Date de MODEL FISA EVALUARE INITIALA A CAZULUI NOU DIAGNOSTICAT DE AB

identificare
Nume/Prenume: Nume
pneumolog
CNP: Data dg de
astm
Telefon: Tel. serv. de
urgenta
Alergii Testare
alergene:
Data
Alergii la Me
Factori
declansatori
Motive prezentare Me current Nume Me Doza

T, W, D, CT nr. zile cu simpt/sapt CSI

BADSA
T, W, D, CT nr. nopti cu simpt/sapt

Nr zile in care s-au folosit BADSA/sapt

Nr zile in care simp au infl. nivelul de Combinatii

activitate/sapt
Teofiline
AL
PeakFlow monitorizare Personal Best Val. asteptata Azi in cab. Minima
recenta

Istoric DE LA ULTIMA VIZITA Auto- De la ultima vizita

evaluare consid. ca?

Ultima vizita la pneumolog Data: AB este bine DA NU

controlat?
Ultima vizita la domiciliu Data: Nr doze de BADSA/zi media ultimelor 4S

Nr zile lipsa scoala/serv. Medicamentele sunt admin. regulat?

Nr exacerbari ult. 6-12 luni Nr cure Prednison in ultimele 6-12 luni

Treziri nocturne?
Istoric Respirator
Istoricul ep. actual Debut Fatori Durata ep. Trat+rasp.
declansatori

Ex. fizic T AV TA Nr. resp/min

Examen pulmonar
MV clar DA NU: raluri
Wheezing DA NU
PEF
Inspir/Expir N Prelungit
Spirometrie Incadrare pac. Controlat
Itermitent Persistent Partial
controlat
Necontrolat
Decizie terapeutica Cob. Treapta Urca treapta

Clasa medicam. Nume Doza Mod admin. Obs.

medicam
BADSA
CSI
BADLA
Combinatii
Teophilline
AL
Ipratropium
Alte medicam.
EDUCATIA PACIENTULUI
Date gen. despre AB
Date fumat/mediu
Tehnica inhalatorie
Planul de interventie
Urmarirea Severitate Interv. Rec. Interv. ales
AB interm. 6-12 luni
AB persist. 3-6 luni
Control
AB persist. 1-3 luni
Partial control
AB persist. 1-3 luni
Necontrolat
Data vizita urmatoare
BT consult specialitate DA/NU/
Unde?