INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)

Es una situacin clnica grave que se produce por un aumento de la presin por encima de los lmites normales en la aurcula izquierda,
derecha o ambas. Ese aumento de presin se produce por un mecanismo de compensacin de un corazn disfuncionante con el que trata de
mantener el gasto cardiaco normal.

Las causas generales de IC son tres:

Obstruccin al flujo: estenosis valvulares, tumores.

Mala contractilidad ventricular: disfuncin sistlica.
Alteracin en el llenado ventricular: disfuncin diastlica.

El aumento de la presin en la aurcula se transmite a las venas pulmonares (lado izquierdo) o a las cavas (lado derecho), originando
congestin del territorio afectado, con disnea y edemas como sntomas principales. La reduccin del gasto cardiaco origina sntomas de
hipoperfusin, sistmica o pulmonar.

TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Desde el punto de vista fisiopatolgico se

consideran bsicamente dos tipos, la disfuncin
ventricular sistlica y la disfuncin ventricular
diastlica.

Desde otros puntos de vista, la insuficiencia

cardiaca puede clasificarse como:

Derecha o izquierda, o biventricular, segn a qu lado del corazn afecte.

Aguda, con manifestaciones clnicas de inicio brusco, generalmente de manejo en urgencias, o crnica, con manifestaciones
larvadas y progresivas.
Compensada, cuando con tratamiento los sntomas remiten; descompensada, cuando una vez controlada se pierde el control, o
refractaria, cuando no es controlable pese al tratamiento.
Con gasto reducido, las ms frecuentes, o aumentado, ms raras.

SIGNOS Y SNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

Por reduccin del gasto. La IC produce activacin del sistema simptico, con piel y sudor fros, palidez y taquicardia. Se
produce nicturia. Al tumbarse aumenta el retorno venoso y el gasto cardiaco, de modo que aumenta la perfusin renal, el filtrado
glomerular y la diuresis. La isquemia cerebral produce reduccin del nivel de conciencia, obnubilacin y a veces presncope.
La isquemia sistmica produce fatigabilidad.

Por aumento de la presin auricular izquierda. La IC produce congestin pulmonar, que es causa de disnea. La disnea por
insuficiencia cardiaca puede ser:
o Disnea de esfuerzo.
o Ortopnea (disnea en decbito). Es mucho ms tpica de IC izquierda. Al estar de pie, la congestin se produce en las
bases del pulmn, de modo que la superficie de intercambio gaseoso se reduce poco. Al tumbarse el paciente, la
congestin afecta a una mayor superficie y se facilita la disnea. Los pacientes en IC izquierda tienen que dormir
sentados, o con varias almohadas.
o Disnea paroxstica nocturna. Los pacientes con IC izquierda presentan cuadros de disnea sbita por la noche que les
obliga a levantarse y abrir las ventanas.
o Asma cardial. La congestin peribronquial causa episodios de broncoconstriccin, con disnea y sibilancias parecidas
al asma.
o Tos no productiva, por dilatacin auricular izquierda, que levanta el bronquio principal izquierdo y causa tos.
o Esputo herrumbroso. El paso de hemates a los alvolos permite la tincin del esputo de un color rojo oscuro, tpico
de cuadros de IC severa crnica.
o Emisin de espuma rosada. Los cuadros de elevacin aguda y severa de la presin capilar pulmonar producen
extravasacin de plasma y algo de sangre a los alvolos, con emisin de espuma rosada por la boca.
o Hemoptisis. La congestin de las venas pulmonares puede producir dilatacin de las venas peribronquiales y su
ruptura al bronquio, con expectoracin de sangre roja.
SIGNOS Y SNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

El aumento de la presin en la cava inferior origina:

Hepatomegalia.
Edemas, blandos, con fvea, bilaterales y en las zonas ms bajas
Congestin visceral, con dispepsia y pesadez posprandial. La reduccin del gasto derecho causa disnea y fatigabilidad al
esfuerzo.

CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Causas de dao del msculo cardiaco: las ms frecuentes son la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica. Otras seran las
enfermedades infiltrativas del miocardio (tumores y enfermedades de depsito), inflamacin miocrdica (por grmenes, reacciones
autoinmunes y radiacin), dficits nutricionales (selenio, tiamina), txicos (alcohol, antraciclinas, cobalto), genticas (miocardiopatas
hipertrfica y dilatada, miopatas).

Lesiones valvulares e infiltracin endocrdica. Enfermedades del pericardio. Malformaciones congnitas.

FACTORES DE RIESGO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

La hipertensin arterial (HTA), que daa el miocardio, produce hipertrofia y se asocia a su vez a la cardiopata isqumica.
La hipertrofia ventricular izquierda, con o sin HTA.
El tabaquismo.
La hipercolesterolemia.
La diabetes.
El envejecimiento.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la IC es eminentemente clnico. Se utilizan los criterios diagnsticos de

Framingham ya que facilitan el diagnstico de insuficiencia cardiaca. Para establecer el
diagnstico de IC se precisan 2 criterios mayores 1 criterio mayor y 2 menores.

Cuando se sospeche IC, deben tambin realizarse electrocardiograma (ECG), radiografa simple
de trax, analtica general de sangre y orina, y ecocardiograma que confirme la disfuncin
ventricular sistlica o diastlica

Hay que tomar en cuenta las manifestaciones clnicas. Otros datos ms especficos son: elevacin de la presin venosa yugular, taquicardia
con pulso de escasa amplitud, tercer ruido cardiaco, desplazamiento del latido del pex ventricular, auscultacin de soplos
El paciente puede estar caquctico (IC crnica), presentar cianosis o tinte ictrico (en estados avanzados), ingurgitacin yugular. Pulso
dicroto, parvus, paradjico, alternante edemas en zonas declives, hepatomegalia y ascitis.

Exmenes complementarios

Electrocardiograma de 12 derivaciones
Radiografa simple de trax (puede haber cardiomegalia, congestin pulmonar, edema pulmonar intersticial y edema pulmonar
alveolar)
Analtica general de sangre y orina (para analizar la funcin renal y los niveles de electrolitos; detectar anemia, infecciones,
diabetes), se realiza gasometra arterial, hemograma, pruebas de coagulacin y bioqumica bsica.
Ecocardiograma (para valorar la estructura y funcin del corazn)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

En la insuficiencia cardiaca aguda existe un compromiso inmediato, y se trata de mantener la vida a corto plazo reduciendo la congestin
pulmonar y mejorando el gasto. En la insuficiencia cardiaca crnica se pretende ante todo evitar el deterioro progresivo de la estructura y
funcin cardiacas.

Diurticos de asa. Tanto la furosemida como la torasemida pueden utilizarse por su beneficio diurtico y venodilatador, que
reduce la precarga. Producen una diuresis en pocas horas que alivia la congestin pulmonar.
Inotrpicos. La digital es un frmaco clsico en el manejo de la insuficiencia cardiaca por su efecto inotrpico positivo (aumento
de la contractilidad) y su capacidad de reducir la frecuencia cardiaca en la fibrilacin auricular.
Dobutamina. Aumenta la contractilidad de los miocitos, mejora el gasto cardiaco y la perfusin de los tejidos. En infusin
intravenosa produce una mejora de la presin capilar pulmonar y reduce la congestin. La dopamina, que podra usarse asociada
a la dobutamina, para mejorar la perfusin renal.
 Inhibidores de la fosfodiesterasa. La milrinona incrementa el consumo de oxgeno. Ms recientemente se han introducido los
sensibilizadores del calcio, como el levosimendn, que incrementa la contractilidad aumentando la afinidad de las miofibrillas
por el calcio.
Morfina. Es de gran utilidad en el manejo del edema de pulmn por su capacidad dilatadora venosa y arteriolar, y su efecto de
reduccin de permeabilidad del intersticio alveolar, de modo que aminora la congestin pulmonar. Debe disponerse de su
antdoto especfico, la naloxona, para tratar casos de depresin respiratoria por sobredosis.
Nitroglicerina. Produce una reduccin de pre y poscarga y puede mejorar la isquemia cuando interviene como causa de la
insuficiencia cardiaca.
Pptido natriurtico (nesiritide) puede utilizarse en el tratamiento intravenoso de la insuficiencia cardiaca aguda por su efecto
venodilatador y diurtico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA

El tratamiento se basa en el control de los sntomas congestivos, de la frecuencia cardiaca y de los factores de riesgo, fundamentalmente la
hipertensin arterial. Se pueden definir dos categoras de frmacos: aquellos que aumentan la supervivencia, de uso casi obligado, y los
que solo mejoran los sntomas.

Se considera que los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) tienen un efecto beneficioso en todos los grados de
insuficiencia cardiaca, incluso asintomtica, tanto en cuanto a supervivencia como a mejora de calidad de vida. Su efecto se basa en su
capacidad vasodilatadora y en modificaciones beneficiosas sobre el remodelado, la hipertrofia y la modulacin neurohormonal. Todo
paciente con disfuncin sistlica debe ser tratado con un IECA, si lo tolera.

Tambin debe considerarse en tratamiento beta-bloqueante (carvedilol, bisoprolol y metoprolol) en todos los pacientes con disfuncin
sistlica crnica no reagudizada, sintomtica o no, por mejorar la supervivencia y la calidad de vida. En el caso del carvedilol debe aadirse
un efecto vasodilatador perifrico por bloqueo alfa-adrenrgico. Es adems el nico con beneficio dosis-dependiente. Los otros dos solo
han demostrado beneficio a dosis elevadas fijas. Para el uso de estos frmacos es necesario que el paciente est estabilizado

De los antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II), valsartn y candesartn, y tal vez losartn, han demostrado que pueden
sustituir el tratamiento con IECA o beta-bloqueantes en aquellos pacientes sintomticos. Candesartn, aadido a IECA y beta-bloqueantes
en pacientes sintomticos, mejora an ms la supervivencia. El fundamento de estos beneficios es el bloqueo completo del receptor de la
angiotensina II, de modo que se evita el efecto de la sntesis de angiotensina II por vas no dependientes de la ECA.

De los diurticos, solo la espironolactona ha demostrado que mejore la supervivencia. Como debe usarse asociada a IECA o a ARA-II,
deben pautarse dosis bajas (menos de 50 mg/da) y bajo control estricto del potasio. El resto de los diurticos tienen un beneficio
estrictamente sintomtico, por lo que deben utilizarse a las dosis menores necesarias para evitar la sobrecarga de volumen y siempre con
control de la funcin renal y los iones plasmticos. La deplecin excesiva de volumen agrava la insuficiencia cardiaca y reduce el gasto, a
la vez que activa el sistema simptico y el sistema renina-angiotensina.

La digital es un frmaco que reduce la morbilidad de los enfermos con disfuncin sistlica sintomtica, incluso en ritmo sinusal. Su retirada
empeora la calidad de vida.

Los nitratos asociados a hidralazina aumentan la supervivencia.

Ningn antagonista de calcio est indicado en la insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica, aunque, si por otra causa fueran necesarios,
puede usarse con seguridad amlodipino, que ha demostrado no aumentar la mortalidad de estos enfermos.

El uso de aspirina podra reducir el efecto beneficioso de los IECA por modificacin en las prostaglandinas renales, los beneficios de la
aspirina en los pacientes con disfuncin sistlica y cardiopata isqumica superan con mucho los riesgos de la asociacin, y se recomienda
su uso.

Los pacientes con disfuncin ventricular muy severa, con fraccin de eyeccin menor de 30%, y con infarto previo, se pueden beneficiar
del implante de desfibriladores automticos, que evitan la muerte sbita por arritmias ventriculares malignas.

Recomendaciones higienico-dieteticas

Medidas sobre el conocimiento de la enfermedad: el conocimiento de los sntomas de la insuficiencia cardiaca mejora el control
de la enfermedad y la adherencia del paciente al tratamiento. Es importante entrenar al paciente sobre el control diario de peso,
la ingesta y la diuresis como mtodo para valorar la estabilidad clnica. Los cambios bruscos en el peso pueden ser un signo de
descompensacin de la enfermedad
Ejercicio fsico: se recomienda la realizacin de ejercicio fsico en los pacientes con enfermedad estable.
Dieta: los pacientes con insuficiencia cardiaca han de seguir una dieta baja en sal, con escasas grasas saturadas y encaminada a
reducir la obesidad.
No fumar ni beber alcohol.