Tacto vaginal y rectal

Luego se pasa al tacto combinado, que es una maniobra palpatoria modificada, que constituye lo
ms esencial de toda la exploracin ginecolgica.

Consiste esta maniobra en introducir dos dedos de una mano en la vagina, mientras que con la otra
se palpan, a travs de las cubiertas abdominales, los genitales internos. Generalmente se introducen
los dedos ndice y corazn de la mano derecha, manteniendo los dems cerrados palpando el
abdomen con la mano izquierda. Pero hay otros autores que prefieren introducir los dedos de la
izquierda y palpar con la derecha. El utilizar una u otra mano es cosa que carece de significado,
porque uno utiliza aquella a la que est ms habituado.

Por medio del tacto se puede percibir una serie de datos de la mayor importancia. Se trata de la
exploracin ginecolgica por excelencia, la ms importante que se practica en un reconocimiento
de este carcter, de tal manera, que, as como se puede decir que la clnica del aparato circulatorio
y respiratorio se hace a base de la auscultacin, la clnica ginecolgica se hace a expensas de la
exploracin por el tacto, no pudiendo ser buen gineclogo quien no sepa reconocer bien a las
enfermas por este procedimiento.

La primera precaucin para explorar a la mujer es vencer el temor y la reaccin nerviosa natural de
la enferma, lo que en algunos casos se complica por el dolor que verdaderamente siente. Lo primero
que se hace es proceder con mucha suavidad, sin movimientos bruscos y, al mismo tiempo, para no
producir excitacin, temor o angustia, se la debe aconsejar respirar tranquilamente y con
profundidad. Con ello se consigue el relajamiento de las paredes abdominales, y cuando la enferma
est ya tranquila, sosegada, con el abdomen y el msculo elevador del ano bien relajados, se puede
empezar ya la exploracin.

1) Exploracin de la vulva y vagina. Sucesivamente se perciben una serie de sntomas de todo el

aparato genital. Al ir a introducir la mano que explora, se separan con los dedos de la otra mano los
labios mayores y menores y puede observarse as el aspecto caracterstico de la vulva, vindose si
est enrojecida, si est irritada, si existe un exudado y qu aspecto tiene, caso de verterse al exterior.
Una vez hecho esto, se debe tratar de observar el estado de amplitud del conducto vaginal, lo que
es muy interesante, porque algunos casos de estrechez vaginal nos dan la clave de ciertas
molestias en el acto del coito (dispareunia) o, por el contrario, la amplitud de las paredes vaginales
hace que la sensibilidad de la mujer y de su pareja sea prcticamente inexistente. Tambin se
observar si hay reacciones de defensa y contractura vaginal (vaginismo), si las rugosidades
fisiolgicas de la vagina existen o han desaparecido, siendo esto ltimo sntoma de vejez del aparato
genital femenino. La vagina casi siempre es elstica, suave y no dolorosa, por lo que debido a su
elasticidad debe presentar adaptacin vaginal. Cuando la mujer se excita sexualmente, la vagina
se estira y se alarga para adaptarse al tamao del pene y evitar que los movimientos de empuje
sean dolorosos. El alargamiento vaginal es de tal magnitud que aumenta un 25% ms, en relacin
con las dimensiones que tena antes de la estimulacin.

El tamao y profundidad en la vagina y que varan dependiendo de si la mujer es "nulpara" (que

nunca ha estado embarazada) o si la mujer es "multpara" (que ha parido).
En la mujer nulpara, sus dimensiones promedio son: la profundidad en el eje longitudinal (alto)
mide de 8 cm y la profundidad de su eje transversal (ancho) de 2 cm. A medida que progresan las
fases de la respuesta sexual humana, la dilatacin del eje longitudinal (alto) puede llegar a 10 cm
y el eje transversal (ancho) vara dependiendo de varios factores, que son los siguientes:

En los dos tercios externos de la vagina, la profundidad del eje transversal (ancho) puede
llegar hasta 5-7 cm.
En el tercio interno se desarrolla una marcada distencin, producto de una
vasocongestin tan marcada, que reduce hasta un tercio el tamao de la vagina y es lo
que se conoce como "plataforma orgsmica".

En la mujer multpara, sus dimensiones promedio son: profundidad en el eje longitudinal (alto)
mide de 9 cm y su profundidad en el eje transversal (ancho) de 3-4 cm, dependiendo del nmero
de partos que haya tenido. A medida que progresan las fases de la respuesta sexual humana, la
dilatacin del eje longitudinal (alto) puede llegar a 11-12 cm y el eje transversal (ancho) vara
dependiendo de varios factores, que son los siguientes:

En los dos tercios externos de la vagina, la profundidad del eje transversal (ancho) puede
llegar hasta 6-7 cm.
En el tercio interno se desarrolla los mismos cambios que ocurren en la mujer nulpara en
la fase de la "plataforma orgsmica", aunque la intesidad depende del nmero de partos.

Plipos y tumoraciones vaginales, vaginas septas y subseptas, se pueden poner ahora de manifiesto.
Penetrando hacia arriba, se llega a percibir el hocico de tenca o porcin vaginal del tero (poni
vaginalis uteri). En ella podemos tambin tactar detalles interesantes; su tamao, pequeo o grande
(hipertrofia de cuello); su forma (cuello cnico o tapiroide en la hipoplasia genital) y la forma del
orificio cervical externo, que, en las nulparas, era puntiforme, y en las plurparas, rasgado. Podemos
apreciar, por el dedo que tacta, desgarros patolgicos del cuello uterino. Algunas veces, plipos
cervicales o corporales aparecen por este orificio, asomndose a la vagina. Por ltimo, en esta
maniobra exploratoria se puede apreciar el crter de un cncer uterino.

2) Fondos de saco vaginales. Inmediatamente despus se pasa a introducir los dedos en los fondos
de saco vaginales, sobre todo en los laterales, pudindose apreciar de esta forma el estado de
parametrio. Si al penetrar en estos fondos de saco se encuentra una resistencia dura y dolorosa, con
sensacin inflamatoria, se estar ante una parametritis. Si no existe esta sensacin, pero hay
sensacin fibrosa dura, quiere decir que tambin hay una parametritis, pero que no es aguda, sino
que se trata de una antigua parametritis que ha dejado una cicatriz conjuntiva. Al mismo tiempo se
observa si la portio est desviada, rechazada hacia la izquierda, hacia la derecha, hacia adelante o
hacia atrs, lo que revela un cambio de posicin del tero. Esto ocurre sobre todo en las
retroversiones en que el cuerpo est desviado hacia atrs, encontrndose el hocico de tenca hacia
adelante, en el fondo de saco vaginal anterior. En otras ocasiones, por ejemplo, en los tumores
uterinos o yuxtauterinos, la desviacin es total, y entonces el cuerpo del tero se encuentra hacia
el mismo lado que la portio.

3) Exploracin del tero. Para la exploracin del tero ya han de tomar parte conjuntamente los
dedos introducidos en la vagina y la mano que palpa externamente, ya que se trata de abarcar el
tero entre la regin de la portio y el fondo. Hacindolo as, se da uno cuenta, ante todo, del tamao
del tero, pudindose apreciar si est aumentado o disminuido. Tambin sirve esta maniobra para
apreciar la posicin del tero: si est desviado (anteposicin, retroposicin, lateroposicin) o no.
En tercer lugar, nos fijaremos en las alteraciones en la forma del tero, pudindose apreciar si
existen tumoraciones o procesos que, al mismo tiempo que aumentan su tamao, deforman su
contorno. Hemos de fijarnos tambin en la consistencia del rgano, dato muy importante, sobre
todo para diagnosticar determinadas tumoraciones uterinas, como los miomas, que, al propio
tiempo que son duros, deforman el tero, aumentndolo de tamao, distinguindose de una
gestacin porque en sta hay una disminucin de la consistencia.

El ltimo dato a recoger de la exploracin del tero por tacto es su movilidad, detalle de gran
importancia para completar el juicio clnico en muchos procesos. El tero debe moverse
suavemente entre las dos manos, el tero debe ser mvil en el eje anteroposterior. Durante toda
esta fase observaremos si la exploracin ocasiona dolor, que aparecer en el tero al querer
delimitarlo en los casos de congestin pelviana y adenomiosis, o lateralmente al movilizarlo en
anexitis y parametritis.

4) Exploracin de los anexos. Explorado ya el tero y sus caractersticas, quedan por explorar los
anexos. Los anexos, se encuentran a lo largo de los bordes del tero. Para palparlos no hay ms
que bajar la mano abdominalmente desde el fondo del tero, donde se tena en la exploracin
anterior, lateralmente y contorneando los bordes uterinos.

Los anexos normales se perciben, pues, en forma de un cordn delgado, el cual, si no se tiene
costumbre de tactar, no se llega a notar con claridad, y mucho menos todava si la mujer no se deja
explorar o las cubiertas abdominales son muy gruesas. En el extremo de este cordn delgado existe
un abultamiento del tamao de una nuez, el cual es el ovario que, al tratar de comprimirlo entre
los dedos, se escapa. Este es el hallazgo normal. En estado patolgico, los anexos pueden estar
aumentados considerablemente, tanto que sobrepasen el tamao del tero. En estos casos de
aumento de tamao de los anexos se dice, en lenguaje clnico comn, que se est ante una
tumoracin anexial, debindose precisar si sta depende del ovario, de la trompa o de ambos a un
tiempo. Aunque no es fcil de definir este punto, se puede decir que el aumento de las trompas casi
siempre es debido a la inflamacin de las mismas, lo que produce una fijacin del rgano. Por tanto,
la tumoracin anexial, si es tubrica, se fija al tero, al mismo tiempo que en este caso se forma es
ms o menos arrionada o amorcillada. Si se trata, en cambio, de una tumoracin ovrica, persiste
su independencia del tero, percibindose como una tumoracin redondeada, casi siempre en
forma esfrica o, por lo menos, ovoidea, que se desplaza en la cavidad abdominal. Nosotros la
percibimos como unida a los genitales, pero a cierta distancia y dotada de gran movilidad. Claro est
que esto no es absoluto, pues hay casos en que estas tumoraciones estn fijas, bien por la existencia
de adherencias o porque crecen en la base del ligamento ancho.

5) Tacto rectal. Hasta ahora hemos hablado del tacto vaginal exclusivamente. Tambin se practica
el tacto rectal en forma semejante al anterior, pero introduciendo, en vez de los dos dedos
vaginales, un dedo nico por va rectal. El tacto rectal es una exploracin muy valiosa para el
gineclogo, y no debe desdearse el realizarlo en ningn caso. En muchachas vrgenes constituye el
nico medio de exploracin, pero en mujeres casadas tiene una gran significacin porque
complementa la exploracin anterior. La cara posterior del tero y el fondo del saco de Douglas son
ms accesibles por esta va, as como los parametrios. Permite descartar patologa rectal, que simula
patologa genital, y por ltimo, el tacto rectal tiene tambin mucha utilidad para apreciar el estado
de infiltracin de los parametrios y los ligamentos uterosacros en el carcinoma de tero