UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO BIOMDICO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
COORDENAO DE ENSINO DE PS-GRADUAO
PS-GRADUAO EM TERAPIA INTENSIVA

Sndrome Coronariana Aguda

Infarto Agudo do Miocrdio

Francimar Tinoco de Oliveira

 Infarto Agudo do Miocrdio
Quadro instalado quando ocorre diminuio do suprimento sanguneo ao miocrdio
Na maioria das vezes decorrente de obstruo coronariana devido aterosclerose
ECG reflete as trs alteraes patolgicas de Infarto Agudo do Miocrdio (IAM):
isquemia, leso e infarto

Atendimento inicial
O interesse no atendimento pr-hospitalar do infarto agudo do miocrdio (IAM) teve incio na
dcada de 1960, devido ao grande nmero de bitos que ocorriam antes que os paciente chegassem
ao hospital.
A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo 40%-
65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas.
A maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas
pelas equipes de sade.
A modalidade mais frequente de parada cardiorrespiratria nas primeiras horas do IAM a
fibrilao ventricular

Perodo Pr-hospitalar
Compreende dois momentos:
1. do incio dos sintomas (geralmente dor torcica aguda) at a deciso de procurar atendimento;
2. da deciso de procurar o atendimento at a chegada ao hospital.
Fase caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e com
baixa condio socioeconmica
O componente pr-hospitalar no atraso do atendimento ao paciente com dor torcica de tal
magnitude que, na prtica clnica, apenas cerca de 20% destes pacientes chegam ao setor de
emergncia com at duas horas aps o incio dos sintomas.

Condies pr-hospitalares que dificultam o atendimento precoce do infarto agudo do miocrdio:

No valorizao, pelo paciente, dos sintomas de dor torcica como sendo de infarto (por considerar
que infarto sempre um quadro de elevada gravidade).
Atribuio dos sintomas a condies crnicas pr-existentes ou a uma doena comum (gripe, dor
muscular etc.)
Ausncia de conhecimento dos benefcios que podem ser obtidos com o tratamento rpido
Atendimento extra-hospitalar de urgncia, no disponvel a todos de forma homognea

Medidas na Fase Pr-hospitalar

Apesar da significativa reduo da mortalidade hospitalar do IAM nas ltimas dcadas, houve pouco
avano no conhecimento sobre a epidemiologia e o tratamento na fase pr-hospitalar.

Epidemiologia
1,5 MILHES / IAM POR ANO NOS EUA
40 a 50% com elevao ST-T
7 a 10% dos acometidos falecem
50% dos bitos antes do atendimento
25% dos bitos hospitalares nas primeiras 48 h
Homens tem IAM 10 anos antes
1/3 dos casos de IAM ocorrem sem dor precordial

2
Aterosclerose

Disfuno endotelial
Inflamao crnica
Acmulo de lpidos
Proliferao de clulas musculares lisas

Instabilidade da placa de ateroma

+
Trombose intravascular

Infarto Agudo do Miocrdio

Fatores de risco para DAC

Hipertenso arterial
Diabetes Mellitus
Idade
Sexo
Tabagismo
Hipercolesterolemia
Hereditariedade
Sedentarismo
Obesidade
Estresse

Sndrome Coronariana Aguda

Diagnstico de IAM segundo OMS:

Dor precordial isqumica

Alteraes ECG (onda Q, ST)
Elevao de enzimas (CK-MB, troponina I e T).
Aspectos clnicos e laboratoriais:

Dor precordial intensa, durao > 20 min, no responsiva a nitratos.

3
 Palidez, sudorese, hipotenso arterial, taqui ou bradicardias, terceira bulha (gravidade da
disfuno ventricular), estertores pulmonares.
Exame fsico Achados dependem da parede do IAM
Necrose >40% em VE Grave disfuno ventricular, edema agudo pulmonar e choque
cardiognico
Presso arterial
Ausculta cardaca
ECG
Aumento nveis sricos dos marcadores de necrose miocrdica

Diagnstico Diferencial
Disseco artica
Pericardite
Cardiomiopatia Hipertrfica
Doenas Gastro-Intestinais
Pancreatite
Doenas Pleuro-Pulmonares (pleurite, pneumonia)
Infeces, Doenas malignas, Doenas Imunes
Embolia Pulmonar
Pneumotrax
Sndrome de Hiperventilao
Caixa Torcica - Neuromusculoesqueltico
Condrite esternal (Sndrome de Tietze)
Psicognica

Exame fsico direcionado

Vias areas, respirao e circulao
Sinais vitais, observao geral
Turgncia jugular
Estertorao pulmonar
Sopros cardacos e galopes
AVC
Ausncia de pulsos
Sinais de hipoperfuso sistmica (frio, palidez, sudorese fria e pegajosa, agitao, desorientao)

ECG
a principal fonte isolada de informaes

40% dos casos - Anormal, mas no diagnstico.

30% dos pacientes com IAM apresentam apenas alteraes de onda T

50% dos IAM sem ST-T Supra
75% dos casos de supra ST-T tem IAM
Elevao ST-T critrio de terapia de revascularizao

Alteraes ao ECG indicativas de isquemia miocrdica que podem progredir para IAM

IAMCSSST (IAM com supradesnvel do ST)

recente do segmento ST > 0,2 mV em V1, V2 ou V3 e > 0,1 mV nas demais

IAMSSST (IAM sem supradesnvel do ST)

ST
Alteraes da onda T
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Zonas de isquemia, injria e infarto.
Isquemia rea mais externa (Epicrdio)
Infarto Necrose miocrdica
Injria Circunda a rea de necrose

ATENO!
Alteraes na zona de isquemia ou de injria so reversveis

Zona de isquemia

rea mais externa

Resulta da interrupo do fluxo sanguneo
Alterao no ECG: Inverso da onda T

Zona de Injria

Circunda a zona de Infarto

Resulta da ausncia prolongada de suprimento sanguneo
Alterao no ECG: Elevao do segmento ST

Zona de Infarto
rea de necrose miocrdica
Tecido fibroso substitui tecido morto, leso torna-se irreversvel.
Alterao no ECG: Onda Q patolgica (falta de despolarizao)
Onda Q permanente

As ondas

Q Aparecem horas a dias depois do IM, representa a necrose de toda a espessura miocrdica.
Infarto transmural ou com Q
R R altas em derivaes recprocas podem aparecer
ST Retornam linha de base em at duas semanas
T - Invertidas podem persistir por vrios meses

Monitorizao a beira do leito

IM anterior - V1

IM septal V1

IM lateral V6
IM inferior DII

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A evoluo do Infarto e as alteraes do traado de ECG

Infarto Anterior
Ocluso de artria coronria descendente anterior esquerda
ST Elevao em V2 e V3
Derivaes recprocas (DII, DIII e AVF) Depresso do ST

Infarto Inferior
Ocluso de artria coronria direita
ST Supradesnvel
em DI, DII e AVF
Q Patolgicas em
DI, DII e AVF
Derivaes recprocas- DI e AVL (depresso do segmento ST)

Infarto Lateral
Ocluso de artria coronria circunflexa
Q Proeminente em DI, AVL, V5 e V6
Derivaes recprocas V1 e V2

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IM sem Q
Frequentemente associado com necrose subendocrdica
Variedade de alteraes de traado, ST (supra), T (invertida)
20% no apresenta alteraes localizadas de ST, T

Exames laboratoriais
Marcadores de necrose miocrdica
Hemograma completo com plaquetometria
INR, PTT
Eletrlitos
Uria, creatinina
Glicose
Perfil lipdico

Marcadores de Necrose Miocrdica

TROPONINA T
TROPONINA I
CKMB (massa) e CPK
MIOGLOBINA

Cintica dos Principais Marcadores Bioqumicos

Miog. CK-MB CK TnI TnT

Elevao (h) 3,3 4 5 4,5 5
Pico (h) 6 14 16 19 18
Norm. (h) 20 87 105 168 172

Complicaes

Arritmias (ESV, TV, FV, Supraventriculares)

Insuficincia Cardaca
Complicaes mecnicas (Ruptura do septo ventricular, ruptura do msculo papilar, disfuno do
msculo papilar,ruptura cardaca externa)
Distrbio de conduo
Angina ps-IAM

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Classificao de Quadro Clnico e Mortalidade no IAM

Classe de Killip Mortalidade (%)

I - Ausncia de Insuficincia cardaca..................6

II - IC leve/moderada.........................................17
III Edema Pulmonar........................................38
IV Choque Cardiognico.................................81

Tratamento

Oxigenoterapia
Tornou-se rotineira na fase aguda, a despeito de no haver evidncias definitivas de que tal
procedimento resulte em proteo para o miocrdio isqumico;
ALERTA: O aumento da frao de oxignio no ar inspirado no se traduz em benefcios
significativos em pacientes no hipoxmicos, podendo ainda resultar em incremento da
resistncia vascular perifrica e da presso arterial sistmica, comprometendo a custoefetividade
deste mtodo.
recomendvel a monitorizao da saturao sangunea de oxignio (pela oximetria de pulso),
devendo receber suplementao de O2 a 100% por meio de mscara ou cateter nasal (2,0-4,0
l/min) aqueles com hipoxemia arterial clinicamente evidente ou documentada (saturao de O2 <
90%). Nesses pacientes, a determinao seriada da gasometria arterial pode ser necessria para
acompanhar a eficcia da teraputica.
Se a hipoxemia ausente, a oxigenioterapia no deve ultrapassar 2-3 horas, podendo at ser
omitida.
Em pacientes com falncia ventricular aguda acentuada e edema pulmonar ou com doenas
pulmonares associadas que produzem hipoxemia grave, a oferta de oxignio por si s pode no
ser suficiente para o controle clnico. Nessas condies, preconiza-se a utilizao de presso
positiva ou intubao orotraquealcom ventilao mecnica. O suporte ventilatrio precoce
essencial nessas condies

Nitratos (Ateno p/ infarto de VD, hipotenso e uso de medicaes p/ disfuno ertil)

Opiides (atividade simptica associada a dor e vasoconstrico)
Betabloqueadores
Antiagregante plaquetrio

Restabelecimento do fluxo coronrio

Trombolticos
Angioplastia transluminal coronria primria (ATC)

TERAPIA DE REPERFUSO CORONARIANA

Trombolticos
Veia perifrica (SEMPRE!)

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Tipos :
Estreptoquinase: Foi o primeiro a ser lanado. Este tromboltico um pouco menos efetivo que os demais para
dissolver o trombo, no entanto, causa menos sangramentos. a medicao de escolha para ser usada em idosos. Poder
causar alergias e hipotenso (queda da presso arterial). A droga infundida em 30 a 60 minutos.

Ateno! A estreptoquinase pode apresentar reaes antignicas como hipersensibilidade,

hipotenso, bradicardia, calafrios e exantema (Origem na ptn. Estreptococo)

Alteplase ( tPA): mais efetiva que a estreptoquinase na dissoluo do trombo, porm causa mais sangramentos.
administrado em trs etapas: uma dose de ataque (infuso imediata), outra dose em 30 minutos e uma dose menor em
mais 60 minutos (totalizando cerca de 90 minutos de tratamento).

Reteplase: administrada em doses de ataques, separadas por 30 minutos de intervalo.

Tenecteplase: Sua grande vantagem consiste no fato de ser administrada em uma s vez (em "bolus") , cuja dose , varia
de acordo com o peso de cada paciente. Causa menos sangramento que o tPA , no entanto , parece ser superior quanto
a capacidade de dissoluo do trombo.

Critrios de incluso para Tromblise

Dor precordial durando pelo menos 30 minutos e no mximo 12 horas.

Supradesnvel segmento ST (de pelo menos 1 mm) em duas derivaes no plano frontal e 2 mm
nas precordiais

Contra-indicaes absolutas

AVE hemorrgico em qualquer tempo, outros < 3 meses

Leso vascular cerebral (ex. m formao AV)
Neoplasia intracraniana
Sangramento interno ativo (exclui menstruao)
Disseco artica suspeita
Traumatismo craniano fechado ou facial (3 meses)

Contraindicaes relativas

HAS grave na admisso (PA > 180x110mmHg)

AVC prvio ou doenas intracerebrais
Uso atual de anticoagulante em dose teraputica (INR=2-3); s/ diatese hemorrgica
Trauma recente, incluindo craniano ( 2-4 sem)
RCR traumtica ou prolongada(>10 min) ou cirurgia grande)
Puno vascular no compressvel
Sangramento interno recente (2-4 sem)
Exposio prvia a STK (5 dias a 2 anos), ou alergia conhecida
Gestao
lcera pptica ativa
HAS crnica

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Critrios de reperfuso miocrdica

Regresso > 70% do supra ST, nos primeiros 90 minutos, nas derivaes onde havia elevao
mxima (Sinal fidedigno de reperfuso miocrdica)
Inverso da onda nas primeiras 4 h de infarto
Alvio da dor
Ritmo idioventricular (ESV tardias, ritmo sinusal, dissociao trio-ventricular de natureza
benigna)
TV e FV podem sugerir reocluso do vaso

Angioplastia Transluminal Coronria

Angioplastia Primria: aquela realizada at 12 horas aps o incio dos sintomas do IAM (sem o
uso prvio de trombolticos).
Angioplastia de Resgate: aquela realizada aps tratamento com tromboltico sem critrios de
reperfuso miocrdica.
Angioplastia Imediata: realizada imediatamente aps a terapia tromboltica bem sucedida.
Angioplastia Tardia: realizada entre 1 a 7 dias, antes da alta hospitalar com ou sem uso prvio de
trombolticos.

Reduo de 27% na mortalidade relacionada ao IAM

Quase todo os pacientes elegveis para a coronariografia de emergncia
No apresenta as contra-indicaes estabelecidas pela tromblise
Resultados superiores a tromblise a longo-prazo
Implante de endoprtese coronria
Tempo porta-balo ideal = 90 a 120 min. (aumento na sobrevida)

ATC Primria
CLASSE I

1. Como alternativa terapia fibrinoltica, se:

Elevao ST ou BRE recente
12 horas iniciais ou com dor persistente > 12h
Em tempo operacional adequado (90 30 min)
Centro experiente e ambiente adequado

2. Choque cardiognico < 75 anos ou nas 36 horas iniciais de IAM e com possibilidade de RM nas 18
horas iniciais de choque

CLASSE IIA
1. Como estratgia de reperfuso em pacientes com contraindicaes tromblise

CLASSE IIb
Pacientes com IAM sem elevao de ST mas com fluxo reduzido (<TIMI 2) na ARI e quando a ATC
pode ser realizada < 12h
CLASSE III

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1. Presena de IAM:
ATC eletiva em art. NO relacionada ao IAM, durante o IAM
Aps 12h e sem evidncias de isquemia miocrdica
Ps-tromblise e sem sintomas de isquemia
Candidatos elegveis tromblise e realizao de ATC 1 por intervencionista no-capacitado e
sem disponibilidade cirrgica

Angioplastia Transluminal Coronria X Trombolticos

Vantagens

Maiores taxas de patncia (90%)

Menores taxas de mortalidade
Melhor funo ventricular esquerda residual
Resoluo eletrocardiogrfica mais rpida
Menores taxas de isquemia recorrente
Ausncia de fibrinlise sistmica e menores taxas de complicaes hemorrgicas
Melhor estratificao do risco pela angiografia e identificao de pacientes cirurgia RM

Desvantagens

Maiores custos operacionais (custos a longo prazo so menores)

Disponibilidade de sala de hemodinmica com equipe qualificada
Recanalizao mais rpida apenas se houver disponibilidade de equipe em 24 h
Riscos e complicaes do cateterismo cardaco e interveno percutnea
Arritmias de reperfuso provavelmente mais comuns pela recanalizao mais rpida

Consideraes pr-Interveno Coronariana Percutnea (ICP)

Pr-tratamento com agentes antiagregantes plaquetrios

Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa
Utilizao prvia de anticoagulantes (suspenso 4 dias antes para INR = 1,5)
Utilizao prvia de hipoglicemiantes orais e insulina (suspenso no dia do exame devido ao
jejum)
Suspender metformina 48h antes( pelo risco de acidose lctica deste grupo de pacientes quando
desenvolvem insuficincia renal induzida pelo contraste)

Reaes adversas

Alergia ao AAS
Alergia ao contraste (prednisona 40mg VO 13h, 7h, e 1h antes do procedimento, associado a
50mg de difenidramina 1h antes)
Nefropatia induzida por contraste (elevao na creatinina srica em mais de 25% ou aumento
absoluto de 0,5mg/dl, instalada 24 a 48h aps a exposio, pico entre 3 a 5 dias)

Assistncia de Enfermagem no Infarto Agudo do Miocrdio

Exame fsico completo

Avaliar dor torcica
Monitorizao ECG
O2

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 Acesso venoso calibroso
Dosagens laboratoriais
ECG 18 derivaes
Jejum
Antiagregante plaquetrio
Avaliar sedao/analgesia
Raios-X trax
Ecocardiograma
Considerar estratgia de reperfuso miocrdica, com equipe mdica

Assistncia de Enfermagem pr-Interveno Coronariana Percutnea (ICP)

Explicar o procedimento ao paciente e famlia

Identificar histria de alergia a iodo,frutos do mar, contraste iodado
Jejum de 6 horas
Acesso venoso prveo
Hidratao venosa (avaliar funo de VE)
Tricotomia bilateral (radial e femoral)
Retirada de prteses dentrias e adornos
Reviso clnica e laboratorial
Solicitar esvaziamento da bexiga

Assistncia de Enfermagem ps-ICP

Avaliar nvel de conscincia, orientar quanto necessidade de repouso e quanto a presena do

introdutor.

Monitorizao hemodinmica e saturao de O2

Sinais vitais
Avaliar perfuso perifrica do membro relacionado ao procedimento, implementando sua
imobilizao.
Assegurar acesso venoso prveo e HV conforme funo ventricular
Avaliar oxigenoterapia
Realizar ECG
Elevao de cabeceira mxima 30 (acesso femoral)
Via radial, elevao de 30 do membro superior acessado
Jejum at a retirada do introdutor no diabtico, dosar glicemia
Dosar TCA
Atentar para infuso de vasodilatadores
Atentar para reao vagal
Exames laboratoriais
Curativo compressivo (troca em 12h, observar possveis complicaes)

IAM: Terapias Associadas

Oxignio
Classe I - congesto pulmonar; SaO2<90%
Classe IIa - casos no complicados nas 1as. 2 - 3 horas
Classe IIb - casos no complicados nas 1as. 3 - 6 horas

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Terapia Medicamentosa

Aspirina
o
Classe I - 160-325mg/d iniciada no 1 dia e mantida indefinidamente

Classe IIb ticlopidina, clopidogrel ou dipiridamol podem substituir o AAS em caso de alergia ou
m resposta ao AAS

Hipolipemiantes
Classe I - LDL>125mg/dl - alm da dieta com <200mg/d de colesterol, deve usar droga para ter
LDL<100; HDL<35mg/dl - fazer exerccios
Classe IIb terapia com niacina ou genfibrozil, alm da dieta, quando triglicerdeos > 200 mg/dl
(400)

Nitroglicerina
Classe I 24-48 h em pc com ICC, IAM anterior, isquemia persistente ou HAS
Classe II -
Classe III PAS<90mmHg ou 30 mmHg abaixo do basal, FC<50bpm ou >100bpm, suspeita de VD.
- uso de inibidor da fosofdiesterase para disfuno ertil nas ltimas 24 h

Beta Bloqueadores
Classe I uso oral todos sem contra-indicao para bloq. incluindo os que usaram trombolticos
ou ATC. Pc com isquemia recorrente ou persistente; e TPSV, como a FA com resposta
ventricular; IAMssST
Classe IIa uso venoso para todos, especialmente se taquiarritmia ou hipertenso
Classe IIb IVE moderada ou CI relativa para bloq (IAMssST)
Classe III IVE grave (moderada)

Classe I todos, menos os de baixo risco, sem contra-indicao para bloq

Classe IIa pc de baixo risco sem CI para bloq.; IAMssST
Classe IIb IVE moderada ou grave ou CI relativa para bloq
Classe III (CI relativa para bloq)
Bloqueadores de Canais de Clcio
Classe I
Classe IIa - diltiazem ou verapamil quando beta-bloq. so contra-indicados ou ineficazes para
alvio de angina e controle de FC em FA ps-IAM na ausncia de ICC, IVE ou BAV
Classe IIb diltiazem no IAM ssST sem ICC ou IVE
Classe III - nifedipina contra-indicada pelo efeito inotrpico negativo e diltiazem e verapamil no
IAM com ICC ou IVE

Inibidores da ECA
Classe I - 1as 24h ps IAM anterior; IVE na ausncia de hipotenso (PAS<100) ou contra-indicao
para IECA; FE<40% durante ou aps IM
Classe IIa todos os pc com IM, nas 1as 24h, exceto com hipotenso; assintomticos com FE entre
40-50% com histria de IM antigo
Classe IIb ps-IM com funo normal ou pequena alterao
Heparinas
Classe I ps ATC ou RM
Classe IIa ps rtPA (60U/kg bolus + 12U/kg/h) 48h. Em pc de risco emblico considerar mais

13
 tempo de uso; IAMssST HNF ou HBPM; HBPM ou HNF em quaisquer IM no trombolisados; IM
anterior, FA, embolia prvia, trombo VE a HNF preferncia ???
Classe IIb HNF SC para trombolticos no seletivos
Classe III HNF IV para trombolticos no seletivos

Escore de Risco TIMI

IAMCSST Escore De Risco TIMI
Idade 75 a 3
65 - 74 a 2
DM, HAS, Angina 1
Pas < 100 mmHg 3
FC >100 Bpm 2
KILLIP II - IV 2
Peso < 67 1
Supra ST Anterior ou BRE 1
T>4H 1

Escore de Risco TIMI e Mortalidade

Escore de Risco Mortalidade em 30 d
0 0,8
1 1,6
2 2,2
3 4,4
4 7,3
5 12
6 16
7 23
8 27
>8 36

CONDUTAS PS-ALTA HOSPITALAR

A Aspirina e Antitrombticos
B Betabloqueador e Boa PA
C Colesterol e Cigarro
D Dieta e Diabetes
E Educao e Exerccio

REFERNCIAS

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16