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EPIDEMIOLOGA Y PREVENCIN
a
Unidad de Rehabilitacin Cardaca. Instituto de Cardiologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
b
Unidad de Bioestadstica Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Introduccin y objetivos. Hay muy pocos estudios en Cardiac Rehabilitation in Patients With Myocardial
los que se analicen los resultados de los programas de Infarction: a 10-Year Follow-Up Study
rehabilitacin cardaca sobre la supervivencia a largo pla-
zo. El objetivo fundamental del presente trabajo es anali- Introduction and objectives. Very little information is
zar la mortalidad y el secundario, la morbilidad, en pa- available on the effect of cardiac rehabilitation programs
cientes que realizan estos programas despus de haber on long-term survival. The primary aim of this study was
presentado un episodio de infarto de miocardio. to assess the effect of a structured cardiac rehabilitation
Pacientes y mtodo. Se incluy a 180 pacientes varo- program on mortality in patients who had suffered acute
nes, con edad < 65 aos y criterios de bajo riesgo. Se di- myocardial infarction. The secondary endpoint was the
vidieron de forma aleatoria en 2 grupos: el primero de effect on morbidity.
ellos (90 pacientes) realiz un programa de rehabilita- Patients and method. The study included 180 low-risk
cin; los 90 restantes formaron el grupo control. La me- male patients aged under 65 years. Patients were ran-
diana de seguimiento fue 10 aos. domly assigned to one of 2 groups: 90 entered into a
Resultados. Hubo un descenso significativo en la mor- comprehensive cardiac rehabilitation program, and 90
talidad por todas las causas (supervivencia a los 10 aos served as a control group. The mean follow-up period
del 81,7% en el grupo control y del 91,8% en el grupo de was 10 years.
intervencin; p = 0,04); la mortalidad por causa cardio- Results. All-cause mortality was significantly lower in
vascular tambin descendi, aunque de forma estadsti- the intervention group: the 10-year survival rate was
camente no significativa (supervivencia a 10 aos del 91.8% in the intervention group compared with 81.7% in
83,8% en el grupo control y del 91,8% en el grupo de in- the control group (P=.04). There was also a decrease in
tervencin; p = 0,10). El porcentaje de pacientes con cardiovascular mortality, though it was not statistically sig-
complicaciones no mortales fue inferior en el grupo de nificant: the 10-year survival rate was 91.8% in the inter-
actuacin (el 35,2 frente al 63,2%; p = 0,03) y tuvieron vention group compared with 83.8% in the control group
significacin estadstica el descenso en la presentacin (P=.10). The incidence of non-fatal complications was lo-
de angina inestable (el 15,7 frente al 33,9%; p = 0,02), in- wer in the intervention group (35.2% vs 63.2%, P=.03), as
suficiencia cardaca (el 3,0 frente al 14,4%; p = 0,02) y la was the incidence of unstable angina (15.7% vs 33.9%, P
necesidad de ciruga de revascularizacin (el 8,4 frente al =.02) and cardiac heart failure (3.0% vs 14.4%, P=.02),
22,9%; p = 0,02). and the need for coronary intervention (8.4% vs 22.9%,
Conclusiones. La rehabilitacin cardaca en pacientes P=.02).
de bajo riesgo tras un infarto agudo de miocardio da lugar Conclusions. The application of a comprehensive car-
a descensos significativos en la mortalidad y en la inci- diac rehabilitation program significantly decreased long-
dencia de nuevos eventos a largo plazo. term mortality and morbidity in low-risk patients after acute
myocardial infarction.
Palabras clave: Infarto de miocardio. Supervivencia. Key words: Myocardial infarction. Survival. Secondary
Prevencin secundaria. Rehabilitacin cardaca. Mortali- prevention. Cardiac rehabilitation. Mortality.
dad.
Full English text available at: www.revespcardiol.org
Maroto Montero JM, et al. Rehabilitacin cardaca en pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 aos de seguimiento
Maroto Montero JM, et al. Rehabilitacin cardaca en pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 aos de seguimiento
Analizados para
inclusin: 520
Excluidos: 330
Edad > 65 aos: 210
Mujeres < 65 aos: 18
Medio-alto riesgo
< 65 aos: 102
Incluidos: 190
Excluidos por
indicacin ergomtrica
de coronariografa: 10
Pacientes
aleatorizados: 180
Prdidas: 7 Prdidas: 4
Finalizaron Finalizaron
el estudio: 83 el estudio: 86
Fig. 1. Diagrama de flujo del estudio Fallecidos: 7 Fallecidos: 16
con asignacin aleatoria de los pa-
cientes ingresados por infarto agudo
de miocardio.
El asesoramiento sociolaboral comprenda la valora- Tras el alta hospitalaria del IAM, a los pacientes del
cin de las caractersticas sociales y laborales de cada GC se les aconsejaban las medidas habituales de pre-
paciente, as como diversas recomendaciones en cuan- vencin secundaria: abandono del hbito tabquico,
to a la reincorporacin laboral tras el alta. dieta baja en colesterol y actividad fsica, sin realizar
Las actuaciones durante esta fase II del PRC eran un programa estructurado de rehabilitacin cardaca.
realizadas, con dedicacin parcial o exclusiva, por los Los pacientes de ambos grupos han seguido revisio-
componentes de la unidad multidisciplinaria depen- nes cardiolgicas peridicas en la consulta externa del
diente del servicio de cardiologa, compuesta por 4 hospital al mes y a los 3, 6 y 12 meses durante el pri-
cardilogos, 1 mdico rehabilitador, 2 psiclogas, 1 mer ao, y posteriormente una vez al ao, o segn ne-
psiquiatra, 2 enfermeras, 2 fisioterapeutas y 1 asistente cesidades, hasta la actualidad.
social. Para evitar diferencias en el manejo clnico durante
La fase III del programa comprende el resto de la el seguimiento, todos los pacientes del estudio son re-
vida del sujeto. El paciente, segn el informe de alta, visados y tratados por los 4 cardilogos de la unidad
contina efectuando entrenamiento fsico 4-5 das a la de rehabilitacin. El tratamiento mdico durante el se-
semana, pautas de relajacin 2 o 3 veces al da, y con- guimiento fue el considerado adecuado en cada mo-
trolando los factores de riesgo. Durante 4 aos, los pa- mento por los cardilogos que realizaban el control
cientes acudieron a la unidad de rehabilitacin del hos- clnico de los pacientes.
pital una vez al mes para realizar una sesin de
entrenamiento fsico y relajacin, con la finalidad de
Anlisis estadstico
potenciar el cumplimiento de las recomendaciones de
las medidas de prevencin. Se ha utilizado la prueba de la 2 para comparacin
Posteriormente, y siguiendo las normas actuales de de porcentajes. Las curvas de supervivencia, en ambos
nuestra unidad, se les aconsej que continuaran reali- grupos, se calcularon por el mtodo de Kaplan-Meier
zando el ejercicio de forma individualizada o en un y se compararon con la prueba de rangos logartmicos.
gimnasio de acuerdo con las normas de entrenamiento Se han considerado estadsticamente significativos los
especificadas en los informes de alta. valores de p < 0,05.
75 Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1181-7 1183
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Maroto Montero JM, et al. Rehabilitacin cardaca en pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 aos de seguimiento
Las diferencias podran ser explicadas por diversas sin de los enfermos, en el que la tcnica estaba poco
causas: a) se ha descrito una diferente historia natural desarrollada en nuestro pas.
de la cardiopata isqumica en Espaa, comparada con Un reducido nmero de pacientes present insufi-
la de otros pases, con una menor tasa de mortalidad ciencia cardaca en ambos grupos, aun cuando esta
tras IAM27; b) nuestra muestra, seleccionada por crite- complicacin fue superior, con significacin estadsti-
rios de inclusin, estaba formada por pacientes de bajo ca, en el GC (p = 0,02), probablemente por el efecto
riesgo; c) la edad media de nuestros enfermos (51 positivo del control de factores de riesgo y de la prcti-
aos) era inferior a la de los otros estudios (54 aos en ca de ejercicio (mejora en la funcin ventricular, la
el estudio de Hmlinen et al23 y 57 aos en el de disfuncin endotelial, la circulacin colateral, etc.)
Hedbck et al26), lo que puede condicionar un mejor ampliamente descrito en los manuales sobre PRC31.
pronstico27, y d) la inclusin de nuestros pacientes se Parece necesario especificar la razn por la que no
efectu una dcada ms tarde que la de los otros dos hemos correlacionado los resultados de morbimortali-
estudios, por lo que su manejo clnico y su tratamiento dad con los distintos parmetros de inters pronstico
podran haber mejorado. que intentan controlarse en los PRC (sedentarismo,
Desde el primer ao de seguimiento se observ un trastornos psicolgicos, control de factores de riesgo).
mayor nmero de muertes en el GC respecto del GR, El efecto positivo de la rehabilitacin cardaca en
que se ha mantenido durante todo el estudio. Sin em- estos mbitos es indudable en estudios a corto plazo,
bargo, las diferencias encontradas a los 4 y 6 aos no como corrobora el metaanlisis de Taylor et al22, pero
mostraban significacin estadstica, probablemente por es muy difcil demostrar que el seguimiento continua-
la baja mortalidad28,29. A los 10 aos, el mayor nmero do de los consejos se mantiene a largo plazo. Los pa-
de muertes ha hecho que la diferencia sea estadstica- cientes de los grupos comparados pueden haberse en-
mente significativa. trecruzado, y el tratamiento y el perfecto control de los
En el trabajo de Belardinelli et al30 se demuestra la factores de riesgo puede haber variado durante la evo-
aseveracin de que el bajo riesgo condiciona la obten- lucin.
cin de resultados significativos a corto plazo. Se in- Si analizamos la tabla 1 observamos que hay una in-
cluye a 94 pacientes (edad media de 59 14 aos) con ferior edad media en el grupo rehabilitado (mejor pro-
insuficiencia cardaca controlada y se observa que, tras nstico), pero tambin es evidente que la proporcin
la divisin aleatoria en 2 grupos, los incluidos en un de pacientes de este grupo con factores de riesgo es
PRC (n = 48) tenan un descenso significativo en la superior a la de control. Creemos que estos datos son
mortalidad (p = 0,01) al compararlos con los 46 del consecuencia de la reparticin de enfermos al azar y
grupo control, tras un seguimiento medio de 14 meses. del nmero de casos, y que no influyen en los resulta-
La mayora de los pacientes de nuestro estudio falle- dos finales.
ci por causa CV y, aunque la diferencia entre los gru- Creemos, sin embargo, que el beneficio de los PRC
pos analizados era del 50,4%, no fue significativa des- se debe a los hbitos de vida saludables que el paciente
de el punto de vista estadstico, probablemente por el aprende durante la realizacin del programa (aban-
reducido nmero de muertes y de casos. dono del tabaco, cambios en la dieta, realizacin habi-
Al igual que para la mortalidad total, en la de causa tual de ejercicio) y que, si se mantienen durante los pri-
CV se observan cifras marcadamente inferiores a las meros aos tras el IAM2,8, tienen una alta probabilidad
detectadas en los trabajos de Hmlinen et al23 (el de perdurar a largo plazo. Sera interesante continuar
35,1% en el GR y el 47,1% en el GC) y Hedbck et con sesiones de recuerdo de forma continuada, apro-
al26 (el 38,7% en el GR y el 53,1% en el GC), proba- vechando la excelente infraestructura sanitaria disponi-
blemente por los mismos motivos expuestos con ante- ble en nuestro pas. Sin embargo, la experiencia ha de-
rioridad. mostrado que esta excelente infraestructura es
Nuestros resultados en lo que se refiere a la morbili- absolutamente ineficaz a la hora de desarrollar este tipo
dad, a los 10 aos de seguimiento, muestran una inci- de actuaciones, por motivos muy diversos32.
dencia de pacientes con complicaciones no mortales Consideramos, finalmente, que nuestros datos tienen
en el GC (63,15%) muy superior al compararlos con inters debido a que muestran los resultados en un pas
en GR (35,15%), significativa desde el punto de vista en el que la incidencia de cardiopata isqumica es cla-
estadstico (p = 0,03). ramente inferior a la del norte de Europa, y porque en
Al igual que en otros estudios de seguimiento y en Espaa el porcentaje de pacientes incluidos en los
los resultados de los metaanlisis19-22, no hemos en- PRC es sumamente bajo, alrededor del 3%, segn las
contrado diferencias significativas en cuanto al nme- publicaciones actuales33,34.
ro de reinfartos no fatales. Sin embargo, s hubo una
mayor incidencia de angina inestable (p = 0,02) que
CONCLUSIN
oblig al ingreso del paciente, lo que explica la mayor
necesidad de ciruga en el GC. La baja incidencia de Los resultados de nuestro estudio apoyan la hipte-
angioplastias est en relacin con el perodo de inclu- sis de que un PRC multifactorial con medidas de pre-
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Maroto Montero JM, et al. Rehabilitacin cardaca en pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 aos de seguimiento
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