FICHE 2013

PQRST 16 ECG
METHODOLOGIE
2014
Tho PEZEL

I) GENERALITES
!Enonc
UNITES
Vitesse de droulement = 25 mm/s soit 40 ms/mm
en abscisse = 1 petit carreau (1 mm) = 40 ms (= 0,04 s) / 1 grand carreau (5 mm) = 200 ms
en ordonne = 1 petit carreau (1 mm) = 0,1 mV nte, depuis
4 - 5 jours.
VALEURS NORMALES -Renitec) et
un diabte de type 2 non compliqu, trait depuis 3 ans par metformine (Stagid 700mg).
physiologie valeur normale
Elle vous signale
onde P
aussi souffrir,dpolarisation
depuis quelques semaines, de douleurs
auriculaire
lombaires basses qui la
< 120 ms et < 0,25 mV
intervalle PR conduction auriculo-ventriculaire 120 200 ms
complexe QRS dpolarisation ventriculaire < 80 ms
segment ST repolarisation ventriculaire isolectrique : le poids est de
onde T repolarisation ventriculaire positive (sauf en VR)
60 kg et intervalle
la tailleQTde
1.65 m (contre 67 kg et 1.67 m, lorsde la
activit ventriculaire totale
densitomtrie). La pression artrielle
300 450 ms
(PA) est 92/65 mmHg, la frquence cardiaque (FC) 95 bpm, la SaO2 97% en air ambiant (AA).
DERIVATIONS
-
Drivations priphriques
de localisation neurologique. = DI/DII/DIII/VR/VL/VF
La palpation des plan
seinsFRONTAL
et de la(vertical)
thyrode ne retrouve pas de nodule
Drivations prcordiales = V1/V2/V3/V4/V5/V6 +/- V7/V8/V9/V3R/V4R plan TRANSVERSAL (horizontal)
suspect. Les aires ganglionnaires sont libres. Vous notez un pli cutan.
LeCORRESPONDANCES
bilan biologique demand ANATOMIQUES :
en urgence retrouve :
3
Hmoglobine = 9.3 g/dl (VGM =Dnomination
Rgions anatomiques 87 ) ; leucocytes = 4800/mm3 (formule
du territoire normale) ;
Drivations A. coronaire
3
plaquettes = 150.000/mm
Ventricule droit ; VS = 8 mm la premire heure ; V1 / V2 / V3R / V4R / aVR Droite
Na+
Paroi= 139 mmol/l
antrieure du VG ;+K+ = 4.5
Septum IV mmol/l ; HCO3- = 22 mmol/l ; ure = V1
Antroseptal 28/ mmol/l
V2 / V3 ;
IVA
cratinine Apex
= 150du mol/l
VG ; protides totaux =Apical
70 g/l ; calcmie = 3.32 mmol/l V4 ;
A la Paroi
bandelette urinaire
latrale basse : leucocytes-, sang
du VG -, protides
Latral bas -, glucose +, ctone +.
V5 / V6 Cx ou Marginale
Paroi latrale haute du VG Latral haut DI / aVL Marginale ou Diagonale
Question N1
Paroi infrieure du VG Infrieur DII / DIII / aVF
Dcrivez laParoi
prisepostrieure
en charge thrapeutique dePostrieur
du VG cette patiente
(basal) aux Urgences. V7 / V8 / V9 Droite ou Cx
Question N2 INFERO-BASAL +++ = infrieur + postrieur DII / DIII / aVF + V7 / V8 / V9
SEPTAL PROFOND +++ = antro-septal + infrieur V1 / V2 / V3 + DII / DIII / aVF IVA contournant la pointe
prise en charge. Quelles
ANTERIEUR ETENDUsont,
+++ =sans les justifier,
antroseptal + latralles
bas3+ principales
latral haut tiologies
V1 V6
voquer.
/ DI / aVL
IVA proximale avant Diagonale
(coronaire G)
Question N3
INTERPRETATION
Interprtez les examens raliss (Iconographies 1 et 2). Quel diagnostic retenez-vous ? Justifiez.
Principes fondamentaux de l'ECG
si londe
Question N4de dpolarisation se dirige VERS L'ELECTRODE onde POSITIVE
si londe de dpolarisation S'ELOIGNE DE L'ELECTRODE onde NEGATIVE
Quels examens
les paracliniques
ondes T ont la mme polarit demandez-vous
que les QRS sur une dviation
vise diagnostique
donne de lECG?normale
vise pronostique ?
(phnomne d au fait que la dpolarisation ventriculaire progresse de lendocarde lpicarde et la repolarisation en sens inverse)
Question N5
Sassurer que les lectrodes sont bien places
Citez, en dehors
Onde de laQRS
P / Complexe cause ici Tprsente,
/ Onde les 3 en aVR (sinon mauvais positionnement)
= toujours ngatifs ?
A quel risque
Onde principal
P = toujours est en
positive expose
DI (sinonla patiente
mauvais ? Comment
positionnement) / a unle prvenez-vous
axe ?
en DII (meilleure drivation pour la regarder)

TOUJOURS ANALYSER UN ECG DANS LE MEME ORDRE (10 POINTS CLES)

Votre diagnostic
Frquence est confirm.
= normale Vous
/ tachycardie revoyez
/ bradycardie
Rythme = sinusal ou non / rgulier ou non
Axe
Onde P = dure / amplitude
allonge et de malaises qui la font parfois chuter, le matin, quand elle se lve de son lit.
Espace PR = allong ou raccourci
Complexe QRS = dure / amplitude / morphologie des chevilles, prenant le godet,
remontant aux
Segment STjambes, aux /cuisses,
= sus-dcalage et aux
sous-dcalage lombes. La PA est 130/80mmHg, la FC 75 bpm. La
/ isolectrique
Onde T = positive / ngative / aplatie
Espace QT = normal / allong / raccourci
o-
souple mais
Onde U vous notez une hpatomgalie modre avec reflux hpato-jugulaire sans
TOUJOURS FAIRE SON INTERPRETATION ECG DANS LE MEME ORDRE = FRACHID
Frquence = normale / tachycardie / bradycardie
Rythme = sinusal ou non / rgulier ou non
Axe = normal ou gauche ou droit
Conduction = Espace PR / Largeur du QRS
Hypertrophie (HAG / HAD / HVG / HVD) = Onde P / Amplitude et morphologie du QRS et de londe T
Ischmie = Onde T / Segment ST / Onde Q
Divers
o Aspect S1Q3 ( toujours rechercher car on ne le voit pas si on ne le cherche pas !!! )
o Raccourcissement ou allongement du QT / Sous dcalage du PQ
o Onde U

2013
PQRST 16 2014

Enonc
! II) INTERPRETATION
FREQUENCE
Mthode classique = diviser 300 par l'espace RR en nombre de grand carreaux
Mthode ruse = 300 / 150 / 100 puis 75 / 60 / 50 pour 1 / 2 / 3 puis 4 / 5 / 6 grands carreaux entre 2 ondes R
Alternative (surtout si arythmie +++) = nombre de QRS sur 15 cm x10 (car 1 cm = 400 ms)

BRADYCARDIE (FC < 60/min)

o Bradycardie sinusale
o Dysfonction sinusale
o TdC de haut degr (BAV-II ou III)

TACHYCARDIE (FC > 100/min)

o QRS fins
- 4 si rgulire
Tachycardie sinusale
Tachycardie atriale focale (ex-tachysystolie)
Flutter auriculaire conduction fixe
Tachycardie jonctionnelle (TJ)
- 3 si irrgulire
FA
Flutter auriculaire conduction variable
Tachycardie atriale multifocale

o QRS larges
- 3 si rgulire
TV JPDC +++
RIVA (TV lente avec FC < 120/min)
TSV rgulire + bloc de branche organique ou fonctionnel ou faisceau de pr-excitation (WPW)
- 3 si irrgulire
FV JPDC +++
Torsade de pointe
TSV irrgulire + bloc de branche organique ou fonctionnel ou faisceau de pr-excitation (WPW)

RYTHME
RYTHME SINUSAL
o ondes P prsentes et rgulires
o chaque onde P est toujours suivie d'un QRS et chaque QRS est toujours prcd dune onde P
o positives en DII +++ (signe lorigine sinusale)

RYTHME REGULIER
o intervalle PP constant
o intervalle RR constant (faire glisser une feuille aprs avoir fait 2 marques au niveau de 2 ondes RR)

4 si RYTHME IRREGULIER
o FA
o ARYTHMIE SINUSALE (arythmie respiratoire avec FC entre 80 100/min et PR constant / rare si > 40 ans)
o WANDERING PACEMAKER (tat pr-FA avec rythme irrgulier QRS fins sur de multiples foyers auriculaires ectopiques avec onde P de
morphologie diffrente sur le mme trac dont onde P possiblement inverse)
o EXTRASYSTOLES = ESA / ESJ / ESV

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PQRST 16 2014

Enonc
AXE
DETERMINATION
o Mthode rapide = reprer la drivation o le QRS est le plus positif et vrifier lexactitude sur la drivation perpendiculaire (QRS plat = isodiphasique)
o axe = vecteur moyen du QRS donc
- si QRS > 0 (pas de S) axe = celui de la drivation
- si QRS < 0 (pas de R) axe = oppos la drivation
- si R = S axe = perpendiculaire la drivation (onde isodiphasique si composantes successives P/QRS/T dgale importance pour le + et le )

o En pratique, on peut se contenter de regarder DI et VF +++ (double tri-axe de Bailey)

- DI + et VF + = axe normal (entre les 2 = 30 + 90) (mais en thorie 45 + 110)
- DI + et VF = axe gauche (avant DI = 30 90)
- DI et VF + = axe droit (aprs VF = + 90 + 180)
- DI et VF = axe hyperdvi (< 90 ou > 180)

ETIOLOGIES
o DEVIATION AXIALE GAUCHE

6 si Axe GAUCHE ( 30 90)

- Wolff-Parkinson-White
- Age > 50 ans
- Obse
- HVG
- BBG complet
- squelle dIDM INFERIEUR

Axe HYPERGAUCHE (< 90 = DII ngatif)

- HBAG

o DEVIATION AXIALE DROITE

6 si Axe DROIT (+ 90 + 180)

- Wolff-Parkinson-White
- Enfant
- Mince longiligne
- HVD
- BBD complet
- squelle dIDM LATERAL

Axe HYPERDROIT (> 180)

- HBPG

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PQRST 16 2014

Enonc
ONDE P

ABSENCE D'ONDE P
o 3 si tachycardie
- FA
- TV
- TJ
o 2 si bradycardie
- BSA 2 (absence intermittente donde P)
- BSA 3 (absence permanente donde P)

3 si ONDE P INVERSEE
o Rythme jonctionnel avec onde P rtrograde
o Wandering pacemaker
o ESA

HYPERTROPHIE ATRIALE GAUCHE (HAG)

o dfinition
- P TROP LARGE > 120 ms en DII (HAG = allonGEE )
- +/- BI-PHASIQUE prdominance de ngativit en V1 (composante de ngativit > 40 ms)
- BIFIDE (double bosse) en DII
o 2 tiologies = Rtrcissement mitral / Cardiopathie dilate

HYPERTROPHIE ATRIALE DROITE (HAD)

o dfinition
- P TROP AMPLE > 0,25 mV en DII +/- pointue ou > 0,2 mV en V1-V2
- +/- BI-PHASIQUE prdominance de positivit en V1
o 1 tiologie = Cur pulmonaire chronique (BPCO)

" les hypertrophies atriales ne sont qu'lectriques = en pratique une oreillette ne peut que se dilater +++

ESPACE PR
" explore la totalit de la conduction depuis la sortie de londe du nud sinusal jusquaux extrmits du rseau de Purkinje (pas seulement la traverse du NAV !)
(se mesure du dbut de P au dbut du QRS)

4 si PR LONG > 200 ms

o BAV-I
o BAV-II Mobitz 1
o Hyper-Ca2+
o Hyper-K+

2 si PR COURT < 120 ms

o Syndrome de WOLFF-PARKINSON-WHITE +++
o Syndrome de Lown-Ganong-Levine

SOUS-DECALAGE du PQ = PERICARDITE (stade aigu prcoce qui traduit linflammation de la paroi des oreillettes)

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PQRST 16 2014

Enonc


COMPLEXE QRS (3)

1. DUREE
Valeurs seuils
o QRS < 80 ms = conduction ventriculaire normale
o QRS = 80 120 ms = BLOC DE BRANCHE INCOMPLET
o QRS > 120 ms = BLOC DE BRANCHE COMPLET

6 si QRS larges > 120 ms

o BBG (sur pathologies cardiaques) / BBD (sur pathologies pulmonaires)
o Hyper-K+
o WPW
o Rythme ventriculaire (chappement)
o Intoxication (antidpresseurs tricycliques) (effet stabilisant de membrane)
o Insuffisance cardiaque terminale (asynchronisme ventriculaire)

2. AMPLITUDE DU QRS (4)

HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE (HVG) (toujours signe dune HVG morphologique volue)
o DEVIATION AXIALE GAUCHE modre
o INDICE DE SOKOLOW = S en V1 + R en V5 ou V6 > 35 mm ( Est-ce une R5 35 cylindres ? = S1 / R5 / > 35 mm )
(+/- Sokolow modifi par Murphy SV1 ou SV2 + RV5 ou RV6)
o INDICE DE CORNWELL = R en aVL + S en V3 > 28 mm (H) ou > 20 mm (F)
o Troubles de la repolarisation (secondaires lHVG)
- HVG SYSTOLIQUE (forme svre)
CiN = ondes T NEGATIVES en V5/V6 = RAo / HTA / CMH
+/- disparition de londe Q de dpolarisation septale dans les drivations latrales
- HVG DIASTOLIQUE (forme modre)
DiaPo = ondes T POSITIVES en V5/V6 = IM / IAo
o " aspects trompeurs en V1 et V2 avec un possible aspect QS qui mime une squelle dIDM et/ou sus-dcalage du segment ST

HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE DROITE (HVD) (" signes proches de lHBPG)

o DEVIATION AXIALE DROITE (axe > 90) +/- BBD souvent associ
o R > S en V1 V2 et R < S en V5 V6
o R exclusive ou Rs en V1
o S > 7 mm en V5 V6
o Troubles de la repolarisation = ondes T ngatives en V1 V2 +/- V3 (secondaires lHVD / " ne pas confondre avec ischmie !)
o SdG = aspect S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3 et T ngative en D3) +/- S1S2S3
o Etiologies = Cur pulmonaire chronique (BPCO, EP, HTAP, fibrose...)
o 2 autres anomalies de lECG frquemment associes chez le BPCO = HAD microvoltage

MICROVOLTAGE
o QRS < 5 mm en priphrique (DI aVF) et < 10 mm en prcordial (V1 V6)
o si Microvoltage
- EPANCHEMENT PERICARDIQUE abondant
- Obsit Emphysme (BPCO) Epanchement Pleural gauche Pneumothorax gauche Myxdme dhypothyrodie
- Maladie de surcharge : Amylose cardiaque Hmochromatose Maladie de Wilson...
- Erreur dtalonnage

ALTERNANCE ELECTRIQUE DU QRS

o Variation damplitude des QRS sur une mme drivation = succession de QRS de grande amplitude et de QRS de petite amplitude
o 1 tiologie = TAMPONNADE +++ (phnomne cho-cardiographique concomitant au swinging heart peru lETT)

3. MORPHOLOGIE (2)
Onde Q
o physiologique = en VR (Q) et V5 V6 (q) (tmoigne de la dpolarisation du septum inter-ventriculaire qui se fait de la gauche vers la droite)
o pathologique = amplitude > 1/3 de R et dure > 40 ms / systmatis un territoire coronaire / gnralement > 6 H aprs dbut IDM
o 4 tiologies donde Q pathologique
- NECROSE MYOCARDIQUE (transmurale) +++ = prsentes dans plusieurs drivations correspondant au mme territoire coronaire
- BBG = aspect QS en V1 V3 +/- perte de londe Q physiologique en V5 V6 (+++)
- Hypertrophie septale (CMH) = pseudo-onde Q
- EP = aspect S1Q3 (onde S en DI et Q en DIII)

Onde R
o physiologique = progressive de l'amplitude de V1 V6 de manire symtrique oppos londe S
o pathologique = RABOTAGE DE R = pas d'augmentation progressive de V1 V3
o 3 tiologies de rabotage des ondes R de V1 V3
- Squelle d'IDM antro-septal
- BBG
- HVG

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Enonc


SEGMENT ST
" tout bloc de branche rend impossible l'interprtation du ST (dont ST+ si IDM)

SOUS-DECALAGE ST (lsion sous-endocardique) TICK

o Trouble de la repolarisation sur BBG (en V5 V6)/ HVG systolique (en V3 V6)
o ISCHEMIE MYOCARDIQUE +++ = SCA ST ou Miroir d'un SCA ST +
o Cupule = IMPREGNATION DIGITALIQUE
o Kalimie = Hypo-K+

SUS-DECALAGE ST (lsion sous-picardique) PARISS

Morphologie du sus-dcalage ST
PERICARDITE CONCAVE EN HAUT / diffus dans les drivations / sans miroir +/- microvoltage +/- sous-dcalage du PQ
ANEVRISME DU VG en V3 V4 / avec onde Q
(persistance post-IDM > 15 J) non volutif / sans miroir / segment trs souple
REPOLARISATION en V3 V4 isols / sans miroir
PRECOCE sujet = noir / jeune / sportif
IDM = SCA ST (+) onde de Pardee = englobe T / CONVEXE EN HAUT / MIROIR / volutif / localis un territoire coronaire
SPASME CORONAIRE CONVEXE EN HAUT / ondes T gantes / localis dans un ou plusieurs territoires coronaires
Pseudo-BBD avec ascension du point de J + SUS-DECALAGE DU ST en V1 V2

SYNDROME DE BRUGADA

ONDE T
si AMPLE, POINTUE ET POSITIVE
o dfinition officielle connatre = amplitude de londe T > 2/3 de lamplitude du QRS
o 1 cause symtrique = Ischmie sous endocardique (SCA ST (+) en voie de constitution dans les premires heures)
o 1 cause asymtrique = Hyper-K++++ (signe prcoce)

si NEGATIVE
o 6 si systmatises un territoire dintrt
- Ischmie sous picardique +/- volution de ncrose post-IDM (territoire coronaire) / Sd de lIVA (en V1 V6)
- BBG (en DI aVL V5 V6) / BBD (en V1 V2)
- HVG (en V5 V6) / HVD (en V1 V2)
- Pr-excitation (WPW)
- EP grave (en V1 V2 avec ischmie du VD)
- CMH (en V2 V4)
o 4 si diffuses
- Hypo-K+
- Digitaliques
- Pricardite
- Ischmie trs rarement (lsions tri-tronculaires ou touchant le tronc commun)

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 ESPACE QT
Mesure entre londe Q et la fin de londe T doit tre mesur dans la drivation il semble tre le plus long +++
La dure du QT varie avec la frquence cardiaque ainsi le QT normal est toujours normal par rapport une certaine frquence cardiaque +++
Le QT sacclre avec la FC +++
" QT long = RISQUE DE TORSADE DE POINTE (+++) +/- FV

QTcorrig = QTmesur / (RR) / norme = 300 450 ms (" RR en secondes +++)

5 si QT long > 450 ms

o Hypokalimie
o Hypocalcmie
o Mdicaments = AA Ia/ III Sotalol Bpridil Macrolides Quinolones Antihistaminiques ADTC tous les hypokalimiants
o Hypothermie
o Syndrome du QT long congnital = Sd Romano-Ward Sd de Jervell-Lange-Nielsen (surdit congnitale associe)

4 si QT court < 300 ms

o Hypercalcmie
o Digitaliques
o Hyperthermie
o Syndrome du QT court congnital

ONDE U
3 si Onde U AMPLE
o Hypokalimie
o Hypocalcmie
o Mdicaments allongeant le QT

! III) SIGNES CLASSIQUES A LECG

HYPERCALCEMIE
TA RAQUETTE PLATE PERD SON RYTHME
Ta = TACHYCARDIE SINUSALE (sur dshydratation)
Raquette = RACCOURCISSEMENT DE QT +++
Plate = APLATISSEMENT DES ONDES T (troubles de la repolarisation)
Perd = PR ALLONGE (BAV de tout degr)
Son rythme = TdR VENTRICULAIRES = ESV +++ / TDP / TV
HYPOKALIEMIE
TAPLATIS HUGH GRANT SOUS CETTE TORNADE
Taplatis = APPLATISSEMENT voire NEGATIVATION DE LONDE T DIFFUSE
Hugh Grant = APPARITION DUNE ONDE U (onde supplmentaire derrire T)
Sous cette = SOUS-DECALAGE DU ST
Tornade = TORSADE DE POINTE +++ (par ALLONGEMENT DU QT +++) ESA FA ESV TV
HYPERKALIEMIE
LA TETE POINTUE DU GRAND-PERE ELARGIT LE CURE
La tte pointue = ONDE T = POINTUE AMPLE SYMETRIQUE ETROITE
Du grand-pre = ALLONGEMENT DU PR (BAV)
Elargit le cur = ELARGISSEMENT DU QRS (BBG BBD)
BAV TV dysfonction sinusale
HYPOTHERMIE
BRADYCARDIE sinusale
ONDE J dOsborn +++ (pathognomonique)
ALLONGEMENT DU QT +++
TdC = BSA BAV BB
TdR graves = TV FV TdP

! IV) SIGNES ECG DINTOXICATIONS AIGUS

EFFET STABILISANT DE MEMBRANE (intox mdicamenteuse)
TA LA BAF
TdR ventriculaires = ESV TDP TV FV avec au maximum Asystolie puis ACR
Allongement du QT favorisant la TDP
Larges QRS (bloc intra-ventriculaire; BB)
Aplatissement des ondes T
BAV +++ / BSA (TdC auriculaires)
Flutter

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