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Universidade

de Braslia
Instituto de Cincias Socais
Departamento de Antropologia
Programa de Ps-Graduao em Antropologia Social







A integralidade como aposta:


etnografia de uma poltica pblica
no Ministrio da Sade
















Maria Soledad Maroca de Castro



A integralidade como aposta:
etnografia de uma poltica pblica
no Ministrio da Sade

Tese de doutorado apresentada ao


Programa de Ps-graduao em
Antropologia Social da
Universidade de Braslia para
obteno do ttulo de Doutor em
Antropologia.

Orientadora:
Profa. Dra. Antondia Monteiro Borges
Departamento de Antropologia da Universidade de Braslia

Braslia 2013.

1
RESUMO


A presente tese parte da seguinte pergunta: o que uma poltica pblica de
sade? Para respond-la, o trabalho volta-se para as atividades internas ao
Ministrio da Sade e apresenta uma etnografia do processo de elaborao de
uma poltica especfica a Rede Cegonha. A formulao da poltica
apresentada pela descrio de quatro reunies. Cada reunio corresponde a
um momento fundamental de concepo da poltica pblica de sade: a
exposio das diretrizes e dos objetivos; a escolha das aes; a estimativa do
financiamento; e as definies para a operacionalizao da poltica. Ao
contextualizar as discusses e questes que envolvem cada fase uma das
fases de elaborao da poltica, o trabalho se vale das reunies descritas como
portas de entradas para explorar e acessar os valores, as categorias, os
objetos, as pessoas e os agentes que constituem o universo da sade pblica
no Brasil.

Palavras-chave: polticas pblicas, sade pblica, Sistema nico de Sade,
Rede Cegonha.















2

ABSTRACT


This thesis stems from the following question: what is a health policy? In
order to answer it, the research turns to the internal activities of the Ministry
of Health so as to present an ethnography of the formulation of a specific
policy - the "Rede Cegonha". The formulation process is presented by means
of the description of four meetings. Each meeting corresponds to a critical
moment in the definition of that health policy, namely: the presentation of the
policy guidelines and goals; the choice of the policy actions; the estimation of
the financial requirements; and, the definitions regarding the policy
operationalization. In other to place into context the issues raised during each
critical moment, the thesis conceives the meetings as the gateway to explore
the values, categories, objects, people and agents that constitutes the universe
of the health policy in Brazil.

Key words: anthropology of public policies, public health, Brazilian Unified National
Health System.












3

AGRADECIMENTOS



Aos funcionrios do Departamento de Antropologia, pela prontido com que

me ajudaram a passar pelos trmites necessrios escrita e defesa deste tese.

Aos professores do Departamento, que por terem participado da minha

formao, contriburam de forma indelvel para o resultado deste trabalho.

Aos profissionais e dirigentes com quem convivi no Ministrio da Sade, pela

pacincia com que me apresentaram o Ministrio e o Sistema nico de Sade. A eles

agradeo pela convivncia, pelas trocas e pelo aprendizado que tornaram possveis

esta tese.

Ana Lcia, Roberta e Celeste, porque conviver com elas no ambiente de

trabalho foi inspirao para a vida profissional, mas, sobretudo, para a vida pessoal.

Quando crescer quero ser igual a elas.

Luna, conhecida de h muito tempo que, ao tornar-se colega de trabalho,

virou amiga. A ela agradeo todos os momentos em que, sem sucesso, tentamos no

conversar sobre o Ministrio. Eles contriburam muito para a tese.

Aos amigos conquistados neste novo pas de moradia, pelos muitos

momentos que a partir de agora podero ser compartilhados e vividos. Em especial

Marina e Larissa, amigas novas que me ofereceram ouvidos e ombros nos

momentos mais difceis de escrita desta tese.

4
Aos amigos que ficaram no Brasil, e tambm queles que se espalharam pelo

mundo, porque a conscincia de suas existncias torna a vida muito mais leve e

tambm a escrita da tese.

Antondia, minha orientadora. A ela agradeo sua generosidade intelectual,

e sua generosidade como pessoa. Agradeo, acima de tudo, pelo apoio, pela

incentivo, e pela confiana que depositou em mim em momentos determinantes

para a escrita desta tese.

Aos meus pais e aos meus irmos, porque sem o amor incondicional que vem

deles esta tese no teria sido possvel.

Ao Vicente, por ser meu porto seguro, por caminhar junto e por compartilhar

comigo as agruras e as alegrias da escrita da tese.

5

SUMRIO


INTRODU0..............................................................................................................................................8
1. A publicao da portaria e a instituio da poltica...............................8
2. Uma perspectiva antropolgica sobre as polticas pblicas...................11
3. A abordagem etnogrfica de uma poltica de sade..............................................18
4. A teoria do campo e o campo como teoria. ..............................................................23

CAPTULO 1 - OS PRINCPIOS, AS DIRETRIZES E OS OBJETIVOS DA REDE
CEGONHA....................................................................................................................................................34
1. Um diagnstico: fragmentao e integrao do Sistema nico de Sade....42
2. Os princpios e as diretrizes do Sistema nico de Sade....................................46
3. Os problemas enfrentados ela sade materno-infantil........................................58
4. As Redes Integrais de Ateno Sade.......................................................................64
5. As diretrizes e os objetivos da Rede Cegonha..........................................................70

CAPTULO 2 AS AES DA REDE CEGONHA............................................................................75
1. A estrutura organizacional do Ministrio da Sade..............................................76
2. A linha de cuidado materno-infantil..........................................................................114
3. A Rede Cegonha em debate...........................................................................................136
4. A poltica como aposta.....................................................................................................147
5. O fechamento da reunio...............................................................................................157

CAPTULO 3 A QUANTIFICAO DA POLTICA: ESTIMANDO UM
ORAMENTO...........................................................................................................................................150
1. A Rede Cegonha volta do Palcio do Planalto........................................................162
2. O financiamento da Rede Cegonha.............................................................................169
3. Necessidades de sade e oferta de servios...........................................................190
4. O financiamento da Rede Cegonha continuao...............................................197

6
5. A concretude da poltica.................................................................................................212

CAPTULO 4 A OPERACIONALIZAO DA REDE CEGONHA..........................................216
1. A apresentao volta do Palcio do Planalto e da CIT.......................................217
2. A descentralizao como princpio do Sistema nico de Sade...................224
3. A operacionalizao da Rede Cegonha.....................................................................360
4. A poltica como traduo e como produo de eficcia....................................284

ALGUMAS REFLEXES CONCLUSIVAS........................................................................................292

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS301

LISTA DE SIGLAS...................................................................................................................................319

ANEXO PORTARIA GM/MS N 1.459, DE 24 DE JUNHO DE 2011 Institui, no
mbito do Sistema nico de Sade, a Rede Cegonha.............................................................322


















7
INTRODUO


1. A PUBLICAO DA PORTARIA E A INSTITUIO DA POLTICA

No dia 24 de junho de 2011 foi publicada no Dirio Oficial da Unio a Portaria GM N
1.459, que institui a Rede Cegonha no mbito do Sistema nico de Sade1 . A
publicao de uma portaria do Ministrio da Sade ato performativo feliz2 que
institui uma poltica pblica de sade. Com a publicao, a poltica de que trata a
Portaria passa a existir e, a partir de ento, pode desencadear aes do Estado a fim
de transform-la em intervenes sobre a realidade. Sem a publicao, a poltica no
existe e no est apta a produzir efeitos. Dois pressupostos constitucionais
fundamentam essa constatao.

O artigo 37 da Constituio Federal de 1988 estabelece que a Administrao Pblica
deve obedecer os princpios da legalidade, da impessoalidade, da moralidade e da
publicidade. O princpio da legalidade estabelece os limites da atuao
administrativa do Estado, isto , ele delimita aquilo que o Estado pode e aquilo que o
Estado no pode fazer. comum explic-lo a partir da comparao entre os direitos
pblico e privado: enquanto na atividade particular tudo o que no est proibido
est permitido; na Administrao Pblica, tudo o que no est permitido proibido.
O princpio da legalidade estabelece, portanto, que toda ao do Estado deve estar
fundamentada em um ato normativo pr-estabelecido e reconhecido, isto , o Estado
s pode agir caso sua ao seja prevista e reconhecida em lei (ou em outro ato
normativo, como na Portaria, por exemplo). Desse modo, a publicao da Portaria
torna legal a atuao do Ministrio da Sade para a consecuo da poltica pblica
que a Portaria prev.

1 A Portaria da Rede Cegonha encontra-se anexada a este trabalho.

2 Atos
performativos so atos locucionrios que, proferidos, no apenas descrevem ou
enunciam algo, mas tambm realizam aes.. (Austin, 1990; Mariza, 2001)

8

Em conformidade a outro princpio constitucional, a publicidade, e ressalvados os
casos previstos de sigilo, todos os atos administrativos, isto , tudo aquilo que a
Administrao Pblica faz e/ou decide deve ser tornado pblico. O Dirio Oficial da
Unio (D.O.U) o meio de comunicao por meio do qual os Poderes Executivo,
Legislativo e Judicirio Federais comunicam e tornam pblicos seus atos e suas
decises. No Brasil, para que o Estado possa agir por intermdio dos rgos que
compem a Administrao Pblica, no basta a criao de um ato normativo que
torne a ao prevista, como estabelecido pelo princpio da legalidade; alm de cri-
lo, preciso tambm comunic-lo e torn-lo pblico3.

Sendo assim, e em conformidade com os princpios da legalidade e da publicidade
previstos pelo artigo 37 da Constituio Federal, a publicao da Portaria N 1.459
confere existncia poltica pblica de sade que ganhou o nome de Rede Cegonha.
Mais que formalizar a existncia da poltica, a publicao da Portaria o ato que a
torna legal, permitindo, a partir de ento, as aes do Ministrio da Sade para
implement-la, antes impedidas pelo princpio da legalidade. Com a publicao, e
somente aps ela, sero iniciados os processos formais para tirar a poltica do papel
e para transform-la em realidade, isto , em interveno de fato sobre um
determinado estado de coisas.

Publicada a portaria, iniciam-se os trabalhos para implementar a poltica. com a
implementao tambm referida como execuo ou operacionalizao que a
letra abstrata da norma ser atualizada em localidades especficas. A partir de ento,
a poltica deixa de existir como a previso de aes genricas a serem executadas

3 No
Ministrio da Sade, a criao e a implementao das polticas de sade passam
necessariamente pela publicao de portarias. O volume de portarias considerado grande
pelas pessoas envolvidas com o tema, a ponto de um site ter sido exclusivamente criado
para acompanh-las. A publicao de portarias que publicizam a elaborao e a
implementao de polticas de sade sob responsabilidades do Ministrio da Sade podem
ser acompanhadas em: http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/alertalegis.html
(Acessado em 06 de junho de 2013)

9
pelo Ministrio da Sade e passa a enderear territrios, instituies e populaes
particulares. A implementao da poltica atualiza aquilo que aparece apenas como
um potencial na letra da lei. Nesse sentido, a publicao da Portaria da Rede
Cegonha marca o incio de uma fase ao longo da qual as intervenes previstas como
aes da poltica sero efetivamente levadas a cabo.

Por outro lado, alm de demarcar um comeo, a publicao da portaria tambm
delimita um fim: o fim do processo formal de elaborao e formulao da poltica4.
Primeira fase do ciclo das polticas pblicas 5 , a formulao tem incio com a
identificao de um problema que merece interveno. Em seguida, investigam-se
causas e solues para o problema identificado, at que uma soluo seja escolhida
em detrimento de outras. As solues escolhidas compem o texto da Portaria
publicada e sero as aes implementadas pela poltica, isto , aquilo que o Estado
far para intervir e transformar um determinado estado de coisas. Dito assim, o
processo de elaborao de uma poltica pblica soa quase como o resultado lgico e
racional da ponderao e escolha de alternativas. Esta tese procura demonstrar
justamente o contrrio.

O texto publicado na Portaria GM N1.459 de 24 de junho de 2011 produto de
meses de trabalho. A redao publicada como a poltica de sade materno-infantil do
Ministrio da Sade, isto , as aes e as intervenes previstas pelo texto da

4 Refiro-me ao processo formal de elaborao da poltica porque os desafios, dificuldades

e situaes imprevistas que acontecero no decorrer da implementao fazem da poltica


matria em constante reformulao. Nesse sentido, possvel inclusive falar de um
processo de retroalimentao entre os momentos de formulao e de implementao da
poltica. No obstante, a publicao marca o incio de uma nova fase, o momento em que os
atores deixam de mobilizar-se em torno da construo do desenho daquilo que ser feito e
passam a mobilizar-se para efetivamente faz-lo.
5 Para inmeros autores, as polticas pblicas podem ser divididas em fases, cujo conjunto

caracteriza o ciclo das polticas pblicas. Embora os autores discordem em relao ao


nmero e a extenso de cada uma das fases, de maneira geral, todos concordam com a
existncia de pelo menos algumas delas: a definio do problema e da agenda; a escolha das
solues; a elaborao, a implementao; o monitoramento e a avaliao da poltica
(Wedel, 2005; Shore, 2010).

10
portaria so o desfecho e a amarrao final de horas de pesquisa, tenses,
discusses, debates, conflitos, estabelecimento de controvrsias e elaborao de
consensos. O expediente realizado no interior do Ministrio da Sade para tornar
possvel a publicao da Portaria o tema do presente trabalho.


2. UMA PERSPECTIVA ANTROPOLGICA SOBRE AS POLTICAS PBLICAS

O que so as polticas pblicas? Como quando se pergunta a um antroplogo o que a
cultura , essa pergunta pode engendrar um nmero ilimitado de respostas. Como a
cultura, as polticas pblicas tambm admitem definies mais abrangentes e mais
restritas, esticando ou encolhendo seu elenco possvel de sentidos. Dentre as muitas
definies, duas delas so recorrentes. Em primeiro lugar, e em uma verso de
sentido mais reduzido, as polticas pblicas so definidas a partir de seu ciclo: elas
dizem respeito elaborao, implementao, ao monitoramento e avaliao de
aes do Estado. Nesse sentido, elas so identificadas com as aes planejadas e
executadas pelo Estado (algumas vezes com ajuda do terceiro setor ou do mercado),
com o objetivo de intervir e de transformar aspectos de uma determinada realidade.

Em outra definio, mais abrangente, as polticas pblicas seriam tudo aquilo que o
Estado faz ou deixa de fazer. Nesse casso, o limite demarcado pela definio
estendido para abranger no apenas o contedo das intervenes planejadas, mas
tambm os movimentos e atividades interiores burocracia e poltica partidria,
que mobilizam agentes e situaes para fazer com que a poltica pblica possa vir a
acontecer. Nessa perspectiva, as polticas pblicas so estudadas sob outros vieses
que no apenas a anlise de seu contedo explcito, destacando-se: o jogo poltico
que envolve a definio da agenda; as negociaes inerentes escolha das aes
adotadas pela poltica; o processo de tomada de decises; etc.

Tanto em sua verso curta, como tambm em sua verso estendida, nota-se que as
polticas pblicas dizem respeito ao agir do Estado. Ao longo dos ltimos sculos, o

11
Estado fez-se cada vez mais presente na vida dos sujeitos que habitam o espao
interno s suas fronteiras do nascimento, passando pela educao, formao,
trabalho, casamento e bito (Peirano, 2009). O estado o responsvel direto pela
manuteno de inmeras instituies/organizaes que atravessam a nossa
existncia. avalista da legitimidade de outras tantas organizaes, bem como das
patentes e ttulos que elas nos conferem. Finalmente, pelos documentos e registros
que nos impe, o estado fiador, inclusive, de nossa existncia mesma como
cidados, possuidores de direitos e deveres. A inexorabilidade do Estado um fato, e
nem mesmo os sem-documentos escapam dele (Ferreira, 2009; Bevilaqua, 2000).

Como meio ou instrumento pelo qual o estado age e penetra em cada pormenor de
nossas vidas, as polticas pblicas tambm constituem fenmeno definidor de nossa
poca (Shore, 2010)6. Elas se tornaram um princpio organizativo fundamental das
sociedades contemporneas, pois condensam e redistribuem sentidos, conceitos,
critrios e formas de perceber e organizar o mundo. por intermdio delas que o
Estado modela, organiza e regula a existncia e as atividades dos indivduos (Wedel,
2005). Para a compreenso das sociedades contemporneas, as polticas pblicas
tornaram-se um conceito to central e estruturante quanto a famlia e o parentesco
(Wright, 2006).

Como corpo coerente de um conhecimento disciplinar, as polticas pblicas tm sido
tradicionalmente estudadas pela Cincia Poltica. Vem dessa disciplina a definio
das polticas pblicas a partir de seus ciclos, e um dos critrios de classificao das
abordagens da cincia poltica baseia-se justamente nas fases da poltica. A maioria
dos trabalhos realizados pela disciplina busca analisar o processo de formulao das
polticas pblicas e um nmero considervel de pesquisas dedica-se a avaliar o
resultado final, a eficcia e a efetividade, das polticas pblicas. Por outro lado,
poucos trabalhos exploram as vicissitudes do processo de implementao. No

6 importante ressaltar que outras instituies tambm se organizam em torno da ideia

fundamental das polticas pblicas, como organizaes no-governamentais, instituies


filantrpicas e organizaes internacionais.

12
campo da disciplina da Cincia Poltica, possvel ainda distinguir entre, de um lado,
abordagens mais dedicadas a explorar a relao entre as polticas pblicas e o
contexto poltico; de outro, perspectivas focadas no acompanhamento mais
pragmtico do ciclo da poltica, da formulao avaliao7.

No obstante, e a despeito das diferenas supracitadas, existem muitos aspectos
comuns na forma como as correntes da Cincia Poltica analisam as polticas
pblicas. Boa parte dos trabalhos segue um roteiro semelhante e busca avaliar o
xito do resultado alcanado, sempre medido em relao a um problema ou objetivo
inicialmente desenhados. Conforme sistematizado por Hinshaw (1980, p.510), ao
analisar as polticas pblicas, a cincia poltica costuma seguir cinco passos: (a)
avaliao do ambiente em que a poltica est sendo elaborada e no qual o tomador
de deciso se encontra inserido; (b) identificao da questo ou do problema que
requer soluo; (c) identificao das alternativas de polticas pblicas apropriadas
para o ambiente do tomador de deciso; (d) identificao dos critrios relevantes
para a escolha das alternativas (e) uso de pressupostos e informaes limitadas
para avaliar prs e contras de cada alternativa em relao ao critrio estabelecido.

Assim, apesar das divergncias entre as diferentes abordagens isto , quer as
polticas pblicas sejam concebidas como o resultado de instrumentos mobilizados
para intervir e solucionar problemas da realidade; quer como instrumento poltico
para angariar alianas e legitimidade; quer como enquadramento institucional que
visa influenciar a ao dos indivduos de uma maneira geral, a Cincia Poltica
analisa as polticas pblicas de forma instrumental, concebendo-a como o meio
necessrio consecuo de determinados fins. (Shore, 2010). Nessa perspectiva, as
abordagens que estudam a formulao de polticas elaboram perguntas sobre os
grupos polticos bem-sucedidos em impor seus interesses. Por outro lado, as
pesquisas que se debruam sobre a implementao e a avaliao, formulam

7 As diferentes perspectivas so abordadas por atores como Saraiva, 2006; Kindgom, 2006;

Yekezhel Dror, 2006; Lindblom, 2006. Para uma sntese e uma reviso bibliogrfica das
diferentes abordagens ver Souza, 2006.

13
perguntas que comumente dizem respeito eficincia, eficcia e efetividade da
interveno.

Nessas perspectivas, importa pouco o contexto simblico e o universo de valores e
sentidos no qual se inserem os processos de formulao e implementao das
polticas pblicas. Partindo da identificao dos objetivos das polticas, as pesquisas
analisam os meios escolhidos para alcan-los e mensuram os resultados atingidos.
por isso que, como j mencionado, as perguntas formuladas e respondidas pela
Cincia Poltica comumente versam sobre medidas de desempenho. Isso vai ao
encontro da observao de Hinshaw (1980, p.512), segundo o qual, na maioria das
vezes, o objetivo final dessas anlises no exatamente compreender (no sentido de
verstehen) a formulao e a implementao das polticas pblicas, mas melhorar
os contedos, os processos, e a capacidade de interveno e de transformao
(controlada) posta em marcha pelas polticas pblicas. Um trabalho antropolgico
sobre polticas pblicas certamente faria outras perguntas e escolheria outro
caminho.

Concomitantemente a presena crescente do aparato estatal sobre a vida das
pessoas, as perspectivas antropolgicas sobre a atuao do Estado tm aumentando
consideravelmente nos ltimos 50 anos. curioso notar, no entanto, que a grande
maioria dos trabalhos estuda as aes do Estado sobre a vida cotidiana, mas poucas
abordagens endeream especificamente as polticas pblicas. Falam-se da atuao,
da influncia e da agncia do Estado, mas raramente o foco dos estudos projetado
especificamente sobre o meio/instrumento pelo qual essa agncia exercida. Esse
meio/instrumento so as polticas pblicas, estendidas como ponte a intermediar a
interao entre a burocracia estatal e os cidados-sujeitos.

De forma esquemtica, as abordagens antropolgicas sobre as polticas pblicas
podem ser divididas em duas perspectivas: de um lado, os trabalhos que estudam a
influncia do Estado e das polticas pblicas sobre a vida das pessoas; de outro, os
estudos que visam adentrar a prpria burocracia estatal e apreend-la em

14
funcionamento. A primeira proposta toma o Estado como ponto de partida e busca
conhecer a amplitude e o efeito de suas aes; a segunda volta-se para o Estado,
tomando-o como eixo e foco de estudo.

No primeiro grupo, encontram-se estudos que visam compreender uma gama
variada de temas: a inexorabilidade da presena do Estado e da burocracia na vida
ordinria das pessoas; a forma como o poder estatal estabelece critrios
classificatrios e influencia a criao de categorias de indivduos, pessoas e sujeitos;
o poder de o Estado controlar as populaes e influenciar a subjetividade e a
definio dos Sujeitos (Wedel, 2005; Shore, 2010; Borges 2003; Foucault, 2001).
Encontram-se tambm neste primeiro grupo, os trabalhos (ainda mais recentes) da
Antropologia Aplicada, que contribuiram sobretudo com anlises dos processos de
implementao e avaliao de polticas financiadas no apenas pelo Estado, mas
tambm por organismos internacionais. Nesses casos, os antroplogos so
comumente contratados por sua capacidade de lidar com dados qualitativos,
esperando-se que ajudem a compreender os processos de ressignificao local das
polticas concebidas nacional ou internacionalmente (Hinshaw, 1980; Fiske, 2006).

Desse modo, encontramos na Antropologia Acadmica uma grande variedade de
pesquisas que se debruam sobre as aes do Estado e, dessa forma, tangenciam as
polticas pblicas. Por sua vez, inmeros trabalhos da Antropologia Aplicada
investigaram a maneira como grupos, comunidades e populaes receberam e
ressignificam polticas (de Estado ou de organismos internacionais). Para alm
desses trabalhos, porm, tive dificuldades para encontrar pesquisas antropolgicas
sobre polticas pblicas que colocassem a organizao e a burocracia estatal no
centro da anlise. Como se a disciplina estivesse h muito tempo rondando e
tangenciando o assunto, tendo, contudo, dedicado poucos esforos para se debruar
de forma mais detida e especfica sobre as polticas pblicas como aquilo que se
processa, tambm, dentro mesmo do Estado (Fiske, 2006; Wright, 2006, Souza Lima,
1995; Souza Lima, 1992; Bevilaqua & Leirner, 2000).

15
Esta tese no objetiva analisar a influncia do Estado sobre a vida dos beneficirios
das polticas pblicas. Ela mira na direo contrria. Ao invs de olhar para a vida
das pessoas, buscando a a onipresena do Estado e suas polticas, vamos olhar para
o interior do Estado, descrevendo e buscando compreender seu funcionamento. Ao
invs de focar o modo como o Estado e as polticas pblicas impem categorias que
transformam, homogenezam, definem subjetividades ou engendram resistncias
em diferentes populaes e sujeitos, vamos voltar a ateno para a burocracia
estatal a fim de compreender como essas categorias so produzidas e reproduzidas.

Adotando uma perspectiva simtrica (Latour, 1994), a Antropologia pode expandir
seus horizontes de anlise. Alm de estudar as pessoas s quais as polticas so
dirigidas e apresentar o ponto de vista de culturas marginalizadas aos formuladores
e tomadores de deciso, deve tambm investigar os corredores e as salas de
reunies das organizaes burocrticas, os gabinetes de tomadores de deciso e os
conselhos das corporaes e organizaes. O Estado se torna uma agncia cuja
existncia efeito de infinitas aes, tanto quanto qualquer outro `nativo . Nessa
perspectiva, a presente tese busca acessar o universo daqueles que circulam pelo
governo e pelo interior dos prdios da burocracia de estado: dirigentes, burocratas,
militantes, polticos, profissionais de sade etc. (Shore, 2010, p.33).

An Anthropology of Policy, however, is equally interested
in understanding the cultures and worldviews of those
policy professionals and decision makers who seek to
implement and maintain their particular vision of the
word through their policies and decisions. From an
anthropological perspective, what happens in the
executive boardroom, the cabinet meeting, or the
shareholders annual general meetings is no less
important than that which occurs at the level of the
factory floor or locality. Thus, an anthropological
approach to the study of policy incorporates the full

16
realm of processes and relations involved in the
production of policy: from the policy makers and their
strategic initiatives to the locals who invariably shape
and mediate policy while translating it into action.
(Wedel, 2005, p.34).

A perspectiva proposta, portanto, distingue-se das abordagens mais tradicionais da
Cincia Poltica porque no busca mensurar o resultado final a partir de objetivos
pr-estabelecidos. Busca, antes, compreender os sistemas de valores e o universo
cosmolgico que informam a definio dos objetivos e a construo de expectativas
em relao aos resultados. So outras as perguntas formuladas pela Antropologia,
pois admite-se que as polticas pblicas no so elaboradas, implementadas e
avaliadas em um vcuo de sentidos. A disciplina parte do pressuposto de que a
formulao e a implementao de polticas pblicas so formas particulares de ao
social e simblica. Elas trazem implcitos (e tambm explcitos) protocolos
lingusticos, categorias de indivduos, modelos de sociedades, critrios de
classificao e concepes de mundo (Shore, 2010, p.31-34). Como sugerido por
Hinshaw:

since it is the problem of values that most puzzles and
confuses the policymakers, it is possible that this is the
area in which anthropology, through the construction of
models explaining formation, interconnecetdness, and
dynamics of value systems, will have the most original
contribution to make (1980, p.512)

Em sendo um trabalho antropolgico sobre as polticas pblicas tal como
concebidas no interior do Ministrio da Sade, esta tese busca desvendar a
constelao de atores, de prticas e de significados que concorrem para a existncia
e perpetuao de uma determinada poltica. O que significa a poltica pblica no
contexto em anlise? A que interesses atende? E que valores reafirma e reproduz?

17
Que perguntas postula e que respostas procura? Que expectativas mobiliza? Em que
universo de prticas so concebidas? Como mobilizam os sujeitos? Para responder a
algumas dessas perguntas, vamos, com esta tese, atravessar os portes do
Ministrio da Sade.


3. A ABORDAGEM ETNOGRFICA DE UMA POLTICA DE SADE

O que uma poltica pblica? Como vimos acima, h respostas tericas e
sistemticas mais ou menos prontas para essa pergunta. Essas respostas, porm, so
demasiadamente genricas para dar conta daquilo que vi, ouvi e experimentei como
poltica pblica no interior do Ministrio da Sade. Alm de propor uma abordagem
antropolgica sobre uma poltica pblica tal como concebida e vivida no interior do
Ministrio, a tese tambm apresenta uma perspectiva etnogrfica do processo de
elaborao da Rede Cegonha. O trabalho deixar de tentar formular um enunciado
sobre o que a poltica pblica , mas o texto buscar persegui-la, seguindo o rastro
dos objetos que a incorporam, dos espaos que a acolhem, das agncias que a
constituem e sustentam. Nesse sentido, a tese um experimento terico-
metodolgico. O experimento foi inspirado na proposta de John Law e de Annemarie
Mol, que defendem a incorporao da desordem (mess) como metodologia, teoria
e epistemologia das pesquisas em cincias sociais (Law & Mol, 2002). Vejamos mais
de perto a proposta desses autores.

De Laet e Mol apresentam o artigo The Zimbabwe Bush Pump: Mechanics of a Fluid
Technology como uma anlise da fluidez de um objeto-ator especfico: a bush
pump do Zimbbue, a bomba de gua mais utilizada naquele pas. O artigo visa
explicar a extraordinria adaptabilidade da tecnologia da bush pump, que
atribuda sua fluidez, isto , sua capacidade de existir sem necessariamente
constituir-se como um objeto-ator de limites rigidamente demarcados. o sentido
da fluidez da push pump captado por De Laet e Mol (2000) que inspirou a
abordagem da poltica pblica de sade que ora apresento.

18

Para demonstrar a fluidez da bush pump do Zimbbue, as autoras lanam uma
pergunta simples: o que ela ? A princpio, descrevem-na a partir de suas
caractersticas fsicas e materiais: enumeram os materiais de que feita, suas cores,
suas texturas, o tamanho e as formas das partes que a compem. Por restringir-se s
caractersticas visuais da bomba de gua, a primeira descrio no d conta de
apreender tudo aquilo ela e pode vir a ser, e por isso no satisfaz as autoras.
Assim, numa segunda tentativa de apreender o que a bush pump do Zimbbue,
De Laet e Mol apresentam-na na perspectiva das funes que desempenha. A bomba
de gua novamente caracterizada, mas a partir da descrio de seus componentes
hidrulicos: os componentes que devero ser introduzidos no solo, os componentes
da superfcie, e a forma como as partes se articulam e operam para bombear gua
do poo superfcie. Mais uma vez, porm, o resultado final no satisfaz s autoras,
que resistem aceitar que a bush pump se resuma a seus princpios e componentes
hidrulicos. Para as autoras, fazer com que a push pump seja capaz de bombear
gua do fundo do poo at a superfcie um processo que envolve inmeras outras
agncias.

No instalada, a bush pump apenas uma bomba de gua em potencial. Para que
seja de fato uma bomba de gua, ela precisa estar deslocando gua de dentro do
poo para a superfcie. Nesse sentido, o poo escavado para sua instalao tambm
faz parte da bush pump, j que, sem ele, ela no pode ser uma bomba de gua em
sua integridade. No entanto, a existncia apenas do poo no suficiente. Para que a
bomba de gua cumpra sua funo, o poo deve estar livre de contaminao, por
isso deve ser escavado em lugar adequado (longe das fossas, por exemplo) e de
modo adequado (para que areia ou lama no sejam derrubadas em seu interior).
Quando funciona em um poo adequadamente escavado, a bush pump do
Zimbbue no apenas um dispositivo tecnolgico que prov gua; mais que isso,
ela tambm prov sade. Nesse caso, De Laet e Mol argumentam que as bush
pumps do Zimbabwe j no podem ser definidas pelo material que as compem,
tampouco pelos seus princpios hidrulicos. Elas se tornam uma tecnologia para

19
evitar a difuso do vrus E.cole, podem ser definidas pelos indicadores de sade para
cuja melhora contribuem e passam a ser associadas diminuio da incidncia
daquela doena.

De Laet e Mol esclarecem que as bush pumps so instaladas em vilas e relatam que
a deciso de instalar a bomba, bem como sua instalao, envolvem todos os
residentes das vilas: o adivinho deve escolher o lugar onde o poo ser perfurado, as
pessoas se renem para cavar o poo, montar as peas e instalar a bomba de gua.
Nesse caso, a participao da comunidade tambm compe aquilo que a bush
pump , pois, sem ela, o poo no seria escavado, a bomba no seria montada, a
gua no chegaria superfcie e a populao no seria protegida do vrus do E.coli.
Para existir, a bomba de gua precisa da comunidade. A bomba faz com que a
comunidade se rena e imprima sua agncia sobre ela. Em contrapartida, e
concomitantemente, a bomba de gua tambm age sobre a comunidade.

O artigo de De Laet e Mol um exerccio de extenso da definio da bush pump.
Ao explicitar as agncias mobilizadas pela bomba de gua para faz-la funcionar, De
Laet e Mol esticam tanto seu sentido/sua composio que chegam a identific-la
nao. Conforme as autoras enunciam no incio do texto e surpreendentemente
medida que inmeras agncias vo se somando bush pump do Zimbbue,
somos levados a perceber e a compreender sua fluidez. O argumento das autoras
resumido na seguinte passagem:

Even if nothing can be taken from it, it is not clear where this pump
ends. For what is the Zimbabwe Bush Pump? A water-producing
device, defined by the mechanics that make it works as a pump. Or a
type of hydraulics that produces water in specific quantities and from
particular sources. But then again, maybe it is a sanitation device in
which case the concrete slab, mould, casing and graving are also
essential parts. And while it may provide water and health, the Pump
can only do so with the Vonder Rig or some other boring device and

20
accompanied by manuals, measurements and tests. And what about
the village community? It is to be included in the Pump because a
pump has to be set up by a community and cannot be maintained
without one? But them again, perhaps the boundaries of the Bush
Pump coincide with those of the Zimbabwean nation. For in its
modesty way, this national Bush Pump helps to make Zimbabwe as
much as Zimbabwe makes it (De Laet & Mol, 200, p.237).

Mol e Law (2004) elaboram um exerccio/experimento semelhante em Embodied
Action, Enacted Bodies. The Example of Hypoglycaemia. Tal como o texto antes
mencionado, o objetivo do artigo apresentar a fluidez dos limites e fronteiras de
determinado objeto/sujeito. Neste caso, o objeto/sujeito o corpo. A fluidez do
corpo apresentada como corolrio da fluidez de um distrbio do organismo e, para
demonstr-las, os autores partem de uma pergunta simples: o que a
hipoglicemia?

Na primeira resposta aventada, os autores recorrem aos livros de medicina, e a
hipoglicemia caracterizada ora pelas medies de acar no sangue, ora pela
descrio das sensaes e sintomas que provoca sobre o corpo (suores,
taquicardias, confuso mental etc.). No satisfeitos com as definies dos livros, os
autores partem em busca de definies baseadas em aspectos prticos
(practicalities) e decidem entrevistar no apenas pessoas que sofrem a
hipoglicemia, mas tambm profissionais de sade, amigos e parentes que convivem
com elas. Na nova perspectiva, aquilo que a hipoglicemia se amplia, e ela se torna
um emaranhado de objetos, situaes, sensaes e emoes inextricavelmente
associados: a hipoglicemia tambm os aparelhos portteis de medio de acar
no sangue; a hipoglicemia a impossibilidade de utilizar o aparelho para medir o
acar do sangue em inmeras situaes; ela o pnico do sono interrompido com
sintomas de queda do acar; a capacidade de prever a queda de acar no sangue
sem a ajuda do aparelho; a capacidade do parceiro prever a queda do acar pelo
mal-humor do outro etc. Como a bush pump do Zimbbue, a existncia da

21
hipoglicemia colocada em movimento por uma srie de agncias que atuam em
conjunto e que, ora se complementam, ora se contradizem.

Ao rotar a perspectiva e ao focar os aspectos prticos daquilo que constitui a
hipoglicemia e a bush pump do Zimbbue, De Laet, Mol e Law apresentam uma
contribuio a um s tempo analtica e emprica (quase esttica) s abordagens da
teoria do ator-rede. Alm de demonstrar etnograficamente como pessoas, coisas,
situaes e sensaes encontram-se inextricavelmente conectados, todos atuando
como agncias e operando uns sobre os outros, os textos dos autores tambm nos
apresentam uma abordagem menos coerente, do ponto de vista terico, mas mais
aproximada das mincias, da complexidade e das inconstncias daqueles que
experimentam a realidade. Como observam de Laet e Mol:

So the Bush Pump B type has a number of possible boundaries. A
small device in some ways, in other way it encompasses an entire
state. But we are not interested in making claims about its absolute
size or reach. Instead, we want to insist that the Bush Pump is -
descriptively and practically framed in a range of different ways
(De Laet & Mol, 200, p.237).

Inspirada por essa perspectiva, passei a me perguntar como uma abordagem
antropolgica voltada para os aspectos prticos (practicalities) das polticas
pblicas enfrentaria a questo: o que uma poltica pblica de sade elaborada
pelo Ministrio da Sade? A pergunta, a meu ver, no deve ser respondida com um
esquema, ou com a indicao de um referente especfico. Se levarmos a srio a
sugesto de que as polticas pblicas so tudo aquilo que o Estado faz, ento
somente uma etnografia do Estado em ao (Latour & Woolgar, 1997) poder nos
oferecer uma dimenso mais aproximada daquilo que a poltica pblica . Nessa
perspectiva, no caberia responder com um enunciado o que a poltica pblica de
sade . Tal como procederam De Laet e Mol em relao bush pump do
Zimbbue, e tal como o fazem Mol e Law em relao hipoglicemia, preciso trilhar

22
os caminhos percorridos pela poltica, preciso encontrar os agentes com os quais
ela se encontra, preciso constatar em ato os objetos, os espaos, os valores e os
smbolos que ela mobiliza.

Partindo desses pressupostos, a presente tese inspira-se na pergunta: o que uma
poltica pblica de sade? O desafio e o esforo sero o de construir uma descrio
capaz de retratar o que a poltica de sade tal como concebida, vivida e
experimentada no interior do Ministrio da Sade. Na impossibilidade de faz-lo de
forma exaustiva (Strathern, 1991), a tese busca captar e apresentar ao menos alguns
de seus aspectos fundamentais


3. A TEORIA DO CAMPO E O CAMPO COMO TEORIA

Em fevereiro de 2011 tomei posse no cargo de Especialista em Polticas Pblicas e
Gesto Governamental. Trata-se de uma carreira do Ministrio do Planejamento
Oramento e Gesto caracterizada por seu exerccio descentralizado, o que significa
que os servidores pblicos da carreira podem ser lotados em qualquer pasta da
Esplanada dos Ministrios. Antes da posse, meus colegas de carreira e eu passamos
por um curso de formao que durou aproximadamente um semestre. Um estgio de
trs semanas em um rgo do Executivo Federal fazia parte do processo
preparatrio. Por sorteio, fui designada para estagiar no Departamento de Ateno
Bsica do Ministrio da Sade, e, baseando-me na experincia do estgio, eu deveria
elaborar um relatrio sobre a criao, a histria e sobre os instrumentos e
ferramentas de implementao de uma poltica especfica do Departamento: o
Programa Sade da Famlia (PSF).

Antes daquelas trs semanas que estagiei no Departamento de Ateno Bsica, eu
nunca havia parado para pensar ou refletir sobre a sade pblica. Meus colegas de
concurso e eu sabamos que, ao final do curso de formao, uma lista de postos de
trabalho nos seria apresentada, e que, na ordem de classificao do concurso,

23
poderamos escolher o Ministrio de nossa primeira lotao. At o estgio, o
Ministrio da Sade sequer se me afigurava com uma possibilidade. Aps o estgio,
porm, tornou-se minha primeira opo.

Escutei de alguns colegas com os quais mais tarde trabalhei que a sade pblica era
como uma cachaa. Se fisgado, o sujeito nunca mais conseguiria abandon-la. Talvez
seja isso o que tenha se passado comigo. Ao final das trs semanas de estgio no
Departamento de Ateno Bsica, eu estava deslumbrada com o Programa Sade da
Famlia (PSF) no apenas com as ideias que fundamentavam aquela poltica
pblica, mas tambm com todas as dificuldades e obstculos que pareciam envolver
o trabalho de coloc-la em prtica. O que mais me fascinara, porm, no fora
exclusivamente o PSF, mas a percepo de que ali havia um mundo inquietante e
vibrante a ser descoberto: o universo da sade pblica no Brasil. Foi com esse faro
antropolgico que escolhi minha primeira lotao.

No dia 11 de fevereiro tomei posse pela manh e me apresentei tarde ao Gabinete
da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade. No me lotaram no Departamento
de Ateno Bsica (DAB), como eu gostaria. Fui direcionada ao Secretrio de
Ateno Sade, que me explicou que, naquele momento, no precisavam de
pessoas no DAB, e sim no Departamento de Articulao de Redes de Ateno
Sade (DARAS). Tornei-me ento parte dos profissionais do DARAS, mas como s
entendia (e pouco) de polticas da Ateno Bsica, foi-me dado um tempo como
aprendiz: eu deveria estudar a sade pblica (histria, legislao, principais temas),
participar de um grande nmero de reunies e realizar pequenas tarefas que me
fossem designadas, sem, contudo, assumir atribuies ou responsabilidades
especficas. Meu perodo de aprendizado durou quatro meses e foi nesse tempo que
realizei as anotaes que deram origem a esta tese.

No primeiro semestre de 2011, uma grande agitao havia tomado conta do
Ministrio da Sade. O Ministro Alexandre Padilha tomara posse em janeiro e,
depois de muitos anos liderado pelo PMDB (Partido do Movimento Democrtico

24
Brasileiro), o Ministrio passava s mos do Partido dos Trabalhadores. Como
acontece em comeos de governo e/ou por ocasio da troca de Ministro, boa parte
dos detentores de cargos de direo do Ministrio estava sendo substituda. Era um
momento em que, diariamente, o Dirio Oficial da Unio trazia a exonerao dos
antigos e a nomeao dos novos dirigentes. O movimento de substituio dos cargos
comissionados era acompanhada por uma onda de reviso das polticas pblicas
existentes e de publicao de novos programas8, pois cada novo dirigente afirmava
querer deixar a sua marca, levando para o governo a sua melhor contribuio.

Na Secretaria de Ateno Sade (SAS), rgo onde trabalhei, o Secretrio de
Ateno Sade recm-empossado determinara que as Redes Regionais de Ateno
Sade seriam um marco de sua gesto. Assim, no momento em que aterrissei na
SAS, quatro Redes de Ateno se encontravam em processo de formulao: a Rede
Cegonha, a Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias, a Rede de Preveno,
Diagnstico e Tratamento do Cncer de Colo de tero e de Mama e a Rede de Ateno
Psicossocial (que mais tarde se transformou na poltica do Ministrio para
recuperao de usurios de crack e de outras drogas). Para impulsionar a
construo dessas polticas, um arranjo institucional havia sido montado, e cada
uma das Redes contava com um Grupo Executivo e um Comit Gestor.

O Grupo Executivo era formado por cinco ou seis pessoas, responsveis por
acompanhar diariamente a elaborao das polticas. Por sua vez, os Comits Gestores
foram naquele momento apresentados como os espaos por excelncia de
elaborao das Redes de Ateno. Formados por representantes de inmeros rgos
do Ministrio da Sade, os Comits se reuniam todas as semanas nos primeiros
meses de trabalho. Com o tempo, passaram a se reunir quinzenalmente.


8 Tal como sucede no Ministrio da Sade, utilizo as palavras programas e polticas pblicas

como sinnimos.

25
As reunies dos Comits Gestores seguiam uma ordem prescrita. Elas comeavam
com a apresentao dos participantes, a qual se seguia o momento dos informes,
quando a pessoa responsvel por conduzir o encontro atualizava os participantes
sobre os resultados da apresentao e discusso da Rede em questo por outras
instncias que no aquela do Comit Gestor. Aos informes, seguia-se a apresentao
da poltica, momento mais importante da reunio, quando um membro do Grupo
Executivo ficava responsvel por expor o estado da arte do processo de elaborao.
Os participantes, por sua vez, podiam levantar questes, dvidas, oferecer sugestes
e crticas. Finalmente, a reunio se encerrava com os encaminhamentos, quando se
estabeleciam tarefas a serem realizadas at o encontro da semana seguinte.

Como aprendiz, nos quatro primeiros meses em que estive no Ministrio participei
de quase todas as reunies do Comit Gestor da Rede Cegonha, da Rede de Ateno
s Urgncias e Emergncias e da Rede de Ateno Psicossocial. Para todas as reunies
eu carregava comigo um caderno. Era apenas um caderno de anotaes de trabalho,
mas o treinamento etnogrfico fizera com que eu acabasse tomando nota das
reunies com muitos detalhes. Quando finalmente me licenciei do trabalho e pude
me dedicar elaborao da tese, percebi que meus cadernos de trabalho se
pareciam muito com os meus (antigos) cadernos de campo.

Comparada s condies em que mais comumente se elaboram os trabalhos de
Antropologia, esta tese tem uma origem peculiar. Em primeiro lugar, porque no fui
a campo; mas transformei a posteriori a experincia do trabalho em meu campo. Em
certo sentido, porm, possvel afirmar que minha insero como profissional do
Ministrio da Sade deu-se de forma semelhante insero de um pesquisador em
campo. Nas primeiras semanas em que frequentei as reunies dos Comits Gestores
das Redes de Ateno Sade anotei bastante, mas compreendi muito pouco. No
final do segundo ms, eu j comeava a compreender alguma coisa: entendia as
propostas de polticas apresentadas ao longo das reunies e o modo como se
ajustavam ao funcionamento (formal e oficial) do sistema de sade. No entanto,
foram precisos muitos meses, muitas reunies, muitas conversas de corredor e

26
alguns estudos para que eu comeasse a ser capaz de perceber os subtextos, os no-
ditos e as entrelinhas dos debates por trs de cada poltica em processo de
formulao. Foi preciso mais de ano para que eu comeasse a ser capaz de captar
todas as coisas que estavam em questo. Mais ou menos como ocorre com o
antroplogo que sai para explorar cosmologias desconhecidas, o mundo da sade
alcanou-me aos poucos, e como resultado de meu esforo ativo para reunir os
vrios fragmentos a que tinha acesso em diferentes contextos.

Em segundo lugar, esta tese tambm se difere dos trabalhos de Antropologia com os
quais estamos familiarizados porque, ao contrrio do que comumente acontece,
uma ideia muito vaga antecedeu o recorte de seu objeto. O presente trabalho nasceu
da vontade de etnografar o mundo da sade, que tanto me fascinou (e incomodou)
desde as primeiras semanas que travei contato com ele. Essa vontade aumentou na
mesma proporo em que, aos poucos, esse universo ia-se-me tornando mais
familiar. O recorte do objeto veio depois. Folheando meus cadernos de reunio,
percebi que os encontros do Comit Gestor das Redes de Ateno poderiam funcionar
como portas de entrada, portais a partir dos quais eu poderia conduzir o leitor a
espreitar o conjunto de seres e de coisas que compem o universo e a cosmologia da
sade pblica no Brasil. Este trabalho resultado desta constatao.

No perodo que me encontrava como aprendiz, participei de aproximadamente
quinze reunies do Comit Gestor de cada uma das Redes, mas, para a elaborao da
tese, optei por focar exclusivamente as reunies da Rede Cegonha. A sequncia de
questes e temas apresentados e debatidos ao longo desses quatro meses de
encontros dos Comits Gestores foi a mesma para todas as Redes de Ateno naquele
momento em processo de formulao: nos primeiros encontros foram definidas as
diretrizes e os objetivos das polticas; em seguida, as reunies foram dedicadas
definio das aes da poltica; posteriormente, algumas reunies foram dedicadas
ao financiamento; e a estas se seguiram os encontros em que se discutiu a
operacionalizao das Redes. No entanto, como as reunies do Comit Gestor da Rede
Cegonha tiveram incio antes das demais, o processo de elaborao dessa Rede

27
estava sempre mais adiantado. Por essa razo, as reunies do Comit Gestor da Rede
Cegonha se me afiguraram uma completa novidade. Ao serem apresentados nas
reunies de outras Redes, os temas e questes (definio das aes, financiamento,
operacionalizao etc.), j me pareciam um pouco mais familiares.

Desse modo, as reunies do Comit Gestor da Rede Cegonha foram momentos em
que uma srie de pistas me foi apresentada. Percebi que, para compreender o SUS,
eu precisava seguir essas pistas. Assim, passei a conceber as apresentaes, os
temas e as questes debatidas em cada encontro como a presentificao de agncias
(coisas, ideias, pessoas, situaes, valores, interesses) que se encontravam ausentes.
Seguir as pistas, nesse sentido, significava rastrear as ausncias (paradoxalmente
presentes) em cada reunio. Ao faz-lo, o Sistema nico e o universo da sade
pblica foram se tornando mais familiares. Como o tempo, e conforme os encontros
se sucediam, tornei-me capaz de perceber no apenas a lgica explcita da poltica
em formulao, mas tambm o que ela deixava de fora, os no-ditos, as entrelinhas e
os subtextos do processo.

Por representarem uma importante porta de entrada para o mundo da sade e
porque ensejaram as anotaes mais detalhadas de meus cadernos de anotaes ,
escolhi as reunies do Comit Gestor da Rede Cegonha como o foco de minha
pesquisa e de minha descrio etnogrfica. O que procurei fazer neste trabalho foi,
de certa forma, mimetizar a minha prpria experincia. De forma experimental,
tento fazer com que a tese reproduza sobre o leitor um processo de aprendizagem
semelhante aquele pelo qual passei. Espero que, no decorrer do texto e com o
adensamento da descrio etnogrfica, o leitor v se tornando cada vez mais
familiarizado com o universo da sade pblica no Brasil.

Descrevo com detalhes quatro reunies do Comit Gestor da Rede Cegonha (uma em
cada captulo) e as concebo como rituais, isto como fenmenos-eventos que
expandem, iluminam e ressaltam o universo simblico comum a um determinado
grupo. Como rituais, vejo-as como momentos em que os valores e conhecimentos do

28
grupo so enfatizados e transferidos, como situaes propcias resoluo de
conflitos e reproduo de relaes sociais (Peirano, 2003, p.10). Na descrio das
reunies, apresento as presenas que elas atualizam e, ao tecer comentrios que
extrapolam o contexto dos encontros, busco ajudar o leitor a desvendar algumas das
ausncias (paradoxalmente manifestas).

Como veremos, as presenas atualizadas nas reunies dizem respeito
apresentao e aos debates que envolvem a elaborao da poltica. Para o leitor
desta tese, elas aparecero sobretudo nas falas dos participantes das reunies. As
ausncias, por outro lado, remetem a uma grande variedade de coisas e agncias,
para as quais eu no apostaria em uma classificao sistemtica, sob o risco de
enrijecer a fluidez daquilo que alguns autores em quem me inspiro chamam de feito
ou, melhor dizendo, de efeito. So processos internos ao Ministrio da Sade;
disputas entre categorias profissionais; influncias partidrias; princpios e valores
caros aos profissionais, dirigentes e militantes do Sistema nico de Sade;
antipatias e disputas internas pasta; presses polticas dos movimentos sociais;
polticas pblicas anteriores quelas discutidas; eventos e acontecimentos
histricos do Sistema nico; eventos e acontecimentos anteriores existncia
mesma do SUS etc. Como todas aquelas outras agncias que colam na bomba de
gua descrita por De Laet e Mol e fazem dela a bush pump do Zimbbue; e como
todas as agncias que colam na hipoglicemia de Mol e Law, essas ausncias
tambm colam e vo junto com a Rede Cegonha. Elas tambm se somam para
compor aquilo que uma poltica pblica de sade .

Mais do que o experimento de mimetizar na tese o meu prprio processo de
aprendizagem, a opo por tentar conduzir o leitor pelas ausncias
(paradoxalmente) presentes nas reunies expressa tambm uma escolha terica e
metodolgica. Essa escolha inspira-se na crtica de John Law (2006) ao mtodo
tradicionalmente adotado pelas cincias sociais.

29
Law argumenta que nossas experincias de vida e de pesquisa so experincias
desordenadas (messy). No entanto, ao passar a pesquisa pelo filtro do mtodo, so
produzidos textos e trabalhos coerentes. Assim, embora as interaes e as relaes
entre coisas e pessoas aconteam de forma desordenada, ao tentar apreender o
mundo, as cincias sociais tm historicamente escondido e reprimido sua baguna,
suas incoerncias e suas inconstncias. Law afirma que os mtodos das cincias tm
muitas vezes funcionado como uma medida de higienizao da realidade:

Sometimes, I think of it as form of hygiene. Do your methods
properly. Eat your epistemological greens. Wash your hands after
mixing with the real world. Then you will lead the good research life.
Your data will be clean. Your findings warrantable. The product you
will produce will be pure. It will come with the guaranteed of a long
shelf-life. (Law, 2006, p.2)

Agindo assim, pesquisadores deixam de fora uma parte importante do mundo
pesquisado. Seus trabalhos se tornam mais coerentes e mais claros, mas ao custo de
se distanciarem das realidades testemunhadas e vivenciadas. Se algumas coisas,
pessoas e interaes so amorfas, vagas ou fluidas, a soluo de pesquisa no
deveria ser a de esconder suas inconsistncias e re(a)present-las de forma clara e
coerente. Ao contrrio, as pesquisas deveriam apontar exatamente para essas
caractersticas, fazendo a desordem do mundo vir tona, trazendo-a para superfcie.
A proposta, pois, a de reintroduzir a desordem/baguna (mess) nas pesquisas
das cincias sociais. Para o autor, lidar com as ausncias implicadas nas presenas
uma das formas de faz-lo.

Ao contrrio das presenas, tornadas explcitas pela descrio das reunies, a
ausncias clamavam por outra forma de apresentao. Para isso, lancei mo de dois
meios. Em alguns casos, intercalei as descries com algumas paradas
normalmente separadas em subttulos -, na quais discorro textualmente sobre
temas apenas evocados nas reunies, mas fundamentais para a contextualizao dos

30
debates e das questes apresentadas. Em outros casos, sobretudo quando as
ausncias remetiam a formas imprecisas intuies, suspeitas, impresses no
apenas minhas, mas tambm de muitos participantes com os quais conversei
tentei mimetizar no texto a prpria impreciso. Essas ausncias aparecem ento
pela recorrncia de determinados comentrios, pela repetio das falas de alguns
personagens, pelas incoerncias e por agncias que permiti que se multiplicassem e
se espalhassem pelo texto ainda que eu no tenha encontrado posteriormente um
lugar para discorrer explicitamente sobre elas. Espero, na verdade, que as ausncias
implicadas nas reunies do Comit Gestor da Rede Cegonha e no processo mesmo de
elaborao da poltica apaream, inclusive, nas entrelinhas do texto, que no
controlo e que me escapam. Nesse sentido, tentei construir uma textualidade que
fizesse as pazes com as incertezas e com as ambiguidades e que, de certa forma, se
aproximasse da definio que Law apresenta de alegoria:

Allegory is the art of meaning something other than, or in addition to,
what is being said. It is the art of decoding meaning, of reading
between the literal lines, to understand something else or more. It is
the craft of making several not necessarily very consistent things at
once. It is the art of crafting multiplicities, indefiniteness,
undecidabilities. Of holding them together. Of relaxing e borders
control that secure singularity (Law, 2006, p.12).

Finalmente, algumas palavras sobre as quatro reunies descritas. Como mencionei,
participei de aproximadamente quinze encontros do Comit Gestor da Rede Cegonha
que tinham como objetivo a formulao da poltica. Tambm como mencionado, ao
longo de quatro meses e conforme avanava a elaborao da poltica, os temas
discutidos nas reunies foram se transformando: inicialmente foram discutidas e
definidas as diretrizes e os objetivos da poltica; em seguida foram selecionadas suas
aes; seguiu-se a estipulao do financiamento; e, por fim, foram definidas as
etapas de implementao da poltica. Quatro ou cinco reunies foram dedicadas a
cada um desses temas, e descrev-las, alm de tornar esta tese excessivamente

31
repetitiva, apresentaria o assunto de forma to pulverizada que, provavelmente,
dificultaria a compreenso e a sntese como o personagem do conto de Jorge Lus
Borges que, ao tentar fazer um mapa idntico realidade, reproduziu na carta a
escala do mundo, tornando-a sem utilidade.

Sendo assim, as quatro reunies apresentadas nesta tese - uma em cada captulo,
uma para cada tema debatido so uma fico criada a partir das quinze reunies
que presenciei e documentei em meus cadernos. Nenhuma das reunies descritas
corresponde exatamente a uma reunio da qual eu tenha participado; por outro
lado, possvel afirmar que as quinze reunies esto contidas e sintetizadas nas
quatro aqui apresentadas. As reunies ficcionalizadas seguem exatamente a mesma
forma das reunies presenciadas, elas reproduzem as apresentaes, as falas e os
debates que escutei nas reunies das quais participei. No entanto, apresentaes,
falas e debates de quatro ou cinco reunies aparecem condensados em apenas uma.
Os personagens das reunies, por sua vez, so pessoas reais, profissionais e
dirigentes com os quais convivi no Ministrio da Sade. Optei por trocar seus nomes
e por no revelar os seus cargos (no caso dos dirigentes), para tentar, assim, mant-
los no anonimato9.

Alm da introduo e da concluso, esta tese encontra-se dividida em quatro
captulos. Cada captulo corresponde a uma reunio do Comit Gestor da Rede
Cegonha e apresentao de uma das fases do processo de formulao da poltica
as mesmas fases que posteriormente foram inscritas na Portaria. Alm da descrio
das reunies, cada captulo aborda, tambm, um tema que cola, que vai junto e
que ajuda a caracterizar o que so as polticas pblicas de sade e o universo da
sade pblica no Brasil.

9 Quando iniciei a escrita, pensei que no haveria problema em revelar seus nomes e

algumas leituras me fizeram crer que deveria indica-los. No decorrer da escrita, porm,
mudei dei ideia, considerando, sobretudo, o fato de eu ter me inserido naquele ambiente
como profissional, e no com pesquisadora. Para reflexes sobre o anonimato na escrita
etnogrfica ver Bevilaqua, 2003 e Fonseca, 2010.

32

O primeiro captulo apresenta a reunio em que foram definidas as diretrizes e os
objetivos da Rede Cegonha. Para que as discusses ao longo da reunio sejam
compreendidas, o captulo esboa uma recapitulao sobre os princpios
orientadores do Sistema nico e a forma como se originam no movimento pela
Reforma Sanitria. O segundo captulo descreve a reunio em que foram definidas as
aes que viriam compor a Rede Cegonha. O captulo tambm apresenta a estrutura
organizacional e burocrtica do Ministrio, buscando demonstrar como ela exerce
influncia sobre a construo da poltica. O terceiro captulo discute o financiamento
da poltica. Como nos captulos anteriores, as discusses da reunio aparecem como
a presentificao de pressupostos e categorias fundamentais do Sistema nico de
Sade. O texto visa demonstrar como as categorias presentes nesse captulo
remontam dificuldade do Ministrio da Sade para acessar e conhecer a realidade
do territrio nacional. Finalmente, o quarto captulo descreve a reunio em que se
discute a operacionalizao da Rede Cegonha, buscando-se demonstrar que, no
apenas o acesso, mas tambm a interveno na realidade um grande desafio para o
Ministrio da Sade.



33

CAPTULO 1 OS PRINCPIOS, AS DIRETRIZES E OS OBJETIVOS DA REDE
CEGONHA


Era final de fevereiro e o Comit Gestor da Rede Cegonha vinha se reunindo desde
meados de janeiro. Os encontros aconteciam todas as tardes de quarta-feira na Sala
de Reunies do Gabinete da Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da
Sade. A sala ampla tinha como moblia uma mesa de reunies em formato de meia
lua, onde naquele dia se acomodaram entre 15 e 20 pessoas. No lado oposto ao da
porta, voltada para o ponto mdio da mesa em meia-lua, uma televiso LCD de
aproximadamente 46 polegadas conectada a um computador exibia a pgina inicial
de um arquivo de Power Point: software do Windows que elabora apresentaes de
textos e imagens grficas na forma de slides. Ateno Integral Sade da Mulher e
da Criana Rede Cegonha Estratgia de Qualificao da Ateno Obsttrica e
Infantil, lia-se na tela.

Localizado no nono andar do Edifcio Sede do Ministrio da Sade (bloco G da
Esplanada do Ministrios), o Gabinete do Secretrio de Ateno Sade era
composto pela sala de reunies, uma recepo onde trabalhavam duas secretrias,
uma sala ocupada pela Chefe de Gabinete do Secretrio de Ateno Sade, duas
salas para assessores vinculados ao Gabinete10 e uma sala ampla e espaosa, com
vistas para a Praa dos Trs Poderes, ocupada pelo Secretrio de Ateno Sade, o
Secretrio da SAS. Havia ainda uma sala de espera em frente ao Gabinete, onde
comumente deputados, prefeitos e secretrios municipais e estaduais de sade
esperavam para ser recebidos pelo Secretrio da SAS. Alm do Gabinete do
Secretrio, o nono andar do Edifcio Sede abrigava outros rgos da SAS: o
Departamento de Certificao de Entidades Beneficientes de Assistncia Social em


10 No havia uma competncia ou atribuio especfica da assessoria, que cuidava sobretudo

de demandas administrativas formuladas pelo Secretrio.

34
Sade (DCEBAS), a Assessoria Jurdica, a Coordenao Geral de Planejamento e
Oramento (CGPO) e a recm-criada Coordenao Geral de Informao e
Monitoramento das Redes de Ateno Sade (CGIMRAS), onde trabalhei a maior
parte do tempo em que estive no Ministrio.

Alm do Edifcio Sede, o Ministrio da Sade ocupava dois outros prdios anexos: o
primeiro ligado Sede por um corredor suspenso sobre a Via S 2 Leste, rua paralela
Esplanada que passa por trs dos prdios principais dos Ministrios; o segundo,
um pouco mais afastado, localizado na Quadra 1 do Setor de Administrao Federal
(SAF), a uma distncia de aproximadamente 5 ou 8 minutos de caminhada do
Edifcio Sede. Este ltimo abrigava os outros cinco departamentos da SAS e a
caminhada entre os dois prdios exerccio constante de dirigentes e demais
profissionais da Secretaria era sempre apontada como razo para os atrasos das
reunies.

Naquela quarta-feira, a Dra. Margareth esperou mais de vinte minutos aps o
horrio marcado para comear reunio, que teve incio com a chegada dos
dirigentes e profissionais da Coordenao de Sade da Mulher. Quando todos
pareciam prontos e acomodados ao redor da mesa, a Dra. Margareth apresentou-se
embora todos j a conhecessem , pronunciando em voz alta o seu nome, cargo e o
rgo do Ministrio da Sade no qual trabalhava. Em seguida, virando-se para a
pessoa sentada a seu lado, fez sinal para que desse prosseguimento s
apresentaes.

No sentido horrio, cada participante anunciou o nome e o local em que trabalhava:
secretaria, departamento e coordenao. Alguns participantes enunciaram sua
profisso e aqueles que dispunham de cargos de confiana tambm os declararam.
Enquanto as pessoas se apresentavam, circulava pela mesa uma lista de presena,
onde os participantes anotavam o rgo do Ministrio da Sade em que
trabalhavam (coordenao, departamento e secretaria), telefone e e-mail. As
reunies sempre tinham incio com a apresentao de todas as pessoas presentes.

35
Nos primeiros meses do ano de 2011, quando as reunies do Comit Gestor da Rede
Cegonha ainda eram uma novidade, as apresentaes funcionavam como uma
espcie de identificao dos participantes, associando cada um a seu rgo de
origem. Com o tempo, porm, quando todos j se conheciam e as apresentaes
continuavam abrindo as reunies, elas se transformaram em uma forma de tornar
visvel e de fazer presente no espao daquele encontro os inmeros rgos que
compem o Ministrio.

Concludas as apresentaes, a Dra. Margareth seria a primeira a falar. Ela era
mdica, tinha aproximadamente 50 anos, e acabara de assumir um cargo
comissionado (DAS 101.5)11 na SAS. Ela trabalhara durantes muitos anos em um
governo municipal com o tambm recm-empossado Secretrio de Ateno Sade
e por ele havia sido convidada a colaborar na implantao das Redes Integrais de
Ateno Sade.

A Dra. Margareth iniciou o encontro com uma srie de agradecimentos: agradeceu a
presena de todas as sete secretarias que compunham o Ministrio da Sade;
agradeceu especialmente a presena de assessores da Secretaria Executiva e do
Gabinete do Ministro; agradeceu a presena de todos os departamentos e de todas as
coordenaes que compunham a SAS. Durante os agradecimentos, e numa fala
emocionada, a Dra. Margareth reiterou os propsitos do Comit Gestor da Rede
Cegonha. O encontro semanal, ressaltou, deveria ser considerado uma oportunidade
de dilogo e de interlocuo, um lugar de construo coletiva e participativa de um
SUS cada dia melhor.

Aps os agradecimentos, e como j havia feito em reunies anteriores, a Dra.
Margareth passou a discursar sobre o objetivo daqueles encontros. Afirmou que
muitos avanos haviam sido conquistados ao longo dos mais de vinte anos de


11 Os cargos comissionados e a forma como so distribudos na estrutura do Ministrio da

Sade sero discutidos no captulo seguinte.

36
existncia do SUS, mas lembrou que ainda havia muito a ser feito. Esclareceu que o
Ministro Padilha determinara que acesso e qualidade seriam os principais objetivos
de sua gesto, e acrescentou que, no seu entendimento, acesso e qualidade diziam
respeito integralidade da ateno. No estgio em que se encontrava o SUS,
continuou explicando, a fragmentao do servios de sade era o maior impedimento
para a consecuo da integralidade. Sem acesso e sem integralidade, estava
comprometida a qualidade dos servios de sade. Por isso continuou, o objetivo das
polticas que seriam elaboradas naquele governo no era apenas expandir a
cobertura e ampliar o acesso. Mais do que isso, era preciso garantir a resolutividade e
a integralidade. Ou seja, os 75% de brasileiros dependentes do Sistema nico de
Sade deveriam ter suas necessidades de sade respondidas.

Enftica, a Dra. Margareth afirmou que a fragmentao das aes e servios de sade
na ponta12 era o resultado da fragmentao dos programas e polticas de sade. Por
sua vez, a fragmentao das polticas de sade resultavam da fragmentao interna
do prprio Ministrio da Sade. Ela observou que, como todos sabiam, durante
muitos anos o Ministrio da Sade havia sido ocupado como territrios isolados,
com cada um de seus rgos (secretarias, departamentos e coordenaes)
transformados em pequenos feudos. Nessas condies, continuou, polticas e
programas de sade eram elaborados e implementados por cada um dos feudos, sem
que se estabelecessem um dilogo entre eles. Para ela, superar a fragmentao dos
servios de sade na ponta significava, antes de tudo, colocar um fim aos feudos
criados no interior do prprio Ministrio. A integrao do rgo no nvel federal,
afirmou, era imprescindvel concretizao, na ponta, do princpio da integralidade
da ateno e do cuidado sade. Da a importncia das reunies do Comit Gestor,


12 Como veremos mais adiante, o Ministrio da Sade responsvel por elaborar grande

parte de polticas/programas de sade do pas. No obstante, cabe aos estados e municpios


implement-las em seus territrios. Desse modo, utiliza-se no Ministrio a expresso na
ponta para referir-se ao contexto em que as polticas/programas so efetivamente
executados.

37
onde todos os rgos do Ministrio eram chamados a participar e a contribuir para a
elaborao da Rede Cegonha.

A Dra. Margareth, mais uma vez, agradeceu a presena das secretarias, dos
departamentos e das coordenaes, enfatizando uma a uma a presena de cada
rgo. Agradeceu a presena da Secretaria Executiva, da SCTIE (Secretaria de
Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos), da SESAI (Secretaria Especial de Sade
Indgena), da SGEP (Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa), da SVS
(Secretaria de Vigilncia em Sade) e da SGETS (Secretaria de Gesto do Trabalho e
da Educao em Sade). No agradeceu a presena da SAS, mas de cada um de seus
rgos presentes: agradeceu a presena do DAB (Departamento de Ateno Bsica)
e de suas Coordenaes; do DAE (Departamento de Ateno Especializada) e de suas
Coordenaes, do DAPES (Departamento de Aes Programticas Estratgicas) e de
suas Coordenaes, do DCEBAS (Departamento de Certificao das Entidades
Beneficentes de Assistncia Social em Sade) e do DARAS (Departamento de
Articulao das Redes de Ateno Sade).

A Dra. Margareth prosseguiu a reunio, passando ao momento dos informes.
Mencionou que na ltima semana havia se reunido com dirigentes da Casa Civil13,
ocasio em que lhe foi comunicado que a Rede Cegonha deveria ser lanada ainda no
ms de maro14. Encontrava-se em elaborao a agenda da Presidenta para o ms


13 A
Casa Civil uma rgo do Governo Federal com status de Ministrio que funciona
diretamente vinculado Presidncia da Repblica. Alm de assessorar a Presidncia no
dilogo com os Ministrios, a Casa Civil funciona como rgo de articulao e de
coordenao do governo.
14 Alm de publicadas como ato normativo algumas como lei, outras como decreto e outras

como portaria algumas polticas pblicas so lanadas em ato oficial pelo Presidente da
Repblica, pelo Ministro da pasta que a formula e/ou por outras autoridades. As cerimnia
de lanamento podem acontecer no Palcio do Planalto ou em outras localidades, inclusive
em outros municpios. Normalmente, so eventos abertos ao pblico e com cobertura de
imprensa. Nas cerimnias, a proposta apresentada, as autoridades discursam,
representantes dos beneficirios se manifestam e comumente assina-se um documento que
expressa o compromisso com a poltica. A composio do pblico varia consideravelmente:

38
das mulheres e, na perspectiva da Casa Civil, uma poltica como a da sade materno-
infantil no poderia ficar de fora. Por essa razo, explicou, era preciso acelerar o
processo de formulao da Rede Cegonha.

A notcia foi recebida com euforia, mas no pareceu conveniente a todos. Algumas
pessoas, sobretudo profissionais das reas tcnicas, como da Coordenao de
Ateno Sade da Mulher e a Coordenao de Ateno Sade da Criana,
manifestaram preocupao com os prazos. Alegaram que no seria possvel ter tudo
pronto ainda no ms de maro, pois a elaborao da poltica demandava tempo,
pesquisa, discusses e, principalmente, pactuaes. Os profissionais das reas
tcnicas explicaram que, alm de continuarem tocando os procedimentos ordinrios
do Ministrio, agora precisavam encontrar tempo para participar das reunies e dar
conta das demandas e atividades que envolviam a construo das vrias Redes de
Ateno ento em processo de formulao.

As preocupaes dos tcnicos foram respondidas com otimismo pelos dirigentes da
SAS, bem como pelos assessores diretos da Secretaria Executiva e do Gabinete do
Ministro. Tratava-se de uma janela de oportunidades para o Ministrio da Sade,
argumentaram, e mais especificamente para os militantes a favor de uma ateno
integral sade da mulher e da criana. Era uma oportunidade poltica que no se
poderia deixar escapar. Ademais, enfatizou um dos dirigentes, o final de maro
encerrava os trs primeiros meses de governo da Presidenta Dilma Rousseff e era
importante deixar a marca do Ministrio da Sade nas conquistas alcanadas no
marco dos 100 primeiros dias de governo. Era preciso fazer convergir o tempo da


quando os eventos ocorrem no Palcio do Planalto, apenas convidados com o nome na porta
podem entrar; na maioria dos casos, os eventos so abertos a convidados que tm alguma
relao com a poltica que est sendo lanada (profissionais e gestores da sade no caso de
polticas do Ministrio da Sade; professores e gestores da educao, no caso de polticas do
Ministrio da Educao; empresrios, no caso de polticas do Ministrio do
Desenvolvimento, Indstria e Comrcio etc.); em alguns casos, os eventos so abertos ao
pblico em geral. Os lanamentos so verdadeiros rituais polticos, tal como estudados
por: Peirano, 2001; Peirano, 2003; Chaves, 2000; Borges, 2003.

39
poltica com o tempo da tcnica, algum concluiu. Fazer convergir o tempo da poltica
e o tempo da tcnica era atividade delicada, exercida magistralmente por uns,
desajeitadamente por outros, mas crucial para o resultado final da poltica.

O segundo informe era implicao do primeiro: se a Rede Cegonha seria lanada pela
Presidenta ainda no ms de maro, era preciso correr tambm com a pactuao da
poltica na CIT (Comisso Intergestores Tripartite)15. A Dra. Margareth foi enftica,
reiterando que, sem a pactuao na CIT, o lanamento da poltica ficava
absolutamente invivel. Ela afirmou que antes de levar a Rede Cegonha at o
plenrio da CIT, era preciso avanar na formulao da poltica e na construo da
apresentao, pois no podiam apresentar uma proposta ainda inacabada.

No terceiro e ltimo informe daquela reunio, a Dra. Margareth comunicou que
havia consultado a Casa Civil sobre a viabilidade de alterao do nome da poltica,
visto que Rede Cegonha certamente no seria um nome bem aceito pelo movimento
feminista. A alterao foi vetada. O pessoal da Casa Civil argumentou que a Rede
Cegonha havia sido anunciada, com este nome, ainda nos momentos de campanha
presidencial. Agora j no era aconselhvel alterar o nome. Assim, conforme
defendido pelo pessoal da Casa Civil, a Presidenta fazia questo que a poltica fosse
lanada como Rede Cegonha.

O nome Rede Cegonha era criticado por dirigentes e profissionais do Ministrio da
Sade, mas a proposta de alter-lo era sempre recebida com melindre.
Argumentava-se que o nome havia sido sugesto de uma autoridade e por isso no
admitia alteraes. No se sabia quem era essa autoridade, que no incio foi
atribuda ao Secretrio da SAS. Com o tempo, porm, e cada vez que os profissionais
do Ministrio pressionavam pedindo a alterao do nome, a autoridade responsvel
por sua definio parecia mover-se para cima da hierarquia, at ser finalmente


15 A Comisso Intergestores Tripartite era uma instncia de pactuao intergovernamental

de polticas. Ela ser abordada com mais detalhes no quarto captulo desta tese.

40
atribuda Casa Civil ou Presidenta. Isso acontecia muitas vezes e no era raro que
controvrsias fossem resolvidas com o argumento de que a deciso vinha
diretamente do Ministro ou, em ltima instncia, da Presidenta. No incio do
governo, a atribuio Presidenta era de fato vista como o fim da possibilidade de
discusso. Com o tempo, porm, a frmula comeou a se desgastar e todas as vezes
que uma deciso era atribuda Presidenta, pairava uma desconfiana sobre a
veracidade do argumento e consequentemente, uma dvida sobre se valeria a
pena continuar a pressionar por mudanas e alteraes .

Os dirigentes, assessores e profissionais da rea tcnica envolvidos na elaborao da
Rede Cegonha sabiam de antemo que seriam duramente criticados pelo movimento
feminista e a possibilidade de alterar o nome j vinha sendo discutida h algumas
reunies16. Como resistncia ao nome imposto, o arquivo Power Point, cuja pgina
de abertura constava aberta na frente de todos, no apresentava a poltica
exclusivamente como Rede Cegonha, trazendo Ateno Integral Sade da Mulher e
da Criana como ttulo principal.

Naquele momento, porm, a notcia sobre a irreversibilidade do nome no capturou
as atenes. Muitas pessoas sequer a tinham escutado, pois um burburinho se
instalou no instante mesmo em que a Dra. Margareth mencionou a pactuao na CIT.
Na confuso de comentrios paralelos, especulava-se sobre as reaes da CIT e
sobre os pontos da poltica que poderiam suscitar desaprovao. Pelo que pude
notar, as reaes eram semelhantes nas reunies dos Comits Gestores para a
formulao de outras Redes de Ateno: todas as vezes que a CIT era mencionada,
um ambiente de apreenso se instalava.


16 Representantes da Secretaria de Poltica para Mulheres, rgo com status de Ministrio

vinculado Presidncia da Repblica, chegaram a participar de uma reunio. Tentaram


incluir algumas de duas propostas na poltica, mas no retornaram s reunies quando
perceberam que suas reivindicaes no seriam atendidas. No obstante, como veremos
mais adiante, o Ministrio da Sade era poroso influncia do movimento feminista, uma
vez que muitas de suas profissionais mantinham interlocuo com o movimento.

41
Coube Dra. Margareth conter a euforia que havia dominado a reunio. Ela pediu
que as pessoas voltassem para seus lugares e retomassem a concentrao, pois
estavam apenas no momento do informes e muito trabalho ainda deveria ser
realizado naquele dia. Aps reaver a ateno de todos os participantes, a Dra.
Margareth advertiu que se reuniria com o Ministro na semana seguinte e que no
gostaria de levar a apresentao incompleta e inconsistente, tal como a tinha visto
no ltimo encontro. Queria uma apresentao inteira e coerente. Comearia a
discuti-la com o Ministro e, quando convocados, precisavam estar prontos para lev-
la Casa Civil. A Dra. Margareth explicou que a mesma apresentao, isto , o mesmo
arquivo do Power Point, assim que aprovado pela Casa Civil, seria tambm levado
Presidncia. Encerrou a fala reiterando que a partir daquele momento, mais que
nunca, seria preciso avanar no processo. Em seguida, passou a palavra Dra. Frida.


1. UM DIAGNSTICO: FRAGMENTA0 E INTEGRAAO DO SISTEMA NICO DE
SADE

Como j se sabia responsvel pela apresentao do dia, a Dra. Frida estava sentada
ao lado da televiso e em frente ao computador. Com aproximadamente cinquenta
anos, a Dra. Frida, mdica, tambm era uma das recm-empossadas dirigentes da
SAS. Ao contrrio da Dra. Margareth, porm, no havia sido indicada pelo Secretrio,
pois o Departamento em que estava, embora rgo da SAS, dizia-se, tinha a grande
maioria de seus dirigentes indicados pela Secretaria Executiva.

A Dra. Frida abriu a fala agradecendo a presena de todos e esclarecendo que,
naquele encontro, compartilharia uma verso mais consolidada daquilo que estava
sendo coletivamente construdo como a Poltica de Ateno Integral Sade da
Mulher e da Criana, a Rede Cegonha. Ela relembrou que, nos ltimos anos, grandes
avanos haviam sido alcanados na ateno sade de mulheres e crianas. Em
grande medida, os avanos eram o resultado de esforos bem-sucedidos
empreendidos pelo Ministrio da Sade. Voltando-se para a tela da televiso, onde

42
se encontrava um slide com o ttulo Antecedentes da Rede Cegonha a Dra. Frida
leu em voz alta as polticas do Ministrio s quais havia feito referncia: Programa
de Humanizao do Parto e Nascimento, de 2000; Pacto pela Reduo da
Mortalidade Materna e Neonatal, de 2004; Agenda de Ateno Integral Sade da
Criana, de 2005; Compromisso para Acelerar a Reduo da Desigualdade na
Regio Nordeste e Amaznia Legal, de 2009.

A Dra. Frida enfatizou que a melhora progressiva do SUS, bem como dos programas
direcionadas sade de mulheres e de crianas dependia da capacidade de gestores
e profissionais de sade em construir polticas pblicas a partir de um conceito
amplo de sade. A sade, enfatizou, no seria apenas a ausncias de doena, mas o
conjunto de fatores e elementos que contribuem para o bem-estar fsico e emocional
da pessoa. Por essa razo, prosseguiu, alm das polticas do Ministrio, a diminuio
da misria e a melhoria dos padres de vida da populao, produtos do governo
Lula, tambm desempenharam papel crucial na melhora da qualidade de vida de
mulheres e crianas. Dados os condicionantes sociais de sade e o carter
intersetorial dos problemas de sade, toda poltica social era, em grande medida,
uma poltica de sade. No entanto, apesar de todos os avanos, a Dra. Frida seguia
falando, ainda havia muito a melhorar.

No slide da apresentao, lia-se em letras maisculas: principais problemas
enfrentados pela linha de cuidado materno-infantil, que eram os seguintes:
(1) elevadas taxas de morbi-mortalidade materna e infantil, sobretudo
neonatal;
(2) rede de ateno fragmentada e pouco resolutiva.

Os slides seguintes projetavam dois grficos sobre a tela. Os grficos traziam uma
srie histrica da razo da mortalidade materna e da taxa de mortalidade infantil no
Brasil. Em 1990, a razo de mortalidade materna era de 138 para cada 100 mil
nascidos vivos; em 2009, o nmero havia cado para 69. A mesma tendncia foi

43
verificada para a taxa de mortalidade infantil, que em 1990 era de 47 por cada 100
mil nascidos vivos e, em 2009, 19 para cada cem mil nascidos vivas. Para a Dra.
Frida, a expanso da cobertura da ateno bsica, conquista dos ltimos 20 anos, era
o fator que mais contribura para a melhoria dos indicadores.

Os slides seguintes traziam um quadro que apresentava os mesmos indicadores
para Chile, Canad, Reino Unido e Frana. Apontando para a televiso, a Dra. Frida
pediu que todos os presentes comparassem os nmeros do Brasil com os nmeros
de outros pases. Eram muito piores, comentou. Por isso, a melhora dos nmeros
brasileiros no deveria ser festejada como uma conquista. Uma comparao com
outros pases demonstrava como os indicadores brasileiros eram ruins. Para ela, o
as taxas de mortalidade materna e infantil do Brasil deveriam ser envergonhadas.
Pela comparao com os outros pases, conclui, percebia-se que, apesar das
melhoras, ainda havia muito trabalho a ser feito.

A Dra. Frida reiterou que os nmeros brasileiros eram inaceitveis. O Brasil possua
boas escolas de medicina e de enfermagem, possua profissionais engajados e um
sistema de sade relativamente estruturado e capilarizado. O que, questionava, o
que explicaria o fraco desempenho de nossos indicadores? Tal como mencionado
em um slide anterior, era duas as principais explicaes: (1) a fragmentao da rede;
(2) a baixa resolutividade das aes de sade. A Dra. Frida enfatizou que uma nova
poltica de sade materno-infantil deveria, antes de tudo, qualificar a ateno
dispensada s mulheres e s crianas. Com a qualificao, explicou, seria possvel
conectar e coordenar o cuidado dispensado em cada nvel de complexidade da
ateno. A coordenao do cuidado, por usa vez, ajudaria a superar a fragmentao.

Ao mencionar os problemas de coordenao entre os diferentes nveis de ateno a
Dra. Frida foi interrompida pela Dra. Margareth, que comentou ser exatamente este
o motivo pelo qual, naquele primeiro ano de governo, a SAS havia decidido
concentrar esforos na construo das Redes de Ateno Sade. A Dra. Margareth
relembrou que, desde a Constituio Federal de 1988, o SUS havia conquistado

44
muitos avanos. O Sistema nico de Sade vinha se construindo pouco a pouco,
traduzindo os seus ideias em polticas efetivas de sade e concretizando o que no
final dos anos 80 era apenas um sonho. Os princpios e as diretrizes fundamentais do
Sistema nico de Sade, inscritos na Constituio Federal e na Lei Orgnica da
Sade (Lei 8.080/1990), explicou, aos poucos tornavam-se realidade.

Em 25 anos, o sistema havia aumentado consideravelmente a cobertura de seus
servios, aproximando-se assim do princpio da universalidade, pois, como previsto
pela Constituio, a sade era direito de todos e dever do estado. Alm disso,
conforme previsto pela diretriz da descentralizao, haviam avanado
consideravelmente na transferncia das responsabilidades de organizao, gesto e
prestao dos servios de sade para os gestores estaduais e municipais. Os
Conselhos de Sade municipais e estaduais e as comisses interfederativas haviam
se tornado rotina na elaborao e implementao de polticas de sade, reafirmando
tambm o princpio da participao social. Os servios haviam se capilarizado,
aumentando o acesso e a cobertura de ampla parcela da populao. Porm, a Dra.
Margareth lamentou, todos sabiam que ainda existiam problemas na qualidade da
ateno, da a baixa resolutividade: muitas pessoas eram atendidas, mas seus
problemas de sade no eram resolvidos. Alm disso, a coordenao entre os
diferentes servios e a garantia da continuidade do cuidado e da ateno, resultado da
fragmentao, eram ainda o grande desafio do SUS. Sem superar essa dificuldade,
ponderou, no haveria como garantir outro princpio fundamental do Sistema nico
de Sade: a integralidade do cuidado.

A Dra. Margareth seguiu explicando que o objetivo das Redes de Ateno Sade
seria justamente o de promover o princpio da integralidade, previsto pela
Constituio e pela Lei Orgnica da Sade, mas de to difcil implementao. As
Redes de Ateno viriam para promover os instrumentos de vinculao e de
circulao do usurio do SUS por todos os servios de sade de que necessita. O
objetivo das Redes seria o de superar a fragmentao das aes e servios de sade e,
consequentemente, o de garantir o princpio da integralidade da ateno. Era por

45
isso que, naquele momento, a SAS concentrava seus esforos na formulao de
quatro Redes de Ateno Sade, que deveriam ser lanadas ainda no ano de 2011.

Para melhor compreendermos o significado dos princpios e diretrizes do SUS no
processo de elaborao da Rede Cegonha faremos uma pausa na descrio da
Reunio do Comit Gestor. O objetivo da sesso que se segue esclarecer a
importncia dos princpios no contexto da Reforma Sanitria e elucidar alguns dos
sentidos que ganham com a criao e a consolidao do SUS.


2. OS PRINCPIOS E AS DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Testemunhei reunies sobre uma grande variedade de assuntos ao longo de um ano
e meio que estive no Ministrio da Sade e pude notar algo peculiar aos encontros
cujo objetivo era a formulao de polticas Em inmeras reunies, com finalidades
variadas, era costume evocar os princpios e diretrizes fundamentais do SUS. Nas
reunies em que se discutia a concepo e a formulao de polticas, porm, eles
pareciam participar como convidados especiais. Nessas reunies, cada ponto
debatido parecia evocar e reatualizar embates e conflitos histricos. Cada deciso
era tomada tendo como fundamento um princpio fundamental ou um valor prezado
pelo SUS. Nos encontros dedicados elaborao de polticas, tudo se passava como
se, ao discutir os pormenores das aes previstas pela poltica pblica, discutia-se,
tambm, o sistema de sade idealizado pelo movimento e pela Reforma Sanitria.

Nas reunies do Comit Gestor da Rede Cegonha, falava-se de pr-natal de qualidade
e de acesso a anticoncepcionais, falava-se da ambincia do hospital e do local de
parto, falava-se de vinculao da gestante, de modelo de ateno ao parto e
nascimento, ou sobre cuidados ao recm-nascido, mas, enquanto se falava de cada
um desses temas, falava-se tambm sobre o que o que deveria ser o SUS. Cada
diagnstico de problema, cada soluo apresentada e cada ponto de debate trazia,
em ltima instncia, pressupostos e suposies sobre o que o bom governo, sobre

46
o que o bem e sobre o que o mal. Tudo se passava como se cada poltica
formulada pelos dirigentes, profissionais e militantes do SUS visasse encerrar de
uma vez por todas o sistema de sade que precedera o Sistema nico de Sade;
como se os processos de formulao de polticas e programas reatualizassem os
momentos ureos de imaginao e criao do movimento sanitarista das dcadas de
1970 e 1980. De certa forma, como veremos ao longo desta tese, era exatamente
isso o que acontecia.

Inscritos na Constituio Federal de 1988 e na Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080 de
19 de setembro de 1990), os princpios e diretrizes fundamentais do Sistema nico de
Sade so categorias inchadas de significados. Eles remetem ao sistema de sade
imaginado pelo movimento sanitarista das dcadas de 1970 e 1980, que defendia
duas ideias centrais. De um lado, apoiava e pressionava para o fim do regime militar,
confundindo-se com os movimentos pela redemocratizao do pas. De outro,
propunha no apenas a reforma do sistema de sade vigente, mas tambm,
influenciado pelo pensamento de esquerda, defendia uma mudana radical de toda a
sociedade. Nas palavras de Paim (2008, p.643), propunha-se, a um s tempo, uma
reforma sanitria e uma reforma social.

O movimento culminou na 8 Conferncia Nacional de Sade, considerada um marco
histrico pelos militantes do SUS. Ao contrrio das Conferncias de Sade anteriores,
das quais participaram apenas polticos, dirigentes e gestores do setor da sade, a 8
Conferncia reuniu tambm representantes da sociedade civil de todo o pas. O
Relatrio Final 17 do encontro incorporou parte significativa das propostas de
Reforma Sanitria defendidas pelo movimento, e o documento foi posteriormente
usado como referncia para a elaborao do captulo sobre sade da Constituio
Federal e para a o texto da Lei Orgnica da Sade Lei 8.080, que institui o Sistema
nico de Sade (Teixeira, 2011; Paim, 2008). Promulgada a Constituio de 1988, e

17 O Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade pode ser acessado em:
http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_8.pdf (Acessado em 06 de
junho de 2013).

47
na contramo das reformas de reduo das intervenes do Estado e de focalizao
das polticas sociais, criou-se, no Brasil, um sistema de sade universal.

So cinco os princpios/diretrizes do Sistema nico de Sade e podem ser divididos
em princpios finalsticos e princpios estratgicos (Teixeira, 2011). Os princpios
finalsticos dizem respeito ao objetivo final do Sistema de Sade, isto , a prestao
mesma do servio de ateno sade. So eles a universalidade, a equidade e a
integralidade da ateno. Por sua vez, os princpios estratgicos a descentralizao
e a participao social - dizem respeito diretrizes polticas, organizativas e
operacionais que apontam como deve ser construdo o sistema que se pretende
conformar (Teixeira, 2011, p.1). Eles rementem forma como o sistema deve
organizar-se para tornar concretos os princpios finalsticos. Os princpios
estratgicos sero abordados em outros captulos da tese. Neste momento,
abordaremos apenas os trs princpios fundamentais.

O princpio da universalidade pode ser sintetizado em uma frase reiteradamente
repetida pelos profissionais e pelos dirigentes do Ministrio da Sade: a sade
direito de todos e dever do Estado. Ele evoca um modelo de Estado, o Estado do bem-
estar-social, no qual a sade entendida como um direito.

A oferta universal de servios e aes de sade contrape-se ao modelo que vigorou
durante o regime militar e nos perodos anteriores a ele. At a Reforma Sanitria dos
anos 1980, o sistema de sade brasileiro encontrava-se fraturado. A fratura pode
ser descrita pela seguinte oposio: de um lado, o Ministrio da Sade ofertava
servios pblicos de preveno s doenas voltados para toda a coletividade; de
outro, o INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social),
rgo do Ministrio da Previdncia Social, garantia a assistncia mdica individual
apenas aos cidados formalmente includos no mercado de trabalho. (Gerschman &
Santos, 2006, p.178)

48
Desse modo, modelo que prevaleceu ao longo do regime militar, o Ministrio da
Sade ofertava os servios de sade pblica, entendidos como as aes preventivas
de alcance coletivo, como os programas de imunizao, a vigilncia sanitria, e o
controle de endemias e de doenas transmissveis. Por outro lado, o sistema privado
ficava responsvel por prestar as aes de assistncia mdico-hospitalar
direcionadas aos cuidados individuais, isto , as consultas mdicas, os exames,
cirurgias et. A assistncia sade dos trabalhadores com carteira assinada,
contribuintes do sistema da previdncia, eram cobertos pelo INAMPS. Aqueles que
no se encontravam cobertos pela Previdncia e que no pudessem pagar pela
assistncia privada, quando conseguiam vagas, eram atendidos pelas instituies
filantrpicas e de caridade.

esse o sistema criticado pelos militantes da Reforma Sanitria. Ao destacar a
assistncia sade como um direito, o princpio da universalidade ope-se ao
sistema que discrimina entre preveno e assistncia, entre sade coletiva e sade
individual e, acima de tudo, entre contribuintes detentores de direitos e indivduos
descobertos. O sistema de sade defendido pelo movimento sanitarista das dcadas
de 1970 e 1980, consolidado no Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade
e inscrito na Constituio Federal era imaginado como oposto ao anterior: propunha
a cobertura universal de servios de promoo da sade, preveno das doenas,
tratamento e assistncia individual e reabilitao.

Aps vinte e cinco anos de implantao do SUS, o princpio da universalidade
continua a evocar a noo de que a sade um direito de todos, e no de uma
parcela da sociedade. Com o passar do tempo, porm, e diante dos obstculos para a
implantao de um sistema efetivamente universal, as ideias evocadas pelo princpio
da universalidade extrapolaram aquelas defendidas pelo movimento da Reforma
Sanitria como se as vicissitudes do processo de implantao do SUS tivessem
contribudo para que o princpio se inchasse de significados. Dois fatores merecem
destaque nesse sentido.

49
Em primeiro lugar, o sub-financiamento do Sistema, seus problemas de
infraestrutura e de desempenho fizeram com que os servios de sade do SUS
passassem a ser percebidos pelo senso-comum como de difcil acesso e de baixa
resolutividade. Em segundo lugar, a expanso dos seguros e planos de sade
privados, que estenderam sua cobertura sobre parte significativa da populao,
tambm contribuiu para alterar os significados associados ao princpio da
universalidade. Por inmeras razes, a criao do SUS no foi capaz de incorporar
todos os cidados assistncia pblica, como haviam sonhado os militantes da
Reforma Sanitria (Menicucci, 2009). Mais que isso e ironicamente o acesso
sistema de sade privado (os planos de sade) transformou-se em sinal de incluso
social.

Assim, ao longo de mais de duas dcadas de implantao do Sistema nico de Sade,
o princpio da universalidade passou a incorporar uma dicotomia inicialmente
imprevista. Alm daquela que opunha a preveno coletiva e pblica assistncia
individual e restrita, a universalidade passou tambm a assumir um trao de classe.
Nesse sentido, passou a evocar a distino entre, de um lado, o sistema pblico,
responsvel pela cobertura da populao mais pobre; de outro, os prestadores
privados, aos quais recorrem aqueles que podem arcar com os custos dos planos
privados de sade. Esse conjunto de sentidos foi reforado no final da dcada de
1990 e incio dos anos 2000, quando organismos internacionais fomentaram a
discusso sobre a viabilidade de um sistema universal, incentivando e financiando
polticas de restrio e focalizao das polticas sociais em populaes carentes
(Gerschman & Santos, 2006; Teixeira, 2011). Como veremos ao longo desta tese, os
vrios sentidos associados ao princpio da universalidade sero recorrentemente
mobilizados e evocados pelos participantes do Comit Gestor da Rede Cegonha.

A segunda diretriz fundamental do SUS a equidade, que, embora no conste
explicitamente na Constituio Federal ou na Lei 8.080, sempre invocada como
princpio tanto pela literatura bibliogrfica, quanto pelos dirigentes, profissionais e

50
militantes com os quais convivi no Ministrio da Sade. O princpio desperta muitas
polmicas.

Percebi que o princpio da equidade pode ser evocado sem levantar divergncias
quando se refere a grupos e minorias que dirigentes, profissionais e militantes do
SUS consideram como culturalmente diferentes da populao brasileira. Nesse caso,
o princpio da equidade faz lembrar a existncia de barreiras culturais (Teixeira,
2008, p.8) que podem dificultar a comunicao entre os profissionais de sade e os
usurios. As barreiras culturais, acredita-se, podem comprometer a eficcia das
aes de sade prestadas pelos profissionais. Nesse contexto, o princpio da equidade
aponta para a importncia de os profissionais de sade da ponta aprenderem a
compreender e a respeitar as prticas de sade caractersticas de determinadas
populaes. No processo de formulao de polticas, a equidade pode ser evocada
para delimitar, no interior de uma poltica maior, aes especficas voltadas para
esses grupos como aes de sade voltadas para populaes indgenas ou para
populaes ribeirinhas, por exemplo.

O princpio da equidade passar a desencadear controvrsias quando remete a
diferenas de classe e de renda. relativamente bem aceito quando se refere s
macrorregies do pas, justificando aes especficas ou investimentos mais
volumosos em regies, estados e municpios mais pobres e mais afastados (do ponto
de vista da regio Sudeste) do pas. No entanto, a equidade torna-se uma diretriz
controversa ao ser evocada para justificar aes e servios de sade que tm como
beneficirios exclusivos (ou preferenciais) os grupos e comunidades de baixa renda.
Quando isso acontecia, o princpio da universalidade era evocado para fazer lembrar
que aquele no era um governo ou um Ministrio neoliberal e que a focalizao de
polticas contrria universalizao do sistema. Essas discusses sempre
terminavam com a constatao consensual segundo a qual o SUS no deveria ser um
sistema de sade pobre voltado para os pobres.

51
O princpio da integralidade do cuidado faz-se constantemente presente no dia a dia
dos profissionais e dirigentes do Ministrio da Sade. Alm de exaustivamente
inscrito em leis, portarias e outros documentos, incansavelmente mencionado em
corredores e reunies. No incio do ano de 2011, a integralidade era a diretriz do
Sistema nico de Sade mais evocada nas reunies dedicadas formulao das
Redes. Identificar o conjunto de significados que gravitam em torno da ideia de
integralidade do cuidado imprescindvel para compreender as expectativas e
esperanas depositadas sobre as Redes de Ateno Sade.

Mobilizada como um ideal, a integralidade tornou-se um conceito polissmico,
incorporando como significado um espectro amplo de sentidos. Os sentidos que
evoca dizem respeito a caractersticas do sistema, dos estabelecimentos de sade e
das prticas dos profissionais. Expressam uma crtica e uma proposta alternativa ao
sistema que a Reforma Sanitria desejava substituir. Como observado por Mattos
(2006, p.2), a ideia de integralidade fala de um conjunto de valores pelos quais vale
lutar, pois se relacionam a um ideal de sociedade mais justa e solidria. Sem exaurir
a polissemia de sentidos evocados pelo princpio da integralidade, identifiquei trs
conjuntos de significados que constantemente se fazem presentes quando a palavra
enunciada. Para isso, baseei-me na experincia vivenciada no Ministrio da Sade
e nos diferentes contextos em que vi o princpio ser evocado. Alm disso, recorri a
uma breve reviso bibliogrfica.

O primeiro conjunto de sentidos evocado pelo princpio/diretriz da integralidade
remete a duas ideias complementares: uma concepo multidimensional do homem,
entendido como um sujeito biopsicossocial (Kehrig, 2001 apud Spedo, 2009); e uma
concepo ampliada de sade, entendida para alm de seus aspectos biologizantes
(Oliveira & Cutolo, 2012).

A ideia veiculada pela concepo do homem como sujeito biopsicossocial a de que o
sofrimento humano no se restringe ao sofrimento biomdico, atribudo a doenas
passveis de diagnstico e tratamento medicalizante (Mattos, 2004 apud Spedo,

52
2009; Mattos, 2006; Moraes, 2006; Mello & Viana, 2012; Costa, 2004). A concepo
do homem como um sujeito biopsicossocial coloca-se como uma crtica a duas
tendncias do saber mdico: de um lado, a especializao crescente da cincia
mdica, que progressivamente se foca no estudo de funes e rgos especficos e
vai aos poucos se tornando incapaz de cuidar do corpo e do sujeito como um todo,
visto em sua integralidade; de outro lado, a atitude reducionista do conhecimento
mdico, que enfatiza apenas as dimenses biolgicas do indivduo, em detrimento
dos fatores psicolgicos e sociais. Assim, a noo do homem como um sujeito
biopsicossocial contrape-se concepo de que o objeto do conhecimento e da
assistncia mdica seja o corpo em sua dimenso exclusivamente biolgica. Nessa
concepo, mdicos e profissionais de sade devem responder ao sofrimento
humano, e no apenas ao sofrimento biomdico (Mattos, 2006).

Se o homem no deve ser considerado apenas como um corpo biolgico e se suas
dimenses psicolgicas e sociais devem ser igualmente apreciadas na determinao
das condies de sade de um sujeito, as noes mesmas de sade e doena acabam
se alterando. Elas deixam de enderear exclusivamente os sofrimentos do corpo-
objeto e passam a referir-se ao sujeito e ao conjunto de sofrimentos capazes de
afligi-lo. Na concepo ampliada de sade, sanitaristas e militantes da sade pblica
e/ou coletiva compreendem a sade e a doena como o resultado da interao entre
fatores biolgicos e condicionantes psicolgicos, ecolgicos, ambientais e sociais
(Oliveira & Cutolo, 2012; Kehrig, 2001 apud Spedo, 2009; Costa, 2004).

Como corolrio da concepo multidimensional do sujeito e da concepo abrangente
de sade, o princpio da integralidade remete tambm organizao dos servios de
sade e prtica cotidiana de seus profissionais. A ideia defendida pelo movimento
sanitarista e pelos militantes do SUS que, para dar conta dos aspectos biolgicos,
psicolgicos, ambientais e sociais que influenciam a sade de sujeitos considerados
em todas suas dimenses biopsicossociais, o sistema de sade deve oferecer uma
ampla gama de cuidados. Nessa perspectiva, o cuidado integral comea com a
atitude de cada profissional de sade, que com os usurios devem estabelecer uma

53
relao horizontal de dilogo entre dois sujeitos e estar atentos a todas as suas
necessidades de sade (Oliveira & Cutolo, 2012). O cuidado integral passa pela
organizao dos trabalhos em equipe e pela valorizao das equipes
multiprofissionais, nas quais a responsabilidade pela sade do usurio igualmente
compartilhada entre mdicos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas,
assistentes sociais, psiclogos etc. (Mattos, 2006). Finalmente, o cuidado integral
supe tambm a articulao das polticas e servios de sade com outras polticas
sociais, de modo que todas as necessidades de sade do usurio sejam reconhecidas
e respondidas (Cecilio, 2011 apud Spedo, 2009; Mattos, 2006; Paim, 2006 apud
Spedo, 2009).

Assim, no primeiro conjunto de sentidos atribudo integralidade, o
princpio/diretriz evoca trs ideias centrais: a concepo ampliada de sade, a
concepo multidimensional do homem e as implicaes dessas duas concepes
sobre as atitudes cotidianas dos profissionais de sade.

O segundo conjunto de sentidos evocados pelo princpio da integralidade remete
integrao sanitria. A integrao sanitria diz respeito unicidade institucional do
Ministrio e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, responsveis pela
organizao e pela articulao das aes de promoo, preveno, tratamento, e
reabilitao em sade (Kehrig, 2001 apud Spedo, 2009; Mendes, 1993 apud Spedo,
2009; Paim, 2006 apud Spedo, 2009; Mello & Viana, 20120; Mattos, 2006). Aqui, a
ideia evocada contrape-se histrica distino entre preveno e assistncia,
dualidade que durante anos prevaleceu na sade pblica do pas.

Como j mencionamos, at a criao do SUS, os servios de preveno sade
estavam sob responsabilidade do Ministrio da Sade e no nvel municipal eram
prestados pelos Centros de Sade. A preveno baseava-se em aes programadas
voltadas para a coletividade e consistia, sobretudo, nas campanhas de imunizao e
no controle de doenas transmissveis, como Chagas, Hansenase, Tuberculose etc.
Por sua vez, a assistncia sade encontrava-se sob responsabilidade do INAMPS

54
(Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social), rgo do Ministrio
da Previdncia Social, e no nvel local era prestada por hospitais filiados e
contratados pelo INAMPS.

Dada a diviso de competncias entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da
Previdncia Social, o sistema de sade do pas consolidou-se sobre uma fratura e
sobre uma dicotomia: de um lado, o Ministrio da Sade, a preveno s doenas
implementadas pelos Centros e Sade, e as aes voltadas para a coletividade; de
outro, o Ministrio da Previdncia Social e a assistncia mdica prestada a indivduos
em estabelecimentos hospitalares. O segundo conjunto de sentidos associado ao
princpio da integralidade contrape-se justamente a essa dicotomia. A integralidade
refora a complementariedade entre a promoo, a preveno, o tratamento e a
reabilitao em sade, que devem inspirar a elaborao de aes de sade voltadas
tanto para a coletividade quanto para a assistncia individual.

O terceiro conjunto de sentidos evocados pelo princpio da integralidade parte dos
significados anteriores para expressar um ideal sobre a organizao da oferta dos
servios de sade. A integralidade, nesse sentido, compreendida como a garantia
da continuidade da ateno nos diferentes nveis de complexidade do sistema (Paim,
2006 apud Spedo, 2009). Vejamos o que isso significa.

Os servios e aes ofertados pelo Sistema nico de Sade encontram-se divididos
em trs nveis de ateno. A classificao obedece ao critrio de incorporao de
densidades tecnolgicas dos equipamentos utilizados por cada um dos nveis e
comporta duas terminologias: ateno bsica, media complexidade e alta
complexidade; ou ateno primria, secundria e terciria. Equipamentos e
medicamentos utilizados pela alta complexidade/ateno terciria so classificados
como sendo mais tecnologicamente densos/complexos que equipamentos utilizados
pela mdia complexidade/ateno secundria. A mesma relao pode ser feita entre
a mdia complexidade e a ateno bsica.

55
Comumente, os servios da ateno bsica so ofertados em estabelecimentos de
sade especficos, as Unidades Bsicas de Sade (UBS). As Unidades Bsicas de Sade
so os estabelecimentos/servios de sade mais capilarizados, tendo tambm a
menor rea de abrangncia e a menor cobertura populacional. Os servios da mdia
complexidade so comumente ofertados em ambulatrios e hospitais de pequeno
porte e tm rea de abrangncia e cobertura populacional maior que os servios da
ateno bsica. A grande maioria dos servios da mdia complexidade corresponde
aos atendimentos de especialidades mdicas, tais como a ginecologia, a oftalmologia,
a ortopedia etc. Finalmente, os servios da alta complexidade so ofertados em
poucos hospitais, designados hospitais de referncia, cuja rea de abrangncia e de
cobertura, no raro, extrapola as dimenses de um nico municpio. Os servios da
mdia e da alta complexidade podem ou no ser ofertados em um mesmo
estabelecimento de sade.

As necessidades de sade dos usurios nem sempre podem ser respondidas por um
nico estabelecimento ou por um nico servio de sade. Por essa razo, atribui-se
gesto do sistema a responsabilidade por planejar e organizar a articulao e a
coordenao entre os trs nveis de complexidade dos servios de ateno sade.
Espera-se que a articulao se materialize na confeco de grades de referncia e
contra-referncia, que devem ser utilizadas pelos profissionais de sade para
encaminhar os usurios de um servios a outro. A garantia da circulao do usurio
pelos trs nveis de ateno, evitando que se perca ou se desvincule da rede ao passar
de um ponto a outro, bem como o atendimento de todas suas necessidades de sade
preveno, tratamento ou reabilitao expressa bem a terceira ideia evocada
pelo princpio/diretriz da integralidade. (Cecilio, 2011 apud Spedo, 2009)

Um modelo integral, portanto, aquele que dispe de
estabelecimentos, unidades de prestao de servios, pessoal
capacitado e recursos necessrios produo de aes de sade que
vo desde as aes inespecficas de promoo da sade em grupos
populacionais definidos, s aes especficas de vigilncia ambiental,

56
sanitria e epidemiolgica dirigidas ao controle de riscos e danos, at
aes de assistncia e recuperao do indivduos enfermos, sejam
aes para a deteco precoce de doenas, sejam aes de diagnstico,
tratamento, reabilitao. (Teixeira, 2011, p.6)

importante esclarecer que a diviso que estabeleo entre os trs conjuntos de
sentidos evocados pelo princpio da integralidade uma simplificao e visa
favorecer a compreenso. Em alguns contextos, um ou outro grupo de sentidos
acaba se tornando mais evidente que outro. Geralmente, porm, quando evocada
pelos dirigentes, assessores, profissionais de reas tcnicas e militantes do Sistema
nico de Sade, a diretriz da integralidade incorpora concomitantemente os trs
conjuntos de sentido.

Os princpios fundamentais do Sistema nico de Sade no so apenas valores
abstratos. Eles no so percebidos como ideais impalpveis. Antes, so muitas vezes
identificados com a finalidade mesma do Sistema. Mattos (2006) refere-se a eles
como uma imagem-objetivo, uma idealizao do SUS que se pretende ver um dia
concretizado. Vi a expresso ser utilizada muitas vezes no Ministrio. Ela remetia
aos objetivos ltimos do SUS, isto , aquilo que o Sistema pretendia alcanar como
universalidade e integralidade, por exemplo. Ao mesmo tempo, a noo de imagem-
objetivo era evocada para lembrar que a implantao do SUS deveria ser apreendida
com perseverana e cautela. Nesses contextos, a um s tempo, a expresso
justificava as dificuldades e percalos enfrentados para a implantao do SUS e
apontava para uma esperana, exprimindo a f de dirigentes, assessores e
profissionais da sade de que, um dia, o sistema de sade sonhado pela Reforma
Sanitria iria de fato se concretizar.

Os princpios do Sistema nico se confundem ento com seus objetivos. Nesse
sentido, eles se tornam mais que uma motivao para a ao; eles se tornam o os
objetivos mesmo do Sistema. Inmeras portarias foram publicadas e muitos
programas e polticas foram formulados com o objetivo de tornar os princpios do

57
SUS uma realidade. A histria do SUS pode ser concebida como a histria da
tentativa de concretizao dos princpios e diretrizes previstos pela Constituio.
Tudo se passa como se cada poltica de sade tivesse como objetivo dar
continuidade cruzada contra o sistema de sade que vigorou antes e durante
ditadura militar sistema duramente criticado pela 8 Conferncia Nacional de
Sade e juridicamente (apenas juridicamente) enterrado com a Publicao da
Constituio Federal e da Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990.

interessante notar que os princpios do SUS so inclusive utilizados como fiel da
balana para mensurar os avanos do Sistema nico de Sade. Tanto nas falas de
dirigentes, profissionais e militantes, como tambm nos textos bibliogrficos, os
balanos do processo de implantao do SUS de 5, 10, 15, 20 e 25 anos
comumente utilizam os princpios como critrio para definir em que medida o
Sistema nico de Sade avanou ou no em direo a seus objetivos primordiais18.
Medem-se os logros e malogros da Reforma Sanitria pela aproximao e
afastamento em relao aos princpios fundamentais e, embora o SUS seja percebido
como um projeto inacabado, parece haver um consenso em torno da ideia, muitas
vezes repetidas como um mantra, segundo a qual o SUS avanou, mas ainda falta
muito a ser feito.


3. OS PROBLEMAS ENFRENTADOS PELA SADE MATERNO-INFANTIL

Aps expor os avanos do SUS em relao a seus princpios fundamentais, a Dra.
Margareth pediu Dra. Frida que desse continuidade apresentao. A Dra. Frida
prosseguiu na exposio do diagnstico dos problemas enfrentados pela linha de
cuidado materno infantil. Ela havia identificado a morbi-mortalidade materna e
infantil e a fragmentao da rede como os problemas centrais a serem combatidos


18 Para
as anlises retrospectivas sobre a implantao do Sistema nico de Sade ver:
Menicucci, 2009; Teixeira, 2011; Giovanella, 2002; Mattos, 2004; Spedo 2009.

58
pela Rede Cegonha. Agora, a Dra. Frida apresentava aquilo que havia sido apontado
como as causas dos dois problemas anteriormente identificados. Eles apareciam
enumeradas no centro do slide:
(1) elevado nmero de gravidezes indesejadas;
(2) dificuldade de acesso das gestantes ao pr-natal de qualidade;
(3) peregrinao das gestantes no momento do parto;
(4) prticas do parto e nascimento inadequadas e sem base em evidncias
cientficas.

Depois de l-los em voz alta, a Dra. Frida explicou que os dois primeiros problemas
diziam respeito ao perodo anterior ao parto. Os dos ltimos, ao momento do parto.
Uma ateno integral sade da mulher, explicou, deve cuidar tanto da mulher que
pretende ser me, como tambm daquela que no pretende ter filhos. Por essa
razo, era preciso fazer diminuir o elevado nmero de gravidezes indesejadas,
atribudos falta de efetividade das aes de planejamento familiar. O planejamento
familiar, conforme explicou, deveria incluir tanto a educao sexual, como tambm a
distribuio de opes de mtodos contraceptivos, como preservativos, plulas
convencionais e anticoncepcionais de urgncia.

A falta de acesso ao pr-natal de qualidade era o segundo problema do momento
anterior ao parto. A Dra. Frida esclareceu que o pr-natal de qualidade responsvel
pelo bom andamento da gestao e principalmente do parto. Ela evocou a existncia
de evidncias cientficas que comprovavam que uma grande porcentagem da
mortalidade no perodo neonatal poderia ser evitada com um pr-natal de
qualidade, sobretudo no caso das gestantes de alto risco. Se uma gestante est entre
os 15% previstos de gravidezes de alto risco, ela precisar de um acompanhamento
pr-natal mais cuidadoso, bem como de ateno e procedimentos especiais. Por essa
razo, explicou, os profissionais da ateno bsica, responsveis pela realizao do
pr-natal, deveriam captar as gestantes nas primeiras semanas de gravidez,
deveriam garantir-lhes o acesso a todos os exames, bem como assegurar que

59
recebessem o resultado dos exames em tempo oportuno. Feitos os exames, os
profissionais da ateno bsica deveriam identificar a presena de risco e se
responsabilizar por encaminhar as mulheres ao acompanhamento apropriado
fosse o de risco habitual ou o de alto risco.

Nesse momento, a Dra. Frida foi interrompida por uma tcnica da Coordenao de
Sade Mental, que pediu uma definio mais precisa sobre o que seria uma gestao
de risco. A Dra. Frida respondeu com conceitos da ginecologia e obstetrcia. No
satisfeita, a tcnica perguntou se no seria conveniente incluir a vulnerabilidade
social como um fator de risco s gestantes, sobretudo quando se considera a
importncia dos condicionantes sociais de sade. No foi preciso discutir a
ponderao, pois todos concordaram. A Dra. Frida orientou seus assessores para
que anotassem a alterao a ser includa na apresentao, mas ponderou que nem
todas as gestantes em situao de vulnerabilidade social precisariam ser
encaminhadas para um acompanhamento de pr-natal de alto risco. Nesses casos,
ponderou, o ideal era a consolidao de um dilogo com o Ministrio do
Desenvolvimento Social, para que a gestante em situao de vulnerabilidade social
fosse acompanhada por um assistente social. A sim, conclui sorrindo, estariam
construindo polticas intersetoriais.

A Dra. Frida deu prosseguimento apresentao. Os outros dois problemas
identificados, conforme explicou, diziam respeito ao momento do parto. O primeiro
deles era a peregrinao da gestante, mas mal comeara abord-lo e a sala j havia
sido tomada por burburinhos e conversas paralelas. Naquelas semanas, a mdia
havia noticiado casos de gestantes que, no momento do parto, antes de serem
acolhidas, foram rejeitadas por inmeros hospitais. Os episdios foram vistos como
absurdos, principalmente por no envolverem apenas hospitais privados, mas
tambm os pblicos, que alegavam indisponibilidade de leitos. A Dra. Frida esperou
a agitao acalmar e asseverou que tais absurdos no poderiam se repetir. Ela
relembrou que o principal objetivo da Rede Cegonha era garantir a integralidade e a
continuidade do cuidado, que, neste caso especfico, significavam to somente

60
garantir gestante um lugar onde seu filho pudesse nascer. Para isso, era preciso
captar as gestantes e vincul-las ao sistema, definindo, desde a gravidez, o lugar
onde o parto seria realizado. Para que isso acontece, era fundamental que as UBS se
encontrassem articuladas com os hospitais e as maternidades.

Finalmente, a Dra. Frida passou a comentar o quarto problema dos servios de
ateno sade materno-infantil: as prticas de parto e nascimnto inadequadas e
sem base em evidncias cientficas. As prticas inadequadas de parto e nascimento
foram atribudas a causas variadas, todas relacionadas a um modelo inadequado de
ateno ao parto e nascimento. Conforme se lia no slide, o modelo de ateno
inadequado era marcado por medicalizao, intervenes desnecessrias e
potencialmente iatrognicas, prtica abusiva de cesariana, falta de privacidade e
desrespeito autonomia e aos direitos da gestante. Representando 40% dos partos
realizados no pas, o abuso das cesarianas foi causa de mais uma pausa para
exclamaes e comentrios paralelos. Era uma das maiores taxas de cesrea do
mundo, comentava-se, e o pior que em grande parte por culpa dos mdicos.

A Dra. Frida explicou que as prticas inadequadas de parto e nascimento poderiam
ser atribudas a problemas de vrias naturezas: em primeiro lugar, existia um dficit
de infraestrutura, pois muitos hospitais possuam ambincia inadequada e
equipamentos desatualizados. Sem uma infraestrutura adequada, prosseguiu, a
realizao das boas prticas se tornava impossvel. Em segundo lugar, havia um
problema de capacitao dos profissionais, pois os currculos de muitas instituies
encontravam-se defasados, demasiadamente atrelados a aspectos estritamente
tcnicos dos procedimentos, sem abordar temas da sade pblica, da humanizao
do cuidado e da relao sujeito-sujeito com o paciente. Os currculos no preparavam
o profissional para compreender e para interagir com os usurios do SUS
considerando-os em suas dimenses biolgica, psicolgica e social.

Nesse momento, uma tcnica da Coordenao da Ateno Sade da Mulher pediu a
fala. Relatou que quando ainda atuava como enfermeira na ponta, fazia o mximo

61
para promover a ateno integral e multidisciplinar a seus pacientes. O trabalho,
porm, era frequentemente dificultado pelos mdicos, que tendiam a agir como
chefes mesmo no o sendo e se recusavam a participar das equipes
multiprofissionais e a discutir os casos com outros profissionais.

Novamente, como acontecia cada vez que se tangenciavam os assuntos polmicos,
uma agitao tomou conta da sala de reunies. Um dos mdicos presentes, o Dra.
Bruno, um homem de aproximadamente 60 anos, que j havia ocupado inmeros
cargos no Ministrio da Sade e naquele momento estava lotado como assessor
especial na Secretaria Executiva, fez lembrar que nem todos os mdicos se
comportavam daquela maneira. Ainda assim, afirmou concordar com a necessidade
urgente de se realizar uma reviso das grades disciplinares dos cursos de medicina e
dos demais cursos da sade. Era preciso introduzir mudanas ao menos nas
Universidades Pblicas, argumentou, que muitas vezes no ministram sequer uma
disciplina sobre o SUS ou sobre a Sade Pblica. Ele explicou que a Secretaria
Executiva e a SGETS (Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade)
estavam comeando a pensar uma poltica que pudesse suprir aquela lacuna. A
tarefa no seria fcil, ponderou, devido resistncia da prpria classe mdica, que
no veria com bons olhos a intromisso do Ministrio da Sade em seus currculos e
prticas disciplinares.

Aps a fala do mdico e dirigente, diferentes profissionais enfermeiros,
fisioterapeutas, dentistas, nutricionistas e assistentes sociais apresentaram
depoimentos sobre as dificuldades que, quando na ponta, enfrentaram ao se
relacionar com os mdicos. Foi preciso a interveno da Dra. Margareth para
encerrar o que ela nomeou como um desvio do tema principal. Ela pediu que no
convertessem aquele frum em espao para discusso de desavenas e antipatias
entre categorias profissionais. O objetivo da poltica era justamente super-las. Alm
disso, argumentou que uma cultura comum a todos os profissionais de sade
precisava ser transformada e citou o costume de se ter trs ou mais empregos

62
muitas vezes em dias intercalados, dificultando o vnculo e a responsabilidade para
com os pacientes.

Os nimos se acalmaram e a Dra. Frida retomou sua apresentao. Havia parado na
enumerao das causas que contribuem para as prticas inadequadas do parto e
nascimento. At esse momento, j havia mencionado todas as causas diretamente
relacionadas ao ambiente hospitalar, onde ocorre o parto: os problemas de
infraestrutura, o modelo de ateno equivocado, a falta de qualificao dos
profissionais e a baixa capacidade de gesto de algumas unidades hospitalares. Para
finalizar a enumerao das causas, apontou ento causas mais genricas, mas,
conforme enfatizou, no menos importantes: a baixa escolaridade e a
vulnerabilidade social, ou seja, os condicionantes sociais da sade; a ineficincia na
alocao dos recursos pblicos; e, finalmente, a baixa capacidade institucional do SUS,
com uma rede fragmentada e pouco resolutiva.

Nesse ponto, a Dra. Frida foi interrompida por Bia, uma enfermeira de pouco mais
de trinta anos, que assumiu a palavra para comentar sobre a fragmentao do
sistema. Bia explicou que gostaria de tecer alguns comentrios sobre os avanos e as
dificuldades do SUS. Bia reiterou a constatao da Dra. Margareth, segundo a qual
muitos princpios do SUS previstos pela Constituio de 1988, como o da
universalidade, por exemplo, j haviam se tornado realidade. Lembrou ainda que
outros princpios tambm j se faziam presentes na gesto e nas prticas cotidianas
do Sistema nico de Sade. A participao social, continuou, j havia se
institucionalizado em um sistema estruturado e em funcionamento, sendo prtica
consolidada pelo trabalho dos Conselhos Municipais e Estaduais de Sade, pelo
Conselho Nacional de Sade, e pelas Conferncias de Sade. Tambm a
descentralizao poltico-administrativa havia se concretizado, continuou, j que no
incio de 2011 os nicos servios de ateno sade administrados diretamente
pelo governo federal eram os hospitais e institutos do Rio de Janeiro. Todos os
demais, concluiu, j haviam sido descentralizados e eram geridos por estados e
municpios.

63

Outras pessoas tentaram comentar os pontos enumerados por Bia, mas ela no lhes
concedeu a fala. Continuou. Dois princpios, conforme argumentou, haviam se
mostrado de difcil concretizao. Para ela, a integralidade da ateno e a
regionalizao dos servios (ideia associada ao princpio da descentralizao)
encontravam-se estreitamente relacionados e, naquele momento, representavam o
maior desafio enfrentado pelo SUS.

A integralidade do cuidado, conforme explicou, depende da capacidade dos servios
de oferecer um cuidado continuado aos usurios da promoo e preveno sade,
passando pelo diagnstico e tratamento, at a reabilitao. Hoje, continuou, o SUS
possui bons servios de sade, bons pontos de ateno, mas eles conversam pouco
entre si. Para fazer o usurio circular na rede e isso que garante a integralidade,
enfatizou para fazer o usurio circular, era preciso colocar os servios para
conversar. Era este o objetivo das Redes de Ateno Sade: colocar os servios para
conversar numa perspectiva regionalizada de sade. Bia fez mpeto de continuar a
exposio, mas viu que j havia falado por tempo considervel. Concluiu
rapidamente afirmando que, sem regionalizao, tambm no haveria integralidade,
pois seria absolutamente invivel um sistema de sade em que cada um dos 5.564
municpios financiassem e administrassem em seu prprio territrio todo o
conjunto de servios imprescindveis para cobrir as necessidades de sade de sua
populao. Como cada nvel de ateno possua reas de abrangncia distintas e
deveria cobrir volumes populacionais variados, era importante a realizao de um
planejamento regional dos servios de sade.

Antes de continuarmos a descrio da reunio, a seo seguinte esclarecer o que
so as Redes de Ateno Sade.



64
4. AS REDES INTEGRAIS DE ATENO SADE

As Redes (Integradas/Regionalizadas) de Ateno Sade so apresentadas na
literatura da sade pblica e nas falas de profissionais, dirigentes e militantes da
sade como a maneira pela qual o princpio da integralidade pode ser traduzido e
materializado na organizao dos servios e das aes de sade. As definies de
Redes so inmeras, mas apontam para os mesmos aspectos fundamentais.

A Organizao Mundial de Sade define as Redes Integradas de Servios de Sade
como:

la gestin y prestacin de servicios de salud de forma tal que las
personas reciban un continuo de servicios de promocin, prevencin,
diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y
cuidados paliativos, a travs de los diferentes niveles e sitios de
atencin del sistema de salud, y de acord a sus necesidades a lo largo
del curso de vida (OPAS, 2008, p.29).

Shortell elabora duas definies, uma ampla e outra sucinta. Na definio sucinta,
apresenta as Redes como o conjunto de organizaes que prov ateno
coordenada de uma srie de servios de sade a uma determinada populao, e que
responsvel pelos custos e resultados de sade dessa populao (Shortell, 1996).
Na definio abrangente, caracteriza as Redes como uma rede de organizaes que
prov, ou faz arranjos para prover um continuum coordenado de servios de sade a
uma populao definida e que est disposta a prestar conta por seus resultados
clnicos e econmicos e pelo estado de sade da populao a que serve (apud
Kuschnir & Chorny, 2010, p.2312). A definio de Shortell a mesma adotada pela
Organizao Panamericana de Sade (OPAS).

Mendes, pesquisador da sade pblica no Brasil e autor de inmeros livros e artigos
sobre as Redes de Ateno, tambm apresenta uma definio restrita e outra mais

65
abrangente. Na verso reduzida, define Redes Regionalizadas de Ateno Sade
como arranjos organizativos de aes e servios de sade de diferentes densidades
tecnolgicas, integrados por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto
que buscam garantir a integralidade do cuidado (Mendes, 2011, p.84). Na verso
abrangente, afirma:

As redes de Ateno Sade so organizaes polirquicas de
conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso
nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e
interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e
integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria
sade prestada o tempo certo, com o custo certo, com a qualidade
certa e de forma humanizada (Mendes, 2010, p.2300).


As concepes de Mendes, que j trabalhou no Ministrio de Sade e hoje vincula-se
pasta como consultor, parecem ter informado a definio adotada pela Portaria
GM N 4.279 de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a
organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do SUS. O anexo da portaria
traz uma definio de Redes idntica quela elaborada pelo autor.

Kuschnir & Chorny (2010, p.2313) referiram-se ao conceito de Rede como um
pntano acadmico de definio e anlise conceitual, uma torre de babel. No
entanto, apesar das diferentes definies, possvel identificar uma constncia
naquilo que todas prescrevem como as caractersticas fundamentais ou os
elementos constituintes das Redes de Ateno. Sistematizei-os em nmero de quatro.

O primeiro elemento que compe as Redes so os espaos territoriais e suas
populaes. Assim, uma Rede de Ateno Sade refere-se sempre ao conjunto de
servios de sade de um territrio especfico. Espera-se que as Redes de Ateno
sejam planejadas para responder s demandas e s necessidades de sade da

66
populao sob sua cobertura (Silva, 2011, p.2756; Mendes, 2010, p.2300). Mendes
(2010, p.2301) enfatiza, ainda, a importncia das populaes serem cadastradas em
sistemas de informao e classificadas em subpopulaes, segundo critrios de ciclo
de vida (crianas, mulheres em idade frtil, idosos) ou de risco sanitrio (diabticos,
hipertensos, obesos etc.). Desse modo, uma populao localizada em territrio
especfico e com suas necessidades de sade conhecidas o ponto de partida para a
elaborao e implementao de uma Rede de Ateno Sade.

O segundo elemento constituinte das Redes Integradas/Regionalizadas de Ateno
Sade so os servios de sade efetivamente ofertados no territrio, bem como
outros servios que de alguma forma apoiem o funcionamento dos primeiros.
Mendes (2010, p.2301) refere-se ao esse conjunto de servios como a estrutura
operacional da Rede, composta de dois elementos: os ns e as conexes entre os
ns. Os ns correspondem aos estabelecimentos de sade e as conexes entre os
ns dizem respeito a ligaes materiais e imateriais que garantem a coordenao
do fluxo de pessoas/usurios e de informaes entre os ns. Para o autor, a
estrutura operacional das Redes de Ateno composta por quatro elementos: os
pontos de ateno, os sistemas de apoio diagnstico e teraputico, os sistemas
logsticos e o componente da governana 19.

Os pontos de ateno correspondem aos estabelecimentos e servios de sade onde
os usurios so acolhidos pelos profissionais de sade e onde efetivamente recebem
assistncia. So os locais para onde os usurios se dirigem a fim de resolver os seus
problemas e as suas necessidades de sade: as Unidades Bsicas de Ateno (ou
postos de sade), os ambulatrios, as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), os
hospitais etc. Como j visto, no SUS, os pontos de ateno (ou estabelecimentos de


19 Mendes (2010) considera o sistema de governana como parte da estrutura
operacional da rede. Considerando que no caso aqui apresentado o sistema de
governana corresponde, na verdade, arquitetura institucional e interfederativa de
distribuio de autoridade e responsabilidades do Sistema nico de Sade, achei mais
pertinente consider-la como um componente parte, como o faz Silva (2011).

67
sade) so classificados conforme o nvel de complexidade dos servios e das aes de
sade que oferecem, compreendendo a ateno bsica, a mdia e a alta complexidade
ou ateno primria, secundria e terciria. Para ser completa, a Rede de Ateno
deve compor-se de pontos de ateno de todos os nveis de complexidade.

Os SADT (Sistemas de Apoio Diagnstico e Teraputico) so servios de apoio aos
pontos de ateno e, do ponto de vista de sua localizao fsica, muitas vezes se
confundem com eles por essa razo, quando falarmos em ponto de ateno e/ou
em estabelecimentos de sade tambm estaremos nos referindo aos Sistema de
Apoio. O SADT abrange tanto os servios de diagnstico, responsveis pela
elaborao dos exames, como tambm os servios de farmcia, responsveis pela
dispensao de medicamentos. Os servios de diagnstico podem ser divididos em
servios de patologia clnica, mais comumente conhecidos como os exames de
laboratrio e os servios de diagnstico por imagem, referente a exames como raio-
x, ultrassonografia, tomografia etc.

Na perspectiva da organizao dos servios de sade em Redes de Ateno, a
integralidade do cuidado garantida quando, para obter resposta a seus problemas
e necessidades de sade, o usurio consegue circular por todo o sistema. Isto , a
integralidade depende do acesso a todos os pontos de ateno que oferecem as aes
e servios de sade de que o usurio necessita da ateno bsica alta
complexidade, do diagnstico aos recursos teraputicos. Para que isso acontea, os
pontos de ateno e as relaes entre eles as grades de referncia e contra-
referncia precisam ser organizados e coordenados, pois a circulao do usurio
deve obedecer um determinado padro (ou protocolo).

Os sistemas logsticos, que tambm constituem a estrutura operacional das Redes
de Ateno, so os responsveis por conectar os pontos de ateno e por garantir o
fluxo de pessoas e de coisas pelo sistema. Eles organizam o fluxo de pacientes, de
informaes e de produtos pelos diferentes pontos de ateno. Nas discusses sobre
os sistemas logsticos que iriam compor as Redes de Ateno ento formulao,

68
destacavam-se: o sistema de transporte; a regulao do acesso s internaes e s
consultas; o carto SUS e os sistemas de informao do Sistema nico de Sade.

Uma estrutura de planejamento, organizao e comando apresentada como
indispensvel para fazer funcionar de forma coordenada a oferta de aes de sade
pelos pontos de ateno, pelo SADT e a oferta de apoio logstico. Kuschnir & Chorny
afirmam que

Do ponto de vista da gesto do sistema, todos os servios tanto
curativos quando preventivos estariam intimamente coordenados
sob uma nica autoridade de sade para cada rea. indispensvel a
unidade de ideias e propsitos, assim como a comunicao completa e
recproca entre os hospitais, os centros de sade secundrios e
primrios e os servios domiciliares, independentemente de que os
centros estejam situados no campo ou na cidade (2010, p.2308).

Assim, o terceiro elemento considerado como fundamental para a constituio das
Redes Integradas/Regionalizadas de Ateno Sade o Sistema de Governana, um
conjunto dos arranjos institucionais necessrios para a cooperao das instituies,
organizaes e atores sociais e polticos que participam das redes de ateno
sade (Silva, 2011, p.2756). Trata-se de um arranjo para gerir e coordenar os
diversos componentes das Redes de Ateno, fazendo com que cada elemento isto
, cada ponto de ateno, de apoio ou servios logsticos funcione de forma
cooperativa, contribuindo para o objetivo final da Rede. Como veremos no ltimo
captulo desta tese, para as Redes de Ateno concebidas pelo Ministrio da Sade, a
estrutura de governana era um dado e se confundia com os arranjos
interfederativos e com a estrutura de comando do prprio Sistema nico de Sade.

O quarto elemento constitutivo das Redes de Ateno o modelo de ateno. Trata-se
de um modelo para organizar os servios e as prticas dos profissionais de sade. O
modelo de ateno defendido por dirigentes e profissionais com quem convivi no

69
Ministrio da Sade tem dois fundamentos. Em primeiro lugar, assenta-se sobre o
princpio da integralidade. Em segundo lugar, concebe ateno bsica como o centro
de comunicao das Redes, responsvel por coordenar os fluxos de contra-fluxos dos
usurios no interior do sistema (Kuschnir & Chorny, 2010, p.2308; Mendes, 2010,
p.2300-2301; Silva, 2011, p.2756). Nesse modelo, a Unidade Bsica de Sade
entendida como a principal porta de entrada do Sistema nico de Sade. Considera-
se que por intermdio da Ateno Bsica que os usurios devem acessar o Sistema,
sendo os profissionais da Ateno Bsica responsveis por coordenar o cuidado e
por ordenar o acesso dos usurios aos demais pontos de ateno.

De forma sucinta, podemos afirmar que as Redes de Ateno Sade destinam-se a
responder s necessidades e s demandas de sade de uma populao especfica,
localizadas em territrio especfico. Com essa finalidade, as Redes devem ofertar
uma gama variada de servios de sade da ateno bsica alta complexidade, do
diagnstico aos servios teraputicos e deve assegurar, por intermdio dos sistemas
logsticos, que os usurios tenham acesso e circulem por cada servio de que
necessite. No modelo de ateno defendido pelo Ministrio da Sade, os
profissionais da Ateno Bsica devem ser responsveis por assegurar o acesso e
coordenar o fluxo dos pacientes pelos vrios pontos de ateno da Rede, sem
permitir que fiquem soltos ou que derivem pelo sistema.

Mais que uma teoria sobre a estruturao e a organizao dos servios de sade, a
noo de Redes de Ateno Sade orientou o desenvolvimento das reunies e todo
o processo de formulao da poltica da Rede Cegonha. Cada momento da
formulao da poltica tem como pano de fundo as redes e destina-se definio de
seus elementos.




70
5. AS DIRETRIZES E OS OBJETIVOS DA REDE CEGONHA

Expostos os problemas e suas causas, a Dra. Frida avanou nos slides. Explicou que a
exposio j estava no fim, faltando apenas a apresentao das diretrizes gerais e
dos objetivos da Rede Cegonha. Na televiso, o slide trazia escrito em caixa alta
Diretrizes para conformao da Ateno Integral Sade da Mulher e da Criana.
Uma assessora do Gabinete do Ministro fez um comentrio sobre o ttulo do slide,
sugerindo alter-lo para Diretrizes para a Conformao da Rede Cegonha. Aps
concordar com a alterao, a Dra. Frida passou explicao das diretrizes.

A primeira diretriz consistia no Acolhimento com avaliao e classificao de risco
no pr-natal. A diretriz tinha o objetivo de pr fim dificuldade de acesso ao pr-
natal e de garantir que as gestantes fossem acolhidas e acompanhadas pelas
profissionais de sade da ateno bsica ao longo de toda a gestao. A Dra. Frida
observou que, como sugerido, acrescentaria a palavra vulnerabilidade aps a palavra
risco.

A segunda diretriz visava atacar o problema da peregrinao das gestantes no
momento do parto e consistia na Garantia da vinculao da gestante unidade de
referncia e ao transporte seguro. Nesse momento, Bia interrompeu novamente
para enfatizar tratar-se de uma das diretrizes fundamentais da poltica que se
construa. Isso porque, conforme explicou, a vinculao da gestante ao local do parto
significava muito mais que o fim da peregrinao da gestante. Significava, enfim, que
ela havia sido acolhida no pr-natal, havia sido acompanhada pelos profissionais da
ateno bsica e havia sido encaminhada para o local do parto. Significava que os
servios de pr-natal da ateno bsica estariam funcionando de forma articulada e
coordenada com os servios da ateno hospitalar.

A Dra. Frida concordou com Bia, repetindo mais uma vez o objetivo fundamental das
Redes de Ateno Sade: superar a fragmentao do sistema, articular os pontos de
ateno e garantir a integralidade do cuidado. Por outro lado, a Dra. Frida lembrou

71
que a integralidade da ateno tambm dependia de outros fatores: era crucial que
se transformasse o modelo de ateno vigente e hegemnico. As boas prticas na
ateno ao nascimento, terceira diretriz enumerada, visava justamente incentivar a
substituio de um o modelo biologizante por um modelo de ateno humanizada,
recuperando a subjetividade e a autonomia da mulher. A diretriz destacava a
importncia das equipes multiprofissionais no momento do parto, pois era a
presena de profissionais de mltiplas formaes que asseguraria que a mulher
fosse acolhida e abordada em sua integralidade, como um ser biolgico, psicolgico e
social.

A Dra. Frida explicou que a quarta diretriz, Garantia da Ateno sade das
crianas de 0 a 24 meses, tambm havia sido motivada pelo princpio da
integralidade. Alm do enfoque multiprofissional sobre a sade da criana, a diretriz
tambm apontava para a continuidade do cuidado, visto que, aps nascer no
hospital, um ponto de ateno da mdia ou da alta complexidade, a criana ter de
ser contra-referenciada para a Ateno Bsica, que dever acompanhar seu
crescimento e desenvolvimento.

Finalmente, a quinta e ltima diretriz estabelecia a garantia de acesso s aes de
planejamento reprodutivo e foi a mais discutida. Todas as pessoas presentes
concordavam tratar-se de uma diretriz fundamental. Algumas, porm,
demonstraram insatisfao com o lugar marginal que o tema recebera no interior da
poltica. Uma das profissionais da Coordenao da Ateno Sade da Mulher pediu
a palavra e iniciou a interveno pedindo desculpas pela sinceridade, mas precisava
falar, justificando que aquilo lhe ia engasgado na garganta. Afirmou que no
considerava de bom tom a Coordenao de Ateno Sade da Mulher elaborar uma
poltica pblica cuja nfase recaia exclusivamente sobre o papel da mulher como
parideira. Exemplo disso era o lugar marginal que a poltica concedia ao
planejamento familiar, bem como o silncio em relao ao aborto, uma das grandes
causas de mortalidade materna do pas. Afirmou, ainda, que o nome Rede Cegonha

72
era inapropriado, pois evocava tudo de equivocado que se poderia dizer e afirmar
sobre reproduo e a maternidade.

A interveno foi recebida com silncio. O assunto era demasiadamente delicado
para gerar discusses paralelas e burburinhos. Naquela sala, muitas pessoas
concordavam com os argumentos levantados, outras tantas discordavam, mas este
parecia um ponto pouco aberto discusso. A grande maioria das polticas pblicas
elaboradas e implementadas pelo Ministrio da Sade era discutida exausto:
pormenores eram debatidos, posies divergentes confrontadas e decises, na
maioria das vezes, tomadas de forma coletiva. Como veremos no captulo seguinte,
as reunies, debates e decises compartilhadas eram constantes em todos os nveis
da estrutura organizacional do Ministrio. Havia, porm, alguns temas especficos,
abundante e repetidamente discutidos nos corredores, na sala do caf e nas
conversar a portas fechadas que, aparentemente, no deveriam ser levantados em
reunies como aquela. O aborto parecia ser um deles.

O silncio da sala foi quebrado por Luiza, uma mulher com pouco mais de trinta
anos, que trabalhava como assessora direta do Gabinete do Ministro. Com modos
delicados, Luiza pontuou que o tema do aborto era espinhoso e que aquele no era o
frum ideal para discuti-lo. Mencionou que a questo j havia aparecido na
campanha presidencial e que, quem sabe, em algum momento, apareceria no
Congresso. Por ora, porm, era melhor no pressionar, pois o tema encontrava-se
fora da agenda. No sem frustraes, o assunto foi encerrado.

A Dra. Frida retomou a palavra para dizer que a apresentao estava praticamente
encerrada. Faltava apenas ler os objetivos da Rede Cegonha, o que fez em seguida.
Eram trs:
fomentar a implantao de um novo modelo de ateno sade da mulher e
da criana, com foco na ateno ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao
desenvolvimento da criana de 0 a 24 meses;

73
(2) organizar a rede de ateno sade materna e infantil, para que garanta
acesso, acolhimento e resolutividade;
(3) reduzir a mortalidade materna e infantil com nfase no componente
neonatal.

Finda a apresentao, a Dra. Margareth abriu a inscrio para os comentrios.
Foram poucos, pois muitas pessoas j os havia feito ao longo da exposio. Uma das
poucas pessoas a falar foi Luiza, assessora do Gabinete do Ministro. Ela elogiou a
exposio e reiterou a importncia da construo coletiva da poltica. Disse, porm,
que ainda sentia falta de pragmatismo e objetividade. Lembrou que j se passara um
ms desde que haviam dado incio discusso sobre os princpios, as diretrizes e o
diagnstico da ateno sade materna e infantil no pas. Isso representava um
grande avano, ponderou, sobretudo por j ter-se definido os objetivos gerais da
poltica em construo.

Por outro lado, continuou, estava na hora de pensar no concreto, no prtico. Era
preciso comear a pensar nas maneiras de agir e de intervir, pois a Rede Cegonha
ainda carecia de estratgias: quais seriam efetivamente as aes daquela poltica?
Quais seriam as ofertas concretas do Ministrio da Sade? O que o Ministrio
entregaria sociedade? Luiza sugeriu que se acrescentasse apresentao uma lista
de todos os pontos de ateno acionados pela Rede as UBS (Unidades Bsicas de
Sade), as maternidades de risco habitual, as maternidades com leito de alto risco etc.
Feito isso, pediu que se elencasse, para cada ponto de ateno, quais aes lhes
caberia e quanto de recurso receberiam. O Grupo Executivo concordou e prometeu
que, para a quarta-feira seguinte, a demanda de Luiza seria atendida.

Transcorridas mais de trs horas de discusso, a sala de reunies j havia se
esvaziado e era chegado o momento de encerrar a reunio. A Dra. Margareth passou
ento aos encaminhamentos, isto , s demandas e tarefas resultantes do encontro.
Nesse dia, era apenas um: definir as aes da poltica. A Dra. Margareth reiterou que

74
o encaminhamento era de suma importncia. No dia seguinte se reuniria com o
Ministro com o objetivo exclusivo de conversar sobre a Rede Cegonha. O Ministro
queria ver como andava a elaborao da poltica, pois a qualquer momento seria
convocado a apresent-la ao Ministro da Casa Civil e, em seguida, Presidenta.
Enfatizou que sabia que tomaria um puxo de orelha do Ministro, mas disse que
prometeria a ele apressar o passo do processo. Para isso, precisava contar com a
colaborao de todos os presentes. Tratava-se de uma poltica construda em grupo,
no coletivo, e a contribuio de todos era essencial para o resultado. Finalmente,
lembrou que a Casa Civil j havia sinalizado a incluso da Rede Cegonha na agenda
do ms da mulher e isso era mais um grande motivo para correr. Depois disso, deu a
reunio por encerrada.



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CAPTULO 2 AS AES DA REDE CEGONHA



Este captulo tem trs objetivos. Como o anterior, ele descreve uma das reunies de
formulao da Rede Cegonha, o encontro dedicado apresentao das aes
previstas pela poltica. Quando o Comit Gestor da Rede Cegonha comeou a se
reunir, ainda em janeiro de 2011, seus primeiros encontros foram dedicados a
diagnosticar os problemas da sade materno-infantil para, em seguida, definir as
diretrizes e os objetivos da poltica que ento se comeava a constituir. Isso definido,
as reunies seguintes foram ento dedicadas concepo das aes que iriam
compor a poltica. As aes da poltica so enunciados que caracterizam aquilo que a
poltica ir efetivamente realizar, isto , so enunciados que antecipam a realidade
que ser transformada. Elas explicitam a proposta do Ministrio da Sade, a forma
como pretende mobilizar pessoas e recursos para intervir na realidade e alcanar os
objetivos pretendidos. Neste captulo, vamos conhecer as aes que compem a
Rede Cegonha.

O captulo tambm objetiva apresentar a estrutura organizacional do Ministrio da
Sade. A apresentao do organograma do Ministrio visa a permitir que o leitor
vislumbre a dimenso do rgo, os temas de que se ocupa e a variedade de
atividades que se desenvolvem nas salas de seus prdios. Pretendo, com essa
abordagem, contribuir para tornar mais inteligveis e densas as falas e preocupaes
emitidas por dirigentes e profissionais do Ministrio ao longo das reunies. Dessa
forma, espero que a compreenso da estrutura do Ministrio acrescente mais
camadas de sentido sobre o que no captulo anterior descrevemos como o princpio
da integralidade.

Finalmente, o captulo apresenta de forma mais explcita a dinmica do encontro
semanal do Comit Gestor da Rede Cegonha, bem como a dinmica de outras
reunies que igualmente contriburam para a formulao da poltica. Com isso,
procuro mostrar como a Rede Cegonha foi sendo construda aos poucos, a partir da

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circulao da apresentao do Power Point em diversos espaos, dentro e fora do
Ministrio.



1. A ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO MINISTRIO DA SADE


Quatro encontros haviam se passado entre a reunio anteriormente descrita e esta
que ser relatada. Concluda a definio dos princpios, das diretrizes e dos objetivos
da Rede Cegonha, as reunies seguintes foram dedicadas discusso sobre como
diretrizes e objetivos poderiam se concretizar como intervenes efetivas sobre a
realidade. Tal como os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade, que
precisavam ser implementados e/ou operacionalizados, tambm as diretrizes da
Rede Cegonha precisavam ganhar outros contornos: ideias abstratas deveriam ser
transformadas em esquemas e estratgias direcionados ao. Exatamente como
Luiza, assessora do Gabinete do Ministro, havia solicitado na ltima reunio, era
preciso conferir concretude poltica, traduzindo suas diretrizes e seus objetivos em
um formato que orientasse a interveno e colocasse em movimento a realidade que
se desejava transformar. Essa traduo seria feita pela definio das aes da Rede
Cegonha.

Se a primeira etapa das reunies do Comit Gestor foi dedicada definio das
diretrizes e dos objetivos da Rede Cegonha, a segunda etapa teve como tema a
discusso das aes que iriam compor a poltica. As aes foram apresentadas em
quatro ou cinco reunies antes de serem definitivamente definidas. Foram
criticadas, discutidas e retrabalhadas, sendo o resultado de aproximadamente
quatro semanas de atividades, levadas a cabo por pessoas que sero igualmente
apresentadas nas prximas pginas. Como veremos a seguir, as aes escolhidas
para compor a Rede Cegonha so o produto consolidado de um trabalho reiterado de
crticas, sugestes e de alteraes realizadas sobre a verso original da apresentao
sobretudo por meio de incluses e excluses de termos e propostas.

77
Como de praxe, a reunio do Comit Gestor da Rede Cegonha teve incio com a
apresentao de cada participante, que se identificou pelo nome, pelo rgo de
origem (Secretaria, Diretoria e Coordenao) e pelo cargo, caso detentor de um DAS.
Como tambm era de praxe, Dra. Margareth enfatizou a importncia dos encontros e
reiterou uma ideia que, naquele momento, comeava a se tornar um bordo: a
fragmentao das polticas na ponta somente seria superada quando se superasse a
fragmentao no interior do Ministrio. Por essa razo, enfatizou, era muito
importante a presena de representantes de todas as Secretarias do Ministrio nas
reunies do Comit Gestor da Rede Cegonha.

Dra. Margareth passou ento aos agradecimentos. Como fazia em todas as reunies,
agradeceu a presena de cada rgo do Ministrio da Sade que ali se encontrava
representado: a Secretaria Executiva; a SCTIE (Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos), a SESAI (Secretaria Especial de Sade); a SGEP (Secretaria de
Gesto Estratgica e Participativa); a SVS (Secretaria de Vigilncia em Sade) e a
SGETS (Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade). Como tambm
acontecia em todas as reunies, no mencionou diretamente a SAS (Secretaria de
Ateno Sade), pois fez referncia a cada um dos rgos que a compunha:
agradeceu a presena do DAB (Departamento de Ateno Bsica) e de suas
Coordenaes; do DAE (Departamento de Ateno Especializada) e de suas
Coordenaes; do DAPES (Departamento de Aes Programticas Estratgicas) e de
suas Coordenaes; do DCEBAS (Departamento de Certificao das Entidades
Beneficentes de Assistncia Social em Sade) e do DARAS (Departamento de
Articulao das Redes de Ateno Sade).

O Ministrio da Sade considerado uma estrutural organizacional grande e
complexa a maior da Esplanada, afirma-se. Ele abriga uma grande quantidade de
rgos, cada um com competncias, atribuies e funes especficas. Conhecer essa
estrutura, ainda que superficialmente, fundamental para compreender o contexto
dentro do qual a Rede Cegonha estava sendo formulada. Ao nos familiarizarmos com
a estrutura organizacional do Ministrio, passamos a compreender melhor o lugar

78
de fala dos participantes das reunies: a diferena entre falar de dentro ou de fora
da SAS; o peso atribudo s intervenes de dirigentes e s falas dos profissionais; as
disputas e as tenses entre os rgos do Ministrio. Se verdade que nas reunies
do Comit Gestor todos tinha o direito a falar, tambm o que alguns tinham mais
legitimidade e autoridade que outros. Mais que isso, embora todos tivessem o
direito a falar, poucos podiam fazer calar. Participei de reunies organizadas e
coordenadas por outras Secretarias que no a SAS e parecia recorrente o fato de o
anfitrio da reunio ter prerrogativas em relao aos demais participantes.

Alm de elucidar os lugares de fala dos participantes das reunies do Comit Gestor
da Rede Cegonha, conhecer a estrutura organizacional do Ministrio da Sade
tambm nos ajuda a compreender as entrelinhas e a densidade de significados das
intervenes realizadas pelos participantes. Espero, por exemplo, que as ideias de
fragmentao do sistema e de integralidade do cuidado ganhem outras propores
ao final deste captulo. Sendo assim, antes de prosseguir na segunda descrio do
encontro do Comit Gestor da Rede Cegonha, faremos uma breve parada, dedicada
apresentao da estrutura de rgos e da distribuio de pessoas no interior do
Ministrio da Sade.

A estrutura organizacional do Ministrio da Sade, como a dos demais Ministrios,
definida e regida por Decreto publicado pela Presidncia da Repblica. Com poucas
excees, os Ministrios possuem a mesma estrutura organizacional: no topo da
hierarquia est o Gabinete do Ministro, ao qual a Secretaria Executiva encontra-se
vinculada e subordinada. Subsecretarias e Departamentos que exercem funes de
gesto e de articulao consideradas como estratgicas vinculam-se diretamente ao
Gabinete do Ministro e Secretaria Executiva como por exemplo, a Consultoria
Jurdica e os rgos responsveis pelo Planejamento e pelo Oramento20. A pirmide


20 De acordo com o Decreto 7.336 de 19 de outubro de 2010, vigente no primeiro semestre

de 2011, o Gabinete do Ministro encontravam-se na mesmo nvel hierrquico, estado


Consultoria Jurdica em um nvel abaixo. O Gabinete do Ministro encontrava-se dividido em
cinco unidades: Coordenao-Geral do Gabinete do Ministro; Assessoria de Assuntos

79
organizacional do Ministrio segmenta-se a partir do Gabinete do Ministro e da
Secretaria Executiva, multiplicando-se e especializando-se no sentido descendente
da hierarquia. As Secretarias situam-se hierarquicamente logo abaixo do Gabinete
do Ministro e da Secretaria Executiva. Subordinados s Secretarias, encontram-se os
Departamentos e, na hierarquia imediatamente inferior, as Coordenaes.

Nos diversos rgos do Ministrio da Sade secretarias, departamentos e
coordenaes trabalhavam pessoas com vnculos empregatcios diversos, que no
primeiro semestre de 2011 poderiam ser divididos em quatro grupos: os
concursados, os temporrios, os consultores e os comissionados. Os concursados eram
os profissionais ocupantes de cargos efetivos, isto , haviam passado por um
concurso pblico para se tornarem servidores do Ministrio da Sade.
Encontravam-se distribudos sobretudo entre dois cargos: os ocupantes do Plano
Geral de Cargos do Poder Executivo (PGEPE); e os ocupantes da Carreira da
Previdncia, Sade e Trabalho (CPST). Os servidores temporrios tambm haviam
passado por um processo de seleo, mas seus contratos tinham durao de at trs
anos, prorrogveis por mais trs. Finamente, os consultores eram contratados por
intermdio da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS), com a finalidade de
elaborar produtos especficos, ou seja, trabalhos pontuais como pesquisas ou
relatrios encomendados. No entanto, devido alegada falta de pessoal no
Ministrio da Sade, os consultores desempenhavam funes rotineiras, como se
concursados fossem, e seus contratos eram reiteradamente renovados21.


Internacionais de Sade; Assessoria de Comunicao Social; Assessoria Parlamentar;
Assessoria de Relaes Pblicas e Cerimonial. A Secretaria Executiva se subdividia nas
seguintes unidades: Coordenao-Geral de Inovao Gerencial; Subsecretaria de Assuntos
Administrativos; Subsecretaria de Planejamento e Oramento; Departamento de
Informtica do SUS- DATASUS; Diretoria-Executiva do Fundo Nacional de Sade;
Departamento de Apoio Gesto Descentralizada; Departamento de Logstica em Sade;
Departamento de Economia em Sade e Desenvolvimento; Ncleos Estaduais. Finalmente, a
Consultoria jurdica dividia-se em duas unidades: Coordenao-Geral de Assuntos Jurdicos
e Coordenao-Geral de Acompanhamento Jurdico.
21 No primeiro semestre de 2011, era disseminada a ideia segundo a qual o Ministrio vivia

uma crise do ponto de vista de seu quadro de pessoal. Os temporrios em exerccio tinham

80

Embora existissem excees regra, havia um estigma associado a cada vnculo
empregatcio dos trabalhadores do Ministrio. Os concursados do PGEPE e da
Previdncia recebiam uma remunerao inferior de temporrios e de consultores e
na SAS eram comumente alocados em atividades administrativas, voltadas para a
gesto interna do Ministrio, em contraposio s atividades-fim, mais diretamente
relacionadas s polticas pblicas de sade. No raro, fazia-se referncia a eles como
administrativos ou burocrticos, dando a entender que se ocupavam de atividades
inferiores na hierarquia de valores que vigia entre os profissionais do Ministrio.

No primeiro semestre de 2011, na SAS, a maioria dos consultores e dos profissionais
de contratos temporrios recebia remunerao aproximadas e exercia atividades
relacionadas elaborao e implementao de polticas pblicas de sade. No
entanto, no raro, os consultores eram mais prximos dos dirigentes e, por isso,
assumiam mais responsabilidade e, consequentemente, acabavam recebendo uma
carga maior de trabalho. Duas razes parecem explicar a aproximao entre
dirigentes e consultores. Em primeiro lugar, como os contratos dos consultores
precisavam ser recorrentemente renovados, eles se encontravam em uma situao
de insegurana que no existia para os concursados (mesmo aqueles de concursos
temporrios). Ao contrrio dos ltimos, os consultores podiam ser mais facilmente
mandados embora. A segunda razo que explica a aproximao entre consultores e
dirigentes a meu ver, mais significativa que a primeira a forma como os
consultores so selecionados e contratados.

Os concursos e selees para cargos pblicas devem obedecer o princpio
constitucional da impessoalidade, que estabelece que, na Administrao Pblica, os

apenas mais dois anos de contrato e os consultores trabalhavam sob um regime jurdico que
se desejava substituir, pois havia sido condenado como ilegal pelo Tribunal de Contas da
Unio. Com efeito, no segundo semestre de 2012 foi realizado um concurso pblico para o
Ministrio da Sade, cujo objetivo era substituir por servidores efetivos todos os consultores
contratados por intermdio de organismos internacionais no caso, a Organizao Pan-
Americana de Sade.

81
negcios da vida privada (interesses simpatias e amizades) no devem interferir na
gesto da coisa pblica. Desse modo, os concursos pblicos, realizados por banca
desvinculada do Ministrio, selecionam anonimamente os candidatos que alcanam
o melhor desempenho, medido por uma escala de pontuao previamente definida
pela banca. Por outro lado, impessoalidade e anonimato no desempenham o mesmo
papel no processo de contratao de consultores. Nesse caso, os currculos so
avaliados diretamente pelos dirigentes e, no raro, os candidatos so convocados
para a realizao de entrevistas. Como resultado, os dirigentes podem contratar os
consultores que, na sua perspectiva, mais se adequam s atividades a serem
desempenhadas. Mais que isso e provavelmente mais decisivo os dirigentes
podem escolher profissionais que j tenham experincias de trabalho no SUS e que
tambm se sintam tocados e mobilizados pela causa da sade pblica no Brasil. Com
efeito, a grande maioria dos consultores que trabalhavam na SAS no primeiro
semestre de 2011 tinha experincia da ponta e se considerava como militantes a
favor da causa do SUS.

Finalmente, o quarto vnculo empregatcio das pessoas que trabalhavam no
Ministrio da Sade era aquele de dirigentes e assessores, isto , dos detentores de
Cargos em Comisso, e cada rgo do Ministrio (secretarias, departamentos e
coordenaes) dispunha de um conjunto deles. Os cargos em comisso so de
carter provisrio e destinam-se apenas s atribuies de direo, chefia e
assessoramento. Tambm conhecidos na Esplanada dos Ministrios como DAS,
variam em direitos e deveres em conformidade com a hierarquia das unidades s
quais se vinculam. OS DAS de chefia podem ser 101.1, 101.2, 101.3, 101.4, 101.5 e
101.6. Igualmente, os DAS de assessoramento variam de 1 a 6 102.1, 102.2, 102.3,
102.4, 102.5 e 102.6 e as remuneraes so idnticas s dos cargos de chefia22. Em


22 De
acordo com a Tabela de Remunerao de Servidores Pblicos Federais N 59,
publicada em julho de 2012 (p.560), as remunerao dos Cargos em Comisso eram as
seguintes: DAS 101.1 e 102.1, R$ 2.115,72; DAS 101.2 e 102.2: 2.694,71; DAS 101.3 3 102.3:
4.042,06; DAS 101.4 e 102.4: 6.843,76; DAS 101.5 e 102.5: 8.988,00; DAS 101.6 e 102.6:
11.179,36. A maioria dos cargos de comisso de chefia era ocupada por mdicos que em seu

82
contraposio ao cargos efetivos, reservados aos aprovados em concurso pblico, os
cargos em comisso podem ser ocupados por qualquer pessoa indicada pelo
Ministro ou por outro dirigente23.

A distribuio dos cargos comissionados acomodam-se s hierarquias da estrutura
organizacional do Ministrio. Desse modo, os Secretrios encontram-se investidos
em cargos de DAS 101.6, os Diretores de Departamentos em cargos de DAS 101.5, os
Coordenadores em cargos DAS 101.4. OS DAS dos assessores reproduzem o nvel
hierrquico dos DAS dos dirigentes ou encontram-se em nvel abaixo daquele. Essa
estrutura, como mencionamos, no especificidade do Ministrio da Sade e
reproduz-se em toda a Esplanada dos Ministrios, como chamada a avenida
central da capital federal onde se localizam as sedes dos Ministrios24.

Os detentores de cargos de confiana (dirigentes e assessores) so trocados com
frequncia. Assume-se que cada dirigente tem o direito de trabalhar junto a uma


municpio ou estado de origem tambm ocupavam cargos pblicos como concursados.
Assim, os mdicos-dirigentes podiam somar os salrios recebidos em seus locais de origem
com a remunerao recebida pelo DAS ocupado pelo Ministrio. Lamentava-se
frequentemente a dificuldade para levar mdicos-dirigentes para Braslia, pois afirmava-se
que a remunerao dos cargos comissionados era inferior ao salrio de mdicos, tornando o
cargo desinteressante para aqueles que no pudessem acumular a remunerao do DAS
com os salrios recebidos como servidor.

23 A Emenda Constitucional N 19, publicada em 04 de junho de 1998, determina que um

nmero mnimo de cargos em comisso seja ocupado por servidores concursados, mas a
norma descumprida em todos os Ministrios da Esplanada, inclusive no Ministrio da
Sade.

24 Existiam cargos inferiores aos DAS 101.3 e 102. 3, mas no eram alocados a cargos de

chefia. De acordo com o Decreto vigente no primeiro semestre de 2011, a Secretaria de


Ateno Sade no possua nenhum cargo de DAS 101.3 e apenas trs de DAS. 102.2, que,
na letra da lei, eram atribudos a cargos de chefe de diviso. No tempo em que estive na
Secretaria, porm, nunca vi ningum se apresentar ou ser apresentado como chefe de
diviso. Como acontecia com os demais DAS de nvel 1 e 2, os cargos eram provavelmente
ocupados por pessoas que desempenhavam funes de secretrio(a) e assistente, ou eram
utilizados para complementar a renda de consultores.

83
equipe de sua confiana, afinada com sua forma de trabalho e com as propostas que
pretende defender e implementar. O Ministro, no topo da hierarquia do Ministrio,
deve poder escolher seus assessores e os sete Secretrios do Ministrio que ir
administrar. Os Secretrios, por sua vez, devem poder escolher os Diretores com
quem gostariam de trabalhar; e os Diretores devem poder escolher os
Coordenadores. Na prtica, porm, o que se verifica que a distribuio dos cargos,
sobretudo daqueles mais altos na hierarquia, tende a resultar de amplas
negociaes, de modo que os nomes indicados refletem a distribuio de poderes
internas ao partido governante e a seus aliados e que no raro coincide com a
distribuio de poderes entre estados do pas.

Um aspecto peculiar ao Ministrio da Sade que, alm da representatividade
partidria, era desejvel que os nomes indicados para ocupar os cargos em comisso
fossem igualmente reconhecidos por sua atuao na sade pblica. Assim, esperava-
se que as pessoas escolhidas para ocupar esses cargos fossem reconhecidas ou por
seus trabalhos tericos e intelectuais ou por ter gerido de forma notvel o sistema
de sade pblico de algum estado ou municpio do pas. Muitas vezes, tratava-se de
lideranas reconhecidas em seus locais de origem o que, como veremos adiante,
era fundamental para a construo de eficcia para as polticas elaboradas pelo
Ministrio. Desse modo, era comum que os ocupantes de cargos em comisso no
fossem pessoas de Braslia. Estavam de passagem no apenas pelo Ministrio da
Sade, mas tambm pela cidade.

No primeiro semestre de 2011, tempo em que participei das reunies do Comit
Gestor da Rede Cegonha, estava em vigncia o regimento interno do Ministrio da
Sade publicado pelo Decreto 7.336, de 19 de outubro de 201025. Em conformidade


25 Naquele momento, um novo regimento interno j havia sido elaborado e encaminhado

Presidncia da Repblica. Aguardava-se ento a sua publicao. Entre o ano de 1990 (data
da Lei Orgnica da Sade) e o ano de 2012, quinze Decretos Presidenciais foram publicados
com o objetivo de, conforme declarado na epgrafe das normas: Aprovar a Estrutura
Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas

84
com o Decreto 7.336, o Ministrio da Sade encontrava-se dividido em seis
Secretarias, que na linguagem corrente do dia a dia de trabalho eram sempre
referidas por suas siglas: SGETS, SCTIE, SGEP, SVS, SESAI e SAS. subordinadas ao
Gabinete do Ministro e Secretaria Executiva, as seis Secretarias ocupavam ao
menos formalmente a mesma posio na estrutura hierrquica da pasta.

Para um observador que desconhece os valores e as categorias da cosmologia do
mundo da sade pblica no Brasil, a diviso das Secretarias, suas competncias e
suas atribuies parecem no obedecer a um critrio especfico. No obstante,
expressam e mimetizam (sem exaurir) categorias estruturantes do universo da
sade pblica. Em grande medida, a segmentao dos rgos do Ministrio da Sade
refletem os princpios e/ou os objetivos do Sistema nico de Sade, expressos nos
pargrafos 5, 6 e 7 da Lei 8.080. Desse modo, a estrutura organizacional do
Ministrio da Sade encarna, ela tambm, a herana deixada pela 8 Conferncia
Nacional de Sade e pelos valores e diretrizes defendidos pela Reforma Sanitria,
como se cada rgo fosse responsvel por transformar em realidade um dos
princpios/diretrizes fundamentais identificados pelo movimento sanitarista
brasileiro das dcadas de 1970 e 1980.

interessante notar como a estrutura organizacional do Ministrio da Sade , ao
mesmo tempo, uma burocracia racional e funcional, tal como descrito por Weber


do Ministrio da Sade (...). Uma leitura rpida dos Regimentos do Ministrio permite
notar que o nmero de subunidades aumentou consideravelmente ao longo dos anos.
Nesses 15 anos, o nmero de Secretarias aumentou de 2 para 6, de modo que funes antes
atribudas a Departamentos passaram a ser tema exclusivo de novas Secretarias. O mesmo
movimento aconteceu com atribuies compartilhadas por um nico Departamento, que em
muitos casos foram distribudas em dois ou trs rgos diferentes. Assim,
concomitantemente segmentao e ao aumento considervel do nmero de rgos, as
unidades foram tambm se tornando cada vez mais especializadas. As alteraes da
estrutura organizacional do Ministrio da Sade certamente refletem os momentos pelos
quais passou a implantao do SUS. Seria interessante compar-los, mas a anlise extrapola
o escopo deste trabalho

85
(1982), mas, alm disso, tambm uma segmentao baseada em aspectos
simblicos. Vale aqui o que nos fala Leach (1996), sobre a ao, que, na sua
concepo, a um s tempo tcnica (direcionada para a realizao e consecuo de
determinados fins) e simblica (orientada por concepes de mundo e valores).
Tudo se passa como se os princpios fundantes do Sistema nico de Sade fossem
incorporados e materializados pela estrutura organizacional do Ministrio. Dada a
distribuio espacial das Secretarias pelos prdios que abrigam a pasta, tudo se
passa como se cada andar, cada corredor, cada sala de trabalho se tornasse o
ambiente onde diariamente so atualizados, implementados e operacionalizados os
princpios, valores e objetivos do SUS.

Como vimos no captulo anterior, com a criao do Sistema nico de Sade, o
movimento sanitarista no buscava apenas constituir um sistema de sade pblico e
universal. Mais que isso, pretendia tambm transformar o modelo de ateno ento
vigente. Tratava-se de substituir o sistema hospitalocntrico e medicalizante por um
modelo mais integral e humanizado e era consenso que a transformao do modelo
dependeria preponderantemente da transformao das prticas dos profissionais
de sade. Considerava-se fundamental a garantia do constante aperfeioamento dos
profissionais de sade, bem com a melhoria das suas condies de trabalho. Por essa
razo, e tambm como consequncia da organizao e mobilizao das categorias
profissionais, o cuidado com o profissional da sade foi inscrito no seu artigo 6,
inciso III da Lei Orgnica da Sade, que estabelece que o sistema de sade deve
ordenar a formao de recursos humanos na rea da sade.

A SGETS (Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao em Sade) o rgo do
Ministrio da Sade responsvel por contribuir para a realizao desse objetivo,
pois tem como atribuio fazer convergir a formao dos profissionais com a
demanda do SUS por profissionais de sade. Dentre as suas competncias,
destacam-se duas. Em primeiro lugar, a formulao e implementao de polticas de
educao para os profissionais de sade, tanto para profissionais de nvel mdio
quanto para profissionais de nvel superior. Em segundo lugar, a SGETS tambm tem

86
como uma de suas principais atribuies a formulao e implementao de polticas
que promovam o desenvolvimento das carreiras dos profissionais do SUS,
incentivando sobretudo a realizao de concursos e a criao de planos de carreira
para cada profisso. Em consonncia com suas responsabilidades, a SGETS
subdivide-se em dois departamentos: o Departamento de Gesto da Educao em
Sade e o Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade.

Para funcionar, os servios de sade dependem de dois elementos essenciais: as
pessoas (profissionais de sade) e os insumos (medicamentos, equipamentos e
outros materiais). Se por um lado o aperfeioamento da medicina concomitante ao
aperfeioamento de medicamentos e equipamentos; por outro, o desenvolvimento e
a influncia adquirida pela indstria de equipamentos e pela indstria farmacutica
tende a promover a obsolescncia desnecessria de equipamentos e medicamentos.
Isso tende a forar o SUS a incorporar novas tecnologias sem que sejam avaliadas a
viabilidade financeira da incorporao de novas tecnologias e a capacidade de
efetivamente promoverem eficcia do ponto de vista clnico. Por essa razo, a Lei
Orgnica da Sade estabelece como funes do Sistema nico de Sade: a execuo
de aes de assistncia teraputica, inclusive farmacutica (Art. 6, inciso I); a
formulao de polticas de medicamentes, equipamentos, imunolgico e outros
insumos de interesse para a sade (Art. 6, inciso XI); o incremento de sua rea de
atuao no desenvolvimento cientfico e tecnolgico (Art. 6, inciso X).

Nesse contexto, a SCTIE (Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos)
desenvolve duas funes principais: em primeiro lugar, formula, implementa e
avalia processos de incorporao de desincorporao de tecnologias em sade
(Decreto 7.336/2010, artigo 27, inciso XI). Trata-se de definir quais insumos
(medicamentos e equipamentos) devem ou no ser comprados, utilizados e
disponibilizados pelo Sistema nico de Sade. Alm disso, e em segundo lugar, a
SCTIE tem como atribuio analisar a viabilidade econmica e sanitria de
empreendimentos pblicos no Complexo Industrial da Sade (Decreto 7.336/2010,
artigo 29, inciso XIII). A Secretaria tambm responsvel por definir em que

87
insumos investir utilizando recursos pblicos. No primeiro semestre de 2011, a
SCTIE encontrava-se dividida em trs departamentos: Departamento de Assistncia
Farmacutica e Insumos Estratgicos; Departamento de Cincia e Tecnologia;
Departamento do Complexo Industrial e Inovao em Sade.

Alm da integralidade, da universalidade, da equidade e da descentralizao, a
participao e o controle social tambm so princpios e diretrizes fundamentais do
Sistema nico de Sade. Eles foram inscritos na Lei 8.142 de 1990, a segunda lei
fundamental do SUS, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do
Sistema de Sade. Para viabilizar a participao, a Lei 8.142 estabelece que todas as
esferas de governo federal, estadual e municipal devem contar com duas
instncias colegiadas: as Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade.

Como vimos no captulo anterior, o movimento sanitarista da dcada de 1970 e
1980 emergiu concomitantemente mobilizao a favor da redemocratizao do
pas. Naquele contexto, alm ter sido incorporada ao SUS como um valor per se, a
participao social foi tambm uma forma de superar dois problemas do antigo
sistema. Em primeiro lugar, como o INAMPS era responsvel pela compra dos
servios de sade do setor privado, acreditava-se que o poder de deciso e de
definio das caracterstica do sistema encontrava-se demasiadamente concentrado
no rgo Federal e nos estabelecimentos de sade do setor privado. Na reforma
proposta pelo SUS, a participao social foi acrescentada como forma de distribuir
as fontes de autoridade e por que no? de imaginao para se pensar e conceber
o novo sistema de sade. Em segundo lugar, acreditava-se que os servios que
ofertavam aes de sade encontravam-se demasiadamente distantes da populao.
A participao aproximaria os usurios do Sistema e acreditava-se que, com essa
aproximao, o SUS passaria a conhecer melhor as reais necessidades de sade da
populao.

88
Como indicado por seu nome, a SGEP (Secretaria de Gesto Estratgica e
Participativa)26 responsvel por apoiar a implementao/operacionalizao do
princpio da participao e do controle social. Compete a ela fomentar a mobilizao
e a participao de trabalhadores, de gestores e de usurios do SUS, bem como
promover a articulao do Ministrio da Sade com outros setores, governamentais
e no-governamentais.

A fim de viabilizar e concretizar o princpio da participao social, destaca-se entre
suas funes o apoio que oferece s estrutura e s instncias de participao do SUS:
aos Conselhos Municipais de Sade, aos Conselhos Estaduais de Sade, ao Conselho
Nacional de Sade, s Comisses Intergestores Bipartite (CIBs) e Comisso
Intergestores Tripartite (CIT). A Secretaria responsvel tambm pelo planejamento
e execuo das Conferncias Nacionais de Sade, que, salvo convocaes
extraordinrias, acontecem a cada quatro anos. No primeiro semestre de 2011, a
SGEP encontrava-se dividida em quatro departamentos: Departamento de Apoio
Gesto Participativa; Departamento de Monitoramento e Avaliao da Gesto do
SUS; Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS; Departamento Nacional de Auditoria
do SUS.

A SVS (Secretaria de Vigilncia em Sade) tem como competncia a elaborao, a
implementao e o acompanhamento de polticas de vigilncia epidemiolgica,
vigilncia ambiental, bem como de polticas voltadas para a sade do trabalhador.
Como no caso das demais Secretarias, suas atribuies refletem categorias
fundamentais do universo da sade pblica. O artigo 6 da Lei Orgnica da Sade
estabelece em seu primeiro inciso que o Sistema nico de Sade deve se


26 A SGETS, a SCTIE e a SGEP foram criadas pelo Decreto N 4.726 de 9 de julho de 2003, com

a reforma do regimento interno promovida pelo ento recm-empossa Presidente Lula e o


Ministro da Sade Humberto Srgio Costa Lima. Antes da criao da Secretarias, suas
funes eram exercidas por outros rgos do Ministrio.

89
responsabilizar pela execuo de aes de vigilncia sanitria 27 , vigilncia
epidemiolgica28 e de sade do trabalhador29. Como sugere a definio prevista na
lei, a vigilncia em sade diz respeito a aes que visam diminuir ou prevenir os
riscos sade da populao. Para isso, envolve tambm a capacidade de coletar,
armazenar e analisar informaes de sade.

Ao contrrio das trs Secretarias anteriores, cujas funes remetem especificamente
ao diretrizes do SUS, as funes exercidas pela SVS remontam aos primrdios da
sade pblica do pas, quando as aes de preveno s doenas eram identificadas
com as polticas de higienizao das cidades e da populao. No entanto, se por um
lado a SVS herdeira de intervenes to criticadas; por outro, ela tambm
herdeira prprio movimento sanitarista e da sade coletiva do pas. Tal como
imaginada pelos militantes da Reforma Sanitria, a vigilncia remete menos ao
controle dos corpos e dos espaos e mais ao direito da populao de ser beneficiria
de aes de promoo da sade e de preveno s doenas. Remete, ainda, ao direito


27 A Lei 8.800/1990 define a vigilncia sanitria como: conjunto de aes capaz de
eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios
decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios
de interesse da sade, abrangendo: I o controle de bens de consumo que, direta ou
indiretamente, e relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da
produo ao consumo; e II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou
indiretamente com a sade. (Art. 6, 1) Com exceo das aes e atividades de vigilncia
do ambiente, as demais aes da vigilncia sanitria no est sob responsabilidade da SVS.
Competem a um rgo/agncia reguladora vinculado ao Ministrio da Sade, mas
autnomo e especificamente criado para exercer essa funo: A Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA).
28 A Lei 8.800/1990 define a vigilncia epidemiolgica como: um conjunto de aes que

proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores


determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de
recomendar ou adotar as medidas de preveno ou controle das doenas ou agravos. (Art.
6, 2)
29 A Lei 8.800/1990 define a sade do trabalhador como: um conjunto de atividades que se

destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e


proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa a recuperao e a reabilitao, da
sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de
trabalho (...). (Art. 6, 3)

90
da populao de ter suas necessidades de sade conhecidas e respondidas pelas
polticas de sade do Estado.

Como vimos no captulo anterior, a integralidade do cuidado remete ideia de que
os usurios do SUS devem receber assistncia em todo o ciclo de ateno na
promoo sade, na preveno s doenas, no diagnstico, no tratamento e na
reabilitao. Ao combater o sistema de sade vigente ao longo da Regime Militar (e
mesmo antes dele) e ao propor uma transformao do modelo de ateno sade, o
movimento sanitarista tambm buscava valorizar o papel da promoo da sade e da
preveno das doenas, de modo que o novo sistema no priorizasse apenas o
tratamento, como fazia o antigo. Nessa linha, a SVS (Secretaria de Vigilncia
Sanitria) responsvel por formular e implementar aes e polticas que abarquem
toda a cadeia da vigilncia: a Secretaria coleta informaes de sade, por intermdio
dos sistemas de informao; elabora e divulga anlises de situao de sade da
populao, monitorando a situao de sade do pas por intermdio de um extenso
rol de indicadores; elabora e coordena a execuo de aes de preveno e controle
de doenas transmissveis e no transmissveis, dentre elas as campanhas de
vacinao. As informaes produzidas pela SVS, espera-se, devem orientar a
definio das polticas de ateno promovidas pelo Ministrio da Sade. A SVS
subdivide-se em cinco departamentos: Departamento de Vigilncia Epidemiolgica;
Departamento de Anlise de Situao de Sade; Departamento de Apoio Gesto da
Vigilncia em Sade; Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das DSTs,
AIDS e Hepatites Virais; Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do
Trabalhador30.

A Secretaria Especial de Sade Indgena (SESAI) no existia at o ano de 2010.
Conforme descrito no Decreto (Art. 42, inciso I), a SESAI tem a funo de coordenar


30 Um Instituto Instituto Evandro Chagas tambm se encontra formalmente subordinado

SVS, mas, pelo que pude, notar, os Institutos vinculados s Secretarias dos Ministrios
funcionam de forma relativamente autnoma, participando pontualmente e apenas quando
convidado das rotinas (de reunies, decises e processos) do Ministrio da Sade.

91
a implementao da Poltica Nacional Dos Povos Indgenas mediante gesto
democrtica e participativa e suas responsabilidades vo ao encontro do princpio
da equidade. A Secretaria est dividida em dois departamentos: Departamento de
Ateno Sade Indgena e o Departamento de Gesto da Sade Indgena. Alm
disso, encontra-se subordinados as SESAI os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas.

Finalmente, compete SAS (Secretaria de Ateno Sade) a formulao, a
implementao e o acompanhamento de polticas de ateno sade, cumprindo,
assim, o principal objetivo do Sistema nico de Sade: prover a assistncia s
pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade,
com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas.
(Lei 8.080/1990, Art. 5, inciso III) O artigo 14 do Decreto 7.336/2010 apresenta
uma lista exaustiva das competncias da Secretaria de Ateno Sade, mas duas
delas resumem bem as atribuies da Secretaria: primeiramente, a responsabilidade
por formular e implementar polticas de assistncia em sade, observando os
princpios e as diretrizes do SUS; em segundo lugar, a responsabilidade por
promover aes que visem a reorientao do modelo de sade, tendo a Ateno
Bsica como eixo estruturador do sistema.

Com exceo da Secretaria Executiva, que no organograma do Ministrio aparece
diretamente vinculada ao Gabinete do Ministro, no existe hierarquia formal entre
as Secretarias. Cada um dos Secretrios detentor de um D.A.S 1.06 e subordina-se
diretamente ao Ministro. Informalmente, porm, e nas entrelinhas das conversas
que se passam nos corredores dos prdios do Ministrio, percebe-se que algumas
Secretarias so mais prestigiadas que outras. Nessa hierarquia informal, a SAS
percebida como a Secretaria mais poderosa e mais importante, uma vez que funes
relacionadas razo de ser do Sistema nico de Sade a assistncia, a ateno, o
cuidado propriamente dito encontram-se sob sua responsabilidade. Dois aspectos
ajudam-nos a compreender melhor os critrios mobilizados para definir a
hierarquia de prestgio.

92
O oramento o primeiro critrio a estabelecer uma hierarquia informal entre as
Secretarias. No foram poucas as vezes em que escutei comentrios sobre o
tamanho do oramento da SAS. Dentre os mais comuns estava a afirmao de que a
SAS detinha mais de 70% dos mais de 75 bilhes de reais anuais que compunham o
oramento do Ministrio31. Tambm eram comuns os comentrios exclamativos
afirmando que o oramento anual da Secretaria, mais de 50 bilhes de reais, era
maior do que oramento total da grande maioria dos Ministrios da Esplanada.
Alm da SAS, a SVS tambm era percebida como uma Secretaria grande e poderosa.
Ela detinha o segundo maior oramento do Ministrio.

Um segundo critrio de hierarquizao informal das Secretarias era a visibilidade e
a importncia atribuda a suas polticas e programas. A SAS a Secretaria
responsvel pela grande maioria das polticas finalsticas do SUS. Dentre suas
polticas e programas encontram-se algumas cuja marca tornou-se nacionalmente
conhecida, como o PSF (Programa Sade da Famlia), as UPAS (Unidades de Pronto
Atendimento), o SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia), o STN (Sistema
Nacional de Transplantes), o Sistema Nacional de Sangue e Hemoderivados, dentre
outros. Desse modo, alm de formular e implementar as polticas e os programas
que ofertam aes de sade para os usurios do SUS, a SAS tambm tem sob sua
guarda programas aprovados e respeitados pela opinio pblica, tendo, portanto,
grande relevncia poltica e eleitoral.

Para fazer cumprir suas funes, no primeiro semestre de 2011 a SAS encontrava-se
subdividida em nove rgos: trs institutos e seis departamentos. Os institutos
subordinados SAS Instituto Nacional de Cncer (INCA), Instituto Nacional de
Cardiologia) e Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia esto sediados no


31 O oramento do Ministrio da Sade do ano de 2011 pode ser consultado na primeira

pgina do anexo II da Lei Oramentria Anual (LOA) de 2011, Lei 12.381 de 09 de fevereiro
de 2011. Disponvel em: http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-
anuais/orcamento-2011/loa-2011/anexos/Anexo_II.pdf. (Acessado em 06 de junho de
2013).

93
Rio de Janeiro, possuem estrutura de autoridade e oramento prprios e, assim,
operam de forma relativamente autnoma. Ainda assim, no perodo em que estive
no Ministrio da Sade, vi frequentemente dirigentes e profissionais dos Institutos
participarem dos processos de elaborao das Redes de Ateno Sade, fato que
era considerado pelos profissionais do Ministrio como uma novidade. Nesse
sentido, conforme me relataram meus colegas de trabalho, a relao de proximidade
e de colaborao com os Institutos tambm parecia fazer parte dos esforos ento
empreendidos para superar a fragmentao e promover a integrao dentro no
Ministrio e, como corolrio, nos servios de sade ofertados na ponta.

No primeiro semestre de 2011, os departamentos que compunham a SAS eram
conhecidos por suas siglas e eram os seguintes: o DGH (Departamento de Gesto
Hospitalar do Rio de Janeiro) 32 ; o DCEBAS (Departamento de Certificao de
Entidades Beneficientes de Assistncia Social em Sade); o DAB (Departamento de
Ateno Bsica); o DAE (Departamento de Ateno Especializada); o DAPES
(Departamento de Aes Programticas Estratgicas); o DRAC (Departamento de
Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas) e o DARAS (Departamento de

32 Pode-se afirmar que o Departamento de Gesto Hospitalar do Rio de Janeiro uma
reminiscncia deixada pelo momento inicial do processo de extino do INAMPS e da
criao do SUS. Publicada a Lei Orgnica da Sade, teve incio um processo de transferncia
de rgos, funes e profissionais do INAMPS para o Ministrio da Sade.
Concomitantemente a isso, porm, e tal como previsto pelo princpio da descentralizao, o
Ministrio da Sade editava normas para descentralizar, isto , colocar sob responsabilidade
de estados, municpios e do Distrito Federal as unidades assistenciais antes sob
responsabilidade Federal. Assim, ambulatrios e hospitais pblicos antes subordinados ao
Governo Federal passavam para a responsabilidade de estados e municpios. Como ainda
veremos nesta tese, o processo de descentralizao passou por inmeros percalos, motivo
pelo qual algumas unidades hospitalares localizadas no Rio de Janeiro no foram
descentralizadas. O Departamento de Gesto Hospitalar do Rio de Janeiro responsvel
pela administrao dessas unidades. Dentre suas competncias, descritas pelo Decreto
7.336/2010 (Art. 19), destacam-se as seguintes responsabilidades: implementar em suas
unidades as polticas de sade formuladas pelo Ministrio (inciso II); implementar aes de
gesto participativa e de controle social em suas unidades (inciso III); e promover a
articulao de seus hospitais com servios de sade da cidade do Rio de Janeiro, da regio
metropolitana e do estado (inciso IV).

94
Articulao de Redes de Ateno Sade). Com exceo do Departamento de Gesto
Hospitalar do Rio de Janeiro, para todos os demais, a distribuio de atribuies e de
competncias remetia a categorias estruturantes do universo da sade pblica
brasileira e do SUS.

O Sistema nico de Sade no possui estabelecimentos pblicos de sade
(principalmente hospitais) com capacidade de oferta suficiente para atender toda a
demanda por servios de sade da populao. Desse modo, para fazer cumprir a
definio constitucional segundo a qual a sade um direito de todos e um dever do
estado, o Sistema nico precisa comprar servios de sade de estabelecimentos
privados sem fins lucrativos. Assim, os usurios do SUS so atendidos por hospitais
filantrpicos que, posteriormente, recebem do Sistema nico o pagamento pelos
servios prestados. Para vender servios de sade ao SUS, os estabelecimentos de
sade privados sem fins lucrativos devem obter junto ao Ministrio da Sade um
certificado que os classifica como entidades beneficentes sem fins lucrativos. O
DCEBAS (Departamento de Certificao de Entidades Beneficentes de Assistncia
Social em Sade) era o rgo responsvel por avaliar os estabelecimentos e emitir
os certificados.

No primeiro semestre de 2011, o DCEBAS encontrava-se dividido em duas
coordenaes: a Coordenao-Geral de Anlise e Gesto de Processos e Sistemas e a
Coordenao-Geral de Certificao. Conforme enunciado pelo Decreto 7.336/2010
(Art.20), o rgo possua duas funes fundamentais: definir e promover aes
tcnicas e administrativas necessrias certificao das entidades beneficentes da
assistncia social em sade (inciso I), no deixando de encaminhar Receita
Federal do Brasil informaes sobre pedidos de certificao e renovao deferidos e
definitivamente indeferidos (inciso V); e promover a integrao das entidades
beneficentes de assistncia social em sade nos sistemas de redes integradas de
aes e servios de sade (...) (inciso IV). Em outras palavras, a principal
competncia do Departamento era avaliar e emitir atestados para unidades
assistenciais que pleiteavam ser classificadas e certificadas como unidades

95
filantrpicas. De posse dos certificados, alm de terem diminudas as alquotas de
seus impostos de renda, as unidades filantrpicas ficavam habilitadas a se tornar
prestadoras de servios do SUS, isto , elas ganhavam uma permisso para vender
servios e procedimentos de sade ao Sistema.

Dois Departamentos da SAS tm suas competncias definidas pela oposio entre
Ateno Bsica e Ateno Especializada. Como vimos no captulo anterior, a Lei
Orgnica da Sade define que os servios de sade devem ser distribudos pelo
territrio e organizados de forma hierarquizada: os estabelecimentos e servios da
Ateno Bsica devem alcanar grande capilaridade, cobrindo um nmero menor de
pessoas; os estabelecimentos e servios de mdia complexidade devem se localizar
em cidades de mdio porte e cobrir um nmero maior de pessoas; finalmente, os
servios de alta complexidade devem ser ofertados nos grandes centros urbanos e
servir como referncia para um grande nmero de pessoas.

Nos ltimos anos, o termo hierarquia dos servios de sade tem sido criticado, pois
argumenta-se que, juntamente com a nomenclatura ateno bsica, mdia e alta
complexidade, a expresso evoca uma noo de superioridade de importncia de
alguns servios em relao a outros. Essas crticas sugerem que os trs nveis de
ateno sejam nomeados ateno primria, secundria e terciria ou que se
estabelea uma diferena apenas entre ateno bsica e ateno especializada. A
ideia defendida a de que a ateno bsica to complexa quanto a alta
complexidade, diferindo-se apenas pelo tipo de tecnologia por cada uma delas
mobilizada. Argumenta-se que os servios da ateno bsica devem enfatizar a
promoo sade e a preveno a doenas, alm de priorizar uma assistncia
generalista, valorizando a anamneses, a interao e a construo de relao entre os
profissionais de sade e os usurios. Os servios da alta complexidade, por sua vez,
ofertam servios de sade mais especializados e tendem a utilizar mais
equipamentos. Por isso, as crticas ideia de hierarquia entre os nveis de ateno
sade defendem que o critrio que difere a ateno bsica, a mdia e a alta
complexidade no a complexidade das aes de sade prestadas, mas o grau de

96
densidade tecnolgica incorporado no equipamentos utilizados por cada um dos
nveis de ateno.

A controvrsia remete, mais uma vez, ao sistema de sade sonhado e imaginado
pelos militantes da Reforma Sanitria. A ateno bsica ganha evidncia no mesmo
momento em que comea a ser concebido o SUS e vista como uma alternativa
vivel para que a sade pblica pudesse alcanar toda a populao. A valorizao da
ateno bsica faz parte da idealizao e da tentativa de transformao do modelo
de sade hospitalocntrico e medicalizante. No obstante, importante esclarecer
que, apesar dos esforos para valoriz-la, a ateno bsica ainda vista por muitos
como um servio de sade simples e ineficaz, quando no como uma sade de pobres
para pobres. Essa no uma percepo exclusiva dos usurios do Sistema, que
tendem a preferir o atendimento em hospitais aos servios das Unidades Bsicas de
Sade (os postos de sade). A ideia tambm faz parte do imaginrio das autoridades
(que prefeito no quer um hospital em sua cidade?), de gestores (secretrios
estaduais e municipais de sade) e de muitos profissionais. Para profissionais de
sade no engajados na causa do SUS, trabalhar no Pronto Atendimento ou na UTI
(Unidade de Terapia Intensiva) visto como smbolo de sucesso e de status, ao
contrrio do modo como percebido o trabalho desenvolvido nos postos de sade.
Todo esse universo de significados atravessa a definio (e a oposio entre) dois
dos seis Departamentos da SAS: o DAB (Departamento de Ateno Bsica) e o DAE
(Departamento de Ateno Especializada).

Encontravam sob responsabilidade do DAB a normatizao, a elaborao, o
acompanhamento e a avaliao de polticas cujo objetivo era aumentar a cobertura e
melhorar a qualidade das aes e servios da ateno bsica em Sade. O Decreto
atribui ao DAB duas funes principais: a primeira, mais prxima das atividades de
gesto, diz respeito elaborao de instrumentos que auxiliem os municpios na
organizao gerencial e operacional das aes da ateno bsica; a segunda, mais
prxima da assistncia, estabelece que o Departamento deve formular e divulgar
mecanismos de controle e avaliao das aes de sade que so efetivamente

97
ofertadas populao, isto , o Departamento deve promover a avaliao da
qualidade do servios de sade sob responsabilidade da ateno bsica. Alm disso,
o Decreto afirma que o DAB deve prestar cooperao tcnica para os municpios,
tanto para suas atividades gerenciais quanto para atividades assistenciais.

No primeiro semestre de 2011, o Departamento de Ateno Bsica estava
formalmente dividido em quatro Coordenaes: a Coordenao-Geral de Gesto da
Ateno Bsica; a Coordenao-Geral de Sade-Bucal; a Coordenao-Geral de
Acompanhamento e Avaliao da Ateno Bsica; e a Coordenao-Geral de
Alimentao e Nutrio. No obstante, o DAB contava com outras Coordenaes que,
embora no aparecessem na estrutura organizacional publicada pelo Decreto,
ocupavam um espao prprio, possuam profissionais e dirigentes, formulavam,
implementavam programas e apareciam indicadas no site do Ministrio da Sade33.
Eram elas: Sade da Famlia; Sade na Escola; Ncleo de Apoio Sade da Famlia;
Sade Indgena; Hipertenso e Diabetes; e Prticas Integrativas e Complementares
em Sade.

Como veremos de forma mais detalhada no quarto captulo desta tese, o Ministrio
da Sade elabora programas e polticas de sade, mas so os estados e os
municpios os responsveis por implement-las. Como ser igualmente exposto
adiante, ao elaborar as polticas, o Ministrio define uma srie de aes e padres de
ateno que, se cumpridos pelos estados e municpios, conferem-lhes o direito de
receber determinado montante de recursos financeiros. Para que os padres
definidos sejam cumpridos, o Ministrio da Sade oferece apoio tcnico, realizado

33 Site do Ministrio da Sade em que constam enumeradas as Coordenaes que
compunham o DAB:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=37812. (Acessado em
19 de maro de 2013). A diviso que consta no site do Ministrio da Sade diverge daquela
que aparece no site do Departamento de Ateno Bsica:
http://dab.saude.gov.br/imgs/portaldab/geral/organograma_dab.png (Acessado em 19 de
maro de 2913. No segundo semestre de 2012, a diviso do DAB em Coordenaes foi
refeita, mas a estrutura publicada no site continua no refletindo aquela prescrita pelo
Regimento Interno em vigor.

98
distncia ou concretizado in loco pelas inmeras viagens realizadas por seus
profissionais. Desse modo, o que o DAB efetivamente faz, em grande medida,
definir aes e parmetros de assistncia que devem ser cumpridos na ponta pelos
profissionais da ateno bsica, requisitos para que os municpios recebam os
recursos destinados ao financiamento desse nvel de ateno. As aes e parmetros
formulados e incentivados pelo Departamento refletem em grande medida os temas
e as atribuies de cada uma de suas coordenaes.

O Departamento de Ateno Especializada (DAE) tem como competncia a
elaborao, a coordenao e a avaliao de aes e servios de sade classificados
como de mdia e de alta complexidade tanto em unidades ambulatoriais como em
unidades hospitalares (Decreto 7.336/2010, Art.16). No primeiro semestre de 2011,
as polticas e programas sob sua responsabilidade encontravam-se estreitamente
vinculadas diviso do Departamento em Coordenaes. A Coordenao-Geral de
Sangue e Hemoderivados responsvel por elaborar, implementar e avaliar os
programas de coleta, tratamento e distribuio de sangue e hemoderivados; a
Coordenao-Geral de Urgncias e Emergncias tinha sob sua responsabilidade os
programas destinados a financiar aes e servios de urgncia e emergncia, dentre
os quais se destacavam as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e o Servio de
Ateno Mvel s Urgncias (SAMU-192); cabia Coordenao-Geral do Sistema
Nacional de Transplantes regular e coordenar as atividades do Sistema Nacional de
Transplantes; do mesmo modo que Coordenao-Geral de Ateno Hospitalar
cabia coordenar e avaliar servios das unidades hospitalares prprias, bem como
oferecer apoio aos servios de unidades hospitalares pblicas. As atividades da
Coordenao de Mdia e Alta-Complexidade eram transversais a todos os demais
rgos do DAE, pois a Coordenao era responsvel por acompanhar e efetuar a
ordem de pagamento de todos os servios executados pela mdia e alta complexidade
do Sistema nico de Sade.

Em seu 17 artigo, o Decreto 7.336/2010 estabelece como funes do DAPES
(Departamento de Aes Programticas e Estratgicas) coordenar de forma

99
articulada com outros rgos do Ministrio, a formulao de contedos
programticos, normas tcnico-gerenciais, mtodos e instrumentos que reorientem
o modelo de ateno sade (inciso I), bem como promover estratgias que
permitam a organizao da ateno com nfase na ateno bsica (inciso II).
Conforme previsto pelo Decreto que o regulamenta, o DAPES era mais um rgo do
Ministrio cujo objetivo era contribuir para a transformao do modelo de ateno
sade do modelo hospitalocntrico medicalizante ao modelo focado na preveno e
nas aes da ateno bsica. O DAPES abriga, inclusive, a coordenao responsvel
pela Poltica Nacional de Humanizao que, como vimos no captulo anterior,
constitui, juntamente com a Ateno Bsica, uma das principais estratgias de
transformao e reorganizao do modelo de assistncia sade.

Como acontecia com algumas das coordenaes do DAB, o Regimento Interno
descrito pelo Decreto 7.336 no previa a existncia de nenhuma das coordenaes
do DAPES. De acordo com o documento, o Departamento dispunha de um Cargo em
Comisso para diretor (DAS. 101.5) e cinco DAS de gerentes de projeto, do mesmo
nvel dos DAS de Coordenadores, 101.4. O Decreto, porm, no enumera nenhuma
coordenao. Embora ocupassem salas do Edifcio Premium, contassem com um
grande nmero de profissionais e tivessem sob sua responsabilidade um nmero
considervel de polticas e programas, as coordenaes do DAPES no existiam
formalmente.

A despeito de no constarem na letra da lei, o site oficial do Ministrio da Sade
enumera as coordenaes que compem o Departamento e esclarece suas
competncias e atribuies34. De acordo com o site, o DAPES composto de nove
Coordenaes, sendo elas: Sade Mental, Sade do Idoso, Sade da Mulher, Sade da


34 As Coordenaes que compem o DAPES podem ser encontradas no site:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=37812 (Acessado em
14 de maro, 2013). A descrio do departamento pode ser encontrada em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=27145
(Acessado em 14 de maro, 2014).

100
Criana, Sade do Homem, Sade do Adolescente e do Jovem, Sade no Sistema
Penitencirio, Sade da Pessoa com Deficincia e Poltica Nacional de Humanizao.
A discrepncia entre a estrutura formal do Ministrio, prevista no Decreto, e a
organizao efetiva dos rgos e dos cargos em comisso interessante por
demonstrar que, embora a estrutura formal seja fixada em uma norma, o
funcionamento de fato do Ministrio apresenta flexibilidade em relao a rigidez
normativa. As coordenaes do DAB e do DAPES no so os nicos casos resultantes
da forma como dirigentes rearranjam a segmentao dos rgos e a distribuio de
cargos no interior do Ministrio.

interessante notar que as estruturas informais proliferavam nos momentos de
troca de governo ou de gesto (no caso da troca de Ministros ou Secretrios), pois os
trmites burocrticos para a publicao de um novo Decreto demoravam mais que a
vontade dos novos dirigentes de reorganizar as unidades e a estrutura de poderes
dos rgos e da pasta o Decreto do novo regimento precisa tramitar tanto pelo
Ministrio do Planejamento quanto pela Presidncia da Repblica, devendo ser
assinado pelas autoridades de cada um desses rgos. Nessas ocasies, era muito
comum que coordenaes inteiras fossem deslocadas de um Departamento a outro,
ou mesmo de uma Secretaria a outra. No raro, aconteciam tambm de dirigentes de
terceiro e quarto escalo que, ao se transferirem de um departamento ou de uma
coordenao outra, carregassem consigo atribuies e competncias de seus
rgos de origem. Por essas razes, o regimento interno do Ministrio precisava ser
constantemente republicado.

Essa constatao importante porque ilumina um aspecto da estrutura
organizacional que at aqui o texto deixou na sombra. Se verdade que a
segmentao burocrtica do Ministrio da Sade obedece critrios que remetem a
categorias e a valores caros ao movimento sanitarista brasileiro, igualmente certo
que essas mesmas categorias e esses mesmos valores so mobilizados pelos
dirigentes para alterar a estrutura e a distribuio de cargos conforme seus

101
interesses, suas prioridades e suas convenincias. As categorias so mobilizadas,
inclusive, no contexto das disputas internas por poder.

interessante, por exemplo, pensar na criao da SGEP e da SGETS a partir dessa
perspectiva. Antes de 2003, suas competncia e atribuies eram desempenhadas
por rgos hierarquicamente inferiores ao nvel das secretarias. Em 2003, porm, os
temas da participao e do trabalho porque afinados e alinhados com as ideias do
partido que ento assume o poder (do Governo Federal e do Ministrio) ganham
relevncia e destaque. So ento criadas secretarias exclusivas para formular e
implementar polticas de participao (SGEP) e de educao e trabalho (SGET). Alm
disso, importante notar que a criao de novas Secretarias isto , a
criao/remanejamento de rgos e de cargos no interior do Ministrio no teria
acontecido caso no houvesse pessoas que se apoderassem dos valores defendidos
pelo SUS, transformando-os em estratgia para consecuo de determinadas fins (a
criao de rgos e de cargos no interior da pasta). Certamente, a criao de muitos
rgos do Ministrio, inclusive das coordenaes informais do DAB e do DAPES,
decorre deste mesmo movimento: um grupo de pessoas se mobiliza em torno de um
valor do SUS e o utiliza como estratgia para a criao de mais uma instncia de
direo e poder.

O site oficial do DAPES esclarece que a vida das pessoas organizada em ciclos e
que, cada etapa do ciclo apresenta situaes distintas de vulnerabilidade e de riscos
sade. Partindo desse pressuposto, o critrio para a definio das polticas e das
responsabilidades do Departamento, bem como para a definio das atribuies de
suas coordenaes, ancora-se nos estudos de epidemiologia. Na perspectiva dessa
disciplina, seccionar a populao em subpopulaes permite a elaborao de
conhecimento mais detalhado sobre as necessidades de sade de cada grupo.
Acredita-se que, com isso, o Estado possa melhor organizar suas aes a fim de
responder s necessidades de sade de cada subpopulao.

102
Seguindo esse preceito, o DAPES se apresenta como o Departamento responsvel
por oferecer apoio e cooperao tcnica para promover a articulao transversal dos
trs nveis de ateno sade ateno bsica, mdia e alta complexidade com o
objetivo de oferecer assistncia integral sade a subpopulaes especficas,
classificadas em conformidade com sua exposio ao risco sade. As
subpopulaes-alvo do Departamento so identificadas pela segmentao de suas
coordenaes: jovens e adolescentes, idosos, pessoas com deficincia, com
problemas de sade mental, em penitencirias, homens e, finalmente, as
subpopulaes-alvo da Rede Cegonha, as mulheres e as crianas. Finalmente, vale
lembrar que o DAPES tambm abriga a Coordenao responsvel pela PNH (Poltica
Nacional de Humanizao), uma das principais estratgia do Ministrio para a
transformao do modelo de ateno sade.

Por identificar-se com a sade de subpopulaes especficas, possvel afirmar que,
mais que promover a mudana do modelo de ateno, como lhe atribui o Decreto, o
DAPES tambm incorpora em suas responsabilidades a promoo de um dos cinco
princpios fundamentais do Sistema nico de Sade, a equidade. interessante
notar, por exemplo, que as coordenaes do DAPES so aquelas onde se concentram
os profissionais mais entusiasmados, que comumente atuam como como militantes
ativos dos temas e das causas com as quais trabalham. Sobre isso falaremos mais
tarde. Para resumir as competncias e as atribuies do DAPES, segue sua auto-
definio, conforme se l em seu prprio site:

Considerando os direitos humanos e a situao singular de cada
pessoa nas diferentes realidade da vida, o Departamento de Aes
Programticas Estratgicas (DAPES) trabalha na implementao de
polticas pblicas para garantir o acesso da populao ao Sistema
nico de Sade (SUS), com ateno integral e formulao de
programas e instrumentos que reorientam as aes em sade nos
estados e municpios de forma humanizada e em rede. (...) O trabalho
pautado pela equidade, humanizao e integralidade das aes e

103
servios, com defesa dos direitos, do protagonismo das pessoas e
movimentos sociais. (...) busca polticas para garantir acesso de
qualidade de acordo com as necessidades das pessoas, considerando
as identidades de gnero e orientao sexual, de forma integrada e
inclusiva.

Dentre todos os Departamentos da SAS, o DRAC (Departamento de Regulao,
Avaliao e Controle) era ao mesmo tempo admirado e desdenhado. Trabalhar no
DRAC significava estar a par de processos imprescindveis para a consecuo das
polticas de sade implementadas pela SAS. Era preciso ter conhecimento sobre
assuntos muito distintos daqueles que muitas vezes mobilizavam infindveis
debates sobre a sade pblica, a maioria deles relacionados assistncia, ao cuidado
ou epidemiologia. As pessoas que trabalhavam no DRAC deveriam entender sobre
planejamento, regulao, controle e gesto dos bancos de dados da Secretaria. As
ambiguidades dos sentimentos despertados pelo Departamento remetiam s
funes de difcil classificao que ele desempenhava na SAS. O Departamento no
desempenhava atividades relacionadas assistncia, funes mais valorizadas entre
os profissionais da Secretaria; por outro lado, sua atribuies no poderiam ser
relegadas categoria de burocrticas ou administrativas, como eram classificados as
atividades que no estavam diretamente relacionadas s polticas de sade. Embora
no se tratassem de atividades-fim, as atribuies do DRAC eram percebidas como
indispensveis ao funcionamento do sistema.

Em conformidade com o Decreto 7.336/2010 (Art. 18), o DRAC encontrava-se
dividido em cinco Coordenaes, sendo as mesmas descritas pelo site oficial do
Ministrio da Sade: Coordenao-Geral de Planejamento e Programao das Aes
em Sade; Coordenao-Geral de Regulao e Avaliao; Coordenao-Geral dos
Sistemas de Informao; Coordenao-Geral de Controle de Servios e Sistemas;
Coordenao-Geral de Suporte Operacional dos Sistemas. As competncias e
atribuies do DRAC podem ser divididas em trs grupos: planejamento e
acompanhamento das aes de sade; regulao da assistncia; e, finalmente,

104
acompanhamento e avaliao do planejamento e da execuo de aes e servios de
sade por intermdio dos sistemas de informao.

Em primeiro lugar, o DRAC era responsvel por elaborar e implementar padres e
instrumentos de planejamento e programao dos servios de sade. Para isso,
oferecia apoio tcnico e disponibilizava sistemas de informao a estados e
municpios. Em segundo lugar, ao DRAC competia definir e prestar cooperao
tcnica a municpios e estados na elaborao, implementao e avaliao de
polticas de regulao do acesso. Assim, encontrava-se sob sua responsabilidade
auxiliar os entes federativos em todo o processo de implementao das polticas de
regulao: desenvolvimento dos sistemas de oferta de vagas e marcao de
consultas ambulatoriais, desenvolvimento dos sistemas de controle de vagas em
leitos e de acesso a procedimentos de alta complexidade. O DRAC deveria, ainda,
auxiliar na elaborao das grades de referencia e contra-referncia dos servios, bem
como na criao de um complexo regulador nico, que integrasse todos os sistemas
de regulao do acesso ao Sistema nico de Sade.

O terceiro grupo de funes do DRAC consistia em monitorar e avaliar as aes e
servios de sade realizados pelo SUS, acompanhando, inclusive, a transferncia de
recursos financeiros para estados, municpios e Distrito Federal. Para realizar essa
tarefa, o rgo era responsvel pela elaborao de sistemas de informao e pelo
apoio e cooperao tcnica oferecida aos gestores locais, com o objetivo de
aperfeioar a coleta de dados e de informaes.

Finalmente, a SAS contava ainda com um departamento que, como os demais,
ocupava salas do ministrio, possua um quadro de profissionais e era chefiado por
um dos dirigentes que, conforme se repetia pelos corredores, era da confiana do
Secretrio e havia se tornado uma das pessoas mais poderosas da Secretaria.
Tratava-se do Departamento de Articulao de Redes de Ateno Sade (DARAS),
que s veio a se formalizar com a publicao do Decreto 7.530 de 21 de junho de

105
2011, quando novamente foram alterados a estrutura e a distribuio de cargos em
comisso do Ministrio da Sade.

O DARAS se apresentava como o Departamento responsvel por promover a
articulao necessria criao das Redes Assistenciais/Regionais de Ateno
Sade. Como j vimos, uma vez implementadas, as Redes promoveriam a conexo
dos estabelecimentos e dos servios de sade dos trs nveis da ateno ateno
bsica, mdia e alta complexidade. Assim garantiriam a articulao entre as aes de
sade e, consequentemente, a integralidade e a continuidade do cuidado. Como
tambm j vimos, acreditava-se que a articulao dos servios na ponta dependia da
articulao no interior do Ministrio.

Para cumprir com as atribuies do Departamento, as funes de articulao
desempenhadas pelo DARAS comeavam no Ministrio da Sade e deveriam
gradualmente se expandir para os estados e municpios, isto , para a ponta. Os
profissionais do DARAS eram as pessoas responsveis por fazer conversar os
profissionais e os dirigentes dos diversos rgos da SAS e do Ministrio35. Mais
tarde, no momento de implementao da poltica, passariam a desempenhar
localmente as funes de coordenao e de articulao, apoiando a criao de
espaos de dilogo entre gestores da sade de diferentes entes federativos (federais,
estaduais e municipais), bem como de espaos de troca entre as chefias de
diferentes estabelecimentos e servios de sade (dos trs nveis da hierarquia).

Desse modo, a responsabilidade do DARAS consistia em encontrar os pontos de
interseco entre as polticas elaboradas e implementadas por diferentes
departamentos e coordenaes do Ministrio e, a partir da, colocar os rgos para
conversar. Com propsito ilustrativo, imaginemos um exemplo pensado a partir da
Rede Cegonha: a articulao necessria realizao do pr-natal. Os padres de


35 O
Comit Gestor da Rede Cegonha (e das demais Redes ento em formulao) era um
desses espaos.

106
atendimento das aes realizadas pelos profissionais de sade ao longo do pr-natal
so pensados pelo DAPES, mas a prestao dos servios realizada por profissionais
da ateno bsica contratados pelos municpios, cujos departamento de ateno
bsica se encontram em constante dilogo com o Departamento de Ateno Bsica
do Ministrio da Sade. Os profissionais da ateno bsica dos municpios podem
ter sido capacitados por polticas de educao permanente concebidas com apoio da
SGETS, e as Unidades Bsicas de Sade (UBS) recebem medicamentos cuja utilizao
pelo Sistema nico de Sade foi aprovada pela SCTIE. Se a gestante sofrer uma
intercorrncia, ela provavelmente dever ser levada a um hospital estadual, cujos
leitos e outras aes de sade so financiadas pelo governo estadual juntamente com
os recursos federais transferidos mediante adequao a parmetros definidos pelo
DAE (e pela Anvisa), e cuja ordem de pagamento realizada pelo DRAC e executada
pelo Fundo Nacional de Sade. A articulao, portanto, refere-se conexo entre
todos os rgos, para que na ponta a gestante realize as consultas de pr-natal e seja
atendida no hospital, caso necessite. Prezar por uma parte dessa articulao a que
dizia respeito s aes de sade propriamente ditas era funo que havia sido
atribuda ao DARAS.

Conforme constava em seu site oficial, o Departamento assim descrevia suas
competncias e atribuies: 36

O Departamento de Articulao de Redes de Ateno Sade est
subordinado Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e
tem como objetivo integrar a ateno bsica aos servios de urgncia,
ateno especializada e s aes de vigilncia em sade pra


36 Site oficial do Departamento de Articulao de Redes de Ateno Sade:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1468 (Acessado em 06
de junho de 2013). (H um problema de desconfigurao da pgina, mas as informaes
sobre o Departamento podem ser lidas arrastando a barra de rolagem do site para baixo).

107
promover a melhoria da gesto clnica, a promoo da sade e o uso
racional de recursos, formando assim uma Rede de Ateno Sade.

Em relao aos demais departamentos da SAS, o DARAS era, at 2011, um rgo
informal de tamanho muito modesto: ocupava uma pequena sala do Edifcio
Premium, no estava segmentado em coordenaes, contava com um nmero
reduzido de profissionais e tinha sob sua responsabilidade poucos projetos. Suas
competncias e atribuies eram exatamente as descritas acima e a concepo e a
implementao de Redes Regionais de Ateno Sade era considerada como um
projeto experimental, desenvolvido em quatro ou cinco regies do pas. Foi no
comeo de 2011, com a chegada do novo Ministro e do novo Secretrio de Ateno
Sade que a as Redes se transformaram em um projeto a ser implementado em todo
o territrio nacional. O Departamento ganhou um dirigente com proximidade e
acesso ao Secretrio e, portanto, com poder e autoridade, isto , com capacidade de
mobilizar pessoas e recursos37. Pela importncia que passou a desempenhar no


37 Como j sugerimos, o poder e a autoridade formal de um dirigente ou de um assessor

dependem em grande medida do cargo que ocupam na estrutura organizacional da pasta.


Desse modo, o detentor de um DAS 6 tem mais autoridade que o detentor de um DAS 5, que
por sua vez tem mais autoridade que o detentor de um DAS 4, e assim sucessivamente. No
obstante, a estrutura formal do Ministrio no a nica fonte de poder, havendo tambm
outras fontes de autoridade e prestgio. Dentre eles, duas se destacam. A primeira diz
respeito ao rgo onde o dirigente se encontra lotado. rgos mais poderosos com mais
recursos e reconhecimento tm dirigentes mais poderosos. Em segundo lugar, existe uma
atribuio de autoridade a pessoas que tm acesso a pessoas hierarquicamente superiores.
Assim, dirigentes e assessores que tm acesso fcil e cotidiano ao Ministro ou aos Secretrios
so vistos como detentores de poder e autoridade. O mesmo vale para profissionais sem
cargos em comisso. Em todos os casos, porm, o poder e autoridade atribuda a dirigentes e
assessores (e tambm a alguns profissionais) reflete a definio clssica de poder: derivam
da sua capacidade de intervir no mundo de forma eficaz, isto , de sua capacidade para
mobilizar pessoas, recursos, consentimento e legitimidade em torno de projetos especficos.
interessante tambm notar como as pessoas agiam estrategicamente a partir disso. No
comeo de 2011, conforme me relataram, muitos profissionais ganharam visibilidade por
terem se aproximado de dirigentes que acabavam de chegar ao Ministrio. Muitos desses
profissionais cresceram em suas reas por terem se tornado as pessoas de confiana de seus
dirigentes. O processo de acomodao de poderes nas coordenaes e departamentos como

108
processo de elaborao e implementao das polticas que viriam a ser tornar a
marca da SAS e do Ministrio da Sade a partir daquele ano, em poucos meses, o
Departamento teve seu espao fsico, o nmero de profissionais e seu oramento
muito mais que duplicados.

Em sntese, no primeiro semestre de 2011, a SAS encontrava-se efetivamente
dividida em seis departamentos. Um deles o Departamento de Hospitais do Rio de
Janeiro no estava sediado em Braslia e exercia funes remanescentes. O
DCEBAS cuidava das instituies privadas que prestavam servios de sade para o
SUS. Dois deles tinham suas atividades classificadas e marcadas pela distino entre
a Ateno Bsica e Ateno Especializada DAB e DAE. O DAPES reproduzia a ideia
de que a populao deveria ser esquadrinhada e classificada segundo os riscos de
sade aos quais se encontrava exposta e suas coordenaes refletiam os ciclos de
vida e a exposio ao risco. O DRAC era responsvel por monitorar a implementao
das atividades de todos os Departamentos da SAS,e fazia isso por intermdio de
ferramentas de gesto sob sua responsabilidade: os instrumentos e as metodologias
de planejamento e a gesto dos sistemas de informao. Finalmente, ao DARAS
competia promover a coordenao entre todos os demais departamentos,
viabilizando a constituio das Redes de Ateno Sade.

Tal como a SAS, as demais Secretarias do Ministrio da Sade tambm se
segmentavam at o nvel das coordenaes, mas compreendiam um nmero muito
menor de rgos. Dessa forma, alm do maior oramento, das polticas e programas
mais conhecidos e do maior nmero de profissionais, a SAS era tambm a Secretaria
com mais rgos sob sua subordinao. Vrias vezes escutei a expresso a SAS um
mundo. No raro, escutei tambm a variao ampliada da expresso, referindo-se
ento toda a pasta: o Ministrio da Sade um mundo.


consequncia das trocas de direo um fenmeno interessante que merece mais pesquisa
e aprofundamento.

109
De fato, com uma estrutura organizacional de enormes propores, com uma
oramento significativamente maior que o de outros Ministrios e com uma
cosmologia prpria herana de movimentos sanitaristas de vrias pocas, mas, em
particular, da Reforma Sanitria de 1988 o Ministrio da Sade poderia, de fato,
ser considerado como um mundo, um universo carregado de particularidades. Se
por um lado a expresso que compara o Ministrio a "um mundo evoca ideias de
grandiosidade e unidade; por outro, no deixa de fazer referncia a noes de
complexidade e incomensurabilidade.

Vi diversas vezes profissionais e dirigentes repetirem a frase o Ministrio um
mundo para se desculparem, se justificarem ou apenas para expressar o fato de no
estarem familiarizados com todos os processos e procedimentos, todos os temas,
todos os dirigentes, todas as polticas e programas da pasta. A maioria das pessoas
que trabalha no Ministrio capaz de enumerar todas as Secretarias da pasta.
Poucas, contudo, conseguem listar os Departamentos de uma Secretaria que no
daquela em que trabalha. Comumente, um profissional de Sade que trabalha em
uma das coordenaes da SAS conhece bem a estrutura da Secretaria at o nvel
hierrquico dos departamentos (sempre evocados em siglas), mas talvez hesite ao
ter que listar todas as Coordenaes de um Departamento no qual no trabalhe. As
pessoas apreendem o Ministrio a partir das estruturas prximas a seu local de
atuao. Se, como sugerem os dirigentes e profissionais da pasta, o Ministrio um
mundo, as pessoas que vivem dentro dele circulam com mais frequncia e
familiaridade em apenas um pedao desse mundo, ao qual passam a pertencer e
onde criam identidades.

De uma maneira geral, dirigentes e profissionais de todo o Ministrio compartilham
de uma identidade comum que a identificao com a causa da sade pblica e com
a ideia de que a sade um direito, conquista fundamental da criao do SUS. Nesse
sentido, a maioria dos profissionais e dirigentes do Ministrio considera-se como
um militante do SUS. Dentro desse grande grupo, porm, existem divergncias,
controvrsias e faces.

110

Muitas das questes que dividem os militantes do SUS remontam a discusses
tericas acirradas ao longo do movimento sanitarista, anteriores mesmo Reforma
Sanitria e criao do Sistema. H, por exemplo, um grupo que concebe a Reforma
como uma reforma setorial, isto , uma reforma do setor da sade; mas h tambm
um grupo que a imagina como um projeto de sociedade e v a sade como o meio de
transformao (ou revoluo) de toda a estrutura social. H grupos que veem com
bons olhos a concesso da gesto de estabelecimentos pblicos de sade a entidades
privadas sem fins lucrativos; mas h outros grupos que atacam veementemente esse
modelo, afirmando tratar-se de privatizao da sade. H grupos que no veem
problema em focar as polticas e programas em benefcio daqueles que dependem
exclusivamente da sade pblica, direcionando os recursos para atender a
populao que no possui plano de sade privado; por outro lados, h aqueles que
criticam ferozmente essa ideia, afirmando tratar-se de uma afronta ao princpio da
universalidade. H aqueles que defendem a Ateno Bsica como porta de entrada
exclusiva e como nvel de ateno mais importante do sistema; h outros que
avaliam com mais reserva essa posio.

No Ministrio da Sade, essas divergncias no so apenas ideias defendidas por
profissionais e dirigentes; antes, elas orientam a elaborao das polticas e
programas e, desse modo, so frequentemente traduzidas em ao. Ao longo desta
tese, tento reproduzir nas reunies descritas alguns dos momentos em que disputas
tericas geraram tenses e discusses. Acredito que aprofundar a forma como as
controvrsias tericas inerentes ao movimento sanitarista moldam as polticas
elaboradas pelo Ministrio da Sade seria extremamente profcuo, mas o
empreendimento foge ao escopo deste trabalho.

No obstante, importante notar que, em grande medida, as controvrsias
conformam e informam a criao de identidades no interior do grande grupo de
militantes do SUS. Elas informam os esteretipos corriqueiros mas no menos
significativos que constituem as identidades atribudas aos rgos do Ministrio.

111
Dentro da SAS, por exemplo, cada departamento carrega uma espcie de rtulo ou
esteretipo. O DRAC, como j mencionado, visto como o departamento que executa
o trabalho obscuro e essencial de manipulao de nmeros, bancos de dados,
pagamentos e sistemas de informao. Como o DRAC, o DAE tambm desperta
impresses ambguas: visto como um departamento duro, excessivamente
voltado para os hospitais; por outro lado, admirado e respeitado pelo seu prestgio
e competncia, pois abriga polticas politicamente muito importantes, dentre elas, as
UPAS, o SAMU, os sistemas de hemoderivados e de transplantes. O DAPES era
admirado pela sua mobilizao e militncia, mas extremamente criticado pela
dificuldade de efetivamente colocar suas polticas em ao. Finalmente, o DAB, no
tempo em que estive no Ministrio, era a menina dos olhos da Secretaria, visto
como competente, militante e como um dos principais responsveis pela promoo
da transformao do modelo de ateno. Como se v, os valores atribudos aos
diferentes elementos dos modelos de ateno sade tanto os criticados quanto os
prescritos e almejados eram projetados e plasmados sobre a estrutura
organizacional da Secretaria de Ateno Sade. De certa forma, cada rgo,
dirigente e profissional, acabava, eles tambm, carregando os valores associados s
tarefas, aes e programas sob sua responsabilidade.

Com algumas adaptaes, a estrutura organizacional do Ministrio da Sade tende a
ser reproduzida na estrutura de secretarias de sade dos estados e dos municpios.
A segmentao organizacional das secretarias de sade replica critrios e categorias
a partir dos quais o Ministrio se organiza. Desse modo, competncias e atribuies
de seus rgos dividem-se entre a ateno e a gesto, e os rgos dedicados gesto
replicam o destaque conferido pelo Ministrio vigilncia, articulao com a
sociedade e com os movimentos sociais, responsabilidade pela carreira e pela
educao dos profissionais de sade. Porm, no mbito dos rgos voltados para a
ateno sade que a reproduo dos critrios e categorias mais evidente.
Encontramos nas secretarias estaduais e municipais de sade a segmentao
organizacional baseada na diferena entre a ateno bsica e a ateno especializada
(mdia e alta complexidade), como acontece com DAB e DAE; baseada no

112
esquadrinhamento da populao em consonncia com o ciclo de vida ou com a
exposio ao risco em sade, como acontece no DAPES. Encontram-se ainda,
estruturas especficas para gerir programas definidos pelo Ministrio da Sade,
como o SAMU, as UPAs, a assistncia farmacutica e os estabelecimentos
hospitalares.

Uma alterao na estrutura do Ministrio da Sade ou na articulao entre seus
rgos tende a provocar mudanas na articulao das estruturas municipais e
estaduais. Retomemos o exemplo j mencionado do pr-natal e do parto. Sem a
articulao entre os rgos do nvel federal, o DAB ir financiar consultas de pr-
natal que no iro levar em conta as diretrizes previstas pelo DAPES; o DAE ir
financiar o leito obsttrico utilizado no momento do parto (que o DRAC emitir a
ordem de pagamento ao Fundo Nacional de Sade), mas sem articular-se com o
DAPES, para que as aes do parto tambm sigam as diretrizes estabelecidas por
aquele departamento. Alm disso, sem articulao entre as aes financiadas e
supervisionadas pelo DAB e pelo DAE, o pr-natal e o parto sero dois servios
desconectados, que a mulher ter de procurar separadamente. Ao se propor a
integrao dos servios de sade, tal como era infinitamente repetido pela proposta
das Redes, objetivava-se fazer com que DAB, DAPES e DAE dialogassem, a fim de que
suas aes fossem repensadas, no mais do ponto de vista da responsabilidade e
competncia de cada departamento isolado, mas sob a perspectiva da mulher que
precisava acessar o sistema e circular no interior dele. Pretendia-se que o conjunto
de servios prestados por esses departamentos e por seus correspondentes na
ponta fossem articulados como uma linha de cuidado.

Como a estrutura federal tende a ser reproduzida no plano local, a articulao entre
DAB, DAPES e DAE no nvel federal tenderia a provocar a articulao entre os rgos
correspondentes nos nveis estaduais e municipais. Esses rgos, por sua vez,
teriam de promover a articulao entre os estabelecimentos e servios de sade sob
sua responsabilidade o posto de sade, o ambulatrio e o hospital. Desse modo, as
mudanas no Ministrio da Sade tendem a desencadear uma cadeia de mudanas,

113
que vai do nvel federal aos nveis locais: articulao entre rgos do Ministrio da
Sade, articulao entre rgos das secretarias estaduais e municipais de sade,
articulao entre os estabelecimentos de sade onde so realizadas as aes de
sade e, finalmente e mais importante articulao entre os inmeros
profissionais de sade efetivamente responsveis pela prestao dos servios.

Nesse sentido, a fala recorrente da Dra. Margareth, segundo a qual a fragmentao
na ponta era resultado da fragmentao no interior do Ministrio no era uma
comparao meramente metafrica. Ela dizia respeito cadeia de transferncia de,
digamos, efeitos de articulao desde os rgos do Ministrio at os processos de
trabalho dos profissionais de sade, tratando-se, pois, de uma metonmia, de eficcia
transmitida por efeitos de contiguidade. Tudo se passava como se a articulao
entre os rgos do Ministrio pudesse gerar por contgio a articulao entre os
rgos das secretarias e dos estabelecimentos de sade. Como se a cadeia
indesejada de fragmentao pudesse ser alterada por uma cadeia virtuosa de
integrao. Como no cansava de repetir a Dra. Margareth, as reunies do Comit
Gestor da Rede Cegonha (e das demais redes) eram, de fato, um espao-tempo
potencialmente criador de transformaes.

Por tudo o que ficou dito, percebe-se ainda a importncia da participao de todos
os rgos do Ministrio que, de alguma forma, pudessem contribuir para colocar em
marcha a cadeia de integrao. por isso que, no comeo de cada reunio, a Dra.
Margareth agradecia um a um a presena dos rgos do Ministrio da Sade. E aqui
retornamos ao ponto em que paramos para explicar a estrutura do Ministrio,
momento em que, na reunio do Comit Gestor da Rede Cegonha, a Dra. Margareth
finalizava seus agradecimentos.




114
2. A LINHA DE CUIDADO MATERNO -INFANTIL

Findos os agradecimentos, a Dra. Margareth deu incio primeira parte da reunio,
os informes, e enfatizou que os daquele dia eram importantes. O primeiro deles dizia
respeito apresentao da Rede Cegonha Presidenta e s a meno ao
acontecimento causava agitao de todos na sala de reunies. A Dra. Margareth
comunicou que o Ministro no pde esperar a apresentao revisada e consolidada
da aes da Rede Cegonha, pois, convocado pela Casa Civil, compareceu ao encontro
com o que tinha em mos38. Ela relatou que tambm participou do encontro e que
tudo indicava que a proposta havia sido bem aceita pelo Ministro da Casa Civil.
Haviam dado sinal verde para que a poltica fosse apresentada a Presidenta. Por essa
razo, enfatizou, mais do que nunca, era preciso avanar na consolidao da
proposta. A Dra. Margareth relembrou que a Rede Cegonha deveria ser lanada
ainda no ms de maro e ponderou, agora em tom de preocupao, que no seria
possvel lanar a poltica sem passar pela CIT.

Pelos comentrios que tomaram conta da sala de reunies, percebia-se que as
reaes da aprovao da Rede Cegonha pela Casa Civil eram ambguas. De um lado,
dirigentes e profissionais das reas tcnicas pareciam contentes: expressavam
alegria pelo reconhecimento de seu trabalho, alm de entusiasmo e de esperana em
relao s mudanas e avanos que a nova poltica viria a proporcionar. Alm disso,
havia uma satisfao em relao ao processo coletivo de formulao da poltica e
oportunidade que aquelas reunies semanais estavam criando para fazer dialogar
secretarias, departamentos e coordenaes do Ministrio da Sade.

Por outro lado, pairava sobre o ambiente uma desconfiana, uma suspeita, um no
dito. Conversei com alguns colegas de trabalho sobre isso. Muitas pessoas

38 No comeo do governo, muitas das reunies no Palcio do Planalto eram acompanhadas

por dirigentes do alto escalo do Ministrio da Sade e da Casa Civil. Posteriormente,


porm, as reunies com dirigentes de alto escalo foram ficando mais raras. Do mesmo
modo, aumentaram em nmero os encontro entre dirigentes e assessores de rgos
hierarquicamente mais baixos.

115
reconheciam a existncia de um desconforto, mas a maioria no sabia apontar com
preciso a sua origem. Naquele momento, eu tampouco era capaz de reconhecer por
que, apesar do entusiasmo que criava, a Rede Cegonha parecia gerar tambm
constrangimentos. Agora, olhando retrospectivamente, arriscaria trs hipteses
para explicar as tenses despertadas pela poltica.

Em primeiro lugar, havia um desconforto em relao ao escopo da poltica.
Militantes do movimento feminista e militantes da sade para a mulher defendem
que as polticas de sade voltadas para o pblico feminino considerem a mulher em
sua totalidade e em sua integralidade. Acredita-se que as aes de ateno dessas
polticas devem considerar todo o corpo da mulher (em oposio aos rgos da
reproduo) e devem levar em conta os diferentes papeis sociais pelas mulheres
desempenhados (e no apreend-la exclusivamente como um corpo biolgico
reprodutor). A posio defendida critica as polticas de sade voltadas para a
populao feminina que vigoraram ao longo de quase todo o sculo XX, nas quais,
muitas vezes, o objetivo principal era o controle populacional. Nelas, o corpo
feminino era visto exclusivamente em sua dimenso reprodutiva, as mulheres
parideiras reduzidas a seus teros.

Como uma poltica voltada para os cuidados materno-infantis, a Rede Cegonha era
percebida por muitas profissionais do Ministrio da Sade com um retrocesso
inclusive (ou principalmente) por profissionais da Coordenao da Sade da
mulher, responsveis por sua formulao. A Rede Cegonha foi inmeras vezes
acusada de representar um retorno aos tempos em que a mulher no era
apreendida em sua integralidade. O silencia da Rede Cegonha em relao ao aborto,
uma das maiores causas de mortalidade materna no pas, fazia piorar essa situao.

Em segundo lugar, fui notando aos poucos que no, Ministrio da Sade, o trabalho
realizado sob presso de tempo era frequentemente considerado como um trabalho
mal feito embora assim se trabalhasse grande parte do tempo. A rea da sade
mantm uma relao de grande proximidade com a Academia e com a pesquisa e,

116
no fosse por presses de tempo, profissionais e dirigentes se reuniriam incontveis
vezes para analisar e discutir os inmeras aspectos de todas as polticas antes
qualquer deciso fosse tomada. Por essa razo, a pressa com que a Rede Cegonha
precisava ser concebida e lanada certamente instaurava uma espcie de
desconforto.

Finalmente, acredito que a terceira origem das tenses que s vezes invadiam a sala
de reunies naquele primeiro semestre de 2011 devia-se ao momento, que era de
incio de governo. Era a primeira vez em muitos anos que o Ministrio da Sade
seria novamente administrado por representantes do Partido dos Trabalhadores.
Grande parte dos dirigentes havia sido recentemente nomeada e, por isso, ainda se
encontrava em curso um processo de reacomodao de foras e prestgios dos
profissionais. Profissionais antes sem destaque emergiam aos olhos dos novos
dirigentes, ao passo que outros, de renome, passavam a ocupar posies mais
marginais na repartio. O processo criava tenses dentro dos rgos e, em alguns
casos, essas tenses acabavam projetadas para dentro das reunies do Comit
Gestor. Esse movimento comum aos momentos em que ocorre troca de poder
criava uma sensao de imprevisibilidade e de instabilidade. Passaria com o tempo.

A Dra. Margareth deu prosseguimento aos informes. O segundo dizia respeito
estrutura de reunies e grupos de trabalho desenhada para dar conta dos processos
coletivos e participativos de elaborao e acompanhamento das polticas de Redes na
SAS. Ela lembrou que h dois meses vinham se reunindo no Comit Gestor da Rede
Cegonha. Com o desenrolar dos trabalhos, notaram que as reunies do Comit Gestor
se apoiavam nas atividades desenvolvidas por um grupo menor, que nos encontros
eram responsveis por fazer a apresentao e por recolher as sugestes que seriam
agregadas para a apresentao da reunio seguinte. Esse grupo foi ento
denominado o Grupo Executivo da Rede Cegonha e sua responsabilidade era fazer
com que o trabalho de construo das Redes continuasse acontecendo no intervalo
das reunies semanais do Comit Gestor. O Grupo Executivo no precisava responder
ele mesmo por todas as demandas de pesquisa e aprimoramento resultantes das

117
reunies do Comit Gestor, mas cabia-lhe cobrar respostas dos responsveis e
consolidar as informaes na apresentao do Power Point, garantindo a execuo do
trabalho no prazo determinado.

Dra. Margareth esclareceu que o Comit Gestor e o Grupo Executivo vinham
funcionando bem como espaos para a construo da poltica, mas afirmou que
ainda no eram suficientes. Assim, no informe daquele dia anunciou a criao de
dois outros grupos que contribuiriam para a formulao da poltica: o Comit de
Especialistas e o Comit de Mobilizao. A Dra. Margareth esclareceu que o Comit de
Especialistas, formado por um grupo de profissionais renomados, seria acionado
para analisar, emitir pareceres e contribuir com os aspectos tcnicos da Rede
Cegonha. O Comit de Mobilizao, por sua vez, constitudo por associaes
profissionais e acadmicas, por organizaes do terceiro setor e por membros de
movimentos sociais tambm seria chamado a opinar sobre a poltica e seria ainda
mais crucial no momento da implementao. Finalmente, acrescentou, tudo isso
deveria ser formalizado em uma Portaria.

Findos os informes, era hora de seguir com a apresentao da Rede Cegonha.
Naquele dia, a exposio tambm foi conduzida pela Dra. Frida. Na televiso se via o
primeiro slide do arquivo de Power Point, onde se lia: Rede Cegonha estratgia de
qualificao da ateno materna e infantil. Sabendo-se que o nome da poltica no
poderia ser alterado, ele passara a figurar na pgina inicial do documento.

Dra. Frida no se deteve nos slides iniciais, j discutidos exaustivamente em outras
reunies. Ela fez apenas uma leitura rpida de seus pontos mais essenciais:
diagnstico dos principais problemas identificados na sade materno-infantil;
princpios, diretrizes e objetivos da Rede Cegonha. Finalmente, deteve-se em um slide
que trazia o seguinte ttulo: a linha de cuidado da sade materno-infantil.

Nas Redes de Ateno Sade, as linhas de cuidado descrevem o fluxo assistencial
daquilo que se identifica como o ponto de vista do usurio no sistema de sade. Ela

118
traa o itinerrio a ser percorrido pelo usurio a fim de que tenha todas as suas
necessidades de sade atendidas e respondidas. Nesse sentido, as linhas de cuidado
vo ao encontro do princpio da integralidade, pois visam a garantir que sejam
acessados as aes e os servios de sade de preveno, de tratamento e de
reabilitao em todos os nveis de complexidade da ateno. Em sntese, a linha e
cuidado compreendida como o caminho a ser percorrido pelo usurio para que
tenha acesso ao cuidado integral.

Na reunio que antecedeu o encontro ora descrito, as aes previstas para a Rede
Cegonha foram apresentadas no formato de uma lista. Na lista de aes, a Rede
Cegonha foi apresentada como uma poltica composta por quatro componentes: o
componente do pr-natal, o componente da ateno ao parto e nascimento, o
componente do puerprio e ateno criana e o componente logstico. Na
apresentao aludida, as aes da poltica apareciam enumeradas sob o ttulo de
seus componentes, tal como aparecem no quadro abaixo.

OS COMPONENTES DA REDE CEGONHA

I Componente pr-natal:
(a) realizao do pr-natal na Unidade Bsica de Sade (UBS) com captao precoce da gestante e
qualificao da ateno;
(b) acolhimento s intercorrncias na gestao com avaliao, classificao de risco e vulnerabilidade;
(c) acesso ao pr-natal de alto risco em tempo oportuno;
(d) realizao dos exames de pr-natal de risco habitual de alto risco acesso aos resultados em tempo
oportuno;
(e) vinculao da gestante desde o pr-natal ao local em que ser realizado o parto;
(f) qualificao do sistema e da gesto da informao;
(g) implementao de estratgias de implementao de comunicao social e programas educativos
relacionados sade sexual e sade reprodutiva;
(h) preveno e tratamento da DST/HIV/AIDS e Hepatites;
(i) apoio s gestantes nos deslocamentos para as consultas de pr-natal e para o local e que ser realizado
o parto, os quais sero regulamentados em ato normativo especfico.

II Componente Parto e Nascimento:
(a) suficincia de leitos obsttricos e neonatais (UTI, UCI e Canguru) de acordo com as necessidades

119
regionais;
(b) ambincia das maternidades orientadas pela Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) N36/2008 da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA);
(c) prticas de ateno sade baseada em evidncias cientficas, nos termos do documento da
Organizao Mundial de Sade, de 1996: Boas prticas de ateno ao parto e nascimento;
(d) garantia de acompanhante durante o acolhimento e o trabalho de parto, parto, e ps-parto imediato;
(e) realizao de acolhimento com classificao de risco nos servios de ateno obsttrica e neonatal;
(f) estmulo implementao de equipes horizontais do cuidado nos servios de ateno obsttrica e
neonatal;
(g) estmulo implementao de Colegiado Gestor nas maternidades e outros dispositivos de co-gesto
tratados na Poltica Nacional de Humanizao.

III Componente Puerprio e Ateno Integral Sade da Criana
(a) promoo do aleitamento materno e da alimentao complementar saudvel;
(b) acompanhamento da purpera e da criana na ateno bsica com visita domiciliar na primeira
semana aps a realizao do parto e nascimento;
(c) busca ativa de crianas vulnerveis;
(d) implementao de estratgias de comunicao social e programas educativos relacionados sade
sexual e sade reprodutiva;
(e) preveno e tratamento das DST/HIV/AIDS e Hepatites;
(f) orientao e oferta de mtodos contraceptivos.

IV Componente Sistema Logstico: Transporte Sanitrio e Regulao:
(a) promoo, nas situaes de emergncia, do acesso ao transporte seguro para as gestantes, as
purperas e os recm-nascidos de alto risco, por meio do Sistema de Atendimento Mvel de Urgncia
SAMU Cegonha cujas ambulncias de suporte avanado devem estar devidamente equipadas com
incubadoras e ventiladores neonatais;
(b) implantao do modelo vaga sempre, com a elaborao e a implementao do plano de vinculao da
gestante ao local de ocorrncia do parto;
(c) implantao e/ou implementao da regulao de leitos obsttricos e neonatais, assim como a
regulao de urgncias e a regulao ambulatorial (consultas e exames).



Na reunio anterior quela, a disposio das aes da Rede Cegonha em forma de
uma lista havia sido bastante criticada. Afirmava-se que, apresentada daquela
maneira, a lista de aes no era capaz de transmitir a ideia de integrao dos
servios e de integralidade do cuidado, conceitos fundamentais na concepo da
poltica. Por essa razo, a Coordenao de Ateno Sade da Mulher havia

120
preparado um fluxograma que consideravam expor de forma mais dinmica o
percurso da mulher por toda a linha de cuidado, desde o momento em que captada
e entra no sistema, at o acompanhamento que deveria receber no perodo do ps-
parto.

Sobre a tela da televiso, os slides mostravam fluxogramas com caixas de texto
conectadas por setas. As caixas de texto indicavam os servios de sade ou pontos de
ateno previstos pela Rede Cegonha, representando os locais onde a ateno
sade deveria acontecer. As setas indicavam o deslocamento das gestantes pelos
pontos de ateno; mostrando como, depois de acolhidas, deveriam circular entre os
estabelecimentos de sade. Alm disso, em alguns casos, pequenos quadros
constavam ao lado das caixas que indicavam estabelecimentos ou pontos de ateno.
Os quadros detalhavam todas as aes de assistncia que, naquele local, a gestante
deveria receber. Enquanto mostrava os slides, a Dr. Frida comentava com mincia
cada detalhe da passagem da gestante pela Rede. Os exemplos abaixo foram tirados
de uma apresentao semelhante exibida na CIT do dia 24 de maro de 201139.


39 A apresentao completa pode ser encontrada no site da Comisso Intergestores

Tripartite:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=36584
(Acessado em 06 de junho de 2013).

121

122




Coube Dra. Frida descrever a linha de cuidado materno-infantil. Ela deveria
apresentar as aes ofertadas pela Rede Cegonha no como uma lista, como havia
feito em encontros anteriores, mas a partir de uma perspectiva de acesso e de
circulao pelo sistema de sade que se acreditava ser aquela da usuria. A
apresentao mostrava os servios e as aes de sade que a gestante receberia em
cada ponto de ateno ou estabelecimento da Rede.

A Dra. Frida deu incio a sua fala explicando que a captao da gestante pelo sistema
era o primeiro momento da linha de cuidado materno-infantil e deveria ser a
primeira ao realizada pela Rede Cegonha. A captao poderia acontecer de duas
maneiras: por demanda espontnea, quando as gestantes tomam a iniciativa de
procurar o posto de sade; ou em visitas domiciliares, quando usurias poderiam

123
ser captadas pelos ACS (Agentes Comunitrios de Sade). Conforme explicou, para
os objetivos da Rede Cegonha no importava a forma de captao. Mais importante
era conseguir realizar a captao precoce, isto , a gestante deveria ser acolhida40 na
Unidade Bsica de Sade pela equipe da ateno bsica antes de completar a 12
semana de gestao.

Dando continuidade descrio da linha de cuidado materno-infantil, a Dra. Frida
explicou que, nos casos em que as mulheres no estivessem certas da gravidez, as
equipes da ateno bsica deveriam lhes disponibilizar um teste rpido de gravidez.
Se negativo, a mulher deveria receber orientaes sobre sade sexual e reprodutiva,
alm de ter acesso a meios e medicamentos anticoncepcionais, se assim o
desejassem. Se o teste fosse positivo, a gestante deveria ser encaminhada ao
segundo momento da linha de cuidado materno-infantil: a classificao de risco e a
realizao dos exames.

Uma vez acolhida na UBS, a mulher deveria ser examinada e classificada como
gestante de risco habitual ou como gestante de alto risco. A classificao de risco um
procedimento cada vez mais utilizado nos servios e estabelecimentos de sade.
uma prtica que teve incio nos servios de pronto-atendimento e consistia em
classificar, ordenar e atender os pacientes em conformidade com o grau de urgncia
de sua situao. A ideia era organizar a fila e dar prioridade aos casos mais graves,
em oposio s filas ordenadas por ordem de chegada. Essa a forma clssica da
classificao de risco e pode ser observada em inmeros prontos-socorros, onde
pacientes com pulseiras vermelhas so atendidos imediatamente, pacientes com
pulseiras amarelas ou alaranjadas tm prioridade de atendimento, e pacientes com
pulseiras verdes permanecem mais tempo na fila.

O princpio semelhante na classificao de risco das gestantes. Nesse caso, porm, a
classificao de risco no visa a estabelecer o tempo de resposta no momento do


40 Para uma etnografia da Ateno Bsica em Sade ver Pereira, 2012.

124
atendimento, mas a determinar o tipo de ateno e cuidado que a gestante deve
receber. Ao passar pela classificao de risco, a gestante submetida a uma srie de
perguntas sobre sua situao de sade: histrico de aborto espontneo, diabetes,
presso arterial, dentre outras. A partir dessas perguntas, classificada como
gestante de risco habitual ou gestante de alto risco. Em seguida, ela encaminhada
realizao dos exames.

A realizao dos exames de pr-natal foi descrita como o terceiro momento da linha
de cuidado materno-infantil. As gestantes de alto risco deveriam passar por uma
bateria mais numerosa de exames, e os profissionais da ateno bsica a
acompanhariam mais de perto. Quando necessrio, as gestantes de alto risco
tambm seriam acompanhadas por profissionais da ateno especializada. Para isso,
era importante que cada Unidade Bsica de Sade soubesse exatamente com que
servios de ateno especializada poderiam contar, ou seja, era preciso que os
estabelecimentos de sade postos de sade, ambulatrios e hospitais estivessem
articulados e conectados entre si. A Dra. Frida enfatizou que, nesse sentido, a criao
de uma grade de referncia entre as Unidade Bsica de Sade e os servios de ateno
especializada da mdia e da alta Complexidade seria fundamental. A grade ajudaria
os profissionais da ateno bsica a identificar para onde encaminhar suas
gestantes. Era na construo desses elos que as Redes seriam constitudas e de elos
como esses dependia a superao da fragmentao.

Dando continuidade descrio do terceiro momento da linha de cuidado materno-
infantil, o momento da realizao dos exames, a Dra. Frida explicou que os
profissionais da ateno bsica tambm deveriam garantir que as gestantes
realizassem exames de DST/AIDS, exames de hepatites e de sfilis, alm de todos os
outros exames de rotina. Ela destacou que, to importante quanto a realizao dos
exames eram, em primeiro lugar, a obteno dos resultados em tempo oportuno e,
em segundo lugar, o devido encaminhamento da gestante ao tratamento. Observou
que, em muitos lugares, no era incomum os resultados serem devolvidos muitos
meses aps a realizao dos exames, o que poderia dificultar ou mesmo impedir o

125
tratamento. Alm disso, continuou explicando, tambm era considervel o nmero
de casos em que as mulheres, embora diagnosticadas, no eram encaminhadas para
os servios e estabelecimentos de sade onde pudessem receber tratamento.
Conforme enfatizou, ambos os problemas, mais uma vez, refletiam a fragmentao
do sistema e a falta de articulao entre seus servios e estabelecimentos.

O quarto momento da linha de cuidado materno-infantil tal como previsto pela Rede
Cegonha consistia na realizao das consultas de pr-natal. A Dra. Frida explicou que
no mnimo seis consultas deveriam ser realizada ao longo da gestao. Uma ltima
consulta deveria acontecer no puerprio, no mximo 42 dias aps o parto. Alm das
consultas de pr-natal, o quarto momento tambm previa uma ao fundamental: a
vinculao da gestante ao local onde realizaria o parto. Desde o momento do pr-
natal a gestante deveria saber para onde se dirigir na hora de ter o beb. Os
hospitais, por sua vez, deveriam assumir o compromisso de sempre atender as
parturientes que lhes fossem vinculadas.

Dra. Frida explicou que a vinculao da gestante ao local do parto visava colocar fim
a um problema antigo e surpreendentemente ainda comum no pas: a peregrinao
das gestantes no momento do parto. Coincidentemente, naquela mesma semana o
noticirio havia mostrado a histria de duas gestantes que passaram por mais de
trs hospitais antes de serem acolhidas. Na sala de reunies, a meno ao fato
desencadeou uma escalada de conversas paralelas, alm de inmeras exclamaes
de repdio ao fato. A sala tornou-se barulhenta e o silncio s foi estabelecimento
quando a Dra. Frida elevou a voz e repetiu inmeras vezes que a peregrinao das
gestantes no seria em nenhuma hiptese tolerada. Tendo o silncio se
restabelecido, a Dra. Frida passou o slide e deu prosseguimento apresentao.

Em tom de muito contentamento, a Dra. Frida anunciou que a Rede Cegonha
financiaria o transporte da gestante para as consultas de pr-natal e para o local do
parto. Explicou que, embora para algumas pessoas isso pudesse parecer improvvel,
muitas mulheres no compareciam ao pr-natal pela simples razo de no ter ou

126
no poder gastar o dinheiro do transporte. Por isso, reiterou, o repasse de recursos
para o transporte era fundamental. Afirmou que ainda no estavam certas sobre a
maneira como operacionalizar a ideia, mas relatou que haviam pensando em
vincular o repasse ao cadastro das mulheres no Sispr-natal41. Uma vez cadastradas,
receberiam o dinheiro, que poderia ser retirado na Caixa Econmica Federal ou
repassado pelo carto do Bolsa Famlia. Mencionou ainda que j haviam se
encontrado algumas vezes com o pessoal da Casa Civil e do MDS (Ministrio do
Desenvolvimento Social e Combate Fome) a fim de averiguar a viabilidade e os
instrumentos necessrios para a concretizao da proposta. Assim que o
instrumento fosse definido, concluiu, os detalhes da proposta seriam incorporados
apresentao.

Em seguida, Dra. Frida abordou o quinto momento da linha de cuidado materno-
infantil: o momento do parto. O slide sobre a tela da televiso trazia a imagem de
uma gestante da qual saiam duas setas. A primeira indicava que a gestante de risco
habitual deveriam encaminhar-se para uma maternidade de risco habitual ou para
um Centro de Parto Normal. A segunda seta indicava que a mulher com gestao de
risco deveria ser encaminhada para uma maternidade de alto risco (ver imagem no
slide acima). Em ambos os casos, a Dra. Frida enfatizou, as mulheres j deveriam ter
sido vinculadas a essas maternidades desde o pr-natal. Dra. Frida explicou que, ao
chegar maternidades, as gestantes deveriam passar pelo acolhimento com
classificao de risco, para que lhes fosse dispensada a ateno coerente com o seu
estado. Devidamente acolhidas, era importante garantir-lhes a realizao de um
parto humanizado.

A Dra. Frida reiterou que, alm de visar diminuio da morbimortalidade materno-
infantil, a Rede Cegonha tambm pretendia transformar o modelo de ateno ao


41 O Sispr-natal um sistema de informao criado no ano 2000 no qual as gestantes e

todas as aes de ateno que lhes forem dispensadas devem ser cadastradas. O Sispr-natal
teve diversos problemas de implementao e, tal como inmeras outras polticas, no
primeiro semestre de 2011 encontrava-se em processo de reviso e de reformulao.

127
parto e nascimento. Nesse sentido, acrescentou, a Rede Cegonha tinha dois objetivos
fundamentais. Em primeiro lugar, pretendia colocar fim s prticas de cesarianas
desnecessrias e reduzir suas taxas as maiores do mundo. Em segundo lugar,
pretendia combater a violncia no momento do parto, fato absurdo mas tambm
corriqueiro.

Ela explicou que transformar o modelo de ateno ao parto e nascimento significava
to somente garantir a integralidade do cuidado. Para isso, era preciso reconhecer
as mulheres, suas necessidades e seus sofrimentos em todas as suas dimenses. Era
preciso oferecer assistncia para que fossem aliviadas suas dores fsicas, mas
tambm suas aflies. Alm disso, era importante assegurar que a parturiente se
sentisse confortvel e segura no momento anterior e na hora do parto. Nesse
sentido, uma das grandes apostas da Rede Cegonha consistia na transformao da
relao dos profissionais de sade com as usurias, que no deveriam ser tratadas
pelas equipes de sade como objetos, mas como sujeitos que eram. Conforme
argumentou, a transformao da relao entre os profissionais e a parturiente era o
comeo e o fim do que considerava como as boas prticas de ateno ao parto e ao
nascimento. Apontando para o slide, a Dr. Frida leu o que seriam as boas prticas: o
direito ao acompanhante durante a internao, o parto e o ps-parto; a liberdade
de posio no parto; a oferta de mtodos de alvio da dor; o contato pele a pele
me e beb.

A fala da Dra. Frida foi imediatamente seguida pela interveno do Dr. Bruno, um
mdico de mais de 60 anos, muito respeitado e um dos poucos dirigentes que estava
h muito anos no Ministrio. Ele elogiou a apresentao e disse concordar com
todos os princpios, diretrizes e objetivos da Rede Cegonha. Relatou, porm, que j
havia desenvolvido muitos projetos concretos de configurao e implementao de
Redes regionais de Ateno Sade. Ele afirmou conhecer de perto as dificuldades de
levar um tal projeto adiante e, por essa razo, esclareceu que duas coisas na
apresentao daquele dia o incomodavam.

128
A primeira, segundo explicou, dizia respeito pasteurizao que a Rede Cegonha
parecia impor linha de cuidado materno-infantil. Citando Milton Santos,
argumentou que cada regio de sade um territrio vivo, com peculiaridades,
idiossincrasias e necessidades prprias. Nesse sentido, a implementao de uma
Rede de Ateno Sade no poderia basear-se num modelo padronizado. Ao
contrrio, deveria ser precedida de um diagnstico das necessidades de sade de
cada territrio. Era preciso conhecer a capacidade instalada local e as carncias de
cada regio. A Rede deveria superar as carncias identificadas com a criao de
novos estabelecimentos, bem como incentivar a integralidade do cuidado
promovendo a articulao e a cooperao entre os servios j existentes. Por essa
razo, pela peculiaridade de cada territrio, concluiu, era to difcil conceber, desde
Braslia, uma poltica que se aplicasse a todo o pas.

O segundo incmodo, conforme explicou, dizia respeito capacidade do Ministrio
para fazer acontecer na ponta as propostas da Rede Cegonha. Conforme explicou,
essa dificuldade aumentava consideravelmente quando a proposta da poltica no se
restringia a intervenes pontuais, mas objetivava a mudana do modelo de ateno.
Transformar o modelo implicava transformar a relao entre os profissionais de
sade e os usurios, o que significava uma mudana profunda das atitudes dos
profissionais. Do mesmo modo, articular, coordenar e conectar estabelecimentos de
sade tambm significava, em ltima instncia, transformar as pessoas e suas
atitudes. Em ambos os casos, tratava-se de promover a mudana em um dos fatores
mais difceis de serem transformados: os processos de trabalho dos profissionais de
sade.

O Dr. Bruno explicou que, pelas razes que apontara, ele se mostrava ctico em
relao implementao da poltica em larga escala. Como, por exemplo, desde
Braslia, certificar-se de que profissionais de postos de sade, de ambulatrios e de
hospitais estariam realizando de fato todas as aes de sade conforme os padres
de qualidade e de cuidado previstos pelo Ministrio? Como poderiam saber se, ao
realizar as aes previstas, estariam de fato seguindo as diretrizes que deram origem

129
a essas aes? Como saberiam se a parturiente teve garantido o direito de ter ao seu
lado um acompanhante? Como saberiam se ela de fato pde escolher a posio do
parto? Mais que isso, argumentou, no estava certo se tinham o direito de intervir
to profundamente nas prticas de outros profissionais de sade mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas. O Ministrio iria lhes impor o que era e o que no era
correto? Para o Dr. Bruno, os processos de implementao de Redes de Ateno
Sade, por sua complexidade, deveriam ser conduzidos aos poucos, com cuidado e
com um acompanhamento cuidadoso do Ministrio. Nesse sentido, questionou, a
concepo da Rede Cegonha no estaria de certa forma afastada da realidade?

A Dra. Frida retomou a palavra afirmando que comearia sua resposta a partir da
ltima questo: como garantir que as aes previstas pelo Ministrio seriam de fato
realizadas na ponta? Concordou com o Dr. Bruno e afirmou que, de fato, o Ministrio
no poderia garantir nada, exatamente porque no poderia e tampouco deveria
intervir diretamente nas prticas dos profissionais de sade. No entanto,
questionou, no era esta uma condio perene do Ministrio? No era esta uma
condio invariavelmente presente em todas as polticas de sade concebidas no
mbito do governo federal?

Tendo como fundamento o princpio da descentralizao, as atribuies e
competncias do Sistema nico foram distribudas (ora divididas ora
compartilhadas) entre o governo federal, os estados e os municpios. Como corolrio
dessa distribuio de competncias, o Ministrio compartilha com estados e
municpios a responsabilidade por planejar, regular e financiar as polticas de sade.
No entanto, no cabe a ele efetivamente prestar os servios de sade populao
responsabilidade de estados e municpios. Da a afirmao da Dra. Frida, segundo a
qual a interveno efetiva do Ministrio era uma grande dificuldade, j que ele no
pode influenciar as polticas de sade sem o consentimento, a cooperao e a
mobilizao dos gestores locais, os secretrios estaduais e municipais de sade.

130
Dra. Frida seguiu explicando que, apesar da dificuldade do Ministrio para intervir e
transformar os servios de sade prestados na ponta, ele poderia, no obstante,
promover, incentivar e financiar aes que levassem a essa transformao. Era
reconhecida a inseparabilidade entre a gesto e a ateno, e o Ministrio poderia
incentivar a implantao de prticas de gesto que contribussem para a
implementao das boas prticas na ateno. Por essa razo, continuou, a Rede
Cegonha tambm previa aes cujo objetivo era melhorar as prticas de gesto nas
secretarias (estaduais e municipais) e nos estabelecimentos de sade. A melhoria da
gesto, por sua vez, contribuiria para a consolidao das boas prticas de parto e
nascimento. Para melhorar a gesto, apostariam na criao de espaos de discusso
de casos e de trocas de experincias entre profissionais e gestores.

Para garantir o engajamento das instituies hospitalares, continuou, fariam
contratualizaes com os hospitais, estabelecendo metas quantitativas e qualitativas.
Ao monitorar os indicadores previstos nas contratualizaes, estariam induzindo os
hospitais a incorporar prticas qualificadas de ateno ao parto e nascimento. Era
assim que pensavam em influenciar as prticas das instituies hospitalares e dos
profissionais. Afirmou, ainda, que um grupo de trabalho havia sido montado para
pensar como aconteceria a contratualizao com os hospitais.

Dra. Frida passou ento a responder a primeira objeo do Dr. Bruno: como fazer
com que uma poltica concebida para todo o pas, desde Braslia, pudesse se adequar
s peculiaridades de cada territrio onde seria implementada? Argumentou que no
estavam passando ao largo da diversidade encontrada no pas. Reconheciam as
peculiaridades e as grandes diferenas de necessidade de sade de cada
macrorregio. Para a Amaznia Legal e para o Nordeste, por exemplo, haviam
pensado aes especficas voltadas para qualificao e a vinculao das parteiras s
Unidades Bsicas de Sade42. Explicou ainda que as propostas da Rede Cegonha no
seriam utilizadas como uma frma ou como um mtodo de pasteurizao. Ao

42 Para uma abordagem sobre o trabalho das parteiras e sua relao com as polticas de

sade ver Fleischer, 2007.

131
contrrio, deveriam ser tomadas como um rol de possibilidades ofertadas. Antes de
implement-la, porm, certamente iriam conhecer e identificar as necessidades de
sade de cada regio, a fim de disponibilizar e ofertar aes coerentes com as
especificidades de cada territrio. Estava claro, concluiu, que no poderiam ter
abordagens idnticas para a Amaznia Legal e o interior de So Paulo.

Dr. Bruno pareceu ter ficado satisfeito com as respostas da Dra. Frida, que em
seguida retomou a apresentao. Apontando para o slide projetado na televiso, deu
prosseguimento exposio da linha de cuidado materno-infantil e repetiu as aes
previstas para garantir as boas prticas de parto e nascimento. Argumentou que era
preciso reconhecer que, em muitas instituies hospitalares, as dificuldades
encontradas no eram apenas problemas de gesto ou problemas de ateno.
Tambm existiam carncias mais objetivas, isto , falta de infraestrutura. Muitas
maternidades, explicou, sequer tinham a ambincia adequada RDC 36 da Anvisa43.
Pouqussimas contavam com Centros de Parto Normal unidades hospitalares que
deveriam promover e abrigar o parto normal e natural. Alm disso, faltavam leitos
obsttricos, faltavam leitos obsttricos de alto risco, faltavam leitos de UTI
(Unidades de Terapia Intensiva) para adultos (caso a parturiente apresentasse
complicaes), leitos de UTI e de UCI (Unidades de Cuidados Intermedirios)
neonatais (caso o beb precisasse de cuidados especiais), faltavam equipamentos de
sade e algumas vezes at materiais.

Por essa razo, a Dra. Frida continuou explicando, a Rede Cegonha tambm
pretendia solucionar problemas de infraestrutura. A poltica disponibilizaria
recursos para: reforma e adequao da ambincia das maternidades em
conformidade com a RDC N36 da Anvisa; reforma, ampliao, construo e compra


43 A
estrutura fsica e tecnolgica dos estabelecimentos de sade definida, regulada e
fiscalizada pela ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria). A Resoluo RDC N 36
dispe sobre o regulamento tcnico para funcionamento dos servios de ateno obsttrica
e neonatal. Pode ser encontrada aqui:
http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2008/040608_1_rdc36.pdf (Acessado em 25
de maro de 2013).

132
de equipamentos para Centros de Parto Normal e Casas da Gestante e do Beb;
recurso e equipamentos para criao de novos leitos obsttricos, novos leitos
obsttricos de alto risco, leitos de UTI adulto, de UTI e de UCI neonatal. Alm disso, a
Rede Cegonha financiaria os leitos canguru, leitos exclusivos para que mes e pais de
crianas prematuras mantenham-nas coladas a seu corpo (e no na incubadora).

Dra. Frida passou o slide da apresentao e retomou a descrio da linha de cuidado
materno-infantil, isto , a descrio do fluxo das gestantes pelos estabelecimentos e
servios de sade que fariam parte da Rede Cegonha. Tendo apresentado os dois
primeiros componentes da poltica o pr-natal e o parto e nascimento , passou
ento apresentao do terceiro componente o puerprio e a ateno integral
sade da criana. Prosseguiu seu relato descrevendo o momento seguinte ao parto.
Nesse momento, as primeiras aes diziam respeito aos cuidados com o beb. Era
importante que fossem realizados todos os exames dos primeiros dias de vida. Alm
disso, profissionais de sade deveriam esclarecer a importncia da amamentao
materna imediatamente aps o nascimento. Dra. Frida enfatizou que, ainda no
hospital, a purpera deveria receber orientaes sobre aleitamento materno e
alimentao saudvel. O momento seguinte da linha de cuidado teria incio com a
alta do hospital.

Para garantir a integralidade e a continuidade do cuidado, ao deixar o hospital, a
purpera deveria ser imediatamente contra-referenciada para uma Unidade Bsica
de Sade de preferncia aquela onde recebeu o acompanhamento do pr-natal.
Nesse momento, a equipe da ateno bsica deveria novamente assumir a
responsabilidade pela ateno dispensada purpera e ao beb. As seguintes aes
ficariam sob sua responsabilidade: realizao da visita domiciliar; orientao sobre
aleitamento materno; orientao sobre educao sexual, reprodutiva e uso de
contraceptivos. A Rede Cegonha previa, ainda, a preveno e o tratamento a
DST/AIDS e hepatites, a garantia criana de todas as vacinas previstas pelo SUS e a
busca ativa de crianas vulnerveis.

133
O ltimo slide da apresentao da linha de cuidado materno-infantil trazia o ttulo
sistemas logsticos. A Dra. Frida explicou que se tratava de um componente da
Rede diferente dos demais. No se referia s aes de sade que deveriam ser
realizadas em um estabelecimento de sade especfico; antes, dizia respeito s
ferramentas e aos instrumentos necessrios para garantir a circulao da usuria (e
das informaes sobre ela) ao longo da Rede. Portanto, os sistemas logsticos eram os
laos que conectariam os ns/pontos de ateno da Rede, garantindo a continuidade
do cuidado e a integralidade da ateno.

A Rede Cegonha previa dois instrumentos de logstica: o transporte e a regulao.
Algumas das aes prevista para o transporte eram adaptaes a serem implantadas
no SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia), cujas ambulncias alm de
serem equipadas com incubadoras e ventiladores neonatais, tambm deveriam estar
disponveis para as situaes de urgncia e emergncia obsttrica. Dra. Frida
afirmou saber da dificuldade de acionar o SAMU para o socorro de grvidas, mas
reiterou que isso deveria mudar. Os mdicos reguladores do SAMU deveriam ser
treinados para aprender a reconhecer, pelo telefone, uma emergncia obsttrica. Em
seguida, Dra. Frida esclareceu que as demais aes do componente logstico do
transporte j haviam sido mencionadas no momento em apresentou o componente
do pr-natal. Tratava-se do repasse de recursos que deveria garantir o
deslocamento das usurias s consultas de pr-natal e no dia do parto.

Alm do transporte, a regulao do acesso tambm estava prevista como
componente logstico da Rede Cegonha. No sistema de sade, a escassez gerada pelo
desequilbrio entre a oferta e a demanda por servios de sade tem seus efeitos
deletrios diminudos pela regulao do acesso. A regulao do acesso realizada
por uma central de regulao que ajusta a demanda oferta. Quando no h
escassez, a central funciona apenas como um intermedirio do acesso. Nos casos em
que h escassez, as centrais regulam, isto , organizam a fila de acesso a partir de
critrios pr-estabelecidos (dentre eles a classificao de risco), priorizando alguns
usurios em detrimento de outros. Os critrios so inmeros, e variam com o

134
servio regulado, podendo ser: urgncia (o mais frequente), idade, situao de sade
do paciente, probabilidade de obter bons resultados de sade. Os critrios so
aplicados caso a caso, reorganizando constantemente a fila.

A regulao do acesso utilizada em diferentes servios: no SAMU, na escolha de
quem ir ocupar os leitos (sobretudo os de UTI), na marcao de cirurgias eletivas e
na marcao de consultas com especialistas. importante mencionar que, mais que
garantir o acesso em tempo oportuno para os usurios que mais necessitam dos
servios, a regulao quando funciona com transparncia retira dos mdicos e
dos administradores dos estabelecimentos de sade o poder de determinar quem
ir acessar os recursos escassos do sistema. Eram comuns, por exemplo, os relatos
sobre mdicos e administradores de hospitais que se apoderavam dos leitos e
passavam a utiliz-los como instrumento de barganha e de troca poltica. Nesse
sentido, as centrais de regulao so, tambm, uma tentativa de estabelecer critrios
previsveis e por que no? justos para ordenar e estabelecer as prioridades de
acesso. No obstante, era reconhecidamente um dos dispositivos das polticas de
sade que mais dificuldades encontrava na sua implementao.

Dra. Frida seguiu explicando que, para a Rede Cegonha, a regulao do acesso
consistiria sobretudo na implantao da vaga sempre nas maternidades, isto ,
tornava-se inadmissvel uma instituio hospitalar qual a gestante houvesse sido
previamente vinculada alegar, no momento do parto, a indisponibilidade de leitos.
Alm disso, continuou, todos os hospitais com leitos obsttricos e todas as
maternidades deveriam colocar seus leitos disponveis para a regulao municipal
ou estadual de leitos. Isso no deveria se aplicar apenas aos leitos obsttricos, pois
para receber recursos do SUS, era imprescindvel que os hospitais pblicos
colocassem todos os seus leitos para a regulao: leitos de UTI adulto, leitos de UTI e
de UCI neonatal.

Finalmente, a Dra. Frida fez lembrar de um instrumento do sistema logstico que
fugia s competncias da SAS pois estava sendo reformulado pela Secretaria

135
executiva e pela SGEP mas cuja implantao efetiva traria inmeros benefcios
para a coordenao de todas as Redes de Ateno. Esse instrumento era o carto SUS.
O carto SUS consistia em um nmero (posteriormente inscrito em um carto) que
serviria como a identidade do usurio no sistema44. Com o nmero do usurio,
qualquer estabelecimento de sade poderia acessar o sistema de informao e tomar
conhecimento sobre o histrico da passagem do usurio pelo Sistema nico
quando o acessou, onde, a razo do acesso, em que servios foi atendido, ou
internado, que aes ou procedimentos lhe foram dispensados etc.45

Antes de dar por encerrada a apresentao, a Dra. Frida fez uma breve reviso da
linha de cuidado materno-infantil e das aes previstas pela Rede Cegonha. Destacou
que o cuidado comea com a captao da gestante pelas equipes da ateno bsica
das Unidades Bsicas de Sade, contempla a passagem da gestante pelo hospital, no
momento do parto, e encerra-se com o contra-referenciamento da purpera e do
beb, que aps o parto retornam s responsabilidades dos profissionais da ateno
bsica. Em seguida, reiterou que um dos grandes empecilhos integralidade do
cuidado era a dificuldade para fazer a gestante circular pelos nveis de complexidade
da ateno, ponderando que na passagem de um ponto de ateno a outro que o
usurio costuma se desconectar do sistema. Por isso, destacou a importncia de uma
grade de referncia e contra-referncia entre os diversos nveis de complexidade. O
essencial seria conseguir fazer a gestante circular da ateno bsica para a mdia
complexidade ou alta complexidade, no caso das gestantes de alto risco e,
posteriormente, da mdia (ou alta) complexidade de volta ao vnculo contnuo da
ateno bsica.

Estava encerrada a apresentao da linha de cuidado materno-infantil. Aps reler em
voz alta a lista de aes que deveriam compor a Rede Cegonha (quadro acima) e

44 Sobre a forma como o Estado contribui para identificao dos sujeitos, ver Peirano, 2009.


45 A primeira tentativa de implantao do carto SUS datava de mais de vinte anos. O carto

SUS era uma das inmeras polticas do Ministrio da Sade que no primeiro semestre de
2011 se encontravam em reformulao.

136
antes de abrir a reunio para as discusses, Dra. Frida afirmou que havia ainda
alguns slides a serem mostrados. Na tela da televiso, conforme se avanava nas
apresentaes, viam-se inmeras mulheres no momento do parto. Algumas
mulheres apareciam imersas na gua, outras sentadas em cadeiras, outras de
ccoras. Nas cenas, as mulheres nunca estavam apenas com os profissionais de
sade, mas apareciam acompanhadas com homens, com seus filhos e com mulheres
mais velhas. Alm disso, os ambientes onde as fotos haviam sido tiradas no se
assemelhavam s imagens corriqueiras de quartos ou enfermarias hospitalares. As
fotografias chamavam a ateno por inmeros motivos, mas sobretudo porque
nenhuma delas trazia mulheres em ambientes e em posies mais comumente
associadas ao momento do parto. As fotos, conforme a Dra. Frida explicou,
mostravam situaes de partos naturais, todos em consonncia com os padres de
humanizao do parto e nascimento. Esse era o sonho, a imagem-objetivo almejada
pela Rede Cegonha.


3. A REDE CEGONHA EM DEBATE

Encerrada a apresentao, era chegado o momento das discusses e dos debates.
Nesse dia, as falas que se seguiram podem ser classificadas em dois tipos. Em
primeiro lugar, houve intervenes que pediam esclarecimentos, emitiam opinies e
ofereciam sugestes a serem acrescentadas poltica. Em segundo lugar, um grande
nmero de manifestaes questionava o desaparecimento de algumas aes. Foi
contestado que uma srie de aes expostas em reunies anteriores haviam
desaparecido da lista de aes expostas naquele dia. O segundo grupo de
manifestaes queria saber o que havia acontecido com essas aes.

A primeira interveno foi concedida a Bernardo, um jovem mdico que trabalhava
como assessor de um dos dirigentes do DAB. Bernardo ponderou que gostaria de
iniciar a sua fala trazendo uma sugesto. Ele apontou que, ao descrever a circulao
da gestante pela linha de cuidado materno-infantil, a Dra. Frida havia se referido

137
algumas vezes aos nveis de complexidade do sistema - ateno bsica, a mdia e a
alta complexidade. Bernardo afirmou que, embora a Lei 8.080 falasse de hierarquia
do sistema e de nveis de complexidade, era preciso ficar claro que a interpretao
contempornea da lei considerava que, com esses termos, a lei se referia densidade
tecnolgica dos equipamentos utilizados por cada um desses servios. H muito j se
sabia que a ateno bsica era to complexa quanto a alta complexidade, existindo
entre elas cooperao e complementariedade, e no hierarquia. Por essa razo,
continuou, gostaria de sugerir que os termos da apresentao fossem substitudos
por ateno bsica e ateno especializada esta ltima compreendendo os servios
de sade ambulatoriais e hospitalares de mdia e alta densidade tecnolgica.

A interveno de Bernardo apontava para uma tenso delicada que frequentemente
se fazia presente nas discusses sobre a transformao do modelo de ateno.
Quando no era explicitamente evocada, a tenso encontrava-se presente de forma
latente. O modelo de ateno sade imaginado pela 8 Conferncia Nacional de
Sade e inscrito na Lei Orgnica do SUS, defendia (dentre outras) duas ideias
fundamentais: que o sistema deveria priorizar a promoo da sade e a preveno
das doenas, sem prejuzos para as aes de tratamento; e que a ateno bsica,
principal porta de entrada para o sistema, deveria responder e oferecer soluo a
pelo menos 80% das necessidades de sade da populao, alm de encaminhar o
usurio para outros nveis de ateno, quando fosse o caso.

Na dcada de 1990, sobretudo aps o lanamento do PACS (Programa de Assistentes
Comunitrios em Sade) e do PSF (Programa Sade da Famlia), a cobertura dos
servios de ateno bsica expandiu consideravelmente46. No obstante, apesar da
valorizao da ateno bsica no mbito do Ministrio da Sade, bem como entre a
maioria dos profissionais da sade pblica, esse reconhecimento convive


46
interessante notar que a defesa da Ateno Bsica como fundamental para a
estruturao dos servios de sade um movimento internacional, que ganhou fora no
final dos anos 1970 e incio dos anos 1980, exatamente no momento em que se institui o
SUS. Sobre esse movimento, ver Pereira, 2012.

138
paradoxalmente com uma desvalorizao. Nesses casos, a ateno bsica pensada
em oposio mdia e alta complexidade, evocando uma segunda dicotomia: a
oposio entre, de um lado, o posto de sade percebido como um lugar sem
recursos e sem tecnologias ; de outro, o hospital visto como um estabelecimento
dotado de infraestrutura, de equipamentos e de uma grande quantidade de mdicos.
Somam-se a essa percepo o despreparo de muitos profissionais da ateno bsica
e a falta de infraestrutura de muitas Unidades Bsicas de Sade, que acabam
encaminhando os usurios para as portas de entrada hospitalares das urgncias e
emergncias, corroborando a ideia de que tudo se resolve no hospital.

Como j afirmado, a despeito da mobilizao e dos esforos de profissionais da
ateno bsica e de militantes da sade pblica, a ateno bsica ainda muitas
vezes percebida pela populao, pelos polticos e inclusive por muitos profissionais
de sade como um servios menos eficaz. Por outro lado, aqueles que a defendem
argumentam que sua eficcia aumentar na mesma medida em que for
progressivamente valorizada, recebendo recursos e profissionais. Por essa razo, h
uma vigilncia constante em relao a todas as situaes em que a ateno bsica
aparece como hierarquicamente inferior ateno especializada. Era essa a
reivindicao de Bernardo.

Dra. Frida respondeu imediatamente ao jovem mdico, afirmando que concordava
com sua observao. A ateno bsica era a porta de entrada para o sistema, alm de
ser responsvel pelo fluxo do usurio por todos os pontos de ateno da Rede.
Tratava-se, definitivamente, de uma grande responsabilidade e no era toa que
grande parte dos componentes do pr-natal, do puerprio e da ateno ao beb
estavam sob sua responsabilidade. Dra. Frida garantiu a Bernardo que a ideia de
uma hierarquia entre a ateno bsica e os servios da mdia e alta complexidade
no seria reproduzida na portaria da Rede Cegonha. Explicou que haviam optado por
classificar as aes da poltica em conformidade com os diferentes componentes da
Rede, sendo eles: o pr-natal; o parto e nascimento; o puerprio e ateno ao beb; e
os sistemas logsticos. Eram esses os termos que constariam na portaria.

139

Dra. Frida foi ento interrompida pela Dra. Nara, que pediu a palavra. A Dra. Nara,
mdica de mais de cinquenta anos, muito respeitada, s vezes temida, era uma das
recm-empossadas dirigentes da SAS. Ela ponderou ser preciso tomar cuidado com
algumas crticas, pois para mudar determinadas coisas, ponderou, era preciso
pacincia e cautela. Esclareceu que estava de acordo com a inexistncia de uma
hierarquia de importncia ou de complexidade entre as prticas, aes e
procedimentos da ateno bsica e da mdia e alta complexidade. De fato,
diferenciavam-se apenas no grau de incorporao de densidade tecnolgica dos
equipamentos que utilizavam. Afirmou que isso havia se tornado senso comum,
sendo fato amplamente compreendido e aceito pelos profissionais de sade. No
entanto, pediu prudncia e cautela. No Ministrio da Sade havia uma unidade
organizacional com o nome de Coordenao de Mdia e Alta Complexidade,
responsvel por habilitar, acompanhar e monitorar os procedimentos de mdia e
alta complexidade realizados pelos estabelecimentos de sade. As atribuies de
toda essa Coordenao, cujas atividades se capilarizavam pelos estados e
municpios, no poderiam ser transformadas de um dia para outro.

Alm disso, continuou, instrumentos de gesto e sistemas de informao do utilizados
para operacionalizar uma grande quantidade de programas e polticas do Ministrio
classificavam os procedimentos e as aes de ateno sade como mdia e alta
complexidade. Dentre esses instrumentos, destacavam-se a Tabela Unificada de
Procedimentos, o SIA (Sistema de Informaes Ambulatoriais) e o SIH (Sistema de
Informaes Hospitalares)47. Essa classificao tambm se espraiava para estados e
municpios e influenciava a maneira como gestores e profissionais de sade da
ponta compreendiam e operavam o sistema. No poderiam alter-la de um dia para
o outro. Tampouco conseguiriam faz-lo por decreto, isto , por portaria. Para a Dra.
Nara, era preciso cautela, tempo e pacincia para transformar os conceitos e seus
usos. Voltando-se para Bernardo, pediu que ele fosse perseverante e brincou que,
quando tinha sua idade, um sistema de sade estruturado a partir da ateno bsica

47 A tabela de procedimentos, o SIA e o SIH sero explicados no captulo seguinte.

140
era um sonho distante. Muitas coisas ainda precisavam ser transformadas, mas era
importante reconhecer o longo caminho percorrido e tudo o que j havia sido feito.

Bernardo agradeceu a Dra. Frida porque os termos no seria reproduzidos na
portaria da Rede Cegonha. Voltando-se para a Dra. Nara, explicou que reconhecia a
importncia de se ter cautela com as mudanas, mas pediu licena para discordar do
que ela havia dito. Explicou que, diferentemente do que afirmara, no estava claro
para os profissionais de sade e menos ainda para muitos mdicos que inexistia
uma hierarquia entre a ateno bsica, a mdia e alta complexidade. Ao contrrio,
continuava crescendo a valorizao do conhecimento especializado, em detrimento
do conhecimento do mdico generalista, fundamental para aquele nvel de ateno;
continuavam sobrevalorizados os procedimentos envolvendo equipamentos caros e
de difcil acesso, sendo continuamente desvalorizada a anamneses, processo
fundamental para o exerccio da medicina. Ainda hoje, continuou, os procedimentos e
aes da ateno bsica eram vistos como simplrios, e seus profissionais muitas
vezes recebiam os piores salrios. Era por essa razo, continuou, que faltavam
mdicos para atender a ateno bsica em inmeras localidades.

Bernardo ento aproveitou para informar ao grupo que o DAB e a SGETS (Secretaria
da Gesto da Educao e Trabalho em Sade) vinham se reunindo constantemente
com o Ministrio da Educao, a fim de definir os municpios onde os mdicos
recm-formados que atuassem nas equipes do Programa Sade da Famlia teriam o
direito a receber uma pontuao que se somaria nota da prova de admisso para a
Residncia. Caso as negociaes fossem para frente, pela primeira vez conseguiriam
implementar uma poltica de envio de profissionais para localidades distantes e/ou
remotas. Conforme esclareceu, este seria um avano em direo universalidade e
equidade48.


48 A proposta de garantir uma pontuao nas provas de residncia como contrapartida a

atuao dos mdicos em localidades distantes e remotas foi duramente criticada pelas
faculdades de medicina e pelos hospitais-escola, que alegaram no reconhecer a pontuao.

141

Dra. Margareth movimentou-se para passar a fala a outro participante, mas
Bernardo continuou falando. Ele queria convidar os profissionais da Coordenao de
Sade da Mulher, da Coordenao de Sade da Criana e outros profissionais
engajados na construo da Rede Cegonha a participar de um Grupo de Trabalho
coordenado pelo DAB. O Grupo, conforme explicou, estava se reunindo no mnimo
uma vez por semana com o objetivo de definir os indicadores que comporiam o
processo de avaliao do PMAQ-AB (Programa de Melhoria da Ateno e Qualificao
da Ateno Bsica)49. Como os componentes Pr-Natal e Puerprio da Rede Cegonha
chegariam populao por intermdio das equipes da Ateno Bsica, era
fundamental que todas as mais de 32 mil equipes do pas ficassem cientes dessa
responsabilidade. Mais que isso, era fundamental que, via PMAQ, as equipes fossem
avaliadas por seu desempenho nessas atividades. Por essa razo, continuou, era
importante que os profissionais do DAPES se juntassem aos profissionais do DAB
para definir as aes, os procedimentos e os indicadores que o PMAQ iria monitorar e


Foi provavelmente o malogro dessa poltica que posteriormente motivou o Ministrio a
propor a poltica de trazer mdicos de outras nacionalidades para trabalhar no Brasil.

49 O Programa de Melhoria da Ateno e Qualificao da Ateno Bsica (PMAQ-AB)

consistia na avaliao de todas as quase 13.000 equipes da ateno bsica do pas. Como
resposta s crticas aos servios prestados pela ateno bsica considerados como de
baixa qualidade e de pouca resolutividade o programa visava avaliar a capacidade das
equipes, qualificar os profissionais e aumentar sua capacidade de responder e de resolver
as necessidades de sade da populao. Funcionaria da seguinte forma: o Ministrio da
Sade estabeleceria uma espcie de contrato com cada uma das equipes, que, num
determinado perodo de tempo, ficariam responsveis por realizar um rol pr-determinado
de aes dentre as quais, as aes da Rede Cegonha prestadas pela ateno bsica.
Durantes meses, as equipes receberiam apoio do Ministrio da Sade (e das Secretarias
Municipais) para melhorar seu desempenho e alcanar as metas estabelecidas.
Posteriormente, seriam avaliadas. As equipes que cumprissem com as metas de ateno
pr-estabelecidas teriam incrementado o montante de repasse de recursos da ateno
bsica realizado pelo Ministrio da Sade. Para informaes sobre o PMAQ, ver: (1) Site
oficial do PMAQ-AB: http://dab.saude.gov.br/sistemas/Pmaq/; (2) Manual instrutivo do
PMAQ, documento em que constam as aes e os indicadores avaliados pelo Programa:
http://189.28.128.100/dab/docs/sistemas/pmaq/manual_instrutivo_pmaq_site_anexo.pdf
(Ambos os sites foram acessados em 10 de maio de 2013)

142
avaliar junto s equipes da ateno bsica. Rapidamente, um papel com uma lista de
nomes, e-mails e telefones chegou s mos de Bernardo.

A interveno seguinte foi concedida Dra. Nara. Ela parabenizou Bernardo pela
iniciativa de convidar os profissionais da Coordenao de Ateno Mulher e da
Coordenao de Ateno Criana a participar da elaborao dos indicadores de
avaliao que seriam includos no PMAQ. Conforme enfatizou, tratava-se de um
exemplo importante de como a articulao dentro do Ministrio se refletiria na
articulao das polticas na ponta.

Dra. Nara tambm parabenizou os responsveis pela elaborao da Rede Cegonha
por terem includo, como aes da poltica, o acolhimento com classificao de risco
na porta de entrada das maternidades, bem como a regulao dos leitos obsttricos,
UTI adulto e UTI e UCI neonatais. Ela afirmou que o reconhecimento e a valorizao
desses instrumentos era crucial para o alcance da integralidade da ateno. Por
outro lado, continuou, era preciso relembrar que a fragmentao do sistema tanto
no nvel Federal, resultado da desarticulao no interior do Ministrio; quanto na
ponta, onde resultava em descontinuidade do cuidado a fragmentao do sistema,
prosseguiu, tambm era responsvel por gerar inmeros desperdcios. Por no
estarem conectados e por no dialogarem entre si, rgos do Ministrios e os
servios da ponta acabavam duplicando aes, criando redundncias e
sobreposies dispendiosas e desnecessria.

Por essa razo, Dra. Nara continuou, para tornar efetivos os processos de regulao
do acesso e do acolhimento com classificao de risco, era preciso estreitar a
articulao entre a Coordenao de Ateno Sade da Mulher, o DRAC e as
Coordenaes do DAE (Urgncias e Emergncias e Hospitalar). Ela explicou que, como
muitos sabiam, o DAE estava coordenando as reunies semanais do Comit Gestor da
Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias. Na elaborao da Rede de Urgncias, o
acolhimento com classificao de risco e a regulao do acesso como um todo
inclusive a regulao de leitos eram temas constantemente debatidos. Acrescentou

143
que era preciso criar sinergia entre as duas discusses. Elas precisavam convergir,
pois no queria duplicar estruturas, esforos e gastos.

Dra. Margareth concordou com Dra. Nara e relembrou que o mesmo era vlido para
o SAMU. A Coordenao de Ateno Sade da Mulher no poderia definir as
mudanas que pretendiam para o SAMU Cegonha sem uma conversa minuciosa com
a Coordenao de Urgncias e Emergncias, responsvel pelo programa. Pediu que as
duas coordenaes se reunissem o mais rpido possvel e que na reunio seguinte j
trouxessem uma proposta conjunta de trabalho.

Seguindo a lista de pessoas que ao longo da apresentao da Dra. Frida haviam se
inscrito para falar, a palavra foi ento concedida Nina, enfermeira de menos de 30
anos e profissional da rea tcnica da Sade da Mulher muito reconhecida por sua
competncia e sensibilidade. Nina argumentou que a mudana de paradigma era o
cerne da proposta da Rede Cegonha. No bastava o Ministrio oferecer recursos
para leitos ou para construo de hospitais, pois o crucial era oferecer alternativa de
modelo de assistncia. Por essa razo, continuou, desde quando iniciaram as
primeiras reunies para conceber a Rede Cegonha, as profissionais da Coordenao
da Sade da Mulher sempre enfatizaram que as aes mais importantes da poltica
eram aquelas capazes de transformar o cotidiano e a rotina das prticas e processos
de trabalho dos profissionais de sade. Nesse sentido, as aes mais importantes da
Rede Cegonha eram certamente as aes de capacitao, de formao continuada e
de educao permanente, que levariam os profissionais a repensar seus modos de
fazer sade e de cuidar. Essa aes, prosseguiu, estiveram indicadas nas
apresentaes das ltimas reunies, mas da apresentao daquele dia haviam
desaparecido. Nina queria saber o que havia acontecido.

Dra. Frida respondeu que concordava com Nina, pois a prioridade da Rede Cegonha
era de fato a mudana do modelo e a transformao das prticas de trabalho. No
pde concluir o raciocnio, porm, por que a Dra. Margareth tomou-lhe a palavra.
Dra. Margareth explicou que algumas aes apresentadas nas ltimas reunies
haviam sido alteradas ou excludas aps reunies com Secretrios e Ministro.

144
Lembrou que era preciso aproveitar a janela de oportunidade e o tempo poltico e
acelerar o processo, para que a Rede Cegonha fosse lanada pela Presidenta ainda no
ms das mulheres. Por essa razo, explicou, decidiram que era preciso consolidar
uma apresentao sucinta, contendo apenas as aes que iriam para a CIT (Comisso
Intergestores Tripartite). As aes da educao ainda estavam comeando a ser
pensadas e seu desenho completo certamente demoraria a ser definido. No daria
tempo de inclu-las na discusso com a CIT e, tampouco, na discusso com a
Presidncia da Repblica. A Dra. Margareth lembrou, ainda, que um grupo especfico
havia sido criado para desenhar as aes de capacitao, formao continuada e
educao permanente: o Grupo Transversal da Educao e do Trabalho, coordenado
pela SGETS (Secretaria de Gesto da Educao e do Trabalho). Como era preciso
respeitar as competncias de cada Secretaria, a SGETS continuaria formulando as
polticas de educao que, mais tarde, seriam lanadas e viriam a complementar as
aes j concebidas pela Rede Cegonha. Naquele momento, e como todos sabiam, era
preciso agilizar os processo.

Como mencionamos no captulo anterior, a construo da Rede Cegonha resultou de
um processo inclusivo e colaborativo, do qual participaram um grande nmero de
profissionais e dirigentes do Ministrio. Ao longo do processo, a participao foi
incentivada e bem acolhida, sendo possvel dizer que a verso final da Rede Cegonha,
publicada na Portaria 1.459/2011, resultado de um grande nmero de
contribuies. No obstante, o carter participativo do processo no significava que
todas as opinies e sugestes tivessem o mesmo peso, nem que no existissem
discrepncias de autoridade e de legitimidade para tomar decises e influir na
construo da poltica. O que me pareceu peculiar ao longo de todo o processo,
porm, era que, ao menos na forma como acontecia nas reunies do Comit Gestor,
essas autoridades intervinham anonimamente.

Sempre que algo era includo ou excludo sem o consentimento dos participantes
das reunies, sempre que uma deciso era tomada revelia dos profissionais
envolvidos na elaborao da poltica, a responsabilidade pela deciso era atribuda a

145
agentes aos quais poucas pessoas tinham acesso. Essas decises, portanto, eram
atribudas aos altos escales das hierarquia de governo raramente ao Secretrio,
comumente ao Ministro e muitas vezes ao Ministro Chefe da Casa Civil e
Presidenta da Repblica. interessante notar ainda que, tal como o anonimato da
deciso atribuda s escales elevados da hierarquia, a atribuio de decises falta
de tempo tambm contribua para despersonificar a origem da autoridade.

A interveno seguinte veio de mais de uma representante da Coordenao de Sade
da Criana. A primeira profissional a falar lembrou que, nas ltimas reunies, a
apresentao trazia explicitamente o incentivo ao aleitamento materno como uma
das aes da Rede Cegonha. Antes ao especfica da poltica, o aleitamento era
agora apenas mencionado de forma vaga e genrica. Seguiu-se ento a fala de outra
profissional, que se queixou da excluso da ao que obrigava o preenchimento da
Caderneta da Criana. A caderneta, explicou, funciona como registro das vacinas, das
visitas ao pediatra e de qualquer outra intercorrncia que venha se suceder ao beb
ou criana. Ela o registro histrico da passagem do beb e da criana pelo
sistema e, na falta do carto SUS que nunca se sabia quando de fato seria
implantado era indispensvel ao acompanhamento do crescimento e do
desenvolvimento da criana. A falta da caderneta, completou, era um problema
agravado pela fragmentao do SUS.

Os primeiros questionamentos sobre a excluso de aes desencadearam uma srie
de manifestaes semelhantes. A representante da Coordenao de Alimentao e
Nutrio contestou a excluso das aes que garantiam a alimentao complementar
saudvel, sobretudo o suplemento de ferro e de vitamina A. A representante da SGEP
(Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa) observou que as apresentaes
anteriores traziam slides sobre a definio das regies de sade, da estrutura de
governana e do plano para a operacionalizao da Rede Cegonha. O representante
da SESAI (Secretaria Especial de Sade Indgena) tambm reclamou da excluso de
aes mais diretamente voltadas para as populaes indgenas e ribeirinhas.
Representantes da Sade da Mulher reclamaram da excluso da parte do texto em

146
que ficava explcito o direito da gestante visitar e escolher o hospital onde seria o
parto. Algum bradou alto que o Ministrio mais uma vez replicava a poltica de
obras, pois a maior parte das aes enfatizava a construo e a melhora da
infraestrutura, deixando para segundo plano as aes que efetivamente
transformariam o modelo de ateno sade. Seguiram-se novamente reclamaes
sobre a excluso de uma srie de outras aes.

Na sala de reunies, a agitao se prolongou por muitos minutos, at que Dra.
Margareth conseguiu restabelecer o silncio. Ela explicou que algumas excluses
foram feitas por serem redundantes, especificando aes que j se encontravam
subentendidas na poltica, como era o caso do incentivo ao aleitamento materno.
Outras, como os slides sobre estrutura de governana, por exemplo, seriam
retomados no momento em que se discutisse a operacionalizao da Rede. Outras,
como as aes da Coordenao de Alimentao e Nutrio, j eram programas
antigos do Ministrio e suas aes se encontravam de tal forma consolidadas que
era desnecessrio repeti-las na portaria da Rede Cegonha. Finalmente, reconheceu,
determinadas aes haviam de fato sido excludas. Foram consideradas como
inapropriadas por motivos variados: baixa colocao na escala de prioridades,
inexistncia de oramento, ou inviabilidade poltica. Dra. Margareth pediu desculpas
pela excluso dessas aes e reiterou que o ideal seria incluir tudo. Porm, como
recursos financeiros e polticos eram finitos, era preciso eleger as prioridades.

A despeito da excluso de algumas aes, seria equivocado concluir que a Rede
Cegonha no foi o resultado de uma construo coletiva. A verso final da poltica
resulta, sim, da contribuio de um grande nmero de participantes das reunies do
Comit Gestor. Concomitantemente, porm, ela tambm o produto de inmeras
intervenes e modificaes advindas de autoridades cuja persona no aparece de
forma clara aos participantes das reunies - e tampouco para mim.

Como j afirmamos, no comeo do processo de construo da Rede Cegonha,
decises no debatidas e fora da possibilidade de discusso eram atribudas aos

147
Ministros (da Sade e da Casa Civil) ou Presidenta. Com o tempo, embora no
pudessem mudar certas decises, profissionais e dirigentes do Ministrio
comearam a desconfiar da origem que lhes eram atribudas. Em primeiro lugar,
comearam a desconfiar que as decises da Presidenta eram inmeras vezes
evocadas para justificar definies que nem sequer haviam chegado at ela, mas
encontravam-se fora da possibilidade de discusso. Isso no invalidava o
reconhecimento de que algumas definies vinham de fato do Palcio do Planalto
sobretudo aquelas que contrariavam a vontade (j manifestada) de alguns
dirigentes do Ministrio. Em segundo lugar, mesmo quando se acreditava que a
deciso vinha do Ministro ou da Presidenta, questionava-se a assessoria dada a
esses governantes, sobretudo quando a deciso parecia contrariar o senso comum
de teorias e concepes sobre a da sade pblica. O importante a notar que
algumas decises eram um mistrio e, como no sabemos ao certo de onde vinham e
por quem eras tomadas, um exerccio interessante pensar os espaos pelos quais a
apresentao da Rede Cegonha circulava. Conhec-los no nos oferece uma resposta,
mas nos ajuda a imagin-la. Esse ser um dos temas da parte que se segue.


4. A POLTICA COMO APOSTA

Composto por representantes de todas as secretarias do Ministrio, de todos
departamentos da SAS e pela grande maioria das coordenaes dos departamentos
da SAS, o Comit Gestor da Rede Cegonha reunia-se todas as quartas-feiras para
apreciar os avanos na formulao da Rede Cegonha, discutir a poltica e sugerir
acrscimos e novas alteraes. Nos intervalos entre as reunies do Comit Gestor, o
Grupo Executivo ficava responsvel por dar prosseguimento elaborao da poltica.

O Grupo Executivo da Rede Cegonha era composto por dirigentes e profissionais da
Coordenao de Sade da Mulher, da Coordenao de Sade da Criana, do
Departamento da Ateno Bsica e do Departamento de Articulao de Redes de
Ateno Sade. Alm de elaborar as principais propostas da poltica, o Grupo

148
Executivo tambm era responsvel por articular-se com outros rgos do Ministrio
(coordenaes e departamentos) a fim de obter informaes e consolid-las na
apresentao do Power Point. Por exemplo, os dados sobre mortalidade materna e
infantil eram requisitados SVS (Secretaria de Vigilncia Sanitria); as aes sob
responsabilidade da ateno bsica precisavam ser pactuadas com o Departamento
de Ateno Bsica; os custos de algumas das aes seriam levantados pelo
Departamento de Economia da Sade; o SAMU Cegonha, a classificao de risco e a
regulao do acesso deveriam ser pensados juntamente com o Departamento de
Ateno Especializada e com o Departamento de Regulao, Avaliao e Controle.
Desse modo, o Grupo Executivo tomava a iniciativa de articular-se com inmeros
rgos, a fim de obter as informaes necessrias elaborao da poltica e
tomada de decises. Alm disso, ficava responsvel por consolidar informaes e
decises no arquivo da apresentao. Esse trabalho acontecia ao longo de toda a
semana.

Uma vez por semana, durante os encontros do Comit Gestor da Rede Cegonha, os
resultados do trabalho do Grupo Executivo eram apresentados e discutidos. Ao longo
da reunio, novas alteraes eram sugeridas e demandadas e, novamente, no
intervalo entre as reunies do Comit Gestor o Grupo Executivo consolidava as
alteraes sugeridas e dava prosseguimento formulao da poltica. O processo se
repetia semana aps semana e, embora profissionais e dirigentes reclamassem do
excesso de reunies havia muitas outras acontecendo alm daquelas dos Comit
Gestores das quatro Redes ento em processo de formulao , eles tambm
percebiam os encontros como uma mudana positiva das prticas do Ministrio da
Sade. interessante notar que as reunies dos Comits Gestores das Redes fazem
lembrar e, em certo sentido, atualizam dois princpios e valores muito caros aos
militantes da reforma sanitria e do SUS: a integralidade do cuidado e a participao
social.

Ao convidar representantes de todos os rgos do Ministrio a participar do
processo de formulao da Rede Cegonha, os dirigentes da SAS reconheciam a

149
complexidade e a interdisciplinaridade dos temas discutidos. Como j vimos, o
princpio da integralidade evoca trs sentidos fundamentais. Em primeiro lugar, a
ateno integral significa que o usurio deve receber cuidado em todo o ciclo da
doena promoo sade, preveno de doenas, tratamento e reabilitao. Em
segundo lugar, significa que o usurio deve circular pela rede a fim de acessar todos
os servios de sade de que necessita, na ateno bsica e na ateno especializada
(mdia e alta complexidade). Finalmente, a ateno integral prescreve que o usurio
seja atendido por equipes multidisciplinares, capazes de examin-lo e compreend-lo
em todas as suas dimenses (bio-psico-social).

A reunio do Comit Gestor da Rede Cegonha funcionava como uma sntese
temporal-espacial em que todos os elementos para garantir a integralidade do
cuidado se encontravam presentes. A presena de um grande nmero de rgos do
Ministrio faziam com que ali estivessem representados os responsveis pela
preveno, pelo tratamento e pela reabilitao; pela ateno bsica, pela mdia e
pela alta complexidade. Alm disso, a diversidade de profissionais, de formaes
variadas (mdicos, enfermeiros, dentistas, fisioterapeutas, psiclogos, assistentes
sociais, economistas, epidemiologistas, estatsticos, cientistas sociais) tornava
presentes as diferentes abordagens e perspectivas a partir das quais os usurios e
tambm o sistema de sade como um todo deveriam ser percebidos. Com isso, a
poltica passava pelo escrutnio de um grupo muito variado de profissionais, com
formao, experincia se interesses bastante heterogneos.

Desse modo, tudo se passava como se no espao-tempo da reunio do Comit Gestor
acontecesse, de forma condensada, a integrao e a superao da fragmentao que
deveria, a partir dali, espraiar-se para todo o Ministrio e, em seguida, do Ministrio
para as secretarias estaduais e municipais de sade, at que finalmente alcanasse
os postos de sade, os ambulatrios e os hospitais. Tudo se passava como se ali, na
reunio do Comit Gestor da Rede Cegonha fosse gerada a integralidade que deveria
difundir-se do Governo Federal em direo ponta.

150
Em segundo lugar, as reunies do Comit Gestor pareciam evocar e atualizar no
interior mesmo do Ministrio o princpio da participao social. Submeter as
apresentaes da formulao da poltica a todas as coordenaes, departamentos e
secretarias significava dar a cada uma dessas instncias a oportunidade de
contribuir e defender os temas que lhes eram mais caros e afins. Comumente, cada
rgo argumentava para incluir como prioridade aes que diziam respeito a seu
trabalho e a seu pblico especfico: a Coordenao de Alimentao e Nutrio
pressionava para incluso de aes de nutrio; a SESAI acompanhava a definio de
aes especficas para populaes indgenas; a SVS garantia que os testes de HIV e
hepatites seriam feitos em gestantes e em crianas recm-nascidas, e assim por
diante. Assim, ao longo do processo de formulao da Rede Cegonha, cada rgo
procurava assegurar que seu tema e seus programas estivessem contemplados pela
poltica50. No obstante, embora o Comit Gestor fosse de fato um espao de aberto
de debate, de exposio de interesses e de troca de ideias, existiam diferenas de
legitimidade e de autoridade para a definio de prioridades, de modo que algumas
sugestes eram mais facilmente acatadas que outras.

Por outro lado, importante esclarecer que as reunies semanais do Comit Gestor
no eram o nico espao coletivo em que a apresentao era exposta e debatida.
Antes, a apresentao circulava por inmeras outras instncias, tanto dentro, como
tambm fora dos muros do Ministrio.

Diariamente, inmeros encontros aconteciam nas salas de reunies do Ministrio da
Sade. Na maioria das vezes, no se tratava de compromissos pontuais, com a
finalidade de examinar uma nica vez um tema em particular. No Ministrio, as
reunies faziam parte da rotina de trabalho e a grande maioria delas era
compromisso estabelecido e atividade prevista semanalmente na agenda. A


50 A maioria das aes incorporadas pela Rede Cegonha j fazia parte do rol de aes de

sade implementado e acompanhado por diversos rgos. No obstante, incluir as aes na


Rede Cegonha certamente conferiria, s aes e aos rgos, mais visibilidade, mais recursos
e, consequentemente, mais eficcia.

151
dinmica e os participantes dos encontros variavam, mas possvel identificar dois
modelos principais: havia as reunies entre chefe e subordinados, e havia as
reunies transversais temticas.

Comumente, as reunies entre chefes/dirigentes e subordinados de uma unidade
(coordenao, departamento ou secretaria) da estrutura organizacional do
Ministrio acontecia semanalmente e visavam discutir os trabalhos especficos de
cada rgo acompanhamento das aes e programas, distribuio de tarefas,
definio de novos projetos e objetivos. Esses encontros aconteciam ao longo de
todo a pirmide hierrquica. Reunies de equipe eram semanalmente realizadas
entre os coordenadores e seus subordinados. Os diretores se reuniam
semanalmente com os coordenadores subordinados e, do mesmo modo, os
secretrios se reuniam com seus diretores, num encontro que era chamado de
Reunio de Colegiado. Finalmente, havia ainda o Colegiado de Secretrios, quando o
Ministro se reunia com os secretrios das sete secretarias que compunham o
Ministrio. Algumas vezes, profissionais e dirigentes de nveis hierrquicos
inferiores quele oficialmente convocado pela reunio participavam como apoio
tcnico, de modo que alguns Colegiados de Secretrios s vezes contava com a
presena de um diretor, ou Reunies de Colegiado tambm poderiam contar com a
presena de coordenadores. Para os convidados extraordinrios, a presena numa
reunio entre chefes e subordinados de hierarquia acima a sua era considerada um
grande prestgio.

O segundo tipo de encontros rotineiros eram as reunies transversais temticas (o
termo meu). Em torno de uma pauta especfica a Rede Cegonha, por exemplo
esses encontros mobilizavam profissionais e dirigentes de diversas reas e de nveis
hierrquico. O objetivo desses encontros era formular ou acompanhar a execuo de
trabalhos que envolviam mais de uma unidade organizacional. No incio de 2011
incio do governo Dilma Rousseff e da gesto do novo Ministro e dos novos
Secretrios o nmero de reunies transversais havia aumentado
consideravelmente, pois, alm de a integrao e da integralidade terem se difundido

152
como motes para a reviso e reformulao de polticas, todas as Secretarias do
Ministrio estavam revisando e reelaborando suas atividades.

As reunies transversais contavam com participantes de inmeras reas, mas os
encontros eram promovidos e coordenados por uma Secretaria ou uma Diretoria
especfica, que comumente os hospedava em uma de suas salas de reunies. Das
reunies naquele momento promovidas pela SAS, destacam-se os encontros dos
Comits Gestores das quatro Redes ento em processo de formulao: Rede Cegonha,
Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias, Rede de Ateno Psicossocial e Rede de
Preveno e Tratamento ao Cncer de Mama e Colo do tero. Destacam-se, ainda, as
reunies de monitoramento promovidas pelo Ministro, quando coordenadores e
diretores eram chamados a seu Gabinete para informar sobre o andamento do
processo de formulao e, mais tarde, da execuo das polticas.

Embora preponderantemente concebida nos espaos do Grupo Executivo e do
Comit Gestor, no momento de sua formulao, a Rede Cegonha circulava por
inmeras outras instncias e reunies do Ministrio da Sade. A apresentao isto
, a poltica consolidada no arquivo do Power Point era apresentada e discutida em
reunies de equipe (entre dirigentes e seus subordinados); era debatida entre
coordenadores nas reunies de departamento; era apreciada por diretores e pelo
secretrio nas Reunies de Colegiado, momento em que os temas mais sensveis e
controversos eram discutidos; e, finalmente, eram vista pelo Ministro, nas reunies
de monitoramento. Alm disso, a apresentao da Rede Cegonha tambm era
exposta e escrutinizada em outras reunies transversais temticas, que no aquela
de seu Comit Gestor. Ela foi apresentada ao menos uma vez em grupos transversais
temticos coordenados e hospedados por outras secretarias. Mesmo na SAS, muitos
outros encontros transversais extraordinrios eram convocados para analisar e
negociar temas especficos e controversos da poltica.

Algumas das reunies por onde a apresentao circulava sobretudo as de mais alto
escalo eram espaos de deliberao e tomada de deciso. Outras eram encontros

153
em que prevaleciam as discusses, a troca de informaes e de opinies. Em ambos
os casos, porm, tratava-se de fruns em que a poltica poderia ser questionada,
defendida, repensada e reformulada. No era raro que debates, dvidas e sugestes
levantados nessas instncias fossem posteriormente encaminhados para a reunio
do Comit Gestor. Do mesmo modo, como j mencionamos, acontecia tambm de
decises tomadas nos encontros de alto escalo serem apenas comunicadas no
Comit Gestor.

Alm de circular no interior dos prdios da sade, a apresentao tambm cruzava
as fronteiras do Ministrio. No perodo em que trabalhei na pasta, as instncias
extramuros onde a apresentao circulava com mais frequncia eram duas: o
Palcio do Planalto e a CIT.

No Palcio do Planalto, a apresentao era apreciada em duas instncias: na Casa
Civil, mais frequentemente, e no Gabinete da Presidncia da Repblica. Ao longo do
processo de formulao da Rede Cegonha, o Ministrio da Sade foi reiteradas vezes
convidado pelo pessoal da Casa Civil a falar sobre a poltica. Os integrantes do Grupo
Executivo, acompanhados de um dirigente de nvel DAS 101.5 ou DAS 101.4, eram os
responsveis por levar a poltica Casa Civil. Conforme relato de pessoas que
participaram desses encontros, na Casa Civil, a Rede Cegonha era escrutinizada em
seus mnimos detalhes. Os participantes do Ministrio da Sade comumente saam
dos encontros insatisfeitos, porque, conforme relatavam, o pessoal da Casa Civil
tinha pouco ou nenhum conhecimento sobre polticas pblicas de sade e, por isso,
dizia-se, no sabiam avaliar o contedo e os aspectos mais relevantes das propostas.
Os encontros com a Casa Civil terminavam com uma grande quantidade de
demandas e tarefas para o Ministrio, frequentemente consideradas como questes
burocrticas, suprfluas ou de forma (em oposio a questes de contedo).

Inicialmente, os convites para levar a Rede Cegonha Casa Civil eram recebidos com
euforia, pois era sabido que a verso final aquela que sairia publicada em portaria
deveria ser aprovada pelo Ministro Chefe da Casa Civil e pela Presidenta. Muitos

154
meses depois, aps ter incio o processo de execuo/implementao da Rede
Cegonha, as reunies com a Casa Civil passaram a fazer parte da rotina de
monitoramento da poltica. Como acontecia durante o processo de elaborao, a
participao nessas reunies era percebida como um prestgio, mas, ao mesmo
tempo, as reunies passaram a ser caracterizadas como encontros enfadonhos e
desnecessrios.

O segundo espao extramuros onde a Rede Cegonha deveria ser apreciada era a CIT
(Comisso Intergestores Tripartite) 51 . No incio de 2011, ouvi inmeras vezes
dirigentes e profissionais do Ministrio afirmarem que, nos anos anteriores, muitas
polticas haviam sido publicadas sem a pactuao na CIT. As aluses vinham em tom
de crtica e condenao, ao mesmo tempo em que reiteravam que, naquela gesto,
isso no iria acontecer. Antes de se transformar em uma portaria, a apresentao
deveria passar pelas reunies de plenria da CIT, alm de ser debatida nos Grupos de
Trabalho de Ateno Sade da Comisso. No havia um nmero pr-estabelecido
de reunies para a aprovao de polticas na CIT, e as apresentaes eram reiteradas
vezes discutidas, at que fossem unnime e inteiramente aprovadas. A Rede Cegonha
foi apreciada apenas duas vezes, mas outras polticas em elaborao tiveram de ser
continuamente revisadas e reapresentadas.

A ideia segundo a qual nenhuma poltica pblica de sade deve ser publicada pelo
Ministrio da Sade sem antes passar pela aprovao da CIT era defendida com
veemncia. Como veremos no captulo 4, obter a aprovao da CIT no era
importante por fazer obedecer os princpios da participao e da descentralizao
(distribuio interfederativas de poderes). Mais que isso, dado o carter

51 A
Comisso Intergestores Tripartite um frum de discusso e de deliberao (por
consenso) sobre as polticas pblicas elaboradas pelo Ministrio da Sade. formado por
representao paritria do governo federal e dos gestores estaduais e municipais de sade.
O governo federal representado por profissionais e dirigentes do Ministrio da Sade. Os
gestores estaduais so representados pelo CONASS (Conselho Nacional de Secretrios de
Sade); e os gestores municipais pelo CONASEMS (Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade).

155
descentralizado do Sistema nico de Sade, a aprovao na CIT era condio de
possibilidade para a implementao efetiva das polticas de sade. Falaremos sobre
isso mais adiante. Aqui, o importante reconhecer a Comisso como mais uma
instncia na qual a apresentao era apreciada, discutida e modificada.

Em sntese, no processo de elaborao da Rede Cegonha, destacavam-se dois
espaos fundamentais nos quais a poltica era apresentada, discutida e criada. Esses
espaos eram o Grupo Executivo e o Comit Gestor da Rede Cegonha. Alm destes,
porm, havia tambm inmeras outras instncias em que a poltica era apreciada e
modificada. Essas instncias correspondiam s reunies com representantes de
diversos rgos do Ministrio ou aos encontros extramuros, com a participao de
representantes da Casa Civil, de outros Ministrios ou de governos estaduais e
municipais. No entanto, poucas, muito poucas pessoas acompanhavam o viajar da
poltica por todos os espaos que ela percorria. Da a importncia do Comit Gestor
como ponto de partida para a compreenso do processo de criao da Rede Cegonha,
pois era nesse momento e nesse espao especfico que se recuperavam todos os
eventos de outros tempos e espaos que envolviam a elaborao da poltica.

Finalmente, importante esclarecer que, durante o processo de formulao da Rede
Cegonha, senti a presena e a participao espectral de inmeros outros agentes.
Embora a circulao da apresentao fosse limitada a determinados espaos, esferas
que a apresentao no alcanava acabavam por penetrar as fronteiras do
Ministrio da Sade e acess-la. J em minhas primeiras semanas de trabalho no
Ministrio, notei como seus profissionais e dirigentes em nada se aproximavam dos
burocratas indiferentes e negligentes imaginados pelo senso comum. Ao contrrio,
encontrei pessoas cujo engajamento com a sade pblica se difundia para muito
alm dos corredores do Ministrio. Publicar artigos em revistas acadmicas,
frequentar e apresentar trabalhos em conferncias, congressos e seminrios era
atividade corriqueira dos profissionais do Ministrio da Sade. Muitos se faziam
presentes em blogs e listas virtuais de discusso sobre a sade pblica do pas.
Desempenhavam, ainda, uma militncia ativa nas redes e mdias sociais, onde

156
postavam notcias sobre as polticas de sade do Ministrio, sobre o resultado de
suas viagens trabalho e sobre toda sorte de temas relacionados ao SUS.

Ao longo de seus 25 anos de existncia, e como herana do ativismo do movimento
sanitarista que o criou, o Sistema nico de Sade consolidou em torno de si uma
rede intricada e ativa de sujeitos militantes e de fruns de interao. Nesse contexto,
a estrutura participativa do SUS (traduzida principalmente nas Conferncias e
Conselhos de Sade das trs esferas) e o engajamento dos profissionais militantes
faz com que a informao sobre as polticas (e a forma como so percebidas) circule
com muita facilidade e rapidez tanto para fora, quanto para dentro do Ministrio.

Desse modo, polticas ainda em fase de elaborao so rapidamente divulgadas pela
rede de gestores, militantes e profissionais, e o modo como so recebidas reverbera
facilmente de volta para dentro do Ministrio. No era raro algum mencionar em
reunio comentrios positivos ou negativos que a Rede Cegonha havia despertado
em conselhos e associaes profissionais, nas associaes e nos cursos de ps-
graduao em sade pblica, nos conselhos municipais e estaduais de sade, em
organizaes no-governamentais, no movimento feminista, nos coletivos pela
humanizao na sade, e assim por diante. Vale lembrar que foi a importncia
desses agentes que fez com que a SAS criasse outras instncias de participao e
consulta com o objetivo especfico de contribuir na elaborao e na implementao
da Rede os Comit de Especialista e o Comit de Mobilizao. Alm disso, no raro,
os profissionais e os dirigentes do Ministrio da Sade eram eles mesmos a
personificao, dentro da pasta, de muitas dessas entidades.

Desse modo, a poltica em fase de elaborao inscrita na apresentao do Power
Point circulava de baixo para cima e de cima para baixo na estrutura
organizacional do Ministrio. Circulava tambm em estruturas de poder e
autoridade exteriores pasta. Entidades e agentes de outras esferas alcanavam,
apreciavam e transformavam a apresentao, ao se fazerem presentes nos espaos
pelos quais ela passava. Se verdade que, por um lado, existia um poder de veto

157
concentrado em altos escales do governo, por outro, a arquitetura de circulao e
de apreciao da poltica fazia com que poucas decises fossem tomadas sem antes
passar pelo debate e escrutnio de uma ampla plateia. Pelo imperativo de circular
por tantas instncias e por passar pelo exame de tantas pessoas, passei a perceber a
formulao e elaborao de uma poltica de sade como uma grande aposta. A
poltica final, tal como publicada na portaria, o resultado de inmeras idas e vindas
da apresentao. Em cada frum de discusso e deciso de baixo a cima, de cima a
baixo; dentro e fora do Ministrio faz-se presente a representao de uma grande
variedade de valores, interesses e motivaes.

Desse modo, a poltica final aquela publicada em portaria, bem como o rol de aes
efetivamente entregues populao o produto da interao e do confronto de
foras, de valores, de interesses e de vontades que mal podem ser capturados. Nos
vrios fruns por onde a apresentao circula, o arquivo de Power Point que a
incorpora reiteradas vezes editado aes so includas e excludas, termos e
palavras so debatidos e alterados, sentidos e conotaes so esticados e
encolhidos.

Ao longo de vrios meses, slides foram se somando ao arquivo que posteriormente
daria origem Portaria. No comeo do processo, porm, quando o arquivo era
apenas um nome e um slide em branco, o que ali viria a ser inscrito era um campo
aberto de mltiplas possibilidades imaginveis. Nenhum participante poderia
prever de antemo o que terminaria por ficar inscrito no documento. Alm de
imprevisto, e a despeito da existncia de hierarquias e pontos de veto, nenhum
participante tampouco detinha o controle sobre a situao. Por essa razo, acredito,
a poltica tal como foi inscrita na Portaria 1.459/2011 era o resultado de um jogo
complexo e de uma srie de apostas algumas mais bem-sucedidas que outras.



158
5. O FECHAMENTO DA REUNIO


J era tarde e, quando verificou que a sala esvaziava, a Dra. Margareth pediu que as
pessoas permanecessem por apenas mais alguns minutos. Eram poucos os
encaminhamentos e elas os passaria rapidamente.

O primeiro encaminhamento dizia respeito ao monitoramento da Rede Cegonha.
Dra. Margareth explicou que todas as segundas-feiras, pela manh, reuniam-se com
o Ministro para mostrar a apresentao e os avanos na construo da poltica. Em
um desses encontros, o Ministro afirmara que no gostaria de ver apenas a
apresentao, mas tambm o monitoramento da Rede. Nesse momento, Dra.
Margareth foi contestada pela Dra. Bianca, uma mulher de aproximadamente 50
anos, mdica e uma das dirigente da SAS, que, de forma agressiva, explicou que as
polticas ainda estavam em fase de elaborao, no havendo nada a monitorar. Em
resposta, Dra. Margareth explicou que no se tratava de um monitoramento
convencional, pois, no seria possvel acompanhar a mudana dos indicadores de
sade como resultado da implementao da poltica, j que, de fato, a poltica ainda
estava em processo de formulao. O que o Ministro desejava era monitorar o
processo mesmo de elaborao. Ele queria que cada Grupo Executivo da Rede
Cegonha e das outras Redes fizessem um balano semanal de como haviam
avanado na construo das Redes e estabelecessem os desafios e metas para a
semana seguinte.

O segundo encaminhamento dizia respeito continuidade do processo de
elaborao da poltica. O Ministro seria novamente convocado pela Casa Civil e
muito em breve a apresentao chegaria Presidenta. Para anunciar a Rede Cegonha,
a Presidenta precisava sentir confiana de que a poltica era financeiramente vivel.
Por essa razo, Dra. Margareth continuou explicando, era preciso avanar na
quantificao da Rede Cegonha.

159
Nesse momento, Luiza, assessora do Gabinete do Ministro, aproveitou para reiterar
o pedido da Dr. Margareth. Disse estar muito contente com o desenho das aes.
Agora, porm, era preciso partir das aes em direo aos nmeros. Qual seria o
custo unitrio do pacote completo dos exames de pr-natal de risco habitual? E o
pacote de exames para o pr-natal de alto risco? Quantas gestantes esperavam
captar? Onde? Quantos pacotes de exames de pr-natal deveriam ser custeados pelo
Ministrio? Quantas ambincias de maternidade precisariam ser reformadas? E
quantos leitos a mais financiados?

Em apoio a Luiza, Dra. Margareth solicitou que se fizesse um levantamento das
carncias e necessidades da linha de cuidados materno-infantil para as nove Regies
Metropolitanas que haviam sido definidas como prioritrias. Pediu que fossem
levantados os servios j existentes e que se definisse quantitativamente a
necessidade de expanso dos servios. Enfatizou que, para a semana seguinte, cada
uma das aes da Rede Cegonha deveria ser quantificada, e cada ao deveria ter seu
custo de implementao calculado.

O terceiro encaminhamento tambm dizia respeito necessidade de se avanar
rapidamente na construo e no desenho da Rede Cegonha. Mais uma vez, Dra.
Margareth reiterou a inviabilidade de se lanar a poltica sem antes t-la aprovada
pela CIT. Para lev-la CIT, porm, era preciso correr tambm com as definies do
processo de operacionalizao. Pediu que, na reunio seguinte, ao menos um esboo
do passo a passo da operacionalizao fosse apresentado. O Grupo Executivo da
Rede Cegonha concordou e a Dra. Margareth deu a reunio por encerrada.

160


CAPTULO 3 A QUANTIFICAO DA POLTICA:
ESTIMANDO UM ORAMENTO


O presente captulo descreve outro momento crucial na formulao de polticas
pblicas e, mais precisamente, na elaborao da Rede Cegonha. Na reunio descrita
no primeiro captulo, tomamos conhecimento das diretrizes que orientaram a
concepo da Rede Cegonha, bem como de seus objetivos. Para se transforarem em
uma poltica pblica, porm, diretrizes e objetivos precisam ser traduzidos em uma
srie de aes, isto , em intervenes que sero efetivamente realizadas pelo
Estado. A necessidade de se traduzir princpios e valores em aes vlida tanto
para os princpios e diretrizes do SUS inscritos na Constituio Federal e na Lei
Orgnica da Sade (Lei 8.080/1990) , que precisam ser traduzidos em polticas e
programas no Ministrio da Sade, como tambm para as diretrizes de uma poltica
especfica com as da Rede Cegonha que precisam ser traduzidas para a linguagem
da ao e da interveno.

As aes previstas pela Rede Cegonha foram apresentadas no segundo captulo sob
duas perspectivas: na perspectiva da usuria, beneficiria que circula pela Rede e na
do Ministrio da Sade., responsvel pela elaborao e pela implementao da
poltica. A perspectiva da usuria foi relatada pela Dra. Frida, ao descrever a linha de
cuidado materno-infantil. A linha de cuidado indica todos os servios e aes de sade
que a gestante deve receber em cada estabelecimento/ponto de ateno por que
passa. Tal como descrita pela Dra. Frida, a linha de cuidado representa um ideal. a
descrio do funcionamento perfeito da Rede Cegonha na ponta.

Para transformar o ideal em realidade, a Rede Cegonha prev uma srie de aes,
como as que vimos listadas no quadro do captulo anterior. As aes listadas so as
ofertas do Ministrio para a Rede Cegonha, aquilo que o Governo Federal oferece

161
para promover a melhoria da sade materno-infantil na ponta. So as propostas
concretas oferecidas pela pasta.

interessante ressaltar a diferena entre as duas perspectivas: a linha de cuidado,
de um lado; e a lista de aes, de outro. A primeira, conforme descrito pela Dra.
Frida, corresponde perspectiva da usuria; a segunda, ao ponto de vista do
Ministrio da Sade. Na reunio do Comit Gestor, Dra. Frida argumenta que ir
descrever a linha de cuidado para que os participantes do encontro sejam capazes de
visualizar na ponta, e sob a perspectiva das usurias, o que viria a ser a Rede
Cegonha. No obstante, a oferta do Ministrio, isto , a poltica concreta, tal como
demandada inmeras vezes pelos assessores da Secretaria Executiva e do Gabinete
do Ministro, inscreve-se em uma lista de aes. Ocorre que, ao contrrio do que se
insinua na fala da Dra. Frida, o fluxo ideal da gestante ao longo da linha de cuidado
materno-infantil no uma traduo automtica da lista de aes prevista pela Rede
Cegonha. Ao contrrio, h um grande hiato entre fluxo da gestante ao longo da linha
de cuidado e lista de aes. A transformao da ltima no primeiro envolve a
mobilizao de muitas pessoas e de muitos recursos.

Este captulo trata de um momento fundamental para a transformao da lista de
aes em ateno e cuidado dispensado ao longo da linha de cuidado: o
financiamento da poltica. Ele apresenta umas das reunies em que foram definidos
os recursos financeiros que iriam viabilizar a Rede Cegonha. Aqui, aprofunda-se a
ideia da poltica como aposta, ao fazer notar que a aposta est presente em todo o
processo da elaborao no apenas na incluso e excluso das aes, mas tambm
na definio dos recursos que nelas sero aplicados.

Ao descrever o processo de definio de recursos para a Rede Cegonha, este captulo
visa a aproximar-se do tema exposto pela pergunta levantada pelo Dr. Bruno no
captulo anterior: como garantir que as aes x e y sero de fato implementadas e
executadas? A questo remete novamente ao abismo entre o fluxo ideal da usuria
pela Rede e a lista de aes que caracterizam a poltica. Remete, em ltima instncia,

162
separao entre o Ministrio da Sade e a ponta. Este tema tambm ser
explorado neste captulo.


1. A REDE CEGONHA VOLTA DO PALCIO DO PLANALTO

Era uma reunio muito esperada, pois se sabia que a Rede Cegonha havia sido
apresentada Presidenta da Repblica. Aps cumprir rapidamente os rituais de
apresentao e agradecimentos, Dra. Margareth abriu a reunio relatando a visita ao
Palcio do Planalto. Ela contou que tiveram de esperar quase duas horas at que
fossem levados ao o terceiro andar52. Contou que a reunio foi rpida e o tempo foi
curto para expor todo o contedo da poltica. No puderam sequer mostrar todos os
slides da apresentao. Improvisando, explicou, foram capazes de passar uma ideia
geral sobre a Rede Cegonha, tendo conseguido falar apenas brevemente sobre cada
um de seus componentes: o pr-natal; o parto e nascimento; o puerprio e ateno
integral sade da criana; e os sistemas logsticos.

Dra. Margareth relatou que a Presidenta fez perguntas e parecia satisfeita, embora
tenha recomendado alguns pequenos ajustes. O primeiro ajuste dizia respeito
forma como foram calculadas as metas fsicas e financeiras da poltica. A Presidenta
reclamou que a apresentao do Power Point trazia apenas os nmeros absolutos
das metas estabelecidas, mas no explicava os caminhos percorridos at os nmeros
expostos. Ela manifestou interesse em conhecer a origem e o critrio para a
definio de todos os nmeros e pediu que, para a reunio seguinte, a memria de
clculo fosse incorporada aos slides da apresentao. Como veremos, o caminho que
levou definio dos nmeros ser um dos temas deste captulo.


52 O terceiro andar o andar onde est localizado o Gabinete da Presidenta no Palcio do

Planalto.

163
Alm de criticar a ausncia de memria de clculo referente aos nmeros
apresentados, a Presidenta tambm demandou uma proposta de monitoramento
para a poltica. Ela queria saber como o Ministrio seria capaz de acompanhar a
implementao da Rede Cegonha. Como saberiam se a poltica geraria de fato os
resultados esperados? Dra. Margareth teria explicado imediatamente Presidenta
que, para acompanhar a Rede Cegonha na ponta, uma lista de indicadores estava
sendo elaborada. A lista incluiria tanto os indicadores de implementao, que
ajudaria o Ministrio a monitorar a implementao de cada uma das aes da Rede,
como tambm indicadores de resultado, que, em mdio e longo prazo, deveriam
medir a efetividade da poltica, isto , se ela alcanara seus objetivos fundamentais.
Dra. Margareth relatou ter prometido Presidenta que, no prximo encontro, a
apresentao traria as memrias de clculo e a lista de indicadores previstos. Soube-
se depois, pelos comentrios de seus assessores, que a Presidenta se sentira
confortvel para lanar a Rede Cegonha, mas havia deixado claro que no demoraria
a convocar uma nova reunio para acertar os detalhes e receber as informaes
requeridas.

Dra. Margareth explicou que, alm dos pequenos ajustes, houve apenas uma
divergncia significativa entre a Presidenta e a proposta apresentada. Em algum
momento da exposio, a Presidenta perguntou onde, no pas, encontravam-se as
piores taxas de mortalidade materna e infantil. Ao escutar que eram nas regies
Norte e Nordeste, a Presidenta questionou a escolha dos formuladores da Rede
Cegonha: por que priorizar e iniciar o projeto em nove regies metropolitanas,
muitas delas nas regies Sul e Sudeste, se, na verdade, Norte e Nordeste eram as
regies que mais precisavam?

Dra. Margareth relatou ter explicado Presidenta que o objetivo da Rede Cegonha,
como o nome indicava, era elaborar e consolidar Redes de Ateno Sade. Isso
significa que a poltica visava a conectar pontos de ateno e servios de sade j
existentes, por isso optaram por comear em locais onde os servios de sade j se
encontrassem relativamente bem estruturados o principal objetivo da poltica no

164
seria estruturar os servios, mas conect-los. Desse modo, as regies metropolitanas
serviriam como modelos, que depois seriam replicados no resto pas. Entusiasmada,
Dra. Margareth contou que a Presidenta no quis saber. Pediu que todo o projeto e
todos os clculos de custo da poltica fossem refeitos, tendo por referncia no
apenas as nove regies metropolitanas inicialmente selecionadas, mas cada um dos
5.564 municpios do pas. Ela queria que fosse calculado o montante de recurso
necessrio para melhorar o atendimento materno-infantil em todo o pas. Ao final da
reunio, determinou que a Rede Cegonha seria lanada, mas teria como prioridade
as regies da Amaznia Legal e do Nordeste.

No auditrio do Edifcio Premium53, o redirecionamento imposto pela Presidenta foi
ao mesmo tempo criticado e aplaudido. Em conversas de corredor, eu j havia
escutado que, com a implementao da Rede Cegonha comeando pelas nove regies
metropolitanas, mais uma vez, o dinheiro do Governo Federal escoaria em direo
aos lugares para onde sempre escoava. Afirmava-se que as regies Sul e Sudeste
sempre receberam mais investimentos que as demais. Em outras conversas, tambm
informais e no raro envolvendo as mesmas pessoas, eu tambm havia escutado que
a amarrao de uma Rede de Ateno Sade era um trabalho complexo, pois
abrangia conhecimento tcnico e muita capacidade de articulao poltica. Por essa
razo, argumentava-se, era preciso ir devagar com a Rede Cegonha. Era interessante
implement-la em poucos lugares, de modo que o trabalho pudesse ser
acompanhado de perto pelo Ministrio. Depois, a partir do conhecimento e das
experincias geradas pelo primeiro projeto, a sim, estariam prontos para expandir
a Rede por todo o territrio nacional.

Se por um lado a priorizao das regies Norte e Nordeste era bem vista, por fazer
fluir recursos para os lugares que deles mais precisavam; por outro,


53 Nesse momento, a sala de reunies do Gabinete da SAS, localizada no Edifcio Sede, j

havia ficado pequena para receber o nmero de pessoas que agora participavam das
reunies da Rede Cegonha. Por essa razo, os encontros haviam sido transferidos para o
Auditrio de um dos Prdios Anexos.

165
inesperadamente, em sua primeira apresentao Presidenta, a Rede Cegonha
adquirira uma dimenso muito maior do que a inicialmente prevista. A mudana era
ao mesmo tempo desafiadora e arriscada. Foram essas constataes que
influenciaram os nimos que tomaram conta do auditrio quando Dra. Margareth
anunciou a notcia: uma mistura de entusiasmo e preocupao. A alterao e de
certa forma a ampliao do escopo da poltica foi ao mesmo tempo comemorada e
lamentada. Em meio ao burburinho que tomara conta do encontro, Dra. Margareth
anunciou que o planejamento da Rede Cegonha estava sendo refeito. Agora, no
cobriria apenas as nove regies metropolitanas prioritrias, mas todo o territrio
nacional.

Dando continuidade ao momento dos informes, Dra. Margareth afirmou que
precisava comunicar uma notcia que, sabia, no seria bem-recebida. Ela relatou que
havia chegado ao Palcio do Planalto decidida a perguntar aos assessores da
Presidenta se poderiam evitar utilizar a imagem de uma cegonha na logomarca da
poltica, mas sequer teve a chance de concretizar o pedido. Na reunio, foi-lhe
comunicado que o artista plstico Romero Britto havia presenteado a Presidenta
com a logomarca para a Rede Cegonha. O desenho j estava pronto e o Ministrio da
Sade havia recebido, tambm como presente, uma srie de cartes postais com
ilustraes do artista, todos eles fazendo referncia Rede Cegonha.

Dra. Margareth mostrou os cartes e pediu que fossem circulados pelo auditrio.
Mais uma vez, veio tona o conflito que j h algumas reunies s aparentemente
havia sido controlado. Enquanto algumas pessoas elogiavam os cartes, outras
sobretudo profissionais da Coordenao de Sade da Mulher e do Departamento da
Ateno Bsica voltavam a lamentar os erros conceituais da poltica: alm de
enfatizar a maternidade em detrimento de outros aspectos da sade da mulher;
alm de ignorar o problema do aborto; a poltica materno-infantil ora em elaborao
traria uma cegonha uma cegonha! no nome e em sua logomarca.

166
Ouviram-se crticas e lamentos, mas dessa vez ningum tomou a iniciativa de
levantar a mo (e a voz) para contestar abertamente. Embora todos os dirigentes
envolvidos na elaborao da Rede Cegonha deixassem publicamente explcito que
no concordavam com o smbolo da cegonha associado poltica, estava cada dia
mais claro que o nome e agora a logomarca encontravam-se fora de qualquer
possibilidade de discusso e negociao. Pertenciam ao grupo de definies e
decises com as quais ningum concordava, mas que ningum ousava contestar ou
discutir. Em ltima instncia, pregava-se, eram definies estabelecidas pelo
Ministro ou pela Presidenta.

Havia um ltimo informe a ser comunicado antes de ter incio a apresentao do dia.
A Rede Cegonha seria discutida no plenrio da CIT na semana seguinte, no dia 24 de
maro. Dra. Margareth afirmou com pesar que, pelo ritmo em que evolua a
formulao da poltica, provavelmente no conseguiriam terminar a
operacionalizao da Rede Cegonha para a CIT. Nina, profissional da Coordenao da
Sade da Mulher, afirmou que ainda faltava uma semana, e que certamente
conseguiriam alterar a pauta da reunio da CIT. Era possvel cancelar a
apresentao da Rede Cegonha e adi-la para o ms seguinte (as reunies ordinrias
da plenria da CIT aconteciam nas ltimas quintas-feiras do ms). Adiar a discusso
da Rede Cegonha na CIT no era uma opo, Dra. Margareth contestou. Lanar a
Rede Cegonha sem antes pactu-la na CIT seria como matar a poltica antes mesmo
de ela nascer. Como tambm o lanamento da poltica aconteceria na semana
seguinte, no seria possvel esperar a prxima reunio de plenria da Comisso.
Levar a Rede Cegonha para a CIT sem a parte da operacionalizao era certamente
muito menos danoso que lanar a poltica sem t-la apresentado Comisso
Intergestores Tripartite.

Concludo o momento dos informes, iniciava-se o momento da apresentao e a
palavra foi concedida a Dra. Frida. Dra. Frida afirmou estar muito contente com todo
o processo de elaborao da Rede Cegonha. Argumentou que, desde o incio, sabia
que a construo conjunta da poltica no seria fcil, mas reiterou que todas as

167
dificuldades enfrentadas, todos os momentos de negociao, e inclusive os
momentos de conflito, seriam recompensados no momento da implementao da
Rede Cegonha. Lev-la para a rua, concluiu, seria muito mais fcil, j que tantas
pessoas se encontravam envolvidas.

Dra. Frida anunciou que, aps muitas reunies e muitas horas de trabalho, naquele
dia apresentariam uma proposta avanadas para o financiamento da Rede Cegonha.
Como se veria, continuou, a cada dia a Rede Cegonha ficava mais prxima de se
tornar uma realidade. Tendo definidos as diretrizes, os objetivo e as aes da poltica,
naquela reunio seriam apresentadas as propostas quantitativas para cada ao,
bem como o montante de recursos necessrio para financiar as quantidades
definidas. Desse modo, seriam apresentadas as metas fsicas e as metas financeiras
da Rede Cegonha. Como j havia feito em outras reunies dedicadas discusso do
financiamento, Dra. Frida declarou em tom de brincadeira que sua especialidade era
falar sobre a Rede Cegonha tal como ela deveria acontecer na ponta, na perspectiva
do cuidado, da humanizao, da ateno que deveria ser dispensada usuria. Com
os nmeros, reiterou, no se sentia confortvel. Por essa razo, como j havia feito
nas reunies anteriores, passaria a palavra Valria, que contribura de forma mais
significativa para essa fase de elaborao da poltica.

Valria, cientista social de aproximadamente 50 anos, era uma das poucas dirigentes
da SAS que no possua um diploma de medicina. Tambm em contraposio
grande maioria de dirigentes da Secretaria de Ateno Sade, Valria trabalhava h
muitos anos no Ministrio, e isso lhe conferia muito respeito. Como mencionamos,
no comeo do ano de 2011, com a troca de governo e, sobretudo, com a devoluo
do Ministrio da Sade ao Partido dos Trabalhadores (os Ministros anteriores eram
do PMDB), a maioria dos dirigentes da pasta era recm-nomeado e acabara de
chegar ao Ministrio e Capital Federal. Valria, ao contrrio, j havia ocupado
inmeros cargos de assessoria e direo e era respeitada e admirada por conhecer
as pessoas, os caminhos, os trmites, as burocracias e os segredos do Ministrio.

168
De p, em frente ao slide projetado sobre a parede onde se lia Rede Cegonha
Valria perguntou se era preciso repassar todos os slides da apresentao, ou se
poderia seguir direto para a exposio do financiamento. Algumas pessoas,
profissionais de outras Secretarias que no a SAS, pediram que Valria expusesse a
apresentao desde o incio diagnstico, diretrizes, objetivos e aes. Essas pessoas
no se encontravam presentes em algumas das ltimas reunies e gostariam de
saber como a elaborao da poltica havia se desenvolvido desde ento.

Dra. Margareth interveio antes que Valria pudesse responder. Severa, afirmou que
era impossvel repassar a apresentao por inteiro todas as quartas-feiras. Fizessem
isso, teriam de reservar o dia inteiro para a reunio do Comit Gestor da Rede
Cegonha. Ela ento props uma alternativa. Comumente, alguns dias aps a reunio,
todos os participantes que haviam assinado a lista de presenas recebiam em suas
caixas de e-mail um arquivo com a pauta e outro com a ata do encontro. Dra.
Margareth pediu ao Gustavo, responsvel pela distribuio dos arquivos, que
anexasse tambm a ltima verso da apresentao. Desse modo, aqueles que por
alguma razo no pudessem comparecer a uma reunio de quarta-feira teriam
acesso ata e ao arquivo do Power Point e poderiam atualizar-se antes de chegar
reunio seguinte.

Dra. Margareth aproveitou o ensejo para criticar uma prtica que comeava a se
tornar recorrente na dinmica dos encontros do Comit Gestor no apenas no da
Rede Cegonha, mas tambm nos Comits das demais Redes: a flutuao das pessoas
nas reunies. Conforme explicou, era importante que os rgos coordenaes,
departamentos e secretarias designassem uma pessoa especfica para o
acompanhamento de todas as reunies de cada uma das Redes. Era importante que
a pessoa acompanhasse o processo de criao da poltica ao longo do tempo, pois s
assim poderia oferecer suas melhores contribuies. Dra. Margareth afirmou que
entraria em contato com os dirigentes que ali no estivessem presentes, para

169
explicar a importncia dos encontros do Comit Gestor serem acompanhados por
uma nica pessoa54.



2. O FINANCIAMENTO DA REDE CEGONHA

Aps os informes, Valria deu incio apresentao do financiamento da Rede
Cegonha. Sobre a parede do auditrio do Edifcio Premium, o que se via projetado
no era um slide de Power Point, mas uma extensa planilha do Excel. Em cada uma
de suas linhas, a planilha listava uma ao prevista para a Rede Cegonha
exatamente aquelas enumeradas no quadro d.o captulo anterior. Todas as aes
previstas encontravam-se enumeradas.

Para cada linha havia cinco colunas. A quinta coluna trazia o custo total de
implementao da ao (da linha correspondente), caso ela fosse implementada em
todos os municpios do pas. As quatro primeiras colunas traziam o valor da quinta
coluna (custo total da implementao da ao) dividido pelos quatro anos de
governo: 2011, 2012, 2013 e 2014. Desse modo, a planilha do Excel apresentava a
soma do custo de implementao de cada ao da Rede Cegonha, caso a poltica
fosse implementada em todo o territrio nacional. importante mencionar que,
embora todas as aes previstas para a Rede se encontrassem listadas no arquivo do
Excel, nem todas traziam as colunas de custos/financiamento preenchidas. Para
muitas, havia apenas um trao, indicando que inexistiam recursos especficos e
exclusivos para elas. Isso, porm, no significava que que no seriam incentivadas
de outras formas (que no os incentivos financeiros), como veremos mais adiante.

54 Na verdade, havia pessoas certas designadas para o acompanhamento de cada Comit

Gestor. No entanto, no Ministrio da Sade, so valorizados e bem vistos os profissionais


que acompanham todas as atividades do Ministrio. Por essa razo, os profissionais
passaram a frequentar as reunies em forma de rodzio semanalmente trocavam as
reunies entre si para que todos pudessem acompanhar todos processos.

170

A planilha exposta (ver quadro abaixo) mostrava o valor anual a ser alocado na
implementao de cada ao, mas apresentava apenas um nmero absoluto. No
obstante, exatamente como questionara a Presidenta, os participantes da reunio do
Comit Gestor da Rede Cegonha tambm queriam saber a origem dos nmeros
apresentados. Quais foram os clculos realizados? Como estimaram as metas fsicas
para cada ao, isto , o nmero de aes que deveriam ser executadas/realizadas?
Como estimaram as metas financeiras, ou seja, os recursos a serem gastos e
repassados pelo Ministrio da Sade?

A elaborao e a memria dos clculos foi o tema central daquele encontro. Foi
debatida e escrutinizada a matemtica de cada um dos componentes e aes da
Rede Cegonha. Como veremos, a discusso sobre os clculos financeiros vai alm da
definio dos recursos requeridos pela Rede Cegonha; ela tangencia uma questo
fundamental e onipresente em todos os debates de formulao de programas e
polticas do Ministrio da Sade: a dificuldade de, desde Braslia e do Governo
Federal, acessar e conhecer a realidade da ponta.

Ao 2011 2012 2013 2014 TOTAL
(R$) (R$) (R$) (R$) (R$)
I - Componente pr-natal:

(a) realizao do pr-natal na Unidade Bsica de a b c d a + b + c +


Sade (UBS) com captao precoce da gestante e d
qualificao da ateno
(b) acolhimento s intercorrncias na gestao com - - - - -
avaliao, classificao de risco e vulnerabilidade;

(c) acesso ao pr-natal de alto risco em tempo - - - - -
oportuno;

(...)
II Componente Parto e Nascimento:

(a) suficincia de leitos obsttricos e neonatais (UTI, e f g h e + f + g + h


UCI e Canguru) de acordo com as necessidades
regionais;

171
(b) ambincia das maternidades orientadas pela i j k l I+j+k+l
Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) N36/2008
da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA);

(c) prticas de ateno sade baseada em evidncias - - - - -
cientficas, nos termos do documento da Organizao
Mundial de Sade, de 1996: Boas prticas de ateno
ao parto e nascimento;

(...)
III Componente Puerprio e Ateno

Integral Sade da Criana


(a) promoo do aleitamento materno e da - - - - -
alimentao complementar saudvel;

(b) acompanhamento da purpera e da criana na - - - - -
ateno bsica com visita domiciliar na primeira
semana aps a realizao do parto e nascimento;

(c) busca ativa de crianas vulnerveis; - - - - -

(...)
IV Componente Sistema Logstico: Transporte
Sanitrio e Regulao
(a) promoo, nas situaes de emergncia, do acesso - - - - -
ao transporte seguro para as gestantes, as purperas
e os recm-nascidos de alto risco, por meio do
Sistema de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU
Cegonha cujas ambulncias de suporte avanado
devem estar devidamente equipadas com
incubadoras e ventiladores neonatais;

(b) implantao do modelo vaga sempre, com a - - - - -
elaborao e a implementao do plano de vinculao
da gestante ao local de ocorrncia do parto;

(c) implantao e/ou implementao da regulao de - - - - -
leitos obsttricos e neonatais, assim como a regulao
de urgncias e a regulao ambulatorial (consultas e
exames).

Quadro semelhante planilha do Excel que listava o custo das aes da Rede Cegonha.

172
Valria explicou que a planilha foi inicialmente elaborada considerando apenas as
nove regies metropolitanas onde haviam programado dar incio
operacionalizao da Rede Cegonha. No entanto, aps a demanda presidencial,
haviam trabalhado dia e noite, inclusive no final de semana, para refazer todos os
clculos, agora considerando todo o pas. Explicou que havia uma grande diferena
entre calcular os custos de implementao da Rede Cegonha para nove regies
metropolitanas e estimar uma previso de gastos considerando todo o territrio
nacional. Infelizmente, como todos sabiam, haviam perdido muito em preciso ao
expandir a previso de custos para todos os municpios do pas.

Valria esclareceu que uma srie de fatores dificultaram a realizao dos clculos,
dos quais trs se destacavam. Primeiramente, a falta de confiabilidade de muitos
dados e informaes colhidos dos sistemas de informao e bancos de dados do
Ministrio. Em segundo lugar, a obsolescncia e a falta de credibilidade dos
parmetros assistenciais definidos e utilizados pelo Ministrio. Finalmente,
mencionou a exigncia presidencial de apresentar os dados para cada um dos
municpios, pois e este era exatamente um dos objetivos da Rede Cegonha os
estabelecimentos de sade no deveriam ser dimensionados tendo por base os
municpios, mas sim as regies de sade.

Embora uma regio de sade pudesse estar contida dentro de um nico municpio,
como era o caso das grandes regies metropolitanas, o mais comum era que fosse
formada pela associao de dois ou mais municpios, pois era preciso alcanar um
volume populacional mnimo a ser coberto pelos servios e estabelecimentos de
sade. Como j mencionado, os servios da ateno bsica eram de responsabilidade
dos municpios e cada equipe da ateno bsica podia cobrir um nmero limitado de
pessoas. No caso dos servios da mdia e da alta complexidade, porm, era desejvel
que cobrissem um volume populacional maior.

Os trs obstculos citados por Valria falta de confiabilidade dos dados,
obsolescncia dos parmetros e base de clculos a partir dos municpios apontam

173
para o argumento que se pretende defender neste captulo: a grande dificuldade do
Ministrio da Sade para ter acesso ponta.

Ao longo da reunio, todos os clculos financeiros foram minimamente detalhados, e
o componente do pr-natal foi o primeiro a ser escrutinizado. O componente do pr-
natal era composto por aes destinadas ao cuidado da gestante, bem como por
aes voltadas para o planejamento familiar. Valria explicou que as aes de sade
previstas pelo pr-natal seriam realizadas nas UBS (Unidades Bsicas de Sade)
pelas equipes da Sade da Famlia e pelas demais equipes da ateno bsica. Por
essa razo, grande parte do financiamento do pr-natal j se encontrava embutido
no recursos repassados por intermdio do PAB (Piso da Ateno Bsica).

Como veremos detalhadamente no captulo seguinte, o Ministrio da Sade utiliza
diferentes instrumentos para financiar (e incentivar) programas e polticas de sade
por intermdio do repasse de recursos do governo federal para o governos
municipais e estaduais. Destacam-se dois desses instrumentos: os convnios e os
blocos mensais de transferncias automticas fundo a fundo. Os convnios so
contratos realizados com os governos locais (ou com instituies beneficentes sem
fins lucrativos) pelos quais o Ministrio se compromete a financiar um projeto
apresentado. Os contratos podem ser celebrados para a realizao de investimentos
em infraestrutura hospitalar, para aquisio de equipamentos, para a realizao de
cursos de capacitao ou de um determinado evento. O convnio envolve uma srie
longa de procedimentos, que abrange a apresentao e anlise da proposta, a
celebrao do contrato, o empenho do recurso, o acompanhamento do projeto e o
desembolso progressivo (em parcelas) do dinheiro. Tudo deve ser registrado e
acompanhado pelo Siconv (Sistema de Convnios), sistema de monitoramento de
convnios, gerido pelo Ministrio do Planejamento. Tais procedimentos eram vistos,
no Ministrio da Sade, como um dos trabalhos mais burocrticos e enfadonhos que
se poderia atribuir a algum profissional.

174
Em comparao aos convnios, o instrumento de repasse por blocos fundo a fundo
considerado descomplicado. Consiste no repasse de um montante de recursos que
mensal e automaticamente transferidos do Fundo Nacional de Sade aos Fundos
Municipais e Estaduais de Sade. H um mtodo de clculo para o valor repassado
por cada um dos cinco blocos de financiamento, e esse valor pode aumentar ou
diminuir de um ms a outro mas o mais comum que seja relativamente estvel55.
O dinheiro repassado por cada bloco deve ser gasto em aes correspondentes. Por
exemplo, os recursos do PAB (Piso da Ateno Bsica) devem ser gastos com a
ateno bsica, os recursos do MAC (teto da mdia e da alta complexidade) devem
ser gastos com aes da mdia e alta complexidade, os recursos do bloco da
assistncia farmacutica deve ser gasto na compra de medicamentos, e assim por
diante. O modelo de transferncia de recursos atravs dos blocos considerado um
grande avano na gesto do Sistema nico de Sade. Voltaremos a essa questo
mais adiante.

Valria esclareceu que, embora o financiamento das aes da ateno bsica
estivesse previsto no PAB, o Grupo Executivo, com consentimento do Secretrio da
SAS e do Ministro, havia decidido por financiar separadamente os exames
recomendados para o pr-natal. Ela explicou que o DRAC (Departamento de
Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas da SAS), juntamente com o
Departamento de Economia da Sade (Departamento de Economia da Sade,
Investimento e Desenvolvimento), realizaram um estudo do custo total de todos os
exames prescritos pela Rede Cegonha. Constataram que o custo da realizao de
todos os exames do pr-natal poderia onerar os municpios, sobretudo os menores.
Por essa razo, prosseguiu, o Ministrio da Sade se comprometeria a arcar com
100% dos custos dos exames de pr-natal, tanto os de risco habitual quanto os de
alto risco. Assim, todos os municpios que aderissem Rede Cegonha receberiam em


55 Os cinco blocos de financiamento so: (1) bloco da ateno bsica; (2) bloco de ateno de

mdia e de alta complexidade; (3) bloco de vigilncia em sade; (4) bloco de assistncia
farmacutica; (5) bloco de gesto do SUS.

175
seu Fundo Municipal de Sade o montante necessrio para custear os exames de pr-
natal de suas gestantes.

Alm dos exames, Valria explicou que o Ministrio contribuiria para a qualificao
do pr-natal oferecendo kits aos municpios: kits UBS, kits para gestantes e kits para
parteiras tradicionais. Os kits seriam comprados de forma centralizada pelo
Ministrio da Sade e, em seguida, distribudos aos municpios como doao. Valria
concluiu a apresentao do componente pr-natal reiterando que suas aes seriam
financiadas pelo PAB, pela distribuio dos kits e pelo repasse de recursos (do
governo federal aos governos locais) para o custeio dos exames.

concluso da Valria, seguiu-se a interveno do Dr. Bruno. Ele explicou que
considerava extremamente interessante a proposta de financiar os exames, pois isso
certamente desoneraria os municpios menores. O financiamento dos exames
tambm contribuiria para a eficcia da poltica, pois garantiria que os exames
seriam de fato realizados. No entanto, como o Grupo Executivo no havia
apresentado uma memria de clculo, Dr. Bruno afirmou no conseguir
compreender como chegaram aos nmero apresentados. Mostravam na planilha um
valor de quanto custariam os exames do pr-natal para todo o Brasil, mas no se
sabia a origem dos nmeros. Como haviam sido calculados? Mais que isso, dado que
a transferncia de recursos iria do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Municipais
de Sade, como saberiam que montante transferir para cada um dos municpios?

Comearia, a partir de ento, uma srie de indagaes que no diziam respeito
apenas aos mtodos de clculos utilizados na elaborao da poltica. Antes,
remetiam a discusses sobre como, no processo de elaborao e implementao de
polticas pblicas, o Ministrio da Sade capaz de acessar e intervir na realidade.

Dra. Nara assumiu a responsabilidade pelos clculos e apresentou uma resposta.
Lembrou que a Presidenta queria ver o clculo de custos da Rede Cegonha para
todos os municpios. Por essa razo, relatou que haviam passado todo o final de

176
semana trabalhando na planilha. Explicou que construram uma tabela com 5.564
linhas, isto , uma linha para cada municpio do pas. Essa planilha seria a base para
o clculo da grande maioria das aes financiadas pela Rede.

Dra. Nara esclareceu que, para calcular o custo total dos exames, importaram os
dados populacionais do IBGE e, para cada linha de municpio, montaram uma coluna
que correspondia ao nmero de mulheres em idade frtil. Em seguida, uma frmula
de probabilidade foi aplicada ao nmero total de mulheres em idade frtil de cada
um dos 5.546 municpios e, como resultado desse clculo, chegaram a uma
estimativa do nmero de gestantes para cada municpio. Esse nmero foi
acrescentado em uma nova coluna, ao lado da coluna que trazia o nmero de
mulheres em idade frtil. Dra. Nara explicou que, de posse da estimativa do nmero
total de gestantes, o caminho mais fcil seria multiplic-lo pelo custo total dos
exames. Fazendo isso, porm, corriam o risco de criar uma estimativa
excessivamente grosseira e afastada da realidade. Conforme lembrou, havia as
gestantes de alto risco e as gestantes de risco habitual, e cada grupo deveria ser
submetido a um pacote distinto de exames. Desse modo, para aumentar a preciso e
a acurcia da estimativa, era preciso calcular separadamente o custo total dos
exames para gestantes de risco habitual e somar ao custo total dos exames para
gestantes de alto risco.

Para cada municpio, foi preciso transformar o nmero estimado de gestantes em
duas outras estimativas: o nmero de gestantes de risco habitual e o nmero de
gestantes de alto risco. Dra. Nara explicou que evidncias cientficas demonstravam
que a cada 100 gravidezes, 15 eram de alto risco, ou seja, 15% do total de mulheres
grvidas apresentariam sintomas que as qualificaria como gestantes de alto risco.
Partindo desse parmetro, duas novas colunas foram acrescentadas planilha dos
5.564 municpios: uma trazia o nmero estimado de gestantes de risco habitual,
outra apresentava o nmero de gestantes de alto risco. Vale notar, portanto, que a
estimativa do nmero de gestantes de alto risco e de risco habitual foi calculada a
partir de um parmetro de probabilidade aplicado ao nmero total de gestantes. O

177
nmero total de gestantes era, tambm ele, uma estimativa calculada a partir do
nmero de mulheres em idade frtil de cada municpio.

A tabela at ento consolidada era a seguinte:

Municpio Mulheres em idade Estimativa de Gestante risco Gestantes alto risco
(nome do municpio) frtil (IBGE) gestantes habitual
1 X Y Y x 0.15 Y x 0.75
2 X Y Y x 0.15 Y x 0.75
3 X Y Y x 0.15 Y x 0.75
4 X Y Y x 0.15 Y x 0.75
5 X Y Y x 0.15 Y x 0.75
...
5.564

Simulao da planilha de clculo de exames.



Dra. Nara explicou que, uma vez de posse do nmero de gestantes (risco habitual e
alto risco), o custo total seria alcanado multiplicando-se o nmero de gestantes
pelo custo de cada pacote de exames. Foi preciso, portanto, calcular o custo de
unitrio de cada exame pescrito, para posteriormente calcular o custo do pacote de
exames de risco habitual e o custo do pacote de exames de alto risco. Finalmente, trs
novas colunas foram acrescentadas planilha. A primeira trazia, para cada
municpio, o nmero estimado de gestantes de risco habitual multiplicado pelo custo
do pacote de exames de risco habitual. A segunda trazia o nmero estimado de
gestantes de alto risco multiplicado pelo custo total do pacote de exames de alto risco.
A ltima coluna era a soma do resultado das duas colunas anteriores e indicava o
custo total dos exames de pr-natal em cada um dos municpios. A planilha era
semelhante tabela apresentada abaixo:



Municpio Mulhere Estim Gestant Gestant Custo total exames Custo total Custo total de exames
(nome do s em ativa e risco es alto de risco habitual exames ato risco
municpio) idade de habitual risco (custo unitrio = (custo unitrio =
frtil gesta Z) W)

178
(IBGE) ntes
1 X Y Y x 0.15 Y x 0.75 (Y x 0.15) x Z (Y x 0.75) x W [(Y x 0.15) x Z] + [(Y x
0.75) x W]
2 X Y Y x 0.15 Y x 0.75 (Y x 0.15) x Z (Y x 0.75) x W [(Y x 0.15) x Z] + [(Y x
0.75) x W]
3 X Y Y x 0.15 Y x 0.75 (Y x 0.15) x Z (Y x 0.75) x W [(Y x 0.15) x Z] + [(Y x
0.75) x W]
4 X Y Y x 0.15 Y x 0.75 (Y x 0.15) x Z (Y x 0.75) x W [(Y x 0.15) x Z] + [(Y x
0.75) x W]
5 X Y Y x 0.15 Y x 0.75 (Y x 0.15) x Z (Y x 0.75) x W [(Y x 0.15) x Z] + [(Y x
0.75) x W]
... ... ... ... ... ... ... ...
5.564 Soma de Soma Soma de Soma de Soma de tudo Soma de tudo Soma de tudo acima
(Brasil) tudo de tudo tudo acima acima
acima tudo acima acima
acima

Simulao da planilha de clculo de exames.



Dra. Nara esclareceu que teria sido mais simples calcular o custo dos exames
considerando apenas o valor total de mulheres em idade frtil de todo o pas, e no a
desagregao para cada municpio. No entanto, alm do clculo por municpio ter
sido uma demanda da Presidenta, era importante lembrar que as aes da ateno
bsica eram responsabilidade dos municpios. Sendo assim, os repasses para
financiar e incentivar a realizao dos exames de pr-natal seriam realizados do
Fundo Nacional de Sade ao Fundo Municipal de Sade. Por essa razo, era preciso
calcular o valor individual de cada repasse.

Dr. Bruno, que inicialmente demandara explicao sobre o mtodo de clculo, no
parecia totalmente satisfeito com as explicaes apresentadas e afirmou identificar
nos clculos muitos problemas. No concordava com a frmula utilizada para
calcular o nmero de gestantes a partir do nmero de mulheres em idade frtil.
Tambm achava equivocada a forma como haviam utilizado a mesma estimativa de
clculo para os quatro anos de governo, pois tratavam-se de dados obsoletos do
IBGE e os clculos no consideravam o crescimento vegetativo 56 . Tampouco

56 Quando os clculos foram realizados, o IBGE estaca comeando a publicar os dados do

censo 2010. No entanto, as informaes. ainda no estavam disponveis para serem

179
contavam com a possibilidade de aumento do preo dos exames. Desse modo, o
nmero de gestantes e, consequentemente, o valor calculado para disponibilizar
100% dos exames de pr-natal a todas elas parecia subestimado. Aps apresentar a
crtica, o Dr. Bruno se desculpou pelo preciosismo. Esclareceu que estava ciente
tratar-se apenas de uma estimativa, mas enfatizou que, exatamente por isso, era
importante cuidar para que a estimativa no fosse demasiadamente afastada da
realidade.

No Ministrio da Sade, as pessoas tanto dirigentes quanto profissionais reagiam
de formas variadas s estatsticas, aos clculos financeiros e, de uma maneira geral,
aos nmeros. Essas reaes eram traduzidas em duas perspectivas distintas. De um
lado, havia um grupo de pessoas que alegava explicitamente que no se dar bem com
os nmeros. Nesse grupo, havia as pessoas que, como Dra. Frida, no desconfiavam
ou criticavam o valor e a relevncia dos dados estatsticos, epidemiolgicos e
financeiros, mas preferiam no ter que trabalhar com eles diretamente. Nesse
mesmo grupo, havia tambm pessoas abertamente crticas s estimativas
epidemiolgicas e estatsticas. Essas pessoas de qualquer tipo de clculo e diziam
que os nmeros no podiam fazer muita coisa pela sade das pessoas. Escutei
algumas vezes pessoas afirmarem que no trabalhavam com nmeros porque, ao
contrrio, trabalhavam com pessoas. No raro, a repulsa aos nmeros era
acompanhada de falas que reiteravam o cuidado, a ateno humanizada, o
reconhecimento das especificidades de cada situao e da subjetividade de cada
usurio do sistema de sade.

Por outro lado, era comum ver profissionais e dirigentes do Ministrio passarem
horas debatendo os pormenores e os detalhes dos mtodos de clculo de nmeros
que faziam parte de suas rotinas de trabalho. No Ministrio da Sade, nenhum dado
numrico era apresentado e acatado sem que se escrutinizasse sua origem e o modo


trabalhados como bancos de dados. Por essa razo, os clculos foram realizados com o
Censo de 2000.

180
como havia sido gerado e produzido. Discutia-se de forma apaixonada a
credibilidade dos dados obtidos pelos sistemas de informao do Ministrio;
analisava-se com entusiasmo as possibilidades e os limites dos dados e clculos
epidemiolgicos; especulava-se sobre os parmetros e as frmulas de clculo
utilizados para estimar a demanda e a necessidade de oferta de servios. Escutei em
uma das reunies que todas as pessoas que trabalham com a sade pblica tinham
um pouco de epidemiologistas. Mais tarde compreendi que, de fato, era o
epidemiologista que existia em cada uma daquelas pessoas que contribua para a
existncia de um grande fascnio pelos dados estatsticos e epidemiolgicos, bem
como para a admirao com que eram vistos a SVS (Secretaria de Vigilncia
Sanitria) e o DRAC (Departamento de Regulao, Avaliao e Controle), rgos que
produziam nmeros e os analisavam.

A meu ver, ambas as posturas a de no adeso aos nmeros e a de fascnio para
com eles so reaes distintas diante de um mesmo fenmeno: a dificuldade do
governo federal e, mais precisamente, do Ministrio da Sade, de acessar e de
conhecer a realidade da ponta de estados e municpios. De um lado, a crtica razo
estatstica e aos nmeros quer chamar a ateno para a dimenso da ateno e do
cuidado, enfatizando as especificidades de cada territrio e a importncia de o
Ministrio oferecer respostas adequadas essas especificidades. Os nmeros,
argumenta-se, no dizem muito sobre a atitude dos profissionais de sade para com
os usurios do sistema.

Por outro lado, o grupo que demonstra fascnio pelos nmeros tambm reconhece
as limitaes dos dados quantitativos e no v nos nmeros a representao exata
da realidade. Caso o vissem, no dispenderiam tanta energia debatendo as frmulas
e mtodos de clculo. Ao invs de dispens-los, como o faz o primeiro grupo,
admitem-nos como intermedirios e como mediadores do conhecimento e do acesso
do Ministrio da Sade ponta. Como os nmeros so admitidos como mediadores,
torna-se extremamente importante debater sua capacidade de traduo e de
mediao. Da, como j mencionamos, o interesse persistente de dirigentes e

181
profissionais do Ministrio da Sade na forma como os nmeros eram produzidos,
bem como na maneira como os mtodos mobilizados produzi-los poderiam
aproxim-los ou afast-los da realidade. No que se acreditava cegamente nos
nmeros. Era exatamente a desconfiana em relao a eles que os tornavam um
objeto visado de debate.

Respondendo ao Dr. Bruno, Dra. Nara reconheceu que, de fato, os nmeros
apresentados eram apenas uma estimativa, uma representao grosseira da
realidade. Ela afirmou que o Grupo Executivo da Rede Cegonha estava plenamente
consciente de que o montante de recursos financeiros efetivamente gasto na
implementao de cada um dos componentes da Rede Cegonha dependeria de uma
srie de outras variveis que sequer se encontravam contempladas na planilha do
Excel.

Dependia, antes de tudo, da adeso dos gestores locais poltica lanada pelo
Ministrio; dependia da vontade e da capacidade (de gesto e financeira) de estados
e municpios; dependia da postura dos profissionais de sade da ponta para de fato
implement-la. No obstante, a despeito de todas as variveis das quais dependia o
clculo exato dos recursos para financiar a implementao da Rede Cegonha, a
despeito de todas essas variveis que no estavam sob a governabilidade do
Ministrio da Sade, um levantamento inicial e uma primeira previso de custos
eram necessrios. Isso por vrios motivos. Em primeiro lugar, ponderou, estavam
elaborando a LOA (Lei Oramentria Anual) e o PPA (Plano Plurianual) dos anos
2012-2015 e, em breve, o Ministrio do Planejamento cobraria as aes e as
previses de gastos do Ministrio da Sade. Em segundo lugar, a Presidenta j havia
sinalizado que no lanaria a poltica caso no estivesse segura de que haveria
recursos federais para financi-la.

Dra. Nara reiterou que, ainda que grosseira, a construo de uma primeira
estimativa era fundamental. Aos poucos, encontrariam formas para que os nmeros
estimados melhor se aproximassem da realidade. No caso dos exames de pr-natal,

182
inclusive, j estava previsto como isso seria feito. Ela esclareceu que apenas o
primeiro repasse de recursos, imediatamente aps adeso dos municpios Rede
Cegonha, seria baseado na estimativa do nmero de gestantes. O segundo repasse,
seis meses aps o primeiro, seria calculado a partir do nmero de gestantes
efetivamente captadas pelas equipes da ateno bsica. Finalmente, a partir do
terceiro repasse, as transferncias passariam a ser mensais e seriam condicionadas
comprovao da realizao dos exames e da devoluo dos resultados em tempo
oportuno. Com isso, municpios que no realizassem os exames e no devolvessem
os resultados dentro do prazo adequado no receberiam os repasses de custeio dos
exames de pr-natal.

Dr. Bruno ainda parecia insatisfeito com a resposta da Dra. Nara. Ele reiterou que j
havia acompanhado de perto a implantao de Redes de Ateno Sade e que a
experincia o havia ensinado que o monitoramento de uma Rede tarefa
excessivamente complexa. Por isso, queria saber se Ministrio realmente teria
meios para acompanhar o nmero de gestantes captadas ou o tempo entre a
realizao dos exames e a devoluo dos resultados, tal como se propunha. Se o
repasse de recursos encontrava-se vinculado a essas informaes, que instrumentos
o Ministrio utilizaria para acompanh-las? Por que meios saberiam que estavam
sendo realizadas?

Dessa vez, Dra. Nara no disse nada. Foi Valria quem explicou ao Dr. Bruno que
inquietaes idnticas s dele haviam ocupado muitas horas de discusso e de
trabalho do Grupo Executivo da Rede Cegonha. Por essa razo, instituram um grupo
de trabalho57 para revisar o Sispr-natal e criar um novo sistema a partir do antigo.
O Sispr-natal era um sistema de informao/banco de dados que seria


57 Todas as vezes que um trabalho especfico precisava se desenvolvido, constitua-se um

grupo de trabalho. Grande parte dos grupos de trabalho podem ser considerados como
reunies transversais, tais como descritas no captulo anterior. Constituam-se com a
finalidade de elaborar um trabalho especfico e duravam o tempo que fosse necessrio
concluso do trabalho.

183
disponibilizado s Unidades Bsicas de Sade para auxiliar no registro e no
acompanhamento das informaes das gestantes. O Sispr-natal antigo no havia
conquistado a adeso dos municpios e por isso era muito pouco utilizado. O novo
viria com algumas modificaes, dentre as quais se destacava a possibilidade de ele
ser acessado online, de modo que qualquer UBS conectada internet pudesse
utiliz-lo. Valria esclareceu que o Ministrio da Sade dispensaria grandes esforos
para fazer com que o Sispr-natal alcanasse todas as Unidades Bsicas de Sade de
todos os municpios do pas. Com o sistema implantado, seria possvel estimar com
mais preciso o nmero de gestantes acompanhadas pelas equipes da ateno
bsica. Acrescentou que incluiriam no sistema um campo para contabilizar o lapso
de tempo entre a realizao dos exames e a devoluo dos resultados. Dessa forma,
acompanhariam o tempo oportuno da entrega dos exames, monitorado como
condio para o repasse de recursos.

Antes que as objees tivessem incio, Valria ponderou que gostaria de esclarecer
estar cientes da complexidade que envolvia a implantao de um sistema de
informao na ponta, sobretudo na ateno bsica. Dentre as dificuldades,
destacavam-se a carncia de infraestrutura e a indisponibilidade dos profissionais
de sade para alimentar os sistemas de informao fato muitas vezes agravado
pela falta de cobrana e de fiscalizao por parte dos gestores locais. Ela
argumentou que, como era sabido, em muitos municpios do pas as UBS (Unidades
Bsicas de Sade) sequer contavam com computadores. Algumas tinham
computadores inutilizados, pois a unidade no estava informatizada e os
profissionais no se encontravam devidamente treinados para operar o Sispr-natal,
o SIAB (Sistema de Informao da Ateno Bsica) e outros sistemas de informao
que porventura necessitassem acessar. Valria explicou que nesses casos mais
comuns do que se imaginava os profissionais da ateno bsica preencheriam
mo fichas de papel que reproduziriam os campos de dados previstos pelo sistema.
Posteriormente, as fichas seriam enviadas s Secretarias Municipais de Sade, onde
digitadores ficariam responsveis por inclu-las no Sispr-natal. Ela reconheceu que
a soluo diminua a acuidade dos dados includos e acessados pelo sistema, mas era

184
a soluo possvel para aquele momento. Alm disso, as fichas comeariam a treinar
os profissionais das UBS, que, em mdio e longo prazo, passariam a realizar o
trabalho diretamente no sistema.

Nesse momento, Valria foi interrompida por Bernardo, assessor de dirigentes do
DAB (Departamento de Ateno Bsica). Bernardo queria esclarecer como, mais
uma vez, os esforos do DAB iam ao encontro das propostas da Rede Cegonha.
Relatou que, como muitos j sabiam, estava em processo de reformulao o
Programa de Requalificao das Unidades Bsicas de Sade. O objetivo do programa
era melhorar a infraestrutura das UBS. Recursos seriam investidos na construo,
reforma e ampliao de postos de sade (UBS), e provavelmente haveria previso de
compra de equipamentos, inclusive de computadores. Bernardo informou que
estavam dialogando com a Casa Civil e com o Ministrio das Comunicaes para
estudar a viabilidade da disponibilizao de banda larga para todas as UBS do pas.
Se tudo desse certo, em pouco tempo, no apenas o SIAB, mas tambm o Sispr-natal
poderiam ser utilizados em cada uma das milhares de unidades da ateno bsica do
pas. Definitivamente, concluiu, uma das consequncias seria a melhora das
estatsticas nacionais coletadas pela ateno bsica, sobretudo os dados de ateno.

Valria agradeceu a lembrana de Bernardo e enfatizou que DAB e DAPES
precisariam trabalhar alinhados quando a implantao do Sispr-natal comeasse.
Em seguida, retomou a exposio sobre como atuariam para contornar as
dificuldades e os obstculos que a ponta apresentaria no preenchimento do sistema.
Alm dos problema de infraestrutura, era preciso tambm superar a indisposio
(por falta de tempo ou por m vontade) em relao tarefa. Ela explicou que o
nmero de gestantes cadastradas no serviria apenas para o clculo de recursos dos
exames. O cadastro seria referncia para o clculo de outros dois recursos a serem
transferidos: o custeio para o deslocamento da gestante at as consultas de pr-
natal e o valor que deveria cobrir o deslocamento da gestante at o hospital no dia
do parto. Acreditava-se que, ao condicionar o repasse de trs recursos realizao
do cadastro das gestantes, o Governo Federal estaria incentivando os gestores

185
municipais a cobrar dos profissionais da ateno bsica o preenchimento das fichas
e a incluso dos dados no sistema.

Com o apoio verbal dos membros do Grupo Executivo da Rede Cegonha, Valria
reconheceu que no seria fcil universalizar o uso do Sispr-natal. Sabia que o
processo seria lento, cheio de obstculos e resistncias. No entanto, em algum
momento seria preciso comear, e aquele parecia adequado. Como discutiremos
mais adiante, o Ministrio da Sade dispende grandes esforos na produo e no
processamento de dados e informaes que lhe ajudam a vislumbrar o que se passa
na ponta. A criao e a implantao de inmeros sistemas de informao um deles
e concomitante a ele os incansveis esforos de convencimento para que a ponta
colabore e apresente os dados requeridos.

Finda a exposio sobre o financiamento do pr-natal, Valria passou
apresentao do financiamento do segundo componente da Rede Cegonha: o
componente do parto e nascimento. Para esse componente, explicou, a Rede Cegonha
disponibilizaria recursos visando a dois objetivos: em primeiro lugar, a melhoria da
infraestrutura fsica dos estabelecimentos de sade; em segundo lugar,
disponibilizaria recursos para a ampliao do nmero de leitos.

Trs estabelecimentos receberiam recursos para investimento em infraestrutura: as
maternidades, os Centros de Parto Normal (CPN) e as Casas de Gestante e do Beb
(GCB). Valria relembrou que, embora a RDC N 36 da Anvisa tivesse sido publicada
em 2008, ainda em 2011, inmeras maternidades do pas, todas em pleno
funcionamento, continuavam a exercer suas atividades sem adequar-se s normas e
parmetros previstos pela Resoluo da Anvisa. Para solucionar esse problema, a
Rede Cegonha disponibilizaria recursos de investimento para que a ambincia das
maternidades fossem adequadas. Previam-se recursos tanto para a reforma das
instalaes como tambm para a aquisio de equipamento. interessante perceber
que a dificuldade para acessar a ponta tambm se manifesta na dificuldade para

186
fiscalizar o cumprimento de regulamentaes e parmetros definidos pelo Governo
Federal, no caso, aquelas impostas pela Resoluo da Anvisa.

No financiamento previsto para o componente parto e nascimento, outros dois
estabelecimentos tambm receberiam investimentos do Ministrio da Sade: os CPN
(Centro de Parto Normal) e os CGB (Casas da Gestante e do Beb). Para esses, alm
de disponibilizar recurso para a melhoria da infraestrutura de unidades j
existentes (ampliao e reforma), tambm estava previsto o financiamento da
construo de novos estabelecimentos. Valria enfatizou que o Ministrio da Sade
no financiaria apenas os investimentos em CPN e CGB, mas tambm o custeio
mensal das unidades. Aps a construo ou a reestruturao dos prdios de CGB e
CPN, municpios e estados poderiam pleitear recursos para a aquisio de
equipamentos. Feita a compra dos equipamentos, tendo os servios entrado em
pleno funcionamento e cumpridos os processos de comprovao da concluso de
cada uma dessas fases, o Ministrio da Sade comearia a repassar recursos do
Fundo Nacional de Sade para os Fundos municipais e estaduais com vistas a cobrir
os gastos mensais daquelas unidades.

Nesse momento, Fernando, profissional da Coordenao de Ateno Hospitalar
interrompeu a apresentao para perguntar sobre os instrumentos de repasse
financeiro a serem utilizados na operacionalizao da proposta. Ele queria saber se
os recursos para construo, reforma e compra de equipamentos poderiam ser
incorporados ao teto MAC (o bloco da mdia de alta complexidade) ou se, para ter
acesso ao financiamento, estados, municpios e instituies filantrpicas teriam de
passar por todo o processo dos convnios.

Como j mencionamos, as transferncias de recursos financeiros do Governo
Federal para os governos municipais e estaduais pode se dar de duas formas: por
intermdio dos blocos de financiamento, ou por intermdio dos convnios. Para
operacionalizar o primeiro (repasse pelos blocos), o Ministrio da Sade emite uma
espcie de ordem de pagamento fundamentada em uma portaria em que a

187
transferncia esteja prevista, como seria a da Rede Cegonha, por exemplo. Efetuada a
ordem, o Fundo Nacional de Sade acrescenta o recurso previsto ao montante total
repassado nos blocos transferidos mensalmente. No caso dos convnios, a
transferncia fica condicionada ao processo de envio de propostas, anlise,
comprovao da documentao, liberao parcial dos recursos etc. No h um prazo
mnimo para a efetivao do convnio, mas o processo costuma estender-se por
meses e, s vezes, por quase um ano.

Respondendo a Fernando, Valria afirmou que realizar todas as transferncias
financeiras por intermdio dos blocos de financiamento tambm era a vontade do
Grupo Executivo da Rede Cegonha. Infelizmente, porm, para os investimentos em
infraestrutura e para a aquisio de equipamentos no haveria como fugir da
burocracia dos convnios. Explicou que haviam recorrido assessoria jurdica e
constataram que o repasse de recursos para investimento por intermdio da
ampliao do teto MAC seria invivel, pois no havia previso legal para a
transferncia de recursos de investimento dessa maneira. Fizessem isso, seriam
posteriormente questionados pelo TCU (Tribunal de Contas da Unio), sob o risco de
serem acusados de improbidade administrativa. Para a transferncia dos recursos
de investimento, sim, seria preciso passar pelos trmites dos convnios. Por outro
lado, ponderou, quando CPN e CGB estivessem com a infraestrutura pronta e em
pleno funcionamento, o custeio das unidades seria incorporado ao teto MAC e
repassado automtica e mensalmente aos fundos estaduais e municipais de sade.

Fernando parecia no se contentar com a resposta apresentada por Valria. Ele
protestou que, mais uma vez, como acontecia todos os anos, recursos disponveis
para melhorar e fazer avanar o SUS sequer deixariam a conta do Ministrio. No
porque no existiam necessidade e demanda por eles, mas porque procedimentos
burocrticos complicados dificultavam o acesso dos municpios e estados ao
dinheiro. Fernando criticou o sistema de informaes utilizado para a celebrao
dos convnios e relembrou a dificuldade dos gestores locais para lidar com a
burocracia do sistema. Ele encerrou sua fala afirmando que no conseguia

188
compreender por que alguns investimentos poderiam ser realizado sem os trmites
dos convnios como a construo de UPAS (Unidades de Pronto Atendimento) e de
UBS (Unidades Bsicas de Sade), por exemplo e outros no.

Valria pediu que Fernando se acalmasse, afirmando estar plenamente de acordo
com os pontos que ele havia levantado. Infelizmente, porm, inmeros fatores que
influenciavam a elaborao das polticas de sade estavam alm da governabilidade
do Ministrio da Sade. O repasse via convnio era determinado pelo Ministrio do
Planejamento e a mudana de instrumento somente poderia ser levada cabo se o
alto escalo do Ministrio da Sade possivelmente o Ministro a pleiteasse junto
ao Ministrio do Planejamento ou Casa Civil. Os recursos para construo de UBS e
de UPAS, explicou, eram recursos do PAC (Programa de Acelerao do Crescimento)
e, de fato, gozavam de uma srie de prerrogativas. No obstante, era importante
lembrar que, tal como acontecia com os convnios, toda uma sistemtica para
acompanhar cada uma das fases da execuo do dinheiro da aprovao das
propostas transferncia das ltimas parcelas estava em fase de elaborao e no
era muito diferente daquela dos convnios.

Para dar continuidade apresentao, Valria pediu que Gustavo trocasse mais uma
vez o arquivo utilizado. Sobre a parede, uma nova planilha do Excel expunha os
clculos para o financiamento de leitos, que Valria iria explicar em seguida. Antes
que comeasse a falar, porm, foi interrompida por Luiza, assessora do Gabinete do
Ministro. Luiza queria saber sobre as metas fsicas e financeiras das aes cujo
financiamento Valria acabava de descrever. Ela afirmava que Valria havia
esclarecido quais estabelecimentos de sade seriam financiados; no entanto, no
apresentara a previso de quantos estabelecimentos receberiam os recursos
previstos. Quantas maternidades teriam suas ambincias adequadas? Quantos CPN
(Centro de Parto Normal) reformados? Quantos CPN e quantos CGB (Casas da
Gestante e do Beb) construdos? E quantos estabelecimentos receberiam recursos
para aquisio de equipamentos? Luiza apontou que, sem a previso das metas
fsicas, no poderiam estimar as metas financeiras.

189

As perguntas sem resposta, sabia-se criaram uma espcie de inquietao e
desconforto no auditrio do Edifcio Premium, mas a tenso dissipou-se
rapidamente com a fala tranquila de Valria. Ela explicou que estavam estimando os
custos para cada uma das aes, e o DRAC e o Departamento de Economia da Sade
estavam ajudando o Grupo Executivo no levantamento dos custos. Afirmou que
tinham valores aproximados para a adequao da ambincia das maternidades, pois
estimaram os custos a partir do padres previstos pela RDC N 36 da Anvisa. Porm,
a definio dos custos de reforma, construo e equipamentos de CPN e CGB tomaria
mais tempo e demandaria mais trabalho.

Para esses estabelecimentos inexistiam normas e parmetros que definissem as
caractersticas da infraestrutura e os equipamentos. Para calcular o custo da
reforma ou da construo dos novos estabelecimentos era preciso, antes, definir as
caractersticas da construo e a necessidade de equipamentos. Valria lamentou
que a estimativa de financiamento previsto para cada um desses estabelecimentos
de sade seria um nmero impreciso. Como as aes seriam implementadas por
intermdio de convnios, a Portaria da poltica determinaria apenas o valor mximo
pago por cada uma delas. Desse modo, hveria um valor mximo para adequao da
ambincia, um valor mximo para construo de CPN, um valor mximo para
construo de CGB, um valor mximo para compra de equipamentos para CGB, e
assim por diante. Os gestores municipais e estaduais poderiam submeter projetos
de convnio com valores mximos at o teto pr-estabelecido.

Valria explicou que um outro problema dificultava a estimativa de metas
financeiras para as aes previstas como componente do parto e nascimento da Rede
Cegonha: a impossibilidade de se definir as metas fsicas. Explicou que calcular a
quantidade de estabelecimentos de sade que necessitava de reforma, de construo
ou de equipamentos era muito mais complexo do que estimar o valor dos exames de
pr-natal. No ltimo caso, era possvel calcular a demanda a partir da estimativa do

190
nmero de gestantes; para o investimento em construo, reforma e equipamentos,
porm, no se sabia ao certo como estimar a demanda.

Valria usou a ao de financiamento da adequao da ambincia das maternidades
para exemplificar a dificuldade. Desde Braslia, no saberiam apontar as
maternidades cuja ambincia ainda no havia sido adequada s normas da RDC N
36 da Anvisa. Sem ir at o territrio e sem realizar um diagnstico local, no seria
possvel estimar quantas maternidades de fato necessitavam dos recursos
financeiros do Ministrio da Sade para realizar as reformas. Alm disso, no
existiam parmetros de cobertura populacional para CPN e CGB. No sabiam qual a
populao seria coberta com a construo de cada uma dessas unidades por
exemplo, quantas unidades para cada x mil de habitantes? Sem esses parmetros,
mesmo uma estimativa grosseira da demanda pelos servios parecia impossvel; e
sem conhecer a demanda pelos servios, no conseguiam pensar numa meta fsica
que de fato correspondesse s necessidades do pas.

Valria afirmou que estavam cientes de que um nmero precisava ser definido, pois
era necessrio, inclusive, estimar os gastos dos anos seguintes e inscrev-los na LOA
e no PPA. No entanto, ponderou, o nmero total de maternidades com ambincia
adequada e o nmero total de CGB e CPN construdos dependeria de um bom
trabalho de articulao (para que gestores submetessem os projetos) e de um bom
trabalho de apoio tcnico (para que passassem pelo sistema dos convnios). Em
ltima instncia, porm, o nmero estava absolutamente alm da governabilidade
do Ministrio.

Como mencionamos no comeo deste captulo, os debates e discusses sobre as
metas fsicas e financeiras da Rede Cegonha so importantes por ilustrar um
momento fundamental da elaborao da poltica pblica: a definio do
financiamento. A apresentao detalhada das controvrsias, porm, tem outra
inteno: visa a mostrar a dificuldade do Governo Federal e do Ministrio da Sade
em particular para acessar e para conhecer a realidade dos servios nos estados e

191
nos municpios. Para melhor compreender o debate sobre o financiamento, faremos
uma breve pausa para elucidar e esclarecer conceitos e ideias recorrentemente
mobilizados pelos profissionais e pelos dirigentes do Ministrio da Sade.


3. NECESSIDADES DE SADE E OFERTA DE SERVIOS

O clculo das metas fsicas e financeiras das polticas do Ministrio da Sade baseia-
se no princpio da economia segundo o qual a demanda por servios e aes de sade
(as necessidades de sade da populao) deve ser respondida com ofertas de servios
e aes de sade. Na elaborao da Rede Cegonha, admitia-se que a poltica deveria
contribuir para aumentar a capacidade de oferta de servios e aes de sade,
aproximando-se da demanda (no atendida) da populao.

Foi essa a lgica utilizada para calcular as metas fsicas e financeiras dos exames de
pr-natal. Admitiu-se que todas as gestantes fariam todos os exames de pr-natal e,
desse modo, o nmero de gestantes foi assumido como se correspondesse
demanda. Em seguida, como o Ministrio da Sade havia se comprometido a custear
100% dos exames, entendeu-se que o valor da oferta deveria ser igual quele
encontrado para as gestantes. Desse modo, para fazer convergir oferta e demanda, o
nmero de exames de pr-natal financiados pelo Ministrio deveria ser igual ao
nmero de mulheres grvidas.

Em outras situaes, porm, a equao pode tornar-se mais complexa que aquela
dos exames. Isso acontece quando uma oferta de servios j existe, e apenas um
acrscimo na oferta precisa ser calculado. Nesses casos, a lgica do clculo de
servios e aes a serem ofertados (isto , a meta fsica) baseia-se na seguinte
equao:


192
Demanda = oferta que ainda falta + oferta existente
ou
Oferta que ainda falta = demanda oferta existente

A equao procura identificar o nmero ideal, isto , a meta fsica ideal de aes e
servios a serem ofertados por uma poltica de sade. Ela considera que uma dada
quantidade j era ofertada antes da implementao da nova poltica. interessante
notar que a equao se aplica a qualquer escala, e pode ser utilizada para estimar as
metas fsicas de uma ao para todo o territrio nacional, para um municpio ou,
ainda, para um nico estabelecimento de sade. Alm disso, a equao pode ser
aplicada ao clculo de demanda e oferta de aes e servios de sade variados: pode
ajudar a determinar o nmero de exames ou de consultas realizadas em um perodo
de tempo; pode calcular o nmero de leitos ou de equipamentos necessrios para
oferecer uma determinada cobertura a um determinado volume populacional. Mas
qual a origem e a fonte dos nmeros que iro compor os termos da equao?
Vejamos um exemplo.

Numa poltica que objetivasse aumentar a cobertura da ateno bsica, o nmero a
mais de equipes da ateno bsica a serem implantadas, isto , a meta fsica da
poltica seria calculado pela diferena entre o nmero de equipes necessrio para
atender as necessidades de sade da populao (o nmero ideal) menos o nmero
de equipes existentes. A equao seria a seguinte:

Demanda = oferta que ainda falta + oferta existente

Oferta que ainda falta = demanda oferta existente

N de equipes a implantar (meta fsica) = N ideal (para atender necessidades de
sade) N existente

193
A fim de determinar o nmero ideal de equipes da ateno bsica para todo o pas
(segundo termo da equao), os profissionais da ateno bsica consultariam a
Portaria 1.101/2002, o principal documento de parametrizao utilizado pelo
Ministrio da Sade. A portaria traz em detalhes diversos parmetros assistncias,
que so as definies e as frmulas para se calcular a relao numrica ideal entre a
populao total e o montante de servios, aes, profissionais e equipamentos de
sade necessrios para atend-la58. A Portaria apresenta parmetros de clculo para,
por exemplo: o n de consultas mdicas por habitante por ano; o n de consultas
mdicas por especialidade por habitante por ano; o n de um determinado exame
realizado por ano para x mil habitantes; o n de determinados equipamentos para
cada x mil habitantes; a taxa de produtividade hospitalar; a taxa de ocupao dos
leitos hospitalares; etc.

Desse modo, para calcular o nmero ideal de equipes da ateno bsica para uma
determinada populao (todos os brasileiros, por exemplo), os profissionais do DAB
verificariam que, como parmetro ideal, a 1.101 estabelece a proporo de 1/700-
1000 famlias, isto , uma equipe do Programa Sade da Famlia para cada 700 a
1000 famlias (aproximadamente 3.450 pessoas). De posse do parmetro, os
profissionais do DAB recorreriam aos dados do IBGE e realizariam os clculos: se
para 3.450 pessoas necessrio 1 equipe, quantas equipes seriam necessrias para
toda a populao brasileira? A resposta a essa pergunta lhes ajudaria a encontrar o
valor para o segundo termo da equao, isto , o nmero ideal de equipes da ateno
bsica necessrio para responder s necessidades de sade de uma determinada
populao.


58 A Portaria GM 1.101 de 12 de junho de 2002 est disponvel em:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-1101.htm. (Acessado em
15 de maio, 2013). importante esclarecer que a Portaria GM 1.101 no o nico
documento do Ministrio da Sade que define, descreve conceitos, frmulas de clculo e
estabelece parmetros assistenciais. No obstante, era o principal documento e o mais
frequentemente consultado.

194
Para encontrar o valor do terceiro termo da equao (o nmero de equipes
existentes), os profissionais de sade da ateno bsica recorreriam ao SIAB o
Sistema de Informao da Ateno Bsica. Trata-se do sistema de informao gerido
pelo DAB, no qual o Departamento mantm, dentre muitas outras informaes,
dados sobre todas as equipes da ateno bsica do pas que recebem recursos do
governo federal. De posse do nmero de equipes, os profissionais do DAB teriam
ainda de realizar os clculos para encontrar a cobertura das equipes, isto , o
nmero de equipes por habitantes, ou seja, teriam de dividir o nmero total de
equipes de todo o territrio nacional, pela populao brasileira. Suponha-se (
apenas uma suposio), que se descobrisse que o Brasil possui 1 equipe para cada
5000 habitantes. Ao colocar os nmeros descobertos nos termos da equao, ter-se-
ia o nmero de equipes a serem implantados para que a oferta total de servios de
sade coincidisse com a demanda (calculada a partir dos parmetros definidos em
portaria). A equao ficaria assim:

Oferta que ainda falta = demanda oferta existente

N de equipes a implantar (meta fsica) = N ideal (para atender necessidades de
sade) N existente

N de equipes a implantar (meta fsica) = (pop. Brasil/3450) (pop. Brasil/5000)

No obstante, a elaborao do clculo para toda a populao do pas geraria
inmeras desconfianas. Em primeiro lugar, os profissionais do DAB provavelmente
criticariam o nvel de agregao populacional utilizado para o clculo. Afirmariam,
que, dadas as disparidades regionais do pas, no se pode calcular a necessidade de
implantao de equipes da ateno bsica considerando de uma nica vez todo o
territrio nacional. H regies com nmero satisfatrio de equipes por populao, e
h regies com muito baixa cobertura. Os profissionais do DAB provavelmente
sugeririam que os clculos fossem realizados separadamente para cada
macrorregies do pas, por estados, ou por regies intraestaduais de sade (como as

195
previstas para a Rede Cegonha). Em ltima instncia, todos concordariam que um
nmero mais preciso e mais prximo da realidade seria encontrado caso os clculos
fossem realizados tendo por base os municpios.

O nvel de agregao no seria o nico motivo pelo qual o clculo desencadearia
uma srie de questes e debates. Possivelmente, um profissional ou dirigente de
qualquer rea do Ministrio levantaria questes sobre os parmetros assistenciais
utilizados: estariam atualizados? Poderiam ser realmente estendidos para todo o
territrio? Na Amaznia Legal, por exemplo, dada a disperso da populao, no
seria recomendada uma proporo maior de equipes por habitantes? Alm disso, os
parmetros dariam resultados muito diferentes, conforme o territrio e a base
populacional em que fossem aplicados. Considerando isso, como descobrir a melhor
forma de aplic-los? Haveria uma forma de verificar sua fidedignidade? No caso da
cobertura da ateno bsica, por exemplo, no seria interessante compar-la com os
dados do SIAB sobre nmeros de consulta por habitantes realizadas pela ateno
bsica? Era possvel confiar nos dados do SIAB nesse sentido?

Finalmente, alm de dvidas sobre os mtodos e sobre os parmetros utilizados, as
questes levantadas em relao aos clculos das metas fsicas da poltica de
ampliao de cobertura da ateno bsica (que usamos como exemplo hipottico)
tambm mirariam a confiabilidade da origem dos dados, isto , a confiabilidade dos
sistemas de informao. Profissionais e dirigentes provavelmente questionariam se
o nmero de equipes indicado pelo sistema corresponde ao nmero de equipes
existentes de fato. Seriam analisadas as razes e as possibilidades de o sistema
sobre-representar ou sub-representar o nmero de equipes. Algum poderia
argumentar, por exemplo, que h casos de municpios que contornam o sistema e os
meios de fiscalizao e mantm no sistema dados de equipes desativadas, para no
terem suas transferncias do PAB diminudas. Possivelmente, uma frmula
numrica de correo seria invocada para tentar diminuir os efeitos da falta de
credibilidade dos sistemas de informao.

196
O importante a notar que a determinao das metas fsicas das polticas e
programas pensados pelo Ministrio da Sade baseiam-se no conceito de
necessidade de sade. Esse conceito assume que a oferta de servios de sade deve
ser igual demanda por servios, traduzindo-se na expresso oferta da nova poltica
= demanda (necessidade de sade) oferta existente. Para resolver a equao,
como vimos, recorre-se, em primeiro lugar, a determinadas fontes de dados, na
maioria das vezes os sistemas de informao do prprio Ministrio; e, em segundo
lugar, a frmulas e mtodos de clculos previamente definidos. Para o argumento
que pretendemos tecer, importa-nos olhar um pouco mais de perto para as fontes
dos dados e os mtodos de clculo.

So duas as principais fontes de dados utilizadas para estimar tanto a oferta quanto
a demanda por servios de sade: os bancos de dados oficiais do pas (sobretudo os
dados do censo e da PNAD, levantados pelo IBGE) e os sistemas de informao do
Ministrio da Sade. No entanto, no importa a fonte, os profissionais do Ministrio
da Sade nunca tomam os dados como um fato. Em relao aos dados do IBGE,
estuda-se minuciosamente a sua adequao aos clculos requeridos, como por
exemplo, se possvel dividir a populao por faixas etrias, ou se os nveis de
agregao (estados, municpios) so adequados aos clculos. Por sua vez, os dados
advindos de sistemas de informao do Ministrio nunca so acatados sem que uma
srie de questes sejam levantadas. As questes versam sobre a alimentao do
sistema, sua manuteno e sobre a maneira como as informaes foram extradas
dos bancos de dados, pois possvel faz-lo de vrias maneiras.

Os parmetros e as frmulas aplicados aos nmeros e dados so igualmente
questionados. Em relao aos parmetros, discute-se se foram selecionados os mais
adequados, se existem mltiplas fontes para o mesmo parmetro, se haveria uma
forma de tirar a prova dos valores encontrados de acordo com a parametrizao
escolhida. As frmulas e mtodos de clculo tambm suscitam uma srie de questes:
a adequao da base populacional sobre a qual o clculo foi aplicado, a existncia de
frmulas alternativas, a aplicao de frmulas para a correo de desvios etc.

197
Frequentemente, os resultados finais nunca so aceitos sem que se elabore toda
uma nova srie de clculos com dados semelhantes, para que se possa realizar uma
comparao.

Tudo isso nos sugere que os profissionais e dirigentes do Ministrio da Sade no
cultivam uma crena cega nos nmeros e dados estatsticos. Ao contrrio, entende-
se perfeitamente que eles so produzidos, cadastros aps cadastros, nmeros sobre
nmeros, clculos sobre clculos. exatamente porque se sabe que os nmeros so
produzidos, que eles so questionados, escrutinizados e debatidos todas as vezes em
que so evocados. Mais que isso, o reconhecimento de que eles so produzidos que
faz despertar as reaes acima descritas. De um lado, as pessoas que no trabalham
com nmeros porque neles no confiam. Maioria das vezes, elas so justamente
aquelas que desconhecem os meios por meio dos quais desconfiar. Por outro lado,
as pessoas fascinadas com os nmeros, que passam horas a fio discutindo os
mtodos de produzi-los para que melhor se aproximem da realidade.

Considerando o tamanho do pas e a capilaridade dos estabelecimentos de sade,
profissionais e dirigentes do Ministrio da Sade sabem que no se pode ir at a
ponta, no se pode montar uma grande pesquisa ou uma fora-tarefa nacional todas
as vezes que precisam estimar um valor numrico que os oriente no planejamento e
na definio de metas fsicas e financeiras de uma poltica pblica. Nesse sentido, os
nmeros dados estatsticos e epidemiolgicos fazem o papel de mediao entre o
Ministrio da Sade e a realidade dos estabelecimentos de sade de cada estado e de
cada municpio. Como mediadores, eles funcionam como ndices, conectando a
infraestrutura, os equipamentos e os profissionais de sade da ponta aos
profissionais e dirigentes do Ministrio. Como mediadores, a fim de conectar as duas
extremidades eles precisam percorrer um longo canal de comunicao as fichas
preenchidas mo, os cadastros no sistema, a consulta ao sistema, a relao
construda com outro dado extrado de outro sistema, os parmetros assistenciais, os
clculos etc. No estranho, portanto, que profissionais e dirigentes do Ministrio

198
passem horas discutindo as condies desse canal. Ao discutirem as condies da
mediao, discutem, na verdade, em que medida conseguem acessar a realidade.


4. O FINANCIAMENTO DA REDE CEGONHA CONTINUAO

Em continuidade apresentao do financiamento do segundo componente da Rede
Cegonha o componente do parto e nascimento uma nova planilha foi projetada
sobre a parede do auditrio do Edifcio Premium. Valria explicou que, alm de
transferir recursos para maternidades, Centros de Parto Normal e Casas de Gestante
e Beb, a Rede Cegonha tambm colaboraria como o financiamento dos leitos.

O Ministrio da Sade atuaria em duas frentes: em primeiro lugar, contribuiria para
a ampliao do nmero de leitos, financiado a compra de equipamentos e a
implantao de novos leitos; em segundo lugar, contribuiria no custeio dos leitos,
aumentando o valor transferido pela diria de leitos, tanto dos novos quanto dos
existentes. Desse modo, ficaria responsvel por 80 % do valor total do custo dirio
de cada leito financiado pelo SUS. Para cada novo leito implantado, um leito
existente seria qualificado em conformidade com os padres definidos pela Rede
Cegonha. O leito qualificado tambm passaria a receber os mesmos valores da diria
dos leitos novos. Valria explicou que essa regra seria vlida pra praticamente todos
os leitos cujo financiamento estava previsto pela poltica: leitos de UTI (Unidade de
Tratamento Intensivo) adultos e neonatais; para leitos de UCI (Unidade de Cuidados
Intermedirios) neonatais e para leitos GAR (Gestao de Alto Risco). Os leitos
canguru eram os nicos leitos para os quais haveria uma regra de financiamento
diferente. Constituam uma estratgica importante para a mudana de modelo que
se pretendia realizar com a poltica e, por essa razo, teriam 100% dos seus custos
financiados.

Satisfeita, Valria anunciou que os recursos transferidos para implantao e custeio
de leitos no precisariam passar pela burocracia dos convnios. Municpios e estados

199
poderiam enviar os projetos diretamente para o DAE (Departamento de Ateno
Especializada), que os analisaria e, junto ao DRAC (Departamento de Regulao,
Avaliao e Controle), autorizaria o aumento do valor repassado pelo teto MAC59.
Mais uma vez, Valria chamou a ateno para o critrio de aumento do valor da
diria de leitos qualificados. Para esses, o valor da transferncia somente
aumentaria se o hospital cumprisse com as metas de ateno acordadas e pactuadas
no momento do planejamento da operacionalizao da Rede. Este era um dos meios
pelos quais o Ministrio da Sade tentava influenciar a mudana do modelo.

Boris, um jovem profissional de menos de 30 anos que trabalhava no DARAS
(Diretoria de Articulao de Redes de Ateno Sade), pediu a palavra. Ele
explicou que, como estavam na iminncia de levar a Rede Cegonha CIT (Comisso
Intergestores Tripartite), gostaria de apontar dois pontos da proposta que,
acreditava, seriam contestados pela Comisso. Em primeiro lugar, o custeio de
apenas 80% do valor da diria. Certamente, municpios e estados argumentariam a
favor do repasse de 100% do valor. O segundo ponto, tambm relacionado ao
financiamento, dizia respeito ao cumprimento das metas que, aparentemente,
condicionavam, o repasse de recursos. Que metas eram essas? Em que instncias
seriam acordadas? No seria equivocado punir com o corte de recursos exatamente
municpios e estados que tivessem dificuldades para alcanar as metas? No seriam
estes os que, na verdade, mais necessitavam dos recursos?60

Valria iniciou sua resposta pela segunda questo. Ela esclareceu que as metas eram
um importante instrumento para incentivar a transformao do modelo de ateno.


59 Teto MAC sera melhor explicado no captulo seguinte.

60 A
crtica de Boris remete s crticas levantadas s teorias da administrao pblica
difundida por organismos multilaterais ao longo dos anos 1990. De acordo com essas
teorias, era preciso aplicar administrao pblica uma lgica semelhante do mercado,
isto , recompensar os rgos com bom desempenho e punir os rgos com mau
desempenho. Essas abordagens foram posteriormente criticadas, sobretudo por punir
exatamente rgos ou entes federativos (estados e municpios) que mais precisavam de
apoio.

200
Explicou que ainda no as tinha em mos, mas que o Grupo Executivo trabalhava
para definir metas que incentivassem a prestao de servios de acordo com os
valores e com os padres de integralidade da ateno e da humanizao do cuidado
previstos pela Rede Cegonha. Alm disso, para cada meta haveria um indicador, que
seria a maneira como o Ministrio acompanharia a qualidade do cuidado dispensado
aos usurios. Valria reiterou que, para o Ministrio da Sade, desde Braslia, era
muito difcil estabelecer aes que de fato levassem transformao do modelo. A
definio das metas de qualidade foi uma das estratgias encontradas para isso.
Desse modo, as aes de investimento em infraestrutura (construo, reforma e
aquisio de equipamentos) e os recursos repassados para custeio de leitos seriam
condicionadas a exigncias que visavam a transformao das prticas de trabalho
cotidianas dos profissionais de sade. Vincular o repasse de recursos a indicadores
que buscavam inferir a mudana das prticas era uma maneira de incentivar a
transformao do modelo. No seriam metas difceis de alcanar, concluiu, mas era
preciso incentiv-las de alguma maneira.

interessante notar que, alm de incentivar a mudana de modelo, a definio de
metas e sobretudo a escolha e o acompanhamento dos indicadores implica a criao
de um canal e de um fluxo constante de comunicao da ponta para o Ministrio da
Sade. Nesse sentido, metas e indicadores contribuem para que dirigentes e
profissionais do Ministrio tenham um canal de acesso quilo que, em Braslia,
parecia constituir-se como um recurso escasso: o conhecimento sobre o que de fato
acontece na realidade da ponta.

Valria passou ento a esclarecer por que o Ministrio financiaria apenas 80% dos
leitos de UTI, de UCI e de leitos GAR. Comeou sua fala afirmando que o Ministrio da
Sade j estava aumentando o valor da diria dos leitos, mas antes que pudesse
concluir o argumento foi interrompida pela Dra. Nara. Dra Nara afirmou
categoricamente que, se necessrio fosse, o que estava para dizer ali repetiria na
CIT. Ela argumentou que a Lei 8.080 e a Lei 8.142 as leis constitutivas do SUS
rezavam, de forma clara e muito explcita, que o financiamento do Sistema nico era

201
responsabilidade compartilhada entre as trs esferas de governo. Sendo assim, era
importante que Governo Federal, estados e municpios assumissem de forma
solidria a responsabilidade pelo financiamento da sade do pas. O Governo
Federal assumiria apenas 80% do custeio das dirias dos leitos porque era
importante que os estados e os municpios tambm participassem da partilha,
assumindo a responsabilidade pelo restante. Ela reiterou tratar-se de leitos que
realizavam procedimentos da mdia e da alta complexidade e que, portanto, s
poderiam estar localizados em cidades de mdio e grande porte. Desse modo,
tinham conscincia plena de no estarem onerando os pequenos municpios, cuja
nica fonte de recursos aplicados sade era muitas vezes as transferncias
federais. Os representantes do CONASS (Conselho Nacional de Secretrios Estaduais
de Sade) e do CONASEMS (Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade)
precisavam ter conscincia das responsabilidades daqueles que representam.

Dra. Nara aproveitou para acrescentar um comentrio sobre a vinculao do repasse
de recursos ao cumprimento das metas. Afirmou que todos sabiam que a Presidenta
havia questionado o Ministrio sobre os instrumentos de monitoramento com os
quais acompanhariam a implementao e o desenvolvimento da poltica na ponta.
Os indicadores mencionados e a vinculao dos repasses financeiros ao
cumprimento de metas contribuiriam para o acompanhamento demandado pela
Presidenta. Muito dinheiro estava em jogo, concluiu, e era importante acompanhar o
destino de tanto recurso pblico. Dra. Nara era reconhecida como importante
militante pela reforma sanitria e muito respeitada. Quando falava, quase nunca era
contestada.

Dr. Bruno foi quem interviu em seguida e pediu para rever a planilha do Excel que
trazia o clculo de quantidades e de custo dos leitos, isto , as metas fsicas e
financeiras dos leitos a serem financiados pela Rede Cegonha. A planilha foi
projetada sobre a parede do Auditrio e mostrava mais de 5.564 linhas. Ele queria
saber com detalhe como os clculos haviam sido feitos. Por que exatamente aqueles
nmeros? Como haviam chegado a eles? A questo era semelhante quela que ele j

202
havia colocado sobre o clculo dos custos do pr-natal. Mais uma vez, Dr. Bruno
reiterou que no se podia apresentar planilhas to complexas e elaboradas sem
apresentar, tambm, as memrias de clculo.

Diante da dvida levantada pelo Dr. Bruno, uma nova planilha do Excel foi
apresentada. Desta vez, o documento mostrava todos os passos e clculos que
levaram aos nmeros exibidos. A planilha trazia 5.564 linhas, indicando que as
quantidades (fsicas e financeiras) haviam sido calculadas para cada um dos
municpios brasileiros. Em suas primeiras colunas, a planilha trazia o nome dos
municpios, o estado, a populao total de cada municpio, bem como a populao
feminina em idade frtil. No grupo seguinte de colunas, a planilha apresentava os
indicadores acompanhados pelo SISNASC e pelo SIM61: n de nascidos vivos em um
ano; n de bitos maternos em um ano; taxa de mortalidade neonatal e taxa de
mortalidade infantil. Nas colunas seguintes, a planilha apresentava, para cada leito
financiado, o clculo de necessidade baseado no parmetro assistencial, o nmero de
leitos existentes e o clculo de quantos leitos a Rede Cegonha deveria oferecer,
conforme a equao segundo a qual a oferta de servios deve ser igual demanda.
Ao lado dos dados quantitativos (metas fsicas), uma coluna trazia o valor do custo
de implantao dos leitos e, em seguida, outra coluna indicava o valor da diria de
cada leito.

Apontando para a planilha, Dra. Nara explicou que o clculo do nmero de leitos
previstos pela Rede Cegonha baseou-se nos parmetros assistenciais e nos mtodos
de clculo publicados na Portaria 1.101. Aplicando os parmetros assistenciais
populao de cada municpio, chegaram ao nmero ideal de oferta de leitos. Em
seguida, subtraram o nmero de leitos existentes (obtido pelo CNES) do nmero

61 O
Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SISNASC) e o Sistema de Informao
sobre Mortalidade (SIM) so sistemas que, como o nome diz, monitoram dados sobre o
nascimento e a mortalidade registados nas unidades de sade. Encontram-se sob a gesto
da SVS (Secretaria de Vigilncia Sanitria) e esto disponveis online, mas requerem senhas
para acesso. (http://200.214.130.44/sinasc/default.asp e
http://200.214.130.44/sim/default.asp)

203
ideal de leitos. Essa era a origem das metas fsicas, que posteriormente serviriam
para o clculo das metas financeiras. As metas financeiras foram divididas em duas
colunas, a primeira multiplicava o nmero da meta fsica pelo custo da implantao
de cada leito; a segunda estimava o custo mensal dos leitos, considerando o novo
valor da diria e a taxa de ocupao de 85%. Os clculos foram feitos para cada tipo
de leito (UTI neonatal e adulto, UCI neonatal e leitos GAR) e assim chegaram ao valor
final, que era a soma dos valores de cada leito para cada municpio.

Quando a Dra. Nara encerrou sua fala, uma grande quantidade de pessoas mantinha
os dedos levantados pedindo para falar. Quase todas abaixaram os dedos ao se
verem contemplados na fala de Bia, que foi quem primeiro conseguiu a palavra. Bia
ponderou que no conseguia confiar no clculo das metas fsicas e financeiras dos
leitos. Para ela, os resultados alcanados estavam muito distantes da realidade, pois
achava que o clculo superestimava a necessidade de leitos do pas. Ela ponderou
que tinha duas crticas. Em primeiro lugar, queria saber por que utilizaram os
parmetros da 1.101, quando todo mundo, dentro e fora do Ministrio, sabia que os
parmetros estavam desatualizados e precisavam ser revistos. Ela questionou se no
seria mais interessante encomendar ao Comit de Especialistas um estudo sobre a
necessidade de leitos.

Bia observou que tampouco confiava no nmero de leitos extrados do banco de
dados do CNES. Reiterou que esse tambm era um problema conhecido: todos
sabiam que alguns municpios tinham mais leitos em funcionamento que o nmero
cadastrado no SCNES; outros tinham menos. Alm disso, acrescentou que qualquer
pessoa com experincia da ponta saberia que a distribuio de leitos pela tipologia
do sistema no correspondia realidade 62 . A soma dos leitos de cada


62 No Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, os leitos cadastrados devem ser

classificados de acordo com a seguinte tipologia: cirrgico, clnico, peditrico,


complementar (UTI), obsttrico, hospital dia e outras especialidades. Argumenta-se que a
classificao dos leitos tal com se encontram no CNES no corresponde realidade dos
leitos encontrados nos estabelecimentos de sade. Para ver em detalhes as classificaes

204
estabelecimento poderia at dar uma noo de leitos existentes, mas a distribuio
entre os tipos de leitos era incerta.

Dra. Nara tomou a iniciativa de responder as dvidas de Bia. Explicou que a
indefinio dos tipos de leitos no era um grande problema. No podiam entrar em
um estabelecimento de sade, carimbar um leito com uma tipologia, e proibi-lo de
ser utilizado para outras finalidades. Era at interessante a flexibilidade do uso dos
leitos. O importante, enfatizou, era que os estabelecimentos tivessem os
equipamentos previstos para cada um dos leitos que no SCNES declaravam possuir.
Por outro lado, a impreciso do nmero de leitos, este sim era um problema que
precisava ser atacado. Dra. Nara enfatizou que era urgente descobrir o motivo pelo
qual os municpios no atualizavam seus bancos de dados, e era preciso incentiv-
los a faz-lo. A princpio, no fazia sentido os gestores no cadastrarem os leitos,
pois assim ficavam impedidos de pedir ao Ministrio da Sade o pagamento da
diria.

De todo modo, Dra. Nara prosseguiu, para o clculo de leitos, no poderiam lanar
mo de outra fonte de dados que no a fonte oficial, que era o CNES. Utilizar outra
fonte seria reconhecer publicamente a inconsistncia dos dados oficiais. No
importava se todos sabiam que o banco de dados apresentava erros, o Ministrio da
Sade era o gestor do sistema e descartar seus dados seria como abrir mo do
prprio sistema. O mesmo era vlido para os parmetros de cobertura assistencial.
Os parmetros oficiais eram aqueles previstos pela Portaria 1.101. No podiam
desconsider-los. Se assim fizessem, colocariam em risco a prpria ordem do
sistema, j que passariam a escolher parmetros de forma casustica, caso a caso. O
que se podia fazer era criar um grupo de trabalho e dar incio a um processo de
reviso da 1.101 e isso, como muitas pessoas presentes sabiam, j estava sendo
providenciado.


dos leitos: http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Tipo_Leito.asp?VEstado=00 (Acessado em
23 de maio de 2013).

205

Dra. Nara tambm esclareceu que j haviam iniciado a reviso de todos os sistemas
de informao e base de dados sob responsabilidade da SAS, inclusive do CNES. No
curto prazo, os sistemas sofreriam pequenas alteraes. No mdio e no longo prazo,
colocariam em prtica outras mudanas que melhorariam consideravelmente a
qualidade de suas informaes. Como mencionamos, o primeiro semestre de 2011
foi um momento em que todos os dirigentes recm-empossados, de todas as
Secretarias do Ministrio, mostravam-se otimistas e empenhados no planejamento
de inmeras mudanas. A melhora dos sistemas de informao e a reviso da
Portaria 1.101, que estabelece os parmetros assistenciais, faziam parte do rol de
mudanas planejadas.

Dr. Bruno mostrou-se satisfeito com a explicao sobre o mtodo de clculo de leitos
e pediu que a memria de clculo fosse doravante includa nos slides da
apresentao da Rede Cegonha. Brincou que, como era costume dizer, todos ali
tinham um pouco de epidemiologistas e, que para epidemiologistas, no bastava
mostrar os nmeros, era preciso expor o caminho percorrido at eles. Depois das
brincadeiras, e retomando a seriedade que lhe era caracterstica, Dr. Bruno
ponderou que tinha uma ltima observao a fazer.

A grande maioria dos municpios brasileiros era muito pequena e, segundo
quaisquer parmetros de cobertura assistencial que se adotasse, sequer contava com
populao mnima para ter um hospital ou um leito de UTI. Alm disso, muitos deles
sequer estavam habilitados na mdia e alta complexidade, requisito necessrio para
dispor daqueles leitos. Sendo assim, no fazia sentido basear o clculo de leitos em
uma escala municipal, principalmente para leitos de UTI. Mais sensato teria sido
agrupar os municpios em regies de sade ou mesmo considerar os estados. O valor
da meta fsica encontrado teria sido calculado com base na populao efetivamente
coberta pelos leitos em questo, a maioria deles localizado hospitais de referncia de
municpios de mdio e grande porte. Do modo com foi feito, concluiu, parecia que
qualquer municpio poderia enviar um projeto para pleitear a implantao de leitos

206
de UTI, de UCI e de leitos GAR. Dr. Bruno lembrou, ainda, que impedir a implantao
de leitos de UTI ou de GAR em municpios pequenos no era apenas uma questo de
reduo de custos ou de clculo de custo-benefcio, uma vez que a qualidade de
determinados servios e, sobretudo, de determinados equipamentos, dependia da
escala e da frequncia com que eram utilizados. Deixou claro que, para ele, o clculo
de leitos por municpios no fazia sentido.

Em resposta, Dra. Margareth esclareceu que, em princpio, os clculos foram feitos
apenas para as nove regies metropolitanas prioritrias, onde inicialmente teria
incio a operacionalizao da Rede Cegonha. Posteriormente, na apresentao no
Palcio do Planalto, a Presidenta havia questionado a escolha das regies
prioritrias, demandado a elaborao de uma planilha que considerasse todo o pas.
Ao final da reunio, os assessores da Presidenta deixaram claro que no encontro
seguinte deveria ser apresentada outra planilha com os mesmos clculos, mas
considerando todos os municpios do pas. Da a construo da planilha que ora se
discutia. Dra. Margareth esclareceu que chegou a comentar com assessores da
Presidenta que no fazia sentido calcular os leitos por municpios, mas eles no se
importaram. Era melhor cumprir com a exigncia.

Muitas vezes, vi o Ministrio da Sade receber demandas da Casa Civil, que no
faziam sentido do ponto de vista epidemiolgico ou do ponto de vista dos processos
e procedimentos em vigor no Ministrio. No entanto, era difcil convencer o pessoal
da Casa Civil de que os indicadores e nmeros que pediam, na verdade, no
respondiam s perguntas que formulavam. Alm disso, pela proximidade que
mantinham com a Presidenta, subentendia-se a existncia de uma hierarquia entre a
Casa Civil e o Ministrio, de modo que exigncias aparentemente sem sentido, na
maioria das vezes, deveriam ser atendidas. Em alguns momentos, do ponto de vista
de quem estava no Ministrio da Sade, sentia-se que a Casa Civil queria controlar
de perto as atividades da pasta, lanando mo daquele mesmo canal de comunicao
que o Ministrio utilizava para fazer fluir constantemente as informaes da ponta
para Braslia: o monitoramento dos indicadores.

207

Dra. Margareth seguiu explicando que o ideal seria elaborar os clculos de leitos
tendo por referncia as regies de sade intraestaduais que mais tarde seriam os
territrios de referncia para a implementao da Rede. No entanto, entraram em
contato com a SGEP (Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa) e verificaram
que a reviso da demarcao das regies ainda no estava concluda63. De todo
modo, explicou, os nmeros apresentados eram apenas uma aproximao a partir
da qual o Ministrio estipularia, para os prximos quatro anos, a quantidade de
novos leitos e seus custos. A estimativa era importante para a elaborao do PPA
(Plano Plurianual) e dos oramentos anuais. Alm disso, tratava-se de uma demanda
presidencial, pois o Palcio do Planalto queria ser capaz de estimar o custo da
poltica e ponderar se o Governo Federal poderia arcar com o financiamento. Afinal,
como a Presidenta iria lanar a poltica sem anunciar os investimentos que ela
representaria?

Assumindo uma postura sria, Dra. Margareth explicou que a distribuio de
quantidades e custos por municpios no significava que a Rede Cegonha seria
operacionalizada por intermdio de pleitos individuais de cada municpio. O que a
Rede Cegonha pretendia era justamente a articulao entre os servios de sade, o
que, em muitos casos, significava articulao e coordenao entre os diferentes
entes federativos entre municpios, entre municpios e estados, entre municpios
estados e Governo Federal. Conforme explicou, as Redes vinham justamente para


63 A regionalizao das polticas de sade tambm estavam previstas como diretrizes do

SUS. Era importante porque, como j mencionamos, muitos municpios brasileiros no tm


porte (populacional e econmico) suficiente para ofertar todos os servios de sade de que
necessita sua populao servios da ateno bsica, da mdia e da alta complexidade. A
regionalizao consistiria, assim, na articulao entre os municpios para o planejamento
conjunto das suas aes e de seus sistemas de sade, j que, juntos, teriam o volume
populacional e de recursos ampliado. Como veremos no captulo seguinte, a partir dos anos
2000, foram muitas as tentativas de regionalizao do territrio, algumas mais bem-
sucedidas que outras. Aqui, o importante constatar que, no incio de 2011, a
regionalizao era mais uma questo/poltica do Ministrio da Sade em processo de
reviso.

208
pr fim aos relatos de municpios que no atendiam moradores de outros
municpios; vinham para no deixar existirem unidades de Ateno Bsica
desconectadas de servios de referncia; para acabar com as dificuldades de acesso
consultas da Ateno Especializada. Por essa razo, para pleitear os componentes da
Rede Cegonha, diferentes municpios teriam de elaborar e aprovar juntos, de forma
conjunta e colaborativa, um Plano de Ao. Somente seriam repassados recursos a
propostas que estivessem em concordncia com os Plano de Ao Regional da Rede
Cegonha. Os planos de ao por sua vez, deveriam seguir todos os critrios previstos
para a composio de uma Rede de Ateno Sade. Mais especificamente, deveriam
contemplar todos os componentes previstos pela portaria da Rede Cegonha.
Comeava a ficar claro, explicou, que a construo das Redes envolvia um
componente de governana, pois era preciso colocar todos para conversar: os
gestores estaduais e municipais, os gerentes responsveis pela administrao dos
estabelecimentos e servios e, inclusive, os profissionais de sade. A residia um dos
maiores desafios a ser enfrentado pelo Ministrio da Sade.

A reunio corria de forma organizada, sem agitaes ou conversas paralelas, at que
Nuno, um dos dirigentes do DRAC (Departamento de Regulao, Avaliao e
Controle) pediu a palavra. Ele esclareceu que identificara um problema no clculo
de leitos. O CNES (Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade) apresentava o
nmero total de leitos existentes em cada municpio, mas nesse nmero estavam
contabilizados os leitos pblicos, os leitos de hospitais filantrpicos que vendiam
servios para o SUS, e o leitos particulares. No momento de extrair os dados, o
sistema permitia a seleo de cada um deles, e Nuno queria saber qual era
exatamente o nmero de leitos que estava sendo considerado. Ao receber a
confirmao de que todos os clculos consideravam apenas os leitos SUS, Nuno
afirmou que, sendo assim, o nmero de leitos necessrios certamente estaria
superdimensionado.

Nuno seguiu explicando que, segundo dados da ANS (Agencia Nacional de Sade),
75% da populao brasileira era SUS dependente, os demais 25% estavam cobertos

209
por planos de sade. Alm disso, os nmeros variavam regionalmente, de modo que
em So Paulo a populao coberta por planos de sade era muito maior, nas regies
Norte e Nordeste muito menor. Sendo assim, prosseguiu, ao considerar o nmero
total da populao recenseada pelo IBGE, os clculos jogavam para cima o nmero
de leitos necessrios para a garantia da cobertura populacional dos leitos. Era
preciso recalcular tudo considerando apenas os leitos SUS e apenas a populao SUS
dependente. Uma parcela da populao j se encontrava coberta pelos planos de
sade e provavelmente no recorreriam aos leitos SUS.

O comentrio instalou uma grande inquietao no auditrio. Participantes falavam
ao mesmo tempo, discutiam com colegas prximos ou tentavam se fazer ouvir por
uma plateia agitada. Os argumentos dos participantes apresentavam uma clivagem,
claramente demarcada nas posies do Dr. Eduardo e do Dr. Bruno, que
conseguiram vencer o barulho e se fizeram ouvidos.

Inicialmente, a fala foi concedida ao Dr. Eduardo, um dos dirigentes do DAPES
(Departamento de Aes Programticas Estratgias) que discordou de Nuno.
Eduardo argumentou que, na verdade, Nuno falava de focalizao, perspectiva
neoliberal de polticas de sade, preocupada apenas com nmeros, reduo de
gastos, eficincia. Uma viso yuppie das polticas de sade, concluiu. Para ele, era um
grande equvoco assumir que a populao coberta pelos planos de sade no
utilizava o SUS. Ao contrrio, as pessoas que possuam plano de sade no apenas se
encontravam cobertas pelas campanhas de imunizao (vacinao) e demais aes
de promoo da sade e de preveno de doenas, como tambm acessavam
espontaneamente o sistema, e com frequncia: utilizavam os servios de urgncia
emergncia, acessavam os servios de alta complexidade, como por exemplo os
transplantes e os tratamentos de cncer; e frequentemente recorriam ao sistema
pblico para ter acesso a medicamentos de potencialmente onerosos para o
oramento familiar.

210
Desse modo, Dr. Eduardo continuou, no seria possvel planejar as aes de sade
pensando apenas na populao SUS dependente, pois todos sabiam que a populao
coberta pelos planos privados utilizava, sim, o sistema. Mais importante que isso,
continuou, a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/1990) trazia a universalidade do
sistema como um de seus princpios fundamentais, talvez o mais fundamental de
todos. Como uma pessoa que havia participado da Reforma Sanitria, declarou, ele
sabia o quanto tiveram que lutar para fazer do SUS um sistema universal. Direcionar
a poltica para apenas uma parte da populao significava contribuir para a
desvalorizao crescente do SUS. Se tratado como tal, pouco a pouco ele se
transformaria em um sistema de sade pobre voltado para os pobres.

Dr. Bruno discordou do argumento. Esclareceu que ele no era contra a populao
coberta por planos de sade recorrer ao SUS e deixou claro que em determinados
casos, como nas polticas de preveno e promoo, por exemplo, toda a populao
deveria ser considerada como base de clculo e como beneficiria da poltica. No
caso dos leitos, porm, acreditava que no. Ele lembrou que, paradoxalmente, dois
grandes problemas do sistema de sade do pas eram a escassez de servios em
alguns lugares, e a sobreposio e redundncia em outros (sobretudo lugares com
alta cobertura de planos privados). A sobreposio de servios, afirmou convicto,
era um grande desperdcio.

Dr. Bruno lembrou que, naquele momento, travavam uma grande batalha para que
os planos de sade ressarcissem os cofres pblicos quando pessoas cobertas por
planos privados fossem atendidas pelo SUS. Para ele, se vivamos em mundo onde os
recursos eram limitados, o dinheiro poupado no leito de um usurio j coberto por
plano privado poderia ser investido na melhoria do sistema pblico, para que
melhor atendesse aqueles que dele dependiam. No era uma questo de ser
neoliberal ou yuppie, concluiu, tratava-se apenas de da utilizao dos recursos
disponveis da melhor forma possvel. Como j mencionamos, os momentos de
formulao eram permeados de debates sobre como as aes previstas pelas novas

211
polticas se distanciavam ou contribuam para a realizao e a concretizao dos
princpios e diretrizes fundamentais do Sistema nico de Sade.

A interveno de ambos os dirigentes foi seguida de grande agitao e muitas
pessoas pediram a fala para aprovar a posio de um lado e rejeitar a de outro.
Seguiram-se inmeros comentrios desordenados, at que a Dra. Margareth
interviu, restabelecendo a ordem da reunio. Ela comentou que, de fato, tratava-se
de uma questo extremamente polmica, mas parabenizou Nuno por t-la
levantado. Ponderou que no se tratava de uma deciso a ser tomada naquele
momento. Dirigindo-se ao Grupo Executivo, pediu que refizessem os clculos
considerando apenas a populao SUS dependente. Na semana seguinte ela levaria os
dois cenrios a conhecimento do Ministro.

Mais de trs horas haviam se passado desde o comeo da reunio e a Dra. Margareth
tomou a iniciativa de conduzir o encontro para o fim. Ela concedeu mais alguns
minutos para as discusses e perguntou se algum mais gostaria de falar.

A primeira interveno foi de Gabriela, jovem enfermeira que trabalhava na
Coordenao da Sade da Criana. Gabriela observou que, no primeiro arquivo do
Excel projetado sobre a parede, nem todas as aes listadas traziam indicado o
financiamento correspondente. A reunio parecia caminhar para o fim, mas ainda
no haviam apresentado o financiamento de inmeras aes, nem tampouco os
recursos previstos para dois componentes inteiros da Rede Cegonha o
componente do puerprio e ateno integral criana e o componente dos sistemas
logsticos. Gabriela queria saber se aquelas aes e componentes receberiam, em
algum momento, algum tipo de recurso. Ela se ressentia sobretudo das aes
voltadas para o cuidado do beb que, aparentemente, no receberiam incentivos
financeiros.

Muitos profissionais reforaram a fala de Gabriela: queriam saber como seriam
financiados os outros dois componentes da Rede; alguns lamentavam a ausncia de

212
recursos para capacitao e qualificao dos profissionais de sade e outros
queixavam-se de haver muito repasse para infraestrutura e pouco dinheiro
destinado transformao do modelo. Como garantir o parto humanizado? Como
incentivar financeiramente a escuta, o tratamento digno e sem violncia mulher, o
direito de realizar o parto na posio que prefira? Como garantir que as gestantes
seriam atendidas por equipes multiprofissionais? Que recursos seriam destinados
para essas aes? Essas eram as dvidas das pessoas que ento se manifestaram.

Dra. Nara interveio para anunciar que havia, sim, financiamento j anunciado de
aes do componente sistemas logsticos. Em relao aos transportes, lembrou que
cada gestante receberia recursos para o deslocamento s consultas de pr-natal,
bem como para o transporte no dia do parto. Havia, ainda, recursos destinados
compra de equipamentos para um nmero limitado de ambulncias, que seriam
equipadas com incubadoras e ventiladores neonatais. De fato, porm, a portaria da
Rede Cegonha no traria recursos especficos para a regulao da assistncia.
Reiterou que, como todos sabiam, outro Comit Gestor estava discutindo a Rede de
Ateno s Urgncias e Emergncias e que, naquela Comit, toda a regulao da
assistncia seria revista. Nesse caso, portanto, o financiamento no aparecia na Rede
Cegonha para evitar a duplicao e a sobreposio de servios.

Em seguida, Valria ponderou que todos os componentes da Rede Cegonha seriam
de alguma forma incentivados, embora nem todos pudessem receber diretamente
incentivos financeiros. Ela explicou que o Ministrio da Sade contava com um
nmero limitado de instrumentos e ferramentas para a realizao de repasses
financeiros, e nem todas as aes previstas pela Rede Cegonha poderiam receber
recursos por intermdio dos instrumentos existentes. Esclareceu que estavam
trabalhando duro para descobrir meios e mecanismos para, desde o Ministrio da
Sade em Braslia, conseguirem, de alguma forma, incentivar a mudana dos
processos de trabalho e a consolidao de um modelo de ateno cada vez mais
prximo dos padres exigidos pela integralidade da ateno e pela humanizao do
cuidado. Valria destacou que j haviam pensado em algumas medidas interessantes

213
nesse sentido, como por exemplo a exigncia do cumprimento de metas para o
aumento do repasse de custeio dos leitos. Outras exigncias importantes eram: a
criao dos Fruns Rede Cegonha e, dentro deles, os Comits de Investigao de
Mortalidade Materna, bem como a vinculao do recurso de exames realizao e ao
tempo de devoluo dos exames.

Finalmente, Valria lembrou que muitas aes do pr-natal, do puerprio e da
ateno sade da criana j tinham seu financiamento includo nos valores do PAB.
No apenas havia recursos para elas, como tambm seriam avaliadas pelo PMAQ-AB.
Se bem avaliadas, o montante de recursos transferidos pelo PAB seria ampliado,
conforme aumento dos valores pagos por equipes da ateno bsica. Valria
reiterou que era importante ter em mente que o fato de uma ao no possuir
financiamento prprio ou exclusivo no significava que ela no seria implementada.

Como observamos no captulo anterior, o processo de elaborao de uma poltica
pblica pode ser compreendido como uma aposta. A aposta comea quando, dentre
inmeros problemas que poderiam ensejar a interveno estatal, um problema
especfico escolhido em detrimento de outros. a primeira seleo do processo.
Em seguida, inmeras solues so propostas para resolver o problema e cada uma
delas representa a aposta de agentes distintos. A seleo das aes que iro compor
a poltica o resultado de um processo de debate e convencimento, do qual algumas
apostas saem mais bem-sucedidas que outras. Como vimos ao longo deste captulo,
a escolha do financiamento um momento em que as apostas resultantes da escolha
da ao so novamente escrutinizadas. Algumas ganham fora e tm sua
probabilidade de sucesso aumentada quando recursos so reservados a elas. Como
Valria lembrou, porm, isso no significa que as demais no sero de alguma
formas incentivadas e implantadas.



214
5. A CONCRETUDE DA POLTICA

Finalizadas as apresentao e as discusses, a reunio caminhava para sua fase final,
o momento dos encaminhamentos. Dra. Margareth lembrou que, se a agenda no
fosse alterada, a Rede Cegonha seria lanada pela Presidenta na segunda-feira
seguinte, no dia 28 de maro. Como era impensvel lanar a poltica sem antes
passar pela anlise e aprovao do CONASS e do CONASEMS, lembrou tambm que a
Rede Cegonha iria para pactuao no plenrio da CIT no dia seguinte. Para isso,
pediu que o Grupo Executivo revisasse toda a apresentao. Reiterou que a poltica
seria pactuada na CIT e em seguida lanada sem a definio dos detalhes de sua
operacionalizao. Por isso, posteriormente, seria preciso finalizar as definies da
operacionalizao rapidamente, para repactu-la na CIT e finalmente publicar a
portaria.

Algum interrompeu Dra. Margareth para sugerir que CONASS e CONASEMS no
pactuariam uma poltica sem conhecer a forma como seria operacionalizada, mas
Dra. Margareth respondeu que a CIT estava ciente da importncia da pactuao da
poltica. J estavam na ltima semana do ms da mulher e ningum queria deixar de
ver a Rede Cegonha como uma das conquistas dos cem primeiros dias de governo da
Presidenta Dilma. O lanamento significava apenas o compromisso de levar a
poltica adiante, no era um contrato. De todo modo, continuou, era mais que
urgente finalizar a elaborao da Rede Cegonha e publicar a portaria. Para a plenria
da CIT do dia seguinte, pediu que o Grupo Executivo da Rede Cegonha tentasse ao
menos listar em tpicos as fases da operacionalizao da Rede. Lembrou, ainda, que
era preciso pensar os indicadores de monitoramento, ponto que seria cobrado pela
Presidenta.

A ltima pessoa a falar antes do encerramento da reunio foi Luiza, assessora do
Gabinete do Ministro. Ela queria parabenizar o Grupo Executivo da Rede Cegonha e
todas as pessoas que contriburam para a formulao da poltica. Ela elogiou o
processo de elaborao e enfatizou que, agora sim, a Rede Cegonha comeava a

215
assumir uma forma mais concreta, pois estavam definidas as aes e grande parte
das metas fsicas e financeiras. Era possvel ver o que seriam de fato as ofertas do
Ministrio da Sade e logo em breve poderiam anunci-las.

A fala de Luiza interessante porque ilustra muito bem um paradoxo vivido por
todos aqueles que participaram do processo de formulao da Rede Cegonha. Do
ponto de vista do Ministrio da Sade, a poltica se tornava mais concreta na mesma
medida em que se tornava mais abstrata, quando considerada do ponto de vista da
realidade da ponta e dos usurios do SUS. No momento anterior, quando a Rede
Cegonha era apenas diretrizes e descries do fluxo da gestante pela linha de cuidado
materno-infantil, isto , ao longo da prpria Rede, a poltica parecia abstrata e pouco
formulada do ponto de vista do Ministrio da Sade. Da descrio da circulao da
gestante ao longo da linha de cuidado materno-infantil no se podia depreender
quais seriam as aes do Ministrio para tornar a Rede Cegonha uma realidade. Por
outro lado, final da reunio descrita neste captulo, e conforme constatado por
Luiza, a Rede Cegonha parecia, do ponto de vista do Ministrio da Sade, j bastante
concreta. A definio das aes e de suas metas fsicas (e mais tarde do modo como
seria operacionalizada, como veremos no captulo seguinte) significava que j se
sabia o que deveria ser feito na perspectiva do Ministrio: j se sabia para quais
finalidades especficas (quais aes) recursos e pessoas deveriam ser mobilizados.

Dentro dos limites de atuao do Ministrio da Sade, no era possvel mobilizar
pessoas e recursos para mudar o modelo de ateno, ou para garantir a integralidade
da ateno. O Ministrio da Sade no tem meios para isso. Ao contrrio, os
instrumentos de ao de que dispe permitem-lhe apenas incentivar (sobretudo
financeiramente) aes pontuais (aumento do nmero de leitos, pagamento dos
exames). Aes que, em conjunto, espera-se, levaro realizao dos objetivos da
poltica. Na perspectiva do Ministrio da Sade, a poltica se torna mais concreta
quando pode ser transformada em instrumentos e em mecanismos (j previstos) de
gesto.

216
Desse modo, temos, de um lado, o resultado idealizado da Rede Cegonha, tal com
deve ser ofertada gestante, com descreve o fluxo de circulao da gestante pela
linha de cuidado materno-infantil. De outro lado, temos as aes que sero
incentivadas pelo Ministrio da Sade, alm da definio de suas metas fsicas e
financeiras. Tal como a poltica pensada e concebida no interior do Ministrio da
Sade, supe-se que a implementao das aes da Rede Cegonha levar
concretizao na ponta do fluxo idealizado das gestantes. No obstante, fato que,
entre um e outro fluxo da usuria e aes incentivadas pelo Ministrio existe um
grande hiato. Esse hiato se faz presente de inmeras maneiras, mas duas delas se
destacam nesta tese: a dificuldade de o Ministrio acessar a realidade da ponta,
como descrito neste captulo; e a dificuldade de o Ministrio intervir e produzir
efeitos sobre a ponta, com veremos no captulo seguinte.



217


CAPTULO 4 A OPERACIONALIZAO DA REDE CEGONHA


Neste captulo descreveremos a reunio em que foi apresentada e discutida a ltima
parte do processo de formulao da Rede Cegonha: a forma como se daria a
implementao da poltica. Nos captulos anteriores, acompanhamos diferentes
momentos do processo de formulao de uma poltica pblica. No primeiro captulo,
vimos como, a partir de um problema identificado, solues foram selecionadas e
diretrizes e objetivos foram definidos. Tais como os princpios e diretrizes do SUS
inscritos na Constituio Federal e na Lei Orgnica da Sade, que para de fato
promoverem mudanas precisam se transformar em polticas de sade criadas e
implementadas pelo Ministrio da Sade, tambm as diretrizes e objetivos da Rede
Cegonha precisavam ser transformar em aes, isto , em enunciados que
orientassem o agir.

Este foi o tema da reunio descrita no segundo captulo desta tese, quando foram
apresentadas as aes propostas pelo Ministrio para tornar a Rede Cegonha uma
realidade. Alm das aes, a segunda reunio tambm descreveu aquilo que se
esperava como resultado da implementao das aes, isto , a Rede Cegonha tal
como idealmente deveria funcionar na ponta, do ponto de vista da gestante usuria
do sistema, como vimos com a descrio da linha de cuidado materno-infantil. Vimos
tambm que entre a descrio do fluxo da gestante (concebido como funcionamento
ideal da Rede Cegonha) e a lista de aes enumeradas como proposta do Ministrio
h um enorme hiato. Em grande medida, superar esse hiato significa fazer com que a
lista de aes se transforme na linha de cuidado materno-infantil tal como
idealmente descrita. Mas como faz-lo?

Para superar o hiato, o Ministrio da Sade depara-se com dois desafios
fundamentais. O primeiro deles, o de conseguir acessar e conhecer a realidade da

218
ponta, como vimos no captulo anterior. O segundo, o de ser capaz de intervir
nessa realidade com os instrumentos de que dispe. Este ltimo desafio ser o tema
do captulo que se inicia.


1. A APRESENTAAO VOLTA DO PALCIO DO PLANALTO E DA CIT

Era uma das reunies mais esperadas da Rede Cegonha, e naquele dia o auditrio do
Edifcio Premium estava lotado. Era a primeira reunio do Comit Gestor aps trs
eventos importantes: o lanamento da poltica, a segunda reunio com a Presidenta
e a discusso da Rede Cegonha na CIT. Os resultados de cada um desses encontros j
haviam se espalhado de boca em boca, difundindo-se pelos corredores, pelas
coordenaes e pelos Gabinetes dos departamentos da SAS. Ainda assim, uma
nuvem de ansiedade pairava sobre o ambiente, e muitas pessoas, as mais prximas,
se agrupavam em volta da Dra. Margareth para ouvir as novidades diretamente de
quem havia participado de todos os trs eventos.

Dra. Margareth certificou-se da presena de todos os profissionais e dirigentes que
compunham o Grupo Executivo da Rede Cegonha, conduziu as apresentaes e os
agradecimentos iniciais e deu incio reunio. O segundo encontro com a Presidenta
foi o tema do primeiro informe. Dra. Margareth relatou que, dessa vez, o encontro
flura muito melhor, pois o seu desenrolar j lhe parecia mais previsvel. Como
recomendado pelo pessoal da Casa Civil, haviam reduzido a apresentao a poucos
slides, de modo que puderam de fato expor tudo o que estava previsto. A conversa
girara em torno das demandas que a prpria Presidenta fizera no ltimo encontro.
Desse modo, a apresentao contemplara dois temas: as projees quantitativas,
metas financeiras discriminadas para cada municpio; e a descrio do processo de
implementao/operacionalizao da poltica, o mesmo que seria apresentado na
reunio daquele dia.

219
Dra. Margareth relatou que a reunio transcorrera sem surpresas e as principais
intervenes da Presidenta foram dvidas sobre os mtodos utilizados para definir
as metas fsicas e financeiras. Alm disso, a Presidenta reiterara a importncia do
acompanhamento dos indicadores selecionados para monitorar a implementao da
Rede Cegonha, e deixara claro que gostaria que a Casa Civil acompanhasse de perto
os nmeros da poltica. Para isso, estavam criando, na Casa Civil, um sistema de
informao que deveria estar diretamente conectado aos sistemas do Ministrio da
Sade, de modo que as informaes sobre a Rede Cegonha flussem mensal e
automaticamente do Ministrio ao Palcio do Planalto. Ao que tudo indica, a
dificuldade para acessar a ponta no era um problema apenas do Ministrio da
Sade, mas de todo o governo federal.

Dra. Margareth afirmou que, apesar da nova demanda, isto , a exigncia do
monitoramento, a Rede Cegonha havia sido aprovada e bem acolhida. Tudo indicava
que a Presidenta havia ficado animada, pois, ao final da reunio e em tom
imperativo, exigira que at o final de 2014 o componente do pr-natal fosse
implantado em todos os municpios do pas.

Aps descrever a reunio com a Presidenta, a Dra. Margareth passou ento aos
relatos do lanamento da poltica, que havia acontecido no dia 28 de maro em Belo
Horizonte. Contou que todos estavam presentes a Presidenta, o Ministro e o
Secretrio de Ateno Sade e que o lanamento tinha sido um sucesso. Explicou
que, para o evento, haviam somado todos os custos de investimento e de custeio da
Rede, de modo que a Presidenta pudesse anunciar que o Governo Federal investiria
R$ 9,397 bilhes na Rede Cegonha ao longo dos anos 2011, 2012, 2013 e 201464. A


64 Fotos oficiais do lanamento da Rede Cegonha em Belo Horizonte podem ser encontradas

aqui: http://www2.planalto.gov.br/multimidia/galeria-de-fotos/cerimonia-de-lancamento-
do-programa-rede-cegonha. Notcia publicada pelo Ministrio da Sade sobre lanamento
da Rede Cegonha pode ser acessada aqui:
http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&i
d_area=124&CO_NOTICIA=12362 (Acessados em 03 de abril de 2013).

220
julgar pelo lanamento, continuou animada, a adeso seria enorme, e a Rede
Cegonha um sucesso.

Dra. Margareth provocou muitas risadas ao relatar que, por equvoco da equipe de
comunicao, o nmero de seu celular havia sido divulgado como telefone de
contato para os gestores que desejassem esclarecer dvidas sobre a Rede Cegonha.
No dia seguinte ao lanamento, recebera centenas de telefonemas de municpios que
pretendiam aderir Rede. Em tom de brincadeira, explicou que provavelmente teria
de mudar de nmero, pois no poderia continuar atendendo pessoalmente as
demandas de todos os municpios. Seguiu brincando e fazendo contas, afirmando
que at e 2014 teria de receber no mnimo 5.564 ligaes naquele telefone.
Considernado que o processo de adeso e implementao costumava demandar
muito mais que uma nica ligao, concluiu que provavelmente passaria todo o
resto do governo pendurada ao telefone.

Em seguida, quando j iam se acalmando as risadas e comentrios de otimismo dos
participantes da reunio, a Dra. Margareth assumiu uma postura sria. Ela afirmou
que aquele certamente era um momento para celebrar: a Rede Cegonha j havia sido
aprovada e lanada pela Presidenta da Repblica e agora sua formulao caminhava
para o fim. Muito em breve, a poltica j poderia ir para a rua. Por esse mesmo
motivo, continuou, no era apenas um momento de celebrao, mas tambm de
muito trabalho. Reiterou que o lanamento da poltica significava uma conquista
verdadeira, um passo importante para tornar a Rede Cegonha uma realidade. Por
outro lado, representava ainda apenas um dos primeiros passos para a
concretizao da poltica. Dali em diante precisariam trabalhar duro para concluir a
fase de formulao e publicar a portaria. Publicada a portaria, dariam incio a uma
fase ainda mais desafiadora, momento quando todos os esforos deveriam ser
mobilizados para tirar a poltica do papel e transform-la em servios e aes de
sade efetivamente entregues populao.

221
Dra. Margareth reiterou que, naquela reunio, apresentariam o plano de
implementao da Rede Cegonha, isto , o passo-a-passo a ser cumprido para que a
Rede Cegonha se tornasse realidade. Ela relembrou que, como a poltica j havia sido
lanada, era muito importante que a portaria no demorasse a ser publicada. Por
isso, pediu que as discusses e debates sobre a implementao no se prolongassem
por semanas. Era importante consolidar a apresentao final e envi-la para a
reunio seguinte da CIT. Alm disso, pediu que o Grupo Executivo comeasse a
trabalhar na escrita da portaria, pois sabia tratar-se de um trabalho que levaria
algum tempo. A poltica estava lanada, concluiu, mas somente depois da pactuao
na CIT e da publicao da portaria poderiam efetivamente colocar a Rede Cegonha
na rua.

Finalmente, o informe mais esperado dizia respeito primeira apresentao da Rede
Cegonha na CIT. J se deduzira que a poltica havia sido pactuada, pois sem isso a
Rede Cegonha sequer teria sido lanada. Ainda assim, os participantes da reunio
queriam saber como a poltica foi recebida pela Comisso, que aspectos haviam sido
elogiados e que pontos haviam sido criticados65. Era sabido que o sucesso da
implementao da poltica comeava com a aprovao na CIT e com a disposies
dos gestores estaduais e municipais para implement-la.

Dra. Margareth relatou que, na CIT, a apresentao da Rede Cegonha havia
transcorrido sem conflitos e com muita tranquilidade, pois a maioria das questes
levantadas j havia sido previstas. Ela afirmou que, ao final da apresentao, os
representantes do CONASS e CONASEMS pareciam satisfeitos com a poltica e no
hesitaram em assumir o compromisso de promov-la e de lev-la adiante. Segundo
contou, as discusses da CIT giraram em torno de dois temas: o papel da ateno
bsica e o financiamento da Rede.


65 O
material discutido ao longo da reunio, bem como sua pauta e sua ata podem ser
encontrados aqui: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1843

222
Dra. Margareth relatou que muitos representantes do CONASS e do CONASEMS
pediram a fala para elogiar o destaque que a Rede Cegonha conferia ateno bsica
e a seus profissionais. Elogiaram sobretudo a concepo da poltica, que identificava
a ateno bsica como a principal porta de entrada e de acesso ao sistema, e
reconhecia seu papel como ordenadora e coordenadora da Rede. No entanto, contou
que todos os elogios foram seguidos pela mesma ressalva: um bom atendimento no
pr-natal e no puerprio, tal como previsto pela Rede Cegonha, supunha uma
Ateno Bsica estruturada e qualificada. Afirmaram que identificavam no pas a
existncia de exemplos de excelncia na ateno bsica, mas, infelizmente, esses
casos ainda eram a exceo. Na grande maioria dos municpios, os servios da
ateno bsica ainda apresentavam inmeras carncias. Por essa razo, os
representantes do CONASS e do CONASEMS argumentavam que investir na ateno
bsica era imprescindvel para fazer a poltica dar certo e problema a Rede
Cegonha parecia no prever oramento para isso. Eles argumentaram que, sim,
compreendiam que o financiamento dos componentes do pr-natal e do puerprio
estavam previstos nos recursos j repassados pelo PAB, mas julgavam o montante
ainda insuficiente. Para eles, era preciso incrementar o financiamento da Ateno
Bsica.

Dra. Margareth relatou que, felizmente, profissionais do Departamento da Ateno
Bsica tambm estavam presentes na reunio e foram eles que dialogaram com os
representantes do CONASS e do CONASEMS. Eles concordaram que, de fato, grande
parte dos recursos mobilizados para a implementao dos componentes da Rede
Cegonha operacionalizados pelas equipes da Ateno Bsica seriam repassados por
intermdio do PAB, que afinal era o instrumento de transferncia de recursos a
serem gastos com a Ateno Bsica. Isso no significava, porm, que o oramento e o
montante total de recursos repassados no seriam revistos. Relataram que tambm
estava em curso um processo de reformulao da Poltica Nacional da Ateno
Bsica (PNAB) do Ministrio da Sade. Em breve, a proposta seria levada para
pactuao na plenria da CIT, mas adiantaram alguns pontos fundamentais:
publicariam uma portaria com uma verso revisada da PNAB; previam um programa

223
especfico para fixar profissionais da ateno bsica (principalmente mdicos) em
reas remotas ou distantes; lanariam o Programa de Requalificao das Unidades
Bsicas de Sade, que disponibilizaria recursos de investimento para ampliao,
reforma e construo de Unidades Bsicas de Sade; lanariam o Programa Nacional
da Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB), que avaliaria
quase todas as equipes da ateno bsica do pas, aumentando o valor do repasse
mensal para as equipes bem avaliadas.

Conforme explicaram, estava em curso no DAB (Departamento de Ateno Bsica), a
formulao e a definio de medidas e aes que visavam melhorar a infraestrutura,
a disponibilidade de recursos e de pessoal, bem como a qualidade e a resolutividade
dos servios prestados pela ateno bsica. Nesse processo, o DAB encontrava-se em
dilogo constante com outros departamentos do Ministrio, sobretudo com o
DAPES, para que aes e servios incentivados por esses departamentos fossem
contemplados no planejamento do DAB. No caso da Rede Cegonha, por exemplo, os
indicadores de ateno gestante, purpera e ao beb j haviam sido includos
como indicadores a serem avaliados pelo PMAQ-AB. Os profissionais da Ateno
Bsica explicaram que constantemente se reuniam com os profissionais da
Coordenao da Sade da Mulher para definir os indicadores de ateno sade
materno-infantil que deveram ser includos no PMAQ, isto , aqueles indicadores que,
bem avaliados, contribuiriam para fazer aumentar o valor que o governo federal
transferiria para os municpios66.


66 Os
indicadores utilizados pelo PMAQ para avaliar as equipes da ateno bsica
encontram-se consolidados no Manual Instrutivo do Programa Nacional da Melhoria e do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica publicado pelo Ministrio da Sade. O Manual
Instrutivo do PMAQ pode ser acessado em:
http://189.28.128.100/dab/docs/sistemas/pmaq/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf. O
anexo do Manual Instrutivo, que traz detalhado cada indicador, sua fonte e mtodo de
clculo pode ser acessado em:
http://189.28.128.100/dab/docs/sistemas/Pmaq/manual_instrutivo_pmaq_site_anexo.pdf.
(Acessados em 31 de maio de 2013).

224
Animada, Dra. Margareth contou que a interveno dos profissionais da Ateno
Bsica havia sido to convincente que foi prontamente acolhida pelos
representantes do CONASS e do CONASEMS. Em seguida, a Dra. Margareth passou a
relatar o segundo ponto que havia motivado debates e discusses: o financiamento
dos leitos. Na apresentao exposta, a planilha de financiamento trazia o valor total
do custo da diria dos leitos e, em seguida, especificava que o Ministrio arcaria com
80% do valor, ficando os demais 20% sob responsabilidade dos estados ou dos
municpios. Dra. Margareth contou que, inicialmente, representantes do CONASS e
do CONASEMS pressionaram para que o Ministrio arcasse com 100% do custo das
dirias dos leitos, mas logo perceberam que a proposta no seria aceita. Nesse
momento, contou, os pessoal do Ministrio fez lembrar aos representantes do
CONASS e do CONASEMS que, tal como previsto pela Lei Orgnica da Sade, as
responsabilidades pelo financiamento do SUS deveriam ser compartilhadas pelas
trs esferas de governo. Era importante que estados e municpios tambm
apresentassem seu aporte financeiro. Frente a esse argumento, representantes do
CONASS e do CONASEMS concordaram com a diviso 80% pago pelo governo
federal e 20% pelo governo dos estados ou dos municpios , mas pediram que o
valor total do custo da diria de UTI fosse retirado da apresentao e,
posteriormente, que no aparecesse no texto da portaria. Sobre isso, estabeleceu-se
o consenso.

Dra. Margareth relatou que um compromisso de apoio Rede Cegonha foi assinado
ao final do encontro, mas os representantes do CONASS e do CONASEMS deixaram
claro que somente concordavam em lanar a poltica antes da pactuao final
porque reconheciam tratar-se de uma oportunidade poltica importante. Alm disso,
sentiram-se seguros porque o governo federal se comprometia a financiar uma
parte significativa da poltica e reiteraram inmeras vezes que era invivel pactuar
polticas sem ter a garantia do financiamento. No obstante, deixaram claro tratar-
se de uma pactuao provisria e afirmara que a pactuao final s aconteceria
quando lhes fosse apresentada a estratgia final de implementao e
operacionalizao da Rede Cegonha. Apesar das ressalvas, a Dra. Margareth relatou

225
que representantes do CONASS e CONASEMS elogiaram a disposio do governo
federal para debater e discutir cada uma das polticas a serem lanadas. Em
momentos anteriores, reclamaram, algumas propostas haviam lhes sido enfiadas
goela abaixo67.

Como vimos no segundo captulo desta tese, a Comisso Intergestores Tripartite
(CIT) era um dos espaos pelos quais o arquivo da apresentao deveria circular no
momento da formulao da poltica. A CIT um frum interfederativo para
discusso e pactuao das polticas pblicas do Ministrio da Sade. Sua plenria
formada por representao paritria de membros do Ministrio da Sade,
representantes do CONASS (Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade) e
representantes do CONASEMS (Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade).

A pactuao na CIT da Rede Cegonha e de qualquer poltica publicada pelo
Ministrio era fundamental para o sucesso de sua implementao. Para esclarecer o
porqu dessa constatao, faremos uma digresso sobre o processo de
implementao de um dos cinco princpios essenciais do Sistema nico de Sade: o
princpio da descentralizao. Como veremos, ao tomar conhecimento das
vicissitudes desse processo, passaremos a compreender melhor a importncia e o
papel da CIT.


2. A DESCENTRALIZAO COMO PRINCPIO DO SISTEMA NICO DE SADE


67 Para relatar a reunio da Comisso Intergestores Tripartite no me restringi s anotaes

que mantinha no meu caderno de reunies. Como todas as atas das reunies da Comisso
so disponibilizadas online, consultei-as para ajudar-me a selecionar e a detalhar anotaes
do caderno. As atas da primeira apresentao da Rede Cegonha na CIT, realizada no dia 24
de marco de 2011, esto disponveis em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=36584.
(Acessado em 09 de abril de 2013)

226
A descentralizao uma das cinco diretrizes fundamentais do SUS. Inscrita na
Constituio Federal de 1988 e na Lei Orgnica da Sade, aparece ao lado de outra
diretriz, a regionalizao. Como princpios e diretrizes, a descentralizao e a
regionalizao remetem a uma forma de organizao e de distribuio de
autoridade, competncias e responsabilidades entre os trs diferente nveis da
federao o Governo Federal, os estados e os municpios. No contexto em que
emerge e que se consolida como princpio do SUS, isto , no momento do movimento
sanitarista e da luta pela redemocratizao do pas, o princpio da descentralizao
se contrape no apenas ao estado autoritrio da ditadura, mas tambm
centralizao, no governo federal, da autoridade e da prerrogativa de tomada de
deciso sobre a organizao do setor e das polticas de sade do pas.

Ao restabelecer o carter democrtico e federativo do Estado, a Constituio de
1988 previa a repartio dos poderes entre os trs nveis da Federao. Governo
Federal, estados e municpios foram reconhecidos como entes autnomos, dotados
do direito de administrar e de legislar sobre seus territrios. Na mesma linha da
Constituio Federal de 1988, a Lei Orgnica da Sade tambm estabeleceu a
descentralizao e a regionalizao como diretrizes norteadoras do processo de
organizao poltico-territorial do Sistema nico de Sade (Lima, 2012a, p.1904).
Em conformidade com o princpio da descentralizao, o Sistema nico de Sade
deveria redefinir as responsabilidades entre os trs entes federativos, transferindo
poderes de deciso, de gesto e de financiamento da esfera federal para os estados e
os municpios (Lima, 2012a, p.1904).

A organizao do sistema de sade que vigorou durante a maior parte do regime
militar era centralizada no governo federal, que ficava responsvel por planejar,
regular, gerir e financiar os programas e aes de sade por intermdio do
INAMPS68. At meados dos anos 1980, quando comearam a ser postas em prtica


68 Existiam alguns servios de sade sob responsabilidade dos municpios, sobretudo
servios da ateno bsica (os postos de sade) e aes voltadas para a promoo e

227
experincias de descentralizao, a operacionalizao do sistema consistia
principalmente na transferncia direta de recursos do governo federal para as
instituies prestadoras de servios de sade. Trabalhadores e familiares vinculados
ao regime oficial da Previdncia acessavam o estabelecimento de sade e,
posteriormente, o INAMPS reembolsava o prestador pelo atendimento.

O Ministrio da Previdncia pasta qual o INAMPS se vinculava concentrava a
autoridade de definir os parmetros do sistema e de regul-lo; concentrava a
responsabilidade de geri-lo e de financi-lo, estabelecendo relao de pagamento
direta com estabelecimentos responsveis pela prestao dos servios. No havia
competncias e responsabilidades compartilhadas com estados e municpios. Nesse
sentido, a descentralizao proposta pelo Sistema nico de Sade visava
exatamente superar a centralizao do sistema de sade no governo federal e, mais
especificamente, no rgo do INAMPS. Tratava-se de uma descentralizao poltica,
administrativa e financeira, envolvendo no apenas a transferncia de servios, mas
tambm de responsabilidades, de poder e de recursos da esfera federal para os
nveis estadual e federal (Levcovitz et. al., 2001, p.270).

No mbito da descentralizao, a Lei Orgnica da Sade tambm define a
regionalizao como uma das diretrizes do sistema. A regionalizao uma
implicao da ideia segundo a qual o territrio demarcado pelos limites poltico-
administrativos do Estado, isto , os territrios dos municpios e dos estados, nem
sempre coincidem com o territrio ideal (tanto em extenso quanto em volume
populacional) para a organizao da oferta dos servios de sade. Como vimos no
captulo anterior, existem parmetros assistenciais e parmetros de cobertura para
estabelecimentos, equipamentos e servios de sade. Esses parmetros, muitas
vezes, no coincidem com a demarcao poltico-administrativa dos entes
federativos. A diretrizez da regionalizao visa justamente superar esse problema.


preveno sade. Na grande maioria dos casos, porm, o atendimento ambulatorial e
hospitalar era comprado pelo INAMPS.

228

Desse modo, a regionalizao diz respeito ordenao do sistema de sade em um
territrio especfico, para o qual a oferta de servios e aes de sade deve ser
planejada, gerida, regulada e financiada. Idealmente, a definio do
espao/territrio para a regionalizao depende de fatores como o tamanho do
territrio, a malha de transportes, o tamanho da populao, a concentrao dos
servios de referncia, a capacidade instalada para ofertar aes de sade etc.

Desse modo, a regionalizao a contrapartida da descentralizao, pois, se por um
lado competncias e responsabilidades devem ser repassados a estados e
municpios, por outro, preciso lidar com o fato de que, muitas vezes, a demarcao
oficial dos territrios subnacionais no corresponde ao espao ideal para fazer
convergir a oferta e a demanda dos servios de sade: ora os municpios so
demasiado grandes para conformarem uma nica regio de sade; ora so
demasiado pequenos, sendo necessrio se associarem uns aos outros. porque a
regionalizao implica negociao e articulao entre diferentes esferas
administrativas municipais, estaduais e federal que deve ser compreendida
como um processo eminentemente poltico (Lima, 2012a, p.1904)

Tal como acontece com os demais princpios e diretrizes inscritos na Lei Orgnica do
Sistema nico de Sade, a descentralizao e a regionalizao tambm devem ser
implementadas. Como diretrizes, devem ser transformadas em normas e aes que
atuem sobre a realidade, transformando-a. O processo de descentralizao do
sistema de sade teve incio logo aps a publicao da Lei Orgnica da Sade e se
estende at os dias de hoje. Ele tem sido efetuado pela publicao de uma srie de
portarias, por intermdio das quais o Ministrio da Sade define critrios e
mecanismos para repassar responsabilidades e recursos a estados e municpios.

No obstante, importante notar que a descentralizao um processo delicado,
envolvendo a adequao da capacidade de gesto e a negociao poltica entre entes
subnacionais e o governo federal. Por essa razo, ao longo dos ltimos 25 anos,

229
possvel dizer que o a descentralizao do Sistema nico de Sade vem se
consolidando paulatinamente, como resultado de um esforo de aprendizado, no
qual a publicao de sucessivas portarias expressam a incorporao progressiva de
debates e de negociaes entre governo federal, estados, municpios e o Conselho
Nacional de Sade. Ao longo do tempo, o processo vem permitindo a negociao e a
acomodao das tenses interfederativas que envolvem a descentralizao e a
regionalizao do SUS (Lima, 2012a, p.1904).

O processo de descentralizao do SUS pode ser dividido em duas fases. Na primeira,
que vigorou ao longo de toda a dcada de 1990, prevaleceram os debates e a edio
de normas/portarias que objetivavam transferir competncias e responsabilidades
federais para os entes subnacionais, especialmente para os municpios. Em grande
medida, essa fase do processo de descentralizao reflete a fora do movimento
municipalista na reforma sanitria e nos primeiros anos da dcada de 1990, de
modo que a regulamentao do processo acabou privilegiando o papel dos
municpios.

Em um segundo momento, ao lado da descentralizao, a regionalizao torna-se
tambm objeto de debate. Ao final da dcada de 1990, o sistema de sade havia
passado de um sistema extremamente centralizado para um cenrio em que
milhares de gestores municipais detinham competncias e responsabilidades
polticas, administrativas e financeiras no setor sade. No obstante, a nfase que o
perodo anterior havia depositado sobre os municpios acabara levando
conformao de sistemas de sade municipais isolados. Percebeu-se, a partir da,
que descentralizar competncias e recursos no era suficiente; tambm era preciso
incentivar o dilogo e a coordenao entre os entes federados. Se no comeo da
dcada de 1990 tratava-se de tirar do governo federal a concentrao de autoridade
e poder sobre a gesto e o financiamento da sade; depois, a partir dos primeiros
anos da dcada seguinte, tratava-se de incentivar a negociao, a articulao e a
cooperao entre as trs esferas de governo, a fim evitar as sobreposies e

230
garantir o carter sistmico dos servios, sua hierarquizao e, em ltima instncia,
a integralidade da ateno. (Lima, 2012a, p.1904; Levcovitz et. al., 2001, p.270).

Ao todo, sete portarias foram publicadas ao longo dessas duas fases: quatro na
primeira e trs na segunda. Aproximarmos de seus contedos ser importante para
compreender as discusses e debates da reunio em que foi apresentada a ltima
fase do processo de elaborao da Rede Cegonha, a definio da forma como a
poltica deveria ser implementada. Mais que isso, conhecer as vicissitudes que
marcaram o processo de descentralizao ajuda-nos a compreender os desafios que
envolvem a implementao/operacionalizao no apenas da Rede Cegonha, mas da
grande maioria das polticas de sade concebidas e incentivadas pelo Ministrio da
Sade.

Como observa Paim (2008, p.547), um sistema de sade composto por alguns
elementos fundamentais: estrutura fsica, modelo de ateno, uma forma de
organizao, gesto e financiamento. A estrutura fsica diz respeito aos
estabelecimentos que efetivamente ofertam servios de sade, lugares para os quais
as pessoas se dirigem quando precisam de atendimento os pontos de ateno das
Redes de Ateno Sade. Dizem respeito tambm capacidade de oferta dos
servios de sade, referindo-se s instalaes fsicas, aos equipamentos, oferta de
leitos e tecnologia incorporada pelos estabelecimentos. Assim, a estrutura fsica
corresponde aos pontos de ateno das Redes, isto , aos prestadores de servios de
sade, que podem ser pblicos ou privados (filantrpicos ou com fins lucrativos).

O modelo de ateno ou modelo assistencial, como visto no primeiro captulo, supe
uma concepo especfica sobre o que a sade e sobre a forma como deve ser
promovida e mantida. Essa concepo influencia as prticas dos profissionais de
sade, a forma como interagem entre si e com os usurios do sistema. Como j
vimos, a despeito de outras concepes j h muito enraizadas, o SUS procura
adotar uma concepo abrangente da noo de sade, compreendida no apenas
como a ausncia da doena, mas como a presena do bem-estar do sujeito em todas

231
as suas dimenses, biolgica, psicolgica e social. Essa concepo de sade
fundamenta as trs estratgias norteadoras do modelo assistencial defendido pelo
Sistema nico: a importncia atribuda promoo e preveno; a humanizao
como orientao fundamental da relao entre os profissionais de sade e os
usurios do sistema; e, no plano da organizao do sistema, a ateno bsica como
principal porta de entrada e como nvel de ateno responsvel por vincular o
usurio ao sistema e por coordenar sua circulao pelos servios e pelos vrios
nveis de complexidade.

A organizao do sistema diz respeito ao modo como estabelecimentos,
equipamentos, profissionais e outros recursos se estruturam de forma a ofertar
servios e aes de sade. Ela remete distribuio dos estabelecimentos de sade
pelo espao/territrio, distribuio de equipamentos, profissionais e aes pelos
estabelecimentos, bem como articulao entre os diferentes estabelecimentos e
servios com o objetivo de garantir aos usurios que recebam todas as aes de
ateno sade de que necessita. Nesse sentido, conforme previsto pela
Constituio Federal, pela Lei Orgnica e por outras normas que regulamentam o
SUS, o Sistema deve ser organizado de forma hierarquizada ou seja, servios e
aes distribudos entre os nveis da ateno bsica, da mdia e da alta complexidade
e tambm de forma regionalizada isto , cada regio deve ser capaz de atender
seus usurios nos trs nveis de complexidade da hierarquia.

Finalmente, a gesto e o financiamento do sistema remetem autoridade para
planejar as aes e servios de sade, bem como ao poder legal e financeiro para
implement-las. Envolve a competncia para orientar e supervisionar os prestadores
pblicos e a responsabilidade por regular os prestadores privados. A gesto e o
financiamento so exercidas por uma srie de mecanismos e instrumentos, por
intermdio dos quais gestores procuram no apenas garantir que a estrutura fsica
oferea servios de sade, mas que o faa de acordo com um modelo de ateno e
uma organizao previamente definidos.

232
Desse modo, a estrutura fsica de um determinado sistema de sade deve ser
organizada, gerida e financiada. Alm disso, o modelo de ateno que se pretende
imprimir ao sistema deve ser incentivado. So a essas competncias e
responsabilidades que nos referimos quando falamos de descentralizao do
sistema de sade.

No modelo que prevaleceu durante quase toda a ditadura militar, o governo federal
organizava, geria e financiava o sistema. O INAMPS contava com uma estrutura fsica
pblica reduzida, e uma parte significativa da cobertura que oferecia era comprada
de prestadores privados. Desse modo, no comeo da dcada de 1990, descentralizar o
sistema de sade significava, em primeiro lugar, repassar a estrutura fsica pblica
sob responsabilidade do governo federal para estados e municpios onde se
encontrava situada. Alm disso, era preciso investir na construo de
estabelecimentos de sade pblicos municipais e estaduais, ainda muito incipientes.
Finalmente, descentralizar significava colocar sob responsabilidade dos estados e
municpios a gesto da estrutura fsica localizada em seus territrios, concedendo-
lhes autonomia suficiente para organizar, gerir e financiar seus sistemas de sade.

Descentralizar a organizao, a gesto e o financiamento dos servios de sade para
os estados e municpios foi o objetivo das quatro primeiras Normas Operacionais
Bsicas (NOBs) publicadas ao longo da dcada de 1990, que definiram as estratgias
do processo de descentralizao das polticas de sade. Como veremos nesta seo,
o processo teve como resultado no apenas a descentralizao de grande parte das
responsabilidades pela gesto e pela prestao dos servios de sade, mas tambm
dois legados fundamentais: (a) em primeiro lugar, a institucionalizao de espaos
intergovernamentais de negociao entre as esferas federal, estadual e municipal a
CIT e as CIBs; (b) em segundo lugar, a consolidao de um mecanismo/instrumento
por meio do qual o governo federal foi (e tem sido) capaz de descentralizar a gesto
e o financiamento do sistema sem, contudo, deixar de influenciar e incentivar os
rumos das polticas de sade.

233
A primeira Norma Operacional Bsica publicada pelo Ministrio em 1991 - NOB SUS
01/91 pode ser considerada como um ensaio para as normas posteriores. Focava o
aspecto financeiro da descentralizao e tratava quase exclusivamente de
estabelecer mecanismos e instrumentos de transferncia de recursos financeiros
que correspondessem aos critrios estabelecidos em lei. O artigo 35 da Lei
Orgnica da Sade determinava que 50% dos recursos federais destinados a estados
e municpios deveriam ser distribudos de acordo com o quociente da diviso
populacional, independentemente de quaisquer procedimentos prvios. De modo
semelhante, o artigo 3 da Lei 8.142 de 1990 determinava que, definidos os critrios
populacionais, 50% dos recursos federais deveriam ser repassados a estados
municpios e Distrito Federal de forma automtica, desde que cumprissem com o
requisitos definidos no artigo 469 (Levcovitz et. al., 2001, 273-274). Desse modo,
com o objetivo de operacionalizar as definies legais. A NOB SUS 01/91
estabeleceu critrios de clculo e instrumentos operacionais para que se iniciassem
os repasses automticos de recursos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos
Municipais de Sade e para os Fundos Estaduais de Sade. Os instrumento e
mecanismos de repasse, porm, nunca foram efetivados. Conforme argumenta
Levcovitz (et. al., 2001), os nicos recursos federais repassados a estados e
municpios ao longo da vigncia da NOB SUS 01/91 foram pagamentos a posteriori
por servios realizados, tanto para estabelecimentos pblicos quanto para os
estabelecimentos filantrpicos beneficentes. Desse modo, no poderiam ser
caracterizados como repasses cuja transferncia era automtica e garantida a
gestores municipais e estaduais.

Na prtica, a NOB SUS 01/91 alcanou duas realizaes: a criao de importantes
sistemas de informao (at hoje amplamente utilizados pelo Ministrio); e a
uniformizao dos pagamentos por servios e aes de sade prestados por


69 Os
requisites definidos no artigo 4 da Lei 8.142 de 1990 consistiam na definio
municipal/estadual de: I Fundo de Sade; II Conselho de Sade (...); III Plano de Sade;
IV relatrio de gesto (...); V Contrapartida de recursos para sade no respectivo
oramento; VI Comisso de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS).

234
estabelecimentos pblicos e privados. A NOB SUS 01/91 instituiu e deu incio
implantao, descentralizao e capilarizao de dois sistemas de informao que
permitem ao Governo Federal acompanhar toda a produo do estabelecimentos de
sade, isto , as aes de sade realizadas na ponta. Os sistemas so o SIA (Sistema
de Informaes Ambulatoriais) e o SIH (Sistema de Informaes Hospitalares).

Paralela criao dos sistemas, foi elaborada uma tabela de procedimentos em
sade 70 . A tabela lista todas as possveis aes de sade realizadas pelo SUS,
classifica-as conforme seu nvel na hierarquia ateno bsica, mdia e alta
complexidade e associa um cdigo a cada uma das aes. Com a implantao do SIA e
do SIH, cada vez que uma ao de sade era realizada, seu cdigo deveria ser
includo e contabilizado pelo sistema. O conjunto de aes de sade realizadas pelos
profissionais do SUS e registradas nos sistemas do Ministrio da Sade chamado
de produo.

Assim, tal como argumentamos no captulo anterior, os sistemas de sade
descentralizados criaram um fluxo constante de informaes da ponta para o
Governo Federal, permitindo ao Ministrio da Sade acompanhar o desempenho e a
produo de estados, municpios e at mesmo de cada um dos estabelecimentos de
sade que prestam servios ao Sistema nico. Os sistemas de informao (SIA e SIH)
ento implantados e at hoje utilizados passaram a funcionar como origem de
informaes estatsticas, bem como instrumento de acompanhamento e
monitoramento, de auditoria, de avaliao e inclusive de controle do Ministrio
sobre os entes federados (Levcovitz et. al., 2001, p.274).

A uniformizao da remunerao da produo foi o segundo legado deixado pela
NOB SUS 01/91. Como vimos, poca do INAMPS, o Governo Federal comprava os


70 A tabela de procedimentos do SUS foi inmeras vezes refeita e republicada. possvel

acessar a verso mais recente e atualmente em vigor em:


http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp (Acessado em 01 de junho
de 2013).

235
servios e aes de sade diretamente dos hospitais filantrpicos. Aps prestar
servios e aes de sade aos usurios, os hospitais mandavam a conta para o
Governo Federal. Ainda nos primeiros anos de criao do Sistema nico, quando
comearam a proliferar hospitais pblicos estaduais e municipais, o pagamento a
seus servios seguiram o mesmo procedimento. Os valores repassados aos
estabelecimentos pblicos e privados, porm, no eram padronizados. A
padronizao foi um dos legados deixados pela NOB SUS 01/91, e a implantao dos
sistemas de informao foi fundamental para isso.

A NOB SUS 01/91 sofreu trs crticas principais: em primeiro lugar, foi criticada pela
nfase que depositou sobre o aspecto instrumental da descentralizao financeira,
isto , por ter priorizado a descentralizao de recursos em detrimento da
descentralizao da capacidade de elaborao, de planejamento e de gesto das
polticas de sade. De acordo com essas crticas, o Governo Federal no preparou os
entes subnacionais para que assumissem as responsabilidades sobre seus sistemas
de sade. Em segundo lugar, e como implicao da primeira, a NOB SUS 01/91 foi
criticada por no promover e por no incentivar a mudana do modelo de sade, tal
como defendido pelo movimento pela Reforma Sanitria e tal como inscrito na
Constituio Federal e na Lei Orgnica da Sade. Finalmente, a NOB SUS 01/91 foi
criticada por no prever um mecanismos de articulao interfederativa, priorizando
sobremaneira a descentralizao para o nvel municipal (Levcovitz et. al., 2011,
p.276). Falaremos sobre cada uma dessas crticas.

Como vimos, a ideia de descentralizar o sistema de sade evocava a transferncia de
responsabilidades de organizar, planejar, gerir e financiar para gestores municipais
e estaduais. Nesse sentido, a NOB SUS 01/91 foi criticada no apenas por priorizar a
descentralizao financeira, mas tambm por t-la concebido de forma ineficaz. Na
poca (e ainda hoje), os recursos advindos da esfera federal
representavam/representam um montante significativo do gasto pblico com
sade, quando comparados aos montantes advindos da grande maioria dos
oramentos estaduais e municipais. Por essa razo, os mecanismos de

236
transferncias federais para instncias subnacionais eram/so fundamentais para
gesto local do sistema.

No obstante, a transferncia financeira por si s no era garantia da autonomia dos
gestores de sade de estados e municpios. Outros fatores influenciavam esse
processo e essa foi uma das principais crticas direcionadas NOB SUS 01/91
(Levcovitz et. al., 2001, p.273). No bastava transferir recursos para os governos
locais, era preciso, tambm, garantir que os gestores municipais tivessem
autonomia para a utilizao dos recursos financeiros. No entanto, continuou
vigorando o pagamento por produo, ou seja, o pagamento por servios realizados
(consultas realizadas, exames realizados, cirurgias realizadas etc.), tanto para
unidades privadas como tambm pelos servios prestados por unidades pblicas. A
adoo do critrio de repasse dos recursos federais exclusivamente por
remunerao da produo, isto , dos servios efetivamente realizados, no
contribua para o aumento da autonomia de gesto de estados e municpios, que
nada determinavam em relao ao uso dos recursos. Por essa razo, considerou-se
que a NOB SUS 01/91 acabou tratando os entes subnacionais apenas como
prestadores, sem conferir-lhes poderes de fato para tomar decises, gerir ou
financiar o sistema.

A NOB SUS 01/91 tambm foi criticada porque os mecanismos de descentralizao
que propunha no incorporavam formas de incentivo para a alterao do modelo de
ateno sade vigente. Como vimos no primeiro captulo, a valorizao das aes
de promoo da sade e de preveno coletiva em contraposio ateno
individual era ponto fundamental enfatizado por dirigentes, profissionais e
militantes que defendiam a transformao do modelo de ateno. Enfatizava-se,
ainda, o papel da ateno bsica como o nvel da hierarquia de servios responsvel
por acompanhar a sade da populao e por os usurios para outros servios,
quando necessrio. As crticas NOB SUS 01/91 argumentavam que os mecanismos
de descentralizao financeira definidos pela Norma no incentivavam a mudana
do modelo: no havia previso de recursos para a promoo da sade e a preveno

237
das doenas; no havia recursos para o aprimoramento da ateno bsica; e,
finalmente, o pagamento por produo acabava incentivando a realizao de
intervenes e aes de sade possivelmente desnecessrias, pois era esta a forma
de se captar recursos federais (Carvalho apud Levcovitz, et. al., 2011, p.275). Alm
disso, o ps-pagamento, calculado a partir dos servios prestados em determinado
perodo de referncia, no contribua para a redistribuio dos recursos de sade,
pois municpios e estados que sempre produziram mais servios continuavam
recebendo mais recursos. O ciclo nunca era interrompido, dificultando a
implementao do princpio da equidade.

Levcovitz (et. al., 2001, p.274) tambm critica a forma como o processo foi
conduzido. A NOB SUS 01/91 no previa uma instncia de negociao entre o nvel
federal, o nvel estadual e o nvel municipal. Os mecanismos e instrumentos de
repasse de recursos privilegiavam a relao direta entre o nvel federal o nvel
municipal, sem contudo estabelecer um espao de negociao e pactuao entre as
trs esferas de governo. Como consequncia, a descentralizao promovida pelos
poucos anos de vigncia da NOB SUS 01/91 induziu formao de sistemas
municipais isolados, sem a articulao e a integrao necessrias para a criao de
fluxos de referncias entre os servios de diferentes muncipios, dificultando,
portanto, a consolidao de uma rede de servios hierarquizada e regionalizada.

Em 1992, uma nova Norma Operacional foi lanada, apresentando apenas alguns
ajustes em relao norma anterior. Outra Norma Operacional Bsica foi lanada
em 1993, esta sim, introduzindo mudanas significativas em relao s duas
anteriores. Levcovtiz (et. al., 2001) argumenta que a NOB SUS 01/93 foi construda a
partir do aprendizado tirado da NOB SUS 01/91 e procurou evitar os principais
equvocos identificados tanto no contedo, como tambm no processo mesmo de
construo da primeira Norma Operacional Bsica.

A primeira grande diferena da NOB SUS 01/93 em relao NOB SUS 01/91
remete ao processo por meio do qual foram concebidas. A experincia da primeira

238
NOB foi exaustivamente discutida na 9 Conferncia Nacional de Sade. Reconhecida
a importncia da coordenao e articulao entre os trs entes federados (governo
federal, estados e municpios), foi designado um Grupo Especial de Descentralizao
(GED), que contava com representantes das trs esferas de governo. A NOB SUS
01/9371 a traduo em portaria da ltima verso de um documento coletivamente
construdo ao longo de seis meses, resultado do trabalho conjunto de
representantes do Conselho Nacional de Sade, do Ministrio da Sade, do CONASS
e do CONASEMS (Levcovitz et. al., 2001, p.276)72.

Ao contrrio da primeira Norma Operacional Bsica, a NOB SUS 01/93 reconhecia
que a descentralizao deveria acontecer de forma gradual, respeitando as
diferenas econmicas, sociais e polticas, bem como a vontade poltica de cada ente
federado (Levcovitz et. al., 2001, p.276). Assim, a norma estabelecia uma estratgia
de transio para o modelo de plena descentralizao do sistema de sade: criava
diferentes nveis de gesto com competncias, responsabilidades e capacidades
administrativas e financeiras distintas (Levcovitz et. al., 2001, p.276). Foram criados
trs nveis de gesto para os municpios (gesto incipiente, gesto parcial e gesto
semi-plena) e dois nveis de gesto para os estados (gesto parcial e gesto semi-
plena). Para passar de um nvel a outro, era necessrio cumprir determinados
parmetros estipulados pela norma, e o objetivo final era que estados e municpios
assumissem a responsabilidade pela gesto plena de seus sistemas de sade.

Por sua vez, a gradao entre os nveis de gesto informava os modos de
transferncia de recursos do nvel federal aos entes subnacionais. Uma modalidade


71 A NOB SUS 01/93 foi publicada como a Portaria n 565, de 20 de maio de 1993 e pode ser

acessada em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1993/prt0545_20_05_1993.html.
(Acessado em 01 de junho de 2013).
72 O documento mencionado tinha o ttulo Descentralizao das aes de sade: a ousadia

de cumprir e fazer cumprir a lei e pode ser encontrado em:


http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_02.pdf. (Acessado em 01 de junho de
2013).

239
especfica de incentivo financeiro foi pensada para cada um dos dois nveis de
gesto dos estados e para cada um dos trs nveis de gesto dos municpios. O texto
da norma previa o repasse mensal e automtico dos incentivos financeiros do Fundo
Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Municipais, mas quando a NOB 93 foi
implementada, restries financeiras fizeram com que apenas os municpios
habilitados na gesto semi-plena passassem de fato a receber os recursos (Levcovitz
et. al., 2001, p.277). No obstante, as transferncias representava um ponto de
inflexo significativo implementao de fato dos mecanismos de transferncia
fundo a fundo nos municpios em condio de gesto semiplena, pois pela primeira
vez foram realizadas as transferncias automticas tal como haviam sido previstas
na Constituio Federal e na Lei Orgnica da Sade. Como explicamos no captulo
anterior, as transferncias automticas fundo a fundo aumentavam a autonomia dos
municpios no uso dos recursos, que deixavam de ser carimbados, isto , vinculados
a um gasto especfico.

Desse modo, os municpios habilitados na condio de gesto semiplena passaram a
receber mensalmente, em seu Fundo Municipal de Sade, um montante global de
recursos, com o qual deveriam financiar a assistncia ambulatorial e hospitalar dos
servios de sade sob gesto municipal. Alm disso, o Fundo Municipal tambm
passou a receber os valores referentes compra de servios de prestadores privados
(filantrpicos e universitrios) faturados pelos sistemas de informao SIA-SUS e
SIH-SUS, e os gestores municipais passaram a efetuar os crditos bancrios e eles
devidos, colocando fim relao e ao fluxo direto de recursos do governo federal
para estabelecimentos de sade privados73. (Levcovitz et. al., 2001, p.277)

Com a gesto semiplena, os municpios adquiriram autonomia para gerir e
programar a execuo oramentria dos recursos repassados fundo a fundo, mas a
autonomia era apenas parcial. Embora os recursos estivessem disponveis para os


73 No
caso dos municpios no habilitados na gesto semiplena, permaneceu a forma de
pagamento direta do governo federal a prestadores privados.

240
municpios, o governo federal exigia a vinculao dos montantes aos gastos com
custeio de cada uma das reas assistenciais. Desse modo, um montante especfico
deveria ser utilizado nas unidades ambulatoriais, outro em hospitais, outro para
pagamento da compra de servios de prestadores privados, e assim por diante
(Levcovitz et. al., 2001p, 277). Havia tambm o agravante de no serem
disponibilizados recursos para investimento. Alm disso, o montante de recursos
repassados era calculado pela anlise da srie histrica de prestaes de servios
passados, registradas como produo nos sistemas de informao SIA-SUS e SIH-
SUS, de modo que o valor a ser recebido encontrava-se atrelado ao histrico de
servios prestados.

O instrumento de transferncias de recursos financeiros fundo a fundo, tal como
previsto na Constituio e na Lei Orgnica da Sade, representava a descentralizao
financeira e, consequentemente, a atribuio de responsabilidades e autonomia de
gesto a estados e municpios. No entanto, na forma como foi implementado pelo
Ministrio da Sade, funcionou como uma transferncia parcial de autonomia. O
clculo do valor baseado na produo passada e a transferncia de valores
carimbados restringia a forma como os municpios poderiam utilizar os recursos e,
consequentemente, limitava-lhes a capacidade de planejar e implementar polticas
de sade de forma autnoma. Em ltima instncia, a estratgia adotada dificultava a
transformao do modelo pois os gestores subnacionais no receberiam incentivos
financeiros para priorizar a ateno bsica ou as aes de preveno, j que eram os
atendimentos tradicionais e individuais que lhes rendiam financiamentos.

Finalmente, uma dos principais legados deixados pela NOB SUS 01/93 foi a criao
das Comisses Intergestores. Alm de ter sido elaborada em um espao de discusso
interfederativo, a Norma Operacional Bsica de 1993 tambm propunha a criao
de fruns para a negociao e a pactuao entre as esferas federal, estadual e
municipal. Assim, foram criadas a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e a
Comisso Intergestores Bipartite (CIB). A CIT reunia representantes do Conselho

241
Nacional de Sade, do Ministrio da Sade, do CONASS e do CONASEMS; a segunda
das Secretarias Estaduais de Sade e do COSEMS.

As comisses intergestores passaram a traar estratgias para o processo de
descentralizao e a deliberar sobre a implementao dessas estratgias. Coube-lhes
a partir de ento a deciso de uma srie de procedimentos. Dentre suas atribuies,
eram responsveis por classificar a habilitao de estados e municpios nos
diferentes nveis de gesto definidos pela Norma e por calcular os montantes de
recursos a serem transferidos para os Fundos Municipais habilitados. Com a criao
das comisses intergestores, a NOB SUS 01/93 incentivou a deciso compartilhada
sobre os critrios e os montantes de repasse de recursos financeiros da esfera
federal para os entes subnacionais. Com o tempo, suas responsabilidades e
atribuies se ampliariam, e as Comisses se tornariam espaos fundamentais para a
negociao e pactuao de todas polticas pblicas de sade do pas.

Inicialmente, as Comisses Intergestores foram pensadas como instncias
provisrias, com finalidade e tempo de durao definidos. Tinham o objetivo
exclusivo de auxiliar no processo de transio e funcionariam at que se
completasse a descentralizao, quando estados e municpios assumissem a gesto
plena de seus sistemas de sade. No entanto, com o desenrolar do processo de
descentralizao, as Comisses foram se fortalecendo e suas funes se
multiplicaram. No incio, as comisses intergestores funcionaram como um espao
onde estados, municpios e governo federal definiam conjuntamente as diretrizes e
normas do processo de descentralizao e negociavam os meios de implement-las.
Com o tempo, porm, assumiram carter deliberativo e transformaram-se em
instncias de tomada de deciso. Passaram a deliberar sobre os investimentos para
a estruturao da rede pblica, sobre a viabilidade das polticas e programas de
governo, bem como sobre a distribuio e os modelos de financiamento das
polticas. Tornaram-se fruns to importantes que nenhuma poltica de sade seria
efetivamente implementada sem ser, antes, pactuada na Comisso Intergestores
Tripartite e nas Comisses Intergestores Bipartite de cada um dos estados da

242
federao. Desde ento, (...) praticamente todas as questes que dizem respeito ao
financiamento, descentralizao da estrutura gestora do SUS e estruturao e
funcionamento do sistema de sade propagados pelo nvel federal e/ou estado so
discutidos na CIB [e na CIT] (Levcovitz et. al., 2001, p.278)

Trs anos aps a publicao da NOB SUS 01/93, uma nova Norma Operacional
Bsica foi lanada pelo Ministrio da Sade. A Norma Operacional Bsica publicada
em 1996 foi elaborada ao longo de um ano de debates, que envolveram no apenas o
Conselho Nacional de Sade, os representantes do Ministrio de Sade da Sade, o
CONASS e CONASEMS, mas tambm representantes de vrios segmentos da
sociedade (Levcovitz et. al., 2001, p.278). A NOB SUS 01/9674 tomava como ponto de
partida as mudanas j introduzidas pela Norma Operacional anterior e
aprofundava alguns de seus pontos fundamentais. Alm disso, introduzia inmeras
mudanas em relao s normas anteriores. Dentre as principais questes
abordadas pela NOB SUS 01/96, destacam-se: (a) a tentativa de definir com maior
clareza o papel de cada ente federado na organizao, proviso de ateno e
financiamento do sistema de sade, incentivando a regionalizao e a melhor
distribuio territorial dos servios de sade; (b) o fortalecimento das instncias de
discusso e pactuao intergovernamentais; (c) o aumento do percentual do
oramento federal repassado por transferncias regulares e automticas; (d) e,
finalmente, a proposta de incentivar a mudana do modelo assistencial.

Nos primeiros anos em que foi implementada, a descentralizao do sistema de
sade considerou os entes subnacionais de forma isolada, sem atentar para a
articulao que era preciso estabelecer entre eles. As primeiras Normas
Operacionais transferiram para os entes subnacionais a responsabilidade e as
competncias por prestar, gerir e financiar o sistema de sade. No entanto, focaram


74 A NOB SUS 01/93 foi publicada pela Portaria N 2.203, de 5 de novembro de 1996 e pode

ser acessada em:


http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1996/prt2203_05_11_1996.html.
(Acessado em 01 de junho de 2013).

243
excessivamente nos mecanismos de transferncia financeira do governo federal aos
estados e aos municpios, deixando em segundo plano tanto a definio das
responsabilidades especficas de cada um, quanto as responsabilidades de um ente
para com o outro. Tal como at ento estava acontecendo, a descentralizao
comeava a conformar sistemas isolados de prestao de servios de sade. Sem a
demarcao de responsabilidades e a articulao entre os entes entre estados e
municpios e entre municpios o sistema de sade tenderia completa
fragmentao. A publicao da NOB 01/96 marca o momento em que a
fragmentao comea a aparecer como um problema do sistema de sade, dando
ensejo criao e adoo de polticas e incentivos especficos para super-la.

Dada a constatao do risco de fragmentao do sistema, os formuladores da NOB
SUS 01/96 conceberam um instrumento para definir e normatizar as
responsabilidades sanitrias de cada gestor: a PPI Programao Pactuada e
Integrada. No espao das CIBs, os gestores municipais e a Secretaria de Sade do
estado deveriam negociar e pactuar as aes de sade a serem ofertadas e
prestadas. Tambm seriam negociadas as grades de referncia e contra-referncia e
os gestores de municpios onde se encontrassem os servios de referncia deveriam
assegurar o atendimento populao de outros municpios. As negociaes e
definies seriam consolidadas em um documento a Programao Pactuada e
Integrada (PPI) a ser aprovado pela CIB e encaminhado ao Ministrio da Sade.

De acordo com a NOB 01/96, a PPI deveria especificar as responsabilidades, os
objetivos, as metas, as referncias intermunicipais e os recursos financeiros em
todos os nveis de gesto (Levcovitz et. al., 2001, p.279). Alm disso, para aprimorar
a fiscalizao do cumprimento das responsabilidades acordadas, a NOB SU S01/96
previa o aprimoramento do registro das aes de sade realizadas por municpios,
estados e governo federal em sistemas de informao unificados. Alm de fortalecer
os bancos de dados nacionais sobretudo o SIA-SUS e o SIH-SUS, at hoje utilizados
aprimoravam a organizao dos sistemas de controle, avaliao e auditoria do
Sistema nico de Sade (Levcovitz et. al., 2001, p.279).

244

A NOB SUS 01/96 tambm deu continuidade descentralizao financeira iniciada
pelas Normas Operacionais anteriores. Em consonncia com os critrios de
capacidades de oferta de servios e de organizao da assistncia sade, a NOB
SUS 01/96 criou duas modalidades de gesto para estados e municpios: avanada
do sistema estadual e plena do sistema estadual para os estados; gesto plena do
sistema de sade e gesto plena da ateno bsica para os municpios. Como na
Normas anteriores, estados e municpios classificados nas diferentes condies de
gesto faziam jus a distintos montantes de recursos federais. Assim, para cada
condio de gesto foram previstas modalidades de repasse/transferncia de
recursos federais, divididas entre o custeio da assistncia hospitalar a ambulatorial,
as aes de vigilncia sanitria e as aes de epidemiologia e de controle de
doenas (Levcovitz et. al., 2001, p.279).

A NOB SUS 01/96 tambm introduziu uma mudana significativa em relao s
normas de transferncias automticas e fundo a fundo: criou um bloco especfico de
recursos para financiar aes e servios da Ateno Bsica Sade o Piso
Assistencial Bsico (PAB), nome posteriormente substitudo por Piso da Ateno
Bsica. Um valor per capita a ser transferido pelo PAB foi definido, e o montante
recebido por cada Fundo (estadual ou municipal) era calculado multiplicando-se o
valor per capita pela populao total.

Os repasses fundo a fundo regulares e automticos previstos pelo Piso Assistencial
Bsico foram o primeiro instrumento de transferncia a romper com a antiga lgica
de alocao de recursos baseada no ps-pagamento por produo. Para a
transferncia dos recursos via PAB, no era preciso comprovar gastos de produo.
Alm disso, a nica regra de gasto imposta aos municpios era a utilizao dos
valores transferidos pelo PAB exclusivamente em aes e servios da ateno
bsica. Observada essa demarcao, os gestores subnacionais tinham completa
autonomia para definir e executar a alocao dos recursos. A NOB SUS 01/1996
aumentou significativamente os valores repassado regular e automaticamente do

245
Fundo de Sade Nacional para os Fundos de Sade Estaduais e Municipais, de modo
que em 2000, mais de 60% dos recursos do Fundo Nacional de Sade j eram
repassados automaticamente para os entes subnacionais (Levcovitz et. al., 2001,
p.279).

Assim, possvel dizer que a maior mudana introduzida pela NOB SUS 01/96 foi a
criao de um instrumento de financiamento que objetivava incentivar e consolidar
o modelo assistencial previsto pela Constituio Federal e pela Lei Orgnica de
Sade, privilegiando a promoo, a preveno e a organizao do sistema de sade a
partir da ateno bsica75. A estratgia adotada para isso foi a criao de incentivos
especficos para o Programa Sade da Famlia (PSF) e do Programa Agentes
Comunitrios de Sade (PACS). O objetivo era estruturar e aumentar a cobertura de
ambos os programas.

O Piso da Ateno Bsica (PAB) foi dividido em uma parte fixa e outra varivel.
Como j mencionado, a parte fixa correspondia a um valor per capita multiplicado
pela populao de cada ente subnacional e transferido mensalmente fundo a fundo.
A parte varivel tambm seria transferida automaticamente, fundo a fundo, mas
estava condicionada adeso dos municpios e dos estados aos programas e s
polticas federais, bem como ao cumprimento de determinadas aes, especificadas
nas portarias dos programas/polticas76 (Levcovitz, 2001, p.279). Para fomentar a
expanso da cobertura da ateno bsica, o incentivo financeiro aumentava de
acordo com a populao efetivamente coberta pelos programas, de modo que o
valor repassado para cada equipe da ateno bsica crescia medida que
aumentava o nmero de equipes financiadas e consequentemente da cobertura
(Levcovitz et. al., 2001, p.285).


75 Os mecanismos e instrumentos de reorientao do modelo assistencial foram
inicialmente previstos pela Norma Operacional de 1996. Para implement-los, porm,
foram publicadas e reeditadas uma srie de outras portarias.
76 Alm das aes da do PSF e do PACS, havia tambm aes do Programa de Carncias

Nutricionais e da Assistncia Farmacutica da Ateno Bsica.

246

Outra medida para orientar a mudana do modelo assistencial foi a criao de
financiamentos especficos para o custeio de aes das vigilncia sanitria,
epidemiolgica e ambiental77 . Tal como acontecia com o PACS e com o PSF, a
transferncia de recursos dar-se-ia de forma automtica do Fundo Nacional de
Sade para os fundos municipais e estaduais, contanto que fossem observadas e
cumpridas determinadas aes previamente definidas em portaria mecanismo
tambm utilizado pela Rede Cegonha. Alm disso, como tambm acontece em
inmeras outras polticas de sade publicadas pelo Ministrio, uma contrapartida
de recursos municipais e estaduais era exigida. O importante a notar que, como j
vimos, a mudana de modelo prevista pela Constituio Federal e pela Lei Orgnica
da Sade enfatizava a importncia de ser desenvolver as aes de promoo da
sade e de preveno s doenas. At aquele momento, porm, o Governo Federal
havia feito quase nada para incentiv-las, pois seus repasses destinavam-se a
financiar as aes da assistncia mdica individual

As Normas Operacionais publicadas ao longo da dcada de 1990 foram as primeiras
tentativas de implementao do princpio da descentralizao do Sistema nico de
Sade. O objetivo das quatro Normas publicadas era o mesmo, e todas
condicionavam a transferncia de recursos classificao dos entes subnacionais
nos nveis de gesto que estabeleciam. Os nveis de gesto, por sua vez, dependiam da
infraestrutura, da capacidade de oferta, de organizao e de gesto do sistema de
sade de cada ente (estados e municpios).

A implementao das Normas Operacionais teve alcance variado e nem todos os
dispositivos de transferncia de recursos previstos foram efetivamente


77 Os instrumentos de repasse foram criados para estados e municpios, mas somente os

repasses para os municpios foram efetivamente implementados.


247
implementados78. Isso por vrias razes. Em primeiro lugar, porque prevaleceram
ao longo da dcada de 1990 polticas de diminuio dos gastos do Estado, e a
escassez de recursos para a sade pblica dificultou o processo de descentralizao.
Em segundo lugar, respeitando o princpio constitucional da autonomia dos entes
federativos, a descentralizao dependia da adeso de municpios e estados s
Normas Operacionais Bsicas, o que aconteceu de forma gradual.

Finalmente, o resultado do processo de transferncia de competncias de gesto e
de financiamento para os entes subnacionais dependia sobremaneira das condies
especficas em cada ente: da infraestrutura e capacidade instalada; da qualificao
do pessoal e da capacidade de gesto e de prestao de servios de sade; da
capacidade financeira dos gestores locais para aportarem contrapartidas aos
recursos transferidos pelo federal, complementando-o etc. Desse modo, o processo
de descentralizao levado a cabo pelos Normas Operacionais Bsicas gerou
conformaes de sistemas de sade locais muito variadas, pois o efeito de cada
mecanismos e instrumento previsto pelas Portarias dependia de forma inextricvel
das realidades locais (Levcovitz et. al., 2011).

A primeira dcada de implementao do princpio da descentralizao vista como
um momento de aprendizagem, e os estudiosos e militantes do SUS afirmam que as
Normas Operacionais Bsicas deixaram legados fundamentais. Muitos dos
instrumentos de operacionalizao pensados ao longo da dcada de 1990 foram