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CT 4 (2012) 239-258

Esclerosis mltiple: una enfermedad degenerativa

Jos Felipe Rodrguez Morcuende1


Universidad de Salamanca
u97272@usal.es

RESUMEN
En este articulo lo que intento es dar a conocer los aspectos generales de la esclerosis
mltiple, comenzando por un breve repaso de su historia a lo largo de los aos y posterior-
mente profundizando en temas como sus sntomas, su diagnstico, los tratamientos que se
utilizan en la actualidad, y tambin podemos encontrar informacin acerca de cmo se est
llevando a cabo el estudio e investigacin de todos los parmetros de la enfermedad.
Palabras clave: esclerosis mltiple, sntomas, tratamiento.

SUMMARY
In this article Im trying to raise awareness of the general aspects of MS, starting with
a brief review of its history over the years and then delving into issues like your symptoms,
diagnosis, treatments that are used in today, we can also find information about how it is
performing the study and research of all parameters of the disease.
Key words: multiple sclerosis, symptoms, treatments.

1. INTRODUCCIN

La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad neurolgica, neurodegenerativa,


crnica y no contagiosa, que suele darse en adultos jvenes. Su origen es descono-

1 Jos Felipe Rodrguez Morcuende es estudiante de 5 curso de Grado en Biologa.


240 Jos Felipe Rodrguez Morcuende

cido y su cura tambin, pero la investigacin en este campo no cesa. La edad media
de aparicin es entre los 29 y 33 aos, aunque el margen de aparicin es muy amplio.
Las mujeres sufren la enfermedad con una frecuencia superior a los varones.
La evolucin de la enfermedad es muy variable; en muchos casos permite a la
persona llevar prcticamente una vida normal dentro de una serie de limitaciones
y en otras personas dicha calidad de vida puede verse condicionada. Es una enfer-
medad que se puede decir que es impredecible, ya que se presenta en cualquier
momento de la vida, y a partir de ah, el desarrollo de la patologa se ve acelerado,
aunque en muchos casos, gracias a los avances en medicacin de hoy en da, y a
la esclavitud, o mejor dicho dependencia que supone para los enfermos dicha
medicacin, se consigue frenar, ralentizar la enfermedad.
Cuando a una persona se le comunica que posee la enfermedad no es nada fcil,
ya que afecta tanto a la persona que la sufre como a la familia, amigos, etc. Conviene
estar bien informados para que se lleve adecuadamente y hacer todo lo posible para
que con los avances y diferentes tcnicas de ejercicio y mantenimiento la enferme-
dad pase a ser un problema secundario.
Si echamos la mirada al pasado, en la historia de la EM cabe destacar la labor
llevada a cabo por el Dr. Jean-Martin Chacort (1886), que es la primera referencia
acreditada que se tiene sobre la EM. El Dr. Chacort tena un paciente que sufra una
combinacin de sntomas algo inusual. Trat al paciente con tratamientos de otros
trastornos neurolgicos, como estimulacin elctrica y las inyecciones de plata, pero
ninguno de ellos funcion. Cuando su paciente muri, diseccion el cerebro y des-
cubri lesiones cerebrales. l denomin a la enfermedad como Sclerose en plaques.

Dr. Jean-Martin Chacort (1886)


Esclerosis mltiple: una enfermedad degenerativa 241

Primera descripcin de la esclerosis mltiple. Esta lmina, dibujada por Charcot en 1850
y presentada en la tesis doctoral de Ordenstein en 1867 (Paris), fue la primera en demos-
trar que las lesiones observadas por Carswell y Cruhveiller en la mdula se extendan a
los hemisferios cerebrales. Constituye el primer testimonio post-mortem de la esclerosis
mltiple afectando el cerebro y la mdula espinal2

Los avances en la mejora de los microscopios y en medicina durante los aos


siguientes han ayudado a los mdicos a avanzar en el estudio y diagnstico de la
enfermedad. En 1896 James Dawson fue capaz de describir la inflamacin y des-
mielinizacin despus de ver las clulas del cerebro de los pacientes con EM. En
un principio se pens que la enfermedad era causada por una toxina o virus, pero
en la dcada de los aos 30 se sugiri la idea, a travs de estudios en ratones, de
que el sistema inmunolgico estaba involucrado.

2 http://www.iqb.es/neurologia/atlas/em/em23.htm
242 Jos Felipe Rodrguez Morcuende

En 1947 se encontr que las personas con EM tienen subproductos inusuales


de protenas en el LCR (Liquido cefalorraqudeo). Ya en 1960 se empez a pensar
y hablar de que la esclerosis mltiple es una enfermedad autoinmune.
En la actualidad hay muchos avances en lo que a la enfermedad se refiere y
a los diferentes tratamientos. Segn el FELEM3, 46000 personas tienen EM en
nuestro pas y es la primera causa de discapacidad no traumtica entre jvenes en
Espaa. Cada cinco horas se diagnostica un nuevo caso de EM en Espaa.

2. LA ESCLEROSIS MLTIPLE COMO ENFERMEDAD


2.1. Caractersticas
Es una enfermedad que afecta al sistema nervioso central (SNC). Proviene
del griego y quiere decir endurecimiento y es una enfermedad que afecta sobre
todo al cerebro, tronco del encfalo y medula espinal. Es desmielinizante, neuro-
degenerativa, crnica y no contagiosa. Puede presentar una serie de sntomas que
aparecen en ataques, es lo que se denomina brotes, o que progresan lentamente a
lo largo del tiempo.

Afecta a la mielina, que es una sustancia que rodea y asla nervios y permite
que la transmisin del impulso del nervio sea rpida. Lo que ocurre es que en el
cerebro y en la mdula espinal provoca la aparicin de placas esclerticas o placas
de desmielinizacin que impiden el funcionamiento normal de las fibras nervio-
sas. Si la mielina se lesiona o destruye, la capacidad de los nervios de transmitir los
impulsos elctricos desde el cerebro y al cerebro se interrumpe y produce la apari-

3 Federacin Espaola de Esclerosis Mltiple.


Esclerosis mltiple: una enfermedad degenerativa 243

cin de los diferentes sntomas. El dao en el nervio es causado por la inflamacin,


la cual ocurre cuando las propias clulas inmunitarias del cuerpo atacan al sistema
nervioso; por eso se dice que es una enfermedad autoinmune.

2.2. Fisiopatologa de la esclerosis mltiple


Las clulas nerviosas poseen unas fibras largas, delgadas y flexibles que son
los axones, los cuales permiten la transmisin del impulso elctrico poniendo en
contacto el encfalo con las diferentes partes del cuerpo. En el encfalo y en la
mdula espinal las fibras nerviosas estn rodeadas de una capa externa, la mielina,
la cual es grasa que acta dando proteccin a la fibras y se ve interrumpida peri-
dicamente por los ndulos de Ranvier que permiten que las seales se trasmitan a
gran velocidad. La mielina en el SNC es producida por unas clulas denominadas
oligodendrocitos.
Se cree que la destruccin de la mielina es el resultado de una respuesta no
correcta del sistema inmunolgico hacia el propio organismo, donde se dan una
serie de procesos inflamatorios que lesionan la vaina y las clulas encargadas de
formar dicha vaina.
Como ya nombr en el apartado anterior, las lesiones de mielina caracters-
ticas de la EM son areas desmielinizadas o esclerticas, las cuales representan
la degradacin aguda de la mielina y se denominan placas. Estas lesiones afectan
sobre todo al nervio ptico, sustancia blanca periventricular, tronco del encfalo,
cerebelo y sustancia blanca de la mdula espinal.

Esquema del proceso de dao de la vaina de mielina


244 Jos Felipe Rodrguez Morcuende

El proceso de dao ocurre de la siguiente manera: cuando los linfocitos T se


activan reconocen a las clulas sanas del SNC como algo nocivo y las atacan como
si fueran un virus o una bacteria, en un proceso en el cual los macrfagos juegan
un papel importante, dando lugar al proceso de desmielinizacin (daan la capa de
mielina) lo cual impide que los impulsos nerviosos se desplacen por los nervios
con la misma rapidez. Segn lo visto en estudios con resonancia magntica (RM),
las lesiones de la EM tienen o presenta dos estados.
La primera fase est relacionada con el desarrollo de pequeas lesiones infla-
matorias y en la segunda fase, estas lesiones se extienden y se consolidan, y es
cuando se lleva a cabo el proceso de desmielinizacin y formacin de placas.
En estudios recientes se ha visto tambin que hay dao axonal que contribuye
a la neurodegeneracin y a la acumulacin de discapacidad.

2.3. Formas de evolucin de la esclerosis mltiple4


Existen varias formas de evolucin de la esclerosis mltiple, las cuales deta-
llamos a continuacin:
Forma remitente-recurrente (EMRR). Es el tipo ms frecuente y afecta a
ms del 80% de las personas con EM. En las fases iniciales puede no haber
sntomas, a veces incluso durante varios aos. Sin embargo, las lesiones
inflamatorias en el SNC ya se estn produciendo. Los brotes son imprevisi-
bles y pueden aparecer sntomas en cualquier momento que duran algunos
das o semanas y luego desaparecen de nuevo. Entre las recidivas no parece
haber progresin de la EM.
Forma progresiva secundaria (EMSP), cuando el grado de discapacidad
persiste y/o empeora entre brotes. Puede aparecer despus de una fase recu-
rrente-remitente del proceso y se considera una forma avanzada de la EM.
Entre un 30 y un 50% de los pacientes que sufren inicialmente la forma
recurrente-remitente de la EM, desarrollan la forma secundaria progresiva.
Esto se da tras un perodo de tiempo que depende de la edad de inicio y
que suele ocurrir entre los 35 y los 45 aos. La EMSP se caracteriza por
una progresin continua con o sin recidivas ocasionales, remisiones poco
importantes y fases de estabilidad.
Forma progresiva primaria (EMPP). Slo afecta al 10% de todos los
pacientes con EM. Se caracteriza por la ausencia de brotes definidos, pero
hay un comienzo lento y un empeoramiento constante de los sntomas sin
un periodo intermedio de remisin. No hay episodios tipo recidiva, ni perio-

4 www.esclerosismultiple.com
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dos de remisin, slo fases de estabilidad ocasionales y mejoras pasajeras


poco importantes.
Forma progresiva recidivante (EMPR). Es una forma atpica en la que hay
progresin desde el comienzo, pero a diferencia de los pacientes con EMPP,
estos muestran brotes agudos claros, con o sin recuperacin completa. Los
perodos entre brotes se caracterizan por una progresin continua.
Existe otra forma sobre cuya existencia real hay gran controversia, la EM
benigna, que se caracteriza, como su nombre indica, por tener tan solo una reci-
diva inicial y, posiblemente, solo un brote adicional y una recuperacin completa
entre estos episodios. Pueden transcurrir hasta 20 aos hasta que se produzca una
segunda recidiva, por lo que el proceso nicamente progresa de forma limitada.
La EM benigna slo se puede identificar como tal en aquellos casos inicialmente
clasificados como EM recurrente-remitente, cuando a los diez o quince aos del
comienzo de la enfermedad la discapacidad es mnima. La controversia men-
cionada ms arriba se refiere al hecho de que, aunque de manera dilatada en el
tiempo, estos pacientes, en su mayora, acaban progresando y experimentan dete-
rioro cognitivo. Aproximadamente el 15% de los casos clnicamente diagnostica-
dos de EM.

2.4. Sntomas
Las lesiones del SNC que causan la EM no siempre se manifiestan direc-
tamente como sntomas clnicos detectables y claramente atribuibles a la enfer-
medad. Al ser una enfermedad variable e impredecible en sus manifestaciones
sintomatolgicas, existen algunos sntomas que se observan con una frecuencia
mayor y traducen la localizacin preferente de las lesiones en la sustancia blanca
del SCN. Pero hay otra serie de manifestaciones que son inhabituales y obligan a
considerar un diagnstico alternativo.
A menudo, las primeras manifestaciones se presentan como problemas de la
visin, bien en forma de visin borrosa, doble o prdida de visin. La mayora de
los pacientes experimenta adems sensaciones anormales como hormigueo, entu-
mecimiento y picazn; prdida de fuerza en los brazos o piernas, y trastornos del
equilibrio o de la coordinacin. Tambin son frecuentes el vrtigo, los problemas
para orinar o defecar, los dolores inespecficos, alteraciones del carcter, etc.
De manera general, en la esclerosis mltiple se consideran los siguientes sn-
tomas5:

5 www.esclerosismultiple.com y www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/arti-
cle/000737.htm
246 Jos Felipe Rodrguez Morcuende

Trastornos visuales:
Visin borrosa.
Visin doble.
Neuritis ptica: es la inflamacin aguda del nervio ptico; se caracteriza
por una prdida de visin monocular progresiva, es decir, prdida de
visin en un ojo de forma repentina, dolor al mover el ojo, prdida de la
visin cromtica.
Movimientos oculares rpidos o involuntarios.
Prdida total de visin (infrecuente).
Molestia en los ojos.
Sntomas musculares y problemas de equilibrio y coordinacin:
Prdida de equilibrio.
Espasmos musculares: Son contracciones involuntarias y dolorosas de
los msculos.
Ataxia: inestabilidad al caminar.
Vrtigos y mareos.
Torpeza en una de las extremidades.
Falta de coordinacin, sobre todo para realizar movimientos pequeos.
Debilidad, que puede afectar, en particular, a las piernas y el caminar.
Problemas para mover brazos y piernas.
Temblor en alguna de las extremidades.
Espasticidad: se refiere a msculos tensos y rgidos.
Alteraciones de sensibilidad:
Cosquilleo, entumecimiento o sensacin de quemazn en zonas corpora-
les.
Dolor muscular.
Dolor facial.
Sensibilidad al calor: ante un incremento de la temperatura, se produce
un empeoramiento pasajero de los sntomas.
Problemas de vejiga e intestinales:
Micciones frecuentes y/ o urgentes.
Vaciamiento incompleto o en momentos inadecuados.
Estreimiento.
Falta de control de esfnteres (poco frecuentes).
Dificultad para comenzar a orinar.
Perdidas de orina.
Problemas de sexualidad e intimidad:
Impotencia.
Disminucin de la excitacin.
Prdida de sensacin.
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Trastornos del habla y en la deglucin:


Habla lenta.
Palabras arrastradas.
Cambios en el ritmo del habla.
Problemas para masticar y deglutir.
Trastornos cognitivos y emocionales:
Problemas de memoria a corto plazo.
Trastornos de la concentracin, discernimiento y/ o razonamiento.
Depresin.
Mareos.
Hipoacusia: es la incapacidad total o parcial para escuchar sonidos en
uno o ambos odos.
Fatiga: es una falta de energa, de agotamiento o de cansancio. Es un sntoma
muy comn y molesto. Limita la calidad de vida e interfiere con la sensacin
de salud fsica y mental. En algunos pacientes esta fatiga puede pasar a ser
una fatiga crnica, y los pacientes con esta fatiga a menudo tienen un cansan-
cio desproporcionado tras la realizacin de actividades ordinarias.

3. CMO SE DIAGNOSTICA LA ESCLEROSIS MLTIPLE?

El diagnstico deber ser hecho por un neurlogo y resulta complicado en las pri-
meras etapas debido a que los sntomas son leves, vagos y pasajeros, pueden haberse
mitigado y muchos de ellos pueden haberse atribuido a diversas enfermedades. Un
diagnostico de EM ser ms definido cuando se presenten sntomas clsicos, como
por ejemplo, una neuritis ptica, una mielitis parcial y una cronologa clara de brotes.
El diagnstico de la EM ser esencialmente un diagnstico clnico, para el que
se necesitaran varios procedimientos y pruebas. Un primer paso para llegar al diag-
nstico de la EM es pensar en dicha posibilidad ante un paciente que consulta por
determinados sntomas atribuibles a una sintomatologa que afecta el SNC. Una
vez que se plantea la posibilidad de que el paciente tenga una EM, habr de rea-
lizarse un diagnstico clnico mediante una anmnesis, es decir, una recoleccin
de los antecedentes patolgicos del enfermo, y una exploracin fsica completa,
considerando que los sntomas y signos son debido a lesiones mltiples del SNC y
que dichos sntomas presentan un perfil evolutivo compatible con la enfermedad.
Para llevar a cabo el diagnstico de EM se necesitan varios procedimientos,
los cuales comprenden las siguientes exploraciones: historia clnica y reconoci-
miento neurolgico, y tambin hay que apoyarse en una serie de pruebas paraclni-
cas que ayudan al diagnstico. Estas pruebas paraclnicas son: la resonancia mag-
ntica (RM); anlisis del liquido cefalorraqudeo (LCR) y potenciales evocados.
248 Jos Felipe Rodrguez Morcuende

Al pedir la historia clnica, el mdico lo que pretende es ver un registro de


signos y sntomas que previamente ha tenido el paciente, as como su estado de
salud actual. Los sntomas pueden sugerir que se trate de un paciente con EM, pero
se necesita un reconocimiento fsico completo y pruebas mdicas para confirmar
este diagnstico. Cuando se lleva a cabo el reconocimiento neurolgico, el neur-
logo lo que busca son anomalas en las vas de los nervios. Algunos de los signos
neurolgicos ms comunes comprenden cambios en los movimientos oculares,
coordinacin de las extremidades, debilidad, equilibrio, sensacin, habla y reflejos.
Pero con este reconocimiento no se puede llegar a la conclusin de qu es lo que
provoca la anomala y, por tal motivo, deben eliminarse otras causas posibles de
enfermedad que producen sntomas similares a los de la esclerosis mltiple.
En cuanto a las pruebas paraclnicas podemos apuntar los siguientes datos.
La Resonancia magntica (RM) es la prueba ms til en el diagnstico de la
enfermedad. Su eficacia se ve limitada debido a la inespecificidad, ya que no dis-
tingue entre lesiones por isquemia (falta de riego), edema, inflamacin o desmie-
linizacin. Debido a su gran sensibilidad hace que sea una tcnica absolutamente
imprescindible en el diagnstico. Las lesiones caractersticas de la enfermedad
se aprecian mejor en densidad protnica o en imgenes potenciadas en T2 donde
aparecen como lesiones hiperintensas. Los patrones de resonancia magntica ms
tpicos de la EM son lesiones ovoideas y un tamao superior a 3 mm de dimetro,
localizadas en reas periventriculares, cuerpo calloso o tronco del encfalo. La
resonancia magntica se ha incorporado como un mtodo de seguimiento clnico
y teraputico. El uso de contraste paramagntico, godolino, ha supuesto un avance
notable al permitir visualizar alteraciones de la barrera hematoenceflica y detectar
de este modo la presencia de placas agudas.
Esclerosis mltiple: una enfermedad degenerativa 249

Resonancia Magntica tpica de un paciente con Esclerosis Mltiple

En cuanto al anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR), este estudio aporta un


rasgo de especificidad que ayuda no solo a apoyar el diagnstico sino a descartar
otras enfermedades en el diagnstico diferencial. El LCR es un compartimento
del espacio extracelular y refleja las alteraciones inmunolgicas que ocurren en el
250 Jos Felipe Rodrguez Morcuende

SNC. Las alteraciones inmunolgicas en el SNC consisten en la aparicin de ban-


das oligoclonales en LCR, las cuales estn ausentes en suero y/o un aumento de
la sntesis intratecal de IgG. Para llevar a cabo esta tcnica de una forma correcta,
es necesario realizar una inmunoelectroforesis simultnea del LCR y del suero de
cada enfermo para contar las diferentes bandas y clasificarlas respecto a los con-
troles. En el 80% de los casos se observa un aumento de una de las protenas del
LCR, la IgG y la presencia de unas bandas caractersticas en la zona de las inmu-
noglobulinas en ms de un 90% (bandas oligoclonales).
Por otra parte, tenemos las pruebas de potenciales evocados, que son
potenciales elctricos generados en el SNC tras la estimulacin de un rgano sen-
sorial o sensitivo perifrico. Se fundamenta su utilizacin en la capacidad de medir
la velocidad de conduccin de las fibras nerviosas del SNC, permitiendo distinguir
la afectacin desmielinizante de la axonal. Miden el tiempo que le lleva al cerebro
recibir e interpretar mensajes. La lesin desmielinizante que produce la esclerosis
mltiple se traduce en los potenciales evocados en un retraso de las ondas evoca-
das. En la prctica diaria se utilizan los potenciales de latencia corta incluyendo los
Potenciales Evocados Visuales (PEV), los Potenciales Evocados Auditivos (PEA)
y los Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS). Esta prueba se lleva a cabo
colocando unos electrodos en la cabeza que monitorizan las ondas cerebrales en
respuestas a diferentes estmulos, como pueden ser estmulos audiovisuales o
auditivos. Normalmente, la reaccin del cerebro es casi instantnea pero, si hay
desmielinizacin en el sistema nervioso central, puede haber una demora. Es una
prueba no invasiva y no requiere hospitalizacin. Constituyen un apoyo importante
para el diagnstico.
Por ltimo, a la hora del diagnstico de la EM, tambin hay que llevar a
cabo un diagnstico diferencial, debido a que mucha sintomatologa puede estar
asociada a otro tipo de enfermedades. El problema en el diagnstico es que cual-
quier criterio que utilicemos nos advierte siempre de la necesidad de realizar un
diagnstico diferencial. Resulta de utilidad dividir las enfermedades que con ms
frecuencia se confunde con la EM en varios grupos en funcin de sus caractersti-
cas clnicas y tener en cuenta la posibilidad de que existan marcadores analticos o
paraclnicos en algunas de ellas.
Esclerosis mltiple: una enfermedad degenerativa 251

rbol de decisin para el diagnstico de la EM6

4. TRATAMIENTO

La esclerosis mltiple es una enfermedad de la cual no se conoce cura hasta


el momento, sin embargo, existen una serie de terapias dirigidas a retardar el pro-
greso de la enfermedad. El tratamiento tiene como objetivo controlar los sntomas
y ayudar a mantener una calidad de vida normal. Es adems una enfermedad que
requiere un abordaje desde mltiples disciplinas, como urologa, psiquiatra y
psicologa, oftalmologa, rehabilitacin y fisioterapia, no siendo labor exclusiva
de los neurlogos. El abordaje teraputico de la esclerosis mltiple incluye varias
reas diferenciadas, no excluyentes entre s, que pasamos a ver a continuacin.

4.1. Tratamiento del curso de la enfermedad


En la actualidad, existen gran variedad de frmacos que se usan para el tra-
tamiento de la esclerosis mltiple, y dependiendo del tipo de EM que presente el

6 http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0535-51332006000400010&script=sci_arttext
252 Jos Felipe Rodrguez Morcuende

paciente se le administra uno u otro frmaco. Algunos de los frmacos que se usan
son:
a) Interferon Beta: pertenece al grupo de frmacos inmunomoduladores; es
capaz de reducir en un 30% (en inyeccin subcutnea a das alternos) la tasa de
brotes. Tambin disminuye el rea lesionada total y la aparicin de nuevas lesiones
activas en RM con gadolinio. Su mecanismo de accin no se conoce muy bien
en la EM. Los efectos que producen son: reduccin en la activacin de clulas T
y monocitos, cambios en la proliferacin de linfocitos, reduccin de citoquinas
proinflamatorias y aumento de las antiinflamatorias, reduccin de la produccin
intratecal de IgG. Actualmente se dispone de varias formulaciones para este
medicamento: Interferon beta 1a intramuscular (Avonex) 30 g/semanal, va
intramuscular; Interferon beta 1a subcutneo (Rebif 44 y Rebif 22)22 g o 44
g/tres veces a la semana, va subcutnea; e Interferon beta 1b subcutneo (Betafe-
ron/Betaseron/Extavia) 250 g/cada dos das, va subcutnea.
Como todo medicamento, el interferon beta puede producir una serie de efec-
tos secundarios: el ms comn que producen es la aparicin de un cuadro pseudo-
gripal (fatiga, mialgias, fiebres, cefalea, etc.) que tiende a desaparecer con un trata-
miento continuado. Otra reaccin que puede producirse es el enrojecimiento en la
zona de inyeccin. Otros efectos secundarios frecuentes son citopenias y alteracin
leve de enzimas hepticas, que pueden llevar a la suspensin del tratamiento. Hay
otra serie de efectos secundarios que son menos frecuentes como alteracin enzi-
mas tiroideas, letargo, confusin, sordera.
b) Acetato de Glatiramero (Copaxone): tiene una eficacia similar a la de
los interferones pero el mecanismo de accin es diferente. Es un compuesto que
contiene una mezcla de 4 aminocidos (cido L-glutmico, L-lisina, L-alanina
y L-tirosina) y es un compuesto sinttico semejante a la protena bsica de la
mielina. Se encarga de bloquear la reaccin antgeno-anticuerpo e impide de
este modo que se dae la vaina de mielina. Su forma de administracin es diaria
mediante inyeccin subcutnea y tiene escasos efectos secundarios, que se limitan
a efectos locales, como enrojecimiento de la zona de inyeccin.
c) Fingolimod: tiene una eficacia similar a la de los interferones y el copaxone,
con la ventaja de que su administracin es por va oral. Se conoce su mecanismo
de accin, que consiste en impedir la salida de linfocitos de los ganglios linfticos,
dificultando de este modo su emigracin al SNC. Sus principales efectos secunda-
rios son: alteraciones del ritmo cardaco, hipertensin arterial, alteracin de enzi-
mas hepticas, edema de mcula e infecciones.
d) Natalizumab (Tysabri): es un anticuerpo monoclonal humanizado, un
antagonista de la 4-integrina, molcula de adhesin que se expresa en la super-
ficie de los leucocitos, con la excepcin de los neutrfilos, que acta evitando la
unin entre sta y la molcula de adhesin vascular (VCAM-1) que se expresa en
Esclerosis mltiple: una enfermedad degenerativa 253

la superficie de las clulas endoteliales. Lo que ocurre entonces es que se inhibe


la migracin de clulas inmunitarias hacia el SNC a travs de la barrera hemato-
enceflica, que es un paso crtico en el desarrollo de lesiones inflamatorias en la
esclerosis mltiple.
e) Otros frmacos. Entre ellos estn la Azatioprina (Imurel), cuyo uso est
limitado por la toxicidad, por lo cual requiere realizacin de controles hematol-
gicos peridicos. Acta como un inhibidor de la sntesis de purina que limita la
proliferacin celular.Est comprobado que a partir de un ao de tratamiento puede
disminuir la frecuencia de brotes y la acumulacin de discapacidad. Tambin cabe
destacar la Mitoxantrona (Novantrone), que tiene una amplia actividad sobre
el sistema inmune, entre la que se encuentra inhibicin de la inmunidad humo-
ral y efectos antiproliferativos sobre las clulas T, B y macrfagos. Si bien hay
que aceptar el riesgo de leucemia o tumores slidos malignos durante los 5 aos
siguientes al tratamiento.

4.2. Tratamiento de los brotes


Se usan corticosteroides. Su mecanismo de accin es multifactorial. Los admi-
nistrados por va endovenosa incrementan la permeabilidad de la barrera hemato-
enceflica, disminuyen la inflamacin y mejoran la conduccin a travs de reas
desmielinizadas. Tambin llevan a cabo una disminucin de los niveles de IgG y
protena bsica de la mielina en lquido cefalorraqudeo. Aceleran la recuperacin
de los brotes aunque no est demostrado que influyan en la historia natural de la
enfermedad ni en la discapacidad final. El tratamiento habitual es metilpredniso-
lona 1 gramo intravenoso al da, durante 3 o 5 das, seguido o no de pauta descen-
dente de corticosteroides va oral durante 2-3 semanas. Sus efectos beneficiosos
pueden tardar das o semanas en aparecer. Si tras finalizar el tratamiento con cor-
ticoides reaparecen o empeoran los sntomas, es posible repetir un nuevo ciclo de
metilprednisolona intravenosa/oral.

4.3. Tratamiento sintomtico


Los medicamentos para controlar los sntomas pueden abarcar:
Medicamentos para reducir la espasticidad, como Baclofeno, Tizanidina
(Zanaflex), Benzodiacepina (para los temblores).
Medicamentos colinrgicos para disminuir los problemas urinarios.
Antidepresivos para los sntomas del estado de nimo y del comporta-
miento.
Amantadina y la Pemolina para la fatiga.
254 Jos Felipe Rodrguez Morcuende

Las crisis epilpticas y los episodios de transitorios del tono muscular res-
ponden bien a la Carbamazepina.

4.4. Otros tratamientos y ayudas


Lo siguiente tambin puede ayudar a los pacientes con esta enfermedad:
Fisioterapia.
Logopedia.
Natacin.
Terapia ocupacional y grupos de apoyo.
Dispositivos asistenciales, como sillas de ruedas, montacamas, sillas para
baos, caminadores y barras en las paredes.
Un programa de ejercicio planificado a comienzos del trastorno.
Un estilo de vida saludable, con una buena nutricin y suficiente descanso
y relajacin.
Evitar la fatiga, el estrs, las temperaturas extremas.
Cambios en lo que se come o bebe si hay problemas para deglutir.
Hacer cambios en torno a la casa para prevenir cadas.
Trabajadores sociales u otros servicios de asesora que le ayuden a hacer
frente al trastorno.

5. AVANCES EN LA INVESTIGACIN DE ESCLEROSIS MLTIPLE

El campo de las investigaciones sobre la EM ha prosperado en las ltimas


dcadas. Se estn poniendo a prueba nuevos tratamientos de manera rpida gracias
a procesos de investigacin bien definidos. La comprensin de las Imgenes de
Resonancia Magntica (IRM) ha pasado a usarse en la prctica diaria para el diag-
nstico de EM, lo que permite una identificacin temprana. Otras herramientas de
investigacin se estn abriendo camino en los ensayos clnicos como, por ejemplo,
la tomografa de coherencia ptica, que puede ofrecer un mtodo menos invasivo
para evaluar la cantidad de lesiones nerviosas presentes en el sistema nervioso cen-
tral mediante la observacin del ojo y las fibras que ingresan en el nervio ptico.
Se ha visto que la sustancia gris est muy involucrada en el desarrollo de la enfer-
medad y puede jugar un papel importante en la discapacidad.
Esclerosis mltiple: una enfermedad degenerativa 255

Un desarrollo importante sera un biomarcador que con una prueba sencilla


podra indicar si la enfermedad est mejorando o empeorando y ayudara al trata-
miento.
Los tratamientos o frmacos propuestos para la EM deben pasar por las etapas
de un ensayo clnico. Se divide en 4 fases. En la primera de las fases se administra
el frmaco o tratamiento propuesto a personas sin EM para descubrir las dosis que
son tolerables y que produzcan algn o ningn efecto secundario; posteriormente,
se administra a personas con EM para asegurarse que no son propensas a dife-
rentes problemas. Una vez que se acuerda la dosis tolerable, debe existir alguna
indicacin de que el frmaco o tratamiento tendr algn efecto en la EM antes de
administrarlo a miles de personas, esto es lo que se conoce como segunda fase.
Dentro de la tercera fase del ensayo clnico, un grupo recibir el tratamiento y el
otro un tratamiento placebo. Es esencial que ninguno sepa el tratamiento que est
recibiendo, por lo que se divide a los sujetos en dos grupos de manera aleatoria y
a ambos se les hace seguimiento cuidadoso para asegurarse de que se mantenga
la caracterstica ciega del estudio. La ltima fase de la investigacin, la cuarta,
implica estudiar lo que sucede cuando un tratamiento de un frmaco es aprobado,
liberado y utilizado por mdicos, y as se asegura que no surjan sorpresas en la
prctica clnica.
El grupo de cientficos a nivel mundial, los ms importantes investigadores de
la EM, se reunieron en 2009 convocados por la MSIF e identificaron nueve reas
prioritarias para la investigacin:
Neuroproteccin y reparacin.
Terapia de clulas madre.
Gentica.
Inmunopatologa de la EM.
Factores ambientales.
Registros de pacientes.
Ensayos clnicos.
EM peditrica.
Alivio de sntomas, rehabilitacin y cuidados paliativos.
Y tambin determinaron otras seis reas importantes para llevar a cabo en un
futuro prximo:
Factores ambientales (incluida la vitamina D).
Patologa gliosis (reparacin), lesiones axonales/participacin de la sus-
tancia gris.
Biomarcadores IRM, lquido cefalorraqudeo (LCR) y sangre.
256 Jos Felipe Rodrguez Morcuende

Nuevos tratamientos (incluida la terapia de clulas madre).


Estudios longitudinales de grupos en riesgo de desarrollar EM bsqueda
de factores de riesgo y disparadores ambientales.
Progresin factores de riesgo y mecanismos.
Antes de concluir, queremos abordar someramente en el punto siguiente una
de las lneas prioritarias de investigacin.

6. INVESTIGACIN CON CLULAS MADRE

Las clulas madre neurales pueden ayudar a tratar la esclerosis mltiple. Un


equipo cientfico del Laboratorio de Morfologa Celular ubicado en el Centro de
Investigacin Prncipe Felipe (CIPF) de Valencia ha participado en un importante
avance respecto al tratamiento de la esclerosis mltiple y de su recuperacin. Todo
esto en modelos animales. El estudio se ha realizado utilizando como tcnica la
inyeccin de clulas madre del cerebro (neurales).
Este estudio, que fue publicado en la revista cientfica PLoS ONE, ha
demostrado que la inyeccin de clulas madre neurales protege ante la inflamacin
que aparece en modelos animales con esclerosis mltiple, promoviendo la recupe-
racin clnica y patolgica, indic el centro. Este trabajo tambin ha servido para
aplicacin en otras enfermedades neurodegenerativas.
Los estudios con clulas madre se han dirigido hacia la regeneracin de teji-
dos y rganos daados. Los cientficos han comprobado con estas investigaciones,
que las clulas madre son responsables tambin de funciones reparadoras que
tienen relacin con la produccin de ciertas sustancias o factores requeridos para
regular el comportamiento de otras clulas. El modelo experimental que se puso
en prctica, permiti a los investigadores probar que las clulas madres neurales
inyectadas subcutneamente se acumulan y sobreviven durante ms de dos meses
en los ganglios linfticos. En ellos, se ha demostrado que estas clulas permanecen
indiferenciadas y modifican el microambiente bloqueando o dificultando la activa-
cin de otras clulas llamadas dendrticas.
La importancia de este bloqueo radica en que las clulas dendrticas son clu-
las de defensa que se encargan de dar la alarma ante elementos extraos. Entonces,
de acuerdo con este mecanismo, las clulas dendrticas activan a los linfocitos T,
que en esta enfermedad atacan a la mielina. Los estudios de este tipo abren una
rama completamente nueva en la investigacin para el tratamiento de la EM, en el
que las clulas madre neurales pueden ser utilizadas como reguladores del sistema
inmune, las cuales se encargaran de promover la reparacin o la proteccin del
sistema nervioso central.
Esclerosis mltiple: una enfermedad degenerativa 257

La terapia celular est siendo una lnea de investigacin llena de obstculos


ticos y tcnicos, pero por primera vez los cientficos creen que estn realmente
cerca de lograr realidades consolidadas en este campo. Quedan incgnitas que han
de desvelarse con el paso del tiempo, pero es cierto que las clulas madre se han
convertido en algo ms que una esperanza para reconstruir tejidos destruidos o
daados, as como una fuente casi inagotable para trasplantes.
Los cientficos estn muy esperanzados en todas las potencialidades que
encierra la terapia celular, sienten que estn rozando con los dedos realidades
tangibles, a pesar de las incertidumbres que todava planean en torno a estos pro-
cedimientos.
No es necesario recurrir a tejido embrionario para lograr clulas madre pluri-
potenciales. Se ha conseguido extraer este material de otros lugares del organismo,
como la piel, la mdula sea y la grasa abdominal. Con este tejido adulto ya es
posible tratar ciertos tipos de leucemia, regenerar el msculo cardiaco (miocardio)
que queda necrosado despus de un infarto y que disminuye la eficacia bombea-
dora del corazn. Tambin se ha conseguido acortar el proceso de reprogramacin
celular de manera que no es necesario revertir todo el ciclo vital de la clula y
partir del estado embrionario. De esta forma, se ha llevado a cabo un experimento
en el que una clula externa del pncreas se ha diferenciado en una del tipo beta
(productora de insulina), lo que sin duda puede tener una inestimable utilidad en el
tratamiento de la diabetes.
Pero todas estas investigaciones y avances en terapia celular, traen consigo
una serie de obstculos para el futuro, en los cuales se est trabajando, como son:
La diferenciacin: se trabaja para controlar que las clulas madre den lugar
al tipo de tejido especfico que se quiere conseguir y que su multiplicacin
no sea desordenada y d lugar a tumores.
La rapidez: tambin se est investigando para procurar que el medio de cul-
tivo en el que crecen estas clulas sea el adecuado para favorecer su forma-
cin ptima. Asimismo, se est intentando acortar el tiempo para acelerar
los procesos de curacin de enfermedades.
La regulacin: las autoridades sanitarias tienen por delante un complicado
reto para elaborar normativas que pauten las condiciones en las que deben
llevarse a cabo las investigaciones con clulas madre. Adems, tienen que
poner veto y perseguir los abusos y fraudes que pueden surgir con respecto
a estas prcticas.
258 Jos Felipe Rodrguez Morcuende

7. BIBLIOGRAFA

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tog, Vol. V, A Corua 2008.
J. A. Cohen y A. Rae-Grant, Handbook of Multiple Sclerosis, Londres 2010.
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M. Andreu, A. M. Pascual, A. Bueno, I. Bosc, F. Coret & B. Casanova (2008) Afectacin
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http://es.scribd.com/doc/7342609/Esclerosis-Multiple-Word
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Revista MS in focus. N 11 Ao 2008.
www.cun.es/area-salud/enfermedades/sistema-nervioso/esclerosis-multiple (17-12-2011)
www.dmedicina.com/enfermedades/neurologicas/esclerosis-multiple
www.drromeu.net/principi6.html
www.esclerosismultiple.com
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000737.htm