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Captulo 1

Introduccin

Se llama diabetes mellitus a un grupo de alteraciones del metabolismo de los


hidratos de carbono en las que stos son subutilizados y sobre-producidos, dando
lugar a una hiperglucemia. La enfermedad se clasifica en varias categoras. La
clasificacin revisada, publicada en 1997 (1), se presenta en la Tabla 5. La
diabetes mellitus tipo 1, anteriormente conocida como diabetes mellitus insulino-
dependiente (IDDM) o diabetes mellitus de inicio juvenil, usualmente se origina por
la destruccin autoinmune de las clulas beta del pncreas localizadas en los
islotes, que hacen que este ltimo se vuelva incapaz de sintetizar y segregar
insulina (2). La diabetes mellitus tipo 2, anteriormente conocida como diabetes no-
IDDM o diabetes de inicio adulto, se origina por la combinacin de resistencia a la
insulina y una inadecuada secrecin de insulina (3) (4). La
diabetes mellitus gestacional (GDM), que se asemeja a la diabetes tipo 2 ms que
a la tipo 1, se desarrolla en aproximadamente 7% (rango 5%15%) de los
embarazos, usualmente remite luego del parto, y constituye un factor de riesgo
importante para el desarrollo de diabetes tipo 2 en otro momento de la vida. Otros
tipos de diabetes son raros. La tipo 2 es la forma ms comn, y da cuenta del
85%-95% de las diabetes en los pases desarrollados. Algunos pacientes no
pueden ser clasificados claramente como diabetes tipo 1 o tipo 2 (5).

Tabla 5. Clasificacin de la diabetes mellitus.a.

La diabetes es una enfermedad comn. La prevalencia actual en todo el mundo se


estima que es aproximadamente 250 x 106, y se espera que alcance 380 x 106
para el ao 2025 (6). La prevalencia de la diabetes [basada en los resultados de
glucosa en plasma en ayunas (FPG)] en adultos de los Estados Unidos entre 1999
y 2002 fue 9,3%, de los cuales, 30% de los casos no fueron diagnosticados (7).
Los datos ms recientes, que se derivaron del National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) de 2005-2006 tanto con resultados de FPG como
de la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas (OGTT), muestran una
prevalencia de la diabetes del 12,9% (aproximadamente 40 x 106) en los Estados
Unidos en personas =20 aos de edad (8). De estos individuos, 40%
(aproximadamente 16 millones) no estn diagnosticados. La prevalencia de la
diabetes tambin ha aumentado en otras partes del mundo. Por ejemplo,
estimaciones recientes sugieren la existencia de 110 x 106 individuos diabticos
en Asia en 2007 (9), pero la cifra verdadera probablemente sea sustancialmente
mayor, debido a que se pensaba que China solamente tena 92,4 x 106 adultos
con diabetes en 2008 (10).

Los costos de la diabetes a nivel mundial fueron de aproximadamente $232 mil


millones en 2007 y se espera que sean de $302 mil millones para el ao 2025 (6).
En 2007, los costos por diabetes en los Estados Unidos fueron estimados en $174
mil millones (11). Los costos medios per cpita anuales de la atencin de la salud
para un individuo con diabetes son aproximadamente 2,3 veces ms altos que
para los individuos que no tienen diabetes (11). De la misma manera, la diabetes
en el Reino Unido da cuenta de aproximadamente 10% del presupuesto del
Servicio Nacional de Salud (equivalente en 2008 a 9 mil millones al ao). Los
altos costos de la diabetes se atribuyen al cuidado tanto de estados agudos (como
hipoglucemia y cetoacidosis) como de complicaciones debilitantes (12). Entre
estos ltimos podemos mencionar tanto a las complicaciones microvasculares -
predominantemente retinopata, nefropata y neuropata- y complicaciones
macrovasculares, particularmente accidente cerebrovascular y enfermedad de
arterias coronarias. En conjunto, hacen que la diabetes sea la cuarta causa ms
comn de muerte en el mundo desarrollado (13). Se estim que alrededor de 3,8 x
106 personas en todo el mundo murieron de causas relacionadas con la diabetes
en 2007 (6).

La National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) public sus "Guas y


Recomendaciones para el Laboratorio en el Diagnstico y Manejo de
Diabetes Mellitus" en 2002 (14). Las mismas se revisaron y actualizaron por medio
de un abordaje basado en la evidencia, en especial en reas clave en las que ha
surgido nueva evidencia desde la publicacin del ao 2002. El proceso de
actualizacin de las recomendaciones de la gua cumpli con los procedimientos
operativos estndares para la preparacin, publicacin y edicin de las guas de
prctica del laboratorio clnico de la NACB, y los pasos clave y el esquema de
clasificacin se detallan en el Prembulo.

Esta gua se centra principalmente en los aspectos de laboratorio de la realizacin


de pruebas de diabetes.

Para facilitar la compresin y ayudar al lector, dividimos cada analito en varios


ttulos y subttulos (entre parntesis), que son los siguientes: uso
(diagnstico, screening, control y prognosis); fundamentos (diagnstico
y screening); consideraciones analticas (pre-analticas, incluyendo los intervalos
de referencia; y analticas, como los mtodos), interpretacin (incluyendo la
frecuencia de la medicin y el tiempo de respuesta); y, cuando sea aplicable,
consideraciones emergentes, las que alertan al lector acerca de los estudios en
curso y potenciales aspectos futuros relevantes para ese analito.

Captulo 2

Glucosa

1. Uso

RECOMENDACIN

Cuando se usa glucosa para establecer el diagnstico de diabetes, se la debe


medir en plasma venoso.

A (alto)

RECOMENDACIN

Cuando la glucosa se usa para el screening de individuos de alto riesgo, la


medicin se debe hacer en plasma venoso.

B (moderado)

RECOMENDACIN

La medicin de glucosa en plasma debe realizarse en un laboratorio acreditado


cuando se la utiliza para el diagnstico o el screening de diabetes.

Punto de Buena Prctica (GPP)

RECOMENDACIN

Es necesario realizar estudios de "outcomes" para determinar la efectividad


del screening.

C (moderado)

A. Diagnstico/screening. El diagnstico de diabetes se establece identificando la


presencia de hiperglucemia. Durante muchos aos, el nico mtodo recomendado
para el diagnstico fue una demostracin directa de hiperglucemia midiendo los
incrementos en las concentraciones de glucosa en el plasma (15)(16). En 1979, se
estableci un conjunto de criterios basados en la distribucin de las
concentraciones de glucosa en las poblaciones de alto riesgo para estandarizar el
diagnstico (15).
Estas recomendaciones fueron aprobadas por la OMS (16). En 1997, se
modificaron los criterios diagnsticos (1) para poder identificar mejor a los
individuos en riesgo de retinopata y nefropata (17) (18). Entre los criterios
revisados se encuentran: (a) un valor FPG =7,0 mmol/L (126 mg/dL); (b) una
concentracin 2 horas post-carga =11,1 mmol/L (200 mg/dL) durante un OGTT; o
(c) sntomas de diabetes y una concentracin de glucosa en plasma casual (esto
es, independiente de la hora de la comida anterior) =11,1 mmol/L (200 mg/dL)
(Tabla 6) (1). Si se cumple con alguno de estos 3 criterios, es necesario
confirmarlo por repeticin de la prueba en un da posterior para establecer el
diagnstico [ntese que no se requiere la repeticin de la prueba para pacientes
que tienen hiperglucemia inequvoca, es decir, 11,1 mmol/L (200 mg/dL) con
sntomas consistentes con la hiperglucemia]. La OMS y la International Diabetes
Federation (IDF) recomendaron una prueba FPG o una prueba de glucosa 2 h
post-carga que usa los mismos puntos de corte que la ADA(19) (Tabla 7). En
2009, el International Expert Committee (20), que rene a miembros designados
por la ADA, European Association for the Study of Diabetes, y la IDF, recomend
que se diagnostique diabetes por medicin de la hemoglobina A1c (Hb A1c), lo
cual refleja concentraciones de glucosa en sangre en el largo plazo (ver seccin
acerca de Hb A1c ms adelante). La ADA (21) y la OMS han adherido al uso de
Hb A1c para el diagnstico de diabetes.

Tabla 6. Criterios para el diagnstico de diabetes.a


Tabla 7. Criterios de la OMS para interpretar OGTT a las 2h.a

La realizacin de pruebas para la deteccin de diabetes tipo 2 en personas


asintomticas, antes controvertida, se recomienda en la actualidad para quienes
estn en riesgo de desarrollar la enfermedad (21) ( 22). La ADA propone que a
todas las personas asintomticas =45 aos de edad se les realice un screening en
el entorno del cuidado de la salud. Una evaluacin de Hb A1c, FPG, o una OGTT
a 2h es apropiada para la realizacin del screening (21). La IDF recomienda que el
servicio de salud de cada pas decida acerca de la implementacin
del screening para diabetes o no (23). Se sugiere que se realice la prueba FPG.
En contraste, el International Expert Committee y la ADA han recomendado que se
use Hb A1c para el screening de diabetes (20)(21)(24) (ver seccin acerca de Hb
A1c abajo). Si un resultado de FPG es <5,6 mmol/L (100 mg/dL) y/o una
concentracin de glucosa en la OTTG a las 2 h, en plasma, es <7,8 mmol/L (140
mg/dL), se debe repetir la prueba en intervalos de tres aos. Se debe considerar
realizar el screening a una edad menor o con mayor frecuencia en los individuos
que estn excedidos en peso (ndice de masa corporal =25 kg/m2 ) o que sean
obesos y con al menos un factor de riesgo adicional para diabetes [ver (21) para
las condiciones asociadas con un mayor riesgo]. Debido a la creciente prevalencia
de la diabetes tipo 2 en nios, en la actualidad se aboga por la realizacin
del screening en nios (25). Comenzando a los 10 aos de edad (o en el inicio de
la pubertad si sta se presenta a una edad ms temprana), la prueba se debera
realizar cada 3 aos en los individuos con sobrepeso que tengan otros dos
factores de riesgo-entre ellos, historia familiar, raza o etnia que se sepa aumenta
el riesgo, signos de resistencia a la insulina, y una historia de madre con diabetes
o DMG durante la gestacin del nio (25). A pesar de estas recomendaciones y a
la demostracin de que las intervenciones puedan retrasar y a veces impedir el
inicio de diabetes tipo 2 en individuos con tolerancia a la glucosa deteriorada (26)
(27), no existe hasta la actualidad ninguna evidencia publicada acerca de que el
tratamiento basado en el screening tenga algn efecto en las complicaciones en el
largo plazo. Adems, en la literatura publicada no existe ningn consenso con
respecto a cul de los procedimientos de screening (FPG, OGTT, y/o Hb A1c)
sera el ms apropiado (20)(28)(30). Sobre la base de una evaluacin de los datos
de NHANES III, se ha propuesto una estrategia para usar FPG para la realizacin
del screening en individuos de raza blanca =40 aos y otras poblaciones =30 de
edad (31). Se ha estimado la costo-efectividad del screening para diabetes tipo 2.
El costo incremental de realizar screening de todas las personas =25 aos de
edad se ha estimado en 236.449 por ao de vida ganado y 56.649 por ao de vida
ajustado por la calidad (QALY) ganado (32). Es interesante notar que
el screening fue ms costo-efectivo en edades menores que los 45 aos que se
recomiendan en la actualidad. En contraste, el screening destinado a individuos
con hipertensin reduce la QALY de USD 360,966 a 34375, siendo las edades
entre 55 y 75 las ms costo-efectivas (33). Un estudio en 1 X 106 individuos
sugiere una considerable incertidumbre en cuanto a si el screening para diabetes
sera costo-efectivo (34). Contrariamente, los resultados de un estudio ms
reciente implican que comenzar el screening a los 30 o 45 aos es altamente
costo-efectivo (35). Son necesarios estudios de resultado en el largo plazo para
proporcionar evidencia que resuelva la cuestin de la eficacia del screening para
diabetes (36).

En 2003, la ADA redujo el umbral para FPG "normal" de <6,1 mmol/L (110 mg/dL)
a <5,6 mmol/L (100 mg/dL) (37). Este cambio ha sido polmico y no todas las
organizaciones lo han aceptado (19)(38). El fundamento se basa en datos acerca
de que los individuos con valores de FPG entre 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y 6,05
mmol/L (109 mg/dL) se encuentran en riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2
(39)(40). La evidencia ms reciente indica que las concentraciones de FPG
inclusive menores que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) se encuentran asociadas con un
riesgo clasificado para diabetes tipo 2 (41). Los datos fueron obtenidos de 13.163
hombres de entre 26 y 45 aos de edad con valores de FPG <5,55 mmol/L (100
mg/dL) que se siguieron durante una media de 5,7 aos. Los hombres con valores
de FPG 4,83-5,05 mmol/L (87-91 mg/dL) tienen un riesgo significativamente ms
alto de diabetes tipo 2, en comparacin con los hombres con valores FPG <4,5
mmol/L (81 mg/dL). A pesar de que la prevalencia de diabetes es baja en estas
concentraciones de glucosa, los datos apoyan el concepto de un continuo entre la
FPG y el riesgo de diabetes.

RECOMENDACIN

No se recomienda la medicin de rutina de concentraciones de glucosa en plasma


en un laboratorio acreditado como modo primario de control o evaluacin de la
terapia en individuos con diabetes.

B (bajo)

B. Control/pronstico. Existe una relacin directa entre el grado de control de


glucosa en plasma y el riesgo de complicaciones renales, retinales y neurolgicas
tardas.

Esta correlacin ha sido documentada en estudios epidemiolgicos y pruebas


clnicas para ambos tipos de diabetes, tipo 1 (42) y tipo 2 (43). El importante rol
causal que tiene la hiperglucemia en el desarrollo y la progresin de las
complicaciones se ha documentado en pruebas clnicas. Las personas con
diabetes tipo 1 que mantienen concentraciones medias de glucosa en plasma
menores, exhiben una significativamente menor incidencia de complicaciones
microvasculares-entre ellas, retinopata diabtica, nefropata y neuropata (44). A
pesar de que la terapia con insulina redujo la hipercolesterolemia en un 34%, el
riesgo de enfermedad macrovascular no disminuy significativamente en el
anlisis original (44). Un seguimiento ms largo document una significativa
reduccin de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 1
tratados con control glucmico intensivo (45). Los efectos de un estrecho control
glucmico en las complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2
(46) son similares a aquellos con diabetes tipo 1, dadas las diferencias en la
glucemia que se logran entre el grupo de intervencin activa y grupo control en
distintas pruebas. El control intensivo de glucosa en plasma reduce de manera
significativa las complicaciones microvasculares en los pacientes con diabetes tipo
2. A pesar de que los metanlisis han sugerido que el control glucmico intensivo
reduce la enfermedad cardiovascular en individuos con diabetes tipo 2 (47)(48),
las pruebas clnicas no han demostrado de manera consistente ninguna reduccin
en la enfermedad macrovascular (infarto de miocardio o ataque cerebrovascular)
con una terapia intensiva focalizada en reducir las concentraciones de glucosa en
la diabetes tipo 2. El seguimiento en el largo plazo de la poblacin del United
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) apoy los beneficios de una
terapia intensiva en la enfermedad macrovascular (49), pero otras 3 pruebas
recientes no lograron demostrar ninguna diferencia significativa en los resultados
de enfermedad macrovascular entre estrategias muy intensivas, las que
alcanzaron concentraciones de Hb A1c de aproximadamente 6,5% (48 mmol/mol),
y los grupos control, que tuvieron concentraciones de Hb A1c entre 0,8% y 1,1%
ms altas (50) (52). En un estudio, inclusive, se observ una mayor mortalidad
cardiovascular en el grupo del tratamiento intensivo (50). Tanto en el Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) como en el UKPDS, los pacientes en el
grupo de tratamiento intensivo mantuvieron concentraciones medias de glucosa en
plasma ms bajas; sin embargo, los anlisis de los resultados estuvieron ligados a
la Hb A1c, la cual se us para evaluar el control glucmico y no la concentracin
de glucosa. Adems, la mayora de los mdicos usan las recomendaciones de la
ADA y otras organizaciones, las que definen una concentracin meta de Hb A1c
como ptima para el control glucmico (21) (53).

Ni las concentraciones de glucosa aleatorias ni las concentraciones en ayunas


deben medirse en un laboratorio acreditado como el medio primario de control de
pacientes externos de rutina de los pacientes con diabetes. La realizacin de
pruebas de glucosa en plasma en el laboratorio puede usarse para complementar
la informacin de otras pruebas, para evaluar la precisin del auto control (ver ms
abajo), o para ajustar las dosis de los agentes hipoglucmicos (22)(54). Adems,
los individuos con diabetes tipo 2 bien controlada que no se encuentran en terapia
con insulina pueden ser controlados por medio de mediciones peridicas de la
concentracin de FPG, a pesar de que no es necesario realizar un anlisis en un
laboratorio acreditado (54)(55).
2. Fundamento

A Diagnstico. El metabolismo alterado de los hidratos de carbono que subyace a


la diabetes se manifiesta como hiperglucemia. Por consiguiente, la medicin tanto
de glucosa en plasma o de Hb A1c es el criterio diagnstico. La estrategia es
indirecta debido a que la hiperglucemia refleja la consecuencia del desorden de
origen metablico, no la causa; sin embargo, hasta que se identifique la
fisiopatologa molecular subyacente a la enfermedad, es probable que la medicin
de la glucemia siga siendo una modalidad diagnstica esencial.

B. Screening. Es por distintos motivos que se recomienda el screening. Se estima


que el inicio de la diabetes tipo 2 ocurra aproximadamente 4 a 7 aos (o ms)
antes del diagnstico clnico (56), y la evidencia epidemiolgica indica que las
complicaciones pueden comenzar varios aos antes del diagnstico clnico.
Adems, se estima que el 40% de las personas en los Estados Unidos con
diabetes tipo 2 no estn diagnosticadas (8). A pesar de esta recomendacin, no
existe evidencia publicada acerca de que el screening de la poblacin para
hiperglucemia ofrezca algn beneficio en el largo plazo. Se encuentran en curso
los estudios sobre los resultados que examinan los potenciales beneficios
del screening a largo plazo.

3. Consideraciones analticas

RECOMENDACIN

Para minimizar la gluclisis, se deber colocar el tubo de la muestra de inmediato


en una suspensin de agua congelada, y se deber separar el plasma de las
clulas dentro de los 30 min. Si no se puede lograr lo antes mencionado, se
deber usar un tubo con inhibidor de gluclisis rpidamente efectivo,
como buffer de citratos, para recoger la muestra. Para prevenir la gluclisis no se
debera confiar en los tubos con inhibidores de la enolasa solamente, como el
fluoruro de sodio.

B (moderado)

RECOMENDACIN

La sangre para anlisis de glucosa en plasma en ayunas debe extraerse durante


la maana posterior a que el individuo haya ayunado durante toda la noche (al
menos 8 h).

B (bajo)

A Preanaltica. Se debera extraer sangre durante la maana luego del ayuno de


una noche (sin ingesta calrica durante al menos 8 horas), tiempo durante el cual
se puede consumir agua a voluntad (1). La evidencia publicada revela variacin
diurna en FPG, con la media de FPG ms elevada durante la maana que a la
tarde, lo cual indica que muchos casos de diabetes se perderan en pacientes
vistos a la tarde (57).

La prdida de glucosa de los recipientes de muestras constituye un problema serio


y subvaluado (58). Las disminuciones en las concentraciones de glucosa en
sangre ex vivo se deben a la gluclisis. La tasa de gluclisis -informada en 5%-
7%/h promedio [aproximadamente 0,6 mmol/L (10 mg/dL)] (59)- vara con la
concentracin de la glucosa, la temperatura, el recuento de leucocitos, y otros
factores (60). Tales reducciones en la concentracin de glucosa no darn lugar al
diagnstico de diabetes en la amplia proporcin de la poblacin que tiene
concentraciones de glucosa cerca de los puntos de corte para el diagnstico de
diabetes.

Los inhibidores de gluclisis usados comnmente son incapaces de prevenir la


gluclisis en el corto plazo. La gluclisis puede ser atenuada inhibiendo la enolasa
con fluoruro de sodio (2,5 mg/mL de sangre) o, menos comnmente, con
iodoacetato de litio (0,5 mg/mL de sangre). Estos reactivos pueder utilizarse solos
o, ms comnmente, con anticoagulantes tales como oxalato de potasio, EDTA,
citrato o heparina de litio. Desafortunadamente, a pesar de que el fluoruro ayuda a
mantener la estabilidad de la glucosa, las tasas de disminucin en la
concentracin de la glucosa durante la primera hora posterior a la toma de la
muestra son prcticamente idnticas para los tubos con y sin fluoruro, y la
gluclisis contina durante un perodo de hasta 4 horas en las muestras que
contienen fluoruro (59). Luego de 4 horas, la concentracin de glucosa en sangre
en presencia del fluoruro permanece estable durante 72 h a temperatura ambiente
(59) (la leucocitosis incrementar la gluclisis inclusive en presencia de fluoruro si
el recuento de leucocitos es muy alto).

Se encuentran disponibles pocos mtodos efectivos y prcticos para una


estabilizacin rpida de la glucosa en muestras de sangre entera. La pdida de
glucosa puede ser minimizada de dos maneras clsicas: (a) separacin inmediata
del plasma de las clulas sanguneas luego de la obtencin de la sangre (la
concentracin de glucosa es estable durante 8 horas a 25 C y 72 h a 4 C en
suero separado, no-hemolizado y estril sin fluoruro (61)); y (b) colocando el tubo
de sangre en una mezcla de agua helada inmediatamente despus de la
extraccinde la sangre y separando el plasma de las clulas dentro de los 30
minutos (19)(62). Estos mtodos no son siempre prcticos y no se los utiliza
ampliamente.

Un estudio reciente mostr que la acidificacin de la sangre con buffer de citrato


inhibe la gluclisis in vitro de un modo mucho ms efectivo que el fluoruro (62). La
concentracin media de glucosa en muestras almacenadas a 37 C disminua slo
un 0,3% en 2 horas y 1,2% en 24 horas cuando se extraa la sangre en tubos
con buffer citrato, fluoruro de sodio y EDTA. El uso de estos tubos para la
coleccin de la sangre, cada vez que estn disponibles, parece ofrecer una
solucin prctica al problema de la gluclisis. La glucosa puede medirse en sangre
, suero, o plasma, pero para el diagnstico se recomienda plasma [ntese que a
pesar de que tanto la ADA como la OMS recomiendan plasma venoso, la OMS
tambin acepta la medicin de glucosa en sangre capilar (19)(21)]. La molalidad
de la glucosa (es decir, la cantidad de glucosa por unidad de masa de agua) en
sangre es idntica a la del plasma. A pesar de que los eritrocitos son en esencia
libremente permeables a la glucosa (el transporte facilitado se hace cargo de la
glucosa), la concentracin de agua (en kilogramos por litro) en plasma es
aproximadamente 11% mayor que en sangre . Por consiguiente, las
concentraciones de glucosa son aproximadamente 11% ms altas en plasma que
en sangre si el hematocrito es normal. En 1974 se inform que las
concentraciones de glucosa en plasma heparinizado fueron 5% ms bajas que en
suero (63). Las razones de esta diferencia no son aparentes pero han sido
atribuidas al cambio en fluido de eritrocitos a plasma originado por los
anticoagulantes. Por el contrario, algunos estudios recientes hallaron que las
concentraciones de glucosa son levemente ms altas en plasma que en suero.
Las diferencias observadas fueron aproximadamente 0,2 mmol/L (3,6 mg/dL) (64),
o aproximadamente 2% (65), o 0,9% (62). Otros estudios hallaron que los valores
de glucosa medidos en suero y plasma son esencialmente los mismos (66)(67).
Dados estos hallazgos, es improbable que los valores de glucosa en plasma y en
suero sean sustancialmente diferentes cuando se realiza un ensayo con glucosa
con los instrumentos actuales, y cualquier diferencia ser pequea si se la
compara con la variacin biolgica actual de la glucosa. Las organizaciones
clnicas no recomiendan la medicin de glucosa en suero (en lugar de en plasma)
para el diagnstico de diabetes (19)(21). El uso de plasma permite que las
muestras se centrifuguen rpidamente para prevenir la gluclisis sin esperar que
la sangre coagule. Las concentraciones de glucosa en sangre capilar obtenidas
durante una OGTT son significativamente ms altas que las de sangre venosa
[media, 1,7 mmol/L (30 mg/dL), lo cual es equivalente a 20%-25% ms alto (68)],
probablemente debido al consumo de glucosa en los tejidos. Por el contrario, la
diferencia media en las muestras en ayunas es solamente de 0,1 mmol/L (2
mg/dL) (68)(69).

Intervalos de referencia. Las concentraciones de glucosa varan con la edad en los


individuos sanos. El intervalo de referencia para nios es 3,3-5,6 mmol/L (60-100
mg/dL), que no es similar al intervalo para adultos de 4,1-6,1 mmol/L (74- 110
mg/dL) (70). Ntese que los criterios de la ADA y la OMS (19) (21), no los
intervalos de referencia, se usan para el diagnstico de diabetes. Adems, el
umbral para el diagnstico de hipoglucemia es variable. Los intervalos de
referencia no sirven para diagnosticar estas condiciones. En adultos, la
concentracin de FPG media se incrementa a medida que aumenta la edad desde
la tercera a la sexta dcada (71), pero no aumenta significativamente despus de
los 60 aos de edad (72) (73). Por el contrario, las concentraciones de glucosa
luego de la prueba de tolerancia a la glucosa son sustancialmente ms altas en los
individuos mayores (72) (73). La evidencia de que existe una asociacin entre una
creciente resistencia a la insulina y la edad es inconsistente (74). El
envejecimiento parece influir en la homeostasis de la glucosa, y la obesidad
visceral parece ser responsable de la disminucin continua informada en la
tolerancia a la glucosa que comienza en la edad mediana (75).

RECOMENDACIN

Sobre la base de la variacin biolgica, la medicin de glucosa debe tener una


imprecisin analtica =2,9%, un sesgo =2,2%, y un error total =6,9%. Para evitar
clasificar a los pacientes de manera errnea, la meta del anlisis de glucosa debe
ser minimizar el error analtico total, y los mtodos no deben tener sesgo
mensurable.

B (bajo)

B. Analtica. La glucosa se mide casi exclusivamente por mtodos enzimticos. Un


anlisis de las encuestas de proficiencia conducido por el College of American
Pathologists (CAP) revela que la hexoquinasa o glucosa oxidasa se usa en
prcticamente todos los anlisis que se realizan en los Estados Unidos (70). Muy
pocos laboratorios (<1%) usan glucosa deshidrogenasa. Los mtodos enzimticos
para el anlisis de glucosa estn relativamente bien estandarizados. En una
concentracin de glucosa en plasma de aproximadamente 7,5 mmol/L (135
mg/dL), la imprecisin (CV) entre los laboratorios que usaron el mismo mtodo fue
=2,6% (70). Se han informado hallazgos similares para los anlisis de glucosa en
muestras de pacientes. El mtodo de medicin de glucosa no influye en el
resultado. Una comparacin de los resultados de aproximadamente 6000
laboratorios clnicos revela que las concentraciones medias de glucosa medidas
en muestras de suero por los mtodos de hexoquinasa y glucosa oxidasa son
esencialmente las mismas (76). Comparado con un procedimiento de medicin de
referencia, se observ un sesgo significativo (p <0,001) para 40,6% de los grupos
de pares (76). Si se producen sesgos similares con el plasma, los pacientes cerca
del umbral de diagnstico podran ser mal clasificados.

No se ha logrado consenso acerca de las metas para el anlisis de glucosa. Se


han propuesto numerosos criterios para establecer metas analticas. Entre esos
criterios se incluye la opinin de los expertos (conferencias de consenso), la
opinin de los mdicos, normativas, los ltimos adelantos tecnolgicos, y la
variacin biolgica (77). Una recomendacin racional y realista que ha contado
con bastante apoyo es el uso de los criterios biolgicos como base para las metas
analticas. Se ha sugerido que la imprecisin no debe exceder una mitad del CV
biolgico intraindividual (78) (79). Para la glucosa en plasma, se ha sugerido un
CV =2,2% como meta para la imprecisin, con un 0% de sesgo (79). A pesar de
que esta recomendacin fue propuesta para el error intra-laboratorio, sera
deseable lograr esta meta para imprecisin interlaboratorios para minimizar las
diferencias entre los laboratorios en el diagnstico de la diabetes en los individuos
con concentraciones de glucosa cercanas al valor umbral. Por lo tanto, la meta del
anlisis de glucosa deber ser minimizar el error analtico total, y los mtodos no
deben tener sesgo mensurable. Para ayudar a lograr este objetivo se debe
desarrollar un programa nacional e internacional que utilice muestras conmutables
(por ejemplo, plasma fresco congelado) para eliminar los efectos de matriz y que
tenga graduacin basada en la precisin con valores derivados con el
procedimiento de medicin de referencia.

4. Interpretacin

A pesar de la baja imprecisin analtica en los lmites de decisin diagnstica de


7,0 mmol/L (126 mg/dL) y 11,1 mmol/L (200 mg/dL), se pueden producir errores de
clasificacin. Es esencial conocer la variacin intraindividuo (en la persona) en las
concentraciones de FPG para interpretar con sentido los valores de los pacientes
(a pesar de que la variacin biolgica total incluye variacin en la persona y entre
personas, la mayora de las discusiones centran su atencin en la variacin
intraindividuo). Un estudio temprano, que repiti la OGTT en 31 adultos no-
diabticos a un intervalo de 48 horas revel que la concentracin de FPG variaba
entre 2 valores en <10% en 22 participantes (77%) y en <20% en 30 participantes
(97%) (80). Una evaluacin cuidadosa de individuos sanos durante varios das
consecutivos revel que la variacin biolgica en FPG [glucosa media, 4,9 mmol/L
(88 mg/dL)] exhibi CV intra- e inter- individuos de 4,8%-6,1% y 7,5%-7,8%,
respectivamente (81) (83). Estudios ms amplios revelaron CV intra-individuales
de 4,8% y 7,1% para FPG en 246 individuos sanos y 80 individuos previamente no
diagnosticados con diabetes, respectivamente (83). Se obtuvieron hallazgos
similares de un anlisis de 685 adultos de NHANES III, en los que la variacin
media intra-persona en FPG medido con 2-4 semanas de diferencia fue de 5,7%
(CI 95%, 5,3%-6,1%) (84). Un anlisis de un nmero ms grande de individuos de
la misma base de datos NHANES III arroj por resultado CV intra y entre
individuos de 8,3% y 12,5%, respectivamente, en una concentracin de glucosa de
aproximadamente 5,1 mmol/L (92 mg/dL) (85). Si se aplica un CV biolgico intra-
individuo de 5,7% a una verdadera concentracin de glucosa de 7,0 mmol/L (126
mg/dL), el CI 95% incluira concentraciones de glucosa de 6,2-7,8 mmol/L (112-
140 mg/dL). Si se incluye el CV analtico del ensayo de glucosa (aproximadamente
3%), el CI 95% es aproximadamente 12,88%. Por lo tanto, el CI 95% para la
concentracin de glucosa en ayunas de 7,0 mmol/L (126 mg/dL) sera 7,0 mmol/L
6,4% (126 mg/dL 6,4%), es decir, 6,1-7,9 mmol/L (110-142 mg/dL). El uso de un
ensayo CV de 3% solamente (excluyendo la variacin biolgica) arrojara un CI
95% de 6,6-7,4 mmol/L (118-134 mg/dL) entre laboratorios, para una verdadera
concentracin de glucosa de 7,0 mmol/L (126 mg/dL). Haciendo los mismos
clculos en el punto de corte para glucosa en ayunas alterada arroja un CI 95% de
5,6 mmol/L 6,4% (100 mg/dL 6,4%), es decir, 4,9-6,3 mmol/L (87-113 mg/dL).
Debe recordarse que estos intervalos incluyen el 95% de los resultados y que el
restante 5% estar fuera de este intervalo. Por lo tanto, la variacin biolgica es
sustancialmente ms grande que la variacin analtica. Si se usa la variacin
biolgica como base para derivar las caractersticas del rendimiento analtico (77),
Westgard propuso las siguientes especificaciones deseables para glucosa (86).
Imprecisin analtica, =2,9%; sesgo, =2,2%; y error total , =6,9%.

A. Tiempo de respuesta. Para el diagnstico de diabetes usualmente no es


necesario un tiempo de respuesta corto para el anlisis de glucosa. En algunas
situaciones clnicas, como los episodios de hiper- o hipoglucemia agudos en la
guardia mdica o para el tratamiento de la cetoacidosis diabtica (DKA), es
deseable realizar un anlisis rpido. Se ha propuesto un tiempo de respuesta de
30 minutos (87). Sin embargo, este valor se basa en las sugerencias de los
mdicos y no se ha publicado ningn dato de los resultados que valide este
intervalo de tiempo. El manejo de los pacientes internados con diabetes a veces
puede requerir un tiempo de respuesta rpido (minutos, no horas). De modo
similar, para los protocolos con control intensivo de la glucosa en pacientes
crticamente enfermos (88), se solicitan resultados rpidos de glucosa para
calcular la dosis de insulina. El control al lado de la cama del paciente con los
medidores de glucosa (ver ms abajo) ha sido adoptado por muchos como
solucin prctica.

B. Medicin de la frecuencia. La frecuencia de la medicin de la glucosa en


plasma est dictada por la situacin clnica. La ADA, la OMS y el IDF recomiendan
que se deben confirmar un FPG mayor o un resultado OGTT anormal para
establecer el diagnstico de diabetes (19)(89). Se recomienda que
el screening para FPG se realice cada 3 aos, comenzando a los 45 aos de edad
y ms frecuentemente en individuos de alto riesgo; sin embargo, no se ha
especificado la frecuencia del anlisis para el ltimo grupo. El control lo llevan a
cabo los pacientes que miden su glucosa ellos mismos con medidores y por
evaluacin de Hb A1c en un laboratorio acreditado (ver ms abajo). El intervalo
apropiado entre las mediciones de glucosa en situaciones clnicas agudas (por
ejemplo, pacientes ingresados a los hospitales, pacientes con DKA, hipoglucemia
neonatal, y dems) es altamente variable y puede variar de 30 minutos a 24 horas
o ms.

5. Consideraciones emergentes

Ms adelante se hace referencia al anlisis de glucosa continuo mnimamente


invasivo o no-invasivo.

Captulo 3

Medidores de Glucosa

En tres entornos importantes se usan medidores porttiles de las concentraciones


de glucosa en sangre: (a) en centros de atencin aguda y crnica, entre ellos las
unidades de cuidados intensivos (UCI); (b) en consultorios mdicos; y (c) los
pacientes en su casa, el trabajo y la escuela. En 1993 en los Estados Unidos, la
medicin en este ltimo entorno, el auto-control de glucosa en sangre (SMBG), fue
realizada al menos una vez al da por el 40% y 26% de los individuos con diabetes
tipo 1 y tipo 2, respectivamente (90). La tasa general de SMBG diario entre adultos
con diabetes en los Estados Unidos se elev a 40,6% en 1997 y a 63,4% en 2006
(91). La ADA sintetiz los usos de SMBG ya a principios de 1987 [ver (92) y las
referencias del mismo] y en la actualidad recomienda que el SMBG lo lleven a
cabo =3 veces por da los pacientes que utilizan inyecciones mltiples de insulina
o terapia con bomba de insulina (92) (93). Se recomienda que la mayora de los
individuos con diabetes intenten obtener y mantener concentraciones de glucosa
en sangre tan cercanas a las de los individuos no-diabticos como sea posible.

1. Uso

RECOMENDACIN

Existen insuficientes datos publicados que apoyan el papel de los medidores


porttiles y de las muestras sanguneas por puncin cutnea (puncin en el dedo)
en el diagnstico de diabetes o para el screening de la poblacin.

C (moderado)

RECOMENDACIN

La imprecisin de los resultados, junto con diferencias sustanciales entre los


medidores, excluye al uso de los medidores de glucosa del diagnstico de
diabetes y limita su utilidad en el screening para diabetes.

A (moderado)

A. Diagnstico/screening. Los criterios basados en glucosa para el diagnstico de


diabetes se basan en datos de los resultados clnicos (el riesgo de enfermedad
micro- y macrovascular) y se correlacionaron con las concentraciones de glucosa
en plasma en ayunas y a las 2 horas, de una sobrecarga por ensayos hechos en
un laboratorio acreditado (1). La sangre se usa en medidores porttiles. A pesar
de que la mayora de los medidores porttiles han sido programados para informar
una concentracin de glucosa en plasma, la imprecisin de los medidores actuales
(ver ms abajo) impide su uso en el diagnstico de diabetes. De modo similar,
el screening con los medidores porttiles, a pesar de ser atractivo por su
conveniencia, facilidad, y accesibilidad, generara muchos falso-positivos y falso-
negativos.

RECOMENDACIN

Se recomienda el SMBG para todos los pacientes con diabetes tratados con
insulina.

A (alto)

RECOMENDACIN

En los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con dieta y agentes orales, el SMBG
puede ayudar a que se logre un mejor control, particularmente cuando se inicia la
terapia o se la cambia. Sin embargo, los datos son insuficientes para proclamar
que existe una mejora asociada con los resultados de la salud. El papel del SMBG
en los pacientes con diabetes tipo 2 estable controlados solamente por dieta es
desconocido.

C (alta)

B. Control/pronstico. El SMBG se recomienda para todos los pacientes con


diabetes tratados con insulina. El control glucmico intensivo puede disminuir las
complicaciones microvasculares en los individuos con diabetes tipo 1 (44) o tipo 2
(46). En el DCCT, los pacientes con diabetes tipo 1 lograron un control glucmico
intensivo al llevar a cabo SMBG al menos 4 veces al da (44). La terapia en
pacientes con diabetes tipo 2 en UKPDS (46) se ajust de acuerdo a la
concentracin de FPG; no se evalu SMBG.

El papel de SMBG en los individuos con diabetes tipo 2 ha generado


considerables controversias (94) (95). Faas et al. (96) revisaron 11 estudios
publicados entre 1976 y 1996 que evaluaron SMBG en pacientes con diabetes tipo
2. Slo uno de los estudios publicados inform que el SMBG generaba
importantes mejoras en la Hb glicosilada (GHb). Los autores de la revisin
concluyeron que la eficacia de SMBG en la diabetes tipo 2 es cuestionable (96).
En un metanlisis temprano (2000) se sacaron conclusiones similares (97) de una
muestra de pacientes con diabetes tipo 2 en el NHANES (98) y el Freemantle
Diabetes Study (99). Dos ensayos aleatorios anteriores evaluaron el uso de los
medidores de glucosa en individuos con diabetes tipo 2 (100)(101). Una de estas
pruebas (100) tuvo poder estadstico para detectar una reduccin del 0,5% en
HbA1c pero inform slo una modesta disminucin (0,3%) en Hb A1c entre
pacientes pobremente controlados que se trataban con agentes orales. El
segundo estudio (101) no pudo demostrar ninguna diferencia significativa en Hb
A1c en los pacientes a los que se les asign el uso de medidores, aunque s en
aquellos que no accedieron a dichos dispositivos.

Para los individuos con diabetes tipo 2, estudios transversales y longitudinales en


varios pases no han podido demostrar ninguna mejora en el control glucmico
(medido por la concentracin media de Hb A1c) asociada con el uso de SMBG
(102-104). Esta falta de efecto se vio en individuos tratados con insulina, agentes
orales o ambos. La frecuencia del uso del medidor no predijo Hb A1c.

El Cochrane Review de 2005 (105) (106) de auto-control en individuos con


diabetes tipo 2 que no usaban insulina concluy que el SMBG podra ser efectivo
en la mejora del control de la glucosa. Hubo evidencia insuficiente para evaluar si
era beneficioso para mejorar la calidad de vida, mejorar el bienestar o la
satisfaccin del paciente, o para disminuir el nmero de episodios hipoglucmicos.

La prueba aleatoria controlada Diabetes Glycaemic Education and


Monitoring (DiGEM) (107) estudi a personas con diabetes tipo 2, un tercio de las
cuales fueron tratadas slo con dieta. En 2007, los investigadores informaron, "No
es convincente la evidencia de un efecto del auto-control de la glucosa en
sangre... para mejorar el control glucmico [tal como lo evalu Hb A1c] comparado
con la atencin usual en pacientes con diabetes tipo 2 razonablemente bien
controlados, no tratados con insulina." Un anlisis costo-efectividad de los datos
de la prueba DiGEM concluy que, "El auto-control de glucosa en sangre con o sin
capacitacin adicional en la incorporacin de los resultados al auto-cuidado estuvo
asociado con mayores costos y una menor calidad de vida en los pacientes con
diabetes tipo 2 no tratados con insulina. En vistas de esto, y sin diferencias
clnicamente significativas en otros outcomes, el auto-control de la glucosa en
sangre es improbable que sea costo-efectivo por encima del cuidado usual
estandarizado" (108).

El estudio ESMON ms reciente (109), una prueba controlada aleatoria de SMBG


en personas recientemente diagnosticadas con diabetes, no tratadas con insulina,
no encontr ningn beneficio en el SMBG para el control glucmico, pero s hall
calificaciones ms altas en una subescala de depresin.

Dos revisiones sistemticas recientes de pruebas controladas aleatorias de SMBG


en personas con diabetes tipo 2 no tratadas con insulina informaron pequeas
pero significativamente ms importantes disminuciones en Hb A1c entre pacientes
que utilizan SMBG que en los controles (110)(111). En la primera revisin (110),
SMBG estuvo asociada con una mayor reduccin de la HbA1c en comparacin
con no-SMBG (diferencia media ponderada, -0,31%; IC 95%, -0,44 a -0,17). En el
segundo estudio (111), la disminucin relativa en HbA1c fue -0,24% (IC 95%, -
0,34% a -0,14%). El efecto de la SMBG estuvo limitado a pacientes con valores de
Hb A1c =8% (64 mmol/mol).

Una revisin de 2009 de estudios de pacientes con diabetes tipo 2 (112) abord
grandes pruebas aleatorias recientes de un control glucmico estricto, un
fundamento importante para el uso del SMBG en estos pacientes. Concluy que
un "un control glucmico estricto carga a los pacientes con programas de
tratamiento complejos, hipoglucemia, aumento de peso, y costos, y ofrece
beneficios inciertos a cambio", por lo que agrega ms incertidumbre acerca del
uso del SMBG en las personas con diabetes tipo 2.

2. Fundamento

El conocimiento de las concentraciones de glucosa en plasma o en sangre es


utilizado por los pacientes que requieren insulina, particularmente aquellos con
diabetes tipo 2, como ayuda para determinar la dosis de insulina apropiada en
diferentes momentos del da (92). Los pacientes ajustan la cantidad de insulina de
acuerdo a su concentracin de glucosa en plasma o en sangre. El SMBG
frecuente es particularmente importante para un estricto control glucmico en la
diabetes tipo 1.

La hipoglucemia es una complicacin seria en el tratamiento de la diabetes y


potencialmente pone en riesgo la vida. El riesgo de hipoglucemia se ve
primariamente en los pacientes tratados con insulina o con secretagogos de la
insulina, y aumenta sustancialmente cuando la terapia farmacolgica est dirigida
a mantener las concentraciones glucmicas lo ms cercanas a aquellas de los
individuos no-diabticos, tan seguro como sea posible (44) (46). La incidencia de
episodios hipoglucmicos ms importantes-que requieran la ayuda de terceras
partes o intervencin mdica-fue 2 a 3 veces ms alta en el grupo de tratamiento
intensivo que en el grupo convencional en las pruebas clnicas de los pacientes
con diabetes tipo 1 y tipo 2 (44) (46). Adems, muchos pacientes con diabetes,
particularmente aquellos con el tipo 1, pierden los sntomas autnomos de alerta
que normalmente preceden a la neuroglucopenia ("conciencia hipoglucmica")
(113), lo que incrementa el riesgo de hipoglucemia. El SMBG puede servir para
detectar hipoglucemia asintomtica y permitirles a los pacientes evitar episodios
hipoglucmicos ms serios.

3. Consideraciones analticas

RECOMENDACIN

Se debe instruir a los pacientes acerca del uso correcto de los medidores de
glucosa, inclusive en el control de la calidad. La comparacin entre el SMBG y el
anlisis coincidente de glucosa en el laboratorio debe realizarse en intervalos
regulares para evaluar el rendimiento de los auto medidores en manos del
paciente.

B (moderado)

A Preanaltica. Existen varios factores que pueden interferir en el anlisis de


glucosa con los medidores porttiles. Varios de estos factores, como aplicacin,
tiempos y extraccin de la sangre excedente incorrectos (61) han sido mitigados o
eliminados por los avances en la tecnologa. Hay variables importantes que
pueden influir en los resultados del control de glucosa al lado de la cama, como
por ejemplo los cambios en el hematocrito (114), la altitud, la temperatura o
humedad ambiente, la hipotensin, hipoxia, las altas concentraciones de
triglicridos (115), y distintas drogas. Adems, la mayora de los medidores son
imprecisos en concentraciones muy altas o muy bajas. Otro factor importante es la
variacin en los resultados entre los distintos medidores de glucosa. Diferentes
mtodos y tipos de ensayos dan lugar a una falta de correlacin entre los
medidores, inclusive de un solo fabricante. De hecho, se ha observado que 2
medidores de la misma marca tienen diferencias sustanciales en la precisin (116)
(117). Los factores relacionados con los pacientes son importantes tambin,
particularmente la capacitacin adecuada. La capacitacin recurrente en las visitas
a las clnicas y la comparacin del SMBG con el anlisis paralelo de glucosa en el
laboratorio mejor la precisin de las lecturas de glucosa en sangre de los
pacientes (118). Por consiguiente, es importante evaluar la tcnica del paciente a
intervalos regulares (21). Adems de estos aspectos tcnicos, el sitio anatmico
donde se obtienen las muestras por puncin en piel influye sobre los resultados.
Los anlisis de sangre de los as llamados sitios alternativos pueden presentar un
retraso temporal en los cambios en la glucosa medida en sangre.
RECOMENDACIN

Se han propuesto mltiples metas de rendimiento para medidores de glucosa


porttiles. Estas metas varan ampliamente y son muy controvertidas. Los
fabricantes deben trabajar en la mejora de la imprecisin de los medidores
corrientes, con una meta intermedia de limitar el error total para el 95% de las
muestras =15% en concentraciones de glucosa =5,6 mmol/L (100 mg/dL) y <0,8
mmol/L (15 mg/dL) en concentraciones de glucosa <5,6 mmol/L (100 mg/dL).
Sera deseable un error total menor y puede resultar necesario en protocolos
estrictos de control de glucosa y para evitar la hipoglucemia en todos los entornos.

C (bajo)

RECOMENDACIN

Los medidores deben medir y reportar las concentraciones de glucosa en plasma


para facilitar la comparacin con los ensayos realizados en laboratorios
acreditados.

GPP

B. Analtica. Prcticamente todos los medidores de glucosa usan bandas que


contienen enzimas, como glucosa oxidasa o glucosa deshidrogenasa. Se aplica
una gota de sangre a una banda que contiene todos los reactivos necesarios para
el ensayo. Algunos medidores tienen membranas porosas que separan los
eritrocitos, y el anlisis se realiza sobre el plasma resultante. Los medidores
pueden ser calibrados para informar los valores de glucosa en plasma, inclusive
cuando la muestra es sangre. Un grupo de trabajo de la IFCC recomend que los
medidores de glucosa informen la concentracin de glucosa en plasma,
independientemente del tipo de muestra o tecnologa (119) (120). Este abordaje
puede mejorar la armonizacin y permitir la comparacin con resultados
generados en el laboratorio (121). Los medidores usan fotometra reflectante o
electroqumica para medir la velocidad de la reaccin o la concentracin final de
los productos, y ofrecen lecturas digitales de la concentracin de glucosa. Los
fabricantes reclaman rangos de concentracin informables tan altos como como
33,3 mmol/L (600 mg/dL), por ejemplo, 0-33,3 mmol/L (0,600 mg/dL).

Varios avances tecnolgicos importantes reducen el error del operador. Entre


ellos, el comienzo automtico del control del tiempo cuando tanto la muestra como
la tira estn en el medidor, requerimientos de volmenes de muestra ms
pequeos, seal de error si el volumen de la muestra es inadecuado, cierres si los
controles no son sometidos al ensayo, y lectores de cdigo de barra para
identificar el lote de las tiras. Adems, los medidores almacenan hasta varios
cientos de resultados que pueden posteriormente ser descargados para su
anlisis. En conjunto, estas mejoras han beneficiado el rendimiento de los nuevos
medidores (122) (123). Sin embargo, el rendimiento del medidor en manos de los
pacientes no equivale el rendimiento potencial tal como lo juzga el rendimiento en
manos de tcnicos mdicos calificados (124).

Se han propuesto varias metas analticas para el rendimiento de los medidores de


glucosa. No siempre est claro el fundamento para estas metas. En 1987, la ADA
recomend una meta de error total (usuario ms analtica) de <10% para
concentraciones de glucosa de 1,7-22,2 mmol/L (30-400 mg/dL) 100% del tiempo
(125). Adems, la ADA propuso que los valores deberan diferir en =15% con
respecto a aquellos obtenidos por un mtodo de referencia de laboratorio. Se
modific la recomendacin en respuesta a la significativa reduccin en las
complicaciones obtenidas por un control de glucosa estricto en el DCCT. Una
meta de rendimiento revisada, publicada en 1996 (92) fue para un error analtico
total <5%. Segn nuestro entender, no hay estudios publicados de pacientes con
diabetes que logren la meta de un error analtico <5% con ningn medidor de
glucosa.

Las recomendaciones menos rigurosas del CLSI menos riguroso (anteriormente


NCCLS) estipulan que, para el 95% de las muestras, la diferencia entre el medidor
y las mediciones de glucosa en el laboratorio son (a) <20% cuando el valor de
glucosa en el laboratorio es >5,5 mmol/L (100 mg/ dL) y (b) <0,83 mmol/L (15
mg/dL) del valor de glucosa en el laboratorio cuando la concentracin de glucosa
es =5,5 mmol/L (100 mg/dL) (126). Las recomendaciones de 2003 de
la International Organization for Standardization (ISO) (127) proponen que para las
lecturas de la prueba >4,2 mmol/L (75 mg/ dL), la discrepancia entre los medidores
y un laboratorio acreditado debe ser <20%; para las lecturas de glucosa =4,2
mmol/L (75 mg/dL), la discrepancia no debe exceder 0,83 mmol/L (15 mg/dL) en
95% de las muestras. Tanto en las guas CLSI como en las ISO, 5% de estos
resultados pueden estar considerablemente fuera de estos lmites. En el momento
de realizar este trabajo, tanto las recomendaciones de CLSI como las ISO estaban
siendo revisadas.

Estos criterios sirven como requerimientos mnimos de calidad de facto para los
fabricantes que desean vender medidores. Con estos criterios, una concentracin
de 2,5 mmol/L (45 mg/dL) puede leerse como 1,7 mmol/L (30 mg/dL) o 3,3 mmol/L
(60 mg/dL) y ser considerada aceptable. Tales errores no parecen ser aceptables
para detectar hipoglucemia de manera confiable. De manera similar, los errores de
20% pueden dar lugar a errores en las dosis de insulina, los cuales, al combinarse
con otros factores, pueden dar origen a hipoglucemia.

Otros han propuesto diferentes enfoques para establecer requerimientos de


calidad. Clarke et al. (128) desarroll una grilla de errores que intenta definir
aquellos clnicamente importantes, identificando rangos de metas bastante
amplios. En otro abordaje, a 201 pacientes con diabetes tipo 1 de larga data se les
solicit que estimen expectativas de calidad para los medidores de glucosa (129).
Sobre la base de las percepciones de los pacientes acerca de sus necesidades y
sus acciones informadas en respuesta a los cambios en las concentraciones de la
glucosa medida, un CV de 3,1% fue una meta para la calidad analtica en
concentraciones hipoglucmicas. Al excluir la hipoglucemia, el CV analtico que
rene las expectativas del 75% de los pacientes fue de 6,4% a 9,7%. Los autores
recomendaron un CV analtico de 5% con un sesgo de =5% (129). Un tercer
abordaje us modelos de simulacin de los errores en las dosis de insulina (130)
Los resultados revelaron que los medidores que logran tanto un CV como un
sesgo <5% rara vez originan errores importantes en la dosis de insulina. Para
ofrecer la dosis de insulina deseada el 95% de las veces, sin embargo, el sesgo y
el CV deben ser <1%-2%, dependiendo del cronograma de dosificacin para la
insulina y de los intervalos de concentraciones de glucosa para el paciente
individual (130). Ningn medidor ha demostrado lograr CV de 1%-2% en el uso de
rutina en manos de los pacientes.

La falta de consenso en las metas de calidad para los medidores de glucosa


refleja la ausencia de consenso en criterios objetivos. Con los mismos criterios de
variacin biolgica descritos anteriormente para el anlisis de glucosa en
laboratorios acreditados (seccin 4, Interpretacin), una meta biolgica sera un
error total =6,9% con una imprecisin (como el CV de las mediciones sobre
durante varios das o semanas) =2,9% y un sesgo =2,2% (86). Sin embargo, son
necesarios estudios posteriores para definir una meta que est relacionada con las
necesidades mdicas.

Los medidores actuales exhiben una performance superior a las generaciones de


medidores anteriores (122) (123). Una variedad de estudios de analizadores ms
recientes han documentado CVs de alrededor de 2% en manos de trabajadores
entrenados. Sin embargo, pueden mejorarse. En un estudio llevado a cabo en
condiciones cuidadosamente controladas en las que un solo tcnico mdico
realiz todos los ensayos, alrededor del 50% de los anlisis cumplieron con los
criterios de la ADA de 1996 de un desvo <5% de los intervalos de referencia
(122). Otro estudio que evalu el rendimiento de los medidores en 226 hospitales
con muestras analizadas simultneamente en medidores y en analizadores de
glucosa en el laboratorio revel que 45,6%, 25%, y 14% de las muestras diferan
una de la otra en >10%, >15%, y >20%, respectivamente (131). En otro estudio,
ninguno de los medidores cumpli con los criterios de la ADA de 1996 (132). En
una evaluacin en la que "todas las pruebas fueron realizadas por personal
entrenado para el estudio en un entorno de pacientes internados en el Clinical
Research Center", slo 81% de los resultados con un medidor que usaba un
mtodo de hexoquinasa se encontr dentro del 10% de los resultados obtenidos
de un laboratorio acreditado (133). No estamos al tanto de ningn estudio que
documente resultados generados por los pacientes que cumplan con los criterios
de la ADA de 1996. Adems, un anlisis publicado de estudios de medidores de
glucosa demostr que los estudios padecan deficiencias en su diseo,
metodologa e informacin (134), presentando la posibilidad de que el error total
informado subestimara el error total verdadero de los medidores. En Noruega se
ha desarrollado un mtodo estandarizado para evaluar los medidores (134) y las
autoridades sanitarias de ese pas han decidido que todos los instrumentos SMBG
comercializados en ese pas tienen que ser examinados por medio de un
procedimiento similar (135). Los resultados de evaluaciones de 9 marcas de
medidores de acuerdo con este mtodo mostraron que 3 de los 9 medidores no
cumplan con los criterios ISO, y ninguno cumpla con los criterios ADA de 1996 en
manos de los pacientes (135).

Los medidores de glucosa se usan tambin para un estricto control de la glucosa


en los pacientes en los entornos de la UCI. Un informe del ao 2001 de una
prueba controlada aleatoria realizado por va den Berghe et al, describi una
reduccin del 34% en la mortalidad en pacientes quirrgicos de la UCI manejados
de acuerdo a un estricto protocolo de control de la glucosa (88). Un metanlisis de
pruebas controladas mltiples aleatorias de control de glucosa estricto llevado a
cabo 7 aos ms tarde no pudo identificar ningn resultado mejorado, pero s hall
un aumento en la incidencia de hipoglucemia (136). Un artculo de Clinical
Chemistry Perspective (137) resalt que el estudio de van den Berghe et al, us
un analizador de glucosa preciso y recogi muestras de sangre arterial, mientras
que estudios posteriores a menudo utilizaban medidores de glucosa y muestras de
sangre capilar obtenidas por puncin en el dedo. La integridad de los resultados
obtenidos con las muestras de puncin del dedo puede comprender factores tales
como shock, hipoxia, y hematocritos bajos, los que son comunes en esos entornos
(138). Adems, el error de los medidores de glucosa puede sintetizar el problema
y comprometer la habilidad de controlar la glucosa en sangre y evitar la
hipoglucemia. Los estudios de simulacin y modelacin han demostrado que los
errores en la medicin de glucosa (que incluyen los errores relacionados con el
tipo de muestra y la recoleccin de la muestra) dan lugar a una marcada
degradacin del control glucmico en los protocolos de control estricto de glucosa
(139). En este estudio, las frecuencias, tanto de hiperglucemia como de
hipoglucemia, aumentaron con la mayor imprecisin del ensayo. En un estudio del
ao 2005 de pacientes de la UCI (140), la concordancia de los resultados de los
medidores con los resultados de los laboratorios acreditados fue pobre: Entre 767
resultados pareados, el 95% de los lmites del acuerdo fue +2,4 -1,5 mmol/L
(+43,1 a -27,2 mg/dL). Hoedemaekers et al (141), en un estudio de 197 muestras
de sangre arterial de pacientes de la UCI, reportaron que el medidor evaluado no
cumpla con los criterios de error total ISO. Tambin demostraron que el error total
de los medidores usados en los pacientes de la UCI era mayor que en los
pacientes que no estaban en una UCI. Un informe posterior que tambin estudi la
sangre arterial de pacientes de la UCI, midi la glucosa en 239 muestras con un
medidor porttil y con un mtodo de laboratorio y hall que los resultados del
medidor no cumplan con los criterios CLSI/ISO (142). De modo similar, un estudio
del ao 2005 de muestras arteriales, venosas y capilares de una UCI mixta
mdica/quirrgica de un hospital de cuidados terciarios en Canad hall que los
medidores no cumplan con las metas propuestas por CLSI pero que el analizador
de gas en sangre s lo haca (143).

RECOMENDACIN

Es necesario realizar estudios para determinar las metas analticas


(especificaciones de calidad) para los medidores de glucosa en SMBG y en las
unidades de cuidados intensivos.
C (moderado)

RECOMENDACIONES

Para estudios futuros: los puntos finales importantes en estudios de SMBG deben
incluir, como mnimo, Hb A1c y frecuencia de episodios de hipoglucemia para
verificar si los medidores mejorados les posibilitan a los pacientes obtener un
mejor control de la glucosa. Para los estudios de uso de medidores en las salas de
terapia intermedia o terapia intensiva, entre los puntos finales importantes se
incluyen glucosa media en sangre, frecuencia de hipoglucemia y variacin del
control de la glucosa. Idealmente, tambin debern examinarse los resultados (por
Ej. complicaciones en el largo plazo).

GPP

4. Interpretacin

A. Frecuencia de la medicin. El SMBG debe realizarse al menos 3 veces por da


en los pacientes con diabetes tipo 1. EL control con una frecuencia menor que 3
veces por da da lugar al deterioro en el control glucmico (92) (144) (145). Los
pacientes realizan auto-control menos frecuentemente que lo recomendado.
El Data Glucose Meters 13 de NHANES III tomado entre 1988 y 1994 revel que
el SMBG lo realizaban al menos una vez al da 39% de los pacientes que tomaban
insulina y 5%-6% de los pacientes tratados con agentes orales o slo con dieta
(98). Adems, 29% y 65% de los pacientes tratados con insulina y agentes orales,
respectivamente, controlaban su glucosa en sangre menos de una vez por mes;
sin embargo, no se ha realizado ninguna evaluacin para verificar que 3 veces por
da es ideal o si una frecuencia distinta mejorara el control glucmico. Por
ejemplo, el ajuste de la terapia de insulina en las mujeres con
Diabetes Mellitus Gestacional de acuerdo a los resultados de concentraciones de
glucosa en plasma postprandial, en lugar de preprandial, mejor el control
glucmico y redujo el riesgo de complicaciones neonatales (146). La frecuencia
ptima del SMBG para pacientes con diabetes tipo 2 es desconocida. La ADA
recomienda que los pacientes tratados con inyecciones mltiples de insulina
diarias realizan el SMBG =3 veces por da (21) y establece que el "SMBG es til
para lograr metas glucmicas" en otros pacientes. La ltima aseveracin se basa
en la opinin de los expertos.

Captulo 4

Anlisis de Glucosa Continuo Mnimamente Invasivo

1. Uso

El desarrollo de un dispositivo para el control "continuo" in vivo de concentraciones


de glucosa en sangre se ha convertido en una prioridad muy importante ya que se
requiere que los pacientes se controlen su glucosa en plasma ms frecuentemente
(21) (44) (147). El primer dispositivo aprobado por la US Food and Drug
Administration (FDA) para la deteccin mnimamente invasiva de glucosa en el
fluido intersticial, el GlucoWatch Biographer transcutneo, ya no est en el
mercado. Posteriormente, se han aprobado varios sistemas de catteres
implantables. El dispositivo inicial en la ltima categora es el Continuous Glucose
Monitoring System (CGMS) (Medtronic), un sistema que no le provee datos en
tiempo real al paciente, sino que el paciente se lo coloca durante 3 das y luego
regresa a oficinas del proveedor para que bajen sus datos para los anlisis de
tendencias. Ms recientemente, un nmero de dispositivos de tiempo real, que les
permite a los pacientes leer tanto las concentraciones como las tendencias de
glucosa en curso, han comenzado a estar disponibles en el mercado. En los
Estados Unidos, entre estos dispositivos se encuentran el Guardian Real-Time
(Medtronic Diabetes), el Seven Plus System (DexCom), y el Freestyle Navigator
(Abbott Laboratories). Los dispositivos CGM requieren de calibracin y
confirmacin de su precisin con el SMBG convencional, y la FDA recomienda
usar la ltima para las decisiones del tratamiento, como el clculo de las dosis de
insulina antes de las comidas.

Los estudios clnicos de estos dispositivos, tpicamente en poblaciones


cuidadosamente seleccionadas, haban estado inicialmente limitados a
evaluaciones de su exactitud o a pruebas a corto plazo que demostraran
reducciones en el tiempo que los pacientes pasaban en hipo- e hiperglucemia
(148). Una revisin sistemtica de pruebas del sistema del dispositivo CGM en
tiempo no real sugiere que ste no lleva a disminuir significativamente los valores
de Hb A1c , comparado con el SMBG (149). En 2008, una amplia prueba aleatoria
de 26 semanas con 322 pacientes con diabetes tipo 1 mostr que los adultos >25
aos de edad que usaban terapia intensiva con insulina y CGM en tiempo real
experimentaron una reduccin del 0,5% en Hb A1c, de aproximadamente 7,6% a
7,1% (aproximadamente de 60 a 54 mmol/mol), comparado con la terapia
intensiva usual de insulina con el SMBG (150). El uso del sensor en nios,
jvenes, y adultos hasta 24 aos no redujo la Hb A1c significativamente, y no hubo
ninguna diferencia significativa en la hipoglucemia para ningn grupo. En este
estudio, el mayor predictor de reduccin de Hb A1c en todos los grupos de edades
fue la frecuencia del uso del sensor, la que fue ms baja en los grupos de menor
edad. A pesar de que el CGM es una tecnologa en evolucin, los datos
emergentes sugieren que puede ofrecer beneficios en pacientes seleccionados
apropiadamente, quienes estn motivados a utilizarlo la mayor parte del tiempo. El
CGM puede ser particularmente til para pacientes con falta de conocimiento de la
hipoglucemia y/o episodios frecuentes de hipoglucemia; los estudios en esta rea
estn en desarrollo.

2. Fundamento

La primera meta para desarrollar un sensor de glucosa confiable para control


continuo in vivo es detectar una hipoglucemia insospechada. La importancia de
esta meta ha sido cada vez ms valorada con el reconocimiento de que el control
estricto de glucosa est acompaado de un aumento marcado de riesgo de
hipoglucemia (44) (147).

Por lo tanto, un sensor diseado para detectar slo hipoglucemia severa sera
valioso. En contraste, un control de glucosa confiable para control continuo in
vivo de rango completo es un prerrequisito para el desarrollo de una bomba de
circuito cerrado o "pncreas artificial" que medira las concentraciones de glucosa
en sangre y ajustara automticamente la administracin de insulina.

3. Consideraciones analticas

Los mtodos para estudiar muestras de fluidos biolgicos por una va continua y
mnimamente invasiva varan entre los sistemas de pruebas. El concepto
fundamental subyacente es que la concentracin de glucosa en el fluido intersticial
se correlaciona con la glucosa en sangre. Los sensores implantados utilizan
sistemas de deteccin mltiples, incluyendo tcnicas basadas en enzimas
(normalmente glucosa oxidasa), electrodos y fluorescencia. Se estn
desarrollando alternativas de enzimas, incluyendo "receptores" artificiales de
glucosa, como molculas de reconocimiento de glucosa (151) (152). Las
tecnologas de fluorescencia incluyen el uso de molculas modificadas que
exponen la intensidad de fluorescencia alterada o caractersticas espectrales
sobre la glucosa unida, o el uso de ensayos competitivos de enlaces que usan 2
molculas fluorescentes en la tcnica de transferencia de energa de resonancia
fluorescente (153) (157).

4. Interpretacin

Los sensores subcutneos se utilizan generalmente durante un nmero de das y


requieren de calibracin con las lecturas del SMBG varias veces al da. Algunos
estudios han examinado su precisin comparada con el SMBG y/o ensayos de
glucosa en plasma. Para el dispositivo Medtronic CGMS System GoldT, la
diferencia absoluta media (SD) entre las lecturas del sensor y las lecturas de la
glucosa en sangre fue de 15,0% (12,2%) para 735 muestras pareadas, mientras
que el dispositivo de microdilisis GlucoDay (Menarini) tuvo una diferencia
absoluta media de 13,6% (10,2%) para 1165 muestras pareadas (158). Para
ambos dispositivos, la exactitud fue ms baja en los rangos de hipoglucemia.
Aproximadamente 97% de los valores para ambos dispositivos fueron entre las
zonas A y B de la grilla de errores de Clarke, sin que ninguna se ubique en la zona
E (158). Un estudio de 91 pacientes tratados con insulina que utilizaban el
dispositivo DexCom mostr que el 95% de 6767 valores de glucosa pareados
caan dentro de las zonas A y B de la grilla de errores de Clarke, con una
diferencia absoluta media de 21,2% (148).

Actualmente, no hay metas analticas para anlisis de glucosa no-invasivos y


mnimamente invasivos. Tales estndares claramente debern ser distintos para
diferentes usos propuestos. Por ejemplo, los requerimientos de confiabilidad,
precisin y exactitud para un sensor de glucosa que est conectado a un sistema
que ajusta automticamente las dosis de insulina sern mucho ms estrictos que
aquellos para un sensor diseado para activar una alarma en casos de aparente
hper- o hipoglucemia extrema. Parece intuitivamente obvio que pueda tolerarse
una imprecisin ms grande en los instrumentos que realizan lecturas frecuentes
cada hora que en un instrumento utilizado slo 2 3 veces por da para ajustar
una porcin mayor de la dosis diaria de insulina de un individuo.

5. Consideraciones emergentes

Con la aprobacin por parte de la FDA de varios sensores para auto control
continuos de glucosa en sangre, se anticipa que habr esfuerzos renovados en
presentar otras tecnologas para los estudios clnicos. En ltima instancia,
veremos mtodos mejorados para mediciones de glucosa no-invasivas o
mnimamente invasivas que complementarn las actuales tcnicas de auto-control
de glucosa.

Captulo 5

Anlisis de Glucosa no-invasivo

1. Uso

RECOMENDACIN

Ninguna tecnologa no-invasiva con sensores est aprobada en la actualidad para


mediciones clnicas de glucosa de ningn tipo. Se deben superar los ms grandes
obstculos tecnolgicos antes de que la tecnologa sensora no-invasiva llegue a
ser lo suficientemente confiable para reemplazar a los medidores porttiles, los
biosensores implantables o las tecnologas mnimamente invasivas ya existentes.

C (muy bajo)

Las tecnologas no invasivas con sensores de glucosa representan un conjunto de


posibles mtodos analticos para la medicin de concentraciones de glucosa en
sangre sin necesidad de implantar una sonda o tomar muestras de ningn tipo.
Los mtodos explorados ms comnmente consisten en pasar una banda
determinada de radiacin electromagntica no ionizante (luz) por una zona
vascular del cuerpo para determinar la concentracin de glucosa in vivo a partir de
un anlisis de la luz o del espectro de luz emitido. La caracterstica distintiva de
este mtodo es que no requiere de contacto fsico entre la matriz de la muestra y
la sonda de medicin. La nica interaccin funcional es la de la luz que pasa a
travs de la muestra.

Un mtodo verdaderamente no invasivo debera ser indoloro en su


implementacin y debera posibilitar lecturas continuas a lo largo del tiempo.
Adems, la tecnologa no-invasiva con sensores puede resultar menos costosa de
implementar que las tecnologas actuales que requieren una tira reactiva nueva
para cada medicin o una nueva sonda implantable que exige mltiples
mediciones diarias de calibrado con tiras reactivas nuevas. Por otro parte, la
mayora de las estrategias no invasivas ofrecen la posibilidad de medir mltiples
analitos con una sola medicin no invasiva. El desarrollo de esta tecnologa est
impulsado por dos de sus caractersticas: el costo bajo y la aplicacin continua e
indolora sin reactivos ni desechos descartables.

Los informes que aparecen en la literatura revisada por pares describen las
mediciones no-invasivas basadas en varias tcnicas, tales como la espectroscopia
de absorcin, la espectroscopia fotoacstica, la espectrometra Raman, la
dispersin de luz esttica, la polarimetra, y la tomografa de coherencia ptica
(159) (162). Entre algunas de las posibles aplicaciones se incluyen la prueba de
glucosa casera diferencial, el control de glucosa casero continuo, la alarma de
hipoglucemia nocturna, mediciones en los consultorios mdicos, el control point of
care, el screening para diabetes y el control de la hiperglucemia en pacientes
graves. Hasta el momento, ninguna de estas aplicaciones se ha llevado a cabo.

2. Fundamento

Se estn desarrollando mtodos directos e indirectos no-invasivos para los


sensores de glucosa. Los mtodos indirectos se basan en el efecto de las
concentraciones de glucosa in vivo en un parmetro medible. El ejemplo tpico de
este enfoque es el efecto de las concentraciones de glucosa en sangre en las
propiedades de dispersin de la piel (163). Los cambios en los niveles de glucosa
en sangre afectan considerablemente la diferencia en el ndice de refraccin entre
las clulas epiteliales y el lquido intersticial adyacente y, por lo tanto, alteran el
coeficiente de dispersin de la piel. Este parmetro se puede medir de varias
maneras, incluyendo la tomografa de coherencia ptica. La impedancia de la piel
y las propiedades de agregacin de los eritrocitos constituyen otros enfoques
indirectos.

Los mtodos directos miden una propiedad de la molcula de glucosa en s


misma. La espectroscopia vibracional es el principal mtodo directo y
generalmente incluye la espectroscopia fotoacstica en el infrarrojo cercano y
medio, o de dispersin Raman. Estas medicinnes se basan en la caracterstica
espectral distintiva de la glucosa con relacin a la matriz del tejido de fondo.

La selectividad es el factor primordial que se debe abordar tanto en los enfoques


directos como en los indirectos. No contar con una muestra aislada impide el uso
de separaciones fsicas o reacciones qumicas para mejorar la selectividad de las
mediciones. Toda la informacin analtica debe generarse a partir de la seal no-
invasiva. En ltima instancia, el xito de cualquier abordaje requiere pleno
conocimiento de los aspectos fundamentales de la selectividad. Con este fin, los
esfuerzos de investigacin bsica son de primordial importancia para establecer
dicho nivel de conocimiento.
3. Consideraciones analticas

La publicacin de resultados que slo demuestren la capacidad de seguir


aumentos transitorios de la glucosa durante simples pruebas de tolerancia ya no
debera ser aceptable (164). Esta capacidad est lo suficientemente definida en la
bibliografa para varios abordajes, tanto directos como indirectos. En realidad, es
bastante fcil controlar los cambios pticos correlacionados con las
concentraciones de glucosa in vivo durante las pruebas de tolerancia a la glucosa.
Es considerablemente ms difcil, sin embargo, demostrar que dichas mediciones
son confiables y selectivas. La fiabilidad y la selectividad debern constituir el
centro de atencin para la prxima generacin de investigaciones. En realidad,
la FDAconsidera a todas las tecnologas no-invasivas con sensores como
dispositivos mdicos de alto riesgo, y se va a solicitar documentacin de
aprobacin previa a la comercializacin en los Estados Unidos (165).

Muchos informes de intentos para medir la glucosa de manera no-invasiva


carecen de informacin suficiente para juzgar la probabilidad de que en realidad
se est midiendo la glucosa. La interpretacin de dicha informacin clnica se
complica por el uso comn de mtodos estadsticos multivariados, tales como la
regresin por mnimos cuadrados parciales y las redes neuronales artificiales.
Estos mtodos multivariados tienden a proporcionar correlaciones espurias que
pueden generar mediciones aparentemente funcionales de glucosa ante la
ausencia total de informacin analtica especfica sobre la glucosa (166) (167).
Dada esta conocida limitacin de dichos mtodos multivariados, se debe tener
especial cuidado en su implementacin. Se deben desarrollar pruebas para
detectar correlaciones espurias (168) (170) y se deben implementar con todos los
datos clnicos futuros para evitar informes con resultados exitosos falsos.

A pesar de las limitaciones mencionadas anteriormente, se est logrando un


verdadero avance para favorecer el desarrollo de las tecnologas no-invasivas con
sensores de glucosa (171) (172). Se debe continuar con la realizacin de pruebas
rigurosas de las tecnologas no-invasivas conjuntamente con un esfuerzo para
comprender los fundamentos qumicos subyacentes de la selectividad. Tambin
se deben investigar temas relacionados a la estabilidad del calibrado. El progreso
en todo el conjunto requiere avances tanto en la instrumentacin como en los
mtodos de anlisis de datos. Para cada uno, se deben establecer puntos de
referencia significativos que permitan rigurosas comparaciones inter e
intralaboratorio.

Captulo 6

La Diabetes MellitusGestacional

1. Uso

RECOMENDACIN
Todas las mujeres embarazadas que anteriormente desconocieran que tienen
diabetes deben realizarse la prueba de la diabetes mellitus gestacional entre las
semanas 24 y 28 de gestacin.

A (alto)

La diabetes mellitus gestacional fue definida como cualquier grado de intolerancia


a la glucosa, que se manifiesta o se diagnostica por primera vez durante el
embarazo (1). Despus de los ltimos debates, los International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) recomendaron que a las
mujeres en alto riesgo de tener diabetes establecida segn criterios estndares
(Tabla 6 en la versin on-line en ingls) en su primer control prenatal se les
diagnostique diabetes declarada, no gestacional (21). Las recomendaciones de la
IADPSG difieren de los criterios para los individuos que no sean mujeres
embarazadas, ya que el resultado de un OGTT con un valor de FPG <7,0 mmol/L
(126 mg/dL) y un valor a las 2 h >11,1 mmol/L (200 mg/dL) no se denomina
"diabetes declarada". Debido al aumento de la obesidad y de la diabetes tipo 2,
creci la cantidad de mujeres con diabetes no diagnosticada (173). Por
consiguiente, la ADA ahora recomienda que a las mujeres con factores de riesgo
para la diabetes tipo 2 se les realice un screening de diabetes segn los criterios
estndares de diagnstico (Tabla 6 en la versin on-line en ingls) en la primera
consulta prenatal (93). Las mujeres a las que se les diagnostique diabetes con
este enfoque deben recibir un diagnstico de diabetes declarada.

Dos pruebas clnicas aleatorias demostraron ahora algunas ventajas a partir del
tratamiento de la GDM "moderada". Ambos estudios indicaron que el tratamiento
de la GDM puede reducir tanto los outcomes adversos graves como la frecuencia
de bebs grandes (macrosoma) (174) (175).

Tabla 8. Screening y diagnstico de la GDM

2. Fundamentos

La ADA establece que los riesgos que la GDM presenta para la madre y el
neonato justifican su screening y diagnstico (21). Los criterios para el screening y
el diagnstico de la GDM se modificaron en gran medida recientemente. El
estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) fue un estudio
epidemiolgico multinacional prospectivo a gran escala (en aproximadamente
25.000 mujeres embarazadas) para evaluar outcomes adversos como funcin de
la glucemia materna (176). El estudio revel marcadas asociaciones,
predominantemente lineales, escalonadas entre la glucemia materna y los outcom
es de los estudios primarios, es decir, peso al nacer mayor al percentil 90, parto
por cesrea, casos clnicos de hipoglucemia neonatal y concentraciones de
insulina (pptido C) en suero del cordn umbilical mayor al percentil 90 de los
valores en la poblacin del estudio HAPO. Estas asociaciones se mantienen
firmes despus de los ajustes realizados por varios factores de confusin posibles.
Tambin se hall una marcada relacin con la adiposidad infantil (177), con
algunos outcomes secundarios (entre los que se encuentran el riesgo de distocia
de hombros y lesiones al nacer), y con la preclampsia (176). Debido a la solidez
de estos resultados, el consenso de un panel de expertos designado por la
IADPSG recomend seguir los criterios "basados en outcomes" para la
clasificacin de las concentraciones de glucosa en el embarazo (178). Todas las
mujeres embarazadas sin diagnstico de diabetes previo deberan ser evaluadas
con un OGTT de 75 g para la GDM entre las semanas 24 y 28 de gestacin (178).
Se establecieron puntos de corte para determinar las concentraciones de glucosa
en plasma en ayunas de 1 y 2 h (Tabla 8 en la versin on-line en ingls). Estas
recomendaciones fueron adoptadas por la ADA en 2011 (93) y actualmente estn
siendo revisadas por el American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) y
sus grupos correspondientes en otros pases. El uso de estos nuevos criterios
aumenta considerablemente la incidencia de la GDM, principalmente debido a que
es necesario el aumento en un slo valor de glucosa para diagnosticar la GDM
(las recomendaciones anteriores requeran 2 valores de concentraciones de
glucosa elevados). El tratamiento va a requerir recursos adicionales y se van a
necesitar estudios de outcomes para determinar si la terapia es beneficiosa para la
GDM diagnosticada segn los nuevos criterios; sin embargo, las 2 pruebas que se
centraron en el tratamiento de la "GDM moderada" (identificada segn los criterios
antiguos) obtuvieron mejoras en los outcomes, y slo entre el 10% y el 20% de los
pacientes necesit tratamiento farmacolgico adems de la terapia nutricional
(174) (175).

3. Consideraciones analticas

Se hizo referencia a estas consideraciones anteriormente en las secciones sobre


Glucosa. Dado que los puntos de corte son estrictos, es muy importante que se le
preste especial atencin a los rigurosos procedimientos de manipulacin de
muestras para minimizar la gluclisis despus de la flebotoma.

4. Interpretacin

RECOMENDACIN
La GDM debe diagnosticarse con una OGTT de 75 g segn los criterios de la
IADPSG derivados del estudio HAPO.

A (moderado)

La ADA antes recomendaba que se realizara una "evaluacin del riesgo" (basada
en la edad, el peso, la historia clnica, etc.) y que a los pacientes con riesgo medio
o alto se les realicen una prueba de tolerancia a la glucosa. Podan implementarse
varias estrategias de diagnstico. Consistan en un abordaje en "1 paso", en el
cual se realizaba inicialmente un OGTT, o un abordaje en "2 pasos", en el cual se
administraba una carga oral de 50 g de glucosa (independientemente de si el
paciente se encontraba en ayunas o no) y a continuacin se realizaba una
medicin de glucosa en plasma 1h ms tarde. Un valor de glucosa en plasma =7,8
mmol/L (140 mg/dL) indica la necesidad de una prueba final con un OGTT; sin
embargo no se lleg a ningn consenso para determinar si se debera llevar a
cabo un OGTT de 100 g o de 75 g y qu valores de corte deberan tomarse en
cuenta para el diagnstico.

Algunos casos de GDM pueden representar diabetes tipo 2 pre-existente pero no


diagnosticada. Por lo tanto, se debera realizar un screening para diabetes a las
mujeres con GDM entre las semanas 6 y 12 posteriores al parto segn los criterios
del OGTT para mujeres no embarazadas (Tabla 7 en la versin on-line en ingls)
(93). Adems, debido a que las mujeres con GDM presentan un riesgo
considerablemente mayor de desarrollar diabetes ms adelante (179), deben
realizarse un screening de diabetes por lo menos cada 3 aos durante toda su
vida, de acuerdo con los criterios estndares para las mujeres no embarazadas
(Tabla 6 en la versin on-line en ingls) (93).

Prembulo

Captulo 1. Introduccin Captulo 2. Glucosa Captulo 3. Medidores de Glucosa


Captulo 4. Anlisis de Glucosa Continuo Mnimamente Invasivo
Captulo 5. Anlisis de Glucosa no-Invasivo
Captulo 6. Diabetes Mellitus Gestacional
Captulo 7. Glucosa en Orina
Captulo 8. Prueba de Cetonas
Captulo 9. Hb A1c
Captulo 10. Marcadores Genticos
Captulo 11. Marcadores Autoinmunes
Captulo 12. Albuminuria (anteriormente microalbuminuria)
Captulo 13. Distintos Analitos Potencialmente Importantes
Referencias
Agradecimientos
Apndice

Captulo 7

Glucosa en Orina
1. Uso

La determinacin semicuantitativa de glucosa en orina que alguna vez fue


caracterstica de la atencin de la diabetes en el entorno del hogar, se ha
reemplazado ahora por el SMBG (autocontrol de la glucemia). El control
semicuantitativo de glucosa en orina se debe considerar slo para pacientes que
no pueden o se nieguen a usar el SMBG, ya que la concentracin de glucosa en
orina no refleja con exactitud la concentracin de glucosa en plasma (147) (180). A
pesar de estas limitaciones, el control de glucosa en orina es aceptado por la IDF
en aquellos casos en los que el control de glucosa en sangre no sea accesible,
particularmente en entornos de bajos recursos (23).

2. Fundamento

A pesar de que la glucosa en orina es detectable en pacientes con gran aumento


de la glucemia en sangre, no provee informacin de las concentraciones de
glucosa en sangre por debajo del umbral variable de glucosa renal
[aproximadamente 10 mmol/L (180 mg/dL)]. Esto limita su utilidad para controlar la
diabetes bajo las actuales recomendaciones. Las pruebas semicuantitativas de
glucosa en orina tampoco pueden distinguir la normo de la hipoglucemia. Adems,
el nivel en el que el rin concentra la orina afecta a las concentraciones de
glucosa urinaria, y slo se reflejan los valores medios de glucosa entre las
micciones. Estos datos minimizan an ms el valor de las mediciones de glucosa
en orina.

3. Consideraciones analticas

Se recomiendan los mtodos semicuantitativos de tiras reactivas que usan


reacciones especficas para glucosa. Las tiras disponibles en el mercado usan la
reaccin de glucosa oxidasa (181). No se recomiendan los mtodos de prueba que
detectan sustancias reductoras ya que estn sujetos a numerosas interferencias,
incluyendo varias drogas y azcares que no sean glucosa. Cuando se usan, se
recomiendan muestras de orina de una sola miccin (147).

Abreviaturas No-Estndares

Las abreviaturas no-estndares que aparecen a lo largo de este documento son


las siguientes: IDDM, diabetes mellitus insulinodependiente; GDM,
diabetes mellitus gestacional; FPG, glucosa en plasma en ayunas;
NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey; OGTT, prueba de
tolerancia a la glucosa oral; NACB, National Academy of Clinical Biochemistry;
ADA, American Diabetes Association; GPP, punto de buena prctica;
IDF, International Diabetes Federation; Hb A1c, hemoglobina A1c; QALY, ao de
vida ajustado por la calidad; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study;
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; CAP, College of American
Pathologists; DKA, cetoacidosis diabtica; ICU, unidad de cuidados intensivos;
SMBG, glucosa en sangre auto-monitoreada; GHb, hemoglobina glucosilada;
DiGEM, Diabetes Glycaemic Education and Monitoring (prueba); ISO, International
Organization for Standardization; CGM, monitoreo continuo de glucosa; FDA, US
Food and Drug Administration; IADPSG, International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups; HAPO, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome (estudio); AcAc, acetoacetato; HBA, cido -hydroxybutyric;
NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program; eAG, glucemia media
estimada; ADAG, A1c-Derived Average Glucose (estudio); ACCORD, Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes (estudio); HEDIS, Healthcare
Effectiveness Data and Information Set; MODY, diabetes tipo adulto de inicio en
jvenes; ICA, anticuerpos antiislotes de citoplasma celular; HNF, factor nuclear del
hepatocito; VNTR, variable nucleotide de repeticiones en tndem; IAA,
autoanticuerpo anti insulina ; GAD65A, autoanticuerpos a isoforma 65-kDa de
cido glutmico decarboxilasa; IA-2A, autoanticuerpo a antgeno insulinoma 2 ; IA-
2A, autoanticuerpo a antgeno de antiinsulina 2; ZnT8A, autoanticuerpo a
transportador de zinc 8; LADA, diabetes autoinmune latente del adulto ; DPT-
1, Diabetes Prevention Trial of Type 1 Diabetes; DASP, Diabetes Autoantibody
Standardization Program; JDF, Juvenile Diabetes Foundation; JNC, Joint National
Committee; NKF, National Kidney Foundation; eGFR, tasa de filtracin glomerular
estimada.

Captulo 8

Prueba de Cetonas

1. Uso

Los cuerpos cetnicos acetoacetato (AcAc), acetona y cido beta-hidroxibutrico


(el HBA) son productos catablicos de los cidos grasos libres. Las mediciones
de cetonas en orina y sangre se usan ampliamente como auxiliares para el manejo
de pacientes con diabetes, tanto para el diagnstico como para el control en curso
de la DKA. Las mediciones de cuerpos cetnicos se realizan rutinariamente, tanto
en el entorno del consultorio/hospital como por los pacientes en el hogar. La ADA
recomienda que los pacientes con diabetes propensos a la cetosis controlen las
cetonas en orina o sangre en situaciones caracterizadas por el deterioro del
control glucmico con el fin de detectar y adelantarse al desarrollo de la
cetoasidosis diabtica (21) (182).

2. Fundamento

Los cuerpos cetnicos estn tpicamente presentes en orina o sangre, pero en


concentraciones muy bajas (por ejemplo, un total de cetonas totales en suero <0,5
mmol/L). Las concentraciones elevadas de cetonas detectadas en pacientes
diabticos, o en pacientes no diagnosticados previamente que presenten
hiperglucemia, sugieren una DKA inminente o establecida, una emergencia
mdica. Los dos mecanismos principales para concentraciones elevadas de
cetonas en pacientes con diabetes son el aumento de la produccin desde los
triglicridos y la disminucin de utilizacin desde el hgado, ambas debidas a la
deficiencia relativa o absoluta de insulina y al aumento de hormonas
contrarreguladoras, incluyendo el cortisol, la adrenalina, el glucagn y la hormona
del crecimiento (183).
Los principales cuerpos cetnicos HBA y AcAc estn tpicamente presentes en
cantidades aproximadamente equimolares. La acetona, que generalmente se
encuentra en cantidades pequeas, deriva de la descarboxilacin del AcAc. El
equilibrio entre el AcAc y el HbA se desplaza hacia la formacin del HbA en
41cualquier condicin que altere el estado redox de la mitocondria heptica, para
aumentar las concentraciones de NADH, tales como hipoxia, ayuno, desrdenes
metablicos (incluyendo la DKA), y cetoacidosis alcohlica (184-186). De este modo,
los mtodos de ensayo para cetonas que no incluyen la medicin del HbA
pueden proveer informacin clnica errnea por subestimar la concentracin total
de cuerpos cetnicos (187).

3. Consideraciones analticas

A. Cetonas en Orina. Pre-analtico. Las concentraciones de cetonas en la orina de


individuos sanos estn por debajo de los lmites de deteccin de los materiales de
prueba disponibles en el mercado. Se han registrado resultados falso positivos con
orina de color intenso y en presencia de varias drogas con sulfhidrilo, incluyendo
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (188). Los reactivos para
pruebas urinarias se deterioran cuando se exponen al aire, dando lecturas falsas
negativas; as, el material para las pruebas debe ser conservado en recipientes
bien cerrados, siendo descartados despus de la fecha de vencimiento indicado
en la etiqueta del fabricante (189). Tambin se han registrado lecturas falsas
negativas con muestras de orina altamente cida, como por ejemplo despus de
una gran ingesta de cido ascrbico. La prdida de cetonas de la orina atribuible a
la accin microbiana tambin puede causar lecturas negativas falsas. Como la
acetona es una sustancia altamente voltil, las muestras deben mantenerse en un
recipiente cerrado. Para los anlisis point-of-care en las instituciones mdicas y
para los pacientes en el entorno del hogar, los materiales de control (que dan
lecturas tanto negativas como positivas) no estn disponibles en el mercado, pero
sera deseable asegurar precisin en los resultados de las pruebas.
Analtico. Se han descripto varios principios para los ensayos. El ms
comnmente usado es la reaccin colorimtrica que ocurre entre AcAc y el
nitroprusiato (nitroferricianuro de sodio) para producir un color prpura (181). Este
mtodo est ampliamente disponible en forma de tiras y comprimidos y se usa
para medir las cetonas tanto en orina como en sangre (suero o plasma). Varios
fabricantes ofrecen tiras para medir glucosa y cetonas. Se necesita una tira
combinada slo si el paciente se controla la glucosa en orina en vez de o adems
de la glucosa en sangre. El mtodo de nitroprusiato mide slo el AcAc a menos
que el reactivo contenga glicina, en cuyo caso tambin se mide la acetona. El
reactivo que contiene nitroprusiato es mucho ms sensible al AcAc que la acetona
con respecto a la generacin de color. Es importante que este reactivo no se
puede usar para medir el HbA (181).

B. Cetonas en sangre. Pre-analtico. Las cetonas en suero/plasma se pueden


medir con los comprimidos o tiras usados rutinariamente para las mediciones de
cetona en orina. Aunque las muestras se pueden diluir con solucin salina para
"titular" la concentracin de cetona (los resultados se registran tpicamente como
"positivo en una dilucin 1/x), el HbA, el cuerpo cetnico predominante en la
DKA, no se detecta como en la prueba de cetonas en orina.
Para mediciones especficas del HbA, los requerimientos de las muestras difieren
entre los mtodos, como se describe a continuacin. En general, las muestras de
sangre se pueden recoger en tubos con heparina, EDTA, fluoruro, citrato u
oxalato. El cido ascrbico interfiere con algunos mtodos de ensayo. El AcAc
tambin, a menos que las muestras estn altamente diluidas. La estabilidad de las
muestras difiere entre los mtodos, pero las muestras de sangre son
generalmente estables a 4 C por ms de 24 h. Las muestras de suero/plasma son
estables hasta una semana a 4 C y durante al menos varias semanas a -20 C
(no hay datos disponibles de estabilidad a largo plazo para la mayora de los
mtodos de ensayo).
Analtico. Aunque se han descripto varios mtodos de ensayo diferentes (ej.,
colorimtrico, cromatografa de gases, electroforesis capilar y enzimticos) para
cetonas en sangre, incluyendo medicin especfica del HbA, los mtodos
enzimticos parecen ser los ms usados para la cuantificacin del Hba para el
manejo clnico de rutina (190-192). El principio de los mtodos enzimticos es que la
-hidroxibutrico deshidrogenasa en presencia de NAD+ convierte el HbA en
AcAc y NADH. Bajo condiciones alcalinas (pH 8,5-9,5), la reaccin favorece la
formacin del AcAc desde el HbA. El NADH producido se puede cuantificar
espectrofotomtricamente (por mtodos cinticos) con el uso de un reactivo de
peroxidasa. La mayora de los mtodos permiten el uso de muestras de sangre,
plasma o suero (los volmenes requeridos son generalmente 200 L). Algunos
mtodos permiten el anlisis de mltiples analitos; estos mtodos se disean para
la prueba point-of-care. Varios mtodos estn disponibles como aparatos de
bolsillo, los cuales se han aprobado por la FDA para tanto el uso en el laboratorio
como para el uso en el hogar por los pacientes. Estos mtodos usan tiras
reactivas de qumica seca a las que se les agrega una gota de sangre, suero o
plasma. Los resultados se muestran en los instrumentos dentro de
aproximadamente los 2 minutos.

4. Interpretacin

A. Mediciones de cetonas en orina. La presencia de lecturas positivas de cetonas


en orina en un paciente con diabetes o un paciente no diagnosticado previamente
pero que presenta sntomas tpicos de diabetes e hiperglucemia sugiere la
posibilidad de DKA inminente o establecida. A pesar de que la DKA se asocia ms
comnmente con la diabetes tipo 1, puede ocurrir raramente en pacientes tipo
2 (193). Los pacientes con cetoacidosis alcohlica tendrn lecturas positivas de
cetona en orina, pero la hiperglucemia no est tpicamente presente. Las lecturas
positivas de cetona en orina se encuentran en ms del 30% de las primeras
muestras de orina de maana de mujeres embarazadas (con o sin diabetes),
durante inanicin, y luego de hipoglucemia (187).

B. Mediciones de cetona en sangre. Las mediciones de cetona en sangre que se


basan en la reaccin del nitroprusiato deben ser usadas con cuidado para el
diagnstico de la DKA, ya que los resultados no cuantifican el HbA, la cetona
predominante en la DKA. La prueba no debe ser usada para controlar el curso de
la terapia, ya que el AcAc y la acetona pueden aumentar mientras el HbA
disminuye durante la terapia exitosa (147) (183-187). Las mediciones de cetona en
sangre que miden especficamente el HbA son tiles tanto para el diagnstico
como para el control en curso de la DKA (194-196). Los intervalos de referencia para
HbA difieren entre los mtodos de ensayo, pero las concentraciones en
individuos sanos que han ayunado durante la noche son generalmente <0,5
mmol/L. Los pacientes con DKA bien documentada [CO 2 sricos <17 mmol/L, pH
arterial <7,3, glucosa en plasma >14,9 mmol/L (250 mg/dL)] generalmente tienen
concentraciones de HbA >2 mmol/L.

5. Consideraciones emergentes

Se necesitan nuevos estudios para determinar si las mediciones de cetona en


sangre de pacientes con diabetes son preferibles (ej., mejor aceptada por los
pacientes, diagnstico de DKA ms rpido) a las mediciones de cetona en orina.
Se necesitan estudios para evaluar si la prueba ofrece alguna ventaja clnica sobre
los enfoques de manejo ms tradicionales (ej., mediciones de suero, CO 2, anin
gap o pH).

Captulo 9

Hb A1c

1. Uso

La medicin de protenas glicosiladas, principalmente la Hb A 1c, se utiliza


ampliamente para el control de rutina del estado glucmico a largo plazo en
pacientes con diabetes.1 La Hb A1c se utiliza no slo como ndice de glucemia
media sino tambin para medir los riesgos del desarrollo de complicaciones por la
diabetes (147) (197). Es importante realizar pruebas y mantener concentraciones
especficas de Hb A1c durante el embarazo en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo
2 pre-existente para maximizar el estado de salud del recin nacido y disminuir los
riesgos perinatales para la madre. Especficamente, el control estricto de los
valores de Hb A1c durante el embarazo disminuye el riesgo de malformaciones
congnitas, nios grandes para la edad gestacional y las dems complicaciones
del embarazo y del parto que pueden presentarse si no se maneja
cuidadosamente el control glucmico (198). Una declaracin de consenso
reciente (198) recomienda un valor de Hb A1c <6% (42 mmol/mol) en estos
pacientes si es que se puede lograr sin llegar a una hipoglucemia excesiva. La Hb
A1c tambin se est utilizando con mayor frecuencia por los programas de garanta
de calidad para evaluar la calidad de atencin en la diabetes (por ej., para solicitar
que los proveedores de salud documenten la frecuencia con la que se realizan
pruebas de Hb A1c en los pacientes con diabetes y la proporcin de pacientes con
valores de Hb A1c inferiores a un valor estipulado) (199) (200).
La ADA y otras organizaciones que han tratando este tema recomendaron la
medicin de Hb A1c en pacientes con diabetes tanto tipo 1 como tipo 2 para
documentar el grado de control glucmico y para evaluar su respuesta a la
terapia (21) (93) (201). La ADA recomend metas de tratamiento especficas para Hb
A1c en base a los resultados de pruebas clnicas aleatorias prospectivas, en
particular la DCCT para la diabetes tipo 1 (44) (197) y el UKPDS para la diabetes tipo
2 (46). Estas pruebas han documentado la relacin entre el control glucmico
(cuantificado por mediciones longitudinales de Hb A1c) y los riesgos de desarrollo
y evolucin de complicaciones crnicas de la diabetes. Debido a que distintos
ensayos de hemoglobina glicosilada (GHb pueden arrojar distintos valores de
GHb, la ADA recomienda que los laboratorios utilicen slo mtodos de ensayo que
han sido certificados como trazables a la referencia de GHb de la DCCT (21) (187);
estos resultados se informan como Hb A1c. La ADA recomienda que en general
una meta de Hb A1c <7% (53 mmol/mol) es deseable en mujeres adultas no
embarazadas, mientras que se recomiendan valores ms elevados para nios y
adolescentes (21). Las metas de HbA1c deberan individualizarse segn el beneficio
potencial en relacin a las complicaciones a largo plazo y deberan sopesarse
contra el aumento de riesgo de hipoglucemia que puede surgir de la terapia
intensiva. Podran sugerirse metas ms estrictas para determinados pacientes
individuales, siempre que estas metas puedan lograrse sin presentar hipoglucemia
considerable u otros efectos adversos del tratamiento. Entre estos pacientes se
incluyen los que padecen diabetes por un perodo corto, con alta expectativa de
vida y sin enfermedades cardiovasculares significativas (93). A la inversa, deberan
establecerse metas de Hb A1c ms elevadas para pacientes con antecedentes de
hipoglucemia severa, una expectativa de vida limitada, complicaciones micro y
macrovasculares avanzadas o trastornos comrbidos significativos. Otras
organizaciones clnicas recomiendan metas de Hb A1c similares, que van desde
6,5% hasta 7% (48 a 53 mmol/mol) (53)(202).

2. Fundamento

Las protenas glicosiladas se forman, post-traduccin, a partir de la reaccin lenta


no enzimtica entre la glucosa y los grupos amino libres de las protenas (203). Para
la Hb la velocidad de sntesis de GHb es principalmente una funcin de la
concentracin de glucosa a la que se exponen los eritrocitos, integrada con el
tiempo de exposicin. La GHb es un ndice valioso de glucemia media de los
ltimos 120 das, perodo de vida media de los eritrocitos (147) (203-206). Varios
estudios demostraron una estrecha relacin matemtica entre la concentracin de
Hb A1cy la glucemia media, que debera permitir la expresin de la Hb A 1c como
una concentracin de glucosa media estimada (eAG) (205) (207-209). Al igual que la
Hb (en los eritrocitos), las protenas sricas tambin son glicosiladas. Hay
disponibles ensayos comerciales que miden el total de protena glicosilada
(denominada fructosamina) o de albmina glicosilada en suero. Las
concentraciones de estas protenas glicosiladas tambin reflejan la glucemia
media pero en un perodo de tiempo menor (15-30 das) al de la GHb (60-120
das) (147) (203-206) (210) (211). Sin embargo, la utilidad clnica de las protenas
glicosiladadas a excepcin de la Hb no se ha establecido con claridad, ni tampoco
hay evidencia convincente que relacione sus concentraciones con las
complicaciones crnicas de la diabetes (147) (187).

3. Consideraciones analticas

Aproximadamente hay 100 mtodos de ensayos de GHb que se utilizan en la


actualidad. Abarcan desde sistemas de laboratorios de investigacin de baja
produccin y mtodos manuales en minicolumna hasta sistemas automatizados de
alta produccin dedicados a la medicin de Hb A1c. La mayora de estos mtodos
se pueden clasificar en uno de dos grupos segn el principio del ensayo (147) (181)
(204). El primer grupo incluye los mtodos que cuantifican la GHb en base a

diferencias de carga entre los componentes glicosilados y no-glicosilados. Algunos


ejemplos incluyen la cromatografa de intercambio catinico y la electroforesis en
gel de agarosa. El segundo grupo incluye mtodos que separan los componentes
en base a las diferencias estructurales entre los componentes glicosilados y no-
glicosilados.
Algunos ejemplos incluyen la cromatografa por afinidad al boronato y los
inmunoensayos. La mayora de los mtodos de inmunoensayo y los basados en la
carga cuantifican la Hb A1c, la cual se define como Hb A con glucosa adherida a la
valina N-terminal de una o ambas cadenas . Otros mtodos cuantifican el "total
de hemoglobina glicosilada", que incluyen tanto la Hb A1c como otros aductos de
Hb-glucosa (por ej., aductos de glucosa-lisina y aductos en la valina N-terminal de
la cadena de glucosa). Generalmente, los resultados de los mtodos que utilizan
distintos principios de ensayo muestran una excelente correlacin y no hay datos
firmes que indiquen que algn tipo de mtodo o analito sea clnicamente superior
a otro. Sin embargo, los resultados de GHb informados para una misma muestra
de sangre pueden diferir de manera considerable segn los diferentes mtodos, a
menos que hayan sido estandarizados segn una referencia en comn [por ej., sin
ser estandarizada la misma muestra de sangre podra leerse como 7% (42 mmol/
mol) en un laboratorio y 9% (75 mmol/mol) en otro] (53) (147) (204) (212-215).
En 1996, se puso en marcha el NGSP para estandarizar los resultados de las
pruebas de GHb entre laboratorios a los valores de referencia de la DCCT (215).
Los fundamentos para estandarizar los resultados de los pruebas de GHb a los
valores de la DCCT fueron que la DCCT haba determinado la relacin entre los
resultados obtenidos para una prueba especfica de glucosa (Hb A1c) y las
complicaciones a largo plazo en pacientes con diabetes tipo 1 (44) (147) (187). El
NGSP se llev a cabo con el auspicio de la AACC y est avalado por la ADA, que
recomienda que los laboratorios utilicen slo mtodos de GHb que hayan
superado las pruebas de certificacin del NGSP (21)(147). Adems, la ADA
recomienda que todos los laboratorios que realicen pruebas de GHb participen en
el programa de prueba de proficiencia del CAP para la Hb A1c, que usa muestras
de sangre fresca (216). El NGSP Laboratory Network incluye una cantidad de
mtodos de ensayo certificados, todos calibrados segn la referencia de la DCCT.
La referencia de la DCCT es un mtodo HPLC de intercambio catinico que
cuantifica la Hb A1c; ste es un mtodo de comparacin designado por el
CLSI (217). Este mtodo de ensayo se est utilizando desde 1978 y ha demostrado
tener buena precisin a largo plazo (los CV inter-serie son sistemticamente
<3%) (216). Los laboratorios de referencia secundaria en la Network trabajan
directamente con los fabricantes de mtodos de GHb para colaborar, en primer
lugar, en la calibracin de sus mtodos y luego proporcionan datos de
comparacin para la certificacin de trazabilidad de la DCCT. La certificacin es
vlida por 1 ao. Un importante anexo del programa es la evaluacin de
proficiencia del CAP para la Hb A1c. Desde 1996 (cuando comenz con un
proyecto piloto con 500 laboratorios que se extendi a todos los laboratorios en
1998), la encuesta ha estado usando muestras de sangre fresca con los valores
meta asignados por el NGSP. Desde el inicio del NGSP, en 1996, la encuesta ha
estado documentando una mejora constante en la comparabilidad de los valores
de GHb entre-laboratorios, tanto dentro de los mtodos como entre ellos (216) (218).
En 2007, el CAP introdujo un sistema de calificacin "basado en la precisin" con
el valor de cada muestra asignada por el NGSP Network. El objetivo es reducir el
sesgo y la imprecisin entre los ensayos. La pgina Web del NGSP
(http://www.ngsp.org) ofrece informacin detallada sobre los procesos de
certificacin y mantiene un listado de mtodos de ensayo certificados (actualizado
mensualmente) y de los factores que se sabe que interfieren con mtodos
especficos.
En 1997, la IFCC form un comit para desarrollar un mtodo de referencia de
orden superior y materiales de referencia para anlisis de la Hb A1c; el mtodo fue
aprobado en 2001 (219), (220). El anlisis se realiza mediante la segmentacin de la
Hb con endoproteinasa Glu-C y separando los hexapptidos N-terminal de la
cadena tanto glicosilados como no glicosilados resultantes por HPLC (220). Los
hexapptidos se cuantifican por medio de una espectrometra de masa con
ionizacin por electrospray o por electroforesis capilar. Ambos mtodos utilizan los
mismos materiales de referencia primarios y los resultados son esencialmente
idnticos. La Hb A1c se mide como la proporcin de pptido N-terminal glicosilado
sobre el pptido N-terminal no glicosilado y se informa en milimoles de deoxi-
fructosil-Hb por mol de Hb. Cabe destacar que preparar y medir muestras con este
mtodo es arduo, muy costoso y demanda mucho tiempo. Este mtodo nunca se
concibi como un medio prctico de realizar ensayos en muestras clnicas. Slo va
a ser utilizado por los fabricantes para estandarizar los ensayos. Al igual que el
NGSP, la IFCC estableci una red de laboratorios (221) (11 al momento de la
elaboracin de este documento). La IFCC ofrece a los fabricantes calibradores y
controles adems de un programa de control. (221). A diferencia del NGSP, la red
de la IFCC no posee ningn programa de certificacin.
Una comparacin de los resultados de la Hb A1c obtenidos del conjunto de
muestras de sangre de las redes de la IFCC y del NGSP (alineadas con el DCCT)
ha revelado una relacin lineal [denominada "ecuacin principal" (master
equation)]: % del NGSP = (0,915 x % de la IFCC) + 2,15 (220). Aunque los valores
clnicos obtenidos con los ensayos estandarizados con el nuevo mtodo de la
IFCC guardan una correlacin estrecha con los valores del NGSP, los valores
absolutos de Hb A1c informados difieren en un 1,5%-2,0% de Hb A1c. La
preocupacin por el impacto clnico de cambiar los valores de la Hb A 1c de los
pacientes, llev, en 2007, a lograr un acuerdo entre la IFCC y las organizaciones
ms importantes sobre diabetes para informar los resultados de Hb A 1c de la IFCC
(en milimoles por mol) como los resultados del NGSP alineados con el DCCT
equivalentes (un porcentaje basado en la ecuacin principal) y como un eAG
calculado en base al estudio A1c-Derived Average Glucose (ADAG) (209)(222). En el
acuerdo revisado, publicado en 2010 (223), se recomendaron tanto las unidades del
NGSP como las de la IFCC, pero se mantuvo la decisin de informar el eAG
segn el criterio de cada pas en particular. A pesar del acuerdo, parece poco
probable que se adopte una forma universal de informar la Hb A 1c; pero la
ecuacin principal permite la conversin entre los nmeros de la IFCC y del
NGSP.

A. Pre-analticas
Variables en pacientes. Los resultados de la Hb A1c no se ven muy afectados por
las fluctuaciones agudas en las concentraciones de glucosa en sangre, tales como
las que ocurren con la enfermedad o despus de las comidas; sin embargo, segn
lo informado, la edad y la raza tienen influencia sobre la Hb A 1c. Los datos
publicados muestran aumentos de 0,1% en la Hb A1crelacionados con la edad por
dcada despus de los 30 aos (224) (225). Una cuidadosa fenotificacin de
individuos con OGTT confirma un aumento en la Hb A1c con la edad, inclusive
despus de haber excluido de la poblacin del estudio a pacientes con diabetes no
diagnosticada de otro modo y personas con tolerancia a la glucosa alterada (224).
Las implicancias clnicas del aumento progresivo, pequeo pero estadsticamente
significativo en los niveles de Hb A1c "normal" debido a la edad an no fueron
determinadas (226).
Los efectos de la raza sobre los valores de la Hb A1c son controvertidos. Varios
estudios sugieren un nivel relativamente superior de Hb A 1c en las poblaciones
afroamericanas e hispnicas que en las caucsicas para el mismo nivel de
glucemia (225) (227) (228). La evidencia reunida sugiere que existen diferencias en Hb
A1c entre los distintos grupos tnicos, pero la medicin de concentraciones de
glucosa crnica en estos estudios no se realiz con la frecuencia necesaria para
poder captar adecuadamente la glucemia media real. Adems, no queda claro si
las diferencias en Hb A1c tienen relevancia clnica. Un anlisis reciente sobre
11.092 adultos revel que los negros tenan valores medios de Hb A 1c 0,4% ms
elevados que los caucsicos (229); sin embargo, la raza no modific la asociacin
entre la concentracin de Hb A1c y los outcomes cardiovasculares adversos o la
muerte (229). El estudio ADAG, que incluy mediciones de glucosa frecuentes, no
revel una relacin significativamente diferente entre la concentracin de glucosa
media calculada durante 3 meses y el valor de la Hb A1c al final de esos 3 meses
para africanos/afroamericanos y caucsicos. Sin embargo, el tamao
relativamente pequeo de poblacin africana/afroamericana limita la interpretacin
de estas conclusiones (209).
Cualquier afeccin que reduzca la supervivencia del eritrocito o disminuya su vida
media (por ej., la recuperacin de una prdida de sangre severa, la anemia
hemoltica) disminuye falsamente los resultados de las pruebas Hb A 1c,
independientemente del mtodo de ensayo utilizado (147). Se ha informado que
tanto la vitamina C como la E disminuyen falsamente los resultados de las
pruebas, posiblemente al inhibir la glicosilacin de la Hb (230)(231). La anemia por
deficiencia de hierro aumenta los resultados de las pruebas (232). La ingesta de
alimentos no tiene un efecto significativo sobre los resultados de las pruebas. La
hipertrigliceridemia, la hiperbilirrubinemia, la uremia, el alcoholismo crnico, la
ingesta crnica de salicilatos y la adiccin a los opiceos interfieren, segn se
informa, con algunos de los mtodos de ensayo incrementando los resultados
falsamente (204) (233).
Distintas variantes de Hb (por ej., Hbs S, C, D y E) y los derivados de la Hb
modificados qumicamente interfieren con algunos mtodos de ensayo
[independientemente de cualquier efecto surgido de la reduccin de la
supervivencia del eritrocito (234-236), para una revisin, vase (233)]. Dependiendo de
la hemoglobinopata y el mtodo de ensayo en particular, los resultados pueden
estar falsamente incrementados o disminuidos. Algunos mtodos pueden arrojar
un valor dentro del intervalo de referencia para un individuo no diabtico con una
variante de Hb, pero esto no garantiza que no haya interferencia. La interferencia
puede ser sutil en el intervalo de referencia pero puede aumentar en forma
constante con una Hb A1c en aumento. Se considera que los mtodos de ensayo
de cromatografa por afinidad al boronato se encuentran menos afectados por las
variantes de Hb que otros mtodos. En algunos casos, como por ejemplo con la
mayora de los mtodos HPLC de intercambio de cationes, la inspeccin manual
de los cromatogramas o un informe automatizado por el dispositivo pueden alertar
al laboratorio sobre la presencia ya sea de una variante o de una posible
interferencia.
Si se utiliza un mtodo adecuado, la Hb A1c puede medirse con exactitud en la
amplia mayora de los individuos heterocigotos para las variantes de Hb (para
acceder a un resumen de estudios publicados, dirigirse a http:// www.ngsp.org). Si
el recambio alterado del eritrocito interfiere en la relacin entre la glucosa media
en sangre y los valores de la Hb A1c, o si no se encuentra disponible un mtodo de
ensayo adecuado para las variantes de Hb que interfieren, pueden utilizarse
mtodos alternativos no basados en Hb para evaluar el control glucmico a largo
plazo (tales como los ensayos de fructosamina) (233).
Dado que las interferencias son especficas al mtodo, deben revisarse las
instrucciones del fabricante del producto antes de utilizar el mtodo de ensayo de
Hb A1c. Hay una lista de factores de interferencia para ensayos especficos en la
pgina Web del NGSP (http://www.ngsp.org). Al seleccionar un mtodo de ensayo,
el laboratorio debe tener en cuenta las caractersticas de la poblacin de pacientes
que atiende (por ej., con una alta prevalencia de variantes de Hb).

Extraccin, manejo y conservacin de las muestras. Las muestras se pueden


obtener por puncin venosa o por muestra capilar por puncin en el dedo (237) (238).
Los tubos de sangre deben tener el anticoagulante especificado por el fabricante
del mtodo de ensayo de Hb A1c (puede usarse EDTA a menos que el fabricante
especifique lo contrario). La estabilidad de la muestra es especfica al mtodo de
ensayo (239) (240). En general, las muestras de sangre se mantienen estables hasta
una semana a 4 C (240). Para la mayora de los mtodos, las muestras de sangre
conservadas a -70 C o temperaturas inferiores se mantienen estables en el largo
plazo (por lo menos 1 ao), pero las muestras pierden estabilidad a -20 C. El
manejo inadecuado de las muestras, por ejemplo la conservacin a temperaturas
elevadas, puede introducir grandes artefactos que pueden no ser detectables,
segn el mtodo de ensayo.
Los fabricantes han presentado varios sistemas de obtencin de muestras de
sangre que incluyen papel de filtro y pequeas ampollas que contienen reactivos
estabilizadores/ lisantes (241) (243). Estos sistemas estn diseados para la
extraccin de muestras de campo y su envo de rutina al laboratorio, y
generalmente se cotejan con los mtodos de ensayo especficos. Slo deben
usarse si los estudios se llevaron a cabo para establecer la comparabilidad de los
resultados de las pruebas para estos sistemas de toma de muestras con mtodos
estndares de manejo y toma de muestra para los mtodos de ensayo especficos
usados.
B. Analticos

Metas de performance y control de calidad. Varios grupos de expertos presentaron


recomendaciones sobre la performance de los ensayos. Los primeros informes
recomendaban que el CV inter-ensayo fuese <5% para concentraciones normales
y diabticas de GHb (244). Los informes posteriores sugieren CV inferiores [por ej.,
CV intra-laboratorio <3% (245) o <2% (246), y un CV inter-laboratorio <5% (245)]. Los
CV intra-individuo para las personas sanas son muy pequeos (<2%), y muchos
mtodos de ensayo vigentes pueden lograr CV intra-laboratorio e inter-laboratorio
<2% y <3%, respectivamente (247). Un anlisis estadstico reciente calcul metas
apropiadas para la performance de los ensayos de Hb A1c (218). Si se utiliza el valor
de cambio de referencia (tambin llamado "diferencia crtica"), un CV analtico
2% va a presentar un 95% de probabilidades de que una diferencia 0,5% de Hb
A1c entre las muestras de pacientes consecutivos se deba a un cambio
significativo en el control glucmico [cuando la Hb A1c es 7% (53 mmol/mol)].
Adems, si un mtodo carece de sesgo, se necesita un CV de 3,5% para tener un
95% de confianza de que el resultado de la Hb A1c para un paciente con una Hb
A1c "real" de 7% (53 mmol/mol) se va a encontrar entre 6,5% y 7,5% (entre 48 y 58
mmol/mol) (218). Recomendamos un CV intra-laboratorio <2% y un CV inter-
laboratorio <3,5%. Para un mtodo solo, la meta debe ser un CV inter-laboratorio
<3%.
Un laboratorio deben incluir 2 materiales de control con distintos valores medios
(alto y bajo) tanto al principio como al final de cada secuencia diaria. Los controles
de sangre congelada conservados en alcuotas descartables a -70 C o a
temperatura inferior son ideales y estables durante meses o incluso aos, segn el
mtodo de ensayo. Los controles liofilizados se encuentran comercialmente
disponibles pero, segn el mtodo de ensayo, pueden mostrar efectos de matriz
cuando se introducen nuevos reactivos o nuevas columnas. Recomendamos que
los laboratorios usen tanto controles comerciales como internos para optimizar
la performance del control.

Intervalos de referencia. Cada laboratorio debe determinar su propio intervalo de


referencia segn las guas del CLSI (Documento C28A del CLSI), inclusive si el
fabricante ha provisto uno. Los individuos no diabticos de la prueba no deben ser
obesos, deben tener una concentracin de FPG <5,6 mmol/L (100 mg/dL), e
idealmente, deben tener un valor de glucosa en plasma a las 2 h posteriores al
OGTT de <11,1 mmol/L (200 mg/dL). Para los mtodos de ensayo certificados por
el NGSP, los intervalos de referencia no deben alejarse demasiado (por ej.,
>0,5%) de un 4%-6% (20-42 mmol/mol). Tngase en cuenta que los valores meta
para tratamiento recomendados por la ADA y otras organizaciones clnicas, no los
intervalos de referencia, se utilizan para evaluar el control metablico en
pacientes.
Muestras fuera de rango. Los laboratorios deben repetir las pruebas para todas las
muestras con resultados por debajo del lmite inferior del intervalo de referencia, y
si se confirman estos resultados se le debe informar al mdico para poder
determinar si el paciente tiene una variante de Hb o si muestra evidencia de
destruccin del eritrocito. De ser posible, la repeticin de la medicin de la Hb
A1c debera realizarse con un mtodo basado en un principio analtico diferente al
del ensayo inicial. Adems, las muestras con resultados >15% Hb A1c (140
mmol/mol) deben analizarse nuevamente y de confirmarse los resultados, se debe
considerar la posibilidad de una variante de Hb (233). Cualquier resultado que no
tenga correlacin con la impresin clnica tambin deber ser investigado.

Eliminacin de GHb lbil. La formacin de Hb A1c supone una base de Schiff


intermedia, llamada "pre-A1c" "A1c lbil" (248). Esta base de Schiff se forma
rpidamente con hiperglucemia y puede interferir con algunos mtodos de ensayo
de Hb A1c si no se separa o elimina por completo. La mayora de los mtodos de
ensayo automatizados actuales eliminan la pre-Hb A1c lbil durante el proceso de
ensayo o no miden el producto lbil.

4. Interpretacin

A. Interacciones laboratorio-mdico

Los laboratorios deben trabajar en estrecha colaboracin con los mdicos que
solicitan las pruebas de Hb A1c. La interpretacin correcta de los resultados de las
pruebas requiere la comprensin del mtodo de ensayo, incluyendo sus
interferencias. Por ejemplo, si el mtodo de ensayo se ve afectado por alguna
hemoglobinopata (independientemente de cualquier reduccin de la supervivencia
del eritrocito) o uremia, el mdico debe ser alertado sobre esta interferencia.
Una ventaja importante de utilizar un mtodo certificado por el NGSP es que el
laboratorio puede proporcionar informacin en relacin a los resultados de la
prueba de Hb A1c tanto para la glucemia media como para los riesgos de
outcomes segn las definiciones de la DCCT y del UKPDS (44) (147) (187). Esta
informacin se encuentra disponible en el sitio Web del NGSP. Por ejemplo, cada
cambio en la Hb A1c de 1% (aproximadamente 11 mmol/mol) est asociado con un
cambio en la concentracin de glucosa media en plasma de aproximadamente 1,6
mmol/L (29 mg/dL). Informar los resultados de la Hb A1c con el clculo de eAG va
a poner fin a la necesidad de que los proveedores de servicios de la salud o los
pacientes deban realizar estos clculos por s mismos. La ecuacin generada por
el estudio ADAG es la ms confiable hasta el momento (209).
Ciertas evidencias sugieren que la devolucin inmediata de los resultados de la
prueba de Hb A1c a los pacientes durante la visita clnica conduce a un mejor
control de la glucemia a largo plazo (249) (250). Sin embargo, no todas las
publicaciones estn de acuerdo con esta observacin (251), y se necesitan estudios
adicionales para confirmar estos hallazgos antes de poder recomendar esta
estrategia en forma generalizada. Es posible lograr el objetivo de contar con los
resultados de la prueba de Hb A1c al momento de la visita clnica ya sea
solicitndole al paciente que enve una muestra de sangre poco tiempo antes de
su consulta clnica agendada o mediante un sistema de ensayo rpido
conveniente para el consultorio mdico.

B. Aplicacin clnica

Metas del tratamiento. Actualmente, las mediciones de Hb A1c son un componente


de rutina en el manejo clnico de pacientes con diabetes. Principalmente, en base
a los resultados de la DCCT, la ADA ha recomendado que la meta primaria de
terapia sea un valor de la Hb A1c <7% (53 mmol/mol) (21). Se pueden considerar
valores inferiores para pacientes individuales, por ej., con diabetes tipo 2 tratada
con dieta. Otras entidades clnicas importantes recomendaron metas similares (53);
sin embargo, estudios recientes que utilizaron medicamentos mltiples para el
tratamien Metas del tratamiento. Actualmente, las mediciones de Hb A1c son un
componente de rutina en el manejo clnico de pacientes con diabetes.
Principalmente, en base a los resultados de la DCCT, la tratamiento de la diabetes
tipo 2 y apuntaron a lograr concentraciones de la Hb A1c <6,5% (48 mmol/mol) no
han demostrado beneficios acordes ni tampoco pudieron observar ningn
beneficio en relacin a la enfermedad macrovascular, en comparacin a las
intervenciones que obtuvieron valores de Hb A1c entre 0,8% y 1,1% ms
altos (50)(52). El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes) demostr un aumento en el ndice de mortalidad con terapias muy
intensivas contra la diabetes [Hb A1c, 6,4% versus 7,5% (46 versus 58 mmol/mol)].
Estos valores de Hb A1c aplican slo a los mtodos de ensayo certificados como
trazables a la referencia de la DCCT, con un intervalo de referencia de
aproximadamente 4%-6% de Hb A1c (20-42 mmol/mol). En la DCCT, cada 10% de
reduccin de la Hb A1c (por ej., 12% versus 10,8% u 8% versus 7,2%) estuvo
asociado a una disminucin de aproximadamente el 45% del riesgo de progresin
de retinopata diabtica (42). Se hallaron reducciones de riesgos similares en el
UKPDS (197). Ntese adems que las disminuciones en Hb A1c estuvieron
asociadas, tanto en la DCCT como en el UKPDS, con un aumento en el riesgo de
hipoglucemia severa.
Frecuencia de la prueba. No se logr ningn consenso sobre la frecuencia ptima
de realizacin de pruebas de Hb A1c. La ADA recomienda (21), "Para todo paciente
individual, la frecuencia de las pruebas de A1c debe depender de la situacin
clnica, del rgimen de tratamiento utilizado y del criterio del clnico." En caso de
que no hubiese estudios bien controlados que sugieran un protocolo de prueba
definitivo, los expertos recomiendan realizar la prueba de Hb A 1c "al menos dos
veces al ao en pacientes que estn cumpliendo las metas del tratamiento (y que
tengan un control glucmico estable) y trimestralmente en aquellos pacientes a
los que se les haya cambiado la terapia o en los que no se estn cumpliendo las
metas de glucemia" (21). Estas recomendaciones de pruebas son para pacientes
excepto embarazadas con diabetes tipo 1 2. Adems, a todos los pacientes con
diabetes ingresados a cualquier hospital se les debe medir la Hb A1c si no se
cuenta con los resultados de las pruebas de los 2-3 meses anteriores (21). Los
programas de garanta de calidad para la diabetes [por ej., el Provider Recognition
Program y el HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) (199) (200)]
generalmente han solicitado documentacin del porcentaje de pacientes con
diabetes a los que se les realiz al menos una medicin de Hb A1c durante el ao
anterior. Algunos estudios establecieron que las mediciones en serie
(trimestralmente durante un ao) de Hb A1c se traducen en importantes mejoras en
los valores de Hb A1c para los pacientes con diabetes tipo 1 (252).

Interpretacin. Los valores de Hb A1c en los pacientes con diabetes constituyen un


continuo. Varan dentro del intervalo de referencia en un pequeo porcentaje de
pacientes cuyas concentraciones de glucosa media en plasma se encuentran
cercanas a los valores para individuos no diabticos, hasta valores notablemente
incrementados (por ej., aumentos duplicados o triplicados en algunos pacientes)
que reflejan un grado extremo de hiperglucemia. Para interpretar correctamente
los resultados de las pruebas de Hb A1c es necesario que los mdicos
comprendan la relacin entre los valores de Hb A1c y la glucosa media en plasma,,
la cintica de la Hb A1c y las limitaciones/interferencias del ensayo especfico (147).
Pequeos cambios en la Hb A1c (por ej., 0,3% Hb A1c) despus de un tiempo
pueden reflejar una imprecisin del ensayo ms que un cambio real del estado
glucmico (218).
5. Consideraciones emergente

A. El uso de Hb A1c para el screening/diagnstico de la diabetes. Durante varios


aos se estuvo considerando el rol de la Hb A1c en el diagnstico de la
diabetes. (19) (24) (37) (253). Anteriormente, la falta de estandarizacin era un gran
obstculo. Al mejorar la estandarizacin gracias al NGPS y a la IFCC, sumado a
los nuevos datos que prueban la asociacin entre las concentraciones de Hb A 1c y
el riesgo de presentar retinopata, el International Expert Committee recomend el
uso de Hb A1c en el diagnstico de la diabetes (20). Al realizar su recomendacin, el
comit tambin contempl varias ventajas tcnicas de las pruebas de Hb A 1c en
comparacin con las pruebas de glucosa, tales como la estabilidad pre-analtica y
la disminucin de la variacin biolgica. Por ltimo, la practicidad clnica del
ensayo de Hb A1c, que no requiere ayuno del paciente ni pruebas de tolerancia, en
comparacin con el diagnstico basado en la glucosa, convenci al Comit de
recomendar las pruebas de Hb A1c para el diagnstico. Se consider valor de
diagnstico a un valor 6,5% (48 mmol/mol) en base a la asociacin observada
con la retinopata. Para el diagnstico, el resultado positivo [6,5% (48 mmol/mol)]
debe confirmarse por repeticin del ensayo. La ADA indica que aunque pueda
utilizarse un ensayo de Hb A1c o un ensayo de glucosa (FPG u OGTT) como
prueba de confirmacin, es preferible utilizar la misma prueba (93). No se estableci
an la frecuencia con que deben realizarse las pruebas de Hb A 1c para el
diagnstico, pero guas similares a las que se usan para las pruebas basadas en
la glucosa parecen ser adecuadas. Slo deben utilizarse los mtodos de Hb
A1c certificados por el NGSP para el diagnstico (o screening) de diabetes. La
ADA advierte que no deben utilizarse dispositivos point-of-care para el
diagnstico (93). A pesar de que varios ensayos point-of-care de Hb A1c estn
certificados por el NGSP, la prueba se desestima en los Estados Unidos y no se
solicitan pruebas de proficiencia. Por lo tanto, no hay informacin objetiva en
relacin a su rendimiento de mano de quienes miden la Hb A1c en las muestras de
los pacientes. Una evaluacin reciente revel que pocos dispositivos point-of-
care que miden la Hb A1c logran un criterio de rendimiento analtico aceptable (254).
No deberan utilizarse para el diagnstico o el screening de la diabetes
dispositivos point-of-care de Hb A1c ante la ausencia de documentacin objetiva -y
permanente-
de rendimiento con pruebas de proficiencia basadas en la precisin que utilicen
sangre entera (u otro material adecuado libre de efectos de la matriz). La ADA
aprob el uso de la Hb A1c para el diagnstico de la diabetes, (Tabla 6) (21), del
mismo modo que lo hicieron la Endocrine Society (255) y la WHO. La American
Association of Clinical Endocrinologists tambin lo apoya pero con ciertos lmites.
Otras organizaciones internacionales, incluida la IDF, estn considerando la
prueba de Hb A1c para el diagnstico y el screening de la diabetes. Ntese que las
pruebas basadas en la glucosa siguen siendo vlidas para el diagnstico. Anlogo
al concepto de glucemia basal alterada y de disminucin de tolerancia a la
glucosa, los individuos con valores de Hb A1c entre 5,7% y 6,4% (39 and 46
mmol/mol) se deben considerar pacientes de alto riesgo de presentar diabetes a
futuro y se les deben aconsejar medidas efectivas para reducir este riesgo (93).

B. Uso de otras protenas glicosiladas, incluyendo productos finales glicosilados


avanzados, para el manejo de rutina de la diabetes. Se necesitan ms estudios
para determinar si otras protenas glicosiladas, tales como la fructosamina o la
albmina glicosilada en suero, son clnicamente tiles para el monitoreo de rutina
del estado glucmico de los pacientes. Tambin se necesitan estudios adicionales
para determinar si las mediciones de productos finales de glicosilacin avanzada
son clnicamente tiles para predecir el riesgo de presentar complicaciones
crnicas de la diabetes (256). Slo un estudio de un subconjunto de pacientes de la
DCCT evalu los productos finales de glicosilacin avanzada en colgeno cutneo
obtenido de biopsias de piel. Curiosamente, se hall una relacin ms directa
entre la concentracin de productos finales de glicosilacin avanzada en el
colgeno cutneo y la presencia de complicaciones que con los valores de Hb
A1c media (257). La funcin clnica de dichas mediciones an permanece sin ser
definida. De manera similar, el rol de los mtodos no invasivos que utilizan luz
para medir la glicosilacin por va transdrmica tampoco se ha definido.

C. Armonizacin global de pruebas de la Hb A1c y presentacin uniforme de los


resultados. Como se sealaba anteriormente, el NGSP tuvo mucho xito al
estandarizar los ensayos de GHb entre mtodos y laboratorios. Adems, la
estandarizacin de la IFCC, que ofrece un estndar discreto qumicamente, se
est implementando internacionalmente. Las recomendaciones para realizar
informes (223) deben implementarse paralelamente a la capacitacin de los
proveedores de atencin sanitaria y de los pacientes. Algunos sostienen que los
informes de eAG deben complementar los informes actuales en unidades
(porcentajes) alineadas al NGSP o a la DCCT y a los nuevos resultados de la
IFCC (milimoles por mol), ya que los resultados de eAG se van a expresar en las
mismas unidades (milimoles por litro o miligramos por decilitro) que las del auto-
control de los pacientes. De todos modos, va a ser necesario realizar campaas
de capacitacin para garantizar la plena comprensin de este ensayo, que es
crucial para el manejo de la diabetes.

Notas
1 Los trminos "hemoglobina glicosilada", "glicohemoglobina", "glicosilada" (que no debera
utilizarse), "hemoglobina glucosilada", "Hb A1", y " Hb A1c", se utilizaron todos para hacer referencia
a la hemoglobina modificada por el agregado no-enzimtico de glucosa. Sin embargo, estos
trminos no son intercambiables. El trmino actualmente aceptado para la glicosilacin de la
hemoglobina en general es "hemoglobina glicosilada" (GHb). La Hb A1c es la especie glicosilada
especfica modificada por la glucosa en el N-terminal de la cadena de hemoglobina . "Hb A1c" es
adems el trmino aceptado internacionalmente para informar todos los resultados de GHb. Los
mtodos de ensayo que miden el total de GHbs (por ej., los mtodos de afinidad con boronato)
deberan ser calibrados para que informen un valor de Hb A1c equivalente y se informen como Hb
A1c para armonizar los resultados. La Hb A1 est compuesta de Hb A1a, Hb A1b y Hb A1c y no
debera medirse o informarse. El trmino "prueba de A1c" es utilizado por la ADA en lugar de Hb
A1c para facilitar la comunicacin con los pacientes. Como se describe en el texto, la mayora de
los datos de los outcomes clnicos disponibles para los efectos del control metablico de las
complicaciones (al menos para las DCCT y los UKPDS) suponen el uso de mtodos de ensayo que
cuantifican la Hb A1c. En este informe utilizamos la abreviatura GHb para referirnos a todas las
formas de hemoglobina glicosilada.

Captulo 10

Marcadores genticos

1. Uso

A. Diagnstico/screening. Diabetes tipo 1. Los marcadores genticos actualmente


poseen un valor clnico limitado para evaluar y manejar a los pacientes con
diabetes; sin embargo, el anlisis mutacional est surgiendo rpidamente para
clasificar la diabetes en el recin nacido (258-260) y en pacientes jvenes con una
historia familiar dominante de diabetes, a menudo denominada "diabetes del
adulto de inicio en la juventud" (MODY) (261). La diabetes tipo 1 o autoinmune est
fuertemente asociada a los genes HLADR2 (complejo mayor de
histocompatibilidad, clase II, DR) y HLA-DQ (complejo mayor de
histocompatibilidad, clase II, DQ). La genotipificacin HLA-DQA1 y HLA-DQB1
puede resultar til para indicar el riesgo absoluto de diabetes. Los haplotipos HLA
DQA1*0301-DQB1*0302 y DQA1*0501-DQB1*0201, utilizados de manera
individual o combinada, pueden causar diabetes tipo 1 hasta en un 90% de los
nios y adultos jvenes (262).
Estos 2 haplotipos pueden estar presentes en 30% a 40% de una poblacin
caucsica, y por lo tanto el gen HLA es necesario pero no suficiente para el
desarrollo de la enfermedad. Los factores genticos HLA DQ y HLA-DR son los
riesgos determinantes ms importantes de la diabetes tipo 1 (263). La tipificacin
HLA puede combinarse con los anlisis de anticuerpos anti islote pancretico para
excluir la diabetes tipo 1 y ayudar a diagnosticar las formas genticas de diabetes.
Como se indica a continuacin, la tipificacin de HLA-DR/DQ puede resultar til
para indicar un riesgo modificado de diabetes tipo 1 en personas positivas a los
anticuerpos antiislotes pancreticos porque los alelos protectores no previenen la
aparicin de los anticuerpos antiislotes pancreticos (ms frecuentemente como
autoanticuerpos simples) sino que pueden retrasar el cuadro clnico de inicio de la
diabetes. La tipificacin de los antgenos del complejo mayor de
histocompatibilidad clase II HLA-DRB1, -DQA1, y -DQB1 no es diagnstica para
identificar la diabetes tipo 1. Algunos haplotipos inducen la susceptibilidad
gentica mientras que otros ocasionan un significativo retraso o incluso proteccin.
De este modo, la tipificacin de HLA-DR/DQ puede usarse solamente para
aumentar o disminuir la probabilidad de la aparicin de diabetes tipo 1 y no puede
ser recomendada para el diagnstico clnico de rutina o para la clasificacin (264).
La precisin en la caracterizacin gentica de la diabetes tipo 1 puede extenderse
al realizar la tipificacin en busca de polimorfismos en varios factores genticos
identificados en estudios de genoma completo (265). Entre los factores genticos
no-HLA se incluyen la INS (insulina), PTPN22 [protena tirosina fosfatasa, no
receptor tipo 22 (linfoide)], y los genes CTLA4 (protena-4 asociada al linfocito T
citotxico) y varios otros (263)(265). Estos factores genticos adicionales pueden
ayudar a asignar una probabilidad de diagnstico de diabetes tipo 1 de etiologa
incierta (266).
Es posible realizar el screening de los recin nacidos para identificar a aquellos
con riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 1 (267-269). Esta estrategia no puede
ser recomendada hasta que se encuentre disponible una intervencin de eficacia
probada para retrasar o prevenir la enfermedad (270). Existe cierta evidencia de que
el diagnstico precoz puede evitar la hospitalizacin por cetoacidosis y preservar
las clulas beta residuales (271). El fundamento del enfoque se discute a
continuacin en Consideraciones Emergentes.
Diabetes tipo 2. Menos del 5% de los pacientes con diabetes tipo 2 han sido
diagnosticados en base a la gentica molecular, y no sorprende que la mayor
parte de estos pacientes tengan una forma autosmica dominante de la
enfermedad o muy altos grados de resistencia a la insulina. La diabetes tipo 2 es
una enfermedad polignica heterognea que presenta resistencia a la accin de la
insulina y secrecin deficiente de la misma (3) (4). Existen mltiples factores
genticos que interactan con influencias exgenas (por ej., factores ambientales
como la obesidad) para producir el fenotipo. La identificacin de los genes
afectados es por lo tanto altamente compleja. Recientes estudios de asociacin de
genoma completo han identificado ms de 30 factores genticos que aumentan el
riesgo de diabetes tipo 2 (272) (273). Todos los alelos de riesgo en estos loci tienen
efectos relativamente leves (odds ratios de 1,1 a 1,3), y sin embargo, no aumentan
significativamente nuestra capacidad para predecir el riesgo de diabetes tipo
2 (274).
MODY (Diabetes del adulto de inicio de la juventud). LA deteccin de mutaciones
en pacientes MODY y sus familiares es tcnicamente viable. Los menores costos
de la secuenciacin y de las nuevas tecnologas emergentes hacen posible la
identificacin de las mutaciones y la adecuada clasificacin de pacientes MODY
en base a mutaciones especficas. A medida que la secuenciacin automtica
directa de genes se vuelve estndar, es posible que la deteccin de mutaciones
especficas de diabetes se convierta en un procedimiento de rutina.

B. Control/pronstico. Aunque el screening gentico puede brindar informacin


sobre el pronstico y podra ser til para el asesoramiento gentico, el genotipo
puede no correlacionarse con el fenotipo. Adems de los factores ambientales,
pueden interferir las interacciones entre los loci mltiples para la expresin de los
rasgos cuantitativos. La identificacin gentica de un MODY definido tendr valor
para anticipar el pronstico. Los nios con diabetes neonatal debido a una
mutacin en el gen KCNJ11 (canal de potasio inwardly-rectifying, subfamilia J,
miembro 11; tambin conocido como KIR6.2) pueden tratarse con sulfonilureas
ms que con insulina (258) (259).

2. Fundamento

El sistema HLA, que tiene un rol fundamental en la respuesta inmune adaptativa,


muestra una considerable complejidad gentica. El complejo HLA contiene genes
de clase I y II en el cromosoma 6 que codifican varias cadenas de
polipptidos (275). Los genes de clase I (clsica) son HLA-A (complejo mayor de
histocompatibilidad, clase I, A), HLA-B (complejo mayor de histocompatibilidad,
clase I, B), y HLA-C (complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, C).
Los loci de los genes de clase II se designan con 3 letras: la primera, (D), indica la
clase, la segunda, (M, O, P, Q, R), indica la familia, y la tercera, (A B), indica la
cadena. Ambas clases de molculas codificadas son heterodmeros. Las
molculas de clase I estn conformadas por una cadena y 2-microglobulina, y
las molculas de clase II tienen cadenas y . La funcin de las molculas HLA
es presentar los pptidos cortos derivados de patgenos y autoantgenos contra
las clulas T para iniciar la respuesta inmune adaptativa (275). Estudios genticos
han revelado una asociacin entre ciertos alelos HLA y las enfermedades
autoinmunes. Entre estas enfermedades se incluyen la espondilitis anquilosante,
enfermedad celaca, enfermedad de Addison, y diabetes tipo 1 (275). No slo la
enfermedad sino tambin los autoanticuerpos, que son marcadores de la
patognesis de la enfermedad, suelen estar asociados a HLADRB1, HLA-DQA1, y
HLAD-QB1, lo que indica de esta manera que los pptidos autoensamblantes
tambin pueden presentarse a las clulas T (262).
La prueba gentica para detectar las formas sindrmicas de la diabetes es la
misma que para el sndrome metablico subyacente (1). Dichas formas de diabetes
pueden ser secundarias a la obesidad asociada al sndrome Prader-Willi, que
mapea al cromosoma 15q, o a la ausencia de tejido adiposo inherente al sndrome
recesivo de Seip-Berardinelli de lipodistrofia congnita generalizada, que mapea al
cromosoma 9q34 (1) (276). Ms de 60 alteraciones genticas claramente definidas
estn asociadas a la intolerancia a la glucosa o a la diabetes franca. Muchas
formas de diabetes tipo 2 (usualmente de fuerte antecedente familiar)
probablemente se entendern bajo trminos genticos definidos. La complejidad
de los factores genticos que contribuyen al riesgo de la diabetes tipo 2 es
importante (272) (273). Se han identificado varios factores genticos para MODY, y
existen grandes cantidades de mutantes individuales. Las personas que tienen
riesgo de desarrollar diabetes tipo MODY pueden ser identificadas mediante
procedimientos genticos. Segn la mutacin especfica en la diabetes tipo
MODY, la enfermedad puede ser leve (ej. mutacin en el gen de la glucoquinasa)
y no suele estar relacionada con complicaciones de la diabetes en el largo plazo, o
puede ser tan severa como la caracterstica diabetes tipo 1 [ej. mutaciones del
factor nuclear de los hepatocitos (HNF)] (277). Se han identificado ocho subtipos
diferentes dentro de la diabetes tipo MODY. MODY-1, -3, -4, -5, -6, y -7 son todas
causadas por mutaciones en los genes que codifican factores de transcripcin que
regulan la expresin de genes en las clulas pancreticas beta. Estos genes
son HNF4A (factor nuclear del hepatocito 4, alpha) en MODY-1, HNF1A
(HNF1 homeobox A) en MODY-3, HNF1B (HNF1 homeobox B) en MODY-5, PDX1
(homeobox 1 pancretico y duodenal, anteriormente conocido como IPF1) en
MODY-4, NEUROD1 (factor de diferenciacin neurognica 1; tambin conocido
como NeuroD/BETA2) en MODY-6, y KLF1 [factor Kruppel-like 1 (eritroide)] en
MODY-7. Se ha demostrado que las mutaciones homocigotas en el gen PDX1
conducen a la agenesia pancretica, y que las mutaciones heterocigotas en el gen
PDX1 causan MODY-4 (276). La forma en que las lesiones en el gen HNF actan
sobre las MODY sigue sin ser clara. Es probable que las mutaciones en NF1A,
HNF1B, y HNF4A causen diabetes ya que deterioran la secrecin de insulina.
MODY-2 es causada por mutaciones en el gen GCK [glucoquinasa (hexoquinasa
4)]. El gen produce una enzima esencial en el mecanismo sensor de glucosa de
las clulas beta, y las mutaciones en este gen conducen a deficiencias parciales
de secrecin de insulina. MODY-8 es consecuencia de mutaciones en el
gen CEL [carboxi ester lipasa (lipasa estimulada por sales biliares)].

3. Consideraciones analticas
No intentaremos realizar aqu un resumen detallado de temas analticos, ya que
no se recomiendan en la actualidad las pruebas genticas para la deteccin de la
diabetes fuera de un contexto de investigacin. La tipificacin serolgica de HLA
debe ser reemplazada por mtodos moleculares, debido a que se ha estimado que
anticuerpos con una mezcla de especificidades y reactividades cruzadas han
producido resultados errneos aproximadamente en un 15% de las tipificaciones.

A. Preanalticas. Las mutaciones se detectan utilizando ADN genmico extrado de


los leucocitos de sangre perifrica. Las muestras de sangre deben introducirse en
tubos de ensayo que contengan EDTA, y se debe extraer el ADN dentro de los 3
das; perodos ms largos disminuyen el rendimiento y degradan la calidad del
ADN obtenido. El ADN genmico puede aislarse a partir de la sangre fresca o
congelada mediante lisis, digestin con proteinasa K, extraccin con fenol, y luego
dilisis. El rendimiento promedio es de 100-200 g de ADN a partir de 10 mL de
sangre. Las muestras de ADN se mantienen mejor a -80 C en solucin Tris-
EDTA. Estas condiciones mantienen la integridad de la muestra de ADN
prcticamente de manera indefinida.

B. Analticas. Los mtodos para la deteccin de mutaciones varan segn el tipo


de mutacin. Las mutaciones MODY presentan sustitucin, delecin, o insercin
de nucletidos en las regiones codificantes de los genes. Estas mutaciones son
detectadas mediante PCR. Los protocolos detallados para la deteccin de
mutaciones especficas exceden el alcance de esta revisin.

4. Interpretacin

Para detectar la predisposicin gentica a padecer diabetes tipo 1 en la poblacin


en general, los genes HLA-D son los ms importantes, ya que contribuyen en un
50% a la susceptibilidad familiar (278). Los genes HLA-DQ parecen ser
fundamentales para el desarrollo del riesgo de diabetes tipo 1 asociada a HLA,
aunque los genes HLA-DR pueden actuar de manera independiente [para
revisiones, ver (279) (280)]. Las protenas heterodimricas que se expresan en clulas
presentadoras de antgenos, linfocitos B, plaquetas y clulas T activadas -pero no
en otras clulas somticas estn compuestas por heterodmeros de cadena y
cis- y trans-complementados. De este modo, en cualquier individuo, se codifican 4
posibles dmeros DQ. Las personas con el ms alto riesgo de padecer diabetes
tipo1 son aquellas en las que todas las combinaciones de los 4 dmeros DQ
responden a este criterio. De este modo, las personas heterocigotas para HLA
DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302 y DRB1*03- DQA1*0501-DQB1*0201 son las
ms susceptibles, con un riesgo absoluto de por vida de 1 en 12 de padecer
diabetes tipo 1 para la poblacin general. Las personas que estn protegidas de
desarrollar diabetes tipo 1 a una edad temprana son aquellas con haplotipos HLA
DRB1*15-DQA1*0201- DQB1*0602 en particular (281). Aquellos individuos con
DRB1*11 04 que tambin tienen DQB1*0301 probablemente no desarrollen
diabetes tipo 1 a una edad temprana. HLA-DR tambin acta en la susceptibilidad
a la diabetes tipo 1, ya que los subtipos B1*0401 y 0405 de DRB1*04 son
susceptibles, mientras que los subtipos 0403 y 0406 estn negativamente
asociados con la enfermedad, an cuando se la encuentra en los genotipos HLA
con DQA1*0301- DQB1*0302 susceptibles. Las molculas de DR tambin son
heterodmeros; sin embargo, la cadena DR es invariable en todas las personas.
Las cadenas adicionales de DR (B3, B4, y B5) no son importantes.
Las molculas MHC de Clase II participan en la presentacin de antgenos a las
clulas ayudantes CD4, y las asociaciones descriptas anteriormente podran
explicarse por afinidades defectuosas a los pptidos antignicos antiislotes, que
conducen a la persistencia de las clulas ayudantes T que escapan a la ablacin
tmica. Las molculas HLA Clase I tambin estn implicadas en la diabetes tipo 1.
Mltiples loci no HLA tambin contribuyen a la susceptibilidad a la diabetes tipo
1 (279). Por ejemplo, repeticiones en tndem de secuencias variables de
nucletidos (VNTR) upstream a partir del gen INS en el cromosoma 11q resultan
tiles para predecir el desarrollo de la diabetes tipo 1, donde los alelos con las
VNTR ms largas poseen caractersticas de proteccin. La tipificacin de nios
recin nacidos tanto para HLA-DR como para HLADQ -y en menor escala el gen
INS-permite la prediccin de la diabetes tipo 1 en la poblacin general en una
relacin mejor que 1 en 10. El riesgo de diabetes tipo 1 para hermanos HLA-
idnticos de un probando con diabetes tipo 1 es de 1 en 4, mientras que los
hermanos HLA haploidnticos tienen un riesgo de 1 en 12, y aquellos que no
comparten ningn haplotipo tienen un riesgo de 1 en 100 (280). Los estudios de
asociacin del genoma completo han confirmado que los siguientes factores
genticos no HLA aumentan el riesgo de diabetes tipo I, tanto en familiares de
primer grado de los pacientes con diabetes tipo I como en la poblacin
general: INS, VNTR, CTLA4, PTPN22, y otros (263) (265) (282) (283).

5. Consideraciones emergentes

La secuenciacin del genoma humano y la formacin de asociaciones han


producido adelantos en la identificacin de las bases genticas tanto para la
diabetes tipo 1 como para la diabetes tipo 2. Este progreso debe conducir en
ltima instancia a un asesoramiento familiar, formacin de diagnstico, y seleccin
de tratamientos ptimos (276)(284).

Notas

2 Genes humanos: HLA-DR, complejo mayor de histocompatibilidad, clase II, DR; HLA-DQ,
complejo mayor de histocompatibilidad, clase II, DQ; INS, insulina; PTPN22, protena tirosina
fosfatasa, no receptor . tipo 22 (linfoide); CTLA4, protena-4 asociada al Linfocito T
Citotxico; KCNJ11, canal de potasio inwardly-rectifying, subfamilia J, miembro 11; HLA-A,
complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, A; HLA-B, complejo mayor de histocompatibilidad,
clase I, B; HLA-C, complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, C; HNF4A, factor nuclear 4 alfa
de hepatocito; HNF1A, HNF1 homeobox A; HNF1B, HNF1 homeobox B;
PDX1, homeobox pancretico y duodenal 1 (anteriormente conocidos como IPF1); NEUROD1,
diferenciacin neurognica 1 (tambin conocida como NeuroD y BETA2); KLF1, factor 1 Kruppel-
like (eritroide); GCK, glucoquinasa (hexoquinasa 4); CEL, carboxi ester lipasa (lipasa estimulada
por sales biliares).

Captulo 11
Marcadores Autoinmunes

1. Uso

No se han identificado intervenciones teraputicas que puedan prevenir la


diabetes (279) (280). Por lo tanto, aunque se han detectado varios anticuerpos anti-
islotes en individuos con diabetes tipo 1, la medicin de los mismos tiene una
utilidad limitada fuera de los exmenes clnicos. En la actualidad, los
autoanticuerpos anti-islotes no se usan en tratamientos de rutina de pacientes con
diabetes. Esta seccin se centra en los aspectos pragmticos de las pruebas de
laboratorio para los anticuerpos anti-islotes.

A. Diagnstico/screening. Diagnstico. En la diabetes tipo 1, las clulas beta del


islote pancretico se destruyen y pierden. En la gran mayora de los pacientes, la
destruccin es mediada por un ataque autoinmune (285). Esta enfermedad se
denomina "tipo 1A" o "diabetes inmunomediada" (Tabla 5). Los autoanticuerpos
anti-islotes comprenden anticuerpos contra las clulas de los islotes (ICA), contra
la insulina nativa [denominados "autoanticuerpos antiinsulina" (IAA) (286)], contra la
isoforma 65-kDa de la descarboxilasa del cido glutmico (GAD65A) (287-289),
contra 2 protenas asociadas a insulinoma [IA-2A (290) y IA-2A (tambin conocido
como fogrina) (291)], y contra 3 variantes del transportador de zinc 8 (ZnT8A) (292)
(293). Los marcadores de autoanticuerpos de destruccin inmune estn

generalmente presentes en un rango del 85% al 90% de los individuos con


diabetes tipo 1 cuando la hiperglucemia en ayunas se detecta inicialmente (1). La
destruccin autoinmune de clulas beta tiene una predisposicin gentica mltiple
y se modula mediante influencias ambientales no definidas. La autoinmunidad
puede estar presente durante meses o aos antes del comienzo de la
hiperglucemia y de los sntomas de diabetes posteriores. Cuando la diabetes tipo
1 lleva presente varios aos, algunos anticuerpos no llegan a ser detectados, pero
la GAD65A suele permanecer aumentada. Los pacientes con diabetes tipo 1A
tienen un riesgo significativamente mayor de padecer otros desrdenes
autoinmunes, incluyendo la enfermedad celaca, enfermedad de Graves, tiroiditis,
enfermedad de Addison, y anemia perniciosa (128). Una de cada 4 mujeres con
diabetes tipo 1 padece de enfermedad tiroidea autoinmune, mientras que 1 de
cada 280 pacientes desarrollan anticuerpos antisuprarrenales e insuficiencia
suprarrenal. Una minora de pacientes con diabetes tipo 1 (tipo 1B, idioptico)
carece de etiologa conocida e inmunidad evidente. Muchos de estos pacientes
son de origen africano o asitico.

Screening. Aproximadamente slo el 15% de los pacientes con diabetes tipo 1


recientemente diagnosticada tienen un familiar de primer grado que padece la
enfermedad (294). EL riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 de los familiares de
pacientes que padecen la enfermedad es de aproximadamente 5%, siendo 15
veces mayor que el riesgo en la poblacin general (riesgo de vida de 1 en 250-
300). El screening de los familiares con diabetes tipo 1 para autoanticuerpos anti-
islotes puede permitir identificar aquellos con riesgo elevado de padecer la
enfermedad; sin embargo, el 1%-2% de los individuos sanos tienen un solo
autoanticuerpo antiinsulina, IA-2, GAD65, o ZnT8 y el riesgo de desarrollar
diabetes tipo 1 es bajo (295). Debido a la baja incidencia de la diabetes tipo 1
(aproximadamente 0,3% en la poblacin general), el valor predictivo positivo de un
nico anticuerpo anti-islote ser bajo (280). La presencia de anticuerpos antiislotes
mltiples (IAA, GAD65A, IA-2A/IA-2A, o ZnT8A) se asocia a un riesgo de
diabetes tipo 1 >90% (292) (295) (296); sin embargo, hasta que puedan desarrollarse
estrategias de diagnstico de bajo costo para nios pequeos y hasta que se halle
disponible una terapia de intervencin efectiva para prevenir o retrasar el
comienzo de la enfermedad, dicha prueba no puede recomendarse fuera del
mbito de la investigacin. Los nios con determinadas cadenas HLA-
DR y/o HLADQB1 (*0602/*0603/*0301) estn en su gran mayora protegidos de la
diabetes tipo 1, pero no de desarrollar anticuerpos anti-islotes (297). Debido a que
los anticuerpos anti-islotes en estos individuos poseen una importancia predictiva
substancialmente reducida, suelen estar excluidas de las pruebas de prevencin.
Aproximadamente del 5% al 10% de los pacientes adultos caucsicos que
presentan un fenotipo de diabetes tipo 2 tienen tambin anticuerpos anti-
islotes (298), particularmente GAD65A, que predicen la insulino-dependencia. Esta
condicin ha sido denominada "diabetes autoinmune latente en el adulto"
(LADA) (299), "diabetes tipo 1,5" (300), o "DMID de lenta progresin" (301). Aunque los
pacientes diabticos GAD65A-positivo evolucionan ms rpidamente hacia una
insulinopenia absoluta comparados con los pacientes con anticuerpos negativos,
muchos adultos diabticos (tipo 2) con anticuerpos negativos tambin evolucionan
con el tiempo (aunque ms lentamente) hacia la dependencia de la insulina.
Algunos de estos pacientes pueden evidenciar reactividad de las clulas T a los
componentes de las clulas del islote (300). Las pruebas de autoanticuerpos anti-
islotes en pacientes con diabetes tipo 2 son de poca utilidad, ya que la
administracin adecuada de insulina depende del control de la glucosa.

B. Control/pronstico. No se ha demostrado la existencia de una terapia aceptable


que pueda prolongar la supervivencia de las clulas del islote una vez que se ha
diagnosticado la diabetes, o que pueda prevenir el inicio clnico de la diabetes en
individuos con anticuerpos anti-islotes positivos (279). De este modo, la utilizacin
repetida de pruebas para medir anticuerpos anti-islotes para controlar la
autoinmunidad de las clulas anti-islotes no es en la actualidad clnicamente til.
En el trasplante de clulas del islote o de pncreas, la presencia o ausencia de
autoanticuerpos anti-islotes pueden ayudar a dilucidar si el posterior fracaso del
trasplante de islotes se debe a una enfermedad autoinmune recurrente o a un
rechazo (302). Cuando se ha realizado un trasplante parcial de pncreas
proveniente de un gemelo idntico o de otro hermano HLA idntico, la aparicin de
anticuerpos anti-islotes puede llevar a considerar el uso de agentes
inmunosupresores para intentar detener la recurrencia de la diabetes. A pesar de
estas ventajas tericas, no se ha establecido el valor de esta estrategia
teraputica.
Algunos expertos han propuesto la utilidad de la pruebas para medir anticuerpos
anti-islotes en las siguientes situaciones: (a) para identificar un subgrupo de
adultos inicialmente considerados como diabticos tipo 2 pero que tienen
marcadores de anticuerpos anti-islotes de la diabetes tipo 1 y que evolucionan a la
insulino-dependencia (303); (b) para diagnosticar familiares no diabticos que
desean donar un rin o parte de su pncreas para trasplante; (c) para
diagnosticar mujeres con Diabetes Mellitus Gestacional e identificar aquellas
mujeres con alto riesgo de progresin a la diabetes tipo 1; y (d) para diferenciar la
diabetes tipo 1 y tipo 2 en nios para administrar la insulinoterapia al momento del
diagnstico (304) (305). Por ejemplo, actualmente, algunos pediatras especialistas en
diabetes tratan a aquellos nios considerados diabticos tipo 2 con medicacin
oral, pero tratan inmediatamente con insulina a aquellos que tienen
autoanticuerpos positivos. Sin embargo es posible hacer un seguimiento de los
pacientes positivos a los autoanticuerpos anti-islotes hasta el momento de llegar a
una descompensacin metablica y luego determinar la terapia con insulina. El
estudio Diabetes Prevention Trial of Type 1 Diabetes (DPT-1) no pudo demostrar
un efecto protector de la insulina parenteral (306).

2. Fundamento

La presencia de autoanticuerpos anti-islotes sugiere que la terapia con


insulina es la opcin teraputica ms apropiada, especialmente en una
persona joven. Por el contrario, en nios o en gente joven sin anticuerpos
anti-islotes, puede considerarse la administracin de agentes orales y
cambios en el estilo de vida. No existe unanimidad de opinin, pero la
presencia de autoanticuerpos anti-islotes puede alterar la terapia de los
subgrupos de pacientes, incluyendo los nios de origen hispano y
afroamericano con un diagnstico potencial de diabetes autoinmune, los
adultos con anticuerpos anti-islotes pero clnicamente clasificados como
diabetes tipo 2, y los nios con hiperglucemia transitoria. Es posible que
la mayora de los individuos no diabticos que slo tienen 1
autoanticuerpo nunca desarrollen diabetes. Aunque la produccin de
mltiples anticuerpos anti-islotes est asociada a un riesgo de diabetes
considerablemente alto (295) (296), aproximadamente 20% de los individuos
que presentan diabetes de nueva aparicin producen solamente un nico
autoanticuerpo. Estudios prospectivos en nios revelan que los
anticuerpos anti-islotes pueden ser transitorios, lo que indica que un
anticuerpo anti-islote puede haber desaparecido con anterioridad al
comienzo de los sntomas de la hiperglucemia o de la diabetes (307).
2. Consideraciones analticas

Para los IAA se recomienda un mtodo radioisotpico que calcula la unin


desplazable del radioligando de insulina despus de la adicin del exceso de
insulina no radiomarcada (308). Los resultados son positivos cuando la unin del
anticuerpo especfico excede el percentil 99 o cuando excede la media ms 2 ( 3)
desvos estndar para las personas sanas. Se ha notado que la unin de los
anticuerpos antiinsulina no se distribuye de una manera habitual. Cada laboratorio
necesita realizar pruebas en al menos 100-200 individuos sanos para determinar
la distribucin de la unin. Una advertencia importante con respecto a las
mediciones de los IAA es que los anticuerpos de la insulina se desarrollan
despus de la insulinoterapia an en personas que utilizan insulina humana. Los
datos arrojados por que utilizan insulina humana. Los datos arrojados por el
programa Diabetes Autoantibody Standardization Program (DASP) demuestran
una gran e inapropiada imprecisin entre los laboratorios para la medicin de los
IAA (309).
La GAD65A y la IA-2A se miden con ensayos de unin de radioligandos
estandarizados, realizados con GAD65 humana recombinante marcada con 35 S o
IA/2 generada mediante la traduccin y transcripcin in vitro con [35 S]metionina u
otros aminocidos marcados con 35 S o 3H (310). Los mtodos comercialmente
disponibles para determinar la GAD65A y la IA-2A se presentan como
radioinmunoensayo utilizando GAD65 marcada con 125 I (truncado en el extremo
N-terminal para promover solubilidad) y IA-2, respectivamente. Adems, los
inmunoensayos sin radiomarcacin se encuentran tambin comercialmente
disponibles para GAD65A y IA-2A. Se han realizado grandes esfuerzos para
estandarizar las mediciones de GAD65A y IA-2A (309) (311). Se ha establecido un
estndar de la OMS para GAD65A y IA-2 por el cual las cantidades de GAD65A y
IA-2A se expresan en unidades internacionales (312). La unin de autoantgenos
marcados con autoanticuerpos aparece normalmente distribuida. Los valores de
los cortes deben determinarse a partir de 100-200 muestras de suero obtenidas de
individuos sanos. Los resultados de GAD65A y IA-2A deben informarse como
positivos cuando la seal exceda el percentil 99. Se realizan comparaciones de
mltiples laboratorios en todo el mundo en el DASP, un programa de ensayo de
proficiencia organizado por el CDC auspiciado por la Immunology of Diabetes
Society. Debido a que los mtodos GAD65A y IA-2A comercialmente disponibles
estn participando tambin en el programa DASP demuestra que debera ser
posible no slo armonizar los laboratorios que participan del programa sino
tambin estandarizar la GAD65A y la IA-2A (311).
Los ICAs se miden mediante inmunofluorescencia indirecta de cortes congelados
de pncreas humano (313). Las pruebas de ICA miden el grado de unin entre la
inmunoglobulina y los islotes, y los resultados se comparan con un suero estndar
de la OMS disponible en el National Institute of Biological Standards and
Control (312). Los resultados se informan a las unidades de la Juvenile Diabetes
Foundation (JDF). Los resultados positivos dependen del estudio o contexto en el
que son utilizados, pero muchos laboratorios utilizan 10 unidades JDF cuyas
mediciones se realizan en 2 ocasiones distintas o un nico resultado 20 JDF
como ttulos que pueden indicar un riesgo significativamente elevado de diabetes
tipo 1. El mtodo es engorroso y result ser difcil de estandarizar. La cantidad de
laboratorios que continan realizando las pruebas de ICA (anticuerpos anti-islotes)
ha disminuido notablemente, y la prueba ya no se incluye en el programa DASP.

3. Interpretacin

La GAD65A puede estar presente en aproximadamente 60%-80% de los


pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnstico, pero la frecuencia vara con
el sexo y la edad. La GAD65A se asocial a HLA DR3-DQA1*0501-DQB1*0201
tanto en pacientes como en individuos sanos. Los IA-2A pueden estar presentes
en 40%-50% de los pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnstico, pero la
frecuencia es mayor en los jvenes. La frecuencia disminuye con el aumento de la
edad. Los IA-2A se asocian a HLA DR4- DQA1*0301-DQB1*0302. Los IAA
positivo se manifiestan en >70%-80% de nios que desarrollan diabetes tipo 1
antes de los 5 aos de edad y en <40% de individuos que desarrollan diabetes
despus de la edad de 12 aos. Los IAA asocian a HLA DR4-DQA1*0301-
DQB1*0302 y a INS VNTR (262). Los ICA aparecen en aproximadamente 75%-85%
de pacientes con diabetes de comienzo reciente.
La prueba de ICA conlleva mucho esfuerzo y es difcil de estandarizar, y en los
talleres se ha demostrado una marcada variacin entre los laboratorios con
respecto la sensibilidad y especificidad (284) (314). Son pocos los laboratorios clnicos
que pueden llegar a implementar esta prueba. Los inmunoensayos son ms fciles
de reproducir y de estandarizar (309). La medicin de la reactividad de las clulas T
en la sangre perifrica es atractiva en teora, pero la imprecisin de dichos
ensayos descarta su utilizacin en el mbito clnico (315)(316). La reaccin positiva
de los autoanticuerpos (por definicin) se da en individuos sanos a pesar de la
ausencia de antecedente familiar de enfermedades autoinmunes. Los anticuerpos
anti-islotes no son la excepcin. Si se encuentra un autoanticuerpo tambin deben
realizarse pruebas para los otros, porque el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta si
un individuo arroja un resultado positivo para 2 o ms autoanticuerpos (306).
Se han propuesto las siguientes sugerencias (279) como un enfoque razonable de la
utilizacin de autoanticuerpos en caso de diabetes: (a) Las pruebas de anticuerpos
deben tener una especificidad >99%; (b) se deben documentar las pruebas de
proficiencia; (c) se deben ensayar los autoanticuerpos mltiples; y (d) deben
realizarse mediciones secuenciadas. Estas estrategias reducirn los resultados
falso-positivo y falso-negativo.
4. Consideraciones emergentes

Los inmunoensayos para detectar IAAs, GAD65A, IA-2A/IA-2A, y ZnT8A se


encuentran actualmente disponibles, y se utiliza un panel de estos
autoanticuerpos para la realizacin del screening (317). Como las pruebas de ICA
son difciles de estandarizar, su uso ha declinado sustancialmente. Es probable
que otros antgenos de las clulas del islote sean descubiertos, y dichos
descubrimientos podran conducir a pruebas de diagnstico y prediccin de la
diabetes tipo 1. El screening de autoanticuerpos en gotas secas a partir de
muestras de sangre obtenida por puncin parece factible en el futuro. Para
aquellos individuos que reaccionan positivamente a los autoanticuerpos anti-
islotes, el genotipo HLA-DR/HLA-DQ ayudar a definir el riesgo absoluto de
diabetes tipo 1. Muchos ensayos clnicos estn siendo comprados para prevenir o
tratar la diabetes tipo 1 (317). Dichas pruebas pueden realizarse con familiares de
los pacientes con diabetes tipo 1 o en la poblacin general sobre la base del
anticuerpo anti-islote y del estado del genotipo HLA-DR/HLA-DQ. Se puede
evaluar el riesgo mediante los autoanticuerpos del islote solamente, sin necesidad
de evaluar las reservas de insulina endgena, como se realiz para la prueba US
DPT-1 (306). Los ndices positivos de autoanticuerpos anti-islotes son notoriamente
ms bajos en la poblacin general que en los familiares de individuos con diabetes
tipo1; por lo tanto, las pruebas con el ltimo grupo son ms econmicas. Las
terapias intervencionistas posibles (para la diabetes tipo 1) que conllevan la
realizacin de ensayos clnicos incluyen administracin de insulina por va
oral (317) o nasal (318) a familiares no diabticos (pero con autoanticuerpos anti-
islotes positivos) de individuos con diabetes tipo 1 o a nios con autoanticuerpos
anti-islotes y genotipos HLA que corren un riesgo mayor. Los ensayos clnicos de
fase II con GAD65-alumbre no han arrojado resultados adversos pero s cierta
preservacin de la produccin de insulina endgena en pacientes diabticos
GAD65A-positivos (319) (320). En el futuro, es posible la realizacin de ensayos
adicionales de otras inmunoterapias basadas en antgenos, adyuvantes, citocinas,
y agentes bloqueadores de las molculas accesorias de las clulas T (270). La
disminucin de la autoinmunidad de las clulas del islote ser una medida
de outcome importante de estas terapias.

Captulo 12

Albuminuria (anteriormente microalbuminuria)

La albuminuria (anteriormente microalbuminuria) es un marcador de riesgo


cardiovascular bien establecido, en el cual los aumentos a macroalbuminuria
(>300 mg/da) a lo largo del tiempo se asocian con enfermedad renal y con un
riesgo mayor de progresin hacia la enfermedad renal terminal. Todas las guas
importantes para pacientes con diabetes y/o enfermedad renal recomiendan la
realizacin de pruebas anuales de albuminuria. Para ser tiles, las pruebas
de screening semicuantitativas o cualitativas deben ser positivas en >95% de los
pacientes con albuminuria. Se deben confirmar los resultados positivos de esas
pruebas por medio de pruebas cuantitativas en un laboratorio acreditado.

1. Uso

A. Diagnstico/screening. La diabetes se asocia con una tasa muy alta de


episodios cardiovasculares y es la principal causa de enfermedad renal terminal
en el mundo occidental (321). La deteccin temprana de los marcadores de riesgo,
como la albmina en orina (anteriormente denominada "microalbuminuria"),
depende de pruebas de excrecin urinaria de albmina. Las pruebas cualitativas
convencionales (tiras qumicas o "tiras reactivas") de albuminuria no detectan los
aumentos pequeos de excrecin urinaria de albmina. Para ello, se usan pruebas
para detectar concentraciones de albmina (Tabla 9) (322-324). Los niveles bajos de
albuminuria se han definido por el Joint National Committee (JNC) 7 y la ADA, y se
han redefinido ms recientemente por el Kidney Disease: Improving Global
Outcomes Committee (21) (325-327) como excrecin de 30-300 mg de albmina/24h,
20-200 g/min, 30-300 g/mg de creatinina (Tabla 10) en 2 de 3 recolecciones
de orina. Sin embargo, datos recientes sugieren que el riesgo se extiende por
debajo del lmite inferior a 20 g/min (328-330), reforzando la nocin de que este
factor es una variable continua del riesgo cardiovascular (331-333).
Tabla 9. Revisin de ensayos para calcular la albuminuria.

Tabla 10. Definiciones de albuminuria.a

El JNC 7, la National Kidney Foundation (NKF) y la ADA recomiendan el uso de la


medicin de albmina/creatinina a la maana para las pruebas cuantitativas
anuales de albmina urinaria en adultos con diabetes (21) (326) (327). Los individuos
deben estar en ayunas. El momento ptimo para la recoleccin de orina es la
maana temprano pero, para minimizar la variacin, todas las recolecciones
deben ser a la misma hora del da; preferentemente el individuo no debe haber
ingerido ningn alimento por al menos 2h (334).

Los resultados positivos de la prueba que representan "albuminuria" en estas


guas, corresponden a la excrecin de protena >300 mg/24 h, >200 g/min >300
mg/g de creatinina (Tabla 10). En estos pacientes, la medicin cuantitativa de
excrecin urinaria de albmina se usa para evaluar la gravedad de la albuminuria
y su progresin, para planear el tratamiento y para determinar el impacto de la
terapia. Para evaluar correctamente la etapa de la enfermedad renal, la tasa de
filtracin glomerular estimada (eGFR) se puede calcular desde el valor de
creatinina srica, edad, sexo y raza del paciente (335). Una eGFR de <60 mL/min,
sin importar la presencia de niveles bajos de albuminuria, es un factor de riesgo
cardiovascular independiente (325) (327). Un valor de albmina urinaria <30 mg/g de
creatinina, a pesar que se considere "normal", se debe reexaminar anualmente, ya
que los valores tan bajos como 10 mg/g de creatinina han estado asociados en
algunos estudios con un riesgo cardiovascular mayor. Si el valor es 30 mg/g de
creatinina, los cambios deben reevaluarse despus de los 6 a 12 meses si se
requiere terapia antihipertensiva o anualmente en aquellos que sean
normotensos (326). Para los nios con diabetes tipo 1, se recomienda que la
realizacin de las pruebas de niveles bajos de albuminuria comience luego de la
pubertad y luego de cursar diabetes durante .5 aos. Hay que resaltar que la
mayora de los estudios longitudinales de cohorte han informado aumentos
importantes en la prevalencia de los niveles bajos de albuminuria slo despus de
que la diabetes haya estado presente por cinco aos (326) (336).
En los algoritmos tanto de la NFK como de la ADA de pruebas de protena en
orina (321), el diagnstico de niveles bajos de albuminuria requiere la demostracin
de una excrecin mayor de albmina (como fue definida anteriormente) en 2 de 3
de las pruebas repetidas en intervalos de 3 a 6 meses y la exclusin de
condiciones que "invaliden" la prueba (Fig. 2).
Figura 2. Algoritmo para pruebas de protena en orina.

B. Pronstico. Los valores de albuminuria >30 mg/g de creatinina [y valores


menores si la eGFR es <60 mL/min (Tabla 10)], tienen importancia pronstica.
Mltiples estudios epidemiolgicos han mostrado que es un marcador de riesgo
por muerte cardiovascular (325) (337) (338). En 80% de los pacientes con diabetes tipo
1 y niveles bajos de albuminuria, la excrecin urinaria de albmina puede
aumentar hasta el 10%-20% por ao, con el desarrollo de proteinuria clnica
(>300mg albmina/da) en 10-15 aos en ms de la mitad de los pacientes. Luego
de la aparicin de proteinuria de grado clnico, >90% de los pacientes desarrollan
una GFR disminuida y, a largo plazo, una enfermedad renal terminal. En la
diabetes tipo 2, el 20%-40% de los pacientes con albuminuria de grado A2 (Tabla
10) evolucionan a una nefropata manifiesta, pero luego de 20 aos de nefropata
manifiesta, aproximadamente el 20% desarrolla una enfermedad renal terminal.
Adems, los pacientes con diabetes (tipo 1 y tipo 2) y albuminuria de grado A2
poseen un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular. Hay que resaltar que los
niveles bajos de albuminuria solos no indican ni un riesgo mayor de evolucin de
la enfermedad renal terminal ni enfermedad renal per se; tiene que haber
hipertensin para el riesgo de progresin (339) (340). Adems, alrededor del 20% de
los individuos progresan hacia a una enfermedad renal terminal sin un aumento en
los niveles bajos de albuminuria (341). Otro factor que indica progresin es un
aumento de albuminuria de grado A2 a A3 a lo largo del tiempo a pesar del logro
de las metas de presin arterial (342).

C. Control. Las funciones del anlisis urinario de rutina y de las mediciones de


albmina son menos claras en pacientes con albuminuria de grado A2. Algunos
expertos han defendido las pruebas de protena en orina para controlar el
tratamiento, lo que puede incluir un mejor control de glucemia, un control ms
asiduo de hipertensin, restricciones alimenticias de protenas y terapia con
bloqueadores del sistema renina-angioten sina (321). Se conocen varios factores
para disminuir la velocidad de la excrecin urinaria de albmina o para prevenir su
desarrollo. Estos incluyen la reduccin de la presin arterial (con un bloqueador
del sistema renina angiotensina como parte del rgimen), control glucmico y
terapia hipolipemiante (45) (343-345).

2. Fundamento

La deteccin temprana de albuminuria permite la intervencin temprana con el


objetivo de reducir el riesgo cardiovascular y de retrasar el inicio de una nefropata
diabtica manifiesta. Por lo tanto, es un indicador de la necesidad de esfuerzos
ms intensivos de reducir los factores de riesgo cardiovascular.
La albuminuria (de grado A2) rara vez se produce con una duracin corta de
diabetes tipo 1 o antes de la pubertad. Por lo tanto, la realizacin de las pruebas
es menos urgente en estas situaciones. Sin embargo, la dificultad para determinar
la fecha precisa del inicio de la diabetes tipo 2 justifica el inicio de las pruebas
anuales al momento del diagnstico de la diabetes. A pesar de que los pacientes
mayores (edad >75 aos o con esperanza de vida <20 aos) pueden no estar en
riesgo de nefropata clnicamente importante debido al corto perodo de vida
proyectada, tendrn un riesgo cardiovascular mayor. En estos pacientes, la
funcin del tratamiento de albuminuria dista mucho de ser clara. Estudios
publicados han demostrado que es rentable realizar un screening a todos los
pacientes con diabetes y/o enfermedad renal para la albuminuria (346) (347).

3. Consideraciones analticas

A. Analtico. Las metas analticas se pueden relacionar al grado de variacin


biolgica, con menos precisin requerida para analitos que varan ampliamente.
Los lmites de deteccin y los datos de imprecisin se resumen en la Tabla 9. Los
mtodos cuantitativos disponibles en el mercado para niveles bajos de albuminuria
han documentado lmites de deteccin de aproximadamente 20 g/L o menores.
La imprecisin intra corrida y la imprecisin diaria (total) estn dentro del objetivo
analtico de aproximadamente 15% y son a menudo considerablemente menores.
La mayora, pero no todos los mtodos concuerdan y apoyan un intervalo de
referencia de 2-20 g albmina/mg de creatinina (348).
La variacin intraindividuo en la excrecin de albmina es considerable en
individuos sin diabetes y es an mayor en pacientes con diabetes. Howey et
al (349) estudiaron la variacin diaria, durante 3-4 semanas, en la excrecin de
albmina de 24-h, la concentracin de albmina y la relacin albmina-creatinina.
Las ltimas dos variables fueron medidas en la muestra de orina de 24-h, la
primera orina de la maana y recolecciones de orina aleatorias sin tiempos
establecidos. En voluntarios sanos, los CV intraindividuo ms bajos se obtuvieron
para la concentracin de albmina en la primera orina de la maana (36%) y para
la relacin albmina-creatinina en esa muestra (31%) (349). Mltiples estudios han
evaluado el mejor procedimiento para evaluar la albuminuria. La mayora de los
estudios han hallado que la concentracin de albmina-creatinina en orina en la
primera orina de la maana, en vez de la excrecin urinaria de albmina de 24-h o
la recoleccin a tiempos establecidos, es la tcnica ms prctica y confiable (346)
(350) (351).

Para mantener el CV analtico inferior a la mitad del CV biolgico, se ha propuesto


un objetivo analtico de un CV de 18% (349). Alternativamente, si se usa la relacin
albmina-creatinina, uno puede calcular la necesidad de una imprecisin algo
menor (eso es, una mejor precisin) para satisfacer el CV biolgico ms bajo para
la relacin y la imprecisin dada por la medicin de creatinina. Si suponemos un
CV de 5% para la medicin de creatinina, calculamos una meta de 14,7% para el
CV analtico de albmina cuando se usa para calcular la relacin albmina-
creatinina. Una meta de 15% parece razonable para satisfacer el uso de la
concentracin de albmina medida para calcular el ndice de excrecin a tiempos
establecidos o la relacin albmina-creatinina.

Se han propuesto ensayos cualitativos (o semicuantitativos) como pruebas


de screening para niveles bajos de albuminuria. Para que sean tiles, las pruebas
de screening deben tener ndices de deteccin altos, es decir, una alta sensibilidad
clnica. Aunque muchos estudios han evaluado la capacidad de las tiras reactivas
(mtodos de "tiras") para detectar las concentraciones mayores de albmina en
orina, la pregunta importante es si el mtodo puede detectar niveles bajos de
albuminuria, esto es, un ndice de excrecin de albmina mayor o, su sustituto,
una relacin albmina-creatinina mayor. No se encuentra ninguna documentacin
de alguna prueba en la cual la sensibilidad para la deteccin de un ndice de
excrecin de albmina mayor alcanzara sistemticamente el 95% en >1 estudio.
Por ejemplo, en un estudio grande (352), la sensibilidad para la deteccin del ndice
de excrecin de albmina >30 mg/24 h fue de 91% cuando la prueba la realiz un
solo tcnico de laboratorio, 86% cuando la realizaron enfermeros, y 66% cuando la
realizaron mdicos. En dos estudios posteriores (353) (354), las sensibilidades fueron
de 67%-86%. Los resultados falsos positivos tambin parecen ser comunes, con
ndices tan altos como 15% (352). De este modo, parece que al menos algunas de
las pruebas, especialmente como se usan en la prctica, tienen malas
caractersticas para el screening por la sensibilidad baja (ndices altos falsos
negativos) y los resultados positivos se deben confirmar por un mtodo de
laboratorio. De los mtodos disponibles, el ensayo inmunoturbidimtrico es el ms
confiable y debe considerarse el estndar para la comparacin, ya que tiene >95%
de sensibilidad y especificidad para detectar niveles muy bajos de albuminuria.
Las pruebas de screening semicuantitativas o cualitativas deben ser positivas en
la deteccin de albuminuria para que sirvan para la evaluacin del riesgo
cardiovascular y la progresin de la enfermedad renal. Los resultados positivos
obtenidos con esas metodologas deben confirmarse por un ensayo
inmunoturbidimtrico en un laboratorio acreditado (355).

Los mtodos de tiras qumicas no son sensibles cuando la concentracin de


albmina en orina est en el intervalo de 20-50 mg/L. Por lo tanto, no se puede
hacer una recomendacin para el uso de alguna prueba de screening especfica.
Las pruebas con tiras reactivas para niveles bajos de albuminuria no se pueden
recomendar como reemplazo de las pruebas cuantitativas.
Los mtodos de tiras reactivas disponibles para detectar niveles bajos de
albuminuria no parecen prestarse a estrategias de screening viables, en el
consultorio mdico o en las pruebas en el hogar. Las pruebas
de screening habituales (ej., para fenilcetonuria) tienen ndices bajos de falsos
negativos, y por eso slo los resultados positivos requieren confirmacin mediante
un mtodos cuantitativo. Si una prueba de screening tiene sensibilidad baja, los
resultados negativos tambin deben ser confirmados, un enfoque completamente
insostenible. Con las pruebas semicuantitativas, probablemente sea posible (o en
realidad necesario) usar un lmite <20 mg/L para asegurar la deteccin de
muestras con valores de albmina >20 mg/L medidos mediante mtodos de
laboratorio.
Estudios recientes han comparado mtodos seleccionados de tiras reactivas para
ensayos de laboratorio. Se hall que una tira reactiva tiene >95% de
sensibilidad (322) (324). Uno de esos estudios evalu una prueba de screening de
consultorio que usa un anticuerpo monoclonal contra albmina srica humana
(Immuno-Dip; Genzyme Diagnostics) (322). Realizar un screening a muestras de
182 pacientes con este mtodo con una relacin albmina-creatinina 30 g/mg
como positivos dio una sensibilidad de 96%, una especificidad de 80%, un valor
predictivo positivo de 66% y un valor predictivo negativo de 98%. En un estudio
separado, 165 pacientes tuvieron el sistema point-of-care HemoCue de albmina
comparado con las pruebas Clinitek Microalbumin (Siemens) y Chemstrip
Micral (Roche Diagnostics), como tambin con un ensayo HPLC, para la medicin
de la relacin albmina-creatinina (324). Se necesitan ms estudios antes de que se
puedan recomendar las pruebas de tiras reactivas para niveles bajos de
albuminuria como reemplazos de las pruebas cuantitativas. El uso de pruebas
cualitativas en el point-of-care es razonable slo cuando se puede mostrar que
este enfoque elimina las pruebas cuantitativas en una proporcin considerable de
pacientes y detecta aquellos pacientes que tengan una enfermedad renal
temprana.

B. Pre-analtico. La recoleccin de muestras de 24h tiene desventajas,


especficamente porque muchas muestras se recolectan inapropiadamente y
porque la creatinina total no se controla de rutina para evaluar la adecuacin de la
recoleccin. La relacin albmina-creatinina es el mejor mtodo para predecir
episodios renales en pacientes con diabetes tipo 2 (356). La relacin tiene una
variacin biolgica intraindividuo similar a la del ndice de la excrecin y se
correlaciona con la excrecin a tiempos establecidos y con la concentracin de
albmina en una primera orina de la maana (349). Para la relacin, es preferible
una primera orina de la maana porque esta muestra tiene una variacin
intraindividuo inferior a la relacin de una muestra de orina aleatoria tomada
durante el da (349). Aunque la relacin parece completamente aceptable para
el screening, los datos disponibles acerca de su uso en el control de la respuesta a
la terapia son limitados. Sin embargo, anlisis post hoc recientes de pruebas
clnicas encontraron que la relacin albmina-creatinina es un mtodo razonable
para calcular el cambio a lo largo del tiempo (357). Para el screening, se puede
considerar una muestra sin tiempos establecidos para la medicin de albmina
(sin creatinina), si uno usa un lmite de concentracin que permita sensibilidad alta
para detectar un ndice mayor de excrecin de albmina.
La albmina es estable en orina sin tratar almacenada a 4 C 20 C al menos por
una semana (358). No parecen necesarias la centrifugacin ni la filtracin antes del
almacenamiento a -20 C -80 C (359). Si la muestra de orina se centrifuga, se
filtra o no se trata, la concentracin de albmina disminuye un 0,27%/da a -20 C
pero no muestra disminuciones durante 160 das a -80 C (359). El ndice de
excrecin de albmina urinaria no muestra una variacin diurna marcada en
diabetes pero s en hipertensin esencial (360).

4. Interpretacin

A. Fuentes de variacin no analticas. Se han informado aumentos transitorios en


la excrecin de albmina urinaria con hiperglucemia de corto plazo, ejercicio,
infecciones en el tracto urinario, hipertensin marcada, insuficiencia cardaca,
enfermedad febril aguda e hiperlipidemia (321).

B. Frecuencia de medicin. La NKF, la ADA y el JNC 7 recomiendan la medicin


anual en pacientes diabticos con relaciones albmina-creatinina <30 g/mg.
Luego de la documentacin de la albuminuria grado A2 (es decir, con resultados
como se ha definido anteriormente en 2 de las 3 pruebas realizadas dentro de los
3 a 6 meses), es razonable repetir las pruebas para determinar si una terapia
elegida es efectiva. Tambin pueden ser tiles para determinar el ndice de
progresin de la enfermedad y as pueden apoyar la planificacin para el cuidado
de la enfermedad renal terminal. Aunque las recomendaciones de la ADA sugieren
que estas pruebas no son necesarias generalmente antes de la pubertad, la
realizacin de las mismas puede considerarse sobre una base individual si se
considera apropiado debido a un inicio temprano de la diabetes, un mal control o
antecedentes familiares de nefropata diabtica. Se ha informado que la duracin
de la diabetes antes de la pubertad es un factor de riesgo importante en este
grupo etario y por lo tanto se puede usar para apoyar la realizacin de estas
pruebas en pacientes individuales (361).

Captulo 13

Distintos Analitos Potencialmente Importantes

I. Insulina y precursores

1. Uso
A. Diagnstico. En los ltimos aos, ha crecido el inters en la posibilidad de que
las mediciones de las concentraciones de insulina en plasma y sus precursores
puedan ser de beneficio clnico. En particular, la evidencia publicada revela que
las concentraciones mayores de insulina y/o pro-insulina en individuos no
diabticos predicen el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria (362). Aunque
esta posibilidad puede ser cientficamente vlida, su valor clnico es cuestionable.
Una concentracin mayor de insulina es un marcador sustituto que se puede usar
para estimar la resistencia a la eliminacin de glucosa mediada por insulina y
puede identificar individuos en riesgo de desarrollar el sndrome X, tambin
conocido como sndrome de resistencia a la insulina o sndrome metablico (363).
La medicin precisa de la sensibilidad a la insulina requiere el uso de mtodos
complejos, como tcnicas de pinzamiento euglucmico hiperinsulinmico que
generalmente estn limitados a laboratorios de investigacin (364) (365).
Debido al rol crtico de la resistencia a la insulina en la patognesis de la diabetes
tipo 2, la hiperinsulinemia tambin parecera ser un predictor de riesgo lgico para
la diabetes incidente tipo 2.
Anlisis recientes sugieren que los valores de insulina no aumentan
significativamente la prediccin del riesgo de diabetes realizada con mediciones
clnicas y de laboratorio ms tradicionales (366) y que las mediciones de resistencia
a la insulina (que incluyen mediciones de insulina) predicen el riesgo de diabetes o
de enfermedad arterial coronaria slo moderadamente bien, sin efectos
umbral (367). Consecuentemente, parece de gran importancia clnica cuantificar las
consecuencias de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia (o
hiperproinsulinemia) en vez de los valores hormonales en s mismos, es decir,
medir la presin arterial, el grado de tolerancia a la glucosa y las concentraciones
de lpidos/lipoprotenas en plasma. Estas variables son el foco de las
intervenciones clnicas, y no las concentraciones de insulina o pro-insulina en
plasma (366) (367).
La utilidad clnica de medir las concentraciones de insulina, pptido C o pro-
insulina para ayudar a elegir el mejor agente antihiperglucmico para la terapia
inicial en pacientes con diabetes tipo 2 es una pregunta que surge de la
consideracin de la fisiopatologa de la diabetes tipo 2. En teora, cuanto ms baja
la concentracin de insulina pre-tratamiento, ms apropiada puede ser la insulina
o un secretagogo de insulina, como la droga de eleccin para iniciar el tratamiento.
A pesar de que esta lnea de razonamiento puede tener cierto atractivo intelectual,
no hay evidencia de que la medicin de concentraciones de insulina o pro-insulina
en plasma lleve a tratamientos ms eficaces de pacientes con diabetes tipo 2.
En contraste con las consideraciones anteriores, es necesaria la medicin de
concentraciones de insulina y pro-insulina en plasma para establecer la
patognesis de hipoglucemia en ayunas (368). El diagnstico de un tumor de
clulas de los islotes se basa en la persistencia de concentraciones de insulina en
plasma que aumentan inapropiadamente a pesar de una concentracin de glucosa
baja. Adems, un aumento en la relacin de pro-insulina en ayunas con insulina
en pacientes con hipoglucemia sugiere firmemente la presencia de un tumor de
clulas de los islotes. La ausencia de estos cambios asociados en las
concentraciones de glucosa, insulina y pro-insulina en un individuo con
hipoglucemia en ayunas hace que el diagnstico de un tumor de clulas de los
islotes sea ms improbable y se deben buscar explicaciones alternativas para la
incapacidad de mantener la normoglucemia en ayunas.
La medicin de la respuesta del pptido C al glucagn intravenoso puede ayudar
en instancias en las que es difcil diferenciar entre el diagnstico de diabetes tipo 1
y tipo 2 (5). Sin embargo, an en esta situacin clnica la respuesta al tratamiento
con drogas brindar informacin til y la medicin del pptido C puede no ser
necesaria desde el punto de vista clnico. La medicin del pptido C es esencial en
la investigacin de una hipoglucemia facticia posible debido a la administracin
subrepticia de insulina (369).
En el pasado, algunos recomendaban ensayos de insulina en la evaluacin y el
manejo de pacientes con sndrome de ovario poliqustico. Las mujeres con este
sndrome manifiestan resistencia a la insulina por medio del exceso de
andrgenos, as como tambin las anomalas en el metabolismo de hidratos de
carbono; ambas anomalas pueden responder al tratamiento con metformina o
tiazolidinedionas. Aunque las pruebas clnicas generalmente han evaluado la
resistencia a la insulina mediante un pinzamiento euglucmico hiperinsulinmico,
las relaciones de glucosa en ayunas con insulina y otras modalidades, no se ha
definido claramente la evaluacin ptima de laboratorio de estos pacientes en el
cuidado clnico de rutina. No est claro si evaluar la resistencia a la insulina
mediante la medicin de insulina tiene alguna ventaja por sobre evaluar los signos
fsicos de resistencia a la insulina (ndice de masa corporal, presencia de
acantosis nigricans), y la American College of Obstetrics and Gynecology no
recomienda las mediciones de insulina de rutina (370).

2. Consideraciones analticas

Aunque se ha ensayado durante ms de 40 aos, no hay un mtodo


estandarizado para medir la insulina en suero (371). Los intentos de armonizar los
ensayos de insulina con equipos comerciales de reactivos produjeron resultados
muy discordantes (372). Recientemente, un grupo de trabajo de estandarizacin de
la insulina de la ADA, en conjunto con el National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases, la CDC y la European Association for the Study of
Diabetes pidieron la armonizacin de los resultados de ensayo de insulina
mediante la trazabilidad a una referencia de una espectrometra de masas en
tndem-cromatgrafa lquida de dilucin de istopos- (373). El Insulin
Standardization Workgroup pidi la armonizacin del ensayo de insulina para
fomentar el desarrollo de mediciones de sensibilidad a la insulina y secrecin de
insulina que sean prcticas para el cuidado clnico (374). Anlogamente a la
insulina, se observ una imprecisin considerable entre los laboratorios para medir
el pptido C. En una comparacin de 15 laboratorios que usaron 9 mtodos
diferentes de ensayo de pptido C de rutina, se encontraron CV intra y entre-
corrida tan altos como >10% y 18%, respectivamente (375). Se ha establecido un
comit con los auspicios del CDC para armonizar el anlisis de pptido C.
La medicin de pro-insulina y pptido C se logra con mtodos inmunomtricos.
Los intervalos de referencia de pro-insulina dependen de la metodologa y cada
laboratorio debe establecer su propio intervalo de referencia. Aunque algunos lo
han sugerido, no debe usarse la medicin de insulina en una OGTT para
diagnosticar diabetes. En el caso del pptido C, existe una discrepancia en la
confiabilidad debido a la especificidad variable entre los antisueros, la falta de
estandarizacin de la calibracin del pptido C y la reactividad cruzada variable
con la pro-insulina. Hay que resaltar que el requerimiento de los Centros de
Servicios Medicare y Medicaid de los Estados Unidos es que a los
pacientes Medicare se les mida el pptido C para tener derecho a la cobertura de
bombas de insulina. Inicialmente, el requerimiento era que la concentracin de
pptido C fuera 0,5 ng/mL; sin embargo, debido a la no comparabilidad de los
resultados de diferentes ensayos, lo que llev al rechazo del pago para algunos
pacientes con valores >0,5 ng/mL, ahora el requerimiento establece que la
concentracin de pptido C debe ser 110% del lmite menor del intervalo de
referencia del mtodo de medicin del laboratorio (376).

II. Anticuerpos para insulina

Dadas las tcnicas suficientemente sensibles, los anticuerpos para insulina se


pueden detectar en cualquier paciente que sea tratado con insulina exgena (371).
En la gran mayora de los pacientes, el ttulo de los anticuerpos para insulina es
bajo y su presencia no tiene importancia clnica. Se ven valores muy bajos en los
pacientes tratados exclusivamente con insulina humana recombinante (377). A
veces, sin embargo, el ttulo de los anticuerpos para insulina en la circulacin
puede ser bastante alto y estar asociado a una resistencia dramtica a la
capacidad de la insulina exgena de disminuir las concentraciones de glucosa en
plasma. Esta situacin clnica es bastante rara, ocurre tpicamente en pacientes
con diabetes tipo 2 tratados con insulina, y no son claras las relaciones de causa y
efecto entre la magnitud del aumento de los anticuerpos para insulina y el grado
de resistencia a la insulina. Hay varios enfoques teraputicos para tratar a estos
pacientes y la estimacin cuantitativa de la concentracin de los anticuerpos de
insulina circulantes no parece ser un beneficio importante La versin anterior a
estas guas (14) contena secciones cortas sobre la amilina y la leptina, las que
fueron el foco de estudios clnicos activos. La evidencia que se ha acumulado en
los ltimos 7 a 8 aos ha fracasado en identificar algn valor clnico en la medicin
de estos analitos en los pacientes con diabetes. De la misma manera, aunque la
enfermedad cardiovascular es la causa mayor de mortalidad para individuos con
diabetes, no hay evidencia que sustente la medicin de los factores de riesgo
cardiovascular no tradicionales para la evaluacin del riesgo de rutina en
pacientes con diabetes. Por tanto, se han removido estas secciones.

Esta gua se publica simultneamente en Clinical Chemistry, Diabetes Care y por


la NACB