Garcia GarciaV,Corral 1,Bascones MartinezA

Plasma Rico en Plaquetas y su utilizacin en implantologia dental

Plasma Rico en Plaquetas y su utilizacin en

implantologa dental
GARCA GARCA v * Garca Garca V, Corral 1, Bascones Martnez A. Plasma Rico en
CORRAL 1 ** Plaquetas y su utilizacin en implantologia dental. Av Perodon
BASCONES MARTNEZ A *** Implanto!. 2004; 16,2: 81-92.

RESUMEN

Se presenta una revisin sobre la utilizacin del Plasma Rico en Plaquetas en el mbito de la
implantologa. El trabajo comienza con la definicin de varios conceptos bsicos sobre
Regeneracin Tisular Guiada. A continuacin se explican los factores de crecimiento y su par-
ticipacin en los concentrados de plaquetas. Se hace hincapi en los estudios realizados con
PRPe implantes y se describe la aparicin de unos posibles efectos negativos con el empleo
de esta tcnica. Por ltimo se exponen las conclusiones del trabajo.

PALABRAS CLAVE

Plasma Rico en Plaquetas, PRP,factores de crecimiento, regeneracin sea.

Aceptado para publicacin: Junio 2003

INTRODUCCIN CONCEPTOS GENERALES

En la dcada de los 'SOel cirujano, a la hora de inser-
tar los implantes dentales, tena como principal preo-
cupacin que la cantidad de hueso residual fuera
cuantitativa y cualitativamente suficiente para poder
mantenerlos a lo largo del tiempo. Hoy da, gracias a
la aparicin de las tcnicas de Regeneracin sea
Guiada, y dentro de estas la utilizacin del Plasma
Rico en Plaquetas (PRP), se van a poder colocar
implantes en localizaciones donde aos antes hubiera
sido impensable. Cada vez son ms los clnicos que se
decantan por la utilizacin de los concentrados de
plaquetas , siendo este auge en su demanda debido a
la aparicin de tcnicas simplificadas que permiten
una aplicacin a nivel ambulatorio.
No obstante, comienzan a publicarse artculos mos-
trando unos posibles efectos negativos derivados de
la utilizacin del PRP.De momento, son hiptesis que
deben confirmarse con ms estudios clnicos.
Ante una agresin que supone una prdida de tejido,
el organismo responde con un proceso de restaura-
cin del tejido afectado. Dicho proceso se inicia con la
aparicin de un cogulo sanguneo, que va diferen-
cindose en un tejido fibroso, el cul rellena el defec-
to. Este tejido daado no conserva ni su arquitectura
ni su funcin original, y sus propiedades y caracters-
ticas no se corresponden con las que previamente
existan; en este caso se ha producido una reparacin
del tejido (1).
En algunos casos el proceso de restauracin tiende
hacia la creacin de un tejido similar al original y no
hay diferenciacin alguna con el tejido circundante:
en este caso se habla de regeneracin del tejido
(Robin) (1). (Figura 1).
Clsicamente se admite que en presencia de un
defecto seo reciente se origina un crecimiento para-

* Odontlogo. Alumno del Doctorado de la Universidad Complutense de Madrid.

** Odontlogo mdico estomatlogo. Prctica privada.
*** Catedrtico en Medicina Bucal y Periodoncia. Universida Complutense de Madrid.

AVANCES EN PERIODONCIA/81
AVANCES
Volumen 16 - W 2 - Agosto 2004
AGRESiN
t
PRDIDA DE SUSTANCIA
t
RESTAURACiN DEL TEJIDO AFECTADO
REGENERACiN REPARACiN
(Tejido similar al original) (Distinta arquitectura y
funcin)
Fig 1: Proceso de restauran del tejido afectado.
lelo y competitivo entre el tejido seo remanente y los
tejidos blandos adyacentes para ocuparlo. El resulta-
do en la mayora de los casos es la aparicin de un
defecto permanente cubierto por tejido gingival (2).
Las tcnicas de Regeneracin Tisular Guiada (RTG)se
fundamentan en base al principio de exclusin celu-
lar, en el que se demostraba cmo las clulas de cada
lnea podan proliferar de forma independiente
(Gottlow) . Su meta principal es obtener la regenera-
cin de los tejidos, evitando la reparacin de los mis-
mos (1,3).
Existen tres mecanismos relacionados con la regene-
racin del tejido seo:
l. Osteognesis: es la creacin de hueso nuevo a
cargo de las clulas competentes, en este caso los
osteoblastos, cuya fuente son los injertos seos aut-
logos (1).
2. Osteoconduccin: es la capacidad de servir de gua
para el crecimiento seo y permitir el depsito de
hueso nuevo, aislando el defecto e impidiendo el cre-
cimiento de tejido conjuntivo hacia el interior del
mismo (1,2).
3. Osteoinduccin: consiste en la produccin de sea-
les reguladoras del metabolismo seo. Dentro de esta
vertiente englobamos a las protenas morfogenticas
seas (BMP),que actan directamente sobre las clulas
precursoras promoviendo la formacin de hueso nuevo
en cantidades ilimitadas; y a los factores de crecimien-
to (FC), que modifican la proporcin de hueso pree-
xistente, aumentan las mitosis y la secrecin de prote-
nas de las clulas presentes, confiriendo a las clulas
seas una limitada capacidad de regeneracin (1,4).
El hueso es un tejido vivo que presenta un continuo
recambio celular mediado por las clulas seas (oste-
821AVANCES EN PERIODONCIA
oblastos y osteoclastos), formando las unidades de
recambio seo (4).
En la remodelacin sea influye una serie de factores
humorales que actuarn a nivel sistmico como la hor-
mona paratiroidea (PTH),segregada por la glndula
paratiroides, y que controla los niveles de calcio y fs-
foro en la sangre; la vitamina D y la calcitonina (4).
Entre los factores que influyen en el remodelado a
nivel local estn: los FC, las BMP,las citoquinas, las
cininas y las prostaglandinas4.
FACTORES DE CRECIMIENTO
Los factores de crecimiento son una familia de seales
peptdicas moleculares capaces de modificar las res-
puestas biolgicas celulares, estando sobretodo invo-
lucradas en el control del crecimiento y diferen-
ciacin celular. Son mediadores biolgicos que regu-
lan la migracin, proliferacin, diferenciacin y meta-
bolismo celular (6,4).
En cuanto a su clasificacin, los FC se pueden clasifi-
car segn sea su especialidad: amplia o reducida. Los
de especialidad amplia como el PDGFy el EGF actan
sobre muchas clases de clulas ,entre ellas tenemos:
fibroblastos, fibras musculares lisas, clulas neuroglia-
les y el ltimo, adems, sobre clulas epiteliales y no
epiteliales.
Como ejemplo de FC de especificidad reducida tene-
mos a la eritropoyetina que slo induce la prolifera-
cin de los precursores de los hemates (6).
Los factores de crecimiento actan de manera local.
La estimulacin celular se realiza bien por un sistema
autocrino, es decir, las clulas producen y responden
al mediador biolgico, o por un sistema paracrino en
el que la clula que produce el factor se encuentra en
las proximidades de las clulas a las que afecta (6,4).
En general, los factores de crecimiento son sintetiza-
dos en forma de precursores, siendo necesario para la
liberacin del factor en forma "activa" un proceso
especfico de proteolisis (6,4).
Su mecanismo de accin siempre comienza al unirse
a receptores especficos de membrana (6). Para cada
clase de FC existe un receptor o conjunto de recep-
tores especficos. Las clulas responden a un FC slo
si disponen de la protena receptora apropiada (6).
Los factores son el estmulo necesario para iniciar una
cadena de eventos celulares que tienen como resulta-
do las funciones anteriormente mencionadas. El pro-

ceso est mediado por un sistema de segundos men-
sajeros en el que interviene una protena tirosnquina-
sa . Debido a este mecanismo, la accin de los facto-
res en el lugar de la lesin contina aunque hayan
desaparecido los mismos del medio, ya que han acti-
vado el sistema de segundos mensajeros (5,4).
Entre los tipos celulares productores de los factores
de crecimiento estn los fibroblastos, osteoblastos,
clulas endoteliales y leucocitos, especialmente,
monocitos y macrfagos. Adems existen lugares de
almacenamiento, como son las plaquetas (en los gr-
nulos a) y el hueso (adheridos a la matriz sea) (5,4).
Los mecanismos reparativos y la liberacin de los fac-
tores de crecimiento seo son activados ante cualquier
noxa que altere la morfologa estructural o celular del
tejido seo. Se incluyen como desencadenantes de
activacin de los factores: el traumatismo, accidental o
quirrgico, del tejido seo como la prdida dental o la
colocacin de implantes, la interrupcin temporal del
aporte vascular asociado a la desvitalizacin y necrosis
del tejido seo, e incluso las alteraciones humorales
con repercusiones en el metabolismo del calcio (8).
PLASMA RICO EN PLAQUETAS
El estudio de los factores de crecimiento junto con el
descubrimiento de su liberacin por parte de las pla-
quetas ha conducido al desarrollo de un concentrado
de plaquetas autlogo, ideal para mejorar el proceso
de cicatrizacin de los tejidos blandos y la regenera-
cin sea (9, 10).
El PRP (Plasma Rico en Plaquetas) se define como el
contenido en plaquetas en forma de sobrenadante
tras la centrifugacin de sangre anticoagulada (10).
Las plaquetas desempean un papel muy importante
dentro del PRP,ya que constituyen la principal fuente
de actividad mitgena en el plasma sanguneo (11) y
van a funcionar como vehculo portador de factores
de crecimiento y de otras protenas que desempean
un papel importante en la biologa sea, como son la
fibronectina y otras protenas adhesivas (7).
Los principales FC contenidos en el Plasma Rico en
Plaquetas son los siguientes:
> Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas
(PDGF)
Se le denomin de esta forma por encontrarse por vez
primera en las plaquetas, donde se almacena dentro
Carda Carda V, Corral 1,Eascones Martnez A
Plasma Rico en Plaquetas y su utilizacin en implantologla dental
Fig 2: a: GF acta de forma autocrina, es decir, interacciona con los
autorreceptores de la misma clula que lo sintetiza. b: GF acta como
factor de crecimiento para crin o, esto es, ejerce su accin en otra clu-
la adyacente o distante (7)
de los grnulos alfa, pero tambin es producido por
otros tipos celulares como son los macrfagos, clulas
endoteliales, monocitos, fibroblastos, hallndose tam-
bin en la matriz sea (5,12).
Segn las cadenas que formen la estructura del factor
de crecimiento, nos encontramos con tres formas (5,
1):PDGF-AA,PDGF-BBYPDGF-AB.
Entre sus acciones biolgicas podemos destacar:
Participacin en la glucognesis (5).
Regulacin del crecimiento y diferenciacin celular
en el sistema nervioso central durante su desarroll05.
Favorece la cicatrizacin. Su funcin en la reparacin
tisular se basa en inducir la mitognesis (aumentar el
nmero de clulas para la cicatrizacin), estimular la
angiognesis de la mitosis de clulas endoteliales (lo
cual se traduce en la formacin de yemas capilares),
produccin de protenas de la matriz extracelular y en
la quimiotaxis de fibroblastos, monocitos, clulas
musculares y macrfagos. Tambin estimula la fagoci-
tosis en los neutrfilos y monocitos (5, 14, 13,9, 15).
Estimula la produccin de fibronectina, una molcu-
la de adhesin celular utilizada durante la prolifera-
cin y migracin celular en la cicatrizacin; y cido
hialurnico (9).
Se ha involucrado en el desarrollo de agrandamien-
tos gingivales tras la toma de fenitona. La fenitona
aumentaba la produccin de PDGF por los macrfa-
gos y la excesiva produccin de este factor en la enca
provocaba su hipertrofia (5).
Puede estimular las somatomedinas (5).
Aumenta la regeneracin periodontal (5).
AVANCES EN PERIODONCIAl83
 AVANCES
Volumen 16 - N 2 - Agosto 2004

Factor de Crecimiento Transformador (TGF) Factor de Crecimiento Epidrmico(EGF)

La primera vez que se identific se trataba de un fac-
tor que promova la transformacin de los fibroblastos
en cultivo celular, la accin del TGF sobre estas clu-
las alteraba su fenotipo y las transformaba en clulas
tumorales. Result ser una mezcla de dos protenas
TGFa y TGF~(7).
EGF es sintetizado como un precursor de 1217amino-
cidos (cuyo peso molecular es 133.000) que incluye
8 secuencias de aminocidos homlogas al factor de
crecimiento. Los fibroblastos del ligamento periodon-
tal, los preosteoblastos y precondrocitos expresan un
alto nmero de receptores para el EGF (5).

TGF-a y EGF poseen muchas acciones biolgicas Entre sus acciones biolgicas podemos destacar:
comunes. Entre ellas:
Efectos mitognicos y quimiotcticos en fibroblastos
Aumentan la proliferacin y la migracin de las y clulas epiteliales (5).Tambin induce la migracin
clulas epiteliales. celular (15), y se ha demostrado que tiene un efecto
Liberan iones calcio del hueso. El TGF-a es de 3 a dosis-dependiente (1).
10veces ms potente que el EGE
Induce la formacin rpida del diente. Thesleff en
Inhibe la actividad de los osteoblastos. De 10 a 100 1987 demostr la presencia de receptores de EGF en
veces ms potente que el TGF-a. los tejidos apicales de dientes en erupcin.
Tiene efecto angiognico. Estimula la formacin del tejido de granulacin.

Interviene en el desarrollo tumoral por dos meca- Inhibe la liberacin de cido por la mucosa gstrica (5).
nismos:
o Estimulando la proliferacin celular por un meca- Aunque el EGF no aumenta la sntesis de RNAmen-
nismo autocrino. sajero para protenas de la matriz extracelular como
o Induciendo la angiognesis tumoral usando un el colgeno, los trabajos recientes apuntan a que lo
mecanismo paracrino (5). hace por un mecanismo indirecto, atrayendo fibro-
blastos por quimiotaxis, estos a su vez sintetizan col-
Las acciones biolgicas del TGF-b quedan resumidas geno producindose un aumento del colgeno total
en la figura 3. (7).

TGF-B
I nmunosuoreslon.
ti bro blastos
sntesis defolculo
Inhibicin
esteroides
biosntesis deaccin
la
Estimulacin
Control de
mesenquimales,
Vproliferacin
de lade las
Control
yde I
de clulas
transformadas.
la la interacciones
extracelular.
endoteliales
I de
" la matriz
es.
nquimales,y
oteliales estimulante.
hormona
fenotpica de
Inhibicin de la proliferacin

Fig. 3: Principales acciones biolgicas del TGF-f3(5).

84/AVANCES EN PERIODONCIA

Factor de Crecimiento Fibroblstico (FGF)
Son una familia de polipptidos cuya misin es la de
controlar la proliferacin, diferenciacin y otras fun-
ciones celulares en aquellas clulas derivadas del
mesodermo y neuroectodermo. Existen dos tipos: FGF
cido y FGF bsico (5).
Entre sus acciones biolgicas estn las siguientes:
Estimulacin de la angiognesis por un mecanismo
directo, al estimular la mitosis y migracin de las clu-
las endoteliales (4).
Estimulacin y coordinacin de la mitognesis de
mltiples tipos celulares como clulas de origen
mesenquimatoso, como los fibroblastos, los osteoblas-
tos, condorcitos, clulas musculares lisas y mioblastos
esquelticos durante el crecimiento animal, manteni-
miento y reparacin tisular (4).
Factor de Crecimiento semejante a la insulina
(IGF)
Es una familia de protenas sricas con una estructura
en cadena simple que poseen una semejanza del 50%
con la insulina. Existen dos tipos: IGF-I e IGF-I1(5). Se
ha demostrado que el activo a nivel de crecimiento
seo es el IGF-I (1). En el hueso se sintetizan altos
niveles de IGF-I y es secretado por los osteoblastos,
IGF-Iregula por tanto la formacin de hueso de forma
autocrina y tambin aumenta el nmero de clulas
multinucleadas osteoclsticas (7).
Entre sus acciones biolgicas podemos destacar las
siguientes:
Sucapacidadde estimularlasntesisde matrizseapor (5):
- Un efecto directo en la funcin diferenciadora de
los osteoblastos.
- Un aumento en la replicacin de las clulas oste-
oprogenitoras.
Es capaz de estimular la actividad mitognica y
acta como factor quimiotctico de las clulas del
ligamento periodontal (5).
Es un agente quimiotctico potente para las clulas
vasculares endoteliales, originando un aumento de
neovascularizacin de la herida (15).
IGF-Iestimula la sntesis de glucgeno en el hgado (5).
Es capaz de actuar de forma sinrgica con el PDGF
aumentando la regeneracin periodontal (16).
Garca Garca V, Corral 1,Bascones Martnez A
Plasma Rico en Plaquetas y su utilizacin en implantologia dental
Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VGF)
Se aisl originalmente a partir de cultivos celulares de
hipfisis. Se trata de una protena homodimrica cuya
secuencia de aminocidos tiene una similitud del 24%
con PDGF-~,pero se une a diferentes receptores que
el PDGF e induce distintos efectos biolgicos (7).
Es un mitgeno potente y selectivo para las clulas
endoteliales. Aunque no se conoce con detalle su
papel en la regeneracin, su importancia queda mani-
fiesta por su accin angiognica in vivo (15, 1,7).
En un estudio realizado por Roberto Corneliniy cols.,
se demuetra que el VEGFes un factor implicado tanto
en el mantenimiento de la fisiologa periodontal como
en la progresin de periimplantitis, aunque todava se
requieren ms estudios para aclarar su papel en estos
procesos (17).
Factor de crecimiento Derivado del Cemento
(CGF)
En 1993,Narayanan yYonemuraaislaronuna nueva espe-
cie de factor de crecimientoen el cemento que no se ase-
meja en sus caractersticas a ninguno de los conocidos.
Es mitgeno para los fibroblastos gingivales del liga-
mento periodontal y drmico. Su accin como mitge-
no est potenciada por el EGF.No se conoce todavia
como se libera ni el probable potencial del cemento
para regular el metabolismo y recambio de los tejidos
de alrededor (5).
Meraw y cols. realizaron un experimento para exami-
nar los efectos del CGF en la reparacin de defectos
seos periimplantarios resultando el uso de este fac-
tor en un aumento de hueso en la interfase hueso-
implante y en la cantidad de hueso perifrico (8).
Factor Plaquetario 4 (FP-4)
Se trata de un factor de crecimiento quimiotctico
para los neutrfilos que es tambin liberado de los
grnulos-a plaquetarios. As pues, parece ser el res-
ponsable de la afluencia de neutrfilos en el proceso
de cicatrizacin (18).
Se han realizado experimentos para descubrir los
efectos beneficiosos de combinar varios factores de
crecimiento:
o El uso combinado de factores de crecimiento ha
mostrado unos efectos sinrgicos para la mejora en
la cicatrizacin. Esto se ha visto al combinar PDGF
con IGF,PDGF con TGF-a (8, 19).
AVANCES EN PERIODONCIA/85
AVANCES
Volumen 16 - N" 2 - Agosto 2004
o Al utilizar conjuntamente in vitro BMP-2, TGF-B,
FGFb Y PDGF se ha obtenido una mejora en la res-
puesta mitgena de los fibroblastos drmico s y de
los osteoclastos (8).
o Mustoe et al. Comprobaron que al combinar PDGF
con TGF-Bse produca un aumento significativo del
tejido de granulacin (9).
o Los factores que tienen un efecto beneficioso en la
regeneracin periodontal tanto aislados corno en
combinacin son: PDGF, IGF, FGF Y TGF-B (13).
Lynch y cols. comprobaron un aumento en la rege-
neracin periodontal al utilizar en combinacin
PDGF y IGF-I (20,5,21).
o Al utilizar conjuntamente IGF-Iy PDGF-Ben cultivos
de rata se puede apreciar un aumento en la deposi-
cin de matriz sea ms que si se utilizara cada fac-
tor por separado (22).
Con el PRPse pretende actuar en la primera etapa de
la reparacin y sustituir el cogulo de sangre que se
formara, rellenando en su lugar el alvolo con un co-
gulo de PRP.As,al mismo tiempo que sellamos el alv-
olo evitando su contaminacin proporcionamos una
gran concentracin de factores de crecimiento y otras
protenas adhesivas que aceleran y optimizan las pri-
meras etapas del proceso regenerativo del hueso (3).
MECANISMO DE ACCIN DEL PRP
Para ver la accin del PRPvamos a exponer un mode-
lo de regeneracin sea simplificado utilizando un
injerto particulado de hueso esponjoso y medular
junto con PRP:
l. Lostejidos de la zona con dficit seo se encuentran
en un ambiente hipxico y cido conteniendo plaque-
tas, leucocitos, hemate s y fibrina en un complejo co-
gulo adyacente a los osteocitos, osteoblastos y clulas
madre que han sido transferidas 19. Un cogulo hem-
tico natural contiene 95% de hemates, 5% de plaque-
tas y menos de 1% de leucocitos en una malla de
numerosos filamentos de fibrina. Un cogulo rico en
plaquetas contiene 4% de clulas rojas, 95% de pla-
quetas y 1% de leucocito s (4).
A nivel exterior del periostio donde el cirujano reali-
z la sutura, los tejidos son fisiolgicamente normales,
es decir con unos niveles de oxgeno y un Ph fisiol-
gicos. Contienen una poblacin de clulas estructura-
les, clulas madre relacionadas con la cicatrizacin y
capilares seccionados con cogulos y clulas endote-
liales expuestas (13) (Fig.4).
S6/AVANCES EN PERIODONCIA
Osteocytes pH= 4-6
Osteobldsts 5~IO
Stem (PPGF)
(TGF-b)
Forin
Fig. 4: Clulas bsicas, bioqumica y factores de crecimiento asocia-
dos dentro y fuera del espacio ocupado por el injerto (13). Imagen
tomada del artculo de Marx y colaboradores.
2. Las plaquetas son fragmentos anucleares de los
megacariocitos, con una forma discoide y cuya canti-
dad normal en sangre se ha considerado habitual-
mente de l50.000-400.000/Al.Igual que cuando se
produce una herida, a la membrana plaquetaria se
une el factor plasmtico de VonWillebrand (a travs
de la glicoprotena lb) que hace que se unan al col-
geno expuesto de la pared vascular (adhesin), y de
esta manera se unan entre s (agregacin). La activa-
cin de las plaquetas (de granulacin) se realiza por la
adhesin de las mismas al colgeno y otros compo-
nentes del subendotelio, o por la presencia de trom-
bina (23).
El inicio de la regeneracin sea comienza con la
liberacin en el injerto de PDGFy TGF-Ba partir de la
degranulacin plaquetaria. El PDGF estimula la mito-
gnesis de las clulas madre medulares y de los oste-
oblastos transferidos en el injerto aumentando su
nmero. Tambin comienza la angiognesis a nivel de
los capilares mediante la induccin de mitosis en las
clulas endoteliales (13).
El TGF-Binicialmente activa a los fibroblastos y preos-
teoblastos induciendo su mitosis para aumentar el
nmero de los mismos, as corno para promover su
diferenciacin hacia osteoblastos funcionales madu-
ros. La secrecin continuada de TGF-Binduce a los
osteoblastos para que depositen matriz sea y a los
fibroblastos para depositar matriz colgena que
sustente el crecimiento capilarl3.(Fig.5)
La vida media de las plaquetas en la zona de cicatri-
zacin y el periodo de influencia directa de sus facto-
res de crecimiento es menor a 5 das. La continuacin
de la cicatrizacin y regeneracin sea tiene lugar
por dos mecanismos:
 Garca Garca V, Corral 1,Bascones Martnez A
Plasma Rico en Plaquetas y su utilizacin en implantologa dental

Tayapongsak y cols. obtuvieron un adhesivo de fibrina

autloga con propiedades hemostticas que reduca el
tiempo de remodelacin a la mitad cuando se utilizaba
en injertos de hueso medular y esponjoso (24).

/ Macl"ophages
Despus se desarrolla la tcnica de obtencin del gel
~/' (M!>AF) de plaquetas que se diferencia del adhesivo de fibri-
(foIPGF)
(OAF)
na en que en el gel de plaquetas estaban presentes
( bF6F) todas las protenas plaquetarias y la concentracin de
(PPGF) fibringeno es ms reducida (7).

El xito del gel de fibrina en ciruga ha llevado al

Fig. 5: Al tercer da comienza el crecimiento de los capilares sangu-
neos en respuesta a la accin del PDGF y TGF-{3.Los macrfagos se
convierten en las principales clulas productoras de macrfagos, ya
que las plaquetas en este perodo de tiempo han completado la
degranulacin (13). Imagen tomada del artculo de Marx y colabora-
dores.
./ La formacin de TGF-~ por parte de los osteoblas-
tos recin formados.
./ La quimiotaxis y activacin de los macrfagos que
sustituyen a las plaquetas como principal fuente de
factores de crecimiento hacia el tercer da (13).
desarrollo de una tcnica con la misma filosofa,pero
en otra escala de volmenes de sangre que puede ser
empleada rutinariamente en las consultas dentales y
es denominada por Anitua como Agregado de
Plaquetas (P.R.G.F)(7).
Esencialmente, la sangre completa es anticoagulada
con citrato y entonces se centrifuga en sus tres com-
ponentes bsicos por gradiente de densidades (4).
Existen tcnicas de uno o dos centrifugados .Los kits
PCCS y Curasan PRPson sistemas de dos centrifuga-
ciones (23), los cuales trabajan como puede apreciar-
se en la figura 6 (25,26) .
El PRPse puede obtener en el quirfano o de modo
ambulatorio en el gabinete dental:
a) Sistema de quirfano:

Cuando se realiza la intervencin en quirfano, con

TCNICAS PARA LA OBTENCIN DEL PRP anestesia general, y ciruga mayor, el separador celu-
lar saca 400 a 500 mI de sangre autloga completa, a
En respuesta a la necesidad de mejorar los agentes una velocidad de 50 mI por min .Para obtener 40 mI
hemostticos y los adhesivos quirrgicos se desarro- de PRPsern necesarios 400 mI de sangre completa
ll en los aos 80 la cola de fibrina o adhesivo de fibri- (18, 4). El componente PPP es acelular, supone unos
na siendo comercializada con el nombre de Tisucol. 200 mI y retorna al paciente. El componente RBCfun-
En EEUUse prohibi su utilizacin por riesgos poten- damentalmente concentrado de hemates supone
ciales de infeccin por transmisin vrica, hepatitis C alrededor de 180mI de volumen y tambin se retorna
y SIDAentre otros (7). al paciente (4).

Concentrado
de eritrocitos
[ ppp
Sangre
Completa
PRP
Eritrocitos

PRP+
30 cc plasma

Fig. 6: Diferencias entre los sistemas de una y dos centrifugaciones.

AVANCES EN PERIODONCIA/87
AVANCES
Volumen 16 - N 2 - Agosto 2004

b) Sistema de gabinete dental: Se ha demostrado que las plaquetas ms reciente-

mente sintetizadas y ,por lo tanto, con una gran activi-
Los avances tecnolgicos han permitido reducir la dad, son grandes y estn mezcladas con el primer
extraccin sangunea necesaria para obtener el pro- milmetro de la fraccin de clulas rojas, por lo que
ducto final de 450 mI a 40-110 mI,una cantidad mucho algunos autores proponen el utilizar tambin esta
ms manejable (4,25). As se consigue de 6 a 12mI de pequea parte (13).
PRP desechando la sangre no utilizada, ya que es
innecesaria la re-infusin y est contraindicada su Si cogemos las dos primeras fracciones y las aadi-
reutilizacin en el gabinete dental (4). mos tambin cloruro clcico obtenemos fibrina aut-
loga que se puede utilizar como membrana o tapn
Actualmente hay varios aparatos para la obtencin de hemosttico, dado su alto poder cicatrizante (2).
PRP en la clnica dental, son la Smart PRP (Harvest
Technologies, Norwell,MA),e13i Platelet Concentrate
Collection System, The Plasma Seal (Plasma Seal, San
Francisco, CA), y el Platelet Concentrator (Impl UTILIZACIN DEL PRP EN
Innovations, West Palm Beach, FL) ,entre otros. Todos IMPLANTOLOGA
pueden procesar cantidades pequeas de sangre
total, de 45 a 60 mI, para obtener de 5 a 6 mI de PRP,
por ciclo (4, 18). En la literatura podemos encontrar experimentos rea-
lizados con PRP en los que los resultados obtenidos
El Smart PRP y el 3i Platelet Concentrate Collection son beneficiosos:
System son los nicos, aceptados por la FDApara la
produccin de PRP (8, 18). Kim y cols. realizaron un experimento para observar
las diferencias en cuanto a la reparacin de defectos
De manera sistemtica el mtodo de obtencin de seos alrededor de los implantes de titanio con el uso
PRGFpropuesto por el Dr.Anitua es el siguiente (7): de hueso liofilizado (DBP) en un grupo de perros ,
hueso liofilizado + PRPen un segundo grupo y un ter-
l. Se realiza la extraccin de sangre unos minutos cer grupo control. Los resultados obtenidos fueron la
antes de comenzar la ciruga. Se utilizan tubos est- aparicin de hueso nuevo alrededor de los implantes
riles con citrato sdico a13,8 % como anticoagulan- tanto en el primer como en el segundo grupo y un
te7. el hecho de realizar la extraccin de sangre de mayor porcentaje de contacto hueso-implante en el
forma previa y no utilizar sangre resultante de la grupo tratado con hueso liofilizado y PRP respecto a
ciruga es porque la ciruga, por s misma, implica los otros dos grupos (29). En otro experimento com-
la activacin de la cascada de la coagulacin (28). probaron el efecto del Cemento Particulado
Dentinario Paris en combinacin con o sin PRPpara el
2. Se centrfuga el plasma con un equipo digital tratamiento de los defectos seos alrededor de los
durante 7 minutos, a una velocidad de centrifuga- implantes. En la histometra se apreciaba un mayor
cin de 280 G a temperatura ambiente. porcentaje de contacto seo en los casos en los que se
utiliz Cemento Particulado Dentinario Paris y PRP ,
3. El plasma se separa en fracciones mediante pipe- en comparacin con el grupo control y con los que
teado muy meticuloso para no crear turbulencias slo fueron tratados con el cemento (30).
en las fracciones obtenidas. Si se remueve la serie
roja se debe desechar el tubo contaminado debi- Lynch y cols, en 1991,utilizaron PDGF-BB+IGF-Ien un
do a que se ha producido la hemolizacin del gel de metilcelulosa en perros Beagle y observaron
plasma. que a los 7 das, el porcentaje de hueso que rellenaba
el espacio peri-implantario y el porcentaje de super-
Los primeros 0,5 cc (fraccin 1),es un plasma pobre ficie del implante en contacto con nuevo hueso eran
en plaquetas y por tanto pobre en factores de creci- significativos frente a los controles. A los 21 das, el
miento.Los siguientes 0,5 cc (fraccin 2) correspon- porcentaje de hueso que rellenaba el espacio peri-
dern a un plasma con un nmero de plaquetas implantario segua siendo significativo pero no el por-
similar al que tiene la sangre perifrica.La fraccin centaje de superficie del implante en contacto con el
de plasma rico en plaquetas son los 0,5 cc inmedia- hueso (5).
tamente encima de la serie roja (fraccin 3) (7).
Becker y cols, realizaron en 1992un experimento con
4. Una vez que tenemos la fraccin de PRP,para pro- PDGF-BB+IGF-Ien un gel de metilcelulosa con una
vocar la formacin del cogulo aadimos 0,05cc de membrana de politetrafluoretileno en perros Beagle.
cloruro clcico al 10% por cada cc de PRPy entre 5 La superficie del implante en contacto con hueso era
y 8 minutos se nos formar el cogulo (7). de un 41,09% en los implantes tratados con factores

88/AVANCES EN PERIODONCIA

de crecimiento y membrana y de un 23,16% utilizan-
do la membrana sola (5).
Anitua us el PRPen la preparacin de emplazamien-
tos para futuros implantes. En 20 pacientes trat los
alvolos de extraccin con PRP o los dej sin tratar
para utilizarlos como controles. En los alvolos a los
que aadi PRP observ una mayor anchura sea
bucolingual/ palatina, una mayor densidad sea y una
cobertura tisular ms rpida que en los controles (27).
Kassolis y cols. Han publicado recientemente los
resultados de 14 injertos sinusales y 3 aumentos del
reborde maxilar previos a la colocacin de implantes,
utilizando PRP con aloinjertos de hueso liofilizado
(LifeNet).En los cortes histolgicos observaron nume-
rosas zonas de formacin osteoide y hueso alrededor
de las partculas de aloinjerto de hueso liofilizado,sin
indicios de infiltrado celular inflamatorio (27,9).
Whitman y cols. Tambin han obtenido una adecuada
consolidacin del injerto particulado de hueso espon-
joso y medular al utilizar PRP ,ya que facilitaba la
manipulacin de los tejidos blandos durante la ciru-
ga, evitando que estos causaran un desplazamiento
inoportuno del injerto. Tambin han utilizado PRPpara
subsanar perforaciones orales que han sido produci-
das durante la ciruga, as como en elevaciones de
seno y para aumentar la anchura alveolar antes de la
colocacin de los implantes (25).
Martelli y cols. proponen la utilizacin del lser de
Nd:YAGa baja potencia ofrece un efecto de descon-
taminacin y de bioestimulacin de los tejidos blan-
dos y duros, siendo su accin superior a la de los
agentes qumicos ms utilizados. Se aplica tras el
legrado meticuloso de la zona contaminada obtenin-
dose unos resultados muy buenos (31).
Rodrguez et al llevaron a cabo elevaciones sinusales
con la utilizacin de Bio-Oss y Plasma Rico en
Plaquetas junto con la insercin de implantes dentales.
Los resultados obtenidos fueron muy positivos (32).
ltimamente se han realizado estudios utilizando
mini-cerdos debido a que al parecer son similares a
los humanos en cuanto al recuento plaquetario, a los
parmetros de coagulacin y a la estructuracin sea:
'> Gabory cols. Trataron de determinar los efectos de
los FC liberados del PRPen relacin al aumento de
contacto implante-hueso. Adems tratan de investi-
garIo en un hueso de Clase I, es decir formado
principalmente por hueso cortical, pues hasta el
momento no se haban hecho estudios en este tipo
de hueso con un reconocido ms bajo potencial de
cicatrizacin. Los resultados obtenidos fueron posi-
tivos concluyendo que el PRP puede aumentar la
Garca Garca V,Corral 1,Eascones Martinez A
Plasma Rico en Plaquetas y su utilizacin en implantologia dental
anchura del hueso cortical alrededor del implante
(33).
'> En un estudio realizado por Wernery cols. Se inves-
tiga la influencia del PRP en la cicatrizacin tem-
prana, al ser aplicado durante la insercin de los
implantes dentales. Se obtiene como resultado que
el PRPpresenta u efecto dependiente del tiempo y
del lugar de colocacin en la cicatrizacin alrede-
dor del implante, pues el mayor contacto implante
-hueso se obtuvo durante las primeras semanas y
en la zona de directa aplicacin del concentrado
plaquetario (34).
'> En un experimento en cerdos llevado a cabo por
Andreas y cols.Se pretenda evaluar microradio-
grficamente la osteointegracin obtenida tras el
tratamiento de los lechos implanterios con distintos
mtodos tpicos: PRP,Colloss o condensacin. El
efecto beneficioso del PRP tuvo lugar sobretodo
durante la primera semana de cicatrizacin (35).
Otros estudios muestran unos resultados menos alen-
tadores:
Stuart y cols. quisieron comprobar la utilidad del PRP
junto con los injertos compuestos, es decir, aquellos
formados por una variedad de aloinjertos, xenoinjer-
tos, aloplastos y protenas morfogenticas seas. Los
resultados de mejora obtenidos no fueron ni clnica ni
estadsticamente significativos. Aunque, aparte de
cualquier efecto que pueda tener el PRPsobre la cica-
trizacin de las heridas, la adicin de PRP activado
con trombina permiti mejorar considerablemente
las propiedades de manipulacin del material de
injerto en partculas (27).
Shanaman y cols quisieron valorar el potencial del
PRP junto con un aloinjerto seo para aumentar la
regeneracin sea en los defectos de la cresta alveo-
lar con prdidas verticales y horizontales previas a la
colocacin de implantes dentales. La adicin de PRP
no pareci aumentar la calidad y la cantidad de neo-
formacin sea, en comparacin con la registrada en
los estudios de ROG sin PRP(14).
Wironen y cols. Han comprobado que el PRPno tiene
efectos osteoinductivos cuando se aade a una matriz
de hueso desmineralizado introducida en bolsas cre-
adas en los msculos rectos abdominales de ratas at-
micas (27).
Gabory cols. Realizan elevaciones sinusales rellenan-
do con Hidroxiapatita sola o en combinacin con PRP
simultneamente a la insercin de los implantes den-
tales. Se vio que el PRP en combinacin con
Hidroxiapatita no mostraba resultados superiores
frente a la utilizacin exclusiva de Hidroxiapatita (36).
AVANCES EN PERIODONCIA/89
AVANCES
Volumen 16 - N" 2 - Agosto 2004
Otro tipo de material alognico utilizado para elevacio-
nes sinusales por Wiltfang y cols. es el TCP-b junto con
PRP.Observan que la regeneracin es menos extensa,
pero que la reabsorcin no est aumentada (37).
Dentro de las ventajas del uso del PRPdestacan:
./ El PRPes el complemento ideal para los injertos, ya
que sirve para compactar y retener el material de
injerto, tanto autlogo como cualquier biomaterial,
aportando estabilidad y adhesin. Adems es un
excelente osteoconductor y osteoinductor. Se trata
de un material autlogo y por lo tanto con nulo efec-
to antignico. No hay riesgo de contagio de ningn
tipo de enfermedad y, por ltimo, la fibrina autlo-
ga obtenida con el PRPse puede utilizar a modo de
membrana biolgica para retener el injerto (38).
./ El PRP ayuda a obtener un efecto hemosttico as
como un aumento en la velocidad de cicatrizacin
(9). Se ha utilizado para prevenir el sangrado tras la
extraccin dental en pacientes tratados con antico-
agulantes orales sin emplear de modo coadyuvante
heparina (39).
./ Con el PRPal mismo tiempo que se sella el alvolo
evitando su contaminacin se proporciona una gran
concentracin de factores de crecimiento (3).
./ Se puede utilizar PRPen pacientes no candidatos a
recibir donaciones de sangre como nios menores
de 6 aos, los ancianos u otros con determinadas
condiciones sistmicas (25).
./ La incorporacin de PRPen el protocolo para el tra-
tamiento de fracasos implantarios acelera la cicatri-
zacin y maduracin de los tejidos injertados (28).
./ El PRPresulta vlido absolutamente para todos los
pacientes, resultando imprescindible para pacien-
tes de riesgo como fumadores, pues son dos mun-
dos diferentes la epitelizacin de un fumador con o
sin factores de crecimiento (40).
RIESGOS CON EL USO DE PRP
En un artculo realizado por el Dr. Martnez-Gonzlez
et al en la revista Medicina Oral de 2002, se postula
una posible relacin entre el uso de PRPy la aparicin
de tumores malignos. Se basan en que es conocido
que en la carcinognesis las sustancias promotoras
van a actuar nicamente sobre el aumento de la proli-
feracin celular en los cIones de clulas inicialmente
mutadas mediante la modificacin de algunos proce-
dimientos bioqumicos celulares.
90/AVANCES EN PERIODONCIA
Si no se promoviera la mitognesis de esas clulas ini-
cialmente mutadas, los mecanismos de control podr-
an desencadenar la muerte de esa clula alterada
antes de que pudiera llegar a su diferenciacin final.
As pues, los concentrados teraputicos de factores de
crecimiento podran actuar, ms que como iniciado-
res, como promotores en la carcinognesis, favore-
ciendo la divisin y promocin de clulas previamen-
te mutadas o "iniciadas" en la carcinognesis.
Sin embargo, este fenmeno podra necesitar de dosis
ms continuadas en el tiempo que las que se aplican
en la teraputica del PRP,teniendo en cuenta que los
factores de crecimiento extracelulares se degradan a
los 7-10 das.
Otro factor a considerar es la capacidad antiapoptti-
ca que se ha asignado a ciertos factores de creci-
miento como el IGFy el VEGF.
En cualquier caso, la revisin de la literatura no ha
permitido aportar evidencias cientficas que relacio-
nen la aplicacin teraputica de PRPcon la transfor-
macin carcinomatosa de tejidos normales o displsi-
cos, pero estos autores proponen una serie de medi-
das de prevencin de los posibles riesgos:
> Realizar tcnicas de obtencin de PRPde una sola
centrifugacin, para obtener la mnima dosis efec-
tiva.
> Evitar la utilizacin de PRPen pacientescon condi-
ciones precancerosas orales ni en su proximidad .
> Evitar la aplicacin de PRPen el "campo de cance-
rificacin" de pacientes con exposicin previa a
carcingenos o antecedentes de COCE
(Carcinoma Oral de Clulas Escamosas) primario
(22).
En la tcnica para la utilizacin del PRPy la obtencin
del mismo en forma de gel se ha utilizado trombina
tpica bovina, lo cual ha sido relacionado por varios
autores con el desarrollo de anticuerpos contra el fac-
tor V y XIdando lugar a la aparicin de coagulopatas
mortales.
Adems este fenmeno no parece ser un fenmeno
dosis-dependiente (2, 38).
Landesber y cols proponen la adicin de un gel de
ITAen lugar de utilizar trombina bovina para evitar el
riesgo de coagulopatas ,pero no reflejan la composi-
cin qumica del producto, por lo que su uso no es
recomendado (4,41,42).
Por otro lado otros autores como Marx contraponen
afirmando que el uso de PRPen ciruga oral y maxilo-

facial utiliza trombina bovina para gelificar la prepa-
racin fuera del cuerpo, por lo que no entra en con-
tacto directo con la circulacin sistmica, y por lo
tanto su utilizacin no presenta ningn riesgo (43).
Como conclusiones podemos decir lo siguiente:
l. Debido al aumento objetivo en la demanda de
implantes dentales, es fundamental el esfuerzo por
la bsqueda de nuevas tcnicas que permitan resol-
ver los casos clnicos ms complicados.
2. El uso de los concentrados de plaquetas (PRP) ha
resultado ser una innovacin en el campo odontol-
gico y, a medida que pasa el tiempo, cada vez son
ms los estudios experimentales y las mejoras rea-
lizadas sobre su utilizacin en ciruga oral.
3. Sera muy necesario la realizacin de convenios
nacionales para regular el empleo de esta tcnica.
Asimismo, deberan establecerse las dosis mnimas
necesarias para obtener el efecto teraputico deseado.
4. Los estudios cientficos muestran buenos resultados
de la utilizacin de PRP en tejidos blandos, sin
embargo, su utilizacin a nivel seo no est tan
clara.
5. Ms estudios cientficos son requeridos para descu-
brir la composicin exacta del PRP obtenido, pues
se sabe de la existencia de otros factores de creci-
miento que an no han sido reconocidos.
6. Por otro lado, y hasta que se hagan ms estudios,
conviene seguir las medidas para la prevencin de
complicaciones tumorales propuestas por el equipo
del Dr. Martnez-Gonzlez.
7. El cirujano, al igual que est al da de los ltimos
implantes que aparecen en el mercado, debe fami-
liarizarse con el uso de los concentrados de pla-
quetas para incluirlos dentro de su propio arsenal
teraputico y, as, poder ofrecer a sus pacientes la
mejor alternativa en cada situacin.
SUMMARY
A review about using Platelet Rich Plasma in
Implantology is presented. It begins with the basic
concepts of Bone Guided Regeneration. Then, growth
factors and its implication in Platelet Rich Plasma are
described. We want to highlight the experiments with
dental implants and PRP.It is also described the pro-
bably negative efects of PRP. Finally, we show the
rewiev conclusions.
Garca Garca V,Corral 1,Bascones Martnez A
Plasma Rico en Plaquetas y su utilizacin en implantologia dental
I{EY WORDS
Platelet-rich-plasma, PRP, Growth Factors, Bone rege-
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