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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las masas abdominales


L. Luzn Solanas* y S. Garca Lpez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Diagnstico por imagen Concepto: Con el trmino masa abdominal nos referimos a todo proceso ocupante de espacio,
de la patologa de intestino independientemente de su naturaleza y origen, que se expresa como un aumento de volumen, general-
delgado mente palpable en la exploracin fsica abdominal.
- Masa abdominal Manifestaciones clnicas: Su diagnstico es complejo, e incluye entidades muy diversas cuya clnica
- Tumores de intestino delgado vara y, cuando la hay, es con frecuencia inespecfica.
Pruebas diagnsticas: En la mayora de las ocasiones se requieren varios mtodos para obtener el diag-
nstico preciso. Adems de la ecografa, utilizada con frecuencia como primera exploracin, la tomogra-
fa computadorizada (TC) y resonancia magntica (RM) son las tcnicas de primera lnea. Se comple-
mentarn con estudios endoscpicos y con la obtencin de histologa, cuando sea necesario, para al-
canzar el diagnstico.

Keywords: Abstract
- Imaging diagnosis of small
bowel disease
Diagnostic protocol for abdominal masses
- Abdominal mass Concept: The term abdominal mass we mean all space occupying process, regardless of their nature
- Small bowel tumors and origin, expressed as a bulking, usually in the abdominal palpable physical examination.
Clinical manifestations: Diagnosis is complex and includes many different entities and whose clinical
varies and, when present, is often nonspecific.
Diagnostic tests: In most cases several methods are required for accurate diagnosis. In addition to
ultrasound, often used as first scan, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI)
techniques are the first line. They will be complemented by endoscopy and histology obtaining, when
necessary, to reach the diagnosis.

Introduccin es sencillo. El diagnstico diferencial es muy amplio (tabla 1)


y nos centraremos en el abordaje de las masas de origen in-
Con el trmino masa abdominal nos referimos a todo pro- testinal y mesentrico, un conjunto de procesos de presenta-
ceso ocupante de espacio que se expresa como un aumento cin polimorfa, tanto en su clnica como en los hallazgos
de volumen, con frecuencia palpable en la exploracin fsica exploratorios. Un adecuado planteamiento diagnstico re-
abdominal. Puede originarse a partir de cualquier rgano, quiere de la destreza y experiencia del clnico y del uso racio-
sea digestivo o no, situado entre la pelvis, el diafragma y la nal de exmenes complementarios.
columna vertebral1. Habitualmente se diferencia de la disten-
sin abdominal, cuadro con diagnstico diferencial discreta-
mente diferente, y de una visceromegalia, aunque no siempre Exploracin fsica y anamnesis
Enfocamos el proceso diagnstico de la forma ms habitual
*Correspondencia en la prctica: a partir de una exploracin fsica patolgica.
Correo electrnico: laraaa86@hotmail.com La exploracin fsica abdominal que realicemos a nuestros

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS MASAS ABDOMINALES

pacientes debe ser siempre cuidadosa y sistemtica, lo que TABLA 1


Diagnstico diferencial global de las masas abdominales
mejorar mucho su rendimiento. Cuando detectemos una
masa abdominal, su exploracin minuciosa permite definir, Localizacin Causas
adems de su ubicacin, muchas de sus caractersticas, tales Intraperitoneales Hgado y vas biliares Colecistitis. Hepatocarcinoma
como su tamao, superficie y bordes, desplazamiento o no Carcinoma vescula biliar
Bazo
con la palpacin y consistencia. De acuerdo con su localiza- Absceso. Linfoma
Intestino delgado y mesenterio Mielofibrosis
cin, adems de estas caractersticas, podremos sospechar si Colon transverso-sigma EC. Paniculitis mesentrica
se trata de una visceromegalia o de otra patologa, e incluso Patologa neoplsica
a veces aventurar su origen. Tendremos en cuenta que en Diverticulitis. CCR. Vlvulo
ocasiones puede corresponder a un crecimiento no neoplsi- Retroperitoneales 2-3 porcin duodenal Adenocarcinoma. Perforacin
por cuerpo extrao
co y ms banal, tal como una impactacin fecal o un globo Ciego, colon ascendente,
descendente CCR. Diverticulitis. Megacolon
vesical, ms comn en los ancianos. El examen fsico debera Pncreas Pseudoquiste. Absceso
incluir un tacto rectal y con frecuencia una exploracin gine- Riones
Carcinoma de pncreas
colgica. Hidronefrosis. Carcinoma de
Glndulas suprarrenales clulas renales. Poliquistosis
El interrogatorio clnico exhaustivo complementar el Aorta Feocromocitoma. Adenoma
abordaje inicial y es clave, una vez ms. Muchos son los esce- Aneurisma de aorta abdominal
narios clnicos posibles, desde pacientes asintomticos hasta Pared abdominal Hernia inguinal, hernia
otros con sntomas, en ocasiones sugestivos de algn proceso umbilical. Hematoma
concreto y en otras muchas inespecficos. As suele suceder Sarcoma. Metstasis

en los enfermos con patologa mesentrica o de intestino Pelvis y anejos Quiste ovrico. Carcinoma
ovrico
delgado, lo que puede llevar a una demora en la consulta con Endometriosis. EIP
el mdico. El dolor abdominal, la diarrea, las nuseas o los Embarazo
vmitos, la distensin abdominal, la astenia o la prdida pon- Fecaloma. Globo vesical
deral son algunos de ellos. Complicaciones como la obstruc- CCR: carcinoma colorrectal; EC: enfermedad de Crohn; EIP: enfermedad inflamatoria plvica.
cin intestinal o el sangrado digestivo, o los sntomas sist-
micos como la fiebre son tambin posibles. Todos ellos son
el resultado de la compresin, desplazamiento o invasin por
la propia lesin. cia los hallazgos ecogrficos no permiten llegar al diag-
nstico definitivo. En estos casos, la tomografa compu-
tarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) son las
Exmenes complementarios tcnicas indicadas2. Si sospechamos patologa de intestino
delgado, para poder evaluarlo adecuadamente se recomien-
Pruebas de laboratorio da complementarlas mediante la administracin de contras-
te oral (entero-TC o entero-RM, respectivamente), por su-
puesto administrando tambin contraste endovenoso si no
Inicialmente se realizar en todos los pacientes una analtica hay contraindicaciones. En el caso de patologas neoplsi-
de sangre general completa. Podremos encontrar alteracio- cas, la RM y la TC tienen elevado valor diagnstico, eva-
nes tan poco especficas como la anemia, ferropnica o de lan la extensin local y la estadificacin a distancia, y pue-
proceso crnico, presentes en patologa tumoral o inflamato- den servir de gua para la biopsia en caso de que sea
ria. La elevacin de reactantes de fase aguda como la prote- necesaria. Si nos encontramos ante una patologa inflamato-
na C reactiva (PCR), la velocidad de sedimentacin globular ria intestinal, habitualmente una enfermedad de Crohn
(VSG), el fibringeno o la leucocitosis ayudan a descartar un (EC), mltiples estudios han demostrado que ambos tienen
proceso inflamatorio asociado o causa de la masa. En ocasio- una sensibilidad y especificidades superiores al 90 y 80%
nes, por la sospecha clnica o tras las tcnicas de imagen, respectivamente2. En manos expertas, la ecografa con con-
solicitaremos marcadores tumorales como la AFP, CA 19,9, traste es una alternativa a la TC y la RM en la EC, en espe-
CEA, CA 15.3 y CA 125. Su valor diagnstico es en general cial en su seguimiento, con resultados comparables. Su prin-
escaso, con especificidad y sensibilidad bajas, salvo en casos cipal ventaja radica en que es sencilla y muy disponible, no
concretos1. La determinacin de cromogranina A ser de uti- radia y permite evaluar la localizacin y longitud de los tra-
lidad si se sospecha un tumor neuroendocrino, as como el mos afectos, as como valorar sus complicaciones (fstulas,
5-hidroxiindolactico en orina si se sospecha un tumor car- abscesos o estenosis)3. La tomografa por emisin de posi-
cinoide. trones (PET-TC) suele emplearse en la estadificacin de
procesos neoplsicos en los que el resto de las exploraciones
no han sido concluyentes. Es til tambin para evaluar la
Tcnicas de imagen respuesta al tratamiento y detectar la recurrencia de tumo-
res de intestino delgado2,4.
Son siempre necesarias y su objetivo es confirmar la masa En el caso de las lesiones mesentricas o intestinales,
que creemos palpar y determinar su origen y naturaleza. La independientemente de la tcnica utilizada, los hallazgos
ecografa abdominal es habitualmente la primera tcnica radiolgicos son clave en su evaluacin. Entre ellos pode-
que indicamos en la prctica. Sin embargo, con frecuen- mos encontrar el engrosamiento de la pared intestinal, la

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Historia clnica y exploracin fsica

Masa abdominal palpable

Pruebas complementarias primer nivel

Anlisis de sangre
Ecografa abdominal

Pruebas complementarias segundo nivel

TC/RMN/PET/TC-PET

Origen mesentrico Origen intestinal

Valorar puncin eco/TC Cpsula endoscpica Enteroscopia (biopsia) Puncin eco/TC

No S
Laparotoma exploradora Diagnstico? Tratamiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de las masas abdominales.


Eco: ecografa abdominal; PET: tomografa por emisin de positrones; RMN: resonancia magntica nuclear; TC: tomografa computarizada.

afectacin de la grasa perientrica, los abscesos, las fstulas, Toma de biopsias


las adenopatas o las masas. La presencia de estos hallaz-
gos y su ubicacin, junto con la longitud del segmento in- La confirmacin histolgica es necesaria en muchos casos,
volucrado, nos ayudarn a su caracterizacin. Si bien no se aunque no en todos. Cuando se considera indicada, la biopsia
cumple siempre, ni mucho menos, afectaciones cortas, infe- se obtendr de la forma ms segura y sencilla, que puede ser
riores a 6 cm en general, son debidas, con ms frecuencia, a percutnea, guiada por ecografa o TC, o por endoscopia. En
procesos neoplsicos, inflamatorios, tales como perforacio- los casos en los que aun as no se logre confirmar el diagns-
nes por cuerpo extrao o diverticulitis, as como a la endo- tico y sea necesario por la sospecha diagnstica, est indicada
metriosis. Afectaciones de segmentos ms amplios (general- una laparotoma exploradora (fig. 1).
mente entre 6-40 cm) incluiran ms frecuentemente la EC,
las infecciones, la enteritis por radiacin o la hemorragia
intramural2,5. Diagnstico diferencial
Son muchas las causas posibles que conforman los diagnsti-
Tcnicas endoscpicas cos a tener presentes (tabla 1). De forma prctica podramos
clasificarlas de acuerdo a su ubicacin externa en la explora-
Cuando sospechemos patologa de intestino delgado por las cin abdominal por cuadrantes. Otra clasificacin sera en
tcnicas de imagen realizadas, la cpsula endoscpica (CE) funcin de su procedencia real, dividindolas en intraperito-
puede ser de mucha utilidad. Se recomienda siempre dispo- neales (en ellas se incluyen aquellas derivadas de intestino del-
ner de una prueba de imagen previa que descarte una este- gado y mesenterio), retroperitoneales, de pared abdominal;
nosis, que contraindicara la administracin de la CE. Para pelvis y anejos. Comentamos brevemente a continuacin
muchos expertos la hemorragia digestiva de origen oculto aquellas de origen en intestino delgado y mesenterio (tabla 2).
(HDOO) sigue siendo la principal indicacin de la CE,
mientras que para otros lo es la evaluacin de una masa de
probable origen intestinal2,6. Si la CE muestra alteraciones, Masas de origen mesentrico
una enteroscopia permitir posteriormente la obtencin de
material histolgico y el tatuaje de lesiones para su posterior Los tumores primarios mesentricos pueden ser benignos
tratamiento. (linfangiomas, lipomas, quistes mesentricos) y malignos (sar-

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS MASAS ABDOMINALES

TABLA 2 de metstasis en el intestino delgado son el melanoma, el


Diagnstico diferencial de las masas de origen intestinal y mesentrico
cncer de pulmn, el de mama y el de tiroides9.
Masas de origen mesentrico Las masas de origen inflamatorio de intestino delgado
Patologa inflamatoria ms frecuentes son, con mucho, asociadas a la EC, aunque
Paniculitis mesentrica otras causas infrecuentes son tambin posibles, como por
Tumor desmoide ejemplo el enclavamiento de un cuerpo extrao.
Linfadenopatas
Patologa tumoral
Primarios (linfangiomas, lipomas, sarcomas) Conflicto de intereses
Linfomas
Metstasis Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Masas de origen en intestino delgado
Patologa inflamatoria
Enfermedad de Crohn Responsabilidades ticas
Patologa tumoral
Adenocarcinoma Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
Tumor carcinoide que para esta investigacin no se han realizado experimentos
Linfoma no Hodgkin en seres humanos ni en animales.
GIST
Metstasis Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
GIST: tumores del estroma gastrointestinal. este artculo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.


comas), aunque a este nivel la patologa tumoral ms fre-
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
cuente corresponde a la afectacin secundaria por linfomas o
de pacientes.
metstasis1.
Entre las masas de origen mesentrico de naturaleza in-
flamatoria encontramos la paniculitis mesentrica, las linfa- Bibliografa
denopatas y el tumor desmoide7,8. Se tratarn con profundi-
dad en otro artculo. t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Masas de origen en intestino delgado Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Los tumores de intestino delgado representan aproximada-
mente el 5% de todos los tumores observados en el tracto
gastrointestinal. El adenocarcinoma es el ms frecuente

1. Cruz MJS de, Santiago CR, Romero MTR, Len DS. Diagnstico de las
masas abdominales de origen intestinal y/o mesentrico. Medicine.
2012;11(4):253-5.
(40%), seguido de los tumores carcinoides (20-25%), los lin-
fomas no Hodgkin (10-15%) y los tumores del estroma gas-
2. Murphy KP, McLaughlin PD, OConnor OJ, Maher MM. Imaging the
small bowel. Curr Opin Gastroenterol. 2014; 30(2):134-40.
trointestinal (GIST) (10%). La ubicacin de estos tumores
3. Poza J, Ripolls T, Valencia HP. Utilidad de la ecografa abdominal en el
diagnstico y seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.
predice la histologa ms probable. As, el adenocarcinoma es 2014;106:395-408.
la neoplasia ms comn a nivel de duodeno y yeyuno, y su
4. Cronin CG, Scott J, Kambadakone A, Catalano OA, Sahani D, Blake MA,
et al. Utility of positron emission tomography/CT in the evaluation of
incidencia decrece distalmente, con la excepcin de los pa- small bowel pathology. Br J Radiol. 2012; 85(1017):1211-21.
cientes con EC, en los cuales el lugar ms comn es el leon
5. Algin O, Evrimler S, Arslan H. Advances in radiologic evaluation of small
bowel diseases. J Comput Assist Tomogr. 2013;37(6):862-71.
terminal. El tumor carcinoide suele ser ms frecuente a nivel
ileal, mientras que el linfoma tiene una localizacin ms ubi-

6. Robles EP-C, Delgado PE, Conesa PB, Andrs BM, Guggiana MF, Ma-
teos EA, et al. Role of double-balloon enteroscopy in malignant small
bowel tumors. World J. Gastrointest. Endosc. 2015;7(6):652-8.
cua1,2,4,5,9. Esta neoplasia es ms frecuente en la enfermedad
celaca y en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia

7. Brandi C, Barraud C, Roitman P. Tumores de la pared abdominal. Enci-
clopedia Ciruga Digestiva. 2012:1-12.
adquirida (SIDA). Por ltimo, las metstasis son las menos
8. Plasencia LD, Ballester LR, Fernndez EML, Morales AH, Pallars AC,
Hernndez N. Paniculitis mesentrica : experiencia en nuestro centro.
comunes; sin embargo, el intestino delgado sigue siendo el Rev Esp Enferm Dig. 2007;99:291-7.
principal sitio de enfermedad metastsica en el tracto gas-
9. Anzidei M, Napoli A, Zini C, Kirchin MA, Catalano C, Passariello R.
Malignant tumours of the small intestine: a review of histopathology,
trointestinal. Los tumores primarios ms frecuentes origen multidetector CT and MRI aspects. Br J Radiol. 2011; 84(1004):677-90.

Medicine. 2016;12(4):212-5 215