RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu

Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC

Nama : No. Register :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

ASESMEN PASIEN GERIATRI

I.Identitas pasien

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal lahir/umur :

Alamat :

Riwayat Pekerjaan :

Nama orang terdekat :

Jumlah anak : Pria: Wanita:

Jumlah cucu :

Pembiayaan Kesehatan :

II.Riwayat Medik/Evaluasi fisik

a.Riwayat Medik:

1.Keluhan Utama :

2.Riwayat Pembedaan :

3.Riwayat Opname Rumah Sakit :

Tanggal/Tahun Rumah Sakit Diagnosis/Penyakit

4.Riwayat Kesehatan lain

Pemeriksaan gigi /gigi palsu :

5.Riwayat Alergi :

6.Kebiasaan :

Merokok :

Minum Alkohol :

Olah Raga :

Minum Kopi :

RM. RI. 08
 RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC

Nama : No. Register :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Obat-obat yang dikonsumsi saat ini :

Dengan Resep dokter Dosis dan pemakaian

Tanpa resep Dokter Dosis dan pemakaian

7.Penapisan Depresi

Setiap Sering Kadang- Jarang Tidak

waktu sekali kadang sekali pernah
a.Berapa seringkah di bulan yang lalu masalah kesehatan
anda menghalangi kegiatan anda (missal:Pergi
mengunjungi teman,Aktifitas social)
b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup
c.Berapa seringka bulan lalu anda merasa tenang dan
damai
d.Berapa seringka bulan lalu anda merasa sedih sekali
e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia
f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih
sampai tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya
g.Selama bulan lalu,berapa seringnya perasaan depresi
anda mengganggu kerja anda sehari-hari
h.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda harapkan lagi
i.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak
diperhatikan keluarga
j.Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin
menangisi apa saja
k.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa bahwa
hidup ini sudah tidak ada gunanya lagi
8.Status Fungsional

a.ADL Dasar dan Instrumental

Bisa sendiri Perlu bantuan Tergantung orang

seseorang lain sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Transfer
Berpakaian
Berdandan
Bab/Bak
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Bertelephone
b.Keterbatasan Fungsional

RM. RI. 08
 RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC

Nama : No. Register :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini

>3 bulan < 3 bulan Tak terbatasi

Berbagi pekerjaan berat (missal: lari,angkat barang)
Berbagi pekerjaan sedang (menggeser meja/almari/angkat barang
belanjaan)
Pekerjaan ringan dirumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (dikantor/seari-hari)
Naik bukit/naik tangga
Membungkuk,berlutut,sujud
Berjalan 100 meter
Makan,mandi,berpakaian,toileting
b.Pemeriksaan Fisik

1.Tanda Vital

Suhu: Nadi: Pernafasan: Tekanan Darah:

2.Berat badan

2 bln yg lalu 1 bln yg lalu Saat ini

Berat Badan
Tinggi Badan
BMI
3.Keadaan Kulit

- Bercak Kemerahan :

-Lesi kulit lain :

-Decubitus :

4.Pendengaran

Ya Tidak
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Cerumen Impaksi
5.Penglihatan

Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
Tanpa kaca mata
Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
Kanan
Kiri
6.Mulut

Hygiene mulut : buruk /baik

RM. RI. 08
 RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC

Nama : No. Register :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Gigi palsu : Ada/tidak

Terpasang : baik/tidak

Lecet di bawah gigi palsu :

Lesi yang lain(kalau ada jelaskan ):

7.Leher

Derajat gerak :normal/abnormal

Keluhan tiroid :

Bekas luka pada tiroid :

Massa lain :

Pembesaran kelenjar limfe :

8.Dada

Teraba Massa :

9.Paru-paru

kiri kanan
Perkusi
Auskultasi
Suara dasar
Suara Tambahan
10.Kardio Vaskuler

a.Jantung

b.Bising

c.Denyut nadi perifer

d.Oedema

11.Abdomen

RM. RI. 08
 RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC

Nama : No. Register :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi:

12.Rektum /anus

Ada Tidak
Tonus Spinkter Ani
Massa di Rektum
Impaksi Fecal
13.Genital/pelvis

a.Wanita :

Ya Tidak
Atrovi vaginal
Massa
Vaginitis Atroficans
Nyeri tekan
Prolaps pelvis
Lain-lain
14.Muskulo Skeletal

kaki

RM. RI. 08