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ANAMNESIS
1. DATOS GENERALES
Paciente : S. M. del C.
Edad : 42 aos
Sexo : Masculino
Religin : Catlica
2. MOTIVO DE CONSULTA
respirar.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
volumen elevados.
ahorros y lejos de traerle mejora, slo permitieron que los sntomas avancen.
El agravamiento de su caso llev al mdico y a la psicloga a atenderlo
siguientes no cesaban.
Amitriptilina.
del paciente.
Depresivo.
Por su parte el paciente, aun se muestra quejoso, la sintomatologa no cesa,
Eleval, et).
por lo que pas casi un ao sin tener relaciones sexuales con su esposa. Este
preocupaciones en resolver.
pastillas, por lo tanto no me voy a sanar nunca, mejor me voy a perder hasta
l. Ella tena que esconderse porque se tornaba agresivo, no quera que ella
4. HISTORIA FAMILIAR
una persona agresiva, que dedic su vida al alcohol. Cuando llegaba bebido
zapatos. Con parte del dinero de la venta, decide poner una tienda de
La madre llamada Esperanza, era una mujer sumisa, pasiva y muy cariosa
(primo de su madre), con el cual tuvo tres hijas. En esa relacin tambin
que francisco lo margina, porque una vez fue a pedirle ayuda cuando estaba
mal y este le neg siento que me dio la espalda. Este hermano se lleva
Despus del paciente, la madre sali nuevamente embarazada, pero este hijo
5. PARTO
6. POST PARTO
Paciente refiere que su alimentacin fue en base a leche materna, hasta los
7. NIEZ
encargaba de pegarle era casi todos los das. El padre tambin lo castigaba,
toro. El padre era quien castigaba menos, pero tena mayor efectividad ya
pudiendo hacer lo mismo con el padre. Los problemas con los hermanos, no
Sola jugar con bolas, trompito, pelota, Yo-yo, rum-rum, le era ms fcil
meterse debajo de la cama. Con el tiempo dejo ese escondite para empezar
sala a la calle y desde all tiraba piedras a su puerta con la intencin que l
8. ADOLESCENCIA
del carro del padre de este ltimo, (carro que era utilizado para hacer colectivo
compradores que iban caminando o que llegaban en sus carros. Les robaban
buenas las ganancias, lograban obtener hasta 300 soles y cuando eran
La segunda vez que estuvo en la crcel, fue a parar a la PIP, en San Andrs.
Tena 16 aos y sucedi que en ese entonces el padre obtena licor para la
concret, llevndose como botn 5 cajas de licor, adems de darle una buena
disculpa dijo a los policas que l haba cometido el acto delictivo por
vers conmigo. Luego el padre le propin una soberana paliza; sin embargo,
conmigo, cuando conoc a mi esposa ella tuvo celos. Exista rivalidad entre
era muy buena con l, me trataba muy bien, sacndolos a pasear al parque,
concluya el ao, la madre lo llevaba a chimbote, por los problemas que tena
saltando por las paredes. Como estas eran de adobe, hacan unos huecos en
calle, se iban por las chacras que existan en ese entonces frente al colegio y
se dedicaban a robar choclos, menestras en cscara y limones, los cuales
repiti, le ense una profesora llamada tula con quien siempre tena
docente le quitaba las bolas, los amenazaba y mandaba llamar a sus padres.
Teniendo que dejar nuevamente los estudios por espacio de un ao. Regres
Av. Per, hizo el cuarto grado, ao que no pudo aprobar, ni tampoco culmin,
El paciente tuvo que trabajar desde nio (11 aos), conoci la vida fcil, por
eventuales.
o en la parada.
sonido de las mquinas, ni el olor a pegamento. Para esa poca estaba tan
mal que sinti que ya no poda hacer las mismas cosas de antes.
Recuerda haber tenido gripes, fiebre y clico, pero se lo aliviaba con pastillas.
A los 7 aos, estuvo jugando con una pelota en una casa donde su madre
trabajaba como empleada domstica. Haba una perra que estaba amarrada,
sta templ la cuerda al parase y el paciente por correr tras la pelota, tropez
tiraron una patada en el estmago, sinti dolor, pero sigui jugando, cuando
Se enter por sus amigos, quienes le contaron como era una relacin sexual
coital. Ellos le explicaron que haba mujeres que sangraban y otras no.
sus padres. Fue con ella que mantuvo su primera experiencia coital, los
padres de ambos haba invadido unos lotes en Liberacin Social, la llev por
est situacin para tener sus encuentros amorosos en las noches. Respecto a
esta experiencia manifiesta fue una experiencia bonita empezar una vida de
lleno sus expectativas a tal punto de manifestar que era mejor que una
ver esto los padres de la chica se la llevaron diciendo por una pedazo de
tierra no vamos a exponer a nuestra hija, esto dio por terminada la relacin,
una chica llamada Mara, con la cual mantuvo relaciones por espacio de tres
meses. l le dijo que era soltero No sent nada por ella, fui franco y le dije se
A los 19 conoce a Julia, salan a pasear y comer. Ella pensaba que era
esposa del dueo, mujer joven para este, se insinuaba el not en ella lo
siguiente, la vi como una persona fcil. Ella le peda que no deje el trabajo,
esta relacin dur como dos aos. El esposo, azuzado por la esposa ayudaba
vivieran juntos, con ella mantuvo relaciones por espacio de medio ao.
Desde que naci vivi en una casa alquilada en la Av. Miraflores de la ciudad
14 aos.
Cuando el tena 14 aos, todos los hermanos aportaron dinero para comprar
una lote en el distrito de Florencia de Mora (paciente refiere que fue l quien
aport ms dinero para realizar dicha compra. En esa casa vivi desde los 14
hasta los 16 aos, tiempo en el cual decide vivir con su conviviente en una
sta casa vivi por espacio de 4 aos (los vecinos comentaban que all haba
la Esperanza parte baja, en una casa ubicada cerca al estadio, por una
jefes, para el cual trabajaba como armador de zapatos Don Vctor, quien le
Antes de enfermarse tena por costumbre salir con sus amigos a bailar,
consumir cerveza y estar con alguna mujer. Refiere tambin que le gustaba
leyendo peridicos.
15. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
El paciente convive con Rosario de 46 aos, cuatro aos mayor que l, ella es
ama de casa, pero de vez en cuando trabaja lavando ropa. Con ellos viven
que tiene carcter fuerte, se lleva bien con las hermanas. Judith 22 aos,
Trujillana, madre soltera con hijo, su pareja est en Chile. Su hijo cuenta con 3
sencilla. Ella fue la que estuvo ms cerca de l, cuando cay enfermo. Doris
No entenda muy bien que es lo que sufra, al principi pens que poda
manejar sus sntomas con curanderos o chamanes, pero luego entendi que
era una enfermedad que deba ser tratado por profesionales como psiclogos
17. SUEOS
otro donde se soaba caminando por la playa y vea unos chanchos marinos
que salan del mar a atrapar pardelas (chapar) y el con una piedra le tiraba,
relajado.
la calle, senta que las calles eran desconocidas para l, pero preguntaba por
su abuelita, sus otras tas y sus hermanas. Estas le decan ingrato y el daba
vea. El entre 27 y 30 aos y a ella entre unos 50 aos, edades que ahora no
corresponde a la realidad.
* Me encuentro con un grupo de amigos, supuestamente de trabajo y amigos
salario. El patrn le deca porque reclamaba si les pagaba igual que otros
que son amigas a las que frecuentaba como: Mara, Rosa, Martha. Encuentro
recuerdos bonitos que tenan y del trabajo: Cunto has hecho esta semana y
ella responda, voy a salir con 180 y el paciente acotaba, yo he salido con
EXAMEN MENTAL
1. DATOS GENERALES
Paciente : S. M. del C.
Edad : 42 aos
Sexo : Masculino
Religin : Catlica
2. DESCRIPCION GENERAL
Aspecto
Postura semi rgida, no mira al entrevistador, tiende a mover mucho las manos y los
Humor
Afecto
Propiedad
4. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
5. PENSAMIENTO
Curso
Contenido
para darse cuenta de la fantasa entre una vivencia interna y la experiencia real
inadecuada de sujeto-objeto.
Orientacin
temporal adecuada
Memoria
Concentracin y Atencin
determinadas y en otras no. Nombra con dificultad palabras que empiecen con una
determinada letra.
Capacidad Visoespacial
promedio.
7. CONTROL DE IMPULSOS
Insight.
9. FIABILIDAD
Datos contrastados con familiares han sido corroborados, por lo que se le confiere
fiabilidad.
CAPITULO IV
INFORMES DE PRUEBAS
1. DATOS GENERALES
Paciente : S. M. del C.
Edad : 42 aos
Sexo : Masculino
Religin : Catlica
2. OBSERVACIONES GENERALES
debe ser hombre o mujer, su trazo es constante, superficial. Ocupa muy poco
3. ANLISIS
Anlisis Grafolgico
hipersensible.
aislamiento vaco.
patolgico.
inmaduro.
4. INTERPRETACIN
hipersensible.
INFORME DEL TEST DE COLORES
1. DATOS GENERALES
Paciente : S. M. del C.
Edad : 42 aos
Sexo : Masculino
Religin : Catlica
2. OBSERVACIONES GENERALES
3. ANLISIS Y RESULTADOS
menos problemas.
desea.
-2 5: Interpretacin Fisiolgica: El sentimiento de haber recibido desprecios e
modo inferior al que necesita para su autoestima, y que no hay nada que
pueda hacer sobre ello. Est desanimado por la batalla solitaria que
con la cual se opone y desprecia a los dems sin considerar los hechos
reales.
4. INTERPRETACIN
para su autoestima.
interpretado.
para hacerlo.
INFORME DEL TEST DE FRASES INCOMPLETAS
1. DATOS GENERALES
Paciente : S. M. del C.
Edad : 42 aos
Sexo : Masculino
Religin : Catlica
2. OBSERVACIONES GENERALES
3. ANLISIS Y RESULTADOS
frustracin.
influencia de su enfermedad.
SUMARIO GENERAL
familiar en grado serio, hacia las mujeres en grado moderado, hacia las
relaciones heterosexuales en grado serio, igualmente para los amigos. Hacia los
Estos acontecimientos hicieron que el paciente vea al hogar ms bien como una
amenaza que como proteccin. Los miedos y los temores fueron desplazados
que le hace temer por su presente y sentir angustia por su futuro. Su enfermedad
disminucin de su autoestima.
INVENTARIO DE DISCAPACIDAD DE SHEENAN
1. DATOS GENERALES
Paciente : S. M. del C.
Edad : 42 aos
Sexo : Masculino
Religin : Catlica
2. OBSERVACIONES GENERALES
3. ANLISIS Y RESULTADOS
(trabajo). Su vida social esta marcadamente afectada, porque sus sntomas han
de su entorno.
ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON
1. DATOS GENERALES
Paciente : S. M. del C.
Edad : 42 aos
Sexo : Masculino
Religin : Catlica
4. OBSERVACIONES GENERALES
5. RESULTADOS
1. DATOS GENERALES
Paciente : S. M. del C.
Edad : 42 aos
Sexo : Masculino
Religin : Catlica
2. OBSERVACIONES GENERALES
3. RESULTADOS
INFORME PSICOLOGICO
1. DATOS GENERALES
Paciente : S. M. del C.
Edad : 42 aos
Sexo : Masculino
Religin : Catlica
2. MOTIVO DE CONSULTA
respirar.
Entrevista
Observacin
Anlisis psicodinmico
Test Psicolgicos
4. RESULTADOS
objetos.
constituye un hecho traumtico dentro del desarrollo del paciente que pone en
relacin patolgica de esta hacia el padre, son una amenaza narcisstica para
entre l y su madre.
presencia de enfermedad.
madre la percibe como una mujer abnegada y sufridora, mientras que el padre
se constituye en el agresor y por lo tanto, en una figura generadora de una
como es el nivel de apego, la relacin con el padre, la represin del placer con
proyeccin
contrafbico.
tanticas y sexuales.
autocastigo.
con la agorafobia.
naturaleza del conflicto tiene como actores a la lucha del supery entre el
DIAGNSTICO FUNCIONAL
ya lo haba conocido, pero era tan chico que no lo recuerda, este imagos
como aparece la persona que llegara a competir con l, por el amor de su objeto
paciente, quin tena que ser un espectador mudo de las agresiones verbales y
fsicas que se ejercan haca su objeto amado. El poder del supery favorece la
castracin, sino tambin la aniquilacin total, tanto de paciente como del objeto
desaparece, pero que se oculta bajo los mecanismos de defensa liderados por la
como al castigo perpeto del esposo. As, el paciente se ve preso de sus propias
en sus aspectos internos como externos. Aqu tenemos los primeros chispazos de
cuando tena problemas con el esposo, en cada ataque pareca que la vida se le
escena donde la madre sufre un ataque de asfixia, producto de atorarse con una
pero tambin, porque descubri en l un deseo que hasta ese momento no haba
Esta excitacin reprimida que encuentra descarga por unos instantes en el deseo
recurre al auxilio del supery, para tratar de asegurar la imposibilidad de que esta
pnico.
Ante todo esto tenemos entonces que el paciente introyecta el dolor sufridor de
ocurri.
desea la muerte de ese nio, como una manera de solucionar el problema, este
insoportable
Identifica en el yerno a la figura paterna, su ira fue tanta que quera acabar con el
hija (madre). Frente al padre se sinti dbil, incapaz, inferior, frente al yerno y su y
su verdad, siente lo mismo, lo que crea las condiciones para que todo resulte
hacerse un hara kiri mental, la muerte es una salida honrosa, pero tambin la
consumacin de sus deseos hacia los dems que ahora vuelven hacia el, luego
clarificacin.
contactar con sus emociones, lo que hacia suponer el gran precio pagado por
dosis. Llego a manipular a tal punto a los terapeutas, anteriores que hizo que lo
paciente pareca estaba dispuesto a poner todas sus fuerzas en salir del
utilizaba para este fin, le permita establecer vnculos irreales entre paciente y
terapeuta.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
2. PRONSTICO
ANEXOS