Proceso de atencin de

Enfermera
Caso clnico de usuaria Erlina Concha Abasolo

Nombres:M. Francisca Gonzlez Fuentes

Olga Varas Pizarro.

Profesora: Paola Alvarado.

 Introduccin

En el siguiente informe se presenta el desarrollo de un caso clnico de una

paciente de sexo femenino de 71 aos de edad, la cual pertenece al programa de
dependencia severa del centro de salud de atencion primaria de Quilpu con
diagnostico Medico de Alzheimer Para analizar y solucionar esta problemtica es
necesario conocer la patologa, signos, sntomas, tratamiento y los cuidados
necesarios para otorgar a la paciente una atencin de calidad.
Para ello hemos desarrollado un Proceso de Atencin de Enfermera , que es un
mtodo sistemtico para brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el
logro de resultados esperados.
Es Importante mencionar que para el desarrollo de este informe fue necesario
realizar una recopilacin de informacin de la paciente, la cual obtuvimos
mediante entrevista, inspeccin y revisin de la ficha clnica de la paciente.
Antecedentes personales

Nombre: Erlina Concha Abasolo

Fecha de nacimiento: 8 Agosto de 1945
Edad: 71 aos
Domicilio: Calle Esmeralda # 1353 depto. N 44 Quilpu
Ocupacin: duea de casa.
Tutor: Gonzalo Cid ( marido)
Estado civil: casada
Antecedentes mrbidos: Alzheimer
Alergias: (-)
Valoracin

Anamnesis remota

Usuaria Erlina concha Abasolo de 71 aos de edad, la se encuentra postrada

hace 20 aos, actualmente vive con su marido Gonzalo Cid de 65 aos de edad,
su cuidador, tuvieron dos hijos los cuales no viven en la cuidad, uno de ellos en
Santiago y otro en Australia solo tienen contacto por telfono de vez en cuando
refiere no tener tipo ningun de apoyo de la familiar solo se sustentan con su
pensin la cual tuvo que adelantar para dedicar todo su tiempo en cuidar a su
esposa, El estado de salud de Don Gonzalo se ve afectada por una hernia inguinal
que le ha crecido en los ltimos meses provocando que se levante a orinar de 5 a
6 veces durante la noche, actualmente est en control psicolgico por depresin
con tratamiento de sertralina. Residen en calle Esmeralda # 1353 depto. N 44
Quilpu.

Perteneciente a programa dependencia severa del consultorio de Quilpu desde el

21 de septiembre del 2015 con un ndice de dependencia total evidenciado por un
ndice de Barthel de 0 puntos, con deterioro significativo, se deja con indicacin
mdica de uso de colchn antirscaras cambios de posicin, lubricacin de la piel y
mudas constantes

Actualmente se encuentra postrada con colchn antiescaras. El cuidador refiere

que ltimamente la ha notado decada Mantiene una postura viciosa en ambas
extremidades superiores

Usuaria con antecedentes mrbidos de Alzheimer, HTA sin tratamiento

farmacolgico de ambas patologas antecedentes quirrgicos apendicetoma,
estuvo hospitalizada un mes por desmayos en clnica los Carrera Quilpu

Se ha mantenido hemodinamicamente estable Al control de signos vitales:

(09/06/17) se encuentra; 120/80 mmhg (normotensa), 80 lpm (normocardica), sat
O2= 98% ambiental, patrn de eliminacin diaria normal (diuresis +, deposiciones
+). Piel sana
Examen fsico general

(9 de junio 2017)

Al examen fsico usuaria enflaquecida, ectomorfa, vigl, desorientada en tiempo y

espacio. Elasticidad y turgencia de la piel conservada. Crneo normo cfalo,
cuero cabelludo indemne con buena higiene, Facie simtrica sin movimientos
involuntarios, ojos simtricos, pupilas isocoricas, escleras blancas y conjuntiva
rosadas, agudeza visual conservada. Mucosas hidratadas, nariz indemne sin
desviacin de tabique, fosas nasales se observa sonda nasogstrica en narina
derecha permeable. Cavidad oral indemne, encas sanas sin inflamacin buena
higiene, sin uso de placa dental superior e inferior cuidador refiere dislocacin de
mandbula inferior 6 a 7 veces al da. Odos simtricos con buena higiene sin
lesiones en el pabelln auricular. Cuello simtrico, no palpo masas o ganglios con
aumento de volumen, a la auscultacin pulso carotideo sin soplo, no se palpa
tiroides ni adenopatas. Trax simtrico, a la auscultacin cardiaca ritmo regular 2
tiempos sin soplo , mamas simtricas, no se palpa masas ni se objetiva secrecin
en pezones, en auscultacin pulmonar murmullo presente sin ruidos agregados .
Espalda con curvaturas normales de la columna vertebral. Abdomen plano,
blando, depresible e indoloro, sonidos peristlticos presentes, ruidos hidroareos
conservados, no se palpan masas. Extremidades simtricas con llene capilar
menor a 2 segundos, sin edema ni signos de TVP, sin hiperqueratosis ni
onicomicosis, presenta hallux valgus y genu valgus bilateral. Zona genital se
observa lesin en vagina labios superiores con exudado hemtico. Alimentacin
(+) con comida lquida, eliminacin (+), deposiciones (+) en paal permanente por
incontinencia.

A la palpacin de pulsos:

Humeral, Braquial, radial, cubital.- conservados, llenos, regulares de alta amplitud.

Femoral, tibial, pedio, poplteo.-conservado lleno, regulares de mediana amplitud.

Control de signos vitales (9 de junio 2017)

Presion arterial: 120/80 mmHg (Normotenso)

Temperatura axilar: 36.5C (afebril)
frecuencia cardiaca : 80 lpm (normocardica)
SatO2: 98% ambiental
HGT: 65 mg/dL

Control de signos vitales (14 de junio 2017)

Presion arterial: 120/84 mmHg( normotenso)

Temeratura Axilar: 36,7C (afebril)
Frecuencia cardiaca: 76 lpm ( normocardica)
SatO2: 96 % ambiental
Necesidades alteradas segn Virginia Henderson (descripcin)

Necesidad de beber y comer. Paciente es

alimentada
por sonda
nasogstrica
Necesidad de eliminar. Paciente con
incontinencia
urinaria y fecal
por lo que usa
paales
permanente.
Necesidad de moverse y mantener una buena Paciente se
postura. encuentra
postrada no
puede
mantener una
postura
adecuada
Necesidad de vestirse y desvestirse. paciente es
dependiente el
cuidador
realiza sus
actividades.
Necesidad de estar limpio, aseado y proteger Paciente
sus tegumentos. dependiente,
cuidador
realiza sus
aseos
personales
Necesidad de comunicarse. Paciente
diagnosticada
con alzhimer
Necesidad de ocuparse para realizarse. Paciente
diagnosticada
con alzhimer
no puede
realizar
actividades.
Necesidad de recrearse. Paciente
imposibilitada
de hacer
actividades
Necesidad de aprender. Paciente
diagnosticada
con alzhimer
Diagnstico de enfermera reales prioritarios

Alteracin de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la musculara

manifestado por encamamiento prolongado.

Objetivo: mantener la movilidad fsica e integridad musculo esqueltica en el

periodo que este encamado.

Intervencin:

Educar al cuidador sobre ejercicios de inmovilizados :

Cabeza y cuello: inclinar la cabeza hacia adelante y
hacia atrs (haciendo gesto de s).
Brazo: doblar y estirar el codo.
Mano y mueca: abrir y cerrar la mano.
Cadera y rodilla: flexionar la pierna y acercar la rodilla
al pecho.
Tobillo y pie: subir y bajar el tobillo.
Determinar programa de ejercicios diarios tres veces a la semana.
Intervenir visita con kinesilogo para ejercicios de desmovilizados.

Evaluacin:

Se logra mantener la movilidad fsica de la paciente en el tiempo que permanezca

encamada
Alteracin de la necesidad de alimentacin R/C ingesta insuficiente de nutrientes
M/P Desnutricin IMC 19

Objetivo: lograr mantener su IMC en 19 en el tiempo que se encuentre

encamada.

Intervencin:

Educar al paciente sobre los cuidados de la sonda nasogstrica

Educar sobre los cuidados de nariz y boca permeabilidad
Educar sobre la correcta administracin de alimentos
Cambiar diariamente la cinta de tela de la sonda para evitar irritaciones
Administrar los mL de alimento correspondientes

Evaluacin:

Paciente logra mantener su IMC 19 en el plazo establecido

Diagnstico de riesgo

Riesgo de cada relacionado con perdida de la movilidad corporal fsica del

usuario

Objetivo : Evitar y prevenir caida durante el tiempo que se encuentre encamada

Intervencin :

Mantener silla de ruedas frenada durante su uso.

Educar al cuidador e integrantes de la familia sobre las complicaciones que
contituyen un caida:
Lesiones de tejido blando
Fracturas ( cadera, humero, mueca y costilla)
Hospitalizacin ( complicaciones que lleven a la
inmovilizacin)
Riesgo de ulcera por presion relacionado con encamamiento prolongado

Objetivo: evitar alteracin superficial de la piel y mejorar la integridad de la

cutnea con nfasis en las zonas de mayor presin

Intervencin:

Educar al cuidador acerca de cambios posturales cada 2 horas.

Mantener ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Mantener colchn antiescaras en buenas condiciones.
Lubricar e hidratar la piel del paciente con crema a base de vaselina
diariamente.
Educar a los cuidadores como prevenir posibles lesiones cutneas en sus
extremidades.
mantener la piel limpia y seca en cada aseo y confort de la paciente.
Valorar puntos de apoyo y enrojecimiento de la piel.

Escalas aplicadas

Escala de Barthel 0 puntos

Escala de Katc No aplica
Escala yesavage No aplica
Escala downton No deambula
Escala de norton Riesgo muy
alto 6 puntos
 Conclusin

La realizacin de diagnsticos y planes de cuidados de enfermera es fundamental

en nuestra carrera como futuras enfermeras; ya que gracias a ellos podemos
trazar objetivos, realizar actividades evaluables y mantener una investigacin
constante sobre los cuidados y desarrollar una base de conocimientos propia, para
conseguir autonoma para la enfermera y un reconocimiento social, para mejorar
la calidad de vida de las personas y los pacientes como tal.

EL proceso de atencin a enfermera proceso nos permite prestar cuidados de

una forma racional, lgica, sistemtica y favorece que dichos cuidados se realicen
de manera dinmica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada, segn las
necesidades de los pacientes.