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Conceptos Etiopatogenia
Fiebre La fiebre es una respuesta fisiolgica muy compleja del orga-
Elevacin de la temperatura corporal superior a 37,7 C nismo a algn tipo de agresin. Sobre el centro termorregu-
como respuesta del organismo a distintas agresiones. lador del hipotlamo actan una serie de compuestos deno-
minados pirgenos que modifican el punto de ajuste de la
Febrcula temperatura corporal. Los pirgenos se clasifican en endge-
Intervalo de temperatura entre 37,2 C y 37,7 C. nos o exgenos.
Sndrome febril
Presencia de fiebre que se acompaa, adems, de otros snto- Pirgenos endgenos
mas (escalofros, tiritona, sudoracin, malestar general, mial-
gias, artralgias, cefalea, etc.). Son una serie de citocinas producidas por los leucocitos (mo-
Es importante distinguir la fiebre de otros dos procesos nocitos, linfocitos y neutrfilos fundamentalmente) en res-
totalmente diferentes que tambin cursan con elevacin de la puesta a procesos infecciosos, inflamatorios o neoplsicos.
temperatura corporal: Las ms importantes son la interleucina (IL) 1, la IL-6 y el
factor de necrosis tumoral (TNF)4,5.
Hipertermia
Se caracteriza porque el punto de ajuste del centro termorre-
gulador no cambia pero la temperatura corporal aumenta (en Pirgenos exgenos
general por encima de 39 C) como consecuencia de un au-
mento excesivo de la produccin de calor corporal o de una Se trata, principalmente, de productos derivados de virus y
disminucin de la capacidad de eliminacin del mismo. bacterias. Un ejemplo es el lipopolisacrido producido por
las bacterias gramnegativas o la toxina producida por el Sta-
Hiperpirexia phylococcus aureus responsable del sndrome de shock txico
La temperatura es mayor de 41 C (o aumenta de una mane- estafiloccico6. Estos mediadores actan sobre las clulas del
ra descontrolada en ms de 1 C a la hora, al menos durante sistema inmune que responden, a su vez, con la produccin
dos horas). En esta situacin el centro termorregulador ha de las citocinas pirognicas ya mencionadas7.
fracasado y se puede producir una muerte inminente, siendo Las citocinas inducen la elevacin de la prostaglandina
prioritario bajar la temperatura del paciente. Se considera E2 (PGE2) que aumenta la temperatura mediante varios me-
una temperatura potencialmente letal a partir de 43 C. Pue- canismos8. Entre ellos estn la vasoconstriccin perifrica, el
de aparecer en infecciones graves pero es ms comn su aso- aumento del catabolismo, las contracciones musculares invo-
ciacin con hemorragias del sistema nervioso central. luntarias y el ajuste al alza del centro hipotalmico.
Moderadas elevaciones de la temperatura corporal pue-
den ser beneficiosas para el organismo, aumentando la qui-
Duracin de la fiebre miotaxis de las clulas inmunitarias, mejorando las funciones
linfocitarias e incluso inhibiendo la replicacin de virus y
bacterias. Pero la fiebre tambin tiene consecuencias negati-
La duracin de la fiebre es uno de los datos ms importantes
vas como el aumento del consumo de oxgeno, la protelisis
a tener en cuenta para la orientacin diagnstica del cuadro.
y la gluconeognesis9.
Podemos distinguir entre:
1. Fiebre de breve duracin: menos de 48 horas.
2. Fiebre de corta duracin: entre 48 horas y una se
mana. Valoracin clnica
3. Fiebre de duracin intermedia: entre una y dos se
manas. La fiebre puede tener su origen en una gran cantidad de en-
4. Fiebre de duracin prolongada: duracin superior a las fermedades y el diagnstico diferencial es extremadamente
dos semanas. amplio. La frecuencia de una u otra causa ser diferente se-
5. Fiebre de origen desconocido (FOD): duracin mayor gn el tiempo de evolucin y la magnitud de la elevacin
a 3 semanas, en la que no se ha llegado a un diagnstico tras trmica. En un Servicio de Urgencias, por lo general, se es-
tres visitas mdicas ambulatorias y/o tres das de ingreso hos- tudiarn casos de fiebre de comienzo reciente. En ellos lo
pitalario3. Engloba varios grupos: FOD clsica, FOD noso- ms importante ser detectar la patologa potencialmente
comial, FOD en el paciente neutropnico y FOD en el pa- grave e iniciar inmediatamente su tratamiento.
ciente con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En primer lugar se debera considerar el origen infeccioso
En general, en el Servicio de Urgencias se evaluar la del cuadro como el ms probable (de hecho, un alto porcenta-
fiebre de corta o intermedia duracin, siendo los cuadros je de los casos de fiebre de aparicin reciente corresponden a
prolongados ms adecuados para el estudio de forma am procesos infecciosos de origen vrico autolimitados y de im-
bulatoria o durante el ingreso en una planta de medicina in- portancia limitada) mientras no se demuestre lo contrario. En
terna. este punto, es necesario hacer hincapi en que en determina-
TABLA 1 TABLA 2
Etiologa no infecciosa del sndrome febril Circunstancias que convierten a la fiebre en una urgencia mdica
Enfermedades hematolgicas
Aplasia medular, anemia perniciosa, crisis drepanoctica, anemia hemoltica, prpura
trombtica trombocitopnica, etc.
TABLA 3
Neoplasias Criterios clnicos de gravedad
Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pncreas, melanoma, mixoma
auricular Alteracin del nivel de consciencia: desorientacin, estupor, coma
Enfermedad metastsica en especial la carcinomatosis peritoneal Fiebre > 39 o hipotermia < 35
Neoplasias hematolgicas: leucemias, linfomas, mielofibrosis Hipotensin (TAS < 90 mm Hg o descenso de > 40 mm Hg sobre previa)
Signos de hipoperfusin perifrica
Alteraciones de la termorregulacin
Taquicardia > 100 lpm
Hipertermia, hiperpirexia, golpe de calor, delirium tremens, sndrome neurolptico
maligno, estatus epilptico Taquipnea > 25-30 rpm (o disnea intensa con uso de musculatura accesoria)
Crisis convulsivas
Alteraciones psiquitricas
Hipertermia que no responde a la medicacin pautada
Fiebre facticia o provocada
Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico
Fiebre ficticia o simulada
Sospecha de infecciones graves: meningitis, colecistitis, empiema, etc.
Miscelnea Deterioro rpido e intenso del estado general del paciente
Enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis alcohlica, enfermedad de Whipple,
eritema nodoso, fiebre mediterrnea familiar, sndrome de Sweet, transfusiones, TAS: tensin arterial sistlica.
sarcoidosis, etc.
Antecedentes personales. Alergias. Tanto a frmacos, como daje, as como los recambios del mismo); drenajes (tanto re-
alimentarias, a animales y exposicin a polvo o plenes. nales, nefrostoma, como digestivos, gastrostoma, o neuro-
lgicos, derivacin ventrculo-peritoneal); endoscopias
Factores de riesgo cardiovascular bsicos. Hipertensin arte- digestivas (tanto gastroscopia como colonoscopia) y manipu-
rial, diabetes mellitus y dislipidemia. laciones dentales.
Hbitos txicos. Tabaquismo, consumo enlico, drogas de Historia epidemiolgica. Lugar de residencia. Domicilio,
abuso y su va de administracin (cocana, herona, drogas residencia de ancianos, institucin psiquitrica, cuarteles mi-
de sntesis como anfetaminas). Su consumo se puede asociar litares.
a infecciones cutneas (en puntos de inyeccin), endocarditis,
candidiasis y trasmisin hematgena de determinadas enfer- Poblacin inmigrante. Lugar de procedencia y tiempo de
medades (VIH, virus de la hepatitis B [VHB] y C [VHC]). permanencia en nuestro pas. Preguntar por el ltimo viaje a
su pas de origen.
Enfermedades crnicas. Insuficiencia renal, hepatopata crni-
ca, enfermedades cardiovasculares (eventos isqumicos corona- Profesin. Tanto la actual como las anteriores. Posibles con-
rios, episodios de insuficiencia cardaca, valvulopatas, etc.), pa- tactos o inhalacin de productos txicos.
tologa pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
fibrosis pulmonar, bronquiectasias, fibrosis qustica, etc.). Esta- Viajes realizados fuera del entorno habitual. Destino, rela-
do de inmunodepresin independientemente de su origen. cin con el comienzo de los sntomas, adopcin de medidas
profilcticas de enfermedades endmicas en la regin visita-
Antecedentes quirrgicos. Intervenciones realizadas y en qu da (por ejemplo antimalricos), etc.
momento. Prestar especial atencin a los esplenectomizados
(ms susceptibles a infecciones por grmenes encapsulados). Contacto con animales. Tanto habitual como ocasional. Ani-
males domsticos de cualquier tipo (sera recomendable co-
Enfermedades infecciosas previas. Infeccin por el VIH, nocer su estado de vacunacin), visitas a granjas, etc. Prestar
VHB, VHC, tuberculosis (ser necesario determinar el lugar especial atencin a mordeduras y picaduras de insectos.
de la infeccin y la duracin y cumplimiento del tratamien-
to), enfermedades de transmisin sexual, enfermedades tro- Conducta sexual. Precauciones que se han tomado (u omi-
picales, etc. tido). Considerar la posibilidad de embarazo. Determina-
dos hbitos nos pueden orientar hacia enfermedades de
Procesos tumorales. Cundo se realiz el diagnstico, trata- transmisin sexual (VIH, VHB, VHC, sfilis, herpes geni-
miento seguido y estado oncolgico del paciente. Considerar tal, etc.).
tratamientos recientes con quimioterapia (tanto intravenosa
como va oral) y radioterapia. Contacto o convivencia con personas que puedan padecer
patologas infecciosas. Sobre todo las transmisibles por va
Ingresos hospitalarios previos. Valorar las patologas de ad- area con especial atencin a la tuberculosis y los cuadros
quisicin nosocomial o asociadas a cuidados sanitarios. gripales.
Realizacin de transfusiones sanguneas y hemoderivados. Temperatura y signos vitales. Salvo en las situaciones co-
Anotar el tipo de producto y cundo se realiz el procedi- mentadas anteriormente de hipotermia e hiperpirexia (en las
miento. que es necesario medir la temperatura central), la temperatu-
ra se determinar a nivel perifrico con un termmetro digi-
Accidentes y traumatismos recientes. Atencin a hematomas tal en la zona axilar, bucal o tmpano. Es conveniente hacer
(visibles o no) en reabsorcin o complicados con sobreinfec- varias mediciones durante la evaluacin del enfermo, sobre
cin. todo si se encuentra afebril y sospechamos un proceso infec-
cioso. Asimismo es prioritario y fundamental determinar (y
Portadores de prtesis y dispositivos implantables. Prtesis dejar anotadas) la tensin arterial, frecuencia cardaca y res-
articulares (fundamentalmente rodilla y cadera), as como el piratoria as como el estado neurolgico.
momento de su colocacin, marcapasos y desfibriladores au-
tomticos implantables (DAI), Holter de ritmo cardaco de Piel y mucosas. Buscar de forma exhaustiva picaduras de
registro prolongado (Reveal). insectos, mordeduras y otros puntos de entrada para agentes
infecciosos. Es necesario prestar atencin a la aparicin de
Realizacin de procedimientos invasivos. Portadores de lesiones cutneas como exantemas (que nos podran sugerir
sondas urinarias (determinar el motivo y la duracin del son- un origen vrico del cuadro) o lesiones petequiales (que su-
madas a la fiebre y la cefalea obligan a descartar una menin- ejemplo en las hepatitis agudas debido a la distensin de la
gitis meningoccica). Zonas cutneas con eritema (definidas cpsula de Glisson). El dolor en la fosa ilaca derecha nos
o no) y aumento de la temperatura local nos deben hacer indica la posibilidad de una apendicitis aguda (el signo de
pensar en infecciones cutneas como la celulitis o la erisipela. Blumberg es frecuentemente positivo). Las molestias en la
En cuanto a las mucosas, es conveniente examinar tanto la zona suprapbica se relacionan con infecciones urinarias (y/o
mucosa bucal como la genital en busca de aftas o lesiones existencia de globo vesical). Un dolor difuso en el hemiabdo-
ulcerosas (que nos pueden orientar hacia una enfermedad de men inferior acompaando a un cuadro de fiebre y rectorra-
transmisin sexual como la sfilis o el herpes, o a un origen gia ser sugestivo de diverticulitis. La puopercusin renal
autoinmune del cuadro clnico). Un cuadro de sequedad a en caso de ser positiva nos puede revelar un cuadro de pielo-
nivel mucoso se puede relacionar con procesos autoinmunes nefritis aguda y/o clico renal.
como el sndrome de Sjgren.
Miembros inferiores. Hay que prestar atencin a la existen-
Cabeza y cuello. Buscar adenopatas en las cadenas ganglio- cia de edemas, datos que sugieran una trombosis venosa pro-
nares cervicales (frecuentemente aparecen de forma reactiva funda, signos de insuficiencia venosa y zonas de celulitis o
a procesos infecciosos tanto de origen vrico como bacteria- lceras sobreinfectadas, comunes en los pacientes con patolo-
no) y sus caractersticas (movilidad, consistencia y adherencia gas neurodegenerativas (en ocasiones pueden pasar desaper-
a planos profundos). Examinar la cavidad oral para compro- cibidas y ser el origen de un cuadro febril sin foco aparente).
bar la existencia de lesiones o abscesos dentarios. Valoracin
ocular prestando especial atencin a la conjuntiva (pueden Exploracin neurolgica. Siempre hay que valorar el nivel
aparecer hemorragias conjuntivales en el caso de una endo- de conciencia del paciente (anotar la puntuacin en la esca-
carditis, por ejemplo) y, si es posible, el fondo de ojo (las la de Glasgow). Haremos una exploracin sistemtica dete-
uvetis estn frecuentemente relacionadas con procesos auto- nindonos en el examen de los pares craneales, los reflejos, la
inmunes; las manchas de Roth son caractersticas de las en- movilidad y sensibilidad de todas las extremidades, la marcha
docarditis). Es conveniente tambin la palpacin del tiroides y la coordinacin motora. En el cuadro que nos ocupa, el
(si est aumentado de tamao y es doloroso nos orientar sndrome febril, es imprescindible la exploracin de los sig-
hacia una tiroiditis). En ancianos con fiebre de larga evolu- nos menngeos (signo de Kernig: con el enfermo en decbito
cin y cefalea es obligatoria la palpacin de las arterias tem- al elevar la pierna en extensin se flexiona la rodilla; signo de
porales para descartar una arteritis de la temporal, que puede Brudzinski: al flexionar la cabeza se flexionan las rodillas), as
evolucionar a la ceguera en un corto perodo de tiempo. como valorar la existencia de rigidez cervical. Si est presente
alguno de estos signos el cuadro debe ser catalogado, mien-
Trax. La exploracin de la caja torcica se divide bsica- tras no se demuestre lo contrario, de meningitis aguda.
mente en dos partes, la auscultacin cardaca y la pulmonar. Es importante sealar que la exploracin fsica puede
Dentro de la auscultacin cardaca hay que prestar atencin a cambiar a lo largo de la estancia en el Servicio de Urgencias,
la existencia de soplos valvulares y correlacionarlos con los por lo que es conveniente realizar una reevaluacin de la
antecedentes del paciente (un soplo de nueva aparicin obli- misma antes del alta o ingreso del paciente.
ga a descartar una endocarditis, especialmente en usuarios de
drogas por va parenteral). Tambin es caracterstico el roce Pruebas complementarias
pericrdico en los casos de pericarditis (que frecuentemente Las pruebas complementarias deben orientarnos en el diag-
se acompaan de un cuadro febril, dado el origen viral de nstico de la etiologa del proceso febril priorizando los ca-
muchas de ellas). En cuanto a la auscultacin pulmonar, pode- sos de mayor gravedad. Es muy importante realizar una ade-
mos encontrar varios datos tiles en la exploracin, como la cuada seleccin de las mismas y no hacer una batera
existencia de crepitantes (que sumados a una clnica infeccio- completa de exploraciones en todos los casos (pues como ya
sa respiratoria nos orientan hacia una neumona) o la de ron- hemos visto antes, la gran mayora de los cuadros correspon-
cus y sibilancias (que se pueden asociar a infecciones respi den a procesos banales). Antes de la solicitud de cualquier
ratorias con hiperreactividad bronquial, crisis asmticas o prueba complementaria, el mdico debera tener una idea
reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva cr- clara de a qu enfermedad tratable se puede asociar la fie-
nica). La abolicin del murmullo vesicular puede indicar la bre.
existencia de un derrame pleural (que a su vez puede ser de
mltiples orgenes). Pruebas bsicas. Las pruebas bsicas que deben realizarse a
los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por un
Abdomen. La exploracin abdominal se har por cuadrantes cuadro febril son las siguientes:
y prestando especial atencin a la existencia de visceromega-
lias, masas palpables o ascitis. Haremos una auscultacin del Hemograma completo. Debe incluir recuento diferencial de
abdomen para valorar la existencia de ruidos hidroareos y leucocitos. La existencia de leucocitosis, aunque poco espe-
soplos abdominales. El dolor en el hipocondrio derecho nos cfica, nos puede orientar hacia cuadros infecciosos. Un re-
orienta hacia una patologa de la va biliar (colangitis, clico cuento leucocitario bajo puede estar asociado a una infeccin
biliar complicado) o de la vescula (colecistitis, con signo de vrica o a una deplecin de las reservas de polimorfonuclea-
Murphy positivo). El dolor en esta localizacin tambin se res de la mdula sea (signo de gravedad en el shock sptico).
puede relacionar con la existencia de hepatomegalia (por En caso de alteraciones muy significativas (leucocitosis/leu-
Electrocardiograma. En todos los casos de dolor torcico y Urocultivo. Est justificado en las infecciones urinarias de
en aquellos que cursen con inestabilidad hemodinmica. repeticin, las pielonefritis o prostatitis que requieren ingre-
so hospitalario y ante la sospecha de grmenes resistentes.
Radiografa simple de trax (proyecciones pstero-anterior La valoracin del resultado del urocultivo debe hacerse te-
[PA] y lateral). Es imprescindible en las sospechas de pato- niendo en cuenta el conjunto de datos analticos y comple-
loga pleuropulmonar y mediastnica. Son convenientes las mentarios para evitar tratamientos injustificados.
dos proyecciones para la valoracin de procesos retrocarda-
cos. Tambin se debe realizar en pacientes crticos, neutrop- Coprocultivo/huevos y parsitos en heces. En el caso de sos-
nicos, receptores de trasplantes y otros inmunodeprimidos pecha de patgenos enteroinvasivos o enfermedades parasi-
con fiebre sin focalidad, as como en inmunocompetentes tarias.
con fiebre de duracin intermedia y origen desconocido.
Lquido cefalorraqudeo. En los casos de sospecha de infec-
Radiografa simple de abdomen. Se realizar cuando existan cin del sistema nervioso central se realizar un recuento
sospechas de obstruccin intestinal (en ocasiones pueden celular y bioqumica del lquido obtenido mediante puncin
asociarse a fiebre), patologa apendicular, existencia de recto- lumbar. Se solicitar, adems, tincin de Gram urgente.
rragia, etc. El resto de la muestra ser cultivado de forma rutinaria.
Mediante las pruebas anteriores se pueden establecer una
serie de criterios de gravedad que se detallan en la tabla 412. Resto de lquidos biolgicos. Ante un cuadro febril y una acu-
mulacin anormal de cualquier lquido biolgico (sinovial,
Pruebas microbiolgicas. Dependiendo del contexto cl peritoneal, pleural o articular) es conveniente la toma de una
nico del enfermo sern tiles las siguientes determina muestra del mismo para su anlisis urgente y posterior cul
ciones: tivo.
Hemocultivos. La rentabilidad de los hemocultivos en adul- Tincin de Ziehl Neelsen o auramina (para bacilos cido-
tos vara entre el 2 y el 20%13. La frecuencia de la bacterie- alcohol resistentes). En los casos de sospecha de tuberculosis
mia aumenta en relacin con la gravedad del cuadro clnico. pulmonar se debe determinar si el paciente es bacilfero o no
En los pacientes ancianos debe considerarse dicha posibili- mediante el anlisis de esputo mediante esta tcnica. En caso
TABLA 5
5. Dinarello CA. Thermoregulation and the pathogenesis of fever.
Criterios de ingreso hospitalario Infect Dis Clin North Am. 1996:10:433-49.