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i Ne(O, i\ iario Rodrigues


Psiqujatria bsic-.i (recurSf>cletcnico) / ~1ario Rodrigues LOuzti Neto, ~l:Li<>
Ellds e colaboradores. - 2. ed. - Da.cios elerrnicO:S. - Porlo Alegre: Ann1ed,
2007.

Editado tambm como li\'ro impresso em 2007.


ISBN 978-S536:}.0%().6

1. Psiquinrril'I. 1. TnJlo.
CDU616.89

Cl.talogao nt'I publlca.~o: Julian.i.J..agas Coe.lho .. OlB 10/1798


PSIQUIATRIA
,
BASICA
Mario Rodrigues Louz Neto
Hlio Elkis
e colaboradores

2' Edio

Verso hnpressa
desia obra: 2007

2007
Arttncd Editora S.A., 2007

Capa
Paola Munica

Preparao do original
Flvia f'll(landa

Leicul'a final
J.isundru P. Picon

Superviso editorial
Cldudia BitttncourL

Proj eto e editorao


Armazm Dlgitl F..ditorao Eletrnica - Rolu:rto \fieira

Reservados todos os <iireitos de publica~:o, em Lngua portuguesa,


ARTMED EDITORAS.A.
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9 0040-340 Porco Alegre RS
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SO PAULO
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Si\C 0800 703-3444

IMPRESSO NO BRASIL
PRJNfED IN BRAZIL
Autores

~ta ri<> Rodrigues LC>uz Neto Hlio Elkls


Doutor em ri.tedic:ina peJa Universidade de Wnburg, Alema Professor Associado do Departamento de Psiq11iatria da F?-iUSP.
nha. f!Jldico-assistente e Coordenador do Projeto Esquizofrenia Coordenador do Projeto Esquizofrenia (PROJESQ) do lPqHC
(PROJESQ) e do Projero Dficil de Ateno e Hiperacividade no F~JUSP. Ps-Ooulorndo - Case Westem Research Unr.'ersity - USA.
Aduho (PRODATl-1) do J.nstituto de Psiquiatria do l~ ospha l das
Clinicas da Fauldade de 1\iedicina da Uni\'ersidade de So Pau
lo (IP<1HCFMUSP). Oo Instituto de Psicanlise da Sociedade
Brasileira de Psicanlise de So Paulo.

Aclriana Dias Barbosa \'izzotto Alexandre Pinto de Azevedo


Terapeuta Ontpocional (TO). l!sj>e<:kilista em Sade Mental (Lato f\1dioo. Psgraduando do Departamento de Psiquiatria do HC
Sensu) pelo Cencro de Escudos de Turapia Ocupacjonal (CETO). Fri.tUSP. Colaborador do Cenrro lnterde-panamental para .Estu
Ap1inloramenl0 de Terapia Ocupacional Psiqu.i:oica pelo HospicaJ dos do Sono (CIES) do HC-FMUSP.
das Clni<as da Faculdade de ~1cdcina de Ribeiro Prelo USH
Supervisora 1''itular do Prog:ra1na de Aprimoramento de rerapja Alexandre Saadeh
~1estre ent Psiquiatria e Doutor em Cincias pelo Deparuunento
Ocupacional em Satide Mental do IPqHCFMUSP. TO Colaborado
ra do Projeto Esquizofrenia (PROJESQJ do lPqHC-FMUSP. TO do de Psiquiatria da Fti.IUSP. Professor no Curso de Psicologia da
Hospital Dia e Unklade de lntrila.'lo IElfantoju\'erljl do Servi~ de Pontificia Universidade de So Paulo (PUCSr>). 14dioo-assistttl.
Psquiatria da Infncia e Adoles<:ncia (SEPIA) do IP<tHCPMUSP. te do HC-FMUSP.
Alexandrina l'i1aria Augusto da Silva i\iteleiro
Adriano Segai Doutora em A1edicina pela Fti.<IUSP. f\+tdica Assistente do lnstiruto
Doutor cm ~iqu iatria pela Faculdade: de ri<leditina da USP. Dir de ~iqui a tria HC-FtvlUSP. Supervisora do Scn'iO de lnte.rcon$Uhas
tor de Transtornos Alimentares e Psiquiatria da Associa.o Bra do IPqHCFMUSP. Membro do Conselho Cenrili<:odaAbrata-A=
sileira para o Esrudo da Obesidade (ABESO). Dire(or de Psiquia ciao de familiares, amigos e ponadores de nanstorno Afemo.
tria da Co1uisso de Especialidades r\ssociadas (COESAS) da ~1enlbro do NUcleo de F.srudo de Criminologia da .A.caden1ia de
Socitdadc Brasileira de Cirurgia Baritrit<'I (SRCR). >.tdioo do Polcia CiviJ do Estado de So Pau.lo "DR Coriolano Nogueira
Ambub116rio de Obesidade e Sndrome ri.fetablita - Scf\1io de Co-bra .. - Ncairn.
Endooinologia e P.1etabologia do HCFf\llUSP.
Ana Gabriela Hounie
All>eno Stoppe ~1dica Psiquiatra. Doutora e1n Cincias pela FMUSP. Vice-coorde-
Doutor ent Psiquiatria pelo Departa1nento de Psiquiatria da nadora do Projeto Transtornoo do E.$j>t."Ctr Obsssi\'CK:Ornpulsivo
FMUSP. (PROTOCFMUSP).
Alex P.taia Ana Paula L. carvalho
ri..Jl><lico clinic.:o geral e c:axdiologista. Psiquiatra-assistente do Grupo de lnterconsulra.s do fpq.JJC.
Fti.tUSR f.>c'>S-gr.1duanda cm Psiquiatria pela Universidade Fede-
Alcxander ~1nrc.i ra-Alm i da ral do Estado de So Paulo.
Psiquiatra. Residncia e Doutorado em Psiquiatria pela F~1lUSP.
Psdoucorado en1 Psiquiacria pela Duke University. Professor Andr fl1aJbergier
Adjunto de Psiquiacria e de Se1niologia da FacuJdade de Medici- Doutor enl ~ledicina - :\rea de Concentrao Psiquiacria, pela
na da Universidade Ft.xlcral de .luiz de fora (UFJF). Fundador e F~I USP. Professor Colaborador i\1dco do l)epartamento de Psi
Diretor do NUPES - Ncleo de Pesquisas em Espiritualidade e quiatria da F~tUSP. Coordenador do Grupo Interdisciplinar de
Sailde da UFJF . Estudos de ..\Jrool e Drogas (GREA) do IPqHCFMUSP.
VI AUTORES

Arthur Guerra de ,\Jidrade Cristiana Casranho de Aln1ejda Rocca


ProfC:$$<.>r 'l'itular de PsitJuiarria e Psicofog:ia 1'fclica d faculdade t\~t.'S1rc e dc)utora cm Cincias pcJ;i f:f\llOSP. Psic!Oga do Ser"'i~'Q
de ~tedicina do ABC. Professor Associado do Departamento de de P>icologia e Neuropsicologia do !PqHCFMUSP.
Psiquiatria da FriitUSP. Presidente do CoentrQ de Jnformaes so
bre Sade e lcool (CISA). Daniel ~1artins de Barros
r..1dico Psiquiatra. Supervisor do Ncleo de Psiquiatria Forense
Belquiz AvrichJr (Nufor) do IPq-flC-FMUSP. Pesquisador do UM21.
Doutor m Psiquiatria pela Fri.<lUSP. i\1~n1b ro do Projeto F..squii.o
frenia (Pl\OJESQ) do 1Pc1HCFMUSP. Oaitiela fltleshuJam Werebe
~1d ica-assistente do Sef\lio de Psico1era1)ia e do Grupo de
Beny Lafer loteroonsuh:as do 1.PqHCfi?.1USP e do lnsrjtuto ele Psicanlise
Professor Doutor do Oepanameoto de Psiquiatria da Fri.IUSP. da Sociedade Brasileira de Psicanlise de So Paulo.
Coordenador do Programa de Trans1orno Bipolar (PRO~fAN) do
IPq-J.fC-Fl.tUSP. Presideritc da ASSCio Brasileira de Transtor- Dbora Ki.noshita Kussunoki
no Bipolar (ABTB). ~ldica Psiquiatra. ri.ten1bro da Associao Brasileira para o Es
tudo da Obesidade (1\BESO). ri.1en1bto da Soc:iedade Brasileira
andida Helena Pires de Camargo de Cirurgia Baritrica (SBCB). ~1dita do A_mbulc11rio de Obesi
E:icdlretora do Servio de Neuropsicologia e Psicologia - lPQ dade e Sndrome Metablica - Servio de Endocrinologia e
HC-Ff\!IUSP. EspeciaJista en1 Neuropsicologia e Psicologia Clinica Mecabologia do flCFMUSP.
pelo Cl'P.
Dbora Pastore 8assitt
Carlos Alvarado Doutora em Cincias pela USP. ~1dicaassistente e Coordenadora
Psiclog1). Doutor cm Psicologia ptla Universidade de F..dimbur da Enfermaria do Projeto Trceira Idade {PROTERJ do !Pq-HC
go. EspeciaJista em Psicologia das Experincias Anmalas. Pro Fr\ifUSP. ti.t&Jica p-rcreptora e professora da ps-graduao cnl Ci
fessorassisrente de Pesquisa em ri.tedicina Psiquitrica da ncias da Salde do HSPtSP.
University o Vitginia.
Doris Hupfeld Moreno
Cannen Lucia Albuquerque de Santana ~iq uiat:ra-ass isten1e do Grupo de Estudos de Doenas Afetivas
fllle.~trc ern P$-iquiatria pela F>.tUSP. Doutora em Cil:ncia.s pela do LPq~HCFMUS P. Doutora em Psiquiatria pel;i FrvlUSP.
Ft.1USP. Coordenadora do Progr.\lma de Sa1)de rvlentaJ para Re
fugiados em So Paulo. Eda Zanetti Guert'tenstcin
Mdicoassisceote do JPqHCFMUSP. Doutora pelo FMUSP. Pc\s
Carmita Helena Najjar :\bdo doutora pela Uni\'ersidade de Londres - Jnglarerra.
Professora Livre-docente do Deparranlenro de Psiquiatria da
Ff\1USP. f undadora e Coordenadota do Projeto Sexualidade Edson Shjguentj Hirata
(ProSex) do IPq-HC-tMUSP. Diretor Clinico do 1PqHCP..1USP. Douror e1n Psiquiatria pela
FMUSP.
Carolina de 1\tello-Santos
f!Jld.ica Psiquiatra Colaboradora do Servio de lntercoasultas do Eduardo de Castro Humc.~
IPqHC-FMUSP. Mdica Psiquiatra Colaboradora da Faculdade r..ldico Psiquiatra. ~1dtco Assisten1e do Hospital U11iversiurio
de tiiledicina de Santo Amaro, UNJS1\. (HU) da USP. Colaborador do Estgio HospitaJar em Psiquiatria
do internaro do curso n1dico da ff!,1USP. C:Oordenador do Anl
Cssio fltl.C. Il-OltiJ\O bulatrio l) idtito de Psiquiatria dos Internos do 1-IU-USP.
Doutor e1n Psiquiatria pela FL\fUSP. ~fdico -assisten te do IPqHC
F,.1USP. Professor de Ps-graduao do Departamento de Psiqui Euripedcs Con.~tanti no Miguel
arria da F?.1USP. Coordenador Geral do Projeco Terceira Idade Professor Associado do Oepart::imento de Psiquiatria da F1'1USP.
{PROTER) do IPq-llC-FMUSP. Coordenador do Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-com
pulsivo (PROTOC) do JPq-HC-FMUSP.
Clarice Gorensrein
Professora Associada do Departa1nento de Far1nacologia, lnsti Eva Helena C. C. Zoppe
tuto de Cincias Siomdic;as da USP. Pesquisadora do lJ\l123, MdicaComis.<ionada do Sen<iode Pskoterapia do IPq-HC-FMUSP.
Laboratrio de P>icofurmacologia, HCFMUSP. 'Ps-graduando do l'>epartamento de J>sjquiacria da Ft\1lU$P.
Cludio Novaes Soares Evelyn Kuczynski
Associate Professor, Deparcrnent of Psychiatry and Behaviour ~iatra. Psiquiatra da lnfncia e da Adolescnci3. Doutora em
Neurosciences - ti.i1cri.1as1er University - Canad. Director, Psiquiaaia pela F~tUSP. Psiquiatra lnterconsultora do lnstituco
\\'omcn's He.alth C<.>nccms Clinic, rvlt.\iStCr Universit)', Canad. de TralaLne1lto do Cncet ltancii (TI'ACI).
AUTORES -
VII

Fabiana Saffi Jerusa Sn~id


E$()(..'Cialista cm Psicologia Jurdica pelo Conselho Regiona] de Neurologista. PSgraduanda do Progr.11:ni1 de \'eurologi;i da
Psicologia. EspeciaJjsta em Psicologia Hospitalar em Avaliao FMUSP.
Psicolgica e Neuropsicolgica pelo HCRe1USP. Psgraduanda
no IPq-HCFMUSP. Psicloga Supervisora da Unidade Perita do Joo Aut'llsto Bertuol Figueir
Ambula1rio do Mticleo de Escudos e Pesquisas em Psiquiatria f\1dico Clnico e Psicocerapetna do Centro ti.luJtidisciplinar de
forc nl)C e Psicologia Jurdica do IPq-1-tC-F,.rvlUSP. Psicl()ga Dor do lJC.PMUSP. Coordenador do Prog:raina Nacional de Edu
Supervisora do Servio de Psicologia e Neuropsicologia do lPq <:ao 1n Dor e Cuidados Paliativos da Associt1o ~1l-dica Rrasi
HCFMUSP. leira. Membro Fundador e Presidente do C.Onselho Consultivo
da ONC Al.iviador.
Fbio 'fpia Salzano
f!Jlestre em Psiquiatria pela Ft.1USP. Vice-coordenador do Ambu Joel Renn Jr.
lacrio de Buli1nia e Transtornos Alin1enca.res (Al\1BULlf!l1) do IPq Mdi<O-JSSistenre Doutor do IPqHCFMUSP. Coordenador Geral
HCFMUSP. Coordenador do Hospi"11Dia do AMBULIM. do Protv1ulher- Projeto de Ateno Sa.ltde f\.fen1al da f\.fulher -
lPq-HCFt.1USRDoutor em Cincias pelo Deparnunento de Psjqui
Flvio Ale atria da PriilUSP. ~1embrofund ador d;i lnternational Association
l\ildico Neurofisiol-0gis1a do e.entro ln1erdepa11an1ental para os for Womens l\lental Health.
f.studos do Sono do HC-F~fUSP, Instituto de Psiquiatria do HC Jorge Woh\vey Ferreira An1aro
FMUSP.
Professor A'SOciado Pernli.ssionrio do Departa1uento de Psiqui
FraocJsco B. i\ssun1po Jr, atria da frv1 us 1~ l'sicanaJiSta pelo lnstiruro de PsicanUsc~ da So
Psi4uit11ra da Infncia e da Adofcscnia. Profc$$(>r Ll\!rt:d()C(;n ciedade Brasileira de Psicanlise.
te em Psiqt1iatria pela FtvlUSP. Doutor em Psicologia Clnica pela Jos Alexandre Bntistela
PUCSP. Professor Associado do Depa11amenro de Psicologia Cl Estatstico.
nica do Instituto de Psicologia da USP.
Jos Gallucci Neto
Francisco Lotufo Neto ~1dico.assistenre do Projeto de Epilepsia e Ps;quiacria (PROJEPS[)
Professor Associado do Depanamenco de Psiquiatria da Fri.IUSP. do IPq-HCFMUSP. (',ooroenador d Unidade Mista do IPqHC
FMUSP.
Frederico Na\as Oemetrio
fl.ildico Assistente do lPqHC~F~tUSP. Doutor em ~1edicina pela Juliana Diniz
P..1USP. i\1dico Supe1visor e Coordenador do Ambulatrio do 1'1dica Psiquiatra. Psgraduanda do Deparnunenco de Psiquia
Grupo de Doenas Aeti\as do rPqHC~iUSP. lfia da FMSP.
Guilhern1e SpadiJ1i dos Santos Karen Miguita
ri<ldico Psiquiatra pela Fri.IUSP. Ps-graduando do Deparcrunen- Fannacutica Bioqu(1nica. Ps-graduanda do Deparca1nento de
tO de Psiquiatria da frvl USf? Psic1uiatria da fli.4USP. l.iesqui.sadora Cientifica do lnstitlu() 1-\dolfo
Lutz.
Heloisa J. Fleury
Psicloga. ~iestre e1n Cil!1\cias pela FlvlUSP. Supervisora e1n Psi- Karen Uentura
coterapia do Projeto SeJCualidade (ProScx) do 1 PqH CF'1'1US I~ !\~dic.a Psiquiatra. i\1embro d<> Grupo de Atendimento e Rcabili
Docente do Depanamento de Psioodrnma do Instituto Sedes tao ao Paciente E.squiiofrnico (GARPE).
Sapientiae.
Laura Helena Silveira Guerra de An<Lrnde
Hon1ero \raJlada Doufora em Psiquiaaia pelo Oepartamenlo de Psiquiatria da
Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da ~fUSP. F~fUSP. ~1dica-ass isten te do IPq .~IC-FlvlUSP. Coordenadora do
Ccl()rdena<iordo Programa de Gcntita e P.tnnO')g<>ntici1(ProGcnc) Ntclco de F..pidcmiolc)gia P$iquictrita do lPq-HCl:'rvlUSP.
do IPqHCFMUSP.
Luciana de Carvalho !\~ontciro
lvano..- Velloso P..leira-Llma Psicloga do Servio de Psiwlogia e Net1ropsic0Jogia do IP<JHC
Professor Adjunto do Departamento de ri.ledicina Clnica da Uni Ff\.tUSP. P.1escre em Cincias.
versidade FederaJ do Rio Grande do NorLe (UFRN).
Lus Fen1ando Farah de Tfoli
Jefferson CunJ1a Folquitto Psiquiarra. Psicoterapeuta. Doutor em Psiquiatria pela USP. Pro
flildico Psiquiatra. 1'1dico Colaborador do P(ojeto Terceira fda essor Adjunto da Uni\fersidade Federal do Ccar (UFC), Pacul
de (l'ROTF.J\) do IPqHC-FMUSP. dade de riiJecJjina, Campus Sob(al.
VIII AUTORES

Luisa de }ifarlllac Niro Terronl ~1arlnaOdebrccht Rosa


Psic\ujatra cio Grupo de lnrcrconsuhas do IPq-HC-ftvfUS P. Ps t\~t.'S1re
em Psiquiatria pela ft1.i1us 1~ f\lck:Hca cio Sc">ic;o de Trata
graduanda do Depanamento de Psiquiatria da Ff\itUSP. ri.testre menco Biolgico - ECT do HCFMUSP.
em Psiquiatria pelo fnsrinuo de Assistncia ri.tdica do Ser\lidor
Plblico do Estado de So Paulo. ~1oacyr .i\lexandro Rosa
t\~estre em Psiqlli{lt.ria. Doutor em Cincias
pela USP. Coordena.
f\ilai1oe1 En1anl Garcia Jun.or dor do Servio de nacomenco Biolgioo - ECT do HCFMUSP.
~iq uia tra. Doutorando do IGG-PlJCRS. Coordenador do Anll>u Coordenador do s~tor de ECT da Santa Cnsa de f\ilisericrdia de
latrio de Dependncia Qulmica do lnstiruto Abuchaim. Profes So PauJo.
sor do Ps-graduao em Psiquiauia do instituto Abuc:haim -
Pono Alegre. f\1onica Z. Scalco
Doutora em Psiquiatria pela Ff\1USP. Staff Ps)chiatrist, Seniors
M31toel Jacobsen Teixeira Progrant, Whitby 1'1ental llea1th Centre. Consulrani Psychia1ris1,
Professor itular da cadeira de Neurocirurgia do Deparutnlento Departmt.nt O Ps)Chiatry, Bayacst Hospital. Diviso de Psiqui
de Neurologia da Faculdade de Medicina de So Paulo. Diretor tria Geritrica, Dep~namento de Psiquiatria. Universidade de
da Oiviso de Neurocirurgtl Pundonal do 1PqHCF'1-1USP. Toronro.
Marcelo Ortiz de Souza ~10ntczu m a Pimnta ferreira
f\il<Uco Psiquiatra. Assistente do Instituto Bairral de Psiquiacria. f\1estre em Psiquiatria pela F?.1USP. Diretor do Ser\lio de Unida
l\ilrcio Antonjni Bel'nik des de Internao do IPqHCFMUSP.
ri<1dico Psiquiarra peJa R.iUSP. Douror pelo Deparra1nenro de Nairo de Souza vargas
P:;iquiatria da P~tUSf! ProfC$:$0r Colaborador 1\i~dieo do Depar- f\1embro Fundador da Sociedade Brasileira de Psicologia Ana
tamento de Psiquiatria da Ffi,IUSP. Coorden:tdor do Ambulatrio
de Ansiedade (AMBAN) do JPqHCFMSP. ltica. ProfessorDoucor do Departan1ento de Psiquiatria da
FMUSP.
Marco Antonio Marcolin
Neury Jos Botega
Ph.D. pela Universidade de Illinois - Chicago. Coordenador do
Grupo de E.<timulao Cerebral do IPqHCfM USP. Psiquiatra. Professor Ticular de Psicologia ~1dica do Depan.a.-
1nento de l>$iquiatria e Psicologia 1'1dica da faculdade de Cin
riwfarcos To1nanik l\tercadantc c:as f\ildias da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Professor Adjunto do l)epanan1ento de Psiquiatria da UNlf:ESP.
EP~t Professor Adjunto do Programa de Psgradua.1o Disnirbi Orla11do Cesar de Oliveira Barrecto
os do Desenvol\lintento da Universidade Presbiteriana ri.tackenzie, fJrofcssor A..~c:i ado do Departamento de Psiquiatria da F~iUSP.
So Paulo, SP. Pesquisador afiliado do Child Center da U1li\'ersida- Especialista em Patologia Clnica pela Associao Mdica Brasi
de de Yale. leira.

Maria Angclit-d Balliri P<ltricia de C. I" Schoucri


P'JicJoga cogniti\la comportamenral. f\1dicaassistente do Ser\liQ de Psicoterapia do LPqHC~iUSP.
Coordenadora do G11lpo de Psicoterapia Breve do Se1vio de Psi
flita.ria Claudia Bravo coterapia do lPq-JIC-P..iUSP. Doutora em Psiquiatria pela F?.1USP.
Psicloga.
Paulo Clemente Sallet
Maria Conceio do Rosrio..Campos Douror en1 Psiquiatria. f\1dioo Assiscente do Jpq-li C-FMUSP.
Professora Adjunta do Departamenro de Psiquiatria da UNIFESP
EP~1. Pesquisadora do Projero Trans1on1os do Espectro Obsessi- Paulo Dafga1arrondo
,o-eompulsivo (PROTOC) do IPqHC-FMUSP. Pl?S<(uisadora afili Psiquiatra. Professor Titular de-Psko~tologia1 Faculdade de Cin
ada do Child Cencer da Universidade de Yale. cias ri<ldicas, UNlC..\fi.lP.
!ltla.ria da Gra-a Cru1carelli Pedro Alvarenga
Psiquiacr::t. Pesquisadora do Ambulatrio de Depresso da PUCRS. "'ldico Psiquiacra. Preceptor de Graduao do Depru1amenro
Coordenadora do A1nbularrio de Trans1ornos de ~l unl o 1 e de Psiquiatria da Ff\1USP.
Neupsicofarmaeologia do Instituto Abuchaim. Professora do Ps
graduao em Psiquintria do instituto Abuchaim - Porto Alegre. Philip Leite Ribeiro
Ps:iquitrtl. Diretor d Assistncia do Grupo ln1erdisciplinar de
flllariangela Gentil Savoia Escudos de lcool e Drogas (Gl\EA).
Dotnora ent Psicologia pela USP. Professoraassistente do Depar
lamento de Psiquiatria da Faculdade de Cincias 1'1dicas da Santa Priscila Chacon
Casa de So Paulo. ~itloga Psquisadora do 1\n\bulatrio de Psicloga. Psgraduanda do Depanamento de Psiquiatria da
Ansiedade (AMBAN) do !PqHCFMUSP. FMUSP.
AUTOflES IX

Priscila Teresa Peraitovi.ch RO(CO Srgio Barbosa De Barros


Psiquiatra Clnica. Psiquiatra Forense ...\cupunturisra. 11dica "'1dico do Proj eto 'l'e rccira Idade (PRO'l'(!Jt) do IPqHC
Assistente do IPq-1lC-FtvJUSP. Membro do Conselho Penitenci- F~tUSP. Diretor de Pesquisa Clnica da Unidade de Pesquisa
rio do Ettadl) d So Paulo. CUnica e.1n Neuropsiquiatria e Neurologia (UPSJQ.fPC~iA) .
Quirino Cordeiro Sergio de Arruda Brotto
P6sgraduando do Dep.111amento de Psiquiarria da Ff\1USP. Psiquiaaa. Segundo Assistente do Centro de Ateno Jntegrada
Rena.ta Sayuri Tainada Sat't de "1en1al da Santa Casa de So Paulo.
ri<ldica Psiquiacra. lt.ies.tre ent Psiquiatria pela F}.1USP. Ptsquisa-
dora do Programa de Trart.'>tomo Bipoltir (PFt0f'l1AN) do IVq Sergio de Barros Cabral
HC-FMUSP. f\1dico Psiquiacra pela Fi1USP. l\ilescre pelo Depanamento de
Psic11.1iatria d<i PMUSP. rv1dico Colaborador do Ambulatrio de
Renato Luiz lt.1archetti Ansiedade (AMBAN). Mdiro Supervisor do IPqHCFMUSP.
Doutor em Psiquiacria pela USP. lv1dico-assistente e Coordena
dor do Projeto de Epilepsia e Psiquiatria (PROJEPSI), JPq-HC Srgio Paulo Rigonatti
FMUSP. Doutor em Psiquii1tria. Forense pelo Oepart<imento de Psiquiatria
Renato 'l'eodoro Ramos da FflilUSP. Coordenador do Servio de Psiquiaaia Forense e Psi
Professor Livre-docente pelo Op..'lrtamento d~ Psiquiatria da <:ologia .Jurdica do fpq.J-fC.ff\1USP. Diretor do StJVio de Trata
FMUSP. mentos Biolgicos do IPqHC-FMUSP.
Renrio Frguas Jtutior Stella !\l.reia Azevedo Tavares
Coordenador da Equipe do lnstinno de Psiquiaaia parn Inter f\1dica do U.boratrio do Sono do IJ1q-HC-Fri.1usn
consuhas nas Unidades de En1ergncias e l!nfe.nnarias do HC
F!'.1USP. Coordenador da Residncia Mdica no lnsciruco/Depar. Tas Michele Ailinatoga"'
ta1nento de Psiquiatria do HC-~fUSP. Doutorado no Depar1amen- Mdica pela FMUSP. Psiquiatra pelo IPq-HC-FMUSP.
to de Psiquiatria do ~[( .pt.,fUSP. Ps-doutorado no flflassachusetts
General HospiudHarvard Sc;hooJ of \'.1edjc;ioe. 1'ki Athancssios Cords
Ricardo Alberto t.toreno Coordenador Geral do An1bulatrio de Bulimia e Trnnstomos
Professor Doutor do Instituto e Depanamento de Psiquiatria do Alimemares (.~MBULIM) do IPq-HC-FMUSP. Professor ColabO
HCFMUSP. Coordenador do Grupo de Escudos de Doenas rador do Depar1an1en10 de Psiquiatria da Fti.IUSP.
Afetivas (GRUDA) do JPqHCFMUSP.
CheiTung Teng
Ricardo t\1itrini Coordenador dos Servios de Pronlo 1\tendilnenro e de lntercon-
Profussorassociado do llepanamento de Neurologia da ffvlUS P. suhas do IPqHCFMUSP. Mdico Supenisor do IPqHCFMUSP.
Doucor em ~1edicina pela FMUSP. rvldico Pesquisador do Grupo
Rodtigo da Silva Dias
Psiquiatra. Colaborador do Grupo de Estudos de Doenas Aed\as de Doenas l\fecivas (GRUDA) do IPq-MC-FMUSP.
(GRUDA) e do Projem Mania {PROMAN) do IPq-HC-FMUSP.
\\'ellington Zangari
flJlestte e1n Psiquiatria pela ~tUSP. Psiclogo. ~testre em Cincias da Religio pela PUCSP. Doutor
Rt.>sana Camarini em Psico1ogi Social p!() lnstituro de Psicologia da USP, com
Professt.>ra Doutora do Oepanamenro de i;armac:ologia, Instituto Ps-doutorado pela mesma instiruio. Coordenador do Lnter Psi/
de Cincjas Biomdicas da USP. COS/Cenep/PUCSP. Pesquisador do Laboratrio de Esmdos em
Psioologi<1 Soci11l da Religio do Ocpartamcnt(>de Psicologia S
Roseli Gedanke Sl1avitt cial e do Trabalho do lnstin1to de Psicologia da USP.
Psiquiatra. f\1estre e Doutora e111 Cincias pelo Departamento de
Psiquiatria da Ff\1USP. Pesquisadora do Projeto Transtotnos do Yuan-Pang \Vang
Espectro Obsessivo-compulsivo (PROTOC) do IPq-llC-FMUSP. f\ldico-assisre.nredo SeJ'\1iQ de lntcro.>ll$ultas do ll'qHC-Ff\1USP.
Sabine Pompia Professor Titular de Psiquiatria da Faculdade de ~1edicin a de
f\ilestrn em Neurocincias. Doutora em Cincias. Professora Afili Santo 1\1naro - UNISA. ~1estre e Doulr em Psiquiatria pelo l)e.
ada, Depanamento de Psioobio1ogia. Universidade Federal de partam.cnro de Ps;quiritria da P't1USI?. "1estre e Doutor em ~fedi
So Paulo (UNLFESP). cina pela FMUSP.
Nichl Kunsl und \V'"assenschaft aUeln,
Geduld t\lill bei dem liVerke sein.
No so1nente An:e e Cincia,
o trabalho requer a Pacincia
(Goetl1e, fausto, Quadro VU, Cena l)

H muito tempo se diz que "-1cdicina Cincia e Ane. A Psiquiatria, como os outtos ramos
da f\i1edicina. no u1na exceo. No entanto, viven1os e1n utna eta em que a Medicina, e 001n ela
a Psiquinuia, procura se tornar cada .,-ez mais cienfica, devido influncia de \rias 00\'35
disciplinas do sabe-r.
Nesse sentido, oonlo Cincia. a Psiquiauia incorpora, a cada instante. novos conhecin1en
tos tra7.idos por reas como a Gentic.1 fl.1oleculai:, a Psicof:i:rmacologia, a Neuroimagem. a
Fanuacogentica, entre as chan1adas N'eurocincias. Do pOnto de \'iSta de sua prtica clinica, a
Psiquiatria aoo1npanha a ~l edicina moderna, e suas condutas teraputicas baseian1-se e1n evi
dncins - a tom.1da de decises clnicas no se faz mais nn. b.'lse da experincia pessoal, mas
si1n a partir de dados obtidos de ensaios cJinjcos, revises sistemtitas e n1eta.iilises. Avanos
nessas reas 1omaram a PsiquialJia um3 das especialidades mrus impor1aotes e atraentes de
toda a f\teclicina, seja pelas descobertas cio funcionamento cerebral, seja por seus resultados
terapuUcos, l1oje semelha11tes aos de outras especial.idades.
Qlbe ao psiqltiacra a aplicao desse conjunto de infonnaes quele paciente (1nico con10
ser humano. As:;im, a Psiquiatria pode ~p~senrar nma Arl'e, an1adur~ida com o tempo, pela
experincia acunlulada no contato COLU os pa-cientes e1n suas di\ersas condies psquicas.
A Psiquiatria tambm uma especialidade eJ<ercida antes de rudo oom pacincia. Despoja
cio ainda de avanos tecnolgicos no auxilio cl<1 obteno do cliagn6stico, exerce o psiquiatta sua
pt1cincia na obleno da detalhada hisltia n1dica e pessoal. no exa.ine n1inucloso do eslado
mental, na obsef\ia.;o cuidadosa dos v6rios aspectos do paciente. A patinci:l esf presente
tambm na espera dos efeitos 1erap:uticos dos tratamentos, na recuperao lenta e gradual.
~l u ilas vezes ele precisa esperar o "tetnpo" do paciente l)ilr obler unia inor1nao ou unl aspec-
to de soa hiscria. deve saber controlar sua ansiedade e manter a perseverana para alcan.;ar os
resultados diagnstico e tcraputi<:o esperados. f:m sua grande! maioria, os transtornos mentais
so crnicos ou recorrentes e. <:onlo conseqocja, o paciente tef de sei' acotnpanhado por
longo tempo. se no por toda a vida. Nesse sentido. cabe lembror o a.otigo a.forismo: "curamos
sempre que possivcJ, procuramos melhorar muitas vt:zc.s, damos conforto sempre".
Esta segunda edio de P3iqulatria 8ddt'4 ttadu.t o graode avano cie1nilco alcanado nos
mais de 10 anos decorridos desde o lnnan1ento da p1imeira edjo. Isso s foi poss-i\'el graas
rolabrao de 111uitos colegas do Departamento e do Instituto de Psiquit1tria da Faculdade de
~l edicina da Universidade de So Paulo. benl 001110 de destacados profissionais brasileiros lfde
res em suas :ireas. Sem sua contribuio. este li\ro nfio existiria..
Mario Rodrigues Neto
t.ou:i
Hlio Ellds
-----------J
er!:!ijef~
clillio!;;!_d~
a. primeira.edi-
1 o-

P.iiquiacria Bsica foi concebido como 1exto para os cursos de Psiquiatria ministrados aos
alunos de graduao da Fa-culdade de fvledicina da Uniiersidade de Siio Paulo, incluindo os
cursos de rv1cdi<:ina, Ttrapia Ocupaclona1, f isi0terapia e f'onoaudiologi. Ele tambn1 poder str
dl ao residente de Psiquiotria, ao mdico de otAtras espeiali<lades, bem oomo aos demais pro
fissionais ligados rea de Sade ~l enta!.
Os colaboradores. professores do Depa11rune1no de Psiquialria e n1dioos do lnstill.llOde
Psiquiauia do Hospital das Clnicas da Faculdade de ~l edi-cioa d(I Universidade de So Paulo,
pr<>euraram apresen1ar u1na viso atualizacln e aprofundnda da cfni-ca e do tratamento dos prin
cipais Lranslornos psqujlrkos, associada sua expetlncia dioica e didtita.
Psiquiatria a medicinn (iarr9$) da mente (psiqu.e). Enquanto especialidade mdica, tem
por base o 1nodl!lo mi<fico, 11utrindo-se das pesquisas descobertas das Cincias Biolgicas m
geral e das Neurocinclas em patticular. No entanto, para compreenso dos fen1nenos n1enLais,
wmbm recebe inl111'ncW de -conhecin1entos dos diversos rJnl<:xs das Cincias Human.as e So<;iais.
Embor.- frt.-qentcmentc o,, defensores de cada um.a dessas vcncntt.'S procurem mlnjmizar a impor
tocia d.1 outra, a prcica clnica da Psiquiauia demonscra que somente com a sntese de an1bos os
domnios do c.vnhecimenro pnss~-e) o atendimento i nte~'rndo do paciente psiquitrico.
Dentro desse esprito, Psiq11iarria B.sico uni texto essencialn1ente clnico, em que os
ml1Jtiplos (atores que influencia1n os transtornos psiquitricos esto descritos atravs das princi
pais categorias do modelo mdico, isto , quadro clnico, fisiopatologin, diagnstic:o, diagns1ico
diferncia.l, prognstico e traramc11lo. ~\ CJassificao dos 'l"ranston1os "tentais e do Coinpna-
meoco da dcima edio da Clas:si ficac;~io lncemaciooal das Doenas (CfD 10) oi utilizada como
rcfcr'1ncia bsi-ca para a catt.ogori:Lao das entid<1dcs clnicas contidas neste livro.
Os Organizadores agradece1n aos colaboradores a dedicao e o en1pe1iho na preparao
dos respocvos captulos e ao Conselho do Depar1amento de Pl\iquiatria da Faculdade de ~fedi
cina da Universidade de Siio Paulo o <1poio recebido.
Oescj:im os O.g:a11.it.1do1es que l~iquiillria !k1.riro represente uma c.'Ontribuio didtita e cien-
tlfica paro a lirerarura psiquitrica br::isilei.ra e lt:.lga ntotivac;iio para o aprofundamento do esrudo da
PsiquiAt:ria, despenartdo o inreres.se para a rdua raref..t de diagnosticar e {rarar pessoas que apresen
wn1uansto111os Lneolis e de compotlainento.
"ta.rio Rodrigues Lou Neto
Thehna da Motla
Yuan-Pang: \'\1ang
Hlio Elkis
Sumrio

PARTE 1
Aspectos gerais da avaliao diagnstica

1. J.listria da psiqujatria .................................................................................................................. 2 1


YuanA:rng Vl~ng. ,\1a1i o Rodrigues I.r>1tui .r..1ero, H.!lio Elk
2. Diagnstico e classificao em psiquiatria ................................................................................. 32
Y1twtPang Vl'ang. t'duardo dt Castro Jlurn!$, La11fu lltlcr:a S.il1oe1ru Gt:mt de 1\ndl"(lde

3. Epide.miologia cm psiquiatria ...................................................................................................... 49


YuanA:rn..~ ~~ng. tu1a Helena Siho.eira G11erra de Andrade

4. Elementos de estatstica para psiquiatria ................................................................................... 65


1-l!lio l!'llds. Jos Alrxundrc Bati.strla
5. Gentica e1n psiquiatria ................................................................................................................ 76
l~'Onrn Vi./IQ.SQ !.ftiraLin1a, QuiriJlt> CQJ'di?il'o, flrnnero Vallada

6. Avaliao neuropsicolgica .......................................................................................................... 88


Cwidida Hele110 Pi.rn dt Qunargo, Cri.ttiana Castanho dt Aln11:ida Rallro, Luciana de Can'<llho Afonttiro
7. Avaliao neurolgica ................................................................................................................... 96
Jeru.<a Smid, Ricardo 1\1im'11i
8. Exames complementares em psiquiatria .................................................................................. 107
Orlu11do Ct.sar de Olh'fira Barretto. Quirino t'ordciro
9. ;\ entrevista psiquitrica ............................................................................................................. 113
1Vtury Jost Botega

1O. Exan1e psquico ............................................................................................................................. 122


1-flio Elkis., Paulo Oalga.farrondo
11. Influncia da cultura sobre a psiquiatria ................................................................................. 128
Yl/dnAlng l>'i~ng. Carme1t Wcin Albuquerque Santana., Franci.f,CI) Lon1fo 1\'eto

PARTE 2
Principais transtornos mentais

12. Transtornos 1nenlais orgnicos agudos .................................................................................... 141


Edson Sl1/gucr11 Hi'r'Gf(I,, ,,.IOttfG1((ll(l Pirnt111C1 f-tittira.

13. Transtornos mentais orgnicos crnicos .................................................................................. 152


1\fo.r1;e:wma PiJnentn Fm-tiro, Eds-on Shiguenu Hirora
16 SU,ARIO

14. Transtornos mentais asso<:iados epilepsia ............................................................................ 174


Rt11a10 l.tii!: i\fan;hl'.tri, J<M Gaflua:i Ne1(1

15. Transcomos meneais relacionados ao uso de substncias psicoativas ................................. 195


Philip Leite Ribeiro. 1~rthur Gurrra de Andradr
16. Tubagis1no ..................................................................................................................................... 211
1\f()l1tez.u1no Pin1cnta f'i.rreim

17. Transtornos do humor ................................................................................................................. 219


Doris Hupf~ld f,fort>na. Rodrigo 00 Sif;'<I Dias, Rioordo 1\rbcrlo i\forrno

18. Esquizofrenia ................................................................................................................................ 235


1\faJ;Q Rod1ig11es /,Qu1.d h'e10, Helio f.fki3
19. Transtornos e.squizotipico, esquizofreniorn1es, esquizoafetlvos e delirantes .................... 264
lklquiz 1\vrichir. llc1io Elkis. ,\1ario Rodrigues Lou.z /\1cto

20. t'rnstornos somatoformcs ......................................................................................................... 272


Wfs f>tJ11ondo Faral1 de T!Voli., l.a11ro Helena Si/1-e.iro 011e.rm de Andrade
21. Transtornos dissociativos (ou coo\ersi\os) ............................................................................. 285
1\fcxander flforcitalilmcida. Carias 1\lvurado. \o'i~Uington Zungari

22. Transtornos de ansiedade ........................................................................................................... 298


22.1. Transtorno de pnco e agorafobia .............................................................................. 298
.'frrio Antonini Br.rnik, GuHhenne Spadilii dru Sanros, Fra.rtds'o l.01ufo 1Ve10

22.2. Fobia social ...................................................................................................................... 308


/tfr<"iO A1uor1in1'8ernk, Scrgio de &lrt-0$ Cabra~ i\farlangcl<1 <Jtn1il S<l\'Oid

22.3. Transtorno obsessivocompulsivo ................................................................................ 315


.'rfarcos T111anik ,t..ferrodan1e, ,\!aria Conceio do Rosrio-Co1npos,
Ro.~cri GcdcrJ1kc Shavitt. Arex ,\faia. Sergio de Arruda Btolto. Ana Gabrkra Hounic.
.\farreio Ortis de Sooza. Afana ctaudia Bra\'O, .'-!ana Angelita Balritri, Pedro Ah'<lrtl1$a,
JuliaJ'/a Di11i!', Pri,ila Charon, Karl?n Utn111ra, Karen 1\fg1ti1a, Euripi'.d~ Cons.ra11rino i\figuel

22.4. 1'ra nstorno de ansidadc gcnc rali;o:ada, tra nstorno de Str~SSC


ps-traunltico e trans1on10 da adaptao ................................................................. 338
.Renat(} 'Thodoro ~1nos
23. Transtornos de personalidade .................................................................................................... 346
Dlbora Ps1on: Bas.siu, i\fmio Rodrigues Low....d A't'ro

24. Tr.lnstornos da aliJnentao ....................................................................................................... 361


24.1. Anorexia e bulimia nervosas ......................................................................................... 361
J<ki Al}ii111cssias C:orcis. Fbio 10pia Saltano

24.2. Obesdadc e psquiat<ia ................................................................................................. 372


Adriano Segar, D{boro Ki11osl1ira K1.J"N1J11oki

25. 'fi"anstomos do sono .................................................................................................................... 381


1\foxandre Pinto de A.s:ci1:do, fl11i-0 1\ft'. SrcUa .'-tcircia Au\~do 1in'M.'S

26. Transtornos da sexualidade ........................................................................................................ 400


Helena Najfa.11 Abd0, Aftxa11dn Saad~h
Q11n1i10

27. Transtornos mentais associados ao ciclo reprodutor feminino ............................................. 418


Joel Rtnn Jr., C1<udio 1'1<>l'<l'S Soans
28. Psiqujatria da infncia e da adolc-scncia ................................................................................. 429
Franci$1 8. A-<.SiinlJ)O Ji:, E\'t'l,v. n Koo=)'Mki
SU\IRIO 17

29. Transtorno de d ficit d e ateno e hipcratividade no adulto ................................................ 443


1\fatio Rodrig11i.S I.ou'Ui Ne10

30. Em ergncias em psiquiatria ....................................................................................................... 451


Eda Zancui Gucrtun.suin
31. ln tc.rc:onsulta psiquitrica no hospital geral ............................................................................ 463
l.Piw de /\foriUoc Niro Ttrroni, Ana Po1.1ht 1.. Can'<llho, ~rio Fl'4guas J11nior

32. Suicdio e tentativa de suicdio .................................................................................................. 475


1\fexndn'n(I i\1aria August<J da Sil1<a /tfi'le1ro. Carolina de 1\lcrlo-Santos, l~1anPa11g 11/ang

33. Aspectos psiquitricos da AIDS .................................................................................................. 497


And1i i.ra~gitJ'

34. Dor crnica ................................................................................................................................... SOS


Joo J\~1sro B1:rtuol Figurir. hfo11ucl Jarobstn 1Cbxira

PARTE 3
Tralamentos

35. Tt'ataJnentos fur1nacolgicos ...................................................................................................... 525

35.1. Farmacocintica e farmacodinmica ............................................................................ 525


Rosana Cam<trini. Cfan'cc Gore11stcil1
35.2. Antipsicticos .................................................................................................................. 536
.~fon'o
Rodrigues Louz Nero. HiJio EU.is
35.3. Antidepressivos ............................................................................................................... 547
Frederi<o Navas Dtmerrio, Olei1l111g Te11g. 'nl/$ ,\fk11defllinarogaiva,
PJis1:ila 'lere.so ~ro.no\ich Roa
35.4. Estabilizadores d o hu mor .............................................................................................. 562
.Bt:lt,Y IAfer. Rt11ata Sqyuri Ta11t<1da
35.5. Hipnticos e ansioliticos ................................................................................................ 578
Claric.? GorenJtt in, Sabi11e Pompia
35.6. Anticolinrgicos} antihistannicos. betabloqueadores e outros ............................. 589
Pauto Cfintt111e Sallct
35.7, ~ledicamentos antiepilticos no-estabilizadores do humor ................................... 596
Reruuo L11iz ,\forcliet.ti, Jost Galf(,ccj 1'1/(l.Q
35.8. A_nd colinestersicos e antagonistas dos reeptores NmetilDaspartato ............... 601
Jejfc!Wll Cunlta Folquluo, Srgfr1 &lrbS<1 1)( &iIT<n, Q.SS'it> AI. C. Bot1(11C
36. E1etroconvulsoterapia .................................................................................................................. 608
i\foocyr All'XUndro Rosa. SrgW Atulo Ri.gunarri. 1\farina Odcbrhr Rosa
37. Interaes n1ed.ican1entosas ....................................................................................................... 619
1\fal'l'.o Antot1i<> 1Warcofin, Alaria da Graa CantareJI~. flfanutl Emani Ga.n:io Junior

38. 1-\ bordagens psicoLerpicas ......................................................................................................... 626


38.1. Psicanlise ....................................................................................................................... 626
Dam'cla i\fcshulam llt'crebc, ~!ario Rodrigues Lous Nero
38.2. Teoria kJeinia11a e bioniana ........................................................................................... 631
Jorge 1\fof'i"~ Fi::r1-.:;J'Q Anu;ro
38.3. Anlise junguiana ........................................................................................................... 636
/\'ain> de SOltl<I lrbf'8iU
18 SUMRIO

38.4. Psicoterapia de grupo .................................................................................................... 642


Parrfo1'<1 dt C. J., Sthoueri. Ewi flclt11ct C. C. Zoppe
38.5. Psicoterapia d inmica breve ......................................................................................... 648
Patrt'cia de C. L. Schoueri., Eva Helena C. C. Zoppr
38.6. Psicoterapia psicodramrica ....... ,................................................................................. 655
Carmil'a Hcltna 1Vajjar Ab.:io, Htloi.sa J. Fletrt:r
38.7. Terapias cotnportamencaJs e cognitivas ...................................................................... 660
Fabiana S4ffi, Franci:.co lotLJfe Nero
39. Psiquiatria geritrica ................................................................................................................... 668
1\bcrto St&ppt, C.sslo }.f, C. IJ01ti110, hfQriica Z. Scafot>, Edson Shigul111i flir<t

40. Terapia ocupacionaJ en1 sade n1cnraJ ...................................................................................... 691


Adri-011-0 Dias Barbo.~a Visrotro
41. Psiquiatria forense ....................................................................................................................... 700
Srgi-0 At1tfo Rig-Oriattl Dunicl 1\1arllm de &ltT<n

lndice .......................................................................................................................................................... 705


Parte
- .
ASPECTOS GERAIS DA AVALIAAO DIAGNOSTICA
1
- - - - - - - - - - - - -1Histria da psiquiatria,_
Y11an.PangWany
Mario Rodrigue~ Low Nc111
Hilio llkil

P1iq11ia1,;a antiga e greco<41tinf. 21 fmld compnen$i o p$i1dinmia do individuo. 27


hiquiatrit meditval, 21 Soti0f)siquia1ria e 1n1ipslquia1ria, 29
A eseola frMGUa e a primeira l rau1m1ntos s.omi1icos em psiquia1ria. 29
revoluo psiqutm._ 22 P$iquia1ri1 11u1l 11 p1rspet1iv1s hlluns, 30
A escola pslqoltriu alem, 24 A.fert1cias. 31
A pslquiatJla fora da ITana e da Aae.matlha,. 11

PSIQUIATRIA AllTIGA EGRECOLATINA 11isteui decorrente do excesso de ''bile negr.1oe circulante. Areteu de
C3padcta fomete a prirncira descrio de transtorno bipola~ asso-
Os pri1neifos regisu-oo de patologias psiqullricas data1n de ciando mania cool tnelanrolia. Sor.1.00 de E.feso. por sua vez, distin
cerca de 2.000 anos a.e.. enoontrodos em papiros eg(pcios de Kahun, goi a.s afeces agudas (freoite) das crni(:l.$ (mania e melaoooUa).
~\terapu tica ro1nana baseada cm massagens ~>rporais, sans rias
cuja concepo de histeria (do grego, hy.uero, matri:t., ttero) \cm
da COl'l\' lc.11o de que o tero seria um ser vivente au1no1no ro1n a e dieta alimenlar.
propriedade de se deslocar pelo interior do corpo. Essa ooncepo Galeno, por sua \'ez, reuta a tese de migra-o urerin11, pois
funcional do tero se dife.rcnti.a das cont:epes mgiL"().rcligiosas
acredita que a etlennidade origiJlria da reh~no de liquido
ao considerar asdoen(asconlo 'Vesnias naturais" (do kttiLn \'t3arutS, fe1ninino pela abstinncia sexua.J. o qutil provoca a corrupo do
lo1,1 cura).
$.il.ngue e convulse$. .i\ssim, para Galeno a hisreria rem etiologia
O modelo g:rcg:o de doena de ruptura do cquil.brio inter
stxual-bioqu1nica, sem conotao ertica ntm sexual-mectnica,
no, concebido de acol'do com a viso csmica. HpOCrates, 1oma1ldo
con10 defulia Jiipaates. A reraputica antiga eobscura e de efeito
duvidoso, baseada cm teorias que carecem de cicnrificid;1dc e con
idias filo$fica$ de Pitgoras e Empdocles, concebe o homem
01110 u1n 1nic:rocos1no regido por leis fsicas setnelhantes s do 1a1ninada pelas ideologias ou crenas d-o grupo naquele 11\0tuento
universo ... o ntacrocosnlo. Nas obras hipocrticas. e.ncontramse histrico.
!U primeiras descries indiscutveis de histeria, que explicam o
deslocamento do tero <.'Otn decorrente da falta de funcionamento
sexual Nes1a circunslncia. o tero perderia o peso e subiria ao PSIQUIATRIA MEDIEVAL
hipoc<"indrio, ao corao ou at ao crebr<>, prov<>c:ando dispnia,
palpitao e at desn1aios. Jl, entre os gl'egos, a explicao A [da.de 1'fdia oi para ti Psiquiaaia, assim con10 para outras
etiopalognirn da relao entre a sexualidtide e a histeria. A {era cincias, a "Idade das Tre~as". A degradno da psiquiatria prova
putica congruente com a formulao da origem da doena. vclmcnte se estendeu at o inicio da Idade 1'1dcrna. Pouco se 00
Rtco1nenda.se 1uattirnnio pn'l n10<;as e \'ivas, alm do e1npre. nhece sobre seu ru1no naquele perlodo; ac:redila-se que te-ria sido
go do m1odo egpcio de umegaes vagina.is con1 plantas aro exercida por magos e feiticeiros, desga11aodose da cradi5o greco
mtic.as para atrair o tero ao local adequado (irillat, 1991). ladrui. Oc:orteu, pois, o retrocesso s concepes 1ngico-reHgiosas
Hipcrates no considera a epilepsia con10 doena sagra<la e o abandono dti idia de doen~1 mental 001no decorrente de causa
(Hippocruric wriring.s, organizado por Lloyd. 1983), ele acredirn que natural.
as convul.scs so de causa natural, distinguindo as decorrentes da Embora telogos co1no So 'l'oms de ;\quino defendessem,
parologia de lero (hisleria 001i\'ulsva) daquelas da patologia do durante a Idade ~ldia, a tese da origem natural das doenas nien
crebro (epilepsia). Aimport{lncia do crebro mencjonada na a 1ais, a ..demonologia" e a Inquisio impuseram resistncia para a
mosa observao hipocrtica sobre o caso da leso de um lado do aceiuio da idia deque "felticeiras"' e "J)ossudos"' sorianl dedoen
trnio, provocando a. p-.a1alisia contralateral do oorpo. a natural. Aobra n1ais clebre de que se tem nocia desse periodo
Os autores romanos posteriores a Hipcrates fo raro Ce.lso, foi e.scriu1por dois padres dominicanos alemes: Kramcr e Sprenger
Arctcu de Capadcia, Sorano de feso e Calcno. Esses autores con (1494, edio de 19?5). Asua obra 1\~lftus maleficarun1 (lvlartelo
cebenl basicame.nte trs espcjes de enrem1idade rnental: 1nania, dos feiticeiros) constitui un1 verdadeiro manual de caa s bruxas.
melancolia e renite. A histeria ainda ronsiderad11 enfennidade As descries de orgias ie.XUnis so acompanhadas de i:nrodos de
uterina . ..\melancolia descrita pelos gregos como um quadro de ideJttificao de hereges e demnios. Segundo as inslrues desse
22 umi. ElKIS ECOlS.
li\TO, alguns autores acrediran1 que muicas mulheres hisr1iros fo
ram acusadas e queimadas como bruxas, enquanto outl'O$ \'em a
! Ate n o l
obra conto aluso pornografia e psicopatologia. Ainda nesta pO
O obje:o da p;iqi.iatria s S!! constitui na medida em que o carter
ca, Paracelso defende a viso dissonan1e de que aqueles individuos rndic:o das purturbiles dos inc:iYiduos ~ nxoohccido o Quando ..~
no eram endemoniados por espritos, mas sim, acometidos por do noo de doena menlal des-:acousa com baslallte nitidez"'.
tna natural
De qualquer modo, esse periodo marwdo por exorcismo,
perseguio aos enfermos mentais, nto1crncia, condenao fo
gueira e ctueldade, que s terrninaria com a criao dos 11o n1e- Elubora os hospitais tivessen1sido undtldos em coda a Euro
nos brutais manicmios, no incio da Idade ti.1odema. pa desde o sculo XVII, foi a esCQla francesa. ou "escolu cl$sica" de
Paris. que dominou o cenrio psiquitrico europeu at o incio do
sculo XX. O reconheciLnento do doente n1ental como pa<ience de
AESCOLA FRANCESA EA patologja natural, acima de tudo orgnica, com efeit0$ psquicos.
coincide com a Revoluo Francesa, poca cm que a defesa dos
PRIMEIRA REVOLUO PSIQUITRICA direitos humanos (igualdade, fraternidade e liberdade) ertl prega
da pelo Iluminismo francs.
At o sculo XVJll, a identificao de doentes mentais se ba Phillipe Plnel (1745~ 1826) trabaJhou nos hospitas patisienscs
stava e1n critrios sodocuhuiais hnprecisos {Beauchesne, 1989; de Bicue e Salpt:rire-. Instituiu regras de funcionamento hospita
Picfl.ot, 1983; Zilboorg, 1968). Enquanto a obra i\ilalle,i(S n1alejic.arun1 lar, enfatizando o cuidado dos doentes por pncpiQS. humanitrios.
representava um insuu1ne.nto de identificao de manifestaes de- J\ idtntificao das docoas 1nenrais obtm grande aprimoramen-
monacas para condenar pessoas fogueira. a instituio da "nau to. Pinel passou anos nos hospitais, observando e cuidando dos
dos loocos-" (foUC41Uh, 1978) permitia exc:h.1ir leprosos de lodividuos doentl'S, e exerceu paralelamente u t-rab.1lho de doc:nda, fonnan
com t:omportamento socialmente perturbado. J\ sano da lei de do u1n corpo ra1llOSO de a.Jienistas rra.nceses. Esquitol c1n2. 1840).
1656 pelo re-i Lus XJ\' tevt finalidades policiais: ind.ivfduos libetti aluno e herdeiro disciplinar de Pinel, continuaria o crabalbo do
oos, <.:btlrlates. errantes. indigentes. n1endigos, ociosos, ladres, mestre, lendo incrcmentndo as descri6es detnlhadas de doentes,
lutieos, luntiros, dementes, a.Jienados e itl$lOOS de todas as esp- por 1neio de longas obsel\1a~s.
cies deviam ser eliminados publicrintente ou levados recluso Dessa esc:ol.1 surgitam disctpulos-como J. P. FaJret ( l 794 1870)
(Beauchesne, 1989; Pichot, 1983; Pessoni, 1999). fl' J. Baillarger (1809 1890). os quais descre\eram, respe.c:1ivamen
te, loueurn cjrrolar ((olir drcufairt.) e Joueuro de dupla forma (folie
doubfe forrne), hoje renomeada 'rnostomo bipolar do humor
(SOOler, 1983). J. f\iorcau de Tours ( 1804 1884), outro expoente
~ ten a l dessa escola, enfawu a inluJ\da de subst1icias na dissociao
do compo-namento, ao esrudar os efeitos do haxixe na \ida mental.
A: o sculo XV.. a idertliflc~o de doen1es meo1ais se hasMa considerado um dos precul'S()res da psicofarmacoJogia moderna.
en'l trrt1iM socioeuM:ur3i$ iT.prec$0$. Ernest La.segue (1816-1883), por sua \'ez, descreveu quadros deli
rantes de e\oluo c;rnica e folie-di!U.'<, juntamenle oom Fn.lret.
Na tese prl-sentda l!scoln de Jitcdicina de Paris. cm 1822,
A. L. J . Bayle (1799-1858) deendeu que a inflan1ao de 1ne1nbta
f!ntrttanto, uma mudana fundamental ocorreu no s1.--ulo nas araaikles determinaria a gnese da doeoa nlentaL em que os
}i.'\'LI, a panir da fundao de locais para o cuidado de doentes me-n indi;duc>S com histria de infeo sifiltica sofreriam mais tarde de
tais. Antes 1emidos. hostilizados e rejeitados, os doentes passam a partllisia ge~I progressiva (PCP}. Descrevendo n1inuci~n1ente as
ser reconhe<:idos 00010 objeto da psiquiatria, dignos de cuidados \rias fases da doena, Bayle e$tudou QS caso.s de PGP baseando-se
mdicos. Tui Lnuda.na aboliu o carter demoniaco das prticas n evoluo da doena e n<J hist6ri natural. O seu grande mrito
alienistas da poai medieval. O objeto da psiquiatria s se constitui foi inaugurar o mtodo anato1noclinioo na descrio de ULna enci
na medida e1n que o tarter 1ndi<:o das perturl>ac:s dos indivi dade mrbida em psiqiliarri:.1, de noordo com o modelo mdjro. O
duos reconhecido e quando ..n noo de doena meneai destacou a<:hado ncuroanatmico da PGI~ a aracnoiditc crnica, apresenta
se com bnstnnte nitidez.. etiologia espocifiea, defmida por meio de uma constelao de <.:a
Por p1001over o l'ecoohecln1enLo do doente 1nenlal como obje raaeristicas clnicas, combinando sinais motores e sintomas men
to da psiquiaaia, chamouse hnbirualmente de primeir<l revolu-o tais correspondentes. A den1onstrao definitiva do TrcpOn(m
psi<Lui.crica ao movimento de fundao dos hospitais ps.iquitricns e pallidum <OOlO t1gence Ctlusal da PGP seria fe-it:i pelo japons
casas de sade (Zilboorg. 1968). O resultado o desen~'Olvtn1ei1to Noguchi, em l 913. lnfe}i7.;me.nte, a ino,.ao de Ba)'le no foi apre
do lTttodo psicopatolgjco e o surgi_men10 de classificao das doen einda de fonua dt\ida e1n sua poea, pcr1nanecendo a escola fran
as menta!$ (Bauchi."Snt, 1989; Pai1n, 1993; Brrios, 1996). cesa com suas disputas n0$olgicas e classificaes que prolifera
vam a bcl-pra1.cr.
Mals tarde, B. A. Morei (1809 1873), dsdpulo de J.-P. Flret
publicou 7i'<lit des dgtJ1resw1a>s physiques, i11relltuetes e 111orales
de l'espi!'i! hurnaine, defendendo a teoria que dominou o cenrio
At e na l psiquitrico por mais de n1eio stuJo. To111ando idias de CJ,arles
Darvl'in sobre a evoluo das espcifl'S e combina_ndoas _ teoria. de
Entte1an10. uma mudana foodamental ocorreu no sculo XVll, a J. B. Lamarck sobre as modifica~cs adapt.ntivas de rgos tr<insmi
!*li1 d& fund3~ de IOCai$ l3r& o o.ih::i&iJ<i de ooentes men13i$,
ridas hereditaria1uente. "1orel oonsui a teoria da degcnetescncia.
PSKlUIAIRI' BSCA 2J
Ao C\'OCar as transformaes doentias para oomprovar o seu ponto globalmente a vida psquica. culminando na demenciao
de \tista, f\1orcl di1. que a degcnem!'CCncia seria causada por diver- irreversvel. Todas as fonnn$ de loucura seriam es::;cncialmcnte a
sas etiologias: t6:<i<:as (pio, haxixe. lcool, etc.), clinllicas, e<:ol 1nes-ina. variando so111ente no seu 1nodo de incio ou na gravidade
gicas (p. eK.. crecinismo por falia de iodo), 1norais e sociais (condu dos sin1otnas. Os alienistas franceses forn1ulan1 a sua viso
ta de vida desfavorvel, misria, etc.). A tara transmitida se modi6 racionalista de loucura na idia de folie gniral (Pichof, 1983).
taria e, com o p;:i.ssr das gcrat,-e:s se agravaria. Por exemplo, .-. um Ouas grandes conctpcs de mania se desenvolveram aps a
individuo instvel se seguiria outro muito instvel, depois um descrio iniciaJ dos gregos. A primeira, aqui chamada de pr
psictico e um alienado gra\1c, para culminar na extino da fam no\cccntista, aiastou-se da teoria humoral grega, pois ligavasc
Ua. CUnh::an1enle, os quadros atpicos seri:un lestetnunhos dessa concepo rena.sce1ltisra de perda da razo, das idias unitrias de
transfonnao, portanto, da degenerescncia. Tudo isso se ajusta corpo-mt-Jl{e, e ran1bm inclui a hiptese de evoluo deteriort1nle
perfeitamente preocupao do sculo XIX, no qual autores como (demencial) e crnica. A segunda noo pmpagads aps o traha
Cesare LOmbroso e Kr.ifft.E.bbing chegan1a e.xaJtar o papel da Jtere lho de Kraepe1n, \'alendo-s.e da desrio de 111unia simple.-r, deflO
ditariedade e se esforam ~m definir a pa;ologia menral relaciona f:\ndo quodro ;igudo (em oposio . idin de cronicidade), sem
da a ela, tal como os tipos crlminSOS e a psicopatia sexual. C\Oluir para a deteriorao (dcmcnria), nem apresentar sintomas
Oulro crdilo de ~torei fo i a desctiio. em 1860, de utna psictiros OInfe, 1981).
nova doena, para qual props o nome de dntenc~ prkoa, conhe No final do sculo XVJJJ, o mdjoo escocs \YiUiam CUllen
cida a pattir de B1eu1er com o nome t.-squiwfrenia. t\ doena descri (1710 l 790) di\'idiu as doenas mcntai::; cm parciais (partial in~~anity)
la por t.forel afeta princpahne1ite indiv!duos jovens. se1ldo co1icei e globais (general in.sanl1y). tepresentadas respectlvante111e por
t.uada como ..uma sbila imobilizao de toda.s as faculdades... idio melancolin e mania. Na Frana dos sculos X\'ITI e XIX, o conceito
tism<i e dcm~nci a eram o dest:in<i triSl que tcr1ninaria o curso". A d mania se n1odificou rapidamente. A no.o de folie particl e1n
d11'1e1tcr prcoce considerada uni processo indicalivo de oposio folie gtnral ganha adepcos in1portantes 001no Pinel, o
degenerescncia. qual publica o Trait sur la manie, esc:lare<;endo qoe "todas a.s coisas
Sucessor de ~1orc1, ~1agnan (1835-1912) elaborou as suas que: tm relao com a louL'Ura so cham.adas de mani.a... Esse autor
prprias concepes de loucura heredjriia. De.lllia o degenerado dividiu as ma1lias de acordo co1n a presena ou ausncia de deliriutn
tomo aquele c1ue "se torna cada vez menos capa7. de se adaptar, em no seu quadro si.ntomatolgico. ~l ania sem delriu111, ou folie
virtude de seus efeitos fsicos, intelectu;ds e morais"; rnis efeitos raiso11na11tc, alnsritui o prottipo de loucura parcial no sculo XJX.
serian1 decorrente-S de predisposio heredicria ou adquirida. A 1na11ia e a den1e11tia so represenrantes da loucura global (/ol.ie
f\1agna_n vai levnr ao extremo as idias de degenerescncin, distin g.fnral}.
gujndo duas classes de transtornos mentais: degentrados e nO Sc:u dis<:pulo Esquirol (1n2 1840) introduziu, en1 18 10, o
degenerados. Os degenerados serirun aque-les que aprese-ncassenl conceito de n1onon1ania. reforando a idia de parciaLidade e po
estigmas n1ora.is e fsicos, sendo propensos a desenvol\erem puJarizando o uso do S\~fixo mania, p.<ira designar os transtornos
sf.ndron1es episdicas e acessosdeliranres. E111 contrapartida, o gtupo mentais de acordooonl a fw1o alterada. Asiodron1e 1nonon1anJaca.
dos nodegenerados se1ia composto por indivduos normais, po por sua vez, era caracterizada por: ..idia fi~a. preocupao ~11016
rm predispostos. gica nica en1 nada alm da mente ou, mais sucintamente, como
Co1no clnico, "iagnan vaj descrever o quadro de OOuffe deli loutura p.ardal (folie partiel}. 1\pesar desses avanos taxonnliCO$.
rance, em 1886, como a "ecloso sbita de delJrios poLin101fos em a idi'1 fundamental da loucura era de n1anifesc.1o glob..il e espe
seus temas e suas expresses". A ausncia de sinilis fsicos, a ciaJ, que mantm cerni relao com o sistemn nervoso.
deseslruturao da conscincia associada instabilidade en1oci-0 Esquirol detennina que as 1nonomanias apresenta1n estas tl's
nal e o curso transitrio seriam as suas caractersticas principais.. caractersticas: a) que o transcomo esteja limitado funo psqui
Alm do bouffie delirante, "iagru1n enfatiza a imp<lnnda de dclri c:a principal, cm contraste com os conceitos corrcnlcs de mania e
os ctnicos, que oconerlan\ ent indi\<lduos sadios, por1n predis- demen1ia, significa!ldo disfu11ts generalizadas atingindo vrias fun
postos. es intelectivas e cognitivas; b) que essa ano1malidade de\e ser
f\10 finnl do f.<;ulo XIX, ad0tnse, na Frana, os critrios de entendida como o resultado "lglC()" de uma premissa fal::;a; e) que,
~1agn an, sustentados sobre crs dimenses: clnica. evoluci\a e exce1u'1ndose a rea psicolgica afetada. o individuo com
etiolgica, ou seja, sisteoolltiiao ou incoerncia do deJirio, curso monomania pensa, j1.llga e a.ge como os outrQS. Outrossim, a fol.ie
crnico ou transitrio e degenerao ou nodcgcncrao na partiel ajnda dhridida cm dois tipos, de aa 1rdo com o humor do
etiologia.. Apesar do declnio da teoria da degenerescncia, por \'01 1ni.nante: trisle ou alegfe. As monomanias so classificadas de a.cor
ta de 1910, os quadros cunhados por ~lagnan a panir desse rerreno do com a funo psquica alterada: afetiva, intelea-ual e instintiva.
conceitua) permaneceram populares nesse pas. O tenno Jypemanic, referente s monomanias tristes, substitui me
lancolia; a monon1ania intelectual corresponde parania: a
monomania in_stintiva designa a dipsomania; e a monomania cit
cunstrita a comp0rta1ncn10 pertu1bado, engloba a piron1ania, a de-p
Apoca das manias e o conceito da loucura 1onlania. a erotoolania e a n1onon1ani.a L101nicida.
A ooncepiio de mania teve mudana brusca com a a~itaio
A conQ!piio dominante de mnnia (do grego mania: loucura) do trabalho de Kracpclin, no fina) do sculo XLX. Os estados manja.
cm cOrrl'$pOndcnte loucura persistiu durante toda a Idade ~1 cos eram subclassificados de t1oordo oom a gravidade, o tipo e a
dia at o inicio do Uunlinisn10. e1nergindo jULllO com as idias uni cronicidade das alteraes. Os tipos eram os seguintes: hipomania,
tri.'l.S do sc.ulo XVJI. Filsofos como John Locke viam a n1ente 1na.ni.a {aguda) e nianla psictica (ou deliraote), correspondcJKIO aos
como um codo uno ou uma unidade indivisvel, da mc::;ma fo rma diferentes estgios de mania (Kraepelin, 1981). A possibilidade de
que a ahna. A 1nente hun1ana seria incapaz de sofrer qualquer per. existir um tipo de manja - a .sin1plex - que n.iio evolui para o estado
turbao p;1rcial, isto , uma vez doente, a doena desestruturaria de.mtndal (prda d~ fillo e im:,crsibilidade) pcnnitc que Kraepclin
24 umi. ElKIS ECOlS.
ormule a su<"t di<xlron1ia das psiooses endgenas, onde a n1ania oomo nha adeptos por oferecer explicao psicolgica; aJ1n disso. sel\'e
sintoma faria p 11rte da doena man.:ico-depressi\a (Hare, 1981). para descrever Q estado oposto ao da exalmo (Beros, 1996).
A melanroUa e a lypc1na11ie continuartuo preferidas por estu
diosos para indi(ar sindron1e clnica ou doen\.l, enquan{Oa depres
so era urili7.ada como sintoma de "condjo carnaerizadn por di
Da melancolia depresso minujo de nin10, rtduo de cor~em ou inictaliva e tendncia a
pensan1entos tristes" (Berrios, 1988). Hoje en1 dia, os proble1uas
Havia mllica discordncia. no final do srulo XIX, a respeilo <:om o conceito de depresso continuam. Asua grande va.riabilida
da posio ta>:onroiCll dn meJanoolin. A sinroroatologia clnica de e.1n relao a gravidade, sintornatologia, cul'SO e prognscioo, ou
prcva1cntc e a associao com outras formas de: loucura tonstituiam seja, a hecerogeneidade da apresentao, s seria unificada 001n o
leLnas de muitos deOOces. NaqtLe-la poca, a classificao psiqului trabalho integrador de Kraepelin.
ca se llasea'' em uma pluralidade de espcin1es nosolgioos
irredu1veis, que 1io podiam se 1nis1urar, ne1n apresentar fases dis
cincas. As discusses se apoir1vanl na exemplificao pela rnsufstica,
argument11da CQm contraprovas. Os critrios estaris1icos ainda no AESCOLA PSIQUITRICA AUM
est\'m integrados na f\1ediclna, embora estivessem diSponveis
em outras cincias. A obse!V<l.10 clnica de casos que exibiam o No final do sculo XIX. uma nova corren1e de idias IOlnou
roenordesvio do tipo ideal j descrito forava os: alienistas a decla.r fora nos pases de lngua uJem, cujo desenvolvimento no campo
los como novas fortnas de doen.a. Essa roi un1a das ccflicas do oa. da psiquiatria suplantou gradativanlenle a escola empirista e
baUlo anatomoclinico sobre a PGP apresenrnda por Ba)'le (Pic.hot, rncionalisra da psiqujacria francew (Picho1, 1983). Enquanro os
1983; Berrios, 1996; Berrios; Poner, 1999). As hipteses sobre a alienisras franceses se esmeravam em aprimorar su11s detalhadas
1nelauoola s.'io vartadas e noe."<dusi..,as, sendo co1nbi1iadas para observaes clinicas. no hdcio do sculo X1X,. a psiqu.iauia genonica
expLi<I (Berrios et ai.. 1992). se desenvolvia em con1exto cultural romntico, desprezando o es
ComQ c1uadro nmQIgico, a melancolia descriw, desde a pirito iluminista francs. A tradio romntica nlemii enfatiza Q
Antigidade Clssica, sen1pre ligada teoria dos bunlores aspecto itracional. o sen1i1nen10 de contato con1 a natureza e os
(RoccaHi,gliara. 1973). Temtica comum nos sculos X\'I e XVll, as valores indi\iduais . .~ emptia (Ei11ftthl11ng) mais considera.da do
.,;ses barroca e rtrws<.-cntista de melancoli.o1e te1npcramento me que a ra2o, pois eomo enL-arada a sensibilidade que pos.~b ili taria
la.nclico pode ser vislunlbrada oa gravura (l;.'iftldncholia" de Albreclu descobrir oo u11dJnentos do hld[vfduo e a sua viso do inundo
Drer, de 15)4, cuja representao ardscri de um individuo afeta <"~ltanschauu11g).
do pela doena mostra o tQ1mento e as dificuldades por ela provoca At o sculo XVllJ, o ensino universitc rio germnico era feito
dos. O livro The a11a101t1)' of n1ela11cl1ol)' (Burton. 1979), publicado essencialn\ente de Olaneira terica. o que intensificou o carccer
em 1621, descreve 11 tristeui e a mgoa oomo os principais sinto especulati\'o das doutrinas .menmJistas. Os P$)'Chiker (menralistas
mas que assolam ~ mc1ancticos, ao !ada de obsesses, delirios, ou psicologistas) prcdo1ninaram durante a primeiia metade do s
con1porcan1enlo suicida e queixas bipocondrtacas. Dura11le o cuJo XJX. O lnen1alis1uo getmnico 1eve o seu auge representado
Reoascimen{O, persiste a idi:i grega de trao "doentio", sempre por quarro correntes principais, que floresceram isoladas do
ligado ao excesso ou ao dcsec1uilbrio dos humores. Ao lado dt'!isa cmpirisn10 clnico-descritivo da Frana e da Inglaterra (Pichot,
ll"\o, s vezes. o 1nela1iclico laLnbtn era visto C-OOlO algu.Jn que 1983). So elas:
possuia certas habilidades, como a "clareza da mente'" (Brieger;
~1arneros, 1997). 1. Corrente filos firo~pecuJaciva: Johann Christian Rei!
l\o comec;o do sculo X\'UI. a palavra melancolia tinha dois (1759-1813) foi o prineipal represeritante desla corrtnle
significa.dos. Um. de uso popular, para designar rris1ei.1, suicdiQ e de pensa1nento. Criador do termo "psiquiatria", Reil era
nStalgia e outro, de emprego tcnico, para reforar a idia de tranS basica,menre especulati'.X> em seu pensamentQ psiool
lOtno ..delirante". No final do sculo XVIII. Esquirol recon.hece esse gico e somtiL-o, mas rt'tonhcccu <1 importncia de t
transtorno afetivo con10 forma distinta de penuJb3.iio menral. que nicas psicotetpicas, utilizando n1eios psicolgicos va.
ele chJua de lypC"ntanic (Zilboorg, 1968; Pic.hot, 1983; Beirios; riados em seus pacientes.
l'Qrter. 1999; Ptssotti. 1999). Esquirol ainda defende abandonar o 2. Com:ntc tia>religiosa: .lohann (:hristian Hcinroth
tennQ 1nelanc.olia por considerlo excessivamente leigo e frQuxo, (ln31843) utilizou a tenninologia religiosa en1seus
i.n1prprio p..i ia uso ntdico. As caractciisticas d<'I /yp'l!monie rcJle. rrabalhos, com concepes mais prximas religio do
teLn perda, inibio. reduo e declnio mental, em u1n quadro de que filosofia. Para ele, a doena mental , por natuie
pou005 delrios. ta, a perda da liberdade e o resultado do pecado e da
A p..;Javra depresso - do latinl de-pnorncrt (pressionar para cuJpa. Dessa forma, sob 11 influncia do pecado, o ho
baixo) -gradativan1ente deslocou o conceito de melancolia. A noo mcm deixaria de dominar o seu prprio cspirito e lbcr+
de depresso dcri\:ase da medicina cardiovascular da poca, para se dade. Adoena mental representa a qued3 ao reino de
referir "'reduo dt funo" (Benios, 1988). A lransonna11o do foras inferiores. A conscincia do pecado seria uma
te.nno mtlanrolia para depresso ocorreu ainda na primeiro n1ecade das causas dos transloroos mentais: os pecados ro1neli
do sa1lo XIX (Berrios, 1996}. O termo aplicado s a.presentaes dos se chocarian1colu o senso n1oral. gerando um con
me,ntais., de fo11na anloga, co1no "depresso mental". logo essa ex tlito que diminuiri11 a liberdade e faria o esprito sub
presso ganharia a aceita.io dos esrodi()S(XS e Qadjetivo ''menmr foi nle.rgir a uJn ni\el inerior. Assirn to111 a doena n1en
abandonado. A depresso indica o "rebaixamento do csu1do de esp tal eswria ligada a um conRito moral, a sade repre-
rilo de pessoas que padece1n de algun1a doen<l". Essa expresso ga. sentaria a integrao dos dad(lS da canscincia. Scgun
PSKlUIAIRI' BSCA 25
do Heinroth, h ns nveis de processos psioolgicos: o rito da psiquiatria ale1n do s<:ulo XIX. Para esse ptoFessor de
inferior, o das fora$ in::;tintivas, dn magnetismo; o de d~n~s ner:osas e alentais em Berlim, a rousa dos transtornos
L"Onscincia do Eu (!eh}, em que predomjna a inteJj. 1nt.ntais deve ser procurada no sisten1a ne.1'\'0SO c:eruraJ, mts100 que
gncia e a autoconscinck1; e o superior. o da conscin neLn sempre fosse possvel provar a sua existncia. Gries-inger acre
cia mornJ. dita que as ..doenas psquicas eram disfunes do crebro" e a
3. Corrente moralb:antt: Wilhclm ldd cr (1795- 1860) COn "'insanidade,. rcpr<:stnta apenas unl sintoma de patologia ctrebral.
cebeu a doen:i n1en1al oomo "hipemofia das paixes~. Ele se coloca ao lado de franceses. como Bayte, entendendo que "as
cuja patognl!$C estaria ligada vida emocional e pas mais extensivas e as mais oonstantes a.Iteraes enconuadas em
sionaJ, por exemplo, os impulsos sexuajs insatisfeilos p3rCientes nlentais so leses difusas na substncia cortical". Procu-
origin.rios da infflncia. A doena estaria ligada ao rando oonsuuir uma psiquiatria empica baseada no modelo m
desequilibrio, o ser humano estaria incessantemente dico, Griesingcr defende que cs1a deveria transcender as descries
sub1uetido O processo de autodestruio ou de pu1attente sintomticas ao 1nodo Francs. 1\inda, leva eui conta a.
autooonstru.o. Para esse autor, a realidade eJCtelior personalidade anterior ao desenvolvimento da doen,a. Essas idias
pdcria fornecer elcn1e:ntos de substitujo para saciar so incorp<.>radas na sua noo unitria de F,inlteirspsydtC$e-, ou psi
as paixes, o que \iria a se,r aplicado enl psiroterapia. cose nica. Aps Gl'iesi1\ger. duas 001Yentes na psiquiatria ger1n
4. Corrente ronlntica: tendo entre seus represenmntes oka se formaram: a da parologia cerebral e a da nosologia clinica.
autores c:omo C. G. Carus, G. H. ~vn Schubc.rt, Kcrner, Kart \Vcstphal ( 1833-1890) sucedeu a Gricsingcr na corrente
Keser e Leupoldt, esta corrente constltuj o clnlax do de patologla ctrebral, sulmitundOO na. ctedra de Bedn. P.unooo
mentalismo. Baseada no princpio de que a intuio anatom.ista, suas conuibui)esso estudos especiaUzados sobre PGP
superior txperincia, incorporava a fil()S()ft.a da natu e materiais patolgicos em neuroarunomia. O:>mo clnico, de\emos
reia (l'.1acurphil<>$Opl1ie) de ScheUing1 sua idia sobre lembrar suas descries de fenolenos compulsi\'OS e agorafobia.
"alma do mundo"' e seus princ(pios de polaridade deri Ao enfatiiar 3 impo11.nc;ia de correlaes organodnirns, deixou
\ados de Cullen e Bro\\'n. discpulos como Carl \'\'t:micke (18481905} e 1'heodore f\ieynert
(1833-1892), os quais aproveit.an~ as suas descobenas anatnlicas
Opondo-se escola enlpidsro.racionalism Francesa, os psi para estudar e fomlular as suas prprias oncepQe'S de psiquiatria.
quiauas ge1mnkos enfatiiam as particula.ck1des individuais em Embon1o conceito de dc1nncia seja bcm-<!stabe1ccido desde
conflito com as suas pulses irracionais, buscando o equilbrio. En os sculos XVJJ e XVJU. esta era visca co1no forma de 1nelancolia
tre1a1no. devido ao seu carter especulatiVOterico, os mentalistas associada idade avanada (Berrio.s, 1987). Naquela poca, a idia
pouco fiieram para melhorar as condies de tratamento dos seus de pt.'.rd. de rai..io e deteriorao ainda <:Onta1nin.a\'am conceito
doentes. Uni dos autores representativos desse csprho Foi Ernst acadnljco de dem1lcja. Todos os tmnstomos n"tentais evoluiria1n
'''Oll Feuchtersleben (1806-1849), da Faculdade de ?.tedicina de \ 1ie inexoravelmente para demncia, sejam eles m.nnrioo.s, melaoc::lico:;
na, o qual foi l'espons.vel pela riaiio do iermo '1psicose". Para ou p:::ic6ti<.'OS. A incom~ncia para atividad<.is psico~ociais, aliada
esse autor, o tenno designa um transtorno mental em geral, sem ao prejuJz.o cognlti\'O, 1-eForava a idia de itrt!\rersibiUde d~es
inteno classiJlca1ria. Concebe a doena 1nentaJ de fonna 1nonista. quadros. Somente a partir do sculo XJX, a demncia assumiria um
dizendo que ..o ser vivo fsico o corpo cspiritualiiado, e a alma papel ctntml no pensamento psiquitrico, na tnedida e1n que houve
oesprito ootporiiado: ambos constituen1u111 1lico Fen1ueno, sen1 o n~nco de casos desta condio. inlpulsiooando o interesse at
pre uno e indivisvel"'. dico nas pesquisas w bre sua causa, sua natureza e seu 1rammenro. A
Enrre l840e 1860, noentanto,criouse ri reao somaricisra popularidade desst conceito padt ser vislumbrada nas vrias For
(Jamutikcr) l!m relao s doutrinas mentaHstas especulativas inS mas de denlncias descricas na poca: dr11e11ce st11i(e, drnenct
piradas na filosofia ronlnci<a alem. Esta corrence baseia.se Forle acddcntar, dmenre prcoce e dme11<.e meranrolique dos franceses,
mente cm neuroanatomia I! neuropatologia. Junto com a funda~o pseudodcn1entia, der11c11ricJ pratt<>x, den1tritia 1escJnicc:i. dtn1eri1(a
de ..llospitds para doenas nervosas"'. os .so1uatkistas ganhanl no- acerosc:tero!ica. den1enria .stjurUi\'<l, de1ne11ria ~tiro, encre wn
toriedade com o ensino prtico da psiquiauia. Nesses hospirais, a tas outra$ condies. Alois Alzheimer (1S64191S) descreveu cm
p:;iquiatria e a neurologia so estudndas na mesma disciplina, for 1907 a sua prpria Fonna de doena nesse <Ontexto nosolgico ftag.
1nando 0$ '"neu ro~q uia tras" alen1ts (Lish1uan, 1989). Os 1>e.squi- mentado e1n tan1as entidades "de.menciaiff'. Certamente o trabalho
sadores acumulam dados doicos. oeuroanatmioos, isiolgicos, de Alzhcimer no representa novidade para a sua poca, uma vez
histo16giros e neu rocirrgi~ para demonstrar a locaJiz.'lo CfC que os quadros senis so beinconhecidos. O seu estudo neuropato
bral de funes senso1iais e lUO<oras. lgico aliado idia de que tal oondh;o pode aerar indivduos
Os representantes iniiais dessa oorreote ainda no reconbe mais jovens Cconfinnado pela comunidade acadmica como a ma
cem a doena mental em seu sentido esrrito. J\ccitam apc.nas que as niFestao atipica da de1n1~cia senil. Gradati,ameote, a partir do
doenas sotntlcas (no necessariamente envolvet1do o crebro} inicio do scuJo XX. a doenc;.a de Alzheimer se tornou a fonna
estariam associadas ..loucura", a qual. em hima instncia, seria prototpica das de1n11cias (Brri$_. 1990).
to sonie.ntc unt sintOnla de defeito rporaL Qulquer argumento Karl Lud\\ig Kahlbaunl (1828-1899) foi o represe111ante 1nais
que desse supone ao ponco de \'ista son1aticista seria acolhido e imporwnte derivado da oorrenre <.:lnica. Brilhanre <.:linico, foi o pri
ac:eito como sasF111,rio, sem critrios cientficos. Neste momenco, meiro psiquiatra gcnnnico a sistcmati:t.lf as d i~l.'fSUS formas de do
os somaticistas e os mntalistas tomam-se to dog1nticos que as enas 1ne11tais a paJtirdo po1uo de. vista pw-n1nente clnico. KahlOOu1n
discusses cheganl a unl verdadeiro ilnpasse. companiJhou as idias de Griesinge~ de <(UC <i nosolog:ia ideal deve
Somence a pnnir de Wilbetm Griesinger (1817 1868), os ria ser baseada na anato1nia patolgict1. A Fonti.a de classifKar e a.gru
somatidstas tstabelecera1n a psiquialria mdil'tl na Alemanha. ht par os c.lsos a partir do curso dnioo especiil'CO pode dispensar de
teressado em anatonlia e fisiologiaJ Griesinger personificou o espl forma temporri11 o critrio somtico, poi.s "as distines e as classifi
26 umi. ElKIS ECOlS.
cac;es obtidas pelas observaes fisiolgicas e clnicas tm recebido cfpio vital Para ele, "doenas mentais so doenas cerebtais", aflr.
subseqentemente confinnao neuropa1otgica, conforme os pro mando que o tr3Jlscomo me.ncal, a penurbao menral e a doena
gressos ana1omopatolgi~". Kahlbawn desx:reve-u a catatonia, em 1nt.ntal seriam unll coisa nica. "No existem variedades, netn 1no-
1874, e 01iencouE\''aJd Hec.ker no crabolbo sobre hebefrenia em 1871 dalidades. Ela segut ULU ciclo. um fenmeno evolud\'Oqut come
(Sedler, 1985). Kahlbaum buscou na descrio francesa as fases a com a mania, p!l.$$<1 pela mek1nrolia, segue---se no delrio e rermi
e11olutivas da PCP, rcp<>rrnndo-se: descrio de folie ci'rrulairr. de J. - na pt:1a diminuio global das funes ml:ntais, que a dcmcntia...
P. Falret. Alm djsso, inaugtu-ou o critrio temporal rui descric;o de Kahlbaunl. por sua 'let, aJnl de propor unla nosologia origi1}al
sintomas de um quadro nosolg:ico, com o objeto de dclimita910 de baseada no conceito longitudinal de doen~a. deSt:reve a melancoli\
processos, usado-o con10 guia na bwc.a de seql:11cias definidas de como slndro1ue clinica (cir1Sy111prorntriko1r1pltx), no oomo doena.
apresenraes clinieas diferentes (Berrios: Hauser, 1988). Esse processo culminou no trabalho de Kr<1.epelin. que ronse
No final do sculo XIX, a psiquiatria ge.tmnica dominava o guiu unificar o ptoble1na da pluralidade nosolgica, estabele<.'Cndo
cenrio europeu. A cria:o e a ext~nso das cadeiras univt.rshrias rhrios p.lta a sua rnclanc.holia in~'<>lut1\'0, iocluindo, litc1al.n.ente,
de psiqu iatri a~ junramen1e com os labomtrios de neuro~1 1ologi a,, a maioria dos estados afeci\'OS tdepressr.os. $egl1ndo a conreirua~o
sustentaram o seu dcstn\otvimcnto. Graas a Gricsingcr; a psiquia desse- autor, o transtorno melancHro apresenta a~ seguintes: carac
lria germ11ica supefou a rase de espf('uJaes ro1unticas e conltO terJscicas: 1) curso peridico; 2) bon1 prognstico; e 3)
vrsias estreis para segujr os caminhos da psiqujaoia mdica. A endogenicklade (i.e., n.o se relac:ionn a facores precipitantes). Es
inffunci.a do somatidsmo reflete a nfase colocda na anatomia e ses critri(>S eram difceis de serem cumpridos nas nosograflas dis
na neutoftSiologia para que florescesse a "patologia ct.rebral". ~las, po!l\'eis da poca. Ao contrrio de dt1ntriti praerox, que apterenta
ao mesmo tempo, absorvendo model0$ e tradies francesas na fi. crilrios evolutivos mais restritivos ou a ausncia do 1'e$linlfio ad
gura d Kahlb-au1n, a pSiquiatri<'l germnica descnvol\'Cu uma abor- in1egruJ11, a noo de transtornos afetivos de Kraepelin ( 1981) era
dagen1 que lhe pemticiu o Ct'(Onhecinlento internacional e o estabe a nlais an1pla da poca t a maioria dos trabalhos posteriores funda~
lecin1ento de om sisten1n moderno de noso1ogia clinica. menroose na :iolise das suas concepes. :\ oorreca classificaiio
de KracpcJin das psicoses endgenas em categori.ns distintas, base-
ada na hjsrria naturoJ da doena, inluenciou ptofunda1nente a
nossa classificao arual, como o DSf\11\' e ;i. CIDlO.
Kraepelin e a segunda revoluo psiquitrica
Emil Kraepelin (1856-1926) foi, sem sombra de dvida, um
dos grandes responsveis pelo deseO\'Olvirnento da psiquiatria na
Outras contribuies da escola alem
Alem11nha. Procurando "aspectos essenciais" para usIO$ como cri
trios diagnsticos de transton1os mentais, Kraepeli.il geraria uma A proxinlidade da psiquiauia alem coni a filosofia uouxe
nosologia baseada no curso nal'Ural da doena (Berriost Hauser, cena a figura de Knrl Jaspers {18831969), que sistematizou a
1988). Adicotomia fundamental entre d~na manaco-depressiva e pSicOpiltolo,gia pJ meio do mtodo fenomcnlog:ico. Publicou, cm
demmna praocax apoia-se nos seus rcsp<:cri\'OS cursos L"\'Oluti\'OS. A 1913, o Li\'fO Psioopacologid geral, no qual apresenla a rtOtxo so-
de111e1tfia pmeoox ooostitukla a partir do ~pamento da caratonia bre a abordagem dos rninstomos psquj<.:os a partir do uso de
de Kahlbaum e da hebefrcnia de Hecker,. juntamente c:om a dementia metodologia sistemtica, sem a priori'., sobre a obsc.nao clnica
pwtt11ot'dcs, desc:rila pe-Jo prprio Kraepcli1t lJetdeiro da corrente cu. dos en1nenos psquicos. Influenciado pelas idias do socilogo \14
oiro dos somaticistas. Kt~epelin criticaria a "nlitologia cerebral.. do Dihhey, ele estabelece as diferenas entre as CQnexes de compre
grupo, pois, para ele, ..o laboratrio no suhstifuia o dniro, no qual cnso e explicao no curso da doena. Sua obra d<:dsva para o
o fenmeno de lnsanidade poderia ser estudado in ''ivo". aprimoramtnto da psicopatologia, enfatizando a postura do exa
Rapidamente, a propost3 nosogrficri kroepelinjana ganha minador em penetrnr nas vi11ncias e nos rendimentos do paciente.
ria aceitao alm das fronteiras da Alemanha, tornando-se um lu Assim como a corrente filosfica fe.nomcnotgica influcndou
gar conlum nas cJassifica\es do sculo XX. O ttabalho e o esfor\o sobremaneira a psicopatologia jaspersiana, a fi.losofia do ser de
nosogrfico tfetuado por Kraepelin revolucionnranl a psiquiacria ~1anin Heidegger contribuiu pari1 a \'isiio existencialista do indi\t
europia do inicio do sculo. o que foi chamado de segund,a rcvolu duo t.in seu modo de insero e de abertura pril o n1u11do. De1\tre
o psiquilrica. o.s psiquiacras existencjaJistas qut dilundiranl cais i<lias. podemos
N'egligencindos nn literatura especinliuida, outros nenropsi citar L. Bins,.,,anger, E. ~l inkO\\'Ski , H. Kunz, O. Strauss e von
quiatn'IS alt1nes tamb1n contribu1am significatiVmente p<ua a Gcbsattel, entre outtos.
hislria do.s transromos afetivos no sculo XCX (Berrios et ai., 1992). Kurr S<:hneider (18871967) desc.re-.eu os sintomas de pri
Influenciados pelo mlfkliiruiig alemo, autores como Reil, Heinroth, me.ira Clrdcm da esquizofrenia que seriam caractcristicos da dotn
Gricsinger, Krafft Ebing, \i\'eygandt e KracpeUn propuseram a sua a, e1nbora no fossem palognoninicos. Ptop-e 1a1nb1n a
prpria viso sobre melancolia. lieinroth rejeita a perspecti\'tt conceitua.;iio das ptrsonalidadts psicopticas, individttos o.tjas ca
inteli?Ctualista, dizendo que"... a origem das fal$as noes dos pa ractcristicas de personalidade a>nsrituam vatiaiio anorma1, ..que
cientes que sofrcn1 de 1nelanroUa... erronea1nente atn'buda ao raze1n sofrer a sociedade ou o prprio indivduo". Sua siste.1ntica
incek><:to... aqui o lnttlecto no est dtfeiruoso... a disposio que nosogrfica ba.seiase, se>hrerudo, no duaJismo emprico de inspira
engendrada por algumas paixes deprimidas... No so as idias o cartsiana. O diag:nstiro assentado na destrio clinica seg:ui
ou os conctitos que detcJlTiinam a n;iturcta e a forma da doena ..." da de classificao sin1onlatol6gica ganha iJnpotlncia na sua obra
(apud Berrios ec ai.. 1992). Griesinger, por sua \'eZ.. no escopo de mais conhecida, Psicopcuologio dini.;Q, de 1946. Scllneider ope as
su:;a idia unitria das psicoses. defende que havia somente uma anomalias psquicas ou desvios estatsticos da normalidade - induin
forma de insanidade, mudando de expresso sintom<tica (grupo do as disposies i1ltelectuals. as perso11alldades pskoplica.s e as
de sintomas) ao longo do cempo. retlttindo a oscila;'io de um prin reaes vivenciais anormais - s conseqncias das doen\as. Os
PSIOOAT!llA BASCA 2J
1rnnstomos mentais formariam doiJ grupos:: as psicoses com biol6glro 005 UW<ornos memais por meio de~ ll'<s<phal
ttiologlas corporais demonsmi\'eis e ftql)t"'
fit'm ttiologta conheci- e \\'ttnictt. IO 1M$1DO <empo em que contribuiu ptn'I o apnmoni
da (ddol,.,,lae esquizofrenia). A>p.ue""' sen1tlfw>la coou dirot.. mt:nto d3 no50lfaf'la t da drtica. bem como inatmtntou o estudo
mla kmtpclintana desfaz-se no croOOlho de Schneider. uma ~-n que da pskop.11oto1i3 dos transromos mentais.
suJ noso&ogm base.1vase nos sinromnJ do p:iclcntc, concebidos
lut da lntcrrupc;o da comprttnsibi1Kladc do proco.so \'tal: a quc:-
hrn dtStc oorresponderin s psicoses, em oposl.10 s t1nomnlias psi
qulcns sc:1n lntcrrup<;o da a >ntinuidl1de hi11t61irovlve:ncial. APSIQUIATRIA FORA DA FRANA EDA AUMANHA
l!rns1 KrelScb1uer (1888- 1964) ol que1n 1nelhor inlegrou
dndos biolgicos e psicoJgicos experimen1als na abordagem das Eugcn llleultt (18S71939), psiquiarria suo, no ~cu livro
dotn~A mcntai.s. Ope-se a Kraepelin a pan1r da descrio do Dtmtnrio prao.r odtr gruppe dtr Sdliwphrtnien. de 19 11, reconhece
delrio de refe"'"' dos st'.,;ti\'OS. cm 1918 (Krcudlmer. 1974). o mrito de ~lin, porim aitica o uso do cri1trio n'Olutwo >m0
Props a C'Ompreen$o deste delrio panlcul1r do grupo da$ para- par.lmaro ~. cunllando o 1<nnO esqu-.0 ('slo da
n6W. defendendo a existncia de -disposi<Jo cantt<n>lgia .... na1 pan um grupodedom\os com sintoma<Ologia C01111U1. Amo
sili,a tora diftremes futo.res dtstnadtantes.. enttt os quais os <'eNOU is OflnM dbcJ itas por Kmepelin a chamnd:i <"JqUimfrm&a
"'ntos da prpria \.ida,, como a humilh1tM ou o mc:a$$0. Coll6i simples. Todas mas dOa$ apiesct1tam os smcom.is fundamentais
derou, tm cada caso particular, tod0$ os atorts que pudessem comuns que ptnru1em o seu diagnstico no mesmo srupo. Bltuief
interlerir de ntodo convergente na ttlos!io dt est0dos pato16gl<::os especula que algunt11s alteraes txicas c::erebrnb: produz.iriam Jin10-
- aton:s consthucionai$, heredinrios, orgnkos e sodais. Tui nbor 1n3S furidan'Cntals con10 deterioraes, autismo, ambi,nl~ncia afetiva
dagcn1 foi charnada posteriormente de pi;lqulatria 1nultidi e modlfirn~ n~ nssociac;o do pensamen10 (Blculer. 1960).
n1cnslonol. AreJaiio entre a eonsdtuh;!lo nslca e a personaJidade Nu lnglnt<:rrn. t1ps a di,ulga.io do conceito de n<:Ul'<)SC por
cnfntiindn nas c1assificaes dP Shc1don e Kretschmer, que Willi:1111 Cul1en, a 1>siquia1ria era do1nlnadt1 pclt1 per11pccliva
co11cladonan1 o tipo fsico tom o temperan1r:n10 e o transtorno organicisrJ dt H. Mnudslty (1835-1918), sen1elhan1e b de Griesinger.
psiquhi1r1co CKretsclm1er, 1974). Prirchard, ~111pothtr C! Tuke se ocup:nam em descrlM.'1 e cliu;sificar
~iu.itos psiquiatras germniros nio concord:tl'lm rom a sepa os cransromos mtntai.s. Willy f\tayer-Gross (18891961) estudou em
r.>lo dJootl)rua das psiroscs endgenas entre cl<mmtio ,,._ e Heidtlborg. foi inllucndado pela f~ jo>peniana. eon
doell(a maoac<><lqnssia. EDqu.anlo ""' dislin\W
K111<P<lm -~ ~ ...;1..,ao na Eu- do final do sculo XIX e
"""'""
por mDtnndo com a \ulo dink:a ~ apttimcn11(1o no& p..
""~. "....ia inglesa""'" .....,.. sr.inc1c -
mcio do XX. a esccia de ~-Klml rom..1ou e pnips sua pr- <ia scbrt a poiquiauia m11Ddial ponir da squnda mt<llde do s<u
pria tl3SSi(}Qio de psicoses endgenas.. ptnS3meDlO de <:arJ to XX, com nomH t1is como Aubrey Lewis, ~lichotl Shcppcrd e
\Vemickc (1848 19()4) se OOseia (onemenre n.1 1mdio germnica Robin '-funay.
de Wllhe:l1n Gritsinger, de que "'todas a:s dotn(j'.as mentais eram N'o in(cto do sculo XX, a psiquiauia noneamcriClln.l foi pro
disfun~ do t1ebro~. \Vemicke. por sua \ez. acrccliu.t que todos os fundamente guiada pcJos oonc:cito.s psic:obiolgicos de Adolf t.teycr
siniol'nMde doena mental deveriam ser dcd utld<~ das propriedades e das ieorlos pslcanollticas de Freud. Adolf Meyer ( 1866.J950).
conhecidas do crebro, sendo este 111-cdo globlll a nka abordagem neurologl1irn su{~o r41dicado nos Estados Unidos. criliCll n nosog.mfia
pOMJvcL Como um dos poucos cientistas que segue as idias de kracpclininna baseada na C\ oluo da dot!na, i;us1c,11u1c111c Ct do
1

\Vemiokc, Karl KJeist (1879 1960) insisriu n1t uniAcaBo das discipli ente de\'tria st1 \Isto como um rodo "pslcoblolgico" lntegrado. no
nas de 11turologia e 1>6qu.iauia. Klels1 Linha op:inii.o de que a doena qual o disWrbio con5b;111ia cm patologia funcional d1 ad11p1i.o, e
mMil<o-depressn'3 de l<raepetin nio ronslsoia entidade nica. mas as docOCj'.aS., modJJKladt$ dh'rSaS de reao. Ot fa1on::s psKSsodais:
um COC11plcm de >inas psiroscs ~ que "' dcsawol...;. na coml)fttnslo dir:Uca e o uacamemo dos Cl'a!WOMOI psM)ui.iui.
lfl!I em indft.1duos t'Clln ttrt0 tipo de CX1nSt11wcto e ttapatt'Ciam ou cos sJo brpmmte mfatiudos. O orimiimo 1trnpu1ko esrimul
rtt'OITtri.w paiodicammle <0m prosnsdco salist.1c.Q. do prla abonbgoe:m hwnanistka rxpandiu o nmero de mblkos
AJ ra&:rs da noso1ogia de ltd l<onh:ud (1904-19118) se apoia que escolhem es11 tspCcla.Jiz:a muitos deles ~'aram o seu c:o-
\>'i'lm na combin.3o da uadio oeurolska de p;atolosia. mebral nhimf'nco psk:olp:o paro alm dos asilos e mank6mlos. Hou'-e
de~nvol\1da por \\'emicke e IOeist com 11 abordngem de Kraepelin a cxahatio du psiquiatria como o ponto central da n1td1Cin01, sob ;a
.sobn: :i c:dologia e o progn6stico dos uanstorno. m<:nwis. Atlassi.fi forma de "medicina psicossomtica" e "consultoria psiquitloka de
cai;o das p$icoses endgenas de Leo11h:ird hn1>ulslonou nov.ls pes. ligalin"' pnm ciplornr os aspectos psicossocil'lis da mcdlcinn ~1<:.id
qulsA.S psi<1uitricas w bre os uansfomoi: do humo~ desfazendo os mica tn1 hospimis gmis t mbulatfis clnicos. l lo}e, a 1>slquia.
hn1)11.,Stl c1uc: retardavam os estudos no c1unpo de gentica, etiologia, lria nonea1ncrl<:ann exerce grande influncia .sobte a 1>siquintria
prognstico e ua1.:in1en.to. Nas suas sucessivt1s edi~ d'A cas.sifira mundial, sobtr1udo, em termcxs diagns{ioos e 1 era~utl<'OS.
fO d<U Pf'COM'.S endgmas (Aujtt1'Juqg dr.r rndogr.ncn Psycho.~ro -
publla<W cntte 1957 e 1971, udulo para u1gl~ em 19?9) ao
lado de >inos utigos. Leoohard prope um siltema dassifJCatrio
deullhado das psiooses endgenas. dMdindooas em """'
pais srupos e mullOS subgrupos. ProvaYt"lmentt. o concrho de
pro. FREUD EACOMPREEllSD PSICDDINAllCA DO lllDIVDUO
mlpolv bipolor d.lS r...s dos quadros tndgmos loi c:oomUIO O eonctito de ntUtOSt loi cunhado p<>< Cullon. tm 17fR. pm
mab actit.i dcs.st autor. Apesar d1: ~idl'IN::s d.li ~bdack da prop:l'S designar af~ que 3fm.m o JllO'"'imenco tas stf\S.~ As suJS
11 de U!onhatd sobre as psicoses endge:nas, a suoi d:wlflclo con origens 1'1!monrnm idi.a de trao melanclico, visto imo o "m~I
t[nu.:i diflcil de se1 integrada na cJassitc~fLo ps(quWuica atual. dos ingleses'", cuja propenso introspeco afecarl:i os habitantes
A rmdiiio germnica rrouxe subs1Anci<'!l!I progrmos para a insulares. oc111lonnndo mnior nl1mero de suicidiO\'I:. A popularidnde
psiqulatrla l)SCSCla franc:esa. Ressaltou a hn1Jortfuu:ia do aspecto do tcnno ntUl'O.'<: ~ ntest-ada pela quantidade clc\adn de lndl\'dOOS
28 umi. ElKIS ECOlS.
que se autororulam como "neurticos" ou sofrendo de ..doena dos o ligada a idias repri1nidas pode aretar as reaes individuais nos
ncrvosH no sculo XIX. Enue os nort<~ amcricano.s, G. Beard descrc e\'entos do presente. Posteiiormente. descobre o fenmeno da uans
veria neurastenia e1n 1869, e1n que a exausto ne.s\osa seria a ca. ferncia e abandona a hipnose. ;\ pc;icanlise nasic:e aqui rouio nlfo.
ractersca predominante, O mesmo fennleno ingls toma COfl{::t do de in.,.tstigao das significaes inconscienles por n1eio dt1 IMe
dQS. none-americanos, de forma que era moda sofrer o "tMI dos .associao (Freud, 1969). Tais idias so revolucionrias parn s.ua
nottc-tuncrican~,.. l-Jojc cm dia, poucos autores ainda defendem o poca, reprlcntando grande avano no c.an1p0 das psioottrapias..
uso dos {ermos oeurose e neurastenia, o que era comum nos sco Oenconuo co1n Charcot en1 Paris, en1 1885, perrnite ao cria
los XVIII e XIX, entretanto no mais encontrado na nosologia mo dor da psic:lnlise \lislutnb.ror :i passa,gem do sopot1e fisiolgico no
detna. psicolgico. Aos poucos, aba.1ldona a viso 1ne<:a11icisra e passa para
Foi justamente esn1dando os mencionados "quadros neurti a i.nterpretao, buscando u.m senlido inconscienre nas diversas
cns" que Sigmund Freud abriria caminhos p.1ra 3$ diversas tinhas de manifestaes patolgic:<1s. A fronteira rgida entre noim.il e patol
tra1a1nento pSicol6gico, propondo teorias e lcnicS para tratar os gioo se dissolve-ria. As foras en1 suas reJats reciprocas teriam u1na
vrios tipos de neurose descritos desde enro. Diferentemente da locaLiiao: inconsciente, proonsciente e consciente.
construo de tcnicas psicanalticas, a teoria do inconsciente tem Em 1900, Freud pithlicou A interprf.rao do$ sonho.s, obra
raJz.es no n1ovi1uento ton1n1ico do sculo XCX, 1nas 1an1bJn se deve que rep(estflta 1uplura i1npottan1e no 1nodo de con1preende( a
teraputica originria da idia do ''magnetismo animal". menre hun1ana. Ao inrroduzir uma tcnit.:a para o estudo dos so
Anton 1'1csmcr atribua a parogncse das doena.'> humanas nhos, enfatiza a anlise introspectiva do sdf e inaugura a a >ncep
s explicaes sobre aquilo que ele cl1anlou de "1nagnetis1no aoj. .o de que normalidade e patologia faz.e111 pa.11e de un1 conti1111u1n.
mal... Esse autor defende que h um fluido invis\el esp.:ilhado pelo Os desejos inaceitit\eis apareceriam de modo mascarado nos so
univerSO oom propriedades similares ao magnetisino mineral que nho.'> por mei(>de mecanismosoomoodeslocamento, a a.>ndensao,
penecrnria no COJ>O do.s seres vi\'OS e sustenca.ria o seu funciona a sin1bolizao, a aluso, a alegoria. a utilizao da parte pelo iodo
mento fisiolgico. Como o resuhado do bloqueio patolgjco desse e a expresso pelo confrrio. funionnm de acoido om o processo
fluxo ocorreria disfuno orgnirn localizada que manifcstarSCia primrio, no obt.'<lcccndo s cocr1r-cs da realidade.
na for1na de sinlomas de doenas fisicas especficas. O aatanlento Postel'iom1ente. enl co1lson.llcja com os <:oncei1os e\olu<:io
proposto objetiva reest.ibleccr o fluxo norma) do fluido, dissa1~-en nistas, Freud d escre~e o desen\oJvimento humano, baseado prin<:i
do o bloqueio por ..mag.netoterapeuta". O oportuuisn\O dos adep. paimente na sexualidade, fonnulandoa te<>ria da libido (Tris msaios
tos deMa teraputica foi equiparado pos1erio1mente aos cbarlat.ies .-obre a tro1'ia da sexualidade, de. 1905). Ao levar en1 considera.:o a
(l\';Jiat, 1991). insero da pessoa em sua cultura, considera .i fora do recalque,
O <:On:ito de inronscic:nte dinmico foi dcsenvol\'ido par na qual a (_-t_nsur<i funcionaria como lei A aplitttiio dessa lej no
lelaLuente hipnose por vrios n1dicos da escola francesa. Nesse desenvolvin1en10 da c1iana en1 sua fan1lia passa a se revestir de
perodo. a nfnse da psiquiatria mudou do esrudo da psioose puro o significado universal: o oompleJ<o de dipo coma.se o nticleo de
da neurose. inlfOduzido por William Cullen. Jean f\iart.in Charoot toda neurose, mas tambm o fu ndamento de organiuio de toda a
(1825 1893) descreve os diversos sintomas histricos e reconhece sociedade.
que o trauma estaria relacionado a idias e senrin1entos que setor Freud diferencia os instintos do ego dos d11 libido sexual, pro
naran~ in<:ons<ie.iitcs. Co1no os sintomas histricos podem ser re. pondo unl oova teoria com dois instintos primrios: Eros (i.nstinto
produz.idos eKperimenlalmente sob hipnose. acrectase em sua cura de vida) e Taot1thos (instinlo de morte), e-m Allnl do pri1tc.pio do
por meio dess:'I tcnica (TrilJar, 1991). Influenciado pelas idias de prow (1920). Trs anos mais tarde, postularia_que o id 11 m:itrii
Charcot, Pierre Janel ( 1859-1947) desenvolve a noo de comum intonsckntc: de cada p~ e segue o principio do ptaic:r, a
automatismo psicolgico, ou seja, o surgimento de funes psico panir do qual se diferencia o ego, sob a influncia do superego (te
lgicas inferiores ocorrcra quando as fu nes supcrior1.'S esto ptc gras parcntais e sociais). Em Inibits, .~intama.~ e ung.rtia (1925), a
judicadas. a1\sledade passa a ser vista co1no sina.J da apl'oximao de perigos
Somente a pattir dos anos de 1 890 ~ Sigmund Freud (1856 internos. em vez de ser o produto da hus.tmo da libido sexual. A
1939) comea a de:;envoh-er a sua teoria do inconsciente. Neumla nnsiedade se 1oma o principal agente patognico d11$ neuro.'>1!$. Pos
gisro acadmico do finaJ do s<'ulo XIX, Freud preser1ou o rigor cjen tcriornlentt., seus estritos S.' \'Oltarian1 para os fcnnieno.s culturais
tffico e buscou. extrair leis nnturnis uoi~eisn is p.1m n compreenso do e sociais. Na fase final do seu trab.1Jho, Freud dirigiu a sua aleno
psiquismo, assim (_'()mo sua estreita liga;io com os processos fsicos e ao ''dinamismo.. da interao entre a penonalidade e o meio ambi
Osiolgicos. Na pri.mcira fase do seu crabaJho, utiliza.se do tnodelo ente, enquanto as outras escolas contenlporneas enfat.iz.avrun a
neurolgico mecanicisca da mente, com as suas doutrinas de histria naruraJ, a sua base <:oMt:itucional e os fatores causais e de
dctcnninismo e hierarquia. Na tcntatj\a de estruturar a psia >logia desencadeamento.
cienfica (Projeco para a psirologia cie.no'fioo, de 1895), elabora un1n Os principais dissidentes das idias de Freud fomnl Alfred
concepo energtic.1 quantitntiva do .opnrelbo psquiCX>, regido por Adler e C.1rl Gustav Jung. P.1ra Adler ( 18701937), o sentiLnento de
prin<:pios e Je:is prxbnos OS da rnernita e da tennodinrnica. inerioridadc detenninaria o fun<:ionamcnto pskolg.iro indi\'iduaJ.
A psicanlise sutge a {Xlrlit de questiona1nentos exigidos peJos O individuo se organizaria em u1n lodo que. por sua vez., readaptar
fatos o~ervad~ oa abordagem clinica. As observaes iniciais de seia incessantemente ao meio, busQi.ndo dominlo. Prope que o
Freud abordaram descries do tratamento de uma histricn pela estado de inferioridade de um rgo, devido a deficincias reais,
hipnose. jlU1tameote com Breuer. en1 1896. A txicieote relatou du educao inadequada ou. ainda, a situaes sociais, acarretal'ia pro.
rante a Sl"~~io de hipnose um incidente de seu passado remoto, de cessos compensatrios qoe resuJraJiam em s.uperestimulao, sen
1nodo vivido. por1n esque<:ido at coto, 0001 violenta expresso de do esre o ponto de inicio da neurose.
suas emoes (catarse). Aps o tratantoento ~ experimentou al\tio subs Jung (18751961), por sun vez, prope no~o ruais ampla da
t:mc:ial dos seus sinrom.as. Tais oh$erva(iE:s levam Freud a CX>nstruir libido, que oon:esponderio ao i.nteresse psiqujco, como a energia
o Sc.-"U conceito de inoonsde:nte e represso, pressup0ndo que a emo- que se manjfcstaria nos pl'OCCSSO$ viwjs em forma de "<:omplexos".
PSKlUIAIRI' BSCA 29
Funda a psicologia anaJiti<:a, postulando que atitudes comple.men side em questionar as eslruturas hospitalares psiquitricas. que, 11a
tares (introverso e exrro\1crso) estariam associadas a funes ra maioria das 1.rezes, reproduzenl situaes em que o paiente no
clonais do pensamento e do sentbnento e a funes in"adonais da pode se e:<1>rin1ir. Na Itlia, F. Basaglia ro1uesr:ara de fo nnt1 radiL<'ll
sensao e d.-i inruic;o. Outros coneeitos juoguianos que ganh'1ram as instituies hospitaJares psiquitricas, o que cuJnlinaria ll<l su
bastante popularidade foram a noo de inconsciente colemo e ar pl:'f!sso dessas instituies 4:!m vrins eida.des na regiiio Norte da
qutipo. No plano eg6ioo, a pcr.wna seria a mscaia do individuo qutle pas.
sociali:iado, sendo a sombra o oontedo do inconsciente pessoa.!. Dentro da perspecti\'a social, os esludos relacionados ao n1eio
Cada individuo, no c:orrcr do 1iroccsso de individuao, passaria da fnmiliar do gtllpo de Palo Alto, C..'llifmi.a, ~camse. Essa escola
1uultipliddade para a unidade, eo~ uul: n10\li1uento de sntese. ao exanliilou o funcionanle1ltO do conjunlo fa niillar no conceito
integrar o inconsciente ao eollS<'iente. 1ernputko. t'tilizando, sobrecudo, disfunes vindas da ciberntica
Outros divergentes da escol.a psicc1naltica foram Otto Risnk (s.istcma abeno, retroao, causalidade de naturcz..1 circular) e da
(18841939) e \ViJhebu Reich (1891-1957). Entre S autores que teoria geral dS siste1nas (estudo dos 1ne<inismos de au to-reguJ~o
(Omptemenuu'am a reoria freudiana, pode-se cirar Karl Abraham das interaes incemas e da honleos1ase), essa escola sistmica
(1877-1925), $andor f'rtnczi (1873-1933), Anna Freud (1895 relaffiiui o fenmeno patolgic;o em relao a um eonjunto de oo
1982), Melanie J(Jein (1882-1%0) e W. R. Bion 0897-1979). 1nunicaes palolgicas. As tllensagens ronrradic1ias (cotnw1icao
Por fim. de\'ese nponrar que esse inceresse do sculo XX pe paradox.tl e formao de duplo \lioculo) seriam os fatores causais
los diros quadros "neurticos,. promoveu mudana de foco nos es impom1ntcs no desx:n\IOhimcnto de transtornos psiquiuioos, prin
ludos pslquilricos. O interesse pelas apresentaes 1nenlais gm. <:lpalme11te da esquizofrenia. Na inglaterra, destaca.in-se os lmbalhos
ves, a.ghadas, passveis de serem contidas nos manicmi05 e hospi sobre o efeito do ambiente emociona) dos esquizofrnicos na forma
tais, foi deslocado gradati'iamcntc para a L'munidade, onde as de emoes expressa$ pelos ()Utf'05 membros da familia.
doenas "neurticas" conlo ansiedade, obia e depresso Je~e. que
afetam um nl1mero rnuito maior de indivduos-, tambm puderam
receber a merecida ateno e tratamento.
TRATAMENTOS SOMTICOS EM PSIQUIATRIA
Como ccnica feraputia, a ps;quiat1ia pcops vrias moda
SOCIOPSIQUIATRIA EAllTIPSIQUIATRIA lidadcs de tratamento desde a Antigidade. P<xlcm-se obscr\'ar ru
diLnentos da pslcotetapia nlodecna, etn civilizaes pl'inlitivas ou
Os excessos praticados em iostin1i~s psiquitricas, junta uJcur.1Jmen1e divel'S<ls, exercidos por autoridades do grupo coleci
mente ao reoonhec:imento da importncia individual e relncion.al na vo. O emprego de enas e alucingenos associado ao uso de meios
gnese da doena n1enlal, impulsionaranl alguns esrudiosos a pro ffsiros antecjpan.1, de cetra fonna. a psiquiatria biolgica p1'<'tticada
por novn viso. Desde o final do sculo XJX, a w:oln sociolgicrt atualmente. A psicofarmacologia, por sua \lei, representa o maior
norte-americana rcaliw u pesquisas s.obrt: a organi:ta(j:O da prSU avano teraputiL'O cm psiquiatria do sculo XX.
nalidade no seu concexto sociocultural. lia1'1)' S. SuJlivan ( 1892 O eeico de subslncias sobre o sisten1a ne-J'\oso cenual CO
1949) enfatizou o esrudo das rela.;es inlerpessoais e adolO\I a po nhecido desde os primrdios. Possi\elmeote, o loool foi a primeira
sio sociopsicogcndca para os transtornos de t!tiologia no-org substncia psicoativa utilizada para o tratamento de males varia
nica. As doenas resuhark1n1 de uaun1as ps-fquicos decorrences de dos. Vrias outras subs(ncias so citadas por suas possf\'eis aes
contingncia$ exteriores durante o desen\'otvimento. Por sua \'t?l., ps:icotrpic.as: mandffigora, passiflom, beladona, rau1i'Olfia e ou iras.
Karen l lorncy (1885 1952) contesta as opinies de Freud e.in rela- Entretanto, a partir da metade do sculo XIX, \'rias substnL'ias
o inferioridade das n\ulheres e ao seu masoquismo, credilando conl ao no siste,ina nevoso central foram sintetizadas em labora
esses traos presso exercida pela sociedade indusrriali1...'lda so rios: hidrotode cloml ()869), parnJdedo (1883),solfonnl (1888),
bre as mulheres, o que restringe a possibilidade de troca afetiva. entre outras. Subi:tnLias como o 6pio t a cocana so prescritos
Para Erich Fromm (19001980}. os vinculos inter-humanos e as pelos mdios do sculo XIX p.i.ro o alvio de dj\ersos sintomas.
relaes com o meio seriam mais importante$ que a satisfa..io das V;rios poetas e an-isras experimentam tais subsu'lndas e escrevem
unes; os conflitos 1it1sceria111 da sociedade que rnodelaria os in a seu respeito. So conhecidos, por exemplo, as descries de
divduos sua inlagen1 por meio do enmeooda ocuJrac;o. Herben Baudelaire e de Theophile Gaucier sobre os efeilos psquicos do
ri.~arcu.se (1898 1979) que$1ionaria o ponto de vista eulruralista dos haxixe. Nn fi.m do sculo XlX, CQmeam os estudos cientfioos oom
autores citados, que entendit1m serem ne<:~rias i:ivilizao t1 os medicamentos, dentre t.les os bt1rbitricos, qu passam a ser
represso das pulses e seu rec.,lc.n.men(o. empregado nesse perodo. J em 19'l0, KJaesi (18831980) utiliza
Michcl Foucau1t (1926-198:4) interpreta a etncrgnci;i da psi tais medicamentos para a sonoterapia, mtodo pe.lo qual os pacicn
qujaaia no do ponto de visra da necessidade da defesa de liberda tes so ntantidos por lo11gos perodos em narro.se.
de. mas pela 6tica de que a sociedade a.o exercer um papel alienante Na d<:ada de 1930, dois mcod~ de tratamento utilizando a
sobre o individuo US11Va a identificao do ser alienado para se de induo de convul$es foram descritos: von J.teduna utiliza o
se-n1baraar de todos os transviados que ofendessenl a n1oral e a cardla.zol e1n 1934; Cerletli e Binj, em 1938, inlfoduze111 a elelr
razo vigentes (1978). &s<l viso, chanlada de "-Onripsiquiatria", convulsocerapia. A hiptese de possivel an1agonismo encre a epi
fet pane de um movimento criado por psiquiatras ingleses, CQmo lepsia e a esquizofrenia foi o ponto de partida deste tipo de terapia.
R. D. Laing, D. Coopet e A. Escerson. Este n10\'i1nenco sustenta que Apesar do claro abuso desle recurso teraputico nas dcadas de
a esquiwfrenin no seria o resuhado de disfuno fisiolgica. mas 1940 a 1950. boje a eletrocon\'uJsoterapia ten1 indie11o precisa
um fenmeno social inteligvel (Szas1., 1960). J\ loucura rcpresen no tratamento dos trans1omos afetivos e das sindromcs catatnic:as.
laria fonna. de libeitao, esttatgia adotada para suporlar situa. A estin1ulao niagntica lranscraniana representa o recente de-
o inteiramente insupot1vel. A originalidade desm ooneepo re senvol\limento de ral procedimento.
30 LOOZ, 9.J(IS ECO!.S.

Na gunda me<.lde do s<ulo XX. a psia>f1nnacolop.1 foi em relao 1os direitos dos pacientes. A opera(o ocii1nal de
martad.l por docobt:nas aciden1ais d3 uribd.1dt de \iras substn- lobocomia n.1o t mais ......ia.da.
m.s qufmlms no controle dos principais 1rnns1ocno& mentais. Cade
utiJizou o ltio tm 1949, observando seu efeito anlimanJ:teo. Apar
rir de cs1udos sistemticos, estabeleceu sua urilid1Klc no mtamen10
e nu prc1llaxla <los tr<'lnstomos bipolares. Em 1952. os psiquiatras
PSIQUIATRIA ATUAL EPERSPECTIVAS FUTURAS
Deln)' e Dcnikcr empregaram a clorpromllzina no tmtilmen{o de
un1 pncic:n1t csquiz.ofrnico agitado, obstr\1llndo sua ao Depois de unl l)Crfodo de descren\.l no diagnstico ~ ttl na
antlpsic1ica e sedativa. Pos.1eriorn1en1e, Janssen sinleti.tou o pr6pri;1 psiqulnrrl11, coino especialidade mdica eap;'lt de lr111ar d

-ltll
ht'lloptrldol em 1956, substncia do grupo das buliroenonas. Des doente 1nentttl, obscrvan1os, no n1omento atual, um 1novhne1no de
de tnt-o, vnos mahcamentos com .ao ncurol:piCll completam oon.solid11o do conhccimeoto psiquitrico, a p1utlr do estudo d1t
o arsenal tm~ut:ko disponfwJ para o tra1an1e:nto de quadros nl"Urobiologia das pa1ok>gias meneais. A. psiquia1ria gJnhou t\'.tno
psi<droo. principalmenre a f$jUizolrenia. A da cloupina impon.ante t'Ocn o ad\>aHO dt OO\'aS terooiogias de ntw'Oimagtm
nos 1no1 de 1910 unpuklooou a smcs.c de "''OS an11pSictkos que permitiu o estudo do sistema oem>so ttnaal in vi~. As neuro
-a1fpi<os, ou dt "sunda gerao". QUt
grmo P"!tlll o tratamento das psico:ses.
''"""""
grandt P<<>-
dnoas 1ambbn aouxeram c:ontribWes ineslimi\rtS pira a oxa-
ptttnSodo sisitma ,,........,. ,... aspeaos lisiolzi<os, bloquhu<os.
f.m 1957. o ps;qulatra R. Kuhn dCSCll:\'tU o eft:lto antidcprl'S- genriros e molttulnres. A dcada de 1990 foi consldemdt pela
Si\'O ~ mlpmrnina: no n.esmo ano,~ psiquiatras ROIUallte.ricanos Organ:zao ~lund1:al de Sade como a '"'deada do crebro", COM a
lMmcr, Sunders e Klene estudarnm a iproniatklJ, um inibtdor da ainbfo de oon1prttnder a fisiopatologia cerebral e tlt des~-endar
enz.in13 nionoo1ninox.idase (U.tAO), relamndo s:u:sso no ttatanM!ntO a etiologia da~ doenas men1ais. Anecessidade docsru<locon1nu<1do
da deprcss.,o. \'rias ouuas substncias 001n :i.~o 1uuklepressiva vtn do crebro co11vlnce.nte: centenas de milhes de pessoas ao r4.'dor
sendo, desde ento, sintetiuid.ns>algumM corn itt~o inbidorn seleti do mundo so nfccodas a C'.1da ano por doenas nlenlnls o cere
va da recaptao de neurotransmissores: (prlnc:i1>almentc a brais, extendcndosc dti1dc doenas neurogenfri('..11~ nu~ dl~tlirbk>!t
seroloniM). Em.boia algumas das subs:IA1~cias an1es desaiw tives degener11ri\10li, 1ais co1no dotna de Alzhetmer, e~q uizo frenia.
sc:m alo Kdat1va, elas no eram consideradas 1n~lolticas. Em l960, aucisnlo, abuso de subslncias. epilepsia. acjden1e vascular cere
o pnmciro benzL.utpnlco - o d<!i3zq>lldo - lo4 descobcno bral e outras tood~ neuropsiquioicas farais.
por L H. Stembodl. Los<> em sesuida. em 1963. o di.u.tpom. H<lje
tm dia, h uma gama variada de beniodiaupinicos, a,o uso ulira-
p<WOO . . ~mh<s da pSiquattia. 1""""'1o.sc ci.... de-.....
,.. mois """';"' por mdicos de 1odos as t<p0dalld.1d<s. 1 Attl I J
Na rea somtica, mtod()(S groc-esco.s e 1onurnn1" ernm apli
tado.s aos doentes 1W!1uais no intuito de tratar ou ronuolar o seu Oeoo um Ptriodo de dHcre.,a no diagnsbco 116 N ptdpn1
compor1an1cnto sociaJmente inadequado. Vo desde cadeiras gira psiq11l1tN. como e1pecialiade mdica capaz de trilar do dotnte
1ri.11s, pri11cs, dicrcnrcs ripos de hidron:rapi11 nt c:nge.nhocas c:om mo11tol, 01eiv1m0$, no momento MU'al, um mownonto cio
cons.olid1160 do coohecimen10 ps:iqui1rico, a panlr 00 ttludo da
plicdns de c:lc.1cla du\'dosa. \'rlos rntodos so1ndtlcos fo ra1n pt-O 11e..11ot1lol09l11 das petolo!)las 1nent3i$,
postos ainda na prilneirn metade do sculo XX. Ern 1917. Wagner
von Jn u 1~gg (18571940) desenvol\'e a mttlorioicrnpiBpara o trnta
1nento da PCP. O seu 1ntod-0 coosis:Le en1 pl'O\-ocar febre anillcial
mente por meio d.a inoculao de plasmodfum. o que lhe \'aleu o Em pleno sculo XXI. o crnrio psiquitrico anml promii.sc>r
prbn.io !l:obt:I de medicina an 1927. A i:nsulinot:trapaa f c1es,m,-o1. t ocimHu. Avan(OS akanaclos na dcadl passada ofn<n11m as
\'Ida por Monlrtd Sakl (19Q0.19S7), ao proclllI choqut ruulinico espe:ranas de dacobnr unpona:ntts modos ff fundonammco do
(ronu hipoglimm<o) oo potn1e. ulizado princpaim<111e pull drtbro. Pesqui:s:adorts in1uessados cm in\'fSliga.r Oentificwtntt
o 1n11mtnto da oquimfre:nia. Salienmmos. comudo, que os n-ko- os prottSSOS neurais que 6'cifram a ati\idade do tt:rtbro' da JMn
dOIJ acima descritos esto abandonados na psiqui3uta. re cm recebido '"rbas para os seus esrud(li$. Rentm 10 ttdor
A5 ttcnicas psiaxirrgi(:.'IS nlc:nn~ram o.s .KU5 di>is de glria do tema da p.slqul:atri;'l tais esptcialistas: neurolisiologi11as,
com a lc>b0tomia dtscnvol\ida pelo ncuropsiquintrn p0ftt.lgu$ An oeurobilogos, neuroan:itomisuls, psicofarm;icologiMns., gencricistas
tonlo Egas Citloniz.. que havia gaoho o pr~1nio Nobel en1 l 949 peJa molt.'<:ulart.'S, tlt:., Oil quais cs1o empenhados cm trnzer OOVO$ OO
dcscol>en41do 11ngiografia cerebral e da leuco1omta prrontal de nhe<:in1e1ltos )>ara vrios lran.s-tornos oeuropsiquidtricos que afe
senvolvidn 1>or Frcc1nan e Watts. Enfrcrnn10, as objc:~c:s tica!! <:o iam n humanldndc.
1near:11n n se ocun1ular. ainda na drnda de 1950. devido ao d300 F.n1reu1nto, rodo clnico que cuida de p11cientcs s.11bc d11 nc
hrevtn:vtl que a psicorurgia musava ao ortbrn e os gra\o1!S efei cessid.ade de lidar oon1 os seus probliemas soci.ajs, psicodln1nlcos e
tos rolaterW sobre a pcrsona!idadc e a vida emocional dos padcn- a adeso ao trnmmC'!nlo. Aabordagem biolgic.t nio exclui, pois, "
tes.. Alm disso. a descobena de medicamtntoc anupskticos efica. ntttssid.adc d~ conhcdmento da psicodnmica da pessoa. A>nan~
m "" os neurocirurgies a ablndonarem 1 k>botomb a f.nu 10, por mait minuciosa qut seja a tomprttnslo das al1era0et
de mboclol maas humanos de tr.ll3.lnen10. A preoc::upao com rcs- neurobiolgiim:. nlo se de-o-e esquecer as \~ltt111es pskolgka e
ptito l prot~~ dos pacieixes <001ra a kMlocomla e [erapias radi- social do doente, Psk6logos romponamen1altuas, neurociend:Dl.
cais RrMlhantcs, pa:rucularmenre em prUionetros cuja libertao sododtntiscas. antroplogos rultutalisw tm trabalhado cada \U
em uocuda ptla toni.'Ordna em .str operndos. impulsionou a for mais prximos dot: psqulatrns na busca da origem das cm~6c:s, da
mul;i11o dt ltgi$1ato sobre a biotirn deste procedimtnto. desde 4prtnd1:uigem e: du memria. do pensamento e da eonsiclnd:a. Os
J970. A pslcocirurg:i>i passou a ser considemdn um 11a1amcn10 ex estudos sobre os f;itores sociais e precipitrultes psloolglcos de lrans
pcrimcntrd, e conto tal, sujeita a n1ui1as restries e salvagu01rdas tornos menmis cs1!\o ainda se desenvol\'endo dmidnmentc, em com
PSIOOAT!llA BASCA 31
pon(io A!nf.,. dispeosada oeuroblologl.\ dos mw1omos .,.,.. R:M:G\lU N ,,.._.,__..,._..~. Sio~Fnift<Ga. 197'8..
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latnl~to. 32 0.u6cfll!6et ....... 39


...,. . . . . . . . . . . 11-~ll Cri 'lllMc nldMlt t . . . . . . lfilMacit 42
Tt,...._hllde~tiu.,.........._4'
Otfillill ,. . ...._ n
TlpOI dt tl1ttilkl~, 35 RtltrinclJ ,
A tntrwl'1 ditt..Ottiw. 31

QuaK sempn, um dlagnsrim em psiqmarria no fomt'tt


INTRODUO <i:pli<a\'6<S d< romo ocoot < o porq.i d< dc<trminado """' pa
tolgM:O, mas apenas pennht tsUtbe1eocer a su1 gr.r.idade (p. e>:.,
As discusses nxuais sobre a cl11sslficao e o diagni:1ko dos suicdio) ou persistncia. U1na \'l!Z que nem lodOll os pitli cntcs po
1r11nlitomos 1ncnu1ii; 1crminam invarlovclmentc con..crgndo sobre de1n se cnc.ib:at e1n certo rtulo. J discordnclil enlre os avaUado
o consenso de qut tl el.5$ificalio d<:finhi\fa das doenas ntentais res que se utilizam de difercn1es pressupostos tericos inevit\'tl
d~\e se-r b.isead;'I tm etiologia. Como ramo da medirw, a ps5quj3. Cun~ um "?me: para Ul'f\4 condio anormal pode oferca:r im
1n.i prerent obttr ~ \ihd.a e til para a pri10 cMit.a pmsao t1l>'lria d< ~r algo 500 o pod<nie. De<emmw
por meio d< diOln>d<o toofi,'d doo morutomos meoW.. D\'<r'. se um lndr.iduo sofre dt nqui.t.ofrenia. dcpres:do ou rrarulomo
.sas sindromes psiqulaicM foram descril-as: bem an1~ de que fosse O~stS.li\'OCOmpulsi\'O. d1t pouco sobrt- de. O dingnsrico psiqu16
C$U1belccida a t 1iologin da ma1orit1 da11 doenas. Com o progresso tnco, nn omltl conlo ~ pr:ulcado hoje, reRelt nnda 1nais do que
d<1 Cincia. foi de1nonst1-ado sutxseqentenlenle que \:\rins dessas um;:i coleo de sinnis e slnto1nas observveis em sujei{OS avnlia
sndromes $.. O ..erdndeirns entidades nosolgicris.. uma vci que re dos, sem n;ida afirmar .sobre a sua causalidade. IV.> lado desta bn
sultam de forma invnrivcl de algum.1(s) C'ilusa(s) cs.scncial(b). Ou P<rf<l(lio do _...,., diagnico, a COOOlaO p<jOOU\'1 assodo
ns siodromes. no tnianto. l'oram di\ididas tm. O.liW: tnddades ela 00.... m<mal unda i "'"""; alguns r6culos oomo -,,.ur6c>
dbmtas. oa ..,..,.., l>111<lo<iadas. stja P<la raridad<, ><)I J>d la~ co". ~ictko, "hlst~nco e '"esquizofrnico" acabam p0; estigsna-
1n de e\idnaa de \'alidade nosolg.lca. A ps1quiama ainda aguarda tizar 1unis ainda os pacien1cs. Oui:ras veus. a prtlcti de cUagnosU
desrobenas in1por11ultts para cottlirnu_ , , a valjdade das cn1idades car dc1crmin1tdl condio corre o perigo d~ "rcileao", pois, 011
nosolgiru descrltn.s. O proc;e.s.so de dingnsco psiqui1rico con mdicos pa~sam a tratar da "'doena.. n1 vci de o paciente, por
nua a se basear na descrio do quadro clnico, e a su.a mensurao con..enl~ncla.
permanece vulntni\'tl conramin~~o subjethr;a dos a'i,1liadores. . Apesar drssas ~nelas ~- a formulao d-
As.sim. ati que a CIUS8 das domu mentais seja compkQmence mc:a de mda aso Eioesapi' -tL O dnico dt\'t identifa1 as ca.rac
tludada, pt'<dAnos ..., algum tipo d< dassficaio plO\isOOa ttrinicas do paciente par11 de-ierminar se e:le um caso psiquMitrico
para nos auxiliru nn ldentifitao e terapulica dos pacientes, sent ou no. Agrupar as caractcr~1ici1.~ do paciente 1>odc ser desncccss
contudo, ob$truir o "''nno das pes<1ulsns. Porranto, em psiquiarria, rio ou h111>MsiveJ st todos <)S sintomas clnicos sao iguais ou co1n
par('c lgico e raxo\lcl trabalharn1os tcn1porariamentc <.'Onl ~indr plet;imtnrc diferentes, mas para cada doente c:<btem 1antas carne
mes dnicas p.1r11 organiw o 0()1$$() conhecimento, sem l'!quecer tcristlCIS heterogneas quanto possivcJ par-.a akanar os 't-os d1
qtlt i possf.cl que rais slndroml'S n4o sejrun, de fato, tntkladcs agndoticos dspoM-.is. Ap<sar das falias do5 i<l....., .,..,.._
no<Olgicas. d< dmlfl<llo poiquUun .,.. ainda 1 inira ~ il..t no
atual tsfgio de dcscmi>lvimen10 da dnoa. Se classificar parece
ser lnevlt\1tl. qual o valor do diagnstico 1'CSuhante desse pro
ema, nn Psiquiarria7
O propsito do diagnstico , p0is, ordcrwr sisu::mt1tit'n1cn
1 Aten i I " as dO<nas por meio de p<lndpos denflCOS. E<s< PfO<eSSO pet
mile ldm1ificar qqis so os CHOS que de\~ rtttbtr rratameoto a
Cono '""' dt medicina. ~ psicaywia fn:Mde oti;er dllllifitlo sua r~pmu waputica, bem como o seu dafecho dioico. ~e:
v61icll o tJ pn p!Wa diii~. por meio de di19n51iCO coltivel caphulo. revisamos a hJst1ia e os conceitos in1ponanlts das class1
dos 111Mtomos memeis. ficac;c!' e do diagnstico cm ~i<tuiatria e til principais classilcll
PSKlUIAIRI' BSCA 3J
es nosolgicas em uso oorrente, para apoorar os problen1as clioi dos. um mo\i.mento ~ra ape.rfeio..'lr o diagnstico psiqlliaico. A
cos no cenrio amai, bem como as propostas e perspectivas de altc pan-ir dos critrios diagnsticos de Saint Louis (Fcighner et ai., 1974)
raes nas UO\'<LS classillcats. e do Rtsrord1Diagnostic Critcria (ROC, Spiuer: Etidicott; Robin5,
1978) foranl criados os critrios operacionais do DS1'fl11 da APA
(1980) e as suas SUC4!$Si~'llS revises (DSf!tllflR, DSf!tlIV. OSMI\'
'tR), as quais foratn cxtensan1tnte: adotadas no l111al do sl'<:ulo XX,
BREVE HISTRICO 00 DIAGNSTICO EM PSIQUIATRIA conl criticas e ressal\as, pela comunidade acadmica internacional.
Os pritneiros re,latos de alteraes rompona.menta.is datam
dos 1e1npos gregos, quando oram inicialn1entc dt.-sritas a histeria,
a 1nelancolia e a 1nania. baseadas na teo1ia do.s hu1nores. ~lajs car DEFllllOES DE TERMINOLOGIA
de, a classificao das doenas n1entais foi iofluencindn pela
la:<onomja do scuJo X\'lll, e1n que a catalogao das for1na.s de A 1uetodologla psicopalolgica un)a disciplina de ocige1n
quadros n1entais obedecia a a?rtas regras de ordenao nosolgica recente. Em conseqncia, a ternlino\ogia ucilizad<l nesse canlpo
inspiradas na taxonomia botnica de l.inneau. Tradicionalmente, no imediatamente fam ilii1r a tod0$. Aliado <IOS atuais av:!nos
as condies m~ntais c1atn descritas t:On10 entidades categoriais, das d~n<:ias neurobiolgil'<'ls, o significado de vrios conteitos-tha-
apresentando caraccerfsticas particulares que idencificaLn C3da qua ve ainda obscu10. resulc.1ndo eLn uso inronsistente e conotaes
dro. Com a descrio da Paralisia Geral Progressiva {PGP} em 1822, inll.deq1ladas. Par3 reduiir essas an1higiiidades e facilitar a prog:res
BayJe uniu. e1n diferenles estgios evolutivos d.1. aracnoidile crr so dos conceitos utlliz.ados adia.1ue. alguns tcmlos fce-qe nles e
ca, as crs sndromes clssicas de Pioel {monomania, mania e de seQS \'a1iantes so explicitados a segui1.
meneia). Inicialmente recusado pela comunidade acadmica do O termo d<l$$ificao p<xJe sc.r definido <:Dmo o procedimento
s&:ulo XIX, esse ttabalho de Bayle foi visto co1no o pioneiro da para eonstrui.r gJUpos ou categorias e designar as entidades (trans-
classifirno eliolgka. rom base no modelo mdico. promo\1endo tornos ou pessoas} para essas categorias. com base nos seus auibu
a corrida dos alieni$tll$ e neuropsiquiatrl$ para buse41r a etiologia tos compartilhados ou relaes. O produr.o desse prDcedimenrq
da doena nlenlal no crebro. consiste em u1na srie no-a1bicrria (ordenada) de categorias, cha
O fracasso ele idencificar e localizar no crebro as causas da mado de sisrema de dassificao. O processo de designar uma enti
doena mental impeliu os psiquiatras do sculo XLX a adotarem dadc que ainda no foi classificada para a sua categoria apropriada
ctltrlos metall\ente clnieos. Kalllbaum e Ktaepell.o roodifical'aln o denomi.fla.se idtndjiooifo. El situaes clnicas. nas quais as enti
pensanlento dominante na Europa no.,ecentista ao propor que di dades conlpreendem padres de <ltribucos clnicos ou os pJcientes
..-etsDSquadros ~icticos pDderiam ser diferenciados por suas apre possuem os arributos, a identificao referida como diagnstico.
sentaes. e e11olues clinicas. indo enl direo eontrria ao pensa A palavra diagt1scik6.r .,em do grego: dia significa S('.p<lf<lf
mento dominante daquela poca, fundamentado no conceito de uma parte da outra, e gne>.si.s, conhecimento, percepo. O tenno
psicose unitria (Elnheirpsychose). A prop0sra de Kracpclln apai<iu representa a fonn.a de ...cr por mt io dos cftmcnros que compem as
$(' e1n utna classificao calegoriaJ condicionada evoluo do qua unidades subjacenres, perinilindo descre\er constructos huLnanos
dro geral do paciente, na qu;il um indivduo portador de doena e explicar as alteraes obser.,.adas na nature:e:a. lsro , siio cunha
manaco-depressiva seria mutuamente exclusivo de outro ponador dos a partir de agrupamentos de sinais ou sintomas. NDrmalmcnte,
de dtmcnti praccox. As classificaes 111oder1las, tais ronw o Afa.. esse termo est associado busca de patologias e cranstornos, Lnas
nual diagn6scico et.stacf.scic:o de rransrornos n1e111als. 4., edio (DS"f o diagnstico ramhm pode esrar relacionado a\lalia.'io do fu nc:i
N, t\PA, 2000) e a Classificao internacio11al de doenas, 1011 reviso onamcnto social e labo!'<'lti\'O, por exc1nplo. No entanto, a uliUdade
(CID lO, \VHO. 1992). so consideradas como classificaes neo do diagnstico enl psiquiatria no se d, como em ouuas reas
krnpelin.ianas., na medida em que constituem 11prin1orame.nros do mdic:as, somcnre ~lo re<:onhecimento de um conjunto de sinto
sistema categorial, ac.Ttscido de regras operacionais. mas e indil-ao de condutas mais adequadas (invtstiga<;o clinica,
Adivulgao e a <t<.'fitao das teorias psicanalticas. pela co trala.inentoS), existe1n, ainda, irnplicae,s legais, pesquisas clt,nt.ifi
munidadc acadmica, no incio do sculo XX, come<pu a riv<1lizar cas, hip(eses explica.tivas e a respeito do prognstico do paciente.
com os tericos que acrcdhava1u na 1lectssldade de diagtislico. O tetmo ta.tnon1ia habitualme11tc aplicado para sistemas
Alm disso, a pani.r da d<:ada de 1950, oro11eu grande desestntulo de ctassifiCTto cientlfirn, referindo-se ao processo de agrupar e
do estudo do dia.gnstiCQ psiquitrico, devido ao questionamento, arranjar as entidades de in1.eresse c;ienrfico em categorias natu
por alguns autores, do oonctito da dna me.ntaJ. n.omas Szasz rais baseadas cm caractt:ristiG'ls-thave que compartilham ou t.1n
(1961) props que o conceito de doena mental fosse abandonado. conceitos que apresenla1n en1 comunl. Esse temlo pode ser. ou
E.o;se autor utilizou o conceito de Virc:hO\\' para ;1rgumentarquc uma 1ra.s vezes, aplicado ao estudo sistemtico e meta.terico do pro
leso eslruluraJ stn)prc prO\'Ocaria alteraes fisiolgicas e da re- cesso de classificao em si, compree11dendo a lgica. os princpios
sultaria o processo patolg:ioo. O que no seria o caso da doena e os m1odos de conscruir sistemas categoriais, bem oonlo as re
mental que no apresenrn leso fisiopato1gica demonstrvel Ou gras pelas quais a idenrific:ao execu1<1da. No domnio clinico,
lros autores, co1no Cooper (1961), de.fenderam que a doena 1ne.n- enquanto a palavra nosologia relaciona-se eom a taxonomia de
tal seria. o produto de um.1. constn1o ideolgica ou polfric:a. Entre fe.n1nenos patolgicos (p. ex., c.mnstornos e doenas), a expres
outros argumentos tontr o diagnstico pSiquitriro constav1n o so nontencrarura referese lista. dos nomes ou rtulos que so
mau uso deste. conlo na antiga Unio Sovitica, onde a rotulao utiliuidos pa.m designar as categorias de t.'lxono1nia por me,io de
psiquiuica era u:snda como ferramenta de perseguio politica. regras explici1as.
O dcscn..'Olvimcnto de novas formas teraputicas em psicofar Cada c11tcgoria de um sistema taxonmko (nosolg:ioo) cha
1narologia, o progtesso das neurocincias e o avano oa ro1npree1\ 1nada de tax11 ou u11id<1dt WXl')116nlil'.a, que reprtse11ta um grupa.
so do adoecimenro psiquirrico desenc.1dearam, nos Estados Uni men10 de entidades clfnirns com caracteristicas semelhantes. As
34 LOOZ, 9.J(IS ECO!.S.

unidlldn ~ podem ser dMdidas m 1111.m.-


ou la- ! Ate 1 i 1 j
renin.. IU unllCl.ades mcnufestas COntJl"endem as cnttgoras que so
bastadas em carnattsticu romuns: obst:M,els ou enoc.pk::as. por
exemplo. um comportamento obseJV,.eL Jj tis unjdades taxon- A rdtgtm ~sta bJsca classificar as 1l'lridldel notol-
miciu lartnra pertencem s caregorias fonntidM com base em deri gicaa 1*11t das C\11$$ de tl'nl condibo patolgic1, incllpend.,.
iamentt dot MUI sinais e sintomas.
va<:s 1n11.1crntlcas abstratas ou de d edu c~ proposicionais de
umti ftorin, cuda uma das quais represenrn" pre,seno ostensiva de
caructcrfatla u1 con1uns (muit.as vezes gcno1ple11J), denotando ori-
ge1n cclolgic<i ou sinlilaJidl'.lde$ intr.'lpslquic:as. ConlO u1n 1a:ro11 1lo Pol' exemplo, confirmar un1a inoco esrrep1occka por n1eio
prec:ls.i csuu tinculado causa biolgica subjMente, este coDCeito de exame de cuhura bDlcriana permite explicar Hc1iologl1t d c
pcrmnc pot~ndalizar a buM:a de modrlos cauQiS na psiquiatria bre, da infec('lo u11nri.a e da pneumon.ia que 300mttem o mesmo
(Haslam. 2003). Um extmplo de raxm intcnncdario entre o mo. indhduo concomilantcmen1e, hem como o 'nribicko mais de
delo manifesto' o latente o conceito de endofen6ripo"' (\-e:r adi quado para o seu trat.amtntO. A dassi6ca.o eriol6g:K"'1 l muito
ante) que \'Cm ganhando cada V'2 mais aceuo entn! OI pesqui- IUis ~l robuRa Qut a psiropacolgica. oa medida quo loc-.
sadores (Gonesman: Goulci 2003). indiaidom ronll.Wris de cuno, tvOluio e UllClllllellto. lnfdizmmte,
na psiquiatria eua abordagem pouco aptm-n, uma \'ti que a
causao dos sin1om:1s psiqui.uicos pa.rett ser muldfatori:il Os con
Princ,ios de classificao cei1QS anngo5 de hlstcrk1(1ero errante), a teoria dos humorc5 cor
porais dos gregos (Inclui :t(1ui a descrio da melancolia) t ~1 teoria
da degenertSenc1:'1da espcie humana, dos alienls11LS franeffi!s,
Classiic<ies confiveis e u:is foranl desenvolvidas beoi cort.Sfituem rcnu11fvn$ cqui\'oc11das de pro\er explicn(o c1iolglta
antes do {ld\'enlo de pensamenro e mtodo cientifico 1nodernos. pela alx1rd11gc1n csi;cncinlisLa. O modelo mdico nplic01do 1>or ~ylc
~1ui u1 ~ Informaes teis e in$tn1mentao clinlc.n rorum Bkanadas na descric;o de pn1nUsia geral progressiva {PGP), con.s1hul o pri
.stm a cl~ncla prr si ou suas bstraes s:lmbbc::11 e tcnicas de mciro ~mplo de como a abordagem essencialista con1ribui para a
pesquisa. Se cla,siflcaes lneis podem str OOquirldas pela s:imples class1fao dos lran,lOJ'l)OS niemais.
o~Jo e senso comum. que \"a:lorn wbsi1nth'OS sio 1kana Vrios (()f)('eilos ~poslos relacionamsc oom 1 ('Ofnposi
dos ptb aplicaio dos proredneruos mmplo<ados <rigoroso< <Xi io das anidlld.ts t1xonmas - so os chamados anibu1CK din1--
gjdos no MstA\llMlll<O{O de critrios l'Jl)llrilOS, homogcn<idade cos, rarxttttlcti dcfirudoras ou critrios diagoc\!IKOS. Os .......
q;con6rflo ~ diancia diagnsria? lOS dfnitos. ptrttnttm 1 um.1 ampla dasse dt ca.ract-tt&IKaS dinica
N3 tradi.lo 1axon6.mjca psiqu1j1rica. duas abordagen1 mente rtlevnnc'5 11nto do funcionamento psicopatolgico 1tual
norte;"iram o empenho de dassifiC'<lt as dotn(<1s :i nominalista e a (1inais, sintomas e ua~s) eomo da rele..-ncia lonaltudlnal
es.M!ndalis1a. (etiologiJ, cutso, prognstico ou rcspost3 rerapulica}. Como refi
namcnto, n.s v:irl.nnt<:iJ de e.ida subclasse de amutos ctink! po
dem se.r cspcdfict'ldot paro auxiliar na dlsrirnina(o entre u1n gru.
po de unidades cnxon61nicas ~melhantes . As qualidades distinti
Ateni I vas :;o referidas como carade.ri$rica. definidoros de um1axon. 1>.:ira
ilustrar, subdaSSitS de uaos de personalidade podem ser subdi\1i
A abordagem nominaCISla denomif\i ot slntOmlS IPSIOOf>IOlogia e didos em umii s1ic de indicadores: especificos que nAo s idtnrifi
comoortamerat~> ou a con~ dt si,.. t lil'ltOrl\H (llrQromcsl c.am, mas tambm dpi.Acam e ajudam a discrtm1nar adi 1rans:1or-
_.. c:orlliderar a sua~ n1medida11n Q11t at CIUWll ~
........... doooas_O_
no do outro. u... tl<it "l>e<ilia de cmaerlicos def1J1idOfU dt
incluso ou exduskl, dispos,as de acordo tom ~n s rtgm
(llHlOOlna< ou politt<kas) chamada de miiri"' ~de
um icrmin.
Floresctm epoimos. como dotn(a de Parkinson. dotn.J de As rtgra5 ele quantas e qu3is orncrerisrica5 dtfinldorllS de-
Aftht'irMr, dotna de Wilson, doen:11 de Kors.nkotT, sfndmme de vem ntar presentes p:ar:a que seja feito o diagnstico podc:m str
Cotnrd, etc. Alguns rtulos uadicionais, como hbtetl~. ~u10LSt, tanto monottlCll.$ COlllO polittkas. No caso das regras 111ot10f~1oo.s.
agoruobfa1 /HJ11entia Pl'aerox, psk~ose manincodepressi~;1, que des para produz.ir o que se h:imou de taxonomia cls$i<n, 1odns llS til
crt.'VCnl a1nhccldas sndromes c:lnicus so 11bandon11doJ con1 rclu- ractcristicas dcfinldc>rt1J <1uc constituem um taxon clc\'Cln Cilllr <:vi
tncl:i. "fuis dtnon1inaes conslilue1n, na verdride, n1odo fcil de dences para que o diagn.stioo possa ser eico, resullando c1n unida
len1br11r o grupo de sinais e sintomas daquela detna, bem como o des taxonmk311 tou1lmcnrc homognea$. As regrns poli1tlc..as, por
seu curso dniro. A abordagem atual em psiquUurla ainda segue sua vez. exige1n \.lpc.nas 3 pl't'S~ de uma su~ric p<:sl\'el ou
..,. udl~lo. gerando dassilk<Se< psicopa101gicos ou llndr<lml ideal de c.arnC1triStims prorodj)icw. permitindo helerogeneidade das
w. Por tX<!:mplo, o uso arual do di.lgns;rico de "dqnsso"' e "esqui- er1t:idadf'S que t"Onsihucm o rcnw. As regras mOOO'lkicas s.lo lixas
zofrenia- dcscrt\'t a.ada mais do que uma oons.tcbAo ck nais f: e in\"<Jri.~k, enqUMitO as pohtticas podem ser flt:xft'fis, combt-
<n10111.1S dt tia <OO<fil'o patolgica e o seu ""' dWco. Essos oaodo iriM ""1CtO<l2s que solistuiam os <rittrios dlogndoli
cos de um , _, A acloiio do mnos opm>rionaU oigntICO qu. o
termos nada inlorm.1m $Obre a eciologil dHWS mnstomos. A abor
d.-igem nomn=ihsta pode. na mdhor das hipraa. apmc:nt.ar pa diagnstico n1o somtntc defmido por sintom;:'ls ntteSSir-.. mas
dro famlbar de ocotrncia de dtterml.nad;i oond~o pa1olgica. tambm por regras poUltirns que permicem desctt\'er a heteroge
pois rl.111n<:11paz. de dctect..1r a criologi:t d:i1 docn~.11! descrita! no neidade de uma condio p.i1olgica. Ger:ilmenre h os critrk>s
1nin11hnc11tc:. mniorts, cuja presena e! obr'ig<1tria, assoc.iados a un1a listn de ttf.
1rios menores. nen1 sempre presenrcs, e uanstOl1l05 <1ue devem Algu111as propostus rece1'tes atestan1 a fo rt'I dessa tendnd3
ser excludos. entre os pesquisadores modernos, as quais cnvol\'em escudos co1n
O sl:w!ma de classi.fic:ao pode tanlo se:r produto de me:ra Y'tM>S transtornos mentais (Sk:ust, 2001; Goltcsman; Gould, 2003;
tspe<Ulaio ou rnpricbo aibilriri do cuooomisa. Para minimizar Gol*I: Go<1esmann. 2006).
o araei- esperulath~ e arbimrio dtssas ai~ os 1ericxts e
nosologistlls dt\'Cln lembrar .sempre de alguns prindplos e padro
niui.es q1Je garantem a otimii.13o da \'alidade e u11lldade dos TIPOS OE CLASSIFICAO
diagnsticos. EsSt.'S princpios podc.1n ser aplicadll nos 111ributos
diagnsticos que constituem as unJdades ta.'<onnliw t queles
rele\"'3.Dtes p:lfft a t:Rrurura. d<.l taxonomia. Para reviso dos atribu Classificao bierrquica ou wertical
1os imponanta para o diagnsllCO e da esrrurura da iaxonomia,
sugerimos o tC>JO duico de Thcodore f\!illoo (1987). N prtica dink::a, freqentemente., opcamos por hicrarqut7.ar
os diagnsticos. teotando compreender os sn10nlaS corno pane de
un1ri patologia mt'lior, e1n vn de fazer dife1cn1es dia.gnsticos p~ra
o n1csmo (XlCiente. Pot exemplo. em um:i f>l.'ICicn1e que aprt'$nl3
Oconceito de eadolentipo sin1om11tologia depre.ul\a as.soada a sintomas obsessh'OS e ano-
rexia impommte, opcamos por compreender o caso como um indi
Apesar' do& avanos ~lts e bem-SUttd;dos ck caraacnza. "iduo com dqxesso e sin1omas assoo~ do cspcttro obstun'O
o da estrutura dos rtudeoddeos que representam o aenoma bu e perda de peso impo1un1e, a diagnoscar episdjo deprt5sr.o,
mano, wmltdos AO~ esrudos de ligl'('Ao (linkQgt), a J:iquttria no trllns1orno obsessi\'oro1npulsi\'O e anorexia nervosa. Outro MJ>CC
1e1n conse~uldo identificar definilivnmente os genes ou n regio de 10 frt"qflcntemente ~>eado o uso dos trhrios opcracion11is c1n
genes en\'olvidos nas doenas caro1ogt1das. Essa dificuldnde denun difer<:ntd siluaUes. l'On.O t111 picntcs corn w.nwrbidt'ldes dn1
da a complcxld!Klc dos transtornOIS men1ai$. Isso 1Kon1cce princ:i cas, em que muitas .,'t'I<'' re:aliiam0$ diagn~!Hko.s resrriti\'OS, vi
paimente porque os sistemas: dt cbssftcao em ps.quiatna dts saneio 6 mmoc proballdldad< d< laJso.otpll\W (romo cm padcn
at\--em traDSIOl'DOIS htterostneos. ~ disso. a natwtza das do- ,., aim c1<pcesso ruw~ncia C1Jdl1a ~'ll.
enas psiqui-'trbs prova'-elmente a mais oomplen poss:ivtl, cen No ropo da hie:rarqui.11 esto os tranSlomos mentais orgAni
ttaJiuida no <l:1 eb10, rom origens 1>01iglnkas e mult.ifatorials. NOf hli cvidnas de orgnniddiide- clniai, elcrro6siolgKA (1>.
c.'ll, Se
mahnenre, os dl1'gnslicos psiqui~uicos so feitos de .1cordo com ex. EEG) ou prejufio (Og111tlvo - esses dados supla111a1n 1odM as
llS unidades t.11.xonmicas manifcstti5 (sintomas, sinis, c:ompona outr11s consideraes -, independentemcnic de quaisquer outroic
mentos mod1w:ad0$), .sem que as alltaes oeu100lolslcas e ge. slatom..-is que o pdtntc pomr. ap~entat Sc,a psKtico ou neur-
nti<as stjaln explicitadas (unidades tuOOOlic115 btentts). co. o d~ d<\~ ser de =mo mtn1al ocg!lico. Essos
Em opo!lto .., gencicopo, o fenripo pode ,... dc1cri10 oomo regra,: hifrrquicas 'im de k>nga data n.a rr1dl(lo psiquiulca. <OmO
is caraaeristicas obseM,"tis (ruan1fesus) de um OJ13ftismo. Ele prcnogati\'il do prlncf1no d~ h1c.rarqut.talo de Jaspers. 1'radlclo
representa o 1>roduco final das influ~ncitts genoripicas e ambienu1.is naln.e1t1e, 0$ sintomas dn csqul2ofre1da (psicose) vm logo c1n se
(latentes). Ezn p~iquiatriii, os fc11dp<>S s.i o habitui1lmcntc descri guldn nessa hierall1ul11. 1'1110 muitos psi<1ut111ras, certos sintomas
tos em tennos de tlndromes ro111ponn11tentais, as quais n1uit<ls ve. tpicos s~o dtagOOstlc..'OS de esqub:ofttnkl. quando denionstrada a
zts inadequ.idn:S para dissetio gentica desw doenc;ns psiquitri ausfnda de doena ttttbral. O exemplo rtptt:Stnta"1> des.sa "u.\o
cas de erioiop potign'ica A ttori.1 de que os gt:nC5 e o 11~bientt so os: sintomas primMloJ de f.uien Bk!ub e os sinromas dr pri-
" combinam para cooferir Sl15tttiblidade paA o des<nwl..,,..10 mdn. ordem de Kun Schndt:r.
das parolog.ias 1em sido muito enfadud 11. nas Ultimas dcadas.. Aliado No sistema Cl09. os sin1onlas afelivos (de humor) eranl va
a essa u:ndnda, um ronceit terico in1eg.rath'O, que e.sul ganhan lorftt1dos oomo abai}l:O dos sintomas pskticos. Ai;sim, mesmo que
do cada vei nu'lis t'lteno dos pcsqulst'ldotes, o do c11doft116tipo, os slntontas de depress.~o e r11anl.a estejan1 prese1ttes, os sinton1ns
s vezes lambn1 cham.1do de "fentipo intermedirio", m:u-c.tdor org.~nkos e esquizofrnicos apresentam primazia sobre eles- Como
btolg_ico'"~ '"trao subcliniroe ..marodor de vulocrnbibd;idc'". Pa.ra rcsullado dessa pc'tia. os 1>3c:imtes com Jintomas psicticos e
auxilia.r o aV3~ na busca dt causas dos ttan.SIOlllOS menws. aftu,'OS eram dassificados ('()cQI) e:sqw:zc(rfnims. Alualmttllt. os
Gocresma:n e Gou\d (2003) propuMnm os segu1ntn ai1tnos para sintomas esquizo(rnkos e afeti,os so ,;scos como sendo de mes
caracteriza.r os tndofcn6tipos: mo peso diagnstico. O dlagnstito de esquir.ofrenia n.iio pode: ser
feito na pcesen(t'I de sndro1ne depcessiva co111pleta, a 1nenos que
1. o endofenripo cst nssociado CQm a docn~ nn popu os sfniomns esquizofr~nlcos i!par~am 1cmporalmen1e anles dos
i.130; afetivos.. A possibilid:idc de transtornS afeu-.os com sintoma-:
2. o endolenpo ~ hmcfrio; psic6<ic<>s (oongrueme ou in<o-1es aim humor). depresdo
3. o endofenpo pnm.arbmente esaMindependenle. ps-tSqUizofrnic3 e tnnscomos esquizoafed\-os exemplUnm a
islO ~. manifcsta:st no indi\duo mdc.pendentcmcncc du:soluo de tal h1cmrquiiao.
de n doena estar ativ" ou Mo: A conseqncia imedi:lta do abandon<> di:is reg:ras de ordena
4. dcn1ro das faml ias, o cndofentipo e l'I d()(:n;i cose o hierrquica que $(l comou extremnmcn1c diicil decidir <1uo
gregam; fa.ccr con1 grande nmero de indj\duos que nprcscntam ao mc:s:n10
s. oendofentipo encontrado nos membros afetados de 1en1po sintomas que preen<hem. os aitf:rO$ operacionais M ,'fios
uma (1mlia uambm i dne<udoentre os mrmbros no- 1rn011omos do mesmo nf\"el himrqoico. Por txmplo. cl<pmsJo
a(e.Qdos daquela lamQ~ nas unidades IUOl'l6tnllC3S. maior associada a ansicdad~ gentnbzada. u1Mt0mo de pinlCO e
cm freqncia roaior que na populao gemi. 1gorafobia. Alm disso. a aboJio das regnts hierrquicas pode
Jfi LOIJZA, ElXIS ECOl.S.

ensejar a pcolife1ao de diago.sticos co-mrbidos. Tornou.se CO (Fabrega, l 992). Alguns pases tm a sua prpria classificao ~ra
mum listar todos os diagnsticos possveis como comrbidos, sen1 os {ranstomos menmis. Prover umsistema de classifica.o que seja
qualquer tenrariva de cstabclL-ccr relao hierrquica (temporal ou urili'lvcl internacionalmente e equivalente para diferentes c:ulru
cau.saJ) entre eles. Este fenmeno chega a atingir cet<"a de um rero ras oonstituf euonne desaf1o para os nosologistas modernos. Suge.
dos casos viscos no populno geml (\Yictchen, 1996). Por e>:em 1imos o capirulo "lnluncia dn culrura sobre a psiquiania" para
plo, poosive.I codificar vrios uanstomas co-mrbidos da per.>o mais disCU$SCS sobre esse tema.
DSM ~ ou ento, u1n individuo
nalidade no Eixo li do sislenla
pode ao mesmo tempo sasaz.er os critrios diagnsticos 1ao10 de
distimia e depresso maior, de acordo com a srie essencialmente
igual de sintomas, dependendo de sua inteosidade, duia~:io t e\'O
Classificao circumplexa
luo lemporal.
O modelo circumplcxo permite o arranjo das unidades taxo
nmicas e dos altlbutos clfni(OS em esuulura circulai: Este tipo de
classificao no recebeu ateno nas clai;sificaes pskopatolgicas
Classificao multiaxial ou horizonttl formais, mas foi aplic-ado romo in.struintnto para ordcttaf traos
interpessoais, processos de personalidade e translornos (}-lillon,
U1n grande a\'ano no diagnstico psiqui.trico roi a criao de 1987) .~ dispooi~i,o circular dos signO:S do rodiacQ ilustra o exem
dassifiaiQf)es multiaxiais, que proporcionam viso global do p.'\cien pio pOpular dcs1e tipo de: mod!Jo.
te, articulando di\-ersos parmetros do fu ncionamento deste e da
doen.a. Esse tipo de arranjo j cst.i inootp0rado ao osrvt
adn eix() praticamente independente dos demais, podendQ
ser Lipolgico ou dimensional. Os elxos mais comumt.nle uLllizad~ Categorias versus dimenses na classificao
so: slndrome psiquiuiC3, personalidade e O\'el inle.lecruaJ, doen
as fsicas. estressores psicossociais e funo ad-:iptatiV3. Alguns au 1'tadcionaJmcnte, na medicina, tcndCJoos a uti1i2ar diagns-
tores ainda dtam a etiologia e o curso e a e~nl uo da doena. O ticos categoriais ou tipolgicos, nos quais o paciente est ou no
Quadro 2.1 mosaa os eixos do slsrenla OSM e as proJ)OSUlS eLn estudo, doente, em agrupamenros fech~O:S de sintomas. Essa abordagem
Um captulo importante se refere questo da formulao apresenta um<l diviso para as difcre.ntcs categorias, na qual os ta
traoscultural dos diagns1:ioos psiquitrioos. \'rios quadros men- sos so descritos por meio do.s limites de s.1de e doena, de nor
tais apfesentanlSe oom caractersticas inusitadas que no so elas malidade e subnorma.lidadc. Uma das principais vantagens dessa
sific..veis pelos critrios ocidentais, como o DS?.1JV e a CIDlO. A abordagein que, pl' detenninar diagnsticos unittlos. pennite a
di\:e.rsidade cuhural na psi<:opatologia vist3 cssencialmenre como de(mio de oonducas especificas de diagnslico ... isco , se o con
efeito da influncia patoplstlca que distorce ou 1nodifica a apre. junto de sintomas permite o diag:nstic:o de um rranstomo X ou Y,
sentano dos rranstom0$ mentnis definidos nas classificaes psi podenlOs indicar este ou aquele tratt1menlo - aJrn de sua facilida
quitriLilS. Tanto o DSM-JV corno a CID-10 negligmdan1 a cxtstn de para fom1:u oonitos e permitir a descrio. Na Tu.bela 2.1, h a
cia de Unguagen.s cuhurnlmente especificas na sade mental. em comparao das vantagens e desvantagens dfls perspectivas ca1ego
hora de forma explcita cenrem inoorpor:la oas suas classificaes ria! e dUne1~sion.a1.

Ou4r1 2.1 Os ci1ct ti111 classilie1i1 1111ti11Yl a DSllIY

Eixo Dimenso coberta no eb:o


Eixo 1 Transtornos dnioos
Outm oonct.ts que podem sur fooo de ateno clinica fp, e.x.. oomponamuntos dusada4a!Mis que afetam uma condio mdica!

Eiic:o u Trans101lloS da !)e1$ona!Jd1100


Retardo menlal

Eixo V Av.'6"ao gloootoo funcionomento


Escala de funcionamenio defensi\>o lApndice B)
Escala de avaliao global do funcion;,murrto nas relaes (Apndice BI
Escala de avalio6o do fundonarne1\tO sodd e oc~oNI (Apndice 8j
Plano de formulao cultural e glossrio para sild1omes igadas cultura (Apn!foo lt
PSKlUIAIRI' BSCA J7

Talela 1.1
Comparao entre as abo1dagens <:atl!lgorial e dimensional

1
v.u,.,, ., ioinslice ..,,,.... 1
Sfltomas lipioo$ e \ltiplcos stio contempl&tl<ls.

T111nsmi'!e maior nl)me10 de lnfofn\&96es. pern,Jtin(lo vtillto dos cfatjos em


pesquisa$.

Com o ditgnstioo utegorial mai$ lcil estabelscer a$ condutas. No restritlga o dia9ns1ico ao llf$llndlimento ou n.io deoertos crittios
operilclonals, e~ilbndo cr'81 falsos limites entre sai(Jdefdoe~.

Pemiltem o res9111e de slmllarldJC.les entre popola6es (!m <liferenh)$ dttS1m


sintomatolgioos.

Uma das discusses em 101n o do.s diagnscicos psiquitricos ll'O obsessi\'OOOll1pulsivo de Sleh1 (2000). que engloba diferentes
a mudana de classificao categoria) para d i nlE~nsional, na qua.1 o sintomas psquicos e mo1ore"$. Aescolha entre as abordagens ca1ego
pacicntt pode tiprcsent.ar alguns sin101n.as m divrSas ca1egori.as e rial e dimensional rtc.ai 111.iis sobre a utilidade c:lnica do que det:i
no so eriados limites attifieiais. Assi1n, os pacjentes que apresen dir qual o mais "certo~.
lam poucos sintomas podem estar no limite da oonnalidade ou no A personalidade um impo11a.nte constructo que designa pa
Um.ire entre duas psicop.11ologlas, COLno a esquiwfrenia e os lta1\S drcs pcrsistcnu.-s de comportamento, do indi\rduo, de seu estilo
cornos afetivos. medida que as ceorias sobre <lS doenas oonse de vida e de suas eseolhas e relao eom os outtos. Os ltanstomos
guem prover base slida de conheciment0$ sobre as ;inormalidades de pe.n;onalidade podem ser .analisados tanto dl perspectiv;i dimen
nos fu11cionan1entos biolgico e psirol6gieo e descrev-las, os as. sional eorno da cau~gori.aJ {Zbn1uerman, 1994). Os traos de per.so.
pectos din1ension3is de mensura.o dencro e enue as sindron1es nalida<le variam de unt indivduo para oucro em grou e intensidade
clnicas tornam-se mai$ ap.1renre:;. de suas m;inifest;ies. A maioria d;is pessoas apresenta esses tra
O 1nodeJo de especuo (sptn11n) uma fom1a romple1neJl os c1n gr;ius lc\CS t pouc:os possuem tr;ios marcanu.'$ ou intcn
far de descrever e av!ljar n psioopacotogii1. As avaliaes desse sos. A abordagem caregorial, inspirada na descrio das personali
modelo c.omt.~m por critrios sintomticos bem-conhecidos, c.xten dadcs psicopticas de Kun Schncider, foi mantida nas c:lassifica
dendo-se ao haJo subjaeente de fenmenos eli'.nicos. E~s fenn1e. es modemas. Enlreta1uo_. a frag1nentao do eampo de estudo da
nos incluem as caraccerisciC'as eliniC'JS associadas j desC'riros na personalidade ainda no permitiu ronsenso maior entre os pe:squi-
enrid;ide n o.~lgica, bem como sintomas, componamentos desa f.'ldores sobre a definio e a avaliao dos comPQnentes da perso
daptacivos e trnc;os lempera1nencais que no apareceLn na gama de nalidade. O problema 1uais crilico nesse campo o uso de instru
sintomas definidores. Esse ripo de avaljao obrm tipiaimenre o menrQS de a\nJjao (confiveis e vlidos) par.a examinar QS trans
perfiJ dimensional, cm oposio ao diagnstico CiltegoriaJ. De acor tomos da personalidade de forma categoria] ou dimensional. Refor
do com o modelo de eSJ>l!O. as caraeterfslicas palolgie.as so mutaes dimensionais na avalia.i.o da personalidade pr0\1aveJn1en
visras em oonti11uu111 de in1enskk1de. no qual um (1nico sintoma pode te serian1 neoessrias.
1er imponncia clnica, reduzindo a necessidade catt?gorial de pon Ambas as abordagens - categorial e dimcnsion;i}- so impor
cos de rorte para definir o lin1iar diagnscieo. lantes para o avan<i:Oda nosologia. Co1\forme a necessidade, ainbas
O Projeto Co1aborari\O Sptrum (URL: http//m\rw.spectrnm devem ~r utilizada$, sem que haja inoongnincia en t~ el.as. Um
projctt.org) um consrcio intt nacional de estudos acadmicos sistema de mtnsurao clitc.a n1io p0dc ser purtunente categorial
ljderndo por Giovanni Cassa.no, da Utl.i\'ers;dade de P~, cu;o foco ou apenas din1ensional. Un\ exeruplob\!iO de abordagenl dimensio
desenvolver e cestar inscrumentos p.1ra avaliar o SPtTUn de ca oal so os especificadores de gravidade para vrios tipos de sinto
ractcristicas c:lnicas associadas aos principais diagnsticos catcgo mas, por e.xcmplo, sinto1na depressivo. O estudo da raxometria tem
riais. A mais i1npo1tanle hiptese do grupo a de que existe uma favorecido o uso de nlrodos pluralislas na elassificao psiquitri
gama de caracterisricas clnicas c:omuns c1ue no s.io descrita$ junto cu-algumas psicopatologias se ajustam melhor ao modelo categorial
con1 as categorias diagnsticas, n1as que p0de1n ser hnportantes (como a tnelaoeolia e os u-anslOtllS da a1irne1itao) e outras ao
clinieanlente, 001n grandes itnplicaes para a pesquisa. Esse cipo di1nensional (eon10 a depresso, a ansiedade generaltzada e o tmns
de modelo de.stac:a a significncia clinica de sintomas pouco srios torno de estresse pstraumtic:o) (Haslam, 2003).
e isolados que precedem, se~ucm ou se nw.niftstam de forma con
eorrente ao transcorno n1aior.
A prOpo!itil de t.>spt><:tro entende que diferentes dlilt,.'llsticos, Classificao sintomtica rersus sindrmica
a1\tes separodos ou 11o-associados, poden1set ag~egados eon10 um
0011nnuum de a<:on1etin1enco. variando desde a normalidade ac 3 Oproble1na de ltaaros Ji1nitesentre as e1ltidadesdiagnsticas
doena, em vrios graus de intensidade ou formas de apresenta na psiquiatria est longe de alcanar a sua soluo final. mesmo
o. So exemplos desse n1odclo a propOSla do espectro bipolar rearranjando os sintomas e sinais. A incluso do critrio temporal
para os transtornos do humor de Akiskal e Pinto (1999) e o espec para a durao, o eur-so e a evoluo, e11tte os quesitos que de.finem
38 umi. ElKIS ECOlS.
os cransiomos. cem. pro\'avelrnente, c1iado mais problemas do que O roal<lr problema na deteco de sincomas psioopatol6gioos
a proposra inicial de resoluo. Um editorial da professora Nancy a hailCa confiabilidade e o U $0 idiossincr1ico da tenninologia,
C. Andrea.sen, no 1\1ncricwt Journo1f Psychitt), cita o exen1plo das que gcra.m s:rande confuso oonc:eitual. 1\S 1&niw de t"nlr\'Sta
definjes OOseadns eLn critrios P\lf3 a esquizofrenja nns suSSi siio varit\'eis e a sua abrangncia pode no ser adequada. AJguns
vas verses do DS?.t. Historicamente, no estreitar o seu concei10 erros sistemrioos oc.vrrem durante o plVCesso de enrreviStn. Cita
pela incluso da x4;nda de cronicidade tstallelecida, o OS?.! pro mos o erro mais cornum, o efeito halo, cm que a impr<:sso inicial
voca o efeito da elimjna.o do conceito de remisso espontnea e do encrevis{ador acaba por direcionar e desviar toda a avaUa..io
amplia o nmero de indivduos que sofreria de doena afetiva. A posterior. O erro de contraste, por sua ~l.'7., pode ser responsvel
autora conclui que o conctilo da esquizofrenia foi ft<'lgn1entado de pelo efeito plarebo observado enl 1nui1os pacientes em trata1nen10.
forma desnecessria, j que o prognstico do grupo de ('Squizofr isto , a avaliao antes da abordagem teraputica considera os
nioos com remiss.ioespontnea e ode e~-oluocrn ica parece igua1- sintomas mais graves do que depois desta. Alm disso, os diagns
n1ente desfavor\el {Andrease-n, 1994). ticos recebidos anterionuente peJo pacicote podcco inlucnciar o
Contrri;i s pr1i1;as disjunti\'as das freqiieo1es edies do julgamento do estado an1al.
OSM, uma oonent dt pesqujsadorcs tcn1 favorecido a incluso de i1nponan: difi--rcnciar as c.ntrl-'\1Sl<ls padronizadas dns sca
quadros subsindfm.icos, pois eles podem ler hnpoftanles iLuplica. las p.sicomuicas para delemlinao de sinto1nas cl1ioos. As enue.
es no curso e na evo\u-iio, no padro de oomorbidade, l>em como vistas diagnsti(as, como o Diogtostic 111rervie1t' Sched1de (OIS), a
inffunci.a na resposta teraputica e na adeso. Reexaminando os Compositr. lnternatirmal IJiagnaslic lnten'ie1Y(CID!), aStrucrunxlctinirol
dados do Epidtn1iolo.gical Gatclvnent rta (EC..\), Judd e AklskaJ f11C(nitn fer DShf (SCID} e o $cl1edulc for Cfinital /Wessnienc in
(2003) observaram que o.oa~ti da populao estudada a.presenta Neuropsychiarry (SCAN), podem 5et utilizadas em pesquisas clnicas
t pi.sdio n1an.aro durante a vida (o limjar dasn6stiro para 1rans- para tstabelec:cr o diagn6$tiro aoo1npanha.r a \lUo dos sit1t
lomo bipolar 1) e 0,05%, episdi<i hipomanJaco (o-ans1orno bipolar m:is psiropa,olgicos (Tub. 2.2}. Enueranto. as esca.las de ::t\'aliao
li). F.n{reta.nro, se levassen1 em oonr{I os quadros subsindrmioos., dos sintomas psiquitrioos, como 8n'efl\Jl:hiorric Rlln'ng Scole (BPRS),
por exemplo, um ou dois sintomas por curto perodo de tempo, os Young Afania Ran'ng Srole (Y1'1RS), fb$1'ri\e and Negati\~ .S)'f!drome
autores obteria1n a prevalncia adicional de 5,l~'il da populao. Sllt (PANSS), Yale-Broon Ob$t:.'SiVeU>lt1pulsi~'t Sedie ('{.BOCS), Bttk
somando um total de 6,4%da popul;1o inteira que poderiam apre Depres.tion ln~'l!ntory (BOI), i\1nnrgomery~ Depression Rating Scole
sentar transtorno bipolar. (}.tADRS) e flan1fltn Rt1.1ing ScaftftN- Depm.sion {JiRSD), orain de-
Ouu'tls evidncias ps.ioopalolg:irns vm do National >n1ol'bi senvolvidas para registrar a e\'oluo de sintootns especfKos de erans,
dity Suney (NCS), no qual $e demonstrou que o c.cnrinu11n1 sintom tomos mentais e n1onitorizar a resposra ao tratamento, mas no per
tco de intnsidd (o gradknt de lc\'C: a gra,c) apr<:sent<l associa- mittm rc:alizar C> diagnsti<.-o clnico.
o de doseresposta conl o tipo de desfecho clnico. f\iesn10 os Unia das pri1neiras encreviscas es.U'UlU1\'ldas utilizada en\ es
quadros mais leves foram associados :i. mais hospitalizaes por ~udos epidem.iolgioos foi o OIS, que consiste em roteiro estnu:urado
1notivos psiquitricos ou uso de substncias, t.entalivas de suicdio (as questes de\'e1n ser lidas co11fol'me escrh.as1 na ordem cotreta,
ou incapacidade ocupacional, sugerindo que esses casos leves de no possibil.itaodo interpretaes) apBc.:ado por leigos creinados
vem ser manrid0$ nas classificaes modernas, visto a sua implica (Robins; Helzer; Croughan, 1979). Em seguida, a CIDI ran1bm foi
\o clinica (Kessler ct ai., 2003). OseguiJne1no de 1S anos do estu- adorada con10 e11trevista diagnstica aplicada por indvdu0$ trel
do EC>\ moscra sin1ila1menle que a presena de depre.ss.i.o menor nados. psiquialras ou no. para diagooslicar tanto pelo sistenla DS1'l
prditivo de depresso maior (ra1,iio de chance S) (Fogel; Eaton; como pela CID (Robins; \\'ing; \Yinchen, 1988). Esses instrumen
Ford. 2006) tos foraLn utilii."ldos em inquritos populacionais como o Epide
111iologit:al Otrt:h111enr Ana Stu<{) (ECA) e o Nario11af Co111orbidio
S11rvey (NCS), quando grande ntmer<>de pessoas da comunidade
AHJTREVISTA DIAGNOSTICA no1tc-a1netlca11a foi enlre\'iSlado.
O SCAN desen\'Olvido pela Organiz."lo l\1undial de Sade
(Orv1S) para avaliar e classificar os transtornos psiquitricos em
aduJtos por OlekJ de roteiro seLniestrururado (\l\'1-10. 1994). Este
instrumento representa a continuao de longa evoluo e desen
1 Ate n o 1 volvimcntodo JWent State B:aniinan'on (PSE). Embora seja c.strutu
rado, o SCAN flexvel e tenLa reproduzir u1na entrevista clinica. A
Orecurso mais valioso para a realie.ao do dia911stico psiQuiltico presena de determ.inado sintoma av:tliada em periodo designa
ainda a entrevisia com o paciente, na medida que ainda fal!am
~iquia1rio in&1urncntos objU!h'O$ quu POSS<llll subs~tui1 o trobaflo
do, bem como a sua intensidade. O SC..\N ncompnnhndo de "glos
do clinico. S<lri<i de defin~es" de itens individuais de psicopatologia e de sua
pon1uaiio operacional. Esse glo:;srio representa o ncleo fenome
no1giro do SCAN, fornec:endo uJna srie r~fmada de con.itos para
itens psicopatol6gicos. Os sintomas ::t\aliados so regiscrados e1n
Aooleta de dados por meio de enrrevisras psiq1.dio:iros pode relao sua existncia fenomenolg:i<;11, com mnima inferncia
ser fe ita por meio de entrevistas clnicas nbcrta.s, cm que o mdico de conccilo diagnstico. fsscs dados so proet.-ssados por progra
deve estar i.se-nlo.. evitando inleivir na etlll'e\'lsta e favotecendo a ma especfico de <:ompumdor (C.mGO) para resultar em: perfil de
li\1re exprcs.s.io do paciente. As enrrcvisras estruturadas so aquelas sintomas, pontuao do itemg11lp<>, "ndice de definio"' (10) para
tn1 que o entrevistador (n1djoo ou leigo) dc~e seguir unw. seqn a probabilidade de ser caso e a aplicao de regras dagnstiw de
eia especffic;i de pergunw, lendoas. se1n interpretaes. visando ClOlO e DS~1N para catego1ias especificas.
assegurar a fidedignidade do diagnstico a parrir dos critrios ope A SCID consisie em roteiro .semi-estrururado de perguntas
racionais deste. que cobre os princip<lis critrios operacionais pi'lr o diagnstico
PSKlUIAIRI' BSCA 39

Talela 1.1
Entre\listas di.agn6sticas padronizadai>

1 '"""' ....
A'e$ettf St~e f't,,llf'Wl~ (PSE)
-...
Vlmgetal.(1914J
C1racterisbl:as pri1eip1is

Enuevis~ esln.Etuta::fa 00 e$1ado mental Descrio da psicopa1o6og\fl simomlic11 fel" pelo


1

e p1ograma CATEGO cliri:.o treiMdo. O llfOlifiVlioJ CATEGO tlassflica os dados do estado mental e fornece perfil
slnchmlco.

Schedule for Afiedhe D.isordets E.ndioon e Spi!Ulr (19781 Eru1evis1a dies:env<>l~de pera oo!e.1ar informa90es neoessiirias para fe2er o di11gt1s1ico
;md Schlzo;;hrqni<t (SADSJ (presente ou ausente) pulo sistema ROC. leva de 1h e 30min a 2h para sgr faita. Requer
1.relno pa1tl 3 sua a~, !Xlciendo ser aplicadl po1 psiQvia11a, J')$lclogo ou mlste11te
social.
Va-ses: SAOS. $AOS.\. e StJ:ISC.
h'~tJQllal h1sri!u1e ofMentl H~IIh Rohlns. Hetzer e C1()1Jghan D!lsell\'-OMda para ser 1>1ilileda jun1ocom os critrios de Feighner(podendo set ancorada
Diagf'IOSlic lnterr.Y!w SchGtfl~ 11979) com RDCI. Enirev~a estruturada fixa. com durao de Ih a 1h30min. Sem hierarquir.ao
IN!IJ\lt.01$1 d0$ di~ll$til$. 0$ <Ji39n$0CO$ $O clll$$lica00$ como p1e$ente, 1)l'O"i"-e1ou11usente.
Pode S91 aplicada por dnico ou !~o tTeflado.

SlroCluted Clinkl Nlr!JIYieW for f iril e1ai. (2<11)2) Emrevisla semi~ruturada que permite avaliar a presena da doena atua! ou no p:1ssado
lJSM-N (SCID) de aoordooom o smema do DSfl1. Odiagnslico classificado como p1esen1e, subliminar
ou ause11te. Aplicado por dinicos treinados, leva 30min a Ih p;11a ser completada.
VersOe$: $(1().l1P, S00.\1NP, SCIOll, SCIOCV.
URL: http://W.\W.sc:i:l4.org

Composite lnln3tionl Robins, Vfing .e 11\'ittcflen (19881 Combinao de OIS e PSE. Incorpora os c:tititri05 diagnsticos de Feighner, RDC, CI010 e
Dl'agnOSli'c 1.11ert.V!Y110011 0$114\I, Pode sei aplicai.!* l)Or clnico$ ou leigo 1.rcnoOO.
URL: http:i/M\W3.\\ilo.int!cici/

Schedll,le fot C!iQic.a/Assessmflnt OMS (1 9~1) Aperfeioamen10 do PSE, com bse em prinoflios s;ime!han"'' de entre~isia semi-
Ni llet.uf1p$ycl1fatrr (SCANt C$Wtt.1reei8. Oe~ $e1aplleadil POf ~i'llco vetnado.
URL: hnp:/lgdp.ggLedw'scandocs/scandex.htm

pelo DSti.1rv. A entre\ista. inki;i, com perguntas sobre dados demo prtica. cotidiana. Freqentenlente, autores como Kraepelin, Bleuler
grfieos, pri111:ipais queixas, oontexlo tu?1biental, trattunento pr. e Freud <dnda so referendados 001110 autoridades substaociais, sen1
vio. seguidas de entre\liSla semiestrtnurada. em mdul os ~ cool quesonar as limi1aes tericas do seu sis1ema psiqui..uiro. A con
questes especificas sobre 11$ di\-e.rsas categorias dUtg:ns.ticas (First. tinuidade oonceirnal repousa essencialmente na forma aplicada de
et ai., 2002). A SClO St$U as regras hier.rquicas da rvore de 111odelos de p$iOOpatolog:ia desc:riti\a, fcno1ne:nol0gia, teoria psiCO
deciso do sisfenla DSM, para verificar se os ciirrios diagnslicos dinmica e o ntodelo mdico de doena 01ental. Provavelmente,
s.io preenchidos. Essa entrevista pode ser apli<:ada em P-'Cientes ou porque o ~iradjgmn rerioo em relao ao diagnstico e classifi
sujei!os<ontrole (\ erses Pe NP}, para diagi1ost:icat os uanstornos
1 e.ao psiquitrica pouco nludou desde enlo, a despelro dos rectn
dos Eixos 1eIJ(11erses 1e li) em diferentes cadernos de enuevista. tes avanos conceicuais e metodolgicos. que \arianl desde a gen
Tanro a SClD como o SCAN de~"t!:ltl ser aplicados por clinicos rreina 1ica, a neuroimagem e a epidemiologia, cujos achados so incorp<>
dos de sal1de 1ueowJ, na 1uedida que oseu forn1a10 senlie:Struturado rados de for111a g1adativa prtica clnica da Psiquiatria.
exige juJgamenro clnico para uso adequado.

Oconceito de doena
CLASSIFICAES MODERNAS
~ importante:: nunca csquL'tcnnos que todas as doenas e ca
Con1 eelicismo. o professor Assen Jablensky (1999) esctarect tegorias djagnsticas so sinlplesmente conceitos. A doena 1na1da
que os psiquiatrns continuam invocando e utilizando os (onceitos codepressiva ou ti esquizofrenia. no foram descoberras por Krae
do discurso clnico formulados no sculo XIX. Isso aproxima, cm pclin ou Bleule:r. Seria mais correto afirmar que es..o;as condies
vrios aspectos, as c:lassiAcae.s de uso conente das classificaes forain in\'enwdas por eles. Contlnuainos a utilizar esses tern1os aps
populares e folclrica.s, em que o aspecto descriti\'O fornece ca1ego tan1n tempo porque os conceiros descritos po1 esses autores: siio
rias no n1utuamente exclusivas, $Cndo pOSSh't.l a apleao de re- fceis de compreender e tngloban1 1nuitas doenas pstti<:as. Na
gras hierrquicas ad l1oc. Este sistenta natural de tlassif1<ao reln poCTt pr-citncifica, a doena foi definida como prejtzo involun
sobrevi\'ido aos rnais ligorosos araques cienrfioos, pois a sua Ulili tlio ou sofrimenro noallibt1\1el a anteteden1es compreens\'eis e
dadc e o seu pragmatismo esto bem-adaptados s ncLX:ssidadcs da implicava que algo t:stva cm desacordo com os pa1mc1ros hist6
4lJ LOUZ EU:IS ECO'.S.

cioose sociais desejveis. por exemplo. o papel de doente. Euuelanco. diagn6stico e t'Stat1Stico de transtornos mtntais (DS1'.1), da APA. Suas
a cincia n1odema desenvol\'eU o conooito de processos objetivos edi(es atuais, a CID lO e o DSMIVTR. forani formuladas de LUa
subjacentes doena, dcmon.,.trando que a condio dcsfa\or.,e l neira que os diagnsticos sejam intercambiveis ao mximo. .'ias
no rubhrrla ou sobrenatural. A definJlio de doe1la mtJ~tal so- cl<Wlficaes so categori<ds e hierrquicas, ambS perinltem diag.
fre. porrnnto, inluncias dn semndca e dos aspea:os his1ricos e nsticos concomitantes (quando se de\'e indicar um principal). es
sociais, cngloOOndo tnmbm aspect0$ ideolgicos e p<_>liticos. pecificam a gravidodc do transtQmo (leve, moderado, gra~). cur
ULn conceito imporlante. na discwso o de sal.ide, para o so (rt1nisso parcial ou total) e outios especifi cadores. O usurio
q\tal podemos uhzaroomo referncia o conceito sugerido pela01-15 das classificaes modernasde\e1n sempre lembrar que t:Mto a CCD
("Um estado de completo bcnle$far jl:dco, menral e social, e J1o ape 10 como o DSMfV no podem .ser visoos como sis1enlaS fechad',
nas a <1usnria dt doena"). Outios co1~cehos so de definjo iguaJ. completos, de entidades diag116sticas vaJidadas em psiquiatria. A
mente difictl e controversa,, como o de doen.;a (alterao objetiva 1\1\'S.O b.istrica sobre esses sisrema.s dia,gnstioos pode ser encon
mente r.'On heci~el e evidenci,el, de edolog:ia conhecida, que oca trada em lirerot\lra especfica (Jorge, 1996).
siona sofrimento do paciente). sndrome (conjunlo de sintomas que
esto ligad05 ;. divers3s entidndes mrbidas) e disnrbio (sinais ou
sintomas clinicamente reconhecveis, relacionados a sofrimento pcs
soai ou na iluerao interpessoal) e o de lraiisromo nlentaL Spitze,r
Classi5ca;io inte1R11cion11/ e oen;as
e Endicon (1978) sugeriram uma definio para cmnscomo men e pro/Jlemi/S re/acionaos e satle (CIO)
tal: " o transtorno mdia> cujas manifestaes so prima riamente
sinais ou sinlomas de natu1'tza psicolgica (conlpona1neDral). Se N-o fu1al da dcada de 1960, a OMS iniciou u1na f'C\iso criti
orem de narureia fisia podem ser oompreendjdos apenas por meio ca do diagnsti<:o e da <.:lassificao em psiquiatria, que resulrou em
d conctii<)S psico16giros... um g1ossrio de transtornos mentais para as~ reviso da CID, alm
A naneira de estabelecer o que um diag11slko de doe1la da classificao multiaxial para ttanstotnos de incio na infncia e
em medicina, idealmente, OOseada no processo patolgjoo envolvi de enrre\lista seml-6cruturnda Lig.:1da a um algoritmo de oomputa
d<.>, como o diagnstk:o de ena.?fal<>patia de \l\'emick ou da ncurossf dor- o sistema PSF./CATEGO. Esses. avan~s foram refora.d0$ pela
filis. Queros modelos possiveis so os grupantentos por resposla te e.111e.rgnci.a da csrola ncokraepeHnJana de pcnsanlcnto, 1'10$ Esta
raputica ou pela ei."Qlu.ioclnica do.s pacieores. Aprimeira tem oomo dos Unidos, e tentl incorporar as inovaes introduzidas com o
priJ)Cipal crtica a ausncia de tratamentos cspt:ficos e mais de uma DSM-111.
estratgia pode ser efetiva parn cada patoklgl.1. 1\ segunda pode ser Alua.Jrnente em sua dcjnla edJo, a CID unla class.illcao
criticada pela dh-ersidnde de evolues clinicas que uma mesma pa que rem oomo objeci\'O constituir instrumento internacional de co
tologk1 pode apresentar e pcla nCCi?S.'ridade de obser\'ar a evoluo municao, cdui:aiio, pesquisa e pe.rmitir estarsticas inrcrnacio
dos paientes antes de iniciar o tratan1ento. Uma doena primeiro nais sobre nlol'bidade e 1nortalidade, sendo projetada de 1nane.ira
descrita sindromicamente e, medida que o oonhe<.:imento sobre esm que expanses possam ser feitas sem alterao de toda n c..b1ssifica
progride, podem~ rec:onhccer as ahttraes estruturais, funcionai$(! o. Essa classificao foi realizada para todas as reas da mediei
etiolgicas. Em psiquiatria. uma 1nlnori.a das patologias pode ser na, e as patolog,Jas pslquiuicas foram agrupadas sol> o fndice "F"' e
explicada por sua fisiopatologia, sendo ento agrupadas por a maioria das categorias tem <.:titrios para a prtica clinica e para a
sin1.omato1ogta. Ponanto, os sisremas de classificaes psic1ujtric.a.o; pesquisa. Os trabalh1Js para sua confea;o iniciaram em 1983, e
ahlda se \'illem de gruparnc:ntos sinto1n.atol6gicos, j que o conhed- seu uso oa prtica corneou mais de 1Oan0$ depois. Ne:ssc perodo,
ment<.> etiolgico continua pn!crio. fornm re.iliuidos di\ef$()$ testes em mai.o; de cinqiienm pnscs, sen
Alguns paisd: po$$Uem clil.S$ifira~-t."$ prprias cm psiquiatria, do que os oom~n trios dos ccntroS foram imp<>rtanrs para tom:
nlas hoje duas delas so as 1nais utilizadas lntemacional1nente: a es, adequao, aceitao e ronfJabiUdade. A tentativa de equipa
aossiftooiio i11remacionol de doenas (CID), da O~I S, e o 1-fottuaJ roo da 00-10 e do OSMlV consumou uma coopera~iio prxima

OllMlrt Z.Z Pri1cipis catt11ri11 di1"Slic11 41 Cll11

Cdigo TrartstONW>S MenUtl:s e do Comportamento .. c 10.10

FOO.F<l9 Transtomo5 men1ais 'gtiicos. induindo sin1ornticos


F10f19 Transtornos memais e de comvortarr.ento dooorrente:s tfo uso de sutistncio psiCOlliva
F20.f29 Esquizofrenia, 11ansiomos esfl,llzo!Spico e elll'ani.es
fJO.fJ9 Transtonl0$ do humo1<&!etiv0$)
F4F48 Transtornos neurG1ioos, relacionados ao eslTMSe e somatoformes
F50.f59 Sndromes oomportamenlais as.'iociadas a perturbaes lisiolOgicK e latfe:S flsiooG
FOOF69 Transtoroos de personaidade e de oompon11me111os em adultos
F70F79 Retardo mental
f60.f89 Transtorll0$ <lo desenvotvlmen10 p$loolg,c:o
F90F98 Transtornos emOcioMG e do 0mpo11omento tom iiniCi() U$utalmon16 oco11ondo na inlneia e adoloscncia
F99 Transtoroo men1al no-e$pecilC8do
PSIOUATRIABSICA 41
com a APA para que vrias caracterislicas pudessem oonvergU e o. retificados alguns termos e definies no glossrio, Na atua.li
alcan;ir um~ "li.nguagem comum io(emncional", compartilhando dade, e$t M quarni \'ers.io-OSf\-1 1\~ que foi ini<.:ialn)ente publicada
rona:itos-chavc: de uma classificao ba:1cada cm critrios opera em 1994, funnulada cm conjunto com o grupo de trabalho da CID
clonais para dia.gnsco dos princlP41s lrtinstornos mentais. 10. Como os seus uabaU)OS s se iniciaram em 1987, qua11do p.'lrte
O terolo "Transcorno" (m:idu-0 da palavra di.sorder) na CID dos grupos de ~OOlho do CID j havia Iniciado as testagens de
10 equivalente hierarquicamente superior expresso "sindr<>me... campo, ru ainda conside.rvcis diferenas entre as duas classifica-
Muitas das regras aplicadas dessa classificao <dnda necessitam ts. Sua verso rtvisada, OSf\tl-l'V-TR, foi publicada em julho d
se.r respaldadas por observaes clioicas que reflitam oom preciso 2000, apresenro correes menores, ronto para maior similarid.a<le
as condies do paciente. Embora a maioria dos critrios dlagnsri com a clssificao da orv1s, quanto para a correo de problemas
cos aioda seja provisria. alguns deles so francamente arbitrrios. nleoores na cJassiflcao, relacionados a ambigdades, ctroS ou a
O texto foi redigido em forma de critrios operacionais que permi recentes aheraes de consensos espec:ffiros (First et al., 2002).
tem tesragem cientifica - confinnadas. mudlldas ou reje.itndas de So ineg,ei5 05 ganhos que trouxeram os atuais sistemas de
acordo cotn os procedimentos habituais de tesragem de hiptese. classificallo, entretanto, alguns "efeitos colatert1is" de u1n sistema
Quase 1S anos j deoorreram desde o lanamento da C1010 provisrio abeno a 1nudanas so aparentes. Prime-iro, os critrios
e o impacto de seu uso j pode ser sentido cm \'rias reas. Scgun explcitos do OSM-1\' ainda sofrem da falta de coerncia terica,
do JabJensky (1999), OS principais efeilOS da CI010 foram: portanto, vuloerl/el s inRuni:ia.s das foras Ideolgicas. polfti
case mercadolgicas, Segundo, as falhas que ainda no (oram su
1. Aumentar a con<:ordncia diagnstica entre os dinic~ planradas na configurao des.'ies sistemas de classificao limitam
e a melhoria nos relatrios estatsticos de morbidade$ a sua utiLidade e! pc.rrnttm interpretaes enneas ou mau uso dos
pSiquitricas, uso de sccvios, mtamcntos e evoluo seus critrios. Em vircude do seu sucesso intemaciooal, tais crtticas
dos transromos men1ais. no tm recebido ateno sufidnt dos pesquisadores.
2. Adotar padrc">es diagnsticos rigoro5os na pesquisa psi ~de.se dizer que o uso dos slscemas atuais de classificao
quilrica. proporcionou 001a esrobilidade prtica do diagnstico psiquiUi
3. Redur.ir as idiossincrasias observ'8das no ensioo da psi co~ principalmente nas reas de pesquisa clniCl:I e psicqfarmac:ologi.a.
quiatria, por meio do uso de padres internacionais de Entretanto, oonsidcrasKlo o seu objetivo lili\I - prO\'t.r U1djcadorcs
reJerndas. para validao nooolgka dos ronceitoo diagnsticos sobte os quais
4. Melhorar a comunic~o encre os usurios da CID lO, estas dassifiCl:IC'S sto ancoradas - tal estratgia tem provocado
os cuid:idores e a populao leiga, desmisrifiC'ando di crescente descre11a na 001nunidade acad1nka, na medida que fta
agnslicos psiquitill'ioos e di\'uJgando a sua lgica. para Ca.5-1'1 em sacisfuur o propsito inicial. Com r.'lras excees. ainto os
noprolSsionais. dial,.'llsticos da ClD 10 como os do DS1'iCV no repousam inteira ou
primariantente sobrt sl.nl~ objet\1()$ ou testes. AlnaJ, guardadas as
devidas diferenas., o sistema classificarrio aroa,I continua sendo
Alou1/ tfiRgnstico e est1tistico
tfe transtornos mentais (DS~Q
formado por critrios operacionais de todos os diagn$ti
cos aU ro1lstan1es, ro1lfortne djsauido por grupos de trabaUto de- ladre 2.3 Prilcip1is cate11ri11 di191istic11 de DSMIY
signados pe:-la APA. Ponanto, apresenu1 importante influncia da
escola de psiquiatria none-ismericana.
A terctira edio. ou DS}tlUJ (i\P:\, 1980), sofreu mudanas Principais diagnsticos do OSM..IV
ra.dkalmenre diferentes das edj.es anreriores. O seu objeti\'O prin
dpal stabeJecer critrios confiveis e replic\'e.is, sendo compila Transiomos geralmente diagnoslicados pela primeira vez na infncia ou
da a partir do conbeciJnento acumulado nas dcadas anteriores, na adlesc:~cia
[)elirfum, demncia.. transioroo armslioo
e oU'iros transtornos
mas sem estudos de oonfiabilidade ou valida.o. Uma outra ino~ oogn11ivot
o esr no uso de classificao multiaxiisl (Quadro 2.1}, permitln TranMornos mentais causados por uma condio mdica geral, no-
do o regisuo sistemtico de cloro s!ies de inforLnaes diferentes: <:tatsif~os em outro ~ai
Eixo 1- sndrome clfni<.:a; Eixo n - rraostomo da personalidade ou Trani.1omos relacionados a substncias
transtornos crnicos do dcscnvol\'imcnro; Eixo 111 - condics fsi- Esqulzofreli.t eou1ros ttanstoroos psic6ticos
cas associadas; Eixo IV - g,ravidade do esrressor psioossocial; e E.ixo Transtomos do hum0t
V- melhor funcionan1enco global no himo ano. As sndromes cl Trenstornos de 1nsied11de
nicas do Eixo 1foram rearranjadas em nova seqncia, sendo aban Transtomos somatoformes
donada a disti.oo tr.tdicionaJ eotre neuroses e psicoses. AJm dls TranSlornos foctcios
so, quase todos os termos di:i.gnsticos foram despidos de sua Trans1ornos dissoOOlivM
Tronstomos sexuais oda identidade de gnero
conotao tiolgiCil, sendo retratados por no\as e.xpresscs. >mo Transtomos da aimentao
re$uhado, muitos tennos tradjcionais de psiquiatria. co1l10 histeria, Transtomos do SOflo
doena m:miaco-depressiva e n1esmo psicose/oeurose foram des Transtornos do coouole dos lmplAsos no-clas$ifica6os em oouo local
carrados e subsrlniidos PQr termos "urilitriQS.. que desqe1;em o Transtornos da tao
uaostomo so1naloforme. o cmrutocno accio e a paro.filia. Tran!.1omos da penonatdade
Nenhufll.ll muda.n11 fondamental foi introduzida nn reviso Outras oondies que podem sur foco d9'atooo clilica
do OSMlU c-m 1987, se.ndo ajustados alguns problemas de reda
42 LCU2 !IXIS Eccr.s.

~~teseine!NruD010logjafmomenolO Com frtqiib>ri11. do> poiquialJls que wounam o ......, Plt-


p;a e &fa;ri\.'0-(Xlmportammral piaticada hJ pouco mais de O?m cien1c nio formulam o d~ da mesma mancn. Virias Inter
anos. No\'U t~ t abordagens inttgf'3ti\'&S e essencialisw so frlciu podem ..,., pr<mcs. rn.. as rcladorlad.u ......liacloc;
nec:es:sri~s p.1fl\ consllUir nosokigia \'lida. esco as dil'e-rcn1ts toneep('tS rerieas. a experincia pessoal e as
formas disrmtaoi de relao oom o pa<:iente (transfcrenciah, diferen-
as sociais cnt.ico 1ndic.'O e o paciente). As interferncias rc:lac:lonOOas
n elementos que con1pen1o n1rodo diagnstico s..io ~ s 1<'nlw de
CONFIABILIDADE. VALIDADE EUTILIDADE DO DIAGNSTICO cntrcvi$ltl, a pcl'<.t.i>llo dos $intomas, o pese> atribudo a c 1d11 $lnlo
1na. a histria do ixiciente e os ~rlS slste1~w de classlfiro~ilo.
O diagnstk.'O consiste no pfC)l'cs.10 dt nssoctnr com.-ejros teri Se um di.'lgnsilco oonfivel ou preciso. a confi.'lbllidnde
cos n3o..obser\'\i'tf.t rom lndicadortS empCricos Cob.serr.t..'eis), H duas (corrdao) dt\--C ser .significativa e se aproximar da unld3de ( 1,0}
propriedJdes b.iicas do diognstico que garanl<m (o~ d..,. M ou conrordncl.l de IOMih. A correlao abaW> dt 0.70 ainda tx
~ conflilbilidade V1lidadt. Oiscwmos ....,. "Io os P<....na confiabdidadt &ubRancial, eoowm10. a ..mncb comum
cooctioll t.,.. d.1 <OOfiabilidadt e d.1 -.lidodt no _,..de diaa- p """"" afe1ad> ptla wrilbilidadt p<O'-.nda pelo mo, -
nclotoro PJ!C111lria). Sendo medida de n:produlibd.W. de - U>ndo 1esulbdos btm mtnos fodedignos. Tnlnslornos ..pnicos
io etnplrica. a mnf13bilidade oonstibJi coodoio Mnt ljlltl noo pan psia<icOS 1cndtm a gmr maior OOlllUbilidade do quo os quadros
que um tndicador emprico seja vlido. Enuttanto. um lndk.ador ncurucos e tran~tomoJ da personalidade. Nesta pcnptaha, os
confiM"tl nem stmpre vlido. padenles bospitalliadS tendem a produtir niaior ronll3blbdade
ldcal1nen1e. um concejtocientlfico de\'e 111>rtsen1a1boa confia. global que aquck!s diagnoslicados em ambulalrios. Pr0\'1t\'tln1en
bllidndc e vnlklride. A$ dificuklades de esu1belcctr a \'lllidade diag te, a baixa conlnbilidnde de quadrQS neurria.>S e tmns1or11os dll
nWtlc.1 dn mninrin dos quadroo psiqui~tricoii lc:\'OU os (ICliCl ll ~ado personalidade se deve fl alta freqncia de s.in1on1ns nturtrcos e
resa pensar o conceito de diag;i1stico c1u 1cr1nos de '1u1ilid:ide pr traos de pcrson111fdndc desndapu1tivos no popula5o gemi, com
tka", nn medld3 que um concejto diagnstico sen1 \!llidade tocai grande sobrcp~i~-.'io entre si e noccssidadc de julgall'lentos qunlila
mcntt. ctucidadJ pode ser, temporarllmenrc, lltll Mil pn\dai clinica. dvos e qu<inlitatt\'OS,
Aps diSc~O tobrt conceitos de utilidade cUnica, incluJmos uma QuJndo o di.:'1gnsrico feiro apenas em um.a OC'J,_&o. pode
~ $Clbrt ., CJll'S'<S de "significncia <lnlca" t o problem& dos se. \wifKar a homogenctd..id~ dos itens uri.hzados para ts.Jn fiMli
faho-pos1<kos'", que deoorr~ do debate sobre a utibd~c dos dade. ERe tipo de ronllabllidade e ooobtcido romo conslstmria
dlagnolicos psiqulricos das da~ modcrnM. int.em.a. a qua.l aptt:RnUI wnragem de eritar os efeitos do mtste.
PW fim, abonbmos as proposw d< mudo~ dos diagnsti- eliminando a qiaesdo de mmnda temporal. As tlcnicas mais t1u-
cm psiqu~lrico5:. as quais so C?\idmdada1 a panir de 1$t'Udos lizadas so: .alia de Cronb.xb, duas-mtiades ('1'411hUl de Gunman
e pidemk>lgkos e inquritos populacionais. Os cs:fOC('OS de alcan e rmica de KuderR.lchardson lKR.20). Freqenl'cmente, est1 pres
ar di1tgns1k:os ps-iquitricos \'lidos constituc:m a rendncia das taSlf para ava.Jiar a honlogeneldade dos itens de esca.Ja psico1nlrica
class,l6roet 1>siquitricas modernas. O eonee:ilo de cndofen6tipo, de autoavJlil'to.
visto nnlcdorrnen1.e, representa exen1pJo destJ dlrelio. Os l.')h1do~ de cc1nlabilidade das dcadas do 1950 e 196<>
apreseotavan1 baixos ndices (cerca de SOOb). Boas C\'ldt:nclas nes-
se sentido foran1 documen1adas em esrudos colabornti\'OS cnt1e
Conliabilidade norteamericanos e briltlnicos, nos quais 0$ pacientes tr.im avnlia
dos por psiquJ:>trllS em NO\<a York e Londres. sendo que os norte
americanos dag.nostkaram esquirofreni.1 em propoct;io maior que
C>utras denominaes que se mquudram sob o conaito de os londrinos, qut fiur.lm nuk>r qn.anridack de d:iagnt:t.cos de qua
ronfiabdidadt (rrHabifily) so: conro<1l.ln<ia. prttsso, fldtdigni. dros do h...,., da P<"Ollalidade de aMit<ladt (Cooptr ., .al,
dadt. tonstAnda. ronsis<n<ia i!Kema, e511bilidade t honlogenei 1972). vm.s ...uc1os d< coofiabilidade r.;,., ..
dado. A ronf,.bt1idadt dos diagn6sros psiqulilOO>I l norm.almtntt XX er1UN1t1aram indica b3ixo$ de conconlinda com o mbodo de
111C1ade cio suio
medido dt duas fonnas. A eooeruta diagnstico pode ser 00-'3 reenlf'e\isu.. menores q~ 631iti. Mas esrudos mais recentes. po!tt
da por 1r.-11Ulktor ~ssr.'O, que faz o seu din:gns1ko independente riores " DSMlll, e enLrevisras esmnuradas apresen1ar11m mt1ho
n finnl -11unbm chamado de mtodo do obstr\'ndor ou confi.abili rc:s indicado1'11 de confiablidadc (at 80%), princ11)alme:n1t: qunn
dade iluerjuftes - ou u1n segundo entrevisu1dor condut entrevisra do se avali:un os trnnstomos 1nenta.is orgnicos ou p$lc1fcos. No
independcn1c conl o paciente nJgumas horas ou dlns nps a primei enranto. os htlbiros e pressuposros tericos dos t1\';tlk1dores tilnda
rt1 - 1ntodo de retJurevista ou tesie.ret<:~te). A delini(o estatsti so dc<:$\'S nu 1>rOetlillQ diagn6~tico ...\lgumas soluC$ fori11n !)~)
ca d:i 0011fiabilidade eira por meJo da corrtla(t'\o entre as pon posros para solucionar 1nis discordn-cLas dingnstico:s:
1unC5 de du<'!<i sin.u1~es produiid:l.$ pelo mc5mo indi..,iduo, po
dndo variar en1rt Oe 1,0- oenhwna ou~ t: pcr(cila ou 1009ft de I. O uso dt entre't'istaS esuurumdas ou p.idronii.1das p.1ra
concorc!lndo. Dtptndtodo da 1ecnica utihzada prua dtl!IOllMr.1r a miNmnM as \'aria(ts do prOCt:S$O de toodU11r cnltt
ronfiabllidadt, tia pode se exp<essM por mtio do rotfldtn<e t.,,,,. vistas.
(li) de Cohen ou rondaio nuadaSf< (OC). O !Mtodo do obser 2. Pro\w m1rios dilgnscos explicit0$ p.n todm os
-.dor 1ondc a "'pemmar a ooMabilidade, pok 1odM as -.ria ittm de psirop.lto!ogt.a cobm0$ pt:la tntre\Uia. que,
es d.a mrev;sra so eliminadas. Entretanto, o mlodo de retesre ju.ntos. ajudatn a minimizar a discordncia $Obre OI sin
pode subcstim-la, pois o estado clnico do sujeito pode mudat 1om~s obsen':.ldos.
durJntc o in1e1\alo enue as duas avaJia(es, ou e1e pode reagir de 3. O uso de definies operacionais para garantir que qual-
formit difcrtnte seg\1nda entrevista, simplcsmvuc porque ela a quer co1nbinao de sintomas se1npre v;d l)roduzil' o
repeti('~~o dtl prilneira (efeito de reteste). m~n10 dingnstioo.
PSKlUIAIRI' BSCA 4J
A incroduo de i.nscrun1encos de enlrevista estrururada e de crirrio e de oonstru<:to (Tab. 2.3). Pane desses conceitos podem
defini(>e$ operacionais p..'lrecc ter solucionado parcialmente a situa ser avaJiados por nleio de tcnicas estatstica$ muhivariadas, c:omo
o da falta de oonfiabiUdade. Em 1nos de profissionais ueinados. a anlise discri1uinanle, a anlise fatoriaJ e.xploratria e confirnta
o diagnstico psiquicrieo passou a ser co confivel quanto o jul 1ria 1 a regresso n1ltipla e logstica. e1c. Uma e.~posi.;o exaustiva
gamenro clinico feito em ourros ramos da medicinn. Entretanro, o sobt"e as di\ersas formas de estuda.r e.ada ripo de vaUdade escapa
n\'Olvirnc:nto de julgan1ento huniauo para diagnosticar nunca aJ. aos obje-!ivos dc:slc: ctiprulo. Aconsc:lbamos o lci1or interessado a
canr.ir a preciso de testes labora.1oriais que qoantificam cad::t consuhar a lileratura especiali2ada para ntais detalhes (Golds1ein;
alterao de milissegundos ou vaac$ do tamanho. Ainda deve Simpson. 1995).
ser ressaltado, tambnt que a oonflabilidade do diagnstico psiqui Ein geral, os diagnsli<:os co1n base oa eliologia getam 1ue.
crioo nunca ser perfeita, na n1edida que sen1pre envol"e elen1enco lhor validade. Enrretanto, a denlonsaao eausaJ da maiotia dos
de julgamento humano nes.-;e proccs.<;Q (Foulford et ai., 2005). O casos psiquiitricos $ ~f\'el em uma minoria de casos, como os
julga111t.nto <:linioo de sin101nas psiquitricos 001110 ..despersonaliza. trans1on1os Jnt11lais orgnicos e e1n algu1nas rt:c;es de adaptao.
o-, por e}Cemplo, inevita.,'elmente imprec;iso e imperfeito. Os En1 psiquiatria, no b testes laboraloriais paro klentificar o.s casos
critrios diagnsticos utilizados atualmente. ainda so conuunina psiquitricos. F.ssa caracceristica torna espetiaJroente difcil de de
dos por tetnlos co1n conoroo 1notalvalotaliva. conto bizarrice" mon.s-trar a \>'<llidade dos diagnslicos psiqujrricos. No ra1noso atei
dos delrios esquizofrnicos, eswdo "anonnal" ou "mrbido", \io go de Eli Robins e SamueJ 8. Guz.e - "Esrttblishme11r o/ diagnootic
lao das "regras ou nonnas.. nos trans>mos da a >nduta e a >m t'<llidil-) in psychiatric il!ne.fS: its applir.arion to schizophreniatt (1970),
pottanienlos anti-sociais. As palavras "pslcognica" e "bisu~rlca" so os aulores propusera1n aJgu1nas instrues ~ta estabelecer e Lne
expresses impre<:i~1$ que foram grndativamenEe ab;indonadas. A dir a validade de doenas psiquitricas. A influncia desse a-ab.aJho
prpria definio de doena mental ainda apresenta lnterfacc ronl ainda continua atual, uma vez que a validade d0$ principais diag
valores sociaist quando exige '"disfuno socioocup;icional" para de osticos ainda constitui problema central na prtica clnica.
finio de \ri.as caregorias diagnstitas, requerendo que os "'alia O professor Robert~ Kendell peosa que o DS"flll e as entre
dores opinem clinicamente sobre aspectos romo o grau de "altera- vistas psiquitricas rstruturadas tm solucionado aptnas a problc
o" e "piora", cuja sig1lificncia cllnica pode levar disparidade 1na de confiabiJidade dos diagnsticos dlicos. Os psiquialras con
n0$ di.1gn~tia>s psiquitricos. O melhor c1ue se pode fa zer nesse seguem, pelo menos, oon1unirnremse uns com os ouuos e apre
1nome11lo tJllender qual o problema e teular n1inirn.iz..10. sentar resultados rcpmdutvcls, apesar das difcrcnijas nas suas pre
missas sobre quais os sintomas nucleares (KendeU, 1983). No en
ranro, Kendell acredita que nenhum progresso foi fe.iw para de.sen
Validade Vl\'er critrios mais vlidos. Ele: dcfin a ..aHdadc 110 contC'ttOde
psi-quiatria clnica como "'afirmaes sobre o podet preditivo, e,
portanto, sobre a utilida.de prtka" (Kendcll; Jablensk)\ 2003). A
H vrias fonnas de avaliar a valklade, embora nem todas validade de unl diagnslico (nesse sentido) pode \ariat co1n o con-
sejatn utiliiadas para anaJisar os diagnsticos psiquitricos. De falo,
1exto no qual os diagns-ticos s.io utilizados e, por conseguinte, a
a definio de validade apresenta vrios signific.1.dos, conforme o
\'atidade no uma qualidade absoluta dos diagn6stic:os psiquitri
contel<to cm que se utiliza o conceito (Goldstcin; Simpson, 1995).
<:os. Ele ainda sugere se.is 1nanelrt1s de validar u1na sli~dron1e- dlni
A validade pode ser definida co1no a real capacidade de um diag.
ca, cinco das quais eram similares aos critrios de Robin e Guu:
nstioo (instrun1ento) de avaliar (n1edir) aquilo que e.Je se prope a
analisar. l$tO , se a categoria diagnsric.a realmente identifica o
fenme-no em questo, se esta categoria diferencivel de ouu-as l . Descrio da sndrome: o cUnico de'fe faier a idendfi
de sua cl~ quanro :'IQS aspecros especficos de prognstioo para cao e a descrio aC.\lrJdas das sindt"omes clnicas. As
permitir o planejamento tcraputiro do paLientt. sndromes so constitudas peJa intuio cliniai ou pela
Oifetenten1enle da confiabilidade, a valjdao de ULU concei anlise de conglomerados ("'dusrer ana{y3is").
to um pro<:esso infind.,.el, na medida que as tentativas de de 2. Delimitao de ourros transtornos (bem como es~dos
monstrar a essncia de um conceito de interesse devem ser 1o e<>m mentais normais): demonstrar claramente O." limites
pletas e acuradas quanto possvel. Po11anco, a compreenso terica entre as sndromes, de modo que casos LimJuofes se
do conceito necessria para garantir a acurct de sua men$lirao jam raros.
(diagnstico). No processo de validao, avalian1S'.e as re.la~ e1n 3. ~tud o d$ <.:orrelau>:S biolgicos, correspondendo aos
piricas entre un1 diagnstico (instnunento) e os critrios esc-0lbi estudos laboratoriais: o principal cri1rio o de corre
dos que ele prelende medir. Laes biolgicas, tom conhetimenr0$ de eriologia e
A validade apresenta dois componentes principais: conceituai patognese, biolgicos (histolgcos, bioqumicos,
e operacional. A validade t onceirunl do diagnstico represen1a o molecuJares). psiool6gioos e ambienrais especficos.
julgamento subjetivo, por pane do avaliador, sobre a capacidade 4. E.<;tudos de seguimento, para demonstrar que o trans
de un1 diagnstico avaliar o que deveri.a 1uedir. Gerahneote esse lOroo prediz. o curso e no se transfornia e.1n ro1idio
lipo de 'faJidade c:bamado da validade "de lace,.. lslo , o conceito diferente 001n o tempo. A histria nJtural da e\oluo
terico de determinado diagnstico aceito a.>nsensualn1ente en de uma sndron1e possibilita prediier e modificar seu
tre os clnicos ou e$J>L'<:ialistas. Portan10, a "alidadc de fu<:t sofre curso. A5 sindromc:s pode:111 diferir na tlura-0, na :n
intluntias do contexto histrico e das teorias vigentes ecn cada dncia. a recaJdas, na estabilidade da sinroma1olog:ia,
momento ou local. No h meios de avaliar estatisticamente o com na monalidade e no desfecho final. Oe\'e ha\'cr dife
ponente subjelivo desse tipo de \lalidade. rena e1ltte os diagnslicos da e\oluo que no seja
Quanto ao componenle opera.(ional, os L9>e<:tos mais impor atribuivel aourros fatores, como personalidade pr1nor
tantcs da ..alia f;io \'erificados por meio da validade de contedo, bida, incio de sinromns, n ~cl socioeconmico, etc.
44 umi. ElKIS ECOlS.

Taiela 2.3
Componentes e formas de validade, conceitos e sinnimos

1 c1111,.11tnle Formo., ..ii..de Co eitls Siniaimios d


De COflteUdo Jul911men10 sobre o P em Que o <f!ag1)$tko &valia tOd0$ -0$ <'Sl)ectos r.-..111ries
de domnio conceituai ou compottamon~al que se pruter.de medir. Aoobertura
- f~Oflal ou eM;rutural

()(llpleta (rep1esenui1l'lidade) ci.u c111ac1e~lca$ do-conceito essencial.

De critrio Indica o quanto o diagnstico W discrimina os sujeitos que difetem em <te1emiina


da!sl caracteristica(s), de acordo com critrio padronizado {BI. Permite eslabe!ecef o
quan10 os indicadOfes C-()(lseguem l)'~e1 dete1mi'*'o conc.ello ((:Jtlo) bem
eslabelecido.

- O <fagostioo iA) leito antes do critrio (8) e \'erilica-s.e o quanto o primeiro - Precitiva ou
prM o segundo. prospecth.a

-
~
e<
:
-
o
O ~nstic:o (A) e ocr1C1io t8) $l!O medld<l$ 30 m0$tl'I() tempo. pa1a veilf.ica1 o
grau de conelaiio en!Te OG dois,
- Conco11en1e
u
e
~
~
- O lfagnstioo {A) feito aps a mensurao do cri.:rio !B) e \1lrificaw a - Re<rospectWa
~
rel.Yylio enire os dois.
o
Oeconstructo OemnSlr36o de que o dl11g;i$dCo 1e&hl'len1e 1el)lt$enio 3q...io c1...e ele se p1ope 3
avaliar.

- O grau em q<Je mecfdas mUl!ip!as da um mesmo constructo demons.;:ram - Cof\'lel'gente


oonc0rd&ne:ia ou cosivcrg~ncia.

- O g,31.i em Que medkf3S ml~h1$ de <llfe1e1"\1e$ conc::ei1os Sbo d$tC'l!M. - ();$C1imin1111te


- Ca~acle que dete1min~a medida IX) a1.lfe$en1a <le PfOvet molo.
ou menor poder exp5c.:..:ivo que ouva medida IV) para pre\'er critorio
- Incremental
rtlev3nte lZI.

--
~

e<
~

De faoo Julgomen10 $Ubjeiivo, lmp1e$s&o ~peiflci&I $Obre o 9f3tJ em que o COtlceho ~pa1ece"
~
u medir o que w prope. Consenso conceilual.
o
u

.44~ c.lt~n tS'mpson 11~1.

S. E.uudos de fanlilia que de1nonst:r:un prevalncja aunteJl sas, a questo de ('()mo separar ou rundiJ' as diversas ca1ego1ias
tada do mesmo uan$tomo entre os parentes prximos: diagn(istic.as ainda divide a opinio dos nosologistas. Entre as pro
determinar se os parentes de prilueiro grau ttn maior 1>ostas de adotar abordagem cientifica, o autor incluiu ( 1) provet
risco de apresenulr a sindronle. TuJ influncia pode~' critrio claro pe1o qual se possa .-i'-aliar a proposca nosolgica; (2)
atrihuida c-anto a aspectos genticos como a culturais e pi:e\1enir as rpidas mudanas devido a.os "modismos" n()S()lgicos
ambientais. stm rcsp<lldo adcquclo nos achados da literatura; (3) aumentar o
6. Resposla ao cratamento, cons-idetando que os nledica presgio e a aceicabilidade do nosso siscenla nosolgioo para indi
mcntO:S re<:onht.-cidus efetivos para uaw um tram1omo viduos fora da psiq1.1intria; e (4) aperfeioar a confiabilidnde e a
particular de.,e1n ser inefetivos eni pacie1ne conl diag. validade dos oo.ssoo constructoo diagnsticos.
nscioo dierenle. Entreranco, a resposm terapucicn
um critrio pret'i>nizado, mas muito falho, pois os trata
mentos 1io so espedficos. Autilidade clinica
Kenaech KendJer ( 1990) re\isou esses padres de \alidao Colocada de-forma simplificada. a quest.io d.-i utilidade de
de diagns.tico e sugeriu que a n()$()1ogia de\ e se apoiar em hases
1 um diagnstico pode ser formulada da seguinre maneira: "Para que
n1ais "'cienlilcas". Os nosologistas ainda discordan1 sobre o melhor Srve um diagnstico?... As sutb$ivas mudanas nos critrios diag:.
i;onstructo que de-.e ser uti)tz3do p.."lr:t os cra.nstomos ps.iquitriros. nstit os, por exemplo, OSt.t e CJO, rele1ero 05 dados empirioos
Incapazes de conciliar rt."SUltados c:onliuintcs obtidos das pcsqui que c..idcnciam a oonfiabilidadc e a validade de um a)nttito diag
OlliCO. Enumn<o, tem sido f<;io pouco es~ pan determinar a Pnpostas e relo1111l1ie
rTal udlidadt dnic.a de: tais proposm.. Em tmnOJ pPcomrricos.
quando compi.rada rom os tstudos de confiabihdade e vaJid~ O uso de um su.tcma noso16gico sttn \'iJldade bt-m-es1a
dia.gn6sllca, a ulidade clinica pode ser encarado como a "pnma beJecida (p.ei.. 1espostti teraputica. patognese. curso e e\'Olu.o,
pobre", 1u1 medkltt que a metodologia paro dtmons1r:ir rt utilidade e1c.) mergulh11 o diag:nstioo psiquitrioo em ambiente rtpleto de
1uuho nu~nos desenvolvida parti os v4rl0$ Lil>OS de utilidadl! COn eonfusJio e 11111bigi.ldnde. Os e.feitos adve.TSS n1als 1>ronundados
sidcrndos (''elsonGrny, 1991). dessie 1nodclo nosolgiro s<>: a proliferao de novos dia.gns1loos
Olscu1lndo sobre as dift'ft:nas entre a v.:illdndc e 1t utilKladc sindrnlic;os (5egmentllo e frngmentao de diagnstico), a
diagnsli<:n. Kendell e J.ablensky (2003) propen1 que unl rtuJo ~i~g n\ilgnrteao do problt1t1a de OOmo1bidade (ocorrfnda de n1hi
nstico s te apresenta Util se conseguir ..demonscrnr que proi."e 101 pios transtornos no nlesnlo individuo), a dificuJdade de estabelecer
pottnn1cs informaes sobre o progn6stKo e o desfecho do uata as fronteiras e.nttt as dr.-ersas entidades (p.cx., cntrt F.axo 1 e 11,
'
menio. b<m romo ~ re<lil-.d IObtt coodatos biolgkoo tnltt tnuur0tno e normalidade) e a ntglignc:Ja da con1ribWio do
e sodlis... Firsc: e cobbcndore$ (2004), por SUi 'TI. vftol c:omo !ator psicostnieo. Todcs - . efeiros mulrant do atual istema
lmpona...., wnbim, a rnpri!W. de um """"" diagllmco de de dasoifi<ao _ , . rer inflocionado a sede cLmilkatria da
pnllllO\W l'Oftllllllcaio de infornaats dlmcas<n<tt"'""' usWrios comunidade 3Cadfmlca, propondo ...,... dauua6es stm que
(dlniooo. pacmes, ftnj]jms e ~miniSlnodores de sa~e), ~.de muitas entidades noso4gicas lenhun o seu consuucto s:uflden.te
seu poicncui1 prcditrvo para uma l1l'nC de sr1~ da pranca druca, mente \'&lid.tdo.
con10 definir a esco!ba de instturnento diagn6~1co. dlagnOO:iro dife. As Lnudanas 1a).on1nicas frequentes de no1nencl3tura e de-
rtndnl, in1eJ\'tnio cAca_z e necessidades futuras de atuaiW>. finio ope1\"IC'ional impedenl que os estudos sejan1 co1np.1tados ao
longo do tcnlpo, a:en1ncrescen1ar informao ndicion?I de \'lllidade
aos sisten1ns dfn,gn~tioos (Andeasen. 1994). A anlise de estudos
Oproblema de falso-positivos e signifie<lncia clinica epidemiolgleos conduzidos na oomunich1de, no enmn10. pode au
xili.ar <i d~n,olvcr e melhorar a nomcndaturt1dos diag:n\'lticos
medida que o uso de oilri05 di33nstkos tspedftcos. tan pslqui4tticos. Aljumas aJtera.es podem ser propQSl>'IS a partir de
10 no ambienre diniro como de pesquis.1, g-."lnh.im octitaio, gran- dados popularionals consistentes. Enuemnto, a ma.ioria d:u .JUges
dei ~""" pGllU!adooas como o ECA (com bas< "'
do OSl>Mll) o l<CS (c:om base ... cntrioo do llS~HllRl ~
aitrios tes cncon1radiaJ a seguir ainda deve ser 1n1ada t'ormnlmenre
(llollios, 2004).
iam a quasio de que fS5eS quesitos sejam muno ~nces. lslo
l mesmo que toftftamente aplicados. os ai1inos di:agn6sdco$ ttn
dem a diagnoscic3r muitos incfu:iduos que esto simplesmente apre Stp1t1r os iilgndsticus
stntllndo rt:tcs normais a dificuldades 11mbitnri~ como porra
do1es de 11l'1ns1orno 1nentaJ, na n1edida que o conceho de Lranstor Se 011 shnornn.s de um transtorno se agrcg:un e1n dois grupos
no s-lmplesmenre implica pertuJb.1.o inu:rnn de nlgun.s mecani~ distintos~ e se 1LS ,,cssoas 001n os sinto1nas de unl dl!sses grupos
n\Oll 1Jsieolgict11S ou comportamcn1aill. En\ ou1rns p.1lavr;1s, os cn jan1ais dCSC.11\olV<:n1 sincnmas do outro grupo e oprcSl.'J\1'1111 curso
t:rlos 1csultnriatn enl "'also-.poshi v~. do tta11s1orno no111vtln\eote dife1en1e, 1al OOlldlo pode ser tandida-
Para conter as criticas ao problem:i dos ..falso-positivos'"', os ta b diVis em dois dJagnsti(OS distintos. Por exemplo, ('Ci<'l ~3S
autores do 05~1-fV adicionaram o critrio de "'Jignifidincia clinica" com transtorno de dficit de ateno, mas sem h1pcradvid.ndt, que
a mu.ws cnttgOrias dtngnsticas do manull (em 130 das 28 l rnce- j;amalS dtstn\'Ohcm hipttan,idade ou transtorno da condum.
goria.sdo llSM-~ tol"3ndo -delas). O aittrio de signillcncia No <Studo de stiumtlllO de Balrimort <OID.......,.. do ECA.
din.a cDg.e qur, par.a faz:c:r o diap6stic:o de um 1ranuomo mco- um grupo ck saNOnw clqnssnos aprcscntgu..sc <Ol'll progn6stko
IJI. o lndMcluo ""'" apmenm-.olimeftto prtjulto dink2men-
te splkariws". Como exemplos das categorias poro ., quais..,.
"""'
clifett111t de fomas de depremo (Clltn " al, 2000). l\a
Ole51lll a-ra do ECA. <rises de pnico puderam s<r dMdidas em
cn1bio foi adicionado podt'mos citar: fobia socW, fobia S1mp1cs, trs subtlpos, mm diferentes preditores e co-morbidades (Bo\~~;
lran5tOmo obstssi\'0-compulsh'O, disfun~io sexual, parafilias, etc. Eaton, 1999). !l:o estudo do NCS, o subgrupo ro1n dc1>mso a111>1ca
Rrconhccendo que o critrio de sign1flcAncln clinica pode no ler apresenta perOI di.s.in10 do grupo depresso "'t(pka" en~ cernlos d~
a1i.rodo dlre1nn1ente a causa dos "falso.1>osh1w>s" - n lnrapaciddc sintornatologlu (hiperfagia, hipe.rsonia, idcao sulc1dn), perfil
dos crilrlos do DS~trv de indicar peiturbao, Spitzer e \\'akt-field de1uogrtto. eo.rnorbldade psiquitri<a e histrta de obuso e pre~
(1999) :\ugercm que slajam feitos es1udos em1>rlcos sobre os e~ei juzo dewrrcn1c ("f~tza et itl., 2003). Esses estudos sugerem que e
lO:I dn ndlc;iio do eritrlo de signifidin<l elfnlca sobre 11s cutegunas
possvel SC:JWmr nlguns transtornos em dU'crcntl., dlagnslic0$.
djagnsti<as 1nodiflc.adas. Para \'rias aiteiiorlas dla~n~stkas eMe
critfrio f redundante, enquanto paro outros nsa resm;ao aumenra
pcxcnaalmt:nlt os casais dt "f.also..nqad~'". Estudos ~re o ..Li.
miar ~.. para qualifnr o sofrimecuo (OC'l)O d1nxamente Frniir lilg1stie1s
sipRca1ho podem ser necessrios. be:m a>ntO mis.lo da red~
dos a11irios sintomticos. ~ t col*ndorcs (2002), utli- Se wn~icooaJm?quase exdusn-amcntr rm usociaio
Ulndo o aitlrio de signicina dlni<a. .....,, ..- pm'31!ncias com ourro diogn6otico csp<lico, taJ,u do,.,. subclpo daqudc aans-
mais balxM de qua"1uer i:ranstomo mental no ll himo ano. 17% nos torno e1n \U de uma pskopatologia separada. ~exemplo, a ocor
dados do OCA e 32% nos do NCS. Os au101't:s s~1 enl o uso desse rncia do tn1ns1omo de ansiedade generaliiada M pmcn" de erans
<'rit~rio 1>3ra esu1belecer <i estimati.,.a de necessidade de uammento tomo do hun\Of, Ocmnston10 misto de am3ediK'lc.cJc1>rti1Slk> cxt:mpli
parn 3 comunid11de. 6ro ess..1 tcndlti conjunti\a, j. que esn1dos de stgulmen10 mos
4S umi. ElKIS ECOlS.
eram que as du.1.S condies s.1.o mais co-nt6rbidas e est\-eis ao longo admitida pa.ra o seu ini<io, ele deve ser excludo do grupo desse
do tempo do que a an$icclade e a deprcss.io em separado l~l erikang:a$ transtorno ou ser includo em outra condio que deveria se fundir
et at , 2003) e estudos de fanllia e gmeos sugerem fator causal cotn o transtontO em questo? Por exe.1npto, se. algu1n deset1VOl\ft:
<on1um para ambas as doenas (Fim: Regier, 2003). ansiedade de sejXlra~o pela pritneira '-''eZ aps os 18 anos -. essa
seria outra fonna de ansiedade de separao ou constitui simples
m-.'ntCoutra aprt.'Snta\-O de agorafobia? Outros excn1plO:S dessas
Afudana de classe dia!JOstica resaies podem ser citados, (Omo o transiorno de somatiia.io
cujo incio dt?ve ocorrer antes dos 30 anos, e o caso dos quadros
parafrnioos de incio tardio.
Pode ser necessrio remo\er um transtorno de unta classe
diagnstica (p.ex.. tra.ostornos de ansiedade) se ele est menos
correlacionado a >m os diagnsticos da mesma classe do c1ue com
os dagnstloos fora dela. Por exemplo. o transtomo obsess-ivo-coin Descarte de sintomas
puJsr.o se oorrela.ciona de fo1ma Lnenos importante com as fobias.
o transton10 de pni<:o, o transton10 de ansiedade generalizada e o U1n sinton1a de u1n Uall$tOrno espec:loo pode ser oon1u1n
transtorno de estresse ps-u-auLn:.itico do que com a esquizofrenia, em pessoas que no preenchem os cricrios para aquele lf3JJStorno ~
a aoorexin nervosa ou o jogo p.11olgico. mll.$ que poss:uero outra psicopatologia. Oe\'e este sintoma ser con
siderado indicador genrico do "transtorno menta]" ou str suprimi
do de condies especificas nas quais est localizado atualmente?
Crit!ios pafil diagnsticos sem outfil especifi&1io" Por exemplo. o sintoma "fadiga" nos critrios para depresso maior
e dlstinUa relatado frcqentetJ\Cnte por pessoas ro1n tra.i1slotno
de ansiedade, transtornos somatoormes, dependuc:in de narcti
De acordo (Ol o DS};t.rv, as pessoas que no preen(henl tO cos ou demncias.
dos os c:ritri()S para um diagnstico, mas apresentam al~'llm prcju
fio atribuvel aos sinto1nas, de\'enJ penuanectr na (<'ltegoria dos
diagns:cicos "sem outra especifirno"'. As estimativas de uabalhos
de campo da ClD10 sugerem que a adequao enrre os critrios Ponderar os sintomas
diagnsticos e as c.aractcristitas reajs dos casos clnicos instisfa.
trio ""''Ira 18 a 22% (Regier et ai.. 1994), po-r exe1npJo no caso de Se a presena de deteinlinados sintonlas so prediti\'OS do
diagnsticos antigos como bauffe ctilirante, psiffi'ie c:ic:lide, para diagnstico, eles devem receber peso maior no diagn6sti<.'O final.
frenia, etc. Esses diagnsticos ..rfos" so poueo estudados, pois o Por exemplo, no dia.gnstioo de episdio depressiV n1aior, os pen.
manual oo pro~ definio especfica para eles, deixando os indi sarnentos e planos suicidas devem re~ber "ponrua-o" maior do
vduos que sofrem de tais condies ~nodiagnosdcados". Apesar que o 5intoma ..concentra.i o diminuda". Outra sugesto seria di
disso, os slntOn)aS relatados pelos respondentes que no preenchem 1niJ1uir o numero de s-in101nas n<..'tdSrios ou a sua durao para
os critrios diagn6stic:os de uma CA1tegoria espocifi.<;a podem ser uti faier o diagnstico de determinada. condio, quando u.rn sintoma
Bzados romo quesitos positi\'os dessas tond\'S. aJtamente prt.-diti\fO cst\'Cr presente.

Afudana de ponto de corte dos sintomas TENDNCIAS FllTURAS DE CLASSIFICAO


DOS TRANSTORNOS MENTAIS
Algumas vezes, o n(Lmero de sintomas exigidos para o diag
nstico to ele~ado que somente casos gra~cs so detectados.
Esse nme.ro pode ser considerado eJevado quando mujcos indiv Nos hUnos 25 anos, a pSiquiatria sofreu n1udana conside-
duos com menos sintomas do que o necessrio esto significativa r\'el enl tennos de tecnologia de pesquisa cientifica e organiui.o
mente prej udicados ou inc.;1pae:itados. Um c.xe.mplo simples so dos se.rvios de sade mental. Previamente disscx:iados um do 0 11
aquelas pessoas que aprese.ntanl alguns sintonlas depressi\'OS, Rlt'IS tro, eSSt."S dois aspe<.1os da psiquiatria c1neam a se conectar como
menos que os cinoo neces.5rios pa.ra o diagnsrico de depresso um fluxo conjunto de desenvolvimento. O diagnstico e a <.:l.i.ssifi
maior, e que freqentemcntc esto desempregadas, cm uatamcnto ca.i o dos transtornos psiquitricos consrituc.m o "calcanhar de
ou <.:om id ~o suicida (J<essler er ai.. 2003; Foge!; Earon: Ford, Aquiles" dessa faanha, cujo papcJ de conferir credjbilidade cienl
2006). A categoria de pesquisa depresso menor" foi includa no fica definio da doena alentai e legicinlnr a prtica clnica de
apndice do DS?.f.JV para inelhor estudo. Essas evid~llcias suge. psiquiatria pennite ligar a pesquisa clnica (Jablen$-kY, 1999). At
renl considerannos o i.mpacto clnico de casos de quadros subsindr o prese.nl! rno1nenlO, no h r SpOStaS inl'qu.vocas ou absolutas
micos tambm nas classificaes modernas. par;1 as v~ri:u quesles focraliiadas na fro:onomia psicopatolgica,
sejam tpicos de seleo dos atribu!<>S, escolha da estrutura mais
adequada ou opo por 1ntodo de col\struo ou outro. E1ubom os
recentes avanos <.:ienfioos nas reas de neurocincias, neurofi
Afudana do limite da idade de incio siologia e gentica tenham $ido considcci\'eis, essas informaes
s6 tn~ fornecido co1nbuSt\eJ para ilutneotar a con1ple:<idade de
Quando u1n indivduo preenche todos os critrios diagnsd algumas questes hz.sic.1s da psiquiatrin e de sua classificao, em
i;os p.1.ra determinado oanstorno. mas ulrrapassou a idade mxima vci. de esclart."C-las. O temor de que a n<:urocincia clnica possa
PSIOOAT!llA BASCA 4J
wbltinllr --~.....im.nre a psioopa<ologla no diaplstico d" 11111S- ffXil~U. J.P. ('f al Owpw,ic <rilcria (w .... il ~ ~ An*m
1omos mtnws ou que o csrudo fcnomeno'6gleo das rxperinas afGtornll~?o l&,p.S7.6l. l974..
subjtll\'3S q~ afttam S pacientes pSiqui~1ncos perca a tua influ@:n ftJtSt M.8.: RlGIER. ()~"aOll of llinJ W dtprm;lw d1''*'3c ..,..
da em futuro pr:timo, parece aindn agunrd11r l'e\'Olues ttricas roob will lrad "' ~ V'1hd diilSSifimioo qstttn. Bnnsh 1\!tdi(Qf hunwf. v.321,
sig:niticad\'as no campo do diagnstico t drt classificao para se p.869 870, 2003.
conL'ft:1i1ar. 0$ proctdimentOcSemp.i1i<..'Ointrospc:c1lvos cxer<:idos por Fll\ST. M.8, <1 ai. Cllnk11I utilil)' as a critt rion for rmslng P.'Ychi.lric d._,ooscs.
clnko trcin<ido CQntinu3m imprescindveis no pr.iti<:Jl clfnk:a e ainda Anli'11ro11 Joonwf Ply{hltly. v.161, p. 946-%4, 2004.
lgunuu 001no o ck:mcntochave de c1u11lc1ucr 1>rocc:sso diagnstico. Fll'l.ST, ~t.B, CI Ili. S1111(lU!\'d d uUrul inr~rn'tw f(Jf DSMJ: .Uis 1d1MlrdC1J.: IXllknt
O c:ronogranla pata a produo do DSflll\( que se injciou eni editlon. Nl:w Y(ltk: Wo1nculc.. Jl.e:9e.arcll 1"'p..~n:me.nt, H~ Yl>tl $1 1c l\)'Chlnuic
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prOpos11 para o DS!.f\' que os diagnsticos no ,sejam finnados a FOGl!L, J,; EATON. \\1,W: JlORO. DJL Mlnllf &epres;slo11asapiedkloiroi1be
fim lM!Sft ofm.tjGrdt'pcosivt dwordt.t oo.w a lS.)ut "111ow-up Ano l'Jjthkirnm
parur de acudos anttriol'C$, mas a partir dt Ciludos que validem os SGand!IMoil, .11). p. 36A3. 200Ct.
a11fnos sugeridos. Es5e$ cril:rio5 no de\'tm nttessari.lmen1e 1er
f<M.UOlD. K.w.M. ft ai. ~ -.1dt both eyes optn: fld: MI vlli.w la
hlse nm: QUCSlltCllS utfizados no DSliln( um.a \'tt que mUllos ddes pqdu.lulr dllpu1 ....., ~ l!-4. p. 7S.a6. 21)(15,_
aprmmam probk:mas nidentes, tomo 1 ins.tabilidad( cemporal GOIDSTEL'lf. J.M.; SWPSON. J.C. \~ry: &fiN:rluat 11111 lppltca1.- to
de algllns dLignsti<os. as co-moroidld<s rtq0tn1es, ., bases ge- ~tnt mntdt.. la; T9.IA.'iG. M.~ TOHE.'\, M.; WMR. CU (Id.).
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:uU'I tel!:'!b!llt)( Artlth-a ofGi'11tr-0t ~ydtlutry. \', 35, p.. 7 13718, 1?78.
3
Epidemiologia em psiquiatria
llrH.fa'I W111y
bua Htltna SitM Mirra de Andrlde

..._..
tpetlOI hktOricos da tpide....... 5t
~ .......""...............
flMtreMf!llto b9ta mos. 63
~.,

Priftoiplot. IM$ko$ d tpkttmioki... so Coomtl'tlriol NnM,. li


TipOI cl fftuclos tJ1idtmiol611Ko'- S1 Rttttinc.; U
lnltriMk d uu"lidtff, f I

reluram cm 11gn1pj.Jos em categorias amplas de risoo, diagnsrioo


INTRDDUD ou uawmento. ou exptessar o quadro cUnico dos doentes nessas
cacegori.as sob a orm.n de prob3bilidade.
A ~ia se preocupo rom os podre< do oootrencia A~und<l rnnattstiica imponantc: que: o mhodo t:pidemio-
das dotn(aS na popuL1o humana <l'Olll 05 f.lll)I" que inlluenciam lgjco E""""'3lrne<ltt l'Olllp3r.llM>. Um .....,. ~E tu
..,.. ~ F.su discip&na promn irkmdlcw pnirlpio daclcr.si> minado dh.....,s ......, oocnrastando a lreqtooa dt um ...,,..
e cocno ~ poss!vel conirolila, por mtio d1 posqulsa do fatores fmmcno ou vma doen-a particular em gnipos diftrmu:s da po-
diolgioos. Pode ser defin;da como o "orudo de ospooos de massa pulao. Um dos ""'fas do epiemiologiS<a psiqulltrit'O E procu
das doenas" ou ~o estudo da dmWo de una doena nas PJPU rara etio~gi11 ou llS caus~s da doena mental, por melo da ldC'ntii
lo6es o longo do cempo e do espoo" cw...reld: Lilienleld, 1980). cao de caruc:1crs1lcas biolgicas t': do mci fTsico ou socwl que
Pnm ""nh.nm ( 1966), a epidemiologia refcrtse no ..:ispecco nomri eslo associndos li doena que esc sendo estudada. Uma \ez
co da t.'COle>g:ln humana". identifM:adn, t-a1 associa(o e~amioada em maior dc1alhe, proces
Bn.sicnnltnte. as definies :iponu.1nl l)tlrll este ponto: tl epide so que procurn ine1ir a natureza causa) dts$D 1elallo de o.ssoc:iao.
miologla o (:$rudo de doenas (1r111adns ou ntlo) f'm relaiio Flnalmen1e, deve ser enatiz..1do que o n1codo epidemiolgico
populado c1n que ot.'Orrem e as suas vnrlaOcs entre OcS subgrupos sempre numtrico. Uma tarefa do epidemiologro1 li pro\er enu
daquel.i populao ao longo do tempo Al C'.:'ll1cttrlsckas clnicas mtrt1llo acurada d<l freqnda dos transt<>mos em dlltrtntes gru
de um;;i mesma doena podem ser as miesm.:is em d\115 comunida pos~ COIUlJtUiBdo um passo preliminar para buscar expli~ (4'1U
d<:s dkttn!<S, enquanco a &.quCnda <m que da l cnroncrada pode sal do mnstornO. ltlais mde~ e-le pode:r se apogr lhTtmtntt tm
Hr toellmtnte diftrente. f.ssas ~ dt\Tm ser incorpont- muilas disaplmos r<lodonadas para apli<at o lto6m<no. lfbndo
das ls ceoria1: gerais para eipliar a origan. 1 ~ou o dcstn- da OOITOfisiologla l >Oriologia. Uma \Uque as descri6es so afir
\'Ol\amcruo da doena. Nesse stntido. o tpMlemtologista contribui macias quand111n-amcn.1c e as associaes so dc:mon11ndas de
para uma dnda bska. ou uma psiqui.Jitria b.istca (Sttd:.m; Haynes; forma nun1~rica. o m1odo estalSli<'O constitui coniponen1e essien-
Tugwcll, 1985). c:iaJ da abordagem epidemiolgica.
A prilncira questo - a mais llnpor1an1c de todas - a diS Nas lihlmn~ dc~d11$, surgiu a te.ndnca de so apllC'llr o mto
tinAo cn1re estudos epidemiolgicos o clnicos. E.nqu:into os es do de pesqui.stl epidcnllolgica para fundatucntar as decises da
IUllOs clfnii:os esto principalmente cr1volvldos em dcs:crc\tc r as pr.tica lfnlclJ, Apnreceu o que se chaJTW hoje de c1Jldcmiologia
doen\aS que afettun pacientes individuais, a eplde1nlologia est c:lnicti, cincia <tUC (11z prc\ iscs sobre os paci.ntet: individuais,
1

intercssnda em escudar a enfermidade em rek1Ao populao na le\ando etn contJ ostventos diniros en1 indivduos sin11lares e usan-
quul el;i ocorre. E.~~a nfase na populac;iio, cm oposio ao indivi do mtodos cicnrficos s61idos em grupos de pacientes p.1ra Wt8U
duo, s1nilica que o epldemiolc>sista esul prt0eupado com todos rar que a5 prt\'li6cs euejam comms. O n:sultackl dd$01 1endnda
os membros do grupo. independencemente de tttattm doentes rdtrido boje oomo prm da - . . , -da tm ..tdlntiai
ou procurarem ajoda mfia. Os dinacos cos1umam ter contato (Sadett; H)'nn; Tup..I, 1985; Sacken et al, 2000).
com paritrKH indhiduais, examinando paso:almtntt a todos. re- E<tt capitulo mmiM alguns prindpios W.- do qridmuo-
gi.S1rando a sua histria clnica, diagnoslicando t, por meio de logja e 1 '"' 1plkl(o em pesquisa psiqujjun, o prindpol objeti
dttalhado exame fistm, acabam por assu1nit' intensa rtsponsabili- \'O e:a;por contt'11os e mtodos epidemio)gico$ mitis imponan1ts.
dade pessoal pelo bem-estar de cada doente. E1n conseqncia. sem 1cnt111r csgou1r ou rarcr a epidemiologia de 1rnnsiomOJ mcn
os clnicos tendem a \ 'tf o que difercn1c en1 cada pac;ence e tais especlficos.
58 LOOZ, 9.J(IS ECO!.S.

ASPECTOS HISTRICOS DA IPIOHllDLOGIA de doena e como das podem"' llO!lldos de loona km~ (Ktt1onan.
1993). Um rMoodo 1imp1c:s de tm~oio ep;dcmiol6gica podo l<nY
No contwo hbtri~social, a epdemKlogia iu1g1u por \'O] a mas d um objtt~o. A apt;colo de mtOOos epidrmiolgicos na
1a do sculo XVlll, quaodo djferentes polfllca.s de interveno g1)oo in\;-estiga"1!o clnica ttnCI solucionar questes ttntrals, <'OmG expli
~'fmt1ment.:1I sobre a sa1de da popul;io modificar11m a relao do car ns diferents d1t origem, Q cuiw ou a evoluo dos trnnstornos
povo c:om li lcg1sl:io sanitria na Europa (Almcidn Filho cl ai., tn1diferentes grupos, nJ:rn d J\'aliar as ntttssidades de SC:r\'IO de:
assis(nci11 s;i1de (l,c\vi.s, l998).
1989). O 1novhnento hospltalista", lns1au1;'ldO <.t>n1 o fundn.;o de
hosphlll$ p11r..1 o c:ujdado das doenas nn lnglatcrrn, suslentn\'ll a
a.s:shitncl.u 1ndJc.1 populacional exercida pelo Es1ado. lgual1uente..
" Fran('a oitocentista., na esteira da Re\'Olll'Co de: 1789, uma "me Ahsca de falores causais
dicin urbana'" foi implantada., a fim de s~near os espa~s uibanos
in6spitOS. nonutJt.ando a utilizao de ccmi~rios: e: boi.ando Meas As pesquisas ~olgkas irl\~ os fat0rcs que cau-
"n!Wm~ticas- (FollGlulc 1919). ~ Altmanlla. por,.. '"'-., "po- S31D ctna dotno pora temar P"'-.oila. As infonM\Ws sobrt os
lkicu mdl('aS'" m:po0$3biliu\"31R pardalmtrwe o E.s.udo quanEo dttttminantes de Uln.1 tnfttmidade conm"bucm p.mi a a>mprtta-
ao conuolt ~das~ aJbn de impor rqrusanitm. so do quadro dlftiro 1trnl. indicando a "'10tjia dt Pf<' tfl\'O da
as de hlglent publica. doena, sej.1 manipulando ou alterando os seus at"' clflmn1n.1n
A epidemiologia cienrftca aplic.nd1 1 grandc.s massas tcs. A cpidemlologlJ p:1$qui~tric permite testar hipteses sobre 011
populactorwls .se consolidou no st.-ulo XIX, 00111 o t:studo das epi fatores pos1ul.:1dos (IUt exerceriam efeito na gnese ou nn C\'Oluo
denlias e in!e('es que afelavam a popul11ilo europia. John Snotv do tmru1orno.
consldcmdo o pai dn epidemiologia por seu 1rnb:1lho pioneiro
sobte n celosllo epidmic.a da cleca enl Londri."$, l)Or volta de 1850.
Esse mdico est:1belcceu a a.ssoci.u-0 enfl'C beber .g\ll oontl!mina
da com a 11Dmmisso do clera, bem an1es da ldr:ntilicao do Ainvestigao da histria natural de uma doena
vib1io do clera e o seu mecanismo de ao (Ahneida Filho:
San1tn1: Mari, 1989). A completo compreenso dll histria oarural de """' cloeno.
A q>dcmM>logi.1 deocnvd=t< como d1>0pll111, sobretudo, com atenio panxular Ji sua 4!\duo nica, infonnalo essaidal
na primen me<.ldt do 9!<ulo XX, oom 0< uabalhos do m&lio> ili para fm)mcndar o tn1.amcs..o apropc ia.lo. Vrio5 fa1oca tnfluca~
gls Bnldlord HQI. poi da epidemiologia modcmn (Rothman; Greto <iam aV>liao dos - dlnicos. O 1empo psao no rootalo
land. 1998). Q1&aN1o pouco se f.rla\'3 em C!Sl21Stka,. Hdl dcfendc1J mdKWpaacr.e um tan.llO r.tri.hd e intmmtme e o quxlro obb-
qut o erro 3Jea16rio seria a explicao plaU51\tl paro mwtos 1esul do pelo mldico ~ freqtn1ememe ncompielo (Goldbtrt: 11.W.y.
rados de pesquisas mdicas (Hill. 1965). Esse ponto de vista foi 1992). t\o caso dt um:1doena oom evoluiio crn.ica e Intermitente,
d<:monsrrndo pela anlise csratstica d' \:\rios 1pos de pesquisa muito pooro se 1i.be Klhrc os efeitos que estas condies iem wbrc
n1dlrn, con10 estudos de casCH::ontrole, OOrlC e ensaios controla os individ00$ u longo praio. Aeluddai;o oon11>lt<'I do quadro clnJ.
<los nlc111orh;1)dos. Junto oom Richard Doll, Hill cinnbclctcu a asso coe n romprccn s~ da histria natural de um.a doon~.n sl\o <'Sscncl11is
cino cnu"t o hbito de fumar e o c.~nct1 de puln1tlo. para CI n1dico clink'O rcooni-cndar raonalme.nte a nic::lhor orina de
A cx1>ress3o "epjdemiologia dt doen4S crnicos" referi.ase teraputica p.11a cad<i e.aso.
pesquis1t JObre as doenas no-infecciosas, incluindo. 1ambm, os
trani;comos 111cn1.U.. A utliza9o de rpidcmM)log:i.a na psjquiatria
oeotTtU ainda no sculo XIX. quando Jaf'\is 1>restnc.ou o primeiro Aclassilicait das dDel?S
1nbllho tiaatbtxu sobre a auociain das doenas ll'K":nlau com as
<Dlldi\'605 de \ida. Os pnncpios epidcmiolclsicos sJo ~ As caractttRku epMkmiolgtcas dt uma doen1. que m.
aplic\"tis psiquiaui.1. (00)0 em qualquer rarao f!WdKO. duem ~ela das!OOui.io de f.n.... romo idade. S<XO. dom
$0Ci.ll e rnic;i., 1ztm parte do relatrio bsico d.lS p.1tologlni e so
utililadas p.:ara dicrenoar uma rondio dnka da outri.. O prlnc'
PRINCIPIO$ BSICDS OE IPIDEMIOLOGIA pio essencial a con1p..1rao, verificando em que n1edlda duas con
dies diferem clinicamente. Tud()$ os protedimen1os icnico.s de
O l)flncipaJ objelivo da epidernlologJn cJlnlro desenvolver e dcfini\io de "casos" e: ivallao dcvtm ser unifornlcn1c1uc a1>llca.
ap\ic:nr mttodos de observao clnica que Jcvtm n c;oncluses vli dos (.l\lra que os dois grupos possam ser oompnrados de forl'na Ode
da11. t\i1ando fal.scamcn10 por eno sistcmJ1ico t ~kt1 1 rio. Acpidc digna. Umo v11ri11o da epidemiologia aplicada 41 silun.flo opus
1niologi.a pslq uiALrica o ramo de pesquisa da 1>slquialria que in ta, na qual 4'I dislribulQ5o de duas doella.s exanlinada tU1 1ues1na
wSliga 11 distribuio dos O'allS{Omos mtnniis na popu.la~io e os popula.o. ESSll abord.,em sobrerudo peninente quan10 h~ d
fato... que u10utociam w disttibuilo , ...... 2001). """'auto- vida genun.11 .;obre st as duas slndromcs clnicas det'\"riam su \is-
... ,'ftm epidemiologia psiquiaui<a como 1 oplimlo de oi<to w como basica.mmit simla.rH ou romo distituas.. Se u du.u con
dos tpldemlol6gicos '"" tranStQOIQS <uj.t natulffil ~ mental (T,....g; di<f$ rons.illtm subgrupos difere.Dres d1 popuiaio. mtlo um
Tohm; Zaltntt. 1995). "<h;nsrim dikrmaar d..-. ,... cmbdtodo (Andrad: Ea100;
O coMtdmento da di.sttibuio dt um uanstorno memal ou Chilcoat. 1994: ""'11>dc. 2000). Como e.templo, t"""" a cara<
evento tm uma popuL1o pode ampliar a <'Omprem.s.io dJs causas rerir.ao da 1nort'da noel'\osa poc KendeU e <'OlaborlK'lorts ( l913)
por meio de d.udos colc1ados cpidemiologicamentc.
PSKlUIAIRIOBSCA 51
Testar a eficacia, a eletividade e a eficincia de pani.r dessas informaes, modelos assistenciais podem ser inlplan
tados de acordo oom o nl1mero e o tipo de p.."tcicntes que necessi
intervenes teraputicas - deciso clinica tanl de tuidado. O estudo sobre o n1odo de funcio1lan1ento dos
servios e dtls instirui-c;es de stllkle. tan1bnl chrunado de pesquisa
Todos os ualamentos ou mtodos de interven.i.o necessitam operacional, le\la nan1ra.lmenre a oomparaes de cusf<.> e henefi
ser examinados, e as tcnkas epidemiolgicas podem contribuir t io, be1n 001no eficincia relati\'a dos possveis pdrt.-s de cuida-
par essa avaJiao. A eficcia de u1n.a inte"'et1o letput.ica per do. Oconhecimento da etiologia, da hi:strin natural, da freqlincia
mite estimar o qurinlo e como unl mu:an1ento especifico ou uma e da disttihuiiio de \'rias doenas essencial para combinar as
estratgia prevtntiva produze1n resultado benfico cm oondi\CS necessidades da comunidade e os recursoo disponveis.
ide.ais. Aeetividade se dislingue da eficcia pot fazer referncia
avaliao de uma. inteneo.1o, ~aJ como novo medicamento ou pro
grama teraputico cujos rt!!'iultados podem ser comparados com ou Medidas de morhidade psiquitrica
tras rorinas de inteJ'\1eno co1n objetivos shnilates. en1 situaes
reais. Por exemplo, quando nem todos os pacientes aderem {l uma
prOp$l terap~u tica. E.ln oonuaste, a eficincia a medida does- Para fal.'r <.:Omp<lra\'eS significativas entre dua.s ou mais pO
foro dispensado em cermos nloneWios. re<:ursos e tenlpo gasco pulaes. os eventos ou os indivduos afetados so raramente cons1
para fazer uma inreneno de efic;cia oonhecida. A possibilidade derado.s no seu todo e so em geral de;c:ritos: em rela-iio populaQ
na qual cs1o insridos. Essa infom1.ao referida co1no "razo"
de medir cada u1n desses clen1t.ntos de imponncia capital na
assiscncia de sal1de. (radc>) e descreve a relao entre dois n61neros. llabitualmente e de
fonna e11nea, a lirer.irura especializ..1da cem utilizado ap.iJavrn "'U1>:a"
(rotr) para referirSe de forina indjsli.nta "proporo" (pn>prtion)
e 'Taz..o" (ratio) (Grimes~ Schulz, 2002). Na Figuro 3.1, esl repre
Planejamento e previso em assistncia de sade :sentada abordagem simplific.ada de da~ifica.io desses indin1dores
comuns de rnorbidadc.
Fioalnleote, h uso iniportante dos 1n1odos eplde1niolgicos O primeiro nUn1ero de uma razo, ou o numerador, refere.se
para estimar os recursos nec-essrios para a proviso de servios de qunntidade de "eventos-~ ou "desfehosfl que est.iio sendo mensura
sade. Um.a ~w. que os recursos destinados assistncia de $<1cle dos. O nun1erador contm o nnlero de su;e-itos que sofrenl de de
so st1npre 1nen-0res do que o idealmente neces:s.1.rio. <.'Ssas lnfor- temlinada doena ou algum oucro e\'ento (desfecho), enquanto o
ma.es slio imprescindii1eis para planejar raciooo.lmenie a organj. denominador diz respeito populao na qual o numerador deri
zaii dos equipamentos de: ~dc . Esse processo inclui a estimati- vado (a J)Oput.ao total). O de1lon1inador ou o dhisr representa o
va da ptevalncia dos tJalS-tornos que oecessi1a1n de tl'atanlenco, torai do grupo de referncia, em geral uma popultlo de risco ou
bem como~ proviso de recursos adequados para o cralamen10. A de algum outro tipo, dentro do qual o desfecho pode ou no QCOt

O n um erad or estii inc:Jvido n o dcn om in;:idor7

Sim Nlo

O tempo esti includo no denominador?

Sim

Taxa Proporo Razo

Taxa de irw:kl6nc1a Taxa de pf'eva1ncla Raz&o de r't\Or1atidade ma1erl\8

Figuta 3.1
Algoritmo para distinguir razo, taxa e proporo (adaptada d.e Grimes e Shulz. 20021.
52 umi. ElKIS ECOlS.
rer. A raz..1o <:orresponde escimativa de propor(o entre o n(1n1ero 1nens econo11lican1ente alivos na <"klade dentro de un1a faixa etria
de pess<>as ou e.-entos (o numerador) e o total da populao para especfica. o que constitui a verdadeira populao de risoo.
Lal dcs-recho (o denominador). Entbora todas a.s taxas e propores sejan1 razes, o contr-
A (JX;l mede a reqin<:ia de um evento em wna popuJao. rio no verdadeiro. En1 algumas razes, o nun1erador no esc
O numerador (aqueles indivduos com dererminado desfecho) da includo no denominador. T.1}\'~ o exemplo mais e\tidente seja a
taxa d~e estar contido n<> deno1ninador {aqueles indi.,duos com razo da n1ortaldade materna. Essa definjiio inclui mulheres que
risco do desfecho). Embora rodas as raies tlpresentero nun1erador morren1 de <"auS<ls re.lacjonadas gravidez no nun1erador e n1uU1e
e dc.nominador, ;1s taxas tm duas carac1cristicas distinw1s: o tempo res oom nascidos vivos (geralmente 100.000) no denominador. No
e o 1nuJtiplicador. A taX."l indica o perodo de 1e1npo du1'3nte o quaJ enlanto, ne1n todas as nlulberes do nuntetador esto includas no
os de.sec.bos ocorreram; aln1 disso, o n1ulripBcador (em geral, denominador. Por exen1plo, uma mulher que morre em prenhez
mlriplo.s de 10) informa o nmem total da populao. Um excm ec:tpic.1 no poderia estar no denominador de mulheres com nas
pio tpk:o a taxa de incidncia - que indica o n1nero de nO\Os <"Idos vivos. Porlanto, essa radio co-nsiderada <:0tno "falsa" taxa.
c;asos de doena em uma popula~io de risoo em intervalo definido Um ourro exe1nplo romun1 a taKa de adn1i.sso l1rupitalar, no quaJ
de tempo, por exemplo, 10 c.asS de tuberculose por 100.000 pS o numerador o n1mero de admisses, oi> quais so e~'eJltQS, e niio
soas po1 ano. pessoas; e o denomjnador a es1i.1na1iva da populao de onde
Tambm utilizada conlo sinnimo de taxa, a propor~io no essas admisses se originaram (pessoas). Esse tipo de expresso
apresenta o componente tempo vinculado t.-nimativa. Pura ser equivalente a medidas como milhas p<lr hora, custo p<lr metro e
chrunada de la:<a, a proporo de\'e ler o numerado!' contido t\O assim por dituue. A disli.no enlre taxa e razo deve ser sempre
denominndor. Entretanto, ranto o numerador como o denomina identificada. para evi1ar romp..iraes ilgicas.
dor apresentam as mesmas unidades, o resultado da di\'is um
n6ntero ;:idintensional. expresso en1 1e.rmos de porcencagen1. Uln
exemplo da proporiio a prev:i.locia - por exemplo, 28% de pre De!iniio tfe ciso: o numemtfor
valncia de dcpfl'S.'o, ou seja, 28 de 100 pessoas cm risco dcsenVl
veram deptesso. A pre\alncia melhor desc1i1;:i <"Onto proporo Uma das 1arefas fund;unenrais do epidemiologista estimai
do que como taxa, uma \1e1. que no depende dos no\os casos que a freq11cia, e1n outras palavras. a in<"idn<"ia ou a prevalncia, da
su1ge1u ao longo do tentpo. Apesar disso, a prevaln<" pode ln doena nns populaes e 1estar quanto s diferenas entre as raxas
dicar o nl1n1ero de pessoas da popuJao em risc:o que 1nanifesca de subgrupos defi nidos. ls.so lc\anta imediatamente a questo de
determinada condio (de$fecho) em um mesmo periodo es~cfi '"o que um caso?" ou "rom-0 a doena definida?" (Vi~ora, 1993).
co de tcmp, por exemplo, prtvnl'iipOnto, no ltimo ms, no l11 Os problemas associad(.)$ com a definio de casos na psiquiarria
cimo ano, ao longo da vida, et<". un1 MUnto de ~rande bnpOrlncia. Nc:m sen1pre os clnicos e p<:S
Amedida que expressa o nt.imero de indi\iduos que morrem quisadores conrorda1n em relao ao ponco de corce, os limites de
e1n dada cidade em relao ao total de nmeJ'o de habitances co1lS uma doena: qual a oonsteL1o de siltomas definidores da en
cicui un1a propo~o. No exemplo da morcalidade, aquelas {'M!Ssoas fc-nnidadc, o quanto de prcjuiw socioocupacional necessrio e,
que morreram (desfecho} durante o perodo sero ronrad a..~ CQ1no em conseqncia disso, quMdo iniciar o traramen10 de um pacien
partes do total da populao viva no in<"i do periodo estudado. te com "\rios"' sintomns de depress.iio?
Pl>r1anco. em untti ~roporo~ entre as duas popul ti~es <"-On1p.tra Os desfechos ou nu1neradores de u111<1 ltlzo podem ser de
das, tnnto o numerador como o denominador so derivados da diferen1es tipos. Expressos, enl geral. OOLUO desfe<"bos/pesso..11 rol
1ne.s1na an1ostra de popuJao. medida niio de\'e .ser interprecadn en1 termos de individuo. Esses
ATubela 3. J mostra a re.lao enrre a rentativa de suicdio e a desfc.."<:hos so episdios de doc.na, admisses hospitlares e: asshn
situao ocupacionill. Os denominadores usados para atlcular CS por diante, podendo referirse ao mesmo indivduo em umn ou mttis
sas taxas so derl\fados da estimativa da populao do 1neio de ano ocasies. No eus<> de admisses hospi tulaics.~ a mesma pessoa pode
no cidade de Edin1burgo, fornecidos pelo Escritrio de Regisuos ser contada enl 1nais de unta ocasio. portanto, o nu1ne.rador se
Gerais da Esccia, no perodo de 1982 a 1985. F..$$<15 raxas so pro reere ao nl1mero 1otal de evencos ou episdios. AJceroativamente,
pores. porque todos os sujeicos contados no nun1erador apare alguns estudos fornecem contagem no-duplicada do nl1mero de
cem tambm no deoominador. . importance notar qlle o denom.i indivduos sofrendo daquela doena ou de e\ento durante periodo
nador no o total do nmero d homens, mas o nmero de ho- definido. Nesse caso, os i>ujeitos ero questo so contados some.nte

Tabela 3.1
Te.xa de 1en1ative ele S\licdio ele ecordo com a situao ocupacional, por 100.000 homens economicamen1e etivos (maiores ele 16 anos), na
cidade de Edimburgo, no perodo de 1982 a 1985

1 1912 lllJ 1111 1185 ~


Empregado 11& 111 123 109
Oe5em~ado 1.344 1.re1 926 966
PSKlUIAIRI' BSCA 5J
uma vez, independentemente de quantos episdios possM1 ter ocor eia da palologia so adotodas. Em esrud~ epidemiolgicos as me
rido. Cada numerador ter as suas nicas cnracterstica::; e de~esc didas mais utiliutdas so a incidncia e a prc~a lnci.a .
ter cuidado ao fazer 001nparaes, pl<'I garantir que as taxas no
sejaLn confundidns. Por exemplo. em uma \lila (Om 100 habitantes
em que hOU\'e cinco episdios de doenn em pcriodo defiT1ido, re Incidncia
sultando a raz.o de desfechO/ pSSo d 5/100. no pos.1hel di
ier se sr. A ficou doente cinco veies ou se cinco pessoas diferentes A taxa de incidncia a medida de OQVOS episdiQs de doena
sucumbiram tal condio apenas uma vez. ou a ntedida de freqncia de pe.l<SOOS previamente ss que desenvol
O segundo tipo de nu1nerador aquele usado para cooiputat veran1 UffUJ patologia em periodo definido de tempo (em geral um
as tax.'ls pessoais. Isso, na essncia, constitui contagem no-duplicada ano). Como o estudo da incidncia acompanha o grupo que cstavn a
de indivduos estudados durante um11 unidade de tempo. Se o dcno princpio U\lre de utna doena e so1uente conta aqueles iJKlividuos
111indor utlizado para derivar tal taxa o nWncto total de lndivfdu que se comaroro subseq ~snemente afetados (casos), a ta:ta assim
os em risoo. ento a 1.1.xa de pa.:ierues a proporo no sentido defi derivada fornece infonni.cs vali05as sobre a possibilidade ou o ris
nido antcrionncnte. No exemplo da vila, se somente o sr.,\ adoccx:u, co de delem1inada enfennidade se desenvolv-er no fuluro.
e,nlo, a taxa desse paciente de somente 1/ 100 ou 1%. Na Figura 3.2 esto representados l Oi.ndi~d uos, aida u.m dos
Existe uro ce~iro tipo de numerador no qual somente indi quais desenvolve uni.a docna em <.1.'li:O ponto cm trs nt.Os. As linhas
vduos sofrendo de determinada doena pela primeira \ez. (ou apre horizontais representa1n a dutao da doena de cada sujeito; a roxa
sentando <"erta <"aracterfstica na sua pri.nl<'ita oc.a.slo) so conta de intidncia no ano 1 de 4% ao ano e no ano 2 de zqti ao ano.
dos.. Esse o caso da taxa de incidncia. Comparaes desses trs Aincidncia J>Odc ser dt.>scrita em 1cnnos de inddncia cumu
tipos de r:izo ao longo do ten1po p0dcm ser muito teis para escl.a- la\Xl em tsn1dos de coorte (\er ma.is adiante), pois os casos novos
rectr algumas quesles funda1nentais, conto a ntudana de padro se acumulam ao longo do tempo em um grupo com nme.ro fixo de
de recaidn, n tendncin de cronificaiio ou se uma enfermidade est pessoos. Quando a populao de risro relativamente <:onstantt, a
atometcndo mais membros da comunidade. inci<lncia l"lllllUlaciva 1nedida como:
No se pode negar que a ocorr.oda de doeJl<l na populao
geral tende a e.xisrir cx>mo continuum de gravidade crescente do
que fentnenos de categorias distintas (Rose; Barker, 1978), entre ~mero de C3$0S AO'((lS de u1n3 doena
tanto, quando os psiquiauas usa1n rtulos como "ansiedade" ou d..-.;nte d9termilado periodo de tampo
"'depresso", esrarinm eles descrevendo o mesmo fenmeno clnico
(Andrade; Eaton; Chilcoat, 1994)? 1\inda inais, existe toncottln 101al d& populaAo de risco
eia sobre quais os sinton1as que so nec~rios antes que taJ doeu
a ~ser diagnostic;ada? H questes impoman1es para o epide
1niologis1a na medida que a unjfomljdade dessas definies pe-.nnj. f\fuicas vezes, a mensurao da incidncia complic.i.da pe
te comparar as raxas encre v1ias populaes. Simila.mlente, se a las mudanas da populao de risco durante o pc.riodo em que os
relao entre doena e certos fat(lres sociais ou ambientais de pos casos so a\'aliados, por exemplo, por l'lase:imento, 1norte ou nljgta
svel inlportncla etiolgica sero iovestigados, ento, novamente, <;o. Essa dificuldade pode- ser contornada 1-elacionando o nmero
essen<ial que haja concordncia sobre o que constitui um caso. de "''s L-asos a pi.-ssoos-ano de risco no dcno1ninador, Lftulado
Progressos considerveis tm sido feitos n0$ t'1ltjmos 15 anos, adicionando os pe-riodos dura:nle os quais cada n1en1bro da popula
com o desenvolvin1ento de roteifos de enu-evis.1as psiquitricas pa o apresenta risco durante o perodo n1ensu1'ado. QlLnndo a popu
dronizad~s e quesontios- de rascreamento psiquitrico, os quais lao mutvel, a incidncia pode ser estimada medindo os \'OS
permitiram que os p1!:5quisadorcs e_(Jlminasscm sistematic;imente a casos etnergentes, e1n tem1os de incid~nt.i<1 -densidadc :
dlsttibui<;.o dos sinto1nas nos pacientes (Tsuaog: Tohen; Zahner.
1995). Alguns exemplos so o Diag1IO$tic J11rtniew S.;hed11te - OIS
(Robins et ai., 1981) e o Co1npoi;ire lnremaliona! Diagnostic lllStrll Ntimcro de nCl\0$ casos de uma doena
n1e-1u ... CIDl (Robins er al..1988). encrevislas lorahnente estnuurodas d1,!tanle d!termi'u1do periodo de tempo
para permitir a aplka~o por leigos. Entreranto, as entrevistas semi To1al de p!!S$01!S..iino de observa~
estruturadas so mais elaboradas e planejadas cm detalhe para
viabilizar a sua aplicao por profissionais que utilizenl o julga.
mento clnico na ai,-aJia~o de sin1omas psiquitricos. As mais \nili Aincidnciadensidade expressa pelo nmero de casos no
1.adas so: Schedule for Af/WiJe Disordus and Schizophrenia - SADS vos dividi<lo pelo n(1mero total de pessoas-ano em risco. Esse con
(Endicon: Spitz.er, 1978), Scl1ed11le of Clinicar N$tS;>111e11t in ceito utilizado printipalmente em estudos de tratamentos c:rni
NeuJ<>p-O'Chiarry - SCAN (antigo PSE - Presenr Srate f.xaminario11; cos, nos quajs a popula<;o avaliada varitreJ, pois alguns pacien-
\Ving; Cooper: Sartorius. 1974) e Strurrumf CUnical lntervicit' -SCJO tes entram em obsenao anres do que outros. Para comparar a
(Spitter ei ai.. 1987). contribuio de cada sujeito, proporc:ionalmel'lte ao seu i11tet\'alo
de segui1nento, o de-nominador de medida de incidncia-densidade
expresso con10 pesso.-1sempo em risco para o e~-ento, e no as
Medidas de freqncia: taxa de prevalncia e incidncia pdSOOS cm ri!i('O em periodo c:$pec:fioo. Por exemplo, um indi"duo
obse,i\iado por 15 anos senl se tornar caso contribui co1n 15 pes
Pam a epidemiologia, a ocorrncia de casos de doena deve soasano, enquanto aquele seguido por dois anos colabora com apc
ser rclnc:ionadn "popula.;io de ris(.'()". Vrias medidas de freqn 1ias duas p~..a.i10 para o denotninador.
54 umi. ElKIS ECOlS.

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6

10

2 3
Ano

-
Inicio clu tlooni'l
Du1a.o da doena
Trmi no da doena

Figura 3.2
Epitdl<>S de doona X e1n popula.o hipottica 1101a1 da populao n = 100; na qual 00 indivduos !l() adoo-ccram e n.o aparece-m 11a
figurj),

Deve set ternbrado que, u1na vez. que unl Individuo lenha Pref8fncia
sido classiic.i.do con10 caso. ele no pode ser considerado como
mais um no\'O caso e, portanto, niio deve conrribuir p.1ra posterior A pr\'alnda de uma doena a pr<>pOf'fOde un10 populao
pssoaSno de risoo. 1\s vez.s, o ;!'les1no evento patolgico aronte que t'Nl casotm u1t1 ponro do ten1po. t\.lternati\!anlente indic.ida como
c;e mais de uma vez para o mesmo indivduo. Por exemplo, durante i:ax.a de pre\'alncia, referese proporo de pessoas em popula
o se-guimcnto de um estudo, o patientc pode apresentar vrios cpi o definida que afetada pclo transtorno cm um ponto particular
sdios de infatlO do 1niocrdo. Nessas circu.nstncias, a derinio no tempo como a ui.x:a de prevalncia.ponto. Jsso requer ntedida
de incidnc:: ia geralmente restrita ao primeiro evento, embora aJ simples ou rranS\'CrslJ do nl1mcro de indi\'iduos afetados na popu
gumas vezes (p.ex., no estudo de doenas infecciosas) seja mais lao e expresso tanto <:01110 porcen1age1n ou ro1no taxa por 100
apropriado contar todos os episdios. Quando possi..el relatar de risco. A pt"e\alncia de episdio depressivo no hi1no nts em
essa ambigiiidade, de\'ese afinnar se a incidncia refere-se somen rea de C<1p1ao na cidade de So Paulo foi de 4,S % (Andrade et
h': ao primeiro diagnstico ou a todos os epis6dios, uma vei que ai., 2002). Os sintomas foram definidos por rnio da rtsp0$l ao
essa i11fo1mao pode inluenciar a sua inrerpretao. Por exelnplo, questionrio CIDI. e o diagnstico foi feito de li.tordo oom a CID 10
quando ocorreu aumento drstico da t:ixa de notificao de (Organizao Pllundial de Sade, 1993).
gonorria durant a dcada de 1990, ningu1n sabia se tss<: acrs A pre"alncia un1a n1edida apropriada son1ente e1n coodi-
cinto efa devido ao rato de 1uas pessoas se ite(tatenl ou se os es relativamente estveis, ela no adequada para doenas agu
mesmos indivduos foram infectados com m;1ior freqncia. das. fo.1esmo e.m enfe nnidade.s crnicas, as nwnifestae:s clnicas
En1estudos de etiologia, a incidncia a inedida niais apropria so freqentttnente inrcrnlitentes. Con10 ronseqOneia. a "prevaln
da da freqncia de doen:a. Os padres de n1ottalidade podem se ciaponto", b:i~ad a em um t.inioo exame em determinado ponto do
confundir se a sohre.,.i\'ncia varivel. A ra_xn de mo1t11.lidade, ou a tempo, tende a substimar freqncia total dessa condio. Se
inddincia de rnork de dctmninada doena, tc.nno substituto para rosse pOMivel a repetio ou 3\'al.iao continua dos 1nesmos indi-
indicar a incjdncia~ se a sobrevivncia n.io for relacionada aos fato- vidoos. n n1elhor nledid:i a pm~1Jnci<1pen'odo, definida oomo a
res de risco cm in\.'t!stigao. O rcc:cnrc declnio na n1onalidade de proporfo da populao que ronstitui caso dentro do periodo de ren1po
cncer testcular foi atl'ibufdo 1nclhora da taxa de cura resultante t.~cudado. Assir11, a preval11cla do perodo de 12 tneses ou pre,al.n-
de n1elhor~s uatamentos, sem reller a queda na incidncia. cia-ano de depresso nn amostrn domiciliar de Siio Paulo ccim ida
PSKlUIAIRI' BSCA 55
de :.\cima de 18 anO-$ foi de 7,1%, ntas <'I prevalncia\<ida foi de
_,.
!
16,8% (Andrade e1 at., 2002). Recuperao
VOitando Figura 3.2. 1)ode-se calcular a pn!Ylncia nessa rrntidncia -; Ptf'lalflncia
populao, <:oosiderando--se que e:<isrent mais 90 indivduos na ' ,,lons
populao sob nvaliao que niio desenvol\ eram a doena. No
1

fim do ano 1, pode-se aJinnar qu<: cinco indivduos de unla pOpu


lao de 100 foram afefadose, como resu.llado, a taxa de prevaln Adurao de uma doena ou condio no tempo vai afetar as
eia-ponto foi de 5%. No fim do ano 3, a raxa de prevalncia-ponto 1ntdidas de inci d~ncla e prevalncia.
fo i de 4~'b.
l\o caso de doeru;a de looga durao, como esquizofrenia,
cm cujo curso so observadas muitas recadas e remi$Se$, uma
1uedida sinlples, tal co1no taxa de prevaln<:ia-ponto, lenderia a su-
bestimar a freqnc;i.;i dessll condio. Uma medida mais rtproptia Por exe1nplo. a 1entaliva de suicdio condio de curta du-
da seria a prt\alndaprodo ou a proporo de indivduos que rnc;.'io que ooorre em episdios separados; na maioria dos e.~. o
so afetados p( ttanstono e1n qualquer poca dent(O do perlodo paciente atendido no prontosoco1To, melhora rapidamente (sem
estimado. Assim, a preva1ncitillno reere-se ao nmero fOtal de 111ais risco de vida} e no procura uatame1110 mdico. Sob essas
indivduos que sc>rt!ran1 detcnninada doena cm qualc1ucr poca circunstncias, a incidncia e a prevalncia i;o grosseiramente as
durante aquele illlO. Na Figura 3.2, para o ano 2, a taxa de preva. 1n~ Em tontrapanida, condies mai$ crnicas tou10 os LrtinS
lnciaano para_o perodo de 7% e pnrn o ano 3, 6%. tornos psicticos em geraJ cendenl a apresentar bajxa incidncja,
A prevalncla utiUU1da geralmente como ahernati\'a para a mas caxa oomparativamenre ali;':) de preva.lnci.1. F.sse o exemplo
incidncia nos es111dos de doenas c-rnicas raras. tais ronlo a de um transtorno cuja taxa de ntone pela doena baixa, cm que
esclerose mLUtipla, em que seria dificil acumular grande nlimero de baixa intJdncia p(odu2ir alta prevalncia da condio. cuja
casos incidentes. Novamente, deve-se tomar cuidado na intCtprcta c:ronicidadc tender a ser alta.
o desses dados.:\ diefeoa de p(evaJncia entre as distlntas par
tes do mundo pode refletir discrepncia$ na subrevivnda e na
recupe1ao, bern 001no na incid:ncia. \feja as principais caracters
ticas da incidncia e da prevalncia (Thb. 3.2}. ~ledidas de associao: fatores de risco
Uma estratgia epideruiolgirn eidentificar os f.1tores de 1is
co pa.ra chegar s causas. O 1isc:o um termo associado com a esii
lnter-relaio a incincia, a prevalncia e a mort4/iae matiiro da p.tobabiJi<lade de algumas siruaes desfa\'orveis ou do
ac:l,Sl(). a esdmati\'a da possibilidade de um tipo de e\'oluo, ou
A prevalncia geralmente ass,ociada a um grupo de doen seja, a possibilidade de se tornar doente ou morrer denrro de deteJ
~as com novos casos ocasionados pela incidncia de tajs enfermi 1ninado perfodo ou enl cec1a idade. Os fatores de risro so defi1l
dade-s (Hennekens; Buring, 1987; Fletcher: Fletcher; V\1agner, dos de crs nlaneiras:
1996). Remisso, mune e migrao levam \'ariao das taxa$,
de t'naneira que existe relao e1ltte a incid1icia. a preY'aJncia e a 1. f\1arcadores de risco, isto , oomo utribu10 associado
durao de uma doenc;.a. Cada <"aso novo (incidente) entra e per t\'lu.o espedfi<:da, ni..1s no necessariatnt'lte 001110
manece no grupo dQs cas0$ pre\1alentes at que haja cura (recu fator causal.
perao) ou morte: 2. Determinante de evolut;o, isto , se h relao causal
entre fator e evoluo.

Tabela 3.2
Caractetis1lcas da taxa de incidncia e de prevalncia

lllClll611d1
1 1
Cisos 1'1()1.'()$ (IUC OCOfrem du111n1 O(lefOOO de Todo$ os casos oon1ados em um nico inqurito ou
acompanhamento em grupo inicialmente livre de exame de om gr11po.
dosn.a.

Denominador l otlos os indivduos susoolvcis <1ue esto Todos os indivduos CMminados, ild.iindo c3$0S e
presentes no inicio do acompanhamento. nliocasos.

Durao Ouraio de periodo. Ponto Unioo.

Estudo de coorte.
56 LCU2 !IXIS Eccr.s.

3. lltlnninlllre lllOdifim-.1 por ntm"no que rt<luz o Em ewdos etiolOgiros. .. rlllAits so lll31! uliucl.>S,
ritco d .....uo. com lmuuo de indicar a fora da assoc~o tnc:re a
apodlo a doma. Em plantjamco10 dt sadt. cs-
Assinl.' semprt Util aprescnw definJ6o sobre 3 n1ane:lra uti s.as diferenas so apropriadas porque estin1an1 o nll
liz.a.da. O \'tlk>r da medida de ruco repoU$.1 sobre a tsdmati\a da meJo :uual df' Cll50$ de doenas que podcri3m St'r pre
impo11JIW rtln1i\'a de um futor de ri$c:o e <i ctio)Ogla ou evoluo de vcnldos por determinada inlCM:no.
unl<i doenn. O risco rclativo (RR) e a ollit& rcuia (OR) s1'o usados
paro nlcdlr o fora de associao enlre alor de 11.$ro e doena. As
mOOidns de nssoci<ljo permitem klen1ifk:.1r o g_n1po de nlto lis<:o Risco absoluto
paro que os tt('Ursos sejam utilizados de or1ua eKlente. A medida
de assoc~1.1o que le,.<1 em ronca B.io somente a forn ele um efeito de O rlsc 1bsolu10 (RA) a probabilid;idc de OCOl'ri!nda (ou
cxpo$1O, rM.1 mmbm o nmero de upostm ao bcor de ri$co,
r~Ddo) de dtttrminado ........... uma populato sob riscO,
cham.lda dt "risa> attilluh..r". por um p<riodo d tempo. caraaeriza- pela ioodfnaa dt .,,...
A """"rao das JDtdidas dt lttqulocb ' lita por meio tos nos S"'l'O' dt ._,., (1.) e nlo-<Xpostos (1J em lator dt
das mtdidM dt auodaio, rambm mnlw!dd., <OmO mtdidos dt interesse (<OOfte oo <nsalos ciniros akatoriudos).
tftito (l)iCtnso. 2001: S.Meiior: Lorufo, 2005). Els tfdtos po O \'31or do RA fornece ~ informao e n.io dimmsiona o
dem Str qu11ntific.ados em termos relativos ou 1bsohnos. problcm.a em cs1udo. . apenas um substrato da 00>rrl:nci1 de um
Os e:e:iloi; relativos so referidos 001.110 l'M.tcs, ou seja, oco
desfecho. Para a es1ima1iva do risco. h necessidade dt concxAo
eic:lente entre duas medidas de freql'lncla que podem ser encre a situao clnlc3 do paciente (risco absolulo) e 3 txposi~io
preval~nclo, incidncia, taxa ou OOds (chances) rehuivns. As medi (interveno) e o desfecho en1 particular. O RA pode ser con1para
das 1tk111vn.s de ec>ito lprcsentam dois a>1l111c1ncnfcs, cinda a fre do entre dois gru1>os que apre.sentam diferen1es exposics ou lra
qncia dos expostos (lcl e noexpostos {J11): wmentos, 54.?ndo 11s du;is principais medidas de t1ss()Cl11no: o risco
atribufvcl (dlkrcn~1 de risco) e o riso relati\'(> (raillo de risco).
J. A r:iz.io entre m<didas de reqnclo (0<0<renci.i): Ap.i1t:ir dessas medldl.1 bsicas de associa('iio so dfduzidas
outras que t.nmbtm se prtSJam a retntar os efei105 dt uma trposi
Freq6irw:ia dt wa E'Y!I*> enn e. PJ101101 1e o nos grupos tsludadas So las: a reduo (ou 3wn<nto) do
risco rdati\'O (RAA), o nmero ~ para cmar (f\1'l'T) e o
~aateos:~ I, nmrro Ol!'C'.rtdrio para causar efeito ach"USO (~NA ou, do ingls.
NNH - numl>tr ,_,,.,,. to harm).
A.mb.1s a$ freqncias devem sc:r ~5 Nl$ mesmas
unidades, de tal fonna que a razo 1><>dt V3rl3r dt ttro a Risco relatiro
+ Infinito. Quando essa razo de 1eql\~ncias evidencia
risco flSsc>ci.ado el:p:x;iiio. p:~B ia Ml ch11mur raio de O risco rcl111ivo ou excessivo n proporo da fneld~nci o de
risco, eonhL"t:ida tambrn 001no risco r<:lntl\'o (RR). 1iiJ uma L'Vluo nll (IUlll 1tqueJcs que: So C::tpStOS (J~) a 00110 lllOr de
risco pode se aprese-nlar tanlo uu1nenu1.do qwtnto dint.i risco so CQm1n1r11dos oom a incidnein de um grupo nocxposto
nudo oos cxpo!.-1os cm rcla-.io "os nlo-cxpostos. (IJ. conhecido, 1ambm, como rariio de riscos. Es~ medida .s6
2. A constante (- 1): essa constante rtprtsent:i a ausn pode su obtida a piUtir de estudos em que as informaes dt inct
da do e{eho de uma exposio f, subtrnindo seu e(eilo dncia podem str calruladas diretameotf, ou seJa, n1s coortes
d.1 nilo de riscos, podemos dcdutir o \"f'rdadciro e:i- obsen-acionais ou nos: an:idos dt inten-enio.
u> na rec:luo ou no aumento do r'5CO. A>r exemplo. st:
Clbltl'llOS a ruo de freq&Kia. tm tennos de risco re
bli'" (RR) ..,,,,, os""'"' OJ e nlo-e>poStos (1),
com \'alor de l .S. podese cak~l1..1 o tftitt> da exposi 1 iboo-<>IARI -
hllinc-..
...,.... -. , . . _
....
~
to usando a constante, 1,8 - 1 0,80. Ou seja, b
rl~co 80% maior vcrifkado nos r:iq>osr" (1.) cm rela
~o aos 11().expostos (1). corrtspondendo ao excesso Essa 1nL'dldn lndic11 o quanto o grupo cxpc~IO (Ir) n (:.uorcs
ou ao aumento de 1isco relati\o. de risco esu1 1uols l)JOl)en5 a desen\'Ol\'er ce110 dcsfcdto do que o
Os eJe.itos absolutos podem Sl'r expressos, por sua vez., grupo nJio-exposto (111). Quando encontramos o RR igual :i l , pode
po1 meio das dierenas tnue prevalncias. ta:<a.s, ou mos afimu1r <(UC o fator de exposio n.iio tem n::lao ou pos!Oui
odds de exposros (1,) e no-exposto! (1). As medidas relao nula (ncutmlldade) cm relao ao dcsfttho de lntCfe5$iC. O
absolutas de efeito, por c:xcmplo. o rbco nbsoluto (RA),
podem \-ariar de- infinito a + inf'anlto. e strem Hi)rtS-
SIJ tm termos de pom:otagem pon1u1l ou pessoas/
... _ .. (~) ......bio ilOS-..-
RR ab.iixo dt 1 pode repre5enG1r. invers..wence. relnno proctron
(IJ.
..... llifcrmas negati\'IS omp1..... que <Jj>OSjlo l
pnl\'l\..,lmente pro<etor>. A 16nnula Wsi<a :
Odds ratio {mio h d1Rcts)

F1eq06nti1 de um evento e::it:re ' tKJ)OSlO. F1eqii6nel1 entre' Aodd.s rouo (OR.) ou odds relati''O similar ao riJCO rtlttfi\'O,
nto4Ml)OClOI 1, - 10 send<> definJd:1 con\O n proporllo dt odds dos lndlviduos expostos
D.e> en1 relao aos nlio,txpostos O.J ao f;:itor de r~. s vetes,
PSKlUIAIRI' BSCA 57
conhecida em portugus <"Orno razo de chances ou a razo dos encender. Ela pode ser definida como a porcentagem m.'{int.'l de
produto$ cru1.ados. As odd$ (chances) de um evento s.io a razo da um desfecho em uina popult1iio que pode s.r.r atribuklo diretamen
probabilidade do evtnto ocorrer pela probabilidade de no aconte- te exp0sio ao fator de risco.
cer. As chances de wn evento que oro11e na probabilidade p so
dnd11s pela fonula (p/1 - p), variando de 4ero a + infi nito. U$iln
do a notao da tabela 2 x 2 (ver fig. 3.4), ten1os o S('guinte: a TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
probabilidade de o e~ento ocorrer (p) igual ale, enquanto a pro
habilidade de no ocorrer (1 -p) igual a b/d. Dividindo p por 1 -
P'dra investigar exposies ou carattcrfsticas possivc1mcnt('
p, ten1os ate + b/d. l'esuJtando oa equao ad/cb segui1lte.
delerminanles de ocorrincia de doenas, o n1rodo epidemiolgico
otiliza diferente$ tcni<.:as, definidas como abordagens ou r.ipos de
Ptobahilidae de o estudo. A opo por um dcsc.nho c.spL'tifico depende de diversos
evento ocorrer = p = ad fatores: objeti\'Odo eitudo, freq1lcla da doena, fr~ncia das
Orfds rc1tto (ORI ,.. exposi~es. logisci<.:a, tica. ecc. No encanlo. na maioria das vezes,
Probabilidade de no
ocorrer =lp=cb u1n n1es1no tpico pode ser abordado utilizando diferentes
abordagens.
Os m1odos de estudo em epidemiologia seguem cernis es
AOR usada gerahne.1ne pata doen..1s raras. t tambn1 uti- tratgias e podem ser c1assif'iradosdc diversas mant.iras (J\bra1nsom,
lizada 1anto p.i.ra estudos de coo11e como para estudos de caso 1990). P-rin1elramente, eles podem ser divididos em estudos de
con1role. Expltao nlais abra11ge.nte pode ser encontrada em observao ou de inter.,.en.o. Os escudos de observa~o, ou levan
Schless<lmon (1982). 1a1nento populacional, examioau1 os eveotos que ororren1 natw<'tl
mente en1 populaes (Kelsey, 1996). Os escudos de incer...eno
ou experimeniais consideram situao que foi deliberadamente ar-
ranjada ou maoipulada. Por exemplo, a abordagem observacional
Risco allibuvel poderia ser usada para de1nonscrar a presena de n1ovin1enlos anor
mais ou involuntrios e a sua asso<.:iao c;om o uso de neurolpti<.:os.
O risco alribuivel a proporo da doena em uma popuJa. Pata Isso. o escudo experin1ental podecia distribuir os pacientes e1n
o exposta que pode ser atribuda e'.\'.posio (f.11cf\4ahon; Pugh,
diferenles grupos de crawn1ento para avaliar qual a forma de te
1970). o risco adicional que se segue exposio ao falorde risco
rapia mais efica7.. Como regra geral, os t?$1udos obscntacionais po
em excesso quele expe1imenuido pelos noe>:poslos e derivado
den1 de1nonS-ttt 01~de associaes potencialn\ente ilnporta.ntes
pela subrrno da incidncia da doena entre QS no-expos.tos da
podem emergir e sugerenl a direo para pesqllisas fucuras. Os es
taxa correspondente entre os cxpStos. O risco atribuive1 pode ser
tudos experimentais provem mais evidncias conclusivas sobre a
usado para est.imar a reduo proporcional da doena em un1a po natul'eza da reJao. As evidn-cias den1onslradas pelos esludos e:<
pula.o, se a .X.posio ao fator de risco for prt\cnido.
perimen1ais podem promover mod~nas radicais oa prcka clinica.
Os estudos epidemiolgicos so t.11mbm classificados como
desccitivos ou analtioos (Tab. 3.3). O estudo desctitivo desere\1e os
Frao tle risco atribuvel na populao padres de disuibuio da doena na populao e capai de deter
minar a freqncia de t.al patologia, quem a eitpe1imen1a, onde e
Embora tanto o risco relativo quanto o atribuvel sejam nor quando ela ocorre. Os fatores que inlueociarn a ocorreocia de uo1a
mahnente medidas de associao, do ponto de \isla clinioo, a frn. doena podenl ser levantad os ~ eLnbora a causalidade raramenle
o de risco atribuvel na populao {FR.AP) talve7, a mais fcil de possa ser de1nnsttadi1. Pr exemplo, em ctnas reas gcogrficas

Tahla 3.3
Tipos de fstudos -0pidemiot6ol.cos

longl!Udin.l)ls
Descritivos
Estudos -========== Transversais

lndriiduo longitudinais ~ P1ospeclivo (eoortel


Retrospectivo
TranS11ersais'
Estudos
Analhicos Estudos ecolgicos
E$tudo$ de 1cndnda

Individuo
Grupo

"tl(t\i fWJ<I~ oe ~de


A.d~ O. .AJ;f~~m 119>0!.
58 umi.ElKIS ECOlS.
da Esocia, foi observado que e1':istiant diferen.;-as significativas na esrudos prospeccivos empregam a idencifirnc;o e o seguin1entQ de
taxa de monatidade p<>r cirrow hcptica e isso sugeriu que haveria uma populao e esto frec1 enremcn1e interessados em examinar
padres regionais disLU1los nos hbitos de <:011suiuo de lcool ou, os fatores que influenciam o curso de u1na doena. E:xistem vrios
al, de hepatite B. problen1'1s n1etodolgicos assocjados '1 cad'1 unla dessas aborda
Em a.>nrrapartida, os estudos analtioos- s.o pesquisas plane- gens. Os estudos pros~cti vos podem cx.>lerar dados relativamente
jadas para tt.'Star 11ip6ttses t$pl""tfficas sobre S fator!.'$ que influen stm vis, 111bora o vis pOSS<'l ocorrr na a~aliao da e\oluo. A
ciam uma doena. ou melhor, por que um individuo afetado por de.wanrogero dessa abordagem o fato de ser inapropriada para
uma condio, enquanto outro no. No estudo analtico, os indivi condies ou c:~-cntos raros. necessria grande nmero de sujei
duos podern ser classift<ados etn 1elao presena ou aus1lcla tos, es.tudados en1 pe.rlodo ro11sidevel de te1npo, para que a dife.
da doe~a espe<>fica ou de acordo com fatores con10 idade. sexo ou rena encre as OOQnes se (Orne signific.'l.ti~ n1ente aparente. Cada
estado ci\iL O mu>do analtico mais preciso que o descrilivo um des."cs fatores aumenta consicleravelmcntc o cus10 do projeto
para defi nir causas ou detenujnantes patolgicos. totl. Alm disso, os sujeito.s poden1 ser perdidos no perodo de
Finalmente, os esrudos epidemiolgicos podem ser descritos seguimento, o que discorce a amostra, uma \ei que os indi,1<1uos
tanto como retrospectivos ou prSJ>L"Ctivos. Essa distino engloba que abandonam os esn1dos aferam a rep~senta ti vidade do grupo
a relao leJnporal enc.re o even10 causal e o desfecho de ioceesse con10 unl todo. Em contrapartida. os estudos retr06peclivos. embo
(Fig. 3.3). ra n1enos dispendiosos, podem apresenrar registro ineompleco de
Em estudos rctr0$J>cctivos, o pesquisador examina c\1cntos dados ou vis entre os sujeitos entre\'istados. E$."cs te.mas so im
passados ou experi11cias, eolelando dados de fo1ices. tais ro1no ano. porlantes e l11evit:avehne11te 1npem linlilaes na ooolparao dos
1a~s de raso, registrQ de admisso hospitalar ou entre\tistas. Os resulrodos encre os escudos reu-ospoctii:os e prospectivos.
Existemhasic.1mente cinw esuatgias p.rincipai$ que so usa
das ge.mlnlence nas pesquisas epide1ni<>lgieas. As vantagens e des
vantagens de cada uma delas so apresentadas na Tl\belri 3.4,junto
~ Estudos prospecrlvos com relatos e srie de casos.
t...::::J Estudos retrospe<:tNos O i;fhq

Estudos transversais
Figura 3.3 Os estudos transversal$so observacionais e descritivos e usa
Diferena entre es1udos prospectivos o retros.pectivO$ ladaptada de dos pa1.1111edir a pl'\ alnda de urna doena ou evento. Oelemento
1

Abram$om, 19901. essencial do estudo cransvers'11 que feica somen1e u1na 1nedi.o.
A conseqiincia que embora li.$ informaes agregadas forneam

Tabela 3.4
Vantager1s e desvantagens dos vrios tipos de estudos epidemiolgicos

1
Relato de caso Custo baixo. Fcil de gerar hipu1ses. No pode ser utizado para testar lpJesl'!S.

Srie de casos Provi dados descritivos para as caracterislieas da doena. Sem grupo-cort1roSe, po11anto nilo pode ser usado para
1esui1 h!pte$es.
Pem-.t~e avaliar facilmente a prevalncia. Pode gerar
Transversal h!pieses. N.o petrnite ;;vaftat o 1empo de ellf)Mio.

Pemi~e e$1003f mttfll3$ ~1)()$i6es e OOetias 13r3$.


Requer pouoos sujeitos. logisticamente l;icil, rpido e de Aseleo e con.:role dircil; possiwlmen..te os dadOIS da
baill CU$lO. elCp0$iOO $O1em vis. No pe1mlte a1a63J' incidncia.

Respos!a rpida. Pode gerar hipteses.


Ecolgito Edifici control~r as \ari\oeis de conluso.
PelmlicC$t003r tn\illlf)IO$ ~f)O$ <fe eJOllJb<> e eJif)Osioes
Coa<te 6.comuns. t1!ooos PfOpel\SO a vis de seleo e d0$ dados Possil.'tllmenle, 0$ dados do curso e da evoluo solrem
<le expo~. Pel'ln.~e eveller a incictnc;ia. vis. Al!o cusio. $e realilado l)l'ospee1ivamerue. Pocte levar
anos para compk!t.at o esrudo. ln.;dGqUldo para doenas
tara Permke estudar sOfl'.ente poue&iS elCposlOcs. Perda
AbOC'd~gem mis convinoont. Con11ol9 de vari.-leis ckt de s.,~0$.
QOnfuSiO ~nh~3S ou n&omeJ'ls~i$.
Ensaio clilico ale.atorizado Custo mais alto, a11ilicial. logisticamente ma'G difidl.
!estudo experimenia!I ..
~~ !tlc<o.
PSKlUIAIRI' BSCA 59
exame relati\'amente rpido e econmico do problema, a identifi pare3do por idade. seKo e classe social, a imponncia dessas vari
cao das relaes de causalidade basrante limitada. Apesar dcs \'eis para os agentes etiolgicos no pode mais ser investigada
sa desvanLagem, o estudo LronsverSal ajuda a orientar ouLras invtS (SL'hlessel1uiul, 1982). ~1uitas vetes, certas variveis pareadas obs-
tigaes que possam estabele<:er a presena de .-issocjao causal. curecem o resultado de variveis intennediriris.
Alguns 4:!studos <;omunitrios que envolvem grande nme
rode indivduos so cruciais para orientar as pesquisas futuras.
Na Tabela 3.5. enconrrase uma lista de esrudos de prevalncia Estudos de coorte
import.antcs feitos nas ltimas dcadas.
Os es1udo.s de coorle so observacionais e analticos. EJes iden
tificamdois ou ma.is gn1po.s ou coones de pessoa.s. os quais so ~oom
Estudos de caso-controle panhados por algum tempo e co1nparados uns com os ouuos. Os
grupos devetn diferir eni algu1n aspecto iniportante da hisltia n.1tu
O estudo de casoconcrole o mtodo mais udliiado paro ral da condio enl in\'eWgao. pois o objetivo principal avaliar a
testar hiptese etiolgic.a. Consiste enl identificar u1n grupo de pes. evoluo dcxs grupos parti traar concluses sobre a Unp0rtnda reJa.
soas rom detenninada doen.a ou outras v:ui~-eis de evoluo (os civa das diferen:M originais ou expe~ias nos perlodos de inter
casos) e um gn1po sem a doena (os sujeitoscontrole ou indivduos veno. Embora. seja conduzida de forma prospectiva, a evolu.io
no.afetados). A rcla~o entre o fator etiolgico atribudo doena pde ser ttunbm verificada rctr<>SpL'ttivamcnte:. Esses estudos p
pode ser exanlinado con1parando os casos e os sujeitOSCOOttole e de1n prover i1omlaes valiosas sobre a nalureza de unla relao e,
detenninando a freqi-ncia com a qoal o atributo est presenle. Os particulanne.nte, avalk1r se b asoociao causal. Suii maior limita.o
e$1Udos de <:aso-ro1ltr0le so \1Stos gerahnente <:01no retr0speeti- que so denlOrados e caros (Grisso, 1993).
vos, com os casos e os sujeitoscontrole identificados antes de o Um exemplo iluscrativo a coorte de paeientes depressivos
estudo comear, e() pesquisador, enro, hl7. a avaliailo da impor com sintomas psicriCO$ do hospital de f\iaudsle}\ avaliados entre
tn<:ia relativa de possivejs fatorts caus.ds. 1965 e 1966, que respondcra.in de funna 1najs satisfatria a trt
A seleo dos casos de"e ser cuidadosa e os indivlduos do mentos biolgicos. apresentando evoluo 1nelhor em curlo prazo
estudo devem serrepresentali\'Qs da populao (ou do grupo) oomo do que oo depressivos sem sintomas psiOOtioos. Deioito anos m,ajs
unl todo, para que as afitnlaes sejam generaljzveis doena que tafde, lee e ~turra)' (1988) estudal'alll a evoluo em longo prazo do
est sendo pesquisada. A representacr.idade o resultado da pas mesmo grupo de pacientes e constataram que apenas menos de 1/5
S11gem de muitos filtros (Goldberg; Huxley, 1992). Cada um desses dos sohreviventC".S se mantiveram bem nQl'i anos ~'Ui ntes inter.,.e n
fil t:rOS ou estgios influenciado p0r unia vriedade de fatores e a .o; quase 1/3 da srie oon.etfanl sui<:dio ou passaranl por rofri
percep.;o disso essencial no processo inicial de seleo. CUida menco e prejuzo crnicos. As concluses iniciais da coo1le Olodiftea
d0$ similares devem ser aplicados tambm seleo de sujeitos ramse .radicalmente aps o seguimento, 0$ pacientes com depresso
cont:role. Essencialmente. conlparndo u1u grupo conl certa doeJl psktic:a fotrun o.s n1ais readmitidos enl hospital e o prognstico glo
a ou outra vari~el (caso) com um grupo que no tem tal doen~a bili do grupo (oi muito pior. Outras coones de impon.ncia. n.a. psiqui
(controle), na tentativa de identificar os fatores que esto contribu at.a so o estudo longitudinal de Zurique, que constituiu no segui
Indo pasa a ixitologi.a. essencial que esses sujeilOSCOnlrole ve. nttnto de populaes da ro1nuo.idade (AngsL; Ooblt.r-1U.kola: Biodet,
nham da mesma populao que os casos e que sejam pareados por l984), e o escudo de Gre(lt Smoky t-1ountain com crianas e adotes
variveis a>nsideradas imPQrtantes. centes (Costcllo e1 ai., 1996).
Os prprios sujeicos-concroJ.e podem ser sel-ecionados de acor Na. Figura 3.4, os lip0$ de estudo caso-<:or1trole e coorte so
do com certas estratgias; a mais freqente o pareamento. ne conlparados quanto exposio e presen<l de doena. AThbela
<:cssrio tomar cuidado para assegurar que o pt.>squisador no use ~. 6 mostra as \antag.tns e deS\'antagc.ns de utilizar <:ada um dos
e1n excesso o recurso do parean1enlo. St u1n gl'upo-conlrole dois tipos de planejanlen10.

Tahla 3.5
Estudes epidemiolgicos ltansversais conduzidos com amostras da comunidade

1 llame estJd1 l'ais(es) llllOdo 1


ECA Epidemiologic11I C&:chment Area Study EUA Robins e Regier t1991 ~
NCS Naoona1 Coinortiid~y $u(11ey EUA ~$$ler el ai. (19941
Ol'CS British Psychiatric IAofbicity SulVey Reino Unido Jenkins e l;1e!uer tl995)
CMOS Chinese (!.lenta! Oisordcr Survcy China Coope1e Sartorlus (19961
NEMESIS Nethelland> >Aerual Hea!th Si.lrvey and lncidence S!Udy Holand~ Bijl e:; ai. (1998
ICPE ln1e1n~iclt1\'il Consertium in Psythiairic Epidcrnio!o9y' 1 pases K.ess!c1 (19991
\'/NJi2000 ~\!O!ld ri.lenta1 He.atlh 2COO' 26pafs~ Kess!er 11999)''
. .. . . . . .
o 8ns1 ts".i r.dulfo C'.'tre Ili: F35C!S ptl')ap:nlts.. oom> Eslll~) <b kts1 de lll"-'~ d.'! ci:b~ de Sao P11.1b ~:l:rde d 11., 2002! n:i ICff e l'foJ!lll SllO Pmlo ~~Klh' r..o \\tlHW ltm
'lld!MeMO).
"tm 10(hmo::t0.
60 umi. ElKIS ECOlS.
a religiosidade da contunidade e a ta>:a de suki<lio ou o consumo
de peixes ricos em mcgn3 nos trans1.omos do humor.

Presen te A u&ente
(c-asos) (con trole)
Exposio Ensaios clnicos controlados
!
Estudo
Ptesente
(txp0$t0) b Esse tipo de escudo de inrerveno. Os ensaios cUnioos so
prosp<:<:t\'OS e experimentais e o objetivo deles determinar os
de COOrt(l efeitos de u1na n1edida pre~entiva ou teraputica e1n dois ou mais
A.v:u:-nt grupos ou sujeitos. essencial que esses grupos sejan1simiJares um
(no--exposto) d
ao outro cm todos os aspectos antes do tratamento ou da intcr.-cn
o. Se essa exigneia no ror alcanada. nJo sec possvel c:onclu.it
sobre as diferenas obse!'Wldas-poden1ser tancooefeico teraputico
quanto dos "ises. 1\ uJn g,rupo adnlinistrado u1n tra.taJntnto ou
Figu1a 3.4 procedin1ento en1 invesli.gao) enquanto o outro, o grupo.eontro
Estudos de coo;te e casocontrole (adaptada de Fletcher el aL. 1996). le. recebe placebo ou alternativa ter.'lputica. Os sujeitos so arom
panhados e a evoluo avaliada aps perodo definido. 1\s conclu
ses de u1n ensaio c:Hnico no so b.1seadas e1n resultados indivi
duajs, mas nas d.iferen~1s observadas da respOSta mdia encre os
vrios gru pos de trata1nento. Essas diferenas se origina1n de trs
Estudos ecolgicos fontes posst11-eis: 1) efeito tef3pueo. 2) chance ou 3) vis.
O controle do vis nos ensaios clinicos cn1cial p.iira a \ ali 1

E&e tipo de estudo aborda reas geogr.iteas bemdelimita dade de suas concluses. Os pacientes de\ICrn ser aloc.ados aleatO
das, uti1iz.1ndo-se de indicadores Wobais, por t xemplo, por meto rian1ente para o grupo de uata.mento ou o de rontrole. QuaJquer
de co1Telniio enne as variveis anlbien1ais (ou socioeoonmicas) e teotativn para selecionar o gJUpo de tratamento introduziria vis.
os iodic;.'ldores de s.'l.de. Assim, a unidade de informao niio o Pode set imponante para o grupo de ttatan1ento ou conLtole aete
indh duo, ms o grupo. Em geral, as lnfonnacs provm de dados
1 ditar que eles esto recebendo a mesma interveno teraputica,
coJhjdos cotineira1nente de grupos populacionais. Esse tipo de ua. e 0$ sujeitosoontrole n<.>-tratados rcccbc.ro plncebo. Finatmen
balho permite 001nparar os grupos quan{o exposi.o e doenr-1 te, tanto os sujeitos eo1no 0$ a\'aliadores da evoluo pode1n
ou tempos djfere.nres de e:tposio e doena. inftuencjar os resuhados se souberem quetn est recebendo trata
O maior cuidado que se deve {er conl esse tipo de estudo o ;nento ntivo. Por e$$Jl razo, o procedimento no qual nmbos $o
que se chama de "fallcia ecolgica". isto , a associao entre a deliberada1nen1e "cegos" a eslas infornlaes deve ser uliJjzado
t xposio e a doena e1n nvel agregado da populao pode no (ensajos duplocegos).
refletir associao en1nheJ individual. f\1u.icas \'e"Zes, os dados agre. Urna \'ariao dos ~rud os experimentais controlados se.riam
gados refletem :)pena.s diferenas de estilo de vida. por exemplo. o os ensaios de eonlunidade. &se t:ipo de estudo de inte1\ e11o 1

1naior oonsu1no de ateite de oliva en1p..1ses europeus eon1a 1nenor reatii~do em nvel de eon1unidade (eseo\a, bairro, cidade. pa.s).
raxa de doena cardiovascular. Essa associao entre a dieta e a Exemplos: efeito da C11mpanha para a preveno de AIDS por meio
doena cardio\1ascular no c::;t evidente cm todos os pai.se~. por da distribuio de preservativos ou de seringas, Ouotetao de gua
tat'lto, no se pode provar se a dieta pode reduzir as chaoees da para pre\ eno de crie, uso de inseticida noeoncrole de vetor UMS
1

doena. Em psiquiaaia, ten1os oucros exe-mplos eonhecidos. romo n1issor, ttc.

Taiela 3.6
Vantagens e desvantag-en1 dos estudos tipo caso-controle e de coone

'
De111t1pa1
1
Casc>-controle Permite esrudar doenas ttas S11sce1!vel a vis de seleo
Permite estudar causas remo!as Pod11 ser susoetivel a vis de lembrana e causalidade re'IGf$a
Examina vrio$ fa.ores de risco para um& nica doena e
f'l'Q adequado p&1$ exl)l)sies 1818$
Rel3!tivamcnte rpido e bar~o ffio iicmw.t: cab.ll\1r incidncia

Permite estud:ir exposies raras No eadequado para d09r.a> raras


Vis de 5embfana e causa!dade te\ersa no ellplicama Rea!i1ao cara e demorada
associao A:; perdas do $o9QUimento podem afetar a sua vatidade
Examina MO$ desfechos~ tlfl'.a (l.nica expos!&o
fo1ncoe a taxa de incidncia
trlFERICIA DE CAUSAUDADE Fazer a lisa(lo tnrtt auo.:iao enmnmda e cau.sa 1 uma
ded:sio dllil t auc:iil em toda a medicirwi.. lne'loill\'!:knmtt, o uso
dos mfodOS de obscn11o possiJ.ilita. o surgimcnfO de f;aton:s de
confusJodesconhmdosou vlms de difer~tes magnitudn. os quais
discortem ll n.uodai;:'io observnda. Portan10. pora decidir se umo
A d1Stuss.io sobre a (aus,11id3de de de1cnninadn doenn
causn impontintc dc\-esc buscnr evidncia em codit 11literatura,
tema de lnLr.nsa disputa na tradio mdic11 (Rotiunan; Grcc.nland, desde <'Ili cl~n<:ias b4~1cas, S estudos de mecanis1nos ;u ou t1 ~ re-
1998). O modelo C3usal de doenas lnfrt<iosas simplista, ao af. suhados oblfdos por n1eio de escudos eplde1n'lgkos. Es10 seo
mnr que o ngenle causal deve ser suRclcn1e e neetssrio para a discu1e as p1incipals uplicaes no-cau.snis 1>11n1um.11asSOl'iao,
ec:k>~io da doena. lsto , para que algo $tJ3 a a.usa, deve sempre
bem como as evidfnas que podem rcspaldar a caus.1lkladt de ctr
l>fO\'Oaf p;.1ologa.a (sufdtntt) e tam~m 1>rmn1c tm todos os <:a ta doen'\.a.
'' dMsa pa101ogio (necessrio). Na fllidemiologu de doenas cr-
nicl (p. a, os uam1omos psiquittiaK). a bwca de ausalidade
l muKO oWs complicada. ......;1ando frtqUtnmenit de mode
los rtJol6sjcos oomplaose mulril01oriab par> compneodef ou ea Ckuce t errt llutirie
piar a pmma de sintomas psicr.:lpxoldgic:os rm dttmrunado in-
dividuo. Tcotiasrtl~ esprias fiortS<trom bv....,.nitao longo Uma llssoaa.io pode surgir por ch.a.nre. O leste norma.! de
d.n his1ria dn psiquiaui3. 'Qram estabettcldas 1cntativns srias de signifirnnda estntstica fornece a estinwriva da probabUidade (o
rucicx.inio <:itnfico sobre ~ a!lsunto upcn;iJ no s&:ulo XX, quan valor p) de que os dad0$ poderiam surgir por chance, considerando
do os n1~dicos se en1penhata1n em estabelecer tritri<ld de c.ausa a hipt~c nula (110 ). de que no h diferena. Um resultado que
dndc nn 1uedic.ina (HilJ, 1965). significnntc c1'1'1 nlvcl de 5% poder, nu mdi11, iicr encon1r11do un1a
A nrunda de tru1.rcado r~ bi<>lgitos na 1n11ioria dos trans vtz a e.adi) 20 ciitudos. n1esmo que no haja difereno cnu'c os gru-
tornos nicntais t'quipara dats:ifica.:Jo dt 1>slcop;nologls :i meras pos. Isso conhecido con10 o erro tipo J (alfa}, ou seja, rejehar a
d~s consensuais e sindrmicas de problemas emociona.is. Essa hip1ese nutn qut1ndo ela ''erdadeira. Conscin1i probl('mtl particu
p;n.c:uJarldade da p!iqui.atrla direcionou u dlscusst:s para a qucs- lar quando se executam mltiplas 'Stagcns tStats;tiQS dcnlro de
13o da valid>de cios diagnso>s pslquiiui<os. Robiru e Guie ( 1970) um 6nko tstudo. Os tesces de signifdftcia esutslica do impor
"1abttmm aliUllS iDdiadores de validade d""'6stica pua a tanta quando um estudo e5l rescando uma h1p6ctst a pnari OJin
aquiUMttnll. Enuromto, falta de conliobilidad na pribca diag- um rua> deskcllo esptfJCO (Gll'<nlWJh, 1997).
n&ttc1 m psiquialria impede a 'alidad
dinica (lndell. 1989). A Outru """" no l - - 8"0<iao - do b....,..
foonubio do OSMll (APA, 1960) . . . '"'""""' ""1JIUradas ra ""11ar o -rio. ExpOOio all<lll3\'3 stri.J qut """"''li<>
(1'1u.ung~ Tbhcn: Zahntt, 1995) resolveram p.1tdalmcntc a qutsto real (oi perdida, pofquc o cuudo pequeno dt:m.lis e o eno a.Jeat6rio
dia reprodutibilidade djagnsliQ, entre<anto. n pslquiitrta a.inda en correspondente muJto rtt>ior. &se tlpo de problem.i conheddocon>0
fren tn ffrios problemas paro definir inferncln.s de f;'Jusa1id3de erro ripo li (bt1.i1), ou s.:j;1. nceitar a hiptese nul:i quando t'll 6 falsa.
(Kupfer; Pl11t; Rc:gier; 2002; Kcndcll; Jnhlcruky, 2003). A difcrtn11 que n3o foi e.swtisticamentt sgnili1ntc n~o pode .ser
Sc3u1Klo o racioc1lto epiderniol6g.Jco, 1nullos altlbulos ou C'tl interpreuida 0011)0 -Owncia de diferena" entre 0$ dOI$ a'Ul)OS COIU
rnaerfscJros de decenninada condi'\O ou cnu1slOC'no 1nental se apre parodos. O uso ro1lneiro do intervalo de oonlll)\<)1 en1 gcr.11 95%.
lttllam cm e.;trcita associao. F.nrretan10, C!Sl;tS Mh~idos no dl?\o-em ajudarill Nl intc:rprctnao dcssc.'i resultados. O intcrwdo de ronfi.ana
ser "dotados de imediaco como a causa dessas condJes. Essas asso- IMica a predso esl3tistlca de urna estimativa.. bem Cn)Q a probabi
da\'6<$ podem er oomequnQa de algumas <11tunstncias de pes !idade do rewhJdo ltr oromdo por chance. Ponanto, o inttMk> de
quisas dlni<a<, """" erro aloJ'6no e o 'i (Quadro 3.1). roofiana "1abtl< a .<lgrufdnda "'"icl do uma utodao.
mas rambtm JC o resulgdo insignifir:anre c:ompa1h'd a:a &S.10Cia
io dr <ienotlcalllttlle llljlC><Wl<e.

Tamanha da amostra e peder estatstico


W. 3.1 WlriRil "c11uNd1
~uca aten~o doda aos resultados e ~nllso estatstica
oece.ssorios dunuuc <> pllnwjameoto de lun estudo. O clcul> do ta
1nanho da nn10Stra. co1npatfvcl com :i oonfigurao do estudo. C'Viro
O..nct ~ 91TO \Ntf'O que sej.1m recrutados pacienles a mais ou 3 menos do que o nectss
' C.....lldlde letffA rio. Se amoslni muJro pequena., o esiudo oorrer o risa> de obler
V~ dt oonl115io dados in<uf1C:lcme1 pm "'f"]dar ou refuw a hiplcse orisJnal. Para
V-ou~ aJcular o tamanho DK'tSSno d& amoscra. dt\'HC lt\v e:m OJnta a
&eqnc:ia do f\'tOOJ e a. xur.icia aos quais ~un fll!f' mtdadoa. Caso
aista diMda ..... o wnanbo da ..- . . l ~ -
-~-
consultoria eSllSal al!1da - o planejameoto.
f.ot:e. mo:lalO O poder tstats.tko de um esn.odo fornece a probabihd.'lde de
Col!Mlfncle cem conlletsnerao l)ft'llo que erro do tipo IJ no esteja ocorteod<I. O poder de u1n estudo
!Wl6o de CIOteresposu depende b3skamcnte de quatro facores: 1) a foi\.! de tlS50Ci:iOO
e.sper3d11 <IU 3 dlfe.rcn.a cm relao ao erro de mcdfdi.; 2) a
&2 LCU2 !IXIS Eccr.s.

pr.--.l!nda da txp05iio; 3) o D\-.I de signilidnda. nc>nnalmtnce ~por mtio dt tntamento tseasco. tom0: 1) Wlise f1U11ifiat.
fixado m'I S,.: e 4) o ianunbo da amoslni. da; e 2) Wlist mukMrilda. Oajuslammtopara \<ar,~1 ~ ..::om-
ponha a cadela causal tnttt a aposir;o e a dotna podtri ttduzlr
ou tliminar a associao enlre a exposio e a patoJogia. Na lnler
pretaiio de ltiis rtsllhlldos, /. imponante considerar o~ possiveiJ
Causalidade reversa m:anisrnos c:uusal> e desc=nvolver anlises que ajudor:\o o dccirt1r
essas rel3es. Umo cxpllcit~o det\llllada dos diver50S m1odos en
Nos estud06 que avaliam a exposi!i.o ops o incio da doe-o volvidos nilSC pro<.'t.'S30 uhrap;1ssa o escopo do captulo, 1>onnn10.
a1 estudos tlpe> C'.tlso-tontrole e traoS\'el'Sais, li a~ino observa- o leitor deve consultar os 1nanuais dt epiden1iologia cilildos nas
da enlre o doena e a expOISio pode ser an1blgut1, Por exe1np1o. o Referncias.
di\rdo e t1 separao podem lev.lr depresso. ou a depresso
prO\'OCl problemas conjugais e o d.r.'rcio? O b.ilxo n,.-e:J $odoeco-
n&mko ~ oomum entre os esquizofrtl'IKOIS. m3S essa va.ri,\'tl o
....itodo da dotll(ll oo panipa da adeia <0us.1I da "'!uimre- Vis
nla7 llc!so (onna, o 1tmpo dt cqlOS>(io t o Inicio da doena so
mrtrumentt lmportatlles para definir a RQ~l'IOa ttmporal na O ,;<s ~ definido romo qualquer feomtoo na Stqii!nda dt
hislna n1rur1I dt uma p;t101ogiai. Os esrudos de coone so menos inferncias que tende a genr concluses ou resultados que diftrem
afetados pela causalidade ll."\'t"l'Sa, uma \ct que os sujci1os panid sistcmadcarncnlc da \'Crd.ade. Ji dois tipos pnndpals de ,.~ 1)
pantes sflo identllcados desde o incio pela e>.l)O(l.io. vis de seleo: e 2) vis de inotmao ou de n1edlda.
O vis de scle~o afefn, sobrerudo. os estudos de cn~>(o n
tr0le. Un1t1 das ts1ra1gias J)<ira 1ninimiuit os efehos do \is de stle-
o a alealoriz..1no do <"tn1osu'tl, sorreaodo os indivfd u0$ que l)<'lr
fator de confuso ticipariio do C$tudo de modo C(Ue tc:xl0$ tenham a n1c5mt1 proOObili
dade de scrtm selcdona<'.105.. O parcamnto ta rtstrilio dJ n1nos-
Na cadela causal d doena freq ente cncontr..ir urn fator tr.1, por s.ua \'ti, constituem escratgias altematroas que permitem
de ('On\11.10 (con/oundt>r) que esc ~ssoci.1do tanto (Oftl a ticposio ajustar o m de selt(o. Oi\'t"rsos mtodos de amostragem probabi
como com a tnfmnidade (Fig. 3.5). O fator c mnfuso definido listi<a propordorotn a ~ dt ""'" repr.,....,.,... da oomuni
como f11ot d nsa>'prooeo indqJdldtnt pono a dot"I" < que
paniopo da adeia causal ...,. a txposilio t a poro1og1a. Pode
dade, cujos "'"k.>d' so _ _..b para popul.-I5o como
um todo.
tanto aubtlecer SSOC1:ao espria como anubr tisociao real O viis dt medida mm. sobttludo. os dados col>doo. Um
Um exe:n1plo ronhecldo a associao de fwno e caf no cnctr de dos mai unpQnames r!pos dt ,;s de medida o de lembrall(ll ou
pulmo (des:etho). A ingesco de caf .apare 1ssod~da aos casos \ii$ de mcmrl.I. R mui10 diflci) inreipretar 05 resultados dt tSl\ldoS
de cna-:r. no cnran10, no existe relao de causalidade entre eles.. enl que a ex1>0si.llo nlensurada aps o desenvolvi1ne:1uo da d<>e1\
O consu1no de tuJ (fator de confuso) siJnplH nu1rtador do ta a. Esse lipo de 1Jroblenu1 especialmente impormnte nos es1udos
baglsmo (exposio rle risco). dos ripo5 c11..s<<.'01urok e 1rt11U\cnal. O respondente <:so~~ SC p11nl
UxJs1cn1 ntuir0$ mtodos de controlar e njustnr o efeito dS lenlbrar da experU!ncla pergunlada, 1nuitas vezes reJatando o pior
SH fntores de confuso uos estudos. Basican1en1e. p:im restringir e episdio no Aongo d.-. sua ''ida. Um exemplo d..ssico ~ a depr&'io,
reduzir o risco de confuso, podese controlar ma \11rl\el por meio em que os rcspondtn1cs rendem a intensificar a lcmbnn':I de <:\'Cn
do tipo de plnnejamcnto, antes de o estudo ocorTer. ou aJU!'itilr aps tos ad\.""ersot do pa5.1Jdo. Em ronstqncia disso, o ~irnido ttr3
a ob<tn~ dos dKios. Os mtodos romuns de conuole antes do poatu.a.io menor tm \'ri:!l5 reas de funcionamento: rtdr !Ori:I~
atudo ..io: 1) aleatorizaiio; 2) ~; < 3) p.ittamemo. Uma ptt100alidadt, disalcdta a>njupl, l'lC. Enitt as <W>I~ .....
' fwib2ado o Hiudo. ainda st pode- ronuobr o fator dr confu. minimil,.v o \.;& dt ~ft(a esto O USO dt q~ tslr'U
wrados e a podronlujo dos <ricrios de e>pOSi\iO.
O vis do obKn-.dor pode oc:orru quando a mcMUraio da
doena ou da expos:llo sofre,,;& por causa do a\alladoc. Esst dpo
de \'s pode W' ellmlnt1do pelo "mascaramentofl em ensni0$ dfni
E,11po1iio 1-......................._. I Ooona ros aletitorliados do 111>0 cego, tm que o obsel\ador d ts<.'Onh~e a
alocao do uauuncn10. e a e\'Oluo pode ser medidn sc1n vis .
...
../
.. Aindn nssiln, 1nuilns veics possvel que o .'lvalindor dcscubrn, nos
/ ... ensaios clnicos, qunl o mt.-ditamcnto que u p:'lclcnte ~tti tomJn
'...... .. do. em ru~o dos tfeilos coLaretals obse-JVados. O vis do obse"'
dor tambm pode str minimiz;ido por meio de nvali:ies cs1ruru
Fator de radas:. corno. por exemplo, a auth'l:\'afi.ao auisoda, com auxOt0
conlusAo de prognma dt computador. ou anlises feiw por entlt'l1d1>1..
~ Jdeatmrntr, o tnMC'mllmento dos sujeitos~ tambbn ocor
rcr cm dludos ~'3ona.ls.
Fi1111 l .5 N> cootratio do f11or dt confuso. o 'ih tlific:il dt s<r con
lnttffelajo entre eposiio (E). doen.1 CD) e t11or de rrolado e mensurado. Os esforos de-.'em se concentrar no p1:tnfja
c:onfutio IFCt (adaptada de Henne\ens e Bufing. 19871. mente> a. do e:st udo p.ira redutir a possibilidade de surgir vi~. d.s1or
cendo o resuh3do da lnvescigao.
PSKlUIAIRI' BSCA 6J
ESTRATGIAS PREVENTIVAS sos) para o problema. O Ge.nerol Hoo.trh Queio11naire (GHQ; Gold
berg e Blackv1tdl, 1970) e o Selfreport Que:tionnalre (SRQ; Harding
ESADE PBLICA EM PSIQUIATRIA tt ai., 1980) so dois iostnuueotos bastante popularts para a fina-
lidade de 1'<'tscrear oanstornos mentais oomuns na oonlunidade. Em
Euudo.s epidemiolgicos reali1.ados nas ltimas dcadas tm geral, es1abelecido o limiar de caso/ruioc-aso comparando o ins
contribudo para OOLUpretnso tl'lais claro da orotrncla e do cwso Lrutncnto com padro-ouro (entrevista clnica, SCLO. SCAN, t tc.)
dos cranstomos menmi.$, aJm de pem1itir que se aval~ as COf'IM' para cal(ular a capacidade da ferran1enla de preve-r a presena da
qncias diretas e indirems das doenas, ex>mo prejuzo nos func:io doen~a. A sensibilidade, a especificidade, o valor prcditi\ 0 (p05iri 1

namc:ntos individual, fauniliar ~roei.a) (J'suang; fohcn; Zabnr, 1995). voe negativo) e a classificao incorreta so os chantados indica-
Essas informaes servem como base p3ro de<:ises polticas em sali dores da \1alidade de (ritrio do instrumento em relao ao padro
de mental, bem como para a avaliao do acesso assistncia mdi ouro ado1ado (Hcnnekens; Buring, 1987).
ca e do uso de seJ\'i~ de sade {Robins; Regier. 1991).
Cosrum.1-ie direcion.i.r as estratgias preventivas para a popu
lao de alto risco ou para a populao geral. Aps a identificao da
populao de alto rlsro, lodos os esforos de intetvtn.o so dredo- COMENTRIDS FINAIS
nado.s a eln. Como exemplo pr~tioo, n abordagem mdica em relao
hipertl'.nso arterial para prc~-enir d0<:nas l'ardiovascularts tenta E.5te capitulo fornec:e viso introdutria da utilidtide dn epide
rascrear e uatar iodi\lfduos enl risco. Todavia, a estratgia popula mioloiia, bem como a sua apl.icao na pesquisa dinjca em psiquia
cional objetiva redutir a freqncia dos fatores de risco na comuni tl'ia. Os prin:dpios gerais dessa discipli.11a so ressaltados de for1na
dade como um todo, por exemplo, rt.'l:Omendando a todos pratiCll! simplificada pafa facilitar a sua compreenso. A preocupao
exerccio fsico cegular1ne.iue e dio.linu.ir a ingesto de sal, para redu 111e1odolgica dos epidetniologistas em aperfeioar taino a configu.
1ir a pn?$'iO s-.1n.ginea e a incidnci.a de doenas c.1rdiovasculJ1res. rao do estudo conlo a sua anlise garante a validade dos resuha
As 1in1itaes do conhecimento pSiqu.itrioo atual impedem a imp.ln dos epidemiolgicos. F..sse tipo depesquisa en vol~e. enrretanto, ques
taode prograolas preventivos sintilares na populao (Lev;is, 1998). tes inais OOnlplew que dC\'l.':1n ser buscadas en1 lvros-tcxto para
Um dos objetivos da epidemiologia enrender o funciona maiores detaJhes. Jncentiva1nos, por fim, que o leitor raciocine
mcnto dos str\'OS de sadt. As pesquisas sobre os sCr\'OS de "epidemiologic:unenr~!'', sejll na leirura dos artigos denrficOS-, seja
sade nlental in\restiganl vrios ni\'tis, incluindo aLnb-ulatoriaJ, hos 1\0 pJaneja1ne1ltO dos estudos cUniros.
pitalar,. comunitrio, programas cspcficos e organizacioru1is. Adis
trlbuio dos transtonlos mentais e os prejufros associados so fui\
dan1entais para a fotmutao do planejaolento da proviso de sa REFERNCIAS
de para a comunidade. As evidncias sobre a eficincia dos senios
auxilianl, sobretudo, na fom1ulaode polticas org.anttaclonais para A6RM!S0).I, \:ti. Sun"y 1th'.ll11lds 111 Clnnuu1l1y nut!ldrit . N1!1'o' Yrl:: C!wrclilll
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4
________.temento_s de estatstica para psiquiatria.__
lllio lllis
Jos Akx:a11dreBatistJla

lntroduio, 85 l tftlgtm d h.ip61* .,


r.,0$ dt v1nms, .s l ertei m.C. vtilil 1cfo5 em emtUtk1, 68
Mtdida$ 6t tnclinia entrtl. 68 Como 9$C01her o terte UtistXo 1ptopriado1, 74
Medidas de variabilidacSt. 66 Jlderintias, 75
Bitilognfi1 dKon.1,I recomend.ada, 75

INTRODUO que- as variveis idade, idade de inJcio da doena. nn1e1'0 de


internaes e escolaridade representam \'alors de nmcr<>S rcsul-
ta1ues de un1a con1age1n ou 1uensurao e so deno1ninadas vaJi~
pracieamente impossvel interpretar adequadamente os re veis quantitaci~'OS . Nesse caso, a \lari\1el "escolaridade" est sendo
soltados de um a1tigo cientifico cm psic1uiatria sem que se fenha mt.>dida cm anos que o paciente freqentou a csa>la; caso fosse ob-
lnua noo dos- n1todo.s estatstiros e1npreg:ados. O profission:it de servado o grau de esrolaridade do pacie1ltt, essa varivel se1ia qua-
sal1de tnental necessita dos conhecimentos blisicos de esta.stica licati\la.
parn poder avaliar criticanu~nte os resulrados das pesqui$as cienti Dtnuc as variveis qualirativtis, ainda podemos fau.:r uma
ficas que iro influenciar suas decises em relao s condutas a distino entre dois tip06: \larivel qualilati\a no111inal, para a qual
serem tomadas oom os pacientes. Pesquisas - sobretudo as pesquj oo existe nenhuma ordenao nas poss,eis realii3\es {p.ex., es
sus clnicas- influenciam a prdra clinica diria, e o objcti~'O deste tado civil). e varivel qualitativa ordinal, para a qual existe uma
captulo apresentar noes fund<'lnlentais de estatstica que te cena orde1n nos possveis resultados (p.ex.. grau de esco1atidade -
nham ap~o prtica n.'l clinirn e na avaliao de artigos cientficos.. ensino fundame:nral, en$ino mdio, etc.).
De modo anlogo, as vari-~is quantitati\as podem ser cJas-
sifirodas de duas formas: variveis quancicati\'3S discttla.s ou wu(
TIPOS DE VARIVEIS 111u1_. No caso das variveis quanritari\as discretas, QS valores fo r
1nam um conjuntO finit<> ou enumervel de nmeros que resultam
Os dados ciendticos so apresentados sob a fom1a de \'<ll'ivtis. de un1a conragenl ou fnqii11cia, 001110, por e.xen1plo, 11n1eros de
~r exemplo, Buchain e c:olaboradores {2003) pesqoisaram o efeito filhos de uma pessoa (O, 1, 2,...); j n<1s \'arivcis c1uantitativas oon-
da rerapia Ocupacional (T(>) em pacientes com esquizofrenia t, para u'11uas, os valores forman1 wn inlervalo de omeros reais que resul-
lal, dividira1n a. a1noslra eJn dois grupos: wn que recebeu i.nterven 1am, normalmence, de uma mensurac;o, como, por exemplo. a es
ijo e medicamento e ourro que s6 recebeu meclic.imcnto. Os dados tatura ou o peso de um individue.>. A diferena entre elas que, no
demogrficos dos grup0s esto apreseotados na Tabela 4.1. caso das discretas, no se pode dizer qu a pessoa 1en1 0,S fiU10,
Obsen-M\os, na. Tubela 4.1, dois tipos de variveis: a vari\'el mas sendo o "peso" u1na varivel oonnua. podemos dizer que u1n
"'gnero" representa uma qualidade (ou atributo) do indivduo determinado mediC11mento pro,1ooou ganho de 0,5 )\g/ms. Ases
pesquisado t, por isso, c11amada de varivel qualitati\xt, ao passo calas de avaliao de gra\'idade de sinto1nas en1 psiqujauia (como

Talila 4.1
Dedos dem091ficos do artigo de Buc-~ in e coleboradores (2003)

Yariitel TO + medicamenlO Soee1te eicnto


G<loro 10 llomcns o 2 mullw1es 9 flomuns e 5 mulllcre5
Ida<! 36. 6 (: 6.61 ll.71: 6,9)
Idade de ineio da dO(lntl 19,7 (17.41 20,9 I!: 4,9)
Nme10 de internaes s,oa 1= 4.41 3.ll8 i 2.S)
Eseobridade [ntimEfO de anos) 8,2 l:t 2,6) 9,6 (o 3.3)
66 umi. ElKIS ECOlS.
Hamilton para depresso, PANSS para sintomas da esquizofrenia) ser bimodal, trimoda), et<:. Assim, no oonjWltOde valor~ 1. 2. 2-. 2,
representam exemplos de \'ari\'Cis continuas. 4, 5, a ri.to 2. No conjunto de valores 1, 2, 2, 2, 3, 4, S, S, S, (>
Na Figura 4.1 apresenttunos um esquen1a tl.wificatrio das temos unla distribuio bimodal, com duas f\io, 2 e 5.
variveis. A1nedia1ta (f\l1d) OC\lpa a posio central da srie de obsena
es, dividindo o conjunto de dados :t.Q meio, quaodo e$SSS esto
ordenadas segundo suas grandtuis (crescente ou dcc:rcs<:cnte).
Variveis dependentes e independentes Assim, se as cinoo obsel\iaes de um.1 \ari5\el fo~nJ 3. 4, 7, 8 e 8,
a mediana u \ator 7, a >rrcspondc.ndo terceira observao. Quan
Coni.encionase <.:hamar de \IJrivel der>e11de11rt oo de desfe do o ninero de obsen'<'tes par. usa.se coroo n\ediana a 1ndia
aritn1ti~ das duas obser.,.aes oencrais. .o\ssim. se as observaes
cho (cm ingls, outcon:e) ou de respo-5tCJ a varivel de interesse a ser
U1\'e'Sligada, ao passo que a val'ive.1indrpendtnlt ou .lpfirod\tl (ou de um.a vari\'el s.~o 3, 4, 7, 8, 9 e 10, a 1ne-dian<1
facor) aquela que ntodifica ou que produz um de1em1inado efeito 7 +8
na \1ari.vtl dependente. Por conveno, a \1ari.vcl dependente Aft = - = 75
2 '
representada pela absissa (V) das roordenadasc::artcsianas, enquan-
to zi \arivel independente representa pela ordenada (X) .
Por cxe.mplo: no estudo d Buchain e colaboradores (2003),
Ut\'tstigou-se se ho1nens e n1ulheres erant diferenles en1 temtos de MEDIDAS OE VARIABILIDADE
gravidade da esquizofrenia e. para tal, escolheuse para avaliar a
gravidade o "nmero de intcrnaf>es' (dependente). A distribuio A sun1aritao de u1u conj u1ito de dados por meio de u1na
de gnero (ho1nens x tnuU>eres) a vari\el i..ndepe-ndenle. Na Fi- nica medida representativa de posio central no pennite obser
gura 4.2 ohser\'ase a di$tribuio no torai da amostra (19 homens e vara \ariabilidade do conjunto de valores. Por exemplo, suponha
7 1nulhe1es). Lls.1nd<> o parfunetro "n1ncro de inten1acs", p<')$$ ntos qut cinco grupos d<: alunos submctcinse a uin ttst<:, obtendo
~eJ levanlar a h.iplese.de que os hon1ens lnt quadro mais grave do as seguintes notas:
que as mulheres? A resposta sim, pois se obsena que os homens
tCm o dobro de inren1at.-s das mulheres. Grupo A: 3, 4, 5, 6, 7 (v:iri\'el X)
Grupo B: l, 3, 5, 7. 9 (vari\eJ Y)
Gn1po C: 5, 5, 5, 5, S (varivel ZJ
MEDIDAS OE TENDNCIACENTRAL Grupo D: 3, S, S, 7 (\ari\cl \V)
Grupo E: 3.5; 6,5 <~ari~eJ V}

Na Figura 4.2 observam-se os valores do nmero de Vemos que MeOO= Me(Y)= Me(Z)= Me(l l')= Me(V)= 5,0.
U1lernaes de uni.a dctcnninada a.moslra. Para expressar ~s va.
A identificao de cada uma dessas sries pc!Jl 50a mdia (S em
lores. normalmence se t -mprega uma das seguintes medidas de tt.n
todos S casos) nada infonna robrt S suas diferentes variabilid
dnci11 cenrml: a n1dia an'mitica, a 1nediana e a moda.
A 1t1dia aric1r1~~ ica (}.fe) a so1na das observaes dividida
de.s. Ento, nouunos a con\'enincia de se-criar uma medida que
rena a V<lriablidadc de uma srie de \'alor<..'S que n~ pnnita, por
peta quantidade delas. Assim, a mdia aritmfica de 3, 4, 7. 8. 8, t>:en1plo. con1parar conjuntos diferenles de valores. conto os dados
3+4+7+8+ 8 30 acimn, seguindo algum critrio estabelecido.
Afe= =5=,t\o caso da'fabela4.l,an1dia <> critrio freqentemente usado para t.a1 fim aquele que
5
de idade do grupo de TO e 36.6 e o do grupo sem TO 33,7. 1uede a oonce11trao dos dados em torno de sua 1ndla, e duas
A moda (Mo) definida como o valor (ou observno) mais medklas so as mais. usadas: o dwiio padro e a \'<lfiti11c.ia. O p1inc
freqcnt<: do C:onjunto de ; alors obsc.n'<'ld. Em ;dguns casos, pde pio b.siro anaBsar os dcsviS das obse.rvac.--s em relao m
ha.,.e1 1nais de unia moda, ou seja, a djstribuio dos valores pode dia das observaes.

Qualitativa
< Nominal
Ord intil

V<1ri<\vcl

Ouantllatlva

figura 4.1
Ctasslficao de uma vatll/el.
PSKlUIAIRI' BSCA 67


"'li'e 3

~

.s
~
o
2
.,E
z

Home-ns M ul h.eres
Sexo

figura 4.1
Freqncia de inte rna~es.
DistJibuio do nmero de internaes por sexo Ide acordo com o grfico obtido pelo programa SPSS ISPSS 12.on.

Varincia Escores Z
A \'ari11cia (Vn.r) uma medida que ex.pre$3 um desvio O ~ 2 u1na 1nedlda PQdroni.zada e rep!'esenta. e1n unj.
quadrLico nldio e o desvio padro (Dp) ~definido co1uo a 1ali dades, o quanto um determinado valor se afusta da mdia. No caso,
quadrada da wrincia. Temos, ento, u1na medid.-i de variabilidade a padroniza~<> feita atra\ s de u1na transfom1ao t-n1 unidades
1

expressa na mesm.n unidade dos valores do conjunto de dad0$. Para de Op, e sua frmula Z = X - i\fe / Dp. onde X o valor a ser
o grupo A [(valores (x;)= 3, 4, 5, 6, 7; mdia (x) = 5)), a \~re o Op avaliado. Assiro~ no exen1ploanteriordo gn1po A, pergun1:rse quantos
so caJculados confonne as f6rn1ulas a seguir. Dps se afJsta o valor de 7 de sua ntt!dia? A rtSpOSta podt ser obtida
instrindoSl" os valores na equa.c;o anterior: 7 - 5 / 1,41 =- 1,42.
s -> Poitanto, oescore Z de 'J 1,42, ou seja. afasta-se l,42 Dps da nidia
"J ~)
"' \gru,,....-.
L.
; ..,
(.Yi-X)

4+1+0+1+4
-
10 2

da amosu:a.
" s 5
Op(gl'upoA) = Jvar(grupoA) = J2 = l,41 TESTAGEM DE HIPTESES
f\10 exemplo da Tu.bela 4. l a idade do grupo qt1e rebeu TO E.in <:incia. as i.nferllcias gera1n hipteses que deven1 ser
mais medicamento Cde 36,6 anos e o Dp de 6,6 anos. te:s.t<1das. Em C$tlttstica, di:r.sc que a "h ip6t~se nula" aquela em
que ..no h efeito" (Siegei; CastelJan, 1998). isto , quando no h
diferena entre dois grupos observados (p.ex um RO\'O ancide
Erro padro pi:-essr.v no melhor que o pJa~bo ou similar jmipr.iminaj, e
han1ada de J-lo. A cha1nltda hjptcse alternativa, ou ~1 1 , aqucJa
em que enconlra1nos uLn efei10, islo , um.a diferena enLre dois
O el'ro padro (EP) ouaa medida de variabilidade. e sun grupos (p.ex., as complicaes obsttricas so mais frcqcntt-s cm
frmuJa EP = Dp / ,fFi, sendo N o tamanho da amostra ou n pa<:ie.ntes corn esquizofrenia d<> que e1n controles nom~ais) .
1nero de observaes. No exemplo <'Ulterior. temos que o EP A testagem de uma hiptese esttitfscic:a ~ ' na maioiia das
VC7.e$, rejeitar fio em favQr de Ht, usando um detenninado teste
1, 41 /JS, ou seja, 0,63. O Dp uma medida de variabilidade en estatstico. A prC>babilidade associada a esse c~e.nto chatn<'lse nt
tre indivduos, ao passo que o EP uma estimativa da populao vel de significncja", ",.ou "p". Assi1n. quando quere1nos dizer
estudada e depende do tan)anho da ant0stta (N) (Altman, 2000). que a freqncia de complicat>s obsttricas (fco) de um g:rup<> de
68 LOUZ EU:IS ECOl.S.

pacjentes conl esquizofrenja (E) significalivamenle nlaior do que Testes paramtri~s


a de um grupo de ooncroles normais (C), pode1nos usar a expresso
foo E> fco C. ni~cl de signiftcnci.a;:;. 0,04. O valor de sig:nificncia
pode ser interpretado da ~guinte m.anelt.l: tenl-st so1ntnte 4~il de Teste t (t tle Stutlenl)
chance de "errar", tsto . aoeirar HI) (ou. em outras palavras. afinnar
que os gn1pos esrudados no diferem, o que falso), e 96% de E.m experime.ncos ciendficos. compar3es entre grupos so
chance de "acertar", ou seja, rejeilar H0 eol favor de H1 {o que muito comuns. Geralmente, um grupo o "tnitamenro'', ou "experi
~-erda.deiro, pois os grupos de f;ito diferem). menta)", enquanto o outro g:rupo chamado de g.rupo ..de rompa
Denomina-se erro tipo 1ao rej?itarmali H0 quando tal hipte rao. ou "pl.arebo" ou, ajnda, "gtupo.cootr0le".
se \'frdadclni e sua probabiJidade (p) , como vlntos, a. Ne~ As diferen3s e.ncre grupos so utilizadas para estimar o efei
caso, os valores de et devem ser pequenos (p.ex.. p<0,05) e so 10 do tratamento. O trnhnlho da esrarfsrica determinar se alguma
utilizados para definir a signific:ncia d()$ testes ~atsricos. O e110 diferena observvel enue os gruposacorupanhados no experimenLo
tipo li ocorre ao se rejeitar H0 quando, na realidade. lal hiptese pode ser atribuda ao acaso ou ao tratamento. O teste r um bom
fat<:a. Sua probabilid3de denomin&da IS. t:xcmplo de comparao corre g:rupos e habitualmente uti1iz.ado
O po<ki de um teste definido wmo a probabilidade de rcjci para esse propsito.
tar Ho quando esta hiptese . de fato, falsa, e expresso pela fr As hipteses que queremos tesutr so:
mula: Poder= 1 erro Tipo li = J ~.
O Quadro 4.1 ilustra as situaes dcscri1as. Ho:Pr=Pc
Quaiito 1naior o poder de um teste. n1aiores as chances de Hl : r ,-; !!e
serem en-contra.das diferenas signifitati\'as entre os gntpos. A pro
habilidade de ooorrer um erro tipo Udiminui medida qu aumen Onde P.r a mdEa do grupo crncamenro e 11.f: a mdia do grupo
ta o nnlero de participantes do experin1ento (N). isto , awnenta controle.
o tamanho da amostra. No entanto, para se cal<:u.lar o uunanho de Alguns pr-requisitos devem ser preenchidos par<i que possa
uma amQStra so necessrios ns parmetros: nvel de significncia mos utiliz.:1.r o teste t. tais oomo:
(o. ou p). poder do tesce {geralmenre 80%) e "uunanho do efeito".
que tun valor que expn>..ssa a magnitude da diferena entre dois 1. lndependncia eorre os indivkluos. ou seja, a cole1a de
grupos. i.nfom1ae$ de um pacie1ite iildependenle da coleta
das informaes do prxin10 paciente.
2. Normalidades no conjunto de dado. a $er aplicado o
teste t. E.sses dado. d\'tm stguir uJna distribuio nOr
TESTES MAIS UTILIZADOS EM ESTATiSTICA Lnal (ou djscribujo de Gauss). Essa suposio fncU
mente verificad11 por meio de um his~ograma ou at
Os testes cm es11uis1ica podem ser divididos em paramrricos mes1no de alguns lestes que vetiflca.in a existncia ou
e no-paran1tricos. Os pritnelros leva1n en1considerao dstri no de nomlalidade nos d<l.dos.
bui~o nonnaJ de uma populao usando "parn1euos" cais oon10 a 3. 18.manho da amosffil (n) relati\1amente grande, ou seja,
mdia, o de.si.-io padro ou n vnrinia. Os testes noparamt:ricos n = 30.
pn.".sctndt:m desses parmt'tros, sendo tambCm chamados de distri
buio livre (SiegeJ: caste11an, 1998), GeraJmente, os testes no- caso os prrequtsicos 2 e 3 no sejam satisfeitos, de,emos
param1ricos so empregados quando a am05tra muito pequena, proc:urar \lm tl!$1e ni'to-param1rio equivalente ao tesre e, e esre
ou quando no ocorre uma distribuio nonnaJ dos dados. teste chamasc ~tan n \\'hitnc)' (Sicgcl; Castellan, 1998).

H~ verdadeira (os grupos no diferem) Ho talsa (os grupos diferem entre sil
Reieitar Ko Erro tipo 1 Deciso Coot'la
" = p = -~
(Poder do tesie)

Aceitar Ho Deciso correia Erro tipo 1


p:1-o p= ~

11...odlfie&d<> de Kaplan. e Gta11t l 1996).


PSKlUIAIRI' BSCA 69
Uma oucra situao que podemos enfrentar apenas a fillta dos dois grupos cestados, enquanto a expresso S:t 1- X2 do denomi
de normalidade nas obscn aes (sup<>Siiio 2). Caso isso ocorra, nador uma f rmula computacional p.1ra o clculo da diferena do
unia transfonnao nos dados pode rts0lver o problema. desvio padro entre os grupos (Grimm, 1993):
Are agora abordamos somence compara~es enue grupos in
dependei:1te$, ou sejll. grupo-controle e grupo de tratamento, mas o r = X1 - X2/ Sx, - Sx2
u~s1e t p0ssibilita ta1nbm con1paral!S da 1ndta dt um g:rupo com
um valor de referncia. Ourro fo1ma de tesre t ocorre quando a.na Aplicando essa fnnula temos, de acordo a >m o programa
SPSS, o siegulnte resultado:
lisamos o mC$1Tlo lndividuo cm dois momentos no tempo, antes do
lrala1nt1ltO e depois do trata1ue11.10. Nesse caso, lenlos o teste l T = 3,595, p = 0,002
chamado de resre r ro111 an10SfJ'C1$ pareadas. ou seja, o n1esroo indivl
duo observado duas W.7.e$. Portan10, a H0 rejeitada em fa~"Or de Hi. mostrando que os
f.xe.rnplo : Kaplan e Grant forneceram um exemplo hipottico da apli grupos difere1n e que h u1na diferena euatistic.an1enre signili:ati
~ entre as mdias do grupo TH enl comparao ao grupo Esq.
cao da ~cala de Bcck a 1O pacientes con1 transtorno do hunlOr
CfH}, 10 COlU tsquioofrenia (Esq) e 10 :onlroles normais (CN). A
Tubela 4.2 apr~nta esses dados.
A simples observao mostra que, em 1ennos de gravidade
Anlise de rariincia (ANOVA)
da dcprt.-s.-;o de acordo com f;scala de BL'Ck para deprc5so, pcx:lc
rlan1os escrt\rer que Tii>Esq>CN. No teste e de aLnoscrns independentes dois grupos so coin
Se quisermos demonscrar que os valores para TH so signifi parados entre si. Quando desejamos oompa.ror umn de{ermioada
cativ:uuente maiores que ~ Jan<;an1os mo do tesle t de Student. caractcristil-a entre trt-s ou mais grupOs de intcrL'SSC, utilizamos a
que n1osaar os seguintes resuhados. dndfi3e de 1<aridnda (AN0\1A).
Como podemos observ<11, a mdia da gr.1vidode do gn1po TH Em uma M OVA temos pelo menos du.as variveis envol\tidas
quase o dobro que a do grupo Esq. No entanto, o tc5t t tambc':m no esLudo. U1na dels a vari\eJ depe11dente (ou mposro), isto .
leva en1 considerao o desvio padto em sua equao (n seguir). a :aracterfstica que queremos comparar encre os grupos, que deve
onde Xi -X2 do numerodor represenm a diferen.a entre as mdias ser quantitativa, a outra a \ arivel independente, ou aror, que
1

dc~'C! ser qualitativa.


O objetivo principal da ANOVA petn1itir ao pesquisador
con<:luir com um certo grau de confiao.a conhecido se e:tistem CHJ
no diferenas entl'e as n1dias de n)ajs de duas populaes.
Talela 4.2 A ANO\'A pode ser roncebida como un1 grande teste 1, com
Valo1os da Escala de Bock para dop1essao em 3 grupos mai$ de dois grupos que sero comparados. Como o nome do tes1.e
j diz, trata.se de u1na anlise das \arindas, co1nparada.s cntrt> os
1 C.nbOles Esii.Uolreoi1 Tnil:Sl:lr11 Mor 1 g1'\lpos e de11cro dos grupos. Isso feito atra\1es do tesle F. que lem
.a seguinte fnnula:
2 8 li
9
'31 8
7
9
16
12
!" = \-'ariinda e:ntre os grup0$/Varincia dentro dos grupos

2 6 10 Tudo isso feito ~JcuJando-se a SOLl>a dos quadrados d3S


4 12 20 varifincias e suas respectivas mdias.
4 li 16
2 18 Exe111plo: A pan:ir dos dados da Tu bela 4.2, lemos o seguinte resuJ
9
3 li 16 tado da M 10 VA, de acordo com resultados obtidos atravs do SPSS.
6 13 Z2 hnportante: oesse :aso a vari\'e.l depe_1lde11te {resposta) a Escala
de Bock, e o fator so os trs grupos diagnsticos (Tabela 4.4).

Tabela 4.3
Escala de 8etk para depnisso: m6da, desvio padro e erro padro

1 Di"1ia11
Transtorno do humor

10
IHia
15,0D
Desft11 ~lllrt1
4,37
lnt ...... 1

Escala de 8ec1
1.38
pa1a depressAo
EsQvilofrciN 10 9,40 2,27 0,72
70 umi. ElKIS ECOlS.

Tabela 4.4
ANOVA
Varivel dependente: Escala de 8eck: para dep1ess!io

s.m........,.... &raa it 111..... Miillia s Mralln 1


1
1
Entre grupos 706,1167 2 354,433 4-0.327
'
0,000
Dentro dos ~POS 237,300 27 8,789
Total g.u;,167 28

O resuJcado do ceste f' 40,327 e o resuJtJdo da razo As hipteses a sel'em lts1adas com essti tcnic.l so:
enrre as mdias dos quadrados "entre grupos" e "dentro dQs gru
p$"', ou seja, 354, 32718,789. Observa-se que seu vaJor consi H.,: as mdias de rodos 0$ grupos do estudo so iguais;
derado muito sig.nifican{e (p< 0,0001), mostrando que muito 1-11: pelo nltl10S a rndia de u1n grupo difere1ue dos dt.'mtltt.
pouro prov\cl, ou quase imposs i~cl , dizer que os grupos so iguais
ou, ainda. que pelo 1nenos unl dos grupos difere dos demais. rv1as, Ho : J.11=J.12= .... =k
para sabermos com ceneia a dierenc;-~'l entre os grupos, Uliliza
m~ testes /X~t-hoc (cm larim quer dizer "a ps isto" ou "aps ter H1: J.li* ~lt
sido feito") que 1nostraram que, e1n tern1os de gravidade da de-
presso medida ~la Escala de Beck, TH > Esq > CN (para ente.n Quando h son1en1e un1 fator a ser anali.s.'ldo, diz.se que a
der os test<.'S pos-hoc utiliwdos na AN0\'A sugerimos a leitura dos ANOV:\ one-1vqy (uma direo; p.ex.. grupo$ diagn6sticos). Caso
manuajs do SPSS). haja mais fatores a serem anali5ados (p.n, diagnstico e gnero),
Da mesma forma q"e no teste 1, p.m se rea.liUtr uma ANOVA podem ser estudadas interaes encre os tnesmos (se.'<o diagnstico).
n<.'C<.'S."lrio obedecer a certos pr-requisitos: Constroem-se, assim, .i\.\JOVAs com \'rias interaes. Por exemplo,
no caso da 'lbcl.<14.3, se for feita uma r\!c\JOVAque tenha como fa tores
os trs grupos diagnst<:Os e os dois g~.neros (home.ns e mulheres),
l. Independncia entre os indivduos ou obsel'Vaes dizse- muar-se de uma ANOVA 2 :< 3. N1?$ie caso, a ANO\'A deixa de
coletadas. ou seja, a colern das informaes de um pa ser w1e"-U)' e passa ser denonti.nada r1~0-"'u)' (dois camjnJ1os).
ciente no de\e influen ciar na colc1a das informaes Quando mais que unia vari\el dependenle analis-.lda, a an
do paciente seguinte. Colocando 0$ dados enl u1n gr- lise de \'l!Ji.ncia passa 11 se chamar ~IA.NOVA (a.nlise de varincias
fteo. na ordem de coleca, lemos uma boa noo sobre mlriplas).
os dndos estarem sofrendo algum ripo de interierncia
na obteno, pois oo dados no de\'e1n apresentar ne-
nhum tipo de tendncia.
2. A vari\cJ dcpcndcntede\'c ter distribui;i o nonnal (dis
Co"elafO
lribuio de Gauss). Poden1os ''erificar isso realizando O teimo wn:lao significa relao em dois sentidos. Obser
um teste de oom1alidade ou acravs de um histograma vada uma associa.i o entre duas vari~ei:; quantitativas, muito
dos d11d0$ originai$. til quantificar essa associao. l!.xislern n1uilos tipos de assod
3. Igualdade de varincias. As varincias que co1npem o ~es possveis, e aqui apresentaren100 o tipo de relao 1nais sim
fator devem ser es1.atistic:arnenre ig\u1is. A maioria dos pies, que n linear. lsto , definiremos un1a medida que julgn o
sofrnran:s 6tatsticos apresenta um teste de igualdade quanto a nuvenl de ponlos do grfico de disperso aproxi1na.se de
de varincias que pode ser u6li2ado coin a Pu'JOVA. uma reca (o grfico de disperso das duas v:ui\'eis que CS(AffiOS
~tud ando). Chamaremos essa medida de eoeiicicnte de a>rrcla
Caso esses pr-tequisitos no sejan1sadsfeltos. podemos lan o, que ir assu1nir \'atores entre - 1 e 1.
ar mo de uma transorroao nn \'ari\'el resposra, de tal orma Imagine us estud~ quaisquer, cujo c:ruzan1en10 de duas va
que tenham()$ normalidade na \afivel resposta e varincia ro1tS ri~ei:; de cada um tenha resultado nos grfiC()S apresentados na
cat1te entre os g1-upos com relao varivel resposta. Se-, mesmo Figura 4.3.
11.SSim, ainda no conseguirmos cumprir os pr-requisitos, pode No Grlfioo 1, medida que os valores. da \1arivel X aumen
n1os utiliz..i r uni teste no-paran1trico equjvalentc, para o qual t'.S tam, os valares da \'ari\el Y tambm aumentam; nesse caso, dize
prrequisitos no so rele\antes. O equivaJente nopara1netrico 1nos qlle as varlveis X e Y so correlacionadas positivamente, e o
da ANO\'A o resre de KruskalV10Jlis (Siegel: CastelJan, 1998). coeicience de correla.o assumir um \1alor prxinlo de l.
PSKlUIAIRIOBSCA 71

y y y










Grfico 1 Gr.'lfr<:o 1 Grfico 1

figura 4.3
Exemplo$ de coflelatio de variveis.

t\10 Grfico 2, medida que os ~ruores da vari.ivel X dimi possamos sobrep<.>r essa reta na maioria dos pooros no g:rftco, e
nucm, os valores da \'ri\cl Ya umentam; nesse caso, diti!mos que simples porque s tcn1os duas vari\cis envolvidas no proca'lo.
as \ariveis Xe Yso ronetaclonadas negativan1ente (ou so inver- Seem wn.a at1.lise de correlao quisennos qu.'1ntificat aassocla-
samente proporcionais}, e o coeficiente de oorret.'lo ir assumir .io eorre as du~ \13ri.\'tis em esrudo na regresso linear simples, de
un\ valor pr6:<l100 de -1. venlOS 1nontar uttt.'l equao niatcmlica que po~bilite predjzcr ou
J no Grfico 3, os dados no apresentan1 nenhuma tendn explicar uma vruivel Y(vari..ivel resposw) qualquer e1n funo de unla
tia, ficando disperso:; aleatoriamenre; nesse Cll.5(), dizemos que as oulT3 vnrivel X (vn.ri\'d preditora) qualquer, amb:l.$ com um cerro
.:arivcis X e Y n.o so oonelacionadas, e: o coeficiente de torreJa. grc1u de assoao entre si. Ponanto, rorrdatio t regre:.~o so oonc:ci
o ir assu1nir ULUvalor pr6xin10 de O. tos Jogicanlenle inseparveis. Unl no pode existlr sem o oucro.
Dada uma nuvem de pontos qualquer, de configura;io apro
x:imada1ne1lte retilnea, se1npre possi\'e.I ttaar uroa rela sobre esses
Regresso linear simples pon1os. eom o objeti~o de produzir uma inormato simplifi~ada ,
ou seja, uma equao entre as variveis X e Y, de tal forma que es11a
equao, que ser cm funo de X, poder predizer o comp0rta
Vimos que quando existe uma associao entre duas vari mento da \'<ltivel Y.
v~is, podemos quantifica.r essa associao pelo coeficiente de co-r Podemos atribuir di\'cn;as retas a uma nuvem de pontos, mas
relao. devenlos escolher a que melhor se a.jusca nlaioria deles (Figw'<l 4.4).
Ch.anHtS linear porque a disposio dos ponlOS (cm u1n grli. A reta sele<iooada descrita por uma equac;.o matem6ti
fi<:o de disperso) nos permite U:ilar uma re111;, de tal forma que
<:a, Y = aX + b. onde X e Y so no\as \ ari\cis de estudo e a e
1

figura 4.4
Diferentes reias de regresso &ssoeiadas a uma nuvem de pon1os.
72 umi.ElKIS ECOlS.
h so constantes na equao. Iremos enconcrar seus valores des
ta forma:

b=Y-a x
'
" " Xj ) 'i -~---~
,(.,, li

a - ' ---------
(f 1 yl

~x~
,(.,, '
-tt:.J
n
1 Dado o c::xcmplo:

80 -

70 -

60 -
1 ~ Y, 1
5 10 so -

8 30 40-
10 5
12
15
50
75
30 -

20 -

10 -

o
o 2' '
4 '
6 '
8 '
10 '
12 '
14 16

Como enoonrrar a equao da reta?

x, Y, ~Y, Xf s s s s
1
5 10 50 25
1
I, x =50 ,L.ri= 210I,x. Y1 =2.465 I_x?
1
,., = SSIJ
j.,. l l
8 30 240 64 '"'
10
12
15
5
50
15
450
000
1.125
...
100

225
s
LY
y = 1tl_=2L0= 42
~ 50 210 2.465 558 s 5

= 2.465 - 2.100 =6 29
558-500 '

b = y-a x = 42-6,29 5 = -20,9


PSKlUIAIRI' BSCA 7J
Ento a equao da rern fie3:
1 Y. ~=Ul-X -21.9 ~
1 1
s 10 6,29S -2Q,9 10,SS
.Y=6.29 ' x1-20.9 8 30 6.298 -ro,9 29.Al
10 4S 6.29 10 -2Q,9 ~2,0()

12 50 0.,29 12 -2<1,9 54,58


IS JS 6,291S -20.9 73,45

80

70

60

so

40

"'
20

10

o
o 2 4 6 8 10 12 14 16

Para montar a rera de regresso oo grfi<:o. {entos que utiliz.nr Regresso logstica
dois pares de ponros (Xi; Y;) quaisquer, por exemplo (S; 10,SS) e (8;
29,42), olatcar esses dois pontos no grfico e lraar a teta. Na regress.i.o logstica, a varivel dependente (Y) dk0<mka
(p.ex., pacientes e controles), podendo os predi1ores (XJ serem re
presentados por vari~cis quantitativas (p.ex., idade) ou qua1itati
Regressio linearmltipla vas (gnero). A interpretao cantbm difere de unla regresso li
neaG pois nesta QS coeficientes referemse vruiabiUd:ide de ca.da
A regrruo linear rnlripra obOOcce aos mesn1os prindpios da prcditor cm relao \'ari\'CI dependente e, na regresso Jogisrira,
regress:fio linear sintples) rntis lem mais de unta varivel preditora. os coeficientes exprin1em as chances da ocorrncia do preditor
de a.>rdo com a seguinfe frmula: (K.iplan; Grant, 1996).

Y= a+ b,x, + b,X,+ b,X, +.....1>,x,


Testes no-paramtricos
EXe1i1plo: Para analis.'lr a respos1a 1erapu1ica a um novo anlide
pressivo. medida pel::i reduo na escala de Hnmilton (Ham redu No va1nos nus cstt ndt r sobre este aspecto da t.'$ttstic.a, uma
o), pesquisadores conceberam tti:s prt.>ditorcs: valor da Hamilton vez que h livros exduS\'atnenle dedicados ao 1e1ua. conlo o caso
no infelo do estudo (1 lant lxlseline), I= idade (1) e !llnero de l!3l3 da excelente obr,i de SiegeJ e Cnstellan (1998). J. chaman1os aten
meatos anteriores com Mtidepressivos (NTA). Aps a regresso. o para os equivalentes no-para1n-tricos dos testes Leda ANOVA.
podt.1nos ter o seguinte resultado hipottico: \~n1ossomente exemplificar o que um tes1e noparamuioo, usan
do o qui-quadrado.
Ham redu.o= a + 0,2 ham basdine + 0,3 1+ 0,7 N'l:A

A funo da regresso mltipla identificar qual o melhor


preditor de respQ:im. No CllSO, ohse"rand~se o valor dos cC1eficien
res, eonduj.se que o nlintero de uaran1entos anteriores. e no o O teste do quiquadrodo (Y,2) o prottipo do teste no
ni~el de gr~vid:ide incial lHam b<J.5cline) ou a idade, o fator pre paramtrico. Seu objcri\'O a\aliar as frt.>qncias ou a proporo
ponderante as5(>ciado ao suctsso no uatamcnto com o novo antidc- de eventos entre categotias. Pata cada categoria existe UlU<l freqn
pressi\'0. <:ia denominado esperada (E). obtida a ~rtir da populao ou a
74 umi. ElKIS ECOlS.
partir de algumn teoria, e outra. denominada observada (O) (Kaplan: pois a predominncin da freqncia de homens um d(ldo
Grant, 1996). O quic1uadrndo uma expresso dessa discrepnci;1, epidemiolgico conhecido. De fato, cm termos da freqncia de
e S"ua frmula J.1 = t (OE'f-i/ E. ho111ens, ela pratic-:unente a n1es1na e1n a1nbos os grupos (Casos
O leste quiqu.adrado de independncia sel\'e par<l ajudru- o -= 9: Controles = 10) ~ mas o mesmo n.:'io pode ser dito enl relao
pesquisador 11 d ecidir ~ duas varive.is esto ou no a~ciadas uma s mulheres, pois h mais que o dobro de mulheres entre 0$ casos
outra pOr unta rthu;o de dependncia. (5) do que entre o. tntroh.-s (2). As hipteses so:
Algica dessa prova muiro simples: quanto menor a depeo
dncia cntTC as duas vari\cis, menor o valor do quiquadrado. E.si;a H0 : apesar de uma predominnci.n de mulheres no grupo
a hiptese nula, 1'1o (no existe depe1\dncia entre as variveis). de casoo. os grupos so conlpar.'t\eis
contra H1 (na qual as -...11riveis so dependentes). H1 -= os grupos no s.io comparveis
Esse teste muito utilizado quando h duas amostras inde
pendentes en1 que as ri~eis categoriais sc. n1ensuradas atravs O qul.quadrado obtido foi de 1.192 (p=0,275). ou seja. no.
de su~ respec;tivas freqn<:ias e, para testar a hiptese, usase um:;i significante: pomnro, no pode ser rejeirada a hiptese nu.ll'I. No
tabcl.a spccial denominada 1bfla de dupla cntrodti. Nessa tabcla entanto, como uma da~ caselas tem uma freqncia abaixo de 5
h jjnhas e coJw)aS e, de seu cruzan1entos, resuha1n as ro&clas. RlJa. (tastla das mulJ\eres oonttole), aplitou.se o teste de Fisher, que j;i
se em rabeia de L linhas e e colunas e indicase unu1 labela de L x e. fornece diretnn1ente o vaJor de p. O valor enc-onuado P\lf3 o teste
Os va.lorcs das casei.as (na tabela de dupla entrada) de\cm d~ fishcr foi de. 0,391, que novtunt:ntc no significante., mostran-
.set hueiiu e resuhar de contagem, e o valor 1nnhno de e.ada easela do que lio no pode ser rejeitada.
nunca deve ser inferior a S; caso im ocorra, o f~St~ utilizado j no
1nais o quj.quadrdo. mas sim o "'t~t de- f'ishl". A amostra no
pode-ser nlenor do que 30.
Estatstica multivariada
E>:en1plo: No exemplo de Buchain (2003). casos e rontroles 1nosU'<'t
rama seg\liote disuibui.1.o, de acordo com o gnero (Tabe1a 4.5): Como o pr6prio nome diz. trata-se de tcnicas estatsticas que
en~'Olvem muil.1.S vari~eis e sua inter<1.o. Exemplos clssicos so a
Anlise Fatorial Exploratria, a Anlise Fatorial Confirmatria, a
Anlse de Cluster, a An;Jise de \~rincias Mltiplas (MANO\'A), a
Anlise OiscriLninante, a Anlise de Sobrevivncia. a Anlise Oiscre
Tabela 4.5 tn de Grupos M1ltiplos (rYIDA), enrre oulr:u. So mfod0$ de esta
Gnero x caso ou conlfole tstica avanados, cuja apresentao foge ao es<:opo deste lh ro. No
1

Controte Ca$O
enranto, esses mtodos, assim como aqueles anles ap.resent.1dos,
podem ser cnc:ontrados na maioria dos programas estatsticos para
Homens 10 ~ <:otnputadores, ootno SPSS, SAS, Stata, etc.
Mulhsres 2 5
To!al 12 14
COMO ESCOLHER OTESTE ESTATiSTJCO APROPRIADO?
Shanna ( 1996) oont:l!bcu um.a tabela tl (rabeia 4.6). As
V<lrivei.s dependente (Y) e indepedente 00 esto classificadas de
aoordo ooro seu o.mero (uma ou ma.is de uroaj e sua ca.raClerisli<:a
Com<> pode-mos obse.nar. hii uma prOOominn<:ia de ho1nens (quantit.ati\iaou qualitati\'a). t\ maioria dos ccstcs<iprcsentados neste
tanto no grupo experin1en1al reaso"} co1no no grupo.controle, o captulo refere.se a situaes em que tenlos apenas uma varivel
que esperado cm uma populao de p;1cicntc.s c.-om c.sq:uiztlfrcnia, dependente.
PSKlUIAIRI' BSCA 75
Tabela 4.6
Escolha do teste esLatstic.o baseado nos tipos da variveis

Nimero 4e V1rimis o.,....,.., r,,., lYJ


-
Nimet1 ft nriiveis
..., ........... (1) U..1 l&liS'lllfll

Uma Quantitativa Clua!ita1iva QuantiL01iva Ouaf11aM.a


Ouanti!ativa Regres.'So Anlise discMWlanter Cortalalio cannica Anlise discriminante de
R!gresso klgis<ica grupos mlilliplos tf..!QAl

OoJa!i11iva Test~ t Regr~o k>gis-:ica MAN<Y-/A r.10A

f\lais que i.ma

Ouant1tab\'& Roi;r6$So m~ipia Anlisc discrirninant1...'1' Conelailo cannica An;)lisc discrmi11anie de


Regr~o liogis(ica grupos mliltiplos tf..!OA)

Qualita1iva ANOVA Alllisa discriminante{ MAN<Y-/A t.10A


Anli6c Conjunta

Atdr<lOO dt $~tmt i1\Ji6!,


l~nd.1: Allr:JVA: .t.Mbt'llrvrine: IA.AW/k AnMi:stdc v.:iriinci11 m..lfr111ria.:b; MOA: .bibe d$cli.Tinlll!1!6: grqios n:Ulpl:$..

REFERNCIAS BIBLIOGRAFIA ADICIONALRECOMrnOADA


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5
Gentica em..p.siquiatria

--
h1.. V1lloso Mtlli""
O.iriotltrllifo

t~l6 Ptkofta1KOfttl6tk. ..
TipOt 6t enudos f"litlCOl6 realudOI "" p.tq~ 76 CoMlu68.81
AtM11t1do1 de enudos ,.n1lc1 flot tr1nto1no1 ptlqulitricM. 18 Refmncit, ..

INTRODUO metaboliiam dcccrmfnlldo pskof:lrmaoo, ou n~ gene$ c1ue cocllfi


ca~ os $itio:i envolvidos no seu ml'Canjsmo de ao. t o dcj(ccho
clnico aprese.ntJdO pelo paciente em uso desse mecUe<1n1ento (rtS
Na psiqulatrla. \rios grupos t&n st dfllkado a in~esdgar a posra temphtlc3 t 1partd:mento de efeitos col.iltenti.$).
possibe1id1de de o patrimnio gentico do individuo <0nferir O pttStrKe captu' cem (()m objetivo aptCSHW e dlSC.."Utir
.sUKttibiltcbde para o desen,'Chimtnto de dcc.trrrunados uanstOr
~ mtodos utiliz.ldos e os resulrados obdo5 com as pesquisas: ge.
nos mentais. quais seriam os geoes tD\'OMdos nt1st prottSso e nmcas e:m ps1q1:1bitria.
como eAes inttmgiriam com as influncias ambttrob: P'fl a ma-
nifestalo do cnpo psiquiiui<o.
O conhecimento dispooWel atuallnentc jJ nos permite inferir
que disfunes da neuroquimjca cerebral estlio subj:iornces ao apa TIPOS DE ESTUDOS GENllCOS
~cirncnlO de ceitas alteraes emoctonaJs e con1por11une:1uais. Con REALIZADOS EM PSIQUIATRIA
s1dernndo que os pri ncipais componenles dos sis1e1nas de
ncuro1r11ns1nissiio (enzimas de sintcsc ou de ct1robollz11iio, 1runs
pormdon:s. rectptores, ses:undos niensagelros) ~o protefn.S, L'Uja Estudos genticoepidemiolgicos
estrutur:i ~ codlfirnda a partir dos genes. parece ra-zo.vel supor que
algumJs varinn1es gniCllS (potimorf1$mOS) podem se .i1sociar com Esmdos &am flm17i1s
dtttrmir1ndas disfunes que resultam tm manifestaes
comportnrntn<M anmaias. O pwo lllml p.va im"'P' a e.isdncia de component< ge.
A idtl'ltiOeao de variantts gnkas t.n\'Olwidas com o o<o de uma doena l 1 demonsu>o de sua ~ f.imllu.
su11imen10 de quadros psiqultriros pode lomc<tt imponantos Esl'5 estudos utillzJnM< de des<nbo qiidtmiol6giro do upo .,.,.,.
subsSdios acttc'l dos fator~ de risco pan o desencadeamento dos ronaolc. Assim. ,.erifica se, de um lado, a frtq!nda ou a pct'\'31Mcia
ITn~omos, '"!idar ou delimitar melhor os a lWlls ton"lT\ICIOS diag da doena em famlillres de portadores do tTI1ns1omo e. dt oum> a
116st1co~. lde:n11ficando marcadores bio16giros e, aiftdt1. anipliar o
frequ:nda desse: mci;rno transtorno cm funUart!S de lndl~duoii .si:u.
conhcnnlcn10 acerca dos processos t'isiopalolgit'O$ r~l t\'i\n tes para dveis. rep1estnt:lll\10S dti populao gtral. Se a inci~nda do ttans-
t> :i1>artchnen10 de o:lndics psiqui.triC.'1$.
tomo for signifirotfvan1cn1e maior no grupo de p..1ren1cs dos doen
Nos estudos genticos de 1nanifes1acs 001n1Jo11:imen1ais ou tes, pode.se alrn1a1<tue a doen..-. e1n estudo 1e1n rorticer unliUnl.
e~ioclonais, a d~limiu1o precisa do tr:u;o c1ue queremos esrndar Adeluonslrn(o do carcer runiJial necess.ia, n1ns n~o
n~<> 11aref11 ftic1I, sohrcrudo porque as cl11J.1-ificnt1 ~iquinicas condi..io suficiente pnrn compro\'ar n transmisso g~nficn, pois
s!io bascadn.s em sndromes c1faica.s de Vlllidnde inctrta e dSa :igrcga4o no. l.i1nil1a pode dtorrtr da mesma t.xpostio
confiablidlde \'ari\el. Podemos iallg:inar. porwnco. que as di{e ambienrol. Mim. estudO! (()m gmeos e com adot~05 $.\o es.stn
rmas na concruuao dos ttansromos pOdem consistir fonte im d.li$ para idtnritbr 1 fon<t da coocenuao (amilial.
po11.1111t de dh"tfgl!ldas""' resublos dos pesquisa$~
As esmtizj>s ucilizadas pua "'~ de um rocnponen-
te ~nas doenas mmtais podem Rt buicamcn1e dasst6c::a
das em l<"~ti<o-<pidtmiolgicas e ~molttulares. Esllll1s r11111111tos
Mais rcttntemente~ outra linha de pt5QUisa gent.1ca, que tam
b:1n se abnu na psiquiatria, foi a ~oofa.nnacogcn~t lca, que busca Outro esunrgia para se demonstrar o compooen1c gent1ioo
estabc1cctr telaes ena'f as varian1es gnicas dlLS enzi1nas que de uma doena, t nj11dar n discrimin-lo do e<1mponc1uc ambicnu1l,
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o clssico esrudo com gmeos. no qual se con1para a concordn na "cendnci.f'. e que <'ISSOC:i<'!do a fatores ambientais, de
eia para a doena entre gmeos monozigticos (fl.1Z), <:om a con termina ou no o aparecimenro da d0<:na.
cordncia obse"rad<1 entre gmeos ditigtioos (DZ). B. Cv1odelo oligognJco: prope que pequeno n1oero de
Este tipo de escudo parte da premissa de que os gmeos f\tZ e genes de eeito moderado atue en1 conjunto devido
OZ sofrem intluncia ambienud semelhanre, conrudo, os f\1Z so inreraiio episttica (um gene afetando a expresso de
ge:ncticainntt idnti<:M, enquanto os 02 co111parti1h.am, no mxi outro} para detennlnar a susret:ibilidadc ao transtorno.
mo, a mel:ide de Stla carga geotica. e. ~l odel o poligojco: neste modelo, grande l.lmero de
Dt-s.-;c modo, cm transtornos dctcnninados pelo ambicn:, a genes e fatores ambientais c.'Om efeitos pequenos, inde
concol'dhltja e11tre f\1Z e DZ seria pixhna, ao passo que enl d<>en pendeotes e adilivos. oonuibue1n pam a "lend1\cia" que,
as genticas a concord:lncia nos ~12 se1ia signific.ativan1ente maior quando ultrapassa un1 limiar. ex-pressa o transtorno.
que nos DZ. O. flllodelo misto: neste modelotanl'o um gene principal como
Aln1 d$$, os resultados de- estudos ('Om g-n1eos pern:'ljte polige11es inllueociarla111 na etiologia do uan.storno. lla-
tambm eslimar n herdabilid11de (h2), ou seja, o famnnho do efeilo veria um gene principnl operando conrra gradienre de
gentico na detcnninao da d-ocna. A hcrdabilklade pode ser cal influncias po1ignie3s menores.
culada niedia1ue a seguinte f rLnuJa; h:: = "fZDZ + J - DZ. onde
subtroise a conoordocia entre t.tZ pela concordncia em DZ e di Para testar os mod1os de transmis.-lo gentica nas doenas
vidise a resultado pela subtra;io de 1 (um) menos a concordncia hereditrias, realiiamse as anlises de segregao, nas quais os
e1n OZ.. Esse c.Jculo fol'ne(e a earga do eon1ponente geotioo de dados de gtne.aJog:ias so avaliados, obscnrando-sc as freqncias
ce11a doena. dos quadros nos irn1os, nos filhos e e1n oulros parentes e con1pa.
randoas, por nlrodos estatsticos) OOln as incidncias esperadas
em c1du modelo gentico especfico.
Estudos tom 11dot11dos
t\10 inroito de disaiminar ninda roais a panidpa.'io do am Esrudos de gentica molecular
biente d;i influncia do <:omponcnte gentico, utiliza-se a sttat
gia de invesciga.o da doena em indi\1{duos adotados. Esses estU Na.tenmtiva de identificar precisamente q u~'l.i s seriam os genes
do.s tm basicumente dois planos principais: no primeiro, investi d!! suSL-ctblidade para cert a doen.a, os pesq 1.li~adorts lant1n1 mo
ga-se a freqncia da enfet1nidade entre os pais biolgicos e os de tcnicas de biologia n101eculat que viabiLiza1n aJgu1nas aborda-
adotivos de crianas adorodas que vieram a desenvoJ\'er a doell3~ gens in\estigatrias.
no segundo, obse" rase a freqncia do transtorno nos filhos biol Desde que .>\very, "'lacleod e }ffacCarl)'.. eni 1944. demo1\SU'3
gicos de prt.adores da doena que foram ;idotados ao nascitncn10 ram em experimentos com P1tetunoc:0'1S que o cido desoxirribo
e 001np.'l:tase co1n os fiJhos biolgicos de pais saudveis que 1a1n nuclico (ONA) 3 molcula que arma:r.ena e 1rans1ni1e o cdigo
bCm foram adotados logo aps o nasci1nento. gentico, a pesquisa cm gentica n1olet.'Ula1 realizada eom esse:
Natw'<lln1ente, esses estudos so 1nllito difceis de seren\ exe- malerial. Para o estudo do DNA. necessrio que seja re.aLiz.ada sua
cutados., n.1o s pelas questes ticas envolvidas, nu1s lambm por extrao. O material mais comu1ncntc utiJizado para a ob1cno de
que exigem bons seniios de rcgi5tl'M de adotjt">es. DNA para as pesquisas de ge11tfca em humanos le1n sido o sangue.
Ae.xua.;o do DNA indui basiamente os seguintes procedimentos:
AnJ/ises de segregao 1. Li.se das clulas (c:itlise); <~
2. Pul'ificao do DNA, se-parando-o de 1naaon1olcu1as
Uma vez c.'nstaurda a presena de co1nponc1nc gentico d<: concaminanres, tais como protenas e RNA, por diges
defernlinada doena. a conseqncia narural lentar co1npreender to enzimtica e/ou processos fsico-qumicos.
o modo pelo qual se d sun transmisso. O q\le se verifia atual
mente que a maioria dos transtornos psiquitricos no apresenta Aps a extrao, o DNA ann.atenadoen1 tlnperaturas abaixo
pad1'o de Ll'ansn1isso compalfvel oon\ o nlodeto de hera1la de - 20'C. Uma vei que se prerenda estudar derer1ninado
mendeliana simples. O fa(o da concordncia enrre gnleos ~fZ. no polmorfLSmo gentic.'O, trabalha-se o DNA urilizundo-sc a trnica
ser co1nplett1, de111onstr clara.1nentc que fatores n<>-genticos tnl deno1ninada po~rntrast' du1t reaction (PCR). que foi criada por
b:m inlerfere1n no aparecimenlO da enfennidade. Karr; "fu.llis, em 1985. Assim, iniciase a genotipagem do indi\li
Dessa fonna, n1odelos quantitativos QU multi(atoriais de he duo para suber quais so us suas vuriantcs do detenninado gene
rana for;im elaborados prcssup0nd a existncia de tra<,'O latente, que est sendo estudado. O 1nlodo de PCR pode co1near 001n
referido oonlo "tendncia". Assinl, todos os fatores genlioos e quancidade nluito pequena de DNA original. Durante o processo de
ambjenmis que influ.enciarian1 na expresso do transtorno o fruiam PCR, o DNA original copiado pela enziina chamada DNA
por meio de seu efeito sobre a "tendncia do indi.,.duo. e aqueles polimerase. que dupHca a cadeia de DNA. GemJn1ente, s uma pe
cuja "tendncia"' ultrapassasse um lin1iar manifestariam a enfem1i quena parte da c.Pdeia de DNA copiada usando o PCR (.p parte que
dade e os que no ultrapassassem, no a exibiriam. contm a variante gcn1ica a ser estudada). Esta pane seleciona
Os principais modelos de uansntisso gentica propostos so: da por iniciadores. que so cunas cadeias artificiais de ON,>\. que se
ombin.'lm exntamenre rom cada regio terminal da p.ine a ser co
A. l'tS principal nico: pressupe a exist-nci<'I de u1n ni piada. O pl'O<.'t!SSO de PCR consiste e111 vl'i~ eiclos, geralmente de
co par de aJelos responsvel por toda a \'ariaio gentica 15 a 30. Aps cada cjclo, a quanridade de DNA dupHc.'l. Assi1n1 aps
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affei\'t illness, induding bospi1.al and-population~ asce-nained .subs:imples. syndromc oraurism in 40 pairs ol oftlictOO l'\vins. 1\J11oica11 Joomcif of Psyt:hiaft)'.
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$Chiioph1ei;ic <ind l'(lt'llTQI J!f1)11:1nd)): :1; w 1n1xll$Qn of 1hn:e i:ndtpentlcnt ~l.kl ~. on chromosome S. .~11Wre. \'.336. p.164--167. 1988.
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h>.'in si:l.kl)' P$yf'/'il1t~1/ A!l;'drinc:, rJ!. p..329-335, )991. dept~S\'e d istll'dtrt and 5uWt:it1~ abuse. Alcld1'd o/ Gtneral PJ)rliia!I)'. v.:JO,
MF.NOl.EVil7,. .I.; RAINF.R, J.O. Adt)jlliOn 1tutly$11r 1l<lrl ing i:;cneziccr.1n\mii'!;ifm p.9'13950, 19Sl .
in rnanlc-deprt.ish't" i!IDeSS:. 1'lut1ut, 'o!.2~ p.127329. 1977. \Vt\DF., T.D. ! ai. Anortxi:1 nervoo:t :1n:I n13j(1r deprt'$Sion~ sh:11ed ~ene1ie :u1d
MfllAA.'iGAS, K. e1 s i. Runill11! tnuumlsslon ()f sub!nanct use dlsocders. 1Whl1't.S environmr.1i1:1! rii;l f;,a(lf'$. Atnrrirnn Jmuncl ql'l'$Jdilt.:11J', \: 157, p.469"471, 20[)0.
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MESS.>\S, G.: VAU.ADA t-1u-10, ti. 111e role ol genelics ln s kohol dependeuce. .-rid ~lopli\-c: !:1milics of :u:k.ip:ct: individ~ls \Vith ~'C diamlcf1. 1Whivr.t <f
R'r. Bntt. PJ.iqulotr., Y.26, p.54-SS, 2004. Gm,cm-/ ~\'hi<w.r. ~ p.92~9'2?. 1966.
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PSXllJIA!'lll.I BSICA 481
A dilmnciaio das 'ios genitais< da g<nUlia mtma ()(l)f ur - e outra in1tradonal - o - . i t o de r<la(o - oje-
~ p1ralt:lamen1e ao drst:n\-otvimento gonacbt sob inftuaa de 10, na busca do prucc.
substlnci1s circulan1t':S no fe10, du1an1c a vida intra-uterina O amor pode cnvol\e.-o ato saual. mas ttanstt:nde stu .tis
(Langman. 1977; Wajchenberg, 1992). No p1estll(3 desse fator niliado.
indut()r, o nndrg>no eral, dse a di crcndn~.ilo dl\S vias genirais e Em linhfts gerais, para Freud, conforme oompilito (clCl\ por
dn gcnirba ex1erna, n<> sentido masculino; na sun ausl!nca, a e\-O Dlrktns {1972). o descnVOl\imC:nto da lil'.Xutilldde i1n1>Uca C'\'01~-o
lut.50 1>3r11. " rnracteriiaiio feminino. fisio4gica, dettnnlnada 1>0r zonas ergenas (ionas produtoras de pra
p<>ca do nn!lcilncnto, ento, o l.'IJ)( ~cl ho scxuul, masculino ier} e pelo cscnbclccinl<:nto de interniio com o obj..::10 de interesse se
ou rendnno. J est forn~ado ant1tnika e (unclonnhnente. xuaJ. Eua cvolu~o se dj pela.t fases ou etapas PJ-ge:nlta$ e &enital.
Aps o nascimento, a marurno dos eixos honnonais e ~r
~'OSOS, rt3pon~3\'l'.i$ por mudanljaS anatmja1:' e fi'tolgicas, Se.n
ta. a1~ a puberdade, quando. e sob a influl:naa dcs.sts xo$, ocor-
rem a manlfll(io gon3cfal e as carncterislr..s H:ruais teCUndrias
I Ate1ao 1
que:. uma \ f t uiabt:lecidas, &.terminam. no nf\-el socrdtim, a coo-
Apnm1111,_do~~t10JlltOC!Ofl't
du$io d dtfml(io ......t do""...,..., a O!ltCa de dois aru dt lr:Wts.g..ce 1 f
lfllt. q,ie ~ JO ntscrrne110,. 1t111gt .....or impo116ncll t
fpo1 do Cloll'Nml (por volta dos 18 ' 24 ms..1. t~ondtndo.1e
Desenvolvimento se1ual psicolgico to1 l1&11nos de Idade. Aterceira e "~ime tese do de1enYolvimen10
pr111iw1I da 1exualidi1de ia uretral ou fk.1 Idos 3 tot S 1nos
dt ld1cte1.
A 1>anlr do SUlbelecimento da base anrul11nlcu do se:<o, ini
ciase o dcscn\1olvimenco e n defu1i3o sexual psicolgicos: identi
dadc de gnero, ou seja, Jen.fo qut o individuo re-111 d~ sua maJ~'1.IJini /\o final dJ tcreeiru fase, a criau e1t. e:1n tese, apta a mol
ddclc <Ht f!!minir1dodi! {Kaplan: Sdock. 1984). Esse vir a ser sexual ver, prUn;i.rtruntnlt. seu complexo de tdipo, conceito criado por Freud
tem como ponto dt p.tttida. alm das caracteristic:.'ls anacmicas do com base n<'I trngdi:a ~ S610clcs: rupo, n::l de Teb.u.. IMtoU seu p.ti
ltXO, :is expect.ativas dos meios sociaJ e fumill.nr onde est inserido t casou.se c:om su.-i mlt, tr'32t00o, oom isso. a pesce e a dtsoL"'I\c) ao
o indMduo. """' maau somliroof.lmdl.v QU< ~ o proces. ""' ..,...., o suiddio da mHsposa, sua cqu<ira "olunmm <.,.m..
.. dt d1lrencialio. dtfiniio- rou .seus pn5prioJ ohi5. par mnorso) ~a Cllt!O'aio de ttUS filhos.
A influncia. mlronl, j presente MUI ue. manifesta-se por O id ~po. que matou o pai e GlSOU~sc com a mc, rtp1tsien
mdo das np<aalh.,. familiam cm Jtla.lo crienU(o sexual da u a ruliia\'l<> de nosscs desejos infantis. Em outm pal.avrns, na
aiana Thls expec.uti\'M pennanecem por toda a tnfoda. conoi fase f-tlica. a criar.a fonna com sua. rne e teu paJ (ou com quem
buir~o pAr o descm'Oh-imento do papel sm.iat: aos meninos cabe faa o pJpel deles), 1rfadt de amo~ dio, inv~ e fJnla~laJ amoro
o tXlt>fl dt l1omtn1, s vezes de otadto, que decide. 1><'lnicipa ativa. sas e agre$Si\'11.$, o que conscirui o ndeo do Bclipo.
1nc1ue. c1npreende, oonquista, sem trejeicos ou manchismos e oom O cun11)lt:xc1de dip:> no s o amor do n1cnlno pclu 1TUic e
11 sc:ruibllidadc i;ob controle. J\s mcninr1111 cube o papt.f de ntulher, o seu dnw e Inveja do pai; ou o amor da lnenina 11elo 1>nl to seu
carlnh0$tl, in1hnist.1. sedutora. sensvel, scn1 1nan ir~1aes agr~ cin1e e invcj.1 do n1tic. Para ser an1ado pelo p3i. o 1nenino tenta ser
vns ou violentas. This padres - adquiridos de orma natural e im con10 a 1nlle (passando a adotar atitudell feminlnaJ). A nlenina.
pl(cha, cm vrios n f\ei~ sociais - so dctnlh:idos em inreressantei; objetivando o amor da me. adota aticudes ma.seu.Unas. NJo 1end?
ctlatM dt Aris t Bjin {1987}, a respeito da. forma como as culru sucesso. t-l:t sub!thui seu objeto de amor. passando diesrj.1r o p.11..
rM oddcnc1i:s lidam com a sexualid.id~. A 1csoluo deu< compl<xo dtptndt 1"'110 da cnan:i romo
Quanta mais o indhduo amdwttt, rrWot" a inRumda dos dos ...., p.'lis. No m<nno, o complem 5Cr '-.nodo pdo m<do da
-.lom ..,.....,, """" o popd suu.al. casua>o (como <llSds<> pdo desejo-.....). I' mtnlna, solo-
E1<1nen1os anuopolgioos"' odwn lipdos, dt modo bran ~" dali pelo cna>nlrO de um parttiro. rom quem pOSsa, p01en-
gcnct:, (onna mmo a sexualidade \1\-mcilda cm dif~n1cs cul c:ialmente, reparar 1 ausncia do pnis (por meio d05 filhos).
turas (Grtgen:en, 1983}. Esses valores externos lntemallz.ados, as A no-~soluio deteonina quadros patolgicos, os quttis $Q
sc>dldos ~o dcsenvol\imento psico&gico do indMduo, conferem dcscrhos niali adlnn1e, neste captulo.
lhe a identidade de gne.ro. Por ~oha dos sets anos de idade, n criann enlra no pe:rlodo
de latncin, no qunl n sexuaUd!Kle. emborn presen1e. n3o ite cxpres
S<I por nova~ 111ani(ci;tac.-s (dos 6 aOIS 10 anos, aproxirnnd111nenre).

Ate ni I
A M~ ultrfPa5S3 a ~ri geiwhdlde t W ligada ao lfi'ftO I Ate1ao 1
........ Otr.ando ~. no&Mltcw'llM Utdfao~
Nosio ..... snioh~peic~diM:MIMillawJt. M~dldttoolllOMfjliiiOltOdosC*. . . . . . . . ltC......
llOlll. ,._,._ geMaf propS.eoe m, esardo o dtwttoh+

1':1 infinda, h manifestaes de allvidade sexual aJja C'\'Olu


l mdO M:IOJll Vtlbdo tleiio do oti,eac> bfAI de ~ 1 Mf
t51lbtlleidl eotn ele..

o estnbclett p3dl'ode iJi\esWoonose coolpon:uncntos nos adul


los. O dcsenvol\imenco da sexu3Jfd\lde ocorre. p:iralelan1en1e, em Formtida.( as b..1scs fsi<:a e psqui<:a na inflincl11, nn ndoles
duas vi.11,\: u1na pesso.:11- aim base fuiolglc11 n11 c:lnborniio do pra cncia que cclode1n definies e dificuldades do dCSCn\'olvlrnento,
402 lOUl EUJS ECOl5.

a p;llllr do 'I"" ,. 41 a idtodade smial. bbornlto subje\.. do ris<o de coo1unin>o). Aquase tO<aidade da pcll>ll\'iO mascui
pruer 1 bu1<1 do objeto (panriro). na e dois a ir& qu.anos da fitminina praticam o aio muturb.'lllriO,
Frtud (19731cx-jem1905. qU< como roiu<qnda em alguma q,oo, da \Mia (l<lnsey: C.bhard, 1954: Al>do. 2004).
da inlens;dadt de alguns componenles ou de satisfa(es premam
ras. produze:mi;e fixaes d11 libido (energ_ia dos insdn1os seKUajs)
em dc1c.rn1inndo,; pontos do desnVlvi111en10. A esiicS re1on1a (re Homossexualidade
gressiio) 11 Jfbldo, quando ooorre represso p()Slcrlot. Freud tambm
dcn1<1n11ltOU que o lugar da fixao c1uuo a~pcc10 dt.'<:i!li\'Op;ua a Consiste nl'l t11rt1~.Jlo s:cx1.1C1l - exclu:;ivn ou prefcrendal - por
"'elei~o da neuro.se, ou seja, para a rorina que odota a enfennidade pes.-soo do 1l'W$n10 sexo.
p0$terior''. Tunto n liomoSStxualidnde m:.lsculioo - muito mais eS<udnda
Segundo Codcrch (1975), ai pcn-crSM 111mbm dcrorrem - quanto a feminina nJo nprescntam padro nko de compona
do ~"Ol"V1mento libidina.L Ptr.'trso stJual. no rtkrencial psi mento. mas \irlols formas (ou grupos) de carotteristicas: no neces-
canaK1ico, ta "'lha de um obje> ,.....,1 dpifl<O pamal, que
rdlctc bmimdo dr:scrwohimm:to da libido. Origsnalmcn1e, esao
sariame1Xe 11D """"""" """"'6oo de\-. ter tnj<KOI afemiMdos
ou uma holtl01$H\W ftminins. tTtjtos mascubnm. EMt p.'tptl de
indllldas nessa ratesoria a homossexualidad as alltr:ll'6<s de per. ~nero ir ,. deRM"Ohtt de ...roo com aracmisllcas pessoais e
$0nalkladt, do grapo ao qual o(a) homos:sexua:l \"enba a se lncrir.
E.nabckdda a identidade de gnero, a panr das au1udcs O que difere o hom05SCXual do ttanscxual ou do tmtilf n.io
partnlal$ e cuhurai! associadas ao desenvoJ\'in~nlo SCU31~mtiro, a escolha do objeto sexu31, 1nas conlo cada qual estabe:ltce a idcn
cabe ao lndi\1duo o aprendizado do compon111ne.nio camaen'.nico tidade sexual e a ldcn1idlKle/papel de gnero (ver ;,dian1e, cn11rans
de seu 11cxo e do sexo 0p0sto, ao que <:han1a1nos pfi1)e.I de g~nero tornos sexuais e lrnns101no:; d11 identidade de gncn>).
(Kaptan: S.t1doc.k, 1984); este pode ou niio str coin<klcnte c:onl a Alm dos honlossexuais e heterossexuais exclusivos. ht\ os que
idcntidndc de gnero. tm ati\idadcs hon10 e hercll)S.$CXUlis: nJternadn,~ em dfC'rcntcs fre
quncias.
Sabese <111e a homossexualidade ororreu e1u tod.:is as sode
COMPORTAMENTO ERESPOSTA SE.XUAl dllde:s. ria antg.i Crkill, a homossexu.:iJidade ma5CUlinll tni esci
mulada e consistia pnkira comum de muitos homens que mmbm
mantiobam relacioNm<ntos beterossmms e COIUli1ulom l1111Rla.
Anda na a1ualidade. detennioodo5 t'OfDpoffilrMnlOS sexuais
.>\ssim 1amWm foi na sociedade romana.
..aalm<nlO oonsid<ndos doenas ou estudodoo de forma iruufi. Afoma~~tisodtd~~cncaramahomosxx~idadtc
""" geram. p<b falia de iofonnao oboliL>dJ. interp~
en6ne-as e "'~ sofrimento, em munos casos. Enlrt eles. enronuase
os homossexu:us n1ud3, segundo a cultura e a. poca. ~; Btjin,
1987; Gregcrsicn, t 983). nn10 assim, que h alguns anos, essa oricn
a masturba.!io, a homossexualidade, o sexo na ierttirii idade e a
tao sexual deixou de ser considerada doena ou tmns1orno, a
1'tspcsu1 sexual. menos que t-;:lUSC sofrin1en10 ao ind~duo (APA, 1980).
Ao longo dos 1cnlp<>5, este tipo de orientao (oi 1nais ou 1ne
1~os tolerada~ (Onfonne a.~ diferentes c.l\Ujz.aes. Nos dias ntuais, a
Mastu1b1o homossexualidade ru1o repres:en1a doena e no hd comprovaflo
de que, por $ $ \'IUmcnte O risco de psicopatolugta.s. f.s:leJ tilcoS
A m:inlpul3o genital, para auto-estlmuJ3t;\10. inicia.se por so maioru quando as dasaiminaes pessoal. familiar ~ social
\-Oha dos l8 meses de idade. incidem sob< o individuo
N1 pubenlllde .sob ekiro dos hormnlol sc:xuis. ocorre o A i.n~ sexual homoenSrica mais comum do que se pen
dnem1>Mmen<o das ear.Kteristicos ,....., serund~rias a possibi- sa e no pttnuD3. nettsSariamem.e.. bomos.sexuahdade na \.ida
lidade do coko e do 0f8""'0 Entte1onto. por lmpedimen1os ...WS adub (Kiru<)\ 19'48).
t/OU pasoiis. a realizao do ato sciual com piruiro pode ser
diKu.ltada, o que gt1'3 tenses e fantuias. bberadas poc meio da
mas:l\1 1'bft(~O.
1 At e1io l
Ateni I Ac11111 admilidil hoje pata a ctif!nuo sexual m~fll t oto
1' . h6 C$1udOS conclusNos nU$18 res!*to. Cogitain90 1i.OOlspos-;Oo
genMK-. inRutnc:o11; nev1oendcrinas. eqierinciM ri11M11niliaret
Ettabeleeidt ewldade s:e11ual 1egi.1ler, a mastu1bl0 dllarto 1 lnfjnda a aprendila!;cm.
sub1ritulda pelo coito, mas no nec1swname1111 dlbta de ocorrer.
Otto m1s1Urblt6no ' pois, l)ar1t do ...,_,'o'Olvimtnto normal
dl ICMdlde se.uai hur.ana.
Sexo 11 terceira ila~e
M mrM-ririo da amdicr popula1, a m.asrurbaio n.io ac-....
reduJo da pot~nda sau>l ou doena n>Cn1al. Alils. s pode "'' 0 SUO na 1cmeira idade r tema cada \U nWs abofd1do e
considtr1d1 o;1ntoma de doena se adquirir c:ar.ittr oompul.s:h'O, ou metecedor de interesse pela repercusso. nos nJ\'eis social e psirol
seja. A.e oco1Ter a perda do controle desse ato. gico, que a idi!de av:ift(ad11 suscirn.
Desde o advento da AIDS. a mastu.1b.1~5:o solhria ou enue A menosw1u1111, nas mulheres, e a diminuio d3 rtllpos!A se
parceiros passou 11 ser encarada como fo rn111 de sexo profegido (sem xual. nos horne:ns, fnze1n parte do ciclo ~ital. EntteLanto, nno hn1>e
PS>JUIATRIA BSCA 4lJJ
dem a manifestao da sexualidade e da atividade se:tual na velhi monognl.ic:a, con1 excitao exclusiva dos rgos sexuais prim
ce, 11 qua} se adapta s transfonnaes fsico/mentais. rios, representava a normalidade. f\tas ll$ pesquisas dl?S.5e autor, apre
Essas nl.llifestae$ ainda so socialn1tnte 1u.is aceitas no .stntando a i.ncidnda de djfere.nres p1lkas sexuais entre S norte
homem idoso que na n1ulher ido.sa. O 1nesmo se d em relao a americanos, oomeara1n a mudar tal pretni!:sa. Desde ento. a obra
cas:!mentQS ou unies d~s com pessoas mais jovens. de Freud (1973) refer(nte ao assunto. e escriu1 no incio do sculo
E1n linhas gerais, o idoso \'ive a stxuaHdade compati~cJ ('Om X.'(, suscitou renovado interesse, outros imp0rtantes trabalhos fo.
sua faix.1 etria. Nesse momento, a quesfiio d3 intimidade funda rom publi<ados (KralftEbing, 1950: Steckel, 1953: Kinsey, 1954).
mental: na \'clhkc improv\'cl a ocorrncia de scxua1idaclc sem Com isso, os limites entre normalidade e patologia sexual comL'<ja
lntinlidade prvia (Busse: Blaier, 1992; 1\ bdo, 2004). 1~1111 a se estabelecei; assin1 corno o ronctilo de que esses tlinltes so
Algumas interoorrncias clnicas (p. ex., diabete, artrite e uso ~riveis, de acordo con1 a <:uJrura e a poca.
exces-i\'O de lcool) podem interferir no desempenho sexual dos Uma ve1.delinidos, os transtornos sexuais passarilma ser agru
idosos. Outras, >1110 pros1a1etton1ia, histercttonlia ou 111Slettontia pdos. caracterizando diferentes classificaes, baseadas eJn cril
no afefam diretilmenre a alividade sexual, mii,s podem ter interfe rios distintos.
rncias emocionais ou psquicas.;\ dOCnija eardiovascul<u; porxt 1n O OSf\t-lv:rR (Al)A, 2002) di.,ide S transton1os sexuais cm
plo, 1eva nluiros hotnens a temereni un1(novo) '\'!taque do cotao" lrs grandes grupos: disfunes sexuais, parafilias e transtornos da
durante o iotercurso sexual, o que , geralmente, in1prov6vel. Ques identidode de gnero (Quodro 26.l}.
1ionar e afasrar os mitos tambm e, sobretudo, fun.i o do mdico, A CID-10 (0~1S, 1993) divide os transtornos sexuais da se
especial1oenle porque o aunlento da 1ndia de idade e a diminuio gulnte fonna: djsfw1es sexuais, tra1is1omo.sda Identidade ou p."lpel
das 1axas de morralidade e natalidade - com o progresso da tecnolo sexuiil, transtornos da preferncia sexual, trans1om0$ psicolgicos
gi.a i:- da cincia mdica - faro com que o segmento populacionaJ e comp0rta1nent0$ associados ao dcsenvolvhnento e orientao se-
de terceira idade seja rnda vez tnaior. xuais (Quadro 26.2).
Com base nas classifiaies propostas pela CID 1O (0)115,
1993) e pelo DS'.\t-IVlR (AJ>A, 2002), os transtornos sexuais po
detn ser agrupados e1n cjnco grandes categorias:
Resposta sernal
1. TrMstornos de identidade sexual.
No homem e na mulher h seqncia de manifcSta()es fisio 2. 1rans1omos de rcla;io com o objeto ou firu1lidade se
lgicas deoorrentes da estinlulao se.'<ual. :<uai (uanstornos de pre:ferl!nci<:l sexual).
As (ases do cjc.lo de resposta sexual propost..1.S pelo Manual 3. Transtornos dQde;sempenhoda fun.~osexual (disfuno
diagnstico e estar1:(tico de rransromm 111enrai$ (A~. 1987), por ori sexual).
e.otao de Kaplan (1974) 1 so algo dife-rentes daquelas apresenla 4. Tuulslornos do desenvolviinento sexua.I e de sua orien
das por ri.i1:isters e Johnson (1966), ou seja, ~irao, plat, orgos tao.
mo e nsoruo. So elas: 5. rrilllstomos Sl!Xuais no.espi.-cificndos cm outro local.

Fase 1 ou apetitiva: fantasias sexun.is e desejo de ad\'ida


de sexual.
Fase Uou e>:cjcao: seosao subjeti\'a de ptaz.er sexuaJ e TRAriSTORNOS DA IDENTIDADE DE GNERO
manifestaes fisiolgicas concomitantes (<.:onesponde s
fases de e:<cilao e plat de ti.lstets e John.son}. Os transtornos da identidade de gnero so caracterizados
Fn.se Ili ou orgasolo: pioo do prazer sexual, manifest.1do pela incongruncia enrre o sexo consignado, ou seja, aquele que
por meio da queda da tert$<i Osexual, ass(l<:iada oonrra consta na certido de nascirnento do individuo, e a sua identidade
.o da 1nusculatu1a pc:rineal e dos rgos reprodutores de gnero. que e a conscincia que cada um tenl do sexo a que
{cortesponde fase de orgasnlo de ~l astets e Johnson}. pettence. So eles:
Fase IV ou resoluiio: re.laxamen10 geral e sensao de
betn-esrat {oorresponde fase de resoluo de l-tasters e
Johnsoo).
Transtorno da idelllidade de gnero oa inlocia
As Tabelas 26.1 e 26.2 apresent;un as prhiclpais n1udanas
fisiolgicas de cada (ase do cido de rtsposrn sexuaJ masculina e Sofrin1ento persistente e intr(1lseco na criana ace-rca do seu
feminina. sexo indicado, somado ao de$ejo de ser ou insistncia de que de
outr0 sexo, ge1ando profu11da pertu1bao do se.1\so de feminjlida-
de e masculinidade. Tal diagnstico rescrito infncia, e a maioria
dos acometidos no se sente pemirbada, se.no quando seu com
CLASSIFICAAO portan1cnto se contrape s expectativas do ambiente sociofuiniliar.
A otigelll do lranstomo esc Ligada a fatores. predisponentes
P'dr<1 aumentar o nivc) de sua excitao sexual e atingir o or di'lt!rsos: caraacristicas dos pais e da prpria. criana e at bistcria
gasmo. o ser humano lana m-0 de uma srie de procedimentos.. de hospitali2ao ptecocc.
no necessariamente ridos como patolgicos. Connido, insuficiente Um a dois teros destes meninos desenvolve orientao ho
informao disponj\'el sobre prticas sexuais prtvttlentes na popu- mosse.xual durante a adolescnci.a, o que, para as meninai;, oa>rre
lao dificulta o esrabeleci1nento do que seja norolal neste rnnlpo ent minoria. l!ntretanto, a evoluo parti o transe.'(utills:mo no
(APA, 1987}.<\ntes de Kinsey (1948}, a conduta hererossex-ual absoluta.
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448 lOUI. !LOS ECOLS.

Talela 29.2 Tabela 29.3


Prevalncia (%1 de co-morbidades em portadores de TOAH na comu Prevalncia 1%) de tomorbidades em adultos com TOAH (amostra
nldade clinica!

% 1 rc....1 q
TtllstDflDS d - rram1omos do oonduia 7 34
Trans.1omo de op06io e desafio 27 32
Oeprusso maio1 18,6 Tram;omo antissocial de perso11alidade 7 17
Ols!!mla 12,8 Depresso maio.r !g1a-.e) 36 27
t ranstomo bipo4;ir 19,4 Tram1omo bipolar 10 14
Ou11lquer transtorno o hum0t 38,3 Tranitomos cte at1$ieda(je 52 46
Abu:;odu~ol 17 19
lr11sto111os 111silsn Oependi:ncia <fe ltool 19 34
Abuso de d1ogas 7 22
Trsns.1omo de an$ledaQe geneut!lzada a.o Oependncia de dfogas 19 28
TEPT 11,9
Tn1M1omo de pniOG 8,9
Agorafobia
Fobia es{lJflea
.o
22.1
fobia social 29.3
Trens.1omo -Obsessil.t>compulsNo 2.1 dividida em lrs to1nadas} com placebo e obsetvou UlUa resposta
Oui11Quet tranS1orno ansioso 47,1
teroputica de 76% em comparao com 19% no grupoplacebo.
Houve reduo significari\a tanto de sintomas de dt'Sateno quanto
llse santhcias de hiperatlvidade e inipulsi\kiade. Os ptincip:1js efeitos colaterajs
Abuso de &coo! 5,9 obsen--ados foram dinlinuio do apetite e boca sern; no foram
Oepen~nch1 <lc lcool 5,8 observados a umentos significativos de freqncia cardaca e pms
Abuso de drogas 2.4 so arteiial. nenl de par1ueuos do eleuocardiogJaala (Speneer et
Oepena11cia de dr09'1S l.. 2005].
Oualquet abuso d;! substncias '"
15,2 O mc:tilfcnidato o tinioo pSi<:Ocstimulantc disponvel no Brasil
para o t:tataolen10 de TD:\J-1. Do ponto de vista farnlacocintico
Tra.stoms Ili illlP11lst rapidamente absorvido pelo organismo, a{ingindo a concentra.i.o
mxima e m cerca de 2 horas e com mc:iavida de 2 a 3 hora$ (Kimko
Trans.1omo explosivo in:ermitente 19,6 et al., 1999}. Esl djspo1\ve1 e1n trs fonuulaes: Liberao hnediata
(dura.io da Jio: cerca de 3 a 4 horas), liberao prolongada tUi
liti!ndo mecanismo SOOAS (durao da .io: ter<:a de 8 horas) e
liberao prolongada utilizando o 1necani.s1no OROS {du1ao
da ao: cer<:a de 12 horas). 0$ principais efeitos colaterais siio:
TRATAMENTO diminuio do apetite, insnia, cefalia, ansiedade e irritabiljdadc
(doses allas} (Speneer ti ai., 2004a}. f\1etanlise dos esludos de
O tratamento do adulto com TO.i\H combina abordagens metilfenida10 no tratamento de adultos com TDAH mostrou um
fannacolgiL'<IS t psiOOS:SOCiais (\\'iss; \\'ciss, 2004). ta1nanho de efeito de 1,3 quando so utiltadas dosesele"r.ldas (>0,9
mg/kgfdia) (fornone e1 ai., 2004).
Os nnrideprcssiV()$ so considerados os medicamcnfos de se
Tratamento farmacolgico g:unda cs>lha para o trattimcnto de roAH, stndo de primeira cs
colha se o paciente ap1esenrar quadros de-pressvos ou ansiosos as
O metilfeoidato o psic:oestimulante mais esrudado para o saciados ao transtorno. Freqente.menu! prec.i~o combinar o
lt<lla1nento de TO.~JI enl crianas. Noo consensos para ttalan1ento andepressl\'O conl o pslooes.1nulante (Speoeer et ai.. 2004b}. A
de TDAH senl comorbidades ele considerado o frm~ro de p1i aco1noxetina. um aocidepressivo noradre-nrgico no disponvel no
meira escolha (Pliszka et ai., 2006). Brasil, eficaz no TO.l\H. A bupropiona, um antidepres;o;i\o dopa
Os prinieiros ensaios de tratarnento de adultos oon11'DAf,I 1niurgiro e 1.oradrenrgi<.-0, tan1bn1 de1nonstrou eficcia en1 do
com n1etilfeoidalo mostraram uma resposra teraputica inferior ses de at 300 m.g/dla. A inlipramina lambm est indicada para o
quela observada em criana$. Spencer e oolahoradores ( 1995), re
trat<uncnto de 1Di\tl.
vendo esses escudos, demoOSffilran>que a dose utili2ada 11os adul
tos (0,6 n1g/kg/dia) foi menor que aquela utiJlz,,<ida h~birualmente
cm crianas (1,0 mg/kg!dia). A.'\sim, fizeram um CMudo dupl<><cgo
coroparativo ooru placebo utili'lando ULU3 dose de 1,0 n\8fkgldja 1 At en o !
de mecilfenida10 e obtiveram uma re.sposra cerapuca similar quela
observada cm crianas (c.crc.a de 70 a 80%). Em outro estudo du llJ81anlise dOSo estudos de metilfenidalo no tra1amento de adultos
plocego ~ o ntesmo grupo comparou a eficcia e a segurana do oom TDAH mostrou um 'amanho de efeito<fe 1,3 quando uliliradas
metilfenidato de ljberao imediaia (dose diria de ar 1,1 mg/kg, do&t1s ele'ladas.
ttos p.Kientes em que b TOAH tOn<omihmte a abuso de OOYILA f. EU'CUIM ~ ill ~iQ'411Mh n.r
drogou t"/ou lcool tambim est indlc3do o 1n11mcnto do TDAH -..i.;~ ,,,,....,, "7. -S'21-6, 2'l06.
com pstcocsumulan1ts, em prticu.lar o metlknldaco, que: ttm um MRAO~'f.. $ \I; 8Ul>UIM..".J.; M1CX. E.111f'agt-dtpelldl111dttru.ot1CllmCioa
baixo potend.il doe abuso, especiafmenroe n'1S formulaes de longa dttldt hypttitcfl\iiry dlSIOrdtr: t meta-ao:al}"Sis oi foHOl<Hlp tflldin. h)Vliliog1Clfil
n.io. EJtudos demonstram que o li!ito de nbu10 de drogas nessa 1lf<'illldlh!, y; 36, /1, 2. p. 159-165, 2006
populiM,110 dimir1ui com o tratamento do 'rDAI (~Vllcn:i tt ai., 2005; 1"1.AO~'it,, S.. 'ti-: RIEOt'.Rf\lA.~. J.; SPENCER, T.: a ai, Oi:1g11o:dnf111dull mimtk.in
Nun c1nl.. 2007). de(ii1 hyprrnc.11\hy dl'll11di!r: art! lme -0n:se1 And n1htlue11\<lld dlllgnOk!I ''~lid7
1~ At11111ti111 J11U1niar QfP.fy<.A&lrry. \'. 163, n. 1O, p. 172{). I ?~. 2006.
O tt1uan1cnto do 1'0.l\Mem pacicn1cs (.'i)lll cran:11urno bipolar
co--1n61'bldo exige a abordagem sin1ultneu de a1nbo5 os Lrai\stor- FAJIAOr.'E. S V: 8Jl:J)El~tA.~. J What is lhe pn'vak-n~ oi adult AOHO? ltcsulrs
or ti poruJ111M.ln M::rttn of 966 ad\lllJ. J(qlmal (ljfl('lfi011 Diwlfrrs, \', 9, n 2. p.
nos, c:om o uso associado de estabilizadores do hu1nor, antidepres 384391 , 2005
.s:l,os e, cvtnlualmcnte, anripsicrims., cm caso de quadro manaco
ou hipomanaco (Nutt et al. 2007). FARM>t>.F.. S \(; KJ-Wl. S. A. CtJldidate gtDe sruc11<'s o( a11tndon-4dial/
i.,,,.,._., _ ... ""
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MMOSf.. S. \'; SlRGFA''l; .1; G1U.8f.RG, C-; 81f.DfA\&A.~ J. n.t ..,.....
Ahqagems sicossociais piruuol ADtrD- Will ~<ood:;io, h\rif~.-. z a. 2.p.
lo+l 13.. 2003.
A!. abordagtns pskossociais tm sido estudadas especialmente
na populao infaotil. seodo esrnssos os estudos na populao adul
t:. A ~icocducao <.'Om informaes sobre o 1rnn11tomo e sobre
o( m'1hylphcnldn1e ''
FAJW)~T.. $, \!, SPlNCER, 't: Al.EA.kOI. M.: tt ai. Mm-8Miy., o( tk tffica<y
trt11tin1 aduk attcntiilndtfidtlhJflC'rner1...1ty dmxd(f,
Jowital o{Ol11k11I Piyrhop.Wrmucology, '" 24, n. I, p. 14-29, 2004
es1r:u~glas para auxiliar na organizao e adnllnls1ra~o do cotidi llAilAON~ S. V. Ce111r1kJ -Of adult autntfon-defidr/hyp:-t9tel\l1)' dUordcr. 1be
nno pode con1ribuir p;1ra o desenvolviml'n10 de habilidndcs. AI vs~1Ut11 tlt Ot.Uct or Nu11h A.mcrka. v. 21, n. 2, p. 300.321, 2004.

gunl! autores sugc::re1n a adoo de agendnii, colocao de lernbrt l:AT:S, N". Allr1\llon drflt:it dilfoUf'd~r in :1duh$. M;1111111rn1MI ln pl"ln\luy <'l R'~
tC$ e lll.'lm1es. criao de rotinas p."lra evitiir perda ou esquecimento Qln<l(liM ~mily Phy,lcl:in Moi:<lccin dr Rlrnill1: C:uWll,litn v, 51, i>o 5JS9. 200S.
de obj<"tos ou compromisso$, entre 01.nras, no Intuito de estruturar Kl!SSLEA. R. C.: AOU'A. L..; A.M.~. M.; ei ai. The \Yottd llethh Otta1,ll.aiJoo
o d1J"'-d"' dos padcntcs (Kates, 2005; Murph~ 2005). Adult AOOD SttfRc-pon ScaJr (ASJl.S): a s.tion scrffftins 1e1k f 1IW Ui tbe
A 1t1apa cognlti\~tal pode S<r ul para o aduJ. ~ popti)lll.a. ~ Jltdbnit. lt lS, Q. 2, p. !-4S-lS6. am.
10 com lllAH. auxiliando-o mmbim na cwg:tniuo e Oh'UtlJl'ao l.'.fS'S1ll, R.c.; ADU:R. L; llAA.1CIEY, L; d ai. lhe pl~--1drlllue/
dos aih1d.ldcs. Dilmntcs ptOtJamaS csiR11uradoo fomm aplicados ;adc ADIU> i1 d11t l...._,
sc.s; ,ewkJ kD11111te Naianll ~ Surwy
~ nw~JotwlWlflfl\~.~ 16.l.n.4.p. 11&.m.2006.
1anro em estudos abeno.s quanco em tstudos rnndomiiado.s, le\'ll.D-
do uma reduo dos slncomas de TOAH e melhora dinica global IOMKO. H C; Cl\OSS. J. t ; AWl!<mn: O. R. - -..d duQI
(Solrcn. 20~: Safren ct ai., 2004). drmim1t of mr1h,tphellid;1tr. Oi11icd P1!111111QQ1.tintria ._ 31, ll 6. p. 457
470. )999
Com n1uit<1 reqncia os pon.1dores ldullos de TDAH relatam
KOOO,J. J: SlintlMJl,J, K.;VAN OEN OORO. E. J.: ttal. lnternnl nnd externai
umJ $rlc:: de fl'tlcassos e falhas ao longo da vida, o que leva a um
\'Slidlry of atu~nt(lB<delin1 hyperncrivity disocder ln a popul111lonobnJl'd &mnple
scn1 ln1cnlo constante de baixa au10.es1l1no. /\ psicoterapa or nduhs. ~JmlOf}rol 1\ft'<lidnc, \'. 3S, n. 6, p. 817-827, zoo.s.
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Gf lt1tnbOD ddJDI hypcracti\ily disofdcr impl('I <li ~i~ ddinition and
adults W'flh lttpolar 4norckr. 4aa froll tht Jirsl 1000 SJEP.BO ~
f)'ftllJlml t)'flt': 'f'lwAnwr.tr11tJolln"'1.tf~." IS?,a S. pi 81(>.818, 2000.
~~. '' S7,o. tl.p.14611473.200S

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cilDJdn. tk -~~ '.
~T.G,J. t:~)dolosw:~Md&diapmaanao.4tftdvhn1enrun1y
&e:W ar.d J.ibt_ ~for 1ti.t comillt clifai6t.
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mnsition 10 ndult ft'f'li<i:ti ;1nd in ad11lur. reoommrndariont from d'lt BnUh
Ci\S'l'tU.ANOS, F. X.: AOOS1)\, ~l r. Neuro.'11111tom(11 dct trnnuroo P dficit de Associalion or p,ylltopharm1100logy. Joo_l'l((lf of~"or~armuml"&Y, v. l 1. J\- 1,
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450 lOUI. !LOS ECOLS.

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al~entiondelcll/hypm!Ctl\'il) d:isoolec. 7lh! P1yd1&trrft dl.11k.t f~orlh Anitrioo. funttlon tbeoty(){anention-defteir./hyperntlhll)' dlsorder: a meta..snalyde revie'.\'.
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30
Emergncias e01.psiquiatria _
r~a la11111i C11M:1S11in

_ .....,
~

~ .es1
C~IM!do violftrto. 454
w..p. ....... 1tt!Cl1N'.. S7
.... . . . . . . Witiils . . . . . .
lmuQfh ,~... ....
lluti$mo. .... 1
ContuHo mental, 455 l r1Mtorno ;. l*IORdHe wi-soc.ill, 46:2
O.,r1sdo. 456 Atterfncl1t, 4'2

INTRODUO Classic.:unenle. definida como "'percept;<~o s.em objcLo" ou


como perctp(50 n1t ausncia dos estmulos excernos OOITC:sponden
Sc:gundo Sla~ Dubin ~ Baron (200S)1 1 t:mc:tgncia psiqui- lts. ExisLem OUlrU dcfines. to incompletas e oon1mdlt6riutomo
uia origino~ durante a GucrTa RUUOJ'.,.._ (1904-1905). as duas antenores.
com os multados posici\w obtidos aps pskoc:trnpia breo."e em As ludM\<S dismguem-se das iluses - pttttplo defor
ddMlos da Armada Imperial RllS.$1 que No comqua;am retomar moda do CIJtlO t<al """"""' - e das imagelt do '"ho, 1' que
(rence de bca1alha. embora est.hrtJ.Ym recuperados fssicamcntt. A ...., duas nAo - simultnea e poraltlruntntt l P<""Ples
11bord.:tgtm dos efeitos iaaognioos, aiusndO'I por long0$ periodc reau, como aqu,LlS.
de ronvalcscena, aparentemente rcs1aum\a as unc:s. atm de Existem trs ts.pkid de vi\ndas aluanatrlJs:
descnvol\er atitudes protetoras (Ontra ter\Se'S futuras.
Nu dl:'Jdn de 1970, iniciou-se o mo\fmcn10 p;1m <ksinstin1cio- 1. Alucinaes 1i'erd;:ideJms .. apresentam iodas as car;:ic.
nnli1..ur os p.."ldcntc-.s psiquitricos t:rnkoi;, O novo c:nfoc1uc de trata 1 crl~rims da percepo real, so ~cei1ns 1>clo juio da
n\l!nto (JftOOo por posi(es ideolgicas e 1u0tivos ec.'On61nlcos rez il'll r<:alldat.lc pr n1ais que pan., 1un t!'Slr1111hns ou t$pc!Clais
que os se:"ios de emergncia se org.anizusscrn 1>;1m niender ao cres l)arll o prprio paciente. Ocorrem sonttntc sob lucidez
ccinc \'olumc de pacientes. E:m 1980, an:iL'UloUIC a filosofia do servi- da conscincia e: so pouco oomuni; (.laspe_n, 19n).
o dt en>erglncia psiquitrica, roeren1e OOJn a 110\'3 rt.aUdade.. rujos 2. l~udo..aludnaes - dtsait3s somente nas n1odallda
prindpais objeti\w eram 3\'aliar o O'lnstomo. e'Ilar que este au des visu.il e auditi\'3, Lm principalmen1e car.xterist.i
mmtaSX r: encaminhar o px:imtc: para mii2mett0 dpl!'CUhzado. cas de imagem representaril.'3. No 3pn"Stntlm os as-
peaos: da pr:scr:po mtl. So poom nilMbs. os contor
Dw>ntt ..... 26 anos, 0$ -~ do .......- psiquitri-
ca surgnm r: se transfomu:ram na prindpill porta de: acesso aos nos s3o imprecisos. sem \tida nem ((M'portidade. A
ambubt6riod:ou ~p.iu.is especializados e abnram a:pao para uma vtvtncl.> t proJ<lada no_. interno.
nov.i subtspeci:.alidade, a de psiquiatrn socorrista. 3. Afudnoses, tambm chamadas alucinal>ts ncurolp
Considera-se eme:rgncia em psiqulnrr1a toda aherao psi cas - reta(ion.ad:as a disrurbios orgflnicos .. o objc(o per
qul::\nka que cxi.gt inttnen~o tcr<1pudca in1cdlat.i e imprcscln ccbido cn<:f>ntra.se no espao objetivo r:ie1~mo. ocor
dlvel. con1 n finalidade de C\'itar sua evoluo nocivo tanto indivi rern .sob t'I lucidez da constinda e so reconhecidas
dual <:omo St1tialmcn1c. A presteza no n1cn.clin1cn10 dctc1minada como p\ltol6gicas pel-0 p;:icienLe. O 1cr1no nlu<:iJ1ose
peln &rJvidade das alteraes 001n i1ninen1e risco de [nstalao e usndo com ontn:> significado. \'o1ernicke ln1rodu7.iuo
aquell\$ .J' e:m curso. Os fatores sociais lnRuenciaJn, n1as no defi 1>nr1 designar os transtornos alucina1lios agudos e
nC':m 1 ass:ii1tnc1.a mdica e os i;eus rc:sulmdos. crnicos, como ocorre na alucinose alcolica, na qual,
em gt:ral, no h cri1ica cm relao Is vigncias
ludnalrias.
ALUCINAO
Sinais e silto111as
Al ntuan~ sio akeraes qualir1rh<IJ d.1 percepo sen~
soriul. M pergunms diretas ao indio.duo, se ete 1m vb6es ou ouve
O ttrmo alucinao tem origem no latim. alt1dt1att, que sig. vuzes, possuem \alor bmitado. O paciente que cxpcrimcrua qual
nif'ic;'I dcmcn1;1do, privado da raz..io, enlo1K)utcldo. quer espcie de vi~~nda alucinatria poder neg-ll por querer cer
454 lOUl EIJJS ECOlS.

- A clmna sub<oral _ , . . n.Jdana afai\'a, COMPORTAMENTO YIOUNTO


""""" modo de deamldar """""""' d - ...m,
~ tttm0r com incio gradual n.a 1wnda de alttn O mdividuo hostil pode romarse arnamente vk>lc-n10, apre-
~ de linguagem, aprendizagem e cJlculo. sentar nsc..'tl de ato agressivo ou cometer ato violento. A og.rcsso
- EKl{'rose mhipla. pode stJ diJigido o pessoas ou a obje'los.
labilidadt do humor. Os obje1vos do n1endimenco psiquitrioo de u rg~ncio so con
- Fc-orromociroma. trolar a sltuoli<> mpld111ne.ntc, diagnosticar os fa tOn!ll <:dolglcos <:,
1:pts6dios de sudorc.se, ccfal..ia, hi1)crce:n111Lo e 1remor. Raro se necessd.r:lo, trJtar o p.'lcietttt .
rls<:o de vkla: crises de <'IJ)Siedade <.'On1 hipertenso; fun Prt.>dhores de componamento violentQ:
do de olho oormal, se a hipe:nen.s.'io ot episdica: 1aqui
cardla; cxamt de: urina para o ado vanilm;,ndlico (de - Compot'1~10 violt.nto rectnte.
1tt1 "l'"""""'dam<o" 85'1\ d' casos). Hm.6ri;;i prq.ressa de componamemo violento. ReL1los
- Hiii ~los \'iokn1os RI infncia, crue"1acle: com animms. de-
~lllis lnquentt nos homens do Ql.)t nu rMSlhettS ~ aptt moMUaio de mmpommmto \iolcnto o.a adobdncia,
sentam fatores de risco. l<f lido preso de\ido Oleosa miem ( estUp<O. 15ASS
- Slndrome carcinide. nto, mauv alguem ..m imen.\o de foz.lo).
Hipcn cn$o e!pisdica, sudorcsc e rubor, lkido Shidrorin - Andar Dnnado ou lCr usado anua em t\'CrllOS pusados.
dolclico (SHlM) winrio elel'ado. - Sexo: os homens geralmente so mais violentos que as
... Tireo1oxioose. mulheres.
Sud c>r~c:. intolt.rn<:ia ao calor. tnqulcardia. tre1nor, pl - C3lcgorla socioei:on1nica: os a.los violtlllOS s3o 1nrils C
pebrns 1-enafdas e e:xoftalntia. 01uns e1n indivduos de e-lasse econ6Luiro baixa e co1n
- 'l\1mores intracranianos. pouco suporte social.
~1ud11ni1 de pcrsonalid.adc assod:.da li IJbilidade de hu Rilores dt$(nfbldores: intoxicao por substndas ou tllcool,
n1or e agressividade patolgica. org..nlcos: mtum:itismo craniano, princip.1Jmente do lobo
lrontlll: o agrm;..idade patolcigica poum frtqlltn<c ,,..
.,........... que - - o lobo "'11J>Of"11.
Tratamt1t1 illediate - AlteQI<S que prejudiquem a capacidade do 1Cld Mduo
- Nscgurar-w de que a hipen-r:nl:tlaio nlo t causad.1 por -
de tol<r>r f"""*"
Compocumcn10 ,.110)cn10 causado em rtipoitl 1 sinto-
infeco ou traumatismo torfoco: vtnrtc:ar pulso e ptt!S mas psiqul!uicos:: a bipercinesi.a (ou exaltao psKOnlO
so anerial. A hiperventilajo pode cessat faiendHe o lOrl) Qnmcrtxase por aumcn.to patolgico da nuvidade
pacien1e respirar dentro e fora de um ~Mo de paP'I, ele n1ocor11 volun1ria. Pode ocorrer enl uk nlveis de &rt1Vl
\'llndo iwim o PCO! p1asmticet. Oc:\1CSC dcmon~1 rar ao dtide: inqule11'(o. agirtio e furor. Geralmcn1e arom
PJ!Clen1e que o baixo PCOl plasm61ic:o t responsvel por pJnhnd11 de logo1Tia e de hc1cr<>11grcssivich1dc. F.s.S11l1hC
de cabea "'vazia.., tonlura e pn1'<:11rcsit1s.
scn ~nlio ra~o ~ basu.\Ott 001uu10 e inespe<:(lca. podtndo ser Ob
... Rcas.segurar ao doente que os shilonw de nnsiedade so se1vnda 11:1 esquizofrenia catatnica. na depress5o tinslo
dtt0rrentes dos e(eiws fisiol6gic:os d11adrenalina (epine sa. na mJni.ll, rws ~tad()S conu!lionai$ onrldcs. nos cs-
frin). rodos crepUJCulates epiltiro.s e histtricos (convtrs&o),
... Os portadores de a.oskdadc aguda gtrnJmcntc tstdo muito n.a.s sSndromts: de ansiedade. nas sndromes clebrances,
qll!riodos pora OU\ir expli<ae t ,.........., srmi cm ponldores cito mardo mcrual ou dcmCndl.
vos e ap<n"Orados. - ~ and<Odal.
DWiepam s a 10 mg \'() pod<ri ... surldcn.. pm a . - .
sJo do "'8dro. EnlRQmo,., o eoudo de omlodade for iira
''t. com Jlgit:ao psic:omocora signtfnm'lt, rncdo ou crise
de pilnico grave, com perda de oonU'Olc, 1nlnlsu11r di.3t.eprun Diag1slico diferencial
5 ti 10 mg lentamente (l mg/mn) EV. O d i ~tep a m
cndO\enoso ttm ilto risco de c.i1u.1ar 1rocnbol\cbi1e. Transtomos psivuiitricos ssociados
... 1\pS a discusso sobre os efellos colalCl'<IS d5 benzodia- ao comportamento riolento
upnlro.te a tJCplkaOO en pesquisa dos a1ores c1ue exacer
~1m o estudo de ansiedade, o p;:idc:nlc dever :icr cncami
- E$qurtofrenin (parnnide e cnr:unica, princ:ipaliMnte).
nhOOo p:ua psicote:rapta.. No entanto, St essa foi wna oise fa~c: manl3C'tl do cra!lSlomo afttivo bip0Jar (mania (ranc.:11
nica, n.io indicar aatamento, porque tnh..:z no se repita. ou ara~"t t mania irri,ada ou disrka).
- Os portadores de """""""' de p4nico, lobia sOOa1, ansie- t><prmlo (cl<presso ansiosa . . giod).
dade generaliucla.
pabi\'O""' agorafobia.
ao inici.tndo """'""' -""""'
-.nJa.
............,....1st1Ssou
fallW podm> "!"CSOltar cri! de w'i<cbde causacb pelo
n1edk:amtnto. Esses pacientes respondem posid\--amenre 1 Ale1 i1 j
oo uso de! benzodia.u:pnicos duran1c cu1t01 perl<>dos.
- Co1no 0$ doenles com ansiedade so vulnerveis a de- Os objlt!VOI do a~endimento psiquitrico de urgiflOll aio controlai
scnvoJ,er dependncia. o uso dos beniodlotepfnicos detre 1hu1o 11picltmente. diagnosticar os falo1es etlotgiPOl t. te
:ter rcsi-riro ao arendimento n11 cn1crg~nci 1' , nKtSt6rlo. uo!M o paciente.
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PSXllJIA!'lll.I BSICA 457

- lcltias de mone, clestjo de~


- kleaio. planos ou atos suiddu

Ahtra6ts csgnitivas Doena orginica


Prcjulz.os da ateno e concenu\1.'io conl secundria al - Abuso de subs1ncit1s ou lcool
reral\o da mernri;i - OOe:n.i1:c infecciosas: Hl\! pncu1nunlt1. 111flutn:a, sfl lis
Dificuldade de tomar dcc:ist:i
.. Endocrinop:uias: sfndromede Cush.ing, doenas da tireide
Pseudodemncia ptog:ressiVJ - Neoplasis: p.incrus: pulmo: ctrebral
- lauogenla: !Mdicamcnto prescrito
- Doenas ""wopsiqultricas: de-. epil<psla. AVC
AhttlftS rotii1 t 1sit11101JicM1lt
Tr111111ento i11di1ta
- Tendncia a permanecer na e.ama o tempo todo
- Aun,e:n10 n.a latncia cntrt as 1>e11unttls e as respostas ldcnti1C1Lr ;1s cauw orgn.icas da deprtSso, As LWS de 1>rt\a
Ltnt.lflca~o psicomotora ''
o f$1upor hlpotnico ou lncia de lrans1ornos de1,ressi,1os encre iodi\'dU05 001n docn.n 01gnl
hi1>cr1.6nioo ca $50 es1imndos de 22 a 3S%.
ft.t1lo lentiflcada. como din1inuo da rala e feduo da Ei:uboru diic:il, necessrio distinguir a dcprcs~c> 1>rhnria
voz, mutismo da secUJlddria. que~ apresenta durante ou conto conseqli~ncltl. de
... Ncg;nivismo doena orgnlrn ou c:fcito adverso de medicamento l)rtscrho. O
l.nfcio agudo, a slntol'natologia apiC<'I para deprasdo e os tichados
de exnma labot111orlais sempre de-oem S'!r ~o.s em Jnsidera
Ahtraies lo i11sti11111 ~- Os ckprimldo5 norgnicos com ~ s.uidd1 de\'t:m ser
inttmados cm hoopual psiqwlrico.
- Diminuio da -
- Diminuio d.a resposta sexual
IOEAO SUICIDA/TINTATIVA
Ahtrades tia autova!oraio O sulddio o aco intencional de autonlingir a monc.
/!.idea~o sulelda ou tentati\'a de sukfdio pode1n ocor1r e1n
diferen1es rr1.ulstornos psiquiuieos, n1as no $.i Ocs1>eclflcos de ne
~nti1nen to
de vergonJ1a e autodcpfcdai1o nhum. Pl'.ldc tllrar pres<:ntc em indivduo portador de 1ri1ns1ornos nc
- Sentimento de insuficincia e inC11pockk1de ti\o. p.s.icc.ico ou da petsonalidade~ na intoxicao a,aud:i ou :ibsri
- Sentimento de baixa aut().6linw nnd:a e cm :ilgum1s doencjas orginJC8$ (lkedn et nl., 2001 ; Jacobs
<t al. 2000).
Aid<"lio suldda um aspeao imponune de todo avoliao
Si1to111s 1siclte1s inicW e f.;u pane do uame psiqui:ako. Os pt"nsammtot. senri
mcsito& e atOJ do parien:tr do~ sa obrigatoriamcn1e idcNK>
- ldias dt:hrarues de contedo nqth'O: ddirio de runa dos 1'11..,..,.. ...
det>lht.
01.I ~ri.a; culpa; hipocondria acosn1>anhada ou no de
ntg~.io dos rgos; delrio de ir;cxisrncia -de si associa
do ou no inexistncl do inundo; alucinaes a uditi Sinais e sintomas
vas de contetido depreMivo: iluses iiudlti\'as ou \isuais.
- ldetio ~1ran6ide e demais sintomns psicricos e do hu O suJcldlo 1>recls.n ser rontpreendido co1no o t'Ontiru1urn da
tnor incongrucnlcs. ide31;.o p..issi~n oo t110 oompleio. Os atentados n1anifes1a1u: por C'OI'
tcs superficiais no pul1o ou antcbrMjO a1 fuCKlas .. uto-inftingid:u po
teocialmeme biais, ou pela tng.esto intendona.I de 3'tlltCS txicos at
Diagnstico dlereacial a ~igtm de mtdk'ornemos ou drogos (StMiey al. 2001).

TIUSll,.IS /Sfliitr&8S

rpi.sdio depressi\"'O gm-e oom ou sem sjn1on1as pskticos


1 Ate11 J
.. Transcomo misco ansioso e dcpressh'O Aideeto sulcidl 6 um '5J)e ~!Utll.t de toei IVllllo liw:atl
- Ani;iedadc generalizada t tar Pll'lt do 111ame ps.!qW!rico. Os pensameniot. Mndrntn1os e
- 1'rans1omo C>bsess.i\l>-conipulsJ\'O aios cto PtCente devem $e1 obrigeto1lementelentmcados e
- 'l'mnscorno de pnico regi1trtdo1 em deialhe.
451 lOOl ELOS EOOlS.

~ li.t~ran11n (La.1nben, 2002; lllvcs, 1999} prope 1nuilos per - Tm como cnmc1crfsticas labilidadc e1nociooaJ in1ensn.
f15 de 1nd1v1duos Cl\IC com maior frcq~1)d11 apresenram kJtao sui ansiedade e, ar. slnlomas disliQri1uivos.
dda. Eles foram iJtrupados conforme se segue, en1.rtta.nto, no re. - As rtntati\ras de suicdio tm a in1t:no de chamar a att:n
pt...,.llllll a IOCalidld< dos parientts <OC11 idt31o S1liddo que. s ~ f no so ltcais. Entmanto. h '-nes. mesmo atos
\fteS,, prttt:S3 ~r compreendida l'Omo manifesmio ~xt1tma de sem quaJquer intt:n.lo de auro-elim1nao podem '1$.'!f
dC'llC$p'rana 1ambm cm individuos $1'10$. p1ejuzos graves ou morte.
- Sfio reqentadorcs do pron{c:>-socorro, gernJmen1e um s,
conh-1.-ccm os funcionrios e 1m \'ri(1$ internaes e1n
l'elfil las cie11tes hospjtals.

Ad11/tsttntes/tip1 i111p1/sif1s
- A idenilo suicida o nspcao predominante.
- Ft~lenlcniente. apresenuim transtorno psiQllllrioo pri - Gerahnente pfcdo1ninan1 as adolescentes.
mano: 1rAns1omo afeci\'O. de Ansiedade ou pslc1ico. - F.stresse reoen1c.
- ~o 1r1nRomo afcri\'o prirrio. com dqrtsdo gt\'t' c - Rt$pondcm i.mpulirwuncntc, infonnando.sobrt: suas id~ia~
~d< desespenn(a ........
tatiwis de
,''"""""do h;t .....
suidio na hmrin pregressa e, se hou~. a
ck auco-eliminato. ou 1em:am suidco.
- Histrio """""' d< lnlllSlomo pslquklni<o e renmim
tt1\Clnctu ~a dt mlnimizar sua potencial letnhdJdt. de suicdio.
... Nos t11u1stornos de ansicdnde e psic6lieos, a nnslcd;ide, a - As 1e11ra1ivas de $Ukklio cm como cawJ: chamar aten
a~it11.Jo psicomororn e M s1n1omas psictioos p0$itivos o, problemo (nn11li<1rcs, legais, csc:olnr~ ou rclacion1t
sao suOdtnLl!mcntt gra\'i!S para precipitar a lidcaet e: as 1.nentos conflituosos.
ten11.1ivas de su.idd.io. Os atent3dos s5o predominarueo1ente por ingesto ex
- A a:mkdadt p-e deve str considerada como .1tor de cmi\'3 de meditamt:n10 ou cones wprrfitiais com mini-
risco - p.lnlco e a"5iedad<, MedonfA. ag1ao;;lo rumina. ~ ou.nm.huma ln1tno de mo1Ttt Embora o propsito
es. so sinais de cranstorno psiqu.iako grave. n.ao 5eJo1 letal e, sim, o de cllam;ir 11 tltt:no e ser salvo, a
- Decl11r11c:s freqentes de <1uc seria melhor 1>rirn todos gruvidadee a lcc-ahdadc podem, mesmo 1u.1im, serem alui..
qut estivesse 1nono. Raramente o lndlvkluo procura o proniosooorro, stn
- Reage com pesar em sua rusuada tentali\'3 de suiddio. pre trazido pelos p_1is, professores, colegas.

Ab11sa de s11istinms/tipa impttlsifo l1dicadu1n de gravidade


- Geraln1en1e honte1n. - Evidncia de 1>l11ncjantento cuidadoso
- caraa~rfsiicas an-sociais ou $0C'k>ptials. - Arentados prvios
AlgunJ lm d..gnsria> p!iquli1rim, alm d dq>mdm - TtanslOmO psiqulttrico
da ou abuso de Ma>ol ou subst'ncia.s. - Do<na orglnica aclaica (dor; do<Jll'a 1ttmlnal)
- A ide:.ilo suicida ocorre reqtntemente no confeno de - Alen1odos <0111 ....1 risco leGll
intoxic~lio aguda ou absun~ncia. - Escolha de mtodo violento
- Ossh11on1os depressivos s.1o f1c<1e1nenlente sltuocionais. - Histria fam iliar de transtorno psiquilriro
His(ft prtg.ressn e freqcn1e de impulsi\idade nume.n - ~~n tos sociais~ dn vida negari\os (11110-, desemprego}
tada., COl'l'lpC>IUmt'llto \'IOlcnlO ou auto-ag:rHSo. Sexo masculino
Ame3('I ou 1mt3ti\-a de suic:ho como mtio dt obcer va,o. ld0$0$
tag<!ns . . lnl~ hosptal.tt - S<m ~ (f...i i4 social. religioso)
- Con:1tan1cn,ente trazido pelu polida. ao pronto.socorro - San supone socbJ
por ser enconuado na rua gritando. provocando brigas,
perru1b11ndo" ordem.
Aspectus clinicas
lniuiilidalt 11t1/fiu,'ri11 ill11lsirr Os 11os de auto-a~ ddibtrados nio<aca.s stm intrn*
io ~e. morrer de\--em ser distintos do.s caus.ldos por estados de
- Gcralmcn1c mulher jovem. angusun agudos (mone, icpamo. cstrcssores sociais), dos pro-
- Predon1in<'I o uanstotno de carter {somti dos 1ra<;os d:i dutidO Por condjes persistentes, romo os 1mns1ornos de ansie-
person:illd<lde, expressas no 1nodo bsico do Indivduo dade, dR i1limentao, da personalidade e dos dc1>r~i\'OS na esqui
~gir pemn1c a \ida). zohcni1 ou no transtorno ac:Livu bipolar. Os !i1n1omas afcri\,.os po
- longa iu..ria d< ~ lemas gestas suicidas. dem ocorrer isolados ou como pane de:ms sndroti)U O uso de
ldoeaio sulcid no <Xllllf""' ...,, ou J><rtObido dt pudas kocl ...~ pmalle . . petfodo da deciso d< utqmso .......
ou stparno. tarhu de sUidd:io.
Diagn6stico de1111Cial e 11aasta111os associados Os - podem ,.. dlssifi<ado6 segundo "'"""'" em:
sunpla - idtias Cl\llf se dcsr."Oh.-em em 1omo de: um t cornrido,
fuUco ltmli Q)ntpk:ros - englobam \irios teznas ao ri~ tempo,
Psif1itnco com mltiplas fa~os; ndo-sisfematr.ad0$- deUrios sem conca.ttnl(o
consisten1e; ~(.tren111rliadru - delirios organi7.adOS com hisirlas ricas
... 1'rnnstorno afeti\'O (inclui o bipolRr) e ronslstcnt<:s.
... F.5qui:r.ofrcnia
... Esutd05 de ansiedade pe.rsis1e1ncs
- franscornos da personalidOOe Sinais e sintomas
... Diagnsriro duplo: qunisqucr dot 11<im:i com nbuso de
substncias ~ con1tdos npracntados a seguir so CJS obst.rvl<I~ mm
maior fr~naa.
- O.ltio ptrsttutrio. O indi\iduo aaedlla que .,., sendo
011i1ic1 penqllldo por pessoas conhecidas ou~ qu<,
de llluma llWlcira, quemn prejuclici lo.
Akoollsmo: 3SSOciado a d..,..,.ao e probkmas sociais - Ot1irio de au1orefefnciJ (aluso ou rcfcrbdll). A ttn
.. Uso de subsc-ncias: ad,edadc.s sociais, mor11dores de dnd1 dominante qut o indivduo experimente fa1os
rua. problemas financeiros. sbuomu.s de abi1in~nci.a intO eotldi~nos fonuitos sern maiores ilnplic~s como refe
lcrAveis renlcs 11 sua pessoa. Sente-se alvo oons1-:in1c de reern
- Epilepsia 1.'1as dep1celativas.
... Doena fisi<: onj.a que acaneta incn1>nl'idade - Oelfrlo de gtandeza. O paciente ocreditnse rico, poder<>
Dor crnJca so, possuidor de habilidades e talent~ C?$pCtlt1l:i.
.. Docnu. 1ennina.I Oclirlodccimes. O incJj.,,(duo sente-se e aacditase trndo
por stu cnjuge ou amante - sndrome de Oc.tlo (Bruce;
llitson, 1998; Thomson, 1996).
Trataeat1 imediato - 0.liro etOIOmaniaro. 0 indMduo af 5tt amado, dJ$-
tMcb, por uma ptSSOa. genfmeD(e ma.is ,"flha. com siaJa-
M psiquiatra resel'\acla a a\-ali.a(Jo da ptmanfncia da o M>QOCO)nmica pmilegiada e famosa. A nJo.aproD-
maio ~ dc\'ida a influi!-na ck ctrtt&ros .. s.ndrnmr de
klel(lo suicida dos riscu de 00\"a 1cn1a1i\a de widdio e da pre
Cler>mbouh (Thomson, 1996).
sicna de 1ranstomo psiquitrioo.
Os pllCie'nfes em que o risco se man11n devtm ser internados - Delrio de run.a; runa da $i1de fsica, run.11 mom1, runa
101-01 ou ntg.a("!lo. Odoente v sua vjda tOnlndn 1>or desgta
c1n hos:piu1l pi;iquiuico.
as, frt1cnssos, sofrimentos e perdas; finnncclmn1en1e mi
se.rvcl. 11bandonudo por todct5.
IDEIAS DELIRANTES EIDIAS DEURIDIS
Dia91stico ~iferencial
S<gundo l<arl J3Spers (1977), as idttns delirantes ou d<lirioo
.do juhos p.ltologicamentie falsos. Suas caraatr&ticas uremas so: Tr11stoflos 1siv1iitricos
con~ cnraordnria e conttdo impoosh~L NJo so su<ttti-
'~is lafl~.
Dtllrio alterao ..-nac1. fMlla(o ele ju!to$. !\?los
jufzos d1S1inguimos a \tidade do erro e o real do que ~ produz.ido
-
-
E!qulzomlia
Transtomo HqUW>pKO
- Transromos dtlir.tntes persiSlenles
pela imngtn,~io. - TranslomoJ p~icrioos agudos e mnsit6no1
Os jull:.m falsos so produz.ido. de mu.lla5 fonnai;, podendo ser - Transcornus esquitoafeli.,"OS
pa10'6gloos ou n..,o, O erro, que 1a1ub1n unl juio f:tlso, dis1i1igue- - Trans1ornos psiccicos no-orgnicos
se do dclfrio por se originar da ignor.'.in<.:i3, do j ulgnmen10 apressado 1'r11nstomos dn humor psicricw {n1onll1ou dc1Jr~iio)
ou d11s prcmisl!M fal"ms l! por ser piWM:I de 001Telio pelQs dados da - 1'ran:1t0mos da personalidade (~uanla, bordtrline)
realIdade. E1ure1a1uo, h juzos que so coMdcrados delhantes 1nes- - Rcncs ao esrresse gra.,e
mo nio sendo f.llsos, qU11.ndo exisre incotrfnctn entre 11 crena e as C1Umc mrbido (sndrome de Oa:lo) (Bruct; Rltson, l 998),
t\ll()Cncias npr~ntadas para justiclla. (Thonuon. l 998)
O vtrdadeiro delirio um r.nm<DO prim,ro, t><lcoloii<a - Erotom.111L1 (slndrome de Cler.tmboull)
mente ln<0mprtt:mivd. impeoe(r..,-el. "'aJgo nc)'.'O em sua 1(1(.a)id:a
&, que se ir12ll!: em dctcmunado m:wu na ricL1 da pcs.so.i. a
qucbR radial na biografia. a ~ quauta\'3 de toda a
<Xistma. do indkduo (JaspeB, 1977). O clclno SUndirio .,...
1nelh1se ao pnmrio, mS dist:ulgutSC dele 1>0r se originar de OU
lras rtJs d:i aci\idade psiquica que, indiret.amcn1e, fatem com que - Esi.11dM lndutidos por substncias ou lcool
juzos falsos stjam produzidos. - Ot1nncia de Pick ou Alz.heimcr
4fi0 lOUI. !LOS ECOLS.

- De:liriun1 Sinais e sintomas psquicos especficos


- Doena de Parki n~n
- corea de 11untington
- Sintomas de be1n-es1ar intenso: Unpulsividadc aurnenL
.. Deficincias de vit..1nl.ina Bu. foltito, tia1nint1 da. comporcanlento inconseqente e inlprevisvel.
- Atteraesdasglndulassuprarenais, rireidee p!lJlltireides - Compormrnenro violento: oooseqente.s . psioose parani
- Doenas cerebrovascularcs de, a transtorno da personalidade ou quando tis cx:ignli
- Convulses
as no so atendidas.
- Ncopl.asias
- Deliriun1: intoxicao aguda por quaisquer substncias
- A1te1-aes metablicas 01ipoglicetnia. po1flria, urtnll, exceLo ccrta.~ e cocajna, as quajs podem ser fatais; sll~ tO
hipercalcemia, hepJtopatja) mas de abstinncia tambm podem escar prese.nces.
- Os sintomas psiquitricos podem ser causados por subs
tdncias, mas o diagnstico duplo no deve ser dcsoonsi-
Tratamento imediato derado: alucjnao, de11io1 transtornos de ansiedade, sin
tomas depressivosoom 01.1 sem tenrad\'a de suicdio e auto
AanaLnnese con1pleca do paciente t1uxilia a esck1rtteT quais agresso deUberada.
siio as alteraes que esto :tSSOCiadas ao delirio. Os exames fsico e - Trans{omo da personaJidade: histria de condenaes ou
subsidirios so indispensveis. O diag:n6stico dlfcrc.ncial inclui processos, atos de violncia contra indi\'duos e/ou pro
transtornos psictjoo.s, afeti\'OS. causados por subst ncias (intoxi prieddes sen1 e\'idncitls de psicopatologias.
cao ou abstinncia). doenas orgnicas ou efeito de medicamen
tos {aotioollnl'gioos, anti ~hlperte1isi vos. aotitubercuJose. antiparkiJ1.
soniano, ci1netidina, disslllfiram). Sin3is e sintomas fsicos
- Altcra<;C"Sdu n1JCldc consl'incia, febre, rnquicardi.a, hipo
Pacientes ansiosos ou a;iulfos ou hipertenso, alteraes do b.'ltinlenLo cardaco, tllar
cas de\'idas ao U;SO de substncias injeti.eis, lifadenop..1tia,
- Lorazcpa1n 0.S a 2 mg \'0 ou abscesso, pupilas dilatadas ou connadas, constipao ou
- Alpraiolam 0.5 a 2 mg VO diatria.
- Complicaes: pneumonia, HIV-positivo, linfad enoparia
P-<icitntcs com agitao psioomotora grave e dclirios inte.nsos generalizada e persistente, AlDS, hepatite S Ou C, COn
associados a alucinaes dtvenl ser medicados co1n anlipsiclicos vulses, parada respiratria, O\-erdose acidental, sepcice
atpicos ou tipia>S, CIS:S(x:iados ou noio a benzodiazcpinicos. mia, endocardite infecciosa, osteon1ielite, tromboQebites.
in c~o \1iral e doenas dermatolgicas, incluindo abS
- OJanzapna 2,5 a 5 lng VO ressos cutneos e reaes alcgicas.
- Risperidona 0,5 a 2 mg VO
- QueLi.apina 25 a 100 1ng VO
Ziprasidona 20 a 40 1ng VO
- HaJoperidoJ 5 a 10 mg VO ou 11.f Diagnstico diferencial
+ l.razcpam O,s a 2 1ng \tO ou
Diazepanl 5 a 10 1ng VO ou EV Os dia&nstiros duplos so comufls.

INTOXICAO EABSTINNCIA Transtomos psiquitricos


Os pacientes procuran) o pronto.socorro soiinhos. aco1npa. - ~uiwfrtnia paran6ide
nhados por algum fanlilit11 ou so uatidos por policiais devido a - Transtorno afetivo bipolat: episdio nlanfaoo
componamento violento, ofensa criminal, tentati\a de suicdio ou - Transtom-0 da pefsona.lidade antisocial
crises de atigsa em pblico. - Sindrumc de t.tunchhauscn/simula<>: pode estar as.-.ocia
da c:::riniinaUdade

Sintomas e sinais clinieos


Doena orgnica
Eventos relacionalfos ao uso e sustincias
- 1.klirium: uaun1atisn10 craniano, automatis1no epilti<:o,
- Intoxicao ou absrinncia. denlncia associada ao Hl\~ confuso aguda
Sbnula~o de sintomas para obter sub$tncias associados - lntoxicaQ por subst.iincia: opiides, oo~ina,.StQzy, LSD,
ou no auco1nedic.-io. anfctan1ina, cannabis, sOl\'Cntt.'S, Jrool
452 lOUl EUJS ECOl5.

- S. a lala <>\W imo<ta, h lllllnia sobrt 1 histria pes Aprtsemo clniu


so.11 t idimridade, sugerindo amn.a ps:icogntca. esta
dos de futa t uanstomo dt ptrwn.alidade mltipla. - Comportll11tt!OIO agfts:Sh"O.
GeraJmente, ausncia de sinton1<'S de ansiedade. ... A!dir pr~scri('o de mediramento.
- Pouca lembrana de e\'ent0$ ocorridos dur.:tn1e o esrupor. Aps btlgn nn rua (trazido por policiais).
- Rcs1>irt1o, pulso e presso sang:Unca csu~vclS. Estados de ln1oxica-o ou abstinni.
- Nn nusncia de sinais neurolgicos, exnminnr sinais de Momdor de t\la.
cmumnti,.mo craniano, re.ao 1>upllar h 11., simetria pu
- 1'entJ1iva de suicdio para obter internao.
pilar, rellexo da cl'nea intacto. procu1ar sinais focais. si- - Acusaes de ttr sido abando1iado pela andlla.
nais localizatrios de leso do neno (rnnlano, oscilao - Queixas de slnromas fisiros paro obter intema5o.
do nvel de conscincia, rigide:i; da num.
Coru:klenw a possibilidade de sintomas com'tnlvos. se o.sua
mcs ncurot6cko e subsdi.rios forem oormas. Cudlta

Di1g16stic1 iiferncial bJ populo:lo no podo"'~ por mais ~cl


que Sl'jll mi$rila, ntm receber ah do pronto-socorro sem add11do
sa lll'lt'Stigao. EJ~ 1ipos de aprcscntao podem tl11ir 1>rescntcs
Traastor11os psiqoiillcos em quaisqoo t1'l1nston'IOS 1>siquitrlc:os. e os portadoics d~ tr1u1StClf
no da per~on:1lidMle 1u11isocial cm alco risco de su.icklk> e podem
Esquliofrenia, estados catalnioos, esu1dos p.1rkinsonja. .itpl'<.'senlar doc.nu e>rg1lnJ.e11 c:om necessidade de tt1111une.n10.
nos, slndrome neurolpric.n m<1lignn.
- Psicose afetiva: retardamento psicomolor. estupor 1Uala
co e depressivo.
- F.s1ados dissociati\os: fuga, amntsl.u pslcoi.tnica, trans REFERNCIAS

--"'-.. .
torno de pier:soaalidaM mltipla.
- Simul~sindrome e MUlKhb.,..,..,. A\L\TO. L d al \kth:adlDew upmd dasn b thr ~- oi opkiid
............ . . . . _ - $ ) ' # .... 2'0l(JG3o409, .....

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psiOOlico e esquizofrenia caratnita, ($1' indiaid11 11 eltuooon\'Ul Am.. <t-18. p.273.268, 2000
.so1mpl11. prccii;o, no cntanro, descartar untes tmRSlorno mcnral PHJLUPS. Kli: GVKOf;RSON, J.G. Ptnonality disordc:r~ ln ~ UAl).S, R E.;
orgllnlco. O uso de antipsictieos ta1nb1n Indicado. 't\JOOFS).."I', s.c: TAI 11011: J.11.. CF.d J, 'lYl< 11mmnm Pqhia111'c rtu 1\'.Xbook of
(AU'Clli<IUic. lod cd. \Y.'1Shhtg1on: AmtriCilll P.sytltiatric Pt('j), 1994 P ?01.ns
JUVES. V\'. EnM!ricncy depnn:ment 11S'Stfsmeo1 o( suicidai puticnb. P(J\'hlicrrr. 01n
1Vortlc:Am,, v.21, p.m.781, 1999
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL SlAB't'. A.E.: OUBIN, WR.. 8ARON. O.A. Odier psycluauk tmtr1t"ncf('J. ln

O objttivo rt-
O dLignsuco de transtorno da pttSOCl.1lacbde' d1ftcil dt st:r
leito em uma dnica enimisu (Philips: Gunenon. 1994).
algun>a> lormas de opresen1oio e
pacitntts no pronro-somno an que o ~ dJ penonalid.adc
o pruKipal aspttto. Ent.tttanto. possf\rcl que essa condi('Jo seja
SAOOCX. 8.J.: MOOO<. &J (F.d.). Comp/w"" <-of""'1o1Mvy. Sdt od.
~...- ............ Willims ..-.-. 2005. ~ 2. e.~ 29 2. p 2AS3.271
St.\.'UY.&.ell.Alt~..-.mwhowlf
M, J. ~ V 158. p.477-432, 2001.
tm1~popaiMlan"

lltCWSOX. LO.G ..-.lOld dllGtdtt ad rdaotd J!'lldtomtl. la: O~


E.;~- CJ!I..: - .... (F;I.). e.mi-"',.,..._- ""'
$il!Cllndrta 3 ou1ro cranscomo p.siquitrko. ed. Londoll. Q11,11d11il IJ\UllS'IOne. 1998. Cap. 15. p. '431-<MS.
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4'4 lOUI. !LOS ECOLS.

caus~do por disfuno do segundo mensageiro intracelular ou que e capacidade de julgamento. AJm da presena do transtorno cogoi
um subgrupo de depresso produz.ido por disfun.io da rran$Cri tivo, necessrio que .se estabelea relao causal entre a condio
(o do RNA, passariam c.sses a ser doi.s nO\'OS tipos de depresso indita e o translon10 oogllitivo. um grupo grande e heterogneo.
aUS<'lda por condio mdica? Por exeLnplo, o u~nslorno <ognilivo podeser causado por hipotireoi
dismo, doena de Pnrkinson nu ll1pus eritematoso sis:rmico, sendo
que t-m e.ada uma dessas condies p0dcmos encontrar diferenlcs
Transtornos cognitivos causados tipos de manifesraiio clni<.:a. e fisiopatologia. Os principais: trans
tornos cognitivos s.io: demncia, delin'um, transtorno amns1ico e
por uma condio mdica geral transtorno cognitivo leve.

Os rranstomos causados por un1a condio mdica podem


ser classificados em "transtornos cognitivos causados por un1a con Transtornos sem comprometimento cognitivo
dio mdica gerar e "ouuos uanstornos causados por uma condi
o mdica geral (transtornos sem oompromcdmcnto casnitivo !iig significativo, causados por uma condio mdica
njficalivo. causados por unta condio 1ndlca)" {Quadro 31. l) ,
So <:onsiderodos como rran.tornos cognitivos aqueles que cursam Alm de <.:omprometimento <ognitivo, os transtornos causa
com compmmctimenro de memria, linguagem, orientao, prax-ja dos por condies mdicas podem apresentar diversas caracterisri

a...,. 3t.1 Cl1Ssifie1i1 dGs trw11mes memis rtllicos lle 1canle cam 1 Cll-10 e o DSMIY (ca11ades '" 1111 c111di?G llic1)
Tran$tOm0$ cognitivos

fOl).03' O.minei>
f04' Slndrome amnstCa 019oica
F05' Dr11"ri1Jm
FC6J. Transtorno cognitfl.'O l!~e
Tran,tom4n plictic;o$

FC6.0' AJucinose or9flnica


F06.1 Transtorno utatnico orgoico
FC6.2' Transto111(1 del~nte orgnico
Transtomot do humor

F06JO' Transtorno maniaco or9i1nico


FOO.JI' Tr3i0$tou\o bipol$! orgnioo
FC6.32' Transtorno depressi~o orgnico
F06.33 ffllsto1no afetf\-o ml$lO oignlco
Outros transtornos

F00.4' Transtorno orgnico de ansiedade


F06.S" Ttainstorno <1isso001lvo 01gnico
F06.6' Transtorno ~:i!nico !de labilidatfe emocional) 01gnico
F07.1' Sin<11ome i>senelo!itlc3
F07.2' Sil\drome ps<00cussional
IJSM.IV' Tr~SIOlllO 01!)t1ico do SOtlO
DSM-1v Disfuno sexual orgnica
Transtornos mentais indurldos por substiit1c;las

flx.-0' ln1oxicall() aguda


F1x.1 ' Uson!XM>
fl )(.2' Slnd1ome de c:fe~dnc:ia
f 1x.3 ou Flx.4' Estado de abstio11Cia
F1)(.5 TrMS101no psic6~co
Flx,6' Sindrome amnstica
'C;ito90ri;Js dc:scritl:S ,..,, 00.1Ono c1111il!Jo do5 tr'1nstomos mnl;,i1; orgflnioos.
~a~90rls desertas mlosf1arnen~ no OSl~IV.
PS>JUIATRIA BSCA 465
cas clnicas (Quadro 31 .1). Alm de diferir em relao nomenc.la presso aps o inano apresentam reduo da taxo de variabilidade
tura do grupo - "transtornos mental~ orgnicos.., de acordo com a da freqncia cardaca (Gorman; Sloan, 2000), aumento da agre
CIDl O, e "tran$tornos causados por uma condio 1ndica" de a(Or gao plaquetrla (Pollack; LaghrissiThode: Wagner, 2000), au1nC-n
do como DS~t.rv -, as duas classificaes. 1ambnl <lpresenram di to dos nveis de Lnarcadores inflan>atrios de risco cardiovascular
ferenas em relao aos possveis quadros clnicos. (~iiller er ai., 2002) e reduiio da adesii.Q a mud.11oas no es.riJo de
A CJD-10 inclu transton10 cognitivo l\'C orgujro, transton10 vida t ao uso de n1edicamen1os. No h muitos estudos sobre- o
orgnico de l;'lbil.id;ide eJllQcional. transtorno do ht1mor. :ilU(inose impa.c:to do cr.1.t.,menro antidepre.~\'O nesses pacientes, apesar da
orgnica e transtorno dcliranic orgnico na mesma catt.-goria mais disponibilid<idc de antidepressivos com perfil fannacolgico mais
an1pla, ou .seja, "t:ta1\stornos nlentais orgfiuioos"' (F06). J o DS~f-1\~ favot\'el para os indivduos com corona1iopatia. eon10 os fSRSs. A
inclui aJucinao e deli1io devi.dos a uma condio medica no grupo paroxerina, por exemplo, mostrou-se eficaz e mais tolerada do que
dos "(ran$tomos p:;icticos"' subcategoria "devido a uma condio a nortriprifina no seguimento de seis semanas cm pacientes com
111dica". 1\SSitn t:unbn1 ocorre em relao "depresso de\'ido a infarto do nlioc1dio (l:t.f) {Nelson et aJ., 1999). En1 pacientes 00111
ums cond.iiio mdi(.'c1", que se encontra. no capn1lo dos u11,nstom0$ lti.i e .1ngina inst~el, n sercrnlina mo.srrou ser eficai. e bemtoler11da
do humor, na subcategoria "transtOmo do humor devido a u1na oon ao longo de 24 sc::mnas de tra.t;tmc.nto (Glassman ct a)., 2002).
dio 1ndica... A CJO.JO patece considerar de fomt.1 priviJegiada o
moc.mismo de causalidade, e o OS~1l\{ a apreseora(o Jinica.
Os transtornos mentais sem c:ompromctimento cognitivo de Transtorno de pinico
vidos a uma eondi,o 1ndica pode1n se apresenlar en1 diversas
fQnnas clnica.s. Por exemplo, 0$ rmnstorn0$ do humor podem ocor
rcr sob a forma depressivti, mtinaca, bipOlf ou mjstti; 0$ trai1stor O episdio de pnico pode apresenmr sintomatologia que le\!3
nos psicticos, nas omlas esqutiofrenifo1me. alucino.se ou cat<1t o paciente a aredita.r estar sofrendo u1u ltvl. Entre 200 en-carninha
nica. Os transt.oroos devidos a uma condio mdica podem ainda
mentos (Xira realizao de ECG (elecrocardiograma) an1bula1orial,
15% <ipresentavam transtorno de pnico (Chignon; l,.epine; Ades,
0001Ttr sob a forma de transtornos de ansiedade~ transromos dis
1993). E.rnbra a associao no seja lo bem.estudada co1110 OCOJ
socialivos.
re con1 a depresso. o aumento da variao do inlervaJo QT tam
bm (oi desrito em pacientes oom rrans.torno de pnico (Yer.iga.ni
et ai.. 2000). NJo se deve descaJtat de nlodo precipitado a possibi
Transtornos induzidos por substncias lidade de doen.a ooronariana quando se faz o diagos.tioo de rrans
tomo de pnico em um paciente. As duas a.>ndies podem estar
Os transtornos hiduz.idos por subsclincia.s podeu1 apreseotar presenles sin1ultanta1nt.nte (e:o-m6ri>idas).
basicamente os n1esn1os qu'1dros dlniros descritos para os trans
romos causad0$ por condies mdicas. A CI0 10 inclui os trans
totnos induz.idos por substncias no captulo dos aan.s1ornos uteJl Estresse epadro de componamento de tipo A
tais Of$nioos (Quadro 31. 1).
E importante nos atcnnos ao fato de que ao atuar na rea de
lnterconsulla nos depara.1nos co1n lodas a.s poss-ibilidades nosogr A associa~-o entre o estilo de \'ida e a angina fo i descrita no
6cas p.iquitricas presentes oa CID 10 e no OS~t -rv. Os uaosto1nos incio do sculo ~do . ~lais tecenlen1ente, tlllSe enconuado
e\lidncias que apiam '1 associao j desclira. O estresse per
mentais orgnicos no so as nicas situaes abordadas pelo psi
qujaua na interoonsulta. Apesar desses tr'Mston1os. a princpio, se ncntc \tida cotidiana e a maior importncia do cstrcsSC psiquie<>
do que o ffsico nessa assocla-0 so fatores apon1<1dos pelos estU
rem marca da es.pecificidade do iou:roonsultor, o campo de craba
dos na rea. :\lgumas caracter$ricas de persc.>nalidade foram associa
lho no se restringe a tais categorias. A seguir, sero descri1as Cn
dies clnicas e n1entais n1ais fJeqenres en1 algun1as espee:iallda das ao maior risco de doc::n:i toronariana, tais con10 o padro de
con1porl'aLnento do tipo A, descrilo na dcada de 1950 e car.icteri
des mdic:as. No se pretende esgotar o MSUnto no presente rraba
zado por competitividade, sensa.io de urgncia do tempo, exeCll
lho, cntiio muitos aspectos psicolgicos, transtomQs mentais, cspc
cialidades e ooudies mdicas deixaram de ser mencionados. tar vrias atividades simultaneamente. acclcrao, inquietao. tCn
so nluscular e hostilidade (Rundell: \\lise, 2004).

CARDIOLOGIA DERMATOLOGIA
Doena arterial coronariana Dermatite atpica, psoriase. vitiligo
Depresso Depresso
A prtvalncia de deprtsSo no 1notnenlO da avaUa!io en1
Adeptess11.o foi deteetada. e1n 22% dos pacientes co1n vitiligo
pacientes com doena coronaana ao redor de 18% e. entre os
indi\duos que .sofre.raJn infarto agudo do miocrdio, n ptriodo eem 29% daqueles com psoriase (Matoo et ai.. 2001). Na dermatite
pos.terior ao evenlo, e1n torno de 19% (Rundell; \'li.se. 2004). A atpica, foi obser\'ada relao enrre a depresso e a gra\lidade do
quadro, j que os pacienres que sore-n desta condio so n1ais
taxa de mortalidnde seis meses aps o infuno m;iior entre os de
deprimidos do que 0$ sajeitosconu-ole norma.is (Hashiro; Ol:umu.ra,
primidos do que nos sujeitos sem depresso. Os pacientes com de
4fi& lOUI. !LOS ECOLS.

1997). Adepresso associada psorfase ta1nbm foi relacionada resposta cil e defmitiva. O 1'1a11ual diagnstico t estaSrico de
gravidade do quadro dcnnatol6gico (Koo, 1996). En1rctanto, a gra trantomos mentais, da American Psychiatric Associarion, preconiza
vidade da depresso e o risco de sujddio no esto se1npre relacio- que o sintoma sse:ja oonsiderado conio depressivo se no for clara-
nados seriedade do quadro dermatolgiro (Gupta; Gupra. 2003). mente deoorrence de o-ucra 1.'ondio clnica (no caso, Q Wabete).
No existem, at o momento, m1.1itos dados na ti1en1rurn so Entreta.oro, deflJlir se o "e11 nsao~ no darnmenre do diabere
bre o uso de ntidt prcssivos nessts paci<:ntt.'S. O e.feito anti-hjsta tarefa dificll tm mutos casos. Uma altenitiva utilitilrSC dt Ou
mlnico dos antidepressivos CJi(i(lioos pode ser de beneficio para os tros sinromas depressivos para realizar o d i~gnstico. Sintomas
casos de unicria e prurido. Os inbidort:s sc}cri\.'Os da recaptao cognirivos, de acordo <.:om Beck Deprt'.SSion ln~-entoiy, permitem
de sero101lit1a (fSRSs) apreseotaLn perfil de n1alor tolel'ncia; no conriabilidade na separao dos diablicos depri1nidos dos 1lo..de-
entanto, de\'e-se est<lr atento interao com medicamentos meta primidos (Frguas Jr.: Figueir, 2001).
boli1:ados peJn tocromo P450. Outro aspecto comum a qua$c to Okamura e colaboradores (1999) relataram tr~ c.1..;os em que
d0$ ~ grupos dt antidepre$$ivos a possibilidade de desenvolvi havia aSSCiao ef\tre estado depressi~'O e n1enor toler.\n<:ia glioose,
mento ele leses cutneas medjc:amentQSas. comQ e:\:antema, pnni aumento da secreo de insulin.!l e diminuio da sensibilidade in
do e urticria (Cupta; Gupta, 2003). sulina, os quais se normali:lilr.i.m com a remisso da depresso. Estu
dando 62 cria1tas com diabete, Len1nt.1rk e oolabofadoi'es (1999)
oonsrarararn que os sinlomas depressivos ;e{(l\'a.tn tanro a adapta
Transtomos ifa aifaptao o p;ico1gica doena como o c:onrroh! metablicx> avaliado pcla
he1noglobii\a gljcosilada. A presena de dep1ess<> e1n diabticos ilS
sociase m.1ior 00011ncia de Qutras doenas e ao afascanlento do
A tax..1 de pre\'alncia de moitida.de psiqlli.tric.'\ em pacien trabalho (flajata; kcinai)tn-Kiuka.."lnneini; Ki\'ela, 1997).
les <:01u viliJigo esl eJn lOrllo de 25%. Co1tslderando-se as ntaoj.
ProvaveJnlente, apenas u.m cero dos pacientes co1n depres
festaes mais leves, o cransto1no da adap{ao foi diagnosticado
so associ3da ao diabete recebe teraputica antidepressiva. O rra
em cerca de 62qi.i dos pacienres com psoriase e em 56% com vitiligo
tame:1no eficaz e: seguro; entretanto, alguma! pe<.-uliaridadcs dos
(Maroo ct ai., 2002; Richards tt ai., 2001).
antidepressivos precisam set cottslderadas. Os antidepressivos
H evidncins que sugerenl que os farores psirol6gicos so
triciclicos tm ao hiperg1icemiante. Os l~tAOs {inibidores da
mais determinantes de incapncitao nos p:icienres com psorase
monoaminoxidase), ao alntrrio, tm ao hipoglicemianre, sendo
do que as <:araclerscicas dn doena. Nos quadros det1nalolgicoo.
que os irreversf\1eis apresentan1 risco de crise hiperteDsiva. cendo,
ooorre, s vezes. aeon1etimento significaci\'O da aparncia fsica.
por isso, restrio em dieta de alimentQS ricos em riramina ou suhs
Por conseguinte, h com freqncia altera(>es psicolgicas de;ido tncias simpticotnimticas. Isso, algu1nas vcu:s, traz dificuldades
s n1uda11as de in1age111 corporal, ro1n repe-rcusses nas relaes
para os pacientes eon1 oulras resuies aliruen1ares e com dificuJ.
interpessoais e D'1 capacicaiio do paciente. ObservanlSe bai'\:a auco
d3de de adeso. Os ISRSs tendem a dimjnuir a resistncia perifri
estima e comprQmetimento da qualidade de vida. Todavia, notase ea insulina (Goodnlck ec ai., 1997) e no apresenca1n efeicos
que o estresse vivido por individuos coin doenas derinalolgicas
colaterais significacivos.
precipitam o ag:ra\'amento do quadrQ dermatolgico {Richards et
A eficc.ia da psicoterapia para a depresso no diuhete j. foi
ai., 2001; Baranldn; DcKovcn, 2002). referendada por vrios estudos. :\ lerapuclca cognitiva pe_rmjtiu a
O 1ca1amento do tmtistorno da adaptao associado s doeJl remisso e1n 85% dos casos de depresso associada ao diabete,
as dennatolgicas deve visM ao aumento ou 30 reforo dos rec::ur
enquanro um gntpo-controle 11presen1ou melhora em apenas 27,3%.
sos psicolgicos e sociais do p.1cien1e. recomendada nbordagcm Aln1 da n1elhora da sintomatologia depressiva. a terapulica
pskoteraputi-ca e psi-cossociaJ.
cogniriva associou-se . menor roxa de hemoglobina glicosilada na
C\ oluo do diabete tipo li (9,5% cxJmparada 001n 10,9%). Ainter
1

veno fauniJiar fundaJnenlal. E.in adolescentes do sexo fen1inino


ENDOCRINOLOGIA com diabe{e dependente de insulina, a prec.ria coLnunicao com
os pais, a baixa confiana em sua5 capacidade, bem como o supone
Diabete mefo e a escrurura fanliliar inadequados inlerfe renl de n1ode> signiftcati
vo nQ ontrQle alimentar. O.apoio familiar rambm u.m dos princi
pais fatCll't:s que inluen<:iam o controle da hemoglobina glicosilada
Depresso (Frguas Jr.: Figueir, 2.001).

A pn::valneia de depresso asrociada ao diabete de l 1 a


lS~ii.O risco dos diabtico.s tereLn depresso duas vezes tnaior do Sndrome de Cushing
que o dos no-diabticos. No diabete ripo 1, dependente de insuli
na. a preval1lcia no ntomenl<> da avaliao cerca de 24%. QuaJ\
do se utiliza c1itrio mais amplo. como "'s incomntologia depressiva Depresso
significativa'", a pre\alncia varia de 21,8 a 60'1b em estudos con
ltolados (Prguas Jr.; Figuclr, 2001; Rundell: Wise, 2004). A h.iperoorr_isolemia por causas endgenas es11i freqentemente
Sincotnas de depresso. eonlo aun1enco ou perda de peso. c.an sSOada dt:presso e considerada a condio mdica co1n maior
sao ou aumento do ape-tite, su scmtJhantcs algumas manjfcsta incidncia de depress.lo secundria. A p1-eva1ncia de depressQ asso
es do diabete. &se faro pode promover a alribui:o desses sinto <:iada sndromedeCUshing vW deSO a 75% {RundeU; \Vise. 2004).
mas exclusivamente ao diabe{e, quando as evidncias mostram que Os pa<:it:1ues <:on~ slndrozne de Cushjng depl'imjdos so, em
so mais relacionados ao ~tado deprcssi\10. O problcnw no possui geral, mais i11icveis e emocionalmente inslveis do que aqueles
PS>JUIATRIA BSCA 467
ce>m depresso primria. O quadro menlal pode anteceder o inkio GmECOLOGIA EOBSTETRCIA
dos sintomas da sndrome de Cushing.
f\1a literatura, encontra1nSe e\idncias da relao t.ntre o
DJ\'el de corliso1 e a depresso. A hipercorcisolemia esl reinei-O Hiperemese gravidica
nada D depre$.So maior primria. Os nveis de cottisol cendem a
retornar ao nonnal aps a 1ccupc::rao da depresso. ~uretanto, Ahipermese gravdica definida como a forma mais grave
a associao de bloqueadores de cortisol 1em mosmido eficcia de nusea e vmito da gravidez. Est associada a desidratao, dis
cm pacientes deprimidos nu--rcsponsiv05 ao trata.mcnto clssico. tt'ltbios metilbliros e eJetrolticos e dficit nutrlcional. le\ando, e1n
Apopulao idos.a parece ser nlajs \'Uhier\el ao efeilo 1~eurot6xi co alguns casos, a inmeras internaes hospitalares. A incidncia \'a
do con:isol. ria de 0,3 a 2qi1. O in1pacto SQCial e clnico per11.rrb.:1dor. A mulher
Com o rratamento eficaz da sndrome de Cushing, consta <:on1essa rondio evita sair de casa, falta ao trabalho ou escola,
lOuse reduo significati\a dos sinto1n$ depressi~"Os. l!rn 70% dos tem sentimento de isolamerno e \'Ulnerobilidade. P.1ssa a apres-en
pacientes. a melhora da depresso esteve :l.SSOCinda reduo do 1ar sensao de falta de L"Ontrolc fsico, emocional e financeiro. A
ni\el de c:ortisol. Adcprcss:iio moderada a grave rcsp<>nde 001n mais etiologia, ah1da desconhecida, faz. com que essas pacientes seja1n
freqncia ao lra1a1nenlo da sfndrome de Cushing do que a depres. muitas vezes rotuladas como rendo uma condio "'sinlplesmente
s.1.o leve. psit'Olgica" o que uai. ainda mais sofrimento. A~ a 1usas apontadas
eo1no possveis so alteraes horn1onais, tnudnS oa ao da
serotonina, infeco por HeliCQbacrer pylori. disfu no rirooidiana e
Hipotireioidismo etiologia psioossomrica. Psioo1crapia de apoio. tcnicas de relaxa
m-enlo e trarnmenco sintotndco so as abordagens psiquilticas
indicadas (Blumeoefid d; Tiammson. 2003).
Depresso
A pn."V<llncia de depresso no hipotircoidismo t:m tomo de Pseudociese
33 a 43% e pode ser a primeira mailifesrao deste. Os sinlonlas
depressi\'OS podem ser n111.is freqenres do que a depresso maior. A pseudociese a condio car.laeriz..'lda pela crena (irreal}
H poucos estudos sobre o 1r1uamen10 da depresso nessa condi
da mulher de estar grvida e pela manifesta.io dos sinais e sinto
o: sabe.se que os p'leientes apresentam grande se1lsibiUdade aos nms de gC$ta-o "verdadeira,.: nuseas e \'1uitos, au1uento do \IO
efeit(.)$ sedati\'0$ e anricolinrgic0$. lutne do abdnlen. a.intnorria e aJteraes objetivas na aparncia
da ma.ma e do colo uterino. No hl outros sinais psicoparoJgicos
de sfndrome psiquitrica. O objetivo da in1e1\eno do psiquiatro
Disfuno cognitiva auxiliar a equipe de sa\de (l lidar ( Offi esse quadro que gero, muitas
vezes, i.ncomprecnso. A paciente niio de~e ser confront.ada de ma
O prejuJzo cognici\'O encooffi'\do enl 29% dos pacientes cool neira abrupta quanto aos resultados negativoodec)arues sang1eos
hipotireoidjsmo. A apresenrao da alterao oogoitra pode varin.r e ulcrasonogrficos. o que-pode levl(l a procurar outra equipe e
de conlprome-Lime-nto le\e a gta\e, dtliriurn e e-ncefalopatia. /\ sua reiniciar o ciclo. Ahiptese biolgica desse fenmeno a petsisfn
prevttJncia aumenta com a maior gravidade do hipotireoidismo. eia do corpo lte-o, com aunlen10 das gonadouopinas, do bornlnio
Notase melhora do prejuzo cogniti\'o, tratandose a condio (Run lureiniuinre e da prolactina (Sta.&.man et ai., 1 985~ Rundell; \Vise,
deli; w;,.,, 2004). 2004).

Hipertireoidismo Infertilidade
Depress;io ,\ infertilidade definida como 12 meses de relao sexual
apropriada que 1io resulta enl concepo. Certa dt 10% dos casais
so inneis. Aproximadainenle 40% dos problemas relacioo;:idos
A depr~so a manifestao psiq1.1 itrica 1.nais freqente no
11 infenilidade so atribuid0$ mulher, 40% ao homem e 20% a
hipcrtircoidismo. Aqui tambm os sintomas depressivos podem an1bos ou ~tiologia deseonhe<:ida. Ccrctt de S-0% das n1ulhcrS e
pre<:eder os sh1ais fisicos de hiperti.reoicHsn10. A pre-valneia de de 15% dos hotnens descre~em a j1ertilidade conlo se,ndo a pior ex
presso Dl<lior chega a 23% dos pacientes com doena de Gra.,es. pcriCncia de suas vidas. A mulher infrtil tem maior prevalncia de
sendo de 14% na fase prodrmica. Parece que a grnvidade do depresso que seus conl~nheiros e tnt 11vels de ansiedade e de
biperlireoidisnlo no cenl relao com a prevalncia de depresso. presso equivalentes a mulheres com cncer, HJ\tpositi-...m e com
A "tireotoidcose aptic:J' tim quadro mais freqente em idosos e
doenas cardacas. On7.e por ocnto das mulheres infrteis preen
deve ser lembrada. Seu curso lento e insidioso podendo evoluir ebem critrio pa.m episdio depressi'IO. r\ inten'en.o psit'Oterpica
enl gravidade, perda de peso. froqueza e alteraes cardacas. No poder 0001rer em as nlomentos distintos: {l ) no motueoto em
se tm muitosd;:idos sobre o craranlento da depresso no hipenireoi que o casal dl"S<.'Obre a infertilidade; (2) durante o tratamento de
dismo. Alguns dados sugerem que a evoluo para o eutiteoidismo fertilizao: e {3} quando chega a ocasio de parar o uatamento.
leva re.1nisso da sintomatologia depressha (Rundell: Viise-. 2004, Os objetr.os da inteiveno so: auic:iliru' os pacienres ~. utiliw seus
Stem et ai., 2004). prprios valores, recursos e op<,,'cs; facilitar a comunicao entre
A p>kctmpia uu beoelicio oo pocientt. nw ., antid<pressi- lio pode romprttndtr psicctmpia e intm""IC> pslt<mcdab, in
\'OI do undamenmis nas depresses modtrnd.as e gmu. Quando dunldo e lmiliares. quando indicado.
praaitos.. de-.(! str tomado cuidado na eK"OU\3 e no acompanha
IDC'llto. Attnlar quanto possibilidade de o quadro dtpressi\.'O indi
cr infeco cerebral subclfnica; quan10 As possl\'Cili inreraes NEUROLOGIA
1ncdlron1en1osas, pois vrios antidepressivos e: anttrecro\irais so
1ne111boli1J1dos relo citocromo P'150. e qu<"1n10 ao ceho anticolinr
gleo dM unddeprcssivos (Canalhal Ct <il., 2003). ltc:comenda-sc uso Acidente vascular cerebral
de doses 1n-enores daquelas utiUz.adas na depres.1!10 e1n pacle11tes
hJgidos. lnclu.si\e na manuteniio, e incio com aumento gradual Oepressio
dJ dose. Vrios antidepressivos, incluindo os tricclicos, os ISRSs, a
buprop4ona e a rebxttina, tbn se nliOStrado tflCill~ prua tratar a /\ pm'3Jfnci do tnnStomo depressi\'O maior op5 acidente
dcprm.'lotm po<nrescom HIV/ AIOS. O m<tilftnid>to, um p$i<o<$ ...arJar cutbral (AVC), no"'"'''" da avallaQ'lo. ,..,,. de 10 a
1UN.&bnte, cem S1do til cm indr.duos que nccasnam resposaa UJ.i.
dai lipida. A leuocccnidso!ernpia llldlc:od3 noo wos m que
34~ com ttndhda para maior pre>-.lnda tm tomo do ""'
ms
p$-AVI;. Denm> dt dob anoo J>$ o AV, considcnondo ., 'irias
"
no hJ rtspMUI aos andeprem''OS. depmslo nwito p-e e na formas de manlc..aio depressova. a pr<valnda ainda pode che-
prnt:~.a de risco de suiddio.
gar. ~ mrronl 1.. 2003).
Dtnue os ft1tores que tm sido associndos etiologk3men1e
dept~o ps-AVC desta<:a1n-se: o impa<lC> 1>slcolgko do 1>rejufw
funcionnJ, o prcjuto oognici\'O, 1Usl6ria de depresski, idade n111is
jo\1cm, histria de AVC pr\'iO, n1orar se.ninho e rede ll0Cl11I pre<:i
A 1nnnk1 no paciente cou1infeco por IUV pode ser de<Or ria. Ei:nbora ainda neces.sit de confirmao, h<i Indcios de que a
renle de uanstomo afeti\'o bipolar ou ser secu1ldi11'ia s condies depreM;lo que surge L1rdl:unente no perodo psAVC est associa
neurolgicns,. sistmicas e metablicas do nglo dll doen-1. lndj da a nlterna do eixo hipollamo+h.ipfi.se.ndren:ll. A locnliino
...dUC com prejuzo cogrUo..'O assooadOI AJOS po<k!m aprest:o do AVC 1em $ido t0ns:iderada como nportantt rator para a OC.-ot
,., perlodos dt rritabi!idad bipomanb. Quando pacientes '
com HIV que l'lio rm am.eadt:o1cs la.miUrH ~ 1mn.saomo afttil.'O
reoo de dtpresslo psAVC. Entre as ma. aromttidas mob rtla-
aonadas dcprtssio dtsracamse: a regio fron11I tJquerd e
apresentam DWlia. tt:l'ldcm a mllllft"sd.Ja nas fases mais: wdias da PngjlOS do .,_ (caucbdo, pwamc, pllido). ~ma du hlp&=
inl~ A mania em periodos iniciais do inrc<(to nio romllD e ;t\'tDtadas a dt que o acometimtrno do cimto pttf'roruossubcor
recomrnda-$C consider1a a>mo secund6ria at o tsdarecimenro ric.al seria o n!Sp()n.S\'el pela ocorrncia do rrnnsiomo dtpmsivo
d3 edole>gia dM s:intomas manaros (Ru.ndc.IJ: Wl~, 2004). maior. Ouun tvid~nda a existncia de desequilibrio de rtSposla
O 1r:11amento dos slnto1nas man'3cos intlui o uso de neuro dos reccpto1'Cs de seroronina no cnex fron1al em padcntes oom
lp1ic.'Os, lfrlo e cido va1priro. Rero1ncnd:t~ o u.so do ncurolptic<> AVC. A J>l'<)l)Or'.io entre os gneros da dcprcs..1o 1ssoci11d11 IW) AVC
co1n nlenos efeitos anticolinrgicos e sed:nivos e ein doses baixas, parect diferir daquela enconttada na popuJano gc1al, <1ue de 1:2
como o hnloperidol e" risperidona. Oevesc culdn1 quanro ao de para honlem e mulher, devido ao aumenlo relat\'0 nn ocorr~nda
SC.n\'Olvirn<:nto de manifestaes cx1rapimmid~1is, scd[liio e confu de dcprCM.'.'io ps.AVC nos homens.
sllo, urn:t \'et que, dependendo do cst~g1o da doena, esse$ pade.n A relao entre AVC t depresso. enuew.nto. ~ co1nplex:i.
tes soio sens\<ti:s aos efeitos ad\'erso5 da.ses mtdiromentos. llo!esmo Estudos prospectl\'OS indicam que a deprmlo numcn11 sl.gni.cari
cm dosa teraputicas.. esses pac:icnttj podem dcsenvol\cr cnttfa!~ vamcntt o risco de ororrnda de: A\'C.. Aps AVC.. a dc:piuso
-.nc1oose....,
pOIJa por lllio, d.. atendo a des<drota\o e diarreia. O 1ambm pode ser a ausa do prejufzo cog:l'lilh'o t do comprometi
- ,,.,pnlko es1 indicado em <>tagios 8\~nados do doena e metXO llndClMI. coruidtran&He qut b mtlhon dt ambos ..,.. o
nos pxicn1es mm unag:cns cerebn.JJ qut mostram alruat::s uaiamcntO do tran5tomo.
(lfalman .. al., 1993). o n.lo-doaindro d dep~ ps-Al'C baslant lr<qun-
te, \'ariando de 20 3 50~ Com isso perde-se oponunidadt de
indicar trauime1no adequado para ~es poc~tes, que podem ter
Transtorno da ad1ptao s.ua recupera6o. de om1a geral. retardada ou con1plic.nda. A de
presso n1r11s:i li recupern.;o runcional, prolongJ li hos-plu11ir.no.
Dos 1>acie.ntes enctuninhados ao :unlluku6rlo p.'lra avaliao aumenta {1 nlorbldndc e a 1nonalidade. O tra t;1n 1c1110 b<:n1lndicado
cotn psicotempl.-i e/ou com antidepressivos 1e.1n n1ostrado efteda
psiquiuka, cerca de 29 a 69% tm crnnstorno da t1daptao. Al
guns facores que precipitam o encaminhamento sJo: n prpria doen
a. :i privao. a descobcna do cstad orolglco, a doena de oom
panhelro ou p:arence.. os dilemas medilcamentosos. a cemigem sorol-
gica < .. problemas relacionados inlndL A ~ de trans-
tornos da pttsenalidade aume:oca o risco de no Wstir rttmSOS 1 Ate1i 1
psl<Olglros sulkitntes para lid.ar com a doon(a, ladtitando ocor
rf:naa do mnstomo da adaptao ~rkim tt 1l, 1993). Durante a Ol>ll*do-'"""
de
"""'"">d>,-!Nto
com o pacieme, empatia com o
ll)OiO ier sotrimonto e trai.Ir
MU
C\'Olulo da infeco por lUV/AlDS. os padtn1cs 111m~m sofrem
vArios momen1os de <::se. A Rbordagem do 1rt1ns1omo dn :.ldapta as colldles pStQui1rices. Quando exiS'eMet.
PSKJUIATlllA Bsa'.:A 4J1
dase, iniciahnente, reduzir o mediramenlo ou mesmo suspend~lo. 1992). Conlo transtorno orgnico do hunlor. no caso depressivo. h
Atualmente, existem relatos de bo.1 resposta e bo.1 tolerncia com relato desse diagnstiooem44% dos p:)cientes (~1iguelet aJ., 1994).
n:misso dos sintomas psicricos e, inclusive, manuteno dos me O tratamento da depresso pode ser medicamentoso e psico-
d ll~mentos dopa1ninrgicos, com o e1 nprego de quedapina e terpico. Obse."ou-se que a psleo<erapia associada ao antidepressivo
clozapina Q.iancini et ai., 2004: ~forgante et ai., 2004) cem maior efic(~ do que cada um isoladamence. A elecroconvul
soterapia no a abordagem de primeira linha; est indicada para
depresso grave (Om risco de suicidjo e para depresso resistente.
REUMATOLOGIA
Lpus eritematoso sistmico Disfuno cognitiva
A prevalncia de disfu no cognitiva em paLienres com LES
E1n 1999, o Arnerican College or Rheumatoklgy (ACR) reu aprescrlta taxa g,Jobl de 29 a 66% (Ko:rora el al., t 996; carbotrc;
niu um oomil formado por esi>ialiscas nas reas de reum.atologi-11, Denburg; Denburg, 1986). A e\10Juo progressi\la para a demn
neurologia, psiquattia, bcnlatologia e neuropsicologia para esta eia rara.
belectr no1nenclatura oficial para as sndromes Jpicas neuropsiqui ObsCM'>uSC padro dt aprestntao da disfuno cognitiva
tricas {ACR, 1999). Tinha por objeli\'O facilitar e meJhorar as pes (araeterizado por dficit de memria de reronhecimento associado
quisas cln icas~ em pankular os esrudos muhicntrics. .l\t ento, com o acometimento passado ou arual do SNC~ prejuzo da mem-
a prevalncia dessas sfndromes permanecia desconhecida devido ria medlata e d capacidade de concentm.1io associado com avi-
falta de unifonnidade dos dados (Quadro 31.2). dade da doena sistmica (fisk et ai., 1993). Algumas e\idncias
sugerem que a di$funo oognitivn oscilanre e est ussocinda a
manifestac.'S psiquitricas e: ao cstrl!SSC! psicolgico, mas taJ rela-
Depresso o no est benlestabelecida (Koiora et ai.. 1996; 1-lay et al., 1992:
Hanl)' et ai., 1994).
Os pac-ientt$ coin h.pus erltematoso sistmiro (LES) podem
apresentar (Omplicaes neuropsiquitriC3$ decorrentes do prp1io
LES. do uso de rortioostc.ride ou das sindrvmcs psiquitricas asso Osteoartrite e artrite reumatide
dadas c.'nl qualquer doenc,-a c:rnica. Os tra1lsto1nos do hunlor so
as complicaes psiquitricas mais freqentes, mas eles ntm sem
prc so causados por acometimento cerebral pelt> lpus. O 1ratt1
Depresso
LUento co1n esterides fator faciJitador para o d esenvol\~mento
de transtornos do humor. A anrite pode se apresentar sob dhersas formas, desde d<>en
A prevalncia de depresso entre os pacientes com lpus no a leve at <"Ondio lncapa<"ita11te, <"Orno a artrite reu1natide (AR).
be1n..conhcdda, apesar de ser considerada 1naior do que 1la popu- Os pacientes com AR tm as mais \13tiada.s limitaes, com reper
lao geraJ. Alguns dados indicam 1naior pre\talncia de problemas cuss(J(s nega.tivas nus reas socia.i~ familiar, se>:ual e tambm de
psicolgicos, 47% (Omdal; Husby; f\tellg:rcn, 1995). Em grupos de lazti:. Os pacieutcs com artrite tt1mbin vivcn<"i.am dificulddes psi
pacjentes, 41 % apresenta\'31n escores elevados em estalas de de- (Olgicas secundrias a estressores1 tais como: dores e resuies
presso e 11% foram diagnosticados oomo depressi\'OS (H~y et aJ.,

lln*1 31.Z Si..1111n 111ro,si~1ilricas 1berv..1s ao li,11 eritenat1S1 sistillice

1, Si$1t'm3 neM>50 cenr.ral l. Sistetn:i nervoso pcirif~rico


'"eningite assGplica Si'ldrome de GuJlain.Sarre
Ooon.1 cerebrOYaKIJ;ir Oi5tUrbic> wlonmico
Sindrome d8$11\i8~e llionone111~
Cefalia llitlSltnia wave
T1an:s1orno cio ffl0\1mcnto (cortiol NCl.Sop:llia c1.wiial
Midop;,tj;i PICXQllOlill
f ftlli$1ClnCIS CQm<ukiYO$ Po~t10p.1&
Estlldo con!u$X)nlil agudo
Tr11nstomo de ansl!!dtlde
Dlsluno cognitiva
Trar.siocno do h.imo1
Psicose
472 lOUI.!LOS ECOLS.

em vrias atividades dirias, comprometimento da renda, ruptu.ra Sndrome de fadiga crnica


de laos sociais e familiares.
A prevalntia da depresso em pa<:ientes <:on1 doen-as reu.
matolg:iC<ls tem variado signific.ltiva1nente eocre os esrudos devi A sndrome da ad.iga crnica {SFC) definida como seis
do a ljmirae$ metodolgia.s dos trabalhos. .Na AR, enconrramse meses de fadiga persiscen1e que reduz consideravelmente o nvel
taxas de prevalncia de depresso de 3 a 80% (fifield ct aJ., 1995; de atividade de u111a pssoa. ;\inda, quatro ou mais dos seguintes
Rimn; L'1mo, 1984). sintomas devem ocorrer coro a fadiga, no mesmo periodo: preju
O diagnstico da dcprc.s.so muitas \'CZCS dificultado pelo zo da concentrao ou memria, dor de garganta, glndulas dolo
fato de alguns sintonlas da depresso se sobrepo1-em aos da doena 1'0SS (ce1,ric-ais ou a.xiJares), dor ou rigidez 1nuscuJat, dor nas ar.
reumtirn. oomo o eansao, a perda de energia e a preocup.1.\o ticulaesJ cefalia, sono oorepousante e fadiga persis{ence ps
sobre o esrado de sade. Quanto ao trutamento, no existem mui exerccio.
tos estudos controlados. 1'1 rero1ntndao de uatar a doena de f\tuits codies 1ndicas e psiquiuicas exclue.1n o diagnS
base e, se a sinromatologja depressiva persistir, indic;ase o trata tioo de SFC. Por isso.11 SFC um djagns1ko de excluso. A depre.c;
mento especfico, que dc\C ser rcscnado apenas para os casos mis so ..-.star sc::mprc ao djagnstico difcrcncl1tl, podendo, em nluitos
le\es, e1n que os sinloo1as depressivos no con1pro1nele1n a qua.li casos, ser con\orbidade. Cerca de 30% dos p{}cie1ues OOl SFC l1n
dade de vida, a snde oo o desempenho do paciente. Na depresso depresso associada. Os indivduos com SFC raramente expressam
moderada gta\c, a repercusso para o paciente, inclusive na evo culpa, f<ilta de esperana, aut'odcpreciao e idcao suicida. No
luo da doena de base, pode ser Xtte1na1nente negativa e o tta e1nanto, dificuldades de ro1lctnlrao. dlcl de 1nemria, aJteta
lamento da depresso deve sempre ser i:-ealizado. A eflc.cia tera es do sono e humor Jbil QCorrem nas duas entidades. As ativida
putica da eombino de pSirot~rapia e antidepressivos supl:rior des tn1geral t os exerecios ffsi00$ pioram os sintomas da SFC e
ao uso isola.do dos mesmos (Rimn. 1974). Os ancidepressivos tri costuma1n cursar con1 eW..-ao do hun1or d~ pacientes depri1nidos.
ctclicos e (l(pioos (1raiodotu1) mostraram superioridade ao plnel>o No h~ tratamento mdico especfic;o para a SFC. A escolha do
em 47 pacientes com AR, sendo que a amittiptilina teve m<iior clci anridcprt.-ssivo para o transtorno do humor associado depender
lO analgsico {Frank e-1 ai., 1988). da capacjdade do medicamel\to de meU101at o sono se1u cal1sac
sed;u;o (Stern Cl <11., 2004).
O psiquiatra lnterconsuJtor ser chamado quando a etiologia
Fibromialgia do quadro esme.r obscu1a. Desse 1nodo. o seu pnpel colher hist
ria 11curad<1, estabelecer relao de <ipoio com o p.;1ciente, rer emparia
com o sofrhntnto dele tratar as eondi&:s psiqujtric:as, quando
Afibron1ialgia uma sl11dronte de ctiologia desconJ1.e-clda ca. exisreotes (B1umenefie1d: Tia1nn1son, 2003).
racteriz.ada por dores articular e n1uscular crnicas e generatiiadas..
Afeta 1tproxim11damente seis milhes de pessoas nos F..UA, e mais
de 6'\il dos pacientes que passam pela clCnica geral. A relao de
mulheres para horoens com ibromialgia varia entre 9:1 e 20: J. ARELAO MEDICO, PACIENTE EINTERCONSULJOR
E.~tima -sc que os gastos nos EUA com a doena atinjam USS 7.500
por a1lo por pacie1ue. Os crilrios dJagnsticos do Colgio Alue.rica
no de Reumatologia incluem dor difusa de durac;o nlinjm.'l de trs H na ntividnde de interoonsulta formas diferenres de cr~ba
meses e dor palpao de pelo menos 11 dos 18 pares de pontos lho. A interconsuha pode ser realizada centrada na pessoa do m
frgeis. Os sintomas pioram con1 esforo, esaesse, falta de sono e dico, na relao n1diCOp{}Cien1e, 1lo paciente e a relao i1nercon-
mudanas no clima. Em memde dos pacientes, os sinromns ap.1recem suhorpaciente-mdico. Quando o interconsuJror norreia o seu era
1tps gripe, trauma fsico ou psito1giro. Apro.xj1nadamen1e 30% balho para a pessoo do mdico {ou cquip assisttu::ial), ele pode
d06. pacientes con1 fibromialgja so diagnosticados con\ cranstomo prescindir do contato co1n o paciente. No significa, no enranto,
depressivo ou de ~nsiedade (Nampi.'\parampil; Sbmerling, 2004). faier a psicoterapia do mdico e sim abordar as dificuldades que o
O objetivo no manejo da fibromialgi<i diminuir a dor e mdico encontra ao exercer sua funo (ou a equipe a:Wstcncial).
aum.entar a produti'.idade sem gerar a polin1edicao {Nan1piapa Na :l{uao ceou':lda na telao 1ndiro-paciente, o interconsuhor
rampil, 2004). O 1ratame..n10 ele primeira linha inclui 111ivid<1de tem a funo de intrprece, cradoz os aspectos psiquiros associados
fisica aerbica, uso de antidepressivo tricclico em baixas d0$s, aprese.nta.;oclfr1iro-psiquitrica do paciente. No trabalJIO centrado
terapia cogniti\'Ocon1portamental, educa(o do paciente ou a co1n no pacience, o interconsuhor aborda os estados emocjonais que
binao de codas essas modalidades. Os pacientes devem ser e.n esrejam infl uenc;iando as doenas, as manifestaes psquicas se
corajados a se t.xt:rcitar {excrcios aerbicos), no mnimo, trs cundirias s enfcrmidadc:s, a cirurgia ou outros procedimentos m
vezes por semana. Os antidepressivos criciclioos com evidncia. de dicos, as manjfestaes psquicas induzidas por substncias e as
eficcia so a amitriptilina (25 a 50 mg/ dia) ou a cicloben1.aprina re~es pskolgicas .s palologias. Quandocenuadn na rel11o inrer
{10 a 30 tng/dla). As estralgas cognili\'aS que do nfase a coosuhottlldloo.paciente, h alguns aspeelos ligados dlretan1en-
reestruturao de pensan1entos negad\'OS e ge.neralizaes catas te "10 acendilnento da solicitao feira pelo mdico de acordo coro a
1rfiC11$ sobre a dor siio lteis para o paciente lidar (cqping) CQm a perg.untn: O que o mdico espera do atendimento?. Na T<il>ela 31.1
dor to cansao ssociados fibro1nialgia (Golde.nb.rg; 8urkhardt; dcscreve1nos alguns aspectos reJacionados prtica (frguas Jr.;
Crofford, 2004). Figuei1, 2001).
PS>JUIATRIA BSCA 47J

Tabela 31.1
Cuidados e observaes no atend1men10 da solicitat;o de lnterconsuha

1 ..........". 1

1Aal$ lnlon'l'la(le$ sobre o dl11gt1flleo ea terap.\ltf. Set l'ICIAa<.IO pelo ln1e1consultot e n&o COfldl.llir A lrue1con$t.lll'I nrio um pediOO de pslco1~l3 e
do pacien:u.
jl bem O<:aS< as intaprutae:s fora do s1Jtt1119 hrrapivtico
conswoomm pt'!lca.
Reoob<tr crilic-as e no oportunidild!I para
crescimento e integrao profissional. At1xiliar o mllco a peroeber 11ti1udes no
colaboradoras do paciente,

Evilar oomentrios a re5pei10 dooomporlarnento do


mdico: isso de..-e $er avalbdo na s.,a perdnnda e
procOOencia.

GlASSM.\N, A.H. e1 Ili. Senraline m>a1ment or 11U1jor depresston ln patienis witb


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$l"dy from IOOia. J , DcnnatoL, \',28, n,8, p.424432, 2001.
32
- - - - - - - - - - -Suicdio e tantativa de suicdio~
Atexindriu Ma.ia Agusto da Si~1a lleleiro
fartlila da Mallo-S.ntos
l11anhna\\1ang

lnttoduo, 475 A-spectos pslc09ato66gk(il do sulcid5o, 487


l\s.pectos critico& sobte os conceito& de sulcldlo, 47$ Modeki da orifem do comportamento sulcl~ 488
Classlflcae9 de comport11mento suicida, 476 fitores 6t prot"fio, 4!1
Epidtrniologie do sukiclio, 477 Abordagem cliniw, 492
Fetom; d risoo 6t sukidio1 4$0 Rfferincie&, 4tS

INTRODUO A vasta lite1atura 5brt sui<:dio reveta que, apesar de ser tema
muito estudado, ainda h pontos obscUJos que continuanl OlobiJi
O suicldio a trgica perda de \'ida humana. O mais dC\'asra iando os pesquisadores na busca da compreeosiio dos mltiplos
dor que resultante de ato ''volu11trio,.. Por que algu1nas pessoas fatores que lc\'a1n ao suiddio.
se \"Oltam concra si mesmas? Que fucores psicolgic:os. biolgicos e
.sociais contribuem para o desejo de interromper a \!ida? Qual a razo
pela qual um indi\liduo esrolhe p6r fim c1n sua \ida? .'\viso sobre o ASPECTOS CRiTICOS SOBRE OS CONCEITOS DE SUICDIO
suicidio telll n1udado ao loogo da Histria: de rrndjo em ctruis
culturas ou op.io aceit.,-el c1n outras, para p.'C<!do na idade ~il dia A defi nio de suicidio e das atitudes a C?le relacionadas no
e. posterionnente, sinal de doena meneai {\Vang; Kur<:gaiu. 2004). te1n sido tarefa fcU. ,;\ palavf'<'I suicdio, con10 \ oc.bulo, surgiu no
1

Evidncias cientificas relevantes da rela.;41.o entre fatores sculo >..'VCI, na IngJa{erra~ na obra do ingls Sir Thomas Bro,vne.
ncu robiolgi~ e suicdio foram d~tas h c1u;1sc usdlkadas, <.-om chamada Refigio J\fdici, publicada em 1642. Na Frana, em 1734,
a obsetvao da associao tnrre bai.'(OS nveis do melab6Uto de foi utilitada p<:lo abade franc:Cs Oe:sfontt1.inc.-s, que havia visitado a
seto{onina no lquido cerebrospinal de suicidas. quando comparo Lng:laterlil anteriormen{e, para. significar ..o assassin3to ou a morte
do:; oom sujeitos-controle que mo1teram de at identc.-s. Desde ento, de si mesmo".
essas relaes vm sendo descri{as sisletnaticanlenlt (Asberg; Etinlologiea1nen1e, a p."llavra suiefdo deriva do Jatnl e slg11i
1f11sknwn; Tboren, 1976), com numerosos traOOlhos em diferentes fica: ~1i -= si mesmo e c.aedt'.s = ao de matar. Entreranto, essa
pases e culturas reforando os achados iniciais e cnL-ontrando divcr definio etimolgica de "morre de si mesmo"' ampla demais, no
sos oultos Lnarcadores nturobiolgicos (fi..lann, 2003) para o corn englobando todos 05 detalhes dess.e <:on1portanlcnto to con1p1exo
portamenro suicJda. (f\feleiro; Wang, 1995).
O grau de in1ei1~<> suicida de u1na pessoa devt ser ronside Em 1897, o c:onccito de sui<:dio foi definido pelo socilogo
rado eomo ponto en1 un1 ro1uir1u111n: de um lado est a c:eneza Elile Durkheim (Beato, 2.004) 001uo:
absoluta de mararse e no outro estJ a inteno de seguir vivendo.
Todo <:aso dt mone que resulta dirt:<a ou indiretamente de um
ato p05ilivo ou negati\o reaUzado pela p;pria vtin1, a qual
At e ne l .sabia dc\'cr ele produzir este resultado. 1\ tentati\1 o ato, assim
definido. que falha cm levar morte.
O sllcdio visto como um compMamenlo humano comptexo.
lnekii muitos co1nj>Ortamenl()S. atitudes t counie$, cujos limit-Os l!ssc autor considerou que toda pessoa que dc.'idc pr fim
so vagos e imprecisos e, nas Ultimas dcadas, tornou-se gra19 sua prpria vida tem, ne<:ess.iuia1nenle. represenlao antecipada
problema de st1de pb(C3. da prpria morte. le\ando-se ero conm o a.to iniciado pela vitirna e
que a lc~>u monc. Faltam definio de Dutkhcim a no;io da
intencionalidade de se ma{ar. perda da vontade de viver e motiva
ri.1ui1as J>1!$SOO$ que pens.1m em CQmeter o suidio no fazem ii-o p.'tra estar morto, no nE'.cessariamente correlacionadas entre
1entatiua. A grande 1naioria das pessoas que tenta o suiddio no si. A ttulo de cxeulplo: u1na seohora toma terta quantidade de
morre por suicdio. analgsico aps separao recente do marido. Passa 1nal. avisa os
47& lOUI.!LOSE COLS.

vizinhos, Jevada ao hospital e socorrida a tempo. Ao seguirmos a 2004) props alguns tipos de suicdio. Baseou-se na suposi.o de
defini.io de Durkheim, o seu ato classificado como "tentari\'ll de que o enfraquecimento do elo de coeso entre os indivduos da
suicdio..: h presena de agente deflagrador, do ato propri:unente eotnunidade prO\'Oca a elevao da taxa de suicdo. l.sro poderia
di{o e a ralha e1n oonsun1nr a n1011e. No ent.mto, no se sabe n ser o resulrndo de desorganiz.ato social e djficuld<"tdes econLni
morivao e o desejo da pncien1e, tnmpouoo o ~u conhecimen10 cas, que se l:'fdacion11riam com o e.nfrnquecimento ou com a ausn
dti cons.eqncia do ato (~tel eiro; V\1ang, 1995). eia de normas sociais ou lejs, le\ando ao suicidio an6mico. Altc.ma
Alguns ucitiuin1 mtodos pouco letais.. coroo medicamento tivan1en1e, o isolamento excessivo ou a excluso social ou amili3r
psicoari\'O em dose baixa ou grande quantidade de remdio.~ sem podt.'fia favo1t.-ccr o indP,idualismo mrbido que tendesse, por sua
ao letal, cujos efeitos eles igootaru. Outros to1na1n acldental.itt-en vez. a causar o suicldo ego.s,a. tlawria tan1b1n o S-\Jicfdio alcruls-
te quantidade ra~vel de barbinirieo e no "acordam mais". So ' oomo os esquims idosos. cuja se~roo da comunidade vi.ria
moneseujo xito letal ocorreu de forma acidental, mas houve agente da con\ico de ter se tomado uma carga para os outms (Beato,
in-ciador que deflagrou o ato auto-agressi\'O. 2004).
Entretanto, pode-se questionilr a rootivailo que le~ou o p<t fl.ienninger (Meleiro: Wang, 1995), por sua vei, admite duas
dente a iniciar o ato, se hou\1C inteno de murrtr e o ronhetimt.n categorias de ato suicida: crnico ou focal. Esse autor conside1a
to do efejro do ato de ingerir ..ce-tt~ n1edica.n.ento.s. ~es casos que. cron.icanienre e aos poucos, aios co1no dependncia de lcool.
no podem ser chamados de sui<:idio pel3 definio de Olu'kheim. tabagismo ou outras substncias; desobedincia a regimes alimen
Para o psiquiatra fl.1cnningcr (~lelciro; \i\'ang, 1995}: tares (pa1a hipcnenso, diabete, obesidade, ccc.); asccrismo e mar
tio: polidrutgia; e invalidez. levan1 ao st.licfdlo crnico, sel'n passa.
OSuil'idio de~'t ser oonsiderado cCJl1)C) espcie peculi.1 de morte gem aq aro propriamente dito, nem conscincia do risco t.11nat
que <:n \Ol\tt" trCs clement0$ nte.mos: o eltmento de morrer, o gcno imediato. O suiddio fota! designa casos de automutilao, de
elemento de matar e o elemento de ser mono. doenas, feriruen1os e acidentes proposit<lis. en\enenamenco entre
ourros-. Pode d ei.~ar seqiielii ou no em casos nohuais, ou at rer
A condio$i11e qua 11on do suicdio a mone enl que o sujei xito letal.
10 . ao mesmo tempo, o agente passivo e amo, n vitima e o assas E.ln 1972-. o comit organttado pelo Nalional lnstltute of Mell
sino, o desejo de morrer e ser mon e o dt.'Scjo de matar. Segundo tal Health desenvolveu e publicou u1na classificao que conside
essa definio. a dificuldade reside na d e<etnlitt.a~o da qualidade rou trs pOS$ibilidades de co1nportamen10 suicida: o suicdio eon
impu.lsr.-a ou volunrria da ati\idade suicida. Por exemplo, quando sutnado, as tentava.sdesuicidio e a ideao suicida (Meleiro: B<lhls.
um esquizofrnico pula de local elevado comandado por \'ozcs 2004).
alucioarrias. ele o age.nte <"tdvo e <l vitinla ao mesmo ten1po. f\1o Embora o suicdio no esteja anotado tomo tr.u1storno
enranto, a sua vontade de morrer inexiste. 1nental na dcima edjo da Classifl(a(o de uwtuo1nos niencais e
Ocshaie$, tn1 1947, adicionou definio etintolgka a noo de con1poname11ro, CID 10, da Orgaoi:iao ri.1uodia1 de Sade
de intencionalidade: "suiddto a 1norte in1e-ncional de si mesmo"'. (li\fHO, 1993), ele es.1 codificado no Captulo XX: Causas l!.rternas
Toda.,ia, em muitos O\SO.S impossivel saber se hoU\'e inten.1o suici de rnorbidade e rnortalidade (\O l Y98). A reoon1endao de in
da ou no. Na iJllencionalidade do compon:amento suidd<l, de\'e-se cluir, noCaptulQ XX, as leses ou o envenenamento autoinflingido
levar em conta: 1. a possibilidade ou a intpossibilidade de re\1erso i11te11cionatn1ente, o suicdio e as teutat:i\'aS de suicdio. 1l distjn.
do mtodo empregado p.:ira mo1ter; 2. as pm\lidncias que tomam o para <lS leses ou o en\lenenameoto autoprovocados volunta
possveis a ao de tereeiios; 3. quando ~ intetvtno ocorre e riamente, codificados entre X60 - X84, e os eventos Qu os (aros
podese inferil' que a in1encionalidade seja minima. Contudo, a cuj<l inteno indetern1inada entre Y10 - Y34. is.to , <l informa
intencionalid11de muito dificl de ser comprovada objeti~a.m4.!flte, e o disponvel no suficiente para a disrinc;~io de acidental ou
este proble1na no ten1 S"Oluo adequada ~feleiro: Bahls, 2004). infligido.
A Aroerican Psychiatric.: Associ.a.tion (APA - 2003) definiu o A ClDlO refora urna dasques1es q uesuscitarr111~is deba
suiddio como a monc autoinfligida, mas requer que a mesma seja ies en1rel:lo ao <:on1portamento suki<l<l. na forma de cen1ativas e
aco1npanhada de e"idncla. tanto txplkita quanto iJnplfcita. de que do suicdio consumado, que o grau de intencion.alidade de quem
a pessoa pretendia morrer (Jaoobs et ai., 2003). o pratica, conlo j ex-posto. Jsso favorece a subnotifica.o d<l tenta
De modo geral, a literatura destaca n carter \'oluntrio des tiva e de suicdio, pois os con\ln.ios mdicos se recusam a dar assis
sa. atitude de(emlinando a essncia do suicdio. O sujcfdio consu tncia mdica e hospitalar quando h intencionalidade ~! cieiro;
mado caraaeri1,ado coroo mone cnusadn por leso, envenena Bahls, 2004).
n1cnto ou sufocao, l'"Om c.'Vidna e.xplcit.a ou implcita de que Exemplificando, as mones: devido a inrox-icaes e acidentes
1enha sido au10.infiigida. e de que havia inteno de n1orrer. muitas \'C7.CS so de difcil a>ncluso qu<ento a sua etiologia, e esri
Existe grau crescente de intencionalidade quando idias de mase que a nlajori<l das n1ortes por superdosagem notifi~da
suicdio so consideradas, pa!>sando para desejo, ameaa, tentativa como acidental. Alm disso, os mdicos c:osrumam ser conse"iado
e, finahnente, ato ooosuin.ado. Etn cada situa.o. de\'ein set le\ados rcs quanto ao relato de u1na morte to1no sendo pr suiddio. l~r
em conm a intencionalidade e a Jeta.lidade do ato, alm de estudo 1anco, n.io fcjJ estabelecer <l incidnci<l de auroleso. que pode
detaU1ado de diversos aspectos sobre O:S fatores de riseo (ri.leltbo; ser maS<:a.rada ou noregistrad3 por motivos teligjosos, legais e
Bahls. 2()04). sociais. Os. casos du.,idosos iio imputados <:orno morte acidental e
nointencjonal (como na CID LO) . Exemplos ilustrati't-os desse qua
dro so as mortes ocorridas por acidentes de carro. Quase 25% dos
CLASSIFICAES DO COMPORTAMENTO SUICIDA aciden1es au1ornobils1icos norteantericaoos t-111 a1gu1na iJ1u':ll\-.o
suicida. so os chamadoo "autoddjos'
No h, at o momento, unani1nidade quanto melhor ma Embora 11inda no haja aceitao geral sobre a relao en
ncira de classificar o componamcnto suicida. Durkhcim (Beato, trt a ideao suicida, a tcruati~a e o suicdio oonsun1.ado, existe
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712 NC<CE

d~nslko difmncl11I 2912~.t csquizofrlla 394395 camt1~1 nkas 153


dirrites. dluglliSlicas i9I prr.11.)o do $ORO 393 dassi~i'IO 1SS-168
tutamcmn 292 U.\fl$fom!l d11 ;1r.sicdlldr. 3933'94 C<1nccito 152- J53
Trm,!omns <liuuciuiYns de me1\imtmar,in e )l:n,;cio tmutomn de dfio:i1 de :1t~u/hipcr.1ri\i:l~e ~SCJ) lS31$4
20,'0292 395-396 col!>gia )S.J.ISS
diiWl6ftko dif('rtfld:d 291292 tr;mstomo dtprmil.'O 393 ii'11orna~ auocillllos 1S3
dire>rit<$ d4g:nscaJ 291 t,_flUQtl'IOS dll a!imc.nt.1(.io 39$ oiurw tr.tm!omas mr.nr.ei$ urg:inioo~ 169171
1~amien1u 292 tmul0mtl$ du bmr.01 392.393 aludr.osc nrgilnia 169l?
T~!Olm(l$ do dtsieMohU!1i:11~ Si'x11:1I e- dl' su:t UatlS!On'KI$ do SOrll() r~J:lcir.m'J~ 30 !&'! de ua1u1omo cr11a111ioo Oft,i!rtiro 171
orlenuo ~ 14 lrool 395 u-aiu1omo delil'atllt 01gAnloo 1ro
'l\'ansocmos do humor 219-233 Tr.ins.omo dos f!IO'o'fnOO(OS pcri6dlcos dos tnt.mbros 38S uanslOtt'IO O!gllnlrode ansiedade 171
curso C' a'Ollu;.io 229.230 'lfUtamos rnr.m~ a\wcUdo$ a qiilepsia 1$3 1$$ uanstom0 org.klkodo bwnor 170111
d<piess:io 230.233 cbusifiea-J1> 1&4186 sndrome 1unnlsdca ocgftnic.a 168169
lrtnSlmO bipola1 ?32233 depresslo IS6187 ~sticodifmncial J@
dlagn6ko dlfc1t'Tldal 228229 dlagn6ko muldui.11 186 nilll:1mcr-'11 169
~iologil 219 ei*k'tniologia. 184 tr.instornns- ursinilXIS de 1:ernin:1Gd~e l? 1 172
ctiulngia 220 pioblcm:1 dr. s:nde p11blk:1 184 Trans!Om!ls p.doicitw :1gu e tr:u1JiedUf '268269
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srldro1nt das pernas inqulet.l$ 38&-389 'lhlruoocno5 tnenQ:IS Of3lnlcos agudos 141 150 amiepiMdcos ndo-estabilaadoces do humor 596-600
sindromtS do auaso e do av11n(O d3 fMt de dil!in1.-m 142 148 a111~k6tkos 536545
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