El Tratamiento Con Implantes Dentales Con Cirugia

UNIVERSIDAD DE SEVILLA
FACULTAD DE ODONTOLOGA
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGA
EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES

DENTALES MEDIANTE CIRUGIA
GUIADA ASISTIDA POR ORDENADOR
Tesis Doctoral
JESS PATO MOURELO
Sevilla, 2011
Sevilla, Abril de 2011
EUGENIO VELASCO ORTEGA, Profesor Titular de Odontologa

Integrada de Adultos de la Facultad de Odontologa y Director del Mster
de Implantologa Oral de la Universidad de Sevilla.
ANGEL GARCIA MENDEZ, Profesor Asociado de Odontologa

Integrada de Adultos de la Facultad de Odontologa y Profesor del Mster
de Implantologa Oral de la Universidad de Sevilla.
LORETO MONSALVE GUIL, Profesora Contratada Interina de

Odontologa Integrada de Adultos de la Facultad de Odontologa y
Profesora del Mster de Implantologa Oral de la Universidad de Sevilla.
CERTIFICAN:
Que D. JESS PATO MOURELO, Licenciado en
Odontologa por la Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid e
inscrito en el programa de Doctorado del Departamento de
Estomatologa de la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo su
tutela y direccin el trabajo titulado Tratamiento con implantes
dentales mediante ciruga guiada asistida por ordenador, que
consideramos satisfactorio como para optar al ttulo de Doctor en
Odontologa.
Prof. Velasco Prof. Garca Profra. Monsalve

AGRADECIMIENTOS
A los Profesores EUGENIO VELASCO ORTEGA, ANGEL

GARCIA MENDEZ y LORETO MONSALVE GUIL de la Facultad de
Odontologa y del Mster de Implantologa Oral de la Universidad de
Sevilla, cuyos conocimientos en este campo de la odontologa han sido
fundamentales como gua cientfica en la realizacin del presente estudio
doctoral. Sobre todo por su permanente ayuda y generosidad.
A todos los profesores y alumnos del Mster de Implantologa Oral

de la Facultad de Odontologa de Sevilla, con los que durante los ltimos
aos he compartido muchos momentos universitarios y que me han
apoyado en la realizacin del presente trabajo de investigacin doctoral.
A la Universidad de Sevilla, la institucin que ha permitido mi

formacin postgraduada en implantologa oral y ha hecho posible una gran
parte de mis sueos profresionales y afectivos.
INDICE
INTRODUCCIN 1
LA EVALUACIN DEL PACIENTE 5
EL DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIN DE TRATAMIENTO 7
EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES 10
La tcnica quirrgica 11
La oseointegracin 13
El tejido mucoso periimplantario 14
La fase prostodncica 16
El mantenimiento 19
Las complicaciones de los implantes 23
CARGA FUNCIONAL INMEDIATA 27
CIRUGIA GUIADA Y CARGA INMEDIATA 28
Consideraciones diagnsticas 30
Consideraciones quirrgicas 32
Consideraciones prostodncicas 35
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 41
PACIENTES Y METODOS 45
PACIENTES 46
METODOS 46
Ciruga 47
Carga funcional 48
Seguimiento clnico 48
Criterios de xito 48
Anlisis Estadstico 49
RESULTADOS 51
PACIENTES 52
Edad y sexo 52
Factores orales 52
Factores sistmicos 53
CIRUGIA GUIADA 53
IMPLANTES 53
Tipo de implantes 53
Nmero de implantes 53
Longitud de implantes 54
Longitud de implantes 54
Fracasos de implantes 54
PROTESIS SOBRE IMPLANTES 55
SEGUIMIENTO CLINICO 56
DISCUSIN 57
LA FASE DIAGNOSTICA 58
LA FASE QUIRURGICA 64
LA FASE PROSTODONCICA 70
LA FASE DE MANTENIMIENTO 76
CONCLUSIONES 82
BIBLIOGRAFA 84
INTRODUCCION
En los ltimos aos, los implantes oseointegrados se han incorporado

con xito a la prctica odontolgica cotidiana. Se ha demostrado que los
implantes dentales pueden ser utilizados con xito para las diversas
rehabilitaciones prostodncicas del paciente parcial y totalmente
desdentado 1-4.
En este sentido, la implantologa oral ha representado un avance

importante en la atencin odontolgica de los pacientes, donde el
edentulismo progresivo haba provocado un impacto negativo sobre su
salud oral y su calidad de vida 5-9.
Entre los pacientes con mayor grado de minusvala oral, los

edntulos totales, las necesidades odontolgicas satisfechas de este grupo
de poblacin se correspondan con los beneficios limitados de una prtesis
dental completa removible. El descubrimiento de la oseointegracin ha
cambiado profundamente este panorama, lo que ha provocado una nueva
era en la rehabilitacin prostodncica y el beneficio directo entre los
pacientes edntulos de la implantologa oral 5.
La posibilidad de una unin directa de la prtesis a los implantes

oseointegrados, y la transmisin de las fuerzas de los dientes artificiales al
maxilar y/o la mandbula no solamente ha asegurado la estabilidad de la
prtesis, sino tambin ha disminuido los traumatismos sobre los tejidos
blandos orales, y ha favorecido la sensacin entre muchos pacientes de que
sus dientes artificiales han llegado a formar parte integral de ellos mismos,
lo que ha aumentado, extraordinariamente, su calidad de vida oral 6.
2
INTRODUCCION
Aunque exige un diagnstico global y una planificacin clnica

previa, la teraputica con implantes es considerada segura y predecible.
Los resultados satisfactorios de los diferentes sistemas han sido
documentados con un buen pronstico a largo plazo, lo que permite
recomendar su utilizacin entre los pacientes ancianos 7-10.
La atrofia de las crestas alveolares en el maxilar superior desdentado

ha complicado, clsicamente, la retencin y estabilidad de las prtesis
completas removibles convencionales entre los pacientes mayores, aunque
en menor frecuencia e importancia que en la mandbula. Los problemas
relacionados con su funcin oclusal y las lesiones orales traumticas (ej.
lceras, hiperplasias) e infecciosas (ej. candidiasis) han perjudicado a los
pacientes portadores de prtesis completa en el maxilar superior 5.
La rehabilitacin oral con implantes en el maxilar superior resulta

ms difcil y complicado que en la mandbula. La atrofia sea y la calidad
ms esponjosa del maxilar superior puede limitar la colocacin y el
mantenimiento de los implantes oseointegrados. Las caractersticas
anatmicas del maxilar superior (ej. seno maxilar) pueden impedir o
dificultar el procedimiento quirrgico de la insercin implantolgica.
Adems, la disposicin de los rebordes alveolares residuales pueden
obligar a la insercin de los implantes con una inclinacin labial o
vestibular, en forma de abanico con claras limitaciones prostodncicas 11-12.
Por consiguiente, la seleccin del paciente edntulo candidato a

implantes en el maxilar superior debe ser ms estricta. La valoracin
implantolgica prequirrgica es esencial. Los estudios radiogrficos
previos (ortopantomografa y tomografa axial computarizada, TAC)
3
INTRODUCCION
pueden identificar perfectamente las caractersticas anatmicas regionales y

locales del maxilar edntulo y describir el volumen de hueso en altura,
anchura y su disposicin en el espacio. Posteriormente, es necesario el
desarrollo de un modelo de estudio complejo con las diferentes
posibilidades prostodncicas funcionales y estticas y su relacin con la
disposicin y nmero de implantes 13.
Despus de un largo periodo de edentulismo, frecuentemente, la

atrofia mandibular es avanzada. Sin embargo, la altura de hueso disponible
no indica per se una calidad buena de hueso, ni la resorcin del reborde
alveolar indica necesariamente la existencia de osteoporosis. Es
recomendable la valoracin radiogrfica, mediante una ortopantomografa
(ampliacin aproximada del 25%) que demuestra la existencia de los
agujeros mentonianos y el conducto del nervio dentario inferior. En los
casos de atrofia mandibular severa, debe recomendarse el estudio con una
TAC que ofrece una evaluacin sistematizada de toda la estructura
mandibular con imgenes seccionales y mediciones reales verticales y
horizontales 13-14.
Aunque, generalmente, un paciente desdentado prefiere una prtesis

fija que una prtesis removible soportada sobre implantes, es necesario
realizar algunas consideraciones. En la planificacin del tratamiento con
implantes en los maxilares edntulos se ha considerado, bsicamente, dos
opciones teraputicas: prtesis fija o removible con una aproximacin
fundamentalmente econmica. Sin embargo, la sobredentadura
implantosoportada no debe ser considerada nicamente, como una
estrategia con menor costo y tiempo de realizacin o como una alternativa
al fracaso de la prtesis fija implantosoportada 11.
4
INTRODUCCION
Es evidente que la prostodoncia fija es ms estable, y proporciona una

mejor bienestar frente a la sensacin de prdida fsica dental. Ahora bien,
las prtesis fijas necesitan un mayor nmero de implantes, un reborde
alveolar suficiente y un espacio interoclusal favorable. En este sentido,
frecuentemente, la eleccin de la sobredentadura con implantes es realizada
por exclusin: el paciente desdentado presenta un hueso o maxilar que no
permite la insercin de un suficiente nmero de implantes oseointegrados
para soportar una rehabilitacin fija 12.
El xito teraputico de la rehabilitacin oral con implantes depende

de una valoracin integral del paciente edntulo, de una previa
planificacin del tratamiento, de un estricto procedimiento quirrgico y
prostodncico, y de la realizacin de un protocolo de mantenimiento a
largo plazo.
LA EVALUACION DEL PACIENTE

La primera consideracin que debe establecer el profesional de la
implantologa oral es la valoracin global del paciente con posibilidad de
ser tratado mediante implantes. La evaluacin del grado de salud general
debe establecerse, de forma seria y detallada, y puede contraindicar el
tratamiento con implantes cuando existe un compromiso mdico grave o
incapacitante 15-18.
Los pacientes con problemas fsicos o psquicos importantes no son

buenos candidatos para una rehabilitacin con implantes. Los trastornos
mentales crnicos (esquizofrenia, depresin, demencia) contraindican
absolutamente el tratamiento. Frecuentemente, debe completarse nuestra
5
INTRODUCCION
historia clnica con un informe del mdico de cabecera o especialista, sobre

todo, cuando el paciente padece alguna enfermedad crnica o consume
medicamentos de forma permanente, que pueda influir sobre la salud oral
18
.
El estado psicolgico del paciente es esencial para el xito a largo

plazo del tratamiento oral con implantes. Sin embargo, este aspecto es
frecuentemente subestimado por el odontoestomatlogo. El perfil
18
psicobiolgico del paciente debe ser evaluado . En este sentido, las
personas con un gran componente de estrs o tensin psquica representan
una contraindicacin temporal, que debe valorarse peridicamente. El
bienestar psicolgico del paciente influye en la motivacin hacia la salud
oral, y constituye un requisito esencial para la instruccin y el aprendizaje
de un control de placa efectivo.
La edad media de la vida es ideal para el tratamiento oral con

implantes. Sin embargo, debe excluirse en pacientes jvenes que no han
terminado el crecimiento seo maxilofacial (por debajo de 16 aos) 16. La
edad avanzada del paciente no contraindica la utilizacin de la
implantologa oral. En estos casos, la limitacin es definida por el grado de
salud general y, sobre todo, por la capacidad del paciente para realizar un
correcto mantenimientodel tratamiento realizado (ej. higiene oral) 19-20.
Los aspectos econmicos y legales del tratamiento con implantes

nunca deben ser olvidados. El coste global de los diversos procedimientos
y de las revisiones peridicas debe ser expuesto claramente y por escrito. El
paciente debe ser informado, de forma resumida y clara, del estado actual
de la tcnica implantolgica y de las diversas fases del tratamiento. El
6
INTRODUCCION
consentimiento informado debe constituir un requisito imprescindible

previo al tratamiento. Los posibles fallos y complicaciones deben ser
conocidos por el paciente 21.
EL DIAGNOSTICO Y LA PLANIFICACION DE TRATAMIENTO

El diagnstico oral del paciente representa un aspecto esencial en la
implantologa. Debe investigarse los antecedentes odontolgicos del
paciente con relacin a las enfermedades dentales padecidas (ej. caries,
periodontitis), el estado prostodncico actual, y el tratamiento odontolgico
recibido que ha causado el edentulismo completo del paciente. Las
enfermedades de la mucosa oral (ej. liquen, pnfigos) y glndulas salivales
(ej. xerostoma), los trastornos dolorosos orofaciales (ej. sndrome de ardor
bucal), y las afecciones estomatognticas (ej. patologa articular
tmporomandibular) deben ser tratadas con xito previamente al
tratamiento implantolgico. Dicho de otro modo, no se puede considerar la
posibilidad de insertar implantes en un paciente que no goce de un estado
de salud oral integral excelente 22.
La exploracin oral debe ser completa y sistematizada. Hay que

valorar la cantidad y calidad de hueso disponible para comprobar el soporte
adecuado para la insercin de los implantes en el maxilar edntulo. Los
procesos alveolares residuales pueden no tener la altura o anchura
necesarias, o presentar estructuras anatmicas (ej. seno maxilar, nervio
dentario inferior) que imposibiliten o dificulten insertar los implantes. Para
analizar estas condiciones se realiza un estudio radiolgico del maxilar
superior o mandbula edntulos (ortopantomografa, telerradiografa lateral
de crneo, tomografas, tomografa axial computarizada ) 23-24.
7
INTRODUCCION
A la hora de realizar implantes en un maxilar edntulo, la primera

imagen radiogrfica que se debe valorar es la ortopantomografa que
informa de una visin general de las estructuras maxilares, y puede
identificar la existencia de lesiones seas que contraindican temporalmente
la tcnica implantolgica. Para valorar la imagen mandibular se puede
realizar tambin una ortopantomografa. No hay que olvidar que representa
una realidad magnificada (aproximadamente un 20-30 %) y algo
distorsionada por la tcnica y la posicin del paciente 15,24.
Finalmente, la tomografa axial computarizada (TC) es la tcnica por

imagen ms precisa que permite la realizacin de mltiples cortes al
maxilar edntulo con la obtencin de las correspondientes imgenes reales
(escala 1:1), identificando las estructuras seas y anatmicas relacionadas
(ej. seno maxilar, nervio dentario inferior) 23-24.
Se puede colocar en el paciente durante el estudio con la TC, una

gua diagnstica con material radiopaco no metlico (ej. gutapercha),
realizada de una rplica del montaje dental protsico, para correlacionar
las posibles zonas de insercin implantaria con las imagnes obtenidas. La
TC es extraordinariamente valiosa en pacientes edntulos que han usado
durante muchos aos prtesis totales y presentan maxilares con procesos
atrficos exagerados, proporcionando imgenes imprescindibles para una
mejor utilizacin del hueso disponible 25.
La dinmica mandibular, con los movimientos de apertura, cierre,

protusin y lateralidad y el tipo de oclusin constituye un paso importante
en la planificacin de tratamiento. La realizacin de modelos de estudio y
su montaje en articulador semiajustable determina el espacio interoclusal
8
INTRODUCCION
disponible, en pacientes desdentados durante un largo periodo de aos, para

la insercin de los implantes. Valorando los datos de la exploracin oral, se
decide el tipo de prtesis dental sobre implantes que mejor cumpla los
resultados funcionales y estticos 20.
Cuando la prtesis completa que posee el paciente no cumple las

exigencias de diseo, oclusin y equilibrio, previamente a la insercin
implantaria en el paciente edntulo, se realiza una rehabilitacin oral con
una prtesis completa provisional con los objetivos de establecer la
dimensin vertical de oclusin, una oclusin cntrica en la posicin de
relacin cntrica, un plano de oclusin ideal y simtrico, y conseguir una
esttica adecuada de los dientes superiores e inferiores con una lnea
agradable de sonrisa 26.
En la planificacin del tratamiento sobre implantes, un aspecto

importante que debe ser considerado es la eleccin del nmero de
implantes. En los casos de edentulismo unitario o parcial, la eleccin es
sencilla, en general, suele corresponderse cada implante con el diente
perdido.
Sin embargo en la rehabilitacin del paciente edntulo la eleccin es

ms complicada y debe ser realizada de forma individualiza. Las
caractersticas generales del paciente, as como su volumen seo y la
seleccin de la prtesis ms adecuada indica la seleccin del nmero de
implantes.
Se recomienda que 4 implantes son necesarios para, mediante una

barra, conseguir una estabilidad y retencin adecuada de la restauracin
9
INTRODUCCION
protsica 27. Se trata pues, de una prtesis implantosoportada, puesto que la

estructura en barra y los 4 implantes soportan la totalidad de las fuerzas
oclusales. Sin embargo, la posibilidad de realizar un tratamiento
prostodncico mediante sobredentaduras, en el hueso mandibular edntulo,
con slo dos implantes ha sido desarrollado mediante un protocolo prctico
11
y simplificado . En este caso, se trata de una sobredentadura o prtesis
removible implantorretenida con soporte mucoso, porque las fuerzas
oclusales son trasmitidas no solamente a los implantes, sino tambin a la
superficie mucosa, y es ms favorable, si la arcada antagonista es tambin
edntula con prtesis completa.
En el caso de una rehabilitacin fija sobre implantes en el maxilar

superior o inferior, el nmero de implantes debe ser de 8 a 10 y distribuidos
de forma correcta en los sectores anteriores y posteriores, ya que la
estructura protsica debe ser estable a largo plazo para ofrecer una correcta
oclusin y esttica 28-29
EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES

Diversos estudios indican que los implantes dentales sumergidos
(dos fases y dos procedimientos quirrgicos) y no sumergidos (una fase y
un procedimiento quirrgico) presentan unos resultados altamente
satisfactorios en el tratamiento con implantes 1-4.
Los implantes estn construidos de titanio que constituye el material

ideal para su utilizacin como implante intraseo por sus propiedades
biolgicas, fsicas y qumicas. Adems, los implantes actuales presentan
una superficie rugosa que mejora la capacidad de unin del implante al
hueso 30-31.
10
INTRODUCCION
La tcnica quirrgica.
La localizacin y el nmero de los implantes est determinada por la
evaluacin preoperatoria del paciente y de la cavidad oral, por una posicin
ptima funcional de acuerdo al tipo de prtesis dental seleccionada y a los
aspectos anatmicos del proceso alveolar.
Las primeras indicaciones de los implantes dentales oseointegrados

fueron en la mandbula edntula 32. Actualmente, en la mndibula atrfica
puede representar el procedimiento odontolgico de eleccin para una
33
rehabilitacin prostodncica satisfactoria . El hueso cortical denso de la
mandbula mejora, generalmente, la insercin de implantes. En casos de un
proceso mandibular muy atrfico o reducido, se pueden insertar implantes
de tamao reducido 25 o aumentar el volumen seo con tcnica de injerto
seo 27,33.
El maxilar superior edntulo sufre un proceso de reabsorcin, sobre

todo, en el sector posterior. Es frecuente que el seno maxilar obligue a la
insercin de los implantes en el sector anterior, salvo que se recurra a la
27
tcnica de levantamiento del seno maxilar . En el maxilar atrfico con
crestas seas estrechas o hueso poco compacto se pueden utilizar una
tcnica poco traumtica de ensanchamiento progresivo, mediante varios
osteotomos de dimetro creciente, configurando un lecho seo para la
insercin del implante 27,34.
Tanto en la insercin de los implantes en el maxilar superior como en

la mandbula, para el tratamiento del paciente edntulo, se recomienda
utilizar una gua quirrgica, basada en la conformacin de los dientes
11
INTRODUCCION
protticos, para controlar la direccin, el eje y el paralelismo de los

implantes. An as, en el maxilar superior edntulo es frecuente que por su
conformacin anatmica, la emergencia de los implantes y de los pilares
sea extremadamente vestibular, con las dificultades que ocasiona para su
posterior rehabilitacin prostodncica. Semejante situacin puede tener
lugar en el sector anterior de la mandbula edntula, con una emergencia
extremadamente lingual de los implantes 35-36.
Previamente a la insercin de los implantes, el paciente realizar un

enjuague con clorhexidina al 0,12%. Tambin es recomendable la
prevencin con antibiticos (amoxicilina + cido clavulnico). Si el
paciente presenta ansiedad por la intervencin se le puede administrar un
ansioltico de accin corta (ej. alprazolam) 22.
Los implantes son insertados, en una o dos sesiones quirrgicas,

requiriendo por parte del odontoestomatlogo una suficiente formacin y
1-4
experiencia clnica en ciruga e implantologa oral . Es evidente que las
normas generales de ciruga oral deben ser estrictamente establecidas (ej.
anestesia, incisin, sutura, asepsia). El aspecto crtico ms importante del
procedimiento quirrgico es el fresado del hueso durante la preparacin del
lecho implantario, que debe ser realizada cuidadosamente, con las fresas
correspondientes estandarizadas, con irrigacin con suero fisiolgico, sin
presin, y a velocidad reducida (inferior a 800 r.p.m.). De esta forma se
evita el sobrecalentamiento del lecho implantario que puede interferir la
futura interfase tejido-implante 15,37.
En los casos de que exista un compromiso en anchura o altura del

hueso alveolar elegido para el lecho implantario, la insercin del implante
12
INTRODUCCION
es ms complicada y su xito posterior ms incierto. Los autoinjertos seos

con la tcnica de regeneracin tisular guiada ha sido utilizada,
recientemente, para obtener la regeneracin de los tejidos perdidos y
configurar un mejor pronstico para los implantes 27,38.
Inmediatamente, despus de la sutura, sobre la zona intervenida se

aplica clorhexidina en forma de gel. Se recomienda instaurar as mismo,
antibioterapia con amoxicilina + cido clavulnico durante 1 semana, y
39
enjuagues de clorhexidina durante 1 mes . En el postoperatorio, para
controlar la insercin de los implantes, se deben realizar controles con
radiografas intraorales. Tras la fase quirrgica, durante dos o tres semanas,
no debe usarse ninguna prtesis dental. Posteriormente, se debe realizar la
adaptacin necesaria de la prtesis para evitar traumatismos sobre los
implantes no sumergidos o tejidos vecinos 39.
La oseointegracin
El periodo de latencia funcional entre la insercin quirrgica y la
carga funcional es esencial para conseguir la oseointegracin de los
implantes. En el transcurso de los ltimos 30 aos, se ha establecido los
principios bsicos que configuran la oseointegracin o anquilosis funcional
de los implantes dentales como los fenmenos biolgicos que desarrollan
una conexin funcional y estructural directa entre el hueso vivo y la
superficie del implante sometido a cargas 32,37,39.
El xito de la oseointegracin depende de algunos factores. En este

sentido, el implante debe ser insertado con una tcnica lo menos traumtica
posible como ha sido expuesto anteriormente. La estabilidad primaria del
13
INTRODUCCION
implante es tambin muy importante, siendo favorecida por el diseo

roscado 15.
En vivo se demuestra la existencia de un hueso slido entre el

implante de titanio y el hueso. Histolgicamente, la anquilosis funcional u
oseointegracin se caracteriza por la presencia de hueso regenerado justo
hasta la superficie del metal, y representa el mtodo ms eficaz para la
estabilizacin a largo plazo de los implantes intraseos . Si la superficie del
implante posee una estructura micromorfolgica favorable (rugosidad,
porosidad) incrementa su unin con el hueso y puede activar la
oseoinduccin, penetrando las lagunas caractersticas del hueso laminar en
la superficie porosa 15.
Los micromovimientos parecen alterar el proceso de osteognesis.

Hay un periodo de aproximadamente 20 das despus de la insercin, antes
de que comience a formarse hueso y de unos 100 das (3 meses y medio)
para que este hueso neoformado crezca sobre la superficie del implante. Se
ha demostrado que el hueso neoformado sigue el contorno de la superficie
porosa de plasma de titanio y que existen osteoblastos vivos en contacto
directo con esta superficie. Gracias a esta unin estructural, los implantes
pueden soportar las fuerzas en distintas direcciones 15.
El tejido mucoso periimplantario

Los implantes orales son implantes abiertos en contacto con la
cavidad oral, a travs del tejido mucoso. En los implantes no sumergidos
esta relacin es establecida desde el momento de su insercin quirrgica;
en el caso de los implantes sumergidos (ej. Branemark), desde la segunda
fase quirrgica 1-4. Este tejido blando se denomina mucosa periimplantaria.
14
INTRODUCCION
La estructura de los tejidos blandos periimplantarios presenta, en

muchos sentidos, analogas con la de los dientes naturales 37-38. Un tejido
parecido a la enca normal, frecuentemente, rodea la porcin transepitelial
del implante. Este tejido est formado por un conectivo denso con fibras
colgenas, recubierto por un epitelio estratificado y queratinizado 37. El
epitelio perimplantario es muy similar al que caracteriza la unin con los
dientes naturales 37,40-41.
La unin del epitelio a la superficie del implante se efecta mediante

40-41
la lmina basal y hemidesmosomas . Se constituye as, un surco
periimplantario que produce tambin fluido crevicular. Las fibras de
colgeno del tejido conectivo subepitelial, corren paralelas a la superficie
del implante, debido a la ausencia del cemento radicular, auque existen
evidencias de que la superficie porosa del implante puede favorecer la
aparicin de fibras perpendiculares 40-41.
La profundidad del surco perimplantario, an no esta determinado de

forma exacta, pero se estima que est entre 2,5 y 3,5 mm. El sondaje del
surco perimplantario es un tema controvertido, existiendo una diferencia
fundamental. Mientras que en los tejidos periodontales sanos, el extremo
de la sonda penetra hasta la insercin epitelial, en el surco periimplantario
la sonda puede penetrar ms all de la unin conectiva, lesionndola y
provocando frecuentemente, sangrado; por lo que el sondaje de los
40-42
implantes debe ser realizado muy cuidadosamente .
La cavidad oral es un ecosistema microbiano. En este sentido, desde

que los implantes se insertan abiertos al medio oral, son colonizados. La
15
INTRODUCCION
flora bacteriana suele ser similar a la habitual en el paciente dentado sin

43
implantes . Es posible la colonizacin del implante por bacterias
periodontopatgenas, sobre todo, en pacientes desdentados en un maxilar y
que presentan dientes con enfermedad periodontal activa no tratada, en el
otro maxilar. La inflamacin y destruccin de los tejidos periimplantarios
42-
constituye una de las causas ms frecuentes del fracaso de los implantes
43
.
La fase prostodncica
El objetivo de la prtesis dental sobre implantes es mejorar la
funcin oral, la esttica y el bienestar del paciente que por diversas razones
fsicas, psicolgicas o sociales no logran un nivel razonable de satisfaccin
con las prtesis removibles o fijas convencionales.
En el caso de los pacientes edntulos completos, despus de la

insercin quirrgica de los implantes, no debe utilizarse la prtesis dental
existente durante 2-3 semanas para evitar la interferencia sobre la
cicatrizacin y la integracin. En este periodo es importante recomendar al
paciente limitar su dieta a alimentos que no requieran mucha masticacin.
Posteriormente, durante el periodo de oseointegracin (3 meses), los
pacientes pueden utilizar su prtesis, por lo que frecuentemente hay que
remodelar la prtesis existente para que no traumatice la zona maxilar o
mandibular implantada 22,39.
La realizacin de la sobredentadura utiliza, esencialmente, los

principios de una prtesis completa con la adicional retencin
proporcionada por los implantes, recomendndose, la oclusin balanceada
bilateral. La prtesis puede estar soportada (4 implantes) o retenida (2
16
INTRODUCCION
implantes) por los implantes. En este ltimo caso, la mucosa contribuye al

soporte prostodncico, por lo que el rea de extensin de la prtesis debe
ser amplia para distribuir de forma amplia las fuerzas oclusales. Los dientes
y la base de resina (aunque posea una matriz metlica) son preferibles,
porque pueden absorber parte de las fuerzas oclusales y no transmitirla
completamente a los implantes 44.
El tratamiento con rehabilitacin fija del maxilar superior con

implantes exige, adems de la distribucin de los implantes para conseguir
una buena distribucin de las fuerzas oclusales tanto en el sector posterior
como en el anterior del maxilar superior; una correcta seleccin del nmero
de implantes. En general se recomienda un nmero mayor de implantes que
en la mandbula teniendo en cuenta las caractersticas histolgicas y
28
anatmicas ms desfavorables del maxilar superior . Hay estudios que
describen los resultados clnicos de la utilizacin de un nmero muy
variable de implantes (4-10 implantes) para rehabilitar con prtesis fija o
removible-fija el maxilar superior aunque con una media de 8 implantes se
obtienen resultados muy satisfactorios ya que el 98,8% de los implantes no
han presentado ninguna complicacin o fracaso lo que parece indicar que
este protocolo puede representar una buena opcin teraputica 28.
La decisin de utilizar una rehabilitacin fija atornillada o cementada

sobre implantes en el maxilar superior edntulo depende de una serie de
factores integrados en la experiencia clnica del profesional implantlogo.
En cualquier caso, la eleccin del sistema de retencin de la prtesis sobre
los implantes debe ser establecido antes de la ciruga para evitar situaciones
comprometidas que supongan un mal resultado esttico (ej. vestibulizacin
de los orificios de entrada de los tornillos) 28.
17
INTRODUCCION
En la mandbula, la rehabilitacin fija con implantes, exige ademas

del conocimiento de la estructura sea mandibular, la valoracin de los
factores biomecnicos. Si el paciente es edntulo total con completa
superior, la rehabilitacin de la mandbula con una prtesis de resina
removible atornillada necesita un nmero menor de implantes (4-6
implantes) insertados entre los formenes mentonianos. Al contrario, en
casos de pacientes con denticin natural superior o edntulos parciales
maxilares, una rehabilitacin fija inferior exige una distribucin de los
implantes ms extensa hacia sectores posteriores y el nmero de implantes
suele ser mayor (8-10 implantes) 29.
Desde un punto de vista prostodncico, es importante valorar el

espacio interoclusal, sobre todo en los pacientes que son tambin edntulos
en el maxilar superior ya que una discrepancia notable entre ambos
maxilares puede obligar a elegir ms conveniente una restauracin
removible-fija con resina que una rehabilitacin fija con porcelana, e
incluso en casos muy desfavorables una sobredentadura 29.
La funcin oral mejora notablemente con las prtesis dentales sobre

implantes, ya que proporciona una retencin a largo plazo, con una
estructura protsica que es estable en la cavidad oral. La masticacin en los
pacientes edntulos se beneficia de la utilizacin de las correspondientes
prtesis implantosoportadas. En efecto, la fuerza masticatoria y la fuerza
oclusal mxima disminuye, aproximadamente seis veces, entre los
pacientes edntulos portadores de prtesis completa comparados con los
pacientes dentados. Sin embargo, entre los pacientes con prtesis
implantosoportadas, esta funcin masticatoria mejora 45.
18
INTRODUCCION
Adems se ha sugerido que los implantes oseointegrados previenen

46
la prdida sea en estos pacientes (implantologa preventiva) . Los
pacientes edntulos han perdido los receptores periodontales, sin embargo
esta funcin es parcialmente compensada por otros receptores situados en
el hueso, los tejidos blandos, y las articulaciones tmporomandibulares en
pacientes portadores de prtesis sobre implantes 47.
La esttica es otro aspecto esencial que se beneficia de la

rehabilitacin oral con implantes. Los cambios estticos pueden ser
intraorales, como una mejor esttica dental; y extraorales, como una mejor
48
esttica facial . La esttica dental proporcionada por las prtesis sobre
implantes constituye un aspecto esencial para incrementar el bienestar
psicolgico y social, que ha estado deteriorado durante muchos aos, sobre
todo, en los pacientes edntulos, insatisfechos con prtesis completas
convencionales 49.
En conclusin se puede establecer que el uso de implantes tiene unos

efectos beneficiosos globales sobre la calidad de vida oral, revirtiendo el
edentulismo a un estado preedntulo en los pacientes. En este sentido, la
implantologa oral permite al paciente pasar de un edentulismo total a una
situacin similar a la condicin de tener dientes, valorando la prtesis
implantosoportada muy positivamente 46,50.
El mantenimiento
El objetivo ideal de la atencin odontolgica con implantes del
paciente parcial totalmente edntulo es mantener una salud oral favorable
durante toda la vida sin una excesiva intervencin por parte del profesional,
salvo las medidas preventivas. La valoracin del paciente, la evaluacin
19
INTRODUCCION
oral, el estricto protocolo quirrgico y prostodncico constituyen las bases

del tratamiento implantolgico. En este sentido, el mantenimiento
representa la llave del xito al disearse un sistema de visitas de
seguimiento / mantenimiento que es fundamental a largo plazo para la
rehabilitacin oral mediante prtesis sobre implantes en el paciente
edntulo 51.
Un protocolo bien organizado de revisiones peridicas debe ser

establecido. Adems de la evaluacin del tratamiento efectuado, debe
actualizarse permanentemente las condiciones sistmicas del paciente y su
nivel de motivacin, lo que exige la creacin de un ambiente de empata
entre el profesional y el paciente. El paciente debe sentir que el dentista
tiene un inters sincero por su bienestar. El dentista debe escuchar y
comprender la experiencia subjetiva del paciente con el tratamiento
inplantolgico. Esta comunicacin es imprescindible para el seguimiento 51.
En lneas generales, el tratamiento con implantes puede ser

considerado exitoso cuando cumple algunos requisitos como la funcin
mecnica (masticacin), la fisiologa tisular (oseointegracin, tejidos
mucosos sanos) y el bienestar psicolgico del paciente (ausencia de dolor,
esttica). Si existe un estado de salud en los tejidos blandos y duros
periimplantarios, y una distribucin equilibrada de las fuerzas, el xito a
largo plazo de los implantes est establecido 52.
Las condiciones que definen el xito a largo plazo de los implantes

53
fueron valoradas por Albrektson et al . El primer ao despus del
tratamiento, el paciente debe reevaluarse cada 3-4 meses. Posteriormente,
las revisiones pueden realizarse cada 6 meses. La movilidad o estabilidad
20
INTRODUCCION
de los implantes debe comprobarse, al menos, anualmente, como el control

52,54
radiogrfico . En este sentido, el control radiogrfico permite la
evaluacin de la prdida vertical del hueso alveolar que es esencial para el
mantenimiento de los implantes. El primer ao suele existir una prdida de
1-1,5 mm; aunque posteriormente, debe ser menor de 0,02 mm,
52-53
anualmente, para ser compatible con el xito a largo plazo . Por esta
razn se recomienda, respetando las reas anatmicas, insertar el implante
de mayor longitud posible, ya que est demostrado que tiene una menor
tendencia a perderse 3.
Los controles clnicos pueden incluir el sondaje cuidadoso (ej.

sondas de plstico) de los tejidos periimplantarios, aunque este
procedimiento puede ser controvertido por la estructura del tejido conectivo
subepitelial y por las diferencias encontradas en la medicin de la
41,52,54
profundidad del surco periimplantario . Adems, el valor del sondaje
de los tejidos perimplantarios no est fuertemente correlacionado con el
grado de enfermedad de los mismos, como ocurre generalmente con los
tejidos periodontales 40.
Otro aspecto relacionado con el xito a largo plazo de los implantes

son los tejidos blandos periimplantarios. Aunque existen resultados
controvertidos, parece haber suficiente evidencia de que la ausencia de una
mucosa queratinizada perimplantaria no compromete el xito de los
implantes 40.
El establecimiento de una higiene oral permanente y efectiva es

esencial para el mantenimiento del tratamiento implantolgico. La higiene
y el pulido profesional de las estructuras sobre implantes debe realizarse
21
INTRODUCCION
sistemticamente. Los agentes qumicos antibacterianos pueden mejorar el

control de placa. Los colutorios con clorhexidina pueden ser
recomendables, y deben ser utlizados sin la prtesis en la boca. No
obstante, a largo plazo, pueden ocasionar en los pacientes problemas de
disestesia oral (sabor metlico, parestesia lingual) o tincin dental en el
otro maxilar no edntulo. Una solucin posible es su aplicacin en gel,
directamente sobre la mucosa periimplantaria 54.
El control mecnico (cepillado ) y qumico (clorhexidina) de la placa

es, as mismo, crucial en el paciente edntulo de un maxilar que presenta
dientes en el maxilar antagonista, sobre todo, si estan periodontalmente
afectados, ya que la flora periodontopatgena puede invadir los tejidos
periimplantarios 43.
No hay que olvidar que slo se pueden insertar implantes en

pacientes periodontales controlados. Sin embargo este seguimiento debe ser
permanente, y las medidas preventivas higinicas deben constituir la regla,
junto con el mantenimiento periodontal. Al contrario, los pacientes
edntulos totales con historia pasada de enfermedad periodontal no suelen
presentar niveles significativos de bacterias periodontopatgenas en
relacin a los implantes cuando se respeta un periodo de 1-4 meses despus
de las timas extracciones para que desaparezca la flora subgingival 55.
Hay que tener presente a la hora de realizar el diseo de la protsis

que no favorezca el crecimiento de la placa bacteriana y que permita una
higiene oral ptima para que no contribuya a la inflamacin o destruccin
de los tejidos periimplantarios. En este sentido, es ms favorable la
solucin teraputica de la sobredentadura o prtesis removible sobre
22
INTRODUCCION
implantes en el paciente edntulo, ya que proporciona la posibilidad de

acceder, perfecta y diariamente, a los pilares de los implantes (cepillos
interproximales) y a la estructura protsica, realizando un excelente control
mecnico de placa. Si se coloca una barra entre los implantes, debe
conservarse el mayor espacio posible con respecto a la mucosa para no
irritarla y favorecer la higiene. Este aspecto es crtico en aquellos pacientes
edntulos de edad avanzada, que tienen una menor destreza manual para su
higiene oral. Es recomendable retirar la prtesis durante la noche porque
est menos tiempo en contacto con el ecosistema oral y favorece la salud
periimplantaria 22.
Aunque la teraputica con implantes representa una alternativa muy

exitosa a la prtesis completa convencional en el paciente edntulo, no es
una tcnica o procedimiento odontolgico exento de complicaciones. La
solucin de casos complicados puede suponer un reto para el profesional de
la implantologa. No obstante, entre el avance de la odontoestomatologa y
la abstencin teraputica debe existir un equilibrio 22.
Las complicaciones de los implantes

Menos del 10% de los implantes presenta algn tipo de
complicacin. Bsicamente, se pueden reconocer dos tipos de
complicaciones. Las complicaciones precoces o tempranas que surgen
durante la fase de oseintegracin por el trauma quirrgico, la infeccin o la
precoz carga funcional, se caracterizan por la movilidad del implante y por
la aparicin en el estudio radiogrfico de una radiolucidez perimplantaria.
El tratamiento suele ser la extraccin del implante. Posteriormente, tras un
tiempo adecuado puede insertarse otro implante 55-58.
23
INTRODUCCION
Otras veces se pueden presentar complicaciones inmediatas graves

por una falta de evaluacin properatoria del paciente (ej, radiolgica) por
invasin de alguna estructura anatmica que requiere la eliminacin
urgente del implante. Las complicaciones leves (ej. inflamacin o
hematoma postquirrgicos) se resuelven sin secuelas 15.
Las complicaciones tardas surgen durante la fase de mantenimiento,

y son frecuentemente consecuencia de la inflamacin periimplantaria o
periimplantitis, aunque las fuerzas oclusales no apropiadas juegan tambien
un papel importante. El acmulo de placa y clculo inflaman la mucosa
perimplantaria. Si el proceso progresa, existe sangrado e incremento de la
profundidad al sondaje, y se evidencia prdida sea, radiogrficamente. El
tratamiento combinado incluye antibioterapia (ej. metronidazol +
amoxicilina con clavulnico), y antispticos orales (ej. clorhexidina). Es
esencial eliminar la placa y el clculo de la superficie del pilar e implante.
Frecuentemente, puede ser necesaria la tcnica de regeneracin tisular
guiada 56-59.
En general, la prdida de los implantes es menos elevada en el

maxilar inferior o mandbula. De hecho, la supervivencia es mayor, sobre
todo en los implantes insertados en el sector anterior mandibular. Tambin
es mayor en el sector anterior en comparacin al posterior maxilar. Estos
hallazgos guardan relacin, fundamentalmente, con la calidad del hueso
alveolar a este nivel o algn fenmeno independiente todava desconocido
1-4
.
El tipo de rehabilitacin prtesica influye tambin sobre el xito de

los implantes. En general, las prtesis removibles implantorretenidas,
24
INTRODUCCION
menos rgidas en su unin con los implantes, presentan un equilibrio de

fuerzas ms favorables que la rehabilitacin oral fija implantosoportada. En
este sentido, a largo plazo existen menos prdida de implantes entre los
pacientes edntulos tratados con sobredentaduras en comparacin con los
tratados con prtesis fijas 60.
En las complicaciones tardas de los implantes, tambin los factores

biomecnicos son importantes porque la existencia de fuerzas oclusales no
equilibradas pueden tensionar excesivamente o provocar microfracturas en
la interfase hueso-implante, provocando la desintegracin del implante.
Cuando se diagnostica que las fuerzas oclusales son excesivas y estn
provocando la prdida sea perimplante, es necesario realizar una
evaluacin oclusal, analizar el ajuste y el diseo prostodncico, y el
nmero y posicin de los implantes 59-61.
Los problemas mecnicos estn relacionados con el fracaso de los

materiales protsicos para resistir las fuerzas y tensiones de la funcin oral.
Cuando se fractura la estructura protsica, la solucin es utilizar un mayor
espesor del material o cambiar el diseo prostodncico. Cuando se fractura
los componentes de articulacin pilar-implante, existe una discrepancia
oclusal importante, o una falta de ajuste y precisin entre la prtesis y el
pilar 61.
Las fracturas de los implantes han sido referenciadas como

complicaciones de la terapia con implantes dentales. Aunque la frecuencia
vara, suele ser menor del 1 por 1000 57. Un gran porcentaje de las roturas
de los implantes se debe a las previas complicaciones mecnicas como los
factores oclusales o la fractura de los aditamentos o pilares protsicos.
25
INTRODUCCION
Pueden sugerirse dos modelos para explicar este acontecimiento adverso, la

rotura del implante va precedido de la prdida del hueso alveolar lo que
sugiere que la prdida de soporte favorece una mayor susceptibilidad a la
fractura; o la sobrecarga va deformando el cuerpo del implante resultando
en la aparicin de fracturas seas. Mientras que la primera situacin puede
diagnosticarse radiogrficamente y prevenirse con un tratamiento oclusal o
un cambio prostodncico, en la segunda la prdida del implante es
inevitable. Parece lgico recomendar una longitud, un dimetro y un
nmero mayores de implantes para soportar mejor las cargas oclusales y
62
evitar la fractura de los mismos . Sin embargo, esto no significa un
sobretratamiento implantolgico del paciente edntulo, sino que la
planificacin del paciente previa a la insercin debe comprender la
seleccin adecuada de los implantes y, sobre todo, el tipo de prtesis y la
oclusin ms adecuadas.
Las fracturas de los pilares roscados es una complicacin

biomecnica en el tratamiento con implantes. Estos aditamentos protsicos
son ms susceptibles a la fatiga y a la fractura porque estn sometidos a una
62
mayor fuerza oclusal, sobre todo, cuando la fuerza no es axial . No
obstante, estas complicaciones son muy poco frecuentes en los casos
tratados con sobredentaduras implantorretenidas mediante anclaje de bolas
o barras.
En los pacientes edntulos tratados con sobredentaduras son

frecuentes los problemas mucosos al comienzo de la colocacin de la
prtesis, la necesidad de reajuste oclusal y de retencin de las barras,
probablemente, ms relacionados con un pobre diseo prostodncico y la
falta de precisin entre la supraestructura y los conectores implantolgicos.
26
INTRODUCCION
Sin embargo, en general el mantenimiento de las prtesis removibles sobre

implantes requieren menos mantenimiento y es menos costoso que las
rehabilitaciones fijas implantosoportadas 22.
La rehabilitacin oral del paciente edntulo con implantes representa

una alternativa muy exitosa a la prtesis completa convencional. Sin
embargo representa una tcnica odontolgica que no est exenta de un
costo econmico directo (tratamiento) e indirecto (mantenimiento)
importante. La relacin costo-beneficio debe ser establecida, no slo en
relacin al mejor nivel de funcin oral, sino al bienestar psicosocial y
calidad de vida del paciente 63.
CARGA FUNCIONAL INMEDIATA

El tratamiento con prtesis fijas sobre implantes realizado en la
misma sesin operatoria mediante protocolos de carga inmediata representa
una alternativa con xito para los pacientes edntulos porque reduce
significativamente el tiempo de tratamiento y mejora notablemente su
calidad de vida con un impacto funcional, esttico y psicolgico muy
positivo 64-81.
Sin embargo, estos protocolos clnicos de carga inmediata en el

paciente edntulo exigen una toma de decisiones con un enfoque
interdisciplinario donde se integren perfectamente las tcnicas diagnsticas,
quirgicas y prostodncicas. La sincronizacin temporal constituye per se
un aspecto fundamental por el carcter de inmediatez de este tratamiento
implantolgico 78-79.
27
INTRODUCCION
La carga inmediata de implantes con una prtesis fija ha sido

64-81 65
realizada con diferentes protocolos . Tarnow y cols. presenta los
hallazgos clnicos en 10 pacientes edntulos (6 mandibulares y 4 maxilares)
donde se insertaron 107 implantes de diferentes sistemas. Entre los
pacientes edntulos maxilares, se insertaron 43 implantes (un mnimo de 10
implantes por paciente). De los que 33 fueron cargados inmediatamente
con prtesis fija provisional. A los 6 meses se sustituy la prtesis por una
definitiva. Despus de un seguimiento de 1-4 aos no hubo fracasos (xito
del 100%) 65.
Horiuchi y cols. 68 trataron a 17 pacientes edntulos de los que 5 eran

maxilares con un protocolo de carga inmediata que inclua un mnimo de 8
implantes. Un total de 44 implantes fueron cargados con una prtesis
provisional fija atornillada. Despus de 4-6 meses se realiz la prtesis
definitiva. El xito fue del 96,5% despus de un periodo de 8-24 meses 68.
69
Uno de estos protocolos, desarrollado por Mal y cols. consiste en
la insercin de 4 implantes (dos verticales y 2 inclinados para evitar el seno
maxilar o la salida del nervio mentoniano) y su carga inmediata mediante
una prtesis completa de resina en pacientes edntulos totales. Sus
resultados a 1 ao refleja un 97,2% de xito sobre 176 implantes en 44
pacientes.
CIRUGIA GUIADA
Los avances tecnolgicos en el diagnstico por imagen en 3D y la
incorporacin de programas informticos capaces de transformar de forma
virtual e interactiva la informacin obtenida de la anatoma y patologa de
los maxilares ha hecho posible el desarrollo de la tecnologa diagnstica
28
INTRODUCCION
computarizada asistida por ordenador y su aplicacin clnica en el rea

maxilofacial 82.
Desde el punto de vista de la implantologa oral, las imgenes 3D y

los software informticos ha mejorado la planificacin de tratamiento ya
que permite la realizacin de modelos tridimensionales y la realizacin de
frulas quirrgicas con las diversas guas que asegura la insercin
controlada de los implantes (nmero, dimetro, longitud e inclinacin) de
acuerdo al volumen y densidad del hueso alveolar residual segn la
informacin obtenida por la tomografa computarizada, y adems en
muchas ocasiones permite una preparacin prostodncica con una carga
funcional inmediata 82.
La ciruga guiada, pues se ha ido incorporando a los protocolos de

83-84
carga inmediata . No hay que olvidar que la ciruga de implantes
constituye una fase importante en el tratamiento con carga inmediata de los
maxilares edntulos. El diagnstico radiolgico permite valorar las
estructuras anatmicas del maxilar (ej. seno maxilar) o de la mandbula (ej.
nervio dentario inferior). La transferencia de los datos obtenidos por
medios diagnsticos por imagen como la tomografa computarizada (TC) a
programas informticos (ej. Facilitate, Galimplant.3D, Neoguide,
Nobelguide, Simplant,) est mejorando notablemente la planificacin
de tratamiento con una visin tridimensional que asegura una insercin
controlada de los implantes mediante una ciruga guiada o asistida 85-87.
De esta forma, se puede fabricar una frula quirrgica diseada con

las diversas guas para la insercin de los diferentes implantes en longitud y
en dimetro, as como su inclinacin espacial segn las caractersticas del
29
INTRODUCCION
reborde alveolar de los maxilares edntulos previamente obtenidas por la

TC. Esta gua quirrgica permite, asi mismo, la insercin de los implantes
de una forma mnimamente invasiva, sin necesidad de realizar colgajo lo
que simplifica el tratamiento y beneficia al paciente porque evita molestias
83,86-87
dolorosas .
La frula tambin tiene una indicacin protsica porque proporciona

la posibilidad de realizar la prtesis previamente a la insercin de los
implantes ya que puede ser utilizada como cubeta de impresiones y ser
vaciada con los anlogos de implantes 88-89 .
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
Desde un punto de vista profesional, el implantlogo debe informar

al paciente que va a ser tratado con una rehabilitacin con implantes
mediante un protocolo de ciruga guiada y carga inmediata, de las diversas
fases que constituyen el tratamiento, as como de la posibilidad de la
existencia de complicaciones y prdida de implantes. Todos los pacientes
deben autorizar el tratamiento implantolgico mediante un consentimiento
informado 88.
El diagnstico por imagen es determinante en el tratamiento con

implantes dentales mediante carga inmediata en los maxilares edntulos. El
primer estudio radiolgico que debe realizarse al paciente es la
ortopantomografa. En este sentido, la radiografa panormica ofrece una
visin global de las estructuras maxilares que permite al profesional una
primera aproximacin diagnstica al paciente. Cuando es necesario, por las
caractersticas anatmicas del paciente, se realiza la tomografa
30
INTRODUCCION
computarizada (TC) que proporciona una imagen real en forma y tamao

del maxilar por la valoracin tridimensional mediante los sucesivos cortes
realizados 90.
Sin embargo, el informe de la TC ofrece datos o imgenes que no

pueden ser utilizados de forma dinmica por el profesional para la eleccin
de las posibles localizaciones e inclinaciones en la insercin de los
implantes. En este sentido, las nuevas tcnicas tridimensionales de imagen
asistidas por ordenador han revolucionado este aspecto ya que permiten al
implantlogo poder estudiar en un modelo maxilar o mandibular virtual las
diversas alternativas en la localizacin de los implantes segn las
caractersticas morfolgicas de los maxilares y as establecer el protocolo
quirrgico ms favorable de acuerdo al estado individualizado del paciente
86,91-93
.
Existen diversos sistemas de imagen 3D para el tratamiento con

implantes por cirugia guiada como son Facilitate (AstraTech),
Galimplant.3D (Galimplant), Neoguide (Neodent), Nobelguide
(Nobelbiocare), Simplant (Materialise). Estos sistemas permiten una
planificacin virtual de la rehabilitacin protsica previa a la ciruga, la
seleccin del nmero y situacin espacial de los implantes. De esta forma,
el implantlogo posee un medio diagnstico basado en datos reales
proporcionado por la TC, en el que puede realizar de forma cmoda y
grfica, las diversas opciones de tratamiento valorando sus ventajas e
inconvenientes en modelos tridimensionales 88,94-95.
31
INTRODUCCION
CONSIDERACIONES QUIRRGICAS
Un aspecto esencial con respecto a los mtodos tridimensionales

asistidos por ordenador para ciruga guiada implantolgica lo constituye su
grado de exactitud o precisin 82,96-101. La precisin del mtodo radica en la
valoracin de la posible diferencia existente entre la imagen tridimensional
previa y la posicin quirrgica conseguida de los implantes con respecto a
101
su localizacin o la angulacin . Se ha demostrado, utilizando fantomas
de mandbulas, que la realizacin de los lechos para la insercin de
implantes por ciruga guiada asistida por ordenador es ms precisa
significativamente que la insercin manual 86,100,102.
Actualmente, la tcnica de ciruga guiada asistida por ordenador debe

considerarse el mejor mtodo de insercin de implantes porque es la menos
influenciada por los errores humanos en comparacin con la tcnica
101
convencional o manual . De hecho, cuando se compara la exactitud o
precisin de un experimentado cirujano implantolgico en la realizacin
del fresado para los lechos implantarios el error medio puede ser de 6,1 mm
(mximo de 7,2 mm), mientras que para los mtodos de ciruga guiada por
ordenador el error medio es de 0,5 mm (mximo de 1,2 mm) 103.
Otra ventaja de la TC es que puede tambin ayudar a valorar los

diferentes grados de densidad sea y esta informacin ser transmitida a un
104-106
programa informtico, mejorando la planificacin de tratamiento . La
TC puede relacionar la cantidad de unidades Houndsfield (unidad de
medida de la densidad de los tejidos estudiados por TC) con la densidad del
hueso en la zona anterior (media de 970 u.) y posterior (media de 669 u.)
32
INTRODUCCION
mandbular, as como en la zona anterior (media de 696 u.) o posterior

(media de 417 u.) del maxilar superior, indicando las diferentes calidades
104
del hueso . Adems la correlacin entre las diferentes escalas obtenidas
por la TC y la densidad del hueso previa a la insercin de los implantes ha
sido demostrado mediante estudio histomorfomtrico 106.
De esta forma el cirujano implantolgico no solamente puede elegir

la anchura y longitud de los implantes ms adecuados para cada caso
individual, sino tambin el diseo macro y microscpico mejor segn la
estructura ms o menos porosa del hueso receptor y valorar las
posibilidades de la carga inmediata segn la calidad del tjido seo 88,107.
La estabilidad primaria de los implantes debe ser cuidadosamente

conseguida, mediante un fresado a baja velocidad o la utilizacin de
osteotomos, ya que la densidad sea varia dependiendo del rea del maxilar
o de la mandbula. De esta forma se realiza unos lechos implantarios
adecuados para la insercin estable de los implantes que es favorecido por
su diseo macroscpico proporcionando una mejor fijacin o anclaje al
maxilar 107.
En este sentido, los nuevos avances tecnolgicos ha impulsado el

desarrollo de sistemas de implantes que mejoran su eficacia clnica
mediante una estructura anatmica con doble rosca para conseguir una
buena capacidad autorroscante y estabilidad primaria; as como una
superficie rugosa (ej. chorreado de arena y/o grabado con cidos) para
favorecer la oseointegracin 107.
33
INTRODUCCION
Adems de una buena estabilidad primaria, en los protocolos de

carga inmediata, un nmero mayor de implantes (sobre todo en el maxilar
superior edntulo) puede influir al incrementar la superficie total funcional
que recibe las fuerzas oclusales, lo que compensara una menor densidad
sea y la direccin de las fuerzas vestibulares no favorables 72,107.
Debido a la planificacin diagnstica tridimensional, en los actuales

protocolos de carga inmediata, no es necesario realizar una incisin
supracrestal convencional, por lo que se ha ido incorporando cada vez ms
con ms frecuencia, la tcnica quirrgica sin colgajo, que favorece desde el
principio un buen sellado de los tejidos blandos periimplantarios 83-84,88.
Este tipo de tcnica mnimamente invasiva simplifica la ciruga,

reduce el tiempo de tratamiento y beneficia al paciente que presenta un
83,88
mejor postoperatorio y la existencia de menos complicaciones . De esta
forma, los tejidos blandos presentan menos inflamacin y hemorragia y
permiten junto con la estabilidad primaria de los implantes la realizacin de
forma inmediata de la fase prostodncica que supone la carga funcional de
los implantes y la rehabilitacin protsica del paciente en la misma sesin
operatoria 78-79.
Adems, el xito del tratamiento con implantes insertados sin colgajo

en protocolos de carga inmediata es elevado como demuestra un estudio
italiano reciente donde 33 pacientes edntulos del maxilar superior fueron
tratados con 202 implantes. Despus de un ao de seguimiento, el xito fue
del 91,9% 108.
34
INTRODUCCION
CONSIDERACIONES PROSTODONCICAS.
La rehabilitacin oral mediante prtesis fija con implantes

oseointegrados ha demostrado ser una alternativa de tratamiento con una
elevada tasa de xito en la atencin odontolgica de los pacientes edntulos
28-29
totales . La integracin de los aspectos diagnsticos, quirrgicos y
prostodncicos de la terapia implantolgica ha logrado rehabilitar con unos
resultados muy favorables a aquellos pacientes que haban perdido sus
dientes y portaban una prtesis completa convencional 28-29.
La carga funcional constituye la culminacin del tratamiento con

implantes ya que permite la colocacin de una prtesis dental
implantosoportada que definitivamente va a rehabilitar oralmente al
paciente edntulo. Clsicamente, esta carga funcional se realizaba despus
de un periodo de cicatrizacin de 3-6 meses para conseguir la
oseointegracin 15,22.
Sin embargo, la investigacin cientfica y la experiencia clnica han

ido consolidando un nuevo panorama donde la carga funcional inmediata
de los implantes puede representar un opcin teraputica implantolgica
para mejorar la salud oral del paciente con una prdida parcial o total de la
denticin natural que disminuya de forma notable el tiempo de duracin del
tratamiento sin incrementar el riesgo de complicaciones y fracasos 76,78-79.
Tanto en el maxilar superior como en la mandbula, la rehabilitacin

oral mediante la carga inmediata de los implantes puede constituir un
tratamiento muy favorable siempre que se realice siguiendo un protocolo
35
INTRODUCCION
adecuado (ej. estabilidad primaria de los implantes, prtesis ferulizada, etc)

que debe ser aplicado con una valoracin individualizada del paciente en
76,78-79
diversas situaciones clnicas que aseguren el xito del tratamiento .
La ciruga guiada y carga inmediata mediante una rehabilitacin fija

exige un protocolo clnico muy estricto que asegure el xito del tratamiento
mediante la correcta integracin de las fases diagnstica (ej. imagen 3D),
quirrgica (ej. frula estereolitogrfica), prostodncica (ej. diseo
adecuado) y, posteriormente, la fase de mantenimiento con sus revisiones
peridicas 88-89.
Los aspectos oclusales y prostodncicos de la ciruga guiada y la

carga inmediata en el tratamiento implantolgico constituye una labor de
equipo y exige que el implantolgo trabaje de forma multidisciplinaria con
los dems profesionales que colaboren en la atencin odontolgica de cada
paciente (ej. dentistas, higienistas, tcnicos de laboratorio) y que tengan la
experiencia suficiente para abordar los diferentes procedimientos (ej. toma
de impresiones previa, colocacin de los aditamentos protsicos,
realizacin de la prtesis, ajuste y evaluacin oclusal de la prtesis) de
forma secuenciada y en un tiempo reducido que proporcione al paciente
una restauracin completa con unas aceptables expectativas funcionales y
estticas 107-114.
El diseo oclusal adecuado es un requisito indispensable para la

supervivencia de la prtesis a largo plazo, sobre todo cuando existe una
parafuncin o un compromiso seo. Un diseo oclusal inadecuado aumenta
la magnitud de las fuerzas o cargas funcionales e intensifica la tensin
36
INTRODUCCION
115-
mecnica y la deformidad de la cresta sea provocando su reabsorcin
116
.
Es decir, las situaciones clnicas con oclusin desfavorable sobre los

implantes pueden originar mltiples complicaciones como el fracaso
precoz o tardo del implante, la reabsorcin sea alrededor del mismo, as
como fracasos prostodncicos (aflojamiento de los tornillos, descementado
de la prtesis, fracturas de la prtesis o de sus componentes 115-116.
En este sentido, la oclusin representa un factor crtico en el xito de

la carga inmediata en implantologa oral. No hay que olvidar que la carga
funcional se produce cuando todava no se ha conseguido la
oseointegracin por lo que la resistencia a las fuerzas oclusales se
establece por la estabilidad primaria de los implantes, por un buen diseo
prostodncico y una oclusin favorable que minimize la direccin y la
intensidad de las fuerzas adversas (ej. tangenciales) 109-113.
Es decir, el control de la calidad y cantidad de las fuerzas oclusales

es uno de los requisitos imprescindibles para conseguir el xito en el
tratamiento implantolgico mediante la carga inmediata del maxilar
superior 109-113.
La ciruga guiada proporciona un estudio previo de las condiciones

anatmicas para la insercin de los implantes. De esta forma, el
implantolgo puede tener una informacin precisa de la calidad y cantidad
del hueso que ayude a la seleccin del nmero, tamao y posicin de los
implantes, siempre siguiendo un patrn quirrgico pero no prostodncico
89
.
37
INTRODUCCION
Es decir, el implantlogo inserta los implantes en las zonas con ms

volumen y calidad sea, pero que puede no corresponderse con la
ubicacin ideal de los implantes para soportar la prtesis de la forma ms
adecuada desde un punto de vista oclusal 88-89.
Esta razn confirma que el diseo macroscpico de los implantes

debe contribuir a asegurar su estabilidad primaria y proporcionar una
superficie de contacto hueso-implante que asegure el xito del protocolo de
ciruga guiada y carga inmediata, sobre todo en los primeros meses. La
forma y frecuencia de las roscas o estras es ms importante que el tipo de
superficie, porque la accin de las fuerzas se establece sobre una interfase
hueso-implante sin fenmenos de oseointegracin por la carga inmediata
107
.
Adems el diseo macroscpico del implante y de sus estras o

roscas puede influir en el remodelado seo despus de la carga funcional
inmediata. En lneas generales, un mayor nmero y profundidad de las
roscas incrementa el rea de superficie de contacto entre el implante y el
hueso y puede favorecer una mejor respuesta en el remodelado seo 107.
Desde un punto de vista fisiolgico, la direccin de las fuerzas

oclusales durante la carga inmediata puede afectar la tasa de remodelacin
sea en la interfase implante-hueso. En este sentido, las fuerzas axiales
favorecen el mantenimiento de las estructura laminar sea, presentan una
menor tasa de remodelacin sea comparadas con otras condiciones
oclusales ms adversas como las fuerzas no axiales y son menos
38
INTRODUCCION
perjudiciales para la estabilidad primaria de los implantes que las fuerzas

horizontales u oblicuas 117-119 .
La eleccin del tipo de prtesis implantosoportada va a estar

relacionada fundamentalmente con el examen oral del paciente. El tipo de
edentulismo (parcial o total), las caractersticas funcionales y estticas
individuales del paciente unido al examen seo en morfologa y estructura
proporcionado por la imagen 3D configuran y guan un plan de tratamiento
basado en la seleccin del nmero y disposicin de los implantes que
finalmente ayudan al profesional a elegir la alternativa prostodncica ms
adecuada segn las necesidades fisiolgicas, psicolgicas y econmicas del
paciente 79,120-128.
Un buen diseo prostodncico es esencial para el xito del

tratamiento con carga inmediata. Se ha destacado previamente en la fase
quirrgica la importancia del nmero, posicin, y caractersticas
morfolgicas (tamao, diseo y superficie) de los implantes en los
protocolos de carga inmediata 88.
Generalmente, el maxilar superior edntulo necesita un mayor

nmero de implantes que la mandbula porque su estructura sea es menos
densa y adems la direccin de las cargas oclusales hacia vestibular es
menos favorable, por lo que se recomienda una relacin de casi un implante
por diente 81,107.
La distribucin de los implantes para carga inmediata es muy

importante y se recomienda la insercin de los mismos (al menos un
39
INTRODUCCION
implante) en cada sector que configura la arcada (incisivos, caninos,

premolares y molares), lo que supone una media de 4-5 implantes en cada
hemiarcada dependiendo de la valoracin integral del paciente con especial
atencin al anlisis de las fuerzas oclusales 107.
En general, la implantologa oral asistida por ordenador constituye una

alternativa de tratamiento que debe ir consolidndose en el tiempo. Siempre
son necesarios ms estudios que confirmen los hallazgos actuales de
precisin diagnstica y quirrgica, adems de investigaciones que valoren
los resultados a largo plazo, desde un punto de vista de la respuesta
biolgica a los implantes, as como de las rehabilitaciones prostodncicas
correspondientes 127-128.
40
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En los ltimos aos, los implantes oseointegrados se han incorporado

con xito a la prctica odontolgica cotidiana. Se ha demostrado que los
implantes dentales pueden ser utilizados con xito para las diversas
rehabilitaciones prostodncicas del paciente parcial y totalmente
desdentado 1-4.
La rehabilitacin oral con implantes en grados severos de atrofia

sea puede limitar la colocacin y el mantenimiento de los implantes
oseointegrados. Las caractersticas anatmicas de los maxilares pueden
11-
impedir o dificultar la tcnica quirrgica de la insercin implantolgica
12
.
Los estudios diagnsticos por imagen, especialmente, la

tomografa computarizada, pueden identificar perfectamente las
caractersticas morfolgicas regionales y locales del maxilar edntulo y
describir el volumen de hueso en altura, anchura y su disposicin en el
espacio 13.
Los avances tecnolgicos en el diagnstico por imagen en 3D y la

incorporacin de programas informticos capaces de transformar de forma
virtual e interactiva la informacin obtenida de la anatoma y patologa de
los maxilares ha hecho posible el desarrollo de la tecnologa diagnstica
computarizada asistida por ordenador y su aplicacin clnica en el rea
maxilofacial 82.
De esta forma, se puede disear una frula quirrgica con las

diversas guas para la insercin de los diferentes implantes en longitud y en
42
dimetro, as como su inclinacin espacial segn las caractersticas del

reborde alveolar de los maxilares edntulos previamente obtenidas por la
TC. Esta gua quirrgica permite, asi mismo, la insercin de los implantes
de una forma mnimamente invasiva, sin necesidad de realizar colgajo lo
que simplifica el tratamiento y beneficia al paciente porque evita molestias
83,86-87
dolorosas .
El tratamiento con prtesis fijas sobre implantes realizado en la

misma sesin operatoria mediante protocolos de carga inmediata representa
una alternativa con xito para los pacientes edntulos porque reduce
significativamente el tiempo de tratamiento y mejora notablemente su
calidad de vida con un impacto funcional, esttico y psicolgico muy
positivo 64-81. Los protocolos de carga inmediata se han ido incorporando a
la ciruga guiada implantolgica 83-84.
De esta forma, el profesional puede establecer un plan de tratamiento

de forma interactiva que mediante la fabricacin de una frula
estereolitogrfica posibilite de forma exitosa la realizacin de la fase
quirrgica y prostodncica en una misma sesin operatoria 88-89.
La ciruga guiada y carga inmediata mediante una rehabilitacin fija

exige un protocolo clnico muy estricto que asegure el xito del tratamiento
mediante la correcta integracin de las fases diagnstica (ej. imagen 3D),
quirrgica (ej. frula estereolitogrfica), prostodncica (ej. diseo
adecuado) y, posteriormente, la fase de mantenimiento con sus revisiones
peridicas 88-89, 107,117 .
43
Teniendo en cuenta la incorporacin de las nuevas tecnologas en el

diagnstico por imagen y los programas informticos 3D en el tratamiento
implantolgico que configuran la posibilidad de realizar frulas quirrgicas
estereolitogrficas, as como las tcnicas prostodncicas de carga
inmediata que constituyen una parte importante de la implantologa oral
guiada asistida por ordenador, los objetivos del presente trabajo de
investigacin doctoral son:
1. La valoracin global del tratamiento con implantes dentales de los

pacientes mediante ciruga guiada y carga inmediata.
2. La evaluacin de los aspectos quirrgicos, especialmente la

tcnica de ciruga guiada con sus indicaciones y complicaciones.
3. La evaluacin de la carga funcional inmediata as como de los

diversos aspectos prostodncicos relacionados con la
rehabilitacin protsica del paciente.
44
PACIENTES Y METODOS
1. PACIENTES
El presente estudio consistir en la rehabilitacin de los pacientes

con edentulismo total o parcial con implantes dentales insertados mediante
la tcnica quirrgica de ciruga guiada asistida por ordenador.
Previamente a la realizacin del estudio, aquellos pacientes que

padezcan trastornos sistmicos graves que puedan comprometer la
oseointegracin y el resultado del tratamiento implantolgico, sern
18
excluidos del estudio . Los pacientes seleccionados sern adultos de
ambos sexos edentulismo parcial o total.
Todos los pacientes seleccionados en el estudio sern informados del

protocolo del tratamiento con implantes, de los aspectos diagnsticos,
quirrgicos, prostodncicos y de mantenimiento, as como la
temporalizacin del tratamiento y de la posibilidad de la existencia de
complicaciones y la prdida de implantes. Los pacientes autorizarn el
tratamiento implantolgico mediante un consentimiento informado.
2. METODOS.
Adems de la historia clnica y examen oral correspondientes, la

realizacin de modelos de estudios para su montaje en el articulador, y la
obtencin de imgenes clnicas, todos los pacientes sern evaluados
radiolgicamente, con una tomografa computarizada de haz cnico
(TCHC) realizada con un tomgrafo Picasso Mster (Ewoo, Sel, Corea
46
PACIENTES Y METODOS
del Sur) y las imgenes obtenidas sern tratadas mediante el sistema

informtico 3D Nemoscan (Nemotec, Madrid, Espaa).
2.1.CIRUGA
Una hora antes de la ciruga, los pacientes comenzarn un
rgimen antibitico preventivo (amoxicilina + clavulnico) durante una
semana. Todos los pacientes recibirn anestesia local.
Todos los pacientes realizarn el enjuague diario con clorhexidina durante
los primeros 30 das.
En los pacientes se realizar previamente una frula quirrgica

estereolitogrfica para la insercin de los implantes, segn la informacin
obtenida de las imgenes de la TCHC y el sistema informtico 3D.
En todos los pacientes se insertarn implantes Galimplant.3D

(Galimplant, Sarria, Espaa) roscados de superficie chorreada con arena y
grabado cido con su portaimplantes diseado para ciruga guiada. El
instrumental implantolgico utilizado en el estudio ser Galimplant.3D
(Galimplant, Sarria, Espaa)
La tcnica quirrgica de ciruga guiada consistir en una ciruga sin

colgajo mediante la aplicacin y fijacin sobre el rea edntula de una
frula estereolitogrfica realizada con resina transparente 88-89.
La preparacin del lecho y la insercin de los implantes se realizar

segn el protocolo estandarizado de ciruga guiada, con fresas consecutivas
de menor a mayor dimetro, a una velocidad constante de 800 r.p.m.
47
PACIENTES Y METODOS
La eleccin del nmero, longitud y dimetro de los implantes

depender del volumen y calidad del hueso residual, as como de la
planificacin virtual de tratamiento realizada con las imgenes obtenidas
por el TCHC y procesadas por el programa informtico 3D 88.
2.2. CARGA FUNCIONAL
Se establecen dos tipos de protocolos, uno de carga diferida a los 6

meses con la realizacin de una prtesis completa convencional provisional
inmediata; y un segundo protocolo de carga inmediata, el mismo da (24
horas) de la insercin quirrgica de los implantes con una prtesis
provisional implantosoportada 89.
En ambos protocolos de carga funcional, a los 6 meses, se realizar

la rehabilitacin definitiva con una prtesis de cermica 89.
2.3. SEGUIMIENTO CLINICO

El tiempo transcurrido de seguimiento clnico desde la rehabilitacin
prostodncica definitiva ser al menos de 1 ao (12 meses). Se realizarn
radiografas periapicales para observar el estado periimplantario de las
fijaciones.
2.4.CRITERIOS DE XITO
Los criterios de xito y supervivencia de los implantes sern los
129
recomendados por van Steenberghe y cols. . En este sentido, la
supervivencia es definida como la proporcin de implantes permanentes
en su localizacin original aunque no tengan valor clnico o cause
efectos adversos.
48
PACIENTES Y METODOS
Los criterios de xito del tratamiento con implantes sern los

siguientes 129 :
1. El implante no provoca ninguna reaccin alrgica, txica

o infecciosa de carcter local o sistmico.
2. El implante ofrece soporte para una prtesis funcional.
3. El implante no muestra signos de fractura o incurvacin.
4. El implante no muestra ninguna movilidad cuando es explorado manual

o electrnicamente.
5. El implante no muestra ningn signo de radiolucidez mediante una

radiografa intraoral.
2.5. ANLISIS ESTADSTICO
Se realizar una estadstica descriptiva de los hallazgos clnicos del

estudio, con referencia a las variables demogrficas de los pacientes, las
caractersticas de la ciruga (ej. nivel de hueso residual, complicaciones) las
caractersticas de los implantes ( supervivencia, el xito, las complicaciones
y prdidas) as como de la carga funcional y las restauraciones
prostodncicas realizadas (provisionales y definitivas).
Las variables cualitativas sern analizadas segn el test de la chi-

cuadrado, mientras que las variables cuantitativas sern analizadas segn el
49
PACIENTES Y METODOS
test de la varianza, cuando la distribucin es normal, y la U de Mann-

Whitney cuando la distribucin de las variables cuantitativas no es normal.
50
RESULTADOS
1.PACIENTES
Un total de 43 pacientes fueron tratados con implantes dentales con
superficie de titanio arenada y grabada con cidos mediante la tcnica de
ciruga guiada para su rehabilitacin con su prtesis correspondiente.
1.1.EDAD Y SEXO
Entre los pacientes, 22 eran hombres (51,2%) y 21 eran mujeres
(48,8%). La edad media de los pacientes tratados era de 59,8aos (rango:
39-78 aos).
22 pacientes (51,2%) tenan menos de 60 aos, mientras que 21

pacientes (48,8%) tenan ms de 60 aos.
La edad media de los hombres era de 61,5 aos (rango: 51-78 aos),
mientras que la edad media de las mujeres era de 58,1 aos (rango: 39-73
aos). No hubo diferencias significativas al relacionar la edad media con el
sexo segn el test de la varianza (ANOVA; p=0,1852).
1.2.FACTORES ORALES.
1.2.1. Edentulismo total.
Todos los pacientes tratados eran edntulos maxilares (100%). El
53,5% de los pacientes (n=23) eran tambin edntulos mandibulares.
1.2.2. Antecedentes periodontales.

De los pacientes tratados, el 41,9% (18 pacientes) tenan
antecedentes periodontales.
52
RESULTADOS
1.3.FACTORES SISTMICOS.
De los pacientes tratados, el 27,9% (12 pacientes) eran fumadores.
2. CIRUGIA GUIADA.
En los 43 pacientes intervenidos, se realizaron las correspondientes

43 cirugas guiadas con la insercin de los implantes en el maxilar superior.
Todas las intervenciones quirrgicas (100%) se realizaron con una

tcnica de ciruga sin colgajo.
En 3 pacientes (6,9%) se presentaron complicaciones quirrgicas

menores referidas por los pacientes como hinchazn o molestias no
dolorosas.
3.IMPLANTES.
3.1. TIPO DE IMPLANTES
Todos los pacientes (100%) fueron tratados con implantes con
superficie arenada y grabada de conexin externa universal.
3.2. NUMERO DE IMPLANTES

Se insertaron un total de 279 implantes en los correspondientes 43
pacientes, lo que representa una media de 6,5 implantes por paciente
(rango: 5-10).
En los pacientes menores de 60 aos se insertaron 126 implantes,

mientras que en los mayores de 60 aos se insertaron 153 implantes.
53
RESULTADOS
Entre los pacientes menores de 60 aos, se insert una media de 5,7

implantes; mientras que entre los mayores de 60 aos fue una media de 7,2
implantes. No hubo diferencias significativas en el nmero de implantes
por paciente con respecto a la edad, segn el test de la U de Mann-Whitney
(p=0,0584).
Entre los pacientes varones, se insert una media de 6,7 implantes;

mientras que entre las mujeres fu una media de 6,2 implantes. No hubo
diferencias significativas en el nmero de implantes por paciente con
respecto al sexo, segn el test de la U de Mann-Whitney (p=0,7181).
3.3.LONGITUD DE LOS IMPLANTES.

Se insertaron 279 implantes, 45 implantes de 10 mm de longitud
(16,1%), 137 implantes de 12 mm (49,1%), y 97 implantes de 14 mm
(34,8%).
3.4. DIMETRO DE LOS IMPLANTES.

Se insertaron 279 implantes, 101 implantes de 3,5 mm de dimetro
(37,2%), 163 implantes de 4 mm de dimetro (58,4%), y 15 implantes de 5
mm de dimetro (5,4%).
3.5. FRACASOS. PERDIDA DE LOS IMPLANTES

En 2 pacientes de los 43 intervenidos (4,6%) durante la fase de
cicatrizacin hubo complicaciones inmediatas y se perdieron 2 implantes,
lo que representa el 0,7% de un total de 279 implantes.
Con respecto a la edad de los pacientes, no existieron diferencias

significativas en relacin a la prdida de implantes (test de la chi-cuadrado,
54
RESULTADOS
p= 0,08326). La prdida de implantes fu ms frecuente en los pacientes

menores de 60 aos (4,5% versus 0%).
Con respecto al sexo de los pacientes, no existieron diferencias

p= 0,38648). La prdida de implantes fu ms frecuente en las mujeres
(4,7% versus 4,5%).
Con respecto al consumo de tabaco, no existieron diferencias

p= 0,38648). La prdida de implantes fu ms frecuente en los pacientes
fumadores (8,3% versus 3,2%).
Con respecto a los antecedentes periodontales, no existieron

diferencias significativas en relacin a la prdida de implantes (test de la
chi-cuadrado, p= 0,38648). La prdida de implantes fu ms frecuente en
los pacientes con antecedentes periodontales (5,5% versus 4%).
4. PRTESIS SOBRE IMPLANTES.

33 pacientes (76,7%) de los 43 pacientes tratados con implantes en el
estudio, fueron rehabilitados mediante un protocolo de carga funcional
convencional. Despus de la ciruga se coloc una prtesis completa
convencional removible.
10 pacientes (23,3%) fueron rehabilitados con una prtesis fija

provisional mediante un protocolo de carga inmediata.
55
RESULTADOS
A los 6 meses, en ambos protocolos de carga funcional, convencional

e inmediata, es decir en todos los pacientes tratados, se realiz la
correspondiente rehabilitacin fija con cermica.
Entre los 33 pacientes rehabilitados mediante un protocolo de carga

convencional se insertaron 201 implantes; mientras que en los 10 pacientes
tratados con el protocolo de carga inmediata se insertaron 78 implantes.
No hubo diferencias significativas segn el tipo de carga funcional

en relacin a la prdida de implantes. (Test de la chi-cuadrado, p=
0,38648); siendo ms frecuente entre los pacientes tratados con carga
inmediata que en la convencional que entre las mujeres (10% vs 3%). Con
respecto al nmero de implantes, fracasaron el 1,3% de los implantes
cargados inmediatamente y el 0,5 de los implantes cargados de forma
convencional.
5. SEGUIMIENTO CLINICO
El seguimiento medio de los tratamientos con implantes en los
pacientes estudiados ha sido de 19,6 meses con un rango entre 12 y 30,8
meses.
56
DISCUSION
1. LA FASE DIAGNOSTICA
Actualmente, la implantologa oral guiada asistida por ordenador
constituye una nueva visin multidisciplinaria del tratamiento
implantolgico, porque permite la valoracin del paciente incluyendo la
informacin diagnstica proporcionada por las imgenes tomogrficas y su
planificacin virtual- , la realizacin de la fase quirrgica y prostodncica
-con o sin protocolo de carga inmediata- y las revisiones peridicas que
configuran la fase de mantenimiento 88-89,130.
Los aspectos orales del paciente deben ser considerados por el

profesional, porque pueden modificar o contraindicar el protocolo de
ciruga guiada. La presencia de factores de riesgo orales como lesiones
seas de tipo qustico sin tratar, los antecedentes periodontales con quistes
residuales, la presencia de dientes o restos radiculares deben ser tratados
previamente 70.
La existencia de un edentulismo parcial o total de larga evolucin

puede indicar la necesidad de establecer un protocolo de carga funcional
convencional, precoz o inmediata y debe ayudar tambin a seleccionar el
nmero de implantes, as como el tipo de prtesis ms adecuada, de resina
o cermica, cementada o atornillada 89.
En el presente estudio, todos los pacientes tratados (100%)

presentaban edentulismo total en el maxilar superior, condicin
imprescindible para ser incluidos en el protocolo de tratamiento. Adems,
el 53,5% eran tambin edntulos mandibulares.
58
DISCUSION
Un porcentaje importante de los pacientes que acuden a tratamiento

implantolgico, han perdido sus dientes por problemas periodontales
derivados de una periodontitis avanzada de larga evolucin. En el presente
estudio el 41,9% de los pacientes presentaban antecedentes periodontales.
La existencia de factores de riesgo generales como las enfermedades

agudas o crnicas (ej. diabetes), el consumo de medicamentos (ej.
bisfosfonatos) y el hbito de fumar pueden recomendar al implantlogo la
necesidad de intensificar los cuidados pre y postoperatorios durante el
protocolo implantolgico que evite un incremento en la prevalencia de
complicaciones o fracasos 18.
En el presente estudio, entre los pacientes tratados, el 27,9 % de los

pacientes eran fumadores. Este dato debe ser valorado porque el hbito de
fumar es importante en implantologa oral, as como en ciruga guiada. En
este sentido, un estudio realizado sobre 30 pacientes tratados con 212
implantes con un seguimiento medio de 2,2 aos refiere unas expectativas
de xito muy diferentes dependiendo del consumo de tabaco. 17 pacientes
edntulos no fumadores presentaron un xito del 98,9% y una prdida
marginal de hueso de 1,2 mm; mientras que entre los 13 pacientes
fumadores el xito fu menor (81,2%) y la prdida de hueso, mayor (2,6
mm) 84.
Desde un punto de vista diagnstico, la implantologa oral guiada

asistida por ordenador representa, actualmente, la posibilidad de tratar al
paciente edntulo de una forma muy segura y predecible, teniendo en
cuenta que el profesional dispone de una visin tridimensional real del
59
DISCUSION
volumen y calidad sea, mediante la cual se puede realizar una

planificacin virtual del tratamiento 130.
En general, para el tratamiento con implantes dentales, el primer

estudio radiolgico que debe realizarse al paciente es la ortopantomografa.
En este sentido, la radiografa panormica ofrece una visin global de las
estructuras maxilares que permite al profesional una primera aproximacin
diagnstica al paciente 14,24,131.
Sin embargo, cuando las caractersticas anatmicas del paciente

presentan unos hallazgos clnicos de un edentulismo crnico que
comprometa el volumen seo, debe recomendarse la realizacin de la
tomografa computarizada (TC) que proporciona una imagen real en forma
y tamao del maxilar por la valoracin tridimensional mediante los
sucesivos cortes realizados 25,132.
Adems de la ortopantomografa y la tomografa computarizada

convencional, recientemente ha surgido la tomografa por haz cnico que
ha revolucionado el diagnstico implantolgico y ha impulsado el
desarrollo de la implantologa oral guiada 133-134.
La ortopantomografa ha supuesto un buen mtodo general de

diagnstico implantolgico pero con importantes limitaciones como son la
ausencia de informacin tomogrfica de la anchura de los maxilares, su
magnificacin y la deficiente visualizacin en la zona anterior 133.
La TC convencional ha revelado ms detalles anatmicos,

incluyendo una visualizacin tridimensional necesaria para conseguir una
60
DISCUSION
mayor seguridad quirrgica y una mejor posicin de los implantes,

configurando modelos anatmicos a partir de los cortes realizados 133.
Sin embargo, la tomografa por haz cnico presenta una mejor

calidad de las imgenes conseguidas por una nica rotacin, con una menor
134
radiacin que el TC . Desde un punto de vista prctico, esta tcnica
diagnstica puede constituir una herramienta bsica para el implantlogo
en la planificacin diagnstica de los diversos pacientes con edentulismo
parcial o total, ya que adems de poder ser utilizada en la ciruga guiada,
proporciona un buen diagnstico del seno maxilar y otras estructuras
anatmicas maxilares 134-140.
En el presente estudio, a todos los pacientes tratados se les realiz

una tomografa por haz cnico para conseguir la mxima informacin de su
estado maxilar edntulo. Las imgenes obtenidas fueron transformadas por
un software informtico para ser utilizadas de forma virtual y dinmica y
as planificar las posibles localizaciones e inclinaciones en la insercin de
los implantes.
Existen diversos sistemas informticos de imagen 3D para el

tratamiento con implantes por ciruga guiada que permiten una
planificacin virtual de la rehabilitacin protsica previa a la ciruga, la
seleccin del nmero y situacin espacial de los implantes. De esta forma,
el implantlogo posee un medio diagnstico basado en datos reales, en el
que puede realizar de forma cmoda y grfica, las diversas opciones de
tratamiento valorando sus ventajas e inconvenientes 82,87-89.
61
DISCUSION
En este sentido, las nuevas tcnicas tridimensionales de imagen

asistidas por ordenador han revolucionado este aspecto ya que permiten al
implantlogo poder estudiar en un modelo maxilar o mandibular virtual,
pero de dimensiones reales, las diversas alternativas en la localizacin de
los implantes segn las caractersticas morfolgicas de los maxilares y as
establecer el protocolo quirrgico ms favorable de acuerdo al estado
individualizado del paciente 86,91,93.
El grado de exactitud de esta tcnica de implantologa oral guiada

asistida por ordenador ha sido evaluado en diversos estudios y revisiones,
comparando la posicin previa diagnstica y la conseguida por la ciruga
guiada 80,100, 141-146.
Dos revisiones publican las desviaciones medias utilizando ciruga

guiada con frulas realizadas mediante diagnstico tomogrfico
82,143
computarizado . La primera sobre 32 trabajos, 13 clnicos y 19 sobre
modelos, presenta un grado medio de desviacin a la entrada de los lechos
82
de 0,74 mm y en el extremo apical de 0,85 mm . Una segunda revisin
sobre 18 artculos, 10 clnicos y 8 sobre modelos, muestra un grado medio
de desviacin a la entrada de los lechos de 1,07 mm y en el extremo apical
de 1,63 mm 143.
Un estudio muy reciente presenta el grado de precisin o exactitud

mediante ciruga guiada en 5 maxilares y 3 mandbulas de cadveres,
insertando un total de 51 implantes (35 en los maxilares y 16 en la
mandbula). El grado de desviacin global fu de 1,1 mm, siendo en la base
de 1,2mm 128.
62
DISCUSION
Es necesario, pues, un margen de seguridad aproximado de 1-1,5 mm

para evitar los posibles errores que se pueden acumular desde las imgenes
de la TC, la transferencia al sistema informtico y los derivados de la
realizacin y colocacin de la frula quirrgica, as como de la realizacin
93,101,146-147
de los diferentes lechos implantarios . De hecho, la desviacin
en el pice de los lechos implantarios puede ser ms importante en aquellos
casos clnicos con mayor compromiso seo o que estn situados de reas
anatmicas crticas 148.
Los cortes tomogrficos pueden ayudar tambin a valorar los

diferentes grados de densidad sea y mediante un programa informtico,
cuantificar la calidad del hueso, mejorando as, la planificacin de
tratamiento por parte del profesional y adaptar la fase quirrgica (ej.
fresado del hueso y/o uso de osteotomos) y el tipo de implantes a la
104-106,149
densidad del hueso del paciente .
En este sentido, la densidad del hueso maxilar o mandibular

representa un papel esencial para conseguir la oseointegracin y determinar
el xito a largo plazo de los implantes. La estabilidad primaria de los
implantes es esencial para conseguir el xito del tratamiento. En este
sentido, se ha demostrado que el grado de estabilidad de los implantes en el
protocolo de ciruga guiada, medido por frecuencia de resonancia, estaba
relacionado con la calidad sea obtenida por la tomografa de haz cnico,
lo que demuestra la utilidad clnica de este enfoque diagnstico 150.
La calidad del hueso medida por la tomografa de haz cnico puede

ayudar al implantlogo a valorar los pacientes tratados con ciruga guiada
que pueden ser rehabilitados con carga inmediata. Esto es importante,
63
DISCUSION
porque la carga inmediata cuestiona el tiempo convencional de

cicatrizacin y acelera la reparacin sea en la interfase del implante que
es ms dbil y presenta un mayor riesgo en las primeras semanas despus
de su insercin 107.
Otro aspecto crtico en este protocolo es que la carga inmediata de

los implantes debe ejercer sobre el hueso, especialmente en el maxilar
superior, unas fuerzas controladas que se siten dentro del margen de
respuesta fisiolgica para mantener un buen nivel seo reparativo, ya que si
la sobrecarga es mayor se destruye el tejido seo y se forma tejido fibroso
107
.
2. LA FASE QUIRURGICA
Las imgenes obtenidas del tomgrafo de haz cnico y
transformadas en imgenes virtuales interactivas por el programa software
permiten la realizacin de modelos estereolitogrficos. Es decir, el
implantlogo puede obtener modelos en tres dimensiones de cualquier
estructura anatmica maxilar y mandibular donde se puede observar
adems de las caractersticas macroscpicas normales, la existencia de
defectos estructurales y/o patolgicos 85,94-95,127,148.
De esta forma, en el campo de la implantologa oral ofrece al

implantlogo un modelo real de la estructura anatmica que va a ser
tratada, lo que constituye una realidad diagnstica extraordinaria y una
herramienta excelente de comunicacin con el paciente. Y como ventaja
aadida disponer de una frula quirrgica estereolitogrfica que le va a
85,94-95,127,148
ayudar a la insercin guiada de los implantes .
64
DISCUSION
La realizacin de frulas quirrgicas basadas en la informacin

computarizada ofrece la posibilidad real de la ciruga guiada y mejora las
expectativas del paciente ya que acorta la duracin de la tcnica quirrgica,
mejora su morbilidad y proporciona al profesional la localizacin e
inclinacin de la insercin de los implantes 127, 147-148 ,151.
La posibilidad de utilizar sistemas tridimensionales de imagen

radiodiagnstica computarizada y aplicarla clnicamente a la ciruga oral y
maxilofacial (incluida la implantologa oral) se realiza desde hace ms de
una dcada en el diagnstico y tratamiento con xito de diversas patologas
como son la atroscopia de la articulacin temporomandibular, osteotomas,
distraccin osteognica, toma guiada de biopsia, eliminacin de cuerpos
extraos, etc 152.
En el presente estudio doctoral, una vez estudiado cada caso clnico

de forma individual, y planificada la secuencia de tratamiento, se orden la
realizacin de la frula quirrgica mucosoportada necesaria con los
correspondientes conductos metlicos (uno por implante a insertar) para
realizar el fresado del hueso de acuerdo a las caractersticas macroscpicas
de los implantes seleccionados (longitud y dimetro). As mismo, la
disposicin de estas perforaciones metlicas se sitan tridimensionalmente
de acuerdo a la inclinacin guiada predeterminada de los implantes.
En este sentido, los diversos sistemas coinciden en configurar una

frula rgida de resina transparente que debe ser colocada en el maxilar o
mandbula y debe fijarse mediante la insercin sea con varios pins para
evitar su movilidad 88-89.
65
DISCUSION
Una ventaja importante de la ciruga guiada es que no es necesario

realizar la tcnica quirrgica implantolgica convencional con una incisin
supracrestal. En el presente estudio doctoral, en todos los casos se realiz
la tcnica quirrgica sin colgajo, que mejora la cicatrizacin de los tejidos
blandos y provoca menos molestias en el paciente 127,151.
Un estudio turco reciente demuestra unos buenos resultados clnicos

127
postoperatorios de la ciruga guiada sin colgajo . El estudio realizado
sobre 52 pacientes y 341 implantes presenta una reduccin significativa
del tiempo de ciruga (23,5 5,4minutos vs 68,7 11,4minutos ), de la
intensidad del dolor, del consumo de analgsicos (4 tabletas vs 11 tabletas)
y de las complicaciones quirrgicas (hematoma, hemorragia, trismus, etc)
127
.
Un estudio francs confirma estos resultados clnicos al valorar a dos

grupos randomizados de pacientes que iban a ser tratados con implantes
151
mediante ciruga guiada . Un grupo de 30 pacientes fueron tratados con
80 implantes con ciruga sin colgajo y otro grupo de 30 pacientes con 72
implantes con ciruga convencional. Despus de 6 das de postoperatorio,
los pacientes intervenidos con ciruga convencional presentaron ms dolor
(43% vs 20%) y el doble de consumo de analgsicos que el grupo
intervenido sin colgajo 151.
Estos resultados clnicos favorables son confirmados por el presente

estudio doctoral realizado sobre 43 pacientes con ciruga guiada
demostrando que solamente un 6,9% de los pacientes presentaron algunas
molestias de escasa importancia.
66
DISCUSION
En esta tcnica guiada de ciruga sin colgajo, el fresado se realiza

con suficiente irrigacin durante la osteotoma a travs de la frula
mucosoportada. La eliminacin del tejido mucoso y la realizacin del lecho
seo implantario se realiza en un corto periodo de tiempo con la ayuda de
fresas especiales del kit quirrgico del sistema 127.
En este momento, la insercin de los implantes puede realizarse de

forma manual o mecnica con un dispositivo adaptado al motor quirrgico.
La fijacin definitiva de los implantes es lograda con la aplicacin de la
fuerza necesaria o torque mediante la llave dinamomtrica a 30-40 Ncm 127.
Debido a la frula quirrgica estereolitogrfica realizada con la

informacin de la tomografa computarizada, la ciruga guiada constituye
una tcnica muy predecible y segura de insercin quirrgica de los
implantes ya que proporciona al implantlogo un mtodo muy preciso de
fresado progresivo para conseguir un lecho seo que favorezca
extraordinariamente su estabilidad primaria 88-89.
Adems, la utilidad y exactitud de la ciruga guiada por ordenador es

mayor comparada con la tcnica convencional o manual en aquellas
situaciones clnicas que requieren, por la menor disponibilidad de hueso,
tcnicas regenerativas o injertos seo. En este sentido, un estudio alemn
realizado sobre 5 pacientes a los que se insertaron 18 implantes en reas
maxilares ms complejas, demuestra la utilidad de la ciruga guiada por
ordenador porque permite mejorar la longitud o la localizacin de los
implantes cuando se compara con la planificacin convencional realizada
con una radiografa panormica. De hecho, en el 77,7% se pudo
incrementar la longitud de los implantes 91.
67
DISCUSION
An as, la exactitud de la ciruga implantolgica guiada est

determinada por la suma de posibles errores durante todos los pasos del
protocolo desde la planificacin hasta la insercin de los implantes para la
rehabilitacin prostodncica, lo que puede provocar una desviacin entre
la posicin virtual del implante y su verdadera localizacin. Las mximas
desviaciones ocurren en la porcin apical y deben ser tenidas en
consideracin cuando existe la proximidad de estructuras anatmicas
importantes a este nivel 148.
Los factores clnicos como son los artefactos de la tomografa, la

longitud de los implantes, la estabilizacin de la frula quirrgica durante
la ciruga, la localizacin de los implantes en relacin a la frula deben ser
valorados de forma cuidadosa previamente durante la planificacin del
tratamiento. En este sentido, la experiencia del implantlogo va a ser muy
importante en integrar estas consideraciones en la planificacin de cada
caso clnico 148.
Teniendo en cuenta la informacin diagnstica digital, el

implantlogo puede elegir en cada caso, la mejor longitud y dimetro de
los implantes que puede incrementar la superficie de contacto entre el
hueso y los implantes, hecho muy importante en los protocolos de carga
inmediata donde la funcin protsica oclusal ocurre antes del
establecimiento de una conexin celular entre el hueso y la superficie del
implante 72,107.
Un aspecto importante del presente estudio doctoral lo constituye el

elevado xito del tratamiento implantolgico. De los 279 implantes
68
DISCUSION
insertados mediante este protocolo de ciruga guiada en el maxilar superior,

2 fracasaron lo que representa un xito del 99,3%.
No hubo diferencias en el xito de los implantes en relacin al tipo

de carga funcional realizada, los porcentajes de xito en el protocolo de
carga convencional o inmediata fueron similares (99,5% vs 98,7%),
respectivamente.
El xito o la supervivencia de los implantes que estabilice la

rehabilitacin prostodncica en los protocolos de carga inmediata ha sido
reflejado en diversos estudios con resultados muy satisfactorios y similares
a los hallazgos clnicos con implantes cargados de forma convencional si se
realiza con un protocolo ms estricto e individualizado 65,68-69,71,74.
Un estudio italiano realizado con 43 pacientes (media de 9

implantes) y 388 implantes a 5 aos refiere un xito del 98% 71. Un estudio
argentino reciente realizado sobre 26 pacientes y 217 implantes con carga
inmediata en maxilares edntulos (6 pacientes con prtesis de resina, 8
pacientes con prtesis de resina reforzadas con metal y 12 con prtesis
definitiva) seguidas durante un periodo de 12 a 74 meses refiere un xito
del 100% 74.
Algunos estudios han sido realizados con ciruga guiada y carga

83, 133, 148
inmediata en el maxilar superior . Un estudio portugus realizado
con 18 pacientes edntulos maxilares con 72 implantes mediante la tcnica
de all-on-four (4 implantes por paciente) con una prtesis completa
atornillada, refiere un xito del 97,2% a los 12 meses de seguimiento
clnico con una prdida media de 2 mm 83.
69
DISCUSION
Un estudio sueco presenta los resultados de 29 pacientes edntulos

maxilares, mandibulares o bilaterales tratados con 176 implantes, cargados
de forma inmediata con 31 rehabilitaciones fijas con un seguimiento
superior a 44 meses. El 10,7% de los implantes fracasaron entre los 2 y 18
meses de su insercin 133.
Un estudio belga sobre 14 pacientes con edentulismo parcial bilateral

maxilar fueron tratados con 70 implantes, 36 con carga inmediata (test) y
34 con carga convencional (control). A los 3 meses, el xito fue del 100%
en el grupo control y del 97,3% en el grupo testado 148.
3. LA FASE PROSTODONCICA
La fase prostodncica en los protocolos de implantologa guiada,
como en cualquier protocolo implantolgico oral, comienza antes de la
ciruga de implantes. Es necesario la toma de impresiones y el desarrollo de
unos modelos de estudio montados en un articulador con las diferentes
posibilidades prostodncicas funcionales y estticas y su relacin con la
disposicin y nmero de implantes 85.
As mismo, es necesario valorar la arcada antagonista si es dentada

(parcial o total) o edntula (parcial o total) y en este ltimo caso el tipo de
prtesis que lleva el paciente (removible o fija) que puede condicionar el
nmero de implantes necesarios y el diseo de la prtesis definitiva 85.
La ciruga guiada asistida por ordenador permite seguir

posteriormente dos tipos de protocolos de carga funcional, dependiendo de
la valoracin integral del paciente. Un protocolo de carga diferida (precoz a
70
DISCUSION
los 2 meses o convencional a los 4-6 meses) o un protocolo de carga

funcional inmediata 83-84,87,153-154 .
En el presente estudio doctoral se han realizado los dos tipos de

protocolos de carga funcional. En este sentido, en el 76,7% de los pacientes
se realiz carga convencional sobre 201 implantes; mientras que en el otro
23,3% de los pacientes se realiz la carga inmediata sobre 78 implantes.
El protocolo de carga convencional o diferida supone que la

estabilidad primaria de los implantes no es adecuada para su carga
funcional inmediata, o que la localizacin o el nmero elegido de los
implantes de acuerdo a la disponibilidad y/ o calidad del hueso maxilar,
mediante la informacin diagnstica de la tomografa de haz cnico no es
adecuado para su carga funcional inmediata 153.
Este protocolo clsico o convencional de carga funcional supone la

realizacin de la ciruga guiada y la posterior rehabilitacin provisional, en
los pacientes edntulos maxilares, con una prtesis completa durante un
periodo de 6 meses. Despus de este tiempo se realiza la rehabilitacin fija
implantosoportada con un procedimiento implantolgico convencional 153.
El protocolo de carga funcional inmediata ha sido impulsado por

estas nuevas tcnicas de ciruga guiada por ordenador que permiten el
tratamiento con implantes mediante un diagnstico por imagen 3D y
conseguir la insercin de los implantes con una fase quirrgica sin colgajo,
as como la realizacin de la fase prostodncica en la misma sesin
83-84,87,133,148,154,158
operatoria .
71
DISCUSION
En el protocolo de carga inmediata se puede colocar sobre los

conductos metlicos para la insercin de los implantes, unos aditamentos
especiales o en su caso, los transportadores de los mismos (segn cada
sistema), y los correspondientes anlogos de implantes. De esta forma, se
realiza un vaciado con resina para simular la enca artificial y con escayola
para obtener un modelo definitivo sobre el que se realiza la prtesis
previamente a la realizacin de la ciruga guiada 88-89.
De esta forma, la frula estereolitogrfica tiene dos funciones

complementarias, una funcin de gua para la insercin de los implantes y
una funcin de gua para la realizacin de la prtesis provisional
inmediata. En este modelo definitivo obtenido antes de la ciruga, se
colocan los aditamentos protsicos necesarios (pilares calcinables o
mecanizados) y se confecciona la prtesis provisional correspondiente
83-
implantosoportada que va a ser ajustada durante la sesin operatoria
85,92,155
.
La desventaja principal de la colocacin de la prtesis provisional

inmediata es la posible falta de ajuste pasivo con los implantes si ha habido
156
algn error durante la realizacin de la tcnica . Sin embargo, permite
poder corregir los problemas surgidos de oclusin y esttica, antes de
realizar la prtesis definitiva 156. En el caso necesario, se puede modificar la
prtesis provisional o tomar una nueva impresin despus de la insercin
guiada de los implantes y realizar una nueva prtesis fija provisional en las
24 horas siguientes 156-158.
Otra posibilidad es tomar las impresiones inmediatamente despus de

la ciruga con los postes de impresin y obtener el modelo correspondiente
72
DISCUSION
para confeccionar la prtesis y colocarla en el paciente en las 24-48 horas

siguientes. De esta forma, el protocolo clnico, tambin, es de carga
inmediata 79,85,114.
El implantlogo, en los protocolos de ciruga guiada y carga

inmediata, debe ser consciente de que el tratamiento no finaliza con la
insercin de los implantes, sino que su carga funcional realizada en la
misma sesin operatoria va a someter a la recin establecida interfase
hueso-implante a la accin de diversas fuerzas en direccin e intensidad
que definitivamente van a asegurar el xito del tratamiento a corto, medio y
largo plazo 88-89.
El implantlogo debe valorar las caractersticas de estas fuerzas y

evitar las situaciones que incrementen sus efectos adversos. En este
sentido, no debe olvidar que cuanto mayor es la fuerza oclusal aplicada
sobre la prtesis implantosoportada, mayor ser la tensin provocada en la
interfase hueso-implante y mayor la deformacin sobre el hueso 107,117.
Un factor de riesgo importante que puede contraindicar la carga

inmediata de los implantes es el hbito bruxmano ya que se incrementa
notablemente la intensidad de las fuerzas (ms de 20 veces), su duracin
(horas respecto a minutos) y su direccin con un patrn ms horizontal y de
cizallamiento lo que resulta ms desfavorable para el tratamiento
implantolgico 107.
En este sentido, el bruxismo incrementa el riesgo de complicaciones

clnicas durante los protocolos de carga inmediata como demuestra un
estudio donde el 71,4% de los fracasos de los implantes fueron en pacientes
73
DISCUSION
bruxmanos, ms frecuentemente en el maxilar superior (xito: 87%) que

en la mandbula (xito: 97%) 118.
Un problema protsico habitual en el protocolo de carga inmediata es

la falta de rigidez, por no llevar estructura metlica y la posible existencia
de fracturas que pueden complicar la estabilidad primaria de los implantes
89,111,118
. Esto es importante cuando se realizan prtesis completas
inmediatas provisionales exclusivamente de resina que son especialmente
frgiles en pacientes con hbitos bruxmanos, o que presentan denticin
natural en la arcada antagonista como refleja un estudio donde estas
complicaciones prostodncicas ocurran en el 24,8% de los pacientes 118.
El mayor riesgo de sobrecarga oclusal en el protocolo de carga

inmediata es aproximadamente entre las 3-5 semanas porque la interfase
sea est poco mineralizada y desorganizada durante este periodo de
tiempo y puede incrementar los fracasos por movilidad sin infeccin
debido al desarrollo de una fibrointegracin 84, 107,121.
Esta es la razn fundamental por la que los implantes deben

ferulizarse conjuntamente mediante la prtesis inmediata provisional. La
ferulizacin protsica inmediata unida a la estabilidad primaria de los
implantes debe asegurar el xito del tratamiento implantolgico ms en el
maxilar superior con una densidad sea muy diferente entre el sector
anterior y posterior pero siempre menos favorable que la proporcionada por
la mandbula 107,122.
Siempre que la estructura de la prtesis sea suficientemente rgida

para que asegure la ferulizacin de los implantes, el tipo de prtesis
74
DISCUSION
realizada inmediatamente despus de la insercin de los implantes parece

no influir en el xito del tratamiento en el maxilar superior edntulo como
demuestra un estudio reciente que refiere un xito del 100%
independientemente de que se realizaran prtesis de resina (23,1%),
prtesis de resina reforzadas con metal (30,7%) o prtesis definitiva
(46,2%) 74.
De todas formas, el diseo prostodncico debe minimizar las fuerzas

oclusales no axiales que no son favorables para el xito del tratamiento. En
este sentido, una recomendacin importante para favorecer la
oseointegracin durante la rehabilitacin protsica es evitar la realizacin
de los extremos libres (cantilevers) o de varios dientes intermedios en
voladizo que no van soportados con implantes. De esta forma se puede
favorecer una mejor oclusin y disminuir complicaciones como la rotura o
aflojamiento de la prtesis o la interferencia en la unin implante-hueso
115,123-124,154
.
Los resultados clnicos de la carga inmediata en ciruga guiada

reflejan frecuentes complicaciones relacionadas con el diseo en las
148
prtesis provisionales inmediatas . Un estudio refleja un 15,3% de
fracturas en las prtesis fijas prefabricadas despus de la ciruga que
pueden estar relacionadas con el deficiente ajuste originado por el diseo
148
del cuello del implante y los pilares cilndricos provisionales . Estos
resultados mejoran cuando la relacin pilar implante se engloba con la
tcnica switched-platform 148.
Una posibilidad importante de mejorar el diseo de las prtesis sobre

implantes es la incorporacin de la tecnologa CAD-CAM (Computer
75
DISCUSION
Aided Design y Computer Aided Manufacturing) al diseo y realizacin

de las restauraciones implantosoportadas. De esta forma se puede
simplificar el proceso de realizacin de la prtesis y adems mejorar la
calidad de las restauraciones convencionales 159.
En este sentido, un estudio refleja los resultados de esta tecnologa

CAD-CAM en la realizacin de las prtesis cargadas de forma inmediata
despus de un protocolo de ciruga guiada 84. Todos los pacientes edntulos
totales fueron rehabilitados inmediatamente despus de la ciruga con
prtesis completa de metal-resina atornilladas y controladas en su ajuste,
mediante su examen clnico y con una radiografa panormica. El xito
84
implantolgico fu del 95,1% .
4. LA FASE DE MANTENIMIENTO
El mantenimiento constituye la ltima fase del tratamiento con

implantes con un papel esencial en el xito a medio y largo plazo. La
realizacin de los controles peridicos del tratamiento realizado y la
motivacin permanente de los pacientes tratados puede configurar un
elevado alto ndice de xito 4,11,22.
El protocolo de ciruga guiada en implantologa oral exige la

introduccin de los pacientes en un programa de mantenimiento. Al
comienzo, despus de la ciruga, los pacientes deben realizar frecuentes
enjuagues con clorhexidina, la oclusin debe ser cuidadosamente evaluada
para evitar sobrecarga oclusal sobre los implantes. Un control radiogrfico
panormico debe realizarse para comprobar el ajuste de la prtesis con los
76
DISCUSION
implantes, sobre todo con las restauraciones atornilladas. Las

recomendaciones sobre una dieta blanda deben ser respetadas 83,148.
Posteriormente, un programa de higiene oral por el paciente debe ser

establecido diariamente. Los controles oclusales de la prtesis provisional
inmediata deben seguir realizndose hasta su sustitucin por la definitiva a
los 6 meses. A los 6 meses y 12 meses se deben realizar radiografas
periapicales para observar la respuesta tisular a los implantes 83,148.
Posteriormente, el paciente debe ser revisado cada 6 meses, la

higiene oral por parte del paciente debe ser completada en la consulta por la
higienista y/o el implantlogo. Los controles oclusales deben ser
permanentes y en los casos necesarios sobre todo en las restauraciones
atornilladas- se deben retirar la prtesis para prevenir complicaciones
inflamatorias a nivel periimplantario 83,148.
En el presente trabajo de investigacin doctoral, todos los pacientes

tuvieron un seguimiento clnico medio de 19,6 meses (rango: 12-30,8
meses) desde la carga funcional con la prtesis correspondiente y siguieron
este protocolo de mantenimiento para asegura el xito del tratamiento y
evitar la aparicin de complicaciones.
Desde un punto de vista sistmico, el hbito de fumar puede

complicar los resultados clnicos en los protocolos de ciruga guiada y
carga inmediata 84. En este sentido, se ha demostrado que el tabaco puede
incrementar el nmero de fracasos implantarios en pacientes edntulos
totales (98,9% de xito en no fumadores vs 81,2% en fumadores) y adems
77
DISCUSION
el nivel de prdida sea (2,6 mm en fumadores vs 1,2 mm en no

fumadores) despus de un periodo medio de seguimiento de 2,2 aos 84.
Estos resultados son confirmados por otro estudio donde se

demuestra tambin un mayor nmero de fracasos de implantes en los
133
pacientes fumadores . En este sentido, de 29 pacientes tratados, 5 eran
fumadores. 3 pacientes fumadores presentaron prdidas de implantes. Entre
los fumadores se perdi el 31% de los implantes (12 /39), mientras que en
el grupo de pacientes no fumadores solamente se perdi el 5% de los
implantes insertados (7/137) 133.
En el presente estudio doctoral, aunque no hubo diferencias

significativas, los fracasos implantarios fueron ms frecuentes entre los
pacientes fumadores (8,3% vs 3,2%).
La prdida de hueso crestal puede ser un indicador clnico y

biolgico de la respuesta del hueso a la carga funcional de los implantes.
Adems de la incidencia de factores biomecnicos, esta prdida sea parece
estar relacionada con la contaminacin bacteriana del microgap pilar-
implante, sobre todo cuando esta unin est establecida por debajo de la
mucosa y de la cresta sea 37,40.
En este sentido, se ha valorado este parmetro en diferentes estudios

83,148
realizados con ciruga guiada y carga inmediata . Los resultados
parecen indicar que la ciruga sin colgajo y la carga inmediata no alteran el
87
nivel seo comparados con los protocolos clsicos de implantologa ,
siendo a los 18 meses aproximadamente del 1,95 mm de valor medio de
78
DISCUSION
148
prdida crestal . Estos resultados son confirmados por otro estudio
donde se refleja una prdida media de 1,9 mm a los 12 meses 83.
Las complicaciones quirrgicas y prostodncicas relacionadas con la

tcnica implantolgica pueden ser muy frecuentes en los protocolos de
133,143,160
ciruga guiada y carga inmediata . Una revisin reciente de la
literatura realizada sobre 293 artculos de los que 18 fueron seleccionados
refleja una prevalencia de complicaciones inmediatas, quirrgicas del 9,1%
143
y prostodncicas del 18,8% . Las complicaciones tardas prostodncicas
afectaron al 12% de los pacientes. La frecuencia de supervivencia de los
implantes estuvo en un rango entre el 91-100% para un periodo muy
amplio de observacin de 12 a 60 meses 143.
Algunos estudios reflejan resultados de hasta una prevalencia de

complicaciones de un 42%, como son la falta del ajuste entre la conexin
pilar-implante, que provoca una movilidad de la prtesis completa. As
mismo, la prdida de implantes puede obligar a retirar la restauracin
implantosoportada y retornar al paciente a su estado prostodncico anterior
con una prtesis removible. Sin olvidar que siempre son necesarios amplios
ajustes de la oclusin en todos los pacientes 133.
En el presente estudio no tuvo lugar despus de la ciruga ningn

caso de infeccin postoperatoria. Adems el protocolo de fresado fu
realizado de forma cuidadosa y no hubo defectos seos radiogrficos
despus de la insercin de los implantes por lo que el ajuste de los
implantes con el lecho implantario fu excelente.
79
DISCUSION
Sin embargo, la existencia de complicaciones quirrgicas inmediatas

133
ha sido referida en otros estudios . La aparicin de infecciones puede
estar relacionadas con los antecedentes periodontales en pacientes con
extracciones recientes. Adems, un incorrecto fresado puede sobrecalentar
el hueso y provocar termonecrosis lo que puede provocar el fracaso de la
oseointegracin 133.
Un estudio espaol realizado sobre 122 implantes insertados por

160
ciruga guiada en 19 pacientes refiere un 8,2% de fracasos implantarios .
En el 70% de las prdidas de implantes el fracaso fu ocasionado por una
falta de oseointegracin, mientras que la infeccin postoperatoria fu el
origen del 30% restante. Todos los fracasos ocurrieron en pacientes
edntulos totales con carga inmediata. Los implantes fracasados fueron
posteriormente sustituidos pero insertados en diferentes localizaciones 160.
Este mismo estudio refiere as mismo, complicaciones

prostodncicas relacionadas con el protocolo clnico de ciruga guiada y
carga inmediata. La prdida de tornillos protsicos y la fractura de algn
elemento de la estructura protsica fue reflejada y relacionada con la falta
de ajuste de la prtesis y la existencia de hbitos parafuncionales 160.
La posibilidad de complicaciones periimplantarias ha sido tambin

referida en estudios implantolgicos con ciruga guiada 83. En este sentido,
se ha reflejado una prevalencia del 2%, despus de un periodo medio de
seguimiento de 13 meses, incluyendo defecto seo periimplantario,
formacin de bolsas, sangrado al sondaje e inflamacin de la mucosa
periimplantaria 83.
80
DISCUSION
Los resultados prostodncicos del presente estudio doctoral no

reflejan diferencias significativas en el xito del tratamiento. En ambos
protocolos de carga funcional, diferida o inmediata el xito de la
rehabilitacin prostodncica fu del 100%. Ninguna prtesis tuvo que ser
sustituida durante la fase de seguimiento clnico.
Un reciente estudio francs refiere la existencia de complicaciones

prostodncicas en un 22,2% de los pacientes edntulos totales tratados con
ciruga guiada y carga inmediata con una prtesis atornillada, sobre todo
154
relacionada con fracturas de la resina . En este sentido, se recomienda
cuidar al mximo la oclusin, con un esquema balanceado para distribuir
las fuerzas oclusales sobre la totalidad del complejo implanto-prtesis 154.
81
CONCLUSIONES
PRIMERA. El diagnstico por imagen con tomografa de haz cnico

del maxilar superior constituye un requisito imprescindible para el
tratamiento con implantes dentales con ciruga guiada.
SEGUNDA. Las imgenes digitales de la tomografa de haz cnico

tratadas con un programa informtico adecuado permiten la visin
tridimensional del hueso maxilar superior y la realizacin de una
planificacin virtual del tratamiento implantolgico.
TERCERA. Las imgenes digitales tomogrficas y la planificacin

del tratamiento hacen posible la realizacin de una frula quirrgica
estereolitogrfica para la realizacin de la ciruga guiada en la insercin de
los implantes.
CUARTA. La ciruga guiada implantolgica permite la insercin de

los implantes mediante una tcnica sin colgajo que reduce las
complicaciones intra y postoperatorias.
QUINTA. La insercin de los implantes en el maxilar superior

mediante ciruga guiada constituye una tcnica quirrgica implantolgica
predecible y con una elevada tasa de xito.
SEXTA. El protocolo de carga funcional convencional o

inmediata con la prtesis correspondiente no afecta a los resultados clnicos
de la ciruga guiada del maxilar superior.
83

El Tratamiento Con Implantes Dentales Con Cirugia

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