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aiep 20 novembre 2006 www.clinique-transculturelle.

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Pour citer cet article : Musetti D. La Ethnopsy, Ethnopsiquiatria o Psiquiatria


Transcultural. Bobigny : Association Internationale d'EthnoPsychanalyse ; 2006.
Available from : http ://www.clinique-
transculturelle.org/AIEPtextesenligne_musetti_ethnopsy.htm

La Ethnopsy, Ethnopsiquiatra o Psiquiatra Transcultural

Dra Dora Musetti*

La Ethnopsy, Ethnopsiquiatra o Psiquiatra Transcultural surge de la interaccin recproca


entre la Antropologa y la clnica psicolgica, psiquiatrica y psicoanaltica.
De la Antropologa toma el estudio del contexto cultural, de los cuadros de relaciones, del
lenguaje, de los comportamientos, de las costumbres, etc.
De la Clnica la comprensin del funcionamiento psquico del individuo a travs de la
aproximacin psicolgica, psiquitrica y psicoanaltica.
George Devereux en 1950 fue el primero en plantear esta perspectiva complementarista
entre las dos diciplinas que tienen al hombre como centro de su conocimiento y de sus
acciones.
A partir de entonces se podrn integrar el anlisis de los significados culturales sobre los
cuales emergeran los sentidos individuales.
La Ethnopsy repoosa en dos principios bsicos : la universalidad psquica, el funcionamiento
psiquico igual en todos los seres humanos, estatus tico y cientfico comun a la especie y la
particularidad de su cultura de referencia. Este cdigo est en el lenguaje, en las
disposiciones que nos permiten ver el mundo de determinada manera, en nuestro cuerpo, en
nuestra manera de sentir y de percibir el mundo ; todo esto a travs de los procesos de
enculturacin . Nuestra relacin con el mundo se hace a travs de los sistemas de
construccin y de interpretacin de sentidos y significados : nuestro mundo representacional.
El concepto de salud y de enfermedasd estn integrados a este cdigo cultural.
El pasaje o la adquisicin de la cultura tiene como finalidad el acceso a lo universal en cada uno
de nosostros. Alrededor de cada uno de nosotros existe un continente o envoltura cultural que
nos protege, que nos afilia, que nos reconoce ; es como una segunda piel. Cuando se rompe la
relacin entre la envoltura cultural y lo que tenemos interiorizado como tal, el individuo sufre
una situacin traumtica : es el caso de las migraciones tan actuales, tan frecuentes.
No es suficiente pertenecer a una especie biolgica, es necesario pertenecer a un grupo
cultural, tener una lengua, un sistema de relaciones, que est limitado al grupo mismo que lo
practica Tobie Nathan creador de la consulta transcultural en el CHU de Avicenne, En
Bobygny, Paris, en el servicio de psicopatologa que diriga el Prof. Serge Levobici en 1975.
Univ de Paris XXIII.
Para el antroplogo Levi-Strauss la identidad cultural es un proceso dinmico ms que un
contenido o una entidad. Amselle, 1900, dice que la etnia es una construccin porosa en
movimiento y esencialmente poltica.

*
Psic Karina Hackenbruck, Psic Irina Kohan, Servicio de Psiquiatra Peditrica del Hospital de Nios de Montevideo, Uruguay.

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La Ethnopsy se pregunta :
Qu diferencias existen entre la cultura de los pacientes y la nuestra ?
Existen correspondencias o no, entre rasgos psicopatolgicas y caractersticas culturales ?
Hay equivalencias entre enunciados culturales y diagnsticos ?

En la dimensin intracultural se tendrn en cuenta los sntomas y los enunciados socio-


culturales. En esta perspectiva no hay una definicin absoluta de lo Normal , hay un
alejamiento del aspecto normalizador y de tipo comparativo.
El dispositivo terapeutico de la Psy transcultural
Lo ms innovador de esta disciplina es su dispositivo terapeutico : la prctica transcultural es
siempre una prctica de grupo. No es solitaria ni para el paciente ni para el terapeuta.
Participa la familia, en nuestro caso en general la madre y el nio, pero puede venir el padre, la
abuela, las tas, etc ; los teraspeutas y en la primera entrevista se intenta que participen los
profesionales que hicieron la derivacin. En situacin transcultural puede haber un interprete.
En cuanto a su accionar es un mestisaje de personas, de pensamientos y de tcnicas. En este
mundo cada vez ms globalizado el acercamiento entre culturas, saberes y vivencias es una
realidad. Frente a esa diversidad se podrn tener dos actitudes : de repliegue o de
acercamiento en busca de una comprensin del otro y de un entendimiento.
Surge as con gran intensidad el tema de la alteridad, de la diversidad, del conocimiento del
otro dndole a ste el carcter de nuestro objeto de estudio y de prctica clnica.
Elaborar la alteridad en si mismo, es lo que permitir los cambios profundos, para eso es
necesario que el terapeuta la reconozca en su paciente y en s mismo. La prctica de
descentrarse de su propia cultura, implica descentrar la percepcin, los mtodos de
evaluacin y la manera de hacer. Transportarse a otro mundo y experimentar las dificultades
en la adptacin.
El saber de cada uno es esencial en cada grupo. Reconocer la pluralidad de teorias, el saber
del otro y de nuestros pacientes. Esta disposicin a interactuar ser potencializadora del
relato, de la comunicacin y de la elaboracin de la experiencia.
La dimensin antropolgica permite plantear y explorar el cuadro de las relaciones y co-
construir con el paciente los significados culturales que permitirn luego que emerjan los
sentidos individuales (p. 160).
Segn Marie-Rose Moro, la prctica transcultural es esencialmente un abordaje terapeutico
de los vnculos y el terapeuta es un tejedor de las relaciones.
El grupo es necesario para el encuadre terapeutico y para la transferencia ya que permite el
descentramiento. Descentrarse del terapeuta y de las proyecciones que sobre l puede hacer
el paciente.
La primera pregunta que se propone a las personas que consultan es porque vienen, que es lo
que ya han hecho en relacin al problema y que piensan de lo que tiene el nio. Se trata de
entender la representacin que tienen sobre el nio y sobre lo que le est pasando ; en general
no se habla de nio enfermo. Se trata de construir juntos el significado que tiene el nio en
ese grupo.
En segundo lugar se explora que ideas tienen sobre las etiologa de la enfermedad : que puede
haber sucedido o qu pueden haber hecho ellos que pudo afectar al nio. Se pregunta si siente
que estn en riesgo y si hay posibles daos que los pueden afectar.
Es necesario que se utilicen todas las ideas que fueron evocadas antes, si hay algunas que
detienen el proceso de elaboracin, (porque son muy fatalistas, muy pesimistas) que aislan, es
necesario evocar otras.

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Proponer o hacer prevalecer otras cosas que hayan sido dichas que contribuyan con el proceso
de cambio psquico que se est buscando. Hacer funcionar otras representaciones para que las
cosas en los pacientes cambien.
Tambien se trabajan los aspectos trnasgeneracionales, el nio despierta todos los puntos
dificiles del origen y de la trasmisin, los conflictos que hubieron con los padres en el plano
psquico.
El complementarismo es la teoria de Devereux, son diferentes abordajes teoricos que se usan
para entender pero no todos a la misma vez, no hay que mesclarlos hay que poder usarlos para
entender. Una comprensin puede ser cultural, en alguna culturas soar con una serpiente
quiere decir que un nio va a venir, es decir que hay diferentes niveles en el anlisis.
Intervencin de los coterapeutas.
Es muy importante la presencia del grupo, el terapeuta principal se apoya todo el tiempo en las
ideas de los coterapeutas.

La transferencia

Descentrarse entonces de la relacin individual, de la transferencia en un solo sentido, es lo


que ha preconizado tan bien la escuela Lyonesa de R. Kas de trabajo de grupo. Tambien sto
est en la base del planteo de psicodrama a la Levobici, psicodrama a la francesa.
En ciertas circunstancias la prctica de grupo es indispensable, el grupo dinamiza a todos, en
el grupo se aprovechan las competencias de todos. Para eso es necesario aceptar la lgica del
grupo, tomar el tiempo con los equipos para poder integrarse. En el grupo se produce la
difraccin y es importante escuchar la opinion de todos. En general no se interpreta, se hace
una aproximacin, que puede ser cultural, de lo que est pasando ; si esto lo plantea un
coterapeuta es mejor, eso proteger al terapeuta principal. Igual el terapeuta principal le
puede preguntar a un coterapeuta : tu no has pensado que tal vez podra ser tal cosa ?
Dandole la palabra como para que sea otro que lo plantee.
Representar en el grupo la alteridad en el dispositivo para que el paciente se pueda dejar ir,
eso ayuda al paciente que viene de lejos. La diferencia entre los seres humanos y la alteridad
existen.

Las intervenciones

Tambien hay cosas concretas sobre la formulacin, sobre como se dicen las cosas. Nunca se
dice : esto es as o se trata de , sino ms bien : yo entiendo que , yo pensaba
que , creando una apertura hacia otras posibilidades de entender y evitando que se cierre la
generacin de nuevos pensamientos. No se le impone al otro una idea, se busca una imagen, se
recurre a la poesa, se repasa sobre el mundo sensible, sobre la propia historia. Es necesaria la
neutralidad pero a la misma vez que uno se siente muy involucrado en la situacin.
En los grupos que se crean para la investigacin por ejemplo se puede trabajar los temas de la
emigracin. En ese caso el grupo no tendr una finalidad terapeutica esencial, ostensible,
servira para la reflexin. Pero es absolutamente necesario decir que es lo que se va a hacer
entre todos. El grupo puede ser para hacer un trabajo transcultural, para la formacin o para
la investigacin.

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El trabajo con las emociones

Otra cualidad que caracteriza a la clinica transcultural es que abre la posibilidad al trabajo
con las emociones. Las emociones son presentadas, expresadas en forma mas clara. Marie
Rose Moro recomienda un texto de Jeammet, que plantea como en coterapias o en grupo, se
trabaja con diferentes niveles de la realidad ; se pueden conocer las cuestiones culturales.
El dispositivo trnascultural permite que las cosas circulen, el grupo tiene ms capacidad de
sostenerse, se agota menos. Se debe tener una preocupacin muy particular sobre la
reparticin de los roles en las sesiones.
En nuestra experiencia en particular una de las terapeutas conduce la sesin, otra se ocupa
ms de la interaccin con el nio y la tercera est ms atenta a los aspectos de la relacin, a
lo que sucede entre cada uno de nosotros.
El psicoanalisis permite analizar los aspectos de la contratransferencia, si bien en Canad hay
dispositivos transculturales que no son psicoanalticos.
La posibilidad de usar la antropologa y el psicoanalisis en forma complementaria enriquece la
comprensin y anlisis de las situaciones. Hay ciertas elaboraciones que uno las entiende pero
no las trasmite inmediatamente, uno las guarda para ayudar al proceso terapeutico y espera un
momento en que se pueda encontrar la forma clara de formularlo, de trasmitirlo. La
formulacin debe ser hecha de manera que sea aceptable para el cuadro del paciente.
Dispositivo transcultural, disposicin psicoanaltica, reflexin grupal.
Se explicitar que en las sesiones se hablar sobre los comportamientos, sobre las emociones,
sobre lo que se piensa.

Capacidad de hacer cambiar la situacin del paciente

Atencin, formacin e investigacin. El dispositivo puede hacer cambiar situaciones que hasta
el momento no haban podido ser modificadas y eso se puede mostrar en pocas sesiones

Presentacin

La situacin de Sandra y Ernesto

La mam, Sandra es derivada de la Clnica de Psiquiatra del Hospital de Clnicas al Servicio de


Psiquiatra Peditrica del CHPR del MSP, a la Policlnica de la Primera Infancia para trabajar
el trastorno vincular con su hijo Ernesto, de 3 aos 10 meses.
Sandra en su niez, haba sido paciente de la Clnica de Psiquiatra Peditrica del Pereira,
siendo tratada por fobias intensas.
Sandra de 35 aos, es viuda, su esposo se habia suicidado cuando el nio contaba con 1 ao y
medio de edad.
El padre de Ernesto era del interior, de oficio carpintero y segn su esposa una persona muy
retraida socialmente. El suicidio lo hizo en su lugar de orgen cerca de la casa de sus padres.
Sandra no pudo participar del velatorio ni despedirse de su marido ; sus suegros la
culpabilizaron de la muerte de su hijo. Por eso para esta madre y su nio a veces surgan
fantasias sobre si realmente estaba o no muerto.

M.C : Inquietud, autoagresividad, impulsividad.

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De la observacin clnica inicial : encontramos a una madre con mltiples quejas, centradas
sobre el nio, vivenciado como hostil, agobiante, intolerable.
La madre impresiona como depresiva, desvitalizada, no contacta con la mirada, permaneciendo
cabizbaja, con voz casi inaudible, monocorde. Por momentos dentro de ese clima se destaca un
grado importante de irritabilidad.
Muestra una visin pesimista e hipercrtica.
En el nio se aprecia un movimiento permanente, se presenta evitativo y por momentos
desafiante, sobretodo en relacin a los intercambios con la madre.
Las interacciones que se producen entre ellos son fugaces, de tono agresivo, manteniendo a
distancia el control mutuo.
Sandra refiere que las conductas de autoagresividad de Ernesto, le recuerdan al padre de E.,
que se agreda a s mismo.

La resiliencia de Ernesto

Desde el principio nos sorprendi en E. su capacidad de resistir a toda la adversidad del


medio, sus fortalezas en distintas reas.
Se destaca su destreza motriz, aunque apreciamos que en momentos de gran ansiedad sus
movimientos se tornan desorganizados, conllevando riesgo.
Apreciamos buena capacidad perceptiva e importante inters por el entorno, aunque muchas
veces no se tramitaban en un juego, sino en exploraciones fugaces, debido a su ansiedad.
En relacin al lenguaje gestual y verbal observamos que era muy expresivo.

En el transcurrir de las consultas

Apenas comenzadas las consultas, Ernesto empieza a manifestar pensamientos y afectos


relacionados con el duelo por la muerte del padre, que no haban sido expresados como tales.
Habla de las cosas que podra necesitar el padre para abrigarse, una frazada, o para
alimentarse. Estas ideas corresponden a el concepto de muerte que tienen los nios a esa
edad, la de que el muerto est muy lejos, pero tiene las mismas necesidades que nosotros.
Paulatinamente acceder al concepto de irreversibilidad, que el padre ya no volver.
Nos preocupaba la situacin del nio y de la madre. La madre se mostraba incapaz de sostener
la atencin de su hijo, dejaba entender que tena ideas suicidas y temiamos que las llevara a la
prctica. El nio tambien tema perder a su amdre y por momento se transformaba en su
cuidador ; de noche le deca tu dormite que yo te cuido pero luego el que no poda dormir
era l. En varias oportunidades pensamos si no era necesario internar a Sandra e
institucionalizar a Ernesto en el INAU. Esperabamos con angustia la prxima sesion para ver
como habian pasado.
La madre se mostraba intolerante y a veces agresiva, teniamos la impresion de que maltrataba
al nio, en su necesidad de controlarlo, si bien lo queria muchisimo y Ernesto era la razon que
la ataba a la vida.
Pasado cierto tiempo Ernesto nos trasmite con su juego de cortar y de abrir y cerrar la
puerta del consultorio su necesidad de tener un espacio diferenciado del de su madre. Esto
resulto sumamente positivo para ambos. La disposicion en la sesiones era variable y el nio
orientaba los cambios que ibamos operando.
Ernesto concurria a un jardin preescolar 8 horas al dia, ah hacia tres comidas, jugaba y
estaba con otros nios.

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Al volver a la casa estaban en general encerrados los dos y en el cuarto, la madre intentaba
dormir y Ernesto miraba TV.

Cambios en la madre

Poco a poco comienzan a verse cambios en la madre ; su relacion con el nio es menos violenta,
juegan en las sesiones, se muestra menos quejosa. Aparecen algunos elementos de resiliencia
como mejorar su trabajo, arreglar la casa, volver a comunicarse con su madre, etc. Esto a
pesar de que la depresion estaba siempre presente.
Este ao logra poner al nio en un colegio privado donde esta una hora ms al da y donde la
atencin es mejor.
El nio en la escuela muestra gran capacidad e inters y su conducta es buena.
Igual la depresion de la madre es oscilante, por momentos retrocede y las cosas se hacen
dificiles como al comienzo.

Apoyarnos en las fortalezas de los pacientes

En este tratamiento siempre apostamos a buscar las fortalezas de ambos, si bien eramos
concientes que el desamparo en que vivian y la patologia de la madre eran severos.
La madre modific su vnculo con nosotros, disminuy su agresividad y se mostr ms confiada
en la ayuda que reciba. A pesar de su depresion siempre presente, no faltaba nunca a las
sesiones, venia adems para buscar su medicacin. Ernesto siempre estaba limpio, con ropa
adecuada y linda.

La perspectiva transcultural

En este caso los aspectos culturales aparece en tres reas : por un lado la madre pertenece a
un grupo social de los ms pobres que existen en nuestro pais, sus cdigos mayores son los de
la supervivencia del dia a dia.
Por otra parte la madre forma parte desde el punto de vista antropolgico, de un grupo social
y cultural subalterno : la del grupo de los pacientes psiquitricos que viven en una situacin de
exclusin social. Agregamos ademas la situacion familiar : madre sola, con trabajo informal,
sin apoyo de su familia de orgen que tiene a su cargo un nio de edad preescolar.
La suma de estos aspectos hacen de esta situacion una de las de mayor riesgo psicosocial y de
las mas dificiles de movilizar desde el punto de vista terapeutico.
Es en estas situaciones que el trabajo del grupo terapeutico y la perspectiva de la
etnopsiquiatra pueden ayudar ms a los pacientes y al grupo de terapeutas.

Comentarios

En nuestra prctica hospitalaria nos apoyamos mucho ms en la metodologa de la


ethnopsiquiatra que en el marco terico o en el abordaje clnico que focaliza en las
diferencias culturales.
La prctica grupal resulta un sostn muy grande para pacientes muy desamparados como son
los que atendenmos en el hospital peditrico y es ese sostn el que facilita el discurso de
nuestros pacientes y el nuestro.

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El nexo mayor que vemos entre lo transcultural y lo que hacemos es que entre los inmigrantes
y las madres solas y pobres que atendemos, se da una situacin de desarraigo, de
marginalidad y de soledad. Para atender esto la red que generamos con nuestra presencia e
intervenciones mltiples nos ancla, nos enraiza, nos da fuerza y vigor y con eso logramos
superar el desvalimiento que sufren las mams pobres, como Sandra, y las terapeutas en su
difcil tarea de ayudarlas con los escasos recursos existentes. Es que la necesidad de holding
en estas situaciones de desvalimiento debe ser la ms universal y primaria y la plataforma
sobre la cual se puede intentar construir un discurso teraputico de cualquier tipo.
El grupo de terapeutas tiene grandes ventajas :
- mayor sostn e investimiento del espacio teraputico, ya que en tanto grupo
representa un continente social, familiar e institucional.
- Flexibilidad para adaptarse a la necesidad de los pacientes, en particular a las
necesidades de las mams con sus hijos pequeos.
- Atender la dada, el grupo familiar o de forma independiente ir variando el dispositivo
de manera de adaptarse las necesidades del momento. Es lo que M.R. Moro
conceptualiza como dispositivo de geometra variable ; resultando un abordaje
incluyente.
- Tanto la funcin continente como la fuerza de las intervenciones permite que el
proceso teraputico se sostenga y tenga eficacia aun con sesiones bastante
espaciadas, cada dos o tres semanas.

BIBLIOGRAFA

Devereux G. Lethnopsychiatrie. Ethnopsychiatrica 1978 ; (1) : 7-13.

Nathan T. La folie des autres. Trait de Ethnopsychiatrie clinique. Paris : Dunod ; 1986.

Lvi-Strauss C. Introduccin a la Antropologa (2000).

Moro MR, De la No Q, Mouchenik Y. Manuel de psychiatrie transculturelle. Travail clinique,


travail social. Grenoble : La Pense sauvage ; 2004.

Moro MR. Avicenne landalouse. Grenoble : La Pense sauvage ; 2004.

Lischetti M. La Antropologa como disciplina cientfica. En Antropologa. Buenos Aires :


Eudeba ; 1998. p. 12.

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