HOSPITAL GENERAL ISSSTE

TLAXCALA
LABORATORIO DE ANALISIS
CLNICOS

HORARIO DE TOMA DE MUESTRA: LUNES A VIERNES 7:00 - 8:00 HRS.

27/09/2016
FECHA: _________________________________________________
HORARIO ADMINISTRATIVO: LUNES A VIERNES DE 8:30 - 20:00 HRS.
ORTEGA TEPATZI RENE
NOMBRE DEL PACIENTE: __________________________________________________________
OETR820913/10
CEDULA: ___________________________________________________
34 AOS SEXO: ___________________________
EDAD: ________________
MASCULINO EPIDEMIOLOGIA/CAM
CAMA:________________ SERVICIO: __________________________________________________
2901 DR. PONCE
UNIDAD: _______________________ NOMBRE DEL MEDICO: _______________________ 331901
CLAVE:_______________ __________ _______
FIRMA y SELLO __________________ ________ ______
_______________________________________

QUIMICA CLINICA UROANALISIS/PARASITOLOGIA INMUNOLOGIA/HORMONAS/MARCADORES TUMORALES/DROGAS

GLUCOSA TERAPEUTICAS (AUTORIZADO SOLO A MEDICOS ESPECIALISTAS,
EXAMEN GENERAL DE ORINA SEGUNDO NIVEL DE ATENCION)
QSC (GLUCOSA, BUN, UREA, CREAT)
PROTEINAS DE BENCE JONES PERFIL DE TORCH IgG/IgM
QSC 5 (GLUCOSA, BUN, UREA, CREAT, AC URICO)
AMIBA EN FRESCO Y CITOLOGIA FECAL AC ANTI TOXOPLASMA IgG/IgM
QSC 7 (GLUCOSA, BUN, UREA, CREAT, AC URICO)
COLESTEROL, TRIGLICERIDOS AZUCARES REDUCTORES AC ANTI RUBEOLA IgG/IgM

PERFIL DE LIPIDOS (COLESTEROL Y TRIGLIC) COPROPARASITOSCOPICO (3 MUESTRAS) AC. ANTI CITOMEGALOVIRUS IgG /IgM

LIPOPROTEINAS (HDL, LDL) SANGRE OCULTA EN HECES AC ANTI VHB (ANTIGENO DE SUPERFICIE AUSTRALIA)

E. S. (SODIO, POTASIO, CLORO) COPROLOGICO AC ANTI VHC

E.S. 2 (CALCIO, FOSFORO, MAGNESIO) PERFIL HORMONAL (E2, PROG, F.S.H., PROLACTINA, L.H., TEST.)

PROTEINAS TOTALES ( ALBUNINA, GLOBULINA, MICROBIOLOGIA CORTISOL: MAT VESP

RELACION A/G, PROT TOTALES) COPROCULTIVO C/ANTIBIOGRAMA
FRACCION BETA HGC (GONADROTOPINA CORIONICA HUMANA )
PFH (BILIRRUBINAS: TOTAL, DIRECTA, INDIRECTA, CULTIVO DE EXPECTORACION C/ANTIBIOGRAMA
TGO, TGP, GGT, ALBUMINA, FOSFATASA ALCALINA) INSULINA
EXUDADO FARINGEO C/ANTIBIOGRAMA
PERFIL PANCREATICO: AMILASA, DHL, LIPASA PERFIL TIROIDEO TOTAL (TSH, T4T, T3T)
EXUDADO NASAL C/ANTIBIOGRAMA
PERFIL CARDIACO: TGO, DHL, CPK, CPK-MB, PERFIL TIROIDEO LIBRE (TSH, T4L, T3L)
EXUDADO URETRAL C/ANTIBIOGRAMA
ALBUMINA TSH
EXUDADO VULVAR C/ANTIBIOGRAMA
FOSFATASA ACIDA AFP (ALFAFETOPROTEINA)
EXUDADO VAGINAL C/ANTIBIOGRAMA
GASOMETRIA ARTERIAL ANTIGENO CA 15-3 (MAMA)
HEMOCULTIVO
GASOMETRIA VENOSA ANTIGENO 19-9 (COLON)
CULTIVO DE LCR
TOLERANCIA A LA GLUCOSA (BASAL, 120 MIN) ANTIGENO 125 (OVARIO)
CULTIVO DE LIQUIDO DE ASCITIS
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c CEA (ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO)
CULTIVO DE LIQUIDO DE DIALISIS
DESHIDROGENASA LACTICA (DHL) ACIDO VALPROICO
CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL
ELECTROLITOS URINARIOS (Na,K,Cl) CARBAMAZEPINA
UROCULTIVO
CALCIO EN ORINA DE 24 HRS DIGOXINA
BUSQUEDA DE MYCOPLASMA/UREAPLASMA
ALBUMINA EN ORINA DE 24 HRS FENITOINA
CULTIVO DE: ______________________________
AMILASA EN ORINA DE: FENOBARBITAL
BASILOSCOPIA DE ESPECTORACION ( )MUESTRAS
MICROALBUMINURIA (ORINA ESPONTANEA)
ESPERMATOBIOSCOPIA: DIRECTA INDIRECTA SEROLOGIA
PROTEINAS TOTALES EN ORINA DE 24 HRS VDRL

DEPURACION DE CREATININA DE 24 HRS COOMBS DIRECTO INDIRECTO

OTROS ESTUDIOS:
V.I.H. SELLO DE VIGENCIA
HEMATOLOGA/COAGULACION RT-qPCR AG PROSTATICO (PSA) __

BIOMETRIA HEMATICA ANTIESTREPTOLISINAS

GRUPO SANGUNEO CON Rh FACTOR REUMATOIDE

EOSINOFILOS EN MOCO NASAL ( ) MUESTRAS PROTEINA C REACTIVA

RETICULOCITOS REACCIONES FEBRILES

TP Y TPT CELULAS LE

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR PRUEBA DE EMBARAZO (EN SANGRE)

** LOS ESTUDIOS SOMBREADOS SON LOS AUTORIZADOS PARA SEGUNDO NIVEL DE ATENCION.
LOS MEDICOS DE LAS UMF SOLO PUEDEN SOLICITAR LOS IDENTIFICADOS COMO PRIMER NIVEL, EN CASO DE REQUERIR ESTUDIOS ESPECIALIZADOS CORRESPONDIENTES A SEGUNDO NIVEL, DEBERAN JUSTIFICAR
EN LA PARTE POSTERIOR DE LA SOLICITUD DICHOS ESTUDIOS CON UN BREVE RESUMEN MEDICO .
URGENTE
CARCTER DE LA SOLICITUD:____________________________________________________________ 1
TOTAL DE ESTUDIOS SOLICITADOS (NUMERO Y LETRA): ____________________________________

CASO PROBABLE DE ZIKA

DIAGNOSTICO: _________________________________________________ FECHA DE PROXIMA CITA CON EL MEDICO: _________________________________________________
JUSTIFICACION DE SOLICITUD DE ESTUDIOS ESPECIALIZADOS POR MEDICOS DE
PRIMER NIVEL DE ATENCION

RESUMEN CLNICO DEL PACIENTE

AUTORIZA SUPERVISOR DE DIRECCION O ENCARGADO U.M.F.

NOMBRE, FIRMA Y SELLO