Descripción General de La Isquemia Intestinal en Adultos - UpToDate

2017626 DescripcingeneraldelaisquemiaintestinalenadultosUpToDate
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Descripcingeneraldelaisquemiaintestinalenadultos
autores: DavidATendler,MD,JThomasLamont,MD
Editoresdelaseccin: JohnFEidt,MD,JosephLMills,Sr,MD
Editorsecundario: KathrynACollins,MD,PhD,FACS
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Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:Mayode2017.|Enestetemaseactualizporltimavez:
Ene09,2017.
INTRODUCCINisquemiaintestinal,quepuedeafectarelintestinodelgadoogrueso,puedesercausadapor
cualquierprocesoquereduceelflujosanguneointestinal,comolaoclusinarterial,oclusinvenosa,o
vasoespasmoarterial.Paralospacientesconsntomasagudos,undiagnsticorpidoesimperativo,yaquelas
consecuenciasclnicaspuedensercatastrficas,incluyendosepsis,infartointestinal,ylamuerte.
Unavisingeneraldelaisquemiaintestinalyladiferenciacindelasdiversasformasdeisquemiaintestinalson
revisadosaqu.etiologasespecficasdeisquemiaintestinalserevisanenmsdetalleenotraparte.
(Ver"oclusinarterialmesentricaaguda").
(Ver"isquemiamesentricacrnica").
(Ver"isquemiamesentricanooclusiva").
(Ver"Latrombosisvenosamesentricaenadultos".)
(Ver"isquemiacolnica").
CLASIFICACINisquemiaintestinalpuedeserclasificadodeacuerdoconelcursodeltiempodeinicioyla
calidaddelossntomas,elgradoenqueelflujodesangresevecomprometida,yelsegmentodeintestinoquese
veafectada.Isquemiaqueafectaelintestinodelgadosedenominageneralmenteisquemiacomomesentrica,
mientrasquelaisquemiaqueafectaelintestinogruesoserefierealaisquemiacomocolnica.Untrminoms
amplio,esplcnica(visceral)isquemia,abarcalaisquemiaqueafectaelintestino,ascomootrosrganos
abdominalescomoelhgado,elbazoolosriones.
isquemiamesentricaagudaserefierealaaparicinrepentinadepequeahipoperfusinintestinal,loque
puedeserdebidoaoclusivoonooclusivoobstruccindelsuministrodesangrearterialolaobstruccindel
flujodesalidavenoso.Obstruccinarterialoclusivaesdebidoaunaemboliaagudaotrombosisyafectams
comnmentealaarteriamesentricasuperior(SMA).Latrombosisvenosaesdebidoalaobstruccindelas
vasdeevacuacindelintestino,incluyendolasvenasmesentricassuperioreinferiorylasvenasdelbazoy
delportal.Isquemiamesentricanooclusivaeselresultadodeunestadodebajoflujoyesmscomn
debidoalavasoconstriccindebajogastocardacooelusodevasopresores.
isquemiamesentricacrnicasedesarrollageneralmenteenpacientesconaterosclerosismesentrica
causandoepisdicahipoperfusinintestinalrelacionadosconlaalimentacin.
INTESTINALAnatomavascularElsuministroarterialalosintestinossecomponeprincipalmentedelaarteria
mesentricasuperior(SMA)ylaarteriamesentricainferior(IMA)(figura1yfigura2).Eldrenajevenosoes
paralelaalacirculacinarterialydrenaenelsistemavenosoportal(figura3yfigura4).
ElSMAsuministratodoelintestinodelgadoexceptoporelduodenoproximal(figura1yfigura3).
ElSMAyIMAtantolaofertadelcolon(figura1yfigura4).
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LacirculacincolateralUnaextensacirculacincolateralprotegelosintestinos,desdeperodostransitorios
deperfusininadecuada.Sinembargo,lareduccinprolongadaenelflujosanguneoesplcnicoconduceala
vasoconstriccinenellechovascularafectado,yeventualmentereduceelflujosanguneocolateral[1,2].
Lasprincipalesvascolateralesincluyen(figura5):
ElejecelacaylaSMAsecomunicanprincipalmenteatravsdelaunindelasarterias
pancreaticoduodenalessuperioreseinferiores.Variosconductosmspequeostambinsehandescrito.
Debidoalascolateralesricosdetodoelestmago,laisquemiagstricaesraro.
ElSMAyIMAcomunicanatravsdelaarteriamarginaldeDrummondylaarteriamesentricaserpenteo.La
arteriamarginaldeDrummondrepresentalaarcadamayorgarantaysecomponederamasdesdela
derecha,medio,ylasarteriasclicoizquierda[3,4].Seencuentradentrodelmesenteriodelcolonse
encuentraadyacentealapareddelcolon,yrecorretodalalongituddelcolon.Laarteriamesentrica
meandrosesunacomunicacininconstanteentreelSMAyIMAquesedescribedeformavariable,ytambin
seconocecomolaarteriacomunicantecentral,yserefierehistricamenteamedidaqueelarcodeRiolan[
5,6].
ColateralizacinentrelaIMAylacirculacinsistmicaseproduceenelrectocomolarectalsuperior
(hemorroidales)losvasossefundenconlosvasosrectalesmediasdelasarteriasilacasinternas.
LaszonaspropensasalaisquemiaLasreasdeaguasentrelosprincipalesvasosqueirriganelcolonestn
enriesgodeisquemia.RamasterminalesestrechasdelaSMAsuministranlaflexuraesplnica,yramas
terminalesestrechasdelaIMAsuministranlauninrectoycolonsigmoide.
flexinesplnicaLaarteriamarginaldeDrummondesamenudomuypequea,yen11porcientodelos
pacientes,esdesprovistadevasosrectosparaunalongituddeaproximadamente1a3cm[7].Punto
Griffiths'sedefinecomoelsitiodelacomunicacindelaascendentealaizquierdadelaarteriaclicoconla
arteriamarginaldeDrummond,ylaanastomosisdepuenteentreladerechayramasterminalesizquierdode
laascendentealaizquierdadelaarteriaclicoenelnguloesplnicodelcolon[7].Esunreacrticadela
debilidaddelsuministrodesangredelaflexuraesplnicaqueespropensoalaisquemia.
uninrectosigmoideaOtrareadedebilidadcrticaenelsuministrodesangreseproduceenelpuntode
Sudeck,dondelaramadescendentedelaarteriaclicaizquierdaformaunaanastomosisconlaarteriarectal
superior[8,9].
FISIOLOGIAYMECANISMOSdeisquemia
FisiologanormalLoscambiosenlaresistenciadelasarteriolasmesentricasrepresentanamplias
fluctuacionesenelflujosanguneoesplcnico.Lacirculacinesplcnicarecibeentre10a35porcientodelgasto
cardaco,dependiendodesiestenelestadoalimentadooenayunas.Aunqueladensidadcapilardentrodela
vasculaturaintestinalesaltacomparadaconotroslechosvasculares,laextraccindeoxgenointestinales
relativamentebaja,permitiendodeestemodosuficienteoxgenoparaserentregadoalhgadoporlavenaportal.
Comoresultado,elflujosanguneointestinaldebereducirseenalmenos50porcientodesdeelnivelnormalen
ayunasantesdelaentregadeoxgenoalintestinosevecomprometida[10].
Numerososmecanismosdecontrolcontribuyenalaregulacindeltonovascularmesentricaysonsensiblesa
condicionesvariablestalescomoelestadopostprandialohipotensinsistmica[11].Autorregulacinintrnseca
delflujosanguneoesunaadaptacinqueayudaaredirigirlasangredesdeelintestinoalcerebrodurantelos
perodosdehipotensinsistmica[12].Losmecanismospropuestosquepreservanlaperfusintisularincluyen
arteriolardirectarelajacindelmsculolisoyunarespuestametablicaalaadenosinayotrosmetabolitosdela
mucosaisquemia[12].
Neuralymecanismoshormonalestambincontribuyenalcontrolextrnsecadelflujosanguneointestinal.Estos
incluyenelsistemanerviososimptico,elejereninaangiotensina,ylaliberacindevasopresinadelaglndula
pituitaria.
RespuestaalaisquemiaLaprobabilidaddedesarrollarisquemiaintestinaldependedelaadecuacindela
perfusinsistmicaylacirculacincolateral,elnmeroyelcalibredelosvasosquesevenafectados,yla
duracindelalesinisqumica.Lalesinisqumicaalintestinosedesarrollacuandohaysuministroinsuficiente
deoxgenoynutrientesnecesariosparaelmetabolismocelular.Sinembargo,lalesinintestinalescausadatanto
porlahipoxiadeltejidoylareperfusin.Lalesinporreperfusinseproducedespusdelarestauracindelflujo
sanguneodespusdeunperododeisquemia[13].Esuncomplejorespuestacaracterizadaporlaliberacinde
radicaleslibresdeoxgeno,lossubproductostxicosdelalesinisqumica,ylaactivacindeneutrfilosque
puedenconduciraunainsuficienciaorgnicamultisistmica[14].
Encondicionesexperimentales,lesinisqumicadelacirculacinmesentricanoseproducehastalapresinde
perfusinsereduceaaproximadamente30mmHgolapresinarterialmesentricamediasereducea45mmHg[
15].Elintestinoescapazdecompensarunareduccindeaproximadamente75porcientoenelflujosanguneo
mesentricoporhasta12horassinundaosustancial,enpartedebidoalamayorextraccindeoxgenoyla
vasodilatacindelacirculacincolateral[16].Sinembargo,despusdeunperodoprolongadodeisquemia,la
vasoconstriccinprogresivadesarrollaenellechovascularobstruida,aumentandosupresinylareduccinde
flujocolateral[1,2].Lavasoconstriccinpuedepersistirinclusodespusdequeelflujodesangreseha
restaurado.Isquemiapersistentepuededarlugaranecrosisdetodoelespesordelaparedintestinalylaposterior
perforacin.
Lacirculacindelcolonesvulnerablealahipoperfusinyaquereciberelativamentemenosflujodesangreen
comparacinconelrestodeltractogastrointestinal.Sinembargo,unestudioensereshumanosobservacional
recienterealizadodurantelacirugaintestinalsugierequeelepiteliodelcolonpuedesermsresistenteala
isquemiaencomparacinconelyeyuno[17].Adems,elplexomicrovasculaturadelcolonesmenos
desarrolladayestincrustadoenunaparedrelativamentegruesaencomparacinconelintestinodelgado.Enla
mayoradelospacientesconisquemiacolnica,unalesinvascularoclusivaespecficonopuedeseridentificado
enlaangiografa.Aproximadamenteel85porcientodeestospacientesdesarrollanisquemianongangrenous,
quesuelesertransitoriayseresuelvesincirugaocomplicacionesadicionales[18].
EtiologasdeisquemiaLasprincipalesetiologasdeisquemiamesentricasonemboliamesentricaarterial
(50porciento),trombosisarterialmesentrica(15a25porciento),latrombosisvenosamesentrica(5por
ciento),ylaisquemiamesentricanooclusivadebidoalahipoperfusinintestinal(de20a30porciento)[2,19].
Tantoarterialylaoclusinvenosapuedenconduciralaisquemiaintestinaldetorsindelintestino(esdecir,
vlvulo)alrededordeunaccesoriofijo(esdecir,adhesin,defectomesentrico)oincarceracinyestrangulacin
delcontenidointestinaldentrodeunahernia.Lospacientescondistensinintestinalexcesivadeobstruccin
intestinalpuedenobtenerhipoperfusindeaumentodelapresinvenosay/olatrombosisvenosadelsegmento
afectadodelintestino.(Ver"Descripcingeneraldetratamientodelaobstruccinmecnicadelintestinodelgado
enadultos"y"Visingeneraldelaobstruccincolorrectalmecnica".)
oclusinarterialmesentrica
EmboliaarterialEmboliaalasarteriasmesentricasesmsfrecuentementedebidoauntrombo
desplazadodelaaurculaizquierda,ventrculoizquierdo,vlvulascardacas,oenlaaortaproximal.(Ver"oclusin
arterialmesentricaaguda").
Trombosisarterialtrombosisagudadelacirculacinmesentricaporlogeneralseproducecomoun
fenmenosuperpuestaenpacientesconantecedentesdeisquemiaintestinalcrnicadelaenfermedad
aterosclertica.Tambinpuedeocurrirenelcontextodeuntraumatismoabdominal,infeccin,trombosis
aneurismamesentrica,ydiseccindelaarteriaarticaomesentrica.(Ver"oclusinagudaarterialmesentrica"
y"isquemiamesentricacrnica").
Trombosisvenosatrombosisvenosamesentricapuedeseridioptica(porejemplo,estadosde
hipercoagulabilidad)odecausassecundarias(porejemplo,malignidadocirugaabdominalprevia).Losaumentos
enlaresistenciadeplomoflujodesangrevenosamesentricaaintestinoedemadelaparedylaextensindela
isquemiaestrelacionadaconlaextensindelaafectacinvenosa.Latrombosisvenosamesentricararavez
implicaelcolon.(Ver"Latrombosisvenosamesentricaenadultos".)
Nooclusivaisquemiamesentricaisquemiamesentricanooclusiva(NOMI)secreequeocurrecomo
resultadodelahipoperfusinesplcnicayvasoconstriccin[20].Isquemiacolnicanooclusivaocolitisisqumica
afectanmscomnmentelasreas"cuencas"delosdospuntosquehancolateralizacinlimitadas,talescomoel
nguloesplnicoylauninrectoycolonsigmoide.(Ver"isquemiamesentricanooclusiva".)
EPIDEMIOLOGAYFACTORESDERIESGOinsuficienciaagudadecuentasmesentricosflujodesangre
arterialdurante60a70porcientodeloscasosdeisquemiamesentrica[1].Elrestoserelacionacon
mesentricacrnicaeisquemiacolnica.
Laincidenciadeisquemiamesentricaagudapareceestaraumentando,loquepuedeserdebido,enparte,auna
mayorconcienciaentrelosmdicosyenvejecimientodelapoblacinconseveracardiovasculary/oenfermedad
sistmica.Otrofactorquecontribuyepuedeserdebidoalaprolongacindelasupervivenciadelospacientes
crticamenteenfermos.
Enlospacientesmsjvenessinenfermedadcardiovascular,trombosisvenosamesentricaeslaprincipalcausa
delaisquemiaagudadelintestinodelgado.
Losfactoresderiesgofactoresderiesgoparalaisquemiaintestinalincluyencualquiercondicinquereduce
laperfusinalintestino,oquepredisponeamesentricaemboliaarterial,trombosisarterial,trombosisvenosa,o
vasoconstriccin.
Factoresderiesgodeisquemiaintestinalseenumeranacontinuacin,perovarandeacuerdoconlaetiologa
especfica.
(Ver"oclusinagudaarterialmesentrica",seccinen'factoresderiesgo'.)
(Ver"isquemiacrnicamesentrica",seccinen'Etiologayasociaciones').
(Ver"isquemianooclusivamesentrica",seccinen'factoresderiesgo'.)
(Ver"trombosismesentricavenosaenadultos",seccinen'factoresderiesgo'.)
(Ver"isquemiacolnica",seccinen'factoresderiesgo'.)
Lassiguientescondicionesponenalpacienteenriesgodeisquemiaintestinal:
cardiacaenfermedadLamayoradelasemboliasarterialesseoriginanenelcorazn.Emboliacardaca
puedeestarrelacionadoconlaarritmia,enfermedadvalvular,aneurismasventriculares,oinsuficiencia
cardiaca.Ladisfuncincardacapuedeconduciralahipoperfusinperifrica,yeltratamientodeciertas
condicionespuedeimplicarelusodemedicamentosquecausanlavasoconstriccin,loqueconduceala
isquemianooclusiva.Lacirculacinextracorpreadurantelacirugacardiacapuedeconducirala
hipoperfusindelosintestinos,laduchademicroembolias,laliberacindesustanciasvasoactivas,y
alteracionesenlacoagulacin[2123].(Ver"Lafibrilacinauricular:riesgodeembolizacin"y"Emboliadela
placaartica:Tromboembolismo"y"aneurismaventricularizquierdaypseudoaneurismadespusdeun
infartoagudodemiocardio",seccinen'embolizacinsistmica').
cirugaarticaoinstrumentacinAteroemboliapuedecomplicarcateterismocardaco,aortografa,o
intervencinarticaendovascular.Delmismomodo,lamanipulacindelaaortadurantelacirugaartica
puededesalojartrombointraluminaloresiduosaterosclertica,quepuedeembolizardistalmenteenla
circulacinintestinal.(Ver"complicacionespostoperatoriasenlospacientessometidosacirugacardaca",
seccinen'complicacionesfisiolgicas'y"complicacionesdelareparacinarticaabdominalendovascular",
seccinen'complicacionesisqumicas'y"reparacinquirrgicaabiertadeaneurismaarticoabdominal",
seccinen'Intestinalisquemia').
LaenfermedadarterialperifricaLospacientesconenfermedadaterosclerticaoclusivadelaarteria
celaca,arteriamesentricasuperior,olaarteriamesentricainferiorestnenriesgodeisquemiaintestinal.
(Ver"isquemiamesentricacrnica",seccin'Caractersticasclnicas').
HemodilisisLowdeflujoparalacirculacinintestinalpuedeconduciralaisquemianooclusivaintestinal[
24]oinfartointestinal[2529].(Ver"aspectosnicosdelaenfermedadgastrointestinalenlospacientesde
dilisis").
medicamentosvasoconstrictoresMuchosmedicamentos,ascomolasdrogasilcitas,sehanimplicadoenel
desarrollodelaisquemiaintestinalnooclusivo.
trastornotrombticoHastael75porcientodelospacientescontrombosisvenosamesentricahanheredado
un[condicionestrombticasadquiridasyhereditarias3032].Enqumedidaadquiridaoestadosde
hipercoagulabilidadhereditarioscontribuyenalapatognesisdelaisquemiaintestinalnoesbienconocida.
(Ver"Riesgoyprevencindelatromboemboliavenosaenadultosconcncer".)
Lainflamacin/infeccininflamacinqueafectaalospequeosograndesintestinospuedeconducirauna
trombosisvenosamesentrica.Infeccinarterialpuedeconduciralaformacindeaneurismasquepueden
conduciratrombosis.Trastornosvascularessubyacentes,talescomovasculitis,tambinpuedenpredisponer
alpacienteaintestinalisquemia.(Ver"Lasmanifestacionesgastrointestinalesdevasculitis".)
hipovolemiahipovolemiareduceelvolumendesangrecirculantequeconducealavasoconstriccinyla
derivacindelflujodelasangredesdelosintestinos.Laprcticadeejercicio(comoocurreenlacarrerade
maratnotriatln)acompaadadedeshidratacinpuedeconduciraisquemiaintestinal.
isquemiasegmentariadeestrangulamientodelintestinopuedeserdebidoaherniasexternoointerno,vlvulo
intestinal,osobredistensindelintestino.(Ver"Epidemiology,caractersticasclnicas,yeldiagnsticode
obstruccindelintestinodelgadomecnicaenadultos",seccinen'factoresderiesgo'.)
CARACTERSTICASCLNICAS
HistoriaUnarevisincuidadosadelahistoriapersonalyfamiliardelpacienteesimportante.Unahistoriadeun
eventoemblicoantesestpresenteenaproximadamenteunterciodelospacientesconisquemiamesentrica
agudaemblico.Unahistoriapersonalofamiliardeunatrombosisvenosaprofundaoemboliapulmonarest
presenteenaproximadamentelamitaddelospacientescontrombosisvenosamesentricaaguda[33].Los
pacientescontrombosismesentricaarterialagudaconfrecuenciatienensntomasantecedentedeisquemia
mesentricacrnica,incluyendodolorpostprandialabdominal,unaaversinalacomida,yprdidadepeso
involuntaria.
DolorabdominalDolorabdominaleselsntomamscomnenpacientesconisquemiaintestinal.La
evaluacingeneraldelapacientecondolorabdominalsediscuteendetalleenotraparte.(Ver"Evaluacindel
adultocondolorabdominalenelserviciodeurgencias".)
Ladescripcinclnicaclsicaparalaisquemiaintestinalagudaes"dolorabdominalfueradeproporcinconel
examenfsico".Laaparicinylaseveridaddeldolordependedeladuracindelaoclusinylaeficaciadela
circulacincolateral.Variascaractersticasdeldolorysupresentacinpuedeproporcionarpistassobrelaetiologa
delaisquemiayayudaradistinguirpequeaintestinaldelaisquemiadelcolon(tabla1):
Eldolorasociadoconlaemboliaarterialalaarteriamesentricasuperiorproximalestpicamenterepentina,
severa,periumbilical,yamenudoacompaadadenuseasyvmitos.(Ver"oclusinarterialmesentrica
aguda").
Lospacientesconenfermedadarterialperifricasubyacentequetienenunaoclusinarterialmesentrica
trombticapuedeinformarempeoradodolorpostprandial,otienensntomasindistinguiblesdeemboliaarterial
mesentrica.(Ver"isquemiamesentricacrnica",seccin'Caractersticasclnicas').
Lospacientescontrombosisvenosamesentricasonmspropensosapresentarconuniniciomsinsidioso
dedolorabdominalquepuedeaparecerydesaparecerporunperododetiempoantesdequeseestableci
undiagnstico[1,34].(Ver"trombosisvenosamesentricaenlosadultos",enlaseccin'Laanticoagulacin'
).
Lagravedadylalocalizacindeldolorabdominalqueacompaaalaisquemiamesentricanooclusiva
(NOMI)esporlogeneralmsvariablequeeldolorseveroclsicodelaisquemiamesentricaoclusivaaguda.
Lossntomaspuedenseropacadosportrastornosprecipitantesincluyendohipotensin,insuficiencia
cardiaca,hipovolemia,yarritmiascardacas.Porlotanto,unaltondicedesospechaenpacientesancianos
confactoresderiesgodeNomiesimprescindibleparahacerundiagnsticoinmediato.(Ver"isquemia
mesentricanooclusiva",enlaseccin'Caractersticasclnicas').
Lospacientesconisquemiaagudadecolongeneralmentesepresentanconlarpidaaparicindedolor
abdominalleveysensibilidadsobreelintestinoafectado,comnmenteenelladoizquierdodelabdomen.Mild
cantidadesdesangradorectalodiarreaconsangreamoderadadesarrollantpicamentedentrodelas24
horasdelaaparicindedolorabdominal.(Ver"isquemiacolnica",seccinen'Lasmanifestacionesclnicas'
).
Lospacientesconisquemiamesentricacrnicasequejandedolorabdominalrecurrentedespusdecomer,que
sedebeaunaincapacidadparaaumentarelflujodesangreparasatisfacerlademandadelintestino
postprandially.Enconsecuencia,estospacientesdesarrollanmiedoalacomidaypuedenperderunacantidad
considerabledepeso.(Ver"isquemiamesentricacrnica",seccin'Caractersticasclnicas').
ElexamenfsicoElexamenabdominalpuedesernormalinicialmenteomostrardistensinabdominal
solamentelevesinsignosdeinflamacinperitoneal,talescomodolordereboteyguardando.Lasangreoculta
puedeestarpresenteenlasheces.Sinembargo,comoisquemiaintestinalprogresayelinfartotransmuraldel
intestinosedesarrolla,elabdomensevuelvesumamentedistendida,intestinosonidosseausente,ysignos
peritonealesdesarrollar.Unolorfeculentaalarespiracintambinpuedeserapreciado.Signoscompatiblescon
ladeshidratacinyshockindicanevolucinclnicadesfavorable.
LosestudiosdelaboratorioLosestudiosdelaboratorionosonespecficosmientrasquelosvaloresde
laboratorioanormalespuedensertilesparareforzarlasospechadeisquemiamesentricaaguda,losvaloresde
laboratorionormalesnoexcluyenlaisquemiamesentricaagudaynojustificanelretrasodeevaluacin
radiolgicaurgentecuandoexistelasospechaclnicadeisquemiamesentricaaguda.
Loshallazgospuedenincluirunaleucocitosismarcadaconunpredominiodeclulasblancasdelasangre
inmaduros,unhematocritoelevadoconsistenteconhemoconcentracin,yunaacidosismetablica.Unagua
clnicatilesquecualquierpacientecondolorabdominalagudoyacidosismetablicatieneisquemiaintestinal
hastaquesedemuestrelocontrario.
Muchosvaloresdelaboratorioindividualeshansidoexaminadosparadeterminarsuutilidadeneldiagnsticode
isquemiamesentricaodemiocardio[35].Desafortunadamente,surgenlamayoradeanomalasslodespus
delalesinisqumicahaprogresadohastaintestinalnecrosis.
Unarevisinsistemticainformunasensibilidadagrupadaporllactatodeisquemiamesentricaagudade
86porciento(IC95%7394porciento)yunaespecificidadagrupadode44porciento(IC95%3255por
ciento)[36].Laespecificidaddeunniveldelactatosricoelevadonomejorasignificativamentecuandolas
condicionestalescomoelchoque,lacetoacidosisdiabtica,yrenaleinsuficienciahepticapuedenser
excluidos[37].
losnivelesdeamilasasricaelevadasehanobservadoenaproximadamentelamitaddelospacientescon
isquemiaintestinal[38,39],mientrasquelaselevacionesdefosfatosehanencontradoenel80porciento[
40].
dmeroDnormalespuedenayudaraexcluirlaisquemiaintestinalaguda,peroniveleselevadossonmenos
tilesparahacerundiagnstico[41].Losmodelosanimalesdeisquemiaintestinalagudahandemostrado
unaumentoenlosnivelesdeDdmeroempezando30minutosdespusdeleventoisqumico[42].Sin
embargo,losniveleselevadostambinpuedenservistosenunavariedaddecondiciones,talescomoen
pacientesconpancreatitisagudayaquellosconunaneurismaarticoabdominal[43,44].Enunarevisin
sistemtica,lasensibilidadagrupadodeDdmerodelaisquemiamesentricaagudafuedel96porciento(IC
95%8999porciento)conunaespecificidadagrupadode40porciento(IC95%3347porciento)[36].
LaspruebasexperimentalesMedicindesueroalfaglutatinStransferasa(alfaGST)grasointestinal
cidoprotenadeunin(IFABP)[39,45,46]yotroshansidoevaluadascomomarcadoresdeisquemiaintestinal.
Ningunoestnampliamentedisponiblesyraravezseutilizanenlaprcticaclnica
alfaGSTparecetenerunpapelcitoprotectorcontraeldaooxidativo.UnalfaGSTelevadatuvouna
sensibilidaddel72porcientoy77porcientoespecificidadparaeldiagnsticodeisquemiamesentricaaguda
(AMI),peronopodadistinguirentrelaisquemiaconysininfarto[39].Exactitudglobalfuedel74porciento,
encomparacinconunaprecisindel47a69porcientoparaloslaboratoriosconvencionales,queconstade
lactato,pH,amilasa,elexcesodebase,yelrecuentodeglbulosblancos.Elvalorpredictivonegativodealfa
GSTfuedel90porcientocuandosecombinaconlactatodesueroy100porcientocuandosecombinacon
elrecuentodeglbulosblancos.
IFABPesunaprotenapequea,solubleenaguaqueesabundanteenlamucosadelintestinodelgado
desdeelduodenohastaelleonyseliberarpidamenteeneltorrentesanguneosielpequeotejidodela
mucosaintestinalestlesionado.SimilaralaalfaGST,lospacientesconenfermedadintestinalisqumica,
particularmenteaquellosconinfartomesentrico,sehanencontradoparatenerelevacionessignificativasen
IFABP[45].Enunestudioprospectivoqueevalu287pacientes,losnivelesdeIFABPfueron
significativamenteelevadosparavascular(31frentea2,5ng/ml),peronoparanovascular(3,1frentea2,5
ng/ml)causasdeisquemiamesentrica[46].
Enunmodelodeisquemiareperfusindelaisquemiaintestinal,todalaagregacindeplaquetasdela
sangre,unindicadordelafuncinplaquetaria,fuesignificativamentemenorqueengruposdecontrolyse
correlacionbienconpequeodaohistolgicointestinal[47].Otromodeloanimaldemostrquelosniveles
sricosdeD()lactato,unproductodefermentacinbacteriana,fuesignificativamenteelevadodespusde
uninsultoporisquemiareperfusinytambinsecorrelacionconlesinhistolgicaintestinal[48].Se
necesitanestudiosparavalidarestosresultadosenhumanos.
unensayodeunindecobaltoalbmina(CABA)seevaluen26pacientesqueestabanprogramadospara
laparotomaparacaractersticasclnicascompatiblesconAMIy/oobstruccinintestinal[49].Despusdela
operacin,12pacientesfuerondiagnosticadosdeIAM,todosloscualestenannivelessignificativamentems
altosdelaCABAquelosquenotienenIAM.Lasensibilidadyespecificidadfueron100y86porciento,
respectivamente.
Unaumentosignificativoenlosnivelesdealbminadeisquemiamodificado(IMA)seencontrensiete
pacientesconoclusionesagudastromboemblicaarteriamesentricasuperior(SMA),encomparacincon
controlessanos[50].Estudiosmsampliossernnecesariosparavalidarestoshallazgos.
Lasradiografassimplesradiografasimpledeabdomenesrelativamentenoespecficaypuedeser
completamentenormalenmsde25porcientodelospacientes[1].Hallazgossugestivosdeisquemia
mesentricaincluyenlapresenciadeunleoconbuclesdistendidasdeintestino,engrosamientodelapared
intestinal(particularmenteprominenteenlatrombosisvenosamesentricaaguda),y/oneumatosisintestinal(
imagen1).Elltimopuedeserobservadoenpacientesconisquemiaavanzada.Conclusionesobvias,comoel
airelibreintraperitoneal,indicanlanecesidaddeunaexploracinabdominalinmediata.
DIAGNSTICONuestroenfoquediagnsticosedaenelalgoritmo(algoritmo1).
Eldiagnsticorpidoesesencialentrelospacientesconcaractersticasclnicasyfactoresderiesgoindicativosde
isquemiaintestinalparareducirelpotencialparaelinfartointestinal,aunqueestossongeneralmenteno
especficos[51].
Paralospacientesquesepresentanconperitonitisoperforacinintestinalobvio,eldiagnstico
necesariamenteseharenlasaladeoperaciones.
Paralosquenotienenindicacionesparalaexploracinabdominalinmediata,undiagnsticodefinitivo
requieredeimagenabdominalavanzado.Recomendamoslaangiografaportomografacomputarizada(TC)
comopruebainicialparalamayoradepacientesconcaractersticasclnicascompatiblesconisquemia
intestinal.
Aunquelaecografadplexpuedeidentificarlaestenosisarterialuoclusindelasarteriascelacao
mesentricasuperior,lapruebaesamenudolimitadotcnicamenteporlapresenciadebuclesllenasdeaire
deintestinodistendido.Adems,lasensibilidaddedplexestlimitadoparadetectarmbolosmsdistaloen
laevaluacindelaisquemiamesentricanooclusiva.
colonoscopiaolasigmoidoscopiaserequierenamenudoparaestablecereldiagnsticodecolitisisqumica.
ImagenabdominalAvanzadaCTabdominalseutilizacomnmenteparaevaluaralospacientes
hemodinmicamenteestablescondolorabdominalagudo[5260].
Parapacientesenlosqueelndicedesospechaparalaisquemiaintestinalesalta,laangiografamultidetectorCT
yresonanciamagnticaangiografa(MR)hanmejoradolacapacidaddediagnosticarlaisquemiamesentrica
aguda[5260].LaTCsedeberealizarsincontrasteoral,quepuedeoscurecerlosvasosmesentricos,realce
delaparedintestinaloscura,ypuedeconduciraunretrasodeldiagnstico.Losorgenesdelaejecelacayla
arteriamesentricasuperiortambindebenserevaluadosparalapresenciadecalcificacinqueindicaun
procesoaterosclerticosubyacentecomounaposibleetiologadelaisquemiamesentrica.
CTespreferibleaMRdebidoasuscostosmsbajos,lavelocidadyampliadisponibilidad[54,56].Sinembargo,
angiografaporresonanciamagnticapuedensermssensiblesparaeldiagnsticodetrombosisvenosa
mesentricaypuedesernecesarioparaaquellosconunaalergiaalcontrasteyodado.CTpuededemostrar
hallazgosconsistentesconisquemiaaguda,comoelengrosamientofocalosegmentariaparedintestinal,
neumatosisintestinalcongasdelavenaporta(imagen2),ladilatacindelintestino,detrenzadomesentrica,
trombosisportomesentrico,oinfartoderganosslidos,ademsdedescartarotrascausasdolorabdominalde
aguda[61,62].Esimportantetenerencuentaqueloscambiosdelaparedintestinaldeisquemiamesentrica
aguda,mientrassensible,nosonespecficos[61,62].LapresenciadeneumatosisintestinalenlaTCno
necesariamenteindicaquesehaproducidodemiocardiotransmural,perodemiocardiotransmuralesms
probableenpacientesconneumatosisygasvenosaportomesentrico[63].Oclusionesarterialesmesentricos
sepuedenidentificarcomounafaltademejoradelavasculaturaarterialconinyeccionesdecontrasteporva
intravenosacronometrados.Cuandoestpresente,laoclusintromboemblicaesespecficoparaeldiagnstico
sinembargo,laausenciadeundefectodellenadonoessuficientementesensibleparadescartarisquemia
mesentricaaguda[61,62,64].
LaprecisindeCTseevaluenunareseaqueidentificseisestudioscon619pacientes,142deloscuales
tenanisquemiamesentricaagudaenbasealoshallazgosquirrgicosoresultadoclnico[65]lasensibilidad
agrupadoparaCTfuede93,3porciento(ICdel95%83a98porciento),ylaespecificidadagrupadafuedel96
porciento(ICdel95%91a98porciento).OtroestudiocomparresultadosdelaTCen39pacientesquehaban
demostradoquirrgicamenteisquemiamesentricaagudacon24controlesenlosquelasospechadeisquemia
mesentricaagudafuerefutadaenlaciruga[64].Unnicohallazgodetrombosisyaseaarterialovenosa,gas
intramural,gasvenosoportal,lafaltafocaldelamejoradelaparedintestinal,oelhgadooinfartosesplnicos
tenaunasensibilidadyespecificidaddel64yel92porciento,respectivamente.Enotrarevisin,lasensibilidad
delaTCparaeldiagnsticodetrombosisvenosamesentricaeradeaproximadamente90porciento[31].En
unestudioprospectivomstardede79pacientesconsospechadeisquemiamesentricaagudaevaluado
utilizandoangiografamultidetectorCT,unvalorpredictivopositivode100porcientoyunvalorpredictivonegativo
del94porcientofueencontradoutilizandocriteriosquerequierenlapresenciadeoclusinarterialvisualizado,
neumatosisintestinal,gasportomesentricovenosa,oengrosamientodelaparedintestinal,encombinacincon
latrombosisportomesentricourganodemiocardioslido[62].Eldiagnsticoserealizporelfracasopara
opacificarlasvenasmesentricasconcontrasteintravenoso.Delmismomodo,seutilizmultidetectorangiografa
TCparaevaluar91pacientesconsospechadeisquemiamesentricaagudaenotrarevisinretrospectiva[61].
Sediagnosticacorrectamenteisquemiamesentricaagudaen16de18pacientesconconfirmadoisquemia
mesentricaaguda,mientrasqueelapoyootrodiagnsticoenun38pacientesadicionales.Habadosfalsos
negativosyfalsospositivosdosexmenes.
Senecesitanmsdatosquecomparanestasmodalidadesaarteriografaconvencional,enparticularpara
entendersiTCyRMpuedendetectarconprecisinlapresenciadelapequeatromboembolia,temprano,
isquemiareversibleoisquemianooclusiva[59].Anteroposteriorylateralsonnecesariosparaevaluar
adecuadamentelavasculaturamesentrica.LosorgenesdelaejecelacoySMAsevisualizansloconlavista
lateral,mientrasqueeltroncocelacodistalesyrestodelaSMAseevalanmejorconproyecciones
anteroposterior.Unarevisinsistemticaqueevalulatomografacomputarizadaangiografa(CT)parala
isquemiamesentricaagudainformunasensibilidadcombinadadel94porciento(IC95%9097porciento)con
unaespecificidaddel95porciento(IC95%9397porciento)[36].Convencionalarteriografabasadoencatter
todavaserecomiendasieldiagnsticodeisquemiamesentricapermaneceencuestin(imagen3)[66].
LatrombosisvenosamesentricapuedeserdiagnosticadoconangiografaCToarteriografaconvencional
mediantelarealizacindeimgenestardasparapermitirelllenadocontrastadadelsistemavenosomesentrico.
Eldiagnsticoserealizaporlapresenciadedefectosdellenadovenosoolaausenciadeflujo.Elreflujode
contrasteenlaaortaenlaarteriografaselectivapuedeindicarunsistemavenosoaltamenteresistenteconelflujo
resultantebajoarterial.extravasacindecontrasteenellumendelintestinoindicasangradoactivo.Enlos
pacientesconisquemiamesentricanooclusiva(NOMI),angiografapuededemostrarreasdeestrechamiento
segmentalenlasprincipalesramasconunaaparienciacadenadeperlas,disminucinoausenciadeflujoenlos
vasosmspequeos,yunasubmucosa"rubor."Ausente
Eldiagnsticodiferencialisquemiaintestinalnecesitaserdiferenciadadeotrascausasdedolorabdominal.
(Ver"Evaluacindeladultocondolorabdominal"y"Lascausasdedolorabdominalenadultos".)
INICIALDEGESTINEltratamientoinicialincluyeladescompresingastrointestinal,lareanimacincon
lquidos,seguimientoysoportehemodinmico,correccindelasalteracionesdeelectrolitos,elcontroldeldolor,la
anticoagulacinbajolamayoradecircunstancias,ylainiciacindeantibiticosdeamplioespectro.
Agentesvasoconstrictoresydigitlicosdebenevitarse,yaquepuedenexacerbarlaisquemiamesentrica.Sise
necesitanvasopresores,dobutamina,dosisbajasdedopamina,omilrinonaseprefierenyaquetienenmenosde
unefectosobrelaperfusinmesentricaencomparacinconotrosvasopresores.
Elcontroldeldolordolordelpacientedebesercontroladojuiciosamente,tpicamenteusandoopioides
parenterales.(Ver"Evaluacindeladultocondolorabdominalenelserviciodeurgencias",seccin'Analgesia'y
"Manejodeldolorperioperatorioagudo",enlaseccin'opioidesparenterales').
LaanticoagulacinParalospacientesconisquemiaintestinalagudadebidoaarterialmesentricaouna
oclusinvenosa,oisquemiamesentricanooclusiva,serecomiendalaanticoagulacinsistmicaparaprevenirla
formacindetrombosylapropagacin,amenosquelospacientesestnsangrandoactivamente,comoenla
colitisisqumicarelacionadaconlaisquemianooclusiva.Paraaquellosquerequierenlaexploracinabdominal,
laanticoagulacinsecontinanormalmentedespusdelacirugaparaprevenirlaformacindenuevostrombos[
2].
AntibiticosSerecomiendalaterapiaconantibiticosdeamplioespectroparalospacientesconisquemia
mesentricaagudaycolon.
ABDOMINALEXPLORACINIntestinalisquemiasedesarrollacomoconsecuenciadelahipoperfusinsevera
queconducealanecrosistransmuraldelaparedintestinal,quepuedeprogresarasepsis,peritonitis,airelibre
intraabdominal,oextensagangrena.Laciruganodeberetrasarseenpacientesconsospechadeinfartointestinal
operforacin,enbasealosparmetrosradiogrficos,odelaboratorioclnico,independientementedelaetiologa.
Paralospacientesconisquemiamesentricanooclusiva,laexploracinquirrgicadebelimitarsealospacientes
consignosperitoneales.
TRATAMIENTODEetiologasespecficasLagestindelaisquemiaintestinalpuederequerircualquier
nmerodeopcionesdetratamiento.Lagestindeetiologasespecficasdeisquemiaintestinaldebidoala
oclusinarterialotrombosis,trombosisvenosamesentrica,ylaisquemiamesentricanooclusivaseresumen
brevementeacontinuacinyrevisadoendetalleenotraparte.
oclusinarterialmesentricaEltratamientotradicionaldelaemboliamesentricaarterialagudaes
laparotomaquirrgicatempranaconembolectoma,quepuedesereltratamientopreferidoparalos
pacientesconuna,proximalemboliamesentricasuperiorsolitario,yaqueproporcionauntratamientorpido
ypermitelainspeccindirectadelintestino(algoritmo2).Unaalternativaperoenfoquemenosestablecido
paraemboliaaguda,particularmenteenaquellosconcomorbilidadesgraves,eslainfusinlocaldeunagente
trombolticoSinembargo,estaopcinsereservaparapacientesconunamenorduracindelossntomasy
sinsignosdeperitonitis.Trombolisiscorreelriesgodeposibleemboliarelacionadaconelcatteralasramas
mesentricosarterialmsdistales.Paralatrombosisarterialmesentrica,opcionesincluyenla
revascularizacinquirrgica,olatrombolisisconangioplastiaendovascularylacolocacindestents(
algoritmo3)[67].Laeleccindependedelaevolucineneltiempo,lagravedaddelaisquemiaylas
comorbilidadesmdicasdelpaciente.(Ver"oclusinagudaarterialmesentrica"y"isquemiamesentrica
crnica").
trombosisvenosamesentricaLaanticoagulacinpuedesertodoloquesenecesitaeneltratamientode
pacientescontrombosisvenosamesentrica(algoritmo4).Sinembargo,paraaquellosconsntomas
persistentes,tromblisisvenosasehainformadoenpequeasseriesdecasos.Silossntomasprogresan,la
exploracinabdominalpuedesernecesariaparaevaluarlapresenciadeintestinonoviable.(Ver"La
trombosisvenosamesentricaenadultos".)
isquemiamesentricanooclusivaEltratamientodelaisquemiamesentricanooclusivasecentraenla
eliminacindelosfactoresqueincitan(medicamentosvasoconstrictores),eltratamientodelascausas
subyacentes(insuficienciacardaca,sepsis),deapoyoymonitorizacinhemodinmica,ydeinfusin
intraarterialdevasodilatadores,siesnecesario(algoritmo5).(Ver"isquemiamesentricanooclusiva"y"la
isquemiadelcolon".)
RESULTADOSLosresultadosrelacionadosconeltratamientodelaisquemiaintestinaldependendel
mecanismo.Lasupervivenciadeuneventoisqumicoagudoespeorparalospacientesconunaetiologaarterial
encomparacinconunaetiologavenosa.Paraisquemiamesentricaaguda,lastasasdemortalidadsuperiores
a60porciento[1].Enunarevisinsistemtica,latasademortalidadoperatoriaagrupadaparalaisquemia
mesentricaagudafuedel47porciento[36].Lospacientesquesobrevivenauneventoagudosonpropensasa
morirporcomplicacionesrelacionadasconlaenfermedadsubyacentequelespredisponealaisquemiaintestinal.
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,"lobsico"
y"Msalldelobsico."LaspiezasdelaeducacindelpacienteBasicsestnescritosenunlenguajesencillo,en
el5a6gradodelectura,yquerespondenalascuatroocincopreguntasclavequeunpacientepuedatener
sobreunacondicindada.Estosartculossonlosmejoresparalospacientesquedeseanunavisingeneralyque
prefieren,materialescortosdefcillectura.MsalldequeelpacienteFundamentospiezasdeeducacinson
mslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a12gradodelecturayson
losmejoresparalospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesientencmodosconlajergamdica.
Estossonlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiro
correoelectrnicoestostemasasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpaciente
sobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)de
inters.)
temaConceptosbsicos(ver"Laeducacindelpaciente:Laenfermedadintestinalisqumica(Conceptos
bsicos)")
RESUMENYRECOMENDACIONES
Laisquemiaintestinal,quepuedeafectarelintestinodelgadoogrueso,puedesercausadaporcualquier
procesoquereduceelflujosanguneointestinal,comolaoclusinarterial,oclusinvenosa,o
vasoconstriccin.Laisquemiaintestinalpuedeserclasificadodeacuerdoconelcursodeltiempodeinicioyla
calidaddelossntomas(agudaocrnica),elgradoenqueelflujodesangresevecomprometida,yel
segmentodeintestinoqueseveafectada.Isquemiaqueafectaelintestinodelgadosedenomina
generalmenteisquemiacomomesentrica,mientrasquelaisquemiaqueafectaelintestinogruesoserefiere
alaisquemiacomocolnica.Cuentasagudosisquemiaintestinalpara60a70porcientodeloscasosde
isquemiamesentricayresultadosenaltastasasdemortalidadquepuedeexcederel60porciento.Elresto
esdebidoalaisquemiaintestinalcrnica.(Ver'Fisiologaymecanismosdeisquemia'anteriormente).
factoresderiesgoparalaisquemiaintestinalincluyencualquiercondicinquereducelaperfusindelos
intestinos,opredisponeamesentricaemboliaarterial,trombosisarterial,trombosisvenosa,o
vasoconstriccin.Laprobabilidaddedesarrollarisquemiaintestinaldependedelaadecuacindelaperfusin
sistmicaylacirculacincolateral,elnmeroyelcalibredelosvasosquesevenafectados,yladuracinde
lalesinisqumica.(Ver'Factoresderiesgo'msarriba).
Eldolorabdominaleselsntomamscomnenpacientesconisquemiaintestinal.Ladescripcinclnica
clsicaparalaisquemiaintestinalagudaes"dolorabdominalfueradeproporcinconelexamenfsico".La
https://www.uptodate.com/contents/overviewofintestinalischemiainadults/print?source=see_link&sectionName=INTESTINAL%20VASCULAR%20A 10/30
aparicindeldolordependedelaevolucintemporaldelaoclusinylaeficaciadelacirculacincolateral.
Lospacientesconisquemiamesentricacrnicasequejandedolorabdominalrecurrentedespusdecomer.
Lascaractersticasespecficasdeladolorysupresentacinpuedeproporcionarpistassobrelaetiologadela
isquemiayparadistinguirpequeaintestinaldelaisquemiadelcolon(tabla1).(Ver''Lascaractersticas
clnicasmsarriba).
Eldiagnsticodeisquemiamesentricadependedeunaltoniveldesospechaclnica,especialmenteen
pacientesconfactoresderiesgoconocidos.Eldiagnsticorpidoesesencialentrelospacientescon
caractersticasclnicasyfactoresderiesgoindicativosdeisquemiaintestinalagudaparareducirelpotencial
paraelinfartointestinal.Sinembargo,losprimerossignosysntomasdeisquemiamesentricaagudanoson
especficos,yeldiagnsticodefinitivorequiereamenudopruebasinvasivas.Obtenemoslaangiografapor
tomografacomputarizada(TC)sincontrasteoralcomounapruebainicialparapacientesconsospechade
isquemiamesentrica.AngiografaTCtieneunaltogradodeprecisinparaeldiagnsticodelaisquemia
mesentricayestilenlaexclusindeotrascausasdedolorabdominalagudo.Laarteriografatodava
puedesernecesariosieldiagnsticodeisquemiamesentricasigueenduda.Colonoscopiaola
sigmoidoscopiaseutilizaparaestablecereldiagnsticodeisquemiacolnica.(Ver'diagnstico'msarriba).
Elobjetivodeltratamientoparalospacientesconisquemiaintestinalagudaesrestaurarelflujosanguneo
intestinaltanrpidamentecomoseaposibledespusdelagestindeapoyoinicial.Lospacientescon
isquemiaintestinalagudadebenanticoaguladosparaprevenirlaformacindetrombosolapropagacin,
siemprequenohayacontraindicaciones.Lagestindeetiologasespecficasdeisquemiaintestinalagudao
crnicadependedelaetiologaespecfica(esdecir,laoclusinarterialotrombosis,trombosisvenosa
mesentrica,ylaisquemiamesentricanooclusiva).Lasopcionesdetratamientoincluyenembolectoma
arterial,bypassarterial,lacolocacindestentarterial,arterialolatromblisisvenosa,ylainfusinintraarterial
vasodilatador.(Ver'Elmanejoinicial'arribay'Tratamientodelasetiologasespecficas'msarriba).
ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodeSuscripcinydelicencia.
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62.AschoffAJ,StuberG,BeckerBW,etal.Evaluacindelaisquemiamesentricaaguda:exactituddebifsica
mesentricamultidetectordelaangiografaTC.ImagingAbdom200934:345.
63.KernagisLY,LevineMS,JEJacobs.neumatosisintestinalenpacientesconisquemia:correlacinde
hallazgosdelaTCconlaviabilidaddelintestino.AJRAmJRoentgenol2003180:733.
64.TaourelPG,DeneuvilleM,PradelJA,etal.isquemiamesentricaaguda:diagnsticoconCTdecontraste
mejorado.Radiology1996199:632.
65.exactitudMenkeJ.diagnsticadelaTCmultidetectorenlaisquemiamesentricaaguda:revisinsistemtica
ymetaanlisis.Radiology2010256:93.
66.SJBoley,BrandtLJ,SammartanoRJ.Historiadelaisquemiamesentrica.Laevolucindeundiagnsticoy
manejo.SurgClinNorthAm199777:275.
67.AcostaS,BjrckM.Eltratamientomodernodelaisquemiamesentricaaguda.BrJSurg2014101:e100.
Tema2559Versin20.0
GRFICOS
Elsuministrodesangrealintestinodelgado
ElsuministrodesangrealintestinodelgadoygruesosederivadelaarteriacelacaySMA.El
ejecelacaproporcionaprincipalmenteelflujosanguneoalestmago,elhgado,elbazoyel
pncreas,perotambinesunafuentedeflujocolateralcuandoelflujodesangreenelSMAse
reduce.ElSMAdalugaralaarteriainferiorpancreaticoduodenal,laarteriaclicamedia,la
arteriaclicaderecha,ymuchasramasyeyunoeleon.Lasramasyeyunoeleonsuministranel
yeyunoyelleon,respectivamente.Laarteriaileoclicasuministraelleondistal,ciegoycolon
ascendenteproximal.
SMA:arteriamesentricasuperior
Grfico89910Versin4.0
Elsuministrodesangrealcolonyelrecto
ElsuministrodesangrealcolonseoriginadelaSMAylaIMA.ElSMAsurge
aproximadamente1cmpordebajodelaarteriacelacaycorreinferiormentehaciaelciego,
queterminacomolaarteriaileoclica.ElSMAdalugaralaarteriainferior
pancreaticoduodenal,variasramasyeyunoeleon,laarteriaclicamedia,ylaarteriaclica
derecha.
Comoreglageneral,laarteriaclicamediasurgedelaSMAproximalysuministrasangreal
proximalatransversomediocolon.Sinembargo,devezencuandoproporcionaelflujode
sangrepredominantealaflexuraesplnica.
Laarteriaclicaderechasuministrasangrealmediodistaldelcolonascendente.Enestudios
anatmicos,laarteriaclicaderechasurgeindependientementedelSMAenel28porciento
delosindividuos,queserepresentaenestafigura.Conmayorfrecuencia,laarteriaclica
derechasurgecon,ocomounaramadelaclicamedia,ileoclica,olasarteriasclica
izquierda.Elarteriaclicaderechaestausenteenel13porcientodelosindividuos. [1]
Laarteriaileoclicasuministrasangrealleondistal,ciegoycolonascendenteproximal.
LaIMAsepresentaaproximadamentede6a7cmpordebajodelaSMA.ElIMAdalugara
lasarteriasylasarteriassigmoideasclicosizquierdoscontinuascomolaarteriarectal
superior,(hemorroidal).Esengranparteresponsabledesuministrardistaldesangrealcolon
transverso.
SMA:arteriamesentricasuperiorIMA:laarteriamesentricainferior.
Referencia:
1.BergmanAR,ThompsonSA,AfifiAK,SaadehFA.CompendiodeAnatomaHumana
Variacin:texto,AtlasyLiteraturaMundial,Urban&Schwarzenberg,Baltimore,MD1988.
Eldrenajevenosodelintestinodelgado
Lasvenasmesentricasparalelassusarteriascorrespondientes.LaSMVdrenaelintestino
delgado,ciego,ascendente,colontransversoyatravsdelayeyunal,ileal,ileoclica,
derechoclico,yvenasclicosmedios.ElSMVunealavenaesplnicaparadrenarenla
venaporta.
SMV:venamesentricasuperior
Eldrenajevenosodelcolonyelrecto
Lasvenasmesentricasparalelassusarteriascorrespondientes.LaSMVdrenaelintestino
delgado,ciegoycolonascendenteytransversoatravsdelayeyunal,ileal,ileoclica,derecho
clico,yvenasclicosmedios.ElIMVdrenaelcolondescendenteatravsdelaclica
izquierda,elsigmoideatravsdelavenasigmoideyelrectoatravsdelavenarectal
superior.ElIMVsefusionaconlavenaesplnica,queasuvezseunealaSMVparaformarla
venaporta.
SMV:lavenamesentricasuperiorIMV:venamesentricainferior.
Lacirculacincolateralalosintestinos
ExisteunsuministrodesangrecolateralabundanteentreelSMAyIMAylaIMAylasarterias
ilacasinternas.LasarcadasdelainterconexinSMAeIMAenlabaseyelbordedel
mesenterio.LaconexinenlabasedelmesenteriosellamaelarcodeRiolan,mientrasquela
conexinalolargodelbordemesentricoseconocecomolaarteriamarginaldeDrummond.
daoisqumicoalrectoesrara,yaqueelrectotieneunsuministrodesangredualdelaIMAy
lasarteriasilacas.ElflujocolateralentrelaIMAylasarteriasilacasseproduceatravsdelos
vasosrectalesinferiores/superioresymedias.Apesardelapresenciadecolaterales,la
circulacindecolontienedosreasdecuencasquesonvulnerablesalaisquemiadurantela
hipotensinsistmica:lasramasterminalesestrechasdelaSMAsuministranlaflexura
esplnica,ylasramasterminalesestrechasdelaIMAsuministranlauninrectoycolon
sigmoide.
SMA:arteriamesentricasuperiorIMA:laarteriamesentricainferior.
Caractersticasdelintestinodelgadoagudafrentealaisquemiaagudadecolon
Laisquemiaagudaintestinodelgado isquemiaagudadecolon
Edadvaraconlaetiologadelaisquemia 90porcientodelospacientesmayoresde60aos
causaprecipitanteagudaestpica causaprecipitanteagudaesrara
Lospacientesparecengravementeenfermos Lospacientesnoaparecengravementeenfermos
Eldolorsuelesergrave,laternuranoesprominente dolorabdominalleve,presenteternura
temprana
Sangradoinfrecuentehastamuytarde Elsangradorectal,diarreaconsangretpica
MRAoMDCTangiografasepuedeconsiderarcomola Lacolonoscopiaeselprocedimientodeeleccin
pruebadediagnsticoinicialSerecomiendalaangiografa
siexisteunafuertesospechaclnica
MRA:angiografaporresonanciamagnticaTCMD:multidetectordetomografacomputarizada.
LosdatosdeReinus:JF,BrandtLJ,SJBoley.Lasenfermedadesisqumicasdelintestino.GastroenterolClinNorthAm1990
19:319.
isquemiadeintestinodelgadoenlapelculasimplede
abdomen
Unaradiografasimpledeabdomendemuestrabuclessinrasgosdistendidasde
intestinodelgadoconengrosamientodelapared(flecha)yseparacindelas
asasintestinales.Estosresultadossonconsistentesconhemorragiaenlapared
delintestinosecundarioaisquemia.
CortesadeJonathanBKruskal,MD,PhD.
Diagnsticoytratamientoinicialdelaisquemiaintestinal
CT:tomografacomputarizada.
*Lospacientesidentificadosenltimainstancia,conlaisquemiamesentricanooclusivanosebeneficiarndelaanticoagulacin,
momentoenelquesepuedeinterrumpir.
pacientesmdicamenteaptos.
SignosImagingasociadosconisquemiamesentricaincluyen:focaloelintestinosegmentalengrosamientodelapared,
neumatosisintestinal,gasdelavenaporta,trombosisportomesentrico,mesentricacalcificacinarterial/oclusin.
ConsultealgoritmosUptoDateasociadosenlaisquemiamesentrica(agudaocrnica,oclusivaonooclusiva,arterialovenosa).
Tomografacomputarizadadeneumatosiscoli
Latomografacomputarizada(TC)delabdomenesdeunamujerde55aosdeedad,quesepresent
condolorabdominalagudoydistensin.Unaimagenesunapelculaexploradordelabdomenyla
imagenBesunavistaampliadadelintestinodelgadodelapelculaexplorador.Lasimgenesrevelan
airedentrodelapareddelasasasdilatadasdeintestinodelgado,caractersticodeneumatosis
intestinal.LaescasezdegasenelcolonyelrectosugiereSBOoleosevero.ImageCesreformatear
coronalatravsdelabdomendeconfirmarlaacumulacindeburbujasdeairedentrodelapareddel
intestinodelgado(flechablanca).ImageDesunaimagenaxialatravsdelbucledeintestinodelgado
afectadoquemuestramsextensaacumulacindeairedentrodelapareddelaparedengrosada
intestinodelgado.Loshallazgosasociadosincluyendescomprimenintestinogrueso(puntasdeflecha),
loquesugiereobstruccindelintestinodelgadooleosevero.Enelcontextoclnicoapropiado,los
resultadossonmuysugerentedeisquemiaagudadelintestinodelgadocausandounleogravey
obstruccinfuncional.Menosprobable,perotambinesposibleeslaobstruccindelintestinodelgado
conlaisquemiasecundaria.
CT:tomografacomputarizadaSBO:obstruccindelintestinodelgado.
LosmbolosdeSMAenlaarteriografa
Unarteriogramaselectivadelaarteriamesentricasuperior(ImagenA)muestramltiplesmbolos
(flechas).LaimagenBesunavistaampliadadelmbolodelaramaileoclicadelSMA(flecha).
SMA:arteriamesentricasuperior.
Gestindelaoclusinmesentricaagudaemblico
*DiagnsticohacetpicamenteenlaangiografaTCdelabdomen(consultealgoritmoUpToDateasociado
enlaisquemiaintestinal).
Enausenciadecontraindicacionesparalaterapiatromboltica(porejemplo,sangradoactivo).
IncluyeTromboendarterectoma,derivacinmesentrica,stentmesentricaretrgrada,ouna
combinacindestos.
Gestindelaoclusinarterialmesentricatrombtica
*EldiagnsticosehacetpicamenteenlaangiografaTC.
Enausenciadecontraindicacionesparalatromblisis.
Puedeincluirtromboendarterectoma,bypassmesentrica,lacolocacindestents
mesentricaretrgrada,ounacombinacin.
Tratamientodelatrombosisvenosamesentrica
*EldiagnsticosehacetpicamenteenlaangiografaTC.
Enloscasosnocomplicados,lossntomasnormalmenteseresuelvendemaneraconstanteeneltiempo.
Imagingpuedeincluirvenografaporresonanciamagntica.
Siestcontraindicadotrombolisis,continuarlaanticoagulacin.
Portaldeembolectomaserealizaconpocafrecuencia.
Gestindelaisquemiamesentricanooclusiva
*Diagnsticohacentpicamentebasadoenlahistoriayfactoresderiesgo,yla
exclusindeemblicauoclusinarterialmesentricatrombticaytrombosisvenosa
mesentrica.
hansidoexcluidosanticoagulacininterrumpireltratamiento(siseinicia)unavez
queotrasetiologasisqumicas.
Dependiendodelasituacinclnica,pelculassimplesdeabdomenoTCde
abdomensonapropiados.
Revelacionesdelcontribuyente
DavidATendler,MD nadaquerevelar JThomasLamont,MD nadaquerevelar JohnFEidt,MD nada
querevelar JosephLMills,Sr,MD subvencin/Investigacin/Clnicadeapoyoprocesal:CescaTeraputica
[isquemiacrticadelasextremidades(factordecrecimientodehepatocitos)]VoyagerTrial[Laenfermedad
arterialperifrica(Rivoxaraban)].Consultor/Juntasdeasesoramiento:AnGes[isquemiacrticadelas
extremidades(factordecrecimientodehepatocitos)]AstraZeneca[Laenfermedadarterialperifrica(ticagrelor)].
Otrointersfinanciero:ElsevierRutherford[cirugavascular(RutherfordyComprehensiveVascularylibrosde
textocirugaendovascular)]. KathrynACollins,MD,PhD,FACS nadaquerevelar
revelacionesdelcontribuyenteserevisanparadetectarconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.
Cuandoseencuentran,estossonabordadosporvetaratravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypor
medioderequisitosdelasreferenciasquesedebenproporcionarparaapoyarelcontenido.Apropiadamentese
requierecontenidoreferenciadodetodoslosautoresydebeajustarsealasnormasDiadepruebas.
Polticadeconflictodeintereses

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