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MBITO FARMACUTICO

GENTICA

Terapia gnica para curar la diabetes

SANDRA TORRADES
Biloga.

La terapia gnica para curar la diabetes todava debe superar algunas

barreras en la investigacin bsica, pero se presenta como una buena
alternativa a los mtodos convencionales. Mediante la biotecnologa
se pretende curar la enfermedad restaurando la liberacin endgena
de insulina o modificando las concentraciones de glucosa en sangre,
as como desarrollando distintas estrategias adaptadas a las necesidades
de los pacientes con diabetes tipo 1 o 2.

L os distintos tipos de diabetes

mellitus, independientemente
de su origen, se caracterizan por la
incapacidad de las clulas beta, y
de los islotes de Langerhans del
pncreas, de liberar la cantidad
necesaria de insulina en el torrente
sanguneo para mantener los valo-
res de glicemia normal.
Con las terapias actuales, el control
de la glicemia no es del todo preciso,
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lo que lleva a descompensaciones y
trastornos en la salud a largo plazo
como retinopatas, neuropatas o
enfermedades cardiovasculares.
La terapia exgena de la diabetes
no soluciona el problema base de la
enfermedad y por esto, la terapia
gnica pretende curar la diabetes
mediante la identificacin y modifi-
cacin de los genes implicados en el
desarrollo clnico de la enfermedad.
Para introducir un gen en una
clula eucariota se utilizan vectores,
como los virus o fagos, que son capa-
ces de introducir el material genti-
co que queremos en el interior de las
clulas diana. El ADN o ARN de
estos vectores es cortado con enzimas
de restriccin (protenas que actan
como tijeras del genoma) con la
finalidad de eliminar las regiones
patgenas del virus o fago que se
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utiliza como vector e insertar el gen
de inters teraputico.
El vector, una vez que haya reali-
zado los procesos de transcripcin
y traduccin de protenas, termi-
nar generando cantidades impor-
tantes de la protena normal que
se espera que tenga efectos tera-
puticos en el paciente.
Las modificaciones genticas en
las clulas diana pueden llevarse a
cabo in vivo o in vitro. La terapia
gnica in vivo consiste en introducir
los genes teraputicos directamente
en las clulas defectuosas del
paciente, y aunque sera la terapia
ideal, es de momento la que presen-
ta ms obstculos, debido a la difi-
cultad de los vectores de acceder
directamente al tejido diana, la
potencialidad de generar tumores y
la capacidad de mantener esta infor-
macin gentica a travs del tiempo
y de las generaciones de clulas. Por
su parte, la terapia gnica in vitro
est ms desarrollada y consiste en
extraer parte de las clulas afectadas
del paciente, o conseguir otras clu-
las con potencial teraputico, culti-
varlas en el laboratorio, modificarlas
genticamente, en el caso que sea
necesario, y finalmente trasplantar-
las al paciente.
De momento, la mejor opcin de
terapia gnica para los pacientes dia-
bticos es generar una fuente de clu-
las que produzcan insulina en res-
puesta a los valores de glucosa y que
puedan ser transplantadas sin la nece-
sidad de utilizar sistemas que supri-
man la inmunidad de los pacientes.
Estrategias curativas
Son muchos los estudios que se
estn realizando sobre los mecanis-
mos moleculares y bioqumicos
que llevan al desarrollo de la dia-
betes y en este trabajo se pretende
exponer slo algunas de las posi-
bles estrategias teraputicas que
puede ofrecer la terapia gnica
para curar la diabetes tipo 1 y 2.
Algunas, tienen aplicacin para
ambos tipos, mientras que otras
son especficas de cada variante.
Los estudios que se estn reali-
zando pueden clasificarse en cuatro
grandes grupos: promover la for-
macin o regeneracin de las clu-
las beta o precursores de stas;
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GENTICA
Glucosa
GLUT-2
Glucosa
Citoplasma GK
Ncleo
Glucosa-6-P
Gen
Ca++ K+
Insulina
Mitocondria
Canal de K+
K+
Canal de Ca++ Ca++
El primer paso es la entrada de glucosa en la clula beta mediante un transportador
especfico llamado Glut-2
Una vez que la glucosa ha entrado en el interior de la clula, es convertida en
glucosa-6-fosfato por accin de la enzima glucocinasa, que tiene un importante
papel en el sistema de sensibilidad a la glucosa en la clula beta
Tras esta primera transformacin, las mitocondrias, encargadas de obtener energa
para la clula, alteran las proporciones de molculas energticas que hay dentro de
ella, lo que conduce al cierre y la apertura de distintos canales inicos en la pared
de la clula que llevan a la secrecin de la insulina almacenada en su interior
Fig. 1. Ruta que integra la seal de glucosa en el exterior de la clula beta
con la secrecin de insulina.
modular la respuesta metablica En los diabticos tipo 2 no existe
de la glucosa y la secrecin de la destruccin autoinmune que
insulina; modificar la resistencia a podra destruir las clulas beta
la insulina que se genera en la dia- transplantadas, como en el caso de
betes tipo 2, y, finalmente, prote- la diabetes tipo 1.
ger las clulas beta y evitar la res- Por otro lado, en contraste con la
puesta autoinmune que destruye diabetes tipo 1, los individuos con
de forma irreversible stas clulas diabetes tipo 2 tienen algunas reser-
originando la diabetes tipo 1. vas de insulina, cosa que aumenta
Muchos de los pacientes con dia- las posibilidades tcnicas de la tera-
betes tipo 2 pueden mantener los pia gnica en este tipo de pacientes.
valores de glucosa mediante la dieta
o medicacin oral, no obstante, a Promover la formacin o regeneracin
largo plazo estos pacientes tienen de clulas beta
un gradual decrecimiento de la fun- Debido a que la terapia gnica in
cionalidad de las clulas beta aso- vivo presenta an algunas dificul-
ciado a un incremento de glucosa tades tcnicas, de momento, la
en sangre. Muchos de estos pacien- mejor opcin parece que es la tera-
tes requieren a largo plazo inyeccio- pia gnica in vitro. Para ello se
nes de insulina para mantener las necesita obtener una lnea celular
concentraciones de glucosa en san- estable, es decir, que pueda repli-
gre y los pacientes con diabetes mal carse de forma indefinida en el
controlada acaban desarrollando laboratorio y despus puedan ser
complicaciones vasculares parecidas trasplantadas al paciente.
a las de los diabticos tipo 1. Las estrategias que permiten la
Aun as, los pacientes con diabe- regeneracin o reemplazamiento de
tes tipo 2 presentan ventajas res- las clulas beta no funcionales seran
pecto a la terapia gnica. las ms adecuadas para curar la dia-
OFFARM 117
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betes, ya que estas clulas tienen la
compleja maquinaria dedicada a
mantener el control estricto de los
valores de glucosa, que hasta el
momento no se ha podido imitar en
ningn otro grupo celular.
En definitiva, lo ideal sera
encontrar una lnea celular que se
replicara de forma infinita, en el
laboratorio, y que fuera capaz de
sintetizar la insulina necesaria para
restablecer las concentraciones de
glucosa en sangre.
Una buena opcin sera el tras-
plante de clulas beta maduras
para sustituir las no funcionales,
pero el principal problema de estas
clulas es el bajo nmero en que se
pueden obtener del tejido adulto y
por esto, se requiere cultivarlas in
vitro, para obtener la cantidad sufi-
ciente antes de ser trasplantadas al
paciente.
Adems, estas clulas tienen la
dificultad aadida de que su capa-
cidad replicativa es limitada. Para
superar este obstculo algunas
lneas de investigacin estn estu-
diando cmo aumentar su poder
replicativo y, para ello, estudian
los factores de crecimiento huma-
no de los hepatocitos conocidos
como HGF (human growth factor).
El principal problema es que al esti-
mular la proliferacin parece que pier-
den parte de su diferenciacin, dismi-
nuyendo la secrecin de insulina.
Una alternativa a las dificultades
que presentan las clulas beta
maduras es la utilizacin de las
clulas progenitoras de stas.
Las clulas progenitoras de clulas
beta tienen una alta capacidad repli-
cativa, cosa que facilita el cultivo
celular ex vivo. Estas clulas pueden
obtenerse de tejidos fetales, como las
clulas madre de origen embrionario
(recientemente han originado una
fuerte polmica meditica) o clulas
madre del pncreas adulto.
Se necesita conocer los genes
implicados en el crecimiento y dife-
renciacin de este tipo de clulas
para obtener lneas celulares capaces
de sintetizar la suficiente insulina
para restablecer las concentraciones
adecuadas de glucosa en sangre.
Desgraciadamente, de momento
an no se ha encontrado el modelo
adecuado de clulas para ser tras-
plantadas, puesto que las lneas
celulares de clulas beta maduras
118 OFFARM
GENTICA
son las nicas que sintetizan la sufi-
ciente insulina como para generar
una respuesta adecuada a la gluco-
sa, pero tienen un bajo poder repli-
cativo, y por el contrario, las clulas
que tienen alta capacidad replicati-
va, como las clulas madre, o otros
precursores tempranos de clulas
beta, no sintetizan la cantidad sufi-
ciente de insulina como para gene-
rar una respuesta adecuada.
El problema reside en que las
seales de diferenciacin celular y
las de crecimiento o divisin son
inversamente proporcionales, es
decir, si la clula est muy diferen-
ciada tiene poco poder replicativo,
mientras que las que tienen alta
capacidad replicativa estn poco
diferenciadas y la sntesis de insu-
lina est por debajo de lo esperado.
Una alternativa
a las dificultades que
presentan las clulas
beta maduras
es la utilizacin
de las clulas
progenitoras
de stas
La utilizacin de clulas pancreti-
cas endocrinas, parece una buena
opcin, pero su desarrollo tambin
es muy complejo puesto que inter-
vienen numerosos factores extracelu-
lares solubles, una compleja matriz
extracelular, interacciones clula-
clula y factores de transcripcin.
Durante el desarrollo de las clu-
las endocrinas inmaduras, uno de
los aspectos ms curiosos es la
expresin mltiple de hormonas
en estadios iniciales de diferencia-
cin y que, despus al ser adultas,
se expresan en menor proporcin o
simplemente no se expresan.
Por ejemplo, se ha observado
que las clulas endocrinas inmadu-
ras pueden coexpresar dos hormo-
nas distintas, el glucagn y la
insulina, pero por el contrario, no
se ha descubierto ninguna relacin
entre esta coexpresin de hormo-
nas y su diferenciacin a distintos
linajes celulares.
Otros aspectos importantes en el
desarrollo de las clulas beta inma-
duras es el papel que desempea la
matriz extracelular y las interac-
ciones clula-clula.
Los factores extracelulares que se
encuentra alrededor de las clulas
endocrinas pancreticas desempe-
an un importante papel en la
diferenciacin celular de las clulas
beta. Por otro lado, se sabe que la
interaccin clula-clula promueve
el desarrollo celular, pero an no se
sabe exactamente cmo.
Tambin se desconocen cules
son los factores de activacin y
represin que intervienen en todo
el proceso de desarrollo.
Un mayor conocimiento de los
genes que codifican para los factores
de transcripcin implicados en el
desarrollo y diferenciacin de estas
clulas es de gran importancia, puesto
que son posibles dianas teraputicas.
Actualmente, se estn estudiando
los genes implicados en la morfog-
nesis de las clulas endocrinas inma-
duras como el PDX-1, un impor-
tante transactivador del gen de la
insulina y que, adems, tambin est
implicado en la transactivacin de
otros genes como el gen del trans-
portador de la glucosa GLUT2 y la
enzima glucocinasa, implicados en
la ruta que integra la seal de gluco-
sa en el exterior de la clula con la
consecuente secrecin de insulina.
En definitiva, el proceso de desa-
rrollo de las clulas beta inmadu-
ras a clulas maduras capaces de
secretar insulina resulta de un com-
plicadsimo y delicado juego en el
que interviene un gran nmero de
factores externos. Asimismo, se
necesita conocer este sistema de
desarrollo para que las clulas pre-
cursoras sean una buena alternati-
va para la terapia gnica.
Otra alternativa para el tratamien-
to de la diabetes tipo 2 es la modifi-
cacin de clulas betapancreticas.
Existe una variante de la diabetes
tipo 2 conocida como MODY
(maturity-onset diabetes of the young),
una enfermedad autosmica de
herencia dominante que se caracteri-
za por aparecer en edades tempranas.
En estos pacientes se han encon-
trado mutaciones en distintos
genes, como en el gen de la enzi-
ma de la glucocinasa, los genes de
factores nucleares de los hepatoci-
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tos, (HNF) 1-alfa y (HNF) 4-alfa,
y en el gen PDX-1.
Las investigaciones bsicas pre-
tenden encontrar la relacin de
estos genes con la diabetes tipo 2,
puesto que parecen ser muy bue-
nos candidatos para la terapia
gnica.
Los mltiples efectos clave del
gen PDX-1 en la funcionalidad de
las clulas beta y los cambios obser-
vados en la expresin del gen PDX-1
en los diabticos hacen pensar en la
hiptesis al que una sobreexpresin
de este gen en los islotes pancreti-
cos de los pacientes con diabetes
tipo 2 puede mejorar la respuesta
de la glucosa y la secrecin de la
insulina.
Generacin de clulas no beta
productoras de insulina
Como consecuencia de la dificul-
tad para obtener clulas betapan-
creticas, grupos de investigadores
han iniciado diferentes trabajos
para generar clulas no beta que
secreten insulina en respuesta a los
valores de glucosa.
Los investigadores cuentan con
una lnea celular que se obtuvo a
partir de clulas neuroendocrinas,
conocida como AtT20 y que tiene
la particularidad de segregar lo
que en su interior se sintetiza.
En esta lnea celular se le ha
introducido el gen de la proinsuli-
na humana y, al ser estimulada por
mediadores como el AMPc y el
Ca +2 a travs de un mecanismo
muy similar al utilizado fisiolgi-
camente, es capaz de segregar insu-
lina, pero las concentraciones plas-
mticas no son las deseadas.
Esto muestra que los objetivos
de futuros trabajos estn en los
elementos reguladores responsa-
bles de la produccin sensible a las
concentraciones sanguneas de glu-
cosa y liberacin normal de insuli-
na a la sangre.
Se estn realizando estudios con
muchos tipos celulares, pero los
ms interesantes, y que crean
mayores expectativas como poten-
ciales fuentes para crear clulas
productoras de insulina, son los
hepatocitos.
En la terapia gnica de la diabe-
tes, las clulas del hgado tienen
un potencial muy grande para con-
vertirse en una fuente de insulina
120 OFFARM
GENTICA
Genes Tejido diana Efecto biolgico
Incremento de la secrecin
Glucocinasa de insulina
Incremento de la captacin
PDX-1
de glucosa perifrica
GLUT-2
Disminucin de la liberacin
Glucocinasa
de glucosa heptica
Disminucin del apetito
Leptina
Disminucin de la
secrecin de insulina
El pncreas, el hgado y otros tejidos como el adiposo o el muscular
son los rganos diana de la terapia gnica de la diabetes
Los genes como el de la glucocinasa, el transportador de la glucosa GLUT-2,
el PDX-1 y la hormona leptina son algunos de los candidatos para
ser transferidos y conseguir el efecto teraputico deseado
Fig. 2. Terapia gnica en pacientes con diabetes tipo 2 y sus posibles efectos biolgicos
en respuesta a los valores de gluco- implicadas en el desarrollo de la
sa puesto que tienen la capacidad diabetes tipo 1, como la interleuci-
de captar la concentracin extrace- na 1 beta, el factor de necrosis
lular de glucosa y comparten con tumoral (TNF-), el interfern
las clulas beta algunos de los gamma, la interleucina 6 y el xido
componentes fisiolgicos del siste- ntrico. Por otro lado, tambin se
ma de deteccin de glucosa, como pretende prevenir el proceso de
la glucocinasa y el transportador inflamacin (insulitis) previa a la
de glucosa GLUT-2. destruccin de las clulas beta. En
ratones que desarrollan espontnea-
Modificar el sistema inmunitario para mente diabetes tipo 1 se ha obser-
evitar el rechazo de las clulas beta vado que estimulando la interleuci-
La terapia gnica con la finalidad na 4 se previene la insulitis.
de modular la reaccin autoinmu- Tambin se est estudiando la
nitario que se produce en los inhibicin de la interaccin de
pacientes con diabetes tipo 1, molculas Fas/Fas-L, puesto que
tiene dos objetivos: por un lado, parece que tienen un importante
evitar la autodestruccin de las papel en la destruccin masiva de
clulas beta y, por otro, evitar la clulas beta.
autodestruccin de clulas en el Finalmente, otra estrategia que
caso que puedan ser transfectadas. se est estudiando en clulas beta
Esta va es seguramente la ms modificadas genticamente es la
compleja, puesto que los procesos produccin de molculas anti-
implicados en la destruccin masi- CD40-ligando, una protena que
va de clulas beta son an bastante desempea un papel clave en la
desconocidos y, a pesar de que los activacin de los linfocitos T,
primeros abordajes albergan espe- directamente implicados en el pro-
ranzas en su potencial teraputico, ceso de rechazo autoinmunitario.
de momento, no hay ninguna
alternativa eficaz para detener la Reducir la resistencia a la insulina
evolucin del proceso autoinmune Existen dos estrategias para el tra-
que se genera en la diabetes tipo 1. tamiento de la resistencia a la insu-
Actualmente, se estn estudiando lina que se produce en los pacientes
distintas estrategias. Por un lado, se diabticos tipo 2: la transferencia
pretende inhibir aquellas molculas de genes importantes involucrados
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GENTICA
en la transduccin de seales de la
va metablica de la insulina y la
liberacin de hormonas o factores
solubles que puedan disminuir la
resistencia a la insulina.
El objetivo de la terapia gnica en
la diabetes tipo 2 es incrementar la
captacin de glucosa perifrica en el
msculo y el tejido adiposo y dismi-
nuir la liberacin de glucosa hepti-
ca. Actualmente, mediante la tecno-
loga de transferencia de genes, no es
posible introducir in vivo un trans-
gn, en un porcentaje elevado, en las
clulas musculares y en las del tejido
adiposo. Adems, la va metablica
de la insulina es compleja y los
genes que inducen a la resistencia a
la insulina an estn por definir.
Otras alternativas que se estn
estudiando en ratones es inducir la
accin de la glucocinasa en el
hgado para normalizar el incre-
mento de la produccin de glucosa
heptica, debido a la deficiencia y
resistencia de la insulina.
Para disminuir la resistencia a la
insulina existe la posibilidad de
transferir genes que codifican para
factores solubles. El mejor candida-
to es la hormona conocida como
leptina. Algunos pacientes con obe-
sidad y diabetes tipo 2 presentan
elevadas concentraciones de leptina
en plasma y resistencia a sta. La
hormona es segregada por los adi-
pocitos y las clulas de la mucosa
gstrica y es uno de los reguladores
ms importantes del peso corporal.
Algunos experimentos con esta
hormona han demostrado que
puede proteger los islotes pancre-
ticos de la apoptosis inducida por
la obesidad y la resistencia a la
insulina.
Una va muy prometedora son los
estudios de terapia gnica que utili-
zan vectores adenovirales para intro-
ducir el gen de la leptina en modelos
animales que han dado una sorpren-
dente reduccin en la asimilacin de
alimentos y del peso corporal, nor-
malizando los valores de insulina y la
tolerancia a la glucosa.
Observaciones finales
La terapia gnica es una buena
alternativa a la administracin con-
vencional de insulina para mejorar
el control de glucosa en sangre y
evitar los problemas que se origi-
nan a largo plazo en los pacientes
con diabetes tipo 1 y tipo 2.
An as, debemos tener presente
que, actualmente, la terapia gnica
presenta muchos obstculos tcni-
cos y cientficos y deberemos espe-
rar unos aos para obtener resulta-
dos clnicos.
Conseguir una disminucin de
las incidencias de las complicacio-
nes de la diabetes con los mnimos
efectos secundarios debe ser el
objetivo.
Existen numerosos genes que
pueden ser buenos candidatos para
la terapia gnica de la diabetes,
pero an no est claro cul es la
mejor alternativa.
Por un lado, los investigadores
debern establecer cules son las
mejores lneas celulares para cada
una de las estrategias teraputicas
gnicas y, por otro, debern realizar
un esfuerzo en el conocimiento de
los genes implicados en el desarro-
llo de estas lneas celulares y, sobre
todo, en la diferenciacin de stas,
para conocer el papel de aquellos
genes involucrados en la sntesis y
regulacin del metabolismo de la
glucosa y la insulina.
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