TRATAMIENTO

DESPIGMENTANTE PARA EL
MELASMA

ALEXANDRA
OBJETIVO:

SANCHEZ FLORES
Conocer las mejores opciones despigmentantes que existen en el mercado para lograr un tratamiento ms
efectivo del Melasma.
 MELASMA
(CLOASMA O MASCARA DEL EMBARAZO, PAO)

DEFINICION
El origen de la palabra Melasma viene del griego melas, lo que significa oscuro. (3)
Es una Melanosis adquirida de evolucin crnica y asintomtica que cursa con lesiones
hiperpigmentadas. Son maculas de color marrn claro a oscuro e incluso puede tener una coloracin
gris, de forma irregular y con limites difusos, con tendencia a la simetra, de tamao variable,
asintomticas localizadas en zonas expuestas a la luz solar, habitualmente en frente, pmulos, labio
superior y mentn. (2). Es un trastorno comn adquirido que provoca hipermelanosis irregular (4)
Ocurre en todas las razas pero es ms frecuente en pacientes de piel obscura como en:
afroamericanos, asiticos e hispanos son las poblaciones ms susceptibles y en las zonas tropicales.
(3) Puede aparecer tras la pubertad, pero es ms comn que aparezca en mujeres de la tercera o
cuarta dcada de la vida a (9:1 en relacin al varn) y tez morena (fototipo III-VI). (2)
Su prevalencia en Mxico es desconocida debido a la falta de estudios epidemiolgicos, sin embargo
se ubica dentro de las primeras cinco causas de consulta dermatolgica (1)

ETIOLOGIA
Su etiologa es desconocida, existen factores relacionados con la aparicin de las lesiones clnicas,
que reflejan un aumento de melanina en las reas afectadas. Los factores genticos y la radiacin
ultravioleta 100% son las causas ms importantes. (3). LaTambin puede tener una interaccin de
factores raciales, genticos (fototipos III-IV), antecedentes familiares 21%, hormonales (estrgenos y
progesterona) 12% terapia sustitutiva en la menopausia, nutricionales, cosmticos 100% (cidos
grasos, contaminantes fotoactivos de aceites minerales, petrolato, cera de abejas, sudn III,
parafenilendiamina y perfumes), (exacerban la melanognesis) y frmacos (metales, fenitona,
mesantina, mefentona y quinacrina). (2),(4). Otros componentes que han sido implicados como una
causa de pigmentacin facial, son los contenidos dentro de los cosmticos, cido linoleico oxidado,
salicilatos, vaselina, ciertas tinturas (Sudan II, 1-[p-fenilazo-fenilazo]-2-naftol), parafenilenedinamina
(colorante utilizado para tinturas de cabello) e ingredientes de los perfumes(4)
En mujeres embarazadas la pigmentacin suele iniciar durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo 30%, relacionada con incremento en la expresin de la hormona alfa-estimulante del
melanocito. Aunque el mecanismo de la produccin del melasma an no ha sido aclarado, algunos
estudios verificados en mujeres con melasma revelaron una mayor incidencia de enfermedad tiroidea,
en especial de tipo tiroiditis autoinmune. Tambin se mencionan otras causas del melasma, como
factores endocrinos, enfermedades hepticas y medicamentos como la fenitona. (3) y los
anticonceptivos tienen la capacidad de inducir pigmentacin, la cual no desaparece con la
interrupcin de la terapia, a diferencia de lo que ocurre en el embarazo; el 87% de los
pacientes con melasma producido por los anticonceptivos orales puede presentar
melanoderma durante el embarazo. La progesterona, los estrgenos y la hormona estimulante
de los melanocitos estn aumentadas en el tercer trimestre del embarazo, pero no han sido
encontrados considerablemente aumentados en el melasma, y se ha reportado un incremento
en la expresin de la hormona melanoestimulante alfa en la piel con melasma. (4)
Existe una variedad de medicamentos que pueden producir hiperpigmentacin por la habilidad para
estimular la melanognesis. Una gran cantidad de ellos estn hechos de metales como: Arsnico,
hierro, bismuto, plata y oro. Otros que pueden causar hiperpigmentacin son los antimalricos que
producen un pigmento azul-negruzco uniforme, reversible en la mayora de los casos al suspender la
medicacin. Las tetraciclinas, agentes de quimioterapia como el busulfn, 5-fluoruracilo, metotrexate y
otras drogas como la amiodarona, la clorpromazina, clofazimina, oxiprenolol y fenitona producen un
oscurecimiento cutneo muy similar a la de los antimalricos.
Es de creencia popular que la ingestin de gaseosas tipo cola y de caf est relacionada con la
aparicin de melasma. (4)
La supresin de estos factores no siempre conlleva a la desaparicin de las lesiones, las mculas
pigmentadas que aparecen en el 1er trimestre del embarazo suelen desaparecer varios meses
despus del parto; las que son desencadenadas por la ingesta de anticonceptivos orales suelen
persistir varios aos tras la supresin del anticonceptivo y las que aparecen en mujeres de edad media
tienden a mantenerse el resto de la vida. (2)

FISIOPATOLOGIA
El color de la piel es producido por la interaccin de mltiples componentes. En la epidermis el
elemento ms conocido de la pigmentacin es la melanina producida por los melanocitos que
proporciona una tonalidad caf claro hasta caf negruzco, el melanocito es la nica clula capaz de
sintetizar melanina, se localiza en la capa basal de la epidermis y tiene origen neuroectodermico. En la
dermis los vasos sanguneos del plexo superficial dan una tonalidad rojiza o marrn, el entramado de
fibras de colagena y elsticas dan tonalidad amarilla (5)
Hay una variacin en la poblacin de melanocitos en las diferentes zonas del cuerpo de un mismo
individuo, encontrndose alrededor de 2.000 melanocitos epidrmicos por metro cuadrado en las
zonas habitualmente expuestas de la cara, principalmente las reas de la frente, malares y labio
superior. La cara es la zona que recibe la mxima exposicin a la radiacin solar. La mayora de los
pacientes notan la aparicin del melasma durante los meses de verano, por lo que la exposicin a la
radiacin ultravioleta juega un papel importante como agente etiolgico en la patognesis del
melasma. Durante los meses de invierno, la pigmentacin se hace menos notable. (4)
El sistema pigmentario est disperso en la superficie corporal. Su masa total se ha calculado en cerca
de 1.5 kg. La mayora de los melanocitos est en la piel pero hay una gran cantidad en los ojos y
odos incluso se calcula un promedio de 800 a 1000 melanocitos por mm2 de epidermis.
En piel fotoexpuesta como la cara, el nmero de melanocitos vara significativamente en relacin con
otras regiones no expuestas, como el abdomen, a excepcin de las areas genitoanales, que tienen un
grado elevado de pigmentacin. En la cara especficamente en las zonas malares, hay 2900 a 3100
melanocitos/mm2. Tambin se ha mencionado una diferencia en el pH de los melanomas dependiente
del tipo de piel que afecta la tirosinasa.?? La hormona estimulante de melanocitos alfa es la principal
hormona que controla la pigmentacin en humanos estimula la melanogenesis y regula la
inflamacin.?? (5)
Existen mltiples receptores en la superficie de los melanocitos que tienen relevancia en trastornos
inflamatorios que pueden llegar a provocar hiperpigmentacion o hipopigmentacion e incluso en la
activacin de vas coincidentes con la replicacin celular en melanoma. La exposicin aguda a la
radiacin UV provoca uno de los mecanismos de adaptacin ms importantes que tienen la piel: el
proceso de inflamacin-bronceado, as como la induccin de la pigmentacin en las zonas sometidas
al dao. En el melasma los mecanismos crnicos son los que desencadenan la acumulacin
progresiva del pigmento en las zonas fotoexpuestas, los rayos UV provocan dao progresivo al ADN:
la alfa-MSH se induce por la produccin local de los queratinocitos de propiomelanocortina en la piel
daada, al igual que ocurre con la acumulacin de ACTH. Podemos establecer que el dao epitelial
producido por los rayos UV provoca la secrecin paracrina por los queratinocitos de endotelina I,
factor de crecimiento fibroblastico, factor de crecimiento de clulas del tallo y hormona estimulante de
melanocitos alfa: esto con la secrecin de otros productos fibroblasticos estimula la proliferacin
dendrtica, divisin, aumento de actividad y de transferencia de melanina lo que normalmente ocurre
en los efectos del bronceado agudo, pero con un ritmo ms lento.
En el melasma, los diversos estudios sobre hallazgos histopatolgicos han encontrado un aumento
verdadero del numero de melanocitos en la capa basal, as como del numero de dendritas y de la
transferencia del pigmento a los queratinocitos; al mismo tiempo se ha identificado aumento del
metabolismo en las clulas melanociticas (incremento en el numero y tamao de mitocondrias, aparato
de golgi, retculo endoplasmico rugoso y ribosomas). En biopsias de piel de pacientes con melasma se
ha identificado hiperqueratosis localizada, con aplanamiento de los procesos interpapilares, atrofia
epidrmica, engrosamiento de la membrana basal, la dermis presenta abundante elastosis con reas
de franca edema de las fibras de colagena y malanofagos, proliferacin vascular incrementada en la
dermis superficial y media, de los pacientes con melasma. (5)

DIAGNOSTICO
CLINICO: La presencia de discroma y de lesiones caractersticas: mculas de color marrn claro u
oscuro y a veces, pueden ser incluso negruzcas. Los bordes son, caractersticamente, irregulares y
mal delimitados.
SE RECONOCEN TRES PATRONES DE PRESENTACION CLINICA Por su localizacin se
puede clasificar el CLOASMA CENTROFACIAL 64%, MALAR 27% Y MANDIBULAR 9%. La
localizacin principal es la zona central de la cara sobre todo en mejillas, frente, nariz, labio
Superior y barbilla, pudiendo tambin manifestarse, en reas malares o mandibulares y de
forma ocasional en cuello o en dorso de antebrazos????. (2),(3).
DE ACUERDO A LA OBSERVACION CLINICA ESTE PUEDE SER: LEVE, MODERADO,
SEVERO dependiendo de la extensin de las lesiones.(7)
POR LA LOCALIZACIN DEL PIGMENTO AL EXAMEN CON LA LUZ DE WOOD las
lesiones del melasma se pueden clasificar en cuatro tipos:
1. EPIDRMICA, el pigmento se intensifica con la luz de Wood, es el tipo ms comn de melasma, la
melanina esta aumentada en todas las capas de la epidermis, se observan poco melanfagos
dispersos en la dermis papilar.
2. DRMICA, el pigmento no se incrementa con la luz de Wood. Hay muchos melanfagos a lo largo
de toda la dermis.
3. MIXTO, la pigmentacin se hace ms evidente en algunas reas mientras que en otras no hay
ningn cambio. La melanina es mayor en la epidermis, y hay muchos melanfagos drmicos.
4. INDETERMINADO, la exanimacin con la Luz de Wood no es beneficiosa en personas con piel tipo
VI. (1)
Con la luz de Wood, esta exploracin orienta a conocer la respuesta a los diferentes tratamientos, ya
que los melasmas epidrmicos respondern al tratamiento, mientras que los drmicos tendrn una
peor y ms costosa respuesta. (6)
PARA EVALUAR EN FORMA CUANTITATIVA LA SERIEDAD: La severidad se puede
DOCUMENTAR CLNICAMENTE EN FUNCIN DE LA SUPERFICIE AFECTADA, el color, la
homogeneidad de la mancha y por el tiempo de evolucin
Melasma Area and Severity Index (MASI) que lo clasifica en leve, moderado y severo. El
MASI divide la cara en cuatr o reas :
Frente (F) que corresponde al 30% del rea de la cara,
Malar Derecho (MD) que corresponde al 30% del rea de la cara,
Malar Izquierdo (MI) que corresponde al 30% del rea de la cara y
Mentn peribucal (M) que corresponde al 10% del rea de la cara
rea de la cara(A), El puntaje total es de 0 (no afeccin) a 6 (90-100% de afeccin), Intensidad de la
pigmentacin (O), Homogeneidad de la pigmentacin (H), El rango de severidad oscila entre 0 y 48
puntos. (1)
DX DIFERENCIAL
Se debe de hacer el diagnstico diferencial con las mculas hiperpigmentadas postinflamatorias ya
que cualquier enfermedad inflamatoria cutnea puede dejar una hiperpigmentacin. Este hecho es
muy frecuente en el liquen plano y en las fototoxias. Tambin con otras melanosis como eflides,
melanosis peribucal de Broca, melanosis calrica, melanosis de Riehl, poiquilodermias de civatte,
eritromelanosis folicular de cara y cuello, y melanosis facial por colagenopatas. (2)
Hay varias enfermedades sistmicas que pueden causar hiperpigmentacin facial, entre ellas la
enfermedad de Addison, la acromegalia, el sndrome de Cushing, el feocromocitoma, el tumor
pituitario, la degeneracin hepatolenticular, los linfomas, el lupus eritematoso sistmico, la
esclerodermia, la dermatomiositis, la pelagra, la deficiencia de vitaminas A y C y sndromes de mala
absorcin(4)

TRATAMIENTO
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Aclarar la intensidad de la hiperpigmentacin, reducir la extensin del rea afectada, evitar la
recurrencia, educar al paciente sobre los factores de riesgo.

EDUCACIN Y CUIDADOS ESPECFICOS:

Explicarle al paciente que no es un padecimiento relacionado con enfermedades hepticas o renales.
Los tratamientos son por largo tiempo que vara entre 6 a 12 meses, no existen productos que eliminen
las manchas rpidamente, adems algunos de los medicamentos utilizados pueden producir irritacin
o exfoliacin de la piel.
La medida ms importante es la fotoproteccin ya incluso la luz visible y la exposicin a la luz artificial
emite radiacin ultravioleta la paciente se bebe proteger utilizando protectores solares de amplio
espectro (UVA/UVB) con dixido de titanio, xido de zinc o ambos y a horarios adecuados (aplicacin
cada 4 horas).(1) (6)
Debe de utilizar siempre protector solar, y no debe de utilizar cosmticos o cremas perfumadas. En
caso de requerir el uso de anticonceptivos tener en cuenta que puede ser un factor que agrave el
problema.(1)

PRONSTICO:
El cloasma que se presenta durante el embarazo tiende a desaparecer despus del parto, sin
embargo, una tercera parte de los casos persisten e incluso pueden aumentar en tamao e intensidad
de color. Otros casos no relacionados con el embarazo pueden remitir espontneamente o con los
tratamientos, sin embargo, algunos pueden ser rebeldes a todo tipo de tratamiento.

PREVENCIN Y MANEJO DE COMPLICACIONES: Las complicaciones se pueden presentar por los

tratamientos empleados que pueden llegar a producir: dermatitis por contacto, leucoderma, ocronosis e
incluso incrementar la pigmentacin. (1)

TRATAMIENTO (3)
Despigmentantes: existen diversos tratamientos los cuales debe ser continuados por varios meses
para obtener beneficios cosmticos. Los agentes despigmentantes son mucho ms efectivos en el tipo
de melasma epidrmico.
Hidroquina:
Es el agente despigmentante ms eficaz en el tratamiento del melasma, en concentraciones de 2-5%.
Acta inhibiendo la tirosinasa, este se deber aplicarse por la noches, exclusivamente sobre las reas
afectadas, es un agente irritante y sensibilizador de la piel, por lo que se debe hacer una prueba de
sensibilidad antes de su uso mediante la aplicacin de una pequea cantidad en la mejilla o el brazo
una vez al da durante 2 das (prueba de parche abierto). Se debe utilizarse durante meses y, en
consecuencia, en muchos casos con despigmentacin gradual. (3,1)
Las concentraciones mayores no se recomiendan por la irritacin que provocan y la posibilidad de
sensibilizacin. En algunos pases se ha prohibido su venta como producto cosmtico debido a su
posible carcinogenicidad, pero no hay datos suficientes para considerarla. Otras reacciones adversas
atribuidas a su empleo crnico son la alteracin del color de las uas, la melanosis conjuntival y la
degeneracin corneal (6)
Tretinona:
El cido retinoico tpico con concentraciones de 0,05% a 1% reduce la pigmentacin por la inhibicin
de la transcripcin de la tirosinasa. Tambin acta de forma directa favoreciendo la penetracin de
otros agentes teraputicos al acelerar el recambio de los queratinocitos (6) debe de aplicarse por ms
tiempo (hasta 1 ao). La mejora se produce lentamente. El cambio significativo se hace evidente
despus de 24 semanas. La mayora de los efectos secundarios ms comunes son el eritema,
descamacin, ardor y escozor. Cremas o geles de tazaroteno pueden ser ms efectivos que la
tretinona (3).
cido azelico:
Es un acido que se obtiene del cultivo de pityrosporum ovale. Se utiliza al 15% para tratar el acn,
roscea y el melasma. Por sus efectos antiinflamatorios, antibacterianos y antiqueratinizantes. (6) Tiene
efectos selectivos sobre los efectos hiperactivos y melanocitos anormales en la piel y un mnimo efecto
sobre la pigmentacin normal humana, pecas y lentigos seniles. Se informa a ser tan eficaz o mas
como la hidroquinona al 4%. El cido azelico con tretinona es ms efectivo para aclarar la piel
despus de 3 meses que el cido azelico solo. El cido azelico se aplica dos veces al da durante
varias (hasta 8) meses. Tanto el cido azelico al 20% dos veces al da durante 24 semanas y la
hidroquinona al 4% son igualmente eficaces. Puede provocar irritacin inicial y transitoria, pero el
medicamento es bien tolerado y su uso es seguro durante el embarazo. (3) Tambin se ha empleado
combinndolo con tretinoina al 0,05% y al 0,1% con buenos resultados y con acido glicolico al10%para
aumentar su efectividad (6)
cido kjico:
Es un metabolito producido por varias especies de Aspergillus y Penicillium. Presenta una estructura
qumica similar al Maltol, su actividad despigmentante deriva de su accin quelante del cobre
(necesario para la activacin de la tirosinasa. Se utiliza en los preparativos del 1% al 4%, dos veces al
da durante 2 meses; concentraciones ms altas no mejoran su actividad despigmentante.
Generalmente es bien tolerado. Su reaccin adversa principal es el eritema facial leve. (3) La
combinacin del acido kojico al 2%con el acido glicolico al 5%ha demostrado que tiene una eficacia
similar a la hidroquinona al 2% combinada tambin con el acido glicolico al 5%.Las concentraciones
ms elevadas de acido kojico son muy irritantes, por lo que no se aconsejan. (6)
cido ascrbico:
El cido ascrbico es un agente antioxidante que afecta a la melanognesis al reducir la o-dopa-
quinona de DOPA. Adems, impide la produccin de los radicales libres y la absorcin de los rayos
ultravioletas. Sin embargo, el cido ascrbico es muy inestable, ya que rpidamente se oxida y se
descompone fcilmente en solucin acuosa. Algunos steres de ascorbato, tales como el magnesio
ascorbil-2-fosfato, se han sintetizado para evitar estos inconvenientes.
Esteroides tpicos:
O corticosteroides tpicos actan de forma directa disminuyendo el metabolismo del melanocito en la
produccin y secrecin de melanina pero sin causar destruccin, tienen cierta capacidad para reducir
el melasma. Con el fin de explotar sus efectos sinrgicos y reducir las reacciones irritantes, se combina
con acido retinoico previene la atrofia cutnea que podra provocar el corticoide.(6) El uso como
monoterapia o prolongado de esteroide se debe evitar ya que puede causar varios efectos adversos,
incluyendo telangiectasias, atrofia de la piel y la erupcin acneiforme. (6,3)
 Crema TRI-LUMA:
Es un producto combinado que contiene 4% de hidroquinona, tretinoina al 0,05%, y 0,01% de
acetnido de fluocinolona. El tratamiento recomendado es aplicado una vez al da durante 8
semanas. Los resultados ms significativos se han observado tras las primeras 4 semanas del
tratamiento. Despus de 8 semanas de tratamiento, el 13% a 38% de los pacientes logr aclarar el
melasma. Es ms eficaz que cualquiera de los tratamientos de monoterapia. El tratamiento puede
repetirse. )
La arbutina o extracto de gayuba
Tiene una estructura similar a la hidroquinona. Su mecanismo de accin es la inhibicin de la
tirosinasa y tambin la maduracin de los melanosomas. La concentracin mxima aconsejada es el
3%, ya que una concentracin mayor puede provocar un efecto paradjico. Actualmente se dispone de
su forma sinttica, la de oxiarbutina, que probablemente sea el despigmentante ms potente que se
puede encontrar en los productos cosmticos considerados OTC (over-the-counter), que no precisa
prescripcin mdica para su dispensacin (6)
La aleosina, el extracto de regaliz, el acido ascrbico, las protenas de la soja, la n
acetilglucosamina y la niacinamida son sustancias despigmentantes que tambin se pueden encontrar
de forma combinada en multiples productos cosmticos. Su eficacia despigmentante es mucho menor
que las ya comentadas y se combinan en un intento de disminuir la produccin de melanina por
diferentes vas.(6)
Peeling qumico:
Exfoliaciones qumicas superficiales, medios y profundos se usan para tratar el melasma. El
mecanismo de accin de los peelings es eliminar la melanina formada ms que la inhibicin de su
sntesis. Los peelings recomendados para el melasma son los superficiales, ya que los profundos
conllevan a efectos indeseables como la hiperpigmentacion postinflamatoria y eritema persistente.
Estudios publicados muestran resultados variables y todos ellos con una calidad y nivel de evidencia
cientfica pobre. La mayora de ellos no presentan un beneficio adicional al tratamiento con
hidroquinona tpica, y los resultados son mejores en los melasmas superficiales y que son tambin los
que responden a tratamientos tpicos. Sin embargo otros estudios si demuestran un beneficio en la
realizacin de peelings cuando se emplean combinados con despigmentantes tpicos (6). Los
pacientes de piel ms oscura no son buenos candidatos para las exfoliaciones qumicas, porque con
frecuencia producen hiperpigmentacin postinflamatoria. En los pacientes de piel clara se usa cido
tricloroactico y cido gliclico (3)
Los peeling ms empleados son los de acido de acido glicolico 20-70%, acido saliclico, tricloroacetico,
tretinoina, acido kojico y la solucin jessner (ac salicilico14g, acido lactico14g, resorcinol 14g en etanol
para hacer 10ml)(6)
Criociruga:
Es eficaz en personas con piel clara. Funciona bien en puntos localizados. Hiperpigmentacin e
hipopigmentacin son los posibles efectos secundarios.
LSER:
En general los resultados son desalentadores especialmente debido a la recurrencia despus del
tratamiento e incluso empeoramiento por la aparicin de hiprpigmentacion posinflamatoria.
Recientemente se ha introducido el laser fraccionado no ablativo. Los primeros estudios se realizaron
con el laser fraccionado con fibra de erbio de1550nm Fraxels Laser, Reliant Technologies, este laser,
es el nico aprobado por la FDA para el tratamiento del melasma. Su eficacia se atribuye a la
eliminacin de la melanina y tambin de los melanocitos en las columnas de piel tratadas por el
laser.(6)
Otros tipos de laser no aprobados demostrando mejores resultados se obtienen a travs de la
combinacin de lser pulsado de CO2 con el lser Alejandrita Q-switch. El lser de CO2 destruye los
melanocitos y el lser Alejandrita elimina el pigmento que queda en la dermis. (3)
Luz Pulsada Intensa (IPL): Los individuos con lesiones pigmentadas profundas (incluyendo el
melasma mixto) han mostrado un aclaramiento de regular o malo.
NUEVOS DESPIGMENTANTES:

Gigawhite
Aclarante de piel obtenido de plantas y libre de agentes preservantes. Est comprobada su efectividad
in vitro e in vivo. Es usado al 5% y su actividad reduce el color y el tamao de las manchas. Asociado
con otros aclarantes aumenta su efecto despigmentante. Acta inhibiendo la actividad del melanocito.
Se usa cada 12 horas por 12 semanas. Su efecto in vivo se prob preparando una formulacin con
Gigawhite para aumentar su penetracin en piel. Actualmente, en Venezuela, se est probando una
formulacin hasta ahora con buenos resultados. Entre las plantas que conforman el Gigawhite
tenemos la Malva sylvestris, la Mentha piperita, la Prmula veris, la Alchemilla vulgaris, la Vernica
officinalis, la Melissa officinalis y la Achillea millefolium.
Melfade J
Aclarante de piel derivado de plantas, proviene del extracto de bearberry (Arctostaphylos uva-ursi)
combinado con ascorbil fosfato de Mg. El bearberry acta inhibiendo la produccin de tirosinasa en el
melanocito, tambin degrada la melanina existente y es antioxidante. El ascorbil fosfato de Mg acta
como agente reductor sobre los intermediarios de la melanina, inhibe la melanognesis por su accin
sobre la tirosinasa y es un antioxidante y estabilizante. Su eficacia ha sido probada en estudios in vitro
e in vivo.
Extracto de Soya
Las protenas de soya han sido recientemente reconocidas por una serie de beneficios para la piel
debido a que contienen una serie de componentes activos como cidos grasos esenciales,
fitoesteroles, isoflavonoides, lecitinas y saponinas, tambin pequeas protenas de soya como la STI y
BBI que inhiben parcialmente la formacin de pigmentacin en la piel, as como efectos antioxidantes,
humectantes y antiinflamatorios. El mecanismo de transferencia del melanosoma desde el melanocito
al queratinocito requiere del contacto entre ambas clulas y de la activacin del pptido receptor 2
proteasa-activada (PAR-2) expresado en los queratinocitos. La inhibicin de la activacin de PAR-2
por inhibidores de la serina proteasa impide la transferencia del melanosoma lo que conlleva a
alteraciones en el depsito de la melanina con la consecuente despigmentacin de la piel. Los
inhibidores de la serina proteasa derivados de la leche de soya y del grano de la soya por lo tanto no
se activa PAR-2 lo que afecta la organizacin del citoesqueleto y de la superficie celular reduciendo la
fagocitosis del melanosoma por el queratinocito, esto conlleva a una actividad despigmentante de esta
sustancia as como su capacidad en prevenir la pigmentacin inducida por la luz ultravioleta lo que ha
sido demostrada tanto in vivo e in vitro. En recientes estudios se ha visto que los preparados tpicos
de soya son tiles para reducir la pigmentacin de lentigos, melasma, y la hiperpigmentacin
postinflamatoria. (8)
MEQUINOL, 4-HIDROXIANISOL, METOXIFENOL O MONOMETIL ETER HIDROQUINONA
Igual que la hidroquinona es un derivado fenolico acta como sustrato para la tirosinasa, inhibiendo
de forma competitiva la formacin de precursores de la melanina. En Espaa est comercializada al
1% y2%. Tambin existe en combinacin con la tretinoina al 0,01%, pero no est disponible en
nuestro pas. Se considera con menor efecto despigmentante que la hidroquinona y buena tolerancia
aunque se ha descrito algn caso de leucodermia, que finalmente revirtieron tras largo tiempo. (6)
 OPCIONES DE TRATAMIENTO Y COMBINACIONES DE DIFERENTES AUTORES

TRATMIENTO: (1,2,3)
HIDROQUINONA AL 2-4% y para aumentar su efecto despigmentante y/o dependiendo la severidad
combinar con retinoides, corticoideo productos de QUIMIOEXFOLIACION con cido gliclico
parcialmente neutralizado 850-70%), cido saliclico (20-30%), resorcina (24%) y solucin de
Jessner. cido azelaico, cido kjico, cido ascrbico, vitamina E, niacinamida, glabridina, cido
tioctico, derivados de uva ursi. los cuales actan removiendo el pigmento de las capas externas de la
epidermis; luz pulsada y fototermlisis fraccionada
El tratamiento se divide en 2 fases: la primera que corresponde a los 2 primeros meses, es la fase
intensiva con la aplicacin diaria de hidroquinona al 2-4%, donde se busca la disminucin del 50% del
MASI; y la segunda fase es de mantenimiento, corresponde a un perodo de 6 meses, durante el cual
se espera la reduccin del 50% adicional. El tratamiento de mantenimiento con aplicacin decreciente
(1, 2,3)
AMELAN de kruling
es una combinacin de 4 despigmentantes con efecto sinrgico esquema de tratamiento DOS-UNO
primea semana: dos veces por da segunda semana: una vez por da mantenimiento una vez al da por
ao tiempo mnimo de utilizacin 3 horas permite la exposicin al sol efectividad 99% del melasma en
8 das. (1)

FRMULA DE KLIGMAN modificada a base de hidroquinona 4%, tretinoina 0.05% y acetnido

de fluocinolona 0.01%. La pauta aconsejada es una aplicacin al da durante dos meses mximo,
aunque los autores que han utilizado el tratamiento hasta 6 meses y un ano, no han mostrado efectos
secundarios relevantes. (2,6)

TRATMIENTO (6)
HIDROQUINONA 2-4% de una aplicacin al da durante periodos de tiempo mximo de 8 a 12
semanas. Para aumentar el poder se combina con sustancias que favorezcan su absorcin como el
acido glicolico al 10% o la tretinoina al 0,05% o al 0,1%, Estas combinaciones tienen el
inconveniente de provocar irritacin, lo que limita su empleo.
Los peelings de acido glicolico se emplean en concentraciones de entre 2070%. Algunos autores
consideran que la mejora con los peelings de acido glicolico se alcanza a concentraciones a partir del
50%. Las combinaciones con despigmentantes tpicos que han aportado mejora aadida en la
respuesta son las de hidroquinona al 4% y 4 peelings de acido glicolico al 2030% cada 2 semanas, la
formula de Kligman modificada y 3 peelings de acido glicolico al 30% y 3 al 40% en intervalos de 2
semanas. Recientemente tambin se ha visto efectivo la combinacin de acido azelaico al 20% 2
veces al da y adapaleno al 0,1%por las noches con peelings de acido glicolico cada 2 semanas con
concentraciones progresivamente ms elevadas cada mes(20%,35%,50%,70%).Los peelings de acido
saliclico al 20%y 30%tambien han aportado buenos resultados especialmente cuando se combina con
hidroquinona al 4%.Se aconseja su empleo en las pieles oscuras y negras, en las cuales no se han
observado apenas efectos adversos. La eficacia de la solucin de Jessner se ha comparado con los
peelings de acido glicolico al 70%

TRATAMIENTO (7)
Un estudio comparativo del tratamiento del melasma con: acetnido de fluocinolona0.01%,
hidroquinona 4% y tretinona 0.05%vs. Hidroquinona y tretinona ligeramente ms efectiva la frmula
triple.
la formula triple es la presentacin que aprovecha las caractersticas de sinergia y, adicionalmente,
esta combinacin se ha encontrado en el mercado mundial por ms de una dcada y presenta una
estabilidad superior.la frmula triple demostr ser ms eficaz con respecto a la frmula doble; se
observaron, en ambos casos. La frmula triple reduce el rea afectada, en cm2, con mayor eficacia
con respecto a la frmula doble. Sin embargo ambas formulaciones son efectivas para reducir las
lesiones en tamaos,

TRATAMIENTO (9)
La crema de triple combinacin en la actualidad es el nico frmaco aprobado por la FDA de los EU
para el tratamiento de melasma. Se realizo un estudio de pacientes con melasma de moderado a
severo siguieron un tx con CREMA DE TRIPLE COMBINACION Y QUIMIOEXFOLIACIONES CON
ACIDO GLICLICO PARA EL TRATAMIENTO DE MELASMA MODERADO A SEVERO EN
PACIENTES LATINAS E HISPANAS. 2 das antes y 2 das despus de la quimio exfoliacin
suspendieron el tx de la crema de triple combinacin. Se realizaron 5 quimioexfoliaciones con ac
glicolico en las semanas 2, 4, 6, 8, y 10 la concentracin fue de 50%siendo aumentada hasta 70%. El
tx fue exitoso en la semana 12 para 65% de los pacientes. el ndice de melanina de las reas
afectadas de la piel y de las reas no afectadas de la se redujo significativamente en comparacin con
el ndice inicial. Un 75% de las pacientes experimento una mejora calificada como buena.
ANLISIS

El melasma es una patologa crnica de difcil manejo, afecta emocionalmente al paciente y a su

autoestima por la recurrencia de este trastorno repercute a la calidad de vida de los pacientes. Su
etiologa es desconocida no hay un tratamiento especifico, solo se ha encontrado relacin a ciertos
factores de riesgo por lo que se hace ms difcil su tratamiento. Tiene tendencia a la recurrencia ya
que esta pigmentacin es debida al aumento de los depsitos de melanina en la dermis, epidermis o
en ambas. Por lo que una de las cosas no menos importantes es la variacin en la respuesta
teraputica donde a mayor profundidad del melasma menor respuesta. La falta de un tratamiento
definitivo, hacen de esta una entidad un verdadero reto teraputico tanto como para el mdico as
como para el paciente.

No son muchos los nuevos agentes despigmentantes encontrados, pero s las opciones de
combinacin entre ellos, que es, lo que est dando mejores resultados, y si lo asociamos a diferentes
procedimientos como peeling, dermabrasin, microdermabrasin, lser, los resultados pueden ser
satisfactorios.

Actualmente lo ms aceptado para tratar el melasma es el uso de protectores solares de amplio

espectro el uso de la hidroquinona y el, tratamiento combinado, es decir formulaciones con mezclas
de diferentes elementos que de una u otra forma han demostrado su efecto despigmentante adems
del tratamiento en el consultorio con diferentes procedimientos (peeling, microdermabrasin, lser,
maquillaje correctivo). Con esto se han encontrado mejoras ms rpidas y duraderas, ya que la
repigmentacin es uno de los aspectos ms desalentadores de los tratamientos convencionales del
melasma.

Aunque se han propuesto mltiples tratamientos para el melasma todava no se ha encontrado la

solucin definitiva para esta entidad. Debemos ser crticos antes de realizar cualquier tratamiento y
valorar el nivel de evidencia cientfica de los estudios que se realizaron para no generar falsas
expectativas en los resultados.
CONCLUSIONES

El melasma ha tenido un impacto psicolgico importante en la poblacin femenina y ha sido de difcil

manejo, por lo que se ha introducido al mercado diferentes opciones de tratamiento con el fin de
aclarar la hiperpigmentacin provocada, desde tratamientos tpicos hasta tratamientos con lser y luz
pulsada.
Su causa precisa no se conoce todava pero se han asociado mltiples factores que contribuyen a su
aparicin entre las ms importantes es la predisposicin gentica y la exposicin a la radiacin
ultravioleta.

La terapia de eleccin es la tpica, el estndar de oro durante aos ha sido la hidroquinona y

actualmente lo ms utilizado con eficacia y seguridad es la formula triple y en casos resistentes se
puede asociar, con una terapia fsica como la microdermoabrasin, peelings o lser.

Los pacientes cuyo melasma ha sido aclarado con el uso de cremas despigmentantes, invariablemente
presentan recurrencia cuando se exponen a la radiacin solar.

Aunque la etiologa del melasma en multifactorial, ante la pocos estudios de la enfermedad que hay en
la literatura mdica y la alta frecuencia de esta enfermedad en nuestra poblacin, actualmente, no hay
un agente efectivo que quite al 100% la pigmentacin para el tratamiento de melasma. Solo existen
tratamientos que ayudan a atenuar la pigmentacin y en algunos casos a disminuir su tamao.
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