FASILITAS RS

No Nama Dokumen MFK 1

1 Form lembar kerja UU dan peraturan
2 Lembar rekomendasi badan audit eksternal
3 Laporan pemeriksaan dan pengujian instalasi penyalur petir elektrostatis
4 Laporan pemeriksaan dan pengujian Generator Set kapasitas 550 KVA
5 Laporan pemeriksaan dan pengujian lift rumah sakit kapasitas 1000 kg
6 Laporan pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik daya 345 KVA
7 Risalah rapat tindak lanjut nota pemeriksaan Disnaker
8 Keputusan Bupati Lamongan No: 188/2013 tentang Izin Penyimpanan LB3 RSML
9 KepmenLH No: 322/2013 tentang Izin Pengolahan LB3 menggunakan Insinerator RSML
10 Contoh tindak lanjut TPS B3 dan Insinerator
 PROGRAM dan RENCANA INDUK TIM K3

No Nama Dokumen MFK 2

1 Pedoman pengorganisasian Tim K3 di RSML 2013
2 Perubahan III anggota Tim K3RS dan pola ketenagaan 2013
3 Kebijakan umum pelaksanaan K3 revisi III 2013
4 Program Tim K3RS + jadwal 2014
5 Program Tim K3RS 2013
6 Laporan evaluasi program Tim K3RS 2013
 MANAJEMEN RESIKO FASILITAS RS

No Nama Dokumen MFK 3

1 Kebijakan dan strategi tentang resiko di RSML
2 Sertifikat workshop risk manajemen sdr. Eko
3 Laporan workshop risk manajemen
4 Daftar resiko di RSML
5 Program monitoring manajemen resiko
6 Contoh laporan kerja
Inspeksi rambu (laporan + tindak lanjut)
Penggunaan APAR (survey + tindak lanjut)
Penggunaan APD (inspeksi kepatuhan)
 KESELAMATAN dan KEAMANAN FASILITAS FISIK

No Nama Dokumen MFK 4

1 Pedoman identifikasi resiko
2 Kebijakan umum pelaksanaan K3 di RSML revisi III 2013
3 Kebijakan operasional bagian RT RSML
4 Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik (program tim)
5 Hasil survey awal kepatuhan unit independence
6 SPO identifikasi pengunjung
7 Laporan bulanan keamanan RSML
8 Laporan kejadian cedera (kecelakaan kerja)
9 Pelaporan kejadian kebakaran mobil oleh keamanan
10 Panduan ICRA bangunan di RSML
11 SPO ICRA untuk konstruksi bangunan + hasil
12 Panduan penggunaan kamera CCTV
13 SPO Penggunaan CCTV
14 Denah letak kamera CCTV di RSML
 PEMERIKSAAN FASILITAS dan RKA FASILITAS

No Nama Dokumen MFK 4.1 dan 4.2

1 Cek list pemeriksaan fasilitas RSML (KMK 1204 tambah meubelair)
2 Hasil pemeriksaan fasilitas RS
3 APB RSML th 2014
4 Anggaran perbaikan dan ijin-ijin
 BAHAN - LIMBAH B3 dan PENGGUNAAN APD

No Nama Dokumen MFK 5

1 Panduan pengelolaan B3
2 Daftar jenis B3 di lingkungan RSML
3 Denah letak tempat penyimpanan B3
4 Data anfra B3 (lap bulanan)
5 Identifikasi resiko B3
6 Panduan penggunaan APD
7 SPO APD dalam penanganan B3
8 Laporan kepatuhan APD tahun 2013 + inspeksi bulan Mei
9 Daftar inventaris APD
10 Contoh-contoh MSDS
11 SPO identifikasi bahaya dan penanganan insiden B3
12 Laporan mutu K3 (insiden tumpahan B3)
13 Hasil survey awal kepatuhan unit independence
14 MoU penyewa lahan
15 Data-data tentang limbah B3
DISASTER PLAN INTERNAL dan EKSTERNAL RS
No Nama Dokumen MFK 6
1 Buku rencana kedaruratan bencana revisi I 2013
2 Hasil survey awal kepatuhan unit independence
3 TOR kegiatan "pelatihan HOPE"
4 Laporan kegiatan "pelatihan HOPE" th 2012
5 TOR IHT persiapan akreditasi RS
6 Laporan pelatihan BLS th 2013
7 Pedoman kerja DMC RSML

MFK 6.1 (SIMULASI DISASTER)

8 Laporan kegiatan drill RSML th 2012
9 Soal post test IHT persiapan akreditasi
10 Sertifikat HOPE program

PENANGGULANGAN KEBAKARAN
 No Nama Dokumen MFK 7
1 Program penanggulangan kebakaran (tim K3)
2 Hasil survey awal kepatuhan unit independence
3 Program K3 kewaspadaan bencana (tim K3)
4 Laporan kegiatan kewaspadaan bencana 2013 (tim K3)
5 Sertifikat dari PMK

PROGRAM PENGAMANAN KEBAKARAN dan EVAKUASI

 No Nama Dokumen MFK 7.1
1 Panduan penanganan bahaya kebakaran
2 SPO inspeksi rambu K3
3 Laporan inspeksi rambu dan tindak lanjut
4 SPO patroli kebakaran
5 Hasil patroli kebakaran (laporan satpam + K3L)
6 SPO pemeriksaan APAR
7 Hasil pemeriksaan APAR
8 Pengadaan rambu evakuasi

PEMELIHARAAN SISTEM DETEKSI KEBAKARAN dan PEMADAMAN

N
o Nama Dokumen MFK 7.2
1 Panduan penanganan bahaya kebakaran
2 Daftar APAR + denah posisi APAR
3 Daftar hydrant + denah hydrant kawasan
4 Uji coba pemeliharaan alat pemadam
5 Sertifikat pelatihan IHT
 LARANGAN MEROKOK

No Nama Dokumen MFK 7.3

1 Regulasi larangan merokok
2 SPO audit larangan merokok
3 Hasil audit perokok
 RKA ALAT MEDIS

No Nama Dokumen MFK 8

1 Rencana kerja alat medis
2 Daftar inventaris peralatan medis
3 Realisasi pemeliharaan alat medis IPS medis
4 Contoh bukti pemeliharaan alat medis
5 Contoh bukti kalibrasi alat medis
Patient stimulator (april 2014)
6 RKA inventarisasi alat medis 2014
7 Bukti pelatihan alat baru Defiblator
8 Urgas IPS medis
9 Sertifikat kompetensi profesi teknisi elektromedis
10 Uji profisiensi kalibrasi internal tensimeter & ECG
 PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

No Nama Dokumen MFK 8.1

1 Pedoman pelayanan IPS medis
2 Panduan pemeliharaan alat medis
3 SPO kalibrasi alat medis
4 Hasil pemeliharaan alat sterilisasi kering
5 RTL alat sterilisasi kering merk Memmert
 PENARIKAN KEMBALI ALAT MEDIS

No Nama Dokumen MFK 8.2

1 SPO penarikan alat medis
2 Kebijakan operasional bagian RT RSML
 KEBIJAKAN AIR dan LISTRIK 24 JAM

No Nama Dokumen MFK 9

1 Kebijakan operasional bagian RT RSML

PENGADAAN SUMBER LISTRIK, AIR dan SUMBER ALTERNATIF

No Nama Dokumen MFK 9.1

1 Berita acara kesepakatan penyambungan aliran listrik
Pembayaran rekening listrik PLN
RAPB pembangunan kubikel dan trafo 1110 KVA
2 KML PDAM dan pembayaran rekening air
RAB tandon & treatment air bersih depan
3 Laporan pemakaian dan perawatan genset
4 Berita acara pembelian air bersih
5 SPO identifikasi area beresiko tjd gangguan listrik
6 SPO identifikasi lampu indikator tandon air 1, 2, 3
7 SPO penggunaan sumber listrik alternatif
8 SPO pembelian air tangki

DAFTAR SUMBER ALTERNATIF dan UJI COBA

No Nama Dokumen MFK 9.2

1 SPO perawatan/pemeliharaan genset
2 SPO pembersihan tandon air 1, 2, cadangan dan filter
3 Hasil perawatan genset dll
4 Hasil perawatan tandon air
PEMELIHARAAN UTILITI, GAS MEDIS, VENTILASI, SISTEM KUNCI
No Nama Dokumen MFK 10
1 SPO identifikasi gas medis
2 SPO pemeliharaan gas medis
3 SPO pemeliharaan AC dan ventilasi
4 Hasil identifikasi dan pemeriksaan sistem ventilasi
5 Hasil pemeriksaan dan pemeliharaan gas medis

PENGADAAN, PEMANTAUAN AIR BERSIH

No Nama Dokumen MFK 10.1

1 SPO pemantauan air bersih
2 Hasil pemantauan mutu air bersih internal
3 Hasil pengukuran mutu air bersih eksternal

HASIL PEMANTAUAN SISTEM UTILITI

No Nama Dokumen MFK 10.1

1 Data hasil pemantauan listrik dan air
2 Data hasil pemantauan gas medis
3 Data hasil pemantauan ventilasi
4 Data hasil pemantauan limbah

RKA DIKLAT MFK

No Nama Dokumen MFK 11
1 Pelatihan K3
RKA
Program tim K3
2 Daftar hadir
3 Pre/post test
4 Sertifikat

No Nama Dokumen MFK 11.1

(PENGAMANAN KEBAKARAN, KEAMANAN, B3, KEDARURATAN)

1 Wawancara kebijakan tim K3

2 Wawancara pedoman pelayanan tim K3

No Nama Dokumen MFK 11.2

(PENGOPERASIAN PERALATAN MEDIS dan SISTEM UTILITI)

1 Pedoman pelayanan IPS medis

2 Diklat/orientasi IPS medis (alat medis dan sistem utiliti)
3 Sertifikat operator & maintenance

No Nama Dokumen MFK 11.3

(URGAS TIM K3 dan IPSRS)

1 Program pelatihan pemeliharaan fasilitas

2 Pre/post test
3 Sertifikat