LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn.S Dengan GANGGUAN RASA

NYAMAN (Nyeri) di RUANG ANGGREK RSUD WATES

Disusun oleh:

Anisah Devi Shintarini (2520142427/ 02)

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2015

LEMBAR PENGESAHAN
 Laporan pendahuluan pada klien Ny.P dengan gangguan nyaman nyeri di
RSUD Sleman disusun untuk memenuhi tugas mandiri PKK KDM Semester
III, Pada:

Hari : Senin

Tanggal : 4 Januari 2016

Tempat : Bangsal Anggrek

Praktikan

Anisah Devi Shintarini

Mengetahui,

CI Lahan CI Akademik,

(.................................) (...................................)
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perubahan rasa nyaman adalah keadaan dimana seseorang mengalami

sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan
yang berbahaya. Salah satu gangguan perubahan rasa nyaman adalah nyeri.
Perubahan kebutuhan rasa nyaman nyeri adalah bagian dari kebutuhan
fidiologis menurut Hierzuki Maslow, Kebutuhan rasa nyaman nyeri
diperlukan untuk proses kehidupan.

Rasa nyeri adalah peringatan bagi individu bahwa ada suatu kelainan
yang sedang terjadi didalam tubuh. Nyeri adalah fenomena fisiologik yang
seringkali sangat mengganggu individu atau pada usaha tindakan
penyembuhan. Rasa nyeri merupakan rasa yang tidak menyenangkan,
melibatkan emosi serta keadaan afektif seseorang dan persepsinya berbeda
dari satu orang ke orang lain, berbeda dari waktu ke waktu pada satu orang
yang sama.

Rasa nyeri juga sering disertai komponen psikofisiologik, berupa

kegiatan system saraf otonom misalnya perubahan tekanan darah, frekuensi
denyut jantung atau berkeringat. Nyeri merupakan keluhan utama, dan nyeri
merupakan suatu masalah bagi semua orang. Hal ini dikarenakan nyeri dapat
mengganggu kenyamanan seseorang, selain itu juga dapat mempengaruhi
aktivitas seseorang yang mengalami nyeri.

B. Tujuan
1. Untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia.
2. Meminimalisir rasa nyeri dan memberikan rasa nyaman.
3. Untuk mencegah terjadinya nyeri kronis.
4. Untuk mempertahankan tingkat kesehatan.
5. Untuk memahami kebutuhan fisiologis pasien dalam mengurangi rasa
nyeri
 BAB II

KONSEP DASAR

A. Definisi
Nyeri adalah suatu perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan
oleh stimulus spesifik seperti: mekanik, termal, kimia, mikroorganisme atau
elektrik pada ujung saraf serta tidak dapat diserah terimakan kepada orang
lain (Copp B. Summer.1985)
Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersift individual. Stimulus nyeri dapat
berupa stimulus fisik atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada
fungsi atau ego seseorang (Mohan,1994)
Berdasarkan teori diatas nyeri didefinisikan sebagai suatu rasa yang tidak
nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri bersifat sangat individual dan tidak
dapat diukur secara subjektif, serta hanya pasien yang dapat merasakan
adanya nyeri. Nyeri merupaan mekaisme fisiologis yang bertujuan untuk
melindungi diri. Nyeri merupkan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku

B. Etiologi
Penyebab timbulnya nyeri adalah sebagai berikut :
1. Trauma
a. Mekanik
Nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan, misalnya
akibat benturan luka.
b. Thermis
Nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsang akibat panas, dingin,
misal karena api dan air.
c. Khemis
Timbul karena dari zat kimia yang berasal dari asam atau basa kuat
d. Elektrik
Timbul karena pengaruh aliran listrik yang mengenai reseptor rasa nyeri yang
menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar
 e. Neoplasma : Jinak dan ganas
f. Peradangan
Nyeri karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan
atau terjepit oleh pembengkakan contoh abses
g. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah

C. Jenis Nyeri
a. Nyeri Akut
Nyeri akut akan dapat menghilang dengan atau tanpa pengobatan
setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Fungsi dari nyeri akut adalah
memberikan peringatan akan cedera atau penyakit yang akan datang.
Nyeri akut biasanya berlangsung secara singkat, misalnya nyeri karen
terkilir, nyeri pada patah tulang, atau pembedahan abdomen.
b. Nyeri Kronis
Nyeri kronik dapat menjadi penyabab utama ketidakmampuan fisik
dan psikologi sehingga akan timbul masalah seperti kehilangan pekerjaan
pekerjaan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari- hari yang
sederhana, disfungsi seksual, dan isolasi sosial dari keluarga atau teman-
teman. Individu yang mengalami nyeri kronik seringkali tidak
memperlihatkan gejala yang berlebihan dan tidak beradaptasi terhadap
nyeri. Gejala nyeri kronik meliputi keletihan, insomnia, penurunan berat
badan, depresi, putus asa, dan kemarahan. Nyeri kronik berkembang
lebih lambat dan terjadi dalam waktu yang lebih lama dan pasien sering
sulit mengingat sejak kpan nyeri mulai dirasakan
c. Nyeri Somatogenetik
Merupakan nyeri yang terjadi secara fisik
d. Nyeri Psikogenik
Merupakan nyeri yang terjadi secara psikis atau mental

D. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

1) Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang
 melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi.
Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka
mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka
takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri
diperiksakan.
2) Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya
(ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh
nyeri).
3) Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon
terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan
bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka
melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.
4) Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri
dan dan bagaimana mengatasinya.
5) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan
upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.
Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi
nyeri.
6) Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas.
7) Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan
saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi
 nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung
pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
8) Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang
mengatasi nyeri.
9) Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan
perlindungan.
10) Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan
pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa
rinagn, sedang atau bisa jadi merupakn nyeri yang hebat. Dalam
kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga
bervariasi, ada yang melaporkan nyeri seperti ditusuk-tusk, nyeri
tumpul, berdenyut, terbaka dan lain-lain, sebagai contoh individu yang
tersuk jarum akan melaporkan nyeri yang berbeda dengan individu yang
terkena luka bakar. (Sigit Nian, 2010)

E. Manifestasi klinik
1. Gangguan tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi,frustasi
F. Patofisiologi
Ketika sel saraf mengalami kerusakan akibat trauma jaringan, maka
terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik.
Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor
nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui
saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan di persiapkan sehingga
individu mengalami nyeri. Selain di hantarkan ke hypotalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitive pada termosensitif
sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri. (wahit
chayatin,N.mubarak,2007).

G. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya nyeri

yaitu:

1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen.
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
CT Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak.

H. Komplikasi

Komplikasi yang muncul akibat nyeri yaitu:

1. Edema Pulmonal
2. Hipovolemik
3. Kejang
4. Hipertermi
5. Masalah Mobilisasi
6. Hipertensi
I. Penatalaksanaan

Penatalaksanaa yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri adalah:

1. Farmakologi : kolaborasi dalam pemberian analgesik

Obat golongan analgesik akan mengubah persepsi dan interpretasi nyeri
dengan jalan mendepresi Sistem Saraf Pusat pada Thalamus dan Korteks
Cerebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum klien merasakan
nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
2. Non farmakologi atau tehnik distraksi: nafas dalam
Nafas dalam merupakan salah satu metode tekniknik relasasi dengan
mengatur pola nafas pasien, dimana pasien dianjurkan untuk menghirup
udara secara perlahan-lahan melalui hidung dengan mengkonsentrasikan
pikiran pada aliran udara yang masuk kemudian dikeluarkan kembali
secara perlahan melalui mulut. Dengan mengajari nafas dalam maka
pasien akan mengontrol nyeri mandiri.

J. Metode pengukur nyeri

Beberapa metode atau alat untuk membantu mengetahui tingkat keparahan

nyeri yang dirasakan oleh pasien disesuaikan dengan usia yaitu:

1. Anak-anak

2. Dewasa
a. Skala intensitas nyeri deskriptif
 b. Skala identitas nyeri numerik

c. Skala analog visual

d. Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik)

4-6 : Nyeri sedang s(ecara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti

perintah dengan baik).

7-9 : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi

nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi).

10 : Nyeri sangat berat (Pasien sudah tidak mampu lagi mengikuti perintah

dengan baik atau tidak kooperatif)

K. Pengkajian Fokus
Tindakan perawat yang perlu dilakuan dalam mengkaji pasien selama nyeri
akut adalah:
1. Mengkaji perasaan pasien (respon psikologis yang muncul).
2. Menetapkan respon fisiologis pasien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Untuk pasien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik
adalah dengan memfokouskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif,
kognitif.

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat dalam

memulai mengkaji respon nyeri yang dialami pasien, diantaranya :

1. Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai
ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi
perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang
dilaporkan oleh pasien adalah nyata.
2. Karakterisktik nyeri
a. Faktor Pencetus (Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada
klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-
bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai
adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplor
perasaan klien dan menanyakan perasaan apa yang mencetuskan nyeri.
b. Kualitas (Quality)
Sering kali pasien mengungkapkan nyeri dengan kalimat kalimat :
terkena benda tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih,
perih, tertusuk, dan lain-lain dimana tiap pasien mungkin berbeda
dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
c. Lokasi (Region)
Mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta pasien menunjukkan
semu bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh pasien.
d. Skala nyeri (S)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang
palin subjektif. Pada pengkajian ini pasien diminta untuk
menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri ringan, sedang
atau berat melalui:
 1) Skala deskriptif Verbal (VDS) merupakan salah satu alat ukur
tingkat keparahan yang lebih bersifat objetif. Skala inimerupakn
sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskrispsi yang
tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis.
2) Skala Numerik (NRS) digunakan sebagai pengganti alat
pendeskripsi kata. Dalam hal ini pasien menilai eyri dengan skal 0
sampai 10. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas
nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik.

e. Durasi (Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi,
dan rangkaian nyeri. Faktor yang memperberat/memperingan, perlu
mengkaji faktor-faktor yang mempererat nyeri pasien untuk
memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan
respon nyeri pada pasien.

L. Diagnosa Keperawatan yang mungkin terjadi

Diagnosa-diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan rasa

nyaman nyeri :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan :

a. Cidera fisik/trauma
b. Cidera biologis
c. Penurunan splai darah ke jaringan
2. Nyeri kronik berhubungan dengan :
a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
b. Jaringan parut
c. Kanker maligna
3. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
a. Nyeri musculoskeletal
b. Nyeri insisi
 5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.

M. Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan - Kaji nyeri
- Ajarkan teknik
berhubungan dengan tindakan keperawatan
relaksasi kepada
cidera fisik selama 3x24 jam, masalah pasien.
- Beri analgetik sesuai
nyeri teratasi dengan
program
kriteria hasil : - Observasi TTV
a. Adanya penurunan
intensitas nyeri
b. Ketidaknyaman
akibat nyeri
berkurang
c. Tidak menunjukan
tanda-tanda fisik dan
perilaku dalam nyeri
akut

2. Nyeri kronis Setelah dilakukan

- Kaji KU
berhubungan dengan tindakan keperawatan
- Kaji PQRST
cidera fisik. selama 3x24jam nyeri
- Kaji TTV
berkurang dengan kriteria
- Ajarkan pola
hasil:
istirahat/tidur yang
a. Tidak mengekspresikan
adekuat
nyeri secara verbal atau
- Bantu pasien
pada wajah
mengidentifikasi
b. Tidak ada posisi tubuh
tingkat nyeri
yang melindungi
- Kolaborasi pemberian
 c. Tidak ada kegelisahan obat analgesic
atau ketegangan otot
d. Tidak kehilangan nafsu
makan
e. Frekuensi nyeri dan
lamanya episode nyeri
dilaporkan menengah
atau ringan

3. Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan tindakan - Kaji aktivitas dan

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 mobilitas pasien
kelelahan jam, masalah dapat teratasi - Bantu aktivitas pasien
dengan criteria hasil - Beri terapi sesuai
sebagai berikut: program.
a. Pasien dapat
melakukan aktivitasnya
sendiri
b. Pasien tidak lemas

4. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan - Kaji pola tidur pasien

berhubungan dengan tindakan keperawatan - Ciptakan lingkungan
perubahan lingkungan selama 3x24 jam, nyaman dan tenang
(hospitalisasi) kebutuhan tidur tercukupi - Batasi pengunjung
dengan kriteria hasil
sebagai berikut:
a. Kebutuhan tidur
tercukupi
b. Pasien tampak segar
c. Tidak sering terbangun
pada saat tidur
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA, 2005. Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2005-2006.

NANDA International. Philadelphia

Saputra, Lydon.2005.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta: Binarupa

Aksara

Pelapina Heriana, S.kep.Ners. 2004. Buku Ajar Kebutuhan Dasar

Manusia.Binapura Aksara Publisher.Tanggerang selatan.

Tarwanto dan wartonah.2007.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan.Edisi 3.Salemba Medika.Jakarta.2006. Jakarta: Prima Medika.

Wilkinson, Judith M. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC

dan Kriteria Hasil NOC.Jakarta:EGC.