Fecha de elaboracin: ___/___/______

BUAP
Historia Clnica
INTERROGATORIO

1. Ficha de Identificacin
Nombre _____________________________________________________________ Edad _________ aos Sexo M F
Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupacin ___________________Origen ___________ Reside ___________
Domicilio ____________________________________________________ Telfono ___________________________________________
Religin _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
*Marcar todas las que Diabetes _________________________ Hipertensin ________________________ Cardiopata___________________________
apliquen y especificar Hepatopata________________________ Nefropata _________________________ Enf. Mentales________________________
quien la ha padecido
Asma _____________________________ Cncer _____________________________ Enf. Alrgicas ________________________
Enf. Endcrinas ____________________ Otros_________________________________________________________________________
Interrogados y Negados
b) Personales Patolgicos
*Marcar todas las que apliquen y Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________
especificar Quirrgicos _____________________________________________________________________________________
Transfusionales __________________________________________________________________________________
Alergias Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________
Traumticos ____________________________________________________________________________________
Adicciones ______________________________________________________________________________________
Otros________________________________________ __________________________________________________
c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. Bao diario c/3er da irregular / lav. Dientes 1/da 2/da 3/da / habitacin urbana rural todos los servicios letrina,
Tabaquismo __________cig/da/_______aos / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________
Alimentacin ________veces/da; Calidad: ___________
Deportes (act. Fsica/f) _____________________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes ___________________
d) Gineco obsttricos NO aplica
Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c) ______________________ Dismenorrea / FUM ________________ IVSA _______ No
Parejas______
G_____ A_____ P_______ C______ FPP_______________ FUP ________________ Menp/Climaterio __________________________
Mt. Planificacin: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografa: _______________________________

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

 4. Sntomas Generales
Astenia Adinamia anorexia fiebre prdida de peso
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia, pirosis, nausea, vomito, Sin datos patolgicos
(hematemesis), dolor abd. y flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melena, pujo y
tenesmo, prurito cutneo.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, Sin datos patolgicos
palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones perifricas (sncope, lipotimia, cefalea,
etc.)

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, Sin datos patolgicos
alteraciones de la voz.

Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, Sin datos patolgicos

Poliuria, oliguria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia)
caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal,
hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.

Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o Sin datos patolgicos
leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.

Aparato hematolgico. Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia Sin datos patolgicos
y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.

Sistema endocrino. Bocio, letargia, intolerancia calor/frio, nerviosismo, Sin datos patolgicos
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad.

Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, xerostoma, foto sensibilidad Sin datos patolgicos
artralgias/mialgias.

Sistema nervioso. Cefalea, sncope, convulsiones, dficit transitorio, vrtigo, Sin datos patolgicos
confusin, vigilia/sueo, parlisis, sensibilidad.

Sistema sensorial. Visin deficiente, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, Sin datos patolgicos
amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, epistaxis, secrecin,
Fonacin.

Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, Sin datos patolgicos

amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.
6. Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente

EXPLORACIN FSICA
1. Signos Vitales
TA: mmHg / FC: ppm / FR: rpm / Temp. C / Peso Kg / Talla cm

2. Exploracin general
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado / Hidratacin: Buena Deshidratado / Coloracin: Adecuada Palidez Ictrico
Marcha normal Alt. Marcha ________________ / Otras alteraciones:

3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin) Marca segn corresponda y describe
1. cabeza Normocfalo / Cabello: Bien implantado Alopecia
Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento
Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada
2. cuello Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Masas anormales: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular
Pulsos palpables simtricos Alterados

3. trax Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado
Masas anormales axilares: No palpables Presentes (describir)
4. abdomen Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera
Dolor a la palpacin: No Si (Describir)
Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia / Peristalsis Normal Alterada (describir)
5. miembros Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
6. genitales

Impresin
diagnstica

Tratamiento
 Fecha de elaboracin: ___/___/______

BUAP
Historia Clnica
Historia Clnica Odontolgica

Por qu asisti a la
consulta?________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Consult antes con algn otro profesional? SI NO
Algn medicamento? SI NO
Nombre de los
medicamentos____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Desde cundo? __________________________________________________________________________________
Obtuvo resultados? SI NO
Ha tenido dolor? de qu tipo? Suave Moderado
Intenso Temporario Intermitente Continuo
Espontneo Provocado Al fro Al calor
Localizado dnde? __________________________________________________________________________
Irradiado hacia dnde? __________________________________________________________________________
Puede calmarlo con algo? __________________________________________________________________________
Sufri algn golpe en los dientes? SI NO cundo?_____________ cmo se produjo?
________________________________________________________________________________________________
Se le fractur algn diente? SI NO
Cul?__________________ Recibi algn tratamiento? _________________________________________________
Tiene dificultad para hablar? ___________________________ para masticar? _______________________________
para abrir la boca?___________________________ para tragar los alimentos? ______________________________
Ha observado algo anormal en los labios? _____________________ lengua? __________ paladar? _____________
piso de boca? ___________ carrillos? ,,,,,,, rebordes? ,,,,trgono retromolar?... Qu tipo de lesiones
presenta:
Manchas? SI NO
Abultamiento de los tejidos? SI NO
Ulceraciones? SI NO Ampollas? SI NO
Otros: . ........... Le sangran las
encas? SI NO cundo? .........................................................................................
Sale pus de algn lugar de su boca? SI NO de dnde?
Tiene movilidad en sus dientes? SI NO al morder siente altos los dientes? ..
Ha tenido la cara hinchada? SI NO
Se puso hielo?...........calor?...........otros? .................................. Momentos de azcar diario
..
Indice de placa ...
Estado de la higiene bucal:
Muy bueno Bueno Deficiente Malo

Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad y segn mi conocimiento. Asimismo, he sido
informado que los datos suministrados quedan reservados en la presente Historia Clnica y amparados en secreto
profesional.

Estado bucal general: Presencia de sarro SI NO Enfermedad Periodontal SI NO

Diagnstico presuntivo
...
...
...
...
Contina en Anexo N

Plan de tratamiento fecha: //...

...
...
...
...
Contina en Anexo N Observaciones:
...
...
...
...
Contina en Anexo N
He comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en el lenguaje claro y sencillo, he podido realizar
todas las observaciones y se me han aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con el
tratamiento que se me va a realizar.

El/la que suscribe .. con domicilio en

calle...

otorgo mi consentimiento para realizar el tratamiento necesario para rehabilitar mi salud bucodental propuesta por
el/la Dr/a MP

... . ..
Firma del paciente o tutor aclaracin