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Se considera que este Manual ser de gran utilidad en los cursos de toxicologia en la
Secretaria de Salud, que se tiene programado realizar permanentemente en las diferentes
zonas del sistema. Asimismo, constituir una gran ayuda como material de consulta, para
personal no mdico integrante del grupo multidisciplinar*) encargado de la prevencin de
riesgos de trabajo.
La palabra Txico tiene sus races tanto en latn como en griego y significan flecha, debido
seguramente al uso primitivo que se daba a algunas substancias txicas aadidas a las
flechas para asegurar su efecto letal.
Las substancias txicas y su empleo son tan antiguas, como la humanidad. Egipto. Grecia.
Roma y pueblos afines, son civilizaciones que comnmente las empleaban.
Entre los gnegos podemos mencionar a Mitndates autor de la "mitridizacin". uno de los
primeros intentos de emplear antdotos contra los venenos adems de usar el principio
activo de la "cicuta" como medio de ejecucin en la pena capital.
Hipcrates hace una descripcin del cuadro clnico de intoxicacin de "plomo". V Plinio el
Viejo, hace mencin sobre los efectos de los humos de plomo en su obra "De Historia
Naturalis"
El estudio cientfico de los txicos, se inicia a principios del siglo XIX. El espaol Mateo
Jos Buenaventura Orfilia en Paris publica su "Tratado de los Venenos de los Reinos
Mineral. Vegetal y Animal" o Toxicologia General; hizo consideraciones sobre fundamentos
de la Fisiologa, de la Patologa y de la Medicina Legal.
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P R IN C IP IO S G E N E R A L E S
2 i
El acelerado desarrollo industrial ha provocado la presencia de agentes, que por sus
caractersticas o su alta concentracin son dainos a los organismos expuestos, que
provocan un desequilibrio en la dinmica natural de los Ecosistemas.
Los factores relacionados con el hombre, son el patrn o carga gentica, capacidad de
respuesta, estado de nutricin, edad, estado hormonal y la presencia de un estado
patolgico previo.
La toxicologia que hasta hace unos aos era una ciencia puramente descriptiva de los
factores nocivos a la salud, actualmente genera conocimientos que establecen los limites
de seguridad en el uso de substancias, a las que con relativa frecuencia se expone el ser
humano y estudia los mecanismos fisiolgicos, celulares y moleculares que determinan la
toxicidad.
Por otro lado es necesario asociar los factores de riesgo con el efecto sobre la salud,
enfatizando la relacin causa-efecto, as como la intensidad de la respuesta. En un
ambiente qumicamente contaminado, el tiempo de exposicin, el nmero de
contaminantes, la frecuencia con que se presenta y la asociacin a alteraciones previas
determinan la metodologa para el control de riesgo.
RELACION DOSIS-RESPUESTA:
Es quiz el concepto bsico en toxicologia. y fue uno de los conceptos primordiales que
introdujo Paracelso. dentro del contexto de la toxicologia como ciencia.
E F E C T O Y R E S P U ES TA
8
De lo anteriormente expuesto, reafirmamos que esta relacin entre la dosis del agente y el
efecto o respuesta del husped, es el concepto fundamental en toxicologia, ya que
correlaciona las caractersticas de la exposicin, con el espectro de efectos de un agente
qumico dado Ello conlleva implcitamente el hecho de que. para llegar a una
determinacin cuantitativa y precisa de esta relacin, entre el txico y el efecto o respuesta
observada debemos asumir con razonable certeza que esta relacin ser causal.
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G E N E R A L ID A D E S T O X I C O C IN E T IC A S Y T O X I C O D IN A M IC A S
INTRODUCCION
Segn Orfila, veneno y txico son sinnimos y este nombre puede aplicarse a "toda
substancia que en el interior del cuerpo vivo, a pequeas dosis, destruye la salud y an la
vida". Actualmente se acepta que los txicos son substancias qumicas presentes en el
ambiente (xenobiticos) y los venenos, son substancias qumicas presentes en plantas o
secresiones de animales.
Otra definicin nos dice que la toxicologia es una disciplina cientfica que estudia la muy
compleja relacin existente entre la materia viva y los txicos, entendiendo por txico todo
aquel agente qumico que. introducido al organismo, dependiendo ms de su cantidad que
de su calidad, es capaz de producir alteraciones en los sistemas biolgicos, lo que se
traduce en la presentacin de enfermedad o muerte.
TO X IC O D IN A M IC A E F E C T O B IO L O G IC O = R E S P U E S T A Bioqumica
Anatmica
ABSORCION
Por absorcin se entiende el proceso por el cual, una substancia queda disponible en los
lquidos corporales para su distribucin.
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La absorcin de las substancias txicas puede ocurrir en varias formas. En general la via
de entrada ms com n es la oral, sin em bargo en el medio industrial sta pasa a tercer
trmino, siendo precedida por la via respiratoria en primer trmino y cutnea en segundo.
S e han reconocido algunos factores que tienen influencia directa sobre la efectividad de la
absorcin de agentes qumicos, independientemente de las obvias diferencias estructurales
tisulares de las diversas vas.
El tracto digestivo absorbe la mayora de substancias txicas, pero la cantidad y nivel son
influenciados por la solubilidad de la substancia, la formacin de complejos en el bolo
alimentario, susceptibilidad a la accin de enzim as digestivas, tiempo de vaciamiento
gstrico y la produccin de vmito en caso de irritacin. La zona sublingual ofrece una
absorcin superior a cualquier otra parte del tracto digestivo debido a su abundante lecho
capilar y por el paso directo a la circulacin general sin pasar por la accin metablica del
higado.
En general, las vas subcutnea e intramuscular permiten una absorcin ms rpida que la
via digestiva, pero su nivel depende directamente de que la substancia sea hidro o
liposoluble.
Debem os hacer hincapi en el hecho de que en exposicin laboral esta via de absorcin
de substancias txicas es la ms importante, basta recordar que los alveolos constituyen
ms de 100 metros cuadrados de superficie de absorcin y la tramolocacin. o la distancia
que debe recorrer la molcula txica del alveolo hasta el capilar sanguneo, es muy
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pequeo, de 1 a 2 mieras.
Los pulmones ofrecen, una enorme superficie de absorcin para partculas, aerosoles,
gases, humos y vapores, con una absorcin muy rpida, no es fcil regular la dosificacin y
se aprecia con frecuencia irritacin de vas respiratorias.
La absorcin a travs del pulmn por via del rbol trqueo bronquial o los alveolos
constituye un caso particular debido a la estructura de los rganos que lo forman. E n primer
lugar es necesario que las partculas tengan un tamao apropiado para poder llegar a las
regiones ms perfundidas del pulmn. Las partculas mayores de 10 mieras son atrapadas
en su mayora en las vas respiratorias superiores, la trquea y los bronquios. Las
partculas de entre 3 y 10 mieras alcanzan a llegar hasta los alveolos, y las que miden entre
3 y 0.5 mieras son retenidas en ellos.
Las partculas menores de 0.5 mieras usualmente permanecen en suspensin area por
movimientos Brownianos y son exhaladas. Entonces las partculas ms grandes tienden a
depositarse en las reas pulmonares de menor superficie de difusin y en donde la
actividad ciliar normal puede removerlas. Adem s la pegajosa capa m ucosa de las vas
areas superiores impide la difusin y puede favorecer la unin de protenas de las
substancias en solucin. A toda esta serie de factores mecnicos y qumicos del rbol
respiratorio, incluyendo la presencia de vibrisas, el epitelio ciliado, la secrecin m ucosa de
las clulas caliciformes, la fagocitosis, el epitelio alveolar, el factor surfactante, etc., se les
conoce com o "Factores de aclaramiento".
Los gases y vapores son absorbidos casi por completo a travs del epitelio respiratorio del
alveolo y de los bronquiolos.
Con base a esta informacin podr ser predecible que algunas reas de la piel son casi
impermeables a la mayora de las substancias txicas. Debido a lo grueso de la capa
crnea y la ausencia de folculos pilosos, las palmas de las manos y plantas de los pies se
encuentran mejor protegidas contra la absorcin de substancias extraas que otras
regiones.
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La piel puede ocasionalmente ser utilizada com o va de administracin. Las substancias
liposolubles logran atravesar la barrera de la epidermis. Muchas substancias pueden ser
absorbidas desde las glndulas sebceas o sudorparas a la dermis o directamente a los
vasos sanguneos.
1 Finalmente,
Final resulta obvio que una atmsfera fra y la proteccin de la piel con ropa limpia o
T crem barreras apropiadas, previenen o reducen la absorcin percutnea.
cremas
Las primeras porciones del tubo digestivo, es decir las mucosas oral y esofgica, son
prcticamente despreciables en cuanto a la absorcin que en ellas se realiza, ya que,
aunque tienen alguna capacidad de absorcin, sobre todo la oral, debido al poco tiempo
que permanecen las substancias en contacto con ellas por ser vias de paso, la absorcin
es insignificante.
El estmago, debido a su bajo pH incrementa la ionizacin de las bases dbiles, y por ello,
inhibe su absorcin, en cam bio favorece la absorcin de cidos dbiles, que a ese pH se
ionizan en mnima proporcin. El epitelio del estmago es permeable, com o la mayora de
las membranas, a substancias liposolubles y no ionizadas.
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La absorcin a nivel del colon es similar a la del intestino delgado en cuanto a los factores
que intervienen en ella, sin embargo, dada su pequea superficie de absorcin, la hace
una via mucho menos importante. La absorcin rectal es importante por ser una zona muy
vascularizada y porque la molcula absorbida pasa directamente a la circulacin general
sin ser biotransformada en el hgado.
2 DISTRIBUCION
Las substancias que causan solamente un dao local quedan en la vecindad de la regin
anatmica de penetracin. Otras, sin embargo, pasan al torrente sanguneo. Las
substancias txicas que pasan al torrente circulatorio pueden dividirse en varios grupos
segn su m odo de transporte:
C u ando se transportan por la sangre, las substancias txicas entran en contacto con las
clulas de los diferentes tejidos y rganos. El estado fsico-qumico de las substancias, las
propiedades de las m em branas y muchos otros factores pueden influenciar la distribucin y
acumulacin de los productos txicos en las diversas partes del organismo.
3 ALMACENAMIENTO
Las substancias txicas pueden dividirse de manera general en los siguientes grupos
atendiendo al lugar en el que se depositan:
1S
como el sodio y el potasio; algunos elementos penta. hexa y heptavalentes. aniones
tales como el cloro, el bromo y el flor).
c) Numerosas substancias que muestran una afinidad para su depsito en los huesos
(elementos osteotrpicos). cationes bivalentes tales como el calcio.
e) Substancias liposolubles que muestran afinidad por el tejido adiposo (por ejemplo:
disolventes orgnicos, gases inertes, plaguicidas).
^
4 BOTRANSFORMACION
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Si en vez de benceno se administra el fenol directamente, puede sufrir las reacciones de la
fase II sin preparacin previa. El cianuro es un in txico que tambin puede sufrir la
conjugacin directamente para formar el tiocianato, relativamente no txico, en presencia
del tiosulfato.
Existen otras enzim as que tambin participan en la biotransformacin a nivel del retculo
endoplsmico del hepatocito. por ejemplo las glucuronil-transferasas, enzimas que
catalizan la sntesis de conjugados de cido glucurnico.
El citocromo P -4 50 y algunas otras enzimas similares han sido localizadas tambin en tos
riones, el intestino y en la m ucosa oral.
El plasma sanguneo tambin contiene un cierto nmero de enzim as de la fase I. entre las
que se encuentran las estearasas. que catalizan la hidrlisis de steres. tales com o la
cocana, atropina y procaina.
20
Sin embargo, los compuestos extraos tambin pueden ser involucrados en ciertas
reacciones sintticas que producen substancias txicas. Estas reacciones se conocen
com o "sntesis letal" y deben distinguirse de la fase II o de reacciones de conjugacin. La
sntesis letal puede ocurrir com o resultado de que un compuesto extrao o metaboto de la
fase II simule un metabolito intermedio natural; por ejemplo, el fluoracetato. que es
molecularmente similar al acetato, se introduce en vez de ste en el ciclo del cido
tricarboxilico y finalmente bloquea esta via metablica.
5 EXCRECION
Otro factor que tambin puede jugar un papel importante en el grado de excrecin renal de
las substancias txicas es el pH del fluido tubular renal; que puede variar en razn de la
reabsorcin de agua y electrolitos, pero sobre todo por la excrecin de cidos y bases
dbiles.
Los cidos dbiles ionizan poco a un pH tubular cido, siendo rpidamente reabsorbidos,
mientras que si el pH tubular es alcalino, la ionizacin del mismo cido ser considerable,
la reabsorcin tubular ser nula y la eliminacin de dicha substancia por via renal ser
importante. El ejemplo clsico de este fenmeno es el del fenobarbital. el cual puede ser
rpidamente eliminado por va renal si se alcaliniza la orina, mientras que si se acidifica es
retenido por periodos muy prolongados.
Estas observaciones han sido de utilidad prctica, com o es lgico para el tratamiento de la
intoxicacin por barbitricos mediante la administracin de grandes cantidades de liquido y
de diurticos osmticos com o el manrtol. para incrementar la filtracin glomerular y el
bloqueo de la reabsorcin tubular mediante el empleo de diurticos del tipo de las tiazidas.
asi com o la ya mencionada alcalinidad en la orina.
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5 2 EXCRECION POR VIA DIGESTIVA
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Cuadro 2 Principales transtornos, manifestaciones clnicas y substancias txicas
que las provocan
T i p o d o tra n s to rn o M a n ife s ta c io n e s c ln ic a s T x io o a q u e lo s p ro v o c a n
Transtom os Som noiencia. com a, Acom bna. O rga nofosf orados. Anfetam inas,
N eu rd g ico s convulsiones, hi per actividad, Arsnicos. Bao. Benceno. C a d m io .
delmo y transtornos mentales O rganoclorados. Fluoruros. G asolina. Fenol.
Fosforo. Salicilicatos. Ta lio . Trinitotolueno.
Trickxoetileno. Trem entina, Toluidina. Nicotina.
0
Estricnina y O tros
Transto m os Renales Nefritis, Nefrosis. Album inuria, A cido A ctico. Aldehidos. Salicillcatos.
Hem aturia, O liguria y Anuria Benceno. BarW tricos. B ism uto. C adm io.
Tetracloruro de C arbono . Cloratos.
Didoroetanos. Fluoruros. Form aldehido.
Alcohol Isopropilico. Metano!, Oxalatos. Fenol.
P erm anganatos. Ta lio , Tn n itro td u e n o y Otros
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T R A T A M I E N T O D E IN T O X IC A C IO N A G U D A
1.3 Trasladar inmediatamente a un servicio mdico que cuente con todos los elementos
para la atencin de este tipo de pacientes.
1.5 Identificacin del txico y de ser posible cantidad, tiempo de exposicin y via de
entrada al organismo.
2.1 Identificacin del txico y de ser posible cantidad, tiempo de exposicin y via de
entrada al organismo.
2.2 Mantener signos vitales estables. Con las medidas teraputicas conocidas,
promover se mantengan estables: temperatura corporal, frecuencia del pulso y
respiratoria y tensin arterial.
3.2 Aplicar aquellas substancias que sin ser especificas pueden resultar de utilidad
teraputica tales como: reactivadores de la colinesterasa. agentes quelantes.
metahemoglobinizantes. analgsicos, sedantes, etc.
3.3 Orientar las medidas especificas en toxicologia respecto al agente txico para:
inactivario. neutralizarlo, antagonizario y favorecer su eliminacin.
4.3 Atencin especifica de las secuelas con controles ulteriores tanto clnicos como de
laboratorio y gabinete.
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CONSIDERACIONES SOBRE LA CONDUCTA QUE SE DEBE
SEGUIR EN LAS INTOXICACIONES AGUDAS
En la mayora de los casos, las intoxicaciones agudas surgen de forma inesperada y los
transtomos orgnicos y funcionales que se presentan evolucionan rpidamente hacia
formas graves que pueden provocar la muerte del paciente. Por esta razn, tanto el
personal expuesto a riesgo como el mdico deben estar preparados para aplicar de forma
correcta e inmediata los primeros auxilios y el tratamiento mdico adecuado.
La conducta que se debe seguir ante un cuadro de intoxicacin aguda es, esencialmente,
la aplicacin de un grupo de medidas que permita preservar la vida del paciente y eliminar
lo ms rpidamente posible la interaccin de la substancia txica con el organismo.
5 Cuidados generales.
Este trabajo no pretende abordar en extenso todos los aspectos relacionados con el
tratamiento de las intoxicaciones agudas, sino aportar de forma sencilla los conocimientos
bsicos relacionados con los primeros auxilios y las medidas teraputicas que deben
dominar el personal que labora con substancias txicas y el mdico de asistencia,
respectivamente, con el objetivo de ser aplicados correctamente y con la mayor brevedad
posible.
Para la aplicacin de las medidas generales de urgencia a los pacientes vctimas de una
intoxicacin aguda, es importante tener en cuenta la rpida determinacin del estado o
gravedad que presenta el paciente, el conocimiento del agente causal, la cantidad de la
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substancia txica y ei tiempo transcurrido desde que se produjo la exposicin a dicha
substancia. Asimismo, las medidas generales de urgencia que se deben aplicar en caso de
ocurrir intoxicacin aguda, por cualquier causa, estn en estrecha relacin con la
naturaleza de la substancia txica y la via por la que ha penetrado al organismo.
Cuando el paciente intoxicado presenta alteraciones graves con riesgos para su vida, es
necesario darle prioridad y las medidas encaminadas al mantenimiento de las funciones
vitales.
iF
1 ELIMINACION RAPIDA DE LA SUBSTANCIA TOXICA EN LA VIA DE
ENTRADA Y MEDIDAS QUE IMPIDAN NUEVAS ABSORCIONES DE
ESTA
Los procedimientos que se siguen con mayor frecuencia para provocar la evacuacin y
eliminacin de las substancias txicas ingeridas son: la induccin del vmito, el lavado
gstrico y la evacuacin intestinal con la administracin de catrticos que aceleran el
trnsito y la realizacin del lavado intestinal.
Para provocar el vmito pueden utilizarse tambin substancias emetizantes como el Jarabe
de Ipecacuana por medio de la administracin de una cucharada seguida de 1 2 vasos
de agua, leche o jugo de fruta. Si el vmito no se produce transcurridos los primeros 30
minutos repetir la dosis. En nios menores de un ao la dosis es de 1 a 10 mi.
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El vmito N O D E B E R A P R O V O C A R S E si se ha ingerido cualquiera de las substancias
siguientes:
- Acidos o lcalis: el vmito aumenta las posibilidades que ocurra una perforacin
esofgica o gstrica.
El lavado gstrico se har con sondas gstricas gruesas de goma, nmeros 20 (0.5 cm) y
32 (1.1 cm). por lo menos con 2 perforaciones en un extremo y un embudo adaptado al
otro. Las cantidades de lquidos que se introducen en cada ocasin no deben exceder de
200 a 300 mi para adultos y de 100 a 150 mi para nios, y su extraccin, despus de
transcurrido un plazo mnimo (alrededor de 2 minutos) debe ser lo ms completa posible.
En casos donde no se cuente con sondas gruesas se podrn utilizar una sonda de Levine
y jeringuillas para aspiracin, aunque esta forma no garantiza la extraccin de partculas
slidas de gran tamao (restos de tabletas, etctera).
Para el lavado gstrico se podr usar la solucin salina fisiolgica y el agua destilada, las
cuales resultan suficientes para la mayora de las intoxicaciones cuando no se cuenta con
el carbn activado, cuya suspensin resalta la ms idnea, gracias al gran poder
absorbente que posee. Adems, existen otras preparaciones que pueden ser utilizadas
para el lavado gstrico o como antdotos orales en situaciones de intoxicaciones
producidas por la ingestin de substancias txicas especficas.
- Ingestin de cidos o lcalis nunca debe realizarse, sin importar el tiempo transcurrido.
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- Cuando el paciente presenta asociado a la intoxicacin cualquiera de las
manifestaciones clnicas siguientes:
a) Sangrado gastrointestinal.
b) Convulsiones (primero se controlan).
c) Hipertensin arterial (tensin arterial sistlica superior a 180 mm de Hg).
d) Apnea (el lavado puede realizarse despus de haber entubado al paciente).
e) Abdomen agudo quirrgico.
El lavado gstrico deber ser efectuado por personal mdico o de enfermera entrenado,
el cual seguir las indicaciones que se relacionan a continuacin.
- Colocar al paciente sobre uno de sus lados, con la cabeza ms baja que la cintura,
para evitar la broncoaspiracin.
- Medir con la sonda la distancia aproximada al epigastrio y marcar dicha sonda para
que sirva de orientacin.
- Pasar cuidadosamente la sonda por la boca hasta comprobar que sta se encuentra
en el estmago.
- Administrar 250 a 300 mi de agua y extraerla por aspiracin o gravedad, con el objetivo
de enviar muestra de la misma al laboratdrio para realizar anlisis toxicolgico.
+ Sin sacar el carbn, administrar las dosis subsecuentes cada 4 a 6 horas sin
purgante salino, mismo que se agrega a la ltima dosis.
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1.1.3 Evacuacin intestinal.
En las intoxicaciones por fenoles se recomienda emplear el aceite de ricino, pues los
fenoles son altamente solubles en ste, lo que favorece su eliminacin. El aceite de ricino
no debe utilizarse nunca en los casos de intoxicacin por ingestin de plaguicidas
organoclorados u organofosforados.
j . El lavado intestinal se realizar slo en los casos en que se hayan ingerido substancias
L txicas que se absorben lentamente, se aliminan a travs de la m ucosa intestinal o como
*7 i parte de la dilisis gastrointestinal.
La intoxicacin por inhalacin se produce por substancias txicas gaseosas o voltiles que
penetran por las vas respiratorias y provocan dao local de stas, y efectos sistmicos
cuando el txico alcanza la circulacin sangunea, a causa del intercambio gaseoso que se
produce a nivel alveolar y su distribucin por todo el organismo.
Las medidas que se deben de aplicar de inmediato cuando se ha inhalado una substancia
txica son las siguientes:
1.2.1 Retirar al individuo del sitio de exposicin y trasladarlo a un lugar ventilado. Con
esta medida no slo se logra sacar al paciente del contacto con el txico, sino que
se favorece su eliminacin.
1.2.2 Aplicar respiracin artificial, si est indicada, de acuerdo con la naturaleza del
txico. N o aplicar respiracin artificial cuando se trate de gases altamente irritantes,
com o por ejemplo: cloro, anhdrido sulfuroso, metilamina. fosgeno, am oniaco y
otros.
1.2.3 Administrar oxigeno tan pronto com o sea posible y hasta que se observe mejora de
los sntomas clinicos que presenta el paciente.
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1.2.4 Aplicar lo ms rpidamente posible en el momento oportuno el antdoto especifico,
si est indicado.
C u ando ocurra contaminacin de los ojos con substancias txicas del tipo irritante se
deber realizar el lavado de stos con abundante agua corriente a baja presin, y
mantener los prpados separados durante 10 o 15 minutos.
El lavado se deber realizar inmediatamente en los casos que est indicado, pues un
retraso de pocos segundos puede contribuir a aumentar la extensin de las lesiones
oculares.
Para efectuar el lavado ocular se deber colocar al paciente en una silla reclinada e irrigar
los ojos durante 10 o 15 minutos con solucin salina fisiolgica, agua esterilizada o de la
llave. Este procedimiento se aplica para evidenciar ulceraciones o prdida de substancia.
N O se debe recomendar com o rutinario ya que su evaluacin cae en el dominio del
oftalmlogo. El primer auxilio es el lavado ocular. U n a ve z concluido este, se proceder a
comprobar su eficacia mediante la aplicacin de las tiras de fluoresceina; si stas
reaccionan positivamente.
S e recomienda que el paciente sea evaluado por el oftalmlogo en las primeras horas
despus de ocurrido el accidente.
C uando exista contaminacin de la piel por substancias txicas se aplicarn las medidas
siguientes:
1.4.2 Realizar el lavado minucioso con abundante agua de toda el rea de piel
contaminada, con el fin de diluir el txico y provocar su eliminacin por arrastre, e
impedir asi cualquier absorcin de ste a travs de la piel.
1 4.3 Tratar el rea afectada de forma similar que las quemaduras trmicas.
1.4.4 Eliminar las ropas contaminadas y realizar el lavado de la piel si sta presenta
signos de irritacin
Los mtodos de depuracin renal (diuresis), extrarrenal (dilisis) y pulmonar se utilizan para
eliminar la substancia txica que ha sido absorbida por el organismo, en correspondencia
con la naturaleza qumica y las caractersticas toxicocinticas del tipo txico de que se
trate, asi com o en dependencia del estado de gravedad que presente el paciente.
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2.1 DEPURACION RENAL
La simple hiperhidratacin del organismo implica un aumento de la uresis y con ello una
mayor eliminacin del txico por via renal, lo que favorece la rpida recuperacin de los
pacientes que presentan intoxicaciones leves.
En los casos de intoxicaciones agudas graves donde la funcin renal est conservada y se
conoce la excretabilidad del txico por los rones, podr realizarse una diuresis forzada de
tipo osmtica, con la cual se logra aumentar la excrecin y disminuir la reabsorcin a nivel
tubular.
La diuresis forzada del tipo osmtica puede ser cida. alcalina o neutra en dependencia de
las soluciones utilizadas, y su empleo especifico estar determinado por las caractersticas
fisicoqumicas de la substancia qumica, principalmente su pKa.
Las fenotiacinas, antidepresores trciclicos y las anfetaminas tienen un volumen muy alto,
en ocasiones superan el 1 0 0 % lo que hace que los procedimientos diurticos y dialiticos
sean inefectivos.
Por otro lado el proceso de acidificacin urinaria es muy restringido entre otras cosas por la
falta de disponibilidad de carbonato de amonio en nuestro pais.
A los mtodos de depuracin extra renal pertenecen los mtodos dialiticos (dilisis
peritoneal. hemodilisis y hemocarboperfusin), la exanguinotransfusin y la plasmafresis.
En el momento actual se agrega la dilisis gastrointestinal con carbn activado.
Los mtodos dialiticos de depuracin se indican. C u ando existe una intoxicacin exgena
aguda grave y se conoce la ingestin de grandes cantidades de una substancia txica o
medicamento determinado: cuando la concentracin del txico en sangre es sumamente
grande y se requiere una rpida disminucin dado el peligro que representara la
biotransformacin del mismo para la vida del paciente, cuando la substancia txica y sus
metabolitos son eliminables por esta via. y cuando estn contraindicados otros mtodos de
depuracin.
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La exanguinotransfusin es un mtodo que permite extraer del torrente circulatorio aquellas
substancias txicas que se encuentran en la sangre, y puede ser empleada en los casos
graves de intoxicacin, siempre durante las primeras horas de ocurrida sta y cuando la
concentracin del txico en sangre es mxima.
Cuadro 4 PRINCIPALES SUBSTANCIAS TOXICAS DIALIZABLES ATENDIENDO
A LA CLASIFICACION DE FREJAVILLE Y BOURDON
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2.3 DEPURACION PULMONAR
La depuracin pulmonar se produce slo para aquellas substancias txicas cuya via
principal de eliminacin la constituye el aparato respiratorio. Estas substancias son
generalmente gases o substancias liquidas voltiles, tales como monxido de carbono,
xidos de nitrgeno, alcoholes, cotonas, derivados de la destilacin del petrleo, y otros.
3 .1 Agentes Quelantes:
Generalidades.
Las intoxicaciones por metales y metaloides representan un grupo muy importante de las
intoxicaciones que ocurren en el trabajo; la ms frecuente en el mundo es la producida por
compuestos inorgnicos de plomo, o saturnismo, que en nuestro medio representa el 80
por ciento de todas ellas, dado que cada dia ocurre mayor nmero de intoxicaciones en la
fabricacin de acumuladores para automviles, en la elaboracin de xidos de plomo, en el
uso de la loza tpica "vidriada", o por la existencia de industrias caseras que usan el plomo.
Menos frecuentes son las intoxicaciones por talio. mercurio, arsnico, cadmio, cobre, hierro
y bario. El tratamiento se lleva a cabo con agentes quelantes. compuestos que en su
molcula, tienen grupos qumicos llamados ligandos. que contienen oxigeno, nitrgeno,
azufre y fsforo, capaces de donar electrones para unirse en forma covalente con los iones
metlicos y de esta manera formar compuestos anulares muy estables, fcilmente
eliminables. llamados quelatos. Los quelantes ms utilizados son el versenato y la d-
penicilamina. Para el tratamiento de la intoxicacin por compuestos solubles de bario se
utiliza el sulfato de magnesio.
3.1.1 Versenato.
Contraindicaciones.- Nefropatas.
3 .1.2 L a D penicilamina.
E s el nico que existe com ercialm ente en nuestro pas por lo que el m dico debe estar
familiarizado con l.
V ER S EN A TO
S O LU C IO N IN Y E C TA 8 L E . A D U L T O S Y N I O S 1 mg IN TO X IC A C IO N E S PO R A S TE N IA (1)
C ADA A M P O LL E TA C O N P O R kg D E P E S O C O R P O C O M PUESTO S IN O R G A S E D (1 )
TIE N E V E R S E N A T O C A L R AL P O R DIA EN 500 mi DE N ICO S. D E PLO M O . C A D P A R E S T E S IA S (1)
C IC O D IS O D IC O 1 g S O L U C IO N G L U C O S A D A AL MIO. M E R C U R IO Y O T R O S NAUSEA 0 )
A M P O LL E TA C O N 5 mi S % P A R A ADM IN ISTR A R SE M E TA LE S V O M ITO (1 )
D UR A N TE 2 HORAS N E F R O T O X J C ID A D 0 )
IN TR A V E N O S A N E F R O P A T IA S (2)
G e neralidades - La m etahem ogtobina es form ada por la oxidacin del hierro ferroso (Fe**)
de la hem oglobina a la form a frrica (Fe***) por la accin de num ero sas substancias
qum icas incluyendo nitritos, y com puestos orgnicos am inados y nitratos, tales co m o nitrito
de sodio y de amilo. nitratos vasodilatadores, fenacetina, anilina, nitrobenceno. etc.
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Efectos Secundarios deseables: La cianosis aparece cuando 15% de la hemoglobina ha
sido convertida en metahemoglobina (efecto ptimo teraputico), pero, la aparicin de
cefalea, desvanecimiento, debilidad y disnea, no aparecen probablemente sino hasta que
la concentracin haya alcanzado un valor entre 30 y 40% . Cuando se alcanzan cifras de
6 0 % aparecen estupor y depresin respiratoria y la sangre adquiere un color "chocolate".
Por arriba de 6 0 % ocurre la muerte.
3.3 Antimetahemoglobinizantes:
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Efectos Secundarios Indeseables.- De poca importancia, excepto cuando se administra a
dosis altas, ya que entonces es capaz de producir por s mismo metahemoglobinemia.
El tratamiento de esta intoxicacin constituye una urgencia mdica que. adems de las
medidas de tipo general, requiere la administracin de nitritos (de amito o de sodio), tos
cuales inducen la formacin de metahemoglobina. El in cinico es afin a sta y con ella
forma cianometahemoglobina. la que deja de actuar sobre las enzimas. Simultneamente
se aplica tratamiento antidotal. con tiosulfato de sodio, que es un compuesto de sodio que
al unirse con el in cinico, se transforma en tiocianato. substancia inerte que se elimina
por la orina.
Contraindicaciones.- N o descritas.
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3.5 Reactivadores de la Colinesterasa y Afines:
Generalidades.
El tratamiento que se lleva a cabo con sulfato de atropina; debe ser a grandes dosis, hasta
lograr manifestaciones de atropinizacin (midriasis. sequedad de piel y mucosas, rubor,
ausencia de secreciones, etc.), a fin de que compita con la acetilcolina por el receptor
correspondiente en las clulas efectoras; simultneamente se d com o tratamiento
antidotal el cloruro de pralidoxima. que reactiva la acetilcolinesterasa inhibida.
N O TA Actualm ente no existe este m edicam ento en Mxico, en cam bio est disponible
la O B ID O X IM A . estructural m ente similar y con similares efectos teraputicos E s
de importacin pero puede conseguirse en nuetro pais.
A T R O P IN A
SOLUCION INYECTABLE. A D U LTO S Y NIOS. DOSIS INTOXICACION POR INHI MIDRIASIS (1)
CAOA F RASCO AMPO O E A CUER DO CO N LA SE BIDORES D E LA COLINES- XEROSTOM lA (1)
LLETA C O N TIEN E SUL VERIDAD DEL C A S O IN- TER A SA CO -M O L O S IN PALPITACIONES (1)
F A TO D E ATROPINA TRAM USCULAR 0 IN TR A S E C T IC ID A S ORGANICO- VISION BORROSA (1)
1 mg AM POLLETA CON VENOSA FO SFO R AD O S Y ALGUNO S CEFALALGIA (1 )
1 mg CAR8AM A-TOS. DISURIA EN P R O S TA TICO S
(1) GLAUCOM A SI NO SE
T R A TA D E INTOXICACION
GRAVE (2).
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P R A LID O X IM A (P R O T O P A M ) U O B ID O X IM A (T O X O G O N IN )
SOLUCION INYECTABLE. A D U LTO S Y NIOS MAYO INTOXICACION POR INHI ANSIEDAD (1)
CADA AMPOLLETA C O N RES BIDORES DE LA COLINES- ASTENIA (1)
TIEN E CLORURO DE INICIAL: 1 g EN 20 mi DE TERASA. COMO LO S IN
VER TIG O (1)
PRALIDOXIMA D E 1 fl SOLUCION SALINA ISO TO - SECTICIDAS ORGANICO- VISION BORROSA (1)
CAJA CON 6 AMPOLLE NICA (D O S M INUTOS TIEM FOSF ORADOS TAQUICARDIA (1)
T A S DE 20 mi PO MINIMO) VOM ITOS (1)
SU BSECUEN TE: 1 g EN 250 LA ADMINISTRACION RAPIDA
mi DE SOLUCION SALINA PU ED E PROVOCAR ESPASMO
ISOTONICA VENOCUSIS LARINGEO
SEGUN LA RESPUESTA
DOSIS NIOS 30-50
mg/kg/DOSIS
Carbn Activado*.- Tiene un gran poder de absorcin por lo que al colocarlo en la cavidad
gstrica evita o disminuye en forma importante la absorcin de numerosos compuestos. Se
administra por la sonda nasogstrica despus de efectuado el lavado gstrico y se extrae
posteriormente.
Es de gran importancia y prioridad ya que de l puede depender la vida del paciente. Por
las caracteristicas de este manual slo se sealan los puntos ms importantes y se remite
al lector a ampliar los conceptos en las fuentes bibliogrficas correspondientes.
4.5 Tratar las complicaciones como la falla cardiaca o respiratoria, la insuficiencia renal
o la heptica.
5 CUIDADOS GENERALES.
Todo caso de intoxicacin debe recibir cuidados esmerados de enfermera. Debe prestarse
atencin especial al mantenimiento de la temperatura normal y de la funcin respiratoria. El
mejor control para la fiebre son los medios fsicos; la disminucin de la temperatura
corporal debe ser combatida con cobertores, bolsas de agua caliente, etc.
Siempre que se inhibe el reflejo tusgeno por perodos prolongados, o cuando el coma
persiste por ms de 24 horas, deber valorarse la administracin de antibiticos para evitar
el peligro de neumona. La posicin del paciente debe cambiarse cada 1 a 2 horas y las
secreciones laringobronquiales deben ser eliminadas por aspiracin. Debe disponerse de
un tanque de oxigeno con los accesorios apropiados, durante el periodo de coma e
insuficiencia respiratoria.
Otro factor que debe considerarse es el aporte proteico. Un bajo ingreso de protenas por
ms de dos semanas se traduce en un descenso en las protenas plasmticas lo que a su
vez conduce al edema.
Cuando las protenas no pueden ser suministradas por va oral, debe considerarse la
infusin intravenosa de aminocidos (alimentacin parenteral).
El dextrn puede suplantar temporalmente los coloides proteicos del torrente circulatorio.
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