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Ginecomastia Ao 2012 - Revisin: 0

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Introduccin

La ginecomastia es la presencia de tejido mamario palpable en el varn y se la considera

la manifestacin ms comn del exceso de estrgenos en los hombres.

Fisiologa

Estrgenos, progesterona y hormona de crecimiento (GH): estimulan la formacin de

la mama. Slo son efectivas por intervencin de la GH, que estimula la produccin de
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) promoviendo el desarrollo de la
glndula.
Prolactina (PRL): estimula la proliferacin epitelial en presencia de estrgenos y la
diferenciacin alveolar en presencia de progesterona.
Andrgenos: inhiben el desarrollo mamario.

Diagnstico Diferencial con Lipomastia

La lipomastia o pseudoginecomastia es el aumento de la glndula debido al aumento de

tejido adiposo sin proliferacin glandular. Al examen fsico se describe depresin del
pezn. En cambio, la ginecomastia es el verdadero crecimiento glandular.

Frecuentemente es asimtrica (bilateral: 75%-95%). Sin embargo, en la ginecomastia

unilateral se observa afeccin bilateral en la histologa. Al examen fsico el pezn no se
deprime.

Histologa

Se verifica proliferacin estromal y del sistema ductal; los conductos se alargan y luego
sufren fibrosis y hialinizacin, lo que lleva a disminucin del nmero de ductos (1-2 aos).
Cuando se corrige la causa, disminuye el tamao y contenido celular, con desaparicin
gradual de los ductos dejando bandas hialinas que pueden eliminarse o persistir.

Representante de la Direccin: Fecha:

Copia N :
Revis Aprob
Nombre Dr. Leonardo Gilardi Dra. Ins Morend
Firma
Fecha 30/08 14/09
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Clasificacin

Fisiolgica
o Del recin nacido
o Del adolescente
o Del envejecimiento
Patolgica
o Exceso relativo de estrgenos
o Aumento de la produccin de estrgenos
o Frmacos
o Idioptica

Ginecomastia Fisiolgica del Recin Nacido

Se debe a estrgenos maternos, placentarios o ambos. Puede estar asociada o no

asociada con la produccin de leche. Desaparece en pocas semanas, pero puede
persistir por ms tiempo (por lo general hasta 4 meses)

Ginecomastia Fisiolgica Puberal

Se observa en el 50% a 70% de los adolescentes; la media de edad media de comienzo

es de 14 aos. Las mamas pueden ser asimtricas y dolorosas al tacto. En su
fisiopatologa se describe que los niveles de estradiol alcanzan los valores adultos antes
que la testosterona; las concentraciones medias de estradiol son ms altas en los varones
con ginecomastia. Asimismo, se comprueba formacin local de estrgenos dentro de la
mama. Suele resolver en 1 a 2 aos; con presentacin tpica, no son necesarios
exmenes complementarios (seguimiento clnico por 6 a 12 meses). Se advierte que la
macromastia puberal (tejido mamario > 4 cm) puede persistir hasta la edad adulta y se
asocia ms comnmente con una endocrinopata subyacente.

Ginecomastia Fisiolgica de la Ancianidad

Se verifica en 30% a 60% de los mayores de 70 aos y es poco probable que resuelva
sola. En su fisiopatologa participan:
1. Disfuncin testicular que lleva a la disminucin de la testosterona total y biodisponible
2. Elevacin de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG)
3. Aumento de la aromatizacin perifrica
4. Incremento de tejido adiposo (aromatasa)
5. Reduccin de la proporcin de andrgenos respecto a estrgenos
6. Aumento de los niveles de gonadotrofinas (LH y FSH)
7. Reduccin o prdida del ritmo circadiano de la testosterona plasmtica
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Ginecomastia Patolgica

Exceso absoluto de estrgenos

Exceso relativo de estrgenos
o Deficiencia absoluta de andrgenos
o Alteracin de la relacin estrgenos/andrgenos
o Disminucin en la accin de los andrgenos
Frmacos
Idioptica (representa alrededor del 50%)

Exceso Absoluto de Estrgenos

Estrgenos exgenos (dietilestibestrol, cremas, leche ,pollos)

Por incremento de la secrecin de estrgenos por el testculo
o Los tumores de clulas germinales del testculo pueden producir gonadotrofina
corinica (hCG)
o Los tumores de clulas estromales pueden segregar testosterona y estrgenos
autnomamente (clulas de Leydig)
o Hermafroditismo verdadero: por secrecin de estrgenos gonadales
Por incremento de la secrecin de estrgenos por la glndula suprarrenal
o Tumores adrenales feminizantes: son infrecuentes y en general malignos;
secretan tanto estrgenos como andrgenos. Adems hay mayor actividad de
la aromatasa.
Aumento de la actividad de la aromatasa
o Sndrome de exceso de aromatasa por mutacin de su gen: es una afeccin
autosmica dominante, con aumento de estrgenos por mayor aromatizacin e
inhibicin de la secrecin de gonadotrofinas
o Drogas
o Cirrosis alcohlica: adems hay aumento de SHBG. El alcohol tambin inhibe
el eje gonadal y produce dao testicular directo.
o Obesidad y edad
o Hipertiroidismo: tanto por mayor aromatizacin como por aumento de la SHBG
(disminuye la testosterona libre y con mayor nivel de estrgenos libres).
o Neoplasias: en el coriocarcinoma y el carcinoma hepatocelular, la aromatasa
del tejido tumoral puede convertir los andrgenos suprarrenales y testiculares
en estrgenos. Asimismo, el carcinoma broncognico puede secretar hCG.
Por aumento del sustrato de la aromatasa: carcinoma suprarrenal (aumento de DHEA
y delta-4-DHEA), hiperplasia suprarrenal congnita, uso de esteroides anablicos,
hepatopatas (disminuye catabolismo de la delta-4-DHEA), hipertiroidismo (aumento
de delta 4)
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Exceso Relativo de Estrgenos

La insuficiencia de la sntesis o accin de la testosterona causa elevacin de los niveles

de gonadotrofinas y se produce exceso relativo de estrgenos a causa de la
aromatizacin extraglandular de los andrgenos suprarrenales y, en ocasiones, aumento
secundario de la secrecin de estrgenos testiculares.

Exceso relativo de estrgenos por deficiencia absoluta de andrgenos

a. Hipogonadismo primario
i. La testosterona est disminuida, por lo que aumenta la LH que estimula
a las clulas de Leydig, con incremento del nivel de estradiol.
ii. Causas: orquitis, trauma testicular, radiacin, quimioterapia, sndrome
de Klinefelter
b. Hipogonadismo secundario
i. Si la produccin de andrgenos por la suprarrenal se mantiene normal,
la aromatizacin perifrica genera aumento estrognico
ii. La ginecomastia es menos frecuente que en el hipogonadismo primario

Exceso relativo de estrgenos por alteracin de la relacin estrgenos/andrgenos

o Insuficiencia renal
o Cirrosis heptica
o Hipertiroidismo: aumenta la SHBG, con mayores niveles de testosterona total y
reduccin de la fraccin libre.
o Drogas

Exceso relativo de estrgenos por disminucin en la accin de los andrgenos

o Drogas (cimetidina, espironolactona, etc.)
o Defectos del receptor de andrgenos
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3. Frmacos
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Frmacos Fuertemente Asociados con Ginecomastia

HCG
Estrgenos
Cetoconazol, cimetidina, espironolactona
Digitlicos
Somatotrofina
Inhibidores de la 5 alfa-reductasa
Flutamida, bicalutamida, ciproterona
Anlogos de la LHRH
Marihuana
Alcohol

Ginecomastia Ambiental

Lociones o cremas para la calvicie

Transferencia inadvertida de estrgenos locales
Exposicin ocupacional
Alimentos o leches de animales tratados con estrgenos
Liquido para embalsamar
Fitoestrgenos (cerveza, leche de soja)

Diagnstico

Anamnesis exhaustiva (historia familiar y personal, medicacin, marihuana, alcohol,

reciente aparicin, sintomtica, signos y sntomas de hipogonadismo, etc.)
Examen fsico (mamas, testculos, tiroides )
Ecografa mamaria: distingue glndula mamaria de tejido graso
Mamografa: ayuda a distinguir entre malignidad o benignidad (sensibilidad y
especificidad del 90%)
Laboratorio: rutina completa, perfil tiroideo, beta HCG, testosterona libre y total,
estrgenos, LH, FSH, DHEAS, antgeno carcinoembrionario, alfa-feto-protena
Ecografa testicular si la betaHCG o el estradiol estn elevados
Radiografa de trax
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GINECOMASTIA

Uni o Bilateral, Subareolar, Unilateral, Asimtrica, Firme

Renitente, Regular Fija, con Adenopata

Historia de Uso de Drogas

Asociadas con Ginecomastia Puncin con Aguja Fina o
Biopsia

SI NO

Crnica y De Reciente Comienzo o

Discontinuar Asintomtica Sintomtica

y reevaluar en un mes
Paciente Puberal
Hepatograma y
Creatinina
SI NO

Normal Probable Medir LH, To, E2

Anormal: Enf.
Reevaluar en Ginecomastia y hCG
Renal o Heptica
6 meses Puberal

Dosaje de hCG, LH, E2, To

hCG LH , To LH N o LH , To
E2 Normal
To
Medir T4 LH N o
Ecografa Hipogonadismo Ecografa
y TSH
Testicular Primario Testicular Ginecomastia
Masa Normal Medir PRL T4 Idioptica
TSH Masa
Normal Normal
Alta Normal
Tumor
Testicular Hiperprolact. Tumor
Hipo-
Clulas Descartar Cel. Sertoli
Gonadismo
Germinales Tumor HH o Leydig TC o RMN
Secundario
Adrenal
T. Extragonadal de Cl.
Germinales o Neoplasia No Hipertiroidismo
Masa Normal
Trofoblstica Secretora de hCG
Neoplasia Actividad
Resistencia a
Adrenal Aromatasa
Rx Torax - TC Abdomen Andrgenos
Extragland.
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Tratamiento Mdico

Antiestrgenos

Tamoxifeno (20 mg/da el primer mes, luego 40 mg/da)

o Adems de su efecto antiestrgenico. reduce factores de crecimiento (IGF-1)
o Uso por 3 meses; se suelen observar los resultados al mes
o Efectiva en el tratamiento de la ginecomastia sintomtica ya que reduce el
crecimiento y el dolor en un 60% a 90% de los pacientes
o Tambin se usa en ginecomastias idiopticas con buenos resultados.
o Efecto tanto por incremento de LH y testosterona como por bloqueo de los
receptores locales de estrgenos en el tejido mamario.
o Knoblovitz: 20 mg/da por 3 meses y luego 40 mg/da (tratamiento x 6 meses)
Raloxifeno
o Modulador del receptor de estrgeno
o Podra ser ms efectivo, con una tasa de un 90% a 100% (en estudio)
Citrato de clomifeno (50 a 100 mg/da): se usa por un mes; se empieza con 50 mg por
1 mes. Si no hay respuesta, dar 100 mg por otro mes; si an no responde, derivar a
ciruga

Andrgenos

Danazol
o Dbil andrgeno para suprimir gonadotrofinas.
o Dosis: 200 mg, 2 veces al da.
Testosterona: gel 50 mg/da (hipogonadismo)

Inhibidores de la Aromatasa

Anastrazole: 1 mg/da. Recientemente estudiado para la ginecomastia puberal y la

inducida por bicalutamide (usado para el cncer de prstata). Segn otros estudios, no
es mejor que el placebo.
Otros: testolactona 450 mg/da

La ginecomastia medicamentosa suele revertir dentro del mes de suspendido el frmaco.

En un estudio se determin la efectividad y seguridad del tamoxifeno como tratamiento de

la ginecomastia, as como la influencia del volumen mamario y el tiempo de evolucin de
la ginecomastia en la respuesta a la terapia (20 mg/da por 6 meses). En ese ensayo
retrospectivo, descriptivo, no controlado, se evaluaron 43 pacientes con ginecomastia (12-
62 aos), con la inclusin de 29 sujetos con ginecomastia puberal, 8 casos causados por
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frmacos, 4 individuos con hipogonadismo, 3 pacientes con ginecomastia idioptica y un

enfermo con causa txica. Los criterios de inclusin fueron ginecomastia puberal que no
logr regresin en 2 aos, mastalgia y crecimiento rpido. Los criterios de exclusin
incluyeron ndice de masa corporal > 30 kg/m2 o superior al percentilo 95 para edad y
sexo. En las caractersticas basales se reconocieron 20 pacientes con mastodinia, 33
sujetos con dimetro > 4 cm, duracin inferior a los 2 aos en 30 enfermos, pero ms de 2
aos en 9 casos. La mastodinia desapareci en todos los participantes a los 3 meses y la
ginecomastia desapareci a los 6 meses en el 62% de los casos (n = 26). Todas las
ginecomastias inducidas por antiandrgenos desaparecieron. Se describi resolucin del
52% en los casos mayores de 4 cm, pero del 90% en sujetos con ginecomastia menor a 4
cm (p < 0.05). El tamoxifeno fue bien tolerado.

En otro estudio se evalu el efecto del anastrozol en el tamao mamario. Se evaluaron 42

pacientes con ginecomastia > 2 cm. Los valores medios de la duracin de la enfermedad,
la edad y el ndice de masa corporal fueron respectivamente 7 2.5 meses, 13 1.8 aos
y 28.3 5.9 kg/m2. Se administr anastrozol (1 mg/da) por 6 meses. El rea mamaria se
redujo aproximadamente en el 63% de los pacientes. El volumen mamario en el 57%.
Ambos resultados fueron estadsticamente significativos y el tratamiento fue bien tolerado.

Tratamiento Quirrgico

Se indica ante:
Fracaso al tratamiento mdico
Afecta la calidad de vida
Sospecha de malignidad
Larga evolucin (1 ao)

Seguimiento: si no se detecta una causa: OBSERVACIN, con examen mamario cada 3

meses hasta que revierta o se estabilice, luego puede ser anual.

Cncer de Mama en el Varn

Incidencia: 1/100 mil/ao

Representa el 0.2 % de los cnceres en el varn.
El sndrome de Klinefelter tiene 20 a 50 veces ms riesgo.
Suele ser unilateral e indoloro
Otros factores de riesgo para desarrollar cncer de mama son: obesidad, alcohol, uso
de estrgenos exgenos, enfermedad testicular, antecedente familiar, alta temperatura
ambiental, radiacin de trax y dao heptico (estados hiperestrgenicos crnicos)
Ante la sospecha: realizar biopsia.
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Ginecomastia Ca. De mama

Tejido firme o
Masa dura, firme
el
elstico
Localizada por fuera
del complejo areolar.
concntrica a la Asim

rea conc Asimtrica
areola y
Generalmente
circunferencial unilateral. acompa
acompaada

Cl
Clnicamente de retracci
retraccin de la piel,
bilateral en el 50% de ulceraci
ulceraci n, adheridaa
los pacientes. planos profundos,
secreci
secrecin mamaria.
Adenopat
Adenopatas
Mamografa Biopsia

Bibliografa

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Dornellas Barros, Marcela de Castro Moura Samparo. Sao Paulo Med J. 2012; 130(3):
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2. Enfoque prctico del manejo de la ginecomastia. 6 preguntas que debe responderse el
pediatra ante un paciente con ginecomastia. Guillermo Alonso, Mara Eugenia
Escobar, Viviana Pipman y col. Arch Argent Pediatr 2011; 109(4): 365-368
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Kermatt, M Hassan Murad. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2011:7 145-
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