NOME: Joao Silva

CPF: 079.663.449-16 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA

DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2016 ANO-CALENDRIO 2015
IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE

Nome: Joao Silva CPF: 079.663.449-16

Data de Nascimento: 15/07/1994 Ttulo Eleitoral:
Possui cnjuge ou companheiro(a)?

Houve mudana de endereo?

Um dos declarantes pessoa com doena grave ou portadora de deficincia fsica ou mental? No

Endereo: Nmero:

Complemento: Bairro/Distrito:

Municpio: UF:

CEP: DDD/Telefone:

Natureza da Ocupao:

Ocupao Principal:

Tipo de declarao: Declarao de Ajuste Anual Original

N do recibo da ltima declarao

entregue do exerccio de 2015:

DEPENDENTES

CDIGO NOME DATA DE NASCIMENTO CPF

11 Maria da Silva 26/08/1963 013.983.280-73

22 Joao Junior 11/05/1996 398.841.209-00

TOTAL DE DEDUO COM DEPENDENTES 4.550,16

ALIMENTANDOS
Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELO TITULAR (Valores em Reais)

NOME DA FONTE PAGADORA REND. CONTR. IMPOSTO 13 SALRIO IRRF SOBRE

RECEBIDOS DE PREVID. RETIDO NA 13 SALRIO
PES. JURDICA OFICIAL FONTE

CCN S.A 30.000,00 2.000,00 3.000,00 2.500,00 200,00

CNPJ/CPF: 04.908.757/0001-39

TOTAL 30.000,00 2.000,00 3.000,00 2.500,00 200,00

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELOS DEPENDENTES (Valores em Reais)

NOME DA FONTE PAGADORA REND. CONTR. IMPOSTO 13 SALRIO IRRF SOBRE

RECEBIDOS DE PREVID. RETIDO NA 13 SALRIO
PES. JURDICA OFICIAL FONTE

Elesul 4.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00

CNPJ/CPF: 06.168.953/0001-40 CPF DO DEPENDENTE: 398.841.209-00

TOTAL 4.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Pgina 1 de 6
NOME: Joao Silva
CPF: 079.663.449-16 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA
DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2016 ANO-CALENDRIO 2015
RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR
Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES

Sem informaes

RENDIMENTOS ISENTOS E NO TRIBUTVEIS

Sem informaes

RENDIMENTOS SUJEITOS TRIBUTAO EXCLUSIVA / DEFINITIVA (Valores em Reais)

01. 13 salrio 2.500,00
02. Ganhos de capital na alienao de bens e/ou direitos 0,00
03. Ganhos de capital na alienao de bens, direitos e aplicaes financeiras adquiridos em moeda estrangeira 0,00

04. Ganhos de capital na alienao de moeda estrangeira em espcie 0,00

05. Ganhos lquidos em renda varivel (bolsas de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e 0,00
fundos de investimento imobilirio)

06. Rendimentos de aplicaes financeiras 0,00

07. Rendimentos recebidos acumuladamente 0,00
08. 13 salrio recebido pelos dependentes 0,00
09. Rendimentos recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00
10. Juros sobre capital prprio 0,00
11. Participao nos lucros ou resultados 0,00
12. Outros 0,00

TOTAL 2.500,00
RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM
EXIGIBILIDADE SUSPENSA)
Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM

EXIGIBILIDADE SUSPENSA)
Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS DE PESSOA JURDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR

Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS DE PESSOA JURDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES

Sem informaes

IMPOSTO PAGO / RETIDO (Valores em Reais)

01. Imposto complementar 0,00

02. Imposto pago no exterior pelo titular e pelos dependentes 0,00
Imposto devido com os rendimentos no exterior 0,00
Imposto devido sem os rendimentos no exterior 0,00
Diferena a ser considerada para clculo do imposto (limite legal) 0,00
03. Imposto sobre a renda na fonte (Lei 11.033/2004) 0,00
04. Imposto retido na fonte do titular 3.000,00
05. Imposto retido na fonte dos dependentes 0,00
06. Carn-Leo do titular 0,00
07. Carn-Leo dos dependentes 0,00

Pgina 2 de 6
NOME: Joao Silva
CPF: 079.663.449-16 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA
DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2016 ANO-CALENDRIO 2015
PAGAMENTOS EFETUADOS (Valores em Reais)

CD. NOME DO BENEFICIRIO CPF/CNPJ do Beneficirio NIT VALOR PAGO PARC. NO

EMPREGADO DEDUTVEL
DOMESTICO

Titular

01 Fepeve 82.898.404/0001-09 2.000,00 0,00

26 Joao Silva 07.674.744/0001-30 3.000,00 0,00

Dependente: Joao Junior

01 Fepeve 82.898.404/0001-09 3.000,00 0,00

26 Unimed 07.674.744/0001-30 2.000,00 0,00

Dependente: Maria da Silva

26 Unimed 07.674.744/0001-30 1.500,00 0,00

DOAES EFETUADAS
Sem informaes

DECLARAO DE BENS E DIREITOS (Valores em Reais)

CDIGO DISCRIMINAO SITUAO EM

31/12/2014 31/12/2015

21 Honda Civic 2015 - Adquirido na Pk Honda Revendedora - adquirido em 0,00 60.000,00

10/08/2015 no valor de R$ 60.000,00, sendo financiado em um saldo de R$
30.000,00 em 20x de R$ 1.800,00 (4 parcelas pagas em 2015)
105 - Brasil

21 Corolla ano 2009. Data de aquisio 20.09.2012. Venda realizada em 20.07.2015 38.000,00 0,00
ao Sr. Marcos Vieira, pelo valor de R$ 30.000,00 vista.
105 - Brasil

12 Casa praia Daniela - adquirida em 01.01.2005, sendo 50% a vista e 50% com 100.000,00 100.000,00
financiamento da CEF. Valor da Aquisio R$ 100.000,00
105 - Brasil

12 Casa 2 - Praia dos Morrinhos em Bombinhas - Adquirida em 20.12.2015 pelo 0,00 200.000,00
valor de R$ 200.000,00. Pago somente 20% a vista.
105 - Brasil

TOTAL 138.000,00 360.000,00

DVIDAS E NUS REAIS (Valores em Reais)

CDIGO DISCRIMINAO SITUAO EM SITUAO EM VALOR PAGO EM

31/12/2014 31/12/2015 2015

16 Financiamento de veiculo Honda Civic 0,00 28.800,00 7.200,00

Pgina 3 de 6
NOME: Joao Silva
CPF: 079.663.449-16 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA
DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2016 ANO-CALENDRIO 2015
DVIDAS E NUS REAIS (Valores em Reais)

CDIGO DISCRIMINAO SITUAO EM SITUAO EM VALOR PAGO EM

31/12/2014 31/12/2015 2015

11 Saldo devedor negativo BB 0,00 1.000,00 0,00

16 Financiamento Casa praia Daniela 400,00 0,00 400,00

16 Casa de Bombinhas est em nome de Sra Maria. 0,00 250.000,00 0,00

Saldo devedor de 100 parcelas de R$ 2.500,00
TOTAL 400,00 279.800,00 7.600,00

ESPLIO
Sem informaes

DOAES A PARTIDOS POLTICOS

Sem informaes

DOAES DIRETAMENTE NA DECLARAO - ECA

Sem informaes

Pgina 4 de 6
NOME: Joao Silva
CPF: 079.663.449-16 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA
DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2016 ANO-CALENDRIO 2015
RESUMO TRIBUTAO UTILIZANDO AS DEDUES LEGAIS
RENDIMENTOS TRIBUTVEIS
Recebidos de Pessoa Jurdica pelo titular 30.000,00
Recebidos de Pessoa Jurdica pelos dependentes 4.000,00
Recebidos de Pessoa Fsica/Exterior pelo titular 0,00
Recebidos de Pessoa Fsica/Exterior pelos dependentes 0,00
Recebidos acumuladamente pelo titular 0,00
Recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00
Resultado tributvel da Atividade Rural 0,00
TOTAL 34.000,00
DEDUES
Contribuio previdncia oficial e Funpresp (at o limite do ente patrocinador) 2.000,00
Contribuio previdncia oficial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00
Contribuio previdncia complementar, Fapi e Funpresp (acima do limite do ente patrocinador) 0,00
Dependentes 4.550,16
Despesas com instruo 5.000,00
Despesas mdicas 6.500,00
Penso alimentcia judicial 0,00
Penso alimentcia por escritura pblica 0,00
Penso alimentcia judicial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00
Livro caixa 0,00
TOTAL 18.050,16
IMPOSTO DEVIDO IMPOSTO A RESTITUIR 3.000,00
Base de clculo do imposto 15.949,84 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR 0,00
Imposto devido 0,00
Deduo de incentivo 0,00 PARCELAMENTO
Imposto devido I 0,00 Valor da quota
Contribuio Prev. Empregador Domstico 0,00 Nmero de Quotas
Imposto devido II 0,00
Imposto devido RRA 0,00
Total do imposto devido 0,00
IMPOSTO PAGO INFORMAES BANCRIAS
Imposto retido na fonte do titular 3.000,00
Imp. retido na fonte dos dependentes 0,00
Carn-Leo do titular 0,00 Banco
Carn-Leo dos dependentes 0,00 Agncia (sem DV)
Imposto complementar 0,00 Conta para crdito
Imposto pago no exterior 0,00
Imposto retido na fonte (Lei n 11.033/2004) 0,00
Imposto retido RRA 0,00
Total do imposto pago 3.000,00

Pgina 5 de 6
NOME: Joao Silva
CPF: 079.663.449-16 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA
DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2016 ANO-CALENDRIO 2015

EVOLUO PATRIMONIAL
Bens e direitos em 31/12/2014 138.000,00
Bens e direitos em 31/12/2015 360.000,00
Dvidas e nus reais em 31/12/2014 400,00
Dvidas e nus reais em 31/12/2015 279.800,00

OUTRAS INFORMAES
Rendimentos isentos e no tributveis 0,00
Rendimentos sujeitos tributao exclusiva/definitiva 2.500,00

Rendimentos tributveis - imposto com exigibilidade suspensa 0,00

Depsitos judiciais do imposto 0,00
Imposto pago sobre Ganhos de Capital 0,00
Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e Aplicaes Financeiras 0,00

Total do imposto retido na fonte (Lei n 11.033/2004), conforme dados informados pelo contribuinte 0,00
Imposto pago sobre Renda Varivel 0,00
Doaes a Part. Polticos, Comits Financ. e Candidatos 0,00

Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital - Moeda Estrangeira em Espcie 0,00

Imposto diferido dos Ganhos de Capital 0,00

Imposto devido sobre Ganhos de Capital 0,00

Imposto devido sobre ganhos lquidos em Renda Varivel 0,00

Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras 0,00

Pgina 6 de 6