TEMA 12. COMPLICACIONES DEL INFARTO.

12.1. Arritmias y trastornos de la conduccin.

1. ARRITMIAS VENTRICULARES.

Las arritmias ventriculares en la fase aguda del IAM pueden ser: a) Primarias. Ocurren sin que
haya signos de insuciencia cardaca y generalmente aparecen en las primeras 48 horas. Es
importante el hecho de que no se asocian a peor pronstico a largo plazo b) Secundarias. Son
secundarias a un fallo del VI, ocurriendo en pacientes con infartos extensos y suelen ocurrir ms
all de las primeras 48 horas. Estas s que se asocian a un peor pronstico a largo plazo, y cuando
aparecen, est indicada la realizacin de un estudio electrosiolgico e implantacin de un DAI.

Extrasstoles ventriculares. Son muy frecuentes en el seno del IAM. En el pasado estaba indicado
el tratamiento si eran polimrcas, sintomticas o muy frecuentes pero actualmente no se tratan.
La utilizacin sistemtica de betabloqueantes puede disminuir su nmero y las hace menos
sintomticas.

Taquicardia ventricular sostenida. Si produce deterioro hemodinmico, est indicada la

cardioversin elctrica. Si no, puede intentarse primero el tratamiento con amiodarona o
procainamida.

Torsin de puntas. Suele aparecer por problemas coincidentes (hipoxemia, hipopotasemia,

utilizacin de algunos antiarrtmicos,...). Cobra especial relevancia corregir los desequilibrios
electrolticos, en especial el magnesio.

RIVA (ritmo idioventricular acelerado). La frecuencia ventricular en este caso es entre 60 y 100
por minuto. El RIVA es especialmente frecuente en los IAM inferoposteriores y se asocian
frecuentemente a bradicardia sinusal. Generalmente, el RIVA es un signo de reperfusin. El RIVA
no se asocia a mal pronstico y no requiere tratamiento.

Fibrilacin ventricular. Debe tratarse de entrada con cardioversin elctrica. Es la causa ms

frecuente de muerte extrahospitalaria en el contexto del IAM

2. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES.

Taquicardia sinusal. Se asocia a peor pronstico en el IAM. Cuando es por hiperestimulacin

simptica, puede tratarse con betabloqueantes.

Bradicardia sinusal. Slo es necesario tratarla cuando hay una actividad ventricular ectpica
signicativa o cuando produce compromiso hemodinmico. Cuando est indicado, el tratamiento
se lleva a cabo con atropina y si no responde y es sintomtica, puede ser necesario implantar un
marcapasos transitorio.

Fibrilacin y utterauriculares. - Cuando hay compromiso hemodinmico: cardioversin

elctrica. - Cuando no hay compromiso hemodinmico: Si hay insucienciacardaca:digoxina. Si
no hay insuciencia cardaca: betabloqueantes o digoxina.
3. ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN.

Bloqueo AV.

Bloqueos de rama. Generalmente, no requieren tratamiento, aunque cuando se asocian a

trastornos de la conduccin auriculoventricular puede estar indicada la implantacin de
marcapasos.

12.2. Insuficiencia cardaca por fallo del ventrculo izquierdo.

1. La clnica coincide con otras causas de insuciencia cardaca izquierda: disnea con ortopnea,
crepitantes pulmonares, aparicin de 3R y/o 4R, congestin pulmonar en la Rx de trax, y
elevacin de la presin telediastlica del VI y de la PCP (recordad los grados de Killip y de
Forrester). El grado mayor de insuciencia cardaca lo constituye el shock cardiognico, que cursa
con hipotensin arterial, disminucin del ndice cardaco (inferior a 2,2 l/min/m2) y elevacin de la
PCP por encima de los 18 mmHg. Factores que hacen ms probable la aparicin de insuciencia
cardaca en un IAM: Extensin del infarto: aparecen datos de insuciencia cardaca izquierda
cuando el infarto abarca el 20-25% del ventrculo izquierdo, y shock cardiognico si abarca el 40%.
Ancianos. Diabticos. Disminucin de la FEVI. Si hay IAM previo.

Se trata bsicamente como otras formas de insuciencia cardaca, con ciertas matizaciones: Los
diurticos son muy efectivos, aunque no hay que excederse, pues podran disminuir el gasto
cardaco, y con ello, la perfusin coronaria. Los nitratos son muy tiles.

2. Shock cardiognico: conlleva una alta mortalidad, generalmente mayor del 70%; aparece en
aproximadamente el 10% de los pacientes con IAM. Slo en el 10% de los casos, el shock est
presente en el ingreso, mientras que en el restante 90% se desarrolla a lo largo del ingreso. Los
factores que favorecen el desarrollo de shock cardiognico son la edad avanzada, la disminucin
de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, un infarto extenso, los antecedentes de infarto
previo y la diabetes mellitus. Se necesita una monitorizacin invasiva de los parmetros
hemodinmicos de cara a ajustar el tratamiento. Recordad que la presencia de hipotensin grave
no es criterio diagnstico suciente. Se necesita la presencia de hipotensin severa (PAS <80
mmHg) con un ndice cardaco bajo (<1,8 l/min/m2) y presiones capilares elevadas (>18 mmHg).
En los pacientes con shock se recomienda contrapulsacin con un baln intraartico y
revascularizacin precoz, preferiblemente con angioplastia primaria, obtenindose el mayor
benecio en los pacientes <75 aos y con poco tiempo de evolucin del cuadro.
12.3. Complicaciones mecnicas.

1) Rotura cardaca. Esta complicacin se observa en el 2-3% de los IAM y en hasta en el 10% de
los pacientes que fallecen en el hospital a causa de un infarto miocrdico. Despus del shock
cardiognico y de las arritmias cardacas, la rotura del corazn es la causa ms frecuente de
muerte en el medio hospitalario. La presentacin clnica suele ser la de una desaparicin brusca
del pulso, de la presin arterial y de la conciencia, en tanto que el electrocardiograma contina
mostrando un ritmo sinusal (disociacin electromecnica). Suele ocurrir en la primera semana del
infarto. A continuacin se mencionan algunas caractersticas de esta complicacin del infarto
agudo de miocardio: a) Ocurre ms frecuentemente en mujeres que en varones, y con mayor
frecuencia en ancianos. b) Es ms frecuente en pacientes hipertensos que en normotensos. c)
Ocurre con una frecuencia de siete veces mayor en el ventrculo izquierdo que en el derecho. d)
Suele afectar a la pared anterior y lateral del ventrculo, en la zona de distribucin terminal de la
coronaria descendente anterior. e) Suele acompaarse de infarto transmural (afecta a todo el
espesor miocrdico). f) Ocurre entre el da uno y la semana tercera, pero es ms frecuente entre 1
a 4 das despus del infarto miocrdico. g) Suele ir precedido de una expansin del infarto; es
decir, adelgazamiento y dilatacin desproporcionados en el sitio de una zona necrtica. h) Se
presenta cerca de la unin del infarto con el msculo normal. i) Es raro en una zona de excelente
circulacin colateral. j) Es ms frecuente en pacientes sin infarto previo.
Existen dos formas clnicas bsicas, la rotura aguda y la subaguda. La primera es un episodio
brusco, habitualmente irreversible, condicionado por el paso masivo de sangre a la cavidad
pericrdica, con taponamiento cardaco y no dando tiempo a la llegada del enfermo a quirfano y,
consecuentemente, la supervivencia es excepcional. La segunda forma clnica, la rotura subaguda
(25-30% de los casos) se caracteriza por el paso de sangre al pericardio de forma ms lenta y
progresiva, habitualmente a travs de un hematoma de pared, llegndose al diagnstico por un
ecocardiograma que muestre derrame pericrdico con datos de taponamiento y contenido de
brina. El tratamiento debe ser siempre quirrgico. Las medidas teraputicas para mantener una
condicin hemodinmica adecuada hasta que pueda realizarse la ciruga incluyen la realizacin de
pericardiocentesis e infusin de uidos intravenosos. La tcnica quirrgica actual tiende
preferentemente a la jacin de parches en la zona infartada y sangrante mediante colas
biolgicas y sintticas.

2) Rotura del tabique interventricular.

Se localiza en el septo anterior o con menos frecuencia en el posterior, segn que el infarto sea
anterior o inferior.

Estos pacientes presentan clnica de insuciencia cardaca grave predomina la insuficiencia

cardiaca izquierda , como consecuencia del shunt izquierda-derecha que se genera tras la rotura
del septo interventricular, que primero produce una sobrecarga de volumen en cavidades
derechas, seguido de un hiperaflujo pulmonar con posterior sobrecarga en cavidades izquierdas
que, unido a la probable disfuncin ventricular generada por el infarto, reagudizara la situacin de
insuficiencia cardiaca izquierda que predomina inicialmente en la clnica, los sntomas ms
frecuentes sern dolor torcico, disnea o shock cardiognico. En la exploracin fsica es tpica la
aparicin de un soplo sistlico, rudo, en el borde esternal izquierdo, en ocasiones acompaado de
frmito.

El diagnstico se establece por la clnica, la realizacin de un ecocardiograma con estudio de

Doppler a color y la evidencia de un salto oximtrico (un incremento de oxgeno en el ventrculo
derecho por cortocircuito izquierda-derecha) al practicar un cateterismo. El pronstico es mucho
peor en las roturas que afectan a la porcin posterior del septo que a la anterior.

Permite establecer, adems de la localizacin y la extensin de la CIV, la funcin ventricular, as

como otras posibles complicaciones concomitantes, como puede ser la insuficiencia mitral

3) Insuciencia mitral postinfarto.

La incidencia de insuficiencia mitral tras IAM es alta, llegando, segn las series, hasta el 74%

Suele aparecer en los primeros das de evolucin.

Aquella secundaria a dilatacin del anillo por disfuncin ventricular importante, el empeoramiento
de una insuficiencia mitral preexistente o aquellas que se producen, bien por la rotura de cuerdas
tendinosas o, bien, por la rotura, total o parcial, de un msculo papilar

El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin signos y sntomas de congestin pulmonar y bajo
gasto cardaco. El signo diagnstico clave es la aparicin de un soplo pansistlico irradiado a apex
(rotura de msculo papilar anterolateral) o a mesocardio y a focos de la base (rotura de msculo
papilar posteromedial) y se acompaa de un ruido de llenado. Pero con frecuencia, en
insuficiencias mitral muy severas, se escucha un soplo corto, romboidal, precoz y dbil, e incluso
puede no auscultarse soplo (110). No suele acompaarse de frmito.

La rotura del msculo papilar puede ser ms frecuente en pacientes con infarto pequeo y funcin
bien preservada del ventrculo izquierdo, por ser las fuerzas de distensin ms elevadas en este
grupo de pacientes. La mitad de los enfermos con esta complicacin tienen enfermedad de un
solo vaso coronario. Hay que hacer el diagnstico diferencial con la CIV: Por eco.
Hemodinmica: - Grandes ondas v en la PCP. - No hay salto oximtrico (en la CIV s).

Diagnstico

La principal herramienta diagnstica ser el ecocardiograma-Doppler que, en mltiples ocasiones,

llega a demostrar el prolapso del msculo papilar en el interior de la aurcula izquierda; la tcnica
transtorcica es la mejor aproximacin inicial En muchas ocasiones, es necesario un
ecocardiograma transesofgico para definir bien el mecanismo de la insuficiencia mitral aguda,
especialmente en los casos en que haya dudas acerca de la rotura del msculo papilar58

4) Aneurisma ventricular.
El aneurisma del ventrculo izquierdo es una zona cicatricial del VI con discinesia o un movimiento
paradjico, expansivo y local de la pared del miocardio, que aparece sobre todo en los IAM de
localizacin anterior, particularmente en los apicales Los aneurismas verdaderos estn
compuestos de tejido cicatrizal y no predisponen ni conllevan ruptura cardaca. Se considera que
la formacin del aneurisma ocurre cuando la presin intraventricular causa expansin del tejido
miocrdico infartado no contrctil. Los aneurismas apicales son los ms frecuentes (80%), en
concreto cuatro veces ms que los inferoposteriores. En la exploracin fsica se puede detectar un
doble impulso ventricular difuso o desplazado.

En el electrocardiograma es caracterstica la elevacin persistente del segmento ST. Las tcnicas

de imagen demuestran con facilidad la presencia de un aneurisma ventricular. La ecocardiografa
tiene un valor especial para el diagnstico diferencial con el pseudoaneurisma. Con el paso del
tiempo, tal seudoaneurisma se agranda, y conserva la comunicacin con la cavidad del LV a travs
de un cuello estrecho. Un seudoaneurisma a menudo se rompe de manera espontnea, razn por
la cual debe ser reparado por medios operatorios si se identifica. Las complicaciones del
aneurisma comprenden la insuciencia cardaca congestiva, la embolia arterial y las arritmias
ventriculares que se originan en el tejido aneurismtico. Cuando se compara la mortalidad
respecto de los pacientes que tienen fracciones de expulsin semejantes del ventrculo izquierdo,
la presencia de un aneurisma en ese ventrculo ocasiona que la mortalidad sea hasta seis veces
mayor en estos enfermos que en aquellos sin aneurisma.

5) Pseudoaneurisma Rotura de la pared, que es contenida por un trombo que se organiza.

12.5. Tromboembolias.

Ocurren en el 5% de los IAM, sobre todo en IAM anteriores extensos, si hay insuciencia cardaca y
si hay trombos en el VI. Las tromboembolias pueden ser pulmonares (por trombosis venosa
profunda generalmente de las extremidades inferiores) o sistmicos

La incidencia de embolia arterial por un cogulo que naci en el ventrculo en el sitio del infarto es
pequea pero real. Por medio de ecocardiografa bidimensional se identifican trombos en LV en
cerca de 33% de los sujetos con infarto de la pared anterior, pero tal deteccin ocurre con menor
frecuencia en casos de infartos inferior o posterior. El cuadro inicial de la embolia arterial suele ser
el de una complicacin importante como la hemiparesia cuando hay afeccin de la circulacin
cerebral, o hipertensin si hay deterioro de la circulacin renal.

12.6. Complicaciones en el pericardio.

1) Pericarditis. Es frecuente en IAM transmurales y ocurre generalmente en los primeros tres das
del IAM. Hay que hacer diagnstico diferencial con el angor post-IAM. Precisin el dolor
retroesternal de la pericarditis, porque si no se identifica puede originar el diagnstico errneo de
dolor isqumico recurrente o extensin del infarto. Cuando aparece, pueden ser tiles los
sealamientos de que el dolor irradia a uno u otro msculo trapecio, porque el perfil de molestia
mencionado es tpico de la pericarditis, pero rara vez se produce con el dolor isqumico. As como
las variaciones con la respiracin y la posicin (mejora al sentarse) y la presencia de roce
pericrdico a la auscultacin son datos de gran ayuda en el diagnstico diferencial.

2) Sndrome de Dressler. Aparece ebre, pleuritis, pericarditis y neumonitis, probablemente por

una reaccin autoinmune. Ocurre generalmente en la primera o segunda semana del IAM y las
recidivas son bastante frecuentes (sobre todo si han recibido tratamiento con glucocorticoides).
Sin embargo, puede aparecer hasta varios meses despus del infarto. Al igual que la pericarditis,
es ms frecuente en los IAM extensos.