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As...funcionamos?
Walter Flores

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As...funcionamos?
As...funcionamos?

Walter Flores

EL SISTEMA DE SALUD 3
EN GUATEMALA
hacia dnde vamos?
362
F6
Flores, Walter
El Sistema de Salud en Guatemala, 4: As funcionamos?.
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2008.

104 p. ; (El Sistema de Salud en Guatemala;4).

ISBN 978-99939-908-0-2.

1. Salud Guatemala. 2. Salud pblica - Guatemala.


3. Indicadores de salud. 4. Poltica de salud. I. Ttulo.

Las ideas y opiniones expresadas en este documento son de los autores; no representan,
necesariamente, la posicin oficial de las instituciones que apoyaron esta iniciativa.

Este es un esfuerzo interinstitucional apoyado por el INDH-PNUD.

El producto ha sido registrado bajo la responsabilidad editorial del Programa de las


Naciones Unidas para el Desarrollo, 5. avenida 5-55 zona 14, edificio Europlaza, torre 4,
nivel 10, Guatemala
Telfono (502) 2384-3100
www.undp.org.gt
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www.desarrollohumano.org.gt

ISBN 978-99939-908-0-2

Edicin y diagramacin:
Amanuense Editorial - Grupo Amanuense
www.grupo-amanuense.com
Tel.: (502) 2367-5039
Diseo de portada: Hctor Morales Delgado y Melissa Elizondo

Impresin de 3,000 ejemplares Serviprensa,S.A.


Walter Flores

Tel.: (502) 2232-5424


Guatemala agosto de 2008.

4 Se permite la reproduccin de este documento, total o parcial, con autorizacin del responsable edito-
rial y sin alterar contenidos ni crditos de autora ni edicin. El ente interesado en reproducciones
puede agregar sus logotipos como crditos por la reimpresin con autorizacin del responsable editorial.
Agradecimientos

El autor desea agradecer la asistencia de la Lic. Ana Lorena Ruano y el Dr. Ismael
Gmez en la recoleccin y anlisis de datos. Tambin la asistencia de la empresa
consultora PROCONDE en la recoleccin de datos de produccin hospitalaria y
formacin de recurso humano.

Las discusiones, comentarios y retroalimentacin de la Dra. Lucrecia Hernndez


Mack y el Dr. Gustavo Estrada fueron de suma utilidad para guiar el estudio. Se les
agradece sus contribuciones.

El autor tambin agradece la participacin de los asistentes al taller donde se


present la versin preliminar del reporte. La discusin y comentarios vertidos
durante dicho taller fueron de utilidad para preparar la versin final.

Finalmente, se agradece a todas las personas e instituciones que brindaron


informacin para el presente estudio.

As...funcionamos?

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Walter Flores

6
ndice

Reconocimientos 13
Presentacin 19
Prlogo 23
Introduccin 27
Captulo I: 29
Caracterizacin general del sistema de salud en Guatemala 29

Concepto de sistema de salud 29


- Caracterizacin general del sistema de salud en Guatemala 29
- Fuentes de financiamiento del sistema de salud 30
- Captacin de los fondos por cada una de las fuentes 30
- Agentes financieros que ejecutan el gasto en salud 31
- El gasto en medicamentos 32
- Aseguramiento de salud en la poblacin 32
- Proteccin social en salud 33

La segmentacin del sistema y sus efectos en los beneficios y servicios que recibe la poblacin 34
- Las caractersticas de fragmentacin en el sistema 34
- Disparidades en la distribucin de los recursos del sistema de salud 35
- Patrones de utilizacin de establecimientos de salud de la poblacin 35

Perfil epidemiolgico, modelos de atencin y demanda de servicios en los


establecimientos de salud 35

Densidad, formacin y asignacin del recurso humano para la prestacin de servicios 37


- Densidad del recurso humano 37
- Formacin del recurso humano 37
- Recurso humano para la prestacin de servicios 38
As...funcionamos?

- La relevancia de la brigada de mdicos cubanos para el MSPAS 39

Desarrollo de infraestructura para la prestacin de servicios 39


Sistema de informacin 40
Rectora del sistema de salud 41
La medicina tradicional y la medicina maya en el sistema de salud 42

Captulo II:
7
Anlisis de los procesos econmicos, polticos y sociales que han influido
en la configuracin del sistema de salud en las ltimas dos dcadas 45
La situacin histrica de pobreza y desigualdad en el pas 45
El conflicto armado interno 46
La crisis econmica de los aos ochenta y la transformacin del modelo econmico 47
Una base impositiva fiscal insuficiente para financiar la inversin social 47
Los Acuerdos de Paz y la inversin en el sistema de salud 48
El rol de la cooperacin internacional en el sistema de salud 48
El efecto de las remesas 49

Captulo III:
Reforma del sector salud: avances y limitaciones 51
Avances y limitaciones de la reforma 52
- Niveles del gasto pblico en salud 52
- Mejora en la eficiencia 54
- Mejora en la equidad 55
Equidad en la asignacin de recursos 55
Equidad en la entrega de servicios de salud 55
- Descentralizacin financiera del MSPAS 57
- Reformas a nivel hospitalario 58
Resumen acerca de la reforma 58

Captulo IV:
Situacin actual del sistema de salud: anlisis del desempeo 59
Desempeo del sistema y resultados en la salud de la poblacin 59
Niveles de equidad en la situacin de salud de la poblacin materno infantil 60
- Mortalidad infantil 60
- Inequidades en el acceso a servicios de salud infantil 61
Bsqueda de atencin durante episodios de infeccin
respiratoria aguda 61
- Inequidades en la salud materna 61

Captulo V:
Retos actuales del sistema de salud y una indagacin hacia el futuro 63
La bsqueda de la equidad en el acceso al sistema de salud 63
- Hacia un sistema de salud plural e incluyente 64
Revertir la tendencia de una cada en el gasto pblico y un aumento en el gasto
privado de bolsillo 65
Proteccin de la poblacin contra riesgos financieros causados por situaciones de
enfermedad 65
Desarrollo del recurso humano en salud 66
Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de informacin 66
La transicin demogrfica y epidemiolgica 67
Mayor participacin de los gobiernos municipales en la prestacin de servicios de salud 67
Walter Flores

El debate social alrededor del sistema de salud que requiere el pas 68


- Fortalecer la gobernabilidad del sistema de salud 69
- Fortalecer la ciudadana en salud 69
Anlisis y discusin de las propuestas actuales para reformar/fortalecer el sistema
de salud 70
8 - El plan visin de pas para salud y nutricin 70
- La mesa de salud y nutricin 70
- La agenda nacional de salud 2020 71
Anexos 73
ndice de
grficas y cuadros

Bibliografa 99
ndice de grficas y cuadros en documento

Cuadro No. 1:
Gasto pblico en salud 1997-2003 53
Grfica No.1
Presupuesto MSPAS como porcentaje del gasto total del Gobierno 53

ndice de grficas y cuadros de anexos

Financiamiento y gasto en salud


Cuadro No. 1:
Gasto en salud realizado por el MSPAS en millones de quetzales 1995-2003 73
Cuadro No. 2:
Gasto total en salud y gasto del MSPAS en valores nominales y reales en
millones de quetzales. Perodo 1995-2003 73
Cuadro No. 3:
Gasto en salud del MSPAS en relacin con el presupuesto ejecutado
por el Gobierno 74
Cuadro No. 4:
Gasto en salud realizado por el IGSS en millones de quetzales 1995-2003 74
Cuadro No. 5:
Cuentas por cobrar, IGSS 75
As...funcionamos?

Grfica No. 1:
Fuentes de financiamiento en salud perodo 1999-2003 75
Grfica No. 2:
Nivel de gasto por programa, 2003. MSPAS 76
Grfica No. 3:
Direccionalidad del gasto de los hogares para el 2003 77
Grfica No. 4: 9
Comportamiento del gasto en salud por rea, 2003 77
Grfica No. 5:
Distribucin per cpita del gasto en salud 78
Grfica No. 6:
Gasto en medicamentos de 1999 al 2003 78

Infraestructura fsica para la entrega de servicios de salud


Cuadro No. 6:
Red de servicio del MSPAS 1975-2005 79
Cuadro No. 7:
Registro de clnicas privadas en los departamentos del pas. Perodo 1996 al 2006 79
Cuadro No. 8:
Registro anual de nuevas clnicas privadas en todo el pas durante
el perodo 1996-2006 80
Grfica No. 7:
Registro anual de nuevos hospitales privados. Perodo 1995-2004 80

Recurso humano en salud


Cuadro No. 9:
Recurso humano del MSPAS, por departamento -2005 81
Cuadro No. 10:
Personal hospitalario por departamento, MSPAS -2005 82
Cuadro No. 11:
Personal hospitalario, nmero de hospitales y de camas, MSPAS 83
Cuadro No. 12:
Formacin de enfermeras escuelas del MSPAS 83
Cuadro No. 13:
Formacin de especializacin de enfermera, MSPAS 82
Grfica No. 8:
Personal tcnico de apoyo formado en el INDAPS durante el perodo 1994 al 2007 84
Grfica No. 9:
Cantidad de graduandos anuales en facultad de Medicina USAC. 84
Perodo 1986-2004
Cuadro No. 14:
Distribucin del recurso humano del IGSS por departamento -2005 85
Cuadro No. 15:
Distribucin de establecimientos del IGSS por departamentos -2005 86
Cuadro No.16:
Distribucin del recurso humano en el IGSS del Departamento de Guatemala
versus otros departamentos -2005 86
Cuadro No. 17:
Walter Flores

Cantidad y porcentaje de mdicos por universidad de origen 87

Produccin de servicios
Cuadro No. 18:
Consultas y referencias del MSPAS 2004-2005 87
10 Cuadro No. 19:
Morbilidad general: 10 primeras causas en centros y puestos de salud del
MSPAS -2000, 2002 y 2005 88
Cuadro No. 20:
Primeras diez causas de consulta externa y de atencin interna
(hospitalaria) en establecimientos privados 89
Cuadro No. 21:
Ocupacin hospitalaria del MSPAS por unidad mdica 90
Cuadro No. 22:
Produccin hospitalaria MSPAS 1999-2003 91
Cuadro No. 23:
Primeras 10 causas de atencin hospitalaria en servicios del MSPAS.
Perodo 2000-2005 91
Grfico No. 10:
Principales 10 causas de consulta externa en establecimientos privados.
Ao 2003 92
Grfica No. 11:
Principales 10 causas de consultas hospitalizacin en
establecimientos privados. Ao 2003 92

Acceso y utilizacin de servicios de salud


Cuadro No. 24:
Uso de establecimientos de salud por poblacin asegurada
(porcentaje de visitas) 93
Cuadro No. 25:
Bsqueda de atencin durante un episodio de enfermedad,
desagregado por quintil de consumo, etnicidad y rea
geogrfica de residencia 93
Cuadro No. 26:
Poblacin que visit establecimientos de salud ante un
problema un mes previo a la entrevista (en porcentajes) 94
Cuadro No. 27:
Razones para no buscar atencin durante un perodo de enfermedad,
desagregado por rea geogrfica de residencia 94
Grfica No. 12:
Bsqueda de atencin por regiones durante episodios de IRA 1987-2002 95
Cuadro No. 28:
Poblacin afiliada al IGSS en relacin a la PEA 1995-2005 95

Desempeo y equidad del sistema de salud


As...funcionamos?

Cuadro No. 29:


Patrones de utilizacin de establecimientos de salud, desagregado por
quintiles de consumo y la proporcin de visitas realizadas a cada establecimiento 96
Grfica No. 13:
Brecha de inequidad en mortalidad infantil por regiones 96
Grfica No. 14:
Diferencia en la razn de mortalidad materna por departamentos 11
perodo 1989-2000 97
Walter Flores

12
Reconocimientos

__________________________________________________
La construccin social del futuro de la Salud en Guatemala
Coleccin de Textos
El sistema de salud en Guatemala: hacia dnde vamos?
__________________________________________________
Coordinadora general
Karin Slowing Umaa

Investigadores principales
Gustavo Estrada Galindo
Lucrecia Hernndez Mack

Gestin administrativa y financiera


Delmi Garrido Hernndez

Asistencia tcnica
Patricia Cortez Bendfeldt

Produccin editorial
Hctor Morales Delgado
________________________________________________
Grupo Promotor (2005 2007)

Universidad Rafael Landvar


Carmen Arriaga de Vsquez,
Directora Departamento Post Grado, Facultad de Ciencias de la Salud
As...funcionamos?

Universidad del Valle de Guatemala


Edgar Hidalgo,
Investigador Asociado

Universidad de San Carlos de Guatemala


ngel Snchez Viesca,
Asesor Planificador de la Coordinadora General de Planificacin 13
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
Jorge Monterroso,
Director de la Unidad de Planificacin Estratgica

Ada de Aldana,
Encargada de Cooperacin Internacional

Juan Luis Orantes,


Consultor de Planificacin Estratgica

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social


Vidal Herrera Herrera,
Jefe del Departamento de Planificacin

Juan Roberto Morales,


Jefe del Departamento de Servicios Centrales

Edgar Herrera,
Consejero Tcnico

Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud


Amrica de Fernndez,
Consultora Recursos Humanos de Salud

Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo


Informe Nacional de Desarrollo Humano y Objetivos de Desarrollo del Milenio
Karin Slowing Umaa,
Coordinadora INDH

Aracely Lazo,
Asistente tcnica del INDH
________________________________________________
Aportes institucionales (2003-2008)

Universidad Rafael Landvar


Julia Guillermina Herrera Pea,
Rectora

Claudio Ramrez,
Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud

Mario Aguilar Campollo,


Reconocimientos

Vice-decano, Facultad de Ciencias de la Salud


Flores

Miguel Garcs,
Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud 1998-2004
Walter

Universidad de San Carlos de Guatemala


Carlos Estuardo Glvez Barrios,
14 Rector

Luis Alfonso Leal Monterroso,


Rector 2002-2006
Universidad del Valle de Guatemala
Roberto Moreno Godoy,
Rector

Robert Klein,
Director CDC-CAP 1990-2006

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social


Eusebio del Cid Peralta,
Ministro de Salud

Alfredo Privado,
Ministro de Salud, 1 febrero 2007 al 14 enero 2008

Marco Tulio Sosa


Ministro de Salud, 14 de enero 2004 al 11 de septiembre 2006

Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud


Joaqun Molina Leza,
Representante OPS/OMS en Guatemala

Federico Hernndez,
Asesor de Servicios y Sistemas de Salud

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo


Beat Rohr,
Coordinador Residente, Sistema de Naciones Unidas en Guatemala
Representante Residente, Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo en Guatemala

Xavier Michon,
Director de Pas, Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo en Guatemala

Chisa Mikami,
Directora de Pas Adjunta, Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo en Guatemala

Brbara Pesce-Monteiro,
Representante Residente Adjunta,
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo en Guatemala

Informe Nacional de Desarrollo Humano


Juan Alberto Fuentes,
Coordinador INDH 1998 - 2005

Tatiana Paz,
As...funcionamos?

Asistente tcnica del Programa universitario de investigacin y desarrollo humano


PIUDH - 2004-2005

Pamela Escobar,
Asesora estadstica

Pamela Rodas,
Asistente administrativa y financiera 15
Hctor Morales,
Oficial de comunicacin
________________________________________________
Grupo de Reflexin Inicial

Alfredo Moreno Jorge Astorga Oscar Cordn


Baudilio Lpez Jorge Lavarreda Patricia Palma
Carlos Alberto Alvarado Dumas Juan Alberto Fuentes Pedro Luis Castellanos
Carlos Gelhert Matta Juan Jos Hurtado Ramiro Quezada
Cizel Zea Julio Cesar Lone Vsquez Ral Arvalo
Denis Pigot Karin Slowing Umaa Ricardo Valladares
Edgar Hidalgo Lidia Morales Roberto Klein
Enrique Duarte Lorena de vila Roberto Marenco
Enrique Rodrguez Luis Octavio ngel Rubn Gonzlez
Federico Hernndez Mario Roberto Gudiel Lemus Tito Rivera
Hilda Leal Mary Ann Anderson Velia Oliva
Isabel Enrquez Miguel ngel Pacaj Vernica Spross
Ivan Mendoza Miguel Garcs
Joan Sabater Nohora Alvarado

____________________________________________________
Investigadores Asociados

Francisco Jimnez Juan Carlos Mazariegos


Edgar Gutirrez Alejandro Cern
Julio Penados del Barrio Gustavo Estrada Galindo
Walter Flores Ana Lucia Garcs
Edgar Hidalgo Isabel Garcs
Roberto Molina Virginia Moscoso
Clara Aurora Garca Carlos Flores
Percy Rojas
________________________________________________
Auxiliares de Investigacin

Ana Lorena Ruano


Anabella Aragn
Elizabeth Avalos
Ismael Gmez

________________________________________________
Equipo Inter-universitario de apoyo a estudio Mapeo
Reconocimientos

Universidad Rafael Landvar Universidad de San Carlos de Guatemala


Flores

Alejandro Marco Sagastume Prez Cindy Mariela Garca


ngel Lara Cristopher Prez Soto
Walter

Pamela de la Roca Wendy Melina Rodrguez Alvarado

16
__________________________________________
Participacin en proceso de anlisis

Alfonso Morales Flix Alvarado Mario Rodolfo Salazar Morales


Alfredo Moreno Francisco Mendoza Mario Sosa
Ana Isabel Garita Gustavo Palma Marta Lidia Aj
Annette M. de Fortn Hctor Espinoza Vega Miguel Garcs
Ariel Rivera Hedi Deman Miguel Von Hoegen
Belinda Ramos Hilda Leal de Molina Nadine Gasman
Carlos Arriola Ivn Mendoza Nely Herrera
Carlos Barreda Jorge Lpez Roberto Molina Cruz
Carlos Daniel Zea Jos Miranda Rodolfo Lambour
Carlos Flores Jos Pedro Mata Ronaldo Luna
Carlos Vassaux Juan Carlos Verdugo Santiago Bastos
Claudia Surez Julio Daz Caseros Scarleth Gomar
Conchita Reyes Julio Garca Colindres Sergio Mendizbal
Coralia Herrera Karen Ponciano Sergio Mendoza
Cristina Chvez Lidia Morales Sergio Tumax
Cristina Gmez Ligia C. Vargas Nisthal Sonia Morales
Denis Pigot Ligia Pelez Tito Rivera
Edelberto Torres-Rivas Lilian Ramrez Toms Rosada
Edgar Herrera Luca Verdugo Velia Oliva
Edna Caldern Chvez Lucilla Mara Bruni Vernica Spross
Elena Dez Luis Fernando Mack Vctor Hugo Toledo
Enrique Chvez Luis Octavio ngel Ancheita Vctor Manuel Gonzlez
Federico Alfaro Marco Antonio Barahona
Felipe Girn Mara Jos Schaeer

________________________________________________
Reconocimiento especial

Al Consejo de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rafael Landvar y al personal por su


incondicional apoyo a la coordinacin del proyecto.

Al seor Ricardo Valladares por su asesora en la ejecucin de esta iniciativa.


________________________________________________
Sistematizacin del Proceso

Alejandra Hernndez Snchez


Julia Herrera Cevallos
Liliana Gonzlez Jimnez
Marianela Miranda
Paula Len Savedra
As...funcionamos?

___________________________________________________
Apoyo financiero

Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo financiero del Centro Internacional de Investigaciones
para el Desarrollo, Ottawa, Canad.

Andrs Rius
Roberto Bazzani
Brbara Miles 17
Adriana Bordabehere
________________________________________________
Walter Flores

18
Presentacin

A Guatemala le urge repensar su sistema de como el que esta iniciativa gener, medio que
salud. Hace 18 aos fue la ltima vez que se hizo hubiera permitido subsanar en alguna medida
un anlisis exhaustivo y de carcter integral la falta de acceso ms generalizado a los
sobre la salud y el sector salud guatemalteco. diversos estudios.
Coordinado y realizado por un selecto grupo
de especialistas nacionales, el Estudio bsico Desde entonces, mucha agua ha corrido bajo el
del Sector Salud involucr a una gama de puente. En el ao 1996, dio inicio la Reforma
instituciones bajo los auspicios del Ministerio Sectorial de Salud, cuyos procesos ms
de Salud Pblica y Asistencia Social MSPAS, visibles son la descentralizacin financiera y
el Banco Interamericano de Desarrollo BID el arranque del Sistema Integral de Atencin
y la Oficina Panamericana de la Salud OPS. en Salud SIAS con su vstago, el Programa
Su primera finalidad fue asegurar que el pas de Extensin de Cobertura PEC, dirigido a
contara con un mnimo de informacin acerca poblaciones con carencia crnica de cobertura
de los variados retos que habra de enfrentar institucional en salud.
una reforma sectorial cuyo advenimiento,
en ese entonces, apenas si se avizoraba en el A la fecha, todava no se ha realizado una
As...funcionamos?

horizonte. evaluacin externa, independiente y pblica


sobre los procesos desatados y los impactos
A la rica serie de informes finales de inves- que ha tenido en la salud de la poblacin la
tigacin slo tuvieron acceso unas pocas aplicacin de las polticas vinculadas a la
personas; la OPS public un breve resumen reforma sectorial. Sin ella resulta complicado
del Estudio bsico, en un tiraje limitado. En establecer sus alcances y limitaciones, as como
ese tiempo, todava no era posible colgar en determinar objetivamente en qu medida 19
una pgina web un material tan abundante dicha Reforma ha contribuido a consolidar
una mejor institucionalidad pblica, capaz de Landvar, del Valle de Guatemala y San Carlos
enfrentar los desafos en salud de los prximos de Guatemala, el Ministerio de Salud Pblica
aos con mayor grado de xito. y Asistencia Social, el Instituto Guatemalteco
de Seguridad Social, la Oficina Panamericana
De igual manera, ms all de la retrica de la Salud y el Programa de Naciones
polticamente correcta acerca de la Unidas para el Desarrollo, por intermedio
importancia de la salud para el desarrollo, el del Programa de los Informes Nacionales
debate sobre la salud y el sistema de salud de Desarrollo Humano. En todo el proceso
ha estado, por varios aos, prcticamente se cont siempre con el apoyo financiero del
fuera de la agenda pblica.1 Por otra parte, International Development Research Centre
es notorio el escaso involucramiento que ha IDRC por medio de su programa Equidad,
tenido la sociedad civil en la definicin de la gobernabilidad y salud.
poltica de salud, as como en el monitoreo
de sus resultados. Su papel ms destacado ha La primera etapa de trabajo, realizada entre
estado en la implementacin de las acciones los aos 2005 y 2007, consisti en la generacin
operativas impulsadas en el marco del PEC, de informacin y conocimiento concebido
que son definidas desde las unidades gestoras explcitamente desde el inicio como un insumo
a cargo de este programa en el MSPAS. para alcanzar tres finalidades: Fomentar
y generar procesos democrticos de discusin
Este conjunto de circunstancias e inquietudes poltica, cientfica y tcnica en salud, con amplia
son las que sirvieron de motivacin al participacin de los actores polticos y sociales y
Programa de los Informes Nacionales de a partir de estos, contribuir a la formulacin de
Desarrollo Humano del PNUD Guatemala, polticas, planes y acciones de salud en Guatemala,
para impulsar una dinmica que desatara la de manera que stas logren mejorar la gobernabilidad
reflexin y el debate ciudadano acerca de cul y la equidad en el sector. Igualmente, en un
es el sistema de salud que necesita la sociedad proceso conjunto entre sociedad civil y Estado,
guatemalteca. Un sistema que debe comenzarse se espera contribuir a visualizar colectivamente
a construir hoy, para as poder enfrentar, en el las alternativas futuras, posibles y deseables del
mediano plazo, los retos de salud-enfermedad desarrollo de la salud y de los servicios de salud
de una poblacin expuesta a un sinnmero para los prximos 15 aos.
de carencias, riesgos y vulnerabilidades, que
afectan negativamente sus posibilidades de Los resultados de esta primera etapa se
vivir una vida prolongada y saludable. materializan en una coleccin de 9 textos (una
sntesis y ocho publicaciones especializadas),
La iniciativa fue recibida muy positivamente que analizan el sistema de salud guatemalteco
y deriv en la formacin de un consorcio y sus desafos desde tres distintas perspectivas:
integrado por las Universidades Rafael a) investigaciones que analizan el contexto
Flores
Presentacin

1 Muy recientemente (2005 para ac) ha habido algunas


social, econmico, poltico, demogrfico
y epidemiolgico donde se desarrolla el
Walter

iniciativas: destacan la Agenda Nacional de Salud ela-


borada por el MSPAS y el proyecto Visin de Pas, que sistema de salud y al que ste responde; b)
ha generado una propuesta de ley marco de salud, la
cual hasta hace pocos meses, comenz a ser discutida por investigaciones relacionadas con las dinmicas
20 parte el gremio mdico y por la Comisin de Acompa-
amiento de los Acuerdos de Paz, as como por algunas
de la estructura, funcionamiento y desempeo
organizaciones de la sociedad civil. del sistema de salud; y c) investigaciones
que indagan en las valoraciones, visiones e
imaginarios sociales que subyacen en el sistema mecanismos ms efectivos y apropiados para
de salud de Guatemala. financiar el sistema de salud guatemalteco
y que contribuyan a garantizar el derecho
El estudio que se presenta en esta ocasin humano a la salud que tienen todos los y las
corresponde al segundo grupo. Con el ttulo ciudadanas del pas?
Asfuncionamos? Walter Flores, el autor,
realiza en primer lugar, una caracterizacin del Son estos temas, un ejemplo de la gama de
sistema de salud guatemalteco, definindolo reflexiones que desata Walter Flores con su
como uno de carcter fragmentado, dada la trabajo, por lo que el mismo puede resultar
gama de organizaciones pblicas y privadas extremadamente relevante para un pblico
que lo conforman. Sin embargo, el estudio deja genuinamente interesado en aportar a una
entrever que, lo que a simple vista parece ser reflexin colectiva acerca del futuro del
un mosaico de fragmentos e instancias carentes sistema de salud. Ello sin olvidar, como Flores
de coordinacin, en realidad constituye una plantea, que muchas de estas inequidades son
forma disfuncional de actuar en conjunto, el resultado de la exclusin social, la privacin
donde las instituciones dedicadas a la salud y la pobreza, asuntos cuya resolucin no
en Guatemala han aprendido, a lo largo est necesariamente estn bajo el control del
de los aos, a operar en este entorno y han sistema de salud.
contribuido con su actuar a naturalizar esta
disfuncionalidad estructural del sistema. Este estudio, al igual que los otros que
comprenden la coleccin El sistema de
Entre otras cosas, el estudio de Flores salud de Guatemala: hacia dnde vamos?,
aborda tambin uno de los circuitos vitales constituye un valioso instrumento para el
del funcionamiento del sistema de salud: debate y la reflexin, para la necesaria discusin
el financiamiento. Explora las fuentes y social que debiera darse previo a la toma de
caracteriza la naturaleza del gasto pblico decisiones que, por su carcter y envergadura,
y privado en salud, evidenciando con ello, puedan nuevamente comprometer la salud y
cmo en el lapso de 12 aos, el sistema ha el bienestar de las generaciones presentes y
transitado de un esquema de financiamiento futuras del pas.
predominantemente pblico (impuestos) a
uno casi totalmente privado, basado en el De sabios es equivocarse, pues de errores y
pago directo de bolsillo al momento que se xitos es que aprendemos. Pero, repetir los
presenta el evento de salud-enfermedad. De errores slo por no tomarnos el tiempo de
igual manera, Flores documenta la decreciente reflexionar y dialogar es un lujo que, como
contribucin que hacen las empresas y la sociedad, ya no podemos darnos. ticamente,
cooperacin internacional al financiamiento es imperdonable; tcnicamente es absurdo,
As...funcionamos?

de la salud en Guatemala. tomando en cuenta el caudal de conocimiento


y experiencia nacional y mundial existente; y
Nuevamente, las reflexiones que emanan de financieramente, es insostenible. Ciertamente,
este anlisis son de profunda importancia para el conocimiento jams deber sustituir a
repensar el sistema de salud a futuro: cunto la poltica, pero si van de la mano pueden
est dispuesta la sociedad guatemalteca a producir mejores alternativas de desarrollo 21
pagar por un sistema de salud?; cules son los para la sociedad.
A todas las instituciones que conformaron imaginado. Confiamos que sea la chispa
esta iniciativa, nuestro ms profundo que prende la llama de la creatividad y el
agradecimiento por su inters y confianza compromiso con el cambio a favor de ms y
en la realizacin de un esfuerzo que result mejor vida para todos en el mbito de la poltica
ms arduo y complejo que lo originalmente de salud guatemalteca.

Beat Rohr
Coordinador Residente
Sistema de Naciones Unidas en Guatemala
Representante Residente
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo
Flores
Presentacin
Walter

22
Prlogo

El sistema de salud de Guatemala se Guatemala se encuentra en las primeras


caracteriza por estar segmentado en varios etapas de una transicin demogrfica y
subsistemas (pblico, seguridad social y epidemiolgica caracterizada por la conviven-
privado), que brindan atencin a diferentes cia de enfermedades transmisibles e infecciosas
grupos poblacionales. El sistema tambin se y una emergente situacin de enfermedades
caracteriza por una fragmentacin al interior no transmisibles, crnicas y degenerativas. A
de los subsistemas con prestadores mltiples, pesar de lo anterior, el subsistema pblico an
bajo esquemas diversos, lo cual resulta en no posee intervenciones decisivas dirigidas a
duplicidad de funciones y serias ineficiencias. atender el perfil epidemiolgico cambiante
y contina concentrado en la atencin de
El sistema de salud es financiando princi- enfermedades infecciosas transmisibles y en
palmente por el gasto privado (hogares y grupos etarios especficos. La poblacin acude
empresas), el cual representa tres cuartas a los prestadores privados en bsqueda de
partes del total del gasto en salud. Dentro del servicios preventivos y de atencin a la enfer-
gasto privado, el 86% proviene de gastos de
medad crnica (principalmente hipertensin
bolsillo. El 73% de todo el gasto de bolsillo
y diabetes), lo cual indica que la patologa
lo constituyen la compra de medicamentos,
As...funcionamos?

de enfermedades propias de los adultos es


exmenes y consultas. Se estima que en el
absorbida por el sector privado.
ao 2003 se gastaron ms de 3 mil millones de
quetzales en medicamentos. La cifra anterior
La cobertura de aseguramiento es extre-
indica que la factura anual de medicamentos
madamente baja en Guatemala. nica-
representa alrededor del 30% del gasto en
salud. Un 70% del gasto en medicamentos mente 11% de la poblacin tiene acceso a
ella, ya sea a travs del IGSS o por medio de
es realizado por los hogares, mientras que el
servicios privados. La mayora de quienes
23
IGSS lo hace en un 21%, el MSPAS 5% y las
ONGs 4%. poseen aseguramiento se encuentra en los
dos quintiles de mayor riqueza y pertenecen rural y la dependencia del gasto de bolsillo,
predominantemente al sector urbano. Ante estn generando inequidades y exacerban
un sistema que se financia principalmente con aqullas que han sido histricas. El programa
gasto de bolsillo y un aseguramiento muy bajo, de extensin de cobertura, an cuando en la
la poblacin depende de la disponibilidad mayora de casos llega a poblacin con mayores
financiera individual o del hogar para atender grados de exclusin, es poco probable que
sus problemas de salud. logre revertir dichas inequidades, debido a
que nicamente ofrece un paquete de servicios
Los tres principales subsistemas (MSPAS, bsicos y no ataca el problema principal de las
IGSS y aseguradores privados), concentran disparidades en el acceso regular a servicios
sus recursos (humanos e infraestructura), en integrales de salud.
el Departamento de Guatemala. Esto a pesar
de que en ste habita nicamente el 23% de la Como fenmeno reciente, se observa un rol
poblacin. creciente de las remesas familiares en el gasto
en salud. La cantidad gastada en el ao 2006
En relacin a las reformas del sector salud, representa ms de 283 millones de dlares
en un perodo de 12 aos no se ha logrado por ao, lo cual es superior al total del gasto
alcanzar la mayora de las metas que se han en salud ejecutado por el MSPAS en el mismo
propuesto. El gasto pblico en salud muestra ao.
una tendencia hacia el descenso. A excepcin
del logro (con sus limitaciones) en el contrato En Guatemala, los niveles de inequidad en el
abierto de medicamentos, no existe evidencia acceso es el resultado de la exclusin social,
de mejoras significativas en la eficiencia del de privaciones y de pobreza. A pesar de que
sector. existen algunas razones para las inequidades
observadas en el acceso que estn ms all
En cuanto a mejoras en la equidad, la del control del sistema de salud, la mayora
asignacin de recursos hacia las diferentes de las razones que se observan para que ellas
reas geogrficas contina la tendencia ocurran son el resultado de decisiones polticas
inequitativa que se ha observado en los ltimos que han concentrado recursos y servicios en
20 aos. Tal vez el programa ms visible y el grupos poblacionales especficos (aquellos
logro ms publicitado de la reforma se traduce que tienen mayores ventajas sociales), y en
en la extensin de servicios bsicos de salud regiones geogrficas especficas (urbanas en
hacia poblacin rural y pobre. An cuando lugar de rurales).
no existen evaluaciones sobre el impacto del
programa, estudios individuales dan cuenta En adicin a lo anterior, el sistema posee retos
de algunos efectos positivos hacia mejorar actuales que continuarn siendo relevantes
la cobertura de servicios bsicos tales como en el corto y mediano plazo. Estos son:
inmunizaciones y control prenatal. Estudios revertir la tendencia de la cada en el gasto
individuales tambin dan cuenta de una pblico, proteger a la poblacin contra riesgos
Walter Flores

creciente preocupacin sobre los niveles de financieros causados por situaciones de


calidad en la entrega de servicios. enfermedad, desarrollar el recurso humano en
salud, fortalecer los sistemas de informacin y
Las principales caractersticas negativas del atender las demandas de servicios al sistema,
sistema de salud, tales como la segmentacin, generadas por la transicin demogrfica y
24 el limitado acceso fsico para la poblacin epidemiolgica.
Finalmente, se debe abrir un debate sobre La tercera iniciativa, denominada Agenda
el sistema de salud que necesita el pas, Nacional de Salud 2020, presenta propuestas
favoreciendo modelos de anlisis sistmicos dirigidas a los aspectos estructurales del
e integrales; ello para superar la percepcin sistema de salud tales como: establecer un
pblica de que el sistema de salud se reduce a la sistema nacional de salud articulado y un
atencin hospitalaria y principalmente al an- financiamiento que tenga como eje la protec-
lisis de las recurrentes crisis de los hospitales cin social de las familias y la equidad en
metropolitanos. A la par se deben implementar el uso de los recursos. Tambin se plantea el
procesos que favorezcan el dilogo y el con- desarrollo de programas orientados al acceso
senso, tales como el fortalecimiento de la universal a la seguridad social como uno
gobernabilidad del sistema de salud y de la de los ejes de la agenda transformativa. Esta
ciudadana en salud. propuesta se encuentra, sin embargo, en una
fase inicial de idea-objetivo. La documentacin
Actualmente existen varias propuestas de disponible sobre la agenda no aborda aspectos
reforma y/o fortalecimiento del sistema de concretos sobre cmo se organizar el sistema
salud. Dos de ellas - el Plan visin de pas de salud y los requerimientos financieros que
para salud y nutricin y La mesa de salud tendr, as como de las diferentes fases de
y nutricin- no abordan los problemas desarrollo del nuevo sistema.
estructurales y continan concentrndose
en programas y enfermedades especficas
(nutricin, salud reproductiva y salud materno
infantil).

La Coordinacin

As...funcionamos?

25
Walter Flores

26
Introduccin

El presente anlisis se enmarca dentro del Analizar la situacin y condicin de


proyecto La construccin social del futuro de los recursos humanos, la generacin de
la salud en Guatemala, implementado por el informacin y conocimiento, tecnologa
Programa de Investigaciones Universitarias en e infraestructura del sistema de salud
Desarrollo Humano (PIUDH), el cual forma de Guatemala, su evolucin histrica y
parte del proyecto del Informe Nacional de tendencias hacia el futuro.
Desarrollo Humano (INDH) del Programa de Identificar los elementos fundamentales
Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). del sistema de salud sobre los cuales debe
incidirse, que le permitan tener un mejor
Los objetivos definidos para el presente reporte desempeo e impacto sobre las condiciones
fueron los siguientes: de salud de la poblacin.

Caracterizar y analizar las unidades/ Para alcanzar los objetivos arriba mencionados,
componentes del sistema de salud guate- se identific bibliografa relevante a travs
de diferentes bases de datos electrnicas que
malteco y las relaciones que guardan entre
incluyen reportes tcnicos, documentos de
s, su evolucin histrica de 1985 a la ac-
poltica, reportes de consultora y publicacio-
tualidad, sus tendencias hacia el futuro
nes cientficas. En adicin, se identific infor-
y las influencias del entorno nacional e
macin relevante a travs de entrevistas a
internacional.
informantes claves y visitas a dependencias
Examinar el rol de mediacin colectiva del
pblicas y privadas.
Estado mediante el anlisis de su modelo
de gestin, en particular la funcin rectora Es importante anotar que hubo limitantes
As...funcionamos?

del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia importantes en cuanto a la disponibilidad


Social como autoridad sanitaria nacional de informacin, hecho que tuvo un efecto en
del sistema de salud de Guatemala. la posibilidad de cumplir todos los objetivos
Examinar los modelos de financiamiento y definidos para el presente estudio. Adems, la
atencin del sistema de salud guatemalteco, informacin existente no permite un anlisis
con nfasis en los cambios generados en el de la situacin durante el perodo 1985 a la
marco del proceso de reforma de salud, actualidad. En la mayora de los casos, los 27
su desempeo, evolucin histrica y datos disponibles parten a partir de 1995/96 y
tendencias hacia el futuro. en otros, del ao 2000.
Un borrador de este reporte fue enviado a un
grupo de expertos (identificados por el equipo
promotor del proyecto), quienes recibieron una
gua especfica para brindar retroalimentacin.
El mismo grupo particip en un taller en donde
el autor present los resultados principales
del estudio. Dos expertos seleccionados por el
equipo promotor expusieron sus comentarios y
observaciones. Luego tuvo lugar una discusin
entre los participantes, alrededor de las reas
y temas que necesitaban ser reforzados en el
borrador presentado. Con todos estos insumos
recibidos, el autor procedi a elaborar la
versin final del reporte.
Walter Flores

28
Captulo I

Caracterizacin general del sistema de salud en Guatemala

Concepto de sistema de salud regular y ser los intermediarios financieros


y cuyo propsito es controlar, financiar e
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) influir a los prestadores de servicios de
define al sistema de salud como aquel que salud. Estos profesionales pertenecen a los
incluye todas las actividades cuyo propsito ministerios de salud, finanzas, planeacin,
principal es promover, restaurar o mantener instituciones aseguradoras de tipo social y
la salud2. Roberts y colaboradores3 hacen privado e instituciones reguladoras
explcito los distintos elementos o componentes Las actividades de las organizaciones que
incluidos en un sistema de salud los cuales prestan servicios de salud preventiva (como
son: las de vacunacin, planificacin familiar,
control de enfermedades infecciosas y
Todos aquellos individuos que prestan educacin en salud.). Estas organizaciones
servicios de salud, sean pblicos o pueden ser pblicas, privadas, locales,
privados, que utilizan medicina occidental nacionales o internacionales.
o tradicional, con licencia o sin licencia
(mdicos, enfermeras, hospitales clnicas, - Caracterizacin general del sistema de
farmacias, promotores de salud y salud en Guatemala
curanderos)
Los mecanismos que hacen que fluya el El sistema de salud de Guatemala se
dinero para financiar el sistema, ya sean caracteriza por estar segmentado en varios
oficiales o no, a travs de intermediarios o subsistemas (pblico, seguridad social y
pagos de bolsillo de los pacientes privado), que brindan atencin a diferentes
As...funcionamos?

Las actividades de aquellos que prestan grupos poblacionales. El sistema tambin se


insumos especializados al sistema de caracteriza por una fragmentacin al interior
salud, tales como las escuelas de medi- de los subsistemas, con prestadores mltiples,
cina y enfermera y los productores de bajo esquemas diversos, lo cual resulta en
medicamentos, insumos y equipos m- duplicidad de funciones y serias ineficiencias.
dicos Existen tres subsistemas principales: el pblico
Los profesionales cuya labor es planificar, (Ministerio de Salud Pblica y Asistencia 29
Social-MSPAS), la seguridad social (Instituto
2 OMS (2000).
3 Roberts y cols. (2004). Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS)
y el privado. Cada uno de estos sistemas Si se comparan los estudios multianuales de
realiza funciones de captacin, financiacin cuentas nacionales de salud, perodo 1995-1997
y asignacin de recursos, as como entrega y perodo 1999-2003, es posible identificar que
directa de servicios. Tambin poseen centros de los hogares son la nica fuente que aument su
formacin de recurso humano para prestacin peso porcentual (de 43% a 65%), mientras que
de servicios de salud (en forma directa o en cada una de las otras fuentes decrecieron as:
asociacin con universidades privadas). Las Gobierno (de 30% a 19%), empresa privada (de
caractersticas especficas se analizan en las 20% a 10%) y cooperacin internacional (de 6%
siguientes pginas. a 3%). Como resultado del proceso anterior, en
9 aos el sistema de salud ha pasado de ser un
- Fuentes de financiamiento del sistema de sistema financiado principalmente por el gasto
salud pblico (57% pblico y 43% privado), a ser un
sistema que se financia principalmente a travs
El estudio ms completo y actualizado de de los gastos de bolsillo de la poblacin (64%
cuentas nacionales de salud para el perodo privado y 36% pblico).
1999-20034, indica que durante ese tiempo las
fuentes de financiamiento y su porcentaje de - Captacin de los fondos por cada una de las
contribucin al gasto total en salud fueron fuentes
as: Gobierno (19%), hogares (65%), empresas
(10%), cooperacin internacional (2.9%) y otros Los fondos que provienen de fuentes pblicas
(2.5%). son captados a travs de impuestos. Este
financiamiento es sin embargo problemtico,
Las cifras anteriores indican que el sistema pues recae principalmente en impuestos
de salud es financiando principalmente por directos que son regresivos.6 Una vez captados
el gasto privado (hogares y empresas), el cual por el Ministerio de Finanzas Pblicas, los
representa tres cuartas partes del total del recursos son trasladados en forma anual
gasto en salud. Dentro del gasto privado, el a las diferentes instituciones pblicas que
86% proviene de gastos de bolsillo. Durante prestan servicios de salud (MSPAS, Hospital
el perodo 1999-2003, el financiamiento al Polica Militar y Sanidad Militar), con base en
sistema de salud que provino de los hogares presupuestos histricos.
creci a un ritmo anual promedio de 13.8%;
el financiamiento a travs de los empleadores El IGSS capta sus recursos directamente de
(contribuciones como patronos al seguro las contribuciones obligatorias de patronos y
social), creci en un promedio de 6.4% anual. trabajadores asalariados. La contribucin es
Por otro lado, el financiamiento externo a proporcional al salario y se realiza en forma
travs de donaciones5 es bajo en Guatemala; mensual. Es importante notar que la totalidad
durante el perodo 1999-2003, ste no super de servicios prestados por el IGSS no est
el 3.5% del gasto total en salud en ninguno disponible en todo el territorio nacional.
de los aos. Las cifras anteriores no sufrieron Debido a ello, las tasas contributivas varan
Walter Flores

mayores cambios y se observa la misma entre los diferentes departamentos del pas.
tendencia en el estudio de cuentas nacionales En adicin, como patrono, el Estado debe
2004-2005 que ser publicado prximamente. aportar un subsidio al IGSS. Sin embargo, el
4 MSPAS (2005). aporte se ha incumplido desde hace ms de 50
5 En la metodologa de cuentas nacionales, la coope- aos, acumulndose una deuda de ms de 3
30 racin internacional nicamente incluye donaciones, mil millones de quetzales.7
mientras que los prstamos son registrados como gastos
de Gobierno. 6 OPS (2001).
7 OPS (2001).
La captacin de los fondos que provienen de necesidades de financiamiento identificadas
los hogares se hace directamente del bolsillo, en el Plan Operativo Anual. Sin embargo,
durante el uso de los servicios y pago por la realizacin de dicho plan se hace tomando
primas de aseguramiento. Es importante notar en cuenta aspectos histricos de produccin
que los establecimientos pblicos tambin de servicios. La informacin es trasladada a
captan recursos de bolsillo de la poblacin, las oficinas financieras centrales, donde se
an cuando legalmente no es autorizado. Esto hacen los ajustes al presupuesto en funcin a
lo hacen a travs de la figura de los patronatos la disponibilidad de recursos asignados por
en los hospitales. No existen estimaciones el Ministerio de Finanzas. En resumen, no se
recientes de la cantidad de recursos que el tiene definida una frmula para la asignacin
MSPAS recolecta de los usuarios. Sin embargo, de recursos (que tome en cuenta necesidades y
un estudio realizado en el ao 1997 estim que demandas de la poblacin a ser atendida, con
los recursos pagados por los usuarios por la ajustes por pobreza y/o ruralidad), sino que
entrega de servicios represent menos de un sta es realizada por tcnicos de presupuesto,
2% del total de presupuesto del MSPAS para en funcin de datos histricos.
dicho ao.8
La adjudicacin de recursos para los servicios
- Agentes financieros que ejecutan el gasto en contratados, como es el caso del IGSS, se
salud realiza a travs de estudios de mercado donde
se establecen aranceles de los precios y se
Durante el perodo 1995-2003, el gasto total asigna a las unidades ejecutoras de acuerdo a
en salud creci ms de cinco veces (de 1.901 unidades de produccin, determinando un
millones a 10.645 millones). Dicho gasto costo per cpita por cada caso.
es ejecutado a travs de diferentes agentes
financieros que pueden ser pblicos o privados. El MSPAS, a travs de una extensin de
El detalle de la ejecucin del gasto se describe cobertura, realiza cierta asignacin de recursos
a continuacin. a diferentes ONGs. Para ello, identifica
grupos poblacionales sin cobertura (siendo
Agentes pblicos esto de 10.000 personas), y asigna el monto al
grupo poblacional, no as a las intervenciones
Durante el perodo 1999-2003, 40% de todo el realizadas a cada una de las personas.
gasto en salud fue ejecutado por instituciones
pblicas (MSPAS, Ministerio de Defensa,
Hospital de la Polica, Municipalidad, fondos Agentes privados
sociales e IGSS). De estas instituciones, las
gubernamentales administraron un 46% y El 60% de todo el gasto en salud fue ejecutado
el IGSS 54%. Entre las instituciones guber- por agentes privados durante el perodo 1999-
namentales, el MSPAS ejecut 94% de 2003.9 Los hogares ejecutaron 90% del total,
As...funcionamos?

todo el gasto, lo cual implica que el rol del mientras que las ONGs10 lo hicieron en un 6%
Ministerio de Defensa, Hospital de la Polica, y los seguros privados en un 4%.
municipalidades y fondos sociales es limitado
en relacin a la ejecucin del gasto en salud. El 73% de todo el gasto de bolsillo lo constituye
la compra de medicamentos, exmenes y
La asignacin de recursos a las unidades consultas. Sin embargo, si se analiza en forma
ejecutoras del MSPAS se realiza a travs de las 9 MSPAS (2005). 31
10 No incluye recursos transferidos por el MSPAS a
8 MSPAS (1998). ONGs que participan en extensin de cobertura.
diferencial el gasto de bolsillo urbano y rural, el cual funciona a travs de una red de ventas
en el rea urbana se distribuye en forma sociales de medicamentos y botiquines
proporcional entre consultas, exmenes, comunitarios, los cuales se benefician de
medicamentos y hospitalizacin, mientras los precios ofrecidos al MSPAS y el IGSS
que el rea rural utiliza ms del 73% de en el contrato abierto. Las ventas sociales
todos los recursos para medicamentos, 11% venden a la poblacin a partir de un listado
para consultas, 8% exmenes y 3% para de medicamentos esenciales, el cual incluye
hospitalizaciones. aquellos de mayor uso, pero deja por fuera
algunos importantes (como los requeridos en
- El gasto en medicamentos enfermedades crnicas como la hipertensin).
La diferencia en el precio de los medicamentos
Se estima que en el ao 2003, se gastaron en estos establecimientos puede llegar a ser
ms de 3 mil millones de quetzales en medi- hasta 6 veces menor del precio en una farmacia
camentos.11 La cifra anterior indica que la privada. Para el ao 2000 haban registradas
factura anual de medicamentos representa
377 ventas sociales y 549 botiquines distribuidos
alrededor del 30% de todo el gasto en salud.
en diferentes municipios del pas (incluyendo
Un 70% de todo el gasto en medicamentos
urbanos y rurales). A pesar de que no existen
es realizado por los hogares, mientras que el
estudios evaluativos sobre el impacto del
IGSS lo hace en un 21%, el MSPAS en un 5% y
PROAM, indicadores indirectos estiman
las ONGs en un 4%.
que la red de ventas sociales y botiquines
han mejorado el acceso de la poblacin a
Durante el perodo 1999-2003, el gasto en
medicamentos de bajo costo.13 Si se toma en
medicamentos por los hogares se increment
anualmente en un 9.5%, siendo el nico que cuenta que la venta a travs de la red afiliada al
lo hizo en forma constante. El gasto por los PROAM no supera los 30 millones de quetzales
dems compradores (IGSS, MSPAS y ONGs) por ao, es posible concluir que el impacto
tuvo fluctuaciones durante dicho perodo. sobre la factura global de medicamentos es
nulo, ya que dicha cantidad no representa ni
Es importante tomar en cuenta que un aumento el 1% de la factura total pagada por los hogares
en el gasto en medicamentos no significa (ms de 2 mil millones de quetzales por ao)
necesariamente que se est comprando en
mayor cantidad o que un pblico mayor esta - Aseguramiento de salud en la poblacin
accediendo a los mismos. Un estudio reciente
revela que durante el perodo 1995-2002, el va- La cobertura de aseguramiento es extre-
lor del mercado farmacutico privado tuvo una madamente baja en Guatemala. La Encuesta
tendencia al alza, mientras que las unidades de Condiciones de Vida (ENCOVI) del ao
de medicamentos dispensadas tuvieron una 2000 estim en un 11% la poblacin que tiene
tendencia hacia la baja.12 Lo anterior sugiere cobertura de aseguramiento, ya sea a travs del
que el aumento constante en la factura de IGSS o privado14, mientras que el IGSS estima
Walter Flores

medicamentos responde a un aumento en el en un 17% la poblacin cubierta por el seguro


precio y no a un mayor acceso de la poblacin social en el ao 2006 (Memoria de labores
hacia los mismos. IGSS). La mayora que posee aseguramiento
se encuentra en los dos quintiles de mayor
El MSPAS creo en el ao 1997, el Programa de riqueza y es predominantemente urbana.
32 Accesibilidad a los Medicamentos (PROAM), 13 Barillas (2005).
11 MSPAS(2005).
14 Gragnolati & Marini (2003).
12 Barillas (2005).
Entre el 40% ms pobre de la poblacin (Q1 y obtener servicios de salud de una manera
Q2), nicamente 5% cuenta con algn tipo de adecuada, a travs de alguno o algunos de
aseguramiento.15 los subsistemas de salud en el pas. Sin una
adecuada PSS, se generan gastos exagerados e
An cuando la afiliacin al IGSS de la poblacin ineficientes para las personas que no gozan de
econmicamente activa (PEA), ha ido en un acceso regular a los servicios de salud.19
aumento en los ltimos 10 aos, no ha sido
proporcional con el crecimiento global de dicha En el caso de Guatemala, ante un sistema
poblacin. De hecho, el porcentaje de afiliados, que se financia principalmente con gasto
segn estimaciones nominales del IGGS, ha de bolsillo y un aseguramiento muy bajo, la
decado en forma constante (de 33% a 25%). poblacin depende de la disponibilidad finan-
Esta reduccin sucede principalmente debido ciera individual o del hogar para atender sus
al alto porcentaje de la poblacin ubicada en el problemas de salud. La encuesta nacional
sector informal de la economa (75%), la cual de condiciones de vida (ENCOVI) del ao
no es sujeto de afiliacin al IGSS. 2000, identific que ante una necesidad de
salud, 60% de la poblacin de los estratos ms
Es importante notar que an y cuando el marco pobres utiliza la automedicacin, consulta
legal define al IGSS como universal y obligato- a un familiar o no hace nada por resolver
rio, existen barreras de ingreso al subsistema. el problema. En contraposicin, el estrato
Por ejemplo, pequeas empresas - con menos econmico ms alto busc la atencin de
de 5 trabajadores - no pueden afiliarse; tampoco personal con entrenamiento mdico (doctor o
trabajadores por cuenta propia ni aquellos enfermera), en 60% de todos los episodios de
que residen en departamentos donde existen enfermedad.20
servicios limitados del IGSS16. Lo anterior es
relevante si se toma en cuenta que la poblacin La necesidad de disponibilidad financiera
trabajadora no cubierta puede llegar a realizar para la bsqueda de atencin se aplica an
gastos de bolsillo por servicios de salud en una en establecimientos de salud pblicos, que en
cantidad similar o mayor a la cuota anual que teora no acarrean costos directos a los usuarios.
pagan los trabajadores afiliados al IGSS.17 Ello debido a que en la mayora de los casos,
los usuarios deben comprar los medicamentos
Un bajo aseguramiento tambin ocasiona y pagar por pruebas diagnsticas, adems
ineficiencias importantes a todo el sistema de de otros costos indirectos como transporte y
salud. Esto porque entre mayor sea el tamao tiempo de espera. Los datos anteriores estn
de la poblacin cubierta por un seguro, mayor apoyados en evidencia arrojada por la ENCOVI
es la probabilidad de distribuir el riesgo entre 2000. De toda la poblacin que report estar
la poblacin.18 enferma y que no busc atencin (tanto en
el rea urbana como rural), ms de la cuarta
As...funcionamos?

- Proteccin social en salud parte cit la falta de dinero como la principal


razn. En adicin a lo anterior, la mayora
Se ha definido la proteccin social en salud de la poblacin se encuentra desprotegida
(PSS) como la garanta que los poderes pblicos de los efectos causados por enfermedades
otorgan para que un individuo o grupo puedan catastrficas y accidentes.
15 Gragnolati & Marini (2003).
16 OPS (2001).
19 Rosenberg & Andersson (2000).
20 Gragnolati & Marini (2003). 33
17 Barillas y cols. (2000).
18 Rosenberg & Andersson (2000).
La segmentacin del sistema de salud y sus efectos - Las caractersticas de fragmentacin en el
en los beneficios y servicios que recibe la poblacin sistema

Los datos oficiales del MSPAS indican que 76% En Guatemala existe una serie de transferencias
de la poblacin es cubierta entre el IGSS y los de costos y duplicacin de subsidios entre
servicios del MSPAS y un 12% por el sector esquemas de aseguramiento y prestadores
privado, lo que deja nicamente un 12% de la de servicios que ocasionan ineficiencias
poblacin sin cobertura de servicios (MSPAS importantes. Es relevante el hecho que la
2002). poblacin afiliada al IGSS utiliza hospitales
privados en una misma proporcin que los
La forma anterior de presentar la cobertura hospitales propios del IGSS. Asimismo, ms
de atencin no especifica que la poblacin de dos terceras partes de las visitas que se
est distribuida en distintos segmentos que realizaron a este instituto durante el ao
presentan diferentes niveles de acceso y 2000, fueron de afiliados que tambin poseen
reciben diferentes beneficios del sistema de un seguro privado.21 Lo anterior puede ser
salud. Por ejemplo, el MSPAS agrega dentro explicado por el deducible que existe en las
de su poblacin atendida, aquellos individuos modalidades de aseguramiento privado, el
que estn en extensin de cobertura - quienes cual puede ser relativamente alto y desalentar
reciben un paquete bsico de servicios que la utilizacin del seguro privado. Para el ao
no es equivalente a tener acceso regular al 2001, se estimaba que el deducible promedio en
segundo y tercer nivel de atencin. los seguros privados de salud y hospitalizacin
estaba alrededor de los US$78.22
En realidad, la segmentacin de la poblacin
dentro del sistema indica que nicamente el Es de relevancia que incluso la poblacin del
11% de la poblacin en el pas tiene acceso rea rural asiste en una proporcin importante
regular a servicios de salud cuando lo necesita a una clnica u hospital privado. Para la
(ENCOVI 2000). Esta situacin sucede en la poblacin rural y la poblacin indgena, las
poblacin con afiliacin al IGSS o a un seguro farmacias es el principal establecimiento
privado que le asegura la atencin mdica. de bsqueda de atencin, luego la clnica u
Alrededor de un 30% de la poblacin tiene hospital privado y por ltimo el centro o
acceso y utiliza la red pblica de servicios, sean puesto de salud pblico.23
el primer, segundo o tercer nivel de atencin.
Los niveles de referencia y contra referencia
Por otra parte, un 35% de la poblacin tiene dentro de la red de servicios tambin dan
acceso nicamente a un paquete bsico de cuenta de serias ineficiencias. A pesar de los
servicios que presta el MSPAS. El resto de esfuerzos realizados por implementar un
la poblacin, lo cual lo constituye un 25% sistema funcional dentro de la red del MSPAS,
del total, acude a los servicios del MSPAS o esto no se ha logrado an. Por ejemplo, la
privados, pero aqu el acceso y la atencin est referencia documentada de un establecimiento
Walter Flores

en funcin de su capacidad de pago. del primer o segundo nivel hacia un centro


hospitalario es poco frecuente. Asimismo,
Es importante notar que no existe una los pacientes atendidos en un hospital, en su
clara divisin entre los porcentajes arriba mayora no son referidos a un servicio de menor
mencionados. En su lugar, existe una complejidad que permita brindar seguimiento
34 transferencia e intercambio de poblacin entre
21 Gragnolati & Marini (2003).
segmentos y prestadores, lo cual caracteriza la 22 OPS (2001).
fragmentacin de los subsistemas de salud. 23 Gragnolati & Marini (2003).
y monitoreo al caso tratado. Los elementos (Q1) se observa que 11% de las visitas que se
anteriores son reflejados en el bajo porcentaje realizan son a un establecimiento privado. En el
de referencias. Para el ao 2004, nicamente siguiente quintil (Q2), ese porcentaje aumenta
un 2% de las consultas atendidas fueron por a un 24%. En general, se puede resumir que
referencias y este porcentaje disminuy a 1% hay una tendencia de la poblacin, an en los
para el ao 2005.24 estratos ms pobres, a asistir a un prestador
privado si se cuenta con los recursos. La baja
- Disparidades en la distribucin de los recursos calidad de los servicios pblicos es una de
del sistema de salud las principales razones para no asistir a un
prestador pblico.28
Los 3 principales subsistemas (MSPAS, IGSS
y privado), concentran sus recursos -humanos
e infraestructura- en el Departamento de Perfil epidemiolgico, modelos de atencin y
Guatemala, en el que slo vive el 23% de demanda de servicios en los establecimientos de
la poblacin. El ejemplo ms claro de la salud
concentracin es el hecho que el 73% de
todos los mdicos registrados y colegiados Guatemala se encuentra en las primeras etapas
se encuentran en dicho Departamento. Lo de una transicin demogrfica y epidemiol-
anterior hace que la relacin mdico por gica, caracterizada por la convivencia de
poblacin sea de 1 por cada 348 habitantes. Al enfermedades transmisibles e infecciosas y
otro extremo se encuentra el departamento de una emergente situacin de enfermedades
Quich, en donde existe un mdico por cada no transmisibles, crnicas y degenerativas. A
11,489 habitantes.25 En el caso del MSPAS, la pesar de lo anterior, el subsistema pblico an
distribucin geogrfica de recurso humano e no posee intervenciones decisivas dirigidas a
infraestructura de servicios es inequitativa, atender el perfil epidemiolgico cambiante
principalmente hacia los departamentos y y contina concentrado en la atencin de
municipios de mayor pobreza y ms rurales.26 enfermedades infecciosas transmisibles y en
Esta diferencia sera an ms pronunciada si grupos etarios especficos: mujeres en edad
no fuera por el apoyo que brindan las brigadas reproductiva y nios menores de 5 aos.
de mdicos cubanos, quienes representan ms
de la mitad de todos los mdicos del MSPAS El anlisis de la morbilidad atendida en los
asignados a brindar atencin en el primer y diferentes subsistemas permite identificar que
segundo nivel de la red de servicios.27 la poblacin acude a los prestadores privados
para servicios preventivos y atencin de enfer-
- Patrones de utilizacin de establecimientos medad crnica (principalmente hipertensin y
de salud de la poblacin diabetes), lo cual indica que la patologa de
enfermedades propias de los adultos es absor-
La Encuesta Nacional de Condiciones de Vida bida por el sector privado. Es importante
As...funcionamos?

ENCOVI, ao 2000- identific que 40% de las notar que el subsistema privado tambin es
visitas realizadas a un establecimiento de salud utilizado por la poblacin para la atencin de
fue a un hospital o clnica privada, mientras que parto y enfermedades que requieren atencin
12% se realiz a un hospital pblico y 15% a un quirrgica.29 En cuanto al sector pblico, el
centro de salud. An en el quintil ms pobre anlisis de los datos de produccin de servicios
en puestos y centros de salud para el perodo
24 Memorias de labores MSPAS (2004-05).
25 Colegio de Mdicos y Cirujanos de Guatemala (2005). 35
26 MSPAS (2003). 28 Gragnolati & Marini (2003).
27 El Peridico (2006a) 29 INE (2002-3)
2001 al 2004, revela que ms de la quinta de la diabetes mellitus dentro de las primeras
parte de las consultas fueron por episodios de diez causas de atencin de morbilidad en los
infecciones respiratorias agudas.30 En otras hospitales.32
palabras, el personal del MSPAS pasa la quinta
parte de su tiempo atendiendo resfriados La poblacin tambin acude a los hospitales
(el rubro neumonas est aparte en la pblicos para los problemas de salud que
clasificacin). tienen una mayor complejidad y conllevan
el mayor costo de atencin. La ENCOVI 2000
Segundo lugar en atencin lo ocupan las identific que an los quintiles ms ricos de
enfermedades transmitidas por agua y la poblacin asisten a un hospital pblico. Sin
alimentos - como las diarreas o parasitismo embargo, es importante notar que la poblacin
intestinal - las cuales, se sabe, pueden contribuir en el estrato de mayor pobreza no acude a los
a provocar las anemias que aparecen en cuarto hospitales pblicos con la frecuencia en que
lugar.31 Es importante mencionar que las acuden los estratos econmicos superiores. Lo
patologas anteriores son relativamente fciles anterior ocasiona que el subsidio neto del gasto
de ser prevenidas con acciones intersectoriales pblico33 en la red de hospitales del MSPAS se
e integrales. destine en un 29% para el 40% de la poblacin
ms pobre, mientras que un 40% beneficia al
La principal morbilidad atendida en los 40% del estrato ms rico.34
hospitales pblicos no presenta una ten-
dencia clara, pues combina enfermedades En relacin a la demanda de atencin en
que pueden resolverse en un nivel inferior los establecimientos del IGSS, no es posible
(enfermedad diarreica, infeccin respiratoria), comparar la informacin que de all de genera
con enfermedades y problemas complejos que con la recabada por el subsistema privado y
conllevan un alto costo de atencin (abortos, el MSPAS debido a que el IGSS no produce
traumatismos y emergencias de medicina estadsticas por motivos de atencin o causas,
interna). Es de relevancia el hecho que a partir sino que nicamente bajo el encabezado
del 2004 empieza a reportarse morbilidades de sus principales programas: accidentes,
del grupo psiquitrico entre las primeras maternidad, enfermedad comn y clnicas
causas de atencin, siendo en el 2005 cuando especializadas. La situacin anterior indica
se reportan cantidades elevadas de este tipo de que no existe un sistema de informacin
casos; tres de estos problemas (esquizofrenia, comn (o compatible) a los tres subsistemas
ansiedad y depresin), aparecen dentro de para reportar la prestacin de los servicios y
las diez primeras causas de muerte. No se demanda de atencin de la poblacin. Esto
sabe si lo anterior obedece a un aumento de tiene implicaciones directas para poder ejercer
la prevalencia del problema en la poblacin una rectora efectiva del sistema.
o a otros factores no relacionados tales como
la mejora en la calidad de los registros o a la En relacin a los servicios globales prestados
aparicin de unidades de psiquiatra en los por los subsistemas de salud para el perodo
Walter Flores

hospitales. 1999-2003, el 53% de la atencin ambulatoria


32 Memoria Anual MSPAS.
Con respecto a las enfermedades crnicas, 33 El subsidio neto del gasto pblico en salud se calcula
a partir del ao 2004 se observa la aparicin como el valor monetario asociado a la visita de una per-
sona a establecimientos pblicos de salud. Para ello se
36 30 Memoria Anual MSPAS.
31 Episodios frecuentes de diarreas y parasitismo intes-
estima el costo de brindar atencin en cada uno de los
establecimientos y a esta cantidad se descuenta los pa-
tinal provocan la prdida de nutrientes en la poblacin gos (usualmente de bolsillo) que la persona realiz para
afectada. recibir dicha atencin.
34 Gragnolati & Marini (2003).
fue contratada a prestadores privados, 19% enfermeras profesionales por cada 10.000
lo proporcion el MSPAS en el segundo nivel habitantes. Esto es un poco ms de la mitad
de atencin y 15% el IGSS por medio de del ratio requerido, lo cual indica un dficit
consultorios y puestos de salud. El IGSS ejecut importante en el pas. Lo anterior es un dato
el 40% de todos los gastos correspondientes a preocupante, puesto que estudios recientes
hospitales y los hogares contrataron servicios han identificado mayores tasas de mortalidad
en hospitales privados por un 25% del total de materna e infantil y baja atencin del parto por
gastos hospitalarios.35 personal calificado en pases que presentan
dficit en la densidad del recurso humano.39 En
Debido a la situacin de transicin epide- Guatemala, el problema del dficit de recurso
miolgica y demogrfica, se esperara que humano es exacerbado por una distribucin
una buena parte de la inversin del sistema de inequitativa, tema abordado en una seccin
salud fuera dirigida a la atencin primaria y anterior.
preventiva. Sin embargo, ello ocurre en menos
de un 30%.36 - Formacin del recurso humano

Un anlisis del gasto del MSPAS por progra- Durante el perodo 1985-2005, se graduaron
mas de atencin a enfermedades especficas y entre 350 y 400 mdicos generales por ao.
grupos poblacionales identifica que 63% del Ms del 80% de todos los mdicos graduados
presupuesto del MSPAS se utiliza para progra- lo hacen por la Universidad de San Carlos
mas que atienden enfermedades infecciosas y de Guatemala USAC.40 Sin embargo, es im-
transmisibles. Las enfermedades crnicas y portante anotar que la cantidad de graduados
degenerativas tienen nicamente un 1% del por la USAC ha venido descendiendo en
gasto, la salud laboral 3%, el adulto mayor y forma sostenida: de 452 en el ao 1987 a 135
personas con discapacidad 2% y la seguridad en el ao 2003.41 A pesar de ello, la proporcin
alimentaria y nutricional 3%.37 de mdicos por poblacin se ha mantenido
constante en los ltimos 10 aos debido a los
Densidad, formacin y asignacin del recurso profesionales egresados de las universidades
humano para la prestacin de servicios privadas.

- Densidad del recurso humano Para poder equipararse al resto de pases de


la regin, las universidades deberan estar
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) produciendo casi el doble de mdicos. Por
indica que la densidad de los recursos humanos supuesto, un siguiente punto que debe anali-
en salud es una medida que permite identificar zarse es la capacidad que tiene el sistema para
el dficit o supervit de un pas en cuanto a la absorber a los mdicos. El mayor empleador de
entrega de servicios a la poblacin. Se estima mdicos, el MSPAS, no ha estado empleando
nuevos mdicos de planta sino que contrata
As...funcionamos?

que para alcanzar la cobertura mnima de la


poblacin, el ratio de profesionales de la salud por servicios. Es sintomtico de esta situacin
(mdicos y enfermeras) por 10.000 habitantes el hecho que tampoco los mdicos de atencin
debe ser 25.38 En el caso de Guatemala, primaria, graduados en Cuba, han podido ser
estimaciones para el ao 2005 indicaban la absorbidos por el sistema pblico.42 No se sabe
existencia de alrededor de 10 mdicos y 4 tampoco si el subsistema privado estara en la
35
36
MSPAS (2005).
Gragnolati & Marini (2003).
39
40
OPS (2006).
Colegio de Mdicos de Guatemala (2005).
37
37 MSPAS (2005). 41 Estadsticas USAC (2003).
38 OPS (2006). 42 El Peridico (2006b).
capacidad de absorber una mayor plantilla de - Recurso humano para la prestacin de
mdicos; debido a que la tendencia general de servicios
la poblacin es a la automedicacin antes de
la consulta mdica. Sin embargo, se desconoce El MSPAS es el mayor empleador de recurso
si lo anterior es una estrategia de la poblacin humano del sector salud, seguido por el
para reducir los costos de la atencin (al evitar IGSS. Para el ao 2005, el MSPAS reporta
el pago de honorarios mdicos), o el resultado 35.821 empleados en los diferentes renglones
de una baja proporcin de mdicos por presupuestarios de la forma siguiente: rengln
poblacin. 011 (personal permanente) con un 80% y el
restante 20% bajo los renglones 021, 029 y 031,
La formacin de personal de enfermera los cuales son contratados en forma temporal.
ocurre principalmente en las escuelas del
MSPAS. Dicha formacin data desde el ao Es importante anotar dos aspectos que
1956. A partir del ao 2001, egres la primera caracterizan la situacin del recurso humano.
promocin de la Universidad Rafael Landvar Primero, no existe una carrera administrativa
y en el ao 2004, la de la Universidad Mariano dentro del MSPAS y segundo, la mayora
Glvez. Para el ao 2006, se haban formado un del personal que gestiona el subsistema y
total de 5.802 enfermeras profesionales. A pesar tiene poder de decisin, se encuentra bajo los
de ello, la proporcin de enfermeras por 10.000 renglones de contrato temporal y por lo regular
habitantes prcticamente no ha cambiado en cambia con cada administracin de gobierno.
los ltimos 20 aos (de 3 por 10.000 en el ao Como es de anticiparse, la falta de carrera
1986 a 4 por 10.000 en el ao 2005). administrativa y la alta rotacin de gestores
y tomadores de decisin del sistema influyen
La formacin de auxiliares de enfermera inici tanto en el desarrollo del recurso humano como
en el ao 1965. Para el ao 2006, se haban en la posibilidad de implementar polticas de
graduado un total de 23.580. La proporcin de salud en el mediano y largo plazo.
auxiliares por 10.000 habitantes se increment
de 11 en el ao 1986 a 18 en el ao 2006. Para atender el 22% de la poblacin localizada
en el Departamento de Guatemala43, se tiene
Es importante anotar que el IGSS y algunos destinado el 49% del recurso humano de los
hospitales privados tambin forman enfer- hospitales y el 57% del personal mdico.
meras y auxiliares de enfermera. Sin embargo Para la atencin de ms de 10 millones de
los porcentajes son mucho menores a los del habitantes que constituyen la poblacin en el
MSPAS y se preparan principalmente para resto del pas, se tiene nicamente el 43% del
trabajar dentro de la propia red que los ha personal mdico hospitalario. La disparidad
formado. en la distribucin del recurso humano en
salud es exacerbada si se toma en cuenta que el
El MSPAS posee escuelas formadoras de
subsistema privado de servicios de salud y el
personal tcnico de apoyo. Entre ellas, la
IGSS tambin se encuentran concentrados en
escuela INDAPS de Quirigu, Izabal, forma
Walter Flores

el Departamento de Guatemala. Esto implica


Tcnicos en Salud Rural (TSR) e Inspectores de
que los niveles de acceso a los servicios de
Saneamiento Ambiental (ISA). Las estadsticas
salud (sea MSPAS, IGSS o privado), difieren
disponibles nicamente recogen los tcnicos
graduados a partir del ao 1994. De esa fecha 43 Estos datos son indicativos y se debe tomar en cuenta
que los 2 mayores hospitales en el Departamento de Gua-
38 hasta el ao 2005, se han graduado 470 TSR y
temala funcionan como referencia a nivel nacional. No
194 ISA. se tiene datos del promedio de pacientes atendidos por
los hospitales de referencia que vienen del resto de los 21
departamentos del pas.
sustancialmente entre la poblacin que del pas (exceptuando los departamentos de
reside en el Departamento de Guatemala y la Guatemala y Sacatepquez). En consecuencia,
poblacin que reside en el resto del pas. la presencia del personal mdico cubano
permite al MSPAS aumentar en ms de 50%
Aproximadamente un 32% del total del per- el recurso humano que brinda atencin. Esta
sonal del MSPAS participa directamente en situacin ha sido bastante beneficiosa para el
la prestacin de servicios de salud mdicos, MSPAS, por lo tanto no es de extraar que en
enfermeras y enfermeras auxiliares y de estos tres diferentes gobiernos45 se haya mantenido
nicamente un 9% es personal mdico.44 y aumentado la cooperacin que se recibe
a travs de las brigadas cubanas. El costo de
El IGSS reporta un total de 11.089 personas mantener este grupo de mdicos es mucho
prestando servicios en la institucin para el menor que mantener mdicos nacionales.
ao 2005. Aproximadamente 65% de todo Adems, se reconoce que trabajan en reas de
este recurso se encuentra concentrado en el extrema ruralidad en donde es difcil asignar a
Departamento de Guatemala, que es donde se mdicos nacionales.46
encuentra concentrado un porcentaje similar
de afiliados. Si se toma en cuenta la reversin en el gasto
pblico en salud durante los ltimos 10
El Instituto Nacional de Estadstica (INE) ha aos, es posible imaginar una catstrofe en el
registrado que para el ao 2004, se desem- subsistema del MSPAS si no fuera por el apoyo
peaban en la red privada de servicios el que brinda la brigada de mdicos cubanos. La
siguiente personal: 1.308 mdicos, 211 enfer- pregunta obligada es: qu har el sistema de
meras profesionales y 1.192 auxiliares de salud una vez no se cuente con esos mdicos?
enfermera. No se sabe si el anterior personal El plan original era que los mdicos cubanos
labora exclusivamente en el subsistema priva- seran relevados por mdicos guatemaltecos
do o si tambin lo hace en alguno de los otros. preparados en la Escuela Latinoamericana de
Medicina de Cuba. Sin embargo el MSPAS no
- La relevancia de la brigada de mdicos ha sido capaz de absorber dentro de su plantel
cubanos para el MSPAS a la primera generacin de mdicos que han
vuelto al pas.47
No se puede hablar de la situacin del recurso
humano en el MSPAS sin tomar en cuenta el Desarrollo de infraestructura para la prestacin de
efecto que tienen las brigadas cubanas, que servicios
arribaron a Guatemala en la emergencia post
Huracn Mitch del ao 1998. Se estima que La red de servicios del MSPAS tuvo un creci-
la brigada mdica alcanz 600 mdicos en la miento sostenido durante el perodo 1975-
poca de emergencia. Pasada la etapa crtica, la 2000 en cuanto a centros y puestos de salud.
cantidad de personal mdico se ha mantenido Es importante notar que la infraestructura
As...funcionamos?

alrededor de 400. Si se resta el personal hospitalaria ha estado prcticamente estancada


mdico asignado a hospitales, el Ministerio de durante dicho perodo, observndose una
Salud cuenta con un plantel de 740 mdicos reduccin en el nmero total de camas
asignados al primer y segundo nivel de hospitalarias (de 8.329 camas en 1985 a 6.030
atencin. Aproximadamente 400 mdicos en el 2005). Las clnicas perifricas tambin
cubanos estn prestando servicios en el primer
y segundo nivel en todos los departamentos
45 Gobiernos de lvaro Arz Irigoyen, Alfonso Portillo
Cabrera y scar Berger Perdomo.
39
46 El Peridico (2006b); Prensa Libre (2002).
44 Recursos Humanos MSPAS. 47 El Peridico (2006b).
disminuyeron de un total de 15 para el ao Sistema de informacin
2000 a 3 para el ao 2005, segn se indica en
el Informe de Rendicin de Cuentas 2005 y La nocin de un sistema de informacin
en la Memoria Epidemiolgica 2000 y Red de hace referencia a procesos organizados e
Servicios MSPAS 1995. interconectados. En la prctica, la mayora de
sistemas de salud, particularmente aquellos
La red de servicios del IGGS presenta un que son fragmentados, no poseen cohesin
desarrollo similar al observado en el MSPAS.
ni tampoco integracin en sus sistemas
Durante el perodo 2000-2005, se observa un
de informacin. En la mayora de casos,
aumento en las unidades del primer y segundo
dichos sistemas reflejan ms lineamientos
nivel de atencin y un estancamiento en los
administrativos y las reas o temas en los
hospitales y reduccin en el nivel de camas
cuales existe inters por parte de los donantes,
disponibles: de 2.295 en el ao 2000, a 2.220 en
por ejemplo el servicio materno infantil.49
el ao 2005.48

La infraestructura de la red privada de servicios La descripcin arriba mencionada refleja en


ha experimentado un crecimiento considerable forma clara la situacin de los sistemas de
en un perodo de 10 aos. Durante el perodo informacin en Guatemala. A pesar que el
1995-2004 se registraron 292 nuevos hospitales, MSPAS es el ente rector en el pas, su sistema
mientras que un total de 2.614 nuevas clnicas de informacin rutinaria, denominado SIGSA,
privadas fueron registradas entre los aos 1995 nicamente abarca los servicios y acciones al
y 2006. La red de nuevos laboratorios clnicos interior del MSPAS, sin conexin o relacin
privados creci en 714 unidades durante el con la informacin producida por el IGSS y
perodo 1996-2006. An cuando la expansin las instituciones en el subsistema privado. De
de la red privada de establecimientos se hecho, existen diferentes sistemas an dentro
extendi en los 22 departamentos del pas, el del MSPAS, pues el programa de extensin
mayor crecimiento se dio en el Departamento de cobertura posee su propio sistema de
de Guatemala. Por ejemplo, el 58% de todas las informacin rutinaria que tiene poca relacin
nuevas clnicas privadas (perodo 1995-2006) e intercambio con el SIGSA.
se abrieron en dicho departamento (Direccin
de Regulacin de Establecimientos y Afines Una evaluacin del SIGSA50 realizada en el ao
MSPAS). 2004, encontr que el anlisis de la informacin
recolectada se hace en forma limitada y se la
Es importante anotar que las bases de datos utiliza poco para la toma de decisiones. En
de establecimientos privados del MSPAS esencia, el sistema funciona como centro de
no indican los registros de establecimientos acopio de informacin. Adicional a ello, la
anteriores al ao 1995, por lo tanto no se sabe informacin sigue la lgica de los diferentes
el total de establecimientos privados que programas del MSPAS (estructurado en forma
se encuentran funcionando. Sin embargo, segmentada por programas de atencin).
los registros que se tienen para el perodo Tampoco existen procesos ni personal cuya
Walter Flores

1995-2006 indican un crecimiento acelerado labor sea el anlisis coherente de la informacin


de la red del sector privado. En cuanto a la en su conjunto. Otra debilidad identificada
disponibilidad de camas hospitalarias, los
describe que el movimiento de la informacin
registros del INE establecen que para el ao
es de una va: de la periferia al centro; sin
2004 exista una oferta de 2.802 camas en la
devolucin de informacin del centro a la
40 red privada de servicios.
49 AbouZahr & Boerma (2005).
48 Memorias de Labores (IGSS). 50 Briggs (2004).
periferia. Estos elementos imponen limitantes Rectora del sistema de salud
para que el sistema apoye la toma de decisiones.
Tambin se encontr que el sistema no tiene Los ministerios de salud de las regiones de
un referente informativo de base comunitaria Norte, Centro, Sur y Caribe del continente
y la automatizacin est limitada por falta de americano han definido como una prioridad
un manual del usuario y la imposibilidad en el fortalecimiento de la funcin rectora.51 A
hacer cruce de variables. travs de la rectora, se espera que el sector
salud asuma funciones para coordinar los
El SIGSA tambin refleja claramente aquellos recursos nacionales y multisectoriales con el
temas en los cuales existe apoyo e inters por objetivo de mejorar la equidad y el bienestar
los donantes de informacin. Por ejemplo, los social.52 Fortalecer el papel rector del MSPAS
formularios y procesos mejor desarrollados en Guatemala es la poltica nacional nmero
del sistema se refieren a las coberturas del uno.53 Sin embargo existen limitantes
esquema de vacunacin y la gestin de importantes para poder realizar una rectora
mtodos modernos de planificacin familiar. efectiva dentro de sistemas de salud que son
Otro componente de desarrollo reciente es la segmentados y fragmentados.
gestin de medicamentos. Un anlisis integral
de la informacin se encuentra por lo tanto, En Guatemala existe un marco legal que
ausente. identifica claramente las funciones de rectora
sobre todo el sistema de salud que posee el
El sistema de informacin en salud es parte MSPAS. Sin embargo, en la prctica, la rectora
de un sistema ampliado de informacin social se circunscribe nicamente al propio MSPAS
y econmica. De esta cuenta, otros sectores y no llega a otras entidades pblicas (Sanidad
tambin producen y recogen informacin Militar y Hospital de la Polica), mucho menos
relevante para el sistema de salud. Por hacia el IGSS o al subsistema privado. Estas
ejemplo, el INE realiza encuestas poblacionales limitantes en la posibilidad de ejercer rectora
(ENCOVI, ENIGFAM) que contienen mdulos son comunes a todos los sistemas de salud
o preguntas especficas de relevancia para segmentados y fragmentados.
el anlisis de la situacin de salud. El INE
tambin recoge informacin de produccin de A lo anterior hay que agregar que el propio
servicios de los establecimientos privados de MSPAS ha implementado polticas e inter-
salud. El Colegio de Mdicos recoge y analiza venciones que afectan su capacidad de rectora
informacin de produccin de personal al interior de s mismo. Por ejemplo, el programa
mdico y el Banco de Guatemala recoge y de extensin de cobertura, al introducir
analiza informacin relacionada al mercado los mdicos ambulantes subcontratados a
de medicamentos en el pas (produccin local e travs de organismos no gubernamentales,
importacin). A pesar que toda la informacin ha aumentado an ms la fragmentacin del
arriba mencionada es de relevancia para el
As...funcionamos?

subsistema al agregar un tipo de proveedor de


sistema de salud, no existe integracin y servicios, sin integrarlo efectivamente con la
anlisis de los datos, lo cual debera ser una red de servicios existente.
labor del MSPAS como ente rector del sistema
de salud. La desconexin en los procesos de Tambin existen elementos de transparencia
informacin arriba mencionados es, al mismo que dificultan que el MSPAS pueda realizar
tiempo, una causa y un efecto de la pobre
rectora que ejerce el MSPAS dentro del sistema 51 OPS (2002a). 41
52 Marn (2000).
de salud del pas. 53 MSPAS (2004).
una rectora del sistema, principalmente si vigentes (maya y biomdico occidental). En
se relaciona al IGSS. Por ejemplo, el Estado otras palabras, las acciones implementadas
es el principal deudor del IGSS. Su deuda por el MSPAS reflejan la nocin de que el
ascenda a ms de 11 mil millones de quetzales modelo biomdico occidental es el hegemnico
para el ao 2006.54 Por otra parte el Estado, a y que debe integrar las prcticas de la medicina
travs del Poder Ejecutivo, nombra tanto a las tradicional que pueden serle de utilidad. Esta
autoridades del MSPAS como a las autoridades situacin se describe a continuacin.
que rigen el consejo administrativo del IGSS.
Lo anterior crea conflictos de intereses que El marco legal en apoyo a la medicina
afectan la posibilidad de obtener relaciones tradicional, incluye en los Acuerdos de Paz los
transparentes y, de acuerdo al marco legal temas sobre identidad de los pueblos indgenas
vigente, dentro del MSPAS como ente rector. y sobre aspectos socioeconmicos y situacin
agraria. Ambos temas hacen nfasis en valorar
En una seccin anterior se describi la la importancia de la medicina indgena y
desarticulacin que existe en el sistema de tradicional y promueven el estudio y rescate
informacin en salud. Es difcil pensar en una de sus concepciones, mtodos y prcticas.
rectora efectiva cuando no existe informacin
adecuada o la misma es incompleta. En El Cdigo de Salud, en su artculo 161,
resumen, las posibilidades de ejercer una define que el Estado, a travs del sector
rectora efectiva por parte del MSPAS son salud, incorporar, regular y fortalecer los
limitadas por los aspectos enunciados arriba. sistemas alternativos como la homeopata,
la medicina natural, la medicina tradicional,
La medicina tradicional y la medicina maya en el medidas teraputicas y otras para la atencin
sistema de salud de la salud; estableciendo mecanismos para
su autorizacin, evaluacin y control. En sus
Por lo general, la medicina tradicional se artculos 163, 164 y 165, el cdigo define a los
asocia con el uso de plantas medicinales y productos fitoteraputicos y zooteraputicos,
otros procedimientos alternativos, mientras estableciendo un sistema de vigilancia y
que la medicina maya se refiere al modelo de control sobre la accin de los mismos.
concebir el proceso de salud-enfermedad que
es inherente a los grupos tnicos del pas y que El Plan Nacional de Salud para el perodo 2000-
difiere con el modelo biomdico occidental.55 2004 incluy dos polticas especficas que hacan
An cuando la medicina maya utiliza plantas mencin y establecan lneas de accin. Dicho
medicinales y otras acciones alternativas, su plan contemplaba como actividades relevantes:
accionar va ms all e incluye procesos de a) la articulacin de los servicios tradicionales
interaccin social y cultural. de salud con los servicios institucionales, b)
la incorporacin de un vademcum para su
Es importante notar que el marco legal uso en los servicios de salud y c) la definicin
existente busca promover un sistema de salud de un listado bsico de plantas medicinales
Walter Flores

multicultural, pero bajo la perspectiva de la para su uso en las normas de atencin. Por
medicina tradicional (plantas medicinales y otra parte, el Plan Nacional de Salud 2004-
tratamientos alternativos) y no explcitamente 2008 no menciona directamente aspectos de
como la coexistencia y coordinacin de dos la medicina tradicional. Indirectamente lo
modelos de salud igualmente vlidos y hace en la poltica nmero 2, la cual busca la
42 satisfaccin de las necesidades de salud de la
54 Informe Anual del IGSS (2006). poblacin guatemalteca mediante la entrega
55 INS (2002).
de servicios de salud con calidad, calidez, industrial de fitosanitarios cuyos productos
equidad y con enfoque intercultural en los son vendidos en farmacias de su sistema.
diferentes niveles de atencin. A pesar de lo FundaMaya: capacita comadronas a travs
anterior, no se incluyen estrategias especficas de las municipalidades.
que identifiquen la medicina tradicional como FARMAYA: envasa productos naturales
parte de un enfoque intercultural a la entrega como materia prima.
de servicios. CCAM: trabaja en capacitacin.
Quinfica: envasa productos naturales
El MSPAS cuenta con un programa nacional como materia prima y elabora productos
de medicina tradicional, el cual slo posee un fitosanitarios.
coordinador de programa, sin ningn otro Laboratorios Vida: elabora productos y
recurso humano adicional. Dicho programa no tienen una clnica de medicina natural.
posee un presupuesto especfico asignado; en Asociacin de Mdicos Mayas de
su lugar, se financian actividades especficas Occidente.
tales como la impresin de folletos, talleres
de capacitacin, etc. El plan operativo del Existe tambin una participacin en el tema
programa tiene como objetivos los siguientes: por parte de algunas universidades del
pas. Por ejemplo, la Universidad Rafael
Objetivo general: crear condiciones de un Landvar cuenta con un mdulo de medicina
sistema de salud incluyente que reconoce, tradicional en el pensum de la carrera de
respeta, valora y practica la medicina medicina y la Facultad de Ciencias Qumicas
tradicional en los diferentes niveles de de la Universidad de San Carlos de Guatemala
atencin, con calidad, calidez y cobertura. organiza una maestra en plantas medicinales.
Adems, la Organizacin Panamericana de la
Objetivo especfico: promover la prestacin Salud ha elaborado una gua de uso de plantas
de servicios culturalmente accesibles y medicinales para servicios de salud, as como
aceptados con un enfoque de atencin
un compendio de plantas medicinales de uso
primaria de salud en los diferentes niveles
en Centroamrica.
de atencin.
Finalmente, existen en el pas clnicas privadas
Es posible apreciar la dificultad en hacer
que prestan servicios de medicina tradicional/
operativos los objetivos anteriores cuando el
natural.
Plan Nacional de Salud 2004-2008 no incluye
polticas o estrategias especficas que brinden
En resumen, a pesar de que existe un marco
direccin y se toma en cuenta la falta de
legal en apoyo a la integracin de la medicina
recursos especficos (presupuesto y personal
tradicional al sistema de salud, no existe an
tcnico a nivel de prestacin de servicios), por
evidencia concreta que dicho proceso este
parte del MSPAS como ente rector.
ocurriendo en la prctica.
As...funcionamos?

Existen ONGs que trabajan en medicina


tradicional. Entre las ms conocidas se puede
mencionar los siguientes:

Mdicos Descalzos: que tienen laboratorios


artesanales en el rea de Quich y 43
elaboraron la gua para Centros de Salud.
ASECSA: que cuenta con un laboratorio
Walter Flores

44
Captulo II

Anlisis de los procesos econmicos, polticos y sociales que han influido en la configuracin
del sistema de salud en las ltimas dos dcadas

El sistema de salud no es independiente del de personas) se encontraban viviendo en


sistema poltico, econmico y social del pas. condiciones de pobreza (con un ingreso
Ms bien es un reflejo del mismo. En la ltima diario que se situaba entre 1USD y 2USD por
dcada se ha escrito y se ha evidenciado persona). Adems, alrededor de 16% viva
el carcter excluyente del sistema social debajo de la lnea de extrema pobreza (ingreso
guatemalteco, particularmente referente al diario menor de 1USD por persona por da). En
derecho a la educacin y a la salud.56 Uno de cuanto a la poblacin infantil, de acuerdo con
los resultados histricos de dicha exclusin la ENCOVI (2000), el 68% de todos los nios
es una deuda social acumulada que tiene menores de 6 aos (alrededor de 1.7 millones
implicaciones importantes para el sistema de nios) y el 63% de todos los menores de
de salud. A pesar de tener la carga ms baja edad (aproximadamente 3.8 millones de nios
de servicio a la deuda externa y el PIB ms y jvenes menores de 18 aos), vivan debajo
grande de la regin, Guatemala es el pas de la lnea de la pobreza.
centroamericano con los niveles ms bajos
de inversin en el sector social.57 Aunado a lo La evidencia sugiere que los niveles de pobreza
anterior, el conflicto armado interno, la crisis en Guatemala son ms elevados que los de otros
econmica de la dcada de los 80 y las polticas pases centroamericanos. Esto a pesar de que
econmicas y fiscales de ajuste estructural, el producto interno bruto (PIB) del pas ha sido
ocasionaron efectos directos en los programas clasificado como de mediano rango. Si bien se
sociales y en la situacin de pobreza de la estima que la pobreza disminuy del 62% en
poblacin. Los anteriores elementos son 1989 al 56% en el 2000, esta tendencia se rompe
brevemente revisados a continuacin. para el siguiente ao con un incremento en
As...funcionamos?

los ndices de pobreza entre el 2001 y el 2002,


La situacin histrica de pobreza y desigualdad en debido a una serie de shocks econmicos58
el pas y a un cambio negativo en el crecimiento
econmico. Entre los aos de 1990 y el 2001 el
El problema de la pobreza en Guatemala es PIB haba crecido anualmente un promedio de
profundo y generalizado. En el ao 2000, ms 4.1%.
de la mitad de los guatemaltecos (6.4 millones 45
58 Banco Mundial (2003).
56 Banco Mundial (2003); PNUD (2002; 2003).
57 SIECA (2004); BADEINSO (2004).
La pobreza est distribuida desigualmente. ms desiguales y sesgadas entre los pases en
Ms del 80% de la poblacin catalogada como desarrollo.63
pobre y el 93% de la poblacin de los llamados
extremadamente pobres viven en reas rura- Con lo arriba descrito, no es difcil entender
les. La pobreza se encuentra concentrada en la porqu el sistema de salud es segmentado y
poblacin indgena, que habita en su mayora coloca a la poblacin pobre, rural e indgena en
en reas rurales. Mientras el 76% de la poblacin la mayor vulnerabilidad ante las necesidades
indgena es pobre, nicamente el 41% de la de salud.
poblacin no-indgena presenta esta misma
caracterstica.59 Existen tambin disparidades El conflicto armado interno
en la distribucin de la pobreza entre las
regiones geogrficas del pas. Por ejemplo, en la Guatemala tambin ha sufrido una larga
regin metropolitana habita casi un cuarto del historia de autoritarismo, de gobiernos
total de la poblacin nacional y tiene menos de militares y de inestabilidad poltica. Entre los
una quinta parte de poblacin indgena. Esta aos de 1900 y 1996 el pas tuvo seis golpes
regin tiene los niveles ms bajos de pobreza y de estado, cinco constituciones y 35 gobiernos
extrema pobreza del pas. Esto contrasta con la distintos, de los cuales 15 eran juntas militares.64
regin Norte, que posee la concentracin ms En 1960 el pas comenz una etapa de conflicto
grande de poblacin indgena y en donde tres armado que hizo que las fuerzas del gobierno
cuartos de su poblacin vive en condiciones llegaran a su punto ms fuerte en contra de la
de pobreza y ms de un tercio en la extrema guerrilla izquierdista. La oposicin al gobierno
pobreza. El Sur Occidente del pas tiene una y a los militares comenz con algunos oficiales
poblacin similar a la regin metropolitana en no indgenas e intelectuales civiles que se
cuanto a cantidad, pero con una mayora de encontraban alineados con el movimiento
poblacin indgena. Esta regin es una de las marxista. En las dcadas entre 1970 y 1990, la
ms pobres del pas.60 guerra involucr poblacin indgena tanto en
la faccin militar como de la guerrilla.
Las disparidades de ingreso y consumo que
existen en Guatemala la hacen uno de los El cenit del conflicto fue al comienzo de la
pases ms desiguales del mundo. En la distri- dcada de 1980, cuando el movimiento de la
bucin poblacional del ingreso, el quintil su- guerrilla contaba con de 6.000 a 8.000 hombres
perior de ingreso es el que consume ms de armados y de 250.000 a 500.000 colaboradores
la mitad de todos los bienes.61 Adems, esta activos. En respuesta a esto, el ejrcito lanz un
desigualdad tambin es similar cuando se movimiento de contra insurgencia que alcanz
cruza la informacin por etnicidad. A pesar proporciones de genocidio: ejecuciones bajo
de que la poblacin indgena representa ms estrategias de tierra arrasada, patrullas
del 40% de la poblacin total, el ingreso y el de autodefensa civil obligatorias as como la
consumo de esta poblacin representan menos militarizacin de todo el aparato administra-
del 25% de los totales del pas.62 En cuanto a tivo del Estado. En total, ms de 200.000
Walter Flores

distribucin de tierra, las estadsticas de 1979 personas (es decir, ms del 2% de la poblacin
indican que menos del 2% de la poblacin total) fueron asesinadas o desaparecidas,
era propietaria de por lo menos 65% de la y otro milln (10% de la poblacin) fue
tierra, lo cual representa una tenencia de las desplazada. En total, ms de 600 pueblos
fueron completamente destruidos.
46 59
60
Banco Mundial (2003).
INE (2003); INE (2001).
61 PNUD (2002). 63 PNUD (2003).
62 Banco Mundial (2003). 64 Banco Mundial y CC (1997).
Paradjicamente, Guatemala tuvo una de Se estima que durante el perodo 1981-1985,
las economas ms estables de Amrica se redujo el consumo de maz, arroz, horta-
Central durante todo el perodo del conflicto lizas y carnes (entre otros productos). Lo ante-
armado y su PIB continu creciendo, aunque rior resulto en una reduccin de 7% en la
el crecimiento decay durante la dcada del disponibilidad de caloras por personas. Las
80.65 Se ha estimado que si el conflicto armado caloras provenientes del maz se redujeron
no hubiera ocurrido, el PIB per cpita en el en un 15%, afectando principalmente a la
2000 hubiera sido 40% ms alto y los niveles poblacin de menor ingreso cuya alimentacin
de pobreza hubieran sido 12% menor.66 est basada en el maz.70
Durante el conflicto armado, las polticas y
estrategias orientadas a disminuir la pobreza Uno de los resultados de la crisis econmica y
prcticamente no existieron. De hecho, el uso el ajuste estructural fue la emigracin de ms
del trmino pobreza era considerado tab de 1 milln de guatemaltecos y guatemaltecas
en los crculos oficiales de esos aos debido a (principalmente a los Estados Unidos de
su relacin con el concepto de igualdad, los Amrica). Esto provoc que las remesas hayan
cuales estaban asociados con los insurgentes crecido en los ltimos 10 aos al grado de
de izquierda. representar un 66% de todo el ingreso por
exportaciones y el 9.2 del PIB en el ao 2005.
Para el final de la dcada de 1980 el conflicto Por lo tanto, se puede decir que el modelo
armado se haba reducido y la guerra termin econmico vigente descansa en esencia sobre
formalmente en 1996 con la firma de los las remesas familiares y las exportaciones no
Acuerdos de Paz. Estos acuerdos abrieron las tradicionales (textiles y agrcolas).71
puertas a una nueva era de democratizacin, de
abogar por la equidad, de derechos humanos Una base impositiva fiscal insuficiente para
y de derechos indgenas, as como para el financiar la inversin social
fortalecimiento de la sociedad civil.67
Guatemala posee una de las cargas fiscales
La crisis econmica de los aos ochenta y la ms bajas de toda Amrica Latina y el Caribe.
transformacin del modelo econmico An cuando ha crecido paulatinamente en
relacin al PIB (de 7% en 1990 a 10.6% en
Se ha dicho que la crisis econmica de los 80 2002), dicho crecimiento ha sido insuficiente
fue producto de la cada en los precios de para alcanzar la meta de 12% planteada en los
las principales exportaciones, desequilibrios Acuerdos de Paz.72 Una baja carga impositiva
en las finanzas pblicas y la intensificacin tiene repercusiones directas para financiar
del conflicto armado interno.68 Durante la el gasto social, incluyendo dentro de esto,
crisis, se abri una brecha fiscal que incluy el gasto pblico en el sistema de salud. Un
el recorte del gasto pblico y principalmente problema agregado a la baja carga impositiva
los programas sociales. El gasto real per cpita es la evasin tributaria. Se ha estimado que la
As...funcionamos?

en salud disminuy en 55% en el perodo evasin tributaria fue del 40% de la recaudacin
1981-1985.69 Dicha crisis tuvo impacto no slo potencial en el perodo 1996-2001.73 Las
sobre el gasto pblico sino tambin en las reformas tributarias realizadas en los aos 2001
condiciones generales de vida de la poblacin. y 2002 no lograron un mayor impacto en la
recaudacin ya que el aumento fue nicamente
65 Banco Mundial (2003).
66
67
Banco Mundial (2003).
Banco Mundial y CC (1997).
70
71
Gutirrez y cols. (2006).
dem (2006).
47
68 PNUD (2002). 72 Cely y cols. (2003).
69 Gutirrez y cols. (2006). 73 Schenone y Torres (2003).
de 0.7 del PIB. Los factores anteriores hacen no han sido cumplidos y los pocos avances
que la sostenibilidad tributaria, y por ende la en el proceso no han resultado en un impacto
sostenibilidad del gasto pblico, sean inciertos sobre las condiciones de vida de la poblacin.
en Guatemala.74 Por ejemplo, en los casos donde se evidencia
una mejora en los ndices globales (nutricin
Los Acuerdos de Paz y la inversin en el sistema y salud materno-infantil), los mismos apare-
de salud cen estancados o con mayor precariedad al
desagregarlos por variables geogrficas, de
Los Acuerdos de Paz que culminaron 36 aos etnicidad y educacin de la madre.76 Tampoco
de guerra civil en Guatemala, incluyen metas se ha alcanzado la meta de recaudacin
especficas y concretas para el sistema de salud fiscal, lo cual ha afectado la disponibilidad de
(aumento del gasto pblico en salud), as como recursos para la inversin social. En general,
temas que deben ser centrales en las polticas de la poblacin no percibe un cambio sustancial
salud (tales como universalizar la cobertura de en sus condiciones de vida desde que se firm
seguridad social en los trabajadores y equidad la paz.77
en el acceso al sistema). Constantemente se hace
referencia a dichos acuerdos como el eje de la El rol de la cooperacin internacional en el sistema
poltica social y econmica en Guatemala. de salud

Los acuerdos tambin establecen prioridades Si se toma en cuenta que la contribucin


entre las cuales la salud ocupa un escao alto. financiera a travs de donaciones no llega al
Tambin hacen referencia a la necesidad de 3% del gasto total en salud, se podra pensar
desconcentrar y descentralizar los servicios de que el rol de la cooperacin internacional no
salud en todos los niveles y de la necesidad es relevante. Sin embargo, si se considera que
de coordinar con el IGSS y otros prestadores durante el perodo 1996-2005, la cooperacin
pblicos y privados de salud. Otra meta trazada internacional BID, KFW y JICA otorg al-
es la reduccin de la mortalidad materna, que rededor de 580 millones de quetzales en
deba haber disminuido un 50% de 1995 a 1999 prstamos para el sector salud, en adicin a
con respecto a la informacin que se tena en asistencia tcnica, la visin sobre el rol de la
1995. cooperacin internacional es otra. La cantidad
arriba mencionada representa alrededor de
Los anlisis sobre los avances indican que ha una tercera parte del presupuesto anual del
habido algunos logros en el proceso o con- MSPAS para los aos de mayor asignacin
diciones para implementar los acuerdos. Por (2002 y 2003).
ejemplo, la creacin del SIAS, de la Comisin
Interinstitucional de los Acuerdos de Paz y la La asistencia tcnica que acompaa regular-
aprobacin de un conjunto de leyes orientadas mente a estos prstamos, se enfoca en asesorar
a lograr el desarrollo del pas a travs de la sobre mecanismos de financiamiento, modelos
descentralizacin, de otorgar ms autonoma de atencin y las prioridades que se dictan
Walter Flores

a las autoridades locales y que favorecen la en los programas del MSPAS. Existe tambin
participacin comunitaria organizada.75 otro tipo de apoyo el cual va directamente a
programas especficos. Como resultado, es
Sin embargo, se percibe que despus de 10 posible identificar disparidades relevantes
aos los compromisos centrales y las metas entre la infraestructura y recurso tcnico
48 76 PNUD (2003); Flores (2006).
74 (Cely y cols.:2003). 77 Pineda (2004); Global IDP (2004); Prera (2007); Mera
75 SEPAZ (2005); Pineda (2004); PNUD (2003).
(2007).
que cuentas los programas del MSPAS (por demanda de los servicios personales y de los
ejemplo: el programa de salud reproductiva cambios en el perfil epidemiolgico del pas, se
versus el programa de enfermedades crnicas anticipa que el aumento en el presupuesto no
y degenerativas o el de medicina tradicional). lograr resolver las crisis de los hospitales ni
del sistema, sino que son paliativos temporales.
El efecto de las remesas En el mejor de los casos, nicamente brindarn
atencin a la poblacin que tiene acceso a la
Con los bajos niveles de proteccin social en red de hospitales pblicos, particularmente
salud observados en Guatemala, es posible los metropolitanos, pero no a la poblacin que
pensar que las crisis del sistema de salud en el est por fuera.
pas debera ser mucho peor de lo que han sido
hasta ahora. Una de las razones por lo que no ha
empeorado, es probablemente por el aumento
del gasto de bolsillo que est asociado a las
remesas familiares, las cuales han tenido un
efecto significativo para paliar la reduccin del
gasto pblico en salud. La encuesta de remesas
familiares para el ao 2006, revelo que un 10%
de todos los gastos que se hicieron a travs de
las remesas recibidas fue para gastos en salud.
De estos, 98% fue para consumir servicios de
salud (medicamentos, exmenes diagnsticos,
honorarios mdicos, hospitalizaciones) y ni-
camente 2% para pago de aseguramiento. En
total, la cantidad gastada representa ms de
283 millones de dlares por ao, lo cual es
superior al total del gasto en salud ejecutado
por el MSPAS en el mismo ao.78

Es importante notar que esta cantidad no ha


sido utilizada para crear un aseguramiento en
la poblacin que permita brindar proteccin
social y distribuir el riesgo (risk-pooling) entre
la poblacin. La dependencia en las remesas
es tal, que una cada de las mismas podra
tener un impacto directo en la capacidad de
la poblacin para acceder a servicios de salud.
Esto significa que el sistema de salud debe,
As...funcionamos?

en lo inmediato, buscar opciones que permita


hacer un pooling de recursos. Las propuestas
actuales, por va del Acuerdo de Visin de Pas
o la Mesa de Salud y Nutricin, no tocan
estos temas sino que nicamente sugieren una
inyeccin mayor de recursos para el sistema
hospitalario. Debido a la naturaleza de la 49
78 OIM (2006).
Walter Flores

50
Captulo III

Reforma del sector salud; avances y limitaciones

Es importante iniciar clarificando que lo que La segunda meta era mejorar la eficiencia
se han llamado reformas del sector salud en del sistema de salud.
Guatemala, realmente ha sido un proceso de La tercera era mejorar los niveles de
reforma del MSPAS. Esto porque no han tocado equidad a travs del gasto pblico, para
reformas a la seguridad social,79 ni tampoco facilitar el acceso a servicios de salud para
al subsistema privado, tal como lo han hecho la poblacin rural con acceso limitado a la
otros procesos de reforma como los realizados red de servicios.
en pases como Costa Rica, Chile y Colombia,
entre otros. Por lo tanto es importante tener En el documento el Gobierno tambin se com-
en cuenta que no es un proceso de reforma de prometi a reducir los ndices de mortalidad
todo el sistema de salud, sino que va dirigido materno-infantil en un 50%.81
al subsistema del MSPAS. El anlisis siguiente
hace referencia al proceso que se ha suscitado Para cumplir con estas metas, se generaron
al interior del MSPAS. varios cambios institucionales. Estos incluye-
ron una poltica de descentralizacin financiera
Los primeros documentos que hablan de que comenz a partir de 1996. A travs de
reforma del sector datan de finales de la dcada esta poltica, la distribucin de los recursos
del 80. Sin embargo, acciones concretas no recurrentes no salariales fue transferida del
aparecen sino hasta mediados de la dcada del nivel central del MSPAS a las direcciones
90. En 1995, con el apoyo tcnico y financiero de rea de salud. El manejo de los recursos
del Banco Mundial y del Banco Interamericano humanos -que incluye los salarios- todava se
de Desarrollo, Guatemala comenz un proceso controla en el nivel central.
As...funcionamos?

con tres metas especficas:


El proyecto de reforma en Guatemala se
La primera se refera al aumento en el nivel propuso: transformar el modelo de produccin
del gasto pblico en salud. Dicha meta social de la salud, hacia un sistema de salud
buscaba que para el ao 2000, el Gobierno ms eficiente y ecunime. El programa se
incrementara el nivel del gasto en salud en inici oficialmente con la implementacin del
relacin con el PIB 50% a partir de 1995.80 mejoramiento de los servicios de salud, el cual 51
79 Snchez (2005).
obtuvo un prstamo del Banco Interamericano
80 MINUGUA (2004). 81 MINUGUA (2004).
de Desarrollo -BID- que cont con un crdito - Niveles del gasto pblico en salud
sectorial de US$25 millones y una cooperacin
tcnica no reembolsable por US$13.5 millones. El nivel de gasto pblico social es una medida
La implementacin del programa se ha venido de la prioridad que los distintos gobiernos le
haciendo a travs de tres componentes: a) asignan a las metas sociales. En Guatemala,
desarrollo institucional b) financiamiento existen metas especficas del gasto pblico
del sector y c) la ampliacin y mejoramiento en salud contenidas en los Acuerdos de Paz.
de los servicios de salud. El componente de Estas metas sirven de indicador sobre el nivel
desarrollo institucional busca ampliar el marco de cumplimiento de los gobiernos a las metas
jurdico y la capacidad rectora del Ministerio sociales. La reforma de salud toma dichos
de Salud, promover la descentralizacin y la acuerdos y se propuso aumentar el gasto
desconcentracin administrativa, as como la pblico en salud. La meta que se traz para
implementacin de compromisos de gestin. el financiamiento pblico de las reformas del
sec-tor salud fue incrementar el nivel del gasto
El componente relacionado al financiamiento pblico de un 0.88% del PIB de 1995 para
del sector, promueve el incentivo a la 1.25% del PIB para el ao 2000. Durante el
participacin privada y no gubernamental ao 1997, el gasto pblico en salud increment
en la prestacin de servicios de salud, con el sustancialmente, haciendo pensar que era
objetivo de aumentar la oferta de servicios de posible alcanzar la meta. Sin embargo, el gasto
salud a la poblacin. El propsito es reasignar cay en los aos subsiguientes en trminos
el gasto pblico hacia la atencin preventiva, reales (ver Cuadro No.1). Como resultado,
as como priorizar la atencin a la poblacin durante el perodo de 1997 al 2003 el gasto
postergada sin acceso a los servicios.82 La pblico disminuy en un 10%. Es tambin
ampliacin y mejoramiento de servicios se importante resaltar que excepto para el 2001,
refiere a la entrega de una canasta bsica de el gasto como porcentaje del PIB tambin ha
disminuido (ver octava columna en Cuadro
servicios a la poblacin tradicionalmente
No.1). La ms baja asignacin de recursos
sin acceso. Para la entrega de la misma, se
ocurri en el 2003, cuando el 0.9% asignado
promueve la participacin de proveedores no
estaba significativamente por debajo de la
gubernamentales.
meta de 1.25%.
Avances y limitaciones de la reforma
Otra forma de identificar la prioridad que los
gobiernos le han asignado a la salud es a travs
El proceso de reforma en Guatemala cumpli del anlisis de la proporcin del gasto pblico
12 aos de implementacin en el ao 2006. total que corresponde al MSPAS. El Grfico
El anlisis de los avances y retrocesos, se No. 1 muestra que durante el mismo perodo
har siguiendo los procesos y polticas (1997-2003), la asignacin al MSPAS ha sufrido
implementados alrededor de las 3 metas disminuciones importantes: de un 9% del total
principales que se propuso el programa a) del gasto pblico en el ao 1997, a 6.4% en el
aumento del gasto pblico en salud b) mejora ao 2003. Lo anterior ha ocurrido al mismo
Walter Flores

en la eficiencia y c) mejora de la equidad. tiempo que el total del gasto gubernamental se


Finalmente se analizarn algunos avances en ha incrementado (del 10.4% del PIB para 1996
los procedimientos de la reforma. al 13.4% para el 2000), por lo que es posible
identificar que los gobiernos de turno no han
82 PHR (1998). priorizado la inversin en salud. Es todava
52 ms importante recalcar que el creciente gasto
pblico beneficia sectores no sociales, entre
Cuadro No. 1
Gasto pblico en salud 1997-2003

ellos el Ministerio de la Defensa. A pesar del Con los datos anteriores, es posible concluir
compromiso de los Acuerdos de Paz de reducir que la reforma no ha avanzado en la meta
los gastos de este ministerio, las asignaciones de aumentar el gasto pblico en salud. Por lo
crecieron en ms de un 100% entre los aos contrario, se observa una tendencia a reducir
1990 y 2003.83 el gasto pblico.

83 El Peridico (2004).

Grfica No. 1
Presupuesto MSPAS como porcentaje del gasto total del gobierno

As...funcionamos?

53
- Mejora en la eficiencia salud un mejor desempeo con los recursos
existentes. Es por ello que muchas reformas
Roberts y colaboradores (2004) sugieren que del sector salud giran alrededor de una mejora
para el sector salud y sus reformas, dos ideas en la eficiencia. El abordar la eficiencia es, sin
alrededor de la eficiencia son relevantes: qu embargo, polticamente complejo y presenta
servicios son prestados? y cmo son prestados resistencia por parte de diferentes actores
dichos servicios? (trabajadores del sistema de salud, poblacin
y clase poltica). Lo anterior porque la misma
Un sistema de salud es por lo tanto eficiente conlleva decisiones en cuanto a cambiar la
cuando presta los servicios que son adecuados cantidad y forma en que se utilizan los recursos
(basado en las metas del sistema) y cuando e insumos (eficiencia tcnica) o cambiar la
dichos servicios son entregados a la poblacin cantidad y/o tipo de servicios que se prestan a
en una forma correcta. Lo anterior representa la poblacin (eficiencia en la asignacin).84
dos nociones de la eficiencia: eficiencia tcnica y
eficiencia en la asignacin (allocative eciency). An cuando la mejora de la eficiencia es uno
de los objetivos centrales de la reforma en
La eficiencia tcnica se refiere a la produccin Guatemala, no existe un monitoreo y evaluacin
o prestacin de un servicio a un costo mnimo. sistemtica que permita identificar si ha
Tambin se formula como aqulla en donde se habido ganancias en este campo. Se ha hecho
obtiene el mximo resultado por una cantidad referencia a las mejoras realizadas a travs de
determinada de dinero. El abordar la eficiencia la distribucin de recursos financieros hacia
tcnica incluye el determinar si se cuenta programas de atencin primaria o prevencin.
con la mezcla adecuada de personal, equipo, En este campo, se puede decir que el nivel de
insumos y establecimientos para la prestacin inversin que se ha hecho a travs del SIAS
de servicios de salud. Los paquetes bsicos de (extensin de cobertura) ha logrado aumentar
servicios son estrategias dirigidas a mejorar la el nivel del gasto hacia los servicios bsicos.
eficiencia tcnica al basarse en intervenciones Es importante aclarar que el SIAS nicamente
costo-efectivas. abarca la eficiencia tcnica, a travs de
paquetes de intervenciones costo-efectivas y
La eficiencia en la asignacin (allocative no la eficiencia en la asignacin. Esto porque el
eciency) se refiere a determinar si un sistema paquete bsico deja por fuera otra necesidades
de salud est produciendo o prestando la de salud de la poblacin como: atencin a
combinacin adecuada de servicios que le enfermedades crnicas y degenerativas, salud
permita alcanzar las metas globales del sistema. laboral y del adulto, y salud de personas en
Usualmente los economistas entienden la la tercera edad, que estn relacionadas con la
eficiencia en la asignacin como el grupo de mejora en el estado de salud de la poblacin.
servicios que maximiza la satisfaccin de los
usuarios. Por ejemplo, los planificadores de El contrato abierto para la compra de
la salud abordan la eficiencia en la asignacin medicamentos y el Programa Ampliado de
Walter Flores

cuando investigan si un grupo determinado Medicamentos son dos ejemplos citados sobre
de servicios maximiza la ganancia en el estado mejoras en la eficiencia del MSPAS. Primero es
de salud de la poblacin, llamado en ocasiones necesario aclarar que ambos procesos no forman
efectividad. parte de las metas de reforma. Sin embargo,
en vista que fueron liderados por los mismos
54 El mejoramiento de la eficiencia tcnica y actores del proceso de reforma, usualmente
en la asignacin permite a un sistema de
84 Roberts y cols. (2004)
se presentan como parte de las reformas concentrada hacia el rea metropolitana. Se
del sector.85 Existe evidencia que el contrato estima que a pesar de que nicamente el 25%
abierto logr importantes economas de escala, de la poblacin reside en el rea metropolitana,
que se convirti en ahorros importantes para el MSPAS consume ms del 50% de sus
el MSPAS y el IGSS (hasta un 65% y un 23% recursos en la red de servicios presentes en
respectivamente para el ao 1997). Parte de dicha rea.87
estos ahorros fueron utilizados para financiar
el SIAS en sus inicios. Los ahorros han sido Una mejora en la equidad se ve reflejada
menores para los aos subsiguientes.86 en una reasignacin del presupuesto del
MSPAS a cada una de las reas de salud.
Aparte de las experiencias arriba mencionadas, Esta asignacin debera de tomar en cuenta
no existe evidencia de mejora en la eficiencia criterios de prioridad para intervenciones
para gestionar los recursos relacionados a de salud (nivel de mortalidad y morbilidad
la entrega directa de servicios. An no se materno-infantiles), as como niveles de
implementan medidas estandarizadas de pobreza. Despus de casi 12 aos de reforma,
productividad, por lo tanto la gestin de la entrega de los recursos hacia las diferentes
los recursos se realiza basada en prcticas y reas geogrficas del pas sigue mostrando
presupuestos histricos. Durante el perodo un patrn de alta inequidad.88 Los recursos
1996-1999, se implementaron compromisos del MSPAS se continan asignado en mayor
de gestin entre el nivel central del MSPAS cantidad a los departamentos que poseen
y las jefaturas de rea. Dichos compromisos los ndices ms altos de desarrollo humano
no lograron un mayor impacto en la gestin y menores niveles de pobreza (Guatemala y
de los recursos y su aplicacin estuvo ausente Sacatepquez), mientras que al otro extremo,
durante el perodo 2000-2005. los departamentos con menores ndices de
desarrollo humano y mayores niveles de
- Mejora en la equidad pobreza reciben la menor cantidad de recursos
(San Marcos, Totonicapn, Huehuetenango).89
La equidad se puede evaluar a travs de dos
indicadores principales: a) equidad en la Equidad en la entrega de servicios de
asignacin de los recursos y b) equidad en la salud
entrega de servicios de salud.
La otra forma de poder analizar la equidad
Equidad en la asignacin de recursos es a travs de la entrega de servicios de
salud. Una meta central de las reformas ha
La asignacin de los recursos del MSPAS sido extender la entrega de servicios bsicos
ha beneficiado histricamente a los centros hacia la poblacin que ha tenido limitantes de
urbanos, particularmente al rea metropo- acceso a la red del MSPAS. Esta meta se ha
instrumentando a travs del Sistema Integral
As...funcionamos?

litana. Este fenmeno ha creado inequidades


importantes en la distribucin de recursos. de Atencin en Salud (SIAS), el cual sigue los
Por ejemplo, los centros urbanos tienen una lineamientos de los paquetes bsicos, en donde
mayor concentracin de personal mdico, se define un paquete de intervenciones costo-
establecimientos y presupuesto por poblacin efectivas y se focaliza la poblacin que recibe
que las reas rurales. Dentro de los centros dicho paquete. La principal variante que se ha
urbanos, los recursos se han asignado en forma 87 Valladares (2003) 55
85 Barillas (2005). 88 MSPAS (2005).
86 Barillas (2005). 89 INS (2003).
seguido en Guatemala es la de subcontratar El financiamiento para el programa de
a gran escala, la entrega de los paquetes de extensin de coberturas se calcula en base de
servicios a entidades no gubernamentales. un sistema de capitacin. Los contratados se
Las experiencias al respecto se analizan a estiman entre 8USD y 15USD por habitante
continuacin. por ao, para que entregue el paquete bsico
de servicios de salud. Los pagos se hacen en
El SIAS ha sido sin lugar a dudas el programa forma trimestral y en teora, los prestadores no
ms visible y publicitado del proceso de reforma reciben ningn pago hasta que se ha hecho un
del sector salud.90 La estrategia central del anlisis de su desempeo. Sin embargo, dado
programa ha sido extender en forma acelerada que existe un nmero muy grande de contratos,
la entrega del paquete bsico de servicios hacia estos son pagados sin ningn monitoreo o
la poblacin rural (en la mayora de los casos). supervisin en la mayora de los casos. Para
La entrega de servicios no descansa en la red el ao de 1999, el SIAS tena 116 convenios en
del MSPAS sino en el contrato de prestadores 20 de los 22 departamentos del pas y operaba
no gubernamentales. La entrega del paquete con 78 organizaciones no gubernamentales.
por lo tanto, no involucra ni el desarrollo de Se reportaba que la poblacin beneficiada
infraestructura ni el aumento del recurso era principalmente rural, por lo que no tena
humano del MSPAS. acceso a la red de servicios. En 2002 existan
161 contratos con 92 proveedores, que eran
Los servicios son entregados a escala co- organizaciones sin nimo de lucro.
munitaria a travs de personal mdico ambu-
latorio que hacen visitas peridicas (una vez Algunos grupos de la sociedad civil han
al mes) a las comunidades. Estos equipos manifestado su preocupacin en cuanto a las
trabajan en colaboracin con la presencia de marcadas diferencias en la calidad de servicios
personal comunitario voluntario permanente, que reciben. En el sistema de extensin de
as como con comadronas. Las comunidades coberturas existen tanto ONGs que hacen una
estn organizadas de acuerdo a unidades labor encomendable como ONGs con pobre
geogrficas de 10.000 personas a las cuales se desempeo.91 Todava no existe una evaluacin
les llama jurisdicciones. Cada jurisdiccin completa de todos los proveedores, sin
tiene un facilitador institucional que ayuda embargo, el MSPAS cancel varios contratos
supervisando aproximadamente a cinco en el 2004, cuando encontr que algunos
facilitadores comunitarios, que son personas proveedores no ofrecan todos los servicios
que viven dentro de las comunidades de la que declaraban en sus reportes trimestrales.
jurisdiccin. Estos son responsables de la
entrega de servicios preventivos y curativos Es importante mencionar que, aunque el
bsicos. Luego se encuentra al final de la red programa de extensin de coberturas fue
de extensin de coberturas, a los vigilantes fundado por el MSPAS, hasta el da de hoy
de salud. El trabajo de estos es el de realizar todava no est completamente integrado al
diversas tareas de informacin y comunicacin. resto de la red de servicios pblicos. A pesar de
Walter Flores

Su rea de cobertura es un vigilante por cada que las reas de salud reciben los recursos para
20 hogares. Los facilitadores comunitarios pagar a los prestadores, la va de comunicacin
reciben un pequeo salario por cada actividad y supervisin es casi exclusivamente entre el
realizada mientras que los vigilantes de salud nivel central y los prestadores bajo contrato.
son voluntarios, reciben estmulos en algunos
56 casos durante la capacitacin. 91 INS (2003).

90 Hecht y cols. (2004).


En el ao 2000 se estimaba que el programa de - Descentralizacin financiera del MSPAS
extensin de coberturas alcanzaba a 3.7 millo-
nes de personas, reduciendo considerablemente Los documentos producidos al comienzo de
el nmero de personas sin acceso a servicios esta reforma declaran que la descentralizacin
bsicos de salud.92 Es importante aclarar que financiera tena dos metas: la mejora de la
estas cifras deben de manejarse con cautela. El eficiencia y la mejora de la equidad.96
clculo de la poblacin que recibe los servicios
se ha realizado basndose en los nmeros de En cuanto a la primera meta, la mejora de
contratos suscritos. A pesar de la existencia eficiencia ocurrira gracias a la firma de
del contrato, ste no indica que la poblacin acuerdos administrativos por parte de las
recibir los servicios en una forma efectiva, autoridades provinciales. En estos acuerdos,
particularmente cuando no hay un sistema las autoridades se comprometen a cumplir
integral de supervisin y monitoreo. Varias con ciertas metas especficas en la entrega de
organizaciones de la sociedad civil han alertado servicios a cambio de poder decidir sobre la
que la poblacin que recibe los servicios es distribucin de sus recursos financieros.
menor a la estimacin oficial del MSPAS.93
La equidad se mejorara a travs de la
Un estudio evaluativo del programa SIAS mejor reparticin de los recursos entre los
realizado en el ao 2004,94 muestra logros distritos de salud. La nocin detrs de la
en el aumento de coberturas para algunos mejora de los niveles de equidad era que las
servicios como control de crecimiento en nios autoridades provinciales -y no las centrales-
y atencin prenatal, y tambin coberturas estaban mejor informadas de las distintas
deficientes en otros como vacunacin de necesidades que existan en los distritos de
mujeres embarazadas. Entre el ao 2001 y salud. Una vez transferida esta autoridad,
2003 el porcentaje de las madres que recibi las autoridades locales ejercitaran una dis-
los medicamentos requeridos disminuy en tribucin de los recursos de una forma que
forma significativa, afectando los niveles de favoreciera la equidad.97 Es importante
satisfaccin de los usuarios. remarcar que los documentos de polticas no
elaboraron mecanismos o incentivos que, al
Algunas organizaciones de la sociedad civil ser implementados, ayudaran a cumplir tanto
se han opuesto al programa SIAS desde sus con las metas de eficiencia como de equidad.
inicios. La principal crtica se relaciona a la
estrategia de ofrecer los servicios a travs Para llevar a cabo la funcin de la distribucin
de voluntarios en la comunidad, quienes a de recursos, cada autoridad provincial en el pas
su vez no reciben una justa compensacin. fue fortalecida con la creacin de la posicin de
Esto se percibe como una continuacin de Gerente Financiero. El Ministerio de Finanzas
prcticas de explotacin por parte del MSPAS. tambin organiz un sistema financiero y de
Adicional a ello, se sostiene que el pago para informacin (SIAF), que las reas de salud
As...funcionamos?

la entrega de servicios (entre 8USD y 15USD), deben seguir al manejar los recursos. A cambio
es insuficiente para cubrir todo el paquete de de este apoyo y como parte del nuevo papel
servicios, lo cual lleva a las ONGs oferentes a de autoridad en el manejo de recursos, las
subsidiar el paquete con recursos propios o a autoridades provinciales firmaron un acuerdo
prestar menos servicios de lo estipulado.95 gerencial entre el nivel central del Ministerio
de Salud y del Ministerio de Finanzas. Este
92
93
MSPAS (2000).
INS (2003).
acuerdo incluy metas de desempeo que se 57
94 Cerezo y Cols. 96 MSPAS (1997).
95 INS (2003); CAPUBPRIV (2006). 97 MSPAS (1997); Finkelman y cols. (1996).
relacionan con la entrega de cuidado en salud Estado. La demanda se llev hasta la Corte
y con el manejo cuidadoso de los recursos Constitucional de Justicia que orden el alto a
financieros. Este tipo de acuerdos existieron los cobros por servicios. A pesar de que muchos
entre 1996 y el 2000 pero ya no se implementan. patronatos hospitalarios todava existen,
En lugar de eso, existe ahora un monitoreo por estos ya no pueden cobrar por la entrega de
parte del Ministerio de Finanzas que supervisa servicios en una forma directa o explcita. Los
el uso apropiado de los fondos de la tesorera. cobros an existen pero se disfrazan como
contribuciones las cuales en la mayora de
- Reformas a nivel hospitalario los casos son casi obligatorias.

Los fondos hospitalarios siguen distintos pro- Resumen acerca de la reforma


cesos de distribucin, completamente sepa-
rados de los presupuestos para las reas de En un perodo de 12 aos, la reforma de
salud. La distribucin de recursos se incrementa salud en Guatemala no ha logrado alcanzar la
sobre la base de la historia presupuestaria. Las mayora de las metas que se ha propuesto. El
autoridades hospitalarias no le rinden cuentas gasto pblico en salud muestra una tendencia
a las autoridades distritales o de rea de salud, hacia el descenso. A excepcin del logro -con
sino a una oficina de gerencia central que est sus limitaciones- en el contrato abierto de
bajo la direccin de un Viceministro que se medicamentos, no existe evidencia de mejoras
encarga de los asuntos hospitalarios. significativas en la eficiencia del sector. En
cuanto a mejoras en la equidad, la asignacin
La reforma del sector salud tambin involucra de recursos hacia las diferentes reas
polticas especficas que buscan crear ms geogrficas contina la tendencia inequitativa
autonoma para los hospitales pblicos a travs que se ha observado en los ltimos 20 aos.
de establecer patronatos. La implementacin Tal vez el programa ms visible y el logro
de patronatos se hizo acompaar de una ms publicitado de la reforma se traduce
poltica controversial aprobada en el 2000 que en la extensin de servicios bsicos de salud
les permita cobrar por la entrega de servicios hacia poblacin rural y pobre. An cuando
en instalaciones pblicas. no existen evaluaciones sobre el impacto del
programa, estudios individuales dan cuenta
Parte de la lgica detrs de la reforma de los de algunos efectos positivos como la mejora
hospitales era el animar a la poblacin a pagar en la cobertura de servicios bsicos de salud
una parte mayor de los costos de los servicios tales como inmunizaciones y control prenatal.
curativos, particularmente para los pacientes Estudios individuales tambin informan de
ambulatorios de los hospitales ms grandes, una creciente preocupacin sobre los niveles
mientras una mayor proporcin de los fondos de calidad en la entrega de servicios. As
pblicos seran re-distribuidos a la prestacin mismo, existe todava oposicin por algunos
de servicios preventivos y al programa de grupos de la sociedad civil sobre el modelo de
extensin de coberturas. implementacin, el cual se basa en el trabajo
Walter Flores

voluntario de la comunidad. La preocupacin


Las organizaciones de la sociedad civil per- se extiende hacia la capacidad del programa
cibieron el cobro por servicios como una de mantenerse en el tiempo debido ya que se
violacin de la constitucin de Guatemala, estima que el costo per cpita (entre 8-15USD)
que reconoce que la salud es derecho de los no es realista, lo cual est llevando a una
58 ciudadanos y que la entrega de los servicios entrega incompleta de los servicios por parte
de cuidado en salud es responsabilidad del de ONGs prestadoras.
Captulo IV

Situacin actual del sistema de salud: anlisis del desempeo

Desempeo del sistema y resultados en la salud de El captulo anterior abord el desempe de


la poblacin las reformas del sector en relacin a eficiencia
y acceso. Por lo tanto, las secciones siguientes
Es importante anotar que la prestacin de se concentrarn en el estado de salud de la
servicios de salud es nicamente una de las poblacin, incluyendo la distribucin al interior
muchas variables que influyen en el estado de de los diferentes grupos poblacionales.
salud de la poblacin. Por lo tanto, la situacin
de salud de la poblacin es nicamente un Es importante anotar que la nica informacin
indicador aproximado del desempeo del sistemtica que existe relacionada con los
sistema. Esto no significa que el estado de niveles de salud de la poblacin corresponde al
la salud de la poblacin no sea relevante grupo materno infantil. Por lo tanto, el anlisis
para el sistema. De hecho, se reconoce que la del desempeo del sistema se basa en este
forma en que operan los sistemas de salud grupo etario, al mismo tiempo que se reconoce
tiene un impacto significativo en la salud de que la falta de informacin para otros grupos
los individuos. Es por ello que el mejorar el como adolescentes, adultos y adultos de la
estado de salud de la poblacin es la meta o tercera edad es, desde ya, una limitante en el
propsito final de cualquier sistema de salud.98 anlisis del desempeo del sistema de salud.
Existen otros indicadores o metas intermedias
que permiten identificar con claridad la contri- En Guatemala no se han hecho anlisis
bucin del sistema a mejorar el estado de sistemticos de las inequidades relacionadas
salud de la poblacin. Entre ellas se incluye la al acceso a la salud y servicios de salud, sin
eficiencia tcnica y de asignacin del sistema, la embargo, dos estudios recientes de Walter
As...funcionamos?

calidad de los servicios que presta y los niveles Flores100 dan cuenta de inequidades en la
de acceso a los servicios que experimenta la situacin de la mortalidad infantil y la salud
poblacin.99 materna. Los principales resultados de dichos
estudios se presentan a continuacin.

100 Flores(2005); Flores(2006)

98 Murray (1995); Knowles y cols. (1997); Londoo y 59


Frenk (2000); Roberts y cols.(2004).
99 Roberts y cols. (2004).
Niveles de equidad en la situacin de salud de la Las ONGs nacionales e internacionales tam-
poblacin materno infantil bin han jugado un papel clave. Muchas de
ellas se encargaron de dar servicios durante el
- Mortalidad infantil conflicto armado interno104. stas garantizaron
la entrega de servicios preventivos y curativos
El indicador de Mortalidad Infantil (MI) ha as como la sanidad bsica, entrenando a
experimentado a nivel nacional, una consi- grandes sectores de la poblacin con tra-
derable reduccin durante el perodo 1987- bajadores en salud.105 Los ciudadanos,
2002. La informacin de la encuesta nacional particularmente de las reas rurales, fueron los
de salud materno infantil101 para esos aos actores ms importantes en este proceso.
indica que la MI era de 75 por cada 1.000
nacidos vivos (NV) en 1987. Para el 2002 el Guatemala es el pas centroamericano con
ndice haba sido reducido a 39 por cada 1.000 la red ms grande de voluntarios en salud
NV. La mayor parte de la reduccin sucedi pblica. Este trabajo ha sido reconocido desde
en el perodo 1987 y 1995. el comienzo de la dcada de 1970 y fue una
de las experiencias alrededor del mundo
La reduccin en los niveles de MI es el que influenci el movimiento de la Atencin
resultado de la implementacin de programas Primaria en Salud.106 Las intervenciones de
exitosos de supervivencia infantil entre ellos: supervivencia infantil fueron entregadas a
inmunizacin, control de enfermedades travs de esa red de voluntarios. Es difcil
diarreicas y de infecciones respiratorias imaginarse un nivel similar de xito sin la
agudas.102 participacin de todos estos ciudadanos.

Es importante remarcar que la implementacin A pesar de los logros en la reduccin de la


de intervenciones exitosas destinadas a reducir mortalidad infantil, estos no han llegado a
la mortalidad infantil fue un esfuerzo conjunto todas las regiones del pas en las mismas
de varios actores: Gobierno, cooperacin proporciones. A travs de un anlisis de razn
internacional, ONGs y ciudadanos. Un de tasas, se identific que la brecha inequitativa
ejemplo del papel desempeado por la entre las regiones de menor y mayor MI tuvo
cooperacin internacional fue la iniciativa un paso positivo al disminuir en el perodo
salud, puente hacia la paz apoyada por 1987-1995. Sin embargo, la brecha ha ido en
la Organizacin Panamericana de Salud aumento desde entonces. Si comparamos de la
OPS en todos los pases centroamericanos peor situacin a la mejor situacin, en 1987 la MI
desde 1983. Esta iniciativa le dio fuerza y en la regin central fue dos veces y medio ms
momento a la lucha contra las enfermedades que en la regin Norte. Quince aos despus,
diarreicas, incluyendo la erradicacin de la la MI es 3 veces mayor en la regin Suroriente
polio en Guatemala.103 Otras organizaciones que la MI en la regin metropolitana.107
internacionales como USAID , UNICEF y la
104 Fue por esta presencia en lugares conflictivos duran-
UE junto con otras organizaciones europeas,
Walter Flores

te el enfrentamiento armado interno que muchos traba-


fueron instrumentales para el apoyo a las
jadores de ONGs nacionales e internacionales se vieron
intervenciones para la supervivencia infantil. atrapados en l, siendo perseguidos y en algunos casos,
asesinados. PNUD (2002)
105 PNUD (2002).
101 ENSMI (2002) 106 Newell (1975).
60 102 CORE (2004). 107 Flores (2005).
103 ngel (1994).
- Inequidades en el acceso a servicios de - Inequidades en la salud materna
salud infantil
La situacin de la salud materna en Guatemala
Bsqueda de atencin durante resume amplias inequidades. Por ejemplo,
episodios de infeccin respiratoria la medicin ms reciente, realizada en el
aguda ao 2000, estim una Razn de Mortalidad
Materna (RMM) de 153/100.000 para todo
La infeccin respiratoria aguda (IRA) es la el pas. No obstante, esta cantidad es mucho
principal causa de muerte en la poblacin mayor cuando la poblacin se estratifica por
infantil en Guatemala, ocasionando una edad, educacin y lugar de residencia. Por
tercera parte de todas las muertes.108 El ejemplo, la RMM es tres veces mayor en
reconocimiento de los signos de alarma y la mujeres indgenas que mujeres no indgenas.
bsqueda de atencin son los primeros pasos A pesar que los nacimientos ocurren en
igual proporcin entre mujeres indgenas y
claves en el proceso para evitar la muerte
no indgenas, un 73% de todas las muertes
infantil causada por IRA109. Durante el perodo
ocurren en mujeres indgenas. As mismo, 94%
1987-2002, se increment en todas las regiones
de todas las muertes ocurren en mujeres que
geogrficas del pas, el porcentaje de nios
no sobrepasan la educacin primaria.110
que fue llevado con un proveedor durante un
episodio de IRA. Sin embargo, es importante
Existen tambin disparidades importantes
notar que la regin metropolitana tiene el entre los diferentes departamentos del pas que
mayor porcentaje de bsqueda de atencin reflejan el acceso a la red de servicios y a un
para cada ao de medicin. Esta disparidad proveedor calificado durante una emergencia
llega a casi 20 puntos porcentuales para el ao obsttrica. Durante el perodo 1989-2000,
2002, cuando se compara la regin con menor algunos departamentos redujeron la RMM
mortalidad infantil (regin metropolitana) de manera sorprendente (Sacatepquez,
y la regin con la mayor mortalidad infantil Solol, Zacapa, Alta Verapaz), mientras
(regin Suroriente). Esta diferencia puede ser que otros presentan un claro estancamiento
fundamental si se toma en cuenta que existe (Huehuetenango, Chiquimula, San Marcos,
mayor probabilidad en que los prestadores del Totonicapn). Sin embargo, la situacin de
rea metropolitana estn mejor capacitados mayor disparidad ocurre en Izabal que es el
y cuenten con antibiticos para tratar a un nico departamento que aument la RMM
nio con IRA. Es posible especular que durante dicho perodo.
la disparidad entre los nios que reciben
tratamiento adecuado para IRA, una vez Las disparidades en la RMM entre depar-
buscan el proveedor, es mayor en la regin tamentos pueden ser explicadas por las
metropolitana que en la regin Suroriente. En diferencias en el acceso a los servicios. Por
conjunto, la bsqueda de atencin y el acceso a ejemplo, el porcentaje de partos a travs de
As...funcionamos?

un proveedor competente puede estar asociado cesreas es un indicador de acceso a servicios


a las inequidades en la mortalidad infantil. obsttricos de emergencia y se recomienda se
site alrededor del 15% de todos los partos.111
En Guatemala, nicamente un 5% de mujeres
indgenas tienen un parto por cesrea mientras
que este porcentaje fue de 16% en mujeres no
108 SIGSA (2005).
indgenas.112
109 Los siguientes pasos incluyen el asistir a un presta-
dor capacitado y con los recursos necesarios, entre ellos 110 Flores (2006).
61
111 OMS (1998).
antibiticos, para resolver el problema.
112 ENSMI (2002).
Los resultados de lo indicado anteriormente
es que las brechas en el estado de salud entre
los grupos poblacionales han aumentado.
Es posible afirmar que las principales
caractersticas negativas del sistema de salud
son la segmentacin, el limitado acceso fsico
para la poblacin rural y la dependencia en el
gasto de bolsillo, generando as inequidades
y exacerbando aqullas con antecedentes
histricos.

El programa de extensin de cobertura, an


cuando llega a la poblacin con mayores
grados de exclusin, es poco probable que
logre revertir estas inequidades, debido a que
nicamente ofrece un paquete de servicios
bsicos y no ataca el problema principal de
tener acceso regular a servicios integrales de
salud cuando se necesitan.
Walter Flores

62
Captulo V

Retos actuales del sistema de salud y una indagacin hacia el futuro

La bsqueda de la equidad en el acceso al sistema tienen los usuarios,113 pero es importante


de salud recordar que la falta de acceso a estos servicios
podran implicar una serie de consecuencias
Los captulos anteriores han descrito inequi- negativas en los resultados de salud.114
dades que experimenta la poblacin para
acceder al sistema de salud. En los siguientes Varios estudios han demostrado que existen
prrafos se analizar la importancia de lograr inequidades de acceso, incluso en pases en
un acceso equitativo a los servicios de salud donde se asume como universal el acceso
como uno de los principales retos actuales del al cuidado en salud.115 A partir de esto,
sistema de salud. Se inicia discutiendo 4 retos se puede aseverar que el potencial para
que requieren acciones inmediatas por parte experimentar inequidades de acceso es ms
del sistema de salud. Estos son: grande en aquellos pases como Guatemala,
que poseen un sistema de salud fragmentado
1) Buscar la equidad en el acceso al sistema de y segmentado. De igual manera, todos los
salud pases a distintos niveles, experimentan una
2) Abrir camino hacia un sistema de salud situacin en donde los grupos poblacionales
plural e incluyente se sitan en posiciones de ventaja o desventaja
3) Revertir la tendencia de una cada en el gasto relativa en la escala social.116 La mayora de
pblico y un aumento en el gasto privado las desventajas sociales se determinan por
de bolsillo situacin de poder y relaciones econmicas que
4) Proteger a la poblacin de riesgos financieros estn fuera del control del sistema de salud. Sin
causados por situaciones de enfermedad. embargo, el sistema de salud y otros sistemas
As...funcionamos?

sociales, pueden contribuir en la reduccin


Cuando se habla de acceso se habla de la de los efectos negativos de estas desventajas
capacidad de uso que tiene la poblacin hacia sociales y las implicaciones que stas tienen
los servicios prestados por el sistema de en los individuos o grupos sociales. Esto
salud. Existen varias caractersticas, ya sean puede hacerse a travs de facilitar y asegurar
sistmicas o individuales, que pueden facilitar 113 Aday y Andersen (1974).
o restringir el acceso al cuidado de salud que 114 Starfield (1998).
115 Van Doorslaer y cols. (2006); Goddard y Smith
63
(2001) y Mendoza-Sassi y Beria (2001).
116 Braveman (2003).
igual oportunidad de acceso para iguales - Hacia un sistema de salud plural e
necesidades, es decir equidad horizontal, y a incluyente
travs del trato diferenciado para aquellos que
tienen distintas necesidades, mejor conocido Se ha dicho que en Guatemala coexisten dos
como equidad vertical. modelos explicativos y de intervencin para
el proceso salud-enfermedad: el modelo de
Mejorar la equidad en el acceso al sistema de la medicina tradicional y el modelo bio-
salud es una tarea que est bajo el control de mdico occidental. Ambos modelos reflejan
los sistemas de salud. Al lograrse el acceso, relaciones de poder en donde el biomdico es
se reducen los efectos sociales negativos el hegemnico y el tradicional es subalterno y
que causan desventajas geogrficas o de marginado del espacio oficial.118
ingresos, e incluso se podra tener algn
efecto positivo en aspectos como educacin En una seccin anterior se describi que an
y pobreza. Por lo contrario, si el sistema cuando el marco legal hace referencia a promo-
de salud impone barreras para el acceso ver un sistema de salud plural e incluyente, en
(geogrficas, financieras, culturales), entonces la prctica lo nico que se observa son acciones
es muy probable que exista una exacerbacin para integrar algunas terapias alternativas
de las desventajas sociales. Este efecto est (plantas medicinales) entre los servicios que
bien documentado como un crculo vicioso de presta la red del MSPAS. Esto dista bastante
mala salud y pobreza, en donde los individuos de lo que se puede entender por un sistema
enfermos no pueden trabajar y los individuos de salud plural e incluyente. Probablemente
que no tienen ingresos no pueden pagar los una de las razones por el poco avance hacia la
cuidados en salud.117 La interrelacin descrita meta anterior es la complejidad subyacente en
anteriormente implica que los sistemas de poder integrar ambos modelos. La complejidad
salud pueden reducir o exacerbar las variables no es nicamente en el plano conceptual sino
de desventaja social. Alcanzar la equidad en el tambin en el plano operativo.
acceso es una tarea para los sistemas de salud,
que a su vez contribuye al desarrollo humano Algunas de las preguntas relevantes hacia esa
de la poblacin. integracin son las siguientes:

En Guatemala, los niveles de inequidad en el Cmo se integrara un sistema de


acceso es el resultado de la exclusin social, informacin que recoja datos sobre
de privaciones y de pobreza. A pesar de que diagnsticos y prestacin de servicios en
existen algunas razones para las inequidades ambos modelos?
observadas en el acceso que estn ms all Si se respeta la preferencia de la poblacin
del control de los sistemas de salud, la por ser atendida en uno u otro modelo,
mayora de las razones que se observan para se asignaran fondos pblicos para pagar
las inequidades de acceso son el resultado prestadores de servicios de medicina
de decisiones polticas que han concentrado tradicional?
Walter Flores

recursos y servicios en grupos poblacionales Se asignaran fondos pblicos para


especficos -por ejemplo aquellos que tienen formar personal que preste servicios bajo
un mejor estatus econmico- en regiones el modelo de medicina maya o medicina
geogrficas especficas, y que se enfoca en lo tradicional?
urbano en lugar de lo rural. Cules seran los criterios para asignar
64 recursos pblicos hacia ambos modelos?
117 Wagsta (2002). 118 INS (2002).
Cmo se puede asegurar que la promocin Proteccin de la poblacin contra riesgos
e implementacin de ambos modelos financieros causados por situaciones de enfermedad
no resulte en una mayor fragmentacin
del sistema de salud de la que existe El proveer proteccin a los ciudadanos de los
actualmente? riesgos financieros causados por situaciones
de enfermedad crnica o aguda, es una meta
En adicin a las preguntas anteriores, se principal que tienen los sistemas de salud tanto
debe considerar la forma en que la posible en pases desarrollados como en desarrollo. La
integracin o aceptacin de modelos afecta
posibilidad de brindar dicha proteccin est
los resultados finales del sistema de salud, los
relacionada con la forma en que se financia
cuales son el mejorar el nivel de salud de la
el sistema de salud. El elemento central de
poblacin. En conclusin, el reto de alcanzar
la meta de proteger a la poblacin del riesgo
un sistema de salud plural e incluyente
financiero, es ayudar a los ciudadanos a evitar
conlleva una complejidad que va ms all de
los altos costos asociados a una enfermedad
utilizar un lenguaje polticamente correcto en
el marco legal y documentos oficiales. aguda o a veces crnica, que es impredecible.
Esto implica distribuir el riesgo entre la
poblacin a travs del aseguramiento en el
Revertir la tendencia de una cada en el gasto pblico cual los recursos aportados por los ciudadanos
y un aumento en el gasto privado de bolsillo son incluidos en un mismo fondo para pagar
la atencin de aquellos individuos que sufren
La tendencia se inclina hacia la disminucin una enfermedad seria.
del gasto pblico y hacia el aumento del gasto
privado. Pero la tendencia es un hecho que Es importante aclarar que la medicin del
puede revertirse. Por ejemplo, en la regin riesgo financiero en la poblacin es complejo,
latinoamericana, a pesar de estar dentro de un debido a que el nivel de riesgo que experimenta
marco de economa de mercado y con polticas cada individuo o grupo poblacional depender
estrictas de manejo macroeconmico, pases del tamao del riesgo mismo -la enfermedad
como Brasil han aumentado el gasto pblico que se sufre y sus consecuencias- y de la
en salud. Esto ha requerido polticas decididas situacin econmica de los mismos (ingreso y
de apoyo en aumento al gasto social. propiedad de bienes). En otras palabras, un
individuo o grupo de poblacin pobre puede
Es importante tomar en cuenta que cualquiera caer fcilmente en riesgo financiero al efectuar
de los modelos, para extender la proteccin gastos que pueden no parecer significativos
social, atraviesa por un aumento en el gasto para una poblacin no pobre. Adicionalmente,
pblico en salud. Son ejemplos: el seguro puede ser que la falta de proteccin en los
nico de salud en Brasil, el cual incluye a riesgos financieros se manifieste no nicamente
prestadores pblicos, privados y ONGs, y el como una prdida econmica sino como un
seguro popular en Mxico, el cual est dirigido
As...funcionamos?

estado de salud desmejorado. Esto sucede en


a la poblacin ubicada fuera del sistema de aquellos casos en donde un individuo enfermo
seguridad social de la poblacin en empleo no busca servicios de salud debido a la carga
formal. En el caso de Guatemala, no se puede financiera que representa el recibir la atencin
empezar a discutir posibilidades serias de necesaria.
opciones para el sistema de salud, si antes no
se analiza en primera instancia el bajo gasto El Captulo I revel el bajo porcentaje de
en salud que tiene el pas y su ineficiente aseguramiento y la alta dependencia del gasto
65
asignacin. de bolsillo para la atencin en salud. Esto indica
que la mejora en los niveles de proteccin recurso humano presentada anteriormente.
financiera de la poblacin ante episodios de Es importante tambin notar que el personal
enfermedad es uno de los mayores retos del auxiliar de enfermera y el personal tcnico de
sistema de salud en Guatemala. apoyo (tcnicos en salud rural e inspectores
en saneamiento ambiental), han sido aliados
Desarrollo del recurso humano en salud importantes para la entrega de servicios
bsicos de salud. Sin embargo, es previsible
Estudios recientes han identificado que existe que dicho personal no sea suficiente para
una crisis global en torno al recurso humano cubrir la demanda por servicios integrales y
en salud. Dicha crisis afecta tanto a pases de mayor complejidad tcnica que requiere la
desarrollados como a pases en desarrollo. poblacin.
En la Asamblea Mundial de la Salud del ao
2006, se acord que el desarrollo del recurso Uno de los mayores retos que se tiene es
humano en salud sea una de las prioridades planificar el recurso humano tomando en
para mejorar la salud a nivel global.119 En cuenta la situacin actual, que es de dficit y
adicin a ello, existe actualmente consenso distribucin inequitativa, y las necesidades
en que el desarrollo del recurso humano en hacia el futuro. Lo anterior incluye dos procesos
salud es una intervencin dirigida a fortalecer principales: a) el definir el perfil del recurso
los sistemas de salud. Si se desarrolla la humano que es adecuado para el contexto del
infraestructura de servicios y el equipamiento, pas, lo que incluye personal clnico, gestores y
ello no tendra impacto si el recurso humano especialistas en sistemas de informacin, y b)
no est presente. De la misma forma, no se los incentivos que crear el sistema para que
lograr mayor impacto si no se invierte en las instituciones formadoras, los empleadores
mejorar las habilidades del personal existente - sea MSPAS, IGSS o privados - as como
y de proveerles las herramientas adecuadas. gremios sindicales, apoyen y participen de las
An y si se lograr empatar un nmero estrategias para desarrollar el recurso humano
adecuado de personal con infraestructura en salud.
y equipamiento, esto no asegura tampoco
impacto si los trabajadores de la salud no Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de
estn motivados.120 Como se pude observar, informacin
el desarrollo del recurso humano en salud es
complejo y conlleva importantes retos. Los sistemas de informacin en salud son un
reflejo del desarrollo social e histrico de los
En el caso de Guatemala, se observa un sistemas de salud de los pases. Por ejemplo, no
dficit importante del recurso humano puede haber un sistema de salud definido como
que es exacerbado por una distribucin exitoso, con un pobre sistema de informacin
inequitativa. Si se diera el caso hipottico de o viceversa. En el caso de Guatemala, el
un aumento significativo del gasto pblico sistema de informacin es un fiel reflejo de
y una redistribucin equitativa del recurso la fragmentacin, poca inversin pblica y
Walter Flores

humano con el propsito de universalizar falta de polticas integradoras. Desarrollar y


el acceso de la poblacin a los servicios de fortalecer el sistema de informacin requiere
salud, esa meta no se cumplira debido a que acciones coordinadas con esfuerzos dirigidos
no existe suficiente recurso humano en salud a desarrollar el recurso humano en salud que
en el pas, segn la medida de densidad del recoge, analiza e interpreta la informacin.
66 Pero principalmente requerir una labor del
119 OPS (2006).
120 OPS (2006). MSPAS para que ejerza su funcin rectora de
manera efectiva, la cual debe iniciar hacia el La transicin demogrfica y epidemiolgica
interior de la institucin, en donde coexisten
varios sistemas de informacin. Idealmente, En el Captulo I se mencion que Guatemala
debe considerarse el establecimiento de un se encuentra en las primeras etapas de una
sistema unificado de informacin en salud que transicin demogrfica y epidemiolgica.
se alimente de la informacin que producen La progresin dentro de dicha transicin
los otros subsistemas y sectores.121 traer consigo una mayor demanda de
servicios para problemas de salud crnicos
Es importante notar que cuando el estable- degenerativos. As mismo, se incrementar
cimiento de sistemas de informacin conlleva la demanda por servicios de urgencia mdica
un costo, no significa que nicamente los relacionados a violencia comn y accidentes.
pases con mayores recursos pueden lograrlo Estos tipos de atencin son las de mayor
o sean efectivos. Existen ejemplos de pases costo y son precisamente las que causan el
en desarrollo que poseen excelentes sistemas mayor impacto negativo en el individuo y las
de informacin tales como Cuba, Costa Rica y familias (gastos catastrficos). Los gastos de
Sri Lanka. El que los pases sepan exactamente bolsillo no pueden soportar los altos costos
qu tipo y cantidad de informacin necesitan de atencin de emergencias y enfermedades
para la toma de decisiones es igualmente crnicas degenerativas. Hasta ahora no se ha
importante y un paso previo a los recursos que percibido que el sistema haya tomado en serio
se asignan a los sistemas de informacin.122 este asunto o que inicie acciones para prevenir
o reducir la prevalencia de enfermedades
Lippeveld123 identifica los principios que se crnicas degenerativas. Aunado a lo anterior,
deben seguir para mejorar la efectividad de los se tendr un porcentaje mayor de poblacin de
sistemas de informacin en salud: la tercera edad que requerir seguridad social
u otra forma de proteccin social. La crisis que
Adaptar las necesidades de informacin se avecina ha empezado a ser manifiesta en el
con funciones de gestin claramente debate actual sobre la Ley del Adulto Mayor
definidas a todos los niveles del sistema de y la presin que ella ha puesto al sistema para
salud. proveer de una pensin mnima a los adultos
Mejorar los procedimientos de recoleccin, mayores sin cobertura de seguridad social.
transmisin, anlisis y presentacin de
datos con el propsito de generar informa- Mayor participacin de los gobiernos municipales
cin oportuna y de calidad. en la prestacin de servicios de salud
Proveer de recurso humano y el equipa-
miento adecuado para la gestin del siste- Un porcentaje alto de gobiernos municipales
ma de informacin. ha estado apoyando acciones de salud en
Crear una cultura que utiliza informacin sus jurisdicciones. Este apoyo ha sido princi-
para la toma de decisiones, incluyendo en
As...funcionamos?

palmente en mantenimiento de infraestructura


ello procesos de consenso y participacin de servicios del MSPAS (equipamiento,
de diferentes actores. construccin etc.) o en el financiamiento de
personal que apoya la prestacin directa de
En resumen, el reto de fortalecer y unificar el servicios (salario de enfermeras, promotores,
sistema de informacin en salud es una tarea facilitadores comunitarios). Las acciones
de relevancia para el sistema de salud. anteriores no han implicado, sin embargo,
121 Lippeveld (2001).
que los gobiernos municipales tengan una
67
122 AbouZahr & Boerma (2005).
123 Lippeveld (2001) responsabilidad directa o toma de decisin
en relacin a la prestacin de servicios, la cual cuales funcionan como un prestador privado.
ha permanecido en las autoridades locales del Este tipo de experiencias, an cuando pueden
MSPAS (jefes de distrito de salud y jefes de ser interesantes, contribuyen an ms a la
rea). segmentacin de los servicios de salud. En
adicin, es tambin preocupante el efecto que
Las propuestas actuales de transformacin del puede tener sobre el gasto pblico el pensar que
sistema de salud (visin de pas y la agenda el gasto en salud del Gobierno Central puede
nacional de salud) tienen como eje principal suplirse en parte con el gasto que realicen los
la municipalizacin (o descentralizacin) gobiernos municipales.
de servicios preventivos (1er y 2do nivel).
Lo anterior es una funcin y un rol muy El debate social alrededor del sistema de salud que
diferente dentro del sistema de salud, del que requiere el pas
las municipalidades han hecho hasta ahora.
Por lo tanto es importante analizar los pros y Es importante anotar que las discusiones
contras de dicha propuesta. alrededor del sistema de salud en Guatemala
giran alrededor nicamente de los grandes
Primero, es importante recordar las amplias hospitales nacionales de referencia. Las crisis
diferencias que existen entre los municipios hospitalarias y su correspondiente situacin
en relacin a la capacidad de gestin y de financiamiento son las que permean en
disponibilidad de recursos. Por ejemplo, la opinin pblica. No se hace una mayor
gobiernos locales de municipios pobres y referencia al hecho de analizar el sistema en
excluidos tambin presentan insuficiencia su conjunto, ni tampoco en medidas de corto
de personal tcnico y personal operativo. y largo plazo.124
Tambin tienen poca posibilidad de generar
sus propios recursos (impuestos locales), A diferencia de otros pases de la regin
por lo tanto dependen de las transferencias en que actualmente se debate la proteccin
del gobierno central. En un contexto de social, sistemas de aseguramiento en salud y
amplias disparidades entre municipios, se universalidad de los servicios,125 este debate
necesitan diferentes estrategias que respondan no sucede en Guatemala. La reciente huelga
a situaciones particulares. Las metas y de hospitales pblicos ocasion que el tema
expectativas debern ser realistas al contexto tuviera cobertura meditica. Un anlisis del
y se debe tomar en cuenta el acompaamiento manejo de los medios sobre la crisis durante
y apoyo en el desarrollo de las capacidades de el perodo del 5 de julio al 14 de octubre de
gestin. La descentralizacin de los servicios 2006, identific que en 3 de los principales
de salud hacia los municipios puede ser un diarios del pas, se generaron 29 columnas de
medio para mejorar la equidad y reducir las opinin y 49 notas periodsticas relacionadas
brechas entre municipios. Si no se fortalecen a la situacin de la huelga de los hospitales y
las capacidades de los municipios de menor
capacidad gestora, las brechas se ampliarn 124 Como ejemplo de este proceso, el Presidente de la
Walter Flores

an ms. Repblica scar Berger, ofreci que el sistema de salud


se iba a mejorar a travs de traer expertos clnicos hospi-
talarios. Por ejemplo, como resultado de la crisis reciente,
Recientemente se est dando a conocer la se form un consejo asesor que tendr como tarea refor-
experiencia de la municipalidad de la Espe- mar el sector salud, pero nicamente incluye a recono-
cidos mdicos clnicos sin que el equipo incluya econo-
ranza, Quetzaltenango. Aqu el Gobierno Local
68 ha financiando infraestructura y personal para
mistas, gestores y expertos en salud pblica. El Peridico
(2006).
la prestacin directa de servicios de salud, los 125 CEPAL (2006); OPS (2003); Rosenberg & Andersson
(2000).
el sistema de salud126. Sin embargo, de todas expertos y ciudadanos participan directamente
las columnas y notas periodsticas, menos de en la definicin de los intereses pblicos, la
una quinta parte sugiere que la discusin de implementacin, evaluacin y monitoreo de
crisis del sistema de salud debera ir ms all polticas pblicas.127 La OMS128 sugiere que los
de los hospitales metropolitanos; ninguno de temas centrales en la discusin de la gober-
los columnistas y de las notas periodsticas nabilidad de los sistemas de salud incluye
menciona la necesidad de revisar lo que la gestin, el desarrollo del recurso humano,
sucede en el 1er y 2do nivel de atencin. En la participacin social, rendicin de cuentas
total, nicamente una quinta parte de toda la y la relacin entre sector pblico y privado.
produccin periodstica durante ese perodo Varios de los retos para el sistema de salud de
se refiere a la crisis de los hospitales como una Guatemala mencionados anteriormente, estn
oportunidad para revisar todo el sistema de relacionados a la posibilidad de fortalecer la
salud. gobernabilidad del sistema de salud. Por lo
tanto, muchas de las acciones o polticas que
Esta falta de debate y visin amplia del se puedan implementar ante esos retos, estn
sistema de salud tambin se refleja a nivel interrelacionadas y dependen entre s.
de los partidos polticos. Recientemente se
ha firmado una serie de acuerdos entre los - Fortalecer la ciudadana en salud
partidos polticos que se espera que rijan el
desarrollo socioeconmico en los prximos 20 A la luz de la evidencia actual y de las tenden-
aos, el Plan Visin de Pas. Para el tema de cias globales en desarrollo, el fortalecimiento
salud, se ha pactado aumentar en ms del 100% de la sociedad civil debe de hacerse dirigido
el gasto en salud. Este gasto, sin embargo, no hacia ejercicios de ciudadana. Por ejemplo,
es en funcin de crear un sistema de cobertura ms que administrar los servicios, la sociedad
universal, sino que el eje principal es el civil debe velar por el cumplimiento de los
aumento en el financiamiento de los hospitales derechos humanos, incluyendo el derecho a la
metropolitanos. Esto significa que en el futuro, salud. A nivel internacional se promueve que
el debate del sistema de salud guatemalteco la sociedad civil debe elevar y promocionar los
persiste en no salir del tema hospitalario. Por derechos, como los valores de las comunidades
lo tanto, existe una tarea importante para pobres, para que sus servicios sean equitativos.
posicionar un debate que logre abordar los Es incidir con ms fuerza para que se escuche la
temas que son relevantes para la construccin voz de las personas ms pobres en un contexto
del sistema de salud en Guatemala. Estos poltico y buscar una agenda que redefina los
temas pasan por la proteccin social en salud derechos universales en cuanto a cobertura de
y la discusin sobre la focalizacin versus la salud.129
universalizacin de los servicios de salud.
A lo anterior, el aumento de la demanda debe
- Fortalecer la gobernabilidad del sistema de entenderse desde un enfoque de derechos y de
As...funcionamos?

salud ejercicio de ciudadana, no como consumidores


de servicios de salud. Un enfoque de dere-
Implica adherirse a mtodos para identificar, chos y ciudadana promueve el dilogo y
definir, implementar y evaluar la poltica pbli- la deliberacin entre la sociedad civil y el
ca alrededor de los intereses sociales presentes Estado en relacin a las polticas de salud,
y futuros en la sociedad. Se materializa en la
existencia de un espacio pblico en el cual 127 Potucek (2004). 69
128 OMS (1998)
126 Estos son: El Peridico, Prensa Libre y La Hora. 129 Loewenson (2002).
incluyendo sus reformas. La falta de dilogo Los paquetes bsicos slo pueden ser estrategias
entre la sociedad y el Estado ha sido uno de los intermedias o de emergencia hacia polticas e
mayores vacos de la reforma en Guatemala y intervenciones que brinden acceso universal
en el resto de Latinoamrica.130 a servicios integrales (ms all de paquetes
bsicos) en forma regular e independiente de
Anlisis y discusin de las propuestas actuales para formalidad en el empleo o capacidad de pago.
reformar y fortalecer el sistema de salud A la par de lo anterior, se debe fortalecer todo
un sistema de atencin primaria con equipos
- El plan visin de pas para salud y multidisciplinarios y acciones sectoriales. El
nutricin paquete bsico de atencin es insuficiente
como estrategia de atencin primaria. Mientras
Como se mencion anteriormente, el debate no se discuta la situacin del acceso universal
internacional sobre la transformacin de los (el cual puede ser por va de expandir la red
sistemas de salud gira en torno a la proteccin pblica de servicios, del aseguramiento pblico
social, el aseguramiento y el derecho a la salud. u otros mecanismos) no se podr resolver los
El Plan Visin de Pas131, an cuando resalta el problemas estructurales del sistema de salud
derecho a la salud que reconoce la Constitucin de Guatemala.
Poltica de la Repblica de Guatemala, no
traslada dicho espritu a la implementacin, - La mesa de salud y nutricin
por lo contrario, coloca como ejes los pro-
gramas y paquetes de servicios de salud. Los acuerdos obtenidos en la mesa, toman
En adicin, sita como metas globales del los mismos temas ejes que el plan de visin
sistema los Objetivos y Metas del Milenio132, de pas y no profundizan en el anlisis de la
las que se encuentran en medio del debate a problemtica estructural del sistema de salud.
nivel internacional por su poca capacidad La propuesta de la mesa aborda la problemtica
para reducir brechas inequitativas. El nfasis del MSPAS y los datos que se presentan para
en programas o intervenciones especficas el anlisis son los mismos que ha priorizado el
(nutricin, salud materna infantil, salud ministerio tales como las metas del milenio, la
reproductiva) no evitar la segmentacin y salud reproductiva (nfasis en salud materno
fragmentacin del sistema. Es decir, empleados infantil y en la reduccin de la mortalidad
del sector formal continuarn teniendo acceso materna) y las infecciones de transmisin
a servicios amplios mientras que el resto de la sexual (nfasis en VIH).
poblacin depender de gastos de bolsillo en
el sector privado y de paquetes de servicios Se propone un aumento de un mil millones de
mnimos o bsicos prestados por el MSPAS. quetzales al presupuesto del MSPAS pero no
Por lo tanto, el eje central, que es el derecho a se especifica de qu forma se asignar y como
la salud, sigue sin ser abordado por este plan. se utilizar. Esta falta de detalle y anlisis
podra asumir que el MSPAS es eficiente en la
Estrategias de cobertura de servicios basados en asignacin de sus recursos y en la utilizacin
Walter Flores

paquetes de servicios segmentan a la poblacin, de los mismos. Se recomienda tambin que


resultando en ciudadanos y ciudadanas de 1, los consejos de desarrollo y los gobiernos
2 y 3 categora, lo cual es anticonstitucional. municipales asignen un 15% de presupuesto,
pero no se especifica cules son los incentivos
130 OPS (2002).
para que gobiernos municipales autnomos
70 131 http://www.congreso.gob.gt/gt/anteproyectosplan-
vision.asp brinden estos fondos. Tampoco se toma en
132 http://www.undp.org/spanish/mdg/docs/declara- cuenta que en los consejos de desarrollo y
cion.pdf?Open&DS=A/RES/55/2&Lang=S
en las municipalidades, las necesidades de llamados aqu conjuntos bsicos, intermedios
salud compiten con necesidades en educacin, y especializados de servicios. En resumen,
infraestructura, seguridad y otras. Por lo tanto ella parece tocar los temas centrales que debe
los argumentos para lograr la asignacin de afrontar el sistema de salud en Guatemala.
dichos fondos a intervenciones y/o servicios En estos momentos se encuentra en una fase
de salud deben ser persuasivos. de idea-objetivo, pues la documentacin
disponible sobre la agenda no aborda aspectos
Entre los acuerdos a corto plazo, se identifican concretos sobre cmo se organizar el sistema
estudios de diagnstico del recurso humano de salud y los requerimientos financieros que
que pueden ser tiles como insumos para la tendr el mismo, as como las diferentes fases
agenda nacional de salud (ejemplo, necesidades de desarrollo del nuevo sistema.
y diagnstico del recurso humano en el 1er y
2do nivel, incluyendo extensin de cobertura).
En resumen, la mesa de salud y nutricin no
propone enfoques diferentes o intervenciones .
dirigidas a influir en la situacin estructural
del MSPAS, mucho menos del sistema de salud
en su conjunto.

- La agenda nacional de salud 2020

La agenda nacional presenta propuestas


dirigidas a los aspectos estructurales del sis-
tema de salud, tales como el establecer un
sistema nacional de salud articulado y un finan-
ciamiento del sistema que tenga como eje la
proteccin social de las familias y equidad en
el uso de los recursos. Tambin se plantea el
desarrollo de programas orientados al acceso
universal a la seguridad social como uno de
los ejes de la agenda transformativa. Es de
relevancia el hecho que la agenda propone un
ente responsable de llevar la integracin del
financiamiento de la salud (pblico y privado).
Este es un primer paso de importancia para
poder hacer una distribucin del riesgo
(risk-pooling) entre la poblacin del pas. Es
As...funcionamos?

importante resaltar que la agenda, a diferencia


del plan visin de pas y la mesa de salud y
nutricin, no habla de programas especficos
o enfermedades especficas que se espera
resolver. En la agenda se hace referencia a un
modelo que busca la proteccin y promocin
de la salud. Sin embargo, la agenda contina 71
haciendo referencia a paquetes de servicios,
Walter Flores

72
Anexos

Cuadro No. 1
Gasto en salud realizado por el MSPAS en millones de quetzales 1995-2003

Cuadro No. 2
Gasto total en salud y gasto del MSPAS en valores nominales
y reales en millones de quetzales. Perdo 1995-2003

As...funcionamos?

73
Cuadro No. 3
Gasto en salud del MSPAS en relacin con el presupuesto ejecutado por el gobierno

Fuente: Cuentas Nacionales de Salud, MSPAS

Cuadro No. 4
Gasto en salud realizado por el IGSS en millones de quetzales 1995-2003
Walter Flores

74
Cuadro No. 5
Cuentas por cobrar, IGSS

Grfica No. 1
Fuentes de financiamiento en salud perodo 1999-2003

As...funcionamos?

75
Grfica No.2
Nivel de gasto por programa, 2003, MSPAS
Walter Flores

76
Grfica No.3
Direccionalidad del gasto de los hogares para el 2003

Grfica No. 4
Comportamiento del gasto en salud urbano y rural 2003

As...funcionamos?

77
Grfica No. 5
Distribucin per cpita del gasto en salud

Grfica No.6
Gasto en medicamentos de 1999 al 2003
Walter Flores

78
Cuadro No.6
Red de servicio del MSPAS 1975-2005

Cuadro No.7
Registro de clnicas privadas en los departamentos del pas. Perodo 1996 al 2006

As...funcionamos?

79
Cuadro No.8
Registro anual de nuevas clnicas privadas en todo el pas durante el perodo 1996-2006

Grfica No. 7
Hospitales privados registrados desde el ao 1995 al 2004
Walter Flores

80
Cuadro No. 9
Recurso humano del MSPAS, por departamento -2005-

As...funcionamos?

81
Cuadro No. 10
Personal hospitalario por departamento, MSPAS -2005-

Fuente: Recursos Humanos, MSPAS

Cuadro No. 13
Formacin de especializacin de enfermera, MSPAS
Walter Flores

82
Cuadro No. 11
Personal hospitalario, nmero de hospitales y de camas, MSPAS

Cuadro No. 12
As...funcionamos?

Formacin de enfermeras en escuelas del MSPAS

83
Grfica No. 8
Personal tcnico de apoyo formado en el INDAPS
durante el perodo 1994 al 2007

Grfica No. 9
Cantidad de graduados anuales en la facultad
de Medicina USAC. Perodo 1986-2004
Walter Flores

84
Cuadro No. 14
Distribucin del recurso humano del IGSS por departamento -2005-

As...funcionamos?

85
Cuadro No. 15
Distribucin de establecimientos del IGSS por departamento -2005-

Cuadro No. 16
Distribucin del recurso humano en el IGSS del departamento
de Guatemala vrs. otros departamentos -2005-
Walter Flores

86
Cuadro No. 17
Cantidad y porcentaje de mdicos por universidad de origen

Cuadro No. 18
Consultas y referencias del MSPAS 2004-2005

As...funcionamos?

87
Cuadro No. 19
Morbilidad general: 10 primeras causas en centros y
puestos de salud del MSPAS -2000, 2002 y 2005-
Walter Flores

88
Cuadro No. 20
Primeras diez causas de consulta externa y de atencin
interna (hospitalaria) en establecimientos privados

As...funcionamos?

89
Cuadro No.21
Ocupacin hospitalaria del MSPAS por unidad mdica
Walter Flores

90
Cuadro No. 22
Produccin hospitalaria MSPAS 1999-2003

Cuadro No. 23
Primeras 10 causas de atencin hospitalaria
en servicios del MSPAS. Perodo 2000-2005

As...funcionamos?

91
Grfica No. 10
Principales 10 causas de consultas externa en establecimientos privados. Ao 2003

Grfica No. 11
Principales 10 causas de hospitalizacin en establecimientos privados. Ao 2003
Walter Flores

92
Acceso y utilizacin de servicios de salud

Cuadro No. 24
Uso de establecimientos de salud por poblacin asegurada (porcentaje de visitas)

Cuadro No. 25
Bsqueda de atencin durante un episodio de enfermedad desagregado
por quintil de consumo, etnicidad y rea geogrfica de residencia

As...funcionamos?

93
Cuadro No. 26
Poblacin que visit establecimientos de salud ante un
problema un mes previo a la entrevista (en porcentajes).

Cuadro No. 27
Razones para no buscar atencin durante un perodo de
enfermedad desagregado por rea geogrfica de residencia
Walter Flores

94
Grfica No. 12
Bsqueda de atencin por regiones durante episodios de IRA 1987-2002

Cuadro No. 28
Poblacin afiliada al IGSS en relacin a la PEA 1995-2005

As...funcionamos?

95
Desempeo y equidad del sistema de salud

Cuadro No. 29
Patrones de utilizacin de establecimientos de salud, desagregado por quintiles
de consumo y la proporcin de visitas realizadas a cada establecimiento

Grfica No. 13
Brecha de inequidad en mortalidad infantil por regiones
Walter Flores

96
Grfica No. 14
Diferencia en la razn de mortalidad materna por departamentos.
Perodos 1989-2000

As...funcionamos?

97
Walter Flores

98
Bibliografa

AbouZahr C & Boerma T (2005). Health de trabajadores informales. Informe de


AbouZahr C & Boerma T (2005) Health Consultora para CONGCOOP.
information systems: the foundations of
public health. Bulletin of the World Health Bitrn R & Lpez A (2003) Asignacin
Organization, 83 (8) 578-583. presupuestaria al MSPAS de Guatemala.
Proyecto PHRplus Guatemala. Presentacin
Aday LA & Andersen R. (1974). A framework powerpoint.
for the study of access to medical care.
Health Services Research; 9(3):208-220. Braveman P (2003) Monitoring Equity in
Health and Healthcare: A conceptual
Angel L (1994) Evaluacin de la iniciativa de framework Journal of Health and Popular
salud Centroamrica y Panam. OPS/OMS. Nutrition 21(3): 181-192

BADEINSO (2004) Base de estadsticas Briggs J (2004) Fortalecimiento del Sistema de


e indicadores sociales. rea temtica Informacin para la Gestin de los Servicios
Econmica. http://www.eclac.cl/badeinso/ de Salud y Medicamentos en el Primer
Consulta.asp. ingresado el 5 de octubre del Nivel de Atencin. Informe de consultora
2003 presentado al proyecto PRRAC-Salud,
Unin Europea. Guatemala.
Barillas E (2005) Efectos de la Reforma
del Sector Salud en el Suministro de CAPUBPRIV (2006) La contratacin de
Medicamentos de Guatemala. Presentado a servicios de salud privados en el primer
la Agencia para el Desarrollo Internacional nivel de atencin en Amrica Central: Una
As...funcionamos?

de los Estados Unidos-USAID por Racional opcin para asegurar una atencin eficiente,
Pharmaceutical Management Plus Program. equitativa y sostenible? Coordinacin Pro-
Arlington, VA: Management Sciences for yecto CAPUBPRIV, Bruselas Blgica.
Health.
Cely N, Mostajo R, Gregory P (2003) Guatema-
Barillas E, Valle O, Valladares R (2000) la: Hacia un gasto ms eficiente, equitativo
Propuesta marco para la extensin de y transparente. Retos y Recomendaciones. 99
las prestaciones de la seguridad social a Reporte final de consultora.
la poblacin campesina y otros grupos
CEPAL (2006) La proteccin social de cara al Finkelman J, Barillas E, Rivera T, Victoria
futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad. D (1996) El Proceso de Transformacin
Comisin Econmica para Amrica Latina de la Salud en Guatemala. Organizacin
y el Caribe. Panamericana de la Salud, Representacin
Guatemala.
CEPAL (2002) Anuario estadstico de Amrica
Latina y el Caribe. Comisin Econmica Flores W. (2005) Inequidades geogrficas
para Amrica Latina y el Caribe. Santiago, en la mortalidad infantil en Guatemala:
Chile. Magnitud y factores asociados. Proyecto
PRRAC-Salud/UE, Guatemala.
Cerezo C, Rodrguez E, Matute J (2004)
Evaluacin de la Provisin de Servicios Flores W. (2006) Inequidades en la mortalidad
Bsicos de Salud mediante Indicadores materna en Guatemala durante el perodo
Trazadores en una Muestra de Hogares con 1989-2000: implicaciones para las metas del
Representatividad Nacional. Ministerio de milenio. Reporte elaborado para el proyecto
Salud Pblica. Guatemala, Diciembre. PRRAC-Salud, documento mimeo.

Colegio de Mdicos y Cirujanos de Guatemala Global IDP. 2004. Guatemala: falta de avances
(2005). Plan estratgico 2005-2025. en la implementacin de los acuerdos de
paz deja a los desplazados internos en el
CORE (2004) Intervenciones Innovadoras para olvido. Tomado de http://www.internal-
Mejorar la Salud del Recin Nacido en la displacement.org/?ReadForm&Country=G
Regin de Latinoamrica y el Caribe. The uatemala&p=SU_rvcod ingresado el 9 de
CORE group. enero del 2007.

El Peridico (2004). El gasto del Ministerio Goddard M & Smith P (2001) Equity of access
de defensa aumenta en tiempos de paz. to health care services: Theory and evidence
Septiembre 21, Seccin nacionales. from the UK. Social Science and Medicine
53: 1149-1162
El Peridico (2006a) Mdicos Cubanos con-
tinan su labor. Lunes 19 de junio del 2006, Gragnolati M & Marini A (2003) Health and
seccin nacionales. Poverty in Guatemala. World Bank Policy
Research Working Paper 2966.
El Peridico (2006b) Mdicos comunitarios
con prohibicin de trabajar. Mircoles 25 Gutirrez E, Avalos A, Penados J, Verduga C.
de octubre del 2006, seccin actualidad: (2006) Guatemala 1985-2015. Anlisis de
vitrina. tendencias y prospectivas. Borrador para
discusin. Documentos de insumo sobre
ENCOVI (2000) Encuesta nacional de los contextos socioeconmicos y polticos
Walter Flores

condiciones de vida. Instituto Nacional de para el proyecto La construccin social del


Estadstica. futuro de la salud y la seguridad social en
Guatemala.
ENSMI (2002) Encuesta Nacional de Salud
Materno Infantil. Ministerio de Salud Hecht R, Bastn A, Brenzel L (2004) Making
100 Pblica y Asistencia Social. Guatemala. Health Care Accountable. Finance &
Development, March, pp 16-19.
INE (2001) Mapas de pobreza en Guatemala: Reform & Poverty in Latin America. Peter
un auxiliar para entender el flagelo de la Lloyd-Sherlock (Editor). Institute of Latin
pobreza en el pas. INE. Guatemala. American Studies, University of London,
UK.
INE (2002 y 2003) Causas de consulta para
atencin externa y atencin interna Marn J (2000) Fortalecimiento de la funcin
(hospitalizacin) en establecimientos rectora de las autoridades sanitarias en las
privados de salud. Instituto Nacional de reformas del sector salud. Rev Panam Salud
Estadstica. Pblica/Pan Am J Public Health 8 (1/2).

INE (2003) Caractersticas de la poblacin y de Mendoza - Sassi Raul, Umberto Beria Jorge.
los locales censados 2002. INE. Guatemala. (2001). Utilizacin de los Servicios de Salud:
una revisin sistemtica sobre los factores
relacionados. Cuad Saude Pblica;17 (4):
INS (2002) Hacia un Primer Nivel de Atencin
819-832.
en Salud Incluyente bases y lineamientos-.
Instancia Nacional de Salud. Guatemala.
Mera A. (sin ao). Guatemala, la paz pendiente.
Fundacin Ideas para la Paz. Universidad
INS (2003) Monitoreo del Derecho a la Salud de los Andes. Tomado de http://www.
en el Marco de la Reforma del Sector Salud. ideaspaz.org/proyecto01/download/
Guatemala. Instancia Nacional de Salud. guatemala_fip.pdf ingresado el 9 de enero
del 2007.
Knowles J, Leighton C & Stinson W (1997)
Medicin de Resultados de la Reforma del MINUGUA (2004) Los acuerdos de Paz.http://
Sector Salud en cuanto al Desempeo del www.minugua.guate.net/ACUERDOS
Sistema: Gua de Indicadores. Partnership DEPAZ/ACUERDOSESPA% D1OL/AC%20
for Health Reform. Maryland, USA. SOCIOECONOMICO.htm Ingresado el 17
de mayo del 2004
Lippeveld T (2001) Routine health information
systems: the glue of a unified health system. MSPAS (1997) Lineamientos polticos, estrat-
Keynote address at the workshop on gicos y programticos para la reforma del
issues and innovations in Routine Health sector salud en Guatemala. Ministerio
Information in Developing Countries, de Salud Pblica y Asistencia Social.
Potomac, March 14-16. Washington DC: Guatemala.
JSI.
MSPAS (1998) Cuentas de Salud 1998.
Loewenson R. (2002). Participation and Ministerio de Salud Pblica y Asistencia
accountability in health systems: the Social.
missing factor in equity? Equinet discussion
As...funcionamos?

paper UNAIDS. Disponible en www. MSPAS (2002) Extensin de cobertura con


equinetabrica.org ingreso el 9 de junio del servicios bsicos en el primer nivel de
atencin a travs de organizaciones
2004.
prestadoras y administradoras de servicios
de salud. Ministerio de Salud Pblica y
Londoo J & Frenk J (2000) Structured
Asistencia Social. Guatemala.
Pluralism: Towards an Innovative Model
for Health Systems Reform in Latin 101
MSPAS (2003) Lnea Basal de Mortalidad
America. Chapter 2 in: Health Care
Materna 2000. Informe final.
_______(2002b) A Marriage of Medicines.
MSPAS (2005) Situacin de la salud y su Perspectives in Health Magazine. Volume
financiamiento. Perodo 1999-2003. Minis- 7, Number 3. http://www.paho.org/English/
terio de Salud Pblica y Asistencia Social. DPI/Number15_article5_6.htm ingresado
13 de Marzo del 2007.
OIM (2006) Encuesta sobre remesas 2006
Inversin en Salud y Educacin. Cuadernos PAHO (2006) WHA Sets New Priorities for
de trabajo sobre migracin 23. Organizacin Global Health. PAHO Today Newsletter.
Internacional para las Migraciones. August.
http://www.paho.org/English/DD/PIN/
OPS (2001) Proteccin Social en Salud: ptoday05_aug06.htm ingresado 12 de
Guatemala. Organizacin Panamericana Marzo del 2007.
de la Salud. Oficina de Representacin en
Guatemala. Noviembre. Pineda. D. (2004). Resumen ejecutivo del
informe nacional: dnde estamos y para
____(2002) La Salud Pblica en las Amricas. dnde vamos? Memoria del Foro Regional
Nuevos conceptos, Anlisis del Desempeo de Match. Tomado de http://www.unisdr.
y Bases para la accin. Organizacin org/eng/mdgs-drr/national-reports/
Panamericana de la Salud. Washington Guatemala-input.pdf ingresado el 9 de
DC. enero del 2007

PHR (1998) Cuentas Nacionales de Salud:


_____(2002a) Anlisis de las reformas del sector
Guatemala. Partnership for Health Reform.
salud en la subregin de Centroamrica
y la Repblica Dominicana (2. Edicin).
PNUD. (Sin ao). Metas del mileno: informe
Organizacin Panamericana de la Salud.
del avance en Guatemala. Tomado de http://
www.undp.org/rblac/targets/guatemala.
_____(2003) Exclusin en Salud en pases de
pdf ingresado el 9 de enero 2007
Amrica Latina y el Caribe. Serie No. 1.
Extensin de la Proteccin Social en Salud.
_____(2002) Desarrollo humano, mujeres y
Organizacin Panamericana de la Salud. salud. Informe Nacional de Desarrollo
Humano. Guatemala. Programa de Naciones
_____(2006) OPS expresa preocupacin por Unidas para el Desarrollo. Guatemala
dficit de trabajadores de la Salud en
las Amricas. Comunicado de Prensa. _____(2003) Los contrastes del desarrollo
Washington D.C., 9 de Noviembre. humano. Informe Nacional de Desarrollo
http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/ Humano. Guatemala. Programa de Naciones
ps061109.htm ingresado 12 de Marzo del Unidas para el Desarrollo. Guatemala.
2007.
Potucek M. 2004. The capacities to govern in
Walter Flores

PAHO (2002) Health of indigenous people: Central an Eastern Europe. Captulo 4 del
a challenge for public health. Press Infor- libro Understanding Governance: theory,
mation. Washington DC, August 15. measurement and practice. UK FSV CESES.
http://www.paho.org/English/DPI/100/ Prague.
100feature32.htm ingresado 13 de Marzo
102 del 2007. Prensa Libre (2003) MSF inicia campaa a favor
de genricos. Edicin 29 Agosto. http://
www.prensalibre.com Finanzas Publicas/CA Deduda int-ext.htm.
Prensa Libre (2002) Mujeres indgenas sin Accessed 06/05/04 ingresado el 6 de mayo
acceso a salud primaria. Mdicos cubanos del 2004.
son los nicos que llegan a comunidades.
Edicin 26 de Mayo, seccin nacionales. Starfield B (1998) Primary Care: Balancing
Health Needs, Services, and Technology.
Prera, I. (sin ao). Guatemala: una paz 1998, Oxford University Press.
inconclusa. Fundacin internacional para
la cultura de la paz. Tomado de http:// Valladares R (2002) Los desafos en el
www.fride.org/Publications/Publication. financiamiento de la salud en Guatemala:
aspx?Item=457 ingresado el 9 de enero del tendencias, necesidades e implicaciones.
2007. GSD Consultores Asociados, POLICY.

Roberts M, Hsiao W, Berman P, Reich M (2004) Van Doorslaer E, Masseria C, Koolman X


Getting health reform right: A guide to (2006). Inequalities in access to medical care
improving performance and equity. Oxford by income in developed countries. CMAJ
University Press, New York, USA. 174(2) 177:183.

Rosenberg H & Anderson B (2000) Repensar la WB & CC (1997) From civil war to civil
proteccin social en salud en Amrica Latina society: The transition from war to peace
y el Caribe. Rev Panam Salud Publica/Pan in Guatemala and Liberia. The World Bank
Am J Public Health 8(1/2). and the Carter Center.

Snchez A (2005) La inconclusa y tutelada World Bank (Banco Mundial). (2003) Poverty
Reforma del Sector Salud de Guatemala en in Guatemala. Report No. 24221-GU
el Marco del Cumplimiento de los Acuerdos
de Paz. Guatemala. Centro de Estudios World Health Organization-WHO (OMS).
Urbanos y Regionales, Universidad de San 1998. Good governance for health. WHO/
Carlos de Guatemala. CHS/HSS98.2. Ginebra. Pp. 3

Schenone O & De la Torre C (2003). Guatemala: World Health Organization-WHO (OMS).


fortalecimiento de la estructura tributaria. (2000) World Health Report 2000: Health
Citado en: Cely N, Mostajo R, Gregory Systems: Improving Performance. Geneva,
P (2003) Guatemala: Hacia un gasto ms Switzerland.
eficiente, equitativo y transparente. Retos y
Recomendaciones.

Secretara de la Paz -SEPAZ. (2005). Avances


As...funcionamos?

en los compromisos adquiridos en los


Acuerdos de Paz: 1996 a febrero del 2003.
Guatemala.

Secretara de Integracin Econmica de Centro


Amrica -SIECA (2004) Centroamrica:
Deuda interna y externa, 1995-2002. www. 103
sieca.org.gt/Publico/CA en cifras/Series32/
Siglas utilizadas

AID Agencia internacional para el desarrollo


ASECSA Asociacin de servicios comunitarios de salud
CEPAL Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe
CARE Cooperative for Assistance and Relief Everywhere.
COGUANOR Comisin Guatemalteca de Normas
ENCOVI Encuesta Nacional de Condiciones de Vida
ENIGFAM Encuesta Nacional de Ingresos Familiares, 1998
ENSMI Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil
FDA Food and Drug Administracin . Administracin de Drogas y Alimentos
DH ndice de Desarrollo Humano
IDH Informe de Desarrollo Humano
IGSS Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
INE Instituto Nacional de Estadstica
INCAP Instituto de Nutricin de Centroamrica y Panam
MECOVI Programa para el Mejoramiento de las Encuestas y
Medicin de las Condiciones de vida
MINUGUA Misin de Verificacin de las Naciones Unidas en Guatemala
MSPAS Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
VIH sida Vrus de Inmuno Deficincia Humana/Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
OIM Organizacin Internacional para las Migraciones
OIT Organizacin Internacional del Trabajo
PIB Producto Interno Bruto
PNC Polica Nacional Civil
PEA Poblacin Econmicamente Activa
PNUD Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo
RPS Red Pblica de Servicios. Primer nivel: extensin de cobertura y puestos de
salud. Segundo nivel: centros de salud y hospital departamental/regional. Tercer
nivel: hospitales nacionales de referencia.
SIAS Sistema Integral de Atencin en Salud
SIAS-EC Extensin de Cobertura del Sistema Integral de Atencin en Salud
UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
Walter Flores

USAID Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

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