DIRECCIN GENERAL DE CULTURA Y EDUCACIN

Gobierno de la Provincia de Buenos Aires

Subsecretara de Educacin
Direccin Provincial de Educacin y Gestin Estatal
Direccin de Gestin de Asuntos Docentes

REPRESENTANTE EN ACTO PBLICO

Yo .............. D.N.I. N: ....

con domicilio en la cale: ......................................... N .

Piso: .. Dpto: .. de la Localidad de: .....

AUTORIZO en carcter de mandatario/s a:

Apellido y Nombre: ...

L.C./L.E./D.N.I. N: .. a tomar cargos/mdulos/horas ctedras en

mi nombre.

Soy titular de:

Provisional 2008 de:

Suplente 2008 de:

Estoy en el Listado: Item: ..

Con puntaje: .... y nmero de orden: ....

Adjunto copia de la 1 y 2 hoja y cambio de domicilio de mi documento (con el que

figuro en el listado)

Distrito de .., de de 2008

.
Firma del Representante Firma del Interesado