FORMULIR B

Form B Seleksi Masuk Unhan

Halaman 1 dari 7

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER

UNTUK PEGAWAI NEGERI Foto
4x6

tempel
I. DATA PENDAFTARAN
disini
1. Gelombang : . . . . (diisi petugas)

2. Nomor Seleksi : . . . . . . . . . . . . . . . (diisi petugas)

3. Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. No. KTP/PASPOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. TNI/Polri/PNS : TNI-AD/TNI-AL/TNI-AU/Polri/PNS *)

4. Pangkat/Golongan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. NRP/NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Kesatuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

11. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Status Perkawinan: Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

13. Alamat Rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kota : . . . . . . . . . . . . .

Provinsi : . . . . . . . . . . . . .

Kode Pos : . . . . . . . . . . . . .
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 2 dari 7

Telp : . . . . . . . . . . . . .

14. Alamat Kantor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kota : . . . . . . . . . . . . .

Provinsi : . . . . . . . . . . . . .

Kode Pos : . . . . . . . . . . . . .

Telp/Fax : . . . . . . . . . . . . .

15. Alamat Surat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kota : . . . . . . . . . . . . .

Provinsi : . . . . . . . . . . . . .

Kode Pos : . . . . . . . . . . . . .

16. e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17. Hand Phone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. DATA KELUARGA

1. Orang Tua Kandung
Nama Lengkap Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Lengkap Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 3 dari 7

2. Suami/Istri (bagi yang sudah menikah)

Nama Suami/Istri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. PENDIDIKAN

1. Program Sarjana (S1)bagi PNS atau Diploma 3 (D3) bagi Anggota TNI/Polri:

Nama Perguruan Tinggi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri *)

Fakultas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jurusan/Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beban Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IPK/Yudisium : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Program Sarjana (S2), bagi yang telah mengikuti

Nama Perguruan Tinggi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri *)

Fakultas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jurusan/Program Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beban Studi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IPK/Yudisium : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 4 dari 7

3. Riwayat Pendidikan Pengembangan Umum Militer/Polri/Pembentukan

No Jenis / Nama Pembentukan Tahun Keterangan

1

4. Riwayat Pangkat
No Pangkat TMT Keterangan
1

5. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri yang relevan

Nama Lama Tahun

No Tempat Keterangan
Kursus/Latihan (Bln/Thn) Selesai
1

4
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 5 dari 7

6. Penguasaan Bahasa Asing

No Bahasa Aktif/ Pasif Keterangan

1

V. KEGIATAN ILMIAH
1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir

Nama
Tahun Instansi
No Simposium/Seminar/Pert Peranan
Penyelenggaraan Penyelenggara
emuan Ilmiah
1

2. Daftar karya ilmiah dalam lima tahun terakhir

Media Tahun
No Judul Karya Ilmiah Keterangan
Penerbitan Penerbitan
1

4
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 6 dari 7

VI. TUJUAN STUDI

Jelaskan secara singkat tujuan Saudara/i mengikuti Program Magister di
Universitas Pertahanan Indonesia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. DATA MASUKAN

Dari mana saudara/i mendapatkan informasi tentang Unhan :

Media Cetak
Internet
Brosur
Leaflet
Kantor
Mahasiswa Unhan
Media Elektronik
Lain-lain

VIII. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tahun
No Prestasi/Penghargaan Diberikan Oleh Keterangan
Penerimaan
1

4
 Form B Seleksi Masuk Unhan
Halaman 7 dari 7

IX. PERNYATAAN CALON MAHASISWA

1. Apakah ada Saudara atau Keluarga (Orang Tua, Suami/Istri, Kakak/Adik, dan
Anak) yang sedang mengikuti pendidikan/mendaftar di UNHAN
Tidak Ada
Ada
Tahun
No Nama Hubungan Keterangan
Masuk
1

*) Wajib diisi jika pilihan Anda Ada

*) Coret yang tidak perlu

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . 201 . . .
Calon Mahasiswa

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .