DOMICILIACIN DE PAGOS DE EXTERIOR tarjetas de crdito /

EXTERIOR crdito personales

Fecha:
ACTUALIZACIN DE DATOS
MEDIO DE CONTACTO:
Agencia Telebanco e24 Atencin al Cliente
Autorizado por un Funcionario Correspondencia / Fax Otro:
Nombre del Tarjetahabiente/ Cliente: Cdula de Identidad:
-
Visa: MasterCard: Privada: Crdito Personal:

CAMBIO DE DIRECCIN
Habitacin Correspondencia Plstico Correspondencia=Plstico
Direccin:

Telfono Habitacin: Mvil: E-mail:

as
CAMBIO DE DATOS PERSONALES
Titular Suplementaria Crdito Personal
Nombre del Tarjetahabiente /Cliente: Nacionalidad:

C.I. Actual: C.I. Anterior:
- -
Sexo: Fecha de Nacimiento: Miembro/Cliente desde: Fecha de vencimiento:
F M
Nombre del Conyugue: C.I.:
-
NOMBRE IMPRESO EN EL PLSTICO (para EXTERIOR tarjetas de crdito)
TITULAR: SUPLEMENTARIO:
SUPLEMENTARIO: SUPLEMENTARIO:
SUPLEMENTARIO: SUPLEMENTARIO:
Solicita cambio de plstico: Si No
CARGO AUTOMTICO
Autorizo Dejo sin efecto la Autorizacin
Para cargar mensualmente a mi cuenta:
EXTERIOR corriente EXTERIOR ahorro N:
Pago mnimo de mi Pago mnimo de mi EXTERIOR tarjeta Pago mnimo de mi
EXTERIOR tarjeta de crdito Visa de crdito MasterCard EXTERIOR crdito personal

Saldo de contado de mi Saldo de contado de mi EXTERIOR Saldo de contado de mi

EXTERIOR tarjeta de crdito Visa tarjeta de crdito MasterCard EXTERIOR crdito personal
VERIFICACIN DE DATOS (Slo para uso de Telebanco e24)

Nombre Cdula de Identidad Aniversario Posee Ctas. Adicionales Direccin de

Correspondencia
OBSERVACIONES:

Firma del Tarjetahabiente Autorizado por