Atencin primaria, salud del comportamiento y salud pblica: socios en la reduccin del estigma

en salud mental. Shim, R. & Rust, G. (2013)

La Organizacin Mundial de la Salud estima que las condiciones de salud mental y los trastornos
por uso de sustancias en su conjunto constituyen la segunda causa de carga de enfermedad y
discapacidad en todo el mundo. Adems, las comorbilidades de salud mental aumentan
sustancialmente los resultados adversos para la salud y costos de los individuos, as como la
poblacin en general. Las personas con enfermedad mental grave mueren 25 aos antes que la
poblacin general, y ms comnmente por causas como las enfermedades cardiovasculares, las
enfermedades respiratorias, la diabetes y otras condiciones relacionadas. El estigma contra la
enfermedad mental y los trastornos por abuso de sustancias contribuyen estos resultados de salud
que empeoran y es un importante problema de salud pblica. Por otra parte, los recientes
acontecimientos trgicos, incluidos los desastres naturales, fusilamientos en masa, y otros actos de
violencia, a menudo ponen de manifiesto la necesidad de actuar para abordar el estigma asociado
a los trastornos por abuso de sustancias, enfermedad y mentales, y trabajar para mejorar nuestro
sistema pblico de salud mental.

La salud mental y la salud fsica estn ntimamente relacionados. Por desgracia, las condiciones de
salud mental y de comportamiento han sido separadas artificialmente por las divisiones
conceptuales y profesionales. Mientras que las "enfermedades cerebrales" son tratadas por
neurlogos, trastornos de la "mente" se consideran el dominio de psiquiatras y otros profesionales
de la salud del comportamiento. Estas distinciones son artificiales en el concepto y la biologa. En
realidad, los pacientes a menudo son ms propensos a buscar tratamiento de salud mental en la
asistencia primaria en lugar de en los entornos especializados de salud mental, especialmente los
adultos mayores y las poblaciones minoritarias, en parte debido al estigma asociado con el
diagnstico de salud mental y de recibir atencin de especialistas de salud mental. Como
resultado, hay muchas oportunidades para abordar el estigma de la salud mental a travs de
entornos de salud pblica y de atencin primaria.

ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD Y LA INTEGRACIN DEL COMPORTAMIENTO

El caso de la integracin de la atencin primaria y la atencin de salud mental puede hacerse en el

marco de la prevencin primaria, secundaria y terciaria para lograr resultados ptimos de salud de
la poblacin. La prevencin primaria se centrara en fomentar la resiliencia individual y fuerza de la
comunidad. La prevencin secundaria y terciaria requerira la deteccin y el tratamiento de
condiciones tales como depresin, ansiedad, trastorno de estrs postraumtico, y el alcohol y otros
trastornos por uso de sustancias como factores de riesgo tratables, no slo para reducir el
sufrimiento inmediato, sino tambin como una estrategia para la prevencin de resultados
adversos para la salud a largo plazo, a los integrales de las personas y los niveles de salud de la
poblacin. Del mismo modo, la necesidad de una integracin bidireccional de la atencin primaria
en centros comunitarios de salud mental y centros de salud conductual, esta otra especialidad
tambin puede ser mejor conceptualizada con el marco de la prevencin. Esto es consistente con
la estrategia de enfermedad crnica del tratamiento, en el que la atencin primaria eficaz es un
elemento esencial. Por otra parte, mediante la incorporacin de estrategias de prevencin en el
sistema de salud existente, este marco podra servir para disminuir el estigma asociado con el
diagnstico y el tratamiento de los trastornos mentales y de uso de sustancias.
MEJORANDO EL ESTIGMA CENTRNDOSE EN LA MEJORA DE LA SALUD

Los beneficios de la integracin de la salud mental y atencin primaria pueden entenderse en el

marco conceptual del enfoque de triple finalidad descrita por Berwick et al .: (1) mejorar la
experiencia de los pacientes de la atencin (incluyendo la calidad y la satisfaccin), (2) la mejora de
la salud de las poblaciones, y (3) la reduccin del costo de la asistencia sanitaria.

Desde una perspectiva a nivel de paciente, el estigma de las enfermedades mentales (incluyendo la
auto-impuesta y el estigma percibido) es un factor importante que contribuye a la falta de
tratamiento o tratamiento insuficiente. Sin deteccin de atencin primaria eficaz para los
problemas de salud mental, los pacientes no pueden compartir las preocupaciones de salud
mental con sus proveedores de atencin primaria. Incluso si se diagnostica, los pacientes pueden
aceptar una referencia de un proveedor de atencin primaria a un especialista en salud mental,
sino optar por no cumplir con la cita de referencia debido al estigma. Por el contrario, diversas
pruebas de modelos integrados de atencin o de colaboracin demuestran que muchos pacientes
pueden ser tratados efectivamente comprometidos y para los trastornos por uso de sustancias y
salud mental en la atencin primaria. Por otra parte, la mejora en las expectativas de las personas
con enfermedad mental podra abordarse mediante una discusin ms abierta en el cuidado
basado en el equipo. Los mitos sobre los pacientes con enfermedades mentales graves abundan en
cuestiones relacionadas con el abandono del tabaco y otras intervenciones preventivas

Los registros electrnicos de salud presentan otra oportunidad de crecer ms all de la tradicin de
estigmatizacin de aislar registros de salud mental del resto de la historia clnica. La integracin de
toda la informacin mdica en el mismo registro podra equiparar con eficacia los trastornos por
uso de sustancias y salud mental con otras enfermedades fsicas y ayudar a disminuir el estigma
dentro del sistema de salud. A pesar de los problemas relacionados con la confidencialidad deben
ser tratados adecuadamente, las comunicaciones seguras entre los mdicos que tienen acceso
completo para ver las listas de medicamentos completos y todas las notas de tratamiento le
ayudar a lograr una atencin basada en el equipo interdisciplinario de mayor colaboracin.

RESULTADOS, SALUD DE LA POBLACIN

La comorbilidad de salud mental y uso de sustancias empeora los resultados de salud de la

poblacin, y tienen un impacto an ms inmediato y amplio en aquellos con condiciones mdicas
subyacentes. A partir del diagnstico y tratamiento en centros de atencin primaria pueden
mejorar sustancialmente los resultados integrales de la persona, no slo las mtricas de salud
mental. La medicin de resultados de la atencin en un enfoque de tratar al objetivo utilizando
herramientas de deteccin y una escalonada de modelos de atencin puede ayudar a superar la
inercia clnica en la depresin, cuidado de la misma manera que la presin arterial se controla. El
uso de un administrador de atencin como una enfermera o el experto en cuidado del
comportamiento tambin puede asegurar que los objetivos de atencin centrados en el paciente
se logren y que la continuidad de la atencin est asegurada. Estas estrategias se han probado
mejor en el cuidado de la depresin y podra ser ampliado de manera efectiva para tratar
enfermedades mentales de gravedad leve a moderada. Enfoques especficos de atencin primaria
para el abuso del alcohol y la adiccin tambin han sido bien definido, incluidas las prcticas
basadas en la evidencia como SBIRT (Screening, Brief Intervention, and Referral to
Treatment: Deteccin, Intervencin Breve y Tratamiento).
Debido a que los factores de riesgo de enfermedad fsica y enfermedad mental suelen ser los
mismos, el nfasis por los proveedores de atencin primaria sobre estilos de vida saludables y la
disminucin de los factores generales de riesgo de salud para la enfermedad tambin puede
promover la salud mental. El nfasis en la promocin de la salud mental, en lugar del tratamiento
de la enfermedad mental, pueden servir para reducir el estigma general hacia los trastornos de
salud mental. Por ejemplo, los proveedores de atencin primaria pueden discutir con todos los
pacientes la importancia de la evitacin del abuso de sustancias (incluyendo drogas, alcohol y
tabaco), as como el aumento de los hbitos de salud, tales como la higiene del sueo, el ejercicio,
una dieta saludable, y las relaciones de apoyo positivos). Como los centros de atencin primaria se
mueven hacia la persona en su totalidad, los enfoques centrados en el paciente, estos ajustes son
lugares ideales para poner en prctica las intervenciones que abordan la capacidad de
recuperacin, la recuperacin y la promocin de la salud.

EL COSTO DEL CUIDADO

Las barreras financieras son a menudo citadas como desafos para implementar la integracin de la
salud mental y la atencin primaria, pero de hecho, muchos estudios muestran que este enfoque
reduce los costos en general. Por desgracia, la fragmentacin del sistema contribuye a un
tratamiento subptimo de la enfermedad mental en la asistencia primaria. El mdico de atencin
primaria a menudo no recibe ningn retorno de la inversin de tiempo y recursos de personal
dedicado a la gestin de la atencin y la colaboracin en temas de salud mental a menos que
participen en la capitacin global o en una organizacin de atencin de cuentas de riesgo
compartido. Por otra parte, un sentido de demandas que compiten puede hacer que sea difcil
para el mdico de atencin primaria para dar prioridad a abordar los problemas de salud mental
que requieren mucho tiempo.

El pago por servicio de arreglos financieros a menudo incentivan procedimientos y servicios que
son menos propicios para la prestacin de servicios de salud mental de calidad, y pueden bloquear
de forma explcita los pagos para la salud mental y los servicios mdicos en la misma prctica en la
misma fecha. La escisin en la atencin administrada de salud conductual es un ejemplo de
estigma a nivel de sistemas de trastornos por uso de sustancias y enfermedades mentales, ya que
representan los mecanismos de financiacin separadas y desiguales que contribuyen a la
fragmentacin y el aislamiento del sistema de salud mental.

DIRECCIONES FUTURAS

Se han logrado algunos avances. La aprobacin de la Wellstone-Domenici Mental Health Parity and
Addiction Equity Act (Ley de equidad: Adiccin Paridad Wellstone-Domenici Salud Mental) ayud a
reducir el estigma al imponer la igualdad en la cobertura del seguro. Las medidas incluidas en la
Ley de Asistencia Asequible son recompensar la prevencin primaria y la gestin del cuidado en el
hogar mdico de atencin primaria centrada en el paciente, as como un enfoque en la persona en
su totalidad, los resultados de salud de la poblacin a travs de las organizaciones responsables de
la atencin. Los defensores de la salud de comportamiento y expertos en la integracin de la
atencin primaria estn trabajando para asegurar que los estndares para la certificacin de estas
entidades de atencin primaria donde reciben atencin mdica y organizaciones de atencin
incluyen medidas relacionadas con el cuidado y los resultados de individuos completos con mentes
y cuerpos conectados, las personas cuya necesidad de salud conductual no pueden ser
"removidos" de su salud en general. La sociedad comparte la responsabilidad de garantizar la
prevencin eficaz de las enfermedades mentales y la promocin de la salud mental a travs de un
sistema de atencin de salud mental ms eficaz. La integracin de la salud mental, la atencin
primaria y la salud pblica es una estrategia esencial en nuestros esfuerzos por lograr resultados
menos estigmatizados, ms ptimos y equitativas de salud para todos.