Continuacin Caso Prctico Tratamiento

Formulacin del Caso: Procedimiento para trabajar cualquier caso, lo nico que

cambiar ser el contenido, que depender del paciente.

Cuando el paciente nos da titulares: tengo problemas de sueo; me preocupo

por todo, no lo asumimos directamente, es decir, exploramos sobre estos

titulares Qu es para l tener problemas de sueo?

Organizamos la Informacin

Hacemos un listado, ms o menos organizado de todas las variables. Si est

organizado y clasificado desde primer momento, mejor.

Problemas de Sueo.

o Nos informamos sobre las estrategias usadas para dormir.

Preocupaciones sobre la idea de no poder dormir.

Alto Nivel de Ansiedad. Con tensin fsica.

o Le preguntamos por este alto nivel de ansiedad. La pregunta puede

ser abierta: Cmo sientes ese nerviosismo?; o cerrada: Qu

sientes a nivel fsico?".

o Conocer durante cunto tiempo se dan estos altos niveles de

ansiedad. Por ejemplo decir, en una escala de 1 a 10, cunto tiempo

sientes esa ansiedad en qu porcentaje del da (y que nos

responda el 80% por ejemplo).

o Informarnos sobre el contenido del pensamiento: Qu cosas te

preocupan?. Si se trata de preocupaciones o rumiaciones: y si.

o Tambin conocer si la preocupacin es lgica o ilgica para el sujeto

y as poder diferenciar de las preocupaciones que tienen las

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 personas con TOC (preocupacin egodistnica). Esta pregunta es

ms importante que la del contenido.

o Ahondar en las creencias metacognitivas negativas que podemos

observar en frases como: Algo en la cabeza que no funciona.

nimo Disfrico.

o Informarnos sobre eso de distraerse, ya que emplea estrategias

que no le son eficaces.

o Conocer ms sobre la supresin emocional/evitacin emocional

Evita sus sentimientos: No quiere pensar en su preocupacin o en su

tristeza, por lo tanto, est evitando.

o Conocer las creencias negativas que tiene sobre la tristeza, piensa

que no debe ser as, que no debe estar con el nimo hundido.

o Informarnos sobre el aislamiento, no quiere que otros lo vean as,

por tanto, vuelve a evitar.

*Si despus de esta informacin nos seguimos preguntando por la alta ansiedad

debemos tener en cuenta dos aspectos muy importantes:

Personalidad.

o Le preguntaremos que cmo se define, y nos dir

que es nervioso. Entonces, le haremos preguntas del

tipo: Qu es una persona nerviosa?. Esto nos va a

hacer pensar que es una persona con alta

autoexigencia, que retomaremos un poco ms

adelante.

Contexto.

o Tener en cuenta despidos en el trabajo.

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Ahora s nos informamos sobre la autoexigencia.

o Intentamos enterarnos de si echa ms horas en el trabajo de las que

debe: s lo hace, revisa todo el rato el trabajo ya realizado. Esto nos

indica evitacin activa, es decir, evita la ansiedad que le causa ese

perfeccionismo.

o Nos informamos de si critica su propio rendimiento.

o Si siempre asume ms responsabilidades de las que debe, es decir, si

no quiere delegar en nadie*.

*Esto es un aspecto importante, porque puede ser que no delegue en nadie pero

por perfeccionismo? o falta de asertividad?, o ambas?.

o Si tiene sentimiento de incompetencia: s lo tiene, nos informa l

mismo.

Con toda la informacin que hemos obtenido, nos surgen varias hiptesis:

? Se tratar de problemas fsicos, tendr alguna enfermedad que no nos

haya comentado, estar tomando medicacin (sabemos que esto s, pero

no sabemos de qu tipo) o algn tipo de sustancia? Esto podra ser la

explicacin de los problemas de sueo.

? Se tratar de Trastorno de Ansiedad Generalizada? Explicada por la alta

ansiedad con sintomatologa fsica, perfeccionismo, creencias meta-

cognitivas

? Se tratar de un principio de depresin? Sabemos si en algn otro

momento ha tenido indicio de depresin o una depresin previa?

Basndonos en el nimo disfrico.

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 ? Se tratar de un trastorno de personalidad? Al ser una persona

autoexigente, con alta ansiedad ante el perfeccionismo? Para esto se tiene

que mantener en el tiempo (y en este caso no es tanto), que sea global (en

este caso est ms enfocado en el trabajo quizs). Por tanto, los rasgos de

personalidad estn, pero quizs no un trastorno como tal. Nuestros rasgos

de personalidad o nuestros esquemas cognitivos influyen en cmo nos

sentimos ante situaciones. En este caso de Miguel, estos rasgos de

personalidad estn influyendo en qu viva con ms ansiedad una situacin

que sera ansioso para otras personas. Miguel gestiona esta ansiedad

preocupndose, llevndole a evitar.

Ahora que tenemos las hiptesis preliminares, revisamos los modelos explicativos

de cada uno de los problemas y las teoras que hay al respecto. Por ejemplo en el

caso del TAG, podemos primero buscar en DSM si se dan todos los sntomas o si

hay sntomas que se deben dar para el diagnstico y nosotros ni sabemos si se

dan en la persona. Comprobar las teoras y modelos de cada una de las hiptesis

nos sirve para recoger la informacin que nos falta.

Este paso lo haremos con cada una de las hiptesis preliminares. Por ejemplo, en

este caso:

Diagnstico TAG

Se dan muchos sntomas pero tenemos que indagar:

Se dan otras preocupaciones, adems de la del trabajo y de su nimo.

Debido a alguna sustancia.

Debido a otra enfermedad.

Diagnstico Problemas Fsicos

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 Sabemos que tiene problemas de sueo, pero

La medicacin que toma, para qu es.

Tiene otros problemas fsicos.

Diagnstico de Depresin

Sabemos que tiene nimo disfrico, pero

Se dan muy pocos sntomas, pocos criterios para diagnstico.

Habr ms sntomas que no conocemos.

Se tratar de distimia: INDAGAR.

Diagnstico de Trastorno de Personalidad

A priori podemos pensar en una personalidad obsesivo compulsiva,

Pero no se da exactamente, ser que tiene rasgos de esta personalidad.

Por tanto, a modo resumen:

1) Primero hacemos hiptesis diagnsticas. Es lo que hemos hecho

anteriormente. El que ms se nos acerca es TAG.

2) Segundo hacemos hiptesis del modelo explicativo. En este caso,

buscamos el modelo explicativo del TAG.

Es un posible TAG pero nos falta algo de informacin:

- Enfermedad mdica. Le preguntamos: Oye Miguel, te has hecho un

chequeo mdico ltimamente?.

- Nos informamos de sustancias/medicamentos: en este caso toma

Sertralina.

Informacin adicional que nos puede servir:

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Hace como 2 aos, le pas algo parecido. En lugar de no dormir, tena un

tremendo dolor de espalda. Estaba muy obsesionado con este dolor, se hizo

pruebas, pero no tena nada. Al cabo del tiempo, desapareci.

En cuanto a los modelos explicativos del TAG, dicen que hay:

Un desencadenante: en este caso, el despido del trabajo.

Tambin aparecen creencias metacognitivas positivas. Para comprobarlo, le

decimos: Ya sabemos que tu principal preocupacin es el tema del trabajo.

Imagnate que yo puedo hacer desaparecer completamente esa

preocupacin, qu pasara?.... Miguel contesta: Si yo no me preocupase

no me ira bien, es necesaria la preocupacin en la vida. Esto nos hace ver

que se dan creencias positivas, lo que es otro punto que confirma el

modelo.

Tambin nos podemos ayudar

Pasamos medida creencias metacognitivas.

Medida depresin.

Medida ansiedad generalizada.

Medida de trastornos de personalidad, para saber si existe algn rasgo que

est muy marcado.

Una vez pasado el test y corregido, le explicamos qu era, qu evaluaba, las

puntuaciones obtenidas y decirle que simplemente es un marcador, no es si

bueno ni malo.

Para el prximo da

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 1) Hiptesis diagnstica que tenemos.

Miguel tiene unos rasgos de personalidad y creencias positivas de la

preocupacin, por lo que le lleva a una excesiva preocupacin que le hace sentir

una gran ansiedad, nimo disfrico y problemas de sueo. Esto le lleva a creencias

metacognitivas negativas (preocupacin, tristeza) y a la consecuente evitacin

emocional y conductual. Al evitar, est haciendo que la preocupacin sea an ms

excesiva.

Personalidad + creencias preocupacin + excesiva preocupacin (ansiedad,

disforia y problemas de sueo) creencias metacognitivas negativas evitacin

emocional y conductual. El nimo disfrico sera ms una consecuencia de la

ansiedad, que refuerza las estrategias evitativas (distraccin, por ejemplo).

Una persona, ante una situacin estresante tiene un alto nivel de ansiedad, que

hace que tenga una preocupacin excesiva y esto se retroalimente. En el caso de

Miguel viene por el estrs de la situacin y sentimientos de incompetencia y alta

auto-exigencia. Ante la ansiedad, se preocupa, en parte por sus ideas de que la

preocupacin ayuda; pero cuando lleva mucho tiempo preocupndose aparecen

las metacognitivas negativas. Una vez genera esas creencias metacognitivas

negativas se producen las estrategias evitativas. Los problemas de sueo y el

nimo disfrico ser consecuencia de todo, de su alto nivel de tensin. Esos

problemas de sueo seran ahora otro contenido de excesiva preocupacin. Los

problemas de sueo son consecuencias de ansiedad y el nimo disfrico

consecuencia de la evitacin. Quizs los problemas de sueo son por la

medicacin, esto hay que indagarlo.

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Todos estos elementos han sido compartidos con l durante todas las sesiones, no

es nicamente una informacin que nosotros devolvemos sin ms. Se le pregunta

al paciente si est en lo cierto constantemente. Es algo que se va construyendo

entre los dos y el modelo explicativo debe ser til para que ayude a tomar ideas

entre los dos para la intervencin. Ha de ser funcional, no perfecto. Es un trabajo

colaborativo. Este modelo explicativo, en cambio, puede cambiar.

El problema viene de que en un momento has pensado que la preocupacin es

positiva; en cambio, esto est llevando a una excesiva preocupacin que hace que

se genere un alto nivel de ansiedad. Cuando sientes tanta ansiedad, hace que te

preocupes an ms y aparezcan ahora las creencias de que te ests preocupando

demasiado. Esto hace que evites ciertas situaciones y pensamientos, generando

un nimo disfrico. Por otra parte, los problemas de sueo vienen de la elevada

ansiedad

COPIAR ESQUEMA PATRI.

2) Qu informacin muy importante nos faltara.

Indagaramos ms sobre las creencias positivas.

3) Modelo explicativo del caso concreto.

Desde el modelo de Wells podemos adaptar las caractersticas del caso.

Desde el modelo de Dugas se le ensea a la persona a solucionar problemas.

La tristeza se da como una prdida

4) Tipo de tratamiento que utilizaramos.

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ROLE PLAYING

Si hemos pasado instrumentos, se le ensean los resultados y se le explica para

qu ha servido ese test.

Se explica detalladamente el esquema, pidiendo feedback y sin tecnicismos.

El siguiente paso es consensuar objetivos.

Objetivos de la intervencin

- Consensuados con el paciente

- Guiados por el modelo explicativo

- Estructura de los objetivos:

o Generales y especficos

o Operativos

- Jerarquizacin de los objetivos

o Criterio clnico (gravedad)

o Funcional (objetivos que dependen de otros)

o De duracin (motivacin)

o Estructural (comenzar por los especficos)

Los objetivos han de ser consensuados, que sean los mismos para paciente y

psiclogo. Los objetivos generales son ms globales y los teraputicos ms

especficos y susceptibles para intervencin directa. Reducir su nivel de ansiedad

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sera un objetivo general. Sin embargo, cambiar la visin que tiene Miguel sobre

sus creencias, preocupacin, etc. Sera ms un objetivo especfico.

Objetivos generales: reducir su ansiedad, reducir su nimo disfrico, mejorar

problemas de sueo y reducir el estrs en el trabajo. cmo ordenaramos estos

objetivos? La ansiedad primero, porque hemos dicho que es la causa de todo.

Pero hay que preguntarle a Miguel cules son sus objetivos: que traiga un listado

de sus 3-4 objetivos principales y que sea especfico. Si miguel no tiene claro sus

objetivos, hay unas estrategias para ayudar al paciente a sacar a la luz objetivos

concretos. Que se imagine que maana se levanta y todo est bien, qu habra

cambiado?, tambin que imagine que se est proyectando una pelcula de su

propia vida y preguntarle cmo estar cuando su problema se haya solucionado.

Un objetivo que tambin se plantea es manejar el estrs en el trabajo, siendo el

principal el problema del sueo.

Ante esto cmo lo ordenamos?

Intencin paradjica: intenta no dormir esta noche, como trabajar con esto es

muy fcil, se puede empezar a trabajar con este objetivo principal suyo para

mejorar la motivacin. Trabajar a la vez con ansiedad y ambos se retroalimentarn.

Pero, dnde ponemos el nimo disfrico y el estrs en el trabajo? Podemos intuir

que cuando disminuya su ansiedad, el estrs en el trabajo va a disminuir y su

nimo disfrico.

Los objetivos teraputicos especficos (Con el modelo explicativo delante)

- Reducir ansiedad: trabajar para disminuir la preocupacin, las creencias

metacognitivas, las estrategias de evitacin, trabajar los esquemas de auto-

exigencia, nuevas estrategias para el manejo de ansiedad. Nuestra

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 hiptesis es que, si deja de evitar y es ms flexible, su nivel de ansiedad se

ver reducido. Necesitamos tcnicas concretas para atacar a cada una de

las variables. Para ello usamos las guas clnicas: gua NICE. Para esto, el

modelo de Dugas, de Barlow y de Wells.

Caractersticas y componentes del modelo de Dugas para el TAG. Examen

Objetivos generalesobjetivos teraputico tratamiento (y programacin del

tratamiento + tiempo estimado)

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