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2e cycle MIC Corrig ED diabte sucr Anne Universitaire 2007 - 2008

CAS CLINIQUES
DIABETE SUCRE
CAS CLINIQUE N1

Dr Ariane Sultan
Service des Maladies Mtaboliques

Homme 55 ans

Dcouverte glycmie jeun 1.80 g/l sur bilan de la


Mdecine du travail.
1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
A lexamen clinique, poids = 90 kg, taille = 1.71 m,
La glycmie est-elle en accord avec lHbA1c ?
TT = 110 cm. TA = 150/85. Le reste, RAS.
Pas dAP particulier. AF de diabte de type 2 chez son pre.
Tabac sevr depuis 2 ans (10 PA).

Quelques jours aprs ce premier rsultat, son mdecin


traitant ralise un nouveau bilan sanguin :
-glycmie jeun = 1.90 g/l
-HbA1c = 8.5 %
-cratininmie =95 mol/l

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


A. SULTAN Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
2e cycle MIC Corrig ED diabte sucr Anne Universitaire 2007 - 2008

Diabte sucr
Oui, la GAJ leve est en accord avec le taux dHbA1c;
Car 2 glycmies jeun plasmatiques > 1.26 g/l
Dfinition sur GAJ et non sur HbA1c
En effet, toute augmentation de la glycmie de 0.3 g/l
de type 2
Saccompagne dune augmentation de lhbA1c de 1 %
Car -ge 55 ans
-asymptomatique
-AF DT2

Il prsente une obsit de grade 1

Car son IMC est de 30.8 kg/m


2. Que pensez-vous de son poids ?
De morphotype androde

Car son tour de taille est de 110 cm


(> 102 cm pour les hommes)

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


A. SULTAN Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
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Rappels sur lIMC Classification selon IMC

IMC = poids (kg) / taille (m) < ou = 18.5 : maigreur

18.5 24.9 : poids normal

Une quantit qui exprime une pression exerce 25 29.9 : surpoids


par le poids (P) du sujet sur une surface reprsente par
un carr dont le ct est gal la taille (T) du sujet 30 34.9 : obsit grade 1

35 39.9 : obsit grade 2

> 40 : obsit grade 3

Mesures hygino-dittiques pendant 3 6 mois

Restriction calorique car obsit


Rduction des graisses alimentaires,
3. Quelle prise en charge thrapeutique lui proposez-vous ? Rduction des sucres raffins
Quel objectif vous fixez-vous ? Rduction de lalcool
Restriction sode car HTA

Activit physique : > 3h / semaine

NB : Ltude UKPDS a dmontr quune perte de poids


de 6 kg ramne lHbA1c de 9% 7% chez des patients
ayant un DT2 de dcouverte rcente.

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


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4. Sa tension artrielle est recontrle 155/85.


Objectif : HbA1c < 6.5 % Quen pensez-vous ? Justifier.

Hypertension artrielle

Car recommandations chez le DT


TA < 130 / 80 mmHg 5. Quel bilan des complications proposez-vous ce patient?

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


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Bilan des complications :

Dosage microalbuminurie des 24 h


6. Quel bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire
Physiologique : < 30 mg/24h
associs demandez-vous ?
Pathologique :
Dtaillez-le sur une ordonnance.
nphropathie insipiens : 30 300 mg/24 h
nphropathie protinurique : > 300 mg/24 h

Fond dil

Bilan lipidique avec 7. Le fond dil et la microalbuminurie sont normaux.


Dosage du cholestrol total Le bilan lipidique est le suivant :
Dosage des triglycrides TG = 2.2 g/l
Dosage du HDL-cholestrol HDL = 0.61 g/l
Et calcul du LDL-cholestrol selon la formule de Friedewald LDL = 1.20 g/l

Rappel formule de Friedewald : Quen pensez-vous ?


LDL = CT HDL TG/5 (g/l)
Non calculable pour TG > 4 g/l

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


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Hypertriglycridmie Recommandations objectifs LDL dans le DT


(Recommandations afssaps HAS novembre 2006)
Car recommandations chez le diabtique,
TG < 1.5 g/l LDL < 1.9 g/l :
DT < 5 ans, sans fdr additionnel, sans microangiopathie
HDL taux protecteur
LDL < 1.6 g/l :
Car objectifs chez DT, HDL > 0.4 g/l 1 fdr additionnel
Si HDL > 0.6 g/l, taux protecteur
On retire 1 facteur de risque cardio-vasculaire LDL < 1.3 g/l :
DT < 10 ans, 2 ou + fdr additionnels
LDL dans les cibles thrapeutiques < 1.3 g/l
LDL < 1 g/l :
Car DT2 < 10 ans + 2 fdr CV (=3-1) DT > 10 ans, 2 ou + fdr additionnels
ge > 50 ans, tabac sevr < 3 ans, HTA DT avec atteinte rnale
mais HDL protecteur (protinurie > 300 mg/24h ou Cl < 60 ml/min)
DT en prvention secondaire

Facteurs de risque
(Recommandations afssaps HAS novembre 2006)
AF de maladie coronaire prcoce :
IDM ou mort subite<55 ans chez pre ou chez parent 1er de sexe mas
<65 ans chez mre fm

AF AVC constitu <45 ans

Tabagisme actuel ou arrt depuis <3 ans


CAS CLINIQUE N2
HTA permanente traite ou non

HDL < 0.40 g/l (1 mmol/l)

Microalbuminurie (>30 mg/24h)

ge : H de 50 ans ou +
F de 60 ans ou +

NB : HDL > ou = 0.60 g/l = facteur protecteur


soustraire 1 fdr au score

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


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Homme 23 ans

Consultation pour avis diagnostic

Depuis 3 mois, il avoue tre trs fatigu et aurait maigri


de 3 kg pendant cette priode alors que son apptit a plutt
augment. De plus il signale quil boit et urine beaucoup plus 1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
quavant et se rveille 2 fois la nuit pour aller uriner.

Lexamen clinique est normal. TA 13/8, pouls 70/ min,


Apyrtique. Poids = 60 kg, taille 1m76.
Bandelette urinaire : glucose ++, ctone + ;
protine, nitrite, leucocyte -.

Le bilan biologique rvle une glycmie jeun = 1.60 g/l.

Diabte de type 1

Car
glycmie jeun > 1.26 g/l avec glycosurie et ctonurie
Terrain : sujet jeune et mince 2. Une HGPO est-elle indique ?
Signes cardinaux : asthnie, amaigrissement malgr
polyphagie, syndrome polyuro-polydipsique

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


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NON

Car le diagnostic de diabte se pose sur :


3. Vous demandez le dosage de lHbA1c.
-Glycmie (plasma) > 1,26 g/l (7 mmol/l) Quen attendez-vous ?
jeun vrifie sur un second prlvement
= seuil dapparition de la microangiopathie diabtique

-Signes cliniques et glycmie plasmatique > 2g/l


(11 mmol/l) nimporte quel moment

Et non sur lHGPO

LHbA1c est le reflet de la glycmie moyenne


sur les 2 3 derniers mois prcdents.

valuation de lquilibre glycmique des 2 3


derniers mois 4. Quel marqueur biologique pourrait conforter
votre diagnostic ?
Paramtre biologique principal de surveillance
de lquilibre glycmique chez le diabtique raliser
au cours du suivi tous les 3 mois

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


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Dosage Ac anti-GAD (Glutamate Dcarboxylase)


Meilleure valeur prdictive

5. Quel traitement proposez-vous ce patient ?


Dosage Ac anti cellule dlot (ICA)
Rdigez son ordonnance

Dure d action :
I. rapide 4-6 heures (Injection 15-30min avt repas)
I. NPH 8-12 heures
A. rapides 2-4 heures (Injection au repas)
Insulinothrapie sous-cutane A. lent 20-24 heures
Schma en multi-injections

Objectif : reproduire linsulino-scrtion physiologique Formes disponibles :


Flacons
3 injections (1 injection / repas) Stylo pr-remplis
ou 4 injections de type Basal-Bolus Stylos rechargeables + cartouches

Conservation :
I. en cours d utilisation : temprature ambiante
II. Rserves stockes au rfrigrateur

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


A. SULTAN Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
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SCHEMAS INSULINIQUES
MODE D INJECTION
Schma 2 injections (2 prmix)
Lieux d injection : Abdomen
Bras
Cuisses
Dos
Technique d injection : sous cutane
Dsinfection l alcool 70
Injection perpendiculaire la peau et pli cutan
Avec des aiguilles de 6 mm, 8 mm ou 12 mm

Varier les points d'injection (lipodystrophies)


Changer d aiguille chaque injection

SCHEMAS INSULINIQUES SCHEMAS INSULINIQUES


Schma 3 injections (3 prmix) Schma 3 injections (1 R ou Ultra-R et
2 prmix)

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


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SCHEMAS INSULINIQUES Ordonnance 100 %


Mr X.
Le schma basal-bolus Date

Insuline analogue lent stylo jetable x ui/ soir


Insuline analogue rapide stylo jetable x ui/repas
Aiguilles microfines 8 mm : 4/jour

Lecteur glycmique et autopiqueur,


Bandelettes et lancettes pour lecteur pour 3 glycmies
capillaires /jour
Bandelettes urinaires pour recherche ctonurie si dextro
>2.5 g/l

Kit Glucagen conserver au rgrigrateur

Signature, Dr N

Homme 61 ans
Dcouverte de diabte de type 2 sur un bilan de la
mdecine du travail.

Pas dAP particulier. AF DT2 / mre


Tabac :40 PA non sevr ; OH : 4 verres de vin / jour
Sdentaire. Retrait.

CAS CLINIQUE N3 Examen clinique : poids 94 kg, taille 1m70, TT 110 cm,
TA= 16/8

Bilan bio :
GAJ = 2.1 g/l HbA1c = 9 %
CT= 2.8 g/l, LDL= 1.75 g/l, HDL= 0.3 g/l, TG= 3.25 g/l

EA : 3000 kCal/j avec consommation excessive fromage


et charcuterie

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


A. SULTAN Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
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Mesures hygino-dittiques en premire intention

Rgime hypocalorique car obsit grade 1 avec IMC=32.5

Rgime hyposod car HTA (TA > 130/80)

Rduction de lalcool
1. Quelle stratgie thrapeutique initiale
Rpartition des macronutriments :
prconisez-vous ? Justifier et dtailler.
-Glucides : 45 % en privilgiant les aliments index
glycmique faible
-Lipides : 30 % en limitant les graisses animales
sauf poisson au profit des graisses vgtales mono ou
poly-insatures
-Protides : 15 %

Arrt du tabac

Activit physique : > 45 min de marche 3 fois / semaine

Dpistage dune ischmie deffort par une


2. Concernant lactivit physique, preuve deffort
quelle prcaution prenez-vous avant dinciter
votre patient en faire de manire rgulire ? Recommandations ALFEDIAM

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


A. SULTAN Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
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Indication de la mise en place dun TTT mdicamenteux

3. 6 mois plus tard, vous revoyez votre patient. Car HbA1c > 6.5 %
Le poids est de 91 kg, la TA= 15/8 vrifie 2 reprises.
Il fume toujours 10 cigarettes/j. Metformine (classe des Biguanides) de premire intention
LHbA1c est 7.8 %. (Glucophage, Stagid)
Le bilan lipidique rvle : CT=2.3 g/l, TG= 1.4 g/l,
LDL= 1.55 g/l. Car IMC > 27 selon les recommandations ANAES 2006

Quelle thrapeutique hypoglycmiante lui proposez-vous ?


Justifier.

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


A. SULTAN Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
2e cycle MIC Corrig ED diabte sucr Anne Universitaire 2007 - 2008

Biguanides

Rduisent la production hpatique de glucose


en inhibant la noglucogense et la glycognolyse
hpatique.
4. Prcisez le mode daction,
les principaux effets indsirables et risques,
Au niveau musculaire, augmentent la sensibilit
les contre-indications de cette classe mdicamenteuse
l'insuline, en favorisant la captation et l'utilisation
priphrique du glucose.

Retardent l'absorption intestinale du glucose.

Ne stimulent pas la scrtion d'insuline

ne provoquent pas d'hypoglycmie.

Avantages de la Metformine:

Pas dhypoglycmie
Effets secondaires principaux:
Pas de prise de poids
troubles digestifs (diarrhes)
Diminution de la mortalit (tude UKPDS)

Risque :
Efficacit de la Metformine
acidose lactique (1 / 40 000 annes-patients)
HbA1c : - 1.2 % (valeur absolue)

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


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Contre-indications des biguanides

-insuffisance cardiaque

-Insuffisance hpatique 6. Le patient est revu plusieurs mois plus tard


-insuffisance rnale (Cl < 50 ml/min)
dans le cadre dune hospitalisation de jour. IL a
repris quelques kilos mais surtout son HbA1c sest
-insuffisance respiratoire svre Dgrade puisquelle est 8.6 %.
-Agression aigue : SCA rcent, infection svre, Le cycle glycmique rvle : GAJ=2 g/l, 10h 2.7 g/l,
dshydratation 14h 1.75 g/l, 17h 1.6 g/l.
-grossesse et allaitement
Que faites-vous ?

Arrt 48h avant utilisation de produits de


contraste iods ou anesthsie gnrale

Optimisation du traitement mdicamenteux :


-Soit insulinoscrtagogues :
Indication de renforcer le traitement hypoglycmiant
Sulfamides hypoglycmiants
Glinides
Car HbA1c > 6.5 %
-soit insulinosensibilisants :
Glitazones

Resensibiliser le patient aux mesures hygino-dittiques

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Effets secondaires des glitazones:


Glitazones(thiazolidinediones) -prise de poids
(Avandia, Actos) -rtention hydrosode

Activent des rcepteurs nuclaires, les PPARs


(Peroxysomes Proliferator Activated Receptors )
Contre-indications
diminuent ainsi la rsistance tissulaire (foie et
muscle) linsuline. -insuffisance cardiaque
-patient dialys (pioglitazone)
-insuffisance hpatique (ou ALATX2.5N)
-grossesse et allaitement

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Effets secondaires des sulfamides

Sulfamides Prise de poids de 2 3 kg


(Diamicron Gliclazide, Daonil Glibenclamide, Hypoglycmies
Amarel Glimepiride)
Contre-indications

Insuffisance rnale svre


Stimulent la scrtion d'insuline
Insuffisance hpatique svre
Rduction HbA1c 1 - 2 %
Alcoolisme chronique

Grossesse et allaitement

Glinides Effets secondaires des glinides


(Novonorm Repaglinide) Hypoglycmies

Courte dure d action

Contre-indications
Stimulent la scrtion d insuline
Insuffisance hpatique svre
Grossesse et allaitement
amliorent la glycmie post-prandiale
1 repas = 1 prise

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Effets secondaires des IAG


Inhibiteurs des -glucosidases
troubles digestifs (ballonnements)
(Glucor Acarbose, Diastabol Miglitol)

Contre-indications
Ralentissent la digestion des sucres lents
-insuffisance rnale

rduisent l'hyperglycmie post-prandiale -ulcrations coliques,


maladies inflammatoires du colon

- grossesse, allaitement

7. Le patient est ensuite perdu de vue pendant


plusieurs annes.
Il revient vous voir car depuis plusieurs semaines ses
glycmies capillaires se situent autour de 2.5 g/l.
Il vous dit quil ne comprend pas car il a pourtant perdu
5 kg en lespace de quelques semaines sans effort
Lamaigrissement dans ce contexte de diabte dsquilibr
dittique particulier.
(HbA1c=10.5 %) est un signe dinsulinopnie et non un
Son HbA1c est 10.5 %.
signe de bon respect des mesures hygino-dittiques.
Que lui rpondez-vous ?
Quels sont les autres signes cliniques rechercher
linterrogatoire ?

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


A. SULTAN Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
2e cycle MIC Corrig ED diabte sucr Anne Universitaire 2007 - 2008

Autres signes :

Asthnie
Syndrome polyuro-polydipsique 8. Quelle est votre attitude thrapeutique ?

Signes en rapport avec un facteur aigu de dsquilibre :


Urinaire, pulmo,

Insulinothrapie

Rajout dune insuline de type analogue lent ou


insuline intermdiaire le soir au coucher
= Bed time ou traitement mixte (ADO+insuline)

Renforcer les mesures hygino-dittiques pour limiter


la prise de poids

(Mise ligne 21/05/08 LIPCOM-RM)


A. SULTAN Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
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A. SULTAN Facult de Mdecine Montpellier-Nmes