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Desensibilizacin y trasplante renal Cir Ciruj 2009;77:369-374
Resumen Summary
Introduccin: Los pacientes con alto riesgo inmunolgico si- Background: Patients with high immunological risk have been
guen siendo relegados a la cada vez ms larga lista de espera relegated to the growing waiting list for an immunologically
de un donador inmunolgicamente compatible. El objetivo de compatible donor. Our objective was to report the experience of
esta comunicacin es informar la experiencia de un centro de a transplant center in desensitization of patients with high
trasplantes en la desensibilizacin de pacientes con alto riesgo immunological risk.
inmunolgico. Methods: We carried out a descriptive and retrospective study.
Material y mtodos: Estudio descriptivo y retrospectivo de to- Included were all the renal transplant patients from November
dos los pacientes sometidos a trasplante renal de noviembre de 1999 to January 2008 in which we used plasmapheresis and
1999 a enero de 2008, en quienes se llev a cabo desensibiliza- standard dose of intravenous immunoglobulin (IVIG) as
cin pretrasplante renal. desensitization.
Resultados: Ocho pacientes presentaron aloinmunizacin (prue- Results: Eight patients had history of alloimmunity (positive
bas cruzadas positivas o panel reactivo de anticuerpos alto, PRA crossmatch or high panel-reactive antibodies, PRA >30%).
> 30 %). La desensibilizacin se realiz mediante sesiones de Desensitization was accomplished with plasmapheresis and
plasmafresis con recambio de 1.5 volmenes plasmticos, y exchange of 1.5 plasma volume. Subsequent to each session
posterior a cada una se administr una dosis estndar de inmu- we administered a standard dose of IVIG (5 g/dose).
noglubulina intravenosa (IVIG 5 g/dosis). La inmunosupresin se Immunosuppression began equal to the first plasmapheresis with
inici en la primera sesin de plasmafresis con base en un inhi- calcineurin inhibitor (tacrolimus) plus six patients with
bidor de calcineurinas (tacrolimus); en seis pacientes se aadi mycophenolate mofetil and two patients with sirolimus. In seven
mofetil micofenolato y en dos, sirolimus. En siete se obtuvieron cases, negative crossmatches were obtained before the
pruebas cruzadas negativas con el donador previo al trasplante; transplantation, except in the eighth case in whom it was not
en el octavo no se efectuaron. En dos se administr anticuerpos done. Two patients received human antibodies against CD25
humanizados contra CD25 (20 mg/dosis de basiliximab). Todos (basiliximab, 20 mg/dose). During their evolution, all patients
los pacientes han mantenido funcin estable del injerto. maintained stable graft function.
Conclusiones: De acuerdo con nuestra experiencia, la sobrevida Conclusions: According to our experience, renal graft outcome
del injerto renal en pacientes con alto riesgo inmunolgico poste- in patients with high immunological risk after an adequate
rior a un adecuado protocolo de desensibilizacin y estrecha vigi- desensitization protocol is similar to that observed in nonsensitized
lancia postrasplante es similar a la observada en pacientes no patients, at least during the first year of transplantation.
sensibilizados, al menos durante el primer ao del trasplante.
Palabras clave: Panel reactivo de anticuerpos, plasmafresis, Key words: Panel-reactive antibodies, plasmapheresis,
anticuerpos policlonales, anticuerpos monoclonales. monoclonal antibodies, polyclonal antibodies.
segunda ocasin, lo que indicaba sensibilizacin especfica a Nuestro estudio tiene por objetivo informar la experiencia des-
algunas protenas del donador.4 de noviembre de 1999 en el Instituto Mexicano de Trasplantes con
A pesar del aumento cada ao en el nmero de trasplantes de el empleo de un protocolo de desensibilizacin en pacientes con
donador vivo, muchos receptores potenciales ya con un donador alto riesgo inmunolgico sometidos a trasplante renal.
vivo son relegados a la cada vez ms larga lista de espera de
donador cadavrico, debido a la presencia de anticuerpos prefor-
mados antiHLA por embarazos, trasfusiones o trasplantes pre- Material y mtodos
vios; 14 % de este grupo se encuentra altamente sensibilizado
(panel reactivo de anticuerpos [PRA] > 80).4,5 Se incluyeron pacientes en quienes de noviembre de 1999 a ene-
Los avances en el desarrollo de tcnicas de tipificacin HLA, ro de 2008 se llev a cabo protocolo de desensibilizacin debido
pruebas cruzadas y bsqueda de anticuerpos preformados, han a pruebas cruzadas positivas con un donador vivo o cadavrico,
permitido identificar pacientes con alto riesgo inmunolgico y el o bien un PRA > 30 %.19
desarrollo de protocolos de remocin de anticuerpos o desensi- Se registr historia de eventos de sensibilizacin como emba-
bilizacin en receptores de un donador vivo o cadavrico en quien razos, trasplante previo, transfusiones e injerto previo. Se realiza-
existen pruebas cruzadas positivas. El objetivo de dichos proto- ron pruebas cruzadas por citotoxicidad con antiinmunoglobulina
colos es lograr pruebas cruzadas negativas el da del trasplante o humana, determinando ttulos de anticuerpos, as como PRA para
conseguir un nivel de anticuerpos que no predispongan a recha- HLA-I y HLA-II por medio de anlisis fluoromtrico de perlas
zo hiperagudo del injerto y prdida temprana de ste.6-8 recubiertas con antgenos HLA purificados.
Existen dos protocolos de desensibilizacin aceptados: en uno Se llevaron a cabo sesiones de plasmafresis con recambio
se administran dosis altas (2 g/kg) de inmunoglobulina intraveno- de 1.5 volmenes plasmticos por tratamiento, dicho volumen
sa (IVIG) y es utilizado desde 1990; en el otro se realiza plasmaf- fue reemplazado con solucin de albmina a 3.5 %; las sesiones
resis aplicando posteriormente IVIG a dosis bajas (100 mg/kg). se realizaron en das alternos.20 Posterior a cada sesin de plas-
Solo una investigacin ha comparado directamente estos dos pro- mafresis se administr IVIG a una dosis estndar de 5 g por
tocolos de desensibilizacin; en ella se favoreci la plasmafresis cada aplicacin. Se inici la inmunosupresin al momento de la
y dosis bajas de IVIG, sin embargo, tiene limitaciones significati- primera sesin de plasmafresis con 0.15 mg/kg/da de tacroli-
vas debido a la falta de homogeneidad de los grupos.9-15 mus ms 2 g/da de mofetil micofenolato dividido en dos dosis,
La produccin de inmunoglobulinas en un paciente en proto- o bien 1 mg/da de sirolimus.
colo de desensibilizacin con administracin de inmunosupreso- Una vez conseguidas pruebas cruzadas negativas se realiz
res es constante, con un equilibrio entre el espacio extravascular- el trasplante en un lapso no mayor a 24 horas. Doce horas antes
intravascular de aproximadamente 1 a 2 % por hora; debido a lo del trasplante se administr 1 g de metilprednisolona.
anterior existen guas que correlacionan el nivel de anticuerpos A las 24 horas del trasplante se administraron 200 mg de
con el nmero de procedimientos a realizar, siendo necesarias prednisona, disminuyendo la dosis paulatinamente hasta 30 mg,
por lo menos cinco sesiones de plasmafresis para lograr remo- que se mantuvo durante un mes y posteriormente se disminuy
ver 90 % de la carga humoral. A pesar de estos datos, cada pro- hasta 15 mg, manteniendo esta dosis durante el primer ao.
grama de trasplante determina, conforme la evaluacin inmu- El seguimiento incluy vigilancia de la funcin renal, sobre-
nolgica del paciente, el protocolo de desensibilizacin a se- vida del injerto, episodios de rechazo, cambio de medicamentos
guir.16-18 y eventos adversos (figura 1).
Flores-Gama F y cols.
Ciruga y Cirujanos
LES = lupus eritematoso sistmico, TR = trasplante renal, PP + IVIG = plasmafresis + inmunoglobulina intravenosa, PRA = panel-reactivo de anticuerpos, Tac = tacrolimus, MMF = micofenolato de
mofetil, Rapa = sirolimus, AZA = azatioprina.
Desensibilizacin y trasplante renal
anticuerpos no-donador-especfico antiHLA, o bien anticuerpos cruzadas previo al trasplante present un episodio de rechazo
donador-especfico no-HLA, de ellos 95 % de los pacientes con agudo mediado por anticuerpos, mejorando la funcin del injer-
aloanticuerpos presenta C4d positivo en las biopsias de injerto. to posterior a una sesin de plasmafresis/IVIG a dosis estndar
En algunos informes, la presencia de dichos anticuerpos de novo al sexto da postrasplante, con una funcin del injerto estable a
ha incrementado el riesgo de rechazo agudo y crnico, disminu- los 18 meses de seguimiento. Lo anterior representa una inci-
yendo as la sobrevida del injerto, sin embargo, la incidencia de dencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos de 12.5 % en
una respuesta aloinmune humoral pura despus de un trasplante nuestra serie. En protocolos con plasmafresis/IVIG a dosis baja,
renal no ha sido determinada con exactitud, as como tampoco la incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos vara
su trascendencia clnica.24-29 entre 14 a 27 %, sin embargo, la mayora de dichos episodios de
Stegall y colaboradores compararon la administracin de IVIG rechazo remite con el reinicio de plasmafresis/IVIG a dosis baja,
a dosis alta con la realizacin de plasmafresis/IVIG a dosis baja, como en nuestra paciente.11,19
tras lo que concluyeron que la combinacin plasmafresis/IVIG En la dcada de 1960, la presencia de una prueba cruzada
a dosis baja es mejor en pacientes sensibilizados, al negativizar positiva ante linfocitos de un donador era una contraindicacin
las pruebas cruzadas previo al trasplante y obtener menor nme- absoluta para trasplante renal, sin embargo, el empleo de proto-
ro de episodios de rechazo; sin embargo, no realizaron pruebas colos de desensibilizacin cambi tal criterio al disminuir la res-
in vitro de efectividad de IVIG a dosis altas y al grupo con IVIG puesta humoral, celular y la incidencia de rechazos. Al evaluar
a dosis alta no le administraron rituximab como al grupo con los protocolos de desensibilizacin parece existir adecuada res-
plasmafresis/IVIG a dosis baja; por ello, a pesar del ser el ni- puesta con dosis inferiores a las recomendadas, apelando al fe-
co estudio comparativo en relacin a los protocolos de desensi- nmeno de acomodacin, a pesar de ello puede existir un retraso
bilizacin, los resultados deben ser tomados con reserva.12 entre la deteccin de aloanticuerpos sricos y el dao o falla del
Utilizamos como inmunosupresin de induccin tacrolimus/ injerto.
micofenolato de mofetil (6/8 pacientes) o bien tacrolimus/siroli- En tanto la relacin entre el desarrollo de anticuerpos dona-
mus (2/8 pacientes), combinaciones que de acuerdo con diver- dor especfico y el grado de dao del injerto an no sea dilucida-
sos estudios, entre ellos los realizados por Wong y colaboradores da por completo, la evaluacin estrecha de este tipo de pacientes
y Pascual y colaboradores, pueden suprimir efectivamente a cor- con el empleo selectivo de biopsias de injerto se muestra como
to y largo plazo la produccin de anticuerpos antidonador en re- la pauta a seguir.
ceptores con disfuncin del injerto mediada por aloanticuerpos
de manera temprana o tarda; as como disminuir el nivel del
PRA hasta 20 % con uso exclusivo de micofenolato de mofetil a Conclusiones
dosis de 500 mg/m/da.30-33
Tres de nuestros pacientes tenan como antecedente tras- El grupo de pacientes sensibilizados en espera de un injerto re-
plante previo, uno de ellos dos trasplantes, y en todos los casos nal est aumentando en los ltimos aos, como lo observamos
se realiz nefrectoma del injerto previo al trasplante actual, en nuestro estudio, donde cinco de los ocho pacientes fueron tras-
debido a que los anticuerpos donador especfico antiHLA hasta plantados entre 2007 y 2008.
en 70.6 % de los casos estn ligados a la presencia del injerto y De acuerdo con nuestra experiencia, los factores de riesgo
pueden persistir en 73.6 % de las muestras sricas posterior a la para sensibilizacin (pruebas cruzadas positivas o PRA alto) no
nefrectoma, de acuerdo con lo informado por Martin y colabo- deben ser considerados una contraindicacin para realizar un tras-
radores al evaluar a 20 pacientes con nefrectoma del injerto, plante renal.
basados en la hiptesis que considera la exresis del injerto ne- Adems de la desensibilizacin a base de plasmafresis/IVIG
cesaria para eliminar el estmulo del desarrollo de anticuerpos a dosis estndar, la inmunosupresin de induccin y sobre todo
donador especfico.34-36 una minuciosa vigilancia durante la evolucin, determinan el
Nuestros pacientes recibieron una dosis estndar de IVIG (5 g) buen pronstico de estos pacientes al menos durante el primer
posterior a cada sesin de plasmafresis, y si bien dicha dosis es ao del trasplante.
inferior a la dosis baja recomendada de 100 mg/kg, respondie- El refinamiento de los protocolos de desensibilizacin y el
ron de manera satisfactoria a este medida y a las sesiones de plas- entendimiento del fenmeno de acomodacin y microquimeris-
mafresis, tomando en consideracin que los informes actuales mo, permitir a cada vez ms centros de trasplante renal ofrecer
mencionan un nmero mayor de sesiones pre y postrasplante; in- una opcin a este grupo creciente de pacientes.
cluso los pacientes con PRA muy alto han tenido una evolucin
clnica similar a nuestros pacientes no sensibilizados.31,32
Presentamos un paciente con antecedente de trasplante pre- Referencias
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