Fecha actualizacin: 12/08/16

Litiasis renal

VCTOR M. GARCA NIETO, MARA ISABEL LUIS YANES, FTIMA FRAGA BILBAO

Mdico Adjunto de la Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Nuestra Seora de

Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

INTRODUCCIN. LITOGNESIS
La litiasis renal es una patologa sumamente frecuente, de tal manera que, aproximadamente, del 5-12% de la poblacin de los pases

industrializados padece algn episodio sintomtico antes de los 70 aos de edad.

Sin entrar en los complejos mecanismos fsico-qumicos necesarios para la formacin de los clculos, la litiasis pasa necesariamente por

una sucesin de etapas que concurren en la formacin y crecimiento del clculo. La primera etapa es la de sobresaturacin de la orina.

La segunda fase es la de germinacin cristalina. La siguiente es la de aumento de tamao de las partculas formadas, ya sea por el

crecimiento de los cristales o por la agregacin de estos entre s. Finalmente, la cuarta etapa es la de retencin de una o varias de las

partculas formadas en un tbulo renal, en la pared de una papila o en las vas urinarias. Se trata de la nucleacin propiamente dicha

del clculo. A partir del ncleo as constituido el clculo crecer por cristalizacin local o por aumento de tamao de los cristales

formados por encima del grado de sobresaturacin urinaria. Se han identicado tres vas que conducen a la formacin de los clculos:

el sobrecrecimiento de las placas intersticiales de apatita (formacin idioptica de clculos de oxalato clcico, hiperparatiroidismo

primario, pacientes portadores de ileostoma y de intestino delgado resecado) [1], los depsitos en forma de cristales en los tbulos

(casi todas las causas de litiasis) [2] y la cristalizacin libre en solucin (cistinuria, hiperoxaluria) [3]. As, la saturacin urinaria puede

elevarse hasta el punto de permitir la formacin espontnea de cristales y nalmente clculos por alguno de los siguientes

mecanismos:

1. Aumento de la concentracin urinaria de los componentes del cristal (calcio, oxalato, fosfato, cido rico, o cistina) o

disminucin de la diuresis.

2. Modicaciones en el pH urinario. Un pH urinario bajo favorece la formacin de clculos de cido rico pues su pK en orina es

5,5. Sin embargo, un pH alcalino favorece la gnesis de los de fosfato clcico

3. Disminucin o modicacin en los inhibidores urinarios de la cristalizacin o de la agregacin cristalina.

DIAGNSTICO Y DETECCIN DE LOS CLCULOS

El diagnstico se realiza ante la presencia de uno o varios clicos nefrticos. No obstante, el diagnstico de urolitiasis no se puede

conrmar si no se tiene la evidencia de la formacin o expulsin de un clculo. En nios, se puede detectar la existencia de anomalas

metablicas causantes de clculos antes de que exista evidencia de la formacin de los mismos. Esta situacin se denomina prelitiasis.

Los sntomas que pueden conducir a ese diagnstico se citan en el apartado Hiperalciuria idioptica, ms adelante.

La ecografa ha supuesto un gran avance en el diagnstico de los clculos, especialmente en nios, en los que suelen ser de pequeo

tamao. El aspecto tpico es el de una imagen hiperecognica con sombra snica posterior. Adems, La Manna et al. apreciaron que en

nios estudiados por dolor abdominal, disuria o hematuria podan observarse puntos hiperecognicos en los clices renales, incluso sin
la sombra snica caracterstica y con un dimetro menor de 3 mm. En su serie, existan antecedentes familiares de urolitiasis en el 70,4

% de los nios e hipercalciuria en el 38,3 % de ellos [4]. La ecografa renal es mas sensible (84%) que la radiografa simple de abdomen

(54%) para detectar clculos, aunque sta es superior para el diagnstico de los localizados a nivel ureteral.

El aspecto radiolgico de los clculos suele ser de ayuda para establecer el diagnstico etiolgico [5]. Un aspecto francamente radio

opaco indica una composicin preponderantemente clcica [(Oxalato clcico monohidrato (whewelita) y dihidrato (whedelita), fosfato

clcico y carbonato]. Los clculos ligeramente radio opacos son habitualmente de cistina, fosfato amnico magnsico (estruvita) o cido

rico con cantidades variables de calcio. Los clculos mixtos, con estratos alternativos opacos y claros, sugieren una litiasis mixta rico-

clcica. Los clculos radiotransparentes estn compuestos de cido rico/uratos, xantina, 2,8 dihidroxiadenina o son causados por

medicamentos (indinavir, sulfamidas, glafenina, y otros). Por ltimo, los clculos coraliformes estn formados a menudo por estruvita o

cistina. La existencia de nefrocalcinosis orienta hacia una hiperoxaluria primaria, una acidosis tubular, un rin en esponja medular

(Cacchi-Ricci), un hiperparatiroidismo primario u otros estados hipercalcmicos. Es importante destacar que el diagnstico denitivo del

rin en esponja slo se establece con la urografa excretora (pielografa intravenosa).

En el clico nefrtico complicado, la urografa fue la prueba diagnstica de referencia. Sin embargo, en los ltimos aos, la tomografa

computarizada (TC) helicoidal sin contraste se ha introducido como una alternativa rpida sin necesidad de usar contrastes iodados.

CLASIFICACIN DE LOS ENFERMOS LITISICOS. ETIOLOGA

METABLICA DE LA UROLITIASIS
La urolitiasis es un cuadro complejo en el que intervienen factores genticos y ambientales, especialmente dietticos. Los pacientes

litisicos se pueden clasicar segn la composicin de los clculos o segn la anomala metablica responsable. El 60-70% de todos los

clculos estn constituidos por oxalato clcico, slo o con apatita. Los clculos de fosfato clcico son poco frecuentes (apatita 7% de los

clculos, y brushita 1%). Los clculos de fosfato-amnico-magnsico o clculos relacionados con infeccin, aparecen en el 5-10% de los

casos, los de cido rico en el 10-15%, y los de cistina en el 1%. Los componentes cristalinos ms importantes observados en los

clculos urinarios guran en la (Tabla 1)[6].

Por otra parte, las anomalas metablicas pueden clasicarse de forma sencilla en dos tipos. En primer lugar, aquellas que favorecen la

formacin de cristales cuando estn en situacin de sobresaturacin urinaria (calcio, cido rico, oxalato y cistina) y, en segundo lugar,

aquellas que favorecen la litognesis cuando sus niveles estn reducidos al ser inhibidores de la cristalizacin. stos pueden dividirse

en dos subgrupos segn su masa molecular. Los inferiores a 5.000 daltons son cinc, aluminio, magnesio, citrato, isocitrato, fosfocitrato,

complejos citrometlicos y pirofosfato. Los de masas moleculares elevadas son nefrocalcina, glucosaminoglicanos y protenas como la

de Tamm-Horsfall y el TFF1 (human trefoil factor).

Otras causas asociadas a litiasis son las infecciones, las malformaciones de vas urinarias y algunos frmacos.

En la prctica clnica suelen determinarse calcio, cido rico, oxalato, cistina, citrato y magnesio. Se miden en orina de 24 horas (Tabla

2), aunque se puede hacer un estudio inicial de despistaje por medio de los cocientes urinarios (ver Pruebas de funcin tubular.

Tubulopatas). Se debe conrmar que la recogida horaria urinaria es correcta mediante el clculo de la eliminacin urinaria de

creatinina (normal: 15-25 mg/kg/da).

Se puede establecer una cierta relacin entre la composicin del clculo y la anomala metablica subyacente. As, una litiasis por

whewelita (oxalato clcico monohidrato) debe hacer sospechar una hiperoxaluria primaria u otros estados hiperoxalricos. En la

hipercalciuria idioptica suele ser ms frecuente la litiasis por whedelita (oxalato clcico dihidrato) o mixta de whedelita y whewelita.

Los clculos con elevado contenido en fosfato clcico deben hacer sospechar un hiperparatiroidismo primario, una acidosis tubular

distal completa o incompleta o una infeccin por grmenes ureolticos (situaciones de pH urinario alcalino). Los clculos de purinas se

observarn en los casos de hiperuricosuria, xantinuria, dcit de adenina fosforibosil transferasa y en los de pH urinario repetidamente

cido. En n, en la cistinuria los clculos, obviamente, son de cistina.

HIPERCALCIURIA Causas
Ante un paciente con litiasis e hipercalciuria se debe descartar, en primer lugar, que est afecto de hipercalcemia, especialmente de

hiperparatiroidismo primario (Figura 1).

Cuando la calcemia es normal, la causa ms frecuente es la hipercalciuria idioptica, de la que nos ocuparemos ms adelante. Antes de

establecer este ltimo diagnstico, se deben descartar otras causas, la mayora tubulopatas de origen gentico, que suelen cursar con

alteraciones del equilibrio cido-base, hipopotasemia, hipercloremia, hipomagnesemia o hipofosfatemia (Figura 1) y (Figura 2). Otras

causas de hipercalciuria normocalcmica son la depleccin de fosfato, la diabetes mllitus, la artritis reumatoide juvenil y el uso

prolongado de furosemida.

Hipercalciuria idioptica
La hipercalciuria idioptica (HI) se dene por un aumento mantenido en la eliminacin urinaria de calcio, en ausencia de hipercalcemia

y de otras causas conocidas de hipercalciuria. Es la causa mas frecuente de litiasis renal tanto en la edad peditrica como en la adulta

(alrededor del 40% en series de nios y del 60% en las de adultos). La HI es una de las anomalas metablicas mas frecuentes en el ser

humano, de tal modo que se han descrito tasas de prevalencia en poblacin sana, segn los pases, entre 2,9 y 6,5%.

En los ltimos aos, el diagnstico de esta entidad es ms frecuente debido a que la HI, en ausencia de litiasis (prelitiasis), puede

debutar en nios con sntomas diversos. Inicialmente, la HI se asoci con la produccin de clculos o el padecimiento de clicos

nefrticos. En 1981, se describi como la hematuria macroscpica indolora poda ser una forma de presentacin en nios. Ese ao,

Moore mencion otros nuevos sntomas y signos de inicio hasta entonces no reconocidos, como disuria, polaquiuria, urgencia miccional,

enuresis nocturna y leucocituria estril [7]. En nuestra experiencia, alrededor del 30% de los nios con enuresis nocturna tienen

hipercalciuria. La presencia de dolor abdominal recurrente "no tpico de clico renal" se ha asociado, asimismo, con HI. La frecuencia de

infeccin de vas urinarias es mucho ms elevada en estos nios que en controles. En el adulto, la presentacin ms frecuente de la HI

es el clico nefrtico, si bien algunos pacientes pueden debutar con hematuria macroscpica, indolora o no. Las fracturas de la vejez

pueden estar favorecidas por una hipercalciuria previa asociada a osteoporosis.

En el momento actual, existen algunos aspectos de la siopatologa de la HI que no se conocen adecuadamente, as como tampoco la

causa nal que origina la hipercalciuria. De antiguo, se reconocan tres subtipos de HI segn el mecanismo siopatolgico subyacente.

Para ello se utilizaba el test de Pack que ha quedado en desuso. Actualmente, se reconoce que la calciuria en la HI tiene un triple origen

simultneo, intestinal, renal y seo. Inicialmente, se sospech que la HI era de origen renal pero una vez que se constat que los
niveles de PTH eran normales se descart dicho origen. Alhava et al., en 1976, fueron los primeros en observar valores

signicativamente inferiores de densidad mineral sea en estos pacientes. Este hecho fue conrmado en 1997 por Garca Nieto et al. en

nios. Pacici et al. demostraron que los monocitos sanguneos aislados de pacientes con HI producan una cantidad incrementada de

diversas citocinas, tales como la interleucina-1 (IL-1), el factor estimulante de colonias de los granulocitos-macrfagos o el factor de

necrosis tumoral- (TNF) [8]. Estas citocinas tienen la capacidad de incrementar la actividad osteoclstica y en consecuencia de reducir

la densidad mineral sea. Actualmente, se desconoce la causa que estimula la produccin de citocinas por parte de las clulas

monocitarias en pacientes con HI. Weissinger postul una teora que ana los diferentes hallazgos previamente descritos. IL-1

estimulara la produccin de prostaglandina E2 (PGE2) que, secundariamente, incrementara la de calcitriol. La hipercalciuria se

ocasionara, por tanto, por un incremento de resorcin sea y reabsorcin intestinal de calcio debido a la accin del calcitriol. Una dieta

rica en sal o en protenas acrecentara, por otra parte, la calciuria. Nosotros hemos descrito la existencia de prdida salina distal en

algunos pacientes adultos con HI. En efecto, los mediadores inamatorios como IL-1 y TNF reducen el transporte epitelial de sodio a

travs de un incremento de la sntesis de PGE2 y por medio de una reduccin de la expresin y la funcin del canal epitelial de sodio

(ENAC) y/o de la Na/K ATPasa de la membrana basolateral. Esta prdida renal de sodio, incrementara, asimismo, la calciuria, por lo que

en algunos pacientes con HI, sta podra, al menos en teora, tener un triple origen, intestinal, renal y seo.

En 1979, se describieron ratas con hipercalciuria espontnea (genetic hypercalciuric stone-forming, GHS). En sucesivas generaciones,

se comprob un incremento progresivo de la calciuria. En 1993, se demostr que en estos animales exista un incremento en el nmero

de receptores de la vitamina D (VDR) en el intestino, lo que induca un incremento de la capacidad funcional de los complejos calcitriol-

VDR que explicaba el incremento en el transporte intestinal de calcio previamente descrito. Posteriormente, se comprob en ratas GHS

un incremento de la resorcin sea y un defecto en la reabsorcin tubular renal de calcio Adems, los niveles de calcitriol son normales

en estos animales del mismo modo que en el 30 al 50% de los pacientes con HI. En 2004, Favus et al. demostraron que los monocitos

perifricos de los pacientes con HI muestran un incremento de receptores de la vitamina D, es decir, lo mismo que se haba descrito

previamente en las ratas GHS [9]. La HI es ms frecuente en lugares con alta consanguinidad como ocurre en algunas islas.

El diagnstico se realiza al comprobar una eliminacin urinaria de calcio superior a 4 mg por kg de peso y da en dos muestras de orina

consecutivas (vlido tanto para adultos como para nios). Pueden aceptarse criterios ms clsicos, es decir, ms de 300 mg/da en

varones y ms de 250 mg/da en mujeres. Tambin, puede admitirse el diagnstico de HI con una muestra positiva en orina de 24 horas

y un valor elevado del cociente calcio (mg)/ cretinina (mg), en una muestra de orina no recogida en ayunas, superior a 0,20 (por encima

de los cuatro aos de edad). Adems, como hemos indicado, es preciso haber descartado la presencia de hipercalcemia y de otras

causas conocidas de hipercalciuria.

En resumen, la HI es una anomala metablica de origen gentico que predispone a la formacin de clculos renales, a la aparicin de

infecciones urinarias y al desarrollo de osteoporosis. No obstante, existen personas que transmiten la condicin a su descendencia pero

que son asintomticas, por lo que creemos que la HI no debe ser considerada una enfermedad. Esta es la razn por la que el uso de

tratamiento farmacolgico debe ser seleccionado y se debe hacer nfasis en el uso de normas dietticas protectoras (ver apartados

Prevencin de las recidivas, ms adelante). Falta por saber si existen dos tipos de HI, una de base inmune y otra secundaria a un

exceso de VDR o si, en realidad, se trata de una nica entidad en la que ambos mecanismos estn interrelacionados.

HIPERURICOSURIA. CLCULOS DE PURINAS

Al igual que en el caso de la hipercalciuria, deben considerarse inicialmente los niveles plasmticos de cido rico para separar los

estados en los que existe sobreproduccin de cido rico, en general asociados con hiperuricemia, de aquellos en los que existe

disminucin de su reabsorcin tubular, en los que habitualmente se detecta hipouricemia (ver en Pruebas de funcin tubular.

Tubulopatas su Tabla 3). La hiperuricosuria se dene como una excrecin superior a 800 mg/da en el hombre y 750 mg/da en las

mujeres.

Las circunstancias ms comunes asociadas a hiperuricemia, adems de la ingesta excesiva de purinas, son la gota primaria, los

sndromes mieloproliferativos y la quimioterapia de los tumores malignos. La hiperuricemia primaria en nios debe hacer pensar en la

existencia de alguna anomala enzimtica de la sntesis de nucletidos purnicos, como la sobreactividad de la fosforribosilpirofosfato

sintetasa (PRPPs) o la deciencia de la hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HGPRT) (sndrome de Lesch-Nyhan, cuando el

dcit es completo).

La hipouricemia por defecto de reabsorcin tubular puede observarse tanto en las tubulopatas proximales complejas, generalmente

dentro de un cuadro del sndrome de de Toni-Debr-Fanconi, como en forma de defecto nico (hipouricemia renal hereditaria). En estos

casos, la excrecin de cido rico en valores absolutos (orina de 24 horas) puede ser normal, pero la excrecin fraccional siempre

estar elevada. Cuando existe hipouricemia llamativa, hipouricosuria y EF normal, debe contemplarse el diagnstico de xantinuria. Otra

causa de formacin de clculos de xantina es el tratamiento con alopurinol.

Los conocimientos sobre el metabolismo del acido rico no cambiaron hasta que llegaron los nuevos avances que son consecuencia de

la aplicacin de las tcnicas de biologa molecular. Gracias a ellas, se han identicado varios transportadores y protenas que han

demostrado la complejidad del manejo del in urato en el tbulo proximal.

El transportador URAT1 que reabsorbe el urato ltrado fue identicado por Enomoto et al. en 2002 [10]. Est localizado en la membrana

apical de las clulas del tbulo proximal y es codicado por el gen SLC22A12. URAT1 pertenece a la familia de transportadores de

aniones orgnicos (OAT). En el rin humano, el urato es transportado por medio del URAT1 a travs de la membrana apical de las

clulas tubulares proximales, en un intercambio con aniones que son transportados hacia la luz tubular para mantener un balance

elctrico adecuado. Se han descrito mutaciones en el gen SLC22A12 que codica URAT1, en pacientes japoneses afectos de

hipouricemia tubular renal. Tambin, se han descritos mutaciones en ese gen en paciente coreanos y en tres familias israelitas de

origen iraqu. Estos pacientes se caracterizan por niveles muy bajos de cido rico con una excrecin fraccional del mismo elevada

(alrededor de 40-90%) y una respuesta atenuada de la uricosuria al probenecid y la pirazinamida. Tanto losartan como benzbromarona

ejercen su accin uricosrica inhibiendo la accin de URAT1.

La salida del cido rico hacia el espacio peritubular se realiza mediante los transportadores basolaterales. En 2003, Jutabna et al.

identicaron un nuevo transportador de iones orgnicos voltaje sensible, URATv1 (OATv1), que facilita la salida de urato de la clula. Es

codicado por el gen SLC2A9. Posteriormente, fue renominado como GLUT9 al conocerse que pertenece a una familia de protenas

facilitadoras del transporte de hexosas (fructosa, glucosa). Se han descrito dos variantes de la protena, una isoforma GLUT9L que se

expresa fundamentalmente en la membrana basolateral de las clulas del tbulo proximal y una isoforma GLUT9S que se expresa

exclusivamente en la membrana apical de dichas clulas, por lo que en los pacientes con esta otra variante de hipouricemia tubular

renal la reduccin en la reabsorcin de urato ocurre en ambos lados de las clulas de los tbulos proximales renales. En estos
pacientes, la excrecin fraccional de urato es superior a 150%. Los portadores heterocigotos tienen niveles de urato moderadamente

reducidos.

Por otra parte, deben hacerse algunas consideraciones sobre otra causa de litiasis rica, la normouricosrica. Los cristales de cido

rico se forman en pH cido. Por tanto, ese tipo de cristales puede formarse, incluso en presencia de normouricemia, en situaciones de

pH urinario repetidamente cido, especialmente, en aquellos pacientes con un exceso de ingesta de protenas de origen animal.

Cuando el pH urinario est persistentemente por debajo de 5,5, el cido rico se halla en forma no disociada y altamente insoluble, por

lo que puede cristalizar como forma pura. Se ha descrito un trastorno, generalmente de origen familiar, consistente en una disminucin

de la sntesis de amonaco por parte de la clula tubular proximal renal y, por consiguiente, de la amoniuria. El dcit de este tampn

urinario condicionara la aparicin de un exceso de iones hidrgeno libres en la orina que reduciran su pH [11].

Otra causa de litiasis rica es el uso de frmacos uricosricos (probenecid, altas dosis de salicilatos) o de extractos pancreticos en

nios con brosis qustica.

Finalmente, es preciso recordar una causa rara de formacin de clculos de purinas, que son radiolcidos como los de uratos. Nos

referimos al dcit de la enzima adenina fosforibosil transferasa, que condiciona la formacin de clculos de 2,8-dihidroxiadenina. A

diferencia de lo que sucede con los clculos de cido rico, la alcalinizacin de la orina incrementa la cristalizacin de la 2,8-

dihidroxiadenina.

HIPEROXALURIA

La hiperoxaluria se dene como una eliminacin urinaria de oxalato superior a 50 mg/da/1,73 m2. En nios, suele utilizarse el cociente

oxalato/creatinina en muestra de orina aislada, (ver Pruebas de funcin tubular. Tubulopatas).

La hiperoxaluria primaria es el resultado de tres defectos genticos bioqumicos de herencia autosmica recesiva en la sntesis

endgena del oxalato [12]. La hiperproduccin de oxalato en el hgado produce una hiperoxaluria marcada y su depsito en diversos

rganos del cuerpo. El tipo I se debe al dcit de la alanina:glioxilato aminotransferasa. Dado que la sal clcica del oxalato es muy

insoluble, se caracteriza por litiasis recurrente y nefrocalcinosis desde la edad peditrica, depsitos sistmicos de oxalato e insuciencia

renal crnica. Se identica por un incremento en la excrecin urinaria de oxalato, de cido glioxlico y de cido gliclico. El trasplante

combinado de hgado y rin que suele realizarse en la fase de enfermedad renal crnica terminal es curativo. No obstante en algunos

centros se est ensayando el trasplante heptico previo a que la enfermedad renal est avanzada.

Los pacientes con hiperoxaluria hereditaria tipo II son decitarios en la actividad de la enzima D-glicrico deshidrogenasa. La orina

contiene cantidades elevadas de oxalato y de cido L-glicrico. Los pacientes tienen clculos de repeticin. Es muy rara, aunque es

posible la progresin a la insuciencia renal terminal.

Recientemente, se ha descrito el tipo III causado por mutaciones en el gen DHDPSL que codica la 4-hidroxi-2-oxoglutarato aldolasa que

cataliza el paso nal en la ruta metablica de la hidroxiprolina.

La hiperoxaluria secundaria se ha descrito, especialmente, en pacientes con trastornos intestinales como brosis qustica, enfermedad

celaca, enfermedad inamatoria intestinal y reseccin ileal. Los cidos grasos libres en alta concentracin ligan el calcio y reducen su
concentracin intraluminal. De este modo, se reduce la formacin normal de oxalato clcico insoluble y existe ms oxalato soluble

disponible para su absorcin intestinal. En algunos pacientes formadores recurrentes de clculos de oxalato de calcio, se ha descrito

concentraciones muy reducidas o ausentes de la bacteria anaerobia Oxalobacter formigenes que tiene la capacidad de degradar el

oxalato. Los intentos de tratar la oxalosis primaria con esta bacteria han sido decepcionantes.

CISTINURIA
La cistinuria es una tubulopata consistente en un defecto de reabsorcin tubular proximal de cistina y los aminocidos dibsicos,

arginina, lisina y ornitina. Un defecto de transporte similar existe a nivel intestinal. La enfermedad se hereda de modo autosmico

recesivo. Se caracteriza por la recurrencia de clculos de cistina cuya solubilidad es muy baja cuando el pH urinario es menor de 7,5. En

el sedimento urinario, los cristales de cistina son tpicamente hexagonales. Se consideran valores normales de eliminacin urinaria de

cistina una excrecin inferior a 200 mg/da o un cociente menor de 18 mg/g de creatinina. La cistinuria es la responsable de

aproximadamente el 1-3% de los clculos renales en adultos y el 6-10% en nios. Ms de un 50% de los pacientes cistinricos

desarrollaran litiasis durante su vida y de ellos, un 75% en ambos riones. Es la enfermedad litisica ms compleja de tratar con una

alto ndice de recidiva. Su diagnstico intratero puede sospecharse por la presencia tpica de una hiperecogenicidad del colon

secundaria a la presencia de cristales que pasan, por deglucin, del lquido amnitico al intestino.

En 1994 se describi el primer gen implicado en esta enfermedad, el gen SLC3A1, localizado en el cromosoma 22p16.3, codicador de

la proteina rBAT. En 1999 se describi un segundo gen SLC7A9, localizado en el cromosoma 19, que codica la protena b0,+AT [13].

Este segundo gen codica la subunidad que se asocia con la protena rBAT para formar el transportador activo. Los pacientes pueden

clasicarse en tres tipos:

Tipo A (38%) causado por mutaciones en ambos alelos del gen SLC3A1. En este tipo los heterocigotos muestran una

aminoaciduria normal.

Tipo B (47%) originado por mutaciones de ambos alelos del gen SLC7A9. En este tipo los heterocigotos normalmente presentan

un incremento de cistina y de aminocidos dibsicos en orina pero se ha observado que, hasta un 14%, pueden presentar una

aminoaciduria normal.

Tipo AB (15%) causado por una mutacin en SLC3A1 y otra en SLC7A9.

HIPOCITRATURIA
El citrato inhibe la nucleacin espontnea del oxalato clcico y retarda la aglomeracin de los cristales preformados del mismo. Es un

potente inhibidor del crecimiento de los cristales de fosfato clcico. Adems, reduce la saturacin urinaria de las sales clcicas al formar

complejos con el calcio y reducir la concentracin del calcio inico. Desde el punto de vista clnico, el estudio de la eliminacin urinaria

de citrato se realiza fundamentalmente en los trastornos del equilibrio cido-base. La concentracin de citrato en la corteza renal as

como la excrecin urinaria del mismo, disminuye en las situaciones de acidosis y se incrementa en las de alcalosis puesto que la

acidosis intracelular favorece la reabsorcin tubular renal de citrato y la alcalosis la reduce. Los valores de eliminacin urinaria de

citrato en situacin de normalidad son muy dispersos. En adultos, se considera hipocitraturia unos valores inferiores a 300 mg/da para

ambos sexos y/o un valor del cociente entre las concentraciones de citrato y creatinina inferior a 250 mg/g. En nios, se considera

hipocitraturia valores inferiores a 8 mg/kg/da y/o un cociente citrato/creatinina menor de 400 mg/g.
Las principales causas de eliminacin urinaria reducida de citrato son la acidosis tubular renal y la insuciencia renal crnica. Otras

causas son el tratamiento con acetazolamida o tiazidas, la deplecin de potasio, la inanicin y la malabsorcin intestinal. Con cierta

frecuencia, se observa hipocitraturia asociada a hipercalciuria idioptica, en ausencia de acidosis tubular renal.

Asimismo, se ha descrito la presencia de hipocitraturia en pacientes con brosis qustica. La ingesta excesiva de protenas tambin

favorece su aparicin por la sobrecarga cida que ocasiona. No obstante, en ocasiones, no se detecta ninguna causa conocida

(hipocitraturia idioptica). En la insuciencia renal crnica, creemos que la reduccin de la citraturia puede ser debida a acidosis

intracelular y ser indicativa de la instauracin precoz de un tratamiento alcalinizante.

En los ltimos tiempos, se est dando una gran importancia al valor del cociente calcio/citrato en primera orina del da. Valores del

mismo superiores a 0,33 indican un riesgo elevado de cristalizacin [14]. Nosotros hemos observado en nios con prelitiasis que valores

elevados de ese cociente en primera orina del da se relacionan directamente con la presencia de antecedentes familiares de litiasis.

HIPOMAGNESURIA
El magnesio forma complejos con el oxalato con lo que se reduce la supersaturacin del oxalato clcico. Adems, los complejos de

oxalato magnsico reducen la absorcin intestinal de oxalato. A concentraciones siolgicas de oxalato, el magnesio reduce tanto las

tasas de nucleacin como de crecimiento de los clculos [15]. Se ha descrito hipomagnesuria en pacientes con diarrea crnica,

malabsorcin intestinal, enfermedad inamatoria intestinal y reseccin intestinal. Se dene como hipomagnesuria una eliminacin

urinaria de magnesio inferior a 50 mg/da.

OTRAS CAUSAS DE UROLITIASIS

Ciertos microorganismos pueden inducir cristalizacin por su accin sobre el pH de la orina (ver Infecciones del tracto urinario). Los

Proteus y otras bacterias como Ureaplasma urealyticum o ciertas cepas de Klebsiella o Serratia tienen la capacidad de hidrolizar la urea

con liberacin de amonaco y de dixido de carbono con lo que se incrementa el pH de la orina y se favorece la cristalizacin, a menudo

mixta, de fosfato de amonio y magnesio, de fosfato de calcio y de urato de amonio.

Los frmacos que ms frecuentemente estn involucrados en la litiasis medicamentosa son la glafenina y sus derivados, el triamtereno

y las sulfamidas.

La asociacin entre urolitiasis y malformaciones congnitas del tracto urinario se conoce desde antiguo. El mecanismo siopatolgico

de la formacin y crecimiento de los clculos se ha relacionado con la infeccin y el estasis de la orina. Esto ltimo es ms evidente en

la obstruccin de la unin pieloureteral. En pacientes con esta malformacin la incidencia de litiasis se ha situado entre 16 y 44,7%.

Desde los estudios de Husmann et al., en 1995, se sabe que el 76% de los pacientes con obstruccin de la unin pieloureteral y clculos

renales distintos de la estruvita, son portadores de anomalas metablicas causantes de clculos, especialmente hipocitraturia e

hipercalciuria. Nosotros hemos observado que en el 88,2% de nuestros pacientes con esa malformacin existan antecedentes

familiares de urolitiasis. Lo mismo hemos descrito en nios diagnosticados de reujo vesicoureteral. Nuestra hiptesis es que la

hipercalciuria de los nios nacidos con malformaciones urinarias es de origen gentico heredado de uno de sus padres.

El rin con mdula en esponja es una anomala congnita caracterizada por la dilatacin de los tbulos colectores en una o varias

pirmides renales, de forma uni o bilateral. Fue descrito originariamente por Cacchi y Ricci en los aos 30 y denominado as, por el
aspecto qustico que adquira la mdula renal de estos pacientes en situaciones avanzadas. En fases iniciales, el rin carece de ese

aspecto, por lo que la entidad se ha denominado tambin ectasia canalicular precalicial. Es una entidad benigna que suele

manifestarse hacia la segunda o tercera dcada de la vida en forma de litiasis renal, infeccin urinaria o hematuria. Son comunes las

calcicaciones intraductales. El diagnstico suele realizarse mediante una urografa excretora que muestra la presencia de unas

caractersticas proyecciones en cepillo a partir de los clices debido a la dilatacin de los tbulos colectores.

TRATAMIENTO DEL CLICO NEFRTICO. TRATAMIENTO EXPULSIVO.

EXTRACCIN ACTIVA DE LOS CLCULOS
La mayora de los clculos ureterales se expulsan de manera espontanea. En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida

teraputica ms urgente es la analgesia. Los estudios clnicos han demostrado que los AINE (diclofenaco, indometacina, ibuprofeno)

proporcionan un alivio ecaz en los pacientes con clicos nefrticos agudos. Se recomienda iniciar la analgesia con diclofenaco siempre

que sea posible y utilizar un medicamento alternativo cuando persista el dolor (metamizol, pentazocina, tramadol). El uso de

diclofenaco puede afectar la funcin renal en los pacientes con una funcin glomerular ya reducida, sin embargo carece de efectos

negativos cuando el FGR es normal.

El tratamiento expulsivo mdico se basa en los efectos beneciosos de ciertos medicamentos que contribuyen a la relajacin del

musculo liso ureteral mediante la inhibicin de las bombas de los canales de calcio o el bloqueo de los receptores alfa1. As, se ha

demostrado que los alfabloqueantes facilitan la expulsin de los clculos. Tamsulosina (0,4 mg), es el alfabloqueante mas utilizado en la

prctica diaria. Asimismo, existen estudios en los que se ha demostrado la ecacia de terazosina, doxazosina, alfuzosina y naftopidilo.

Al disminuir el edema local, se ha descrito que una combinacin con corticosteroides (metilprednisolona 0,5-1 mg/Kg/da por va

intramuscular o i.v., una o dos dosis) podra acelerar la expulsin de los clculos en comparacin con el tratamiento exclusivo con

antagonistas de los receptores alfa. Sin embargo, no se recomienda el uso aislado de corticosteroides.

Es importante evaluar el tamao, la localizacin y la forma de los clculos en el momento de la presentacin inicial, la probabilidad de

expulsin espontanea, la presunta composicin de los clculos, los sntomas y la asociacin con infeccin urinaria u obstruccin.

Adems, ha de determinarse la situacin mdica y social del paciente, lo que comprende edad, profesin, comorbilidad y preferencias

de tratamiento. En la Gua clnica sobre la urolitiasis (European Association of Urology 2010) se expresa que las indicaciones de la

extraccin activa de los clculos son las siguientes: cuando el dimetro del clculo es 7 mm (debido a una tasa baja de expulsin

espontanea), cuando no se logra un alivio suciente del dolor, cuando existe una obstruccin causada por la propia litiasis acompaada

de infeccin, cuando existe riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria, en riones nicos con obstruccin y en la obstruccin bilateral.

Dependiendo de la localizacin y tamao del clculo, su eliminacin puede realizarse mediante litotricia extracorprea mediante ondas

de choque (LEOC), litofragmentacin endourolgica con energa ultrasnica, electrohidrulica o laser a travs de ureterorenoscopio,

endourologa percutnea y ciruga convencional. La LEOC puede eliminar ms del 90 % de los clculos en los adultos. Con esta tcnica,

se han comunicado tasas de ausencia de clculos del 66-99 % en pacientes con clculos 20 mm de dimetro y del 45-60 % con

clculos > 20 mm de dimetro. Una endoprotesis en doble J reduce las complicaciones obstructivas e infecciosas que pueden

aparecer tras el uso de LEOC cuando el dimetro de los clculos es 20 mm.

PREVENCIN DE LAS RECIDIVAS. TRATAMIENTO DIETTICO
La mayora de las anomalas metablicas causantes de clculos tienen un origen gentico, por lo que la predisposicin litisica dura

toda la vida. Por tanto, debe intentarse un control diettico y reservarse el tratamiento farmacolgico para los casos complicados.

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El tratamiento diettico, a nivel general, incluye una ingesta elevada de agua (2.000-3.000 ml/1,73 m ), de frutas y de verduras y una

serie de normas que varan en funcin de la anomala metablica presente.

El tratamiento diettico, cuando se realiza bien, es muy til para evitar la formacin de clculos. En la HI, se indica la restriccin

moderada de sal y de protenas de origen animal. El consumo excesivo de sal, adems de elevar la calciuria, desciende la citraturia por

lo que es recomendable mantener una dieta con unos 100-150 mEq/da de sodio. Los lcteos deben cubrir las necesidades de calcio

segn la edad, evitando el defecto o el exceso. Una dieta pobre en calcio puede repercutir negativamente en la densidad mineral sea

y eleva, por otra parte, la oxaluria. Es conveniente una ingesta adecuada de frutas (sobre todo, ctricos), verduras (por su contenido en

agua y magnesio), cereales integrales y pescado azul. Las frutas con un mayor contenido en citrato son los pomelos y los limones

[16]. Los cereales integrales, a travs de su contenido en tatos, reducen la absorcin intestinal de calcio. El propio tato tiene un

efecto directo inhibidor de la cristalizacin [17]. El pescado azul y el aceite de pescado, a partir de su alto contenido en cidos grasos

-3, tiene un efecto protector en la formacin de clculos [18], al sustituir los cidos grasos poliinsaturados -6 (precursores de la

PGE2) por los -3, con lo que se cambia el espectro de los prostanoides biolgicamente activos en una direccin favorable.

Debe evitarse el consumo excesivo de protenas animales as como el de purinas en los enfermos con hiperuricosuria. El consumo

abundante de frutas y verduras incrementa el pH urinario con lo que se reduce el riesgo de formacin de clculos de cido rico.

La citraturia se eleva incrementando la ingesta de agua y de ctricos y reduciendo la ingesta de protenas de origen animal y de sal.

La cistina es un producto intermedio del metabolismo de la metionina. La mayor parte de la metionina ingerida se usa para la sntesis

proteica. Su restriccin de la dieta es difcil. En la cistinuria, se recomienda evitar dietas hiperproteicas. Adems, la restriccin de sodio

reduce la excrecin de cistina.

PREVENCIN DE LAS RECIDIVAS. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En nuestro Hospital, slo usamos el tratamiento farmacolgico en los casos de dolor abdominal o disuria persistente, hematuria

macroscpica frecuente, litiasis de repeticin, clculos con sombra snica diagnosticados en la ecografa, nefrocalcinosis y osteopenia

progresiva.

En la HI se utilizan las tiazidas que incrementan la reabsorcin tubular renal de calcio. Suele ser ecaz la administracin de 25-50

mg/da de clortalidona o 50-100 mg/da de hidroclorotiazida. La causa ms frecuente de su fracaso es la ingesta excesiva de sal.

Adems de otros efectos secundarios (hipopotasemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipercolesterolemia) debe recordarse que las

tiazidas descienden la citraturia por lo que se deben asociar con frecuencia a citrato potsico. El tratamiento con citrato reduce la

calciuria especialmente cuando existe acidosis metablica. Adems, en adultos, las tiazidas tienen un efecto directo positivo en la

densidad mineral sea. Nosotros hemos observado que el incremento y recuperacin de la densidad mineral sea conseguido en

adolescentes con HI tiene ms relacin con el incremento de masa corporal que con el propio uso de las tiazidas [19].
En los casos en los que se asocia osteoporosis a la hipercalciuria puede contemplarse el uso de bisfosfonatos (alendronato, cido

zoledrnico).

Como hemos indicado ms arriba, el citrato es una molcula del metabolismo intermediario en cuyo metabolismo se generan iones

HCO3-. Por tanto, desde la perspectiva del equilibrio cido-base, citrato equivale a HCO3-. En muchos centros se preere iniciar el

tratamiento con citrato potsico por su efecto inhibidor de la cristalizacin, por los efectos adversos de las tiazidas y dado que se ha

descrito que con el paso del tiempo el efecto hipocalcirico de esos frmacos se reduce progresivamente.

La hipocitraturia se trata con citrato potsico oral, 1 mEq/Kg/da. La dosis se reparte en tres tomas, dando la mayor parte por la noche

al acostarse, momento del da en el que se incrementa el riesgo litgeno. En los casos en los que la citraturia es normal durante el da y

desciende solo por la noche, puede iniciarse el tratamiento con una nica dosis nocturna.

En la hiperuricosuria se utiliza alopurinol (100-300 mg/da). En la litiasis rica con pH urinario persistentemente cido, el tratamiento

con citrato potsico es el de eleccin.

En la hiperoxaluria primaria el tratamiento es decepcionante aunque en algunos enfermos el uso de 300-1200 mg/da de piridoxina

reduce la oxaluria. Deben asociarse, adems, citrato potsico y sales de magnesio. En la hiperoxaluria de origen intestinal, adems de

intentar corregir la malabsorcin, debe realizarse un aporte oral de calcio que tras unirse al oxalato en la luz intestinal ayuda a que se

elimine por las heces.

En la cistinuria, se debe alcalinizar la orina preferentemente con citrato potsico o bicarbonato potsico, y nunca con sales sdicas.

Cuando no se consigue reducir la concentracin de cistina a menos de 300 mg/l o 500 mgr/da, se aaden frmacos con residuo de

azufre (tioles). El ms utilizado es la D-penicilamina (1-2 g/da), que al unirse con la cistina forma un complejo 50 veces ms soluble, si

bien, tiene muchas reacciones adversas. Precisa aporte de piridoxina (vitamina B6) a razn de 50 mg/da. Los efectos son dosis

dependiente. Otro frmaco con una accin similar al anterior y con menos efectos secundarios es la -mercaptopropionilglicina (alfa-

MPG; tiopronina), siendo su dosis en adultos de 300 a 1.200 mg/da. El captopril (25-50 mg/da) forma un complejo 200 veces ms

soluble y sera el frmaco de eleccin en hipertensos aunque existen estudios contradictorios con este frmaco. Dados los efectos

secundarios de los tioles (sndrome nefrtico, entre otros) deben administrarse por ciclos, recurriendo al captopril en los perodos

intermedios.