Gua de Prctica Clnica para la Atencin de

Casos de Dengue en el Per

RM N 087-2011/MINSA.

Direccin General de Salud de las Personas

Ministerio de Salud
Lima Per
2013
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Gua de Prctica Clnica para la Atencin de Casos de Dengue en el Per: Ministerio de
Salud. Direccin General de salud de las Personas Lima: Ministerio de Salud; 2011.
42p.; tab. MIDORI DE HABICH ROSPIGLIOSI
EPIMEMIOLOGIA / ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EMERGENTES, prevencin &
control / DENGUE, prevencin & control / VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA, normas /
Ministra de Salud
PRCTICAS CLNICAS / GUAS DE PRCTICA CLNICA / NORMAS TCNICAS.

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2011 - 14960 JOS CARLOS DEL CARMEN SARA
Viceministro de Salud

Gua de Prctica Clnica para la Atencin de Casos de Dengue en el Per: Ministerio de Salud. Direccin
General de salud de las Personas Lima: Ministerio de Salud; 2011.

DANILO PEDRO CSPEDES MEDRANO

Secretario General
MINSA, Febrero 2011
2da. Reimpresin, Abril 2013

MARA PAULINA ESTHER GIUSTI HUNDSKOPF

Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas Jefa de Gabinete de Asesores
Av. Salaverry N 801 Jess Maria - Lima -Per
Telef. : (51-1) 3156600
http://www.minsa.gob.pe
http://webmaster@minsa.gob.pe

MARIA DEL CARMEN LENGUA HINOJOSA

Directora General
Direccin General de Salud de las Personas
Elaborada por la Imprenta del MINSA
Av. Salaverry 801, Jess Mara
Telf.: 315-6600
Anexos: 2015 - 2016

ORLANDO MARTIN CLENDENES ALVARADO

Coordinador Nacional
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de
Enfermedades Metaxnicas

Versin digital disponible:

http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp
http://www.minsa.gob.pe/webftp.asp?ruta=normaslegales/2010/RM087-2011-MINSA.pdf
 Presentacin

El presente Documento Tcnico ha sido desarrollado, con el objetivo de estandarizar

los criterios clnicos epidemiolgicos para la deteccin y atencin de casos de dengue
en el Per, a fin de evitar formas graves y muertes por esta causa.

El dengue es una de las enfermedades re-emergentes de mayor importancia en la

regin de las Amricas y en el Per, expone a ms del 50% de la poblacin peruana al
riesgo de desarrollar la enfermedad por el espacio peruano infestado por Aedes
aegypti.

Los antecedentes del dengue en nuestro pas exige la actualizacin peridica de las
guas de atencin debido al comportamiento mostrado en la evolucin de los casos
tanto en el Per como en pases de la regin andina y Centro Amrica; mostrando una
vez ms que la deteccin precoz, el diagnstico clnico, la atencin y seguimiento
consiente por parte de la persona enferma como del profesional de la salud, es la
piedra angular para reducir las formas graves y evitar muertes por dengue, como
objetivo final del sector.

El presente documento, recoge la experiencia nacional e internacional del grupo GT

dengue OPS/OMS para con la atencin de casos de dengue, describindose en su
contenido los componentes de la Vigilancia de casos, el diagnstico clnico, las
indicaciones del diagnstico por mtodos de laboratorio, la atencin propiamente de
los casos as como la importancia del seguimiento y monitoreo correspondiente.

En este sentido, el Ministerio de Salud pone a disposicin de todos los prestadores de

salud el documento tcnico denominado Gua de Practica Clnica para la Atencin de
Casos de Dengue en el Per.

Ministerio de Salud
 GUA TCNICA:
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE
DENGUE EN EL PER

I. FINALIDAD
La presente gua de prctica clnica tiene como finalidad contribuir en la prevencin y control
del Dengue en el Per, en el marco de la atencin integral a las personas afectadas y
reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esta causa.

II. OBJETIVO
Estandarizar los procedimientos, criterios y responsabilidades relacionadas con la vigilancia,
diagnstico, atencin de casos de dengue, en los diferentes niveles de prestacin de salud,
en el Marco de la Atencin Integral de Salud.

III. MBITO DE APLICACIN

La presente gua de prctica clnica es de aplicacin obligatoria en todos los
establecimientos de salud del Sector Salud del mbito nacional, con el fin de garantizar un
cuidado integral a las personas que demandan atencin por Dengue.

IV. DIAGNSTICO Y ATENCIN DE CASOS DE DENGUE

4.1. DENGUE (CIE 10 A90)

V. CONSIDERACIONES GENERALES:
5.1. DEFINICIN:
El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la picadura
de mosquitos hembras del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye
actualmente la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad,
mortalidad e impacto econmico.

5.2. ETIOLOGA:
5.2.1. Agente: El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por mtodos de
biologa molecular y aislamiento viral, se pueden distinguir cuatro serotipos que
se definen como: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4; la infeccin por un
serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infeccin por ese serotipo,
que solo confiere proteccin temporal y parcial contra los otros serotipos,
lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. El
perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das.
El complejo dengue est constituido por cuatro serotipos virales serolgicamente
diferenciados (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogas estructurales y
patognicas; por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la
enfermedad aunque los serotipos 2 y 3 estn asociados al mayor nmero de
formas graves y fallecidos.
El virus est constituido por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro que
constan de protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside
(c), as como de un genoma de cido ribonucleico (ARN), adems tiene otras
protenas no estructuradas (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5.

1
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 GUA
GUATCNICA:
TCNICA: GUA
GUATCNICA:
TCNICA:
GUIAGUIA DE PRCTICA
DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARALA
PARA LAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
DEDENGUE
DENGUEEN EN
EL PER
EL PER GUIAGUIA DE PRCTICA
DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARALA
PARA LAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
DEDENGUE
DENGUEEN EN
EL PER
EL PER

Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad, tienen que estar o se encuentre infestada por Aedes aegypti, y que adems presenta por
presentes de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible. lo menos dos de los siguientes criterios:
5.2.2. Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1, Artralgia
DEN- 2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo crea inmunidad especfica a largo plazo
contra el mismo serotipo (homlogo), as como una inmunidad cruzada de corto Mialgia
plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Los Cefalea
cuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad
febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacin Dolor ocular o retro-ocular
gentica en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genticas Dolor lumbar
parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.
Erupcin cutnea (rash) y no se evidencia ningn signo de alarma
5.2.3. Transmisin: Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti); estos
zancudos pican durante todo el da, preferentemente por la maana temprano y 5.3.1.2. Caso probable de dengue con signos de alarma
en el inicio de la noche. No hay transmisin de persona a persona, ni a travs de
Todo caso probable con uno o ms de los siguientes signos de alarma:
las fuentes de agua.
1. Dolor abdominal intenso y continuo
5.2.4. Perodo de Transmisibilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar a los
zancudos desde el da anterior hasta el final del periodo febril, en promedio 05 2. Vmitos persistentes
das; el mosquito se torna infectante de 8 a 12 das despus de alimentarse con
3. Dolor torcico o disnea
sangre y as continua durante toda su vida (45 das).
4. Derrame seroso al examen clnico a
5.2.5. Perodo de Incubacin: El perodo de incubacin se describe entre 3 y 14 das,
con una media aproximada de entre 5 a 7 das; todos los grupos humanos sin 5. Disminucin brusca de temperatura o hipotermia
distincin de color, raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue,
dependiendo de la exposicin al vector. 6. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario)
7. Decaimiento excesivo o lipotimia
Las personas y los zancudos Aedes aegypti son reservorios del virus dengue.
5.2.6. Transmisin viral del dengue: En las Amricas el virus del dengue persiste en 8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o
la naturaleza mediante un ciclo de transmisin hombre Aedes aegypti convulsin)
hombre; luego de una ingestin de sangre infectante, es decir de una persona en 9. Hepatomegalia o ictericia
etapa de viremia, el mosquito tambin llamado zancudo puede transmitir el
agente despus de un perodo de incubacin intrnseca. Puede sin embargo 10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de
ocurrir transmisin mecnica cuando se interrumpe la alimentacin y el plaquetas. a Ascitis, derrame pleural, pericrdico.
zancudo se alimenta de inmediato en un husped susceptible cercano. Por 11.Hipoproteinemia.
consiguiente la transmisin del virus dengue requiere de un vector y un
hospedero. 5.3.1.3. Caso probable de dengue grave
Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en quien se
detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos:
5.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Signos de choque hipovolmico*
El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo tanto es de notificacin
obligatoria, sta debe realizarse segn los lineamientos e instrumentos del sistema de Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante de
vigilancia nacional, teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes. plasma.

En el Per la vigilancia en dengue se sustenta en las definiciones de caso: Sangrado grave, segn criterio clnico

Vigilancia epidemiolgica basada en definiciones de caso de dengue
Esta vigilancia es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos del sector salud
pblica y privada del Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas,
Polica Nacional, Hospitales y Clnicas Municipales, Clnicas Privadas y otros proveedores
de salud en el Per.
Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).
*Detectado por: presin arterial disminuida para la edad (anexar tabla), presin
diferencial < 20 mmHg, pulso rpido y dbil (pulso filiforme), frialdad de extremidades
o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.
5.3.1.4. Caso confirmado de dengue por laboratorio*

El objetivo es detectar en forma oportuna los casos y brotes de dengue, para implementar Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o ms
las medidas de prevencin y control segn escenario epidemiolgico. de las siguientes pruebas:

5.3.1 Definiciones de Casos: Aislamiento de virus dengue

5.3.1.1. Caso probable de dengue sin signos de alarma RT-PCR positivo

Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 das de evolucin que Antgeno NS1.
estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue Deteccin de anticuerpos IgM para dengue

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 GUA
GUATCNICA:
TCNICA:
GUIAGUIA DE PRCTICA
DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARALA
PARA LAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
DEDENGUE
DENGUEEN EN
EL PER
EL PER
Evidencia de seroconversin en IgM y/o IgG en muestras pareadas
*En casos de reinfeccin, se podr confirmar adems por la
elevacin del ttulo de anticuerpos de IgG (muestras pareadas)
5.3.1.5. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiolgico
Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no
se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de rea
endmica o no endmica, en una situacin de brote.
5.3.1.6. Caso descartado de dengue
Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o
dengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de
las pruebas serolgicas de laboratorio confirmatoria para dengue, tales
como:
Resultado Negativo de IgM e IgG, en una sola muestra con tiempo de
enfermedad mayor a 10 das.
Resultado Negativo IgM e IgG, en muestras pareadas, la segunda
muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.
5.3.2. De la notificacin
Los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarma
son de notificacin inmediata hasta el nivel de Red y Regional, y semanal
para nivel nacional; sin embargo, en situaciones de brote la notificacin se
efectuar en forma diaria en todos los niveles. ANEXO N 01.
Los casos probables o confirmados de dengue grave son de notificacin
inmediata, dentro de las 24 horas de haberse identificado el caso.
5.3.3. De la investigacin epidemiolgica del caso
5.3.3.1. El llenado de la ficha de investigacin clnica epidemiolgica y la toma de
muestra de laboratorio se realizar de forma inmediata de identificado el
caso probable, la cual debe ser llenado por el profesional de la salud o
personal tcnico de salud capacitado que brinda la atencin, luego
remitirla a la Unidad de Epidemiologa dentro de las 48 horas. ANEXO
N 02.
Al inicio de un probable brote de dengue, debe tomarse muestra de
sangre a los casos probables hasta confirmar el brote. Siendo necesario
identificar el serotipo y determinar la cadena epidemiolgica.
5.3.3.2. En situaciones de brote, la notificacin se realizar a travs del formato:
Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual que se
remitir en forma diaria, siendo obligatorio el llenado de las fichas de
investigacin clnico epidemiolgica de los casos probables o
confirmados de dengue severo. ANEXO N 03.
Las Oficinas de Epidemiologa o la que haga sus veces en la DIRESA,
GERESA o RED, debern realizar las gestiones correspondientes para
descartar o confirmar un brote de dengue en el menor tiempo posible.
5.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Son factores que incrementan el riesgo de dengue:
Densidad de poblacin humana susceptible: poblacin sin inmunidad a ninguno de los
serotipos Dengue 1, 2, 3 y 4.
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GUA
GUATCNICA:
TCNICA:
GUIAGUIA DE PRCTICA
DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARALA
PARA LAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
DEDENGUE
DENGUEEN EN
EL PER
EL PER
Densidad del zancudo Aedes aegypti, sin embargo las localidades/sectores con un
ndice de infestacin larvaria igual mayor al 2% y ms son suficientes para producir
transmisin con caractersticas epidmicas.
Las condiciones ambientales, clima, temperatura, lluvia, humedad favorecen el ciclo
biolgico del zancudo.
Persona infectada que se encuentra en perodo febril (viremia), los primeros 05 das
de la enfermedad y que circula, es un potencial diseminador del virus por la presencia
del vector.
Lugares de grandes concentraciones poblacionales: escuelas, cuarteles, hospitales
con casos y presencia del vector.
El incremento de casos de dengue en zonas endmicas y circulacin permanente del
virus dengue.
VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 FASES CLNICAS DE LA ENFERMEDAD
6.1.1. Cuadro Clnico:
Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable,
esta puede ser antecedida por diversos prdromos, la fiebre se asocia a cefalea
y vmitos, dolores del cuerpo; en los nios es frecuente que la fiebre sea la nica
manifestacin clnica o que la fiebre est asociada a sntomas digestivos
bastante inespecficos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y relacionarse con
trastornos del gusto; tambin puede encontrarse enrojecimiento de la faringe,
pero otros signos y sntomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia; s
puede encontrar dolor abdominal y diarreas, esta ltima ms frecuente en
menores de dos aos y adultos mayores.
El dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clnicas,
que van desde formas asintomticas y subclnicas (oligosintomticos) hasta
cuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemas
que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas; por lo tanto, debe ser vista
como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre las
formas graves se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia heptica,
encefalopata, miocarditis, hemorragias severas nefritis y choque.
Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnico
mencionado previamente.
Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan frecuentes se les llama
atpicas que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o
sistema: encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue, as como la
afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian a
mortalidad.
El choque por dengue est presente en la inmensa mayora de los enfermos que
agravan y fallecen, siendo la causa directa de muerte el dengue, o por
complicaciones como hemorragias masivas, coagulacin intravascular
diseminada, edema pulmonar no cardiognico, falla multiorgnica (sndrome de
hipoperfusion-reperfusin). Ms que complicaciones del dengue son
complicaciones del choque prolongado o recurrente; prevenir el choque o tratarlo
precozmente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la
muerte.
6.1.2. Curso de la Enfermedad
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica, aunque su
duracin es corta (casi el 90% no ms de una semana) su evolucin puede
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 GUA
GUATCNICA:
TCNICA: GUA
GUATCNICA:
TCNICA:
GUIAGUIA DE PRCTICA
DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARALA
PARA LAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
DEDENGUE
DENGUEEN EN
EL PER
EL PER GUIAGUIA DE PRCTICA
DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARALA
PARA LAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
DEDENGUE
DENGUEEN EN
EL PER
EL PER

modificarse y agravarse de manera sbita, por lo que es necesario se efecte el A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como
seguimiento del caso de manera diaria. Posee un amplio espectro clnico que alteraciones hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito se
incluye las formas graves y no graves. Despus del perodo de incubacin, la eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan descendiendo
enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: alcanzan sus valores ms bajos.
Fase febril, Frente a las manifestaciones de alarma la conducta a seguir es la
hospitalizacin.
Fase crtica y
6.1.2.3. Fase de recuperacin:
Fase de recuperacin.
En esta fase, generalmente se hace evidente la mejora del paciente,
esta fase no excede de 48 a 72 horas, se deber vigilar un estado de
Figura 1: DENGUE CURSO DE LA ENFERMEDAD sobrecarga lquida (generada durante la etapa crtica), as como alguna
co-infeccin bacteriana agregada; en esta fase se debe tener un especial
cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y nios. En
DIAS DE ENFERMEDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 esta fase se da lugar a la reabsorcin gradual del lquido extravasado el
DIAS DE ENFERMEDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9
cual regresa del espacio extravascular al intravascular. Se hace evidente
40 una mejora del estado general del paciente. Es en esta fase en la que
TEMPERATURA 40
TEMPERATURA puede presentarse erupcin cutnea caracterstica (eritematoso
Reabsorcin de
petequial con zonas plidas) con prurito intenso. El hematocrito se
Shock Reabsorcin de
lquidos estabiliza, el nmero de glbulos blancos y plaquetas comienzan a
EVENTOS Deshidratacin Shock
CLINICOS Deshidratacin Hemorragiaslquidos
EVENTOS CLINICOS Hemorragias elevarse.
POTENCIALES
POTENCIALES
Dao de rganos
Dao de rganos 6.1.3. Clasificacin del Dengue
Plaquetas
Plaquetas
CAMBIOS DE
CAMBIOS DE La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en 2009,
LABORATORIO
LABORATORIO Hematocrito
Hematocrito es la llamada Clasificacin Revisada, la cual surgi a partir de los resultados del
IgM IgM estudio DENCO que incluy a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8
Viremia
Viremia
SEROLOGIA YY
SEROLOGIA pases y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y
VIROLOGIA
VIROLOGIA DENGUE GRAVE. (Figura 2).
El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE
Curso de de
Curso la enfermedad:
la enfermedad: Fase febril
Fase febril Fase
Fase critica
critica Fase
Fase de recuperacin
de recuperacin pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su identificacin para
AdaptedAdapted
fromfrom
WCL Yip,
WCL 1980
Yip, 1980 by by Hung
Hung NT,
NT, Lum LCS,Lum
Tan LHLCS, Tan LH decidir conductas teraputicas y prevenir el DENGUE GRAVE.
Figura 2: CLASIFICACIN DEL DENGUE

6.1.2.1. Fase febril: DENGUE

DENGUE + signos
+ signos
dede alarma
alarma DENGUE GRAVE
DENGUE GRAVE
Se inicia de forma repentina, por lo general dura de 2 a 7 das y suele ir
acompaada de dolor osteo muscular generalizado e intenso (fiebre
rompe huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro ocular, se puede
encontrar tambin enrojecimiento cutneo, eritema de la piel, esta etapa Sin signos Con signos 1.1. Escape
Escapesevero dede
severo
se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). La evolucin pasa Con fluidos
fluidos
de alarma designos
alarma 2.2. Hemorragia
Hemorragiasevera
severa
por la cada de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener Sin signos de alarma 3.3. dao
daosevero dede
severo rgano/s
sudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es de alarma rgano/s
transitoria.
El personal de salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo de
la evolucin del caso, ya que al final de esta fase puede evolucionar Dengue sin signo de alarma
Viven / viaj a reas endmicas
Dengue con signos de alarma
Dolor Abdominal intenso y
Dengue Grave
desfavorablemente. Dengue sin signo de alarma Dengue con signos de alarma Dengue
de dengue. continuo EscapeGrave
severo de plasma que
Viven /Fiebre
viaj ay reas endmicas
2 de los siguientesde Dolor Abdominal
Vmitos intenso y continuo
persistentes Escape severo de plasma que
lleva al:
6.1.2.2. Fase crtica:
dengue. criterios: Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de fluidos lleva
al:
Choque (SCD)
Fiebre y 2 delos siguientes
Nusea, vmitos Acumulacin
Sangrado de clnica de fluidos
mucosas
criterios: Choque (SCD) de fluidos y
Acumulacin
Rash Sangrado
Letargia;deirritabilidad
mucosas
Luego de la cada de la fiebre el paciente puede evolucionar Mialgias y artralgias
Nusea, vmitos Hepatomegalia
Letargia; irritabilidad > 2cm* Acumulacin
disnea de fluidos y disnea
Sangradosevero
Sangrado severo
favorablemente agravarse; Rash Petequias o Test del Hepatomegalia > 2cm*
Laboratorio: Aumento del HTO
Segn evaluacin del clnico
torniquete +
Mialgias y artralgias junto con Aumento
Laboratorio: rpida cada
delde las
HTO Segn evaluacin del clnico
Leucopenia plaquetas Dao
Dao severode
severo dergano/s
rgano/s
La cada de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica, donde el paciente Petequias o Test del torniquete +
junto con rpida cada de las
plaquetas Hgado: TGO, TGP >=1000
Hgado: TGO, TGP >=1000
puede agravarse apareciendo inicialmente los signos de alarma, y Leucopenia SNC: Alteracin del
SNC: Alteracin del
sensorio(Glasgow <13)
complicaciones como extravasacin de plasma y su manifestacin ms sensorio(Glasgow <13)
Corazn y otros rganos
grave que es el shock, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso Corazn y otros rganos
Confirmado por Laboratorio
filiforme, taquicardia e hipotensin, por lo tanto requiere seguimiento * Requiere observacin estricta e intervencin mdica +-2 cm por
debajo del reborde costal derecho, o altura de la lnea media clavicular.
clnico estricto. Confirmado por Laboratorio
* Requiere observacin estricta e intervencin mdica +-2 cm por debajo
del reborde costal derecho, o altura de la lnea media clavicular.

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 GUA
GUATCNICA:
TCNICA:
GUIA GUIA DE PRCTICA
DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARA
PARA LALAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
DEDENGUE
DENGUEENEN
EL PER
EL PER
6.1.3.1. Dengue sin signos de Alarma
Este cuadro clnico puede ser muy variado, desde un sndrome febril
inespecfico hasta las formas tpicas, los pacientes, pueden presentar la
mayora o todos estos sntomas durante varios das (no ms de una
semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede
durar varias semanas.
En los nios, el cuadro clnico puede ser oligosintomtico y manifestarse
como sndrome febril inespecfico. La presencia de otros casos
confirmados en el medio al cual pertenece o permanece el nio febril, es
determinante para sospechar en diagnstico de dengue.
6.1.3.2. Dengue con signos de Alarma
A la cada de la fiebre (defervescencia), el paciente con dengue puede
evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, presentar un
deterioro clnico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma
son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se
presentan en la fase crtica, en esta fase vigilar la presencia de:
Dolor abdominal intenso y continuo: Se ha planteado que el dolor
intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a lquido
extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos
nerviosos presentes en la regin retroperitoneal. La extravasacin
ocurre tambin a nivel de la pared de las asas intestinales, que
aumentan bruscamente su volumen por el lquido acumulado debajo
de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier
localizacin (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis, pancreatitis,
embarazo ectpico, infarto intestinal).
Vmitos persistentes: (tres o ms en 1 hora, 5 o ms en 6 horas)
impiden la hidratacin oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia.
El vmito frecuente ha sido reconocido como marcador clnico de
gravedad.
Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural, ascitis, derrame
pericrdico, detectados clnicamente por radiologa ultrasonido sin
estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico
en cuyo caso se clasifica como dengue grave.
Sangrado de mucosas: encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo
(hematemesis, melena), hematuria.
Alteracin del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y
somnolencia (letargia) (Glasgow menor a 15)
Aumento del tamao del hgado: Palpable > 2 cm bajo el reborde
costal.
Aumento progresivo del hematocrito, concomitante con
disminucin progresiva de las plaquetas, al menos en dos
mediciones, durante el seguimiento del paciente en el perodo crtico.
6.1.3.3. Dengue Grave
Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o ms
de los siguientes signos:
Choque por extravasacin del plasma y/o acumulacin de lquido
con disnea.
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GUA
GUATCNICA:
TCNICA:
GUIAGUIA DE PRCTICA
DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARALA
PARA LAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
DEDENGUE
DENGUEEN EN
EL PER
EL PER
Sangrado profuso que clnicamente sea considerado importante por
los mdicos tratantes, o
Afectacin grave de rganos.
En torno a la cada de la fiebre, el incremento brusco de la permeabilidad
vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado
de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al da 4 5 (rango de 3
das a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los
signos de alarma.
A) Choque
Se considera que un paciente est en choque si cursa con un estado
de hipotensin arterial persistente que no recupera con la
administracin de fluidos o requiere de uso de inotrpicos. En esta
fase el paciente tiene signos de mala perfusin capilar (extremidades
fras, retraso del rellenado capilar, o pulso rpido y dbil) en nios y
en adultos. (La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica es
20 mm Hg). ANEXO N 07
Debemos tener en cuenta que la hipotensin suele asociarse con
choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado
importante. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presin
arterial media (PAM) para determinar hipotensin e hipo perfusin
tisular. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a
95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se considera
hipotensin. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de
compensacin que mantiene una presin arterial sistlica normal,
tambin produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica con
reduccin de la perfusin cutnea, dando lugar a extremidades fras y
retraso del tiempo de rellenado capilar. En este momento se puede
encontrar una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica
del paciente; los pacientes en estado de choque por dengue a
menudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene la
hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica se
mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presin del
pulso y un descenso de la presin arterial media. En estadios ms
avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto.
El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia
mltiple de rganos y a un curso clnico muy difcil. El dengue es una
infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no
hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico,
al menos en su estadio inicial.
B) Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares,
desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entre
otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave
pueden tener alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser
suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un
sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en
combinacin con hipoxia y acidosis que pueden conducir a dao
mltiple de rganos y coagulopatia de consumo.
Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese
sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave, si el clnico que
lo asiste lo considera as. Ese tipo de hemorragia se ha visto con
alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado cido
acetilsaliclico, AINES o corticosteroides.
C) Insuficiencia Heptica Aguda, Encefalopata, Miocardiopata y
Encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de
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extravasacin grave del plasma o choque. Esta afectacin grave de
rganos es por s sola criterio de dengue grave.
La expresin clnica es semejante a la afectacin de estos rganos
cuando es producida por otras causas, tal es el caso de la hepatitis
grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia
(signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue), as como
aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin
(particularmente la prolongacin del tiempo de protrombina) y
manifestaciones neurolgicas.
La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia
(a veces, taquicardia supraventricular) inversin de la onda T y
disfuncin ventricular, hay alteracin de la funcin diastlica, as
como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
La afectacin grave del Sistema Nervioso Central se expresa
principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia.
La mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con
choque profundo, y en algunas veces el estado del paciente se
complica debido a sobrecarga de lquidos.
6.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
El dengue por ser una enfermedad pleomrfica, las manifestaciones clnicas y resultados
de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otras
enfermedades, con las que debe realizarse el diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara
de foco; por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no se
presente durante una epidemia), debe establecerse el diagnstico diferencial con
influenza, malaria, sarampin, rubeola, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, enfermedad
meningocccica, ricketsiosis, leptospirosis, spsis, discrasias sanguneas, abdomen
agudo, hepatitis, entre otros.
En situaciones de choque, considerar otras causas como embarazo ectpico,
hemorragia digestiva, meningococemia y choque sptico.
Principalmente pensar en:
Leptospirosis
Influenza
Ricketsiosis
Fiebre amarilla
Malaria
Hepatitis
Otras arbovirosis como mayaro, oropuche y encefalitis
Rubeola
6.3. EXMENES AUXILIARES
LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DEL DENGUE.
La Red Nacional de Laboratorio del Ministerio de Salud, es un sistema compuesto por
infraestructura, recursos humanos tcnicos y econmicos que se interrelacionan para
cumplir con el objetivo de realizar el diagnstico de laboratorio de enfermedades
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consideradas como problemas de salud pblica; est conformado por los rganos de
referencia e investigacin (Laboratorio Nacional y de Referencia Regional) y los rganos
operativos y de servicio (Laboratorios Locales), funcionalmente la red de laboratorios se
organiza en tres niveles, laboratorios de nivel local, de referencia regional y de referencia
nacional.
6.3.1. De los Laboratorios del Nivel Local:
Los Directores, Jefes de los establecimientos de salud (hospitales, centros y
puestos de salud) y los Directores de redes y microrredes de salud, son los
responsables de la operativizacin del diagnstico de laboratorio de dengue.
Estn constituidos por los diferentes establecimientos de salud: puestos, centros
y hospitales, que no cuentan con la tecnologa para el diagnstico de laboratorio
de dengue, y asumen:
El personal de laboratorio o profesional y/o tcnico del establecimiento ser
responsable de la obtencin de la muestra y el envo al Laboratorio Regional
con la ficha epidemiolgica respectiva.
El responsable de la unidad de epidemiologa o el personal profesional y/o
tcnico del establecimiento que atiende el caso ser responsable del llenado
de la ficha epidemiolgica.
6.3.2. De los Laboratorios de Referencia Regional:
El Laboratorio de Referencia Regional de la GERESA, DIRESA, DISA o la
instancia regional respectiva, es responsable de la difusin, implementacin y
asistencia tcnica para el diagnstico de dengue en el mbito de su jurisdiccin,
as como de la supervisin correspondiente.
Estn constituidos por los laboratorios de salud pblica regional, tienen la
capacidad de confirmar los casos por: serolgica (IgM, IgG), virolgica (Antgeno
NS1) y molecular (genoma viral) de casos probables de dengue y realizan:
Deteccin de anticuerpos IgM, IgG mediante la prueba de captura de ELISA.
Deteccin del antgeno NS1 del virus dengue, segn la metodologa
transferida por el Instituto Nacional de Salud.
Deteccin de ARN viral (RT-PCR), en los laboratorios en los que se ha
realizado la transferencia de la tcnica.
Enva en forma oportuna las muestras al Laboratorio de Referencia Nacional
(INS) para la confirmacin virolgica, molecular, histopatolgica e
inmunohistoqumica y para control de calidad del diagnstico.
Capacita a los laboratorios de la Red.
Garantiza la calidad de la muestra (esterilidad, cadena de fro y volumen
adecuado).
Informa los resultados oportunamente a travs del NETLAB, a los niveles
correspondientes de las GERESA, DIRESA, DISA y a los establecimientos de
salud.
Gestiona el abastecimiento de insumos, materiales y reactivos para la toma,
conservacin, transporte y procesamiento de las muestras de su jurisdiccin.
6.3.3. Del Laboratorio de Referencia Nacional:
El Ministerio de Salud a travs del Instituto Nacional de Salud es responsable de
la normatividad en el diagnstico para la Red Nacional, asume la responsabilidad
de normar, difundir y brindar asistencia tcnica, monitoreo y supervisin de los
aspectos relacionados con el diagnstico.
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DEDENGUE
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EL PER

Es el responsable de la confirmacin virolgica de casos de dengue a nivel
nacional, y efectuar el control de calidad correspondiente, realiza:
Aislamiento e identificacin del serotipo circulante.
Genotipificacin.
Estudio anatomopatolgico e inmunohistoqumico.
Deteccin del ARN viral (RT-PCR), en muestras de los laboratorios en los que
no se haya efectuado la transferencia de la tcnica.
Produccin y envo de reactivos para la captura de IgM, IgG y deteccin de
ARN viral a los laboratorios de referencia regional del mbito nacional.
Control de calidad del diagnstico a los laboratorios regionales a travs del
programa de control de calidad.
Transferencia tecnolgica para el diagnstico de laboratorio de dengue, a los
laboratorios de referencia del mbito nacional.
Verifica y certifica la calidad de la reactividad (sensibilidad y especificidad) de
los kits comerciales para el diagnstico.
Informa los resultados a travs del NETLAB, a los niveles correspondientes,
segn los tiempos establecidos. ANEXO N 04
6.3.4. Criterios para el Diagnstico de Laboratorio de Dengue
6.3.4.1. De la Vigilancia Rutinaria
Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue en pacientes que
cumplan la definicin de caso probable de dengue, que son
atendidos en los establecimientos de salud.
Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, del antgeno NS1 y
del ARN viral, genotipificacin y/o aislamiento viral en los
Laboratorios de Referencia Regionales o el Laboratorio de Referencia
Nacional (INS), segn corresponda.
6.3.4.2. De la Vigilancia Centinela en los Establecimientos de Salud:
A) En pacientes ambulatorios:
La vigilancia centinela se realizar en 1 2 establecimientos de
salud seleccionados por la DIRESA, GERESA/DISA, en
coordinacin con el sistema de prestacin, vigilancia y el
Laboratorio de Referencia Nacional.
La toma de muestra se realizar un da a la semana y a un
mximo de 5 pacientes que cumplan con los criterios de definicin
de caso probable de dengue, con un tiempo de enfermedad menor
o igual a 15 das.
Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, del antgeno NS1 y
del ARN viral, genotipificacin y/o aislamiento viral, en los
Laboratorios de Referencia Regionales o en el Laboratorio de
Referencia Nacional (INS), segn corresponda.
B) En pacientes hospitalizados
Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue a todos los
pacientes hospitalizados con diagnstico clnico de dengue, a los
casos de dengue severo y a los casos fatales.
Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, IgG, antgeno NS1
y del ARN viral, genotipificacin y/o aislamiento viral en los
laboratorios de Referencia Regional o en el Laboratorio de
Referencia Nacional (INS), segn corresponda.
Se realizaran pruebas de IgG en la segunda muestra de sangre
tomada despus de 10 das del inicio de sntomas, para evidenciar
la seroconversin de anticuerpos.
En situaciones de brote, se tomarn muestras para la
investigacin diagnstica confirmatoria de dengue a los primeros
casos, entre 30 a 50 casos que respondan a la definicin de caso
probable de dengue, independientemente de la fecha de inicio de
la enfermedad.
El Laboratorio de Referencia Regional o Nacional realizarn las
pruebas de deteccin de IgM, IgG, antgeno NS1 y del ARN viral,
genotipificacin y/o aislamiento viral, segn corresponda.
6.3.5. Procedimientos Para La Obtencin, Conservacin Y Transporte De
Muestras:
6.3.5.1. Para Muestra de Sangre
Tomar 7 ml de sangre en un tubo al vaco sin anticoagulante, de
acuerdo a lo especificado en el ANEXO N 05.
Separar el suero y colocarlo en crioviales tapa rosca estriles de 2 ml,
refrigerar de inmediato (2 a 8).
Enviar las muestras en termos con sus respectivos refrigerantes (2 a
8), en un tiempo no mayor de 24 horas despus de la obtencin de
la muestra, del nivel local al Laboratorio de Referencia Regional.
El Laboratorio de Referencia Regional, previa coordinacin, enviar
las muestras al INS, en termos con sus respectivos refrigerantes (2 a
8).
6.3.5.2. Para Muestra de Tejidos
Tomar la muestra de los tejidos dentro de las 24 horas de
fallecimiento del caso.
La muestra de tejidos debe proceder de: bazo, hgado y/o rin, de
tamao aproximado de 2 cm (2x2x2), las que sern enviadas al
Laboratorio de Referencia Nacional (INS).
6.3.6. Consideraciones especificas de Remisin y Conservacin de Muestras:
Los Laboratorios de Referencia (Regional y Nacional), NO recepcionarn
muestras en las siguientes condiciones:
Muestras que tengan ms de 08 das de haber sido obtenidas.
Muestras sin ficha clnica epidemiolgica, fichas inadecuadamente llenadas
y/o llenadas con letra ilegible.
Muestras que no cumplan con los criterios de calidad establecidos.
6.3.7. Criterios para la Interpretacin de Resultados de Laboratorio para el
Diagnstico de Dengue
CASO CONFIRMADO, todo caso probable que tenga como resultado positivo a
una ms de las siguientes pruebas:
Resultado Positivo por RT-PCR.
Resultado Positivo de aislamiento viral.
Resultado Positivo a antgeno NS1.

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Resultado Positivo de IgM en una sola muestra. 6.4.2.1. Plan de Accin:

Evidencia de seroconversin en IgG en muestras pareadas.
CASO DESCARTADO, considerar cuando existe:
Resultado Negativo de IgM, en una sola muestra con tiempo de enfermedad
mayor a 10 das.
Resultado Negativo IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada
con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.
NOTA: Las pruebas negativas de RT-PCR, aislamiento viral o NS1, no descartan
el caso o la enfermedad.
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1. TERAPUTICA
ATENCIN DE CASOS:
El objetivo de la organizacin para la atencin de casos es reducir las formas
graves y evitar muertes por dengue. La clave es la identificacin temprana de los
casos, la comprensin de los problemas clnicos durante las diferentes fases y el
enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clnica.
Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deber
hacerse las siguientes preguntas:
Procede de zona con transmisin de dengue?
Tiene dengue?
Si es Dengue, en qu fase se encuentra?
Presenta algn signo de alarma?
Cul es el estado hemodinmico?
Est en choque?
Las respuestas a esas preguntas bsicas permiten clasificar al paciente en uno
de los grupos (A, B, C). La valoracin de cada caso y en cada momento,
debe ser muy dinmica, pues el enfermo puede presentar cambios en su
cuadro clnico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy breve tiempo.
ANEXO N 08, 09 y 11
6.4.2. Caso de Dengue sin signos de Alarma (GRUPO A):
Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, si toleran volmenes
adecuados de lquidos por la va oral y han orinado por lo menos una vez cada 6
horas, no tienen signos de alarma y se descarta en ellos la existencia de co-
morbilidad y riesgo social.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la
evolucin de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma; no
estarn fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la cada de la fiebre.
Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. Es de esperar la
disminucin de leucocitos, as como de las plaquetas, sin embargo no existe un
valor exacto a partir del cual la trombocitopenia justifique una conducta
especfica, excepto si se asocia a un sangrado clnicamente importante. Por el
contrario la elevacin brusca del hematocrito siempre va a expresar
extravasacin de plasma y constituye un signo de alarma.
Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero
Ingerir lquidos abundantes, dos litros o ms al da, estos pueden
ser Sales de rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo de fruta,
leche, agua de cebada, de arroz y otros. El agua sola puede causar
desequilibrio hidroelectroltico
En la administracin de lquidos, debe tenerse en cuenta estado y
condicin del paciente, ejemplo: pacientes diabticos. ANEXO N 10,
11 y 12
Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomtico de la
fiebre y dolores ocasionados por el dengue.
- Adultos: 500 - 1000 mg. por va oral cada 6 horas, dosis mxima
4 gramos por da.
- Nios: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta indicacin puede
darse en cucharaditas de 5ml, segn la edad del nio. No pasar
de 90 mg/kg al da.
Bao de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 C menor que
la temperatura del paciente)
As mismo debe:
- Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus
alrededores
- Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando la
identificacin temprana de Signos de Alarma.
6.4.2.2. Qu debe EVITAR el Paciente?
La AUTOMEDICACIN, la cual puede ser ms peligrosa que la
propia enfermedad
No utilizar esteroides y AINES tales como acido acetil saliclico
(aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc. (Intravenosa,
intramuscular, por va oral ni supositorios). Si el paciente est
tomando estos medicamentos, debe consultar al mdico la
conveniencia de continuar y/o suspenderlos.
Administrar antibiticos, solo ante la presencia de una infeccin
agregada que la justifique.
6.4.2.3. Qu VIGILAR:
En casa deber vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si
aparece uno de los siguientes sntomas o signos.
Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y/o
encas
Vmitos con sangre
Heces negras
Menstruacin abundante / sangrado vaginal.
Vmitos
Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen.
Somnolencia, confusin mental,
Desmayos,

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TCNICA: GUA
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Convulsiones, 6.4.3.2. Monitoreo:

Manos o pies plidos, fros o hmedos.
Dificultad para respirar.
6.4.3. Caso de Dengue con signos de Alarma (GRUPO B):
Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo el
tratamiento con fluidos por va endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se
identifican los signos de alarma. ANEXO N 11,12 y 13
El objetivo es prevenir el CHOQUE; en este grupo se incluyen los pacientes con
presencia de:
Signos de alarma.
Adems en este grupo se incluirn pacientes con:
- Co-morbilidad u otra condicin que dificulten el manejo del caso de
dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo:
embarazadas, menores de 1 aos de edad, mayores de 60 aos,
obesidad, diabetes mellitus, asma, nefropatas, enfermedades hemolticas
entre otras. ANEXO N 14
- Riesgo Social, por ejemplo si vive solo, vive lejos sin acceso a un
establecimiento de salud, falta de transporte, pobreza extrema, etc.
En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar
estrictamente los signos vitales, para identificar la hipotensin arterial
de manera precoz y otros signos indicadores del shock.
En el grupo de pacientes B, se debe tener en cuenta la valoracin de los
siguientes parmetros:
Signos vitales de perfusin perifrica cada una a cuatro horas,
hasta que el paciente est fuera de la fase crtica (durante las
primeras horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada cuatro
horas).
Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas).
Hematocrito (antes de reemplazo de lquidos y despus de l,
luego cada 12 a 24 horas).
Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn
necesidad, cada 12 a 24 horas)
Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada.

6.4.3.1. Plan de accin de pacientes del Grupo B, con signos de alarma:

En la atencin de este grupo de pacientes tener presente:
Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y
leucocitos) antes de hidratar al paciente. (Este examen, NO debe
retrasar el inicio de la hidratacin IV).
Administrar nicamente soluciones isotnicas tales como solucin
salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razn de 10 ml/kg/
en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de
pacientes.
Monitoreo de los Signos Vitales
Reevaluar:
Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2
veces ms.
Reevaluar;
Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es
de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razn de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4
horas.
Reevaluar:
Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada y
el hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h, por 2
a 4 horas, luego continuar con la rehidratacin con volmenes de
mantenimiento.
Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del
hematocrito an con la hidratacin endovenosa (IV) previamente
recomendada, manejar el caso como paciente en shock.
Al superar los signos de Alarma:
Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o lo realiza poco,
continuar la hidratacin por va endovenosa (IV) en volmenes de
mantenimiento.
6.4.3.3. Plan de accin DE PACIENTES DEL Grupo B, con co-morbilidad
riesgo social
Este grupo de pacientes deben mantenerse hospitalizados en vigilancia
de la evolucin del dengue y de la condicin o de la enfermedad de base
as como su tratamiento especifico; es necesario solicitar evaluacin por
el especialista segn sea el caso.
Debe mantenerse una hidratacin adecuada segn la tolerancia oral y/o
parenteral, as como monitoreo de signos vitales y diuresis.
Los casos de dengue de este grupo, deben ser objeto de especial
vigilancia de los signos de alarma a la cada de la fiebre, para evitar el
choque y cualquier otra manifestacin del dengue grave.
6.4.4. Caso de Dengue Grave (GRUPO C):
Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y despus de estabilizado el
choque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente
crtico (UCI)
6.4.4.1. Plan de Accin:
Hidratacin con soluciones cristaloides por va endovenosa (IV),
tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de
hidratacin; este procedimiento no debe demorar el Inmediato
cumplimiento de la Terapia Endovenosa.
Tratamiento del Choque

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Iniciar rehidratacin IV con cristaloides a razn de 20 ml/kg
en 15 a 30 minutos, observar evolucin del paciente, si
desaparecen los signos de shock, disminuir el volumen de lquidos
a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.
Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito
disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de
hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas; en
adelante mantener hidratacin de acuerdo al estado del paciente.
Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, el
paciente contina con signos de shock, repetir la dosis de volumen
de cristaloides a razn de 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra de
hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora,
desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se contina el
aporte de lquidos tal como se refiere anteriormente para el
paciente con evolucin favorable.
Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin
endovenosa, el paciente continua inestable y el Hematocrito
continua alto comparado con el de base, administre un tercer
bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el
paciente muestra mejora clnica, disminuir progresivamente los
volmenes de hidratacin endovenosa, tal como se ha referido
anteriormente.
Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado
con el de base, considerar el uso de aminas.
De acuerdo al criterio clnico considerar la administracin de
solucin coloide a razn de 10 a 20 ml/kg/hora, en 30 a 60
minutos. La solucin coloide puede ser Albumina humana o
sustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina, Gelofusin) o
almidones. Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejora clnica y
laboratorial, cambiar la solucin de coloide a cristaloide a razn de
10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminucin
progresiva de acuerdo a evolucin del paciente.
Otros bolos de solucin hidratante pueden ser requeridos durante las
prximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo ser
valorado segn la respuesta clnica.
Los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados preferentemente a las
reas de cuidados continuos.
6.4.4.2. Monitoreo:
Los pacientes con shock por dengue deben ser monitoreados de
manera permanente, hasta conseguir estabilidad hemodinmica, luego
cada 60 minutos hasta asegurar que sali de la fase crtica, as mismo
llevar un balance hidroelectroltico de cada 6 horas, detallado de toda
entrada y salida. ANEXO N 16 y 17
6.4.4.3. Tratamiento de Hemorrgicas Graves en Dengue
En el momento que se produzca una disminucin sbita del
hematocrito, no acompaada de mejora del paciente, se debe
pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y la necesidad
de tomar una prueba cruzada y transfundir Paquete de Glbulos rojos (5
a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a razn de 10 ml/kg.,
volmenes que pueden repetirse segn evolucin del paciente.
Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente
(tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y
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TCNICA:
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ATENCIN DE
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fibringeno): si el fibringeno es menor 100 mg /dl, priorice la transfusin
de crioprecipitados, (1u/10 kg.). Si el fibringeno es mayor a 100mg% y
el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar
transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 min.
Las transfusiones profilcticas de plaquetas NO estn indicadas,
salvo se asocie a una hemorragia considerada importante, y es el
criterio medico el que define. Tener presente que la transfusin
plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un
paciente con Dengue, ya que stas son de origen multicausal.
Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia graves son
aquellos que presentan:
Choque prolongado resistente al tratamiento
Choque e insuficiencia renal heptica y acidosis metablica
grave y persistente.
Uso de anti inflamatorios no esteroides
Enfermedad ulcerosa pptica persistente
Tratamiento anticoagulante
Complicaciones del Choque por Dengue
El choque est presente en la inmensa mayora de los enfermos que
se agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a
complicaciones tales como: hemorragias masivas, coagulacin
intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallo
mltiple de rganos (sndrome de hipoperfusin-reperfusin). Ms
que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del
choque prolongado o recurrente.
El manejo de estas complicaciones, debe hacerse segn el protocolo
especifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva.
Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir
las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.
Dengue Grave por Afectacin Importante de rganos
En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna
alteracin heptica, generalmente recuperable. Tambin pueden
existir alteraciones miocrdicas particularmente en adultos, con poca
expresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observan
alteraciones renales y neurolgicas.
Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis
o hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo; encefalitis o
encefalopata, expresada frecuentemente en alteraciones de la
conciencia (coma), a veces tambin con convulsiones; miocarditis o
miocardiopata, que se manifiesta como hipocontractilidad miocrdica
con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y
posible insuficiencia cardaca; as como nefritis o nefropata que
puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar
selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal
distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del espacio
extravascular.
El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo que
lo protocolizado para el manejo para las producidas por otras causas
No Dengue
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GUATCNICA:
TCNICA:
GUIA GUIA
DE PRCTICA CLNICA
DE PRCTICA PARA
CLNICA LALAATENCIN
PARA ATENCIN DE CASOSDE
DE CASOS DEDENGUE
DENGUEENEN EL PER
EL PER
6.4.5. CRITERIOS DE ALTA
Criterios de Alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes:
Ausencia de fiebre por 48 horas
Mejora del cuadro clnico (buen estado general, buen apetito, estado
hemodinmico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio)
Aumento del recuento de plaquetas. (mnimo 2 controles)
Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa.
6.4.6. DETECCIN DE CASOS DE DENGUE:
Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar la
bsqueda e identificacin del caso febril agudo con sospecha de dengue,
teniendo en consideracin la zona de ubicacin y escenario epidemiolgico, as
como la procedencia - exposicin en donde permaneci el febril, constituyndose
en una actividad primordial, bsica e inicial para la deteccin del caso y prevenir
complicaciones.
En reas endmicas de dengue, la identificacin y localizacin de casos febriles
con sospecha de dengue, se programar como una actividad regular y
permanente por los servicios generales de salud en concordancia con las
caractersticas epidemiolgicas y las variables condicionantes que intervienen en
la transmisin.
La localizacin de febriles se realiza principalmente en la atencin al
establecimiento denominado como intramural y en situaciones especiales, tales
como en incremento inusual de febriles (brotes) de forma extramural.
Se denomina localizacin intramural, cuando se realiza dentro de los
establecimientos de salud, entre la poblacin consultante a los servicios; la
localizacin extramural, es aquella que se realiza fuera de los establecimientos
de salud y la comunidad a travs de colaboradores y/o agentes comunitarios que
participan en la identificacin, derivacin y seguimiento a los febriles con
sospecha de dengue. ANEXO N 06
Al detectar un caso probable de dengue, se debe:
a. Notificar el caso al nivel correspondiente.
b. Tomar muestra de sangre para examen de serologa IgM, segn las
especificaciones del ANEXO N 05.
c. Decidir del manejo del caso segn las manifestaciones clnicas y estado del
paciente.
d. Efectuar el registro e investigacin correspondiente.
6.4.7. DE LA ORGANIZACIN Y PRESTACIN DE SERVICIOS:
El objetivo de la prestacin y organizacin de los servicios de salud es evitar y
reducir la mortalidad por dengue, por lo tanto se hace necesario un sistema
que garantice el reconocimiento temprano de los casos, signos de alarma, el
manejo y la referencia cuando sea necesario.
El componente clave de este proceso es la prestacin de buenos servicios
clnicos en todos los niveles de atencin, desde el nivel local hasta el de
referencia. La mayora de los pacientes con dengue se recupera sin requerir
admisin hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedad
grave.
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DE PRCTICA CLNICA
DE PRCTICA PARA
CLNICA PARALA
LAATENCIN
ATENCIN DE CASOSDE
DE CASOS DEDENGUE
DENGUEEN EN EL PER
EL PER
6.4.7.1. PRIMER NIVEL DE ATENCIN:
Todos los establecimientos del primer nivel de atencin deben organizar la
prestacin a fin de asegurar la deteccin precoz y atencin de los casos.
La recepcin y actitud en el triaje es fundamental, en el proceso de tamizaje
rpido de los pacientes con el fin de identificar aquellos pacientes con signos
gravedad dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para
evitar la muerte).
Los casos que presenten signos de alarma, deben tener prioridad en la
evaluacin y atencin a fin de evitar evolucin hacia formas graves.
De este primer contacto del caso con el establecimiento de salud y/o unidad
prestadora es en donde est la clave del xito en el manejo de los casos,
cumpliendo el objetivo de atencin precoz y evitar formas graves.
Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en:
Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue.
Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.
Identificar lugar de infeccin, definir niveles de riesgo y expansin.
La notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el
paciente es un caso probable de dengue.
Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser
referidos y/o admitidos e inicio inmediato de terapia de hidratacin
intravenosa en el segundo nivel de atencin. Si es necesario y posible, iniciar
la hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin.
Reconocimiento de los signos y sntomas de fuga de plasma, manejo
adecuado y urgente para evitar el choque, el sangrado grave y afectacin de
rganos y conseguir una referencia adecuada con el paciente
hemodinmicamente estable.
Dada la evolucin que pueda tener el caso, es necesario y obligatorio que los
pacientes con manejo ambulatorio sean evaluados diariamente en el
establecimiento de salud, siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilantes
de los signos de alarma y manifestaciones del dengue grave.
Durante la atencin, tener presente la importancia de brindar educacin al
paciente y familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la
enfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro
de salud ms cercano.
Los casos de dengue que corresponden a los grupos de clasificacin GRUPO A,
pueden ser atendidos en el primer nivel de atencin (I-1, I-2, I-3)
Los que clasifiquen al GRUPO B, debern ser referidos para atencin en los
establecimientos con servicios de hospitalizacin y los que corresponden a las
categoras I-4, II-1, II-2; y, segn la capacidad organizativa de las redes de
prestacin de salud el grupo de pacientes que responda a la clasificacin de
GRUPO C, derivado a los centros de referencia para el manejo de pacientes de
dengue grave.
6.4.7.2. SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN:
Todo paciente con dengue con signos de alarma y el paciente con dengue grave,
debe ser manejado en segundo y tercer nivel de atencin respectivamente, as
mismo se debe garantizar la disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos
para el manejo de las complicaciones.
Centros de Referencia, se define as los establecimientos de salud que dispone
de ambientes de uso exclusivo para dengue en donde se cuenta con soporte de
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TCNICA: GUA
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DE PRCTICA CLNICA
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CLNICA LALAATENCIN
PARA ATENCIN DE CASOSDE
DE CASOS DEDENGUE
DENGUEENEN EL PER
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DE PRCTICA PARA
CLNICA PARALA
LAATENCIN
ATENCIN DE CASOSDE
DE CASOS DEDENGUE
DENGUEEN EN EL PER
EL PER

laboratorio y recurso humano suficiente y con competencias para el tratamiento y
monitoreo de los casos.
Frente a una situacin de contingencia por dengue, todos los establecimientos,
de categora I-4 y hospitales (C. de referencia), deben tener un rea asignada
para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue).
Estas unidades deben de contar con personal mdico y de enfermera que estn
entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo e instalar tratamiento,
monitoreo y seguimiento adecuado, de igual manera estas unidades deben
disponer de los insumos material mdico, de laboratorio y paquetes de
tratamiento correspondiente.
6.5. CRITERIOS DE REFERENCIA
6.5.1. CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS:
Los criterios para referir a un paciente son:
Presencia e identificacin de signos de alarma
Nivel de compromiso del paciente caso
Grupo de riesgo: Gestantes, nios y ancianos
Paciente con antecedentes de portar otra patologa.
6.5.2. Criterios para referir a la Unidad de Cuidados Intensivos:
Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con
cristaloide).
Fuga importante de plasma con distrss respiratorio.
Pulso dbil.
Hemorragia grave.
Sobrecarga de volumen.
Disfuncin orgnica (tal como dao heptico, cardiomiopata, encefalopata,
encefalitis y otras complicaciones inusuales)
6.6. DE LA RESPONSABILIDAD:
Es responsabilidad de los funcionarios del sector Salud (pblico y no pblico), asegurar
la disponibilidad de insumos, materiales y recurso humano segn el nivel de resolucin
y/o categora.
6.6.1. Recursos necesarios: Es responsabilidad de las regiones, redes y micro redes
disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos los
niveles de atencin, dispongan de manera oportuna de los recursos necesarios
para la atencin y manejo de los casos de dengue.
6.6.2. Recursos humanos: El potencial humano se constituye en el principal elemento
para la atencin de los caso y evitar complicaciones y muertes. El equipo debe
ser multidisciplinario, sin embargo el mnimo indispensable en la atencin lo
constituyen mdicos y enfermeras, personal que segn el nivel deben ser
capacitados y entrenados en el triaje y atencin de emergencia.
En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener la
competencia para organizar el servicio y brindar la atencin teniendo en cuenta
las recomendaciones para la atencin de casos de dengue con signos de
gravedad y casos de dengue grave.
6.6.3. Recursos Logsticos - reas especiales: en los establecimientos de salud que
admitan personas con signos de alarma de dengue, deben de disponer de un
ambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue con
los recursos humanos necesarios para proporcionar atencin mdica inmediata y
transitoria a los pacientes que requieran terapia hdrica endovenosa hasta que
ellos puedan ser trasferidos.
Adems dispondrn de:
Recursos de laboratorio, para biometra hemtica y hematocrito disponible en
al menos dos horas.
Soluciones parenterales: cristaloides y equipos para administracin de
soluciones intravenosas.
Medicamentos e insumos mdicos: existencia suficiente de paracetamol/
acetaminofen, sales de hidratacin oral, soluciones parenterales, equipos de
venoclisis, catteres endovenosos para va perifrica.
Comunicacin lo ms gil y asertiva.
Materiales y equipos tales como: termmetros, estetoscopios, tensimetros,
balanzas, etc.
Banco de Sangre y/o su equivalente segn el nivel para disponer de
hemocomponentes segn el caso lo requiera.
Instrumentos de registro de los casos,
Solicitud de exmenes, hojas de histrica clnica, evolucin y monitoreo de
casos.
- Fluxogramas de atencin y de decisiones para el manejo de casos.
- Cartillas de educacin e instruccin para los pacientes y familiares.
VII. CONSIDERACIONES FINALES
La presente gua de prctica clnica debe ser sujeto de revisin, actualizacin y
modificacin, cuando los procedimientos y contenidos establecidos no respondan a la
necesidad, los lineamentos se tornan insuficientes a la realidad, segn los avances tcnico
cientficos nacional, regional y mundial, y ante las evidencias nacionales que ameriten su
actualizacin.
VIII. ANEXOS
Anexo N 01 Fluxograma de Notificacin de Casos Probables de Dengue.
Anexo N 02 Ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica.
Anexo N 03 Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual
Anexo N 04 Reportes de Resultados NETLAB
Anexo N 05 Criterios para la Obtencin, Conservacin y Transporte de Muestras para
diagnstico.
Anexo N 06 Registro de Febriles y casos de Dengue.
Anexo N 07 Registro de Muestras para Investigacin Diagnstica.
Anexo N 08 Valores Normales para evaluar Frecuencias Cardiaca y Presin Arterial en
nios.
Anexo N 09 Esquema de Presin Arterial Media

22 23
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TCNICA: GUA
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DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARA
PARA LALAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
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DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARALA
PARA LAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
DEDENGUE
DENGUEEN EN
EL PER
EL PER

Anexo N 10 Criterios en la Prctica clnica. 16. Martnez, E. (1997) Dengue. En: GONZLEZ-SALDAA, N. et al. Infectologa clnica
peditrica. Mxico D.F. Editorial Trillas: 589-95.
Anexo N 11 Fluxograma de Atencin de Casos.
17. Martnez, E. (2005) Dengue. Rio de Janeiro: Fiocruz.
Anexo N 12 Pasos para el manejo adecuado del Dengue.
18. Martnez, E. (2006) La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto
Anexo N 13 Clculo de los Lquidos para Mantenimiento.
para la atencin primaria de salud. Rev. Panam. Salud Pblica 20(1): 60-74.
Anexo N 14 Rgimen de Mantenimiento de Lquidos por hora para Pacientes Obesos o
19. Martnez, E. & Velsquez, J. C. (2002) Dengue. En: RUZA, F. (Ed.) Tratado de
con sobrepeso.
cuidados intensivos peditricos. 3era. Ed. Madrid. CapitelNorma Ediciones: 1760-4.
Anexo N 15 Criterios para Hospitalizacin.
20. MSD - Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia (2009) Gua del manejo clnico del
Anexo N 16 Hoja de Monitoreo del Paciente sin signos de Alarma dengue. La Paz, Bolivia.
Anexo N 17 Hoja de Monitoreo de Pacientes con Dengue. 21. Organizacin Panamericana de la Salud (1995) Dengue y dengue hemorrgico en las
Amricas: guas para su prevencin y control. Publicacin Cientfica 548:1-109.
22. Pinazo, M. J. et al. (2008) Imported dengue hemorrhagic fever, Europe. Emerg.
IX. BIBLIOGRAFA: Infect.Dis. 14(8): 1329-30.
1. Azevedo, M. B. et al. (2002) O previsvel e o prevenvel: mortes por dengue na 23. Ranjit, S. et al. (2005) Aggressive management of dengue shock syndrome may
epidemia carioca. Revista Sade em Foco / Informe Epidemiolgico en Sade decrease mortality rate: a suggested protocol. Pediatr. Crit. Care Med. 6(4): 412-9.
Colectiva 24: 65-80.
24. Rigau, J. G. & Laufer, M. K. (2006) Dengue-related deaths in Puerto Rico, 1992-1996:
2. Balmaseda, A. et al. (2005) Assessment of the World Health Organization scheme for Diagnosis and clinical alarm signals. Clin. Infect. Dis. 42: 1241-6.
classification of dengue severity in Nicaragua. Am. J. Trop. Med. Hyg. 73(6): 1059-62.
25. Setiati, T. E. et al. (2007) Dengue disease severity in Indonesian children: an
3. Blanco, C. (2008) Dengue and Chikungunya virases in blood donations: risks to the evaluation of the World Health Organization classification system. BMC Infect Dis.
blood supply? Transfusin 48: 1279-81. 7(22).
4. Bruce, M. G. et al. (2005) Leptospirosis among patients presenting with dengue-like 26. Setiawan, M. W. et al. (1998) Dengue hemorrhagic fever: ultrasound as an aid to
illness in Puerto Rico. Acta Trop. 96(1): 36-46. predictthe severity of the disease. Pediatr. Radiol. 28(1): 1-4. Disponible en:
5. Dung, N. M. et al. (1999) Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized http://www.biomedcentral.com/1471-2334/7/22
double blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin. Infect. Dis. 29(4): 27. Shah, I. (2008) Dengue and liver disease. Scand J Infect Dis. 40(11/12): 993-4.
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28. Shann, F. (2005) Severe dengue: coming soon to a paediatric intensive care unit near
6. Gubler, D.J. (1998) Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin. Microbio. Rev. 11(3): you? Pediatr. Crit. Care Med. 6(4): 490-2.
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29. Tambyah, P. A. et al. (1998) Dengue Hemorrhagic Fever transmitted by blood
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8. Guzmn, M. G. (2004) Dengue, one of the great emerging health challenges of the 30. Venkata, P.M. et al. (2005) Role of ultrasound in dengue fever. Br. J. Radiol. 78(929):
21st.century. Expert Rev. Vaccines 3(5): 511-20. 416-8.
9. Harris, E. et al. (2003) Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue 31. Villar-Centeno, L. A. et al. (2008) Biochemical alterations as markers of Dengue
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10. Jacobs, M. (2000) Dengue: emergence as a global public health problem and 32. Wichmann, O. et al. (2007) Severe dengue virus infection in travelers: risk factors and
prospects for control. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 94(1): 7-8. laboratory indicators. J. Infect. Dis. 195: 1089-96.
11. Jaenisch T, Wills B. (2008) Results from the DENCO study. TDR/WHO Expert Meeting 33. Wilder-Amith, A. et al. (2004) Use of simple laboratory features to distinguish the early
on Dengue Classification and Case Management. Implications of the DENCO study. stage of severe acute respiratory syndrome from dengue fever. Clin. Infect. Dis.
WHO, Geneve, Sep 30-Oct 1/2008 39(12): 1818-23.
12. Kindhauser, M. K. (2003) Dengue y fiebre hemorrgica dengue. En: Defensa Global 34. Wills, B. A. et al. (2005) Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue
ante la amenaza de Enfermedades Infecciosas. Ginebra: Organizacin Mundial de la shock syndrome. N. Eng. J. Med. 353(9): 877-89.
Salud, p.140-3.
35. WHO - World Health Organization (1997) Dengue Haemorrhagic Fever. Diagnosis,
13. Kouri, G. (2006) El dengue, un problema creciente de salud en las Amricas. treatment, prevention and control. 2da. Ed., Geneva: 1-84. Disponible en:
Rev.Panam. Salud Pblica 19(3): 143-5. http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication/en/
14. Maroun, S. L. C. et al. (2008) Case report: vertical dengue infection. J. Pediatr., Rio de
Janeiro 84(6):556-9.
15. Martnez, E. (1995) Dengue y dengue hemorrgico. Aspectos clnicos. Salud Pblica.
Mxico. 37: 29-44.

24 25
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 GUA TCNICA: GUA TCNICA:
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

FICHA DE INVESTIGACIN CLNICO EPIDEMIOLGICA

ANEXO N 01 Sem. Epid. N

I. DATOS GENERALES: 1. Fecha de Investigacin

FLUXOGRAMA DE NOTIFICACIN DE CASOS PROBABLES DE DENGUE
2 . Di re cc i n de Sa l ud: 3 . Re d Mi cro Re d/Cl a s

4. Establecimiento de Salud Noticante ES I-1 ES I-3 ES II-1

ES I-2 ES I-4 ES II-2
ES III-1
II. DATOS DEL PACIENTE 5. H. Clnica N
M F
Antecedente
NO 6. A. Paterno A. Materno Nombres 7. DNI Fecha de Nacim. 8. Edad 9. Sexo
Paciente Febril, TRIAJE Epidemiolgico Investigar otra 1
< 7 das Etiologa
de Dengue?
10. Direccin 11. Localidad (AH, Urb, Resid, etc 12. Distrito 13.Provincia 14. Departamento

III. DATOS EPIDEMIOLGICOS

SI Lugar donde probablemente se produjo la actual infeccin. En que lugar estuvo en los ltimos 14 das?
1
2
Caso sospechoso de 15. Departamento 16. Provincia 17. Distrito 18.Localidad (Cas, AH, Urb, Resid, etc.) 19. Para SIG

dengue 20.Tuvo dengue anteriormen Si No Ao 2 1 . Va cuna ci n a nti ma l a ri c a Si No Ao

IV. DATOS CLNICOS 22.Fecha de Incio de Sntomas

CONSULTORIO 23.Fecha de Toma de Muestra
24. Sintomas signos (marque con una "x" segn corresponda si el paciente present o no los sntomas descritos)

Si No Si No Si No
NO Caso probable NO Fiebre Hematenesis(Vomito con sangre) Dol or a bdomi n a l i nt e ns o y c ont i nuo Hi pot e ns i n a rt e ri a l
de dengue? c/s Caso probable 1 Artralgias Metena (deposiciones negras) Dol or l ora c i do o di s n e ra Extre mi da de s fr a s
1 seales de de dengue grave Mialgias Epistaxis (sangrado nasal) Vmi tos pe rs i s te nte s P ul s o r pi do y d bi l
alarma Cefalea Gingevorragia(sangrado de encas) Dismunicin brusca de la 7 o hipotemia Oderencial de la PA<20 mmHg
Dolor ocular Ginecorragia(sangrado transvaginal) Di s m i nuc i n de l a di ure s i s L l e na do de c a pi l a r >2 s e gundos
Dolor lumbar Petequias Decaimiento excesivo o lipotemia
Erupcin cutnea Equimosis He ma l ome ga ba o i cte ri ci a Es ca l a de Gl a s go
SI SI Falta d apetito Hematuria(sangre en la orina) Di s m i nuc i n de pl a que t a s Ape rtura ocul a r (1 -4 )
Dolor de garganta Esputo hemotoico Inc re m e nt o de he ma t oc ri t o Re s p u e s t a m o t o r a (1 -6 )
Caso probable de dengue Caso probable de dengue Nausea Estado mental alterado (somnolencia o Respuesta Verbal (1-5)
c/s seales de alarma grave Otros sangrados inquietud o inestabilidad) Total
Otros . Derrame seroso al examen clnico
(ascitis o derrame pleural o pencardico)

V. EXAMENES DE LABORATORIO
Cultivo Fecha Toma de muestra Serotipo Genotipo Negativo
Investigacin Epidemiolgica 25. Aislamiento Viral
Obtencin de Muestra de
de Dengue Serologa Fecha Toma de muestra 26 lg M (Titulo) 27 lg G (Titulo) Conclusin (Positivo/ Negativo)
sangre
1ra. Muestra
2da. Muestra
Usar Ficha Epidemiolgica de
28. PCR Fe cha Toma de mue s tra Pos i ti vo Se roti po
Dengue Si No 3 0 . Confri ma do por l a bora tori o Si No
2 9 . Ant ge no NS1 Si No 3 1 . Confri ma do por ne xo e pi de mi ol gi c o Si No
3 2 . Si n confri ma r Si
VI. EVOLUCIN
Notifica caso probable de Envo a Laboratorio 33. El paciente fue hospitalizado SI No 34. Evolucin de la enfermedad Curado
Dengue Referencia/ INS Fallecido
Retenido Fecha de fallecimiento
VII. CLASIFICACIN FINAL
3 5 . De ngue s i n s e a l e s de a l a rma 3 6 . De ngue c on s e a l e s de a l rma 3 7 . De ngue gra ve
Notifica a cabecera de Red
VIII. PROCEDENCIA DEL CASO
3 8 . Autc tono 3 9 .I mp o rt a d o n a c i o n a l 4 0 . Im port a do i n t e rna c i ona l

IX. OBSERVACIONES
Notifica a DISA/ DIRESA
Laboratorio enva
resultados
Notifica a DGE IX. INVESTIGARDOR
Nombre de la personaresponsable
ANEXO N 02 Cargo _________________________________________
Firma y Sello
Base de datos DGE

Anlisis y reportes

- 34 - - 35 -
 29
DENGUE
DEDENGUE EN EN EL PER
EL PER

REPORTES DE RESULTADOS NETLAB

CASOSDE
DE CASOS
ATENCIN DE

ANEXO N 04
GUATCNICA:
TCNICA:
LAATENCIN

- 37 -
GUA
DE PRCTICA
GUIAGUIA CLNICA
DE PRCTICA PARALA
PARA
CLNICA

GUA TCNICA:
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
ANEXO N 03
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL
Direccin General de Salud de las Personas
Estrategia Sanitaria Nacional de PyC. Enf. Metaxnicas y OTVs
1.D I S A/ D I R ES A/ G ER ES A 2.R ED 4.MICRORED
3.ESTABLECIMIENTO 5.SEMANA DE NOTIFICACIN AO: 20
7. Eda d y 12. Protegi do 14. Fecha de 15. Ti po de
9. Luga r Proba bl e de Infecci n 10. 11. Ti po 13. Fecha de
Sexo (va cuna ) Inves tiga ci n Vi gi l a nci a
6. Apel l i dos y Nombres 8. DNI Di a gns tico de Dx (C,P
CIE 10 D) Ini ci o de Vi g Bus q
M F Provi nci a D i s tri to Lo ca l i d a d D i re cci n Si No I gn Defunci n Notica ci n Hos pi ta l i za ci n Si No
Sntoma s Pa s i va Activa
* Ti po de Di a gns tico C: Confri ma do, P: Proba bl e, D: Defunci n ** Registrar vigilancia pasiva cuando se detecta el caso a travs de las atenciones (demanda) en el EESS.
Firma y Sello de la Persona que notica Director Jefe del Establecimiento
- 36 -
 GUA TCNICA:
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

ANEXO N 05

OBSERVACIONES
CRITERIOS PARA LA OBTENCIN, CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE
MUESTRAS PARA DIAGNSTICO

CONDICION
Tiempo de
FALLECIDO

EGRESO
Mtodo de Muestra Conservacin y resultado en el
Obtencin de muestras Cant.
EVOLUACION

Diagnstico Biolgica Transporte Sistema ALTA/BUENA

NETLAB

Ambulator
io
MANEJO
Sangre: A pacientes con

Hospitalizado
Anticuerpos: IgM,

GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

tiempo de enfermedad igual Estril. Enviar en
IgG

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
o mayor a 6 das. Suero 2 ml cadena de fro 2 3 das.
8 C

Descartado
DIAGNOSTICO
6 das para

Probable Confirmado
Sangre: A pacientes con un
Estril. Enviar en PCR y hasta 30

REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS DE DENGUE

tiempo de enfermedad igual
Suero 2 ml. cadena de fro 2 das para
Deteccin del o menor a 5 das.
8 C aislamiento
antgeno Ag NS1, (perodo virmico)
viral.
deteccin de ARN,
aislamiento viral y

Resultado
6 das para

EX LABORATORIO
tipificacin de los Tejido: Realizar la necropsia Estril. Enviar en
PCR y hasta 30
serotipos. dentro las 24 horas de 3 preservante y en
Tejido 2 cm das para
fallecimiento (Tejido bazo, cadena de fro 2

GUA TCNICA:
aislamiento

ANEXO N 06
hgado y/o rin). 8 C

Fecha
viral.

- 39 -
RED/MICRORED:
Tejido: Realizar la necropsia Enviar en formol

lugar visitado en
Procedencia o

los ultimos 14

probable de
das (lugar

infeccion)
dentro de las 24 horas de al 10%
fallecimiento (Tejido bazo, tamponado, en
hgado y/o rin). un volumen 10
Histopatologa e
Tejido 2cm3 veces del 5 das.
inmunohistoqumica.
volumen de la

DIRECCION
muestra, a
temperatura
ambiente.

o F.F
H.Cl

F
EDAD

M
ESNTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PyC E METAXENICAS y OTVs.

APELLI DOS Y NOMBRES

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

PERSONAL RESPONSABLE DEL REGISTRO:

identificaci
Fecha de
consulta/

on
DISA/DIRESA/GERESA:

Sintomas
Inicio de
Fecha
N

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
1

9
- 38 -
 VALORES NORMALES PARA EVALUAR FRECUENCIA CARDIACA Y PRESIN
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

Frecuencia Cardiaca

112/78
116/80
126/84
136/88
Percentil (Sistlica/

95%
por minuto

Diastlica)
80-160

65-130
80-180
80-180

55-90
ARTERIAL EN NIOS
ANEXO N 08
GUA TCNICA:

106/68
114/74
96/60
98/64
50%
FRECUENCIA CARDIACA:

- 41 -
PRESIN ARTERIAL:
>10 Aos y Adultos
3 Meses a < de 2

2 Aos a < de 10
1a < de 3 meses
Recin Nacidos
Edad

9 a 11 aos
Edad

2 a 5 aos
6 a 8 aos

>12 aos
aos

aos

GUA TCNICA:
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
ANEXO N 07
REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIN DIAGNSTICA
DIRECCION GENERA L DE SA LUD DE LA S P ERSONA S
ESNTRA TEGIA SA NITA RIA NA CIONA L DE P yC E M ETA XENICA S y OTVs.
DISA/DIRESA/GERESA: ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PERSONAL RESPONSABLE DEL LABORATORIO: ... TIPO DE LABORATORIO:
EXAMENES DE DIAGNOSTICO/RESULTADOS
Fecha Fecha de EDAD DIRECCION EESS DE DONDE
N Inicio de consulta/ APELLIDOS Y NOMBRES H.Cl o F.F PROCEDE LA FECHA DE AISLAMIENTO VIRAL SEROLOGIA OBSERVACIONES
Sintomas identificacion MUESTRA Numero de
TOMA DE NS1 PCR
Muestra
M F MUESTRA I II III IV IgM IgG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
- 40 -
 GUA TCNICA: GUA TCNICA:
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

ANEXO N 09 ANEXO N 10
ESQUEMA DE PRESIN ARTERIAL MEDIA CRITERIOS EN LA PRCTICA CLNICA

PRESIN ARTERIAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENTRE 1 SEMANA Y 18 AOS N Buenas prcticas clnicas Malas prcticas clnicas
Mujeres Varones
Edad Presin Arterial Sistlica/ Diastlica Presin Arterial Media Presin Arterial Sistlica/ Diastlica Presin Arterial Media Valoracin y seguimiento de pacientes con
Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima dengue y orientar sobre la vigilancia Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e
1
cuidadosa de los signos de alarma y como indicaciones inadecuadas.
<7 das 62.5/42.1 71.8/50.5 81.1/58.9 48.9 57.6 66.3 63.1/42.2 72.7/51.1 72.7/51.1 49.2 58.3 67.4
identificarlos.
8-30 das 69.7/39.2 81.7/50.7 93.7/62.2 49.4 61.1 72.7 79.9/39.1 82.0/50.3 82.0/50.3 52.7 60.9 72.1
1-5 meses 79.8/38.9 92.0/49.5 1042/60.1 52.5 63.7 74.8 81.1/36.6 93.0/47.8 93.0/47.8 51.1 62.9 74.6 Administracin de paracetamol en el paciente Administracin de acido acetil saliclico y
2
6-11 meses 79.9/42.9 94.5/52.5 109.1/62.1 52.2 66.5 77.8 80.6/43.3 95.4/53.3 95.4/53.3 55.8 67.3 78.9 con fiebre y adolorido. AINES.
1 ao 80.2/43.2 93.0/52.4 105.8/61.6 55.5 65.9 76.3 81.4/44.0 93.6/53.0 93.6/53.0 56.5 66.5 76.6
2 aos 83.7/48.2 94.6/57.0 105.5/65.8 60.1 69.5 79.1 84.2/47.9 95.0/56.5 95.0/56.5 60.1 69.3 78.7 Obtener mediciones del hematocrito antes y No reconocer cuando los niveles de hematocrito
3
despus del manejo de bolos. estn relacionados con la terapia de lquidos.
3 aos 79.9/45.3 92.6/55.1 105.3/4.9 56.8 67.6 78.4 80.8/44.9 93.5/54.3 93.5/54.3 56.9 67.4 77.9
4 aos 77.6/45.3 90.7/54.4 103.8/63.7 56.1 66.6 77.1 78.7/44.5 90.8/53.9 90.8/53.9 55.9 66.2 76.5 Valoracin clnica del estado hemodinmico
5 aos 83.5/47.4 94.1/57.3 104.7/67.2 59.4 69.6 79.7 83.4/47.7 94.3/57.4 94.3/57.4 59.6 69.7 79.8 No llevar seguimiento de la respuesta de los
4 antes y despus de cada administracin de
pacientes con terapia de lquidos.
6 aos 84.9/49.1 95.5/59.3 106.1/69.5 61.1 71.4 81.7 86.1/48.5 96.2/58.5 96.2/58.5 61.1 71.1 81.1 bolos.
7 aos 86.1/49.4 96.4/59.7 106.7/70.0 61.6 71.9 82.2 87.4/50.5 97.8/60.7 97.8/60.7 62.8 73.1 83.3
Interpretacin de los niveles de hematocrito
8 aos 88.0/50.9 98.3/61.0 108.6/71.1 63.3 73.4 83.6 88.7/51.6 98.7/61.6 98.7/61.6 64.1 74.1 84.1 Interpretacin de los niveles de hematocrito de
5 en el contexto de la administracin de
9 aos 89.4/52.5 1012/62.7 111.0/72.9 64.8 75.2 85.6 90.13/52.6 100.7/62.6 100.7/62.6 65.3 75.3 85.1 manera independiente de la condicin clnica.
lquidos y seguimiento hemodinmico.
10 aos 90.9/51.2 101.8/63.1 112.7/73.0 65.8 76.1 86.2 91.4/54.1 101.9/63.6 101.9/63.6 66.5 76.4 86.2
11 aos 93.5/54.4 104.6/64.5 1157/74.6 67.4 77.9 88.3 92.4/53.6 103.2/63.4 103.2/63.4 66.5 76.7 86.8 Administracin de lquidos intravenosos en el
Administracin de lquidos intravenosos en
12 aos 96.0/57.4 107.5/67.1 119.0/76.8 70.3 80.6 90.7 95.0/55.8 105.8/65.6 105.8/65.6 68.9 79.1 88.9 6 vomito persistente o en la elevacin rpida
cualquier paciente con dengue.
del hematocrito.
13 aos 95.1/56.7 107.2/67.4 119.3/78.1 69.5 80.7 91.8 95.2/54.7 107.8/65.5 107.8/65.5 68.2 79.6 91.1
14 aos 96.0/57.0 107.8/67.6 119.6/78.2 70.1 81.1 92.1 97.2/55.3 110.1/66.2 110.1/66.2 69.3 80.8 92.4 Uso de soluciones isotnicas en el dengue Uso de soluciones hipotnicas en pacientes con
15 aos 96.1/56.0 107.5/66.2 118.9/76.4 69.4 80.1 90.6 100.5/55.2 113.0/66.2 113.0/66.2 70.3 81.8 93.3 7
grave dengue grave.
16 aos 97.9/56.3 109.1/67.0 120.3/77.7 70.2 81.1 91.9 102.4/56.3 114.7/67.4 114.7/67.4 71.7 83.2 94.7
17 aos 98.8/57.5 109.9/67.6 121.0/77.7 71.3 81.7 92.1 105.4/59.8 117.6/70.2 117.6/70.2 75.1 86.1 97.1 Administrar volmenes de lquidos
18 aos 99.1/57.0 110.0/67.4 120.9/77.8 71.1 81.6 92.2 106.3/61.8 118.7/71.9 118.7/71.9 76.6 87.5 98.4 intravenosos suficientes para mantener una Administracin excesiva o prolongada de
8
Horan M.J. Bonita F.Kimm SYSet al. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. 1987. Pediatrics 1987: 79:1-25.
circulacin efectiva durante el periodo de fuga lquidos intravenosa en dengue grave.
capilar en dengue grave
Rogers M.C, Nichols D.G. ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, W illiams, 1996.

Presin Arterial Media = (Presin Diastlica) + (Presin Sistlica - Presin Diastlica)/3 PAM = PD+ (PP/3) Evitar inyecciones musculares en pacientes Aplicar inyecciones intramusculares en
9
PAM = PD ([PS.PD])/ 3 con dengue pacientes con dengue.
PAM = (PS + [2PD]) /3
Mantener una velocidad fija de infusin de
Ajustar el tratamiento con lquidos
lquidos intravenosos y no modificarlos de
intravenosos de acuerdo a la vigilancia de
10 acuerdos a los cambios en la vigilancia y los
signos vitales, condicin del paciente y la
niveles de hematocrito, durante la
medicin del hematocrito-
hospitalizacin en pacientes con dengue grave.

No monitorizar la glucosa sangunea

Seguimiento cercano de la glucosa desatendiendo el efecto hiperglucmico y el
11
sangunea,(control de glicemia) efecto de diuresis osmtica, que complican la
hipovolemia.

Detener o disminuir el tratamiento No revisar y continuar con el tratamiento de

12 intravenoso al momento que el paciente se lquidos intravenosos despus que el paciente
estabiliza hemodinmicamente se estabiliza hemodinmicamente

- 42 - - 43 -
 GUA
GUATCNICA:
TCNICA: GUA TCNICA:
GUIA GUIA DE PRCTICA
DE PRCTICA CLNICA
CLNICA PARA
PARA LALAATENCIN
ATENCIN DE
DE CASOS
CASOSDE
DEDENGUE
DENGUEENEN
EL PER
EL PER GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

ANEXO N 11 ANEXO N 12
FLUXOGRAMA DE ATENCIN DE CASOS PASOS PARA EL MANEJO ADECUADO DEL DENGUE
DENGUE- Diagnstico y Manejo de Casos
DENGUEDiagnsticoyManejodeCasos

FIEBRE CON SOSPECHA DE DENGUE

FIEBRECONSOSPECHADEDENGUE Presenta Dos ms de los siguientes signos
PresentaDosmsdelossiguientessignos Paso I. Evaluacin general
Fiebre de menos de des
Fiebredemenos siete idas de evolucin
eteda s deevol ucin. Y Cefalea
Cefal y/o dolor retroocular. a r.
eay/odolorretroocul Leucopenia
Leucopenia
Vive en, ha viajado a un rea de transmisin de Dengue. Erupcin cutnea Petequias o prueba
Vi veen,ha via ja doaun rea detra ns mis indeDengue. Erupci ncut nea Petequi a sde torniquete
opruebadetorniquete
Nauseas
Na us eas yyvomitos
vomitos positiva pos i ti va
Malestar
Ma general, mioartralgias.
les ta rgenera l ,mi oa rtral gi a s . I.1 Historia clnica, que incluye sntomas y antecedentes familiares y personales
SOLICITAR
SOLICITAR NOTIFICAR
NOTIFICAR VIGILAR Y EVALUAR SIGNOS DE ALARMA
VIGILARYEVALUARSIGNOSDEALARMA
A LA AUTORIDAD SANITARIA
ALAAUTORIDADSANITARIA Dolor abnominal
Dolora bnominaintenso y continuo
l intens oyconti nuo Sangrado de mucosas
Sa ngra dodemucos as
CONFIRMACIN
CONFIRMACIN CORRESPONDIENTE
DELABORATORIO
DE LABORATORIO
SEGN
CORRESPONDIENTE Vmitos
Vmi tos persistentes
pers i s tentes
Derrame seroso(en peritoneo, pleura
Somnolencia
Somnolencia o irritabilidad
oi rri ta bil ida d
Hepatomegia (>2 cm)
I.2 Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico.
SEGN Derra mes eros o(enperi toneo,pl eura Hepa tomegi a(>2cm)
SITUACION
SITUACION o pericardio)detectado por examen men Laboratorio: Incremento brusco del hematocrito
operi ca rdi o)detectadoporexa La bora torio:Incrementobrus codel hematocri to
EPIDEMIOLGICA
EPIDEMIOLGICA clclnico, por imgenes
ni co,pori mgenes (ecografa
(ecogra fa concomitante con rpida disminucin del recuento
concomi tanteconrpi da di s minucindelrecuento
aabdominal
bdomina l Rxdetra
Rx de trax) x) de plaquetas.
depla queta s.
I.3 Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para
NO PRESENTA NINGUN SIGNO DE ALARMA PRESENTA UNO O MS SIGNOS DE ALARMA
dengue.
NOPRESENTANINGUNSIGNODEALARMA PRESENTAUNOOMSSIGNOSDEALARMA
Evaluar condiciones co-existentes o riesgo social:
Evaluarcondicionescoexistentesoriesgosocial: DERIVAR
DERIVAR
Condiciones co-existentes : Embarazo,
Condicionescoexistentes:Emba menores de 2de2a
razo,menores aos, adultos
os ,amayores (60 yores (60
dultos ma
aos
a osyym
ms, sobesidad, diabetes,
,obes i da cardiopatas
d,dia betes y otras condiciones
,cardiopata de riesgo
s yotra s condici ones deries go
INICIAR TRATAMIENTO INMEDIATO EN EL SITIO DE LA ATENCIN Y DURANTE EL TRASLADO
INICIARTRATAMIENTOINMEDIATOENELSITIODELAATENCINYDURANTEELTRASLADO Paso II. Diagnostico, evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad
Riesgo social : vivir rs
Riesgosocial:vivi solo, difcilfci
olo,di acceso al hospital,
la cces oa lhospobreza extrema, otros.
pi ta l ,pobreza extrema,otros .

AUSENTES
AUSENTES PRESENTES
PRESENTES
Criterios:
DENGUE GRAVE
DENGUEGRAVE
Paso III. Manejo
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Criteri osUno ms deslos
:Unom siguientes
delos hallazgos:
s iguientes ha ll a zgos :
DENGUE SIN SIGNOS DE DENGUE CON CO-MORBILIDAD DENGUECONSIGNOSDEALARMA
DENGUESINSIGNOSDE DENGUECONCOMORBILIDAD .Choque hipovolmico
.Choquehi povolmipor fuga de plasma.
coporfuga depla s ma .
Criterios:
Criterios:
ALARMA NI CO-MORBILIDAD
ALARMANICOMORBILIDAD Criterios:
Cri terios : .Dicultad
.Di fi cultarespiratoria por acumulacin
dres pira toria pora cumuldea ci
lquidos.
ndel quidos
. Uno o mas signos de Alarma
.UnoomassignosdeAlarma
Criterios: ..Condi
Condiciones pre-existentes, o .Sangrado grave.ve.
Criterios: ciones preexi s tentes ,o .Sangra dogra
. Sin signos de alarma, y
.Si ns i gnos deal a rma ,y ..Ri
Riesgo social
es gos oci a l .Afectacin grave de rganos nos
.Afectaci ngravederga
III.1 Notificacin de la enfermedad
. Tolera adecuados
.Toleraadecua dos
. volmenes de lquidos
vol menes delquidos
..Tienediures
Tiene diuresis is
normal
normal
III.2 Decisiones del manejo. Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras
GRUPO A GRUPO B GRUPO C
GRUPOA
Puede manejarsersen el hogar
GRUPOB
Requiere hospitalizacion
GRUPOC
Requiere hospitalizacion, preferentemente en UTI
circunstancias, los pacientes pueden recibir:
Puedemaneja eenel hogar Requi erehos pital i zaci on Requierehospitalizacion,preferentementeenUTI
PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE LABORATORIO
PRUEBASDELABORATORIO
Hemograma con plaquetas (si es posible)
Hemogra ma conpla quetas (s ies pos ible)
PRUEBASDELABORATORIO
Hemograma
Hemogra con plaquetas
ma conpla queta s
PRUEBASDELABORATORIO
Hemograma con plaquetas
Hemogra ma conpl aqueta s
PRUEBASDELABORATORIO
Hemograma con plaquetas.
Hemogra ma conpl a queta s .
Manejo ambulatorio (Grupo A);
Grupo Sanguneo y Factor RH.
GrupoSa nguneoyFa ctorRH.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Hidratacin Va Oral de acuedo a
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Tomar muestra para Hto antes de hidratar al
Perl de coagulacion, RX DE Torax y Ecograa Abdominal.
Perfildecoagulacion,RXDEToraxyEcografiaAbdominal. Ser referido para manejo hospitalario (Grupo B);
.Repos
.Reposoorela
relativotivoencama
en cama, con,cona is la mi
aislamiento entopa
para evitar raevi ta r Hi dra taci nVa Ora ldea cuedoa Toma rmues tra pa ra Htoantes dehi dra tara l Otros, segn condicin clnica asociada.
condicin pre-existente paciente.
pi ca dura de
picaduras s del os za ncudos
los zancudos condi ci npreexi s tente paci ente.
. Administrar solo solucin salina 0.9% lactato, 10
.Admini s tra rs olos ol uci ns a li na0.9%l actato,10
Otros ,s egncondici nclni caa s oci ada .
TRATAMIENTO
Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C).
.Adecuada ingesta de lquidos (1 1/2 litro ms por da) Si no tolera la va oral, iniciar hidratacin o Ringer ml/kg/hora en 1 hora.
.Adecua dainges ta del quidos (11/2l itrom s porda ) Sinotol era l avaora l,i nici a rhi dra ta cin oRingerml/kg/hora en1hora . TRATAMIENTO
Evaluar
Evaluar: Tomar muestra para Hto antes de hidratar al
endovenosa con cristaloides Si persisten los signos de alarma repetir el
endovenos aconcris ta loiades
2-3 ml/kg,
a23ml /kg, Sipersistenlossignosdealarmarepetirel Toma rmues tra pa ra Htoantes dehi dra tara l
paciente.
procedimiento 1 2 veces mas
.Paracetamol procedimiento12vecesmas paci ente.
.Paracetamol de acuerdo
dea cuerdoaa condiciones pre-existentes.
condi ciones preexi s tentes .
. Aislamiento de los pacientes de los
.Ai s l a mi entodelos pa cientes del os SiSiha
hayymejora
mejora de los signos
delos de alarma
s ignos y baja
dea la de ja de
rmayba Iniciar solucin salina 0.9% o Ringer Lactato a 20
Adultos 500 - 1000 mg cada 6 horas, mximo 4g por da. zancudos Hto, r5educir goteo a 5-7 ml/kg/hora por 2-4horas.
Adul tos 5001000mgca da 6horas ,m ximo4gporda . za ncudos Hto,r5educirgoteoa 57ml/kg/hora por24hora s . Ini ciaen
ml/kg rs15-30
oluci ns al i na 0.9%oRi ngerLa ctatoa 20
minutos.
Nios de 10 a 15 mg/kg/das. Vigilancia
Ni os de10a 15mg/kg/da s . Vi gil a nciya monitoreo clinico i ni co
ymoni toreocl ml/kgen1530mi nutos .
.NO USAR ASPIRINA ni otros AINES. Reevaluar: Evaluar:
.NOUSARASPIRINAniotros AINES. Reevaluar: Evaluar:
.NO ADMINISTRAR antibiticos ni corticoides. Tratamiento sintomatico igual que los Si el paciente mejora, seguir con igual solucin a
.NOADMINISTRARa ntibi ti cos nicorti coi des . Tra ta mi entos i ntoma ticoi gua lquelos SiSiconti
continua
nualal mejora clnica, reducir
amejoraclni a 3-5ra35
ca,reduci Si elpa ci entemejora,s eguirconigua l s oluci na
10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora continuar
.Evitar medicamentos por va intramuscular. casos de manejo ambulatorio ml/kg/hora por 2-4 horas ms.
.Evita rmedica mentos porva i ntramus cul ar. ca s os dema nejoa mbul a torio ml/kg/hora por24horas m s . 10ml/kgpor1hora
reduciendo .Si s
el goteo como eni guela mejoracontinuar
el dengue con
.Brindar Informacion oral y escrita sobre signos de Brindar informacion oral y escrita sobre
.BrindarInforma cionora l yes critas obres i gnos de Brindari nforma cionora l yes cri tas obre reduciendoel
Signos de alarma.goteocomoenel denguecon
alarma, medidas de prevencin y contraindicaciones. las medidas de prevencion, signos de SiSiconti
contina
namejorando, reducir a 2-3
mejora ndo,reduci raml/kg/hora
23ml/kg/hora
a l arma,medi da s deprevencinycontrai ndi ca ciones . l a s medi das deprevenci on,s ignos de Si el
Si gnos de a no
paciente la rma . y el Hematocrito sigue
mejora
alarma al caso y familiares por 24-48 horassms
por2448hora e iniciar
ms eini cihidratacin
a rhi dra taoral.
ci noral . Si elpa ci entenomejora yel Hema tocri tos i gue
a l arma al ca s oyfami l ia res alto repetir el procedimiento de hidratacin
a ltorepeti rel procedi mientodehidra ta ci n
(20ml/kg 15-30 minutos)
(20ml /kg1530minutos )
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO Reevaluar
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO Reevaluar
Si mejora, seguir con cristaloides 10 ml/kg en 1
Control de signos vitales y monitoreo del SiSiha
hayyunempeorami
un empeoramiento de los signos
entodel os svitales y/otal es y/o
ignos vi Si mejora ,s egui rconcris ta l oi des 10ml/kgen1
Control des ignos vi tal es ymonitoreodel hora y seguir el manejo como dengue con signos
Control - seguimiento
Controls diario.a ri o.
eguimi entodi balance hidrico. un aumento de Hto, manejar
unaumentodeHto,ma el caso como
nejarelcas dengue
ocomodengue hora ys egui rel ma nejocomodenguecons ignos
ba la ncehi dri co. de alarma.
Buscar signos grave.
Bus ca rs ignosdedea
alarma en cada
l arma consulta
enca daconshasta 48ha s ta48
ul ta gra ve. deal
Si a rma . y el Hematocrito sigue alto,
no mejora,
horass pos
hora posteriores al cese
teri ores de edel
a l ces la ebre.
a fi ebre. Buscar
Bus signos
ca rs dedea
ignos alarma hastaha
l arma 48shoras
ta 48hora s Si nomejora ,yelHema tocritos i gueal to,
administrar un tercer bolo de cristaloide y valorar
a dmi nis
funcin detraruntercerbolodecri
bomba (miocarditis), uso desdrogastal oideyva lorar
vasoactivas y corregir (mi
funci ndebomba ocarditis
acidosis. ),us odedroga
Si no mejora iniciar s
Buscar signos y sntomas de mejora clnica. SiSiha
hay un empeoramiento de los signos vitales y
yunempeorami entodel os s ignos vi tal es y va s oa cti10-20
coloides, vas ycorregira cidos
ml/kg en 30-60 i s .Sinomejora i ni cia r
minutos.
un descenso brusco de Hto, considerar
Bus ca rs ignos ys ntoma s demejora cl nica . undes cens obrus codeHto,cons idera r coloi des ,1020ml/kgen3060minutos .
Hemograma cada dos dias, de ser posible cada 24 horas
Hemograma ca dados di as ,des erpos i bleca da24hora s
Hemograma diario.
Hemograma di ario. hemorragias (ver dengue grave) Reevaluar:
Reevaluar:
hemorra gi a s (verdenguegra ve)
Vigilar condiciones asociadas SEGUIMIENTO Si mejora: cambiar a cristaloides, 10 ml/kg en 1
Vi gil a rcondici ones a s oci ada s SEGUIMIENTO Si mejora :ca mbia racri s tal oides ,10ml /kgen1
Abreviaturas: Control de signos vitales hora y seguir como dengue con signos de alarma.
Abrevia tura s : Controldes i gnos vi tayl perfusin perifrica
es yperfus inperifri ca hora ys egui rcomodenguecons i gnos deal a rma .
Hto: Hematocrito cada Si no mejora, continuar con coloides 10-20 ml/kg
Hto:Hematocri to ca da1-4 horas. s .
14hora Si nomejora ,continua rconcoloi des 1020ml /kg
TP: Tiempo de Protrombina Hto durante rehidratacin y cada 12 horas hasta 24- en 1 hora. Reevaluar:
TP:TiempodeProtrombi na Htoduranterehidra taci nycada 12hora s ha s ta24 en1hora .Reevaluar:
TPTA: Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada 48 horas posterior al inicio de la va oral. Si
TPTA:TiempoPa rci al deTrombopl a s tina Acti vada 48hora s pos teriora li nici odel a va ora l. Si el paciente
elpa no mejora y el Hto
ci entenomejora yelbaja indicaja indica
Htoba
sangrado y la necesidad
s a ngradoyl a neces iurgente de transfundirns fundi r
da durgentedetra
SF: Solucin Fisiolgica Laboratorio: glicemia, TP, TPTA, Fibringeno, glbulos rojos.
SF:Sol ucinFi s i ol gica La boratori o:gl icemi a,TP,TPTA,Fi bri ngeno, gl bul os rojos .
Enzimas Hepticas, Protenas Totales/ Albmina. Tratamiento de hemorragias severas segn s s egn
Enzi mas Hep tica s ,Protena s Tota l es /Albmi na. Tra ta mientodehemorra gi a s s evera
criterio clnico.
criteri ocl nico.
Criterios de Alta de Casos hospitalizados: para el alta debe de vericarse lo siguiente:
CriteriosdeAltadeCasoshospitalizados:paraelaltadebedeverificarselosiguiente:
. Ausencia de Fiebre por 48 horas
.AusenciadeFiebrepor48horas
. Mejoria del Estado Clinico , incremento de l numero de plaquetas.
.MejoriadelEstadoClinico,incrementodelnumerodeplaquetas.
Ausencia de dicultad respiratoria, Hematocrito estable sin hidratacin intravenosa.
Ausenciadedificultadrespiratoria,Hematocritoestablesinhidratacinintravenosa.

36
- 44 - - 45 -
 GUA TCNICA: GUA TCNICA:
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ANEXO N 13 ANEXO N 14
CLCULO DE LOS LQUIDOS PARA MANTENIMIENTO. RGIMEN DE MANTENIMIENTO DE LQUIDOS POR HORA PARA PACIENTES
OBESOS O CON SOBREPESO.

Lquido normal de Rgimen de

El volumen de lquido normal de mantenimiento por hora se puede Peso corporal Rgimen lquido
mantenimiento (ml/h) lquidos basado
calcular en base a la frmula siguiente * (equivalente al frmula de ideal estimado, basado en 1.5 -2
basado en el frmula de en 2-3 ml/kg /h
PCI (kilogramos) ml/kg/h (ml/h)
Halliday & Segar): Holliday-Segar (ml/h)
4 mL/kg/h para los primeros10kg de peso
5 10 10-15
+ 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso
10 20 20-30
+ 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente.
* Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento 15 30 30-45
normal lquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI)
20 60 40-60
(Adaptado de OMS 1997)
25 65 50-75

30 70 60-90

El peso ideal para los adultos con sobrepeso/obesos se puede estimar 35 75 70-105
en base a la frmula siguiente:
40 80 80-120
Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros)
Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros ) 50 90 100-150
(Gilbert DN, y col. 2007)
60 100 90-120

70 110 105-140

80 120 120-150

PESO CORPORAL IDEAL ESTIMADO PARA PACIENTES OBESOS O CON SOBREPESO

Altura (cm) PCI (kg) estimado para PCI (kg) estimado para mujeres adultas
hombres adultos

150 50 45.5

160 57 52

170 66 61.5

180 75 70

- 46 - - 47 -
 GUA TCNICA: GUA TCNICA:
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ANEXO N 15
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN ANEXO N 16
HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMA

Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma (anexo C)

Fecha y hora de
- Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales. consultas
- Mareos o hipotensin postural
Signos y sntomas
- Sudoracin profusa, sncope, postracin durante la Qu explorar? 1er da 2 3er 4 5 6 7
relacionados a la hipotensin
defervescencia.
(posible fuga de plasma)
- Hipotensin arterial o extremidades fras
Sangrado
- Derrame pleural y ascitis
Vmitos
Sangrados - Sangrados espontneos, independientemente del recuento
plaquetario Dolor abdominal

Somnolencia o desmayo
- Renal, heptica, neurolgica o cardaca.
Disfuncin orgnica - Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque. Hematocrito
- Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis. Plaquetas

Hallazgos de laboratorio y - Elevacin del hematocrito Leucocitos

mtodos auxiliares de
- Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico de la
diagnstico Diuresis/hora de ltima
pared de la vescula biliar
miccin

Defervescencia
- Embarazo
- Condiciones comrbidas como diabetes, hipertensin, lcera Volumen ingerido
pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc.
- Neumopatas (asma, EPOC, etc.) Estado hemodinmico
Condiciones coexistentes
- Obesidad o sobrepeso Temperatura
- Menor de un ao o edad avanzada
Pulso

Presin Arterial
- Vivir solo
- Vivir lejos de la unidad de salud Frecuencia Respiratoria
Circunstancias Sociales
- Sin medios adecuados de transporte Frecuencia Cardiaca

- 48 - - 49 -
 Hospital Regional Cayetano Heredia ES SALUD Piura
PARTICIPANTES DE LA FORMULACIN Y VALIDACIN DE LA GUA PRCTICA PARA LA

DGSP ESN Enfermedades Metaxnicas y OTVs

DGSP ESN Enfermedades Metaxnicas y OTVs

DGSP - ESN Enfermedades Metaxnicas y OTVs
Hospital Santa Rosa DIRESA Madre de Dios

Hospital Mara Auxiliadora DISA ll Lima Sur

Hospital Regional de Loreto DIRESA Loreto

Instituto Nacional de Salud del Nio

Direccin General de Epidemiologa

Hospital Beln - GERESA La libertad

Hospital Santa Rosa DIRESA Piura

Hospital Santa Rosa DIRESA Piura

ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

Instituto Nacional de Salud

GERESA La libertad
DIRESA San Martn

DISA IV Lima Este

ES SALUD - Piura

DIRESA Tumbes

DIRESA Tumbes

DIRESA Ucayali
DIRESA Loreto
INSTITUCIN

DIRESA Piura
DIRESA Piura

DIRESA Piura

Red Bagua
DISA Jan

Casapia Morales Wilfredo Martn

Chvez Mezones Jorge Augusto

Castaeda Argomedo Nereyda

Garca Mendoza Mara Paquita

Arnaldo Lachira Albn Arnaldo

Chvez Mendoza Carmen Julia

Bayona Zapata Carlos Enrique

Gutirrez Portilla Wilmar Edy

Chapilliqun Albn Fernando

Guzmn Cortez Javier Jaime

Gmez Checalla Juan Carlos
Clendenes Alvarado Martn
Castro Cruz Miguel Enrique

Hinostroza Gmez Antonia

Arvalo Ramrez Heriberto

Conde Sosa Silvia Violeta

Fernndez Gmez Vctor

NOMBRES Y APELLIDOS

Escobedo Paredes Jorge

Herrera Viloche Marie

Babaran Garca Carlos

Cebrin Mayco Karina

Herrera Hurtado Yeni

Casas Egoavil Juan
Ayla Salcedo Rula
Ayala Elera Vilma

GUA TCNICA: Daz Pera Javier

GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
ANEXO N 17
HOJA DE MONITOREO DE PACIENTES CON DENGUE.
Direccin General de Salud de las Personas
Estrategia Sanitaria Nacional de PyC. Enf. Metaxnicas y OTVs
Nombre y Apellidos del Paciente:Edad: .. Sex o: ( M) ( F) Fec ha de Ingr es o: Condic ion: A s egurado ( SI ) ( NO ) Tipo de Segur o: N de H. Clinica
Fecha / Dias de Enfermedad
Maana Tarde Noche Maana Tarde Noche Maana Tarde Noche Maana Tarde Noche Maana Tarde Noche Maana Tarde Noche
TURNO
1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva.
P resi n A rterial
P ulso
Temperatura
Frecuencia respirato ria
P rueba To rniquete
SIGNOS DE ALARMA SIGNOS DE ALARMA
DOLOR A B DOM INA L intenso y co ntinuo
V mito s persistentes
So mno lencia, Co nvulsio nes, etc
Do lo r To raxico / Dificultad Respirato ria
Lipo timia/Desvanecimiento s
Extravasaci n (Derrame)
Sangrado (Epistaxis, o tro )
Hepato megalia > de 2 cm
Incremento B rusco de Hemato crito
Disminucio n rapida de P laquetas
LABORATORIO/IMGENES LABORATORIO / IMGENES
Hemato crito
Hemo glo bina
N de P laquetas
Leuco cito s
TGO/TGP /Gluco sa
Grupo Sanguneo /Facto r Rh
P ro t. to tales/A lbmina
Creatinina/Urea
B ilirrubina (To tal/Directa/Inidirecta)
A GA /Electro lito s ( ph/Na+/K+)
TP /INR/Fibrin geno
A is la m ie nt o v ira l ( H a s t a 3 e r d a )
IgM Dengue (7da)
IgG Dengue (Tuvo Dengue antes)
NS1
Otro (Especificar)
ECOGRA FIA
Rx de To rax
EKG
MONITOREO MONITOREO
Diures is
Es tado de Conciencia Glas gow
Balance Hdrico
Criterios de Alta ( Todos presentes )
* Ausencia de f iebre por 48 horas ( )
* Mejora clnica despus 7mo da ( )
* Incremento # Plaquetas ( )
* Hto estable sin liquidos endovenosos ( )
- 50 -
Huamn Baltazar Domitila DGSP ESN Enfermedades Metaxnicas y OTVs

Huatuco Crisanto Gerardo DISA Jan

Lozada Prez Miguel ngel Hospital Yurimaguas - DIRESA Loreto

Luzuriaga Garay Alberto GERESA La libertad

Mas Montoya Jaime Ronald Hospital Jamo DIRESA Tumbes

Mndez Ravelo Lourdes GERESA La libertad

Mercedes Garay Jos Hospital Pucallpa DIRESA Ucayali

Montalvn Santilln Edgar DISA IV Lima Este

Montero Navarrete Sibyl Analia DIRESA Piura

Nunura Reyes Juan Direccin General de Epidemiologa

Ogusuku Asato Elena DIGESA

Oriundo Vergara Willy DISA IV Lima Este

Pacheco Chvez Gerardo DIRESA San Martn

Picn Silva Wilson Alejandro DIRESA Amazonas

Ramal Asayag Csar Jonny Hospital Regional de Loreto DIRESA Loreto

Ros Morante Luis Enrique Hospital Beln DIRESA Lambayeque

Rivera Cabrera Esteban DIRESA Madre de Dios

Rodrguez Cuadrado Alfredo DISA IV Lima Este

Rojas Contreras Christian ES SALUD LIMA

Snchez Vergaray Eduardo Hospital Hiplito Unanue - DISA IV Lima Este

Sihuincha Maldonado Moiss Hospital de Apoyo de Iquitos DIRESA Loreto

Valencia Manosalva Dora DIRESA Lambayeque

Valle Toledo Jorge DGSP ESN Enfermedades Metaxnicas y OTVs

Vsquez Vsquez Luis Alberto DIRESA San Martn

Vsquez Vsquez Luz Esther Instituto Nacional de Salud

Veintimilla Gonzlez Rommel DIRESA Tumbes

Velis Silva Mara Victoria DISA IV Lima Este