MINISTERUL SNTll AL REPUBUCII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

CHIRURGIA
OPERATORIE
SI ANATOMIA
, v
TOPOGRAFICA
==~~==~

Sub redacia profesorilor

K.l. Kulcf/kl, 1. 1. Bobrlk

CbiJinu
tiinla
1995
 PREFA

n conformitate cu Direciile principale de dezvoltare i restructurare a ocrotirii sntii

populaiei, se prevd realizarea restructurrii radicale a asistenei medicale i sporirea rolului ei
n viaa social. n acest scop e necesar perfecionarea metodelor de predare i a mijloacelor de
instruire, ridicarea calificrii lectorilor, ameliorarea nivelului de pregtire teoretic i practic a
studenilor pentru activitatea lor medical ulterioar.
Analiznd experiena pedagogic i tiinific, acumulat mai mult de 30 ani, colectivul
uneia din cele mai vechi i mai prestigioase catedre de chirurgie operatorie i anatomie topogra-
fic a Institutului de Medicin din Kiev, n fruntea cruia au fost aa savani ca V. A. Karavaev,
Iu. K. imanovski, V. D. Dobromslov i unde se respect cu sfinenie tradiiile lui N. I. Pirogov,
a elaborat acest manual.
ntr-o form tradiional snt expuse cunotine la anatomi~ topografic i chirurgia opera-
torie. Capitolele viznd chirurgia operatorie snt anticipate de capitolele respective la anatomia
topografic. Expunerea materialului incepe cu descrierea anatomiei topografice a capului i a
interveniilor chirurgicale n aceast regiune. Apoi, consecutiv, snt expuse anatomia topografic
i chirurgia operatorie a altor regiuni, potrivit descrierii tradiionale a corpului uman. n capito-
lele consacrate chirurgiei operatorii, laconic, dar destul de informativ, se face descrierea inter-
veniilor clasice i a celor contemporane. n manual au fost folosite ilustraii din monografiile
autorilor G. A. Bairov, Iu. I. Bernadski, V. I. Voilenko et al., S. I. Elizarovski, D. A. Jdanov, T. V.
. Zolotariova, V. V. Kovanov, A. N. Maximenkov i S. S: Mihailov, G. E. Ostroverhov i D. N.
Luboki, R. D. Sinelnikov, D. P. Ciuhrienko i A. V. Liulko, A. A. alimov, V. N. evkunenko
et al. O parte din desene au fost exec:utate de B. I. kolnik, doctor habilitat n t. med.
Manualul corespunde programei la anatomia topografic i chirurgia operatorie pentru
studenii instituiilor de nvmnt superior de medicin, aprobat de Ministerul Ocrotirii Sn
tii (1978), terminologia anatomic - cerinelor Nomenclaturii Anatomice Internaionale (ediia
a 4-a), denumirile instrumentelor chirur~ic~le .i ale. su~stanelor medicamentoase - cerinelor
Standardului de Stat i Farmacopeii X de Stat.
Colectivul de autori i exprim recunotina chirurgilor-cliniciti, profesorilor Iu. V. Baltai-
tis, Iu. N. Mohniuk, Iu. 1. Bernadski, M. P. Cerenko, V. G. Stanislavski, savanilor emerii n
tiin ai Ucrainei, profesorilor A. F. Vozianov, N. B. Sitkovski, E. T. Sklearenko pentru sfatu-
rile consultative n scrierea unor capitole ale manualului.
 INTRODUCERE

OBIECTUL I METODELE ANATOMIEI TOPOGRAFICE

I ALE CHIRURGIEI OPERATORll

Anatomia topografic~ e tiina care studiaz structura, forma i localizarea reciproc a orga-
nelor i esuturilor in diferite regiuni ale corpului uman. n afar de aceasta, ea studiaz puncte-
le de reper osteomusculare ale anumitor regiuni, proiecia organelor i formaiunilor neurovascu-
Iare pe suprafaa corpului uman, aezarea organelor (h o lot o p ia), situarea lor n raport cu
scheletul (s c hei e tot o P ia) i cu formaiunile anatomice nvecinate (s i n t o p ia) n dependen-
de sex, virst i constituia organismului. Obiect de studiu al anatomiei topografice sint la fel
i formele variabilitii anatomice individuale. Conform invturii lui V. N. ' evkunenko i
colii sale, exist dou forme extreme ale variabilitii anatomice individuale constituionale -
dolicomorf i brahimorf. Ele sint determinate de diferii indici anatomiei i de structura exter-
n a corpului uman. Studierea diverselor forme ale variabilitii anatomice individuale a corpu-
lui, a sistemelor i organelor are importan practic, deoarece topografia organelor, situate in
cavitile corpului uman (toracic, abdominal, pelvian), corespunde formei constitu-
iei corpului, fapt care, in mare parte, predetermin cile de acces i metodele chirurgicale.
Chirurgia operatorie este tiina despre operaiile chirurgicale, metodele interveniilor
chirurgicale, esena crora const in aciunea mecanic asupra organelor i esuturilor in
scopurile diagnostic, curativ sau de restabilire. Chirurgia operatorie studiaz, elaboreaz i
aplic In chirurgi a clinic ci de acces i procedee operatorii, inind cont de pregtirea preope-
ratorie, exercitarea tehnic a operaiei i particularitile etapei postoperatorii. Majoritatea
operaiilor chirurgicale prevd denudarea organului, a unei pri a lui sau a altei formaiuni
anatomice i intervenia chirurgical. Efectuind o operaie, chirurgul trebuie s ia in considera-
ie i accesibilitatea anatomic, posibilitatea tehnic i cea fiziologic a operaiei - principii
formulate de eminentul chirurg rus N. N. Burdenko.
Metodele de investigaie aplicate in anatomia topografic i chirurgia operatorie pot fi di-
vizate in dou grupe: cercetarea omului viu i a cadavrului.
Cercetarea suprafeei corpului la omul viu se efectueaz cu scopul de a determina puncte-
le de reper osteomusculare, direcia inciziilor chirurgicale, executarea diverselor m!surri antro-
pometrice. n prezent se practic pe larg aa metode ca roentgenoscopia, roentgenografia,
roentgenostereografia, tomografia computerizat, angiografia, scintigrafia radionuclid. O
utilizare tot mai larg capt termografia prin inregistrarea radiaiei infraroii i tomografia cu
rezonan nucleomagnetic. La diagnosticare sau la precizarea diagnosticului se aplic metode
de explorare endoscopice: gastro-, cardio-, bronho- i rectoromanoscopia etc. Metoda modelrii
experimentale are ca scop cercetarea schimbrilor structurale fireti la diverse maladii i opera-
ii, elaborarea noilor ci de acces i metode operatorii, modelarea strilor patologice la animale,
apropiate de cele respective la om, i corecia lor chirurgical ulterioar.
La cercetarea cadavrului se folosesc urmtoarele metode: prepararea anatomotopografic,
care permite prin intermediul diferitelor incizii studierea strat cu strat a esuturilor regiunii date,

4
corelaiilor componentelor pachetelor vasculonervoase, poziiei reciproce a organelor; metoda
secionrii cadavrului congelat propus pentru prima dat de N. 1. Pirogov. Prin secionarea
cadavrului in diferite planuri (orizontal, frontal, sagital) se determin cu o precizie inalt nu
numai poziia organelor in corp sau in careva regiune a lui, dar i raporturile dintre organe.
Metoda in sculptur, folosit pentru prima oar la fel de savantul N. I. Pirogov, const in extir-
parea la cadavru a tuturor esuturilor, care inconjoar organul ce se studiaz.
La cercetarea sistemului vascular se practic pe larg metoda de injectare. Ea const in intro-
ducerea in vasele sanguine i limfatiCe a soluiilor colorate, suspensiilor, a maselor roentgenocon-
traste cu prepararea ulterioar a vaselor, folosirea roentgenografiei sau depistarea vaselor prin
transparena esuturilor. Tot aici se atribuie i metoda prin coroziune, unde dup umplerea
vaselor, a ducturilor i cavitilor cu mase speciale, esuturile adiacente se dizolv in acizi, cp
tnd astfel modelele formaiunilor cercetate.
n prezent in anatomia topografic se aplic pe larg metodele histologice, bio- i histochimi-
ce, precum i autoradiogra{ia, utilizat la studierea acumulirii i repartizirii radionuclizilor in
organe i esuturi. Pentru determinarea structurilor submicroscopice deseori se recurge la
metoda de cercetare electronomicroscopic prin intermediul microscoapelor electronice, radios-
copice i radiotopografice.
 STUDIU ISTORIC

Fondatorul chirurgiei operatorii i al anatomiei topografice este savantul rus, chirurgul i

anatomistul N. 1. Pirogov (1810-1881). Viaa lui plin de abnegaie, munca necontenit i ln-
cordat ln mare msur reflect i procesul de formare a obiectului fondat de el. N. 1. Pirogov
s-a nscut la 13 noiembrie 1810 ln or. Moscova, ln familia secretarului de colegiu 1. 1. Pirogov.
Dup absolvirea pensionului "V. S. Kreajev", la 22 septembrie 1824 N. 1. Pirogov la virsta de 14
ani a fost lnscris la facultatea de medicin a Universitii din Moscova. Arhiva universitii
conine urmtoarea inscripie: "Conform indicaiei dlui rector al universitii, noi l-am examinat
pe N. Pirogov la limbi i tiinele ce se cer de la abiturienii universitii pentru obinerea titlu-
lui de student. El a fost apreciat capabil de a asculta leciile profesorilor ln titlul indicat mai
sus,''. Profesorii lui N. 1. Pirogov la universitate au fost vesti ii savani ai acelui timp M. Ia. Mud-
rov, H. 1. Loder, E. O. Muhin.
n Rusia ln acel timp se lnregistra un nivel lnalt de dezvoltare a anatomiei, care era strlns
legat cu chirurgia. Primul nvtor la anatomie i chirurgie a fost N. L. Bidloo (1669-1735),
cunoscut ca autor al ilustrelor ,,ndrumri la lnsuirea chirurgiei ln teatrul anatomic". Sub
influena activitii i lucrrilor tiinifice ale lui N. L. Bidloo, S. G. Zlbelin (1735-1802),
P. A. Zagorski (1764-1846) s-a format o mare coal de anatomiti cu lnclinaie vdit practic
(chirurgical) ln activitatea lor. Un discipol remarcabil al lui P. A. Zagorski a fost 1. V. Buialski
(1789-1866), care mbina talent de savant-anatomist i chirurg-practic. n 1823 el a susinut teza
,,Disertaie medico-chirurgical, ce conine unele lntrebri privitor la anevrisme, la patologia i
terapia lor". n 1828 au vzut lumina tiparului ,,Plane anatomo-chirurgicale, ce explic efectua-
rea operaiilor de ligatur a arterelor mari" de 1. M. Buialski. n ele se mbinau cu succes tehnica
desvrit a disecrii anatomice i experiena colosal de chirurg-practic, care permanent
tindea spre perfecionarea tehnicii operatorii. Academicianul V. V. Kuprianov scria c ,,Planele
anatomo-chirurgicale" prezint primul atlas naional la chirurgia operatorie, ln . care
1. V. Buialski a remarcat importana anatomiei ca tiin aplicat, a mbinat rezultatele chirurgi-
ei operatorii i ale anatomiei topografice.
Studierea i predarea anatomiei la Universitatea din Moscova se aflau la un nivel lnalt i
datorit explorrilor lui E. O. Muhin i H. 1. Loder. E. O. Muhin meniona c garantia tratamen-
tului chirurgical reuit este cunoaterea anatomiei. E bine cunoscut epigraful manualului "Curs
de anatomie": ,,Medicul neanatomist nu e numai inutil, dar i duntor".
n aa mod, activitatea de mai departe a lui N. 1. Pirogov n mare msur a fost influenat
de coala ruseasc a anatomitilor i chirurgilor, fondat deja ln acel timp.
Dup absolvirea universitii ln 1828, N. 1. Pirogova fost trimis peste hotare 'pentru a: obine
titlul de profesor. Lucrlnd n Derpt (azi Tartu) la profesorul 1. E. Moier, el a pregtit disertaia
"Oare ligatura aortei abdominale n aneyrismul regiunii inghinale este o interveriie uor realiza-

IIoPyooMuHClCurJ B. H. JKH311b, rbl c Uem,1O MHe ,tlaH8. - M., 1981. - 208 c.

6
 bil i nepericuloas?" Patru ani mai tirziu, dup sus-
inerea cu succes a tezei (1832), N. I. Pirogov a fost
numit profesor de chirurgie teoretic i practic la Uni-
versitatea din Derpt. Disertaia profesorului n virst de
22 ani a fost una din primele lucrri experimentale, .
consacrat circulaiei colaterale. Mai tirziu studiile sale
au fost puse la baza nvturii despre apariia vaselor
colaterale la liga tura arterelor magistrale. Un aport
vdit in dezvoltarea acestei tiine aparine morfologilor
din Petersburg V. N. Tonkov (1872 - 1954) i disci-
polilor si (V. P. Kurkovski, A. P. Liubomudrov, V. V.
Kunevici, V. V. Kolesnikov, B. A. Dolgo-Saburov, I. D.
Lev, F. V. Sudzilovski, M. V. epelev, A. G. Feodorova
. a.); V. N. evkunenko (1872-1952).
Lucrind n Derpt, N. 1. Pirogov a editat cartea
"Anale ale seciei chirurgicale la clinica imperial a
Universitii din Derpt". El analizeaz foile de observa-
ie clinic i descrie greelile comise la diagnosticarea
N. 1. Pirogoy i tratarea pacienilor, menionnd c a acceptat drept
(1810-1881) lege a nu masca nimic de discipolii si, a dezvlui ime-
diat greeala comis. Pin la N. I. Pirogov nici unul din
chirurgi n-a avutindrzneala de a recunoate greelile sale. n 1838 apare cartea lui N. I. Pirogov
"Anatomia chirurgical a trunchiurilor arteriale i fasciilor", unde se descrie structura tecilor
fasciale i topografia pachetelor vasculonervoase ale extremitilor.
n 1841 N. I. Pirogova obinut titlul de profesor al Academiei Medico-Chirurgicale din Peter-
sburg i a prezidat clinica chirurgical cu secia respectiv a spitalului militar terestru nr. 2. Tot
atunci N. I. Pirogov este numit director responsabil de partea tehnic a uzinei instrumentale din
Sankt-Petersburg i consultant a trei spitale pentru sraci din Gradsk, Obuhovsk i Mariinsk. Pe
parcursul a 15 ani lucrai la Petersburg (1841-1856), N. I. Pirogova disecat i cercetat 12 mii de
cadavre, a scris urmtoarele lucrri fundamentale la anatomie: "Cursul complet al anatomiei
aJ}licate a corpului uman cu desene (anatomia descriptiv-fiziologic i chirurgical)", "Anatomia
topografic ilustrat a seciunilor in trei direcii ale corpului uman congelat".Ultima eracunoscu-
t n Rusia ca "Anatomia glacial". n aceste lucrri snt descrise cu o mare precizie corelaiile
anatomo-topografice ale organelor in diverse caviti ale corpului uman, studiate prin disecia
strat cu strat a seciunilor cadavrelor congelate. Aceleai metode au fost folosite i la efectuarea
cercetrilor experimentale la cadavre i la elaborarea cilor de acces i a metodelor chirurgicale
oportune.
Pe baza materialelor autopsiilor efectuate de N. I. Pirogov in timpul epidemiei de holer la
Petersburg, el a editat monografia "Anatomia patologic a holerei asiatice". Ea apare n 1849 n
limba francez, iar in 1850 - n limba rus. Toate lucrrile lui N. I. Pirogov, consacrate morfolo-
giei, au fost distinse cu premiul Demidov al Academiei de tiine din Petersburg.
n iulie-august 1847 N. I. Pirogov, activind n campania caucazian de aciuni militare,
pentru prima dat a folosit eterul ca substan narcotic pe cimpul de lupt. Descrierea folosirii
eterului i tratamentului "crutor" (prelucrarea primar a plgilor i p~samentul i!D0bil cu
amidon) au fost reflectate n "Raport despre cltoria prin Caucaz" (1849). In timpul rzboiului
din Crimeea, N. I. Pirogov a efectuat un lucru enorm de chirurg, a participat nemijlocit la organi-
zarea serviciului medical pe front i la tratamentul rniilor. A fondat asociaia surorilor de
caritate Krestovozdvijensk.

7
 Din toamna anului 1856 N. 1. Pirogov activeaz pe trimul invmntului -la inceput in
calitate de inspector colar in circumscripia Odesa, iar din 1858 pn in 1861 - n circumscripia
instructiv Kiev. Activitatea sa imens pe trm social, principialitatea, aprarea drepturilor
egale la invtur pentru reprezentanii tuturor naionalitilor i castelor, fondarea colilor
duminicale pentru nevoiai, grija pentru ameliorarea conditiilor de trai ale pedagogilor au servit
drept cauze ca in 1861 N. 1. Pirogov s fie silit s demisioneze. n legtur cu aceasta A. 1. Herlen
scria in ziarul "Kolokol": "Demisia lui Pirogov - una din cele mai urte fapte ale Rusiei celor
proti contra Rusiei ce se dezvolt"*.
Dup demisionare N. I. Pirogov a hotrt s plece din Kiev, instalindu-se la con acul Vinea
din apropierea Vinitei.~Anii de la Vinea (1861-1881) au fost cei mai fructuoi n viata i activi
tatea lui N. 1. Pirogov. In aceast perioad au fost scrise operele "Raport despre vizitarea aez
mintelor militaro-sanitare in Germania, Lotaringia i Alsacia la 1870", "Chestiune medico-mili-
tar i ajutorul particular in conditii de rzboi in Bulgaria i in spatele armatei operative n
1877-1878", "Bazele chirurgiei generale militare de campanie .. ", "Zilnicul medicului vechi".
Cit a trit in Vinea N. 1. Pirogov pleac de trei ori peste hotare: o dat pentru a conduce insti-
tutul profesoral in Germania (printre candidaii in profesori sub tutela lui N. 1. Pirogov se aflau
viitorii reprezentani remarcabili ai tiintei ruse: naturali tii 1. M. Doghel, N. O. Kovalevski, 1. 1.
Mecinikov, N. A. Hrjoncevski; fizicienii F. N. vedov, A. G. Stoletov; chimitii A. A. Verigo,
P. P. Alexeev; filologul A. A. Potebnea . a.), i de dou ori -la campaniile actiunilor militare cu
misiuni speciale ale societii Crucea Roie. Aflindu-se peste hotare, N. 1. Pirogov pleac de ase-
menea in Italia, pentru a-l consulta pe rnitul Giuseppe Garibaldi.
N. 1. Pirogova decedat la 23 noiembrie 1881 la conacul Vinea. La a patra zi dup moarte
(26 noiembrie) corpul lui a fost imbalsamat de ctr~ doctorul D. 1. Vivodtev, sosit de la Peter-
sburg. Corpul se pstreaz i acum in cavou intr-o biseric mic, construit in 1885 dup proiec-
tul vestitului academician arhitect V. 1. Siciugov. n 1944, imediat dup eliberarea Ucrainei de
sub cotropitorii fasciti, conacul Vinea a trecut in subordonarea Direciei Principale militaro-
sanitare a Armatei Roii pentru organizarea muzeului N. 1. Pirogov. La 9 septembrie 1947 a fost
deschis in mod solemn muzeul-conac memorial "N. 1. Pirogov".
N. 1. Pirogov, ca participant permanent al tuturor rzboaielor duse de Rusia in acea perioad
sau ca participant la ele, a fondat un ir de principii n medicina militar (rolul administraiei
in acordarea ajutorului rnitilor i bolnavilor in conditii de rzboi, clasificarea medical, evacua-
rea rniilor pe etape, introducerea institutului surorilor de caritate, tiinta despre imobiliza tie,
oc etc.) i chirurgia medico-militar de campanie (operatii chirurgicale noi - amputalia conuso-
circular in trei momente la antebra i femur, amputatia osteoplastic, cile de acces ctre
arterele iliace comun i extern, ctre vasele gitului . a.), care nu i-au pierdut actualitatea i
in prezent. .
Bazindu-se pe experienta clinic bogat i cunoaterea excelent a anatomiei, N. 1. Pirogov
a ajuns la concluzia c e necesar fondarea unui obiect, care ar fi fundamentul an&tomic la efec-
tuarea operatiilor chirurgicale. n aa mod au aprut anatomia topografic (aplicat) i chirurgia
operatorie ca obiect unic; cile lui de dezvoltare au fost prevzute de A. A. Bobrov. El scria c
drumul in chirurgia clinic trece prin teatrul anatomic i chirurgul-clinicist, care n-a trecut
coala anatomic, nu poate face fa vocaiei sale.
nc de pe vremurile lui N. 1. Pirogov anatomia topografic i chirurgia operatorie erau
predate ca obiect unic. Prima catedr de anatomie topografic i chirurgie operatorie a fost crea-
t in 1867 in Academia Medico-Chirurgical din Petersburg. n 1868 o catedr analOgic a fost
deschis la facultatea de medicin a Universitii din Moscova.

* repueH A. H. KHeBCKHM YHHBepCHTeT H H. H. IIHporoB: Co6p. CO'l. - M., 1958. - T. 15. - C. 103.

8
 V. A. KGTG,ae' lu. K. lmanGukf
(1811-1892) (1829-1868)

La facultatea de medicin a Universitii din Kiev, conform statutului universitar, la fel a fost
fondat in numrul primelor 10 catedra de chirurgie operatorie ,1 anatomie chirurgical. Ea

,i
includea tiina despre pansamente ,i dispunea de clinici chIrurgicali. Din 1841 catedra din
Kiev a fost condw de V. A. Karavaev (1811-1892), primul profesor decan al facultAtii de
medlcin!, chirurg experimentat, discipolul lui N. 1. Pirogov. Lucrul ,tiintilic i pedagogic, pre-
g!tirea cadrelor la catedr s-au realizat sub influena ideilor lui N. 1. Pirogov. V. A. Karavaev
are merite deosebite, care, dup cum mentiona A. A. Bobrov, pe parrunul a cinci decenii a in-
struit 40 promoii de medici.
V. A. Karavacv a fost nu numai un pedagog talentat, dar ,1 un chirurg Iscwit, un medic

,i
excelent. Tehnica operatorie nu Ia umbrit iscusina de a trata bolnavii ,1 dup operatie. N. 1.
Pirogov, N. M. Volkoyjci, medicii i studenii care l-au cunoscut l-au vlzut 10 timpul operatii-
lor erau 1nc1otat' de m!iestria chirurgical! a lui V. A. Karavaev. V. A. Bet n considera pe V. A.
Karavaev CI unul dintre primii savani, care cuno,tea la perfecie anatomia topografic!. De
numele lui V. A. Karavaev e legat 10ceputul dezvoltlrii urologiei, oftalmologiei, obstetricii ,1
ginecologiel la Kiev.
Lui V. A. Karavaev i sa conferit titlul de cetean de onoare al Klevului.
La Universitatea din Kiev primul a inceput si citeasc cunul de anatomie topografici 10
18611u. K. imanovski (1829-1868). El a fost invitat de la Universitatea din Helsin&!ord pentru a
conduce catedra de anatomie topograficl fi chirurgie operatorle firi clinici. El avea o experl-
ent bogat! in domeniul chirurgiel plastice.
Iu. K. lmanovski a fost un adept fidel al lui N. 1. Pirogov: in 1861 el a modificat cunoscuta
oper a lui N. 1. ~lrogov ,.Anatomia chirurgicall a trunchiurilor arteriale ,1 a fascillo~". a elabo-
rat probleme prh1nd chirurgia militar! de campanie, a intocmit renumitul adu "Operaii pe
suprafaa corpului uman".
Din 1885 anatomia topografIcl ,i chirurgia operatorie, pnInd cont de cerintele cllnicii fi
chIrurgiei militare de campanie, au fost predate de P. I. Morozov. El a condw catedra pln! 10

9
 A. A. Bobro, V. N. e,kunenko
(1850-1904) (1872-1952)

1910, ct i din 1917 pin in 1922. n 1910-1917in fruntea catedrei sa aflat Y. D. Dobromlslov,
discipol al Universitii din Tomsk.
n perioada postbelic conductor al catedrei de anatomie topografic i chirurgie opera
torie a Institutului de Medicin din Kiev a Cost ales proCesorul S. T. Novikl. El a CQmpletat cu
notin1ele despre anatomia articulaiei coxofemurale, a elaborat metoda i tehnica tratamentului
fracturilor calului Cemural, a aplicrii tifonului elastic hemostatic . a. El a scris un manual de
desmurgie pentru studenii institutelor de medicin, a reorganlzat predarea anatomiei topografi
ce i a chirurgiei operatorii, tinind cont de cerintele cliniciL
n 1957-1963 catedra a fOS1 condus de 1. p. Kalistov, iar din 19631n frWltea ei sa ana1
profesorul K. 1. Kulcilkl. n prezent direcia tiintific principal a catedrei este modelarea bio-
logic a diverselor stri patologice i corecia lor Chirurgical ulterioarA.
Un rol important in dezvoltarea chirurgiei operatorii i a anatomiei topografice Ia avut
catedra Universitii din Moscova, condus din 1885 pin in 1892 de A. A. Bobrov (1850-1904).
Penei sale i apartin "Cursul de chirurgie operatorie" i ,,ndrumarulla anatomia chirurgical".
Mai tirziu catedra de chirurgie operatorie i anatomie topografic! a fost condus de P. 1. Diako-
nov (1892-1912), careimpreun cu F. A. Rein, N. K. Lisenkov i N. 1. Napalkov au editat ,'pre-
legeri la chirurgla operatorle" (4 edilii, 1901-1905).
Catedra de chirurgie operatorie i anatomie topografic! a Academiei Medico-Chirurgtcale din
Petersburg a fost condus in 1912 de V. N. evkunenko (1872-1952). Ulterior el a fondat coala
sovietic de chirurgi i anatomotopografl, creia ti aparin A. V. Melnikov, P. A. Kuprianov,
A. Iu. Sozon.Iaroevici, N. A. Antelava, A. N. Maksimenkov, E. M. Margorin, A. M. Gheselevici,
M. A. Sreseli, F. I. Valker, A. Y. Tagareivili, T. Y. Zolotariova, S. S. Mihailov, E. A. Dbkin . a.
V. N. evkunenko a stabilit dependena corelativ! dintre constituia corpului i topografia
organelor, situate in diferite regiuni ale organismului, a rondat tlin18 despre variabilitatea indj
vidual! - baza diagnosticrii unor maladii, elaborarea cilor de acces i 8 metodelor raionale.
Y. N. evkunenko i discipolii si (F. I. Valker, E. M. Margorin) au studiat de asemenea particu
laritile de virst ale formei, pozitiei i corelaiei organelor. Sub conducerea lui V. N. evku

10
nenko lau ficut apariia i au cip!tat o vast! faimi manualele: "Curs de anatomie topografi-
ci" (1932), "Curs de chirurgie operatorie i anatomie topo&rafic!" (1934), "Tratat scurt de
chirurgie operatorie i anatomie topografici" (1944), reeditat in anii 1947, 1951, ,.Atlas al siste-
mului nervos periferic" (1951).
Conductori renumiti ai catedrelor de anatomie topografic! i chirurgie operatorie au fost
V. I. Razumovski (Kazan), S. I. Spasokukotki (Saratov), E. G. Salicev (Tomsk), N. N. Burdenko
(Tartu). Multi dintre chirurgii remarcabili (P. A. Kuprianov, A. V. Melnikov, 1. N. Icenko, N. A.
Antelava, V. F. VOino-Iasenetki, P. A. Herten) i-au inceput activitatea la catedrele de anatomie
topografic!.
Catedrele de chirurgie operatorle i anatomie topografici au cipitat o deosebit! dezvoltare
dup Marele rAzboi pentru aprarea Patriei. n legtur cu acest fapt academicianul A..M. din
Moscova V. V. Kovanov mentiona: " ... sa elaborat o form nou de corelail1ntre catedrele de
chirurgie operatorie i anatomie topografic! i catedrele clinice. Ea constA in studierea complex
tn comun a intrebArilor legate de elaborarea procedeelor i metodelor diagnostice, precum i
argumentarea talionaIA a metodelor curative i a operatIilor... ". Pentru o colaborare creatoare
cu catedrele de chirurgie operatorie i anatomie topografic! au manifestat interes aa cunoscui
chirurgi ca A. N. Bakulev, A. A. Vlnevski, S. S. ludin, A. G. Savinlh, N. M. Amosov, V. 1. Bura
kovski, M.1. Kuzin, B. V. Petrovskl, L. K. Bogu . a.
O mare importanA pentru dezvoltarea de mai departe a chirurgiei operatorii i anatomiei
topografice are activitatea catedrelor de chirurgie operatorie i anatomie topografic! ale institu
telor de medicinA din Moscova. Aadar, in primul Institut de Medicin! ,,1. M. Secenov" din Mos
cova (pinA 1n 1930 - facultatea de medlcin! a UniversitAtii din Moscova) catedra de chirurgie
operatorie i anatomie topografic in perioada sovietic a fost condus! de N. N. Burdenko
(1878-1946), P. N. ObIOSOV (1880-1940), 1. S. Jorov (1903-1976). Din 1947 catedra e I;on-
dus de academicianul V. V. Kovanov.
Colaboratorii catedrei au studiat un ir de mtrebri legate de alctuirea fasciilor i spaiilor
celulare (ln 1966 a fost editat cartea ,,Fasciile i spaiile celulare la om", pregAtit! de ctre
V. V. Kovanov i T. I. Anikina), a sistemului v&scular, a cilor de acces ctre organele mediasti
nului (A. A. Travin) . a. La catedr au fost pregti1i peste 100 de doctori i doctori habilitati in
~tiin1e medicale. Printre ei sint vestiii chirurgi lu. Bredikis, B. A. Konstantinov, M. 1. Perelman,
G. M. Soloviov, Y.I.umakov . a. Sub redac1ia lui V. V.Kovanov in 1978 apare manualul
"Chirurgia operatorie i anatomia topografic! ".
La catedra de chirurgie operatorle i anatomie topografic! a institutului al doilea de medici-
nli ,,N. 1. Pirogov" din Moscova (eful catedrei academicianul Iu. "M. Lopuhin, profesorul catedrei
G. E. Ostroverhov, membru-corespondent al A..M.) se cerceteazli probleme din medicina clini'
c , din anatomia topografic a organelor cavitii abdominale. Sub redacia lui G. E. Ostro-
verhov, profesor,in 1963 apare manualul "Curs de chirurgie operatorie i anatomie topografic!",
reeditat de doul ori. n 1971 Iu. M. Lopuhin editeazA "ndrumat la chirurgia experimental!".
Colaboratorii catedrei de chirurgie operatorie i anatomie topografic! a Institutului Central
de Perfecionare a Medicilor (8. V. Ognev, membru-corespondent al A..M., profesor, i
Iu. E. Vlrenkov, profesor) cerceteaz probleme referitor la circula,ia sanguinA i circulaia limfa
tiei eferentl a organelor in aspect clinic. La catedra analogic a Universit1ii Prieteniei Popoare'
lor ". Lumumba" (ef de catedr L. D. Kirpatovskl, profesor) se studiazA transplantarea organe
lor i a esuturilor.
coala anatomotopografitilor din Sankt-Petersburg e prezentat! de ctre specialitii Acade
miei MedicoMilitare ,,5. M. Kirov" (V. N. evkunenko, A. N. Maksimenkov, N. P. Bisenkov), de

Onep1T1I811a1!. XllpyprllR II t onorpl4lHllecKIR IHUOI-IIIJl/(nO,a pe.u. 8. 8. KOBaHoBI. - M., 1978. - 416 t.

11
 .r.
Institutul de Medicin P. Pavlov" din Sankt-Petersburg (M. A. SreseU, O. P. Bolakov) i a
Institutului de Pediatrie dinSankHetersburg (E. M. Margorin).
Chlrurgia operatorle ~i anatomia topograficA. ca obiect de sine sttAtor. se dezvolt cu succes
in rolile de lnvc'imint superior din Alma-Ata (\/. V. A1eksandnMci), Arhanghelsk <S. L Elizarovski) ,
Nijni-Novgorod (1. F. Matiuin), BamauJ (1.. A. Tarasov), Voroncj (T, F. lavrova) , a.
n Ucraina coala anatomotopografitiJor are la bazA 15 catedre ale institutelor de medicinA
i de perfeclionare a medicilor. Ei cerceteazi probleme experimentale din domeniul anatomiei
aparatului cardiovascular (O. B. Bekov, V. F. Vilhovoi,l. N. Petro~ki, N. S. Skripnikov, G. N. To-
porov, M. N. Umorul), topografia organelor cavitAtii abdominale in aspect aplicat (V, D. Zin-
cenkcKiladkih, S. I. Korhov), a spaiului retroperitoneal (V. N. Kruliak, G. V. Terentiev,
E. V. Topka), continuind traditiile fondate de N. 1. Pirogov.
n colaborare strinsA cu anatomitii i chirurgii, anatomotopografii dezvoltA direciile ti
in1ifice actuale 1n modologie i chirurgie, perfecponea.zA metodele acestui obiect, ceea ce con-
tribuie la pregAtirea cadrelor de medici calificai, la sporirea nivelului cercetArilor ttin'ifice i
aplicarea lor In medicina clinic.
 Capitolull

CONSOlERATU GENERALE
ASUPRA CIURURGIEI OPERATORD

CLASIFICAREA OPERAIILOR CHIRURGICALE

Operaliile chirurgicale se impart in planificate i urgente. Operaiile planificate se efectuea-

zA dup un control clinic detaliat i o pregitire respectiv anteoperatorie a bolnavului. Operaii
le urgente au ca scop acordarea asistentei imediate. Totodat, cu cit este mai mare pericolul
care amenin via1a pacientului, cauzat de traume sau maladii ce decurg rapid, cu atit mai puin
timp rm1ne pentru pregitirea acestuia de operaie.
Exist operaii singerinde ii nesingerinde. Drept exemplu de operatie nesingerind poate
servi repozilia braului sau a femurului luxat, cazuri frecvente cind nu e nevoie de incizia esu
turilor. Dup caracterul lor, operaiile pot fi cla.sificate 1n radicale, clnd focarul patologic este
extirpat complet, i paUative, care au drept scop de a uura suferinele bolnavuluI, a mic fOra
pericolul pentru viaa lui,dar nu fi vindecarea lui definitiv. n anumite cazuri operatiile pallati-
ve pot duce la vindecarea bolnavului; drept exemplu este cicatrizarea nlei ulceroue 1n urma
suturrii ulcerului stomacal perforant.
n dependent de starea generali a bolnavului, de gravitatea Interven11ei chirurgicale fi de
localizarea i caracterul procesulUi patologic, operatiile pot fi efectuate intr-un timp, In doi timpi
sau mai mUltI. Majoritatea operaiilor se fac lntrun timp. n dou etape se execut opera-
liile ce necesit timp pentru restabilirea fortelor bolnavului sau lnliturarea decompensatiel
funciilor unuia dintre organe. Drept exemplu poate servi operaia adenomului prostateI. Opera'
tliJe efectuate 1n mal multe etape de cele mal dese ori s1nt plastice fi necesItI timp pentru
prinderea consecutiv a esuturilor transplantate.
Dup termenul executrii, operalUle se pot clasifica In: primare, secundare fi repetate, de
exemplu, amputaliile. Dup scopul urmrit, operalJle pot fi curative f' de diagnosticare, adic
determinarea maladlei respective dup! simptome.
n chirurgie operaiile se definesc conform organului operat ori gradului de interventie chi-
rurgical!. A,adar, pot fi deosebite: deschiderea sau secionarea (tomia) organului sau a cavitii,
de exemplu, gastrotomia - secionarea peretelui stomacal, laparotomla - deschiderea cavitii
abdominale, extirpar~a paria/iI a organulut (reJectio) - rezecJLa ficatului, a intestinului 3ubire
sau gros, extirparea poriunii distale a unul organ (amputatio) - amputaia limbii, a extremiti
lor superioare sau inferioare. n sfir,lt, poate fi extirpa rea (tnl!turarea) totaliI a organ ului
(ectomia), de extmplu, ectomia stomacului - gastrectomia, a apendicelUi vermiform - appen-
dicectomia, a rinichiului - nefrectomia. n timpul operaiei deseori se practic! puncia (punctlo),
incizia {incisio}, se aplica ligaturi (liga tura}, suturi (sutura) f. a.
Fiecare operatie chirurgical are doul etape de baz: calea de acces fi procedeul operator.
Calea de acces este etapa incipient a operaiei fi const tn denudarea organ ului sau a unei

13
pri a acestuia, care urmeaz s fie supus interveniei chirurgicale. Cile de acces, din punct
de vedere anatomotopografic i cel al categoriei operatiei, snt diferite. Folosirea lor este condi-
tionat de localizarea procesului patologic, de v1rsta, de s~xul i constitui!a pacientului i de 11.111
factori. Calea de acces poart un caracter individual. In fiecare caz concret e necesar s se
prevad! denudarea organului In aa msur! incit s se asigure condiJii maxime pentru efec-
tuarea rational i complet! a interventiei chirurgicale. De aceea in unele cazuri chirurgul e
nevoit s schimbe pe parcursul operatiei calea de acces sau s efectueze o nou incizie a esutu
rilor, tinind cont de particularitAtile procesului patologic depistate suplimentar (extinderea lui,
afectarea organelor vecine . a.). n alte cazuri chirurgul, folosind una i aceeai cale de acces,
poate utiliza diferite metode operatorii sau poate opera concomitent c1teva organe. Astfel, prin
incizia pe linia aib a peretelui abdominal anterolateral mai jos de ombilic, pot fi supuse operati-
ei intestinul subire, vezica urinar, uterul i alte organe.
Calea de acces aleas corect constituie un moment important i responsabil, care in mare
parte determin sfritul favorabil al operatiei. n aceast ordine de idei chirurgul trebuie s
tin seama de particularittile fiziologice ale cilor de acces (pstrarea vaselor, nervilor, clivarea
muchilor . a.), factor ce contribuie la traumatizarea minim a esuturilor i, prin urmare, la vin-
decarea mai rapid a plgii postoperatorii.
Procedeul operator este etapa decisiv! a operatiei chirurgicale, care se efectueazA pe organe
sau esuturi afectate i prevede o extirpare maxim a focarului patologic prin separarea succesi-
v! strat cu sirat (in limitele admise) a esuturilor lezate, cu restabilirea integritAtii lor funciona
le i anatomice. Astfel, sectionarea peretelui slomacal se 1ncheie neaprat prin aplicarea unei
suturi in dou straturi a plgii stomacului, extirparea unei poqiuni a intestinului subtire - prin
anastomoza poriunilor central i distal! ale intestinului, extirparea complet a stomacului -
prin restituirea continuittli canalului digestiv, anastomozind esofagul cu intestinul subtire.
n prezent planurile schematice i tehnica tuturor procedeelor operatorii sint elaborate
detaliat. n multe cazuri Ins! cere i improviza tie, vizind, in primul rind, deosebirile individuale
ale structurii organului i particularittile evolutiei procesului patologic.

BLOCUL OPERATOR

Blocul operator prezint un complex de incperi principale i auxiliare destinate pregtirii

i erecturii operatiilor. El include sala de operatii, sala dc prcgtire prcoperatorle, cam~ra de
sterilizare a materialelor, camere pentru narcoz (anestezie), pentru transfuzia singelui. In sec-
iile chirurgicale specializate sint i incperi suplimentare pentru aplicarea pansamentelor
ghipsate ~. a.
Slile de operatii trebuie s fie luminoase i spatioase. E foarte importantA asigurarea lor cu
lumin conform normelor Igienice, cu lAmpi sclalitice i alte surse de luminA artificialA.
Blocul operator trebuie s fie izolat de alte subdiviziuni spitaliere, avind ins un mod de
comunicare comod cu sectiile de internare, de anesteziologie i reanimatologie.
Salile de operaii sint nzestrate cu mese de operaie universale, cu mAsule auxiliare, cu
aparate de narcoz, de control functional al strii pacientulUi in timpul operaiei. Numrul i
varietatea aparatajului depind de felul operatiilor, de specializarea sectiei chirurgicale, de apar-
tene!!a teritorial a institutiei curative . a.
In prezent slile sau blocurile de operaii sint situate in cldiri separate ce comunic cu
sectiile chirurgicale prin coridoare de trecere, avind i incperi destinate brigiizilor chirurgicale.
Pentru evitarea ptrunderii microorganismelor in blocul operator se folosesc ecluze sterile
pentru bolnavi, pentru personal ~I aparataJ. Operaiile curate se fac 1n sili cu torent lamlnar

14
(vertical sau orizontal) de aer steril, care atinge frecventa ventilaiei de 500 de ori pe or.
Pentru a pstra puritatea aerului in sala de operaii i in plaga operatorie in timpul operai
ilor deosebit de curate (implantarea protezelor, transplantarea), membrii brigzii chirurgicale
trebuie s foloseasc imbrcminte special (costume, coifuri) care d posibilitate aerului curat
s ptrund liber. Aerul expirat i substantele eliminate de piele se extrag din sala de operaii
prin aspiraie cu vid. n slile de operaii, construite in trecut sau dup proiecte de tip invechit,
se instaleaz boxe cu torent aerian laminar, ale cror pereti sint construiti din sticl sau din
plastic. ns capul bolnavului i anesteziologul se afl in afara boxei.
Sala de pregtire preoperatorie e destinat pentru splatul miinilor, echiparea in costume
speciale. Sala de ngrcoz, unde concomitent cu narcotizarea se determin i tensiunea arterial,
pulsul, se execut ECG, EEG, venepuncia, venesecia, intubaia. La fel ca i sala de operaii,
sala de anestezie trebuie s fie inzestrat cu conducte pentru oxigen, aer comprimat i protoxid
de azot. n sala pentru aparataj sint instalate aparatele de control i de diagnosticare, punctul
sanitar de dezin[ecie, care vizeaz prelucrarea sanitar a persoanelor, care lucreaz in sala de
operaii, i sala de protocoale - pentru protocolarea operaiei i a fielor narcozei sau imprimarea
dictofonic. n afar de acestea, mai exist camere pentru chirurgi, surori medicale, laborator
pentru analize urgente . a.
Camera de sterilizare e utilat cu aparate necesare pentru sterilizarea instrumentelor chirur-
gicale i cu autoclave pentru stedlizarea albiturilor i materialului de pansament. ntr-o incpere
separat se instaleaz mese pentru splatul i curitul instrumentelor, folosite in timpul opera-
iei. n complexele spitaliere mari camera de sterilizare e situat in blocuri separate, unde se
sterilizeaz materialul pentru toate seciile chirurgicale, pentru serviciile de reanimaie i de
terapie intensiv.
n sa!a pentru materiale sint instalate dulapuri pentru pstrarea instrumentelor chirurgicale,
a materialelor de pansament, mese pe care se pregtete materialul de pansament pentru a fi
sterilizat.
Secia de reanimaie i de terapie intensivA trebuie s se afle pe un teritoriu izolat, in
apropierea slii de .operaie; trebuie s fie inzestrat cu utilaj special de control, pentru a di-
agnostica i a trata in permanen pacientul; trebuie s fie asigurat cu substane
medicamentoase i pentru transfuzie.
n incperea pentru control intens (sala de deteptare, de reanima ie) a clinicii chirurgicale
se instaleaz bolnavii operai pentru a observa aciunearestant a narcozei asupra cunotinei,
respiraiei, circulaiei sanguine, urosecreiei. Dup restabilirea reflexelor de protecie, a cuno
tinei, a funciilor aparatului respirator i circuitului sanguin, bolnavii sint transferai in secia
chirurgical.
Dac in timpul operaiei apar unele complicaii, care amenin viaa bolnavului, sau se efec-
tueaz operaia unui organ vital (creier, inim, plmini), bolnavii sint internai in secia de
terapie intensiv i reanima ie. Secia respectiv e: utilat cu aparataj de control i tratament
(defibrilatoare, cardiomonitoare, aparate .V AP, pluroaspiratoare . a.). Secia este prevzut
pentru 12-18 paturi i dispune de un laborator expres. Bolnavii se afl sub supravegherea
permanent a medicilor reanimatologi.

INSTRUMENTELE CHIRURGICALE DE BAZA

I REGULILE DE UTILIZARE A LOR

Instrumentele chirurgicale se produc in conformitate cu standardele de stat, care prevd

forma, dimensiunile, marca oelului inoxidabil (proprietile fizice, componena chimic),
metodele de verificare.
 n chirurgie se practic diferite instrumente. Dup succesivitatea executrii operaiei, in-
strumentele pot fi divizate in grupuri: 1) pentru disocierea esuturilor; 2) pentru fixarea esuturi
lor; 3) hemostatice; 4) pentru unirea esuturilor; 5) cu destinaie special.
Ultimul grup de instrumente, cele mai numeroase, se folosesc numai pe parcursul efecturii
procedeului operator.
Instrumentele chirurgicale trebuie s fie durabile, confecionate din oeluri speciale i din
diferite aliaje, rezistente la coroziune. Pentru ca instrumentele chirurgicale s corespund maxi-
mal destinaiei lor, s asigure executarea interveniei chirurgicale vizate ele trebuie s varieze
nu numai dup structura lor tehnologic, ci .i dup dimensiuni. Sub acest aspect multe din
instrumentele chirurgicale necesit a fi perfecionate: pentru a fi comode n lucru, lesne de prins
esuturile, trainic asamblate, uor de mnuit, s dispun de articulaii rezistente, care se deschid
uor.
Instrumentele trebuie s aib un termen lung de exploatare, ceea ce depinde nu numai de
exploatarea lor corect, dar i de folosirea conform destinaiei directe. Totodat are importan
efortul exact i dirijat al chirurgului, exercitat asupra instrumentelor. .
E necesar deprinderea de a ti s foloseti abil instrumentele chirurgicale cu ambele miini.
n acest scop antrenamentul miinilor constituie un facto~ obligator in pregtirea medicului
chirurg.
Instrumentele n miinile chirurgului servesc unui scop bine determinat - extirparea focaru-
lui patologic, a esuturilor modificate, devenite inutile, traumatizind minimal esuturile intacte
pe parcursulmtregii operaii. Iat de ce sunt necesare o atitudine prudent fa de toate forma-
iunile anatomice n plaga operatorie,evitarea ntinderii de prisos a esuturilor;inciziile se efectu-
eaz, inind cont de topografia vaselori nervilor, de direcia fibrelor musculare i a altoi: parti-
culariti anatomice. Toate acestea au importan la cicatrizarea plgii operatorii i, prin urma-
re, la vindecarea rapid a bolnavului.
Foarte importante snt regulile de ofedre a instrumentelor. Ele se ofer in aa mod, ca cel
care opereaz s le ia nemijlocit de mner sau de partea instrumentului destinat pentru a-l ine
n timpul lucrului. Astfel, toate instrumentele tioase i neptoare trebuie s fie ndreptate n
sus i intr-o parte spre a preintimpina o eventual traumatizare a miinilor chirurgului, asisteni
lor, sorei de la masa de operaii, fcind totodat prin aceasta i o economie de timp.
Exist mai multe procedee i reguli tehnice de comportare i folosire a fiecrui instrument
chirurgical. Cunoaterea acestor reguli contribuie la insuirea rapid a tehnicii de efectuare a
unei operaii, micoreaz perioada de narcoz, in care se afl pacientul.
Conform Standardului de Stat (GOST 19126-79E "Instrumente medicale metalice. Condiii
tehnice generale"), toate instrumentele medicale metalice se impart in ineptoare, tioase,
deprttoare, cu aciuni multiple superficiale (pense), de sondare, dilatatoare, traumatologice
(care unesc esuturile organismului i acioneaz asupra lor).
Din instrumentele tioase (delaceratoare) fac parte: bisturiurile, cuitele medicale (pentru
amputaie i rezecie), foarfecele, ferstraiele . a.
Bisturiul este un .instrument chirurgica). folosit frecvent, deoarece fiecare operaie ce preve-
de incizia esuturilor moi se incepe cu bisturiul..n practica chirurgical se utilizeaz un numr
mare de bisturiuri (fig. 1). Dup forma lamei, cunoatem bisturiuri cu virful efilat, curbe, in for-
m de radius i falciforme. O intrebuinare mai larg au bisturiurile curbe i cele cu virf efilat.
Se deosebesc trei poziii ale bisturiului, e vorba de poziii corecte in mina chirurgului n timpul
inciziei (fig. 2): n poziia cuitului de mas, a stiloului i a arcuului. Ultima poziie se practic
mai rar. Chirurgul ine bisturiul n poziia cuitului de mas n caz de incizii mari profunde i la
secionarea esuturilor dense. Apsind cu degetul indicator partea dorsal a instrumentului
(bisturiul const din lam, partea dorsal, col i miner), chirurgul poate-doza aqincimea inciziei.
Poziia in form de stilou se practic in cazurile cind e necesar o dozare mai precis a inciziei

16
 3

4
2 5
2
a b

Fig. 1. Instrumente chirurgicale:

a - cU\lte medicale: 1 - mic p mediu (pentru amputa\le); 2 - cerebral; 3 - cartilaginos ~ pentru rez~e; 4, 5 - pentru ghips; b _
blJturiurl: 1 - cu virful efUat ~ curb; 2 - cu laml de~blll

Fig. 2. Poziiile instrumentelor medicale n operaie:

a - bisturiu: 1 - In arcus; 2 - pozitia cutltulul de masl; 3 -
pozitia
,
stiloulul; 4 - pozitia
,
cutltulul
,
de a~putatie;
J
b - pozitia
J
pen-
selor

~~~UB~I~B~L.~r_O__
U~i" N. TESTEMIANU.
CA_____
T_E_.__
ALA DE Ll::CTUllA
-1
...... ............ .

.., ("'........... ~ .. __ C I I 'l I 1'7

 (separarea vaselor sanguine, a trunchiurilor
nervoase). Folosirea bisturiului in form de
stilou se recomand la fel in timpul opera-
tiilor plastice, indeosebi in regiunea feei.
Poziia in form de arcu se practic la in-
ciziile lungi i superficiale (in secionarea
o strat cu strat a fasciilor situate superficial, la
incizia muchilor . a. m. d.).
Lucrind cu bisturiul, trebuie de inut
cont ca incizia esuturilor s fie strict doza-
t spre a evita pericolul lezrii mai multor
esuturi dect este necesar, a organelor ve-
cine, vaselor sau nervilor. Determinarea
localizrii vaselor i nervilor e imposibil
fr folosirea metodelor speciale de exami-
nare.
4 Cuitele medicale pot fi: 1) liniare (cu o
lam, cu virf ascuit pentru a se infige in
esuturile moi, avind partea lucrtoare de
Fig. 3. Foarfece medicale: 2-3 ori mai lung dect minerul); 2) lanceo-
l-pentru secionarea esuturilor moi in adIncime, 230 mm; Iare (cu dou lame); 3) circulare, n form
2, 3 - cu virfurile bont, drept~! curb, 140 mm; 4 - cu un virf efilat 4) (
de disc; butonate cu dou lame i oliv-
buton la captul prii lucrtoare pentru a
indeprta esuturile inainte de secionare; 5) ascunse (cu una sau dou lame, mascate intr-un
tub de protecie in timpul introducerii in cavitatea respectiv. Lama e lansat automat prin
apsarea unui buton situat pe partea instrumentului indreptat spre operator).
CUitul liniar medical (pentru amputaie) este inut cu toat palma (strins in pumn). Captul
ascuit e indreptat in sus, iar lama - ctre chirurg. O asemenea poziie e necesar pentru efectu
area inci ziei circulare a esuturilor extremitilor. Apoi poziia se schimb in dependen de
densitatea i locul esuturilor. Cuitul medical (pentru rezecie) in timpul lucrului este inut, de
regul, in poziia cuitului de mas.
Foarfecele medicale se folosesc permanent aproape in fiecare operaie atit pentru incizia
esuturilor, ct i pentru aplicarea suturilor . a. (fig. 3). Industria medical produce foarfece me-
dicale diferite dup form, mrime i destinaie. De cele mai dese ori n timpul operaiei se folo-
sesc foarfecele cu virfurile ascuite, cu virfurile boante, cu un virf ascuit i altul bont
(GOST 25725-83).
Foarfecele medicale, ca i toate instrumentele chirurgicale tioase, trebuie s fie ascuite, cu
articulaii normale, cu ramurile destul de lungi. Astfel, lucrind in plgi adinci (cavitare), folosim
foarfecele cu ramuri lungi, iar in operaiile asupra formaiunilor anatomice mici, situate superfi-
cial, se folosesc foarfece de dimensiuni mici. Uneori se face abuz de utilizare a foarfecelor in in-
cizia esuturilor. O asemenea tendin nu poate fi justificat. De menionat c foarfecele nu
numai c taie esuturile, dar i le comprim inainte de incizia lor. De aceea cu ct instrumentul
este mai masiv, cu atit traumatizarea suplimentar e mai pronunat. Muchii, tendoanele, orga~
nele parenchimatoase nu se recomand s fie secionate cu foarfecele medical.
Ferstraiele medicale se folosesc la disecarea oaselor (fig. 4). De cele mai dese ori se intre-
buineaz ferstraiele cu spate mobil, cu ram, ferstrul-cuit, freza i ferstrul de sirm.
Ferstrul cu spate mobil e destinat pentru secionarea oaselor mari, inclusiv a celor tubulare.
Ferstrul arcuit se folosete la disecarea oaselor mici, a oaselor antebraului sau gambei.

18
 ,.
2

Fig. 4. Ferstrau medical:

1 -In formii de ramii (arcuit); 2 - feriistril'u-cut,it; 3 - de slrm; 4 - cu spate mobil (anatomic); 5 - pentru secionarea pansamente-
lor ghlpsate .

Fig. 5. Pense:
1 - chirurgicale; 2 - anatomice

19
 7

8
4 ~\I'!;;'"

2 6

Fig. 6. Inatrumente medicale pentru llrgirea pllgii:

.
1 - tetractor hepatlc; 2 -1Pecul abdomina1; 3 - retractor pentru dep1aaarea r1nlchiulul; ,,- elentoare pentru tesuturl moi; 5 -
tetractor cardiac; 6 -lPatu1a Buia1IkJ; 7 - deplrtltor chtru:gical cllntat; 8 - deplrtltor lamInar de tip Faraboeuf

Feristriul arcuit este intrebuintat in operaiile osteoplastice, la secionarea lamelelor subiri, a

articulaiilor compuse, deoarece pinza lui poate fi expusi in diverse planuri. Ferlstriul de slrml
servefte la disecarea oaselor plate i mici ale scheletului, a oaselor plate craniene, la amputarea
falangelor digitale 4istal~ firi apariia fisurilor; crestiturilor sau a altor consecine ce ar trauma
esutul fi miduva osoasi.
n timpul secionirii esuturilor superficiale se produc hemoragii, provenite din vasele
situate in straturile dermale profunde fi ale celor subcutanate. Pentru a fixa aceste vase cu pense
hemostatice, marginile pligii trebuie depirtate fi plaga uscati. Atare lucru se efectueazl cu aju-
torul instrumentelor pentru fixarea esuturilor, ln primul rind, cu pensele chirurgicale fi cele
anatomice (fig. 5). Pensele anatomice au o suprafai de fixare netedi cu crestituri transversale,
iar cele chirurgicale au la capit dini ascuii. Existi pense chirurgicale modificate, numite
dentare. Ele dispun de dini, situai n formi de coroanl'pe extremitiile lirgite. ,Pensele denta-
re, in comparaie cu cele chirurgicale, traumeazi mai puin esuturile. Industria medicali
produce pense de diferite dimensiuni'cu o lungime de 15-20 cm fi mai mult.
Cu cit plaga este mai adinci, cu atit mai lungi va fi pensa utilizati.
Cu pense chirurgicale se executi fixarea pielii, fasciilor, aponevrozelor, tendoanelor,
oaselor. De reinut ci aceste instrumente traumeazi considerabil esuturile. De aceea muchii,
organele interne, vasele, nervii se fixeazi numai cu pense anatomice. n timpullucnilui pensa se
ine ca stiloul cu degetul mare, cu cele indicator i mediu.
Pentru lirgirea pligii se folosesc deprttoare chirurgicale (fig. 6). Ele pot fi ascuite,
boante, mici, mari. Se produc depirtitoare chirurgicale ascuite cu unu-ase dini. Cu ele se pot

20
 ~
~

Fig. 7. Deprttor:
1 - bivalv cu cremalierl; 2 - firi cremalierl (in forml de glUierl); 3 - filetat cu ~urub pentru coaste.

5 o
Fig. 8. Pense hemostatice:
1 - Pean, 120 mm; 2-4 - cu dint,i de tip Kocher, 130, 160, 200 mm; 5 - pentru caviUl,i adinci, curb

21
 2

4
-- .17\ -
1J/Jl~ruJID II/II C

Fig. 9. Instrumente pentru unirea esuturilor lezate:

1 - ace chirurgicale drepte f curbe (triunghlulare ~I perforante); .2 - ace chirurgicale atraumatlce; 3 - agrafe metalice (Mlchel); 4 -
pensa: pentru aplicarea agrafelor

fixa pielea, fasciile, aponevrozele, tendoanele, oasele. Celelalte esuturi se fixeaz cu deprt
toare boante de tip Feraboeuf.
La fixarea marginilor plgii in timpul interveniei chirurgicale se folosesc urmtoarele
deprttoare: cu urub, in form de glisier, cu ramuri etc. (fig. 7).
Pensele hemostatice sint destinate hemostazei din plag (fig. 8). Ele pot fi drepte i curbe,
mari i mici, cu dini i fr dini la capete. Cele mai rspindite sint pensele hemostatice drepte
i curbe, cu dini la capete (Kocher), care au la baz principiul pensei chirurgicale; pense drepte
i curbe cu crestturi: transversale (Billroth) - dup principiul pensei anatomice. Pensele de tip
Kocher pot fi folosite la fixarea esuturilor dense (pielea, fasciile, aponevrozele), cele fr dinti
se folosesc la fixarea vaselor care singereaz din muchi, din organele interne, membranele
seroase. Se practic i pensele hemostatice mai moi, drepte i curbe, cu incizii transversale la
capete. La aplicarea penselor hemostatice esuturile perivasculare trebuie s fie traumatizate cit
mai putin. esuturile sus-numite, fiind lezate cu pensa hemostatic, favorizeaz apariia pro-
cesului inflamator i agraveaz vindecarea plgii. Spre a evita aceast situatie, marginile plgii
se lrgesc in aa msur, incit mrimea vasului s corespund comensurabil mrimii i modelu-
lui pensei.

22
 4 o

5 6

Fig. 10. Portace:

1 - pentru aplicarea suturll vasculare; 2 - cu minere curbe, 170 mm; 3 - de tip Trolanov, 180 mm; 4 - rectillnlare cu mlnere lne1are
si cremallerir, 200 mm; 5 - curb f cu mlnere rectllInlare si cremal!erir, 200 mm; 6, 7 - drept si curb cu mlnere rectllInlare Inelare si crema-
Uerir, 160 mm ' , ,

La ligatura vaselor cu pereii subiri (Ieptomeninge, organe interne) nu se recomand a fi

lsat pensa n plag, deoarece o mic deplasare a ei sau o eventual apsare cit de u~oar pot
duce la lezarea vasului. Ligatura acestor vase trebuie efectuat imediat dup aplicarea pensei
hemostatice.
La ligatura vaselor sanguine n tesuturi consistente, unde vasele se pot contracta i deplasa
in adincime, se folosesc pense hemostatice cu din-ti, care fixeaz vasele mpreun cu esutul
paravazal. Aplicarea ligaturilor se practic de asemenea cu atentie pentru a se evita lezarea
vasului sanguin.
La unirea esuturilor prin suturare succesiv strat cu strat a plgii se folosesc diverse feluri
de ace strpungtoare (fig. 9). Se sutureaz esuturile izomorfe, executndu-se minuios adapta-
rea esuturilor disecate. Acele strpungtoare includ acele chirurgicale, confectionate din otel
de calitate superioar. Ele difer dup form (curbe sau drepte), dimensiuni, seciunea transver-
sal (rotunde, triunghiulare) ~i existena urechiu~ei. Acele atraumatice snt lipsite de ureche,
firul unic e fixat strins, ele provoac mai putine traume.

23
 Acele chirurgicale se utilizeaz la suturarea pielii, esutului adipos subcutanat, fasciilor,
aponevrozelor, tendoanelor, periostului, oaselor, muchilor, membranelor seroase, nervilor . a.
Portacele servesc la fixarea acelor chirurgicale in timpul operaiei (fig. 10). Industria medica-
l produce portace drepte i curbe (model Hegar), acoperite cu un strat subire de diamant arti-
ficial. Ele fixeaz stabil acul i termenul de exploatare este mai mare, comparativ cu al celor
obinuite.
Instrumentele care se folosesc la executarea procedeului operator, vizind anumite organe
sau esuturi, se numesc instrumente cu destinaie special. Ele includ majoritatea instrumente-
lor chirurgicale (fig. 11-17). Acestui grup ii aparin diverse decolatoare medicale, foarfece
speciale, dli, pense ciupitoare, pense elastice, ace de ligatur, chiurete sechestrale, sonde,
clete fixatoare de oase . a.

11

2 3
5 6 7 8 9 10

Fig. 11. Decolator medical:

1 - drept; 2 - curb mare; 3 - curb mic; 4 - fUgos; 5 - oval; 6 - cu sant si abataj semicerc 7 - in form de T" 8 - pentru
prima coast; 9, 10 - costai (drept/sting); Il - costal mic(drept/sting) , " ' " ,

24
 ~~:.

::
ii

1 I!!!
Iii

!
2
3

Fig. 12. Dil1 medicale:

1 - plate late; 2 - cu pnt; 3 - chiuretate (Komef)

Fig. 13. Foarfece medicale cu destinaie specialI:

1 - coatale cu artIculaye blfurcatr demontabUr; 2 - coatale ghilotlne; 3 - foarfece dupltoare coatale cu mJnere lungi; ., - pentru
dlaecarea vuelor; 5 -Intestinale anatomice

2S
Fig. 14. Peme ciupitoare medicale de os:
1 - cu brlIlfl drepte lanceolate; 2 - cu~erl, tr&nlIlllale dubli; 3 - curbe In plan (Llaton);" - cU pmlerl, transmiJle dubli, cu
brlIlfl rotunde, curbe In Plan

Fig. 15. Instrumente neurochirurgicale:

1 - trepan cu frese medicale (COnlce, lanceolate); 2-5 - peNe dupltoire Dahlgren, neurochlrurglcale, Bgorov-FreidIn, pentru 01111
occIpltai

26
 8

6. 9

Fig. 16. Instrumente medicale cu dberse destinaii:

1 - retractGr pentru amputale; 2-4 - pense ciupitoare seehmrale, de blopale, flxatoare de _ : 5 - inltrument pentru apropierea
couteIor; 6 - ace de 1Igaturl (boante f ucutte, drepte f Itlngi, mici f mari): 7 - chlurete pentru oue; 8-10 -lOndl chIrur~1 butona-
tI, canelatl Kocher

27
Fig. 17. Pense elastice:
1 - stomacale ~ intestinale; 2 - intestinalI cu ~arnierl; 3 - stomacall

MATERIAL CHIRURGICAL DE slITUR

Materialul de sutur trebuie s fie durabil, fr a leza suplimentar tesuturile, biologic com-
patibil cu tesuturile vii, cu un caracter reactogen minim, rezistent la sterilizare. O rspindire
larg au firele resorbabile i neresorbabile. Structura firelor poate fi monofilamentar (ele nu
dispun de capilaritate) i impletite sau rsucite. Catgutul aparine firelor resorbabile care, de
cele mai dese ori, datorit continutului de protein xenogen, provoac reactia alergic tisular.
Catgutul dispune de avantajul de a fi reabsorbit de ctre organism in decurs de una-dou spt
mini. Siliconarea catgutului reduce capilaritatea lui, tesuturile devin mai tolerante la recepia
acestuia. Firele de mtase (nr. 00-16) neresorbabile, durabile, nu dispun de capilaritate
pronuntat.
Materialul de sutur sintetic se capt din poliamid (capron, nailon, dederon, perlon,
supramid), din polister (dacron, teflon, mersilen), din polimeri ai acidului glicolic (dexon) sau din
propilen (prolen, polilen). Firele sintetice au cea mai vast intrebuintare, fiind mai durabile
decit firele naturale i provocind o reactie inflamatorie redus a esuturilor inconjurtoare.
La lichidarea defectelor tisulare mici poate fi folosit cleiul (cianocrilat), care ins nu poate
inlocui suturile. Totodat ca material eterogen cleiul provoac inflamatia esuturilor, care
dispare numai dup reabsorbirea lui. Cleiul fibrinos contine fibrinogen de concentra ie inalt,
factorul XIII, care fixeaz trombina i calciul, formlnd un polimerizat fibrinos. Acest clei se folo-
sete la suturi vasculare, intestinale aseptice, in leziuni ale organelor interne i in alte operaii.
La operaiile plastice i la sutura plgilor, situate in regiunea facial, se practic pr de cal
sau fire sintetice subiri.

TOALETA MINILOR CHIRURGULUI

Splarea miinilor chirurgului este o procedur important, legat de starea aseptic a plgii
operatorii, de indeprtarea microbilor de pe pielea miinilor chirurgului i a altor participani la
operaie. E stabilit faptul c pe suprafaa i in stratul pielii se afl un numr mare de microorga-
nisme, printre care i patogene. Ele formeaz ingrmdiri in scuamele epidermale, ln pori,
ptrunzind in canalele excretoare ale glandelor sudoripare i sebacee. Deosebit de multe micro-
organisme se afl in pliurile cutanate profunde ca spaiile subunghiale, fisurile periunghiale,
plicile interdigitale, unde se depoziteaz murdria i excretul glandular.
Metodele de dezinfectare a miinilor chirurgului inainte de operaie pot fi unite ln citeva
grupe: 1 - metode de curire mecanic, 2 - metode bazate pe aciunea chimic, 3 - pe argsi
rea pielii, 4 - metode combinate. Ultima grup prevede aciuni combinate asupra pielii miinilor
cu scop dezinfectant. Toaleta igienic const n splarea obinuit a miinilor. n spitale persona-
lul medical i cel tehnic se ngrijete de curenia miinilor, evitind microtraumatismul, fisurile
cutanate, poluarea lor cu microorganisme patogene. La schimbarea pansame.ntelor pielea din
jurul plgii chirurgicale poate fi atins numai in mnui i prin intermediul instrumentelor.
Spre a se evita pericolul transmiterii microbilor patogeni de la un bolnav la altul se practic
dezinfecia igienic a miinilor, pin la contactul cu bolnavul i dup el. Dezinfecia ~gienic a
miinilor include, in primul rind, dezinfecia pielii, succedat de splarea ei cu spun. Inainte de
a intra in blocul operator miinile se spal minuios, apoi se dezinfecteaz cu o soluie de alcool
70%, cloramin, clorhexidin bigluconat hidroalcoolic 0,5 %, dup care se spal din nou cu
spun i se usuc cu un ervet folosit o singur dat. .
Esena dezinfeciei chirurgicale a miinilor const in dezinfectarea eficient i de lung
durat. La inceput pielea e supus aciunii mecanice, apoi se dezinfecteaz. Pielea miinilor i
antebraelor timp de 3-5 minute se spal cu spun prin intermediul periilor. ndeosebi de minu-
ios se spal lojele unghiale, suprafeele interdigitale, pliurile cutanate. Miinile mai apoi se cl
tesc i se terg cu un ervet steril. Suprafeele splate de dou ori se cltesc cu o soluie dezinfec-
tant (cite 5 mI pentru fiecare min).
Preparatele, folosite la dezinfecia chirurgical a miinilor, trebuie s corespund urmtoare
lor cerine: 1) s acioneze neintirziat asupra microbilor patogeni de pe suprafaa pielii, mico
rnd pin la maximum numrul celor ce se afl in straturile profunde; 2) s aib aciune rezidua-
l in dezinfectarea miiniior in cursul intregii operaii i s distrug microorganism ele in ,,sucul
mnuilor"; 3) s aib aciuni cumulative, astfel ca miinile chirurgului s rmin sterile in pau-
zele dintre operaii; 4) s nu excite pielea la folosirea lor frecvent. Asemenea substane sint:
soluia de alcool 70%, amestecul de alcooluri i compui cuaternari de amoniu, iodonatul, iodo-
pirona, clorhexidina (hibitanul) - soluie hidroalcoolic de 0,5%. Iodoformul i hexaclorfenul in
ampoane, folosii in decurs de 3-5 minute, au o aciune dezinfectant pronunat.
Metodele clasice de splare a miinilor - Furbringer, Spasokukotschi-Kocerghin - iau mult
timp i de aceea se folosesc rar.
Chirurgul i personalul care particip la operaie, dup toaleta chirurgical a miinilor, imbra-
c halate sterile, confecionate din estur de bumbac, care lasa s treac uor aerul prin ele.

29
Albiturile pentru operatii se folosesc numai n blocul operator, avind o anumit culoare distincti-
v (verde, bleu . a.);
Dup dezinfecia chirurgical a miinilor, peste un anumit timp, pe suprafaa pielii
apar din nou microbi patogeni din pliurile cutanate profunde. Pentru a efectua operaia n
conditii aseptice se folosesc mnui de gum sterile. n lipsa mnuilor pe parcursul operai
ei de cteva ori se repet toaleta miinilor. n operaiile purulente folosirea mnuilor este strict
indicat. Mnuile se mbrac i se dezbrac uor dac se acoper cu praf steril. Talcul, n acest
scop, e folosit tot mai rar, deoarece provoac inflamaia rpembranelor seroase, ce duce la apari-
ia aderentelor. Pudra, continnd amidon, peste scurt timp se reabsoarbe.

PREGTIREA CMPULUI OPERATOR

Cu o zi nainte de operatie, bolnavul face du sau baie. Prul de pe cmpul operator se

depileaz cu lama ori cu aparatul electric de ras. Briciul obinuit nu se recomand, deoarece
poate provoca microleziuni.
Cimpul operator se dezinfecteaz n dou rinduri: mai ntii cu o solutie de alcool 70%, apoi
cu solutie alcoolic de iod 5%. Avind n vedere c iodul excit pielea i mucoasele i poate
provoca alergie, prin ordinul Ministerului Ocrotirii Sntii "Despre ameliorarea ajutorului me-
dical acordat bolnavilor cu maladii purulente i n te tirea luptei cu infecia nazoconial" nr. 720
din 31.07.78, iodul este interzis. Se recomand folosirea solutiilor de iodonat, iodopiron,
clorhexidin bigluconat. Aceste soluii au aciune antiseptic datorit iodului molecular, care
se elimin local i evit reacia alergic.
Pielea cmpului operator se izoleaz prin acoperirea cu albituri sterile sau cu pelicul steril,
prin care se efectueaz incizia chirurgical.
Pozitia bolnavului pe masa de operaie depinde de regiunea i organul, care urmeaz a fi
supuse interventiei chirurgicale. n timpul operaiilor pe organele gitului, ale pieptului, cavitii
abdominale bolnavul, de regul, e culcat pe spate. Dac operaia are loc pe unul din organele
bazin ului, e indicat poziia Tredelenburg; n operaia rinichiului bolnavul se afl culcat pe
partea sntoas, in timpul operaiilor coloanei vertebrale bolnavul e culcat pe burt. La operai
ile segmentelor distale ale extremitilor sau a unei poriuni din regiunea occipital, deseori se
folosesc suplimentar suporturi, msue.
Pe masa de operaie extremitile superioare, ct i cele inferioare ale bolnavului se fixeaz,
rmnnd liber numai extremitatea operabil sau extremitatea superioar pentru injecii intra-
venoase, determinarea tensiunii arteriale, pulsului . a.
Chirurgul trebuie s se posteze n aa fel, nct s poat lesne efectua calea de acces prin in-
cizia pielii de la stinga spre dreapta, sau de sus n jos atunci cnd incizia se face cu mna dreapt.
Concomitent se stabilesc locurile mai raionale ale fiecrui participant la operaie.

MICROCHIRURGIA

n prezent o dezvoltare tot mai larg capt microchirurgia. Datorit ei se transplanteaz cu

succes ficatul, pancreasul i alte organe. Tehnica microchirurgical permite suturarea vaselor cu
un diametru de 1 mm. Ea servete drept premis la procesul de replantare a degetelor, minii i
chiar a e x tremitilor n ntregime. Pentru operaiile microchirurgicale se folosesc instrumente

30
speciale, material de sutur foarte subire i microscoape cu un grad de mirire de 3-40 ori, sau
ochelari care miresc de 2-4 ori.

METODELE DE ANESTEZffi

Analgezia (anestezia) apare in urmainjectirii in esuturi, in organismul bolnavului a sub

stanelor anestezice sau narcotice.
Narcoza sau analgezia general este starea de inhibiie, creat artificial, a sistemului nervos
central urmat de pierderea cunotinei, a sensibilitilor dureroase, tactile etc.
La anestezia local soluia anestezic blocheaz terminaiile nervoase senzitive,ntrerupind
impulsurile dureroase prin conductorii nervoi, care unesc receptorii cu sistemul nervos central.
Caracterul i volumul interveniei chirurgicale, starea bolnavului, precum i ali factori determi-
n forma i metoda respectiv de anestezie.
Un rol important la elaborarea metodelor de anestezie l-au avut savanii din Rusia. Astfel, in
1847 N.I. Pirogov pe cimpul de lupt a folosit ca narcoz eterul. Tot el a elaborat metoda de
narcoz rectal. S. P. Foodorov i N. V. Kravkov au studiatnarcoza intravenoas, propunind n
acest scop hedonalul. A. V. Vinevski a perfecionat tehnica anesteziei cu novocain 0,25%
(metoda infiltraiei serpiginoase, anestezia troncular, in teac), fcind posibile interveniile
chirurgicale ample cu anestezie local.

Anastezia general (narcoza)

n prezent se aplic urmtoarele tipuri de narcoz: inhalatorie, intravenoas i mixt.

n D8lCOza inhaIatorie substanele analgezice ptrund n organism in form de vapori sau
gaze. n narcoza cu durat lung se folosesc substanele narcotice i gazele, care se dizolv uor
in singe (tricloretilena, eterul pentru narcoz, metoxifluranul). Cind solubilitatea anestezicului
(protoxidul de azot, ciclopropanul, fluorotanul) in snge e sczut, starea de narcoz apare
repede. Narcoza inhalatorie se efectueaz prin metodele: de narcoz in circuit deschis, in circuit
semideschis, in circuit semiinchis.
Narcoza in circuit deschis const in inspirarea de ctre bolnava anestezicului, care p~trunde
o dat cu aerul atmosferic, i se elimin prin expira ie in atmosfer. Drept exemplu poate servi
narcoza cu eter, care in prezent se practic rar.
Prin sistemul in circuit semideschis bolnavul inspir amestecul de gaze din aparatul pentru
narcoz, expirindu-l n atmosfer printr-o supap, care funcioneaz intr-o singur direcie.
Aadar, aerul expirat este izolat complet, meninindu-se in aa fel concentraia permanent a
anestezicului n amestecul gazelor inspirate, care circul prin vaporizator sau rotametru.
La aplicarea sistemului de narcoz in circuit semiinchis bolnavul inspir i expir din
rezervorul aparatului de narcoz, in care o parte din amestecul de gaze permanent se improsp
teaz. Aceast metod preintimpin hipercapnia cu ajutorul calcarului sodat, care absoarbe
bioxidul de carbon. Narcoza in circuit semiinchis are dou sisteme: pendular i circulatorie. n .
sistemul pendular, lipsit de supape, respiraia ntlnete o rezisten relativ mic. Sistemul se
practic la copiii de pin la 14 ani. Dezavantajul acestui sistem este spaiul "mort". Sistemul
circulatoriu dispune de supape la inspiratie i expira ie, care regleaz micarea normal a
amestecului gazonarcotic, inspirat de bolnav, in stare cald i umectat. Totodat in sistemul
circulatoriu respiraia ntlnete o rezisten mare, de aceea el se aplic la aduli i la copii de
vrst mai mare de 14 ani.

31
 n metoda de narcoz in circuit inchis are loc o recirculare fr pierderi a amestec ului gazo~
narcotic, fapt care ofer condiii favorabile pentru toi cei care lucreaz in sala de operaii.
Pentru a menine trecerea liber prin cile respiratorii se aplic intubaia endotraheal.
Avantajul ei const in meninerea trecerii prin cile respiratorii, in micorarea pericolului aspira-
iei singelui, a ptrunderii in cile respiratorii a maselor vomitate i a mucusului.
Te h n i cai n tub a ,ti e i. lntuba ia se face sub control vizual. Canula endotraheal se in-
troduce, folosind laringoscopul cu lam curb. Lama laringoscopului deschide intrarea in
laringe, apoi canula endotraheal, traversind glota, ptrunde in trahee. Pentru intubaia trahea-
l la aduli exist o trus de canule intubatorii (din gum i mas plastic) cu manete. n opera-
iile din regiunile capului i gitului se utilizeaz canule endotraheale utilate cu carcas metali-
c, care evit flexia canulei. La copii anesteziologii folosesc canule de intubaie speciale, con-
strucia crora corespunde particularitilor anatomice ale acestora.
N~oZa intravenoasi nu necesit aparataj special, in schimb are dezavantaje vdite: durata
limitat i unele dificulti la dirijarea amplitudinii. La narcoza intravenoas se folosesc barbitu-
ratele, propanididul (sombrevinul), etaminalul sodic (viadriluI), chetaminul (chetalarul).
Narcoza mixti se caracterizeaz prin folosirea amestecului de anestezice cu miorela-
xante. De exemplu, preparatele inhalatoare - fluorotanul i protoxidul de azot sau barbiturate-
le, fluorotanul i protoxidul de azot cu miorelaxantele. Se admit i alte combinaii de substane.
Din formele speciale ale narcozei mixte fac parte i neuroleptanalgezia, hipotonia i
hipotermia (artificiale) dirijate.

Anestezia locali

Anestezia local inltur senzaiile dureroase intr-o regiune limitat a corpului prin intre-
ruperea conductibilitii nervoa~e, cu pstrarea cunotinei. Anestezia poate avea loc in urma
imbibrii esuturilor cu o soluie anestezic (anestezia prin infiltraie) sau in urma aciunii aces-
teia asupra fibrelor nervoase din regiunea cimpului de operaie (anestezia troncular).
n chirurgie in prezent pentru anestezia local se folosesc anestezice, deriva i ai esterilor
compui (novocaina, dicaina, piromecaina) i ai amidelor acizilor ciclici sau amide aromate ale
aminoacizilor N-substituii (Iidocaina, trimecaina,sovcaina).
Unul dintre dezavantajele anesteziei locale este starea contient a pacientului pe parcursul
operaiei, fapt care ii provoac acestuia emoii negative.
It
innd seam de situaia ce se poate eventual crea, chirurgul nainte de operaie e dator s
calmeze pacientul, s-i explice scopul i importana operaiei. O asemenea psihoprofilaxie tre-
buie s devin o parte indispensabil a pregtirii preoperatorii a bolnavului.
La aplicarea anesteziei locale e necesar s se in cont de sensibilitatea diferitelor esuturi
ale organismului. Sensibilitatea depinde de numrul terminaiunilor nervoase pe unitate de
suprafa, ce reacioneaz uneori violent la traumarea mecanic a esuturilor. La aplicarea anes-
teziei succesive, senzaiile snt foarte dureroase la disecarea pielii, a esutului adipos subcutanat
i fasciilor. E mai puin sensibil esutul muscular, cele mai dureroase fiind periostul, pleura i
peritoneul parietale i dura mater cranian. Din acest motiv disecarea esuturilor fr o aneste-
zie minuioas a trunchiurilor nervoase e periculoas. Snt puin sensibile la dureri organele
interne, esutul osos, substana cerebral.
Se disting cinci forme de anestezie local: de contact, prin infiltraie, troncular, intravenoa-
s regional i anestezia curativ! (blocajul).
Anestezia de contact superficiali const in pulverizarea anestezicului pe suprafaa mucoasei
sau aplicarea lui cu ajutorul unui tampon. Soluia anestezic de concentraia dat se pregtete

32
ex tempore. Se ine cont de faptul c membranele mucoase patologic schimbate, cu o structur
dens, prezint un obstacol in procesul de absorbire a soluiilor anestezice. i invers, mucoasele
laxe (nazal, a laringelui, traheal) resorb soluiile cu uurin i foarte intens.
Membrana mucoas inflamat are proprietatea de a absorbi anestezicele in ritm galopant,
ceea ce poate provoca intoxicaia organismului.
Anestezia prin infiltraie const in injectarea soluiei anestezice in esuturi in mod succesiv
strat cu strat, incepind cu linia de incizie a viitoarei operaii i a vecintii ei. Soluia se intro-
duce mai intii intradermic pe parcursul liniei de incizie, formindu-se aa-numita "c~ust de
lmie". Apoi se strpunge bureletul cutanat, se introduce soluie de novocain in esutul adipos
subcutanat, sub fascii, in muchi. Efectul anestezic deplin in anestezia prin infiltraie cu novoca-
in apare peste 10-15 minute, iar la infiltrarea anestezicelor contemporane efectul este i mai
rapid. Anestezia prin infiltraie se practic in biopsii, la extirparea tumorilor mici, precum i in
combinaie cu anestezia troncular.
Anestezia prin metoda infiltrrii compresive serpiginoase dup A. V. Vinevski const in
aceea c esuturile ce vor fi supuse inci ziei, se infiltreaz sub presiune cu soluie de novocain
de 0,25%. Dup incizia pielii i a esutului subcutanat, esuturile, situate mai profund, se infil-
treaz cu novocain, fapt care contribuie la disecarea lor in ordine strict succesiv. La clivarea
esuturilor cu novocain se observ mai bine vasele sanguine i trunchiurile nervoase.
Anestezia intravenoas regional se aplic in cazurile cnd narcoza general este contrain-
dicat (in operaii la esuturile moi ale extremitilor superioare i inferioare). La anestezia
intravenoasa se infiltreaz 50 mI soluie de lidocain de 0,5%. n acest scop prin intermediul
brasardei se intrerupe circulaia arterial, iar apoi se introduce intravenos substana anestezic
respectiv. Avantajele 'anesteziei intravenoase sint: simplicitatea tehnic, accesibilitatea vast
i apariia rapid a efectului anestezic. Dezavantajele: anestezie de scurt durat, formarea po-
sibil a trombilor in locul punciei, reacia toxic la restabilirea rapid a circulaiei sanguine .
. Anestezia regional sau troncular se deosebete prin !lciunea soluiei anestezice nu numai
asupra terminaiunilor nervoase, dar i a conductorilor nervoi, intrerupind circuitul impulsuri-
lor neivoase spre encefal. Astfel anestezicul se introduce peri- sau endoneural. El acioneaz
asupra tuturor formaiunilor nervoase in regiunea presupusei plgi chirurgicale i in jurul ei.
Soluia anestezic poate fi introdus pe proiecia trunchiurilor nervoase mai mari pin la
ramificarea lor i in acest caz anestezia se numete troncular. n anestezia troncular dispar
senzaiile dureroase pe suprafaa inervat de conductorul nervos respectiv sub aciunea soluiei
de novocain de 0,5%. Soluiile de novocain cu o concentra ie mai inalt nu se recomand spre
a se evita unele schimbri pronunate in axonii fibrelor nervoase. n timpul anesteziei tronculare
se deconecteaz mai intii senzaiile termice, apoi cele tactile i dureroase i, in sfrit, senzaiile
proprioceptive. La incetarea aciunii anestezicului funciile enumerate mai sus se restabilesc in
ordine invers. Anestezia troncular se aplic pe larg in practica stomatologic. Drept variante
ale anesteziei tronculare servesc anesteziile epidural, paravertebral, sacral, rahidian.
n anestezia epidural (extraduraI, peridural) substana anestezic se introduce in spaiul
epidural umplut cu esut adipos, .limitat de foiele dura mater ale mduvei spin ale i pereii
canalului vertebral. Se introduce o cantitate de anestezic de 10 ori mai mare dect in anestezia
lombar.
Poziia pacientului in timpul efecturii anesteziei epidurale poate fi: culcat pe o parte cu
picioarele lipite de abdomen sau ezind pe scaun. Se aplic premedicaia. Pe linia ce unete cres
tele iliace se determin apofiza spinoas a vertebrei LIV ' Locul punciei trebuie s se afle mai sus
sau mai jos de vertebr. Dup dezinfectarea pielii acul, introdus strict pe linia median posteri-
oar, strpunge ligamentele supra- i interspinale. O rezisten mic opune ligamentul flav.
Imediat dup strpungerea lui se introduce anestezicul, inind cont de faptul c spaiul epidural
 prezint o fisur de 3-4 mm. Pentru a determina unde e situat acul, se introduc ciiva mililitri
de soluie izotonic (cIorur de potasiu), a crei introducere trebuie s decurg fr nici o rezis-
ten, iar la deconectarea seringii de ac pictura de lichid se absoarbe imediat in lumenul
acului - fenomen determinat de capacitile aspiratorii ale esutului adipos epidural. Dup
aceasta in sering se toarn solutia anestezic (13-18 mI de lidocain 2% in operaiile din cavi-
tatea abdominal, 12-16 ml- in operaii pe organele genitale ~i perineu, 13-16 ml- in operai
ile la extremitile inferioare).
La inceput se introduc 4-5 mI de anestezic i se ateapt 5 minute. Dac substana aneste-
. zic ptrunde direct in spaiul subarahnoidian, anestezia apare peste 4-:5 minute. Introducerea
anestezicului mai departe este strict interzis, repercusiunile fiind din cele mai grave, soldindu-
se cu apariia colapsului sau a strii letale (din cauza rspindirii anestezicului pin la medula
oblongat). ns dac anestezia nu apare in timpul indicat, se introduce toat doza de aneste-
zic, aciunea cruia apare peste 15-20 minute (blocajul nervilor spinali).
Anestezia sacral (caudaI) are un efect curativ in dereglrile vegetative in regiunea bazinu-
lui i cea 10mbar, cit i in operaiile pe perineu, rect, canalul anal, vezica urinar, prostat,
vagin i organele genitale externe. Locul punciei - intre comua sacralia. Printr-o apsare
-u~oar a degetului se introduc 40-60 mI novocain 0,5% sau 20 mllidocain 1%. Soluia ptrun
de in spaiul epidural, unde are loc blocajul nervilor sacrali, acionind ~i asupra conductorilor
. vegetativi. Anestezia apare peste 20 minute .. Anestezia sacral prelungit (prin intermediul eate-
terului) se practic in asistenta obstetrical.
Anestezia rahidian se practic in interveniile chirurgicale pe perineu, organele genitale
externe ~i extremitile inferioare. Ea poate fi numit i troncular central. Anestezicul se in-
troduce in spaiul subarahnoidian, unde acioneaz direct asupra rdcinilor nervilor rahidieni
(spinali), blocind inervaiile senzitiv, motor ~i vegetal. Anestezia apare peste 5-7 minute.
Locul punciei este, de obicei, intre vertebrele lombare LIII ~i LIV , ins se admite ~i mai sus
sau mai jos. Drept soluii anestezice servesc soluiile de novocain 5% (circa 3 mI), sovcain 1%
(0,4-0,8 mI): dicain ~i lidocain 5% cu glucoz . a.
Anesteziile epidural ~i rahidian trebuie s se practice dup indicaii stricte. Ambele meto-
de tehnic sunt dificile ~i pot duce la complicaii. n dereg1rile trofice ale circulaiei arteriale ~i
venoase, la dureri mari provocate de leziuni ale trunchiurilor nervoase sau ale ramificatiilor lor,
de inflamaia sistemului nervos periferic, se practic blocajul ganglionilor simpatici. Pentru
aceasta se folose~te novocain 1%sau lidocain.

DISOCffiREA ESUTURILOR

Principiul fundamental al diso<;ierii esuturilor const in respecta!ea strict a succesivitii

~i se face cu ajutorul instrumentelor de tiat (bistUriU, foarfece ~. a.). In oncologie la desfacerea
esuturilor se folosesc instrumente electrochirurgicale.
La efectuarea cii de acces, in primul rind, se secioneaz esuturile tegumentare, incepind
cu pielea. La incizia pielii se ine cont de liniile de extensie cutanat (paralel cu ele), folosindu-
se bisturiul curb. Bisturiul se infige perpendicular in piele, apoi lama lui contacteaz cu supra-
faa pielii, iar pe spatele instrumentului se apas cu degetul indicator. n timpul inciziei pielea se
fixeaz cu degetele miinii stingi.
Dup secionarea pielii, plaga se lrge~te cu deprttoare cu gheare ascuite, se opre~te
hemoragia din vasele disecate. Apoi se dis.ec esutul adipos subcutanat, fascia superfiCial ~i se
denudeaz fascia proprie. Sub fascia proprie pot fi situate vase ~i nervi de dimensiuni mai mari,

34
fapt care cere o atenpe deosebit din partea chirurgului, spre a se evita eventuala leziune a aces-
tor formaiuni neurovasculare. Fascia proprie se fixeaz cu dou pense chirurgicale, se ridic
puin, apoi cu bisturiul sau foarfecele se face o mic incizie. Prin ea se introduce sonda canelat
i cu bisturiul se disec fascia proprie spre ambele unghiuri ale plgii. Vasele i nervii din zona
inciziei se izoleaz. Fascia proprie poate fi disecat cu un foarfece cu virf bont, micind fracio
nat ramura inferioar a foarfecelor sub fascie.
Disecarea muchilor, cind condiiile ne permit, se face prin clivate pe traseul fibrelor muscu-
lare; n cazurile necesare muchii se secioneaz. Foiele parietale pleural i peritoneal se
disec cu foarfecele ntre dou pense anatomice, care totodat ridic pupn membrana seroas.
n cursul operaiei se care o deosebit atenie spre a nu leza organele interne, care pot fi eventu-
al ncorporate. La aplicarea anesteziei locale, foia parietal seroas poate fi disecat dup o iri-
gare n prealabil cu anestezic.
Disecarea periostului se face cu bisturiul, apoi marginile lui se decoleaz, se deplaseaz cu
un decolator drept sau curb, se disec osul.
n prezent in medicin, ndeosebi in chirurgie, capt o vast intrebuinare dispozitivele cu
laser. Mai des se folosesc dispozitivele "Skalpeli-1", "Skalpeli-2" i "Romaka".
Folosirea laserului cu bioxid de carbon la operaiile pe esofag, stomac, intestine micoreaz
hemoragia, coagurmd concomitent vasele lezate, crend un cimp de operaie favorabil pentru
efectuarea succesiv a rezeciei organelor indicate i a anastomozelor. Deosebit de eficient este
ntrebuinarea simultan a instrumentelor cu laser i a celor speciale, precum i a aparatelor de
suturat, ducnd, n consecin, la scurtarea duratei operaiilor, la o hemostaz aproape complet
i la protecia esuturilor inconjurtoare. Este imbucurtor faptul c operaiile cilor biliare
extrahepatice, ale pancreasului, splinei, cit i tratarea mastitei, 'abceselor, ulcerelor trofice,
plgilor purulente . a., n care a fost folosit laserul; snt reuite.
Tehnica bazat pe lasere se folosete cu succes in ginecologie, urologie, proctologie, oncolo-
gie, plastie chirurgical, neurochirurgie, otorinolaringologie, cosmetologie i n alte domenii ale
medicinei.

UNIREA ESUTURILOR

Dup efectuarea procedeului operator - etapa fundamental a interveniei chirurgicale-

i dup hemostaza deplin, marginile plgii operatorii se unesc pe baza principiului suturrii
succesive strat cu strat (n ordinea invers disocierii esuturilor). Marginile plgii se adapteaz
minuios i se apropie maxim. Suturile se aplic cu ace chirurgicale.
Exist diferite suturi chirurgicale, dar in aceast subdiviziune va fi vorba de suturarea
esuturilor tegumentare. n primul rind, trebuie amintite suturile cu fir continuu. (surjet) i cu
fire separate (fig. 18). La rndul lor suturile cu fir continuu se impart in surjet simplu (Multanov-
ski), surjet ,,in U" etc. La aplicarea suturilor distana dintre punctele de sutur trebuie s fie de
0,5-2 cm, n dependen de grosimea esuturilor - cu cit esutul e mai subire, cu .atit mai dese
snt punctele de sutur. Totodat, se ine cont de numrul vaselor lezate pe o unitate de supra-
fa, cit i de alte momente.
Suturile cu fire separate sint mai avantajoase fa de cele cu fir continuu, deoarece o
eventual perforare a unuia dintre punctele de sutur separat nu provoac complicaii nedori-
te - punctele vecine fixeaz marginile plgii, in timp ce perforarea unui punct de sutur cu fir
continuu poate s cauzeze insuficiena (sIbirea) suturii n intregime. n afar de aceasta, sutu-
rile cu fir continuu duc la o hemostaz mai eficace i se aplic prompt. Muchii, diseca i trans-

35
 a c a b c
Fii. 18. Tipuri de suturi chirurgicale: Fig. 19. Tipuri de noduri:
a - cu fir separat; b - cu fir continuu, llUjet IImplu; C -IW'Jet G- dublu chirurgical; b -limplu (femeiesc); C- mari-
(MultanodkhlJ; d -lIUjet .tn U" nlreac

versal in timpul operaiei, se sutureazi cu suturi ,,tn U"; fa:scille, aponevrozele se sutureazi cu
surjet simplu. Straturile groase ale tesutului subcutanat i pielea se sutureazi cu fire separate.
Pe piele nodurile se leagi pe partea laterali a pligii; asistentul in .acest timp coapteazi minuios
marginile pligii, evitlnd aver.sarea sau entropierea lor, - momente care incetinesc cicatrizarea.
La aplicarea suturilor pe tesuturile tegumentare se cer o hemostazi absoluti i o apropiere
maximi a tesuturilor spre a se evita apariia fisurilor in adincimea pliSii. Daci stratul subcuta-
nat adipos e gros, se recomandi aplicarea unui etaj suplimentar de suturi. Fisurile r!mase se
umplu, de obicei, cu lichid tisular, singe, preficindu-se in seroame, hematoame, ameninnd
supuraia. n asemenea cazuri apar infiltrate subcutanate, abcese i flegmoane, care necesiti
scoaterea suturilor cutanate. VindeCarea pligii se va face per secundam intentionem, cu termen
de tratament mai prelungit, formind inconsecinti o cicatrice mare i o scidere a rezistentei
tegumentelor exterioare pe calea de acces. Ca urmare poate apirea hemia postoperatorie sau
alte complicaii.
La aplicarea s1tturilor cu fire separate sau la terminarea suturii cu fir continuu se leagi
nodurile (fig. 19); Existi noduri de l~gtturare marinireasci i chirurgicale. Nodul chirurgical se
folosete in cazurile cind se coase cu o .anumiti tensiune, cu catgut care, fiind lunecos, ameninti
dezlegarea nodului. Nodul chirurgical se face printr-o rlsucire dubli a capetelor atei.

HEMOSTAZA

n dependenti de caracterulleziunii vasului sau a organului, deosebim hemoragii arteria-

li, venoasi, capilari i parenchimatoasi.
Hemoragille pot fi cauzate de leziuni ale tesuturilor, provocate de traume sau procese pato-
logice (ulcer singerind, tumori care se descompun, ulcer iri ale vasului dintr-un infiltrat inflama-
tor, ruperea 'unui vas sclerozat), cit i de afectarea hemostazei.
Hemoragia arteria1i se determini dupi culoarea singelui - roie-aprins, unda pulsatUi,
dehiscena pligii, cea venoasi- culoarea intunecati a singelui, absenta undei pulsatUe, tensiu-
nea venoasi negativi. Hemoragia capilari apare 'Il pligUe de proporii mari, unde singereazi
intregul tesut firi a pulsa. Hemoragia parenchimatoasi are loc la ficat, splini, pl!mini i alte
organe parenchimatoase. Ea prezinti pericol prin faptul ci vasele nu se contracti, peretele lor
fiind fixat de stroma organului. O pierdere considerabili, circa 25% din vohimul singelui care
circuli, poate provoca ocul hemoragic, iar pierderea a 50% de singe pune in pericol viata
pacientului. /

36
 Hemostaza poate fi temporar i definitiv. Aceasta depinde de condiiile in care se afl
bolnavul, de existenta mijloacelor necesare, de iscusina acelui care efectueaz hemostaza.
Cel mai mare pericol prezint hemoragiile din arterele mari. Lezarea vaselor magistrale poa-
te provoca moartea in decurs de clte\ra minute. n asemenea cazuri se aplic misuri de urgen
pentru salvarea bolnavului - .hemostaza temporar. Ea const in: comprimarea vasului magistral
lezat ctre cel mai apropiat os, aplicarea unui pansament compresiv i l garoului. Prima actiune
a celui care acord ajutor este comprimarea digital a vasului care slngereaz. De mentionat c
atare comprimare duce la o hemostaz de scurt durat, dup care se aplic alte metode hemos-
tatice. Mai intli trebuie aplicat garoul de gum proximal de locul care singereaz. Garoul, slab
aplicat, poate duce la o hemoragie mai abundent, iar aplicat prea strms - comprim nu numai
vasele, dar i trunchiurile nenroase, lezlndu-le. Drept control la aplicarea garoului servete pulsa-
tia portiunilor distale ale arterelor intacte: la disparitia pulsului garoul nu se mai stringe. Garoul
nu poate fi aplicat pe timp indelungat. Aplicarea garoului e. contraindicat bolnavilor cu schim-
biri vasculare aterosclerotice pronuntate i cu procese inflamatorii. n asemenea cazuri in plag
pe extremilitile central i distal ale vasului lezat se aplic pense hemostatice, aciune care
cere din partea persoanei care acord ajutor o inalt calificare medical i prezenta instrumen-
telor necesare.
Hemoragia parvenit din vasele mici poate fi oprit cu ajutorul pansamentului constrictiv.
Lezarea vaselor venoase mari in jumtatea superioar Il corpului se poate solda cu ptrunderea
in ele a aerului atmosferic. Spre a evita acest pericol, vasele venoase mari l~zate se comprim cu
un tampon steril.
Hemostaza definitiv se realizeaz prin urmtoarele metode: mecanice, fizice, chimice i
biologice. Pe vasele magistrale se aplic suturi, cele cu un diametru mai mic se ligatureaz.
Hemoragiile capilare i parenchimatoase se intrerup prin tamponare. ,n hemoragia hepatic!
suprafetele singerinde se sutureaz, la lezarea splinei adeseori se recurge la splinectomie.
Din metodele fizice mai frecvent se practic! electrocoagularea. Drept factori hemostatici se
folosesc: rutina, calciul, gelatina medicinal, pectina, colagenul, toxine ale venin ului de arpe,
dicinona. La hemoragia cauzat! de fibronoliza local se folosesc antifibrinflitice sintetice i
inhibitori naturali ai fibrinolizei de felul contricalului. Ca metod biologic! de hemostaz defi-
nitiv! la hemoragii parenchimatoase servete transplimtarea liber!, pe suprafaa singerind!, a
unei poriuni de tesut, bogat in trombochinaz (muchi, fascii, oment). Hemoragia capilar poate
fi intrerupt! prin intermediul buretelui hemostatic sau gelatinos.
Bolnavilor cu leziuni vasculare mari i cu hemoragie abundent! li se aplicA suturi vascula-
re - metod hemostatic! adecvat. Toti chirurgii sint datori s cunoasc tehnica manual a sutu-
rilor vasculare., Ligatura vaselor se practic ca metod fortat, ea poate fi justificat de circum-
stante extremale. Desigur, pot fi ,i contraindicalii la aplicarea suturilor, spre exemplu, la tumori
sau la inflamalii ale peretelui vascular"insotite de hemoragii. Vasele mici in plag pe parcursul
operatiei se fixeaz cu pense hemostatice. La ligaturarea vaselor asistentul ridic, in primul rind,
pensa hemostatic, o stabilete perpendicular fal de esuturi, iar chirurgul aplicA firulligatu-
rant la capAtul pensei hemostatice. Iar la ligaturarea i stringerea primului nod spre a se
evita lunecarea ligaturii, asistentul ridic! extremit!ltea pensei hemostatice Impreun cu vasul
(ridic! vlrful). Dup! legarea primului nod, se scoate pensa hemostatic! i inci o dat se stringe
nodul. Apoi se ligatureaz i se stringe al doilea nod, capetele alei se taie. n esuturile cicatriza-
te uneori ligaturarea vasului este dificil. n asemenea cazuri se str!pung esuturile paravascula-
re, i astfelligatura se aplic fir eforturi deosebite i nu alunecA.

37
 PRINCIPIll.E GENERALE N TOALETA CHIRURGICALl
PRIMAR A PLAGll.OR

Orice plagi deschisi, cu excepia celor operatorii, este plagi infectati, care necesiti o toale-
ti chirurgicali urgenti.
Aspectul pligii depinde de caracterul vulnerant al armei, de mecanismul traumei, de fori
i de ali factori. De exemplu, pligile anfractuoase, in comparaie cu cele prin tiiere, se carac-
terizeazi printr-o traumatizare mai pronunati a esuturilor i formarea receelor laterale; pli-
gile cauzate de scbije sint, de obicei, mai vaste decit cele provocate de gloane, deoarece margini-
le neregulate ale schijelor traumatizeazi suplimentar esuturile, fapt care decide aplicarea
metodelor intr-un caz sau altul i atitudinea chirurgului in toaleta pligii. Sarcinile principale in
toaleta chirurgicali a pligii sint hemostaza, eliminarea corpurilor eterogene i a tuturor esuturi
lor neviabile, deschiderea receselor suplimentare, e~cizia marginilor pligii, aplicarea suturilor
i drenarea minuioasi a pligii, este posibili o suturare precOCe a pligii sau aplicarea autoder-
moplastiei.
La internarea pacientului in secia chirurgicali, in primul rind, se lichideazi pericolul celor
mai grele urmAri ale traumei - ocul i hemoragia, inind seami i de profilaxia tetanosului.
Dupi aceasta se face toaleta pligii.

TEHNICA INTERVENIILOR MEDICALE DE BAZA

Injecpi1e .intradermice de cele mai dese ori se fac la introducerea soluiilor anestezice
care produc anestezia locali i la probele intradermice speciale (Mantoux, Cazzoni). Pielea se
dezinfecteazi cu tincturi de iod. Pentru injeciile intradermice se folosesc ~eringi mici cu ace
subiri i ascuite. Pentru a introduce soluia in piele, seringa se instaleazi aproape paralel cu
suprafaa pielii, suprafaa piezii a acului trebuie si fie indreptati in sus. Apoi, lunecind incet
0
sub un unghi de 5-7 acul se introduce in piele.
,

Injecpi1e subcutanate cu substane medicamentoase - cea mai frecventi formi de injecii in

practica chirurgicali. Se efectueazi in esutul subcutanat la bra, spate, in peretele abdominal
anterolateral, pe suprafataanterolaterali a femurului . a. n aceste locuri pielea se tratell1!i.
cu alcool, apoi cu tincturi de iod. Cu degetele miinii stingi se ridici uor, pielea cu tesutul
subcutanat i se introduce acul sub un unghi de 20-25 fai de suprafata pielii.
0

Injectarea intramuscularl a substanelor medicamentoase are particularititile sale. Drept

loc de introducere, de obicei, servesc muchiivoluminoi din regiunea fesieri, de sub bmoplat,
suprafata femurali laterali - regiuni unde mai rar sint situate vase sanguine mari. Injeciile
intramusculare cer o tratare minuioasi a pielii, care precedi procesul de introducere a solui
ilor ca i in alte feluri de injectii. Seringa cu acul se in perpendicular fati de piele, acul trebuie
si fie de o lungime mai mare decit la injectiile subcutanate. Introducind acul in adincimea nece- .
sari, trebuie de verificat, daci Vrful lui nu se afii in lumenul vascular. n acest scop se trage
puin pistonul seringii i daci acul se gisete in vas, in seringi va apirea singe. n asemenea
cazuri acul trebuie introdus mai profund sau se scoate definitiv. Nu se admite in nici un caz dislo-
carea virfului acului in pirti, deoarece se poate leza vasul i apirea hematomul.
Injectiile iptramusculare se practici mai des in regiunea fesieri. Spre a evita stripungerea
vaselor i nervilor mari, injecia se face in cadranul laterosuperior al regiunii. Regiunea fesieri
se imparte convenional in patru cadrane prin doui linii reci}>roc perpendiculare, care traversea-
zi marele trohanter i tuberozitatea ischiatici. Amcimea la care se introduce acul poate fi de
3-5 cm i e determinati de grosimea stratului adipos. De obicei, aceasti grosime alcituiete 1/2

38
din grosimea pliului cutanat. Dup scoaterea acului, indiferent de felul injeciei, locul ei se
trateaz cu alcool.
Introducerea substanelor medicamentoase e posibil direct in lumenul vascular prin inter-
mediul yenepunciei. Ea poate servi i la extragerea singelui pentru analizli, la venografie, son-
daj cardiac . a.
n caz de puncie se folosesc de cele mai dese ori venele subcutanate ale regiunii cubitale:
v. cephalica, v. basilica, v. intermedia cubiti. Dac aceste vene sint slab pronunate, pot fi folo-
site venele superficiale ale extremitilor inferioare, indeosebi v. saphena magna.
Puncia venei se execut in modul urmtor: in treimea medie a braului se aplic garoul de
cauciuc astfel ca s nu comprime arterele, controfind permanent pulsul. Apoi bolnavului i se
propune s nexeze-renex~ze degetele de citeva ori spre a fora starea de repleiune sanguin a
venelor. Locul punciei se trateaz cu alcool sau tinctur de iod. Dac venele nu sint bine con-
turate, cu mina sting se fac citeva micri de masaj are a antebraului, incepind de la min spre
fosa cubital. De obicei, dup asemenea masaj venele se profileaz~. Puncia se poate executa nu-
mai t;:u acul sau cu acul aderat la sering. Puncia se face cu mina dreapt fixat pe antebraul
pacientului.
Dac acul fr sering se introduce in ven in mod corect, in canula lui apar piCturi de
singe. n acest moment acul se unete cu seringa. Dac puncia se face cu acul ataat la sering,
atunci singele apare in sering.
La introducerea substanelor medicamentoase, garoul se scoate, acul se infige mai profund
in ven, soluia se injecteaz lent. La recoltarea singelui din ven, garoul nu se scoate pin la .
sfritul interveniei.
Dup recoltarea cantitii necesare de singe, acul se extrage din ven, locul punclei se tra-
teaz cu tinctur de iod, se aplic o compres de tifon steril, iar bolnavul indoaie antebraul
spre o mai bun fixare a compresei de tifon pe locul punciei. Peste citeva minute orificiul in
peretele venos se inchide complet.
C"md vena se puncioneaz pentru perfuzia substanelor medicamentoase, se folosete acul
fr sering. La. apariia singelui, acul se unete cu sistemul de perfuzie, se scot garoul de pe
bra i clema de pe tubul de cauciuc i prin intermediul instalatorulul se reguleazli viteza admisi-
ei lichidului in ven (40-60 pict~ri in minut).
La perfuzia intrawmoas a liChidului se instaleazli un post individual de observare i control.
Sarcina lui este de a urmri nivelullichidului spre a evita ptrunderea aerului in ven. La per-
fuzia intravenoas indelungat poate aprea tromboza venoas sau tromboflebita. Spre a evita
asemenea complicaii, vena trebuie schimbat [a timp.
Transfuzia slngelui se efectueazli cu ajutorul sistemului plasticat cu filtru de unic folosin,
in jet sau pictur cu pictur, prin intermediul veneseciei sau al venepunciei. La introducerea
cateterului se folosesc venele subclavicular sau jugular extern i venele superficiale ale
extremitilor. Se practic i injecii intraosoase in epifizele oaselor tubulare, stern, aripa osului
iliac. Infuziile rapide ale cantitilor mari de singe se administreaz intravenos sau intraarterial
sub presiune mrit.
Denudarea i disecarea venei se numete venesecie. De cele mai multe ori se denudeaz
venele fosei cubitale. mai rar - venele antebraului, miinii propriu"zise, gambei sau piciorului.
Indicaiile veneseciei sint perfuziile intravenoase. de lung durat (singe, substituent de singe,
diverse preparate medicamentoase, introduse pictur cu pictur) i injeciile intr-un timp .i n
cazurile cind venepuncia nu e posibil.
n procesul venepunciei, bolnavul trebuie s fie culcat, deseori pe spate. Se practic aneste-
zia local, in operaiile mari - cea general.

39
 Te h n i c a o per a ,t iei. Incizia pielii i a esutului adipos subcutanat cu lungimea de
3-4 cm se efectueaz pe linia de proiecie a venei sau in direcie oblic fa de linia respectiv.
Vena se separ de esuturile inconjurtoare in mod bont pe un parcurs de 3-4 cm. Sub ven se
introduc dou ligaturi, la inceput se leag cea distal. Cu ligatura distal se ridic vena, iar cu
foarfecele sau bisturiul se face o incizie in peretele ei, prin care se introduce acul sau cateterul
din polietilen in lumenul vascular. Temporar firul proximal se leag de cateter. Acul (catete-
rul) se unete cu sistemUl d~ transfuzie a singelui sau a altor soluii. Acul sau cateterul se fixeaz
de piele CU leucoplast. Dup terminarea injeciei, acul sau cateterul se extrage din ven, iar liga-
tura proximal se leag definitiv.
n timpul injectrii prin venesecie e posibil obturaia acului (cateterului) sau a venei pri~
formarea de trombi. Profilaxia trombogenezei se face prin splarea acului sau cateterului cu
soluie de citrat de natriu inainte de a o introduce in ven. n caz c a avut loc formarea ttombi-
lor, acul (cateterul) se extrage, se cur cu mandren, se spal cu soluie de elorur de natriu
i se introduce din nou in ven sau se efectueaz venesecia'altei vene.
Injecia intraarterlali se practic in strile terminale, la transfuzia singelui, la introducerea
antibioticelor prin intermediul punciei transcutanate sau deschise. Ea. se utilizeaz i la arterio-
i aortografii la anomaliile congenitale i dobindite ale aortei i ramificaiilor ei.
Te h n i c a o per ai ei. Cu o min se fixeaz esuturile deasupra arterei, iar cu alta se
puncioneaz pielea, apoi artera, din care apare in ac singele arterial. Acul se conecteaz cu
seringa i in vas se introduc ciiva mI de novocain 1%spre a evita spasmul peretelui vascular.
Seringa golit se schimb cu alta, ce conine contrast radiologic. La arteriografia inchis se re-
comand introducerea substanei de contrast prin injector, fcind radiograme in serie. Dup
schimbul seringilor, in arter se introduce soluie de novocain 0,25%. n locul punciei se aplic
o compres de tifon steril, care se ine pin la hemostaza deplin. Pielea in locul punciei se
trateaz cu soluie iodic 1%i se aplic un pansameritsteril.
La arteriografia deschis denudarea arterei la extremitatea superioar se face in fosa axila-
r, la extremitatea inferioar - mai jos de ligamentul inghinal. Pielea deasupra arterei se tratea-
z cu alcool i soluie iodic de 1%. Cimpul de operaie se acoper cu erveele sterile, aneste-
zia local se face cu soluie de novocain de 0,5%. Artera se denudeaz pe linia de proiecie pe o
distan de 2 cm, introducindu-se sub ea dou fiii de cauciuc, tumichet cu a groas. Puncia
arterei se face in direcie distali. La apariia singelui in ac se conecteazi seringa i se introduce
in vas novocaini de 1%. Schimbind seringa, se introduce substana de contrast, se produce radio-
grafj.a in serie. Dup introducerea a 1/2 din doza substanei de contrast, se face radiografia in
poriunea proximal a arterei, iar dup introducerea dozei totale a substantei de contrast-
radiografia in poriunea distal. .
La roentgenografia aortei i a ramificrilor ei, se fac puncia arterei femurale i introduce-
rea in lumenul ei a unui ac special cu mandren. Mandrenul se inlocuiete cu un conductor meta-
lic, apoi acul se extrage, iar pe conductor se introduce cateterul vascular.n aort cateterul se
introduce mpreun cu conductorul. Atingind nivelul necesar, conductorul se extrage i se .injec-
teaz substana de contrast. Dup terminarea roentgenografiei, se stabilete tumichetul pentru a
introduce in vas novocain de 0,25%. Acul (cateterul) se extrage, locul punciei vasculare se aco-
peri cu compres de tifon sterilL Se verifici permeabilitatea arterei, plaga se sutureazi prin
cteva ligaturi i seaplici pansament steril.

40
 CIHRURGIA PLASTIC (REPARATORIE)

Scopul chirurgiei plastice sau reparatorii consti ln restabilirea pariali sau totali a formei,
funciei iaspectului exterior ale organelor sau regiUnilor corpului uman, care au fost pierdute
din cauza anomaliilor congenitale, traumelor sau maladiilor.

Plastia cutanati prin deplasare

Defectele cutanate pot fi lichidate prin deplasarea pielii intacte din sectoarele limitrofe. n
acest scop ele trebuie mobilizate prin separarea pielii cu stratul adipos subcutanat de fascii. Ase-
menea mobilizare, ln dependenti de dimensiunile defectului, e posibili cu 2-10 cm din fiecare
parte.
Lambourile rotante permit lichidarea defectelor cutanate triunghiulare. n acest scop se
lungete baza triunghiului, iar lamboul mobilizat, fiind rotit, se lungete de 3-4 ori. Dupi rota-
ia lamboului la def~t apare un burelet cutanat, care e supus exCiziei, iar plaga se sutureazi.
Lamboul torsionat din pielea regiunii frontale se folosete la substituia pielii nasului. Torsi-
onarea lamboului, ce depiete 90, e posibili numai la o vasculare pronuntati a esuturilor ri-
dicinii nasului. Ea e asigurati de ramura frontali a arterei temporale superficiale i de artera
angulari - ramuri terminali a arterei faciale.
Plastia ln formi de,;Z" e convenabili pentru lichidarea retraciei cicatriceale, formlnd astfel
doui lambouri triunghiulare, care dupi disecie i deplasare pot si se substituie reciproc. Prin
aceasta se mirete rezerva de piele, ceea ce permite o deplasare mai pronunati a ei ln direcia
necesari.

Transplantarea liberi

La transplantarea cutanati liberi sectoarele pielii se izoleaz complet, fiind plasate ln locuri
noi. Nu se exclude ratatinarea grefonului. Pe o bazi iIIJobili (fascii, oase) ratatinarea transplan-
tului e mai puin pronunati, pe muchi retracia pielii transplantate e mult mai mare. Restabi-
lirea inervaiei pielii transplantate are loc peste 3-5 luni. La lnceput apare sensibilitatea tactili,
apoi cele dureroasi i termici.
n dependeni de grosime, se disting transplante subiri (SCindate) i groase (totale). Gre-
foanele subiri, alcituite din epiderm i stratul papilar dermal, se prind de fundul pligii, troficul
lor fiind asigurat de lichidul tisular. Transplantele totale, care conin toate straturile dermale,li
restabilesc parial troficul prin pitrunderea lichidului tisular ln vasele grefonului. Peste 4-5 zile
dupi transplantare ln grefon apar vase sanguine noi, care TI revascularizeazi. El poate fi trans-
plantat numai pe plaga sanguinizati abundent, clnd nu existi pericolul unei infect iri i clnd -
defectele slnt limitate (ln regiunea faciali, pe suprafaa palmari a mlinii). n aceste locuri
transplantul se prinde, de reguli, firi ratatinare. Lamboul integru se incizeazi cu bisturiul, se
separi de esutul adipos subcutanat i se transplanteazi pe plagi. Marginile lui se sutureazi, se
aplici un pansament compresiv. Locul de unde a fost recoltat transplantul se sutureazi sau se
inchide prin mobilizarea i transplantarea pielii din imediata apropiere.
La colectarea lambourilor dermice scindate se folosesc dermatoamele manuale sau electri-
ce. Lamboul poate fi luat din regiunile femurali (suprafaa anterio8{i sau laterali) i fesieri.
Pentru aceasta pielea se acoperi cu un strat subire de vaselini, se reexpansioneazi. Dermato-
mul, instalat pe piele la liimea i adincimea necesare, puin se apasi i se deplaseazi inainte.
Dupi colectarea lamboului plaga sectorului-donor se acoperi cu tifon steril umectat cu furacili-

.)
41
n, peste care se aplic pansamentul compresiv. Epitelizapa acestui sector are loc n decurs de
dou sptmni cu participarea epiteliului ducturilor excretoare ale glandelor sudoripare i foli-
culilor piloi.
Transplantul excizat se aplic pe suprafaa plgii, se ntinde i se sutureaz cu marginile
defectului. Se aplic un pansament de tifon, imbibat cu unguent, care se schimb peste
8-10 zile.
La nchiderea plgilor mari granulomatoase snt bine venite autodermotransplantele reticu-
Iare. Pentru aceasta lamboul dermic scindat, colectat cu dermatomul, se perforeaz in carouri. La
extinderea unui asemenea lambou, suprafaa lui se mrete de 3-5 ori.
Transplantarea liber a membranei mucoase se aplic la lichidarea defectelor buzelor sau a
conjunctivei oculare. Transplantul se recolteaz de pe suprafaa intern a buzei sau obrazului i
se fixeaz prin ligaturi de marginile defectului, apoi se comprim cu un pansament compresiv.
Sectorul-donor se vindec prin cicatrizare secundar.
Pentru autotransplantarea liber, la acoperirea defectelor respective, se folosesc fascii,
muchi, tendoane, cartilaje. La lezarea corneei d rezultate bune transplantarea ei de la
cadavru. .

Plastia cutanati cu Iambou tubular

Esena plastiei cu lambou tubular const n aceea c la modelarea lamboului o latur a lui
nu se excizeaz, ea rmne n form de pedicul, prin care se realizeaz vascularizapa. Sectorul-
donor se sutureaz sau se aco~er cu transplant scindat, iar lamboul, aezat pe suprafaa defec-
tului, se fixeaz prin ligaturi. Plastia prin lambou se aplic la defectele dermice ale extremit
ilor. Avantajul ei const n nchiderea defectelor cutanate mari n termen scurt - pn la 5 sp
tmni. Dezavantajul - sint necesare apropierea i fixarea extremitilor prin pansament ghipsat
pentru asigurarea prinderii lamboului.
La plastia cutanat se folosesc transplante dermice n form de punte, vascularizate din
ambele pri. Se practic de asemenea i lambouri cu pedicul ngust, n cazurile cnd n picioru
e situat o arter cu diametru suficient.
Lamboul tubular Filatov se modeleaz din piele i esut subcutanat adipos. Intervenia chi-
rurgical permite mobilizarea i deplasarea ctre defectul dermic a unei cantiti suficiente de
material plastic i a-l modela n mod divers. Dezavantajul metodei sint etapele repetate i timpul
ndelungat al plastiei, pn la citeva luni. Lamboul ~ermic tubular se formeaz prin dou incizii
paralele ale pielii, esutului adipos subcutanat i separarea lui. Marginile lamboului, ncepnd de
la centrul lui, i marginile defectului cutanat de sub lambou se sutureaz. Dup vindecarea pl
gii se exercit aritrenarea lamboului. n acest scop se comprim vasele sanguine, care ptrund n
lambou din partea lui destinat transplantrii. La inceput vasele se comprim pentru citeva
minute, apoi treptat se ajunge pn la 2 ore. Peste 4 sptmni, lamboul poate fi transplantat la
un loc nou.
n chirurgia plastic o bun apreciere au cptat plastia osoas, autoplastia nervilor perife-
rici i angioplastia autogen. O rspndire larg are plastia cu proteze sintetice.

Consideralli generale pmind

trausplantarea organelor

Transplantarea organelor a devenit posibil o dat cu elaborarea de ctre A. Carrel n

1902-1905 a tehnicii suturii vasculare manuale; n 1926-1928 S. S. Briuhonenko folosete n

42
scop experimental aparatul de circulaie sanguin artificial, iar Iu. Iu. Voronoi in 1923 pentru
prima dat a transplantat rinichiul recoltat de la un cadavru.
n prezent se disting urmtoarele tipuri de transplantare: autogen (o singur persoan
prezint i donorul i recipientul), alogen (in limitele unei specii), ea poate fi izogen (donorul
i recipientul sint gemeni univitelini) sau singen (donorul i recipientul sint rude de gradul
intii) i xenogen (donorul i recipientul prezint diferite specii), precum i explantaia - inlo-
cuirea unui esut cu materiale sintetice.
Transplantarea organului in locul su obinuit se numete transplantare ortotopic. Tran-
splantarea organ ului in alt regiune anatomic e numit transplantare heterotopic. Adaptarea
organului sau a poriunii extremitii in acelai organism se numete replantaie.
Problema transplantrii in prezent se afl in stadiile de explorare biologic, tehnic, juridi-
c i are multe sarcini nerezolvate. Se practic cu succes transplantarea renal alogen (hetero-
i ortotopic), transplantarea inimii (ortotopic). Rezultate mai modeste se observ in transplan-
tarea ficatului (hetero- i ortotopic), a pancreasului (heterotopic) i plminilor (ortotopic).
Imunodepresia (practicarea antimetaboliilor, hormonilor steroizi, ciclosporinei A) contri-
buie la susinerea funciilor organelor transplantate, reinind reacia eliminrii. Totodat, majo-
rarea perioadei de funcionare a organelor transplantate sporete pericolul (sub aciunea imuno-
depresanilor) apariiei maladiilor oncologice, scderea rezistenei la infecii i creterea morbi-
ditii, provocate de micoze i bacterii. Medicul e dator s tie c la locul incidentelor extremi-
tatea amputat trebuie invelit in material steril i transmis impreun cu accidentatul
intr-o secie chirurgical specializat. n cazurile cind transportarea bolnavului dureaz mult, se
recomand congelarea extremitii. n clinic extremitatea amIU1a1 se ~ tefilIXrar la tem-
peratura de + 4 C. Replantarea se face pe etape in anumit ordine: in primul rind se aplic
osteosinteza segmentelor osoase dup avivarea lor, apoi se ~utureaz venele i arterele (prin apli-
carea suturii vasculare), urmeaz suturarea nervilor, tendoanelor, muchilor, dup care se sutu-
reaz derma.
 Capitolul 2

ANATOMIA TOPOGRAFIC A CAPULlli

Capul este de 1imi t li t de git prin linia care pornete de la proeminena mentonier (protu-
berantia mentalis), continu pe baza i ramura mandibulei (bazis et ramus mandibulae) pin la
conductul auditiv extern. Mai departe contureaz virful apofizei mastoide, continu pe linia
nucal superioar (linea nuchae superior) i ajunge pin la proeminena occipital extern
(protuberantia occipitalis externis) sau la inion - cel mai proeminent punct al acesteia, unde se
unete cu aceeai linie din partea opus.

D i m e n s i u nil e. Lungimea capului (di-

Fig. 20. Regiunile capului:
1 - reg. temporalis; 2 - reg. parietatis; 3 - reg. [rontali8; 4 -
reg. orb/tatis; 5 - reg. nasalis; 6 - reg. oralls; 7 - reg. mentalis; 8-
reg. buccatis; 9 - reg. parotideomasseterica; 10 - [ossa retromandi-
bularis; 11 - reg. mastoidea; 12 - reg. occipitalis.
Portiunea cerebrall e reprezentati In culoare roz, cea facia-
Il -In alblstrie, regiunea cervicall -In galbeni
mensiunea anteroposterioar) - distana de la
glabel pin la inion - constituie 17-22 cm.
Limea capului - distana dintre protubenm-
tele temporale - variaz in limitele 14-16 cm.
nlimea capului - distana de la mijlocul
marginii anterioare a orificiului mare occipital
(basion) pin la punctul cel mai inalt al suturii
sagitale. Aceast dimensiune echivaleaz cu
12-16 cm. Circumferina capului -linia trasa-
t pe marginile supraorbitale i prin protube-
rana occipital extern - in medie este egal
cu 54-58 cm.
Forma ~apului este condiionat de forma
craniului. In dependen de raportul dintre
dimensiunile transversale i longitudinale
deosebim o form dolicocefalic (cap lung-
cnd predomin diametrul longitudinal - ante-
rooccipital), o form brahicefalic (cap lat i
scurt - cind predomin indeosebi dimensiunile
transversale) i o form mezocefalic (cap cu
dimensiunile medii). n dependen de
mrimea dimensiunilor verticale ale craniului,
deosebim urmtoarele forme: inalt - hipsicefa-
lic (craniu in form de -turn), scurt - platicefa-
lic i craniu cu dimensiuni medii - ortocefalic.
Craniul, de obicei, este asimetric, jumtatea
din dreapta fiind puin mai bine dezvoltat.

44
 Diferenele de--v1rstl in conformaia i dimensiunile capului sint bine pronunate. Aa, la
nou-nlscut dimensiunile capului, comparativ cu cele ale trunchiului, sint de dool ori mai mari
ca la aduli. Circumferina capului deplete circumferina trunchiului. Se evideniazl tubercu-
lii frontali, insi aproape ci lipsesc arcadele supraorbitale. Poriunea cerebrall este mai bine dez-
voltati decit cea faciall. '
O mare parte din oasele craniului nou-nlscutului i ale copiilor pinlla un an nu sint unite
prin suturi, fisurile intre ele fiind umplute cu esut conjunctiv. De exemplu, in locurile de unire
a osului frontal cu cele parietale i a celor parietale cu occipital apar nite zone lipsite de os -
fontanelele craniului (fonticuli cranii).
Regiunea capului se imparte in dool compartimente - cerebrall i faciall (fig. 20).
Baza scheleticl a poriunH cerebrale o constituie craniul cerebral (cranium cerebrale, s. neu-
rocranium), iar baza poriunH faciale - craniul facial sau visceral (cranium viscerale).

PORJIUNEA CEREBRAL A CAPULUI

Poriunea cerebrall a capului este delimitatl de cea faciall prin linia care trece pe marginea
supraorbitall a osului frontal, pe marginea superioarl a arcadei osului zigomatic i mai departe
sPre orificiul extern al conductului auditiv. n componena craniului cerebral distingem baZa
, ' (basis cranii) i bolta (calvaria). Pe,suprafaa laterall a poriunii cerebrale a capului deosebim ur-
mltoarele re g i uni: regiunea imparl frontoparietooccipitall (regio !rontoparietooccipitalis),
regiunile par,e iemp~rall (regio temporalis) i mastoidianl (regio mastoidea) (fig. 20).

Regiunea frontoparletoocdpitall
(regio !rontoparietooccipitalis)

Lat uri 1e regiunil corespund limitelor regiunilor frontall, temporall i occipitall ale bol-
Hcraniene. Anterior ea este delimitati de marginea supraorbitall a osului frontal, posterior,-
de linia nucall superioari, pirile laterale - de linia temporali superioarl (linia temporalis
superior).
Str atu r i 1e regiunH frontoparietooccipitale sint indicate in fig. 21.
Pielea este densi, acoperiti cu pir, conine un numir mare de glande sudoripare i sebacee.
n caz de obstrucie a canalului de scurgere al glandelor sebacee, pot si se formeze chisturi de
retenie - ateroame.
esutulsubcutanat este bine dezvoltat, stribitut i divizat in celule separate de miIne-
roase septuri conjunctive, care pornesc de' la piele spre stratul subiacent - calota aponevrotici.
La aceste septuri aderl i tunica adventiiali (adventiia) a vaselor sanguine, care trec prin
esutul celuloadipos subcutanat. Acest fapt condiioneazi hemoragii abundente in caz de leziuni
traumatice ale esuturilor moi, deoarece vasele capului rlmin larg deschise.
Hematoamele formate, in aceste cazuri, sint pronunat limitate i ieite in afari. Calota apo-
nevrotic (aponevroza epicraniani) - galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis) - reprezinti
o placi aponevrotici, situati intre venterul frontal i cel occipital ale- mUfChiului occipitofrontal
(m. occipito/rontalis) i bine reliefat in poriunea medie a regiunii. n pirile laterale, din stinga
i din dreapta, aponevroza devine esenial mai subire i continui cu fascia superficiali a regiu-
nii temporale. Pielea, esutul subcutanat i calota aponevrotici sint strins legate intre ele prin
intermediul septurilor conjunctive verticale, fapt ce nu ne permite de a lua pielea in pliuri. n
caz de leziuni ale pielii i ale m. occipitofrOlttaJi.s in regiunea frontal, toate trei straturi - pielea,

45
Fig. 21. Straturile regiunii frontoparietooccipitale (seciune frontal):
1 - pielea; 2 - tesutul subcutanat; 3 - calota aponevrotici; 4 - vena diploic; 5 - tesutul celular subaponevrotic; 6 - periostul; 7-
,
tesulul celular subperi~stal; 8 - granulatiile
, arahnoidiene; 9 - osul temporal; 10 - artera ~eningee medie; 1.1 - dura mater; 12 - arahnoi-
da; 13 -lichidul cefalorahidian In spatiu subarahnoidian; 14 - pia mater; 15 - scoarta emisferelor cerebrale; 16 - spatiul subarahnoldian;
17 - coasa creierului; 18 - venele crei~rului; 19 - artera ~i vena meningee; 20 - spaiul epidural; 21 -lamela interni a osului temporal:
22 - substanta spongioas a osului; 23 -lamela extern a osului temporal: 24 - vena emisari; 25 - vase arteriale si venoase subcutanate:
26 - septuri ~onjunctive '

esutul subcutanat i aponevroza - se deplaseaz n posterior, n caz de traumatizare a pielii i a

venterului occipital, tesuturile se deplaseaz n anterior. Astfel de plgi car~cteristice boltii
craniene se numesc rni prin scalpare.
Sub aponevroza epicranian se gsete un strat de tesut subire lax, lipsit de septuri. Apari-
tia unor procese purulente sau hematoame n acest strat poart un caracter difUz.
Periostul ader lax -de oasele craniului cu excepia suturilor osoase, unde periostul este reu-
nit solid cu oasele respective i se desprinde cu greu.
esutul celular subperiostal este relativ bine evideniat, ceea ce face ca periostul s fie uor
decolat de os. Aici, de asemenea, pot fi posibile colecii purulente subperiostale, care, de obicei,
au o rspndire n limitele unui os, ntruct periostul, aderind de suturi, nu-i permite s se rspn
deasc.
Oasele bolii craniene, fiind plate, snt formate din lama extern (lamina externa) i cea
intern (lamina interna), ntre care este situat substanta spongioas diploea (diploe). Lamele
snt incovoiate astfel nct cea intern (mai subire i fragil) are o raz de curbur mai mic. Ea
mai poart denumirea de lam vitroas (lamina vitrea) i poate fi lezat n traumatisme mai
nainte dect lama extern.
Substanta spongioas a oaselor regiunii este bine pronunat i conine w. diploicae. La
nou-nscui ea lipsete i venele respective se dezvolt mai tirziu, de la 2-5 ani. Grosimea
oaselor difer in dependent de regiune: de-a lungul liniei sagitale a boltii craniene constituie
pn la 0,5 cm, iar in prile laterale ea se sub ie pn la 2 mm. Grosimea total a straturilor
capului la nou-nscui constituie 2-3 mm, la 25 de ani atinge 5-6 mm.

46
 Vasculariza Jia arteriall. Vase-
le sanguine ale regiunii slnt situate ln tesutul
subcutanat~ orientate de jos ln sus i au o di-
recie radial!. Poriunea anterioarA a capului
(regiunea frontal!) este vascularizatl de arte-
rele supraorbital! (a. supraorbitalis) i supra-
trohlear! (a. supratrochlearis) (fig. 22) care
pornesc din artera oftalmicl (a. ophthalmi-
ca) a sistemului arterei carotide interne.
Toate aceste ramuri anastomozeaz! larg lntre
ele, la fel i cu artera angular! (a. angula-
ris), care virie din artera faciall, cu ramurile
frontale ale arterei temporale superficiale
(a. temporalis superlicialis), care alimenteazl
cu slnge portiunile laterale (regiunile tempo-
rale) ale capului (fig. 23). Aceastl arterl este
Fig. 21. Artere1e i nervii regiunii frontaIe: ramura terminall a arterei carotide externe.
1 - r. perllltalll Ilo teTnporlJlII ruperffc/tJIII; 2 - r./rontalll Se amplaseazl anterior de tragusul urechii la
Ilo fllmporolll ruperffc/tJl1I; 3 - n. Infratrochlearll; 4 - Ilo angularll;
5 -ama plllpebralll In/erlar; 6 -areu: palpebralll ruperlori 7 -
o distantl de llimea unui deget, unde se
n. lacrlmalll; 8 - n. et. IIorupratrochlearll; 9 - n. et Ilo rupraorbltalll; poate palpa pulsapa ei. Artera temporall
10 - rn. occIplto/rontGlII superficiali d! natere i la alte ramuri
(parietall, auriculare anterioare, parotidiene,
temporall medie, facial! transversal!, zigomaticoorbitall) care anastomozeazllntre ele, alimen-
tind cu slnge regiunile corespunzltoare. Regiunea temporall este irigat~ i de arterele temporale
profunde (aa. temporales prolundae), care-i iau originea din artera maxilarl (a. maxillaris). .
I

Fig. 23. Vasele fi nervii regiunii temporale:
1 - n. occIpltGlII major; 2 - Ilo occIpltalll; 3 - n. occipltalll
mInor; 4 - n. aurlcularll p/Uterlor; 5 - rn. mmocle/dom"toldeUlj
6 - n./acialll,- 7 - Ilo ei n. temporalll ruper/Icialll; 8 - n. aurlculo-
temporalll; 9 - r./rontalll Ilo temporalll ruper/lcialll; 10 - n.locrl
molII; il - n.rupraorbltalll; 12 - IIorupraorbltalll; 13 - r. parleta
III Ilo temporalll ruper/lcial11
Fig. 24. Vasele fi nervii regiunii occipitale:
1 - rn. occIpltalll; 2 - n. GCcipltalll major; 3 - Ilo GCcipltalll;
4 - n. GCcipltalll mInor; 5 - TT. donalu (p/Uterloru) nn. IPlnalu;
6 - rn. trapulUlj 7 - rn. stemoc/e/dom"toldelJ8i 8 - ni IPlenlUlj
9 - Ilo aurlculllrll p/Uterlor

47
 Regiunea occipitall a porth.inii cerebrale a capulul este vascularizatl de doul artere mari:
occipitall (a. occipitalis) i auricularl posterioarl (a. auricularis posterior) (fig. 24). Artera occipi-
tai! Incepe de la artera carotidl externi i se dispune la o distanti de 2 cm de la marginea
posterioarl a apofizei mastoide a piramidei osulul temporal. Ea anastomozeazi cu artera omoni-
mi din partea opus! i cu artera auriculari posterioarl, care, la fel, este o ramuri a arterei caro-
tide externe. Artera auriculari posterioari se Indreapti In sus de-a lungul apofizei stiloide a osu-
lul temporal, spre apofiza mastoidi, deplasIndu-se Intre ea i pavilionul urechii, i di natere la
arterele stilomastoidiani fi timpanicl posterioari, ramurile auriculari, mastoidiene i occipitale.
Sis tem u 1 ve n o s al regiunii frontoparietooccipitale e bine dezvoltat i dispus In trei
etaje. ntre venele acestor etaje sInt multe anastomoze, care unesc venele craniului cerebral i
ale celui facial. Venele superficiale (etajul tnti;) sInt prezentate de venele subcutanate ale capu-
lui, care Insotesc arterele omonime sus-numite. Refluxul venos din ele se realize~i In vena
jugulari interni (v. jugularis interna) i parial In vena faciali, venaretromandibulari (v. ret-
romandibularis) i In vena jugulari externi (v. jugularis externa).
Etajul al doilea n constituie venele diploice, dispuse In substanta spongioasi a oaselor plte
ale craniului. Pinila osificarea suturilor, venele diploice sInt slab pronunate i rlspIndite In
limitele unui os.
Etajul al treilea este prezentat de sinusurile venoase intracraniene ale durei mater a creie-
rului. Toate aceste trei etaje comunic! Intre ele prin intermediul venelor emisare (w. emis-
sariae). Cele mai marl dintre leIlele emiaare sInt localizate In regiunile occipitali, temporal i
lJlastoidiani, care trec prlri mici orificii osoase. Apariia i dezvoltarea proceselor purulente In
regiunea capului prezinti un pericol din cauza antrenlrii In procesul inflamator a venelor sub-
cutanate, diploice, sinusurilor, meningelor i tromboza ulterioari a sinusurilor venoase. .
Vascularizarea arteriali abundenti a capului din sistemul arterelor carotide externi i inter-
ni accelereazi cicatrizarea rinilor. nsi, In caz de infecie purulenti, procesul poate s se com-
plice cu o inflamaie a venelor i prin vasele emisare, care unesc cele trei etaje venoase ale capu-
lui, infecia poate ptrunde In cavitatea craniului.
In e rv ali a str atu r il o r cap u 1u i. Nervii superficial! ai capului Insotesc arterele i
venele, constituind impreunl cu ele pachete vasculonervoase. In regiunea frontali se ramific
nervul frontal (n. frontalis) - cea mai.mare ramuri a n. ophthalmicus - prima ramuri a nervului
trigemen. Aici el se divide In dou ramuri - supraorbitall (n. supraorbitalis) i supratrohleari
(n. supratrochlearis), care inerveaz pielea frunile
Venterul fW!\.tfl. al mus:hiului )CCipitofrontal este ine"at de ramurile nervului facial
(n. factalis). n fe~N\~~l- e 'rbifici nervul auriculotemporal (n. auriculotemporalis),
care ti ia originea din ramura a treia a nervului trl~emen - n. mandibularis.
Pielea regiunii occipitale este ine"atl de nervul occipital mic (n. occipitalis minor) din
plexul cervicali de nervul occipital mare (n. occipitalis major), care este situat mai media! de cel
occipital mic i ti ia Inceputul din ramura posterioar a nervului al doilea cemcal spinal. n
partea posterioari a pavilionului auricular se ramific nervul auricular posterior (n. auricularis
posterior) - ramuri a nervului facial care ine"eazi venterul occipital a m. occipitofrontalis. .
Toate trunchiurile ne"oase senzitive ale poriunii cerebrale a capului, Intr-o mlsurl sau
alta, anastomozeazi Intre ele. Dereglmle grave ale ine"aiei tesuturilor capului prelungesc
cicatrizarea pligllor
. Circulaia limfatic eferenti din formaiunile superficiale ale capului se produce In ganglio-
nil limfatici, loca1izai anterior de pavilionul auricular (nodi lymphatici parotidei superficiales
et profund;), din regiunile medii - In ganglionii limfatici retroauriculari (nodllymphatici retro-
aUriculares). Din regiunea occipitall limfa nimerete In nodi lymphatici occipitales. Vasele

48
limfatice eferente din ganglionii regionali indicai se varslln ganglionii cemcali superficiali i
profunzi - nodi lymphatici cervicales superficiales et profundi.

Regiunea temporali
(regio temporalis)

L imi tel e regiunii temporale corespund extinderii muchiului temporal..n partea anteri-
oarl este limitatl de apofiza frontaIl a osului zigomatic, 10 cea de jos de arcada zigomaticl, 10
sus i 10 partea posterioarl de linia temporall superioarl- linia temporalis superior.

Str atu r i 1e regiunii temporale slnt indicate 10 fig. 25.

Pielea 10 poriunea anterioarl a regiunH este subire i
mobill, 10 cea posterioarl- mai consistentl. esutul subcu-
tanat ~te slab pron~at. FaScia superficial reprezinti ~
continuare a aponevrozei epicraniene, care coboarlln jos 10
forml de foil subiatl. Apoi urmeazl fascia proprie (fascia
temporalis) - piacl aponevroticl densl. Ea lncepe de la
-linia temporall superioarl, se dedubleazlln poriunea infe-
rioarlln doul foie (superficiali i profundl) i se fixeazl
concomitent pe marginile anterioarl i posterioarl ale
arcadei zigomatice. Spaiul dintre aceste foie este umplut cu
esut celular adipos, prin care trece artera temporall medie
(a. temparalis media) - ramuri din artera temporalis superfi-
cialis. Mai profund, sub fascia proprie, este 'situat muchiul
temporal (m. temporalis), delimitat de placa profundl a
fasciei printr-un strat subire de esut celular, mai pronunat
10 partea de jos. n direcia fosei subtemporale, mai jos de
osul zigomatic i arcada zigomaticl, acest esut trece 10 bula
grlsoasl a obrazului (corpus adiposum buccae).
Fasciculele muchiului temporal, pornind din poriunea
scuamoasl a osului tempo~al, converg 10 sens inferior i ante-
Fig. 25. Straturile regiunii temporale rior i printr-un tendon scurt se fixeazl pe apofiza cqronarl a
(seciune orizontalI): ' mandibulei. Muchiul temporallndeplinete funcia mastica-
1 - a. meningea medie; 2 - parilll la'
~ralil orbitae; 3 - panniculUl adipolUl; -4 -
toare, ridici i retropulseazl mandibula. n grosimea mu
ltUC14 temporalil; 5 - a. ~mpora/" profunde; chiului trec arterele temporale profunde (aa. temporales pro-
6 - m. ~poralil; 1- periOlteum; 8 - Iuda fundae) din artera maxilarl i venele omonime, ramurile
IUperficialil; 9 - pan IquamOllJ 0IIiI tempora'
Iii; 10 - a. ~pora/" IUperficialil et n. auri
musculare ale n. mandibularis - ramura a treia a nervului tri-
culo~mporalil; 11 -lobUl ~mporalil cerebrl gemen.
Periostulln poriunea inferioarl a regiunii aderl strlns
de os,ln alte regiuni este separat printr-un strat celular subire subperiostal. Oasele regiunH tem-
porale posedl o laml externi, lnsl partea scuamoasl a osului temporal aproape ci nu conine
substanl spongioasl i osul este foarte subire ~(grosimea lui nu deplete 2 mm). De aceea 10
regiunea temporall traumele slnt periculoase. In afarl de aceasta, lulnd 10 consideraie ci pe
faa interni a scoicH osului temporal, printr-un an sau canal osos, trece artera meningee medie
Ja. meningea media), fracturile osului temporal pot fi irsoite de leziunea acestei artere, urmate
de hemoragH i hematoame.
4 Comanda nr. 5 11 31
49
..
 Vas cui ari z a Ji a i inervapa regiunii se efectueazi prin aceleai vase i nem, care
alimenteazi regiunea frontoparietooccipitali. n stratul subcutanat se situeazi artera temporali
superficiali i ramurile ei. n straturile profunde ale regiunii se ramifici aa. temporales profun-
dae.
Inerva Jia pielii din regiunea temporali este realizati de nervul auriculotemporal (n. au-
riculotemporalis), care constituie o ramuri a nervului trigemen (de la n. mandibularis). Muchii
regiunii temporale slnt inervap de ramurile temporale (rr. temporales) ale nervului facial i de
nervii profunzi temporali (nn. temporalis profundis) din ramura a treia a nervului trigemen.
Circula pa limfatici eferenti se efectueazi ln ganglionii limfatici superficiali i profunzi ai
glandei parotide (nodi lymfatici parotidei superficiales et profund;) i ln ganglionii preauriculari
(nodi lymfatici preauriculares).

Regiunea apofizei mastoide

(regio mastoideo)

L imi tel e regiunii corespund amplasirii apofizei mastoide a osului temporal.

Str atu r i le. Pielea subire, puin mobili. esutul subcutanat se evidenpazi moderat. n
el se situeazi fascia sut>erficiali i muchiul auricular posterior (m. auricularis posterior). Peri-
ostul aderi strlns la os. n el se impletesc, fixlndu-se de os, muchiul stemocleidomastoidian
(m. stemosleidomastoideus), muchiul splenius al capului (m. splenius capitis), venterul poste-
rior al muchiului digastric (m. digastricus), muchiul lung dorsal al capului (m. longissimus capi-
tis). Aceasta i determini suprafaa rugoasi a apofizei mastoide, cu excepia sectorului antero-
superior, unde este amplasati o zoni netedi de fonn! triunghiulari - triunghiul de trepanape
Chipault (fig. 26).

Fii. 26. TrlUJllhiul de treplJllle Chipault:

J - poTUl GCUItkuI extemUl; :1 - pr0lec:\ll nerYUlui facial; 3 - cel/ul" m/lltllideu; 4 - crIItIJ multlldq; 5 - loruncn muItlldcurn;
6 - prOlec:\lllinUluiulll&mo1d

50
 Limita superioari a triunghiului o constituie linia orizontali, care prezinti prelungirea
arcadei zigomatice, limita anterioari- linia trasati posterior de conductul auditiv extern spre
vtrful apofizei mastoide, limita posterioari- marginea anterioari a crestei apofizei mastoide
(crista .mastoidea).
n interiorul apofizei mastoide se afli celulele osoase mastoidiene (cellulae mastoidea),
cptuite de mucoasi. Dupl gradul de dezvoltare a acestora deosebim doui tipuri de mastoidie-
ne: pneumatici (multe celule ocupind toati cavitatea apofizei) i sclerozati (celule puine i slab
evideniate). Una din ele se deosebete fiind mai mare - antrul mastoidian (antrum mastoi-
deum). Ea comunici'cu urechea medie sau cu cavitatea timpanic (cavum tympani) i se proiec-
teaz mai aproape de limita superioar a triunghiului la o adincime 'de 1-1,5 cm. n cazul 0!ije-
lor purulente, ce apar mai frecvent la copii, ca complicaie a gripei, rujeolei, scarlatinei, puroiul
din urechea medie ptrunde in celulele mastoidiene i, in special, in antrul mastoidian. Acest
fapt, de asemenea, este favorizat i de structura apofizei mastoide la copii, ce amintete substan-
a spongioas a oaselor bolii craniene. n aa cazuri, se efectueaz trepanalia, cind este indica-
t, in limitele triunghiului de trepanaie. Nu trebuie atins limita superioari a triunghiulul,
deoarece putem nimeri in fosa cerebrali medie. Daci ptrundem in superior i anterior, putem
nimeri in fosa epitimpanic a cavitii timpanului (recessus epitympanicus), unde sint situate
oscioarele urechii medii: ciocanul (malleus), sclria (stapes), nicovala (incusJ. Limita anterioari
corespunde poriunii inferioare a canalului nervului facial, limita posterioar - proieciei
sinusului sigmoid (sinus sigmoideus).
Vas cui ari z a Ji a apofizei mastoide se realizeazi din artera auricular posterioari, prin
ramurile ei mastoidiene (rr. mastoidei) i ramurile arterei occipitale.
1ner va Ji a regiunii - de micul nerv occipital, marele nerv auricular (din plexul c~rvi-
cal) i ramurile nervului auricular posterior (de la n. facialis). ,
Circulaia limfatici eferenti se efectueazi in ganglionii limfatici retroauriculari.

Baza externi a craniului

(exobaza)

Exobaza craniului se Imparte in dou poriuni: anterioar i posterioari. Limita dintre

aceste diviziuni corespunde marginii anterioare a gurii occipitale mari, care unete virful
ambelor mastoide. n poriunea anterioar se afl orificiile prin care trec vase i nervi cranieni.
Aceste orificii se aranjeazi simetric pe Unea foraminifera, ce unete gaura incisiv (foramen
incisivum) pe palatul dur cu gaura stilomastoidian (foramen stylomastoideum) a osului tempo-
ral. Corespunzitor cu aceastilinie se aranjeaz creasta osoasi (crista lateralis), inceputul creia
este lama lateral a apofizei pterigoide a osului sfenoidal. Apoi creasta continu pe marginea
interni a orificiului oval, pe marginea externi a orificiului extern al canalului arterei carotide in
direcia apofizei stiloide i spre apofiza mastoid. Regiunea situati intre crestele osoase se
numete pars mediana hili cranii (propriu hilus), iar regiunea exterioar a crestelor - pars late-
ralis hili cranii. Poriunea medie (pars mediana hili cranii) se numete reces faringian (fossa
gutturalis). Ea servete drept cale de acces chirurgical prin cavitile bucali i nazali spre
peretele superior al poriunii nazale a faringelui i prin ea spre aua turceasci. Pars lateralis
hili cranii conine fossa intratemporalis i fosa articulaiei temporomandibularis. Fosa intratem-
porali este o continuare nemijlocit a fosei temporale in inferior. La suprafa ea e acoperiti
parial de ramura mandibulei. Prin fisura orbital inferioar (fissura orbitalis inferior) ea comu-
nic cu orbita, iar prin fissura pterygomaxilaris - cu foseta pterigopalatini.

51
 Baza interni a craniului
(endobaza)

Endobaza craniului este constituiti din trei fose craniene: anterioari (fossa cranii anterior),
medie (fossa cranii media) i posterioari (fossa cranii posterior) (fig. 27).
Fosa craniani anteri~i este amplasati deasupra cavitiii nazale i a orbitelor i conine
lobii frontali ai creierului. In poriunile anterioare ale fundului fosei se inalti creasta cocoului
(crista galli) a osului etmoidal,la marginea anterioari a ciruia se afli gaUra oarbi (foramen cae-
cum). n majoritatea cazurilor prin ea trece vena emisari care unete sinusul sagital superior cu
venele cavitiii nazale, rareori se termini in mod orb. Pe ambele pui ale crestei cocoului se
amplaseazi placa ciuruiti (lamina cribrosa) a osului etmoid (os ethmoidale), prin orificiil~ cueia
sub formi de filete (fila ol/actoria) trec nervii olfactivi (nn.ol/actori;). Pe aici, de asemenea, trec
nervul etmoidal anterior (n. ethmoidalis anterior) i artera omonimi. Marginea posterioari a.
fosei e bine conturati de aripile mari ale osului sfenoidal.
Un simptom al fracturii fosei craniene anterioare este hemoragia din cavitatea nazali i .
faringe. n afari de aceasta, se detecteazi echimoze subconjunctivale i sufuziuni subcutanate.

Fi,. 27. Baza interni a craniului:

1 -lor. eucum; 2 - crfItG gall#; 3 -Iomlno cribrOMli 4 -suiCUI chl/Url1otll; S - conolll optlcul; 6 - dorrum ieI/ee; 7 -lor. rotun
dum; 8 - alo ~or; 9 -lor. _rlum; 10 - prOt:ellW cllnoldeUl pommr; 11 -lor. owlle; 12 -lor. IPlnosum; 13 -Imprallo trigemen#;
14 -suL "nUl petrollin/eriorll; IS -porwllCllltlcullntemUl; 16 -suL "nUl petrollsuperiorll; 17 -lor. JuguIGre; 18 -suL "nUll/8mol
de#; 19 - conolll condl14r11; 20 -lor. I71fI"Um; 21 - crlltll occIpltllllllntemo; 22 - conolll hypoglOllUl; 23 - c/lVUS; 24 -lor. lacerum;:ZS -
prOt:ellW cllnoldeUlGnterior; 26 - .10 minor; 27 -1_ hypoph~olll; 28 - tubereulum lel/oe; 29 - porI orbltllill OIIIIlrontGllI

52
n cazul hemoragiilor considerabile in tesutul celular al orbitelor se determini exoftalmie. RIs-
pindirea proceselor inflamatoare purulente in cavitatea craniani se efectueazi prin vena emisa-
ri a orificiului orb sau in urma trecerii procesului inflamator din sinusul frontal pe meninge i
creier (meningiti, meningoencefaliti, abcese epi- i subdurale).
Fosa craniani medie e formati de corpul osului sfenoidal i consti din doui adIncituri deli-
mitate prin fosa hipofizari (fossa hypophysialis), conine lobii temporali ai creierului. n fosa
eii turceti e amplasati hipofiza, inairttea ei in sulcus hiasmatis - chiasma optici. n pArtile
laterale ale eii turceti sint dispuse sinusurile cavernoase, in care conflueazi venele oftalmice
superioari i inferioari. ~ici se observi i anturile carotidiene (sulei earotiei) prin care trec
arterele carotide interne. In aceasti poriune a bazei interne a craniului e concentrati o cantita-
te mare de orificii, prin care trec vase i nervi. Puin mai anterior se afli eanalis optieus, prin
~are trec in orbiti nervul optic (n. optieus - perechea II) i artera oftalmici (a.ophthalmiea).
Intre aripile mari i mici ale osului sfenoidal se formeazi fisura orbitali superioari (fissura orbi-
talis superior),prin care trec vv. ophthalmieae i nervii, in special oculomotor, trohlear, abdu-
cens, oftalmic (ramura lan. trigemen).
Posterior de linia orbitali superioari se afli foramen rotundum, prin care trece spre fosa
pterigopalatini n. maxillaris. Lateral i posterior de orificiul rotund se amplaseazi foramen
ovale, prin care trec n. mandibularis i venele ce unesc plexus pterygoideus cu sinusul cavernos.
n apropierea orificiului, pe suprafata anterioari a piramidei osului temporal (in impressio trige-
meni), seamplaseazi ganglionul nervului trigemen (ganglion trigeminale). O poriune din supra-
fata anterioari a piramidei formeazi tegmen tympani. Posterior i extern de orificiul oval se afli
orificiul spinos (foramen spinosum), prin care treci ' a. meningea media (din a. maxillaris) i
ramus meningeus de la nervul mandibular. ntre virful piramidei i corpul osului sfenoidal se afli
foramen laeerum, ocupati de carti1aj, prin care trec n,ervul pietros mare (n. petrosus major) din
n. intermedius i venele emisare, ce unesc plexul pterigoid cu sinusul cavernos. Tot aici se des-
chide canalul arterei carotide interne.
Leziuni1e traumatice in regiunea fosei craniene medii provoaci hemoragii din cavitatea
nazali i din faringe. Deseori se lezeazi nervii cranieni VI, VII, VIII, ceea ce duce la apariia
strabismului intern, la paralizia muchilor fetei, pierderea auzului (pe partea lezati). n cazul
fracturilor piramidei osului temporal, apar hemoragii din ureche. Clile de rlspindire a infeciei
purulente din regiunea fetei in cavitaea craniani pot fi vv. ophthalmieae.
Fosa craniani posterioari e limitati anterior de marginea superioari a piramidei osului
temporal, posterior de suprafaa interni a osului occipital. Ea conine puntea i medulla oblon-
gata, care sint amplasate in portiunea anterioari a fosei! d~ asemenea, cerebelul i lobulii
occipitali ai creierului mare, ce ocupi aproximativ toati fosa. In centrul fosei e dispus orificiul
occipital mare, prin care trec' bulbul rahidian cu tunicile lui, arterele vertebrale (aa. vertebra-
les) i ramurile lor, spinali anterioari (a. spinalis anterior) i posterioare (aa. spinales posterio-
res), poriunea spin81i a nervului accesor (n. aeeessorius). Lateral de orificiul occipital mare se
glsete un orificiu (9analis hypoglossi), prin care trece nervul hipoglos (n. hypoglossus - pere-
chea XII). Pe marginea posterioari a piramidei e dispus orificiul jugular (foramen jugulare),
care are doui portiuni - anterioari i posterioari. Prin poriunea anterioari a OrifiCiului trec
nervii glosofaringian (n. glossopharyngeus), vag (n. vagus) i accesor (n. aeeesorius). In poriunea
superioari sunt dispui bulbul superior al venei jugulare interne i artera meningee posterioari
din artera faringiani ascendenti.
Pe suprafaa posterioari a piramidei osului temporal e dispus orificiul acustic intern (porus
aeustieus intemus) ce duce in meatul acustic intern. Prin orificiu trec nervii facial (n. faeialis),
intermediu (n. intermedius) i vestibulocohlear (n. vestibuloeoehlearis).

53
 Fractura craniului in regiunea fosei posterioare nu este insoitl de hemoragie externi.
Procesele purulente in urechea interni pot provoca inflamarea meningelor. Mastoidita purulent
deseori antreneazl in proces sinusul sigmoid (sinustromboza).

Meningele encefalului

Creierul e acoperit cu trei tunici. Cea externi este dura mater - dura mater encephali. Apoi
urmeazl arahnoida encefalicl (arachnoidea mater encephali) i cea care vine ln contact direct
cu creierul - pia mater (pia mater encephali).
Dura mater encefalicl (dura mater encephali) aderllax la oasele bolii craniului. La baza
craniului, in special in jurul eii turceti, pe pantl i in regiunea piramidelor oaselor temporale,
ea aderA intim la oase. n cavitatea crailianl dura mater formeazl un ir de prelungiri, care in
locul de inserie pe os sau pe marginea liberi se scindeazl i formeazl cavitlti, fisuri de forml
triunghiularl. Ele sint lipsite de valvule, tapetate din interior cu endoteliu i se numesc sinusuri-
le venoase ale durei mater (sinus durae matris) (fig. 28).
Deosebim urmltoarele expansiuni ale
durei mater encefalice: coasa creierului, cor-
tul i coasa cerebelului, diafragma eii, cavi-
tatea trigeminall.
Coasa creierului (falx cerebri) se intinde
in direcia sagitall de la crista galli pinl la
protuberantia occipitalis interna in adincime,
ajunge la corpul calos (corpus callosum) i
divizeazl emisferele creierulw mare.
Cortul cerebelului (tentorium cerebelli) e
dispus aproape orizontal i se insereazl din an-
terior i lateral intre marginile superioare ale
piramidelor osului temporal i processus eli-
noideus al osului sfenoid, in partea posterioa-
rl- de-a lungul anului sinusului transversal
al osului occipital. Cortul desparte cerebelul de
Fig. 28. Topografia sinusurllor durei mater encefalice:
1 -Iabe cereM; 2 -lInUl S4g1ttlJllllUperlor; 3 -lInUl S4g1fo
emisferele creierului mare.
1II11lInlerior;" -lInUl petrOlUllUperlor; 5 -lInUl reclus; 6 -lInUl Coasa cerebelului (falx cerebelli) e
dispusi in plan sagital, pornete de la suprafa-
petrolUl Inferior; 7 -lInUl occIp/llllll; 8 -lInUl traTIIllemu; 9 -II-
nUl lIgmoldeus; 111 - Y. jugularll Intema; 11 -lInUl callemOlUl;
ta inferioarl a cortului cerebelului i pltrunde
12 -lInUllnten:allemOlUl anterior; 13 -lInUl alae P4r11ae
in fisura interemisfericl a cerebelului.
Diafragma eii (diaphragma sellae) este o expansiune a durei mater encefalice, ce acoperi
aua turceascl in forma de cort. n centrul ei se afli un orificiu prin care trece tija hipofizei (in-
fundibulum), in care atimllobul posterior al hipofizei (neurohipofiza).
Pe suprafata anterioarl a piramidei osului temporal (din fiecare parte), la virful ei (in
impressio trigemini) e dispus ganglionul nervului trigemen, in jurul clruia dura mater, scindin-
du-se, formeaz cavitatea trigeminall (cavum trigeminale) -loji pentru acest ganglion.
Coasa creierului mare pe toatl intinderea de insertie la oasele boltii craniului contine
sin u sul sa g it a 1 s u per i o r (sinus sagittalis superior), care in leziuni provoacl o hemoragie
abundentl. Marginea infertoarlliberl a coasei creierului conine sin us ul sa gi taI inf e-
r i o r (sinus sagittalis inferior), ce trece in sin us u 1 r ec t (sinus rectus), care e dispus in locul
unirii coasei creierului mare cu cortul cerebelului. Sin u sul t r a n s v e r sai (sinus transversus)

54
 este situat in locul de inserie a c()rtuIui cerebelului la sulcus sinus transversi al osului occipital.
Acest sinus trece, nemijlocit, in sin u sul si g moi dia n (sinus sigmoideus), dispus in ,anul
omonim (sulcus sinus sigmoideus) al prii pietroase a'osului temporal, ,i se vars in bulbul supe-
rior al venei jugulare interne. n grosimea coasei cerebelului, llilg proeminenta occipital inter-
n, trece sin u sul o c cip it a 1 (sinus occipitalis). Astfel, In regiunea proeminentei occipitale
interne conflueaz sinusurile sagital superior, rect, occipital ,i transversal. Acest loc se nume,te
confluenta sinusal- confluens sinuum.
Lateral de pua turceasc e dispus sin u sul c a v e r n o s par (sinus cavernosus). Anteri-
or i posterior ele se unesc prin intermediul anastomozelor - sinusurilor intercavernoase (sinus
intercavernosi) ,i formeaz sin u sul cir cui ar, care inconjoar aua turceasc. n sinusul
cavefIlos se vars venele oftalmice superioar i inferioar. Vena oftalmic superioar anastomo-
zeaz cu venele fetei, in special cu vena angular (v. angularis). Prin intermediul venelor emisa-
re sinusul cavernos, de asemenea, se une,te cu plexul venos pterigoidian (plexus pterygoide-
us}.prin sinusul cavernos trece artera carotid intern. n dura mater, ce formeaz pereii
sinusului, se glsesc nervii abductor, oculomotor, trohlear ,i oftalmic. La peretele extern al
sinusului ader ganglionul trigeminal, iar In partea anterioar de sus, acoperind sinusul interca-
vernos, se dispune chiasma optic. n cazul trombozei sinusului cavernos, In urma proceselor
purulente din regiunea fetei, la bolnavi se observ strabismul convergent. Refluxul de la sinusul
cavernos are loc prin sin usurile pietroase inferior ,i superior (sinus petrosus supe-
. rior et inferior), dispuse in ,anurile omonime ale piramidelor oaselor temporale ,i care se vars
in sinusul sigmoid.
Arahnoida encefalici (arachnoidea mater encephali) este o plac fin din tesut conjunctiv
nevascularizat. Ea este situat nemijlocit sub dura maier, separat ~e ea prin spaiul subdural,
unit lax de pia mater subiacent, fr a penetra anUrile cr~ierului. Arahnoida formeaz vilo-
zitti, care ptrund in lumenul sinusurilor venoase - granulaiile arahnoidiene (granulationes
arachnoideales).
Pia mater encefalici (pia mater encephali) ptrunde In toate anurilecreierului mare ,i in
ventriculele cerebrale, unde formeaz plexuri vasculare. Ea este bine asigurat cu vase. ntre
arahnoid i pia mater se formeaz un spaiu subarahnoidian Ingust (cavitas subarachnoidealis),
care comunic cu cavitatea omonim a mduvei spinrii ,i conine lichid cerebrospinal. Portiuni
le dilatate ale spaiului subarahnoidian se numesc cisterne arahnoidiene (cisternae subarachnoi-
dea les) ce comunic Intre ele ,i cu ventriculele creierului. Deosebim citeva cisterne: ci s t e r-
n a c h i a s n'l ati c (cisterna chiasmatis), dispus _anterior de chiasma optic; ci s t e r n a
f o s e i cer e b rai ela t era 1e (cisterna fossae lateralis cerebri), constituit din arahnoid i
care acoper anullateral al creierului; cisterna interpeduncular (cisterna interpe-
duntularis), ce-se afl intre pedunculii creierului, posterior de .infundibulul hipofizei. Ea este
delimitat de puntea lui Varoli ,i marginile interne alelobilor. temporali ai creierului mare. Cea
mai mare i~p~rtant practic o prezint cis terna cere b elome d ular (cisterna cerebello-
medullaris), dispus intre suprafata inferioar a cerebelului ,i poriunea posterioar a medulei
pblongate. Aceast cistern, prin apertura median i cea lateral, comunic cu cavitatea
ventriculului IV, iar prin apeductul creierului intermediar (apeductullui Sylvius) - cu ventricu-
lele III i laterale. n ulferior cistema cerebelomedular,trece in spaiul subarahnoidian al mdu
vei spinri~. La nivelul marginii superioare a membranei atlantooccipitale amcimea cisternei
ajunge pin la 1,5 cm. Aici se efectueaz puncia suboccipital in scop diagnostic in afeciunile
creierului ,i meningelor.

55
 anturUe i circumvoluiunile de baz
ale creierului mare

La creier deosebim trei formaiuni mari: emisferele cerebrale (hemispheria cerebri), cerebe-
luI (cerebellum) i trunchiul cerebral (truncus encephali). O poriune considerabil ocup emis-
ferele, care sint desprite prin fisura longitudinal (fissura longitudinalis cerebri) i au o
direcie sagital. Median cele dou emisfere in adincul fisurii longitudinale sint legate prin
corpul calos (corpus callosum). n partea anterioar a corpului calos fisura. longitudinal este
penetrant, in cea posterioar ea trece in fisura transversal a creierului (fissura transversa
cerebri), care desparte lobii occipitali ai creierului de cerebel. Scizurile interlobare profunde
divizeaz fiecare emisfer in cinci lobi: frontal, temporal, parietal, occipital i insul (insula),
care e ascuns in profunzimea antului lateral (sulcus lateralis).
anul central (sulcus centralis) delimiteaz lobii frontal i parietal. n partea anterioar a
lui e dispus circumvoluiunea precentral (gyrus precentralis), in care se afl centrele motorii
ale scoarei cerebrale. Centrele motorii din portiunile superioare ale circumvolUtiunii
precentrale sint legate cu muchii extremitii inferioare, cele inferioare - cu muchii cavi-
tii bucale, ai faringelui i laringelui. n scoarta circumvoluiunii postcentrale (gyrus postcen-
tralis) sint dispuse centrele sensibilitii cutanate i proprioceptive. anullateral desparte lobii
frontal i parietal de cel temporal. El incepe pe suprafaa bazal a emisferei i trece pe suprafaa
ei laterosuperioar. n poriunea anterioar a anului lateral pleac ramurile ascendent i
anterioar, ce limiteaz un sector triunghiular, unde se afl analizorul motor al artic1l1aiei
vorbirii (centrul Broca).
anul parietooccipital (sulcus parietooccipitalis) delimiteaz lobul temporal de cel occipital,
iar inferior anul occipital transversal (sulcus occipitalis transversus) limiteaz lobul tempo-
ral.

Vascularizaia encefalului

Encefalul este vascularizat de arterele carotide i vertebrale. Artera vertebral (a. vertebra-
lis) pornete cu prima ramur de la artera subclavicular (a. subclavia), ptrunde in foramen
transversarium al vertebrei CVI i se ridic in sus prin orificiile apofizelor transversale ale ver-
tebrelor cervicale. n continuare ea ptrunde prin orificiul occipital mare in cavitatea craniului,
unde ambele artere vertebrale (cea sting i cea dreapt) se unesc pe linia median, formind
artera bazilar (a. basilaris), dispus pe suprafaa inferioar a pun ii. De la artera bazilar
pornesc dou artere cerebrale posterioare (aa. cerebri posteriores), participind din posterior la
formarea cercului arterial cerebral (circulus arteriosus cerebri).
Artera carotid intern (a. carotis interna), fiind o ramur a arterei carotide comune, se ridi-
c spre baza craniului i prin canalul carotid (canalis caroticus) al osului temporal ptrunde in
cavitatea craniului. Aici, de la ea pornesc mai multe ramuri, in special: artera cerebral anteri-
oar (a. cerebri anterior), artera cerebral medie (a. cerebri media) i artera comunicant poste-
rioar (a. communicans posterior). Ultima unete a. carotis interna i a. cerebri posterior. Arte-
rele cerebrale anterioare (aa. cerebri anteriores), de asemenea, constituie o anastomoz (a. com-
municans anterior), in urma creia, la baza creierului apare un circuit arterial inchis - circuitul
arterial al creierului. De la circuitul arterial pornesc artere spre scoara creierului i nucleii sub-
corticali. Venele encefalului nu insoesc arterele. Venele cerebrale profunde, luind inceputul
de la plexurile venoase i, confluind, formeaz vena cerebral mare (v. cerebri magna), care se
vars in sinusul rect. Reflexul singelui din sistemul venelor cerebrale superficiale are loc in
sinusul sagital superior i in sinusurile venoase de la baza creierului.

S6
 Schema topografiel craniocerebrale

n timpul operaiilor pe organele intracraniene apare necesitatea de a efectua proiecia cir-

cumvoluiunilor, anurilor i vaselor sanguine cerebrale pe tegumentele capului. Cea mai
simpli schemi a topografiei craniocerebrale este schema lui R. Kronlein, completati de S. S.
Briusova (fig. 29). Ea consti in urmitoarele. Linia orizontali inferioari se traseazi pe marginea
orbitali inferioari, pe arcada zigomatici i pe marginea superioari a conductului auditiv extern.
Paralel cu ea se traseazi linia orizontali superioari, ce urmeazi pe marginea superioari a
orbitei. Se traseazi, de asemenea, o linie sagitali de la glabeli pe linia suturii sagitale pini la
proeminena occipitali externi. Perpendicular liniilor orizontale se suprapun trei linii vertica-
le: anterioari - prin mijlocul arcadei zigomatice, medie - prin mijlocul condilului mandibular,
posterioari - prin punctul posterior al bazei apofizei mastoide.
. n locul interseciei liniei anterioare verticale cu
arcada zigomatic se proiecteaz trunchiul principal al
arterei meningee medii. Ramura anterioar a ei se
gisete la locul de intretiiere a verticalei anterioare cu
orizontala superioari, ramura posterioar - la intersec-
ia verticalei posterioare cu orizont81a superioari. Pozi-
ia anului central al creierului e determinat de linia
trasat de la punctul interseciei verticalei anterioare
cu orizontala superioari pin la locul interseciei ver-
ticale posterioare cu linia suturii sagitale. Lungimea
veritabili a anului central o constituie distana de la
verticala medie pin la cea posterioar. Proiecia
anului lateral este determinati de bisectoarea un-
ghiului dintre proiecia anului central i orizontala
superioar. Dimensiunea ei - de la verticala anterioar
Fig. 29. Schema topografiei craniocerebrale (du- pin la cea posterioar.
pl R. Kr6nlein PS. S. Briusova): n conformitate cu completarea ficuti de S. S.
4 - C -linia orlzontalr Inferloarr; d -1- L ori-
zontalI medie; g -1 - L orlzontalr ruperloarl; Briusova se traseaz inci o linie orizontal, anterior de
4 - g - L vertlcalr anterloarr; b - h - L vertIca1r me- locUl interseciei proieciei anului lateral cu verticala
die; c -1- L vertlcall poaterloarl; d - J - proiecia posterioari, paralel cu linia orizontali superioari.
\&fI\Ului central; h - J -lungimea veritabUr prtu
lui central; d -1 - proiecia fllUril laterale; 4 - pro- Aceasti linie corespunde cu direcia arterei cerebrale
iecia trunchluIui principal al artere! menlngee medii; anterioare; poriunea iniial a arterei cere~brale medii
d - proiecia ramurii anterioare a artere! menlngee coincide cu proiecia anului lateral. In ptratul
medii; 1- proiecia ramurii poaterloare artere!
menlngee medll anteroinferior al schemei se proiecteazi artera caroti-
d intern.

PORfIUNEA FACIALl A CAPULUI

Aceast' regiune e situati in poriunea inferoanterioari a capului. Limita superioar a

fetei trece pe marginea supraorbital, osul zigomatic i arcada zigomatici pin la orificiul auditiv
extern, limita inferioari corespunde cu limita inferioar a capului i trece pe ramura inferioari
i baza mandibulei (basis mandibulae).
Scheletul osos al craniului facial este constituit din 14 oase, 6 dintre care sint pare: nazal
(os nasale), lacrimal (os laCrimale), zigomatic (os zygomaticum), maxilar (maxilla), cornetul nazal

57
inferior (concha nasalis inferior), palatin (os palatinum). Oasele impare: mandibula (mandibula)
~i vomerul (vomer). n afar de aceasta, la formarea bazei osoase a fetei iau parte apofizele
oaselor temporale (ossa temporalia), frontal (os frontale) ~i o parte din osul sfenoidal (os spheno-
idale). Toate oasele schelet~lui facial joncioneaz relativ imobil intre ele ~i in componenta
intregului craniu. Excepie face mandibula, care se une~te cu oasele temporale prin articulai
ile temporomandibulare (articulationes temporomandibulares).
n regiunea facial sint nglobai receptorii analizorilor vizual, olfactiv, gustativ, precum ~i
poriunile initiale ale organelor digestive ~i respiratorii.
Punctel.e de reper externe. La palpare pe fa se determin contururile orbitelor,
marginile aperturii piriforme ~i dorsum nasi, osul zigomatic, arcada zigomatic, fossa canina a
maxilei, marginea anterioar a mu~chiului maseter, contururile mandibulei (corpul, unghiul, ra-
mura) cu articulatiile ei.
Formele fetei. tiinta despre formele variabilittii fetei are important in clinic la realiza-
rea metodelor de anestezie troncular, a operatiilor in regiunea maxilofacial ~i in stomatologia
ortopedic.
Formele fetei sint foarte diverse ~i depind devirst, sex i particularitile individuale. n
baza studierii particularitilor anatomice la fa deosebim dou forme extreme de variabiliti
structurale: prima -:.fa lat i joas (forma homeprosopic), a doua - fa ingust i alungit
(forma leptoprosopic). Prima form, in majoritatea cazurilor, coincide cu tipul constituional
brahimorf. Ea este caracteristic prin forme mari cvadriunghiulare ale orbitelor, proeminent
lateral a oaselor i arcadelor zigomatice, nas lat, palatul dur scurt i lat, micorarea dimensiuni-
lor verticale ale feei. Forma leptoprosopic coincide cu tipul constitutional dolicomorf i se
caracterizeaz prin urmtoarele particulariti: orbite de form rotund, oasele i arcadele
zigomatice sint slab exprimate, scheletul nazal lung i ingust, palatul ingust ~i inalt, alungirea
total a fetei. ntre formele extreme de variabilitate a fetei se intilnesc forme intermediare.
O impresie mai concret despre formele variabilittii fetei putem obine pe baza indicelui
facial determinat dup formula:
inltimea feei
IF= XIOO,
Itimea feei

unde inlimea feei se determin dup distana" de la nasion (punctul de intersecie a suturii
nazofrontale cu linia median anterioar) pin la gnation (cel mai inferior punct al corpului
mandibulei pe linia median); limea fetei - distana dintre cele mai ndeprtate puncte ale
osului zigomatic (zighioni).
Indicii mai mici de 79,9 caracterizeaz o fa foarte lat (forma extrem), de la 80 pin la
84,9 - lat, de la 85 pin la 89,9 - medie, de la 90 pin~ la 94,9 -lung, mai mult de 95 - foarte
alungit (forma extrem).
Dup Bauer deosebim trei tipuri de fete: cerebral, respiratorie, digestiv. n cazul tipului
cerebral predomin dezvoltarea prii superioare a feei, in cazul celui respirator - a prii medii
(regiunea nasului i maxilei). Tipul digestiv al feei se caracterizeaz prin dezvoltarea vdit a
mandibulei. Gradul de dezvoltare a maxilei i mandibulei, a muchilor i esutului subcutanat
determin particularitatea individual a feei. Faa in majoritatea cazurilor este asimetric
(97%).
Particularitile de vrst i de sex ale topografiei fetei. La nou-nscui i copii pin la
1-1,5 ani fata are o form rotund. Aceasta se explic prin dezvoltarea slab a oaselor craniului "
facial (n special a mandibulei), a muchilor faciali, prin prezena unor cantiti mari de esut
subcutanat i corpi adipoi ai obrajilor bine exprimai (bula Bichat). Dup 1,5 ani de via a

58
copilului, dimensiunile relative ale fetei se mresc, fata treptat se alungete. Dup aparitia din-
ilor de lapte i in special n perioada maturizrii sexuale, se schimb jumtatea inferioar a
feei.
Volumul craniului facial la copii pn la un an constituie 13% din volumul craniului
cerebral. La 8 ahi el ajunge pn la 18,3%, la 12 ani - 21,4%, la maturi - 40% din volumul
craniului cerebral.
Definitivarea feei la brbai se termin pe la 20-23 ani i ctre 16-18 ani la femei. Apoi, pe
msura mbtrnirii omului, se micoreaz elasticitatea i turgorul pielii, apar riduri, cute, se
scofilcesc obrajii i buzele, forma fetei se schimb.
Diferenele de sex n fermele feei snt bine pronunate. La brbai scheletul osos facial este
mai viguros, snt bine dezvoltate arcadele supraorbitale, mai putin - esutul subcutanat, mai
puternic sint dezvoltai muchii i dinii. Faa brbailor este mai conturat. La brbaii ce au
atins maturitatea sexual, pe-fa apare pr. Pentru femei snt caracteristice configuraiile
rotunjite ale feei, ce-depnd de cantitatea esutului subcutanat i de gradul de dezvoltare a bulei
grsoase a obrajilor. Orbitele, de obicei, au o form rotund i dimensiuni mai mari decit la br
bai, arcadele supraorbitale sint puin pronunate, predomin nasul scurt i lat.

Straturile i muchii fetei

Pt',!ea feei este subire, mai ales in regiunea pleoapelor. Ea este aprovizionat din abunden-
cu glande sebacee i sudoripare, posed elasticitate, intensitate i rigiditate suficient, este
uor mobil fa de stratul subiacent, cu excepia dorsum nasi, unde esutul subcutanat dintre
piele i planul fibrocartilaginos aproape c lipsete. Irigarelf150gat cu snge i mobilitatea pielii
creeaz condiii favorabile pentru croirea i prinderea lambourilor in operaiile plastice pe fa.
Culoarea pielii feei depinde de sex, apartenen rasial, vrst, starea general a organismului
i frecvent se schimb. .
esutul subcutanat este bine pronunat, ceea ce permite relativ liber rspindirea hematoa-
melor i a proceselor purulente. Muchii feei dup proveniena lor i starea anatomotopografi-
c se divizeaz in dou grupe: mim ici Lmasticatori.
M u ,s c h iim imi c i sint dispui superficial i reprezint nite fascicule fine, subiri, uneori
situate in citeva straturi. Ei ii au inceputul in diferite puncte osoase i se termin in piele.
Muchii mim ici deriv din arcul II visceral (arcus hyoideus) i se amplaseaz, indeosebi, ling
orificiile naturale ale feei - ochi, urechi, gur i nas. Unii ain ei se prezint ca sfinctere ale
. acestor orificii i ~ dispun circular, alii - dilatatori i merg radial. La contracia muchilor
mim ici se schimb forma orificiilor naturale, pe piele se formeaz diverse cute i gropie, iar faa
red o expresie oarecare. Aa o micare a muchilor feei, adecvat sentimentelor emoionale i
dispoziiei, a cptat denumirea de mimic. n afar de aceast funcie, muchii mimici partici-
p, de asemenea, in actele de alimentare, respiraie, vorbire etc.
n jurul orbitei e dispus muchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi), care inchide
fanta palpebral, adunind in jurul ei pliuri convergente. Sub acest muchi i, de asemenea, sub
venterul frontal al m. occipito[rontalis e dispus muchiul ce incrunt sprncenele (m. corrugator
supercilit). El mic sprincenele, formind intre ele pliuri longitudinale.
Cea mai numeroas grup de muchi mimici se dispune in jurul gurii. Acetia sint: muchiul
orbicular al gurii (m. orbicularis), ce inchide orificiul bucal comprimind strns i deplasind buzele
inainte; muchii ce ridic unghiul gurii i buza superioar (m. levator anguli oris et m. levator
labii superioris); muchii ce coboar unghiul gurii i buza inferioar (m. depressor anguli oris
et m. depressor labii in[erioris). Muchii zigomaticf mic i mare (m. zygomaticus minor et major)

59
ridic unghiul gurii, adncesc pliul nazolabial. Toti muchii mimici sint inervati de nervul facial.
Contractinduse, ei redau sentimente de bucurie, durere, furie, tristete, inverunare, aversiune.
n leziunile acestor muchi sau in caz de tulburri motorii, poate aprea o mimic impulsiv
care in consecint trebuie corijat chirurgical. La muchii fetei se refer, de asemenea, mu
chiul buccinator (m. buccinator), care constituie peretele lateral al vestibulului cavittii bucale
i se dispune sub mucoas in grosimea obrajilor, delimitinduse de piele prin corpul adipos.
M u {> c h iim ase t eri fac parte din muchii fetei, fiind deriva ti ai primului arc visceral
(arcus mandibularis). Ei se insereaz pe mandibul, permutindo in timpul masticatiei, parial
particip Jn articularea vorbirii.
Muchii maseteri se clasific in_proprHi l!YX:iliari. Prima grup e constituit din muchii
temporal (m. temporalis) i maseter ~iSPUi superficial i, de asemenea, din mu
chii pterigoizi lateral i medial (m. pterygoideus lateralis et medialis), care se refer la muchii
profunzi ai fetei. Muchiul temporal ocup fosa temporal, incepindu-se de la [acies temporalis
al osului temporal. Fasciculele muchiului, convergind in inferior, continu intr-un tendon
puternic, care se insereaz solid la apofiza coronar a mandibulei. Separarea tendon ului de os in
rezectia mandibulei se efectueaz foarte greu, de aceea chirurgii prefer s sectioneze tendonul
impreun cu apofiza coronar. Muchiul temporal e dispus in loja osteoaponevrotic, care e for-
mat de suprafata extern a osului temporal i lama profund a fasciei temporale (lamina
profunda [asciae temporalis). Muchiul ridic mandibula in sus i o trage in urm.
Muchiul maseter (m. masseter) const din dou straturi: superficial i profund. i ia ori-
ginea de la marginea inferioar a osului zigomatic i a arcadei zigomatice i se insereaz la tube-
rozitatea maseteric (tuberositas masseterica) i pe partea extern a ramurii mandibulei. Mu
chiul se afl in teaca osteofibroas. Suprafata intern a lui ader la ramura mandibulei, cea ex-
tern e acoperit de fascia maseteric ([ascia masseterica). La contractie muchiul ridic
mandibula, lipind dintii de jos la cei de sus, i, in acelai timp, deplasind-o inainte.
Muchiul pterigoidian lateral (m. pterygoideus lateralis) are dou capete: superior - de
dimensiuni mai mici, ce pornete de pe suprafaa temporal a aripii mari a osului sfenoid, infe-
rior,mai puternic - de la faa lateral a plcii externe a apofizei pterigoide i de la tuberozi-
tatea maxilarului. Ambele capete se insereaz la foseta pterigoid ([ovea pterygoidea) a apofizei
condiliene a ramurii mandibulei i la capsula articulatiei temporomandibulare. n contractia
bilateral a muchilor are loc o avansare puternic a mandibulei. Dac muchiul se contract
unilateral, atunci mandibulase deplaseaz in direcie opus. Muchiul pterigoidian medial
(m. pterygoideus medialis) dup form i functie amintete m. maseter, ins e mai slab decit
acesta. El e dispus in partea medial a ramurii mandibulei, incepe de la foseta pterigoidian i
lamela medial a apofizei pterigoide a osului sfenoid, se indreapt in jos, posterior i lateral
i se implanteaz in fata intern a ramurii mandibulei in regiunea tuberozittii pterigoidiene
(tuberositas pterygoidea). n contracia bilateral a muchiului mandibula se Tidic i se depr
teaz putin inainte, in cea unilateral - se deplaseaz in partea opus. Muchii maseteri auxili-
aii - digastric (m. digastricus), milohioidian (m. mylohyoideus), geniohioidian (m. genio-
hydeus) - coboar mandibula.

Vascularizaia i inervaia felei

Vasele arteriale din diferite surse formeaz intre ele multiple anastomoze, asigurind o ali-
mentaie bogat cu singe a esuturilor fetei (fig. 30). Datorit acestui fapt, plgile fetei se cicatri-
zeaz rapid, iar operaiile plastice se termin in mod favorabil. Interventiile chirurgicale pe fa
sint insolite de hemoragii considerabile i in cazul unora (rezeclia maxilarului, amputarea
limbii . a.) e necesar de a ligatura in prealabil artera carotid extern.

60
Fig. 30. Arterele poriunilor facial! ~ cerebral! ale capulul:
1 - r. parietalls a. temporalls superflclalis; 2 - a. temporalls media; 3, 6 - a. occlpltalis; 4 - a. auricularis posterior; 5 - a. maxillaris;
7 -a. transversa faclei; 8 - a. menlngea media; 9 - a. carotls externa; 10, 12 - a. faclalis; 11 - a. alveolaris Inferior; 13 -a. lablalls Inferi-
or; 14 - a. mentalis; 15 - a. buccalls; 16 - a. palatlna descendens; 17 - a. lablalls superior; 18 - a. Infraorbltalis; 19 - a. angularts; 20-
a. alveolaris superior posterior; 21 - a. sphenopalatlna; 22 - aa. temporales profundae; 23 - a. zygomatlcoorbltalis; 24 - r. frontalls a. tem-
poralls superflciaUs

61
 Sursele de baz ale vascularizrii feei sint arterele carotide extern i intern (a. carotis
externa et a. carotis interna), care prezint ramuri ale arterei carotide comune (a. carotis
communus). De la artera carotid extern pleac spre fa artera facial (a. facialis) (deseori de
la artera carotid extern pleac trunchiul comun al arterelor lingual i facial - truncus
linguofacialis).
Poriunea iniial a arterei faciale e dispus pe git, apoi se plaseaz la marginea anterioar
a muchiului maseter, flexindu-se peste marginea mandibulei. Aici ea poate fi comprimat la
mandibul pentru oprirea temporar a hemoragiei in leziunile feei. Arcuindu-se sub piele i in
grosimea muchilor mimici, artera se indreapt spre unghiul orificiului bucal i mai departe spre
unghiul intern al ochiului, unde prin ramura sa terminal - a. angularis - anastomozeaz cu
a. dorsalis nasi - ramura a.ophthalmica (din a. carotis interna). De la artera facial pornesc
citeva ramuri pe git i pe fa: palatin ascendent, submental, labiale inferioar i superioar,
amigdalian i altele.
Artera temporal superficial (a. temporalis superficialis) este ramura terminal i prelungi-
rea direct a arterei carotide externe. Ea trece prin grosimea glandei salivare parotide i iese sub
piele inaintea tragusului pavilionului urechii. Artera temporal superficial trimite ramuri spre
glanda parotid (rr. parotidei) i pavilionul urechii (rr. auriculares anteriores) i, de asemenea,
genereaz arterele transversal a feei, temporal medie i zigomaticoorbital. La nivelul
marginii superioare a orbitei, artera temporal superficial se imparte in dou ramuri termina-
le - parietal i frontal (r. parietalis et r. frontalis).
Artera maxilar (a. maxillaris) alimenteaz cu singe planurile profunde ale feei i reprezint
a doua ramur terminal a arterei carotide externe. Trunchiul scurt al arterei se divizeaz in trei
poriuni: prima ocolete colul mandibulei, a doua trece prin spaiul temporopterigoid dintre
m. temporalis i m. plerygoideus lateralis, a treia ptrunde in fosa pterigopalatin (fossa ptery-
gopalatina).
Fiecare poriune a arterei maxilare genereaz un ir de ramuri. Din prima poriune - ar te-
r a aur i cuJ ar p r o f u n d (ci. auricularis profunda), ce alimenteaz cu singe membrana
timpanic, capsula articulaiei temporomandibulare i partea osoas a conductului auditiv
extern, artera timpanic anterioar (a. tympanica anterior), care alimenteaz mucoa-
sa cavitii tmpanice. Art ei" a al ve61a r - inf.e.lloar (a. alveolaris inferior) prin foramen
mandibulae se indreapt in canalul omonim i alimenteaz cu singe dinii i gingiile Iese din
canal prin...orificiul mental (foramen mentale), sub denumire~ a rnental(s i se ramific in
pielea i muchii brbiei. -
Ar t era m e n ing e e m e d i e (a. meningea media) urmeaz pe suprafaa medial a mu
chiului pter1goid lateral i prin orificiul spinos ptrunde in cavitatea cranian unde se imparte in
ramurile anterioar i posterioar, care alimenteaz dura mater.
Ramurile poriunii a doua a arterei maxilare: mas e t eri c (a. masseterica), care alimen-
teaz muchiul omonim, ar t ere 1e tem por ale p r o fu n d e (aa. temporales profundae), ce
alimenteaz muchiul temporal, b u cal (a. buccalis), ce alimenteaz muchiul omonim,
artera alveolar superioar ' posterioar (a. alveolaris superior posterior) i, de
asemenea, ram uri 1e p t eri goi d e (rr. pterygoidei), ce se indreapt spre muchii pterigoizi
lateral i media!. Artera alveolar superioar posterioar incepe la intrarea arterei maxilare in
fosa pterigopalatin. Ramurile ei ptrund prin orificiile omonime in tuberozitatea maxilei,
alimentind dinii molari superiori, gingiile i mucoasa sinusului maxilar.
Ramurile poriunii III a arterei maxilare sint arterele infrlorbital, palatin descendent
i sfenopalatin.
Ar t era in fr a orb i tai (a. infraorbitalis) din fosa pterigopalatin ptrunde prin fisura
orbital inferioar in cavitatea orbitei, apoi in sulcus el canalis infraorbitalis pin la orificiul

62
Fig. 31. Venele poriunilor faciall p cerebrall ale capului:
1 - a. et v. occ/p/talu; 2 - v. aurlcularls posterior; 3 - v. jugularts /ntema; 4 - a. carotts externa; 5 - v. jugularls externa; 6 - v. ret-
romand/bularts; 7 - v.fac/alu; 8 - v. submentalts; 9 - v.lab/alls inferior; 10 - v. faclei profunda; 11 - v.lablalls superior; 12 - vv. nasales
extemae; 13 - v. angularts; 14 - v. supraorbltalls; 15 - v. frontalu

63
omonim i se ramific in limitele [ossa canina. Aici ea anastomozeaz cu ramurile arterei faciale.
Trecnd prin canalul orbital inferior, artera infraorbital genereaz arterele alveolare superioa-
re anterioare (aa. a/veo/ares superiores anteriores) spre dinii maxilarului superior.
Ar t era pal ati n des c e n d e n t (a. pa/atina descendens) coboar in jos prin canalul
palatin mare (canalis pa/atinus major) i se termin cu arterele palatine mare i mici (a. pa/atina
major et aa. pa/atinae minores). Alimenteaz cu singe palatul dur i moale.
Ar t era s f eno pal ati n (a. sphenopa/atina) trece prin orificiul omonim pe peretele late-
ral al nasului in cavitatea nazal i alimenteaz cu singe septul i poriunea posterioar a cavi-
tii nazale, ramificndu-se in aa. nasa/es posteriores /atera/es et septi.
Venele fetei constituie dou reele: superficial i profund. Prima reea const din dou
vene: facial (11. [aciaUs) i retromandibular (v. retromandibu/aris) (fig. 31).
Vena facial nsoete artera facial. Ea incepe la unghiul medial al ochiului sub denumirea
de ven angular (v. angu/aris), anastomozeaz larg cu venele oftalmice, care, la rindul lor, se
vars n sinusul cavernos al durei mater. Vena facial colecteaz venele ce vin din regiunile
frontal i orbital, de la nas, pleoape, obraji, buze i brbie.
Vena retromandi~lar (v. retromandibu/aris) se ormeaz prin confluena a citorva vene
temporale superficiale i maxilare. Ea colecteaz sngele venos din regiunile care sint irigate cu
snge de ramurile terminale ale arterei carotide externe - arterele temporal sup~rficial i
maxilar. Vena retromandibular se dispune n grosimea glandei parotide, posterior de ramura
mandibulei. n aceast poriune a ei se vars venele minuscule ale pavilionului urechii, ale arti-
culaiei temporomandibulare, urechii medii, glandei parotide. V. retromandibu/aris coboar in
jos i n regiunea gitului, de obicei, se unete cu vena facial. Trunchiul lor comun se vars n
vena j ugular intern.
Reeaua venoas profund e prezentat prin plexul pterigoid (p/exus pterygoideus) i,
de asemenea, prin plexuri mai mici, dispuse n grosimea muchilor i in spaiul celular intermus-
cular al poriunii faciale profunde. Prin intermediul yenelor oftalmice el anastomozeaz, dintr-o
parte, cu venele faciale superficiale, din cealalt parte - cu sinusul cavernos al durei mater.
Aceast particularitate are o importan clinic deosebit' in procesele inflamatorii acute, care
pot aprea in regiunea feei (furuncule, carbuncule, abcese).
Procesele purulente in jumtatea superioar a feei, mai sus de linia ce unete unghiurile
gurii, frecvent decurg grav din cauza antrenrii in procesul inflamator a venelor feei (flebite).
Acest fapt favorizeaz propagarea rapid a infecici de-a lungul vaselor venoase in sinus caverno-
sus. Reflexul singelui venos de la fa, in condiii obinuite, are loc in direcia venei jugulare
interne. n cazurile cnd vena facial sau afluenii ei sint trombai sau comprima i de esuturile
edemaiate ale feei, poate avea loc un reflex venos in direcia retrograd. Embolul septic in aa
cazuri poate ptrunde in sinusul cavernos, provocnd o flebit a sinusului, sinusotromboz, me-
ningit.
Vasele limfatice ale tegumentelor feei transport limfa in. ganglionii limfatici submentali,
submanclibulari i, de asemenea, in ganglionii limfatici superficiali i profunzi ai glandei paroti-
de (fig. 32). De la poriunile anterioare ale cavitilor nazal i bucal vasele limfatice se in-

--
dreapt spre ganglionii limfatici submentali i submandibulari, de la poriunile posterioare ale
acestor caviti - parial spre ganglionii limfatici occipitali i cervi!;ali .profunzi, in special,
retrofaringieni. De la orbit vasele limfatice se ndreapt ctre ganglion ii limfatici cervicali
profunzi, localiza i pe peretele lateral al faringelui.
n inervaia feei particip nervii motori i senzitivi. Spre muchii mim ici ai feei merg ner-
vii motori, care reprezint ramuri ale nervului facial. Muchii maseteri sint inervai de ramura
III a nervului trigemen.

64
Fig. 32. Sistemul limfatic al capului ~i gitului:
1 - nodi Iymphattci parottdei superphiclales et profundi; 2 - nodi Iymphattci retroaurlculares; 3 - m. sternocleidomastoideus; 4 -
nodi Iymphattcl occipitales; 5 - m. trapezius, m. levator scapulae, m. omohyoideus; 6 - nodi Iymphatici cervicales superficiales et profun-
di; 7 - v. jugularls interna; 8 - a. carotts communis; 9 - m. sternothyroideus; 10 - sternohyoideus; 11 - m. omohyoideus; 12 - gl. sub-
mandibularis; 13 - nodi Iymphattci submandibulares et mandibulares; 14 - nodi Iymphattci submentales; 15 - nodi Iymphattci buccales;
16 - m. masseter, 17 - gl. parotts; 18 - duc!us parottdeus; 19 - gl. parotts accessorla

5 Comanda nr. 51131

65
 15-/--f--'t-:::-f.l "'""~-
14 --+-.....,,;;~~::s

Fig. 33. Schema ramificrii nervului facial:

1 - fossa rhomboldea; 2 - nucI. n. facialu; 3 - for. stylomrutoideum; 4 - venter posterior m. dlgrutrici; 5 - m. stylohyoldeus; 6 -
m. styloglossw; 7 - pars glossopharyngea m. cQnstrictor pharyngu superior; 8 - rr. n. faclalls; 9-19 - rr. n. facialls; 20 - chorda tympani;
21 - n.lInguall&; 22 - gangl. pterygopalatlnum; 23 - gangl. trigemlnale; 24 - a. carotis Interna; 25 - n. Intermedlus; 26 - n. facialu; 27-
n. vestlbulocochlearis

lnervaia senzitiv a pielii feei i mucoasei, n fond, este asigurat de nervii trigemen i
. glosofaringian, precum i de ramurile plexului cervical- nervul auricular mare (n. auricu-
laris magnus).
N. facial (n. facialis) este nervul VII cranian (fig. 33). La ieirea din substana creierului se
dispune n canalul. facial al piramidei osului temporal, unde d nervul pietros mare (n. petrosus
major) i nervul muchiului scriei (n. stapedius), precum i coarda timpanului (chorda
tympani).
Din cavitatea cranian nervul facial iese prin foramen stylomastoideus, ptrunde n glanda
parotid, formnd n grosimea ei plexul parotidian (plexus parotideus). Ramurile terminale ale
acestui plex formeaz aa-numita "lab de gsc" (pes anserinus major) care este constituit din
ramuri cu o orientare radial, principalele dintre care snt: temporale (rr. temporales), zigomatice
(rr. zygomatici), bucale (rr. buccales), cervical (r. colii) i, de asemenea, ramura marginal a
mandibulei (r. marginalis mandibulae).
Pentru a evita lezarea ramurilor nervului facial, inciziile pe fa, n caz de necesitate, se fac
n direcie radial, ncepnd de la lobulul urechii.
Nervul trigemen (n. trigeminus) - perechea V din nervii cranieni (fig. 34) - i. ia originea
din dou rdcini - senzorial mare i motorie mic (radix sensoria et radix motoria). Pe supra:
faa anterioar a piramidei osului temporal, la virful ei, rdcina senzitiv constituie ganglionul
trigeminal (ganglion trigeminale). De la ganglion pleac trei nervi: oftalmie, maxilar, mandibu-
Iar.
Prima ramur a nervului trigemen este nervul oftalmic (n. ophthalmalmicus) senzitiv. El
ptrunde in cavitatea orbital prin fissura orbitalis superior i se divizeaz in nervii frontal
(n. frontalis), lacrimal (n. lacrima lis) i nazociliar (n. nasociliaris). Nervul frontal, la rindul su,
se divizeaz in dou ramuri: supraorbitar (n. supraorbitalis) i supratrohlear (n. supratrochlea-
ris). n poriunea posterioar a orbitei, pe partea lateral a nervului optic, ntre el i muchiul

66
Fig. 34. Schema ramificrii nervului trigemen:
a - n. ophtha/micw: 1 - n. supraorbita/u; 2 - r. communlcans; 3, 7 - n. fronta//$; 4 - nn. ciUares breves; 5 - gang/. c{/{are; 6 -
n. /acrimalis; 8 - n. maxil/aris; 9 - n. mandlbu/aris; 10 - gang/.trigemina/e; Il - n. ophtha/micus; 12 - n. ocu/omotorlus; 13 - n. nasocl
/iaris; b - n. maxillaris: 1 - r. communicans cum n. zygomatico; 2 - n. zigomaticus; 3 - n. infraorbital!s; 4, 6, 7 - rr. denta/es superiores;
5 - p/exw dentalis superior; 8, 9, 10 - nn. pa/atini m/nores; Il - n. cana/u pterygoidew (radix faciaUs); 12 - gang/. pterygopa/atinum;
13 ~ n. ophtha/micus; 14 - n. nasociliaris; 15 - n. fronta/u; 16 - n. /acrimaUs; c - n. mandlbu/aris: 1 - n. ophtha/mlcw; 2 - n. maxil/a'
ris; 3 - n. bucca/u; 4 - n. linguaUs; 5 - n. a/veo/aris; 6 - chorda tympanJ; 7 - n. facialis; 8 - n. aurlcu/otemporaUs

rect extern al ochiului, se dispune ganglionul cHiar (ganglion eiliare), de la care pleac nn. eilia
res breves ctre globul ocular.
A doua ramur a nervului trigemen este nervul senzitiv maxilar (n. maxillaris). El iese din
cavitatea cranian prin foramen rotundum i inerveaz pielea pleoapei inferioare, a unghiului
extern al ochiului, regiunii temporale, suprafetei laterale a nasului, buzei superioare, portiu
nii superioare a obrajilor. De la el, de asemenea, pleac ramuri ctre dintii i gingiile maxilei,
mucoasa cavittii nazale, palatului, sinusurilor osului sfenoid i maxilar. Cea mai mare ramur a
acestui nerv - nervul infraorbital (n. infraorbitalis) - iese pe fat prin foramen infraorbitale i n
fossa eanina se ramific n form de evantai, formnd aa-numita ,,lab de gsc mic" (pes anse
rinus minor). De la nervul infraorbital pleac nervii alveolari superiori (nn. alveolares superio-
res), ce inerveaz dintii i maxila, care, la rndul lor, dau urmtoarele ramuri: posterioare (rr. al-
veolares superiores posteriores), medie (r. alveolaris superior medius) i anterioare(". alveola-
res superiores anteriores). n baza apofizei alveolare a maxilei ramurile alveolare superioare for
meaz plexul dentar superior (plexus dentalis superior), de la care pleac ramuri dentare i
gingivale. n fosa pterigopalatin de la nervul maxilar pornesc nervii zigomatic (n. zygomatieus)
i pterigopalatini (nn. pterygopalatini). n adncimea acestei fose, medial i inferior de nervul
maxilar, se dispune ganglionul pterigopalatin (ganglion pterygopalatinum). De la el pleac
ramuri, ce contin fibre secretorii (simpatice, parasimpatice) i senzitive: orbitale (rr. orbita les),
nazale superioare posterioare laterale i mediale (rr. nazales superiores posteriores) i nazopala-
tine (nn. nasopalatini). Ramurile nazopalatine formeaz trei grupe de nervi: 1) nervul palatin
mare (n. palatinus major), 2) nervii palatini mici (nn. palatini minores), 3) ramuri nazale posteri-
oare inferioare (rr. nasales posteriores inferiores).
A treia ramur a nervului trigemen-nervul mandibular (n. mandibularis)-are n
componena sa fibre senzitive i motorii. Fibrele senzitive inerveaz pielea poriunii inferioare a
obrajilor, tmplei, poriunii anterioare a pavilionulUi urechii i a conductului auditiv extern, a

67
mandibwlei, brbiei i buzei inferioare, mucoasa obrajilor i buzelor, a poriunii posterioare i
inferioare a cavitii bucale, limba, dinii i gingiile mandibuJei, articulaia temporomandibula-
r. Rdcina motorie a nervului trigemen prin ramurile sale inerveaz muchii masticatori,
m. digastricus (venterul anterior) i m. mylohyoideus.
Nervul mandibular iese din cavitatea cranian prin foramen ovale i imediat se divide n
ramuri senzitive i motorii. Ramurile zenzitive: nervii auriculotemporal (n. auriculotemporalis),
bucal (n. buccalis), , alveolar inferior (n. alveolaris inferior) t..lmg,ua~ (n. lingualis). Nervul
auriculotemporal incepe.1>ri!!. dou idcini, care cuprinznd a. meningea media, se unesc
ntrun trunchi i merg posterior de colul apofizei condiliene a mandibulei. Apoi se dispune in
grosimea glandei parotide inaintea conductului auditiv, nsoind a. temporalis superficialis. Pe
parcursul su nervul d ramuri secretorii pentru glanda parotid i, de asemenea, ramuri senzi-
tive spre articulaia tempor.omandibular, pielea poriunii anterioare a pavilionului urechii,
cartilajul conductului auditiv extern i se ramific in straturile regiunii temporale.
Nervul bucal inerveaz mucoasa i pielea obrajilor. Nervul alveolar inferior (senzitiv)
ptrunde prinforamen mandibule. n canalul omonim trimite ramuri ctre toi dinii mandibulei
i gingii, apoi iese din canal prin foramen mentale sub denumirea de nervul mental (n. mentalis).
Nervul lingual coboar intre muchii pterigoidieni i se ascunde sub mucoasa planeului
cavitii bucale, incrucisindu-se cu ducttl excretor al glandei salivare submandibulare. El asi-
gur inervaia mucoasei feei superioare a limbii de la virful ei pn la papillae vallatae (papile
caliciforme) ale celor dou treimi anterioare. La nervullingual (aproximativ la jumtatea lungi-
mii lui) se alipete chorda tympani; desprinzndu-se de la nervul intermediar i, ducnd fibre
gustative spre mucoasa celor dou treimi anterioare ale limbii i fibre parasimpatice spre glande-
le salivare submandibular i sublingual, care se ntrerup in ganglionul submandibular (gangli-
on submandibulare). Fibrele n. lingualis snt conductorii sensibilitii generale (tactil, durere,
termic).
Ramurile motorii ale nervului mandibular se numesc conform muchilor omonimi inervai:
n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei lateralis et medialis (nervii pterigoidi-
eni - "lateral i medial). n afar de aceasta, nervul mandibular inerveaz m. tensor tympani. Cu
ramurile nervului mandibular sint legai trei ganglioni ai sistemului nervos vegetativ: otic
(ganglion oticum) - cu nervul pterigoidian medial (n. pterygoideus media lis); submandibular -
cu nervullingual; sublingual (ganglion sublinguale) - cu nervul sublingual (n. sublingualis).
De la ganglioni pornesc spre glandele salivare fibre postganglionare secretorii parasimpatice.

Regiunea orbita1i
(regio orbitalis)

Cavitatea orbitei cu poriunile feei aderate la ea formeaz o regiune aparte - regiunea

orbital (fig. 35). n ea deosebim pleoapele (palpebrae) i cavitatea orbital, care e separat de
fascia bulbului ocular (vagina bulbi) n poriunile bulbar i retrobulbar.
Pleoapele reprezint plice pare, ce acoper suprafaa anterioar a bulbului ocular.
Str atu r i 1e. Pielea pleoapelor este subire i fin n special la marginea liber a pleoape-
lor, unde sint situate geneie. Ea uor formeaz pliuri i conine glande sebac~e.i sudoripa~.
esutul subcutanat palpebral est!..!!~ i lipsit de acumulri grsoase. n el se rspnde~c
liber" edemele in cazul proceselor inflamatorii locale i diferitelor afeciuni i, de asemenea, se
infiltreaz uor cu snge n traumatismul cerebral.
~tratul musculaLe reprezentat de muchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi), in
care deosebim partea extern - orbital (pars orbitalis) i cea intern - palpebral (pars pal-

68
Fig. 35. Topografia orbitei:
J - m. levator palpebrae superior; 2 - m. rectus lateralis; 3 - m. obliquus inferior; 4 - m. rectus inferior; 5 - nn. et aa. ciliares bre
ves; 6 - r. inferior n.oculomotorii; 7 - m. rectus lateralis et n. abducens; 8 - n. abducens; 9 - n. oculomotorius; 10 - a. carotis interna;
11 - n. opticus; 12 - a. ophtl-,almica; 13 - n. lacrima lis; 14 - gangl. ciliare; 15 - n. nasocillaris; 16 - m. rectus superior; 17 - n. et a. supra-
orbitalis; 1- n. ophthalmicus; Il - n. maxillaris; IIl- n. mandibularis; IV - gangl. trigeminale

pebralis). Fibrele prii orbitale snt dispuse circular i la contracia lor are loc strngerea com-
pact a pleoapelor. Fibrele prii palpebrale diverg arciform de la ligamentul medial al pleoape-
lor spre cellatera!. ~rodu.f,=..~hiderea fantei IlalpebraJe. O parte nensemnat de
fibre musculare, desprinzndu-se de la poriunea palpebral, nconjoar sacul lacririi'aI)i se nu-
mete ~t~a lacril!1al./pars lacrima lis) sau muchiul lacrima!. Acest muchi laTontracie i
relaxare ngusteaz i dilat sacul lacrima!. ~a..E:u~~i pleoa,.Eelor se !efer, de asemenea, i
muchiul ce ridic pleoapa superioar (m. levator palpebrqlSUJ2.e.rilJl;liJ. .In cazul dereglrii func-
iei acestui muchi are loc coborirea pleoapei superioare -;Jltoza.
Dup muchi urmeaz o plac conjunctiv cOJ:!!.P.act, care se numete cartilajul pleoaQelor
(tarsus), cu toate c el nu conine celule de esut cartilaginos. Cartilajele (superior i inferio{f
reprezint scheletul pleoapelor i le re dau o anumit form. El e fixat de marginile orbitelor
prin ligamentele mediale i ~ateral~.Jl~~brale mediafe et palpebrale laterale) i, de
ase~printrun sept 6rbitaTCompac~e tu >Orbita le). Cartilajul superior e de dou ori mai
lat dect cel inferior.
n grosimea cartilajului pleoapel~r snt dispuse glandele (glandulae tarsales sau glandele
Meibomius). n cartilajul pleoapei superioare snt, de oOiCei;fn numr de 25-30, n cel inferior -
pin la 20. Glandele produc secreie grsoas ]?entru ungerea pleoapelor.
Pe marginea pleoapelor in 2-3 rnduri cresc genele. Lng rdcina fiecrei gene se dispun
glandele sebacee, ducturile excretorii ale crora se deschid n foliculii piloi. Ei se pot infecta
formnd urcior (hordeolum).
Faa intern sau posterioar a pleoapelor e acoperit de tunica conjunctiv a ochiului
(tunica conjunctiva). p apropierea marginii orbitei, conjunctiva se rsfringe i trece pe globul

69
 ocular, acoperind faa lui anterioar i se numete conjunctiva globului ocular (tunica conjuncti-
va bulbi). Conjunctiva care acoper suprafaa posterioar a pleoapelor, ader strns la cartilaj i
se numete conjunctiva pleoapelor (tunica conjunctiva palpebrarum). La locul de rsfrngere a
conjunctivei din regiunea pleoapelor pc bulbul ocular se formeaz sacul~onjunc!!vlV, in care
deosebim fornixul conjunctival superior i cel inferior (fornix conjunctivae superior et inferior).
Aparatullacrima1 al ochiului este format din glanda lacrimal (glandula lacrima lis) i cile
lacrimale. Glanda lacrimal (glandula lacrima lis) are dou p!1!.:. superioar sau orbital (pars
orbitalis) i inferioar sau palpebral (pars palpebralisj:Aceste pri sint separate una de alta
prin tendonul muchiului ce ridic pleoapa superioar (m. levator palpebrae). Cile lacrimale
sint constItuite din pirUaullacrimal, lacullacrimal, p~ctele l~m!le i c~naliculullacrimaI.
Lacrimile ce vin din glanda lacrimal se adun in sacul lacrimal, se distribuie uniform i
umezesc suprafaa globului ocular cind pleoapele sint nchise. Lacrima prin priiaul lacrimal
(rivus lacrimalis) se indreapt spre lacul lacrimal (lacus lacrimalis), dispus in unghiul medial al
ochiului. De aici prin dou puncte lacrimale (puncta lacrima les - superior i inferior), care con-
stituie inc~putul canalelor lacrimale, lacrima sosete in canaliculele lacrimale. Punctele lacrima-
le sint dispuse (cite una pe fiecare pleoap) la virful papilelor lacrimale (papilla lacrima lis), la
unghiul medial al ochiului. Punctullacrimal inferior, de obicei,e mai larg decit cel superior. n
obturaia punctelor lacrimale se produce Icrimarea. De la punctele lacrimale i iau inceputul
canaliculele lacrima~e (canaliculi lacrimales) inferior i superior, care se distribuie corespunztor
in sus i in jos, iar apoi, incovoindu-se sub un unghi drept, se vars in sacul lacrimal, mai des
printr-un orificiu comun. Sacullacrimal (saccus lacrimdis) este situat in foseta sacului lacrimal
(fossa sacei lacrimalis), format de apofiza frontal a maxilarului i de osullacrimaI. Coninutul
sacului lacrimal este evacuat prin canalul nazolacrimal (ductus nasolacrimalis), care se deschide
in cavitatea nazal sub c6rnetul nazal inferior.
Orbita are o form de piramid tetraedric, virful creia este orientat posteriorlspre orificiul
optic, iar baza larg e orientat anter~i-l~az'intraree n-orbit (a.ditus orbitae). Peretele
superior al orbitei este format d~~tipa m.~c a osului sfen~ prezint,, totodata,
fundul fosei cr!niene anterioare i al sinusului frontaI. 'Procesele purulente aprute in_sinusul
f~~n.j:lLse pot rspindi in spa~ celu!!!! r&tQQulba~ i invers, procesele 'aprute in spaiul
celular al orbitei se pot difuza spre meninge isinusuri.
Peretele inferior al orbitei concomitent prezint fundul ei i perete)e-superio al sinusului
ma~. El este foarte fin, constituit din fe~le orbitale ale corpului axil~rului su oaselor
zigomatice .! pala..!!E_n grosimea peretelui inferior al orbite.i este situat canalul infraorbita ,in _
care trec n. infraorbitalis i vasele omonime. Pereii canalului sint fini, de aceea in highmorit
(sinusit maxilai) poate s apar nevrit~ft:aorbitaI
Peretele lateral al orbitei este- format de osu4,igomatic 'aripile mari ale osului sfenoid i
are dou orificii: zigomaticofacial (foramen zygomaticofCiareJ i zigomaticOtemporal ([oramen \
zygomaticotemporale).
Peretele medial se invecineaz cu sinusul sfenoid i celulele labirintului etmoidaI. El este cel
mai fin perete al orbitei, format de apofiza fronta~ a maxilei, osul lacrimal, lam!. orbita-
I a osului etmoid i de aripa mic a osului sfenoic:l. Pe acest perete exist dou orificii: etmoid
anterior i posterior (foramen ethmoidale anterius et posterius) pentru nervii i vasele omonime.
Cavitatea orbitei comunic larg cu regiunile adiacente prin orificii i fisuri. Astfc::l, prin
canalul optic, prin fisura orbital superioar i orificiile osului etmoid, orbita comunic cu cavi-
tatea cranian!. Fisura orbital inferioar-i canalul z;igcmatjcotem.p.o~sc orbita cu fosele
infratemporal i pterigopalatin, iar orificiul sfenopalatini canalul nazolacrimal- cu cavitatea
n;uaI. -- . . - -

70
 ~
Globul ocular (bulbus oculi) este dispus in poriunea anterioar a orbitei. Distingem polul
8!!1t:nO!, ce coincide cu cel mai proeminent punct de pe cornee, i pol~I?.0sterior, care se afl
mai lateral de locul de ieire al nervului optic. Linia ce unete aceste dou puncte se numete
~x ~lar optic sau ex~rn (axis bulbi externus). Ecua.torul ocular divide globul in dou jum
ti: anterioar i posterioar .
.Nucleul intern al globului este inconjurat de trei tunici: e~ ::.fibroas, medie - vascu-
.lar i intern - senzorial (nervoas). Poriunea posterioar a tuniciiJ.i12.roaseJ.ormeaz tunica

.- -
sclerotic sau sclera, iar cea anterioar - tunica transparent (cornea). Tunica vascular a globu-
lui ocular (tunica vasculosa bulb.i) e dotat din abunden cu vase sanguine i pigment i const
din trei por iun!=. tunica ruc.ulai:.propuU:Zis, cQ!2Ld!L~horoidea), c?rpul ciliar (corpus ciliare)
! iris!!!.{iris). n centrul irisului se afl un orificiu rotund - pupila (pupilla). Tunica intern sau
retina este cea mai profund din cele trei tunici ale ochiului. Ea conine elemente senzoriale -
celule vizuale fotosensibile cu capetele distale in form de conuri i bastonae.
Interiorul globului ocular cuprinde mediile refringente transparente: corJ2ul vitros (corpus
vitreum), $stalinul (lens) i umoarea apoas (humor aquosus), care ocup cele dou camere
(anterioar i posterioar) ale globului ocular. .
n spaiul rftrobulbar al orbitei, mai jos de peretele superior acoperit de periost (periorbita),
se situeaz corpul adipos al orbitei - corpus adiposum orbitae. Globul ocula\ este delimitat de
bula grsoas printr-o membran fascial - teaca globului ocular (vagina bUlbi).
n poriunea posterioar a orbitei se gsesc, de asemenea, muchii oculari: patru drepi
(superior, inferior, medial { lateral) i ~j ~o.!.Uici (superior i inferior). Toi muchii globului
ocular, in afar de muchiul inferior oblic, pornesc din profunzimea orbitei de lajne.lul te~os
comun (anulus tendineus communis)i care cuprinde orificiul canalului optic. Muchiul oblic In-
Te;t;;; 'al globului ocular pornete de la faa orbital a max\lei de lng foseta sacului lacri~al.
Prin acest inel ptrund in orbit nervii opti~; QculpIE?tor, nazociliar i abducens, precum i
artera oftalmic. '
Vas eul ari z a ,t i a tuturor esuturilor orbitei, inclusiv a globului ocular, se efectueaz de
~. . _
artera oftalmic~.
.... _..-.
ophthalmica), ramur a arterei carotide interne. nc~ind de la aceast
arter in cavitatea cranian, ea ptrunde prin canalul optic (impreun cu nervul optic), apoi in
cavitatea orbitei unde genereaz mai multe ramuri. Artera oftalmic anastomozeaz larg cu '
ramurile arterei carotide extern~.
- -
Venele oftalmice (w. ophthalmica superior et inferior) se situeaz pe pereii superior i in-
ferior ai orbitei i, 'confluind in posterior, formeaz un trunchi comun sau o reea (plexus
ophthalmicus), din care singele se scurge in sinus cavern~us. Venele orbitei sint legate prin
multiple anastomoze cu re~lele venoase superficiale i profunde ale feei.
Inerva ,tia ,t es u t uri 1or orbitei este realizat de n~L<2!talmjc (n. ophthalmicus)-
nervul senzitiv de baz al orbitei. Nervul optic (n. opticus), fiind format din fibre nervoase ce pre-
zint nite prelungiri ale neuronilor multipolari din tunica intern a globului ocular, posed o
sensibilitate special.
Inervaia muchilor ochiului se realizeaz de nerXii motori - 'oculomotor (n. oculomotorius),
trohlear (n. trochlearis) i abducens (n. abducens).. Muchiul arept lateral' al 'globului este
inervat de n. abducensJ superior oblic - de n. trochlearis, toi ceilali (superior, inferior i medial
drepi, oblic inferior i muchiul levator al pleoapei superioare) - de!!:. oculomotorius.

71
 Regiunea nazal!
(regio nasalis)

Li mit ele. Regiunell nasului e delimitat ii: superior - de linia orizontal ii care unete
capetele mediale ale sprincenelor, inferior - de linia orizontal ii trasatii prin baza poriunii
mob~e a septului nazal, lateral- de anurile nazogeniene i nazolabiale.
In regiunea nazalii distingem nasul extern, cavitatea nazalii i sinusurile paranazale. Nasul
extern (nasus externus) prezint ii un schelet osteocartilaginos, acoperit cu piele, i are forma unei
piramide triunghiulare. Este constituit din riidiicina nasului (nasion) radix nasi, de la care in jos
continuii dosul nasului (dorsum nasi), ajungind pinii la virful nasului (apex nasi). Feele antero-
laterale constituie aripile nasului (alae nasi). Marginile inferioare libere ale aripilor delimiteazii
niirile (nares) care comunicii cu cavitatea nazalii. Scheletul osos al nasului extern este format de
apofizele frontale ale maxilei i din oasele pare nazale, care mpreunii cu spina nazalii anterioa-
rii formeazii orificiul piriform (apertura piri/ormis). Poriunea cartilaginoasii este formatii de car-
tilajele pare nazale lateale, accesorii, cartilajele al8!e mare i mic i de cartilajul septului nazal.
~ Str atu r il e. Pielea in regiunea riidiicinii nasului ~ubire. needii, ulor formeazii cute.
In regiunea virfului i aripilor devine mai groasii i e concrescutii cu esuturile subiace~, con-
ine o cantitate mare de glande sebacee. Pielea nasului conine i glande sudoripare. Vestibulul
cavitiiii nasului (vestibulum nasi), ce reprezintii poriunea ei anterioarii, este ciiptuit cu piele
care conine ge.!!. De ~ceea sint posibile fu~c!,1le Uicq~e. n regiunea. aripilor nasului n
esutul subcutanat, lipsit de esuLad'!p'o~ sint dispui muchii dilataori ii constricori.
Va s cui rin rea nasului extern este realizat ii de anastomozele ramurilor arterelor
oftalmicii (a. dQrsal~Tlas.i)-i.. facial Venele nasului se varsii in venele facialii i oftalmice
(vv. oph'ihrmicae), apoi prin ele - in sinusul cav~rnos. Venele anastomozeazii intre ele.
Circulatia limfatic ii eferentii se realizeazii de obicei in ganglionii submandibulari i parial
n cei paraauriculari (parotidieni).
1ner va Ji a .smmt1I.ii a nasului extern este asigurat ii de ramurile ne~ !t"~men: de
prima nn! io/ratrochlearis, ethmoidalis anterior, de a doua - n. in/raorbitalis. Muchii nasu-
lui extern snt inervai de ramurile nervului facial.. __o

Cavitatea nazal! (cavitas nasi) este divizat ii de septul nazal (septum nasi) n douii pri,
ce se deschid anterior prin nri, iar posterior comunic ii cu nazofaringele prin douii ofificii -
coane.
n fiecare jumiitate a cavitiitii nazale distingem' .patru pereti: superior, inferior, lateral i
~dial. Peretele superior (arcada) este format de oasele nazale i pa~ nazI~a~i frontal,
de lama ciuruitii (lamina cribrosa) i celulele osului etmoid (cea mai mare parte a acoperiului),
precum i de corpul osului sfenoid. Prin numeroase orificii din lamina cribrosa trec fibre
nervoase ale nervilor olfactiV1: Peretele inferior (planeul) al cavitiitii nazale este format de apofi-
zele palatine ale maxil~ului i de lamele orizontale ale palatinului (palatul dur). Pe linia
median ii aceste oase concresc i formeazii creasta osoasii nzalii (crista nasa lis), cu care se unesc
vomerul i cartilajul septului nazal. Peretele inferior separii cavitatea nazalii de cavitatea bucal ii.
n deregllrile embriogenezei - inchiderea incomplet ii a peretelui inferior intre aceste douii cavi-
tiii - se formeazii fisuri - dehiscentii congenital ii a boltii palatine sau "gurii de lu~. n portiu-
nea anterioarii i cea medie ale peretelui anterior este dispus canalul masiv (canalis incisivus),
prin care trec vasele i nervii omonimi.
Peretele medial sau septul nazal este constituit din lama perpendicular ii a osului etmoid, din
.vomer i cartilajul sept1;!l~l, marginea superioarii a cruia formeazii.40sul nasului. Septul
nazal, de obicei, e dispus asimetric i deseori deformat. O deforma tie considerabil ii poate deregla
respiratia nazal, care se corijeazii in mod chirurgical.

72
 Peretele lateral al cavitii nazale are o structuri mai complicat!. El este format din oasele
nazal i lacrimal, labirintul etmoidal, faa nazal! a corpului maxilar i apofga.lpi frontal, lama
perpendicUfara a osului palat!n i laml!-medial! a apofizei pterigoide a osului sfenoid. Pe pe
rete~ lateral smt dispuse trei~rne~ nazale. superior (concha nl!Salis superior), mediu (concha
nasaliS media) i inferior (90ncha nasalis inferior), care atirna liber in cavitatea nazalA. Cele
doua cornete superioare smt apofize ale osului etmoid, iar cel inferior este os independent.
Cornetele nazale delimieaz! trei meaturi nazale: superior mediu i inferior. Meatul naz!,l
superior (meatus nasi superior) este dispus mtre cornetele superior i mediu (cel mai scurt). In
el se deschid s~l sfenoid i celulele posterioare ale osului etmoid (cellulae ethmoidales .poste
riores). Meatul nazal mediu (meatus nasi medius) e situat mtre cornetele nazale mediu i inferi
or. n acest meat se deschid celulele anterioare i medii ale osului etmoid (cellulae ethmoidales
anteriores et mediae), orificiile sinusurilor frontal i maxilar.
Meatul nazal inferior (meatus nasi inferior), cel mai lung, e delimitat in partea superioa
r! de cornetul nazal inferior i m partea inferioara - de planeul cavitii nasului. Aici se des
chide orificiUl canalului nazolacrimaL Toate meaturile nazale in partea posterioara se deschid in
ca~a ambelor 'pari ale septului l!.~al, iar prin coane comUnic! cu poriunea nazal A a farin-
gelUi (nazofaringe). Mucoasa cavitAii nasului tapeteaz! toi pereii ei i continuA m mucoasa
sinuSurilor paranazale, ce se deschid m cavitatea nazalA. Mucoasa nazalA are douA regiuni: tespi-
r~ (regio respiratoria) i, olfactivA (regio olphactoria). Regiunea respiratorie a mucoasei
ocupA suprafaa de la fundul cavitAii nasului m sus pm! la nivelul marginii inferioare a cornetu-
lui nazal mediu. Regiunea olfactivA este situatA m zonele superioare ale cavitii nasului, de la
bolt! pmA la partea superioarA a cornetului nazal mediu.
La sinusuri1e paranazaJe (sinus paranasales) se referA: maxilar, frontal, sfenoidal i sinusul
osului etmoid.
Sinusul maxilar (sinus maxillaris) se aflA m corpul osului maxil8!.i este cel mai mare din
cavitAile pneumatice anexate la nas. Forma sinusului variazA i se apropie de cea a unei pirami-

-
de tri- sau tetrae~.
Sinusul are urmAtorii perei: sup.eriQr, anterior, inferior posterior i medial. Peret~le superl9!-
are o formA triunghiular A, conine canalulJ!:lfrllorJ~itai i constituie planeul orbitei.. In regiunea
canalului, planeul superior uneori poate sA lipseascA. Peretele anterior este format de suprafa-
a anterioarA a maxilarului, cel inferior prezintA planeul sinusului-, constituit din apofiza alveo-
IarA pe intinderea de la dintele canin pm! la tuberozitatea maxilar!. Deseori rAdAcinile dinilor
premolari i molari smt separate de sinus prin intermediul unei lame osoase, iar uneori pAtrund
liber sub mucoasa sinusului. Prin aceasta se pot explica sinuzitele de origine odontogenA.
Peretele posterior al sinusului e format de tuberozitatea maxilarului superior, adiacent fosei
pterigopalatine. Peretele medial se aflA in raport cu meatul nazal inferior i cel mediu, fiind lipsit
de carcasa osoasA pe parcursul meatului nazal mediu. Aici sinusul maxilar este legat de cavitatea
nazal A printr-un orificiu. La nou-nscui sinusurile maxilare pot lipsi sau au dimensiuni foarte
mici i numai aproximativ la 10 ani capAtA forma sinusurilor definitive.
Sinusul frontai (sinus frontalis) este situat m grosimea scuamei osului frontal in partea poste-
rioarA a arcadei supraorbitare. Forma seamnA cu o piramidA triunghiular Acu baza in jos. Forma
i dimensiunile sinusului variazA. Sinusul are patru perei. Peretele anterior e prezentat ~e arca-
deIe supraorbitare, cel posterior (mai subire) - concomitent constituie i peretele fosei cerebrale
anterIoare, ceflIrferior - peretele superior al orbitei i care este in raport pe o distanA micA cu
celulele osului etmoid i cavitatea nazalA, peretele medial constituie septul intersinusal (septum
sinuum frontalium), care separA sinusul in douA pari frecvent inegale. Silusul frontal se
deschide in meatul nazal mijlociu prin orificiul sinusului (apertura sinus frontalis). La nou-
nscui sinusul frontallipsete. De obicei capAtA forma lui tipicA la 2-3 ani.

73
"
 Sinusul sfenoidal (sinus sphenoidalis) se afl in corpul osului sfenoid i const din urmtorii
perei: superior, inferior, anterior, posterior i lateral. Printr-un sept, care servete i ca perete
media!, sinusul este divizat in dou jUmti - dreapt i sting. Peretele superior este consti-
tuit de fundul eii turceti. n partea superioar aceasta e vecin cu o poriune a lobului frontal
al creierului i cu glanda hipofiz, iar in cea anterioar- cu chiasma optic. .Peretele inferior
formeaz bolta nazofaringelui i a cavitii nazale. Peretele su anterior delimiteaz cavitatea
nazal i conine un orificiu de ieire ce comunicl cu meatul nazal superior. Peretele posterior
este cel mai gros, limiteaz cu fosa cerebral posterioar i trece in poriunea bazilar a osului
occipital. Peretele lateral al sinusului corespunde peretelui lateral al corpului osului sfenoid, de
care ader aripile mari. Acest perete limiteaz cu artera carotid! intern i sinusul cavernos, pe
unde trec nervii oculomotor, trohlear i ab4ucens i, de asemenea, prima ram~ a nervului tri-
gemen. Vecintatea osului sfenoid cu aa formaiuni importante explic complicaiile, care pot
avea loc in caz de purulente.
Sinusurile osului etmoidal (sinus ethmoidales) prezint nite caviti numeroase de form
neregulat, ce se numesc celule i constituie labirintul etmoidal. Celulele sint situate pe ambele
suprafete ale lamei perpendiculare. Deosebim celu.!e anterioare (cellulae anteriores), medii
(cellulae mediae) i posterioare (cellulae posteriores). In partea latetal sinusuriie sint delimitate
~e peretele medial al orbitei. P~retele medial corespunde cu peretele lateral al cavitii nazale.
In partea superioar celulele limiteaz cu_foSa cerebral anterioar, de care sint separate
printr-un perete fin osos, in cea inferioar- cu corpul maxilarului superior. Celulele osului
etmoid anterioare i medii se deschid in meatul mijlociu al nasului. ' - --
Sursa principal care vascularizeaz cavitatea nazal e..ane[a ~(IlgpaB.tiid>(a. sphenopala-
tina) - ramur din ..-a. maxillaris. Prin ramurile sale nazale ea alimenteaz' peretele lateral al
nasului, septul i toate sinusurile paranazale. La vascularizaia cavitii nasului, de asemenea,
particip arterele etmoidale anterioare i posterioare, ramuri din artera oftalmic. Venele sint sa-
telite arterelor i formeaz retele. Scurgerea venoas se realizeaz in venele oftalmic i facial.
Vas eul ari za i a cavitii nazale are particularitile sale i se deosebete prin faptul c
in mucoasa treimii anterioare a ei se formeaz o retea vascular dens, prezenta creia explic
hemoragiile nazale. Locul acesta a cptat denumirea de zon hemoragic a nasului (pat vascu-
Iar). \
Cir cui ~ i ali mfat i c efe ren t din poriunile anterioare ale nasului se realizeaz
iil ganglionii submandibulari, din cele medii i posterioare - in ganglionii limfatici cervicali
profunzi. \
n cavitatea nazal distingem inervapa olfactiv i cea general (senzitiv i secretorie).
Inervaia senzitiv se realizeaz de prima (n. ophthalmicus) i a doua ramur (n. maxillaris) ale
nervului trigemen. Pornind din prima ramur a nervului trigemen, nervii etmoidali anteriori i
posteriori (nn. ethmoidalis anterior et posterior) inerveaz poriunile laterale i bolta cavitii
nasului. Ramurlle nazale interne ale nervului infraorbital (rr. nasales interni n. in/raorbitalis)
asigur inervaia zonal anterioar a cavitii nazale. De la ganglionul pterigopalatin provin
ramurile nazale posterioare (rr. nasales posteriores). n componena acestor ramuri intr fibrele
secretorii. Nervul nazopalatin (n. nasopalatinus) inerveaz septul nazal.

Regiunea bucall
(regio oralis)

Li mit ele. Regiunea bucal in partea superioar este conturat de o linie orizontal, care
trece prin baza septului nazal, in partea inferioar- de linia orizontal care trece de-a lungul

74
anului labiomentonier i in cea lateral - oe pliul nazolabial. Regiunea se divizeaz in regiu-
nea labial i cavitatea bucal. La aceasta din urm mai deosebim dou desprituri: vestibulul
gurii (vestibulum oris) i cavitatea bucal! propriu-zis (cavitas oris propria).
Orificiul bucal (rima oris) e delimitat de marginile libere ale buzelor. Buzele prezint nite
cute moi musculocutanate, acoperite din interior de mucoas, din exterior de piele, coninnd
in grosimea lor un strat muscular.
Str atu r i 1e. Pielea buzelor este subire, conine o cantitate mare de glande sebacee i
sudoripare, treptat trece in mucoas, care, la rindul ei, tapeteaz faa posterioar a buzelor,
prelungindu-se in regiunea obrajilor i gingiilor. Pe linia median, membrana mucoas a buze-
lor, trecind pe apofizele alveolare, formeaz frurile labiale (frenuli labii superioris et inferioris).
esutul subcutanat este slab dezvoltat, ceea ce condiioneaz aderarea pielii de stratul
subiacent muscular. Musculatura este constituit din muchiul orbicular al" gurii i de muchii
buzelor superioar i inferioar. ntre stratul muscular i mucoas se situeaz esutul submucos
lax, in care sint amplasate vasele i nervii.
Vas cui ari z a Ji a se realizeaz din ramurile arterei faciale labiale superioar i inferi-
oar (aa. labialis superior et inferior) i, de asemenea, de ramurile aa. infraorbitalis et mentalis.
De obicei, arterele superioare i inferioare ale buzelor din ambele pri se unesc pe linia media-
n i formeaz un cerc inchis. Interveniile chirurgicale in regiunea buzelor sint singeroase.
Venele nsoesc arterele omonime. Ele constituie o reea dens cu multiple anastomoze, se vars,
mai ales, in vena facial i au importan in apariia trombozelor i trombonebitelor pe fa.
Inerva Jia senzitiv a pielii i mucoasei buzelor este asigurat de la a doua ramur (buza
superioar) i de ramura mandibular a nervului trigemen (buza inferioar). Muchii buzelor
sint inervai de nervul facial (rr. buccalis et marginalis mandibulae).
Vas ele 1i mfat i c e se vars in ganglionii limfatici submandibulari i, de asemenea, in cei
bucali. Pe ling aceasta, de la treimea medie a buzei inferioare scurgerea limfei se realizeaz
direct in ganglionii limfatici submentali. Acest fapt trebuie luat in consideraie la operaiile in
caz de cancer al buzei inferioare - extirparea ganglionilor limfatici submandibulari, submentali
i a glandelor salivare din ambele pri (operaia Vanah).
Vestibulul cavitiii bucale (vestibulumoris) prezint un spaiu capilar, in form de potcoa-
v, delimitat in exterior de buze i obraji, in inferior - de dini i gingii. n poziie de ocluzie a
arcadelor dentare vestibulul comunic cu cavitatea bucal propriu-zis prin spaiile interdentare
ale dinilor superiori i inferiori i, de asemenea, prin spaiul posterior al molarilor (retromolar).
Acest spaiu se folosete pentru administrarea hranei in contracturile articulaiei temporomandi-
bulare, cind mandibula este imobil.
n locurile de trecere a mucoasei de pe buze i obraji pe apofizele alveolare se formeaz
fomixurile vestibulului cavitii bucale (fomix superior et fomix inferior), iar pliurile ei poart
denumirea de cutele fundului de sac al mucoasei. Fomixulsuperior e dispus mai jos de sinusul
maxilar, lucru ,ce trebuie de tiut in operaiile practicate in caz de sinuzit.
n vestibulul cavitii bucale se deschid canalele glandelor salivare mici (jugale i labiale) i
cte un canal de fiecare parte a glandei parotide. Canalul parotidian (ductus parotideus) se des-
chide la nivelul molarului II superior la virful proeminenei mucoasei obrazului - papila glandei
parotide.
CaYitatea bucal propriu-zis (cavitas oris propria) in poziia de ocluzie a arcadelor dentare
are form de fant, limitat in partea superioar de bolta palatin osoas, in cea posterioar se
prelungete in vlul palatin, in cea anterioar i cea lateral - de dini, gingii i apofizele alveo-
Iare ale maxilarelor, in partea inferioar - de limb i planeul bucal. Cavitatea bucal comuni-
c cu poriunea bucal a faringelui (pars oralis pharyngeus) printr-un orificiu (fauces) al vestibu-
lului faringian.

7S
 2 Palatul dur (palatum durum) este con-
stituit din apofizele palatine ale maxilei,
unite printr-o suturi pe linia median!,
precum i de lamele orizontale ale oaselor
palatine, c!ptuite cu mucoas!. AceastA
eoncreteie a esuturilor formeazA rafeul
palatin (raphe palatij, care lo poriunea
anterioarA este intersectat de pliurile tran-
sversale (plicae palatinae transverse). Pala-
tul dur concav lo sens anteroposterior for-
meaz! bolta. Forma bolii variazA i palatul
poate fi loalt, logust sau jos i lat. P"m! la
apariia dinilor, bolta palatinA este slab
reliefat A i palatul, de obicei, este plat.
Str atu r i 1e palatului dur constau din
mucoasA cu glande palatine, periost i os.
Mucoasa lo poriunea anterioarA a palatului
formeazA cIteva (2-6) pliuri transversale, iar
Fig. 36. Palatul dur fi palatul moale: lo regiunea orificiului incisiv - proeminen-
1 - o. /III/atlna major; 2 - n. nuopa/atlnw; 3 - g/L pa/atlnae; a papilei incisive. Poriunea posterioar! a
4 - m. bucctnator; 5 - m. mtuleter; 6 - m. palatopharyngew; 7 - ton-
III/a pa/atlna; 8 - m. pa/atog/omu; 9 - m.lty/og/omu; 10 -lingua;
palatului osos e neted!. Mucoasa aproape
11 - uvu/a; 12 - m. pterygoldeUl media/II; 13 - n. IIngua/1I; 14 - pe toatA lotinderea palatului dur aderA de
m. COnltrlctor pharyngUln/erlor; 15 - m. ten60r vell pa/atlnl; 16, 17- periost, lotruclt sub mucoasa aici lipsete.
nn. pa/atlnl minDru; 18 - n. palatinUl anterior; 19 - cavltGl denl1l
ntre periost i mucoas! sInt situate glande-
le mucoase i mixte (mucosalivare), precum
i esutul conjunctiv, care unete consistent mucoasa cu periostul i osul. n portiunile laterale'
ale palatului la limita cu apofiza alveolarA i, de asemenea, la locul de trecere lo palatul moale,
stratul glandular devine cel mai gros i mucoasa se desprinde uor de planul submucos.
Palatul moale, viIlul (palatum molie), fiind o prelungire directA a palatului dur, prezintA o
formaiune muscularA; care conine o carcasA fibroasA (aponevroza palatinA) i este tapetat!
pe ambele fee de mucoasA, despAritA de planul glandelor mucoase printr-o submucoasA de
esut conjunctiv lax ~fig. 36).
Palatul moale este format din urmAtorii muchi: muchiullevator al viilului palatin (m. leva-
tor veli palatin;), palatofaringian (m. palatopharyngeus), palatoglos (m. palatoglossus) i mu
chiul uvulei (m. uvulae). Cavitatea bucalA comunicA lo partea posterioarA cu faringele prin ori-
ficiul (Jauces) vestibulului faringian limitat: lateral de marginea posterioarA a palatului moale,
care trece din pAri lo pliurile arcuate ale viilului palatin, de arcul palatoglos (arcus palatoglos-
sus) in partea anterioar i de arcul palatofaringian (arcus palatopharyngeus) lo cea posterioarA;
lo partea superioarA de uvula palatinA (uvula palatina); lo cea inferioar! de r!dAcina limbii
(radix lingae).
ntre arcurile palatine slot dispuse amigdalele palatine, fiind separate de peretele lateral
al faringelui printr-un tesut conjunctiv lax. Suprafata amigdalelor este rugoas! i conine cripte.
Faa ei medialA, orientatA lo cavitatea bucalA, e acoperitA de mucoasA care pAtrunde lo criptele
amigdalelor (lojele amigdaliene). Structura amigdalelor palatine lolesnete retinerea microbilor
patogeni i dezvoltarea proceselor inflamatorii, care de multe ori au caracter cronic (amigdali-
tA cronicA).
Amigdalele palatine ImpreunA cu amigdalele faringiene, linguale i tubare formeaz! inelul
limfoepitelial faringian (inelul Pirogov-Waldeyer).

76
 ~--2

3
I--~~~ii.:.-_ 4
~~-s
~~-o

,8

Fig. 37. Cavitatea bucal:

a - vedere in ansamblu: 1 - arcus palatopharingeus: 2 - tonsilla palatina; 3 - arcus palatoglossus: 4 - dorsum linguae: 5 - isthmus
faucium: 6 - uvula; 7 - palatum molie: 8 - raphe palati: 9 - palalum durum;- 10 - philtrum: b - planseul cavltltii bucale: 1 - frenulum
labii superioris; 2 - gll. linguales: 3 - n. lingualis: 4 - frenulum linguae: 5 - duclus submandlbulari~ 6 - gl. s~blingualis; 7 - gingiva:
8 - frenulum labii inferioris: 9 - caruncula sublingualis: 10 - diaphragma oris: 11 - plica sublingualis: 12 - facies Inferior linguae: c-
vestibulul faringian: 1 - sonda este introdusI in recesul anterior profund al amigdalel; 2 - sonda este in partea posterloarl a pUcli trlun
. ghiulare; 3 - pUca trlunghiularl; 4 - sonda in loja amlgdallnl; 5 - fosa supraamigdalinl

Vasc ulariza ,t i a amigdalelor se realizeaz de arterele: faringian ascendent (din artera

carotid extern), palatin (din artera facial) i artera palatin descendent (din artera maxila-
r).
Vascularizalia palatului dur i moale este realizat de arterele palatine mare (a. palatina
major) i mici (aa. palatinae minores), care pornesc din artera palatin descendent, ct i de
artera faringian ascendent. Segmentul anterior al palatului dur se vascularizeaz din artera
incisiv. Scurgerea venoas se realizeaz in venele omonime, care se vars in plexurile venoase
pterigoidian i faringian.
Cir cuI a ,t i a li m fat i c efe ren t se p rod u ce in ganglion ii limfatici ai faringelui
i in ganglionii cervicali profunzi.
1ner v a Ji a palatului dur i moale este asigurat de nervii palatin mare (n. palatinus major)
i nazopalatin (n. nasopalatinus) din n. maxillaris. Toi muchii palatului moale, cu excepia
muchilor tensori ai vlului palatin, sint inervali de plexul faringian (plexus pharyngeus),
m. tensor veli palatin - de nervul mandibular .
. Planeu! cavitii bucale, ce se intinde intre osul hioid i mandibul (fig. 37), e format din
limb i muchii scheletici ai limbii: genioglos (m. genioglossus), stiloglos (m. styloglossus),
hio'glos (m. hyoglossus) i din diafragmul oral - muchiul milohioidian (m. mylohyoideus).
Deasupra diafragmului oral e dispus muchiul geniohioidian (m. geniohyoideus), iar sub el -
muchii digastric (m. digastricus) i stilohioidian (m. stylohyoideus).

77
 n stratul submucos al planeului bucal, ntre muchi i organele aflate aici, se gsesc
spaiile sublinguale de esut celuloadipos. Spaiile celulare laterale ale planeului bucal snt
limitate din interior de limb, din exterior - de mandibul. Aici snt situate glandele salivare
sublinguale (gl. sublingualis) cu canalul lor principal mare (ductus sublingualis major, Bartho-
lin) i accesorii, nconjurate de tesut celular. Ele i iau nceputul de pe faa intern a glandelor
i se ndreapt spre caruncula sublingual (caruncule sublingualis), unde se deschid mpreim
cu canalul excretor al glandei submandibulare. De la unii lobuli ai glandei sublinguale ncep
18-20 de canale mici sublinguale (ductus sublunguales minores). Ele se deschid prin orificii n
cavitatea bucal, de-a lungul plicii sublinguale.
Spaiul intermuscular intern este o formaiune impar dispus ntre cei doi
muchi geniogloi. S p ai i 1e in t e r mus cuI are e x t e r n e Sint formaiuni pare situate ntre
muchii genioglos i hioglos. Aceste spaii celulare se localizeaz mai sus de diafragmul bucal.
Sub diafragm snt localizate sp a i ile cel ula re (pare) su b man di b ulare, unde se gsesc
glandele omonime i spaiul in t e r mus cuI ari m par in fer i o r, situat ntre muchiul mi-
lohioidian i venterul anterior al muchi ului digastric.
Procesele purulente, aprute n spaiile celulare intermusculare, pot s difuzeze n limitele
cavitii bucale i, de asemenea, s se rspndeasc n regiunile limitrofe - n spaiul parafarin-
gian (pe parcursul nervului glosofaringian i al muchiului stiloglos), n poriunea profund a
fetei (pe parcursul nervului lingual), n regiunea suprahioidian (pe parcursul nervului hipoglos
i al vaselor linguale).
Limba (ringua s. glossa) prezint un organ muscular, n care distingem rdcina (radix
linguae), corpul (corpus linguae), virful (apex linguae), dou fee - superioar sau dorsullimbii
(dorsum linguae) i inferioar (facies inferior linguae). Ambele fee se unesc prin marginile
limbii (margo linguae) (fig. 38) .
Pe linia sagital a dorsului limbii trece arrul median (sulcus medianus linguae). n grosi-
mea limbii, orientat vertical i median, conform acestui an, trece o plac conjunctiv
ingust - septullongitudinal fibros al limbii
(septum linguae), care mparte limba n
dou jumti aproape simetrice. Pe dorsul
limbii, la limita dintre corp i rdcin,
dispus n sens transversal, se gsete un
an nu prea adinc limitrof (sulcus termina-
lis), n form de unghi deschis n anterior
sau n form de litera V latin. La virful
acestui unghi se afl orificiul orb (foramen
caecum) - rudiment al canalului tireoglos
(ductus thyreoglossus). Persistena acestui
canal provoac chisturi i fistule mediane,
care trebuie tratate n mod chirurgical.
Tunica mucoas acoper faa superioa-
r i marginile limbii pe toat ntinderea
ei, iar faa inferioar - numai n poriunea
corpului i a virfului. Mai posterior de linia
Fig. 38. Pl~ul cavitlii bucale: limitrof, mucoasa dorsului limbii are un
1 - tesut celular; 2 - m. longlludlnalls Inferior; 3 - a. lingualis; aspect noduros, deoarece conine un numr
4 - m. hy~glassw; 5 - cavllas dentts; 6 - n. hypoglassw; 7 - v. IIngua'
Ils; 8 - a.subllngualls; 9 - m. mylohyoldeus; 10, 14 - m. genlohyol
mare de foliculi limfoizi, totalitatea crora
deus; 11 - a. faclalls; 12 - n. IIngualls; 13 - gl. et ductus submandlbu- se numete amigdala lingual! (tonsilla lin-
laris gualis). Posterior de amigdala lingual!,

78
tunica mucoas a rdcinii limbii trece pe faa anterioar a epiglotei i formeaz trei plici:
median (plica glossoepiglottica mediana) i dou laterale (plicae ,Plossoepiglotticae laterales),
intre care sint dispuse dou infundturi (valeculae epiglotticae). In aceste depresiuni deseori
nimeresc corpuri strine.
Dorsullimbii in partea anterioar a anului limitrof are un aspect catifelat. n funcie de
forma i structura lor, distingem papile filiforme (papillae filiformes), fungiforme (papillae
fungiformes), conice (papillae conicae), valate (papillae vallatae) i papile faliate (papillae
faliatae).
n diverse zone ale tunicii mucoase linguale se deschid numeroase canale excretorii ale glan-
delor mucoase, seroase i salivare.
Carcasa limbii este constituit de muchii proprii i scheletici. Fasciculele musculare a.!e
muchilor proprii, incruciindu-se reciproc, formeaz un sistem complicat de fibre intretiate. In
funcie de direcia fasciculelor musculare, distingem muchi longitudinali superior i inferior
(mm. longitudinalis superior et inferior), transversal (m. transversus linguae) i muchiul vertical
(m. verticalis linguae). Din grupul de muchi scheletici ai limbii fac parte: m. genioglos (cel mai
pute!Dic muchi lingual), hioglos, condroglos (m. chondroglossus) i stiloglos (m. styloglossus).
In afar de tunica mucoas, limba este inconjurat i de o aponevroz, constituit din fasci-
culeie aponevrotice ale muchilor proprii i, de asemenea, din esutul conjunctiv submucos.
Vas eul ari z a Jia. Limba este aprovizionat din sursa ei principal - artera lingual -
ramur a a. carotis externa, Trecind prin triunghiul lui Pirogov, ea se dispune mai profund de
muchiul hioglos, lateral de m. genioglossus. Sub denumirea de a. profunda linguae (artera
profund lingual) ea continu in direcia virfului limbii intre m. genioglossus i m. longitudina-
lis inferior. Pe parcurs a. profunda linguae d nenumrate ramuri spre ~orsul limbii - rr. dorsa-
les linguae.
n mod accesoriu limba mai este vascularizat i de ramurile arterelor ascendente palatin i
faringian. Ramificaiile vaselor arteriale in grosimea limbii sint situate, de obicei, de-a lungul
fibrelor musculare. Vasele sanguine ale ambelor jumti linguale anastomozeaz larg intre ele
i, de aceea, ligatura arterei linguale unilateral, in caz de hemoragii din limb, nu totdeauna
are efect.
Scurgerea venoas de la limb se realizeaz prin vena lingual (v. lingualis), care se vars
in vena jugular intern sau facial.
Cir eul a ,t ia 1i m fat i c efe ren t din regiunea limbii se face prin intermediul vaselor
limfatice superficiale, dispuse in tunica mucoas, i prin cele profunde, situate in muchii limbii.
Vasele limfatice superficiale ale ambelor jumti sint unite intre ele, cele profunde nu formeaz
anastomoze din cauza septului.
Limfaticele limbii se vars in ganglionii submandibulari, retrofaringieni i cervicali profunzi.
lnerva Jia limbii se realizeaz din citeva surse. Nervii motori ai muchilor provin din
nervul hipoglos (n. hypoglossus). Inervaia senzitiv a mucoasei corpului i virful limbii, care re-
cepioneaz senzaiile dureroas, termic i tactil e realizat de nervul lingual- ramura
n. mandibularis (ramura a treia a n. trigeminus). Ramurile linguale ale nervului glosofaringian
(n. glossopharyngeus) inerveaz mucoasa rdcinii limbii. Un sector nu prea mare al mucoasei,
adiacent epiglotei, este inervat de ramurile nervului laringeu superior (n. laryngeus superior),
ramur a nervului vag. Senzaia gustativ in cele 2/3 anterioare ale 11mbii e asigurat de nervul
coarda timpanului (chorda timpani) - ramur a nervului intermediar (n. intermedius), iar
treimea posterioar - de nervul glosofaringian.
Percepia senzaiilor gustative pe suprafaa limbii difer i fiecare gen ii are localizarea sa:
gustul amar se simte mai bine in poriunea posterioar a limbii in regiunea papilelor caliciforme,
senzaia dulcelui e recepionat de treimea anterioar, faa superioar a limbii reacioneaz la
srat, suprafeele laterale - la acru.

79
 Aceste date sint folosite in practica medical pentru diagnosticarea leziunilor diverselor
zone ale limbii.

Regiunea laterall a fetei

(regio lacialia lateralia)

Regiunea lateral a fetei e prezentat prin trei regiuni: genian, parotidomaseteric i

profund.
Regiunea genianl (regio buccalis). Li mit ele. n partea superioar regiunea este limitat
de marginea inferioar a orbitei, n cea inferioar - de marginea inferioar a corpului mandibu-
lei, anterioar - de pliurile nazogenian i nazolabial, posterioar - de marginea anterioar a
muchiului maseter.
Str atu r i 1e. Pielea este fin, foarte mobil, contine o cantitate mare de glande sudori-
pare i sebacee. esutul celular subcutanat, spre deosebire de alte regiuni ale fetei, este bine
dezvoltat. Aici se afl o depresiune in care se dispune corpul adipos al obrazUlui. (corpus adipo-
sum buccae), care reprezint o acumulare de tesut grsos, nglobat ntr-o capsul fascial dens.
Bula grsoas a obrazului e dispus intre muchii ~!lSeter i ~ccinA!9r. Ea posed prelungt[~
!emporal, orbital i pterigopalatin~ care se prelungesc in regiunile respective. Procesele infla-
matorii n acest corp adipos initial au un caracter limitat; iar n caz de liz purulent a tecii
fasciale puroiul se difuzeaz in regiunile limitrofe. n esutllli sUBcutanat snt dispuse citeva
straturi de muchi mim ici.
Urmtorul strat este fl!.cia bucofaringian (fascia buccopharyngea), care invelete muchiul
buccinaJor (m. buccinator). Acest muchi este strbtut de canalul excretor al glandei salivare
parotide. Din interior muchiul este tapetat de tunica mucoas - prelungirea mucoasei vesti-
bulului cavittii bucale. Aici se gsesc papila canalului glandei parotide i orificiul lui de des-
chidere.
Vas cuI ari za i a regiunii geniene se realizeaz prin art~ facial. aflat in grosimea
esutului subcutanat la marginea muchiului maseter. Artera facial anastomozeaz ~_arterele
transversal (a. transversa facie;), bucal (a. buccalis) i infraorbital (a. infraorbitalis), care, de
asemenea, alimenteaz regiunea obrazului.
Drenajul venos este asigurat de venele fascial~ ,i r~omandibular (v. retromandibularis).
Ele se unesc cu plexul venos pterigoid (plexus venosus pterygoideus) i cu venele faringiene.
Vas ele 1i m fat i c e duc limfa in ganglionii genieni submandibulari, parotidieni i
cervicali.
1ner va ,t i a senzitiv a regiunii geniene este asigurat de ramurile nervului trigemen:
infraorbital (n. infraorbitalis), !>uc~ (n. buccalis) i Elentonier (n. mentalis). Nervul faciaL
realizeaz inervaia motorie. Ramurile lui inerveaz muchii mimici, trecnd spre ei din profun-
zime, fapt care trebuie considerat in operatiile din aceast regiune.
Regiunea parotidomasetericl e delimitat: superior - de arcada zigomatic, inferior - de
marginea inferioar a mandibulei, anterior - de marginea anterioar a muchiului maseter,
posterior - de marginea posterioar a ramurii mandibulare, care limiteaz cu fosa retromandibu-
Iar (fig. 39).
Str atu r il e. Pielea este fin, mobil, la brba ti acoperit cu pr. esutul subcutanat este
bine exprimat i penetrat de septuri conjunctive care unesc pielea cu fascia proprie. Fascia
proprie, fiind o plac de tesut conjunctiv dens, nvelete glanda parotid - fascia parotidea, apoi
inconjoar muchiul maseter - fascia masseterica. Fascia formeaz o capsul i pentru bula
grsoas a obrazului.

80
 Glanda parotid (glandula parotis) este
cea mai voluminoas gland salivar ~i se an
aproape in intregime in fosa retromandibular,
care constituie loja glandular.
Fosa retromandibular (fossa retromandi-
bularis) este limitat anterior de ramura
mandibulei ~i de mu~chiul pterigoid tpedi-
al, posterior - de apofiza mastoid, de
inceputul mu~chiului sternocleidomastoidian
i de venterul posterior al muchiului digastri~,
superior - de conductul auditiv ext~rn. In
afar de glanda parotid, in aceast loj sint
dispuse vase, nervi i tesut celular .
. Glanda parotid depete limitele fosei
retromandibulare. Marginea ei anterioar se
situeaz deasupra portiunii posterioare a mu
chiului maseter, unde uneori poate fi prezent
Fig. 39. Topografia regiunilor genianl ~i parotidomaseteri- o gland accesorie; marginea posterioar
ci: ajunge pin la muchiul sternocleidomasto-
1 - n. supraorb/talts; 2 - a. angularls; 3 - n. tae/alis; 4 -
". zygomatlc/ n. [aclalls; 5 - a. [ae/alls; 6 - ". buccales n. [ac/alls;
idian; marginea superioar vine in raport cu
7 - r. marglnalls mand/bulae; 8 - ". ca/ll n. [aclalls; 9 - n. aurteu- conductul auditiv extern, cea inferioar
larls magnus; 10 - ". n. [ae/alts; 11 - m. mlWeter; 12 - gl. parotls; ajunge pin la unghiul mandibulei. De la
13 - duetus parotldeus; 14 - a. transversa [ae/e/; 15 - a. et v. tem-
poralts super[/e/alts; 16 - n. aurteulotemporalts; 17 -". tempora-
partea ei profund pornete prelungirea farin-
11$ n. [ac/alts; 18 - r. partetalls a. temporalts super[/e/alls; 19- gian a glandei, care se indreapt spre perete-
r. [rontalts a. tempora/ts super[ie/alts le lateral al faringelui, contopindu-se cu vase i
nervi, dispuse in spaiul parafaringian.
F asc ia p rop rie a gl an dei p aroti de (Jascia parotidea), acoperind glanda din toate
prile, formeaz pentru ea o capsul fascial i trimite in grosimea glandei septuri conjunctive
interlobulare.Fascia devine mai groas pe fata exterioar i cea inferioar ale glandei,pe poriu
nile aderate de ramura manQibulei i muchiul maseter i, de asemenea, in partea posterioar.
Capsula fascial e slab dezvoltat pe faa superioar, unde este in raport cu canalul auditiv
extern, i pe partea medial in regiunea prelungirii faringiene, ttnde loja glandei parotide
comunic cu spaiul parafaringian. Astfel se explic pOSibilitatea difuzrii puroiului din loja
glandei parotide in spaiul parafaringian i, de asemenea, in conductul auditiv extern, in caz de
parotit purulent, ~i trecerea proceselor purulente din cavitatea urechii externe ~i interne pe
gland.
Ductul excretor al glandei parotide (ductus parotideus) e dispus orizontal,
paralel ~i mai jos de arcada zigomatic, pe faa exterioar a muchiului maseter. La marginea
anterioar a acestui muchi, sub un unghi drept, ductul se indreapt in interior, penetrind mu
chiul buccinator, se deschide in mucoasa vestibulului cavitii bucale intre molarii I ~i II superi-
ori. Canalul excretor variaz dup form ~i poziie (poate fi drept, ascendent, descendent, in for-
m de S, cotit, dublu), fapt care trebuie luat in consideraie in sondajul i interveniile chirurgi-
cale pe duct. Canalul se proiecteaz pe o linie, care unete baza lobului urechii cu aripa nasului
sau comisura bucal.
n grosimea glandei parotide la o profunzime i direcii diverse sint situate artera carotid
extern ~i ramurile ei terminale, vena retromandibular, nervul auriculotemporal, nervul facial
~i, de asemenea, ganglionii limfatici parotidieni superficiali i profunzi.

6 Comanda nr. 51131

81
 3/ 32

Fig. 40. Topografia regiunii profunde 8 feei:

1 - a. et II. IUprGorbltG/iI; 2 - OI zygomGtlcurn; 3 - a. IUprGtroch/eGrU et n.frontG/iI; 4 - a. et II. InfrGorbltG/iI; 5 - a. G/I/eO/GrU
IUperior pOlterlor; 6 - II. bueea/II; 7 - rn. bucdnGtGr; 8 - a. bucctl/II; 9 - a.flldG/iI; 10 - a. et II. mentG/iI; 11 - gL IUbmGndlbu/GrU; 12-
rn. pterygoldew medlG/1I; 13 - n.llngUG/1I; 14 - II. G/I/eO/GrUlnferlor; 15 - rn. mtllleter; 16 - a. Glveo/GrU Inferior; 17 - a. menlngeG me-
die; 18 - /1. mIlXlIIGrU; 19 - a. occIpltGlil; 20 - a. Gurlcu/GrU pOlterlor; 21 - II. Guricu/otempora/II; 22 - n.flldGlil; 23 - pOTUl lICU6tIcw
extemw; 24 - a. trGrIIWllJG facle~ 25 - II. et a. mtllleterlce; 26 - a. zygomGtlcoorblta/1I; 27 - a. tempora/18 IUperflclGlil; 28 - G/'CUI zygo-
mGtIcuI; 29 - a. menlngeG medie; 30 - rn. temporG/iI; 31 - Ga. temporG/e8 profundGe; 32 - nil. temporG/e8 profundl

82
 Regiunea profund a fetei (dup N. Pirogov, regiunea intermaxilar) poate fi accesibil
dup nlturarea ramurii mandibulei, a muchiului maseter i arcadei zigomatice (fig. 40).
Li mit ele. Regiunea prezint un spaiu delimitat din exterior de ramura montant a
mandibulei, din anterior - de tuberozitatea maxilarului, medial - de apofiza pterigoid a osului
sfenoid, din superior - de baza craniului. Acest spaiu conine muchi, esut celuloadipos, vase
i nervi. Din muchi fac parte muchii pterigoidieni - lateral i medial (mm. pterygoideus
lateralis et medialis) i muchiul temporal (m. temporalis) - segmentul de inserie a lui la apofiza
coronoid a mandibulei. Muchii pterigoidieni snt acoperii cu o foi fascial subire. Pe rmg
aceasta, ntre muchii pterigoidieni se gsete o plac conjunctiv sau aponevroza interpterigoi-
dian, care separ muchii sus-numii unul de altul.
n poriunea profund a feei deosebim dou spaii de esut celular interfascial: temporo-
pterigoidian (interstitium temporopterygoideum) i interpterigoidian (interstitium interpterygoi-
deum). Spaiul temporopterigoidian e situat intre muchii pterigoidian lateral i temporal, are
aspectul unei fisuri sagitale, cel interpterigoidian dispus ntre muchii pterigoidieni lateral i
medial, are forma unei fisuri triunghiulare. Ambele spaii sint umplute cu esut conjunctiv lax,
care comunic intre ele i de asemenea cu alte spaii celuloadipoase n diverse direcii (regiunea
temporal, fosa pterigopalatin, bula grsoas a obrazului . a.). ~:,\"..oM.
Spaiul temporopterigoidian comunic cu corpul adipos al obrazului i cu fosa pterigopalati-
n, iar prin intermediul orifi~iului rotund - cu cavitate~2anian. Acest spaiu comunic cu
cavitatea orbitei prin fisura orbitar inferioar (fissura orbitalis inferior), cu cavitatea nazal prin
orificiul sfenopalatin (foramen sphenopalatinum) i cu cavitatea bucal - prin canalul palatin
(canalis palatinus). n spaiul temporopterigoidian snt dispuse ndeosebi vasele: artera maxilar
cu ramurile ei i numeroase vene, care constituie plexul venos pterigoidian.
Spaiul interpterigoidian comunic cu spaiile temporopterigoidian i parafaringian, cu cavi-
tatea cranian prin orificiile spinos i oval, pe parcursul nervului lingual (n. lingualis) - cu plan-
eul cavitii bucale. n acest spaiu, pe rmg pl~xul venos, artera maxilar i ramurile ei, trec
i nervii - ramuri ale nervului mandibular (lingual i alveolar inferior).
Nervii alveolar inferior i lingual, aflai n spaiul interpterigoidian, snt separai unul de
altul de fascia interpterigoidian. Existena septului interfascial dintre nervii lingual i alveolar
inferior prezint un interes practic, deoarece poate fi argumentat anatomotopografic anestezia
mandibular i pot fi explicate unele eecuri in executarea ei.
 Capitolul 3

INT~RVENfII CIllRURGICALE
IN REGIUNEA CAPULlll

PORIUNEA CEREBRAL A CAPULill

Tratamentul chirurgical in afec i unile craniului ~i creierului n prezent se efectueaz n in-

stituiineurochirurgicale specializate, unde sint folosite metode de diagnosticare, ci de acces ~i
procedee operatorii speciale. Aici, paralel cu metodele neurologice (electro-, ecoencefalografie,
radiografia craniului, scintigrafia cerebral, tomografia computerizat etc.), snt aplicate ~i
metode de investigaii chirurgicale - licvorologice ~i licvorodinamice, angiografia, pneumoence-
falografia, ventriculografia.
Pneumoencefalografia se efectueaz prin introducerea dozat a 30-40 cm3 de aer sau
oxigen n spaiul medular, ocupat de lichidul cefalorahidian, cu ajutorul punciei spinale n
regiunea lombar. Manipulaiile se efectueaz n poziia ~eznd .sau culcat cu capul puin
ridicat. Pe fondul oaselor craniene ~i al formaiunilor intracraniene, gazul introdus delimiteaz
contrastant contururile spaiului subarahnoidal ~i ale ventriculelor creierului.
Ventriculografie se nume~te modul de introducere a aerului sau a soluiei uleioase hidroso-
lubile de iod (contrei) direct n coarnele anterioare sau posterioare ale ventriculelor laterale
(ventriculus lateralis) ale creierului. Aceast metod este folosit relativ rar.
La angiografia cerebral in patul sanguin cerebral se introduc soluii uleioase de iod (urogra-
fin, verografin etc.) ~i se nregistreaz radiografic trecerea lui prin circuitul vascular. n cazul
acesta se cerceteaz modificrile organice (mai des) ~i funcionale (destul de rar) ale .patului
sanguin cerebral. n dependen de indicaii, substana de contrast se va introduce n artera
carotid comun sau separat - n artera carotid intern ori extern (angiografie carotidian),
precum ~i n artera vertebral (angiografie vertebral). n acest scop se mai folosesc arterele
subclaviculare ~i axilare. n ultimii ani se practic administrarea substanelor contraste
prin metoda de cateterizare, folosind n acest scop catetere speciale. Cu ajutorul acestor procedee
se poate de realizat o angiografie cerebral total sau imaginea selectiv a vaselor cerebrale.
Scintigrafia cerebral se bazeaz pe capacitatea esuturilor, tumorilor creierului sau a altor
formaiuni intracraniene de a acumula in mod diferit substanele radioactive administrate.
Tomografia cerebral computerizat (inclusiv stereografic) d o imagine clar a seciunilor
creierului ~i formaiunilor patologice intracraniene, fr a recurge la vreo intervenie oarecare
pe craniu ~i fr a introduce substane contraste radioactive. Cu ajutorul acestei metode se pot
diagnostica u~or tumorile ~i hematoamele intracraniene, hidrocefalia oclusiv, atrofia difuz sau
de focar a creierului, metastazele tumorale.
Actualmente n neurochirurgie a cptat o rspndire larg tehnica microchirurgical cu fo-
losirea microscop ului de operaie, a lupei binoculare, a instrumentelor ~i materialelor de sutura-
re speciale. n cadrul multor operaii se folosesc metodele de electrocoagulare cu frecven
ultrainalt ~i criochirurgicale.

84
 Toaleta chirurgicali primari a pligilor capului

Pligile bolii craniene pot fi penetrante (cu lezarea durei mater, deseori i a creierului) i
nepenetrante (fr lezarea durei mater). .
P r e g tir e a bol n a v u 1u i. Prul n jurul plgii se rade n directia periferiei, pielea se
dezinfecteaz cu eter, alcool i se badijoneaz cu iodonat. n traumatismul creierului e indicat
punctia 10mbar. Lichidul cefalorahidian, extras n acest mod, poate fi sanguinolent i se scurge
sub presiune, fapt semnificativ n diagnosticarea afectiunilor. De obicei, pentru explorare se re-
colteaz 2-3 cm3 de lichid cerebrospinal.
Te h n i c a o per ai ei. Incizia pielii se face cu bisturiul, avind n vedere forma plgii,
localizarea ei, directia radial a vaselor i nervilor. Incizia se va efectua n chenar, atribuin-
du+se plgii' o form oval-alungit. n leziunile esuturilor moi, excizia marginilor plgii trebuie
s fie foarte econom, fr lezarea periostului. Toaleta oaselor rnii se va face numai dup o
hemostaz minuioas n plaga esuturilor moi i desfacerea larg a marginilor ei.
n fracturile cu eschile se nltur corpurile strine i eschilele detaate. Dup aceasta cu
pensa ciupitoare se ciupesc marginile defectului osos, mdu-i plgii o form oval-rotund n
scopul plastiei ulterioare a soluiei de continuitate a esutului osos. Prin orificiul de trepanaie
(defect) se nltur eschilele plcii interne a osului, care poate fi lezat pe o suprafa relativ
mare. n cazul fracturilor nfundate, dac fragmentele snt mobile, ele se ridic i dup un
examen minuios al durei mater se aaz la loc conform curburii oaselor craniului. Pin nu
demult se considera c, dac plaga osoas e infectat, toate fragmentele osoase urmeaz s fie
nlturate. Acum ns chirurgii, folosind antibiotice cu spectru larg de aciune, n aa cazuri
deseQri recurg la plastia primar a defectelor osoase. Dac este vorba de o fractur cominutiv
sau nfundat, e necesar de nlturat toate fragmentele osoase i hematoamele epidurale, de
prelucrat marginile plgii osoase i dup o hemostaz minuioas de nchis defectul.
Dac dura mater e intact, pulseaz, lipsesc simptomele hematom ului sub dural, nu e
necesar de a o deschide i plaga esuturilor moi, n acest caz, se sutureaz etan. Analogic se va
efectua toaleta chirurgical a straturilor i oaselor craniene n caz de rni penetrante cu lezarea
durei mater. ns aici se va deschide larg dura mater n scopul examenului amnunit al creie-
rului i pentru a nltura din esuturile encefalului fragmentele osoase vizibile, cheagurile de
snge i alte corpuri strine. Plaga se va spla cu soluie izotonic de natriu clorid cald, n care
a fost dizolvat complexul streptomicin-clorcalic sau canamicin sulfat. esutul encefalic dis-
trus (detrit) i eschilele osoase mici urmeaz a fi nlturate cu un jet de soluie izotonic de
natriu clorid.
n scopul curirii canalului plgii, bolnavului i se propune s tueasc sau i se comprim
venele jugulare, n consecin tensiunea intracranian se ridic. E necesar de a sutura dura
mater, ceea ce uneori e imposibil din cauza leziunilor masive. n aa cazuri dura mater nu se
sutureaz, ci se aplic suturi stratificate rare pe esuturile moi. Sub ' marginile inciziei cutano-
aponevrotice se introduc drenuri, dac se presupune posibilitatea unei hemoragii sau se efectu-
eaz toaleta chirurgical tardiv a plgii.

Puncia suboccipitali

Scopul punciei cisternei cerebelomedulare (cisternei mari) rezid n introducerea substan-

elor medicamentoase i a celor de contrast (n mielografie), pentru cercetarea comparativ a
lichidului cerebrospinal.

85
, ,o
 -- sau
Punclia se efectueaz n p o z i ,t i e eznd
culcat a bolnavului. Poziia culcat e
indicat cu predileclie cnd e nevoie de a extra-
ge lichid cefalorahidian, deoarece el curge sin-
'gur, datorit presiunii pozitive n cistern. La
efectuarea mielografiei, de obicei, se prefer
pozilia eznd a bolnavului (pentru ca substan-
la de contrast mai repede s coboare n jos).
Te h n i c a o p e ra ,ti e i. Dup dezinfecia
pielii cmpului operator, capul bolnavului se
apleac maximal nainte, manevr ce mre
te distana dintre arcul vertebrei CI i marginea
orificiului mare (occipital). Dup anestezia pre-
Jiminar a lesuturtlor moi cu o solulie de
novocain 0,5-1 %, acul se va introduce exact
~a mijlocul distanlei dintre protuberanla occipi-
tal extern i apofiza spinoas a vertebrei Cu,
strict pe linia median posterioar (fig. 41). Du-
Fig. 41. Puncia suboccipitaU: p ce acul se va atinge de osul occipital, el se
a, b - poziia iniiali a acului; c - poziia acului In cisternl extrage pulin i, ridicnd canula, se introduce
mai departe. Perforind membrana atlantooccipi-
taI posterioar (o senzalie uoa,r de rezistenl), dura mater i membrana a~ahnoidian, din ac
ncepe s curg lichidul cefalorahidian. Adincimea puncliei acului trebuie s ating n medie
4-Scm.
E posibil o lezare a arterei cerebelare posteroinferioare, a sinus occipitalis sau a medulei
oblongat~, dac nu se respect strict tehnica puncliei. Punclia urmeaz a fi ntreru.pt, cnd
ncepe s curg lichid sanguinolent. .

Trepanaia craniului

Trepanalia (deschiderea cavitlii craniene) prezintA o cale de acces operator spre creier i
meninge n scopul efecturii unei intervenliichirurgicale pe ele. Trepanalia se poate executa
prin dou ci: osteoplastic i rezecional. '
Un neajuns al rezeciei fenestrate a osului cranian este prezena unui defect osos perma-
nent, care, ce-i drept, poate fi nchis prin cranioplastie. Trepanaia osteoplastie prevede seci
onarea i formarea unui lambou osos cu pedieul basculant iQ jos, ce include periostul i esuturi
le moi. Acest Iamb ou dup operaie se va a~ezala loc. De obicei, n toate cazurile posibile, se fo-
losete cu predileclie trepanaia osteoplastic:
n funcie de locul operaiei, bolnavul se an n decubit lateral sau dorsal, cu capul aezat
pe un suport special. Dac intervenlia chirurgieal va fi n regiunea fosei craniene posterioare,
bolnavul va fi n decubit ventral sau lateral.
Prul trebuie s fie ras minuios, pielea dezinfectat cu eter, alcool i badijonat cu iodonat.
n trepanaia cranian, de obicei, se recurge la narcoza prin intubare cu miorelaxani aso-
ciat de ventilaie artificial pulmonar. n anestezia infiltrativ local se folosete soluie de
novocain 0,5% i 5-10 mI soluie de novocain 2% pentru efectuarea anesteziei tronculare.
Secionarea esuturilor moi epicraniene este nsoit de hemoragii abundente din vasele e
sutului subcutanat. De aceea, in cazul lezrii pielii, marginile plgii se vor comprima la oaSele

86
craniului, procedeu ce diminueaz hemoragia. Pe vasele lezate se vor aplica pense hemostatice
sau cleme speciale, prinzind totodat i aponevroza epicranian (galea aponeurotica). Pensele
basculante ncordeaz aponevroza epicranian, inchizind lumenul vaselor beante. Vasele sangu-
ine se vor ligatura prin transfixie, hemostaza se realizeaz prin electrocoagulare. Hemoragia din
vasele intraosoase (vv. diploicae, vv. emissariae) se va opri, dac este necesitate, prin chituirea
marginii osoase cu cear. Pentru h,emostaza din dura mater, vasele ei se clampeaz (cu cleme
speciale metalice) sau se aplic o sutur transfixiant i se ligatureaz ramurile principale ale
a. meningea media.
Pentru hemostaza din granulatiile -arahnoidei sau din pereii sinusurilor dur~i mater, se
recurge la tamponarea temporar cu tifon, burete hemostatic sau cu Iamb ou muscular. n lez
rile masive ale sinusurilor, ele se ligatureaz prin. dou ligaturi de mtase, aplicate la o distan
de 1-2 cm de la ambele margini ale plgii, sau, dup metoda lui N. N. Burdenko, cind defectele
se vor inchide cu dura mater scindat. Hemostaza hemoragiilor din vasele creierului se va efectua
cu burete hemostatic, tampoane de tifon, umezite cu solutie de peroxid de hidrogen 3%, sau prin
irigare cu soluie izotonic cldu de natriu clorid. Frecvent se folosesc electrocoagularea, mai
ales in hemoragiile venoase, i aplicarea clemelor pe artere.
Cimpul operator trebuie s fie bine vizibil i eliberat de snge. Pentru nlturarea singelui i
lichidului cefalorahidian se folosete aspiratorul electric. Calea de acces spre diferite zone ale
creierului se va alege dup proiectia cea mai apropiat a focarului patologic (abces, tumoare,
hematom, corp strin etc.), luind in consderatie permisiunea i posibilitatea anatomo-fiziolo-
gic a procedeului operator pe sectorul dat. Pentru descoperirea osului frontal, aripii mici a
osului sfenoid i poriunii laterale a fosei craniene anterioare, se recurge la o incizie ce ocolete
proeminena frontal, direct pe marginea piloas a capului i apoi se orienteaz posterior i
inferior, sfirind-o la 4-5 cm mai sus de limita superioar a pavilionulUi urechii. Baza larg a
lamboului se reclin in jos.
n cazul cind e necesar un acces operator, spre baza creierului, in regiunea fosei craniene
anterioare, se croiete un Iamb ou mare, bilateral din esuturi moi in limitele scuamei frontale
(8quama frontalis). Incizia se incepe lateral i mai sus de unghiul extern al unei orbite, se prelun-
lete n sus pe linia prii piloase a capului i se termin lateral i mai sus de unghiul extern al
celeilalte orbite.
Pentru a descoperi lobul parietal i circumvoluiunile centrale ale creierului, Iamb oul
cutanat se va croi intre proeminenele frontal i parietal. Baza Iamb oului va corespunde
nivelului limitei superioare a pavilionulUi urechii, iar partea liber va fi alturi de sutura sagita-
l. Pentru a descoperi lobul temporal al creierului, pielea se va inciza in regiunea temporal,
corespunztor liniei semilunare de la care incepe muchiul temporal. Lamboul format va fi cu
baza in jos spre regiunea arcului zigomatic -de la apofiza zigomatic a osului frontal pin la
baza apofizei stiloide.
Pentru deschiderea fosei craniene posterioare se recurge la diferite ci de acces, in funcie
de localizarea focarului patologic in spatiulsubtentorial. Incizia median se efectueaz dup
Naffigher-Taun, incepind cu 4 cm mai sus de protuberana occipital extern i terminind ling
apofiza spinoas a vertebrei CVI Acest acces e mai puin traumatic decit cel in form de potcoa-
v. Se folosete de asemenea incizia paramedian dup Egorov-Biusi-Adson, efectuat la mij-
locul distantei dintre linia median i apofiza mastoid. Incizia se incepe cu 2 cm mai sus de linia
nucal superioar i se termin pe git intre muchiul trapezoid (m. trapezius) i muchiul sternq,-
cleidomastoidian. Incizia arbolet sau semiarbolet dup Cushing se folosete mai rar.
Trepanapa osteop1astie! a craniului in prezent se efectueaz dup metoda Olivecron
(fig. 42). La inceput se croiete i se depl~eaz in jos lamboul cutanoaponevrotic (fig. 42, b),
apoi separat se modeleaz lamboul osteoperiostal, unit cu patul matern printr-un pedicul din
esut celular subaponevrotic i periost, uneori i din muchiul temporal (la operaii in regiunea

87
 a

Fig. 42. Trepanaia osteoplastie! rn regiunea frontoparietotemporal! dup! Olivecron:

G -tinle continui-incizia eauturUor mOl,linle punctatl-lamboul 0101; b -lamboul cutanoaponevrotlc e llsat In JOI; C - orlflcl
Ile de freze cu condilctoru1 Polenov, aec!(marea osului cu ferlstrlul de slrml; d - descoperirea durei mater; e - deschiderea durei mater;
f - trecerea conductoru1u1 Polenov

88
temporal). Modelarea a dou voleuri separate e mai comod din considerente c permite, in caz
de necesitate, a lrgi lamboul osteoperiostal i ai varia localizarea. Dar muli chirurgi prefer s
modeleze un singur Iamb ou cutanocstecaponevrotic. Linia de incizie se execut in dependen
de localizarea focarului patologic. Se incizeaz pielea, esutul subcutanat i calota aponevrotic.
Dup secionarea calotei aponevrotice, marginile plgii se desfac. Lamboul cutanoaponevrotic se
detaeaz pn la baz i se introduce sub el un burelet de tifon. Acest procedeu diminueaz
puin hemoragia. Pe lambou se aplic o compres de tifon umed. Hemostaza se face prin elec
trocoagulare i aplicarea ligaturilor de mtase.
Periostul se incizeaz cu bisturiul la O,Scm intern de linia secionrii pielii. Cu decolato'
rul el se detaeaz in ambele direcii la o distan de 1 cm. Pe osul eliberat de periost se
fac S-6 orificii cu trepanul electric sau trepanul de min Doyen. Rmiele lamei interne a
osului se inltur cu o chiuret ascuit. Ferstrul de sirm se trece dintr-un orificiu in altul cu
ajutorul conductorului Polenov. Captul liber al conductorului, fiind bont, are menirea de a
separa dura mater, prevenind lezarea ei. Pe ansele terminale ale ferstrului se imbrac minere-
le i consecutiv se taie poriunile intermediare osoase dintre orificiile de frez. Secionarea
osului se va face sub un unghi din interior spre exterior, pentru ca lambcul, aezat dup opera-
ie, s nu se nfunde. Poriunea dintre orificiile inferioare (la baza voletului) nu se va seciona
complet, lsndu-se o punte periostal (ea alimenteaz Iamb oul osos). Sub lamboul osos se pun
dou elevatoare i, compresnd osul mai jos de baz, se fractureaz. n aa mod Iamb oul osos va fi
susinut de periost i muchi (dac trepanaia a fost efectuat n regiunea temporal). Seciona
rea durei mater, in funcie de planul operaiei, se va face liniar, n form de cruce sau in form
de potcoav. n caz de hipertensiune intracranian, dura mater poate fi foarte tensionat. n
aceste cazuri se recomand o puncie 10mbar i eliminarea a 10-20 mI de lichid cefalorahidian.
Dup terminarea operaiei (inlturarea chistului, hematomului, tumorii etc.), plaga se sutu-
reaz in planuri etajate. Dac nu sint indicaii pentru decompresiune, dura mater se sutureaz
minuios cu fir continuu sau cu fir ntrerupt. Lamboul osos se aaz la loc i se fixeaz cu
suturi. Dup aceasta n plan etajat se vor sutura esuturile moi. Dac e necesar, sub Iamb oul
cutanoaponevrotic se va lsa un tub de dren. Pentru profilaxia unui eventual edem cerebral,
inainte de operaie, se vor folosi remedii deshidratante (diuretice) - administrarea intravenoas
a soluiilor hipertonice de manitol sau uree.
Trepanapa decompresiv a craniului. Indicaii pentru operaie servesc majorarea brusc
i stabil a tensiunii intracraniene (tumori inoperabile, edem progresiv n urma unei traume
etc.). Trepanaia dec'ompresiv poate fi infptuit in diferite regiuni ale fornixului cranian, dar
cel mai bun rezultat funcional se obine la decompresiunea subtemporal dup Cushing
(fig. 43). n timpul operatiei se inltur o parte din os i se secioneaz dura mater, acoperind
orificiul numai cu esuturi moi. Corespunztor liniei de inserie a muchiului temroral, se face o
incizie in form de potcoav, cu baza orientat spre arcada zigomatic. Se poate face o incizie
linear, incepind mai jos de proeminena osului parietal pin la marginea superioar a osului
zigomatic. Dac incizia se va face in form de potcoav, atunci lamboul cutanat se separ de
fascia temperal subiacent i se las in jos (fig. 43, b). Se face hemostaza i in direcie vertica-
l se incizeaz muchiul i fascia temporal. Cu decolatorul se detaeaz periostul pe o distan
considerabil - 8-10 cm, se face un orificiu cu freza, care apoi se lrgete cu pensa ciupitoare.
Dimensiunile orificiului vor constitui 6-8 cm. O poriune a orificiului de trepanaie trebuie s
fie acoperit de arcada zigomatic. Dura mater se incizeaz in form de cruce (fig. 43, e). Se
sutureaz minuios esuturile moi (cu excepie dura mater) - muchiul i fascia temporal,
pielea cu esutul subcutanat.
Trepanapa apofizei mastoide (antrotomia). Indicaii ctre operaie servesc inflamaia
purulent a urechii medii, complicat de inflamaia purulent a celulelor mastoidiene. Incizia

89
 c
Fig. 43. Trepanaia decompresiv Cushing:
a -linia In forml de potcoavl - incizia pielii; cea punctatl - det~area m~chiului temporal; b -lamboul cutanoaponevrotic e llsat
In jos, perlostul lmpreunl cu muschiul temporal sInt delaali; C - dura mater e sectionatl n forml de cruce, e rezecatl o portiune a osului
temporal ' . , ,

se face posterior, paralel pavilionului urechii, la 1 cm mai posterior de inseria lui, nceputul ei
fiind la nivelul limitei superioare a urechii, iar sfritul - la vrful apofizei mastoide. Se decoleaz
periostul cu rzua i se denudeaz triunghiul de trepanaie Chipault (suprafaa neted a
osului). n limitele acestui triunghi, cu dalta, n form de jgheab, se nltur stratul superficial al
osului pn nu vor fi deschise celulele osoase. Dalta trebuie s fie orientat intern i nainte pn
nu va deveni vizibil cea mai mare celul - antrum, ce comunic printr-o trecere (aditus ad
antrum) cu cavitatea timpanic. Aceasta se poate de controlat uor cu sonda butonat. Cu o
chiuret ascuit se face raclajul cavitii peterii i a tuturor celulelor, care, de obicei, snt
umplute cu puroi i granulaii. Cavitatea curit se usuc. Plaga se sutureaz i se dreneaz.
Depirea limitelor triunghiului de trepanaie e periculoas, deoarece pot surveni complicaii
(vezi: Anatomia topografie a regiunii apofizei mastoide, p. 51).

PORIUNEA FACIAL A CAPULUI

Metodele de analgezie n operalille pe fal

Metoda de anestezie se selecioneaz n dependen de caracterul operaiei, starea bolnavu-

lui, vrst. Se practic anestezia local i cea general (narcoz). Interveniile complicate i
traumatice, aa ca nlturarea neoformaiunilor, rezecia maxilelor i altele e raional s se efec-
tueze prin nareoza endotraheal. Aceast metod de anestezie se aplic persoanelor cu tip de
sistem nervos neechilibrat i copiilor cu excepia nou-nscuilor i sugacilor.
Anestezia local poate fi efectuat prin mai multe procedee: 1) badijonarea suprafeei
mucoasei sau aplicarea ei cu o soluie de di.cain de 1-2% in care se adaug 1-2 picturi soluie
de adrenalin clorhidric de 0,1% sau folosind diferite amestecuri, compuse din dicain, aneste-
zin, alcool etilic, eter sulfuric, ulei de piersice, mentol; 2) infiltraia n planuri etajate a esutu
rilor (piele, esut subcutanat etc.) cu soluie de novocain de 0,25% sau 0,5%, n care se adaug

90
soluie de adrenalin clorhidric (1 : 1000) n cantitate de 6-8 picturi la 100 mI novocain, dar
nu mai mult de 16 picturi pentru toat operaia; 3) anestezia troncular sau regional cu
ajutorul administrrii soluiei de novocain de 1-2% n locurile de dislocare a trunchiurilor
nervoase, ce inerveaz regiunea supus interveniei operatorii.
n prezent pentru anestezia local se folosete un nou preparat sintetic - trimecaina (mezo-
caina). n practica stomatologic se mai folosete i lidocaina (xicaina). n condiii de staionar
nainte de operaie se practic un complex de msuri curativo-protectoare i terapia medicamen-
toas preoperatorie (terapia sedativ) - premedicaia, care, totodat, potenteaz aciunea
anestezicelor locale.
n interveniile chirurgicale pe fa au fost propuse mai multe procedee de anestezie troncu-
Iar i diverse modificri. n regiunea feei deosebim procedee intraorale i extraorale de aneste-
zie local. Prin prima metod soluia anestezic se injecteaz din partea cavitii bucale, prin
metoda a doua - n afara ei.
Deosebim anestezia troncular sau regional, anestezia central i anestezia periferic.
La anestezia central se refer: 1) anestezia la nivelul orificiului rotund (anestezie pterigopala-
tin) - pentru analgezia nervului maxilar; 2) anestezia la nivelul orificiului oval (anestezie ova-
l) - pentru analgezia nervului mandibular.
Anestezia'la nivelul orificiului rotund. Soluia de anestezic se injecteaz pn la fosa pterigo-
palatin, blocind nervul maxilar, aflat aici. Anestezia pterigopalatin se efectueaz prin patru
ci: infrazigomaticopterigoidian, tuberal, palatin i orbital.
Cal e ain f r azi g o mat i c opt eri goi dia n . nti se determin mijlocul liniei tragoor-
bitale (linia ce unete tragusul pavilionului urechii cu unghiul extern al oroitei), apoi se fac~
puncia lng marginea interioar a arcului zigomatic. Acul se introduce pn la lamina late-
ral a apofizei pterigoide a osului sfenoid i se apreciaz cu degetul adincimea acului introdus.
Apoi acul se extrage mai mult de jumtate din adincime i din nou se introduce nuntru, cu
nclinare nainte, la adincimea iniial. n aa mod se nimerete n fosa pterigopalatin, unde se
introduce soluia de novocain.
Cal e atu b era 1. Capul bolnavului e ntors n direcia opus procedeului. Cu degetele
arttor i mare prin palparea esuturilor moi ale obrazului se determin creasta zigomaticoal-
veolar. Pe linia de proiecie a muchiei crestei se puncioneaz esuturile moi, nimerind pe
suprafaa ei (crestei) posterioar, acul se ndreapt din anterior n posterior, din inferior n supe-
rior i din extern n intern, tot timpullunecind cu virful acului pe os. Ocolind tuberul maxiliar,
acul se introduce pn la locul anesteziei - fosa pterigopalatin, unde se injecteaz anestezicul.
Cal e a pal ati n . Bolnavul deschide larg gura i injecia se face n regiunea ultimului
molar cu 0,5-1 cm mai intern de marginea alveolar i cu 1 cm mai n fa de orificiul palatin
mare. Orientnd acul oblic din partea anterioar n cea posterioar i in sus, se nimerete n
marea gaur palatin. Dac acul a nimerit n os, se injecteaz citeva picturi de anestezic i
alunecm atent pe os pn acul nu nimerete n gaur. Apoi acul se introduce n marele canal
palatin la adincimea de 2,5-3 cm i se elimin 1,5-2 cm soluie de novocain de 2%.
Cal e a orb i tai . Palpitnd cu degetul arttor al miinii stngi, determinm marginea
orbital. Injecia se face mai la centru de mijlocul marginii infraorbitale. Eliminnd puin aneste-
zic, acul se orienteaz in sus pn la trecerea peste marginea infraorbital. Apoi, alunecind pe
peretele inferior al orbitei, acul se introduce la o profunzime de 3-3,5 cm i se injecteaz aneste-
zicul. Anestezia orbital in prezent aproape c nu se folosete.
Anestezia la nivelul orificiului oval. Anestezicul se injecteaz spre orificiul oval al aripii mari
a osului sfenoid i se blocheaz nervul mandibular. Sint dou ci de anestezie oval: infrazigo-
matic i mandibular.

91
 Cal e ain f r azi g o mat i c. Injecia se face la mijlocul liniei tragoorbitale la marginea
inferioar a arcului zigomatic. Acul se introduce n profunzime pn la lama lateral a apofizei
pterigoide i se determin adincimea punciei, apoi se extrage acul n exterior pn la esutul
subcutanat i din nou se introduce n adinc la distana initial cu o deviere posterioar de 1 cm.
Nimerind n orificiul oval, se injecteaz soluia de novocain.
Cal e a ma n d i bul ar. Prin palpare se determin unghiul mandibular i al marginii
inferioare a mandibu1ei i se face injecia cu 1,5 cm din partea intern mai anterior de unghiul
.ei. Se msoar n prealabil distanta dintre marginea inferioar a arcului zigomatic i locul injec-
tiei, care este egal cu distanta de la el pn la orificiul oval. Acul ptrunde pe suprafaa intern
a ramurii mandibulare, paralel cu marginea posterioar a ei, ,,simind" cu acul osul la o adinci-
me egal cu jumtatea distanei dintre locul injeciei i marginea inferioar a arcului zigomatic.
Apoi captul acului se abate de la os n interior i se introduce la profunzimea cuvenit 2-3 mI
novocain.
Anestezia troncuIaf periferic a maxilarului superior (fig. 44). Anestezia tuberal se
folosete pentru a anestezia ramurile posterioare ale nervilor alveolari superiori, lng tuberozi-
tatea maxilar, i este o metod extraoral. Palpnd cu degetele mare i arttor, se determin
creasta zigomaticoalveolar. Injecia se face pn la os, prin obraz, lng unghiul format de mar-
ginea inferioar a osului zigomatic i creasta zigomaticoalveolar. Acul se introduce la o profun-
zime de 2 cm n direciile din anterior n posterior, din inferior in superior i din exterior n
interior, tot timpul "simtind" osul.
Anestezia in[raorbital e destinat pentru analgezia ramurilor anterioare ale nervilor alveo-
lari superiori la nivelul orificiului infraorbital. Aceasta, la fel ca anestezia tuberal, este o
metod extraoral. La inceput se determin pe piele proiectia orificiului infraorbital i se face

Fig. 44. Zonele de anestezie in ana1gezia troncular pe-
riferic a maxilarului superior:
culoarea roz - anestezie la niveiul orificiului infraorbi-
tai; verde -la tuberul maxilarului superior, ~albeni( -Ia
marele orificiu palatin, albastrii' - llngii' orificlul inCisiv
Fig. 45. Zonele de anestezie in ana1gezia troncular periferic a
mandibulei:
culoarea roz - anestezie la nivelul orificiului mandibular;
verde -Ia orificlul mental; galbenl- nervullingual; albastrii' - nervul
buccinator

92
puncia esuturilor moi pin la os la o adincime de 0,5 cm mai jos i mai n centru de punctul de
proiecie. Dac acul nu nimerete 1n orificiu, ci n os, atunci se injecteaz 0,5 mI soluie de novo
cain i, lunecind atent pe os, se "pipie" cu acul orificiul canalului. Dup un jet de novocain,
acul se introduce n canal, la adincimea de 0,6-0,8 cm n direciile din anterior n posterior, din
inferior in superior i din interior n exterior.
Anestezia pa/atin se folosete pentru analgezia nervului palatin mare n orificiul omonim.
Bolnavul deschide larg gura. Puncia se efectueaz n regiunea ultimului molar, la 0,5-1 cm n
interiorul arcadei dentare i la 1 cm anterior de orificiul palatin. Orientind acul din anterior in
posterior i de jos n sus i, ajungnd pin la os, sub o mic presiune se injecteaz 0,5-1 mI
soluie de novocain.
Anestezia incisiv e indicat pentru analgezia nervului nazopalatin. Se determin localiza-
rea orificiului incisiv, care se gsete pe linia median a palatului dur, la 0,7-0,8 cm de incisivii
centrali. Injecia se face cu gura larg deschis, la 0,3-0,5 cm anterior de orificiul numit, orien-
tnd acul din anterior in posterior i din inferior in superior, i se introduc 0,5 mI novocain.
Deoarece puncia n papila incisiv e dureroas, se recomand ca preliminar s se badijoneze
mucoasa cavitii bucale, n locul injeciei, cu soluie de dicain.
Anestezia troncular periferic a mandibulei (fig. 45). Pentru anestezia nervului alveolar in-
ferior se utilizeaz anestezia mandibular la nivelul orificiului mandibular. Se determin
unghiul mandibular i din partea intern a marginii inferioare a mandibulei, la 1,5 cm anterior
de unghi (mai bine fr sering), se efectueaz puncia. Acul se introduce pe faa intern a
ramurii mandibulare, paralel marginii ei posterioare, la o adincime de 4,5 cm, venind n contract
intim cu osul. Dup aceasta se ataeaz seringa i se administreaz 2-3 mI soluie de novocain.

Toaleta chirurgical primar a plgilor maxilofacia1e

Toaleta chirurgical a plagilor feei i ale maxilarelor se execut sub anestezia local prin
infiltrare cu soluie de novocain 0,5% sau prin anestezia troncular cu soluie de novocain 2%.
Toaleta chirurgical a plgi!or feei rezid n excizia esuturilor neviabile moi i dure. Avind
n vedere particularitile anatomofiziologice ale regiunii faciale, capacitatea lor regenerativ
nalt, precum i cerinele funcionale faa de interveniile chirurgicale n aceast regiune, exci-
zia esuturilor trebuie s se efectueze econom, iar incizia - moderat. Sint extirpate numai esu
turile neviabile. Trebuie de evitat lezarea nervilor, a vaselor mari i a ductului glandei parotide
(fig. 46), apoi de efectuat o hemostaz minuioas.
n caz de leziuni asociate ale esuturilor moi i dure, mai ntii se prelucreaz esutul osos.
Acest procedeu prevede extragerea eschilelor osoase, lipsite de periost, a dinilor i corpurilor
strine, aflate . liber n plag. Se ndeprteaz, de asemenea, dinii luxa i i rdcinile celor
czui. Eschilele osoase ataate de periost i de esuturile adiacente nu se nltur. Ele urmeaz
a fi aezate la loc, redindu-le poziia iniial, ca apoi sUie fixate prin diferite procedee (cu atele,
suturi). Marginile osoase ascuite se ciupesc (se niveleaz), spinii se nltur, plgile care
comunic cu cavitatea bucal urmeaz a fi izolate de ea prin aplicarea suturilor pe mucoas.
Dac soluiile de continuitate snt mai mari i nu se reuete a uni marginile mucoasei, se recur-
ge la incizii de relaxare, se folosesc, de asemenea, procedee plastice (permutarea lambourilor
pediculate sau triunghiulare ncruciate). n caz de defecte masive penetrante i lips a condii
ilor pentru efectuarea unei plastii primare, e raional de suturat marginile plgii mucoasei cu
pielea. Acest procedeu evit cicatrizarea grosolan i formarea contract~rilor, favorizeaz condi-
ii pentru plastia ulterioar a defectului. n toaleta chirurgical a plgilor din regiunile nasului,
buzelor, pleoapelor, rnile snt suturate etan. PIgile limbii vor fi suturate cu fire de catgut rare.

93
 a h c

Fig. 46. Incizii efectuate n conformitate cu topografia nervului facial:

a, b - pe fatl: 1 - In regiunea temporall; 2 - in regiunea faciall sub m. masticator; 3 - in fosa orbitall; c - pe planseuJ cavitltii
bucale: 1 - media~l; 2 - Voino-Iaseneki; 3 - in forml de guler ' ,

n caz de plgi n regiunile planeului cavi-

tii bucale, rdcinii limbii i glandei paro-
tide, se recomand aplicarea suturilor
etane.
Dup prelucrarea chirurgical, plaga
feei trebuie suturat strat cu strat, inclusiv
muchii mim ici. Dac e lezat trunchiul
principal al nervului facial, e necesar s se
prepare fragmentele nervului vulnerat i
s se aplice o sutur epinevral, se restabi-
lete, de asemenea, i integritatea fasciei
glandei parotide i a ductului ei. Dac nu se
reuete de restaurat ductul glandei paroti-

Fig. 47. Sutur! cu pl!ci: de, se scoate captul lui central n cavitatea
1 - alice; 2 - plici metalice sau din masl plastici; 3 - slrml bucal.
(sau fire poliamide); 4 - ~e de leucoplast Pe plgile faciale se aplic suturi
primare etane n decursul primelor 48 ore
dup rnire. Datorit utilizrii antibioticelor cu un spectru larg de acium:, acest termen poate
fi mrit pn la 72 ore. Dac dup prelucrarea primar chirurgical marginile plgii nu se pot
apropia definitiv pentru a le sutura (defect masiv, margini edemaiate i infiltrate), trebuie de
aplicat suturi cu plci, care nu taie esuturile (fig. 47). Se folosesc urmtoarele suturi cu plci:
p r i mar e de de con g est ion are - pentru micorarea tensionrii buzelor plgii la sutura-
rea lor cu pr sau mtase; primare directoare - pentru meninerea temporar n poziie
normal a lambourilor musculocutanate; dea p r o p i ere - pentru apropierea treptat a buze-
lor plgii; sut uri sec u n dar e p r e coc e -pentru nchiderea plgilor n stadiu de granulaie.
Pentru aplicarea sttturii cu plci se folosesc fire poliamide groase, alice i plci metalice con-
cave sau din material plastic. Placa cu partea convex spre piele se ataeaz de captul firului,
iar deasupra ei - dou alice. Alicea de deasupra se strivete cu cletele i captul firului se n-
foar n jurul ei. Sutura cu plci cuprinde toate straturile plgii n afar de mucoas, iar
puncia i locul de ieire se efectueaz cu un ac prismatic triunghiular la o distan de 2-2,5 cm
de la marginea plgii. Dup ieirea din esut, acul se detaeaz de la firul de poliamid i pe el

94
se nir o plac i dou alice. Firul se trage pn la apropierea necesar a buzelor plgii i se
fixeaz, strivind alicea extern, iar captul firului rsucindu-1 n jurul ei. Sub fiecare plac
trebuie de pus cite o fie de leucoplast pentru evitarea escarelor. Suturile cu plci se scot, de
obicei, dup 10-12 zile.

Trepanapa sinusului maxilar

(procedeul Koldwell~Luc)

1n d i c a ,t ii: inflamaia purulent a sinusului (inclusiv de origine odontogen), tumori,

prezena chisturilor, a corpurilor strine.
Operaia se efectueaz prin an est ezi e loc a 1. Unghiul gurii i buza superioar se trag
n sus cu deprttoare boante (fig. 48). Se incizeaz esuturile moi pn la os de-a lungul cutei

Fig. 48. Trepanaia sinusului maxilar prin procedeul Koldwell-Luc:

a - incizia mucoasei din partea cavitii bucale; b - orificiul de trepanaie pe peretele anterior al sinusului maxilar; c - schema
proiectiei sinusului maxilar si a orificiului de trepanatie; d - unirea sinusului cu meatul nazal inferior; e - schema acestei anastomoze; f -
incizia' mucoasei pe 'peretel; meatului nazal inferior; 1 - orificiul infraorbital; 2 - cornetul nazal inferior; 3 - meatul nazal inferior; 4 -
apofiza alveolarK a maxilarului superior; 5 - orificiul de trepanaie; 6 - sinusul m'axilar; 7 - orificiul ce un~te sinusul maxilar cu meatul
nazal inferior; 8 - incizia mucoasei nazale; 9 - sectorul cornetului nazal ce va fi inlKturat

fundului de sac conjunctival al vestibul ului gurii, pe traiectul de la al doilea molar pn la incisi-
vul medial. Se detaeaz cu rzua Iamb oul mucoperiostic, denudind [ossa canina n aa mod, ca
s nu lezm n. in[raorbitalis. Sinusul se deschide cu o dalt obinuit, cu freza conic fisurat
sau cu dalta Voiacek. De obicei se fac un ir de orificii perforante (dup A. 1. Evdokimov), care
apoi se unesc ntre ele cu ajutorul dlii conice fisurate sau cu dalta Voiacek. Dac highmorita a
evoluat pe fondul osteomielitei i e necesar de efectuat concomitent trepanaia sinusului maxilar

95
i sechestrectomia, atunci in aa caz incizia pe gingie urmeaz s fie exercitat, luind in consi-
deraie posibilitatea de a avea un acces liber la sechestre. E mai raional de efectuat o incizie
trapezoidal.
n cazul cind apofiza alveolar e deteriorat de procesul osteomielitic, deschiderea sinusului
maxilar se poate incepe prin lrgirea bolii superioare a cavitii sechestrale, fr a recurge la
trepanaia special a peretelui anterior al sinusuluL La fel .se procedeaz i in cazul cind este un
defect in bolta sinusului maxilar ca urmare a invadrii unui chist dentar. Dac diagnosticul se
confirm, atunci orificiul se lrgete in aa msur ca s se poat exa~ina minuios sinusul, s
se inlture puroiul i s se chiureteze toat mucoasa deteriorat de polipi. Zonele nemodificate
ale mucoasei nu se inltur. Sinusul trebuie deschis in aa mod ca s nu se lezeze osul in apro-
pierea rdcinilor dinilor. Dup aceasta, din partea sinusului, in peretele lui medial, la mijlocul
meatului nazal inferior, se face cu dalta un orificiu, care e necesar pentru a asigura drenarea
secreiei sinusului in cavitatea nazal.
n operaiile radicale asupra sinusului maxilar, uneori trebuie de deschis celulele labirintu-
lui etmoidal. n acest scop cu cletele fenestrate sau nazale, prin sinus, se deschide partea superi-
oar a peretelui sinusal medial (care este in acelai timp i peretele lateral al labirintului etmoi-
daI), se distrug celulele i se inltur toate esuturile modificate patologic. Sinusul maxilar se
dreneaz cu tuburi din policlorvinil i se spal cu soluii antiseptice in combinaie cu antibiotice.
Lamboul mucoperiostal al vestibul ului oral se sutureaz ermetic.
Puncia sinusului maxilar in scop diagnostic i curativ se efectueaz cu un ac special sau cu
un trocar. Mucoasa nasului se badijoneaz cu o soluie 2-3% de dicain.
Puncia se face prin meatul nazal inferior cu 1,5-2 cm mai posterior de captul anterior al
cornetului nazal inferior. Sinusul se spal cu soluie de antiseptice dup ce se introduc antibio-
tice.

Trepanaia sinusului (rontaI

1n d i c a ,t ii: inflamaia purulent a sinusului, prezena de corpi strini, chisturi, osteomie-

lita osului frontal, starea septic.
A nes t ezi a - local.
O metod radical de deschidere a sinus ului frontal e procedeul dup Killian. Dar din cauza
complexitii lui, in prezent se folosete rar. Actualmente cea mai rspindit e metoda lui Ritter
i Iansen. Pielea se secioneaz de-a lungul sprincenei i in jos, pe faa lateral a nasului pin la
marginea inferioar a orbitei. Subperiostal, in limitele inci ziei cutanate, se separ esuturile moi
de la peretele superior al orbitei, de la arcada supraorbital i de la peretele nazal lateral. Dup
aceasta cu dalta i pensa ciupitoare se inltur o poriune a peretelui superior al orbitei (peretele
inferior al sinusului frontal) pin la arca da supraorbital. Dup deschiderea sinusului, se chiure-
teaz mucoasa modificat patologic, puroiul i granulaiile. n etapa final a operaiei se rezec-
ioneaz poriunea superioar a apofizei frontale maxilare i parial oasele nazale i lacrimale.
n aa fel se obine o comunicare stabil intre sinusul frontal i cavitatea nazal. n acelai timp
se distrug i celulele labirintului etmoidal care, de asemenea, sint afectate. n sinusul frontal
prin cavitatea nazal se introduce pe un termen de 3-4 sptmini un tub de dren, prin care peri-
odic se spal sinusul. Plaga exterioar se sutureaz etan.

96
 Rezecpa maxilarului superior

In dic a ,tii: intervenia se recomand n tumorile maligne (cancer, sarcom).

An est ezi a - narcoz endotraheal.
Tratamentul bolnavilor cu tumori maligne ale maxilarului superior trebuie s fie combinat
(radio-, chimioterapie i intervenie chirurgical). Operaia se efectueaz cu scopul de a pren-
tmpina recidivele apariiei tumorii i implantarea celulelor tumorale n ran prin folosirea apa-
raturii electrochirurgicale. Operaia ncepe cu extracia incisivului medial din partea lezat.
n aceast operaie cea mai potrivit incizie cutanat este procedeul propus de Weber, prin care
snt cruai muchii mimici. Incizia se execut pe marginea inferioar a orbitei de la unghiul
intern spre cel extern, la o distan de 1-1,5 cm de la el. Mai departe incizia se las oblic n jos
cu 1 cm mai n exterior, pentru a nu leza ramurile zigomatice ale nervului facial. Spre a evita
edema~erea stabil a pleoapei inferioare, incizia trebuie efectuat paralel marginii inferioare a
orbitei, mai jos de ea la o distan de 0,5-1 cm. A doua incizie se practic de la nceputul primei
incizii, pe baza peretelui lateral al nasului, ocolind aripa nazal, pin la mijlocul nuleului
labial. Incizia se termin cu secionarea buzei superioare.
Tunica mucoas se incizeaz din partea vestibulului gurii pn la os, de-a lungul pliului de
rsfrngere. Din esuturile moi se separ un Iamb ou, lsnd periostul aderat de os. La nivelul
marginii infraorbitale se secioneaz septul orbital (septum orbita le) i coninutul orbitei mpre-
un cu globul ocular sunt deprtai n sus. Dup aceasta se secioneaz tunica mucoas a palatu-
lui dur i se detaeaz n ambele pri la o distan de 0,5-1 cm de incizie. Palatul moale, dac e
posibil, trebuie ocrotit dup posibiliti. Apoi se separ maxilarul superior de oasele adiacente.
Detaarea de la osul zigomatic se face cu ferstrul Gigli, trecut prin fisura orbital inferioar
sub marginea inferioar a arcului zigomatic, iar de la oasele nazale - cu dalta sau pensa ciupi-
toare. Cu o dalt fin i rectilinie se desfac apofizele palatine maxilare n direcia din anterior n
posterior (prin locul incisivului medial nlturat). Dup aceasta maxilarul superior rmne unit
numai la osul palatin i la apofiza pterigoid a sfenoidului. Apoi maxilarul superior se prinde cu
o pens de os d,e marginea infraorbital i de apofiza alveolar i se torsioneaz.
Hemostaza se face prin tamponad. Pe urm, nlturnd treptat tampoanele, se ligatureaz i
se sutureaz de jur mprejur vasele sngernde. Dup oprirea hemoragiei se examineaz minuios
fundul i pereii cavitii operatorii, cu o chiuret de os se racleaz celulele etmoidale, coanele
i se niveleaz marginile osoase proeminente.
Prin 1-2 fire se sutureaz marginea posterioar a inciziei mucoasei obrazului i palatul
moale, iar cavitatea se maseaz cu tampoane de tifon. Dac tumoarea e situat n limitele
apofizei alveolare i zona superioar a maxilar1:11ui superior nu este afectat, atunci trebuie de
pstrat fundul i marginea infraorbital a orbitei, pentru a nu deregla sprijinul globului ocular.
Pentru a efectua un tratament mai eficace, n prezent rezecia maxilarului superior se asoci-
az obligatoriu cu sanarea preoperatorie a cavitii bucale (nlturarea tartrului dentar,
plombatea dinilor, chiuretajul pungilor alveolare etc.), iradierea maxilarului superior (dup o
ligaturare prealabil i bilateral a arterelor carotide externe), pregtirea ortopedic ce prevede
confecionarea pn la operaie a unei proteze-obturator, extirparea ganglionilor limfatici i a
esutului subcutanat ntr-un bloc comun cu esuturile similare ale gtului (operaiile Vanah,
Krail).

7 Comanda nr. 51131 97

 Rezecia mandibulei

In f i cal ii: tumori maligne i betigne ale mandibulei.

An este zia - se practic narcoza endotraheal. n caz de tumori maligne, e indicat trata-
mentul combinat (radio-, ~himioterapia combinat cu intervenia chirurgical). Operaia trebuie
s fie efectuat ablastic. Inainte de incizia esuturilor moi, pentru a preveni pericolul nghii
rii lirribii, ea trebuie fixat printr-un fir. Incizia esuturilor moi se execut paralel marginii infe~
rioare a mandibulei, cu 1,5-2 cm mai jos de ea, i pe marginea posterioar a ramurii mandibula-
re, cu 3-5 cm mai sus de unghiul ei. Incizia se termin puin mai jos de inseria m. sternocleido-
mastoideus pe apofiza mastoid.
Pentru a lrgi calea de acces spre mandibul, I1dugtor se incizeaz pe linia median
anterioar buza inferioar i esuturile moi ale brbiei.
Operaia ncepe cu extirparea ablastic a ganglionilor limfatici i a vaselor gtului, pe
parcursul creia se ligatureaz artera carotid extern. Dac tumoarea a afectat regiunea
mentonier, atunci urmeaz s fie nlturai ganglionii limfatici submentali i submandibulari,
ambele glande submandibulare n bloc comun cu esutul adiacent. Dup sfritul procedeului
Vanah sau Krail (vezi: Operaiile n regiunea gtului, p. 136), mucoasa vestibulului cavitii
bucale se incizeaz de-a lungul marginii gingivale i apoi la acelai nivel se secioneaz tunica
mucoasei din partea cavitii bucale.
esuturile moi se detaeaz de la os, ncepind cu regiunea mentonier. Periostul antrenat in
procesul patologic nu se separ de os. Pe linia median se secioneaz mandibula cu ferstrul
Gigli. Dup aceasta mandibula se deprteaz spre exterior i se termin decolarea esuturilor
moi pn la apofiza coronoid. Ultima se nltur cu pensa ciupitoare sau se secioneaz cu
ferstrul. Mandibula se prinde cu pensa ciupitoare osoas, se rsucete atent i se luxeaz din
articulaia temporomandibular. Dup o revizie i o hemostaz minuioas, plaga se sutureaz n
planuri etajate i se dreneaz pe 1-2 zile. Pentru a preveni deplasarea jumtii restante de la
mandibul, ea se fixeaz prin atele speciale. Cu scopul de a evita retractarea brusc a esuturilor
moi din partea operaiei, n plag se introduce o protez din mas plastic, care corespunde
fragmentului nlturat al mandibulei.

Intervenii operatorii in fisura

congenital a buzei superioare

Ind i c li 1ii: neconsolidarea congenital unilateral i bilateral a buzei superioare (buz

de iepure).
Majoritatea chirurgilor consider vrsta de 8-12 luni cea mai favorabil pentru a efectua
operaia n cauz. Muli chirurgi snt de prere c aceste operaii trebuie de. efectuat la un
termen precoce i foarte precoce, n condiii de maternitate. Operaia se efectueaz prin aneste-
zie local sau general.
n fisurile unilaterale pariale ale buzei superioare se practic procedeul LimbergJfig. 49).
Pentru a lichida defectul i a reda buzei forma cuvenit, se folosesc trei puncte de reper: primul
(central) - exact pe linia medie la nivelul proemineilei cutanate a tuberculului buzei superioa-
re; al doilea - mai extern de primul, pe locul flexurii liniei de limit (limita dintre piele i margi-
nea, roie a buzelor ce corespunde bureletului lateral al buzei i limiteaz nuleul labial; al
treilea - in partea opus de la punctul central la o distan egal intre punctele ntii i al doilea.
Exterior de fisur, pe flexura liniei de limit, la acelai nivel cu punctul al treilea, se gsete
al patrulea punct.

98
 c

Fig. 49. Etapele (a, b, c) operaiei in fisure parial a buzei superioare dup A. A. Limberg

a c

Fig. 50. Etapele (a, b, c) operaiei in fisura complet a buzei superioare (procedeul Limberg-Obuhova)

Inciziile ce aviveaz marginile fisurii se efectueaz strict pe linia de limit din punctul 3
pn n punctul 4. Dup secionarea pielii, a esutului subcutanat, a muchiului orbicular al
gurii i a tunicii mucoasei, pe partea exterioar a defectului se formeaz un lambou triunghiular.
El se rsucete n jos i se sutureaz n incizie la bordura roie pe poriunea medie a buzei dup
aplicarea n prealabil a suturii pe piele. Pe fornixul vestibulului cavitii bucale se efectueaz o
incizie (n form de "vtrai") pn la os cu o lungime de 1-1,5 cm. Dup aceasta se detaeaz
periostul bazei aripii nazale pentru a-l strmuta n poziie normal. Se sutureaz muchii,
marginile pielii de la baza nrii spre marginea buzei, apoi ,marginile mucoasei n toat adincimea
vestibulului cavitii bucale.
Operaia n fisura complet a buzei superioare dup procedeul Limberg-Obuhova. Bazn-
du-se pe propunerea lui A. A. Limberg despre lambourile triunghiulare ncruciate ce vin n n-
tmpinare unul altuia, L. A. Obuhova a elaborat procedeul de plastie n fisura total (bilateral)
a buzei superioare i nlturarea concomitent a deformaiei aripii nazale (fig. 50). n scopul
nlturrii fisurii i al restabilirii formei normale a buzei, se modeleaz din ambele pri cite un
lambou triunghiular dup procedeul Limberg, pentru a forma planeul cavitii nazale i triun-
ghiurile de tipul Obuhova, folosite n fisuri unilaterale n scopul de a mri nlimea buzei, i
pentru a le deplasa respectiv. Ling marginea superioar extern a fisurii se croiete un Iamb ou
cutanat triunghiular, care se deplaseaz printr-o rsucire de 90' n partea opus n incizia de la
baza septului nazal, iar n locul unghiului format pe partea extern a defectului se deplaseaz
Iamb oul de la marginea septului. n aa mod se produce deplasarea unul n ntmpinarea altuia a
dou lambouri triunghiulare cu unghiurile de 90' i 30'. Dup suturarea plgii se formeaz o
linie n form de zigzag, care susine lambourile.

99
 Operaii chirurgicale in fisura congenital
a palatului dur

Uranoplastia radical dup A. A. Limberg. Denumirea operaiei provine de la cuvintul gre-

cesc "uranos" - palatul dur.
Ind i c a Ji e pentru operaie servete neconsolidarea congenital a palatului dur. Operaia
se efectueaz prin anestezie local sau narcoz endotraheal. Majoritatea chirurgilor snt de
prere c cel mai bun efect in cazul fisurilor palatului dur TI au interveniile chirurgicale efec-
tuate la virsta de 6-7 ani. Operaiile plastice precoce pe palatul dur pot provoca o hipoplazie i
deforma ie ulterioar a maxilarului superior. Intervenia chirurgical are urmtoarele scopuri:
1) nlturarea fisurii palatulUi dur (fisurorafie); 2) alungirea palatului moale (retrotranspoziie);
3) ngustarea poriunii medii a faringelui (mezofaringoconstricie). Toate acestea snt necesare
pentru restabilirea funciei normale a palatului i dezvoltarea vorbirii articulate.
Te h n i c a o per a ,t iei: marginile defectului se aviveaz cu un bisturiu in limitele palatu-
lui dur. Pentru aceasta se efectueaz o excizie n fie a tunicii mucoase cu limea de 3-4 mm
pe tot parcursul fisurii. Pe suprafaa intern a apofizei alveolare se mai face o incizie pin la os,
la o distan de 2-3 mm de la marginea gingiei (incizii de relaxare). Inciziile longitudinale, ce
aviveaz marginile defectului, se reunesc printr-o incizie transversal, practicat naintea locului
unde ncepe fisura. Dup aceasta, cu o rzu dreapt, se decoleaz lambourile mucoperiostale
pe tot parcursul palatulUi dur, pin la gurile palatine mari. Pe marginea posterioar a palatului
dur se incizeaz mucoasa cavitii nazale pin la nivelul orificiilor palatine. Pentru a elibera
pachetul vasculonervos, cu o dalt ngust, bilateral, se efectueaz reze<;ia marginii posterior-
mediale a gurii palatine mari, prefcind-o ntr-o incizur. Acest fapt ne permite mobilizarea
pachetelor vasculonervoase i deplasarea lor impreun cu lambourile palatine n posterior i n
in~M. .
ngustarea poriunii bucale a faringelui (mezofaringoconstricia) se obine prin continuarea
spre posterior a inciziei pe palatul dur i orientarea ei vertical n jos pe supr&faa intern a apofi-
zei alveolare mandibulare la nivelul ultimului molar. esutul parafaringian se decoleaz, dez-
golindu-se astfel marginea anterointern a muchiului pterigoidian medja!. Pentru a diminua
tensionarea muchilor palatului moale, se efectueaz osteotomia interlamina:r - fracturarea i
mobilizarea intern a aripii mediale a apofizei pterigoide a osului sfenoid mpreun cu mucoasa
peretelui lateral al nazofaringelui i muchii palatini. Dup ce se controleaz riguros mobilitatea
lambourilor palatine (baza luetei palatului moale trebuie s vin n contact cu peretele poste-
rior al faringelui), pe palatul moale se aplic suturi n planuri etajate. Marginile lambo1.;lrilor
palatului dur se apropie cu ajutorul suturilor cu fire separate i printr-un surjet "n U". Suprafa-
a palatulUi se acoper cu o plac din mas plastic de protecie. Ea se menine pe dini, ncon-
jurindu-i solid, pin la epitelizarea complet a plgii.
Uranoplastia dup A. A. Limberg se poate numi radical, condiionat, deoarece ea nu asigur
ntotdeauna nlturarea defectului printr-o etap. Din acest considerent, ea este completat prin
lambourile mucoperiostale dup Zausaev, Dubov sau Kabakov (fig. 51).
Uranosta[iloplastia radical dup fu. I. Bernadski prevede: secionarea premeditat a pache-
telor vasculonervoase ce ies prin gurile palatine mari i mici; nlturarea printr-un singur timp
a defectului palatului dur dup metoda lui M~ D. Dubov, V. 1. Zausaev sau B. D. Kabakov; for-
marea duplicaturii tunicii mucoase la limita dintre palatul dur i cel moale i n sectorul distal al
defectului palatulUi dur; desvirirea osteotomiei interlaminare prin introducerea unei pene din
alo- sau xenoos spongios conservat intre lamele achiate ale apofizei pterigoide; realizarea mezo-
faringoconstriciei prin dou incizii orizontale ale tunicii mucoase - n partea posterioar a ulti-
milor molari (superior i inferior), ntre care se separ mucoasa, modelind un lambouin form de

100
Fig. 51. Uranoplastia in poriunea anterioari a palatului dur prin procedeul:
a, b, C - Zausaev; d, e, f - Dubov; g, h, i - Kabakov

punte, se stratific esuturile moi i se umplu niele parafaringiene cu gheme de catgut, preluc-
rate prin fierbere. Lamboul n fopm de punte puin ridicat, se aaz la loc i plaga se sutureaz
pe linia celor dou incizii orizontale. Tamponarea nielor parafaringiene cu catgut i suturarea
etan a plgii n sectoarele retromolare izbvesc bolnavii de bandajrife repetate, prentmpin
formarea cicatricelor neestetice pe tunica mucoas i dez.voltarea contracturii mandibulare.

Intervenii chirurgicale inanchiloZ8 articulaiei

temporomandibulare

1n d i c a ,ti e pentru operaie servete imobilitatea stabil uni- sau bilaterB;I a articulaiei
temporomandibulare cauzate de concreterea fibroas sau osoas a suprafeelor articulare.
Pentru a nltura anchiloza articulaiei temporomandibulare, au fost propuse mai multe ci
de acces operatorii i procedee de secionare a osului. Una din metodele de tratare a anchilozei
este formarea articulaiei false (pseudoarticulaie). Dar n fiecare operaie osteotomia ramurii
montante trebuie efectuat ct mai aproape de nivelul fisurii articulare, pentru a pstra nli
mea ramurii mandibulare, iar dac ea a fost scurtat, urmeaz s fie readus la dimensiunile
normale.
Osteotomia oblic a ramurii mandibulei dup A. E. Rauer (fig. 52). Incizia pielii pe o lungi-
me de 4 cm se face pe traiectoria arcadei zigomatice pn la os, neajungnd cu 1,5 cm la conduc-
tul auditiv extern pentru a nu leza pachetul "Vasculonervos. Mai departe se prelungete vertical
n jos nc pe o lungime de 4-5 cm. Lamboul triunghiular format se rsfrnge spre obraz. Se eli-
bereaz de esuturi zona anchilozei i partea superioar a mandibulei. Atent, cu freza, se fac
cteva guri, dup care, cu un ferstru circular sau cu o dalt,se efectueaz osteotomia oblic
sub un unghi de 35. Cu cletele fixa tor de os se apuc unghiul mandibular i se trage n jos.
Dup aceasta n defectul dintre extremitile fragmentelor osoase se introduce o cptueal din
material.interponibil. Ca material interponibil se folosesc diferite esuturi: esutul celular adipos,

101
 fascia. lambourile musculare, cartilajul cos-
taI, carcasa conjunctiv a Iamb oului tubular
'Filatov i, de asemenea, ~ateriale din mas
plastic, mai ales din silicon. Iu. 1. Bernad-
ski folosete in calitate de cptueal in-
terosoas i pentru modelarea fosetei retro-
mandibulare lambouri dermale deepidermi-
zate libere, lipsite totalmente de esut
adipos. Lamboul deepidermizat se fixeaz
prin suturi din fire de catgut gros la muchii
masticatori i pterigoidian medial aproape
de unghiul mandibulei. Pe esuturile moi se
aplic suturi.
Fig. 52. Osteotomia in anchiloza articulaiei temporomandibu Operaia de producere a articulaiei
Iare: mandibulei dup P. P. L vov. Incizia pielii se
A - oblic a apofizei condiliene dup A. E. Rauer: B - in trei-
mea superioar a mandibulei dup P. P. Lvov: 1 - articulaia temporo-
face cu 1,5-2 cm mai jos de tragusul ure-
mandibular anchilozat: 2 - apoflza coronoid (linia punctat indic chii, ocolind unghiul mandibulei, se pre-
traiectoria extremltltil fragmentului inferior ai apofizei condiliene l~.mgete paralel marginii inferioare a
mandibulare Secionat la deschiderea gurii); 3 '-linia de secionare a
osului; 4 - marginile apoflzei condiliene sectionate: 5 - pozitia tesutu-
mandibulei mai jos cu 2 cm i se termin la
lui intermediar (fascie cu tesut adipos); 6:" cavitatea (depreslunea) nivelul mijlocului corpului mandibulei. Se
fcut pe os; 7 - ramura ma~dibular modelat; 8 - segmentele osoase desprind de la os muchii maseteri i
extirpate (h~urate)
pterigoidian medial i se elibereaz osul de
esuturile moi.
Nivelul osteotomiei i caracterul artrotomiei snt determinate de chirurg dup datele radio-
grafiei i ale examinrii osului n plag. n caz de concrescene osoase in limitele articulaiei i
incizurii mandibulare, se efectueaz osteotomia orizontal i se modeleaz condilul mandibulei
dup metoda P. P. Lvov. n acest scop pe sectorul superior al osului se formeaz o mic foset, pe
cel inferior se modeleaz capul articular. Cptueala interosoas n acest caz nu se folosete.

Plastia defectelor mandibulei

1n d i c a ,ti i: diferite defecte mandibulare. Aceste defecte pot aprea n urma rnirii (prin
arm de foc sau traume habituale), rezeciei i dezarticulaiei mandibulare n caz de tumori
benigne i maligne, la nlturarea mandibulei hipoplaziate, sechestrectomie masiv i neecono-
m etc.
An est ezi a - local poten ializat ~au narcoza endotraheal.
n ultimul timp n practica chirurgical se folosesc diferite metode de conservare a esutului
osos i cartilaginos pentru o ulterioar transplantare a lor: liofilizare, congelare, prelucrarea cu
diferite preparate chimice, pstrarea n rini polieterice, diferite lichide etc.
Osteoplastia mandibulei cu alotransplant lio[ilizat dup N. A. Plotnikov. 1n d i c a ,t i i pen-
tru osteoplastie servesc defectele mandibulei.
Pe o distan de 1,5-2 cm de la captul liber al fragmentului rmas al mandibulei se nltur
din exterior stratul cortical osos pn la apariia punctelor sngernde. Pe suprafaa plgii obi
nute se perforeaz cu un trepan dou guri pentru o sutur din srm. Suprafaa intern a
transplantului, de asemenea, se pregtete pentru operaie, perfornd i aici dou guri similare.
n loja pregtit pe fragmentul mandibular se aaz transplantul dup principiul "lact rusesc"
i se fixeaz cu srm din oel inoxidabil, trecut prin guri. Cellalt capt (condilul mandibu-

102
lat) al alotransplantului se aaz in fosa mandibular a osului temporal. esuturile adiacente se
sutureaz strins.
n defectele pariale ale mandibulei, N. A. Plotnikov practic terenuri de ran pe fata exte-
rioar a ambelor capete ale fragmentelor osoase. Transplantele osoase se modeleaz in form de
litera "T" i se introduc in calitate de antr~toaz (miner) intre fragmentele osoase, fiind alipite
totodat de suprafetele plgii nou-formate. In aa fel se capt un contact solid intre transplant
ifragmentul marldibulei.
Autoosteoplastia mandibulei cu reimplantat fiert dup Iu. 1. Bernadski. Operatia e indicat
in tratamentul chirurgical al adamantinoamelor, osteoblastoclastoamelor i altor tumori benigne.
Principiul operaiei const in faptul c sectorul mandibulei, afectat de tumoare, fiert, mode-
lat mecani i aezat la locul lui initial in loja subperiostal, servete ca o carcas ce stimuleaz
osteogeneza. Absorbindu-se Jncet, el se substituie cu tesut osos nou-format - regenerat.
 Capitolul 4

ANATOMIA TOPOGRAFIC A GTULill

Li mit ele. Limita superioar a gitului servete marginea inferioar i unghiul mandibulei,
marginea inferioar a canalului auditiv extern, apofiza mastoid, linia nucal superioar (linea
nuchae superior). n partea inferioar gitul este limitat de linia trasat pe marginile superioare
ale incizurii jugulare, claviculei, virfului acromionului i in continuare pe linia convenional
care unete acromionul cu apofiza spinoas a vertebrei CVII cervicale (vertebra prominens).
Forma gitului depinde de constituie. La persoanele de constituie brahimorf gitul, de
obicei, este scurt i gros, la cele dolicomorfe -lung i subire. Uneori gitul are forma unui con' cu
virful indreptatln sus.
Din punct de vedere anatomotopografic, gitul convenional se imparte in regiuni, limitele
crora trec prin punctele de reper externe llle gitului. Planul frontal ce trece prin apofizele
mastoid i acromial imparte gitul in regiunile anterioar i posterioar. Regiunea posterioar
se numete occipital ~au nucal (regio nuchae), const din muchi bine dezvoltai care acoper
vertebrele. Aceti muchi, la rindul lor, sint acoperii de muchiul splenius al gitului i muchiul
trapez (mm. splenius cervicis et trapezius). Regiunea anterioar a gitului sau gitul propriu-zis
conine organele gitului, vasele de baz i nervii. Tot aici s~ afl triunghiul medial al gitului,
limitat de mandibul i marginile anteromediale ale muchilor sternocleidomastoidieni. Linia
median imparte acest triunghi in dou trigoane mediale (drept i sting) ale gitului (trigonum
colii mediale). Ele sint situate intre marginea inferioar a mandibulei, marginea anterioar a
muchiului sternocleidomastoidian (m. sternocleidomastoideus) i linia median a gitului.
Triunghiul lateral (par) al gitului (trigonum colii laterale) este delimitat de marginea poste-
. rioar a muchiului sternocleidomastoidian, marginea superioar a claviculei i marginea mu
chiului trapez. Regiunea gitului, localizat in limitele muchiului sternocleidomastoidian, dato-
rit semnificaiei lui anatomotopografice, se evideniaz ca diviziune separat par - regiunea
sternocleidomastoidian, limitele creia corespund localizrii acestui muchi.
Planul convenional, dus prin corpul i coarnele mari ale osului hioid, imparte triunghiul
medial al gitului in dou poriuni - regiunea suprahioidian (regio suprahyoidea), situat mai
sus de planul indicat, i regiunea infrahioidian (regio infrahyoidea), dispus mai jos de acest
plan (fig. 53). n regiunile descrise, delimitate prin punctele de reper externe ale gitului, distin-
gem triunghiuri, limitele crora servesc muchii profunzi ai gitului. Aadar, in regiunea
suprahioidian deosebim triunghiul impar sub mental (trigonum submentale), limitele cruia sint
venterele anterioare ale muchilor digastrici i corpul osului hioid.
Triunghiul submandibular (trigonum submandibulare) este delimitat de marginea inferioar
a mandibulei, venterele anterior i posterior ale muchiului digastric (m. digastricus). n limitele
lui se determin triunghiul lingual (triunghiul lui Pirogov).
n regiunea infrahioidian se afl triunghi urile carotidian i omotraheal. Triunghiul caroti-
dian (trigonum caroticum) este mrginit de venterul posterior al muchi ului digastric, venterul
superior al muchiului omohioidian (m. omohyo.i4eus), marginea anterioar a muchiului stern 0-
cleidomastoidian. .

104
 1'--#-1

\ """":ir'---3
~.......- - 4
2

Fig. 53. Schema triunghiurilor fi regiunilor gitului:
A - regio suprahyoldea; 1 - trlgonum submandlbulare; 2 -
trlgonum submentale; 3 - trlgonum Pirogovi; B - regio in[rahyoi-
dea; 1 - trigonum carot/cum; 2 - trlgonum omotracheale; 3 - tri-
gonum omoclaviculare; 4 - trigonum omotrapezoldeum; 5 - regio
sternocleldomastoidea
Fig. 54. Schema fascillor gitului dup V. N. evkunenko
(seciune transversa18):
.1 - m. omohyoideus; 2 - m. platysma; 3 - m. sternocleido-
mastoldeus; 4 - m. sternohyoideus; 5 - m. sternothyroldeus; 6-
gl. thyroidea; 7 - a. carotis comunis; v. jugularts interna, n. vagus;
8 - esophagus; 9 - m. scalenus medius; 10 - m. trapezius.
Linia marcati cu rosu - [ascia super[icialis; 'cu' albastru -
[ascia propria; cu galben - [:Ucia omoclavicularis; cu verde - [ascia
endocervicalis; cu cafeniu - [ascia prevertebralis

n triunghiul lateral al gitului se evideniaz dou triunghiuri constituente: triunghiul

ol1]91Iilpezoid (trigonum omotrapezoideum), limitat de marginea extern a muchiului trapez.
venterul inferior al muchiului omohioidian i marginea posterioar a muchiului sternocleido-
mastoidian i triunghiul omoclavicular (trigonum omoclaviculare), limitele cruia sint clavicula,
venterul inferior al muchiului omohioidian i marginea posterioar a muchiului stemocleido-
mastoidian. .

FASCIILE GTULUI

Fasciile gitului prezint un schelet de esut conjunctiv al gitului. Fiind situate in toate regiu-
nile gitului, integrind organele, fasciile scot in relief particularitile lor anatomotopografice.
Proveniena fasciilor gitului este diferit: unele din ele sint deriva i ai muchilor redui, altele
s-au format in Urma condensrii esutului celular din jurul organelor. n legtur cu aceasta,
fasciile gitului pot s aib grosime, intindere, densitate i diverse alte particulariti anat'lmice.
Dup V. N. evkunenko deosebim 5 foie fasciale ale gitului (fig. 54). Prima se numeteH-ascia
superficial a gitului (fascia cervicalis superficialis). Ea se afl mai profund decit esutul subcu-
tanat i trece de pe git in regiunile vecine. Fascia superficial a gitului, dedublindu-se, cuprinde
muchiul pie10s (m. platysma), formindu-i teaca.
Foia a doua !~ruw.ti.denumirea diasci pmpri~a gitului (fascia cervicalis propria).
Ea incepe de la ligamentele apofizelor spinoase ale vertebrelor cervicale, se de dubleaz i

105
 cuprinde mu chiui tra{lez, urmeaz inainte i lateraL La marginea laterosuperioar a muchiului
trapez, foiele fasciale se unesc i se indreapt anterior. La marginea posterioar a fiecrui
muchi sternocleidomastoidian, foia fascial din nou se desface i formeaz teaca acestui
muchi. La marginea anterioar a muchiului fascia concrete i urmeaz inainte. Pe linia
median anterioar foiele fasciale din prile dreapt i sting concresc cu foia fascial subia
cent. Foia extern a fasciei proprii a gitului d in profunzimea muchilor pe care-i acoper
(mm. trapezius et sternocleidomastoideus) septuri ce impart muchii in fascicule separate.
Aceasta creeaz dificulti la separarea muchilor de foia fascial extern.
n partea inferioar fascia a doua a gitului se fixeaz de marginile anterosuperioare ale
manubriului sterna! i ale claviculelor, in cea superioar - de apofizele mastoide din prile
dreapt i sting i de marginea inferioar a mandibulei. La nivelul glandelor submandibulare
salivare, fascia proprie a gitului, dedublindu-se, formeaz un sac pentru glanda submandibular
(saccus glandulae submandibulare). Lamele extern i intern ale fasciei se fixeaz aici de mar-
ginea inferioar a mandibulei i de linia ei oblic (linea obliqua).
Fascia proprie a gitului d septuri spre apofizele transversale ale vertebrelor in aa fel inct
ele formeaz parc o plac situat frontal, desprind poriunea anterioar a gitului de cea
posterioar, morfologic confirmind imprirea condiional a gitului in regiuni. Lama preintimpi-
n rspindirea proceselor pu~ulente care apar in esutul interfascial al regiunii anterioare i celei
posterioare a gitului. r , ~ -", \
A treia foi fascial a gitului se numete3!ascia omoclavicular (!ascia omoclavicularis). Ea
este situat in profunzimea regiunii anterioare a gitului, se fixeaz sus de corpul osului hioid.
Lateral fascia se limiteaz de muchii omohioidieni (mm. omohyoideus). La nivelul trei mii medii
a acestor muchi, in fascii se determin fibre dense, care cuprind tendoanele intermediale ale
muchilor, contribuind prin aceasta la o fixare suplimentar.
Marginea inferioar a fasciei omoclaviculare a gitului se fixeaz de marginile posterosuperi-
oare ale claviculelor i manubriului sterna!. Pe linia median fascia gitului concrete in regiunile
superioare cu fascia a doua, formind linia alb a gitului.
Fascia omoclavicular a gitului formeaz teaca pentru muchii pari, situai mai jos de osul
hioid - m. sternohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus, m. omohyoideus.
..., Datorit particularitilor topografice, fascia omoclavicular a gitului poate intr-un anumit
grad s contribuie la reglarea circulaiei sanguine in venele gitului. Faptul se lmurete prin
prezena unirii strinse a fasciei cu pereii vasculari. La contracia m. omohyoideus fascia, in tin-
zindu-se, mrete diametrul venelor.
A patra foi fascial a gitului poart denumirea d~ascie endocervical (!ascia endocervica-
lis). Ea const din dou foie: ~ care tapeteaz cavitatea gitului din interior, i visceral,
care acoper organele gitului. L a m a par i e tai a fasciei a patra formeaz teaca pentru
pachetul win~p~sculoneJ:.1lQ.s (vagina vasonervosa) i septul care desparte componentele
acestui pachet vascular - artera carotid comun, vena jugular intern. Pe traiectul vaselor
fascia endocervical coboar in mediastinul superior, d fascicule de fibre fasciale spre vasele
magistrale i pericard. La nivelul manubriului sternal, indreptndu-se in posterior, fascia parial
acoper foia fascial subiacent. Neajungind pin la linia median, ea intoarce in anterior i
trece pe suprafaa posterioar, apoipe cea anterioar a organelor gitului.. Lam a vis cer a l a
fasciei a patra a gitului trece pe organele gitului, acoperind laringele, traheea, faringele, eso-
fagul, glanda tiroid.
--- Spre venele magistrale 'ale gitului fascia a patra d ramificri, care in momentul inspiraiei,
la tensiunea negativ in vene, impiedic colabarea lor. Aceasta poate duce, in caz de leziuni in
regiunea gitului, la embolia gazoas.

106
 r-
A cincea foi fascial~ a gitului ..?rascia reve :ebratA-(fascia prevertebralis). Ea incepe in
partea posterioar a faringelui de la baza craniului, coboar in jos n cavitatea toracic,
trecind n partea anterioar a coloanei vertebrale. Se evideniaz bine i se fixeaz de apofizele
transversale ale vertebrelor, formnd teaca muchilor scaleni ai gtului (mm. scaleni anteriores,
medii, posteriore,s). Prelungirile fasciei acoper artera subclavicular i plexul brahial n apropie-
rea muchiului scalen anterior (m. scalenus anterior).

SPAIILE DE ESUT CELULAR

ALE GTULUI

Foiele fasciale ale gitului, concrescind, formeaz citeodat spaii nchise. n alte
cazuri ntre fascii rmn fisuri, umplute cu esut celular lax, care conin vase i ganglioni limfa-
tici. Deosebim urmtoarele spaii nchise.
acu1. par al glandei submandibulare (saccus glandulae submandibularis) conine glanda
submandibular"i, tesut celular lax, ganglioni limfatici, artera facial i vena. Sacul este mrgi
nit de foiele fasciei proprii a gitului i de periostul mandibulei.
Sacul fascial par este format de foiele fasciei proprii a gtului pentru muchiul sternoclei
domastoidIan.Acest spaiu fascial comunic cu esuturile adiacente numai prin orificii, formate
de vase.
Spa iul interal!.onevrotic suprasternal (spatium interaponeuroticum suprasternale) este situat
deasupra incizurii jugulare a sternului, ntre foiele fasciale a doua i a treia ale gitului. Acest
spaiu ncepe de la incizura jugular a sternului i ajunge pin la mijlocul distanei dintre
stern i osul hioid. Spaiul e liber lateral, conine esut celular lax, ganglioni limfatici i arcul
venos jugular (arcus venosus juguli).
._Sacul orb, situat in partea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian (saccus caecus
retrostemoclewomastoideus) - par, descris de V. L. Gruber. Limitele lui snt: anterior - peretele
posterior al tecii m. sternocleidomastoideus (fascia proprie a gitului), posterior - fascia a treia a
, gtului, inJerior - periostul marginii posterosuperioare a claviculei. n exterior sacul este nchis,
deoarece la marginea extern a muchiului sternocleidomastoidian fascia a doua concrete cu a
treia. Acest spaiu comunic cu spaiul interaponevrotic suprasternal, care servete ca poart
pentru el (portae spatium suprasternale), situat la marginea medial a claviculei.
Formaiuni anatomice importante pe gt snt fisurile fasciale comunicante, care contribuie
la rspndirea hematoamelor i a proceselorinflamatorii.
Spaiul previsceral (spatium previscerale) este amplasat intre foiele fasciei endocervicale. Se
extinde de la nivelul osului hioid pn la manubriul sterna!. O parte a acestui spaiu, situat mai
jos de istmul glandei tiroide anterior de trahee, se evideniaz ca spaiu pretraheal (spatium
pretraheale). Aici n esutul celular lax se afl gangliollii limfatici, venele care duc sngele de la
regiunea istmului glandei tiroide (vv. thyreoideae imae), o parte din plexul venos tiroid impar
(plexus venosus thyroideus impar), ar tera tiroidea ima (n 10-12% cazuri). Acest spaiu este li-
mitat de esutul celular mediastinal numai prin septul fascial format la nivelul manubriului
sternal, la trecerea foiei parieiale a fasciei endocervicale n visceral.
Spaiul retrovisceral (spatium retroviscerale) se afl ntre fasciile endocervical i prever-
tebral ale gtului, mai posterior de faringe i esofag. El comunic nemijlocit cu esutul celular al
mediastinului posterior.
n regiunea posterioar a esutului celular parafaringian snt situate formaiuni anatomice
de mare importan: artera carotid intern i vena jugular!, nervii vag, hipoglos, accesoriu i
glosofaringian.

107
 Teaca par a pachetului vasculonervos (vagina vasonervosa) este situat pe traiectul fascicu-
lului vasculonervos principal al gitului (artera carotid comun, vena jugular intern, nervul
vag). Acest spaiu este limitat de foia parietal a fasciei ~ndocervicale. n partea inferioar
comunic cu esutul celular mediastinal. ."vJr
Spa iul celular al triunghiului lateral par al gitului se afl intre foiele fasciei proprii i
prevertebrale ale gitului. Acest spaiu este limitat din afar de teaca pachetului vasculonervos
principal al gitului i marginea muchiului trapez (m. trapezius). Septurile multiple de esut con-
junctiv limiteaz spaiul de fosa axilar. Poriunea de esut celular de sub muchiul trapez este
legat cu esutul celular supra~lavicular. Pe traiectul vaselor arteriale, venoase i limfatice,
situate in spaiul celular al triunghiului lateral al gitului (intre fasciile a doua i a cincea),
esutul celular al spaiului descris comunic cu esutul celular al regiunilor limitrofe. esutul
celular al fosei suprac1aviculare, de exemplu, pe traiectul vasa supraseapulares comunic cu
esutul celular al fosei supraspinale.
Spaiul prevertebral (spatium p,evertebrale) - fisura situat intre fascia prevertebral i ver-
tebrele cerVicale ce ~tinde in jos pin la vertebra Tm. n el se afl trunchiul simpatic cervical,
muchii lungi ai capului i ai gitului (m . .longus eolli et eapitis), muchii reci anterior i lateral
ai capului (mm. reetus eapitis anterior et reetus eapitis lateralis).

REGIUNILE GTULill

Regiunea stemoc1eidomastoidiani
(regio stemocleidomastoidea)

Li mit ele regiunii se determin prin dimensiunile i poziia muchiului sternoc1eidomas-

toidian (m. sternocleidomastoideus).
Str atu r i le. Pielea regiunii e subire i mobil. Dup stratul esutului adipos subcutanat
urmeaz fascia superficial, foiele creia acoper din ambele pri muchiul pielos al gitului.
Mai profund se afl fascia proprie a gitului, sub care este situat m. sternocleidomastoideus.
Pe suprafaa muchiului trectriunghiurile magistrale venoase i nervii gitului (fig. 55). Oblic
in jos, aproape vertical, muchiul este traversat de vena jugular extern (v. jugularis externa),
care in poriunea inferioar a regiunii, urmind pe marginea extern a muchiului sternoc1eido-
mastoidian, intoarce in interior i conflueaz in v. subclavia sau in v. jugularis interna. De sub
marginea extern a muchi ului sternoc1eidomastoidian spre straturile superficiale ies ramurile
nervoase din plexul cervical: nervul occipital minor (n. oeeipitalis minor), care inerveaz pielea
regiunii occipitale, nervul auricular major (n. aurieularis magnus), care ia parte la inEirvarea
pielii feei, pavilionului urechii, glandei parotide. Mai jos de nervul descris trece nervul transver-
sal (n. transversus eolli), care d ramuri superioare i inferioare.
n adincimea m. sternocleidomastoideus sint situate arterele omonime (din a. earotisexter-
na) i vena, precum i n. aeeessorius. De-a lungul marginilor intern i extern ale muchi ului
sternoc1eidomastoidian (m. sternocleidomastoideus), sub fascia proprie a gitului, sint aranjai
ganglionii limfatici care primesc limfa din regiunile feei i de la organele gitului.

Fig. 55. Topografia regiunii stemocleidomastoidiene si a triunghiului lateral al gitului:

1, 4 - n. oce/pita/il minor; 2 - n. oce/pita/il major;' 3 - a. et v. occlpita/iI; 5, 13 - m. sternoc/eidomastoidew; 6 - n. auricu/ari!
magnw; 7 - m. trapezlus; 8 - n. accesoriw; 9, 15 - v. jugu/ari! externa; 10 - a. transversa colii; 11 - m. omohyoidew; 12 - c/avicu/a;
14 - n. transversw colii; 16 - v. facia/iI; 17 - v. auricu/aris posterior; 18 - r. colii n. facia/iI; 19 - m. p/atysma; 20 - v. retromandibu/aris

108
 n poriunile superioare ale regiunii descrise, sub fascia prevertebral a gitului, se afl
trunchiul simpatic (truncus sympathicus), adesea aici se poate observa unul din ganglionii lui -
ganglion cervicale medium. De la truncus sympathicus n exterior i n superior pornesc ramuri
care se unesc cu ramurile plexului cervical (plexus cervicalis), format de ramurile anterioare ale
primilor patru nervi cervicali spinali, situai mai profund de fascia prevertebral a gtului. Aceste
ramuri, urmnd n direcie descendent pe suprafaa muchilor profunzi ai gtului (m. splenius
capitis et cervicis, m. levator scapulae, m. scalenus anterior), dau ramuri spre nervii subiaceni,
formnd trei anse nervoase. De la plexul cervical pornesc n. occipitalis minor, n. auricularis
magnus, n. ttansversus colIi, n. phrenicus i nn. supraclaviculares.
n limitele regio sternocleidomastoidea, n poriunea superioar trece a. carotis interna. La
nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid, vena jugular intern (v. jugularis interna) devi-
az n exterior. La nivelul vertebrei CII' trunchiul nervului vag formeaz ganglionul inferior
(ganglion inferius). Aici se formeaz nervul laringeu superior (n. laryngeus superior), urmnd
inferior, mai posterior de artera carotid intern, pe traiectul su, dnd ' ramuri spre trunchiul
simpatic. La nivelul vertebrelor CII III> este situat cel mai mare ganglion superior al trunchiului
simp!ltic (ganglion cervicale superi~s), de la care pornesc ramuri spre cap, git i inim.
In regiunile inferioare ale regio sternocleidomastoidea, n apropierea claviculei, muchiul
sternotiroidian acoper vena jugular intern cu bulbul ei inferior (bulbus v. jugularis inferior),
format n urma unirii cu vena jugular extern. La aceast lrgire n stratul celular lax ader
nervul vag, mai n interior de ven este situat artera carotid comun. n partea lateral a
venei, pe suprafaa anterioar a m. scalenus anterior, urm~az nervul diafragmatic (n. phreni~
cus), care trece ntre a. i v. subclavia n cavitatea toracic. In aceste poriuni ale regiunii se afl
spaiile intermusculare: spaiul antescalen (spatium antescalenum) - ntre m. scalenus anterior
i m. sternocleidomastoideus, n care trece vena subclavicular, spaiul interscalen (spatium
interscalenum) - ntre m. scalenus anterior i m. scalenus medius. n spaiul interscalen se afl
artera subclavicular i plexul brahia!.
n poriunea inferioar a spaiului antescalen se unesc venele jugulare extern i intern
i vena subclavicular, formnd unghiurile venoase stng i drept. n unghiul venos stng se vars
canalul toracic (ductus thoracicus), n cel drept - ductus lymphaticus dexter, format de trun-
chiurile jugulare subclaviculare i bronhomediastinale. n partea posterioar de dilatarea inferi-
oar a venei jugulare interne este situat artera subclavicular (a, subclavia).
Triunghiul scalenovertebral (trigonum scalenovertabrale) se determin n adncimea poriu
nii inferiormediale a regiunii sternocleidomastoidiene. n partea lateral el este limitat de mu
chiul scalen anterior, n cea medial - de muchiul lung al gitului (m. longus colIi), n cea
inferioar - de domul pleura!. Vrful triunghiului corespunde tuberculului carotid al apofizei
transversale a vertebrei CVI ' n triunghiul descris sub fascia prevertebral a gitului n stnga este
situat poriunea iniial a arterei subclaviculare, poriunea terminal a duetului toracic, n
dreapta - poriunea terminal a duetului limfatic drept i ganglionul inferior al trunchi ului
simpatic. A. subclavia n prile posterioar i inferioar ader la domul pleura!.
naintea arterei subclaviculare din dreapta se determin unghiul venos. ntre el i a. subcla-
via trec de sus n jos nervul vag (n. vagus) i ner~l diafragmatic (n. phrenicus), ntre care se afl
ansa subclavicular - ansa subclavia. Nervul vag, de obicei, e dispus mai media!. Mai posterior de
a. subclavia se afl nervullaringeu recurent drept (n. laryngeus recurrens), mai n interior de
ea - a. carotis communis. naintea arterei subclaviculare din stnga sunt situate vena jugular
intern i poriunea iniial a venei brahiocefalice stingi (v. brachiocephalica sinistra), ntre
care, de-a lungul arterei, trece n. vagus i n. phrenicus. ntre nervi, ca i n dreapta, se determi-
n ansa subclavicular. Mai nuntru de arter trece nervullaringeu recurent stng. Arcul due-
tului toracic este situat, ndeosebi, mai anterior de aceast poriune a arterei subclaviculare.

110
 Artera subclavicular, din punct de 'vedere topografic, se divide n trei poriuni. Prima - de
la nceputul arterei pn la spaiul interscalen, a doua - n spaiul interscalen, a treia - de la
spaiul interscalen pn la virful fosei axilare. n prima poriune, de la artera subclavicular,
ncepe artera vertebral (a. vertebralis), trunchiul tirocervical (truncus thyrocervicalis) i artera
toracic intern (a. thoracica interna). A. vertebralis este situat mai medial, se ndreapt n sus
ntre m. scalenus anterior i m. longus colii i trece n foramen transversarium al vertebrei CVI'
Truncus thyrocervicalis se mparte n 4 ramuri: tiroid inferioar, cervical ascendent, cervica-
l superficial i artera suprascapular. Artera tiroid inferioar (a. thyroidea inferior) se ridic
n sus, formeaz un arc la nivelul apofizei transversale a vertebrei CVI ' intersectnd n aa fel
a. vertebralis din anterior. Artera cervical ascendent (a. cervicalis ascendens) se ridic pe
m. scalenus anterior mai medial de n. phrenicus. Ultimele dou artere se ndreapt napoi n
direcie oblic transversal. A. thoracica interna urmeaz n jos n straturile profunde ale perete-
lui toracic anterior.
n poriunea a doua de la artera subclavicular pornete trunchiul costocervical (truncus cos-
tocervicalis), care genereaz ramuri spre muchii posteriori ai gitului, precum i arterele inter-
costale posterioare din primul i al doilea spaiu intercostal.
n poriunea a treia de la a. subclavia pornete artera transversal a gitului (a. transversa
colii). Ea strpunge plexul brahial nervos i vascularizeaz muchii limitrofi, cobornd pn la
unghiul inferior al omoplatului.
n partea posterioar a arterei subclaviculare i a ramurilor ei este situat ganglionul simpatic
cervical inferior care adesea se contopete cu primul toracic, formnd ganglionul cervicotoracic
(stelat) - ganglion cervicothoracicum (stellatum). De la el pornesc ramuri descendente spre
inim i ramuri comunicante spre plexul brahial.
n triunghiul scalenovertebral la nivelul vertebrei CVII se determin arcul duetului toracic
care urmeaz n sus ntre esofag i poriunea iniial a a. subclavia sting din mediastinul poste-
rior. n spatele duetului toracic se afl a. subclavia, ganglionul cervicotoracic, ar tera i vena ver-
tebrale, n. phrenicus i domul pleural.
Mai anterior de duetul toracic se afl pachetul vasculonervos principal al gitului - a. caro-
tis communis, v. jugularis interna i n. vagus. Aceast poziie a canalului toracic este mai proba-
bil, dar se ntTInesc i alte variante ale opografiei lui la git, aa ca i la vrsarea lui in ven. Mai
des duetul toracic se vars in vena jugular intern sting, mai rar - n unghiul venos sting.

Regiunea suprahioidian
(regio suprahyoidea)

Li mit ele regiunii suprahioidiene sint: din superior - marginea mandibulei i linia care o
unete cu apofiza mastoid, din inferior - linia dus prin corp i coarnele mari ale osului hioid,
laterale - marginile anterioare ale mm. sternocleidomastoidei. n aceast regiune se evidenia
z trei triunghiuri: mentonier impar - ntre venterele anterioare ale muchilor digastrici i
corpul osului hioid, triunghiul submandibular par (trigonum submandibulare), laturile cruia
seryesc dou ventere ale m. digastricus i marginea inferioar a mandibulei i triunghiul lingual
(Pirogov) (fig. 53). n regiunea triunghiului submandibular se determin glanda salivar
submandibular.
Str atu r i 1e. Pielea regiunii este subire, elastic. Fascia superficial con ine muchiul
subcutanat al gitului. ntre foie le superficiale i proprii ale gtului, sub marginea inferioar a
mandibulei, snt situai ciiva ganglioni limfatici. Tot aici trece ramus colii n. facialis, de aseme-
nea i ramurile cutanate ale nervilor gtului (n. transversus colii), care, perforind muchiul

111
subcutanat al gitului, se distribuie n esutul celular subcutanat. Fascia proprie a gitului formea-
z un sac pentru glanda submandibular_ La nivelul mandibulei fascia se ngroa i trimite
n profunzime un sept care desparte loja glandei submandibulare de loja glandei parotide. Fascia
acoper venterul anterior al m. digastricus, m. milohioideus, ganglionii limfatici (nodi limphatic-i
submentales), care se afl n triunghiul submental, de asemenea muchii geniohioidieni i
geniogloi (mm. geniohyoidei, mm. genioglossi) situai n aceast zon.
Glanda submandibulari (glandula submandibularis) are forma oval i ocup aproape tot tri-
unghiul submandibular. Toate lesuturile care nconjoar glanda au primit denumirea de loj a
glandei. Unul din elementele ei este capsula glandei submandibulare, format prin dedublarea
foiei fasciei proprii a gtului. Foia fascial intern i cea extern se fixeaz corespunztor de
marginea anterioar a mandibulei i de linia oblic (linea obliqua). n aa fel marginea superioa-
r a glandei ader la periostul mandibulei. Capsula nu fixeaz glanda i nu d septuri in adnci-
mea ei.
ntre gland i capsula ei este situat esutul celular lax, care destul de frecvent conine
ganglioni limfatici. Pe traiectul ductului glandei acest esut poate s comunice cu esutul celular
al planeului cavitii bucale. Canalul excretor al glandei (ductus sUbmandibularis) incepe n
poriunea ei anterosuperioar i imediat pleac n fisura dintre m. mylohyoideus i m. hyoglos-
sus, urmnd sub memb'rana mucoas a planeului cavitii bucale. n aceast fisur, puin mai
sus de canal, trece nervul lingual (n. lingualis), mai jos de canal se afl n. hypoglossus i
v. lingualis.
Vas cui ari za ia. n loja glandei submandibulare trece artera facial care ader la
suprafaa intern a glandei. Cu suprafaa ei extern se atinge vena omonim care, flexndu-se
peste marginea mandibulei, urmeaz sub capsula glandei, in direcia v. jugularis interna. La
marginea anterioar a m.masseter, abandonnd loja glandei, a. facialis se ndoaie peste marginea
mandibulei i trece n prile mediale ale feei.
Poriunea profund a regiunii suprahioidiene este format de ciiva muchi acoperii de
fascia proprie a gtului. Mai la mijloc este situat muchiul milohioidian care, concrescind cu mar-
ginea medial a aceluiai muchi, din partea opus formeaz diafragma cavitii bucale
(diaphragma oris). Marginea posterioar a m. mylohyoideus se extinde ntre marginea posteri-
oar a corpului osului hioid i poriunea posterioar a liniei oblice a mandibulei. De corpul
osului hioid este fixat septul ten din os care imparte venterul anterior i cel posterior al muchiu
lui digastric (m. digastricus). n apropierea septului, venterul posterior cuprinde muchiul
stilohioidian (m. stylohyoideus) care incepe de la apofiza stiloid a osului temporal i se inserea-
z de cornul mare al osului hioid. De la corpul i coarnele osului hioid n grosimea limbii se
ndreapt sub form de evantai muchiul hioglos (m. hyoglossus), situat mai profund.
O formaiune de importan mare topografic n aceast. regiune este triunghiul lingual
(Pirogov), limitat de poriunea tendinoas a m. digastricus, marginea posterioar a m. mylohyoi-
deus i n. hypoglossus. Fundul acestui triunghi servete m. hyoglossus. n limitele acestui
triunghi snt posibile denudarea i ligaturarea arterei linguale, care este situat mai profund
fa de m. hyoglossus. Mai superficial de muchi se afl vena lingual. Triunghiul lui Pirogov
se descoper la retropulsia capului, ntors ntr-o parte, n direcie opus interveniei chirurgicale.
La asemenea poziie a capului, artera lingual este situat sub m. hyoglossus, vena - deasupra
lui.
n afar de " formaiunile descrise, n limitele regiunii suprahioidiene trece mai interior
de m. stilohyoideus i m. digastricus artera carotid extern. Mai medial de ea se afl
muchiul stiloglos (m. styloglossus) i m. stilofaringian (m. stylopharingeus), ntre care n direcie
spre faringe i rdcina limbii trece n. glossopharingeus. Aceti muchi mpreun cu m. stylo-
hyoideus formeaz "buchetul" anatomic, divergent de la apofiza stiloid.

112
 Regiunea infrahioidian
(regio in/rahyoideaJ

Li mit ele. Regiunea infrahioidian este limitat n partea superioar de linia care trece
pe marginea superioar a corpului i a coarnelor mari ale osului hioid, n cea lateral - de margi-
nile anterioare ale mm. sternocleidomastoidei (fig. 56). Regiunea are form de triunghi, nli
mea cruia (linia median a gtului) se mparte n dou triunghi uri simetrice. Pe linia median a
gtului se determin o proeminen, format de laringe, trahee, glanda tiroid, faringe 1
esofag. Str atu r i 1e . Pielea regiunii este sub-
ire, mobil, elastic. Dup esutul celulo-
adipos subcutanat este situat fascia super-
ficial a gtului cu muchiul subcutanat.
ntre fascia superficial i cea proprie ale
gtului se determin o mulime de vene su-
perficiale, printre care v. jugularis anterior
i v. mediana colIi, precum i nervii gitului.
Mai profund se determin fascia om 0-
clavicular a gitului care formeaz teaca
muchilor situai mai jos de osul hioid-
muchiul sternohioidian (m. sternohyoide-
us), muchiul omohyoidian (omohyoideus),
muchiul sternotiroidian (m. sternothyroi-
deus) i cel tirohioidian (m. thyrohyoideus).
Ultimii doi muchi se afl mai profund.
Sub muchi se afl foia parietal a
fasciei endocervicale i spaiul previsceral
(spatium previscerale), descris mai sus. El
conine plexul venos (plexus thyroideus
Fig. 56. Topografia triunghiurilor carotidian ~i submandibular impar) din care ncep vv. thyroideale imae.
ale gtului: Cteodat (n jurul la 10% de cazuri) aici se
1 - m. stemocleidomastoideus; 2 - truncus sympaticus; 3-
a. carotis communis; 4 - ansa cervica/is; 5 - a. carotis externa; 6 - afl a. thyroidea ima, care pornete de la
n. vagus; 7 - a. carotis interna; 8 - a. facia/is; 9 - n. hypoglossus; 10- arcul aortei sau de la trunchiul brahiocefa-
venter posterior m. digastrici; 11 ,- gl. parotis; 12 - n. /ingua/is; 13- lic. Foita visceral a fasciei endocervicale '
gl. submandibularis; 14 - m. mylohyoideus; 15 - venter anterior
acoper organele interne ale acestei regiuni
m. digastrici; 16 - m. hyoglo$SU$; 17 - a./ingua/is; 18 - a.laryngea
superior et n.laryngeus superior; 19 - a. thyroidea superior; 20- (fig. 57).
gl. thyroidea; 21 - m. omohyoideus

ORGANELE GTULUI

Laringele (Iarynx) e format de nou cartilaje: cartilajul tiroid (cartilago thyroidea), cartila-
jul cricoid (cartilago cricoidea), epiglota (epiglottis), dou cartilaje aritenoide (cartilago aryteno-
idea), dou cartilaje cuneiforme (cartilago cuneiformis) i dou cartilaje corniculare (cartilago
corniculata) (fig. 58).
Cartilajul de baz este cartilajul cricoid, situat la nivelul vertebrei Cm. Datorit lig. cricothy-
roideum,acest cartilaj este legat cu cel tiroid, care, la rindul su, se fixeaz de corpul osului hioid
cu ajutorul membranei tirohioidiene (membrana thyreohyoidea). n timpul deglutiiei, membra-
na se stringe n pliu. n poriunile laterale ale membranei tireohioidiene se afl cartilajele granu-

8 Comanda nr, 51131 >

113
Fig. 57. Formaiunile anatomice profunde ale gitului:
1 - ansa cervicalis; 2 - plexus venosus thyroideus impar; 3 - v. jugularis interna sinistra; 4 - n. vagus sinister; 5 - v. thyroidea infe
rior; 6 - n. laryngeus recurrens; 7 - a. subclavia sinistra; 8 - a. carotis communis sinistra; 9 - arcus aortae; 10 - v. brachiocephalica si
nistra; 11 - v. thyroidea ima; 12 - truncus brachiocephalicus; 13 - v. brachiocephalica dextra; 14 - a. subclavia dextra; 15 - n. vagus
dexter; 16-a.carotis communis dextra; 17-v.jugulaTS interna dextra; 18-n.phrenicus; 19-9l. thyroidea; 20-a.et v. thyroidea
superior; 21 - mm. sternohyoideus, sterno'thyroideus, omohyoideus, sternocleidomastoideus

114
Fig. 58. Cavitatea laringelui:
a - seciunea sagitall: 1 - vestibu/um /aryngis; 2 - ventricu/um /aryngis; 3 - cavit/lS infrag/ottica; 4 - esophagus; 5 -spatium
prevertebra/e; 6 - faJcia prevertebra/is; 7 - trachea; 8 - mediastinum anterius; 9 - truncua brachiocephalicus; 10 - v. brachiocephalica
dextra; Il - thymus; 12 - nodi /ymphatici medi/lStina/es anteriores; 13 - arcus venosus juguli; 14 - f/lScia propria; 15 - f/lScia omoc/avlcu-
/aris; 16 -lamina parieta/is f/lSciae endocervlca/is; 17 - spatium prevlscera/e; 18 - m. sternothyroideus; 19 - carti/ago cricaidea; 20 - plica
vocalis; 21 - carti/ago thyroidea; 22 - plica vestibu/aris; 23 - m. thyrohyoideus; 24 - carti/ago epig/ottica; 25 - os. hyoideum;b - secllu-
nea frontall: 1 - vestibu/um /aryngis; 2 - epig/ottis; 3 - membrana thyrohyoidea; 4 - corti/ago thyroidea; 5 - plica vestibu/aris; 6 - ~n
trlcu/us /aryngis; 7 - plica voca/is; 8 - m. voca/is; 9 - g/. thyroidea; 10 - cricothyroideus; 11 - carti/ago cricoidea; 12 - rima g/ottidis; 13 -
ca vum /aryngis

Iare (cartilago triticea), n centrul ei sub muchiul sternohioidian (m. sternohyoideus), ese situa-
t bursa sinovial. Procesele inflamatorii ale acestei burse pot s duc la formarea tumorii
chistoide care se mic conform micrii laringelui.
Poriunea anterioar a cartilajului cricoid i incizura pe marginea superioar a cartilajuhli
tiroid servesc ca puncte externe de reper n caz de intervenii chirurgicale.
Scheletotopic laringele este situat ntre marginea superioar a vertebrei Cv i marginea infe-
rioar a vertebrei eVI. Epiglota ajunge la nivelul verterbei On.

l1S
 Ca i toate organele gitului, laringele este mobil i poziia lui se schimb in dependent de
micrile capului, poziia i starea funcional a altor organe ale gitului i limbii.
La retropulsia capului, la deschiderea gurii, laringele se las in jos i epiglota, luind
pozitie orizontal, inchide intrarea in laringe. La scoaterea limbii, epiglota ocup poziie ver-
tical i deschide intrarea in laringe, limitat in partea anterioar de suprafaa posterioar a
epiglotei, in cea posterioar - de virfurile cartilajelor ari ten oi de, in cele laterale de pliurile arite-
noepiglotice. ntre ele i suprafaa intern a cartilajului tiroid din ambele prti se formeaz
adincituri piriforme (recessus piriformes). Pe seciunea frontal cavitatea laringelui amintete
clepsidra (ceasornic de nisip) (fig. 58, b). Poriunile superioare i inferioare ale laringelui sint
lrgite i se numesc corespunztor vestibulullaringian (vestibulum laryngis) i cavitatea infraglo-
tic (cavitas infraglottica). n poriunea medie, ingustat (regio glottica), pe pereii laterali sint
situai ventriculii laringieni (ventriculi laryngis), limita i in partea de sus de plic ele vestibulare
(plicae vestibulares), in cea de jos - de plicele vocale (plicae vocales).
Ventriculii continu in sus sub form de fund de sac (sacculus laryngis). ntre plicele vocale
se formeaz glota (rima glotidis).
n partea anterioar laringele este acoperit de muchii epiglotici, in cea lateral - de larin-
ge ader lobulii glandei tiroide, in cea posterioar - faringele, membrana mucoas a peretelui
anterior al faringelui care continu pe peretele posterior al laringelui. n partea de sus, epiglota
ajunge pin la rdcina limbii.
Vas cui ari za i a laringelui se efectueaz de artera laringian superioar i cea inferioa-
r (aa. laryngea superior et inferior), care pornesc corespunztor de la artera tiroid superioar
i cea inferioar. Aceste vase pare se ramific i se unesc pe suprafaa intern a cartilajului
tiroid.
Lai ner v a ,t i a laringelui ia parte nervul laringeu superior (n. laryngeus superior) care
provine de la nervul vag i nervullaringeu inferior (n. laryngeus inferior) - ramura terminal a
nervului laringeu recurent (n. laryngeus recurrens). Nervullaringeu superior este, indeosebi, un
nerv senzitiv i inerveaz, in general, membrana mucoas a laringelui mai sus de glot. Nervul
laringeu inferior inerveaz mucoasa mai jos de glot, asigur, de asemenea, inervarea ligamente-
lor vocale i a muchilor laringelui (cu excepie a m. cricothyroideus, care este inervat de nervul
laringeu superior).
Cir cui a ,t i a li m fat i c efe ren t de la laringe se efectueaz in ganglionii limfatici
prelaringeeni, pretraheali i paratraheali, precum i in ganglionii limfatici profunzi ai gitului.
Traheea (trachea) const din semiinele cartilaginoase deschise in partea posterioar. Toate
inelele traheii se unesc prin ligamente dense, iar poriunile lor posterioare sint conectate datori-
t bridei de esut conjunctiv dens, in componenta creia intr i fibre musculare. n limitele gitu-
lui sint situate ase-opt inele cartilaginoase ale traheii, alctuind 5-7 cm din lungimea ei.
Primul inel se afl la nivelul vertebrelor CVI , VII. Inelele initiale ale traheii sint situate mai
superficial, la adincimea de 1,5-2 cm de la inveliurile cutanate ale gitului; urmtoarele 5-8 ine-
le - sub incizura jugular i se afl mai adinc (pin la 6 cm). Aceast pozitie a inelelor traheii
corespunde curburii vertebrelor cervicale.
Poriunea iniial a traheii in anterior este acoperit de istmul glandei tiroide. n partea
lateral, de inelele traheii ader lobulii glandei tiroide, in poriunile inferioare - arterele caroti-
de comune. Mai posterior de trahee este situat psofagul, marginea sting a cruia proemineaz
uor din cauza traheii. n anul dintre ele in stinga este situat n. laryngeus recurrens. n dreapta
nervullaringeu recurent trece mai posterior de trahee, la marginea ei dreapt. Vas cui ari -
z a ,t i a traheii se efectueaz datorit ramurilor traheale ale arterei tiroide inferioare,
in e r va ,t i a - rr. tracheales - prin ramurile nervului laringeu recurent.

116
 Glanda tiroid (glandula thyroidea) are n norm masa de 30-50 g, const din lobii drept i
sting i istm. Istmul glandei, de obicei, este situat la nivelul inelelor 2-3 ale traheii. Lobii au o
form oval-aplatizat, cu nlimea de 3-5 cm, limea 2-3 cm, ader la poriunile corespunz
toare ale traheii, laringelui, faringelui, esofagului, parial acoper arterele carotide comune n
treimea lor medie. n dependen de poziia istmului, glanda poate s aib form de fluture sau
litera H. Lobul suplimentar al glandei - piramidal (lobus pyramidalis) - se determin la 30-40%
persoane. Mai des el prezint o excrescen a lobului sting al glandei i al istm ului ei, ndreptat
n sus cu o lungime de 1-2 cm. Uneori (1% de cazuri) se determin o lips congenital a istmului
glandei, n 1-2% de cazuri -lipsa lobului glandei (adesea a celui stng).
Glanda tiroid are o capsul proprie subire (intern) de esut conjunctiv, de la care n adn-
cimea glandei pornesc septuri care o mpart n lobuli mici. Deasupra cap sul ei proprii a glandei
este situat capsula fascial (extern), care provine din fascia endocervical. Ea cuprinde glanda
mpreun cu laringe le, iar in locurile trecerii de pe gland pe organele vecine se ingroa, for-
mnd ligamente: median - ntre istmul glandei i cartilajul cricoid, precum i cu primul cartilaj al
traheii; laterale - de la gland spre cartilajele cricoid 'i tiroid. ntre capsula extern i cea inter-
n ale glandei se determin un spaiu fisural umplut cu esut celular lax, n care se afl vasele
glandei tiroide, ganglionii limfatici i glandele paratiroide. n locurile trecerii suprafeelor ante-
rolaterale ale glandei n cele posteromediale, la glanda tiroid ader componentele pachetului
vasculonervos principal al gtului - a. carotis communis, n. vagus, v. jugularis interna. La margi-
nea posteromedial a lobilor glandei trec n. laryngeus recurrens.
Vas cui ari z a ,t i a glandei este efectuat de dou artere tiroide superioare i dou inferi-
oare (respectiV din a. carotis externa i a. subclavia). La 10%~~~olne se ntlnete i artera
a cincea care i ia nceputul de la arcul aortei, sau de la tri1:l:Fl~I~ brahipcefalic - thyroidea
ima. Aceast arter ajunge la istmul glandei tiroide i trimite ramuri spre poriunile mediale ale
lobului drept i cel sting. Arterele tiroide se ramific n spaiul dintre capsulele fascial i
proprie ale glandei, se ntind pe suprafaa lobilor ei, ptrund n grosimea parenchimului.
Reeaua venoas a glandei e mai pronunat decit cea arterial. Venele mici se unesc pe
suprafaa glandei, formnd o reea de vase mari. Din ele se formeaz venele tiroide pare superi-
oare, medii i inferioare care se vars n vena jugular intern i venele brahiocefalice. La mar-
ginea inferioar a istm ului glandei se afl plexul venos tiroid impar - plexus venosus thyroideus
impar, din care, singele prin vv. thyroideae inferiores se ndreapt n venele brahiocefalice.
1ner v a ,t i a glandei tiroide este efectuat de trunchiurile Simpatice i nervii laringei. La
marginea inferioar a glandei tiroide, artera tiroid inferioar intersecteaz ,de obicei,nervul
laringeu inferior, lezarea cruia in timpulligaturii arterei duce la dereglarea fonaiei.
Glandele paratiroide (glandulae parathyroideae) - formaiuni pare, situate intre capsulele
fascial i proprie ale glandei tiroide pe suprafaa posterioar a lobilor ei. Numrul, poziia i
dimensiunile lor snt variabile, dar mai frecvent se ntilnesc dou glande paratiroide superioare i
dou inferioare. n majoritatea cazurilor, dimensiunile perechii superioare ale glandelor snt
puin mai mici decit cele inferioare: glandele paratiroide superioare - 0,5 X 0,3 X 0,3 cm, infe-
rioare - 0,8 X 0,5 X 0,3 cm. Ca simptom de orientare pentru precizarea poziiei glandelor para-
tiroide i identificarea de ganglionii limfatici poate servi raportul lor reciproc intim cu ramurile
superioare i inferioare ale arterei tiroide. Ultimele au rol de conductoare spre glandele para-
tiroide, care parc ar fi suspendate pe capetele vaselor. Fiecare gland paratiroid este acoperit
de capsula proprie care cu ajutorul septurilor ce se ndreapt n grosime divide glanda n lobi slab
eviden ia i.
Vas cui ari z a ,t i a glandelor paratiroide este efectuat de rr. parathyroideae de la arterele
tiroide superioare i inferioare, drenajul venos - de vv. thyroideae superiores et inferiores.

117
 In e r va i a - de ramurile nn. laryngeus superior et inferior i rr. sympatici. . ~
Faringele (pharynx) este situat pe o ntindere de la baza craniului pn la vertebra CVI. In
cavitatea organului se evideniaz trei poriuni: pars nasalis pharyngis, s. epipharynx - de la
baza cranian pn la nivelul palatului dur; pars oralis pharyngis, s. mesopharynx - de la nivelul
palatului dur pn la corpul osului hioid i pars laryngea pharyngis, s. hypopharynx - de la ni-
velul osului hioid pn la trecerea n esofag.
O formaiune anatomic important a faringelui este inelul limfatic faringian (inelul Piro-
gov-Waldeyer). n afar de foliculii limfoizisolitari, n componena lui intr amigdalele: dou
palatine, situate ntre arcadele palatine, dou tubulare - pe pereii laterali ai poriunii nazale a
faringelui n apropierea tubilor auditivi (Eustachio), faringian - n stratul submucos al peretelui
posterior al faringelui (poriunea superioar) i lingual - n rdcina limbii.
n jurul faringelui, la nivelul poriunilor bucal i nazal, se afl spaiile de esut celular
parafaringian i retrofaringian, limitate unul de altul de septul fascial dintre fascia prevertebra-
l i foita fascial care acoper faringele.
Spaiul de esut celular parafaringian se extinde ntre laringe, loja glandei pa roti de i n
partea lateral a m. pterigoideus medialis. Sus el ajunge pn la baza craniului, jos - pn la
nivelul osului hioid. Tot spaiul de esut celular este divizat n regiunile anterioar i posterioar
de septul fascial (aponeurosis stylopharyngeus) ntins ntre apofiza stiloid a osului temporal i
faringe. n spaiul parafaringian anterior intr prelungirea faringian a glandei parotide, tot aici
snt situate ramurile a. i v. palatinae ascendens, din interior ader amigdala palatin. n poriu
nea posterioar a spaiului celular parafaringian se afl poriuni anatomic~ de importan mare:
v. jugularis interna, a. carotis interna, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius, n. hypoglos-
sus, ganglionii limfatici cervicali superiori profunzi.
Spaiul de esut celular retrofaringian, cu o ntindere de la baza craniului pin la vertebra
CVI, este mprit de septul median n dou poriuni, n legtur cu aceasta abcesele retrofaringi-
ene, care apar aici, de regul, snt unilaterale. Acest spaiu nemijlocit continl,l n esutul celular
al mediastinului posterior.
Mai posterior de faringe se afl fascia prevertebral, muchii lungi ai gttului i corpurile ver-
tebrelor cervicale. Anterior de poriunea laringian a faringelui se afl laringele, lateral - lobii
glandei tiroide i arterele carotide comune. n cavitatea poriunii anterola~erale a laringelui pe
membrana mucoas este situat recesul piriform par(recessus pharyngeus). In prile laterale ale
intrrii n laringe el se ndreapt vertical n sus, ajunge pn la nivelul plicei faringoepiglotice
(plica pharyngoepiglottica). Baza acestei plici o formeaz muchiul stilofaringian (m. stylopha-
ryngeus).
Vas cui ari z a ,t i a faringelui este efectuat de ramurile aa. pharyngea ascendens, palatini
ascendens et descendens, de asemenea de aa. thyroideae superiores et inferiores.
In e r va ,t i a faringelui se ef~ctueaz de ramurile n. sympathicus, n. vagus, n. glossopha-
ryngeus.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t se efectueaz cu precdere n ganglionii limfatici
profunzi.
Esofagul (esophagus). Faringele trece n esofag la nivelul cartilajului cricoid al laringelui,
ceea ce corespunde vertebrei CVI. Se determin poriunile cervical, toracic i abdominal ale
esofagului. Poriunea cervical se extinde pin la vertebra TI. Lungimea ei variaz de la 4,S .pin
la 8,5 cm. La nceputul esofagului se afl prima din cele trei stenoze. Aici diametrul intern al eso-
fagului nu depete 1,5 cm, ceea ce servete drept cauz de reinere a corpurilor strine.
Diametrul esofagului se schimb n dependen de starea lui funcional. Deoarece esofagul este
situat in esutul celular lax dintretrahee i fascia prevertebral a gitului, poziia lui nu este con-
stant - organul uor deviaz. Dar mai des axa lui vertical pe git deviaz in stinga de linia

118
median. La inceputul esofagului, de pereii lui laterali ader poriunile inferioare ale lobilor
glandei tiroide. Anterior de esofag sint situate cartilajul cricoid al laringelui i cartilajele traheii.
Vas eul ari z a Jia. La nivelul cartilajului cricoid, peretele lateral al esofagului din stinga
este intersectat de a. thyroidea inferior care urmeaz spre poriunea inferioar a lobului sting al
glandei tiroide. n dreapta i in stinga esofagului sint situate arterele carotide comune. Vasculari
zarea poriunii cervicale a esofagului este efectuat de ramurile thyroideae inferiores.
Inerva ,tia esofagului se produce pe contul ramurilor nervilor vagi.
Cir eul a Ji ali m fat i c efe ren t in poriunea cervical a esofagului se efectueaz in
ganglionii limfatici cervicali subiaceni.

TRIUNGillURILE GTULUI

Triunghiul carotidian al gitului

(trigonum caroticum)

Li mit ele triunghiului sint alctuite de muchii gitului: medial - venterul superior al
muchiului omohioidian (m. omohyoideus), lateral - muchiul sternocleidomastoidian, s,uperi-
oar - venterul posterior al muchiului digastric.
Str atu r i 1e. Straturile superficiale ale triunghiului sint prezentate de piele, stratul adipos
subcutanat, fascia superficial cu muchiul subcutanat al gitului i fascia proprie. Mai profund se
afl esutul celular lax i pachetul vasculonervos principal al gitului inconjurat de foia parie-
tal a fasciei endocervicale, iar pe traiectul vaselor - ganglionii limfatici. Pachetul vasculonervos
principal este prezentat de vena jugular intern i artera carotid comun, care sint dispuse in
ordinea din exterior in interior cuprinzind nervul vag. Totodat vena cu ramurile ei afluente
este dispus mai superficial, a. carotis communis - mai profund. Vena jugular intern se
observ bine la indeprtarea marginii interne (anterioare) a m. sternocleidomastoideus. La
nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid al laringelui, in aceast ven se vars vena facial
(v. facialis) care, la rindul ei, primete singe dintr-un ir de vase venoase (v. lingualis, v. laryn-
gea superior, v. thyroidea superior). n aa fel reeaua venoas a triunghiului acoper vasele
arteriale, situate mai profund.
A. carotis communis trece pe bisectoarea unghiului, format de venterul superior al muchiu
lui omohioidian i de muchiul sternocleidomastoidian. Pe peretele anterior al arterei, deasupra
tecii pachetului vasculonervos principal al gitului (foia parietal a fasciei endocervicale), este
situat in direcie oblic rdcina superioar a ansei cervicale (radix superior ansae cervicalis),
format de ramurile 1 i III ale hervilor cervicali rahidieni. Aceast rdcin, unindu-se aici cu
n. hypoglossus, pe parcurs intersecteaz arterele carotide extern i intern.
mprirea a. carotis communis in artera carotid extern i cea intern deseori are loc la
nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid. Dar totui nivelul bifurcrii arterei este foarte
variabil, fapt remarcat in cercetrile lui N. 1. Pirogov. Pentru a diferenia artera carotid exter-
n de cea intern exist un ir de modaliti anatomotopografice de care trebuie de inut cont in
totalitatea lor. Astfel, artera carotid extern, spre deosebire de cea intern, care nu dispune in
regiunea gitului de ramuri, d un ir de ramificaii ce urmeaz in ordinea urmtoare: a. thyroi-
dea superior, a. lingualis, a. facialis, a. pharyngea ascendens. Topografic a. carotis externa avan-
seaz mai medial i e mai superficial decit a. carotis interna care pornete mai lateral i in pro-
funzime. Cind in regiunea triunghiului carotid este descoperit i vizibil n. hypoglossus, el inter-
secteaz a. carotis interna, situindu-se anterior,de arter.

119
 n regiunea bifurcrii arterei caro ti de comune este situat zona reflexogen care are un rol
insemnat in regularea circulaiei sanguine. n noiunea de zon reflexogen intr urmtoarele
formaiuni: glomusul carotidian (glomus caroticum), sinusul carotidian (sinus caroticum), poriu
nea cervical a arterei carotide interne, ramurile nervului glosofaringian, n. vagus, truncus
sympathicus. Glomus caroticum, constituit din esut conjunctiv i celule specifice, este intim
legat de membrana extern a arterei carotide. Dimensiunile medii ale lui sint 3 x 5 mm.
Impulsurile care nimeresc din baro- i hemoreceptorii zonei carotide reflexogene influeneaz
asupra nivelului tensiunii arteriale i componenei chimice a singelui.

Triunghiul lateral al gitului

(trigonum colii laterale)

Li mit ele: anterioar a triunghiului lateral al gitului - marginea posterioar a m. sterno-

cleidomastoideus, posterioar - marginea superiorextern a m. trapezius, inferioar - marginea
superioar a claviculei (fig. 55).
Str atu r i 1e. Pielea in limitele triunghiului este subire, mobil, elastic. Stratul celulo-
adipos subcutanat e dezvoltat moderat, intre foiele fasciei superficiale, in poriunile inferioare
ale triunghiului se afl fibrele muchiului subcutanat. Mai profund, sub fascia proprie a gitului,
e dispus stratul adipos i v. transversa scapulae, care trece pe aici ca i alte vase venoase, ce aduc
singele in v. jugularis interna. n triunghi sint situai, de obicei, doi-trei nervi suprascapulari
(nn. suprascapulares).
Fascia omoclavicular a gitului in triunghiul lateral este prezent numai in regiunea trigo-
num omoclaviculare, delimitat de clavicul, venterul inferior al m. omohyoideus i marginea
posterioar a poriunii inferioare a m. sternocleidomastoideus. Sub fascie in aceast regiune se
afl o cantitate numeroas de esut celular. n regiunea trigonum omotrapezoideum, care intr
n componena triunghiului lateral al gtului, limitat de marginea m. trapezius, venterul inferior
al m. omohyoideus, marginea posterioar a poriunii superioare a m. sternocleidomastoideus,
fascia omoclavicular lipsete. n regiunea acestui triunghi sub fascia proprie a gitului, ntre ea i
fascia prevertebral, se afl ' esutul celular prin care trec nervul accesor (n. accessorius) i
ganglionii limfatici.
Pachetul vasculonervos al triunghiului lateral al gtului este situaf n esutul celular sub
fascia omoclavicular a gitului in limitele trigonum omoclaviculare, fiind prezentat de artera i
vena subclaviculare (a. et v. subclavia) i de plexul brahial (plexus brachialis). A. subclavia
ocup o poziie medie inferioar fa de plexul brahial. nc mai jos i mai medial se afl v. sub-
clavia. Artera subclavicular trece n regiunea triunghiului lateral din spatium interscalenum i
se situeaz in esutul celular lax, ntre marginea lateral a muchiului scalen anterior i prima
coast. Aici de la ea pornete artera transversal a gitului (a. transversa colii). n limitele triun-
ghiului lateral al gtului se afl i alte ramuri ale a. subclavia: artera cervical superficial
(a. cervicalis superficialis) i artera suprascapular (a. suprascapularis) (fig. 59).
n poriunea lateral a trigonum omoclaviculare ar tera subclavicular coboar oblic i la
nivelul mijlocului claviculei se aranjeaz ntre clavicul i coasta I. Mai anterior i mai jos de ar-
tera subclavicular e dispus vena subclavicular, care se ndreapt spre spatium antescalenum.
Aadar, n aceast regiune vena e separat de arter prin muchiul scalen anterior.
Plexul brahial este format de ramurile anterioare ale nervilor spinali - ultimilor patru
cervicali i primului nerv toracic. Ei ies ntre muchii scaleni anterior i mediu i pe git (n partea
supraclavicular fi plexului) i formeaz trei trunchiuri nervoase - superior, mediu i inferior
(truncus superior, medius et inferior). Trunchiul superior al plex ului este format prin unirea

120
Fig. 59. Schema ramificirii arterei subclaviculare:
1 - a. transversa colii; 2 - truncus costocervicalis; 3 - a. vertebralis; 4 - a. cervicalis ascendens; 5 - Ilo carotis communis; 6 - a. cer-
vicalis superflclalis; 7 - a. thyroidea inferior; 8 - truncus thyrocervicalis; 9 - a. subclavia dextra; 10 - a. suprascapularls; 11 - Ilo thoracica
interna; 12 - clavicula; 13 - coasta 1: 14 - Ilo axtllarls

nervilor 5-6 cervicali; mediu - de nervul 7 cervical ~i inferior - de nervul cervical 8 ~i primul
toracic rahidian. f-1ai jos de mijlocul claviculei aceste trunchiuri se unesc, se mpletesc i coboar
in fosa axilar, unde, nconjurnd a. axilaris - partea subclavicular a plexului, formeaz fasci-
culele lateral, medial ~i posterior (jasciculi la tera lis, media lis et posterior). Anterior ~i posterior
de partea supraclavicular a plexului brahial, pornesc ramuri scurte pe peretele toracic anterior.
 Capitolul 5

INfE~VENIILE CIllI!URGICALE
IN REGIUNEA GITULill

Efectund intervenii chirurgicale n regiunea gitului, este necesar s inem cont de forme-
le variabile individuale ale gitului, de mobilitatea uoar a organelor, de pericolullezrii vaselor
gitului,care amenin nu numai o hemoragie profuz, dar i o eventual embolie (Ia lezarea ve-
nelor)_ De aceea la toaleta chirurgical a plgii este necesar fixarea imediat a venelor lezate
cu pense hemostatice i ligaturarea lor. n timpul interveniilor chirurgicale, vasele mai intii se
fixeaz cu pense hemostatice, apoi se secioneaz i se ligatureaz.
n toate cazurile interveniilor chirurgicale n regiunile anterioare i laterale ale gitului,
bolnavul este culcat pe spate. Sub umere se pune un sul, capul este retropulsat. La inciziile in
regiunile mediale ale gitului, capul bolnavului se menine pe linia median, in cele laterale-
capul se intoarce in partea opus interveniei chirurgicale, ca urmare organele se deplaseaz
i devin mai accesibile.
Inciziile pe git trebuie s corespund cerin-
elor cosmetice i s asigure un acces larg spre
organele gitului (fig. 60). Acestor cerine cores-
pund inciziile transversale, deoarece ele se efec-
tueaz paralel pliurilor naturale ale pielii. n
caz de intervenii chirurgicale pe glanda tiroi-
d, aceste incizii corespund axei longitudinale a
organului (glandei tiroide) i deschid un acces
larg spre ea. Inciziile transversale se mai numesc
incizii ,,in cravat". n cazul denudrii pachete-
lor vasculonervoase, poriunii cervicale a esofa-
gului, deschiderii proceselor purulente i a
Fig. 60. Inciziile tipice la operaiile pe git flegmon ului pe git,se efectueaz incizii longitu-
dinale i combinate.

TOALETA CIHRURGICAL PRIMAR

A PLGILOR GTULUI

PIgile gitului se caracterizeaz prin patru simptome principale. Primul simptom - canalul
plgii este sinuos, din cauza plasrii organelor gitului.generat de prezena spaiilor fasciocelula-
re bine dezvoltate in regiunea cervical.
Simptomul al doilea -leziunile coloanei vertebrale i ale mduvei spinrii adesea sint in-
soite i de lezarea esuturilor moi ale gitului. Deosebit de periculoase sint plgile gitului,
provocate in plan sagital i parasagital.

122
 Simptomul al treilea - lezarea arterelor carotide, se intTInete in 13% de cazuri la rnirea
gitului. Acestea,de regul,sint lezri grave care deseori au un sfirit letal. ' Ligaturarea arterei
carotide comune i a celei interne poate s se complice cu o paralizie central unilateral
(hemiplegie).
Simptomul al patrulea - plgile gitului se caracterizeaz prin gradul lor de impurificare.
PIgile laringelui, traheii, mai ales ale esofagului, de regul, devin infectate i sint insoite de
dezvoltarea flegmoanelor i abceselor. Uneori procesele purulente ale gitului se complic cu
mediastinite.
Se determin trei zone de lezare a gitului: prima - de la marginea inferioar a mandibulei
pn la osul hioid; a doua de la osul hioid pn la cartilajul cricoid; a treia - de la cartilajul
cricoid pn la incizura jugular a sternului. Cu cit zona lezrii este situat mai jos, cu att ea
este mai periculoas, deoarece se deschid spaiile de esut celular interfasciale. n poriunile in-
ferioare ale gitului trec vase mari care ptrund in mediastinul superior i ies din el. Lezarea lor
este periculoas din cauza hemoragiilor masive i accesului dificil spre 10cullezrii.
La toaleta chirurgical primar se lrgesc canalele plgii care se caracterizeaz prin aceea
c sint nguste i intortocheate. Canalul plgii se lrgete corespunztor topografiei acelei
regiuni, in care se efectueaz prelucrarea plgii. Dac se prelucreaz plaga in regiunea triun-
ghiului submandibular, atunci ea se lrgete paralel marginii inferioare a mandibulei. La prelu-
crarea plgilor in regiunea triunghiului lateral al gitului, ultimele se lrgesc paralel claviculei,
in regiunea muchiului sternocleidomastoidian - paralel marginii anterioare sau celei posterioa-
re a acestui muchi.
. esuturile moi neviabile se excizeaz, se inltur corpii strini, hematoamele interfasciale,
se lrgesc spaiile interfasciale afectate. Fisurile interfasciale intacte de obiectul vulnerant nu se
deschid. PIgile trebuie bine drenate. Corpii strini se inltur numai in caz c viaa bolnavului
este in pericol sau provoac complicaii grave, adic dac eschilele, de exemplu, situindu-se in
apropierea vaselor arteriale sau venoase mari, ling nervul vag, duc la dereglri ale sistemului
cardiovascular. Corpii strini in aceste cazuri trebuie s fie inlturai din plaga bine deschis sub
controlul vederii.
Dac eschila este situat profund in esuturi i nu provoac complicaii, atunci,de obicei,nu
se atinge, deoarece ea se incapsuleaz i rmine in esuturi. Dac eschila incapsulat se depla-
seaz, apropiindu-se de vasele mari de singe, atunci ea trebuie inlturat.

INTERVENIILE CHIRURGICALE
N PROCESELE PURULENTE ALE GTULUI

Flegmoanele i abcesele in regiunea gitului deseori apar ca urmare a complicaliilor limfode-

nitelor, cind in proces se implic esutul celular lax care inconjoar ganglionii limfatici (fig. 61).
n afar de tabloul clinic complicat de evoluie a bolii, focarele purulente din spaiile de
esut celular profunde prezint pericol prin faptul c pot s se rspndeasc in regiunile vecine.
Astfel, procesele purulente din spaiile de esut celular previsceral i vasculonervos se rspindesc
in mediastinul anterior, din cel retrovisceral- in mediastinul posterior, cauzind mediastinitele
purulente. Flegmoanele care apar n jurul organelor gitului pot provoca comprimarea i edemul
organelor, ale vaselor sanguine mari i ale nervilor. Procesele purulente trziu diagnosticate
uneori cauzeaz liza purulent a pereilor vasculari i, in consecin, o hemoragie abundent.
Principiul de baz in tratamentul proceselor purulente in regiunea gitului TI constituie des-
chiderea la timp a focarului i coleciilor purulente fuzate. Calea accesului chirurgical la abces

123
Fig. 61. Schema localizrii abceselor in regiunea gitului: Fig. 62. Inciziile tipice la procesele purulente pe git
1 - retrofaringlan; 2 - retrotraheal; 3 - retrosternal; 4 -
suprasternal; 5 - submentonier (submandlbular)

trebuie s fie cit mai scurt (fig. 62). Lund n consideraie poziia anatomotopografic complica-
t a formaiunilor vasculonervoase mari, inciziile pe gt se efectueaz strict strat cu strat. Inci-
zind pielea, esutul celular subcutanat i fascia superficial a gitului, ptrundem n profunzime
cu ajutorul instrumentelor cu virf bont, pentru a nu leza vasele. n acest caz se iau n considera-
ie situarea venelor, concreterea lor cu fasciile. Lezarea venelor mari, situate in apropierea aper-
turii superioare a cutiei toracice, duce nu numai la pericolul apariiei hemoragiei, dar i a embo-
liei gazoase. Deschiderea larg a focarului purulent se termin cu drenarea cavitii lui. Drena-
jul se aplic cit mai departe de locul dislocrii vaselor mari - n unghiul inferior al plgii.
Suturile pe piele se aplic pin la drenaj. .
Procesele purulente in regiunea submandibular se deschid printr-o incizie efectuat para-
lel marginii mandibulei, la o distan de 1-1,5 cm mai jos de ea (pentru a evita pericolullezrii
ramurii marginale a nervului facial). Dup secionarea cu bisturiul a pielii, a esutului celular
subcutanat, a fasciei superficiale a gtului impreun cu muchiul subcutanat, ptrundem pe cale
boant in profunzime, struindu-ne s nu lezm artera i vena facial.
Flegmoanele i "abcesele planeului bucal se deschid cu o incizie longitudinal pe linia
median mai jos de brbie.
Cu ajutorul instrumentului ascuit ajungem pin la muchiul milohioidian (m. mylohyoide-
us), apoi pe cale boant trecem prin sutura muchiului, deschizind larg focarul purulent.
Flegmoanele tecii fasciale ale pachetului vasculonervos se deschid cu ajutorul instrumente-
lor ascuite, strat cu strat, secionind teaca lui de-a lungul marginii anterioare a muchiului
sternocleidomastoidian. Cu un instrument bont se ptrunde spre pachetul vasculonervos. n
esutul celular care nconjoar vasele se introduce un dren.
La rspindirea puroi ului in triunghiul lateral al gitului, flegmonul se deschide prin incizia
de Kerven. Incizia se face pe marginea anterointern a m. sternocleidomastoideus, iar apoi,
secionind acest muchi, se prelungete paralel claviculei i puin mai sus de ea - 2-3 cm pin la
marginea anterioar a m. trapezius. Plaga se dreneaz.

124
 Flegmoanele spaiului de esut celular previsceral se deschid cu o incizie transversal, dise-
cind pielea, stratul de tesut celular subcutanat, fasciile superficial, proprie i omoclavicular
ale gtului, muchii lungi care acoper laringele i traheea, foita parietal a fasciei endocervica-
le. Incizia se face cu 3-4 cm mai sus de incizura jugular. Spaiul se dreneaz bine cu drenaje de
cauciuc.
Procesele purulente ale spaiului de esut celular retrovisceral snt prezentate de flegmoane
i abcese retrofaringiene (retroesofagiene). Deschiderea abcesului r~trofaringian prin cavitatea
bucal mai frecvent se efectueaz la copiii de vrst fraged. Cu deprttorul bucal se deschide
larg gura, se apas n jos rdcina limbii, peretele posterior proeminent al faringelui se badijo-
neaz cu soluie anestezic. Cu bisturiul "dozat" se efectueaz incizia longitudinal pe 'peretele
posterior al faringelui, deasupra proeminentei maximale a focarului purulent. Dup deschiderea
lui, capul bolnavului se apleac repede nainte, prentimpinnd n aa fel nimerirea puroiului in
laringe.
Flegmonul retrofaringian poate fi deschis din partea gitului, efectuind incizia de-a lungul
marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian. n spaiul celular retrofaringian, dup
disecarea pielii, a esutului celular subcutanat, fasciei superficiale, a tecii m. stemocleidomastoi-
deus, se ptrunde pe cale boant. Rana se dreneaz.

DENUDAREA ARTERELOR PE GT

Denudarea arterei carotide comune (fig. 63).

Ind i c a ,ti il e. Leziuni traumatice, anevrismul vasului, investiga ii angiografice, admi-
nistrarea substanelor medicamentoase, dac nu e posibil introducerea lor prin puncie transcu-
tanat.
p o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omoplai. Capul este
retropulsat i intors n partea opus interveniei chirurgicale.

7
fi

Fig. 63. Oenudarea arterei carotide comune: Fig. 64. Schema denudrii ~i ligaturrii arterei carotide
1 - muschlul tirohioidian; 2 - venterul superior al muschiu externe:
lui omohioidi;n; 3 - glanda tlroid; 4 - tesutul celular sUbcuianat, 1 - artera carotidi' Interni'; 2 - m9chiul sternocleidomastoi
muschiul subcutanat al gitului, fascia ;uperficial a gitului; 5 - dian abdus in exterior; 3 - artera carotid comuni'; 4 - artera tiroi
faseia proprie a gitului; 6 - teaca pachetului vasculonervos (faseia d superioar; 5 - artera carotid extern
endocervical); 7 - artera carotld comun, nervul vag, vena
jugulara' interni'; 8 - muschlul sternocleidomastoidian si teaca lui
i
(fascia proprie) abduse in' exterior; 9 - ansa cervicaU'; O- artera
\i vena tlroide superioare

125
 Tehnica interven,tiei chirurgicale.Cu o incizie de S-6cm la marginea ante-
rioar a muchiului sternocleidomastoidian, la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid,
secionm in jos, strat cu strat, pielea, esutul celular subcutanat, fascia superficial, muchiul
subcutanat, peretele anterior al tecii muchiului sternocleidomastoidian. Muchiul se trage
n exterior, disecm peretele posterior al tecii muchiului i teaca pachetului vasculonervos.
n esutul celular, mai la mijloc i mai profund, este situat artera carotid comun, in anteri-
or i lateral de ea - vena jugular intern. n semicircumferinele posterioare ale acestor vase
trece nervul vag. La lezrile arterei carotide comune se aplic sutura vascular sau se efectueaz
plastia (inlocuirea cu autoven sau cu protez vascular sintetic din compui polimeri). La liga-
turarea arterei n 30% de cazuri apar complicaii grave ca ramolirea poriunilor creierului i
apariia ulterioar a paraliziilor persistente.
Denudarea arterei carotide externe (fig. 64). 1n d i c a ,t i il e. Leziunile vasului, plgile
imense ale feei asociate cu hemoragie din artera maxilar, extirparea maxilei i a glandei
parotide n caz de tumori maligne.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - culcat pe spate, capul ntors n partea opus interveniei chirur-
gicale.
Te h n i cai n te r v e n ,ti e i c h iru r g i cal e. Printr-o incizie de S-6 cm, de la unghiul
mandibulei prelungit de-a lungul marginii anterioare a muchi ului sternocleidomastoidian,
denudm strat cu strat teaca pachetului vasculonervos. Vena jugular extern din straturile
superficiale se deplaseaz n sus i n exterior sau se ligatureaz i se secioneaz. n cazul cind
este necesar ligaturarea arterei carotide externe, liga tura se aplic mai sus de locul ramific
rii arterei tiroide superioare. Dac aceast arter i ia nceputul aproape de bifurcaia arterei
carotide comune, artera carotid extern se ligatureaz mai sus de locul de plecare a arterei
linguale.
C o m p 1i c 8 ,t i i le. n caz de ligaturare joas a arterei carotide externe, la nivelul bifurcai
ei arterei carotide comune, poate aprea tromboza lumen ului arterei carotide interne, adic,
practic, va fi obturat i artera carotid comun.

BLOCAJUL NERVILOR PE GT

Blocajul vagosimpatic dup A. V. Vinevski. 1n d i c a ,t i i 1e. Leziuni traumatice ale torace-

lui cu pneumotorax nchis i deschis, nsoite de oc pleuropulmonar, plgi asociate ale organe-
lor cavitilor toracic i abdominal, Intreruperea iII1Pulsurilor dureroase din regiunile lezate.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omopla i. Capul este
retropulsat i ntors n partea opus interveniei chirurgicale.
Tehnica interven iei chirurgicale. Punct de reper pentru introducerea acului
servete unghiul interseciei venei jugulare externe cu marginea posterioar a muchiului ster-
nocleidomastoidian (Ia nivelul osului hioid). n locul punciei muchiul sternocleidomastoidian
mpreun cu pachetul vasculonervos se deplaseaz cu degetul arttor inainte i medial i dup
anestez'ia pielii nfigem un ac lung. Acul se propulseaz orientindu-l din jos n sus, din exterior
n interior, pin la suprafaa anterioar a vertebrelor cervicale. Retragem acul cu O,S cm de la
vertebr i introducem in esutul celular, posterior de teaca pachetului vasculonervos, 40-S0 mI
soluie 0,2S% novocain. La efectuarea corect a blocajului, apare hiperemia pielii feei i a
sclerelor pe partea blocajului. Apare sindromul Claude Bernard-Horner: ingustarea pupilei,
fantei palpebrale, enoftalmia. '
Blocajul ganglionului cervicotoracic (stelat) (fig. 6S). 1n d i c a ,t i i 1e. Cauzalgia (durerea in-
tens, arztoare) in membrul superior rnit care nu se supt:.ne tratamentului, profilaxia gangre-
nei membrelor la ligaturarea vaselor mari.

126
 a b
FIg. 65. Blocajul ganglion ului cervicotoracic (ganglionul stelat):
a -locul punct,iei; b - schema localizrii ganglion ului ~i acului introdus spre el

P O z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub umeri, capul este intors
in partea opus interveniei chirurgicale.
Tehnica interven,tiei chirurgicale. La marginea posterioar a mucr.iului
stemocleidomastoidian, cu 4 cm mai sus de clavicul, perpendicular pielii se puncteaz cu un ac
lung, intorcindu-l pin la apofiza transvers a vertebrei CVI' Apoi, extragem acul puin inapoi i,
aplecindu-l in jos i intern, introducem 10 mi soluie de novocain 0,57'12.. care treptat se rspin
dete in jos i blocheaz ganglionul stelat. La bolnav apare treptat sindromul Claude Bernard-
Homer.
Blocajul plexului brahiaL 1n d i c a ,t i i 1e. Nevralgiile rebele tratamentului, nevrita, aneste-
zia troncular in caz de intervenii chirurgicale pe articulaia umrului i a membrului superior . .
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul ede. Membrul superior din partea blocajului se trage
in jos. La mijlocul claviculei, mai sus de ea cu 2,5-3 cm, strict perpendicular pielii, la o adincime
de 3 cm, introducem acul i injectm 20 mI soluie de novocain 0,25%. Peste 20-30 minute
apare anestezia.

TRAHEOTOMIA

n dependen de nivelul la care deschidem traheea, determinm traheotomia superioar

(se deschide inelul traheii mai sus de istmul glandei tiroide) i inferioar (traheea se deschide
mai jos de istmul glandei tiroide).
1n d i c a ,t i i 1e. Asfixia in urma laringospasmului, edemul coardelor vocale, tumori i Iezi uni
ale laringelui, corpi strini in laringe i trahee, in intubaia prin traheostom la executarea
narcozei la copii, ceea ce favorizeaz ventilarea mai eficace a plminilor.
n asfixia acutii anestezia adesea nu se efectueaz. De obicei, traheotomia se execut
cu anestezie local,administrind soluie de novocain 0,5%.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - pe spate, cu un sul sub omopla i i capul retropulsat. Traheoto-
mia se execut strict pe linia median a gitului.
Traheotomia superioar (traheostomia). Printr-o incizie lung de 5-6 cm, de la mijlocul
cartilajului tiroid in jos, secionm pielea, esutul celular subcutanat, fascia superf.icial a gitului

127
 b

Fig. 66. Traheotomia superioar :

a - incizia median, lrgirea marginilor pllgii, secionarea fasciei gltului: 1 - cartilajul tiroid; 2 -ligamentul cricotiroid; 3 - carti-
lajul cricoid; 4 - fascia endocervicall sectionatl transversal; 5 - muschiul sternotiroidian; 6 - muschiul sternohioidian' muschiul cricoli-
roidian; b - deplasarea btmului glandei iroide in inferior, denudar~a cartilajelor traheii; c - fixa'rea traheii, seC\ionar~a ca;tilajelor; d -
introducerea canulei traheotomice

(fig. 66, a). Vena median a gtului se deplaseaz ntr-o parte sau se ligatureaz i se secionea
z. Se secioneaz linia alb a gtului, ligamentele care fixeaz istmul glandei tiroide de trahee
i cartilajul tiroid. n acest moment trebuie s fim ateni ca s nu lezm ramurile superioare ale
arterelor tiroide superioare. Cu un crlig bont istmul se trage n jos i se denudeaz inelele supe-
rioare ale traheii (fig. 66, b). Se oprete cu minuiozitate hemoragia. n pereii traheii lateral de
linia median, se introduc dou deprttoare monodentare pentru traheotomie, ridicm puin
traheea i laringele n partea anterioar, fixndu-le (fig. 66, c). Cu un bisturiu secionm de jos n
sus dou-trei inele cartilaginoase ale traheii. Pentru a evita lezarea peretelui posterior al traheii,
bisturiul se nfoar n tifon, lsnd un centimetru din lama bisturiului. Rana traheii se lrgete
cu ajutorul dilatatorului Trusseau i n ea se introduce canula, la nceput cu pavilionul in

128
 plan sagital, apoi avansind canula in trahee, o transferm in plan frontal (fig. 66, d). Rana se
sutureaz strat cu strat.
Traheotomia inferioari. Incizia se execut in plan longitudinal de la cartilajul cricoid pin
la incizura jugular asternului. Se secioneaz pielea, esutul celular subcutanat, faseia super-
ficial. Vena median a gitului se deplaseaz sau se ligatureaz i se secioneaz. Se deschide
atent spaiul de esut celular interaponevrotic suprasternal, pentru a nu leza ar.cada venoas
jugular. Sectionm fasciile omoclavicular i prevertebral ale gitului, deplasm muchiul
sternohioidian (m. sternohyoideus) i muchiul sternotiroidian (m. sternothyroideus). Se ligatu-
reaz venele plexului tiroid impar care sint situate in esutul celular pretraheal. Inelele traheii
se deschid mai jos de istmul glandei tiroide, la fel ca i in traheotomia superioar.
Unii chirurgi consider c la traheotomia longitudinal apare ingustarea cicatrizat a traheii
din cauza modificrii inelelor ei cartilaginoase, mai ales la expunerea indelungat la traheosto-
mie. De aceea se recomand de efectuat traheotomia dup Biork - cu o incizie transversal intre
inelul traheii pe plica natural a pielii cu 1,5-2 cm mai jos de cartilajul cricoid. Pe cale boant
disecm muchii i indeprtm istmul glandei tiroide in sus sau in jos. Din peretele anterior al
. inelelor doi i trei ale traheii croim un lambou indreptat cu baza in jos. Pentru a nu leza cartila-
jul cricoid cu canula traheotomic, primul inel al traheii rmne intact. Virful lamboului .se
fixeaz cu sutur de catgut de fascia superficial a lamboului cutanat inferior. Lamboul traheii
dup nlturarea tubului se pune la loc, ceea ce exclude stenozarea posibil a traheii i creterea
n exces a granulaiilor. Faptul dat import indeosebi la copii, la care fisura infralaringian este
ngust.
C o m p 1i c ai i 1e la efectuarea traheotomiei sint cauzate, de regul, de greelile admise pe
parcursul interveniei chirurgicale. Cele mai frecvente din ele sint urmtoarele. Accesul chirur-
gical efectuat ntr-o parte de linia median a gitului poate cauza lezarea venei jugulare interne,
iar uneori i a arterei carotide.
Homeostaza insuficient poate provoca in momentul deschiderii traheii fuzarea singelui n
bronhi, aparitia asfixiei sau a pneumoniei aspirat~rii.
Lungimea inciziei care depete diametrul canulei contribuie la ptrunderea aerului prin
orificiul larg din trahee in spaiul de tesut celular interfascial i in tesutul celular subcutanat, i
deci la apariia emfizemei subcutanate. La o incizie de dimensiuni mai mici decit canula, poate
s se dezvolte necroza cartilajelor traheii in urma compresiunii canulei.
Introducerea canulei in stratul submucos accelereaz asfixia. nainte de introducerea
canulei in lumenul traheii trebuie s fim siguri c membrana mucoas a ei este sectionat.
Sectionarea neatent a traheii cu bisturiul ,,nedozat" provoac lezarea peretelui posterior
al traheii i a esofagului situat mai posterior de ea.
Dup extragerea corpilor strini din trahee, inelele acesteia se sutureaz cu ace intestinale
prin pericondru Cu suturi nodulare separate.
La nlturarea laringelui in urma tumorilor maligne se efectueaz cricotraheostomia cu
rezectia cartilajului cricoid, care d posibilitate bolnavului s respire permanent prin iraiectul
fistulos fr canula de traheotomie.

INTERVENII CHIRURGICALE
PE PORIUNEA CERVICALA A ESOFAGULm

1n d i c a ii 1e. Leziunile esofagului, corpi strini inghititi i intercala ti in peretele esofa-

gului, extragerea crora este imposibil la esofagoscopie, diverticulele, tumorile i stenozele
rebele cicatriceale.

9 Comanda nr. 51131 129

 P o z i ,ti a bol n avu 1u i - culcat pe spate, cu un sul sub omoplai, capul retropulsat i
intors in dreapta, deoarece esofagul se deplaseaz in stinga de la linia median i intervenia
chirurgical se efectueaz pe partea sting a gitului.
Tehnica interven iei chirurgicale. Intervenia chirurgical se efectueaz sub
anestezia local, la copii - sub narcoz. Incizia se face de-a lungul muchiului sternocleido-
mastoidian pe marginea lui anterioar, din stinga incizurii jllgulare a sternului pin la marginea
superioar a cartilajului tiroid. Strat cu strat secionm pielea, esutul adipos subcutanat, fascia
superficial impreun cu muchiul subcutanat al gitului. Deschidem teaca muchi ului sternocle-
idomastoidian i deplasm muchiul lateral. Deschidem peretele posterior al tecii musculare.
Denudm i secionm fasciile omoclavicular i endocervical ale gitului. Pachetul vasculoner-
vos se deplaseaz in exterior impreun cu muchiul sternocleidomastoidian. Secionm muchiul
omohioidian i capetele lui se prind cu dou fire de mtase pentru a fi suturate ulterior la finele
operaiei. Foia parietal a fasciei endocervicale se secioneaz mai medial de pachetul vasculo-
nervos. Se ligatureaz artera tiroid, care perforeaz fascia prevertebral a gitului. n anul tra-
heoesofagian se descoper i se deplaseaz nervullaringeu recurent sting (n. laryngeus recur-
rens). Muchii sternotiroidian i sternohioidian impreun cu traheea se abduc in dreapta.
Denudm esofagul, care se apreciaz datorit fasciculelor de fibre musculare orientate longitu-
dinal i culorii lui roz-gri.
La rnirea esofagului se introduce in stomac prin cavitatea bucal o sond i plaga esofagu-
lui se sutureaz deasupra sondei. Se introduc drenuri. n caz de leziune complet a esofagului,
in poriunea lui inferioar se introduce sonda gastric, partea superioar se tamponeaz. Ulterior
sonda introdus prin plaga esofagului se schimb cu sonda introdus prin cavitatea nazal.
Esofagul lezat se sutureaz sau se efectueaz plastia lui. La supuraia esutului celular perieso-
fagian, pe traiectul esofagului in jos, se introduc tampoane de tifon. Bolnavul se culc in pat cu
cptiul coborit. Asemenea poziie contribuie la evacuarea liber a puroiului din mediastinul
posterior.
La retenia corpului strin in esofag, la acest nivel se aplic pe esofag dou fire tractoare i
se sutureaz peretele pin la tunica mucoas. Organul se extrage in plag. Dup inconjurarea cu
erveele de tifon, esofagul se deschide longitudinal, de regul, mai intii se secioneaz tunica
muscular, apoi mucoasa care se ridic cu pensele. C"md corpul strin formeaz decubit, esofa-
gul se deschide in limitele esuturilor sntoase. Corpul strin se inltur cu degetele sau cu aju-
torul instrumentelor. Pe peretele esofagului se aplic suturi. Suturarea plgii esofagului 'ince-
pe cu aplicarea la colurile ei a ligaturilor cu fire tractoare. Apoi se aplic un rind de suturi fixa-
toare cu catgut prin toate straturile marginilor plgii esofagului. Dup schimbarea erveelelor i
mnuilor, aplicm suturile nodulare externe de mtase, cu care prindem tunica extern _a
esofagului i parial cea muscular, infundind mai intii suturile profunde aplicate anterior. In
caz de necesitate introducem tampoane, care se inltur dup curirea plgii. Pielea se sutu-
reaz in limitele'drenajului sau lsm plaga deschis.

INTERVENII CHIRURGICALE PE GLANDA TIROID

Volumul i metodele interveniilor chirurgicale pe glanda tiroid depind de caracterul

proceselor patologice ale acestei glande. La evoluia guii nodulare rezecia glandei se efectu-
eaz diferit, in dependen de dimensiunea i numrul nodurilor, la gua difuz exoftalmic
rezecia sub total. La cancerul glandei, care se difuzeaz peste limitele organ ului, este necesa-
r tiroidectomia extrafascial cu inlturarea metastazelor localizate in ganglionii limfatici,
uneori cu rezecia simultan a venei jugulate interne.

130
 Fig. 67. Rezecia subtotal a glandei tiroide:
a - linia secionrii pi'elii; b - secionarea pielii, a foie
lor fasciale: linia punctat - incizia fasciei endocervicalej 1,5 -
capetele llIuchiului sternohioidian secionat; 2 - Illuchiul
cricotiroidian; 1 - Illuchiul sternotiroidian; 4 - foia parietal a
fasciei endocervi..::ale; 6, 8 - marginile fasciilor nti, a doua i a
treia ale gtului; 9 - cartilajul cricoid: 10 - ll1embrana tirohioid;
c - secionarea foiei parietale a fasciei endocervicaJe, capsulei
fascia!e a glandei, aplicarea penselor hemostatice , separarea cap-
sulei fasciale: l, .2, 5, 7 - extretllit!ile muchilor siernohioidieni
secionai; 3, 6 - marginile fasciei endocervicale seqionate; 4. <:J-
llIuchii sternotiroidieni; 9 - capsula fascial; 10 - lobul drept (II
glandei tiroide; ~ - secionarea istJllului glandei tiroide, exci'lia
lobului drept al glandei; e - aplicarea suturi lor pc pOflltlnl1c rmase
ale capsulei fasciale la lobul orept.al glandl!i

n prezent la interventiile chirurgicale pe glanda tiroid se aplic anestezia general sau

anestezia prin infiltraie cu solutie de novocain de 0,25-0,5%. Ultima permite in momentul
necesar s controlm starea nervului laringeu recurent. n -afar de aceasta, infiltraia cu solutie
de novocain a spaiilor de esut celuloadipos al gitului contribuie la evidenierea optim a or-
ganului. Cu ajutorul disocierii hidraulice e posibil separarea capsulei fasciale externe i a glan-
delor paratiroide, legate de parenchimul glandei i capsula ei fibroas.
Anestezia prin infiltraie in planuri etajate i anestezia in teac, mai ales in strumectomie la
bolnavul cu tireotoxicoz, permite s blocm toate plex urile nervoase. Nervii cutanai se pot
bloca prin introducerea soluiei de novocain la mijlocul marginii posterioare a muchiului ster-
nocleidomastoidian, sub fascia superficial a gitului. .

131
 Rezecia subtota1 subfascia1 a glandei tiroide (fig. 67). Ind i c ai e pentru intervenia
chirurgical prezint gua toxic care nu se supune tratamentului conservativ. Metoda contem-
poran de rezecie a fost elaborat de O. Nikolaev. Scopul operaiei - inlturarea aproape total
a glandei in limitele fasciei endocervicale.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omoplai, capul u~or
retropulsat.
Te h n i cai n t e r v e n ,t iei c h iru r g i cal e. Se efectueaz incizia transversal deasupra
incizurii jugulare a sternului, intre marginile interne ale muchilor sternocleidomastoidieni
(fig. 67, a). Secionm pielea, stratul de esut adipos subcutanat, fascia superficial i muchiul
subcutanat al gitului. Venele superficiale se ligatureaz. Se secioneaz longitudinal fascia
proprie a gitului. Muchii sternohioidian i sternotiroidian se deplaseaz in pri, in caz de nece-
sitate - se secioneaz intre pense sau ligaturi i dup aceasta se dau in pri (fig. 67, b). Sub
capsula extern a glandei se introduce soluie de novocain pentru blocarea plexurilor nervoase.
Cu soluie de novocain se efectueaz de asemenea i disocierea hidraulic a esuturilor,
in urma creia de la suprafaa posteromedial a lobilor laterali ai glandei se deplaseaz nervul
laringeu recurent, situat extracapsular, i glandele paratiroide, plasate sub capsul; Introducerea
novocainei se face sub capsula fiecrui lob aparte. Capsula extern se separ de la gland i se
deplaseaz in exterior pin la limitele rezeciei. Vasele singerinde se prind cu pense hemostati-
ce (fig. 67, e). Rezecia lobulului glandei incepe de la istm, care se separ cu atenie de la
suprafaa anterioar a traheii i se secioneaz intre dou pense (fig. 67, d). Partea rmas a
glandei, care ader de peretele lateral al traheii, se moduleaz sub form navicular, ca s-o
putem acoperi mai uor cu capsula ei extern care se sutureaz cu catgut (fig. 67, d, el. Pin la
acest moment ligaturm cu minuiozitate toate vasele, aplicind ligaturi pe citeva vase, prinse in
pense. Stringind ligaturile, treptat, una dup alta, scoatem pensele. Prin aceleai manevre reze-
cm i lobul opus al glandei. Plaga, inainte de suturarea etajat, o spIm cu soluie de
novocain. Dup inlturarea sulului pus sub omoplai, ~uturm cu catgut muchii secionai.
Ling bonturile glandei aplicm drenaje de cauciuc. Fasciile i esutul adipos subcutanat la fel
se sutureaz cu catgut, marginile pielii - cu suturi nodulare de mtase.

INTERVENII CHIRURGICALE
N FLEBECTAZIA VENELOR JUGULARE

Ind i c a ,t i e pentru intervenia chirurgical este flebectazia congenital sau cptat

persistent.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul este culcat pe spate, capul retropulsat i ntors in partea
opus interveniei chirurgicale.
A n es t ezi a - narcoza endotraheal.
Te h n ica in te rven ie i c h iru r g iea 1e. La flebectazia venelor jugulare interne sec
ionm pielea pe o lungime de 5-6 cm n poriunea inferioar a suprafeei laterale a gitului.
Apoi efectum mobilizarea ei cu esutul celular subcutanat de la unghiul inferior al mandibulei
pn la clavicul. Secionm muchiul subcutanat i peretele anterior al tecii muchiului sterno-
cleidomastoidian. Apoi muchiul se deplaseaz n exterior. Se evideniaz zonele sntoase ale
venei mai sus ii mai jos de segmentul dilatat i aezm li~aturile de mtase nr. 5, inmuiate n ulei
de vaselin. Inlturm poriunea dilatat a venei. In cadrul acesta toate colateralele se
ligatureaz cu ligaturi de mtase i se secioneaz. Se msoar lungimea i diametrul poriunii
dilatate a vasului i se pregtete transplantul, innd cont ca lungimea lui dup suturare s fie

132
cu 1-1,5 cm mai mare n fiecare parte a dilatrii, iar diametrul cu 0,5-0,8 cm mai mare decit dia-
metrul poriunii sntoase.
Plaga se sutureaz strat cu strat, pe muchi i fascie se aplic suturi nodulare de catgut, pe
piele - de mtase.
n ultimul timp pentru tratamentul flebectaziei congenitale a venei jugulare interne se folo-
sete plastia extravascular elaborat la catedra de chirurgie pediatric a Institutului de Medi-
cin din Kiev. Protectorul este fabricat din plastic de poliuretan care se reabsoarbe. El prezint
un tub elastic cu diametrul de 1-1,3 cm, despicat n spiral cu pori mcai (2 mm). Dup nf
urarea venei acest protector, permanent pstrind forma tubular, poate s-i schimbe diametrul
n dependen de gradul de umplere cu snge a vasului. Timp de 3-3,5 ani el este supus treptat
reabsorbiei. Astfel nici protectorul, nici esutul conjunctiv, format la baza lui, nu creeaz rigidi-
tatea tecii n jurul venei, ceea ce deosebete convenabil protectoarele de poliuretan de altele din
materiale autogene, aloplastice i sintetice (fascii, capron, dacron, terilen etc.).
Calea de acces spre vena dilatat (anevrism) se efectueaz printr-o incizie longitudinal pe
marginea intern a muchiului sternocleidomastoidian. Se evideniaz poriunea afe,rent a
venei pn la locul confluenei n ea a venei faciale comune. Poriunea eferent a venei jugulare
interne se evideniaz pn la vena subclavicular. Etapa responsabil a interveniei chirurgicale
este separarea sacului anevrismatic, deoarece e posibil lezarea peretelui subiat al venei. Secto-
fuI evideniat al venei trebuie s depeasc lungimea protectorului cu 0,5-1 cm, ca el s nime-
reasc liber n loj i marginile lui s nu fie comprimate de esuturi. Lungimea protectorului se
alege n aa fel, ca el s se extind cu 1,5-2 cm pe sectoarele sntoase ale v;;nei mai sus i mai
jos de anevrism. Vena se fixeaz cu susintoare de cauciuc i se elibereaz de singe. Protecto-
rul de poliuretan se dezrsucete n form de plac i se aaz sub ven. Dup eliberarea margi-
nilor, protectorul datorit flexibilitii lui din nou se rsucete n tub, acoperind vena n form
de manon. Vena nconjurat de protector se aranjeaz n loj i se nltur susintoarele de
cauciuc (mai ntii cel de jos). Se aplic suturi etane strat cu strat.
La copiii mai mari de 5-7 ani n caz de anevrisme saciforme cu simptome de decompensa-
ie, cind pe lng lumenul dilatat al venei se afl o alungire patologic a vasului dup tipul
curburii geniculate, se efectueaz rezecia circular a anevrismului cu restabilirea consecvent a
venei prin anastomoza terminoterminal.

INTERVENII CHIRURGICALE N CAZ DE CHISTURI

I FISTULE CONGENITALE ALE GTULUI

nlturarea chistului median (fistulei) al gitului. Chistul median al gitului se dezvolt din
rudimentele duetului tireolaringian sub form de chist median, situat sub osul hioid. Deschide-
rea sau inflamaia chistului evolueaz cu formarea fist1.l1ei, spre suprafaa pielii sau n profunzi-
me spre gaura oarb a limbii. Astfel, fistula este o manifestare secundar a chistului. nlturarea
fistulei sau a chistului este indicat la vrsta de 2-3 ani.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul este culcat pe spate cu un sul sub umeri i capul retro-
pulsat.
An est ezi a - narcoza endotraheal.
Te h n i cai n te r v e n ,t iei c h iru r g i cal e. Deasupra chistului se efectueaz o incizie
oblic, n fistul - incizie n lizereu. Dup secionarea pielii, a esutului celular subcutanat, a
fasciei superficiale i muchi ului subcutanat al gitului, se efectueaz disecia chistului sau a
traiectului fistulos pn la osul hioid (fig. 68, a). Excizia total a fistulei n scopul evitrii de reci-

133
 a

Fig. 68. Operaia in caz de chist median al gitului:

4 - disecarea chlstulul; b - secionarea osulul hloid din ambele pirl ale chlstulul; c - extlrparea chlstulul tmpreunl cu corpul osulul
hlold

dive, se obine prin rezectia parial a osului hioid (fig. 68, b). Acest procedeu permite urmrirea
traiectului fistulos pin la rdcina limbii. Aici fistula se ligatureaz i se extirpeaz. Chistul
sau traiectulfistulos se nltur intr-un singur bloc mpreun cu poriunea median a osului
hioid (fig. 68, c).
Muchii i fasciile se sutureaz cu suturi nodulare de catgut. Se aplic suturi pe piele. Se
introduce un drenaj subtire pe 24 de ore.
Extirparea fistulei fi a chistului laterale ale gitului. Fistulele i chisturile laterale ale gtului
apar la dezvoltarea incomplet, involutiv a portiunii pungii brahiale doi, care exist n perioada
embrionar. Orificiul intern al fistulei e situat n regiunea amigdalelor, iar terminatiunea lui
extern - la marginea intern a treimii inferioare a muchiului sternocleidomastoidian. Fistulele
laterale se intTInesc mai frecvent decit chisturile. Ele pot fi uni i bilaterale. -Interventiile chirur
gicale mai des se efectueaz la copii, la virsta de 3-4 ani.
p O z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul es
te aezat pe spate, cu un sul sub umeri,
capul flexat lntr-o parte.
A nes t ezi a - narcoza endotraheal.
Tehnica interven ,tiei chirur-
g i cal e. Se efectueaz incizia vertical pe
marginea anterioar a muchiului stemo-
cleidomastoidian. Se sectioneaz pielea,
stratul celuloadipos subcutanat, fascia su-
perfiCial i muchiul subcutanat al gtului.
n directie cranial pe marginea anteroin-
tern a muchiului sternocleidomastoidian
disecm canalul fistulos pin la nivelul osu-
Fig. 69. Operaia in caz de chist lateral (fistul!) al gitului: lui hioid (fig. 69). Dup aceasta se efectuea-
4 - evidentierea chlstulullateral In directie cranla11 \1 excizla lul z a doua incizie cervical sub unghiul
prin lricizie sub u'nghiul mandlbulei; b - Organ~le situate in locul inci- mandibulei, sectionind straturile superficia-
zie!: 1 - nervul hipoglos; 2 - artera carotldl comuni; 3 - traiectul
flstulol diseca! le i muchiul subcutanat al gtului. Prin

134
aceast incizie se extrage canalul fistulos disecat. Cea mai responsabil etap a operaiei este
evidenierea traiectului fistulos in poriunea lui superioar, unde el trece in apropierea imedia-
t a ramurilor arterei carotide comune, deasupra nervului hipoglos, in direcia amigdalelor. Ur-
mind traiectul fistulos, ajungem pin la peretele lateral al faringelui. Aici traiectul fistulos se
ligatureaz mai jos de ligatur, se secioneaz i se extirpeaz. Uneori bontul fistulei se rsfrin
ge in lumenul faringelui, iar orificiul lui se sutureaz prin dou suturi nodulare aplicate pe pere-
tele faringelui.

INTERVENII OPERATORII PE MUCHI

I GANGLIONII LIMFATICI AI GTULUI

Intervenia chirurgical n caz de torticolis muscular congenital. 1n d i c a ,t i e pentru

intervenia chirurgical este torticolisul congenital, provocat de degenerarea cicatrizat a mu
chiului sternocleidomastoidian care duce la scurtarea lui. Corecia chirurgical a patologiei se
efectueaz dup un an de via a copilului.
p o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul este culcat pe spate, cu un sul sub omoplai, capul
retropulsat i intors intr-o parte.
A nes t ezi a - narcoza endotraheal.
Te h n i cai n t e r v e n ,t iei c h iru r g i cal e. Incizia se efectueaz deasupra muchiului
sternocleidomastoidian, secionind pielea, stratul de esut adipos subcutanat, fascia superficial
i muchiul subcutanat al gitului. Din teac se evideniaz m. sternocleidomastoideus n locuri-
le fixrii lui de stern i de marginea sternal a claviculei. Aceste poriuni ale muchiului se sec-
ioneaz pe traiectul sondei. Capul bolnavului se intoarce in direcie opus i in plag excizm
pe larg cu foarfecele toi muchii cicatriza i - deformai. Secionm fascia omoclavicular sclero-
zat din partea afectat i suturm muchiul subcutanat i pielea. Uneori secionm muchiul i
in locul fixrii lui de apofiza mastoid. La copiii mici se folosesc masajul i metodele fizioterape-
utice de tratament, la copiii de virst mai mare se aplic pe 3-4 sptmni pansament ghipsat i
capul se fixeaz n poziia coreciei.
Operaia Vanab. 1n d i c a ,t i i - cancerul buzei inferioare.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i. Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omoplai i capul
retropulsat. \
Intervenia chirurgical se efectueaz sub narcoza endotraheal sau anestezie local cu
soluie de novocain de 0,25-0,5%.
Tehnica interven,tiei chirurgicale. Se face incizie arcuat cu 1,5-2cmmaijos
de marginea mandibulei care unete unghiurile ei. Secion,m pielea i esutul celular subcuta-
nat pn la fascia superficial a gtului. Lamboul cutanat se separ de la muchiul subcutanat
pn la nivelul cartilajului tiroid. Muchii mpreun cu fascia superficial se secioneaz pe mar-
ginea inferioar a plgii operatorii. Fascia proprie a gitului se secioneaz deasupra cartilajului
tiroid. Lamboul musculofascial se separ pn la nivelul corpului osului hioid i al tendonului in-
termedial al muchiului digastric. Dup aceasta ncepem extirparea coninutului triunghiului
submandibular.
Intoarcem capul bolnavului n direcia opus interveniei chirurgicale. Secionm fascia
proprie care formeaz un sac pentru glanda submandibular. Ligaturm i secionm vena facia-
l. Apoi, n special pe cale boant, se evideniaz peretele posterior al tecii fasciale submandibu-
Iare care se separ de la mandibul. Secionm muchiul subcutanat al gtului pe maF~inea infe-
rioar a mandibulei, pstrnd periostul, de la unghiul mandibulei pn la brbie. Se efectueaz

135
ligaturarea subfascial deasupra marginii mandibulei a arterelor submental i facial, precum i
a venei faciale. n poriunea posterioar a unghiului mandibulei se ligatureaz i se secioneaz
vena retromandibular. .
La tracia con inutului tecii submandibulare spre linia ' median se evideniaz poriunea
proximal a arterei faciale care se ligatureaz i se secio~eaz. Dup aceasta, intr-un bloc unic
cu esutul celular i foia profund a fasciei proprii a gitului, evideniem ganglionii limfatici
submandibulari i submentali i glanda submandibular. Secionm ductul glandei submandibu-
Iare, captul proximal al cruia se badijoneaz cu tinctur de iod. Separarea coninutului
triunghiului submandibular se termin cu desprinderea esuturilor lui de la marginea anterioar
a muchiului digastric i a celui tirohioid. Operaie analogic se efectueaz i din partea opus.
Lamboul cutanat desprins se aaz la loc. Plaga se sutureaz in plan etajat, se aplic suturi etan-
e. Lojele glandelor salivare submandibulare se dreneaz cu bandelete de cauciuc sau tubuoare
subiri de polietilen.
La mrirea ganglionilor limfatici cervicali superiori profunzi se efectueaz varianta a doua
de operaie - deschiderea tecii pachetului vasculonervos al gitului de-a lungul marginii posteri-
oare a venei jugulare interne i marginii anterioare a arterei carotide comune. Se croiete o ban-
delet fascial cu o lime de 2-3 cm, care include ganglionii limfatici superiori profunzi ai
gitului.
Operaia Krall. Ind i cal i il e. Int~rven ia chirurgical se efectueaz la cancerul cavit
ii bucale i al maxilarelor cu metastazarea in ganglionii limfatici ai gitului.
Po z i ,ti a bol n a vu 1u i. Bolnavul este culcat pe spate, cu un sul sub omoplai, capul
retropulsat i intors intr-o parte.
An est ezi a - narcoza endotraheal.
Tehnica interven ,tiei chirurgicale. Pentru tratamentul radical se efectueaz
excizia ganglionilor limfatici i a esutului celular din jumtatea corespunztoare a gitului in li-
mitele: superioar - mandibula i virful apofizei mastoide a osului temporal, inferioar - clavicu-
la, anterioar -linia median a gitului pin la nivelul osului hioid i venterul medial al muchiu
lui digastric din partea opus, posterioar - marginea muchiului trapez. esutul celular i
ganglionii limfatici la me~astazarea tumorii sint strins unii cu muchiul sternocleidomastoidian
i ~ena jugular intern. In operatia tipic a lui Krail muchiul i vena se extirpeaz impreun
cu esutul celular i ganglion ii limfatici.
Secionarea pielii se practic paralel cu marginea mandibulei, la o distan de la ea de
1,5-2 cm (cu 90nvexitatea in jos), de la brbie pin la apofiza mastoid. Incizia vertical se efec-
tueaz perpendicular primei incizii pe traiectul muchi ului sternocleidomastoidian (incizia
Krail). Pentru separarea mai comod a ganglionilor limfatici i cicatrizarea optim a plgii, Mar-
tin a propus croirea lambourilor triunghiulare, efectuind o incizie suplimentar paralel claviculei
cu convexitatea in sus. Pielea i stratul celular subcutanat se desprind fr muchiul subcutanat
al gitului in limitele plgii operatorii. Deasupra claviculei secionm muchiul subcutanat i
ambii pediculi ai muchiului sternocleidomastoidian. n esutul celular separm vena jugula-
r intern, pe care o sectionm intre pense i o ligaturm. Pe bontul inferior al venei, deasupra
ligaturii, aplicm o sutur transfixiant de mtase. n timpul secionrii venei din stinga este
necesar s tinem cont de topografia ductului toracic. esutul celular se secioneaz in limitele
granielor posterioar, inferioar i anterioar ale plgii operatorii pin la nivelul osului hioid.
Drept fund al plgii in triunghiul lateral al gitului servete fascia prevertebral care acoper
muchii scaleni in poriunea anterioar - fascia omoclavicular care acoper muchiul sterno-
hioidian. Delimitat in aa fel, blocul esuturilor se separ in sus pe cale boant i efilat. n cazul
acesta trebuie s fim ateni ca s nu lezm artera carotid comun i nervul vag. n triunghiul
lateral secionm nervul accesor. Nervul frenic trebuie pstrat. Mai sus de osul hioid e necesar de

136
inclus n bloc ganglion ii limfatici submentali, submandibulari ~i glanda submandibular. n
poriunea posterioar a unghiului mandibulei rezecionm poriunea inferioar a glandei paro-
tide, in esutul celular retromandibular la apexul apofizei mastoide extirpm vena jugular in-
tern, pe care o secionm ntre dou pense ~i o ligaturm. Pe 'bontul superior al venei, deasupra
ligaturii de asemenea se aplic sutura transfixiant cu mtase. Dup secionarea muchiului
sternocleidomastoidian n poriunea superioar a plgii, esuturile pregtite se extirpeaz com-
plet. Lambourile cutanate se fixeaz cu catgut de fundul plgii i se sutureaz cu mtase. Plaga
se dreneaz cu tuburi de polietilen.
n prezent mai frecvent se efectueaz operaia Krail modificat,la care esutul celular i
ganglionii limfatici seinltur mpreun cu fasciile. Se excizeaz muchiul subcutanat al
gtului, esutul celular, ganglion ii limfatici, cu excepia muchiului sternocleidomastoidian i
a venei jugulare interne.
 Capitolul 6

ANATOMIA TOPOGRAFIC
A REGIUNII TORACICE
/

. PERETELE TORACIC

Li mit a intre regiunile toracic i cervical e prezentat printr-o linie, trasat pe marginea
superioar a manubriului stemal, a claviculelor pin la unirea lor cu procesul acromial al omo-
platului, apoi posterior pin la apofiza spinal a vertebrei CVII ' Drept limit inferioar servete
linia dus de la procesul xifoid stemal pe marginile arcurilor costale, apoi pe extremele anterioa-
re ale ultJmelor dou coaste i posterior pe coasta XII. pin la apofiza spinal a vertebrei TXII '
Regiunea toracic e delimitat din dreapta ~i din stinga de extremitile superioare prin liniile
care coincid cu sulcus deltoideopectoralis, iar posterior - cu marginea medial a muchiului
deltoid.
Trebuie de luat in consideraie c limitele superioar i inferioar ale toracelui funcional
sint mobile. Diafragmul ce se fixeaz de marginea inferioar a cutiei toracice, prin cupola sa
ptrunde adinc in cavitatea toracic, iar apexurile pulmonare, acoperite de pleur, se afl mai
sus de clavicule, fiind situate in regiunea cervical.
Formele toraceluL Forma exterioar a toracelui e condiionat de gradul de dezvoltare a
scheletului, muchilor extremitilor superioare i organelor interne, in primul rind, a cavit
ii abdominale. Contururile jumtii superioare a toracelui sint determinate in mod principal de
muchii suprabrahiali. Cutia toracic, fiind eliberat de esuturile moi i de. oasele extremitii
superioare, prezint un con retezat, comprimat anterodorsal, baza cruia e indreptat in jos.
Scheletul cutiei toracice e prezentat in partea posterioar de vertebrele toracice ale coloanei ver-
tebrale, in prile laterale de 12 perechi de coaste cu cartilajele lor, i in partea anterioar - de
stern. Spaiul limitat de aceste formaiuni este numit cavitate toracic (cavum thoracis).
Structura toracelui e supus diferenierilor individuale pronunate, condiionate de consti-
tuie, virst i sex. Observaiile antropometrice asupra oamenilor sntoi permit a stabili dou
forme extreme de variabiliti ale toracelui. Prima form a toracelui - vast i scurt ce corespunde
I
tipului constituional brahimorf. Ea se caracterizeaz printr-o circumferin mai mare a cutiei
toracice (mai mult de 55 cm), un unghi substernal mare (pin la 120), prin poziia orizontal a
coastelor, prin spaii intercostale vaste, printr-un diametru anteroposterior al aperturii toracice
superioare relativ mic. A doua form a toracelui - ingust i lung, corespunde tipului constituio
nal dolicomorf. Ea se caracterizeaz printr-o circumferin mai mic a toracelui i un unghi sub-
stern al mai mic (90-100), prin poziia mai joas a coastelor, prin spaii intercostale inguste, prin
predominarea diametrului anteroposterior al aperturii toracice superioare.
La femei o dat cu dezvoltarea glandelor mamare (glandula mamaria) se schimb vdit relie-
ful jumtii superioare a toracelui. La nou-nscui i copii in primii ani de via apertura inferi-
oar a cutiei toracice e mai dilatat din cauza ficatului relativ mare, situat in etajul abdominal
superior.

138
 Formele descrise ale toracelui in anumit msur reflect diverse forme i topografii ale
organelor cavitii toracice. Cunoaterea lor ajut chirurgului la individualizarea mai reuit
a cilor de acces i metodelor operatorii.
Diferite boli ale straturilor peretelui toracic, muchilor i scheletului cutiei toracice (conge-
nitale i dobindite), precum i strile patologice ale organelor cavitii toracice (de asemenea,
abdominale) schimb forma i mrimea toracelui la om. Schimbri patologice pronunate in
forma toracelui de cele mai dese ori se observ la diverse deformaii ale colo.nei vertebrale. La
scoleoza pronunat (deformaii in plan frontal) a coloanei vertebrale in regiunea vertebrelor
toracice cutia toracic e scurtat, ea capt o poziie oblic i contururi tipice vdit asimetrice.
Flexiunea patologic anterioar a coloanei vertebrale se numete 10rdoz (1ordosis), cea posteri-
oar - cifoz (kyphosis)*. Deseori la lezarea vertebrelor apare cifoscolioza. care, de obicei,
formeaz ghebozitate (hibus).
Emfizema pulmonar; de regul, e insoit de dilatarea i atenuarea spaiilor intercostale.
Schimbarea unilateral a formei toracelui poate fi provocat de maladii pleurale (pleurit). Proe-
minena limitat a toracelui uneori apare ca urmare a viciilor i hipertrofiei cardiace, aprute la
virsta timpurie pin la osificarea cutiei toracice.
Punctele de reper osteomusculare ale toracelui. La examinarea i la palparea toracelui se de-
termin claviculele, fosa (fossa jugularis) i incizufa jugular (incisura jugularis). Locurile unirii
manubriului cu corpul stemal (angulus stern;) coincid cu nivelul de fixare a coastei a doua la
stem. La brbai m{lmelonul corespunde aproximativ nivelului spaiului intercostal IV.
Pe suprafaa.toracic anterolateral poate fi palpat uor arcul costal i toate coastele, cu
excepia primei (1), care din anterior este acoperit de clavicul (clavicula condiional e socotit
drept prima coast). Pe spate pot fi palpate uor apofizele spinoase ale vertebrelor toracice,
spina scapulei, marginea medial i unghiul inferior ale omoplatului.
La determinarea proieciilor limitelor organelor pe peretele toracic, a liniilor de incizie i
localizarea proceselor patologice, in afar de punctele de reper indicate, mai sint stabilite linii
condiionale verticale i divizarea torace lui in regiuni. Pe torace nu se practic linii transversale,
drept punct de reper servesc coastele.
Pe torace se disting urmtoarele linii verticale.
Linia median anterioar (1. mediana anterior) intersecteaz mijlocul stemului.
Linia sternal (1. sternalis) coincide cu marginea stemal (sting sau dreapt).
Linia parasternal (1. parasternalis) e situat la o distan egal intre liniile stemal i
medioclavicular.
Linia mediocIavicular (1. mediocIavicularis) intersecteaz mijlocul claviculei.
Linia axilar medie (1. axillaris media) se traseaz de la punctul suprem al fosei axilare in
jos. Uneori de la pereii anterior i posterior ai cavitii axilare se traseaz liniile axilare anteri-
oar i pcsterioar - 1. axillaris anterior, 1. axillaris posterior.
Linia median posterioar (1. mediana posterior) se traseaz pe apofizele spinoase ale ver-
tebrelor toracice.
Linia vertebral (1. vertebralis) corespunde apofizelor transverse ale vertebrelor.
Linia paravertebral (1. paravertebralis) e situat la o distan egal intre liniile vertebral
i scapular.
Linia scapular (1. scapularis) trece prin unghiul inferior al omoplatului.

* Numiri analogice poart i flexiunile funcionale ale coloanei vertebrale: lordoz - flexiune anterioar a coloa-
nei vertebrale in regiunea vertebrelor cervicale i lombare; cifoz - flexiune posterioar a coloanei vertebrale in regiunea
, sacrale.
vertebrelor toracice si

139
 Divizarea tora~elui in regiuni se efectueaz prin trasarea liniilor axilare medii, ca urmare
apar suprafeele toracice anterioar i posterioar: Apoi pe fiecare din suprafeele numite se de-
termin cite 5 regiuni.
Regiunile suprafeei anterioare a toracelui: 1) regiunea stemal sau. regiunea median
anterioar a toracelui - regio sternalis (regio mediana thoracis anterior); 2) i 3) - regiunile pec-
torale anterioare superioare dreapt/sting - regio thoracis anterior superior dextra/sinistra;
4) i 5) - regiunile pectorale anterioare Inferioare dreapt/sting - regio thoracis anterior inferi-
or dextra/sinistra.
Regiunile suprafeei posterioare a toracelui (regiunile dorsale): 1) - regiunea posterioar
median a toracelui (coloana vertebral) - regio mediana thoracis posterior (regio vertebralis);
2) i 3) -regiunea posterioar superioar a toracelui (regiunea scapular) dreapt/sting - regio
thoracis posterior superior (regio scapularis) dextra/sinistra; 4) i 5) - regiunea posterioar inferi-
oar a toracelui (regiunea subscapular) dreapt/sting - regio t1roracis posterior inferior (regio
infrascapularis) dextra/sinistra.
esuturile peretelui toracic snt prezentate prin straturile superficial, mediu i profund.

Straturile peretelui toradc

Stratul superficial. Pielea toracelui are o grosime diferit In dependent de regiuni - pe

suprafaa anterioar ea e mai subire decit in regiunea dorsal, conine glande sebacee i sudo-
ripare. Pielea e mobil, deoarece conine un strat bine dezvoltat de tesut adipos subcutanat.
Aceast mobilitate intr-o msur oarecare e limitat in regiunea stemal i cea posterioar
median.
Gradul de dezvoltare a esutului adipos subcutanat depinde de virst, sex, alimentaie.
esutul adipos subcutanat e mai pronunat la femei. El contine o reea venoas bogat, strins
legat cu reelele venoase ale straturilor vecine. n afar de aceasta, prin stratul numit trece o
mulime de artere ce-l vascularizeazpe el i pielea. Pe suprafaa anterioar a toracelui reteaua
arterial e prezentat de ramificatiile terminale aa. thoracica internal, aa. intercostales,
aa. thoracales laterales. Pe suprafaa dorsal artere analoage incep de la ramurile posterioare i
laterale ale arterelor intercostale. Tot aici sint situate ramificaiile terminale nn. supraclavicull
res i ramificaiile anterioare i laterale ale nervilor intercostali.
Fascia superficial (fascia superficialis) a toracelui constituie o parte a fasciei omonime a
corpului i prezint o foi subire din esut conjunctiv ce ader nemijlocit la stratul intern al
esutului adipos subcutanat. Pe suprafaa anterioar a toracelui, sub clavicul, fascia superficia-
l nconjoar fibrele muchiului subcutanat cervical (m. platysma). La femei fascia alctuiete
capsula glandei mamare.
Glanda mamar (mamma, s. glandula mammaria) se supune examinrii impreun cu stratu-
rile superficiale, deoarece dup proveniena sa prezint un derivat cutanat aprut din glande
sudoripare de tip apocrin (fig. 70).
Forma, dimensiunile, aezarea i funcia glandei sint strins legate de dezvoltarea sexual, de
perioadele de graviditate i, totodat, reflect 'particularitile structurale individuale.
Glanda mamar are form de emisfer, a crei baz e situat pe fascia ce acoper muchii
pectoral mare i serat anterior.
Din punct de vedere scheletotopic, la femei glanda e situat de sus n jos ntre coastele III i
VII i intre linea parasternalis i linea axillaris anterior - n prile laterale.
Dup structur glanda mamar prezint o gland alveolar compus. La femei ea e alctui
t din 15-20 lobuli nconjurai i, totodat, separai prin septuri ale fasciei superficiale. Lobulii

140
 glandulari snt situai radial, n jurul mamelo-
nului: Fiecare lobul are canalul su galacto-
for (ductus' lactiferus) cu un diametru de
2-3 mm_ Canalele galactofore se intilnesc
radial pe mamelon, la baza cruia se dilat in
form de ampul, unde se formeaz sinusurile
galactofore (sinus lactiferi). Cele din urm spre
periferie din nou se ingusteaz i se deschid pe
apexul mamelonului prin orificii punctifor-
me (pori lactiferi). Numrul orificiilor pe
mamelon, de obicei, este mai mic decit num
rul canalelor galactofore, deoarece unele se
unesc intre ele la baza mamelonului. Poziia
radial a canalelor galactofore se ia in consi-
deraie in caz de intervenii chirurgicale pe
glanda mamar; inciziile se efectueazi con-
form radiusurilor.
Capsula glandei mamare e format de
Fig. 70. Glanda mamari feminini (seciune sagitaU'):
1 - fascla pectorall; 2 - tesutul adipos; 3 - tesutul lax; 4 - fascia superficial care particip la fixarea
mamelonul; 5 - duetul laetlfer; 6 -lobulll gJand~i mamare; 7- glandei de clavicul. n afar de aceasta, prin
stroma glandei; 8 - pleura parietall; 9 - muschII intereostall; 10 - bride conjunctive glanda adereaz la stratul
m~h1ul mare pectoral .
profund al peretelui toi"acic. Acestea sint liga-
mentele suspensorii mamare - ligg. suspensoria mammaria.
n grosimea esutului conjunctiv lax la baza glandei mamare uneori se afl burse mucoase,
unde pot avea loc abcese retromamare.
Vas cui ari zai i a glandei mamare are loc prin ramurile a. thoracica interna, a. thoracica
lateralis, a. thoracica suprema, II-VII aa. intercostales. RefluXul venos are loc prin venele super-
ficiale i profunde. Venele profunde insotesc arterele omonime, cele superficiale formeaz
reeaua subcutanat, unele ramuri ale creia se vars in vena axilar (v. axillaris).
1ner val i a glandei mamare se realizeaz prin ramurile laterale ale nervilor intercostali
II-VII, prin ramurile plexurilor cervical .i brahial. Nervii simpatici formeaz plexuri pe par-
cursul vaselor sanguine.
Sis tem u Iii m fat i c al glandei ,mamare i aezarea ganglionilor limfatici regionali au im-
portant practic deosebit in legtur cu afectarea frecvent a organului de procese maligne.
Glanda are o reea dezvoltat din vase limfatice superficiale i profunde. Circulaia limfatic
eferent ar~ loc in diferite direcii. De la sectoarele laterale i laterosuperioare ale glandei limfa
se indreapt in 2-3 vase limfatice mari, situate pe muchiul mare pectoral (de cele mai multe ori
pe marginea lui inferioar) i se vars in ganglionii limfatici ai fosei axilare (nodi lymphatici
axillares), situati n jurul v. axillaris. Pe traseul vaselor limfatice, pe dintele 3 al muchiului din-
at anterior (m. serratus anterior), adeseori se afl un ganglion limfatic (ganglionul Zorghius). El,
de obicei, mai des ca altii e atacat de metastaze canceroase;
Limfa ce se formeaz n portiunile mediale ale glandei se ndreapt n vasele care perforeaz
spatiile interc9stale (I-V) pe linia parastemal i se vars n ganglionii limfatici parastemali
(nod,. lymphatici parasternales), situai pe traseul a. thoracica interna.
Vasele limfatice de la suprafaa posterioar a glandei mamare se ndreapt in sus, perforea-
z fascia clavipectoral ([ascia clavipectoralis), atingnd ganglionii subclaviculari, iar mai apoi
i pe cei supraclaviculari. n afar de aceasta, trebuie de mentionat c prin intermediul vaselor
limfatice superficiale i prin ganglionii limfatici parastemali are loc comunicarea vaselor limfati-
ce ale ambelor glande.

141
 Vasele limfatice ale cadranului medioinferior al glandei
se unesc cu vasele limfatice ale peretelui abdominal anterior
i ale organelor etajului superior al cavitii abdominale.
n ncheiere trebuie de menionat c glanda mamar la
brbai in decursul vieii rmne n stare embrionar, atin-
gind dimensiuni neinsemnate - 1,5 x 0,5 cm. n unele cazuri
la ei se observ o cretere n volum a glandei mamare mono-
sau bilateral, numit ginecomastie (gynaecomastia). Absen- ,
ta unei glande sau a ambelor se numete amastie (amastia) i
se ntlnete foarte rar. Mai des se observ prezenta a citorva
glande mamare (polymastia) sau marneloane pe peretele to-
racie (polythelia).
Stratul mediu al peretelui toracic include 'muchii i
fasciile lor, vasele i nervii, spre deosebire de cele superficial
i profund, se caracterizeaz prin particulariti anatomoto-
pografice pronunate (fig. 71).
Sub fascia superficial se afl fascia pectoral proprie -
fascia pectoral (jascia pectoralis). Ea formeaz teci ale mu
chilor situai mai profund. n regiunea anterosuperioar
[ascia pectoralis formeaz teaca muchilor mare pectoral i
dintat anterior, n regiunea stemal ea se transform in
membrana aponevrotic anterioar (membrana sterni ante-
rior), lateral- in [ascia deltoidea i [ascia axillaris. Lama pro-
fund, a fasciei pectorale e numit fascia clavipectoral
Fig. 71. Topografia suprafeei toracice I )
anterolaterale: tfascia clavipectoralis . Ea formeaz teaca muchiului pecto-
1 - costa; 2 - tela parapleural/$; 3 - raI mic (m. pectoralis minor). Sectorul lateral al acestei re-
fascta endothoradca; 4 - pleura partetalts; 5 - giuni prezint peretele anterior al fosei axilare, aici se deter-
cavitas pleuralts; 6 - pleura visceral/$; 7 -
min trei triunghiuri, care contin pachetul neurovascular
pulmo; 8 - V., a. et n. Intercostal/$; 9 - m. in
tercostalls extemus; /O - m. Intercostalts in uilar - trigonum clavipectorale situat intre clavicul i
temus; 11 - m. pectoralts major; 12 - faseia marginea superioar a muchiului mic pectoral, trigonum
pectoralts; 13 - tela subcutanea; 14 - cutls
pectoi'ale ce corespunde limitelor muchiului mic pectoral,
trigonum subpectorale limitat de marginile inferioare ale
muchilor mic i mare pectorali.
ntrefasciile ce acoper suprafetele posterioar a m. pectoralis major i anterioar a m. pec-
toralis minor e situat spatium subpectoralis super[icialis, care contine aglomerri adipoase. Sub
m. pectoralis minor i n poriunea !Ulterioar a peretelui toracic e situat un strat de tesut
adipos - spatium subpectoralis pro[undus. n spaiile numite pot aprea flegmoane subpectorale.
Un pericol deosebit prezint flegmoanele ce contacteaz cu spatiile intercostale. Deoarece spa-
tiul subpectoral profund prezint o portiune a apexului [ossa axillaris, aglomeraiile adipoase pe
traseul vaselor comunic cu spaiul adipos cervical. De aceea focarele purulente i hematoamele
se pot rspindi din straturile profunde ale fosei infraclavicularein regiunea axilar, iar mai apoi
i a spatelui.
n regiunea anteroinferioar a toracelui, medial, fascia pectoral intr in componenta
peretelui anterior al tecii muchi ului abdominal rect, inferior de arcul costal ea se prelungete
n fascia peretelui abdominal. Lamelele [ascia pectoralis formeaz teci pentru m. obliquus abdo-
minis externus, m. serratus anterior. Spaiile adipoase ale acestei regiuni sint mai putin pronun-
tate.

142
 n regiunea anteromedial fascia pectoral e prezentat printr-o membran dens, fiind o
prelungire a foielor fasciale, care formeaz te~ca muchilor mari pectorali. Pe linia median
fascia concrete cu periostul stern ului, capt forma unei plci groase i se numete membrana
sterni anterior. Stratul muscular in aceast regiune lipsete.
Pe suprafata posterioar a cutiei toracice fascia pectoral la fel e prezentat prin dou
lamele (superficial i profund). Lamela superficial formeaz teac pentru m. trapezius i
m. latussimus dorsi; cea profund - teac pentru urmtorii muchi: in regiunea pectoral poste-
rosuperioar - m. levator scapulae, mm. rhomboidei major et minor, m. serratus posterior superi-
or, in regiunea posteroinferioar - m. serratus posterior inferior, in regiunea posteromedian
m. erector spinae, m. transversospinalis.
n regiunile pectorale dorsale sint spatii fasciale ce prezint interes din punct de vedere
practic. P r i m u 1 str a t de esut celular lax e situat intre lamelele superficial i profund ale
fasciei pectorale in limitele m. trapezius. Acest strat e indeosebi de pronuntat in fosa supraspi-
noas i anterior se prelungete in spatiul fosei infraclaviculare. Al doi 1e a str a t al esutului
se afl in limitele rezervorului osteofascial supra- i infraspinos, relativ limitat. Pe traseul
vaselor i nervilor aceste spatii comunic intre ele,cu triunghiul cervicallateral i cu fosa infra-
clavicular. Ele se afl intr-o vecintate apropiat cu spaiul adipos subdetoid.
Str atu r i 1e t rei i pat r u ale tesutului celular lax ocup fisurile antescapulare anteri-
oar i posterioar, limitate de lamelele fasciale, ce acoper m. serratus anterior. Fisura
prescapuiar posterioar comunic cu tesutul celular al fosei axilare.
Stratul profund este prezentat de pereii cutiei toracice. Scheletul cutiei toracice e alctuit
din 12 perechi de coaste cu cartilajele lor, din 12 vertebre toracice. Spatiile intercostale sint
completate de muchii intercostali, de vase i nervi.
Primele 7 perechi de coaste se unesc nemijlocit cu stemul, ele sint numite coaste adevrate
(costae verae). Coastele VIII-X, unite prin cartilajele lor i cu cartilajul coastei VII, formeaz
arcul costal (arcus costarum) i alctuiesc coastele false (costae spuriae). Coastele XI, XII nu se
unesc cu stemul i sint numite fluctuante - costae fluctuantes.
Stemul (sternum) e alctuit din manubriu (manubrium stern;), corp (corpus stern;) i proce-
sul xifoid (processus xiphoideus). Corpul stemal se unete cu manubriul sub un unghi obtuz.
Concreterea acestor pri stemale poate absenta, din care cauz la traume e posibil deplasarea
corpului stemal spre anterior. Coastele sint situate sub un unghi mic spre planul orizontal, extre-
mele lor anterioare se afl mai jos de cele posterioare. Ambele suprafee ale corpului primei
coaste (1) sint situate in plan orizontal. Suprafata ei superioar e traversat de a. et v. subclavia
iplexus brachialis.
Cutia toracic (compages thoracis) are dou aperturi - superioar (apertura thoracis superi-
or) i inferioar (apertura thoracis inferior). Apertura superioar a cutiei toracice
e limitat de un inel osos alctuit din: posterior - corpul vertebrei Th lateral - primele coaste,
anterior - incizura manubriului stemal. Apertura e situat putin anterior i in jos sub un unghi
orientat spre planul orizontal. n aa mod marginea superioar a peretelui anterior e situat mai
jos de marginea superioar a peretelui posterior. Prin apertura superioar a cutiei toracice iese in
regiunea supraclavicular (triunghiul lateral) domul pleural ce acoper apexul plminului i
se deplaseaz in regiunea cervical trunchiul brahiocefal, arterele subclaviculare, carotid
comun sting i toracice interne, venele jugulare i subclaviculare, canalul toracic i canalul
limfatic drept, nervii vagi i frenici, trunchiurile simpatice, traheea i esofagul.
Un complex de formatiuni (muchi, vase, nervi), situate intre dou coaste vecine, constituie
spatiul intercost,.!il. Cele mai late s p a ,t i i in t e r cos tai e sint situate in poriunea superioar a
cutiei toracice. In portiunile lor anterioare ele sint mai late decit in cele posterioare. Intervalul
dintre coaste variaz in timpul respiraliei i la diverse stri patologice (emfizem, pleurit . a.).

143
La suprafa sint situai muchii intercostali externi (mm. intereostales externi), ei completeaz
spaiul intercostal de la tuberculul costal pin la extremele laterale ale cartilajelor costale. n
regiunea cartilajelor costale muchii trec in esutul conjunctiv fibros al membranei externe
(membrana intereostalis externa). Fibrele muchilor intercostali externi sint orientate de sus in
jos i din posterior in anterior.
Mai profund de muchii intercostali externi se afl muchii intercostali interni (mm. inter'
eostales interni), direcia fibrelor lor e invers celei a muchilor intercostali externi - de jos in
sus i posteroanterior. Muchii intercostali interni ocup spaiile intercostale de la unghiurile
cosfale pin la stern. De la unghiurile costale pin la coloana vertebral muchii sint inlocui i de
o membran intercostal intern, subire. ntre muchii intercostali externi i interni se afl un
strat subire de esut celular lax, traversat de vasele i nervii intercostali.
~"r\'t:"r't:\'t: \'U\'t:'i'\:'O":s\'a\'t: ~'b'b. ~7Ne"i'\.'O'':l{b.\<e'':.> ":s~ 'b\'V\'}.'i:'b'}.~ )"fi 'b"fi\'i:1\t>'b1~ )\ 1>~\~1\t>'h1~.
Arterele anterioare prezint ramificaii ale arterei toracice interne (a. thoraeiea interna). n fie
care spaiu intercostal se afl cte dou artere (pe marginile costale superioar i inferioar), ele
se anastomozeaz cu arterele intercostale posterioare. Diametrul arterelor intercostale posterioa-
re e mai mare dect al celor anterioare. Ele, cu excepia celor dou superioare care incep de la
trunchiul costocervical al a. subclavieulare, provin de la pars thoraeiea aortae.
Arterele in tercostale posterioare la nivelul capetelor costale se divizeaz n ramurile anteri-
oar i posterioar. Ramura posterioar rmine situat pe suprafaa toracic posterioar i a
coloanei vertebrale, vascularizind muchii i pielea spatelui. Ramura anterioar, cu un diametru
mai sporit, constituie in fond artera intercostal, ea particip la formarea pachetului neurovascu-
Iar al spaiului intercostal. Aceast arter pe traseul de la apofiza vertebral transvers pin la
unghiul costal e situat pe marginea inferioar a coastei respective. Vena intercostal se afl mai
sus de arter, iar nervul intercostal - mai jos de arter. De la unghiurile costale pin la linia
axilar medie) vasele spaiului intercostal se afl sub protecia marginii costale inferioare, iar

;~~~) ~~sp~ctiv trece de- lungul cestei mrginf. rterl intercost'i\ posterioar anterior de
linia axilar medie, de obicei, se ramific in dou ramuri.
inind cont de particularitile anatomotopograficeale pache,t ului neurovascular intercos-
taI, spre a evita lezarea lui, puncia toracic se recomand a fi efectuat in spaiile intercostale
VII-VIII, intre liniile scapular i axilar medie, pe marginea superioar a coastei situate mai
jos.
Stratul toracic profund conine dou artere toracice interne (aa. thoraeiee internae), care
pornesc de la semicircumferina inferioar a a. subclavia ling marginea medial a m. sealenus
anterior. 'Coborind in jos, artera toracic intern trece pe suprafaa posterioar a cartilajelor
costale la o distan de 1,5-2 cm de marginea sternal, pe muchii intercostali interni, fiind
acoperit de fascia endotoracic (faseia endothoraeiea) i de pleura parietal (pleura parietalis).
La nivelul arcului costal, artera se divizeaz in dou ramuri terminale - musculofrenic (a. mus-
eulophreniea) i artera epigastric superioar (a. epigastriea superior). Mai jos de cartilajul costal
III, a. thoracica interna contacteaz cu muchiul toracic transvers (m. transversus thoracis).
Interiorul straturilor menionate ale peretelui toracic este acoperit de fascia endotoracic
o rmi a fasciei embrionare, ce cptuete cavitatea primar a corpului. n acest sens ea se
aseamn cu fasciile endocervical, endoabdominal i endopelvin. Fascia endotoracic e mai
pronunat in regiunile anterioare i laterale i mai puin pronunat lng coloana vertebral.
Apertura toracic inferioar (apertura thoraeis inferior) in partea posterioar e
format de corpul vertebret TXIl , in prtile laterale ~i anterioar - de mar,ginile inferioare ale
coastelor XI i XII, de arcul costal i apofiza xifoid a stern ului. n partea inferioar apertura e
inchis de diafragm, care delimiteaz cavitile toracic i abdominal.

144
Fig. 72. Topografia diafragmului (aspect inferior):
1 - pars sternalis; 2 - v. phrenica inferior sinistra; 3 - truncus vaga lis anterior; 4 - esophagus; 5 - n. phrenicus sinist~r; 6 - arcus
costae; 7 - truncus vagalis posterior; 8 - centrum tendineum; 9 - aa. et vv. suprarenales superiores; 10 - a. phrenica inferior sinistra; 11 -
crus sinistrum; 12 - truncus coeliacus; 13 - aorta abdominalis; 14 - m. quadratus lumborum; 15 - m. psoas major; 16 - m. psoas minor;
17 - truncus sympathicus; 18 - nn. splanchnicus major et minor; 19 - v. hemiazygos; 20 - duc tus thoracicus; 21 - v. azygos; 22 - crus
dextrum; 23 - a. phrenica inferior dextra; 24 -lig. arcuatum media le; 25 -lig. arcuatum laterale; 26 - trigonum lumbocostale; 27 - pars
lumbal/s; 28 - centrum tendineum; 29 - v. phrenica inferior dextra; 30 - pars costalis; 31 - n. phrenicus dexter; 32 - v. cava inferio~;
33 - m. rectus abdominis; 34 - a.' et v. thoracicae internae; 35 - trigonum sternocostale

Diafragmul (diaphragma) prezint un muchi vast, relativ subire, haurat, in form de cupo-
l cu apexul indreptat n sus spre cavitatea toracic (fig_ 72). Din punct de vedere fiziologic, di-
afragmul prezint un organ care permanent funcioneaz. El este muchiul respirator principal,
determin presiunea intraabdominal, funcionarea organelor cavitii abdominale, circulaia
limfatic. Paralizia diafragmului e urmat de dereglri respiratorii, de deplasarea organelor n
cavitile toracic i abdominal, cit i de dereglarea activitii lor.
Diafragmul n ultimul timp tot mai des devine obiect al interveniilor chirurgicale, deoarece
n unele ci de acces i metode chirurgicale se recurge la disecarea acestui muchi. n legtur
cu aceasta, ntrebrile referitoare la anatomia chirurgical a diafragmului capt o importan
practic tot mai mare.
Poriunea muscular a diafragmului, potrivit punctelor de fixa ie pe circumferina aperturii
toracice inferioare, se mparte n 3 pri: pars sternalis, pars costalis i pars lumbalis. Din ele cea

10 Comanda nr. 51131 145

mai masiv e pars lumbalis. Ea incepe de la primele patru vertebre lombare prin doi pedunculi -
drept i sting (crus dextrum et crus sinistrum). ndreptindu-se in sus, pilierii, intersectindu-se,
formeaz o decusaie in form de ,,8", ce limiteaz dou orificii - aortal i esofagial. Prin hiatus
aorticus trec poriunea aortal descendent (pars descendens aortae) i ductul toracic, prin
hiatus esophageus - esofagul i nervii vagi.
Printre fasciculele musculare, lateral de pedunculii diafragmului, trec venele azigos
(v. azygos), hemiazigos (v. hemiazygos) i nervii splanhnici (nn. splanchnici), precum i trun-
chiul simpatic (trunchus sympathicus). ntre poriunile musculare ale diafragmului (sternal,
costal i 10mbar) deseori se formeaz fisuri triunghiul are, cu baza ndreptat spre periferie, iar
apexul - spre partea centrului tendinos. Aceste fisuri musculare pot duce la apariia herniilor
diafragmale. O importan practic sporit au triunghiurile lombocostal (intre poriunile diafrag-
male lombar i costal) i sternocostal (intre segmentele sternal i costal ale diafragmului).
Fasciculele musculare ale diafragmului converg in centrul tendinos, care amintete un tri-
foi. Cu "foaia" anterioar vine n contact inima cu pericardul, cu cele laterale - pcriunile medii
ale bazelor plminilor. Orificiul venei cave inferioare e situat in centrul tendinos.
Inseria diafragmului se proiecteaz pe cutia toracic pe linia ce urmeaz de la marginea
inferioar a apofizei xifoide (poriunea sternal), cu 1-2 cm mai sus i paralel cu marginea infe-
rioar a arcului costal (segmentul costal), apoi pe coasta XII i corpul vertebrelor Lm, IV (poriu
nea lombar). Partea central a diafragmului ptrunde sus in cavitatea toracic, cea mai inalt
parte a bolii diafragmului din dreapta se afl la nivelul spaiului intercostal IV pe suprafaa lui
anterioar, din stinga -la nivelul spaiului intercostal V (in timpul inspiraiei). De menionat
c nivelul bolii diaf,ragmale variaz n dependen de adncimea respiraiei.
Diafragmul e vas cui ari z a t de ramificaiile aa. thoracicae internae, aa. musculophre-
nicae, aa. phrenicae superiores, pa. phrenicae in[eriores, aa. intercostales.
Diafragmul este in e r va t de nn. phrenici, de ramurile nn. vagi i nn. sympathici.

CAVITATEA TORACIC

Li mit ele. Cavitatea toracic e delimitat in partea anterioar de stern, n cele laterale -
de coaste i muchii intercostali, in cea posterioar - de coloana vertebral, in cea inferioar -
de diafragm, interiorul ei e cptuit de fascia endotoracic ([ascia endothoracica) i pleur.
Cavitatea toracic include cavitatea pleural par i cavitatea pericardic cu coninutul lor (pI
minii i inima) i mediastinul (mediastinum). Mediastinul prezint un spaiu ce conine organe
delimitat: in prile laterale - de pleurele mediastinale (pleura mediastinalis), in cele anterioar,
posterioar i inferioar - de fascia endotoracic, dup care urmeaz: n partea anterioar -
sternul, posterioar - coloana vertebral, inferioar - diafragmul.
Mediastinul printr-un plan frontal, t.recut prin rdcinile plminilor, se mparte in prile
anterioar i posterioar. n afar de aceasta, mai pot fi distinse mediastinele sUl?erior, mediu i
inferior. Mediastinul superior (mediastinum superius) include formaiunile anatomice situate
mai sus de planul orizontal condiionat, trasat la nivelul rdcinilor plmnilor. Mediastinul
anterior (mediastinum anterius) e situat mai jos de planul indicat, intre stern i pericard. Medias-
tinul mediu (mediastinum medium) conine pericardul cu inima i segmentele intrapericardice
ale vaselor magistrale. Mediastinul inferior e situat intre pericard .i diafragm. Mediastinul poste-
rior (mediastinum posterius) se afl ntre pericard i coloana vertebral.

146
 Pleura (pleura)

Pleura alctuiete doi saci seroi. ntre foiele pleurale - visceral (pulmonar) (pleura vis-
ceralis pulmonalis) i parietal (pleura parietalis) - se formeaz un spaiu fisural numit cavitatea
pleural (cavitas pleuris). Foitele pleurale se indeprteaz in timpul inspiraiei i cind cavitatea
pleural contine singe, puroi, exsudat. n dependent de regiunea acoperit de pleur, se deose-
besc pleurele costal (pleura costa lis), diafragmal (pleura diafragmatica) i mediastinal (pleura
mediastinalis).
Drept 1imi t e ale pleurei servesc proieciile pe peretele toracic ale locurilor de tranziie a
unei poriuni pleurale in alta; poziia limitelor variaz (fig. 73). Limita anterioar (pasajul
pleurei costale in cea mediastinaIt'din- dre_apta de cele mai dese ori incepe de la domul pleu-
raI, situat cu 1-4 cm m~i sus de clavicul sau la nivelul col ului coastei 1, trece in jos i m~di~,
intersectnd articulaia sternoclavicular dreapt, urmeaz dup jumtatea dreaptaa manubriu-
lui i corpului stern al, apropiindu-se de linia median anterioar. Din stinga limita pleurii
urmeaz tot <!up manubriu i corpul sternal, deplasindu-se puin in stinga de la linia median.
La nivelul coastei IV ea brusc inclina in stinga - (resp~ctiv incizurii cardiace), trece in limita
inferioar a pleur~ la nivelul cartilajului coastei VI. In aa mod, n partea superioar i cea
inferioar limita anterioar a pleurei se ndeprteaz formnd dou spaii interpleurale. La spa-
tiul superior ader esutul adipos lax i glanda timic, la cel inferior - cordul acoperit de peri-
card.
Limita pleural inferioar ncepe la nivelul spaiilor intercostale V-VI n locul de trecere a
pleurei costomediastinale n cea costodiafragmal. De la cartilajul coastei VI pleura urmeaz n
jos i lateral, trecind din dreapta pe linia parasternal de la marginea.inferioar a cartilajului
costal VI pin la marginea inferioar a coastei VII, pe linia medioclavicular - de la marginea
inferioar a coastei VI pn la marginea superioar a coastei VII, pe linia axilar medie - de la
marginea superioar a coastei IX pn la
jumtatea Iimii coastei X, pe linia scapu-
Iar - de la marginea inferioar a coastei XI
pin la nivelul coastei XII.
Din stinga limita inferioar trece pe
linia parasternal de la marginea superioar
a coastei V pin la marginea inferioar a
cartilajului coastei VI i marginea superioa-
" r a cartilajului coastei VII. Pe linia axilar
f medie limita se afl la nivelul jumtii
coastei IX pin la marginea inferioar a
coastei X. Pe linia scapular limita inferi-
oar trece de la marginea inferioar a coas-
tei XI, ajungind putin mai inferior de coasta
XII.
J Limita posterioar a pleurei din dreapta
ncepe la nivelul domului pleural, apoi
brusc deviaz spre centru, atingind linia
Fig. 73. Limitele anterioare ale pleurei (linia continu') si ale median la nivelul vertebrelor Tm...:v. Mai
plminilor (linia punctat'): ' departe limita urmeaz pe aceeai linie
1 - area thymica; 2 - area pericardiaca; 3 - recessus costodi-
aphragmaticus; 4 -lobus inferior pulmonis; 5 -lobus medius; 6 - pin la nivelul vertebrelor Tvm, IX, devieri
lobus superior de -la aceast linie se admit in limitele

147
0,5-0,6 cm. Apoi limita posterioar a pleurei, deviind nensemnat de la linia median la nive-
lul treimii superioare a corpului vertebral T XII> trece in limita pleural inferioar.
Domul pleural (cupula pleurae) prezint un sector al foiei parietale pleurale situat supra'
clavicular, care corespunde apexului pulmonului. n fa el este cu 2-3 cm mai sus de clavicul,
n partea posterioar atinge nivelul apofizei spinoase a vertebrel CVII ' Domul pleural se fixeaz
de coasta 1 ~i vertebrele cer~cale prjn travee conjunctive ale fasciei cervicale prevertebrale.
Sectoarele cavitii pleurale situate n locurile de trecere a unei poruni a pleurei parietale
n alta snt numite adincituri pleurale (sinusuri). Cind sinusurile parial sau total snt ocupate de
plmni, foiele pleurale contacteaz.
Se disting urmtoarele sinusuri pleurale.
Sinusul costodia[ragmal (recessus costodiaphragmaticus) - par, cel mai profund sinus, situat
n locul de trecere a pleurei costale n cea diafragmal (vezi fig. 73). Cel mai adnc loc al acestui
sinus (pn la 6-8 cm) corespunde, liniei axilare medii dintre coastele VII-X.
Sinusul costomediastinal (recessus costomediastinalis) par (anterior ~i posterior), e bine
distins n partea anterioar n locul tranziiei pleurei costale n cea mediastinal. Sinusul drept e
mai pronunat decit cel sting. Sinusul diafragmomediastinal (recessus diaphragmomediastinalis)
e cel mai slab dezvoltat.

PIminii (pulmones)

Sint situai n cavitatea toracic n saci pleurali separai. Fiecare plmn are o form conic
neregulat cu baz (basis pulmonis) i apex rotunjit, cu 2-3 cm mai sus de clavicul (fig. 74).
Plmnul drept e mai mare, puin mai scurt ~i mai lat decit cel sting. Fiecare plmn are trei

-----6

1!!::!I!!"--8
9
10

11

12

Fig. 74. PImnii drept ~i sting:

1 - apex pu/monis; 2 -/obus superior; 3 - bronchus segmentalis subapicali!; 4 -/obu~ inferior; 5 - su/cus v. azygos; 6 - su/cus
a. subc/aviae; 7 -su/cus arcus aortae; 8 - rr. a. pu/monalis; 9 - margo anterior; 10 - rr. vv. pu/mona/es; Il - facies medialis/obi superioris;
12 - facies diaphragmatica; 13 - margo inferior; 14 -su/cus pars descendens aortae; 15 - facies costa lis; 16 - bronchus; 17 - fissura
obliqua; 18 - apex pu/monis; 19 - margo inferior; 20 - facies diaphragmatica; 21 -/obus medius pu/monis; 22 - facies medialis; 23-
rr. vv. pu/mona/es; 24 - rr. a. pu/mona/is; 25"': bronchus segmentalis apicalis

148
suprafee: extern sau costal (facies costa lis), diafragmal (facies diafragmatica) i medial
~acies.me~ialis)._ Suprafaa costal contacteaz cu coastele, e convex, suprafeele diafragmal
I medlastmal smt concave. Limitele anterioar i posterioar ale plmnilor coincid cu limitele
pleurei.
Li mit ele. Limita inferioar a plmnului drept poate fi trasat pe linia parasternal la ni-
velul jumtii cartilajului costal VI, pe linia medioclavicular - pe marginea inferioar a coastei
VII, pe linia axilar medie - pe marginea inferioar a coastei IX, pe linia paravertebral - pe
marginea superioar a coastei XI.
Limita inferioar a plmnului stng servete linia ce unete urmtoarele puncte: marginea
inferioar a coastei VI - pe linia parasternal, jumtatea coastei VII - pe linia medioclavicular,
marginea superioar a coastei VIII - pe linia axilar medie si mareinea suoerioari a <!O""tei
"><-~ - i:iffilteie~aDextiriloipUlmlriilor coincid cu cele ale dOlnului pleural - in ralii cu 2-.3 cm ma!
SUS de clavicul, n spate -la nivelul apofizei spinoase a vertebrei CVU
La determinarea proieciei lobilor pultnonari, pe peret.ele toracic se duc trei linii. Prima linie
corespunde fisurii pulmonare o~lice (fissura Qbliqua), ea une~te apofiza :;pinoa:; a vertebrei
Tm cu locul de trecere a coastei IV n cartilajul su. A doua linie corespunde fisurii orizontale
(fissura horizontalis) a plmnului drept i se traseaz pe coasta IV de la linia axilar anterioar
pn la stern. A treia linie se traseaz innd cont de structura lobar a plminilor. Ea se duce
din punctul de intersecie a primelor dou linii, deja indicate, spre apofiza spinoas a vertebrei
Tvu
Conform Nomenclaturii Anatomice Internaionale (PNA, 1980), n plmnul sting se disting
doi lobi - superior i inferior (lobus superior et lobus inferior), iar in cel drept trei - superior,
mediu i inferior (lobus superior, medius, inferior) (fig. 75).
Structura segmentar a plminilor, conform aceleiai clasificaii, e urmtoarea. PImnul
drept, lobul superior: segmentul apical (segmentum apicale); segmentul posterior (segmentum
posterius); segmentul anterior (segmentum anterius).
PImnul drept, lobul mediu: segmentul lateral (segmentum laterale); segmentul medial
(segmentum media le). Lobul inferior: segmentul apical (superior) (segmentum apicale (superius);
segmentul bazal medial (cardiac) (segmentum basale mediale (cardiacum); segmentul bazal ante-
rior (segmentum basale anterius); segmentul bazal posterior (segmentum basale posterius);
segmentul bazallateral (segmentum basale laterale).
Segmentele bronhopulmonare ale plinnului sting.
Lobul superior: segmentul apicoposterior (segmentum apicoposterius); segmentul anterior
(segmentum anterius); segmentul lingual superior (segmentum lingulare superius); segmentul
lingual inferior (segmentum lingulare inferius).
Lobul inferior: segmentul apical (superior) (segmentum apicale (superius); segmentul
subapical (subsuperior) (segmentum subapicale (subsuperius); segmentul bazal medial (cardiac)
(segmentum basale mediale (cardiacum); segmentul bazal anterior (segmentum basale anterius);
segmentul bazal lateral (segmentum basale laterale); segmentul bazal posterior (segmentum
basale posterius).
Pe suprafaa medial a fiecrui plmn e situat hilul pulmonar (hilus pulmonis) cu elemente-
le anatomice care alctuiesc rdcina plminului (radix pulmonis): bronhul, arterele i venele
pulmonare, vasele i nervii bronhiali, ganglionii limfatici. Rdcina plmnului scheletotopic e
situat la nivelul verebrelor TV-VII. n componena rdcinii pulmona(e intr poriunile peri-
cardiac i pleural. .
Cu rdcina plmnului.drept din partea ei anterioar vin n contact vena cav superioar,
nervul frenic i parial atriul drept. n partea posterioar a hilului trece vena azigos (v. azygos),

149
 d
150
Fig. 75. Segmentele pulmonare:
a, b - plminul drept; c, d - pliminul sting; 1 - segmentul apical allobului superior; 2 - segmentul posterior; 3 - segmentul ante-
rior; 4 - segmentul lateral al pliminului drept si segmentul lingual superior al plminului sting; 5 - segmentul medial al pliminului drept
si segmentul lingual inferior al plminului sti~g; 6 - segmentul apical al lobului inferior; 7 - segmentul ba zai medial (cardiac); 8 - seg-
:nentul bazal anterior; 9 - segmentul bazal lateral; 10 - segmentul bazal posterior; in hilul pulmonar drept - bronhul principal, artera
pulmonar, vena pulmonar; in hilul pulmonar sting - artera pulmonar, bronhul principal, vena pulmonari (de sus in jos)

cu 0,5-1 cm mai sus se afl arcul venei azigos i nervul vag drept, care d ramuri pulmonare. n
partea anterioar a hilului pulmonar stng nu sint situate organe. Nervul frenic sting, trecind in
apropierea rdcinii pulmonare, nu contacteaz cu ea. Suprafaa posterioar a hilului pulmo-
nar sting vine in contact cu esofagul, care e strns legat de segmentul incipient al bronhului. n
prile laterale i posterioar e situat poriunea descendent a aortei, separat printr-un strat
de esut celular; in partea superioar a hilului pulmonar se afl arcul aorteL Nervul vag stng,
intersectnd suprafaa anterioar a arcului aortei, urmeaz dup bronhul sting, aflindu-se intr-o
vecintate strins cu el, iar mai departe se ramific pe esofag. Corelaiile componentelor hilului
pulmonar in plan frontal, de obicei, sint dispuse astfel incit in partea lui inferioar s fie venele
pulmonare. n hilul pulmonar drept superior e situat bronhul principal (sau ramificrile lui), iar
n partea anteroinferioar a lui trece artera pulmonar. n hilul pulmonar stng superior se afl
artera pulmonar, iar mai jos - bronhia principal. Pe lng aceasta n hilul pulmonar vasele snt
situate naintea bronhiilor.

Fig. 76. Schema anastomozelor dintre vasele segmentului pulmonar:

1 - artera pulmonar; 2 - bronhul; 3 - artera bronhiali; 4 '- venele bronhiale; 5 - bronhiola terminali; 6 - anastomozi lungi intre
arterele bronhial ~i pulmonar; 7-alveolele; 8-anastomozi scurt' intre arterele bronhiali ~i pulmonar; 9-pleura visceralK; 10-
anastomoze directe intre artera ~i vena pulmonare; 11 - vena pulmonar; 12 - vene bronhiale care se varsiln vena pulmonar

151
 Vas cuI ari z a ,t ia. Prin arterele pulmonare dreapt i sting sngele vine n plmni
(a. pulmonalis dextra et sinistra). Ele ncep de la trunchiul pulmonar (truncus pulmonalis), iar
cel din urm pleac de la ventriculul cardiac drept. Vasele pulmonare, alctuind circuitul
mic, ndeplinesc funcia respiratorie. Ramurile bronhiale (rr. bronchiales), fiind ramificaii ale
poriunii toracice a aortei, exercit n plmni funcia trofic (trofica esutului pulmonar).
, Patru vene pulmonare se vars n auriculul sting, prezentind partea terminal a circuitului
mic. De la plmni refluxul venos are loc prin venele bronhiale (vv. bronchiales). Cele din urm
se vars n venele azigos i hemiazigos. Ramificaiile arterelor i venelor pulmonare formeaz
anastomoze arteriolovenulare, alctuite n felul arterelor terminale (fig. 76).
In e r v a ,t ia. Nervii vegetativi ai plmnilor i iau nceputul de la lan tul simpatic (inervaia
simpatic) i de la nervii vagi (inervaia parasimpatic). Nervii simpatici provin de la ultimii doi
nervi cervicali i primii cinci nervi rahidieni toracici. Conductorii nervoi spre hilul pulmonar
nsotesc btonhii, formnd plexul pulmonar divizat in anterior i posterior (plexus pulmonalis
anterior et posterior).
Circulaia limfatic eferent are loc n ganglionii limfatici bronhopulmonari, paratraheali,
superiori i inferiori traheobronhiali, precum i in 'ganglionii limfatici mediastinali anteriori i
posteriori.

Organele mediastinului anterior

Conform Nomenclaturii Anatomice Internaionale, organele enumerate mai jos snt atribuite
la mediastinul superior.
Timusul (thymus) prezint organul central al sistemului imunitar. El ocup spaiul inter-
pleural superior, fiind situat pe vasele mari ale mediastinului. Glanda const din doi lobi
(lobus dexter et sinister) ce adereaz ntre ei prin esutul conjunctiv fibrilar lax. Extremele
lobare superioare, mai nguste, ies din limitele cavitii toracice, uneori ajungnd pn la glanda
tiroid. Mrimea glandei depinde de vrst. Ea atinge greutatea maxim (30-40 g) la virsta de
14-15 ani, apoi apare o involuie treptat, lent. Poriunile laterale i inferioare ale glandei se
atrofiaz, fiind substituite cu esut adipos. La vrsta de 60-70 .a ni contururile generale alungite
ale glandei se pstreaz, ns greutatea ei se micoreaz pn la 12-6 g. Lobii timusului din
punct de vedere topografic, n partea superioar ptrunde SI1Q. muchii sternohioidian i sternoti-
~n, lobii inferiori snt situai pe venele brahiocefalic i cav sugerioar,-arcul aertei -P'lr
iuillla superioar a pericardului. Lobii cu marginile lor laterale contacteaz cu pleura mediasti-

!!ru..
La vas cuI ari z a ,t i a timusului contribuie arterele toracic intern, subclav, brahiocefa-
lic, care dau rr. thymici.
In e r v a ,t i a - prin intermediul truncus sympathicus.
Cir cuI a ,t i ali m fat i c efe ren t are loc n ganglionii limfatici mediastinaIi anteriQ!i.
Venele brahiocefalice (vv. brachiocephalicae dextra et sinistra). Vena brahiocefalic stng
se formeaz}n spatele articulaiei sternoclavicll1are, ndreptndu-se oblic la dreapta i in jos spre
a se uni cu vena brahiocefalic dreapt (fig. 77). La inceput vena intersecteaz artera subclavi-
cular sting n partea ei anterioar, apoi din partea posterioar vena este intersectat de artera
carotid comun sting, in cea anterioar - de ctre nervii vag i frenic. Poriunea medie a venei
brahiocefalice sting contacteaz cu semicircumferina superioar a arcului aortei. Tot n
poriunea medie a venei se vars vena tiroid inferioar (n semicircumferina vascular superi-
oar) i venele toracice interne (-vv. thoracicae internae) - n semicjrcumferina inferioar a
venei brahiocefalice stngi. .

152
 Velfa brahiocefalic dreapt e mult mai
scurt dect cea stng. Ea se formeaz in
partea posterioar a articulaiei sternoclavicu-
Iare drepte, urmeaz in jos i medial ctre
extrema cartilajului coastei I din dreapta. Aici
vena brahiocefalic dreapt se unete cu cea
stng i formeaz vena cav superioar. Vena
brahiocefalic dreapt e situat in dreapta i
puin mai nainte de trunchiul brahiocefalic
(truncus brachiocephalicus), conta~ cu
pl~ura.mediastjnaI i nervul frenic drept.
Vena cav superioar (v. cava superior)
apare in urma contopirii venelor brahiocefali-
ce. Fiind situat n dreapta, prezint una din
cele mai mari formaiuni in poriunea superi-
oar a mediastinului anterior. De la formarea
s'a pn la, vrsarea n atriul drept, vena are un
Fig. 77. Mediastinul anterior: traseu de 4-5 cm. Ea contacteaz cu pleura
1 - v. brachiocephalica sinistra; 2 -linia anterioar de tran mediastinal dreapt, cu nceputul arcului
ziie a pericardului; 3 - pars ascendens aortae; 4 - truncus pulmo-
nalis; 5 - ventriculus sinister; 6 -apex cordis; 7 - ventriculus aortei, unde ntre ele trece nervul frenic drept.
dexter; 8 - diaphragmul; 9 - atrium dextrum et auricula dextra; n semicircumferina posterioar, uneori drea-
10 - vena cava superior; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12- pt, a venei cave superioare, in treimea ei me-
v. thyroidea ima
die, se vars vena azigos (v. a;ygos).
Arcul aortei (arcusaortae) prezint
o continuare a poriunii ascendente a aortei, cea din urm fiind situat intrapericardic. Seg-
mentul incipient al arcului aortei in partea anterioar e acoperit de sacul pleural drept, cel ter-
minal - de cel sting. Nervul vag sting intersecteaz arcul aortei in partea anterioar. Ramura
lui - nervul recurent laringeu (n. /aryngeus recurrens) - il ocolete inferior i posterior. n
partea anteromedial a I}ervului vag e situat nervul frenic sting, n cea anterosuperioar a arcu-
lui aortei - vena brahiocefalic stng. Mai jos de arcul aortei se afl artera pulmonar dreapt
i bronhul stng, intersectindu-l, arcul aortei urmeaz in poriunea descendent a aortei. Pe
semicircumferina anteroinferioar a arc~lui aortei se insereaz1!ga~ntul arterial (lig. arterio-
sum) - ductul arterial (BotaU) obliterat. In partea posterioar a arcului aortei se situeaz tra-
heea, esofagul, ductul toracic (ductus thoracicus). De la suprafaa superioar a arcului aortic n
direcie cranian. ii iau inceputul trunchiul brahiocefal, artera carotid comun sting i artera
subclav sting. '
Nervii frenici (nn. phrenici). Nervii frenici sint situai n mediastinul anterior intre pericard
i pleur. Ei pornesc din plexul cervical, se ndreapt n jos pe m. sca/enus anterior intre artera
i vena subclaviculare ctre cavitatea toracic.
Nervul frenic drept e situat aproape vertical, insoit la nceput de vena cav superioar, apoi
el intersecteaz hilul pulmonar in partea anterioar. Mai 'departe merge pe suprafaa lateral a
pericardului spre diafragm. Nervul e insoit de artera pericardiacofrenic (a. pericardiacophreni-
ca) - ramur a arterei toracice interne. Nervul frenic sting intersecteaz semicircumferina
anterioar a arcului aortei, fiind situat n partea anteromedial a nervului vag. n drum spre dia-
fragm nervul trece printre pleura mediastinal sting i pericard. Nervii frenici totdeauna sint
situai in partea anterioar a hilului pulmonar, iar nervii vagi- in cea posterioar. Nervul frenic
din punct de vedere funcional este nerv mixt. Fibrele lui motorii inerveaz diafragmul, cele
senzitive - pleura, pericardul. Unele ramificaii terminale ale lui ptrund in cavitatea abdomina-
l, participnd la inervaia peritoneului, ficatului i ligamentelor lui.

153
 Traheea i bronhiile principale (dreapt/sting) (trachea et bronchus principalis dexter/si-
nister) snt situate la limita dintre mediastinul anterioI; i cel posterior. Poriunea toracic a
traheii corespunde liniei mediane i se proiecteaz pe manubriul stern al. Bifurcaia traheii
coincide cu vertebrele! v, VI. Unghiul bifurcaiei la maturi constituie 55-60. n faa traheii se
afl vena brahiocefalic stng, la ni,velul vertebrei TIV traheea contacteaz cu arcul aortei i
trunchiul brahiocefalic ce pornete de la aort.
n dreapta traheii se afl nervul vag (drept) i pleura, n stinga - artera carotid comun
sting (a. carotis communis sinistra) i nervul recurent laringeu. n urma traheii se afl esofagul,
situat in mediastinul superior i mediastinul posterior.
Bronhia principal dreapt e o prelungire a traheii, ea'este mai larg i mai scurt decit cea
stng, cu o orientare mai vertical dect a celei stingi. Ca urmare in bronhia principal dreapt
mai des nimeresc corpi eterogeni. Fiind situat mai jos de arcul aortei, bronhia dreapt trece n
partea anterioar a esofagului, suprafaa ei anterioar parial e acoperit de artera pulmonar
dreapt. Mai sus de bronhie, spre locul vrsrii in vena cav superioar, se indreapt vena azigos
(v. azygos). Bronhia principal sting e situat inaintea esofagului n poriunea descendent a
aortei, adiacent cu nervul vag sting. Suprafaa anterioar a bronhiei contacteaz cu segmentul
incipient al arcului aortei. Suprafeele anterioar i laterale ale traheii, bifurcaia ei i bronhiile
principale snt inconjurate de esut celular lax, el conine ganglioni limfatici traheali,
traheobronhiali superiori i inferiori. Aceti ganglioni snt regionali pentru trahee i bronhii,
plmni i pleur i pentru esutul celular al mediastinului.
n mediastinul mediu snt situai pericardul i cordul.
Pericardul prezint un sac seros nchis, ce nconjoar cordul, poriunea ascendent a aortei
pin la tranziia ei n arc, trunchiul pulmonar pin la divizarea lui, orificiile venelor cave i
pulmonare. Pericardul e alctuit din urmtoarele straturi: extern fibros (pericardium fibrosum) i
intern ser os (pericardium serosum). Pericardul ser os const din foia parietal (lamina parietalis
pericardii seros;) i foia visceral (lamina visceralis pericardii serosi, s. epicardium), care acoper
cordul. Epicardul nu acoper toat suprafaa inimii. n special, nu snt acoperite locurile de con-
fluen a venelor pulmonare, un sector pe suprafaa posterioar a atriului drept, limitat de
venele cave superioar i inferioar. Sectoarele paracardiale ale venelor cave i pulmonare snt
acoperite de epicard parial (numai n prile anterioar i laterale). n' locurile unde pericardul
trece n foia parietal a pericardului seros, se formeaz sinusuri. Cele mai mari dintre ele snt:
sinusul transvers (sinus transversus pericardi;), oblic (sinus obliquus pericardi;) i anteroinferior
(sinus pericardii anterior inferior). Sinusul an te ro inferior ocup locul unde pericardul intr n
unghiul format de diafragm i peretele toracic anterior. Adncimea sinusului uneori atinge
civa centimetri.
Primele dou sinusuri ale pericardului snt situate pe peretele posterior al pericardului.
Partea anterioar a sinus ului transvers e limitat de pericard, care nconjoar segmentele incipi-
ente ale aortei ascendente i trunchiului pulmonar, partea posterioar - de epicard, care acope-
r atriurile drept i sting, de ctre auriculele atriale i suprafaa anterosting a venei cave superi-
oare. n prile inferioar i superioar sinusul transvers e nchis;iar in spatele aortei i al trun-
chiului pulmonar el comunic cu cavitatea pericardic. Introducind degetul n sinusul transvers,
se pot apuca aorta i trunchiul pulmonar.
Sinusul pericardic oblic se afl n partea inferioar a sectorului posterior al pericardului
ntre plicile asociative pericardice. n partea anterioar sinusul e limitat de epicardul suprafeei
posterioare a atrlului sting, n cea posterioar - de peretele posterior ar pericardului, din stinga -
de vena cav inferioar (in sectoarele ei acoperite de pericard). n afar de sinus urile indicate,
ntre epicard i lama parietal a pericardului se formeaz un ir de adincituri (recese) pericar-
dice, ca de exemplu, recesul venei cave superioare, retroaortal, al vaselor pulmonare . a.

154
 Parcursul sectoarelor intracardiace ale vaselor bazei cordului difer. Spre exemplu, trun-
chiul pulmonar e situat intrapericardic n ntregime, pn la ramificarea sa. Lungimea acestei
poriuni difer de la 3 la 6 cm. Partea dreapt a aortei ascendente se afl sub pericard pe o
distan de 8-10 cm, iar cea sting - de 2,5-4 cm. Lungimea poriunii intrapericardice a venei
cave superioare difer de la 2 la 5 cm. Arterele pulmonare i ramurile lor i venele pulmonare
snt invelite de pericard numai din partea anterioar.
Vas cuI ari za i a pericardului e abundent, in fond, ea are loc prin ramurile arterei tora-
cice interne i ale aortei pectorale, mai pot exista i alte surse (a. pericardiacophrenica, rr. me
diastinales, aa. bronchia les, rr. esophagei, aa. intercostales, aa. thymici). De la arterele numite
spre pericard se ndreapt ramurile lor. Vasele venoase ale pericardului formeaz plexuri cu
reflux venos prin v. pericardiacophrenica, venele timice, intercostale i diafragmale superioare.
1ner v a ,t i a pericardului se nfptuiete de ctre nervii vagi i simpatici (din plexuri
formate de aceti nervi: plexuri extracardiace superficial i profund, aortal, pulmonare anterior
i posterior, esofagian). n afar de aceasta, pericardul este inervat de ramurile nervului recurent
laringeu stng i ale nervilor intercostali.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t are loc in ganglion ii limfatici mediastinali superi-
ori i inferiori, n ganglion ii bifurcaiei traheii, paraesofagieni i ai hilului pulmonar.
Corelaia pericardului cu formaiunile vecine variaz. Peretele anterior al pericardului vine
n contact in cea mai mare parte cu fascia endotoracic (fascia endothoracica) i pleura medias-
tinal. Partea de sus a lui contacteaz cu esutul celular, glanda timic, partea inferioar - cu
peretele toracic anterior. Peretele posterior al pericardului contacteaz cu traheea, bronhiile, cu
artera pulmonar dreapt, cu esofagul, aorta, nervii vagi i cu pleura. Baza pericardului e con-
crescut cu centrul tendinos al diafragmului. .
Cordul (cor) - organ cavitar muscular, de form conic neregulat. Dispune de baz, n-
dreptat n sus i puin n urm, apexul are poziie anteroinferioar orientat spre stnga. Axa
cardiac longitudinal e ndreptat oblic de sus n jos, de la dreapta spre stnga i posteroanteri-
or. Se disting trei suprafee cardiace: anterioar sau sternocostal (facies sternocostalis); lateral
sau pulmonar (facies pulnionalis); inferioar sau diafragmatic (facies diaphragmatica) (fig. 78).
Suprafaa sternocostal e format de peretele anterior al atriului drept i de auriculul drept,
situat in faa prii ascendente a aortei i a trunchiului pulmonar. Mai la stnga e situat ventri-
cuIul drept mpreun cu poriunea incipient a trunchiului pulmonar i cu sulcusul interven-
tricular anterior (sulcus interventriculatis anterior), tot aici snt situate ramura interventricular
a arterei coronare i vena cardiac mare (v. cordis magna). Pe aceeai suprafa, la stinga de
sulcusul interventricular anterior, se determin un sector mic al ventricul ului sting i apexul
atriului stng.
Suprafaa pulmonar acordului e alctuit de peretele posterior al atriului i ventriculul
sting. n componena suprafeei diafragmatice intr ventriculul sting, i Cte un sector mic al ven-
triculului.drept i al atriului drept, situate n partea anterioar la dreapta de el.
Marginea dreapt acordului e ascuit, format, n fond, de ventriculul drept. Marginea
stng e rotunjit i e format de ventriculul stng, al crui strat muscular e mai bine dezvoltat.
Aceast margine cardiac e numit i boant.
Atriurile prezint caviti pentru recepia sngelui, ventriculele au destinaia de a pompa
sngele n vase. Atriurile drept i stng snt delimitate de septul interatrial (septum interatria-
le). n centrul septului e situat fosa oval (fossa ovalis). La ft n locul fosei ovale e situat orifi-
ciul oval, prin care comunic ambele atriuri. La persistena orificiului oval ctre momentul na
terii apare viciul - orificiul oval deschis, la care n atriuri se amestec sngele arterial i venos.
Ventricul ele drept i stng snt delimitate de septul interventricular bine dezvoltat. El const
din poriunea muscular (pars muscularis) i dintr-un sector mic, situat n partea superioar,

155
 acoperit din ambele pri de endocard, ins
e alctuit din esut fibros - poriunea mem-
branoas (pars membranacea). Aceast por-
iune la vertebratele inferioare corespunde
sectorului unde septul interventricular e
dezvoltat incomplet (cord ,trilocular).
Anume in acest loc la om se formeaz defec-
te (orificii) - vicii cardiace congenitale. Per-
sistena orificiului interventricular deseori
se combin cu alte anomalii - insuficiena
valvulei atrioventriculare drepte (tricuspi-
d), stenoza trunchiului pulmonar, persis-
tena orificiului oval . a.
Atriul drept, in care se vars venele
cave, comunic cu ventriculul drept prin
orificiul atrioventricular drept (ostium atrio-
ventriculare dextrum), inzestrat cu val vuia
atrioventricular dreapt (valva atrioventri-
cularis dextra (valva tricuspidalis). Ventri-
cuIul drept e prezentat de dou comparti-
mente: corpus, situat mai aproape de
valvula tricuspid, i segmentul anterosupe-
rior - conul atrial (infundibulul) (conus
Fig. 78. Suprafaa sternocostal acordului: arteriosus infundibulum), care se prelun-
1 - v. brachiocephalica sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - gete in trunchiul pulmonar. Aici la fel
a. carotis communis sinistra; 4 - arcus aortae; 5 - a. pulmonalis sinis-
tra; 6 -lig. arteriosum; 7 - pericardium; 8' _ trunchus pulmonalis; 9 _ poate fi observat viciul congenital - ste-
auricula atrialis sinistra; 10 - sulcus coronarius; 11 - v. cordis magna; noza conului atrial i a t:unchiului pulmo-
12 - ventriculus sinister; 13 - r. interventricularis anterior; 14 - di- nar care necesit corecie chirurgical.
aphragma; 15 - ventriculus dexter; 16 - v. cordis anterior; 17 - conus
arteriosus (infundibulum); 18 - auricula dextra; 19 - pars ascendens Atriul sting, in care se vars venele
aortae; 20 - v. cava superior; 21 - truncus brachiocephalicus; 22- pulmonare, comunic cu ventriculul sting
v, brachiocephalica dextra prin orificiul atrioventricular sting (ostium
atrioventriculare sinistrum), ce dispune de
valva atrioventricular sting (bicuspid sau mitral) (valva atrioventricularis sinistra (valva
bicuspidalis, s. mitralis) i aceste formaiuni pot dispune de vicii congenitale i dobindite - in-
suficiena valvelor sau stenoza orificiului atrioventricular (mai frecvent sting).
Pereii cordului constau din trei straturi - endocard, miocard i epicard. Cel mai bine e dez-
voltat miocardul. n atriuri fibrele musculare sint aranjate in dou straturi (superficial i pro-
fund), iar in ventricule - in trei straturi (superficial - din fibre longitudinale, mediu - circulare
i intern - tot din fibre musculare longitudinale).'
Principala surs de vascularizare a corpului sint arterele coronare dreapt i sting (fig. 79).
Surs suplimentar prezint venele parietale mici (venele lui Thebesius), care se vars in atriul
drept. Ele colecteaz singe de la pereii atriului drept, parial, a celui sting i de la septul inter-
atrial. La vascularizarea cordului mai particip ramurile poriunii toracice ale aortei - rr. medi-
astinales, bronchiales, thymici . Sursele suplimentare de vascularizare a cord ului variaz vdit.
Artera coronar dreapt (a. coronaris dextra) incepe de la semicircumferina dreapt a aor-
tei, poriunea ei incipient fiind situat intre conul arterial (conus arteriosus) al ventriculului
drept i auriculul drept. Apoi artera ocup anul coronar dintre auriculul drept i ventriculul
drept, trece pe suprafaa posterioar, unde in apropierea anului interventricular posterior de la

156
Fig. 79. Arterele ~i venele cardiace (aspect anterior):
1 - a. subclavia sinistra; 2 - arcus aortae; 3 -lig. arteriosum;
4 - a. pulmonalis sinistra; 5 - truncus pulmonalis; 6 - auricuJa
atrialis sinistra; 7 - a. coronaria sinistra; 8 - ramus circumflexus;
9 - r. interventricularis anterior; 10 - v. cordis magna; 11 -sulcus
interventricularis anterior; 12 - ventrtculus sinister; 13 - apex cor-
dis; 14 - ventriculus dexter; 15 - conus arteriosus (infundibulum);
16 - v. cordis anterior; 17 - sulcus coronarius; 18 - a. coronaria
dextra; 19 - auricula atrialis dextra; 20 - v. cava superior; 21 -
pars ascendens aortae; 22 - a. pulmonalis dextra; 23 - trunchus
brachiocephalicus; 24 - a. carotis communis sinistra
Fig. 80. Arterele ~i venele cardiace (aspect posterior):
1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 -
arcus aortae; 4 - v. cava superior; 5 - a. pulmonalis dextra; 6 -
vv. pulmonales dextrae; 7 - atrium dextrum; 8 - v. cava inferior;
9 - v. cordis parva; 10 - a. coronaria dextra; 11 - valvula sinus
coronarius; 12 -sinus coronarius; 13 - r. interventricularis posteri-
or; 14 - ventriculus dexter; 15 - v. cordis media; 16 - apex cordis;
17 - ventriculus sinister; 18 - v. posterior ventriculi sinistri; 19-
r. circum[/exus; 20 - v. cordis magna; 21 - v. obliqua atrii sinistri;
22 - vv. pulmonales sinistrae; 23 - atrium sinistrum; 24-
a. pulmonalis sinistra; 25 -lig. arteriosum; 26 - truncus brachio-
cephalicus

ea ncepe ramura interventricular posterioar (r. interventricularis posterior), care prin acelai
an ajunge pn la apexul cordului (fig. 80). .
La regiunea vascularizat de ar tera coronar dreapt se refer atriul drept, peretele poste-
rior i o parte a celui anterior ale ventriculului drept, o parte a peretelui posterior al ventriculu
lui sting, septul interatrtal, muchii papilari ai ventriculului drept, muchiul papilar posterior al
ventriculului stng i suprafaa anterioar a poriunii ascendente a aorteL
Artera coronar sting (a. coronaria sinistra) ncepe de la semicircumferina sting a aortei,
se situeaz la limita dintre atriul i ventriculul sting dup trunchiul pulmonar, apoi trece intre
atriul sting i auriculul atriuluL n apropierea aortei (locul incipient) artera se mparte n dou
ramuri: interventricular anterioar (r. inte'rventricularis anterior) i circumflex (r. circum-
flexus). Ramura interventricular anterioar prin anul omonim trece descendent pin la
apexul cardiac. Ramura circumflex a arterei coronare stilgi ncepe n partea sting a anu
lui coronar, trece pe suprafaa posterioar a cordului, urmndu-i calea prin anul coronar. De la

157
ea, de obicei, pornete ramura marginal sting. Bazinul vascularizat de artera coronar sting
ntrunete urmtoarele formaiuni: atriul sting, parial peretele anterior al ventriculului drept,
peretele anterior i n marea sa parte cel posterior al ventriculului sting, o parte a septului in-
terventricular, muchiul papilar anterior al ventriculului sting i o parte a suprafeei anterioare a
poriunii ascendente a aortei.
n dependen de gradul de dezvoltare a arterelor coronare, se disting trei forme de variabi-
litate n vascularizarea cordului: uniform (cu una i aceeai dezvoltare a arterelor coronare), cu
predomina rea dezvoltrii arterei coronare stingi sau a arterei coronare drepte. Arterele coronare
dreapt i sting se anastomozeaz ntre ele, cu anastomoze intersistemice la nivelul arteriolelor,
dar nu al ramurilor mari ale lor. Vasele peretelui cardiac se ramific in epicard, miocard i en-
docard. n stratul muscular ele insoesc fasciculele musculare.
Numirea venelor cardiace nu coincide cu cea a arterelor. Refluxul venos are loc, in fond, in
sinusul coronar (sinus coronarius) care se vars nemijlocit in atriul drept.
O parte mai mic a sngelui se scurge direct in atriul Qrept prin venele cardiace anterioare
(vv. cordis anteriores), cit i prin venele cardiace cele mai mici.
Sinusul cardiac ntrunete urmtoarele vene: 1) vena cardiac mare (v. cordis magna) colec-
teaz singele din segmentele cardiace anterioare, fiind situat n anul interventricular anteri-
or, ea urmeaz in sus i la stinga spre suprafaa posterioar a cordului, unde trece in sinusul
cardiac; 2) vena posterioar a ventriculului sting (v. posterior ventriculi sinistri) colecteaz
singele de la peretele posterior al ventriculului sting; 3) vena oblic a atriului sting (v. obliqua
atrii sinistri); 4) vena cardiac medie (v. cordis media) situat in anul interventricular posterior
i dreneaz sectoarele vecine ale ventriculelor i septului interventricular; 5) vena cardiac mic
(v. cordis parva), situat in poriunea dreapt a anului coronar, se vars n v. cordis media.
Sinusul coronar se afl pe suprafaa posterioar a cordului n anul coronar, intre atriul sting i
ventriculul sting. El se vars in atriul drept intre valva venei cave superioare i septul inter-
atrial.
Cir eul a ,t i ali m fat i c efe ren t cardiac se formeaz din reelele intram urale ale
capilarelor limfatice, situate in toate straturile cordului. Vasele limfatice insoesc ramificai
ile arterei coronare, urmind calea spre ganglionii limfatici ai mediastinului anterior i cei
traheobronhiali. Aceti ganglioni sint regionali.
1ner v ai a cordului se nfptuiete de plexul cardiac, care condiional se divizeaz in
plexul superficial i cel profund. Plexul superfiCial e situat in partea anterioar a aortei i a rami-
ficrilor ei, cel profund - pe suprafaa anterioar a treimii inferioare a traheii. Aceste plex uri
snt alctuite din nervii cardiaci cervicali: superior, mediu i inferior (nn. cardiaci cervicalis supe-
rior, medius, inferior), ei provin de la trunchiul simpatic. Nervul cardiac cervical superior provine
de la ganglionul cervical superior al trunchi ului simpatic; el e prezentat de un trunchi in partea
cervical inferioar sau in cavitatea toracic. Nervul se formeaz din citeva ramuri. Nervul cardi-
ac mediu incepe de la ganglionul cervical mediu al trunchi ului simpatic, nsoete artera carotid
comun (din stinga) sau trunchiul brahiocefalic (din dreapta), contactind cu semicircumferina
posteromedial a vaselo!' numite. Cel mai permanent e nervul cardiac cervical inferior, care por-
nete de la ganglionul stelat (ganglion cervicothoracicum, s. stellatum).
La formarea plexurilor (preponderent celui profund) particip multiple trunchiuri cervicale-
comisurale, care ncep de la ganglionul superior (ganglion superius) al nervului vag i de la
ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic. Numrul acestor nervi poate varia mult - de
la 3 pin la 15.
Nervii cardiaci parasimpatici incep de la ramurile cardiace cervicale superioar i inferioar
ale nervului vag i recurent laringeu (n. laryngeus recurrens). Aceste ramuri pornesc din regiu-
nea cervical sau din mediastinul anterior. Cea mai superioar dintre aceste ramuri se mai

158
 num~te nerv depresor (n. depressor cordis). Ramura in-
ferioar incepe la nivelul bifurcaiei t!aheii. Aparatul .
nervos intracardiac e prezentat de plex uri nervoase, ct
i de alte componente, indeosebi, la nivel structural
microscopic: cmpuri nodoase, aderate la plexuri, ter-
minaiuni nervoase. Dup V. P. Vorobiov, se disting
8 6 plexuri intracardiace, situate sub epicard: dou
anterioare, dou posterioare, plexul atrial anterior i
plexul sinusului Raller.
Cordul dispune de un sistem de conducere, care co-
ordoneaz lucrul camerelor i in integru funcionarea
lui ritmic (fig. 81). Elementele sistemului de conduce-
re sint situate in miocard i prezentate de nodurile
atrioventricular i sinusoatrial, i de ctre fasciculul
atrioventricular. Nodul sinusoatrial (nodus sinuatria-
lis, nodul Keith-Flack) e situat in peretele atriului
drept intre vena cav superioar i auriculul drept;
Fig. 8i. Sistemul de conducere al cOldului: acest loc corespunde sinus venosus la poichiloterme.
1 - aorta; 2 - auricula atrialis sinistra; 3 - no- Fasciculul atrioventricular (fasciculus atrioventricula-
dus atrioventricularis; 4 - truncus [asciculi atrioventri- )
culafis; 5 -crus sinistrurn; 6 -crus dextrurn; 7 -sep- ris, fasciculul Ris incepe cu o intumescen - nodus
turn interventriculare, 8 - r. dexter nodi sinuatrialis; atrioventricularis (nodUl Aschoff-Tawara). Fibrele ,
9 - [ossa ovalis; 10 - r. sinister nodi sinuatrialis; 11 - nodului legate nemijlocit cu stratul muscular atr.ial se
nodus sinuatrialis; 12 - v. cava superior
prelungesc in poriunea superioar a septului interven-
tricular; aceste fibre se numesc trunchiul fasciculului
atrioventricular (truncus [asciculi atrioventricularis). Trunchiul fascicul ului atrioventricular se
imparte in crus dextrum et sinistrum, situate pe suprafeele respective ale septului interventricu-
Iar. Ele se termin cu miocite cardiace conductibile (fibrele Purkinje).ntre atrii i ventricule pot
fi ci conductoare accesorii. Viciile con genitale ale sistemului conductibil, dereglrile ritmului
cardiac de etiologie diferit in prezent se corijeaz chirurgical.
Scheletotopia formaiunilor structurale ale cordului. Atriul sting e situat la nivelul vertebre-
lor TVII-IX' El se proiecteaz pe peretele toracic anterior ca un sector mic in partea dorsal a
jumtii stingi a sternului; proemineaz neinsemnat de dup marginea sting a stern ului la ni-
velul cartilajului coastei II i spaiului intercostal II. Auriculul sting se proiecteaz la nivelul
cartilajului coastei III din stinga in locul fixrii lui ctre stern. Ventriculul sting in forma unei
fiii inguste se proiecteaz in partea lateral a liniei parasternale in spaiul intercostal II, sau la
nivelul coastei III din stinga i cartilajului coastei IV, cu 1,5-2 cm medial de linia medioclavicu-
Iar. Apexul cardiac (oc al apexului) se determin in spaiul intercostal V din stinga cu
1,5-2 cm medial de linia medioclavicular sting.
Proiecia atriului drept pe peretele toracic corespunde sectorului situat retrosternal la
dreapta de linia median anterioar i in partea posterioar a cartilajelor coastelor III-IV
(1-2 cm la dreapta de stern), 2/3 ale lui snt situate paralel cartilajelor coastelor indicate.
Auriculul drept se proiecteaz retrosternalla nivelul spaiului intercostal III din dreapta. Ventri-
cuIul drept al inimii se determin pe peretele toracic in modul urmtor: aproximativ 1/3 a lui e
situat in jumtatea posterioar sting a stern ului, iar 2/3 - dup cartilajele coastelor III-IV me-
dial de linia parasternal sting.
Orificiul atrioventricular drept i valvula respectiv se proiecteaz pe linia ce unete carti-
lajul coastei VI i extrema sternal a cartilajului coastei III din stinga sau extrema sternal a
cartilajului coastei IV cu extrema cartilajului coastei V din dreapta. Orificiul atrioventricular

159
sting i valvula respectiv se proiecteaz intre marginea inferioar a extremei stern ale a coastei
III din stinga i extrema coastei IV din dreapta.
Schimbrile de virst se refer in cea mai mare parte la dimensiunile i limitele cordului. La
copiii mici (pin la un an) mai des se observ poziia transversal a cordului. O oarecare influen-
are i constituia corpului: la persoanele cu constituia brahimorf adeseori cordul e situat
transversal, la dolicomorfi poziia cordului se apropie de vertical.

Organele mediastinului posterior

n mediastinul posterior sint situai esofagul, aorta, nervii vagi, ductul toracic, venele
impar i semiimpar, ganglionii toraciei ai trunchi ului simpatic.
Partea toracic a esofagului (pars thoracica esophagei). Din lungimea total a esofagului de
23-26 cm, poriunile: cervical alctuiete 7-8 cm, toracic - 16-18 cm i abdominal - 1-3 cm.
Poriunea toracic a esofagului, de obicei, se imparte in trei segmente: superior - pin la
arcul aortie, mediu - respectiv siturii arcului aortie i bifurcaiei traheii (aceste dou segmente
sint situate in mediastinul superior), inferior - de la bifurcaia traheii pin la nivelul vertebrei
TXl (la copii - pin la vertebra Tx).
n segmentul superior al mediastinului posterior (de la nivelul vertebrei TII pin la trahee)
esofagul deviaz in stinga, ieind din limitele traheii in stinga cu 0,2-1 cm. Cu acest sector al
esofagului contacteaz (cu suprafaa lui anterioar) nervul recurent laringeu sting i artera caro-
tid comun sting (fig. 82). Partea posterioar a esofagului contacteaz cu coloana vertebral,
repetind flexiunile ei. ntre esofag i coloana vertebral se afl un strat de esut celular lax ce
conine ganglioni limfatici. n dreapta esofagul e acoperit de pleura mediastinal. Totodat,
corelaiile esofagului cu pleura repet dependena dintre esofag i trahee: cu cit mai mult esofa-
gul proemineaz la stinga, cu atit mai puin el contacteaz cu pleura mediastinal, i invers.
n stinga pe marginea lateral a esofagului oblic (posteroanterior i de jos in sus) trece ductul
toracic (ductus thoracicus), aceeai suprafa a esofag ului vine in contact i cu ar tera subclav
sting (fig. 83). ntre esofag i trahee exist o unire trainie prin bride din esut conjunctiv.
Corelaiile anatomotopografice in segmentul mediu al esofagului sint mult mai compuse. La
nivelul vertebrei TIV in partea lui anterioar vine in contact cu esofagul arcul aortei, mai jos de
el- bifurcaia traheii, bronhul sting i.ganglionii limfatici de bifurcaie. Posterior de esofag sint
situate ductul foracic, coloana vertebral cu esutul celular. n partea sting puin mai in spatele
esofagului se afl partea descendent a aortei, iar in dreapta - nervul vag i puin mai posteri-
or - vena azigos.
Esofagul adereaz la organele inconjurtoare prin intermediul fasciculelor musculare.
Dintre ele mai permanente sint m. pleuroesophageus i m. bronhoesophageus. Primul muchi
incepe de la pleura mediastinal, trece dup aort, mai jos de bronhia sting i apoi spre esofag.
Muchiul bronhoesofagian se indreapt de la suprafaa posterioar a bronhiei spre peretele sting
al esofagului, mai jos de bifurcaia traheii.
n segmentul inferior al poriunii toraciee a esofagului cele mai principale sint corelaiile
dintre aort i esofag. Ele se pot manifesta n dou moduri - esofagul i aorta n acest segment
sint situate aproape paralel, sau esofagul, formind o curb pronunat, se situeaz la stinga de
aorta. n partea anterioar cu esofagul vin in contact pericardul i plexul esofagian anteroinferi-
or, format de nervul vag sting. Posterior de esofag, in msura deplasrii lui anterioare, e situat
aorta cu plexul aortal i legturile sale multiple cu nervii esofagului. Mai sus de nivelul vertebre-
lor TYIIl, IX, peretele sting al esofagului contacteaz cu aorta. ntre aceste organe trec arterele
esofagiene, care incep de la aort. n dreapta esofagului se afl nervul vag drept care, apropiin-

160
Fig. 82. Topografia organelor cavitii toracice dup nde-
prtarea cordului:
1 - a. carotis communis; 2 - a. subclavia sinistra; 3 -
n. phrenicus sinister; 4 - n. vagus sinister; 5 - n. /aryngeus recur-
rens sinister; 6 - bronchus principalis sinister; 7 - a. pulmonalis si-
nistra; 8 - vv. pulmonales sinistrae; 9 - pars thoracica esophagei et
v. cava inferior; 10 - vv. pulmonales dextrae; 11 - n. vagus dexter;
12 - bronchus principalis dexter; 13 - v. azygos; 14 - n. vagus
dexter, n. laryngeus recurrens dexter; 15 - truncus brachiocephali-
cus; 16 - trachea
Fig. 83. Topografia organelor mediastinului (aspect poste-
rior):
1 - a. subclavia dextra; 2 - n. laryngeus recurrens dexter;
3 - v. cava superior; 4 - v. azygos; 5 - bronchus principalis dexter;
6 - a. pulmonalis dextra; 7 - vv. pulmonales; 8 - pars descendens
aortae; 9 - ductus thoracicus; 10 - n. vagus dexter; 11 - n. vagus
sinister; 12 - v. subclavia sinistra; 13 - a. subclavia sinistra; 14-
m. scalenus anterior

du-se de diafragm, trece pe suprafaa lui posterioar. Cea mai mare parte a peretelui drept al
esofagului contacteaz cu pleura mediastinal dreapt, ea deseori nvelete i peretele posteri-
or al esofagului. Asemenea corelaii au loc n cazurile cind esofagul e situat aproape vertical (la
o flexiune in stinga mai puin pronunat). Pleura mediastinal stihg acoper segmentul infe-
rior al esofagului (poriunea toracic) numai n caz de deviere pronunat a lui spre stinga.
n topografia segmentului inferior al poriunii toracice a esofagului sunt importante fixaia
lui i corelaiile cu diafragmuI. Rol imobilizator are ligamentul, care ncepe cu 2-3 cm superior
de diafragm, suprafaa sa posterioar contactnd cu tunica exterioar a aortei, iar cea ante-
rioar - cu pilierii diafragmatici. Prile laterale adereaz la compartimentele posterioare ale
sacilor pulmonari. n partea de jos ligamentul fixeaz esofagul de marginile ostium esophagei al
diafragmului.
Esofagul formeaz flexuri n planurile sagital i frontaI. Aadar, la nivelul vertebrelor Tm, IV
esofagul e situat maximal n stinga, la nivelul vertebrei Ty el coincide cu linia median anterioa-
r, fiind inclinat puin n dreapta. Mrindu-i flexura spre dreapta, esofagul urmeaz pin la
vertebra Tx, apoi trece la stinga, formnd a doua flexur, el e situat in partea anterioar a aortei
i cu 2-3 cm la stinga de linia median. Flexurile in {)lan sagital snt mai pronunate la maturi,
deoarece ele repet flexurile deja formate ale coloanei vertebrale. Prima fl~xur sagital e situa-
t la nivelul vertebrelor TIV, y, a doua - corespunde vertebrelor T~m IX.
Esofagul dispune de trei stenoze i dou dilatri. n cavitatea 'toracic stenozele se afl n
locul unde esofagul vine in contact cu aorta (Ia nivelul bifurcaiei traheii) i in segmentul cuprins

Il Comanda nr. 51131 161

 in orificiul esofagian al diafragmului (fig. 84).
Una din dilatri e situat mai sus de arcul aortei,
,JIIIIIIRfU:'r----2 ea corespunde lungimii poriunii toracice a tra-
heii. Alt dilatare se afl intre cele dou stenoze
ale esofagului indicate deja. Distana de la inci-
sivii superiori pin la prima stenoz pectoral
(sau medie) a esofagului constituie 24-26 cm. A
doua stenoz (inferioar) a esofagului de la
acelai punct de reper e situat la o distan de
38-40cm.
Vas cui ari z a ,t i a poriunii toracice a
esofagului are loc din mai multe. surse, ea e
~~~~-------4
supus varietilor individuale i depinde de
segmentul organului. Aadar, segmentul superior
al poriunii toracice e vascularizat in special de
5
ramurile esofagiene ale arterei tiroide inferioare,
care incepe de la trunchiul tireocervical (trun-
chus thyreocervicalis) i de la ramurile arterelor
subclave. Treimea -medie a poriunii toracice a
esofagului primete permanent singe de la ramu-
rile bronhiale ale poriunii toracice ale aortei i
relativ des - de la arterele 1-11 intercostale. Arte-
rele treimii inferioare a esofagului incep de la
poriunea toracic a aortei, de la arterele inter-
costale drepte II-VI, indeosebi de la III. Totui,
arterele intercostale numai in 1/3 de cazuri par-
ticip la vascularizaia esofagului.
Principalele surse de vascularizaie a esofagu-
Fig. 84. Topografia esofagului:
1 - pars cervicalis esophagei; 2 - trachea; 3 - arcus aor- lui sint ramurile arteriale, care incep nemijlocit
tae; 4 - pars thoracica esophagei; 5 - dtaphragma; 6 - pars de la poriunea toracic a aortei. Dintre ele mai
abdomtnalis esophagei.
Sgetile Indic stenozele esofagului: in segmentul Yoluminoase i mai permanente sint ramurile eso-
Incipient. I~ nivelul bifurcaiei traheii ~i in orificiul esofagian fagiene (rami esophagei). Particularitatea lor
al diafraglllului
const in aceea c o anumit cale o parcurg in
lungul esofagului, iar apoi se impart in ramuri ascendente i descendente. Arterele tuturor
segmentelor esofagului formeaz multiple anastomoze. Cele mai pronunate anastomoze se afl
in partea inferioar a esofagului. Ele formeaz plexuri arteriale, situate in cea mai mare parte in
stratul muscular i cel sub mucos ale esofagului.
Sistemul venos esofagian se deosebete prin faptul c venele sint neuniform dezvoltate.
Totodat structura plexurilor i reelelor venoase intraviscerale difer. Se tie c reelele venoa-
se sint multistratificate, iar plexurile se determin numai in regiunile stenozelor esofagului. Pot
fi distinse patru feluri de reele venoase intraviscerale: 1) reeaua capilar subepitelial; 2) in
grosimea membranei mucoase; 3) reeaua submucoas; 4) reeaua adventiial sau extern.
Refluxul venos de ' la poriunea toracic a esofagului are loc in sistemul venelor azigos i
hemiazigos, prin anastomozele cu venele diafragmului - in sistemul venei cave inferioare, iar
prin venele gastrice - in sistemul portal. n dependen de faptul c refluxul venos din segmen-
tul superior al esofagului are loc in sistemul venei cave superioare, vasele venoase ale esofagului
servesc jalon de legtur intre trei sisteme venoase bazale (venele cave superioar i inferioar i
vena port).
,. 162
 Esofagul este in e r v a t de nervii vagi i trunchiurile simpatice. Nervii esofagieni, in depen-
den de destinaia lor fiziologic, sint compui, deoarece inc pin la esofag fac schimburi mul-
tiple de ramificaii. Treimea superioar a poriunii toracice a esofagului este inervat de ramuri-
le nervului recurent laringeu drept (n. laryngeus recurrens dexter) i de ramurile esofagiene,
care incep nemijlocit de la nervul vag. Datorit conexiunilor multiple, aceste ramuri formeaz
un plex pe pereii anterior i posterior ai esofagului. Plexul poart caracter funcional vagosim-
patic.
Segmentul mediu al esofagului (poriunea toracic) este inervat de ramurile nervului vag,
numrul lor Jn partea posterioar a hilului pulmonar (unde trec nervii vagi) difer de la 2-5 pin
la 10. Alt parte insemnat de ramuri, care se indreapt spre treimea medie a esofagului, provin
de la plex urile nervoase pulmonare. Ca i in segmentul superior, nervii esofagieni formeaz
multiple conexiuni, indeosebi, pe suprafaa anterioar a organ ului, ele amintesc plexurile.
n segmentul inferior al poriunii toracice esofagul este inervat i de ramurile nervilor vagi.
Nervul vag sting formeaz plexul anterolateral, iar cel drept - plexul posterolateral. Plex urile,
apropiindu-se de diafragm, formeaz trunchiurile vage anterior i posterior. Trunchiul anterior
e situat pe suprafaa anterioar a esofagului, uneori e prezentat de dou ramuri, trunchiul
posterior - pe suprafaa posterioar. n acest segment pot fi observate ramuri ale nervilor vagi,
care pornesc de la plexul esofagian, trec prin orificiul aortic al diafragmului i particip la for-
marea plexului celiac.
Cir cuI a ,t i ali m fat i c efe ren t de la poriunea toracic a esofagului se produce in
ganglioni limfatici diferii. De la treimea superioar a esofagului limfa se indreapt in gangli-
onii limfatici paratraheali din ambele pri. Tot de aici o parte de limf nimerete in ganglionii
limfatici prevertebrali, jugulari laterali i traheobronhiali. Uneori vasele limfatice din acest seg-
ment esofagian se vars in ductul toracic. De la segmentul mediu al esofagului limfa mai intii
nimerete in ganglionii limfatici de bifurcaie, apoi in cei traheobronhiali, iar mai departe - in
ganglionii situai intre esofag i aort. Rareori unu-dou .vase limfatice ale segmentului indicat
se vars in ductul toracic. De la segmentul inferior al esofagului limfa se indreapt in ganglionii
limfatici regionali gastrici i ai organelor mediastinului, in particular, in cei paracardiali, iar mai
rar - in cei gastrici i pancreatici.
Poriunea toracic a aortei (pars.thoracica aortae). n mediastinul posterior e situat poriu
1
nea toracic a aortei. Ea incepe la nivelul corpului vertebrei TIV, iar la nivelul diafragmului (ver-
tebra TXI) aorta se prelungete in poriunea ei abdominal (pars abdominalis aortae), situat in
cavitatea abdominal (fig. 85). Poriunea toracic a aortei aproape pe tot parcursul ei este situat
la stinga de linia median. Ea are flexiuniin plan frontal i sagital, ca~e, in fond, repet confi-
guraiile peretelui posterior al cavitii toracice. Pn la nivelul vertebrelor TVlll, IX' aorta e
situat pe suprafaa lateral sting a coloanei vertebrale, iar mai jos - pe suprafaa anterolatera-
l sting a corpurilor vertebrale; ea nu intersecteaz linia median. n spaiul dintre vertebrele
TIV i TVh aorta e situat mai in urm i in stinga esofagului, cu peretele ei anterior vin in con-
tact hilul pulmonar sting i nervul vag sting, posterior - venele intercostale i hemiazigos,
' lateral- ramurile ganglionilor trunchiului simpatic. Semicircumferina sting a aortei e acoperi-
t de pleura mediastinal, in apropierea peretelUi ei posterodrept e situat ductul toracic.
Corelaiile aortei cu organele vecine se schimb puin in segmeniui inferior al cavitii tora-
cice (de la vertebra TIX pin la TXI )' Peretele aortic anterodrept vine in contact cu esofagul, iar
cel posterodrept - cu ductul toracic. Nervul vag sting e situat intre aort i esofag. n aceeai
zon sint locali~ate anastomoze intre nervii vagi, plexul aortic i anastomoze intre aceste fo~ma
iuni nervoase. In partea posterioar a aortei se afl coloana vertebral i vena hemiazigos. Pleu-
ra mediastinal sting in poriunea inferioar trece intre aort i esofag, acoperind peretele
respectiv al aortei.

163
164
 Nerrii vagi (nn. vagi). n cavitatea toracic nervii vagi drept i sting la inceput si:lt situai in
mediastinul superior, apoi trec in cel posterior. Nervul vag sting (n. vagus sinister) ptrunde in
cavitatea toracic posterior de vena brahiocefalic sting, intre arterele carotid comun ~i
subclavicular, fiind situat anteri~r de arcul aortic (vezi fig. 90). La nivelul semicircumferintei
inferioare a arcului aortic incep nervul recurent laringeu sting (n. laryngeus recurrens) i ramuri
spre plexul cardiac, in timp ce trunchiul principal al nervului vag intersecteaz peretele supero-
posterior al bronhului principal sting, apoi inconjoar rdcina plminului (sting), se apropie de
esofag, urmind in jos pe peretele lui anterior. Pe acest traseu sint vizibile multiplele lui ramuri ce
duc spre plexurile pulmonar i aortic. Nervul vag drept (n. vagus dexter) ptrunde in mediasti-
nul posterior ling marginea superioar a hilului pulmonar drept i se apropie de esofag, urmea-
z de-a lungul peretelui lui posterior, iar in apropierea diafragmului - posterior de esofag.
Duetul toracie (ductus thoracicus) se formeaz in spaiul retroperitoneal, ptrunde in medi-
, astinul posterior prin orificiul aortic, fiind situat posterior i la dreapta de poriunea toracic a
aortei. Apoi el trece intre vena azigos i aort, uneori posterior de esofag - intre el i corpurile
vertebrelor toracice. Pe parcursul a 2/3 inferioare ductul toracic se proiecteaz pe suprafaa an-
terioar a corpurilor vertebrelor puin in dreapta de linia median. La nivelul vertebrelor TVI, VII
el inclin in dreapta, iar mai sus de acest loc (vertebrele TIV v) ductul toracic se indreapt spre
stinga in form arcuat, situat pe suprafaa lateral sting' a corpurilor vertebrelor Tm, II, 1. n
jumtatea superioar a mediastinului posterior ductul poate fi gsit mai uor in partea posterioa-
r a esofagului.
Posterior de ductul toracic intre venele azigos i hemiazigos sint situate arterele intercostale
i anastomozele venoase, precum i fascia endotoracic (fascia endothoracica). Anterior de
ductul toracic sint situati ganglionii limfatici mediastinali posteriori, ei sint deosebit de numeroi
in jumtatea superioar a mediastinului posterior. Pe tot parcursul ductului, anterior de el, se
afl esofagul, iar in segmentul inferior al mediastinului in apropierea ductului e situat peretele
posterior al pedcardului, separat de duct prin tesut celular i ganglioni limfatici. Mai sus de arcul
aortic, anterior de duct se afl artera carotid comun sting, iar lateral de ea - nervul vag sting.
Mai sus ductul toracic intr-un grad mai mare sau mai mic contacteaz cu pleura mediastinal.
Apexul arcului cervical al ductului toracic, de obicei, corespunde corpului vertebrei CVII La
stinga de duct trece aorta descendent, iar mai sus de arcul aortei - nervul recurent laringeu, in
dreapta se afl vena azigo, iar mai lateral - trunchiul simpatic drept cu nervii sphmhnici mare i
mic (nn. splanchnici major et minor). Alturi de duct (in dreapta lui), de obicei, sint situai
ganglionii limfatici prevertebrali.
n diverse sectoare ductul toracic contacteaz cu pleura parietal, o parte a creia trece
anterior de duct. Asemenea corelatie se observ in sectorul mediastinal inferior - mai jos de
arcul aortic.
Venele azigos (v. azygos) i hemiazigos (v. hemiazygos) ptrund in cavitatea toracic prin
diafragm, folosind fisurile intermusculare ale portiunii lombare a diafragmului. Ele prelungesc
venele lombare ascendente.
Vena azigos 'e localizat in partea dreapt i cea posterioar 8 esofagului, de-a lungul
suprafetei laterale a corpurilor vertebrale din dreapta. La stinga i anterior de ven e situat duc~

.--
Fig. 85. Topografia organelor mediastinului posterior:
1 - n. phrenleus slnlJter; 2 - a.subelavia dextra; 3, 25 - n. laryngeus reeurrens sinlJter; 4 - bronehus slnlster; 5 - truneus vaga/IJ
anterior; 6 - esophagUS; 7 - aa. Intercosta/es; 8 - paTI thoraclea aortae; 9 - duetus thoraeleus; 10 - diaphragma; 11, 20 - v. azygos; 12-
n. sp/anehnleus minor; 13 - nn. Intercdlta/es; 14 - n. sp/anehnieul major; 15 - gang/. trunellimpathlel; 16 - mm. IntercOlta/es externi;
17 - mm. intercolta/es Interni; 18 - vv. Intercolta/es; 19 - bronehul dexter; 21 - paTI aseendenl aortae; 22 - n. vagul dexter et n./arynge-
us reeurrenl dexter; 23 - truneul braehlocephalleus; 24 - arcus ao.tae; 26 - n. vagus IInister

165
tul toracic, posterior - arterele intercostale drepte. La nivelul vertebrei TIV vena azigos se depr
teaz de coloana vertebral, formeaz o flexur mai sus de bronhia principal dreapt, fiind
ndreptat anterior i medial i, se vars n vena cav superioar. Vena azigos colecteaz snge
din primele vene intercostale, din venele esofagului, bronbiale posterioare i mediastinale.
Vena hemiazigos e mai scurt decit cea azigos, ea e situat pe suprafaa anterostng a cor-
purilor vertebrale. naintea venei hemiazigos se afl poriunea toracic a aortei. La nivelul
vertebrelor TVII, VIII vena i schimb direcia spre dreapta, intersecteaz aorta din partea ei
posterioar, esofagul i ductul toracic, anterior de coloana vertebral vena hemiazigos se vars n
cea azigos. Vena hemiazigos acumuleaz snge din venele intercostale inferioare stingi. Poate
exista i vena hemiazigos accesorie (v. hemiazygos accessoria), nestatornic, situat la stinga de
suprafaa lateral a vertebrelor toracice superioare. Deseori vena accesorie se vars n vena
hemiazigos, uneori - n vena azigos. n vena hemiazigos accesorie se vars venele intercostale
superioare stingi.
Trunchiul simpatic (truncus sympathicus). Ganglionii toracici ai trunchi ului simpatic
(ganglia thoracica trunei sympathiei) snt situai n anul costovertebral, pe o linie trasat de sus
n jos i lateromedial. Totodat, n segmentul superior al cavitii toracice trunchiul simpatic e
localizat puin mai lateral de articulaiile costovertebrale, n cel inferior - medial de ele. El e
situat sub pleura costal n grosimea fasciei endotoracice. Posterior de trunchiul simpatic se afl
capetele costale i vasele intercostale. n partea dreapt el e situat lateroposterior de vena azigos,
n stinga - de cea hemiazigos.
Trunchiul simpatic e prezentat de 10-12 ganglioni, unii ntre ei prin ramuri intergangliona-
re (rr. interganglionares). El dispune i de ramuri comunicative (rr. eommunicantes), prin care
trunchiul simpatic se anastomozeaz cu nervii intercostali. De la trunchiurile simpatice urmeaz
ramuri ctre organele cavitii toracice, precum i nervii splanhnici mare i mic (nn. splanchniei
major et minor). Nervul splanhnic mare se formeaz cu participarea ramurilor ganglionilor tora-
cici V-IX, iar cel mic - cu ganglion ii toracici X-XI ai trunchi ului simpatic. Aceti nervi se n-
dreapt spre cavitatea abdominal (spaiul retroperitoneal) prin fisuri diafragmaIe, mpreun cu
venele azigos i hemiazigos. Nervii intr n componena plexului celiac (plexus celiaeus). Uneori
se ntilnete i al treilea nerv, numit nervul splanhnic im (n. splanehnieus imus).
 Capitolul 7

~ERVEN'fII OPERAT01!ll
IN REGIUNEA TORACICA

OPERAlll PE PERETELE TORACIC

Operapi n mastita purulenti

n dependeni de localizarea procesului purulent in glanda mamari, se disting abcese sub-

cutanate (antemamare), intralobulare {intram amare) i profunde (retromamare)_ Mastita de cele
mai dese ori apare la alptare din cauza excitaiilor mecanice i a sporirii presiunii in ducturile
galactofore_
Procesul purulent aprut in glanda mamar~ trebuie s fie deschis imediat. Deschiderea abce-
selor este precedat de narcoz. n abcesele ante~ i intramamare se efectueaz incizii radiale
(paralel cu ducturile galactofore), ins fr a fi lezat areola mamar pigmentat (fig. 86). Apoi
podactil se examineaz coleciile purulente fuzate i se formeaz o cavitate comun. Cavitatea se
dreneaz cu bride din cauciuc subire sau se tamponeaz lax cu tifon (in caz de abcese mari)-

"-~4---I-1

~-7f---+2

Fig. 86. Diverse feluri de mastit! purulent fi incizii pe ea:

a - diverse feluri de mastlt', schematic: 1 - retromamar'; 2 -lnterstltla1l'; 3 - subareolar'; 4 - antemamarl; 5 - parenchlmatoa-
si; b -Incizi!: 1, 2 - radiale; 3 - sub glanda mamar' '

167
 n abcesele profunde (retromamare) se efectueazi o incizie semilunari sub glanda mamari.
Glanda se deplaseazi n sus, denudindu-se suprafata ei posterioari. Abcesul se deschide prin-
tr-o incizie radiali. Cavititile deschise se unesc n una, lichimdu-se septurile i recesele pro-
funde. Cavitatea purulenti se dreneazi_ Glanda mamari se plaseazi in poziia initiali, margi-
nile pligii se apropie prin cteva suturi. n ultimul timp n abcese localizate se excizeazi tesutu-
rile necrotizate i se aplici suturi primare sau. primar-ntirziate, ceea ce duce la micorarea ter-
menului de cicatrizare. -

Operaii in tumorile benigne

i In cbisturile glandei mamare

Operatia se efectueazi cu folosirea anesteziei locale sau a narcozei. Ganglionul tumoral

solitar (mai frecvent fibromul), situat in apropierea mamelonului, se extirpeazi prin incizie peri-
areolari, efectuati pe marginea areolei mamare. C"md tumoarea e situati in alte sectoare ale
glandei, se face incizie radiali respectiv tumorii, cu excizia lobulilor afectai. Se oprete hemora-
gia i se aplici suturi separate profunde. Plaga se dreneazi i se aplici suturi cutanate. Extirpa-
rea tumorilor benigne din cadranele inferioare se efectueazi prin incizie sub glanda mamari, pe
plica de tranziie dintre glandi i peretele toracic anterior.
n mastopatia chistoasi cronici, suspecti la malignizare, se efectueazi mastectomia
radicali.
Mastectomia radicali (mastectomia radicaiis). Tratamentul contemporan al cancerului
glandei mamare se bazeazi pe trei principii: 1) intervenia radicali; 2) reSPectarea regulilor
ablasticii, folosind metode raionale operatorii; 3) neadmiterea prezenei n plagi a celulelor
cancerigene vitale prin luarea misurilor antiblastice.
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i. Bolnavul se culci pe spate, mna din partea operaiei se abduce
la 90 cu fixarea ei pe un suport special.
An est ezi a - narcozi endotraheali. Limitele justificate ale cmpului operator la mastec-
tomia radicali se traseaz: medial- pe marginea stemului (Ia operaii extensive intr-un bloc
unic se includ stemul cu cartilajele costale II-IV), lateral- pe marginea m.latissimus dorsi,
superior - pe marginea inferioar a claviculei (Ia operaii supraradicale se extirpeaz esutul adi-
pos i ganglionii limfatici in regiunea supraclavicular), inferior - pe placa anterioar a tecii
muchi ului marele drept al abdomenului.
Se practici diverse incizii cutanate dup principiul: a se retrage de la marginea palpant a
tumorii cu 5-6 cm. n practica cotidian mai frecvent se utilizeaz incizia ve r tic a 1-
oval, care limiteaz glanda i include treimea medie a claviculei (fig. 87, a). Incizia tran-
sversal-oval (cu diverse modificri) dup Orra se aplic in caz de localizare afocarului
tumoral primar in poriunea lateral a glandei i n prelungirea ei axilar. Mai rar se practic
inc izia d rep tungh i ular d up Bec, ea e comod, cnd tumoarea are o localizare cen-
tral, iar glarida are dimensiuni mici. In ci z i ao b 1i c Han d 1e ise aplic cnd focarul primar
este situat superior i lateral, indeosebi la limita cu fosa axilar. Particularitile constitu-
ionale, mrimea glandei import la stabilirea inciziei. Pe glande de dimensiuni mari cu baz
vast e mai comod mastectomia prin incizie vertical. La glande mici, fixate ctre peretele
toracic printr'O baz ngust, se recomand incizia transversal.
Mastectomia radical dup Hoisted-Maier este apreciat ca intervenie de baz la cancerul
glandei mamare. Operaia const in extirparea .glandei mamare ntr-o singur etap in bloc
unic cu muchii pectorali (mare i mic), cu esuturile adipos axilar, subclavicular i subscapular
n limitele anatomice ale tecilor fasciale. Dup incizia pielii i a esutului adipos subcutanat, n

168
Fig. 87. Mastectomia radical!:
a -Incizia vertical-ovall a plelll (linia punctatl-Inclzia fasciel toraclce); b - aplicarea bomel In locul secionlrll mUfhlului ~are
pectoral; c - secionarea tendon ului mUfhlului mic pectoral, m~hlul mare pectoral este deplasat Inferior; d - exclzla mUfhlulul ~ a
glandei mamare de la peretele toraclc dupl extlrparea esutului adipos ~I a ganglionilor limfatici al fosei axllare; e - aspectul pllgll dupir
extlrparea glandei mamare si a muschllor pectorall; 1 - artera ~i vena subclaviculare; 2 - artera toracolaterall; 3 - nervul toraclc lung; 4 -
drenaj "

unghiul superior al plgii se caut i se secioneaz muchiul mare pectoral, in locul lui de
inserie la osul humeral i pe parcursul prii lui daviculare. Se rezec partea costal a aces-
tui muchi cu denudarea cartilajelor costale. Se introduc degetele sub micul pectoral,care se sec-
ioneaz in locul de inserie al su la apofiza coracoid a omoplatului (fig. 87, b,c).
Intervenia cere punctualitate i respectarea consecutivitii etapelor. Msurile antiblastice
sint: irigarea plgii pe parcursul operaiei cu alcool etilic 96% sau cu aceton chimic curat, di-
socierea electrochirurgical a esuturilor i efectuarea hemostazei ce permite a inchide lumenul
vaselor lezate, care conin celule cancerigene i trombi. Msurile includ i schimbarea frecvent
a albiturilor, folosirea penselor hemostatice o singur dat, splarea miinilor n repetate rinduri.
n ultimul timp uri efect antiblastic evident se obine prin utilizarea telegamaterapiei preopera-
torii, indeosebi la formele infiltrative, edemaiate i cu metastaze multiple in ganglionii
regionali.
Apoi se trece la extirparea minuioas (in bloc unic) a ganglionilor limfatici i a esutului
adipos din fosa axilar~ regiunea infraclavicular i spaiul subscapular, a glandei mamare, a
muchilor marelui i micului pectorali (fig. 87, d). Prin dou contrincizii se instaleaz dou

- 169
drenaje polietilenice cu cteva orificii, uneori se aplic vacuumaspiraia. Astfel scade numrul
complicaiilor, se prentimpin limforeea i impuroierea. Mobilizarea marginilor plgii permite a
aplica suturi fr extinderea ei pronunat. Dac defectul cutanat e mare, se utilizeaz lambouri
dermice migratoare pentru acoperirea suprafeei plgii.
Mastectomia radical modificat sau limitat dup Patei prevede pstrarea marelui pectoral
pentru o reabilitare funcional mai eficient a bolnavelor. Tehnica operatorie prevede pstra
rea m. pectoralis major, ins se extirpeaz n bloc unic m. pectoralis minor, esutul adipos axilo-
infraclavicular, glanda mamar in aceleai limite, ca la operaia Holsted-Maier. Caracterul
radical al operaiei e suspect, deoarece prin muchiul marele pectoral trec vase limfatice efer~n
te spre ganglion ii limfatici axilari. n afar de aceasta, ganglionii limfatici infraclaviculari, dese-
ori afectai de metastaze, in operaia Patei sint greu accesibili.
Dup mastectomie, n dependen de indicaii, se practic terapia actinic (cu preferin
radierea preoperatorie); chimioterapia - utilizarea antimetaboliilor, alcaloizilor, antibioticelor
anticancerigene, hormonoterapia (aceasta, de obicei, e precedat de ovariectomia bilateral la
femei de Vrst medie) in decurs de 12-14 luni, imunoterapia.

Puncia cavitii pleurale

1n d i c a ,t i i. Exsudate inflamatorii, pneumotorax spontan i trauma tic, hemotorax, hiloto-

rax, empiem pleura!.
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i. Bolnavul ede, corpul se ncovoaie pu in anterior, mina din
partea respectiv se ridic. Regulile asepticii se respect strict.
Te h n i c a o per a ,t iei . De obicei, puncia pleurei se face in centrul slbirii sunetului per-
cutor. Locul punciei se precizeaz auscultativ i roentgenologic. De cele mai dese ori puncia
se efectueaz in spaiile intercostale VII-VIII, intre liniile axilar medie i scapular. Se folosesc
ace lungi i groase, unite cu seringa printr-un tub de cauciuc.
Puncia se efectueaz folosind anestezia local cu soluie de novocain 0,5%.
Acul se introduce pe marginea superioar a coastei spre a nu leza vasele i nervii intercos-
tali. Direcia acului - perpendicular ctre piele, adincimea punciei - 3-4 cm. Dup puncie
acul se indreapt n sus paralel cupolei diafragmului. Dac nu apare exsudat, se face puncie in
alt loc - cu o coast mai sus sau mai jos.
La aspiraia aerului sau a lichid ului din cavitatea pleural se aplic o pens hemostatic pe
tubul de cauciuc pentru a evita pneumotoraxul. Coninutul cavitii pleurale se aspir lent spre
a preveni o deplasare brusc a organelor mediastinului. n pneumotorax puncia se face n
spaiul intercostal II sau III pe linia medioclavicular.
C o m p 1i c a ,t ii. n puncia pleural e posibil introducerea acului Tn plmin, diafragm,
cavitatea abdominal.

Toaleta chirurgical primar

a p1gilor toracice penetrante

Plgile penetrante ale peretelui toracic snt urmate de ptrunderea aerului n cavitatea
pleural - de pneumotorax.
An est ezi a - narcoz endotraheal, n condiii de campanie militar - anestezia local
precedat de blocaj vagosimpatic dup A. V. Vinevski.
P o z i ,t i a bol n a v u lu i - pe masa de operaie pe partea lateral sntoas.

170
 Te h n i c a o per a ,t iei. Prin incizie marginal_se excizeaz pielea i muchii n limitele
esuturilor intacte. Coastele lezate se rezec econom. In caz de plgi vaste, cu fracturarea coaste
lor, cele din urm se rezec subperiostal pe tot ntinsul plgii. Se rezec larg pleura i se exami-
neaz cavitatea pleural, se nltur sngele coagulat, precum i corpurile eterogene i sngele
necoagulat. PImilullezat se sutureaz. Plaga peretelui toracic se sutureaz minuios, strat cu
strat, prin 2-3 rinduri de suturi separate. Primul rind de suturi se aplic pe pleur, fascia endoto-
racic, pe periost i pe muchii intercostali. fn cavitatea pleural se introduce un tub de dren
pentru aspirarea aerului i a sngelui. Al doilea rnd de suturi se aplic pe muchi i pe fascia
proprie, ultimul - pe piele. La plgi mari defectele pleurei i ale muchilor se nchid cu lambouri
musculare colectate din mLlchii peretelui toracic, tinznd spre o ermetizare deplin a plgii. La
tubul de dren, scos in exterior, se unete sistemul de aspiraie al exsudatului i pentru menti-
nerea presiunii negative n cavitatea pleural.

Rezecia costal

Ind i c a ,t ii: tumori ale coastelor, procese inflamatorii, tuberculoz, patologia cartilajelor,
deformaia cutiei toracice, deformaia artificial a cutiei toracice (toracoplastia) la maladiile
pleurei, plmnilor, ci de acces ctre organele cavitii toracice, restabilirea defectelor (bolii
craniene, mandibulei, nasului), colectarea materialului plastic de fixare.
An est ezi a. n rezecia coastei se aplic anestezia local. Dac rezecia prezint o opera-
ie suplimentar sau se rezec citeva coaste - se folosete narcoza.
Te h n i c a o per a ,t iei. De cele mai dese ori incizia pielii se face pe axa coastei, n lungi-
mea ei. Apoi se incizeaz muchii, fiind ndeprtai, periostul denudat se secioneaz n forma
literei "H" (atunci cind scopul rezeciei este de a crea calea de acces ctre organele cavitii
toracice) sau pe marginea coastei (cnd coasta va servi ca material osteoplastic). Apoi periostul se
decoleaz de suprafaa exterioar a coastei cu decolatorul, cit i pe marginile ei (fig. 88). Tot cu
decolatorul costal se decoleaz periostul de pe suprafaa intern a coastei, fr a ptrunde n
cavitatea pleural. Coasta se excizeaz cu foarfecele costale. Plaga se sutureaz strat cu strat,
ermetic. Din periost i extremitile coastei rezecate ulterior regenereaz coasta nou.

INTERVENII PE ORGANELE CAVITII TORACICE

Cile de acces operatorii

Operaiile pe organele cavitii toracice se efectueaz cu administrarea narcozei endotrahe-

ale. Se practic cile de acces: anterioare, posterioare i laterale (fig. 89, 90).
Calea de acces anterioar sau Iateroanterioar_ Bolnavul e culcat pe spate sau pe partea late-
ral sntoas. Incizia ncepe la nivelul coastei III pe linia parasternal, se prelungete n jos
pn la nivelul mamelonului. nconjurnd mamelonul, incizia continu prin spaiul intercostal IV
pin la linia axilar medie sau posterioar. La femei incizia trece inferior de glanda mamar,
puin mai jos de plic, ntre gland i peretele toracit anterior. Se incizeaz pielea, stratul adipos
subcutanat, fasciile i muchiul mare pectoral, lng linia axilar anterioar se secioneaz mu
chiul dinat anterior. n dependen de nivelul cii de acces, n spaiul intercostal III sau IV
se deschide cavitatea pleural. Dac e necesar a largi calea de acces, se secioneaz cartilajul

171
 Fig. 88. Rezecia coastei:
a - decolarea foitei externe a periostului; b - decolarea
foitei interne a periostuiui; c - rezectia sectorului costal care ur-
m:azi a fi extirpat; d - puneia C~VIt!\li pleurale prin loja
coastei rezecate; e - suturarea pligii si d,enarea cavitiItii pleu-
rale dupi rezect,ia costali .

172
 a b c
Fig. 89. Cile de acces ctre organele cavit!ii toracice:
4 - anteroIaterali firi sect,ionarea cartllajelor costale; b - posterola'
terall superloari; c -Iaterall Intercostall; d -Ia sternotomia longitudinali

Fig. 90. Calea de acces posterolaterallr ctre pllrmin:

1 - muschiul mare doml; 2 - unghiul Inferior al omoplatuluJ;
3 - m~hlul trapez; 4 - linia Inclzlel

173
coastelor IV sau V. n unghiul medial al plgii exist pericolul de a leza vasele toracice interne
(a. et v. thoracica interna).
Calea de acces posterioar sau posterolateralL Bolnavul e culcat pe burt sau pe partea
lateral sntoas. Incizia ncepe la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor Tm IV pe linia
paravertebral, se duce n jos pn la unghiul scapular. Unghiul scapular se nc~njoar (de
obicei, el e situat la nivelul coastelor VI-VII), urmnd prin spaiul intercostal VI sau VII, incizia
se termin pe linia axilar medie sau cea anterioar. Strat cu strat se secioneaz pielea, esutul
adipos subcutanat, fasciile, muchii trapez, romboizi, iar n poriunea inferioar a plgii - mare-
le dorsal i dinat anterior. Cavitatea pleural se deschide prin spaiul intercostal.
Calea de acces lateral (cea mai rspndit). Bolnavul e culcat pe partea lateral sntoas.
Incizia ncepe pe linia medioclavicular la nivelul spaiului intercostal IV-V, se prelungete
prin spaiul intercostal pn la linia axilar posterioar. Se secioneaz strat cu strat pielea, esu
tul adipos subcutanat, fasciile, poriunile respective ale muchilor mare pectoral i dinat anteri-
or. Pe tot parcursul spaiului intercostal se secioneaz muchii intercostali, fascia endotoracic
i pleura, ceea ce nseamn mai larg dect pielea i muchii peretelui toracic.
Sternotomia. n operaii la inim, la vasele magistrale, pe organele mediastinului anterior n
prezent se practic sternotomia (rezecia sternului). Exist sternotomia longitudinal, longitudi-
nal-transversal i transversal. Mai frecvent se practic sternotomia longitudinal. Pe linia
median anterioar de-a lungul sternului se face incizia pielii, a stratului subcutanat adipos, a
fasciei i periostului. Posterior de stern cu ajutorul cornangului se face un tunel. Sternul se
rezec prin intermediul sternotomului, al fer~trului din srm, electric sau cu dalta. Margini-
le stern ului se deplaseaz lateral i, extrapleural, se ptrunde n mediastinul anterior.
Sternotomia transversal (prin ambele caviti pleurale) contribuie la un cmp de operaie
larg, ns, fiind destul de traumatic, se practic rar.
Dup operaie sternul se sutureaz cu fir de oel sau de tantal, suturile trec prin os. Uneori
pot fi aplicate suturi cu fir de capron, lavsan sau nailon.

Operaii pe plmni

Ind i c a ,t ii: tumorile, broniectazia, abcesele multiple, tuberculoza. n dependen de

lezare, pot fi extirpa i: plmnul n ntregime (pulmonectomia),lobii pulmonari (Iobectomia), doi
lobi (bilobectomia), un segment (segmentectomia).
Pulmonectomia. De obicei, se utilizeaz calea de acces posterolateral. Dup deschiderea
cavitii pleurale, plmnul se elibereaz de aderene, se efectueaz hemostaza sectoarelor sn-
gerinde. Separind pe deplin plmnul, cu degetele se poate fixa rdcina lui. Consecutivitatea
prelucrrii elementelor rdcinii .pulmonare nu are importan principial. Majoritatea chirurgi-
lor ncep operaia cu artera pulmonar, unii - cu prelucrarea bronhiei principale. n cancerul
pulmonar e raional a ncepe operaia cu prelucrarea venei spre a micora posibilitatea disimin
rii celulelor cancerigene. Principiul fundamental de prelucrare a elementelor rdcinii pulmona-
re: a ncepe intervenia pe cele mai accesibile sectoare i mai puin lezate de procesul inflama-
tor, cicatrice, tumoare.
La pulmonectomia din dreapta dup disecarea pleurei mediastinale n partea superioar a
rdcinii pulmonare se denudeaz tr1l.Q.chiul anterior al arterei pulmonare, care servete drept
punct de reper la separarea arterei pulmonare din dreapta, ea este scurt i lat (fig. 91). Vena
pulmonar superioar se deplaseaz atent n jos, iar medial - vena cav superioar. Artera se
prelucreaz prin introducerea disectorului din partea ei inferioar. Ligatura arterei i suturarea
ei pot fi manuale sau se aplic sutura mecanic. Venele pulmonare superioar i inferioar se

174
 prelucreaz analogic. Se separ bronhia princi-
pal dreapt pn la trahee, se sutureaz cu apa-
ratul "YO", apoi se secioneaz (pe sectorul peri-
feric al bronhiei se aplic o pens). Etaneitatea
bontului bronhial se verific prin proba cu soluie
a fiziologic. La tumori masive, infiltrri inflama-
toare prelucrarea elementelor rdcinii plmnu
lui poate fi imposibil. Atunci se deschide cavita-
tea pericardic, prin care se ligatureaz vasele.
La pneumonectomia din stinga dup incizia
pleurei mediastinale se vede c ramura arteria-
l principal e situat cranial n rdcina pl
mnului. Marginea ei inferioar se afl posterior
de bronhia principal i anterior de vena pulmo-
nar superioar (fig.-92). Artera i vena pulmona-
r superioar se prelucreaz manual, ns pot fi
aplicate i suturi mecanice. Lobul inferior al pl
mnului se deplaseaz lateral pentru a gsi vena
pulmonar inferioar. Aceast ven este cea mai
lung dintre toate venele plmn ului, de aceea e
uor a o liga tura i seciona. n ultimul rind se
prelucreaz bronhia principal stng. Pentru o
Fig. 91. Extirparea plminului drept (fragment al ope- prelucrare radical ea se deplaseaz de sub aort,
raiei): se separ pn la unghiul traheobronhial. Ea se
a -linia inciziei; b - separarea rdcinii plminului:
1 - pericardul; 2 - nervul frenic; 3 - vena pulmonar superi- sutureaz cu suturi mecanice i se secioneaz.
oar; 4 'r' artera pulmonar; 5 - bronhia principal; 6 - v. azy- Bontul bronhiei principale stngi se deplaseaz
gos adinc n mediastin, din care cauz nu e necesar
pleuralizarea ei. Aceast intervenie e nedorit
i din motivul c n apropiere e situat nervul vag. Dup controlul hemostazei n cavitatea pleura-
l se introduce un drenaj perforat, unit cu un vas cu soluie antiseptic. Incizia peretelui toracic
se sutureaz strat cu strat cu suturi dese.
Lobectomia. Mai des se folosete calea de acces posterolateral. Pentru extirparea lobului
superior calea de acces trece prin spaiul intercostal IV sau V, a celui inferior - prin spaiul
intercostal V sau VI. Uneori se rezec coastele indicate. PImnul se elibereaz de aderene.
Prelucrarea elementelor rdcinii lobului pulmonar are loc n urmtoarea ordine: mai ntii arte-
ra, apoi vena i ultima - bronhia. Dac !isura interlobar conine sinechii, ele se nltur:
cele laxe - n mod bont, cele dense - cind fisura interlobar nu se distinge - prin disecarea lor.
Sectorul rezecat n presupusa fisur interlobar, spre a evita hemoragiile, se sutureaz manual
sau cu aparatul de suturare prin aplicarea a dou rinduri de agrafe de tantal.
Rezecia lobului superior al plminului drept ncepe, de obicei, cu incizia circular a pleurei
n jurul rdcinii lobului plmnului drept, totodat se denudeaz semicircumferina
lateral a vaselor segmentare (fig. 93). Ramurile arteriale se separ mai comod din partea
posterioar; iar venele - din cea anterioar. Dup ligatura ramurilor arteriale, lobul pulmonar se
deplaseaz posterior, iar pe suprafaa anterioar a rdcinii lui se ligatureaz trunchiul venel
pulmonare superioare. Dup ligatura i disecarea vaselor ce duc spre lobul superior, se trece din
nou la suprafaa lui posterioar. Se prelucreaz bronhia lobului superior, n cavitatea pleural se
introduc dou tuburi de dren. Incizia peretelui toracic se sutureaz strat cu strat, ermetic.

175
 b
Fig. 92. Extirparea plminului sting (fragment al operaiei):
a -linia inciziei; b - separarea rldlcinii pllmlnului: 1 - nervul recurent laringeu; 2 - nervul frenic; 3 - nervul vag; 4 - artera
pulmonar; 5 - vena pulmonar superioar; c.-ligaturarea ~l secionarea vaselor pulmonare ~ a bronhiei: 1 - bontul arterei pulmonare
sectionate; 2 - nervul recurent laringeu stlng; 3 - nervul vag; 4 - bronhia principal sting; 5 - portiunea descendent a aortei; 6 - vena
pul~onar inferioar; 7 -ligamentul pulmonar '

Rezecia lobului superior al plmn ului

sting incepe la fel cu pleurotomia n circular
jurul rdcinii lobului, paralel cu arcul aortei.
Ramurile arteriale se separ din partea poste-
rioar, venele - din partea anterioar. Lobul
plmn ului se deplaseaz posterior dup
ligatura ramurilor arteriale i pe suprafaa
anterioar a rdcinii lui se ligatureaz trun-
chiul venei pulmonare superioare. Se revine
la suprafaa posterioar i la partea inter-
lobar a rdcinii lobului superior. Artera
se mic de pe bronhia lobar superioar i se
secioneaz la nceputul bronhiei lobului
inferior. Dup extirparea lobului, bontul bron-
hiei e pleurizat sau acoperit cu marginea
medial a lobului pulmonar inferior. n
cavitatea pleural se introduc dou tuburi de
dren. Incizia se sutureaz strat cu strat.
Rezecia lobului mediu al plminului

Fig. 93. Rezeeialobului superior al plminului drept (frag drept. Lobul mediu al plmnului drept e situat
ment al operaiei): ventral, de aceea poate fi folosit att calea de
1 - vena imparl; 2 - bonturile arterelor segmentelor apical a.cces posterolateral, ct i cea anterioar.
si anterior; 3 - bonturile venelor segmentare ale lobului pulmonar;
4- agrafele suturante
Lobul mediu se deplaseaz lateral cu borna,.
fisurile interlobare se desfac. ndeprtnd lobul
anterosuperior, n fisura interlobar poate fi
denudat ramura arterial a lobului mediu. Ea

176
se separ, se ligatureaz i se secioneaz. Micind lobul mediu posterior, se gsete ramura
lobului mediu de la vena pulmonar superioar din dreapta, care se prelucreaz. Apoi se separ
bronhia 10bar, se sutureaz, se secioneaz, fisura interlobar se desface maxim i se extirpea
z lobul mediu. Se controleaz dac sutura aplicat pe lobii plmn ului e ermetic. n cavitatea
pleural se introduc dou tuburi de dren.
Rezecia lobilor inferiori ai plmnilor ncepe cu separarea fisurii interlobare. Deplasnd
lobul pulmonar n jos, se caut bifurcaia arterei pulmonare n fisura interlobar. Se ligatureaz
trunchiul vast al prii bazale a arterei pulmonare cu ambele ei ramificri; dup ligatur ele se
intersecteaz. Se separ sinusul costodiafragmatic. Concomitent se extinde ligamentul pulmo-
nar, el se intersecteaz i se ligatureaz. Dup aceasta se vede i devine accesibil vena pulmo-
nar inferioar. Se ligatureaz trunchiul bazal al venei i ramificrile ei principale. Din partea
posterioar, prin fisura interlobar, se separ bronhia lobului inferior, ea se sutureaz i se
secioneaz. La pleuralizarea bontului bronhial se folosete pleura mediastinal~ (att din stnga,
cit i din dreapta) i marginea lobului superior situat alturi. Cavitatea pleural se dreneaz i se
nchide strat cu strat, ermetic.
Rezecia segmentului pulmonar. Segmentul plminului este unitatea lui anatomochirurgi-
cal ce include artera, bronhia segmentar i vena intersegmentar. Extirparea unui sau a
citorva segmente pulmonare n limitele anatomice se efectueaz dup secionarea arterei i a
bronhiei segmentare. La inceput se caut locul divizrii bronhiei lobare in bronhii segmentare,
disecindu-le spre periferie. Pe extremitatea periferic a bronhiei segmentare se aplic o born i ,
trgnd-o, se separ atent segmentul afectat, folosind degetele sau tampoanele.
Preliminar se separ, se ligatureaz i se secioneaz artera segmentar. Venele interseg-
mentare, care mai fixeaz segmentul, dup aplicarea pensei se ligatureaz i se secioneaz.
Dup segmentectomie apar hemoragii neinsemnate de pe suprafaa plgii plminului. Ele se
opresc cu tampoane umectate cu soluie izotonic de natriu clorid fierbinte sau prih aplicarea
penselor hemostatice i ligatura vaselor mici. Dac extirparea segmentului se efectueaz in limi-
tele lui anatomice, dereglarea ermetic i ieirea aerului din segmentele invecinate sint nensem-
nate. n asemenea cazuri suturarea suprafeei plgii nu se face. Dac infiltrarea aerului e
pronunat, se aplic suturi sau se sutureaz limita dintre segmente cu aparatul "YO".
Prin suturarea suprafeelor traumate ale segmentelor rmase se obine etaneitatea cuveni-
t, aerul nu ptrunde in cavitatea pleural. ns plminul se deformeaz uor, pot aprea atelec-
taze, hematoame i abcese tardive. De aceea rezecia segmentar a plmn ului in ultimul timp se
face relativ rar, iar rspndire practic au cptat rezeciile atipice (cuneiform sau marginal)
cu folosirea aparatelor de sut urat. Asemenea rezecii se fac cu aplicarea pe plmin a dou
aparate "YO", care sutureaz cu agrafe de tanta1. Periferic de linia suturii mecanice, pe ramura
aparatului, plmnul se rezec i sectorul afectat se elimin. Cavitatea pleural se dreneaz.

Operaii pe inim

n prezent se dezvolt intens chirurgi a cordului i a vaselor magistrale_ Aceast ramur nou
' a chirurgiei, complet de sine stttoare, cere cunotine respective speciale, aparatur i crearea
centrelor mari de chirurgie car~iac. Metodele fundamentale de examinare a bolnavului (in
afar de cele acceptate de toi) sint speciale, ele informeaz despre hemodinamic n cavitile
cordului, despre indicii funcionali ai si, despre componena chimic etc. Ele includ cateteris-
mul cardiac, angio-, ecocardiografia. Viciile congenitale complicate ale cordului se corecteaz pe
organul deschis uscat cu ajutorul aparatelor de circulaie sanguin artificial (ACSA).
12 Coman da nI. 511 3 1
177
a b

178
 Dup cum s-a mai indicat, ci de acces ctre cord servesc sternotomia longitudinal sau tora-
cotomia lateral dreapt sau sting.
Suturarea pligilor cordului. Pericardul se deschide longitudinal, printr-o incizie vast,
anterior de nervul frenic. Apoi plaga cordului se inchide cu degetul indicator cu scop de hemos-
taz, cu acul atraumatic se aplic suturi cu fire de mtase sau sintetice separate, sau "in U". Ele
se string pin cnd marginile plgii vin in contact, se evit perforaia esuturilor. n acest scop pot
fi folosite garnituri sintetice. Din cavitatea pericardic se elimin sIngele coagulat. Pericardul se
sutureaz prin suturi rare. La oprirea cordului se efectueaz masaj direct, comprimind cu mina
ventriculele cordului. Fibrilaia ventriculelor cordului poate fi inlturat prin aplicarea defibri-
latorului cu o tensiune de 2-3 k V.
nchiderea duetului arteria1 (Botallo) persistent. Ductul arterial (ductus arteriosus) unete
trunchiul pulmonar cu poriunea incipient a aortei descendente. El are o lungime de 2-3 mm.
Peste 2-3 zile dup natere ductul devine gol, iar peste 6 luni se inchide, transformindu-se in lig.
arteriosum. n caz de persistena canalului dup natere, in timpul sistolei singele din aort
ptrunde in trunchiul pulmonar, ceea ce duce la amestecarea singelui arterial i venos, compli-
cnd lucrul ventriculului drept al cordului (fig. 94, {J.
Cal e ade ac c e s - toracotomia lateral in spaiul intercostal III. Pleurotomia se execut
longitudinal in poriunea ei mediastinal intre nervii frenic i vag. Se separ ductul arterial;
poziia lui se determin dup patru puncte de reper: superior - arcul aortei, inferior - trunchiul
pulmonar, anterior - nervul frenic, posterior - nervul vag. Sub duct se aplic dou ligaturi de
mtase. Mai ntii se ligatureaz extremitatea aortic a ductului, apoi cea din partea trunchiului
pulmonar. ntre ligaturi ductul se sutureaz i se leag pe ambele pri. Deseori se practic sutu-
rarea mecanic a duetului cu aparatul de suturare a duetului arterial.
Comisurotomia mitrali. Indicaie pentru operaie servete stenoza pronunat a orificiului
atrioventricular sting (mitral) ca urmare a reumatismului suportat.
Cal e ade ac c e s - incizia anterolateral in spaiul intercostal IV din stinga. La flexibili-
tatea sczut a peretelui toracic se secioneaz cartilajele coastelor 3-4. Paralel i posterior de
nervul frenic (se admite i anterior de el) se deschide pericardul de la atriul sting pin la apexul
ventriculului sting. Pe baza urechiuei stingi se aplic o born special, iar mai sus de ea - o
sutur n burs. Apexul urechiuei stingi se secioneaz cu fOarfecele, cavitatea ei se spal cu
soluie izotonic de natriu clorid cu heparin. Scoind borna de pe baza urechiuei, degetul
indicator se introduce in atriul sting. Spre a evita hemoragiile, asistentul comprim degetul'
chirurgului, stringind sutura in burs. Dup revizia orificiului atrioventricular sting, se ndepr
teaz cu degetul comisurile anterioar i posterioar. Dac separarea aderenelor e imposibil cu
degetul, se aplic comisurotomia instrumental (fig. 95). Pe baza cordului, format din ventricu-
luI sting, in zona avascular se aplic o sutur ,,in U", ntre punctele ei de sutur se perforeaz
peretele ventricul ului. Prin aceast plag se introduce un dilatator bivalvat, iar in cavitatea lui
prin urechiu (ca i la comisurotomia podactil) - degetul indicator. Sub controlul degetului se
deschid ramurile dilatatorului, efectundu-se comisurotomia. Dilatatorul se ndeprteaz, sutura
,,in U" se leag. Chirurgul extrage degetul din atriu, asistentul leag sutura n burs pe baza
urechiuei atriale. Seciunea urechiuei se sutureaz suplimentar cu fire separate.
Comisurotomia instrumental poate fi executat cu diferii c~misurotomi, introdui in cavi-
tatea atriului sting prin urechi ua sa.

Fig. 94. Schema viciilor congenitale ale cordului ~i vaselor magistrale:

4 - cord normal; b - defect septal alrJal; c - telrada Fa11ot; d - triada Elzelnmenhert; e -'Sindromul Llutamb~e; f- perslsten~
canalului artetlal (Bola11o)

179
 Lichidarea coarctaiei aortei. Coarctaia
aortei este un viciu congenital, el const n
stricturarea aorei n locul de trecere a arcului
ei n poriunea descendent. Stenoza, de
obicei, e situat cu 1-2 cm mai jos de locul
unde ncepe ar tera subclavicular sting.
Cal e ade ace e s - toracotomia latera-
l din stinga cu rezecia coastei IV. Zona
coarctaiei aortei cu dilatrile ei pre- i post-
stenotice se denudeaz prin deplasarea plmi
nului i incizia pleurei mediastinale. Poriunea
stenozat se separ, iar pe cele invecinate cu
ea se aplic garouri elastice. Se disec lig. ar-
Fig. 95. Comisurotomia mitral transventricular instru- teriosum. La existena duetului arterial inobli-
mental: terat, el se secioneaz cu suturarea ulterioar
a - conducerea comisurotomului prin ventriculul sting; b -
pozitia ramurilor dilatatorului comisurotomului la dilatarea orifi-
a extremitilor. Pe aort superior i inferior
ciul~i atrioventricular din stinga de stenoz se aplic pense hemostatice; un sec-
tor vascular cu lungimea de 2-3 cm se excizea-
z. Dac sectorul extirpat nu este relativ mare i elasticitatea aortei e suficient, se aplic
anastomoza vascular terminoterminal. Dac anastomozarea nu e posibil, se utilizeaz proteza
sintetic.
Lichidarea stenozei vaIvulare a trunchiului pulmonar. Maladia const n strictura pronuna
t a trunchi ului pulmonar i in con creterea valvulelor lui. Viciul poate s se manifeste numai
prin stenoza trunchiului pulmonar, ns poate fi i un component al viciilor complicate, combi-
nindu-s~ cu defectul septurilor interventricular (vezi fig. 94, d) i interatrial (vezi fig. 94, b, e).-
tetrada (vezi fig. 94, e) i pentada Fallot. La corecia stenozei izolate a trunchiului pulmonar au
fost propuse de ctr A. Blelok (1945), Potts (1946), E. 1. MeJalkin operaii paleative, care permit
ptrunderea singelui in cercul mic al circulaiei sanguine. In acest scop A. Blelok aplic anasto-
moza intre artera subclavicular sting i trunchiul pulmonar. Potts unea partea descendent. a
aortei cu artera pulmonar sting. E. 1. Mealkin a propus aplicarea anastomozei ntre vena cav
superioar i artera pulmonar.
n prezent se efectueaz operaii radicale pe cordul uscat cu utilizarea aparatelor de circula-
ie sanguin artificial. La inlturarea stenozei izolate a trunchiului pulmonar se practic
sternotomia longitudinal i excluderea cordului din circulaie, unind ACSA. Trunchiul
pulmonar se secioneaz longitudinal. Valvele semilunare concrescute au aspectul unui con cu
orificiu la mijloc. Comisurile valvelor se rezec cu bisturiul. Peretele trunchiului pulmonar se
sutureaz in dou straturi cu suturi "in U".
La lichidarea radical a tetradei Fallot trebuie soluionate dou probleme: 1) lichidarea sau
micorarea la maxim a stenozei infundibuliforme a trunchi ului pulmonar i 2) lichidarea defec-
tului septului interventricular. Din partea cord ului se observ ventriculul drept hipertrofi-
at i sectorul stenozat ingroat Ventruculul drept se deschide i se excizeaz esutul muscular
fibros de pe suprafaa intern a canalului eliminator al ventriculului drept. Defectul septului in-
terventricular se inchide cu material sintetic. La nchiderea defectului trebuie s se in cont de
sistemul de conducere al cordului, deoarece fasciculul atrioventricular i pedunculul su drept
sint situai pe marginea posterioar a defect ului n septul interventricular. Suturarea fascicul ului
sau lezarea lui provoac bloc cardiac parial sau total. Dac stenoza trunchi ului pulmonar
nu poate fi lichidat, e posibil aplicarea unui unt intre ventriculul drept i trunchiul
pulmonar.

180
Fig. 96. untare aortocoronarian:
a - aplicarea unui sunt: 1 - trunchiul pulmonar; 2 - ramura anterioari interventrlculari a arterei coronare din stinga; 3 - sunt Intre
aorti ~i ramura anterioarl interventriculari a arterei coronare din stinga; 4 - partea ascendenta: a aortei; 5 - arcul aortei; b ..: aplicarea
a dou ~unturl: 1 - trunchiul pulmonar; 2 - ~unt Intre aorti ~i ramura anterioari interventriculari a arterei coronare din stInga; 3 - ra-
mura anterioari interventricular a arterei coronare din stinga; 4 -artera coronar dreapti; 5 -~unt Intre aort ~i artera coronari
dreapt; 6 - partea ascendent a aortei; 7 - arcul aortei

Comisurotomia mitral deschis. 1n d i c a ,t ii: stenoza orificiului atrioventricular sting,

complicat de tromboz, calcinoza valvulei, stenoza orificiului atrioventricular sting ca recidiv a
comisurotomiei inchise.
Cal e ade ac c e s - sternotomia longitudinal. Se unete aparatul de circulaie sanguirl
artificial. Atriul sting se deschide larg, inlturindu-se masele trombotice. Valvele valvulei atrio-
ventriculare stingi se indeprteaz i se intersecteaz stenoza pin la inelul fibros. La afeciuni
grave, cnd comisurotomia e imposibil, se extirpeaz valvula, fiind nlocuit cu o protez.
Alterrile valvulei atriovenriculare stingi, provocate de cardita reumatic, se pot manifesta
prin insuficiena sa cauzat de sclerozarea coardelor i valvelor. n asemenea cazuri se implan-
teaz o valvul artificial. Preliminar se nltur valvele valvulare, coardele ten din oase i
apexurile muchilor papilari. n orificiul atrioventricular sting se sutureaz cu fire separate sau
continuu o valvul artificial. Se prescrie terapia anticoagulant.
La stenozele orificiului aortic dobindite, precum i la insuficiena valvulei lui, la fel se exci-
zeaz valvula, nlocuind-o cu una artificial.
n prezent s-a propus o bioprotez a valvulei aortice (V. A. Konstantinov) principial nou
care are o rezisten sporit, proprieti anticoagulante i care funcioneaz la variaii joase de
presiune.
Tratamentul chirurgical in viciile valvulei atrioventriculare din dreapta e analog ca la alte
vicii valvulare. Se aplic circuitul sanguin artificial, se extirpeaz toate trei valve i se implantea-
z n loc o valvul artificial.

181
 untarea aortocoronariana. Ind i ca ,t ii: ischemia cardiac i stenoza sectoarelor iniiale
ale arterelor coronare.
Calea de acces - sternotomia median. Se include aparatul de circulaie sanguin arti-
ficial. Se aplic untarea colateral prin intermediul unui sector din vena safen mare (10 cm).
Extremitatea distal a explantului venos se sutureaz cu aorta, iar alt extremitate - cu vasul
coronar, nconjurnd locul ocluzal (fig. 96, a). Uneori se aplic unturi pe dou sau trei artere:
arterele coronar dreapt, interventricular anterioar i ramurile colaterale ale arterei coronare
stngi (fig. 96, b). Uneori se unteaz artera toracic intern i una din arterele coronare.
Transplantarea cordului. Ind i c a ,t ii: cardioscleroza urmat de multiple infarcte ale
miocardului, coronaroscleroza pronunat n stadiul ei terminal. Cordul pentru transplantare
poate fi colectat de la donatori n stare de moarte clinic cu afeciuni ireversibile din partea
creierului. Aceasta se confirm prin absena micrilor, respiraiei, reflexelor, prin linie dreapt
pe encefalogram.
Cordul donatorului se transpla,nteaz in locul celui extirpat la bolnav (transplantare ortoto-
pic). Dup metoda aumvei la recipient se pstreaz atriurile cu venele cave i pulmonare, care
se vars aici. La cordul donatorului se nltur apexurile atriurilor cu vasele ce se deschid in ele.
Pereii atriurilor donatorului i ale recipientului se sutureaz, se aplic anastomoza intre aort
i trunchiul pulmonar.
n perioada postoperatorie e obligatoare utilizarea imunidepresanilor (azatioprin, steroizi in
doze mari, ciclosporina A, globulina antilimfocitar). Insuficiena imunodepresanilor poate
provoca eliminarea cordului transplantat, iar folosirea lor excesiv, inhibnd imunitatea, provoa-
c complicaii septice grave.
n prezent se cerceteaz intens problema implantaiei ortotopice a cord ului artificial. El pre-
zint o pomp deosebit pus n micare de un sistem pneumatic. Au fost deja incercate citeva
asemenea operaii.

Operaii pe esofag

Operaiile pe esofag se atribuie la cele dificile. Situarea esofagului in trei regiuni (cervical,
toracic i abdominal) complic cile de acces operatorii ctre el. Absena membranei seroase,
vascularizaia relativ slab uneori duc la inconsistena suturilor pe esofag. Cu att mai mult, pere-
tele lui se lezeaz uor la diverse intervenii. Pasajul hranei are loc numai n direcia stomacului
i orice intervenie, care provoac reflux, e urmat de esofagit. Aceast complicaie grea uneori
reduce efectul operaiilor reuite. Interveniile chirurgicale pe esofag trebuie s se efectueze,
inindu-se cont de factorii indicai.
Disecarea esofagului (esofagotomia). Ind i c a ,t i e ctre operaie - corpuri eterogene in eso-
fag, care nu pot fi eliminate prin esofagoscop. Corpurile eterogene, de obicei, se opresc in a doua
strictur fiziologic (aortal - la intersecia cu arcul aortei) sau a treia (la penetrarea diafragmu-
lui). Prima strictur a esofagului e situat la nceputul lui, a doua -la distana de 24-26 cm, a
treia -la 38-40 cm de la marginea dinilor.
Corpurile eterogene din poriunea toracic a esofagului se extrag prin toracotomia posterola-
teral dreapt in spaiul intercostal V. Calea de acces ctre poriunea abdominal a esofagului se
practic prin toracotomia din stinga in spaiul intercostal VI sau VII. n poriunea esofagului,
separat de esuturile nconjurtoare, se palpeaz corpul eterogen. n apropierea marginii
inferioare a acestuia esofagul se secioneaz transversal. Membrana mucoas se incizeaz puin
i in mod bont se dilat. Corpul eterogen se extrage. Orificiul in esofag se sutureaz in dou stra-
turi. Incizia transversal a esofagului i aplicarea mai apoi a suturilor transversale nu provoac
stenoz. Se sutureaz pleura mediastinal, cavitatea pleural se dreneaz.

182
 Operalli in cardiospasm (aca1 a ziiJ e). 1n d i c a ,t ii. Dereglri disfagice, pasaj dificil in poriu
nea cardiac a stomacului, insoit de dilatarea poriunii esofagului, situat mai sus.
Cal e ade ac c e s - toracotomia lateral din stinga in spaiul intercostal VI-VII. Operaia
este precedat de aspiraia coninutului din esofag. Dup incizia pleurei mediastinale podactil se
elibereaz esofagul i se ia pe fir tractor de cauciuc. n regiunea orificiului esofagian se secio
neaz pleura diafragmatic, se disociaz esutul conjunctiv lax, se deschide cavitatea abdomina-
l. Stomacul se mobilizeaz astfel, incit partea lui cardiac i parial fundul s poat fi depla-
sate in cavitatea toracic. Esofagul se secioneaz longitudinal pin la stratul mucos, care ,se
detaeaz in mod bont. Secionarea membranei musculare a esofagului se face pe o lungime de
8-10 cm, iar pe peretele stomacului, inferior de poriunea lui infracardiac - pe o lungime de
1,5-2 cm. Se dilat pars cardiaca.
Dup B. V. Petrovski, stratul muscular al esofagului i al cardiei stomac ale se secioneaz in
form de "T", car dia se dilat cu degetul, peretele stomacului se rsfringe in lumenul esofagu-
lui. Defectul muscular format se inchide cu un lambou diafragmatic colectat din cupola diafrag-
mului. Baza Iamb oului este indreptat ctre orificiul esofagian al diafragmului. Orificiul esofa-
gian nu se incizeaz spre a evita reflux-esofagitll. Se sutureaz pleura mediastinal. n cavitatea
toracic se introduce drenaj.
Operatie in diverticulul esofagian toracic. 1n d i c a ,t i i. Prezena unui divertiCul mare al
esofagului, insoit de complicaii legate de stagnarea in el a rmielor hranei. La localizarea
diverticulului la nivelul bifurcaiei traheii calea de acces are loc prin spaiul intercostal V. La di-
verticulul supradiafragmului toracotomia se efectueaz in spaiul intercostal VII. Dup secio
narea pleurei mediastinale la nivelul dLverticulului, el se separ de esuturile inconjurtoare
pn la col. Pe colul diverticulului se aplic o born, el se sutureaz cu fir continuu "n U".
Diverticulul se rezec la 0,5 cm de esofag. Pe membrana mucoas a esofagului se aplic suturi
separate cu mtase. Orificiul format n membrana mucoas se sutureaz in direcie longitudinal
printr-un rind de suturi cu catgut. Peste ele se aplic suturi unice pe membrana mucoas a esofa-
gului.
Pleura mediastinal se sutureaz cu suturi separate. Peretele toracic se sutureaz ermetic,
drenind cavitatea toracic.
Operalli in tumorile benigne ale esofagului. Tumoarea sau chistul pe esofag se extirpeaz
fr deschiderea lumen ului esofagului. Cal e ade ac c e s - toracotomia lateral din dreapta
sau din stnga. Nivelul toracotomiei depinde de localizarea tumorii. Se face incizia pleurei
mediastinale deasupra tumorii, tot acolo se mobilizeaz esofagul. Tumoarea se sutureaz cu
mtase in form de fir tractor. Trgnd de fir, se separ tumoarea cu foarfecele i tamponul, fr
a fi lezat membrana mucoas a esofagului. Membrana mucoas a esofagului se sutureaz cu fire
separate de mtase. Se restabilesc pleura mediastinal i peretele toracic.
Operalli in tumorile maligne ale esofagului. Cancerul esofagian se 10calizeaz mai frecvent
in regiunea stricturii fiziologice doi. n aceste cazuri se extirpeaz poriunea medie a esofagului
toracic prin toracotomia din dreapta, n spaiul intercostal V. n neoplasmul situat mai jos (mai
mult de 30 cm de la marginea dinilor) se nltur poriunea inferioar a esofagului prin toraco-
tomia stng in spaiul intercostal VI.
Rezecia poriunii medii a esofagului toracic. Dup pleurotomie plmnul se deplaseaz
anterior, v. azygos se secioneaz ntre dou ligaturi. Prin incizia pleurei mediastinale se
ptrunde spre esofag i se separ de esutul celular al mediastinului. Sub esofag se introduc
bride tractoare de cauciuc, el se . mobilizeaz n limitele esuturilor intacte; esofagul se secionea
z cu 3-4 degete transversale superior de tumoare. Pentru anastomoza intratoracic ulterioar
pe peretele toracic se aplic suturi temporare, efectund apoi laparotomia superioar median.
Stomacul se mobilizeaz, se separ fundul lui, se secioneaz aparatulligamentar spre a pregti

183
 ~~.':"~---...-
~ ,-,- \
\ I
I
I I
,,
I ,

I I
I I
,V"\\
(

a ~

Fig. 97. Plastia esofagului cu intestinul subire dup Fig. 98. Plastia retrosternal a esofag ului cu un segment
,
Ru-Herten iJiocolon din dreapta:
a - formarea tunelului retrosternal; b - conducerea retros-
ternal aunui segment iliocolon

deplasarea stomacului in cavitatea toracic prin orificiul esofagian. Din nou se trece la peretele
toracic, deschizind incizia toracotomic din dreapta, temporar suturat. Prin deplasarea esofa-
gului in sus, stomacul ptrunde in cavitatea toracic. La nivelul poriunii cardiace a stomacului
se secioneaz esofagul ~i se extirpeaz impreun cu neoplasmul. Orificiul cardiac al stomacului
se sutureaz. Se anastomozeaz fundul stomacului cu partea rmas a esofagului. Deasupra
anastomozei esofagogastrice se sutureaz pleura mediastinal.
Rezeeia poriunii inferioare a esofagului toracie. Dup pleurotomie plminii se separ i se
deplaseaz anterior. n apropierea pericardului se secioneaz longitudinal pleura mediastinal.
Esofagul se separ de esutul celular al mediastinului, de posibilele aderene cu pericardul i
pleura mediastinal astfel incit s fie posibil aplicarea anastomozei cu 3-4 degete mai sus de
tumoare in limitele esuturilor intacte. Printr-o incizie toracoabdominal e mai uor de pregtit
stomacul pentru anastomozarea lui cu poriunea restant ~ esofagului, decit prin laparotomia
superioare median. Etapele ulterioare ale operaiei coincid cu cele ale rezeciei poriunii medii
a esofagului toracic.
Plastia esofagului cu intestinul subire dup Ru-Herten-Iudin. n plastia esofagului in
calitate de grefon se utilizeaz intestinul subire sau gros. n dependen de situarea grefonului,

184
pe peretele toracic se disting plastia esofagului antetoracal, retrosternal, retrocostal i
mediastinoposterioar. n prezent, de obicei, se practic plastiile antetoracal i retrosternal.
Cavitatea abdominal se deschide prin laparotomia superioar median. Gsindu-se flexura
duodenojejunal (/lexura duodenojejunalis), se disec mezoul intestinului subire, in aa mod se
mobilizeaz intestinul subire pentru a fi transplantat. E mai convenabil a colecta grefon din
partea incipient a intestinului subire - cu 10-12 cm mai distal de flexura duodenojejunal.
Mezoul se secioneaz prin sectoarele avasculare intre arterele i venele intestinale II, III i IV.
Vasele se sutureaz cit mai aproape de rdcina mezoului. Arterele i venele se sutureaz
separat, pstrindu-se arcadele de ordinele I i II.
Mezoul ansei intestinului subire se secioneaz, formind o poriune suficient pentru
transplantare, cu arcade vasculare intacte. Intestinul subire se secioneaz intre arterele
mezenterice I i II i se formeaz bontul proximal al transplantului. Ansa intestinului subire
separat din nou se sectioneaz in apropierea arterei mezenterice V, deplasindu-se spre suprafa-
a anterioar a stomacului, unde se aplic anastomoza terminolateral. Prin decolarea pielii
antecostal se formeaz un tunel (plastia antetoracal). n extremitatea superioar a tunelului se
face o incizie cutanat, prin care se introduce un corntang ce fixeaz bontul proximal al grefo-
nului (fig. 97). Pe git se anastomozeaz bontul intestinului subire cu poriunea cervical a
esofagului.
n unele cazuri anastomoza grefonului cu stomacul e irational (sclerozare pronunat a
stomacului dup combustii cu acizi sau baze alcaline, cicatrice masive in etajul abdominal supe-
rior etc.). Din aceste motive, dup formarea bontului proximal al grefonului, intestinul nu se sec-
tioneaz repetat, iar continuitatea lui se restabilete printr-o entero-enteroanastomoz in "V".
n plastia esofagului poate fi folosit jumtatea sting a colonului, care trebuie situat
izoperistaltic. La formarea esofagului artificial uneori se utilizeaz jumtatea dreapt a colonului
(fig. 98).
 CapitolulB

ANATOMIA TOPOGRAFIC A ABDOMENULUI

Li mit ele abdomenului le constituie: n partea superioar - rebordurile costale i apendi-

cele xifoid, n cea inferioar - crestele iliace, simfiza pubian i ligamentele inghinale extinse
de la spina iliac anterosuperioar spre tuberculii pubieni.
Peretele abdomenului alctuit din piele, esut celular subcutanat i fascii, straturi muscula-
re, vertebrele lombare i muchii regiunii lombare, delimiteaz cavitatea abdominal. Peretele
abdominal anterolateral este delimitat de regiunea lombar prin linia trasat vertical ce unete
capul liber al coastei XI cu creasta iliac (fig. 99).
Configuraia abdomenului depinde de tipul constituional al corpului, de sex, vrst, dezvol-
tarea stratului qe esut celular subcutanat, a muchilor etc. Se. intlnesc dou forme extreme
de variabilitate a abdomenului: scurt i larg -la persoanele de tip constituional brahimorf,
ngust i lung -la persoanele de tip constituional dolicomorf. La brbai, de obicei, apertura
inferioar a toracelui este mai larg i bazinul ngust, ceea ce atribuie abdomenului form de
par ntoars cu baza n sus. n caz de apertur ngust a toracelui i bazin larg, abdomenul la
fel are form de par, ns baza ei rmne in jos - configuraia abdomenului feminin. La copii,
indiferent de sex, ca regul, forma abdomenului e de brbat, deoarece pelvisul e ngust, iar
ficatul bine dezvoltat, ocup toat regiunea superioar a abdomenului, lrgind apertura inferi-
oar a toracelui. De menionat c la copiii pn la un an regiunea superioar a abdomenului
permanent e puin balonat.
La studierea anatomiei topografice a abdomenului, e necesar a evidenia pereii i cavitatea
lui. Cavitatea abdoJllenului include: cavitatea peritoneal (cavitas abdominis) cu organele
interne, care snt n corelaie divers cu peritoneul (intra-, mezo- sau extraperitoneaI) i spaiul
retroperitoneal (spatium retroperitoneale), care se afl intre foia posterioar a peritoneului
parietal (anterior) i fascia endoabdominal (!ascia endoabdominalis) - posterior i lateral. Spa-
iul cuprinde viscere le retroperitoneale, vase, nervi, esut celular i fascii.
Conform acestui mod de divizare a abdomenului, vor fi studiate anatomia topografic a pere-
telui abdominal anterolateral, cavitatea abdominal i spaiul retroperitoneal.

PERETELE ABDOMINAL ANTEROLATERAL

Li mit ele. Peretele abdominal anterolateral este delimitat: superior - de rebordurile cos-
tale i apendicele xifoid, inferior - de crestele iliace, simfiza pubian i ligamentele inghinale,
lateral - de liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor XI cu crestele iliace.
Divizri topografice_ Din necesiti practice (pentru aprecierea sediului unei dureri, plgi,
tumori etc.) peretele abdominal anterolateral prin trasarea a dou linii orizontale i paralele
(superioar i inferioar) i dou linii verticale, se divizeaz n nou zone (fig. 100). Linia orizon-

186
Fig. 99. Relief al peretelui abdominal anterolateral:
1 - ombilicw; 2 - marginea laterali a muschiului drept abdomi-
nal; 3 -linia albi; 4 - simfiza publani; 5 ~ tri~nghiul Inghinal; 6 -
creasta iliaci anterosuperioari; 7 -linia de trecere a fibrelor muscula-
re In aponevroza m~chiului abdominal oblic extern
Fig. 100. Regiunile abdomenului:
1 - reg. eplgastrica; 2 - reg. hypochondrica sinistra; 3 -
reg. lateralls; 4 - reg. Ingulnalts; 5 - reg. pubica; 6 - reg. um-
blltcalls

tal superioar (linea costarum) unete punctele inferioare ale celei de-a X-a perechi de coaste,
cea inferioar (linea spinarum) - crestele iliace anterosuperioare.
Liniile orizontale impart peretele abdominal anterolateral in trei zone suprapuse: epigastrul
(epigastrium), mezogastrul(mezogastrium) i hipogastrul (hypogastrium). Dou linii verticale i
paralele, plecind din mijlocul ligamentelor inghinale sau din tuberculii pubieni pe marginile
externe ale muchilor abdominali drepti ctre rebordurile costale, vor sub diviza cele trei zone in-
tr-o serie de regiuni secundare mediane i laterale. Astfel, zona superioar cuprinde: epigastrul
(regio epigastrica) i dou flancuri, hipocondrul drept i sting (regio hypochondrica dextralsi-
nistra). Zona mijlocie cuprinde regiunile: ombilical (regio umbilicalis) i dou laterale - drea-
pt i sting (regio apdominalis lateralis dextralsinistra). n sfrit, zona inferioar include regiu-
nile: in mijloc pubian (regio pubica) i dou laterale inghinale - dreapt i sting (regio ingui-
nalis dextralsinistra).
n aceste zone ale peretelui abdominal anterolateral se proiecteaz viscerele abdominale.
Aadar, in regiunea hipocondric dreapt se afl ficatul (Iobul drept), vezicula biliar, flexura
dreapt a colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenal dreapt;
in regiunea epigastric - ficatul (Iobul sting), stomacul (corpul i pilorul), duodenul (jumtatea
superioar), pancreasul, aorta abdominal, trunchiul i plexul celiac (truncus coeliacus). n
regiunea hipocondric sting se afl poriunea cardiac i fundul stomacului, splina, unghiul
sting al colonului transvers, lobul superior al rinichiului sting i glanda suprarenal sting, coada
pancreasului. Regiunea abdominal lateral dreapt cuprinde: colonul ascendent drept, rini-
chiuI drept, ansele intestinului subtire (iliace), ureterul drept.
n regiunea ombilical se proiecteaz: colonul transvers, jumtatea inferioar a duodenului,
ansele intestinului subtire, curb ura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominal, vena
cav inferioar; in regiunea abdominal lateral sting - colonul descendent sting, rinichiul

187
sting, ansele intestinului subire, ureterul sting; in regiunea inghinal dreapt se afl: cecul i
apendicele, poriunea terminal a ilionului, ureterul drept. n regiunea pubian sint situate:
ansele intestinului subire, vezica urinar, poriunile inferioare ale ureterelor, uterul, o poriune
a colonului sigmoid, in regiunea inghinal sting - colonui sigmoid, ansele intestinului subire,
ureterul sting.

Straturile peretelui abdominal

anterolateral

Stratul superficial. Pielea e subire, elastic i mobil, piloas in regiunea pubian i pe

parcursul liniei medane a abdomenului (la brbai).
esutul celular subcutanat poate fi de o grosime variabil i delimitat de dou foie ale
fasciei superficiale. Stratul grsos se acumuleaz cu predilecie n regiunile inferioare ale
abdomenului.
Fascia superficial este alctuit din dou lame: superficial i profund. Foi ,t a s u per-
fi c i a 1 e lax, subire, trece n regiunile vecine, n special pe coaps, deasupra ligamentului
inghinal. Foi ,ta profund (lamina profunda) din esut_conjunctiv, dens, bine pronunat
n regiunea inghinal, concrete cu ligamentele inghinale. In regiunea pubian, foia profund
trece n fascia superficial a penisului i scrotului, alctuiete, de asemenea, ligamentul suspen-
sor al penisului (clitorului la femei) - liga suspensorium penis (clitoridis).
Stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral cuprinde trei muchi lai suprapui
i muchii drepi ai abdomenului. Aponevrozele muchilor laterali iau parte la constituirea
tecilor muchilor drepi abdominali i a liniei albe a abdomenului.
Muchiul oblic extern (m. obliquus externus abdominis) i are originea pe faa lateral i pe
marginea inferioar a ultimelor opt coaste. Fibrele lor se ndreapt oblic de sus n jos i din
exterior in interior. Fibrele musculare posterioare se insereaz pe creasta iliac. Toate celelalte
fascicul~ musculare se termin pe o lam fibroas, numit aponevroza lat, ale crei fibre au o
direcie oblic, asemntoare cu cele musculare. Cea mai mare parte a fibrelor se ndreapt
anterior ctre linia median, formnd foia anterioar a tecii muchiului drept abdominal
(fig. 101). ncrucindu-se cu fibrele aponevrotice din partea opus, formeaz linia alb a abdo-
menului (linea alba).
Marginea inferioar a aponevrozei muchiului oblic extern ader la spina iliac anterosupe-
rioar i la tuberculul pubian, apoi se ntoarce nuntru n form de jgheab, formnd ligamentul
inghinal (lig. inguinale). El are o lungime de 15 cm. Fibrele aponevrotice ale ligament ului inghi-
nalla captul lui intern se ndreapt n jos n form de evantai spre creasta pubian, formnd
ligamentul lacunar (lig. lacunare). Fibrele aponevrozei muchi ului oblic extern, risipindu-se
deasupra poriunii interne a ligamentului inghinal, se divizeaz n doi pilieri -lateral (crus la-
terale) i medial (crus media le). Cel lateral se fixeaz pe tuberculul pubian, cel medial- pe sim-
fiza pubian. Pilierii, ndeprtndu-se unul de altul, snt unii n partea superioar prin fibre cu
direcie transversal, denumite fibre intercrurale (fibrae intercrurales). n aa fel n aponevroz
se formeaz o fisur, delimitat de cei doi pilieri i de fibrele intercrurale ce poart denumirea
de inel inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis).
Muchiul oblic intern abdominal (m. obliquus internus abdominis) constituie stratul mijlociu
al peretelui abdominal anterolateral. i ia originea din posterior de pe foia superficial a
aponevrozei toracolombare, de la creasta iliac i de pe dou treimi laterale ale ligamentului
inghinal. Fibrele musculare au form de evantai, orientat de jos n sus, contrar fibrelor muchiu
lui oblic extern. Fasciculele posterioare ale muchiului ader la marginea coastelor XII, XI, X,

188
 cele anterioare se ndreapt oblic n jos i medial,
continund n aponevroz. Ultima la marginea
lateral a muchi ului drept abdominal se dedublea-
z n dou lame, participnd la formarea tecii aces
tui muchi, mai sus de ombilic. Mai jos de ombilic,
aponevroza nu se desface, ci trece toat pe faa an-
terioar a muchiului abdominal drept. Pe linia me-
dian fibrele aponevrozelor ambilor muchi oblici
interni se ncrucieaz formnd linia alb. Margi-
nea-inferioar a muchiului se apropie de ligamentul
inghinal fr s se insereze pe el. ns fasciculele in-
ferioare ale muchiului coboar paralel ligament ului
inghinal, formnd muchiul levator al testiculului
(m. cremaster).
Mu~chiul transvers abdominal (m. transversus
abdominis) este cel m~i subire i mai profund dintre
muchii lai ai abdomenului. Originea este repre-
zentat de mai multe puncte: faa medial a ultime-
Fig. 101. Topografia stratului mijlociu al peretelui lor 6 cartilaje costale, inferior i posterior - lamina
abdominal anterolateral: intern a fasciei toracolombare, creasta iliac i
1 - crus laterale; 2 - crus mediale; 3 - fibrae inter dou treimi laterale ale ligamentului inghinal.
crurales; 4 - anulus inguinalis superficialis; 5 -lig. refle
xum; 6 -lig. lacunare; 7 -lig. pectineale; 8 - eminentia Fibrele musculare au o direcie transversal, iar
iliopectinea; 9 - arcus iliopectineus; 10 -lig. inguinale;anterior i medial continu n aponevroz. Linia
~~:-a~:;~:~~ca anterior superior; 12 - m. obliquus exter limitrof dintre muchi i aponevroz poart denu-
mirea de linie semilimar (linea semilunaris). Ea
seamn cu litera "C", cu convexitatea ndreptat lateral. Fibrele inferioare ale muchiului snt
,dispuse paralel ligamentului inghinal. Citeva fibre, separindu-se, particip la formarea m. cre-
master. Mai sus de ombilic, aponevroza muchiului transvers abdominal ia parte la formarea
peretelui posterior al tecii muchiului drept abdominal, mai jos de ombilic - la consolidarea pere-
telui anterior, pe linia median -la constituirea liniei albe a abdomenului.
Muchiul drept abdominal (m. rectus abdominis). Ambii muchi drepi snt situai lateral de
linia median i constituii din fibre musculare longitudinale, ce au o direcie vertical. Mu
chiul ncepe pe feele anterioare ale cartilajelor coastelor V, VI i VII i apendicelui xifoid, ade-
rind printr-un tendon scurt la osul pubian. Fibrele musculare snt ntrerup te de intersecii ten-
dinoase, dispuse transversal. Aceste intersecii n numr de 3-4 (intersectiones tendineae) snt
unite intim cu peretele anterior al tecii.
n 80% de cazuri anterior de muchii drepi abdominali, n poriunea inferioar a abdome
nului, se ntilnesc muchii piramidali (mm. piramidales), care tensioneaz linia alb. Fiecare
muchi piramidal de form triunghiular e situat corespunztor n teaca muchiului drept abdo-
minal.
Teac a m u ,s c h i ului a b dom in a 1 d r ep t (vagina m. recti abdominis). Peretele anteri-
or in poriunile superioare, pn la linia localizat cu 4-5 cm mai 'inferior de ombilic (linea
arcuata), este constituit de aponevroza muchiului oblic extern i foita anterioar a aponevrozei
muchiului oblic intern, peretele posterior - de foia posterioar a aponevrozei muchiului oblic
intern i aponevroza muchiului transvers abdominal (fig. 102, a). Mai inferior de linia arcuat
peretele anterior al tecii este format de cele trei aponevroze ale muchilor lai: oblici extern, in-
tern i transvers abdominal. Peretele posterior n treimea inferioar este acoperit de fascia trans-
versal a abdomenului (!ascia transversalis) - o poriune a fasciei endoabdominale (fig. 102, b).

189
 n treimea inferioar, cu 4-5 cm mai jos de
ombilic, cele trei aponevroze ale muchilor
laterali trec pe faa anterioar a muchiului
drept. n aa mod trecerea aponevrozelor for-
meaz pe peretele -posterior al tecii o linie
curb cu convexitatea indreptat superior-
linie arcuat (linea arcuata).
Linia alb abdominal (linea alba) pre-
zint o plac din esut conjunctiv format din
incruciarea pe linia median a fasciculelor
aponevrotice ale muchilor lai ai abdomenu-
lui. Situat in spaiul dintre cei doi muchi
drepi abdominali, ea se intinde de la apen-
dicele xifoid pin la marginea superioar a
simfizei pubiene. Aceast formaiune are o
lime maxim (2-2,5 cm) in poriunea sa
superioar (la nivelul ombilicului); in cea in-
ferioar este mai ingust (pin la 2 mm), dar
Fig. 102. Seciune transversal/i a peretelui abdominal antero-
lateral la diferite niveluri: mai groas (3-4 mm). n apropiere de simfiza
a - mai sus de ombilic; b - mai jos de ombilic; 1 - aponevroza pubian dimensiunile sale se reduc pin la
muschiului oblic intern abdominal; 2 - aponevroz, muschiului oblic minim. ntre fibrele aponevrotice ale liniei
ext~rn abdominal; 3 - fascia proprie a abdomenului; 4- fascia su
perficiali a abdomenului; 5 - muschiul transven abdominal; 6 -
albe se pot afla fisuri, care favorizeaz produ-
muschiul oblic intern abdominal; 7:" muschiul oblic extern abdomi cerea herniilor. Linia alb prezint cea mai
nal;' 8 - aponevroza muschiului transven ~bdominal; 9 - faseia tran convenabil cale de acces chirurgical spre
sversali; 10 -esutul ~elular preperitoneal; 11 - peritoneul; 12-
m~chiul drept abdominal
organele cavitii abdominale. La mijlocul li-
niei albe e situat ombilicul (anulus umbilica-
lis) - un inel format din fascicule fibroase in form de butonier cu marginile consistente i ade-
rate la piele. La ombilic distingem trei straturi concrescute intre ele: pielea, stratul fibros cicatri-
zat cu fascia ombilical (o poriune a fasciei endoabdominale) i peritoneul parietal.
n stadiul de evoluie intrauterin, inelul ombilical este traversat de cordonul ombilical, care
asociaz ftul cu placenta. La nlturarea lui, inelul se cicatrizeaz - se constituie ombiliculuI
cicatrizat. Spre marginile inelului ombilical, pe faa intern a peretelui abdominal anterior con-
verg patru cordoane fibroase: unul din superior i trei din inferior. Cordonul de sus (rezultatul
obliterrii venei ombilicale) la ft este ndreptat spre ficat, iar la adult formeaz ligamentul ro-
tund al ficatului (lig. teres hepatis). n caz de persisten a permeabilitii venei cu traiectul prin
ligament, se constituie o anastomoz cu vena port prin care e posibil cateterizarea transombili-
cal a venei in scopul administrrii substanelor radioopace sau a soluiilor medicamentoase in
sistemul venei port. Trei cordoane din inferior prezint uraca obliterat (urachus) i dou
artere obliterate (aa. umbilicales). .
Inelul ombilical prezint un loc slab in peretele abdominal i poate favoriza dezvoltarea
herniilor ombilicale.
Stratul profund al peretelui abdominal anterolateral este format din: fascia transversal;
esutul celular preperitoneal i peritoneul parietal. Faseia transversal ([ascia transversalis)
constituie o poriune condiionat separat din fascia endoabdominal. n dependen de muchii
pe eare-i nvelete, ea poart diferite denumiri. Cu alte cuvinte, fascia care tapeteaz faa
profund a muchi ului transversal se numete fascie transversal; care tapeteaz diafragmul-
fascia diafragmatic; muchiul ptrat allombelor - fascia ptrat; muchiul psoas - faseia psoa-
tis; cavitatea bazin ului - fascia endopelvin. Fascia transversal la nivelul inelului profund al

190
Fig. 103. Faa intern a peretelui abdominal anterolateral:
1,9 - plica umbiltcalu mediana; 2 - n. lemoralu; 3, 11 - pllca umbiltcalis medialta; 4 - lalx inguinalis s. tendo conjunctivus;
5 - a. et v. lemoralis; 6 - lovea supravesicalis; 7 - vestca urlnarla; 8 - ductus delerens; 10 - lovea inguinalis medialis; 12 - plica umbiltca-
lis lateralis; 13 -lovea inguinalis lateralis; 14 - m. iltacus; 15 - perltoneum

canalului inghinal, descinde in burs formnd o teac comun pentru cordonul spermatic i
testicul (fascia spermatica interna). n caz de hernii, fascia acoper sacul herniar.
Fascia trap.sversal este separat de peritoneul parietal prin esutul celular preperitoneal
(tela subserosa), care nlesnete detaarea peritoneului de la straturile adiacente.
Peritoneul parietal (peritoneum parietale) n poriunea superioar ader la diafragm, anteri-
or tapeteaz faa posterioar a peretelui abdominal anterior, inferior acoper parial organele
bazinului (vezica urinar, uterul, intestinul rect). n poriunile inferioare ale peretelui abdomi-
nal anterolateral el acoper formaiuni anatomice (vezi inelul ombilical), formnd plici (plicae)
i fosete (fosse) (fig. 103). Plica peritoneului acoper uraca - cordon fibros median i impar,
provine din obliterarea alantoidei i se extinde de-a lungul liniei albe, de la virful vezicii urinare
pin la ombilic, i poart denumirea de plic ombilical median (plica umbilicalis mediana). Pli-
cele ombilic ale mediale (dextra!sinistra) prezint dou cordoane fibroase, formate ca rezultat al
obliterrii arterelor ombilicale (aa. umbilicales), care trec pe feele laterale ale vezicii urinare i
se ndreapt spre ombilic. Plicele ombilicale laterale (dextra!sinistra) snt plice ale peritoneului
ridicate deasupra arterelor i venelor epigastrice inferioare (aa. et vv. epigastricae inferiores
dextrae/sinistrae).
n spaiul dintre plicele peritoneale, n vecintatea canalului inghinal, se formeaz nite
depresiuni, numite fosete inghinale. Foseta supravezical (fossa supravezicalis) este situat intre
plica ombilical mediap i cea medial. Foseta inghinal medial (fossa inguinalis medialis) se
afl ntre plicele ombilicale medial i lateral. Foseta inghinal lateral (fossa inguinalis latera-
lis) se consider in afara plicii ombilicale laterale, in dreptul inelului inghinal profund. Fosetele
au nsemntate practic, deoarece prin ele se produc herniile inghinale. Dac herniile inghinale

191
se produc prin foseta inghinal medial, ele poart denumirea de hernii inghinale directe.
Foseta inghinal lateral corespunde inelului inghinal profund (anulus inguinalis profundus),
iar herniile care se produc prin aceast foset au o direcie oblic, trec prin canalul inghinal i
se numesc hernii inghinale oblice. Prin foseta supravezical herniile se produc extrem de rar.
Vas cuI ari z a ,t i a peretelui abdominal ante.rolateral se efectueaz de arterele superficia-
le i profunde. Cele superficiale snt situate n esutul celular subcutanat. n regiunea inferioa-
r a abdomenului se gsesc: artera epigastric superficial (a. epigastrica superficialis), orienta-
t ascendent spre ombilic, artera circumflex iliac superficial (a. circumflexa ilium superficia-
lis), ce se ndreapt spre creasta iliac; arterele ruinoase externe (aa. pudendae externae) au o
direcie spre organele genitale externe; ramurile inghinale (rr. inguinales) au o dispoziie n
regiunea plicei inghinale. Toate ramurile arteriale sus-numite se desprind din artera femural
(a. femuralis).
n regiunile superioare ale abdomenului arterele superficiale au un calibru mic i snt
ramurile anterioare ale arterelor intercostale i lombare. Din artere le profunde fac parte:
arterele epigastrice superioar i inferioar i ar tera circumflex iliac profund'. Artera epigas-
tric superioar (a. epigastrica superior) pornete de la artera toracic intern (a. thoracica inter-
na). Ajungnd pe faa posterioar a peretelui abdominal anterior, ea ptrunde n teaca muchiu
lui drept abdominal, coboar pe faa posterioar a muchiului i se anastomozeaz cu artera epi-
gastric inferioar la nivelul ombilicului. Artera epigastric inferioar se desprinde de la artera
iliac extern, se ndreapt n sus, prin esutul preperitoneal, ntre fascia transversal (situat
anterior) i peritoneu (aflat posterior), formnd plica ombili<:~al lateral, apoi perforeaz teaca
muchiului drept abdominal, pe faa posterioar a acestui muchi se ridic n sus i se anastomo-
zeaz cu artera epigastric superioar n regiunea ombilicului. De la artera epigastric inferioar
i ia originea artera cremasteric (a. cremasterica). Artera circumflex iliac profund (a. cir-
cumflexa ilium profunda) mai frecvent se ramific de la ar tera iliac extern, se ndreapt
paralel marginii poster ioa re a ligamentului inghinal, trece prin esutul preperitoneal ntre fascia
transversal i peritoneu spre creasta iliac.
Cinci artere intercostale inferioare, originare din aorta toracic, se ndreapt oblic de sus n
jos i medial ntre muchii oblic intern i transvers ai abdomenului i se anastomozeaz cu divizi-
unile terminale ale arterei epigastrice superioare.
Ramurile anterioare ale celor patru artere lombare (aa. lumbales) la fel snt situate ntre
muchii sus-numii, au direcie transversal, snt paralele i se anastomozeaz cu ramurile
arterei.epigastrice inferioare.
Sistemul venos al peretelui anterolateralla fel, ca i cel arterial, este dispus n dou planuri:
supe!ficial i profund. Venele superficiale, n raport cu arterele i venele profunde, snt mai pro-
nunate fiind dispuse n esutul celular subcutanat al peretelui abdominal. Ele formeaz o reea
dens, mai pronunat n jurul ombilicului i se anastomozeaz cu cele profunde. Prin interme-
diul venelor toracoepigastrice (vv. thoracoepigastricae), care dreneaz sngele venos n vena
axilar, i vena epigastric superficial (v. epigastrica superficialis), care se vars n vena femu-
ral, se realizeaz o anastomoz ntre sistemul venelor cave: superioar i inferioar. Venele
peretelui abdominal anterolateral, prin intermediul venelor paraombilicale (vv. paraumbilicales)
n numr de 4-5, situate de-a lungul ligamentului rotund al ficatului i revrsndu-se n vena
port, realizeaz anastomoza ntre sistemele venelor port i cav (anastomozele portocave).
Venele profunde ale peretelui abdominal anterolatentl (vv. epigastricae superiores et inferio-
res, vv. intercostales et lumbales) nsoesc (uneori cte dou) arterele. Venele lombare prezint
surse pentru venele azigos i hemiazigos. n caz de hipertensiune aortic (tumori, tromboz, ciro-
z a ficatului), venele peretelui abdominal anterior se dilat considerabil (mai ales cele superfi-
ciale), astfel se dezvolt circulaia sanguin colateral compensatorie. Venele devin sinuoase

192
dilatate, formeaz o reea deas de anastomoze n form de ghem, care a primit denumirea de
"cap de meduz".
In e r v ai a peretelui abdominal anterolateral se realizeaz de ramurile celor ase (sau
cinci) nervi intercostali inferiori, nervii iliohipogastric (n. iliohypogastricus) i ilioinghinal
(ilioinguinalis). Ramurile anterioare ale nervilor intercostali, mpreun cu vasele omonime, se
ndreapt paralel i oblic de sus n jos i anterior, se situeaz ntre muchii oblic abdominal in-
tern i transvers, unde se ramific n numeroase filete. n continuare nervii perforeaz teaca
muchiului drept abdominal, ajungnd pe faa lui posterioar unde se distribuie.
Nervii iliohipogastric i ilioinghinal i iau originea de la plexul lombar (plexus lumbalis).
Primul nerv apare n grosimea peretelui abdominal anterolateral, la o distan de 2 cm, mai sus
de spina iliac anterosuperioar. Mai departe se ndreapt oblic n jos ntre muchii oblic intern
i transvers, furnizeaz numeroase filete acestor muchi i se ramific n regiunile inghinal i
pubian.Nervul ilioinghinal, avind un traiect paralel cu precedentul, e situat n canalul inghinal
mai sus de ligamentul Poupart. Iese prin orificiul extern al canalului, se distribuie n regiunea
scrotului sau buzelor mari.
Nervul genitofemural (n. genitofemoralis), la fel, ncepe de la plexullombar; el se mparte n
dou ramuri: ramura genital (r. genitalis) - ptrunde n canalul inghinal, perforeaz peretele
posterior i se lipete la cordonul spermatic, contribuie la inervaia m. cremaster i a tunicilor
testiculului. Ramura femural (r. femoralis) se ndreapt spre ligamentul inghinal i inerveaz
pielea regiunii subinghinale (femurale). .
Circulaia limfatic se realizeaz prin vasele limfatice, situate n straturile superficiale ale
peretelui abdominal anterolateral, i care se ndreapt din regiunile superioare spre ganglionii
axilari (nodi limphatici axillares), iar din zonele inferioare - spre ganglionii inghinali superfici-
ali (nodi lymphatici inguinales superficiales).
Vasele limfatice profunde din zonele superioare ale peretelui abdominal anterolateral se
ndreapt n: ganglionii intercostali (nodi lymphatici intercostales), epigastrici (nodi lymphatici
epigastric;) i mediastinali (nodi lymphatici mediastinales). Vasele limfatice profunde din jum
tatea inferioar a peretelui abdominal anterolateral au dispoziia spre: ganglionii limfatici iliaci
(nodi lymphatici iliac;), lombari (nodi lymphatici lumbales), inghinali profunzi (nodi ly'mphatici
inguinales profund;). Vasele limfatice eferente superficiale i profunde se anastomozeaz
reciproc.

Canalul inghinal (canalis inguinalis)

E situat n partea inferioar a regiunii inghinale, mai sus de ligamentul inghinal. Aceast
poriune a regiunii poart denumirea de triunghi inghinal (fig. 99).
Laturile triunghiului: superioar -linia orizontal trasat prin punctul ce delimiteaz trei-
mea lateral de cea medie a ligamentului inghinal, medial - marginea lateral a muchiului
drept abdominal, inferioar - ligamentul Poupart.
n canalul inghinal distingem dou orificii sau inele i patru perei ai canalului inghinal
(fig. 104). Inelul inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis) se formeaz din dou fasci-
cuIe separate ale aponevrozei muchiului oblic extern abdominal (crus mediale et crus laterale)
unite prin fibre arciforme (fibrae intercrurales), ce redau fisurii dintre fascicule forma de inel. Pe
lng cei doi pilieri descrii anterior exist i al treilea - fasciculul profund al inelului superficial
sau ligamentul reflex (ligamentum reflexum). El prezint fibre aponevrotice inferioare ale mu
chiului oblic e;xtern din partea opus, care traverseaz linia median, posterior de crus media-
le, i ader la ligamentul inghinal. Prin inelul inghinal superficial la brbai, n mod normal, se

13 Comanda nr. 51131

193
 poate introduce cu u~urint virful degetului
mic, iar la femeie e puin mai ingust.
Inelul inghinal profund (anulus inguii1alis
pro[undus) corespunde, din partea cavitii
abdominale, fosetei laterale inghinale. Cordo-
nul spermatic ([uniculus spermaticus) ptrun
de in canalul inghinal prin inelul lui profund
impreun cu fascia transversal care, invagi-
nindu-se in form de pilnie, constituie o teac
comun ([ascia spermatica interna) pentru
cordonul spermatic i testicul.
Marginea medial a inelului inghinal
intern este consolidat de o poriune evideni
at a fasciei transversale, numit ligamentul
interfoveolar, care superior ader la muchiul
transvers abdominal, iar inferior -la ligamen-
tul inghinal.
Peretele anterior al canalului inghinal e
constituit de aponevroza mu~chiului oblic
Fig. 104. Canalul inghinal (aspect anterior):
1 - cru: mediale; 2 - /ibrae iniercruralel; 3 - crul laterale;
extern; cel posterior - de fascia transversal,
4 -lIg. reflexum; 5 - m. cremalter; 6 - m. obliquul externul consolidat de fibre aponevrotice ale mu~chiu
abdominil; 7 - m. obliquul internul abdominil lui transvers abdominal. Aceste fibre se
indreapt in jos pe marginea mu~chiului rect
abdominal spre ligamentul inghinal ~i se numesc coas inghinal ([alx inguinale). Peretele supe-
rior e format de marginile inferioare ale mu~chilor abdominali oblic intern ~i transvers. Peretele
inferior e format de ligamentul inghinal. Canalul inghinalla brbai are o lungime de 4-5 cm,
iar la femei e putin mai lung ~i mai ingust. Distanta dintre peretele superior ~i cel inferior al
canalului inghinal.sau dintre muchii abdominali oblic intern ~i transvers superior i ligamentul
inghinal inferior poart denumirea de spaiu inghinal. Forma lui varia;! (fisural, oval, tri-
unghiular) avind dimensiuni diverse ~i o importan deosebit la apariia herniilor ingnma-
le.
Prin canalul ing hin al trec cordonul spermatic ([uniculus spermaticus) la brbai ~i ligamen-
tul rotund al uterului (lig. teres uter;) la femei. Cordonul spermatic reprezint un ansamblu de
formaiuni anatomice, nvelit de fascia transversal ([ascia spermatica interna), pe care se
dispun: mu~chiul cremaster, nervul ilioinghinal, ramura genital a nervului genitofemural.
Toate elementele anatomice sint acoperite de fascia spermatic extern, care constituie un
derivat al fasciei superficiale a peretelui abdominal anterolateral.
Cordonul spermatic e constituit din: canalul deferent (ductus de[erens), artera testicular
(a. testicularis), o ramur a aortei abdominale, artera cremasteric ce pleac de la artera epigas-
tric inferioar, artera diferenial (a. ductus de[erentis) - ramur a arterei iliace interne.
Venele care insoesc arterele formeaz plexul pampiniform (plexus pampini[ormis) ~i aduc
singele din testicul.
Cordonul spermatic se formeaz numai dup coborrea testiculului (descensus testis) din
cavitatea abdominal in scrot. Din poriunea inferioar a testiculului, situat la ft la nivelul
vertebrelor LI-Il> coboar in jos ligamentul scrotal al testiculului (gubernaculum testis). Paralel
cu dezvoltarea intrauterin a ftului, incepind cu luna a patra, testiculul treptat se deplaseaz in
scrot, urmind ligamentul conductor i formind procesul peritoneovaginal (processus vaginalis pe-
ritone;). Ultimul prezint o prelungire a peritoneului parietal de care ader foi tele straturilor

194
peretelui abdominal o dati cu coborirea testiculului in scrot. De obicei, poriunea superioari a
prelungirii peritoneale se obiitereazi i comunicarea intrecavitatea abdominali i sacul seros al
testiculului se intrerupe. Rimiitele procesului peritoneovaginal obliterat se afli in componenta
cordonului spermatic. Neobliterarea acestui canal poate duce la prolabarea directi a organelor
din cavitatea abdominali prin canalul inghinal deschis pini in scrot i formarea herniilor inghi-
nale congenitale, care necesiti intervenii operatorii speciale.

CAVITATEA ABDOMINAL (CAVITAS ABDOMlNIS)

Prin denumirea de cavitate abdominali (din lat. abdomen) se subintelege cavitatea corpului
uman delimitati: superior - de diafragm, inferior - de oasele iliace i diafragmul bazinului,
anterior i lateral - de muchii peretelui abdominal anterolateral, posterior - de coloana verte-
brali cu muchii psoas mare i pitrat lombar. Spatiul dintre foita parietali (peritoneum parie-
tale) i cea viscerali (peritoneum viscerale) al peritoneului completat cu lichid seros poarti de-
numirea de cavitate peritoneali (cavitas peritonei).
Organele interne ale cavititii abdominale sint in corelatie diversi cu peritoneul i datoriti
acestei particularititi evideniem: viscere intraperitoneale, care sint acoperite de peritoneul
visceral din toate pirtile (cu exceptia pars nuda - portiunea neacoperiti cu peritoneu in locurile
de fixare a ligamentelor i mezoului); viscere mezoperitoneale, care sint invelite de foita viscera-
li a peritoneului din trei pirti i extraperitoneale - viscere acoperite partial cu peritoneu sau si-
tuate in afara peritoneului. Raportul dintre organ i peritoneu prezinti o problemi de importan-
ti practici mare. Esentialul consti nu numai in faptul de a intelege dezvoltarea organelor in
ontogenezi i facilitatea studierii lor topografici, dar i importanta practici a inveliului seros,
care permite a efectua cu succes peritonizarea suturilor, de care depinde in mare misuri rezulta-
tul~~~~ .
Intraperitoneal sint situate urmitoarele viscere ale cavititii abdominale: stomacul, partea
superioari a duodenului (pars superior duod.eni), intestinul subtire, apendicele vermiform, colo-
nul transvers i cel sigmoid, partea supraampulari a intestinului rect, splina. Fiind situate in
aa mod, organele posedi o mobilitate maximi, niv.elul cireia depinde de lungimea i topografia
ligamentelor sau mezourilor.
S'mt dispuse mezoperitoneal: partea ascendenti a duoden ului i flexura duodenojejunali,
cecul (cu excepia rari, cind are mezou), colonul ascendent i cel descendent, ampula intestinu-
lui rect, ficatul, vezicula biliari. Mobilitatea viscerelor acoperite mezoperitoneal e minimi i se
mentine, in general, numai in pirtile invelite de foita viscerali a peritoneului.
Extraperitoneal se afli: portiunile descendenti i orizontali ale duoden ului, pancreasul i
partea distali a rectului. Pe lingi acestea; posterior de foita parietali, sint situate organe i
formatiuni care nu fac parte din sistemul digestiv: rinichii, glandele suprarenale, ureterele, aorta
abdominal, vena cavi inferioar, plexurile nervoase, diferite elemente ale sistemului limfatic
etc.

DiYizarea cavitipi abdominale 10 etaje

Pentru comoditatea studierii anatomiei topografice a organelor cavititii abdominale, precum

i pentr~ a arita particularititile localizirii proceselor purulente i ale ciilor de difuzare a
lichidului in cavitatea abdominali, conventional ea se imparte in doui etaje: superior i inferior.

195
 J1 1

Fig. 105. Anatomia topografic a viscerelor cavitii abdominale:

a - privire general: 1 - hepar; 2 -/lg. teres hepatis; 3 - ventricu/us; 4 - omentum majus; 5 - colon sigmoideum; 6 - intesH,num
tenue; 7 - peritoneum parietale; 8 - colon ascendens; 9 - colon transversum; 10 - vesica fel/ea; 11 -lig. fa/ciforme hepaHs; b - peretele
posterior al cavitii\li abdominale dup eliminarea unor organe: 1 - vesica fel/ea; 2 - sonda in foramen epiploicum; 3 - hepar; 4 -/lg. hepa-
toduodena/e; 5 -lig. hepatogastricum; 6 -/obus caudatus; 7 - plicae gastropancreaNcale; 8 - pancreas; 9 - ventriculus; 10 - mesocolon;
11 - bursa omentalls (recessus lienaUs); 12 -lien; 13 -lig. phrenicocolicum; 14 - flexura coli sinistra; 15 - flexura duodenojejuna/ls; 16-
plica duodenalls superior; 17 - recessus duodenalissuperior; 18 - ren sinlster; 19 - jejunum; 20 - radix mesenterii; 21 - peritoneum parie-
tale; 22 - colon descendens; 23 - mesocolon sigmoideum; 24 - colon sigmoideum; 25 - vesica urinar/a; 26 - cavitas pelvini; 27 - rectum;
28 - appendix vermiformis;. 29 - caecum; 30 - recessus ileocaecalls inferior; 31 - ileum; 32 - recessw Ileocaecalis superior; 33 - colon
ascendens; 34 - ren dexter; 35 - duodenum; 36 - flexura coli dextra; 37 - py/orus

Limita dintre ele o constituie colonul transvers (colon transversum) mpreun cu mezoul su
(mezocolon), mai corect -linia pe 'traiectul creia rdcina mezocolonului transvers ader la
peretele posterior al abdomenului (fig. 105).
n etajul superior al cavitii abdominale se afl: stomacul, o poriune 8 duodenului, ficatul,
vezicula biliar, o mare parte a pancreasului; n cel inferior - poriunile orizontal i ascendent
ale duodenului, unghiul duodenojejunal, intestinele gros ~i subire, marele epiploon.
Viscerele, ligamentele lor, mezourile, marele i micul epiploon delimiteaz n cavitatea
abdominal, n msur mai mare sau mai mic, spaii, sinusuri, burse, care comunic ntre ele
numai prin fisuri nguste. O nsemntate practic mare au organele din etajul superior al cavi-
tii abdominale: bursele omental, pregastric i hepatic la care deosebim spaiile subdiafrag-
matic i subhepatic.
In etajuJ inferior o nsemntate mare au canalele laterale drept ~i sting, sinusul mezenteric
drept ~i sting ~i o serie de depresiuni, care s-.au format in locurile de trecere a peritoneului intre
organe.
 Bursa omentali (bursa omentalis) pre-
zint un spaiu ingust de dimensiuni
considerabile, care se situeaz, in fond, pos-
terior de micul epiploon, stomac i este spa-
iul cel mai izolat al cavitii peritoneale.
Ptrunderea .in bursa omental! e posibil
numai prin orificiul epiploic (foramen epi-
ploicum) delimitat: anterior de ligamentul
hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale), su-
perior - de lobul caudat al ficatului (lo-
bus caudatus), inferior - de partea superi-
oar a duodenului, posterior - de foia pa-
rietal a peritoneului care acoper vena ca-
v inferioar, lateral- de ligamentul care
se ntinde de la marginea posterioar a fica-
tului pn la rinichiul drept.
Orificiul epiploic (hiatul Winslow) are
sediul aproape de hilul hepatic, cu diamet-
rul de 3-4 cm. n absena aderenelor per-
mite introducerea liber a 1-2 degete. n
caz de aderene, orificiul e acoperit i bursa
omental are form de spaiu izolat. La
hemostaz provizorie, in caz de operaii la
ficat,. vasele situate n ligamentul hepato-
duodenal se comprim cu dou degete ale
miinii stngi, trecnd cu degetul indicator
prin orificiul epiploic, posterior de elemen-
tele anatomice ale acestui ligament.
Peretele anterior al bursei omentale e
Fig. 106. Anatomia topografic a. peritoneului tapetat pe orga-
, nele cavitilor abdominal i pelvian la brbai (seciune in format de micul epiploon (omentum minus),
plan sagital): . de peretele posterior al stomacului i de li-
1 -lig. coronar/um hepatis; 2 -lig. hepatogastrtcum; 3 - fora- gamentul gastrocolic (lig. gastrocolicum),
men ep/plo/cum (sondat); 4 - pancreas; S - spatium retroper/toneale;
care prezint poriunea initial a omentu-
6 - duoden uni; 7 - rad/x mesenter//; 8 - jejunum; 9 - mesocolon
ligmo/deum; 10-rectum; ll-excavatio rectovelicalis; 12-velica lui mare, situat intre stomac i colonul
ur/nar/a; 13 - ileum; 14 - omentum majus; lS - per/toneum par/eta- . transvers. Omentul mic e constituit din:
le; 16 -cavltas per/tonei; 17 - colon transversum; 18 - mesocolon;
19 - bursa omentalis; 20 - ventrtculus; 21 - hepar; 22 - d/aphragma
ligamentele hepatoduodenal (lig. hepato-
duodenale) i hepatogastric (lig: hepatogas-
tricum) situate la dreapta spre stinga.
Peretele inferior al bursei omentale e constituit de colonul transvers cu mezoul su. Superi-
or - bursa omental e delimitat de lobul caudat ai ficatului i parial de diafragm, peretele
posterior prezint foia parietal peritoneal, care nvelete din anterior pancreasul, aorta, vena
cav inferioar, plexurile nervoase i ganglionii limfatici situai n esutul celular. Din partea
stng bursa omental e delimitat de splin Uigamentul gastrolienal (lig. gastrolienale).
Forma i dimensiunile bursei omentale variaz individual. n ea se evideniaz prelungirea
omental superioar, care e situat posterior de lobul caudat al ficatului ajungind pin la esofag
i diafragm, i prelungirea inferioar, care se ntinde pin la splin. n afar de aceasta, in bursa
omental distingem vestibulul (vestibulum burse omentalis), care superior e deiimitat de lobul
caudat al ficatului, inferior - de duoden, posterior - de foia parietal a peritoneului, care aco-
per vena cav inferioar (fig. 106).

197
 n bursa omental e posibil acumularea coninutului gastric in cazul ulcerului perforant al
stomacului situat pe peretele lui posterior; pot evolua diverse purulene ca urmarea proceselor
inflamatorii la pancreas sau in urma complicaiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice i
duodenale.
La tratamentul chirurgical al proceselor purulente din bursa omental se practic urmtoa
rele cii de acces operatorii: prin ligamentul hepatogastric, ligamentul gastrocolic (cel mai pre-
ferat) i prin mezocolonul transvers. Mai rar se practic calea de acces 10mbar din stinga in
scopul drenrii pancreasului (poriunea corpului i cea caudal).
Bursa hepatici (bursa hepatica)inconjoar lobul drept al ficatului i e delimitllt: superior -
de diafragm, posterior - de o portiune a ligamentului coronar, care traverseaz lobul drept al
ficatului, din stinga - de ligamentul falciform (lig. {alci/orme), inferior - de ficat. Poriunea bur-
sei hepatice, care e situat intre faa posterioar a lobului drept al ficatului, diafragm i ligamen-
tul coronar, poart denumirea de spatiu subdiafragmatic. n majoritatea cazurilor el comimic
direct cu canalul lateral drept al etajului inferior al cavitii abdominale. De aceea exsudatul din
'fosa iliac drept poate difuza in spaiul subdiafragmatic, constituind aici o colecie de puroi
incapsulat, numit de cliniciti abces subdiafragmatic. El, in majoritatea cazurilor, este o compli-
caie a ulcerului gastric perforant, a apendicitei distructive, colecistitei i a altor afeciuni.
Procesele purulente limitate, la fel, pot avea sediul intre faa inferioar a lobului drept al
ficatului i colonul transvers cu mezocolonul su, mai spre dreapta de formaiunile anatomice ale
ligamentului hepatoduodenal. n urma formrii aderenelor in spaiul subhepatic, orificiul micu-
lui epiploon se reduce sau se inchide complet.
Bursa pregastrici (bursa pregastrica) e situat anterior de stomac i constituie relativ un spa-
iu separat. Bursa este delimitat: superior de diafragm i lobul sting al ficatului, posterior - de
micul epiploon i peretele anterior al stomacului, anterior - de peretele anterior al abdomenului.
Din stinga bursa nu posed o limit reliefat, din dreapta e delimitat de bursa hepatic, prin
ligamentele falciform i rotund ale ficatului. n bursa pregastric int!e faa superioar a lobului
sting al fic~tului i fata inferioar a diafragmului e situat o fisur. Ins ea este mai ~estrins i
practic are un rol mai puin insemnat fa de bursa subdiafragmati,c dreapt. Aceasta se limu-
rete i prin faptul c spaiul subdiafragmatic sting aproape permanent e separat de canalul la-
teral sting al' etajului inferior al cavitii abdominale prin ligamentul frenocolic (lig.' phrenicoco-
licum). n cazuri rare, procesele purulente,evoluind in spaiul subdiafragmatic sting,au tendina
de a difuza printre lobul sting al ficatului i stomac in jos spre colonul transvers ori, in stinga spre
splin i sacul ei orb (saccus caecus lienis) care este delimitat de ligamentele frenolienal, gastro-
lienal, frenocolic sting.
Etajul inferior al cavitiii abdominale completeaz spaiul dintre colonul transvers i bazi-
nul mic. Colonul ascendent i cel descendent, impreun cu mezenterul intestinului subire, divi-
zeazi etajul inferior al cavitii abdominale in patru regiuni: canalele laterale drept i sting i
sinusurile mezenterice drept i sting.
CanalulIateral drept (canalis lateralis dexter) e situat intre colonul ascendent i peretele
abdominal lateral drept. Inferior - canalul traverseaz fosa iliac dreapt, apoi trece in bazinul
mic, superior - trece in spaiul subdiafragmatic din cauza absenei sau exprimrii slabe a liga-
mentului frenocolic drept.
Canalul Iateral sting (canalis lateralis sinister) este limitat de colonul descendent i peretele
abdominal lateral sting, trece in fosa iliac sting, apoi in bazinul mic. ,Ligamentul frenocolic
delimiteaz din superior canalul de spaiul subdiafragmatic sting.
n poziia orizontal a corpului uman, cele mai profunde segmente ale canalelor laterale le
constituie poriunile lor superioare. n poziia vertical a corpului, exsudatul inflamator poate
cobori prin canalele laterale in fosele iliace dreapt i sting, apoi in cavitatea bazin ului mic. E

198
necesar a meniona c lungimea canalelor, profunzimea, continuarea lor cu diferite fisuri, i spa-
ii ale cavitii peritoneale, sint supuse la variaii individuale considerabile.
Sinusul mezenteric drept (sinus mezentericus dexter) e delimitat in dreapta de colonul
ascendent, superior - de mezocolonul transvers pe o distan de la unghiul drept al colonului
pin la unghiul duodenojejtinal, in stinga i inferior - de mezenterul intestinului subire. Ante-
rior sinusul mezenteric drept e acoperit de marele epiploon i delimitat de cavitatea bazin ului
mic prin captul distal al rdcinii mezenterului intestinului subire, care se lipete la cec in re-
giunea unghiului iliocecal. n sinus se afl ansele intestinului subire.
Sinusul mezenteric sting (sinus mezentericus sinister) la dreapta e delimitat de rdcina me-
zenterului intestinului subire, superior - de mezoul colonului transvers de la unghiul duodeno-
jejunal pin la unghiul sting al colonului; din stinga - de colonul descendent i mezoul colonu-
lui sigmoid, inferior - sinusul mezenteric sting e deschis i continu larg cu cavitatea bazinului,
anterior e rambursat de marele epiploon. n sinus se afl ansele intestinului subire.
n poziia orizontal a corpulUi, cele mai profunde segmente le constituie prile superioare
ale sinusurilor. n legtur cu acest fapt, de obicei, in sinusul drept lichidul e situat ling un-
ghiul drept al colonului, iar in cel sting - aproape de unghiul sting al colonului. Ambele sinusuri
mezenterice comunic reciproc prin fisura cuprins intre mezoul colonului transvers i unghiul
duodenojejunal. Exsudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in canalele late-
rale ale cavitii peritoneale. Sinusul mezenteric sting e mai pronunat decit cel drept i, din
cauza lipsei de limite anatomice in poriunea inferioar, procesele purulente dezvoltate au ten-
dina de a cobori considerabil mai des in cavitatea bazinului mic.
Paralel cu tendina difuzrii exsudatului inflamator prin toate spaiile cavitii peritoneale
exist premise anatomice, intr-un procent semnificativ de cazuri, spre formarea peritonitelor in-
capsulate, atit in canalele laterale, cit i in sinusurile mezenterice, mai cu seam in cel drept.
DepresiUDile cavitii peritoneale, de obicei, apar in locurile de trecere a peritoneului de pe
pereii cavitii abdominale pe viscere sau de pe un organ pe altul.
Recesul duodenojejunal (recessus duodenojejunalis) se formeaz in locul de trecere a duo de-
nului in jejun.
Recesele ileocecale superior i inferior se formeaz in locul de confluen al ileonului in
cec. Recesul ileocecal superior (recessus ileocaecalis superior) e situat intre peretele superior al
ileonului i peretele medial al cecului; cel inferior (recessus ileocaecalis inferior) - intre peretele
inferior al ileonului i marginea intern a cecului, mai jos de confluena ileonului cu cecul.
Recesul retrocecal (recessus retrocaecalis) prezint o depresiune in peritoneul parietal, pe
peretele posterior al cavitii peritoneale, care se evideniaz, ridicind puin poriunea iniial
deplasabil a cecului.
Recesul intersigmoid (recessus intersigmoideus) este o formaiune anatomic in form de pn-
nie, delimitat din pri de mezenterul intestinului sigmoid i peritoneul parietal. nceputul dep-
resiunii e indreptat in canalul lateral sting al cavitii peritoneale.
Importana practic a receselor const in aceea c in anumite cazuri ele treptat se adncesc.
Conform teoriei A. P. Krimov despre producerea herniilor, depresiunile parietale posed aciune
de ventuz, care rezult datorit presiunii negative. De aceea, in aceste recese e posibil forma-
rea herniilor interne prin strangulare mai frecvent a anselor intestinului subire. n aa fel,
hernia care se formeaz in recesul duodenojejunal poart denumirea de paraduodenal, iar in
literatura medical este numit hemia Treitz. Diagnosticarea herniei interne pin la operaie
este extrem de dificil, dar in caz de strangulare, de obicei, se determin clinica ocluziei intesti-
nale. Numai in timpul interveniei chirurgicale se constat adevratul motiv de strangulare.

199
 Poriunea abdominali a esofagului
(pars abdominalis esophagei)

Poriunea abdominal a esofagului, avind n medie o lungime de 2 cm, se ntinde de la

orificiul diafragmatic (hiatus esophageus) pn la trecerea n stomac. Esofagul trece prin orificiul
diafragmatic mpreun cu trunchiurile nervilor vagi. Orificiul diafragmatic esofagian e ncercuit
de mnunchiuri musculare, care realizeaz atribuia de compresor i regleaz deplasarea ali-
mentelor prin el. Anterior i lateral poriunea abdominal a esofagului e tapetat de peritoneu.
Peretele drept se afl n raport cu lobul stng al ficatului, cel stng i anterior - cu poriunea su-
peri9ar a splinei. n zona de trecere a esofagului n stomac se afl ganglionii limfatici. n a treia
zon de reducere a lumenului esofagian e posibil stoparea corpurilor eterogene, iar pentru
eliminarea lor pe cale chirurgical, se practic laparotomia. Stratul muscular cu dispoziie longi-
tudinal, tapetat de peritoneu din dreapta esofagului, trece n mica curbur a stomacului fr
limite remarcate, iar marginea stng a lui mpreun cu fundul stomacului formeaz unghiul
Ghis. Anterior, pe segmentul abdominal al esofagului, e situat nervul vag stng, posterior - cel
drept. n aceast poriune nervii au primit denumirea de trunchiuri vage (truncus vaga lis anteri-
or et posterior).

Nervii vagi

Studierea detaliat a topografiei nervilor vagi devine necesar actualmente n legtur cu

aplicarea larg n practica chirurgical a vagotomiei. Nervii vagi drept i stng, fiind n raport'cu
esofagul, se divizeaz n ramificaii, care se anastomozeaz reciproc i formeaz plexul esofagi-
an unic (plexus esophageus). Pe msura apropierii ramificaiilor plexului esofagian de diafragm,
ele se mpretineaz, se con topesc, formnd un trunchi, care treptat se deplaseaz dup acele cea-
sornicului pe peretele anterior i cel posterior ai esofagului. mpreun cu el coboar n cavitatea
abdominal sub denumirea de trunchiuri vagale anterior i posterior (truncus vaga lis anterior et
posterior). De menionat c deseori se formeaz trei i mai multe trunchiuri," care trec prin
orificiul esofagian al diafragmului n cavitatea abdominal. Indiferent de faptul cte trunchiuri
vagale s-au format, de regul, n componenta lor intr fibre ale ambilor nervi vagi (drept i stng).
Ramurile ce pornesc de la trunchiurile nervilor vagi anterior i posterior, ramificndu-se n
diviziuni mai mici, se deplaseaz spre stomac i alte organe. Printre cele ce asigur stomacul deo-
sebim ramuri scurte i lungi. Cele scurte, n numr de 4-15, se extind n form de evantai n
regiunea fundului, n poriunea cardiac i cea superioar ale corpului stomacului. Numrul de
ramificaii pe peretele anterior al stomacului uneori e mai mare dect pe cel posterior. Traversnd
o anumit distan de peretele stomacului, ramificaiile fac schimb reciproc prin filete subiri i
dispar sub nveliul seros.
Ramificaiile lungi (1-3) ale stomacului snt dispuse ntre foiele micului epiploon de-a
lungul micii curb uri. Pe parcursul su, ele fac schimb reciproc de fibre i trimit multe filete spre
curb ura mic i corpul stomacului. Lungimea acestor ramificaii alctuiete 6-12 cm, iar num
rul de ramuri secundare, n medie - 5-15. Ramificaiile lungi pot ajunge pn la poriunea pilo-
ric a stomacului, uneori la duoden. Menionm faptul c destul de frecvent spre poriunea pilo-
ric a stomacului se pot ndrepta ramificaiile de la ramurile hepatice i ciliace ale nervului vag,
apropiindu-se de stomac n componena micului epiploon. Deci secionarea tuturor ramificaiilor
stomacului sub diafragm nu ntotdeauna duce la denervaia total a poriunii pilorice a stomacu-
lui.

200
 "1111;; UUUUI;;U, 11111;;1, :l;; UIUCl;;l1l1LI1 CI1I1I1U\;I1Pl UI;; 111 CI1I1lUCUI:: UI::PI1U\;1:: 1111:: LiUU\;UIUIUI UI::CVUIUI

vag anterior,spre poriunea lui inferioar - ramificaii drepte de la trunchiul vag posterior, care
se deplaseaz ocolind plexttl solar. Trunchiul vag anterior trimite dou-trei ramificri spre ficat
(rr. hepaticO. dispuse intre foiele poriunii superioare ale micului epiploon i deseori orientate
{Xlralel diafragmului. in unele cazuri de la ramurile hepatice ce trec prin micul epiploon se des-
prind filete spre mica curbur a stomacului i poriunea iniial a duodenului. De la trunchiul
vag posterior e posibil deplasarea unei ramuri spre ficat. De la trunchiul vag anterior pornesc ra-
mificaii spre pancreas (mai frecvent spre capul i corpul lui), iar spre corp i poriunea cauda-
l - de la trunchiul posterior. Unele ramificaii ale nervului vag-se deplaseaz spre splin i
poriunea iniial a intestinului subire.
Prin urmare, e necesar de menionat c trunchiul vag posterior e legat prin ramuri viguroase
de ganglionii plexului solar i in componena ramurilor acestui plex se deplaseaz spre toate
viscerele etajului superior al cavitii abdominale. Numrul de fibre nervoase parasimpatice, ce
trec in mod tranzit prin plexul solar, apoi spre diferite orga~e, inclusiv spre stomac, individual
variaz. Iat de ce nici vagotomia selectiv minuioas nu poate priva complet stomacul de iner-
vaia parasimpatic.

Stomacul (venmculus, gasier)

E situat in etajul superior al cavitii abdominale. Poziia lui variaz in funcie de gradul de
umplere a stomacului, de vrst, de forma abdomenului, de particularitile individuale, care, la
rindul lor, au influen asupra sintopiei organelor limitrofe. Cea mai mare parte a stomacului e
situat in hipocondrul sting, cea mai mic - in regiunea epigastric. La stomac se disting pereii
anterior (paries anterior) i posterior (paries posterior). Marginea concav a stomacului orientat
in (treapta i in sus e numit mica curbur (curvatura ventriculi minor), iar marginea convex,
indreptat in jos i in stinga - curb ura mare (curvatura ventriculi major). Pe mica curbur a
stomacului, unde se intTInesc sub un unghi dou segmente ale lui, proemineaz o incizur -
incisura angularis.
La stomac :se disting urmtoarele poriuni: locul de implantare a esofagului in stomac, por-
iunea cardiac (pars cardiaca), poriunea in form de cupol, situat in stinga de istmul cardi-
ac - fundul stomacului (fundus (fornix) ventriculi), corpul stomacului (corpus ventriculi), poriU
nea piloric (pars pylorica). Ultima, la rindul su, se divide in antrul piloric (antrum pyloricum)
situat cranial i un tub mai ingust - canalul piloric (canalis pyloricus), la care ader pilorul
(pylorus) i orificiul lui (ostium pyloricum) (fig. 107).
Axa lung a stomacului e orientat de la stinga spre dreapta, de sus in jos i puin din poste-
rior in anterior. Locul de intrare a esofagului in stomac e situat in stinga de coloana vertebral,
posterior de cartilajul coastei XII, la o distan de 2-3 cm de la linia median anterioar. Din
posterior, orificiul de intrare se proiecteaz la stinga de faa lateral a corpulUi vertebrei Txl
Locul de ieire din stomac sau pilorul se determin la 2-3 cm in dreapta de linia median, la ni-
velul cartilajului coastei VIII. Posterior acest loc corespunde nivelului vertebrei TXII sau LI'
C"'md stomacul este plin, el va fi in raport superior cu diafragmul i Iohul sting al ficatului;
posterior i in stinga - cu pancreasul, rinichiul sting, glanda suprarenal sting, splina; anteri-
or - cu peretele abdomenului; inferior - cu colonul transvers i mezoul su. Capacitatea posibil
a stomacului variaz de la un litru pin la ciiva litri. Stomacul gol se contract i urc in sus i
posterior, iar in spaiul eliberat se deplazeaz colonul transvers. Starea nestabil (plin sau
goal) a stomacului schimb permanent sintopia lui condiionat de mobilitatea funcional
pronunat i e asigurat de aparatulligamentar variat i mobil.

201
 Ligamentul hepatogastric (Ug. hepato-
gastricum) const din dou foie peritonea-
le, separate printr-o lam subire de esut
celular adipos. Ligamentul n form de evantai
ncepe de la: hilul hepatic i ader la
stomac, pe distana maxim a curburii mici.
La baza ligamentului se afl arterele gastri-
a ce stng i dreapt, venele, ramurile nervilor
vagi, ganglionii i vasele limfatice.
Fig. 107. Clasificrile anatomic ~i radiologic ale stomacu Ligamentul frenoesofagian (lig. phrenicoe-
lui: sophageum) e situat intre diafragm, esofag
a - anatomic: 1 - fundus ' ventriculi; 2 - corpus ventriculi; i poriunea cardiac a stomacului. Prin li-
3 - vesttbulum pyloricum; 4 - canalis pyloricum; 5 - pars pylori
ca; 6 - pars card/aca; b - radiologic: 1 - fomix ven trtculi; 2 - gament traverseaz o ramur a arterei gas-
corpus ventrtculi; 3 - sinus ventriculi; 4 - pars antropylorica; trice stngi. Ea conecteaz ligamentele hepato-
5 - pars subcard/aca; 6 - pars card/aca
gastric (din dreapta) cu gastrofrenic (din
stinga), se evideniaz bine dup deplasarea stomacului n jos.
Ligamentul gastrofrenic (lig. gastrophrenicum) se formeaz in urma traversrii peritoneului
parietal de pe diafragm pe peretele anterior al fundului i parial pe partea cardiac a stom~cu
lui, devenind foia visceral. n stinga e alturat de ligamentul gastrolienal. n ligamentul" gas-
trofrenic se afl un numr redus de vase sanguine mici.
Ligamentul gastrolienal (lig. gastrosp/enicum) se afl ntre splin i curbura mare a stomacu-
lui, se extinde in stinga i in sus de ligamentul gastrocolie. Ligamentul e scurt, dar lat, ntre foi-
ele lui trec arterele i venele scurte ale stomacului.
Ligamentul gastrocolic (Iig. gastrocoUcum) e dispus ntre curbura mare a stomacului i
colonul transvers. Ligamentul prezint iniialul omentului mare, acea poriune care const din
dou foie ale peritoneului, iar intre ele - esutul celular. La baza ligamentului, de-a lungul
curburii mari, snt situate arterele gastroepiploice sting i dreapt.
Ligamentul gastropancreatic (Ug. gastropancreaticum) are atitudine ctre aa-numitele li-
gamente profunde ale stomacului, care se observ dup secionarea ligamentelor curburilor mari
i mici ale stomacului i deplasarea lui n superior sau in inferior. Ligamentul se constituie la tre-
cerea ~ritoneului de pe marginea superioar a pancreasului pe peretele posterior al corpului,
poriunii cardiace i fundului stomacului. Prin ligament traverseaz ar tera gastric sting.
Ligamentul piloropancreatic (Ug. pyloropancreaticum) e situat intre poriunea .piloric a
stomacului i partea dreapt a corpului pancreasului. El are o form aproape triunghiular i
acoper unghiul piloropancreatic, delimitat de organele sus-numite.
Vas cui ari z ati , a stomacului este realizat din .sistemul trunchiului celiac (truncus coe-
Uacus) (fig. 108). Artera gastric sting (a. gastrica sinistra) n 2/3 din cazuri ncepe de la trun-
chiul celiac, mai rar de la arterele hepatic, lienal sau de la aort. La nivelul poriunii cardiace
a stomacului artera se lipete de stomac i se divide n ramura esofagian ascendent i cea des-
cendent , care, la rindul su, se dispune de-a lungul curburii mici a Stomacului de la stinga spre
dreapta i distribuie ramuri anterioare i posterioare.
Artera gastric dreapt (a. gastrica dextra) evident e mai pronunat decit cea stng. Dese-
ori ea incepe de la a. hepatica propria, mai rar de la a. hepatica communis. Situat n grosimea li-
gamentului hepatoduodenal, artera ajunge la pilorul stomacului i, fiind ntre foiele omentului
mic, se ndreapt spre stnga de-a lungul curburii mici, unde se ntlnete cu artera gastric
sting. Ambele artere se anastomozeaz reciproc, formnd arca da arterial, situat pe curbura
mic a stomacului.

202
Fig. 108. Vasele viscerelor etajului superior al cavitii abdominale:
1 - v. cava inferior; 2 - a. hepaHca communb; 3 - truncus coelliacus; 4 - aorta; 5 - a. glUtroepiploica sinistra; 6 - aa. glUtricae
brevb; 7 - a. glUtrica sinistra; 8 - rr. lienales; 9 - v. lienalis; 10 - a. lienalb; 11 - caput pancreaHs; 12 - a. glUtroduodenalb; 13 - v. por-
tae; 14 - a. glUtrica dextra; 15 - a. hepaHca propria; 16 - a. glUtroepiploica dextra

Artera gastroepiploic sting (a. gastroepiploica sinistra) prezint o ramur a a. lienalis i se

afl intre foi tele ligamentelor gastrolienal i gastrocolic, e dispus de-a lungul curburii mari a
stomacului. Ramificatiile arteriale, avind dispozitia de sus in jos, de la stinga spre dreapta,
ptrund in stomac i in omentul mare.
Artera gastroepiploic dreapt (a. gastroepiploica dextra) ii ia originea de la artera gastro-
duodenal (a. gastroduodenalis), inceputul ei deseori se afl sub portiunea superioar a duode-
nului. Artera se deplaseaz de la dreapta spre stinga pe curbura mare a stomacului, unde se
unete cu artera gastroepiploic sting. Ambele artere se anastomozeaz reciproc, formind al
doilea arc arterial pe curbura mare a stomacului. Ramurile arte rei gastroepiploice drepte
ptrund in peretele stomacului in regiunile piloria, i parial in corpul stomacului, precum i in
jumtatea dreapt a omentului mare.
Arterele gastrice scurte (aa. gastricae breves) in numr de 2-7 ramuri, incep de la artera
lienal, ptrund prin ligamentul gastrolienal ajungind la curb ura mare a 3tomacului. Arterele
scurte vascularizeaz portiunile cele mai superficiale ale corpului stomacului, fundul lui i
traverseaz curb ura mare. Ele se anastomozeaz cu ramurile arterelor gastric sting i gastro-
epiploic sting.
Arterele stomacului difer considerabil individual dup locurile de ramificare, lungime, dia-
metru, numrul de ramuri, zonele de rspindire. E necesar a cunoate aceste deosebiri, in caz de
operatii la stomac, insotite de ligaturarea unui anumit numr de artere gastrice.
Venele stomacului. Vena gastric sting (v. gastrica sinistra) trece prin ligamentul gastro-
pancreatic mai la dreapta de artera gastric sting i posterior de capul pancreasului, se vars in
vena port, mai rar in unul din afluentii ei.

203
 Vena gastric dreapt (v. gastrica dextra), traversind curbura mic a stomacului, apoi liga-
mentul hepatoduodenal, ajunge la hilul hepatic, unde se vars in vena port.
Vena gastroepiploic sting (v. gastroepiploica sinistra), traversind curbura mare a stomacu-
lui spre hilul splinei, se vars in v. lienal.
Vena gastroepiploic dreapt (v. gastroepiploica dextra) se vars in vena mezenteric
superioar (v.mesenterica superior), mai rar - direct in vena port. ntre venele gastric dreapt
i gastroepiploic dreapt pe peretele anterior al pilor ului stomacal, deseori, intilnim anastomoza
ver:oas, care servete ca punct de reper original la operaiile pe stomac.
Cir cui a ,t i ali m fat i c. Vasele limfatice eferente ale stomacului se vars in ganglion ii
limfatici de ordinul 1. Pentru vasele curburii mici ale stomacului aa ganglioni sint dispui de-a
lungul omentului mic (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri). Vasele limfatice ale marii
curburi a stomacului se vars in ganglion ii limfatici de ordinul 1 situai pe curbura mare a stoma-
cului (nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri), ling hilul splinei, de-a lingul cozii i
corpului pancreasului, in ganglionii subpilorici i mezenterici superiori. Vasele limfatice, eferen-
te din toi ganglionii limfatici indicai de ordinul 1, se indreapt in gangHonii limfatici de ordi-
nul 2, care sint situai in jurul trunchiului celiac (nodi lymphatici coeliaci). Din ei limfa se scur-
ge in ganglionii lombari (nodi lymphatici lumbales). ntre vasele limfatice ale stoml!cului i or-
ganele vecine exist anastomoze numeroase i foarte variate.
1ner v a ,t i a stomacului e asigurat de poriunile simpatice i parasimpatice ale sistemului
nervos vegetativ.Fibrele nervoase simpatice eseniale se indreapt spre stomac din plexul solar
i, ptrunzind in el, se distribuie de-a ltngul vaselor. Fibrele nervoase parasimpatice ptrund in
stomac din nervii vagi drept i sting i mai jos de diafragm formeaz trunchiurile vagale anterior
i posterior.

Duodenul (duodenum)

Duodenul prezint o parte a tubului digestiv, care leag stomacul cu jejunul. Deosebim
patru poriuni: superioar (pars superior), descendent (pars descendens), orizontal sau, inferi-
oar (pars horizontalis (inferior)) i ascendent (pars ascendens).
Segmentul superior al duodenului are lungimea de 4-5 cm, e situat intre partea piloric a
stomacului i flexura superioar a duodenului (flexura duodeni superior). Este cea mai mobil
poriune a duoden ului, tapetat de peritoneu din toate prile, cu excepia locurilor de inserie
a ligamentelor. Aceste particulariti permit a folosi partea superioar a duodenului la aplicarea
anastomozelor. La cercetarea radiologic in partea iniial a segmentului superior duodenal
se determin clar o extindere pe care roentgenologii o numesc bulbul duodenal (bulbus,
s. ampulla duodeni).
Poriunea descendent a duodenului cu lungimea de 10-12 cm e situat intre flexurile duo-
denale superioar i inferioar, care, deplasndu-se in jos, formeaz un unghi mai mult sau mai
puin evident spre dreapta, e puin mobil, acoperit de peritoneu numai din anterior. n poriu
nea descendent a duoden ului se deschid canalele coledoc (ductus choledochus) i pancreatic
(ductus pancreaticus). Ambele canale perforeaz in mijloc peretele posteromedial al acestei por-
iuni a duoden ului constituind pe mucoasa lui papila mare a duodenului (papilla duodeni major).
Mai sus de ea e posibil sediul nestatornic al pa pilei mici (papila duodeni minor), in care se des-
chide canalul accesor al pancreasului (ductus pancreaticus accessorius).
Partea descendent a duodenului trece in poriunea orizontal a lui cu lungimea de 2-6 cm
(lungimea depinde de forma duodenului), invelit cu peritoneu din anterior i parial lateral. Ea
continu n cea ascendent, care posed lungimea de 6-10 cm (lungimea depinde la fel de forma

204
 duodenului). Poriunea ascendent se ter-
min cu flexura duodenoje]unal (flexura
duoden ojeju nalis), acoperit de peritoneu
1 anterior i din prti in aa mod, c cu cit
2 e mai aproape flexura, cu atit e mai evident
raportul mezoperitoneal al portiunii termi-
3 nale a duodenului.
12 4 Cu scop de examinare a viscerelor cavi-
"""",,___ 5 ttii abdominale i de determinare a lungi-
11
mii ansei intestinale, la-crearea anastomozei
10
1IL_...-::-- 6 gastrointestinale', e necesar a determina
- ............7
9 repede flexura duodenojejunal. Pentru
--7 aceasta se practic metoda A. P. Gubarev:

8
t- t > ~ ... ... ~ . .. ... . .
marele epiplooIi cu colonul transvers se
deplaseaz in sus, sub rdcina mezoului
abordm coloana vertebral i alunecind cu
ei
f r degetul arttor in stinga ei, se determin
portiunea initial a jejun ului. Ea e preciza-
t prin fixarea intim de coloana vertebra-
Fig. 109. Topografia ligamentului hepatoduodenal ~i a forma- l. Acest loc corespunde corpului vertebrei
iunilor sale anatomice: LII' Scheletotopic, limita superioar a duo-
1 - ductw hepaticw communl8; 2 - r. Iinl8ter a. hepaticae pro-
prlae; 3 - r. dexter a. hepaticae proprlae; 4 - a. hepatica propria; S-
denului trece pe marginea superioar a ver-
a. g4Strlca dextr4: 6 - a. hepatica communl8; 7 - ventrlculw; 8 - duo- tebrei LI. iar cea inferioar - pe marginea
denum; 9 - a. g4Stroduodenalli; 10 - v. portae; 11 - ductw choledo- superioar a vertebrei LIV Sintopic, partea
chW; 12 - ductw cyticW; 13 - velica fellea
superioar a duodenului e in raport cu fica-
tul i vezicula biliar. Marginea concav a duodenului pe parcurs e strins lipit de capul pan-
creasului, cea convex - de rinichiul drept. Inferior partea orizontal a duoden ului e in contact
cu colonul ascendent i unghiul drept al colonuluitransvers (flexura coli dextra). Posterior de
partea orizontal, traverseaz vena cav inferioar i aorta, iar peste semicercul superior al ei
curbeaz, apoi trec pe peretele anterior al duoden ului artera mezenteric superioar i vena.
Ligamentele duodenului. Li g a m e n t u 1 h e pat o duo d e n al (lig. hepatoduodenale) e
situat intre hilul hepatic i partea superioar a duodenului (fig. 109). n ligament se afl urm
toarele formatiuni anatomice cu denumirea de "triad vital": artera hepatic proprie (a. hepa-
tica propria), situat in ligament in stinga, canalul coledoc comun (ductus choledochus) - in
dreapta; in mijloc i posterior - vena port (v. portae).
In zona vaselor i a ductului e situat plexul nervos hepatic. Ligamentul hepatoduodenal
fixeaz portiunea initial a duodenului. Poriunea lui terminal e fixat de ligamentum suspen-
sorium duodeni, care prezint o plic peritoneal, ce acoper muchiul i sustine duodenul
(m. suspensorius duodeni). .
Ligamentul duodenorenal (lig. duodenorenale) este un repliu peritoneal, ce se extinde de la
marginea extern a poriunii- descendente a duodenului spre rinichiul drept, apoi trece in foita
parietal a peritoneului cu sediul anterior de rinichi.
Vas cui ari za i a duodenului e realizat de sistemul trunchiului celiac i a. mesenterica
superior. Artera gastroduodenal (a. gastroduodenalis) se divide in ramurile: a. pancriaticoduo-
denalis superioar posterior et a. pancriaticoduodenalis superior anterior. Artera mezenteric
superioar se ramific in: arterele pancreaticoduodenale inferioare, care se anastomozeaz cu
cele dou superioare, formind arcurile anterioare i posterioare. Ele au sediul intre semicercul
concav intern al duoden ului i capul pancreasului. Venele duoden ului repet traiectul arterelor
omonime i dreneaz singele venos in sistemul venei port.

205
 Circulaia limfatici. Vasele limfatice eferente se vars in ganglion ii limfatici de gradul 1,
care se numesc ganglioni pancreaticoduodenali superiori i inferiori (nodi lymphatici pancreati-
coduodenales superiores et in/eriores).
1ner v a Ji a duoden ului se realizeaz prin fibre simpatice i parasimpatice, ce aparin sur-
selor principale: plexurilor solar, mezenteric superior, hepatic, gastric, pancreatic, nervilor vagi.

Ficatul (hepar)

Ficatul constituie unul dintre cele mai voluminoase viscere ale corpului uman. Cea mai mare
parte din ficat e situat in hipocondrul drept, regiunea epigastric nntr-o oarecare msur in
hipocondrul sting.
Li mit ele fi cat u 1u i. Scheletotopic, limita superioar a ficatului in dreapta se determi-
n pe linia axilar medie, in spatiul intercostal X, pe linia clavicular medie ajunge pin la spa-
iul intercostal 'IV, apoi mai sus de .apofiza xifoid traverseaz sternul i in spatiul intercostal V
din stinga atinge linia parasternal. Limita inferioar incepe in spatiul intercostal X, se indreap-
t oblic in sus i in stinga, traverseaz rebordul costal i la nivelul cartilajului coastei VII din stin-
ga trece in spatiul intercostal V, unde se unete cu limita superioar. Limita inferioar a
ficatului variaz considerabil.
Ficatul are dou fete: convex diafragmatic (facies diaphragmatica) i visceral (/acies
visceralis) indreptat in jos i posterior, pe care se reliefeaz impresiunile organelor limitrofe.
Ambele fee se unesc pe marginea inferioar ascuit (margo inferior). Marginea superioar pos-
terioar e atit de' neted, incit se consider ca parte posterioar a fetei diafragmatice a ficatului.
n ficat deosebim doi lobi: drept (Iobus hepatis dexter) i cel mic sting (lobus hepatis sinister),
care sint diviza i pe faa diafragmatic de ligamentul falciform .al ficatului. Pe faa visceral a
ficatului lobii sint separati de anullongitudinal sting, ir.. poriunea antedoar a cruia e situat
ligamentul rotund al ficatului (lig. teres hepatis), iar in cea pv.:m;.dcare - cordonul fibros (lig. ve-
nosum) provenit din obliterarea canalului venos (ductus venosils). i'arale! anului longitudi-
nal sting, pe faa inferioar ~ lobului drept al ficatului, e situat anullongitudinal drept, iar in
portiunea anterio~ ~ vezicula biliar (vesica /ellea), in cea posterioar - vena cav inferioar
(v. cava inferior). Intre ambele anuri longitudinale se afl cel transversal profund - hilul fica-
tului (porta hepatis), anterior de care se evideniaz lobul ptrat (lobus quadratus) i posterior -
lobul caudat (lobus caudatus).
Fata diafragmatic a ficatului e lipit de diafragm, cea visceral se afl in raport cu diver-
se viscere (cu rinichiuldrept i glanda suprarenal, cu duodenul, intestinul gros, stomacul, eso-
fagul), de la care pe ea rezult impresiuni. Prin hil spre ficat ptrund: artera hepatic proprie
(a. hepatica propria) i vena port (v. portae), ies canalul hepatic comun (ductus hepaticus
communis) i vasele limfatice.
Ficatul e acoperit de peritoneu din trei pri - mezoperitoneal. Pe fata postegoar, unde
ficatul are contact direct cu diafragmul, peritoneullipsete (area nuda). Sub foia seroas a fica-
tului e situat tunica (tunica /ibrosa), denumit capsula Glisson. n regiunea hilului hepatic tu-
nica fibroas impreun cu vasele sanguine ptrund in parenchim i in form de septuri con-
junctive subtiri inconjoar lobulii (lobuli hepatis).
Datorit succeselor chirurgiei ficatului, in prezent o rspindire larg a cptat structura seg-
mentar a ficatului. Prin noiunea de segment se subinelege o poriune a ficatului, care se deo-
sebete vdit prin autonomie in vascularizaie, inervaie, drenaj biliar i limfatic. Aceast divi-
zare d posibilitate de a inltura in mod chirurgical aceste poriuni in caz de necesitate, fr a
leza segmentele vecine. Segmentul prezint o noiune nu numai de spaiu, el reflect, de aseme-

206
 nea, i particularitAile de ramificare a
sistemului portal: in segment ptrund o
ramurA mare a venei porte impreunA cu
ramura arterei hepatice, ies din seg-
ment canalul biliar i vasele limfatice.
Deoarece vena portA cu ramificaiile
sale are o structurA variabilA, cercetAtorii
propun un numAr divers de segmente ale
ficatului.
Actualmente-se propun citeva sche-
me de divizare a ficatului in segmente,
a conform topografiei zonelor de vasculari-
zaie, reflexului limfatic i celui biliar.
nsa cea mai rAspinditA e schema Com-
naud completatA conform nomenclatu-
rii anatomice internaionale (Couinaud,
1957). Potrivit acesteia, in ficat se disting
8 segmente (segmenta hepatis) (fig. 110).
7 CorespunzAtor schemei, in lobul drept al
ficatului deosebim sectorul paramedian
drept (sector paramedianus dexter),
compus din segmentele V paramediocau-
6
dal i VII laterocranian. n lobul sting al
ficatului se distinge sectorul paramedian
b sting (sector paramedianus sinister), con-
stituit din segmentele III laterOcaudal
i IV paramediocaudaI. Segmentul I
paramediocranian formeazA sectorul
Fig. 110. Schema segmentarl a ficatului dupl Couinaud: dorsal sting (sector dorSalis sinister).
4 - upect superior; b - upeet Inferior; lobu1 lIfDg: 1 - caudal; 2 - Aparatul de susinere a ficatului
lateroeranlan; 3 -laterocaudal; 4 - pltrat; lobu1 dlepl: 5 - paramedlocau-
dai; 6 -laterocaudal; 7 -lateroeranlan; 8 - eaudal constA din ligamente viguroase care asi-
gurA fixarea suficientA a organului volu-
minos, cu masa aproximativ d~ 1,5 kg.
Ligamentul coronarian al ficatului (lig. coronarium hepatis) fixeazA bine faa
superioposterioarA a ficatului de faa inferioarA a diafragmului in plan frontaI. Pe marginile stin-
gA i dreaptA ale ficatului el se prelungete in ligamentele triunghiulare drept i sting (lig. tri-
angulare dextrum et sinistrum).
Li g a m e n t u 1 fa 1c if o r m (lig. falciforme) e situat in plan sagital intre diafragm i faa
convexA diafragmaticA a ficatului, la limita dintIe lobii drept i sting.
Li g a m e n t u 1 ro tun d (lig. teres hepatis) e dispus intre ombilic i hilul ficatului in anul
longitudinal drept. Ligamentul conine in grosimea sa parial vena ombilical A(v. ombilicatis). La
marginea anterioarA a ficatului ligamentele falciform i rotund se contopesc.
De pe faa visceralA inferioarA a ficatului se deplaseazA ligamentele: hepatogastric, hepato-
duodenal i hepatorenal examinate anterior.
La susinerea ficatului, in afarA de ligamentele menionate, un rol anumit n au vena cavA
inferioarA, in care se varsA venele hepatice, precum i presiunea intraabdominalA, tonusul
muchilor peretelui abdominal anterolateral, diafragmul.

207
 Vas cui ari z a ,t ia. Particularitatea sistemului sanguin al ficatului const n aceea c el
recepioneaz snge prin dou vase: artera hepatic proprie i vena port.
Artera hepatic proprie (a. hepatica propria) constituie o ramur a arterei hepatice comune
(a. hepatica communis), iar cea din urm - o ramur a trunchiului celiac. Artera hepatic
proprie trece la stinga de canalul coledoc comun, printre foiele ligamentului hepatoduodenal
spre hilul ficatului. Aici ea se divide n ramurile dreapt i sting. Ramura dreapt, de regul,
formeaz a. cystica ce duce spre vezicula biliar i vascularizeaz lobul hepatic drept, ramura
stng vascularizeaz lobii hepatici stng, ptrat i caudal, dei snt posibile i alte variante.
Al doilea vas care aduce sngele n ficat e vena {1ort, care colecteaz sngele venos de la
toate organele impare ale cavitii abdominale. Trunchiul voluminos al venei porte se formeaz
posterior' de capul pancreasului, mai frecvent prin contopirea a trei vene principale: 1i e n a 1
(v. lienalis), care aduce snge de la splin, stomac i pancreas, m e zen t eri c s u per i o ar
(v. mesenterica superior), care aduce sngele venos din jumtatea dreapt a intestinului gros i
intestinul subire, mezenteric inferioar (v. mesenterica inferior) colecteaz sngele
venos din jumtatea stng a intestinului gros. Sint posibile i alte yariant~ prealabile de unire a
afluenilor venei porte.
Refluxul venos din ficat e efectuat de venele hepatice (w. hepaticae) care se vars n vena
cav inferioar n locu de aderare intim la faa posterioar a ficatului. Mai frecvent se lntTInesc
3-4 vene hepatice.
Lai ner va j i a ficatului particip ramurile nervoase ce pornesc de la plexul celiac, nervii
vagi, diafragmatic drept. La nivelul hilului hepatic din sursele indicate se formeaz plexurile
hepatiCe.anterior i posterior, care se divid n filete nervoase, i printre septurile de tesut conjun-
ctiv se distribuie prin tot organul.
. Cir cui a j i a li m fat i c efe ren t din ficat se efectueaz la nceput n ganglionii
limfatici situati la nivelul hilului hepatic (nodi lymphatici hepatici), pe stomac in dreapta i in
stinga (nodi lymphatici gastrici dextri/sinistri), celiaci (nodi lymphatici coeliaci), preaortali (nodi
lymphaJici preaortici), precavali (nodi lymphatici precavales), postcavali (nodi lymphatici post-
ca va les), frenici inferiori (nodi lymphatici phrenici inferiores) i lombari (nodi lymphatici lumba-
les).

Vezicula biliari (vesicafellea),

canalele biliare (ductus choledochus)

Vezicula biliari prezint un rezervor al bilei in form de par, situat in foseta veziculei
biliare (fossa vesicae fellea) pe fata visceral a ficatului. Scheletotopic, vezicula biliar se
determin - anterior in punctul de intersecie a marginii laterale a muchiului drept abdominal
din dreapta cu rebordul costal; posterior - la nivelul marginii superioare a vertebrei LII lombare.
Vezicula biliar se limiteaz: anterior i superior cu ficatul, n dreapta i inferior cu flexura
hepatic a colonului transvers, in stinga - cu pilorul. La ea distingem: fundul (fundus vesical
felleae), care vine n contact cu peretele abdominal anterolateral, corpul (corpu.s:vesicae felleae)
care este in raport cu colonul transvers, colul (cQlIum vesical felleae) -lipit de partea superioa-
r a duodenului (fig. III). Gitul veziculei biliare. continu direct in canalul cistic (ductus cysti-
cuS), orientat in direcia hilului hepatic, ambii dispui n grosimea ligamentului hepatoduodenal.
Fa de corp, coltul veziculei biliare e situat sub un unghi variabil, din cauza curburii ataate in
acest loc.
Vezicula biliar e situat mezoperitoneal. Peretele ei lipsit de nveli seros vine n contact c;.u
capsula fibroas a ficatului i se fixeaz in foseta biliar cu ajutorultesutului conjunctiv lax. In

208
 caz de colecistectomie, acesta permite u~or, fr
mari eforturi, a separa vezicula biliar de peretii
fosetei. E necesar de mentionat c atitudinea ve-
ziculei biliare fa de ficat ~i peritoneu depinde
de variettile individuale. Astfel, vezicula biliar,
aproximativ toat fiind situat intrahepatic, cu
excepia fundului, poate fi inconjurat de pa-
renchimul ficatului. La altitudinea intraperito-
neal, cind vezicula biliar posed mezou pro-
nuntat, e posibil torsiunea lui, din care cauz re-
zult necroza veziculei biliare.
Vas cui ari z a Ji a veziculei biliare e ali-
menta.t de a. cystica care mai frecvent se ramifi-

Fig. 111. Topografia veziculei.biliare ii a canalelor bili- c de la artera hepatic dreapt.

are extrahepatice: R efI ux ul Iimf a tic se efectueaz prin
1, 3, 6 -lIg. coronarium hepatU; 2 -lobU8. dexter; 4- vasele limfatice ale veziculei biliare in ganglionii
IIg. falc/forme hepatU; 5 -lobU8 IInllter; 7 - vesica fel/ea; 8 -
ductUI C}'lticUS; 9 - ductUI hepaticU8 communll; 10 - ductUI limfatici de gradul 1, situai in hitul ficatului
choledochU8; 11, 12, 13 - pancre/U; 14 - duetUl panereatieus; (nodi lymphatici hepatici).
15 - paTI ,uplirior duodeni; 16 - paTI deICenden, duodeni;
1ner va ,t i a veziculei biliare se realizeaz
17 - paTI orizontalll duodeni; 18 - paTI azeendenl duoden/;
19 -jejunum prin fibre nervoase ale plex ului nervos hepatic.
Canalele biliare_ La cile biliare extrahepati-
ce se refer canalele: hepatic comun, cistic i coledoc.
Canalul hepatic comun (ductus hepaticus communis) se formeaz in hilul hepatic dup con-
topirea canalelor hepatice drept ~i sting (ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister).
Canalul hepatic drept este constituit din ramurile anterioar i posterioar, Cel sting - din
ramurile lateral i medial, canalele drept i sting ale lobului caudat al ficatului. Lungimea
canalului hepatic comun constituie 2,5-4 cm, diametrullui - 0,4-0,5 cm. Tunica mucoas a ca-
nalului eneted, fr plice.
Canalul cistic (ductus cysticus) are lungimea de 3 cm i diametrul pJl la 3 mm. n ligamen-
tul hepatoduodenal canalul se indreapt inferior i la stinga, apoi sub ~nghi ascutit se contope
te cu canltil hepatic comun. Tunica mucoas a canalului cistic formeaz plice.
Canalul coledoc (ductus choledochus) se formeaz dup contopirea canalelor hepatic comun
cu cel cistic i prezint prelungirea direct a canalului hepatic comun. Lungimea lui total con-
stituie in medie 5-8 cm. n dependent de poziie, canalul coledoc condiional se divizeaz in,
patru pri. P r i m a por,t i u ne trece in grosimea ligamentului hepatoduodenal pin la nive-
lul superior al duoden ului i de aceea poart denumirea de poriunea supraduodenal. Are lun-
gimea de 1-3,5 cm i, de regul, se palpeaz fr dificulti pe marginea dreapt a ligamentului,
uor se abordeaz in interven tiile operatorii. Por i u nea a do u a - retroduodenal, e situat
posterior de partea sqperioar a duodenului, are lungimea de aproximativ 2 cm. Ambele portiuni
ale canalului frecvent sint supuse traumatizrii, in caz de operaii la stomac sau la duoden.
Por ,t i u nea a t rei a a canalului coledoc cu lungimea de 2,5-3 cm trece in grosimea pancrea-
, sului sau posterior de el i poart denumirea de poriunea retropancreatici. La tumori cu sediul
in capul pancreasului e posibil comprimarea lui, din care cauz rezult icterul obturat.
Por ,ti u nea a pat r a cu lungimea de 1,5-2 cm strpunge peretele posterior al duodenului in
directie oblic i se deschide la nivelul papilei mari. n 80% de cazuri poriunile terminale ale
canalelor coledoc i pancreatic se -contopesc, constituind ampula hepatopancreatic, in jurul
creia fibrele musculare netede formeaz sfincterul circular al ampulei (sfincterul Oddi).

14 Comanda nr. 51131

209
 Cile biliare se vas cuI ari z e a z din cteva surse i, n special, din ramurile arterelor:
hepatic, cistic, gastric dreapt, pancreaticoduodenal superioar i inferioar. Refluxul ve-
nos se realizeaz n vena port.
~ I ner v a ,t i a canalului coledoc se efectueaz de plex urile: hepatic, pancreatice i duodena-
le. In poriunea terminal a canalului coledoc i a celui pancreatic e situat un plex viguros alc
tuit din ramuri simpatice, parasimpatice i microganglioni intramurali, care asigur activitatea
complicat de reglare a sfincterului Oddi.

Pancreasul (pancreas)

Pancreasul - organ lobular cu secreie mixt. Prile lui componente snt: capul, gtul,
corpul i coada. Mai des corpul pancreasului e situat la nivelul LI> corpul- TXII i coada - TXI.
La copii pancreasul e dispus mai sus, de obicei la nivelul vertebrelor Txi - Tx.
Rezult c organul e situat in direcie oblic cu axa dispus de la dreapta spre stinga i de
jos in sus. Mai rar pancreasul ocup o poziie transvers, iar toate poriunile lui snt dispuse la
acelai nivel, uneori are o poziie descendent, cnd coada e flexat n jos.
Capul pancreasului e situat in interiorul curburii duodenului (fig. 112), cuprins strins din
trei pri - din dreapta, de sus i de jos. Suplimentar pancreasul e fixat de poriunea descenden-

Fig. 112. Topografia pancreasului:

1 - pars superior duodeni; 2 - pa,s abdominalis esophagei; 3, 16 - v. cava inferior; 4, 15 - aort; 5 - a. gastrica sinistra; 6 - truncus
coe/iacus; 7 -Iien; 8 - a. Iienalis; 9 - a. hepatlca communis; 10 - [lexura duodenojejunalis; Il - ren sinister; 12 - pars ascendens duo-
deni; 13, 18 - ureter (dexter/sinister); 14 - a. mesenterica Inferior; 17 - a. et v. mesenterica superior; 19 - pancreas; 20,23 - pars descen-
dens duodeni; 21 - mesocolon; 22 - ren dexter; 24 - vesica feUea; 25 - ductus cysticus; 26 - v. portae; 27 - a. hepatica propria; 28 - duc-
tus hepaticus communis

210
t a duodenului, de canalele principale i suplimentare ale pancreasului, de canalul coledoc,
care nainte de a ptrunde in intestin, traverseaz grosimea parenchimului glandei prin partea
posterioar a capului.
Capul, de obicei, e aplatizat in direcie anteroposterioar i la seciune transversal are
forma unui oval extins. n rare cazuri, de la marginea inferioar a lui se separ in jos, in stinga
i inferior, o prelungire in form de cirlig, numit proces incinat (processus uncinatus). n locul
de trecere a capului in corp, in anul de pe faa posterioar, e situat vena port i afluenii si.
n partea dreapt i anterior capul acoper vena cav inferioar, separat de ea printr-un strat
subire de esut celular retropancreatic. n anurile dintre duoden i capul pancreasului, pe fe-
ele anterioar i posterioar ale lui, snt situate in form de arcad arterele i venele pancrea-
ticoduodenale anterioar i posterioar. La limita dintre cap i corpul pancreasului se afl o inci-
zur (incisura pancreatis), prin care trec vasele mezenterice superioare. Pe faa anterioar a
capului in plan orizontal se insereaz rdcinamezocolonului transver.
Corpul pancreasului intersecteaz in directie oblic coloana vertebral, de aceea in regiu-
nea dat deseori sint posibile rupturi la traume inchise ale abdomenului. Poriunea din dreapta
a corpului glandei, puin deplasat anterior, se numete tuberculul epiploic (tubor omentale).
Pe marginea superioar a feei posterioare a corpului pancreasului e situat trunchiul celiac
(truncus coeliacus), la baza cruia se afl plexul celiac. Separindu-se de la trunchiul celiac,
artera lienal se ndreapt spre hilul splinei impreun cu vena omonim in anul de pe fata
posterioar a corpului i cozii pancreasului.
Poriunea abdominal a aortei intersecteaz corpul pancreasului in direcie vertical. n
mod normal, la palpatie in regiunea epigastric determinm pulsatia aortei. La pancreatita acu-
t, pulsaia nu se determin din cauza organ ului edematiat, iar la pancreatita cronic tesutul
dens al glandei transmite pulsul mai pronuntat.
Coada pancreasului are form conic sau plat, fiind orientat in sus fat de axa longitudi-
nal. Un~eori e acoperit de peritoneu din toate prile i e legat de hil prin lig. pancreatico-
lienale. In grosimea ligamentului sint situate vasele lienale. Intimitatea cozii pancreasului cu
splina uneori e insoit de leziuni ale glandei in timpul splenectomiei, mai ales, la interventii
chirurgicale de urgen la rupturi ale splinei. Posterior de coada pancreasului se afl artera i
vena rinichiului sting (a. et v. renales sinistra).
Vas cui ari z a ,t i a pancreasului e asigurat de arterele: hepatic comun, lienal i
mezenteric superioar. A. pancreaticoduodenalis superior, fiind o ramur a arterei gastroduode-
nale, la rindul su, se divide in ramurile anterioar i posterioar. Ultimele se anastomozeaz cu
ramurile analogice ale a. pancreaticoduodenalis inferior, ramuri ce pornesc de la ar tera mezen-
teric superioar, in aa mod formind arcadele {lrteriale anterioar i posterioar. De la ele ii
iau inceputul 3-7 artere care vascularizeaz capul pancreasului i duodenul. Capul i coada pan-
creasului snt vascularizate de a. lienalis, de unde ii iau inceputul 2-9 ramuri pancreatice
(rr. pancreatici), cea mai mare fiind a. pancreatica magna.
Refluxul venos se efectueaz in sistemul v. portae prin venele lienal i pancreaticoduode-
nal. Mentionm c la copii venele corpului i ale cozii pancreasului se anastomozeaz sufici-
ent cu venele glandei suprareI'l.~le stingi i ale spatiului retroperitoneal, deci i cu sistemul venei
cave inferioare.
In e r v a ,t i a pa n cre a sul u i se efectueaz de fibrele nervoase simpatice ale nervilor
splanhnici mare i n'lic, care se intrerup in ganglion ii plexului celiac, apoi ptrund in gland.
Fibrele nervoase parasimpatice de asemenea ptrund de la plexul celiac, ins nu se exclude i
proveniena lor direct de la nervii vagi (indeosebi de la cel sting), considerindu-se preganglionari.
La inervatia pancreasului mai particip plex urile nervoase: mezenteric superior, lienal, hepatic

211
~i renal sting. Majoritatea trunchiurilor nervoase ptrund n parenchimul glandei, proportio
nal pe tot perimetrul ei.
CircUlaia limfatic eferent se efectueaz n ganglionii regionali de ordinul 1 (nodi lympha-
tiei panereatieoduodenales superiores et inferiores; panereatici superiores et inferiores, splenici,
retropylorici), n ganglionii de ordinul 2 - ganglioI}.ii limfatici celiaci (nodi lymphatiei eoeliaei).

spUna (lien, splen)

Splina constituie un organ impar, limfoid, scheletotopic cu sediul n hipocondrul stng n-

tre coastele IX ~i XI. Superior se limiteaz cu faa inferioar a diafragmului, alipit cu fata exter-
n convex de poriunea costal a lui, posterior - cu poriunea 10mbar a diafragmului, cu rini-
chiul stng ~i glanda lui suprarenal, inferior - cu coada pancreasului i unghiul stng al colonu-
lui transvers, fata intern a ei - cu fundul stomacului.
Splina adesea e comparat cu bobul de cafea, deci forma ~i dimensiunile ei snt foarte varia-
te. Are o lungime medie de 12 cm, diametrul de 7-8 cm, grosimea 3-4 cm, greutatea 150-200 g.
Pe fata visceral a splinei e situat hilul (hilus lienis) - locul de ptrundere n ea a vaselor i ner-
vilor. Dintre toate organele parenchimatoase ale cavitii abdominale, splina e cea mai mobil.
Din hilullienal pornesc dou ligamente: gastrolienal, ndreptat spre curbura mare a stomacului,
i frenolienal, care se deplaseaz spre poriunea 10mbar a diafragmului. Ambele ligamente
prezint o continuare reciproc ~i provin din mezoul dorsal. Mai rar coada pancreasului e legat
cu splina prin ligamentul nestatornic (lig. panereatieolienale).
Partea anterioar a splinei e situat pe ligamentul frenocolic stng, care leag diafragmul cu
unghiul stng al colonului transvers, se . evidentiaz i ligamentul nestatornic lienorenal care
reprezint un repliu al peritoneului ce leag splina cu rinichiul stng. Splina este acoperit
integral de peritoneu. Sub nveliul seros al ei se afl esut conjunctiv, care conine numeroase
. fibre de esut elastic, fapt ce duce la extinderea relativ uoar a ei n caz de pletor.
Vas cui ari za i a splinei e realizat de artera lienal - ramur a trunchiului celiac. Arte-
ra trece n stnga de-a lungul marginii superioare a pancreasului, trimite ramuri pancreatice. La
nivelul hilului splenic, de la artera lienal se desprind ramuri scurte spre stomac i artera gastro-
epiploic stng. Uneori aceste artere pornesc din regiunea hilului de la ramurile arterei lienale.
Vena lienal are un diametru de dou ori mai mare dect a~tera i e situat, frecvent, mai inferi-
or. Traversnd de la stnga la dreapta pe parcursul fetei posterioare a pancreasului, vena lienal
se contopete posterior de capul pancreasului cu vena mezenteric superioar, constituind
trUIichiul principal al venei porte.
Circulatia limfatic eferent se efectueaz n ganglionii limfatici regionari de ordinul 1,
situati n jurul hilului splenic (nodi lymphatici spleniei). Ganglionii limfatici regionali de ordi-
nul 2 reprezint ganglionii celiaci situati n jurul rdcinii trunchiului celiac.
La in e r va i a splinei particip plexurile: celiac, diafragmatic stng, suprarenal stng.
Ramurile care ncep de la plexurile sus-numite formeaz, la rindul lor, plexul nervos splenic n
jurul arterei lienale.

Intestinul subire (intestinum tenue)

Intestinul subtire prezint o poriune a tubului digestiv, situat intre stomac i intestinul gros.
Lungimea intestinului subtire pe cadavru e de 5-6 m, aproximativ de 4 ori depete lungimea
corpului uman. El cuprinde trei poriuni: duodenul (duodenum) examinat anterior, jejunul (jeju-

212
num) i ileonul (ileum). Jejunul i ileonul prezint partea mezenteric a intestinului subtire i
este cea mai mebil parte a tubului digestiv. Intestinul subire, constituit dintr-o serie de flexiuni
sau anse intestinale, ocup cea mai mare parte a etajului inferior al cavitii abdominale i o
parte a pelvisului.
Dei o limit net ntre jejun i ilion nu exist, totui anumite deosebiri se constat. Diamet-
rul jejunului este de 4-5 cm, al ileonului de 2,5-3 cm. Peretele jejunului e mai masiv i mai bine
vascularizat, ansele jejunului snt situate n stnga de linia median, pe cnd ansele intestinale
ale ileonului - in dreapta ei. Ansele intestinului subire anterior sint acoperite de marele
epiploon, in dreapta i n stinga fiind limitate de diverse segmente ale intestinului gros. Posterior
ansele intestinale contacteaz cu fata parietal a peritoneului, care tapeteaz, totodat, i
jumtatea inferioar a duodenului, o poriune a capului pancreasului, marginile inferioare ale
rinichilor drept i sting, ureterele drept i sting, aorta abdominal, arterele i venele iliace
comune i vena cav inferioar. Inferior i in stinga ansele intestinale se limiteaz cu colonul
sigmoid, in bazin - cu vezica urinar, intestinul rect, la femei - cu uterul i anexele lui.
Mezenterul intestinului subtire ii ia inceputul de la peretele posterior al cavitii abdomina-
le. Locul initial prezint o linie oblic. Rdcina mezenterului (radix mesenterii) incepe la
nivelul corpului vertebrei Lu i coboar de la stinga la dreapta pin la articulatia sacroiliac.
Lungimea bazei mezenterului e de 15-20 cm, lungimea marginii opuse (liber) - de 5 m i mai
lung. Aadar, la constituirea anselor intestinale, mezenterul lor se aranjeaz in numeroase
plice.
Ansele intestinului subire ocup o pozitie determinat: 6-7 anse intestinale, care alc
tuiesc 2/3 din toat lungimea, au o direcie aproape orizontal; 8-9 anse ale ileonului ocup o
pozitie aproape vertical. Pe ling cele expuse, o parte de anse intestinale sint situate superfici-
al, altele mai profund. Aproximativ in 1,5-2% de cazuri, la o distant de 1 m de locul de conflu-
ent a ileonului cu cecul, se situeaz un rudiment (apendice) - diverticulul Meckel (rest al cana-
lului vitelin),care la inflamaie prezint o indicaie pentru, interventie operatorie. Diverticulul
are o lungime de 8-10 cm. Sediul su permanent se afl pe marginea liber a ileonului.
Mezenterul intestinului subtire e situat intraperitoneal i const din dou foi te care incon-
joar intestinul, formind pentru el un ant. Marginea liber a intestinului e denumit margo li-
bera, cea lipit de mezenter margo mesenterialis. ntre foitele peritoneului, pe marginea me-
zenteric a intestinului, se evideniaz o lent extraperitoneal (area nuda), de-a lungul creia
in peretele intestinului ptrund arterele drepte i ies venele drepte i vasele limfatice extraor-
ganice.
Vas cui ari z a ,t i a intestinului subtire e asigurat de artera mezenteric superioar,
ramur a aortei abdominale ce se divide la nivelul vertebrei lombare LI. Traversind posterior
pancreasul, apoi anterior poriunea orizontal a duo~enului, a. mesenterice superior ptrunde
in mezenterul intestinuJui subire, coboar printre foiele lui spre stinga in direcia fosei iliace
drepte (fig. 113). Artera mezenteric superioar se ramific consecutiv in 10-16 artere jejunale
(aa. jejun ales) i iliace (aa. iliales). Aceste artere se impart dicotomic i ramurile lor formeaz
anastomoze (arcade) de gradul 1. Ramurile arcadei de gradul 1 se anastomozeaz intre ele, for-
mind arcade de gradul 2, apoi de gradele 3 i 4. Arcadele situate distal au sediul direct pe margi-
nea mezenteric a intestinului subire, de-a lungul area nuda. De la ele ncep ramurile drepte
care ptrund in peretele intestinului.
Din peretele intestinului ies venele drepte, care formeaz vv. jejunales et vv. iliales, apoi
din ultimele se constituie v. mesenterica superior. Vena mezenteric superioar la rdcina me-
zenterului e dispus la dreapta de artera omonim i impreun cu ea trec anterior de poriunea
orizontal a duoden ului, pe sub capul pancreasului, unde particip la formarea venei porte.

213
 Circula,tia limfatic eferen-
t _ Vasele limfatice ale intestinului subi
re formeaz vasele chilifere, care se in-
trerup in numeroi ganglioni limfatici
mezenterici (numrul lor e de aproxima-
tiv 170-200). Ganglionii limfatici sint situ-
ai in mezenterul intestinului in 3-4 pla-
nuri., Cei centrali regionali ai portiunii me-
zenterice a intestinului subire se consi-
der 4-5 ganglioni cu sediul de-a lungul
vaselor mezenterice superioare, posteri-
or de capul pancreasului. Vasele limfatice
eferente formeaz trunchiuri intestinale
(trunci intestinales), care se vars in cana-
lui limfatic toracic (ductus thoracicus).
In e r v a ,t i a intestinului subire este
efectuat de fibrele nervoase care provin
din plexul mezenteric superior. Fibrele
nervoase simpatice, parasimpatice i sen-
zitive se anastomozeaz cu plexurile ner-
voase situate in diverse straturi ale intes-
tinului.
Fig. 113. Arterele~i venele intestinelor subire ~i gros:
1 - omentum majus; 2 - a. col/ca sinistra; 3 - a. mesenterica
superior; 4 - v. mesenterica superior; S - aa. et vv. jejunales; 6",:" aa. jeju-
nales et aa. ileales; 7 - appendlx vermiformis; 8 - a. et v. appendlcula- Intestinul gros
ris; 9 - aa. et vv. tleales; 10 - colon ascendens; 11 - a. tleocolica; 12 - (intestinum crassum)
a. col/ca dextra; 13 - r. ascendens a. col/cae; 14 - a. col/ca media; IS-
pancreas; 16 - r. dexter a. colicae; 17 - colon transverlum
Intestinul gros este segmentt,ll termi-
nal al tubului digestiv cu traiectul din
valvula iliocecal pin la orificiul anal. La intestinul gros (colon) deosebim urmtoarele pori
uni: cecul cu apendicele vermiform (caecum et apendix vermi!ormis), colonul ascendent (colon
ascendens), colonul transvers (colon transversum), colonul descendent (colon descendes), colonul
sigmoid (colon sigmoideum) i rectul (rectum). Ultima poriune, avind in vedere poziia anatomo-
topografic, se studiaz impreun cu organele pelvisului. Aspectul exterior al intestinului gros
are o serie de particulariti caracteristice, care il deosebesc in timpul operaief de cel subire.
Acestea sint: stratul muscular longitudinal inegal situat in peretele intestinului i grupat in
form de panglici, denumite tenii longitudinale (taeniae coli), haustrele, apendicele epiploice,
culoarea i diametrul mare. "
Pe faa intestinului gros deosebim trei benzi sub form de panglici, denumite ten ii cu li
mea de 3-4 mm fiecare. Ele intep la baza apendicelui vermiform i se deplaseaz pin la inii
alul intestinului rect. Locul de con topire a celor trei tenii pe cec prezint locul de orientare la
abordarea apendicelui.
Tenia liber (taenia libera) e situat pe peretele anterior al cecului, colonului ascendent i
descendent. Pe colonul transvers, in urma rotirii in jurul axei sale, ea se afl pe peretele poste-
rior.
Tenia mezocolic (taenia mesocolica) e situat in locurile de inserie a mezoului colonului
transvers.

214
 Tenia omental (taenia omentalis) e concentrat pe linia de insertie a marelui epiploon pe
colonul transvers i pe lungimea acestei linii pe segmentele urmtoare ale intestinului gros.
Pe colon se constituie boseluri sau haustre (haustra coli), ce rezult datorit faptului c
teniile musculare comparativ sint mai scurte decit lungimea intestinului i, de asemenea, c la
limita dintre dou boseluri e situat uri strat de fibre musculare circulare mai scurte. n lumenul
intestinului, corespunztor fibrelor musculare scurte, se reliefeaz plice semilunare din tunica
mucoas.
Dea lungul intestinului gros, pe parcursul teniilor liber i omental, se constituie nite
prelungiri ale seroasef (franjuri), avind lungimea de 3-5 cm i cu continut grsos. Formaiunile
se numesc apendice epiploice omentale (appendices epiploicae omentales), care se evidentiaz
neinsemnat sau lipsesc pe cec, i prezint o particularitate insemnat la diferentierea lui de seg-
mentul sigmoid. Pe parcursul intestinului transvers franjurile epiploice sint dispuse intr-un sin-
gur plan, de-a. lungul teniei musculare libere.
Intestinele gros i subire se deosebesc dup culoare. Pentru cel subire e caracteristic
culoarea roz, pentru colon - o nuant cenuie-albastr. Colonul in condiii normale se distinge
de intestinul subire prin diametrul mai semnificativ.
Poriunea iliocecal a intestinului. Aceast noiune cuprinde portiune a terminal a ileonu-
lui, valvula ileocecal (valva ileocaecalis) i orificiul (ostium ileocaecale) cu sfincterul muscular
al portiunii terminale a ileonului, apendicele i cecul. Poriunea ileocecal se evideniaz ca un
complex anatomic compus, cu destinaia fiziologic nu numai de a stopa abandonarea chim ului
alimentar din intestinul gros in cel subire, ci i de a reaciona in mod reflector la activitatea
motoric a intregului tub digestiv. Luind in consideraie faptul c in acest segment al intestine-
lor pot evolua diverse procese patologice ce prezint indicaii operatorii, uneori chiar i extirpa-
rea poriunii iliocecale, devine clar de' ce atenia clinicitilor de diferite profiluri e atit de
semnificativ fa de aceast regiune. Structura anatomic cemplicat, influenta functional
deosebit de vast, concentraia considerabil a elementelor nervoase atribuie portiunii ilioceca-
le o mare important in sistemul digestiv uman.
O formaiune imatomic important a poriunii ileocecale prezint valvula ileocecal, situa-
t in regiunea orificiului ileocecal, delimitat de buzele superioar i inferioar. De la ele in
directia anterioar i posterioar se separ cite o plic a mucoasei - friul (frenul) valvulei ileo-
cecale (frenulum valvae ileocaecalis). Aceste plice formeaz limita specific intre cec i colonul
ascendent.
Cecul (caecum) - partea initial a intestinului gros - prezint o extindere in form de sac
cu lungimea de 5-6 cm i diametrul de 7-7,5 cm. Este situat in fosa iliac dreapt, cuprinde spa-
tiul de jos in sus pin la trecerea ileonului in .cec. Dar legtura cu anomaliile de dezvoltare
embriologic se mai poate afla in pozitie inalt sub ficat. Anterior cecul e acoperit de marele
epiploon, in lipsa lui se afl lipit cu peretele abdominal anterolateral, iar marginea intern cu
ureterul drept. Posterior cecul e situat pe muchiul iliopsoas.
n topografia cecului sint posibile considerabile variaii individuale de form, volum, raport
cu peritoneul. Frecvent, iniialul cecului e acoperit cu peritoneu din toate prile, pe cind partea
superioar e situat mezoperitoneal. Exist cazuri cu raport intraperitoneal deplin, cu prezenta
unui mezou pronuntat, astfel cecul devine un organ mobil (caecum mobile) i uneori e posibil
torsionarea mezoului.
De la peretele posteromedial al cecului, inferior de locul de trecere a ileonului in cec, se
separ ape n d i cel e ve r m i for m. El prezint un tub cu diametrul de 5-8 cm i lungimea de
5-15 cm. Forma lui variaz, poate semna cu un lstar, mai rar are form conic cu schimbri
neinsemnate ill volum pe parcurs. Lumenul apendicelui vermiform comunic cu cel al cecului
printr-un orificiu (ostium appendicis vermiformis). Cu virsta lumenul apendicelui se oblitereaz

215
parial sau total. Apendicele vermiform posed un niezou propriu (mesoappendix), care TI
fixeaz de cec i de poriunea terminal a ileonului. Apendicele e situat in fosa iliac dreapt,
virful fiind orientat in jos i n stinga, ajungnd pin la linia terminal (linea terminalis), e posi-
bil i o descindere a lui in bazinul mic. n afar de poziia descendent, apendicele poate avea
sediul medial - de-a lungul poriunii terminale a ileonului; lateral - n canalul lateral drept,
anterior - paralel peretelui anterior al cecului; retrocecal, in tesutul celular retroperitoneal i
sub ficat.
n dependent de pozitie, apendicele poate adera de rinichiul drept, de ureterul drept,
vezica urinar i de intestinul rect. La femei el poate ajunge pn la ovarul drept, tubul uterin
drept i uter. Apendicele poate traversa n. genitofemoralis, a. et v. testicularis (la femei vasa
ovarica) i vasa iliaca externa. Dei pozitia e divers, sediul bazei apendicelui e constant i se
determin pe calea de studiere succesiv a traiectului teniei libere, la sfritul creia e situat
baza lui.
Sintopia variat a apendicelui vermiform explic in unele cazuri particularitile simptoma-
tice de apendicit, determin calea de acces operatorie, abordarea i separarea lui la ndeprta
re pe cale operatorie.
Colonul ascendent (colon ascendens) e situat superior de frenulum valval ileocaecalis
ajungnd pn la flexura colic dreapt (flexura coli dextra), ce se afl n regiunea hipocondru-
lui drept.
Lungimea colonului ascendent la virstnici e in medie de 18-20 cm. Scheletotopic, locul de
trecere a cecului n colonul ascendent e situat, frecvent, la nivelul vertebrei Lv. Peretele posteri-
or al colonului ascendent este nvecinat cu muchii peretelui posterior al abdomenului iliopsoas
i ptrat, lombar, cu esutul celular paracolon i retroperitoneal, cu poriunea inferioar a rini-
chiului drept i ureterul drept. Anterior i lateral e unit cu ansele intestinului subire i marele
epiploon. n poziie mezoperitonealcolonul ascendent e tapetat de peritoneu anterior i din
pri, peretele lui posterior rmnnd neacoperit. Limea bandeletei fr peritoneu e de 3-4 cm,
ins poate fi i mai mare. Acest moment are semnificaie practic la operaii in poriunea ascen-
dent a colonului cu aplicarea suturilor intestinale. n 3-4% de cazuri colonul ascendent e situat
intraperitoneal i posed mezou pe un parcurs variat. Dac colonul ascendent posed mezou, el
este mobil, deci e posibil torsiunea mezoului mpreun cu cecul i apariia ocluziei.
Flexura dreapt a colonului e situat in hipocondrul drept. Scheletotopic, se afl mai frec-
vent la nivelul vertebrei LII, ns se poate deplasa cu o vertebr mai sus sau mai jos. n partea
superioar flexura contacteaz cu ficatul posterior, cu rinichiul drept. Peretele anteromedial e
invecinat cu vezicula biliar, cel posteromedial- cu poriunea descendent a duodenului. Por-
iunea flexurii, lipsit de peritoneu, ajunge pin la 4-5 cm. Aproximativ in 1-3 cazuri, de la
diafragm pornete la nivelul coastelor inferioare, spre flexura dreapt a colonului transvers, liga-
mentul frenocolic drept (lig. phrenocolicum dextrum) cu o reliefare variat. Dac limea liga-
mentului este suficient, trecerea exsudatului patologic din canalul lateral drept in etajul
superior al cavitii abdominale e barat.
Colonul transvers (colon transversum). Iniial e situat in hipocondrul drept, traverseaz zona
epigastric, descinrund in regiunea ombilical i apoi se ridic in hipocondrul sting, trecind in
flexura sting. Scheleto- i sintopia poriunilor mijlocii ale colonului transvers variaz i depind
de cantitatea coninutului din intestin, plenitudinea organelor vecine, de gen, virst i dezvol-
tarea individual. Stabil se poate constata numai limita de fixare a rdcinii mezoului intesti-
nului (mesocolon) de peretele posterior al abdomenului.
Din dreapta linia de inserie traverseaz iniial partea descendent a duodenului, apoi cea
superioar, mijlocie sau inferioar. Mai frecvent linia traverseaz portiunea mijlocie. Acelai
trase~ al liniei mezoului trece pe faa anterioar a capului pancreasului, unde mai frecvent tra-

216
verseaz mijlocul lui. Apoi linia de inserie se deplaseaz de-a lungul marginii inferioare a
capului glandei, la 1-2 cm mai jos de coad i, n sfrit, intersecteaz poriunea mijlocie a
rinichiului stng. Mai rar ea trece prin polii superior sau inferior ai rinichilor. Co1onul transvers e
situat intraperitoneal. L..mgimea rdcinii mezoului constituie n mijlociu 15 cm, lungimea
mezoului variaz de la 5 la 25 cm. Snt cazuri cnd iniialul sau partea terminal a colonului
transvers, la limita cu flexura dreapt sau stng, este acoperit mezoperitoneal: limea bande-
letei lipsit de peritoneu fiind de 1-4 cm. Ligamentul esenial de fixare a intestinului e cel gas-
trocolic (Iig. gastrocolicum). Din ligamentele suplimentare neconstante e necesar de menionat
ligamentele.hepatocolic i vezicocolic.
Flexura stng a colonului transvers (flexura coli sinistra)) e situat n hipocondrul sting.
Scheletotopic, se determin posterior la nivelul. vertebrei LI> anterior - la nivelul cartilajelor
coastelor VIII i IX. Flexura sting posterior e in raport cu rinichiul sting, superior i n stinga -
cu splina, mai profund posterior - cu coada pancreasului, anterior - cu corpul stomacului. Dese-
ori ea se afl intraperitoneal, n 25% cazuri - mezoperitoneal, limea bandeletei fr peritoneu
fiind de 2-4 cm. Ligamentul constant al flexurii e cel frenocolic sting (lig. phrenicocolicum si-
nistrum). El se evideniaz bine i delimiteaz canalul lateral sting de spaiul subdiafragmatic
sting.
Colonul descendent (colon descendens). Are sediul in regiunea lateral sting a etajului in-
ferior al cavitii abdominale. Scheletotopic, ocup spaiul dintre vertebrele LI i LIV sau Ln i
Lv. Anterior colonul descendent e adiacent cu ansele intestinului subire i marele epiploon.
Posterior de colon se afl esuturile paracolon i retroperitoneal, mai profund muchii ileopsoas
i ptrat lombari, posterior i puin medial - rinichiul i ureterul sting. Colonul descendent dese-
ori e adiacent cu peritoneul ~ mezoperitoneal, mai rar posed mezou cu sediul intraperitoneal.
I:.ungimea zonei, lipsit de peritoneu, e n medie de 11-15 cm, limea de 2-5 cm.
Colonul sigmoid (colon sigmoideum) e situat in regiunea inghinal sting i parial n cea
pubian, se poate deplasa,de asemenea,in bazinul mic. Scheletotopic, colonul incepe la nivelul
vertebrelor LIV-L v i se termin la Sn-Sm. Existena mezoului bine dezvoltat explic mobilita-
tea evident a colonului sigmoid, in sus i n jos, deseori in dreapta pin la proiecia c~cului i a
colonului ascendent. Mobilitatea lui poate admite confundri serioase i greeli operatorii pe
organele situate in fosa iliac dreapt. Raportul colonului sigmoid cu viscerele cavitii abdomi-
nale este inconstant: anterior colon1;11 e acoperit de ansele intestinului subire i man~le epiploon,
posterior - rdcina mezoului colonului sigmoid e lipit de muchiul psoas mare, la nivelul ver-
tebrei LIV - Lv el intersecteaz ureterul sting. Foarte rar (l % cazuri) colonul sigmoid e tapetat
mezoperitoneal.
Vas cui ari z a ,t i a intestinului gros e asigurat de dou vase magistrale ce pornesc din
aorta aboominal - arterele mezenterice superioar i inferioar (aa. mesenterica superior et
inferior) (fig. 113). De la artera mezenteric superioar se separ artera ileocolic, care, la rindul
ei, se ramific spre poriunea terminal a ileonului, apendice (a. appendicularis) i cec. A doua
ramur de la artera mezenteric superioar indreptat spre colon e artera colic dreapt (a. co-
lica dextra). La rindul su, ea se divizeaz in: ramura descendent care se anastomozeaz cu cea
ascendent de la artera ileocolic i cea ascendent care se anastomozeaz cu ramura descen-
dent a arterei colice medii (a. colica media), a treia ramur originar din artera mezenteric
superioar. Ramurile secundare ale arterei colice medii vascularizeaz colonul transvers pin la
flexura colic sting.
De la artera mezenteric inferioar incep artera colic sting (a. colica sinistra), arterele
sigmoide (aa. sigmoideae) i artera rectal superioar (a. rectalis superior), care se deplaseaz
spre rect. Artera colic sting, cu dispoziia spre unghiul splenic, se divizeaz n ramurile ascen-
dent i descendent. Cea ascendent se anastomozeaz cu ramura sting a arterei colice medii,

217
constituind in mezou o arcad arterial. Ramura descendent formeaz anastomoze cu arterele
sigmoide, 2-4 dintre care trec in mezoul colonului sigmoid. Prima din ele se leag cu artera coli-
c sting, ultima cu artera rectal superioar ce vascularizeaz poriunea terminal a colonului
sigmoid ~i iniialul colonului rect.
Sistemul venos al intestinului gros e format de venele care insoesc arterele omonime ~i ra-
murile lor. Ramurile venoase se unesc formind aflueni pentru venele mezenterice superioar ~i
inferioar. Paralel cu cele menionate, singele venos din colo nul transvers se vars in sistemul ve-
nelor mezenterice superioar i inferioar, apoi in sistemul venei porte. La nivelul ariei venei
rectale superioare, ramurile ei se unesc cu cele rectale medii, formind anastomoze intraparieta-
le portocavale.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t din intestinul gros se efectueaz in ganglionii
limfatici situai pe traseul vaselor: apendiculari (nodi lymphatici appendiculares), prececali (nedi
lymphatici precaecales), retrpcecali (nodi lymphatici retrocaecales), iliocolici (nodi lymphatici
ileocolici), colici drepi,medii ~i stingi (nodi lymphatici colici dextri /medii/ sinistri), paracolici
(nodi Iymphatici paracolici), sigmoizi (nodi Iymphatici sigmoidei), rectali superiori (nodi Iympha-
tici rectales superiores), la fel ~i mezenterici superiori ~i inferiori (nodi lymphatiei mesenterici
superiores et inferiores). Limfa se mai vars in ganglionii situai 1n esutul celular retroperitone-
al din jurul pancreasului ~i de-a lungul aortei.
Sursele in e r va ,t iei simpatice ale colonului sint plex urile: mezenteric superior ~i inferior
(plexus mesentericus superior et inferior), aortic abdominal (plexus aorticus abdominalis), hipo-
gastric superior ~i inferior (plexus hypogastricus superior et inferior).
Inervaia parasimpatic e realizat de ramurile nervilor vagi ~i splanhnici pelvini (nn. splan-
chnici pelvini).
 Capitolul 9

INTERVEN'fII OPERATORll PE ABDOMEN

OPERAII IN HERNllLE PERETELUI ABDOMINAL ANTEROLATERAL

Clasificarea hemillor

Prin noiunea de hernie abdominal (hernia abdominalis) se subnelege ieirea viscere-

lor prin locurile slabe s'au orificii de origine patologic ale peretelui abdominal cu pstrarea
integritii peritoneului. Herniile abdominale se divizeaz in dou grupe: externe (herniae
abdominales externae) i interne (herniae abdominales internae). Cele interne apar la ptrun
derea viscerelor cavitii abdominale in recese sau funduri de sac, care in mod normal nu conin
organe (recessus duodenalis superior et inferior, Ileocaecalis superior et inferior, herniae di-
ap11ragmalis). Ieirea viscerelor prin plaga peretelui abdominal poart denumirea de eventraie .
.La hernia extern se disting: orificiul herniar, sacul herniar format din peritoneul parietal i
coninutul sacului herniar. La sacul herniar deosebim: colul, corpul i fundul. Coninutul sacu-
lui herniar, practic, poate fi orice organ al cavitii abdominale, mai frecvent marele epiploon.
La herniile diafragmatice sacul herniar poate lipsi.
Dup sediul anatomic, herniile externe ale peretelui abdominal anterolateral se divizeaz
in: inghinale, femurale, herniile liniei albe, ombilicale; mai rar ntlnite: herniile liniei semilu-
nare (Spiegel), ale apendicelui xifoid, lombare, obturatorii. Dup particuiarit1ile etiologice,
herniile externe se mpart in: congenitale, cptate, postoperatorii, recidivate (dup operaii
efectuate anterior la hernia cu sediul respectiv), traumatice (dac pielea i peritoneul parietal
sint intaci, patologice (in procese care survin la dezintegrarea tegumentelor peretelui ab-
dominal).
Dup simptomele clinice, herniile se clasific in: reductibile, ireductibile i strangulate. La .
hernia reductibil, coninutul din sacul herniar, in poziia orizontal a bolnavului, se reduce
liber in ~avitatea abdominal i iese din nou in poziie vertical, se palpeaz bine orificiul
herriiar. In hernia ireductibil, semnele de ocluzie intestinal lipsesc, ins, e imposibil a reduce
coninutul herniar. Inelul herniar se determin indistinct sau nu se poate determina. Cauza e
prezena aderenelor dintre coninut i sacul herniar. La herniile strangulate se comprim visce-
rele la nivelul inelului herniar, ceea ce duce la dereglarea circulaiei sanguine in organele
sacului herniar, la staza venoas cu transsudaie ce complic reducia coninutului in cavitatea
abdominal. n orificiul herniar ingust e posibil strangularea peretelui intestinal (hernia Rihter)
caz frecvent la herniile ombilicale, epigastrice i femurale. Alt variant de strangulare e cea
retrograd (fig. 114). Ea se caracterizeaz prin insuficiena circulaiei sanguine in ansele intes-
tinale, cu sediul nu numai in sacul herniar, ci i n cavitatea abdominal. La revizia coninutu
lui herniar nu se observ schimbri n pereii anselor intestinale. n herniile prin alunecare
sacul herniar parial e constituit de peretele unui organ cavitar mezo- sau extraperitoneal (cec,
vezica urinar, mai rar alte organe) (fig. 115).

219
Fig. 117. Procedee operatorii rn hemia oblicl inghinall:
CI, b Girard-8puokukoki: 1 -Iamboul superior al m~ulut obllc extern abdornlnal; 2 - cordonul spermatlc; 3 -Iamboullnferior
al m~ulut obllc extern abdornlnal; c - GlrardKimbaronki: l-Iamboul superior al m~ulut obllc extern abdornlnal; 2 - muchiul
oblic Intern abdornlnal; 3 - cordonul spermatlc; 4 -1lgamentullnghlnal; 5 -Iamboullnferior al m~ulut obllc extern abdornlnal;
6 - suturi dupl Kimbaronkl; cI, e - MartJnor.l, 2 -lambourUe superior f Inferior ale m~ulut obllc extern abdornlnal; ] - Iigamen-
tullnghlnal

nevrozei mufChiului oblic extern la fel se sutureazi la ligamentul inghinal. Lamboul inferior
al aponevrozei se fixeazi cu fire separate deasupra celui superior, formlnd un perete aponevro-
tic dublu. Procedeul a cipitat o aplicare largi
.J P r o c e d eul Gir ard -S pas o k u k o I k i prezinti o modificare a procedeului precedent.
Esena lui consti 10 suturarea printr:un singur rind cu fire separate a lamboului superior al
aponevrozei muchiului oblic extern mpreuni cu marginile inferioare ale mUfChUor oblic
intern i transvers la ligamentul inghinal, pentru a nu trauma i destrima acest ligament cu
doui rinduri de suturi (fig. 117,a, b).
J P r o c e d eul G ir ard - K i m bar o v ski prevede plastia peretelui anterior al canalului
inghinal prin aplicarea suturilor speciale. Cu un ac curb se strApunge din anterior 10 posterior
aponevroza mUfChiului oblic extern la 1 cm de marginea lamboului superior, fix10d 10 ac i
muchii subiaceni oblic intern i tranriers, apoi din posterior spre anterior se perforeaz! numai
marginea aponevrozei muchiului oblic extern fir! a prinde mUFii indicai. n continuare acul
se trece prin ligamentul inghinal. Se aplicA 4-5 fire de acest fel. Cind se string firele, lamboul

222
Fig. 118. Schema etapelor operatorii in hemia inghina1il' dupil' Bassini

superior al aponevrozei muchiului oblic extern se ntoarce sub marginile libere ale muchilor
oblic intern i transvers acoperindu-le i venind n contact intim cu ligamentul inghinal. Ca
rezultat survine o concretere trainic a esuturilor omogene aponevrotice. Plastia se perfecteaz
cu crearea unui perete dublu din aponevroza muchiului oblic extern, suturnd lamboul lui in-
ferior deasupra celui superior (fig. 117, c).
J Procedeul Martinov. Dup incizarea aponevrozei muchiului oblic extern i toaleta
sacului herniar, se practic suturarea cu mtase subire a lamboului superior al aponevrozei
muchiului oblic extern abdominal de ligamentul inghinal. Are importan aplicarea corect
a primei suturi mediale - inelul inghinal superficial din nou format nu trebuie s comprime cor-
donul spermatic. Firele se leag ncepind din partea lateral. Lamboul inferior al aponevrozei
muchiului oblic extern se sutureaz deasupra celui superior cu fire de mtase subire
(fig. 117,d, e).
Procedee de consolidare a peretelui posterior al canalului inghinal. P r o c e d eul Bas
sini (fig. 118). Dup incizarea aponevrozei muchiului oblic extern i ndeprtarea sacului
hemiar, cordonul spermatic separat impreun cu tunicile lui se ridic n sus i lateral cu o com-
pres din tifon. n sutur se prind marginea inferioar a muchilor oblic intern i transvers abdo-
minali, fascia transversal. Suturile aplicate medial, n afar de muchii numii, fixeaz i mar-
ginea muchiului drept abdominal mpreun cu teaca lui. Acest procedeu permite a micora alti-
tudinea spaiului inghinal i tensionarea muchilor peretelui superior al canalului inghinal.
Succesiv, fiecare fir trece prin ligamentul inghinal. Dup aplicarea tuturor firelor (pe o lungime
de 5-7 cm a ligamentului inghinal), ncepe legarea lor din unghiul superior al plgii, evitnd
posibilitatea de comprimare a cordon ului spermatic. n loja nou constituit, se aranjeaz cordo-
nul spermatic, apoi se reStabilete peretele anterior al canalului inghinal, suturnd marginile
aponevrozei muchiului oblic extern.
Proc e deul K u k udj anov a fost"propus pentru formele complicate ale herniei inghinale
(direct, oblic mare cu canal drept, recidivat).Dup nlturarea sacului herniar, se indepr
te~ surplusul fasciei transversale extinse. Sub cordonul spermatic retras anterior se consoli-
deaz peretele posterior al canalului inghinal: n poriunea medial se sutureaz prin 3-4 fire
separate foia profund a tecii muchiului drept abdominal la ligamentele pectineal (Cooper) i
parial lacunar pe parcursul a 3 cm de la tuberculul pubian. n poriUnea lateral a canalului

223
inghinal se aplic suturi cu fire separate de mtase subire care unesc coasa inghinal i margi-
nea incizat a fasciei transversale (de sus) cu poriunea ngroat a fasciei transversale i liga-
mentul inghinallde jos). Ultima sutur in burs se aplic pe marginea intern a inelului inghi-
nal profund. Se aranjeaz la loc cordonul spermatic, deasupra se sutureaz lambourile aponev-
rozei muchiului oblic extern in form de duplicatur.
Procedee de acoperire a canalului inghinal i constituirea lojei noi pentru cordonul sperma-
tic. P r o c e d eul P o s tem p ski. Aponevroza muchiului oblic extern se incizeaz mai aproa-
pe de ligamentul inghinal. Dup separarea cordon ului spermatic, se incizeaz muchii oblic
intern i transvers abdominali, lateral de inelulfntern al canalului inghinal, cu scopul de a per-
muta cordonul spermatic in unghiul lateral al inciziei. Muchii incizai se Sutureaz. n partea
de sus cu acul curb se prind 4 straturi: Iamb oul superior al aponevrozei muchiului oblic extern,
impreun cu muchii oblic intern, transvers i fascia transversal. Primele dou suturi aplicate
captiveaz marginea muchi ului drept abdominal cu ligamentul inghinal, trecind pe sub cordo-
nul spermatic. Dup aceast manevr cordonul spermatic se situeaz in esutul celular sub-
cutanat. Deasupra cordon ului spermatic se sutureaz fascia superficial. Inelul inghinal superfi-
cial se formeaz mai lateral de cel intern, cordonul spermatic se curbeaz.
Procedeele plastice prin transplantarea sau explantarea diverselor esuturi pentru consolida-
rea pereilor anterior sau pesterior ai canalului inghinal se practic rar.
Gre ei i i c o m p 1i c ai i pOSIbile la tratamentul operatoriu in hernia inghinal: leza-
rea vaselor femurale la suturarea ligamentului inghinal, traumatizarea componentelor cordonu-
lui spermatic in momentul separrii sacului herniar, comprimarea in suturi a nervilor ileoinghi-
nal i ileohipogastric ce provoac dureri postoperatorii indelungate i deseori prezint indicaii
pentru practicarea neurolizei, strangularea cordon ului spermatic n inelele noi create ale cana-
lului inghinal cu dezvoltarea hidrocelului, edemului scrotal i atrofia ulterioar a testiculului,
hernii recidivate ca urmare a greelilor admise n plastia canalului inghinal.

Hernia femural

Hernia femural tipic cu traseul prin canalul femural trebuie difereniat de varietile
ei rar intTInite. Dup localizarea lor anatomic distingem: 1) hernii lacunomusculare ce coboar
deasupra muchiului i1eopsoas i nervului femur al sub ligamentul inghinal in limitele lacunei
musculare; 2) hernii formate in limitele lacunei vasculare: hernii lacunovasculare externe,
dispuse sub ligamentul inghinallateral de artera femural; anterovasculare ieite sub ligamentul
inghinal anterior de vasele femurale; herniile ligamentului lacunar ieite prin canalul femural
in Usura ligamentului lacunar; pectineale ce ies prin canalul femural i trec prin grosimea
muchiului pectineu sau sub fascia pectinee (fig. 119).
n herniile femurale sint urmtoarele ci de acces operatorii: direct sau femural, prin
care calea de abordare chirurgical i plastia orificiului intern al canalului femural se efectuea-
z din partea femural; inghinal - se efectueaz prin canalul inghinal, transformind astfel
hernia femural n inghinal.
Dup procedeele de inchidere a orificiului herniar, metodele operatorii in herniile
femurale se impart- in dou grupe: suturarea orificiului intern al canalului femural; procedee
plastice de acoperire a orificiilor herniare cu esuturi adiacente (fascii, muchi, ligamente).
An est ezi a,,- mai frecvent e utilizat cea local. Pe linia de incizie se infiltreaz esutul
celular subcutanat, se descoper aponevroza muchiului oblic extern i sub ea, mai sus
de proeminena herniar, se injecteaz 20-40 mI soluie de novocain de 0,25%. Anestezicul
se introduce i in esutul celular din jurul colului sacului herniar, evitind lezarea venei femurale.
n total se infiltreaz 150-200 mI soluie de novocain de 0,25%. n formele complicate ale her-
niilor femurale se utilizeaz narcoza.

224
Fig. 119. Tipuri de hernii femura!e: Fig. 120. Plastia orificiului intern al canalului femura!
1 -lacunomu3cular; 2 - antivascular; 3 - femural tipi- (procedeul femura! Bassini):
c; 4 - pectineal 1 - v. femuralls; 2 -ligamentul inghinal; 3 - ligamentul
pectineu

Te h n i c a o per a tor i e. Incizia lung de 7-8 cm se face pe proeminena herniei, paralel

i inferior de ligamentul inghinal. Poate fi practicat i incizia vertical inceput cu 2-3 cm mai
sus de ligamentul inghinal i prelungit in jos pe proeminena herniar. Mai rar se utilizeaz
incizia in form de "T" sau ,,r", paralel i cu 2 cm mai sus de ligamentul inghinal, ce descinde
deasupra tumefaciei herniare. Accesele operatorii sus-numite permit a practica intervenia
chirurgical atit prin calea femural, cit i prin cea inghinal.
Intervenia operatorie in hernia femural prin procedeul femural (Bassini) (fig. 120). Inci-
zia pielii se efectueaz paralel i cu 2 cm mai jos de ligamentul inghinal. La separarea sacu-
lui herniar e necesar a inciza fascia lat subiat, stratificat considerabil cu grsime. Lama
cribroas se separ minuios in mod bont pentru a nu leza vena safen mare. Vena femural cu
deprttorul bont, se deplaseaz lateral. Sacul herniar separat se deschide intre dou pense.
Coninutul lui se reduce in cavitatea abdominal, colul herniar se ligatureaz cit mai
sus i se secioneazli. Bontul sacului se nfund sub ligamentul inghinal.
Cu ajutorul acului curb cu fir de mtase se sutureaz trainic ligamentul ing hin al cu cel
pectineal. Aplicm 2-3 suturi separate, incepind de la unghiul intern al ligamentului lacunar
(lig. lacunare). Ultima sutur se aplic la distana de 1 cm de vena femural. E ,necesar a
prinde cu fire de mtase i periostul osului pubian, deoarece sutura superficial trecut numai
prin ligamentul pectineu nu poate asigura acoperirea cert a canalului femural. Legarea firelor
prin noduri chirurgicale se incepe din partea lateral, pentru a evita lezarea i comprimarea ve-
nei femurale. Astfel ligamentul inghinal se lipete intim de cel pectineal i acoper orificiul
intern al canalului femural. Se aplic al doilea plan de suturi, 3-4 la numr. care ataeaz
cornul superior al marginii falciforme cu fascia pectinee, unind pereii anterior i posteri-
or ai canalului femural.

15 Comanda nr. 51131

225
 Interveniile chirurgicale in hernia femural prin procedeul inghinal permit a ligatura colul
sacului herniar cit mai sus i separarea mai uoar a aderenelor epiploonului i a anselor intes-
tinale. Calea de acces operatorie e identic cu cea in hernia inghinal - paralel i superior de li-
gamentul inghinal. Se ihcizeaz aponevroza muchiului oblic extern, se deplaseaz n sus mu-
chii oblic intern i transvers, cordonul spermatic sau ligamentul rotund al uterului. Se deschide
spaiul inghinal i se incizeaz fascia transversal. Medial de vasele femurale se determin colul
sacului herniar, care se deplaseaz in canalul inghinal. Coninutul herniar se reduce in cavita-
tea abdominal, sacul herniar se sutureaz i se ligatureaz la nivelul col ului, apoi se extirpeaz.
Procedee de plastie a orificiilor herniare. P r o c e d eul .R u gg i. Inelul intern al canalului
femural se acoper prin aplicarea a 2-3 suturi intre ligamentele inghinal i pectineu. Se resta-
bilete cu suturi separate fascia transversal incizat, apoi deasupra cordon ului spermatic sau a
ligamentului rotund al uterului se sutureaz aponevroza muchi ului oblic extern. ns procede-
ul descris are un neajuns, care se explic prin faptul c ligamentul inghinal se extinde n jos,
ceea ce duce la lrgirea spaiului inghinal i la apariia herniei inghinale.
Procedeul Parlavecchio. Inelul intern al canalului femural se acoper, suturnd
marginile muchilor oblic intern i transvers abdominali la periostul osului pubian. Al doilea
plan de suturi se aplic ntre muchii sus-numii i ligamentul inghinal, restabilind astfel pere-
tele anterior al canalului inghinal.
Procedeul Reich. Orificiul intern al canalului femural se acoper, suturind marginile
muchilor oblic intern i transvers abdominali impreun cu ligamentul inghinalla periostul pubi-
an deasupra cordonului spermatic. Aici e posibil aplicarea suturilor ,,in U", incepind de la vena
femural spre pubis. Legarea suturilor se practic n direcie invers.
Prioritatea procedeului inghinal de ndeprtare a herniilor femurale const n faptul c pa-
ralel cu extirparea sacului herniar se efectueaz nu numai acoperirea i consolidarea canalului
femural, dar i a celui inghinal, n aa mod se evit dezvoltarea herniei inghinale. La combina-
iile de hernii inghinal i femural cu sediul n aceeai regiune, acest procedeu se
consider cel mai raional.
Operaii in herniile femurale rare. Intervenia chirurgical n hernia femural ce iese prin
lacuna muscular const n descoperirea i toaleta sacului herniar, efectuarea plastiei prin
suturarea cu surjet ,,in U" a ligamentului inghinal ctre muchiul iliopsoas; astfel evitndu-se
disocierea muchiului.
n hernia femural supravascular (median) dup ndeprtarea sacului herniar se re-
comand a deplasa vasele n unghiul lateral al orificiului herniar i a sutura ligamentul inghinal
cu cel pectineu.
La hernia femural prolabat prin fisura ligamentului lacunar se abordeaz sacul herniar,
se nltur i se acoper inelul herniar, realiznd procedeul femural.
Operaii in hernia femura1 strangulat. Se practic unul din procedeele descrise anterior.
Sacul herniar se izoleaz CU precauie din esutul celular subcutanat, apoi se disec. Determi-
nm vitalitatea viscerelor strangulate i caracterul exsudatului. Secionarea inelului de strangu-
Iare se efectueaz numai dup fixarea organelor extei:iorizate. Sediul inelului de strangulare
mai frecvent se afl la nivelulligamentului lacunar, ns poate fi i la nivelul fasciei cribroase.
Secionnd ligamentullacunar, e necesar s tinem cont de artera obturatorie cind ea i ia nce-
putul de la artera epigastric inferioar ("coroana mortii"). Lrgirea inelului strangulat n sus
se execut cu prudent, folosind pense hemostatice. Dup incizarea marginii fibroase a ligamen-
tului lacunar, abordm colul sacului herniar. La necesitatea de a lrgi calea de acces, se admite
sectionarea ligamentului inghinal, ns aceast manevr va fi nsoit de o slbire evident a lui.
n caz de schimbri ireversibile ale viscerelor strangulate, e necesar laparotomia median,
prin care rezectia organului se poate efectua pe cale mai putin traumatic. Dup ligaturarea i
nlturarea sacului herniar, plastia canalului femural se realizeaz practicind unul din procede-
ele anterioare.
 Gre ,s eli ,s i corn p 1i c a ,t ii posibile in .tratamentul chirurgical al herniilor femurale:
lezarea vaselor femurale, a viscerelor la disecarea sacului herniar, a arterei obturatorii n mo-
mentul secionrii ligamentului lacunar, comprimarea venei femurale, recidive ale hernii10r din
cauza efecturii incorecte a plastiei canalului femural (suturi superficiale, bont lung al sacului
herniar).

Hemia ombilical!

An est ezi a. MaiJrecvent se practic cea local prin infiltraia tegumentelor cu soluie de
novocain 0,25-0,5%. In herniile ombilicale extinse, mai ales ireductibile, cu aderene ntre
organe i pereii sacului herniar, e indicat anestezia intratraheal cu utilizarea miorelaxante-
lor. E posibil folosirea anesteziei peridurale.
La practicarea cilor de acces operatorii n hernia ombilical se iau n consideraie volumul
herniei i evitarea diastazei muchilor drepi abdominali. Se folosesc urmtoarele incizii: vertica-
l median cu ocolirea ombilicului din stnga; circular in direcie transvers&I prin excizia
ombilicului; semicircular, ocolind ombilicul din partea de jos.
Te h n i c a o per a tor i e. Se mcizeaz pielea i esutul celular adipos pn la linia alb a
abdomenului i pereii anteriori ai tecilor celor doi muchi drepi abdominali. n incizia vertica-
l lamboul se separ de la stnga spIe dreapta mpreun cu ombilicul. Se abord sacul herniar
pn la col. E foarte important separarea circular a sacului herniar de la orificiul herniar for-
mat de marginea aponevrotic dens a inelului ombilical. Sacul herniaT decolat se disec, coni
nutul se ~educe n cavitatea abdominal, iar el se rezec la distana de 1-1,5 cm de marginea
inelului. In caz de aderene, organele se separ de sacul herniar. La nect:(sitate, marele epiploon
poate fi rezecat, efectund o hemostaz minutioas. Dac colul sacului herniar e ngust, se aplic
ligatura transfixiant; la orificii herniare mari peritoneul se sutureaz cu fir continuu din catgut.
n herniile ombilicale extinse se practic incizia oval! n direcie transversal prin excitarea
surplusului de piele, esutului celular subcutanat i a ombilicului.
Procedee de plastie a inelului ombilical. La indeprtarea sacului herniar, n dependen de
metoda de plastie, inelul ombilical se incizeaz vertical sau transversal. La procedeul plastiei
dup Mayo, inelul ombilical se incizeaz in direcie transversal i n sus, traversnd peretele
anterior al tecii muchiului drept abdominal (fig. 121).

Suturarea aponevrozei incizate la nivelul

Fig. 121. Plastia inelului ombilical in
dup Mayo
inelului herniar se efectueaz in mod dublu.
Se aplic sutur ,,in U" cu fire de mtase sau
capron. Lamboul superior al aponevrozei se
ridic in sus i prin el trecem un ac cu fir de
mtase din anterior n posterior la o distan-
de 1,5 cm de margine. La fel strpungem .
lamboul inferior la distana de 0,5 cm d~ mar-
gine, trecem cu acul in direcie transversal i
din nou strpungem lamboul inferior, apoi cel
superior - ultimul din posterior ctre anterior.
Firele se string i se leag. n aa mod lamboul
hernia ombilical!
inferior se deplaseaz sub cel superior, for-
mnd aponevroza dubl. Se aplic 3-6 suturi

227
,,n U". Marginea inferioar a lamboului superior se fixeaz de cel inferior cu fire separate.
K. M. Sapejko a propus aplicarea rindului doi de suturi "in U" paralel primelor la o distan-
de 1,5-2,5 cm. Iniial se leag primul plan de suturi. Acest procedeu e numit Dtakonov-Mayo-
Sapejko (incizia transversa! a aponevrozei a propus-o P. 1. Diakonov).
n plastia K. M. Sapejko inelul ombilical se lrgete prin secionarea liniei albe n sus i n ~
Dublarea aponevrozei in direcie longitudinal se obine prin aplicarea unui plan de suturi
,,n U": acul cu firul de mtase strpunge iniiallamboul din dreapta la distana de 0,5 cm de la
margine, apoi din interior in exterior pe cel din stinga la distana de 1,5-2 cm de la margine, din
medial spre lateral se repet trecerea firului in direcie opus prin Iamb oul stng i din nou se
strpunge lamboul drept din interior spre exterior. Astfel Iamb oul sting al aponevrozei TI acoper
pe cel drept, iar marginea lui liber se fixeaz cu fire separate. Procedeul se realizeaz indeosebi
cind hernia este asociat cu diastaza muchilor drepi abdominali. Dublarea aponevrozei se
poate cpta suturind lambourile cu fire separate.
n plastia N. 1. Napalkov dup toaleta sacului herniar se incizeaza vertical pereii anteriori
ai tecilor muchilor drepi abdominali pe marginile interne. Se sutureaz cu fire separate iniial
lambourile aponevrotice posterioare,apoi cele anterioare.
Plastia A. A. olimov prevede eliminarea sacului herniar, secionarea pereilor anteriori ai
tecilor muchilor drepi prin dou incizii semiovale abdominale. Lambourile mediale ale aponev-
roz ei se dubleaz in Jnterior i se sutureaz cu fire separate din mtase. Apoi se dubleaz foiele
anterioare ale aponevrozei, aplicind suturi "in U" cu fire din capron.
Explantaia se practic in llerniile ombilicale voluminoase cu defecte considerabile ale apo-
nevrozei, cind plastia cu esuturi proprii tehnic e imposibil. Prin incizia median strat cu strat
se separ i se inltur sacul herniar, apoi fixnd muchii de marginile aponevrozei, se sutu-
real o reea din capron, teflon sau lavsan. Reeaua implantat servete drept carcas, pe care se
formeaz esutul fibros dens ce acoper orificiul herniar.
Dificulti considerabile apar la interveniile chirurgicale in hernia ombilical strangulat,
cu multiple aderene i necroz a organelor.
Plastia 1. 1. Grekov prevede nlturarea sacului herniar fr disecarea lui. Se face o incizie
circular la baza prolabrii herniare, se ptrunde in cavitatea abdominal in afara inelului de
strangulare. Rezecia intestinului, a epiploonului se realizeaz extraperitoneal, apoi sacul
herniar se extirpeaz. Operaia se termin cu plastia orificiului herniar. Plaga se sutureaz
strat cu strat i se dreneaz.
Recidivele postoperatorii dup herniile ombilicale mici alctuiesc 15-20%, dup herniile
mari - 30-40 %.

Hemia liniei albe abdominale

Dup localizare herniile liniei albe se divizeaz n: epigastrice, paraombilicale i hipogas-

trice. Orificiile herniare au form rotund sau oval in direcie transversal. Prin ele iniial se
deplaseaz esutul celular preperitoneal, formnd aa-numitele lipomuri preperitoneale, apoi
mica pTInie peritoneal se transform in sac herniar_
Anestezia, de regul, e lecal, prin infiltraie obligatorie cu soluie de novocain 0,25-0,5%,
n teaca muchllor drepi ai abdomenului. Suplimentar se injecteaz anestezicul mai sus i mai
jos de orificiul herniar, pentru a ptrunde in esutul celular preperitoneal.
n herniile mici se practic incizia longitudinal sau transversal, pielea i esutul celular
subcutanat se separ de aponevroz pe parcursul liniei albe i de la peretele anterior al tecii
muchilor drepi abdominali. Toaleta sacului herniar e identic cu cea n herniile ombilicale_ La

228
utilizarea inciziilor mediane ale liniei albe, se constat extensiunea cicatricei postoperatorii sub
traciunea muchilor laterali, snt posibile recidive. De aceea orificiile herniare, de obicei, se su-
tureaz transversal cu formarea unei duplicaturi. La formarea ctorva hernii ale liniei albe
asociate cu diastaza muchilor drepi, plastia peretelui abdominal se efectueaz dup procedeul
K. M. Sapejko, ce prevede numai dublarea aponevrozei, fr peritoneu.
Herniile strangulate ale liniei albe a abdomenului au caracteristici asemntoare herniilor
strangulate ale peretelui abdominal anterolateral. Mai frecvent se stranguleaz marele epiploon,
intestinul subire, colonul transvers. Strangularea lipomului preperitoneal e nsoit de dureri,
iar tehnica operatorie se realizeaz cu respectarea principiilor generale caracteristice herniei
strangulate.
Diastaza muchilor drepi abdominali se dezvolt, de regul, n poriunea superioar a li-
niei albe i se disting prin subierea aponevrozei i prin atrofia muchilor. Indicaiile operato-
rii n diastaza muchilor snt limitate, deoarece absena orificiilor tipice herniare nu provoac
strangularea.
Operaia in diastaza muchilor drepi abdominali se practic dup procedeul Martnov, fr
secionarea tecii muchilor drepi. Prin incizia elipsoid se excizeaz surplusul de piele, se denu-
deaz linia alb a abdomenului i se secioneaz pe parcursul diastazei la 1 cm de !a marginea
lateral a tecii muchi ului drept din stnga, apoi se deschide cavitatea abdominal. Incepind de
sus, se sutureaz cu fire separate marginile tecii peretelUi posterior al muchilor drepi, apoi mar-
ginea liber a aponevrozei tecii muchi ului drept din dreapta se aranjeaz anterior pe teaca mu
chiului drept din stinga i se sutureaz.
Procedeul Napalkov in diastaza muchilor prevede incizia aponevrozei pe marginile antero-
mediale ale muchilor drepi ai abdomenului fr lezarea peritoneului. Se aplic suturi cu fire
de mtase separate iniial ntre foiele posterioare,apoi pe duplicatura anterioar a aponevrozei.

Hemia peretelui abdominal

anterolateralla copii

Hernia inghinal direct la copii este o rari tate, deoarece fascia transversal .e elastic
i rezistent la presiunea intraabdominal ridicat. Cauzele frecvent ntnnite care favorizeaz
dezvoltarea herniilor inghinale oblice la copii, n afar de anomalia de obliteraie a fundului de
sac peritoneovaginal (procesus vaginalis peritonei}?se consider: slbirea sistemului muscular
aponevrotic al canalului inghinal i ridicarea considerabil a presiunii intraabdominale dup
natere din cauza prmsului, iptului, tusei puternice (N. 1. Kukudjanov). Interveniile opera-
torii n herniile inghinale la copii se practic dup 6 luni de la natere.
An est ezi a - general. Procedeele de realizare a herniotomiei trebuie s fie cele mai
simple: la sugaci i copii de virsta cre ei - operaii fr secionarea aponevrozei muchiului oblic
extern (procedeele Cerny, Roux, Krasnobaev, Oppel), la copii de virst precolar - cu incizia
aponevrozei ce permite descoperirea colului sacului herniar. La plastia canalului inghinal mu
chii nu se sutureaz cu scopul de a nu deregla funcia lor, deci se practic procedeul Martinov.
Hernia femural la copii se ntlnete rar.
Hernia ombilical se formeaz n primele dou luni dup natere. Lipsa complicaiilor n
herniile ombilicale condiioneaz practicarea operaiei dup 3 ani. Pn la 3 ani se utilizeaz un
pansament cu leucoplast (emplastrum adnaesivum). La copiii mai mari de 4-5 ani folosirea pan-
samentului nu e raional, deoarece cicatrizarea independent a inelului ombilical la aa virst
e o raritate. Indicaii pentru intervenia chirurgical in hernia ombilical la nou-nscut servesc
subierea pielii ombilicului, reliefarea rapid, uneori hernia strangulat.

229
 In hernia ombilical mic se realizeaz
procedeul Lexer (fig. 122). Denudarea i separa-
rea sacului herniar se efectueaz prin incizia
longitudinal sau oval a pielii tesutului celular
subcutanat, colul se separ de inelul ombilical.
Sacul herniar se disec, viscerele se reduc n cavi-
tatea abdomenului, se ligatureaz i apoi se nde-
prteaz dup metoda obinuit. Bontul herniar
se introduce n cavitatea abdominal, se aplic
sutura n burs pe aponevroza liniei albe.
Cea mai simpl metod de plastie este pro-
cedeul Spitzi. Incizia pielii in form semioval se
efectueaz la baza proeminentei herniare. Dup
toaleta sacului herniar, plastia se efectueaz
aplicind 3-4 fire separate de mtase trecute prin
Fig. 122., Operaia in hemia ombilicall dupl Lexer aponevroz. Fundul sacului herniar, aderat cu
pielea, partial se extirpeaz. Ombilicul se ps
treaz. Pentru a restabili ombilicul infundat, se aplic suturi fine, care fixeaz bontul sacului
herniar cu aponevroza liniei albe. La copii de vrst precolar i colar plastia peretelui abdo-
minal se realizeaz dup metodele pentru cei vrstnici. Copiii suport herniile strangulate ale
peretelui abdominal anterolateral mai uor, deoarece elasticitatea inelului herniar e mai mare.
Deseori se poate observa autoreducerea. Principiile operatorii n liernia strangulat snt identice
cu cele pentru maturi.

INTERYENfll OPERATORII
PE ORGANELE CAVITII ABDOMINALE

Chirurgia abdominal a parcurs o cale de dezvoltare lung i complicat. Peritonita puru-

lent postoperatorie rmne pin n prezent o complicatie ameninttoare. Infectarea plgii
operatorii e posibil din mediul ambiant, ns mai frecvent din cauza sectionrii mucoaSei orga-
nelor cavitare.
Un rol semnificativ n dezvoltarea chirurgiei abdominale l-a avut descoperirea particularit
tilor plastice ale peritoneului, utilizarea in practic a metodelor de anestezie, a mijloacelor asep-
tice i antiseptice, a instrumentarului i aparatelor chirurgicale speciale. O nsemntate mare
prezint elaborarea i realizarea varietilor perfecte ale cilor de acces i procedeelor ope-
ratorii.

Ciile de acces chirurgicale

pe organele ca'Vitii abdominale

Laparotomii sint considerate toate cile de acces asupra abdomenului sau inciziile care
traverseaz peretele abdominal, inclusiv peritoneul parietal (din gr. lapara - abdomen, tomia -
incizie). Inciziile practicate cu scop de abordare chirurgical a organelor cavitii abdominale
trebuie s fie putin traumatizante (s nu lezeze muchii, vasele i nervii mari), dar s asigure
manevrarea liber asupra organului la care se intervine, sa formeze o cicatrice postoperatorie
rezistent.

230
 \ /
v

I---''r---f----J
1+-----''''<--+--__2
~~-~-;---,3
4 --....._--....-----If--~-.2

1-----'-1---7 -..,.-----1-+---5

Fig. 123. Cile de acces operatorii pe organele abdominale:

Q - vertical-laterale: 1 - medianl; 2 - paramedianl; 3 - transversall; 4 - pararectall; 5 - pe linia semilunarl; 6 -laterall trans
muscularl; 7 - medianl inferloarl; b - transversall: 1 - hlpocondrlcl; 2 - transversall superloarl; 3 -laterall superioarlln dlrecye varl
atl; 4 - transversallinferioarl; 5 - obllcl inferioarl cu dlrecye variatl; 6 - transversall Inferloarl

Inciziile peretelui abdominal anterolateral se grupeaz in 5 categorii: longitudinale, oblice,

transversale, angulare, mixte (fig. 123).
Incizii longitudinale. Laparotomia median (laparotomia mediana) se practic de-a lungul
liniei albe a abdomenului, de la apendicele xifoid pin la simfiza pubian. n funcie de loca-
lizarea inciziei fa de ombilic, distingem laparotomii: supraombilical, ombilical, subombili-
cal. La efectuarea laparotomiei mediane, ombilicul se ocolete din stinga cu scopul de a nu leza
ligamentul rotund al ficatului. Ligamentul e situat in dreapta ombilicului, pe faa visceral a
ficatului i prezint vena ombilical obliterat. Incizia median nu lezeaz muchii, vasele i
nervii magistrali, la necesitate poate fi prelungit in sus i in jos. Ea este o cale accesibil i se
practic frecvent in chirurgie. Dezavantajul inciziei e cicatrizarea relativ lent a marginilor
plgii, din cauza circulaiei sanguine insuficiente la nivelul liniei albe.
Laparotomia paramedian. Incizia se face pe marginea medial a muchiului drept abdomi-
nal cu disecarea tecii. Muchiul drept abdominal se deplaseaz lateral i se incizeaz mai pro-
fund straturile peretelui abdominal anterior. Astfel se constituie o cicatrizare trainic care rezul-
t din inconsistena inciziilor practicate pe pereii anterior i posterior ai tecii, desprii de
muchiul drept Iielezat.
Laparotomia transreetal se execut prin muchiul drept abdominal. Se incizeaz peretele
anterior al tecii muchiului drept (m. reetus abdominis), fibrele musculare se disociaz longitudi-
nal pe traiect, apoi se secioneaz peretele posterior. Disocierea fibrelor musculare poate fi inso-
it de hemoragii, ins vascularizaia abundent a muchiului favorizeaz cicatrizarea rapid.
Laparotomia parareetal (Linnander). Incizia se practic pe marginea lateral a muchiului
abdominal drept. Dup incizia peretelui anterior al tecii muchiului drept abdominal i deplasa-
rea lui in partea medial, se secioneaz lamela posterioar a ei i peritoneul parietal. Calea de
acces operatorie se utilizeaz uneori la apendicectomie cu scopul concretizrii diagnosticului,

231
 deoarece incizia se poate prelungi, ceea ce permite examinarea viscerelor cavitii abdominale.
Muchiul drept nelezat consolideaz straturile incizate. Dezavantajul laparotomiei pararectale
const in lezarea nervilor i vaselor intercostale cind e necesar prelungirea inciziei.
Laparotomiile oblice. n poriunea superioar a peretelui abdominal incizia se practic
paralel arcadelor costale, in cea inferioar - paralel ligamentelor inghinale. Inciziile oblice se
utilizeaz la abordarea ficatului, veziculei biliare, splinei, apendicelui etc. Laparotomia oblic
Volkovici-Diakonov se practic frecvent la apendicectomie. Incizia se efectueaz la limita dintre
treimea lateral i cea medie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac anterosuperioar
(punctul Mac-Burney), aproximativ paralelligamentului inghinal. De menionat c la efectua-
rea laparotomiei, direcia inciziilor variaz in dependen de traiectul fibrelor musculare i e
cunoscut ca incizie variat ce nu permite reducerea peretelui abdominal lateral. Dezavantajul
inciziilor oblice const in limitarea cilor de abordare chirurgical a viscerelor cavitii abdomi-
nale i aparitia dificultilor la examinarea lor.
Laparotomiile transversale se practic in direcie orizontal cu intersecia unuia sau a ambi-
lor muchi drepi abdominali. Inciziile permit abordarea larg a organelor interne i se efectuea-
z paralel nervilor. Frecvent se utilizeaz in regiunile inferioare ale abdomenului cu scopul de
examinare a organelor pelvisului mic. Un dezavantaj serios al inciziei e slbirea peretelui abdo-
minal anterolateral (diastaza muchilor drepi traumai).
Laparotomiile angulare se efectueaz la necesitatea de a continua incizia in diverse direc-
ii, sub unghi. De exemplu, la abordarea ficatului i canalelor biliare extrahepatice incizia me-
dian longitudinal pe linia alb a abdomenului va continua oblic, paralel arcadei costale.
Laparotomiile mixte, de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre organele etaju-
lui supramezocolic al cavitii abdominale i se utilizeaz la rezecia ficatului, la gastrectomie,
splenectomie etc.

Principiile generale in laparotomie

La interveniile chirurgicale pe viscerele cavitii abdominale e necesar a ne cluzi de prin-

cipiile i procedeele tehnice elaborate de chirurgia practic i a le realiza cu strictee i consec-
vent. Ele includ:.poziia corect a bolnavului, determinarea metodei de anestezie, badijonarea
. cimpului operator, secionarea esuturilor peretelui abdominal anterolateral, strat cu strat,
exteriorizarea i izolarea minuioas a organului operat, protejarea de rcire i uscare, traumati-
zarea minimal a esuturilor, peritoneoplastia minuioas. La prelucrarea cimpului operator e
necesar a selecta concentraia adecvat a antiseptic.ului. O importan semnificativ are umezi-
rea permanent a inveliurilor seroase cu soluie cald de natriu clorid. Laparotomia favorizeaz
traumatizarea minimal a stratului mezotelial i previne formarea aderenelor in perioada posto-
peratorie.
Dup laparotomie e necesar a izola minuios plaga peretelui abdominal anterolateral, preve-
nind in aa mod, impurificarea esuturilor cu transsudat din cavitatea abdominal, posibil infec-
tat. Examenul amnunit al organelor cavitii abdominale se efectueaz in plan stabilit. Dup
leziuni perforante, traume surde ale abdomenulqi, se examineaz toate viscerele cavitare ale
tubului digestiv, incepind de la poriunea cardiac a stomacului spre rect, apoi organele paren-
chimatoase i organele bazin ului mic. Se determin caracterul transsudatului. La suspiciunea
tumorii maligne se examineaz minuios starea ganglionilor limfatici regionali. Se constat in-
filtrarea tumorii in organele vecine, prezena metastazelor in ficat, splin, ovare i alte organe,
rspindirea tumorii pe peritoneu.

232
 La suspiciuni de ulcer perforant al stomacului de memorizat c e posibil sediul pe peretele
posterior i, dac orificiul omental e acoperit cu aderene, tot coninutul gastric se va afla in
bursa omental.
Dintre organele tubului digestiv cel mai inaccesibil la examinare e pancreasul. Pentru a-l
explora pe deplin e necesar a inciza unul din pereii ce delimiteaz bursa omental. Deseori se
disec ligamentul gastrocolic sau mezoul colonului transvers, mai rar - omentul mic. Toate or-
ganele afectate, insoite de leziuni ale peritoneului visceral, trebuie minuios peritonizate.
Cavitatea abdominal se usuc cu pruden, se constat dac .hemostaza e sigur, apoi verificm
prezena n ea a compreselor de tifon, instrumentelor.
Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat, n direcia invers in-
ciziei .
. Pe organele cavitare ale tubului digestiv se efectueaz urmtoarele intervenii operatorii:
deschiderea organului (tomia), de exemplu, colecistotomia (cholecystotomia) - incizia veziculei
biliare; aplicarea fistulei (stomia), de exemplu, colecistostomia (cholecystostomia) - instituirea
fistulei in vezicula biliar; practicarea anastomozei (anastomosis), de exemplu, gastroenteroanas-
tomosis - anastomoz intre stomac i intestinul subire; ndeprtarea parial a organ ului - re-
zecia (rezectio), rezectio jejuni - rezecia unei poriuni a jejunului; extirparea organului
(ectomia), de exemplu, appendectomia - ndeprtarea apendicelui.
La intervenii operatorii pe organele cavitare ale tubului digestiv tapetarea complet cu
pe.ritoneu a organelor, peritonizarea lor, exclude ptrunderea coninutului injectat in cavitatea
peritoneal, evit peritonita. Cu toate cele menionate mai sus, cel mai important fapt se consi-
der sutura corect selectat i minuios aplicat.
Sutura intestinaI. Actualmente noiunea de ,,sutur intestinal" cuprinde toate variet
ile de suturi practicate pe organele cavitare (faringe, esofag, stomac, intestinele subire i gros),
dac ele posed tunicile seroas (extern) i mucoas (intern).
Peretele viscerelor tubului digestiv const din trei straturi: tunicile mucoas cu baz sub-
mucoas, muscular i seroas. n poriunile lipsite de tunica seroas se afl inveliul adventi-
ial sau extern. Suturile intestinale se deosebesc prin procedeele de aplicare a firelor pe stratu-
rile organului (fig. 124).
Sutura de baz practicat n chirurgia abdominal se consider sutura seroseroas propus
de A. Lambert (1826). La utilizarea suturii, meniona N. I. Pirogov (1864), practic, pe ling tuni-
ca seroas, intotdeauna se captiveaz un numr de fibre musculare din stratul mai profund al pe-
retelui intestinal. Deci sutura seroas practic este seromuscular. Denumirea nu depinde de
faptul c in sutur se captiveaz tunicile seroase, dar de duritatea contactului celor dou fee
opuse ale peritoneului visceral. Din primele minute dup aplicarea suturii pe linia de contact
a feelor peritoneale se formeaz exsudat, din care se depune fibrina (din capilare lezate, in spe-
cial din capilarele peritoneului din locurile cu mezoteliu lezat), asigurind etaneitatea suturilor
la finalul procedeului operatoriu. Deoarece firul acestei suturi nu strpunge tunica mucoas i
deci nu e infectat, ea poart denumirea de aseptic. Oricare ar fi numrul de rinduri i modi-
ficri ale suturilor aplicate pe organele cavitii abdominale, e necesar ca ele s fie bine perito-
nizate, utilizind sutura seromuscular. Anastomozele efectuate cu r!sfringerea mucoasei in exte-
rior se folosesc rar.
Actualmente n chirurgia practic se aplic suturile intr-un plan i in dou planuri. Discu-
iile despre prioritatea i dezavantajul variantelor de suturi continu i problema nu e soluio
nat definitiv. ns majoritatea chirurgilor susin c pe pereii faringelui, esofagului, stomacului,
intestinelor subire i gros este mai cu efect aplicarea suturilor in dou planuri. Aceast poziie
trebuie s fie respectat obligatoriu de chirurgii nceptori.

233
 Suturile utilizate n chirurgia microscopic pentru
suturarea nervilor i vaselor se efectueaz cu ajutorul
instrumentarului special, folosind. fire sintetice fine sub
controlul aparatelor optice.
Pe . organele tubului digestiv se practic dou
tipuri de suturi: intern marginal sau total i extern
seroseroas aseptic.
Suturi1e penetrante. Sutura marginal total cu fir
continuu (surjet) se aplic prin strpungerea celor trei
straturi ale peretelui organului cavitar. Tehnic se
execut astfel: acul cu fir strpunge peretele organului
I
incizat, ncepnd cu tunica seroas spre cea mucoas,
iar peretele opus - invers - din tunica mucoas spre
cea seroas.
Sutura invaginant (cojocreasc) de tip Schmie-
den la fel este surjet marginal total care trece prin
toate straturile organ ului. Spre deosebire de sutura pre-
cedent, strpungerea ambilor perei ai organului cu
acul se efectueaz din partea tunicii mucoase, cu iei
rea prin cea seroas. La sfrngerea firului i legarea
nodurilor, marginile peretilor se invagineaz n lume-
nul organului, fiind n contact strns cu fetele seroase.
Fig. 124. Sutura intestinali n dou planuri: Suturile totale, att cea marginal simpl, ct i cea
a - seroseroasl; b - seromuscular; c - sera- invaginant, se nfund n lumenul organ ului, apli-
muscularlsubmucoasl cndu-se deasupra lor sutura seromuscular. De mentio-
nat c suturile totale cu fir continuu se consider cele
mai hemostatice. La realizarea lor se folosesc fire din material rezolutiv.
Varieti de suturi intestinale. Sutura ,,in burs" - sutur seromuscular care se utilizeaz
la peritonizarea plgilor mici, bontului apendicelui etc. Se execut circular, dup aplicarea
suturii marginale total~ sau ligaturii. La stringerea firului bontul apendic se nfund cu pensa
anatomic n lumenul cecului.
Sutura "n Z" e o modificaie a suturii seromusculare. Ea se practic ca sutur suplimentar
la cea ,,in bVrs" i se aplic deasupra ei. Frecvent sutura se practic la infundarea bontului
apendicelui n cec. Tehnic se realizeaz astfel: acul cu fir strpunge marginea locului de nfun-
dare de la dreapta spre stnga, apoi trece pe marginea opus i procedeul se repet pe linia para-
lel precedentei.
Sutura Albert prezint surjet marginal total cu fir continuu, care se practic pe peretele
posterior al anastomozei i se realizeaz trecnd acul cu fir prin toate straturile organului de la
tunica mucoas spre cea seroas, apoi, trecnd pe marginea opus a organului, strpungem stra-
turile n direcie opus. Deasupra se aplic suturi aseptice cu fire separate seromusculare.
Surjet simplu marginal total (Miculicz) cu extinderea firului din interior. Punctele de sutur
se ncep cu strpungerea tunicilor mucoas, muscular i seroas pe marginea organului, apoi
firul traverseaz marginea opus n direcie contrar.
Firul e tensionat din partea lumenului organului pin la contactul deplin al tunicilor
seroase. Deasupra se aplic suturi cu fire separate seromusculare cu scopul de a nfunda n lume-
nul organ ului sutura precedent.
Sutura cu fir continuu "n U" (Pribram) prevede tensionarea firului din exterior. Se aplic
n felul urmtor: marginea organului e strpuns cu acul din partea membranei seroase spre cea

234
mucoas i invers, prin tunica mucoas spre cea seroas, firul se intinde. Pe marginea opus a
organului punctele de sutur traverseaza cu acul tunicile seroas, muscular i mucoas, i
invers, firul se intinde, deasupra se aplic suturi infundate cu fire separate seromusculare.
Sutur cu fir continuu "n U" (Connell) cu extinderea firului din interior. Traiectul puncte-
lor de suturi e urmtorul: o margine a organului e strpuns din partea tunici! mucoase, cea opu-
s - din partea celei seroase, firul se tensioneaz i din nou aceast margine e strpuns din
partea membranei mucoase. Trecem cu acul prin prima margine a organului .din partea tunicii
seroase, firul se intinde. Deasupra se aplic suturi seromusculare.
Sutura ntr-un plan mai des se practic cu fire separate. Acul cu fir traverseaz marginea or-
ganului din partea tumdi mucoase spre cea seroas, marginea opus - din partea membranei
seroase spre cea mucoas. Firul se leag cu nod indreptat in lumenul organului. Adepii suturii
intr-un plan susin c ea se aplic rapid, iar cicatricea e restrins i fin. E necesar de menio
nat c etaneitatea suturii nu e cert, hemostaza e satisfctoare numai in caz de ligaturare a
vaselor mari din baza sub mucoasei, care, la rindul su, cere timp suplimentar.
Sutura mecanic actualmente are o aplicare larg la interveniile chirurgicale pe organele
tubului digestiv. Sutura se realizeaz cu ajutorul aparatelor speciale dotate cu agrafe de tantal.
n prezent se folosesc aparate de construcie modern. Mai frecvent se utilizeaz urmtoarele
aparate: pentru suturarea bontului gastric, pentru aplicarea gastroenteroanastomozei, pentru
aplicarea suturii circulare pe intestinul gros, pentru suturarea organelor care se poate folosi i
la operaii pe stomac. Aparatele SPP-60 i SPP-40 sint destinate pentru suturarea pediculilor
plminului, ins se utilizeaz i la suturarea intestinelor subire i gros, la rezecia stomacului,
cozii pancreasului i la alte operaii.
Anastomoza e noiune generalizatoare, deoarece conectarea artificial a dou extremiti
ale tubului digestiv se efectueaz la diferite niveluri, incepind cu esofagul i terminind cu rectul.
Anastomoza se aplic dup rezecie sau dup indeprtarea complet a organului. n primul
caz, tubul digestiv intrerupt se reface prin realizarea anastomozei intre prile central i peri-
feric ale unui organ, in cazul secundar - anastomoz intre dou organe. Anastomozele dup
tipul de constituire se divizeaz in trei grupe: terminoterminal, laterolateral i terminolate-
ral (fig. 125).
Anastomoza terminoterminal (anas-
tomosis termino-terminalis) fiziologic e cea
mai potrivit, fiindc coninutul se depla-
seaz prin ea in direcie obinuit. Deza-
vantajul anastomozei const in reducerea
lumenului, care poate s apar din cauza
edemului esuturilor din jurul suturilor in
primele zile postoperatorii sau mai tirziu,
ca urmare a etaneitii esutului cicatrice-
al in zona conectat. La insuficien a in dia-
metru a capetelor intestinale, anastomoza
poate fi mrit, incizind in direcie oblic
intestinul sub unghi ascuit fa de mezou.
Cu aceast manevr se obine nu numai
lrgirea lumen ului anastomozei~ dar i
c pstrarea marginii mezenteriale a inte-
stinului cu vascularizarea suficient a
Fig. 125. Tipuri de anastomoze intestinale:
anastomozei. Aplicarea anastomozei
a -laterolaterall; b - terminolaterall; c - terminoterminall

235
 d

236
terminoterminale e dificil n caz de ataare a capetelor organelor cu diverse diametre.
La anastomoz se disting pereii anterior i posterior. Se utiliz~az noiunea de buze interne
ale anastomozei - marginile organelor ce se sutureaz pe peretele posterior al anastomozei i
buze externe - marginile organelor care formeaz peretele anterior al anastomozei. Bureletul
anastomozei este partea pereilor organelor ce se invagineaz n lumen dup aplicarea suturilor.
La instituirea anastomozei peretele posterior (buzele interne) se sutureaz cu surjet marginal
total cu fir continuu trecut prin toate straturile organ ului. Pe peretele anterior (buzele externe)
se aplic sutura invaginat de tip Schmieden. Toate suturile precedente se nfund n lumenul
anastomozei, utiliznd deasupra lor suturi cu fire separate seromusculare.
Anastomoza laterolateral (anastomosis laterolateralis) se practic ntre organele cu lumene
nguste i unde exist pericolul de ngustare a anastomozei. Alt indicaie la realizarea anasto
mozei e necorespunderea diametrelor organelor de jonciune. Practic, dup suturarea etan a
capetelor central i periferic, ele se aranjeaz izoperistaltic i se unesc n locurile de incizie a
pereilor laterali. Inciziile se pot prelungi la necesitate, deci pericolul de reducere a anastomozei
eminim.
Anastomoza terminolateral (anastomosis terminolateralis) se practic ntre organele cu dia-
metre aberante. Se practic, ndeosebi, la unirea artificial dintre intestinele subire i gros,
dup rezecia poriunii intestinale ileocecale.

Interventii chirurgicale pe stomac

Gastrotomia. Ind i c a Jii: poli pul, tumorile benigne, corpurile eterogene, liga tura rea vase-
lor sngernde. Utilizarea larg a gastroscopiei cu ajutorul gastrofibroscoapelor elastice pentru
precizarea diagnosticului a limitat considerabil gastrotomia.
PoziJia bolnavului -n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se efectueaz laparotomia median superioar, se exteriorizeaz
stomacul, apoi se acoper cu comprese de tifon. Pe peretele anterior al stomacului, la distana de
1-2 cm, se aplic dou suturi seromusculare de susinere. Incizia stomacului se practic la nive-
lul corpului ntre curburile mic i mare. Lungimea inciziei depinde de scopul operaiei. Dup
secionarea tunicilor seroas i muscular, efectum hemostaza ligaturind vasele mari. Cu
ajutorul suturilor de susinere, ridicm n sus peretele anterior al stomacului, efectum o incizie
scurt n tunica mucoas. Prin acest procedeu se evit scurgerea coninutului din stomac. La ne-
cesitate coninutul se elimin folosind aspiratorul. Lungimea inci ziei mucoasei trebuie s fie mai
mic dect cea a tunicii musculare, deoarece tunica mucoas este deosebit de elastic. n plaga
stomacului se introduc deprttoare boante, pentru a extinde marginile plgii, apoi se purcede
la realizarea procedeului operatoriu. Peretele stomacului incizat se sutureaz n dou planuri.
Mai ntii se aplic sutura intern cojocreasc de tip Schmieden prin toate straturile, deasupra
ei, urmtorul rind - suturi cu fire separate seromusculare. Plaga peretelui abdominal se suturea-
z strat cu strat, se aplic un pansament aseptice
Gastrostomia. Fistula' gastric artificial se realizeaz cu scopul de alimentare a bolnavului
n caz de imposibilitate prin cavitatea bucal. n procedeele de creare a fistulei gastrice distin-
gem fistule tubulare cu practicarea tubului de cauciuc (procedeele Witzel i tamm-Senn-Ka
der) i fistule labiale, formate din peretele stomacului (procedeul Toprover).
OI(

Fig. J 26. Gastrostomia (procedeul Witzel):

a - suturarea tubului de: cauciuc n peretele slolllacal; b - scqionarc:a peretelui stolIIacal in ce ntrul sUfurl1 ~ n burs. ; c - infundarca
tubului de caucilil':: in stomac; d - aplkan:a rndului doi de Sllfuri ; e. f - exteriorizarea suturi lor de sustinere prin incizia suplime ntar

237
 Fistula gastric artificial poate fi tempo-
rar (tubular) i definitiv (labiaI).
1n d i c a ,t ii: Iezi uni, fistule, arsuri i
stricturi cicatriceale ale esofagului, tumori ino-
perabile ale faringelui, esofagului i cardiei.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - n decubit dor-
saI.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
a h Gastrostomia tubular (procedeul Witzel).
T e h n i c a o per a tor i e. Laparotomie trans-
Fig. 127. Gastrostomia (procedeul tamm-Senn-Kader): rectal cu lungimea de 10-12 cm de la arcada
a - aplicarea !uturilor n1n burs" ~i fixarea tubului din costal n jos. Se exteriorizeaz peretele ante-
cauciuc; b - poziVa tubului dup operaie rior al stomacului, se aranjeaz un tub din cau-
ciuc axial ntre curburile mic i mare. Cu aju-
torul firelor separate seromusculare se formeaz dou pliuri din peretele anterior, care cuprind
strms tubul i dup ligatura lor rmne fixat n canal (fig. 126). Se aplic 6-8 suturi separate.
Porliunea incipient a tubului trebuie s fie situat la distant nu mai mic de 10 cm de pilor,
cea terminal e ndreptat spre fundul stomacului.
n regiunea fundului stomacului se aplic sutuca ,,in burs" n centrul creia se perforeaz
peretele. Dimensiunea inciziei este egal cu diametrul tubului din cauciuc. Poriunea superioar
a tubului se nfund n cavitatea stomacului la 4-5 cm, in aa mod, nct captul tubului s fie
ndreptat spre fundul stomacului. Sutura "n burs" se stringe, deasupra ei se aplic 2-3 suturi
seromusculare.
Se practic suplimentar o incizie pe marginea extern a muchiului drept adbominal. Prin
ea se trece tubul din cauciuc, care se fixeaz de piele cu fire separate. Peretele stomacului din
jurul tubului se sutureaz cu peritoneul parietal i lamina posterioar a tecii muchi~lui drept
abdominal, aplicnd cteva suturi seromusculare. Aceast etap a operaiei e numit gastropexie.
Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz etan, fixind n ea tubul din cauciuc.
Gastrostomia (procedeul tamm-Senn-Kader). Dup laparotomie se exteriorizeaz peretele
anterior al stomacului i aproape de poriunea cardiac se aplic trei suturi "n burs" (la copii
dou), dispuse una sub alta la distana de 1,5-2 cm (fig. 127). n centrul suturii superioare (inter-
ne) incizm peretele stomacului, introducem tubul din cauciuc i, ncepind cu firul intern, strin-
gem consecvent suturile "n burs". La copii tubul se fixeaz suplimentar cu 2-3 suturi de pere-
tele stomacului, formnd un mic canal. Se exteriorizeaz tubul prin incizie suplimentar a
tegumentelor moi, realizm gastropexia.
La crearea fistulelor tubulare e necesar fixarea minuioas a peretelui anterior al stomacu-
lui de peritoneul parietal. Acest procedeu permite a izola cavitatea peritoneal de mediul ambi-
ant i a evita complicaiile grave.
Gastrostomia (procedeul Beck-Jiano). Pe linia median superioar se incizeaz n planuri
succesive . peretele abdominal anterolateral. Se exteriorizeaz stomacul, se incizeaz arcada
vascular pe curb ura mare, constituit din arterele gastroepiploice dreapt i stng. Secionarea
arcadei se efectueaz la limita dintre poriurtea piloric i corp, de la acest punct se croiete un
lambou n form de limb. Baza Iamb oului cu lungimea de 4-5 cm e ndreptat spre fundul
stomacului. Pe mucoasa lamboului se aranjeaz tubul din cauciuc, marginile Iamb oului se sutu-
reaz formnd un manon, care impreun cu tubul se fixeaz de marginile plgii peretelui abdo-
minal. Defectul stomacului format in urma crerii Iamb oului se sutureaz, aplicnd suturi sepa-
rate n dou planuri. Tubul constituit din peretele stomacului bareaz evacuarea coninutului
gastric. Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat mai sus i mai jos de
tubul fixat. Se aplic un pansament aseptic.

238
 Gastrostomia mic. n unele cazuri postoperato-
rii, de exemplu, dup rezecia stomacului, n scopul
decompresiunii dienrii bontului stomacal, operaia
se desvirete cu crearea fistulei temporare. Se
practic o incizie pe peretele anterior al bontului
stomacal, apoi introducem un cateter cu obtura tor
nr. 10-12. Pe marginile incizate se aplic suturi
seromusculare. n balon se introduce lichid care il
extinde, ridicm tubul n sus pn ce peretele sto-
macului va fi lipit de peritoneul parietal. Plaga pe-
retelui abdominal se sutureaz strat cu strat, cate-
terul se fixeaz de piele. Peste citeva ore peretele
a b stomacului se contopete cu peri ton eul parietal.
Cateterul e reinut n stomac citeva zile pentru
Fig. 128. Schema variantelor de gastroenteroanas- drenarea secreiei gastrice. Dup extragerea l~i,
tomoz: orificiile din pereii stomacului i ai abdomenului se
a - gastroenteroanastomoz!' precolic anterioar!'; iIichid de sine stttor. n loc de cateter se poate uti-
b - gastroenteroanastomoz!' retrocolic posterioar!' liza un tub din polietilen, fixindu-l de peretele
stomacului prin aplicarea suturii "n burs".
Gastroenteroanastomoza. 1n d i c a ,ti i: procese patologice (tumori, ulcere cicatrizate) cu se-
diul n poriunea piloric a stomacului sau n segmentul iniial al duoden ului, ce duc la deregla-
rea evacurii coninutului gastric n intestin sau la dezvoltarea stenozei pilorului. Scopul opera-
iei este crearea de anastomoze intre stomac i poriunea iniial a intestinului subire. Evacua-
rea, coninutului gastric se va efectua din stomac direct n jejun, ocolind duodenul. Poziia ana-
stomozei n raport cu axa stomacului poate fi orizontal, vertical sau oblic. Anastomoza se
efectueaz la distana de 8-10 cm de pilor, mai aproape de marea curbur. E de dorit ca segmen-
tul aferent al intestinului s fie situat cu 4-5 cm mai sus de cel eferent.
Actualmente, din procedeele existente de creare a anastomozei ntre stomac i jejun, se uti-
lizeaz frecvent gastroenteroanastomoza antecolic anterioar (gastroenteroanastomosis'anteco-
lica anterior) i gastroenteroanastomoza retrocolic posterioar (gastroenteroanastomosis retro-
colica posterior (fig. 128). La alte variante se recurge rar.
f. Gastroenteroanastomoza antecolic anterioar (procedeul VOlfler).
P o zi ,t i a b oln avui u i - n decubit dorsal.
An est ezi li - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se efectueaz laparotomia median superioar. Colonul trans-
ver~ i marele epiploon se ridic n'sus. Se introduce mna n cavitatea abdominal i, lunecind la
stinga de-a lungul rdcinii mezocolonului transvers ctre coloana vertebral, se flexeaz in-
dexul i, reclinndu-l n sus, se determin flexura duodenojejunal sau poriunea iniial a jeju-
nului. Se exteriorizeaz prima ans intestinal. La crearea anastomozei utilizm segmentul
jejunal, situat la distana de 50-60 cm de unghiul duodenojejunal. Se exteriorizeaz stomacul,
pe peretele lui anterior e adus ansa intestinal anterior fa de marele epiploon i colonul trans-
vers. Ansele se fixeaz cu dou fire de susinere n aa mod, ncit poriunea aferent a ei s fie
situat mai aproape de curb ura mic i de poriunea cardiac a stomacului, cea aferent - nve-
cinat cu curb ura mare i segmentul piloric al stomacului. Ansa intestinal fixat n direcie
puin oblic se sutureaz cu fire separate seromusculare de peretele anterior al stomacului pe o
lungime de 10 cm.
Regiunea operatorie se izoleaz cu comprese de tifon, firele suturilor se ndeprteaz cu
excepia celor de la margini. La distana de 0,7-0,8 cm de linia suturilor, se deschide stomacul i

239
se aspir! coninutul, apoi se incizeaz intestinul. Buzele interne ale stomacului i ale intestinu-
lui sau peretele posterior al anastomozei se sutureaz aplicind surjet marginal total cu fir conti-
nuu, pe buzele externe sau pe peretele anterior al anastomozei se practic sutura inversar cu
fir continuu de tip Schmieden. Se indeprteaz capetele suturilor marginale totale interne i
se aplic suturi cu fire separate seromusculare pe peretele anterior al anastomozei. Dup crearea
anastomozei gastrointestinale antecolice anterioare, cu scopul de a evita apariia cercului vicios,
care rezult dup utilizarea ansei intestinale lungi, se practic anastomoza jejunojejunal intre
ansele aferent i eferent (procedeul Braun). Ea se realizeaz la distanta de 12-15 cm mai jos
de anastomoza gastrointestinal, determinind la inceput portiunile inferioare ale anselo~ aferen-
t i eferent situate la marginea inferioar a epiploonului mare, apoi fixm peretii laterali ai
anselor cu dou fire de sustinere. Aplicm primul plan de suturi separate seromusculare, se dise-
c peretii ambelor anse intestinale la distanta de 0,7-0,8 cm de linia suturilor precedente,
suturm buzele interne, apoi cele externe ale anastomozei. Pe peretele anterior se utilizeaz
suturi seromusculare separate. Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz in planuri
sqfcesive. Se aplic pansament steril. .
~Gastroenteroanastomoza retrocolic posterioar (procedeul Hacker-Peterson). La realizarea
anastomozei se utilizeaz segmentul jejunallocalizat la distanta de 8-10 cm de unghiul duode-
nojejunal. Prin brea practicat in zona avascular a mezocolonului transvers in directie vertica-
l sau putin oblic se scoate peretele posterior al stomacului, pe care il fixm cu dou fire de
susinere. Se altur ansa intestinal in-pozitie vertical (perpendicular axului stomacal), apoi
se fixeaz de peretele stomacului cu dou suturi seromusculare. Dup aceasta afisa intestinal
aferent se afl pe curb ura mic, cea eferent - pe curb ura mare a stomacului. Ridicind in sus
firele de sustinere, meninem anastomoza, astfel uurnd aplicarea suturilor. Consecutiv se ap-
lic dou planuri de suturi pe buzele interne, pe peretele posterior i dou pe buzele externe,
pe peretele anterior al anastomozei, dup metoda descris mai sus. Ansa Intestinal aferent se
fixeaz suplimentar cu citeva suturi seromusculare de peretele posterior al stomacului, mai sus
deanastomoz,cu scopul de a evita producerea cercului vicios. E necesar ca locul anastomozei s
fie fixat minuios la marginile orificiului obtinut in mezocolonul transvers. n caz contrar, dup
operaie ansele intestinului subire pot ptrunde prin alunecare in bursa omental, unde pot fi
strangulate. Anastomoza se deplaseaz cu prudent in jos i se fixeaz cu fire separate seromus-
culare de marginile orificiului din mezocolonul transvers. Plaga peretelui abdominal se sutureaz
strat cu strat.
Rezecia stomacului (rezectio ventriculi) - inlturarea parial a stomacului. Se poate reze-
ca orice segment al stomacului inclusiv cu extirparea total - gastrectomia. Distingem diverse
modificri de rezecie a stomacului, ins la baza majoritii lor se afl dou procedee: Billroth I
i Billroth II (fig. 129). La rezecia dup Billroth 1, se utilizeaz anastomoza terminoterminal
ntre bontul stomacului i inceputul duoden ului. Procedeul Billroth II se deosebete prin faptul
c bontul stomacului i duodenul se sutureaz complet, iar partea restant a stomacului se une
te cu segmentul iniial al jejunului, realiznd anastomoza laterolateral. Sub aspect fiziologic,
mai potrivit este procedeul Billroth 1, deoarece dup realizarea lui se pstreaz pasajul, deplasa-
rea coninutului prin duoden. Actualmente rezeclia "clasic" dup Billroth II se utilizeaz rar.
Majoritatea chirurgilor recurg la una din modificrile moderne ..
~ Rezec ia stomacului - procedeul Billroth 1. Ind i c a Jii: tumorile benigne i maligne ale
Stomacului, ulcerele gastrice complicate (penetrante i caloase etc.).
Poz i ,tia bol n avui u i - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.

240
 Tehnica operatorie. Se efectu
eaz laparotomia median superioar. Exte
riorizm stomacul, pe curbura mare se mo-
bilizeaz poriunea proiectat pentru rezec'
ie. Extindem ligamentul gastrocolic i in
zona lui avascular, in limitele treimii
inferioare a stomacului, se face un orificiu
cu bisturiul sau foarfecele. Sub control vi
zual, pe ligamentul gastrocolic, se aplic
a
dou pense hemostatice paralel curburii
mari a stomacului. Se rezec poriunea liga-
Fig. 129. Schema rezeciei stomacale: procedeele Billroth I(a) mentului impreun cu vasele aflate intre
~ Billroth II (b) pense i se ligatureaz', apoi pensC:le se
qeplaseaz mai departe pe ligament. In aa
mod se izoleaz stomacul pe curb ura mare in stinga pin la nivelul de proiecie a rezeciei i n
dreapta pin la duoden. La nivelul pilorului separm i ligaturm trunchiul arterei gastroepiploi-
ce drepte. Deplasm stomacul in jos i efectum mobilizarea lui pe curbura mic. Se ligatureaz
ramurile arterei gastrice stingi, apoi artera gastric dreapt. La ligaturarea ultimei e necesar a
controla minuios toate manevrele chirurgicale din jurul ligamentului hepatoduodenal, cu sco-
pul de a nu leza vasele i canalul coledoc. De menionat; la fel, necesitatea pstrrii ramurilor
arterei pancreatoduodenale.
E mai raional de inceput rezecia stomacului dup procedeul Billroth I in poriunea lui
superioar. Se aplic o pens din partea marii curb uri a stomacului perpendicular axului pe o
lungime puin mai mare decit diametrul poriunii iniiale a duodenului. A doua pens se practi-
c din partea curburii mici 1n intimpinare pin la imbinarea cu cea precedent. Paralel i mai
distal de pensele aplicate, pe toat limea stomacului, in acelai mod, fixm inc dou pense i
intre ele se secioneaz stomacul. Pe poriunea iniial a duodenului se aplic dou pense i
intre ele se incizeaz poriunea stomacului proiectat pentru rezecie. Din partea curburii mici o
poriune a bontului gastric se sutureaz la inceput, aplicind sutura hemostatic, apoi surjetul
marginii! total, iar firul se stringe dup indep'rtarea pensei (fig. 130). Deasupra practicm suturi
separate seromusculare incepind din punctul superior de mobilizare a curburii mici. n prezent
majoritatea chirurgilor folosesc in acest scop aparate speciale de suturare.
Poriunea nesuturat a bontului gastric i poriunea iniial a duodenului, fixate cu pense,
se altur i pe peretele posterior al anastomozei se aplic suturi separate seromusculare. nl
turm pensele i pe buzele posterioare ale anastomozei se aplic sutura marginal total, pe cele
anterioare - sutura invaginant de tip Schmieden, apoi,. deasupra, suturi cu fire separate sero-
musculare. Plaga peretelui abdominal se sutureaz strat cu strat.
o<:.. Rezecia stomacului dup procedeul Billroth II n modificarea Hofmeister-Finsterer.Se efec-
tueaz laparotomia median superioar, poriunea stomacului proiectat pentru rezecie se
mobilizeaz pe curburile mare i mic. Duodenul se secioneaz intre dou pense sub pilor.
Stomacul se izoleaz cu comprese umede de tifon, apoi ~c deplaseaz la stinga i in ~u~. Hontul
duoden ului se formeaz utilizind unul din procedeele practicate, de exemplu, procedeul
Moynihan (fig. 131). La inceput in jurul pensei se sutureaz peretii anterior i posterior ai in-
testinului, printr-o sutur in surjet marginal total. Se deschid ramurile i se tnltur cu prudent
pensa, apoi stringem firul suturii. Schimbm instrumentarul, mnuile, aplicm sutura circula-
r "in burs" (sau dou suturi semicirculare cu suturi suplimentare seromusculare separate sau
,,in Z"), care invagineaz in lumen surjetul marginal total. La necesitate, se efectueaz supli-
mentar peritonizarea, suturind pe bontul duodenal un lambou pediculat din epiploon sau fixind
bontul duodenal pe capsula pancreasului.
16 Comanda nr. 51131 I
241
 a

Fig. 131, Schema toaletei bontu1ui duodenalla rezecia stomacal dup procedeul Billroth 11:
a - apUcarea suturli cu fir continuu; b -Invaglnarea bontulul intestinal prin doul suturi "In semlburs"; c - etapele de constituire
a bontulul duodenal - procedeul Moynihan; d - peritonlzarea bontuiul duodenal

le suturilor se nltur, cu exceptia primului i ultimului, acoperim regiunea cmpului operator

cu ervetele sterile, incizm peretele intestinului la 0,5 cm de linia suturilor aplicate. Peretele
stomacului se inCzeaz pe marginea proximal a pensei, apoi se ndeprteaz mpreun cu ea.
Cu aspiratorul evacum continutul din bontul gastric. Bontul gastric mpreun cu jejunul
suturat de el cu fire separate seromusculare se ridic cu firele de susinere. Peretele posterior al
anastomozei sau buzele interne ale stomacului i intestinului subtire se sutureaz cu surjet
marginal total. Strngem n lat ultimul punct de sutur i cu acelai fir continum jonctiunea
buzelor externe ale peretelui anterior, folosind sutura marginal de tip Schmieden. ndeprtm
capetele suturii interne. Pe peretele anterior al gastroenteroanastomozei se' aplic suturi sero-
musculare separate (fig. 132, d, e, f, g). Segmentul aferent al jejunului se fixeaz cu cteva suturi
seromusculare de-a lungul liniei sutu.rilor aplicate n directia miciicurburi a stomacului, formnd
"pintenul". Cu aceast manevr se creeaz condiii de evacuare a coninutului gastric n direc-
ia segmentului intestinal eferent (fig. 133). Se deplaseaz anastomoza n brea mezocolonului
transvers i, cu fire seromusculare separate, se sutureaz marginile orificiului din mezocolon la
bontul gastric. Prin aceast manevr, se evit strangularea segmentului aferent i a celui eferent
in bre a mezocolonului. Plaga peretelui abdominal se sutureaz etan.
Rezecia subtota1 a stomacului. Se ndeprteaz 4/5 de organ, ce constituie aproximativ
80%. Exist: rezecie subtotal simpl, se practic n ulcerele cu sediul n partea superioar a
curburii mici, i rezecia subtotal vast care se efectueaz n tumori opei'abile ale stomacului.
Rezectia subtotal se deosebete prin faptul c 4/5 din stomac se ndeprteaz mpreun cu

243
a

Fig. 132. Etapele de rezecie a stomacului - procedeul Billroth II in modifica-

rea Hofmeister-Finsterer:
4- lndepirtarea poriunii rezeeate a stomaculul; b - suturarea ln surJet marginal
a poriunii superioare a bontului gastric; c -Invaginarea suturi! cu fir continuu prin apli-
carea suturUor seromusculare separate: 1 - suturi practicate pe poriunea curburU mici a
stomacului; 2 - suturi separati seromuscularl prin Imaginare; 3 - suturi marglnall
totall; 4 - peretele anterior al stomacului; d - suturarea jeJunului la poriunea nesutu-
ratl a bontului gastric; e - seclon4rea intestinului suturat: 1 - bontul gastric; 2 - pere-
tele Inclzat al stomacului; 3 - peretele Inclzat al intestinului; f - aplicarea suturU margi-
nale cu fir continuu prin Invaglnare pe peretele anterior al anastomozel: 1 -Iumenul
Intestinului; 2 - tunica seroasl a stomacului; 3 -Iumenul bontului gastric; 4 - suturi
pe peretele posterior al anastomozel: g - aplicarea suturUor seromusculare separate pe
peretele anterior al anastomozel: 1 - bontul gastric; 2 - suturi seromuscularl pe pere-
9 tele anterior al anastomozel: 3 - ansa eferentl a jejunului

244
 micul i marele epiplooane, cu ganglionii lor limfa-
tici. n cazuri concrete e posibil eliminarea splinei
i a cozii pancreasului mpreun cu ganglionii lim-
fatici regionali.
P o z i ,tia b oln a vu 1ui - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te hn ica op era to ri e. Laparotomie media-
n superioar sau calea de acces operatorie parame-
dian din stinga. Se separ cu foarfecele epiploonul
mare de la tenia omental a colonului transvers, n
aa mod deschidem bursa omental. Acest procedeu
deschide o cale de acces operatorie larg ctre pere-
tele posterior al stomacului, care ne permite de a
examina, a palpa, i a determina volumul interven-
iei chirurgicale.
Duodenul se separ de pilor, iar bontullui se in-
vagineaz dup metoda obinuit. Mobilizarea sto-
macului continu de jos n sus, secionnd omentul
mic cit mai aproape de ficat, mpreun cu ganglionii
Fig. 133. Constituirea "pintenului" in rezecia
limfatici. Pe marginea superioar a pancreasului n
stomacului dup modificaia Hofmeister-Finsterer:
direcie transversal se incizeaz peritoneul parietal,
1 - ama intestinali aferenti; 2 - peretele posterior
ndeprtm esutul celular cu ganglionii limfatici
al bontului gastric; 3 - peretele anterior al bontului gastric;
din spaiul retroperitoneal. Se separ esutul celular
4 - ansa Intestinali eferentl
de a. hepatica communis, trunchiul celiac i artera
lienal. Ligaturm i secionm arterele gastric dreapt i gastroepiploic dreapt. Stomacul cu
marele i miculepiplooane separate de esutul celular i ganglion ii limfatici se ntorc n stnga,
apoi se ligatureaz. Se secioneaz artera gastric stng i se extirpeaz poriunea stomacului
rezecat mpreun cu ganglionii limfatici.
Separm ganglionii limfatici situai pe poriunea cardiac a stomacului, apoi decidem a eli-
mina sau nu splina i coada pancreasului. Dup mobilizarea stomacului, 4/5 din el mpreun cu
ligamentele, epiploonul i ganglionii limfatici se nltur. Se aplic anastomoza ntre bontul
gastric i jejun, deplasat prin brea mezocolonului transvers. Cu scopul de a mri volumul bon-
tului gastric, anastomoza se efectueaz pe tot parcursul inciziei stomacului. Unii chirurgi aplic
suplimentar anastomoza laterolateral ntre segmentele aferent i eferent ale jejunului. E posibi-
l i practicarea enterostomiei decompresive. Plaga peretelui abdominal se sutureaz n planuri
succesive.
Rezecia poriunii cardiace a stomacului. 1n d i c ai i: turn orile maligne situate n segmen-
tele cardiac al stomacului i inferior al esofagului.
Pozi,tia bolnavului -ndecubitdorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Calea de acces operatorie variaz: abdominal sau toracic prin
spaiul intercostal VII i toracoabdominal.
Calea de acces toracic stng sau toracotomia strat cu strat se practic n spaiul intercos-
taI VII, ncepnd cu arcada costal pin la linia axilar medie. Plaga se extinde, cu deprttoare
se abord esofagul, n jurul lui se aplic o bandelet de susinere din cauciuc. Se incizeaz dia-
fragmul pe parcurs de 10-15 cm pn la esofag, ptrundem in cavitatea abdominal, prin omen-
tul mic i ligamentul gastrocolic se creeaz orificiul pentru a aplica in jurul stomacului a doua
bandelet de susinere din cauciuc. ntre cele dou bandelete se mobilizeaz stomacul pe

245
cuiburile mic i mare. La indicaii, mobilizm splina i coada pancreasului. Se ligatureaz arte-
rele gastric sting i gastroepiploic sting, gastrice scurte, pstrind arterele gastric dreapt i
gastroepiploic dreapt. La splenectomie se ligatureaz ar tera i vena lienale. Aplicm pe stomac
in direcie oblic aparatul de suturare SBS i o pens, apoi extirpm poriunea mai mare a lui pe
curb ura mic. Se ndeprteaz blocul alctuit din poriunea proximal 8 stomacului cu ganglio-
nii limfatici i alte organe, in depender: de indicaii.
Urmeaz etapa complicat de mare responsabilitate - constituirea anastomezei intre esofag
i bontul gastric. Sint descrise numeroase variante i procedee in transformarea anastomozei,
ins cel mai cert e procedeul Swit cu practicarea suturilor in trei planuri.
La realizarea diverselor variante de esofagogastroanastomoz, cu scopul decompresiei bontu-
lui gastric pe un termen de 24-48 ore, dup operaie mai distal de anastomoz se introduce o
sond. Sonda poate fi inlocuit cu gastrostomia tubular dup Witzel, iniial cu scopul de eva-
cuare, apoi de alimentare a bolnavului. Rezecia proximal a stomacului e nsoit' de secio
narea ambilor nervi vagi, deci e posibil pilorospasmul. De aceea, cu scopul de a evita aceast
complicaie, Wangesteen propune practicarea pilorotomiei.
Suturm diafragmul, fixnd in el bontul gastric la o distan pe ct e posibil mai departe de
anastomoz pentru a suprima insuficiena suturilor. Se dreneaz cavitile abdominal i tora-
cic. Plagl} operatorie se sutureaz strat cu strat.
Gastrectomia (Gastrectomia). 1n d i c a ,t ii: tumoarea malign difuz a stomacului.
Po zi ia b o In avui u i - in decubit dorsal.
A nes t ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se execut laparotomia median superioar. La necesitate se
ndeprteaz procesul xifoid i incizia se prelungete suplimentar in stinga. Se practic i toraco-
tomia. Separm marele epiploon de colonul transvers, examinm bursa omental, determinm
concreterea tumorii cu organele vecine. Dup precizarea volumului operaiei se ligatureaz
arterele _ gastric dreapt i gastroepiploic dreapt. Folosind dou pense, disecm duodenul,
deplasm stomacul in stinga i in sus, apoi ligaturm i secionm a. et v. gastrica sinistra.
n rezecia cozii pancreasului a. et v. lienalis se ligatureaz la nivelul de extirpare. Partea
inferioar a splinei se separ de intestinul gros, se deplaseaz n sus i se secioneaz plicile
peritoneului. Se efectueaz incizia pe pancreas, suturm canalul i marginile inciziei, separm
esutul celular cu ganglionii limfatici situai mai sus de loja pancreasului pn la diafragm. Ur-
mtoarea etap e secionarea ntre dou pense a esofagului i extirparea blocului unic alctuit
din stomac cu marele i micul epiplooane, ganglionii limfatici, splina i coada pancreasului.
Se realizeaz anastomoza intre esofag i intestinul subire. Aceast etap a operaiei e com-
plicat, avind scopul de a reconstrui tubul digestiv. Exist mai mult de 50 de procedee de recon-
strucie, ncepnd cu esofagoduodenostomia direct pn la folosirea diferitelor grefe din intes-
tinul subire sau gros. Un procedeu simplu de reconstrucie prezint Roux. Bontul duodenal se
sutureaz, ansa jejunal mobilizat i deplasat prin brea mezocolonului transvers se secionea
z, intre bontul creat al segmentului eferent jejunal i esofag se practic anastomoza termino-
lateral. Al doilea capt al intestinului se anastomozeaz terminolateral cu segmentul eferent
jejunal. Se sutureaz marginea orificiului mezocolonului cu jejunul i mezoullui. Plaga perete-
lui abdominal se sutureaz n planuri succesive. Cavitatea abdominal se dreneaz.
Vagotomia (Vagotomia). Esena operaiei const n urmtoarele: dup secionarea fibre-
lor nervoase parasimpatice, care inerveaz stomacul, scade considerabil faza complicat refrac-
tar de digestie gastric, deci se micoreaz brusc secreia sucului gastric. Aceasta contribuie
la cicatrizarea ulcerelor, e posibil salvarea bolnavilor de recidive ale ulcerului gastric. Vagoto-
mia; de regul, se combin cu una din operaiile ce dreneaz stomacul.

246
 Se disting vagotomiile: troncular, selectiv i selectiv proximal. De mentionat c la vago-
tomia troncular rezult modificri morfologice considerabile n viscerele cavitii abdominale,
mai ales n elementele nervoase, dereglri funcionale n organele tubului digestiv i n alte
sisteme (cardiovascular, respirator, urinar). Modificrile se datoreaz faptului c vagotomia tron-
cular produce la nceput denervarea organelor etajului superior al cavitii abdominale. n
prezent vagotomia troncular se practic n chirurgia de urgent. Mai mare efect are vagotomia
selectiv.
Vagotomia troncular. 1n d i c ai e : ulcerul hemoragic gastroduodenal.
Poz i ,tia b o In a vu 1ui - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal cu anestezia local a nervilor vagi.
Te h n i c a o per a tor i e. Se efectueaz laparotomia paramedian superioar stng. Se in-
cizeaz transversal peritoneul n locul de trecere de pe diafragm pe poriunea cardiac a stoma-
cului. Cu pruden se separ esofagul, in jurul lui se aranjeaz un tub din cauciuc, cu ajutorul
cruia el se deplaseaz n jos. Dup manevr abordm i palpm ramurile nervilor vagi. Perinev-
raI injectm novocain i consecvent incizm, apoi extirpm poriuni de 2-3 cm din ramurile
nervilor vagi. Plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat.
Vagotomia selectiv gastric. Esena interveniei chirurgicale const n secionarea tuturor
ramurilor nervilor vagi ndreptai spre stomac.
1n d i c ai e: ulcer ele gastric i duodenal.
P oz i ,tia b o In avui u i - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal combinat cu anestezia local a nervilor vagi.
Te h n i c a <> per a tor i e. Se efectueaz laparotomia median superioar. Separm poriu
nea cardiac a stomacului, incizm peritoneul visceral n locul de trecere de pe diaf~agm pe sto-
mac, esofagul se trage n jos. Pe peretele anterior al esofagului se abordeaz trunchiul nervului
vag anterior i se determin locul de deviere a ramurilor ndreptate spre hilul ficatului i se
separ cu pruden. Ramurile deplasate spre stomac se secioneaz. Depistm t~nchiul nervu-
lui vag posterior n locul de deviere a ramurilor, cea ndreptat spre trunchiul celiac se ndepr
teaz puin, cele deplasate spre stomac se secioneaz.
La vagotomia selectiv proximal n modul descris anterior se secioneaz toate ramurile
scurte deplasate spre stomac, cele lungi ndreptate spre partea piloric a stomacului se pstreaz.
Operaiile de drenare la vagotomie se efectueaz cu scopul de a evita spasmul pilorului.
Te h n i c a o per a t o.r i e. Frecvent se practic plastia pilor ului dup procedeul Heineke-
Mikulicz. Dup laparotomie se efectueaz o incizie longitudinal de 6-8 cm pe pilor n aa mod
ca o jumtate din ea s revin poriunii pilorice a stomacului, iar a doua jumtate - duodenu-
lui. La extinderea plgii cu firele de susinere n direciile ascendent i descendent ea capt
form transversal. Se aplic suturi n dou rinduri: planul intern n surjet marginal total, cel
extern - cu fire seromusculare separate (fig. 134).
La plastia pilorului prin procedeul Finney, partea piloric a stomacului i cea iniial a duo-
denului se incizeaz "n U", apoi se realizeaz anastomoza laterolateral (fig. 135). n caz de
stenoz pronunat a pilorului ca urmare a ulcerului cllos, se practic gastroduodenostomia-
procedeul Jabouley (fig. 136).
Experiena cptat n tratamentul chirurgical al ulcerelor gastric i duodenal prin interme-
diul vagotomiei a dovedit c n cazuri concrete, dei tehnica vagotomiei e corect, efectul nu este
pozitiv, sau dac este, numai temporar. Cazurile se explic prin factori anatomici concrei. S-a
constatat c vagotomia troncular nu poate lipSi stomacul complet de inervaia parasimpatic,
deoarece nervii vagi i simpatici fac schimb de fibre nervoase n regiunile cervical i toraci-
c. Reiese c o parte din fibrele nervoase parasimpatice, deplasndu-se cu nervii simpatici,
splanhnici, cu plexul celiac, mpreun cu filete nervoase simpatice, pot s ptrund parava-

247
 Fig. 134. Plastia pilor ului dup procedeul Heineke-Mikulicz:
a - incizia longitudinal; b - suturlln direc:t}e transversal

Fig. 135. Plastia pilorului dup procedeul Finney:

a - incizia "in U"; b - sutur In direc:t}e transversali (gastroduode-
nostomla)

zal in stomac. Numrul lor ajuns in stomac pe cale colateral depinde de manifestarea individua-
l a ligaturilor anatomice intre nervii vagi i simpatici din regiunile cervical i toracic.
La practicarea vagotomiei selective un rol considerabil TI are distincia individual in struc-
tura ramurilor trunchiurilor nervilor vagi ce se deplaseaz in diverse poriuni ale stomacului.
Suturarea perforapiIor ulceroase in stomac sau duoden. 1n d i c a ,t ii: ulcerele perforante
gastrice sau duodenale.
P o z i i a b o In avui ui - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o p.e r a tor i e. Prin laparotomia median superioar se abordeaz orificiul in
stomac sau in duoden. La situarea lui in pere-
tele posterior al stomacului e necesar a pt
runde in bursa omental mai frecvent prin
incizarea ligamentului gastrocolic. n caz c
orificiul e acoperit de tesut fibros dens,atunci
el se nltur i aplicm dou planuri de su-
turi separate seromusculare in direcie trans-
versal (perpendicular axului stomacal sau
duodenal) pentru a evita stenoza. Cu scop de
peritonizare,deasupra planului doi de suturi
se fixeaz un lambou pediculat din epiploon
sau din alte esuturi (fig. 137). Suturarea ul-
a cerului perforant poate fi combinat cu vago-
Fig. 136. Plastia pilorului dup procedeul Jabouley: tomia.
a - sec:t}onarea stomacului ~ a duodenulul; b - gastroduode-
Se elimin continutul din cavitatea ab-
dominal cu aspiratorul. Peretele abdominal
nostomla
se sutureaz in planuri succesive. Cavitatea
abdominal se dreneaz.

248
Fig. 1~7. Acoperirea orificiului ulceros in stomac:
a - aplicarea IUturUor; b - perltonlJarea luturUor cu lambou p~lculat din eplploon

Intemm.iioperatorii pe ficat f pe ciile billaie

Leziunile ficatului. Hepatorafia. 1n d i cal ii: leziuni deschise i nchise ale ficatului,
plgi prin arme de foc, etapa final n rezecia ficatului.
Pozi ,tia bolnavului -in decubit dorsal. La nivelul vertebrelor TX1 - XII se aranjeaz un
pilier din cauciuc, e posibil poziia culcat pe flancul sting la fel cu pilier sub el.
An est ezi a - narcoz intratraheal, suplimentar se utilizeaz neuroleptanalgezia.
Te h n i c a o per a tor i e. La plgi penetrante i nepenetrante abdominale cu leziuni ale
ficatului, frecvent se practic laparotomia median superioar, n caz de revizie a lobului drept,
se secioneaz i ligamentul falciform. Laparotomia median superioar se poate completa cu o
incizie transversal prelungit in dreapta sau in stinga.
La traume vaste ale ficatului se practic calea de acces toracoabdominal. ns utilizarea
metodelor actuale de anestezie, combinate cu miorelaxante condiioneaz necesitatea de a re-
nuna la incizii suplimentare.
Dup laparotomie se efectueaz hemostaza, nlturm cheagurile de snge, poriunile lezate
ale ficatului, in mod obligatoriu se efectueaz toaleta chirurgical a plgii ficatului. n acest scop
se incizeaz econom marginile plgii, inlturm esutul traumatizat, innd cont c el regenerea-
z bine. Hemostaza n plag se efectueaz prin ligaturarea vaselor, aplicind suturi i tampona-
ment biologic. Scurgerea bilei se oprete prin ligaturarea cilor biliare intrahepatice.
La leziunile mari ale lobului hepatic e necesar rezecia, iar n caz de traume marginale-
rezecia conic. Din cele expuse mai sus rezult c tratamentul chirurgical al ficatului lezat
const iniial n hemostaza miriuioas i indeprtarea esutului neviabil, inclusiv rezecia fi-
catului. .
Hemostaza cert se obine prin apropierea i suturarea marginilor plgii. Se disting suturi:
ordinare i speciale (fig. 138). Suturile cu fire separate se practic mai frecvent utilizind ace
rotunde i curbe. Se strpunge parenchimulla distana de 2-3 cm de marginea plgii, traversnd
grosimea ei. Plaga se coase cu catgut. De menionat c parenchimul ficatului uor se rupe de
firele aplicate, de aceea pe marginea organ ului se aranjeaz o fie din eplploon sau un Iamb ou
din ligamentul falciform.

249
 a

9 h

Fig. 138. Suturi aplicate pe ficat:

a - Kuzn6\Ov-Penskl; b - Auvert; c - JlordanQ; d - Labbok; e - Qppel; f"- Varlamov; g - ZamOlicin; h - Betanelll; i - Telkov;
j - Grl~n; k - puncte de suturi suplimentare

250
 M. M. Kuznetov i T. R. Penski au propus o sutur special, care se aplic cu ac bont i fire
duble. Firele punctelor de suturi in form de lat traverseaz parenchimul, comprimind vasele
poriunii lezate (fig. 138, a). A. T. Labbok i G. A. Orlov au practicat o sutur analogic folosind
dou ace. Cu mare succes se utilizeaz suturile "in U", care nu rup esutul i duc la o hemosta-
z eficace. Tong That Tung (Vietnam) recomand aplicarea suturilor "in X" pe vase izolate. Pen-
tru revizia plgii i a hemostazei se practic pensarea temporar a ligamentului hepatoduodenal
i a aortei sub diafragm.
Hemostaza se realizeaz, in afar de suturarea plgii, folosind trombina uscat, buretele
hemostatic, tifonul hemostatic. Se utilizeaz tampoane biologice compuse din plasma singelui de
donator sau fibrinogen uscat cu adaos de remedii hemostatice i antiseptice.
Dup toaleta chirurgical a plgii ficatului, se introduc tuburi de dren. Nu se recomand
tamponada plgii, deoarece ea nu asigur hemostaza parenchimului i apar hemoragii secunda-
re, infectare, sepsis.
Rezecpa ficatului_ 1n d i c a ,t ii: leziunile ficatului, hemangiomul, tumoarea primar, tumo-
rile metastatice, abces ele multiple, litiaza hepatic (ultimele dou maladii se intlnesc des in
rile tropicale).
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - in decubit dorsal sau culcat pe flancul sting cu un pilier sub el.
An est ezi a - narcoz intratraheal, suplimentar neuroleptanalgezia.
Te h n i c a o per a tor i e. Se practic laparotomia median superioar - la rezecia lobului
sting. Lobul drept se rezec practicnd laparotomia median superioar sau calea de acces trans-
rectal din dreapta, prelungit spre arcada costal pin in spaiul intercostal VIII, incizind parti-
al i diafragmul.
Variante de rezecie a ficatului: marginal, segmentar i lobular.
Rezecia marginal a ficatului. Se practic suturi "in U" sau suturile Kuzneov-Penski
(aparate de suturat sa, spp) pe linia preventiv derezecie a ficatului: A. A. alimov recomand
a comprima ficatul cu miinile sau cu pense moi, mai sus de suturile aplicate, pentru a evita hemo-
ragia din vasele necomprimate de suturi. Lateral cu 0,5 cm de suturile aplicate se secioneaz
cu bisturiul poriunea traumat a ficatului. Vasele mari i cile biliare se ligatureaz. Pe plag
nu se recomand a aplica reele, bandelete din mase plastice (nailon, lavsan, capron etc.),
fascii, epiploon, fiindc sub ele e posibil acumularea singelui i bilei. n plag se introduc tu-
buri de dren.
Rezecia segmentar (conic) a ficatului. Majoritatea chirurgilor practic rezecia lobilor
ficatului in form conic, corespunztor limitelor anatomice ale segmentelor dup Kuino. Paren-
chimul ficatului in limitele afectate se sutureaz in profunzime cu catgut, aplicnd suturi spe-
ciale sau cu fire separate pstrnd intre ele distana de 1 cm. La legarea nodurilor, ultimele fire
rup parenchimul ficatului, retinindu-se pe vasele mari i cile biliare. Marginile plgii se unesc
prin suturi "in U".
Rezecia lobular a ficatului (hemihepatectomia). Se efectueaz mobilizarea lobului cores-
punztor. La izolarea lobului sting e necesar a inciza ligamentele: rotund, falciform, triunghiular
sting i hepatogastric. Mobilizarea lobului drept e mai complicat, se secioneaz ligamentul
triunghiular drept, separm ficatul de diafragm pin la vena cav inferioar. Lobul drept se trece
in stinga cu pruden pentru a nu leza glanda suprarenal dreapt i vasele ei, venele hepatice
care se vars in vena cav inferioar.
Rezecia se realizeaz prin procedeele "vest" sau "est" (1. Littman).
P r o ce d eul "ve s t ". La extirparea lobului hepatic se separ minuios formatiunile ana-
tomice ale hilului hepatic, artera hepatic proprie, canalul coledoc i vena port. La indepr
tarea lobului sting, ligaturm artera hepatic sting, canalul hepatic sting i ramura sting a
venei porte. n urma acestei manevre, lobul sting capt culoare albastr, cel drept - cafenie.

251
Limita colorat a ficatului constituie linia de rezecie a lobului stng, pe care se incizeaz cap-
suIa perivascular fibroas (Glisson), apoi se nltur lobul. Ligaturm vasele, efectum hemo-
staza. Actualmente, dup incizarea capsulei, parenchimullobului extirpat se desprinde presnd
cu degetul (finger {racture method) sau cu o pens nchis, cu minerul bisturiului. Vasele ma-
gistrale, canalele biliare se ligatureaz i se secioneaz intra visceral. La fel se procedeaz cu
vena hepatic stng pri la vrsarea ei in vena cav inferioar.
La rezecia lobului hepatic drept (se nltur mpreun cu vezicula biliar) corespunztor
se ligatureaz i se secioneaz: artera hepatic dreapt, ductul hepatic drept i ramura dreapt
a venei porte, artera cistic, canalul cistic (a. cystica et ductus cysticus). Capsula fibroas se inci-
zeaz cu bisturiul, apoi, cu degetul, se desprinde parenchimul. Separarea i ligaturarea venei
hepatice drepte de obicei e mai complicat, din cauza volumului lobului drept i sediului lui
anatomic - sub marginea superioar a ficatului. Ea se vars n vena cav inferioar i e una din
cele mai mari vene hepatice.
La decolarea parenchimului, vasele mari i canalele hepatice biliare se ligatureaz, apoi
se secioneaz intrahepatic.
P r o c e d eul "e s t ". Manevra operatorie ncepe cu separarea forma iunilor anatomic~
ale hilului hepatic n ligamentul hepatoduodenal. Cu pense speciale moi se penseaz artera
hepatic proprie, vena port i canalul coledoc. Vasele mari din ligament pot fi comprimate fr
complicaii timp de 10-15 minute. Se incizeaz capsula, presind cu degetul, desprindem paren-
chimul ficatului din anterior spre posterior. Toate vasele i canalele biliare ntlnite pe linia de
separare (chirurgul simte rezistena esuturilor moi dense) se penseaz i se secioneaz. Dup
izolarea lobilor, vasele i canalele comprimate se ligatureaz, pensele se ndeprteaz de pe ele-
mentele anatomice ale hilului hepatic. La rezecie, examinm minuios faa ficatului. Efectum
hemostaza, ligaturm vasele sanguine i limfatice, aplicnd sutura "n X". Plaga se dreneaz
pe 7-10 zile.
Pentru decompresia stomacuiui se recomand drenarea lui cu o sond permanent pe un ter-
men de 3-5 zile. Dac s-a efectuat i toracotomia sau s-a practicat calea de acces toracoabdomi-
nal, se recomand i drenarea cavitii toracice.
Colecistectomia (cholecystectomia). 1n d i c ai i: colecistitele acut i cronic (calculoas
sau necalculoas), cancerul veziculei biliare (rar).
P o z i ,ti a bol n avu 1u i - n decubit dorsal, sub regiunea inferioar a toracelui se aran-
jeaz un pilier.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h ni c a o per a tor i e. Frecvent se practic laparotomia median. E posibil practicarea
cilor de acces operatorii paralele rebordului costal (Kocher-Riedel, Kehr), mai rar a inciziei
n "cros" (alimov). Inciziile se practic lund n consideraie pstrarea maximal a vaselor i
nervilor peretelui abdominal i accesul larg pentru chirurg. Exist dou procedee de colecistec-
tomie: de la colul veziculei ctre fund i de la fund ctre col. Se practic frecvent primul pro-
cedeu, deoarece n lipsa complicaiilor procedeul e mai simplu i e cert.
Colecistectomia retrograd (de la col ctre fund). Pe vezicula biliar se aplic dou pense
fenestrate Scellen - una pe fund, a doua pe gt. Extindem colul veziculei, incizm pe marginea
dreapt ligamentul hepatoduodenal, abordm .canalul cistic pn la canalul coledoc. E necesar
a diferenia cu precizie canalele cistic hepatic comun i coledoc. Canalul cistic separat se fixea-
z cu dou pense: una -la 0,5 cm de confluena lui cu coledocul, a doua - nemijlocit de vezi-
cul. Pe bontul ductului cistic se aplic dou ligaturi, apoi se secioneaz (fig. 139 a). Detam
artera cistic. De menionat c ea e situat n triunghiul Kallot care e delimitat: lateral- de
ductul cistic, medial- de ductul hepatic comun i inferior - de artera hepatic dreapt. Extin-
dem vezicula biliar de col, determinm artera cistic (s n-o confundm cu ramura dreapt a
arterei hepatice sau cu ramurile accesorii ale arterelor hepatic i cistic), se ligatureaz, apoi
se secioneaz (fig. 139 b).
Fig. 139. Colecistectomia retrograd!:
4 -ligaturarea ductulul clstlc; b -llgaturarea 4. cystlca; c - separarea veziculei biliare din loja hepatlcl; d - tapetarea 10Jei veziculei

biliare cu peritoneu, aplicarea suturUor

Separm vezicula biliar de loja ficatului, cu bisturiul incizm peritoneul visceral pe margi-
nile dreapt i sting ale corpului de la col spre fundul veziculei, unde se unesc. Cu foarfecele
i cu un erveel de tifon, extirpm vezicula din lOj (fig. 139, c).
Se peritonizeaz loja veziculei, aplicind sutura cu fir continuu (fig. 139, d).
Drenul se aranjeaz in regiunea bontului ductului cistic i se exteriorizeaz prin incizia
suplimentar practicat din dreapta prin peretele abdomenului. Plaga peretelui abdominal se
sutureaz strat cu strat.
Colecistectomia antegrad (de la fund ctre col). Actualmente la acest procedeu operatoriu
se recurge rar, numai la separarea elementelor anatomice din regiunea colului in caz de vari-
ante ale ductului cistic i ale arterei cistice, modificaii cicatriceale i infiltrative, aderene.
Dup laparotomie i abordarea veziculei biliare, fundul ei se fixeaz cu o pens fenestrat.
Peritoneul visceral se incizeaz la limita de trecere de p~ vezicul pe ficat, din ambele pri care
se Unesc in regiunea fundului veziculei. Se separ vezicu1a biliar din loja ficatului, deplasn-
du-ne spre col, aici menionm un moment de mare importan, fr a leza artera cistic, canale-
le hepatic comun sau coledoc. Ridicind in sus fundul veziculei, separm, ligaturm i incizm ar-
tera cistic nemijlocit de vezicul, cu scopul de a nu ligatura n locul ei artera hepatic dreapt.
Duetul cistic se ndeprteaz la distana de 0,5 cm de coledoc, apoi se secioneaz. Vezicula

253
biliar se nltur, bontul canalului cistic se ligatureaz. Peritonizm loja hepatic a veziculei
i drenm spaiul subhepatic. Se sutureaz peretele abdomirial strat cu strat.
Ambele procedee se pot combina, efectund initial toaleta ductului cistic i a arterei cistice,
apoi separarea veziculei biliare de la fund spre col.
Colecist05tomia (cholecystostomia). 1n d i c a ,t ii: colecistita acut la bolnavii de Vrst na-
intat cu insuficiente circulatorie, respiratorie, hepatic, renal n stadiul decompensatoriu.
S c o pul o per a ,t iei - a crea fistula pentru drenarea bilei, exsudatului, puroi ului.
An est ezi a - narcoz intratraheal, diverse metode de anestezie local.
Te h n i c a o per a tor i e. Se practic cile de acces chirurgicale realizate la colecistecto-
mie. Colecistostomia e o interventie chirurgical paliativ. Operaia efectuat numai cu scopul
de a ndeprta calculii biliari, fr extirparea organului nu este eficient, fiindc maladia pere-
telui vezical persist, deci e posibil i calculogeneza.
Se efectueaz laparotomia, fundul veziculei biliare se izoleaz minutios cu ervetele din
tifon. Punctm i aspirm coninutul din vezicul. Se incizeaz peretele vezical, nlturm cal-
culii, verificm prezenta calculilorn canale. Vezicula biliar se spal, apoi se introduce un cate-
ter de un diametru mai mare i cu orificii suplimentare care se fixeaz prin suturi de margini-
le inciziei veziculei. n jurul orificiului, pe peretele veziculei se aplic dou suturi "n burs",
pentru a consolida cateterul n vezicul i a nfunda marginile plgii. Cateterul se exteriorizeaz
prin peretele anterior al abdomenului. Plaga peretelui abdominal se sutureaz strat cu strat.
Coledocotomia (choledochotomia). 1n d i c ai i: icterul mecanic, colangita, pancreatita aso-
ciat, calculii n ductul hepatic comun i n cel coledoc, numeroi calculi mici n vezicula bilia-
r, modificri patologice n papila mare a duoden ului.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - n decubit dorsal. Sub regiunea 10mbar se aplic un pilier din
cauciuc.
Te h ni c a o per a tor i e. Se efectueaz laparotomia necesar pentru examinarea minui
oas a organelor cavitii abdominale. Frecvent se practic laparotomia median. Lungimea inci-
ziei pe parcursul ductului coledoc este aproximativ de 1 cm i e situat pe peretele lui anterior
la 0,5 cm de marginea duoden ului. Pe coledoc se aplic dou fire de sustinere i ntre ele se sec-
ioneaz.
Bila din canal se elimin cu aspiratorul, se examineaz canalele vizual, palpator i instru-
mental (dimensiunile, culoarea, grosimea peretelui), folosind o pens hemostatic.
Actualmente cele mai informative manevre de diagnostic ,snt: sonografia intraoperatorie,
coledocoscopia, coledocografia. Se ndeprteaz calculii i cheagurile detritului biliar.
Coledocotomia se termin cu suturarea etan a ductului coledoc n cazurile: prezenei
numai a unui calcul, permeabilitii depline a ducturilor i absentei proceselor inflamatorii
destructive. .
La peritonit, pancreatit acut, colangit purulent, operaia se termin cu drenarea
extern (mai eficient prin bontul ductului cistic dup Halsted-Pikovski) sau crearea anastomo-
zei biliodigestive, n special, la prezena numeroilor calculi i la dereglarea permeabilitii
in ligamentul distal al ductului coledoc. Din punct de vedere fiziologic i tehnic, mai eficient
este anastomoza creat cu duodenul. Numai la staza duodenal e raional a institui anastomoza
cu intestinul subire dup Roux sau cu amortizor dup alimov.
Intervenii operatorii practicate in malformapile congenitale ale canalelor biliare. 1n d i c a -
ii: atrezia canalelor biliare, anomalia ducturilor coledoc i cistic.
Poz i ia b o In avuI ui - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal cu utilizarea relaxantelor.

254
 a

h
Fig. 140. Schema etapelor de creare a anastomozelor biliodigestive:
a - colecistoduodenoanastomozi; b - anastomoziIntre ficat ~i po~unea pilorici a stomacului

Te h ni c a o per a tor i e. Se practic: laparotomia median superioar, incizia oblic a

peretelui abdominal anterolateral in hipocondrul drept sau incizia transversal in regiunea supe-
rioar a abdomenului. Prezena veziculei biliare cu bil, cit i absena poriunii distale sau in-
tegrale a canalului coledoc determin necesitatea aplicrii anastomozei intre vezicula biliar i
duoden - colecistoduodenoanastomoza (fig. 140). Se aplic primul plan de suturi seromusculare
intre vezicula biliar i duoden. Paralel cu linia suturilor se incizeaz vezicula i duodenul pe
parcurs de 2-2,5 cm. Buzele interne i externe ale anastomozei se sutureaz corespunztor cu
fir continuu marginal total i sutur cojocreasc. Buzele externe se infund cu al doilea plan
de suturi seromusculare separate. La micri limitate ale duodenului e posibil anastomoza cole-
cistojejunal.
n caz de atrezie a' coledocului i a veziculei bili~e, artificial, se unete canalul hepatic
comun, in lipsa lui, canalele hepatice cu tubul digestiv. In acest scop, se creeaz hepatoduodeno-
sau hepatojejunoanastomoza.

Splenectomia (Splenectomia)

Ind i c ai i: leziuni complicate, cnd aplicarea suturilor e imposibil, icterul hemolitic,

purpura trombocitopenic (maladia Werlhof), splenomegalia cu hipertensiune portal, chisturile
echinococice, infarctul, tumorile, abcesele.
Pozi ,tia b olna vul ui - in decubit dorsal.
A nes t ezi a - narcoz endotraheal.
Te h ni c a o per a tor i e. Se practic laparotomia median superioar, in caz de necesita-
te, suplimentar - incizia in "T" la stinga sau oblic, paralel rebordului costal sting. Stomacul
se deplaseaz in dreapta, iar unghiul sting al colonului transvers - in stinga, examinm splina.
Dac operaia se realizeaz la afeciuni traumatice ale splinei, iniial e necesar a efectua hemo-

255

Fig. 141. Ligaturarea vaselor splinei
staza. n prezenta aderentelor sau bridelor
(la splenomegalie), urmeaz fixarea cu pense,
secionarea i ligaturarea lor.
Se abord ligamentul frenocolic, separm,
secionm i ligaturm vasele hilului lienal. n
scopul de a micora starea de repleliune san-
guin a splinei, se recomand a liga tura ar-
tera lienal, apoi vena. Se tine cont i de fap-
tul c de la artera lienal se desprind ramuri
gastrice, de aceea mai corect ar fi ligaturarea
ramurilor ei, i nu a trunchi ului principal.
"'igaturarea ramurilor nemijlocit de hilul
lienal permite a e~ta traumatizarea cozii
pancreasului. Dup ligaturarea arterelor i
venei, se extirpeaz splina, efectum minu-
tios hemostaza (fig. 141). n hipocondrul stng
se practic suplimentar o incizie mi~ pentru
i drena loja splinei. Plaga operatorie se sutu-
reaz strat cu strat.

Intervenii operatorii pe pancreas

Cile de acces chirurgicale utilizate pe pancreas_ Se practic frecvent laparotomia median

superioar. I. Littmann propag prioritatea cii de acces transversale, ins ea se utilizeaz rar.
Dup laparotomie, se practic cile de acces chirurgicale prin bursa omental (pe peretele pos-
terior e situat pancreasul). Ele sint urmtoarele:
Abordarea pancreasului prin omentul mic (se incizeaz ligamentul hepatogastric) ce permi-
te a decola limitat numai capul pancreasului (fig. 142). Se practic rar.
Decolarea pancreasului prin ligamentul gastrocolic e cea mai comod cale, permite a desco-
peri practic toat glanda. Se realizeaz cel mai frecvent. La incizia ligamentului in unghiul drept
al ei e posibil lezarea arterei colice medii (a. colica media) i acest moment conditioneaz
necesitatea de a determina sediul arterei pin la efectuarea inciziei.
Calea de acces operatorie prin mezocolonul transvers. Incizia se efectueaz la rdcina lui,
sub arcada arterial Riolani, dup ridicarea in sus a .colonului transvers. Aceast cale este inco
mod i prezint pericol de infectare a etajului inferior al cavittii abdominale in caz de suturare
a exsudatului in bursa omental.
Calea de acces operatorie lombar extraperitoneal. Se practic la microabcesele fuzate in
esutul celular retropancreatic.
Abordarea pancreasului dup separarea epiploonului de colonul transvers.
Intervenii operatorii practicate in pancreatita acut. Ind i c a ,t ii: Forme grave de pancrea-
tit acut hemoragic i pancrenecroz.
An es t ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e const in deschiderea bursei omentale, evacuarea exsudatului i
drenarea ei. n bursa omental cu scop de drenare se utilizeaz tamponament lax cu bandelete
lungi de tifon, imbibarea esutului celular parapancrelitic cu novocain, antibiotice i inhibitori
proteolizi. Se efectueaz perfuzia regional a glandei cu amestec medicamentos rcit.

256
 Incizarea peritoneului deasupra pancreasului i a capsulei
n prezent nu se efectueaz. La afeciuni volum in oase ale glan-
dei se practic rezecia poriunilor afectate i eliminarea se-
chestrelor (sechestrectomia). Dac pancreatita acut decurge
pe fondul presiunii tensionate n canalele biliare, e indicat
decompresia n sistemul biliar. Chisturile pancreasului (pseu-
dochistia), ca rezultat mai frecvent al pancreatitei acute
distructive, prezint indicaie pentru tratament operatoriu.
Drenarea extern a chisturilor (marsupializarea), actual-
mente se folosete rar, preferin se d metodelor de drenare
intern. Anastomoza se practic mai frecvent intre peretele
anterior al chistului i peretele posterior al stomacului (chisto-
gastrostomia).
Intervenpi operatorii practicate in pancreatita cronic.
Ind i c ai i: sindromul dureros la pancreatita cronic, hiper-
Fig. 142. Cile de acces operatorii
tensiunea in duct, tumori maligne cu sediul in capul pancre-
practicate pe pancreas:
asului i n papila mare (Water) a duodenului.
1 -lombar' extraperltoneall; 2 -
Operaiile practicate n sistemul nervos vegetativ se utili-
prin mezocolonul transvers; 3 - prin separa'
zeaz ca intervenii chirurgicale paliative n pancreatita cro-
rea marelui epiploon de la colonul transvers;
nic.
4 - prin ligamentul gastrocolic; 5 - prin
Procedeul !1allet-Ghy - se rezec nervul splanhnic i
micul epiploon incizInd ligamentul hepato-
gastric ganglionul semilunar sting. Aceast manevr posed i un
caracter patogenetic - nltur sindromul dureros i evit recidivele maladiei. Operaia se prac-
tic prin calea de acces intraperitoneal.
O intervenie chirurgical analog e neurotomia marginal Trunin-Napalkov, care const
in secionarea tuturor nervilor care se deplaseaz spre pancreas.
Operaiile practicate in sistemul ductului pancreatic au drept cauz hipertensiunea n duct.
Cunoatem: pancreatojejunostomia caudal - jonciunea intre pancreas i jejun care se aplic
dup nlturarea parial a cozii glandei, i longitudinal, cnd se formeaz anastomoza vast
transversal ntre ansa intestinului subire i ductul pancreatic principal incizat pe tot parcursul.
Merit atenie cu acelai scop procedeul Puestow-Gillesby. Esena lui const in mobilizarea
corpului i cozii pancreasului, secionarea longitudinal a ductului i situarea lor in "mneca"
intestinului subire. De menionat c toate anastomozele ntre sistemul ductului pancreatic i
tubul digestiv sint vulnerabile, de aceea o condiie neaprat la crearea lor e defuncionalizarea
sau excluderea deplasrii coninutului prin poriunea jejunului, unde se dreneaz sucul pancre-
atic.
Rezecia pancreatoduodenal se practic in tumorile maligne ale capului pancreasului ji
papilei mari din duoden. E una din cele mai complicate operaii n cavitatea abdominal. In
dependen de procedeul de reconstruire a tubului digestiv dup rezecie, se disting numeroase
modifica ii. n principiu, te h n i c a o per a tor i e e urmtoarea: se mobilizeaz duodenul i
capul pancreasului dup Kocher, iar corpul glandei - pin in limitele de rezecie i ale pori
unii pilorice a stomacului. n bloc unic se nltur capul i o poriune a corpulOi pancrehsUlll,
duodenul, segmentul retroduodenal al coledocului i poriunea pilorica a stomacului. Se efectu-
eaz anastomoza artificial a intestinului subire cu coledocul (anastomoza biiiodigestiv) i ana-
stomoza stomacului cu jejunul (anastomoza digestodigestiv). Toate variantele de anastomo~-se
realizeaz in segmentul defuncionalizat al intestinului. O nsemntate practic are realizarea
consecvent a anastomozelor. Anastomoza stomacului cu jejunul trebuie s fie situat mai jos
de anastomozele intestinului subire cu coledocul i cu ductul pancreatic. Nerespectarea acestor
17 Comanda nr. 51131
257
principii provoac activizarea bilei i a fermenilor proteolitici la trecerea-humusului infectat
pe ling anastomozele pancreatojejunal i coledocojejunal, deci e posibil insuficienta acestor
anastomoze.

Intervenii operatorii pe intestinul subire

Suturarea pligilor intestinului subire. Ind i c ai i : Iezi unile intestinale.

An est ezi a - narcoz endotraheal.
P o zi ,tia b olna vul u i - in decubit dorsal.
Te h n i c a o per a tor i e. Dup laparotomia median se efectueaz revizia viscerelor cavi-
tii abdominale. PIgile cu diametrul de 0,5 cm se sutureaz cu fir "in burs", infundind margi-
nile plgii in lumenul intestinului. La plgile liniare de 1 cm i mai lungi se aplic suturi in dou
planuri: sutura marginal total cu fir continuu, deasupra - suturi seromusculare separate. Con-
diia principal la suturarea plgilor intestinului subire e realizarea suturilor perpendicular
axului intestinal sau in direcie transversal, cu scopul de a evita reducerea lumenului in proce-
sul de vindecare i de formare a cicatricei (fig. 143). n plgile multiple se practic rezecia inte-
stinului i una din variantele enteroanastomozei. Plaga peretelui abdominal se sutureaz strat
cu strat. Cavitatea abdominal se dreneaz.
Enterostomia (enterostomia). Se reali-
zeaz pe jejun (jejunostomia) cu scop de ali-
mentare a bolnavului sau pe ileon (ileosto-
mia), pentru evacuarea coninutului intesti-
nal. Jejunostomia se practic initial ca opera-
1ie decompresiv, apoi cu scop de alimentare.
Enterastomia (jejunostomia) temporar
(procedeul Mervedel). Jejunostomia servete
pentru alimentarea bolnavului, la contraindi-
caia de creare a fistulei gastrice. Ind i c a-
ii: arsuri ale stomacului prin acizi i al-
cooli, fistula anastomozei esofagojejunale
dup gastrectomie, fistule gastrice i duode-
nale.
Fig. 143. Suturarea plgii intestinului subire: P O Z i ,t i a bol n a v u 1u i - in decubit
o - .aspeclul plgii; b - aplicarea suturilor seromusculare trans- dorsal.
versal axului intestinal An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se practic incizia transrectal sting strat cu strat la operaia
independ:nt, i nu ca etap a gastrectomiei cu formarea anastomozei esofagojejunale. Extra-
gem ansa intestinal a jejunului, stabilim segmentul eferent i il fixm pe marginea lui liber,
apoi executm o incizie de 2 cm pin la tunica mucoas. Separm mucoasa, formm un pasaj
cu lungim~a de 2 cm. n captul intern al pasaj ului incizm mucoasa i introducem in lumenul
intestinului un tub din cauciuc. Pe parcursul inciziei i a pasaj ului, se aplic suturi seromuscu-
Iare separate. Cu ultimul fir al suturii se fixeaz drenul de peretele intestinului. Tubul din cau-
ciuc in exterior poate fi fixat de marginile plgii sau in zona practicat la o distant mic de cea
precedent. Intestinul subire se fixeaz prin fire separate in jurul tubului de peritoneul parie-
tal. Plaga operatorie se sutureaz in planuri succesive.
Enterostomia permanent (ileostomia). 1n d i c a ii: rectocolectomia total. n aa caz,
ileostomia servete ca anus artificial.

258
 P oz i ,tia b oln avui ui - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Ileostomia mai frecvent se practic n punctul situat n dreapta,
mai sus de ombilic i medial de marginea extern a muchiului abdominal drept. n acest punct
pielea, esutul celular subcutanat se incizeaz n form de cerc cu diametrul de 3 cm. Din stra-
tul musculoaponevrotic se incizeaz un cerc asemntor, numai cu 0,5 cm mai mic. Se separ
peritoneul parietal lateral de orificiu pe distana de ctiva centimetri. La captul pasaj ului se
incizeaz peritoneul i, prin orificiul format, se extrage poriunea terminal a ileonului. Crearea
pasajului are un rol deosebit: reine intestinul n poziie stabil, avertizeaz extinderea i contri-
buie la realizarea funciei de sfincter; orificiile cutanat i peritoneal au sediu diferit, deci se mic-
oreaz pOSibilitatea de infectare a peritoneului.
Ileonul cu lungimea de 5-6 cm se extrage din pasaj. Cu deprttorul se ridic marginea
dreapt a plgii, segmentul eferent la ptrundere n pasaj se sutureaz de peritoneul parietal i
mpreun cu mezoul se fixeaz la peretele abdomenului in scopul de a evita deplasarea anselor
intestinale i strangularea lor. Segmentul aferent la fel se sutureaz de peritoneul parietal, apoi
mpreun cu mezoul se fixeaz la peretele abdomenuluL Segmentul aferent se sutureaz cu fire
separate la peritoneul parietal. Pe virful ansei extrase se efectueaz o incizie circular la limita
intre poriunea aferent i cea eferent, apoi se nltur. Dup hemostaz, marginile segmentu-
lui intestinal se rsfring in form de manon, care se sutureaz in jur de piele. Adaptarea adec-
vat a tunicii mucoase cu pielea previne dezvoltarea cicatricelor i reducerea orificiului. Bontul
intestinal e tapetat de tunica mucoas i e reliefat cu 2-3 cm mai sus de nivelul peretelui abdo-
minal. Ileostoma se practic la folosirea colectorului d~ fecale. Plaga operatorie a peretelui abdo-
minal se sutureaz strat cu strat, cavitatea abdominal se dreneaz.
La anomalii congenitale ale intestinului subire i tumoare malign a stomacului se practic
enterostomia dup Maydl. Esena operaiei const n incizia transversal a ansei jejunului, cap
tul distal se sutureaz la peretele abdominal anterolateral n aa mod, ca s fie unite pielea cu
tunica mucoas a intestinului. Captul proximal se unete terminolateral cu anastomoza distal
la 40-50 cm de jejunostom. Acest procedeu, in mare msur, previne contactul coninutului
din intestin cu pielea i dezvoltarea dermatitelor.
Rezecia intestinului subire. 1n d i c ai i: necroza survenit n cursul herniei 'strangulate
sau ocluziei intestinale, tromboza vaselor mezoului, tumorile maligne, ulcerele perforante, diver-
ticulul, Iezi unile etc.
Pozi ia b o lna vul u i - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Laparotomia median. Se determin viabilitatea ansei intestinu-
lui subtire. n acest scop, intestinul se exteriorizeaz, se aranjeaz pe cimpuri sterile, se acoper
pe citeva minute cu un erveel din tifon umezit n solutie izotonic de natriu clorid cald. A~sa
intestinal viabil posed o fat neted i lucioas, pstreaz peristaltismul i culoarea roz-roie.
Absena acestor simptome determin ansa intestinal ca neviabil. n cazuri grave intestinul are
aspect de culoare neagr, gangrenos, peretele subiat, cu orificii perforante sau intestinul e des-
prins de mezou.
Rezectia intestinului se practic la o anumit distant de focar din ambele prti i depinde
de caracterul i rspndirea procesului patologic. Se nltur poriunea mezoului cu exteriorul
schimbat, cu hemoragii i vase trombate. n tumori maligne mezoul se incizeaz n form conic
in limitele de rezecie a intestinului cu scopul de extirpare a ganglionilor limfatici regionali
(fig. 144,b). Vasele se secioneaz mpreun cu mezoul in locurile nvecinate cu a. mezenterica
superior.

259
Fig. 144. Procedee de mobilizare a intestinului subire:
a - marglnall; b - conlcl cu sect,Jonarea mezoulul ~ eliminarea ganglionlior limfatici

Se determinlimitele de rezecie i se
practic mobilizarea, incepind cu ligaturarea
i secionarea vaselor marginale impreun cu
esutul mezoului. Coninutul intestinului se
preseaz in pri i se aplic pense intestinale .
. La practicarea enteroanastomozei termino-
terminale, intestinul se incizeaz in direcie
oblic
elimiIimd mai mult esut din marginea
liber
a lui (fig. 145). Intestinul se incizeaz
b
intre pensele intestinale moi i cele rigide
Fig. 145. n anastomoza terrninoterrnina1ii lrgirea in dia- (ultimele fixeaz marginile segmentului care
metru a lumen ului se obine in urma inciziei longitudina1e va fi extirpat). Dup unirea capetelor, aplicm
a intestinului (a) p a modulrii capetelor (b) suturi seromusculare cu puncte separate pe pe-
retele posterior al anastomozei (fig. 146, a, b).
Se inltur pensele elastice, badijonm extremitile proximal i distal ale intestinului i
aplicm sutura cu fir continuu in surjet marginal total pe buzele interne ale anastomozei. Dup
stringerea in la a firului, continum sutura cojocreasc total a buzelor externe. Deasupra se
utilizeaz suturi seromusculare cu puncte separate (fig. 146,c). La fel cu fire separate se suturea-
z i marginile mezoului.
La rezecia intestinului se practic enteroanastomoza laterolateral. Mobilizarea i exti,rpa-
rea segmentului afectat se efectueaz dup metoda precedent. Dup inlturarea segmentului,
capetele intestinului proximal i distal se sutureaz succesiv cu aparatul SQ-60 sau SQ-40 sau

260
Fig. 146. Schema etapelor anastomozei intestinale terminoterminale:
a, b - aplicarea suturilor seromusculare separate pe peretele posterior al anastomozei; c - aplicarea suturilor seromusculare separate
pe peretele anterior al anastomozei, suturarea inciziei de pe mczou

c e f

Fig. 147. Etapele anastomozei laterolaterale:

a - constituirea bontulul; b - aplicarea suturilor seromusculare pe peretele posterior al anastomozei; c - aplicarea suturi! In surjet
marginal total pe peretele posterior al anastomozei; d - strIngerea firulul In la; e - aplicarea suturii Schmieden pe peretele anterior al
anastomozei; f - aplicarea suturilor seromusculare cu puncte separate pe peretele anterior al anastomozel

261
se aplic suturi n dou planuri, surjet marginal total, deasupra - suturi seromusculare separate,
constituind bonturi (fig. 147, a).
Pentru a crea anas~omoza laterolateral e necesar a aranja bonturile aferent i eferent in
direcie izoperistaltic. In acest scop peretii lor se lipesc pe lungimea de formare a anastomozei
i se aplic o sutur seromuscular de fixare pe marginile proiectate ale anastomozei. Peretii
intestinului intre firele de fixare se sutureaz seromuscular cu puncte separate. la distanta de
0,5 cm intre ele (fig. 147, b). Se incizeaz paralel peretii segmentelor aferent i eferent ai intes-
tinului la distana de 0,5 cm de linia suturilor, neajungind cu 1 cm de firele de fixare. Pe buze-
le interne ale anastomozei se aplic surjet marginal total (fig. 147, e). n unghiul plgii firul
suturii se stringe cu la i,cu acelai fir,mai departe se sutureaz buzele externe, aplicind sutura
Schmieden (fig. 147, d). Pe peretele anterior al anastomoz~i se practic al doilea rind de suturi
seromusculare separate, care invagineaz i mai mult marginile anastomozei (fig. 147, el. Se ap-
reciaz pasajul anastomozei. Capetele bonturilor aferent i eferent ale intestinului se sutureaz
cu fire seromusculare separate de peretele intestinului. Plaga peretelui abdominal anterolateral
se sutureaz strat cu strat.
Enteroanastomoza terminolateral dup rezecia intestinului se practic rar. Este mai frec-
vent in cazurile cnd capetele rezecate ale intestinului difer in dimensiuni. Drept exemplu
poate servi rezecia segmentului distal al ileonului sau al unghiului ileocecal. Se realizeaz ana-
stomoza astfel: intestinul gros dup rezecie se sutureaz etan, la el se lipete captul nesutu-
rat al intestinului subire. Suturm seromuscular cu puncte separate peretele intestinului subire
cu peretele anterior al intestinului gros. Plaga se acoper cu ervelele de tifon, se incizeaz
peretele intestinului gros paralel liniei suturilor seromusculare. Buzele interne ale anaS'tomozei
se sutureaz aplicind fir continuu prin toate straturile, apoi in unghiul plgii punctul de sutur
se stringe in la, mai departe se sutureaz buzele externe prin sutura Schmieden. Pe
peretele anterior se practic al doilea rind de suturi seromusculare. Peretele abdominal antero-
lateral se sutureaz n planuri succesive.
De mentionat c in afar de anastomoza terminolateral tipic a intestinului subtire cu cel
gros se practic diverse modificri ale ei (in particular la extirparea unghiului ileocecal) indrep-
tate la crearea valvulei artificiale ntre ele.

IIiterven ii chirurgicale pe intestinul gros

Intestinul gros e vascularizat relativ mai putin decit cel subtire. Peretele intestinului in
diverse segmente pe parcurs nu e tapetat de peritoneu. Lumenul contine microflor mai patoge-
n. Toate acestea conditioneaz necesitatea de a aplica in operatii pe intestinul gros procedee
tehnice speciale.
Apendicectomia (appen deetom ia). Ind i c a ,t ii: criza acut i cronic de apendicit, tu-
mori, chisturi ale apendicelui i mezoului.
P oz i ,tia b o In a vu 1u i - in decubit dorsal.
An est ezi a - local i general.
Tehnica operatorie. Pentru a aborda apendicele se practic incizia oblic (variabil)
Volkovici-Diakonov cu lungimea de 9-10 cm, n regiunea inghinal dreapt. Mai rar e indicat
calea de acces pararectal Lennander. n planuri succesive se deschide peretele abdominal ante-
rolateral: pielea, esutul celular subcutanat i faseia superficial, se evidentiaz bin~ lamina
ei profund (Tompsoni).
Se extind marginile plgii cu deprttoare dintate, abordm aponevroza muchiului oblic
abdominal extern i, ridicndu-l n sus cu dou pense chirurgicale, efectum o mic incizie. Cu

262
sonda canelat sau cu foarfecele curbe se incizeaz aponevroza pe parcursul plgii, n direcia
unghiului ei superior i celui inferior. Cu deprttoarele dinate se captiveaz marginile aponev-
rozei incizate, decolm muchiul oblic abdominal intern. Perimiziul se incizeaz cu foarfecele
boante, paralel fibrelor musculare, se desfac muchii oblic intern i transvers. De menionat c
marginile muchilor deprtai au o poziie transversal fa de incizia pielii. Cu deprttoarele
boante aplicate n unghiurile plgii se extind larg toi muchii i fibrele fasciei transversale a
abdomenului. Cu un tampon se deplaseaz esutul celular lax preperitoneal (e bine evideniat
la Obezi) i peritoneul se fixeaz cu o pens anatomic. La operaia executat sub anestezie
local peritoneul parietal suplimentar se infiltreaz cu novocain 0,25%. De aceea el se ridic
n form de con n plag, se verific dac mpreun cu el nu e fixat nici un organ, se incizeaz
peritoneul cu foarfecele sau cu bisturiul pe tot parcursul plgii, n acelai timp marginile peri-
toneului se fixeaz cu pense.
Se caut cecul, orientindu-ne dup culoarea lui cenuie, tenii, lipsa mezouhii i a franjurilor
epiploice. Cecul se captiveaz cu degetele i, cu un erveel din tifon, se exteriorizeaz cu
pruden impreun cu apendicele i se acoper cu cimpuri sterile, apoi se efectueaz mobili-
zarea apendicelui.
Cu pensa hemostatic fixm mezoulla virful apendicelui, l injectm cu soluie de novocai-
n 0,25% i, aplicnd pense, treptat, n poriuni, indeprtm mezoul (fig. 148). Pensele se aplic
pe mezou la distana de 0,5 cm de la marginea apendicelUi, cu scopul de a evita alunecarea me-
zoului de sub ele i hemoragia din artera apendicular. Numrul de pense aplicate pe mezou
depinde de lungimea apendicelui i a mezoului. Mezoul se leag sub fiecare pens. Apendicele
se extinde n sus cu pensa fixat pe mezou ctre virf i mai jos cu 1,5 cm de baza apendicelui,
pe peretele cecului se practic sutura seromuscular n burs.
La baz, apendicele se stranguleaz cu o pens hemostatic i pe aceast linie se leag cu
catgut. Cu 0,5 cm mai sus de ligatur apendicele se. fixeaz cu pensa Kocher, apoi sub ea se sec-
ioneaz i se nltur. Bontul apendicular se badijoneaz cu tinctur de iod de 5%. La ndepr
tarea capetelor firului de catgut, stringem uor sutura n burs, n acelai timp bontul se invagi-
neaz cu o pens anatomic n lumenul cecului, apoi legm firul. innd capetele firului ,,in
burs" extinse, deasupra lui se aplic sutura seromuscular ,,in Z" care se leag dup ndepr
tarea capetelor firului "n burs".
Marginile plgii peretelui abdominal se extind cu deprttoarele boante i cecul se depla-
seaz cu pruden n cavitatea abdominal. Efectum controlul hemostazei. Cavitatea abdomi-
nal se sutureaz strat cu strat, peritoneul parietal - cu fir continuu. Marginile muchilor se
unesc prin suturi cu fire separate. Aponevroza muchi ului oblic extern i pielea se sutureaz
cu fire separate.
Pentru precizarea diagnosticului i cu scopul de a diferenia apendicita de maladiile vezicu-
lei biliare sau anexelor uterului, se alege calea de acces chirurgical pararectal Lennander.
Dac la laparotomie se abordeaz apendicele nconjurat de aderene printre ansele intestinale
sau e situat retrocecal sau retroperitoneal, se utilizeaz procedeul retrograd de nlturare a lui.
Esena const n a gsi poriunea iniial a cecului i, orientndu-ne dup tenia liber, abordm
apendicele. Se efectueaz o bre n mezou la baza apendicelui i se leag, apoi se secioneaz,
bontul se invagineaz in cec dup procedeul descris anterior. Consecutiv se separ apendicele
de aderene, ncepind de la baz ctre virf. La absena exsudatului n cavitatea abdominal,
plaga peretelui abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat. n caz de depistare a esutu
rilor edemaiate n jurul apendicelui, suturm numai muchii i aponevrozele. La piele i esu
tul celular subcutanat se aplic suturi relaxate. Cavitatea abdominal se dreneaz sau se ntrep-
rind alte msuri de prevenire a rspindirii puroi ului.

263
 a b c

f
d e

Fig. 148. Etapele apendicectomiei:

a - separarea apendicelui de mezou; b - Ugaturarea vaselor; c - strangularea apendicelui cu PerlSe; d -legarea apendlceuI ~ aplica-
rea suturll "ln bunI" pe cec; e - secionarea apendicelui; f -Invaglnarea bontulul apendlcular ln cec prin intermediul suturU "ln bunI"

Rezeclfa intestinului gros (rezectio coli). n funcie de localizarea procesului patologic, se

disting urmtoarele variante de rezecii: hemicolectomia dreapt, rezecia colonului transvers,
colonului sigmoid, hemicolectomia sting, colectomia, rectocolectomia (fig. i49).
Regulile generale la efectuarea rezeciei intestinului gros constau n: curarea mecanic
minuioas preventiv a intestinului gros, rezecia numai n segmentele intraperitoneale ale
intestinului, extirparea tuturor poriunilor cu dereglri ale circulaiei sanguine. La tumori ale
intestinului gros se ndeprteaz segmentele cu lungimea nu mai puin de 10 cm, din ambele
pri ale tumorii.
Tumoarea se nltur n bloc unic cu iritestinul, mezoul, ganglionii limfatici i vasele. Rein-
tegrarea intestinului gros se efectueaz practicnd anastomoza terminoterminal i suturi n
dou planuri (Littmann): interior - surjet marginal total (cu fir continuu prin toate straturile),
extei:ior - suturi seromusculare separate.
Hemicolectomia dreapt. 1Ii d i ca ,t i i: tumori maligne n jumtatea dreapt a intestinului
gros (n cec, colonul ascendent sau n unghiul drept al colonului transvers).
Pozi ia b oln avui ui - n decubit dorsal.

264
 An est ezi a - narcoz endotraheal.
T ehn ic a op er a tor i e. Se practic
laparotomia transversal cu secionarea mu
chiului rect abdominal drept. Se efectueaz
revizia organelor cavitii abdominale, deter-
minm volumul operaiei. Pentru a mobiliza
jumtatea dreapt a intestinului gros, se inci-
zeaz peri ton eul parietal pe marginea lateral,
de la unghiul hepatic al colonului transvers
pin la cec. Colonul ascendent se deplaseaz
n partea mediat. Ligamentele hepatocolic i
gastrocolic se secioneaz ntre ligaturi. La
distana de 10 cm mai sus de valvula ileoceca-
l se secioneaz ntre ligaturi mezoul ileonu-
lui. Ileonul mpreun cu vasele trebuie legate
nemijlocit de peretele posterior al abdomenu-
lui, n scopul de a ndeprta maximal ganglio-
nii limfatici. Colonul transvers se scheleteaz
pin la limita de secionare. Artera colic me-
die se pstreaz liga tu rind numai ramurile
b deplasate n jumtatea dreapt a intestinului.
n cazurile de sediu al tu morii in unghiul
hepatic al colonului transvers sau de rezecie
vast, trunchiul arterei colice medii se ligatu-
reaz la nivelul de scheletare a colonului tran-
svers, pstrnd aproximativ o treime din poriu
nea sting a lui.
Dup mobilizare mezoul se secioneaz de
la rdcin pin la peretele intestinului. Pe
2 linia de rezecie de la colonul transvers se sec-
ioneaz marele epiploon, deci intestinul e izo-
c
lat de toate formaiunile limitrofe. Segmentele
intestinale proiectate pentru rezecie se izolea-
Fig. 149. Schema rezeciei intestinului gros: z cu comprese de tifon, apoi se secioneaz
a - hemlcolectomia dreapt (1, segmentul hi\urat) ~i restabi ileonul i colonul transvers. Continuitatea
lirea contlnuitill,ii Intestinului practicind ileotransversostomia (2); tubului digestiv se reface, creind anastomoza
b - rezecia parial a colonului transvers (1, segmentul hi\urat)
~i restabilirea contlnuitiii creind anastomoza terminoterminall ileocolotransvers temiinoterminal. Marginile
(2); c - rezectla unghiului sting al colonului transvers (1, portiu plgii
n peretele posterior al abdomenului i
nea hi\UraU)' ~i crearea anastomozei terminoterminale intre c~lo.
al mezourilor intestinelor subire i gros se
nul transvers~i slgmoid (2) sutureaz CU fir continuu cu scopul de a lichida
recesele i posibilitatea de strangulare n ele a anselor intestinale.
La realizarea operaiei e necesar: 1) a efectua curarea preventiv mecanic, minuioa~ a
intestinului gros; 2) a nltura poriunea intestinului cu tumoare. n bloc unic cu formaiunile
anatomice nconjurtoare, in special a ndeprta minuios ganglion ii limfatici; 3) a practica
anastomozele utilizind suturi n dou planuri. Pentru solvabilitatea suturilor e necesar a pstra
maximal vascularizarea i aplicarea suturilor fr incordare.
Dup realizarea anastomozei cavitatea abdominal se dreneaz, plaga operatorie se suturea-
z strat cu strat.

265
 b

Fig. 150. Etapele rezeciei intestinului sigmoid:

a - mobilizarea intestinului; b - aplicarea sutu-
rllor cu fire seromusculare separate pe peretele posteri-
or ai anastomozei; c - aplicarea suturi! cu fir continuu
de tip Schmieden pe peretele anterior al anastomozei

Hemicolectomia sting. 1n d i c ai i: tumori maligne.

P ozi ,tia b olna vul u i - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Laparotomia i revizia viscerelor cavitii abdominale snt ase-
mntoare cu cele descrise anterior. Colonul descendent i sigmoid se mobilizeaz, pstrnd
maximal vasele sanguine i extirpnd esuturile care conin vase limfatice i ganglioni limfatici
regionali. Colonul cu mezoul mobilizat se extrage cu pruden din cavitatea abdominal, abor-
dm i separAm artera mezenteric inferioarA, care se secioneaz ntre ligaturi i apoi se eli-
min mpreun cu ganglionii limfatici i esutul celular. Efectum mobilizarea colonului ascen-
dent i a unghiului hepatic al colonului transvers, se rezec jumtatea stng a intestinului gros
i realizm anastomoza terminoterminal intre poriunile colonului transvers i ale celui rect.
Se sutureaz bre a in mezoul intestinului gros i peritoneul parietal. Plaga operatorie a peretelui
abdominal anterolateral se sutureaz strat cu strat.
Rezecia colonului sigmoid. 1n d i c a ,t ii: tumori, ocluzii, diverticuloz.
Po zi ,tia b o In a vu 1u i - n decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h ni c a o per a tor i e. Dup laparotomie i revizia organelor cavitii abdominale, se
efectueaz mobilizarea colonului sigmoid (fig. 150). La tumoarea malign a colonului, se extir-
peaz maximal mezoul i ganglion ii limfatici regionali. Rezecia se execut cu pstrarea maxi-
mal a vascularizaiei colonului descendent i a poriunii supraampulare a rectului i crearea
ntre ei a anastomozei terminoterminale. Se sutureaz orificiul n mezou i incizia n peritoneul
parietal. Plaga operatorie n peretele abdominal anterolateral se sutureaz n planuri succesive.
Cavitatea abdominalA nu se dreneaz.

266
 b
a

Fig. 151. Etapele in realizarea anusului artificial:

a - constituirea orlflcll1or; b - slgmoldotomla ~ formarea pintenulul (1)

Rectocolectomia total. Ind i cai i: colita ulceroas nespecific.

Pozi ,tia b olna vul ui - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Intervenia chirurgical se efectueaz in patru etape. n prima
etap se practic hemicolectomia dreapt, in a doua - hemicolectomia sting (tehnica operato-
rie e descris anterior). Etapele intii i doi se termin cu mobilizarea intestinului gros pe tot
parcursul i a ansei terminale a ileonului pe distana de 10 cm. Cu aparatul de suturat se aplic
suturi pe ileon corespunztor liniei de rezecie, apoi se secioneaz. La etapa a treia se practic
extirparea rectului prin calea de acces peritoneoperineal. La inceput se mobilizeaz rectul pe
parcurs. Intestinul gros impreun cu bontul ileonului se extirpeaz in bloc unic, se sutureaz
peritoneu! parietal i se realizeaz etapa a patra - formarea ileostomei. Tehnica de constituire
e descris mai sus. Cavitatea abdominal se dreneaz. Plaga in peretele abdominal anterolateral
se sutureaz strat cu strat.
Colostomia (colostomia). Ind i c ai i: ocluzia intestinal la care e necesar evacuarea con-
inutului intestinal, iar intervenia chirurgical radical e imposibil. Colostomia poate fi practi-
cat in orice segment mobil al intestinului gros: cecostomia, transversostomia, sigmoidostomia.
n prezent aceste operaii se practic rar. .
Sigmoidostomia (sigmoideostomia). P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Pentru realizarea fistulei colonului sigmoid, se deschide cavita-
tea abdominal in planuri succesive prin incizia oblic (variat) in regiunea inghinal sting.
Dup incizia strat cu strat a peretelui abdominal anterolateral, peritoneul parietal se sutureaz
de marginile pielii pentru a evita infectarea esutului celular subcutanat. Se exteriorizeaz o
poriune a colonului sigmoid, apoi se sutureaz peretele lui in. jurul plgii peretelui abdominal
anterolateral, aplicind suturi separate, care unesc tunicile seroas i muscular ale intestinului
cu peritoneul parietal i fascia transversal. Dup formarea aderenelor intre peritoneul visceral
i parietal, peste 3-4 zile se deschide lumenul intestinului. n caz de urgen a colotomiei, pere-
tele se secioneaz longitudinal, marginile intestinului se sutureaz de piele.
Anusul artificial (anus praeterryaturalis). Anus artificial e numit orificiul in intestinul gros,
prin care coninutul intestin al se elimin, fr a ptrunde in segmentele distale.
Ind i c ai i: tumori, leziuni, reducerea cicatrizat a rectului, fistula vezicii urinare i a
rectului, anomalii congenitale.

267
 Poz i ,tia b olna vu 1ui - in decubit dorsal.
An est ezi a - narcod endotraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. La realizarea anusului artificial pe colonul transvers se practic
calea de acces transversal (sting sau dreapt) cu secionarea ligamentului gastrocolic pe par-
curs de 12-15 cm (fig. 151). Pe acelai parcurs, se separ marele epiploon i se deplaseaz in jos.
Segmentul mobil al colonului transvers se exteriorizeaz, in mezou, nemijlocit prin zona avas-
cular, se formeaz un orificiu, apoi prin el se trece un tub din cauciuc. Ansele aferent i efe-
rent ale intestinului se sutureaz pe sub tub una cu alta prin 3-4 suturi seromusculare separa-
te. Segmentul intestinal extras din cavitatea abdominal cu dou orificii formate se sutureaz cu
fire seromusculare separate la peritoneul parietal, apoi intre intestin i piele se aplic al doilea
plan de suturi separate. Plaga in peretele abdomenului, din ambele pri de segmentul extras, se
sutureaz strat cu strat. Se incizeaz in direcie transversal peretele anterior al intestinului
suturat. Ambele orificii se acoper cu pansamente separate. Dac e necesar a exclude pe deplin
ptrunderea fecalelor in segmentul eferent al intestinului, el se secioneaz perpendicular.
 Capitolul 10

ANATOMIA TOPOGRAFICA REGIUNll LOMBARE

I A SPApuLill RETROPERITONEAL

Li mit ele. Regiunea lombar (regio lumbalis) in partea de sus e limitat de marginea in
ferioar a coastei XII, in partea de jos - de crestele iliace ~i osul sacral, lateral - de linia trasat
de la extremitatea coastei XI perpendicular in jos ctre creasta iliac. Linia trasat pe apofizele
spinoase ale vertebrelor divizeaz regiunea in poriunile simetrice dreapt i sting.
Regiunea lombar alctuie~te peretele posterolateral al abdomenului. Puncte de reper ale
regiunii servesc coastele XII ~i XI, crestele iliace, apofizele spinoase ale vertebrelor TXII ~i lom-
bare. La nivelul liniei ce une~te punctele supreme ale crestelor iliace, se proiecteaz apofiza
spinoas a vertebrei LIV. Cunoa~terea acestor puncte de reper este necesar la efectuarea punc-
iei lombare. Marginea lateral a muchiului erector al coloanei vertebrale (m. erector spinae),
fiind u~or palpabil, prezint un punct de reper important. Linia trasat pe marginea lateral
a mu~chiului numit mai sus imparte regiunea lombarin poriunile lateral i medial.
Str atu r i 1e. Pielea e ingroat, puin mobil. Aici deseori apar furuncule. Stratul subcu-
tanat adipos e slab dezvoltat, cu excepia sectoarelodateroinferioare ale regiunii, unde se for-
meaz stratul adipos lombogluteal (massa adiposa lumboglutealis). Fascia superficial e bine
dezvoltat, ea formeaz o prelungire profund ce separ esutul subcutanat adipos lombogluteal.
Mai apoi urmeaz o lam fibroas dens - fascia toracolombar (fascia thoracolumbalis). Ea e
alctuit din foiele profund i superficial (fig. 152). De la foia superficial a fasciei toraco-
lombare, apofizele spinoase ale vertebrelor T VI-XII i lombare, de la osul sacral, treimea poste-
rioar a crestei iliace ii are inceputul mu~chiul marele dorsal (m. latissimus dorsi); el impreun
cu muchiul extern oblic abdominal alctuiesc primul strat muscular al regiunii lombare. Fibrele
muchiului extern oblic abdominal incep de la coastele VII-VIII inferioare, urmeaz~ in jos i
anterior, trecind in aponevroz, se fixeaz de poriunile anterioare ale crestei iliace. In partea
superioar a regiunii muchiul marele dorsal acoper o parte a muchiului extern oblic abdomi-
nal. Inferior laturile lor libere, indeprtindu-se, formeaz un spaiu triunghiular - triunghiul
lombar sau triunghiul Petiti (trigonum lumbale, s. trigonum Petiti). Drept baz a 'triunghiului
servete creasta iliac, iar fundul lui e format de mu~chiul intern oblic abdominal.
Al doilea strat muscular al regiunii lombare in poriunea medial e prezentat de m. erector
spinae. Acest muchi e situat intre foiele profund i superficial ale fasciei toracolombare.
Marginea superioar, ingro~at, a foiei profunde, intins intre apofizele transversale ale verte-
brelor LI-II i coastele XII-XI, e numit ligamentul lombocostal-lig. lumbocostale. Formind
cale de acces ctre rinichi, deseori acest ligament trebuie disecat.
n poriunea lateral a regiunii lombare al doilea strat muscular e format de muchii intern
oblic abdominal i micul dinat posterior inferior (m. serratus posterior inferior). Ambii muchi,
marginile crora nu contacteaz, formeaz un spaiu delimitat in partea de sus de micul dinat
posterior inferior, anterior i inferior - de muchiul intern oblic abdominal, medial- de margi-
e
nea m. erector spinae i anterior - de coasta XII. Acest spaiu numit dreptunghi lombar sau

269
 rombul Lesghaft-Grynfelt. El e intersec-
.tat de pachetul vasculonervos subcostal.
Fundul acestui romb este aponevroza
muchiului transvers abdominal
(m. transversus abdominis).
Triunghiul i dreptunghiul lombare
prezint locuri slabe ale peretelui abdo-
minal posterolater8I, aici pot aprea
hernii lombare. Durerile palpatorii in
triunghiul lombar pot fi la apendiCit,
cind apendicele e situat retrocecal.
Al treilea strat muscular al regiunii
lombare in poriunea ei medial e
prezentat de muchiul ptrat lombar
(m. quadratus lumborum). El incepe de
la poriunile posterioare ale labiei in-
terne a crestei iliace i se fixeaz pe ul-
tima coast i apofizele transversale ale
vertebrelor LI-IV' Mai profund i medial
Fig. 152. Topografia regiunii lombare: sint situai muchii micul psoas, incon-
1 - m. 3errarus posterior inferior; 2 -co3ta XII; 3 - aa. intercostales; stant, i marele psoas (m. psoas minor
4 - aponevroza m. tramversw abdominu, care formeaz' fundul rombului et m. psoas major). Mu~chiul marele
Lesghaft-Grynfelt; 5 - m. obllquus intemus abdomlnls; 6 - m. gluteus ,.
psoas incepe de la corpurile i apofizele
medius; 7 - trlgonum lumbale (Petlt); 8 _ m. obltquus extemus abdomi-
transversale ale vertebrelor TXII i ale
nu; 9 - m. erector spinae; 10 - m. lattsstmus dom; 11 - fG3Cia thoracolum-
bali8; 12 - m. trapezius tuturor celor lombare, se indreapt oblic
in jos i lateral, unindu-se cu muchiul iliac (m. iliacus), formeaz muchiul psoasiliac
(m. iliopsoas). Trecind sub ligamentul inghinal, m. psoas major se insereaz de micul trohanter
al femurului. Teaca acestor muchi e format de fascia endoabdominal ([ascia endoabdomina-
lis). Aceast fascie medial formeaz tecile m. transversus abdominis, mm. psoas minor et major.
fiind numit respectiv [ascia transversa, [ascia psoatis i [ascia quadrata. Loja osteofibroas a
marelui psoas conine un strat de esut adipos, prin care procesele purulente se pot rspindi din
regiunea retroperitoneal in bazin i regiunea femural.
n sectorul superior al regiunii lombare, in apropierea diafragmului, fasciile indicate devin
mai dense, formind ligamentele arcuate lateral i medial (ligg. arcuatum laterales et mediales).
Ligamentul arcuat medial unete corpul vertebrei LI (sau Il) cu apofiza sa transversal, iar arcul
lateral - cu coasta XII.

SPATIUL RETROPERITONEAL
(Spatium retroperitoneale)

Spaiul retroperitoneal e situat posterior de poriunea posterioar a peritoneului parietal,

intre el i fascia endoabdominal, care tapeteazli suprafaa intern a peretelui abdominal pos-
terior. Drept limit superioar a spaiului retroperitoneal servete diafragmul, mai precis locul
de trecere a foiei posterioare a peritoneului parietal pe diafragm. n partea de jos limitele con-
venionale snt promontoriul (promontorium) i linea terminalis a bazinului. Spaiul retroperi-
toneal e completat de un strat masiv de esut adipos, e stratificat de fascii i include in compo-
nena sa organe, vase sanguine i limfatice i nervi (fig. 153).

270
 Str atu r i 1e esutului adipos retroperitone-
al. Imediat dup fascia endoabdominal (urm
rind din partea posterioar) se afl primul strat de
esut adipos retroperitoneal - textus cellulosus
retroperitonealis proprium. Inferior acest strat
comunic liber cu esutul adipos al bazinului mic,
~~----6 n special cu spaiul adipos retrorectal. Aceast
particularitate structural e utilizat n clinica
t-litr----8 chirurgical n aplicarea retropneumoperitoneu-
lui. n sus prin fisura dintre pedunculii diafrag-
mului, esutul adipos retroperitoneal comunic cu
mediastinul posterior. Anterior de acest esut adi-
pos e situat fascia retroperitoneal (jascia retro-
peritonealis). Ea ncepe de la fascia endoabdomi-
nal i peritoneul parietal n regiunea marginii
laterale a canalului lateral al cavitii abdomina-
le, ceea ce aproximativ coincide cu linia axilar
posterioar. Linia unirii peritoneului parietal i
fasciilor endoabdominal i retroperitoneal
(ganglion !ascial) servete drept limit lateral a
spaiului retroperitonealj totodat, ea TI desparte
de stratul celuloadipos preperitoneal.
17-------;':11 Fascia retroperitoneal se indreapt medial i
respectiv ling marginea lateral a rinichiului
(ureterului) se divizeaz n dou lamele -!ascia
prerenalis (preureterica) i !ascia retrorenalis
Fig. 153. Topografia spaiului retroperitoneal (seciune (retroureterica).
sagital):
1 _ pleura dlaphragmatica; 2 _ diaphragma; 3 _ fascia Lamele fasciale, cuprinzind rinichiul cu esu-
diaphragmatU; 4 - gl. suprarenalis; 5, 8 - fascla prerenalis; 6 _ tul adipos pararenal, formeaz capsula adipoas
ren dexter; 7-peritoneum; 9-fascia Toldti; la-para' renal (capsula adiposa), limitnd spaiul adipos
nephron; 11 -septi faseiales; 12 -colon ascendens; 13 - para' pararenal (paranephron). Superior !ascia prerena-
colon;14 - ureter; 15 - paraureteron; 16 - appendlx vermi lis, la rndul su, se divizeaz in dou foie, for-
formuj .17 - fascia ce nconjoar v~sele iliace comune; 18-
mnd capsula suprarenalei. Aceast capsul in
m. illacw; 19 - fascia iliaca; 20 _ crista iliaca; 21 _ m. erector
poriunea sa posterioar adereaz cu !ascia di-
$Pinae; 22 - textw cellulosus retroperitonealls; 23 - fascia
aphragmatica - prelungire a fasciei endoabdomi-
retrorenalis; 24 - fascia quadrata; 25 - m. quadratw lumbo-
nale ce tapet~az suprafaa inferioar a diafrag-
rom; 26 -aponeurom m. transversi abdominis; 27-arcus
lumbocostalis: 28 - costa XII; 29 - fascia thoracolumbalis;
30 _ costa XI; 31 _ pleura costalis mului. Fasciile pre- i retrorenal rmg hilul rini-
chiului se apropie, nsoesc vasele renale, se ndreapt spre aort (din stinga) i vena cav infe-
.rioar (din dreapta), unde se unesc cu foie analogice ale prii opuse. esutul adipos pararenal
se prelungete n jos in cel paraureteric (paraureteron). Acest spaiu e limitat de foiele !ascia
preureterica i!ascia retroureterica. n regiunea extremitii renale inferioare aceste fascii se
unesc ntre ele prin multiple bride, contribuind la fixarea rinichiului.
Anterior de fasciile retroperitoneal, prerenal i preureteric e situat urmtorul strat de
esut adipos -paracolon. Paracolonul anterior e delimitat de fascia retrocolic (!ascia retrocoli-
ca, s. Toldti). Aceast fascie apar.e n timpul dezvoltrii intrauterine a colonului ca urmare a
transformrii mezoului colonului (a poriunii lui ascendente sau descendente). Poriunile nu-
mite ale colonului la inceput sint situate intraperitoneal, iar mai apoi ele ocup o poziie mezo-
peritoneal. n sus paracolonul ajunge pn la mezoul colonului transvers, lateral e limitat de

271
 concreterea fasciei retroperitoneale cu perito-
neul parietal, inferior - in dreapta de ctre cec
i in stinga - de ctre rdcina mezoului colonu-
lui sigmoid. Astfel, paracolon corespunde siturii
sinusurilor mezenteriale drept i sting ale cavit
ii abdominale.
Rinichiul (ren, nephros) prezint cel mai
mare organ al spaiului retroperitoneal. La embri-
on i la copil in primii ani de via pe suprafaa
rinichiului se observ structura lui lobular.
Uneori aspectullobular se pstreaz pe parcursul
intregii viei a omului.
Rinichiul e un organ par, cu lungimea de
10-12 cm, limea - 5-6, grosimea - 3-4 cm.
Greutatea rinichiului variaz in medie de la
120-160 g. Rinichiul e acoperit cu capsulele
Fig. 154. Rinichiul (aspect din fa(): fibroas, adipoas (paranephron) i fascial. El
l -extremltllSsuperlor; 2 - impressio hepatis; 3 - mar- are forma unui bob (fig. 154). Se disting extremi-
go media/ia; 4 - a. ren a/ia; 5 - hIIus ren a/ia; 6 - v. renalis; 7-
ureter;8-extremltllSinfertor;9-faciesanterlor; IO-margo tile renale superioar i inferioar, marginile
/atera/ia lateral (convex) i medial (concav),
suprafe-
ele anterioar i posterioar.
Aproximativ in
centrul marginii concave e situat hilul renal (hilus renalis). El prezint o amcitur limitat de
labiile anterioar i posterioar. Hilul renal e orientat puin anterior, la copii acest fenomen e
mai pronunat.
Rinichii sint situai la nivelul vertebrelor Txu i LI_u. Extremitatea superioar a rinichiului
sting atinge coasta XI, a celui drept - se proiecteaz in spaiul intercostal XI, deci rinichiul sting
e situat mai sus decit cel drept. Axele longitudinale ale rinichilor formeaz un unghi deschis in
jos, astfel, extremitile lor superioare se apropie, cele inferioare - se indeprteaz.
Hilul renal din stinga se afl la nivelul vertebrei LI> din dreapta - la nivelul discului inter-
vertebral intre vertebrele LI i Lu. Proiecia hilurilor renale pe peretii anterior i posterior ai
abdomenului poart numele de puncte renale. Punctul renal anterior coincide cu locul inter-
seciei muchi ului rect abdominal cu arcul costal, cel posterior - cu intersecia marginii latera-
le.m. erector spinae cu coasta XII.
Nefronul este unitatea funcional a rinichiului. Canaliculii colectori ai nefronilor se unesc
in 15-20 piramide. Piramida i substana medular, cu care contacteaz, alctuiesc lobul renal
(lobus renalis). Trei-patru lobi renali formeaz un segment. Rinichiul const din 5 segmente:
superior, anterosuperior, inferior, inferoanterior i posterior. Papilele piramidelor renale sint
indreptate in caliculii mici. Doi-trei caliculi mici se unesc in mari, care se deschid in bazinetul
renal (pelviS reniS).
n partea posterioar rinich~ sint situai in loja renal, format in partea superioar de por-
iunea lombar a diafragmului. In partea cavitii toracice dup el se afl sinusul pleural costo-
diafragmatic (recesus costodiaphragmaticus). Marginea lui inferioar atinge coasta XII. Ase-
menea topografie condiioneaz posibilitatea lezrii pleurei i a rinichiului in acelai timp.
Inferior de partea lombar a diafragmului rinichiul e situat intr-o infundtur format de
muchiul ptrat lombar (lateral) i marele psoas (medial). Ei formeaz loja renal, tapetat de un
strat subire de esut celular retroperitoneal. Mai sus de rinichi, anteromedial sint situate supra-
renalele. Glanda suprarenal sting e deplasat mai mult spre hilul renal, ea e situat mai jos
decit cea dreapt (fig. 155). Medial de rinichi se afl corpurile vertebrelor Txu i 4-110
muchiul marele psoas, vena cav inferioar (din dreapta), aorta (din stinga).

272
 n hilurile renale snt situai pediculii renali, ce .conin . a. et v. renalis, ramificri ale plexu-
lui nervos renal, ganglioni limfatici. Formaiunile enumerate sint insoite de esut celular.
Pediculul renal e limitat de foiele fasciilor pre- i retrorenal, care se unesc cu tecile fasciale ale
aortei, venei cave inferioare i ale pediculului renal contralaeral. Corelaiile acestor formaiuni
in hilul renal sint urmtoarele: posterior se afl bazinetul i ureterul, mai sus i anterior' - artera
renal, mai jos i cel mai anterior - vena renal. Artera renal dreapt e mai lung i trece
posterior de vena cav inferioar. Vena renal sting e mai lung, ea intersecteaz aorta in
partea anterioar.
Rinichiul drept anterior se mrginete cu ficatul, cu flexura colic dreapt i partea descen-
dent a duodenului. Plicile peritoneului, ce se formeaz intre rinichi i organele numite, se
numesc ligamente - lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, ins ele nu se unesc cu rinichiul
nemijlocit, deci nu particip la fixarea lui. AnteriQr de rinichiul sting snt situate splina, fundul
stomacului, flexura colic stng. Coada pancreasului i vasele splinei, situate pe marginea lui
superioar, contacteaz cu extremitatea superioar a rinichiului sting, cu suprarenala sting.
Ele pot intersecta din partea anterioar pediculul renal i hilul renal, fcnd dificil orientarea
chirurgului n timpul operaiei.
Vas cui ari za i a rinichiului are loc prin artera renal (a. renalis), care ncepe de la
partea abdominal a aortei. n apropierea hilului renal artera se divizeaz n ramurile anterioa-
r i posterioar. Colateralele renale extraorganice snt slab dezvoltate. Ele snt reprezentate de
vasele suprarenale, diafragmatice i ale esutului celular retroperitoneal. Pot fi observate forme
ramificate ale arterei renale, cind ea se divizeaz n citeva ramuri imediat dup nceperea ei de
la aort. Pin la hilul renal de la artera renal pornete artera renal inferioar. Destul de
frecvent (in 30% cazuri) se observ artere renale accesorii, spre una sau ambele extremiti
renale.
Cir cui a ,ti a ve n o a s efe ren t se realizeaz prin venele renale n vena cav inferi-
oar. n vena renal stng se vars venele stngi testicular (ovaric) i suprarenal. Sistemul
venos renal poate fi folosit la dezvoltarea anastomozelor portocavale. El se ntrebuineazii n
chirurgie la crearea anastomozelor organice i directe (splenorenale), la sindromul hipertensiunii
portale.
1ner va ,t i a rinichilor se efectueaz de ctre plexul nervos renal (plexus renalis), la
formarea cruia particip nervii splanhnici mare i mic i alte ramuri ale trunchiului simpatic.
Ramificaiile plexus renalis nconjoar vasele pediculului renal, fiind situate, ndeosebi, anterior
de ele. Pe traseul plexurilor renale pot fi evideniai ganglionii aortorenali superior i inferior,
cit i ali ganglioni nervoi mai mici. Plexul renal formeaz legturi multiple cu plexurile ce-
liac, mezenterial superior i aortic.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t de la rinichi are loc prin retelele limfatice superfi-
cial i profund. Retelele limfatice se unesc n hOul renal. Apoi limfa urmeaz ntr-un lan de
ganglioni limfatici mici, situai pe parcursul pediculului renal, prin vasele eferente - in ganglio-
nii ce nconjoar aorta i vena cav inferioar, i n cisterna ductului toracic (cisterna chyli).
Glandele suprarenale (gll. suprarenales) snt situate pe extremitile superioare ale rinichi-
lor la nivelul vertebrelor TXI-XII' Dimensiunile medii ale suprarenalelor - 4 x 3 x 1 cm. Glandele
suprarenale la copii se caracterizeaz prin dimensiuni relativ mari, iar grosimea lor e mai mare
decit la maturi chiar in sens absolut. Suprarenalele snt situate n loja renal i n capsula renal
adipoas. Suprarenala stng e mai aproape de hilul renal decit cea dreapt. Din aceast cauz
ea e situat mai jos, dei rinichiul drept e mai jos decit cel sting. Pe suprafaa anterioar a supra-
renalei este situat hilul n fonna unui an slab pronunat. Prin hil intr arterele suprarenale i
iese vena suprarenal (fig. 156).

18 Comanda nr. 5 11 31 273

274
..
Fig. 155. Topografia spaiului retroperitoneal:
1 - esophagus; 2 - gl. suprarenalis sinistra; 3 - recessus costodiaphragmatlcU3; 4 - ren; 5 - a. renalis sinistra; 6 - hilus renalis; 7-
v. renalis sinistra; 8 - pelvis renis; 9 - v. testlcularis sinistra; 10 - a. testicularis sinistra; 11- aa. lumbales; 12 - m. quadratus lumborum;
13 - a. mesenterica inferior; 14 - ureter dexter; 15 - a. lumbalis IV; 16 - crista iliaca; 17 - m. psoas major; 18 - a. tliaca communis; 19-
ramus tltacus a. tliolumbalis; 20 - ureter sinister; 21 - m. iliacus; 22 - v. iliaca communis; 23, 35 - a. et v. testicularis; 24 - a. tliaca int~r
na; 25, 30 - a. iltaca externa; 26, 31 - a. cireumflexa iltum profunda; 27 - ductus deferens; 28 - vesica urinaria; 29 - a. epigastrica inferi
or; 32 - v. tltaca externa; 33 - rectum; 34 - ureter dexter; 36 - m. psoas major; 37 - promontorium; 38 - v. iltaca communis dextra; 39-
a. sacralis mediana; 40 - bifureatlo aortae; 41 - v. cava inferior; 42 - aa.lumbales; 43 - ureter dexter; 44 - a. testicularis dextra; 45-
v. testicularis; 46 - pars abdominalis aortae; 47 - ren; 48 - hilus renalis; 49 - a. renalis dextra; 50 - v. renalis; 51 - a. mesenterica superi
or; 52 - truncus coeliacus; 53 - gl. suprarenalis dextra; 54 - pars lumbalis diaphragmalis; 55 - a. phrenica inferior; 56 - hiatus esofageus;
57 - vv. hepaticae; 58 - diaphragma

Suprarenala dreapt anterior contacteaz cu zona extraperitoneal a ficatului, inferior - cu

rinichiul drept,medial- cu vena cav inferioar. Suprafaa anterioar a suprarenalei stingi e
acoperit de peritoneul peretelui bursei omentale, inferior i posterior se afl extremitatea rena-
l superioar, medial- aorta. Inferior marginea glandei suprarenale atinge coada pancreasului
i vasele lienale.
Vas cui ari z a ,t i a suprarenalelor are loc prin trei surse: a. suprarenalis superior ce incepe
de la artera diafragmatic; a. suprarenalis media - nemijlocit de la partea abdominal a aortei
i a. suprarenalis inferior - ramur a arterei renale. La copii cea mai mare este artera suprare-
nal superioar, la aduli - cea inferioar.
Venele suprarenalei se cqntopesc in una - v. suprarenalis, care se vars din stinga in vena
renal, iar din dreapta - nemijlocit in vena cav inferioar.
In e r v a ,t i a suprarenalelor se efectueaz de n. splanchnicus major .(prin plexul celiac i
plexul renal); mai particip i unele ramuri mici de la nervul frenic.
Circula ia limfatic eferen-
t are loc in ganglionii plasai pe aort i
vena cav inferioar.
Ureterul (ureter) - organ tubular ce
conduce urina din bazinetele renale in
vezica urinar (vesica urinaria) (vezi
fig. 155). El e puin plat, avind forma unui
tub cilindric cu lungimea de 28-34 cm.
Peretele ureterului e alctuit din dou stra-
turi de esut muscular neted: stratul in-
tern - longitudinal i cel extern - din
muchi situai circular. n pori).mea pel-
vian ureterul dispune de al treilea strat
muscular - exterior; din muchi orientai
longitudinal (teaca ureteric Valdeyer).
7 6 Acest strat e strins legat cu membrana mus-
cular a vezicii urinare.

Fig. 156. Vascularizaia suprarenalei: Membrana mucoas a ureterului dis-

1 - gl. suprarenafis; 2 - ren; 3 - a. suprarenalis inferior; 4 - pune de plice longitudinale multiple, care ii
a. renalis; 5 - vv. stel/atae; 6 - v. testicularis (o va rica) sinistra; 7- redau un aspect stelat in seciune transver-
aa. testiculares (ovaricae); 8 - v. testicularis dextra; 9 - v. renalis; 10- sal. n locul unirii ureterului cu vezica uri-
a. mesenterica superior; 11 - v. suprarenalis; 12 - v. cava inferior; 13-
nar (in unghiul superior al triunghiului
aorta; 14 - truncus coeltacus; 15 - a. phrenica inferior; 16 - a. supra re-
nalis media; 17 - aa. suprarenales superiores
275
vezical - trigonum vesica le) e situat o plic a membranef mucoase, bine pronunat. Ea coni
ne n grosimea sa fibre musculare - valvula ureteris, are rol de supap, ce impiedic refluxul
vezicoureteric.
Ureterul e alctuit din prile abdominal (pars abdominalis) i pelvian (pars pelvina). Une-
ori se remarc poriunea intramural (sau vezical), ea se situeaz in grosimea peretelui vezicii
urinare. Ureterul ii ia nceputul de la partea ingustat a bazinetului renal. Tot aici e situat pri-
ma strictur a ureterului (isthmus ureteris). Urmtoarele dou stricturi sint situate in locul de
tranziie a ureterului n poriunea pelvian, la intersecia cu vasele iliace i la confluena lui n
vezica urinar. La nivelul extremitii renale inferioare ureterul poate fi intersectat de artera
renal accesorie, ea adeseori comprimndu-l. Apoi ureterul, urmnd in form de spiral, se
situeaz pe suprafaa anterolateral a m. psoas major, iar apropiindu-se de vasele iliace - pe
suprafaa anteromedial a aceluiai muchi. Aproximativ la jumtatea lungimii m. psoas major
ureterul intersecteaz din partea posterioar vasa testicularia s. ovarica, iar din cea anterioar -
nervul genitofemural (n. genitofemoralis). Apropierea ureterului de nervul genitofemural expli-
c particularitile durerilor in colica renal, care iradiaz pe suprafaa medial a femurului i
n testes (la femei - n labiile pudende mari).
Poriunea abdominal a ureterului e situat ntre vena cav inferioar, medial i intre cec
i colonul ascendent lateral; anterior el e intersectat de mezoul intestinului subire (3-4 cm de la
unghiul ileocecal). n apropierea ureterului poate fi situat retroperitoneal apendicele, ceea ce
face dificil diagnosticul apendicitei i colicii renale. Ureterul sting se mrginete lateral cu colo-
nul descendent, anterior - cu mezoul colonului sigmoid, medial- cu aorta. Proiecia prii abdo-
minale a ureterului coincide cu virfurile apofizelor transversale ale vertebrelor lombare din
partea posterioar, iar anterior - cu marginile laterale ale muchilor mari drepi ai abdomenului.
La nivelul linea terminalis ureterul ptrunde in bazin, intersectind anterior i din stinga artera
iliac comun, din dreapta - artera iliac extern.
Vas cui ari z a Ji a ureterului in poriunea lui superioar se realizeaz prin artera renal,
n cea medie - de la aort, n cea inferioar de la artera vezical superioar (din sistemul arte-
rei iliace interne). Refluxul venos are loc prin sistemele venelor renal i iliac intern.
Circ ul a ,tia limf a t ic ef eren t se produce de la poriunea superioar a ureteru-
lui - n ganglionii limfatici ai hilului i ai pediculilor renali, de la poriunea medie - in ganglio-
nii paraaortali i retrocavali, de la cea inferioar - n ganglionii limfatici iliaci.
Partea .abdominal a aortei (pars abdominalis aortae) prezint o prelungire direct a poriu
nii ei toracice. Ea ncepe de la orificiul aortic al diafragmului (hiatus aorticus), prelungindu-se
pn la vertebra L1V - V ' unde se divizeaz in arterele iliace comune dreapt i sting (bifurcaia
aortei - bifurcatio aortae) (vezi fig. 155). Partea abdominal a aortei are o lungime de 13-15 cm.
Aorta se fixeaz in orificiul diafragmului prin intermediul fasciei prevertebrale i a vaselor, care
ncep de la ea. Partea abdominal a aortei e situat anterior i in stinga coloanei vertebrale pe
fascia prevertebral. Anterior contacteaz cupancreasul, partea ascendenta duodenului, rd
cina mezoului intestinului subire. n partea sting a aortei e situat trunchiul simpatic sting, in
dreapta - vena cav inferioar. Aorta e inconjurat de esut adipos, care conine ganglioni limfa-
tiei. De la partea abdominal a aortei ncep ramurile parietale i viscerale. Ramurile parietale:
arterele diafragmatice inferioare dreapt i sting, lombare (cite 4 din fiecare parte) i artera
sacral median. Ramurile viscerale: trunchiul celiac (truncus coeliacus), arterele mezenterice
superioar i inferioar (aa. mesenterica superior et inferior), suprarenalele medii (aa. supra re-
nales mediae), arterele renale (aa. renales) i arterele glandelor sexuale (aa. testiculares
s. aa. ovaricae).
Arterele iliace comune dreapt i sting la nivelul vertebrei Lv incep a se indeprta, urmnd
n jos i lateral sub un unghi de 40-60. Lungimea lor difer de la 3 pn la 11 cm, apoi ele se
divizeaz in arterele iliace intern i extern.

276
 Vena cavl inferioar (V. cava inferior) - cel mai mare vas venos n organismul uman. i ia
nceputul pe suprafaa anterioar a vertebrelor LIV , v ca rezultat al contopirii venelor iliace
comune dreapt i sting. Apoi trunchiul venos urmeaz ascendent, inclinndu-se treptat ante-
rior i n dreapta, trece prin anul omonim (sulcus venae cavae) pe suprafaa posterioar a
ficatului i ptrunde n for. v. cavae al diafragmului. Vena cav inferioar din stnga contacteaz
cu aorta, posterior, in poriunile inferioare - cu m. psoas, mai sus - cu pedunculul diafragmatic
drept. Posterior vena e intersectat de arterele lombare drepte i renale. Pe suprafaa anterioar
a venei cave inferioare snt situate capul pancreasului, partea descendent a duodenului, rd
cina mezoului colonului transvers i intestinul subire mpreun cu .arterele mezenterice. n
inflamaia proliferativ a ganglionilor limfatici, situai la rdcina mezoului intestinului subire
(mezadenit), e posibil comprimarea venei cave inferioare.
Vena cav inferioar.n portiunea ei inferioar este intersectat de ctre arterele testicular
(ovaric) dre~pt, iar mai jos - de artera iliac comun dreapt. Lateral de ven snt situai
rinichiul drept, suprarenala dreapt i ureterul drept. Afluxurile venei cave inferioare la fel se
divizeaz n viscerale (vv. testiculares s. ovaricae, vv. renales, v. suprarenalis media dextra,
t vv. hepaticae) i parietale (v. sacra lis mediana, vv. lumbales, vv. phrenici inferiores).
n apropierea confluentei cu vena hepatic stng e situat ligamentul venos (lig. venosum).
El prezint ductul venos obliterat (ductus venosus), care unete vena cav inferioar cu vena
ombilical n timpul circulaiei placentare.
n regiunea 10mbar, spaiul retroperitoneal, pe peretele abdominal anterior intre bazinele
venelor cave inferioar, superioar i venei porte apar anastomoze, numite portocavale i cava-
cavale. Ele partial compenseaz reflexul venos la stricturare, obliterare i ligaturare ale vene-
lor magistrale.
Venele azigos i heIDiuigos (v. azygos et v. hemiazygos) sub aspect filogenetic prezint
deriva i ai venelor cardinale dreapt i sting. Ele urmeaz ca o prelungire a venelor lombare as-
cendente dreapt i stng pe prtile laterale ale corpurilor vertebrelor lombare. Venele ptrund
prin fisuri n portiunea 10mbar a diafragmului mpreun cu nervii splanhnici, apoi ~ fac apari-
tia n mediastinul posterior. Venele azigos i hemiazigos, prin intermediul venelor lombare, co-
munic cu vena cav inferioar, iar v. hemiazygos, n afar de aceasta - cu vena renal sting.
Faptul favorizeaz dezvoltarea anastomozelor cavacavale.
Trunchiul simpatic (truncus sympathicus) ptrunde n spaiul retroperitoneal din mediasti-
nul posterior prin fisuri ale diafragmului. Ganglionii lombari ai trunchiului inferior de linia ter-
mina lis trec n ganglioni sacrali. Trunchiul simpatic contine 2-7 ganglioni cu o form alungit.
Ganglionii comunic ntre ei, ct i cu cei contralaterali, i cu plexurile simpatice aortice. Trun-
chiul simpatic e situat pe marginea medial a muchiului marele psoas ntr-o duplictur a fasci-
ei endoabdominale. Trunchiul drept anterior e acoperit de vena cav inferioar i ganglionii
limfatici postcavali. Cel sting e situat lng aort, iar anterior snt situati ganglionii limfatici
paraaortici. Ambele trunchiuri din partea anterioar snt n raport cu venele lombare, cu tesutul
adipos i vasele pediculilor renali.
Plexurile nervoase vegetatiYe ale spaiului retroperitoneal snt prezentate de plexurile ce-
liac (solar), ale arterelor mezenterice superioar, inferioar, renale i plexurile aortic abdominal
i hipogastric superior. La formarea acestor plexuri particip !J. splanchnicus major din gangli-
onii VI-IX ai runchiului simpatic i n. splanchnicus minor - din ganglionii X-XI. Mai partici-
p i ramuri ale nervilor vag, pelvieni i sacrali splanhnici. Plexurile indicate snt situate pe pe-
retele anterolateral al aortei.
Cel mai mare plex e cel celiac, situat in jurul trunchi ului celiac. Plexul cnd dispune de o
structur compact e prezentat de doi ganglioni semilunari cu dimensiuni sporite (gangll. semilu-
naria), ei ncercuiesc artera celiac. O prelungire a plexului celiac prezint plexul aortic

277
abdominal, iar mai jos - plexul hipogastric superior, situat pe bifurcaia aortei. Alte plexuri sint
situate in jurul vaselor respective. Toate plexurile vegetative sint strins legate intre ele, de aceea
divizarea lor in prti separate e conditional. Ele inerveaz organele cavittii abdominale, ale
spaiului retroperitoneal ~i, partial, ale bazin ului.
. Sistemul limfatic al spaiului retroperitoneal este prezentat de ganglionii parietali, numiti
nodi lymphatiei lumbales. Grupurile de baz ale ganglionilor limfatici retroperitoneali sint si-
tuate in esutul celular pe traseul poriunii abdominale a aortei, venei cave inferioare ~i rami-
ficaiilor lor mai mari. Colectorii limfatici mari in jumtatea inferioar a corpului uman formeaza
dou trunchiuri lombare (trunei lumbales), care conflueaz, formind duetul toracic (duetus tho-
racieus). Formarea duetului toracic deseori are loc la nivelul vertebrei Lb unde aproximativ in
50% cazuri se observ o dilatare a lui - cistema duetului toracic (eisterna ehyli). Ea e situat pe
pedunculul prtii abdominale al diafragmului, e concrescut cu el, se comprim ~i se dilat
pasiv; faptul are important la circulatia limfei.
Duetul toracic ader la peretele posterior drept al aortei, e situat anterior de majoritatea ra-
murilor, care incep de la aort. Numai arterele subcostale ~i lombare 1 intersecteaz duetul din
partea lui anterioar. n partea dreapt a duetului ~i putin anterior e situat vena cav inferioa-
i. Duetul toracic ptrunde in cavitatea toracic prin orificiul aortic al diafragmului.

,
 Capitolul Il

INTERVENJ1I CIHRURGICALE
PE ORGANELE SPA'fIULm RETROPERITONEAL

CILE DE ACCES OPERATORll

Denudarea organelor spaiului retroperitoneal poate fi efectuat prin peretele laterodorsal

abdominal, precum i din partea cavitii abdominale. Pentru descoperirea rinichilor, ureterelor
mai frecvent sint practicate accesele lombare, iar pentru aort i vena cav inferioar -laparo-
tomia cu secionarea peritoneului parietal pe perete~e posterior al abdomenului.
Ci de acces la rinichi i uretere. Pentru descoperirea rinichilor i ureterelor mai frecvent
sint utilizate inciziile Fiodorov, Bergmann-Israel (fig. 157).
Incizia Fiodorov incepe de la punctul de intersecie a coastei XII cu m. erector spinae in di-
recie oblictransversal spre ombilic, pin la marginea lateral a muchi ului rect abdominal. Du-
p secionarea straturilor superficiale, se desfac strat cu strat de-a lungul fibrelor muchii lai ab-
dominali i se deplaseaz in pri. Apoi se secioneaz fascia transversal, iar peritoneul impreu-
n cu esutul celuloadipos se retrag anterior, descoperind fascia dur i strlucitoare retrorenal
(fascia retrorenalis), care se incizeaz parial, lrgind plaga. Cu degetele se detaeaz capsula
adipoas de cea fibroas, controlind prezena arterelor accesorii,rinichiul se luxeaz in plag.
Incizia Bergmann-Israel deschide acces spre rinichi
i ureter aproape pe tot parcursul lui. Incizia incepe la mij-
locul coastei XII i e dus oblic in jos i inainte in direc-
ia crestei iliace, neajungind la ea cu 3-4 cm. Ea poate fi
continuat pin la mijlocul i chiar la treimea medial a
ligamentului inghinal '(D. Israel). Dup secionarea stra-
turilor superficiale, in planuri succesive se deschid mu
chii dorsal mare, oblic abdominal extern, dinat inferior
posterior i oblic abdominal intern, de asemenea, mu
chiul transversal abdominal i fascia lui. Peritoneul se va
indeprta inainte, n. iliohypogastricus - inapoi. Se de-
schide capsula fascial i rinichiul se separ consecutiv
de esutul adipos pararenal.
Incizia Pirogov pentru abordarea ureterului incepe la
nivelul spinei iliace anterosuperioare, apoi continu
paralel plicii inghinale, cu 3-4 cm mai sus de ea pin la
marginea muchiului drept abdominal. Peritoneul, in acest
Fig. 157. Ci de acces operatorii la rinichi: caz, se retrage medial i in sus. Incizia permite a denuda
1 - Flodorov; 2 - Bergmann-Israel ureterul pin la segmentul paravezical.

279
 Incizia Ovnatanean n form de arc cu convexitatea n jos, practicat la 1 cm mai sus de sim-
fiza pubian, ofer posibilitate de a descoperi simultan ambele uretere. Secionm pielea, esu
tul subcutanat, teaca muchilor drepi abdomina1i. Muchii drepi i piramidali, fr a-i seciona,
se separ i se ndeprteaz lateral. Peritoneul se retrage n sus i medial. Ureterul se va desco-
peri la locul de intersecie cu vasele iliace i se va mobiliza pn la vezica urinar. Accesul e
puin traumatic.

BLOCAJULPARARENAL
1n d i c a Ji i - colica renal sau hepatic, peritonita, pancreatita, ocluzia intestinal dina-
mic, afec i unile obliterante ale vaselor membrelor inferioare.
Pozi ,tia b o In avui ui - culcat pe flancul sntos. Membrul inferior de partea anesteziei
este ntins, din partea opus - flectat n articulaia coxofemural i a genUnchiului. Sub flancul
sntos se aaz un sul. Cu un ac de puncie (10-12 cm) se ptrunde n unghiul dintre m. erec-
tor spinae i coasta XII strict perpendicular suprafeei corpului. Preventiv pe locul de puncie, cu
UI) ac subire se anesteteaz pielea. Acul de puncie se introduce ncet, administrind pe parcurs
novocaina pn cnd ar;are o senzaie de prbuire, iar o compresie slab provoac o scurgere
liber a substanei 8I)estezice. Pentru a controla poziia corect a acului, seringa se scoate de pe
ac. Dac acul a perforat fascia retrorenal, atunci captul lui va vibra n unison cu micrile
diafragmului. Se administreaz 60-80 mI novocain. Deoarece volumul cavitii pararenale la
diferii oameni difer i dac in regiunea lombar apare o durere prin distensie, atunci adminis-
trarea soluiei se ntrerupe. .
Corn plic a Jii: 1) ptrunderea acului n parenchimul rinichiului, fapt ce poate fi consta-
tat cnd acul nainteaz cu greu i novocaina din sering curge ncet, iar lichidul se coloreaz
cu snge; 2) ptrunderea acului n intestinul gros, ce se manifest prin scurgerea liber a novo-
cainei dup scoaterea seringii de pe ac i ieirea gazului cu un miros intestinal; 3) ptrunderea
n vasele rinichiului, circumstan determinat prin cantitatea abundent de snge n sering.
Mecanismul aciunii blocajului pararenal const in aceea c anestezicul administrat n esu
tul celular pararenal, pe traiectul pediculului vascular al rinichiului, ajunge pin la aort i
blocheaz multiplele plex uri nervoase dispuse pe peretele ei anterior.

OPERAll PE RINICm

Majoritatea interveniilor chirurgicale practicate pe rinichi se efectueaz n pozilia bolna-

vului culcat pe flancul sntos, cum s-a expus mai sus. Mna bolnavului de partea afectat se
fixeaz la arcul mesei de operaie.
An est ezi a - "narcoz endotraheal.
Decapsularea rinichiului se efectueaz n caz de inflamaie acut sau edem toxic renal n
scopul diminurii presiunii intratisulare i ameliorrii condiiilor de V<IDJlariza1ie. Printr-un abord
lombar, rinichiul se zoleaz din esutul pararenal. Capsula fibroas va fi secionat pe marginea
convex a rinichiului, apoi decolat de la parenchim n direcia hilului unde se excizeaz. Rana
se dreneaz.
Nefrotomia (nephrotomia), de obicei, se practic n scopul extirprii calculilor intrarenali
(nefrolitotomia). Rinichiul se descoper printr-o incizie lombar, se izoleaz i se luxeaz in

280
 plag. Nefrotomia poate fi efectuat longitu
dinal, la 1 cm posterior de marginea convex
a rinichiului (incizia ondek), sau printro
incizie transversal (fig. 158). nainte de sec
ionarea rinichiului, vasele lui se storc cu
ajutorul unei pense elastice. Dup extragerea
calculului, pensa se scoate, vasele sanguine
se ligatureaz cu catgut prin fire transfixiante.
c Plaga rinichiului se sutureaz cu fire de cat
a
gut - surjet ,,in U", uneori plaga se cptu
ete cu muchi, se dreneaz.
Pielotomia. 1n d i c ai i: Calculi, stric tu
ra segmentului bazinetoureteral.
Calea de acces operatorie Fiodorov sau
Bergmann. Dup ce rinichiul a fost descoperit
i izolat din capsula adipoas, se ntoarce cu
faa anterioar ctre marginea intern a rnii,
descoperind n aa mod peretele posterior al
e f bazinetului. Aici se aplic dou suturi fixa
toare, ntre care longitudinal se deschide bazi
Fig. 158. Etapele secionrii rinichiului: netUl pe o distan suficient pentru a extrage
a - fixarea pedlcululul renal cu o pens elastic; b -linia calculul (fig. 159, a). Dup extragerea calculu.
Inciziei pe marginea convex a rinichiului; c - sect,ionarea rinichlu
lui, se face revizia bazinetului, calicelor, cu
lui pe linia Incizlei; d - aplicarea suturUor "in U" pe parenchimui
sonda se controleaz permeabilitatea ureteru
rinichiului; e - aplicarea suturi! cu fire separate pe parenchimul
lui. Bazinetul se sutureaz cu fire separate,
rinichiului; f - tamponada pl'gi! rinichiului cu un fragment de
m~i fr a prinde mucoasa (fig. 159, b). Locul ope
raiei se dreneaz. Mulli urologi practic pielotomia fr suturi. n aceste cazuri e necesar ca
tubul de dren s fie adus lng gaura bazinetului.
Pentru a diminua pericolullezrii vaselor, dispuse n regiunea buzei posterioare a hilului
renal i prevenirea ngustrii posibile a bazinetului, E. Mihalovski a propus pielotomia transver
sal.
Uneori se utilizeaz pielotomia in situ, cnd rinichiul nu se scoate n plag, ci numai se eli
bereaz polul lui inferior i peretele posterior al bazinetului.
Dac operaia se efectueaz n cazul stricturilor segmentului bazinetoureteral, incizia bazi
netului se prelungete pe ureter, iar suturile se aplic n direcie transversal sau se utilizeaz
alte procedee plastice n scopul lrgirii segmentului ngustat.
Rezecia rinichiului (resectio renis). 1n d i c a Jii: tuberculoza rinichiului, carbunculul i
alte afeciuni cu caracter local, dispuse pe polii superior sau inferior.
Rinichiul se denudeaz prin incizia Fiodorov i se izoleaz din lesuturile adiacente. Pe
vasele renale se aplic o pens elastic. Deasupra segmentului, care va fi supus rezec~ei, deschi
dem capsula fibroas i o detam n pri. Segmentul afectat se excizeaz cuneiform. Pensa
aplicat pe vasele renale se slbete i n aa mod se evidenliaz vasele sngerinde pe suprafaa
seciunii rinichiului i se aplic ligaturi transfixiante cu fire subiri de catgut. Dup aceasta pen
sele se scot definitiv. n lipsa hemoragiei plaga se sutureaz. Dac caliciile au fost deschise pe o
distan nu prea mare, marginile lor se prind cu pense i se ligatureaz. Inciziile mai mari se
sutureaz prin puncte separate dese. Parenchimul rinichiului se sutureaz cu fire separate
,,n U", fixnd i capsula fibroas (fig. 160). Pentru suturi vor fi utilizate fire de catgut mai
groase. Plaga operatorie se dreneaz.

281
 Fig. 159. Etapele secionrii bazinetului:
- scoaterea rinichiulul In plagi, JeC\ionarea peretelul pos-
terior al bazlnetulul; - bturarea bazlnetulul cu fire separate

Fig. 160. Etapele rezeciei rinichiului:

- decapsularea paria11 a rinichiului; - rezecla cunei
forml a parenchlmulul rinlchlulul, aplicarea suturll cu fire separa-
te PC! caliciul renal - tamponada pllgil rinichlulul printr-un frag-
me;t de muschi 'bltut"; - aplicarea suturil cu fire separate pe
marginile rinichi~ul ~ capsula fibroasl

Nefrectomia (nephrectomia). 1n d i ca
Jii:
edemul renal, traumatismul grav, infIa
mapa purulent, tumorile maligne.
Fig. 161. Etapele extirprii rinichiului:
- ligaturarea ureterulul, separarea vaselor rinichiului; _
nainte de operaie trebuie s ne conVIn..
JeC\ionarea ureterulul intre IIgaturi gem despre posibilitile funcionale ale rini
chiului opus.
. Rinichiul se izoleaz minuios de capsula
adipoas. n caz de aderene, ele se secio
neaz ntre dou pense. Separarea elemente
lor pediculului renal incepe cu ureterul
(D. P. Ciuhrienko, A. V. Liulko, 1972), care
se secioneaz i se ligatureaz la limita
dintre treimea superioar i cea inferioar.
Bontul ureterului se prelucreaz cu tinctur
de iod i se acoper cu esuturi adiacente. Se
izoleaz pediculul vascular al rinichiului i se
aplic dou ligaturi. Distal de ligaturi, mai
aproape de hilul rinichiului, se aplic pe vase o pens hemostatic i se secioneaz pediculul
renal (fig. 161). Se scoate pensa i se efectueaz o hemostaz minuioas. De menionat c
deseori pot fi ntlnite artere renale accesorii, ce pornesc de la artera renal de baz sau de la
aort, avind direcia spre poli. Dac astfel de arter nu va fi descoperit la timp, lezarea ei poate
provoca o hemoragie considerabil. Drenurile se vor introduce in loja renal i la nivelul bon tu
lui ureterului,apoi rana se va sutura. '

282
 Ureterotomia (ureterotomia), de obicei, se practic pentru extragerea calculului din ureter
(ureterolitotomia). Se utilizeaz accesele Fiodorov, Bergmann-Israel, Pirogov, Ovnatanean. Dup
descoperirea ureterului, sub el se introduc dou tuburi-suporturi de cauciuc moi mai sus i mai
jos de calcul. Dup extragerea calculului, ureterul se sutureaz, plaga se dreneaz.
n ureterotomie oricnd poate s se produc o strictur a ureterului pe locul aplicrii sutu-
rilor. De aceea muli chirurgi prefer s evite practicarea suturilor pe peretele ureterului, limi-
tndu-se, n aceste cazuri, la drenarea minuioas a locului de incizie.
Sutura ureterului trebuie s corespund urmtoarelor cerine: 1) s asigure un lumen sufi-
cient la locul suturii ureterului; 2) s nu se ptrund in lumenul ureterului pentru a evita forma-
reacalculilor; 3) pentru aplicarea suturii s se utilizeze fire de catgut i ace atraumatice. Pentru
suturarea plgii liniare a ureterului, in aplicarea anastomozei, se folosesc suturi cu fire separate
. ,,in U". n scopul evitrii stricturii, rana ureterului se sutureaz n direcie transversal. Anasto-
mozele dintre fragmentele ureterului se efectueaz dup tipul ,,laterolateral" sau in form de
"burlan de ploaie" n funcie de situaia concret (fig. 162).

se aoauc la o parte ~mealalJ. \..JaSIm urelerUJ I la JOCUl ae Imersecpe a lUI cu vasele mace aescm-
 Capitolul 12

ANATOMIA TOPOGRAFIC APELVISULUI

I A PERINEULUI

Bazinul mic (pelvis minor) este o comunitate a oaselor i a esuturilor moi, situate mai jos de
linia terminal (linea termina lis).
Situat mai sus de linia terminal, bazinul mare (pelvis major) i, in particular, aripile oaselor
iliace, din interior prezint baza osoas a cavitii abdominale, iar suprafaa lor extern consti-
tuie baza osoas a regiunii fesiere.
Strimtoarea inferioar a bazinului se incheie cu diafragmul bazinului (diaphragma pelvis)
i diafragmul urogenital (diaphragma urogenitale) formate din muchi i fascii. Diafragmul uro-
genital la brbai este perforat de uretr, la femei - de uretr i vagin. Prin diafragmul bazinului
la persoanele de ambele sexe trece rectul. Bazinul mic se caracterizeaz prin urmtoarele trei
particulariti de baz: 1) variabilitatea fiziologic a volumului, formele i poziia organelor (de
exemplu, vezica urinar umplut "poate ajunge pin la ombilic, uterul, mrindu-se in perioada
graviditii, ii schimb relaiile topografice nu numai in cavitatea bazinului mic, dar i in cavi-
tatea abdominal); 2) prin specializarea interveniilor chirurgicale, efectuate la organele bazi-
nului i domeniile chirurgiei la care ele se refer - ginecologia i urologia; 3) prin multiplicita-
tea cilor de a 'ces spre organele bazin ului.

OASELE, Ml1CIllI I FASCIILE PELVISULUI

Inelul pelYian osos este format din dou oase pelviene i osul sacral. La rindul su, fiecare os
pelvian const din 3 oase: ileon, pubian i ischion. La formarea inelului pelvian osos particip
vertebra Lv, care proemineaz deasupra strimtorii superioare a bazinului, formind la limita cu
sacrul - promontoriul sacrului - promontorium. n componena inelului pelvian osos intr: ante-
rior simfiza osului pubian (symphisis pubica), posterior - articulaia par sacroiliac (articulatio
sacroiIiaca). Aceasta este o articulaie puin mobil, care permite numai micri neinsemnate ale
oaselor unul fa de altul. Mobilitatea comun intre oasele bazinului constituie 4-10. Sacrul se
unete cu osul pelvian cu dou ligamente puternice din fiecare parte: sacrotuberal (Iig. sacrotu-
bera le) i sacrospinal (Iig. sacrospinale). Aceste ligamente completeaz inelul pelvian osos in por-
iunea lui posteroinferioar i transform incizurile ischiatice mare i mic n orifiii omonime -
foramen ischiadicum majus et minus.
Inelul pelvian osos are orificiu de intrare - strimtoarea superioar a bazinului (apertura
pelvis superior), i de ieire din bazinul mic - strimtoarea inferioar a bazinului (apertura pelvis
inferior). Dimensiunile orificiului intrrii in bazinul mic, limitat de promontoriu, linia" terminal,
creasta pubian i simfiza pubian au importan in practica obstetric (fig. 163). Diametrul
anteroposterior al strimtorii superioare (diameter recta) - de la promontoriu pn la simfiza
284
Fig. 163. Dimensiunile bazinului: Fig. 164. Dimensiunile ~i axul bazinului:
1 -Unea crlstarum; 2 - ilnea blsplnarum; 3 -Unea intertro- 1 - axul bazinulul (llnia conductoare a bazinulul); 2 - dia
chantertca; 4 - conjugata vera (diameter recta); 5 - dlameter metrul rect al strimtorll superioare (conjugata vera); 3 - diametru!
obUqua; 6 - dlameter transveTS4 rect al strimtorllinfetioare

pubian - este egal cu Il cm, diametrul oblic al strmtodi superioare (diameter obliqua) - de la
tuberculul pubian pin la articulaia sacroiliac - cu 12 cm. Diametrul transversal al strimtorii
.superioare (diameter transversal, care unete cele mai indeprtate puncte ale liniei terminale,
este egal cu 13 cm. De obicei, obstetricienii apreciaz diametrul anteroposterior extern - distan-
a de la simfiza pubian pin la adincitura dintre ultima vertebr 10mbar i prima vertebr
sacral - egal cu 20-21 crn. Pentru aprecierea diametrului adevrat (conjugata vera, s. obstetri-
ca - conjugata obstetricienilor, care de obicei este egal cu Il cm) se scad 10 cm din diametrul
anteroposterior extern.
Apertura pelvis inferior este format din coccis, ligamentul sacrotuberal, raIl)ura osului
ischion, ramura inferioar a pubisului, care formeaz unghiul subpubian (angulus subpubicus).
Diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare a bazinului mic - distana de la coccis pin
la unghiul subpubian - este de 9,5 cm. Dimensiune~ e insuficient pentru trecerea craniului
fetal. ns in perioada graviditii articulaiile bazinului se laxeaz, coccisul in timpul naterii
se deplaseaz in posterior cu 1,5-2 cm, mrind diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare
pin la 1l-1l,5 cm, prin alte cuvinte, diametrul rect al strimtorii inferioare se egaleaz cu dia-
metrul rect al strimtorii superioare. Diametrul transversal cii strmtorii inferioare - distana din-
tre tuberculii ischiatici - este egal cu Il cm.
Micorarea dimensiunilor inelului pelvian osos mrturisete despre strmtorarea bazinului
(bazin uniform strimtat, bazin turtit anteroposterior), ceea ce constituie o patologie obstetrical
(in grade avansate) a strimtorii i deseori cere intervenii chirurgicale. Linia care unete mijlocul
diametrelor anteroposterioare ale strmtorii superioare i celei inferioare ale bazinului mic i
care trece prin mijlocul excavaiei bazinului mic se numete axa pelvian (axis pelviS) (des. 164).
Linia e flectat in posterior i in obstetric se numete linie de conducere a bazin ului.
. n poziia fiziologic bazinul este inclinat anterior, iar intre planul aperturii superioare i
planul orizontal se formeaz un unghi. Acest unghi la femei este egal cu 54-55 i se.numete
unghiul inclinrii pelviene - inclinatio pelvis.
Inelul pelvian osos se deosebete prin caractere de sex. La brbai bazinul este mai ingust i
mai lung, la femei - mai scurt i mai lat. Apertura superioar pelvian la brbai are configura-
ie de cord, la femei - oval. La brbai unghiul subpubian este egal cu 70-75, la femei - cu
90-100. Sacrul i coccisul la femei deviaz mai mult posterior, sint mai incovoiate, formind
pant abrupt. -

285
 /1---

10

Fig. 165. Muchii parietali ai bazinului:

a - aspect exterior: 1 - m. gluteus medlus; 2 - 'm. gluteus mlnimus; 3 - m. gemellus superior; 4 - m. gemellus inferior; 5 - tendo
m. obturatorii externi; 6 - trochanter major; 7 - m. quadratus femoris; 8 - m. obturatorius externus; 9 -lig. sacrotuberale; 10 -/lg. sacra-
spir de; 11 - for. infrapiriforme; 12 - m. obturatorlus internus; 13 - m. piriformis; 14 - for. suprapiriforme; b - aspect Interior: 1 - os
sacrum; 2 - m. piriformis; 3 - os coccygis; 4 - m. coccygeus; 5 -/lg. sacrotuberGle; 6 - m. obturatorlus internus; 7 - os femoris; 8 - facles
symphysialis ossis pubis; 9 - canalis obturatorius; 10 -spina iUaca anterior inferior; 11 -splna iUaca anterior superior

Muchii bazinului se mpart n parietali i viscerali. Muchii parietali snt prezentati de mu

chiul obturator intern (m obturatorius intemus) (fig. 165). El ncepe de la membrana obturatorie
(memlrana obturataria) i marginil~ interne ale gurii obturatqrii a osului pelvian, trece prin
orificiul ischiatic mic i se intercaleaz ntre muchii gemeni: gemenul superior (m. gemellus
superior) i gemenul inferior (m. gemellus inferior). Trecnd ntre muchii gemeni, muchiul
obturator intern se insereaz la suprafata intern a trohanterului mare al osului femural.
Al doilea muchi parietal piriform (m. piriformis) ncepe de la suprafata anterioar a ver-
tebrelor SU-IV, trece prin marea gaur sciatic i, de asemenea, se insereaz la suprafata intern
a trohanterului mare al femurului mai sus de locul de inserie a muchi ului obtura tor intern.
Muchiul piriform, trecind prin marea gaur sciatic, formeaz dou fisuri: orificiul suprapi-
riform - mai sus de muchiul piriform i orificiul infrapiriform - mai jos de muchiul piriform.
Prin aceste orificii ies ramurile gluteale ale Srterei iliace interne i ' nervii plexului sacral.
Muchii viscerali ai bazinului formeaz diafragmul pelvian (fig. 166). Cunoatem trei muchi
viscerali: sfincterul anal extern (m. sphincter ani externusJ., muchiul ridictor anal (m. levatoT
ani) i muchiul coccigian(m. coccygeus). Muchiul ridictor anal const din dou pri princi-
pale: muchiul pubococcigian (m. pubococcygeus) i muchiul il~ococcigian (m. ileococcygeus).
Muchiul pubococcigian ncepe de la osul pubian, se ndreapt napoi, ptrunde n tunica
extern de tesut conjunctiv a intestinului rect i se insereaz pe coccis cu un tendon scurt i
puternic. Muchiul iliococcigian incepe de la o,sul iliac. Fibrele lui, ptrunznd n peretele intes-
tinului rect, se ndreapt napoi, fixndu-se de coccis i formnd mpreun cu tendonul muchiu
lui precedent ligamentul anococcigian (Iig. anococcygeum).

286
 Muchiul cocclglan se 10calizeaz in por-
iunile posterioare ale diafragmului pelvian, n-
cepind de la spina osului ischiatic i inserindu-
se la suprafaa lateral a sacrului.
Faseiile. n regiunea bazinului sint dou
fascii: parietal i visceral (fig. 167). Aceste
fascii descrise de N. 1. Pirogov s-au format
in bazinul mic din esutul celular omogen, care
a fost supus induraiei i parial din muchiul
redus pubococcigian. Cptuind pereii laterali
ai bazinului, [ascia parietal trece pe m. levator
ani, acoper suprafaa lui superioar i, scindin-
du-se, trece pe partea inferioar. Cu toate aces-
tea, poriunea fasciei care se ndreapt de la
marginea inferioar a simfizei pubiene spre
spina ischiatic se indureaz, formnd arcul
tendinos al fasciei pelviene - arcus tendineus
Fig. 166. Mu~chii viscerali ai bazinului (aspect superior): [asciae pelvis.
1 - v. dorsalis penis (c/itoridisJ profunda; 2 - a. pudenda Anterior, extinzindu-se ntre simfiza pubia-
interna, n. pudendus; 3 - urethra feminina; 4 - a. et v. obtura-
n i glanda prostatie la brbai sau simfiza
toria, n. obturatorius; 5 - jascia pelvis; 6, 11 - os ilium; 7 - os
sacrum; 8 - m. piriformis; 9 -lig. sacrospinale et coccygeus; pubian i veziea urinar la femei, fascia for-
10 - m. iliococcygeus; 12 - arcus tendineus m.levatoris aTji; meaz ligamentul puboprostatie (fig. pubopros-
13 - m. pubococcygeus taticum) sau ligamentul pubovezieal (lig. pubo-
vesica le). ntre aceste plice destul de groase
este inclus o foset adinc, la fundul creia n fascie snt orificii. Prin ele trec venele care unesc
plexul venos vezical (plexus venosus vesica lis) cu plexul venos vaginal i plexul venos uterin.
Vasele i nervii, traversind fascia parietal a bazin ului mic, de obicei, concresc cu ea. n-
truct m. levator ani acoper jumtatea inferioar a muchiului obturator intern (m. obturato-
rius intemus), fascia tapeteaz numai jumtatea lui superioar, trecnd pe m. levator ani. n
acest loc de la fascia parietal a bazinului pornete o foi, care acoper muchiul obturator
intern, i se insereaz la marginile gurii obturatorii a osului pelvian. Ea se numete[ascia obturato-
ria. Continuind pe perineu, [ascia pelvis acoper suprafaa inferioar a diafragmului pelvian i
a diafragmului urogenital i se numete fascia superficial a perineului ([ascia perinei super[i-
cialis).
Fascia visceral acoper organele bazinului mic. Din ambele pri ale vezicii urinare, prosta-
tei (Ia femei ale vaginului) i ale rectului fascia pelvian formeaz foie, care merg n plan sagi-
taI de la osul pubian spre sacru. n felulacesta, organele bazinului mic apar incluse in spaiul
limitat anterior de oasele pubiene, posterior - de sacru i coccis, lateral- de excrescenele in-
dreptate sagital ale fasciei pelviene. Acest spaiu cu ajutorul fasciei peritoneoperineale ([ascia
peritoneoperinealis) se imparte n poriunea anterioar i poriunea posterioar. Fascia, numit
i aponevroz peritoneoperineal (aponevroza Denonvillier-Salicev), trece n plan frontal ,
separnd organele sistemului urogenital de intestinul rect. Deci n poriunea anterioar a spaiu
lui visceral la brbai se afl vezica urinar, prostata, vezieulele seminale i ampulele canalelor
deferente, la femei - vezica urinar, uterul i vaginul. Poriunea posterioar conine i la br
bai, i la femei intestinul rect.
Fascia pelvian formeaz teci pentru organele bazinului. Cele mai pronunate sint fasciile
prostatei (cap suia Pirogov-Retzius) i ale intestinului rect (capsula Ammussat).

287
 7

Fig. 167. Imaginea schematic a fasciilor bazinului:

1 - vesica urlnarla; 2 - m. obturatorlwlntemus; 3 - prostata; 4. - aponeurom (I/g.) perltoneoperlneal/s; 5 - canalll pudendal/s; 6 -
m. levator anI; 7 - m. sphlncter ani extemw; 8 - IOSIa Ischlorectal/s; 9 - teutul celular pararectal; 10 - plexw !lenosw prostat/cus: culoa-
rea albutrllndlcl fascla voorall; culoarea r~e - faseia parietall

288
Fig. 168. Diafragmul urogenital al bazinului masculin; Fig. 169. Diafragmul urogenital ai bazinului feminin:
1 -symphym pubtca; 2 -/tg. arcualum publs; 3 - v. dOI'4I1s 1 - dtaphragma urogenttale; 2 - vasa obluratoria et n. oblu
penis; 4 - n. et a. dOTla11s penis; 5 -/tg. transveTlum perinet; ra.torius; 3 - m. obluratorius externus; 4 - arcus tendtneus m. leva
~ 11 - m. transveTlus perinet profundUS; 7, 12 - membrana peri tor anI; 5 - m. levator ant; 6 - anus; 7 - vasa glutea tnferiora et
net; 8 - fasctd dtaphragmatls urogenttalls sup,erior; 9 - urethra; n. gluteus tnferior; 8 - vasa pudenda tnterna et n. pudendus; 9 -
10 - gl. bulbourethralls m. ptriformls; 10 - m. coccygeus; Il -/tg. anococcygeum; 12 -
centrum tendtneum perinet; 13 - vaglna; 14 - urethra

Poriunile anterioare ale planeului pelvian se numesc diafragm urogenital - diaphragma

urogenitale (fig. 168, 169). Aici se evideniaz muchiul transversal profund al perineului (m.
transversus perinei profundus), care in partea de sus este acoperit de fascia superioar (fascia
diaphragmatis urogenitalis superior), iar jos - de fascia inferioar a diafragmului urogenital
sau membrana perineului ([ascia diaphragmatis urogenitalis inferior, s. membrana perinei).
Ultima prezint o plac fibroas, inserat din ambele pri la ramura inferioar a osului pubian
i de ramura osului ischiatic. Marginea lut anterioar comunic cu suprafaa inferioar a simfi-
zei pubiene printr-un orificiu nu prea mare, prin care trece vena dorsal profund a penisului
(a clitorului - la femei).
Spaiul dintre muchiul transversal perineal profund i oasele pubiene este nchis de dou
ligamente: ligamentul transversal al perineului (Iig. transversum perinei) i ligamentul pubian.
arcuat (Iig. arcuatum pubis).

PORTIUNILE PELVISULUI MIC

n excavaia bazinului mic convenional evideniem trei poriuni (etaje): peritoneal, sub-
peritoneal i subcutanat (fig. 170).
Poriunea peritoneal a micului bazin (cavum pelvis peritoneale) in realitate este prezen-
tat de etajul inferior al cavitii abdominale, unde se situeaz organele sau poriunile organe-
lor, acoperite cu peritoneu (intestinul rect, uterul, pereii superior i posterolateral ai vezicii
urinare).
n excavaia bazinului mic la brbai peritoneul trece de pe peretele anterolateral al ab-
domenului pe peretele anterior al vezicii urinare, acoper pereii superior, posterior i parial,

19 C lmanda nr. 51131 289

 cei laterali ai vezicii i apoi trece pe peretele
anterior al rectului, formind intre vezica uri-
nar i intestinul rect un reces rectovezical
(excavatio rectovesicalis) (fig. 171). Lateral el
este limitat de plicele peritoneale rectovezicale
(plicae rectovesicales), care au direcie antero-
posterioar de la vezica urinar spre intesti-
nul rect. n excavaia rectovezical poate s
se plaseze o parte din ansele intestinului sub-
ire i intestinul sigmoid.
La femei perltoneul trece de la vezica
urinar pe fundul uterului, posterior - pe
toat suprafaa intestinal a uterului i par-
ial pe vagin (1-2 cm), apoi pe peretele ante-
rior al rectului. Deci in excavaia miCului ba-
Fig. 170. Schema etajelor cavitii pelviene: zin la femei se formeaz dou adincituri: ve-
1 - cavum pelvis perltoneale; 2 - cavum pelvis subperltonea- zicouterin (excavatio vesicouterina) i recto-
le; 3 - cavum pelvis subcutaneum et fossa I3chiorectalts; 4 - fascia
uterin (excavatio rectouterina) sau spaiul
obturatorla et canall3 pudendall3; 5 - m. levator ani; 6 - m. obtura-
torlus intemus; 7 - perltoneum Douglas (fig. 172). La trecerea de pe uter pe
rect peritoneul formeaz dou plice laterale
(plicae rectouterinae), care se intind in direcia anteroposterioar, ajungind la sacru. n excava-
lia vezicouterin poate s se amplaseze omentul mare, in cel rectouterin - ansele intestinului
subire. ntrucit excavalia rectouterin e mai amc, in caz de traume i inflamaii ea poate s
acumuleze singe, puroi, urin. n aceste cazuri poriunea posterioar a fundului de sac vaginal
proemineaz i poate fi punctat transvaginal.
Poriunea subperitoneal a micului bazin (cavum pelvis subperitoneale) se afl intre peri-
toneu i fascia parietal pelvian, care acoper m. levator ani. n aceast regiune la brbai se
afl prostata, porliunile pelviene ale ureterelor, extraperitoneale 111e vezicii urinare, ale rectului,

Fig. 171. Raportul peritoneului fa de organele bazinului masculin:

1 - rectum; 2 - excavatio rectovesicall3; 3 - vesica urlnarla; 4 - perltoneum; 5 - m. rectus abdominis; 6 - symphysis pubica; 7-
spatium prevesicale

290
 8~--.;.~

7--~:-'--I!~~n, 3
6---l1o-""O"':":-"f~~~ 4
5 --.Jo,-~~~___ ;

Fig. 172. Raportul peritoneului fa de organele bazinului feminin:

1 -os sacrum; 2 - rectum; 3 -excavatio rectouterina; 4 - [omix vllginae; 5 -symphym pubtca; 6 - vestea urinaria; 7 -excavatio
vestcouterina; 8 - uterus

veziculelor seminale, portiunile pelviene ale canalelor deferente i ampulele lor. La femei aici
se gsesc aceleai poriuni ale ureterelor, vezicii urinare i rectului ca i la brbai, colul uterin,
poriunea pelvian a vaginului. Organele situate n poriunea subperitoneal a bazinului mic
snt nconjurate de teci de esut conjunctiv i celular. Tot aici trec vasele sanguine, plexurile
nervoase ale bazin ului mic i nodulii limfatici.
Arterele. Artera principal a micului bazin este artera iliac intern (a .. iliaca interna). Ea
pornete de la artera iliac comun, trece mai intern de m. psoas major i se ndreapt n jos i
anterior. Trunchiul arterei este scurt (3-4 cm) i emite Iramuri parietale i viscerale (fig. 173).
Ramurile parietale ale arterei iliace interne: artera iliolombar (a. iliolumbalis); arterele sacrale
laterale (aa. sacrales laterales); artera obturatorie (a. obturatoria); artera gluteal superioar
(a. glutea superior) i artera gluteal inferioar (a. glutea inferior).
Ramurile viscerale ale arterei iliace interne: artera ombilical! (a. umbilicalis), care d
ramuri vezicale superioare; artera vezical inferioar (a. vesica lis inferior); artera uterin
(a. uterina); artera rectal medie (a. rectalis media); artera vaginal (a. vaginalis); artera ruinoa
s intern (a. pudenda interna). Ramurile viscerale snt destinate pentru vascularizaia organelor
interne, situate n cavitatea micului bazin, fapt despre care mrturisesc i denumirile lor. Ramu-
rile parietale vascularizeaz muchii bazin ului i ai regiunii fesiere.
Venele. Ramurile parietale ale arterei iliace interne snt nsoite de una, mai des de dou
vene omonime. Ramurile vicerale formeaz n jurul organelor plexuri venoase bine pronunate.
Exist plexul venos al vezicii urinare (plexus venosus vesicalis), al prostatei (plexus venosus
prostaticus), al uterului (plexus venosus uterinus), al vaginului (plexus venosus vaginalis) i al

291
Fig. 173. Arterele ~ venele bazinului mic:
1 - a. iliaca interna; 2 - a. et v. veslcaUs Inferior dextra; 3 - v. iliaca Interna; 4 - a. rectaUs superior et v. rectalls ruperior; 5-
rectum; 6 - a. et v. rectalls media dextra; 7 - a. et v. rectalls media sinistra; 8 - veslcula semlnalls sinistra; 9 - a. et v. rectalls inferior;
10 - a. et v. pudenda Intema; 11 - plexw venosw vesica Ils; 12 - a. veslcalls superior sinistra; 13 - symphym publca; 14 - ductus defe
rens; 15 - a.//Iaca externa; 16 -'- v. II/aca externa; 17 - a. et v. obturatoria; 18 -ureter; 19 -a. et v. veslcalls superior; 20 - a. iIIaca com-
munis sinistra; 21 - v. //Iaca communis sinistra

292
intestinului rect (plexus venosus rectalis). Venele de la intestinul rect, in particular, v. rectalis
superior, prin intermediul venei mezenterice inferioare, se vars in vena port, w. rectales
mediae et inferiores - in sistemul venei cave inferioare. Ele se unesc una cu alta, formind
anastomoze portocavale. Alte plexuri venoase, formind vene eferente, se vars in sistemul venei ,
cave inferioare.
Nervii. Plexul sacral se afi pe muchiul piriform i este format de ramurile anterioare ale
nervilor spinali IV, V lombari i 1, II, III sacrali. Din plex provin ramuri scurte musculare
(rr. musculares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischia-
dicus. Aceti nervi din cavitatea micului bazin prin orificiile supra- i infrapiriforme ies in regiu-
nea fesier. mpreun cu.ei prin foramen infrapiriforme iese nervul ruinos (n. pudendus), care,
trecind o distant scurt impreun cu vasele omonime, se intoarce in cavitatea bazinului mic
prin foramen ischiadicum minus. Nervul ruinos apare din nervii sacrali I-IV i d un ir de ra-
muri, care inerveaz sfincterul anal extern, muchii perineului, pielea suprafetei posterioare a
scrotului i labiilor mari, glans penis (clitoridis). N. pudendus - nerv compus, deoarece in
componenta lui, in afar de fibrele spinale, sint i fibre simpatice i parasimpatice. Pe peretele
lateral al micului bazin, mai jos de linea terminalis, trece nervul obturator (n. obturatorius). El
apare din plexullombar (LU.;..IV), ptrunde in canalul obturator, apoi trece la femur, inervind
articulaia coxofemural, toi muchii aductori ai femurului i pielea deasupra lor.
Organele bazinului mic se inerveaz de la ganglionii sacrali ai trunchi ului simpatic i de
nervii sacrali II, III i IV, care asigur inervarea parasimpatic. Nodulii sacrali ai trunchi ului sim-
patic sint prezentai de patru ganglioni plasati de-a lungul marginii mediale a orificiilor sacrale
anterioare. De la ei pornesc un ir de ramuri, care impreun~ cu ramurile din plexul mezenterial
inferior, formeaz plexul hipogastric inferior, sau plexul pelvian (plexus hypogastricus inferior,
s. plexus pelvinus). Din acest plex apar plexuri secundare care inerveaz vezica urinar (plexus
vesica les), prostata (plexus prostaticus), veziculele seminale i canalul deferent (plexus deferen-
tialis), corpurile cavernoase ale penisului (nn. cavernosi penis), rectul (plexus rectalis), la
femei - uterul, ovarele, vaginul (plexus uterovaginalis).
Inervalia parasimpatic este prezentat de fibrele care intr in componenta rdcinilor an-
terioare II-IV ale nervilor spinali ~acrali, care formeaz plexus sacralis. Aceste fibre se despart
de plex sub aspectul nervilor splanhnici (nn. splanchnici pelvini) i se indreapt spre plexus
hypogastricus inferior, inervind cu ultimul organele bazinului mic. Nn. splanchnici pelvini
contin, de asemenea, i fibre excitante (vasodilatatoare) - nn. erigentes - pentru corpurile
cavernoase ale penisului (clitorisului), care determin ereclia.
Gang1ionii limfatici. n cavitatea bazinului mic deosebim ganglionii limfatici parietali i
viscerali. Ganglionii limfatici parietali se plaseaz de-a lungul arterelor iliace comun i extern
i acumuleaz limfa de la membrele inferioare, regiunea fesier, de la jumtatea inferioar a
peretelui abdominal, de la straturile superficiale ale perineului, de la organele genitale externe.
Grupul al doilea de ganglioni limfatici parietali insoete artera iliac intern i primete limfa
de la majoritatea organelor pelviene. Grupul al treilea de ganglioni este plasat pe suprafaa ante-
rioar a sacrului ling orificiile anterioare. Nodulii limfatici sacrali primesc limfa de la peretele
posterior al micului bazin i de la rect. Ganglionii limfatici viscerali sint situati in jurul organe-
lor pelviene i se numesc paravezicali, parametrali, paravaginali i pararectali. Scurgerea din
ei se efectueaz in ganglionii care insotesc artera iliac intern. Vasele limfatice eferente
ale ganglionilor limfatici pelvieni regionali se indre.apt spre ganglionii limfatici situai ling
vena cav inferioar, aort, artera mezenteric inferioar.
Spaiile celulare. esutul celular al bazinului mic desparte organele afiate in el de peretii
bazinului, inconjoar organele bazinului, plasindu-se intre ele i tecile fasciale din jurul lor.

293
 n poriunile laterale ale bazin ului mic, intre
foiele fasciei pelviene, snt situate ~paiile laterale
de esut celular (spatium laterale). In esutul celu-
lar al acestor spaii se afl vasele iliace comune i
vasele iliace interne, ganglionii limfatici, plexurile
nervoase, ureterele, canalele deferente. Tesutul
celular nsoete vasele i nervii care se ndreapt
spre organele micului bazin i n regiunile vecine,
ceea ce contribuie la rspndirea coleciilor puru-
lente fuzate n spaiile celulare viscerale ale orga-
nelor bazin ului mic, n regiunea fesier prin ori-
fic;:iile supra- i infrapiriforme (pe traiectul vaselor
i nervilor gluteali superiori i inferiori) i apoi
prin traiectul nervului sciatic pe suprafaa poste-
rioar a femurului, prin canalul obturator n e
Fig. 174. Schema spatiului celular parametr~:
1 - urerw; 2 - peritoneum; 3 - parametrium; 4-
sutul celular al straturilor profunde ale suprafeei
plexus venosus uterinus et plexus ven04us vaglnalis; 5 - anterioare a femurului.
.f/JICla pelvis; 6 - m. levator ani; 7 - m. obturatorius in er- Spaiul celular, situat n jurul vezicii urinare,
nus; 8 - ureter; 9 - ti. uterina
const din dou spaii: prevezical (spatium prevesi-
ca'le) i retrovezical (spatium retrovesicale). Spa-
iul celular prevezical se afl ntre simfiza pubian i fascia vezicii urinare, fundul lui este
format de diafragmul urogenital al bazin ului. n esutul celular snt situate plexurile venoase
vezical i prostatic, arterele care vascularizeaz vezica urinar. Coleciile purulente fuzate din
aceste spaii se rspndesc pe femur (prin canalele femural i obturator), n spaiile laterale ale
bazinului, pe peretele anterior al abdomenului.
Spaiul celular retrovezical se afl ntre peretele posterior al vezicii urinare i aponevroza
peritoneoperineal. Drept fund al acestuia servete diafragmul urogenital al bazinului. Aici snt
situate poriunile pelviene ale ureterelor, prostata, canalele deferente, veziculele seminale,
plexul venos al prostatei. Rspndirea purulenelor e posibil n regiunea canalului inghinal
(de-a lungui ductus de[erens), n spaiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).
Spaiul celular retrorectal se afl ntre intestinul rect cu fascia lui i osul sacral. Limita infe-
rioar a lui este format de fascia care acoper m. levator ani. n partea superioar spaiul retro-
rectal comunic cu spaiul celular retroperitoneal. Tesutul celular, situat pe ambele pri ale
rectului, se numete spaiu pararectal. n esutul celular retrorectal se afl a. rectalis superior,
poriunea sacral a trunchiului simpatic, arterele sacrale, plexul sacral, ganglionii limfatici.
Rspindirea coleciilor purulente fuzate este posibil n spaiul celular retroperitoneal, spaiile
celulare laterale ale bazin ului mic.
n bazinul feminin o nsemntate practic are spaiul celular parametral, care e situat n ju-
rul colului uterin i trece n esutul celular, inclus ntre foiele ligamentului lat al uterului, mai
ales la baza lui (fig. 174). Tesutul celular al ,spaiului parametral n parfea de jos ajunge pn la
diafragmul bazinului mic, n cea de sus comunic cu esutul celular retroperitoneal al fosei
iliace, lateral i posterior, prin marea gaur sciatic - cu esutul celular al regiunii fesiere. n
spaiul celular parametral snt situate arterele uterine, ureterele, vasele ovariene, plexul venos
i cel nervos uterin. Coleciile purulente fuzate din spaiul parametral se pot rspndi n esu
tul celular retroperitoneal (pe traiectul ureterelor), n esutul celular al osei iliace i al regiunii
fesiere.

294
 ORGANELE BAZINULUI MIC
Rectul (rectum)

Rectl;!l prezint poriunea terminal a intestinului gros i ader la suprafaa an!erioar a

sacrului. Inceputul rectului corespunde nivelului marginii superioare a vertebrei ,SIII' In funcie
de localizare (el este plasat in toate etajele micului bazin); deosebim poriunile pelvian i
peritoneal ale rectului. Limita dintre ele o constituie locul unirii poriunii mediale a muchi ului
ridictor anal (m. levator ani) cu p.eretele intestinului .
n conformitate cu particularitile structurii anatomice i topografice, in intestin evideni
em trei poriuni: supraampular, ampular i canalul anal. Ele se deosebesc mai intii prin
diametrullor:. cea mai larg poriune e ampula rectului, segmentul de deasupra ei (cu lungimea
de 3-4 cm) e poriunea su~raampular, poriunea terminal (cu lungimea de 4-5 cm) este
canalul anal.
Plicele tunicii mucoase a rectului in diferite poriuni au aspect diferit. n primele dou por-
iuni ele sint orientate circular, pronunarea lor depinde de starea funcional, dar, de obicei,
ceie mai dezvoltate sint in poriunea supraampular. n poriunea ampular se afl o plic circu
Iar in partea dreapt, dou - in stinga, situate la limitele superioar i inferioar ale ampulei.
Orientar~a lor corespunde curburii rectului din planul frontal cu proeminena indreptat in
stinga. Plica circular superioa i cea inferioar corespund, de asemenea, poziiei muchiului
Ghepner i sfincterului anal intern . .
n canalul anal plicele tunicii mucoase sint orientate longitudinal, ceea ce este determinat
de orientarea longitudinal a venelor din plexul submucos. Amciturile dintre plicele canalului
anal se numesc sinusuri anale (sinus ana/es), care in partea inferioar au terminaiuni oarbe,
deijmitindu-se de valwlele anale (valvulae anales) ale tunicii mucoase din poriunea anal a
rectului. .
Rectul in plan sagital formeaz dou curburi: superioar sacral i inferioar perineal.
Prima are convexitatea indreptat posterior, a doua - anterior.
n poriunea peritoneal a cavitii bazinului mic rectul este acoperit de peritoneu, care, in
regiunea poriunii supraampulare, formeaz un mezou scurt gros, situat intr-un plan sagital. n
grosimea lui trec ramurile vaselor rectale superioare (a. et v. rectalis stJperior). n regiunea
ampulei peritoneul acoper peretele anterior al intestinului i pereii laterali (parial), trecind
de pe ei pe uter (la brbai - pe vezica urinar) i pe pereii laterali ai bazinului mic. Datorit
acestui fapt, aici se formeaz dou adincituri: foseta pararectal par i fundul de sac rectoute-
rin (la brbai - fundul de sac rectovezical).
Cea mai mare parte a ampulei rectului este situat in poriunea subperitoneal a pelvisului,
unde ea este acoperit de fascia visceral a bazinului (fig. 175). ntre ultima i peretele intes-
tinului in prile anterioar i posterioar sint prezente poriunile spaiului visceral anterior
i posterior ale rectului (vezi: topografia fasciilor i spaiilor celulare ale bazinului, p. 288). n
esutul celular al acestui spaiu sint situate artera rectal medie (a. rectalis media) i plexul ve
nos subfascial.
ntre peretele anterior al ampulei rectidui i peretele vaginului (la brbai - intre vezica uri-
nar, ampulele canalelor deferente i prostat) este situat septul rectovaginal (septu.m rectovagi-
nale). Lateral de pereii ampulei la o distan de 2 cm, se afl ureterele, care apoi merg anterior
de ea. Peretele posterior al ampulei rectului ader la suprafaa anterioar a sacrului, unde in
spaiul celular retrorectal se determin un grup sacral de ganglioni limfatici.
Partea perineal a rectului este inconjurat de sfincterul anal extern de la poriunea medi-
al a muchiului levator al anusului, de esutul celular al fosei ischiorectale, in care sint situate
ramurile arterei rectale inferioare (a. rectalis inferior) i plexul rectal venos subcutanat.

295
 24 1
2
23' 3

21
20
19
18
17.
16
15-
14-
13

12'

/1 '

Fig. 75. Topografia organelor bazinului masculin (seciune sagital):

I - lesutul celular par.recta1; 2 - fascia pelvis; 3 - rectum; 4 - exeavaHo reetovestealis; 5 - vesteula s. 71inalis; 6 - aponeurosls Oig.)
peritoneoperinealis; 7 - prostata; 8, 11 - m. sphineter ani internw; 9 - m. sphinerer ani externus; 10 - tesHs; 12 - m. bulbospongiosus;
13 - bulbus penis; 14 - urethra; 15 - corpus eavemosum penis; 16 - diaphragma urogenitalis; 17 - plexus venosus prostaHeus; 18-
symphysls pubiea; 19 - vestea urinariaj 20 -spaHum prevesiealej 21 - tesutul celular preperitonealj 22 - flJSCia prevestea lis; 23 - flJSCia
transversalis; 24 - m. reetus abdominis; 25 - peritoneum

Vas cui ari z a Ji a rectului este asigurat de cinci artere rectale: a. rectalis superior (ramu-
ra terminal a arterei mezenterice inferioare), a. rectalis media (par de la a. iliaca interna)
i a. rectalis inferior (par de la a. pudenda interna).
Venele rectului fac parte din sistemul venei porte (v. rectalis superior) i venei cave inferi-
oare (vv. rectalis media et inferior) i formeaz trei plexuri: subcutanat, sub mucos i subfascial.
Plexul subcutanat este situat in regiunea sfincterului anal extern. n tunica submucoas se afl
plexul venos cel mai dezvoltat. El const din ghemuri venoase, care sint situate intre fasciculele
muchilor circulari i formeaz inelul venos - zona haemorrhoidalis. Plexul subfascial este si-
tuat intre stratul de muchi longitudinali i fascia rectului.
1ner v a Ji a rectului pornete de la plexurile mezenteric superior aortic i hipogastric.
Porliunea perineal a rectului se inerveaz de ramurile n. pudendus.
Cir cui a trrni fat i c efe ren t are loc in gangli,onii limfatici inghinali de la porliu-
nea perineal a rectului, in ganglionii sacrali i iliaci interni - de la poriunea ampular, 'iar in
nodulii mezenteriali inferiori - de la poriunea supraampular a rectului.

296
 Vezica urinar (vesica urinaria)

Vezica urinar este situat la maturi n excavaia bazin ului mic. Vrful ei se afl posterior de
simfiza pubian i mai sus de marginile ei proemineaz numai n caz de umplere. La copii vezica
urinar se afl mai sus de simfiza pubian, o dat cu vrsta coboar i la persoanele de vrst
naintat se afl mai jos de simfiz. Fundul vezicii urinare este fixat de diafragmul urogenital,
vrful cruia este ndreptat in partea cavitii abdominale. Locul de trecere a vezicii urinare n
uretr prezint o poriune ngust, care la brbai trece prin prostat, iar la femei este unit cu
diafragmul urogenital. n fixarea vezicii urinare, pe lng diafragmul urogenital, o oarecare
nsemntate are ligamentul puboprost~tic (pubovezical), care ncepe de la partea posteroinferi-
oar a simfizei pubiene. La femei vezica urinar este relativ mai trainic unit cu peretele ante-
rior al vaginului. Ligamentele indicate fixeaz numai partea inferioar a organ ului, de aceea
vezica urinar este un organ mobil care se mrete n volum.
Vrful vezicii este orientat anterior, n partea superioar fiind unit cu plica ombilical media-
n (plica umbilicalis mediana) - uracus obliterat. Prile superioar i posterioar ale vezicii snt
nvecinate cu apsele intestinului subire, separate de peritoneu i de lesut celular, peretele
anterior - cu simfiza pubian i ramurile superioare ale oaselor pubiene. Intre ele se afl spaiul
de esut celular prevezical cu fasciile. Poriunea posterioar a fundului vezicii vine n contact cu
prostata, veziculele seminale, peretele anterior al rectului, separat de vezic prin septuf rectove-
zical i spaiul de esut celular pararectal anterior. lng pereii laterali ai vezicii trece canalul
deferent, iar posterior i superior de el- ureterul.
La femei inferior de vezica urinar e dispus plexul venos, posterior snt situate uterul i
poriunea superioar a peretelui anterior al vaginului. Mai sus de fundul vezicii, ntre el i uter,
ptrunde peritoneul, formnd amcitura vezicouterin (fig. 176). Superior i lateral de vezic pot
adera (mai ales la vezica plin) nu numai ansele intestinului subire, ci i cecul cu apendicele,
colonul sigmoid, uneori i colonul transvers.
O anumit nsemntate practic are plica vezical transversal a peritoneului parietal (plica
vesica les transversa), situat n locul trecerii peritoneului de pe suprafaa posterioar a perete-
lui anterior al abdomenului pe vezica urinar. La supraumplerea vezicii urinare, peritoneul se
afl cu ciiva centimetri mai sus de simfiza pubian, ceea ce permite a ptrunde spre vezic
extraperitoneal. Vezica urinar are un strat muscular submucos bine pronunat, datorit cruia
tunica mucoas formeaz plice. n regiunea fundului se determin triunghiul vezical (trigonum
vesicae), care se deosebete prin lipsa acestor plice, deoarece stratul sub mucos aici este ,slab
pronunat. n el se observ bine trei unghiuri: n poriunile posterolaterale - meaturile urete-
relor i plica interureteric situat ntre ele (plica interureterica), inferior i anterior - orificiul
intern al uretrei (ostium urethrae internum). Sfincterul involuntar al vezicii urinare cuprinde
poriunea nceptoare a uretrei, formind m. sphincter vesicae. Sfincterul voluntar este situat
n jurul poriunii membranoase a uretrei (m. sphincter urethrae).
Vas cuI ari z a Ji a ve zic i i uri n are este asigurat de sistemul arterei iliace interne.
Poriunea superioar a organului se alimenteaz de arterele vezicale superioare, care pornesc
sau de la ramura anterioar a trunchiului principal al arterei iliace .interne, sau de la artera
ombilical. Spre fundul vezicii urinare i poriunea inferioar a corpului ptrund arterele vezica-
le inferioare de la artera iliac intern. Ca surse suplimentare de vascularizaie a fundului vezi-
cii urinare deseori servesc ramurile arterei rectale superioare. Sngele venos se scurge n plexul
vezical (plexus venosus vesica lis), care are legturi multiple cu plexul prostatic i plexul rectal.
Din plexul vezical sngele venos se scurge prin venele vezicale superioare i inferioare, precum
i prin venele rectale medii.

297
Fig. 176. Topografia organelor bazinului feminin (seciune sagital):
1 - promontorium; 2 - ureter; 3 - a. iliaca interna; 4 - v. iliaca interna; 5 - p/lca rectouterina; 6 - p/lca transvel'3a recti; 7 - exca-
vatio rectouterina; 8 - m. sphincter ani internus; 9 - m. sphincter ani externus; 10 - vagina; 11 -/abium minus pudendi; 12 -/abium
majus pudendi;13 - vesica urinaria; 14 - excavatio rectouterina; 15 - p/lca vesica/u transvel'3a; 16 -/lg. teres uteri; 17 - Iig. ovarii prop-
rium: 18 - tuba uterina; 19 - ovarium: 20 - fibriae tubae; 21 - v. iliaca externa: 22 - a. iliaca externa: 23 - a. et v. ovarica: 24 - a. iliaca
communu dextra; 25 - v. iliaca communu sinutra

Cir cuI a Ji a li m fat i c ef ere n f de la vezica urinar se realizeaz n ganglionii

limfatici iliaci i hipogastrici, n ganglionii din regiunea bifurcaiei arterei iliace comune, apoi n
ganglionii limfatici lombari. De la colul vezicii o parte din vase se ndreapt n nod ulii limfatici
paraaortici, de asemenea n nodulii plasai la promontoriul sacral. Vasele limfatice ale vezicii
urinare au numeroase legturi cu vasele limfatice' ale altor organe pelviene.
Inerva Jia vezicii urinare se efectueaz prin fibrele nervoase simpatice i parasimpatice,
care formeaz n poriunile laterale ale fundului plexuri vezicale. n formarea plexurilor parti-
cip ramuri din plexurile hipogastrice inferioare drept i stng i nervii II-IV rahidieni sacrali,
de la care ncep nn. splanchnici pelvini i conin fibre parasimpatice.

298
 Poriunea pelviani a ureterului
(pars pelvina ureteris)

Lungimea poriunii pelviene a ureterului constituie 15-16 cm. n ureter se disting partea
parietal, care ader la peretele lateral al micului bazin i cea visceral, care se altur la orga-
nele pelviene. Limita superioar a portiunii pelviene a ureterului, partea ei initial, se afl
la limita superioar a bazinului mic -linia terminal. Aici el se ncrucieaz cu vasele iliace, si-
tundu-se intern (mai superficial). n partea stng ureterul intersecteaz artera iliac comun,
n dreapta - artera iliac extern n locul aparitiei ei, primind de la ele ramuri ureterice. Lume-
nul ureterului n acest loc ajunge pn la 4-6 mm (strictura a doua sau a treia).
n partea iniial a portiunii pelviene, anterior de ureter, snt situate rdcina mezoului
colonului sigmoid (n stnga) i ileonul (n dreapta). Inferior ureterul se situeaz la peretele late-
ral al bazinului, trecnd pe peretele anterior sau anteromedial al arterei iliace interne, interior
de ramurile ei, intersectnd nceputul arterei ombilicale, vasele obturatorii i nervul obturator.
Trecnd n portiunea visceral, ureterul formeaz o curbur ndreptat anterior i interior, apoi
se prelungete n profunzimea cavitii bazinului mic, n etajul lui mediu, subperitoneal. n acest
loc el se deplaseaz de la peritoneu, sub care se contureaz n form de cordon. Tot aici ureterul
formeaz prima intersecie, aflindu-se mai superficial, cu artera uterin n locul pornirii ei de la
artera iliac intern. Mai departe el trece n baza ligamentului lat al uterului.
Interior i posterior de ureter se afl peretele lateral, apoi cel anterior al rectului cu care
el nu are contact direct i de la care este la o distan de 2-2,5 cm. La femei interior de ureter
este situat uterul, iar ureterul, nvelit cu fascia proprie, care reprezint o prelungire a fasciei
renale, trece n esutul celular parametral. n apropierea marginii uterului, la nivelul col ului
uterin, ureterul se ncricieaz a doua oar cu artera uterin. n acest loc ureterul, care se
ndreapt mai departe spre vezica urinar, este situat posterior de artera uterin. n afar de
aceasta, aici el deseori este nconjurat de vasele uterine: anterior este situat artera, posterior -
vena. ndreptndu-se apoi anterior, inferior i interior, ureterul trece nng peretele anterolateral
al vaginului, ajungnd la peretele posterolateral al vezicii urinare.
Segmentul terminal al ureterului pe o distant de 1-1,5 cm nu va fi acoperit de peritoneu.
La brbai ureterele sntn raport reciproc cu canalele deferente i ampulele lor, de asemenea
cu veziculele seminale. n apropiere de peretele vezicii urinare ureterul se ncrucieaz cu
canalul deferent, situndu-se mai extern. Pin la !ncruciare ureterul, afrmdu-se la nivelul arti-
culaiei sacroiliace, ocup o poziie medial fa de ductul deferent, situat pe peretele lateral al
bazinului mic. Dup ncruciare ureterul, ndreptndu-se spre vezica urinar, se afl mai lateral
de canalul deferent, ce ine calea spre prostat i care e plasat mai aproape de linia median.
O parte din peretele posterior al vezicii urinare, lng care snt situate poriunile paravezicale
ale ureterelor, ampulele ducturilor deferente i veziculele seminale, nu este acoperit de peri-
toneu. La trecerea in poriunea intramural (n peretele vezicii urinare) ureterul formeaz o
curbur, trecnd din planul frontal n cel sagital. Portiunea paravezical a ureterului (portio
juxtavesicalis) - cea mai ngust portiune a lui formeaz a treia strictur uretral.
Vas cui ari z a ,t i a poriupii pelviene a ureterului este asigurat de ramurile permanente
ale arterei vezicale inferioare. In afar de aceasta, spre ureter merg ramuri de la arterele rectale
medii, iar la femei - de la artera uterin. Refluxul venos se efectueaz n plexul venos vezical.
Cir cui a Ji ali m fat i c eferent de la portiunea inferioar a ureterului se realizeaz
n sistemul ganglionilor limfatici iliaci interni.
Inerva ia poriunii pelviene a ureterului vine de la ramurile plexurilor hipogas-
tric i vezi cal.

299
 Organele genitale masculine interne
(organa genitalia masculina interna)

Prostata (prostata) este un organ .glandular, cu dimensiunile de 3 x 4 cm, dup forma sa

amintete un fruct de castan porcesc. n gland se determin baza, apexul, suprafeele: anteri-
oar, po.sterio.ar i infenolateral (fig. 177). Ea este co.nstituit din do.i lo.bi (drept i sting) i
istm, care-i unete. Baza organ ului este indreptat in sus, spre fundul vezicii urinare, apexul -
in jo.s, spre diafragmul uro.genital. Prostata este inco.njurat de o fo.i fascial dens, care fo.r-
meaz capsula (capsula prostatica, capsula Piro.go.v-Retzius), unit cu o.asele pubiene prin liga-
mentul pubo.pro.static (lig. puboprostaticum). n afar de aceasta, glanda este unit cu fundul
vezicii urinare.
Spaiul dintre capsula fascial i capsula pro.prie
a glandei se numete spaiu pro.static sau lo.ja
pro.statei. n el se determin plexul veno.s al o.rganu-
lui. Suprafaa anterio.ar a glandei este indrepta-
t spre simfiza pubian. Stti>rafaa po.sterioar - spre
rect, de la care glanda este separat prin septul
rectovezical, precum i de un strat de esut celular.
Baza pro.statei este concrescut cu co.lul vezicii uri-
nare. La poriunea po.sterio.ar a bazei glandei ader
. po.riunile inferio.are ale veziculelo.r seminale. Prin
gro.simea glandei trece o.blic uretra. Superio.r ea este
situat la limita dintre treimea medie i cea anteri-
o.ar a glandei, in treimea medie - in mijlocul ei, in
treimea inferio.ar - anterio.r de mijlocul ei.
Vas cui ari z a ,t i a pro.statei este asigurat de
arterele vezicale inferioare I de arterele~ectale
medii. Refluxul veno.s are loc in plex urile veno.ase
vezical i pro.static (plexus venosus vesica lis, plexus
venosus prostaticus).
Cir cui a Ji a li m fat i c efe ren f de la
gland merge in do.u direcii - po.sterio.r, in nodulii
limfatici sacrali, precum i n no.dulii de pe traiectul
Fig. 177. Sintopia vezicii urinare (aspect posterior): arterelo.r iliace.
1 - vesica urlnarla; 2 - perltoneum; 3 - ureter; 4 - 1ner v a ,t i a glandei se efectueaz de ramurile
ductus deferen.s; 5 - ampulla ductus deferentls; 6 - vesi- plexului hipogastric, car.e fo.rmeaz plexul nervos
cula semtnalis; 7 - ductus ejaculatorlus; 8 - prostata; 9 - pro.static.
urethra; 10 - corpus cavemosum penis; 11 - bulbus penis; Veziculele seminale (vesiculae seminales) sint
12 - gl. bulbourethralis situate in micul bazin mai sus de prostat, aderind la
peretele po.sterio.r al vezicii urinare. Ele se afl intre do.u fo.rmaiuni: canalul deferent, care
trece mai intern de ele, i ureterul din.exterior. Baza veziculelor este legat cu prostata, cu care
ele au o. teac fascial co.mun. Vezicula seminal are fo.rm de ampul lung de 6-7 cm i lat
de 3 cm. Captul inferio.r al ei se ngusteaz, trecind in canalul .excreto.r (ductus excretorius) de o.
lungime de 0,5-1 cm, care se unete cu ampula canalului deferent (ampulla ductus deferentis),
fo.rmind canalul ejaculato.r (ductus ejaculatorius).
Virfurile veziculelo.r seminale sint aco.perite de perito.neu, deasupra cruia po.t fi situate
ansele intestinului subire. Posterio.r ele snt in vecintate cu rectul, fiind separate de acesta prin
septul recto.vezical i de un strat subire de esut celular. Anterior de veziculele seminale se afl

300
/
fundul vezicii urinare i poriunea terminal a ureterului din regiunea lui pelvian. Uneori este
posibil palparea lor prin peretele anterior al rectului.
Vas cuI ari za i a veziculelor seminale se efectueaz de arterele vezicale infenoare
i rectale medii. Refluxul venos are loc in plexul venos v~zical.
Circula ia li mI a tic ef erent - n nodulii hipogastrici.
In e r v ai a - din contul ramurilor plexurilor hipogastric i prostatic.
Porpunea pelvian a canalului deferent (pars pelvina ductus deferentis). Prsind inelul
inghinal profund, canalul trece de-a lungul peretelui bazin ului mic, aflindu-se sub peritoneu, de
aceea segmentul se numete parietal. ndreptndu-se n jos i posterior, el trece sub artera epigas-
tric inferioar (a. epigastrica inferior), intersectnd n calea sa vasele iliace externe i artera
ombilical obliterat, situndu-se mai intern de ele. Mai departe el atinge peretele lateral, apoi
peretele posterior al vezicii urinare. Acesta este al doilea segment al canalului din poriunea lui
pelvian, care se numete vezical. n apropierea vezicii urinare corelaia canalului cu formaiu
nile adiacen~e este urmtoarea: pe peretele lateroinferior al vezicii urinare canalul trece ntre
peretele vezicii i ureter. n apropierea peretelui posterior al fundului vezicii el e dispus mai
intern de vezicula seminal, formnd ampula canalului deferent. Ultima, unindu-se cu ductul
excretor al veziculei seminale, formeaz canalul ejaculator, care se deschide lateral de tubercu-
luI seminal n poriunea prostatic a uretrei.
,

Perineul masculin
(perineum masculinum)

Prin denumirea de perineu se subnelege un complex de esuturi moi, care nchid ieirea
din cavitatea bazinului mic .. Aceast regiune n partea anterioar este situat ntre ramurile
inferioare ale oaselor pubiene i ramurile oaselorsciatice, lateral- ntre tuberculii sciatici i
ligamentele sacrotuberale, i din posterior - coccisul.n realitate perineul masculin e un spaiu
ntre rdcina scrotului i anus.
Linia convenional trasat de la unul din tuberculii sciatici spre altul mparte perineul n
dou regiuni: anterioar - regio urogenitalis,i posterioar - regio analis.
Str atu r i 1e. Pielea are grosime diferit: mai subire aproape de scrot, mai groas ling
anus i acoperit cu pr. Conine ntr-o cantitate mare glande sudoripare i sebacee. Pe linia
median a perineului se determin sutura longitudinal.
esutul celular subcutanat al regiunii se determin bine n partea ei posterioar, unde sub
form de con ptrunde n fosa ischiorectal (fosa ischiorectalis). n esutul celular trec vasele su-
perficiale i nervii, sursa crora este artera ruinoas intern i nervul ruinos (a. pudenda
interna et n. pudendus) (fig. 178).
Fosa ischiorectal este situat ntre rect i tuberozitatea ischiatica. n partea intern fosa
este limitat de muchiul ridictor al anusului, de fascia lui i sfincterul extern al anusului, n
parea extern - de suprafaa intern a tuberculului ischiatic, de muchiul glut~al mare (n por-
iunea inferioar), iar mai sus - de muchiul obturator intern cu fascia omonim. Inferior este
aezat stratul adipos cu fascia superficial. n straturile superficiale ale fosetei se afl sfincterul
extern al anusului, care pe linia median se mpletete cu fibrele superficiale ale muchiului
transvers al perineului (m. transversus perinei superficialis) i cu muchiul bulbospongios (m.
bul bospongiosus).
Prin fosa ischiorectal din posterior n anterior trec artera ruinoas intern i nervul rui
nos. Aici artera emite artere rectale inferioare (aa. rectales inferiores), nsoite de venele
omonime. La marginea posterioar a diafragmului urogenital (diaphragma urogenitale) de

301
lY~~~------------

Jr---------------~~~~.

Fig. 178. Topografia perineului masculin:

1 - rr. n. coccygeus; 2 -Itg. anococcygeum; 3 - m. glutew maxlmw; 4 - a. pudenda In tema; 5 - n. pudendw; 6 - nn. rectales
infer/ores et nn. per/neales; 7 - nn. clunlum Infer/ores laterales; 8 - rr. per/nea les n. cutanei femom poster/om; 9 - n. dorsalis penis; IO-
a. bulbl penis; 11 - a. dorsalis penis; 12 - nn. serotales poster/ores; 13 - pars spongiosa urethrae; 14 - rr. serotales poster/ores q. per/nea lis;
15 - m. bulbospongiosw; 16 - m. ischlocavemosw; 17 - m. sphincter ani extemus; 18 - nn. per/nealis; 19 - m. transversw per/nei super
ficialis; 20 - a. per/nealis; 21 - n. pudendw; 22 - vasa pudenda intema; 23 - nn. rectales infer/ores et nn. per/neales; 24 - nn. clunlum
infer/ores med/ales; 25 - m. levator ani

302
la artera ruinoas intern pornete artera perineal (a. perinealis), iar trunchiul principal plea-
c sub diafragmul urogenital. Artera perineal alimentelz straturile superficiale ale regiunii i
se termin cu ramurile scrotale posterioare (aa. scrotales posteriores).
Fascia superficial a perineului (fascia perinei superficialis) acoper muchii superficiali i
se insereaz de ramurile oaselor pubiene i sciatice.
Stratul de muchi superficiali ai perineului este reprezentat de muchiul bulbospongios
(m. bulbospongiosus), de muchiul ischiocavernos (m. ischiocavernosus), precum i de muchiul
superficial transvers al perineului (m. transversus perinei superficialis). Ei formeaz un tri-
unghi isoscel, laturile laterale ale cruia sint prezentate de muchiul ischiocavernos, baza - de
muchiul transvers superficial al perineului, virful- de muchiul bulbospongios. Sub fiecare
muchi ischiocavernos sint situate picioruele penisului (crura penis), care ling unghiul subpu-
bian se unesc impreun, trecind in corpul penisului (corpus penis). Sub muchiul bulbospongios,
la mijlocul lui se afl bulbul impar al penisului (bulbus penis) cu un plex venos bine pronuntat.
Fascia inferioar a diafragmului urogenita1 (!ascia diaphragmatis urogenitalis inferior -
membrana perinei) - o plac fibroas triunghiular, intins intre ramurile oaselor pubian i scia-
tic. Din interior ea nu ajunge pin la simfiza pubian i concrete cu fascia superioar a diafrag-
mului urogenital, formind centrum tendineum perinei. Prin fascie trece vena profund dorsal
a penisului cu dou artere i nervi, de asemenea i uretra.
Muchiul transvers perineal profund (m. transversus perinei profundus) se gsete intre
fasciile inferioar i superioar ale diafragmului urogenital. Fibrele lui au o direcie transversa-
l, baza muchiului este ndreptat in posterior, virful - in anterior. nconjurind in acest loc ure-
tra, fibrele muchiului din direcia transversal trec in direcie circular i au fost numite
muchiul sfincter al uretrei (m. sphincter urethrae). n acest strat al perineului sint situate
glandele bulbouretrale (gll. bulbourethrales).
Muchiul profund transvers al perineului cu fasciile care-lacoper se numete diafragmul
urogenital (diaphragma urogenitale). n grosimea lui, de la artera ruinoas intern, pornesc
artera uretral (a. urethralis) i artera bulbului penian (a. bulbi penis). Prima strpunge fascia .
inferioar i se ramific in peretii uretrei, a doua ptrunde in corpul cavernos al penisului n
partea corespunztoare. Arterele dorsale ale penisului (aa. dorsales penis), ieind din diafragm,
se aaz n ntulet pe partea dorsal a penisului, lateral de vena omonim. Acesta-i unicul loc,
unde dou artere insotesc o ven.
Fascia superioar a diafragmului urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis superior)
acoper muchiul profund transvers al perineului din partea superioar. Ea e mai subtire dect
cea inferioar i concrete cu organele de sus aderente: lateral i posterior cu foita subtire apo-
nevrotic, care acoper bulbul penisului, mai aproape de linia median - cu capsula prostatei.
Muchiul pubococcigian (m. pubococcygeus) este situat mai sus de diafragmul urogenital.
Marginile lui interne nu concresc, lsnd un spaiu liber cu o lime de 1-1,5 cm, n care fascia
superioar a diafragmului urogenital concrete cu capsula prostatei.
Fascia inferioar a diafragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis inferior) acoper
suprafaa inferioar a muchiului ridictor al anusului, fiind o continuare nemijlocit a fasciei
muchi ului obturator intern.
Fascia superioar a diafragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis superior) acoper
m. le va tor ani din superior, fiind o continuare a fasciei parietale pelviene.

303
 Organele genitale masculine externe
(organa genitalia masculina externa)

Regiunea genital masculin (pudendum masculinum) e mrginit de regiunea perineului,

formaiunile ei anatomice adesea snt comune. Regiunea genital masculin include penisul,
uretra, scrotul i organele lui.
Penisu1 (penis) const din rdcin (radix penis), corp (corpus penis), i gland (glans penis).
Rdcina penisului este fixat, situndu-se sub pielea bazei scrotului, este concrescut cu
ramurile inferioare ale oaselor sciatice i pubiene, cu simfiza pubian i cu diafragmul urogeni-
tal. De la oasele numite ncep picioruele penisului, care se unesc n regiunea simfizei pubiene i
mai departe continu n corpul penisului. Corpul const din trei formaiuni: dou corpuri caver-
noase (corpus cavernosus penis) i corpul spongios (corpus spongiosus penis). Aceste formaiuni
snt acoperite de albugineea testicular, de la care pornesc n profunzime septuri. Corpurile
cavernoase de asemenea snt separate de sept. n afar de aceasta, ele snt nconjurate de teaca
fasciei proprii.
Corpul spongios al penisului este mai mic decit cele cavernoase, el nconjoar uretra. n
poriunea posterioar corpul spongios are o lrgire - bulbul penisului (bulbus penis), iar captul
lui anterior continu n glandul penisului. Corpurile cavernoase se termin la baza glandului,
concrescnd cu corpul spongios al penisului. Pe marginea inferioar a prii distale a glandului
penisului se deschide uretra. Glandul penisului este separat de corp prin coroana glandului
(corona glandis). n regiunea glandului pielea se dubleaz, formnd preputium, care poate s se
mite spre baza glandului. Sub pielea mobil pe corpul penisului este situat un strat de esut
celular lax, ntre care se afl fibre musculare.
Vas cuI ari zaI i a penisului vine din artera ruinoas intern, de la care ncep arterele
dorsal i profund ale penisului (a. dorsalis penis et a. profunda penis). Ele trec n
corpurile cavernoase, unindu-se una cu alta. Refluxul venos are loc n venele dorsale superficiale
i profunde ale penisului. Vena dorsal profund este situat subfascial, prin ea sngele venos se
scurge n venele profunde ale penisului (v. profundae penis). Din venele superficiale sngele se
ndreapt n venele ruinoase externe, precum i n vena femural.
Cir cuI ali a li m f a ti c ef ere n f de la penis, ce are reele de vase limfatice super-
ficial i profund, merge n dou direcii: din vasele superficiale n grupul intern de ganglioni
limfatici inghinali, din cele profunde - n ganglionii limfatici iliaci externi.
1ner val i a penisului se efectueaz din ramurile plexului hipogastric, care trec pe tra-
iectul arterelor.
Uretra (urethra masculin a) const din trei pri principale: partea prostatic (pars pros-
tatica), partea membranoas (pars membranacea), partea spongioas (pars spongiosa). Lungi-
mea uretrei la brbai constituie 16-18 cm. Prii prostatice i revin 3-4 cm, celei membranoa-
se -1,5 cm, spongioase -14-15 cm: Lumenul uretrei nu este la fel pe tot traiectul. n el se deter-
min clar trei stricturi i trei dilatri. Stricturile se afl in partea iniial a uretrei, lng colul
vezicii urinare, la trecerea prin diafragmul urogenital i la captul penisului. Dilatrile snt
situate n partea prostatic a uretrei, n regiunea bulbului penisului i la captul lui (in regiunea
fosetei naviculare).
Uretra prezint o flexiune n form de S, care const din dou curb uri. Prima curbur este
format de prile prostatic i membranoas ale ei. V"uful convex al acestei flexiuni se afl n
partea perineal, convexitatea este ndreptat anterior i superior. A doua curbur e format de
partea spongioas i este ndreptat posterior i n jos. De aceast structur se va ine cont
la cateterizarea uretrei.

304
 n urologia practic se determin uretra anterioar i cea posterioar, inelegind prin prima
poriunea ei de la sfincterul prii membranoase pin la orificiul extern. Uretra posterioar este
situat intre colul vezicii urinare i sfincterul numit.
n regiunea superioar a prtii posterioare a uretrei se afl sfincterul involuntar al colului
vezicii urinare. Pe peretele posterior al prii prostatice a uretrei e situat un burelet longitudi-
nal- creasta uretral (crista urethralis), la mijlocul cruia se afl coliculul seminal (colliculus
seminalis). Lateral de el se deschid canalele ejaculatoare i ale prostatei. Partea membranoas
a uretrei este mai ingust i e fixat trainic de diafragmul urogenital. n aceast poriune uretra
este inconjurat de sfincterul extern, format de fibrele musculare striate. n regiunea posterioa-
r a prii bulbare a uretrei se deschid canalele excretoare ale glandelor bulbouretrale (ale lui
Cooper).
Scrotu1 fi organele lui. Scrotul (scrotum) reprezint un sac de piele in care lateral de sept,
in fiecare jumtate a lui, sint situate glandele sexuale - testiculele (testis) i partea scrotal a
cordonului spermatic. Peretele scrotului este format din esuturi i straturile omogene ale
peretelui anterior al abdomenului: pielea, tunica dartos, fasciile spermatic extern i intern
i tunica vaginal a testiculului.
Tunica dartos prezint o continuare a esutului conjunctiv subcutanat din regiunea inghina-
l i a perineului. Ea este lipsit de esut adipos, dar contine elemente de esut muscular striat.
Fascia spermatic extern.([ascia spermatica externa) este o continuare a fasciei superficia-
le a abdomenului.
Muchiul cremaster (m. cremaster) este un produs al muchiului oblic intern (in special) i a
muchiului transvers al abdomenului. Contine fascicule de tesut conjunctiv, care unesc fibre-
le m. cremaster - [ascia cremasterica.
Fascia spermatic intern lj'ascia spermatica interna) este o continuare a fasciei.transversale
lj'. transversalis), prezint o membran de esut conjunctiv cu amestec de esut fibros. Ea acoper
testiculul, canalul deferent, vasele i nervii testiculului.
Tunica vaginal a testiculului (tunica vaginalis testis) este format de peritoneu, care
ptrunde in procesul dezvoltrii in scrot. Ea este alctuit tiin lama parietal (lamina parietalis)
i lama visceral (lamina visceralis). Lama parietal ader la fascia spermaticii intern ii, cea
visceral acoper testiculul, concrescind cu sclera testicular. ntre aceste lame se afl o cavitate
fisuroas (cavum vaginfJle), care are o insemntate mare in caz de patologii (hidrocel).
Cu toate c peretele scrotului este polistratificat, practic determinm douii straturi: pielea
cu tunica dartos i toate celelalte straturi impreun.
. Vas cui ari z a ,t i a scrotului se realizeaz din ramurile scrotale posterioare i anterioare .
(rr. scrotales posteriores et anteriores), care provin corespunziitor de la arterele ruinoasii inter-
n, perinealii i de la arterele ruinoase externe (a. pudendae externae). Refluxul venos se
realizeaz prin venele omonime.
Cir cuI a ,t i ali m fat i c efe ren t - de la peretii scrotului in ganglionii limfatici
inghinali.
1ner va ,t i a scrotului se' efectueaz de ramurile nervului ruinos, care trimite nervii scro-
tali posteriori, i de nervul ilioinghinal (n. ilioinguinalis), care emite nervii scrotali anteriori.
Testiculul (testis) - organ pereche. Anatomic testiculul se refer la organele genitale inter-
ne, dar topografic este descris impreun cu scrotul. Fiecare testicul se aflii in jumtatea cores-
punztoare a scrotului, fiind separate unul de altul prin sept. Testiculul sting se afl mai jos de
cel drept. Marginile superioare ale testiculelor sint indreptate anterior i lateral, in legiiturii cu
aceasta intre ele se formeaz un triunghi, cu baza indreptat spre capetele superioare ale testi-
cuIelor. De-a lungul marginii posterioare a testiculului se situeaz epididimul (epididymis), care
e constituit din cap, corp i coad. Corpul epididimului testicular se afl in partea lui superioar,
20 Coma.nda nr. 51131
305
coada e orientat inferior i trece in canalul deferent. Tot epididimul const din canale multiple.
Cea mai mare parte a testiculului, de asemenea, capul i corpul epididimului snt nvelite de peri-
toneu, n cavitatea cruia se afl o c!illtitate mic de lichid seros. n locul unirii foielor parietale
i viscerale ale tunicii vaginale a testiculului, la captul lui inferior, cu 1 cm mai sus de captul
lui superior, se determin ligamente, care se indreapt spre peretele scrotului (rmiele
gubernaculum testis).
Vasculariza,tia testiculului-din artera testicular (a. testicularis), care ncepe de la
aorta abdominal. Refluxul venos are loc n vena cav inferioar prin vena testicular dreapt,
in stnga - n vena renal stng. Trecind in cordonul sperma tic, venele testiculului formeaz
pe traiectul arterei testiculare plexul pampiniform (plexus pampiniformis).
Cir cui a ,ti a li m f a ti c efe ren i se indreapt in nodulii lombari, situai n apropie-
rea locului formrii cisternei canalului toracic (cisterna chyl;) in jurul aortei. Unele vase ale tes-
ticulului au legtur cu vasele limfatice ale vezicii urinare i ale prostatei.
Inervaia testiculului se realizeaz de ramurile plexului simpatic aortic i renal, care se
fudreapt spre el pe traiectul arterei testiculare.
Cordonul spermatic (funiculus spermaticus) se extinde de la marginea posterioar a testi-
culului pn la inelul inghinal profund. Prezint un complex de formaiuni anatomice, n compo-
'nena cruia intr: canalul deferent (ductus deferens) cu arterele i vena omonime, vena i
artera testiculare, plexul venos pampiniform, vasele limfatice, ramurile plex ului nervos testicu-
Iar i, de asemenea, muchiulcremaster (m. cremaster) cu tunica ce TI acoper i canalul peri-
toneovaginal obliterat (ligamentul Cloqicet). Toate aceste formaiuni sint acoperite de fascia
spermatic extern (fascia spermatica externa); care prezint o prelungire a fasciei superficiale
a peretelui anterolateral al abdomenului, i de fascia spermatic intern.

Organele genitale feminine interne

(organa genitalia feminina interna)

Uterul (uterus) este situat in cavitatea bazinului mic, istmullui (trecerea corpului in col) se
afl la nivelul vertebrelor SU-llI. Axa longitudinal a uterului este nclinat anterior, corpul
uterului n raport cu colul de asemenea este in anteflexie, formind tin unghi deschis anterior.
Peritoneul acoper corpul i fundul uterului, peretele posterior al colului uterin, precum i
o mic portiune (aproximativ 1-1,5 cm2) a peretelui posterior al vaginului, trecnd pe peretele
anterior al rectului i formnd fUndul de sac rectouterin (excavatio rectouterina). Pe suprafaa
vezical a uterului peritoneul ajunge pin la istm, apoi trece pe peretele posterior i cel superior
al vezicii urinare, formind fundul de sac vezicouterin (excavatio vesicouterina). n el se pot gsi
omentul mare, mai rar ansele iRtestinului subire. La marginile uterului peritoneul formeaz
plica, ce merge spre pereii laterali ai bazinului. Acesta este ligamentul larg al uterului (lig. la-
tum uter;), n care se evideniaz mezoul tubului ute~in (mesosalpinx), mezoul ovarului (mesova-
rium) i al uterului (mesometrium) .
. n grosimea marginii superioare a ligamentului larg al uterului trece tubul uterin, care ince-
pe de la unghiul uterului. Poriunea corpului uterin, situat mai sus de nceputul tubilor uterini
se numete fund. Tot aici, puin mai inferior i anterior, de la poriunea iniial a tubului uterin
incepe ligamentul rotund al uterului (Ug. .teres uter;). Mai departe ligamentul rotund, situndu-se
in grosimea ligamentului larg, se ndreapt lateral i anterior spre inelul inghinal profund.
Deseori pe traiectulligamentului descoperim trunchiuri arteriale i venoase, care se anastomo-
zeaz cu vasele uterme i epigasttice. n regiunea unghiului uterin, inferior i posterior de in-
306
ceputul tubului uterin, se formeaz ligamentul ovarian propriu (lig. ovarii proprium), indrep-
tin du-se spre captul uterin al ovarului i purtind vase sanguine.
Istmul uterin este fixat de dou ligamente: ligamentul cardinal al uterului (lig. cardinale
uter;) i ligamentul sacrouterin (lig. sacrouterina). Ligamentul cardinal al uterului prezint un
cordon de esut conjunctiv, care conine tesut muscular nestriat i este situat la baza ligamentu-
lui larg al uterului, pe traiectul arterei uterine. Ligamentul sacrouterin fixeaz istmul uterului
de vertebrele Su_m. La baza li'gamentului larg al uterului se afl tesut celular (parametrium), in
grosimea cruia trece ureterul, inconjurat de fascia lui proprie. Distanta de la ureter pin la pe-
retele uterin variaz de la 0,5 pin la 1 cm. Ureterul sting e situat, de regul, mai aproape de uter
decit cel drept.
Peretele anterior al colului uterin, istmul i vaginul sint situati in etajul subperitoneal al
cavitii bazinului mic. Ei sint acoperii de fascia visceral pelvian, una din foiele creia se-
par peretele posterior al vaginului de rect. Peretele anterior, dimpotriv, este foarte strins unit
de peretele uretrei. ns mai sus, in regiunea col ului i a peretelui posterior al vezicii urinare,
vaginul i istmul uterului sint unite lax cu uretra (le separ fascia retrovezical), in esutul celu-
lar sint situate plexurile venoase uterin i vaginal. La colul uterului se evidentiaz poriunea
lui supravaginal i cea vaginal. Ultima este cuprins de vagin i ca rezultat, se formeaz
fundul de sac (fornixul) vaginal cu portiunile lui: anterioar - intre buza anterioar a orificiului
uterin i peretele anterior al vaginului, posterioar - intre buza posterioar a orificiului uterin
i peretele posterolateral al vaginului.
Poriunea posterioar profund a fundului de sac vaginal i o parte din I!.eretele format de el
sint acoperite de peritoneu, care prezint fundul excavaiei rectouterine. In limitele poriunii
posterioare a fundului de sac vaginal este posibil efectuarea punciei.
V asc u lari za Ji a uterului se asigur de artera uterin (a. uterina). Ca surse suplimentare
de vascularizaie a uterului servesc arterele hipogastric inferioar, ovarian, vezical inferioa-
r i ruinoas intern. Refluxul venos se produce in general in sistemul -venei iliace interne. E
necesar de menionat c in regiunea uterului i a vaginului se formeaz plexurile venos uterin
i vaginal, care comunic larg cu plexurile venoase ale intestinului rect i ale vezicii urinare.
In e r v a ,t i a uterului se efectueaz pe contul plexului uterovaginal, format de ramurile
plexului hipogastric. Ganglionii limfatici regionali ai uterului i ai vaginului sint ganglionii
limfatici interni iliaci, sacrali i inghinali.
Trompa uterin (tuba uterina s. salpinx) prezint o formaiune muscular cavitar, care
incepe de la unghiul uterului cu segmentul uterin, continu in istm, ampul i pavilionul trom-
pei uterine, terminindu-se cu franjuri pavilionare ([imbriae tubae).
Ligamentul larg al uterului, pe marginea superioar a cruia trece trompa, formeaz pentru
tromp un mezou (mesosalpinx) prin care trec ramurile vasculare ale arterelor uterin i ovari-
an. Trompa uterin este strins unit cu ovarul, cuprinzindu-l din trei pri: pe captul uterin i
tubar i pe suprafaa medial. Ling uter trompa are direcie orizontal, apoi formeazA o flexu-
r brusc i aproape vertical se indreapt in sus de-a lungul marginii mezenterice a ovarului.
n poriunea terminal formeaz inc o flexur cu convexitatea indreptat in aa mod, inct
pavilionul trompei e orientat in jos i ader la partea liber i la suprafata medial a ovarului.
Trompa se fixeazA prin ligamentul suspensor al ovarului (lig. suspensorium ovari;), in grosimea
cruia trec ramurile arterei ovariene (a. ovarica).
Omrul (ovarium) e o formatiune par cu dimensiunile de 2,5 x 1,5 xl cm. Are capt ute-
rin de care se insereaz ligamentul propriu al ovarului (lig. ovarii proprium), fixindu-l de unghiul
uterin. Pe traiectul acestui ligament sint situate anastomozele dintre arterele ovarian i uterin.
De captul superior sau tubar al ovarului este fixat ligamentul suspensor al ovarului.

307
 La ovar se determin dou margini: anterioar, fixat de ligamentul larg al uterului, i
posterioar, liber, ndreptat n directia intestinului rect. Ovarul are dou suprafete - media-
l, ndreptat n excavaia bazin ului mic, care se unete cu organele acestuia, i lateral,
ndreptat spre peretele bazinului.
nveliul extern al ovarului este format de epiteliul embrional, dar nu de peritoneu, care de-
termin culoarea mat a ovarului. Ovarul ader la peretele lateral al bazinului puin mai jos
de intrarea n micul bazin. Aici, in apropierea bifurcaiei arterei iliace comune, se formeaz o
amcitur - foseta ovarian (fossa ovarica).
Vas cui ari za i a ovarului este asigurat de ctre artera ovarian, care incepe de la aort
la nivelul vertebrei LI> i de ramura ovarian a arterei uterine. Vasele ovarului se unesc ntre ele.
Refluxul venos are loc n vena cav inferioar.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t - n ganglionii limfatici aortici i iliaci.
Inerva ,tia se efectueaz de ramurile plexului uterovaginal.
Epooforonul i paraooforonul (epoophoron et paroophoron) - formatiuni rudimentare
incluse ntre foiele ligamentului larg al uterului.
Vaginul (vagina) e o continuare a uterului i prezint un tub cu lungimea de 8-10 cm, cavi-
tatea cruia comunic cu uterul prin colul uterin. Inferior vaginul se deschide in regiunea geni-
tal prin fanta genital intre labiile genitale mari. Vaginul fat de uter formeaz un unghi obtuz.
n sectiune lumenul vaginului prezint o fisur sub form de "H", deoarece organul are numai
doi pereti: anterior i posterior. Peretele anterior este cu 1,5-2 cm mai scurt decit cel posterior.
Raportul vaginului cu colul uterin este urmtorul: ultimul parc se nfund n cavitatea
vaginului, formind fundul de sac al vaginului. Peretele anterior al vaginului ader la peretele
posterior al vezicii urinare i la uretr, cu care el este legat atit de trainic, incit la rupturile ute-
rului (sau ale uretrei) aici se pot forma fistule vezicovaginale. Unirea peretelui anterior al vaginu-
lui cu organele indicate se realizeaz prin septurile vezicovaginal i vaginouretral. Peretele
posterior al vaginului n limitele etajului subperitoneal al bazinuluf ader la rect, separindu-se
de el prin septul rectovaginal i prin tesut celular. Aceste organe se afl mai departe unul de
altul n limitele perineului, unde snt separate de muchi.
n partea lateral a vaginului este situat tesutul celular al bazei ligamentului larg al uteru-
lui, n care se afl nodulii i plexul nervos uterovaginal, plexul venos, ureterele, artera uterin
i vasele limfatice.
Vaginul este fixat intii de toate prin unirea trainic cu uretra i diafragmul urogenital
i relativ mai puin solid cu vezica urinar. Vaginul se fixeaz, de asemenea, de ligamentele
cardinale ale uterului, de tesutul celular adiacent i de fascii.
Vas cui ari z a ,ti a vaginului are loc din arterele vaginale (aa. vaginales), ce pornesc de la
~

arterele uterine, dintre care cele mai insemnate sint arterele descendente. In afar de aceasta,
organul adesea primete snge din arterele vezicale inferioare, rectale medii, iar in regiunea in-
ferioar - din arterele genitale. Refluxul venos se produce in plexurile venoase bine dezvoltate,
uterine i vaginale, situate lateral de vagin, iar mai departe;... in venele uterine.
Cir cui ai ali m fat i c efe ren t de la vagin se realizeaz in garrglionii limfatici
iliaci dintr-o parte i n ganglionii limfatici inghinali din alt parte (din regiunile inferioare).
In e r v a ,t i a vaginului se efectueaz din plexul uterovaginal (plexu$ uterovaginalis), de la
care pornesc nervii vaginali (nn. vaginales).

308

 Perineul feminin (perineum !emininum),
organele genitale feminine externe
(organa genitalia feminina externa)

Regiunea perineului feminin este alctuit din dou poriuni: urogenital i anal. Diferen-
tele de sex in structura perineului se refer la regiunea urogenital. n vestibulul vaginului e si-
tuat bulbul vestibul ului (bulbus vestibuli), care se mparte n dou portiuni pare, situate la baza
labiilor genitale mici. O jumtate de bulb amintete dup structur corpul cavernos i este alc
tuit dintr-o membran subtire fibroas,. pe care o inconjoar o retea venoas deas. Bulbul
vestibulului concrete cu fascia inferioar a diafragmului urogenital, acoperindu-se cu muchi
bulbospongioi (mm. bulbospongiosus) (fig. 179). Ultimii cu fibrele lor cuprind clitorisul, uretra
i orificiul vaginal. Posterior de fiecare jumtate a bulbului sint situate glandele vestibulare mari
(gl. vestibulares majores). nc mai posterior, in directie transversal, merg doi muchi transver-
sali superficiali ai perineului.
Pe linia median, n locul ei de intersectie cu linia biischiatic, converg aponevrozele peri-
neului i se insereaz 8 muchi: bulbospongios, sfincterul extern anal, doi muchi ridictori ai
anusului, doi muchi transversali superficiali ai perineului i doi muchi transversali profunzi ai
perineului (analogie cu perineul masculin). Acest loc se numete centrul tendinos al perineului
(eentrum tendineum perinei). Ginecologii TI numesc corp perineal (eorpus perinealis), care este
un loc de sprijin al vaginului. Perineul obstetrician este spatiul dintre frenul labiilor genitale
mici i anus. Portiunea anal a perineului feminin este analogic cu perineul masculin.
Regiunea genitali feminin~ (pudendum femininum) este prezentat de organele genitale
externe, la care se refer labiile genitale mari (labia majora pudendi) i vulva (vulva). Ultima
include vestibulul vaginului, labiile genitale mici, clitorisul, orificiul extern al uretrei, glandele
vestibulare mari (gl. Bartholin).
Labiile genitale mari, care mrginesc fanta genital, snt formate din piele i tesut celular,
ce contine fascicule fibroase de tesut conjunctiv dens i plexul venos subcutanat. Superior i
anterior, in jurul muntelui Venerei, ele se unesc, formnd comisura anterioar a vulvei (comisura
labiorum anterior), anterior - comisura posterioar a vulvei (comisura labiorum posterior). De la
anus labiile genitale mari sint la o distant de 2-3 cm, n grosimea lor se termin ligamentele
rotunde ale uterului. O particularitate caracteristic a straturilor labiilor genitale mari const n
lipsa fasciei superficiale i prezenta septurilor de tesut conjunctiv care unesc pielea cu periostul
oaselor pubiene.
Dup desfacerea labiilor genitale mari se vd labiile genitale mici (labia minora puden-
di), clitorisul, orificiul extern al uretrei (ostium urethrae externum) i vestibulul vaginului cu ori-
ficiullui extern. Labiile genitale mici prezint dou plice subtiri, care mrginesc lateral i inferi-
or vestibulul vaginului. La clitoris ele se unesc, formind frenul labiilor genitale (frenulum
labiorum pudendi). Anterior de clitoris labiile mici formeaz preputul clitoridian (preputium e!i-
toridis). Astfel, una din plice (din fiecare parte) trece deasupra clitorisului, alta - sub el. In
partea posterioar labiile mici formeaz foseta navicular, care ajunge pin la frenul labiilor
genitale. O parte mai mare a vulvei ocup vestibulul vaginului, limitele laterale ale cruia snt
labiile genitale mici, anterioare - clitorisul, posterioare - frenulii labiilor genitale. n vestibulul
vaginului se deschid dou orificii: orificiul uretrei, situat cu 2 cm mai jos de clitoris i lumenul
cruia are o form stelat, iar posterior de el se afl intrarea in vagin (vestibulum vaginae).
Vaginul este mrginit de himen sau de rimitele lui. La limita dintre treimea medie i poste-
rioar a labiilor genitale mici sau in treimea lor posterioar sint situate glandele mici i glanda
mare a vestiDulului (gll. vestibulares minores et major). Orificiile lor se deschid pe suprafata

309
Fig. 179. Topografia perineului feminin:
1 - nn. coceyge/i 2 -I/g. anoeoeeygeumi 3 - m. levator anii 4 - m. gluteus maxlmusi 5 - a. et v. pudenda intemai 6 - n. puden-
dUSi 7 - nn. reetales Inferlores et n. perlnealesi 8 - nn. elun/um Inferlores laterales; 9 - rr. perlneales n. eutanel femorll posterloril; JO-
a. donalls el/torldis; 11 - n. dorsalls el/torldis; 12 - bulbus vesHbul/i 13 -lablum minuS pudendli 14 - osHum urethrae extemumi 15-
m. bulbosponglosusi 16 - nn. labiales pos!erlores; 17 - n. ischloeavemosusi 18 - aa. lablales posterlores; 19 - trlgonum urogenltalei 20-
m. transvenus perlnel superfleiallsi 21 - nn. perlnealesi 22 - m. gluteus maxlmusi 23 - a. pudenda In tema et n. pudendusi 24 - a. reetalls
Inferlori 25 - nn. elunlum Inferlores medialesi 26 - m. sphlneter ani extemus

310
medial a labiilor genitale mici. La intrarea n vagin, din ambele pri i n profunzime se an
plex uri venoase bine dezvoltate cu o lungime de pn la 3 cm, limea - 1,5 cm.
Clitorisul (clitoris) are lungimea de 2-3 cm. Este alctuit din dou corpuri cavernoase
(corpus cavernosum clitoridis) care se termin cu glandul clitorisului.
Vas cui ari z a Ji a organelor genitale feminine externe este asigurat de ramurile arte
rei ruinoase interne -labiile posterioare (rr. labiales posteriores), artera bulbului vestibular'al
vaginului (a. bulbi vestibuli vaginae), profund clitoridian (a. profunda clitoridis) i artera dor-
sal clitoridian (a. dorsalis clitoridis). Refluxul venos se efectueaz prin venele omonime n
vena iliac intern.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t este ndreptat in ganglionii limfatici inghinali.
1ner v a Ji a - din ramurile nervului ruinos.
 Capitolul 13

INTERVENII C~URGICALE PE ORGANELE PELVIENE

C il e dea c c e s o per a tor i i la organele bazinului mic se efectueaz prin disecarea

peretelui anterolateral al abdomenului n regiunea hipogastric (hypogastrium). Inciziile se
execut sau longitudinal pe linia alb a abdomenului de la ombilic spre simfiza pubian (Iaparo-
tomia inferioar), sau orizontal (inciziile transversale). Ultimele sint mai comode i mai accesi-
bile la organele profunde ale bazinului mic. La unele interventii chirurgicale pe vezica urinar,
pe rect aceste incizii se combin cu inciziile din regiunea perineului.
La interven tiile chirurgicale pe organele genitale externe i in regiunea perineului inciziile
se fac n regiunile respective.

INTERVENII CHIRURGICALE PE VEZICA URINARA

Puncia vezicii urinare (punctio vesicae urinariae). 1n d i c ai i: retentia urinei i lipsa posi-
bilitii de a efectua cateterizarea vezicii urinare. .
p o z i ,t ia bol n a v u 1u i- pe spate, cu bazinul pu tin ridicat.
An es tez ia -local.
Teh n ica o p er a to r i e. Dup prelucrarea
repetat a pielii din regiunea pubian cu solu-
tie de iodonat de 1% se efectueaz infiltraia
esuturilor strat cu strat cu solutie de novocain
0,25%. Cu 2 cm mai sus de simfiza pubian, strict
pe linia median, se puncioneaz pielea cu un
ac lung subire. Acul se ndreapt perpendicular
suprafetei pielii, se trece prin toatestraturile pe-
retelui abdominal i ale vezicii ur~are, de aceea
acul se introduce la o adincime de 6-8 cm
(fig. 180). Cum numai urina incepe s curg,
avansarea acului se intrerupe. n acele cazuri,
cind urina nu curge, se aspir cu ajutorul serin-
gii sau al aparatului de aspiraie. Acul se extrage,
locul puncionat se prelucreaz cu solutie de
iodonat.
Cistotomia (cystotomia) sau cistostomia
suprapubiani (sectio alta). 1n d i c ai i: calculi
Fig. 180. Punc)ia vezicii urinare (explicaJil in text) vezicali, corpi strini, traumele i tumorile vezi-
cii urinare, rezectia transvezical a prostatei.

312
 h c

d e
Fig. 181. Cistotomia suprapubian (sectio alta):
a -linia de Incizie a pielii; b - deplasarea pllcel perltoneale In sus; C - deschiderea vezicII urinare Intre firele f1xatoare; d - sutura'
rea vezicII urinare In jurul tubului de dren; e - suturarea pllgii strat cu strat

P O z i Ji a bol n a v u 1u i - pe spate.
An est ezi a - local infiltrativ, rahidian, peridural, narcoz endotraheal.
Te h n i c a o per a t ori e. Pin la inceputul operaiei se face spltura vezicii urinare
printr-un cateter introdus, apoi se umple cu soluie de natriu clorid izotonic. Captul exterior al
cateterului se stringe cu pensa Kocher. Strict pe linia median, printr-o incizie vertical sau
transversal dup Pfannentil, disecm strat cu strat pielea, esutul celular subcutanat, foiele
superficial i profund ale fasciei superficiale, linia alb a abdomenului (fig. 181, a).

313
 Cu ajutorul deprttoarelor desfacem marginile muchilor, disecm fascia transversal i
intrm n spaiul de esut celular prevezical. Coborind njos pe cale boant, ndeprtm posteri-
or i n sus esutul celular prevezical, fascia prevezical i plica peritoneului. Denudm peretele
anterior al vezicii urinare, care se deosebete de celelalte esuturi printr-o culoare roz caracteris-
tic i o situare longitudinal a vaselor sanguine.
Pe peretele vezicii urinare, mai aproape de virf, se aplic dou ligaturi provizorii cu fire fixa-
toare la o distan de 2-3 cm una de alta. Se scoate pensa de pe sond i se evacueaz coninu
tul vezicii urinare. Peretele vezicii urinare, prins cu fire fixatoare, simultan se trage puin n sus
i n lturi, ca urmare ntre firele de fixare se formeaz o plic transversal. Cu bisturiul secio
nm plica i efectum longitudinal incizia tuturor straturilor vezicii urinare cu atenie ca s
nu separm tunica mucoas (fig. 181 b, c). n caz de necesitate, orificiul se dilat i prin el se
nltur calculul sau corpul strin.
Pe peretele vezicii urinare se aplic sutur etan n dou planuri. Sutura nodular intern
se aplic n aa fel, ca firul s prind straturile adventiial, muscular i baza submucoas a pere-
telui vezicii urinare. Prinderea tunicii mucoase n fir nu se recomand, deoarece firul, aflindu-se
n lumenul vezicii, poate fi locul depunerii srurilor i formrii concrementelor. Deasupra suturii
nodulare interne se aplic etajul extern de suturi nodulare cu prinderea adventiiei i a stratului
muscular al peretelui vezicii urinare.
n spaiul prevezical se introduce drenajul i se sutureaz n plan etajat peretele antero-
lateral al abdomenului: pe marginile fasciei transversale se aplic surjet simplu, pe linia alb
i pe piele - sutur cu fire separate.
Deasupra drenajului se las o sutur provizorie, care se ligatureaz dup extragerea lui.
Drenajul se nltur, de obicei, dup 48 de ore de la intervenia chirurgical.
Aplicarea fiStUlei vezicale (epicystostomta). 1n d i c a ,t ii: leziunile vezicii urinare traumati-
ce i cele provocate de arma de foc, tumorile vezicii urinare i ale prostatei, leziunile uretrei.
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i - pe spate.
An est ezi a - local prin infiltraie, rahidian, anestezie peridural, narcoz endotra-
heal.
Te h ni c a o per a tor i e. Calea de acces spre vezica urinar, denudarea i deschiderea se
efectueaz ca i la cistotomie. Apoi se execut operaia pe peretele vezicii urinare: se sutureaz
plgile, rupturile, se nltur tumoarea etc. n cavitatea vezicii urinare se introduce tubul de
dren cu diametrul de circa 1,5 cm, cu captul secionat oblic i cu 2-3orificii suplimentare,
. formate pe peretele lui lateral, mal aproape de capt. Marginile inciziei peretelui vezicii mai sus
i mai jos de tubul de dren se sutureaz cu minuiozitate cu fire separate de catgut fr sutura-
rea tunicii mucoase (fig. 181, d). Tubul de dren se fixeaz n peretele vezicii urinare mai apro-
ape de virful ei, dar s nu contacteze cu plica transversal a peritoneului. Tubul de dren se aaz
la colul de sus al plgii i peretele abdomenului se sutureaz n plan etajat (fig. 181, e). La
expirarea unui anumit termen, cnd nu mai este necesar folosirea tubului de dren, el se ext-
rage, canalul plgii se nchide de sine stttor. La aplicarea fistulei vezicale n caz de lezare a
peretelui vezicii este indicat drenarea spaiului celular prevezical, pentru a evita dezvoltarea
flegmonului. n acele cazuri cnd este necesar aplicarea fistulei vezicale permanente, peretele
vezicii urinare se fixeaz de peretele anterolateral al abdomenului, tunica mucoas a vezicii
urinare se fixeaz cu suturi de piele. Se formeaz o fistul labial, care e permanent i nu se
nchide spontan.
Rezecpa vezicii urinare (resectio vesicae urinariae). 1n d i c ai i: tumorile vezicii urinare.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - pe spate.
An est ezi a - rahidian, peridural, narcoz endotraheal.

314
 Te h n i c a o per a tor i e. Strat cu strat, prin incizia vertical median sau transversal
Pfannentil, se deschide peretele anterior al vezicii urinare. Pe cale boant se separ vrful
vezicii urinare de la peritoneu, sectionind plica median ombilical. n aceste cazuri cind nu este
posibil separarea peritoneului, el se sectioneaz, partea lui nesectionat se las pe peretele
vezicii, defectul n peritoneu se sutureaz. Se efectueaz ligaturarea vaselor sanguine ale vezi-
cii urinare pe partea rezeciei, apoi se extirpeaz peretele vezicii mpreun cu tumoarea la o
distant nu mai mic de-2,5 cm de la marginea neoformaiei. Defectul n peretele vezicii urinare
se sutureaz cu sutur in dou planuri cu fire separate fr fixarea membranei mucoase.
n acele cazuri, cind este necesar rezecia peretelui vezicii urinare mpreun cu meaturile
ureterelor, cele din urm se secioneaz nu mai aproape de 3 cm de la locul revrsrii lor n
vezic i se transplanteaz n portiunea rmas a vezicii urinare (ureterocystoneostomia). Se dre-
neaz spaiul de tesut celular prevezical. n planuri etajate se nchide peretele anterolateral al
abdomenului.
Extirparea nmcii urinare (cystectomia). 1n d i c a ,t ii: afectarea vast a peretelui vezicii
urinare de formaiuni maligne.
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i - pe spate.
An est ezi a - narcoz endotraheal.
Te h n i cai n t e r v e n ,t i ei c h iru r g i cal e. Prin incizia longitudinal strat cu strat sau
prin incizia trapsversal dup Pfannentil se denudeaz vezica urinar. Dup mobilizarea
vezicii, ligaturarea vaselor sanguine i secionarea ureterelor se efectueaz cistectomia. Din
segmentul intestinului subire se formeaz un rezervor nou, n care se transplanteaz ureterele
secionate. Rezervorul se formeaz in felul urmtor.
Varianta 1. mpreun cu mezoul se croiete o ans din intestinul iliac, lung de 15-20 cm.
Continuitatea intestinului subtire se restabilete prin anastomoza terminoterminal sau latero-
lateral. Pe captul proximal al ansei croite se aplic sutur etan n dou planuri, captul
distal se sutureaz ~n peretele anterolateral al abdomenului. n rezervorul format se transplan-
teaz ureter ele.
Varianta II. Ambele capete ale intestinului izolat se sutureaz ermetic. Ansa intestinal se
deplaseaz n micul bazin i se aplic anastomoza ntre faa lateral a intestinului i partea ini-
tial a uretrei. n ansa intestinal se transplanteaz ambele uretere.
La prima variant plaga peretelui anterolateral al abdomenului se nchide pn la captul
distal al ansei suturat n plaga peretelui. La varianta a doua se sutureaz etan.
La formarea rezervorului pentru transplantarea ureterelor se poate folosi de asemenea
colonul sigmoid mpreun cu mezoul. Dac nu se formeaz rezervor, atunci ureterele se scot pe
piele sau se transplanteaz n colonul sigmoid ori in rect.
Adenomectomia transYeZicali suprapubian (adenomectomia transvesicalis). 1n d i ca) ii:
adenomul prostatei cu dereglarea eliminrii urinei.
Ci 1e dea c c e s: transvezical, perineal, transuretral i retropubian (fig. 182).
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i - pe spate.
An est ezi a: narcoza endotraheal, anestezia rahidian sau anestezia peridural.
Te h n ic a a den om ec torni ei n tr-u n tim p . Prin incizia suprapubian se denudea-
z vezica urinar, in care n prealabil se introduce cateterul de cauciuc. Pe peretele anterior al
vezicii se aplic ligaturi fixante, se secioneaz peretele printr-o incizie longitudinal, i, ridicnd
de ligaturi, se deschide larg plaga. Peretele posterior al vezicii urinare, care atirn deasupra, se
extrage atent cu ajutorul deprttorului bont, ceea ce permite examinarea orificiului vezicu-
Iar al uretrei.
Pe circumferin a orificiului vezicular al uretrei, la o distan t de 0,5-1 cm de la el i aproxi-
mativ la aceeai profunzime, se efectueaz incizia tunicii mucoase a vezicii urinare i a capsulei

315

Fig. 182. Cile de acces la prostat:
1 - transvezlcall; 2 - perlnea1l; 3 - trans-
uretrall; 4 - retropublanl
~ caz de cistit, de insuficient a capacitii funcionale a
rinichilor. In aceste cazuri se efectueaz adenomectomia in doi timpi.
prostatei. Pentru inlesnirea extirprii adenomului, asis-
tentul chirurgului introduce n rect degetul arttor
i cel mijlociu i deplaseaz prostata n sus spre cavita-
tea vezicii urinare (fig. 183, a). Chirurgul introduce dege-
tul arttor in incizia tunicii mucoase a vezicii urinare i
ncepe separarea pe cale boant a adenom ului, ndepr
tind spre periferie poriunile nemodificate ale parenchi-
mului glandular. La inceput se izoleaz suprafeele late-
rale ale adenom ului, apoi suprafeele lui posterioare. Tu-
moarea fixat numai de tunica mucoas a uretrei se ri-
dic n sus i pe marginea ei anterioar se secioneaz
uretra. Se efectueaz hemostaza n vasele lojei glandula-
re. Cateterul de cauciuc, introdus la nceputul operaiei,
se extrage putin i se las n loja prostatei.
n vezica urinar se introduce tubul de dren. Perete-
le vezicii urinare i plaga peretelui anterolateral al abdo-
menului se sutureaz ca i la efectuarea cistotomiei
suprapubiene. Tubul de dren se extrage dup 10-12 zile
de la operaie. Cateterul se nltur dup cicatrizarea
plgii suprapubiene.
Adenomectomia intr-un timp este contraindicat n

Fig. 183. Adenomectomia transvezical:

a - pozlt,ia degetelor mUnllla adenomectomie; b - secionarea capaulel glandei ~ separarea el

316
 Teh n ica il den om ec torni ei in do i ti mpi: Primul timp const n aplicarea fistulei
vezicale suprapubiene. Peste 2-3 sptmni, dup restabilirea funciei rinichilor sau vindecarea
cistitei, se efectueaz al doilea timp al operaiei. Pentru aceasta printr-o incizie longitudinal se
, lrgete fistula suprapubian i se nltur adenomul dup metoda expus mai sus.
Exist diferite modificri tehnice ale operaiei i procedee de perfecionare. n particular,
,dup denudarea vezicii urinare, se secioneaz peretele ei anterior in direcie transversal ntre
dou fire fixatoare. Se efectueaz explorarea vezicii urinare. Cu ajutorul degetului, introdus n
rect, se ridic puin anterior abdomenul, cu bisturiul circular se secioneaz tunica mucoas a
vezicii urinare mai sus de adenom n jurul orificiului vezical al uretrei. Pe cale boant (cu dege-
tul) se enucleeaz i se :nltur adenomul. Folosirea cuitului circular permite a obine margini
netede ale plgii, ceea ce prentmpin formarea cicatricelor postoperatorii inestetice. Datori-
t acestui fapt se pstreaz permeabilitatea segmentului vezicouretral dup operaie.
Pe marginile lojei abdomenului, cu intervalul de 20, se aplic trei suturi n form de "U"
lungi (pin la 40 cm) cu fire de catgut (catgut nr. 7), fixndu-le de cateter. Ultimul se introduce
n vezica urinar din partea meatului extern al uretrei. De virful vezical al acestui cateter, cu
ajutorul suturii, se fixeaz dou tuburi de dren de polietilen cu diametrul de 0,7-0,8 i
0,2-0,3 cm, i lungimea de 35-40 cm. Extrgnd cateterul din vezica urinar, firele indicate i
tuburile de dren de polietilen se conduc prin uretr. Fiecare fir se ntinde puin, apoi se ligatu-
reaz toate mpreun, la care se suspendeaz o greutate de 250-300 g. Acest procedeu asigur
o hemostaz optim a lojei adenom ului.
Capetele vezicale ale drenajelor tiretrale din cavitatea vezicii urinare se stabilesc cu 2-3 cm
mlli sus de loja adenom ului i se fixeaz cu ligaturi de mtase in glandul penisulUi. Incizia vezi-
~ii urinare se sutureaz cu minuiozitate in direcie transversal prin sutura n dou planuri cu
fire separate de catgut la un interval de 3-4 mm, ce asigur etaneitatea optim a peretelui vezi-
cii urinare. Dup aceasta de tubul uretral subire (drenaj) se cupleaz sistemul de irigare al cavi-
tii vezicii urinare. Irigarea se efectueaz cu soluie de fi.uacilin (I : 5000). Ea contribuie la eli-
minarea cheagurilor mici de snge, ce se pot forma n vezica urinar. Se elimin soluia de furaci-
lin prin tubul gros uretral. n spaiul celular prevezical se introduce un drenaj de cauciuc, dup
aceea plaga peretelui anterior al abdomenului se sutureaz strat cu strat.
Peste 12 ore greutatea se nltur. Hemoragia, de regul, nu apare. n caz contrar greutatea
din nou se aplic pe 12 ore. Drenajul de cauciuc se inltur peste 48 ore. Sistemul de irigare se
deconecteaz peste 6 zile i tot atunci se nltur firele de catgut. Peste 7 zile se extrag drenajele
uretrale, la bolnav miciunea apare spontan.
Gre f> eli p o s i b i 1e f> i corn p 1i c a Jii: La extirparea adenomului exist pericolul ieirii
din limitele capsulei prostatei, se poate provoca o hemoragie puternic, pentru hemostaza creia
va fi necesar tamponamentul strins al lojei glandei; perforarea rectului i formarea n viitor a
fistulei vezicorectale.

INTERVENII CHIRURGICALE PE RECT

Proctologia (de la gr. proctos - intestinul

. rect) demult a devenit o ramur de sine stttoare
. a
medicinei. Ea studiaz maladiile rectului, care, n virtutea complexitii structurii anatomice
a organului i a specificului particularitilor funcionale, se intilnesc destul de des. Acetia
snt nodulii hemoroidali, fisurile anale, abcesele i fistulele anale, prolapsul rectal, tumorile
etc. Dup datele lui Littmann (1981), la virsta de 40-50 de ani 50% de oameni au noduli hemoroi-
dali, care deseori nu pricinuiesc neplceri. Exist noduli hemoroidali externi i interni.

317
 .'
.f

~~

Fig. 184. 1ntervenia chirurgical la hemoroizi

(explicaii - in text)

Fig. 185. Paraproctita acut:

rectal;
a - forma abceselor: 1 - pelviorectal; 2 - ischio
3 - subcutanat (perlneal); 4 - retrorectal;
(
J

b, c - deschiderea abcesulul perineal (expllca!}i - in
text)
h

Nodulii hemoroidali externi se manifest la nceput prin tromboza acut perianal, nodulii in-
terni n 70% de cazuri au localizare pe circumferina anusului, ce corespunde cifrelor 3, 7, 11 pe
cadranul ceasornicului. n dezvoltarea nodulilor hemoroidali interni deosebim patru etape. La
prima etap nodulii se afl in rect, la etapa a doua ei prolabeaz la opintire i se ascund spontan.
La aceste etape se folosete tratamentul sclerozant cu soluie uleioas de fenol. La etapa a treia
nodulii hemoroidali prolabeaz, dar nc este posibil reducerea for, la etapa a patra nodulii se
afl permanent in afara anusului.
Intervenia chirurgical la hemoroizi dup Milligen-Morgan. Ind i c a ,t ii: nodulii hemoro-
idali interni n stadiile III i IV de dezvoltare.
P o z i i a bol n a v u 1u i - pe spate, cu membrele inferioare flectate in articulaiile gen un-
chilor i coxofemurale i desfcute n pri.
An est ezi a - narcoz endotraheal, mai rar anestezie local cu relaxarea prealabil a
muchilor.
Te h n i c a o per a tor i e (fig. 184). Atent, n decurs de cteva minute, se extind anusul i
canalul anal. Pe piele, la baza fiecrui nodul hemproidal, se aplic pense cutanate, cu ajutorul
crora nodulii se exteriorizeaz. Dup ce ei devin vizibili, se prind cu alte pense (pentru tunica
mucoas) i cu atenie se extrag pn la apariia tunicii mucoase de culoare roz. Pe rind, cu aju-
torul penselor aplicate, fiecare nodul se extrage extern i tot extern i medial pe cale boant (cu
degetele) se strivete captul lui de sus. Cu foarfecele se efectueaz incizia n form de "V" pe
linia analcutanat. Cu ajutorul tamponului de tifon, pe cale boant, se separ nodului la baza lui
de sfincterul anal intern. Din ambele pri se secioneaz parial tulpina mucoasei nodulului i,

318
trgnd de ea, noduluI se extrage, se sutureaz i baza lui se ligatureaz mpreun cu vasele
lui aferente. Pensa se scoate de pe mucoasa nodulului i se prind capetele firelor. Asemenea ma-
nipulri se efectueaz i pe ceilalti noduli. Dup ligaturarea tulpinilor, nodulii se secioneaz,
lsnd bonturile de aa mrime, ca s nu alunece ligaturile. Bonturile ligaturate se repun cu
degetele, se controleaz lumenul anusului. Pentru asigurarea regenerrii optime a esuturilor
sensibile anodermale, se recomand a pstra punti de nveli anodermal cu limea nu mai mic
de 6 mm.n aa conditii nu va aprea nici incontinenta senzorial, nici stenoza.
Deschiderea. abcesului anorectal. Abcesul anorectal (periproctal) i fistula perianal deseori
prezint dou stadii ale unei i aceleiai maladii - paraproctita. Abcesul e stadiul ei acut, dup
deschiderea lui apare fistula - stadiul cronic. n acelai timp fistula perianal poate s se dezvol-
te i fr a trece prin stadiul abcesului. Deosebim urmtoarele forme de abcese: 1) perianal,
situat sub piele; 2) submucos, situat sub tunica mucoas a rectului; 3) ischiorectal, situat n fosa
ischiorectal; 4) pelviorectal, situat ntre peritoneu i muchiul ridictor anal (fig. 185, a).
P o zi ,t i a bol n a v u 1u i - mai des pe spate; cu membrele inferioare flectate i desfcu te
n pri.
Anestezia - narcoz.
Tehnica operatorie. Abcesul se deschide n locul proeminentei maximale pe piele
(fig. 185, b, c). Sarcina chirurgului e de a deschide larg abcesul din partea pielii sau a tunicii
mucoase i de a ntreine cavitatea lui deschis atta timp, pn se va cura de puroi i se va
umple de granulaii. Inciziile se efectueaz deseori de o parte i de alta a anusului, mai rar
posterior, i aproape niciodat nu se fac anterior de el. Incizia se efectueaz, de regul, radial
fa de anus. Abcesele sub mucoase se deschid din partea lumenului rectului dup deschiderea
larg i atent a anusului cu ajutorul speculelor rectale. Dup eliminarea puroiului n cavi-
tatea abcesului se introduce degetul i se nltur esuturile necrotizate, se deschid abcesele
suplimentare, unind toate canalele cu cavitatea de baz, asigurind prin aceasta scurgerea optim
a puroiului. n cavitatea abcesului se introduce drenajul, n partea superficial a pl~gii - o ban-
delet de tifon. Se aplic pansament aseptic.
Exciiia fistulei anorecta1e_ Cunoatem fistula anal subcutanat, joas i nalt, submucoa-
s, ischio- i pelviorectal, fistule perianale (fig. 186). Fistula are orificiu intern, canal fistulos
i unul sau Cteva orificii externe (pe piele). Frecvent pe traiectul canalului fistulos se formeaz
ramificri laterale. Fistulele anorectale deseori necesit tratament chirurgical.
P o z i ,t i.a bol n a v u 1u i - pe spate, cu membrele inferioare flexate i desfcute n prti.
An es t ez i a - narcoz.
Te h n i c a o per a tor i e depinde de forma fistulei anorectale, de traiectul canalului fis-
tulos, de situarea orificiilor fistuloase interne i externe.
Atent, cu ajutorul speculelor, se efectueaz dilatarea anusului bolnavului i se apreciaz
exact, dac e posibil, cu sonda butonat traiectul fistulos, ramificaiile laterale, orificiile interne
pentru a aprecia volumul i tactica interventiei chirurgicale. La fistulele posterolaterale, pe
traiectul sondei, deschidem pe tot parcursul traiectul fistulos cu toate ramificatiile lui. Excizm
orificiile primare i secundare, marginile cutanate ale. plgii, cu chiureta Wolkmann se face
chiuretajul suprafetei plgii, ca s nlturm nveliul epitelial, format n canalul fistulos. Pe
plag se aplic o bandelet de tifon cu vaselin, care la prima defecaie se nltur. Fistula pos-
terioar de asemenea poate fi nlturat prin excizia canalului fistulos pe tot parcursul lui. n
cazul cnd canalul fistulos este ramificat, el se deschide n cteva etape; Mai multe difi-
culti ntTInim la tratarea chirurgical a fistulelor pelviorectale. n aceste cazuri se efectueaz
excizia extrasfincteral a fistulei. Situaia se complic excepional n acele cazuri cnd captul
superior aJ fistulei se deschide n ampula rectului. Majoritatea chirurgilor consider o asemenea
fistul inoperabil i ntreprind tratament chirurgical numai la insistenta bolnavului.

319
 ' e f

Fig. 186. Formele fistulelor perineale:

a - subcutanatl; b - anall inferloarl; c - anali superioari; d - submucoasi; e - isehiorectall;f - pelvlorectali

Intervenpa chirurgicali in caz de prolaps recta1. Exist prolaps rectal complet, cnd are
loc evaginarea tuturor straturilor, i incomplet (parial), cind prolabeaz numai tunica mucoas a
rectului. n caz de prolaps incomplet se utilizeaz terapia sclerozant prin introducerea n jurul
rectului a preparatului medicamentos, care provoac inflamaie reactiv. n caz de prolaps rectal
complet, se efectueaz tratament chirurgical.
Ind i c a ,t ii; prolapsul rectal complet.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - pe spate, cu membrele inferioare flectate i desfcu te ' n pri.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te 1t n i c a o per a tor i e. Prolapsul rectal complet poate fi diagnosticat prin localizarea
circular a plicelor tunicii mucoase (la prolapsul incomplet plic ele au orientare radial). Se efec-
tueaz incizia paramedian a esuturilor peretelui anterolateral al abdomenului strat cu strat din
partea stng. Intestinul rect se mobilizeaz de la sacru pin la muchiul ridictor anal. Apoi se
ia o plac din polivinil spongioas cu numeroase oriticii cu dimensiunile de 10 x 15 cm, grosimea
de aproximativ 3 mm i se fixeaz de fascia parietal a bazin ului la mijlocul sacrului. Pe plac se
aaz ampula rectului, se nvelete cu placa i se fixeaz de intestinul rect n aa mod, ca intre
marginile anterioare ale plcii s fie pstrat o distan n lime de 2-3 cm (fig. 187). n legtu
r cu apariia inflamaiei reactive, rectul mpreun cu placa se fixeaz strins de esuturile
suprafeei anterioar,e a sacrului. Peste citeva luni placa din polivinil se reabsoarbe. Plaga opera-
torie a peretelui anterolateral al abdomenului se sutureaz in planuri etajate.
Amputapa abdomenoperine8li a rectului. Ind i c a Jii: cancerul rectului cu localizarea lui
in treimea inferioar.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - pe spate, sub partea superioar a sacrului se aaz un sul,
anusul iese in afara marginii mesei de operaie, membrele inferioare - semiflectate, desfcute n
pri i fixate de suporturi speciale. Membrele superioare de asemenea se fixeaz bine ca dup
aezarea n poziia Trendelenburg (la etapa intraabdominal) bolnavul s nu se mite de-a
lungul mesei operatorii.
An est ezi a - narcoz intratraheal.

320
 Tehn i ca op er a to r i e. nc pn la operaie
bolnavului i se face cateterizarea vezicii urinare,
femeilor li se tamponeaz vaginul. Cateterul i
organele genitale externe ale brbailor se fixeaz cu
ajutorul emplastrului de pielea femurului. n urma
operaiei sfincterul anal extern nu se pstreaz. Ope-
raia const din dou etape: intraabdominal i
perineal:
Etapa intraabdominal. n jurul anusului se apli-
c sutura ,,in burs" cu un fir gros, se ligatureaz,
capetele firelor se iau n pens. 'cavitatea abdomina-
l se deschide strat cu strat prin incizia paramedian
din stnga, care ncepe de la simfiza pubian i con-
tinu spre ombilic. Se efectueaz examinarea organe-
Fig. 187. Fixarea intestinulul rect prolabat cu aju- lor i se apreciaz volumul operaiei, apoi corpul
torul plcii spongioase polivinilice (a) bolnavului se trece n poziia Trendelenburg. ncepem
secionarea colonului sigmoid. Marcm locul secio
nrii intestinului, care trebuie s fie proximal de
tumoare, nu mai puin de 15 cm. Se secioneaz peritoneul din ambele pri ale mezoului intesti-
nului, apOi, cobornd n jos, n cavitatea micului bazin, din ambele pri ale rectului. Pe linia de
incizie a peritoneului, succesiv se efectueaz ligaturarea vaselor i secionarea mezoului colo-
nului sigmoid. Sub controlul vederii se prepar peritoneul n excavaia bazinului, urmrind
s nu fie lezate ureterele. Uneori se ntreprinde ligaturarea arterelor iliace interne.
Treptat degetele minii se introduc n cavitatea bazinului mic, se separ bont tot rectul,
ajungnd pn la virful coccisului. Se extrage n direcie ventral la brbai vezica urinar, la
femei uterul i se separ peretele anterior al r'ectului, naintnd distalla brbai pn la marginea
inferioar a prostatei, la femei - pn la mijlocul vaginului. Trebuie s fin:t prudenti s nu
traumatizm uretra la brbai. Mobilizarea rectului se consider terminat, dac la nivelul
coccisului n jurul lui putem trece cu degetul. Intestinul rect se tine pe muchiul ridictor
anal i pe sfincterul anal extern.
Cu aparatele de suturare se sutureaz colonul sigmoid, se execut incizia ntre rndurile
agrafelor, bonturile se nvelesc cu mnua de cauciuc i se ligatureaz (fig. 188, a, 1,2, 3).
Bontul distal, mpreun cu portiunea colonului sigmoid i intestinul rect, se coboar n cavitatea
bazin ului mic i se sutureaz peritoneul cu surjet simplu (fig. 188, a, 4). Apo! ncepem formarea
anusului artificial (contra naturii). Pentru aceasta se efectueaz o incizie oblic lung de 5 cm
n regiunea inghinal stng i prin ea se scoate bontul proximal al colonului sigmoid, nchis cu
mnua. Dup aceea, cnd toate etapele operaiei n cavitatea abdominal snt terminate, inci-
zia peretelui anterolateral al abdomenului se sutureaz n planuri etajate i se izoleaz prin
ncleiere, ca s nu nimereasc n plag flora patogen din partea ar.usului contra naturii. Pentru
aceasta bontul colonului sigmoid se extrage la 5-6 cm de la suprafaa pielii i se fixeaz de peri-
toneul parietal prin sutura seroas cu fire separate (fig. 188, a, 5). Dac e necesar, se ngusteaz
orificiul n peretele anterolateral al abdomenului, se secioneaz cu cuitul electric bontul colo-
nului sigmoid mpreun cu mnua i se sutureaz cu fire separate marginile intestinului cu
marginile plgii cutanate astfel ncit suprafaa pielii s fie la nivelul tunicii mucoase.
Etapa perineal (fig. 188, b). Se schimb poziia Trendelenburg a bolnavului, se efectueaz
incizia circular a pielii din jurul anusului, la o distan de 2 cm de el. Dup disecarea pielii,
esutului celular i a fasciei. se secioneaz ligamentul anococcigeu, pe cale boant se separ
rectul de esuturile adiacente i se secioneaz muchiul ridic tor anal. Apoi trecem la separarea
21 Comanda ne. 51131
321
 I 2 3 I

Fig. 188. Etapele amputaiei abdomenoperineale a rectului:

a - intraabdomlnalil': 1 - izolarea bontului colonului slgmoid; 2 - invelirea cu mln9i1' de cauciuc a bontului intestinal; 3 -liga tura-
rea mln911 pe bontullntestinal; 4 - restabilirea Integritii peritoneului pla~eulul pelvian; 5 - fixarea bontulul proxlmal al colonului slg
moid de peritoneul parietal, formarea anusulul contra naturII; b - perinealil': 1 - aspectul anterior; 2 - aspectul lateral

poriunii inferioare a peretelui anterior al rectului de prostat i uretr la brbai. Aceast

etap a operaiei trebuie s fie efectuat foarte atent. Un ajutor important acord cateterul intro-
dus n vezica urinar. Dup separarea circular a poriunii inferioare a rectului, blocul alctuit
dintr-o poriune a colonului sigmoid, intestinul rect mpreun cu sfincterul anal extern, tumoa-
rea, esutul celular i ganglionii limfatici se nltur. Cavitatea rmas dup nlturarea organe-
lor se tamponeaz cu fiii de tifon muiate n soluie izotonic de natriu clorid. Pentru asigurarea
hemostazei complete fr aplicarea ligaturilor, se folosete coagularea. Apoi se strpunge pielea
la o distan de 2-3 cm de la marginile plgii i prin orificii in cavitatea plgii se introduc tuburi
de cauciuc cu orificii laterale, capetele crora se introduc in vasul aparatului de aspiraie. Plaga
in regiunea anal se sutureaz, prinznd marginile pielii. Se aplic pansamentul.
La aspirarea timpurie a coninutului din cavitatea pl~ii i n lipsa ligaturilor n cavitate
plaga se cicatrizeaz per prim am intentionem peste 9-10 zile.

322
 INTERVENll CIllRURGICALE
PE ORGANELE GENITALE MASCULINE

Excizia circular a prepuului penisu1ui (circumcizio) la fimoz. Ind i c a ,t ii: stenoza con-
genital a prepuului ca rezultat al inflamaiilor repetate.
An est ezi a - local infiltrativ.
Te h n i c a o per a tor i e: Prin orificiu in prepu se introduce sonda canelat. Se extrage
prepuul anterior i, cu bisturiul deasupra sondei sau cu foarfecele se secioneaz ambele foie
ale prepuului. Astfel de incizie a prepuului se efectueaz pe partea opus ling friul acestuia.
Dou lambouri laterale care s-au format se excizeaz la baza lor cu o incizie circular. Cu fire
separate de catgut se unesc ambele foie ale prepuului pe toat circumferina. Capetele firelor
se taie peste o sutur, cele rmase se desfac deasupra rindului de suturi, se aplic o bandelet
de tifon i deasupra ei firele se ligatureaz a doua oar. Apoi capetele firelor se taie. Peste 7-8
zile se scot mpreun cu pansamentul de tifon.
Secionarea prepuului penisu1ui la parafimoz. Cea mai simpl metod de tratament chirur-
gical al parafimozei este secionarea longitudinal a tuturor straturilor i~elului de strangulare.
Ca urmare pielea devine mobil, strangularea se lichideaz. Incizia nu se sutureaz, plaga se
cicatrizeaz per secundam intentionem.
Dupmetoda lui M. 1. Gaek i M. E. Roal prin dou incizii circulare pe suprafaa proemi-
nent a inelului de strangulare se separ lambouri cu limea pn la 1 cm, marginea plgii se
sutureaz cu fire separate de catgut (fig. 189).

a b

.)
c d
Fig. 189. Etapele operaiei la parafimoz:
a - circumc!zia preput,ului; b -linia inciziei pe suprafaa proeminent' a inelului de strangularej c - formarea lamboului din folt,a
extern' a inelului de strangularej d - aplicarea suturllor cu fire separate

323
 Secionarea friului preputului la penis (frenulotomia).
Ind i c ai i - friul scurt al prepu ului.
An est e z ia -local.
Te h n i c a o per a tor i e. Friul prepuului se extinde, micindu-l maximal in direcia
proximal i se secioneaz in direcie transversal. Marginile plgii se sutureaz longitudinal
prin 2-3 suturi separate. Pe plag se aplic un burelet de tifon i se fixeaz de plag cu capetele
firelor suturilor aplicate.
Operaia la traumatizarea uretrej. Momentul de baz al tratamentului chirurgical la ruptu-
rile uretrei este derivarea urinei la timp prin fistula vezical! suprapubian. Al doilea moment
important este prevenirea dezvoltrii stricturii uretrei cu ajutorul cateterului permanent.
Ind i c a ,t ii: ruperea uretrei posterioare.
P o z i ,t i a bol n a vu 1u i: pe spate cu membrele inferioare flectate i desfcute in articula-
iile coxofemurale.
An est ezi a - rahidian, peridural, narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se efectueaz cistotomia suprapubian. Prin incizia perineal
denudm locul traumatizrii uretrei. Capetele zdrobite se excizeaz i se sutureaz in mod ter-
minoterminal. Pentru aceasta prin meatul extern al uretrei in plaga perineal se introduce dre-
najul de mas plastic. n intimpinarea lui, prin meatul vezical al uretrei se introduce alt drenaj.
n plaga perineal drenajele se unesc i se conduc din uretr in vezica urinar. Captul vezical al
drenajului se fixeaz de drenajul suprapubian. Plaga perineal se dreneaz i se las deschis.
La ruptura poriunii spongioase a uretrei, capetele ei se sutureaz terminoterminal cu fire sepa-
rate de catgut i se las cateterul permanent. Plaga pielii se sutureaz etan. Derivarea urinei are
loc prin cistotomia suprapubian.
Operaia in hidrocel dup Winkelmann. Ind i c a ,t i i :hidrocelul de dimensiuni mari.
P o z i ,ti a bol n a v u 1u i - pe spate.
An est ezi a - local infiltrativ.
Te h n i c a o per a tor i e. Incizia pielii lung de 8-9 cm se incepe cu 3 cm mai sus de plica
inghinal i se duce in direcie oblic in jos la baza scrotului (incizie scrotal). Se secioneaz
pielea, stratul subcutanat, fascia superficial, in poriunile inferioare - m. cremaster, [ascia sper-
matica interna.
Apsind pe captul inferior al scrotului, se scoate in plag sacul hidrocelului. Denudm
poriunea tunicii vaginale a testiculului, care se deosebete printr-o suprafa neted albicioas
i, micind esuturile in pri, denudm toat suprafaa sacului. La dimensiuni mari ale sacului
de hidrocel, inainte de a-l deschide, el se puncioneaz cu un ac gros i se aspir coninutul.
Tunica seroas se clampeaz cu dou pense i.se secioneaz partea anterioar a sacului de la
captul lui superior pin la cel inferior. Cu erveele de tifon se inltur complet lichidul, tunica
se inverse~z cu faa intern in exterior astfel, ca testiculul i cordonul spermatic s fie in afara
cavitii. In acele cazuri, cind suprafaa sacului e prea mare, o parte din tunica vaginal a
testiculului se rezecioneaz. Partea rmas dup inversare se sutureaz cu fire de catgut. Cap
tul superior suturat trebuie s cuprind cordonul spermatic. Se efectueaz cu minuiozitate
hemostaza. Se lrgete colul de jos al plgii cutanate i testiculul se coboar atent la fundul
scrotului. Plaga se sutureaz etan in planuri etajate, lsind pentru 24 de ore drenajul de cau-
ciuc. n urma operaiei efectuate testiculul se va afla in cavitatea seroas deschis. Pe viit<?r
ntre testicul i esuturile adiacente se vor forma aderene i, ca rezultat definitiv, cavitatea
seroas va inceta s mai existe.
Operaia in caz de hidrocel se poate efectua dup metoda Bergmann, excizind complet
tunica vaginal.

324
 Operatia la criptorhism. 1n d i c a ,t ii: reten tia testiculului n canalul inghinal.
Pozi,tia bolnavului -pe spate.
An est ezi a - local sau narcoz.
Te h n i c a o per a tor i e. Se efectueaz incizia oblic, paralel cu ligamentul inghinal. Se
sectioneaz peretele anterior al canalului inghinal, se descoper pe tot parcursul prelungirea
vaginal a peritoneului neconcrescut (sacul hernial). Dup separarea complet a componente
lor cordon ului spermatic de la peritoneul vaginal, el se sectioneaz transversal la o distant de
2-3 cm de la colullui. Pe procesul vaginal al peritoneului la nivelul colului se aplic o sutur
transfixiant, el se ligatureaz i se excizeaz. Partea periferic a saculuI hernial, cu exceptia
fundului, se excizeaz i se nltur. Pe rmiele sacului hernial, la nivelul captului de jos al
testiculului se aplic o sutur transfixiant, care va fi necesar pentru extragerea testiculului.
Pentru aceasta n colul de jos al plgii se introduce cornangul, sau esuturile se 1rgesccu de
getele. Printr-o incizie mic pe suprafata anterioar a scrotului, n cavitatea lui se introduce o
pens i, fixnd capetele firului de mtase, aplicate anterior pe marginea inferioar a testiculu-
lui, coborm testiculul pn la fundul scrotului. Un capt al firului se mbrac n acul chirurgical
cu care se prinde pielea n treimea superioar a femurului i se fixeaz scrotul de femur. Se
efectueaz plastia canalului inghinal. Pe plaga pielii se aplic suturi cu fire separate. Peste
2-3 sptmni se secioneaz ligatura, care fixeaz scrotul de pielea femurului.

OPERATII PE ORGANELE GENITALE FEMININE

Interventia chirurgical la sarcina extrauterin. 1n d i c a ,t ii: sarcina extrauterin rupt.

P o z i ,t i a bol n a vei - pe spate.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h n i c a o per a tor i e. Se efectueaza laparotomia inferioar median. Fundul uterului
se clampeaz cu fire fixatoare sau cu pense i se extrage mpreun cu tubul uterin i cu ovarul n
plag. Se aplic o pens pe captul uterin al tubului. Alt pens se aplic pe ligamentul suspen-
sor al ovarului. Pe mezosalpinx, n mod succesiv, se aplic pense hemostatice i se excizeaz
tubul. n form conic se excizeaz captul uterin al tubului lng unghiul uterului i se nltu
r tot tubul. Plaga uterului se sutureaz prin 2-3 fire separate de catgut. Comprimate cu pensele,
poriunile mezoului tubului uterin se sutureaz sub pense i se ligatureaz. Peritonizarea
suprafeei plgii se efectueaz cu surjet simplu de catgut, cu care se sutureaz ambele foie ale
mezoului tubului uterin pe tot traiectul. Plaga unghiului uterin se peritonizeaz cu ajutorul liga-
mentului rotund. Cavitatea abdominal se usuc cu erveele de tifon. Plaga peretelui antero-
later!11 al abdomenului se sutureaz etan n planuri etajate.
Inlturarea chistului pediculat al ovarului. 1n d i c a ,t ii: chistul ovarului.
P o z i i a bol n a vei - pe spate, sub osul sacral se aaz un mic sul.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Te h ni c a o per a tor i e. Prin incizia median inferioar strat cu strat deschidem cavitatea
abdominal. Se examineaz chistul, i dac e mare - se p.unclioneaz pentru a evacua con inu
tullui. Locul puncliei se sutureaz prin sutur "n burs". Denudm pediculul chistului i, in
mod consecutiv, aplicm dou rnduri de pense. Secionm pediculul ntre pense, chistul se nl
tur impreun cu un rind de pense. Pe esuturile de sub pensele rmase se aplic o sutur trans-
fixiant, se ligatureaz i dup scoaterea penselor se taie capetele fire lor. Cu ajutorul suturilor
"n burs" seromusculare se efectueaz peritonizarea bontului pediculului chistului. Pentru
aceasta de asemenea se poate folosi ligamentul rotund al uterului. Plaga peretelui anterolateral
se sutureaz etan.

325
 Puncia cavitii abdominale prin fundul de sac vaginal. Ind i c ai i: cu scopul precizrii
diagnosticului, pentru evacuarea exsudatului.
P o z i ,t i a bol n a vei - pe spate, cu membrele inferioare flectate ~i rotate extern n articu-
lalia coxofemural ~i a genunchiului.
An est ezi a - narcoz de scurt durat sau anestezie local infiltrativ.
Te h n i c a o per a tor i e. Cuspeculele vaginale se desfac pereii vaginului ~i cu pense
"tire-balle" se fixeaz buza posterioar a orificiului uterin. Speculele vaginale se nltur, colul
uterin se deplaseaz n partea .simfizei pubiene. Puncia se efectueaz cu acul lung n mijlocul
distanei ntre vrful poriunii posterioare a fornixului vaginal ~i colul uterin. Introducnd acul
la o aamcime de 2-3 cm paralel cu axa pelvian, se fixeaz o sering de ac i se aspir coni
nutul. Dac nu este continut, acul se scoate puin i se mic ntr-o parte. Acul se intr<>duce
lent, concomitent aspirind continutul.
 Capitolul 14

ANATOMIA TOPOGRAFIC A COLOANEI VERTEBRALE

I A MDUVEI SPINRII.
INTERVENfll CIDRURGICALE PRATICATE
PE COLOANA VERTEBRALA

Coloana vertebral are o structur metamer i e constituit din vertebre separate. Ea

formeaz axu de susinere a ntregului schelet al corpului, particip la micrile trunchiului i
capului, protejeaz mduva spinrii din canalul vertebral.
Li mit ele. Coloana vertebral ocup regiunea de la osul occipital pn la ultima vertebr
coccigian. Distingem cinci segmente: cervical, toracic, lombar, sacral i coccigian.
P unc tel e de r ep e ros t e o muc ulare. ~alpnd coloana vertebral de sus n jos,
gsim nti apofiza spinoas a vertebrei CII' Se palpeaz cu mare claritate i, de regul, e vizibil
apofiza spinoas a vertebrei CVII ' ndeosebi e bine conturat i reliefat posterior la poziia
capului plecat, de aceea e numit vertebr proeminent (vertebra prominens). Apofizele spinoa'
se ale vertebrelor CIII - VI se determin cu dificultate. n segmentul toracic ele se pot palpa, dac
se confer coloanei vertebrale o uoar flexiune. Numrarea lor se efectueaz ncepnd cu ver
tebra Tb la care apofiza spinoas se poate uor determina - ea se observ imediat de sub ve!tebra
prominens.
Linia ce leag unghiurile inferioare ale omoplailor determin apofiza spinoas a vertebrei
TVII' Linia orizontal (linia Jacobi) trasat prin punctele superioare ale crestelor iliace posterioa'
re, de obicei, traverseaz printre apofizele spinoase ale vertebrelor LIV - V' De aici se poate
efectua numrarea vertebrelor lombare. Fr dificulti se palpeaz virful coccisului.
Str atu r i 1e. Regiunea coloanei vertebrale pe parcursul ei e acoperit cu piele puin mo
bil, mai groas dect in regiunile laterale ale trunchiului. esutul celular subcutanat e puin
pronunat, conine o cantitate nsemnat de esut conjunctiv, ceea cei confer densitate i l
fixeaz de piele. Fascia superficial e bine pronunat in toat regiunea. Fascia proprie for
meaz teci pentru muchii superficiali ai spatelui, situai dea lungul coloanei vertebrale: trapez
(m. trapezius), dorsal mare (m. latissimus dorsi) i romboid (m. rhomboideus).
Sub muchii superficiali, lateral de apofizele spinoase ale vertebrelor, snt situai muchii
erectori ai 'coloanei vertebrale (m. erector spinae). La persoanele cu constituia normal a corpu
lui i cu muchii bine dezvoltai, ambii muchi, drept i sting, formeaz dou proeminene longi'
tudinale. n regiunea lombar muchii erectori se evideniaz in posterior atit de vdit, c ntre
ei se constituie un an, pe fundul cruia se pot palpa apofizele spinoase.

COLOANA VERTEBRALA (COLUMNA VERTEBRALIS)

Coloana vertebral este format din 7 vertebre cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale i
1-5 coccigiene (fig. 190). Corpurile vertebrelor confer coloanei vertebrale rezistena prin care

327
 se realizeaz funcia de sprijin. Aceast re-
zisten e mai puin pregnant in segmentul
cervical i e maxim in segmentul lombar.
Vertebrele sacrale, suportind greutatea capu-
10 1 lui, a trunchiului i a extremitilor superi-
oare, unesc scheletul regiunilor cu oasele
bazinului i, prin intermediul lor, cu extremi-
tile inferioare, concresc constituind osul
sacral. Vertebrele coccigiene, ca reminiscen-
e ale cozii disprute, dimpotriv, prezint
oase mici la care se pot observa numai cor-
purile lor.
Toate formaiunile anatomice anterioa-
re sint unite, formind un corp unitar datorit
sistemului ligamentar. Coloana vertebral nu
ocup o poziie strict vertical. Ea posed o
serie de curburi fiziologice in plan sagital.
6 Curb urile segmentelor cervical i lombar ori-
entate cu convexitatea anterior se numesc
9 2
7 lordoze (lordozis), iar cele ale segmentelor
toracic i sacral convexe in posterior se nu-
mesc cifoze (kyphosis). La nou-nscut
coloana vertebral are direcie aproximativ
vertical, iar curb urile fiziologice abia se re-
liefeaz. La virsta cind copiii incep a ridica i
a ine capul se formeaz lor doza cervical.
Mai tirziu, cind se inva a edea, se formea-
z cifoza toracic, i, in sfrit, cind incep a
se ridica in picioare i a merge,se formeaz
lor doza 10mbar i cifoza sacral. Curburile

l fiziologice ale coloanei vertebrale prezint o

mare importan statico-dinamic, realiznd
funcia de amortizor, la ocurile i contuzi-

8 3----'

r unile ce intervin n timpul mersului, salturi-

lor, alergrilor, cderii. Deci o parte din ran-
dament se consum la micorarea convexi-
tii curburilor, ceea ce favorizeaz mico
rarea forei aplicate de-a lungul coloanei
vertebrale.
Exist curb uri ale coloanei vertebrale n
4
plan frontal - scolioze, care rezult in urma

Fig. 1BO. Coloana vertebral. Imaginea schematic a

raportului dintre vertebre ~i segmentele mduvei spi-
nrii
1 - vertebrele cervlcale; 2 - vertebrele toracice; 3 - ver
tebrele lombare; 4 - vertebrele sacrale; 5 - coccisul; 6 - n. coc-
cygeus; 7 - nn. sacra les; 8 - nn. lumbales; 9 - nn. thoracicl;
10 - nn.cervicales

328
 unor procese patologice, atitudini vicioase invete-
rate ale trunchiului sau la pozitia indelungat
incorect a trunchiului (frecvent la elevi). Sco-
lioza se poate dezvolta i ca maladie profesiona-
l, in profilaxia creia un rol considerabil il are
gimnastica la locul de munc.
Amplitudinea micarilor coloanei vertebrale
in plan sagital atinge 60'-70'. Diversele portiuni
ale coloanei vertebrale iau parte in masura di-
ferita la micrile ei. Cele mai mobile sint seg-
mentele cervical i lombar, mai putin mobil- cel
toracic. Posed mobilitate i poriunea distal a
coccisului, fapt ce prezint o important semnifi-
cativ in procesul naterii.
Fracturile prin compresiune a vertebrelor
apar frecvent la limita dintre segmentele mobil i
imobil ale coloanei vertebrale. De aceea, fracturi-
le survin cel mai des la vertebra LI' Tipul com-
presiv de fractur e favorizat de structura deose-
bit a corpului vertebrei, care se caracterizeaz
o
prin stratul relativ subire de os compact i mas
voluminoas de os spongios. Grosimea i rezisten-
a stratului compact anterior al vertebrei sint mai
Fig. 191. Simfiza intervertebra1: putin pregnante deCit ale celui posterior, care e
1 - corpw vertebrae; 2 - discw intervertebra/is; 3- consolidat de un strat considerabil de lame
/lg. /ongitudina/e posterius; 4 - nuc/ew pu/pOSUS; 5 - anu/w osoase. Evident, la fracturile prin compresiune
fibrosus; 6 -tig. /ongitudina/e anteriw; 7 -/lg. intertransver-
sarium; 8-tig.f1avum; 9-lig. interspina/e; lO-tig.supra-
mai frecvent se afecteaza poriunea anterioara a
spina/e; 11 - cana/is vertebra/is corpului vertebra!. La examenul radiologic cor-
pul vertebrei afectate are forma triunghiular~ cu
baza indreptata posterior spre canalul rahidian.
Numrul vertebrelor libere care compun segmentul mobil al coloanei vertebrale pina ,la osul
sacral e constant (24), insa sint posibile devieri. n rare cazuri sacrul e format prin contopirea
vertebrelor XXVI-XXX. Deci vertebra SI devine libera i se altur la cele lombare. Acest feno-
men poarta denumirea de lumbolizarea vertebrei. Dimpotriv, daca la crearea sacrului particip
vertebra Lv (a 24-a numrat de sus in jos), fenomenul se numete sacralizarea vertebrei. Dupa
datele lui V. N. evkunenko, asemenea structura a coloanei vertebrale alctuiete 3% de cazuri.
Exista deosebiri in forma i dimensiunile sacrului, de virsta, sex i individuale. Pentru bazi-
nul mic ingust i strins e caracteristic sacrul lung i ingust. Pentru bazinul lat i compresat in dia-
metrul anteroposterior - sacrul lat i scurt.
Corpurile vertebrelor sint joncionate intre ele prin intermediul simfizelor intervertebrale i
al discurilor intervertebrale (disci intervertebrales) (fig. 191). Discul prezint o placli fibrocartila-
ginoas, pe marginile creia se formeaz inelul fibros dens (anulus fibrosus), iar in mijloc se afla
nucleul pulpos (nucleus pulposus), cu rol de amortizor.
Corpurile vertebrelor sint unite intre ele prin intermediul a doua ligamente longitudinale.
Ligamentul longitudinal anterior (lig. longitudinale anterius) este situat pe faa anterioar a
corpurilor vertebrelor i discurilor intervertebrale de la arcul anterior al atlasului pin la faa
pelvian a a sacrului unde se distribuie in periOSt. Pe parcurs se fixeaz de discurile intervertebra-
le i marginile proeminente ale vertebrelor. Prelungirea ligamentului longitudinal anterior in

329
sus, intre osul occipital i atlas, constituie membrana atlantooccipital anterioar, avind aspectul
unei foie largi. Ligamentul este destul de solid i rezistent la extensiunea extrem dorsal a
coloanei vertebrale.
Ligamentul longitudinal posterior (lig. longitudinale posterius) e dispus de la vertebra CII pe
faa dorsal a corpurilor vertebrelor in interiorul canalului vertebral i se termin in canalul
sacral. n regiunea discurilor vertebrale ligamentul se extinde i concrete solid cu cartilajul,
devine rpai ingust la nivelul corpurilor vertebrale, trece liber pe deasupra lor. ntre ligament i
periost sint situate plexuri venoase.
Arcurile vertebrelor se unesc prin intermediul ligamentelor galbene (ligg. flava), denumire
ce se datorete culorii galbene a fibrelor elastice. Vertebrele la fel se fixeaz prin intermediul
ligamentelor situate: intre apofizele spinoase (ligg. interspinafia), virfurile apofizelor spinoase
(ligg. supraspinafia) i intre cele transversale (ligg. intertransversaria).
Jonciunea vertebrei Sv cu coccisul se realizeaz prin discul intervertebral cu un orificiu
ingust. Asemenea structur a discului favorizeaz mrirea amplitudinii micrilor, ceea ce per
mite coccisului in travaliul de natere s se deplaseze posterior. La jonciunea dintre sacru i
coccis se determin cavitatea articular, de unde vine i denumirea de articulaie sacrococcigee
(articulatio sacrococcygea). Articulaia e consolidat de ligamentele: fig. sacrococcygeum dorsale
superficiale, fig. sacrococcygeum dorsale profundum, fig. sacrococcygeum ventrale, fig. sacro
coccygeum laterale.
Datorit discurilor i ligamentelor,coloana vertebral devine flexibil i elastic i in pozi-
ie vertical. n ea se determin dou sisteme elastice opuse: discurile intervertebrale care se
opun apropierii dintre corpurile vertebrale i ligamentele care se opun deprtrii dintre vertebre.
Coloana vertebral poate realiza flexie i extensie, inclinri laterale sau abducere i aducere,
rotaie.
Creterea sau diminuarea curburilor fiziologice duc la scurtarea sau lungirea coloanei ver-
tebrale. Complexul variat de micri in coloana vertebral rezult din suma micrilor in seg-
mentele cu formaiunile lor anatomice, asigurind astfel amplitudinea maxima a lor.

CANALULVERTEBRAL

Canalul' vertebral (canalis vertebrafis) e limitat de faa posterioara 8 vertebrelor, discurile

intervertebrale, ligamentul longitudinal posterior i arcurile vertebrelor cu ligami:mtele galbene.
El protejeaz mduva spinrii de leziuni.
La nivelul diverselor segmente ale coloanei vertebrale, canalul are forma i suprafaa de sec-
iune aberante. n vertebrele cervicale are form de triunghi, in cele toracice - rotund, iar in
cele lombare i sacrale - aproximativ triunghiular. Suprafaa de seciune a canalului este egal
in medie cu 2,5 cm 2 Canalul este mai larg in segmentul lombar (Ia nivelul vertebrei Lv, suprafaa
e de 3,5 cm 2) i mai ingust in segmentul cervical (2,5 cm 2) i cel mai ingust in cel lombar.
Arcul vertebral se leag de corpul vertebrei prin pediculii vertebrali. Marginile superioar
i inferioar ale pediculului prezint incizuri (incisura vertebrafis superior et inferior). Incizurile
vertebrale a dcu vertebre vecine formeaza orificiul (foramen intervertebrale) - locul de ieire
din canalul vertebral al vaselor i nervilor.
Prelungirea canalului vertebral in segmentul sac rai poart der.umirea de canalul sacral
(canafis sacra fis) i are la baza sacrului in seciune form triunghiular. Treptat,in jos canalul
se ingusteaz, iar lumenul devine .aplatizat in direcie anteroposterioar. Peretele lui posterior
pe Eproape tot parcursul e constituit din os ca rezultat al jonciunii (fuzionrii) arcurilor i

330
apofizelor spinoase ale vertebrelor sacrale. Canalul trimite lateral prelungiri scurte, dup num
rul vertebrelor sacrale, care pe faa pelvian a sacrului se deschid, formind orificii (forr. sacralia
pelvina), pe faa dorsal - (forr. sacralia dorsalia). Canalul sac raI se deschide inferior cu fisura
sacral (hiatus sacralis) care e limitat lateral de dou proeminene (cornua sacralia) reprezen-
tind rudimentele apofizelor articulare, posterior - de ligamentul sacrococcigian dorsal superfi-
cial (lig. sacrococcygeum dorsale superficiale), analog alligamentului galben.
Fiecare vertebr are trei puncte de osificare - unul e situat in corpul vertebrei i dou in
arcul ei (cite unul n fiecare jumtate a arcului). De obicei, toate punctele de osificare se conso-
lideaz, n caz contrar se formeaz fant intre corp i arc (spondiloliza) sau fisur intre ambele
jumti ale arcului (spina bifida).
n aproximativ 1-3% de cazuri, arcurile rmn neconsolidate i pot atinge nivelul vertebrei
Lv i vertebrele sacrale i se numete spina bifida sacralis. Ea se intlnete la copii pn la
8-10 ani i in 25% cazuri persist la maturi toat viaa fr dereglri funcionale. Aceast fant
poart denumirea de spina bifida occulta (latent).
Vas cuI ari z a ,t i a corpurilor vertebrale este asigurat din ar tera vertebral, arterele
cervical ascendent i profund - pentru segmentul cervical, din artera intercostal superioar
i arterele intercostale - pentru segmentul toracic, din arterele lombare - pentru segmentul
lombar, din arterele sacrale i artera sacral median - pentru segmentul sacral. Ramurile
spinale trec prin orificiile intervertebrale in canalul vertebral, se anastomozeaz cu cele din
partea opus i ptrund in orificiile nutritive ale corpurilor vertebrale.
Cir cui a ,t i ali m fat i c efe ren t se produce n ganglionii dispui pe faa anterioar
i prile laterale ale coloanei vertebrale.

-In e r v ati
, a corpurilor vertebrale provine din ramurile posterioare ale nervilor spinali.
In canalul vertebral e situat mduva spinrii, rdcinile anterioare i posterioare, tunicile
ei, esutul celular adipos lax i plexuri venoase, care pornesc de la ea.
Mduva spinrii (medula spinalis)_ Mduva spinrii prezint un cordon cilindric aplatizat in
direcie anteroposterioar cu lungimea de 42-45 cm, situat in canalul vertebral, incepind de la
arcul atlasului pin la marginea superioar a vertebrei Lu (fig. 192). Limita inferioar a mduvei
spinrii la aduli poate fi situat cu o vertebr mai sus sau mai jos. La copii ea totdeauna e situ-
at mai jos. La copilul de un an mduva spinrii (conus medullari) e situat la nivelul vertebrei
Lm. O dat cu dezvoltarea copilului, creterea mduvei spinrii rmne in urm fa de cea a
coloanei vertebrale, inclusiv fa de canalul vertebral. Deci puncia lombar la maturi se poate
efectua mai sus sau mai jos de vertebra LIV ' iar la copii numai inferior de apofiza spinoas a ver-
tebrei LIV Conul medular se prelungete in jos prin filum terminale, alctuit prin continuarea
inveliurilor mduvei spinrii. Filum terminale se insereaz pe vertebra a doua a coccisului.
Pe parcursul mduvei se evideniaz dou intumescene: superioar - cervical de la ver-
tebra CIV pin la vertebra TI (intumescentia cervicalia), inferioar -lombosacral (intumescentia
lumbosacralis) ce cuprinde vertebrele inferioare toracice i cele superioare lombare. Din ambele
pri ale mduvei spinrii ies dou rinduri de rdcini ale nervilor spinali. Rdcinile anterioa-
re (radix ventralis) conin axoni efe ren i (motori) ai neuronilor, rdcinile posterioare (radix
dorsalis) - axoni afereni (senzitivi) ai neuronilor, corpurile crora sint situate in ganglionii
spinali. Rdcinile , unindu-se formeaz trunchiul (truncus n. spinalis), pe care clinici tii il
numesc cordon (funiculus). Cordonul e scurt i, ieind din orificiul intervertebral, deviaz in
ramurile sale principale. La funiculit apar dereglri in inervaia motorie sau senzitiv de tip
segmentar, la inflamaia rdcinilor - radiculit cu tulburri n inervaia motorie sau numai cea
senzitiv, la nevrit (inflamaia ramurilor) - dereglri in inervaia zonei corespunztoare. Gan-
glionul spinal (ganglion spinale) e situat in orificiul intervertebral, in locul de con topire a rd
cinilor anterioar i posterioar.

331
~_ .. 6

332
 Distingem 31 perechi de nervi spin/ili cu originea n mduva spinrii: 8 cervicali, 12 toracici,
5 lombari, 5 sacrali i 1 coccigian (fig. 190). De menionat c nivelul de ieire a rdcinilor din
mduva spinrii i a nervilor spin ali din canalul vertebral e diferit. Astfel, nervii spinali superiori
cervicali (3-4) se constituie din rdcini cu direcie orizontal. Rdcinile nervilor situai inferi
or au o dispoziie oblic de sus n jos sub un unghi ascuit fa de mduva spinrii i cu ct nervul
se afl mai caudal, cu att unghiul de deviere e mai ascuit. n regiunile cervical inferioar i
toracic superioar segmentele nervoase snt situate cu o vertebr mai sus dect cea numrat n
rnd, n regiunea toracic medie - cu dou vertebre mai sus, n cea toracic inferioar - cu trei
vertebre mai sus. Segmentele nervoase lombare ocup lungimea vertebrelor toracice X, XI i
parial XII, cele sacrale - parial TXII i vertebra LI' Reiese c o lungime deosebit posed seg'
mentele nervoase lombar, sacral i coccigian. Ieind din mduva spinrii la nivelul vertebrelor
LI i LXII' ele se ndreapt n jos n sacul constituit din dura mater spinale. Acest complex de r
dcini ale nervilor spinali situai la nivelul vertebrelor LII i SII poart denumirea de coad de
cal (ca uda equina).
Deoarece primul nerv spinal iese prin spaiul dintre osul occipital i arc1,11 atlasului, iar al
doilea printre vertebrele atlas i axis, se constat 8 nervi cervicali, i numrul lor de ordine se
stabilete dup vertebra subiacent. Primul nerv spinal toracic iese din canalul vertebral ntre
vertebrele TI i TII i, ncepnd cu el, numrul lor de ordine se stabilete dup vertebra supra ia'
cent.
Mduva spinrii e constituit din substanele cenuie i alb. Substana cenuie prezint o
acumulare de celule nervoase (n,euroni), cea alb e format din fibre nervoase mielinice. n
mijlocul mduvei spinrii e situat un canal ngust central (canalis centralis),care constituie un
vestigiu din cavitatea tubului neural embrionar. n encefal canalul comunic cu ventriculul al
41ea.
Vas cui ari z a ,t i a mduvei spinrii e realizat de artera spinal anterioar i de arterele
spinale posterioare (a. spinalis anterior et aa. spinales posteriores), care prin intermediul multor
ramuri se anastomozeaz , de asemenea,i cu ramurile rdcinilor spinale (rr. spinales) care
ncep de la arterele vertebrale, intercostale, lombare i sacrale. Fiecare arter spinal se ramific
spre substana mduvei spinrii. De menionat c artera spinal anterioar vascularizeaz,
ndeosebi, substana cenuie, iar cele posterioare - substana alb. Arterelor le corespund venele
omonime. n zonele orificiilor intervertebrale, venele se anastomozeaz cu cele ale canalului
vertebral, apoi se vars n plexurile venoase'vertebrale.
nveliurile mduvei spinrii. Mduva spinrii, la fel ca i encefalul, e nvelit n trei mem
brane, dispuse din exterior spre interior; dura mater (dura mater spinalis), arahnoida (arachnoi-
dea spinalis) i pia mater (pia mater spinalis).
Dura mater a mduvei spinrii, spre deosebire de cea din cutia cranian, cptuete pereii
.canalului vertebral neintim. ntre periostul canalului i membran se afl spaiul epidural (cavi-
tas epiduralis).

---
Fig. 192. Mduva spinrii ~i
a - fragment al
membranele ei:
mduvei spinrii: / - {/.Sura medi4naan/eriDr; 2 -lIg. denHculatum; 3, 5 - dura mater splnalls; 4 - ganglla splnalla;
6 - arachnoldea (mater) splnalls; 7 - fila radicularia radicis posterioris; 8 - sulcus lateralls posterior;
b - rdcinile splnale: 1, 6 - n. splnalls; 2 - fisura mediana anterior; 3 - fila radicularia radlcis posterioris; 4 - [ila radicularia radlcis
anteriorls; 5 - gangl. spin ale;
c - seciunea mduvei spinrii: 1 - n. spinalis; 2 - radix dorsalls; 3 -sulcus medianus posterior; 4 - columna posterior; 5 - gangl.
spinale; 6 - r. dorsalis; 7 - r. ventralls; 8,10 - columna anterior; 11 - radix ventralis; 9 - fisura mediana anterior;
d - coada de cal: 1, 8 - fllum terminale; 2 - cauda equina; 3, 9 - dura mater spinalls; 4 - gangl. spinale; 5 - fisura mediana anteri-
or; 6 - nil. spinales; 7 - conus medullaris

333
 Unii savanti consider c exist lama superficial a durei mater, care ader intim la peretii
canalului vertebral, periost i la aparatulligamentar.
Dura mater ncepe de la gaura occipital mare i se termin la nivelul vertebrelor SU_III' n
prtile laterale ale colonului vertebral ea d apofize pentru fiecare rdcin a m~uvei care for
meaz teci pentru nervii spinali pin la ieirea lor prin orificiile intervertebrale. In spatiul epi-
dural se afl tesut celular lax de culoare galben-roz i se deosebete printr-o mare capacitate de
absorbtie. esutul celular epidural invelete dura mater cu un strat subtire omogen, cu excepia
~rificiilor intervertebrale unde e putin evidentiat i se acumuleaz la sfritul mduvei spinrii.
In prtile laterale ale spatiului epidural se determin septuri de tesut celular care se fixeaz de
periost i de rdcinile nervilor spinali.
n spatiul epidural se afl plexul venos intern bine dezvoltat (plexus venosus vertebralis' in-
temus) care se imparte conventional in plex urile anterior i posterior. Venele intervertebrale
pleac de la venele spinale, de la plexul venos vertebral intern i se vars in venele vertebrale,
azigos, hemiazigos i lombare.
S-a constatat c venele intervertebrale lezate in timpul operaiilor nu se reduc, iar la inspira'
tie apare presiunea negativ care favorizeaz ptrunderea aerului in ele, ceea ce poate duce la
dezvoltarea emboliei gazoase. .
Arahnoida prezint o foit subtire fr vase, separat de dura mater prin spaiul ingust sub-
dural- spatium subdurale. O fisur mai larg se afl intre arahnoid i pia mater, care poart
denumirea de spaiu subarahnoidian (cavitas subarachnoidealis), in care e situat lichidul cefalo-
rahidian. n regiunea gurii occipitale spatiul comunic cu cel subarahnoidian i cisternele
creierului, iar prin orificiul de pe peretele posterior al ventricul ului al patrulea - cu cavitatea lui
i cu canalul central al mduvei spinrii.
Spaiul subarahnoidian e intersectat de o mulime de fibre i membrane semitransparente de
esut conjunctiv, care se fixeaz de pia mater a mduvei spinrii. Aceste septuri se evidenia
z in prtile laterale ale spaiului subarahnoidian, formind ligamente dinate (ligg. denticulata).
Ele se fixeaz i de dura mater, deci fiind aranjate in plan frontal, impart spaiul subarahnoi-
dian in poriunile anterioar i posterioar.
Pia mater a mduvei spinrii prezint o membran intern care conine numeroase vase
sanguine. Ea ader strins la mduv, ptrunzind in toate anurile i depresiunile ei.

OPERAll PRACTICATE PE COLOANA VERTEBRAL

Puncia lombar

Ind i c a ,t ii. Se practic in scop diagnostic pentru a aprecia presiunea lichidului cefalo-
rahidian, permeabilitatea spaiului subrahidian, a examina citologie, chimic i bacteriologie
lichidul cefalorahidian, in scop terapeutic pentru a elimina o cantitate de lichid cefalorahidian i
a micora presiunea, a administra soluia medicamentoas (antibiotice, antiseptice), cu scop de
anestezie.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - culcat pe flanc, cu membrele inferioare flexate in articulaiile
coxal i a genunchiului, cu capul flexat maxim spre genunchi. n aa mod se fixeaz pronun-
at spatele, in special regiunea lombar, unde se contureaz apofizele spinoase ale vertebrelor i
se mrete distana dintre ele. Mai rar se practic pozitia bolnavului aezat pe mas. Sub picioa-
re - un taburet. Antebraele se aranjeaz pe coapse, astfel se obine flexia maxim a coloanei
vertebrale.

334
 An est ezi a -local infiltrativ strat cu strat cu soluie de novocain de 0,5% (5 mI).
Te h n i c a o per a tor i e. Se traseaz o linie cu tinctur de iod care trece prin punctele
superioare ale crestelor iliace. Aceast linie traverseaz, de obicei, coloana vertebral la nivelul
apofizei spinoase a vertebrei LIV S-a constatat c la aduli mduva spinrii se termin la nivelul
vertebrei LII' deci puncia se efectueaz intre vertebrele LIII - IV sau LIV - V
La copii puncia lombar se recomand il o practica intre vertebrele LIV - V Pielea se preluc
reaz cu alcool. Palpind apofizele vertebrelor, determinm locul punciei. Acul cu mandrin se
introduce pe linia median a corpului, perpendicular sau puin oblic de jos in sus, strict la
mijlocul distanei dintre apofizele spinoase. Strpungem tegumentele: pielea, esutul celular
subcutanat, ligamentele supraspinal i interspinal, apoi ligamentul galben, dura mater i arahno-
ida. Acul se introduce in profunzime: la virstnici - 4-7 cm, la copii aproximativ 3 cm. La perfora-
rea ligamentului galben i a durei mater apar dou senzaii de rezisten. La perforarea a doua,
adic a durei mater - o senzaie de crepitaie caracteristic, apoi ncetm deplasarea acului
i extragem mandrinul. Din ac incepe s picure lichidul cefalorahidian.
Reuita interveniei depinde de precizia direciei acului, deoarece la cea m!li mic abatere
virful acului se stopeaz in marginea apofizei sau in marginea arcului vertebral. In aa caz se re-
comand extragerea acului i repetarea punciei.
Dac lichidul cefalorahidian nu ptrunde in ac, e necesar a schimba poziia lui cu ciiva
milimetd anterior sau posterior i a-l roti in jurul axului. La scurgerea lichidului impurificat cu
singe se constat cauza urezenei lui -lezarea vasel,?r sau prezena lui in spaiul subarahnoidi-
an. Pentru aceasta lichidul se stringe consecutiv in 2-3 eprubete. Dac hemoragia e provocat de
lezarea vaselor in timpul punciei, pe parcursul scurgerii lichidului cefalorahidian, el treptat va
dispare. n caz contrar, se repet puncia cu o vertebr mai sus sau mai jos. La hemoragia din
spaiile inveliurilor mduvei spinrii, pe parcursul drenrii lichidului cefalorahidian, ea nu
diminueaz, ci dimpotriv, ein cretere.
Pentru examinare lichidul se stringe in pahar sau eprubet gradat. Presiunea lichidului
cefalorahidian se determin cu un manometru special, care se unete cu acul pentru puncie.
Dac puncia se efectueaz cu scop terapeutic sau de anestezie, se elimin in prealabil can-
titatea adecvat de lichid cefalorahidian.
Dup scoaterea acului, locul strpuns se badijoneaz cu alcool i aplicm pansament asep-
tic. Bolnavul e transportat in salon cu cruciorul i i se prescrie repaus la pat pentru 3 zile.
C o m p 1i c a ,i i e p o s i b i 1 - ptrunderea lobilor cerebelului in gaura occipital i compri-
. marea bulbului rahidian in caz de proces patologic cu sediul in fosa cranian posterioar. Pentru
a evita aceast complicaie e necesar a drena lichidul cefalorahidian incet, iar dac starea paci-
entului se agraveaz - a suspenda puncia.

_ INTERVENII CHIRURGICALE
IN TRAUMATISMUL COLOANEI VERTEBRALE

Leziunile coloanei vertebrale se consider cele mai grave traume ale aparatului locomotor.
Mai mult de jumtate din fracturile ei sint insoite 'de lezarea mduvei spinrii i de mortalitate
inalt. La traume cu complicaii ale coloanei vertebrale mortalitatea ajunge la 34% (B. A. Petrov).
Ci 1e dea c c e s o per a tor i i pe formaiunile anatomice ale coloanei vertebrale se
impart in anterioare i posterioare.
Operaii in traumatismul vertebrelor cervicale. La cele mai simple manevre ortopedice se
refer decompresia i extensia vertebrelor. Decompresia coloanei vertebrale se efectueaz imobi-

335
liznd vertebrele cervicale cu corsete simple ghipsate sau ortopedice mobile. Extensia vertebrelor
cervicale se realizeaz prin intermediul ansei Glisson.
Corporodeza dup dischectomia total. Ind i c a ,t ii. Rupturi acute ale discurilor interver-
tebrale, osteohondroza intervertebral cervical cu prolabarea nucleului gelatinos al discului.
Scopul interveniei e nlturarea compresiei mduvei spinrii.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
Pozi,tia bolnavului -pe spate, cu un pilier sub omoplai. Capul retropulsat i puin
ntors la dreapta. Aceast pozitie a capului se obine prin intermediul extensiei transscheletice a
oaselor bol ii craniene.
Cal e ade ac c e s o per a tor i e - incizia vertical pe marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian.
l' e h n i c a o per a tor i e. Se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat, fascia superficia-
l cu muchiul pielos, apoi fascia proprie. Muchii sternocleidomastoidian i omohioidian se de-
prteaz lateral. Fascia omoclavicular se incizeaz medial de artera carotid. Cu aceast
manevr descoperim spaiul dintre ~artera carotid situat lateral i formaiunile anatomice
mediale ale gitului, situate interior. In profunzime se observ fascia prevertebral subire tran-
sparent, lucioas. Ea se incizeaz longitudinal coloanei vertebrale, abordm faa anterioar a
corpurilor vertebrale cu discurile intervertebrale de la Cu pn la TI inclusiv.
La nivehll corespunztor se incizeaz n form de "H" ligamentul longitudinal anterior i
partea anterioar a inelului fibros,.cu ajutorullinguriei sau chiuretei Folkmann se ndeprtea
z discul traumatizat. Se creeaz condiii pentru constituirea anchilozei intre corpurile verteb-
relor limitrofe. Dup ndeprtarea discului, mod'ulm defectul cu dimensiunile pn la 5 mm
ntre corpurile vertebrelor, ndeprtnd placa compact osoas i esutul spongios. Osteofitele
se nltur cu ajutorul penselor ciupitoare. Pregtim un autotransplant din creasta osului iliac
i il aranjm n defectul creat. Se sutureaz ligamentul longitudinal anterior, apoi plaga opera-
torie strat cu strat. Peste 6-8 zile se suspendeaz extensia transscheletic i se aplic bandaj
toracocranial pe 3-4 luni.
Spondilodeza anterioar a vertebrelor cervica1e lezate. Ind icaii. Fracturi prin zdrobire,
compresiune eschiloas a corpurilor vertebrelor cervicale.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - pe spate. Sub omopla i se pune o pernu plat din muama cu
nlimea de 10-12 cm. Se efectueaz extensia transscheletic de oasele bolii craniene. Capul
retropulsat i ntors la dreapta.
Cal e ade ac c e s Q per a tor i e - incizie transversal pe una din plicele gitului sau
perpendicular pe marginea anterointerioar a muchiului sternocleidomastoidian. Se efectuea-
z mai frecvent din stnga, dar e posibil i din dreapta.
Te h n i c a o per a tor i e. Ligamentul longitudinal anterior se incizeaz n form de "H".
l separm de pe faa anterioar a corpului vertebrei fracturate i de discurile nvecinate cranial
i caudal. La leziuni recente, ligamentul longitudinal anterior se mbib cu snge. Sub el deseori
se acumuleaz cheaguri de singe. Din vertebra lezat se elimin sngele venos. Prin intermediul
linguriei pentru os i a dlii medicale se ndeprteaz complet eschilele corpului vertebrei,
detritul osos, rupturile discurilor intervertebrale cu excepia poriunilor lateroposterioare ale
inelelor fibroase. n total din corpurile vertebrelor nvecinate se nltur pn la 1/2 sau 3/4 din
diametrullor anteroposterior i plcile compacte de conectare cu limbul. De menionat c poriu
nile anterioare ale limbului se pstreaz cu scopul de a reine transplantul n defect. n defectul
dreptunghiular se aranjeaz autotransplantul compact sau spongios de form corespunztoare.
Ligamentul longitudinal anterior se fixeaz deasupra transplantului. Plaga se sutureaz strat cu
strat. Dup 7-8 zile firele suturilor se ndeprteaz i extensia transscheletic se suspendeaz.
Aplicm bandaj ghipsat craniotoracal pe o perioad de 3 luni.

336
 Intervenii operatorii in traumatismul vertebrelor toracice i lombare lezate. Leziunile ver
tebrelor menionate alctuiesc 75,4% sau 3/4 din toate fracturile coloanei vertebrale (L. 1. Tivi
an). Mai frecvent fracturile vertebrelor se 10calizeaz n segmentele TXI-XII' LI_II - cele mai
mobile ale coloanei vertebrale.
Spondilodeza anterioar a vertebrelor toracice lezate. Ind i c a ,t ii. Fracturi nchise necom
plicate i deschise (cu lezarea discului intervertebral) ale corpurilor vertebrelor toracice.
An est ezi a - narcoz intratraheal.
P o z i ,t i a bol n a v u 1u i - pe flancul stng. Extremitatea superioar dreapt ridicat n sus.
Membrul inferior stng flexat n articulaiile coxofemurale i ale genunchiului.
Cal e ade ace e s ehi r u r g i cal - transpleural din dreapta. Lungimea inciziei
depinde de nivelul lezrii: la fracturile vertebrelor toracice inferioare - nivelul inciziei e coasta
XI; toracice mijlocii - coasta VI.
Te h n i c a o per a tor i e. Incizia pielii se face pe parcursul coastei corespunztoare, de la
linia paravertebral pn la cea axilar anterioar. Se secioneaz coasta, se deschide cavitatea
pleural. PImnul se deplaseaz spre hilullui, descoperim faa anterolateral a vertebrelor tora
cice. Vertebra lezat se determin uor, dup nlimea sczut a peretelui ventral i ngustarea
discurilor intervertebrale. Deseori la aprecierea acestei leziuni ajut prezena hemoragiei sub
pleurale. Dup incizarea pleurei mediastinale, abordm ligamentul longitudinal anterior. Sepa
rm, ligaturm i secionm arterele i venele intercostale, ndeprtm lateral ramurile n.
splanchnicus major. Incizm vertical dea lungul coloanei vertebrale ligamentul longitudinal
anterior, apoi l separm de pe faa anterioar a vertebrelor. Uneori se observ linia fracturii,
unghiul fracturat, izolat anterocranian sau anterocaudal al corpului vertebrei. La rupturi ale
inelului fibros sau ale plcii osoase de conectare sub ligamentul longitudinal anterior se pot
situa componentele discului intervertebral. Cu ajutorul osteotomului i al penselor Ciupitoare n
corp sau n corpurile vertebrelor lezate, precum i prin discurile traumate, se creeaz un defect
n form dreptunghiular (fig. 193). Defectul creat e necesar s ocupe poriunile subiacent i
supraiacent ale vertebrelor neafectate. n el se aranjeaz autotransplantul compactospongios
modulat din osul tibial. Suturm ligamentul longitudinal anterior i pleura mediastinal. n pla
nuri succesive se sutureaz plaga, lsnd drenul din cauciuc unit cu aparatul de aspiraie activ.
Drenajul se ndeprteaz peste 24 ore, firele suturilor - peste 8 zile. Bolnavul se aranjeaz pe pat
ghipsat pe tem1en de 2,5-3 luni. La expirarea termenului se aplic corset pentru 4-6 luni.
Spondilodeza anterioar a corpurilor vertebrelor lombare n form de substituie parial i
rezecie. Ind i c a ,t i e: fractura prin compresiune i eschiloas a corpului vertebrei lombare.
A nes t ezi a - narcoz intratraheal combinat cu miorelaxante.
Ci 1e dea c c e s o p e.r a tor i i la vertebrele lombare pot fi anterioare i posterioare. Ca
lea de acces posterioar frecvent se realizeaz la intervenia chirurgical pe apofizele spinoase,
transversale i articulare, la fel pe arcurile vertebrelor lombare. Calea de acces lateroposterioar
(lumbotransversectomia) e folosit des de chirurgii ftiziologi n spondilita tuberculoas cu sediul
n segmentul lombar. Cile de acces optime pe vertebrele lombare inferioare snt: anterioar
extraperitoneal, paramedial i anterolateral extraperitoneal dup V. D. Ceaklin.
Te h n i c a o per a tor i e. Utiliznd una din cile de acces ulterioare, abordm corpul ver
tebrei i discurile intervertebrale lezate. Cu elevatoarele plate introduse ntre ligamentul longi
tudinal anterior i fascia prevertebral, ndeprtm i protejm vasele sanguine magistrale. Sutu
rm i secionm picioruul stng al diafragmului n locul de .inserie la ligamentul longitudinal
anterior sau la nivelul vertebrei Lrn. Separm, ligaturm i secionm dou perechi de artere i
vene lombare care traverseaz ligamentul anterior. Incizm ligamentul longitudinal anterior n
form de "H", separm Iamb oul n dreapta. Cu pensa nlturm eschilele corpului vertebrei,
cheagurile din fibrin, rupturile discurilor intervertebrale. Dup nlturarea esuturilor lezate,

22 Comanda nr. 51131

337
 a

Fig. 193. Spondilodeza anterioar la fractura vertebrei Fig. 194. Spondilodeza anterioar in fractura vertebrei Lm in
TXII in form de rezecie parial a corpului: form de rezecie parial ~i de substituie:
a - plnlla Intervenia chirurgical; b - dupl interven a - plnlla operaie; b - dup operaie
t,ie

crem defectul dreptunghiular n care se aranjeaz autotransplantul (alotransplantul) modificat,

pregtit din creasta osului iliac sau metafiza osului tibial (fig. 194). Lamboul ligamentului se
aranjeaz la loc deasupra transplantului, fixm picioruul diafragmului. Plaga se suture'az
strat cu strat.
Dup operaie bolnavul se aranjeaz rigid pentru 10-12 zile pe pat, apoi pe pat ghipsat,
modulat dup curb urile fiziologice ale coloanei vertebrale pentru 3-4 luni i n sfrit n corset
ghipsat pentru 4-6 luni.
Tratamentul chirurgical in scolioz. Mai frecvent n tratamentul scoliozei se utilizeaz spon-
dilodeza posterioar. Actualmente ea se practic n combinaie cu metodele chirurgicale de
corecie a arcului scoliotic. La copii cu scolioz i spondilolistez* se utilizeaz spondilodeza
posterioar, ca metod de tratament chirurgical de sine stttor.
Spondilodeza posterioar dup V_ D. Ceaklin. 1n d i c ai i. Scolioza evolutiv de gradele
II-III, scolioza asociat cu spondilolisteza la maturi cu simptome de osteohondroz interverteb-
ral i dureri persistente n coloana vertebral, scolioza paralitic rspndit cu muchii para-
lizai ai spatelui i peretelui abdominal, cu deforma ie pregnant a coloanei vertebrale i a
cutiei toracice.
An est ezi a - narcoz intratraheal asociat cu miorelaxante.
Pozi ,ti a b olna vul ui - pe abdomen.
Te h n i c a o per a tor i e. Pe linia median, deasupra virfurilor apofizelor spinoase, se prac-
tic o incizie cu lungimea de 20 cm. Abordm apofizele spinoase, efectum "avivarea" profund
a lor i a arcurilor vertebrale, nlturnd cu dalta stratul osos cortical. Rezecm apofizele trans-
versale ale vertebrelor lombare. Scheletarea se ncepe cu vertebrele normale, apoi se trece pe
faa concav a deformaiei. E necesar ca loja osoas a grefonului s ocupe tot arcul curburii i
segmentul de trecere a coloanei vertebrale.

* Spondilolistezl- deplasarea n anterior a vertebrei (foarte rar in posterior) fa de vertebra subiacent.

338
 Ca material folosim autotransplant (alotransplant) croit din osul tibial fr periost cu esu
tul spongios i endost de lungimea lojei_ Grefonul se aranjeaz pe arcurile i articulaiile inter-
vertebrale, capetele lui se fixeaz n apofizele spinoase ale vertebrelor subiacent 10mbar i
supraicent toracic. Spaiile dintre transplant i arcurile vertebrale se umplu cu rumegu de os.
Fixaia grefonului const n comprimarea intim a lui n loj. Deasupra lui se aranjeaz poriu
nile secionate ale apofizelor spinoase i ale arcurilor vertebrale. Poriunile rmase ale apofizelor
se secioneaz cu osteotomul i se nclin deasupra transplantului, apoi se consolideaz aplicnd
suturi prin muchi i resturile ligamentelor interspinale. Plaga se sutureaz strat cu strat. Bolna-
vul se aranjeaz pe pat rigid, apoi pentru 3-4 luni - pe pat special ghipsat i n sfrit pentru
10-12 luni - n corset mobil.

Laminectomia (lamineetomia)

Tehnica operatorie a fost elaborat i propus de Gorslei (1887) i A. P. Sobolevski (1889).

Operaia const n deschiderea canalului vertebral prin ndeprtarea fragmentelor osoase ale
vertebrelor care constituie peretele lui posterior. Scopul esenial al interveniei chirurgicale e de-
compresia mduvei spinrii.
Ind i c ai i. Leziuni nchise i deschise ale coloanei vertebrale cu sindromul comprimrii
mduvei spinrii, tumori ale mduvei spinrii i nveliurilor ei, varicoza venelor spaiului epi-
dural, epidurita, arahnoidita spinal etc.
Pozi ,tia bolnavului -pe abdomen sau pe flancul drept. Poziia culcat pe abdomen e
deosebit de comod la operaii pe vertebrele cervicale; capul n aa cazuri se aranjeaz pe o con-
sol special.
An est ezi a - local infiltrativ (fig. 195). Actualmente, mai frecvent se utilizeaz narco-
. za, ndeosebi la operaii n rdcinile mduvei spinrii.
T e h n i c a o per a tor i e. Incizia pielii se
practic pe linia apofizelor spinoase, care n
prealibil e indicat cu soluie de albastru de me-
tilen 1% sau nitrat de argint 10%. Lungimea inci-
ziei trebuie s cuprind o vertebr mai sus i
alta mai jos de limita de deschidere a canalului
vertebral. Dup incizia pielii, a esutului ce-
lular subcutanat, fasciei superficiale, pn la
virful apofizelor spinoase, marginile plgii se
desfac i scheletm apofizele spinoase (fig. 196).
Hemostaza se efectueaz prin ligatura vaselor
mari i tampona d cu tampoane de tifon umezit
n soluie izotonic de natriu clorid. Se separ
Fig. 195. Schema anesteziei locale paravertebrale n muchii din ambele pri. Scheletarea se poate
laminectomie realiza cu bisturiul electric. n aa caz, operaia
decurge cu hemoragie minim. Apofizele spi-
noase se rezec la baz cu pensa ciupitoare
Liston, apoi se elimin mpreun cu aparatulligamentar (fig. 197, a).
~arginile plgii se izoleaz cu erveele de tifon umezite cu soluie cald de natriu clorid.
In plag se introduc deprttoare i scheletm arcurile vertebrelor. Cu ajutorul pensei Liuer
se secioneaz pn la apofizele articulare (fig. 197 b, e). Nu se recomand rezecia lor mai
lateral, deoarece se pot leza venele, iar la secionarea arcurilor cervicale "':" arterele vertebrale. La

339
Fig. 196. Schema de scheletare a apofizei spinoase (a) ~i a arcului vertebral (b) la laminectomie

Fig. 197. Laminectomia:

d - rezect,Ja apoflzelor spinoase; b, c - rezect,Ja arcurllor vertebrelor; d -Incizia durei mater a mlduvel spinlrll

rezecia arcurilor se cere o atenie deosebit

pentru a nu comprima cu pensa dura mater i
mduva spinrii. Dup ndeprtarea arcurilor vertebrelor se deschide spaiul epidural cu plexu-
rile venoase. esutul celular se separ pe cale boant pentru a nu l~za plexurile venoase. De
menionat c ele snt fixate de esut i nu se reduc, lipsesc supapele. In caz de dereglri ale cir
culaiei sanguine venoase la comprimarea mduvei, ele brusc se dilat. Deci lezarea lor la
laminectomie poate duce la hemoragie abundent, apoi la embolie gazoas (n sistemul: v. azy-
?os et v. hemiazygos - v. cava superior - atriul drept i ventriculul drept - artera pulmonar).
In absena schimbrilor patologiee dura mater are culoar~ cenuie lucid, pulseaz sincronie, iar
n ritm schimbat pulseaz adecvat cu actul respiraliei. In caz de compresie extramedular sau
extradural dura mater e tensionat, pulsaia ei lipsete.
Incizia durei mater trebuie s fie econoam, ocolind vasele (fig. 197, d). La necesitatea de a
prelungi incizia, ea se continu pe sonda canelat , dar nu trebuie s ajung cu 0,5 cm pn la
arcurile intacte ale vertebrelor n sus i n jos de unghiurile plgii. De regul dura mater se sutu-
reaz etan n surjet. Pentru a eVita licvoreea, se aplic sutura maxim ermetic i cu o deose-
bit atenie se sutureaz unghiurile inciziei. La defecte mari ale durei mater se recomand plas-
tia cu membran de fibrin sau amniotie sau cu alte materiale.
n esuturile moi se aplic patru planuri de suturi i plaga operatorie, de regul, se sutureaz
etan. Primul rnd de suturi se aplic n muchii longitudinali ai spatelui, al doilea - n muchii
superficiali, al treilea - n fascie, al patrulea - n muchi.
 Capitolul 15

ANATOMIA TOPOGRAFIC AMEMBRULill SUPERIOR

n lucrarea "Rolul muncii in procesultransformrii maimuei in om" F. Engels a constatat

c factorul de baz in procesul formrii omului ii aparine muncii. Esena teoriei lui Engels con-
st in urmtoarele. Multe milenii in urm, pe continentul care in prezent este scufundat in Ocea-
nul Indian, tria o ras de maimue bine dezvoltat, asemntoare omului. O dat cu schimbarea
condiiilor i formelor de trai, trecind la viaa terestr, eliberind membrele anterioare pentru
funcii noi i asimilind mersul vertical, a inceput procesul de trecere de la maimu la om. n
procesul muncii membrele superioare s-au acomodat la nfptuirea operaiilor noi, mult mai
grele. Mna a devenit liber i putea asimila capaciti noi. Flexibilitatea pe care a cptat-o in
timpul practicii se transmitea din generaie in generaie. Datorit muncii mna a ajuns puterea
vrjitoriei n lucrrile lui Rafael, statule lui Torvaldsen, muzica lui Paganini.
Conform acestei teorii, membrele superioare i inferioare au asemnri comune, i totodat
difer prin funciile ce le indeplinesc. Asemnarea membrelor const in structura lor. Drept
verig de legtur a membrelor cu trunchiul servesc oasele late, care formeaz centura toraci-
c i cea pelvian. n centura scapular acestea snt scap ula, clavicula i procesul coracoid al
scapulei (la vertebratele inferioare - un os numit coracoid). n ce~tura pelvian intr os coxae,
os sacrum i os coccygis.
La toate vertebratele, incepnd cu amfibiile, exist un tip comun al structurii scheletului
membrelor libere: segmentul proximal - oasele humeral i femural, segmentul mijlociu -- radiu-
sul, ulna, tibia i fibula, segmentul distal - carpul, metacarpul i mina propriu-zis, cit i tarsul,
metatarsul i piciorul propriu-zis.
Prin urmare, diverse tipuri de membre, adaptate s indeplineasc diferite funcii, au acelai
tip de structur, care este mai pronunat la embrioni. Chiar i structura sistemului vascular e la
fel Ia ambele membre i se supune legilor lui P. F. Lesgaft. Ele sint urmtoarele: vasele mari sint
situate pe suprafeele concave ale corpului; n regiunile unde exist un singur os trece un vas de
calibru mare i se bifurc acolo unde sint dou oase; in jurul articulaiilor vasele formeaz re-
ele; vasele se ndreapt pe calea cea mai scurt spre esuturi i organe.
Devierile in structura membrelor snt urmtoarele. .
Centura capular const din oase mai mici i mai subiri, articulaia umrului ce unete
membrul liber prezint o articulaie sferic tipic destul de mobil. Micrile n ea se nfptuiesc
n jurul a trei axe: frontal, sagital i vertical. Pot fi ndeplinite i micri de rotaie (circum-
ductio). .
Centura pelvian const din osul pelvian par (os coxae), osul sacral i coccigeu care au
funciile de micare i sprijin i susin greutatea poriunilor superioare ale corpului. De aceea
osul pelvian e format din trei oase (ilium; ischium i pubis), care mpreun formeaz o sinostoz.
Mobilitatea oaselor bazin ului este mic (4-10).
n procesul dezvoltrii s-au produs modificri eseniale n poriunile distale ale membrelor.
Oasele carp ului snt mici, situate in dou rinduri, fiecare fiind constituit din patru oase. Meta-

341
 carpul este format din cinci oase tubulare, falangele degetelor snt alungite. La degetul nti a
aprut capacitatea de opozitie celorlalte degete. Tarsul este format din oase mcate, scurte.
Aceast structur este cauzat de funcia de sprijin a acestor oase. Cele mai mari dimensiuni le
are osul calcaneu, extins n direcie anteroposterioar i ngroat in regiunea posterioar n for-
m de tuber calcaneum. Oasele metatarsului i degetele snt reprezentate prin oase tubulare,
care se disting de oasele miinii prin dimensiuni mici.
A suferit schimbri i aparatul neuromuscular al membrelor. Pe membrul superior s-au
dezvoltat muchii pronatori (m. pronator quadratus, m. pronator teres), supinatori, n regiunea
minii propriu-zise - m. opponens pollicis i m. opponens digiti minimi.
Practica i dezvoltarea sistemului II de semnalizare au contribuit la aceea c membrul
toracic, n special mna,a devenit un organ al muncii i o surs de comunicaie (gesticularea).
Membrul superior este constituit din centura toracic i membrul liber. Centura to!acic,
denumit de unii autori umr, include patru regiuni (infraclavicular, deltoidian, scapular i
axilar). Membrul liber superior include urmtoarel~ regiuni: regiunea brahial (anterioar i
posterioar), regiunea cubital (anterioar i posterioar); regiunea antebraului (anterioar i
posterioar) i regiunea minii propriu-zise, care include regiunile: carpian (regio carpi), meta-
carpian (metacarpus) i digital (digiti). Se disting, la fel, regiunile palmar i dorsal. Cores-
punztor regiunilor se formeaz : articulaiile: humeral (articulatio humari), cubital (articula-
tio cubiti), radiocarpal (articulatio radiocarpea).
Vas cui ari zaI i a arterial a membrului superior se realizeaz de a. subclavia, refluxul
. venos are loc invena subclavicular (v. subclavia).
1ner va ,t i a - din plexul brahial (plexus brachialis).
Cir cui ali ali m fat i c efe ren t - in ganglion ii limfatici axilari (nodi lymphatici
axillares).

REGIUNEA 'SUBCLAVICULARA (REGIO INFRACLA VICULARIS)

Li mit ele. Regiunea in partea superioar este limitat de clavicul, in cea inferioar
de linia orizontal care trece prin coasta a treia (la femei -limita de sus a glandei mamare),
medial - de marginea sternului, lateral - de marginea anterioar a muchiului deltoid.
Str atu r il e. Pielea cu esutul subcutanat, fascia superficial, care poate servi ca teac
pentru unele prelungiri ale muchiului pielos al gtului. Urmeaz fascia pectoral (fascia pecto-
ralis), care formeaz o teac pentru muchiul pectoral mare (m. pectoralis major) i prin interme-
diul prelungirilor in profunzime il divide n trei pri: clavicular (pars clavicularis), 'sternocosta-
l (pars sternocostalis) i abdominal (pars abdominalis). ntre muchiul pectoral mare (medial),
clavicul (superior) i muchiul deltoid (lateral) s~ afl o adncitur n form de triunghi (tri-
gonum deltoidopectorale), n care este situat vena subcutanat lateral a membrului toracic
(v. cephalica), ce se scurge in vena axilar sau in alte variante in vena subclavicular (fig. 198).
Mai profund de muchiul pectoral mare este situat muchiul pectoral mic (m. pectoralis minor),
iar intre ei se afl un strat de tesut conjunctiv lax, n care se situeaz artera toI'acoacromial (a.
toracoacromialis) CU vena omonim, cit i nervii pectorali medial i lateral (nn. pectoralis media-
lis et la tera lis) - ramuri din plexul brahial. Deasupra muchiului pectoral mic e situat fascia
profund toracic, care constituie o teac pentru pectoralul mic i poart denumirea de fascia
clavipectoral (fascia clavipectoralis). Ea se insereaz pe clavicul, apofiza acromial a scap ulei
i coastele superioare. ntre suprafaa posterioar a pectoralului mic i foita profund a fasciei

342
 7 8 9 10 II

6 4 3 2 J

Fig. 198. Topografia regiunii subclaviculare:

1 - m. pectoralis minor; 2 - nn. thoracici; 3 - v. cephalica; 4 - a. axillarls; 5 - v. axillaris; 6 - rr. pectorales; 7 - clavlcula; 8-
m. subclavius; 9 - plexus brachialis; 10 - a. thoracoacromlalls; 11 - [ascia clavipectoralis

clavipectorale se formeaz nc un strat de esut adipos - stratul de esut celuloadipos subpecto-

raI profund. Fascia clavipectoral se extinde n regiunea axilar, formnd un ligament suspen-
sor - fig. suspensorius axillae. Pentru a aprecia topografia pachetului vasculonervos a membrului
toracic, ri regiunea subclavicular distingem trei triunghi uri, care se proiecteaz pe peretele
anterior al fosei axilare. Triunghiul clavipectoral (trigonum clavipectorale) are ca limite: superb
or - clavicula i m. subclavius, inferior - marginea de sus a pectoralului mic, medial - marginea \
osului stern. Triunghiului pectoral (irigonum pectorale) i corespund limitele pectoralului mic. '
Triunghiul subpectoral (trigonum subpectorale) se extinde de la marginea inferioar a pectora-
lului mic - superior, pn la marginea liber a pectoralului mare - inferior, lateral este limitat de
marginea liber a deltoidului. n triunghiul clavipectoral pac.hetul vasculonervos al membrului
superior, parial situat sub clavicul, este prezentat de vena. subclavicular (v. subclavia), situat
cel mai medial, arfera subclavicular (a. subclavia), dispus lateral de ven i plexul brahial
(pl. brachialis). Acest plex se afl lateral i profund de vase i, apoi, trecind in regiunea axilar,
sufer unele modificri topografice in triunghiurile pectoral i subpectoral.

REGIUNEA DELTOIDIAN (REGIO DELTOlDEA)

Regiunea deltoidian corespunde limitelor muchiului deltoid. Forma ei amintete un

triunghi cu virful ndreptat in jos i lateral. Straturile sint reprezentate de piele, esutul subcuta-
nat, fascia superficial, apoi de fascia -proprie a deItoidului, care formnd teac pentru acest
muchi, ptrunde n profunzime prin fibrele lui. Sub muchi se afl spaiul de esut adipos cu

343
 aceeai denumire (spatium subdeltoideum), n care este situat pachetul vasculonervos, ct i
tendoanele muchilor, ce se insereaz pe partea proximal a osului humeral. Vasul de 1 baz ce
alimenteaz aceast regiune este a~ra circumflex_ hjlmeral...pos~~~ (a. circumflexa
humeri posterior), ramura arterei axilare (a. axilaris). Vasul ptrunde n aceast regiune prin ori-
ficiul patrulater (foramen quadrilaterum) mpreun cu y-ena omonim_ i ~~l ax:i~r (n. axilla-
ris). In spaiul subdeltoidian mai ptrunde artera circumflex humeral antertoar (a. circum-
flexa humeri anterior), care ncepe din aceeai surs, nc'onfoar din anterior c01ul humeral i
se anastomozeaz cu artera posterioar.

REGIUNEA AXILAR (REGIO AXILLARIS)

Este situatJntre peretele costal-~, articulaia umrului~ humerusul- n

....afar..i
omoPlatul-nsterior A-re forma unei piramide cu patru perei (anterior, posterior, me-
'dial i lateral), o baz inferior) i un virf (superior).
Li mit ele. Drept limit anterioar a bazei servete marginea inferioar a pectoralului
mare (m. pectoralis major), limita posterioar a 'bazei este constituit de marginea inferioar a
muchiului lat al spinrii (m. latissimus dorsi), lateral i medial- dou linii convenionale ce
unesc marginile acestor muchi, trasate.pe peretele .toracelui (medial) i suprafaa intern a
braului (lateral). Pereii fosei axilare, situate n aceast regiune,snt formai: anterior - de pec-
toralul mic i pectoralul mare, posterior - de muchiul lat al spinrii, muchii rotunzi mare i mic
(m. teres TTJajor et m. teres minor), muchiul subscapular (m. subscapularis), medial- de peretele
toracelui pin la coasta IV mpreun cu muchiul dinat anterior (m. serratus anterior), lateral-
de osul humeral cu muchii ce se insereaz aici - coracobrahial (m. coracobrachialis) i de capul
scurt al bicepsului (caput breve m. bicipitis brachii).
Str atu r i 1e. Pielea este acoperit de un strat pilos, con ine o cantitate mare, de glande
sebacee, sudoripare i apocrine. n, cazul inflamaiilor lor apar furuncule i hidrodenite. esut~l
subcutanat e slab pronunat. Fascia proprie (fascia axillaris) este mai compact la marginea fosei
axilare i mai subiat n centru. Cavitatea axil~r (cavum axillare) conine esut adipos' n care
se afl vase l nervi i ganglioni limfatici.
Triunghiurile. Pentru a concretiza topografia elementelor fosei axilare, o mprim n trei
triunghiuri, de care s-a vorbit mai sus."'n triunghiul clavipectoral elementele pachetului vasculo-
nervos snt aezate n felul urmtor: medial- vena axilar, lateral de ~a - artera axilar, lateral
de arter - plexul brahial. n triunghiul pectoral plexul brahial se divide in trei fascicule: medial
(fasciculus medialis), lateral (fasciculus lateralis) i posterior (fasciculus posterior), care nconjoa-
r artera axilar din trei pri n aa fel, nct fasciculul medial este situat ntre artera axilar i
ven. n acest triunghi de la arte,!!l_axilar pornete artera toracic lateral (a. thoracica latera-
lis). Aici se afl i nervul toracic lung (n. thoracicus longus), care ncepe din poriunea supracla-
Vicular a plex ului brahial.
n triunghiul subpectoral (trigonum subpectorale),-medial, la fel ca i n cele dou preceden-
te, se afl v~ar lateral - ~rtera axilar nconjurat de nervii ce i iau inceputul din
fasciculele plexului brahial. Anterior trece nervul median (n. medianus), care pornete cu dou
rdcini din fasciculele mediai i lateraLLaterICiearter trece nervul musculocutanat
(n. musculocutaneus), ce ncepe din fasciculullateral i se ndreapt spre bra, strpungnd mu
chiul coracobrahial. Medial de arter trec nervul ulnar (n. ulnaris), nervul cutanat medial al
antebraului (n. cutaneus antebrachii media lis) i n~rvul cutanat medial al braului (n. cutaneus
brachii media lis). Posterior de arter sint situai nervul radial (n. radialis) i nervul axilar

344
 (n. axillaris). Toate aceste ramuri lungi ale
plexului se ndreapt pe memlnul superior.
Ramurile scurte (n. dorsalis scapulae, n. thoraci-
cus longus, n. subscapularis, nn. pectoralis media-
lis et lateralis, n. subclavius, .nn. subscapulares),
de asemenea i n. axillaris, care este cea mai
groas ramur dintre ramurile scurte ale
, plexului
brahial, .inerveaz muchii uE1rului i articula-
ia humeral.
De la artera axilar n triunghiul ~~ctor.al
pornesc urmtoarele ramuri: adera subscapular
(a. subscapularis), care la rndul su se ramific
in artera toracodo!sal (a. tho.racodorsalis) i" ar-
tera circumflex scapular (a. circumflexa sca-
pulae), cit i arterele circumflexe humerale ante-
rioar i posterioar.
Pe peretele posterior al fosei axilare, ntre
muchi, se formeaz dou orificii - cu trei laturi
(foramen trilaterum) i cu patru laturi (foramen
quadrilater:um) (fig. 199). Orificiul4Qlatet (medi-
Fig. 199. Topografia peretelui posterior al fosei axilare: al) este delimitat:"JSuperior - de rotundul mic i
1 - m. tnfrasptnatlJ8; 2 - n. suprasptnatus; 3 -anasto- subscapular, ~inferior - de' rotundul mare, ~ Iate
JOOZa dintre a ctrcumflexa scapulae fi a. scapularls descendens; ral- de capul lung al tricepsului brahial (caput
4 - 11. ctrcumflexa scapulae; 5 - m. subscapularls; 6 -11. thora-
codorsall.!; 7 -11. subscapularis; 8 _ m. teres major; 9 _ caput longum m. tricipitis brachii). Prin acest orificiu
trece artera circumflex! a scapulei.
longum m. trictpttt.s brachtl; 10 - m. lattsstmus dorsl; 11 -
caput laterale m. trictptHs brachtt, 12 ~ h~merus; 13 - a. ct~- 1.
OrifiCIUl pafriilater (lateral) este delimitat:
'superior de rotundul mic i subscapular Jinferi-
cumflexa humeri posterior; 14 - n. oxillans; 15 - m. teres mi-
nor 16 - m. deltotdeus ', \ . '
, 1\ .or - de rotundul mare,-lmedlal - de capul lung al
tricepsului brahial,..IJateral- de colul osului humeral. Prin el trec nervul.1!xilar, care inerveaz
rotundul mic, deltoidul i articulaia humeral i, de asemenea, Miera cir~mflex humeral!
posterioar.
GangIionii limfatici ai regiunii axilare (nodi lymph~tici axillares) snt mprii n cinci
grupe.
Ganglionii limfatici apicali (nodi lymphatici apicales) sint situai n triunghiul clavipectoral
i adun limfa de la ali ganglioni limfatici axilari i parial de la glanda mamar. Vasele lor efe-
rente snt legate cu ganglionii limfatici supraclaviculari superficiali i profunzi.
Ganglionii limfatici centrali (nodi lymphatici centrales) snt situai n centrul esutului
adipos al fosei axilare. Ei primesc limfa din ganglionii limfatici superficiali ai membrului superi-
or, ai toracelui i de la o parte din ganglionii limfatici ai glandei mamare.
Ganglionii limfatici l.a.,!.etali (nodi lymphatici laterales) slnt situai la peretele lateral al fosei
axilare i primesc limfa de la 'membrul toracic i glanda mamar.
Ganglionii limfatici p~ctorsl! (nodi lyrnphatici pectorales) snt aezai pe peretele medial al
fosei axilare i nconjoar arera toracic lateral. Colecteaz limfa de pe peretele anterolateral
al toracelui i abdomenului, cit i de la gland mamar.
Ganglionii limfatici subscapulari (nodi lymphatici subscapulares) snt situai pe peretele
posterior al fosei axilare, pe parcursul vaselor subscapulare i primesc limfa din regiunea scapu-
Iar i de la articulaia humeral.

345
 Toi aceti ganglioni limfatici, care colecteaz limfa din diferite regiuni, se vars n trun-
chiul subclavicular (truncus subclavius), situat de-a lungul venei subclaviculare. Trunchiul
subclavicular drept se vars n vena subclavicular sau n unghiul venos, cel stlng - n canalul
toracic (ductus thoracicus) sau separat in vena subclavicular, ori n unghiul venos sting. n cazul
cancerului glandei mama re metastazele J!l g/lIlglionii limfatici ai fosei axilare snt evidente n
7~80%. O dat cu creterea tumorii, ganglionii limfatici i mresc dimensiunile, se unesc,
formnd un conglomerat de consisten dens. O mare importan are ganglionul Zorghi~s (un~l
sau citiva ganglioni limfatici), localizat la nivelul coastei III su,b marginea pectoralului mare. In
multe cazuri numai el este metastazat de tumoare.

REGIUNEA SCAPULAR (REGIO SCAPULARlS)

Regiunea scapular se afl pe faa posterioar a omoplatului i corespunde limitelor aces-

tuia. Pielea n aceast regiune este groas, puin mobil. esutul subcutanat nu e pronuntat i
este strpuns de fibre conjunctive. Fascia superficial este c('mpact, cea proprie - subtire i
acoper muchii trapez i lat ai spatelui. Fascia profund prezint o aponevroz. Ea se insereaz
pe marginile foselor supraspinoas i infraspinoas i formeaz mpreun cu scapula tecile
osteofibroase, n care snt situai muchii cu acelai nume - m. supraspinatus i m. infraspina-
tus. Ambii muchi snt alimentai de~rera suprascapular .. care pornete din trunchiul tireocer-
vical al arterei subclaviculare i sint inervaii de nervul suprascapular din plexul brahial. n
partea anterioar a omoplatu!ui se afl fosa subscapular care cont~ne muchiul subscapular.
Vas cui ari z a ,t i a muchiului se realizeaz de artera subscapular, in e r v a ,t i a - de nervul
omonim.

ARTICULAIA HUMERAL (ARTICULATIO HUMERI)

Articulaia humeral e format de capti.d osului humeral (caput humeri) i foseta articular
a scapulei (cavitas glenoidalis scapulae) (fig. 200). Foseta este nconjurat de un esut cartilagi-
nos (labrum glenoidale), care mrete volumul fosetei i micoreaz fora de frecare dintre aceste
dou suprafee n limpul micrilor. Mai sus de articulaie se afl o cupol (fornix), format de
procesele coracoid i acromial ale scapulei, unite prin lig. coracoacromiale. Bursa articular se
extinde de la marginea fosetei articulare a scapulei, acoper capul humerusului i se insereaz
pe colul lui anatomic. Capsula articular este susinut de citeva ligamente. Ligamentul de
baz - lig. coracohumerale - ncepe la baza apofizei coracoide a scapulei i se ndreapt spre
tuberculul mare al humerusului. Celelalte ligame:tte (ligg. glenohumeralia) prezint nite por-
iuni ngroate ale capsulei articulare, amplasate superior (lig. glenohumerale superius), inte-
rior (lig. glinohumerale medius) i inferior (lig. glinohumerale inferior) de articulaie.'Ele se in-
sereaz de colul anatomic al humerusului i de buza articular (labium glenoidale).
n afar de aparatulligamentar, articulaia humeral este consolidat de muchii adiacenti:
din anterior i medial - m. subscapularis, m. coracobrachialis, captul scurt al bicepsului, pec-
toralul mare; din posterior - m. supraspinatus, m. infraspinatus i teres minor; din extern-
m. deltoideus sub care e situat tendonul capului lung al bicepsului. Partea medial de jos a cap-
sulei articulare nu este sustinut de muchi, de aceea luxaiile n articulaia umrului, de obi-
cei, snt in direcia fosei axilare (luxaii axilare).

346
Fig. 200. Topografia centurii scapulare:
1 - [ascles costalis scapulae; 2 - bursa subtendinea; 3 - m. subscapularls; 4, 9 - capsula articulatlonts humerl; 5 - vagtna synovialls
intertubercularls; 6 - caput longum m. bicipitls brachit; 7 - humerus; 8 - bursa subde/totdea; 10 -/tg. coracoacromiale; 11 - procesus
coracoideus; 12 - clavicula; 13 -lig. trapezoideum; 14 -lig. conoideum; 15 - m. supraspinatus; 16 -/tg. transversum scapulae superius

n apropierea articulaiei se afl bursele sinoviale (bursae sinoviales): bursa subdeltoidian

(b. subdeltoidea) i bursa subtendinee a muchiului subscapular (bursa subtendinea m. sub
scapularis), care comunic c~ cavitatea articulaiei i mai poart denumirea de recesul subscapu-
Iar (recessus subscapularis). In afar de acest reces, bursa sinovial mai formeaz dou: axilar
(recessus axillaris), dispus n poriunea inferioar a articulaiei, i intertubercular (vagina syno-
vialis intertubercularis), care este teaca sinovial a tendonului capului lung al bicepsului.
Ambele contribuie la lrgirea cavitii articulaiei.Capsula sinovial n regiunea receselor sino-
viale este mai slab i n caz de inflamaie purulent, puroiul poate strbate regiunile limitrofe.
Vas cui ari z a ,t i a articulaiei umrului se realizeaz de a. circumflexa humeri anterior,
a. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis (din a. axillaris). Refluxul venos se reali-
zeaz prin venele omonime, care se vars n v. axillaris.
In e r v ai a se realizeaz de n. axillaris i n. suprascapularis.

REGIUNEA BRAHIAL (REGIO BRAClHI)

Li mit ele. Superioar - linia ce unete pe umr marginile inferioare ale pectoralului mic
i muchiului lat al spinrii, inferioar -linia care trece cu 2 cm mai sus de epicondilii osului
humeral. Pe piele n regiunea marginilor bicepsului se observ bine dou anuri - sulcus bici
pitalis lateralis et media lis. Ele despart grupa anterioar de muchi ai braului de cea posteri-
oar. anul medial este mai adnc i servete drept pat pentru pachetul vasculonervos.
Regiunea anterioar (regio brachii anterior). Str atu r i 1e. Pielea este subire i mobil.
Stratul subcutanat conine vase i nervi. n sulcus bicipitalis la tera lis este situat vena lateral
subcutanat a membrului superior (v. cephalica), care se scurge n vena axilar (fig. 201). n
sulcus bicipitalis medialis este situat vena medial subcutanat (v. basilica), care se scu~ge n

347
Fig. 201. Topografia fosei axilare ~i a regiuriii anterioare a braului:
a - formaiuni va!culonervoase: 1 - tendo m. blclpltls brachll; 2 - v. cephalica; 3 - m. biceps brachil; 4 - n. cutaneus imtebrachll
lateralls; 5 - aponeurom m. blclpltls brachll, s. lacertus fibrosus; 6 - n. medlanus; 7 - a. collateralis ulnaris Inferior; 8 - septum inter
musculare brachll; 9 - n. ulnaris; 10 - a. collateralis ulnaris superior; 11 - v. basllica; 12 - a. profunda brachll; 13 - a. brachlalis;.14 -
n. medlanus; 15 - vv. brachlales; 16 - n. radlalis; 17 - n. ulnaris; 18 - n. cutaneus antebrachll medlalis; 19 - n. cutaneus brachil medlalls;
20 - fasclculus posterior plexus brachialis; 21 - fasclculus medlalis plexus brachialls; 22 - a. axll/aris; 23 - fasclculus lateralis plexus
brachlalls; 24 - n. musculocutaneus; b -vascle i nervii dup nlturarea venelor; 1-111 . deltoideus; 2- m. coracobrachlalis; 3 - n. muscu-
locutaneus; 4 - m. biceps brachil; 5 ~ rr. musculares n. musculocutaneus; 6 - m. brachlalls; 7 - a. brachlalis; 8, 15 - n. medianus; 9 -
eplcondylus medlalis; 10 - a. collateralis ulnaris Inferior; 11 - caput medlale m. triclpltls brachtt; 12 - a. collateralis ulncris superior; 13 -
n. ulnaris; 14 - a. profunda brachli; 16 - n. radlalis; 17 - n. axlIIaris; 18 - a. axillaris

348
 v. brachialis sau n v. axillaris. Aceast ven n treimea medie e nsoit de nervul cutaneu
medial al antebraului i se afl n canalul propriu, format de fascia proprie a braului.
Fasciile superficial i proprie. Teaca pachetului vasculonervos de baz al braului, dupa
cum a artat N. 1. Pirogov, este separ8t de formaiunile superficiale. Pe suprafaa medial a bra- ,
ului se afl ramurile n~~ mediat i n. intercostobrahial. Pe suprafaa lateral superioar .
e dispus ~l cutaneu al braului superior lateral, care pornete din n. axillaris, iar n treimea
inferioar - n. cutaneus brachii lateralis inferior (de la n. radialis).
Fascia braului (fascia brachii) nconjoar toi muchii, e subire. De la ea lateral i medial
spre osul humeral pornesc dou septuri intermusculare (septa ,intermuscularia brachii mediale
laterale), ce despart grupa anterioar de muchi de cea posterioar. Din grupa anterioar fac
parte: m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis. Teaca posterioar conine m. triceps
brachii. Wt, ~~
n teaca muscular anterioar fin su1cus bicipitalis medialis se afl pachetul vasculonervos
de baz al braului, constituit din a. brachialis cu dou vene omonime i n. medianus, situat
lateral de arter. n 85% n treimea medie el o ntretaie anterior, iar n regiunea fosei cubitale
se afl medial de arter. Lateral de pachetul vasculonervos se afl nervul musculocutanat,
care n treimea superioar e dispus ntre muchii coracobrahial i capul scurt al bicepsului, apoi
merge mai lateral, situndu-se la- marginea lateral, ntre m. biceps brachii i m. brachialis.
Medial i mai profund de artera brahial tr~ece nervul ul~. n treimea inferioar a braului
acest nerv !trpunge septul intermuscular i, risoit de adera colateral ulnar superioar
(a. collateralis ulnaris superior), trece n teaca tricepsului, situndu-se sub fascia proprie.
. Regiunea posterioar (regio brachii posterior). Str atu r il e. Pielea este groas; strins
legat de esutul subcutanat. Fascia proprie e subire i mpreun cu septurile intermusculare
(medial i lateral) formeaz te~c.a .posterioar, n care se situeaz muchiul triceps al braului
. (fig. 202). Mai profl.,md de acest muchi se situeaz pachetul vasculonervos posterior, constittlit
din a. p!9funda' brachii, care este o ramur a arterei brahiale, dou vene omonime i nervul
. radial. n treimea superioar a braului nervul radial e amplasat in su1cus (1. radia lis, acoperit de
muchiul triceps i formind impreun un canal (canalis humeromuscularis, s. canalis n. radialis,
s. canalis spiralis) (fig. 203). Amplasarea apropiat a n. radialis de os trebuie luat in consideraie
la aplicarea garoului, narcozei, cnd se fixeaz braul de marginea mesei de operaie, n cazul
fracturilor diafizei oului humeral. Ocolind osul, nerrul apare pe suprafaa lateral i, trecnd
prin septul intermuscular brahiallateral, se dispune in anul format de muchii brahial i bra-
hioradial.

REGIUNEA CUBITAL (REGIO CUBITI)

Li mit e l~. acestei regiuni snt apreciate convenional cu 3-4 cm mai sus i mai jos de linia
ce unete epicondilii humerali. Regiunea anterioar este separat de cea posterioar prin dou
linii longitudinale ce trec prin epicondili. n regiunea cubital se palpeaz u'Or, epicondilii
lateral i medial ai humerusului, posterior - olecranul. Configuraia regiunii depinde de muchii
ei, de tendoanele lor i alte componente, dar cel mai mult de blocul humeral (trochlea humeri).

349
 ntre epicondilul medial i apofiza ulnar se palpeaz un nule, n care se amplaseaz
nervul ulnar. Exterior de apofiza ulnar ntr-o foset mic poate fi palpat capul osului radial,
micrile de rotaie ale cruia pot fi apreciate prin pronaia i supinaia antebraului. Plica cubi-
tal de pe suprafaa flexibil a regiunii se afl cu 1,5-2 cm mai sus de linia articulaiei cubitale,
epicondilullateral se apreciaz la 1 cm, iar cel medialla 2 cm mai sus de linia articular. Muchii
i tendoanele lor n regiunea cubital formeaz eminene i adncituri. Anterior i la mijlocul
curburii cubitale proemineaz i se palpeaz tendonul muchiului biceps care treptat se ngroa
n sus. La marginea intern a acestui muchi poate fi palpat pulsaia arterei brahiale, care aici
este situat pe muchiul brahial.
Regiunea anterioara (regio cubitalis anteri-
or). Str atu r il e. Pielea e mobil, uor extensi-
bil, foarte subire n regiunea fosei cubitale.
esutul subcutanat conine urmtoarele formai
uni superficiale: lateral- v. cephalica, care merge
de la marginea extern a antebraului spre sulcus
bicipitalis lateralis, nsoit de n. cutaneus
antebrachii lateralis - o prelungire a nervului
musculocutanat. Vena subcutanat medial
(v. basilica) merge de la marginea intern a an-
tebraului prin fosa cubital spre sulcus bicipita-
lis medialis. Ea este nsoit de n. cutaneus ante-
brachii medialis (fi~. 204). Venele superficiale
aproximativ la mijlocul ndoiturii cubitale se
unesc prin' anastomoz (n form de U sau H)-
prin vena intermediar cubital (v. intermedia
cubiti). Venele superficiale se anastomozeaz cu
Fig. 203. Seciune transversal! a braului:
1 - v. cephaltca; 2 - m. biceps brachii; 3 - m. brachialis; venele profunde ale membrului.
4 - humerus; 5 - n. radialis; 6 - a. profunda brachii; 7 - n straturile superficiale ale regiunii cubitale
caput laterale m. tricipitis brachtt; 8 - caput longum m. trici-
anterioare se ntTInesc (1-3) ganglioni limfatici.
pitis brachii; 9 - caput mediale m. trlcipitis brachit; 10 - n.
ulnaris ~ a. collateralts ulnaris superior; 11 - n. cutaneus an-
Fascia proprie este o prelungire a fasciei
tebrachit media lis; 12 - v. basiltca; 13 - n. medianus; 14- proprii a braului. n partea de jos e mai groas
Do brachialts; 15 - n. musculocutaneus n urma alipirii tendonului adugtor al bicepsu-
lui (aponeurosis m. bicipitis brachii, s. latertus
/ibrosus), 'situat oblic i medial de tendonul aces-
tui muchi. Fascia proprie e concrescut cu pr
ile proeminente ale oaselor regiunii cubitale - cu epicondilii, apofiza ulnar, marginea ulnei.
Muchii se afl deasupra fasciei, n trei grupe. Muchiul brahioradial, extensorii minii i ai
degetelor constituie grupa extern, bicepsul i brahialul - grupa medie, iar rotundul pronator i
flexorii - grupa intern. ntre aceste grupe de muchi i tendoanele lor se formeaz anuri.
Fosa cubital conine esut celuloadipos, care comunic cu esuturile din spaiile intermusculare
ale regiunilor (braului i antebraului), precum i cu esutul ce nconjoar pachetele vasculo-
nervoase ale acestor regiuni. Atare legtur cauzeaz rspndirea coleciilor purulente n cazul
proceselor inflamatorii sub aponevroza m. biceps, medial de tendonul acestui muchi e dispus

351

Fig. 204. Topografia fosei cubitale:
1 - m. biceps brachtt; 2 - a. brachlalla; 3 - n. radlalta; 4 -
m. brachloradlalta: 5 - r. superficialta n. radialta: 6 - aponeurosis
m. biclpitls brachii s.lacertw flbrosus: 7 - r. profundus n. radialla;
8 - tendo m. biclpitls brachii: 9 - a. radlalu: 10 - n. cutaneus an te-
brachii lateralta: 11 - m. supinator; 12 - m. pronator teres; 13 - a. re
currens ulnarls; 14 -a. ulnaris: 15 - epicondylus medlalta; 16 - m.
brachialla; 17 - n. ulnaris: 18 - a. col/ateralis ulnaris inferior: 19 - n.
medianus; 20 - septum intermusculare brachii media le: 21 - n.
cutaneus antebrachil medialla; 22 -caput medlale > m. tricipitls
brachii
subire. La nivelul apofizei ulnare se afl o burs mucoas (bursa subcutanea olecrani).
Fascia superficial este elastic i extensibil. Fascia proprie este compact fixat de epicon-
dili i de marginea osului ulnar.
Pe partea posterosuperioar a olecranului se insereaz tendonul tricepsului, sub care se for-
meaz bursa subtendinea m. tricipitis brachii. Exterior de olecran se situeaz grupa de extensori
care pornesc de la epicondilul lateral: mm. extensofes carpi radiales longus et bre vis, m. exten-
352
artera brahial (unii autori numesc aceast
poriune a. cubitalis) cu dou vene omonime
i nervul median. Nervul median (n. media-
nus) treptat se deplaseaz de arter mai
medial i, amplasndu-se ntre capetele pro-
natorului rotund, se ndreapt spre antebra.
n fosa cubital, a. brachialis se bifurc n
artera radial (a. radialis) i artera ulnar
(a. ulnaris). Artera radialJamplasndu-se pe
m. pronator teres, se ndreapt n sulcus radi-
olis antebrachii. ~rtera ulnar deseori n-
cepe de la cea brahial n form de arc cu
curb ura orientat spre uln. Ea trece ~
pronatorul roturuLi apoi se situeaz ntre
flexorii superficiali i profunzi.
n aceast regiune de la artera radial
pornete artera recurent radial (q. recur-
rens radia lis), care se anastomozeaz cu a.
collateralis radia/is, ramur a arterei brahi-
ale. Tot aici pornete i a. recurrens ulnaris
din a. ulnaris, care se anastomozeaz cu
aa. collaterales ulnares. Arterele colaterale i
recurente formeaz rete articulare cubiti
(vezi fig. 202). Nervul radial, trecnd n regiu-
nea cubital anterioar, mai nti se situeaz
ntre muchii brahioradial i brahial, apoi,
trecnd mai superficial, formeaz dou ra-
muri - superficial i profund. Cea superfi-
cial trece intern de m. brachioradialis n
sulcus radia lis antebrachii mpreun cu a. ra-
dia lis. Ramura profund strpunge m. supi-
nator i trece pe partea dorsal a antebrau-
lui, inervind muchii acestei regiuni. Ling
locul bifurcaiei arterei brahiale se afl nite
ganglioni limfatici (nodi Iymphatici cubita-
les), care Golecteaz limfa din vasele limfati-
ce profunde ale miinii propriu-zise i ale
antebraului.
Regiunea posterioar (regio posterior
cubitalis). Str atu r i 1e. Pielea aici e mai
groas dect n regiunea anterioar, dar mo-
bil. Stratul celuloadipos subcutanat este
sor digitorum, m. extensor carpi ulnaris i m. anconeus. Intern de apofiza ulnar, intre ea i
epicondilul media! al humerusului, in sulcus ulnaris al osului humeral, se afl n. ulnar. Aici el
este acoperit de straturile superficiale ale regiunii i fascia proprie, fiind uor palpabil. Apoi se
indreapt pe partea anterioar a antebraului, trecind printre capetele (ulnar i humeral) m. fle-
xor carpi ulnaris i, situindu-se mai departe in sulcus ulnaris antebrachii.
Articulaia cubital (articulatio cubiti). La formarea articulaiei cubitale particip trei oase:
extremitatea distal a osului humeral i cele proximale ale oaselor ulnar i radial. Anatomic
aceast articulaie prezint o unire a trei articulaii: humeroulnar, humeroradial i radioulna-
r (proximal). Aceste articulaii, constituind articulaia cubital, au cavitate articular i capsul
comun. n primele dou articulaii se efectueaz micri de flexie i extensie ale antebrau
lui, in a doua i a treia - micri de pronaie i supinaie cu ajutorul micrilor de rotaie ale
capului osului radial. Blocului humeral (trochlea humeri), ce se afl in partea distal a osului,
intern pe osul ulnar, ii corespunde incizura trohlear, iar capului humerusului (capitulilm hu-
meri), ce se afl extern, ii corespunde o foset articular ([ovea articularis). Totodat, pe uln
este situat o incizur mic (incisura radialis), creia ii corespunde faa articular a capului
osului radial.
Capsula articular e subire, indeosebi in posterior, i se insereaz deasupra cartilajului
blocului humeral. De aceea in interiorul articulaiei se intilnesc asemenea formaiuni ca fossa
coronoidea, fossa radialis i fossa olecrani. Epicondilii humerali (lateral i medial) sint situai
extraarticular, de la ei pornesc muchii antebraului. Distal, adic pe oasele antebraului,
capsula articular se insereaz pe processus coronoideus mai jos de marginea cartilajului articu-
Iar, la marginea incizurii trohleare - pe olecran i pe colul osului radial, distal de lig. anulare
radii. Acest ligament, cuprinzind capul i colul osului radial, inserindu-se pe incizura radial a
osului ulnar, susine capsula articular. Totodat, capsula este consolidat de ligamentele:
lig. collaterale ulnare, care merge de la epicondilullateral al humerusului spre incizura trohlea-
r a osului ulnar, i lig. collaterale radiale, ce incepe de la epiGondilullateral spre uln.
Vas cui ari z a ,t i a articulaiei se realizeaz prin rete articulare cubiti.
In e r va 1i a e asigurat de ramurile nervilor median, ulnar i radial.

REGIUNEA ANTEBRAfULUI (REGIO ANTEBRACHII)

Li mit ele. Limita superioar trece cu 3-4 cm mai jos de linia ce unete epicopdilii hume-
rali. Limitei inferioare ii corespunde linia ce unete apofizele stiloide ale oaselor ulnar i radial.
Liniile verticale ce unesc epicondilii humerusului cu apofizele stiloide impart antebraul in
regiunea anterioar i cea posterioar.
Regiunea antebraului (regio antebrachii anterior). Str atu r i 1e. Pielea regiunii anterioare
a antebraului este relativ subire. esutul subcutanat e extensibil i mobil impreun cu pielea.
Aici se afl: lateral - v. cephalica i n. cutaneus antebrachii lateralis, medial - v. basilica i
n. cutaneus antebrachii medialis. V. cephalica i v. basilica in treimea inferioar a antebraului
se situeaz posterior. Fascia proprie a antebraului (fascia antebrachii) acoper muchii, formind
pentru ei teci (fig. 205).
Muchii regiunii anterioare sint dispui in patru straturi. Primul strat il constituie, din partea
lateral spre cea medial - m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. pal-
maris longus, m. flexor carpi ulnaris, al doilea strat - m. flexor digitorum superficialis, al trei-
lea - m. flexor pollicis longus i m. flexor digitorum profundus. Stratul al patrulea conine un
singur muchi - m. pronator quadratus, situat in treimea inferioar a antebraului. ntre stratu-
rile trei i patru ale muchilor, adic intre m. flexor digitorum profundus i m. flexor pollicis
23 Comanda nr. 51131
353
 i m. pronator quadratus
longus, din superficial
i
membrana interosoas din profund se afl
spaiul celular Pirogov, care comunic cu
esutul celular al minii propriuzise. n caz de
puruiene pe mn, n acest spaiu celular pot
difuza colecii purulente, care trebuie drenate.
ntre muchii regiunii anterioare se formeaz
trei anuri, n care snt situate pachetele
vasculonervoase. ntre m. brachioradialis i
m. flexor carpiradialis se formeaz sulcus radia
lis antebrachii, n care e situat a. radialis,
venele omonime i ramura superficial a n. ra
dia lis. Nervul e situat extern de vase. ntre
m. [lexor carpi ulnaris i m. [lexor digitorum
superficialis se formeaz sulcus ulnaris antebra
chii, care conine a. ulnaris cu dou vene i
nervul omonim. Nervul e situat medial de vase.
anul median (sulcus medianus antebrachii)
Fig. 205. Topogra[ia antebraului:
1 - m. flexor digllorum superficialis; 2 - m. palmaris Ion
este situat ntre m. flexor carpi radialis i
gw; 3 - n. medianus; 4 - r. palmari! n. medlani; 5 - m. flexor m. flexor digitorum superficialis. Prin el trece
carpi radialls; 6 - a. radlalu; 7 - r. superficialis n. radialls; 8 - n. medianus i artera ce TI nsoete (a. comitans
m. flexor carpi ulnaris; 9 - do ulnaris; 10 - n. ulnaris; 11 - fascla
anlebrachll
n. mediani), ramura a. interossea anterior. Cel
mai profund pachet vasculonervos, format din
a. interossea anterior (ramur din a. interossea communis cu originea din artera ulnar) i n. in-
terosseus anterior, din n. medianus, este situat pe membrana interosoas a antebraului.
Regiunea posterioar (regio antebrachii posterior). Str atu r i 1e. Pielea este mai groas n
comparaie cu pielea regiunii anterioare, dar mai elastic i mai mobil. n esutul subcutanat se
situeaz venele care servesc drept izvoare pentru formarea v. cephalica i v. basilica, ct i n. cu
taneus antebrachii posterior din n. radialis (fig. 206). Fascia proprie se insereaz pe oasele ante

Fig. 206. Seciune transversal a antebraului:

1 - m. flexor digltorum superflcialis; 2 - a. el v. ulnaris; 3 - n. ulnaris; 4 - m. flexor carpi ulnaris; 5 - r. superflcialis n. radlalls; 6 -
v. cephalica; 7 - m. brachioradialis; 8 - do el vv. radiales; 9 - n. medianus; 10 - m. flexorcarpi radlalis

354
braului ~i formeaz teci pentru mu~chii care snt situai n dou straturi. Stratul superficial
conine urmtorii muchi: m. extensor carpi radialis longus; m. extensor carpi radia lis bre vis,
m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi ~i m. extensor carpi ulnaris.
Stratul profund const din m. supinator, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis
brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis.
ntre aceste dou straturi de mu~chi se localizeaz un strat de esut celular, care pe traiectul
esutului perivascular al arterelor interosoase, prin orificiile n membrana interosoas, comunic
cu spaiul Pirogov pe suprafaa anterioar a antebralului. Vas cui ari za i a regiunii se efectu-
eaz de a. interossea posterior, ramur a arterei interossee comune. Tot aici e disp~s ramura
profund a nervului radial ~i poriunea lui terminal n. interosseus (antebrachii) posterior.

REGIUNEA MINII (REGIO MANUS)

Regiunea minii propriu-zise se extinde mai distal de linia ce une~te apofizele stil oi de ale
ulnei ~i osului radial. Ea cuprinde urmtoarele regiuni - regiunea carpului, regiunea metacarpu-
lui ~i falangele degetelor. Tot aici distingem regiunea palmat (palma manus) i cea dorsal
(ddrsum manus).
Regiunea carpian (regio carpi). Li mit ele: proximal - linia ce trece cu 1 cm mai sus de
apofizele stiloide, distal - linia paralel primei, care trece prin osul pisiform. Distingem regiuni-
le carpiene anterioar (palmar~) i posterio~r (dcrsal).
Regiunea anterioar_ Str atu r i 1e. Pielea este subire, mobil, formeaz trei plice orizon-
tale. Cea superioar este situat la nivelul capului ulnei, celei mijlocii ii corespunde articulaia
radiocarpian, cea inferioar trece prin articulaia mediocarpian. n esutul subcutanat se afl
poriunile iniiale ale v. cephalica ~i v. basilica, ramurile terminale ale n. cutaneus antebrachii
media lis i n. cutilneus antebrachii lateralis, ct ~i ramurile palmare ale nervilor median i ulnar.
Fascia proprie se ngroa, formnd retinaculul flexor (retinaculum flexorum), care se
ntinde ca o punte deasupra oaselor carpiene, ce snt unite prin ligamente profunde. ntre oase i
retinaculul flexor se formeaz canalul carpian (canalis carpi), prin care trec tendoanele flexori-
lor superficial i profund ai degetelor i n. medianus. Cele opt tendoane ale flexorilor se afl
ntr-o burs sinovial care proemineaz cu 2 cm mai sus de retinaculul flexor. La rndul su,
canalul carpian, dedublndu-se n direcia oaselor ulnar i radian, formeaz" nc dou canale -
canalis carpi radialis i canalis carpi ulnaris. Prin canalul radial al carp ului trece tendonul
m. flexor carpi radia lis, nconjurat de teaca sinovial, situat cu 1-2 cm mai proximal de reti-
nacul. n canalul ulnar, car~ este o prelungire a anului ulnar al antebraului, lng osul pi-
siform, se situeaz vasa ulnaria i n. ulnaris. Nervul e dispus mai medial de arter.
Regiunea posterioar. Str atu r i 1e. Pielea este mai groas dect n regiunea anterioar a
carpului, mobil. n esutul subcutanat i au originea v. cephalica i v. basilica, r. superficialis
n. radialis, r. dorsalis n. ulnaris, ramurile terminale ale n. cutaneus antebrachii posterior. Fascia
proprie se ngroa i formeaz retinaculul extensor (retinaculum extensorum).
Septurile ce pornesc de la retinacul spre oase formeaz ase canale, prin care trec tendoane-
le extensorilor, nconjurate de teci sinoviale. Primul canal (pornind din partea lateral spre cea
medial) conine tendoanele m. abductor pollicis longus i ale m. extensor pollicis bre vis. n
canalul al doilea se afl tendoanele m. extensor carpi radialis longus i ale m. extensor carpi ra-
dialis brevis, n al treilea - tendonul m. extensor poUicis wngis, n al patrulea tendoanele m. ex-
tensor digitorum i extensor indicis, n al cincilea - tendonul m. extensor digiti minimi, n al
aselea - tendonul m. extensor carpi ulnaris. n canalul al patrulea, mpreun cu tendoanele
extensorilor, trece i n. interosos posterior - situat mai profund de tendoane.

355
 Artera radial, trecind prin "tabachera" anatomic pe partea dorsal a minii, se situeaz
sub tendoanele m. abductor pollicis longu..s i al m. extensor pollicis brevis i, ptrunznd n pri-
mul spaiu interosos, merge spre palm. In "tabacher" de la arter pornete ramura carpian
dorsal, care particip la formarea reelei carpiene dorsale (rete carpi dorsale).
Drept baz osoas a carpului servesc opt oase scurte, aranjate n dou rnduri. Din cel proxi-
mal fac parte patru oase, ncepnd enumerarea de la degetul mare: os scaphoideum (scafoid), os
lunatum (semilunar), os triquetrum (piramidal) i os pisi/orme (pisiform). Rndul distal (al doilea)
const tot din patru oase: os trapezium (trapez), s. os multangulum, os trapezoideum (trapezoid),
os capitatum (osul mare) i os hamatum (osul cu cirlig).
~culaia radiocarpianl (articulatio radiocarpea) are form trohlear. Cavitatea articular
este format din faa articula carpian i discul triunghiular, capul articular - din faa proxi-
mal a oaselor primului rnd (navicular, semilunar, piramidal), unite prin ligamente intercar-
piene.
Capsula articular e consolidat din partea radiusului de ligamentul colateral radial al
carpului, ce pornete de la apofiza stiloid a radiusului spre osul scafoid, ligamentul colateral
ulnat al carpului, care merge de la apofiza stiloid a ulnei spre oasele piramidal i pisiform, i de
ligamentele colaterale ale carpului. n afar de aceasta, din partea palmar, articulaia se
onsolideaz de ligamentul radiocarpian, iar din cea dorsal - de ligameJ?tul radiocarpian dorsal,
care }ncep de la osul radial i se fixeaz la oasele rndului 1 (navicular, semilunar, piramidal).
Intre oasele rndurilor inti i doi (n afar de osul pisiform) se afl articulaia mediocarpia-
ni, care are o capsul articular proprie. Ea este consolidat de ligamente scurte ce se extind de
la un os la altul. Pe suprafaa dorsal a articulaiei distingem ligamentele intercarpiene dorsale,
pe suprafaa palmar -ligamentele intercarpiene palmare i fig. carpi radiatum. Ultimul, pre-
zentat prin fascicule de fibre, ncepe de la osul capitat spre oasele nvecinate.
A treia articulaie e situat ntre oasele rndului doi i bazele oaselor metacarpului - arti-
culatiile carpoilletacaIpiene (articulationes carpometacarpeae). Aceste articulaii snt consolida-
te de ligamentele carpometacarpiene dorsale i palmare.
Articulaia carpometacarpian a policelui e separat de celelalte articulaii carpometacarpi-
ene i manifest o mare mobilitate. Pot fi realizate flexia i extensia, micri de suprapunere
(oppozitio) i rotaie (circumductio).
Vas cui ari z a ,t i a articulaiei radiocarpiene se efectueaz din reeaua articular (rete
articulare), constituit din arterele radial, ulnar, interosoas anterioar i posterioar.
Refluxul venos - n venele omonime.
1ner v a j i a - din n. ulnaris, n. radialis i n. medianus.
\Palma minii (palma manus). Regiunea palmar e delimitat: proximal- de linia convenio
nal ce trece orizontal prin osul pisiform, distal - de plica metacarpofalangian. La examinare se
evideniaz dou eminene: prima format de muchii policelui (thenar), a doua - de muchii
degetului mic (hypothenar). ntre aceste proeminene se observ o adncitur. .
Str atu r i le. Pielea este groas, puin mobil, deoarece e unit prip septuri fibroase cu
aponevroza palmar. Ea nu conine pr, ns posed o cantitate mare de glande sudoripare.
Stratul subcutanat este compact i puin mobil. n afar de vase mici sanguine i limatice, aici se
gsesc ramurile palmare ale nervilor median }i ulnar, care particip la inervarea/pielii. Tot aici
snt dispui nervii digitali palmari comuni. ..
Aponevroza palmar (aponeurosis palmaris) prezint o plac triunghiular, care este o con-
tinuare a tendonului m. palma ris lungus. n poriunea mijlocie a palmei aponevroza e groas i
solid, iar la margini - mai slab dezvoltat i prezint nite lame fasciale pentru muchii eminen-
elor palma re. Distal aponevroza formeaz 4-5 fascicule, orientate spre pielea degetelor. Tot n
aceast direcie ea trimite nite prelungiri aponevrotice spre tecile fibroase pentru tendoanele

356
 14 13 12 JJ 10

Fig. 207. Topografia miinii:

a- topografla arcadei palmare superficiale: 1, 21 - nn. dlgitales palmares proprii; 2, 20 - aa. dlgltales palmares propriae; 3 - vaglnae
[Ibrosae dlgltorum mania; 4 - aa. dlgltales palmares communes; 5 - nn. dlgitales palmares communes; 6 - n. dlgltalu palmarU< proprius;
7 -/\ super[lcialu n. ulnaris; 8 ~ r. pro[undus n. ulnaris; 9 - r. palmaris n. ulnarls; 10 - m. flexor earplulnarls; 11 - a. ulnaris; 12, 16 -
n. medlanus; 13 - tendo m. flexor earpl radlalis; 14 - a. radlalis; 15 - r. palmarls super[lelalu a. radia lis; 17 - arcus palmarls super[lcialu;
18 - m. flexor pollleu brevl.s; 19 - nn. dlgltales palmares commune$.
b - topografia arcadel palmare profunde: 1 - aa. metaearpeae palmares; 2 - r. palmarls pro[undus a. ulnaris; 3 - r. palma ris pro[un
dus n. ulnarls; 4 - r. super[lelalu n. ulnarls; 5 - r. palmarls n. ulnarls; 6 - a. ulnarls; 7 - a. radlalis; 8 - r. palmarls super[lelalu a. radlalu;
9 - arcus palmarls pro[undus; 10 - m. opponens polllels; 11 - m. adduetor pollIels; 12 - m. abduetor pol/lels; 13 - aa. dlgltales palmares
propriae; 14 - nn. digltales palmares proprii

degetelor i, de asemenea, foie fasciale spre muchii interosoi.

De la aponevroza palmar plea
c dou septuri verticale n profunzime ctre oasele metacarpiene Iti i ~, delimitnd trei loje
fasciale: dou laterale pentru musculatura eminenelor tenar i hipotenar i una mijlocie care
contine tendoanele flexorilor digitali, vase, nervi i esut celular. Eminenta tenar contine patru
muchi: m. abductor pollicis brevis, lateral- m. oponens pollicis i medial - m. flexor pollicis
brevis. ntre capetele flexorului scurt al policelui trece tendonul flexorului lung al policelui. Mai
medial se amplaseaz abductorul policelui (m. abductor pollicis).
Eminenta hipotenar e constituit tot din patru muchi: pal marul scurt (m. palmars bre
vis), abductor (m. abductor digiti minim;), flexor (m. flexor digiti minimi brevis) i opozant al

357
degetelui mic (m. opponens digiti minimi), ce se suprapune cu degetul mic. n esutul cehllar,
ce se afl sub aponevroza palmar, ntre ea i tendoanele flexorului superficial al degetelor
(m. flexor digitorum superficiales) dispuse mai profund, se amplaseaz arcada arterial super-
ficial palmar - arcus palmaris superficialis (fig. 207). De obicei, ea se formeaz din artera
ulnar i ramura palmar superficial a arterei radiale.
De la arcada superficial pornesc 3-4 artere digitale palmare comune. (aa. digitales palmares
communes), care la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene se divid n artere digitale palmare
proprii (aa. digitales palmares propria), care vascularizeaz feele nvecinate ale degetelor, n
afar de primul.
Sub arcada superficial palmar snt situate ramurile nervilor median i ulnar, de la care i
iau nceputul nervii digitali, palmari comuni i care, corespunztor arterelor, se divid n nervi
digitali proprii. Nervul median, de obicei, d ramuri senzitive pentru degetele 1, II i III i faa
radial a degetului IV, nervul ulnar - pentru degetul V i sup~afaa ulnar a degetului IV.
Sub tendoanele flexorilor este situat arcada arterial palmar profund, fiind separat de
ele printr-un strat de esut celular i de fascia profund palmar, amplasat pe muchii intero-
soi. Aceast arcad este format din segmentul terminal al arterei radiale, care se anastomozea-
z cu ramura profund a arterei ulnare (ramus palmaris profundus arteriae ulnaris) (fig. 208). De
obicei, de la aceast arcad pornesc patru artere metacarpiene palmare, care se unesc cu cele
patru dorsale omonime i, la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene, formeaz arterele digita-
le palmare comune. Arcada arterial profund e situat proximal de cea superficial. n regi-
unea palmei deosebim trei loje (spaii) interfasciale de esut celuloadipos: extern sau spaiul
thenar, intern sau spaiul hypothenar i mijlociu - spaiul palmar. Spaiul extern e situat ntre
teaca sinovial a tendonului lung al policelui i osul metacarpian III (os metacarpale tertium),
fiind desprit de spaiul mijlociu prin septul fascial ce unete aponevroza palmar cu osul meta-
carpian III. Spaiul mijlociu la fel este separat de cel intern prin septul fascial ce pleac de la ,
aponevroz spre osul metacarpian V. n acest spaiu snt dou poriuni - superficial i pro-
fund. Cea superficial e dispus ntre aponevroza palmar i tendoanele flel'orilor degetelor,
cea profund - ntre tendoanele flexorilor i fascia palmar profund,
n spaiul superficial allojei mijlocii se afl arca da palmar superficial, ramurile nervilor
median i ulnar. Partea proximal a spaiului profund comunic prin canalul carpian cu spa-
iul Pirogov, situat n regiunea antebraului. Poriunea distal a spaiului profund pe parcursul
muchilor lumbricali comunic cu esutul celular al degetelor II, IV i V din regiunea dorsal.
Spaiul celular hypothenar e limitat anteromedial de fascia proprie, ce se insereaz pe osul meta-
carpian V, lateral de septul intermuscular medial; Loja hipotenar nglobeaz muchii degetului
mic.
\Regiunea dorsal a minii (dorsum manus). Str atu r i 1e. Pielea e subire i mobil. esutul
subcutanat este extensibil, lax, favorizeaz acumularea lichidului n caz de edem. n esutul
subcutanat snt dispuse multe vene, care formeaz reeaua dorsal venoas a miinii, din care
i iau nceputul v. cephalica, din partea radial, i v. basilica, din partea ulnar. Tot aici se afl
multiple ramuri ale nervului radial (aproximativ n jumtatea radial a dorsului minii) i ale
nervului cub itai (pe jumtatea ulnar a dorsului) - rr. superficialis n. radialis, rr. dorsales n. ul
naris (fig. 209). Aceti nervi inerveaz pielea a dou degete i jumtate, avind fiecare cte
cinci ramuri. n afar de aceasta, n regiunile degetelor II, III i IV se ntTInesc zone cu inervaie
mixt.
Pielea dorsal a falangelor degetelor 1-11 i III este inervat de nervul median. Pielea dorsal
a falangei distale a policelui, suplimentar mai poate fi inervat i de ramurile terminale laterale
ale n. musculocutaneus.

358
Fig. 208. Schema arcadelor arteriale superficiali ~i
profundl ale palmei:
1 - a/l. digitales palmares eommunes; 2 - areus pal
maris superl/eia/Is; 3 - a. ulnaris; 4 - r. palma ris prolun
dus a. u/naris; 5 - areus pa/ma ris prolundus; 6 - os pls/lor-
mei 7 - processus sty/oideus ulnare; 8 - a. ulnaris; 9 -
a. radialls; 10 - processus sty/oideus radii;, 11 - os trapezi-
um; 12 - r. pa/maris superlie/aUs a. radialts; /3 - a. radia-
Us
Fig. 209. Regiunea dorsall a minii:
1- TT. aa. d/gita/es palmares propr/ae; 2 - aa. digitales donales;
3 - aa. metaearpeae donales; 4 - TT. dorsa/es n. ulnaris; 5 - retlnaeu-
lum extensorum; 6 - mm. extensorum earpi rad/ales longus et brevis;
7 - m. extensor digitorum; 8 - a. /nterossea poster/or; 9 - r. superi/eia
/Is n. radialls; la - r. earpeus donalls /1. radiaUs; 11 - a. radialts; 12 -
mm. interossei donales

Fascia proprie a dorsului minii este o prelungire a fasciei antebraului. n regiunea articu-
laiei radiocarpiene este evideniat, mai groas i poart denumirea deretinaculul' extensorilor
(retinaculum extensorum). Sub aceast fascie e dispus spaiul celuloadipos al dorsului miinii,
n care snt situate tendoanele extensorilor, ce se ndreapt de pe antebra spre dorsul miinii,
trecnd sub retinaculul extensor. Retinaculul trimite spre oase septuri fibroase care formead
loje osteofibroase pentru tendoanele sus-numite, n interiorul crora snt dispuse tecile sinoviale
ale tendoanelor extensorilor. Tecile sinoviale se disting distal pe dorsul minii pin la mijlocul
oaselor metacarpiene. n aceast regiune, la marginea radial, ntre tendoanele m. abductor
pollicis longus i m. extensor pollicis brevis, dintr-o parte i m. extensor pollicis longus din alta,
se formeaz o adncitur triunghiular. Ea poart denumirea de "tabacher" anatomic, dea-

359
supra creia n esutul subcutanat trece v. cephalica, iar profund - artera radial. Ultima
ptrunde aici din sulcus radialis antebrachii, situndu-se sub tendoanele m. abductor pollicis
longus i m. extensor pollicis bre vis.
Pulsul pe artera radial poate fi bine apreciat in "tabachera" anatomic. Urmtorul strat,
mai profund, este fascia profund a dorsului minii, care acoper mm. interossei dorsales.
Regiunile degetelor (regiones digit;). Scheletul osos al degetelor TI constituie falangele.
Degetul mare (1) are dou falange - proximal i distal (unghial), celelalte degete au cte trei
falange (proximal, medie i distal). Falangele proximale se unesc cu capetele oaselor metacar-
piene corespunztoare, formind articulaiile metacarpofalangiene. Locul de.unire a falangei de
baz a policelui cu osul metacarpian are form trohlear i, cnd ligamentele colaterale snt
puternice i tensionate, atunci n aceast articulaie snt posibile numai flexia i extensia, alte
micri, de obicei, lipsesc.
ns n articulaia carpometacarpian a policelui, fiind o diartroz selar, micrile se
realizeaz destul de liber. n afar de flexie i extensie, aici pot fi posibile aducerea i abducerea
(micri in plan sagital), ct i rotaia. Referitor la celelalte articulaii metacarpofalangiene,
capsula lor, ca i ligamentele de consolidare, sint slab intinse. Dar din inferior articulaiile snt
intrite de ligamentele palmare suplimentare. n legtur cu aceasta aici pot fi realizate urm
toarele micri: flexie i extensie, abducie i aducie, micri de rotaie a degetelor. Articula-
iile interfalangiene la toate cele cinci degete au aproape aceeai structur i anume: atI form
trohlear tipic i de aceea pot fi posibile micri doar in jurul axului frontal - flexie i extensie.
Regiunea palmar (regio digitalis palmaris). Str atu r i 1e. Pielea se distinge prin unele par-
ticulariti: n loc de patru rinduri de celule epiteliale ale stratului cornos, cum se observ n alte
regiuni, aici se ntTInesc zeci de straturi. Acest fapt are o mare nsemntate practic in regenera-
rea acestui strat, de exemplu, dup deteriorarea lui traumatic sau in afeciuni patologice n
regiunea degetelor.
Pe pielea falangelor degetelor sint bine evideniate microcreste, microcute, aezate in linii
arcuate, dispuse paralel, formind anumite ozoare, realizind a]llprentele, cu caracter transmisibil
ereditar, importante pentru identificarea juridic a individului. Structura ozoarelor degetelor
este studiat de dactiloscopie. Variabilitatea ozoarelor degetelor e divers (mai alesn microde-
talii - minuii), care practic niciodat nu se repet la diferii indivizi i fiecare din ei, dispunind
de o structur a minuiilor individual. Aceste date snt larg folosite n criminalistic. Micro-
crestele i suprafaa rugoas a pielii degetelor mresc fora de frecare, diminuind alunecarea.
Pielea acestor microcreste e bogat asigurat cu terminaiuni nervoase i servete ca organ sen-
zitiv i tactiI.
Stratul subcutanat con ine o cantitate mare de esut adipos, situat intre septurile fibroase, ce
pornesc perpendicular de la stratul papilar al pielii spre periost i ctre tecile fibroase ale tendoa-
nelor muchilor flexori. Prin aceasta se explic mecanismul de rspindire a colectiilor purulente
in profunzime.
Arterele degetelor sint situate n esutul subcutanat pe suprafeele laterale. Fiecare deget
este vascularizat de patru artere, dou dintre care snt situate mai aproape de suprafaa palmar
i dou - de cea dorsal. Cele dispuse mai aproape de suprafaa palmar snt mai bine dezvoltate
i pornesc de la arcada superficial. Aceste artere ajung la falangele distale, formind aici nite
arcade anastomozice nu prea mari, de la care pornesc ramuri ce constituie retelele vasculare,
care alimenteaz esuturile regiunilor palmar i dorsal ale falangelor distale ale degetelor.
Arterele dorsale, de obicei, nu ajung pin la falangele distale, aici ele fiind nlocuite de cele
anterioare. Venele nu nsoesc arterele. Ele trec din partea palmar pe cea dorsal i ii conti-
nu calea mai departe.

360
 In e r va ,ti a degetelor se realizeaz de patru nervi digitali, localiza i la fel ca arterele, dar
putin mai intern de ele i de tecile fibroase. Suprafaa palmar este inervat de ramurile nervilor
ulnar i median, cea dorsal - de nervii radial i ulnar. Aici se observ i inervaia mixt a
pielii. Nervii digitali dorsali ajung numai pn la falangele medii, iar mai departe inervatia
ambelor suprafee ale degetelor se realizeaz de nervii palmati. Pe suprafaa palmar a falan-
gelor n form de semicilindri snt dispuse canalele fibroase (vagg. {ibrosa digitorum manus),
tap etate din interior de foiele parietale ale tecilor sinoviale, ce servesc ca loje pentru tendoanele
flexorilor. Lateral ele snt dur concrescute cu periostul falangelor i susin tendoanele n timpul
micrilor degetelor. Canalele fibroase se extind de la capetele oaselor metacarpiene pn la
falangele distale; n unele locuri fiind consolidate de ligamente cruciforme, inelare etc.
n tecile sinoviofibroase snt nglobate tendoanele {lexorilor degetelor. Fiecare tendon al
muchiului flexor superficial al degetelor, la captul lui periferic se despic n dou fascicule,
care se insereaz pe falanga medie. Printre fascicule trece tendonul flexorului profund, ce se
insereaz pe falangele distale. n tecile sinoviale snt incluse cite dou tendoane palmare ale
degetelor - superficial i profund. Limita proximal a tecilor sinoviale ale degetelor II, III i IV se.
afl la nivelul capetelor oaselor metacarpiene, cea periferic - la baza falangelor distale. Rapor-
turile topografice ale tecilor sinoviale cu tendoanelerespective la degetele 1 i V difer. Tendoo-
nele flexorilor acestor dou degete snt nvelite cu. teci sinoviale nu numai n regiunea dege-
telor, ci i pe palm, i n regiunea carpian cu 2-4 clt:l proximal de retinaculul flexor.
La nivelul palmei ambele teci sinoviale snt dilatate i constituie dou burse (saci). Bursa
dispus pe marginea ulnar a palmei, de la degetul I pn la carp, nconjoar tendoanele ambi-
lor flexori - superficial i profund, numindu-se bursa sinovial ulnar. Ea, de obicei, nu comuni-
c cu tecile sinoviale palmare ale altor degete. Teaca sinovial radial, amplasat n regiunea
primului deget, pe marginea radial a palmei i a carpului, nconjoar tendonul flexorului lung
al policelui. Ambele teci sinoviale, de obicei, nu comunic ntre ele i nici cu tecile sinoviale ale
degetelor II, III i IV (cu rare excepii). Aceste particulariti topografice explic rspndirea
coleciilor purulente prin tecile numite n direcia proximal spre antebra, n spaiul Pirogov.
Membrana sinovial, ce constituie teaca sinovial, are dou foie - parietal (peritendineul),
care tapeteaz pereii canalelor fibroase i - visceral (epitendineul), care acoper nsui ten do-
nul. n locul trecerii foitei parietale n cea visceral se formeaz mezoul tendonului (mezotendi-
neul), prin care trec spre tendon vase i nervi, nconjurai de tesut celular. Pe degetele minii snt
segmente ten din oase, unde mezotendineul e foarte ngust i are aspectul unui microligament
(vincula tendinum).
Regiunea dorsal (regio digitalis dorsalis). Str atu r i 1e. Pielea este mai subire ca n regiu-
nea palmar, conine peri rari i scuri, ndeosebi pe falangele proximale, unde devine mai
mobil i posed glande sebacee. esutul subcutanat este lax, extensibil, conine esut adipos.
Aici snt dispuse vasele i nervii regiunii: dou artere digitale (aa. digitales dorsales), care ncep
de la fiecare a. interossea dorsalis i se extind pe feele laterale ale degetelor, pn la falanga
medie. Venele, de obiceil.nu nsoesc arterele, dar formeaz reele. Ramurile nervoase snt dis-
puse aproape paralel i medial de artere. De obicei, cinci ramuri ncep de la nervii digitali dorsali
ai n. radialis, ceilali cinci - de la ramuri similare ale nervului ulnar i inerveaz, respectiv,
cite dou degete i jumtate. Regiunile dorsale ale falangelor distale ale acestor degete snt
inervate de nervii palmafi (cu excepia mezinului). Pe suprafeele dorsale ale fiecrui deget,
tendoanele muchilor extensori formeaz aponevroze digitale, care, divizindu-se in trei pediculi,
se insereaz: cel mijlociu la baza falangei medii, iar cele laterale, avind o direcie spre periferie,
se fixeaz la baza falangei distale.
 Capitolul 16

ANATOMIA TOPOGRAFIC AMEMBRULUI INFERIOR

Extremitatea inferioar e constituit din centura pelvian i membrul liber. Centura, fiind
partea fixant, nglobeaz regiunea fesier (regio gl~tea).
Li mit ele membrului inferior se apreciaz: anterior - de linia ce unete spina iliac an
terosuperioar cu tuberculul pubian, posterior - de marginea crestei iliace. Membrul liber este
constituit din urmtoarele regiuni: femurale (regiones [emoris) (anterioar i posterioar), ale
genunchiului (regiones genu) (anterioar i posterioar), ale gambei (regiones cruris) (anterioar
i posterioar), ale articulaiei talocrurale (regiones articulationis talocruralis) (anterioar i
posterioar), ale piciorului propriu-zis (regiones pedis) - regiunea calcanee, planta, regiunea
dorsal i degetele.
Vas cui ari z a Ji a membrului inferior se asigur din ar tera femural. Refluxul venos este
realizat prin venele superficiale i profunde n vena femural. Inervaia tuturor esuturilor e
asigurat de plexurile lumbal i sacra!.
Circulaia limfatic eferent are loc n ganglionii limfatici inghinali superficiali i profunzi.
n practic o mare importan au dimensiunile absolute i relative ale membrelor. Dimensi-
unea relativ poate fi apreciat prin distana de la spina ili,ac anterioar superioar pn la mar-
ginea de jos a maleolei mediale. Aceast dimensiune se schimb n cazulluxaiilor n articula'
ia coxofemural i n fracturile oaselor tubulare lungi ale membrului. Dimensiunea absolut
poate fi apreciat prin distana de la marele trohanter al osului femural pn la marginea de jos a
maleolei mediale. n luxaiile articulaiei coxofemurale aceast dimensiune rmne neschimba-
t, ns se micoreaz n cazul fracturilor oaselor femural i gambiene.

REGIUNEA FESIER (REGIO GLUTEA)

Li mit ele: superioar - creasta iliac, inferioar - plic a fesier, intern -linia median a
sacrului i coccisului, extern - linia ce unete spina iliac anterosuperioar cu marele trohan-
ter al femurului. Drept puncte de reper n aceast regiune servesc: trohanterul mare, tuberul
ischionului i spina iliac posterosuperioar.
Str atu r il e. Pielea n regiunea fesier este groas, conine multe glande sebacee, prin
septuri fibroase se unete cu fascia subiacent. Stratul celuloadipos subcutanat este evident i
const din dou substraturi - superficial i profund. Substratul profund trece n esutul celular
al regiunii lombare. n poriunea superioar a regiunii fesiere aceste dou straturi se contopesc i
poart denumirea de massa adiposa lumboglutealis. n esutul subcutanat snt situate ramific
rile arterei fesiere i ale nervilor (nn. clunium superiores, medii, in[eriores) (fig. 210).
Fascia proprie ([ascia glutea) prezint o plac groas, constituit din fibre de esut conjun
ctiv. Superior ea continu n fascia proprie lombar ([ascia lumbodorsalis), iar inferior trece

362
 in fascia lat a coapsei. tr~lungirile fasciei proprii
despg.rt mu~chiul fesier mare in fascicule separate,
care contribuie la limitarea proceselor purulente
(infiltrat, abces).
Muchii regiunii fesiere se dispun n trei stra-
turi: superficial - fesierul mare, stratul mediu de sus
n jos - fesierul mediu, piriform, obturator intern,
muchii gemeni (superior i inferior) i muchiul
ptrat al femurului, stratul profund de sus - mu~
chiuI fesier mic, mai jos - obturatorul extern.
Mu schiul fesier mare (m.gluteus maxi-
mus) in~epe de la sacru i suprafaa medial a
crestei iliace, se ndreapt extern i inferiQr i se
insereaz pe tuberozitatea fesier (tuberositas
glutea) a osului femural (fig. 211).
Deasupra trohanterului mare al femurului, sub
tendonul fesierului mare este situat bursa trohan-
terian a muchiului fesier mare (bursa trohanteri-
ca m. glutei maxim;), iar deasupra tendonului - bur-
sa trohanterian subcutanat (bursa subcutanea tro-
hanterica).
M u ,schiul fesier mediu (m. gluteus
medius) proemineaz de sub marginea de jos a fesie-
rului mare i se ndreapt spre suprafaa e:xtern a
trohanterului mare. La marginea de jos a fesierului
mediu e situat m u ,s c h i u 1 pir i for m , ce are
o orientare orizontal. ~l se ndreapt de pe supra-
faa anterioar a sacrului prin orificiul sciatic mare
(foramen ischiadicum major), spre apexul marelui
trohanter. Trecnd prin acest orificiu,muchiul piri-
form l imparte n orificiul suprapiriform (foramen
1----:-'-"'--,--:1
suprapiriforme) i orificiul infrapiriform (foramen
infrapiriforme). La marginea de jos a muchiului
Fig. 210. Vasele ~i nervii superficiali ai regiunilor piriform se situeaz tendonul m u ehi u 1 u i
fesier ii ~i posterioar ii a coapsei: o b tur a tor in t e r n, mai sus de care trec fibrele
1 - v. saphena parva; 2 - v. saphena magna; 3 -
n. cutaneus femoris posterior; 4 - Tr. cutonei n. obturat". mU,schiului gemen superior (m.gemellus
rii; 5 - nn. c/unium inferiores; 6 - nn. clunium medii; superior), ce ncepe de la spina ischiatic, i mai
7 - nn. c/unium superiores; 8 - Tr. cutanei laterale n. ilio- jos - fibrele m u ,s c h i u 1u i gem e n in fer i o r
hypogastrici; 9 - n. cutaneus femoris lateralis; 10 - n. cu-
taneus femoris posterior (m. gemellus inferior), ce ncepe de la tuberozitatea
ischiatic. Fibrele mus , c h i u 1u i o b tur a tor ,
in t e r n ncep de la suprafaa pelvian a orificiului
obturator, ies in extern prin orificiul sciatic mic n regiunea fesier i se insereaz pe fosa tro-
hanteric a osului femural. La marginea de jos a m u ,s c h i u 1u i gem e n in fer i o r se situeaz
m u ,s c h i u 1 P t r a t al femurului, care incepe de la tuberul ischiatic i se insereaz pe crista
in tertrohan teric.
MU,schiul obturator extern (m.obturatorius externus) ncepe de pe suprafaa
extern a orificiului obturator, nconjoar inferior articulaia coxofemural i se insereaz pe
fosa trohanteric. M u ,s c h i u 1 fes i e r mic (m. gluteus minimus) ncepe pe suprafaa extern
a crestei iliace i se insereaz pe suprafaa anterioar a trohanterului mare. mpreun cu fesie-

363
Fig. 211. Topografia regiunii fesiere:
1 - m. glutew medius; 2 - m. gemellw superior; 3 - m. obturatorius internus; 4,... trochanter major; 5 - m. gemellw inferior; 6 -
In. glutew maximw; 7 - m. quadratus femoris; 8 - bursa trochanterica m. glutei maximi; 9 - m. adductor magnus; 10"7 a. perforans;
11- m. semimembranosw; 12 - m. bicepsfemoris; 13 - m. semitendinos/Js; 14 - tuber ischiadicum; 15 - n. ischiadicus; 16 - n. cutaneus
femoris posterior; 17 -/lg. sacrotuberale; 18 - a. comitans n. ischiadici; 19 - n. pudendus; 20 - o. pudendo interna; 21 - a. gluteo interior;
22 - n. gluteus inferior; 23 - m. piriformis; 24 - a. glutea superior; 25 - n. gluteus superior; 26 - m. gluteus maximw; 27 - m. gluteus
minimw

364
rul mediu se afl ntr-un spaiu osteofibros nchis umplut cu esut celular. Stratul muscular vi-
guros al regiunii fesiere complic interveniile chirurgicale n aceast regiune, di,n cauza plgilor
cu o adncime mare i a hemoragiilor abundente.
Vasele i nervii n regiunea fesier vin din cavitatea bazin ului mic prin orificiile supra- i
infrapiriforme. Prin orificiul suprapiriform trece pachetul vasculonervos fesier superior, prin ori-
ficiul infrapiriform - pachetul vasculonervos fesier inferior, de asemenea i vasele ruinoase
interne, nervii sciatic, -ruinos i cutanat posterior al femurului.
:t~ Artera fesier superioar (a. glutea superior) este scurt, dar cu un diametru mai mare dect
al celei inferioare. Pe marginea de sus a incizurii ischiatice mari, ea este fixat de os, ramurile ei
snt nconjurate de un plex venos. Artera bifurc n ramurile superioar i profund i partici-
p la alimentarea muchilor fesieri. Ramura profund se anostomozeaz cu artera fesier inferi-
oar. Deoarece artera fesier superioar este fixat prin teaca sa fasciaI de marginea orificiului
sciatic, n caz de leziuni ea rmne larg deschis i, contractndu-se, se retrage n spaiul celular
lateral al bazin ului mic. Din cauza stratului gros de muchi, hemoragia din aceast arter se
oprete cu greu, apare necesitatea de a recurge la ligatura ramurii posterioare a arterei iliace,
sau a nsi arterei iliace interne. Nervul fesier superior (n. gluteus superior) e dispus exterior de
vase i trece printre fesierul mare i fesierul mic. .
Artera fesier inferioar (a. glutea inferior) este de un calibru mai mic dect cea superioar,
fiind nconjurat de ramurile venei omonime i nervul fesier inferior (n. gluteus inferior). Extern
de pachetul vasculonervos fesier inferior se dispune nervul sciatic, iar medial de el trece pachetul
vasculonervos ruinos intern (a. v. pudenda interna et n. pudendus). Ramurile arterei i ale ner-
vului fes ieri inferiori ptrund adnc n grosimea fesierului mare. Pachetul vasculonervos puden-
daI intern iese din bazinul mic prin orificiul infrapiriform la marginea lui intern i, nconjurnd
ligamentul sacrospinal, prin orificiul sciatic mic, iari ptrunde n cavitatea bazinului mic. Pe
peretele extern al fosei ischiorectale, prezentat de obturatorul intern i fascia lui, pachetul
vasculonervos trece prin canalul ruinos (canalis pudendalis - Alcok), format din duplicatura
fasciei obturatorului intern.
Nervul sciatic (n. ischiadicus) n orificiul infrapiriform este situat mai lateral de celelalte
componente. Medial de el trec n. cutaneus femoris posterior i artera ce nsoete nervul scia-
tic (a. comitans n. ischiadici), care este o ramur a arterei fesiere inferioare. La marginea de jos
a fesierului mare, n. sciatic este situat superficial i este acoperit numai de foia fasciei late a
coapsei.

ARTICULA'fIA COXOFEMURALA (ARTICULATIO COXAE)

Articulaia coxofemural are forma sferoid, . constituit din capul femurului i suprafaa
semilunar a cavitii cotiloide. Mai mult de 1/2 din capul femurului se afl in cavitatea cotiloid
i este nconjurat de bureletul glenoidal sau acetabular (labrum acetabulare). Capsula articular
se insereaz pe marginea cavitii cotiloide a osului coxal, astfel nct bureletele cartilaginos ace-
tabular se afl n interiorul articulaiei. Pe colul femural capsula se fixeaz: anterior - pe linia
intertrohanteric, posterior - medial de creasta intertrohanteric. Aadar, suprafaa anterioar
a colului femural aproape in ntregime se afl n cavitatea articular, iar posterior capsula arti-
cular! acoper aproximativ 1/2 a col ului.
Distingem ligamente extra- i intraarticulare. Din ligamentele intraarticulare face parte
ligamentul capului femurului (lig. capitis femoris), care se ntinde de la incizura acetabului spre
foseta capului femurului. Ligamentul e acoperit de membrana sinovial! i servete drept amorti-

365
zor n prentmpinarea fracturilor cavitii cotiloide. Artera ligam~!ltul.ui (a. lig. capitis femoris),
fiind o ramur a arterei obturatorii,particip la alimentarea capului femurului. Ligamentele
extraarticulare formeaz inelul fibros al capsulei. Cel mai puternic este ligamentul iliofemural
(lig. iliofemorale), care incepe de la spina iliac anterioar inferioar i se insereaz pe suprafe-
ele medial i anterioar ale marelui trohanter, pe linia intertrohanteric, ajungind pn la tro-
hanterul mic. Limea ei ajunge pn la 8 cm, grosimea - 8 mm.
Medial de cel precedent este situat ligamentul pubofemural (lig. pubofemorale), care ncepe
de la ramura de jos a pubisului, se ndreapt spre micul trohanter i se mpletete n zona orbicu-
Iar, care formeaz baza inelului fibros al capsulei articulaiei coxofemurale. Fibrele zonei
orbiculare snt situate circular, se fixeaz de spin a iliac anterioar inferioar i se unesc cu
segmentele adiacente ale oaselor bazinului prin ligamentele pubofemural i ischiofemural.
Locurile slabe ale capsulei articulaiei coxofemurale snt situate ntre ligamentele ei, fapt ce
are o mare nsemntate n rspndirea coleciilor purulente din articulaie (ce.xitele). Un loc slab
se afl anterior, ntre ligamentele pubofemural i iliofemural. Rupnd aceast poriune a
capsulei, colecia purulent se rspndete n teaca fascial a muchiului iliopsoas, n bursa
iliopectinee, unde lng trohanterul mic al femurului se formeaz purulen fuzat. n 10% din
cazuri cavitatea articulaiei comunic cu aceast burs sinovial, care este dispus ntre capsula
articular i teaca fascial a muchiului iliopsoas.
Al doilea loc slab este situat n regiunea posteroinferioar a colului femural, sub marginea
inferioar a ligamentului ischiofemural, care ncepe de la tuberozitatea sciatic, marginea
posteroinferioar a cavitii cotiloide i se insereaz pe fosa trohanteric. Aici stratul fibros al
capsulei este lax legat de colul femural i de sub el proemineaz o pung sinovial sub care este
amplasat obturatorul extern. Trecnd prin acest loc slab, colecia purulent din cavitatea articu-
Iar se extinde pe parcursul tecii obturatorului extern spre suprafaa medial a coapsei. De aici,
prin canalul obturator, puroiul poate difuza n cavitatea bazinului mic, iar pe parcursul obtura-
torului extern i al vaselor circumflexe femurale mediale - n regiunea fesier. Mai departe, de
sub marginea inferioar a fesierului mare, colecia purulent poate difuza pe faa posterioar a
coapsei.
Articulaia coxofemural este alimentat de reeaua articular (rete articulare), format din
arterele circumflexe medial i lateral femurale (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis)-
ramuri ale arterei femurale profunde, ~ din artera obturatorie (a. obturatoria). Refluxul venos
are loc in venele profunde ale femurului i bazinului. Capsula articular este inervat de
nn. obturatorius, femoralis et ischiadicus.

REGIUNEA COAPSEI (REGIOFEMORIS)

,
Suprafala anterioar (regio femoris anterior). Li mite 1e. Regiunea anterioar este delimi-
tat: superior - de ligamentul inghinal care se extinde ntre spina iliac anterioar superioar i
tuberculul pubian; inferior - de linia orizontal care trece cu 4 cm mai sus de rotul; medial - de
linia ce unete simfiza pubian cu condilul medial al femurului; lateral - de linia ce unete
spina iliac anterioar superioar cu condilullateral al femurului. ntre ligamentul inghinal i
oasele bazinului snt amplasate lacuna vascular(lacuna vasorum) i lacuna muscular (lacuna
musculorum). Lateral e dispus lacuna muscular, delimitat de cea vascular prin arcul ilio-
pectineu, ntins de la ligamentul inghinal pn la creasta pubian. Prin lacuna muscular trec
m. iliopsoas i n. femoralis (fig. 212). Prin lacuna 'vascular trec ar tera i vena femurale.

366
I
Vasele femurale se proiecteaz la mijloculligamen-

,I
tului inghinal, inelului femural profund ii revine par-
tea medial a lacunei vasculare. Artera femural pe
parcursul coapsei se proiecteaz pe linia Quenu, tra-
sat de la mijlocul arcadei inghinale pin la epicondilul
medial al femurului, membrul inferior fiind in poziie
de flexie uoar in articulatiile genunchiulUi i coxofe-
muraI i n rotatie extern. Sub ligamentul inghinal,
vena femural este dispus medial de arter, iar nervul
femural- lateral de ea. Paralel cu ligamentul inghinal
snt dispui ganglionii limfatici (nodi lymphatici ingui-
nales superficiales), care se impart in mediosuperiori,
laterosuperiori i inferiori. n regiunea anterioar a
coapsei se descriu unele formaiuni de nsemntate
practic: triunghiul femural (Scarpa), canalele - femu-
raI, pbturator i aductor.
'J.'Triunghiul femural (trigonum femorale) medial e
delimitat de muchiul aductor lung al femurului, late-
ral- de muchiul croitor, superior - de ligamentul
inghinal. nlimea triunghiului femural ajunge pn la
20 cm. Baza lui o constituie triunghiul femural mic sau
fossa iliopectinea, limitele creia sint: lateral - m. ili-
opsoas, medial - m. pectineus. ,
Str atu r i 1e . Pielea in regiunea triunghiului
femural este subtire, mobil. n esutul subcutanat se
situeaz vasele sanguine i ganglionii limfatici super-
ficiali, nervii cutanali. Arterele superficiale, ramuri din
a. femoralis, penetreaz placa ciuruit a fasciei late in
regiunea orificiului subcutanat (hiatus saphenus)
(fig. 213). Artera epigastric superficial (a. epigastri-
ca superficialis) se ndreapt prin esutul subcutanat al
peretelUi anterior abdominal spre ombilic, artera
circumflex iliac superficial (a. circumflexa ilium su-
perficiaUs) continu paralel cu ligamentul inghinal spre
spina iliac anterioar superioar. Arterele ruinoase
Fig. 212. Vasele ,i nervii superficiali ai regiunii
anterioare a coapsei: externe (aa. pudendae externae), de obicei dou, trec
medial, situndu-se anterior de vena femural, mai sus
1 -II. femoralls; 2 - v. femoralls; 3 - n. llIohy-
pogastriCUS; 4 - r. cutanew anterior n. iliohypogas-
sau mai jos de confluena ei cu vena safen mare. Ulti-
triei; 5 - hlatw saphenus; 6 -II. et v. pudenda exter-
ma este un punct de reper important in cazul interven-
na; 7, 10 - v. sa'phena magna; 8 -". cutanel anterio-
iilor chirurgicale in regiunea triunghiului femural.
res n. femoralls; 9 - r. cutanew n. obturatoril; 11 -
r. Infrapatellarls n. saphenl; 12 - rete patellae; 13 -
Dup ieirea din lacuna vascular, nervul genito-
II. et v. clrcumflexa llIum superflclalls; 14 - r. femora-
femural (n. genitofemoralis) d ramura femural, care
118 n. genltofemoralls; 15 - n. cutanew femorls latera-
particip la inervarea pielii poriunii mediale a liga-
Ils; 16 -II. et v. eplgastrica superllclall8
mentului inghinal, Inferior i intern de spina iliac an-
terioar superioar, strpungind fascia lat, trece nervullateral cutanat al femurului (n. cutane-
us femoris laterali:S). De-a lungul marginii interne a muchiului croitor sub piele ies ramurile
cutanate anterioare ,ale nervului femural. Pe suprafaa medial a coapsei este amplasat ramura
cutanat a nervului obturator, care ajunge pn la articulaia genunchiului.

367
 a 6

Fig. 213. Topografia regiunii anterioare a coapsei:

a - plni la secionarea m. sartorius ~i m. pectlneus: 1 - m. pectlneus; 2 - v. saphena magna; 3 - v. [emoralis; 4 - m. adductor lon-
gUS; 5 - m. grac/lis; 6 - r. artlcularis a. genus descendens; 7 - m. vastus med/alis; 8 - m. vastus lateralis; 9 - m. sartorius; 10 - m. rectus
[emoris; Il - a. [emora/ls; 12 - a. profunda [emoris; 13, 16 - n. [emoralis; 14 - a. circumflexa iltum profunda; 15 -lig. inguinale; 17 -
a iliaca externa; 18 - v. tlIaca externa; 19 - a. il/aca interna;
b - dup secionarea m~chiulul: 1 - n. obturatorius; 2 - a. iliaca externa; 3 - a. obturatoria et n. obturator/us; 4 - a. circumflexa
[emoris medialls et m. pectlneus; 5 - m. adductor longus; 6 - v. [emoralis; 7 - a. lemoralis; 8, 9 - n. saphenus; 10 - r. articula ris a. genus
descendens; 11 - m. vas tus med/alis; 12 - canalis adductorius; 13 - r. muscularis n. [emoralis; 14 - m. rectus [emoris; 15 - r. descendens
a. c/rcumflexae [emoris lateralis; 16 - a. profunda [emoris; 17 - r. ascendens a. clrcumflexae [emoris lateralis; 18 - n. [emoralis; 19 - m.
iliopsoas

368
 Ganglionii limfatici superficiali, situai n esutul subcutanat paralel cu ligamentul inghinal,
colecteaz limfa din regiunea inferioar a peretelui anterior abdominal, de la organele genitale
externe, pielea perineului, regiunile fesier i lombar, cit i de la pielea i fasciile membrului
inferior. Din ganglionii superficiali limfa se scurge in ganglionii profunzi, situai sub foia super-
ficial a fasciei late a coapsei, nconjurnd artera femural. De aici limfa se ndreapt spre
ganglionii limfatici iliaci externi (nodi lymphatici iiiaci externi), dispui n jurul arterei iliace
externe.
Fascia lat a coapsei (fascia lata) extern, pe partea lateral a coapsei, este ngroat din
contul fibrelor tendinoase ale fesierului mare i ale muchiului tensor al fasciei late (m. tensor
fasciae latae). Aceast poriune a fasciei poart denumirea de tractul iliotibial (tractus iliotibia-
lis). Fascia lat d septuri fibroase intermusculare -lateral i medial, care se insereaz pe linia
aspr a femurului (linea aspera), formnd trei loje fasciale pentru trei grupe de muchi - anteri-
oar, posterioar i medial. Teaca medial conine muchii aductori, anteroar - muchiul
cvadriceps femural (m. quadriceps femoris), posterioar - Oexorii gambei. Fascia lat formeaz,
de asemenea, teci separate pentru m. sartorius, m. adductor.longus, m. gracilis, m. tensor fasciae
latae.
Fascia lat n regiunea triunghiului femural se scindeaz n dou foie: superficial i
profund. Foia profund se amplaseaz sub vasele femurale, acoperind muchii iliopsoas i pec-
tineu. Foia superficial este dispus superficial de vase i se unete cu ligamentul inghinal.
Anterior de arter, aceast foi .devine mai dens i formea:z; marginea falciform (margo falci-
formis). Anterior de ven, foia superficial a fasciei late se subiaz, prin ea trece o cantitate
mare de vase arteriale, venoase i limfatice de calibru mic, formnd fascia cribroas (fascia cribro-
sa). Capetele marginii falciforme poart numele de corn superior i corn inferior (cornu superius
et cornu inferius). Cel superior se unete cu ligamentul inghinal, cel inferior - cu foia profund
a fasciei late deasupra muchiului pectineu. Anterior de cornul inferior trece v. saPhena magna,
ce se vars n vena femural. Locul de confluen poart denumirea de~rWenus. Dup
cum s-a meniont, intre cele dou foie ale fasciei late sint situate artera i vena femurale.
Artera feTIural (a. femoralis) cu diametrul de 1-1,2 cm vine n triunghiul femural din lacuna
vascular, situindu-se puin mai lateral de mijloculligamentului inghinal. Aici artera poate fi
comprimat pe pubis n caz de leziuni, n acest loc se efectueaz puncia i cateterizarea ei. Me-
dial de arter, in aceeai teac fascial, e dispus vena. Distal, mai aproape de virful triunghiului
femural, vena se amplaseaz dorsal de arter.
Nervul femural e situat lateral de arter, fiind delimitat de ea prin arcul iliopectineu i
fascia iliopsoatic. Ieind prin lacuna muscular, nervul pacurge aproximativ 3 cm i se ramifi-
c. Ramurile lui cutanate perforeaz fascia lat a coapsei i la marginea medial a m. sartorius
ies n esutul subcutanat. Ramurile profunde, incrucindu-se cu ramurile arterei circumOexe
femurale laterale, se ndreapt spre muchii cvadriceps i pectineu pe care i inerveaz.
Artera femural profund (a. profunda Jemoris), este cea mai mare ramur a arterei femura-
le, care pornete cu 4-6 cm mai jos de ligamentul inghinal. Artera profund trece pe fing pere-
tele posterior lateral al arterei femurale i treptat se abate de la ea n direcia lateroposterioar,
amplasndu-se n partea distal a coapsei.
De la artera profund pornesc ramurile ei medial i lateral - a. circumflexa femoris
medialis et lateralis, care, la rindul lor, dau ramuri ascendente i descendente i se anastomo-
zeaz cu arterele fesiere, obturatorie, epigastric inferioar. Tot de la artera profund i iau
inceputul arterele perforante. Prima arter perforant incepe la nivelul trohanterului mic sau
al plicei fesiere, a doua i a treia - cu 6 cm mai jos de cea precedent. Prin orificiile tendoanelor
aductorilor arterele perforante ptrund in regiunea posterioar a coapsei. Tunica extern a ace-
stor-artere e concrescut cu aceste tendoane, ceea ce condiioneaz beana n caz de leziuni.
24 Comanda nr. 51131
369
 Arterele snt lezate frecvent in cazul fracturrii
osului femural i atunci hematomul format, evo-
luind, poate s se rspindeasc pin in fosa poplitee.
Inferior triunghiul femural trece n anul
femural (sulcus femoralis anterior), care este delimi-
tat medial de muchii aductori, iar lateral - de cva-
driceps.
Canalul femura! (canalis femoralis). Spaiul
ntre arcada inghinal, ce.se insereaz pe tuberculul
pubian i creasta pubian, conine ligamentul lacu-
nar (lig. lacunare). Treimea medial a lacunei vas-
culare, ce constituie spaiul dintre vena femural
i ligamentul lacunar, conine esut celular lax i
ganglionul limfatic Rosenmuller-Pirogov i poart
denumirea de inelul femural profund (anulus femo-
ralis). Acest spaiu la femeie e mai larg (pn la
1,8 cm), deoarece bazinul feminin este mult mai larg
decit cel masculin. Prin acest spaiu pot prolaba
herniile femurale, formnd n calea lor canalul femu-
raI. Inelul- femural profund e delimitat: anterior i
Fig. 214. Topografia canalului femural: superior - de ligamentul inghinal, posterior i
1 - Unea- terminalis; 2 - anulus femoralis; 3- inferior - de ligamentul pectineal, lateral - de teaca
/ig. lacunare;o 4 - tuberculum pubicum; 5 - v. saphena
magna; 6 - margo falciformi3; 7 - m. sartorius; 8 - v. fe venei femurale, medial -:- de ligamentul lacunar
moralis; 9 - a. femoralis; 10 - arcus .illopecttneus; 11 - (fig. 214). Din partea cavitii abdominale inelul este
/ig. fngutnale; 12 - spina tliaca anterior superior; 13- acoperit de fascia transversal. Inelul femural
n. femora/is; 14 - m. iliacus; 15 - m. proas major
superficial corespunde cu hiatus saphenus i este
acoperit cu fascia cribroas. Lungimea canalului
depinde de limea cornului superior al fasciei late i constituie 1-3 cm, canalul femural are
3 perei: anterior - foia superficial a fasciei late (cornu superior), posterior - foia profund a
fasciei i lateral - vena femural.
Inelul femural profund uneori e nconjurat de vase. Aceasta se observ n 25% de cazuri,
cind artera obturatorie i ia nceputul de la artera epigastric inferioar (de obicei, a. obturato-
ria pornete de la artera iliac intern). n aceste cazuri lateral de colul sacului herniar e dispus
vena femural, superior i medial - artera obturatorie mpreun cu ramura pubian a arterei epi-
gastrice inferioare, ce trece pe suprafaa posterioar a ligamentului lacunar. Aceast localizare a
vaselor poart numele de "coroana morii" (corona mortis). n timpul interveniilor chirurgicale,
n caz de hernie strangulat, vasele ce nconjoar sacul herniar pot fi lezate, iar hemoragia in
spaiul prevezical- nediagnosticat.
Canalul obturator (canalis obturatorius) e delimitat superior - de anul obturator al osului
pubian, inferior - de membrana obturatorie i muchii omonimi. Canalul are o direcie oblic -
din exterior spre interior i din posterior n anterior. Orificiul intern al canalului se deschide in
spaiul celular prevezical sau n cel lateral al bazinului. Orificiul extern se proiecteaz cu 1,5 cri!
mai jos de ligamentul inghinal i cu 2-2,5 cm mai lateral de tuberculul pubian. Lungimea
canalului ol:iturator ajunge pin la 3 cm. Prin canal trec vasele i nervul omonim. Artera obtura-
torie n canal sau la nivelul membranei obturatorii bifurc n ramurile anterioar i posterioar.
Ramura anterioar vascularizeaz muchii aductori ai coapsei i se anastomozeaz cu artera
circumflex femural medial. Ramura posterioar d ramus acetabularis spre ligamentul capu-
lui femural i se ndreapt pe suprafaa posterioar a coapsei, unde se anastomozeaz cu artera

370
 fesier inferioar i ramurile arterei circumllexe femurale mediale. Ramurile nervului obturator
(n. obturatorius) inerveaz muchii aductori i graios (m. gratilis).
Canalul aductorilor (canalis adductorius). La virful triunghiului femural, orientat in jos, an
ul femural anterior, trecind intre muchi, se transform in canalul aductorilor sau femuropopli-
teu (canalis adductorius sau Hunter), care e dispus in treimea inferioar a femurului pin la fosa
poplitee. Canalul aductorilor este delimitat lateral de muchiul vast medial (m. vastus medialis),
medial - de muchiul aductor mare (m. adductor magnus), anterior - de membrana vastoadduc-
toria, intins intre aceti doi muchi. Tot anterior canalul este acoperit de muchiul croitor.
Canalul are trei orificii. Prin orificiul superior din anul anterior femural n canal intr arte-
ra femural i cea mai lung ramur a nervului femural - n. saphenus, iese din canal vena
femural. Prin orificiul inferior, situat intre tendonul muchiului aductor mare i osul femural
sau ntre fibrele acestui muchi, vasele femurale ptrund n fosa poplitee. Orificiul anterior al
canalului este situat in membrana vastoadductoria, prin el trec a. et v. genus descendens i
n. saphenus. Dac vasele i nervul trec separat, atunci n membrana vastoadductoria se formeaza
citeva orificii.
Lungimea canalului aductorilor constituie 6-7 cm. Orificiul lui superior se proiecteaz cu
16-17 cm mai sus de tuberculul aductor al condilului medial al femurului, anterior cu, 10-11 cm
i inferior cu 9-10 cm mai sus de acest punct. Superior canalul aductorilor comunic cu esutul
celular din triunghiul femural, anterior cu stratul subcutanat al regiunii mediale a genunchfului,
inferior cu esutul adipos al fosei poplitee i deci poate fi conductor al coleciilor purulente din
regiunea anterioar pe cea dorsal i invers. n canal, anterior i lateral de artera femural, e
dispus n. saphenus, posterior i medial de arter - vena femural. Artera descendent a genun-
chiului particip la formarea reelei arteriale a articulaiei genunchiului. Uneori ea direct se
anastQmozeaz cu artera tibial anterioar recurent (a. recurrens tibialis anterior). N. saphenus
n regiunea gambei nsoete v. saphena magna pin la maleola medial a piciorului propriu-zis.
r--Regiunea posterioar (regio [emoris posterior). Li mite 1e: superioar - plica fesier, in-
/ ferioar - prelungirea liniei circulare ce trece cu 4 cm mai sus de rotul, medial - linia ce
unete simfiza pubian cu epicondilul medial al osului femural, lateral - linia care unete
spina iliac anterioar superioar cu epicondilullateral al femurului.
Un punct de reper important in aceast regiune este plica fesier: atenuarea ei indic la o
luxaie posterointerioar n articulaia coxofemural, iar la nou-ncui ne vorbete despre o
luxaie congenital in articulaia coxofemural (simptomul Trendelenburg). Linia ce unete
mijlocul plicei fesei sau mai precis mijlocul distanei dintre tuberul ischiatic i trohanterul mare
cu mijlocul fosei poplitee este linia de proiecie a nervului sciatic.
Str atu r i 1e. Pielea n aceast regiune este subire i concrescut cu stra:tul de esut
adipos. Pe suprafaa lateral a regiunii trec ramurile nervului cutanat femurallateral (n. cuta-
neus [emoris lateralis), posterior, n treimea de sus i de mijloc a coapsei, bifurc ramurile nervu-
lui cutanat femural posterior (n. cutaneus [emoris posterior) (fig. 215).
Fascia lat formeaz un sept intermuscular lateral rezistent, care separ loja grupei posteri-
oare de muchi de cea anterioar i septul posterior ce separ loja muscular posterioar de cea
medial. esutul celular intermuscular allojei musculare posterioiue comunic superior pe tra-
iectul nervului sciatic cu spaiul celuloadipos fesier profund, inferior - cu esutul fosei poplitee,
Iar pe parcursul vaselor perforante - cu regiunea anterioar a femurului.
Muchii regiunii posterioare a coapsei incep de la tuberozitatea sciatic. Lateral e dispus
capul lung al bicepsului (caput longum m. bicipitis [emoris), medial- muchii semitendinos i
semimembranos. Muchiul semimembranos, fiind amplasat antenor e cel semitendinos, este mai
mic dup volum. Capul scurt (caput breve) al bicepsului incepe de la linia aspr. Inferior mu
chii se prelungesc n,tendoane. Bicepsul femural se insereaz pe capul fibulei, muchii semiten-

371
 20

a 6

Fig. 215. Topografia regiunii posterioare a coapsei:

a - pIn 1 la secionarea m. gluteus mllXimus fi m. biceps femorls: 1 - nn. clunium Inferiores; 2 - m. vGStus lateralls; 3 - n. cutaneus
femorls posterior; 4 - m. biceps femorls; 5 - n. tlblalls; 6 - n. peroneus communis; 7 - v. popl/tea; 8 - a. popl/tea; 9, 11 - rrl. semimem-
branosus; 10 - m. semitendinosus; 12 - m. graeills; 13 - m. gluteus mllXlmus;
b - dupl secionarea mUfhUor: 1 - m. pirlformls; 2 - m. obturatorlus Intemus et mm. gemell/; 3, 20 - m. gluteus mllXlmus; 4-
rete arterlosum trochanterlcum; 5 - m. quadratus femor/s; 6, 9 - Da. perforantes; 7 - m. adductor magnus; 8 - r. muscularls n. peroneus
communis; 10 - caput breve m. bie/pitls femor/s; 11 - n. peroneus communis; 12 - n. tlbialls; 13 - v. popl/tea; 14 - a. poplitea; 15 -
m. semimembranosus; 16 - m. semltendlnosus; 17 - caput longum m. ble/pltlsfemor/s; 18 - n. Ischiadicus; 19 - r. muscularls n. ischiadie/

372

Fig. 216. Coapsa (seciune transversa1):
1 - fascia lata; 2 - m. vasttJs lateralis; 3 - a. profunda femorls; (n. tibialis) care trece prin mijlocul fosei
4 - n. Ischiadicw; 5 - caput longum m. bicipitis femorls; 6 - m. se-
mimembranosw et m. semitendinosw; 7 - m. gracilis; 8 - m. adduc-
tor magnw; 9 - v. saphena magna; 10 - m. adductor longw; 11-
/1. femoralis; 12 - v. femoralis; 13 - n. saphenus; 14 - m. sartoriw;
15 - m. vasttJs medialis; 16 -osfemorls; 17 - m. rectwfemorls
lului aductorilor. Aici mai superficial i lateral se amplaseaz vena poplitee, iar mai profund i
medial e dispus artera poplitee (a. poplitea).
dinos i semimembranos, mpreun cu mu
chii graios i croitor, se insereaz pe tubero-
zitatea tibial, formnd "talpa gtei" (pes
anserimus).
Nervul sciatic i artera ce TI nsoete
(a. comitans n. ischiadici) snt ncorporai n
teaca fasciomuscular (fig. 216). n treimea
superioar a coapsei nervul este situat sub
fascia lat, lateral de captul lung al bicepsu-
lui, n treimea medie este acoperit de capul
lung al acestui muchi, iar n treimea infe-
rioar se dispune ntre biceps i semimembra-
nos. Anterior de nerv se an septul posterior
intermuscular, care acoper muchiul aduc-
tor mare. La intrarea n fosa poplitee nervul
este amplasat medial, ntre muchii semiten-
dinos i semimembranos i bicepsul femuru-
lui -lateral. La marginea superioar a fosei
poplitee nervul sciatic bifurc n nervul tibial
poplitee i nervul peroneu comun (n. pero'
neus communis), deplasat anterior i lateral,
paralel tendonului bicepsului femural. n
treimea inferioar a regiunii posterioare a
coapsei se deschide orificiul inferior al cana-

REGIUNEA GENUNCHIULill (REGIO GENU)

Regiunea anterioar (regio genu anterior). Li mit ele: superioar -linia circular care
trece cu 4 cm mai sus de rotul, inferioar -linia circular care trece prin tuberozitatea tibial,
laterale - verticalele care trec pe marginea posterioar a condililor femurali.
Pun c tel e de re per e x t e r ne: rotula, mai sus de ea - tendonul cvadricepsului, in-
ferior -ligamentul propriu al patelei (Iig. patellae), care se insereaz pe tuberozitatea tibial.
Lateral de patel se amplaseaz plicele alare (plicae alares). Pe suprafaa lateral a regiunii se
palpeaz capul fibulei (capitulum fibulae), pe care se insereaz tendonul bicepsului. ntre
. tuberozitatea tibiei i capul fibulei e amplasat ttiberculul intercondilian lateral al tibiei, pe care
se insereaz tractul iliotibial. ntre capul fibulei i epicotidil -se palpeaz ligamentul colateral
fibular (Iig. collaterale fibulare). Pe suprafaa medial a articulaiei genunchiului se determin
condilii mediali ai tibiei i ai femurului.
Str atu r i 1e. Pielea n aceast regiune este dens. n esutul subcutanat trec vasele i ner-
vii cutanai. ntre foiele fasciei superficiale se disting bursele sinoviale: bursa subcutanat pre-
patelar (b. subcutanea prepatellaris), bursa subcutanat a tuberozitii tibiale (b. subcutanea
tuberositatis tibiae) i bursa subcutanat infrapatelar (b. subcutanea infrapatellaris). Excit
rile mecanice ale burselor sinoviale pot provoca un proces innamator acut; care cu timpul poate
s devin cronic (bursit), cauznd edem tisular i deplasarea rotulei n anterior. Fascia proprie

373
 in regiunea anterioar a genunchiului e con-
solidat de filamente fibroase, care unesc
tendonul cvadrlcepsului cu rotula: ligamentul
de sustinere medial (retinaculum patellae
mediate). care se insereaz pe margo in/ra-
g/enoidalis tibiae, i ligamentul lateral de sw;-
tinere (retinaculum patellae laterale), ce se
insereaz pe tuberculul intercondilian al tibi-
ei. Fascia lat este con crescut cu stratul fibros
al capsulei articulare, care, la rindul su, este
consolidat lateral de tractul iliotibial.
Mai profund de lascia proprie, anterior de
rotul, e amplasat! bursa prerotulian sublas-
eial! (bursa prepatellaris sub/ascialis), sub ten-
donul cvadrlcepsului - bursa suprarotulian
(bursa suprapatellaris). Pe marginea superioa-
r a bursei se insereaz fibrele profunde ale
cvadricepsului, care formeaz n aceast regiu-
ne muchiul articular (m. artieularis genus).
Bursa suprapatelar este unica, cavitatea
creia comunic cu cavitatea articulaiei
genunchiului.
Anterior de rotul, sub fascie, e dispus
reteaua articular patelar (rete patellare),
constituit din ramilic!rile terminale ale
arterelor ce formeaz reteaua articular a
genunchiului (rete articulare genus). La for-
marea acestei retele iau parte a. genus des-
cendens (din artera remural), 00. genus supe-
riores mediaUs el lateralis, aa. genus in/erio-
res mediaUs et lateralis (din a. poplitee),
a. recurrens tibialis anterior (din artera tibia-
I anterioar) i r. circumflexus /ibulae (din
artera tibial posterioar).
RegiunfUJ posterioar -10$0 poplitee
(regio genu posterior, s. /ossa poplitea).
Punctele de reper externe: in pozitie
Fi,. 217. Topo,rafla fOlei poplitee: vertical n regiunea posterioar a genunchiu-
1 _ ... p"t bre"" m. blc/plf1l /emorlJ; 1_ ... p"t IOr1t"m lui proemineaz tesutul adipos al fosei popii-
m. blelplf1l/emorlJ; J - It. tlblGIu-; 4 - n. pe,onew ~mm"nlJ; 4_
C. ",nw IllperiO' lauTAl1J; li - c. ",nw In/erkl' loftr.11I; 1_ It. cu
tee. n flexie pot fi conturate limitele fosei
t.MW fUTAd lateTA/II; '-eoop"t I.urale m.lI1tTwnemll; 9- poplitee. Superior i medial se apreciaz
It. cutlnew fUTAe medlalll; 10 - v. "pllen. p."',,- /1 -eoop"t
tendoanele muchilor semimembranos i semi-
med14/, m. I ... lrocn~ml~ /2- ac. ,,,,.Iu, U - v. "'pllen. m.,no;
J4 -c. ",nw IllperiD' medl./II; /S -c. PDpllttll,' /Ii - v. popII/ee; tendinos, lateral - tendonul bicepsului femu-
17 _ m. HmllendlnOlW; 11 _ m. remlmembTlnOlW; /9 - m.I"- rai care delimiteaz fosa poplitee din superi-
d," or. Inferior este delimitat de dou capete (me-
dia! i lateral) ale m. gastrocnemius (fig. 217).
Vasele poplitee i nenul tibial trec vertical, situindu-se in urmtoarea consecutivitate: din
posterior n anterior ~i din lateral in medial - nervul tibia!, vena poplitee ~i mai profund - artera

374
poplftee. mglobate mtr-o teac faseial! comun. Nervul peronler trece pe marginea media!! a
tendon ului bicepsului femural.
St r a tur I 1e. Pielea In regiunea poplitee este sub1ire. mobil!. n esutul subcutanat uneori
se mtUnete anastomoza dintre v. saphena magna i v. saphena parva. Medial se ramilic!
n. saphenus, lateral- ramurile recurente ale n. cutaneus surae lateralis. Ramurile n. cutaneus
femoris posterior ajung pin! la mijlocul fosei poplitee.
Fascia proprie a regiunii posterioare a genunchiului este o prelungire a faseiei late a coapsei
,i prezint! o foitA aponevrotlc! dens!. care acoperi spa1iul celuloadipos profund. Din aceast
cauz aprecierea pulsului pe artera poplitee in poziie de extensie a membrului e imposibil!.
Fundul fosei poplitee este format de planul popliteu (facies poplitea) a1 osului femural i de
regiunea posterioar a genunchiului, consolidat de lig. popliteum oblicum ~i muchiul popliteu
situat intre condilullateral al femurului i suprafa1a posteromedial! a tibiei.
Pachetul vasculonervos. Sub faseia proprie, pe tot parcursul fosei poplitee. vertical trece
n. tibial~. El d ramuri spre m. gastrocnemiUS, m. soleus, m. plantaris i m. popliteus. Tot aici
incepe n. cutaneus surae medialis, insotit de v. saphena parWl, care in regiunea gambei este dis
pus subfaseial Intre capetele m. gastrocnemius. Nervul cutanat sural media! se une,te cu cel
lateral (n. cutaneus surae lateralis), de la peronierul comun, i formeaz n. sural (n. suratis). Mai
profund smt dispuse artera ,1 vena poplitee. Nervul peron1er comun se an! In partea lateral! a
fosei poplitee. LIng artera poplitee sint situati ganglionillimfatici poplitei profunzi, care colec-
teaz! Iimra din regiunea gambei. De aici liinfa se mdrettpt! spre gangllonii limfatici inghina!i
profunzi.
A rter a popi i tee, situinduse profund in fosa poplitee. pe parcurs d! ramuri (de la por-
tiunea initial!) spre muchii gratios, croitor i semimembranos. Arterele superioare ale
genunchiului incep mai sus de interlinia articular!. Din ele a. genus superior lateralis trece sub
tendonul bicepsului femural, lnconjoar! condilullateral al [emurului i apare pe regiunea ante-
rioar! a genunchiului. Cea medial! (a. genus superior medialis) se indreapt! medial ,i anterior
sub tendonul aductorului mare i tendonul semimembranosului. Artera medie a genunchiului
(a. genus medialis) la nivelullnterllniei articulare se indreapt anterior, vascularizind cap3ula
articu1ar! a genunchiulul.ligamentele cruciforme i membrana sinovial! a articula1ie!.
Arterele Inferioare ale genunchiului pornesc mai distal de articula1ie. A.ge
nus inferior lateralis trece nng meniscul lateral. TI inconjoar, se dispune sub ligamentul
colateral fibular. apoi sub capul lateral al gastrocnemianului. A. genus inferior medialis, diSpus!
sub capul medial al gastrocnemianului, mconjoar! condilul medial al tibi'ei. trece sub ligamentul
colateral tiblal i sub tendoanele muchilor gratios. croitor i semitendinos. Arterele superioare
i inferioare ale genunchiului particip! la formarea in regiunea anterioar a unei reele arteri-
ale a articula1iei genunchiului.
Accesul spre artera poplitee prin fosa poplitee e dificil i periculos din cauza c! aici smt
amplasate superficial trunchiuri mari de nervi ~i vene. De aceea pentru descoperirea arterei
poplitee se utilizeaz o cale de acces prinlosa Jobert, delimitat!: inferior - de condiJul medial al
femurului ~i de capul medial al gastrocnemianului, superior - de muchiul croitor, anterior-
de tendonul aductului mare, posterior - de tendoanele muchilor semimembranos, semitendinos
i graios. Accesul se efectueaz pe suprafaa anteromedial! a coapsei 1n treimea ei inferioar
mtre muchii sus-numii. Artera poate fi distins! posterior de tendonul aductorului mare. pe
osul femural.
esutul c~luloadipos al fosei poplitee comunic! pe parcursul n. sciatic cu cel din regiunea
posterioar a coapsei. cit i cu 3paiul profund de esut adipos al regiunii fesiere. Pe parcursul
vaselor femurale fosa poplitee comunici cu canalul aductorilor i triunghiul femural, iar pe

375
 parcursul vaselor poplitee i n. tibialis - cu regiunea posterioar a gambei. Acestea sInt cile
de rAspindire a colectiilor purulente.
Articulaia genunchiului (articulatio genus) este format de fetele articulare ale condi1Uor
oaselor femural ~i tibial, de asemenea de suprafata articular a rotulei. Este o articulaie bicon-
~ ~i fiecare condil are form ellpsoid!. Mic!rile se infptuiesc In jurul a dou axe ::fron-
tal! i vertical! (rotaie in pozitie de flexie a genunchiului).
Deoarece condilul media! este mai mare decIt cel lateral, la articularea osului femural cu cel
tibia! se formeaz un unghi deschis lateral- genu valgum fiziologic. Pe fetele articulare ale
tibiei snt dispuse cartillljele intraarticulare - meniscurile media! ~i lateral (menisci arliculares).
MeniscuriJe snt concrescute cu tibia, fixlndu-se anterior ~i posterior pe eminenta intercondi1ia-
ni, care proemineaz! n cavitatea articular!. Pe marginile lngroate ale meniscurilor se fixeazii:
capsula articular. Meniscul medlal are forma literei C ~i anterior concrete cu ligamentul
transversal al genunchiului, care se extinde i asupra meniscului lateral, ce are forma oval! i
este mai mobil.
Ligamentele cruciforme ale genunchiului (ligg. cruciala genus) fortificA articulatia, limitind
micrile de rotaie. Lig. cruciatum anterius Incepe pe suprafaa intern! a condilului lateral a!
femurulul i se insereazi anterior de eminenta intercondiliana. Ligamentul cruciform posterior
incepe pe suprafata extern! a condilului medial al femurului i se insereaza posterior de emi-
nen1a intercondi1ian.
Ligamentele cruciIorme din anterior ~i lateral sint tapetate cu membrana sinovial!, pe fata
lor posterioarA InveHul sinoviallipsete. Din aceast cauz cavitatea artlculaliei genunchiului
in por1iunea ei posterioar e separat! n partea mediat i lateral, care comunic! intre ele ante-
rior de ligamente. Prin intermediul meniscurilor cavitatea articular este ImpArtit! in poriunea
superioar i cea inferioar, care, de asemenea, comunic intre ele.
Capsula articular a articulaiei genunchiului se insereaz pe suprafaa anterioar a femu-
rului, cu 5 cm mai sus de cartilajularticular, Inferior de condilii femurului. Linia epifizar a osu-
lui femural se afl in cavitatea articular. Anterior, capsula se insereazi pe marginea cartilajului
rotulei, orientat! spre cavitatea articular. Linia epifizar a osului tibial e situat mai jos de
eapsula articular!, care aici se insereaz pe marginea cartilajului articular. n locurile de trecere
a foiei sinoviale pe capsula articular!, se formeaz 9 funduri de sac: pe suprafala anterioar
fundurile de sac superioare lateral, medial i anterior impar; inferioare - anterior inferior late-
ral i medial; pe suprafa1a posterioar - superior (lateral i medlal), inferior (lateral i medial).
Fundul de sac superior anterior comunic! cu bursa sinovial! suprapatelar!. lnflamaia acestei
burse (bursita) poate provoca inflamarea total a articulaiei (gonita).
Ligamentele extraarticulare ale articulaie! genunchiului sint constituite de ligamentele
colaterale fibular i tibial, de ligamentul popliteu oblic. Lig. colateral fibular (lig. col/aterale
fibulare) unete epicondilul lateral al femurului i capul fibulei. Acest ligament e separat de
capsula articulatiei genunchiului de un strat de esut celular lax. Ligamentul colateral tibial
(lig. collaterale tibiale) incepe de la eplcondilul medial al {emurului i se insereaz pe margo in
fraglenoidafe tibiae. Acest ligament e concrescut cu capsula articular! i cu meniscul medial.
Ligamentul popliteu oblic (fig. popliteum obliquum), fiind o prelungire a tendonului muchiului
semimembranos, deviazi de la el in regiunea meniscului medial i se Indreapt! oblic in sus ~i
lateral spre condilul lateral al femurului. La contracia muchiului semimembranos are loc in-
cordarea capsulel articulare.

376
 REGIUNEA GAMBEI (REGIO CRURIS)

Regiunea anterioara (regio c,uris anteri-

or). Limitele ce despart suprafata anterioa-
ri 8 gambei de cea posterioarA trec: lateral -
prin ~anlul format intre muchii peronJeri ~i
gastrocnemian, medial- pe marginea mediali
a tibiei. Proiectia arterei tibiale anterioare
situat pe suprafata ante
(a. tibiolis anterior),
rioar a gambei, coincide cu linia ce une,te
mijlocul distantei dintre tuberozitatea tibial!
i capul fibulei cu mijlocul distantei dintre ma
leolele lateral! l mediaI!.
Straturile. Pielea pe suprafaa anteri-
oar este sub lire, conecescut! cu fascla i peri-
ostu!. Iesutul adipos lipsete In aceastA re
gIune. n cazul traumelor acest loc este roar-
te dureros. Pe suprafata lateral! a gambei, in
esutul subcutanat, trece v. saphena parva, pe
suprafaa medial! - \1. saphena mogna. Linia
de proiectie a \1. saphena magna Incepe de pe
suprafaa medial a maleolei mediale a tibiei
i se extinde spre suprafaa posterioar a
condilului medial al femurului. Pe tot par-
cursul su vena este insotit de n. sophenw.
Anterolateral, pe suprafaa gambei, se ramifi,
c! n. cutanew surae loteralis. Tot aici, la
limita dintre treimea medie i cea inferioarA,
apare nervul peronler superficial (n. peroneus
super!icialis) (Ug. 218).
Fascia proprie a gambei (fascia cruris) este
dens i bine concrescutA cu periostul supra'
feei anterioare a tlbiel. Ea formeazA septuri-
le intermusculare ale gambei: anterior (septum
intermwculare anteriw cruris), care se inse-
reazA pe suprafaa anterioar! a fibulei; poste
rlor (septum intermusculare posterius cruris),
care se insereaz pe suprafaa posterioarA a
osului fibular. Aceste septuri impart muchii
gambei in trei grupe: anterioarA, lateralA i
posterioar.

Fi,. 218. TOPOIl.f1. ree1unii anterioare I eambei:

1, J -ni. tlblalfl ,nteri<lr; 1, J, 11_11. peron~", p'Q/undus;
4 -retinulllllm mUICIIIOfUm ut~nwfUm llIperiu,.; 6 - .. do,.,.
III pedll; 1- .. mollcol,t/.r .nterior lote.olll d rele mollfoloreloft-
.0Ir;I - r. per/orON" peroneoe.- 9, U, , , - m. u'l<!fUI:I' dlfltorum
10"lUI; 10 -m. ulenwr hol/ud> 10"1....JJ.- m. pcrontlll brnfl;
Il, /6 - II. peronelll luper/klolfl; 13, 15 -Ilo tiblolu onrtrior; ,,-
ni. pcnm.llllollllII tI II. pcron,lIItommllnll

377
a 378 6
 n regiunea anterioar! a gambei deosebim douA loje fasciomusculare: anterioarA 1i lateral!,
delimitate de loja muscular! posterioar! prin oasele gambei ~ membrana interosoasi. n loja
anterioarA sint dispui: mU1Chiul tibial anterior (m. tibialis anterior), lateral de el -lungul
extensor al degetelor (m. extensor digitorum longus), intre ei, in treimea inferioarA, este situat
extensorullung al degetului mare (m. extensor hallucis longus).
Teaca lateralA contine mU1Chil peronieri lung i scurt. ntre inceputul muchiulul peroneu
lung, capul fibulei 1i suprafata externA a condilului lateral al tibiei se formeazA canalul muscu)o-
peronier superior, in care nervul fibular comun (n. peroneus communis) bifurci in ramura pro-
fundA (n. peroneus pro[undus) ~ cea superfiCialA (n. peroneus super[icialis). Muchiul libular
scurt (m. peroneus brevis) incepe pe suprafata lateralA a libulei, mai jos de cel lung, care e dis
pw mai lateral de el1i n acoper!. Pachetul vasculonervos allojei anterioare este reprezentat de
artera tibialA anterioarA (a. tibialis anterior), dou! vene omonime 11 nervul peronier profund, si
tuat pe membrana interosaasi 1i fixat de ea prin fibre conjunctive.
Artera tibialA anterioarA ptrunde in regiunea anterioarA prin membrana interosoasA, pe
marginea internA a fibulei, cu 4-5 cm mai jos de capul ei. Nervul peronier profund pAtrunde in
loja muscular anterioarA prin septul intermuscular anterior, situlnduse la lnceput lateral de
vase. n treimea medie a gambei el intretaie vasele anterior, in treimea inferioarA trece medial
de ele. Pachetul vasculonervos in treimea superioarA este dispw lntre m. tibialis anterior 1i m.
extensor digitorum longus, in treimea inferioar - intre m. tibialis anterior fi m. extensor hallu
cis longus.
Nervul peronier supedicialin treimile superioar i medie ale gambei trece printre fibrele
peronierului lung, apoi de-a lungul septului intermuscular anterior crural, ajungind pIn! In trei
mea inferioarA a gambei, aIci strpunge fascia i se Indreapt! distalln esutul subcutanat.
Regiunea posterioar (regio cruris posterior). Str atu r il e. Pielea este sub1lre, mobilA, for
meaz! plice.
n tesutul subcutanat trece \1. saphena parva, care in treimea medie strApunge Cascia proprie
fi se situeazA In canalul fibros dintre capetele muchiulul gastrocnemian (canalul Pirogov), apoi
se vars in vena poplitee. Ea trece Impreuni cu n. cutanew surae mediaUs, ramuri a nervului
tibial. Pe suprafata lateral a gambei, in stratul subcutanat, trece n. cutaneus surae Iateralis, ra
murA a nervului peronler comun (fig. 2l9). Dind o ramuri anterioarA, nervul coboarl in jos i se
unete cu n. cutaneus surae medialis, Cormind nervul sura) (n. suralis), care se ndreaptl spre
pielea maleolei laterale a fibulei.
O fie ingust! a pielil pe suprafata medlal! posterioar a gambei este inervat! de n. saphe
nw, iar pielea regiunii posterioare e aprovizionatA de ramurile cutanate ale nervilor tibia) i
fibular.
Fascia proprie a gambei (fascia cruris) in regiunea posterioarl are doul foie - superfiCiali
i profund. Foita superficiali Cormeaz teaca pentru tricepsul gambei (m. triceps sume), cea
profund! separ acest mu~hi de grupa fiexorUol, situati in spa1iul profund fasciocelular al

-
regiunii posterioare a gambei. Acest spatiu e delimitat anterior de oasele gambei ~I de membrana

Fi,. 219. Topegr.fi. rea1unli ~terloare .g.mbei ti. fosei peplltee:

'-~,"lef nomU (GaeI popUteefl1 rqllltlillilocrur.le p<terlolre: 1 -Il. tibia/II; J - I"IpHUa; 3 - m.,amocneml"" 4 -Il. ~
ro~wfOmmunll; S - rr. mLJ..lC1J/'FeI Il. tibl,'1I; 6, 7- m.lllleUl; I - m. ~,onew 10",...... 9 -m. jIt",anew bre.v; 10 - mMlulw Itte,,11I;
II - nitin...:ulum mLJ..lC1JI.rum pe,aneurum IUjIt"ti"" JJ - undo teltenw. (Athlll/s); /J -,dln...:ulum mwo:ul.rum !luDrum; 14 - Un
de> m. tibl,l/s pwtlr:rlOrIs; IS - .. el y. tlbl.l/s pwterio.; 16 -Il. tlblllll; 17-m. tUl1\lo:ne",IUI; II - Undo m. p(.nt.rIs; I9-,'CUI Il!:ndlM+
"" m.lOIe4 JD - Y. pol'litea; JI- .. ~n"" Inferio' medl.IIs,:U -puI mediile m. tulToenemlf;
b - ~ueIef nefTlt IlructurilOf ",ofunde ole ilambel: 1 -n. jlt"ronewa!mmun~.2, II, IS - n. tibl.11I; 3 _ v. popI/te., f -m. pl,nl"
ris; S, 17-m.lOleUl; 6 - ~'Dnel," 1- m. !lua, h,lIuctl 10"1"" 8 - tendo clltene"" 9 - ~tln.<ulum mLJ..lC1JIDfUm f!UQrum,' 10, 16-
.. tibl./II ptJIUrlDt; lJ -III. /IexfJ, dltitorum 10"lIJl,1J - m.libla/II ptJIUrlot; U - ff. mUlttllilu Il. tibll/II: 11, 19 - .. popllUi
 interosau, posterior - de foita profund a
fasciei proprii. Teaca superficial mwcular
conine muchiul gastrocnemian (m. gastr()o
cnemius) cu capetele lateral i medial, mUf"
chiui solear (m. so/eus) ~i muchiul plantar
(m. plantaris). Tendoanele muchilor sw-nu-
mili se unesc i constituie un tendon puter-
nic unic - tendonul calcanean Achile (tendo
calcanew, AchiIles), ce se insereaz pe tube-
rozitatea calcaneului. ntre tendon i os se
afl bursa slnovial tendonial a calcaneului
(bursa tendinis calcanei).
MUlchii lojei profunde sInt situati In
urmtoarea consecutivitate: medial- m. fie-
xor digtorum longus, lateral- m./lexor hal-
lucis longus, intre ele i anterior - m. tibiali"s
posterior.
Aici se an canalul cruropopliteu (canaUs
cruropopliteus, Gruber), mrginit anterior de
Fi,. 220. Gamba (seciune tl'annenal():
muchiul tiblal posterior, posterior - de mu
J - m. u:U1IIO' dlfllcrum Icrww; 2 - m. pelllnlW IMIW;
chiul solear i foita profund a fasciei, care TI
3 - II. peronflu ~fo/undus; 4 -/ibulll" 5 - 4 , tHfDnl1; f _ m. /le-
XOI hllludllon,rw; 7 - m. /lfxor dilflo,,-,m lo"llU; , - e.~yt IIIte-
acoper din anterior. Orificiul superior al
roll m.gllltfomllmif; Il - m. ~/.nl.tir, /2 - m.lOlew; /3 - m./I
canalului este limitat de arcus tendineus m. sa-
b~/II; /4 - .. tlbl411s ~uriQr, 15 -m. tltrlt/II ~UtWr, 16-
lei (anterior"i m. popliteus {Posterior). De ase-
membri"" InUTCWI4 m.lriJ; /7 -,./lbl./II . ntlrioT; l' - tlbll;
a-m. tlbilllslnl2rfo,
menea, se disting orificiile anterior i inferior.
Prin orificiul anterior, care se an 1n meml?ra-
na interosoas, trece artera tibial anterioar. Orificiul inferior este mrginit anterior de mu
chiul tibia! posterior, pO,sterior - de tendonul calcanean. Prin el pachetul vascu!onervos tibia!
posterior ptrunde In canalul maleolar medial.
Pachetul vasculonervos al regiunii posterioare a gambei e situat in canalul cruropopliteu i.
este constituit din a. tibialis posterior, dou vene omonime i n. tibialis (fig. 220). Pe tot parcursul
canalului, nervul este dispw lateral de vase. n treimea superioar de la arter ramific artera
peronieri (a. peronea), care se indreapt in canalul musculoperonier inferior (canalis musculo-
peroneus inferior). Canalul e limitat posterior de muchiul flexor lung al degetului mare, anteri-
or - de osul fibular i muchiul tibial posterior.
Artera fibulari se indreapti inferior i lateral, alimentind muchii peronleri. La baza ma-
leolei laterale, artera d ramurile laterale maleolare i ramurile calcanee care participi la for-
marea reelelor arteriale ale maleolei laterale i osului calcaneu - rete mal/eolare laterale et
rete ca1caneum.
Spaiul celular din canalul cruropopliteu. prin orificiul superior, comunici cu esutul celular
al fosei poplitee i apoi pe parcursul pachetelor vasculonervoase - cu spatiile celulare proximale
ale regiunii posterioare a coapsei i aJe regiunil fesiere. Pe parcursul arterei tibiale anterioare
comunici cu loja muscular anterioar, iar pe parcursul arterei tbiale posterioare i arterei fibu-
Iare - cu 1esutul subcutanat, in inferior, prin canalul maleolar medial - cu spaiul celular mijlo-
ciu al plantei.

380
 REGIUNEA ARTlCULATlEl T ALQCRURALE
(REGIO ARTICULATIONIS TALOCRURALIS)

Regiunea articula'iei talocrurale este delimitat! de gamb"prin linia circular!, care trece la
baza maleolelor. iar de piciorul propriu-zis - prin dou! linii, una din ele trecind de la o maleol!
spre cealalt pe suprafaa plantati, iar a doua, fiind orizontali. unete maleolele pe suprafaa
anterioar a piciorului propriU-Zis.
Dreptpuncte de reper externe servesc maleola laterali a fibulei i maleola medial
a tibiei, tendonul i tuberozitatea calcaneului. conturul tendoanelor muchilor regiunii anterioa-
re a articu1atiei. Practic, in articula1ia talocrural, distingem regiunile anterioare, posterioar,
mediat i lateral, precum i articulalia propriu-zisi.
Regiunea anteriOQr (regio articulationis talocruralis anterior). S t ca tur il e. Pielea este
subire, mobil!. esutul subcutanat slab dezvoltat, din care caud uor pot fi examinate vasele
dispuse aicI. Pe suprafaa anterioarA a maleolei medlale trec v. saphena magna, insotit! de
n. saphenus. Anterior, intre maleole trec ramurile nervului peronler superficial.
Fascia proprie, in regiunea anterioarA a articulaiei, este densA i are aspectul unor Iigamen
te de susinere: retinaculum muscuforum extensorum superius i retinacufum musculorum
extensorum inferius. Retinaculul superior este intins ntre marginile anterioare maleolare, cel
inferior poartA denumirea de lig. cruciform. Ultimul incepe de pe suprafaa lateral! a osului
calcaneu i bUurei 1n douA plclorue, din care unul anterior articulaie! se indreaptA spre
maleola medial!, al doilea - spre tuberozitatea osului navicular. Ambele ligamente susin
tendoanele extensorilor. De la ligamentul cruclform In profunzime spre capsula articular! por-
nesc septuri, care despart spaiul subligamentar in trei canale fibroase pentru tendoanele grupei
anterioare de muchi. Medial este dispus canalul care conine tendonul muchlului tiblal
anterior,lateral- canalul pentru extensorullung al degetelor piciorului propriU-zis i Intre ele-
canalul mijlociu pentru tendonul extensorului degetului mare.
Toate tendoanele dispuse in aceste canale posed! teci sinoviale proprii. n canalul mijlociu
mpreunA cu tendonul extensorului halucelui trece artera tibial! anterioarA i nervul peronier
profund. Acest pachet vasculonervos se proiecteazA pe piele la mijlocul distanei dintre maleole.
Prelungindu-se pe piciorul propriu-zis, a. tibial anterioar se nume,te a. dorsafis pedis, pulsa-
la cAreia se apreciazi pe linia de proiecie tras! de la mijlocul distanei dintre maleole spre
primul spaiu interdigital.
Regiunu posterioara (regio articulationis tafocrurafis posterior). Str a tu riie. Pielea este
groasA, posedA capaCitatea de a forma pUce, care indeosebi sint evidente 1n poziia de nexle a
piciorului. esutul subcutanat este dezvoltat slab, conine anastomoze arteriale intre ramurile
ca1canee ale arterelor tibialA posterioarA i peronierA.
Fascia proprie prin douA foite cuprinde tendonul calcanean, situat in regiunea posterioarA a
articulaiei, i formeazi pentru el o teaei. ntre tendon i tuberculul ca1caneului este situat
burSa tendinis calcanei.
RegiunelJ laterala (regio articufationis tafocrurafis fateralis). S t ta tur il e. Pieleo e puin
mobil!, esutul subcutanat pe maleola lateralA lipsete. Posterior de maleolA in esutul subcuta-
nat sint amplasate ramurile Initiale ale v. saphena parva i nervul sural. Fascia proprie lateral la
fel e densA fi e prezentat! de retinoculum musculorum peroneorum (superius et inferius). Aceste
ligamente mirginesc canalul maleolar extern (posterior de maleola lateralA) prin care trec,
nconjurate de teci slnoviale, tendoanele muchilor peronieri lung i scurt. Tot aici se an! artera
peronier!, care se anastomozeaz! cu artera tibial! posterioar i impreunA particip! la formarea
retelei arteriale a articulatiei talocrurale.
Regiunea medial (regio articulationis talocruralts medialis). Regiunea prezinti locul tre-
cerii "exorUor din loja profund! a gambei (din canalul cruropopliteu) pe planta piciorului prop-
riu-zis.
Str atu r i le. Pielea este subtire, putin mobili din cauza septurilor fibroase ce unesc pielea
cu esutul subcutanat i formatiunile fasciaIe. Fascia proprie este dens!, deoarece la ea aderi
retinaculul muscular extensor superior, amplasat in regiunea anterioar. Poriunile ingropte
ale fasciei proprii poart denumirea de retinaculum musculorum flexorum. Acest ligament se
intinde de pe maleola media!i pe calcaneu, formind canalul maleolar medial (canallS malleo/aris
medialis).
Canalul este limitat: lateral - de osul calcaneu, medlal - de retinaculum musculorum flexo
rum, anterior - de marginea posterioar a maleolei media!e. Prin canal trec tendoanele muchi
lor lojei fasciale profunde a gambei, vase i nervi. Poziia anterioar (posterior de maleo!a media-
I!) o ocup tendonul mUfChiului tibial posterior, cea posterioar ii revine tendonului nexorului
lung al halucelui, 'Iar intre ele se an! tendonul Oexorului lung al degetelor. ntre tendoanele
nexorului lung al halucelui i cel al degetelor, trece pachetul vasculonervos tibial posterior, n-
globat in teaca sa fasclal!. Pe parcurs, pachetul vascuJonervos (artera, vena i n. libial!s posterio-
res) este inconjurat de esut conjunctiv lax, care poate servi drept conductor al colectiilor puru
lente din regiunea gambei pe suprafata plantar! a piciorului propriu-zis i invers.
Articu/aia ta/oerura/ (articu/alio talocrura/is) este o articulaie complicat!, deoarece la
formarea ei iau parte trei oase: tibial, fibJllar i astraga!. Are o formi trohlear! tipici cu mic!rl
10 jurul unui ax -frontal. Capsula articular! este dens!, aproape pe tot parcursul se insereaz!
pe marginea cartilajului articular, numai pe suprafata anterioar a corpulUi astragalului coboar
in jos de cartilaj, ajungind la linia ce unete bazele maleolare.
Din toate prile articulatia este consolidat! de tendoane i ligamente dure. Medial se
amplaseaz ltg. mediale deltoideum, care ncepe de la maleola medial! a osului tibial, coboar
10 jos i se insereaz pe oasele astragal i navicular. Lateral se an tiei ligamente, care incep de
la maleola lateral - ligg. anterior el posterior talofibulare e lig. calcaneofibular. n lorm! de
trei fascicule ele coboar in jos i se insereaz pe oasele talus i calcaneu.
Vas cui ari zaI i a articula1iei talocrurale se realizeaz! de ramurile a trei artere crurale -
tbiale anterioar i posterioar, peronier!.
lu er v alia: lateral- nenul sural, medial- n. saphenus, anterior - nervul pironler
profund.
De mentionat c luxa1iile articulatiei talocrurale se asociaz, de obicei, cu fracturile maleo
lelor, deoarece ultimele n lorm de lurc! incercuiesc blocul talusulul. n caz de afectiuni
purulente aIe articula Jiei, puroiul mai frecvent se rspndete 1n esutul celular al regiunii pos-
terioare a gambei, de asemenea, pe parcursul tendoanelor flexorllor digitali -in spatiul de esut
adipos profund plantar.

REGIUNEA PICIORULUI (REGIO PEDlS)

Li mite le. Limita conven 1ionaI!, care delimiteaz articula1ia de piciorul propriU-Zis, este
linia trasat! de la apexurile maleolelor pe plant! ~i care unete maleolele pe suprafaa dorsal!.
Regiunea plantar! este delimitat! de cea dorsal! prin linia trasat de la mijlocul osului calcaneu
spre mijlocul capulUi osului V metatarsian (extern) i spre mijlocul capului osului I metatarsian

382
(Intern). Regiunea plantad. e delimitat! de regiunea degelelor prin linia ce trece proximal cu
2,0-2,5 cm de plicele interdigitale.
Drept puncte de reper externe servesc: tuberul calcanean, tuberozitatea osului
metatarsian V. Proxima! de ea poate fi apreciat tendonul muchiulul abductor al degetului mic.
Pe suprafata medial a piciorului propriu-zis, cu 3-4 cm mai jos de maleola medial, se palpeazl
tuberozitatea osului navicular_ n poziie de extensie a degetelor contureaz tendoanele flexori-
lor lungi ai halucelui i degetelor piciorului. Extensoril scuqi contureaz in form de proemi-
nente mai jos de sinus tarsi_ Mai jos de maJeola lateral! se apreciaz apofiza posterioar a
astragalului (processus posterior tali).
Piciorul propriu-zis, functioneazA ca o bolt! elastic!. Distingem bolta longitudinal a picio-
rului propriu-zis, in formarea cruia iau parte toate oasele tarsului i metatarsului, i bolta trans-
versal!, format! din oasele navicular, cuneiforme i cuboid_ La fortificarea bol1ii rolul principal ii
revine ligamentului plantar lung, care incepe de la suprafaa inferioar a calcaneului fi se inse-
reaz pe tuberozitatea osului cuboid i la baza oaselor metatarsiene_
Forma boltii este sustinut! de oasele componente, muchii i fasciile ce o formeaz. Muchii
plantei longitudinali scurteaz piciorul propriu-zis, cei oblici i transversali - il ingusteazA.
Sl!birea boltii piciorului propriu-zis cauzeaz aparitia piciorului plat.
Piciorul propriu-zis se imparte in urm!toarele regiuni: dorsal!, planta i degetele_
Regiunea dorsal! a piciorului (dorsum pedis)_ Straturile . Pielea regiunii este subtire i
deseori poate fi supus! leziunilor (eroziuni, excorialii etc.). esutul subcutanat este lax, slab evi-
deniat i aici poate s se acumuleze transsudat. n esutul subcutanat e dispus! re1eaua venoas!
subcutanat! dorsal! (rete venosum dorsale pedis). ntre dou foie ale fasciei superficiale se
amplaseaz! nervii superfiCiali, ramuri terminale din nervii tibial posterior, peronleri superficial
i profund i din n. saphenus.
Fascia proprie (fascia dorsalis pedis) este dens5 i poart denumirea de aponevroz! dorsa1! a
piciorului. ntre foiele acestei lascii sint inglobate tendoanele muchilor tibial anterior, flexoru-
lui lung al degetelor i flexorului lung al halucelui {fig. 221). Fascia d! nite prelungiri in
profunzime, care nfoar grupul de muchi proprii disPufi mai profund (mm. extensor digi
torum brevis, extensor hal/ucis brevis). AI treilea i cel mai profund strat de muchi ai regiunii
dorsale e reprezentat de patru muchi interosei (m. interossei dorsales), acoperiti de faseia
interosoas dorul!.
Forma'iunile vasculonervoase dorsale de bazS sint situate in teaca faseial! a stratului mediu
de muchi i sint reprezentate de a. darsalis pedis, venele omonime i nervul peronier profund.
A. dorsalis pedis este o prelungire a arterei tiblale anterioare, avind o linie de proiectie de la
mijlocul distantei intermaleolare pin la spatiul interdigitall. De la aceastli arter pornesc urm!-
toarele ramuri: 1) a. tarsea Iateralis et aa. tarseae mediales, care se ramific! in regiunea tanului
i dau ramuri spre capsula articulaiei talocrurale; 2) a. arcuata e situat! la mijlocul regiunii dor'
sale, constituie o anastomoz! in form de arc cu artera tarsian! lateral!, de la care incep trei
artere metatarsiene dorsale; 3) ramw plantaris profundus a. arcuatae ptrunde prin spaiul inter-
digital I pe plant, unde se anastomozeaza cu artera plantar! lateral (a. plantaris lateralis).
Nenul peronier profund urmeazS impreun cu artera dorsal a piciorului. De la el pornesc
ramuri senzitive spre pielea spaiului interdigital I i ramuri motorii spre muchii dorsall ai picio-
rului propriu-zis_
Planta (planta pedis). Str atu r i le. Pielea regiunii plantare e groas i concrescut! cu apo-
nevroza plantar! (aponeurosis plantaris) prin intermediul septurilor fibroase, care strbat lC"
sutul subcutanat. Stratul celuloadipos subcutanat e pronuntat, indeosebi, in regiunea lubercu-
lui calcaneu i a capetelor oaselor metatarsiene. indeplinind funcia de amortizor. Deoarece
aici esutul subcutanat are o structuri alveolar! pronuntat!, procesele purulente au un caracter

383
Fii. 221. TopoKlafi. reKiunii dorwe I piciorului:
/ - rele mll'eQl~nmedil/e; Z _1. dO"<lliJ pedu.. J - n. pe.
ro~UI' plofundtU; 4 -G" la/scoe m~I.Ia; 5 - lenda m. ""Ien-
rU hGUuciI 10"11; 6 -Iendo m. exlel1lOrU h.Uudl breve; 7 - nn. dt-
tlul... do""/'" pedu; , - ... dlti'./u dO"<lIu,' 9 - It. mel"."
reae dO"<lIa; /0 - rendo m. e."'el1lOrlI dlj>il.rum blel't; 1/ -lendo
m. exlel1lOrU dJttfOrum lontf: 11- .. omida; /J -II. lom.I'~II
118; 14 - re'" millea/.re l'Uflle; 15 - .. mllleollrU Inkrl61
Ilter.l"
384
Fii. 222. TOPOK!lfil repunii plantare:
1 _ II. piinII'" laUralis; Z, 15 - n. pl.nl.ris l.fJ!:rGIis; J_
nn. di6/I.lu pl.nllru tommun...,. 4 -Iendo m. {ltxaris dlj>ilotUm
bltl't; 5 - IC. mel.fO_or pl.n/.,...., 6 - ... d/6ttolu planllru
communu, 7 - nn. dl&llllu pllnllru plop,lle; , - len(/,) m. {le
xoril hllludllontt; 9 - m./lexar h.llucII brtvll,' 10 - "'n(/,) m. fir-
xaril di6/tarum 10"11; // - m. quadt.tw plan/le; /1-11. planlGris
medltlis; U - n. pllnlatir mediI/ii; U - .. tlb/.liJ ~Irrlol
limitat. De obicei, puroiul se rspinde~te in profunzime, prin spalii1e interosoase ~i in regiunea
dorsal! a piciorului.
Fascia proprie a plantei poart denumirea de aponevroz plantar! ~i se intinde de la tubero-
zitatea calcaneului pin! la baza degetelor. n regiunea tarsal! de la aponevroz! pornesc fascicu
lele m. [lexor digitorum brevis (fig. 222). n portiunea distal! aponevroza scindeaz! in 4-5 lasci-
cuie, care delimiteaz orificiile comisurale. Ultimele conin tesut adipos, .care une~te esutul
celuloadipos subcutanat cu spaJiul celular allojei medii a plantei. Tot prin aceste orificii trec va-
sele ~i nervii care vin din adincime spre leuturile superficiale fi degete .
. Spatiul subaponevrotlc, datorit septurilor fibroase ce pleac de la aponevroz! in profunzi'
me, se divide in trei loje musculofasciale: medial!, lateral ~l mijlocie. Loja medie, la rindul su,
printr-o plac! fascial se imparte in spaliul superficial ~I profund (ultima mai poart denumirea
de loja muchilor interoso~i).
n 10 j a m e d i e, direct sub aponevroz e situat muchiul flexor scurt al degetelor ~i mu
ct:iul ptrat al plantei (m. quadratus plantae). Mai profund sint dispufi tendonul muchiului fle
xor lung al degetelor, muchillumbricali (mm. lumbricales) ~i m. abductor hal/ucis. Tot in loja
medie se afl i tendonul muchiului peroneu lung, care este inconjurat aici de teaca sinovial.
n cazul proceselor purulente pe regiunea plantar, coleclia purulent poate difuza pe parcursul
tendoanelor mUfChiior atit in loja musculofascial posterioar, cit i in cea lateral.
L o j a m e dia 1 a plantei contine muchii abductor i flexor scurt al halucelui. n portiu
nea proximal a lojei distingem canalul calcaneu, delimitat de osul calcaneu -lateral i abducto-
rul halucelui - medial. Lungimea canalului la maturi constituie 3-4 cm. in el este situat pache-
tul vasculonervos medial al plantei. Loja lateral plantar conine muchii degetului mic (V):
m. abductor digiti minimi fim. [lexor digiti minimi brevis.
Pachetul vasculoner'llOS plantar este o prelungire a arterei tibiale posterioare i nervului tibi
al posterior. Artera tibIal! posterioar la ieirea ei din canalul maleolar medial se divide in arte
rele plantare medial i lateral. Analogic arterei birurc i nervul tibial posterior in ramurile
sale terminale (n. plantaris lateralis el n. plantaris medialis).
Artera plan tat medial (a. plantaris medialis) impreunl cu nervul i venele
omonime, prin canalul calcaneu, se indreapt n loja musculofascial! mediaUi. Ea alimenteazl
muchii halucelui fi pielea suprafeei interne a plantei. Artera trimite ramuri pe suprafata
extern a halucelui, unde formeaz o anastomoz cu prima arter metatarsian plantar (din ar-
tera plantar lateral).
Ar t era p la n t ar lat era I! (a. plantaris lateralis), fiind mai voluminoas, impreun cu
nervul i venele omonime, trece in spatiul dintre tendonul nexorului scurt al degetelor fi plan-
tarul ptrat. La baza oaselor metatarsului ea formeaz arcada plantar! (arcus plantaris), CAre In
regiunea primului spatiu interdigital se anastomozeaz cu ramura plantar! profund! a a. dorsale
a piciorului. De la arcad pornesc arterele metatarsiene plantare (aa. metatarseae plantares),
care distal se prelungesc in arterele digitale comune, ultimele ramificindu-se fiecare in dou
artere proprii (oa. digitol/s plantares communis et propriae).
Lojele musculofasciale lateral t! medial ale plantei sint relativ izolate de
cea mijlocie prin intermediul septurilor fasciale. Ins in practica chirurgIcal sint cunoscute CA'
zuri de procese purulente generalizate in regiunea plantar, care iniial evoluau izolat ca un
focar innamator primar in una din lojele fasciale.
Degetele piciorului (digitis pedis). Str atu r i le. Pielea pe suprafata dorsal a degetelor este
subire, pe fala plan tat - groas, indeosebi pe falanga proxImal!. esutul subcutanat pe fala
dorsaI este slab dezvoltat. Aponevroza dorsall e format de tendoanele extensorilol. Din partea
plantar tendoanele flexorilor, nconjurate de tecile sinoviale, trec In canalele osteofibroase.

lS C".... nd. nr, SI111

385
 Vasele i nervii pe aceste suprafete ale degetelor sint Situati marginal. Vasele plantare sint
mai dezvoltate decit cele dorsale. Arterele digitale dorsale i~i iau originea din arterele metatarsi
ene dorsale, in afara de cele ce almenteazl. degetele I i II, care se ramiflca din a. dorsalis pedis.
Arterele plantare digitale incep de la arterele metatarsiene plantare i formeazi retele la virfuri
le degetelor.
Nervii digitali dorsali (nn. digitales dorsales pedis) pentru primele 3,5 degete mediale incep
de la nervul peronier superficial, pentru ultimele 1,5 degete - din nervul sural. Fetele primului
spaiu IOterdigital sint inervate din nervul peronier profund. Pe suprafata plantara primele
3,5 degete sint inervate de ramurile nervului plantar medial, celelalte 1,5 degete - de ramurile
nervului plantarlateral.
Articulaiile piciorului (articulationes pedis). La interven,lile chirurgicale n regiunea picio-
rului propriuzis o mare insemni\tate au articulatiile intertarsianii, cuneonavicularii i tarsome'
tatarsian.
Articulatia transvers a larsului (articu/atio tarsi transversa, a. Chopart) este formatii din
dou articulatii: talonavicular i calcaneocuboidal. n afar de ligamentele mici, articulaia
este consolidat de ligamentul bUurcat (lig. bijurcatum), care se numete cheia articulaiei.
Ligamentul bifurcat unete osul calcaneu cu cel cuboid prin Iig. calcaneocuboideum i cu cel
navicular- prin Iig. calcaneonaviculare. Aceast articulaie poart numele de cheie, deoarece
in cazul dezarticulrii in articulaia transversalii numai dup secionarea acestui ligament e po-
sibil! inl!turarealiber! a portiunii distale a piciorului.
Articulatia cuneonavicufar (articulatio cuneonavicularis). La formarea ei particip! trei oase
cuneiforme i osul navicular. n cazul interveniilor cu scopul de a inlAtura portiunea distala a
piciorului prin aceast articula tie la inceput se execut dezarticulatia in articulatia oaselor cu
neiforme cu cel navicular, apoi se seclioneaz! osul cuboid. Aadar, aceast interventie este
combinata,lmbinind dezarticularea i amputarea membrului. Drept cheie a articulatiei date ser
vesc Iigamentele cuboideonaviculare dorsale i plantare.
Arlicu/atia tarsometatarsian (articu/ationes tarsometatarseae, a.1isfranc) este format! de
trei oase cuneiforme unite cu trei oase metatarsiene, osul cuboid cu oasele IV i V metatarsiene.
Linia arliculaliei se proiecteaz pe piele pe linia care incepe posterior de tuberozitatea osului V
metatarsal i se extinde pin in punctul care se an cu 2-2,5 cm mai jos de tuberozitatea osului
navicular. Articulatiile sint consolidate de ligamentele tarsometatarsiene dorsale i plantare
(Uge. tarsometalarsea dorsalia et plan taria). Drept cheie a articulaiei servete /g. cuneometatar
seum interosseum mediate), care se situeaz intre oasele cuneiform 1 i metatarsian II.
 Capitolul 17

INTERVENJ1I CIflRURGICALE N AFECJ'IUNILE rURULENTE

ALE ESUTURILOR MOI PE EXTREMITATI.
INTERVENU OPERATORn PE Ml1CIfl I TENooANE

INCIZII PRACTICATE PE MEMBRUL SUPERIOR

Separarea proceselor inflamatorii ale degetelor i miinii intrun capitol aparte al chirurgiei
purulente e determinat, in primul rind, de importanta funcional! a acestor organe pentru om
in munca de producie i habitual, in al doilea rind, de evolutia specific grav a acestor afec
tiuni cauzat de particularitile structurale anatomice ale miinii, i, in al treilea rind, de
frecvena apariiei.
Bolnavii cu innamalii purulente ale degetelor i miinii constituie mai mult ~e 50% din num
rul total al pacientilor care se adreseaz in cabinetele chirurgicale ale policlinicllor cu diferite
afeciuni purulente chirurgicale i circa 5-9% din bolnavii spitalizai. Cauzele panariliului sau
a flegmon ului sint, de regul, microtraumele habituale sau de producie: rni prin inlepare,
excoriaii, rupturi paronihiale, contuzii, hematom traumatic i altele. Factorii predispozani sint:
diabetul zaharat, avitaminoza, micorarea reactivit!ii generale i a mecanismelor de protecie a
organismului, dereglarea circulaiei sanguine. Cea mai grav! i cea mai periculoasA pentru viaA
este forma panaritiului deseori intilnitA la lucrAtorii medicali (chirurgi, ginecologi i mai ales
8Datomopatologi), la care se poate observa reinsmnlarea nemijlocit! a tulpinilor microorganis
melor patogene din puroi sau la necropsie.
Agentul cel mai frecvent al proceselor purulente sint stafilococul auriu (70%), streptococul
(15%) i enterococul (6%). Mal rar agentul patogen al afeciunilor supurative poate fi colibaclul,
Iar in unele cazuri proteul, bacilul piocianic i alte microorganisme. O evoluie mai grav a aces
tor afectiuni se observ! in cazul microflorei mixte. Deosebit de periculoase sint rAnile prin mu
care, care, uneori, se complic cu infecie putridA.
n afectiunile purulente acute pe membre, procesul innamator se poate r!spindi prin cile
limfatice i sanguine, de asemenea, prin esutul celular lax al spaiilor musculofasciale. Cerin
ele principale la deschiderea focarelor purulente sint drenajul suficient al rAnilor, asigurarea
scurgerii libere a puroiulul, descoperirea tuturor receselor i coleciilor purulente fuzate.
Interveniile chirurgicale se efectueaz mai frecvent cu utilizarea anesteziei generale.
Aceasta d posibilitate, mai ales in cazul f1egmoanelor extinse i profunde, formelor netratate
de panariiu, a efectua minutios examinarea focarului purulent i drenarea lui suficient.
Dac deschiderea coleciei purulente se va efectua in regiunea degetelor, atunci se poate utiliza
anestezia troncular Lukaevici-Oberst sau procedeul Braun-Usolteva (fig. 223). Se interzice
categoric folosirea c10retilului pentru anestezia local! prin congelare, deoarece in aceast for
m de anestezie nu se obJine analgezie complet, i nsui procesul de congelare a Jesuturilor
inflamate e urmat de durere mare. Toate interventiile chirurgicale trebuie s se efectueze fr!

387
 durere. La deschiderea panariliului e necesa-
r! respectarea urm-toarelor cerinte: incizia nu
trebuie executat pe suprafata lucrtoare (pal-
mat), dar numai pe partea lateral; evitarea
inciziilor la nivelul pliurilor interfalang:iene,
pentru a nu leza aparatulligamentar al articu-
laiei: incizia trebuie s aib o lungime sufici-
ent, pentru a deschide toat portiunea afecta-
t!. De mentionat c focarul insuficient deschis
va duna mai mult decit o disec tie intimpl
toare a tesuturilor nemodificate. Trebuie
luat in considera1ie c procesul inOamator
I
b schimb! brusc corelati! 1esuturilor, linia de
proiectie a pachetulUi vasculonervos.

Fi,. 221 Aneslezl.loe.lln afe<:iunile purulen!".. sle de~

teloI fi mrln!l: AfecJiuni purulente la degete
-procedeul Luk~ld~bent; b - prGCedeul Braun-
Usol\"u
Panarllul - notiune general! ce include
diferite (orme de procese inflamatorli acute i purulente ale degetelor. La baza clasificrii pana-
riiilor se afl principiul anatomic'_ Se cunosc urmtoarele (orme de panarilii: 1) cutanat; 2) un-
ghial:a) paronlchia; b) subunghial; 3) subcutanat; 4) tendinealj 5) articular; 6) osos; 7) panpa-
narlliu sau pandactilit! - afectarea tuturor esuturilor moi ~i a osului degetului. Dintre toate
tipurile numite mai pulln periculos este panariiu! cutanat, unde procesul inflamator se locali-
zeaz 1n piele i n stratul subepidermal. Intervenia chirurgical!, de reguli, nu necesit anes-
tezie i !=onst! 1n eliminarea complet! a epidermel detaate_
Panaritlul unghiaJ. se divide in dou subtipuri: paronichia - inflamaie acut! a repliului epi-
dermal periunghial cu secretle purulent! ~i panari1iul subunghial- procesul inflamator fiind
localizat sub unghie.
Panariiu! subunghiaJ. de cele mai dese ori e o complicaie a paronlchleL Pentru deschiderea
acestui panariiu se efedueaz! o incizie superficial! ,,In U" la marginea unghiei (fig_ 224)_ Lam-
boul format se rAsfringe 1n sus, poriunea detaat! a unghiel se taie cu foarfecele, iar poriunea
fixat! r!mine neinlAturat!: Acest procedeu ulterior salveaz bolnavul (pin! va cle~te unghia) de
dureri violente in timpul pansamentului ~i atingerii cu obiecte tarI.
Panariiu! subcutanat ocup! locul de frunte in patologia purulent! a degetelor i miinii.
Panariiul subcutanat prezint! o inflamaie f1egmonoas! a stratului celuloadipos subcutanat al
degetelor. n trecut pentru deschiderea panariiului subcutanat in regiunea lalangei distale se
folosea pe larg incizia arcuat! mai anterior de margi-
nea liber! a unghiei. Rana era prezentat! in form
de dou buze. Actualmente, asemenea incizie nu se
recomand!, deoarece chiar in cele mal bune conditii
ea duce la deformarea falangel, poate provoca pier-
,1
derea sensibilitii tactile a mlilestrlei profesionale,
mai. ales la muzicanti.
Se recomand! folosirea inciziilor anterolaterale
(laterale) sau inciziei in lorm! de cros!, cu minerul
orientat spre baza falangei. n caz de necrod a esu
Fil. 224. lncizie ,.In U in paronlthie cu extirpa-
rea unllhiel turilor, nu se Iimiteaz! numai la deschiderea panari-

388
, b

Fi,. 225. Inclzll r.ionale de dtenare In afeclunUe purulente ale degetelor mIinII:
-10 p&n.rI~u ~ ten<i'l .,lnJtl: 1 -1 dq,etulul V al mtinll ti Isndobwli ta tIIblll.ll (J _ aweel lateral}; 2 -In fOfml de . erOlC"
fa4"io:ldbtlie; J -a falan&e1o. meclU p p'odmale . le dq,etelo.; 4 - 1 dqetelo. il-iii-IV (4 - upecllale'al}; 5 - . deaetu1ui I p tentfo.
bunite1,.d41..
b -ln fle&mOlne1e mUnIi: 1 -lnterdliltall\l comtrurall; 1-llojel !uclale laterale I palme!; J - alolel fudale m~loelll palme!:
4 - medianf ,\ojel fudale mlJlocU; j -'lp,~u1u1 celula. PlrollO. ; 6 -a!ojel fudale mediate I pdmel

iului i evacuarea puroiu!ui, dar se efectueaz i excizia esutului celuloadipos subcutanat

martincat. Rana se dreneaz cu o fiie de cauciuc.
Daci procesul e locaJizatin regiunea falangei medii sau proximale, se efectueaz, de obicei,
una sau dou! incizii palmare laterale de-a lungul falangei, anterior de pachetul vasculonervos
(fig. 225). Puroiul se evacueaz, esuturile necrotizate se excizeaz. Rana se dreneaz cu 1i~ie
de cauciuc. Pentru a evita lezarea tecii tendinoase la drenare, degetul trebuie u10f f1exat 1i
atunci teaca sinoviali tendinoasi impreun cu osul se deplaseaz in profunzime.
PanariJiul tendineal sau tendo.,.ginita purulentl este o inflamll1ie acut! a tecilor sinoviale
tendinoase ale degetelor miinii. Aceasta e o form grav a panaritiului. Exsudatul acumulat in
teaca sinovial compreseaz vasele care trec spre tendon prin mezotendon. Vasele se trombeazi
i poate surveni necroza tendon ului. De aceea, e necesar a deschide teaca cit mal repede i a
elibera tendonul de compresie.
Cum sa menionat mai sus, o particularitate anatomic principali a tecilor tendlnoase l i
Vale degetelor miinii prezint faptul ci ele nu se termin cu un fund de sac pe palm, ca cele
ale degetelor Il, III, IV, dar comunic, in majoritatea cazurilor, cu bursele sinoviale ale palmei
(radial i cubtal).
Bursa siMovial radia/ii cuprinde tendonul nexoruluilung al policelui. Ea ncepe la nivelul
capului osului 1 metacarplan, unde practic lntotdeauna comunic cu cavitatea tecii sinoviale
tendinoase a policelui. nconjurind pe palmli tendonu1 nexorului lung al degetului I in formA de

389

Fi,. 226. Schema deschiderii tecii sinOl'iale lend.inoue;
I -e..ltalel led! dno.We lendlnoue: t-Iendonul: J - rlllf\il tebra1 cu 1-2 cm mai proximal de aporiza
manfOn, bursa radial! trece prin canalul
carpian spre antebra ~i se termin! cu un
lund de sac la 2 cm mai proximal de apofi-
za stiloid! a osului radial.
Bursa sinovia/ cubital i~i are originea
la nivelul capului osului V metacarpian, de
aici se intoarce spre partea radial! ~i trece
pe tendoanele degetelor Il-IV_ Apoi, ca ~i
bursa radial!, treCe sub retinaculul flexor
(retinaculum {lexorum) ~i se termin! pe an-

stHoid! a osului subital (ceva mai sus de

sfir~itul bursei radiale sau la un nivel cu
ea). n locul originii bursa cubital! deseori
comunic! cu teaca sinovial! a tendonului
degetului V.
Fundurile de sac ale tecilor sinoviale se
termin! n lisura lascial! prolund! a ante-
blaJului, situat! sub tendoanele flexolilor
lungi ai degetelor minii ~i deasupra mu~
chiului pronator ptrat. Aceast fisuri
laseial! se nume~te spatiul Pirogov. n el
poate ptrunde puroi in cazul bre~ei
lundurilor de sac a burselor sinoviale infla-
mate_
n panariiile tendlneale (tendovaginit!
Fi,. 227. IncWile practicate pentru deschiderea tendobursi- acut! purulent) ale degetelor Il-IV se
lei (a) fi flegmonului rncrucqal al mfinll (b) efectueaz incizii pare intermltente pe fata
anterolateral! a degetelor_ n caz c!.e nece-
sar! deschiderea lundului de sac sinoriaI, se lace o incizie ad!ug!toare in regiunea palmei mai
aproape de baza lalangei proximale (fig. 226). n acest caz nu trebuie sectl0nate plicele inter-
falangiene, pentru evitarea lezArii aparatului de blocare a stratului fibros al tecii tendinoase,
care poate provoca prolapsul tendonului in esutul adipos subcutanat ~i.1imitarea ulterioar a
functiei degetelor. Tecile sinoviale tendinoase, de obicei, au o culoare g!lbuie sau gri. Ele se
deschid pe tot parcursul inciziei cutanate. Puroiul se evacueaz. Rana se dreneaz cu un dren
de cauciuc penetrant.
n tendovaginita degetelor l ~i V, dup inciziile pare pe falanga proximal! i drenarea teci-
lor sinoriale, e necesar a deschide ~i bursele sinoriale corespunzAtoare pe palm - pe marginea
intern! a proeminentei degetului mare (thenar) sau pe marginea extern! a proemlnentel dege-
tului mic (hipothenar) (fig. 227).
La deschiderea bursei sinoviale a eminenei tenare incizia nu trebuie s! treacA peste trei-
mea ei proximal!, deoarece pot fi traumate ramurile motore ale nervului median. n cazul inci-
ziei pe hipotenar, pot fi lezate artera ~i nervul ulnare, care ln regiunea aceasta se divizeaz in
ramuri superficiale ~i profunde.
Pentru deschiderea spa/iu!ui Pirogoll se folosesc douA incizil- pe marginea radial! ~i cea
cubtal! a antebraului.
AC,cesul radial. Pe marginea radial! a antebraului, mai extern de artera radial!, cu
2 cm mai sus de apotiza stiloid! a osului radial, se efectueaz o incizie longitudinal! de 7-8 cm.

390
fit. 228. Orenare. spalulul celular al antebraului:
I _ m. /lexorpollldlIOrllw; 2 -m. !IUti, dlzlftlrum profundw, J - ulllG; 4 - m. pltllllfo, qUGd'Glu$; J - ..dlw

Dup! secionarea pielii i a esutului celuloadipos subcutanat, rana se desface cu deprttoare

boante, descoperind oasele antebraului acoperite de fascie, tendonul m. brachioradialis i artera
radial de pe suprafaa lui. Fascia antebraului se deschide longitudinal pe marginea intern! a
tendonuIui menionat, mai lateral de arter. Artera radial! se retrage intern, tendonul m. I:rachit:r
radiaJis se inlitur! 1n extern cu dep!rt!torul. Apoi, orientind degetul pe marginea extern a
osului radial, se ptrunde pe suprafaa lui in spatiul Pirogov. Dup inlAturarea puroiului, cor
,anguI se introduce in direcia opus! (cubitaI) a antebratului i, proeminind pe captul lui pie-
lea, se face un orificiu cu lungimea de 6-8 cm. Printr-o micare retrogradi a coqangului, se con-
duce un dten penetrant de cauciuc. Rana se meeaz! cu un tampon de tifon.
Ac c e sul cub i tai incepe cu 2 cm proximal de apofiza stiioid a ulnei, apoi se prelunge
te in sus cu 8-10 cm pe marginea anterioar a osului. Dup secionarea pielii, stratului celulo-
adipos subcutanat, fasciei se descoper marginea muchiului flexor ulnar al carpului (m. flexor
carpi ulnaris), ridicndu-l i abducndu-I extern (fig. 228). Apoi, cu ajutorul pensei sau coqangu-
lui, se ptrunde in spatiul Pirogov care se recunoate prin prezenla in profunzimea rnii a
muc-hiului pronator ptrat. n prezena unei cantiti mari de puroi e necesar o contraincizie
din partea radial, cum e artat mai sus.
Dupi terminarea operaiei in tendovaginitele de orice localizare se execut! imobilizarea
ghipsat! a antebraului in pozitie functional! avantajoas a miinii (flexia dorsal a miinii i
Oexia 1n articulaiile degetelor pin la 30%). Atela trebuie s cuprind membrul de la treimea
proximal a antebraului pin la virful degetelor.

Flegmonul mlinil

Panaritlul osos, articular f pandactilita sint cele mai frecvente complicatii ale panariiu
lui subcutanat i tendineal.
n regiunea miinii deosebim cinci spatii fasciale, in care se poale acumula puroi: 1) loja mij-
locie a palmei; 2) loja muchilor eminenei tenare: 3) loja muchilor eminenlei hip:>tenare; 4) Iop
dorsal subcutanat; 5) loja dorsala subaponevrotid!.. Pe palma. se JX>t dezvolta flegmoane super-
ficiale lsupraaponevrotice) - abces cutanal, flegmon subcutanat i interdigital; profunde (sub
aponevrotice) ale spaiilor celulare mijlociu, medial, lateral. Pe dosul miinii sint flegmoane sub'
cutanete i subaponevrotice.

391
 Abcesul c:utanat sau calos, de obicei, se situeaz! 1n poriunea distal! a palmel la nivelul
capetelor oaselor metacarplene i apare 1n locul calozlt!i1 proaspete sau wcate. Procesul inna-
mator e locallzat intradermal, Intre straturile cornos p bazal ale epidermului. Exereza precoce a
epidermului destratificat duce la insanatoire.
Spargerea grosfmii pielii i p!trunderea puroiului in stratul ceJuloadipoo subcutanat genereaza
dezvoltarea flegmonului subcutanat al palmei. Flegmc:aul subcutanat se deschide prin indzii
longitudinale 1n sectorul cel mal dureros. n timpul interveniei chirurgicale zona trebuie wca-
t! i cxaminata minuios, pentru a evita spargerea puroiului sub aponevroza palmar!.
Patrunderea purolului In spaiul interdigltal determin! dezvoltarea flegmonuluf intadi&i-
tai. n acest flegmon incizia longitudinal! trebuie executata pe traiectul fiecrui spatiu intcrdigi-
tal antrenat 1n procesul inflamator. n cazul afectiirii falangei proximale, pe ea se efectueazA
douA incizii laterale.
Deschiderea Degmooulul subaponeuoUc allojel fasciale mijlodi se realizeazl printr-o ind-

,i
zie 1n centrul palmel. Incizia Incepe de la anul distal palmar In spaiul trei sau patru intero-
sos se prelungef1:e spre baza falangei proximale, avind o lungime de 5-6 em. Dup! secionarea
pielii ,1 a stratului celuloadIpos subcutanat, pe toatl lungimea se disec! aponevroza palmarl.
n rlegmonul superficial de sub aponevroza secionat! se elirn1n! puroi. Dac! la deschiderea apa-
nevrozel puroiul Upsete, e necesar a p!trunde Intre tendoanele flexorilor degetelor UI-IV sau
extern de bursa sinoviall cubltal! fu spaiul subtendineal profund allojei mijlocii fasciale palma-
re. Rana se dreneaz! i se efectueazA fmobillzarea. Uneori, pe parcursul operaiei, e necesar!
Ugaturarea arcade! arteriale superrtdale a palmel, care e situatI sub aponevroza palmar! pe ten-
doanele nexorilor degetelor Impreun! cu nervul median.
Flegmonul subfadal allojei tmare. Incizia pielii, a stratului reluJoodijr6 subcutanat ,1 a
fascie! proprii, cu lungimea de 4-5 em, se face paralel fi lateral de pUca cutanat!, care delfmltea-
z! eminenta pollcelui. incizia nu trebui&'s! ajung! In portIunea proxfmall a plicei, deoarece
poate fi lezat! ramura ce pleacA de la nervul median spre mu,chil tenarl.
Aceu!! ramuri inerveazl muchiul opozant al policelui (m. opponens pollicU1. m.obductor
polllcis brevis ,1 capul superficial al m. [lexor pollfcis brellis. Marginile rlnil se deplrteaz!. Mu
chii emlnenei tenare se ridic! puin i se evacueaz! colecia purulent!, care se situeazA, de obi-
cei, pe muchiul aductor al degetului mare (m. adductor polticis). n partea dorsal! a miinii, pe
marginea extern! a osului m~tacarpal II, e necesar! o contrapertur! de dimensiuni mai mid, se
trece prin muchii desflcui fi se conduce un dren de cauduc. Se efectueaz! imobillzarea.
F'legmooul mUJd'Dor eminenteI hipoten.are se deschide printr-o incizie longitudinali pe por-
iunea cea mai dureroas! i mai bombat! a tumeflerfi.
Flegmonul dorsal al mDnH apare ca o complicaie a proceselor innamatorii ale palmel ,1 de-
getelor (fuziun! purulente). El mai poate fi cauzat de luruncu1e, carbuncule ale pielii dooului mi-
nii. Flegmoanele subcutanate donale ale m1inii se deschid In spaiul intermetacarplan printr-o
incizie longitudinali. n cazul negmonului subaponevrotic se fac douA incizil pe marginea
externi a leeidorsalea osului metacarpian n JI marginea intern! a osului metacarplan V. Se
deschide aponevroza ,1 se evacueaz! puroiul. Rana se wucl i se dreneaz!. MlDa se Imoblllzeaz!
in poziie semlextensatl. Dac! negmonul dosulUi m11ni1 a ap!rut drept complicaie a procesulUi
purulent de altllocallzare, operaia numaidecit se completeazA cu deschiderea focarului primar.
Flegmonul rn forma de nU". Trecerea procesului purulent din bursa radial! In cea cubital!
JI. inven duce la dezvoltarea unei complicaii periculoase pentru na! - negmonu1 Incruci~at In
fonnl de "U". n acest caz pot ti afectate ambele burse sinoviale i tectle sinoviale tendinoase ale
degetelor mare JI mic, deseori cu antrenarea poriunii dlstale a antebraului (spaiul Pirogov).
Cazurile avansate de flegmon In form! de "U" pot cauza o afectare purulent! total! a miinii cu
fenom~e septice grave. Tratamentul chirurgical prevede deschiderea larg! i drenajul burselor
sJnoviale, tecilor sinoviale tendlnoase, spaiilor celulare.

392
 ~oonele antobratuJul, bratului" umlru1ul

Flegmoanele regiunilor antebraului fi braului pot fi divizate in superficiale sau suprafasct-

ale, cu alectarea stratulul celuloadipos subcutanat, i profunde sau subfasciale, lntermuseulare.
DeschIderea negmonulu1 superficial se efectueaz cu o incizie prin zona fluctuant! a
intlltratului, In aa mod ca si fie secionate toate esuturile inrtltrate (Cig. 229). n flegmoanele
masive. pe lingi incizia de baz, poate fi necesar! fi alta ad!ugitoare (contraindzle) In locul cel
mai lndepirtat de incizia primar!, unde e posibil! acumularea purolului. Rana se dreneaz fi
se usuc!.
FlegmODul profund. Pe antebra se disting trei spall musculolasciale: anterior, extern fi pos-
terior. n dependeni de localizarea locarulul purulent, se efectueaz incizU longitudinale,
respectiv linJel de proiecie a pachetelor vasculonervoase. Deschiderea spaiuluJ profund PirogOY
e descris! mai sus.
n regiunea braului procesele purulente se pot localiza In loja musculo!asdalA anterioarA
sau posterioarA, de asemenea, tn teaca pachetului vasculonervos. Pentru deschiderea flegmoane-
lor Oexorllor braului se efectueazA dou! incizii longitudinale de 10-12 an pe marginea extern!
a mu,chJului biceps brahial (fig. 230). Trebuie de reinut cA pe marginea interni a bratului, prin
stratul celuloadJpos subcutanat, treee n. cutaneus antebrachi; medialis.

Ffe.229. lndIIJlD flIpIOIIlI1. aatebrau1u1: Fft.230. lndJii In fleamonu1 braului:

-tn !'I&iunellnterloa:rl: 1,1- In rpayue rupedlcl&l." profund -tn ftIIlunea IJlteriolrl- deIchid_ Io}el fuei&le I
.Je loJei futWa. nuorllor; J -In Iojllala&lr. antebrllllul; b-tn nuorllor; b - tn reaiunel poJIerioarl- dachldlltOli IoJei fud-
""'unea portt!rloarl: I -In loji Iatllt.olr I anteblllllul; 1, J -In loji ale . utenrllor
uteruorllor; 4 -In loja Ouodl

Deschiderea negmoanelor lojet fasdale posterioare se efectueazl pe marginile mu,chiului

triceps brahial, printr~ indzie de 10-12 cm. Dup! secionarea pielii, a stratulul celuloadJpos, se
deschide fasda proprie. Cu un deplrtltor
,i
00n1 se deplaseaza mu~iul triceps brahial, se
pltrunde tn spaiul dintre mu,chl humerus, se evacueazl focarele purulente. n unele cazuri e
nece38l' a stratifica mUfchiul. fu coleciile purulente situate pe brattn teaca fasdal! a pachetu-
lui vasculonerv~ se efectueazA indzia prin teaca mUfchiulul biceps brahial. Secionarea pielii
se face cu 1-1,5 cm extern de linia proieciei pachetului pe convexitatea venterulul mUfchlului

393
 biceps brahial. E posibil i accesul direct.
Flegmonul subpectoral. Deseori din cauza limfadenitei purulente a ganglionilor para- i In-
tertoracici se formeaz! flegmonu1 subpectoral. Mal rar infectia se d.spindete din fosele supracla-
vicular sau axilar. In rIegmonul subpectoral colectia purulent se poate localiza in dou spa-
ii fasciale separate: intre muchiul pectoral mare i mic (JlegmoTlul subpectoral superfiCial) i in
spatiul dintre mu~chiul pectoral mic i peretele lateral al toracelui, acoperit de muchiul dinat
anterior (jlegmonul subpectoral profund). Flegmoanele subpectorale superficiale se inttlnesc mai
des decit cele profunde. Ultimele se caracterizeaz printr-o evoluie mai nociv! ~i septic!.
Deschiderea flegmonului subpectoral se electueaz/i printr-o incizie de 10-12 cm pe margi-
nea inferioar a muchiului pectora! mare, incepind de la suprafaa mediat a braului pin la
nivelul coastelor IV-V. Asistentul abduce media! cu deprttorul marginea inlerioar a mu
chiului, Iar chIrurgul ptrunde fr! secionare In spaiul subpectoral, orlentlndu-se dup
suprafaa posterioar a muchiului, pentru a nu ptrunde in losa axilar. Cavitatea abcesului se
examineazA cu degetul i, dac! e mare, trebuie disecat muchiul pectoral mare In direc-
tie transversalA pentru asigurarea scurgeru complete a puroiului. Unii chirurgi prefer! s! des-
chid! flegmonul subpectoral direct printr-o Incizie transversal! a muchlulul pectora! mare.
Flegmonul spa1fului celular subdeltoidian se deschide pe marginea anterioarA sau posterioa-
rA a muchiului deltoid. Se secloneazA pielea, stratul celuloadipos subcutanat, fascia proprie,
-se denudeazA i se ridic! in sus muchiul, apoi se pAtrunde lrA secionare in spatiul subdeltoidl-
an. Dac! incizia se efectueazA pe marginea posterioar a mu~chiului, e important a nu trauma
n. axilaris, care pAtrunde in muchi prin punctul de intersectie a liniei trasate inferior de la mar-
ginea posterioarA a apofizel acromiale a scapulei spre marginea posterioarA a muchiului delta-
ido n leg!tur! cu aceasta, pentru drenarea rIegmoanelor paraarticulare ale articulaiei um!ru-
lui, se lolosesc inciziile longitudinale prin muchiul deltoid, mai aproape de marginea lui ante-
rioarA, unde lezarea ramurilor mici ale n. axillaris nu e urmatA de complicaii grave.
FlegmOllul fosei axiJare se deschide printr-o incizie dus! putin posterior de linia de proiec-
tie a artere! axilare (marginea anterioar a inveliului pilos al Cosei axilare). n acest caz pe cale
singerindA se secioneaz! numai pielea, stratul celuloadipos subcutanat i lascia. Ulterior, toate
manevrele se efectueaz! prin deslacerea esuturilor intru evitarea lez!rii pachetului vasculoner-
vos.
Flegmonul fisurli antescapu1are cel mai des se deschide pe marginea medialA a scapulel
printr-o incizie de 8-10 cm a pielii, a stratului celuloadipos subcutanat, a mu~chilor trapez, rom-
boid i dintet anterior. Buzele r!oii se deprteazA, marginea medial! a scapu1ei se trage posterior
i extern i se p!trunde In spaiul celular prescapular, situat intre faa anterioar a scapulei cu
muchiul subscapular i peretele toracelui. Puroiul se evacueaz!. n cavitate se introduce un
dren.

INCIZD PE MEMBRUL INFERIOR

flegmonu1 piciorului

Flegmonul profund al regiunH plantare este un proces purulent, gravitatea cruia e deter-
minat! de evoluia lui in spatiul delimitat de scheletul osos al piciorului i de3JUlevrt:rza ~wa
rezistenti. Mai lrecvent flegmoanele se localizeaz! in loja raseial! mijlocie, din care, prin
canalul calcaneu, puroiul poate difuza sub (ascia profund! a gambei, iar pe traiectul tendonului
m. flexor hallucis longus -ln regiunea posterioar a articulaiel tiblotarslene. Deschiderea

394
 flegmoanelor profunde ale plantei piciorului nu
se recomand de efectuat printr-o incizie media-
n, care nu asigur un acces larg spre cavitatea
purulent, ci prin una din inciziiJe latfJ3le, cores-
punzator liniilor de proieclie a septurilor fasciaJ e.
Selectarea inclziei mediale sau laterale e determi-
nat! de loc.alizarea ranii i de caracterul manifest
rii edemului (fig. 231).
F1egmonu1 subaponeuotic al piciorului. Des-
chiderea acestuIa se efectueazA. dup Delorm. In-
cizlile longitudinale ale pielii i stratului celulo-
adipos subcutanat se efectueazii corespunztor
proieciilor septurilor intermusculare mediale i
laterale. Liniile de proiecie ale acestor septuri se
determin! in felul urmAtor. La inceput, la nivelul
marginii posterloare a maleolei mediale sau cu
4-5 em anterior de marginea posterioarA a clilci-
FiI_ 231. Deschiderea negmoanelor profunde ale p14n- iului, se duce o linie tfansversaUi_ De la mijlocul
tei: jumttii mediale a acestei linii, In direcia spre
4 -llnlUe Indlillor; /) -lnel>le mecllall pe pI.n!1 ~
i ambl; 1-01., "", et m. tlbl~lu ;>N/erloru; 2 _ tendo m. fi"..
l' I ' t di 't 1- ti' 't
spa IU m er gl amI se prOiec eaz sep u ID-
ti'
xat dtgfrorum 10>111,' 3_ OI. e/ ...., planro.u; 4 -~"""euroN termuscular medial, iar de la mijlocul liniei trans-
pion/ori;" S -m. /luo. di6frorum /).erfz; 6 - Unda m. flvea. versale spre spatiul interdigital trei - cel lateral.
holludJ langt;? - m. tlbi./II ;>N/eriat; 1 - m.rc/ew Se sectioneazll aponevroza p1 ' i
antaro. "Impreunll
cu m. [lexor digitorum brevis se trage la o parte,
ptrunzind In colectia purulent, sItuat sub acest muchi. n caz de incizie medial, e necesar a
nu leza n. plantaris medialis.
n cazul flegmonului evolutiv al piciorului e necesar o incizie complet a canalului calca-
neu posterior de maleola medlal i deschiderea spaiului subfascial dorsal. Rnile se dreneaz
cu mee de cauciuc. E important, in acest caz, a imobiliza bine piciorul cu o atel ghipsat
posterioar.
Deschiderea Oegmonului subaponenotic al dosu1ui pldorului se efectueaz prin intermediul
in~ziilor longitudinale pe proieci,a oaselor metatarsiene 1 i V, la care se fixeaz fascia dorsal
proprie a piciorului. Rana se dreneaz cu drenuri de cauciuc penetrante.

Flegmonul gambei

Accesele operatorii pentru deschiderea flegmoanelor gambei putin se deosebesc de inciziile

folosite la descoperirea vaselor tibiale. Principala deosebire const in faptul c la deschiderea
fle~oanelor se face o secionare mai larg a esuturilor.
In regiunea gambei se situeaz trei IOje fasciale: anterioar, posterioar i lateral. Lojele
anterioar i lateral sint delimitate de fascii dense fi oase, de aceea la acumularea tn ele a puro-
lului i evolutia edemului poate surveni comprimarea vaselor cu dereglri ulterioare ale circula
tiei sanguine i necrotizarea unor muchi.
Teaca osteofibroas anterioarA a gambei se deschide prin dou-trei Incizll, efectuate cu
2 cm lateral de marginea anterolateral a tibiei (fig. 232). Muchii se desfac fr a se sectlona.
Loja extern se deschide printro incizie pe suprafata anterolateral a gambei. Flegmoanele
secundare ale gambei cel mai frecvent se dezvolt tn stratul posterior Intermuscular profund i

395
 coboar! pe traiectul pachetului vasculonervos
tibia! spre picior. Accesul spre loja posterioar
a gambei trebuie practica1 pe llancurile
m. so/eus i ale Icndonului calcaneu.1nclzla se
execut! cu 2-3 cm posterior de marginea in-
tern! a tibiei. Vena safen! se d! la o parte.
Dup! sectionarea fasciei proprii a gambei,
m. gastrocnemius se trage posterior. Partial se
rezec! de la tibie muchiul solear, se trage pos'
terlor i se ptrunde in loja profund! a f1exori
lor. Pe suprafata lateral! se face o contraln-
cizie. La necesitate, rontrnincizia se execut in
treimea Inferloar! a gambei pe llancurile
tendonulul calcaneu.
Trebuie mentionat c! din partea
medial! sub fascia profund! a gambei sint
situate vasele tibiale posterioare i nervul
tibia!. Rnile se dreneaz cu.o me de
\~ cauciuc.

IJ
,.... ~

\ fI Flegmonul coapsei

Propoqlile musculare considerabile ale

coapsei, complexitatea structural! a spaliilor
\ fasciale determin! localizarea i rAspindirea
proceselor purulente. Flegmoanele in regiunea
, coapsei pot fi localizate in lesutul celular al
lojei vasculare, In spallile intermusculare
Fi,. 232. Inddi In fleamoane!e coapsel fi ,ambel: fasciocelulare i tn unele teci fasclomusculare.
-In 'ejllunea .nlello.,l co.pael: 1_ deschiderea Jajel Pe coaps sint trei spaii fasciale de baz,
mup.Uo, Idudorl .1 colpld; 2, 4 -descllidetei lejel txletUo.u.r
I:lmbel; J - deoch.lderea ledl mup.lulUI O'ollor; 5 - deschiderea unde se pot localiza colectii purulente: loja
ted! m"f'hlulul 110$100"; extensorilor sau anterioarA, loja muchilor
b -Tn regiunea ))GSttrJoarl. coapsei.: 1, J - dechJde'ea Jojel aductori sau medlal! i loja llexorilor sau pos-
nexorllo' lImbe!.; 1, 4 - deschlde,ea Jojel exleruorlJcr;5 - desehl-
de, Jojel m~lIor aductollii co.psel; terioar!.
c - p.ntfu deschid Jojel mweular. anle!!o... a i1mbel; Flegmonul trebuie deschis prin spatiile
d - pentru desellld .. ea lojel mucul ... pOII .. lc ... I ,Imbel
intermusculare, evitind sectionarea muchi
lor. Dac! colectia. purulent! e localizat! tn
limitele unei teci fasclomusculare, e suficient a deschide numai aceast teac.
Procesele piolnflamatoare de cele mai frecvente ori se rspndesc prin intermediul esutului
celular paravazal. Flegmoanele tecii tendinoase ale coapsei se deschid cu una sau dou! incizii
de-a lungul marginii interne a m. sartorius.Pentru a evita lezarea vaselor, incizia trebuie execu
tat n afara liniei de proieqie a arterei femurale.
Pentru deschiderea Oegmoanelor lojei extensorUor se folosesc incizii longitudinale pe fata
anterolateral! a coapsei. n cazul f1egmoanelor profunde e necesar! diseclia spatiilor intermus
culare pin! la os. Se secJioneaz! fascia lat! a coapsei i cu un instrument bont se ptrunde in
spaiul dintre muchiul drept i cel lateral lat al coapsei. Pentru deschiderea llegmoanelor pro-
funde (paraosale) suplimentar se stratific! pin! la os m. vastus intermedius.

396
 Accesul spre co1ectille puru1ente ale regiunii mediale ale coapsei, tn loja mufcltilor aduclon
se efeclueaz!!. prin inclzii pe fala anteromedial! a coapsei, cu 2-3 cm mai medial de linia de pro~
iecie a pachetului vasculonervos femural. Mu~chii aductori, dup! secionarea fasclei proprii, se
desfac i cu un instrument bonl sau cu ajutorul degetului se p!!.trunde sub m. adductor longus pe
marginea medial a lui.
Coleciile pwulente fuzate, fiegmoanele intermusculare ale 10jei fasciale posterioare (loja
Oexorilor) se deschid prin incizii longitudinale pe marginea lateral a muchiului biceps femural
sau pe traiectul muchiului semiIJlembranos. Deschiderea spatiului celular paranevral al nervu
lui sciatic se efectueaz!!. cu incizii !ongltudinale lungi la o parte de linia de proiecie a nervului.
Dup! deschiderea negmonului i eliminrii puroiului, fana se dreneaz cu tuburi de cauciuc.
Deschiderea OegmonuJui subfascial al regiunii fesiere se execut!!. pe linia ce unete spina
iUaea posleriorsuperiorcu virful trohanterului mare al femurului. DupA sectionarea fasciel prop
rii e necesar a desface m. gluteus maximus. n coleciile purulente fuzate se face o cootraincizie
la limita Inferioar! a regiunii fesiere,pe fala posterioar!!. sau lateral!!. a coapsei.

OPERAm PE MUCHI I TENOOANE

Indica JII: lezarea i dectiunile muchilor, afectiunile sistemului nervos central i peri-
feric, contracturile cicatriceale i musculare in nexie, alte deformaii ale~membrelor.
An alge zi a. Anestezia local, In planuri etajate prin Infiltraie. In interventiile masive-
narcoz endotraheal!!..
Mi~ fi tenoljza {myo-, tenolisis).Operatla const in eliberarea muchilor i tendoanelor de
cicatrice i formarea unei noi teci. DlsecTnd pielea i elimlnTnd, in mbura posibilitii, cicatri
cele din regiunea canalului pl!!.gll sau din fostul focar purulent, se descoper tendonul ~i,
pornind de la poriunile sl!.ntoase, se prepar!!. minutios i se izoleazA din tesutul cicatrizat. Dac!!.
tecile muscular!!. sau tendinoasA sint Indemne, se iau mAsuri pentru a le pAstra integrale. DupA
inl!!.turarea esuturilor cicatrizate, se separA tendonul i muchiul de os. Din esuturile inconju-
rAtoare se modeleazA un analog de teac!!. pentru muchi sau tendon, antrenind in ran esutul
celuloadipos i fasciile. Dac!!. lipsete teaca in intregime, se modeleazA poriunea corespunz!!.toa
re a fasciei late a coapsei i se infAoar!!. cu ea tendonul, fixindu1 prin suturi de marginile por
iunii tecii neafectate.
Rana, dup hemostaz, se sutureazA ermetic. Drenurile i tampoanele se exclud.
Mj~ fi tenotomia (myo, tenolomia). Operaia constA in sectionarea muchiului sau tendo-
nulul in scop de a le lungi (fig. 233). Deosebim sectionarea muchilor i tendoanelor inchis!!. sau
subcutanat!!. i deschis!. Primul procedeu se efectueazA pe tendoanele situate superficial i bine
palpabile, spre exemplu, tendonul calcaneu. Secionarea deschis a muchilor i tendoanelor
e necesara. in intervenlnJe la fundul rnii i In apropierea vaselor i nervilor.
Tenotomia tendonuJui calcaneu (Achll1e)_ Membrul afectat se ridic! in pozitie indreptat!
deasupra mesei de operatie. Asistentul susine membrul i extenseazl!. maximal piciorul, apbind
pe plant. Chirurgul impinge cutitul pe marginea internA a tendonului, n conduce cu latul pe
suprafaa posterioar i,orientlnd ascuiul anterior ,uor compreseaz! i sectioneaz!!. tendonul.
Rana se inchide prin 1-2 suturi, pe picior i gamb!!. se apUci!. un pansament ghipsat in hlperco-
rectie uoar.
Tehnica tenotomiilor deschise const! in efectuarea unei Incizi! longitudinale deasupra
tendon ului, deschiderea tecii tendonului pe un traiect mic i sectionarea treptat!!. a lui strat cu
strat in direcie transversalli.

397
 Daca trebuie alungit considerabil tendo-
nul, inciziile transversale se efectueaza. in
citeva locuri la o distan1 de 2-3 cm intre
ele, in aa mod ca inclziile unei prti s revin
mijlocului distanei dintre inciziile pr,U opuse.
Transplantarea mUlChilor fi tendoanelor se
efectueaz in cazul paraliziei funcionale a mu'
chilor importan li, cauzat de leziuni traumatice
ale nervilor periferici sau de poliomielit. n
a b mlotenoplastle, la locul fixrii muchiului para-
lizat, se strmut tendonul muchlului cu valoa-
Fi,. 233. Schema Ilunlirii tendonulu!: re funcional .
-dupl Saye.; b - duplVulplul La transplantarea muchilor i tendoanelor,
de asemenea i la :eclionarea muchilor,. cea
mai sigur metod de fixare a lor pe oase este procedeul transosos. In os se sfredelesc dou ori-
flcii,prin care se conduce captul tendonului, care, apoi fiind scos din os, se tndoale tn la, i se
sutureaz la acelai tendon.
Suturoreo tendonului (teno"ophio). Suturarea trainic a capetelor tendoanelor lezate pre-
zint! anumite dUiculti, deoarece, din cauza structurii stratlflcate, esutul tendonulul uor diso-
ciaz i suturile se desfac. Pentru a reui o conexiune durabil a capetelor i a Tncepe timpuriu
micrile active, se folosesc procedee speciale de suturare. Ele stnt prevzute pentru ca firul s
fie un tot intreg cu esutul tendonului i s nu cuprind multe fibre tendinoase, ce poate duce la
dereglarea circulaiei sanguine. n afar de aceasta, nodurile Iigaturilor nu trebuie s se situeze
pe suprafata tendoanelor.
1n d I c a Ji e pentru aplicarea suturi! pe tendon cel mal frecvent e lezlunea lor traumatic .
Deosebim suturi primare i secundare. Sutura tendlnoas primar se aplic peste 6-8 ore dup
producerea traumei. Folosirea antibioticelor permite aplicarea suturii primare chiar peste 24 ore
dup lezare. n caz de plgi impurificate i defecte mari tendinoase, sutura primar nu se aplic.
Dup V. 1. Rozov,sutura tendinoas! secundar se lmparte tn sutur secundar! precoce (de. la
20 zile pin la 2 luni dup traum) i tardiv (dup 2 lunI). Sutura secundar tardiv se aplic pe
tendon, de obicei, dup cicatrlzarea secundar a rnii (per secundam intentfanem). n aa cazuri
deseori e necesar .a efectua tenoplastla cu alt tendon sau folosind rascia. nainte de aplicarea
suturii tendinoase primare e necesar prelucrarea primar a rnii, care const Tn excizia econo-
m a marginilor ei. Capetele tendonului traumat se prind cu pensa anatomic i se apropie.
Captul central al tendonului, unit de muchi, se caut dup secionarea marginilor rnii in
direcie longitudinal pe traseul tendon uluI. ntru evitarea traumrli capetelor tendoanelor e
rational a nu le fixa cu pensa, ci a le prinde prin fire tractoare ~I, trgind de ele, se aplic
suturile. Capetele zdrobite ale tendon ului lezat se aviveau econom cu o Iarn de ras i se sutu-
reaz cu mtase sau capron, folosind suturi speciale (fig. 234). Dup o hemostaz minulloas,
plaga se sutureaz etan in planuri etajate. Membrul se imobilizeaz pe un termen de 20 de zile
cu o atel ghipsat, fixTndu1 intro poziie care-I asigur o relaxare maxim a tendonului
suturat.
n aplicarea suturi! tendinoase secundare, accesul operator asupra tendon ului lezat se efec
lueazaprintro incizie in form de Jambou, pentru a evita concreterea lui ulterioar cu pielea.
ApOi se Izoleaz tendonul din cicatrice i se excizeaz capetele lui traumate i deplasate.
Captul periferic al tendonului e uor de gsit, dac oferim membrului aa poziie in care mu'
chiui traumat va fi relaxat (atunci capetele ies din tecile tendinoase). FixlnduJ de cleme, tenda-
nul se ligatureaz temporar. Pentru descoperirea captului central se utilizeaz netczirea mu-

398
 .: .....;: " 0'-

;:-< ."
,
"
A
, ;.0 " "

:><

.........
.. --.....
.--,' ....
..... ::., .."
......
.>.'.
.: ...... ::

1 2 3 4 5

Fi,. 234. Tipuri de sutur tend lno8le Ji rezistena lor comparati"i:

1 _ Rott et (se desflte Il lIrdruo lS-JOO d; 2 - Drey~, (se d=f.ee 1...,cin. 600 e); 3 - Mune (le desface il a rd ... ~O i); 4 - ehi-
uneo (se desface la u n:ln. 950 il; 5 - VUml (se desfaeell .. ,dn. lllO e)

chiulul sau bandajarea lui cu o fa elastic! de la centru spre periferie. ns mai frecvent se re
curge la descoperirea tendonului prin incizie. Dup avivarea capetelor central i periferic, se
aplic sutuca tendinoas!. Printre numeroasele modificri ale suturii tendinoase. care mai bine i
ating scopul i formeaz restabilirea corelaiei anatomice a capetelor tendoanelor, sint suturile
Langhe i Chluneo. Sutura tendinoas ''in U" Langhe se apUc cu un fir lung, prin care la in-
ceput se sutureaz captul periferic al tendonului, apoi cel central. Pe captul central sutura se
aplic transversal i se scoate firul in locul impungerii acului pe captul periferic, unde se leag
nodul. Ultimul se situeaz pe suprafaa tendonului, cel ulterior retine alunecarea lui.
Sutura tendinoas in [arm de 8 Chiuneo se aplic cu dou ace drepte mbrcate pe capetele
unelligaturi. Se sutureaz captul central al tendonului in direcie transversal cu 2 cm de la
marginea lui, apoi se strpunge transflx!ant tendonul in direcie oblic, mergnd cu un ac in
ntmpinarea celuilalt. Captul firului se scoate prin sectiunea transversal a tendonului. Sutur
asemntoare se aplic!i pe captul opus, apoi capetele fireler se leag. Sutura tendinoas
Chiunee are prioritate prin faptul ca materialul de sutur i nodurile snt situate in profunzimea
tendonului i nu impiedic alunecrii. Operaia se termin ca i in cazul aplicrII suturli tendi-
noase primare.
 Capitolul 18

INfERVENJ1I CIDRURGICALE PE VASE I NERVI

cI DE ACCES OPERATORn PE Ma-IBRUL SUPERIOR

Descoperirea merei subcla'ricu1are fi a plexului brahial. Lezarea arterei subelaviculare e in

solit de hemoragie considerabil i formarea hematoamelor enorme. De aceea e necesar un
acces larg, executat prin sectionarea sau rezectia elaviculei. Mai frecvent se utllizeazi!: incizia
arcuat Djanelidze i incizia in form de ..T" dup Petrovski (fig. 235).
Calea de acces Djanelidze.Bolnavul este culcat pe spate cu membrul in abductie i ridicat In
sus. Incizia Incepe la 2 cm de articulalia stemoclavicular, se prelungete pe elavicull plnlla
apofiza caracc.idl a scapulei, apoi continu in jos prin su1cus deltoideopectoralis. Se seclioneaz
pielea, fascla, partial muchiul pectoral mare, periostul i cu ajutorul rlzuel se descoper ela
vicula. Ultima se sectloneaz cu ferstrul de sirm. Marginile elaviculei se deplrteazl cu depr-

Fig.235. Ciile de acCe! operatorii spre artera subcluiculari
Ji plexul brahia1:
o - Dj.neUd.e; b - PetrOYlkl; c - dexopoetltea p.chetulul YU-
eulonelYOI: 1_ L 'ulle/nlo; 2 - v. rolle/IIIlo; J -m. 1'",,10""11 m~or;
4 - pluw b'lhlo/1I; 5 -Jud. dl";!'f'Clo.olll;' - [udo plorolll; 1-
m. d~ltcldeUl
Fig. 236. Desroperirea uterei axilare li a ramurilor
plexului brahia1;
- Unla de Indide Plraeor, b - pachetul .. xulonetyol:
J - L utl/"II; 1_ II. medl.n .... J - m. C<lrOC<lb.ochl./1I; 4_
[udo b.lchll; 5 -l'!IIIn. m. C<l,.C<lbro<hlolls; , - II. mllJCUlo-
eul.rleUl

400
ttoarele. Apoi se sectioneaz! foita posterioar a periostului i muchiul subc1avicular. n
Interiorul plgii gblm vena subclavicular, ce trece prin spatium antescalenum (anterior de
muchiul scalen anterior), apoi se descoper ~i artera subdavicular, situat lateral i mai pro-
fund. Plexul brahial se amplaseaz i mai lateral de formatiunile precedente.
Calea de acces Petrovski. Se practic o incizie in form de "T". Poriunea orizontal a inci,
ziei,lung de 10-12 cm,trece pe faa anterioar a .claviculei, iar cea vertical! coboar cu 5-6 cm
in jos de la mijlocul ramurii orizontale. Clavicula se secioneaz! cu fernstmul (cum a fast indicat
mai sus) sau se rezec subperiostai poqlunea el sternaI!. Dac se ligatureaz! artera subclavicula'
r, circulaia sanguin colateral se realizeaz prin anastomozele artere! transversaJe a gitului
cu artera circumflex! scapu1ar, a arterelor circumflexe anterioar i posterioarA a braului cu
artera circumOex a scapulei i, de asemenea, a arterei toracice interne cu ramurile arterel
axilare.
Calea de acces asupra plexului brahial, ce este situat mal lateral fi mai profund de artera
subc1avicular!, este analoag celei descrise.
Descoperirea merei axi1are p a ramurUor plexu1ui brahial. Linia de proicctie a inciziei
propus de Pirogov trece pe marginea anterioar a inveliului pilos al fosei axilare. Sint cunos
,1
cute, de asemenea, liniile de proiecie Lisfranc (la linia dintre treimea anterioar medie a l
timii fosei axilare) i Langenbek (prelunguea sulcus bicipitalis medialis in directia losel axilare).
Calea de acces Pirogov. Bolnavul e culcat pe spate cu un sul sub umeri. Membrul superior
este in abducie sub un unghi drept. Incizia se practic! pe proeminena muchi ului coracobra-
hial, adic la l cm anterior de proiectia arterei subc1aviculare (pentru a evita lezarea venel sub-
claviculare, situatA mai medial). Lungimea inciziei constituie 6-8 cm. Se secioneaz! pielea, stra-
tul celular subcutanat, lascia superficial!. Apoi secionm fascia proprie ce lormeaz teaca pen-
tru muchiul coracobrahial i capul scurt al blcepsului braului. MUJchii se indepirteaz! ,Ipe o
sond.se sectioneaz foita posterioarA a tecii muchiului (fig. 236). In ligaturarea arterel subc1a-
viculare circulaia colateral! se restabilete prin anastomozele arterei transversale ale gitului
(din artera subclavicular) cu artera circumflex! a scapulei ,i ramurilor Intercostale ale arterelor
toracice interne i laterale. Nervul median este situat anterior de arter. Pentru a descoperi ner-
rul radial,e necesar a ridica toate componentele pachetului vasculonervos i, posterior de artera
axilar, pe tendonul muchiului dorsal mare, gsim trunchiul nervului. Tot aici ,pe peretele
posterior al cavit!ll,lingA orificiul patrulater, este situat nenul axHar (n. axilaris). Nervul ulnar
se gsete medial de artera axilara.
Descoperirea nemtlui radial in treimea medie a bratului (tn loja muscular posterioar).
Pozitia bolnavului in decubit doual, membrul superior in abducie laterala. Pe linia ce
.unete mijlocul marginii posterioare a muchiului deltoid cu treimea inlerioar! a sulcului late-
ral al muchiulul biceps se sectioneaz! pielea, stratul celular subcutanat i fascia superficial!,
printro incizie lung de 10-12 cm. Se sectioneazA fascia proprie i ptrundem in fisura dintre
capetele tricepsului, iar in inferiorul incizlel - intre muchiul brahlal i muchiul brahloradial.
La desfacerea marginilor plgii in tesutul celular pe os se vid nervul radial i vasele profunde ale
braului.
Descoperirea arterei brahiaIe p a nermluJ median in treimea medie a bratului. linia de pro-
iecie a pachetului vasculonervos coincide cu sulcus bicipitalis medialis.
Calea de acces operatorie Accesul asupra arterel se execut pe cale indirect printr-o inci
zie pe proeminen1a venterului muchiului biceps bl'ahialla 1 cm lateral de linia de proicc
1ie. Se secioneaz pielea, stratul celular subcutanat, rascia superficial i apoi,pe o sond cane
lat!,se deschide peretele anterior al tecii muchiului biceps i se indeprteaz lateral. Prin pere-
tele posterior, subire i transparent al tecii fasciate, se vede nervul median, situat pe artera
(fig. 237). Nervul se indeprteaz cu precaulle i se izoleaz artera.

~6 Com_an r. 511 l 1 401

 o

Fi,. 2J7. Descoperiru arterei brahiale fi netl'ului median FI,. 238. Descoperi.ea ,rlerei brahiale p " nervului median
rn treimea medie I braului: rn fosa cub!t.]l:
d - Unii Inciliel;b - pachetul Ylxulonerlol: 1-11- bratlll.. 4 - Unllinduel; b - pachetul 'ucuIOnerlQI: J -1\.. brlchi.,
III; 1_ n. medl,nlll; J - ni, bleeps b'lchl/; 4 - [udl !>'Ichll; 5 - IU; 1-~. " eh/du; J - luci. br.chll; 4 - n. mtdl.nw; .5 - .po-
... " ..,/lI.lu ntl110m m. !>lclp/tII !>rlehl/; 6 - m. bJeep. ""chil

Descoperirea arterei brahiale fi a nervului median in rosa cubttaJi.. Linia de proieclie a inci-
ziei se traseazA de la punctul situat cu 2 cm mai superior de epicondilu! mediaI humeral prin
mijlocul pllcei cotului in direc'ialateral a antebrsJului.
Calea de acces operatorie. Incizia, lung de 5-7 cm, se efectueaz pe linia de proiectle
(fig. 238). Se secioneaz! pielea, stratul celuloadipos i fascia superficial a braului. Pe o sond
canelat deschidem aponevroza m. bicipilis brachii, ribrele cruia sint situate transversal liniei
de incizie. Artera brahial este situat sub tendonul muchiu)ui n partea medial a lui, iar
nervul median - medial de arter:!. Circulatia sanguin colateral se restabilete prin reteaua
articulaliei cotului - anastomoze intre arterele recurente i colaterale. La ligaturarea arterei
brahiale mai sus de locul de origine a arterei profunde a braului, gangrena se dezvolt in 3-6%
din cazuri. De aceea e necesar, in msura posibilittii, a ligalura mai jos de locul originii
arterei profunde a bratului (a. profunda brachi). Ligaturarea arterei brahlale in regiunea cubita
l, de obicei, nu provoac dereglri circulatorii.
Descoperirea arterel Ji a nervului u1nare in treimea medie a antebratuIui. Linia de proiectie
(dup Pirogov) a pachetului vasculonervos trece de la epicondilu! humeral medial pin! la osul
pisiform.
Calea de acces operatorie: incizia lung de 5-6 cm corespunde liniei de proiecie (fig. 239).
Seclionm pielea, stratul celular subcutanat, fascia superficial. Fascia proprie se deschide pe
sond deasupra muchiului f1exor al degetelor i ptrundem in spatiul dintre el i muchiul
f1exor ulnar. Dup sectionarea foitei profunde a fasciei proprii se indeprteazA lateral muchiul
flexor superficial al degetelor i se descoper artera uInar. Circulatia colateral se restabilete
pe baza arterei radiale. Calea de acces asupra nervului ulnar, situat mai medial dearter,e ana-
loag cu cea descris.
Descoperirea arterei fi a nemJ.!ui u1nar in treimea inferioarA a antebraului. Linia de proiec'
ie unete epicondilul medial al humerusului cu osul pisfonn. Incizia, lung de 5-6 cm, se executa

402
FII 239. Descoperire .tterei fi nerrului ulnll'e fn treimea Fii 240. Descof)trlre. artetei fi I nemllui ulna: In
medie I antebrauluI: treimea inferiOirla antebrltulul:
- lini, 1"<I.~i;. - ",,<h<t~1 .....<ul........, I . iU""fI.; -Ilnil Indd$l; b - Plchetul yuculonena&: I - .. 111-
1,~ - .... iU_.; J - .... fkJ,c"'iIi_ '_llriM/I; ~ f"l<~ n n.rlI; 2 - lud. 'nf.b.ullf~ J - n. IIln.riI; 4 - "- uln.~
~j- ... iU_.

FII 241. Descoperirea arterei radiale In treimea medie a FII 242. Descoperirea anem radiale In treimea inreriOlrl
antebratului: a Inlebrltului:
- H.I.-I"<i,I.I;. - po<h<'ui >... "10 "01' I ,."ItI.~ '-1lniI Ind.iel; b -paehltul .uculonenos:: 1-"- fld/,.
_AM.. 1 - Q. ,.,.j~I" .. J _ '. ,.,.j",lu I~ 2 - .. fldf.lfJ; J -lud nteb,"htl

403
 pe linia de proiectie (fig. 240). Sec'ion!m pielea,
stratul celular subcutanat, rascille superficialA i
proprie. Tendonul muchiului nexor ulnar al
carpului se trage inainte cu ajutorul unui dep!r-
tAtor bont i se descoperA artera ulnarA. Nervul
ulnar e situat medial de arter.
Descoperirea arterel radIale fi a ramurtl super-
a ficiale a nenulul radIal in treimea medie a antebra-
uluL Linia de proiectie (linia Pirogov) a pachetului
vasculonervos trece de la mijlocul plicei cotului la
apofiza stiioidA a osului radial sau la punctul
pulsului arterei radiale.
Calea de acces operatorie. Incizia, lungA de
5-7 cm, se practic! pe linia de proiecie (fig. 241).
b Se secloneaz! pielea, stratul celular subcutanat,
faseia superficial!. Se deplaseaz! nervii cutanati i
Fig. 243. DeScoperirea ateadei palmare superficiale: vena subcutanat! lateral! a mIinii (\'. cephalica),
I -llnla Ind.del ~kunl!nko; b - plehetul YIKulo- pe sondA canelat! se seclioneaz! fascia proprie i
nellDl! 1 -lponeuro!U pa/m#riI,' 1- """~/~ iri/elite #lc ..U-
in sulcul radial gAsim artera. Lateral de arter! e
reI; 3 - ,teUI "./m.riltupe'flrlllls; 4 - fin. t%I/clll ",,/ma'
ra eommUflQ; 5 - unda m.f1e1COril dlg1torum tupe'/ldclll situat! ramura superficial! a nervului radial. Circu-
latia 'colateral! se restabilete prin artera ulnar!.
Descoperirea arteref radIale ln treimea inferioarA a antebraului. Linia de proiecie e
aceefli. Printr-o incizie, lung! de 5-7 cm, executat! pe linia de proiecie (fig. 242), se secio
neaz! .pielea, stratul celular subcutanat, fasciile superficial! i proprie ale antebraului. n sulcul
radial se g!sete artera radial!..
Descoperirea arcadel palmare superficiale dupl V. N. e'fkunenko. Linia de incizie unete
osul pisiform cu plica palmarodigital! a indicelui. .
Calea de acces operatorie. Incizia, lung! de 3-5 cm, se execut! pe linia susnumitA, prin
mijlocul palmei In extensie maximalA a miinii. Se secioneazA pielea, stratul celular subcutanat
i pe sondA - aponevroza paImar!. Dup! sectionarea aponevrozei se descoperA arcul palmar
(fig. 243).
Variantele arcadei palmare superficiale au fost descrise de V. N. evkunenko. n 32% de
cazuri ea poate lipsi. VarietAile structurii arcadei arteriale depind de gradul de participare in
construcia ei a fiec!rui din cele douA vase.

cI DE ACCES OPERATORn PE MEMBRUL INFERIOR

Descoperirea arterei iliace interne prin accesul extraperttoneal PirogOl'. Bolnavul e culcat pe
spate cu bazinul ridicat. Incizia esuturilor moi, lungA de 20-25 cm, se ~fectueazA paralel
ligamentului inghinal mai sus de el cu 2 cm, astfel incit mijlocul ei trebuie sA corespund! liniei
de proiecie a arterei, ce trece Intre ombilic i mijlocul arcadei inghinale. Sectlon!m pielea, esu
tul celular subcutanat, faseia superficialA, aponevroza muchiului oblic abdominal extern. Mar
ginea inferioarA a muchilor oblic intern i transversal abdominal se trage in sus. Section!m
rascia transversal! ~i pAtrundem In spatiul celular lax preperitoneal. Sacul perltoneal fi cordonul
spennatic se deplaseazA In sus i media!. Pe suprafaa anterioarA a m. iliopsoas, mai aproape de
marginea lui medialA, se situeazA artera i vena iliac! internA.

404

Fig. 244. DexoperrQ .rterei femurale .JUb li,amenlul Fii. 245. Descoperirea arterei femurale fl nerrulul safen In
in,hinal: triunghiul femural:
ti - Un1& fncWel; b - pachetul "sc:u]one"os: I -lud. a -lin1II Lneh.lei; b - pachet\Ll .ueu.lonenoc 1 - .. femo ..11J;
1.,G,'l,' - fI./emofflU; J -nodulw IImphltkw; 4 - Y. JIIpht- 2 - m. Ulrtorlw; J -!udll.t4; f - !emor.11s; 5 - N6fn. In. ,.,to"1;
n~ mqna; S -,. [emo If, 6 - n.llphenw

n caz de ligaturare sau obliterare a arterei, circulaia sanguin colateral se realizeaz prin
anastomozele ramurilor arterel iliace Interne (a. iliaca interna, a. obturataria, a. glulea inferior)
cu carnurile arterel femurale profunde (00. circumflexa femoris mediaUs el laterafis) i, de aseme-
nea, prin anastomozele arterelor ruinoase intern i extern!.
Descoperirea merei fi a nem,dui femural. Linia de proiecie a arterei femutale (linia
Quenu) se traseaz de la mijloculligamentului inghinalla tuberculum adductorium al eondilului
femural media!. Membrul Inferior 1n aduqie trebuie nexat putin in articulatiile oldului i ale
genunchiului i, de asemenea, rotat extern. Accesul poate fi efectuat sub aroada inghinala n tri-
unghiul femura! sau prin canalul aductor.
Descoperirea arterei li a nervului femural sub arcada inghinal. Incizia, lungA de 8-10 cm,
se practicA corespunztor cu linia de proiectie a pachetului vRSculonervos in aa fel indt extre-
mitatea ei superioar s! se afle cu 1-2 cm deasupraligamentului Inghinal. B. V. Petrovskla pro-
pus incizia in form de "T". Section!m pielea, tesutul celular subcutanat i fascia superficialA.
Eviden1iem marginea inferioar a Iigamentului Inghinal i hialus saphenus -locul de confluenl!
a venei safena mare (v. saphena magna) cu vena femural! (v. femoralis). Pe o sond canelatA se
IncizeazA foita superficial! a fasclel late i descoperim pachetul vasculonervos. Cel mai medlal
este situat! vena, apoi artera i mal lateral nervul (fig. 244). Ligaturarea arterei femurale trebuie
efectuatA mai jos de originea arterel femurale profunde (a. profunda femoris), aplicarea ligaturii
mai proximal de aceast arterA frecvent provoacA gangrena membruluI. Circulatia colateral! se
restabilete prin anastomozele dintre artera fesierA inferioar i artera circumflex! femuralA
lateral!, de asemenea, prin anastomozele dintre artera obturatorie ~i artera circumflex Aremura-
Iii medial!.
Descoperirea arterei femurale li a nervului safen n triunghiul femural (triunghiul Scarpa).
Linia de proiectie e aceeai. Incizia pielii e lungii de 8-9 cm (fig. 245). Extremitatea ei Inferioar
se afl! la virful triunghiului femural, la circa 13-15 em de la ligamentul unghlal. Se incizeaz!
pielea, te:iutul celular subcutanat i fascia proprie ce formeaz teaca pentru muchiul croitor.
Muchiul se indeprteazllateral. Peretele posterior al tecii se incizeaz! i se descoper pachetul

405
Fii. 246. Descoperirea alterei femurale ti a nerYUiui FiI.247. Descoperirea arterei poplitee fi I nenului tibia! in
safen rn canalul aductor: calitatea poplitee:
, -Ilnit Indzie!; b - plchelul .ueulonerYOl: 1 -Iami- - I1ru. Indzie!; b - plthelul .ucu!onel"fol: I - G. poplftn; :1 -
n. WSfIId:ddueror/t, :1 - lud. /.Ia; J - m.lII,ror/ur; 4 - 1'. popUrea; 3 - {ud. Icta; 4 - m. blcep. l=orU; S - n. tlbl4/11; 6-
n.lllphenw; 5 - G.I=o',I~' - '.lemQral/s n..... ranew ""mmun~ 7 - m.,-utrornem/w: 6 - m. xm/membr,n.,.
=
vasculonervos, unde cel mai superficial e situat n. saphenus. al)i unneazA artera i vena ferourale.
Descoperirea arterel Jemurale li an. sahhenus in canalul aductor (canalul Hunter). Linia de
proiec1ie e aceeai (fig. 246). Incizia se practic! de-a lungul tendon ului muchiului aductor
mare, care se palpeaz cu uurin. Mijlocul incizlel trebuie s corespund orificiului anterior
al canalului aductor, aflat cu 13-15 cm mai sus de condilul femural medial. Se secioneaz
pielea, esutul celular subcutanat, fascla superficial!. Pe o sond canelat! se secioneaz! fascia
proprie. Mu~chiul croitor se indepArteazA inAuntru, se evideniaz lamina vastoadductoria i
orificiul anterior al canalului femuropopliteu, prin care ies n. saphenw i artera descendent! a
genunchiului (a. genus descendens). Pe o sond, introdus! in orificiul anterior al canalului, se
incizeaz! membrana vastoadductoria. Cel mai superlicial se gsete nervul safen, apoi artera i
vena femurale. Circulaia colateral! se restabilete prin artera femural! profund! i reteaua
arterial! a artlculaiel genunchiului.
Descoperirea nerrului sdatic in regiunea fesier!. Poziia bolnavului - in decublt ventral sau
culcat pe flancul s!n!tos_ Incizia semilunar! a pielii, a esutului celular subcutanat i a Casciei
superficiale incepe pe spina iliac! anterosuperioar!, trece inaintea trohanterului peste plica
fesier! i se termin pe partea posterioar a coapsei. Se secloneaz! fascia proprie i tendonul
muchiului fesier i, ptrunzind cu degetele sub muchi, inciz!m partea lui !nferiolir!_ Lamboul
musculocutanat se deplaseaz in sus i media1 i se indepArteazA tesutul celular ce acoper
stratul muscular mediu al regiunii fesiere. La marginea inferioarA a muchiului piriform (m. piri-
[ormis) se g!sete nervul sciatic, care iese din orificiul infraplriform.
Descoperirea nerrului sdatic pe coapsl. Pozitia bolnavului - in decublt ventral. Linia de
proiectie unete mijlocul distanei dintre trohanterul mare i tuberozltatea ischiatic! cu mijlocul
Cosei poplltee. Se inclzeaz! pielea, esutul celular subcutanat, Casciile superficial! i lat!, se
p!tr~nde in spaiul dintre muchii semitendinos i semimembranos medial i biceps Cemurallate-
ral.lndep!rttnd muchii i esutul celular, separm trunchiul nervului sciatic.
Descoperirea arterei poplltee P a nenulu1 tibia! in caYitatea poplltee. Poziia bolnavului-
culcat pe abdomen,cu piciorul Oexat putin in artlcu1atia genunchiului. Incizia lung! de

406
10-12 cm se execl,lt pe diagonala rombului fosei poplitee, putin medial pentru a evita lezarea
venei safene mici (v. saphena parva) (Ug. 247).
Uneori se efectueazA o incizie curb . Se sec'ioneaz pielea, esutul celular subcutanat,
fasciile superficial i proprie. Nervul tibial, situat superficial in ,esutul celular, se IndepArteaz
media!. Mai profund i mal medial descoperim vena poplitee, iar sub ea mai medial, aproape pe
capsula articula'iei genunchiului, artera poplitee.
Artera se ligatureazA mai jos de originea arterelor superioare laterale i mediaIe ale genun
chiului (00. genus superior mediaUs el lateralis). deoarece excluderea lor poate avea unnri grave
in circulatia sanguin . Circulatia colateralA se restabilete prin re1eaua arterialA a genunchiului.
Descoperirea. merei poplltee prin tosa Jobert. Deoarece artera poplitee ocupA cea mai pro
fund pozitie, accesul mal frecvent se efectueazA prin fosa Jobert. AceastA cale protecteazA de
lezare ramurile articulare ale arterei popIitee. Fosa Jobert se evidentlaz bine in poziia picioru-
lui flexat in articulaJia genunchiului. Ea este delimitat: anterior - de tendonul muchiu!ui
aductor mare, posterior - de tendonul muchilor semimembranos i semltendinos, superior - de
marginea muchlului croitor, inferior - de condilullemural medial i capul medial al muchiului
gastrocnemian~lnavului - culcat pe spate,cu piciorul abduct ,1 rotit in afarA. Incizia
pielii, a tesutului celular subcutanat i a fasciei superficiale, lung! de 6-8 cm, se practic pe li
nia de proiecie, trasatA de-a lungul marginii tendonului muchi ului aductor mare, de la margi-
nea superioar a condilului lemural intern in sus (fig. 248). Dup deschiderea fasciei proprii a
coapsei, muchiul croltQr se indepArteazA medial, tendonul muchlului aductor mare - anteri-
or, iar tendoanele muchilor semitendinos, semimembranos i graJios - posterior. Cu ajutorul
unui deprttor bont,in esutul celular lax al spaiului popliteu, descoperim artera pQplitee.
Vena poplitee i nervul tibial rAmin in afara plgii operatorii, deoarece se gsesc mai superfici
al i lateral. Circulaia colateral! se restabile,te prin reeaua arterlal! a articulaiei genunchiu
lui.
Descoperirea nenu.lui peronier comun. ~ervul peronier comun, fiind ramura n. ischiadicus
este situat in cavitatea poplitee lateral de pachetul vasculonervos de bazA. Mai departe el trece
pe partea anterolateral a gambei, inconjoar din prtile posterioar i inferi
oar capul peronier, aOindu-se sub fascia proprie a gambei. Aici, sub capul
libulei, nervul peronier se divide in ramurile superficial! i profund.
Poziia bolnavului: pe flancul sntos cu piciorul abia flexat in articulaia
genunchiului. Incizia incepe de la nenul tendonulul muchiului biceps
femural, se prelungete in jos i lateral, lnconjurind posterior capul peroneului.
Posterior ~i mai inferior de capul osului se IncizeazA fascia proprie a gambei i
se descoper nervul situat mai jos.
Descoperirea arterei tibiale anterioare p a nerruluJ peronier Plof.!JIld.
Incizia pielii, a esutului celular subcutanat, a fasciilor superfiCialA ~i proprie
ale gambei, lung de 6-8 cm, se efectueazA pe linia de proiecie a pachetului
vasculonervos, ce une~te mijlocul distantei dintre tuberozitatea tibiei i capul
fibulei cu mijlocul liniei intermaleolare (fig. 249). Se descoperA spatiul Inter-
muscular dintre muchii tibia! anterior i extensor lung ai degetelor. Artera
tlbia1! anterioar se gsete In profunZime pe membrana interossea, Iar nervul
peronier profund - lateral de arter. Descoperind pachetul vasculonervas
in treimea inferioar a gambei, trebuie de reinut c el"e situat intre muchii
FlI.248. De$tope- tibial anterior i extensor lung al halucelui. Ncrvul se afl medial de arte-
rirea arterei popii, r. Circulaia sanguin colateral se realizeaz prin artera tibialA posterioar
tee prin fou Jo- I
berI i ramuri e el.

407
 "- -, J)
1

t\
I~1 /I
II /
\ \r
II ,J
" h
h

Fig. 249. Descoperirea arterel tlblaJe anlerloare i a ner-
vului peronier profund in treimea superioara a gambei:
a - Una de Ind de; b - p. elletul 'ucuJonenw: J - Il. pe-
nln. w proJu.ndw; 1- y. I1bllll, anterie.; 3 - a. IIbl./1l . n/erier,
4 - Iudl mim; S - m. f1bl. lts .n terfcr
FI,. 150. De3eoperirel arterei tibiale pOfterioare ti nerYu'
lui tibia! fn treimea medie 'Iambel:
- linii lnc!del; b - pachetul ..sculoneroos; 1 -Jud. , ...-
11#; 1_ .. IIb/./1I po,lerio.; 3 - m. '41t,",,,mlu~ ~ - Y. IIbl.11I
Pdfftrlor; 5 - Il. IIbl.llI; 6 - m. "" t W; 1- /ud. ,rurll

Descoperirea merei tibia1e posterioare fi a nenuJ.uJ tibia! 'In treimea medie a gambei. Linia
de proieclle este trasat! de la punctul situat la 1 cm medial de marginea intern a tibiei pin! la
mijlocul distan tei dintre rnaleola medlaI! i tcndonul calcanean (fig. 250). Piciorul trebuie flexa1
in artlcu)alla. genunchiului i lota1 in afar. Pe linia de proiectie se efectueaz incizia pielii, a
stratului celular subcutanat ~i a fasciei superficiale. Pe sonda canelat! se sectioneaz! fascia prop-
rie, muchiul gastrocnemian se deplaseaz posterior, iar muchiul solar, descoperit la fundul
pl!gii, se sectloneaz! astfel incit ascuti~ul bisturiului s fie indreptat spre os. Cu ajutorul dep!r-
t!toarelor boante se indeprteaz Ubrele musculare, se deschide foita profund a fasdej gambei i
se descoper pachetul vasculonervos. Nenul tibial e situat mal lateral de arter.
Descoperirea arterei tibiale posterioare fi a nerroJ.uJ tibial posterior de maleola tfbia1L Linia
de proiectie este aceea~i . Incizia este arciform!, lung! de 5-6 cm. Se seclloneaz! pielea, esu
tul celular subcutanat ~i fasCa superficial , ocolin"d maleola medial din posterior (fig. 251). Pe
sond se seclioneaz retlnaculul tendoanelor muchilor "exod (retina culum musculorum
flexorum). Urgim plaga i,ntre tendoanele muchilor flexor lung ai degetelor i flexor lung al
halucelui, descoperim pachetul vasculonervos. Nervul tibial se dispune posterior d e a. tihia-
lis posterior. Circulatia colateral! se restabilete prin ramurile arterelor tiblal anterioar ~i pero-
nier!.
Descoperirea arterei dorsale a piciorului P li nerroJ.ui petonier profund. Incizia pielii, a
stratului celular subcutanat i a fasciel superficiale, lung de 5-6 cm, se efectueaz pe linia de
proiec1ie a arterei ce unete mijlocul distanei dintre cele dou maleole (Intermaleolar! - pro-
xima!) cu primul spatiu interdigital (distaI) (fig. 252). Fascla proprie se seclloneaz pe sond mai
lateral de teaca tendinoas a muchiului extensor al halucelui. Descoperim pachetul vasculo-
nervos, in care nervul e situat medial de arter" Circulatia sanguin colateral se restabilete
prm ramurile arterei tibiale posterioare.

408
 J)

h

F~. 251. Dl::$COper!re& artere! tiblale po.steriOlrc fi I neTTU-

lui tibia! potterlor de maleola medilii:
I -Unii Incbiel; b - pichet"" .uculone,.,,1; 1 - ". IIbl,III
po$/erlor, 2 - {uel. crum; J -
&. r1bt,11I portcrlor; 4 - /1. Iibl,ll.r

_._-,F"i(_ 252. Descoperlrellrl~1 dcrs.le I piciorului:

- - Uni, lnduel; b - paelletul '"lICuloneT'~ 1-1. domUl
/1MU; 2 - Y. dOrM/II ~dll; J - m. e%lfl1lO' dflilo/um lolllW> 4-
lud. d01Jll11I prdfJ; 5 -m. ulc"",' h,lIt,/cll 10"'-"'; 6 - '" pt~
nr",profund ...

INTERVENII PRACTICATE PE VASE

Anestezia. n cazul intervenllilor chirurgicale pe 80rta i vase magistrale se folosete nateoza

endotrahealli combinatl, iar pe vasele periferice e posibil aplicarea anesteziel prin Infiltraie
i troncularn. Trebuie menionat c f910sirea anesteziel generale in interven11ile chirurgicale
pe vase deseori mrete coagulabilitatea singelui, contribuind la formarea trombilor. De aceea e
necesar! terapia anticoagulant! Tnainte, Tn timpul i dup operatie printr-un examen de labora-
tor asupra coagulabilit!tii sangulne. Anestezia rahidian!. i mai putin cea perldurel!, nu se
practicA, deoarece sint insolite de diminuarea brusc a tensiunii arteriale care favorizeazA trom
boza postoperatorie secundar!.

Sufurarea ftSelOl'

n prezent slnt propuse mai mult de 60 de tipuri de anastomoze a vaselor care pot fi divizate
in: manuale, mecanice il!r! suturi (prin canule). Cerln1ele obligatorii in interventiile operatorii
de unIre a vaselor sint etaneitatea suturll vasculare I lipsa ingustrii pronunate Tn locul de
8Oastomod. O conditie important! Tn unirea eficient! a vaselor este mobilizarea suficient! a
vaselor, exsanguinarea minutioasA a cimpului operator, contactul suprafetelor interne ale va<>eIcr
suturate pe linia suturll, contactul minimal al materialului de suturi cu singele.
Sutura ftSCUlar! lateral!. 1 n d i ca) ii. Leziuni traumatice i pl!gl vasculare incomplete de
dimensiuni pin! la o treime din circumferinla vasului, afectiuni vasculare (tratament chirurgical
al anevrismelor, operatii dezobliterante in obliterarea acut! i cronic!).

409
 Te h n I ca. Vasul se izoleaz de Jesutul celular paravazal i se aplic pense vasculare proxi-
mal i distal de locul leziunli. Dup excizarea marginilor lezate ale plgii, cu ajutorul unui ac
atraumatic se aplic o sutur surjet prin toate straturile peretelui vascular in directie transversa-
I, diminuind prin acest procedeu posibilitatea ingustrii arterei. Pentru suturarea plgilor de di
mensiuni mici se practic sutura cu fire separate ,,in V". n cazul defectelor enorme ale perete-
lui v8Scular, pentru evitarea ingustirii brute in loc de sutura vascular lateral se efectueaz o
plastie, acoperind defectul cu o gref din autoven sau material sintetic.
Hemoragia pe linia suturi! se oprete, aplicind tampoane umede i calde, tifon hemostatic,
de asemenea, prin suturi cu fir separat JI,~n U", consolidind linia suturii cu clei medicinal sau
imprejmuind-o cu un lambou din fascie ori dintr-o ven in form de man~et_
Sutura YaSCUlar circular. Ind i ca JII. Lezluni traumatice vasculare enorme asociate cu
secionarea total a vasului, operatii reconstructive pe vase_
Sutura Carrell_ Tehnica. Se izoleaz vasul, se aplic pensele vasculare proxlmal i distal
de locul suturii, marginile capetelor vasului se excizeaz econom i se irig cu soluJie izotonic
de natriu dorid. Dup apropierea capetelor vasului, prin toate straturile se aplic trei fire
tractoare (fire reper), situate la distane egale unul de altul (fig. 253).

h
Fig. 253. Sutura circulari Carrell:
- m"&lnlle yuulul dnt unile de firele tllctOlfe; b -lulul...a levnentelo' "Iulul Tntre fI,ele u.doate; e - aplle..... IUIU,U j:Ie
el,eumfednta ."ulul

Asistentul orienteaz i intinde firele tractoare astfel incit capetele vasului le2:at s vin in
contact prin membrana intern (intima) pe tot parcursul segmentelor intermediare dintre
punctele fixante, iar linia viitoarei suturi, conturat in form de triunghi, s se gseasc in fata
chirurgului. Pe marginile adiacente ale peretelui vascular, intre firele tractoare, se aplic un sur-
jet intermediar cu puncte apropiate. Sutura se aplic ctre sine in direCJia unghiului plgii
apropiate de chirurg. Acul strpunge peretele vasului aproximativ la 1 mm de marginea lui, iar
punctele de sutur fiind situate la o distanJ de 1-2 mm unul de altul. Asistentul trage cu pensa
firul, nintinde i n reline neadmilind relaxarea punctelor de suturi. Dup! ce chirurgul a aplicat
punctul urmtor, asistentul trage firul suturii noi aplicate, eliberind firul precedent. Terminind
de suturat o latur 8 triunghiului, firul de baz se leag de firul tractor. Analogic se aplic! sutu-
riie i pe cele dou! laturi ale anastomozei. nainte de a lega ultimul punct,se intredeschide pensa
aplicat distal, pentru ca singele s substituie aerul, cheagul de singe i, posibil, trombii formali.
Dup! legarea ultimului nod,se scot pensele mai intii de pe captul periferic al vasului, apoi de pe
cel central.

410
 A. 1. Morozova (1909) a propus in loc de
trei fire tractoare s! se aplice doua, iar rolul
firului al treilea s-I indepllneasc! firul de
baz! cu care se sutureaz! marginile vasuluI.
Sutura vascular! surjet circular! are neajun-
surile sa1e: cuprinde vasul intrun cerc
imobil, materialul de sutur patrunde in
lumenul vasului, intima capetelor vasului
lezat nu totdeauna contacteaz pe intreaga
suprafata, ceea ce nu asigur! etaneitatea
suturii.
Principiul adaptri! tunlcii vasculare In
Fig. 254. Tipur! de suturi ust:ulari clrcularl:
a - Polelnt",.; b - SlIln-l abuly
teme ,,intima la intim!" e respectat in modi'
ficrile suturii vasculare propuse de Polean-
tev i Horsley (fig. 254). Ei au propus de a apropia capetele vasului prin trei suturi de sustinere
,,in U", care everseaz! intima vasului. Dup! extinderea capetelor vasului lezat i aducerea lor in
contact,se aplicA sutura circular! in surjet.
Suturile vasculare eversare ,,in U", care pot fi cu fire separate (V. B. Blaitev, Brian-Jabuly)
i cu fir continuu (Blalock) se folosesc dnd avem nevoie de a extinde o repozitie minutioasA a
marginilor pl!gii vasculare pentru a preveni desfacerea suturi!, apUcate pe peretele vascular alte-
rat. Asigurind etaneitatea, sutura circular! eversar! poate provoca lngustarea vasului in locul
apUc!rli suturll.
Diferite modificAri ale suturi; vasculare prin invaginare (Soloviov, Krivcikov) in prezent sint
utilizate numai in cazurile cnd trebuie unIte artere de calibru diferit i cind diametrul capAtului
poriunii centrale e mai ingust ca cel periferic.
Anastomoza YaSelor fir! suturi. Actualmente metodele de unire a vaselor fArA suturi in prac-
tic! nu se utilizeaza i prezint! o valoare istoric!. Baza metodei a fost pus de cercetrile savan
tilor Payer i Firt, t::are au propus de a uni vasele cu ajutorul protezelor resorb"ante in form de
canul!, inel sau tub. O propagare mai largA a avut procedeul lui D. A. Doneki - captul central
al vasului s! fie introdus in orificiul inelului, iar marginea lui eversar in form de manet i
apoi str!puns! de spini. n continuare captul central se introduce in lumenul celui periferic
care, de asemenea, se imbrac! pe spinii inelului. Neajunsurile procedeulUi constau in faptul cA
peretele vasului inglobeaz un inel rigid nepulsativ traumatizind vasul, mai ales dnd peretele e
modificat. Inelele Donekj in prezent nu sint utilizate i nu se produc.
Sutura mecanic! a TaSelor. Pentru simplificarea tehnicii suturii vascu)are, evitarea ingust!
rii pOSibile a lumenului vascular i pentru scurtarea timpului interventiei chirurgicale, au fost
propuse aparate de sutur vascular, pentru prima dat! construite in fosta U.R.S.S. in anii
1946-1950 (fig.255). Aparatele de suturA vascular! constau din douA jumAtAti (dreapt! i
sting!), una cu agrafe, alta de sprijin, de care sint anexate pense vasculare. Capetele izolate ale
vasului se clampeazA cu pense hemostatice speciale, sint trecute prin Inelul (buca) cu agrare i
prin cel de sprijin ale aparatului, apoi se rAs(ring pe buce. Capetele vasului, rAsfrinte i Hxate in
aparat, se spalA cu soluie HziologicA, se unesc ambele pAri ale aparatului i, apAsind pe pirghii,
astfel suturAm peretii vasului cu agrafe de tantal ,,in U", situate pe circumferina bucei respec-
tive. Agrafele, trecind prin ambii pereti ai vasului, se indoaie automat, asigurind etaneitatea
suturii. Apoi aparatul se scoate cu precauie de pe capetele vasului i se elibereazA vasul de
pense.

411


Fi,. 255. Suturare4 mecanici. nse1or:

,-upettul aenarl) al,parltulul d~ IUlu.' Yucul.rl; b - montarei jumDl\llor IPllltuiul -cu "!:'Ire ~ de IpllJln; e- rllhTn,erel
tlP'I!telol .uulul pe bu~ .p."tulul; d - upec:tul .uulul""!"'II!

n prezent au fost elaborate modele noi de apalate pentru apliCArea suturI! vasculare nzes-
trate cu dispozitive. de vacuum pentru r!sfringerea vaselor care se executi nu prin inversarea
vasului la 180, ci numai prin intinderea marginii lui la 90 in lorm! de lizereu. Cu ajutorul
acestor aparate se pot indeplini intervenii chirurgicale pe vase cu dlametrul pinii la 1 mm. n
alarii de aceasta, exist! aparate de suturare vascularii, la care rAsfringerea se efectueaz numai
la capAtul care trebuie de implantat in formA de eanulii in cel opus al vasului.

412
 Operatll pe artere
Ugaturarea arterelor. 1 n d cal ii. Lezarea vaselor in plaga in Iim pul toaletel
chirurgicale primare sau ti altei intervenii. Ligaturarea arterei pe parcurs - in imposibilitatea
descoperirii vaselor hemoraglce In plagl. Anevrisme inoperabile. lezlunl ale vaselor i lipsa posi-
bilittllor de a aplica o suturi vascularA.
T eh n i c a. Vasul in plag! se fixeazA cu pense hemostatlce i se ligatureazl. Arterele situa-
te in septurile conjunctiv intermuscular interosos sau in tesut cicatriceal dur, se fixeazA cu
pensete Kocher,lar esutul perivascu)ar se sutureaz! printr-o ligatur! transflxlantl.
Ligatura vasului pe parcurs e mai bine de efectuat dup aplicarea prealabil! a garoului.
Accesul operator la arterl se efectueaz prin sectionarea In planuri succesive pe linia de proiec-
tie respectiv!. Se inclzeaz! pielea, stratul celular subcutanat, fascla superficial!. Marginile pl!-
gii se deprteaz cu depirt!toare boante.
Fas?a proprie, ce formeazA teaca vaselor, se fixeaza cu pense i se Incizeaz! parial cu foar
fecele. In orificiul format introducem o sonda canelat! i section!m fascia proprie pe traiectul
vasului. Cu ajutorul disecatorului artera se izoleaza de esutul celular periarterial, de venele i
nervii paraleli. Cu ajutorul acului Deschamps, din partea venei, sub arter! se Introduc doua liga
turi, situate una de alta la o distant! de 1-2 cm. Se ligatureaz! printr-un nod chirurgical capatul
central al arterei, apoi cel periferic. n Iigaturarea trunchiurllor arteriale mari, pentru evitarea
alunecArii ligaturli sub influenta tensiunii arteriale, pe capAtul central se recomand! a aplica
dou ligaturi, dintre care cu cea dis tai! se pedoreaz! anticipat peretele arterlal, apoi se ligatu-
rea.;J: din dou pirti (Ugatur! transfixiant!) .
.f Pentru intreruperea fibrelor nervoase simpatice, care trec prin peretele vascular i suprima-
rea spasmului colateralelor, artera se secloneaz! intre Iigaturi, iar esuturile strivite ale vasului
vor fi excizate. Conform teoriei circulatiei sanguine reduse (V. A. Oppel), pentru profilaxla feno-
menelor Ischemlce in ligaturarea arterei, unii chirurgi in aceste cazuri ligatureaz! fi vena omo-
nim! intact!. Acest procedeu provoaca staz! venoas! in membru, fapt ce m!rete gradul de uti-
lizare a oxlgenulul de esuturI. Astfel de ligaturare se efectueaz In leziunile arteriale ~roaspete,
la pacientii tineri, In cazurile cTnd e ImposIbil restabilIrea permeabilit!ii arterei. In plgile
supurative, la scleroza vaselor i mrirea propriettilor coagulante ale sIngelui, ligatura venei nu
se recomand.
Dezobllterarea arterelor JI reYaSCUlarizarea organelor JI puturilor. Restabilirea curentului
sanguin dereglat, In dependen de durata afectiunii, dimensiunile i cauzele obliteririi, gradul
de alterare a peretelui vascular i starea bolnavului , se pot realiza prin urmtoarele metode:
1) embol- i trombembolectomia prin pstrarea integritAtii tunicii interne a vasului afectat;
2) trombendarteriectomia (endarteriectomia) cu Inlturarea tunicilor medie i intern! ale arterei;
3) rezec,ia portiunillezate a arterei cu reimplantarea i plastia ulterioar a vasului; 4) untarea
colateral!.
Embolectomia (trombembolectomia) - Inlturarea embolului (trombulul) din lumenui vasu
luI prin incizia ~I suturarea succesivA a peretelui vascular. n functie de locul de deschide-
re a artere! fat de locul situArii trombului, se deosebesc procedee directe i indirecte.
E m b ole ctom 1adi r e c t (t r om b em bo le ctom la) se practic! in cazul situ!rli trom
bulul in arterele uor accesibile (femural, axilar!, brahial . a.),in cazulleziunllor aterosclero-
tlce, In tromboza cauzat de Inflamaie, cTnd trombul ader! la peretele vascular.
Tehnica. Dup exeeutarea accesului operator, artera se izoleaz! mai sus i mai jos de
embol i se comprimA cu tuburi de cauciuc fixatoare (aplicarea penselor vasculare e neralonal!
din cauza fragmentrii i zdrobiri! posibile a trombulul). Direct deasupra embolului, sau pulin

413
 mai distal, se exercit! arteriotomia trans-
versal! sau oblic, cu lungimea de
\ 1-2 cm_ Embolul se inltur cu ajutorul
, \ pensei sau spatulei vasculare prin ,,stoar-
cerea" (comprimarea arterei intre degete-
le I i Il i lunecarea lor spre incizie) sau
expulzarea lui cu jetul sanguin la slblrea
fixatorului proxima!.
n embolectomla (trombem-
bolectomia) indirect! trombul
(emboluI) se nlturli prin vasele periferice
uor accesiblle_ n cazul dat se execut
arteriotomia mai proximal (embolectomia
retrograd) sau mal distal (embolectomia
ortograd) de locul ocluzei .
Dup arteriotomla vasului periferic,
se ia un cateter cu balon la capt (sonda
Fig. 256. Intenenii chirurgicale pe nse: Fogarty), se conduce dup embol. Balonul
1- embolecfoml. ortoi..dl C\1 -.I\110rol sonde! I'ogarty; b - !rom-
se umple cu solutie izotonic de natriu
bendartertectom!. sern!deschtsl cu -.I\1lor\11 unul doeol.k>r fJ>edd
dorid i indirect se extrage sonda impreu-
n cu trombul (fig. 256). n loc de sondA
pot fi folosite aparate vacuumextractoare. Dup inlturarea trombului (embolului),se controlea-
z permeabilitatea arterei prin emisia singelui din portiunile ei distale i proximale, in lumenul
vasului se Introduce heparin.
Endarterjectomia (trambendarteriectomia) - inlturarea trombului impreunA cu tunica in-
terna a vasului, iar uneor i cu cea medie. Intervenlia se practic in le+iuniJe segmentare ale
arterei in unna aterosclerozei, ndarteritei, in oblitcrarea posttromembolid1. Acest procedeu se
utilizeaz in alcroscleroza exulcerat, calcinoza nodulam profund i scleroza total a vasului.
Deosebim endarteriec:tomla ltrombendarteriectomia) deschis! i Inchis. In endarteri-
ectomia (trom bendarteriectomia) deschis, trombul i tunica intern! alterat ale
arterei se inltur printr-o incizie longitudinal larg sau prin secionarea multipl pe tot
parcursul portiunii vasculare obliterate. Dup inlAturarea trombului i tunicilor, orificiul arteri-
otomic pe vasele mari se sutureaz! printr-o suturI vascular! lateral!, pe vasele medii se grefeaz!
cu autovena. O variantA a metodei deschise este endarteriec:tomia rbfrint! (prin eversare), in
care artera se sec1ioneaz mai distal de locul ocluzlei i se rlsfring pe dos (in interior) tunicile
muscular i extern!, iar trombul i tunica intern se inltur! ca un conglomerat unic. Dup
aceasta, artera se rfringe inAuntru, se unete cu poriunea ei distal! printr-o anastomozl
terminoterminal.
En dar te r i e c to mia (t r om bend a r te r le ctomi a) semi desc h I s! (sem iln-
c h i s li:). Se execut 1-2 orificii arteriotomice mici in portiunile proximal! i distal! ale segmen-
tului vascular obliterat. Trombul i tunica intern alterat! se inltur! cu ajutorul instrumentelor
speciale - decolatoare vasculare, disectoare i intimotrombextractoare.
Actualmente este folosit! pe larg endarteriectomia gazoas! prin carbodisecare,
esenta creia constA in introducerea subadventitial a unul jet (curent) de bioxid de carbon, ce
permite a separa substratul trombintimal aterosclerotic de tunica extern!. Au fost propuse, de
asemenea, aparate pentru detaarea substratulul trombintimal i inlAturarea depunerilor ateros-
c1erotice in artere, bazate pe folosirea vibra tiei mecanice a sondei in diapazonul sunetului i al
ultrasunetului.

414
 Rezeclia, reimplantarea 1 plastia vaselor. O metod radical in restabilirea permeabilit
ii vasului este considerat rezecia poriunii afectate a arterei i amutomoza direct, cu rem-
plantarea sau plastia defectului. Anastomoza direct! in rezecia segmentului afectat
poate fi posibil numai atunci cind lungimea arterei e suficient i nu este incordat!_ in cazul
dat se recomand! a aplica o anastomoz! inclinat! terminoterminal!.
Esena rei m p lan t r i i constA in unirea cap!tulul dlstal al arterei cu trunchiul de baz
dupli rezectla parial a arterei. Aceast operaie se folosete relativ rar, mai frecvent pe ramuri-
le aortei. Folosirea ei e posibil! in afectiunea limitat a arterel, care are o lungime suficient
dupa rezectie i, de asemenea, in lipsa modificrilor grave ale peretelui vascular.
Pentru substituirea segmentului artetei i acoperirea defectului pot fi folosite urml!.toarele
tipuri de plastii vasculare: auto-, alo- i xenoplastla, explantarea protezelor vasculate.
Auto P I as tia - operatie ce prevede folosirea in plastia vasculari a unul segment arterial
sau venos din corpul bolnavului. Transplantarell Ilutovenel in prezent este metoda de baz in
plastia arterelor de calibru mic i mediu. n ca~itate de transplant se utilizeaz vena safen! mare,
vena femurali, jugular extern ~i alte vene. In plastia autovenoas5 cap5tul periferic al venei se
sutureaz la segmentul central al arterei (aanumita reversie a venei) , pentru inlaturarea
obstacolelor circuitului sanguin din partea valvulelor venei.
Avantajele' plastiei autovenoase sint compatibilitatea biologici, accesibilitatea relativ! ~i
uurinta extirp~rii transplantului, elasticitatea, rezistenta la infectie ~i proprletti trombogene
relativ sczute. Insi in perioada postoperatorie indeprtat au fost constatate cazuri de anevrls-
me i rupturi ale peretelui transplantului autovenos. Pentru inliturarea acestor complicaii se
utilizeazA transplante cu perete venos dublb, pereii citora se consolideaz cu materiale sinteti-
ce i autoesuturi (muchi pe picioru, pericard, fascie, intenstin . a.). Autotransplantarea arte
rei din punctul de vedere al compatibilltitii biologice i proprietilor peretelui este ~ variant
optimi, ins se folosete rar din cauza lipsei transplantului de dimensiuni necesare. In calitate
de transplant se utilizeaz segmentele arterelor i1iac interni, femural, HenaI!.
A I o p las tia (homoplastia) vaselor - operatie ce constA in acoperirea defectului arterei cu
transplant, luat de la organismele de acelai gen. Mai frcr:vent in prezent se intrebuineal! in
practica chirurgical alotransplantele aortei i arterelor mari, conservate prin metoda congelrii
i uscrii in vacuum (prin liofilizare). Liofilizarea diminueal! proprle!itile antigene ale trans-
plantelor i incetinete considerabil desfurarea reactiei imunologice_ Ins! alotransplantul trep-
tat se resoarbe i se substituie cu esut cicatriceal.A1otransplantele vaselor sanguine pot1unclio-
na un timp indelungat, dar ele, practic, nu se intrebuineaz din cauza complicatiilor tardive
(tromboz, anevrismul transplantului, ruptur, stenoze clcatriceale, scJeroze cu calcinoze, evolu-
ia infectiei).
X en o p las tia vascular - transplantarea segmentelor arterelor in limitele organismelor de
diferite genuri. In ultimii ani au fost obinute rezultate ncurajatoare prin utilizarea xenotrans
plantelor prelucrate cu diferiti ferment!. Ele sint compatibile imunologie cu esuturile omului,
posed un potenial electric negativ, fapt ce micoreazi pericolul tromboze! i un timp indelun
gat pot fi pstrate in mediul conservant.
Ex plan ta re a inseamn transplantarea substratului mort, in particular aprotezelor vas
culare sintetice, pentru substituirea defectelor arterelor. Cerintele principale ctre proteze sint
porozitatea i compatibilitatea biologic cu organismul viu. Protezele trebuie s! fie rezistente,
elastice, incompresibile la flexie, s pstreze stabilitatea propriettilor fizlco-chimice pe o duratA
indelungat a implantrii, s se steriHzeze simplu i sigur. Porozltatea asigur invadarea perete
lui explantului cu tesut conjunctiv, formarea i nutritia in interiorul protezei a unei tunici noi
(neointimi). Porii mari provoac! hemoragii, cei mici impiedici invadarea protezei de tesut
conjunctiv, duc la destrucia tunlcii interne i la trombol!.

415
 .
,, ..
1 ,,
~
,,~-
,
-: , ,
,,
, ,
,

, -::

Fii. 2$7. Schema funtlrii colaterale 1 nselcr:

, - nI re.e"lJe. l utg'enri; b - firi ellbetare ene! din loJI; ,-~u n ii le tempo'ul

n ultimii ani explantele se folosesc numai pentru plastia aortei, a ramurilor arcului ei,
arterelor iliace. Explantarea arterelor cu diametrul mai mic de 6-8 mm nu se practic!. Deosebim
explante poroase cu constructie de ,es!tur!, mpletite i tricetate, confectionate din compui
polimeri. Se folosesc pe larg proteze din lavsan fi nuorlavsan, peste hotare - explante de dacron
i tenon, care sint aproape complet inerte in esuturile organismului, posed~ duritate inalt!, au
perete relativ subtire, o porozitate suficient! i posrtl un poteo tiai electric mic. O prioritate mai
mare au protezeJe tricotate cu pori mari i perete subtire, care pin! la Includerea in circuitul san
guln se imbibA cu autosinge pentru diminuarea permeabiJit!Iii i hemoragiei.
Tendlnla speclali~tllor de a face compatibil! porozitatea inalt! i permeabilitatea (singera
rea) ~ic! 8 explantelor a inlesnlt aparitia protezelor semiresorbablle combinate, constituite din
componente resorbabile i neresorbabile. Astfel de proteze sint imbibate cu gelatin!, proteze se
mibiologice, compuse din fibre sintetice i colagene, fibre sintetice solubile i insolubile. Pentru
profilaxia trombozei au fost propuse explante cu o suprafat intern antitrombogeni, obtlnute
prin administrarea antlcoagulantelor in peretele protezei sau completarea suprafetei interne cu
potenlial electric negativ. Pentru profllaxia infecliei au fost propuse explante antlmicrobiene
completate cu proprietili antibiotlce cu un spectru larg de actiune.
untarea colateral. Scopul operatiei const in restabilirea circulatiei sanguine in segmente'
le arterei putin modificate sau nemodificate, prin ocolirea poriunii afectate. Deosebim untare
colateral! permanenti i temporarA. ~untarea colaterali temporar! se folosete
pentru profilaxie. ischemiei in interveniile chirurgicale pe aort! ~i pe vllSele organelor vitale
(fig. 257). ~ unt are a c o la t era J! per m a n e n t i este utillzat in ocluzia arterial! complet!
(total!) sau parlial!, cauzat! de embolie, trombod, afectiuni obliterante. n calitate de unt
constant mai frecvent se folosesc autotransplantele venoase i arteriale. Sint cunoscute dou
procedee de ,untare autovenoas!: 1) cu revirsarea venei, prin care transplantul se extlrpeaz!
din patul matern i se inverseaz cu 180 , 2) untarea cu vena in situ, prin care vena rimine in
patul vascular i se sutureazi mai distal i mal proxima! de locul afectat, iar valvulele se distrug
cu ajutorul sondelor, bUjiilor sau cu distrugitoare de valvule speCiale.

416
 Rezultatele ~untrii depind de executarea unui ~ir de cerinle tehnice ~i condilii hemodina-
mlce in sistemul untului. Pe parcursul interventiei capetele untului vor fi secionate in mod
oblic, apoi suturate - cel central prin metoda terminolateral, iar cel periferic - terminotermi-
nal. un\ul se sutureaz in orificiul oval, triunghiular sau in form de romb, ce a fost excizat in
peretele artereLArc mare importan formarea unui tunel in esuturile moi, prin care se va trece
untul, meninerea corelaiei admisibile dintre diametrul arterei i al transplantului.
untarea colateral permanent se caracterizeaz prin traumatizare sczutA i grad mic de
risc operator, deoarece in cazul trombozei funtului se pAstreazA posibilitatea interven tiei repeta-
te_ Neajunsul metodei: procedeul influeneaz negativ asupra colateralelor arterel afectate,
deoarece punerea untului in func1iune indreaptA tot singele prin el, iar colateralele se oblite-
reaz.

Operaii in caz de anemsme

Se deosebesc anevrisme adevrate ~i false. Anevrismul adevrat prezintA o dilatare a vasului

prin extinderea uniformA sau bombarea parial a peretelui afectat de un proces patologic.
Pseudoanevrismul, mai des traumatic, prezintA un hematom incapsulat, cavitatea cruia
comunic cu lumenul vasului . Anevrismele pot fi arteriale, venoase fi arterovenoase. Ultimele se
caracterizeaz printr-o comunicare patologic intre arterA lvenA.
Anevrismele vaselor se trateaz chirurgical. Procedeele de tratament chirurgical pot fi divi-
zate in citeva grupe: paliative, de extirpare sau excluderea totalA a sacului anevrismal din circu-
lalie, i de restabilire.

F". 258. Operalii tn aneuimlde ..,elor unlume:

1- proctdeul Ih,n l<,_AMI; b - proctdeuJ Wre-
d.n; c - proctd.ul PhlllgrlUI; II" - procedeul AntyllUI

11 Comllnd. "'o SI131

417
 ~,('opul operatillor paUathe este crearea conditiilor favorabile organizrii trombilor in sac i
obliterarea ulterioar a cavitii anevrismului. Din ele rac parte ligatura vasului aferent pe
parcurs (dup Hunter) la oricare distan de anevrism i n apropierea lui (dup AneI), liga tura
vasului aferent in apropierea anevrismului (dup Brazdor), a vaselor aferente i eferente (dup
Wreden i Horsley) (fig. 258).
La acest grup se mai refer i operaia Chirner, care const in nf!urarea anevrismulul Ino-
perabil cu o lamel din fascia lat! a coapsei. Aceste operaii, fiind putin eficace, provoac
frecvent recidive i deregl!ri grave in circulatia sanguin, se folosesc rar i numai in cazurile
cind alte metode de tratament chirurgical snt imposibile.
Extirparea sau excluderea totala dn circulaia sanguina a sacului anenismatic.
Procedeul Philagrius const in ligaturarea tuturor vaselor in contact cu anevrismul i extir-
parea ulterioar a sacului anevrismatic. Procedeul Antyllus se folosete in anevrismele infectate
i const n deschiderea i tamponarea cavit'ii anevrism ului. Operatia e periculoas, deoarece
poate provoca gangren i hemoragie secundar! din colateralele care se valS! in sac. Dezavanta-
jul dat lipsete in procedeele Matas (Matas-I) i N. S. Korotkov, prin care se Iigatureaz! vasele i
colateralele din cavitatea anevrismului dup comprimarea temporar! a vaselor aferente i
eferente.
Operatille reparatorii au menirea de a pAstra sau a restabili permeabilitatea vasului. Aceast!
grup! cu perspectiv! cuprinde: anevrismectomia cu aplicarea ulterioar a suturii vasculare late-
rale, rezecia segmentului dilatat li plastia ulterioar a vasului, luntarea co/atera/_ n anevris-
mele arteriale cu orificii mici comunicante in peretele vasului, se utilizeaz! endoanevrismorafia
Matas (Matas-II). n cazul dat, dup! mobilizarea i excluderea temporar a vaselor aferente i
eferente, anevrismul se deschide, se elimiu! continutul i se sutureaz orificiul arteria!. Dup
aceasta anevrismul se sutureaz in C!eva planuri sau se excizeaz parial, iar linia suturii se
acoperA cu lesut muscular sau fascial.ln anevrismele arteriovenoase i fistule se folosete proce-
deul Bickham, ce prevede,dup! mobilizarea i comprimarea provizorie a vaselor, suturarea co-
municrii dintre arter i ven din partea venei.

Intem:nU chirurgicale pe YeIle

Venepuncia fi YeIlesecia (sint expuse in capitolul 1).

Ligatura venelor se efectueaz in caz de hemoragie din vene, in tromboflebite(pentru
prevenirea rspinditl! procesului in direcie proximal! i trombemboliei arterei pulmonare).
Tehniea descoperirii i liga turii venelor coincide cu cea a arterelor omonime.
Intem:nU chirurgicale 'In .artcele membrelor Inferioare. Scopul tratamentului chirurgieal-
inlturarea stazel venoase i restabilirea troficlt!l! esuturilor. Acest scop se realizeaz prin
extirparea, excluderea din circulatie i obliterarea venelor varlcoase (dilatate), inlturarea
anastomozei venovenoase patologice care unteaz! singele in venele superficiale i crearea con-
diiilor pentru refluxul venos prin venele profunde_
Ind i c a ,t 1i. Dilatarea primar a venelor, asociat cu insuficlena valvulelor, varicos decom-
pensat progresiv, insoit de dereglri subiective, i aparitia in poriunea inferioar a gambei a
pigmentaiei, eczemei, dermatitei, u1cerelor varicoase, insoite de hemoragii venoase repetate,
dUatarea varicoas a venelor cu tendin t spre recidlvarea trombozei i tromboflebitei in noduli.
Con t rai n d I ca) ii: afeciuni generale grave, trombofleblta acut a venelor superficiale
i profunde, procese purulente in organism, afeciuni obliterante ale membrului inferior_ Femei-
le gravide ce sufer de varice trebuie tratate conservativ, tratamentul chirurgical se efectueaz

418
numai n caz de dilatare pronuntatA, insotit! de insuficiena valvularA a venelor superficiale
i cO!,llunicante.
In varice se utilizeazA urm!toarele metode de tratament chirurgical: venectomia, obliterarea
total! a vaselor prin aplicarea mai multor Iigaturi, inl!turarea scurt circuitului sanguln din
reeaua venoas! profund! in cea superficial!, deplasarea venelor varlcoase, corectia extravaza-
l! a valvulelor i modelarea lor plastic!.
Venectomia (procedeul Madelung) - exclzarea complet! a venelor dilatate ale coapsei ~i
gambei printr-o incizie longitudinal! de-a lungul intregului membru. Procedeul Narat-
excizarea venelor pe portiuni prin incizii izolate. P r o c e d eul G. G. Ka r a van o v - extir-
parea venei printr-o incizie mic! i inf!urarea ei pe o pensA. P r o c e d eul Ba b coc k - extir
parea sulxulanal a venelor cu ajutorul sondei.
Obliterarea complet a vaselor prin aplica, ea ligafurilor multiple pe venele dilatate fi noduli.
Procedeul Schede-Kocher - aplicarea ligaturilor transcutanate. Procedeul
ela [1 p - S o k o Iov - aplicarea suturilor subcutanate cu infundare.
In/iIturarea scurtcircuitului sanguin din releaua venoasiI profund in cea superficial.
Metoda Trolanov-Trendelenburg -Ilgatura i rezecia v.saphena magna in locul
connuenJei ei cu vena femur al!. M e t o d a Co cch ett- L in ton -ligatura supra i intraapo
nevrotica a venelor perforante.
Deplasareavenelorvoricoase.Metodele Ascar, R. P. Zelenin, G. L. Ratnet-
deplasarea venelor sub fascia proprie; m e t o d a Che cc- K a tze n ~ tei n - deplasarea venelor
in profunzimea muchilor.
Corec/ia extravaza/ fi modelarea va/vole/or. M e t o d a J I an o - modelarea valvulelor prin
invaglnarea peretelui propriu al venei. M eto d a B r an ze u - R uss o - modelarea valvulelor
prin invaginarea ramurilor Iigaturate in IImenul venei; p r o c e d eul Ve d e n ski - corecla
extravazal a valvulelor cu ajutorul unei carcase in spital!.
Nici o metodli din cele enumerate nu se folosete de sine stiitAtor. Intervenia chirurgicalA
radicalli modern! in varice constA din combinarea citorva metode in funcie qe forma, localiza-
rea, rAspindirea ~i stadiul afeciunii.
Tehnica operatorie. nainte de operaie,venele ce trebuie excizate sint marcate .cu
soluJie verde de briliant. Poziia bolnavului -in decublt dorsal,cu membrul flexat puJin in
articulaiile coxofemuralii i a genunchiului i rotat lateral. Analgezia - se utilizeazii anestezia
local! sau generalA.
Incizia pielii i a stratului celuloadipos subcutanat, lungii de 4-5 cm, se executA mai jos ~i
paralel arcadei inghinale. n profunzimea stratulul celular subcutanat se descoperli v. saphena
magna, se ligatureazli i se secJioneazli ramurile ei. Sub venA se Introduc i se leagli douii
ligaturi, intre care vasul se seclioneazii in locul piitrunderii lui in hiatus saphenus (operatia
Troianov-Trendelenburg). Prin acest acces, de asemenea, se lgatureazA i se secia
neazli venele accesorii ce duc singele in vena femuralii din partea lateral! i mediatli a coapsei
(fig. 259).
Operaia Babcock. V.saphena magna se separli in locul de confluentA cu vena
femural! i in portlunea distalA a coapsei deasupra condilului medlal al femurului. Pe segmentul
distal al venei se efectueaz! o incizie, in care se introduce o sond! CU ollv!. Sonda se conduce In
sus in directia curentului sanguin (se poate i de sus in jos, insA aceasta e mai putin comod, deoa-
rece sonda poate sA se opreasc1i in recesele valvuielor plistrate). Atingind cu ollva capAtul
central, vena se sectioneaz deasupra oUvei i se scoate in exterior. Captul distal al venei se sec'
ioneaz!, iar capAtul central se leaga de oliva sondei. Apoi, trAgind de capAtul distai al sondel de
sus in jos, se extrage vena din patul ei. Se aplicli suturi pe piele. Hemoragia din ramurile laterale
rupte se opre~te prin aplicarea pansamentului compresiv i a bandajului elastic.

419
 Venele intortoche.1Ie, ce nu pot fi n l tu
rate prin procedeul Babcock, se descoper cu
ajutorul citorva incizli mici (7- 10 cm) de-a
lungul vaselor dilatate. Ramurile laterale se
Iigatureaz , vena i nodulii varicoi se excl-
zeaz impr eun cu stratul celular (o per a Ji a
N a r a t ). Plaga se sutu reaz.
n caz de structur risipit a venelor
subcutanate, pentru obliterarea venelor picio-
rului, a unor noduli separai i a ramurilor
mici, se rolosete lig a tu ra s u bcutana t !
Fii. 259. Operaia in "dce prin pnx:edeul Babcock ela p p - S o k o Iov. La o distan t de
0,5- 1 cm de nodul varicos.se strpunge pielea,
se conduce firul sub ven, Iese pe partea opus a vene! ~i se scoate la aceeai distan de ea. Prin
punctul de ie,ire firu l se conduce subcutanat deasupra venei, iein d prin punctul iniial de str
pungere_ Capetele firului se desfac, se leag! i se sectioneaz . Prin acest procedeu nodul varicO$
se deplaseaz sub piele. Ligaturile se ap li c la o distan de 4-5 cm_
Dup tratamentul chirurgical, in perioada postoperatorie, piciorul trebuie inu t ntr-o pozi-
,1
tie ridicat , se aplic bandajul elastic cultura fizic! medical.

INTERVENII CHffi URGICALE PE NERVI

Ind i c a ,t i. Intreruperea anatomic complet sau parial a trunchiului nervos, comprima-

rea nervului de ctre cicatrice, nevrom, paralizia nervului.
Opera1iile se reduc la neuroliz, aplicarea suturii, excizarea nevromului.
Neuroliza (neurolisis) - izolarea nervului de cicatrice pentru ameliorarea conditiilor de rege-
nerare i funcionare a lui. n funcie de caracterul leziunii nervului,se folosete neuroiiza
extern, intern sau combinarea acestor dou tipuri. n neuroliza extern se elibereaz nervul
numai de cicatricea extraneural, aprut in urma afectrii esuturilor limitrofe. Neuroliza
intern const1i: n excizia esutului fibros interfascicular, avind scopul de a lichida compresia
axonilor.
Te h n i c a o pe r a tor i e _ Incizia pentru accesul nervului afectat se practic n aa mod ca, sec-
ionind esuturile nemodificate, s se descopere nervul mai sus i mai jos de locul traumatizat. E
mai bine de executat incizia in afara liniei de proiecie a nervului, pentru ca cicatricea postope-
ratorie s nu comprime nervul. Asigurind un acces suficient, izol1!.m nervul de esuturi i prin
(nIIXltie se determin poriunea cicatricei. Prin metoda de cercetare electrofiziologic se exami-
neaz excitabilitatea electric a nervului. Pentru aceasta se excit nervul proxima] de locul
leziunii - contractia muchilor, inervati de ramurile nervului afectat, ce au originea distaJ
de locul afectrii, denot conductibilitatea nervului.
nl1!.turarea cicatricei extraneurale se practic cu un bisturiu SUbire puin ntinzind cicatri-
cea_ Nervul, comprimat de fragmentele osoase, se elibereaz cu precauie de calusul osos,
extirpindu-l cu o dalt. Mal apoi urmeaz etapa neurolizei interne_ Descoperirea localizrii
cicatricei interne se uureaz printr-o injecie de 0,25% solutie novocain sub tunica extern a
nervului. Soluia anesteziant1i: ptrunde sub tunica intact a nervului i se oprete cind intr n
cicatricea interneural. Etapele ulterioare ale operaiei se efectueaz cu ajutorul microscopului

420
 operator i instrumentarului microchirurgical. Dup
sectionarea epinervului de la portiunile nemodificate
ale nervului spre cele afectate, se urmrete fiecare
fascicul, excizind surplusul de tesut interfascicular.
n cazurile lipsei complete a conductibllittii elec-
trice, se recurge la rezectia poriunii afectate a nervului
i aplicarea suturilor.
Sutura nervului (neurorraphia)- unirea capetelor
nervului rupt sau sectionat printr-o sutur_ Operatia
const in repozitia seciunilor transversale ale capetelor
central i periferic ale nervului intrerupt.
Deosebim sutur primar, primar intirzlat i
secundar. n afar de aceasta, sulura nervului poate fi
epinevral sau perinevral-inlerfascicular. Ultima mai
frecvent se utilizeaz in plastia nervului, cind defectul
Fig. 260. Sutura nervului dintre capetele nervului lezat se inlocuiesc prin sutura
rea unui transplant liber din nervul bolnavului
(fig. 260).
Suturo primard se aplic in primele 6-8 ore dup lezarea nervului, in timpul toaletel chirur-
gicale primare a pUigii. Ea const in suturarea capetelor nervului, excizate pin la structura
intact. Cape!ele se rezec!i cu un bisturiu ascutit sau cu lama printr-o singur micare strict
transversal. In timpul acesta pe seciuni trebuie s se vad fasciculele secionate transversal,
intr-un plan, lesutul celular intratroncular nemo?ificat i vasele sanguine. Dup aceasta, nervul
se mobilizeaz superior i inferior de locul lezat in scopul lichidrii extensiei, apoi se pregte~te
loja nervului, excizind esuturile lezate. Deplasarea nervului inlr-un pat nou se praclica
indeosebi la nervul cubita!.
Aplicarea suturilor epineurale, mal ales pe nervii fini, se efectueaz sub controlul opticii i
prin iluminarea miriti a cimpului operator. La inceput cu ace atraumatice i material de sutur
subire, din medial i lateral, se aplic dou suturi de susinere eplneurale, cu 2-4 mm ~e la ca-
plullui. Aceasta previne torsionarea poriunilor nervului iri jurul axei longitudinale. In conti-
nuare chirurgul i asistentul, concomitent trgind firele, apropie capetele nervului, Isind intre
ele o distan de 1-2 mm, apoi se leag nodurile. n caz de necesitate,se mai aplic inc 1-2 su-
turi de acelai tip. Dac sutura disec esutul, atunci in loc de longitudinal se aplic sutUl"a epi-
neural ..in U" Najolt. Dup aplicarea suturilor, conform opiniei lui V. V. Kovanov, se poate
efectua tubajul nervului, adic infurarea locului sututii cu o membran de ribrin sau cu
tun, ca amnlatic..'\ conservata, fapt ce previne antrenarea repetata ti nervului in esutul cicatriccal.
Opinie contrar au R. A. Grigorovici i G. N. eveliov, considerind c aceste manevre pot provoca
dereglarea circulatiei sanguine a nervului i scleroza poriunii suturate.
S~tura nervului se aplic in pozilia membrului, in care nervul afectat e supus minimal extin-
derii. In aceast pozitie membrul se fixeaz cu o atel ghipsat timp de 3-4 sptmini dup
interventia chirurgical. Sulura primar a nervului trebuie s se execute de un chirurg, ce dis-
pune de experien in acest domeniu, dup diagnosticarea prealabil a lezAtii nervului, diSpu-
nind de un utilaj special, instrumentar i asistenta experimentat.
Sutura primar ntrziat se aplic peste 3-4 sptmni de la afectare in plgile anfractuoa
se, cenluze, impurificate i, de asemenea, in rni prin armi de foc, deoarece in primele z!le e
greu de determinat limitele rezectiei necesare ale poriunilor nervului lezate ireversibil. n afar
de aceasta, in primele zile dup rnire prin arm de foc, dereglarea conductibilitilii nervului
poate fi condiJionat de comelia nervului i se poate restabili spontan mai tirziu.

421
 Sutura secundar, in func11e de caracterul lezlunll, se aplicA in termen diferit (de la 4-6
slptlmini pin I la cl1iva ani). Ea constlin exelzla dcatricei nervului fi suturarea capetelor rein-
viate. n cazul sulUrii secundare e necesar a efectua inelzil Iirgite pentru descoperirea nervului
in limitele lesuturilor nemodlCicate, ca apoi si fie examinat pin I la locullezlrii.
n cazurile cInd nu se reutefte a apropia capetele central fi periferic ale nervului afectat,
chiar schimbind pozitia lui, se rerorae la plastle prin folosirea suturli neurale Interfasdculare.
Pentru aceasta cu ace atraumatlce fi material de suturi nt. 8-00-10-00, se aplicl suturi pe
pachetele axonale separate, ce corespund unul altuia, astfellichldlnd extensia dintre capetele
ce trebuie suturate.
 Capitolul 19

OOERVENTD CIURURGICALE PE OASELE

I ARTICULATfILE MfMBRELOR

Oivenitatea, complexitatea ~I specIficul Interveniilor chirurgicale pe organele statidi fi

ml~clril au contribuit la apariia unei ,tilne nol- ortopedla operatorie ~i traumatoJo&ia. Obiec-
tul princIpal de studiu al acestei ramuri noi sTnt Interveniile chIrurgicale pe oue ~I articulatii,
care neceslt! un aparataJ ~llnstrumentar special, o analgezie rationali, cit ,i respectarea mlnu
tloas! ~ regulilor aseptlcll.
rn cadrul operatiilor pe oue ~i articulatii, paralel cu narcoza endotraheal!, se utllizeaz! cu
succes anestezia splnomedular!, peridural!, intravenoul, conductoare, Tn teacl ~I fntraosoasl.
Sub anestezfa intraosoosil poate Ci Tndeplinitl orice intcrvenlic pe fragmentele diSlale de
treimea medie a braului fi coapsei, cu o
dutatl de la IS pinlla 60 min pe membrul
wperior ~i pinlla 2 ore pe membrul inferi
O.(fl$.261).
Inainte de ana1gezle. pentru Ischemie-
re, membrului I se d! o pozitie ridicat! timp
de 2-5 min. Proximal de locul interveniei
chirurgicale se aplic un garou lat (de la

'~ treimea inferioar, pin la treimea medie a

membrului), ce preTntTmpln pierderea
solutiei an~tezice prin venele intraosoase.
Cu un ac subire se efectueazl analgezia e
suturilor i a periostulUi in locul punctiei
osului. Puncia se 'execut cu un ac special
sau cu un ac cu mandrin pentru punc1ia
rahidian!. n cazul Introducerii corecte a
acului la primele portii de novocain! apare
senzatia de crepitaie i dureri, de aseme
nea se observi colorarea soluliel de novoca
in! cu singe. Pentru a diminua durerile,
Introducerea solutiei se efectueaz lent.
Anestezia apare peste 2-5 min i se
menine pin! la Inlturarea garoului.
Un rezultat pozitiv al anestezie! intra'
osoase este posibilitatea de a crea o concen
tratie m!riti'i de antibiotice in lesuturi. Ele
Fii. 261. Punctele de introducere, acului in lJlestem intr,-
osoul pe membrele wperior fi inferior se introduc impreunii cu solutia de novocain

423
in cazul complicaiilor purulente. Anestezia intraosoas e interzis n operatiile de lung durat
(mai mult de 2 ore), in c,!lz de gangren gazoas, dilatare venoas pronuntat, tromboflebit,
endarterit obliterant. In traumatologie, la reducerea [racturilor nchise, este folosit pe larg
anesteria prin introducerea soluiei de novocaln in hematom, iar in repozitla luxatiilor - in
cavnatea articulattei.

OPERA1" PE OASE

Difereniem urmtoarele tipuri de interventIi chirurgicale pe oase: 1) extensia continu

transscheletic!; 2} osteoclazia - intervenie in cadrul creia se efectueaz fracturarea osului
pentru corijarea de(ormaliei lui; 3) osteotomia - sectionarea osului; 4) osteosinteza - cuplarea
deschis a fragmentelor osoase; 5) osteoplastia - transplantarea osului in scopul acoperirii defec
tului osos, al fixrii fragmentelor osoase i stimulrii biologice a proceselor regeneratoare ale
osului; 6) rezectla osului pentru inlturarea fragmentului afectat (tumori purulente), pentru
scurtarea dimensiunilor osului, pentru autoplastle; 7} trepanarea, excohleatia osului - inltura
rea sechestrelor sau a tumorilor benigne; 8) amputatia.
Pe nng instrumentarul chirurgical de baz!,instrumentarul pentru interveniile pe oase mai
include diferite decolatoare, dltI medicale, ciocane, osteofixatoare, pense ciupitoare, chiurete
perforatoare (de min i electrice)'l alte instrumente.
Extensia transscheletid. e unul din procedeele eficace in tratamentulleziunilor i afectiu
nilor aparatului 10comotor.
1n d i cal ii. Fracturi oblice, in spiral, cu eschile i multiple ale oaselor tubulare cu
deplasarea fragmentelor osoase, neeficacitatea repoziiei fracturii printrun moment i procedeu
nchis, [racturile intraarticulare ale condililor oaselor humeral, [emural i tibial, [racturile
col ului chirurgical i anatomic ale osului humeral i oaselor calcaneu, metatarsiene, metacarpu
lui i a falangelor degetelor cu deplasare, pregtirea ctre intervenie pe articulaia coxofemura
I in cazulluxaliilor congenitale, patologice, p:>Snraumatice invechite, tratarea bolnavilor dup
artroplastie, osteotomia in scopul alungirii membrului sau corectrii deformallel.
Membrul Inferior este aezat pe o atelli funcional! (Beler,Bogdanov, Ceaklin) sau alte dispo
zitive pentru a efectua extensia transscheletic.
Aplicarea extensiei se 'efectueaz! in locurile mai putin periculoase, pentru a nu leza vasele,
nervii i, de asemenea, zonele de cretere. Pe membrul inferior extensia se efectueaz cu o
andrea trecut! prin trohanterul mare al femurului, superior de epicondilii osului femural, poste
rior de"tuberozitatea tibial!, prin metaIiza dista) a tibiei i oul caJcaneu. Pe membrul superior
extensia se realizeaz cu o andrea trecut prin olecran, mai rar - superior de epicondilii osului
humeral.
Pentru extensie sint folosite clemele (Kirschner, Beler; ale Institutului Central de Traumato
logie i Ortopedie) sau andrelele Kirschner. Andrelele sint trecute prin os cu ajutorul burghiului
medical de minii sau electric inzetrat cu un flxator special pentru a evita deplasarea andrelei.
Pentru prevenirea incovoierii andrelei i eruperll osului, ea este intins Tntrun arc special, pro
pus de Institutul Central de Traumatologic i Ortopedie (Moscova).
Principiul de baz in extensia transscheletlc const in 'folosirea forei mecanice pentru evi
tarea contraciei muchilor, reducerea fragmentelor osoase i meninerea lor intro poziie
funcional util, ce condiioneaz regenerarea reparatorie. Dup trecerea prin os i incordarea
andrelei in arc, peste un scripete se atirn greutti cu masa in dependen de mrimea segmen

424
 tului membrului ~j forta muscularA a bolnavului: la coapsA -7-10 kg, la gamb - 4-7 kg, la
brat - 4-7 kg. Contraextensia se efectueaz de masa bolnavului i poate fi realizat! prin ridica
rea portiunii de jos a corpului. Treptat greutatea este mrit! cu ~,5-1 .0 kg pe zi. Extensia de la
acelai loc poate fi efectuat nu mal mult de 6-8 sptAmini. In caz contrar, sau la aparitia
" simptomelor de Inflamatie, extensia este intrerupt! i efectuatA in alt loc.
Extensia Dempfer este un tip nou de extensie, care prevede evlarca mic rilor de oscilaie
ale extensiei. Aceasta se realizeazA prin aplicarea unei spitale de oel ntre arc i scripete, fapt
ce exclude necesitatea folosirii contraextenslei.
Osteotomia sau seq:aonarea osului se utilizeazA in scopul alunglrli sau scurtrii membrului,
redresArii deformaliei i Invers, pentru crearea deformaiilor funciional avantajoase (de
exemplu, osteotomia n luxaie congenitalA a articulaiei coxofemurale). Osteotomia se execut!
cu osteotomul, ferAstrliul de sirmA, electric, oscilator sau ultrasonor.
Din punct de vedere tehnic, deosebIm osteotomia subperiostal ~i transperiostal. n primul
procedeu in prealabil se secioneaz! longitudinal periostul numai in locul introducerii dli1lii sau
a fer~trliului, in al doilea - impreunA cu osul se secioneazli ~j periostul.
In osteotomia inchis (subcutanat)se practicli o incizie mic a esuturilor moi, prin care se
introduce osteotomul, secllonindu-se osul. Acest procedeu are unele deficiente, deoarece pot fi
lezate vasele i nervii. in osteotomla deschis! se descoperA osul de esuturi, apoi se execut sec-
tionarea lui. Osteotomia coretlional, in dependent de diretlia secionrii osului, poate fi
transversal!, obUd, in form de sear!, cuneiform!. semidrcular! (fig. 262).

"

I,

a b c d a ,
Fig. 262. Tipuri de osteotomie de C:<Ofecie: Fit. 263. Tipuri de felecie. osului:
~ - "n.",, ~" . - oI>Iicl; ~ - "'tn <co,i", d - .... "',,- G- PI n,lalI: b- llrdII; r - lOIalI
cular l

Pentru inlturarea rotaiei incorecte a membrului, poate fi executat! osteotomia rotatorie,

care, de obicei, este transversal ii. Dup osteotomie, membrul se imobilizeaz cu un pansament
ghipsat pe o perioad de 3 luni sau se practic osteosinteza ori se apUc aparatul de compresiune
i distracie.
Rezecpa - excizia osului pe parcursul lui. Operatia se efectueaz in cazul tumorilor, osteoM
mieUtei, neerozei capetelor fragmentelor osului, in fraeturile deschise sau prin armA de foc.

425
 Distlnaem rezecia par/iala parietala, cind nu se practic! sec1ionarea transversal! ,1 scurtarea
osului (mai frecvent osul este sec110nat longitudinal), rezec/la largita cu sec1ionarea transversall
a osului" mentinerea epUizelor, rezec/ia totala, cind se efectueazl inl!turarea totall a osului
(lia 263 ).
n func11e de tehnica operatorle, deosebim rezeC/ia subperiostala ,i transperlostalil. n rezec-
1ia transperlostall portlunea afectat! a osului este inllturatl impreunl cu periostul in limitele
tesuturilor nealterate. Defectul ce se formeazA este substituit prin apropierea fragmentelor osoa-
se sau in mod plastic. Rezectia subperlostal! se efectueazl dupA o Incizie longitudinali a perios
,1
tulul mal sus " mai jos de locullezlunii osoase deplasarea lui pinl ia limita osului slnltos.
,1
Osul va fi sec110nat la nivelul periostului deta",t apoi fixat cu un pansament ahlpsat 1ntr-o
pozitie corect! pe ax. Reeeneraree osului in locul segmentului rezecat se realizeaza din contul
periostului mentinut.
Transplantarea osului a conditionat dezvoltarea unei noi directii in ortopedie ,i traumatolo-
gle. Plastia oaselor se utlllzeazi pentru inlocuirea defectelor formate Tn urma traumelor sau adi
,1 ,1
ferltelor opera11i, pentru osteoslntezl (Intra- extramedular!) in scopul stlmullril procesului
de regenerare a 1esutulul osos. Conform NomenclaturII Transplantologice Internationale, deose-
.blm urmltoarele tipuri de plastie osoas!: auto-, aio-, xenotransplantare, explantare fi plastie
combinatl.
Autotransplantarea - arefarea tesutului osos de la acela" om are avantaj mare In clpltarea
rezultatului final pozitlY. Grefonul osos poate fi liber sau cu plcioru, nutritlY. Transplanlul liber
este croit in forml de a,chiliegate prin periost sau reprezinti o portiune masivi de os. Penlru
fixarea bacturilor sTnt folosite grefoane trainice din substanta cortlcaJl a treimel superioare a
tible!. Drept exemplu de atare tip poate servi plastla osoasl Intra i extramedular!
V . D. Ccakli n. Grefonul intramcdular, fr periost, este implantat in canalul ostcomcdular al
fragmentelor osului, cel extramedular, in form! de lamA osoas! cu periost, se a~azl ~l se fIxeazi
cu fire de catgut sau cu tlje osoase in patul in prealabil pregAtit.
Auto t r an s plan ta re a Ha h u t o v-O I b i se folosete pentru fixarea fracturllor diafiza'
re. DupA descoperirea i prelevarea fragmentelor osoase, se efectueaz! repoziJia lor. Cu ajutorul
fer1istr!ului electric longitudinel se dised o plad osoas! lat!, mai sus Ji mai jos de frecturl, in
afa mod ca grefonul mai lung si fie modelat pe fragmentul mai lung. Apd\ transplantele sint
schimbate cu locurile. n final deasupra liniei fracturii se sltueaz1i grefonul mai lung, care i rea-
lizeazl Axatea.
Traumarea suplimentarA in timpul prelevlril autotransplantului, de asemenea, posibilitA
tlle limitate in modelarea grefoanelot de dimensiuni necesare, au contribuit la cAuterea altor
metode de plastie osoasli. Utilizarea esuturilor alogene, prelevate de la un alt individ, se nume'
te alotransplantare. fapt ce I!rgete pOSibilitatea transplant!rli oaselor. Materialul aloplastic
poate fi dobindit prin utilizarea esuturilor utile in timpul operatiilor (afr!.putatia membrelor,
rezecJia coastei J. a.), prelevate de la donatori snAtoJi JI cadavre nefixate. In toate cazurile d-
pAtarea tesuturilor alogene nu coincide cu timpul executArii operatiei plastice ji de aceea a ap!-
rut necesitatea cAutArii metodelor de conservare i pstrare a J~utului osos. In prezent, pentru
conservarea lesutului osos, sint folosite mai multe procedee: 1) pAstrarea in medii chimice i
solutii speciale; 2) Iiofilizarea (congelarea i uscarea in vid); 3) pAstrarea la temperllturi joase;
4) p1istrarea in polimeri . a.
Rezervele de tesut osos conservat au creat posibilitatea de a soluiona un Jlr de probleme
dificile ce apAreau in timpul interventiilor de reconstrucie. n cazurile cind consolidarea {ractu
rilor decurge incet, grefarea subperiostalA a alotransplantului contribuie la regenerare datorit!
activiz!rii proceselor de osteogenez1i. Aloplastia osoasA este utilizat! pentru inlocuirea defectelor

426
osoase dupl rezecia capltului articular al osului in artrodezlla diferite articulaii. Alogrefonul
in lorml de rumegu, fi alicirie osoase, transplante inguste sau seemente moase nu se prind, d se
absorb, fiind ca bazl pentru prollferarea esutului osos alredpientulul. Xenogrefonul se preei,
te,le din oasele animalelor, dar are o capadlate mteogen! mic! ,1 de aceea se utlllzeazi rar.
Osteosinteza-umrea operatorle a oaselor. Avantajele de bazl ale osteoslntezel constau in
posibilitatea chlrurgulul de a coapta anatomic exact fragmentele O!ului, fapt ce are o mare
importan11 In tratarea (racturllor intraartlculare. Osteosinteza permite a efectua o Imobilizare
stabili, care, 1n multe cazuri, exclude fixarea externi ,i permite folosirea timpurie a mi,clrl
lor active. Dupl osteoslnteza anatomic exactl ,1 stabili, se formeazl calusul osos, care corespun
de regenerlrll prin elongaie primari.
in osteosintezl se utilizeazl diferite materiale: 1) tesuturl biologice, care pot fi supuse re
sorblei (catgut, aUIO-, alogrefoane); 2) dispozitive metallce (slrml, ,uruburl, piloti, c1eme, cuie,
tije, buloane ,i plld), care nu provoacA o reacie patologicl in organism ,1 nu diminueazA
procesele regeneratorll; 3) combinarea remediilor biologice cu cele metalice.
Ind i ca) ii. Fracturi care nu pot fi tratate prin metode conserYatire (oblice, spiralate,
duble, cominutive cu interpozl11a \esuturilor mo!), Imposibilitatea de a efectua o repozl1ie
inchisi, frecvent in cazurile Interpozlllei esuturilor moi intre fragmentele osoase, fracturi
asociate de lezarea vaselor ,1 nervilor, fracturi vicios consolidate sau in deconsolldare lentl, pseu
doarticulalJ ~I alte afecliuni.
in timpuri paplce osteosinteza 1n caz de fracturi deschise rareori se efectueazl o dati cu
toaleta chirurglcall primari a pllgil, dar mal frecvent se executi osteosinteza primar amTnat.
Tratamentul chirurgical al fracturilor trebuie de efectuat, luInd In considera tie posibilHlile con
traindlcatillor locale ~i generale: starea gravi a bolnavului, starea de fOC, diabetui zaharat,
procesele inflamatom cutanate In regiunea intervenliei . a.
Osteosinteza extramedula,~ poate fi executat! prin utilizarea pangllcilor i clemelor metall
ce, a pllicllor metalice sau osoase (auto-, alo- ~i xenogrefoane). Un interes deosebit prezint li
osteosinteza cu ajutorul uruburllor cu fileturi inalte. in prealabil pinii la inuIubarea acestui cui
e necesar de a fileta incrustlirile cu un burghiu de filetat. Portiunea urubului, care se va afla in
tesutul spongios, nu posedli lUelur!, ceea ce permite a efectua o comprlmare interfragmentarli.
Acest procedeu poart denumirea de in pu r u b a re corn presi vi. urtiburile sint folosite nu
numai pentru fixarea fragmentelor osoase, dar mal frecvent pentru fixarea pllicilor metalice.
Osteosinleza intramedular cu tlje metalice este utilizatl In lracturile transversale 1n trei,
mea medie a femUlului i libiei sau cind se produc articulaii false pe aceste oase, in cazullnter'
pozitiei mu,chHor i tendoanelor. Procedeul const in introducerea tijei metalice in cavitatea
osteomedularli a fragmentelor proximal i distal ale osuluI. Interven'ia incepe prin descoperirea
10l:ulul fracturlirii printr-o Incizie mic. Pentru acces spre os sint preferate spaiile intermuscula
re indeprtate de pachetele vasculonervoase mari. Se prelucreaz! extremltlitile fragmentelor
osoase i se Inllitur hematomul. Apoi incepe etapa a doua a operatiei - introducerea tljei. Prin-
tro incizie mic! se desco~rli apexul trohanterului mare al femurului sau tuberozitatea tiblel. Se
sfredelete ,esutul cortlcal i In cavitatea osteomedular! se introduce o tij!. selectati in preala
bll dup! lungime i diametru. Apoi,cu ajutorul ciocanului,se introduce pin! la nivelul fracturil.
Cooptind fragmentele osoase, tlja se introduce in cavitatea osteomedular! a fragmentului distal.
Plaga se rotureaz! in planurI.
Osteosinteza femUlului poate li efectuat! in mod re t rog rad. n aa caz tija se introduce
in fragmentul proximal din partea pl!gii {racturii i este scos la suprafatl printr-o incizie mici
sub apexul trohanterului mare. Dup! repoziia fragmentelor, tija se introduce in cavitatea osteo-
medularli a fragmentului distal al osului fracturat.

427
 e

Fig. 264. Aparate de eompresie ti deellmpresie:

- JlbllGY; b - G"d~ull; t_ Oemianor, d _ KaU~ t - Tkleenko;l- Volhy-QillR"",an

In ultimii ani osteosintezQ inchis se efectueaz prin procedeul extern. in afara focarului cu
aplicarea aparatelor de compresie i distracie Ilizarov, Guduauri, Siva, Yolkov i Oganesean,
Tkacenko . a. (fig. 264). Transcutanat in fragmentele distal i proximal ale osului, se introduc
una-dau! perechi de andrele, avind o direcie reciproc incrudatii . Extremillitile andrelelor se
fixeazli in semiarcurile sau' inelele aparatului. Cu ajutorul bolturilor-tije, se obtine repozilia
i fixarea fragmentelor oscase. Compresia fragmentelor oaselor tubulare favorizeaz consolidarea
mai rapid! li ffacturilor.

428
 Trepanarea osului membrelor e3te o operatie in cadrul direia se deschide cavitatea osleome-
dularl.
In d I ca } II. Osteomlelit! hematogen! acut! i cronic! sau osteomiellt! posttraumatic!
(prin armA de foc), focare izolate de tuberculozA. corpi str!lni, chlsturi o:roa!e.
n osteomiellta hematogenl localizarea focarului purulent in prealabil este constatat!
printrun examen radiologlc fi prin punclla lui cu un ac gros. Apoi se efectueaz! o incizie longi'
tudlnal! a pielii, a 1esutulul subcutanat, a fasciei proprii in afara proiectiei vaselor i nervilor
mar!. Se indeplrteazl mUfChii Ji se seclioneaz! perlostullongitudinal. n cazul p!trunderli pro-
cesului purulent in cavitatea osteomedularl, se efectueazl perforaia osului in doul locuri cu
ajutorul sulei sau electrotrepanului. Prin orificiile formate (3-5 mm) se introduc drenurl pentru
aflux Ji renux. Plaga se dreneazl JI se efectueaz imobillzarea membrului cu un pansament
ghipsat.
n cazul osteomlelltei cronice, cind sint formate seche3tre ,i caprela sechestrall. se recurge
la necrectomie (sechestrectomie), dac e ~biI- sub garou. Printro Indzie longitudinali se
seclioneaz! pielea Ji se exclzeazl flstula, apoi se sectioneazl i se decoleaz! perlostullngroJat.
Cavitatea sechestrall urmeazl a fi de3chisl cu dalta, electroburghiul sau cu cutitul ultrasonor Ji
se inllturl sechestrele centrale. Cu ajutorul chluretei sechestrale se scobeJte cavitatea, rlclnd~
cit mai largi Ji cu marginile incllnate. Cavitatea osoasl se prelucreazl cu tincturl de iod 2-3%,
alcool. se introduc antibiotlce Ji se plombeazl cu burete hemostatic. Dupl inliliturarea intregului
tesut osos afectat. poate fi aplicati o plastie printr'un lambou muscular pedlcular nutritiv sau
autogre(on.

OPERA1ll PE ARTIi:uLAJIILE MEMBRELOR

in regiunea articulaiilor se efectueazllnterventii pe 1esuturlle moi (punctia articula1iei,

artrotomia - deschiderea cavittii articulare, sinovectomia - inlAturarea membranei sinoviale,
suturarea i plastia ligamentelor in caz de rupturi i insuficienla aportului Iigamentar) i pe oase-
le ce constituie articulatia (rezec'ia articulalei - inlAturarea extremit'tiior articulare traumale
sau afectate de un proces patologic, artroplastia. artroUza - restabilirea mobilitAtii in articulatia
anchiiozatA, artrodeza - anchilozarea articulatiei - crearea {mobilitAtii operatorii, transplanta'
rea articulaiei. art!Qriza - intervenie care are scopul de a Umita mlcAriie n articula tie.
Un moment important in interventiile pe articulatii constA in respectarea minutioad a
regulilor asepticii. bazate pe faptul c membrana sinovial articulaT! este foarte sensibil la
infectie i. de asemenea, pe faptul cA dupA operatie articulaia trebuie mobilizati i aplicat tra-
tamentul functional timpuriu.
Punc:ia ca'ritlii articulare se execut in scop diagnostic i terapeutic. n scop de diagnosti
care,se examineazA lichidul articular (lichid sinovial, singe. puroi. exsudat) se dobndete pentru
biopsie. n caz de necesltate, 1n cavitatea articulaT! se introduce aer (artropneumografia) sau
substante contrastante (radiografia contrastant).
n punctla cu scop terapeutic. lichidul slnovial se inltur! i in cavitate se administreazA me
dicamente. Punctia articular trebuie sA se efectueze 1n sala de operatii. respectind regulile
asepticii. Pe locul punciei cu un ac subtire se infiltread esuturile moi pinA la capsu!a articular
cu solulie de novocaln. Dup mobilizarea pielii, ce contribuie la inchiderea canalului punctio'
naI, in cavitatea articular! se introduce un ac gros, lichidul se evacueaz cu ajutorul seringii.
Puncia articulaiei humerale. Pozitia bolnavului e in decublt lateral oPUS. pe spate sau e'
zlnd i,respectiv, puncia poate fi executatA din anterior, lateral i posterior. rn puncia

429

!
anterioari acul se introduce sub apollza cora~idi a scapulel. Apoi acul se indreapti din anterior
in posterior fi extern fi se urmire,te ca vidul acului si treacl intre depresiunea artlculatl a
scapuJei fi capul osului humetal.
Din punct de vedete tehnic, punc11a laterall a artlcuJallei humerale e mai Simpli. Aici acul
se Introduce perpendicular pielii sub locul cel mai proeminent al apexulul acromionului. Atin-
gind capul humerusului, acul se indreaptl intre el fi acromion. Pltrunderea acului in cavitatea
artlcularl se constati prin invingerea unul obstacol din partea capsulei articulare.
Drept punct de reper in punclia posteri08rl a artlcula'iei serve,te punctul situat sub margi-

posterioarl a mUfchiului deltoid ,i

nea posterioarl a bazei acromlonuJul. Aici se aise,te o aropil1 miel, Iimltatl: de marginea
tendonul mufchlulul Infrasplnos. Braul se ani In poziie
de rotalie interni fi putin in abducl1e. Acul se Introduce la o adincime de 4-5 cm spre apofiza
coracoidl.
Punclia articula/Iei corului se practicA din posterior pe suprafata luI lateroexteml, luInd in
c~nsideralie dbpunerea vaselor ,1 nervilor. Artlcula11a se ani in nexie sub un unghi drept, Iar
,1
acul este Introdus superior de Yirful olecranulul fi apoi impins in jos inainte. Acul pltrunde in
spa1iullarg al capsulei articulare, situat superior de olecran, apoi Inainteaza In fisura articu-
IarA. Anarea acului in articulalle se poate constata, daci Yirfullul se va atinge de osul humeral.
Punclla arllcula11el din partea lateroextemi se efectueazA in poziia de flexie a artlcula1i-
el sub un unghi de 90 fi de pronalle a miinii. Acul poate rt introdus intre oIeaan ,1 epicondllu)
lateral al humerusulul sau intre capul osuluJ radial fi fala articularA a osului humeral. Punclla
articulallel din anterior I medial, de obicei, nu se practici.
Puncia articulaie; radiocarpien e se efectueazA in Jmiile de prooa~e i Hcxle ale m1irui. Acul
se introduce in punctul dintre tendoanele extensorilor indicelui fi ale deaetelor pe linia ee une~
te apofizele stUolde ale oaselor antebraului. Ia adincimea de 1.5-2 cm. trecind printre oasele
radial, scaroid ~I semllunar. De pe suprafa1a ulnarA artlculaia este punctat medial de apeti-
za stiloldl ulnarl, Introducind acul perpendicular pielii.
Punelia articula/iei coxofemura/e se practici din anterior. lateral, iar la copii fi din posteri-
or. n cazul deformatlei evidente a arHculaliei, punctia poate fi Inlesniti prin folosirea unui
ecran amplificator. n punctla anterioarA. bolnll'ul se anA in decubit dona!. Acul se Introduce
sub ligamentul inghinal la 1 cm extern de locul pulsaiei arterei femurale. din anterior in poste-
rior fi din extern in Intern sub un unghi de 10-. De obicei, in aa condiII virful acului ajunge pe
suprafaa anterioarA a capului femurului, ce se anA in cavitatea articularl. Corljarea situArii
virfului acului poate fi realizatA sub un eeran amplificat. n normA caritatea articulallel coxofe-
murale conine c'liva mililitri de licttid sinovia!.
Puncia laterall se efectueazl in poziia bolnavului in decublt lateral. culcat pe flancul
so:\tos, cu ooapsa lnabduc1ie ,1 in uoarl rotalle Intern!. Acul se introduce mal sw de apexul
trohanterulul mare, perpendicular axellongitudinale a membrului in direcia capului femurului.
Punctia posterioarA a artlcula1iei coxofemurale se efectueazA in pOZitia bolnavului culcat in
derubit ventral. Acul se Introduce perpendicular planului frontal din posterior in anterior Tn
punctul care se ani ~a mijlocul liniei ce unelte spina llIael posterioarl superioarA cu trohanterul
mare al femUlului. In timpul artrograflel la ropli, In caz de luxa1ie congenitall a (emurului,
puncia poate fi executatA in decubit dorsal, membrul inferior fiind f1exat In articulatia
coxofemuralA JI maxlmal abdus. Acul se Introduce alAturi de pUca perineofemural! in dlreetie
spre depresiunea artlcularl.
Pune/ia articulaiei genunchiului se practicA in decubit dorsal al pacientului ,1 nexie
maximall Tn artlculalle. Mal frecvent este punctat! bursa suprapatelarl, care se efectueazl cu
1 cm mai sw de marginea externA sau InternA a rotulei. Acul se introduce perpendicular pielU.

430
in caz de necesitate, punc11a poate fi efectuati cu 0.3-0,5 cm posterior de rotula., la nivelul
mijlocului ei. din partea externi sau interni. Pentru a evacua maxlmal singele din cavitatea
artlcularl, in caz de hemartrozl. in timpul punc,lei, se comprlml rotula sau artlculaia din
partea contralaterall a punctle!.
Punclo orticulolief tolocrurole se practici anterior de maleole. n punc1ia la maleola
laterall acul se introduce cu 2 cm mai sus ~i 2 an mal intern de maleoll. Acul trece intre malea-
II ~i acul astragal. n punc11a medlall acul se Introduce cu I c:m mal sus de apexul maleolel
medlale.
Artrotomla articulaCfllor mari ale membrelor. rn func11e de scopul deschiderII articula Vei
dlstfngem artrotomia pentru drenarea articula~el JI artrotomla ca primi etapl a Interveniei pe
articula1ie.
Artrolomia in scop de drenore se folosete pentru tratarea artrltelor purulente. in aa cazuri
se practici doullnclzll JI o contraincIzle.
Ind I c a JII. Interven 'II Intraarticulare, extragerea unor corpi strAini, toaleta primar!
chirurgical,! a articula Jiei lezate. Artrotomla are ca scop s! imbine traumatizarea minimall cu
o vedere larg! a cavit!11i articulare. Altrotomllle tipice prevld o atitudine grijulie fali de
aparatul IIgamentar, capsula artlcular! f' cartllaJ. n toaleta primari chlrurgicall sint admise
IncIzii atiplce. Artrotomia artlcula11el humerale In caz de arulte Innamatortise efectueazl prin
calea de abord deltoldopectoral! (fig. 265). Indzia, lung! de 6-8 cm, incepe cu 1 an mal jos de
cJavicull. Ia marginea lateral! a acromionulul ~ trece prin sulcus deJtoideopeckra/.is. ApJi
pltrundem intre flbrele deltoldulul J1 pectoralulul mare, v. cephalica fiind permutat! extern. in
sulcw fntertuberculoris se deschide teaca tendonulul capului lung al bic:epsulul ~I tendonul este
depArtat lateral. Pe o sondA canelatl, Introdusi in cavitatea articularl, se incIzeazl capsula arti
cularlin direc1ie de sus in Jos ~I din afarl inAuntru, lmprlmind mifclri de rotaie a bratului.
Pentru a asigura un drenaj satisfAcAtor al cavitAtii articulare e necesarA introducerea drenu-
lui prin contraincizie. n acest caz poate .apArea perlcolullezllrll ner.vulul axllar, care trece aici
transversal spre marginea posterload. a mUfchiului deltoid. De aceea sectionarea 1esuturilor moi,
pe suprafaa posterioarl, se efectueazA vertical pe locul unde se palpeazA virful pensei, introdu
sA in cavitatea articularA prin acces anterior. Apoi drenul se prinde cu comlangul fi se introduce
prin esuturile moi pinA la capsula articularl. DupA sclderea procesului acut, plaga anterioarl se
sutureazA i tratamentul continuA prin incizia posteri
oarl, imobillzind artlculaia. Accesele superior i
posterior se practici. rar, deoarece sint traumatlce i
poate fi lezat nervul axilar. Calea de acces Inferior
(axilar!) pe articulaia umArului, lungii: de 10-12 cm,
se efectueazA pe marginea inferioarA a m. pectorolis
mojor. Se deschide teaca m. corocobrachio/is fi mUf
ch.iul impreunA cu pachetul vasculonervos este permu
tat anterior, apoi, indeplrtind m. subscapularis, ajun'
gem la supraCata anteroinferioarA a capsulel articulare.
Accesul este limitat, deoarece poate fi lezat pachetul
vasculonervos de bazA al membrului superior.
Artrotomio orticufaliei cubitole in caz de artritA
purulent! se efectueazA prin dou!lncizlilongltudinale
paralel tendoanelor tricepsului, la mijlocul distantei
Fii. 26S. Calea. de IlXes deltoidopectorali ante-
doar' pe articulafl umirului dintre olecran i epicondilii humerali. Incizia medialA

431
trebuie executat! strict pe straturi pentru a nu leza nervul ulnar. Aceste lncizii ofer! drenarea
articulaliei prin afluxrenux.
Artrotomia V. Z. Voino-Iasenclki in artrita purulent! a articulaliei cubitale se
efectueazA prin trei Incizii longitudinale - douA anterioare ~i una posteroexterioar!. Incizia
anterloar!. lung! de 3-4 cm, se practic! cu l cm antcrior de epicondilul medial al humeru
sului, evitind lezarea Dachelului vasculonervos de bazA (a. brachfalis, n. medianus). Printr-o Inci-
zie a capsuleJ articulare. Iing trohlcea humeral, se introduce transversal un cornlang. Deasupra
flrfulul cornlangului, ce proemlneaz! capsula artlcular!, se mai efectueazA o incizie longitudi
nal! de 3-4 cm. Nenul radial in acest caz va fi dispus pe capsula artlcular! la 1 cm anterior '
extern de incizie. Indzia longitudinali posterioarA se practic! intre olecran ' eplcondilullate-
rai al humerusuluJ. Orenul este introdus prin aceastA incizie in direc1ie transversal!.
Topografia complicat! a articulaliel cubltale, de asemenea varietatea intervenliilor, au con-
tribuit ia elaborarea multor c!i de acces pe aceastA artlculalie. Distingem cii posterioare. exter-
ne, anterioare ' interne.
Calea de acces posterioarA subperiostal! Farabeuf seefectueaz! in pozi-
lia miinii culcat! pe piept. Incizia longitudinal!, lung! de 12 cm, se efectueaz! in regiunea
posterioarA a bra1ulul i pe creasta supinatorulul uJnei. in centrul Inciziei se anA olecranul.
Printre fibrele Irlcepsului se seclionead perlostul i, IArglnd marginile pl!gU, se pAtrunde in le
sutul celular al fosei olecranulul. Apoi se incizeazA poqiunea posterioarA a capsulei articulare,
articula'ia treptat se nexeazA.
Calea de acces posterioarA prin secJlonarea 01 ecranului ne permite a
descoperi I~rg articulatla cotulul. Pln! la seclionarea olecranului se face o gaura pentru
un urub spongios. Apoflza se sectloneaz! la nivelul articulallei. esuturile moi se incizeaz! pe
marginile tendon ului m. triceps. lamboul e lndeplrtat in superior i se descoperi articulalia
umArului. I.tI sfirfitul operaliei, olecranul este fini prin furubul Introdus in etlnalul pregAtit,
Artrotomia prin calea de acces extern se practic in pozitie de extensie a miinii.
Incizia pielii se efectueaz pe suprafa18 extern a braului, superior de nivelul eplcondilului
lateral i pe marginea extern a antebra1ului. Descoperind apexul epicondilului lateral, distin
gem spaiul intermuscular dintre m. triseps brachii (posterior) i m. brachioradialis (anterior),
prin care se descoper marginea lateral a humerusuluL Muchii extensori ai antebraului, c~re
ncep de la epicondilul lateral al humerusului, se despart impreun cu o portiurie a osului. In-
deprtind lamboul muscular in jos, iar m. brachioradialis i m. extensor corpi radialis medial,
se descoper capsula articular. Acest acces are un neajuns - poate fi traumat nervul radial.
Cal e ade ac c e sin t e r n pe articulaie se folosete rar din cauza nervilor i a vaselor
situate in apropiere (a. brachia/is, n. medianus) i care pot fi uor lezate. Calea de acces antero-
extern este comod pentru repozitia fracturilor epieondilulul lateral al humcrusului i a capului
osului radial. Interventia se ndeplinete in pozitie de supinale a antebraului. Incizia incepe cu
5 cm mai sus de epicondilullateral i se prelungete pe o distant de 10 em inferior pe marginea
anterioarA a m. brachioradialis. ntre acest muchi i tendonul m. biceps brachii cutm i nde
prtm nervul radial. Seclionm periostul pe marginea extern a muchiului brahioradial,
muchiul este ridicat in sus i intern. Se descoper capsula articulaT n regiunea epicondilului
lateral al humerusului i capul osului radial.
Artrotomia articulaiei radiocarpiene in caz de purulenle se practic printr-o incizie Iongi
tudlnal. Capsula articular este sectionat intre tendoanele extensorilor degetelor i extensorul
poli celui. n cazul necesitii aplicrii contrainciziei cu un instrument bont se ptrunde spre faa
palmar. aproape de osul radial. Adeseori se efectueaz rezeclia rindului proximal al oaselor
carpiene.

432
 "', .

......
.. .
. ~-.. ...\" " .'
,. ..
:" '-; ( ) ..)
,

h ,
Fit. 266. el! de.o:es opel.todl pe artleulll!' coxofemuraIl:
-anlulol.l; b - L,t....JI(OWer):: J -1nddI pielII; l - delthlderu elylllljU .rtleullle;, - eombltlltr(Smlth-Peteflen)

Artrotomla artlculaiel radlocarplene Langenbeck. Straturile superfici

ale se secloneazi printr-o incizie longiludinall dorsal! de-a lungul osulw radial, de la mijlocul
osului metacarpian doi pin! 1n punctul cu 2-3 em mai sus de artlcula11a radJocarpian!. Dup
sec1ionarea retinaculum musculorum extensorum, capsula articular! se deschide intre m. exten-
sor pol/ic/s longus ,1 m. extensor indic/s.
Artrotomla articulaie! radlocarpiene dupi Kocher. Incizia doual! a
pielii, Il tesutululsubcutanat i 8. fasciei superficiale se execut! longitudinal de 18 mijlocul osului
V metacarplan prin mijlocul regiunii carpiene, pin la 2-3 cm deasupra articulatiei radiocarpie-
ne_ Capsula articular se sectioneaz ntre tendoanele degetului V i extensorului ulnar al
carpulu.
Artrotomia articula/iei coxofemurale. Varietatea interventiilor pe articulatia coxofemural
au determinat elaborarea multiplelor ci de acces operatorii. Deosebim ci de acces: anterioar,
posterioar, laterala., media IA i combinata..
Artrotomia in coxita purulent nu oCer conditii suficiente pentru sC4rgerea exsudatului, de
aceea in osteoartrit se practic rezecia capului Cemurului. n aceste condifii drenarea se nCp
tuiete din an te r i o r (fig. 266, a). Incizia pielii, lung de 12-16 cm, 1ncepe de la spina iliac
anterioar superioar i se extinde inCerior pe marginea extern a muchiulu! croitor. Muchiul
drept al femurului este deplasat intern i se descoper suprafata anterioar a capsulei articula ti-
ei coxofemurale. Pentru o cale de acces mai larg, muchiul poate Ci sectionat transversal.
Trebuie luate n vedere a. circumflexa femoris laleraIis, ramurile nervului femural, pachetul
vasculonervos de baz al coapsei, dispuse in aceast regiune. Capsula articular! este deschis cu
bisturiul n directia axei colului femural. n caz de necesitate se efectueaz o contraincizie_
Calea de acces lateral (Ollier) este folosit pentru plastia articulalei, artrode-
z!. Accesul se efectueaz n pozi1ia bolnavului in decubit lateral pe partea sntoas, incepind
cu 4-5 cm dis lai de spina iliaca anterioar superioar, 1n form de arc sub trohanterul mare
i mai departe spre spina iliac! posterioar superioar (fig. 266, b). Lamboul cutanat este depla-
sat proximal, fesierul mare i faseia lui sint desfcute pe traiectul Cibrelor musculare, apoi se
denudeaz marele trohanter. Cu ajutorul ferstrulul sau dlii este separat apexul trohanteru-
lui mare (3-4 cm) i retras n sus mpreun cu muchii ce se inscreaz. aici - mm. g/uteus medius
el minimus. Se secioneaz capsula deta~at, deschizind cavitatea articular!.

28 C.. ma ..... nr.511Jl 433

 Calea de acces posterioar (LaDgenbeck) se folosete in reducerea deschis a
luxaiei posterioare a femurului, substituirea capului femurului prin protez. Poziia bolnavu-
lui - n decubit lateral pe partea sntoas, membrul fiind u~r flexat. Incizia, lung de
12-14 cm, incepe la mijlocul distantei dintre spina iliac posterioar superioar i apexul
marelui trohanter, se continu posterior i inferior de el cu 5-6 cm. Se seclioneaza. rascia pro-
prie, se desfac fibrele muchiului fesier mare i prin intermediul unui Instrument introdus n spa-
iul intermuscular dintre mUfChii fesier mediu i piriform descoperim capsula articular coxofe-
mural. n caz de necesitate se practic calea de acces lrgit, Cnd muchii piriform, gemeni,
obturator i ptrat se sectioneaza. la nivelul trohanterulul mare.
Ca lea de acces in t e r n , efectuat pe suprafata medial a coapsei, este folosit! rar.
Cile de acces combinate pe articulatia coxofemural! (Smith-Petersen, Kocher
el. aL) contin elemente din inciziile anterioare i laterale, sint ,putin traumatice i denudeaz
larg articulalia. Incizia Smith-Petersen, efectuat pe creasta iliac, incepe de la spina iliac! an
terioar superioar, se p relungete in jos prin spatiul dintre m. tensor !asciae Iatae i m. sortari
us pin la nivelul trohanterului mare (fig. 266, e). Secionm raseia proprie a coapsei i separm
tensorul fasciei late de la spina iliac anterioar! superioar. Se seclloneaza. m. gluteus medius.
Cu ajutorul decolatorului se separ fibrele fesierilor mediu i mic de la osul iliac. Se descoper
suprafelele anterioar i superioar ale articula Jiei.
Artrotomia articulaiei genunchiului. Artlculaia genunchiului poate .fI deschis din toate
prtile: anterior, posterior i lateral. n caz de gonit!. artrotomia se practic prin Incizillongitu
dinale, care incep la nivelul limitei entropionului superior (3-4 cm mai sus de rotuI), pin la
tuberozitatea tibial. n afectarea purulent! a entropionilor posteriori, V. F. Voino-Iasenelki
deschide Cocarul nu din posterior, ci prin incizii laterale pe suprafata medial a articulaiei, intre
tendoanele m. sartorius i m. adductor magnus. Aceste incizii evit lezarea pachetului vasculo
nervos al fosei poplitee (fig. 267).
Cale .. de acces anterointern (Langenbeck) se efectueaza. 1n pozilla bolna
vului in decubit lateral. Incizia incepe cu 8-10 cm mai sus de rotul i se prelungete pe margi
nea intern a cvadricepsului, se termin pe tuberozitatea Ubial . Fascia i capsula articular se
secioneaz! pe linia Inciziei pielii, patela este deplasat extern. Una din lacunele acestei c3i
este posibilitatea lez r li ramurilor n. saphenus.
Calea de acces anteroextern pe articula)ia genunchiului. Incizia
pielii incepe cu 8 cm mai sus de marginea superioar a rotulei, se prelungete pe marginea exter
n a tendonului cvadricepsuJui, inconjurind din extern
patela, i se termin cu 2 cm mai jos de nivelul tuberozit
li! tibiale. Fascia i capsula articular sint seclionate pe
parcursul plgiicutanate.
Calea de acces pe a r ticulaia genun-
chiului dup proc e deul Textor ofera un abord
larg asupra arUcula1iei. n ultimii ani aceast cale se fo
l osete rar. Pozi1ia bolnavulul- in decubit dorsal, piciorul
fiind flexat in articulatia genunchiului. Printro incizie in
form de arc, convexitatea cruia este orientat inferior,
Fi,. 267. Cille de aa:es Interioare pe articu sint unite maiginile posterioare ale condililor femurului.
lail genunchiului:
1- Payr; 2 - pentro.. delcoperi,,;, condllului
Portiunea inferioara. a ncziei tr'ec cu 1 cm mai joo de ture-
llte,,] Il (emurulul; 3 - penllu d.scoperlrea _<" rozitatea tibial. Se deschide cavitatea articu1ar. lambou11e-
niJwlui medlll1; 4 -In IIlclura roluiri; S. 6_ suturilor moi mpreun cu ligamentul rotuHan sectionat,
penr", introducerea unei tlje In clnalul osteome-
dul.r al Ublel se declin 1n sus. n caz de necesitate, pentru lrgirea

434
 acce5ului, sint sectionate IIgamenlele cola-
terale fi cruciforme ale genunchiului, cit fi
ligamentul swpensor al rotulei.
Calea de acces medlal! ~J
latcrall in rnenlscectomle se erec-
lucad In pozitia de fiexle in articula~a
aenunchiului sub un unghi de 80-90'. In
scopul descoperlrU jumAtil" anterioare a
b
meniscurilor lateral sau medlal se practici o
FI,. 268. Cale. de teteS pe articul.iI tlblol.uianl (taloerura- incizie parapatelar!. corespunzAtor intern
II): sau extern cu llgamentele swperuorii ale
- modi&Il' (JIIII'I1ni deKoperil$l maleolel rnedi&l.); /o-lataa-
colulel cu 1,0-1,5 cm dLstal de fisura articu-
Il (J>Inu\1 d_pe,blll mal~lellal ... L.)
Iar.
o alt! variantA de abordare pentru inlAturarea meniscuJui media! este Incizia curbi, care
incepe la nivelul marginii de sus a rotulel i, ajungInd la ligamentul fotulian, se prelungete in
posterior. Articulatia se va deschide, firi a leza ligamentul colateral tibia!. Acest abord se
exeeut! in pozitia de dec::ubit doml al bolnavului, cu membrul nexat in articulatla genunchiului
sub un unghi drept fi iamba atirnat! de pe masa de operaie.
Calea de acces posterior pe articula la genunchiului, efectuati in fosa
poplilee, este folositi foarte rar.
Artrotomia articula{/ei talocrurale. Deschiderea articulatiei talocrurale poate U efectuati
,1
prin c!lIe de acces: anterloar! pasterloar!. Mal frecvent sTnt folosite accesele medial fi lateral
(Koch",) ([;g. 268).
Calea de acces medial! este rolesltlln plutla aparatului ligamentar, pentru des-
chiderea artlculalel talocrurale. Incizia pielii, lung de 6-8 cm,' se efectueazA pe marginea
posterioar a maleolei mediale a libiei.. Pe o sond canelat se sec1ioneaz Tetinaculum muscufo-
Turn [lexoTum. Pachetul vasculonervos, constituit din vasele tibiale postetioare i nerrul tibial,
cu un deprttor bont este deplasat antenor. Capsula articular, fiind descoperit, se sectionea-
z intre tendoanele Hexorilor lungi ai degetelor i ai halucclw.
Cal e ade ac c e s lat era I permite a electua fixarea fracturilor distale ale fibulel,
artrodeza artlculalei talocaleaneonaviculare, deschiderea i rezecia articulaiei talocrurale.
Lungimea inciziei depinde de scopul intervenliei. Incizia straturilor superfiCiale lncepe cu
8-10 cm mai sus de maleola lateral a fibulei ~i cu l cm posterior de os. Capsula articular se sec-
lioneaz posterior de maleol, dup deschiderea tecilor mu~chilor peronieri, tendoanele crora
se deplAseaz anterior.
Cal e ade ac c e s p o S t eri o ar pe articulalia taJocrura1 se realizeaz prin sec1ionarea
"in Z" a tendonulu! lui Achille.
Sino'teCtomla - inlturarea tunicii slnoviale articulare - poate fi o interventie de sine stt
toare sau un moment al rezec11el articula1iei. Opera1ia se efectueaz, utilizind ci de acces ti-
pice de abordare a articulaiei.
Operapile pe aparatulligamentar al articulaiilor constituie un capitol considerabil al trau-
matologiei ortopediei, ce se studiaz in ndrumri respective_
i
Rezecia articulapilor se efectueaz in caz de leziuni traumatice deschise cu zdrobirea
suprafetelor articulare, in caz de plgi prin arme de foc, tumori, osteomiellte, leziuni articulare
tuberculoase, artrit purulent, necroz aseptic, in caz de fracturi sau luxa1i1 intraarticulare in-
vechite.
n dependent de ~olumul interveniei distingem: rezecJie total, cind articula1ia es!e
inlturat complet, par/ial sau hemirezecia - cind se inltur un singur pol al articulaliei. In

435
afar de aceasta mai deosebim rezecia econom (tipic). in cadrul creia nu se va leza zona
eplflzar de cretere. i rezecia lrgit (atipic). Articula,la poate fi rezecat fr a deschide
capsula articular i atare tip de rezectie poart denumirea de extracapsu/ar. Metoda din punct
de vedere tehnic e complicat. dar previne infectarea 1esuturllor limitrofe 1n caz de afeciuni
purulente sau tuberculoase ale articulaiei. Mai frecvent se practic rezecla intracapsular. cind
cavitatea articular se va deschide.
Dup rezeclia articulalici, taClica ulterioar depinde de scopul Interventiei - producerea
unei anchiloze artificiale sau pstrarea mobilittii articulare.
Rezecia articulaliei umrului. Pozitia bolnavulul- In decublt dorsal, membrul superior in
abduclie pe o msut alturat.
Mai frecvent se practic procedeul langenbeck. Incizia vertical, lung de lD-12cm.
incepe de la apofiza coracoid a scapulel i trece prin ~antul deltoidopeetoral. Se inclzeaz!
pielea, stratul de tesut subcutanat i faseia proprie. Vena cefalic este retras media!. Cu un in
strument bont se ptrunde in spatiul dintre muchii deltoid i pectoral mare. Rotaia n intern a
bratului ne ofer de a gsi n anlul intertubercular tendonul capului lung al bicepsului. Dup
sectionarea tecii lui, tendonul este retras inuntru i se deschide longitudinal capsula articular.
Apoi capsula este rezeeat de pe colul anatomic al humerusului. Bratul este rotat nc mal
nuntru i cu ajutorul d1l1i se nltur subperiostal marea tuberozitate a humerusulul. pstrnd
pe el punctele de.lnserlie ale muchilor suprasplnos, infraspinos ,i rotund mic. La rotatIa exter
n a bratului n plag apare tuberozltatea mic, care este inlturat i ea cu dalta mpreun cu
muchiul subscapular, ce se insereaz aici. Comprimind de jos in sus pe traseul osului humeral,.
se luxeaz Tn plag capul humerusului ,i se sectioneaz capsula articular din posterior. Capul
humerusulul este rezecat cu ferstrul de srm la nivelul colului chirurgical.
Pe parcursul rezectiei e necesar a cruta m. deltoideus, trunchiul i ramurile n. axillaris,
deoarece amplitudinea mj~drilor in articulaie este determinat de integritatea acestui muchi.
Se excizeaz portiunile afectate ale capsulei articulare, se examineaz i se nltUr prile
'deteriorate ale depresiunii articulare a scapulei. Tubul de dren (drenaj redon) este tiecut prin
peretele posterior al articulaiei. Plaga se sutureaz n planuri. Extremitatea proximal a hume-
rusului se aaz la nivelul depresiunii articulare a scapulei. Membrul se fixeaz prina-un pansa
ment ghipsat circular toracobrahial1n poziie de abduclie a bratului sub un unghi de 70-80, cu
nclinare anterioar sub un unghi de 30 i in flexia cotului sub un unghi drep.t. Antebratul se
afl ntr-o poziie medie ntre pronalie i supinaJie. Dup un termen de o lun de la operaie,
incep micrOe active i pasive.
Pentru a produce o anchiloz, se folosete o imobiliza tie mai ndelungat.
Rezecia articulaiei cotului dup Langenbeck se practic prin calea de acces
p o s t eri o ar. Dup secionarea olecranului in pozi tia de flexie a antebraului, se descoper
suprafeele articulare ale oaselor humeral, ulnar i radial. Cu o dalt medical se inltur epi
condilii humerusului, pstrnd nervul ulnar. Se reteaz cu ferstrul epifizele articulare i se fIe
xeaz articulaia cubitaI sub un unghi de 90-100"1n pozitia antebraului ntre pronatie i supi-
naie. Dup sutucarea in straturi a plgii, membrul se imobilizeaz ntrun pansament ghipsat
pe o perioad de 1-1,5 luni.
Rezecia articulaiei cubitale prin procedeul Kocher se efectueaz prin calea de acces exter-
n. La nivelul bratului incizia ptrunde ntre muchii triceps i brahioradial, pe antebra - intre
muchiul extensor u1nar al corpului i muchiul anconeu sau cubital posterior pe parcursul
marginii posterioare a uinei, cu 6-7 cm mai jos de olecran. Se deta~eaz muchii ce se insereaz
pe humerus n aceast regiune i se rezec cu dalta olecranul, apoi se sectioneaz ligamentele
colateral radial i inelar ale mdiusului. Se luxeaz i se secioneaz cu ferstrul ext~emittile
articulare ale oaselor radial i ulnar. La sfiritul operatiei membrul se imobilizeaz. In caz de

436
artrU purulent capsula articular, de obicei, se excizeaz.
Rezec,jQ articula/iei fadiocafplene se electueaz prin accesul dououlnar ~i douo-
rad i a J. Dup incizia pielii, se $eCIJoneazi Cascia i retinaculum extensorum. Se eUberea.z din
canalele osteolibroase tendoanele extensorilor metacarpului ~i degetelor, dephulndule in prli,
apoi se deschide capsula articular cu un bisturiu de rezeclie i rzu~! dreapt, treptat se setJio-
neu IIgamentele ~i se scheleteazi oasele articulallei radiocarpiene. Luxlnd in plagl felele arti-
culare, se rezec! oasele ,i se exclzeazi capsula articularl. Plaga se sutureazi in straturi. Se con-
Ieri mllnli o poziie de flexle dorsal i se aplic un pansament ghlpsat de Imobilizare pe o peri-
oad3 de 3 lUni (pinA la constituirc..l anchilozeii.
Rezec/ia articula/iei coxofemurale dup Langenbeck se efectueaz in pozitia bolnavului
culcat pe flancul sntos. Se inclzeazi pielea, fascia fesier proprie. Cu un instrument bont se
deslace muchiul Iesier mare pe traseul fibrelor. Spre capsula articular se ptrunde prin spaliul
dintre lesierul mediu i muchiul plrUorm. CaP3ula articula11ei se sectioneaz in form de T.
Flectind fi aducind coapsa, apoi punind-o In rotatie extern, se hlxeaz capul femurului din
cavitatea cotiloidl. Se seclioneaz ligamentul rotund i se execut rezec11a articular. Volumul
rezecllel capului fi a colului temural depinde de gradul de extindere a procesului. n cavitatea
cotilold se introduce bontul colului temura!. Se sutureaz capsula articular i muchii sectlo-
natl. Imobilizarea se efectueaz in pozitie de flexie sub un unghi de 160-165- fi abductie u,oar
(10-) pe un termen de 6 luni. Dac..'! e necestlr a pstra micrile In articulalie, se aplic un trata
ment functional precoce.
Rezec/ia articulaiei genunchiului prin procedeul Textor se practic In pozilie de lIexie, cu
o incizie in form de U. Dup sectionarea Ugamentulul rotulian.lipmentelor colaterale ~i cruci-
forme, se deschide cavitatea articular. Se practic o rezectle econom 0 ,0-1,5 cm) a feelor ar-
ticulare afectate ale femurului i libieI. Se exciieaz membrana slnovial afectat. nlturarea
t>Or11unllor ei posterioare necesit o mD.re D.tenlie din cauza vecinAtAtii pachetulUi vascuJoneryos
al fosei poplitee. Se nltur! suprafala articular a cotulei (patela poate fi nlturat total). Se
coopteaz suprafeele osoase obinute. Apoi se su'tureaz ligamentul rotulei, esuturile moi i
pielea. Se imobilizeaz membrul cu un pansament ghipsat pe termen de 3-5 luni, pin la forma-
rea anchilozei. Ulterior, timp de 6-9 luni, pentru fixare se folosesc aparatele ortopedice.
RezecJia econom extraarticular a articula/iei genunchiului dup procedeul Kornev se
practic in caz de gonit tuberculoas. A cc es ul Tex tor: se croiete un lambou cutanat i se
secioneaz ligamentul rotuHan . Fri a deschide articulalia. capsula fibroasi este sectionati
printr-o incizie transversal i separat in superior. Se sectioneaz rotula in plan Crontal. Jumta
tea anterioar a rotulei rmine aderat! la tendonu1 cvadricepsului. Retrgind lamboul muscular -
mpreun cu jumtatea anterioar a rotulei. descoperim artij::ulaia i separm pliul superior
pin la locul inserliei lui de marginea cartilajului articular al osului temura!. Cu 1 cm dis lai
de cartllajul articulat, cu un ferstru medical subtire se execut rezecia econom convex a
osului femural. Fr a deschide cavitatea articular, se efectueazi rezecia econom a libiei,
modennd o concavitate, se separ supr8.fata posterioar a capsulel articulare. Dup o hemostazi
minuioas, s~ suprapun suprafeele sectiunilor osoase ale extremittilor i pe suprafata anteri-
oar a lor se formeazi un an1, in care se introduc in form de punte rmiilele rotulei. Se resta
bilete ligamentul secionat al cotulei, se sutureaz! capsula i pielea. Pe un termen de 48 ore, in
cavitatea articulaiei se introduc drenurl de aspiraie. Membrul se imobilizeaz cu un pansament
ghipsat pe termen de 6-8 sptmini.
Rezec/ia articula1iei talocrurale dup Kocher se practici printr-un a b o r dia t e J ti 1, care
incepe cu 10 cm mai sus de maleola lateral i cu 1 cm posterior de fibul. Conturind maleola
extern, se ajunge pin la tuberozitatea osului metatarsian V. Apoi sectionm retinaculum
musculorum peroneorum superius et inferius, deschidem tecHe lor, iar tendoanele muchilor se

437
retrag in anterior. Secllonind c:apsula articularl i descoperind fetele articulare ale oaselor, sec-
lionlm lIgamentele ce unesc maleola laterali cu oasele astragal i calcaneu. Rotind piciorul
iniuntru, .se luxeazl i se rezeci extremit!lile articulare ale oaselor astragal, libular lliblal. Se
Inllturl garoul ~I se face o hemostazl mlnutioasi, se introduc drenuri i plaga se sutureaz In
planuri. Apoi se aplic un pansament ghipsat In pozitie de Oexle a piciorului sub un unghi de
95-100".
Artrodezl- producerea unei anchlloze articulare artificiale, conferind membrului o pozitie
funcJional utili.
Ind i cai II. Artroza articular! cu sindrom algic acut, tuberculoza o.steoartlcularl. articula'
ii balante postpoliomielitice, luxalii inveterate . a.
n conrormltate cu procedeul utilizat In operalie. deosebim artroze intraarUculare, exllaarU-
culare i Intraextraartlculare. Artrodeza Intraartlcular4 se obllne prin rezeclia cartllajulul
,1
,i
articular impreun cu bureletul artlcular fixarea ulterioar a articulaliei. Imobilizarea articu
lallei poate fi realizat prin aplicarea unul pansament ghipsat, a unor tije osoase metalice sau
aparate de compresie i distractie. Artrodeza e.xtraarticulariI.se obtine prin fixarea oaselor articu-
lare printr-un grefon o.so.s, dispus allturi de articulaie in form de punte. Artrodeza intrae.x/ra-
articularii include rezeclia suprafe1elor intraarticulare fi fixarea grefonului osos. Aplicarea In
lIuodezl a aparatelor de compresie i distractie exclude necesitatea folosirii p:msamentckr
,1
ghip.sate pe un termen indelungat. Asocierea compresiei dlsbacliei prin metoda G. A. IlIzarov
(1967) permite nu numai formarea anchilozel in articulaie, dar i alungirea membrului.
Artroplastia este o intervenie chirurgical! ce urmrete scopul de a restabilI mobilitatea in
articulatie.
Indica ii. Anchiloza in poziie functional vicloas!, mobilitatea redusi in articulalie,
luxa tii inveterate ~i fracturi intraartlculare vicios consolidate f. a. O indica tie directi este
anchiloza ambelor articulaii coxofemurale sau a genunchiuluI. Principiul operatiei const in de-
nudarea larg a articulaiei, separarea oaselor concrescute i modelarea fetelor articulare. De
obicei, suprafeele articulare sint acoperite cu 1esuturi, care preint1mpin o nou concretere a
oaselor. Se folosesc auto i aloesuturi (plci fasciate, tesut adipos i muscular, piele, cartilaj
. a.), de asemenea materiale sintetice i metalice (vitalium). Suprafeele articulare se suprapun,
1esuturile se sutureaz in straturi. Dup scoaterea suturilor incepe antrenarea micrilor in
articulaie. Aplicarea aparatului Volkov-Oganesean permite a incepe micArile precoce, iar
distracia ~ o mastaz necesar! intre suprafelele articulare.

AMPUTATULE I DEZARTlCULApILE MEMBRELOR

Amputaia - rezectia portiunii distale a organului, iar referitor la membre - rezeclia lrag-
mentului periferic al membrului prin secionarea osului. Amputarea membrului la nivelul arti-
culaliei poart denumirea de dezarticulalie (exarticulalie). Amputalia membrelor este o operaie
cunoscut din antichitate. Evoluia tiinei despre amputa1ie a parcurs un ir de etape condiio
nate de probleme medicale generale (anestezie, combaterea infeciei), precum i legate de cerce
tarea unor chestiuni mai restrinse: indicatiile operatorii, aprecierea nivelului amputrii, procede-
ele de croire a lambourilor, prelucrarea vaselor, nervilor, osului etc. Pin la introducerea aneste-
ziei, asepsiei i antisCj::6ici, amputaliile se considerau unele dintre cele mai dificile operaii, inso
ite de un procent Inalt de mortalitate. Conform datelor lui N. I. Pirogov, in timpul aprrii Sevas
topelului, mortalitatea dup amputalia coapsei, in caz de fracturi prin arme de foc, atingea circa
92%. i in prezent amputalia nu poate fi considerat o operaie simpl!, deoarece bontul format

438
trebuie si posede caUti ti, care ar permite o protezare reuitl, Iar greelile tehnice comise duc la
necesitatea reamputlrU.
Determinarea indlcal.ilor pentru amputatie este un moment de mare responsabilitate i de
aceea aceastl decizie se la la consWu. n momentul de fatl rlmln actuale indicatiile lui N. l.
Plrogov, precum ci nici o operatie nu necesltl afita glndire fi atentie din partea medJcului, ca
alcituirea rationali fi exacti a indlcatlilor p;:ntru amputafij. Indicaiile amputatiei pot fi absolu
te ,1 relative.
Ind I ca iil a b so 1u te: expulzarea traumaticl a membrului, lezlunile masiye deschise ale

,i
membrelor Insolite de zdrobirea oaselor, rupturile de vase magistrale ,1 de trunchiuri nervoase,
zdrobirea muchilor o infectare profundl, evolulia unei infeclii, care pune ln pericol
pacientuluI (sepsis, Infecfie anaerobl, tetanw), gangrena membrului polietJologicl (eodarterita
via'"
obllterantl, ateroscleroza vaselor, angiopatia diabetJcl, tromboza, embolla, degerlturile, corn-
bustiile, trauma prin circuit electrJc f. a.), tumorile maligne.
Indica) i i rei a ti ve: osteomielita cronici cu simptome de amiloidol! gravi a organelor
Interne, u1cerele neurotrofice ale membrelor cronlce incurabile prin metode conservative fi
chirurgicale predispwe, de asemenea, spre malignizare, tuberculoza cronici generallzati a oase-
lor,i a articulatlllor la bitrIni clnd tratamentul medlcamentos,i chirurgical nu are nici un efect,
viciile congenitale, care nu pot fi supuse tratamentului chirurgical fI protezirii. fn ultimii ani, o
dati cu proeresul microchirurglel, a devenit posibili replantarea diverselor porfiunl ale membre-
lor (degetelor miinii, pJciorulul).
<lasiI1carea ampulaiilor. n timpul celuI de al doilea razboi mondial,In functie de termenii
executlril, dup propunerea lui N. V. Burdenko, au lost evidenJlate urmitoarele tipuri de ampu-
tatii: primare, secundare, tardive, repetate sau reamputa1iilc.
Amputaia primara (amputalia de urgen) prevede 1nllturarea portiunilor membrului evi-
dent nevfabUe, care practic corespund primului ajutor chirurgie&]- toaletel primare chirurgicale
llrgite. Aceast amputatie se practic ndatce pacientul a fost intemat sau n primele 24 de ore
dup traum, pin la dezvoltarea procesului inOamatorin plag.
Amputaia secundar (urgent) se efectueaz in termen de 7-8 zile i n cazul complicrii
cu o infectie anaerob!, ce pune in pericol viata bolnavului, in complicatii purulente difuzate, in
hemoragii erozive masive, gangrena membrului, degerturi, embolia vasului magistral i forma-
rea pistei de demarcare. Dup N. N. Burdenko amputatiile primare i secundare sint operatii
precoce.
Amputaliile tardive (planificate) se efectueaz in plgile care nu se cicatrizeaz! un timp
indelungat i in osteomielit care pot duce la o amiloidoz a organelor interne.
Amputaliile repetate (reamputa/iile) sint practicate la constituirea unui bont vicios dupl
amputatiile primar sau secundar, care nu corespunde cerinelor protezrii (bonturi patolOgice
conic sau in form de mciuci, osteomiellt terminal a bontului asociat de fistul, osteofite,
ulcere trofice). Reamputaiile se mai practic in caz de necroz, ce are tendinta de a difuza, i in
cazul gangrenei (endarterit obliterant, infectie gazoas).
Alegerea ni'relulut amputa.peL Un principiu general in efectuarea amputaiilor este pistra-
rea maxim a lungimii membrului. Cu elt e mai lung levierullisat, cu atit mai bine va functiona
bontulln protez i mai simpl va fi protezarea. ns acest principiu nu poate fi respectat in caz
de infectie gazoas, gangren evolutiv, provocat! de endarterit i, de asemenea, in caz de in-
terventIe tirzie i crularea membrului in aceste conditii se poate termina cu decedarea pacientu-
lui. Numai dup aprecierea individual a strii pacientului i, luind in considera tie caracterul
afeciunii membrului, poate fi stabilit just nivelul i procedeul amputaliei.
Cum s-a mentionat mai sus, in cazul zdrobirli esuturilor, amputatia se efectueaz dup
principiul toaletei chirurgicale primare a plgii, dar i in aceste conditii chirurgul trebuie s lin

439
cont de necesitatea form!rli din lesutuJile rmase a unui bonl util pentru protezare. n opera,i-
ile planificate, scopul c!tora este de a forma un bont absolut util pentru protezare, se poate de
ales nivelul amputatiei in corespundere cu diferite scheme de amputare.
Alegerea metodei de anaIgezie depinde de starea pacientului ~I volumul amputallel. Majori
tatea amputall110r se pracllc! prin narcoz!. E posibil! anestezia rahidian!, peridulal! fi locaJ!
prin inmtra1le. Independent de metcxta de anestezic., In caz de sec1ionarea trunchiurilor nervoase
se recomand! Infiltrarea lor cu solutie de novocaln!.
Principiile generale in amputapi. Amputatia membrului include urm!toarele etape: sectio-
narea 1esuturilor moi, sec1ionarea cu feristr!ul fI prelucrarea osului, toaleta pl!gii, inclusiv pre
lucrarea vaselor i a nervilor, suturarea pl!gii.
in funclie de procedeul de seclionare a lesuturilor moI, amputaliile tipice se divid tn circu-
lare fi cu lambourf. P roc e d eu Ici rc ula r const in sec1ionarea 1esuturilor moi sub un unghi
drept fal de axa longitudinal! a membrului.. Dac! toate lesuturile moi se seclioneaz! In acela~1
plan printr-o m~ pini la os, Iar ultimul va (j seclionat la acelai nivel, asemenea amputalle
se va numi amputaie prin ghilotinore.
n cazul ampula}lei circulare intr-un timp, lesuturile moi se sec110neazi
intrun singur plan pin! la os, apoi la nivelul mUJChUor contraclal1 se seclioneaz! osul. Deoarece
contrac11a pielii I a muchilor superficiali fi profunzi nu este la fel, in cazurile sec110n!rll 1esu
turilor moi in ghilotin fi intrun timp se formeazA un con, in virful cruia e situat osul (bont
conlc). Aceste procedee in prezent nu sint practicate.
Procedeul circular in doi timpi constiin sec110narea primari a pielii fi a lesutu
lui subcutanat. Apoi pe marginea proxlmal! a pielii contractate se inclzeaz circular tOli muchii
pini la os. Si, In sfir,It, pe marginea muchilor contractall se seclioneaz! osul. O variant a
acestui procedeu este amputa11a cu manftti. Aici, dup sec1ionarea circular! a pielii fi a lesutu-
lui subcutanat, pielea se separ! de la fascie fi se rasfringe in sus Tn form de man~et. L1imea
manetei tre~buie s fie nu mai puin de 1/3 din lungimea circumferintei membrului la nivelul
ampulaliei. In mswa posibilittilor, man,eta se croiete impreun cu lesutul adipos subcuta-
nat i fasca proprie, ceea ce contribuie la pstrarea vascularlzaiei i inervaliei pielii. Pe margi-
nea manetei inversate muchii se incizeaz pin la os, iar ultimul, la rindul su, se seclioneazli
la nivelul muchilor contractali. Pe marginile bontului se formeaz un surplus de piele care se
excizeaz. Acest procedeu se fo losete ca metod clasic la amputaliile n treimea de mijloc i
cea inferioar ale antcbralului.
Procedeul conicocircular in trei timpi dup N.1. ~OJnSt in secionarea
circular a pielii, a esutului subcutanat i a fasciei proprii, secionarea tuturor muchilor pin
la os pe marginea pielii contractate, secionarea repetat a muchilor, la fel pin! la os, pe margi
nea pielii retractate i retras proximal, apoi se seclioneaz osul. Metoda N. 1. Pirogov este pre-
vzut pentru acoperirea suprafeei sec1iunii osoase cu muchi i se practic pe segmentele
membrului cu amplasarea central a osului (coapsa, braul). Oin punct de vedere tehnic, acest
procedeu e Simplu, necesit pulin timp i se fo losete in caz de infecie anaerob, sepsis, endar
terit. Printre dezavantajele procedeului pot fi enumerate: localizarea cicatricei postoperalorie
pe fala de sprijin, formarea unui bont conlc, nerespectarea principiului de menajare 1n compara'
tie cu procedeul prin lambou.
Procedeele prin Iambou - scclionareulcsuturilor moi in forma de lambouri - pot fi cu un lam~
bou sau cu dou. Pentru a evita formarea cicatricei pe suprafaa activ, unul din lambouri tre-
buie s fie mai lung. Dac lamboul e constituit nu numai din piele, 1esut subcutanat, ci i din
fascia proprie, procedeul poart! denumirea de fa scio pla s t ic. Cind in componenla lamboului
fasciocutanat se include i o fiie a periostului, procedeul se va numi fascioperio'stoplas-
tic . n amputalii1e osteoplastice suprafata seciunii osului se acoper cu o plac! osoas

440
mpreun cu periostui care a fost inclus in lambou. Procedeul ten d o p 1a sti c prevede acoperi-
rea suprafeei sectiunii osului cu tendo~ele suturate ale muchilor. Suturarea muchilor pe
suprafata seciunii osului constituie esena procedeului mioplastic. AdePtii acestei metode
aCirm c suturarea muchilor amelioreazi vascularizaia arterial i refluxul venos, preintim
pin formarea bontulul conic. ns oponentii lor consider c muchii suturali se atrofiaz i se
transform n tesut clcatriceal.
Procedeele amputrii membrelor prin Iambour sint cconoame din punctul de vedere al
pstrrii lungimii extremitii, permit formarea unui bont cilindric, util pentru protezare. Lungi-
mea lamboulul trebuie s fie cu clliva centimetri mai mare decit diametrul membrului la acest
nivel, deoarece pielea are capacitatea de a se contracta. n amputallile membrelor inferioare
lambourile trebuie croite pe suprafeele anteromedial! i anterolateraI. Dar pot fi posibile i
alte variante.
Alegerea procedeului de amputatie nu poate fi standard!, in fiecare caz concret, metoda tre-
buie apreciat individual.
n functie de starea lesuturi!or i a vascularizape, plaga poate fi suturat sau lsat deschis.
Respectiv in primul caz procedeul se numete des c h i s, in al doilea - i n c h i s.
Executarea etapelor de bazi In amputatia membrului. Majoritatea amputaJii!or membrelor
pot fi efectuate prin aplicarea bandei elastice Esmarch. P'"m! la aplicarea garoului, membrul
parial este lipsit de singe printr-o poziie ridicat timp de citeva minute. Garoul se aplic pe o
bucat de stof.
nainte de amputatie se fac calculeie, apreciind nivelullncizlei in cazul procedeelor circu-
lare, i lungimii lamboului, cnd e practicat o amputatie prin lambouri. Se msoar lungimea
circumferintei membrului la nivelul amputaliei i se calculeaz diametrul lui ce constituie It)
din lungimea circumferinei. n procedeele circulare, incizia pielii se execut! mai jos de nivelul
seciunii prezumtive a osului la o mArime de 0,5 al diametrului, plus 1/6 pentru retracia pielii.
n amputaliile prin procedee cu lambourl suma lungimilor lambourllor trebuie si. [ie egali cu
diametrul membrului la acest nivel plus ciliva centimetri pentru retrac,la pielii. De obicei, unul
din lambouri va fi mai lung, constituind 2/3 din diametru, Iar clcatricea, prin urmare, se va situa
pe suprafata Inactiv a bontului. Totodat, dac tesuturile pllgii postoperatorii s-au cicatrizat
per primam ~i s-a lormat o cicatrice IInlari mobil, atunci ea nu este o piedic la proteure, inde-
pendent de pozi1ia el. ncadrarea fasciei proprii in lamboul cutanat contribuie la formarea unei
cicatrice mobile.
Sectionarea muchilor. Se considera ralional a secliona muchii distal de locul scc
'ionlIii osului, deoarece dupA retractle mu"hli se vor situa la nivelul sec1iunli transversale a
osului, unde se vor fixa pe puncte noi. Acest fapt garanteaz ulterior o posibilitate functi0nall
m!rIt a bontulul. Procedeele mloplasllce in amputa'il sint metodele de eleclle in prorilaxia
tratamentul afectiunilor bontulul postamputat.
,i
Secionarea nervilor. Multiplele procedee de prelucrare a nervilor (Iigaturarea mai sus de
locul 5eelonrii, IIgaturarea nervului cu captul indoit, administrarea substanlelor sclerozante
. a.) nu preintimpinA dezvoltarea nevroamelo! i implicarea nervilor in Icsulul cicatriccal. care
provoac frecvent dureri postoperatorli - fantoame, cauzalglce, hiperestezii.
in prezent metoda cea mai cIU1toare este sectionarea atent a nervului denudat, cu 5-6 cm
mai proximal de nivelul amputallei. Sectionarea se efectueaz dupl ce sub epinervi a fost
injectat o solulie de novocaln! de 2%. Sectionarea nervului se executl printr-o singurA mifCare
a lamei ascutite, perpendicular axei longitudlnaJe a nervului. Este exclus exllnderea nervului
din plagl, deoarece formarea hematoamelo! intratronculare, in acest caz, i traumarea cilindrilor
axonali condiioneaz aparitia nevritelor. In amputatle e necesari toaleta trunchlurilor nervoa-
se, cit i a ramurilor cutanate. in ultimii ani s-au obtinut rezultate pozitive in clinici prin preluc-

441
rarea criogenA a nervilor. Uneori pot fi comise greeli din cauza aprecierii incorecte a nivelului
sec,lon!rl1 nervului: la rezecia lui prea proximalA 10 bont pot avea loc modificAri trofice fi atra-
fia. muchilor, aparitia ulcerelor pe piele; la rezecarea prea dlstal, nevroamele ce se formeaz
pot fi implicate in cicatrice.

,i
Tooleta bontulul osos. Distingem procedee periastale, aperlostale ,i osteoplastlce de preluc'
rare a osului. Greelile de baz in toaleta osului la amputarea reamputarea membrel~r slnt:
marginile ascutite i splnil osoi rma,i dup! prelucrare, manevre grosolane pe periost ce condi
tioneazA formarea osteofitelor. Osteofitele pot fi de diferite forme i dimensiuni, constituind o
eauzla imposlbllilitil folosirII protezelor.
Procedeul periostal sau subperlostal de prelucrare a osului (Walther, 1818;
OllJer, 1848) prevede o lncizle circulari a periostului, distal de nivelul secllonlril osuluI. Apoi
perlostul cite retras cu decolatorul1n directia proximali. Dup! sectionarea osului, suprafa1a
seciunii este acoperiti cu o manetl. Cormati din periost, lati de 3-4 cm, care poate fi suturati
,,in bursl".
P roce d eul al' e r loslal <Girc:h, Bunge, 19(1) constlTn sectionarea clrcularl a perlostu
lui ,i retragerea lui distall. Osul se seclioneaz! putln mal proximal, lisInd o portiune a lui
(0,2-0,4 cm) lipsitA de periost. Prin procedeul Bunehe. pentru a evita operatia osteofitelor, e
necesar a inlltura mAduva osoasA la o adincime de 1-2 cm. Modtrleatia contemporani a acestui
procedeu prevede sectionarea osului cu 3-5 mm mai distal de perlostul sectionat. Miduva osoasl
nu se inlAturA, ci se comprimA cu un tampon de tifon 1n canalul osteomedular. Acest procedeu
rrevine hemoragia posibili din vasele rn3duvci i nu cauzeazl o trauml excesivA a endostulul-
element Important 10 formarea plicii de conectare a bontulul 0S03.
Procedeul osteoplastic prevede acoperirea suprafe1ei sectiunii osoase cu un rrag-
ment osos impreuni cu periostul. O metod fundamentali, in acest plan. a Cost amputalia
gambei, efectuat de N. 1. Pirogovin anul 1852, care a folosit tuberozitatea osului calcaneu pen
tru consolidarea seciunii osului tibia!. Ult,erlor au fost elaborate procedee de amputaii osteo-
plastice la diferite niveluri ale membrului infcrior. lns folosirea oricrui procedeu de prelucrare a
osului, chiar i cel osteoplastic, poate provoca dezvoltarea osteofitelor, mai ales In caz de trauma'
re a periostului i cicatrizarea plgii per secundam intentionat.
Prelucrarea vaselor sanguine. Majoritatea amputaiilor se practic prin folosirea garoului
Esmarch, care se scoate dup ligaturarea vaselor mari. Hemoraglile care pot aprea uneori din
vasele arteriale musculare se opresc prin aplicarea ligaturilor transfixiante. n amputaiile, cind
aplicarea &aroulu1 e imposibil sau contraindicat (amputatie la baza membrului, infectie anae-
rob, endarterit obliterant, tumori maligne), se practic! Iigaturarea provizorie a vaselor
magistrale. Ligaturarea vaselor arteriale i venoase se efectueazA separat dup izolarea lor din
esuturile inconjurAtoare. Ligaturarea arterelor magistrale impreun cu muchii i fasciile poate
duce la alunecarea i eruperea ligaturilor.
Pentru a evita eventuala formare a hematoamelor, spre seciunea osului, timp de 48-60 ore,
se introduc doua drenuri, deoarece chiar cea mai perfect hemostaz nu poate fi definitiv, cci
din vasele mici apar hemoragie i limforee, favorizind supurarea plgii.
De obicei, peste 3-4 sptmini, cind bontul devine nedureros, se apUci proteza curativghip-
sat! provizorie, care contribuie la formarea rapid a bontului. Peste 5-6 sptmini, proteza va li
schimbat prin alta permanent-primar. Mai tirziu se efectueaz protezarea funcionali, care
are menirea nu numai de a restabili functia static, dar i de a indeplini micri diferentiate cu
ajutorul protezelor bioelectrice.

442
 Amputapt p dezarticulaSU pe membrul superior

Principiul de bazA in alegerea nivelului ~ a procedeului amputatiei pe membrul superior

este pAstrarea maxim! a lungimii bontului. ln traumatismul membrului superior majorilalea
procedeelor clasice de amputaJie primar! nu pot fi folosite, deoarece dupA operalie membrul va
deveni considerabil mai scurt. De obicei, se practic! tratamentul chirurgical crul!tor. Acesta pre
vede efectuarea amputallei In douA manevre: inlAturarea lesuturilor devitalizate acoperirea ,1
plasticA a de!ectului. Trebuie de menllonat c! nu totdeauna indat dupA traumA poate fi aprecl
ati cu precizie capacitatea vital! a lesuturilor. De aceea amputalia membrului se practic! la
limita vizibil! dintre tesuturlle nemodificate ,i cele afectate,lAsind plaga deschis! pentru cicatri
zarea secundar! fi plastia cutanat! ulterioar!.
Amputaia Ji dezarticularea degetelor m.lInii. n amputat!a ,! dezarticulalia !alangelor se
practic! anestezia local! C>bc:r.-U1kaevi:i, la dezarticu)alia degetelor - anestezia Braun-Usal
1eva. Amputalia degetelor se efectueazi, de obicei, In cazul zdrobirii lor ~l al mottirlc!rii, In de-
gerAturi, combuslil, endarteriti obliterant!. Trebuie de linut cont ca lamboul, in aceste cazuri,
s! fie croit mai lung din partea palmar!, ~i deci cicatrlcea s! fie dispusi pe suprafata inacU,!
dorsali a degetelul. Daci amplasarea cicatricei pe suprafala domli e posibili numai dupi
scurtarea degetului, atunci trebuie de folosit un lambou lung dorsal cu dispunerea clcatricel
pe virful sau pe suprafalalateral! a bontului.
fn amputaliile clasice ale falangelor, lamboul se crole,te pe suprafala palmarl a degetului
cu un bLsturiu, lama cir ula se situeazi paralel cu pielea. Lungimea lamboulul trebuie si fie
pUlln mai mare decit diametrul falangei la nivelul amputiril (fig. 269). DupA separarea lambou
lul cUlanat, se secJioneaz! lesuturile moi pin! la os. Pielea pe suprafala posterioarl este Inclzat!
transversal pini la contopirea ei cu incizia de pe fala pal marA. Se secJioneaz! periostuJ i se
d cplaseati\ distal, osul va fi retezat cu ferstrul de sirma sau cu spatele mobil. Apoi se netezete
I se niveleaz supra!a la seciunii osoase a bontulu. Se efectueaz ligaturarea~ vaselor palmare i
dorsale ale degetelor, se face toaleta nervilor respectivi. Suturarea tendoanelo[ muchilor antago-

:-:_:::::;'--i
1iJ1]
//
:'
a
i;
: :
: :

Fig, 269, Deurticulaia felanlel dlstale: Fig. 170. AmpulaVa delelelor Plin lambOUII:
- Unlllndoiet plelU; II - c'oltea ltmboulul pali"., I -lIn!1 Intlde! pleUi pentru erobea IImbou.UoI; II -ICO-
""firea bontulul deeetului ""nlt."n IImbou eul.nll perfo"l; e-
Impuull lallnlel plin p'ocedeul Kllpp

443
 nj~ti nu se face, deoarece este posibil producerea contractu-
rilor. Bontul este acoperit cu un lambou cutanat care se fixea-
z prin 2-3 fire de mtase.
La rctczarea degetului cu un obiect tios sau despic
tor apar defecte considerabile, care pot fi acoperite prin dife
rite procedee: cu un lambou perforat dup procedeul B. V.
Padn, plastia prin procedeul Klapp, cu un lambou cutanat
pediculat, croit pe suprafata pahnar sau pe peretele antero-
lateral abdominal (fig. 270). fn cazul plgilor prin scalpare,
degetul poate li introdus intr-un tunel cutanat pe peretele
anterolateralal abdomenului. Ulterior degetul se va separa cu
acest surplus de piele, care va fi folosit pentru plastie. Plaga
pe peretele abdominal se sutureaz. Prin operaiJIe plastice
uneori pot fi pstrate portiunile proximale ale falangelor
distale i medii, unde se insereaz consecutiv tendoanele
flexorilor degetelor superficial ~I profund.
Dezarticulalia in articulaiile interfalangiene se practic
printr-o incizie dorsal, pe linia de proiecie a articulaie! ~i
Fii. 271. Inclzil. In deurtieulait poU
eelul- dupi Mal,afine, de,etelor 11 ln pozi1ia de flexie maximal a ei. Distingerea proieciei
fi v - dupi Farabeuf, Ill- In formi de interliniei articulare poate fi efectuat prin dou procedee:
paleti, IV - dupi Luppl fiexia fa1angei sub un unghi drept i dup V. N. evkunenko.
La aprecierea prin primul procedeu, interlinia articular va
corespunde longitudinalei trecut prin mijlocul suprafetei laterale a falange! proximale. Dup
V. N. evkunenko linia interarticular pentru falanga distal trece cu 2 mm, pentru cea medie
cu 4 mm i pentru cea bazat cu 8 mm mai distal de unghiul format pe suprafaa dorsaI a
degetului flexat)n articulaia respectiv. Dup deschiderea articulaiei se sectioneaz ligarrien-
tele i capsula articular, apOi, trecind cu bisturiul sub falang, se croiete lamboul palmar, fr
a leza tendonul flexorului. Vasele se ligatureaz i se prelucreaz netvii digitali. Extirparea
cartilajului articular al falangei proximale nu se va efectua, deoarece cartilajul intact rezist mai
bine la infectie, iar eliminarea Iichidului sinovial nu este indelungat i nu influeneaz eseni
al procesele regeneratorii. n lipsa contraindicaiilor (infecie), pielea se sutureaz. Dac avem o
insuficien de esut.uri, atunci, pentru acoperirea capului falangei, se folosete plastia pielii
prin unul din procedeele mai sus menionate. Dup amputaia sau dezarticulatia falangelor
degetelor miinii, degetele afectate vor fi imobilizate ntr-o poziie funcional util, prevenind in
aa mod contracturile de flexie i extensie.
Procedeele clasice de dezarticulare a degetelor prevd croirea lambourilor cutanate pe faa
paimar (de lucru), iar cicatricea situat pe suprafaa dorsal (inactiv).
Dezarticulaia degetelor II ji Vale miinii prin procedeul Farabeuf const in croirea unui
lambou lung pe suprafaa de lucru a palmei (fig. 271). Pe degetul II incizia longitudinal incepe
pe suprafaa dorsal la nivelul articulaiei metacarpofalangiene, se prelungete pin la mijlocul
feei radiale a falangei de baz. De aici incizia continu pe suprafaa palmar ctre marginea
ulnar, neajungind puin la pliul interdigital, apoi transversal trece spre punctul iniial al
inciziei pe suprafaa dorsa1. Dup secionarea ligamentelor i tendoanelor.se excizeaz capsula
articular i se inltur degetul. Se prelucreaz vasele i nervii digitali. Capul osului metacarpi-
an II se acoper cu lamboul radiopalmar. La dezarticularea degetului V lamboul se croiete la fel
pe suprafeele lui lucrtoare - palmar i uinar.
Dezarticulaia degetelor 1II ji IV poate fi efectuat prin procedeul Luppi i procedeul ce pre-
vede croirea Iamboului in form de palet. Ambele permit folosirea pielii de pe suprafaa palma-

444
ri - de lucru. Procedeul Luppi Incepe printr-o incizie Iransversalcirculara distal de pUca
palmarodigitali. Pe fata aorsal se sectloneazi suplimentar pielea in direcie longitudinali,
lungi de 2 cm, producind o incizieTn formi de T. Daci pielea se sectioneazi in for m i de pa
leti, atunci se efectueazi o Incizie longitudinali la nivelul capului osului metacarplan, care
trece in arcirorm prin spaliullnterdigltal. Pe fata palmari. incizia trece la nivelul pllcii palma'
rodigitale, apoi continui pe suprafala laterali a aceleiai falange bazale, unlnduse cu punctul
iniial al inciziel pe suprafala doml. Se seclloneazi IIgamentele artlculallel metacarpofalangie-

,i
ne, Iar cu foarfecele se exclzeaz! capsula articular indeplinind micirl de rotalie in diferite di-
rcclU, se sectloneazi tendoanele flexorilor ale extensorilor degetului. L1gaturlm vasele pJ.!ma-
re Ji prelucrlm nervii. Deasupra capului osului metacarpian se sutureaz! tendoanele r1exorilor
,1 ale exlensorllor. Prin liuturi rare se fixeaz lamboul cutanat.
Dezartlculalia degetului I (policeiuf) al mfinff in articula/ia metacarpolaiangianif prin
procedeul Ma/gaigne_ Capul osului melacarpian se acoperi cu un lambou palmar, croit printr-o
indzie elipsoldali. Incizia lncepe pe suprafata dorsali a degetului, mai distal de proiectia articu-
,1
latiel metacarpofalangiene, apoi prelunglt!ln formA de arc pe fetele laterale pe suprafata
paJmari, pini la plica cutanatl interfalanglanl. Cavitatea artlculalle! metacarpofalangiene se
deschide din partea dorsall, se seclloneaz capsula articularl ,Iligamentele colaterale. Pentru a
pstra oasele sesamoide, unde se insereaza muchii scurti ai policelui, capsula din partea palma-
r! nu se va deschide. esuturile moi pe aceast suprafal sint separate cu bbturiul, trecut pe
osul falangei de baz. Dup hcmoslaza manulioasl, descoperirea i scclionarea nervilor se apli-
ci suturi pe piele.
in dczarticulalia degetelor Icndinta de a sulura cnnelic plaga esle illCCll'CC1, rezcdnd por-Jiuni
neafectate ale oaselor metacarplene. Daci dupl toaleta chirurgical avem o Insuficient! de
piele, atunci se efectueaz! o plastie cutanatl a degetului. Pierderea policelul diminueaz capaci-
tatea de munc a mlinii cu 50%, ceea ce necesit pstrarea lui cu orice pret. E necesar a plstra
nu numai degetul, dar i oasele metaearpiene 1-11, care pot fi folosite in operaia plastic - falan-
gizarea primului os metacarpian .
Falangizarea J os metacarpian se practic in cazul lipsei policelui i, de asemenea, in lipsa
tuturor degetelor. Operatia const in sectionarea primului spatiu intermetacarpian i modelarea
degetului din osul metacarpian prim. Croirea lambourilor cutanate se efectueaz prin procede-
ul G. A. Albreht. Prima incizie se practic ntre capetele oaselor metacarplene I ~i II pe apexul
plicei intermelacarpiene. Prin a doua incizie, care trece de la apex, pe marginea lateral! a
osului II metacarpian pin la tenor se modeleaz lam boul palmal. Cu acest lambou ulterior se
acoper primul os metacarpian. Lamboul dorsal este format prin a treia incizie, care trece de la
capul o$ului dea lungul marginii interne a primului 0$ metacarpian. Cu acestlambou acoperim
osul metacarpian II. Lambourile preg!tite, de obicei, au o formA triunghiular!, baza crora este
indreptat spre oasele metacarplene, pe care le acoper!. Lambourile se modeleaz impreunA cu
fascia.
Urmtoarea etap a operatiei va fi excjzia primului muchi dorsal interosos. Prin procedeul
G. A. Albreht por)iunea transversal! a muchiului aductor al policelui se desinsereaz! de pe
locul su de nserlie (capul osului metacarpian I) i se sutureaz! la baza aceluiai os. Prin proce-
deul S. F. Godunov pentru adincirea spatiului intermetacarpian, portiunea transversal! a mu
chiului aductor al policelui se exclzeaz complet. Functia de aducere se compenseaz din contul
altor muchi ai lenorului. Rezultatele tardive ale falangizrii, de obicei, sint bune i amelioreaz
considerabil functia miinii propriu-zise.
Paralel cu falangizarea oaselor metacarpiene exist i alte tipuri de operatii reconstructlve
ale defectelor dup amputarea degetelor: 1) restabilirea degetelor prin metoda reconstructiei
osteocutanate; 2) transplantarea degetelor piciorului; 3) inlocuirea degetului I cu II de la aceeai

445
 \\---"';""5.---=
"",,,,.-
,. "

Fi,. 171. Am PI,IUiI antebrl\wuJ prin procedeul AJbreht eu doul Iambouri

Fig. m. Amllutaia antebr.t.uluJ prin tl'oltea lamboului In f!llm! de m~tl:

,
- disec.ru m.~tei rucJ,ocutanate; b -Jec\l0nl ' tf, mll\"hUc.; t -retr~ m~hli<" ~ IIIe,ltI,ea nueJo ntebulul penlJu
""/ON'

min (policisarea)j 4) permutalia degetelor; 5) transplantarea degetelor de la mina opus; 6) in-

locuirea policelui prin degetele III sau IV la mina traumatizat!; 7) transplantarca degetelor prin
folosirea tehnicii microvasculare, care permite restabilirea vascularizaie! i inervaliei. Dintre
operatiile enumerate e apreciat pozitiv metoda de reconstructie osteocutanat, propus in 1897
de Niccoladoni.
in prezent, dac! nu e posibil de a pstra oasele metacarpiene. se consider rational! pstra
rea nu numai a rindului intii, dar i a celui de al doilea ale oaselor carpiene, ceea ce permite
aplicarea unei proteze active. Acoperirea pl~gii, n acest caz, se efectueaza cu lambourI atipice.
in dezarticulareo articulaiei rodiocarpione e necesar a efectua rezecpa apofizelor stUoide
ale oaselor ulnar i radial, pstrnd cartilajul articular. FuncIonal dezarticulalia antebraului
e mai favorabil! decit amputatia, deoarece invalizii nu trebuie supui unei protedri complicate.
Poate fi considerat cu perspectiv operatia de transplantare a degetelor piciorului pe bentul
antebraului prin folosirea tehnicii microchlrurgicale, care permite a restabili intr-un moment
tendoanele, vasele sanguine i nervii.
Amputaia. antebrafuluL in amputaia antebraului, ca i in amputarea degetelor mllnil,
principiul de baz este pstrarea maxim a lungimii bentului. in acest scop se utilizeaz proce-
dee de amputare prin croi rea a dou Iambouri sau procedeul circular cu manet. Bontu1 scurt al
antebraului complic protezarea, de aceea se consider! posibil! efectuarea toaletei chirurgicale
lrgite a oaselor antebraului i cicatrizarea secundar!, de asemenea, amputatia cu folosIrea
lambourilor atipice.

446
 n amputalia antebratului prin douA lambouri se croiesc
lambourile cutanoaponevrotice antcriior i poolcrior, suma lun+
gimilor crora trebuie s! constituie diametrul antebratului la
nivelul amputaliei. Permutind Iambourlle proximal, se sectio-
neaz! muchH la ace iai nivel, cu 3-4 cm mal distal de sectiunea
osului (fig. 272). Cu un cutit cu douA t!luri se sectioneaz!
membrana interosoas i mu chii nesectlonati. Circular se inci-
zeuA periostul, deplasindu-I distal, apoi n pozitie de suplnatie
se sectioneazA la acela~i nivel oasele antebraului. Fetele sec-
tiunii osoase se netezesc cu raJpelul, apoi urmeazA ligaturarea
arterelor musculare de bazA. In profunzimea bontului se des
coperA fi se secloneazA nervii ulnar, median, ramurile nervului
radial, interosoi i cu tanal ai antebraului. Muchii deasupra
bontului, de obicei, nu se sutureazA. Pe fascie i pe piele se apli-
cA suturi rare. n unghiurile plAgii se introduc drenuri, care se
Tnl!turA peste 24-48 ore. Membrul va fi fixat printrun pansa-
ment ghlpsat in pozitie de flexle a antebraului sub un unghi de
80 ~~ intermediar intre pronatie ~i supinalie.
In amputalia antebratului prin lambouri in form~ de
Fii. 274. Dedublare.. bontulul ante-
braului prin procedeul Kruken- manfe t ~ se p racUc o incizie circular! a pielii, a fasciilor
beri: superficial ~i proprie. Lamlx>ul se deseaca proximal (fig. 273).
1_ m. /lu~r tIIrtn ,.61.111; 2 - L ti mea lamboului la nivelul amp utaiei trebuie s co respund
m. INlm.tU I~",W; J - m. /Iu:o. 6r,1l~ diametrului plw 2-3 cm pentru retraclia pitlii. Etapele urmi'
rom pTfJjundus el m. /lu~' ditftorom
supc.jJcUllI; 4 - m. /lUQ' I:fIrpl uln.tII; toare sint analogice cu cele descrise mai sw.
5-ulno; 6 - llIdtW; 1 - m,p 'onolo' !e- Examinnd intrebarea despre amputaia antebra ului in
I&; 8 - m. blllc/)Jo'oalolu; 9 - m. b~p. treimea lui superioar, pornim de la faptul c punctele de inser-
b'ochll
tie a muchilor, care asigur micrile in articula1ia cubital! ,
trebuie pstrate. n acest scop amputaia se va efectua in limitele toaletei chirurgicale lrgite,
ulterior lsind plaga deschis i aplicnd o sutur primar intirziat sau recurgem la o plastie a
plgii. La acest nivel al antebraului se poate utiliza i procedeul prin dou lambouri, ca fiind
unul dintre cele mai econoame. Lungimea lambourilor este egal cu raza antebraului la nivelul
amputaiei.
Dedublarea bontului antebraului (operaia Krukenberg-Albreht) se practic in scopul con-
stituirii unui organ prin intermediul cruia bolnavul ar putea ndeplini cele mai variate micri.
Operatia e indicat in cazul unei amputaii bilaterale a antebraului sau a braului i a antebra-
ului. Ins operaia poate fi executat i dup amputatia unilateral, in caz de indicaii profesi-
onale. Lungimea minim a antebraului, necesar pentru a cpta un bont funcional util, va fi
de 10-11 cm, incepind de la artculaia cubital (fig. 274).
Prin metoda Institutului de Cercetri tiinifice in Domeniul Protezrii din Sankt-Pe-
tersburg, secionarea antebraului se practic in felul urmtor: prin plica cotului se traseaz o li-
nie condiional, care unete epicondilii humerali. Apreciind mijlocul acestei linii, divizm
jumtatea ei medial inc o dat in dou . pri. Din acest punct, incepind putin mai sus de plica
cotului, se efectueaz o incizie longitudinal care ajunge pin la marginea ulnar a osului
radial. Apoi, trecind prin virful bontului, incizia se prelungete pe suprafata dorsal spre
olecran, neajungind la el cu 7-8 cm.
Dup secionarea pielii i a fasciei proprii, se inltur m. palmaris [ongus, m. [lex or corpi
radialis, m. flexor digitorum profundus i m. flexor pollicis longus. Nervul ulnar i ramura super-
ficial! a nervului radial nu se rezee!, dar se inltur nevromul cu o pOIJiune a nervului. Nervul

447
median se setlioneazl mai jos de pronatorul rotund, plstrindu-se inervala acestui muchi, care
ulterior aslguri funclia de aducere a degetelor nou-create_ Se seclioneazi membrana interosoa-
si, pistrind vasele sanguine fi scurtlnd nervii. MuJcitil dorsali se plstreazi fi se impart in doua
grupe. La insuficienta pielii poate fi exclzatl o patle din mu~hll extensori. Un moment impor-
tant coruti In plstrarea mu~hlului suplnalor, altfel degetele se TOr ana lntr-o pozitie de aduclie_
Cantitatea mUfChilor exclzai depinde de extensibililatea pielii i de pooibilitalea ei de a
acoperi suprafata pl!gii. Muchii care asigur! funclia degetelor nou-create sint: m. pronator
teres, m. brachloradiafis fi m. supinator. Dar plstrarea maxim! a funcllei degetelor depinde de
cantitatea mUfChiior pl!trali - nexorl fi extensor!. Dupl desfacerea capetelor oaselor, care vor
1ndeplini funclia degetelor, pe un parcurs de 8-10 cm, se sutureaz! pielea In jurul lor. in cazul
insuficientei lesutuJui cutanal, se va practIca plastia defecluJul printr-un lambou perrorat dupl
procedeul B. V. Parin. La inceput mlfCirile degetelor vor fi necoordonate, devenind ulterior
,1
sincronice. Se mlreJle treptat amplitudinea capacitatea de a apucL
AmputlJil braJulul- Pstrarea maxim! a lungimii bontului este principiul de bazl, care
trebuie respectat In ampulapa bralululla toale nivelurile, deoarece cu elI e mal scurt bontul, cu
aut e mal dtrlctl! protezarea fi recompensarea functiei membrului.
Prezint! Interes, din punct de vedere funclional, chiar fi capul osului humeral, care in limita
poslbllltltilor trebuie plstrat. n viitor bontul poale fi alungit printr-o operatie plastic.
Amputatla bratului poate fi efectuati: conlcocircuJar ln trei timpi prin procedeul N. 1. Pire--
goV; prin doullambourl fa.scloculanatei prin procedeul circular cu o man,etl cutanatl; prin
croirea atiplcl a lambourilor cutanate, ceea ce permite plstrarea maxim! a lungimII bontului. in
treimea superioarl a bratului e admisi numai amputalia prin constituirea a doua lambourl sau
prin lambourl croite atipic_
LambourUe fa.scioculanate se croiesc pe suprafelele anterioarl li posterioarl ale bralului
(de obicei,lamboul anterior trebuie 51 fie mai lung). Secponarea mUJChiior se efectueazi 'intr-un
plan distal de secliunca osului. Trebuie luai In consideratle retractilitatea considerabill a
mUfChiului biceps, ce conditloneazl secllonarea lui distal!. Dupl prelucrarea periostuJui i
seclionarea osului se efectueaza ligaturarea vaselor sanguine (o. brochialis, a. profunda brachii),
a ramurilor lor i a venelor omonime, de asemenea, se vor rezeca nervii (n. rddiolis, n. medionus,
n. ulnaris, n. musculocutaneus, n. cutoneus antebrachii mediolis). De obicei, muchii deasupra
bontului O$Os nu se sutureaz!, celelalte lesuturi se sutureazl etaJat, Iar in unghiurile pllgli se
introduc drenurl_ Bontul bratului se fixeazl printr-un pansament ghlpsat in pozi1ie de abduclie
(30-40-). Suturlle se scot peste 10-11 zile.
Amputalla broJI.Jlu; in treimea superloor prin procedeul Farabeu{. Incizia pielii, a lesutulul
subcutanat fi a fasciei pro~rii corespunde contururilor mufChiului deltold din anterior, inferior ,i
posterior. Din partea fosei axllare, incizia une~te marginile inferioare ale pecloralului mare li ale
muchiulul doml mare. Lamboul extern, In componena c!rula InUl muchiul deltoid, se
,1
deplaseazlln sus fi se seclioneazi tendoanele pectoralulul mare, ale rotundului mare ale mu,-
chiului doml mare. Descoperind pachetul V8SCulonervos, se IIgatureazl artera axllarl, vena i
se prelucreazl nervii plexului brahlal. n scopul conservlrli funcliel bontului, trebuie de prote-
jal n. axi/Jarts c.1re Inerveazl mu~hlul deltold. Muchii bratului se seclioneazi la un nivel mal
jos de settlunea osului. Bontul osos va fi acoperit cu un Iambou musculofa.sciaL n amputalii1e
inalte, cind avem o insuficient! a lamboulul cutanat, bontul osos poate fi Implantat in pielea
cutiei teraca. Peste cite...a luni, dupl vindecarea pllgii, bontul 't'l fi separat ~i printr-o operatie
plastiC! acoperit cu piele. Prolezarea bratului dupl amputalle se efectueazl cit se poate mal
devreme printr-o protezl activi, deoarete mai tIrziu bolnaril se adapteazi cu ea mal greu.
Dezartlcufaia in articulolia umrului se practici numai la indicalil absolute, deoarece e
foarte dificil a institui ulterior o protezl adecvati.

448
 Ca1ea de acces la articula1ia humeral incepe cu o incizie la nivelul aporizei coracoide a
scapulei, care se prelungete 1n jos prin anul deltoidopectoral, inconjurind din inferior prin
fosa axilar articulaia pinA la spina scapulara. A doua jumtate a incziei, in form de palet,
trece pe brat, contureaz arciform muchiul deltoid. Dup sec1ionarea muchilor pectorali mare
~i mic, se descoper mu~chiul coracobrahial i capul scurt al bicepsului. PtrunZnd in cavitatea
axilar, se izoleaz ~i se Ugatureaz vasele, rezecm nervii in afar de n. axi/laris. Seclionm
pin la os muchii braului la nivelul marginii inferIoare a sectiunii. Ung os vor fi secionate
tendoanele muchilor scapulari i se va deschide artlculatia, Dup exc!zia capsulei articulare se
inltur membrul. Plaga se acoper cu un lambou musculocutanat, se sutureaz etajat, iar in un-
ghiul inferior al plgii se introduce un dren.

Amputaii Ji dezarticulatH pe membrul inferior

n amputatiile pe membrul inferior se respecti principiul de baz propus de Pirogov - a
menine la maximum lungimea bontului osos. Cu cii mai lung va fi pirghia lsat, cu atit mai
bine va,funcliona bontulln protez i mai simpl va fi protezarea. ~
Amputafll Ji dezarticulaii in regiunea piciorului propriu-zis. In scopul crul!rll esuturilor
piciorului, se renunt la procedeele clasice de amputatle ce prevd croirea unui Jambou plantar
lung pentru acoperirea bontului i dispunerea cicatricei pe suprafata dorsal a piciorului. Opera-
tia se efectueaz in cadrul toaletei chirurgicale primare, iar defectul lormat se va acoperi printr-o
plastie cutanat liber_ Acoperirea plgii cu un lambou dup o amputatie cauzat de traum sau
degerturi, din contul scurtrii piciorului, este o greeal.
DezarticulaJia degetelor prin procedeul Garangeot se practic in caz de zdrobire a lor,
degerturi, gangrene (fig. 275), Dezarticulaia incepe cu o incizie la nivelul plicel plantodigilale.
La nivelul degetului 1, pentru a acoperi capul masiv al osului metatarsian, incizia se efectueaz
mai distaI cu 1,5-2 cm de articulaia metatarsofalang!an. Pe suprafata dorsal a degetelor din
cauza contracti1itii diferite a pielii, Incizia capt un aspect festonat. Pe fiecare deget se croie
te cite un lambou n form de reston. Pc marginile medaI i laterala aJe picjorului, la locul inter-
seciei incizlilor plantar i dorsal, se efectueaz sectionarea longitudinal a esuturilor pin la
nivelul capetelor oaselor metatarsiene 1 i V. Retractind cu un deprttor ascuit lambourHe
plantar i dorsal, descoperim toate articulatiile metatarsofalang!ene, care se deschid din partea
dorsal 1n pozitia de flexle plantar! maxim. Cu ajutorul foarfecelor curbe, sectionm ligamen-
tele i eapsula articular, se nltur toate degetele. Arterele digitale separate se Iigatureaz, se
secioneaz nervii omonimi. Cartilajul articular nu va fi extirpat, deoarece el contribuie la con-
stituirea unei cicatrice mobile i evit evolutia necroze! i a osteomielitei terminale a capetelor
oaselor metatarsiene in caz de infectie. Lambourile se fixeaz prin suturi cutanate rare i se apli-
c drenuri.
AmputaJia piciorului prin procedeul Sharp se efectueaz pe traseul oaselor metatarsiene cu
{ormarea a dou lambourl (fig_ 276). Operaia incepe prin croirea lamboului doual pin la os,
pornind de pe suprafata intern sau extern a piciorului, corespunztor tuberozittii osului V
sau tuberculului osului metatarsian 1. Aceast incizie, fiind arciform, se va dispune cu 2 cm mai
distal de baza oaselor metat&rsiene. Modelarea Iambourilor plantare incepe cu conturarea inci-
ziei cutanate prin punctele numite mai sus pe marginile piciorului, ajungind pn la nivelul
capetelor oaselor metatarsiene_ Introducind cuitul de amputatle sub oasele metatarsiene, plin
micri scurte de ferestruici, in directie posteroanterioar i din profunzime spre suprafat, se
croiete bontul straturilor moi. Lamboul plantar, ce con1ine muchii plan tari, tendoanele flexori-
lor i vasele plantare intacte, se vor contract& considerabil i ,din acest motiv ,trebuie s aib o
29 Coma""" n,. 51131
449
 2
3
4

Fig. 275. Incizille pielii pe IIlprafaia domli a piciorului In Fig. 276.Amputala piciorului prin procedeul Sharp:
amputll.ie p dezarticulaie prin procedeele: G_ Un4 Incbiel piei!!; b -JeC\!onarea oa.selo, metatarsulul
1 _ N.I. PirotOT; 2_ Chopall; J _ Lbfrlnc; 4 -Sharp; S_
Gl rangeot

lungime suficient. Pe oasele metatarsiene denudate, la nivelul amputatiei, se incizcaz peri-

ostul i se retrage distal. Oasele metatarsiene se secioneaz la acelai nivel, iar sectiunile lor se
prelucreaz cu un rapel. Se ligatureaz artera dorsal a piciorului, artcrele plantare lateral
i medial!, venele omonime, se prelucreaza. nervii. Muchii i tendoanele se fixeaza. prin suturi
separate de periostu! suprafetei dorsale a oaselor metatarsiene. Bontul piciorului se acoper! cu
lamboul plantar. Plaga se sutureaz i se dreneaz.
Dezarticulaia piciorului n articulaia tarsometatarsian prin procedeul Lis/rane se efectu-
eaz atunci cind este imposibil de a pstra oasele metatarsiene. Articulaia Lisfranc se proiectea-
z pe linia ce unete mijlocul marginii mediale a piciorului cu tuberozitatea celui de al cincilea
os metatarsian. Ordinea i tehnica modelrii lamboului dorsaJ snt analogice procedeului amputap.-
ei dup Sharp. La fel se croiete i lamboul plantar. Deschiderea articulat1ei se practic din par-
tea lateral, introducind cutitul de amputaie vertical 1n articulaia tarsometatarsian. Prin
micri de ferstruire se ajunge p1n la baza osului metatarsian II. Articulalia se deschide la fel
i din partea medial, pin la acelai nivel. Pentru secionarea ligamentelor osului II, cuitul se
introduce din lateral1n direcia anteroposterioar, apoi posterior de os - transversal , i la sfir-
it - din partea medial 1n direcia anteroposterioar . Se secioneaz lig. cuneometalarseum
nterosseum secunda (s. mediale) ce unete osul cuneiform medial cu osul al doilea metatarsian -
cheia articulaiei Lisfranc.
Pentru a simplifica operatia i obtinerea unei margini cit mai netede a bontului, in prezent
se practic secionarea osului metatarsian II la nivelul interliniei articulaiilor oaselor metatar-
siene II i III, pstrfud aparatulligamentar al oaselor i, 1ndeosebi, cheia articulatiei. Se ligatu
reaz a. dorsalis pedis, aa. plantaris medialis el lateralis. Tendoanele extensorilor se sutureaz la
periostul oaselor tarsiene pentru a preveni ' posibilitatea apariiei piciorului ecvin (pesequinus).
De menionat c amputaia prin metoda Lisfranc se practic rar, deoarece la leziunea oaselor

450
 ,
FI. m. AmVU 1'ia osteopWtkl. pmbei prin procedeul N. 1. PiroIO\':
- ~onam. DIlIiul ealcaneu dupl dedllder81 Irtleulajlcl talot;ru.rale; ~ -1Inla lndJW; ~ - Kh ...... mP'Uu~" fI - lnuodueerea
flrdot pentru flnlli:t tuberolllf\U eak:aneulul dtrtsupraf.", *\Iunll oue!o. pmbel; - UpeeM bon tuhLl dUp' oper' \I-

metatarsiene se traumatizeazl pielea plantel fi a dosu1ul piciorului. In aceste cazuri e raliona.l

de a efectua toaleta chlrurgJca11 primari cu extirparea tuturor tesutwilor mortiflcate, supun1nd
plaga clcatrtzlrll secundare ,1 unei plutit cutanate ulterioare.
Dezarticulaia piciorului in articulaia Chopart la fel prevede eroirea lamboulul dorsa! scurt
i a celul plantat lung. Pentru deschiderea articulaiel e necesar a sec1iona lig. bifurcatum,
constituit din ligamentele ce unesc osul calcaneu cu cele scaroid i cuboid. O deflcientl a dezar-
ticulaliei la acest nivel este pierderea punctelor de inserlie a muchilor tiblali anterior ~i posteri-
or i peronier lung. Din cauza pstrrii ttaC11ei muchiului triceps sural, se produce o contractu-
r a bontului piciorului in pozitie de flexie - pes equinw. La Insuficienta 1esutului cutanat, de-
zartlculaia dup Chopart poate fi efectuat ca o etap lniJial a amputatiei osteoplastice dup
N. 1. Plrogov.
Ampufaia gambei. Amputalia osteoplatfc a gambei dup N. /. Pirogov. Operatia a fost
propus de N. 1. Pirogovtn anul 1852, devenind o metod fundamental a amputaiilor osteoplas-
tice ulterioare. Avantajul principal al acestei metode const in faptul c tuberozltatea osului cal-
caneu este o baz! fireasc pentru bontu1 gambei, bine adoptat la lunctia de sprijin. Operaia e
indicat In caz de rupere complet a piciorului sau zdrobirea lui, cind tuberozitatea calcaneului
rmTne intact. n prezent amputatia osteoplastlc dup N. I. Pirogov se practic mai ales la
reamputarea bonturilor vicioase. Ea este contraindicat In cazul traumelor acute. Operatia
incepe cu o incizie a esuturilor moi in form de scar, 4Jllnd rirlurile celor dou maleole pe
suprafata plantar. Capetele primei incizii se unesc printr-o incizie arciform pe dosul piciorului
cu convexitatea indreptat spre degete (fig. 277, b). Deschizind articulalia talocrurali, se sectio-
oeazii ligamentele colaterale. Cu ajutorul unul osteofixator, osulastragal este luxat, iar piciorul
maxim flexat plantar. Pe linia lnciziei plantare cu un lerstru medical se sectioneazi osul
caJcaneu, posterior de cel astragal, i se nlturi piciorul. Extremitile distale ale oaselor
gambei se denudead de esuturile moi la distan de 2-3. cm, se secloneaz ~i se detaeaz
periostul. ntr-o directie orizontal se sectioneazi extremlttile articulare ale oaselor gambei. Cu
catgut se ligatureaz a. dorsalLs pedis, aa. plantaris medialis et lateralls, se prelucreaz nervii -

451
 h

Fig. 278. Schema modificarii amputaiei osteoplastice a gambei dupa N. I. Pirogov:

G - C\Onl<r ; b - Leto,l

Fig. 279. Amputaia fascioplastic a gambei:

4 -Iinllllncblei pielII; b -lambourllecomlilulte din piele, I,erot 'ub<:utana1f f.,cle;c - aspectul bonlului duplulurarea pllgll

n. peroneus profundus, on. plantari$ medialis et lateralis. Lamboul osteocutanat constituit, care
conine o poriune din calcaneu, se aplic la suprafaa secIUnII oaselor gambei i se fixeaz cu
fire de catgut, trecute prin periost (fig. 277, e). Suplimentar se aplic suturi pe esuturile moi,
pielea se sutureaz cu fire de mtase. Surplusul de esut cutanat de pe suprafeele laterale ale
bontului se nltur i plaga se dreneaz pe un termen de 48 ore. Gamba se fixeaz printr-o atel
ghipsat anteroposterioar pn la treimea medie a coapsei. n prezent se recomand de a secio
na oasele gambei la nivelul bazei maleolelor, constituind un bont scurt, comod pentru protezare.
La copii, efectund o amputa'ie a gambei prin procedeul Pirogov, e necesar a pstra zona distal
de cretere, de aceea secionarea oaselor se practic direct deasupra feelor articulare.
S"mt cunoscute aproximativ mai mult de 70 de modificri ale amputaliei osteoplastice a
.gambei. Elaborarea metodelor noi e dictat de faptul c metoda original Pirogov are i unele
neajunsuri. Astfel, se produce un punct artificial de sprijin pe tendonul calcaneu, unde snt dis-
puse bursele sinoviale, inflamatia crora nu permite utilizarea bontului. La entorsarea lamboului
calcaneu se produce o extensie brusc a tendonului AchiIle, care poate provoca in perioada
postoperatode precoce, cind consolidarea e incomplet, o smulgere a tuberozittii calcaneului.
Pentru a evita aceste neajunsuri in amputalia osteoplastie, au fost propuse unele modi-
ficri. Prin modificarea Gunter (fig.2.?8,a) oasele gambei i calcaneul se secioneaz ntr-o
direcie oblic, ceea ce permite a pstra punctul firesc de sprijin i a diminua traciunea tendo-

452
 Rului ca1caneu. AcelaJI elect se poate cpta in cazul seclJonlril numai a osului calcaneu in
modificarea lu.i Leloet (fig. 278. b). Prin "tarianta P. A. Heqen se inllturi numai fetele arUculare
ale oaselor gambei fi calcaneului. Apoi, in lurca constituit! din oasele gambei, se fixeazA osul
calcaneu.
Pentru pAstrarea capacltl'ii de sprijin a bontulul pe un termen indelungat, la majoritatea
invalizllor dup amputall1le osteoplastice nu li se prescrie Tnclltiminte ortopedic!, dar protez
scmimcml:cu In scopul descrcirli extremittl! bontulul.
Amputtlii pe parcursul gambei. Aleemd nivelul amputaliel gambei, e necesar a ne conduce
de principiul economic de bazl - pAstrarea lungimii maxime a bonluJui. Pentru protezare sInt
uUle atit bonturile scurte, cit fi cele lungi. Dar cu elt e mal lung bontul gambei, cu alll e mal
mare lorta ,1 e mai simpli utilizarea protezei.
Pe gambl sint practicate amputa1U f8SCioplastice, f8SC.ioperlostoplastice fi osteopla.stice. Ci
catrlcea e ratlona! de a o dispune pe suprafa1a posterolnferloarla bontulul, dar in scopul pAstrl-
rtllunglmll bontulul pot fi utilizate filambourl atlplce cu amplasarea cicatricel pe suprafetele
anterioarl sau laterall. rn amputatia e:xecutatl mai sw de treimea medie a gambei e Important
de a putra fiece centimetru al bontului, deoarece protezarea unui bont scurt al gambei se com-
plici. Mal frecvent amputatia gambei se efectueazl prin metoda f8SCiopla.stlcl (fig. 279). Se ci~
Iese lambourile osteo[8SCiale antedor " posterior, ce constituie consecutiv 2/3 JI 1/3 din diamet-
rul gambei la nivelul amputallei. Inciziile locep pe suprafetele medialli laterall din punctele
situate pe liniUe ce trec prin maleoJele laterale fi mediall. Lambourile se deseei proxImal
Impreunl cu f8SC.ia proprie a gambei (fig. 279, b). MUfChll se sectioneazl intrun plan cu 4-5 cm
mal dlstal de baza lambourllor cutanate. Cu ajutorul culltului de amputatle cu doui til,url se
secloneazi mUfChii interosofl ai gambei.
Dupl prelucrarea periostuluI, se seelioneazi osul tibial, Iar mai proximal cu 1,5-2,0 cm-
osul peronier. Sectionarea osului tibial ncepe cu fcr:lstruircn marginii lui anterioare la o adinci-
me de 1/3 din grosimea osului, sub un unghi de 30. Apoi osul se sectioneaz transversal cu 3 cm
mal distal de incizur. Marginile ascuite ale bontului osos se rotunjesc cu rapelul. Arterele tibi-
ale anterioar i posterioar se izoleaz de tesuturile limitrofe i se Iigatureaz. Ramurile muscu-
lare ale vaselor sanguine se Iigatureaz! impreun cu lesutuJ adiacent. Dup denudare se sectio-
neazi n. tibia/is, nn. perene; super!icalis el pro{undus, nn. culanei sume medialis el lateralis.
Dup controlul hemostazel se aplic suturi de catgut pe muchi fi de mtase pe piele. Plaga se
dreneaz pentru 48 ore. Peste 11-12 zile membrul se fixeazli printr-o atel ghipsati posterioar
pin la mijlocul treimii medii a coapsei in poziie de extensie totali in articulatia genunchiului,
pentru prevenirea contracturilor.
La amputaiile n treimea superioar a gambei, in scopul pstrrii lungimii bontului, lambo-
ul osteofascial posterior se croiete mai lung. Muchii nu se vor sutura deasupra see'iunii oaselor
gambei, deoarece dup aceasta apare un bont in form de mciuc, care complic protezarea.
n cazul amputapei primare a gambei prin formarea unui bon! scurt fibula nu se inltur,
deoareee peste ci!iva ani, cind se dezvolti atrofie tesuturilor moi, incepe s proemineze condilul
lateral al libiei. Bontul devine conic, iar 10 regiunea condilului apar modificri trolice ale pielii.
n prezent defibularea se efectueaz numai in cazul operatiilor reconstruclive cu un bont
foarte scurt, cind fibula e intro pozitie brusc valgus, ce face dificil protezarea. in caz de
purulene, operatia de extirpare a fibulei se poate complica cu o goniti purulent acut, cauzat
de comunicarea fundului de sac superior lateral al membranei sinovale a articulaiei genunchiu-
lui cu articulatia intercrural superioar.
Amputaia gambei !ascioperiostoplastic a fost propus in anul 1863 de S. O. Feoktistov.
Operatia este utilizat 10 cazul afectiunilor, cind pielea nu e rezistent la efort dinamic. Pstrnd
periostul, mai puin se deregleaz vascularizatia i inervatia lambouJui cutanat. O particulari

453
 ,
Fif. 110. AmpUtl\il OItoopluUcll,ambel prin procedeul Bir.
- eroll'b Iambollllli, .yona,ea" de~ perioIhllul; ~ - teeIjIontJ.. plldi - . t - tl:mea plldt _ d, peflOIl" rude

Fii. 211. Amputait fQclop1utic1 dWiurl, tOIptei:

-11nla lnc:WeI. pleW; b - eroUea Iambollrllo. f&Cloeulanate; t - ~n&r.. OIUIul femwal; fi - rutura: .. plJeU " lnuoduetrCa
c1rtnu.rllol ('Id. . poIledeall)

latc a acestei. interven1t1 este ci In componenta lamboului anterior, lmpreuni cu pielea" rasei
se include o fipe de periost, care este croltl de pe marginea anterioarA a osului tibia!. Prin suturi
de catgut, perlostul se sutureazi de fueia suprafe1elor pOIStcrioartl i laterala ale gambei. 10 a.1
mod ca fasda sa acopere seciunile ooseIor gambei. Ptaga se sutureaz:t in plan etapt i se dreneazl.
La bolnavti tineri din periost se formeazl tesut osos, CIre unete extremitltile oaselor gambei
!nu-un bloc unle. La bltrloi acest bloc 0S03 nu se va constitui.
AmputaJiile osteoplastice pe gamba.. Actualmente aceste operaii se peaclici, de obicei, la
copil, penbu preinllmpinarea constituirii bontului conle, condiionat de cref1:erea inegalA a oase--
lor. La maturi capacitatea de sprijin a bontului dupl amputaiile osteoplastice djaflzare dispare
~de. invaliziJ nu :se mai folosesc de proteze cu sprijin la capltul bontului.

454
 Pe gambl se utllizeazl mal frecvent
ampuU/la osteoplastlcl du pa
B I f. Operatia Incepe prin croirea lambou
lui cutanat anteromedial. Deasupra tlblel
, cu o incizie In (orml de U se sectioneazl
,1
fascla periostul. Perlostul disecat este
deplasat distal spre viitorul grefon fi se sec-
ioneezi transversal osul tlblal (Cig. 280 a, b).
Se croiefte placa osoasl, lungi de 4-5 cm
fi groasl de 2 mm. Baza acestei plici este
secionatl transversal, apoi frtntl fi Tnde-
plrtatiln superior Tmpreuni cu fesuturile
moi. Se dectueazl sectionarea oaselor
gambei la nivelul pllcil osteoperlostale. Se
lnllturl creasta osului tibia!, S Iigatureazl
vasele sanguine fi se scurteazl nervii
gambieni. Suprafata pllgil este acoperiti cu
lamboul cUlanat, care con line o placi ostea-
periostall. Placa oseasl se fixeazl de
periost i fascie la mUfChli fi fasela bontului
(fig. 280, c). Se aplicl suturi pe piele, plaga
f
se dreneazl. Oasele gambei se imobilizeazl
FI,. m. Amputaia rplcondUatI I JemUfU!ul dupl Grittii'- printr~ atell ghlpsatl posterioarl.
manOYSkl: AmpulaJil coapsei poate fi practicatl
-linii Inddd pldU; b, ~ - l(:l1tml OpeliVei CltltlAlb!ehl;
d - ~nuea IUPlifete! taltlla&lncue. !olule!; c -pollt;!J sUlUrilo!
prin procedeul circular (in doi sau trei
la n:rlle& seclun.U .otu1e:l, r- JIItU'IIe&; pllVi timpi) i, de asemenea, prin metodele
fasciocutanall, osteoplastie! i tendoplas
ticl. Procedeele circulare de amputare se folosesc Tn conditii de rbboi i in caz de complicatie
purulent! a pllgii. Dup! aceste amputatli e necesar! o reamputatie din cauza form!rii.unui bont
vicios. Amputatiile diafizare la toate nivelurile coapsei, de obicei, se execut! prin procedeul
fascioplastlc cutanat.
in amputaia dia!izar !ascioplasticd cutanat a coapseI, inciziile incep pe suprafeele ei
medial! i lateral!. Se croiesc lambourile anterior lung i posterior scurt, constituite din piele,
tesut subcutanat i fascie proprie (fig. 281, a, b). Suma lungimilor lambourilor va fi egal cu dia
metrul coapsei la nivelul amputatiei, adlugInd 3-4 cm pentru retraclla pielii. Dup! separarea
lambourHor, cu 6-8 cm mai distal de baza lor, se secioneazi mu~hli intr-un plan. Dupi preluc-
rarea periostului, se seclioneaz osul femural i se netezesc marginile ascuite (fig. 281, c). Se
IIgatureazl vasele sangulne magistrale i ramurile lor musculare. Se rezeei nenul sciatic sau
tibial i peroneu comun, cit i nervii subcutanat i cutanat posterior femurali. Muchii deasupra
bontulul osos nu se sutureaz. Se aplic suturi de catgut pe aponevroz! i de mtase pe piele. n
unghiurile externe ale plgii se introduc drenuri (fig. 281, d).
Ampulalia osteoplastic a coapse; dup GriW'imanovskL Lamboul anterior se croiete prin
incizia Textor - pielea se secioneaz! in form de arc, unind condilii femurului i lnconjurlnd
tuberozitatea osului tiblal (fig. 282, a). Se sectioneazlligamentul rotulei i se deschide articu-
laia genunchiului, exclzind capsula articular. n plan frontal se sectioneaz suprafata cartila'
ginoui a lotulei (ng. 282, d). Pe suprafata posterioar a articulaiei se constituie un lambou,
pentru ce se incizeaz! pielea, esutul subcutanat i fascia la nivelul mijloculullamboului anteri
or. Pe marginea pielii contractate se secioneaz! mu~hii pin la os. Lambourile anterjor i poste

4SS
 tior se lndepirteazl in sus i dupi prelucrarea perlos
tulul se sec110neazA transversal (emurul deasupra con
dililor. in lesa poplitee se Iigatureazi vasele sanguine
se scurteazi nervii. Rotula ataati in componen1a
lamboului anterior se adapteazi la suprafa1a sec1iu-
nii osoase fi se fixeazi cu suturi de catgut, trecute prin
glurl lormate cu suia sau burghiul. Se aplicl suturi de
catgut pe aponevrozi i de mltase pe piele. n unghiul
lateral al pligii se introduce un tub de dren.
Dup o perloadi indelungati de la ampula11a
coapsei prin procedeul Grltti-imanovski capadtatea
de sprijin a bontului se piS'treazi deplin numai la 35%
de lnvalizi. Aceasta se datorete faptulului ci rolula
este un punct firesc de sprijin i in apropierea ei slnt
amplasate bursele sinoviale subcutanat!, subrasciali
i subtendinoasi. De asemenea, la fixarea Incorecti a
rotulei pe sec1iunea (emurulul poate avea loc aluneca-
rea ei in posterior i lateral. Modificarea procedeului fI
modelarea Iotulei in tormi de ciuperci (G. A. Albreht)
Fii. 2&l Ampulava tendopWtid epleondilal'1 la lei nu intotdeauna previn aceste complica1il. Mai
eoapsel dup' Kallender: ra1ionale sint SUlurile osoase propuse de lu. K. ima
- Unillnclzlet; b -Imp\lta~ IllUlul femo,.. al,
extilpallll 10111181
novski. Printre alte modificri ale amputa1iei Grlttl-I
manovski trebuie mentionate amputalHle osteoplastice
a dup S. N. CeHlin, 1. F. Sabaneev fi A. A. Abrajanov.
Ins! ele sint utilizate rar, deoarece nu asiguri constituirea unui bont cu o capacitate de sprijin
perfecti.
Amputa/ia tendoplastic eplcondiiar a coapsei dup Kollender. Operatia se efectueaz in
cazurile Cnd amputaia osteoplastic! dup Grilti-iman ovskl e contraindicati sau nu poate fi
executati (gangrena piciorului sau a gambei in caz de endarteriti obliterant i diabet zaharal,
leziuni traumatice ale rotulei . a.). n amputatia tendoplastic, sec1iunea osoas se acoper! cu
tendonul cvadricepsului care intr in componenta lamboulul anterior. Incizia pielii e aproape
identici cu cea a lui Textor (fig. 283). Dar se deosebete prin aceea ci baza lamboului anterior
se situeaz cu trei laturi de deget mai sus de nivelul condililor osului remural. Lamboul posterior
se croje~te prin secionarea 1Suturilor moi pe suprafa1a posterioar a articulaiei, mai proximal
de plica poplitee. Din lamboul anterior se inltur rotula i tunica sinoviali.
Dup! prelucrarea vaselor i nervilor fosei popIitee, deasupra condililor se sec1ioneaz osul
femural. Tendonul muchiului cvadriceps se sutureaz la periostul osului femural in aa mod, ca
nfundtura in lam bou, format pe locul rotulei Inlturate, s coincid cu seciunea osului.
Tendonul se fixead suplimentar de muchi i fascie. Se aplic suturi etajate, plaga se dreneaz.
CapaCitatea de sprijin a bontulul dup amputa11a Kollender e considerabil mai mic decit dup
operatia Grilti-imanovski.
Dezarticulalia coapsei in articula/ia coxo/emural prin procedeul Farabeu{. Opera1ia se
practic! In cazurile cind amputatia inalt nu poate fi efectuat. Dac nu sint contraindicatii,
capul osului este lsat In ca.vitatea cotiloid. Incizia in form de palet dup Faraheuf ncepe
mai sus de mijlocul Iigamentulul inghinal, iar in regiunea posterioar a coapseI trece pe p!ica
lesier. L'.lIlgimea lambourilor constituie 6-7 cm. Descoperim, ligaturm i section!m artera i
vena femurale. Se secioneaz m. adductor longus fi m. pectineus, se prelucreaz pachetul
vasculonervos obturator. Secionind m. i/iopsoas, se rezec! n./emoralis.

456
 Din anterior se descoperi JI se deschide longitudinal capsula articulaliei coxofemurale. Se
separi tendonul m. gluteus mlnimus. Cu o dalti medieali ingust, Introdusi 10 cavitatea articu-
lari,se deseei ligamentele capului lemurului. Prin ml~irl de rotatie a coapsei lniuntru se sec-
'ioneazi muchii, care se insereaz pe trohanterul mare ~i se luxeazi capul remurului. Rotind
coapsa extern, se seclioneazi mu~hii regiunII posterloare a coapsei pe marginea Inclziei pielii.
Se ligatureazi vasele, se prelucreazA nervii sciatic, gluteu Inferior ~I posterior cutanat al coapseI.
Se apUci suturi pe muchi, fascie ~i piele, plaga se dreneazi. DupA dezartlculalla femurulul14
acest nivel protezarea devine dificilA.

Particu1ariliJile amputaiei membrului

10 afecpuni TaSCUl.are

Afli maladii ca: trombangilta, endarterUa obliterantl, ateroscleroza, boala Relno, anglopatia
diabetiei se pot complica cu modificiri grave ireversibile, care necesiti ampulalic. n cazul
aparitiei necrozel, amputatla este actul final al tratamentului, cind toate celelalte surse slnt
epUizate (V. A. Oppel). Totodati, apar dificultlti in rezolvarea a douA probleme - timpul execu
tirii interventiei fi aprecierea nivelului amputaliei. Tactica expectativi indelungati poate duce
la o C8Jexle toxici a bolnavului Jila efectuarea amputallel in conditii nefavorabile dupi indica'
tii vitale. Un moment hotAritor in finalizarea cu succes a opera11ei este aprecierea corect! a nive-
lului amputaiei, care se determin! Individual. Acest nivel trebuie s fie la cel mai distalloc al
membrului, unde existi o vasculariza1ie suficient! pentru cicatrizarea pl!giJ. n ncerota degete
lor i a piciorului, amputaiiIe ..mici" i chiar amputaJiHe gambei deseori necesit reamputarea
din cauza evolurli neclozei sau producerea unei plgi atone. Dar amputatiile la nivelul coapsei
nu corespund principiului economic i necesit o protezare complicat. n acelai timp, rezultate
negative pot fi oblinute nu numai in amputalH1e "mici", ci i in amputaliile coapsei.
n prezent au rost propuse foarte multe metode pentru determinarea vascularizaJiei membru-
lui: oscilogralia, capilaroscopia, electrotermometria, angiografia . a. Foarte important este arte'
dograBa care permite de a obtine rezultate veritabile nu numai despre starea vaselor magistrale,
ci i despre circula1ia colateral! a membrului afectat.
Decizia definitiv! despre nivelul de amputalie deseori e acceptat! pe parcursul operaiei,
pornind de la starea in care se afl muchii, gradul de obliterare a vaselor, circulatia colatera
lelor.
Amputalia membrului, de obicei, se practic fr apUcarea garoului, care poate trauma
..asele sangune i provoca modificri trofice considerabile in tesuturile deja ischemiate. in
amputaia osului femural se practic procedeele miopl<lsticc i osteopl<lstice.Suturarea muchilor
antagoniti se execut cu fire rare de catgut, separat se sutureaz fascia proprie. Plaga bontului
trebuie suturat! ermetic, de altfel cicatrizarea se va produce in timp de multe luni sau n genere
nu se va realiza.
Particularittlle amputapei gambei, in caz de patologie vascular, includ i necesitatea de a
modela dou lambouri fasciocutanate - anterior scurt ~i posterior lung, deoarece cel posterior e
vascularizat mai bine. Este inadmisibil separarea lamboului cutanat in scopul de a mri dimen
siunile lui. n aceste cazuri se scurteaz bontul osos. La toate tipurile de ampulalie e necesar un
drenaj raional.

457
 ParticularitAtile amputape1 membrului inferior
in caz de degerAturi, amui Ji tumori maligne

Efectuarea amputaliei in caz de degerturi ale membrului poate fi realizati numai peste
5-6 zile, cTnd apare linia de demarcare. n aceast perioad se iau msuri pentru prevenirea apa
riiei gangrenei umede: se aplic pansamente cu alcool, fizioproceduri. Amputatia se efectueaz
n dou! etape. La prima etap se practic necrectomia, iar amputatia definitiv! se va executa
numai dup lichidarea procesului inflamator i a edemului.
Sulurarca ermetic a pl!gii in cazul degerturiior nu se practic, deoarece ac~t procedeu
necesit o scurtare considerabil! a bontului. Aici se folosete larg plastia cutanat.
Particularitlile amputaliei membrelor dup combustii. Indic a) ii: combustlile piciorulUi
propriu-ziS i ale mUnti propriuzise, care au afectat toate esuturile moi i oasele. Amputatia se
efectueaz atipic cu pstrarea maxim! a lungimii bontului.
Amputatia indicat n caz de afectiuni grave ale membrelor superioare cauzate de curent
electric de inalt tensiune. Nivelul amputaiei, in aceste cazuri, se determin! dup nivelul
necrozel t~uturllor moi. Dup amputatie plaga, de obicei, nu se sutureaz, dar se practic o
plastie cutanat! pentru a pstra lungimea maxim a bontulu1.
Particularitlile amputalii/or membrelor in caz de tumori maligne. 'Un moment hotritor in
aceste cazuri este determinarea nivelului amputalieL n caz de metastaze, amputalia inalt! a
lemurului i a osului lunetal nu va fi rational, deoarece ea nu salveaz bolnavul, dar agraveaz
invaliditatea. n aceste cazuri este indicat ,,.amputatia psihologic", In cadrul creia membrul
va fi inliturat ceva",ai sus de tumoare i ulterior protezat. Pentru preintimpinarea metastazei,
in cazul tumorilor maligne, se recomand a efectua amputaia ntre dou garouri elastice.
,Garoul proximal este aplicat cu scop de hemostaza, iar cel distal- pentru preinti,mpinarea
ptrunderii celulelor tumoraJe in plag. De reguli, in caz de tumori se efectueaz o amputalie
tipici.

Particula(ititHe ampulaJiilor membrelo< la copil

Stabilind nivelul amputaliei la copii, trebuie de luat 1n consideraie capacitatea

de cre,tere a l~uturilor. V. 1. Razumovskl (1889) este primul care a Iormulat principiul de bazl
despre necesitatea de a pAstra zona de cre,tere pentru a n'.J opri alung:lrea ulterioar a membru
lui amputat. La copil amputatla membrelor superior ,i Inferior cste insotlt de atrofla treptatl a
muchilor lor, scoliozl. SchimbAri considerabile au loc in bontul in cre,tere. Apare o forml conl'
e! evident! a bontu)ui, condltional! de erep:erea mal rapldl a oaselor, in compara tie cu cre,-
terea csuturilor moi. Se observ o creftere neuniforml a oaselor antebratului i gambei, deoare-
ce flbula fi osul radial cresc mai repede, cit i o rlminere in urml a cre,terii lungimii bontulul in
comparaie cu segmentul omonim al membrului slnltos. Diafizele oaselor membrelor Inferioare
suporti prost eforturile, de aceea apar deformaii statice. La copii rar se intilnesc osteofole,
nevroane algice, dureri fantome.
LuInd In considera1ie cele mentionate, se pot constata urmAtoarele principii de amputaJII

,i
fi reamputalii la copII: 1) pistrarea maxlml a lun&lmii segmentului membrului; 2) cu prec3uJe a
pistra punctele de cretere a .osului - zonele epUizare cartilajuJ articular; 3) producerea unui
surplus de tesuturl moi pe extremitatea bontulul, care ar putea fi o baz pentru alunglrea osului
in cre,tere sau a bontului prin metoda de distracJie; 4) sectionarea oaselor care cresc, indeosebi,
din contul zonelor de cre,tere proximale s rie efectuat la un nivel mai nalt - fibula cu
3-4 cm, osul radial cu 1-2 cm mai sus de zona de cre,tere; 5) amputal'a 1n caz de traum acutl

458
si se efectueze In cadrul toaJetei chirurgicale primare a pligii, Iar acoperirea pligil- prin
Iambourl atipice modelate din 1esuturile pistrate (este inadmisibil! acoperirea pligll prin scurta
rea bontului,1n acest caz este necesar a folosi toate metodele de plastle cutanati); 6) e mai ratio-
,1
nal de a efectua dezartlculala 1n articulatiile talocrurali, genunchiului, carporadiali cubita
li; 7) a folosi procedeele de amputatle prin lambouri, care permit de a produce un surplus de
esuturi moi - mu~hll se settloneazl cu 3-4 cm mai distal de suprafata sectiunii osului, mu
chli antagonl,tl se sutureazi deasupra bontului osos, sau se sutureazi de fascie sau periost;
8) amputaJllle clasice ale braului si fie folosite numai In cazul tumoriJor maligne fi al viciilor
congenitale; 9) in scopul pistrirH zonei de cre,tere a {emurului la copii 1n vlIst! de pini la 14
ani e contraJndlcati amputatla tipici dup! GrItU-'manovski. Amputat'a fi dezartlculaia picio-
rului 1n aceste cazuri trebuie si se execute dupi tipul toaletei chiruraica1e primare cu acoperirea
ulterioari a defectulul prin lambou cutanat liber; 10) tabelul indlcatfllor pentru reamputatil
trebuie mlcfQrall, mdeosebi dac! bontul este scurt.
Sonlul gambei fi al coapsei, 1n cazul dezarticuJatlllor In articulatIIle corespunzitoare, sint
mal apte pentru sprijin ca cele dlalizare, care pot li supuse deforma1lilor. Totodati. este necesar
ca s! se evite dezarticulalille humeral! fi coxofemural!. Bontul ce apare 1n formi de m!ciuci

,i
al bratului fi al coapsei trebuie ful!turat prin sectionarea condililor. La fel, este necesar a sectie-
na apoflzele stiJolde ale oaselor antebratulul maleolele la dezarticulalii1e 1n articulaJllle carpo-
radial! fi taloctural!. rn perioada ere,teril intense, amputatll1e osteoplastlce ale gambei la nive-
lul diaflzelor nu pre1ntimpin! formarea unui bont conle cu conerefterea oaselor in esuturile
moI. Corecia bontului conlc necesUI reamputalic.
 CUPRINS

PREFAT .. .. . . . 3
INTRODUCERE

ObiceIUl i melOdele analOmlel IOflO&rnflce i chlrurglcl opcl1uorll
Studiu Istoric

Capitolul I
COr\SIDERATII CEI\ERAI .J.: ASUPRA CIIIRURGIl;,1 OPERATORII
CIaSInCllrca opcnaldlor chlrurJ.ICalc "
Il
Blocul opera lOr
Ins,rumcntclc chirur,\cale de baLA i regulile de u1i1ill1fC a lor
'iiltenai chlrur,ical de suluri
"
15
28
Toaleua miinilor chlrur,ului 2.
l'rcgAlirea cimpului openuor 30
Mlcrochlrorgia 30
MClodcle de anestezie 31
Ancs'Czia IcncntlA (nnrcou) 31
Anestezia locJllA 32
Disocierei !C3iul!.lrilor 34
Unirea leslilurilOf 35
IicIIlOlll11.8 . 36
Principiile gcocmlc in \Ollicia chirurgicala pnmara
Tehnica inlcrven,iilor medicale (le b;v.~
Chirurgia plasticl\ (repar,Horle)
il plai,IOf
""'1
PlaMin cul1Hl11tll prin deplasare '1
Transplantarca liberA .1
Plaslia culanatll cu lamoou IlIbulllr 42
Considera)i; generale privinll Iransplan\(lrca organelor 42

COpilOlu[ 2
ANATOMIA TOPOGRAI'lCA A CAPULUI
I'Ofjiullea cerebral a c~Ljlului
RegilLne~L rron toparietoocclpl taUI Iregio.jroll/oparie/Ooccipilulili)
"
4S
4S
Regiunea Icmporah'1 (regio /cmporulili)
Regiunea apollzei maMoidc (r~gio 1llOli/Oidea)
4'
50
Bua externA a craniului (~.wbo%a) SI
IIw,.a inlem a crnnlulul (clldohuUlI S2
Mcningclc cnccf31ului . S4
SanJurile i circumvolUJlunllc de bz ale encefalului 56
Vascularizalia encefalului 56
Schema topografiel cranlo-cerebrale 57
Poriunea facial a capului . . 57
Straturile i muchii fClcl 59
VascuJarizalia i incrvaJla felcl 6lJ
Regiunea orbilal (regio ()("bitalis) 68
Rcgiunea 1l3l.at (regio lIozolis) . 72
Regiunea bucal (r.'gio orolis) . . 74
Regiune.1 laleral a [clei (regio [ac/afis lo/crofis) 80
460
Capitolul J
INTERVENTII CHIR URGICALE IN REGIUNEA CAPULUI 84
PorJlunea cerebral! a capuluI 84
Toaleta Chirur&lcal primar! a pltlgilor capului
PunCJia 5uboccipitalA ""
Trepana]ia craniului . . . . . . . . . . .
POr]lunea faciah\ a capului
Metodele de .nal&elJe In operaJiile pe fa!
"
90
90
Toa leta chiru rgical primar a plgilor maxilar.ciale 9J
TrepanaJia sinu5ulul maxilar (proccdeul KoldwcIl -Lucl 9S
Trepanalla sinusului frontal 96
Rereclla mullarului Sllperior 97
Re7.ecJia mandlbu1c1 . . . . . 98
IntcrvenJU operatorii In fisura con,eni!al! a bU/.ei supcriOIHe 98
OperaJii Chirur,icale in fisura congcnJt.11<'l Il palatului dur . . 100
IntervenlU chirurgIcale In anchllou artlculaJ1cl tcmporomandibulare . 101
Plastia defectelor mandJbuJel 102

Cuoitolul 4
ANATOMIA TOI'OGRAFlC A GITULUI . 104
Fascille ,itulul . 105
Spaliile de }eSut celular ale gllulul .107
Re,iunile ,itulul .108
Re,ilUtea sternocleldomastoidianl\ (regio slt!flloclddomasloidca) J08
Re,lunca suprahloidianll. fn'gio supraltyoidca) II I
Regiunea lnfrahloldlan (regio ill!rahyoidt!u) 113
Organele ,itului . . . . . . . 113
Trlunghiurlle gitului 119
Triunghiul carotidian al gItului (/rigolllllll curot/cum) .119
Triunghiul lateral al gitului (Irl8OlII/IIl colii /u/('rall$) 120

Capito/u/5
INTERVENII CHIRURGICALE IN REGIUNEA GITULUI 122
Toaleta chirurgical primar a plgilor gilului 122
Interveniile chimrgicale In procesele purulentc ale gitului 123
Denudarca artelor pe gtt .125
Blocajul nervilor pc git .126
l'raheotomia 127
IntervenJii chirurgicale pc por!iunc~ ccrvical a esofagului .129
Intervenii chirurgicale pc glanda tiroid 130
Intervenlii chirurgicale in flebcctaz;ia venelor jugulare 132
Intervenii chirurgicale in caz; de chisturi i Hstule congenitale ale gitului 133
Intervenlii operatorii pc muchi i ganglionii limfatici ai gitului 135

Capilolu/6
ANATOMIA TOPOGRAFIC A REGIUNII TORACICE 13i\
Peretele loracic 138
Straturile peretelui tomeic . 140
Cavitatea toracic .146
Pleura (pleura) 147
PIminii (pUb'WI/eS) .148
Organele mediastinului anterior 152
Organele mediastinului posterior 16()

Capi/ahil 7
lNTERVENTJl OPERATORII tN REGIUNEA TORACIC 167
Operaii pe peretele !Oracie . 167

461
 Operajllin mastlUl purulenta . 161
Opel'llljii in lumorile bcnl,ne i c hislurile ,Iandel lIIamare . 168
Puncji. Clvltajll pleura\e .110
Toaleta chlrur,lcalA primari a plJallor IOIllcice . 110
ReteCjla COIlalti ... ... 111
Intervenjll pe orpnelc cavltAjlllOl'lllclee pcnctl'lllnte . 111
C.llle de acces operatorII . 111
OperaJli pe plamini . 17"
Ope:ralll pe inimi . 111
OperaJII pe esoIa, . . 182

Caplto/ula
ANATOMIA TOI'OGRAFIC A ABDOMENULUI . 186
Peretele abdominal anlerolalen.1 . . 186
Straturile peretulul abdominal anlerolatcral . 188
Clnalul In&hlnal (earwlis inguirw/is) . 193
CIvili lea abdominal" (eavitas abdomi rlis) . 195
Dlvl7..area cavltalUabdomlnale In eta.le . 195
Porliunca abdomlnal{l a ttOfa,ulul (pan abdomina/is nota~j) . 200
Nervii va,l . . . . . . . 200
StOmacul (vefUrlculus, gaster) . 2Q.l
Duodenul (duoderrum) , 204
F1catul (hepar) 206
Vuieula biliart haICtl!ellf:Q), canalele biliare (ductus CholedOCJIIU) . 208
Pancreasul (panCffllf) 210
SpUna ({fer" splen) . 212
Inte5tinul5UbJire (illtestlnum ter,ue) . 212
Intestinul ,1"01 (blleslirrulII crostu", ) 21"

Capitolul 9
IfI.'TERVENII OPERATORII PE ABOOMEN .219
OperaJIl In herniile peretelui abdominal anlerolaleral , 219
Clasificarea Ilerniilor . 219
lI ernia inghinah\ .220
Hcrnla femural . 224
Hern ia ombilicala . 227
B emia Hnlei albe abdominale .228
Herni" peretelui abdominal anterolateral la copii .229
Intervenlii opera tori i pe organele C3vitalii abdominale .230
Cile de acces pe organele cavilJ abdominale .230
Principiile generale la laparotomie . 232
IntervenJi! chirurgiCale pe stomac .231
Intervenlil operatorii pc ficat i pc cile biliare . 2~9
SpleneClomia (sp(elleclom/a) . 255
InlervcnJII operalQrii pc pancTCaS .256
IntervenJlI operatori! pe lntestinulSllbJire .258
IntervenJi! Chirur&icalc pe intestinul gros , 262

Capitolul 10
ANATOMIA TOPOGRAFIC}. A REGIUNII LOMBARE SI A SPAIULU I RETROP ERITONf:.AL .269
SpaJiol relTOpcritoneal ($palium relropereUH/ia!d . 270

Capitolul J J
INTERVENII C HIR URGICALE PE ORGANELE SPATIULUI RETROPERITONEAL .279
CAlle de acces operatorii .279
lUocajul p<1r,lrenal .280
Opera)ii pc rinichi .280
Intel'l'cnlii operatorii pe ureter .282

462
J Capitolul /2
ANATOMlA TOI'OGRAI'IC A PELVISULU I SI A I'ERINEULUJ . 284
Oasele, muchii i fastiilc pelvisului .284
Poriunil e pelvlSull,l1 .289
Organele bazinului mic . .295
Intestinu l rect (reclulII) .295
Vezica urlnarll (vesica Ilri/larea) .297
Porliunea pelvian Il urclerulul (pars pc/viI/a ureleris) .299
Orpnclc ,cnimlc masculine Inleme (orgollo gcnltafia masculillo il/tema) .300
Perlneul masculin (periI/cum moscufillum) .301
Qrgl\ncle genitale masculine cxteme (orgU/1a gCIIUalia mascu/jfUl exlcnlO) .30'
Organele genitale feminine inlcme (orpna geni.alia feminina inlema) .306
Perineul feminin (perillcum fem/II/num), organele genitale feminine extUne
(orgul/o genitalia feminina c:rtema) .309
1
CapitQ/iI{ /J
INTERVENTU CHIRURG ICALE "E ORGANELE I'ELVIENE " 312
lntcrvcnlll chirurg!c~le pc vezica urinarA ,312
Intervenii! chirurgicale pc reci "" "" """"" . 317
Intervenlii chirurgicale pc organele aenimle masculine .323
OperalU pe organele genit.11e feminine .325

Capitolul /4
A.NATOMIA TOPOGRAFIC A COLOANEI VERTEBRALE $1 A MDUVII SPINRII. INTERVENTII
CHIRURGI CALE PE COLOANA VERTEBRAL . . . " . . . . . "" . . . . . " . . . . . . ,.327
, Coloana vertebralA (coIul/Ula ver/ebra/is) . 327
Canal ul vertehrnl .330
Operalll pracUcaLe pe COloana vCTlebral~ .334
PunCJia lombar.'i . . . . " . . . . . 334
Intervcnlii chirurgicale in traumatismul coloanei vertebrale "335
l..amlneclOmia (lam/llec/olII/o) . 339

Capitolullj
ANATOMIA TOPOGRAFIC' A MEMBRULUI SUI'I:.RJOR 3.. 1 ~
Rellunea wbclavlcularl Irrg/Q ilifrodavlcularis) ] .. 2
ReJiunea deltoidlan~ ("-'Iio drfloideu) ,.3
Rellunea R:dlarA ("-,gio axillarfsl . 3....
ReJiunea scapulart Irt'g/a Icapillarlsi ] ..5

,.,
ArllculaJia humeral! (articula/ia humerl) " ]46
Regiunea brahlall Irt'Iio brathi[)
Rellunea cublLa la (regio t ubilf) " 3..9
Reclunea antebralulul I",io antebradtm . 353
Rellunea mllnli (rt'gio lIIa"us) "S
Capitolul /6
ANATOMIA TOI'OGRA-FIC"\' A MEMBRULUI INFERIOR 362
Regiunea feslerA (regio glutetl) . 362
ArtlculaJla coxofemurall (articu/ar/o roXM) . 3OS
ReJiunell C08p!iC1 1"-'llo l elltor;l ) . 366
ReJiunea le"unchlulul (regio ge"u) m
Regiunea gambei (regio cn"is) . " ]77
ReJiunea articula Jiei la iocru ra le (regiO artif:u/(I/iOtI;s /(tlocrurol is) 381
RegIunea piciorului (regio pedlS) 332 1

Capitolul 17
1/'Io'TERVP./'Io1"U CHIRURGICALE IN AfECfIUNILE PURULENTE ALE TESUTURll..OR MOII'E EX-
TREMITATI. INTERVENTII OPERATOI'II "E MUSCHI SI TENDOANE .. . " 337
Inelul practk aIC pe membrul superior . . . . . . . . 387

463
 Afeqiuni purulcntc la dcgete . 388
Flcgmooul miinii . 391
Regmoonele antebraului, bralului i umrului . 393
Ineizii pe membrul inferior .394
F1cgmonul piciorului . 394
Flcgmonul gambei . 395
Flegmonul coapsei . .396
Operan pe muchi i tcndoane . 397

Capitolul/8
INTERVENII CJ-IIRURGICALE PE VAS~ I NERVI . 400
Ci de acces operatorii pe membrul Inferior . 404
Intervcnlii practicate pe vase .409
Sutllrarea vaselor .409
Opcralii pc artere .413
Opera)ii in caz dc anevrismc . 417
IntervenJii chirurgicale pe vene . 418
Intervcnlii chirurgicale pe IJCrvi . 420

Captolul 19
INTERVENI'I CHIRURGICALE "E OASELE I ARTICULAIILE
MEMBRELOR . . . . . .423
Operalii pc oase . ,424
Opera)li pc artlcu[aliile membrelor , 429
Amplltaliile i dezarticu[aliile membrelor .438
AmpulaJii i dezarticu]alii pc membrul superior . 443
AmputaJii i de1.articula)ii pc membrul inferior . 449
Partlcularit)ile amputa!iei membrolul In afecliuni vascularc , 457
PartlcularililJile ampulaiei membrului In caz de dcgeriliUri, arwri i tumori maligne ,4511
I'arlicuiarililiiie ampulaicl membrelor la copii .458
Cuprins ,459

Konstantin Klllciki,
[van Bobrik,
Anatolii Ditkovski . a.

Chirurgia operatorie
i
anatomia topografica

COli de tipar 37,41. Coli editoriale 44,3.

Tirajul 2035. Comanda nr . .51131
Inlreprinderea editorial-poligrafic .Stiina_
Chiinflll, str. Acndcmici, 3.

Dcpartamcntul Edituri, Pol!graric i ComeTjul cu Crli.

A$OCiaia de slat "Cartca Moldovei-
Combinau,l poligralk.
Chiinu, str. Petru Movila, 35.