Captulo 20: Artritis Infecciosas
Artritis Infecciosas
J.A. Gonzlez Ferrndez, J.R. Noguera Pons, J.V. Tovar Beltrn, F.J. Navarro Blasco.
Unidad de Reumatologa. Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
La artritis infecciosa es una reaccin inflamatoria
secundaria a la invasin directa de la articulacin
por microorganismos patgenos que origina
dolor, inflamacin y limitacin de la movilidad
articular. Las bacterias, hongos, parsitos y virus
pueden ser responsables de dicha invasin articu-
lar. Aunque en los ltimos aos la incidencia de la
artritis infecciosa est en descenso, contina sien-
do un problema mdico con una morbilidad y
mortalidad importantes(1,2).
ARTRITIS BACTERIANAS
Las bacterias son el grupo de microorganismos ms
importante como causantes de infeccin del apara-
to locomotor, pudiendo dar lugar no slo a artritis
spticas sino tambin a infecciones de partes blan-
das, osteomielitis y artritis reactivas.
EPIDEMIOLOGA
En los ltimos 15-20 aos del siglo XX la incidencia
de la artritis bacteriana aument, en parte por el
envejecimiento de la poblacin y por el aumento de
los procedimientos de ciruga ortopdica, pero
sobre todo en relacin con el incremento en el
nmero de pacientes con infeccin VIH, cuya inmu-
nodepresin severa facilitaba la aparicin de nue-
vos casos de infeccin articular. Por el contrario, en
los ltimos aos esta incidencia parece en descen-
so gracias precisamente a los avances en las tera-
pias antirretrovirales desarrolladas para este tipo
de pacientes. En nuestro hospital, que da cobertu-
ra sanitaria a cerca de 300.000 habitantes, los
ingresos por artritis sptica se han estabilizado en
una cifra de 10-15 por ao. Estos datos concuerdan
con la incidencia comunicada por otros autores de
3-6 pacientes por cada 100.000 personas/ao(3).
La artritis bacteriana se presenta en todas las
edades. Clsicamente se ha descrito una mayor pre-
valencia en pacientes menores de 2 aos y en ancia-
nos con ms de 70 aos(4). Sin embargo, los datos de
nuestro hospital referidos al perodo 1993-2003
muestran una media de edad de 43 aos. A ello con-
tribuye sin duda el hecho de que 14 de los 97 casos
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de artritis sptica afectaron a pacientes con infec-
cin VIH, todos ellos menores de 45 aos. Otros gru-
pos de poblacin con riesgo aumentado de sufrir
una artritis pigena son los pacientes con artritis
reumatoide, los receptores de trasplantes y los
sometidos a artroplastia de rodilla o cadera(3).
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los grmenes pueden alcanzar las estructuras arti-
culares desde varias localizaciones, por ello es
necesario buscar siempre una puerta de entrada. La
colonizacin articular de un germen se produce
habitualmente por va hematgena (por bacterie-
mias o septicemias intermitentes desde un foco
sptico a distancia). Otras vas de diseminacin
menos habituales son la inoculacin directa en los
casos de traumatismo abierto o puncin y la exten-
sin desde una fuente de infeccin contgua, como
a partir de una osteomielitis o de un foco supurati-
vo en los tejidos blandos de la vecindad.
Las bacterias ms frecuentemente responsables
de artritis pigena son los cocos Gram positivos
(60-80% de todos los casos). El Staphylococcus
aureus es el agente causal ms habitual en nuestro
medio. El Staphylococcus epidermidis es un germen
comn en las infecciones sobre prtesis articula-
res(5). Prcticamente cualquier bacteria patgena
puede producir una artritis sptica (tabla 1)(6).
Adems, datos procedentes de estudios epide-
miolgicos previos permiten clasificar la etiologa
de las infecciones articulares, segn su frecuencia
por edades y circunstancias o factores de riesgo
asociados(4), lo cul es til en la eleccin de la
antibioterapia emprica inicial (tabla 2).
MANIFESTACIONES CLNICAS
La artritis infecciosa suele producir manifestacio-
nes locales y sistmicas. En las artritis pigenas es
habitual encontrar las manifestaciones clsicas de
la artritis (calor, rubor, impotencia funcional y
tumefaccin) cuando se afectan articulaciones peri-
fricas. Alguno de estos signos puede faltar en el
caso de articulaciones ms profundas como la
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

cadera. El dolor suele ser intenso incluso con el Tabla 1: Grmenes implicados en la artritis bac-
reposo absoluto. Los pacientes con artritis spticas teriana
ms sintomticas tienden a inmovilizar las articu-
laciones afectadas en posicin de mnima tensin Cocos gram-positivos
articular; as, la rodilla, la cadera y el codo se man- a)Staphylococcus spp.
tienen en flexin. S. aureus
A los sntomas propiamente articulares se uni- S. epidermidis
rn las manifestaciones sistmicas como la fiebre b)Streptococcus spp.
y la afectacin del estado general. Estos sntomas c)Enterococcus spp.
sistmicos son ms acusados en los nios que en Cocos gram-negativos
la poblacin adulta. El tipo de germen causal tam- a)Neisseria meningitidis
bin influye en la clnica, de forma que las infec- b)Neisseria gonorrhoae
ciones por grmenes de crecimiento lento (como Bacilos gram-negativos
los hongos o las micobacterias) pueden producir a)Enterobacterias
un cuadro clnico menos florido. E. Coli
Las condiciones del paciente deben ser tenidas Pasteurella spp.
en cuenta, ya que muchas veces distorsionan o Proteus spp.
encubren la clnica de presentacin de la artritis Serratia spp.
sptica. As, los diabticos, los pacientes en trata- Klebsiella spp.
miento con corticoides, los inmunodeprimidos y Yersinia spp.
los neonatos son poblaciones que presentan cua- Salmonella spp.
dros de enmascaramiento de la infeccin, lo que Enterobacter spp.
puede llevar a un retraso en el diagnstico. b)Pseudomona spp.
Generalmente la artritis bacteriana es monoarti- c)Haemophilus influenzae
cular, siendo las articulaciones ms frecuentemente d)Brucella spp.
afectadas, por orden de frecuencia, la rodilla, cade- Bacilos gram-positivos
ra, mueca, tobillo, codo y hombro. Las formas Anaerobios
oligo o poliarticulares constituyen menos del 20% Micobacterias
de los casos y suelen aparecer en pacientes con Espiroquetas
algn tipo de inmunodepresin, como los que pade- Otros grmenes
cen artritis reumatoide, diabetes mellitus, hepato- a)Chlamydias
patas crnicas, insuficiencia renal o tratamientos b)Mycoplasma
con corticoides o inmunosupresores(7). c)Rickettsias
Hay infecciones del aparato locomotor con cier-
tas peculiaridades como las que ocurren en porta-
dores de prtesis articulares, generalmente produ- ante adultos jvenes sanos, con un episodio
cidas por S. aureus o S. epidermidis. Estas pueden agudo de monoartritis, acompaado de lesiones
ser precoces, manifestndose antes del ao desde cutneas evanescentes y artralgias migratorias
el implante (contaminacin durante el acto quirr- previas, o ante pacientes con antecedentes de
gico) o tardas, debidas a la facilidad de adheren- una exposicin sexual de riesgo. La infeccin
cia de las bacterias a materiales extraos (se pro- primaria ocurre una o dos semanas antes de la
ducen por va hematgena). clnica articular, por lo que se deben recabar
Hace unos aos cuando la adiccin a drogas por antecedentes de uretritis o secrecin uretral,
va parenteral y el SIDA brotaban espectacularmente disuria, proctitis, tenesmo, dolor anal o faringi-
se observaron en esta poblacin con cierta frecuen- tis. En mujeres, la infeccin primaria en forma
cia infecciones que afectaban a los fibrocartlagos de cervicitis suele ser asintomtica. Escasos
(costillas, sacroilacas y snfisis pbica), a menudo das tras la infeccin, en el contexto de una bac-
polimicrobianas (Staphylococcus, anaerobios, cndi- teriemia, pueden aparecer poliartralgias migra-
da). Actualmente han remitido y son raras. torias acompaadas de fiebre, tenosinovitis y
pequeas pstulas cutneas (figura 1) que desapa-
Artritis gonoccica recen a los tres o cuatro das. Las poliartralgias y
La artritis gonoccica suele afectar a jvenes las lesiones cutneas pueden recurrir durante los
sexualmente activos. Pese a su baja incidencia meses siguientes, en las mujeres, en relacin con la
en Espaa, debemos considerar su diagnstico menstruacin.

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 Captulo 20: Artritis Infecciosas

Tabla 2: Etiologa ms frecuente de artritis bac-

teriana segn edad y circunstancias asociadas

Neonatos
S. aureus
Enterobacterias
Estreptococo grupo Beta
Nios
S. aureus (35%)
H. influenzae (15%)
Estreptococo spp (10%)
Enterobacterias (6%)
Adultos sin contactos sexuales fuera de la
pareja
S. aureus (40%)
Enterobacterias (25%)
Figura 1. Pstula cutnea en paciente con artritis
Estreptococo grupo A (25%)
gonoccica. Cortesa del fondo de imagen de la SER
Adultos con promiscuidad sexual
(Autor: Dr. J. Tovar)
Gonococo
Inoculacin directa (puncin, ciruga, prtesis)
S. epidermidis (40%) dencia clnica de tuberculosis pulmonar activa(8).
S. aureus (20%) Pese a ser una reactivacin, la prueba de la tuber-
Adictos a drogas por va parenteral culina puede ser negativa. La forma ms frecuen-
S. aureus te de tuberculosis osteoarticular es la espondili-
Pseudomonas tis, que se localiza fundamentalmente en el seg-
Mordedura humana mento torcico bajo y en la unin traco-lumbar.
Eikenella corrodens, flora oral Clnicamente, produce dolor localizado y, en
Mordedura por perro o gato menos del 40% de los casos, hay febrcula y snto-
Pasteurella multocida mas constitucionales inespecficos. Las manifes-
Anaerobios taciones neurolgicas por compresin son ms
habituales que en la espondilitis brucelar.
Las micobacterias atpicas, ocasionalmente, son
Artritis meningoccica responsables de monoartritis crnicas, siendo tpi-
La artritis por Neisseria meningitidis aparece entre el ca la afectacin de carpos y manos con tenosinovi-
2% y el 40% de los pacientes con enfermedad menin- tis de flexores.
goccica. Cuando se desarrolla en los primeros das
de la enfermedad suele ser por invasin directa de la Artritis brucelar
articulacin, mientras que cuando aparece de mane- La incidencia de artritis brucelar ha disminuido en
ra ms tarda se produce generalmente por depsito los ltimos aos a pesar de que la brucelosis sigue
de inmunocomplejos. Las manifestaciones sistmi- siendo endmica en la cuenca mediterrnea. Los
cas son predominantes, con fiebre elevada y rash pacientes con artritis secundaria a Brucella pueden
maculopapular, precedidos por una infeccin de vas recordar un contacto previo con animales o con
respiratorias altas. sus productos lcteos no pasteurizados, pero su
ausencia no excluye la infeccin. En la brucelosis,
Artritis tuberculosa ms de la mitad de los pacientes refieren artralgias
La infeccin articular perifrica tuberculosa es y la complicacin localizada ms frecuente es la
una artritis subaguda o crnica, que cursa con infeccin articular (21%-86% de los casos). La artri-
dolor y tumefaccin articular, casi siempre en una tis perifrica suele presentarse como una monoar-
sola articulacin de carga. Es rara la aparicin de tritis durante la fase aguda de la enfermedad y se
fiebre y las manifestaciones sistmicas de infec- acompaa de fiebre y otros sntomas sistmicos.
cin, as como el eritema y el calor local. En los Es ms comn en nios y en adultos jvenes y
pases industrializados la tuberculosis sea suele tiene predileccin por articulaciones grandes de
ser consecuencia de una reactivacin tarda de la los miembros inferiores (sobre todo rodillas y
infeccin y los pacientes no suelen presentar evi- caderas). La sinovitis habitualmente no es tan

349
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
intensa como la provocada por grmenes pige-
nos, aunque puede ser muy aguda; tampoco suele
aparecer eritema ni aumento local de la tempera-
tura. La espondilitis es la localizacin articular
ms frecuente; tiende a aparecer en grupos de
mayor edad que la artritis perifrica y con una evo-
lucin ms prolongada de la enfermedad. La loca-
lizacin ms habitual es la columna lumbar, segui-
da de la dorsal y la cervical. La clnica suele ser
insidiosa, con dolor leve a moderado que no cede
en reposo y fiebre escasa. A veces se puede locali-
zar un absceso paravertebral, que en ocasiones
provoca cuadros de compresin medular y/o radi-
cular. La sacroilitis es unilateral y muy sintomti-
ca. Suele impedir la deambulacin y tanto los
movimientos de la pierna, como las maniobras de
movilizacin de la cadera o el signo de Lassgue
son muy dolorosos, dificultando el diagnstico
diferencial. El dolor irradia desde el glteo hacia la
parte posterior de la pierna, pudiendo inducir a un
diagnstico incorrecto de citica. Percutir suave-
mente en el taln, mientras el paciente permanece
en decbito con la pierna extendida, ayuda a loca-
lizar el dolor en la articulacin sacroilaca afecta(9).
Enfermedad de Lyme
Otro tipo de artritis sptica (o pseudosptica) par-
ticular es la de la enfermedad de Lyme, que se pro-
duce tras la picadura por la garrapata Ixodes rici-
nus y la inoculacin cutnea de una espiroqueta, la
Borrelia burgdorferi. En esta infeccin hay un pri-
mer estado de eritema migratorio, seguido de la
aparicin de una ppula roja en el lugar de la ino-
culacin (principalmente en axilas, ingles y mus-
los), asociado a sntomas generales inespecficos,
lo que puede hacerla pasar inadvertida.
Posteriormente, semanas o meses despus, apare-
cen manifestaciones cardacas o neurolgicas y,
finalmente, despus de meses o aos, aparece la
artritis, generalmente monoarticular, intermitente
y con tendencia a la cronicidad. La mayora de las
veces se localiza en la rodilla.
DIAGNSTICO
Ante la sospecha de una artritis sptica es obliga-
do dirigir el estudio inicial hacia la obtencin de
muestras de lquido sinovial y de aquellos fluidos
biolgicos que nos permitan confirmar o descar-
tar la infeccin. Una vez obtenidas estas mues-
tras y, mientras no tengamos un diagnstico pre-
ciso, se instaurar una terapia antibitica de
cobertura amplia.
350
Artrocentesis y anlisis del lquido sinovial
La artrocentesis y el anlisis del lquido sino-
vial son fundamentales para la orientacin
diagnstica inicial de las monoartritis. Todas
las caractersticas del lquido sinovial son
importantes: aspecto, viscosidad, nmero y
diferenciacin celular, niveles de glucosa y pro-
tenas, as como la presencia de microcristales.
Se ha establecido de manera arbitraria en
50.000 leucocitos/mm3 el lmite ente los lqui-
dos inflamatorios y los spticos(10). Sin embar-
go, es frecuente encontrar celularidades por
encima de esa cifra en artropatas inflamatorias
no infecciosas, sobre todo en el caso de articu-
laciones pequeas. De la misma forma podemos
encontrar artritis infecciosas con celularidad
por debajo de 50.000/mm3, como la tuberculo-
sa, la brucelar o la artritis fngica, de modo que
el recuento celular es tan slo un dato de valor
relativo a la hora de establecer el diagnstico.
Algo similar sucede con la diferenciacin celu-
lar: en la artritis infecciosa es habitual que los
leucocitos PMN superen el 90% en el recuento,
pero porcentajes menores no descartan el ori-
gen infeccioso. Los niveles de glucosa en el
lquido de articulaciones infectadas suelen ser
bajos por el elevado consumo celular, habitual-
mente por debajo de 40 mg/dl o menos de la
mitad de la glucosa plasmtica. Es importante
tener en cuenta este ltimo dato en los pacien-
tes diabticos. La determinacin de la adenosin
deaminasa y las protenas en el lquido sinovial
tiene menos relevancia. Aunque la coexistencia
de artritis bacteriana y artritis microcristalina
es infrecuente, la presencia de cristales en el
lquido no descarta la infeccin(11).
Cultivo de muestras biolgicas
Ante la sospecha de artritis sptica el esfuerzo
diagnstico inicial debe encaminarse a la obten-
cin de muestras biolgicas que permitan un
diagnstico etiolgico. En articulaciones perifri-
cas la puncin articular y/o lavado articular con
suero fisiolgico debe ser una tcnica de urgen-
cia, practicndose tincin y cultivo. La remisin
de una muestra para cultivo es esencial, de mane-
ra que si el volumen de lquido sinovial obtenido
es escaso, debe utilizarse todo para el estudio
microbiolgico, obviando otros anlisis menos
importantes. El lquido debe transportarse inme-
diatamente al laboratorio de microbiologa dnde
se mantendr en estufa hasta su procesamiento.
Adems de enviar la muestra en un tubo estril
seco, es recomendable introducir 5-10 cm3 del
 Captulo 20: Artritis Infecciosas

lquido sinovial en un frasco de hemocultivo, lo

que garantiza el cultivo de volmenes elevados
de muestras y la dilucin de la actividad bacteri-
cida propia del lquido(4). Adems de la obtencin
de material de localizacin osteoarticular, intere-
sa tambin obtener cultivos de sangre y orina.
Aunque la rentabilidad de stos es menor, su
resultado es determinante para el diagnstico y
la eleccin del tratamiento, en los casos de culti-
vo de lquido sinovial negativo.
Si la articulacin es accesible se repetirn los
cultivos de forma peridica o tras cada lavado
articular, para confirmar la erradicacin del ger-
men. Cuando sospechemos algn germen parti- Figura 2. Sacroilitis izquierda por S. aureus (flecha
cular debemos researlo y valorar sus condicio- larga) con extensin del edema a musculatura adya-
nes de cultivo. As, el gonococo es muy lbil y cente (flechas cortas). Imagen RNM en T2
debe ser transportado en frascos de hemocultivo
y guardado en estufa hasta la siembra (en medio
especial de Thayer Martin). En este caso tambin
ser muy til el cultivo de muestras obtenidas de
las pstulas cutneas si las hubiere. Si se presu-
me la infeccin por un germen anaerobio (por
ejemplo en pacientes inmunodeprimidos) igual-
mente hay que advertirlo. Ante la sospecha de
artritis tuberculosa, brucelar o fngica es impres-
cindible researlo en la peticin para que los
lquidos se cultiven en medios apropiados. Estas
infecciones por grmenes de crecimiento lento
pueden ser negativas inicialmente, por ello no
debe descartarse la realizacin de una biopsia
con aguja para estudio anatomopatolgico y cul-
tivos de la membrana sinovial. En ocasiones, la
deteccin de antgenos bacterianos en lquido
sinovial puede ser de ayuda diagnstica, tcnica Figura 3. Hipercaptacin gammagrfica con Tc99 en
disponible en la actualidad en el caso de algunos paciente con sacroilitis sptica por S. aureus (visin
microorganismos (neumococos, meningococos, posterior)
haemophilus). Finalmente, otros mtodos micro-
biolgicos se usarn como apoyo, en casos de Estudios de laboratorio
cultivos negativos: prueba de Mantoux, serologa Otros estudios de laboratorio son de poca ayuda en
de Brucella y Borrelia, etc. el diagnstico, siendo lo habitual encontrar leuco-
Los mtodos convencionales para el diagnsti- citosis perifrica y elevacin de los reactantes de
co microbiolgico de las infecciones del aparato fase aguda (velocidad de sedimentacin globular y
locomotor tienen ciertas limitaciones. La tincin protena C reactiva).
de Gram es la nica tcnica que puede aportar un
diagnstico rpido, pero tiene una sensibilidad Estudios radiolgicos y de imagen
muy baja. Los cultivos necesitan al menos 2-3 das Las alteraciones radiolgicas suelen aparecer de
para el aislamiento del germen responsable, las forma tarda. En las fases iniciales se limitan al
contaminaciones son frecuentes y en no pocos aumento de los tejidos blandos circundantes y al
casos son negativos a pesar del empleo de mto- pseudoensanchamiento de la interlnea articular
dos diagnsticos correctos. Por ello, en los lti- debido a la tumefaccin cpsulo-sinovial y al
mos aos se ha destacado el papel que pueden derrame. Si la infeccin progresa, aparecern de
tener los mtodos moleculares basados en la PCR forma sucesiva osteoporosis yuxtaarticular,
(reaccin en cadena de la polimerasa) aplicados estrechamiento de la interlnea y erosiones arti-
directamente al anlisis de lquidos sinoviales(12). culares. En casos de artritis sobre prtesis articu-

351
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

Tabla 3: Antibiticos de eleccin en la artritis bacteriana

Microorganismo 1 eleccin Alternativa

Cloxacilina + rifampicina Fluorquinolonas + rifampicina
Staphylococcus sensibles a meticilina Cefalosporina 1 generacin + Cotrimoxazol + rifampicina
rifampicina Vancomicina1 + rifampicina
Staphylococcus resistente a meticilina Vancomicina + rifampicina Teicoplanina + rifampicina

Streptococcus -hemoltico Penicilina IV + clindamicina Macrlidos

H. influenzae Amoxicilina + cido clavulnico Fluorquinolonas
Amoxicilina + cido clavulnico
Enterobacterias Piperacilina + aminoglucsido
Meropenem + aminoglucsido

Ceftazidima + aminoglucsido
Pseudomonas aeruginosa Piperacilina + aminoglucsido Ciprofloxacino + aminoglucsido
Meropenem + aminoglucsido
(1) slo en alrgicos a penicilina

lares, la reaccin peristica y las lesiones lticas Tabla 4: Dosis de antibiticos usados en la artritis
progresivas deben hacer sospechar la infeccin. bacteriana (adultos)
Uno de los primeros hallazgos en estos casos es Cloxacilina 2 gr/6-8 hs va IV
la extensin de radiolucencia entre el cemento de
la prtesis y el hueso. Rifampicina 600 mg/24 hs v.o.
En determinadas ocasiones habr que recurrir a Cefazolina (1 gen) 1 gr/8 hs va IV
otros mtodos de exploracin radiolgica. La Ceftriaxona (3 gen) 2 gr/24 hs va IV
tomografa axial computarizada es muy til en las
infecciones que afectan a articulaciones fibrocarti- Cefotaxima (3 gen) 2 gr/6 hs va IV
laginosas (como la snfisis del pubis, las sacroila- Vancomicina 1 gr/12 hs va IV
cas o las esternoclaviculares) y en los casos de
400 mg/12 hs va IV
osteomielitis asociada. La resonancia magntica Ciprofloxacino
500-750 mg/12 hs v.o.
tiene su especial indicacin en la localizacin de
abscesos y en la valoracin de infecciones localiza- Gentamicina 80 mg/8 hs va IV
das en el esqueleto axial (figura 2). La ecografa es Tobramicina 100 mgr/12 hs IV
una tcnica que est adquiriendo una importancia
creciente en muchas unidades de reumatologa, y Amoxicilina + c. clavulnico 1 gr/8 hs va IV
que es igualmente eficaz ante la sospecha de absce- (en dosis de amoxicilina) 875 mg/8 hs v.o.
sos y, sobre todo, para guiar las punciones de arti-
culaciones menos accesibles. Finalmente, la gam- r de la edad y las condiciones asociadas del
magrafa sea con Tc-99 es una tcnica poco espe- paciente (vase la tabla 2), as como del resultado
cfica pero ms precoz que la radiologa simple en de la tincin de Gram y otras tcnicas diagnsti-
la deteccin de inflamacin articular (figura 3). La cas de aplicacin inmediata, si las hubiere. Los
gammagrafa con Ga-67 o con leucocitos marcados antibiticos de eleccin recomendados en la
es ms especfica que la anterior, aunque tampoco artritis bacteriana se resumen en la tabla 3(4).
es patognomnica(13). Clsicamente se ha preferido la va parente-
ral intravenosa para el tratamiento antibitico
de las artritis spticas. La gran eficacia y biodis-
TRATAMIENTO ponibilidad oral de los nuevos antibiticos ha
permitido cambiar dicha recomendacin, de
Tratamiento antibitico manera que no hay inconveniente en sustituir
La artritis sptica es una urgencia mdica. En los precozmente los antibiticos intravenosos por
pacientes con sospecha de artritis bacteriana el las pautas orales, o bien decantarse por esta va
tratamiento antibitico emprico debe iniciarse ya desde el inicio. En cualquier caso la decisin
tan pronto como se hayan obtenido las muestras final depender del germen en cuestin y de los
para cultivo. La eleccin del antibitico depende- resultados del antibiograma.

352

En la tabla 4 se resume la dosificacin habi-
tual de los antibiticos ms comnmente usa-
dos en el tratamiento de las artritis bacterianas.
La duracin del tratamiento antibitico ser
variable, atendiendo al germen responsable, la
evolucin y las caractersticas especiales del
paciente(14). Para la artritis estafiloccica, que
es la ms frecuente, el tratamiento suele prolon-
garse durante un perodo de 4 a 6 semanas. En
nuestra experiencia parece razonable recomen-
dar 10 a 14 das de tratamiento intravenoso con
cloxacilina + gentamicina (en los casos sensibles
a meticilina), seguidos de una pauta oral de
ciprofloxacino + rifampicina, hasta completar 4-
6 semanas. El tratamiento debe prolongarse en
los pacientes inmunodeprimidos y en enfermos
con material protsico no removible quirrgica-
mente (en este ltimo caso quizs durante un
ao o incluso de forma indefinida).
En el caso de la artritis gonoccica suele bas-
tar con una semana de tratamiento.
El tratamiento de la artritis brucelar no difie-
re del tratamiento de la brucelosis no complica-
da. La combinacin de doxiciclina (200 mg/da)
+ rifampicina (900 mg/da) administradas
durante 45 das es el tratamiento de eleccin en
la artritis perifrica. En la espondilitis brucelar,
doxiciclina 200 mg/da (45 das) + estreptomici-
na 1 g/da (15 das) parece una alternativa ms
eficaz(15).
Para el tratamiento de la tuberculosis osteo-
articular se recomienda el uso combinado de
rifampicina, isoniacida y piracinamida durante
dos meses, seguido de otros cuatro meses de
isoniacida y rifampicina. La duracin del trata-
miento se prolongar hasta los 9-12 meses en
los casos de espondilitis.
Finalmente, en la enfermedad de Lyme se reco-
mienda el tratamiento oral con tetraciclinas o amo-
xicilina durante 3-4 semanas en estados tempra-
nos, y el tratamiento intravenoso con cefalospori-
nas de tercera generacin (tambin 3-4 semanas),
en los casos de enfermedad tarda(16).
Drenaje del lquido sinovial
Como medida complementaria al tratamiento
antibitico cabe destacar la aspiracin diaria de
la articulacin, acompaada si es preciso de
lavado articular. El anlisis peridico del lquido
aspirado y su cultivo permitir verificar la evo-
lucin satisfactoria del proceso. En casos con-
cretos habr que recurrir al drenaje quirrgico
mediante artroscopia o artrotoma abierta. La
inmovilizacin articular no est indicada para
353
Captulo 20: Artritis Infecciosas
evitar contracturas, debiendo mantener la arti-
culacin afecta en posicin funcional. Los ejer-
cicios isomtricos se recomendarn para mini-
mizar la atrofia muscular. En cuanto el dolor del
paciente lo permita se empezar con un progra-
ma de rehabilitacin que incluya movilizaciones
pasivas y activas.
PRONSTICO
El pronstico de la artritis bacteriana depende
de factores tales como la edad y el estado inmu-
nitario del paciente, la virulencia del germen
causal y el retraso en el inicio del tratamiento
antibitico. En general, el pronstico es peor en
neonatos y en ancianos, en pacientes con enfer-
medad polimicrobiana(7) o poliarticular y en
infecciones sobre material protsico. La tasa de
secuelas es alta, con ms de un 25% en nios
(principalmente en forma de limitacin articular
y acortamiento de la extremidad) y hasta un 50%
en adultos (dolor crnico o limitacin de la
movilidad). La tasa de mortalidad contina sien-
do importante (alrededor de un 10%) a pesar de
los avances en el diagnstico y en el tratamien-
to antibitico de los ltimos aos(2).
INFECCIONES DE PARTES
BLANDAS DEL APARATO LOCOMOTOR
Las bolsas serosas, los msculos y las vainas tendi-
nosas pueden ser colonizadas por microorganis-
mos en el curso de problemas infecciosos generali-
zados, por extensin de una artritis o bien como
proceso infeccioso primario.
BURSITIS
La mayora de las bursitis spticas ocurren en las
bursas ms superficiales (olecraniana, prepatelar e
infrapatelar) y, frecuentemente, los pacientes
refieren como antecedente un traumatismo local,
agudo o repetitivo. En el 80-90% de los casos el
germen causante es el S. aureus(17). Desde el punto
de vista clnico predominan los signos inflamato-
rios locales, siendo los sntomas generales poco
relevantes. Las bursitis localizadas en reas yux-
taarticulares pueden confundirse con una artritis
sptica. En las bursitis, el movimiento articular se
conserva, aunque puede ser doloroso en sus gra-
dos extremos, y el punto ms doloroso correspon-
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
de al centro de la bursa y no a la interlnea articu-
lar. La bursa ms frecuentemente afectada en el
adulto es la olecraniana, seguida de la prepatelar.
El resto de bolsas serosas, la mayora de ellas pro-
fundas, se ven afectadas raramente de forma pri-
maria, aunque las bursas subacromial, trocantrea
y la del psoas-ilaco se pueden infectar por conti-
gidad a partir de una infeccin articular. Existen
tambin infecciones crnicas de las bursas que
cursan con tumefaccin persistente, sin fluctua-
cin y con escaso dolor, ocasionadas por microor-
ganismos de baja virulencia, principalmente,
micobacterias y hongos.
El diagnstico de la bursitis sptica se basa en
la obtencin de lquido mediante puncin y aspira-
cin para su cultivo. Son estructuras fcilmente
accesibles, por lo que la puncin suele ser sencilla.
La ecografa puede demostrar la presencia de
derrame y, en caso de duda, puede delimitar las
colecciones lquidas y la mejor zona para realizar
la puncin. El pronstico de este tipo de infeccio-
nes es excelente, y suele bastar para su erradica-
cin un curso oral de cloxacilina (2-4 gr/da)
durante 10-15 das.
TENDOVAGINITIS
Las tenosinovitis infecciosas agudas se caracteri-
zan por tumefaccin a lo largo de la vaina tendi-
nosa, con aparicin de dolor que aumenta con
los movimientos del tendn afectado. La ms
frecuente es la tenosinovitis de los tendones fle-
xores de la mano, producida por Staphylococcus
aureus o por Streptococcus Pyogenes (habitual-
mente tras traumatismo o puncin). Ante una
tenosinovitis que afecta a mltiples tendones
simultneamente, debemos sospechar infeccin
diseminada por Neisseria gonorrhoeae, especial-
mente si se asocia a artritis, uretritis o lesiones
cutneas. Los tendones afectados suelen ser
superficiales y por tanto, accesibles a la ecogra-
fa y a la puncin para analizar y cultivar el lqui-
do sinovial.
Las tenosinovitis crnicas estn causadas por
micobacterias u hongos. Su curso es ms indolente
y suelen producir dolor moderado y tumefaccin
local, pero con escasos signos inflamatorios.
Suelen exigir drenaje quirrgico, adems del trata-
miento antibitico especfico. La tenosinovitis
tuberculosa suele deberse a diseminacin hemat-
gena(18). En el caso de las micobacterias atpicas, la
infeccin se produce tras inoculacin directa en
personas en contacto con animales infectados.
354
PIOMIOSITIS
La infeccin del tejido muscular es muy poco fre-
cuente en nuestro medio, salvo en los casos de trau-
matismos abiertos de evolucin trpida. Se necesita
un alto ndice de sospecha para no confundir el cua-
dro con una celulitis. Puede afectar a cualquier ms-
culo, aunque predomina en los glteos y en la mus-
culatura de las piernas. Las primeras manifestacio-
nes son locales, con aparicin de dolor o calambre,
sobre los que, progresivamente, aparecen calor y
enrojecimiento, con aparicin de manifestaciones
generales slo en las fases avanzadas. Una vez ms
el S. aureus es el microorganismo causal ms fre-
cuentemente aislado. La ecografa o la resonancia
magntica pueden demostrar un msculo edemato-
so, con o sin colecciones lquidas en su interior y
permiten guiar la puncin para obtener muestras
para cultivo o para drenar los abscesos. El tratamien-
to antibitico suele ser insuficiente en la mayora de
los casos, requiriendo drenaje quirrgico.
ARTRITIS POR VIRUS
Los virus son microorganismos con un crecimiento
intracelular obligado, que producen infecciones en
los humanos, acompaadas frecuentemente de
artralgias y, en menor medida, de artritis(19).
Podemos diferenciar entre enfermedades virales que
afectan las articulaciones con frecuencia y otras que
lo hacen raramente (tablas 5 y 6)(19, 20). Las artritis
virales ms comunes en Europa y Norteamrica son
las causadas por parvovirus B19, virus de la hepati-
tis B (VHB) y C (VHC), rubola y virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH). En cambio en frica, Asia
y Sudamrica predominan las infecciones por alfavi-
rus, trasmitidas por picaduras de mosquito, que
podemos ver en nuestro medio en viajeros transcon-
tinentales o inmigrantes(21-23)
Fisiopatologa
Ningn virus ha sido identificado como causante de
las formas habituales de artritis crnica. Sin embar-
go s que pueden provocar dao articular por diver-
sos mecanismos(23, 24): invasin directa de la mem-
brana sinovial u otros tejidos de la articulacin, for-
macin de inmunocomplejos en la articulacin y/o
depsito de inmunocomplejos circulantes (preferen-
temente en la articulacin y la piel).
Manifestaciones clnicas
La mayora de los virus tiende a provocar una afec-
cin poliarticular simtrica, de instauracin brusca,
 Captulo 20: Artritis Infecciosas

Tabla 5: Enfermedades virales acompaadas de artritis frecuentemente

VIRUS AISLADO
VIRUS EN CARACTERSTICAS CLNICAS
ARTICULACIN
Alfavirus
Poliartritis/poliartralgia febril exantemtica de inicio sbi-
Chikungunya
to con brotes epidmicos en frica y Asia, India e Indonesia
Poliartritis febril epidmica en el bosque pluvioso de
Mayaro
Sudamrica
Fiebre, rash y poliartritis/poliartralgia agudas incapacitan-
Onyong-nyong
tes epidmicas en frica
Igbo-ora Epidemia de fiebre, mialgia, artralgia y rash en Costa de Marfil
Rash y poliartritis migratoria, aguda, febril, en Australia,
Ross-river (poliartritis
Nueva Zelanda, Nueva Guinea e islas del Pacfico en brotes
epidmica)
epidmicos o casos aislados.
Rash y artritis epidmicos en Suecia, Finlandia e islas del
Sindbis
istmo de Karelia en Rusia
Rash urticarial y poliartritis hiperaguda de pequeas y gran-
Hepatitis B
des articulaciones (manos y rodillas) precediendo a ictericia.
Poliartritis aguda semejante a la artritis reumatoide en la
Hepatitis C infeccin aguda; crioglobulinemia mixta esencial en la
infeccin crnica.
Poliartritis/artralgia aguda simtrica durante das o semanas.
Parvovirus B 19 S El 12 % se cronifica, durante meses o aos. Erupcin malar tpi-
ca en nios (signo de la bofetada). Ausencia de reticulocitos.
Exantema morbiliforme y poliartritis simtrica en mujeres
Rubola S
y nios tras infeccin natural o vacunacin.

sin que sto excluya otros patrones de afeccin. Los
sntomas articulares suelen presentarse durante los
prdromos o las fases iniciales de la infeccin y se
acompaan habitualmente de una erupcin cutnea
y sntomas pseudogripales. La artritis tiende a auto-
limitarse en pocas semanas sin dejar lesiones estruc-
turales(21, 24).
por la posibilidad de enmascarar la enfermedad y
el diagnstico correcto. En algunos casos (VHC y
VIH) se usan antivirales para manifestaciones clni-
cas seleccionadas(23).
PARVOVIRUS B19

Diagnstico El parvovirus B19 humano pertenece a la familia

En algunos casos podemos tener una elevada sospe-
cha de artritis viral por los datos clnicos o epide-
miolgicos. No obstante, el diagnstico definitivo
habitualmente es difcil de establecer, dado que
requiere confirmacin por estudios serolgicos
(comprobar la seroconversin) o aislar el virus en el
lquido sinovial o membrana sinovial de la articula-
cin afectada(23).
Tratamiento
Debe dirigirse a controlar los sntomas y a mante-
ner la funcin por lo que usaremos analgsicos o
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los corti-
coides se desaconsejan por su limitada utilidad y
Parvoviridae, subfamilia Parvovirinae, gnero
Eritrovirus. La familia Parvoviridae est formada
por virus de pequeo tamao que contienen ADN
de cadena simple. Para propagarse necesitan de la
ayuda de las clulas diana o de otros virus. Los eri-
trovirus slo afectan a clulas precursoras eritroi-
des humanas. El parvovirus B19 es el principal y
mejor conocido de los parvovirus que afectan a los
humanos. Fue identificado por primera vez en
1975 en la sangre de donantes sanos y no se vin-
cul con ninguna patologa hasta 1981. La infec-
cin por parvovirus B19 provoca manifestaciones
clnicas variadas en funcin de las caractersticas
del husped(25-27).

355
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

Tabla 6: Enfermedades virales acompaadas de artritis raramente

VIRUS AISLADO
VIRUS EN CARACTERSTICAS CLNICAS
ARTICULACIN
Inmunodeficiencia
S Ver tabla 7
humana

Poliartritis migratoria no erosiva de pequeas y grandes

Parotiditis
articulaciones de predominio en varn tras la parotiditis

Herpes virus
Simple S Monoartritis u oligoartritis de rodillas y tobillos autolimitada.
Monoartritis de rodilla ( u oligoartritis) autolimitada en la
Varicela Zster S primoinfeccin (varicela). En pacientes con zster, artralgia
intensa con posible relacin con afeccin radicular

Mononucleosis con poliartralgias (monoartritis ocasional de

Ebstein-Barr S
rodilla)

Poliartritis grave en inmunodeprimidos por trasplante de

Citomegalovirus S
mdula sea. Artralgias en trasplantados renales

Febrcula, malestar inespecfico, artralgias, artritis y rash

Adenovirus
autolimitados

Enterovirus
Poliartritis simtrica en varones adultos jvenes, recurren-
Coxsackie S te, con fiebre, serositis, exantema, faringitis, miocarditis y
lceras orales
Echovirus S Poliartritis, fiebre, exantema, vmitos y mialgias

Epidemiologa
El parvovirus B19 tiene una alta tasa de infectivi-
dad, por lo que est geogrficamente muy exten-
dido. La mayora de las infecciones, sobre todo en
la infancia, pasan desapercibidas o bien se diag-
nostican como viriasis inespecficas. La infeccin
suele trasmitirse por va respiratoria, aunque
tambin se ha descrito el contagio vertical mater-
no-fetal y a travs de derivados hemticos. El por-
centaje de individuos con anticuerpos especficos
frente al parvovirus B19 aumenta con la edad,
situndose alrededor del 70 % en adultos, la
mayora de los cuales se infectaron en la etapa
escolar(28). Las epidemias se producen principal-
mente en primavera, con intervalos de 3 a 5 aos,
que es el perodo que tarda una cohorte de nios
susceptibles en incorporarse al colegio. Tambin
se han descrito casos espordicos entre los brotes
epidmicos. Los nios son la fuente principal para
la transmisin respiratoria del virus. Los adultos
que no han pasado una infeccin previa por par-
vovirus y que estn en contacto con nios (profe-
sores, personal sanitario, cuidadores) tienen un
alto riesgo de contagio(26, 28).
Patogenia
El parvovirus B19 tiene un especial tropismo por
las clulas precursoras eritroides humanas, debido
a que el antgeno P eritrocitario acta como un
receptor celular. Las personas que no expresan
antgeno P en la superficie de sus hemates, son
resistentes a la infeccin por parvovirus B 19. El
perodo de incubacin es de 6 a 18 das; despus se
inicia la etapa de viremia cuya duracin es de 5-6
das, durante los cuales el virus se detecta en las
secreciones orales y nasales, hay ausencia de reti-
culocitos y habitualmente se produce un mnimo
descenso de la hemoglobina, los neutrfilos y los
linfocitos. Los anticuerpos IgM frente al virus son
detectables a los 3-6 das desde el inicio de la vire-
mia, pueden persistir durante 5 meses o ms, y se
asocian con la desaparicin de la viremia. Los anti-
cuerpos IgG pueden detectarse casi simultnea-
mente con los IgM, persistirn durante toda la vida,
y confieren, prcticamente siempre, proteccin
frente a nuevas infecciones. La inmunidad humoral
es fundamental en la defensa frente al parvovirus
B19 y, por tanto, en la historia natural de la enfer-
medad, la produccin de anticuerpos se relaciona

356

con la desaparicin de la viremia y el inicio de la
segunda fase clnica de la enfermedad.
La infeccin crnica puede ocurrir ocasionalmen-
te debido a un fallo en la produccin de anticuerpos
neutralizantes. Parece ser que la formacin y el
depsito de inmunocomplejos circulantes en distin-
tos tejidos son los responsables de las manifestacio-
nes reumticas y cutneas. Asimismo, la infeccin
por parvovirus B19 tambin provoca una respuesta
inmune mediada por clulas, con produccin de fac-
tor de necrosis tumoral (TNF)-, interfern (IFN)-,
interleukina (IL)-2 y/o IL-6. El estado pro-inflamato-
rio asociado a las alteraciones previas podra ser el
responsable de algunas de las manifestaciones sist-
micas de carcter autoinmune(25, 27).
Diagnstico de Laboratorio
La prueba de eleccin depender del estatus inmuno-
lgico del paciente. En sujetos inmunocompetentes
se recomienda determinar los niveles de IgM e IgG
anti-B19 por tcnicas serolgicas habituales (ELISA,
RIA). En inmunocomprometidos, neonatos y fetos se
recomienda determinar la presencia de ADN viral por
hibridacin o amplificacin mediante PCR. La pre-
sencia de anticuerpos IgM sugiere infeccin reciente,
pero no es una prueba definitiva dado que estos anti-
cuerpos pueden persistir durante varios meses tras
la infeccin. Tambin podemos diagnosticar una
infeccin aguda demostrando un aumento de cuatro
veces o ms en los ttulos de IgG anti-B19 (fenmeno
de seroconversin), lo que habitualmente no es via-
ble en la prctica clnica habitual, dado que requiere
dos muestras con una separacin temporal de 2 3
semanas. La deteccin de ADN viral en el suero u
otras muestras biolgicas sirve para el diagnstico
de infeccin aguda. Es especialmente til en pacien-
tes inmunocomprometidos que no desarrollan anti-
cuerpos, pero tiene el inconveniente de que el ADN
viral puede detectarse durante meses e incluso aos
tras la infeccin, por lo que su presencia no indica
necesariamente infeccin reciente(25, 28).
Manifestaciones clnicas
La mayora de las infecciones por parvovirus en la
poblacin inmunocompetente son asintomticas
(25%) o cursan con un cuadro pseudogripal inespec-
fico (50%). En el restante 25% podemos observar las
manifestaciones clsicas de la infeccin(27).
Eritema infeccioso
Esta es la manifestacin clnica caracterstica ms
frecuente. Tambin se denomina quinta enfermedad
exantemtica. Aparece en la infancia y cursa con pr-
dromos febriles, mal estado general y mialgias, que
357
Captulo 20: Artritis Infecciosas
pueden acompaarse de odinofagia, nuseas, vmi-
tos y/o diarrea. Entre 4 y 6 das despus se produce
un exantema maculopapular en la cara (signo de la
bofetada) que puede extenderse con un patrn reti-
cular. La clnica suele durar unas 2 semanas(29).
Otras manifestaciones cutneas
En adultos, el exantema presenta una distribucin
atpica e incluso puede no aparecer. Tambin se
han descrito lesiones tpicas de lupus eritematoso
sistmico (LES) o de dermatomiositis (DM)(25). Otras
manifestaciones son exantemas purpricos de ori-
gen vascultico o trombocitopnico. El sndrome en
guante y calcetn consiste en un exantema acro,
doloroso y pruriginoso acompaado de parestesias
en las extremidades(30).
Crisis aplsica
La primoinfeccin por parvovirus B19 provoca sus-
pensin transitoria de la eritropoyesis, que se reanu-
da cuando los anticuerpos especficos neutralizan al
virus. Los niveles de hemoglobina no suelen dismi-
nuir ms de un 30% de los previos, dada la vida
media larga de los hemates. La ausencia o descenso
muy marcado de los niveles de reticulocitos y la pre-
sencia de pronormoblastos gigantes en la mdula
sea son hallazgos diagnsticos caractersticos(25, 27).
Aplasia medular pura de clulas rojas
Cuando falla la inmunidad humoral, como ocurre
en pacientes inmunodeprimidos, no se forman
inmunocomplejos y no aparecen las manifestacio-
nes cutneas ni reumatolgicas tpicas. En cambio
se cronifica la infeccin que provoca aplasia medu-
lar de la serie roja y anemia grave(25, 27).
Otras manifestaciones hematolgicas
Acompaando a la anemia podemos ver leucopenia
y trombocitopenia(25).
Artropata
Aproximadamente el 50-60 % de los adultos y el 8%
de los menores de 18 aos con primoinfeccin pre-
sentan manifestaciones articulares en forma de
artralgias (ms frecuente) y/o artritis, que pueden
acompaar o seguir a la erupcin cutnea. La artro-
pata es la manifestacin ms frecuente de la infec-
cin en los adultos. Entre un 3% y un 12% de pacien-
tes con artritis de reciente comienzo tienen una
primoinfeccin por parvovirus B19(25, 27).
Se trata de una afeccin poliarticular aguda,
simtrica, no erosiva, acompaada de rigidez
matinal, que suele ser perifrica, con afeccin
predominante de manos y muecas, seguida de
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
rodillas y pies. Puede afectar cualquier articula-
cin, incluso el esqueleto axial. Suele autolimitar-
se en 2 semanas, aunque se han descrito casos de
persistencia durante meses o aos y, otros, en
que recidiva tras perodos asintomticos. La des-
truccin articular slo se ha descrito excepcional-
mente en unos pocos casos de artritis persisten-
te. El lquido sinovial tiene celularidad escasa con
predominio de monocitos y linfocitos.
La artritis crnica por parvovirus puede cumplir
los criterios de clasificacin para artritis reumatoi-
de. Normalmente es seronegativa (podemos encon-
trar factor reumatoide positivo a ttulos bajos y
transitorio hasta en un 12%)(25). Hasta la fecha no se
ha demostrado una relacin entre la infeccin por
parvovirus y la artritis reumatoide(31).
Otras manifestaciones reumatolgicas
Existen varias coincidencias epidemiolgicas, clnicas
y analticas entre la primoinfeccin por parvovirus
B19 y el LES. Se han descrito tres situaciones diferen-
tes que pueden relacionar ambas entidades: a) la
infeccin vrica puede simular un LES con manifesta-
ciones clnicas y analticas autolimitadas en pacientes
sanos, b) el virus puede desencadenar un LES propia-
mente dicho en pacientes predispuestos y, c) la infec-
cin puede imitar una exacerbacin clnica de LES en
pacientes diagnosticados previamente. Los estudios
con series numerosas no apoyan el carcter etiolgico
del parvovirus B19 en la patogenia del LES(25).
Relacionados con el parvovirus B19 se han des-
crito casos de vasculitis necrotizante, con anatoma
patolgica idntica a la panarteritis nodosa clsica,
en los que predomina la afeccin cutnea (con esca-
sa afeccin de rganos internos) y cuyo tratamiento
se basa en inmunoglobulinas intravenosas, que
mejoran la clnica y negativizan la viremia(25).
Podemos encontrar tambin produccin transito-
ria de varios autoanticuerpos habitualmente a ttulos
bajos y que no suelen asociarse con manifestaciones
clnicas crnicas (ANA, anti-DNA, FR, anticoagulante
lpico, antifosfolpidos, PR3-ANCA y MPO-ANCA)(25).
Infeccin en el embarazo
El parvovirus puede infectar el feto por va trans-
placentaria con resultado de aborto, muerte fetal
intrauterina y/o hydrops fetalis(27).
Otras manifestaciones
Se ha relacionado al parvovirus B19 con nefritis,
miocarditis, linfadenitis, prpura trombtica trom-
bocitopnica, sndrome hemofagoctico y hepato-
pata fulminante. Un estudio reciente ha rechazado
la relacin con hepatitis aguda(27).
358
Tratamiento
En la mayora de los casos la infeccin no requiere
tratamiento. Algunos pacientes requieren trata-
miento sintomtico para la afeccin articular (AINE
o paracetamol) y/o el prurito(32). En los casos de
crisis aplsica el pronstico en general es bueno,
recuperndose la anemia mediante transfusin de
concentrado de hemates(25). En gestantes serone-
gativas la cordocentesis o la transfusin intrauteri-
na pueden disminuir la mortalidad en casos de
hydrops fetalis(25, 32). En casos de infeccin crnica
con viremia persistente el tratamiento consiste en
la infusin de inmunoglobulinas intravenosas (las
polivalentes son una buena fuente de anticuerpos
neutralizantes ya que la mayora de la poblacin
adulta ha estado expuesta al virus). Las pautas ms
habituales son: 0,4 g/Kg/da durante 5 das, o 1
g/kg/da durante 2 das. Puede repetirse con inter-
valos mensuales si fuera necesario(25, 32).
Prevencin
Las mejores medidas de prevencin actuales son
las dirigidas a interrumpir la transmisin mediante
buenas prcticas de control de la infeccin. Una
vacuna recombinante con cpsides vacas de par-
vovirus B19 ha demostrado ser segura y altamente
inmunognica(32).
VIRUS DE LA HEPATITIS B
Epidemiologa
El VHB es un virus ADN de la familia
Hepadnaviridae que se transmite por va parente-
ral o sexual y tiene una distribucin mundial. La
incidencia es mayor en Asia, Oriente medio y
frica subsahariana. La infeccin por VHB puede
ser asintomtica, especialmente en nios peque-
os, o sintomtica. La mayora de las primoinfec-
ciones en adultos se autolimitan confiriendo
inmunidad residual, pero entre un 5% y un 10 %
evolucionan a una infeccin crnica con persis-
tencia de la viremia(26, 31).
Patogenia
En las fases precoces de la infeccin suele haber
viremia significativa y formacin de inmunocom-
plejos circulantes, con anticuerpos antiVHB y
HBsAg, que al depositarse en el tejido sinovial
causan afeccin articular. En la infeccin crnica
podemos encontrar otras enfermedades media-
das por inmunocomplejos, como panarteritis
nodosa, glomerulonefritis y crioglobulinemia
mixta esencial(26, 31).

Manifestaciones clnicas
El perodo de incubacin desde la infeccin
hasta la hepatitis clnica suele ser de 45 a 120
das. Puede haber una fase prodrmica preict-
rica de varios das a un mes de duracin, consis-
tente en fiebre, mialgias, malestar general, ano-
rexia, nuseas, vmitos y dolor abdominal. La
afeccin articular aparece entre un 10% y un 25
% de los infectados, habitualmente en el perodo
preictrico, aunque algunas veces persiste des-
pus del inicio de la ictericia. La artritis suele
tener un comienzo hiperagudo, poliarticular y
simtrico. En ocasiones es migratoria o aditiva.
Las articulaciones ms afectadas son las de las
manos y rodillas, aunque tambin puede haber
afeccin de muecas, tobillos, codos, hombros y
otras articulaciones grandes. La rigidez matuti-
na es frecuente. La artritis suele acompaarse
de afeccin cutnea coincidente, en forma de
erupciones maculopapulares urticariales de pre-
dominio en extremidades inferiores. Los pacien-
tes que desarrollan hepatitis crnica activa o
viremia crnica pueden tener poliartralgias y/o
poliartritis recurrentes. Sin embargo no se han
comunicado casos de evolucin a artritis crni-
ca ni de destruccin articular(26, 31).
Diagnstico
La presencia de urticaria y poliartritis debe suge-
rir una posible infeccin por VHB (ms an si
existe elevacin de bilirrubina y de enzimas
hepticas), que se confirmar por serologa espe-
cfica. Los niveles de HBsAg en suero suelen ser
mximos cuando aparece la artritis, los anticuer-
pos IgM anti-core del VHB indican infeccin
aguda y la presencia del antgeno HBe indica
infeccin persistente. El anlisis del lquido sino-
vial muestra cambios inflamatorios(26, 31).
Tratamiento
Se reduce a tratamiento sintomtico de soporte. La
prevencin se lleva a cabo con las medidas habitua-
les destinadas a interrumpir el contagio por va
parenteral y sexual, as como por el uso de la vacu-
nacin especfica.
VIRUS DE LA HEPATITIS C
Epidemiologa
El VHC es un virus ARN de la familia Flaviviridae, de
distribucin mundial, que se transmite fundamen-
talmente por va parenteral. Puede haber transmi-
sin sexual pero es poco frecuente. La incidencia es
359
Captulo 20: Artritis Infecciosas
mayor en frica y Asia. Ms de la mitad de los casos
de hepatitis no-A no-B se deben a infeccin por
VHC. Hay once genotipos que se diferencian en
su patogenicidad, gravedad de la infeccin y res-
puesta al tratamiento(26). La infeccin aguda pasa
desapercibida en la mayora de los pacientes sin
elevacin significativa de las transaminasas(24),
pero se cronifica en ms del 75% de los casos(33);
de ellos, un 20% desarrollar una cirrosis hepti-
ca 20 30 aos despus(24).
Patogenia
Un nmero significativo de pacientes infectados
por VHC presentan anticuerpos frente a eptopos
vricos, con el resultado de formacin de inmuno-
complejos circulantes, que se depositan en los teji-
dos y ocasionan las manifestaciones extrahepti-
cas asociadas al VHC (artritis, crioglobulinemia
mixta esencial, glomerulonefritis y vasculitis).
Pese a la respuesta inmune humoral contra el VHC,
la infeccin se cronifica debido a una alta tasa de
mutaciones en la cpside proteica(26, 31).
Manifestaciones clnicas
La infeccin aguda es leve, con un elevado por-
centaje de pacientes anictricos y asintomticos,
que presentan discreta elevacin de transamina-
sas. Entre el 2% y el 20% de las infecciones agu-
das se acompaan de una poliartritis aguda
semejante a la artritis reumatoide que afecta las
manos, muecas, hombros, rodillas y tobillos. La
poliartritis aparece en dos tercios de los casos,
mientras que el tercio restante sufrir una oligo-
artritis. En las formas poliarticulares es frecuente
la presencia de factor reumatoide positivo y algu-
nos casos desarrollan deformidades articulares,
aunque las erosiones slo se han descrito en
raras ocasiones. Puesto que la infeccin por VHC
y la artritis reumatoide son enfermedades fre-
cuentes en la poblacin general, es posible que
coexistan en un mismo individuo(24, 26, 31).
Diagnstico
Las pruebas serolgicas utilizan varios antgenos
del VHC en los inmunoensayos. La positividad de la
prueba de antgeno recombinante con inmunoblot
(RIBA) confirma la infeccin. Unos pocos pacientes
tienen ARN del VHC detectable por tcnicas de
amplificacin en cadena de la polimerasa (PCR), en
ausencia de serologa positiva(26).
Tratamiento
El tratamiento de la artropata asociada al VHC
no est bien establecido. Su objetivo es contro-
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
lar el dolor y la inflamacin. Podemos usar AINE
con precaucin para no agravar el dao hepti-
co. Asimismo, han resultado tiles la hidroxiclo-
roquina y los corticoides a dosis bajas durante
perodos cortos (no causan dao heptico signi-
ficativo aunque puede aumentar la viremia). El
tratamiento con frmacos modificadores de la
enfermedad (FAME) clsicos est contraindicado
por su potencial hepatotoxicidad. La infeccin
crnica y la crioglobulinemia se tratan con inter-
fern y ribavirina(24). En caso de AR concomitan-
te se suelen emplear AINE y corticoides en dosis
bajas, antipaldicos, sulfasalacina o etanercept.
Se deben evitar los FAME ms hepatotxicos
como el metotrexato y la leflunomida.
VIRUS DE LA RUBOLA
Epidemiologa
El virus de la rubola es un virus ARN, del gnero
rubivirus, de la familia de los Togaviridae. Su nico
reservorio son los humanos(34). Se transmite
mediante secreciones nasofarngeas y los picos de
incidencia se dan al final del invierno y en prima-
vera. La vacunacin ha reducido la incidencia de
brotes epidmicos y ha desplazado el grupo de
afectados de los nios a los universitarios y adul-
tos. El perodo de incubacin desde la infeccin
hasta la aparicin del exantema es de 14-21 das. La
viremia precede al exantema en 6-7 das y desapa-
rece 48 horas despus de la aparicin del mismo.
Hay eliminacin nasofarngea del virus desde 7
das antes hasta 14 das despus de aparecer el
exantema(26).
Patogenia
El virus de la rubola puede infectar persistente-
mente a las clulas sinoviales y a los condrocitos
in vitro. En los pacientes con artritis crnica por
rubola, una inadecuada respuesta humoral per-
mite que el virus infecte persistentemente el teji-
do sinovial y los linfocitos. El inicio del rash y de
la artritis coincide con el inicio de la produccin
de anticuerpos, lo que sugiere que pueda estar
implicada la formacin de inmunocomplejos en
la patognesis. Las concentraciones de anticuer-
pos anti-rubola son ms elevadas en el lquido
sinovial que en el suero. Los linfocitos del tejido
sinovial de pacientes infectados sintetizan
espontneamente anticuerpos anti-rubola in
vitro, lo que sugiere la existencia de una respues-
ta inmune contra esta infeccin en la propia arti-
culacin(26).
360
Manifestaciones clnicas
La mayora de las infecciones por rubola postnata-
les son asintomticas. Son ms graves en adultos
que en nios. El cuadro clsico consiste en febrcula,
malestar general, congestin nasal, adenopatas (cer-
vicales posteriores, retroauriculares y occipitales) y
exantema morbiliforme de color rosa plido, macu-
lopapular, iniciado en la cara y extendido posterior-
mente a tronco, extremidades superiores y extremi-
dades inferiores, respetando palmas de las manos y
plantas de los pies, que dura entre 3 y 5 das. La inci-
dencia de artropata por rubola en adultos es del
30% en mujeres y del 6% en hombres (las artralgias
son ms frecuentes que la sinovitis). Suele iniciarse
bruscamente entre una semana antes y una semana
despus de la aparicin del rash, tiene un patrn
simtrico, aditivo o migratorio, y dura unos pocos
das o hasta 2 semanas. En algunos pacientes dura
meses o aos sin acompaarse de destruccin arti-
cular. Se afectan preferentemente interfalngicas
proximales, metacarpofalngicas, muecas y rodi-
llas. En ocasiones se observan periartritis, tenosino-
vitis y sndrome del tnel carpiano(24, 26, 31, 34).
La vacuna con virus vivos atenuados puede pro-
vocar, dos semanas despus, un cuadro de mial-
gias, artralgias, artritis y parestesias que suelen
durar menos de 1 mes, aunque pueden cronificar-
se(26). En nios puede producirse una radiculoneu-
ritis braquial con dolor y parestesias en el brazo y
en la mano. Asimismo, puede aparecer una radicu-
litis lumbar con dolor en la regin popltea(24).
Diagnstico
Aunque el virus crece en cultivos de tejidos articu-
lares ste es un mtodo ineficiente de diagnstico;
habitualmente se confirma la infeccin mediante
deteccin de IgM anti-rubola. Tambin se puede
detectar la seroconversin de IgG anti-rubola
tomando muestras de la fase aguda y de la fase de
convalecencia. El lquido sinovial tiene caractersti-
cas inflamatorias(26, 31, 34).
Tratamiento
Es puramente sintomtico. Los sntomas articula-
res se tratan fundamentalmente con AINE y, ocasio-
nalmente, con esteroides a dosis bajas(26).
ALFAVIRUS
Epidemiologa
Los alfavirus son virus encapsulados de cadena
simple de ARN que producen epidemias de artritis
febril. Se transmiten por distintas especies de mos-

quitos que marcan su distribucin geogrfica (tabla
5). Su denominacin refleja la apreciacin local de
su impacto clnico: Chikungunya significa el que te
deja doblado, en Tanzania, O'nyong-nyong signifi-
ca el que rompe articulaciones, en dialecto Acholi
de Uganda, e Igbo ora es la enfermedad que rompe
tus alas. En nuestro medio se ve en viajeros trans-
continentales y en inmigrantes, pero la reaparicin
de los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus
(relacionados con los virus Chikungunya, Ross
river y Sindbis) en el hemisferio occidental aumen-
ta el espectro geogrfico de los virus(26, 31).
Patogenia
El mecanismo por el que estos virus provocan sn-
tomas articulares se debe principalmente a la per-
sistencia de los virus en los macrfagos sinoviales
con la subsiguiente respuesta inmune antiviral
inflamatoria(31).
Manifestaciones clnicas
El perodo de incubacin vara desde varios das
hasta tres semanas. La infeccin tpicamente se
asocia con la trada de fiebre, artritis y rash; pero
no siempre estn presentes las tres. Hay infeccio-
nes asintomticas. En los nios la enfermedad a
menudo es indistinguible de otras enfermedades
febriles(31).
Las manifestaciones clnicas en las infecciones
por virus Chikungunya y O'nyong-nyong son de ini-
cio sbito, con fiebre alta y artritis/artralgias seve-
ras. Los otros alfavirus presentan un inicio ms
gradual de la fiebre y sntomas constitucionales
inespecficos previos a la afeccin articular. La
mayora de los pacientes tienen poliartralgias que
afectan habitualmente a pies, tobillos, rodillas,
regin lumbar, dedos de las manos, muecas,
codos, hombros y/o cuello. Entre un tercio y la
mitad de los casos presentan rash, fiebre, mialgias
y/o astenia, con tendinitis y afeccin periarticular
ocasional. En general, la artropata desaparece
entre 3 y 6 meses tras el inicio de los sntomas. Se
ha descrito artropata crnica en el 12% de las
infecciones por Chikungunya (ms de 3 aos) y en
un tercio de las infecciones por Sindbis (hasta dos
aos). El rash aparece varios das despus del ini-
cio de los sntomas articulares y es de corta dura-
cin; afecta a la cara, tronco y superficie flexora de
las extremidades(26, 31).
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin por alfavirus
requiere confirmacin de laboratorio. Debe des-
cartarse esta infeccin en cualquier paciente que
361
Captulo 20: Artritis Infecciosas
resida o vuelva de viaje de una zona endmi-
ca(26). Existen distintas tcnicas en funcin del
virus y la regin geogrfica. En Australia se dis-
pone de tests comerciales de ELISA para virus
Ross River. En otros pases se usan tests basados
en ELISA, inhibicin de la hemaglutinacin o
inmunofluorescencia indirecta para los virus
Chikungunya, Mayaro y Sindbis(31).
Tratamiento
Habitualmente es sintomtico con analgsicos y/o
AINE. Debe evitarse el cido acetil saliclico debido
al componente hemorrgico frecuente en las lesio-
nes cutneas. Se ha usado la cloroquina en los
casos de artritis por Chikungunya en los que han
fracasado los AINE(26).
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) perte-
nece a la familia Lentivirinae(31) y es el agente causal
del SIDA, enfermedad que actualmente se ha conver-
tido en una pandemia(35). Desde que en 1987 se des-
cribi la primera manifestacin reumtica asociada a
la infeccin por VIH, un caso de sndrome de
Reiter(36), se han comunicado posteriormente
muchas ms (tabla 7), cuya incidencia depende de la
poblacin estudiada, de la forma de transmisin y
de determinados factores de riesgo. En la transmi-
sin sexual predomina el sndrome de Reiter y la oli-
goartritis sin manifestaciones extraarticulares; sin
embargo, en los usuarios de drogas por va parente-
ral las manifestaciones reumticas son mucho
menores y la artritis sptica es la complicacin ms
frecuente(24). Se piensa que las manifestaciones reu-
mticas asociadas al VIH son debidas a la mayor
supervivencia de estos pacientes desde la introduc-
cin de terapias antirretrovirales, ya que stas modi-
fican el curso de la infeccin y pueden mejorar algu-
nas manifestaciones y empeorar otras. En la patoge-
nia de las manifestaciones reumticas se ha implica-
do una combinacin de inmunodeficiencia, hiperac-
tividad inmunolgica y una alteracin de la produc-
cin y actividad de las citoquinas(31).
Artralgias asociadas al VIH
Aparecen hasta en el 45% de las primoinfecciones
por VIH, no son atribuibles a otras causas, son
generalmente transitorias y oligoarticulares y, si se
presentan aisladamente, no suelen evolucionar a
enfermedad articular inflamatoria. Su tratamiento
consiste en tranquilizar al paciente y administrar
analgsicos no opiceos(37).
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

Tabla 7: Enfermedades reumticas asociadas o que ocurren en pacientes con infeccin por VIH

Exclusivas de la infeccin por Aparecen en pacientes con Mejoran con la infeccin por
VIH VIH VIH

Sndrome de linfocitosis infiltra- Artritis reactiva Artritis reumatoide

tiva difusa
Artritis asociada al VIH
Miopata asociada a zidovudina
Sndrome articular doloroso
Sndrome de Reiter Lupus eritematoso sistmico
Polimiositis
Artritis psorisica
Arteritis de clulas gigantes
Vasculitis por hipersensibilidad
Granulomatosis de Wegener
Prpura de Schnlein-Henoch
Sndrome de Behet
Artritis infecciosa

Sndrome articular doloroso Artritis psorisica

Consiste en un cuadro de dolor seo y articular
muy intenso, agudo, autolimitado en 1 2 das, sin
sinovitis, con hallazgos exploratorios que no con-
cuerdan con la intensidad del dolor. Su etiologa es
desconocida y el tratamiento sintomtico pudiendo
requerir opiceos para su control(31, 35, 37).
Artritis asociada con el VIH
Ocurre hasta en el 30% de las infecciones por
VIH, suele ser oligoarticular, de predominio en
rodillas y tobillos, autolimitada, de duracin
menor de 6 semanas, sin recurrencias, no erosi-
va y no se asocia a marcadores autoinmunes (el
FR, los ANA y el HLA-B27 son negativos). Se atri-
buye a la presencia directa del VIH en lquido y
membrana sinovial. Habitualmente responde a
AINE. En los casos ms graves se han usado
infiltraciones con corticoides, corticoides ora-
les a dosis bajas, hidroxicloroquina y/o sulfasa-
lazina(31, 35, 37).
Artritis reactiva asociada al VIH
Aparece hasta en el 11% de los infectados por VIH.
Es probable que se deba a una respuesta a otras
infecciones entricas o de transmisin sexual ms
que a una reaccin al VIH per se. La clnica tpica
es de artritis seronegativa perifrica que afecta
predominantemente a extremidades inferiores,
acompaada de entesitis, con frecuente conjunti-
vitis y afeccin mucocutnea (lceras orales, que-
ratodermia blenorrgica y balanitis circinada). La
afeccin axial y la uvetis son infrecuentes. El tra-
tamiento es similar al usado en los pacientes sin
infeccin VIH (AINE, sulfasalazina e hidroxicloro-
quina)(31, 35, 37). El uso de metotrexato u otros
inmunosupresores debera ser evitado en estos
pacientes.
Aparece con una frecuencia similar a la de la pobla-
cin general pero a menudo es ms grave en los
pacientes con VIH, sobre todo los no tratados con
antirretrovirales. Existe una fuerte asociacin entre
psoriasis pustuloso y artritis psorisica en estos
pacientes. El tratamiento es similar al de los pacien-
tes sin infeccin por VIH(31). A veces aparecen
manifestaciones de espondiloartropata indiferen-
ciada(37).
Enfermedad muscular
En la infeccin por VIH podemos encontrar varias
manifestaciones musculares. Entre ellas las ms
caractersticas son las mialgias inespecficas, la
polimiositis asociada al VIH (similar a la polimiosi-
tis clsica en las personas VIH negativas), la miopa-
ta por zidovudina y la piomiositis(37).
Sndrome de linfocitosis
infiltrativa difusa (SLID)
Se asemeja al sndrome de Sjgren (SS) y se carac-
teriza por hipertrofia de las glndulas salivales, lin-
focitosis perifrica a expensas de linfocitos CD8 y
afeccin extraglandular (hgado, pulmones, tracto
gastrointestinal, riones, timo y sistema nervioso).
Aparece entre el 4% y el 8% de los pacientes con
infeccin por VIH(31, 37).
Las rasgos diferenciales entre el SLID y el SS son:
1) Mayor frecuencia de afeccin en varones en el
SLID; 2) Mayor frecuencia de sntomas secos en el
SS; 3) Linfadenopata generalizada e inflamacin
parotdea es habitual en el SLID y poco frecuente en
el SS; 4) Mayor afeccin extraglandular en el SLID;
5) Negatividad habitual de FR, ANA, anti-Ro y anti-
La en el SLID; 6) Artralgias ocasionales sin artritis
en el SLID(31, 37).
El tratamiento es sintomtico para la xerostoma

362

y la xeroftalmia. La zidovudina se ha mostrado efi-
caz para el resto de las manifestaciones. En algunos
casos son tiles los inmunosupresores(31, 37).
Otras manifestaciones
Infecciones musculoesquelticas: bacterianas (S.
aureus es el ms frecuente), micobacterias atpi-
cas y hongos(24, 35, 37).
Vasculitis: hipersensibilidad, panarteritis nodosa,
prpura de Schnlein-Henoch, arteritis de clulas
gigantes, sndrome de Behet, granulomatosis de
Wegener, vasculitis necrotizante focal, vasculitis
inespecficas(24, 31, 35, 37).
Fibromialgia(35).
Necrosis asptica de la cabeza femoral(35).
Dficit de vitamina D con hiperparatiroidismo
secundario(35).
ARTRITIS POR HONGOS
Las infecciones sistmicas por hongos afectan, gene-
ralmente, a pacientes con algunas enfermedades de
base que producen, entre otros efectos, una situacin
de inmunodeficiencia. Tal es el caso de pacientes con
neutropenia, tratamiento esteroideo, uso de vas cen-
trales, tratamientos con antibiticos de amplio espec-
tro y adictos a drogas por va parenteral(38, 39).
CANDIDIASIS
De todos los hongos que afectan al aparato locomo-
tor el ms frecuente es el gnero Cndida y, dentro
de stos, Cndida albicans es el ms habitual de
todos ellos(39). La infeccin osteoarticular por hon-
gos se considera bastante rara. Tanto el mecanismo
de infeccin como las manifestaciones clnicas y el
tratamiento son muy similares en todos ellos. Por
ello, en este apartado se detallan las caractersticas
generales haciendo referencia, sobre todo, a la
infeccin por Cndida que es el hongo aislado con
mayor frecuencia. Al resto de micosis se hace una
referencia al final de forma resumida.
Mecanismo de infeccin
La va de entrada de los hongos, en el aparato loco-
motor, es la hematgena y las localizaciones ms fre-
cuentes son los discos intervertebrales y la rodi-
lla(40). Ms rara es la infeccin por otros mecanismos
como la va directa tras un traumatismo o algn pro-
cedimiento quirrgico. Una forma de afeccin espe-
cial la presentan los adictos a drogas parenterales,
que desarrollan una infeccin por Cndidas en
363
Captulo 20: Artritis Infecciosas
los cartlagos costoesternales, junto con endof-
talmitis y foliculitis en el cuero cabelludo, cara y
trax por el mismo germen(41). Adems de lo
anterior, la infeccin por hongos puede afectar a
las articulaciones protsicas.
Manifestaciones clnicas
Al contrario de lo que sucede con las infecciones
bacterianas, las artritis u osteomielitis por hongos
pueden manifestarse varios meses despus de
haberse producido el episodio de funguemia y la
expresin clnica es generalmente ms sutil que en
la bacteriana. Todo ello hace que el diagnstico se
demore con frecuencia, sobre todo en el caso de la
afeccin vertebral(40). Los sntomas que producen los
hongos son los mismos que en la artritis bacteriana
pero con menor intensidad. Son habituales el dolor,
la tumefaccin y la impotencia funcional de la zona
afecta. En el caso de la afeccin vertebral y referida a
la infeccin por Cndida, el sntoma encontrado con
mayor frecuencia en una revisin reciente(42) fue el
dolor lumbar, en un 30% de casos con un tiempo de
evolucin superior a los tres meses. La localizacin
ms frecuente fue la columna dorsal baja o la colum-
na lumbar. El 30% present fiebre y un 20% se com-
plic con dficit neurolgico. Los cultivos fueron
positivos en el 50% de los casos. Como manifestacio-
nes asociadas se encontr endoftalmitis en el 18% y
afeccin cutnea o de mucosas en el 10%.
Diagnstico
Es importante tener un elevado ndice de sospecha,
ya que los sntomas son poco manifiestos y los
hallazgos de laboratorio y radiolgicos no son espe-
cficos. Para ello es importante la historia clnica; se
sospechar este tipo de artritis en pacientes que han
sufrido una infeccin previa por hongos o bien ante
las situaciones de inmunodeficiencia descritas.
Otros datos adicionales que nos hacen pensar en una
infeccin por hongos en el aparato locomotor es el
curso insidioso, la dificultad para aislar un patgeno
en el lquido sinovial y la falta de respuesta al trata-
miento antibitico. Los datos de laboratorio no nos
aportan datos especficos para el diagnstico salvo
en algunos casos donde es de utilidad la serologa.
Desde el punto de vista de la imagen, el estudio
radiolgico puede mostrar dao estructural con ero-
siones, pero no es de mucha utilidad ya que estas
imgenes slo las encontramos en los casos evolu-
cionados. Para la deteccin precoz, sobre todo en la
afectacin vertebral, la tcnica de eleccin es la RM.
El diagnstico preciso se efecta mediante el cul-
tivo de muestras tisulares. Cuando se afecta la rodi-
lla u otra articulacin perifrica, el diagnstico es
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
relativamente sencillo ya que la obtencin de lqui-
do sinovial es fcil. Cuando la localizacin es verte-
bral o costoesternal es ms difcil ya que hemos de
proceder a la obtencin de un aspirado, en muchos
casos guindonos por tcnicas de imagen. Hay que
tener en cuenta que, como la Cndida es frecuente
colonizador de la piel, su crecimiento en estas mues-
tras nos hace pensar, en muchos casos, que se trata
de un contaminante cuando en realidad es el respon-
sable del cuadro.
Tratamiento
Al igual que en la artritis bacteriana, son tiles las
medidas generales como el reposo de la zona afecta
en posicin fisiolgica y el drenaje articular cuando
es posible. Cuando el paciente tiene una prtesis
articular sta debe ser retirada. En la afectacin ver-
tebral algunos autores recomiendan el desbrida-
miento de la zona de infeccin mientras otros reco-
miendan solamente el reposo y el tratamiento anti-
fngico. No obstante, si existe alguna complicacin
secundaria a la compresin neurolgica, producida
por un absceso epidural o bien el dao estructural es
tan severo como para producir inestabilidad de la
columna, la ciruga est claramente indicada en
estos casos.
Haciendo referencia a la infeccin por Cndida
albicans, el antifngico recomendado de forma ini-
cial es la anfotericina B en dosis de 0,5 a 1
mg/Kg/da. Ahora bien, debido a las dificultades con
el uso prolongado de la anfotericina B y la utilidad
del fluconazol para muchos tipos de Cndida, se
recomienda el uso de un rgimen secuencial, comen-
zando con anfotericina durante dos o tres semanas
y continuando con fluconazol en dosis de 400 mg al
da(43), que se puede prolongar durante 6 a 12 meses
e incluso durante aos segn el paciente, la localiza-
cin de la infeccin o la presencia de material extra-
o. El uso del fluconazol como monoterapia tambin
ha sido empleado pero su fracaso en algunos casos
hace que slo se emplee en pacientes selecciona-
dos(44, 45). La especie de Cndida glabrata es general-
mente resistente a fluconazol.
Otros antifngicos como la caspofungina y el
voriconazol pueden ser efectivos pero no se dispone
de suficiente experiencia en el tratamiento de infec-
ciones osteoarticulares.
OTROS HONGOS
Criptococosis
El Cryptococcus neoformans afecta sobre todo
a pacientes con inmunodeficiencia, siendo fre-
364
cuente en el SIDA. La va de entrada al organis-
mo es respiratoria y la afeccin del aparato
locomotor, cuando se produce, es generalmente
una osteomielitis, alcanzando el hueso por va
hematgena. La artritis es ms rara, afectando
sobre todo a grandes articulaciones y a sacro-
ilacas. El tratamiento se fundamenta en el uso
de anfotericina B.
Aspergilosis
Aspergillus fumigatus es el ms habitual.
Como en el anterior, la va de entrada es respi-
ratoria y afecta a pacientes inmunodeprimi-
dos. Tambin ha sido descrito en algn pacien-
te con artritis reumatoide en tratamiento anti-
TNF (46). La afeccin osteoarticular es rara y se
produce por va hematgena, afectando sobre
todo a la columna. Para su tratamiento se
emplea tambin la anfotericina B, adems de
las medidas locales. Algunos azoles como el
fluconazol y el itraconazol pueden ser una
alternativa teraputica.
Coccidioidomicosis
El Coccidioides immitis es endmico de
Amrica. Como los anteriores, tiene una va de
entrada inhalatoria y se disemina por va hema-
tgena en pacientes susceptibles. Produce de
forma infrecuente osteomielitis y artritis de
rodilla. El diagnstico es difcil siendo de utili-
dad los test serolgicos como el de fijacin de
complemento. El tratamiento antifngico es
tambin con anfotericina B y ketoconazol.
Blastomicosis
El Blastomyces dermatitides, como el anterior,
es endmico americano, infecta por va area y
se disemina por va hematgena hacia piel y
hueso, donde produce generalmente osteomie-
litis. El diagnstico se realiza a travs del culti-
vo y el tratamiento se basa en anfotericina B e
itraconazol.
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum tambin ingresa en el
organismo por va respiratoria y produce, en
raros casos, artritis y osteomielitis. El trata-
miento antifngico se realiza tambin con anfo-
tericina B e itraconazol.
Esporotricosis
El Sporothix schenckii, a diferencia de los anterio-
res, penetra en el organismo a travs del pinchazo
con una espina vegetal y en raras ocasiones produ-

ce una infeccin diseminada. El tratamiento anti-
fngico es a base de anfotericina B, siendo una
alternativa el ketoconazol y el itraconazol.
Paracoccidioidomicosis
El Paracoccidiodes brasiliensis es endmico de
Amrica central y del sur. Como hace referencia su
nombre, afecta sobre todo a Brasil. La localizacin
articular u sea es muy rara. Como en el resto de
las micosis, el tratamiento de eleccin cuando afec-
ta al aparato locomotor, adems de las acciones
tpicas, es el uso de anfotericina B.
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