You are on page 1of 8

HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

SERVICIO DE SALUD MENTAL

HISTORIA CLINICA

I. FILIACION

Nombre : LAGH
Edad : 49 aos
Sexo : masculino
Estado civil : Soltero
Distrito : La Conquista. Vive con madre y hermana.
Lugar de nacimiento: Callao
Religin : Catlica no practicante (en la historia dice religin metodista)
Profesin : Chofer vendedor de la empresa Marinela. (Desempleado hace dos aos). Tuvo
trabajos de vendedor, tramitador y otros domsticos, no duraba porque todo quera hacerlo a su
manera y ultra veloz, le gustaba llamarlos lentejas, se volva confianzudo y atrevido y lo botaban o
simplemente no volva porque andaba de juerga.
Grado de instruccin: 6to ciclo de Administracin de empresas en la Universidad Autnoma de
Sinaloa.
Fecha de historia clnica: 20 de Marzo del 2017.
Fecha de ingreso: 19 de Marzo del 2017
Hora de Ingreso: 17 horas.

II. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 25 aos
EPISODIO ACTUAL: 9 meses

RELATO DEL PACIENTE A LA ENTREVISTA:


Paciente refiere acudir voluntariamente a Emergencia del Hospital General de Culiacn el da
jueves 27 de Mayo debido a que no puede conciliar el sueo y desea descansar. Refiere tambin
que ese mismo da su hermana falleci en un accidente automovilstico, y que no pudo asistir al
sepelio porque se encontraba internado (lo expres diciendo ya se muri que se va a hacer).

Entre los antecedentes refiere que en 1977 tuvo su primera hospitalizacin, a los 16 aos, debido
a descompensacin de litio, en donde fue diagnosticado de trastorno bipolar.

La primera causa de hospitalizacin fue causada, segn narra el paciente, por la falta de sueo de
6 meses, el paciente manifestaba que no tena la necesidad de dormir y que se dedicaba en ese
tiempo libre a ver televisin o realizar trabajos para el colegio.

Refiere, adems abandono del tratamiento a inicios de este ao.


RELATO SEGN HISTORIA CLINICA: EMERGENCIA
Paciente es trado bajo presin por familiares; la hermana refiere que desde inicios de ao no
toma medicacin y lo trae con engaos si no venia al hospital le quitaba a su madre. Llega a
emergencia agitado, agresivo, con abandono total de su persona con un mal estado de higiene;
familiares refieren que en los ltimos das deambula solo por las calles, habla incoherencias,
insulta a vecinos y familiares, y se cree omnipotente.
Hermana refiere que ha tenido un intento de suicidio y varios episodios psicticos.

Llega a hospitalizacin del rea de Salud Mental, en donde le pusieron 3 ampollas de Flufenazina
25 mg y le dieron 3 frascos de Haloperidol (total 120mg en una sola dosis) y lleg algo sedado, esto
explica por qu estaba "tranquilo" puesto que su ingreso era reciente al servicio. Luego del bao el
paciente en la entrevista refiere: no tomo medicinas porque no me da la gana, he golpeado a mis
hermanas; tengo mucha ira cuando me reprimen salir a algn sitio, hago llamadas obscenas y
quise incendiar mi cocina porque no me hacan caso.

1. FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO : sumamente aumentado.
SED : conservada.
DEPOSICIONES :
ORINA :
SUEO : Disminuido (no tengo necesidad de dormir).

III. ANTECEDENTES PERSONALES:

Fisiolgicos:
NATALES : Parto eutsico a trmino.
a. Peso: 5.5kg (macrosmico), muy inquieto.
POSTNATALES : Neumona a los 3 meses
# PAREJAS SEXUALES: varias
# DE HIJOS : no tiene hijos
DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal. Sin complicaciones.

Patolgicos:
No refiere antecedentes de enfermedades mdicas importantes.
RAM: No refiere alergias a ningn medicamento ni alimento.

- De cambios de conducta:

1. No se poda quedar solo desde nio fue muy hablador en la escuela, muy travieso,
amiguero y a veces con reacciones de pegar a los ms pequeos porque se crea el ms
fuerte, era muy atrevido, contestn e inquieto pero no tena mala conducta porque era
muy vivo y otros pagaban por l.
2. A los 11-12 aos, por pocas no quera salir, paraba durmiendo, casi no coma, lloraba,
esto le duraba como 15 das y volva a ser el terrible, nadie le haca caso porque crea que
haca su show.
3. Tuvo una enamorada con quien dur casi 2 aos, le tena la santa paciencia hasta que de
eufrico comenz a ser irritable y agresivo, le pegaba, ella consigui otro y se fue del pas,
desde entonces slo es un picaflor cuando est acelerado.
4. Por pocas cuando se acelera no duerme, oye radio o TV a todo volumen, habla a gritos,
comienza algo y no termina sale de madrugada a visitar y fastidiar a familiares y amigos,
sino le abren los insulta y rompe sus ventanas, a veces vuelve de das con mucha euforia o
muy irritable, agresivo, "con hambre atrasado", "soy el papi de la familia"
Intenta hacer muchas cosas a la vez y habla tan rpido que no concluye lo que dice y no se
acuerda de lo que dice.
5. La Hna. seala que en los ltimos 2 aos se olvida mucho, su agresividad ha subido, su
capacidad para los trmites es menor y no logra mayor mejora porque al alta abandona el
tratamiento por considerarse sano, la familia est cansada y le tiene miedo, slo cuando
est acelerado y agresivo lo internan.

Accidentes: 1992 - se cay por la ventana no sabe como sucedi, cortes menores en cabeza. No
se hospitaliza.

Hospitalizaciones anteriores: orden cronolgico

1977: (4to secundaria) Fue hospitalizado en Hospital General de Culiacn por presentarse
hiperactivo, no tena necesidad de dormir, y le diagnosticaron trastorno bipolar a los 16 aos.
Recae dos meses despus. Episodio se repiti en 1978.

Dic 2002: episodio dur 10 das, acelerado, verborreico, sumamente hostil, insulta a su madre,
vociferante, habla incoherencias, insomnio, arroja objetos, apetito exagerado. Familiares refieren
que sale de casa en la madrugada hacia casas de familiares a hacer problemas, desafiante, se cree
omnipotente.
Hospitalizado 2 meses antes en Hospital Psiquiatrico de Sinaloa.
Antecedente de suicidio (1992), se lanz del 2do piso de su casa luego de amenazar
con cuchillo a otros, estando acelerado se tir del 2 piso por creer que tena mucha
fuerza y capacidad para saber caer, se fractur el tobillo der y se lux la mueca.

Examen Mental: Irritabilidad ++++/++++, Euforia ++/++++


Pensamiento acelerado; fuga de ideas; delusiones de grandeza, dao y referencia.

Evolucin: Disartria, verborrea, difcil mantenerlo controlado le dan 5 litio + inyectables c/4h.

Feb 2003: paciente expansivo, verborreico, hostil, tiene delusiones de grandeza dueo de todo,
dice tener una gran herencia en el norte valorizada en $50 millones; interrumpa trabajo de
familiares para que le dieran dinero para comer (excesos de comida) o comprar peridicos, toma
taxis y les obliga que lo lleven por toda la ciudad slo por 20 soles, y si no tiene plata obliga a su
hermana a que le pague al taxi.
Oct 2006: internado debido a descompensacin de frmacos, descontrolado, y rigidez muscular.
(Angustiado por su rigidez).

Jul 2007: Trado por familiares por presentar conducta agresiva, se cree lo mximo y paciente
refiere que cree que le pueden a hacer dao.

Set 2007: episodio caracterizado por delusiones de grandeza, conducta desorganizada.

Ag 2008: estoy agresivo, no puedo dormir. Familiares refieren que no obedece, no toma
medicacin, duerme en la calle y amenaza con fugarse, insulta.

Dic 009: hospitalizacin voluntaria, mal estado de higiene, sumamente acelerado, amenazante, no
logra dormir. Todas las navidades me pongo asi, estoy inquieto, fumo 3 cajetillas diarias.

Entre 1977 y 2003, present dos episodios de depresin (leves cortos). No fue necesario
hospitalizarlo.

El paciente refiere que todas sus hospitalizaciones son voluntarias y debidas a la falta de necesidad
de sueo.

Intervenciones quirrgicas:
9 aos - Injerto por quemaduras en 1/3 medio de miembro inferior izquierdo. Muestra cicatriz.

Hbitos nocivos:
Tabaco: a razn de 3 cajetillas diarias desde hace ms de 30 aos. Refiere que lo hace sentir ms
tranquilo y que es como una compaa para l.
Drogas: Consumi Marihuana y pasta bsica de cocana hace aproximadamente 20 aos. Las
consumi por un ao. Las dej porque no les gust.
Alcohol: 2,3 caguamas los fines de semana, por dos aos, hace 15 aos.

Medicamentos:
- Uso de inhaladores por pocas presenta broncoespamos. (Debido a la cantidad de
cigarros).
- Medicamentos para su trastorno bipolar (paciente refiere consumir litio).

Antecedentes familiares:

PADRE : Finada hace 19 aos por Cncer de colon.


MADRE: No refiere (Viva)
HERMANOS:
a. Hermana de 48 aos, aparentemente sana.
b. Hermana de 47 aos, Fallece el mismo da del ingreso del paciente por accidente
automovilstico.

Una de las hermanas es tratada por presentar episodios de neurosis.


EXAMEN FISICO:
Piel y anexos Lesiones drmicas tipo ppulas pruriginosas y costras en dorso de piernas. Dx:
Prurigo infectado.

Examen mental

1. Porte comportamiento y actitud


a) Apariencia: Paciente de sexo masculino de aparentemente 50 aos de edad, vestido con
un polo y un buzo limpios, se encuentra aseado, con una obesidad central caracterstica.
b) Conducta motora: Su postura es relajada. Mantienen sus brazos cruzados y apoyados en la
mesa. No presentan ningn movimiento anormal.
c) Expresin facial: Ligeramente indiferente.
d) Cambios conductuales durante la entrevista: Ninguno
e) Actitud frente al entrevistador: No colaborador, oculta informacin importante respecto a
su enfermedad.

2. Lenguaje
a) Lenguaje oral: Aparente disartria por medicacin, ligera disfemia.
b) Lenguaje mmico: Sin alteraciones

3. Estado de nimo
a) Animo subjetivo: tranquilo, he podido descansar.
b) Animo objetivo: aplanamiento afectivo.

4. Pensamiento:
- Delusiones de grandeza

5. Percepcin: Sin alteraciones, no ilusiones, no alucinaciones.

6. Evaluacin del sensorio y funciones mentales superiores:


A. Atencin y concentracin: conservada
B. Orientacin y memoria: orientado en tiempo, espacio y persona, memoria inmediata y a
corto plazo conservada.
C. Informacin general: respondi correctamente
D. Capacidad de Clculo: adecuada
E. Funciones de Abstraccin: adecuada
F. Funciones de Comprensin: adecuada

7. Conciencia de Enfermedad: Ausencia total de conciencia de enfermedad


Diagnstico:

1. Sindrmico

MANIACO:
- Autoestima elevada: Delusiones de grandeza.
- Comportamientos imprudentes: incurre en excesos de comida y consumo de cigarrillo.
- Poca necesidad de sueo.
- Compromiso exagerado en las actividades.

2. De trastorno

Trastorno Bipolar con episodio maniaco

3. Diferencial
- Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
- Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica
- Trastorno psictico

4. Factores etiolgico: Episodio de hiperinsomnio.

Tratamiento segn el libro lo que se debera hacer-

Los episodios de depresin o mana retornan en la mayora de los pacientes, a pesar del
tratamiento. Los mayores objetivos del tratamiento son:

Evitar ciclos de una fase a otra


Evitar la necesidad de una hospitalizacin
Ayudar a que el paciente se desempee lo mejor posible entre episodios
Prevenir el comportamiento autodestructivo, incluyendo el suicidio
Reducir la gravedad y frecuencia de los episodios

Primero se intentar determinar lo que puede haber desencadenado el episodio del estado
anmico e identificar cualquier problema mdico o emocional que podra interferir o complicar el
tratamiento.

Los frmacos llamados estabilizadores del estado anmico se consideran la primera lnea de
tratamiento. Los siguientes son estabilizadores del estado anmico normalmente usados:

Carbamazepina
Lamotrigina
Litio
Valproato (cido valproico)

Otros frmacos empleados para tratar el trastorno bipolar abarcan:


Antipsicticos y ansiolticos, como las benzodiazepinas, que se pueden utilizar para
estabilizar el estado de nimo.
Se pueden agregar antidepresivos a los estabilizadores del estado de nimo para tratar la
depresin. Las personas con trastorno bipolar son ms propensas a tener episodios
manacos e hipomanacos si se les administran antidepresivos. Debido a esto un
antidepresivo slo se usa en personas que tambin estn tomando un estabilizador del
estado de nimo.

Se puede usar terapia electroconvulsiva (TEC) para tratar la fase depresiva o manaca del trastorno
bipolar que no responde a los medicamentos.

La terapia electroconvulsiva es un tratamiento psiquitrico que utiliza una corriente


elctrica para causar una breve convulsin del sistema nervioso central mientras el
paciente se encuentra bajo el efecto de la anestesia.
La terapia electroconvulsiva es el tratamiento ms efectivo para la depresin que no se
alivia con el uso de medicamentos.

La estimulacin magntica transcraneal (EMT) usa pulsos magnticos de alta frecuencia que estn
dirigidos a las reas afectadas del cerebro. Casi siempre se utiliza como tratamiento de segunda
lnea despus de la terapia electroconvulsiva.

Los pacientes que estn en la mitad de episodios manacos o depresivos posiblemente necesiten
permanecer en un hospital hasta que su estado anmico se estabilice y sus comportamientos estn
bajo control.

- PROGRAMAS Y TERAPIAS DE APOYO

Los tratamientos familiares que combinan apoyo y educacin acerca del trastorno bipolar
(psicoeducacin) parecen ayudar a las familias a hacerle frente y reducir las probabilidades de
retorno de los sntomas. Los programas que hacen nfasis en los servicios de integracin y apoyo
de la comunidad pueden ayudar a las personas que carecen de apoyo social y familiar.

Las habilidades importantes abarcan:

Hacerle frente a los sntomas que estn presentes incluso mientras se estn tomando
medicamentos
Aprender un estilo de vida saludable, incluyendo el hecho de dormir bien y mantenerse
alejado de las drogas psicoactivas
Aprender a tomar los medicamentos correctamente y cmo manejar los efectos
secundarios
Aprender a estar atento a los signos tempranos de una recada y saber cmo reaccionar
cuando estos ocurren

Los miembros de la familia y los cuidadores son muy importantes en el tratamiento del trastorno
bipolar. Ellos le pueden ayudar a los pacientes a buscar los servicios de apoyo apropiados y ayudar
a verificar que el paciente siga la terapia farmacolgica.
Dormir lo suficiente es extremadamente importante en el trastorno bipolar, debido a que una
falta de sueo puede desencadenar un episodio manaco. La psicoterapia puede ser una opcin
til durante la fase depresiva. El hecho de vincularse a un grupo de ayuda puede ser de particular
utilidad para los pacientes con trastorno bipolar y para sus seres queridos.

Un paciente con trastorno bipolar no siempre puede comentarle de manera confiable al


mdico acerca del estado de la enfermedad. Los pacientes con frecuencia tienen dificultad
para reconocer sus propios sntomas manacos.
Las variaciones del estado anmico en el trastorno bipolar no son predecibles, de manera
que algunas veces es difcil decir si un paciente est respondiendo al tratamiento o
emergiendo de manera natural de una fase bipolar.

TTo. Actual del paciente:


Valproato de Sodio 500mg 1 MTN
Carbonato de Litio 300mg 1 MTN
Haloperidol 10mg 2 MTN
Biperideno 2mg 1 MTN
Levomepromazina 100mg 3 N
Diazepm 10mg 2 EV condicional a agitacin/agresividad.

Pronstico

Los medicamentos estabilizadores del estado de nimo pueden ayudar a controlar los sntomas
del trastorno bipolar. Sin embargo, los pacientes a menudo necesitan ayuda y apoyo para
tomarlos apropiadamente y para garantizar que cualquier episodio manaco-depresivo se trate tan
pronto como sea posible.

Algunas personas suspenden el medicamento tan pronto se sienten mejor o porque quieren
experimentar la productividad y creatividad asociada con la mana. Aunque estos estados manaco
iniciales pueden hacer sentir bien, la descontinuacin de los medicamentos puede tener
consecuencias muy negativas.

El suicidio es un riesgo real tanto durante el estado de mana como durante la depresin, por lo
que los pensamientos, ideas y gestos suicidas en personas con trastorno bipolar afectivo requieren
atencin de emergencia inmediata.

Suspender o tomar medicamentos de manera inadecuada puede llevar a que los sntomas se
presenten de nuevo, as como las siguientes complicaciones:

Alcoholismo y/o drogadiccin como una estrategia para "automedicarse"


Las relaciones personales, laborales y financieras pueden verse afectadas
Pensamientos y comportamientos suicidas