Tcnicas de

induccin del parto

Luis Fdez.-Llebrez del Rey
Hospital Universitario Cruces
Bilbao
Induccin del parto: Qu es?

Es la iniciacin del trabajo de parto

mediante procedimientos mdicos o
quirrgicos antes del comienzo espontneo
del mismo, con el propsito de lograr el
parto de la unidad fetoplacentaria.
Maduracin cervical: Qu es?
Es un conjunto de cambios bioqumicos y
funcionales que ocurren en el tejido conectivo del
crvix, que comienzan en el primer trimestre de la
gestacin y progresan hasta el trmino y cuyo
resultado final se traduce en cambios del crvix
tales como:

Reblandecimiento
Acortamiento
Dilatacin
Maduracin / Induccin del parto

No hay evidencia que considere la

maduracin cervical independientemente
de la induccin del parto. Por lo tanto,
cuando est indicada, la maduracin
cervical se considerar parte de la
induccin del parto
Indicaciones
Embarazo prolongado
Rotura prematura de membranas
Compromiso fetal
CIR
Estado fetal no tranquilizador
Enfermedades maternas
THE
Diabetes
Nefropata
Sndrome antifosfolipdico
Corioamnionitis
DPPNI
Muerte fetal
Contraindicaciones
Absolutas
Cesrea corporal, en T o desconocida
Histerotoma con entrada en cavidad
Rotura uterina previa
Placenta previa
Presentacin transversa
Herpes genital activo
Carcinoma invasor de crvix
Relativas
Gran multiparidad (>5)
Sobredistensin uterina
Polihidramnios
Embarazo mltiple
Riesgos
Aumento de la tasa de partos instrumentales
Aumento de la tasa de cesreas
Hiperestimulacin uterina
Aumento de la tasa de patrones de FCF anormales
Rotura uterina
Intoxicacin hdrica
Prematuridad iatrgena
Prolapso de cordn
Requisitos previos
Confirmacin de la paridad
Confirmacin de la edad gestacional
Presentacin
Estado de las membranas
Test de Bishop
Monitorizacin cardiotocogrfica
Actividad uterina
Patrn de FCF
El mtodo ideal
Seguro para la madre
y el feto
Bajo coste
Que produzca el
mnimo disconfort
Que no requiera una
excesiva
monitorizacin
Mtodos de maduracin / induccin
1. Placebo / No tratamiento 14. Mifepristona
2. Prostaglandina E2 vaginal 15. Estrgenos con o sin amniotoma
3. Prostaglandina E2 intracervical 16. Corticoesteroides
4. Oxitocina intravenosa 17. Relaxina
5. Amniotoma 18. Hialuronidasa
6. Oxitocina intravenosa + amniotoma 19. Aceite de castor, baos y/o enema
7. Misoprostol vaginal 20. Acupuntura
8. Misoprostol oral 21. Estimulacin mamaria
9. Mtodos mecnicos 22. Relaciones sexuales
10. Despegamiento de membranas 23. Mtodos homeopticos
11. Prostaglandinas extraamniticas 24. Monohidrato de isosorbide
12. Prostaglandinas intravenosas 25. Misoprostol bucal o sublingual
13. Prostaglandinas orales (Excl misop) 26. Relajacin hipntica
Mtodos de maduracin / induccin
1. Placebo / No tratamiento 14. Mifepristona
2. Prostaglandina E2 vaginal 15. Estrgenos con o sin amniotoma
3. Prostaglandina E2 intracervical 16. Corticoesteroides
4. Oxitocina intravenosa 17. Relaxina
5. Amniotoma 18. Hialuronidasa
6. Oxitocina intravenosa + amniotoma 19. Aceite de castor, baos y/o enema
7. Misoprostol vaginal 20. Acupuntura
8. Misoprostol oral 21. Estimulacin mamaria
9. Mtodos mecnicos 22. Relaciones sexuales
10. Despegamiento de membranas 23. Mtodos homeopticos
11. Prostaglandinas extraamniticas 24. Monohidrato de isosorbide
12. Prostaglandinas intravenosas 25. Misoprostol bucal o sublingual
13. Prostaglandinas orales (Excl misop) 26. Relajacin hipntica
Prostaglandina E2 vaginal

CUANDO SE COMPARA CON OXITOCINA

Es ms efectiva en
No hay diferencias
lograr partos
en el riesgo de
vaginales a las 24
cesrea
horas

NNT=5
Prostaglandina E2 vaginal

CUANDO SE COMPARA CON PGE2 CERVICAL

Es ms efectiva en
lograr partos
vaginales a las 24
horas

NNT=14
Prostaglandina E2 vaginal

CUANDO SE COMPARA CON OXITOCINA

Es ms efectiva en
No hay diferencias
lograr partos
en el riesgo de
vaginales a las 24
cesrea
horas

NNT=5
Prostaglandina E2 vaginal

CUANDO SE COMPARA CON MISOPROSTOL VAGINAL

Se asocia a menor
Disminuye la tasa tasa de Disminuye la
de partos Incrementa la presencia de Incrementa la No hay diferencias
necesidad de hiperestimulacin necesidad de en la tasa de
vaginales en las lquido amnitico
oxitocina uterina sin analgesia epidural cesreas
primeras 24 horas teido de meconio
cambios en la FCF

NNH=10 NNH=7 NNT=13 NNT=32 NNH=27

Prostaglandina E2 vaginal

CUANDO SE COMPARA CON MISOPROSTOL ORAL

No hay diferencias
Aumenta la tasa de
Incrementa la tasa en las tasas de
maduracin
de cesreas hiperestimulacin
cervical
uterina

Gran
NNT=22 NNH=30 heterogeneidad en
relacin a las dosis
 2010

Conclusiones de los autores

La importancia prctica de los resultados de esta revisin es limitada: en dosis
de 25 mcg cada tres horas o ms, el misoprostol vaginal es ms eficaz que
los mtodos convencionales de maduracin cervical e induccin del trabajo de
parto. Sin embargo, hay un aumento de la hiperestimulacin uterina con
cambios en la FCF. Aunque no se observaron diferencias en el resultado
perinatal, los estudios no fueron lo suficientemente grandes como para excluir
la posibilidad de efectos adversos graves poco comunes. El aumento en el
lquido amnitico teido de meconio es tambin motivo de preocupacin. Los
informes anecdticos de rotura uterina tras la induccin del parto con
misoprostol son motivo de preocupacin.
Conclusiones de los autores
El misoprostol oral parece ser ms efectivo que el placebo y al menos tan efectivo
como la dinoprostona vaginal. Sin embargo, quedan preguntas acerca de su
seguridad debido a una tasa relativamente alta de hiperestimulacin uterina y la
falta de estudios adecuados de rango de dosis. En los pases donde el misoprostol
an no est autorizado para la induccin del trabajo de parto, muchos mdicos
preferirn la proteccin legal del uso de un producto autorizado como la
dinoprostona. No existen pruebas de que el misoprostol administrado por va oral es
inferior a la va vaginal y tiene tasas inferiores de hiperestimulacin. Si el
misoprostol se utiliza por va oral, la dosis no debe exceder los 50 mcg.
Prostaglandina E2 vaginal

CUANDO SE COMPARA CON MTODOS MECNICOS

Se asocia a mayor
Incrementa la tasa tasa de
de partos Disminuye las Mayor probabilidad No hay diferencia
necesidades de hiperestimulacin de parto en la tasa de
vaginales en las
oxitocina uterina con y sin instrumental cesreas
primeras 24 horas
cambios en la FCF

NNH=20
NNT=3 NNT=5 NNH=11
NNH=14

Heterogeneidad significativa
 La PGE2 vaginal es el mtodo de eleccin para la
induccin del parto, a menos que existan razones clnicas
que desaconsejen su uso. Se pueden administrar en
forma de gel, tabletas o en dispositivo de liberacin
controlada
Tabletas o gel: Una dosis seguida de una segunda dosis 6 horas despus.
Dispositivo de liberacin controlada: Colocar un dispositivo y mantenerlo un
mximo de 24 horas.
Dispositivo de liberacin controlada
(Propess)

Lubricante
hidrosoluble

24 horas mx.
Prostaglandinas: PGE2 intracervical

La PGE2 intracervical es un procedimiento invasivo con

peores resultados que la PGE2 vaginal, por lo que no
debe ser usada para la induccin del parto
Oxitocia I.V. sola
En mujeres con crvix inmaduro y bolsa ntegra la
oxitocina i.v. comparada con la PGE2 vaginal se asocia
con menor tasa de maduracin a las 24 horas, menor
nmero de partos vaginales en 24 horas y mayor tasa de
cesreas, por lo que no debe ser usada para la induccin
del parto
Amniotoma

Hay evidencia muy limitada sobre los beneficios de la

amniotoma en mujeres con crvix desfavorable, pero
dado que se trata de un procedimiento invasivo al que se
asocia el riesgo de infeccin, la amniotoma sola no debe
ser empleada como mtodo primario de induccin del
parto.
Oxitocia I.V. con amniotoma

En mujeres con crvix inmaduro y bolsa ntegra la

oxitocina i.v. con amniotoma comparada con la PGE2
vaginal se asocia con mayor nmero de hemorragias
postparto e insatisfaccin de la mujer, por lo que no debe
ser usada como nmtodo primario de induccin del parto,
a no ser que exista contraindicacin para el uso de
prostaglandinas
Misoprostol oral o vaginal

Oralmente no debe superar la dosis de 50 g

Dosis ms altas se asocian con mayores tasas de
hiperetimulacin
El misoprostol vaginal a dosis de 25 g no es superior a
la PGE2 vaginal para la induccin del parto
Con crvix desfavorable, dosis superiores a 25 g se
asocian con mayores tasas de xito a expensas de
mayores tasas de hiperestimulacin
Mtodos mecnicos

Tallos de laminaria Sonda de Foley Baln de Cook

Baln de Cook
Mtodos mecnicos
Cuando se comparan con las prostaglandinas
administradas por cualquier va, no mejoran la tasa de
partos vaginales en 24 horas y no reducen la tasa de
cesreas. Pueden reducir la incidencia de
hiperestimulacin uterina pero incrementan el riesgo de
infeccin neonatal. El valor de estos mtodos en la
induccin del parto es dudoso pero dado que se asocian
con menos hipertonas, pueden reducir el riesgo de
rotura uterina en el caso de una cesrea previa
Despegamiento de las membranas

El despagamiento de las membranas reduce la

necesidad de una induccin formal del parto (NNT=8) e
incrementa la tasa de partos espontneos. Es una
maniobra que puede provocar molestias y hay un
incremento de la incidencia de sangrado no complicado

En la semana 40 y 41, a las nulparas y en la semana 41 a las

multparas, se les debe ofrecer el despegamiento de las membranas.
Despegamientos adicionales pueden ser beneficiosos.
Prostaglandinas: PGE2 extraamnitica

Los resultados son comparables al los de la PGE2

vaginal, sin embargo la PGE2 extraamnitica es un
procedimiento invasivo, por lo que no debe ser usada
para la induccin del parto
Prostaglandinas: PGE2 I.V.
La PGE2 intravenosa se asocia con hiperestimulacin
uterina y complicaciones maternas tales como
tromboflebitis, hiperpirexia efectos secundarios
gastrointestinales, por lo que no debe ser usada para la
induccin del parto
Mifepristona
La evidencia sobre el uso de mifepristona para la
induccin del parto es insufuciente. Su eficacia y
seguridad deben ser establecidas

Hay datos que sugieren que la mifepristona puede estar

asociada a dao del rin fetal
Estrgenos

Los estrgenos y el placebo tienen resultados similares

maternos y fetales. Hay insuficiente evidencia para
determinar la efectividad de los estrgenos sobre la
maduracin cervical, por lo que no deben ser usados
para la induccin del parto
Hialuronidasa

La evidencia sugiere que la hialuronidasa favorece la

maduracin cervical y reduce la tasa de cesreas cuando
se compara con placebo. Sin embargo es un mtodo ms
invasivo que la PGE2 vaginal, por lo que no debe ser
usada para la induccin del parto
Donadores vaginales de xido ntrico

Los donadores de xido ntrico no han demostrado tener

ningn beneficio en particular sobre la PGE2, aunque
parecen asociarse a menores tasas de hiperestimulacin.
Sin embargo, tienen efectos secundarios significativos,
por lo que no deben ser usados para la induccin del
parto
Acupuntura, homeopata y suplementos
herbales

Ni la acupuntura ni la homeopata ni los suplementos

herbales han demostrado efectividad en la induccin del
parto, por lo que no deben ser usados para este fin
Aceite de castor, baos calientes y
enemas

La evidencia sobre la utilizacin del aceite de castor en la

maduracin e induccin del parto es limitada y
contradictoria; adems la ingestin de aceite de castor es
desagradable y produce nuseas. No hay evidencia
sobre los baos calientes y los enemas, por lo que
ninguno de estos mtodos debe ser empleado en la
induccin del parto
Relaciones sexuales

No hay suficiente evidencia sobre los efectos

beneficiosos y perjudiciales de las relaciones sexuales
como mtodo de induccin del parto, por lo que este
mtodo no debe ser recomendado con este fin
Monitorizacin fetal
En la induccin hay una tasa de hiperestimulaciones del 1% al 5% con o sin
alteraciones de la FCF. (NE 1+)
Despus de la administracin de PGE2 vaginal, una vez que se inician las
contracciones, se debe proceder a la monitorizacin electrnica fetal
continua.
Una vez establecida la normalidad de la FCF, se puede seguir con
auscultacin o monitorizacin intermitente.
Alivio del dolor

Las mujeres a las que se les induce el parto tienen mayores requerimientos de
analgesia que aquellas que tienen un inicio espontneo. (NE 2+)
Los partos inducidos con oxitocina tienen mayores requerimientos de analgesia que
aquellos en los que se emplean las prostaglandinas vaginales. (NE 1++)
La administracin temprana de la analgesia epidural no incrementa la duracin del
parto ni la tasa de partos instrumentales o de cesreas, pero aumenta la satisfaccin
materna. (NE 1+)
Situaciones especficas
Embarazo prolongado
RPMPT
RPMT
Cesrea previa
Presentacin podlica
Historia de parto precipitado
Muerte fetal
Sospecha de macrosoma fetal
Embarazo prolongado

Comparado con el manejo expectante, la induccin del parto a la 41+0 semanas de

gestacin se asocia con una disminucin de la mortalidad perinatal sin incremento de
la tasa de cesreas. (NE 1++)
Comparado con la monitorizacin seriada antenatal, la induccin del parto a la 41+2
semanas de gestacin tiene resultados comparables maternos y fetales. (NE 1+)

El parto despus de la 42 semana de gestacin se asocia con un incremento del

riesgo de mortalidad intraparto y neonatal. (NE 3)

La induccin del parto para prevenir el embarazo prolongado debe

llevarse a cabo entre la 41+0 y la 42+0 semanas de gestacin. El
momento exacto debera contemplar la preferencia de la mujer y las
circunstancias locales.
Embarazo prolongado
Rotura prematura de membranas
pretrmino

La induccin del parto no debe realizarse antes de la 34

semana de gestacin, a menos que concurran otras
indicaciones obsttricas, como la infeccin o el
compromiso fetal. (NE 3)
El mtodo de eleccin para la induccin es la PGE2
vaginal.
Rotura prematura de membranas a
trmino

La conducta en la rotura prematura de membranas a trmino incluye el

manejo expectante o la induccin inmediata, dependiendo de las
preferencias de la mujer. (NE 3)
Si transcurridas 24 horas no se ha iniciado el parto espontneamente, debe
procederse a la induccin del mismo.
El mtodo de eleccin para la induccin es la PGE2 vaginal.
Cesrea previa
La induccin del parto en cesrea previa se asocia con mayores tasas de
rotura uterina cuando se compara con el inicio espontneo del mismo. (NE
2+)
El uso de PGE2 vaginal es ms efectivo que la amniotoma seguida de
oxitocina. (NE 1+)
El mtodo de eleccin para la induccin es la PGE2 vaginal, aunque puede
valorarse el baln de Cook.
Presentacin podlica
No hay ninguna evidencia en la literatura que justifique la
prohibicin de la induccin del parto cuando hay alguna
razn mdica u obsttrica para ello. Parece que todos los
mtodos de induccin son igualmente seguros.
Historia de parto precipitado

No hay evidencia para determinar si la induccin del

parto es beneficiosa en la prevencin del parto
precipitado, por lo que no debe emplearse la induccin
con este fin.
Muerte fetal

El misoprostol vaginal es el ms efectivo en la induccin del parto

con feto muerto. Los efectos secundarios son dosis dependientes.
(NE 1+)
La adicin de mifepristona permite reducir las dosis de misoprostol.
(NE 2+)

La eleccin del tipo y dosis de prostaglandinas (misoprostol, PGE2)

depender de las circunstancias clnicas, disponibilidad y experiencia
locales. La asociacin de mifepristona oral permite reducir la dosis de
prostaglandinas y, por tanto, sus efectos secundarios.
Sospecha de macrosoma fetal

En las mujeres con sospecha de macrosoma fetal, la induccin del

parto no afecta a las tasas de partos instrumentales ni cesreas,
cuando se compara con el manejo expectante. (NE 1++)
Las mujeres con sospecha de macrosoma fetal que tienen un inicio
espontneo del parto tienen menor probabilidad de tener una
cesrea. (NE 2++)

En ausencia de cualquier otra indicacin, la sospecha de

macrosoma no es una indicacin para la induccin del
parto.
Fracaso de induccin

Se considerar fracaso de induccin cuando despus de

un mnimo de 12-18 horas de la rotura de la bolsa,
administracin de oxitocina y dinmica adecuada o dosis
mxima de oxitocina, no se han alcanzado los 4 cm de
dilatacin.
CONCLUSIONES
La induccin del parto debe ser llevada a cabo bajo
indicacin estricta.

Si el cuello es inmaduro se proceder previamente a la

maduracin del mismo.

El mtodo de maduracin de eleccin es la PGE2 vaginal

en forma de dispositivo de liberacin controlada.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN