MTODOS DE SCREENING O TAMIZAJE Nuestra realidad es bastante parecida, por lo que muchas de

(Dr. Puebla) stas pueden ser aplicables a nuestro pas.

Problema
Cuntas veces nos hemos preguntado al atender a un paciente con un Uno de los ms importantes elementos en relacin a los mtodos de
cncer avanzado, cuyas alternativas teraputicas disponibles en el screening, es que al ser detectada la enfermedad, pueda ser curable,
momento del diagnstico no ofrecen una perspectiva muy auspiciosa. corregida o atenuada.
Por qu no se pudo descubrir esta enfermedad antes, en una fase en Sin embargo, a veces la deteccin precoz, no necesariamente cambia
que se poda controlar de una manera ms eficiente? el pronstico.
Adems, al considerar el problema de un punto de vista econmico.
Parece razonable intervenir ms precozmente en el desarrollo de la Se han desarrollado 2 enfoques en relacin a los screening:
enfermedad, en el momento en que los tratamientos sern 1. Slo importa detectar la enfermedad
posiblemente ms baratos y con mejores resultados, evitando nuevos 2. Importa detectar enfermos en los que se pueda intervenir
costos por complicaciones o por lo que el individuo deje de aportar a la favorablemente.
sociedad.
Este segundo enfoque, plantea al mtodo de screening, ms que como
Objetivos en medicina una estrategia de detectar pacientes y enfermedades, como una
Uno de los objetivos primarios en medicina es: herramienta teraputica (algo que tambin se ha discutido en un nivel
Prevenir el desarrollo de las enfermedades. menos desarrollado en relacin a los test diagnsticos).
o en su defecto, detectarlas precozmente, en un momento en que As deberamos evaluar la efectividad de un mtodo de screening, al
su tratamiento puede ser ms efectivo. comparar los resultados en una poblacin (reducir eventos futuros,
Estrategias de screening, estn orientados en esta direccin. muertes y complicaciones relacionadas), versus no aplicar el test, en
un determinado periodo de tiempo.
Mtodos de screening o tamizaje
Representa la ms explicita interfase entre el cuidado de individuos y el Efecto del screening sobre mortalidad
cuidado poblacional.
Esfuerzos son dirigidos a la identificacin de una enfermedad o sus
precursores en un individuo.
Sin embargo, son una prctica conducida hacia la poblacin, donde se
determina habitualmente su utilidad.
Dado que sus efectos estn basados en la poblacin, el costo es un
tema relevante.
En pacientes individuales, el test puede ser perjudicial, incluso cuando
en la poblacin puede ser apropiado.
Se debe considerar el potencial costo humano y beneficio del test en el
paciente individual.

Objetivos
Mtodos de screening, representan un esfuerzo por identificar,
condiciones ocultas (tpicamente enfermedades o sus precursores), en
algn segmento apropiado de la poblacin general. Enfermedad especfica
Diferente del hallazgo de caso, que es una bsqueda dirigida bajo En algunas enfermedades el diagnstico precoz no mejora el
investigacin clnica activa (pacientes que consultan por sntomas). pronstico (ej. cncer pulmonar).
Dependen de su contexto clnico y es inaplicable a la poblacin Incluso con lesiones muy pequeas.
general. La aparente mayor sobrevida, parece estar en relacin a una deteccin
ms precoz (que aumenta el tiempo de evolucin clnica), ms que a
CONDICIONES PARA APLICAR UN MTODO DE SCREENING un real mayor periodo de sobrevida.
Tres aspectos claves Se debe recurrir a evaluaciones objetivas que tomen en cuenta estos
1. Especfico de la enfermedad. factores.
2. Sociedad o sistema de criterio.
Randomizar?
3. Relacionado al test utilizado.
Es necesario porque:
Considerar al mtodo de screening como una terapia. Se debe
1. Condiciones de la enfermedad
tomar en cuenta todo el proceso (test de screening, seguimiento y
Enfermedad seria.
tratamiento).
Enfermedad detectable en fase asintomtica.
Los pacientes que siguen fielmente las indicaciones de salud
Historia natural conocida.
(incluidos en el proceso de screening y su tratamiento), obtienen
Tratamiento disponible.
mejores resultados antes de que se apliquen medidas.
Historia natural modificable por el tratamiento.
Las maniobras de diagnstico precoz tienden a identificar
Enfermedad ni tan rara y tampoco tan comn.
pacientes con una enfermedad ms benigna y de progresin ms
lenta. Dan la impresin de ser mejores.
Especficos enfermedad
En EEUU, las enfermedades que causan mayor mortalidad son: 2. Condiciones Sociedad/sistema
Enfermedades cardiacas Existan test confirmatorios cuando es necesario.
Cnceres Seguimiento disponible para todos los que resultan (+).
Accidentes Tratamiento disponible para todos los casos sintomticos, como
Enfermedad cerebrovascular tambin para los positivos confirmados.
EPOC Programa costo-efectivo en relacin a otros.
Por lo que muchas estrategias de prevencin estn dirigidas a
estas patologas.
3. Relacionado al test
El test utilizado como screening no es diagnstico, requiere de
otro test para confirmar o descartar la presencia de la
enfermedad.
El test debera ser sensible, as se reduce al mnimo los
pacientes enfermos que el test no detecta.
El test debera ser tan especfico para que falsos positivos sean
reducidos al mnimo.
El test debera ser seguro, conveniente e idealmente barato.
Consideraciones en relacin al rendimiento del test de screening
La prevalencia de las enfermedades sern muchos ms bajas que las
encontradas al usarlos en un paciente sintomtico.
Prevalencia muy baja, va a determinar que muchos de los valores
positivos sean falsamente positivos.
Se deber someter a un test de mayor rendimiento a este grupo de
personas para confirmar la enfermedad (sometindolos a un nuevo
riesgo y costo).
Adems el test debe ser lo suficientemente sensible como para dejar
tranquilos a aquellos que resultaron negativos.
Lo ms importante para los test usados como screening, es no
perderse pacientes que tienen la enfermedad (es decir que tengan
buena sensibilidad), sabiendo que esto llevar a un mayor nmero de
falsos positivos (al perder especificidad).
Ejemplo: Mamografas como screening, son usadas para detectar
cualquier lesin sospechosa, no para determinar si lo que se ve es
cncer o no.
Esto lleva a que las mamografas tendrn un VPP slo de 10 %. Test
sanguneos para enfermedad de Down prenatales, tienen slo un 3 %.
Relacin entre enfermedad y rendimiento del test
Cuando la enfermedad es muy seria, la deteccin precoz puede
ser sumamente valiosa para poder alcanzar algn resultado
favorable en estos pacientes. En estos casos pediremos una alta
sensibilidad.
Cuando la deteccin tarda es tan buena como la precoz, y
cuando los efectos adversos de los falsos positivos son
importantes, un test de alta especificidad es ms aconsejable.
Otro problema: es saber desde cuanto tiempo antes de la
aparicin normal de la enfermedad debe comenzar a solicitarse el
test y adems cada cuanto tiempo debe realizarse o si debe
repetirse.
ENDPOINTS EN SCREENING
1. Nmero de sujetos estudiados (con screening), para alterar la
evolucin de un paciente: (NNS)
731 mujeres deben estudiarse con una densitometra, para que
una no sufra una fractura por osteoporosis.
2. El impacto absoluto y relativo del mtodo de screening sobre los
resultados de la enfermedad:
Por cada 1000 mujeres entre 40 y 70 aos, a las que se realiza
una mamografa durante un periodo de 12 aos, 1,2 mujeres
menos morira de cncer de mama.
Si se compara con el impacto del estudio de sangre oculta en
deposiciones para la pesquisa del cncer de colon, resulta en
evitar la muerte de 3 pacientes, por cada 1000 pacientes durante
un periodo de 13 aos.
Esta ltima intervencin tendra una mayor efectividad.
3. Aumento en el promedio de expectativa de vida ganada por la
intervencin:
Es al aumento promedio de toda la poblacin, no individual. Slo
un pequeo grupo de la poblacin tendr un beneficio con la
intervencin (a veces muy grande), sometiendo al resto a riesgos
o a ningn beneficio.
Papanicolau no beneficia al 98 % de las mujeres, slo a 2 % del
total puede tener un gran impacto.
Algunos estudios sugieren que al ganancia de 1 mes de promedio
de expectativa de vida promedio es un razonable objetivo para la
poblacin a estudiar.
Estimado incremento de expectativa de vida promedio para la poblacin
4. El costo por ao de vida salvada:
Es una de las ms utilizadas. Intervenciones que cuestan < $
30.000 a $ 50.000 USD por ao de vida salvada son
consideradas costo-efectivas.
Alendronato en mujeres de 65 aos con osteoporosis tiene un
costo de $ 30.000 USD por ao de vida salvada.
Condiciones especiales
La determinacin de que test de screening utilizar bajo esta visin,
tiene slo un enfoque general, suponiendo que todos los individuos
tienen igual riesgo.
Sin embargo, los momentos de screening y a veces las intervenciones,
deben cambiarse en pacientes especficos que tienen mayor riesgo.
Ejemplo:
Pacientes con colitis ulcerosa de larga data o con poliposis
colnica familiar que tienen mucho mayor riesgo de presentar
cncer de colon, lo que amerita realizar exmenes ms
precozmente. Igual para mujeres con antecedentes familiares
fuertes de cncer de mama.
Tambin puede significar realizar otros test de mayor rendimiento
o ms caros.
En pacientes aosos o con comorbilidades importantes que
pueden afectar por s misma la sobrevida, puede que el uso de
screening no modifique esta expectativa, siendo innecesarios.
COSTO-EFECTIVIDAD
Mtodos de screening van a ser utilizados ampliamente en toda
la poblacin, por lo que llevan un costo directo de la intervencin,
como tambin costos indirectos en relacin a la implementacin y
a las acciones que de su resultado se deriven.
Pueden llegar a ser costos gigantescos. Por lo que es necesario
poder demostrar claramente su utilidad, para que los esfuerzos y
costos ocupados hayan valido la pena.
Cuando los beneficios son marginales, en relacin al costo y
riesgo del procedimiento, se recomienda conversar con el
paciente en relacin al uso de screening. Ejemplos: cncer de
prstata, o el uso de sigmoidoscopa flexible versus colonoscopa
en el estudio del cncer de colon.
Problemas psicolgicos de screening
El diagnstico precoz, puede etiquetar, a las personas como
poseedoras o de alto riesgo para desarrollar algunas
enfermedades bastante graves (cncer, accidente
cerebrovascular o IAM,etc).
Esto expone a los pacientes a presin psicolgica, temor a lo que
pueda ocurrir.
 Slo una pequea porcin de los que salieron positivos
desarrollarn una enfermedad a futuro.
Estudio de un grupo de hombres que fueron etiquetados de
hipertensos, mostraron mayor ausentismo, disminucin del
bienestar psicolgico, prdida de ingresos en relacin a sus
compaeros, etc.
Los que no desarrollaron la enfermedad, slo tuvieron los efectos
negativos del diagnstico precoz (incluso cuando no fueron
tratados).
Ms an el grupo que finalmente desarroll una complicacin,
perdieron tiempo de vida saludable, ya que tuvieron que
comenzar a preocuparse antes de su enfermedad, cambiando
conductas.
Un problema con los mtodos de screening, es que el diagnstico
precoz pueda hacer que las personas no vivan mucho ms, pero
sin duda hace que todas ellas, sean enfermas durante ms
tiempo.
Estn los pacientes dispuestos a participar en el screening ?
Existen los cumplidores y los no cumplidores, con diferente
impacto en relacin a la intervencin.
CONCLUSIONES EN RELACIN A LOS MTODOS DE SCREENING
Pueden tener un importante impacto en la salud de algunas
personas.
Su recomendacin en la poblacin o un grupo especfico de
personas est determinada por su costo-efectividad.
Cuando su costo-efectividad es lmite (y por tanto no se
recomienda a toda la poblacin) se debe conversar los pro y
contras con el paciente.
Se debe evaluar en forma correcta las pruebas de la utilidad del
mtodo de screening, para que sean aplicadas aquellas que
realmente demuestran una mejora en la calidad de vida de los
investigados.

PROBLEMAS CON LOS MTODOS DE SCREENING

A pesar de los beneficios que se puede esperar de los mtodos
de screening, la seleccin, la evidencia, la implementacin, etc.,
puede ser muy desafiante.
Tambin es complejo para el mdico y el paciente, saber que test
son los ms tiles y con real costo-efectividad para ser aplicados.
Se han desarrollado para esto algunas pautas, que permitan al
mdico, reconocer que test son realmente costo-efectivos, como
tambin guas clnicas que orientan a cules test debieran ser
usados, a que poblacin y en qu momento.