04/02/2016

TEMA 33: FORMAS CLNICAS Y TOPOGRFICAS DE LA CARIES DENTAL.

1.- Introduccin

- La caries dental se clasifica segn:

Formas clnicas de la caries

a) Por su profundidad
b) Por su localizacin en los tejidos dentarios
c) Por su evolucin
d) De acuerdo a su actividad
e) Segn su relacin con restauraciones

Formas topogrficas de la caries

a) Caries de puntos, surcos y fisuras
b) Caries de superficies lisas
c) Caries radiculares

Presentaciones clnicas especiales

- Las formas clnicas de la caries pueden ser:

a) Por su profundidad
Superficial
Intermedia
Profunda

b) Por su localizacin en los tejidos dentarios

Esmalte
De la unin amelodentinaria
Dentina
Cemento

c) Por su evolucin
De evolucin lenta o crnicas.
De evolucin rpida o agudas.
Caries detenida. El lmite entre caries de evolucin lenta y caries detenida es difcil de
establecer.

d) De acuerdo a su actividad
Caries activas.
Caries detenida o inactiva.

e) Segn su relacin con restauraciones

Caries primarias: caries que ocurre por primera vez en el tejido dental y no en relacin con
restauraciones.
Si en un diente hay una restauracin y aparece otra caries pero no est en el margen de la
restauracin caries primaria.
Caries secundarias o recurrentes: aparece en los mrgenes de una restauracin existente.
Caries residual.

f) Segn su localizacin topogrfica en el diente.

Caries de puntos, surcos y fisuras.

Caries de superficies lisas.

Caries radiculares.

***La clasificacin ms importante es: segn cavitacin o no y segn su actividad.

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2.- Caries de puntos, surcos y fisuras.

- Puntos: son pequeas depresiones puntiformes y redondeadas originadas por defectos del esmalte, tambin se les
denomina hoyos o pits.
- Surcos: zonas de confluencia de los lbulos de desarrollo que se observan como una depresin en la base de dos
cspides.
- Fisuras: grietas o hendiduras profundas que en ocasiones aparecen en el fondo de los surcos.

- Localizacin:
En los puntos, surcos y fisuras de los dientes.
En general, en cualquier macrodefecto dentaria.
Caras oclusales de los dientes posteriores, cngulo de dientes anterosuperiores, surcos palatino de molares
superiores (1MS) y hoyo vestibular de 1MI.

- Anatoma de surcos y fisuras. Clasificacin de Nagano modificada por Llamas y cols.:

Tipo abiertos.
Tipo en V 34 %.
Tipo en U 14 %.
Tipo en I 19 %.
Tipo IK 26 %.
Tipo en Y invertida.
Tipo en reloj de arena.
Tipo en embudo.
Otros tipos.

- Etiologa:
En estas zonas la anatoma frecuentemente favorece la retencin de placa bacteriana y restos alimentarios y
dificulta o impide su remocin.

- Patogenia:
La lesin de caries dentro de una fisura o surco se comporte de forma diferente, e n espculo o en espejo, en
varias paredes de esa fisura o surco (donde difunde la lesin cariosa en esmalte).
Cuando llega a la LAD la lesin se extiende lateralmente por las zonas ricas en contenido orgnico.
Progresa hacia dentina dando lugar a otro cono truncado ms extenso a nivel de la LAD y se va estrechando
en profundidad.

- Patrn tpico:
Dos conos truncados con bases en la unin amelodentinaria.
Cono de dentina con base mayor que el de esmalte.

- Clnica:
Son las caries de mayor prevalencia (50%).
Son ms frecuentes en nios y adolescentes.
Ms tpicas en primeros molares y despus segundos molares. Ms raro en Pm inferiores que en superiores.
ICDAS II (international caries detection and assessment system).
Grado 0: sano, sano.
Grado 1: caries inicial, primer cambio visual en esmalte.
Grado 2: caries inicial, cambio visual evidente en esmalte.
Grado 3: caries establecida, rotura localizada del esmalte.
Grado 4: caries establecida, sombra dentinaria.
Grado 5: caries severa, cavidad evidente con dentina expuesta.
Grado 6: caries severa, cavidad extensa con dentina expuesta.

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 3.- Caries en las superficies lisas.

- Localizacin:
Caras libres (V y P o L) y en las caras interproximales (M y D) en los dientes.
Las ms frecuentes aparecen en el 1/3 gingival de la cara vestibular (cervical) y las interproximales.

- Etiologa:
Poco retentivas para la placa dental.
En el tercio gingival de la cara vestibular la autoclisis (masticacin y movimientos de la lengua) es escasa.
En las reas situadas justo por debajo de los puntos de contacto proximales (no autoclisis).
Las superficies interproximales son las segundas zonas ms propensas a caries, seguidas de las oclusales.
Caries ms frecuentes en adolescentes.

- Patogenia:
La lesin de cono de caries.
En la superficie lisa la lesin de caries en esmalte es muy anch a en la zona de afectacin, y se va
concentrando hacia LAD.
Cuando llega a la LAD se extiende y obtenemos otro cono truncado cono la base hacia el exterior.

- Patrn tpico:
Dos conos truncados con bases orientadas hacia la superficie externa.

- Clnica:

LESIN
IMPERCEPTIBLE

MANCHA BLANCA

C A V I TA C I N D E L
C O L O R A C I O N A M A R I L L A o PA R D A
E S M A LT E
( d e b i d o a ti n c i o n e s p o r l a a l i m e n t a c i n p o r
ejemplo)

C AV I TA C I N CAR IES DET E NIDA

D E L E S M A LT E O CRONICA

- Sintomatologa:
Ausente
Sensibilidad a estmulos
Dolor y/o infeccin
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4.- Caries radiculares.

- Localizacin:
En la raz de los dientes, cerca de la unin amelocementaria.
Ms frecuentes en las caras V y proximales que en las L o P.

Orden de frecuencia:
Incisivos > Caninos > Premolares > Molares
+ Frecuente - Frecuente
Ms frecuente en pacientes mayores debido al aumento de la poblacin anciana y a que se requiere
exposicin del cemento (exposicin radicular)

- Etiologa:
Presencia de recesin gingival, puede ser por causas:
Fisiolgicas enfermedad periodontal
Patolgicas cepillado
Yatrognicas prtesis removible, coronas mal adaptadas, restauraciones desbordantes en clase
II, III y V.
Su prevalencia ha aumentado notablemente.
En los ancianos: disminucin del flujo salival y una menor destreza o motivacin para la higiene oral.

- Patogenia:
Afectacin extensa en dentina y cemento radicular.

- Clnica:

LESIN IMPERCEPTIBLE

MANCHAS BLANCAS O PARDUZCAS EN

LA UNIN AMELOCEMENTARIA

LESIN EXTENSA

CAVITACION DEL
CEMENTO

CARIES DETENIDA O
AFECTACIN DENTINA
CRNICA

- Sintomatologa:
Activa dolor y/o infeccin.

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 Detenida ausente.

5.- Presentaciones clnicas especiales de la caries

5.1.- Caries serpiginosa

Caries de los " pasteleros o panaderos".
Enfermedad profesional de personas que trabajan en industrias del azcar y sus derivados.
Originada por la presencia en el ambiente de partculas de HC.

Clnica:
Caries mltiples de variada localizacin y morfologa y de rpida evolucin.
La cara V a nivel cervical es la zona de presentacin ms frecuente.
Escasa sintomatologa.

5.2.- Caries del drogadicto

Mayor nmero de caries con caractersticas especiales.
Causas:
Falta de higiene
Alimentacin desequilibrada
Sobre todo hiposialia (debido a que muchas drogas producen disminucin del flujo salival).
"Meth mouth: boca de las metanfetaminas se les adenomina as a las bocas de los consumidores de
metanfetaminas
Clnica:
Mltiples.
Se originan en el tercio gingival V y se extienden hacia incisal u oclusal.
Muy amplias en superficie.
Color muy oscuro.
Sintomatologa:
Sintomatologa dolorosa slo en periodos de abstinencia.

5.3.- Policaries aguda evolutiva o caries rampante

Aparece en nios (4-8 aos) o en la pubertad (11-14 aos).
Etiologa desconocida.
Clnica:
Policaries, frecuentemente simtricas, de aspecto blanco lechoso, con dentina reblandecida y
evolucin rpida
El tratamiento tiene que ser primero preventivo.
Caries secundaria.

5.4.- Caries del bibern o del lactante

Puede aparecer a partir de los 2 aos.
El tratamiento tiene que ser primero preventivo.
Clnica:
Evolucin agua y simtrica.
Se inicia en la regin cervical de los incisivos superiores y luego se extiende a caninos superiores y
molares superiores.
Socava la corona y puede fracturarla dejando unos muones de color marrn oscuro que pueden
ser vitales.

5.5.- Caries por consumo excesivo de bebidas carbonatadas

Las bebidas carbonatadas bajan el pH (por el cido que contienen) y disminuyen por tanto la capacidad
amortiguadora de la saliva. Adems estas bebidas son muy azucaradas.
No tiene por qu asociarse con la placa bacteriana. Cada vez son ms frecuentes. Se deben al exceso de aporte de
HC y cidos a la dieta.

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 Aparecen en los dientes como un proceso erosivo y destructivo de los dientes, adems en lugares donde la aparicin de
caries es rara como por ejemplo en interproximal de inferiores
Lesiones cariosas en incisivos inferiores. Suelen aparecer en sitios donde normalmente no hay caries.
Podemos prevenirla: usando pajita para disminuir su contacto con los dientes, no enjuagarse con las bebidas y usar
bebidas zero o light.
10/02/2016

DIAGNSTICO DE LA CARIES DENTAL.

El diagnstico preciso es el principal factor que diferencia a los profesionales.
Mtodos diagnstico.
Detectar la lesin, clasificarla y seleccionar el mejor tratamiento para esa lesin concreta del paciente.
Niveles de diagnstico: van a ir evolucionando, desde las lesiones invisibles, despus de mancha blanca (lesin
reversible porque podemos remineralizarla porque no hay prdida de tejido), cavitacin.
Nuestra funcin es encontrar la lesin en el estadio ms precoz posible.
Diagnstico de lesiones de puntos, surcos y fisuras.
- Inspeccin visual.
- Sonda de exploracin.
- Radiologa.
- Deteccin por tincin.
- Fluorescencia inducida por lser.
El dx de las lesiones incipientes es muy complejo y controvertido.
1. Inspeccin visual:
- Es mejor mtodo diagnstico para este tipo de caries.
- Necesitamos:
Uno o dos espejos.
Buena iluminacin.
Superficie dentaria limpia.
- Detectamos cambios de color y cavitacin
- No somos capaces de detectar lesiones iniciales.
Clnicamente: signos visibles.
aumento de la microporosidad.
Modificacin del ndice de refraccin del esmalte.
Primer signo: cambio en la translucidez cuando el esmalte se deseca.
Evidente reduccin de la translucidez estando el diente hmedo.
Manejo de la caries basado en la valoracin del riesgo de caries: ICDAS ENABLED:
Primero hay que detectar la lesin. Se necesitan herramientas dx. Se vern lesiones activas o
crnicas. Hacer mentalmente un dx y pronstico de la lesin en cuanto a la informacin que
tenemos.
- El factor ms importante de que un paciente tiene riesgo de caries es la experiencia pasada de
caries.
- Un factor sera la dentincin.
- Historia.
- Comportamiento, higiene, dieta
- Medicamentos, flor, sequedad de boca o no. Con esta informacin har un diagnstico.
www.icdas.org: para aprender sobre lesiones de caries.
2. Exploracin con la sonda.
- Pretende detectar la cavitacin o reblandecimiento.
- Diagnstico tradicional:
La punta del explorador queda retenida o penetra (sondas muy finas).
La sonda se no se retiene: no hay caries.
La sonda se retiene: hay caries, cavitacin del esmalte.
Se realizara con suavidad y sin hacer presin porque podemos inocular microorganismos que haya
ya en el diente.
- En la literatura actual se considera con rotundidad un mtodo obsoleto, daino e ineficaz.
- La sonda se puede quedar retenida por otras causas:
Forma de la fisura.
Punta muy afilada.
Fuerza excesiva.
- Se puede incluso aumentar la caries por la rotura de la superficie del esmalte y se transportan
grmenes carigenos a zonas an no afectadas.

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 - Mayor prevalencia de caries ocultas ``hidden caries.
- Debido a que consumimos muchos productos fluorados el esmalte se mantiene muy bien pero la
dentina s que sale afectada.
3. Radiografa.
- Clsicamente se considera de poca utilidad en este tipo de lesiones.
- Actualmente se considera una herramienta importante.
- Tcnica rx de eleccin: aleta de mordida.
- Tambin permite determinar aproximadamente la profundidad de las lesiones oclusales.
- No es muy efectiva en la deteccin de lesiones confinadas al esmalte.
- La evolucin radiogrficamente es:
Tenue radioludicez junto al lmite amelodentinario.
Diagnstico diferencial: Manch band.
Son muy frecuentes las lesiones amplias dentinarias no cavitadas macroscpicamente
(flor).
La prevalencia clnica de caries oclusales suele ser altamente subestimada cuando se
compara con las radiografas.
Alargamiento paulatino de la lnea radiolcida con tendencia a una forma redondeada y
de lmites difusos.
Puede aparecer una franja de dentina ms radiopaca (dentina transparente).
Si aparece corrobora la presencia de una lesin oclusal.
La presencia o no de compromiso dentinario y el nivel de ste radiogrficamente, puede
alterar la decisin en relacin al tipo de tratamiento que se va a adoptar.
4. Diagnstico por tincin.
- Se aplica el colorante con una bolita durante 10-60 segundos.
5. Fluorescencia inducida por lser.
- Lser de diodo: 655 nm.
- Lee a una profundidad de 2 mm.
- Detecta fluorescencia en cualquier cosa.
- Irradiacin del diente con el lser de diodo de 655 nm de longitud de onda (fibra ptica).
- Los metabolitos bacterianos y el componente orgnico e inorgnico del diente emiten
fluorescencia.
- Vuelve por una lnea de retorno de la fibra ptica.
- Una clula fotoelctrica evala la informacin obtenida y emite un valor numrico y una seal
acstica.
Escaneado de las fisuras:
No aplicar presin No es una sonda.
La punta se rota para leer las paredes de las fisuras.
Ventajas:
- No hay riesgo de lesin de esmalte (sonda).
- Dato objetivo y fcil de entender para el paciente (visual y acstico).
- Resultados producibles y cuantificables (reevaluacin y monitorizacin).
- Informa de la intensidad de la desmineralizacin no de la profundidad.
Limitacin: alta sensibilidad, baja especificidad.
La superficie debe estar limpia y seca.
0-13: sano.
14-20: caries de esmalte.
21-29: caries profunda de esmalte.
>30: tratamiento operatorio.
Diagnstico de lesiones de superficies libres lisas.
1. Inspeccin visual:
- Buena iluminacin, espejos y campo seco.
- Mancha blanca que desaparece total o parcialmente cuando se humedece, o de color amarillo o
pardo.
2. Sonda de exploracin.
- Si hay cavitacin.
- No daar las superficies en caries incipientes que se pueden tratar con tratamientos preventivos.
3. Radiologa.
- No es til (las lesiones se superponen a la cmara pulpar y tengo acceso directo a la lesin).
Diagnstico de lesiones de superficies lisas proximales.
Conviene combinar varios mtodos.

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 1. Inspeccin visual:
Dientes posteriores.
- Sombras en los rebordes marginales.
- Slo aparecen claramente si son extensas.
Dientes anteriores:
- Ms fcil de detectar, pero conviene combinarlo con la transiluminacin, la separacin y el uso de
la seda dental (se deshilacha, la superficie est cavitada).
2. Transiluminacin:
- Muy til en dientes anteriores, no tanto en posteriores porque se superponen estructuras.
- Es sencilla y no invasiva.
- Se observa una sombra oscura al aplicar una fuente de luz (lmpara de polimerizar).

3. Separacin:
- Cuas interdentales o ligaduras interproximales (mayor separacin).
- Se espera a una segunda visita para explorar los dientes separados.
- Mtodo muy limitado (no se obtiene separacin suficiente).
- Molesto para el paciente.
- Pretende la visin directa de la lesin, sobre todo en dientes posteriores.
4. Seda dental.
- Si hay lesin cavitada se deshilacha.
- No para lesiones incipientes.
5. Exploracin con sonda.
- No es muy til porque no puede acceder.
6. Radiografa.
- Dientes anteriores: periapical (juicio clnico).
- Dientes posteriores: aleta de mordida (bite-wing).
Imprescindible para el diagnstico de caries proximales y dientes posteriores.
- Efectividad muy superior respecto a la inspeccin visual sin separacin dental.
Detecta:
- Desmineralizaciones incipientes de esmalte.
- Nivel de compromiso de las lesiones, en esmalte y dentina.
- Permite la monitorizacin (rx estandarizadas).
- La monitorizacin va a determinar que se haga un tratamiento operatorio o no.
- Calidad radiogrfica: imprescindible para el dx de caries incipientes y su tratamiento precoz.
- Uso de posicionadores: radiografas estandarizadas. Reproducibles en pocas diferentes y por
operadores distintos.
Criterios de diagnstico radiolgicos:
- No hay radiolucidez. Radiolucidez en la mitad superficial del esmalte.
- Radiolucidez en la mitad profunda, sin que se extienda a la unin amelodentinaria.
- Radiolucidez en la dentina: unin amelodentinaria afectada, sin difusin en la dentina.
- Radiolucidez con una difusin clara en la mitad ms superficial de la dentina.
- Radiolucidez con una difusin clara en la mitad ms profunda de la dentina (menos de la mitad del
camino hacia la pulpa).
ICON: se coloca una membrana entre los dientes y luego se aplica una resina muy fluida que
penetra en las microporosidades de la lesin y las cierra.
Otra aplicacin es cuando hay lesiones de mancha blanca, aunque est parada, infiltramos con esa
resina la mancha blanca y estticamente cambia la percepcin. Tratamiento muy conservador.
Diagnstico diferencial con las reas radiolcidas de la porcin radicular adyacente a las
escotaduras cervicales proximales del esmalte (alejadas del punto de contacto y con forma
triangular).
- No siempre se ven todas las superficies proximales (cuidado).
- Existe la posibilidadde un dx falso positivo.
Diagnstico de lesiones radiculares
1. Inspeccin visual: principalmente.
2. Sonda: consistencia de lesiones.
3. Radiografa: zonas interproximales. Se observan como una solucin de continuidad de la lnea
radicular acompaada de un rea radiolcida.
Estas caries empiezan en la unin amelocementaria, por ello las veremos en aleta de mordida.
Diagnstico de lesiones secundarias:

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1. Inspeccin visual
2. Sonda: en borde de las obturaciones o coronas sobre componentes duros del diente.
3. Radiolgico.