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CDIGO: SST-F-02

NOMBRE: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO


VERSIN: 1
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZON SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, Distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES


RUC
DENOMINACIN SOCIAL Departamento, Provincia) ECONMICA EL CENTRO LABOR

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES N TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZON SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, Distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES


RUC
DENOMINACIN SOCIAL Departamento, Provincia) ECONMICA EL CENTRO LABOR

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES N TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:


APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N DNI / CE EDAD

PUESTO DE ANTIGEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA L
AREA
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EN EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INVESTIGACIN

DIA MES AO HORA DIA MES AO

MARCAR CON ( X ) GRADO DEL ACCIDENTE N DIAS DE


MARCAR CON ( X ) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO MDICO

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL


MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso) :


DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

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FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementacin de la m
DIA MES AO (realizada, pendiente, en ejec
1.-
2.-
3.-
4.-
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Nombre : Cargo: Fecha : Firma:

Nombre : Cargo: Fecha : Firma:

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N REGISTRO:

N TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL

E LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

RATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

N TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL

E LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

EDAD

N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL


(Antes del accidente)

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

N DE
N DIAS DE
TRABAJADORES
DESCANSO MDICO
AFECTADOS

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


obada.

E LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

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Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el
ESTADO de la implementacin de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecucin)

ONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN


Firma:

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