Вы находитесь на странице: 1из 25

Karsinoma Tiroid pada Lansia dan Penatalaksanaannya

Oktaviani Dewi Ratih

102013046

oktavianidr23@yahoo.com

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana


Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

Abstrak

Kelenjar tiroid terletak di dalam leher bagian bawah, di sebelah kanan-kiri anterior trakea,
melekat pada tulang laring dan pada dinding laring. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu
lobus dextra dan sinistra yang saling berhubungan oleh istmus. Masing-masing lobus
tebalnya 2 cm, panjangnya 4 cm dan lebarnya 2,5 cm. Kelenjar tiroid termasuk bagian
tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan
pada pria dan wanita. Secara klinis, suatu nodul tiroid diperkirakan ganas jika: usia dibawah
20 tahun atau diatas 50 tahun; riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak; terdapat
disfagia, sesak nafas, perubahan suara; nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras;
terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher; terdapat tanda-tanda metastasis jauh.

Kata Kunci : Tiroid, Karsinoma Tiroid, Kanker Endokrin

Abstract

The thyroid gland is located in the lower neck, on the right-left anterior trachea, attached to
the bone of the larynx and on the walls of the larynx. This gland consists of two lobes,
namely lobes and the left dextra interconnected by the isthmus. Each lobe of 2 cm in
thickness, length and width 4 cm 2.5 cm. The thyroid gland is part of the body including
the rare experience of malignancy, occurring 0.85% and 2.5% of all malignancies in men and
women. Clinically, an estimated malignant thyroid nodule if: age under 20 years old or over
50 years; radiation history of the neck as a child; there are dysphagia, shortness of breath,
voice changes; solitary nodules, rapid growth, hard consistency; there are enlarged lymph
nodes of the neck; there are signs of distant metastases.

Keywords: Thyroid, Thyroid Carcinoma, Cancer Endocrine

1
Pendahuluan

Kelenjar tiroid terletak di dalam leher bagian bawah, di sebelah kanan-kiri anterior trakea,
melekat pada tulang laring dan pada dinding laring. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu
lobus dextra dan sinistra yang saling berhubungan oleh istmus. Masing-masing lobus
tebalnya 2 cm, panjangnya 4 cm dan lebarnya 2,5 cm. Kelenjar tiroid termasuk bagian
tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan
pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis
keganasan kelenjar endokrin yang sering ditemukan. Secara klinis, antara nodul tiroid yang
ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapat
hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar
tiroid yang diambil saat operasi.

Pembahasan

Anamnesis

Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan
jenis aplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil
pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan
pada esophagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul
perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/sub akut. Keluhan lain pada
keganasan mungkin ada ialah suara serak.1

Dalam hal ini riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah kearah
ganas atau tidak. Seperti misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan,
riwayat radiasi saat usia anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih
rendah, tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita.
Respons terhadap pengobatan dengan hormon tiorid juga dapat digunakan sebagai petunjuk
dalam evaluasi nodul tiroid. Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga , penting
untuk evaluasi nodul tiroid kearah ganas atau jinak.1

Pemeriksaan Fisik

2
1. Pemeriksaan Keadaan Umum dan TTV (Tanda Tanda Vital)
2. Pemeriksaan leher
Inspeksi pada leher untuk melihat adanya asimetri, denyutan abnormal, tumor,
keterbatasan gerakan dalam range of motion (ROM) maupun pembesaran kelenjar
limfe dan tiroid.
Pemeriksaan palpasi leher dilakukan pada tulang rawan tiroid, kelenjar tiroid,
muskulus sternokleidomastoideus, pembuluh karotis dan kelenjar limfe. Pemeriksaan
dilakukan pada kedua sisi (bilateral) bersamaan.
Palpasi anterior approach
Penderita diminta duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada di depan penderita
kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan benjolan terbesar pada leher
pasien. Apabila teraba nodul laporkan kira-kira besarnya, adakah nyeri tekan.
Palpasi posterior approach
Penderita tetap pada posisi duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada belakang
penderita, kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan. Amati gerakannya saat
menelan, simetris, ireguler dan amati apakah bergerak mengikuti gerakan menelan
atau terfiksasi.
Auskultasi
Dengarkan suara bising tiroid pada leher atau di pembesaran (benjolan) leher pasien.2

Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid.


Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis
karsinoma tiroid yang berdiferensiasi (anaplastik). Tanda lainnya ialah konsistensi nodul
keras dan melekat ke jaringan sekitar, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening
didaerah leher. Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan terkadang berfluktuasi karena ada
abses/pus. Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidak memberikan kelainan fisik
kecuali benjolan leher. Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah
kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak,
tanpa menghilangkan kemungkinan adanya keganasan, yaitu:
Riwayat keluarga Tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimun
Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter
Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme
Nyeri dan kencang pada nodul
Lunak, rata dan tidak terfiksir
Struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama

3
Sedangkan dibawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu: usia <20 tahun atau >50 tahun
mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Nodul pada pria mempunyai
kemungkinan 2 kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita.

Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfagia

Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak

Padat, keras, tidak rata dan terfiksir

Limfadenopati servikal

Riwayat keganasan tiroid sebelumnya1

Pemeriksaan Penunjang
a. Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah

pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang

terampil, saat ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan jinak

atau ganas pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma multinodular.

BAJAH mempunyai sensivitas sebesar 83% dan spesifitas 92%. Bila BAJAH

dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angka negatif palsu kurangdari 5%,

dan angka positif palsu hampir mendekat 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4

kategori, yaitu: jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikulare, Hurthle dan

gambaran sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas, dan tidak

adekuat.1
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma papilare,

medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, untuk

membedakannya dari adenoma folikulare, harus dilakukan pemeriksaan

histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi

vaskular. Mengingat secara sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare

dari karsinoma folikulare, maka keduanya dikelompokkan menjadi neoplasma

folikulare intermediate atau suspicious. Pada kelompok suspicious, angka kejadian

4
karsinoma folikulare sebesar 20% dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok

dengan ukuran nodul besar, usia bertambah, dan kelamin laki-laki.1


Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH memberikan hasil inadekuat dalam

hal material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang

BAJAH dengan bantuan USG (guied USG) sehingga pengambilan sampel

menjadi lebih akurat.1


b. Laboratorium
Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal,

hiper maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi

tiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan. Sering

pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis

kronis Hashimoto pun masih mungkin terdapat keganasan.1


Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup

sensitif tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar tiroglobulin juga

ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid. Pemeriksaan

kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca

terapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel

karsinoma anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Human Thyroglobulin (HTG)

Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma

berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid,

namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor

residif.1
Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes

genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada

kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel 2,

pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan pada pemeriksaan rutin.

Pemeriksaan imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak

dari lesi ganas.1

5
c. Pencitraan
Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas,

tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak

atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakan pada nodul tiroid adalah

sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.1


Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran hipofungsi

atau nodul dingin, sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak diagnostik.

Sintigragi tiroid dapat dialkukan dengan menggunakan 2 macam isotop, yaitu

iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). Iodium radioaktif

lebih banhyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan technetium

pertechnetate lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sintigrafi tiroid,

kurang lebih 80-85% memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok

ini kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5% dengan resiko

ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm) terdapat 10-15% dari seluruh

nodul dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.1


USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran

dan jumlah nodul, meski sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul jinak

dari yang ganas. USG pada nodul tiroid yang dingin sebagian besar akan

menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik, dan sedikit kista simpel.

USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularis yang tidak teraba dengan

palpasi.1
Modalitas pencitraan lain seperti CT scan dan MRI tidak

direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid, karena di samping tidak

memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT scan atau

MRI baru dilakukan jika ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal

atau terdapat kompresi trakhea.1


d. Terapi supresi tiroksin (untuk diagnosis)

6
Salah satu cara meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH ialah

dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud terapi supresi TSH

dengan L-tiroksin adalah menekan sekresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH

di bawah batas nilai terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH berdasarkan

bukti bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dar

pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan

respon dan tidak, dan kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya.

Tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, maka terapi

tersebut juka akan memberikan pengecilan tiroid. Ini terbukti dari 13-15% pasien

karsinoma tiroid mengecil dengan terapi supresi. Oleh karena itu tidak ada atau

adanya respon terhadap supresi TSH tidak dengan sendirinya secara pasti

menyingkirkan keganasan.1
Berdasarkan data-data pada evaluasi klinis dan pemeriksaan penunjang, maka

dapat diduga kecenderungan suatu nodul tiroid jinak atau ganas (Tabel 1).
Tabel 1. Kecenderungan Keganasan Suatu Nodul Tiroid1

Faktor Resiko Resiko Rendah Resiko Tinggi


1 2 3 4 5
Usia tua x
Anak-anak x
Pria x
Wanita x
Radiasi pengion masa X
anak-anak
Riwayat keluarga x
Massa kistik x
Massa solid x
Nodul multipel x
Nodul soliter x
Berkembang cepat X
Berkembang pelan x
Nodul panas x
Nodul dingin x
Nodul hangat x
BAJAH (-) x
BAJAH (+) X
KGB servikal x

7
Respon komplit terhadap x
terapi supresi
Respon parsial terhadap x
terapi supresi
Respon neatif terhadap x
terapi supresi

e. Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi merupakan pemeriksaan diagnostik utama, jaringan

diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus

inoperabel, sediaan histopatologi diambil dari tindakan biopsi insisi.1

Working Diagnosis : Karsinoma Tiroid

A. Definisi

Karsinoma tiroid merupakan keganasan pada kelenjar tiroid. Keganasan tiroid


dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler,
atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang
mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma berdeferensiasi buruk/anaplastik.
Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma
endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.3

B. Epidemiologi

Karsinoma tiroid agak jarang ditemukan, yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor maligna.
Insiden karsinoma tiroid diperkirakan berkisar antara 36-60 kasus per 1.000.000 populasi per
tahun. Di Amerika Serikat, prevalensi karsinoma tiroid pada tahun 2012 sekitar 601.789
kasus dengan insidensi temuan kasus baru setiap tahunnya sekitar 13,5 kasus per 100.000
orang dan angka kematian sebesar 0,5 per 100.000 orang per tahun.4 Di Indonesia karsinoma
tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. Insidensi karsinoma
tiroid lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis folikuler dan jenis
berdiferensiasi buruk/anaplastik (25% ditemukan pada struma nodusa). Karsinoma tiroid
ditemukan pada semua usia dengan puncaknya pada usia muda (7-20 tahun) dan usia
setengah baya (40-60 tahun). Karsinoma jarang ditemukan pada anak-anak dan insiden
meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Rasio perbandingan insiden antara wanita dan
pria dilaporkan 2,5 : 1.3

8
C. Etiologi

Etiologi dari penyakit ini belum pasti, akan tetapi faktor yang berperan khususnya

untuk jenis berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis,

dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinoma yang

berperan untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik

berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikuler), dengan

kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar.3

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang penting. Lebih

kurang 25% dari mereka yang menjalani radiasi leher pada usia muda, di kemudian hari

memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe

papiler. Risiko mendapatkan karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga tergantung

pada usia penderita. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 tahun korelasi

risikonya kurang bermakna. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-

rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi

kanker tiroid. Pemberian diet tanpa garam Iodium, pemberian zat radioaktif atau sub total

tiroidektomi berakibat stimulasi TSH meningkat dan dalam jangka waktu yang lama

dapat terjadi karsinoma tiroid. Faktor resiko lainnya adalah jenis kelamin dan adanya

riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun.3

D. Anatomi tiroid

Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia

prevertebralis (Gambar 1). Di dalam ruang yang sama terletak trakea, esofagus,

pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia

pretrachealis dan melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat

kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid.5

9
Gambar 1. Letak Kelenjar Tiroid5

Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus (Gambar 2), yang dihubungkan oleh

istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar

ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan

terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk

menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau

tidak.5

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari a. tyroidea superior (cabang dari a.

karotis eksterna) dan a. tyroidea inferior (cabang a. subklavia). Setiap folikel lymfoid

diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya

berasal dari pleksus perifolikular. Nodus limfatikus tyroid berhubungan secara bebas

dengan pleksus trakhealis, selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus prelaring yang

tepat di atas istmus, dan ke kelenjar getah bening pretrakhealis dan paratrakhealis,

sebagian lagi bermuara ke kelenjar getah bening brakhiosefalika dan sebagian ada

yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga

penyebaran keganasan.5

10
Gambar 2. Anatomi Kelenjar Tiroid5

E. Patofisiologi

Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker
tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita
kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat mencetuskan timbulnya neoplasma yang
menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal
ini dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena pengaruh TRH,
Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH sebagai reaksi adanya
neoplasma. Peningkatan TSH ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi
sehingga memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan metastasis
dan invasi kelenjar dan organ tubuh. Berikut perluasan kanker pada organ tubuh yang lain:6

a. Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar
dan dengan invasi kelenjar getah bening lokal. Selama bertahun-tahun tumbuh sangat lambat
dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua
kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam otot dan trakea. Selain
itu, dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Pada stadium lanjut,
dapat menyebar ke paru-paru.

b. Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah, menyebarkan sel-sel
kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit lebih agresif dari pada kanker papiler dan
menyebar dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah
disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering tetap mempunyai

11
kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk tiroglobulin dan
jarang untuk mensintesis T3 dan T4.

c. Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium dini ke struktur di sekitar
tiroid lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah.

d. Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah bening
dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat
merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel).

Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada,

riwayat keluarga, endemis, konsumsi minim yodium

timbul neoplasma, pertumbuhan kecil


(nodul) di kelenjar tiroid

Hipotalamus melepas TRH

Hipofisis anterior akan merangsang


peningkatan sekresi TSH

T3,T4, Kalsitonin meningkat

massa tiroid meningkat, berdiferensi

memunculkan kanker tiroid Kurang


pengetahuan

Pembengkakan laring menyebar melalui aliran darah &


12
Cedera pita saluran getah bening
suara, serak
meluas dengan metastasis dan
Nyeri akut
Kerusakan invasi kelenjar dan organ hati,

Kerusakan menelan paru-paru dan tulang tubuh


komunikasi
verbal

F. Klasifikasi dan Stadium

Karsinoma tiroid dapat diklasifikasikan berdasarkan karakteristik histopatologinya

seperti yang terlihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Klasifikasi Histopatologi Karsinoma Tiroid

Jenis Klasifikasi
Karsinoma tiroid berdeferensiasi baik
epitelial adenokarsinoma papilare.
adenokarsinoma folikuler.
adenokarsinoma folikuler dan papilare
(meduler).
berdiferensiasi buruk/anaplastik
karsinoma sel kecil.
karsinoma sel besar.
karsinoma sel spindle.
Karsinoma tiroid - limfoma
- sarcoma
nonepitelial
- metastatik tumor
- teratoma maligna

Karsinoma tiroid selain dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran

histopatologinya juga dapat diklasifikasikan bersasarkan klinis, yakni yang dikenal

dengan klasifikasi TNM. T (tumor primer) menunjukkan dimensi tumor, N (nodus

limfatikus regional) menunjukkan metastase sel ganas ke dalam kelenjar getah bening

13
regional, dan M (metastase jauh) menunjukkan ada/tidaknya metastase ke organ-organ

lain. Klasifikasi TNM sangat berguna dalam menentukan stadium dan prognosis pasien.

Klasifikasi TNM pada karsinoma tiroid adalah sebagai berikut.7

T (Tumor primer)

Tx = Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 = Tidak didapat tumor primer

T1 = Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid

T2 = Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih

terbatas pada tiroid

T3 = Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau tumor

dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal (misal

perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue)

T4a = Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid

hingga menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus, atau

recurrent laryngeal nerve

T4b = Tumor menginvasi prevertebra fascia atau melapisi arteri karotid atau

pembululuh darah mediastinum

Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4

T4a = Karsinoma anaplastik intratiroid surgically resectable

T4b = Karsinoma anaplastik ekstratiroid surgically unresectable

N (Nodus limfatikus regional)

Nx = Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 = Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

N1 = Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

14
N1a = Metastasis ke level VI kelenjar getah bening (pretracheal, paratracheal, dan

relaryngeal/Delphian)

N1b = Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral atau

mediastinum posterior

M (Metastasis jauh)

Mx = Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 = Tidak terdapat metastasis jauh

M1 = Terdapat metastasis jauh

Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TMN di atas, karsinoma tiroid

dapat dibedakan atas beberapa stadium berikut.8

Tabel 3. Stadium Karsinoma Tiroid

Keterangan
Stadium
T N M
Karsinoma papilare atau folikulare umur < 45 tahun
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap I Tiap N M1
Karsinoma papilare dan folikulare umur 45 tahun dan karsinoma medulare
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
Stadium IVA T1, T2, T3 N1a M0
Stadium IVB T1, T2, T3 N1b M0
Stadium IVC T4a N0,N1 M0
T4b Tiap N M0
Tiap T Tiap N M1
Karsinoma anaplastik/undifferentiated (semua kasus stadium IV)
Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

15
1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik
a. karsinoma tiroid tipe papilare
Karsinoma tipe ini adalah jenis keganasan berdiferensiasi baik yang paling

sering ditemukan (> 50-60%). Karsinoma ini bisa didapatkan pada semua umur,

bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara

karsinoma lainnya. Sebagian besar disertai dengan pembesaran kelenjar getah

bening regional di leher. Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher, dengan

pengobatan yang baik dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih.

Karena tumbuh lambat, jarang ada keluhan bila tidak parah dan penyebaran diluar

tiroid juga lambat maka evaluasi untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik

pembedahan dan penanganan lainnya sukar ditentukan.8 Berikut adalah

karakteristik dari karsinoma tipe papilare :


1) Puncak onset usia 30-50 tahun.
2) Wanita lebih sering daripada pria (3:1).
3) Faktor resiko tersering adalah karena terpajan radiasi (85%).
4) Biasanya terdapat di tengah dari tiroid di lobus homolateral dan kontralateral,

multifokal/multisentrik, tidak berkapsul atau memiliki pseudokapsul.


5) Penyebaran ke kelenjar getah bening leher terdapat pada 50% kasus.
6) Penyebaran yang jauh secara hematogen (ke tulang dan paru) jarang terjadi.
7) Persentase kesembuhan sangat besar.
8) Prognosis tergantung dari besarnya ukuran tumor, bila <1,5 cm prognosisnya

baik.

b. karsinoma tiroid tipe folikulare

Karsinoma ini adalah tipe kedua yang paling sering ditemukan (20-25%).

Tipe ini lebih agresif daripada tipe papilare, lebih sering didapat pada usia

setengah baya dan sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Tumor ini bertumbuh

lambat, sangat mirip tiroid normal dan bisa juga menangkap iodium radioaktif.

Tapi suatu saat bisa berkembang secara progresif dan menyebar ke tempat-tempat

yang jauh letaknya.8 Berikut adalah karakteristik dari karsinoma tipe folikulare :

16
1) Puncak onset pada usia 40-60 tahun.
2) Wanita lebih sering daripada pria dengan ratio 3:1.
3) Tumor soliter dan berkapsul.
4) Penyebaran melalui kelenjar getah bening jarang terjadi.
5) Penekanan Nervus rekurens, sering juga menyebabkan disfagi, dispnoe.

Biasanya menginvasi struktur vascular dan penyebaran biasanya terjadi

melalui hematogen ke paru, tulang, otak, hati, bladder, kulit.


6) Persentase kesembuhan besar.
7) Prognosis tergantung dari besarnya ukuran tumor, bila tumor < 1 cm

prognosisnya baik.

c. Karsinoma Tiroid Tipe Medulare

Karsinoma ini agak jarang ditemukan (5-10%) berasal dari sel

parafolikuler atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin, biasanya berada di

lobus atas kelenjar tiroid. Tumor ini berbatas tegas dan keras pada perabaan.

Meskipun tumbuh lambat tapi tumor ini 70% menyebar ke KGB leher dan 20%

menyebar ke tempat yang jauh. Tumor ini terutama didapat pada usia diatas 40

tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak.

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberiaan

radioterapi tidak memuaskan. Pemberiaan iodium radioaktif juga tidak berhasil

karena tumor ini bukan berasal dari sel folikuler, tetapi dari sel parafolikuler (sel

C) sehingga tidak menangkap atau menyerap iodium radioaktif.8

2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk


a. karsinoma tiroid tipe anaplastik

Paling jarang terjadi (2-3 %) tetapi paling mematikan diantara yang

lainnya. Tipe ini paling susah disembuhkan dengan berbagai macam cara.

Karsinoma tipe ini tumbuh dengan cepat dan sering menyebar dengan cepat,

sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara dapat menjadi serak

karena adanya infiltrasi ke n. rekurens, sering juga menyebabkan disfagi, dispnea.8

17
Berikut adalah karakteristik dari karsinoma tiroid anaplastik :

1) Onset terjadi pada usia < 65 thn dan bahkan lebih muda.
2) Sangat jarang pada anak.
3) Ratio wanita lebih besar daripada pria (2:1).
4) Keluhan berupa adanya kelenjar tiroid yang berkembang sangat cepat dengan

adanya riwayat struma jinak.


5) Bisa timbul pasca radiasi setelah bertahun-tahun lamanya.
6) Penyebaran ke KGB leher timbul pada 90% kasus.
7) Penyebaran jauh sangat sering terjadi.
8) Angka kesembuhan sangat rendah.
9) Kadang pasien butuh trakeostomi untuk membantu pernafasannya karena tipe

ini paling parah menginfitrasi trakea sampai ke lumen sehingga terjadi dispnoe

yang ditandai dengan stridor inspirasi.

G. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis yang didapatkan dari kanker tiroid adalah :1
Adanya nodul tiroid
Suara serak
Limfadenopati servikal
Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan
yang menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang
menunjukkan adanya desakan / infiltrasi ke trakea.
Nodul padat, keras, tidak rata, dan terfiksir

Differential Diagnosis

Limfadenitis
Merupakan peradangan pada kelenjar limfe. Kelenjar limfe menjadi bengkak karena
adanya penumpukan cairan dijaringan dan jumlah sel darah putih yang meningkat.
Peradangan ini biasanya terjadi pada kelenjar limfe di leher, ketiak, dan lipat paha.
Limfadenitis bisa disebabkan oleh infeksi dari virus, bakteri, ataupun jamur. Gejala klinisnya
adalah demam, adanya benjolan yang lunak, nyeri tekan, dan tanda-tanda peradangan (kulit
di atasnya terlihat merah dan terasa hangat).3

Kanker nasofaring

Adalah jenis kanker yang tumbuh di rongga belakang hidung dan belakang langit-
langit rongga mulut. Penyebabnya adalah infeksi dari virus Epstein-Barr, lingkungan,
makanan, dan faktor genetik. Kanker nasofaring banyak dijumpai pada orang-orang ras

18
mongoloid. Selain itu kanker nasofaring juga merupakan jenis kanker yang diturunkan secara
genetik.

Penyebaran kanker ini dapat berkembang ke bagian mata, telinga, kelenjar leher, dan
otak. Sebaiknya yang beresiko tinggi terkena kanker nasofaring rajin memeriksakan diri ke
dokter, terutama dokter THT. Risiko tinggi biasanya dimiliki oleh laki-laki atau adanya
keluarga yang menderita kanker ini.

Letak nasofaring yang tersembunyi di belakang hidung atau belakang langit-langit


rongga mulut menyebabkan serangan kanker ini sering kali terlambat diketahui. Namun,
biasanya pada stadium dini menunjukkan gejala-gejala sebagai berikut, di dalam telinga
timbul suara berdengung dan terasa penuh tanpa disertai rasa sakit sampai pendengaran
berkurang. Hidung sedikit mimisan, tetapi berulang. Hidung tersumbat terus-menerus,
kemudian pilek. Pada kondisi akut menunjukkan gejala kelenjar getah bening pada leher
membesar, mata menjadi juling, penglihatan ganda, mata bisa menonjol keluar, dan sering
timbul nyeri serta sakit kepala.3

Penatalaksanaan
Secara umum, penatalaksanaan kanker tiroid adalah:
Operasi
Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi
pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin
jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan
kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada
lobus kontralateral, sesudah operasi unilateral.9

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif


Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan
maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik
tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak
dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali
ditemukan adanya penyebaran.7

Terapi Supresi L-Tiroksin


Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan karena
adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang

19
pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung
ruginya dengan terapi ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa
menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan risiko patah
tulang.

Secara khusus (berdasarkan klasifikasi kanker tiroid), penatalaksanaan kanker tiroid


adalah:

1. Penatalaksanaan Kanker Papiler


Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan
pengangkatan kelenjar getah bening di sekitarnya. Nodul dengan diameter lebih kecil
dari 1,9 cm diangkat bersamaan dengan kelenjar tiroid di sekitarnya, meskipun
beberapa ahli menganjurkan untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Pembedahan
hampir selalu bisa menyembuhkan kanker ini. Diberikan hormon tiroid dalam dosis
yang cukup untuk menekan pelepasan TSH dan membantu mencegah kekambuhan.
Jika nodulnya lebih besar, maka biasanya dilakukan pengangkatan sebagian besar atau
seluruh kelenjar tiroid dan seringkali diberikan yodium radioaktif, dengan harapan
bahwa jaringan tiroid yang tersisa atau kanker yang telah menyebar akan
menyerapnya dan hancur. Dosis yodium radioaktif lainnya mungkin diperlukan untuk
memastikan bahwa keseluruhan kanker telah dihancurkan. Kanker papiler hampir
selalu dapat disembuhkan.9

2. Penatalaksanaan Kanker Folikuler


Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan sebanyak mungkin kelenjar tiroid
dan pemberian yodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan maupun sel kanker
yang tersisa.9

3. Penatalaksanaan Kanker Anaplastik


Pemberian yodium radioaktif tidak berguna karena kanker tidak menyerap yodium
radioaktif. Pemberian obat anti kanker dan terapi penyinaran sebelum dan setelah
pembedahan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Operasi reseksi diikuti
radiasi dan kemoterapi.8,9

4. Penatalaksanaan Kanker Meduler


Pengobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.
Lebih dari 2/3 penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari sindroma

20
neoplasia endokrin multipel, bertahan hidup 10 tahun; jika kanker meduler berdiri
sendiri, maka angka harapan hidup penderitanya tidak sebaik itu. Kadang kanker ini
diturunkan, karena itu seseorang yang memiliki hubungan darah dengan penderita
kanker meduler, sebaiknya menjalani penyaringan untuk kelainan genetik. Jika
hasilnya negatif, maka hampir dapat dipastikan orang tersebut tidak akan menderita
kanker meduler. Jika hasilnya positif, maka dia akan menderita kanker meduler;
sehingga harus dipertimbangkan untuk menjalani pengangkatan tiroid meskipun
gejalanya belum timbul dan kadar kalsitonin darah belum meningkat. Kadar
kalsitonin yang tinggi atau peningkatan kadar kalsitonin yang berlebihan setelah
dilakukan tes perangsangan, juga membantu dalam meramalkan apakah seseorang
akan menderita kanker meduler.10

Pencegahan

Pencegahan kanker tiroid dapat dilakukan dengan cara mengatur pola hidup dan pola
makan yang benar. Karena sebagian besar penyakit timbul akibat pola hidup dan pola makan
yang kurang seimbang, misalnya merokok, sering begadang, mengkonsumsi alkohol, aktifitas
olahraga yang kurang, pola makan yang tidak teratur dan tidak seimbang, serta sering
terpapar zat-zat kimia berbahaya dari polusi kendaraan dan asap pabrik merupakan penyebab
umum timbulnya berbagai macam penyakit berbahaya, termasuk kanker tiroid. Berikut adalah
5 langkah mencegah penyakit kanker tiroid:


Mendapat kecukupan garam. Riset menunjukan, kadar iodine rendah dapat meningkat
risiko kanker tiroid. Garam mungkin sumber terbesar iodine dalam diet. Dapatkan 1/2
sendok teh garam iodisasi setiap hari.

Batasi radiasi. Salah satu cara terbaik mencegah kanker tiroid adalah membatasi
paparan radiasi. 45% dari paparan berasal dari pemeriksaan medis, terutama CT Scan
dan sinar X-ray.

Konsumsi makanan anti kanker, seperti daging sapi yang kaya akan selenium.
Mineral ini menghambat pertumbuhan dari kanker tiroid. Sumber baik selenium
lainnya ada di kepiting dan kerang. Dapatkan makanan kaya selenium perminggunya.

Antioksidan. Risiko kanker tiroid dapat diturunkan dengan makanan kaya
antioksidan, contohnya brokoli, wortel dan jeruk. Menambahkan lebih banyak buah
dan sayuran ke dalam diet juga dapat mengendalikan berat badan. Kemungkinan
terdapat hubungan antara obsesitas dan kanker tiroid.

21

Deteksi diri. Pentingnya anda untuk mendeteksi diri sendiri. Periksakan leher setiap
tahun untuk benjolan yang mencurigakan. Deteksi dan pengobatan dini menyembuhan
95% kasus kanker tiroid.11

Komplikasi Operasi

Komplikasi dini pasca operasi11:

Perdarahan

Bila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam, perlu dilakukan re-open. Jika
perdarahan arterial, drain Redon kurang cepat menampung perdarahan dan darah
mengumpul pada leher membentuk hematoma dan menekan trakea sehingga penderita
sesak napas.
Lakukan intubasi. Atau tusukkan Medicut no.12 perkutan menembus membran
krikotiroid.

Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah

Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber perdarahan dan


dihentikan, dipasang drain Redon.

Lesi n. laringius superior


Cedera pada cabang eksternus mengakibatkan perubahan tonus suara penderita, bila

berbicara agak lama maka penderita merasa capek dan suara makin menghilang.
Cedera pada cabang internus mengakibatakan penderita tersedak bila minum air.

Kerusakan n. rekuren

Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren diidentifikasi maka kemungkinan


paralise akibat kecelakaan dilaporkan hanya 0-0,6%. Gangguan yang sifatnya transien
pada 2-4% dan akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan
Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat dengan laringoskop
direkta pada waktu dilakukan ekstubasi.

Komplikasi yang terjadinya lambat:

Hipoparatiroidism

22
Hipokalsemia transien dapat terjadi 1-2 hari pasca-bedah. Oedema pada paratiroid
karena manipulasi dapat menambah terjadinya hipoparatiroidism transien.
Bila timbul gejala klinis seperti parestesi, kram, kejang, perlu diberi terapi dengan
pemberian pelan intravena kalsium glukonat 10 % sebanyak 10 ml, disertai kalsium
per-oral. Terjadinya hipoparatiroidism permanen bila kel. paratiroid terambil
sebanyak 2 buah atau lebih, atau terjadi kerusakan vaskularisasinya. Untuk mencegah
hal ini dianjurkan untuk melakukan autotransplantasi kel. paratiroid pada m.
sternokleidomastoideus. Autotransplantasi kelenjar paratiroid ini memiliki daya hidup
yang tinggi.

Prognosis
Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk pasien
muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular tidak berhubungan
dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin merupakan tanda-tanda
prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-cell variant dan columnar cell variant
prognostiknya sangat jelek oleh karena memiliki behavior yang sangat agresif.11,12
Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis bergantung
pada invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan ukuran tumor (<1,0cm
mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah penderita meninggal dunia dalam 10
tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung pada derajat invasi tumor ke dalam pembuluh darah,
kapsul tumor, atau jaringan sekitarnya.12
Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada usia, ukuran
tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan metastasis jauh. Efek
rognostic yang berlawanan pada usia tua ditekankan terhadap ukuran tumor yang besar dan
perluasan ekstraglandular dari tumor.

Kesimpulan
Kanker tiroid adalah penyakit keganasan yang paling sering ditemukan pada sistim endokrin

(sekitar 90% dari seluruh keganasan endokrin), dan lebih sering diderita oleh wanita. Secara

klinis, suatu nodul tiroid diperkirakan ganas jika: usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun;

riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak; terdapat disfagia, sesak nafas, perubahan

23
suara; nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras; terdapat pembesaran kelenjar

getah bening leher; terdapat tanda-tanda metastasis jauh.


Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk diagnostik adalah BAJAH, USG, dan

respon terapi supresif tiroksin; dan diantara pemeriksaan tersebut, pemeriksaan

BAJAH yang paling unggul spesivitas dan sensitivitasnya. Pengelolaan kanker tiroid adalah

dengan tindakan operasi, terapi ablasi menggunakan Iodium radioaktif, dan terapi supresi L-

tiroksin, serta kemoterapi.

Daftar Pustaka
1. Subekti I. Karsinoma tiroid. Dalam: Sudoyo et al (Editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III Edisi ke-5.2009. Jakarta: Interna Publishing.h.2031-7.

2. Uliyah M. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika;


2008.h.153.

3. Sjamsuhidajat R & de Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. 2006. Jakarta:
EGC.h.205

4. SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program) of National Cancer


Institute of United States of America. 2014. SEER Stat Fact Sheets: Thyroid Cancer.
Diperoleh dari http://seer.cancer.gov/ statfacts/html/thyro.html. 22 November 2015.

5. Moor KL. Anatomi klinis dasar. 2014. Jakarta: Hipokrates.h.102.

6. Farndon, JR. Breast and endocrine surgery. 2007. London: WB Saunders Company.h.35

7. Mansjoer A., et al (editor). Struma nodusa non toksik. 2008. Kapita selekta kedokteran.,
Jilid 1 Edisi ke-3. Jakarta : FKUI.h.703.

8. Peraboi. Panduan penatalaksanaan kanker solid. 2010. Jakarta : Sagung Seto.h.179

9. Price, Sylvia Anderson & Lorraine M.W. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. 2005. Jakarta : EGC.h.209.

24
10. Horrison LB, Session RB, Hong, W. Head and neck cancer. A Multidisiplinary Approach.
Edisi ke-2. 2006. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin.h.715.

11. Mazza Ferri EL. Thyroid carcinoma papillary and follicular endocrine tumors. 2008.
London: Blerlewell Scientific Publications.h.278.

12. Cold Well CB, Sharman CD . Carcinoma thyroid. In: Manual of Clinical
Oncology.UICC. Edisi ke-6. 2006 Hamburg: Springer Verlag.h.256.

25

Вам также может понравиться

  • Cover Jurding
    Cover Jurding
    Документ2 страницы
    Cover Jurding
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Kesehatan Perorangan
    Kesehatan Perorangan
    Документ16 страниц
    Kesehatan Perorangan
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Pengenalan Dokcil
    Pengenalan Dokcil
    Документ10 страниц
    Pengenalan Dokcil
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Absensi Kegiatan
    Absensi Kegiatan
    Документ2 страницы
    Absensi Kegiatan
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Bab II Tinpus
    Bab II Tinpus
    Документ1 страница
    Bab II Tinpus
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Empat Hukum Rohani
    Empat Hukum Rohani
    Документ3 страницы
    Empat Hukum Rohani
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Referat Glaucoma
    Referat Glaucoma
    Документ33 страницы
    Referat Glaucoma
    Claudia Lintang
    Оценок пока нет
  • Bahaya Faktor Fisik
    Bahaya Faktor Fisik
    Документ3 страницы
    Bahaya Faktor Fisik
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Pertanyaan Program TB
    Pertanyaan Program TB
    Документ1 страница
    Pertanyaan Program TB
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Referat Glaukoma Akut
    Referat Glaukoma Akut
    Документ32 страницы
    Referat Glaukoma Akut
    Prabowo
    67% (3)
  • Skrining IVA PBL 26 Via
    Skrining IVA PBL 26 Via
    Документ18 страниц
    Skrining IVA PBL 26 Via
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Referat Glaukoma
    Referat Glaukoma
    Документ32 страницы
    Referat Glaukoma
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Defining Failed Induction of Labor
    Defining Failed Induction of Labor
    Документ11 страниц
    Defining Failed Induction of Labor
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Pajanan Fisik SC Johnson
    Pajanan Fisik SC Johnson
    Документ4 страницы
    Pajanan Fisik SC Johnson
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Berapa Lama Bapak Mengajar Disini
    Berapa Lama Bapak Mengajar Disini
    Документ3 страницы
    Berapa Lama Bapak Mengajar Disini
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Makalah 26
    Makalah 26
    Документ19 страниц
    Makalah 26
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Status Obgyn
    Status Obgyn
    Документ7 страниц
    Status Obgyn
    Wan Muhammad Fariz
    Оценок пока нет
  • Empat Hukum Rohani
    Empat Hukum Rohani
    Документ3 страницы
    Empat Hukum Rohani
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • PTT Tonsilofaringitis
    PTT Tonsilofaringitis
    Документ16 страниц
    PTT Tonsilofaringitis
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • PBL B4
    PBL B4
    Документ11 страниц
    PBL B4
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Status Anak - UKRIDA 2015 Kosong
    Status Anak - UKRIDA 2015 Kosong
    Документ9 страниц
    Status Anak - UKRIDA 2015 Kosong
    Even Tamaela
    Оценок пока нет
  • Makalah 26
    Makalah 26
    Документ19 страниц
    Makalah 26
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Film Seku
    Film Seku
    Документ1 страница
    Film Seku
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Laporan Studi Tour
    Laporan Studi Tour
    Документ8 страниц
    Laporan Studi Tour
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Makalah Pleno Blok4
    Makalah Pleno Blok4
    Документ13 страниц
    Makalah Pleno Blok4
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Bab I
    Bab I
    Документ1 страница
    Bab I
    Matsui Marno
    Оценок пока нет
  • Baturaden Translate
    Baturaden Translate
    Документ2 страницы
    Baturaden Translate
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Tuhan Pernah Berbisik Kepada Ku
    Tuhan Pernah Berbisik Kepada Ku
    Документ1 страница
    Tuhan Pernah Berbisik Kepada Ku
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет
  • Kuhdthjags
    Kuhdthjags
    Документ1 страница
    Kuhdthjags
    Oktaviani Dewi Ratih
    Оценок пока нет