Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
2 CUT OFF TANGGAL H-1 DI SETIAP Softcopy Format 34 Kolom lengkap dan benar
BULANNYA
3 - CUT OFF TANGGAL 25 DI SETIAP BULANNYA
PENGURANGAN PESERTA
EDABU LOKET
Persyaratan : Persyaratan :
1 Muncul tiket Kode K Surat keterangan pengurangan peserta dari
Perusahaan yang disertai dengan Tanda Tangan &
Stempel Perusahaan
2 CUT OFF TANGGAL 25 DI SETIAP Soft Copy Format 37 Kolom Lengkap dan
BULANNYA Benar,dengan petunjuk pengisian :
Kolom yang harus diisi : Nomor Kartu, Nama
Peserta, Kode Jenis P/I/S/A
3 - CUT OFF TANGGAL 25 DI SETIAP BULANNYA
UPDATE GAJI
EDABU LOKET
Persyaratan : Persyaratan :
1 Muncul tiket Kode K Surat keterangan Update Gaji dari Perusahaan yang
disertai dengan Tanda Tangan & Stempel
Perusahaan
2 CUT OFF TANGGAL 25 DI SETIAP Soft Copy Format 37 Kolom Lengkap dan
BULANNYA Benar,dengan petunjuk pengisian :
Kolom yang harus diisi : Nomor Kartu,NIK, Nama
Peserta, Kode Jenis P/I/S/A, NPP, Kelas Rawat,
TMT Karyawan, Gaji. APABILA BADAN USAHA ADA
PENCABANGAN HARUS DIBUAT TERPISAH PER
CABANG
UPDATE FASKES
EDABU LOKET
Persyaratan : Persyaratan :
1 Muncul tiket Kode F Mengisi Formulir 4
ANAK KULIAH
EDABU LOKET
Persyaratan : Persyaratan :
1 Tidak dapat FC Kartu Keluarga dan Kartu BPJS Kesehatan
PERMOHONAN E-ID
EDABU LOKET
Persyaratan : Persyaratan :
1 Tidak dapat Fotocopy KTP Pemimpin Perusahaan
2 - Surat kuasa kepada Penerima Berita Acara apabila
bukan Pimpinan yang datang sendiri
3 - Stempel Perusahaan
Pendaftaran Bayi / Janin dalam Kandungan hanya berlaku untuk PBPU (Pekerja Bukan Penerima Upah)
ESERTAAN
ESERTA BARU
EMAIL
Persyaratan :
Scan surat keterangan penambahan peserta
dari Perusahaan yang disertai dengan Tanda
Tangan & Stempel Perusahaan
N PESERTA
EMAIL
Persyaratan :
Scan surat keterangan pengurangan peserta
dari Perusahaan yang disertai dengan Tanda
Tangan & Stempel Perusahaan
GAJI
EMAIL
Persyaratan :
Scan surat keterangan Update Gaji dari
Perusahaan yang disertai dengan Tanda Tangan
& Stempel Perusahaan
ASKES
EMAIL
Persyaratan :
Scan surat keterangan Update Faskes dari
Perusahaan yang disertai dengan Tanda Tangan
& Stempel Perusahaan
GOTA KELUARGA
EMAIL
Persyaratan :
Scan Surat Keterangan Penambahan Anggota
Keluarga yang diserta dengan Tanda Tangan
dan Stempel Perusahaan
KELUARGA TAMBAHAN
EMAIL
Persyaratan :
Scan Formulir 3
Scan Surat Keterangan dari Pekerja ke Pemberi
Kerja untuk mendaftarkan keluarga tambahan
yang bermaterai
LIAH
EMAIL
Persyaratan :
Scan Surat Keterangan masih Kuliah dari
sekolah
Scan Kartu BPJS Kesehatan
AN E-ID
EMAIL
Persyaratan :
Tidak dapat karena diperlukan kehadiran untuk
tanda tangan di Berita Acara
-
-
ekerja Bukan Penerima Upah)
No. Kolom
1 Nomor Urut
2 Nomor Kartu BPJS Kesehatan
3 Jenis Mutasi
1,7
1,7
1: Peserta; 2: Suami; 3: Istri; 4: Anak; 5: Tambahan all
1
1
1 : Laki-laki; 2: Perempuan 1
0: Tidak Terdefinisi; 1: Belum Kawin; 2: Kawin;3: Cerai 1
2
2
2
2 1. Format File Excel (*.xlsx)
2. Ukuran File Maksimal : 1 MB
2 3. Nama Sheet : PESERTA
2 4. Data Mulai Dari Baris ke-17
Diambil dari Referensi Desa 2
2
Diambil dari Referensi Faskes 3
3
Diambil dari Referensi Faskes 3
3
1
1
Satu Keluarga Diisi Nomer Induk Pegawai Yang Sama 4,8,9
4,8,9
1:Tetap; 2:Kontrak; 3:Paruh waktu 4:Penerima Pensiun 4,8,9
1:Kelas I; 2:Kelas II; 3:Kelas III 4,8,9
4,8,9
Satu Keluarga Diisi Gaji Yang Sama 4,8,9
1:WNI; 2:WNA 1
5
Diambil dari Referensi Asuransi 5
1
6
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Kode HubKel
0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
3=C
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Status Kelas Rawat
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT Kerja (Kary. Aktif) Gaji Pokok + Tunj. No. NPWP No Passport
Tetap (Kary. Aktif) Nama
1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi Asuransi
31 32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
3=C
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Status Kelas Rawat
Kode Faskes Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon Email TMT Kerja (Kary.
NIP Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Tk.I Dokter Gigi Gigi Peserta Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
32 33 34 35 36 37
FORM MIGRASI DATA PESERTA - PINDAH FKTP
NOMOR
NO KARTU BPJ KESEHATAN
NIK NAMA STATUS NAMA FKTP LAMAKODE FKTP LAMA NAMA FKTP BARU KODE FKTP BARU
P/I/S/A/T
ALAMAT NO HP PROVINSI KABUPATEN/KOTAMADYA
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Status Kelas Rawat
Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon Email NIP Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi Gigi Peserta
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj. Tetap No. NPWP No Passport
Aktif) (Kary. Aktif) Nama
1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi Asuransi
31 32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Status Kelas Rawat
Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon Email NIP Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi Gigi Peserta
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj. Tetap No. NPWP No Passport
Aktif) (Kary. Aktif) Nama
1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi Asuransi
31 32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Status Kelas Rawat
Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon Email NIP Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi Gigi Peserta
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj. Tetap No. NPWP No Passport
Aktif) (Kary. Aktif) Nama
1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi Asuransi
31 32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
3=C
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Status Kelas Rawat
Kode Faskes Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon Email TMT Kerja (Kary.
NIP Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Tk.I Dokter Gigi Gigi Peserta Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
3=C
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Status Kelas Rawat
Kode Faskes Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon Email TMT Kerja (Kary.
NIP Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Tk.I Dokter Gigi Gigi Peserta Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
10 11 12 13 14 15 16 17
Kode Nomor
Kode Nama Faskes
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email NIP
Faskes Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37