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TROMBOEMBOLIA VENOSA

Marcelo J. Melero

Doctor de la Universidad de Buenos Aires, orientacin


Medicina Interna

Profesor Consulto Titular de la Facultad de Medicina, UBA


TROMBOEMBOLIA VENOSA
Objetivos docentes
Reconocer las manifestaciones epidemiolgicas y clnicas de
la tromboembolia venosa (TEV)

Analizar las diferentes pruebas que se utilizan para


diagnosticar esta enfermedad

Presentar las estrategias actuales para su prevencin,


diagnstico y tratamiento

MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Epidemiologa
Trombosis venosa profunda (TVP)
Embolia pulmonar (EP)
Incidencia

1 - 3 casos/1.000 personas de la poblacin general/ao


5 - 7 casos/1.000 personas > 70 aos/ao

ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day. Thrombosis: a major contributor to the
MJM
06/2017 global disease burden. J Thromb Haemost 2014;12:1580.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Epidemiologa

Embolia de pulmn
Origen en una TVP de los miembros inferiores (70 90%)

Incidencia de EP silente en pacientes con TVP


38 - 51%

Meignan M. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in
MJM
06/2017
patients with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2000;160:159.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Factores de riesgo

Interaccin de factores genticos y ambientales


TEV provocada (70%)
Temporarios o reversibles (p. ej., ciruga, traumatismos, inmovilizacin,
embarazo, reemplazo hormonal, anticonceptivos orales)
6 semanas 3 meses antes del diagnstico

Irreversibles (p. ej., cncer, trombofilias)

Kearon C. Duration of anticoagulation for deep vein thrombosis and pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Blood 2014;123:1794.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Factores de riesgo

Interaccin de factores genticos y ambientales


TEV no provocada, idioptica o espontnea (30%)

Sin factores de riesgo ostensibles

Alta tasa de recurrencia

Douketis J. Risk of recurrence after venous thromboembolism in men and women: patient level meta-analysis.
MJM
06/2017
BMJ 2011;342:d813.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sntomas y signos de TVP

Dolor
Edema asimtrico

Cambios de coloracin en la piel


Dilatacin de las venas superficiales

Asintomtica
MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sntomas y signos de EP (EP confirmada; n = 1.880)

Disnea 50%

Dolor pleurtico 39%

Signos de TVP 24%

Pollack CV, et al. Clinical characteristics, management and outcomes of patients diagnosd with pulmonary
MJM
06/2017
embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011;57:700.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sntomas y signos de EP (EP confirmada; n = 1.880)

Tos 23%
Dolor subesternal 15%

Fiebre 10%
Hemoptisis 8%
Sncope 6%

Pollack CV, et al. Clinical characteristics, management and outcomes of patients diagnosd with pulmonary
MJM
06/2017
embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011;57:700.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Otros sntomas y signos de EP

Ansiedad, sudoracin

Cianosis, taquicardia

Hipotensin, shock cardiognico

Signos de insuficiencia del VD

Asintomtica
MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sntomas y signos de EP

Claves diagnsticas

Comienzo agudo de los sntomas


Hipoxemia
Examen pulmonar normal

MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Clasificacin clnica de la gravedad
Sospecha clnica de EP
Shock o hipotensin arterial
PAS < 90 mmHg o cada de PAS 40 mmHg/15 minutos
No causada por una arritma reciente, sepsis ni hipovolemia

Si No
Alto riesgo Bajo riesgo

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Eur Heart J 2014;35:3350.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Mortalidad
80
70 17,4%/3 meses
60 International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Circulation 2003;107:I4.
50

40 Muerte por EP: 92,9%/2,5 hs


30 IC 95% 66,1 99,8%
20

10
0
Mortalidad %

0 2 4 6 8 10 12

Horas Stein PD. Prevalence of Acute Pulmonary Embolism Among Patients in a General Hospital
MJM
06/2017
and at Autopsy. Chest 1995;108:978.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sospecha clnica de TEV

Factores de riesgo
Sntomas y signos Anormalidades
Electrocardiograma inespecficas y de poca
Gases en sangre sensibilidad

Rx trax

MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sospecha clnica de TEV
Anamnesis y examen fsico
Valor limitado para el diagnstico de TVP
n = 1.325 pacientes; prevalencia de la enfermedad 29%

17 - 32% tienen la enfermedad

Oudega R. Limited value of patient history and physical examination in diagnosing


MJM
06/2017
deep vein thrombosis in primary care. Fam Pract 2005;22:86.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Evaluacin diagnstica
Invasiva
Angiografa pulmonar por cateterismo
Venografa con contraste

No invasiva

Stein PD, et al. Reassesment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism relation
MJM
06/2017
of interpreter agreement in order of th involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999;210:689.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Evaluacin diagnstica no invasiva
Estratificacin clnica del riesgo de padecer TEV

Medicin del dmero-D

Tcnicas de imagen
Ecografa de las venas de los miembros
Angiotomografa pulmonar (TC multicorte con contraste iv)

Ecocardiografa
Centelleografa de ventilacin/perfusin (V/Q)
MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Estratificacin clnica del riesgo de padecer TEV
Puntaje de Wells para EP
(Versin simplificada. Thromb Haemost 2008;99:229)
Signos clnicos de TVP +1
Diagnstico alternativo menos probable que EP +1
EP/TVP previos +1
FCC >100/minuto +1
Ciruga o inmovilizacin, 4 semanas previas +1
Hemoptisis Probabilidad clnica +1
Cncer en actividad Probable 3; improbable 0 - 2 +1
MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Dmero-D ( 500 ng/mL, ELISA o derivados)
Sensibilidad 90 - 100%

Especificidad 35 - 39%

Valor predictivo positivo 36 - 44%

Valor predictivo negativo 98 - 100%

Di Nisio M, et al. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism:
MJM
06/2017
a systematic review. J Thromb Haemost 2007;5:296.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Dmero-D ( 500 ng/mL, ELISA o derivados)
Valor pronstico
EP y dmero-D en el cuarto cuartilo ( 4.200 ng/mL)
Incremento de la tasa de mortalidad global, EP fatal y sangrado mayor/15 das

n = 1.707 pacientes

Lobo JL. D-dimer levels and 15-day outcome in acute pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Findings from the RIETE Registry. J Thromb Haemost 2009;7:1795.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Ecografa de las venas de los miembros inferiores
Alta sensibilidad (94,2%) y especificidad (93,8%)

TVP aguda sintomtica


Venas poplteas o proximales

Baja sensibilidad en TVP distal (63,5%)

n = 10.323 pacientes, 99 estudios

Goodacre S. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography


MJM
06/2017
for deep vein thrombosis. BMC Medical Imaging 2005;5:6.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Ecografa de las venas de los miembros inferiores
Sensibilidad en TVP proximal asintomtica
47 - 62% (insuficiente)

Extensin del trombo de TVP distal a venas proximales (30%)

Wells PS. Accuracy of ultrasound for the diagnosis of deep venous thrombosis in asymptomatic patients
MJM
06/2017
after orthopedic surgery. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995;122:47.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Ecografa de las venas de los miembros inferiores

MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Ecografa de las venas de los miembros inferiores
Sospecha de TVP y ecografa normal

~ 4% de estos enfermos tienen TVP


Medicin de dmero-D: positivo

Repetir la ecografa a los 7 das (1% progresa)


Ecografa normal, riesgo de TEV <1%/3meses

NCGC. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases


MJM
06/2017
and the role of thrombophilia testing. London: Royal College of Physicians (UK); 2012 Jun.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Angiotomografa pulmonar

Tomografa Computarizada Multidetectores y opacificacin arterial


MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Angiotomografa pulmonar
Arteriografa con TC multidetectores (4); n = 824
Sensibilidad 83%

Especificidad 96%

Con venografa por TC


Sensibilidad 96%
Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II trial (PIOPED II).
MJM
06/2017
N Engl J Med 2006;354:2317.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Angiotomografa pulmonar
nico procedimiento diagnstico

Puede no tener la suficiente sensibilidad para excluir EP en los


enfermos con una probabilidad clnica alta

Valor predictivo negativo 60%

Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II trial (PIOPED II).


MJM
06/2017
N Engl J Med 2006;354:2317.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Ecocardiografa transtorcica
En el punto de cuidado del paciente (FOCUS)

Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med 2011;364:749.


Labovitz AJ, et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the
American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians.
MJM
06/2017
J Am Soc Echocardiogr 2010;23:1225.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Ecocardiografa transtorcica
Anormalidades frecuentes los enfermos con EP

Tamao VD (dilatacin): sensibilidad 50%, especificidad 98%

Funcin VD (signo de McConnel)

Disfuncin VD = mayor mortalidad

Dresden S, et al. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency


MJM
06/2017
physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2014;63:16.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Ecocardiografa transtorcica

Cogulo en trnsito; ~ 4% de las EP, mortalidad 27 - 45%

Torbicki A, et al. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International
MJM
06/2017
Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 2003;41:2245.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Centelleografa V/Q

Evitar radiaciones y contraste iodado


Exposicin a radiaciones: 1,1 mSv (macroagregado de albmina con 100 MBq de Tc-99m)
MJM
vs. 2 - 6 mSv (angiotomografa)
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Centelleografa V/Q
NORMAL: sin defectos en la perfusin

ALTA PROBABILIDAD: a) por lo menos un defecto segmentario, ms


grande, de perfusin con ventilacin normal; b) por lo menos dos defectos
subsegmentarios, >75% de un segmento, con ventilacin normal

NO DIAGNSTICO: defectos de ventilacin/perfusin que no renen los


criterios de alta probabilidad

Sostman HD, et al. Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilation-perfusion scintigraphy
MJM
06/2017
in PIOPED II study. Radiology 2008;246:941.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Centelleografa V/Q
Diagnstico de certeza 40%
PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.
Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;63:2753.

Rx trax puede reemplazar satisfactoriamente al centelleograma de


ventilacin (coincidencia 88%)

Valor predictivo de mismatch centelleogrfico: 86%

de Groot MR. Value of chest X-ray combined with perfusion scan versus ventilation/perfusion
MJM
06/2017
scan in acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2000;83:412.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Centelleografa V/Q
Raramente es normal en los enfermos con EPOC
5% alta probabilidad

Lesser BA. The diagnosis of acute pulmonary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
MJM
06/2017
Chest 1992;102:17.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Biomarcadores
Injuria miocrdica
Troponina cardaca T o I

Disfuncin del ventrculo derecho


BNP o NT proBNP (aumento de presiones en el circuito pulmonar)

Kucher N, et al. Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Circulation 2003;108:2191.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sospecha de EP, sin shock ni hipotensin
Estratificacin clnica del riesgo: EP improbable
Medicin del dmero-D (ELISA o derivados)
Dmero-D negativo

Excluye el diagnstico de TEV (~ 30% de los pacientes)


Incidencia de TEV sin tratamiento: < 1%/3 meses

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Eur Heart J 2014;35:3350.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sospecha de EP, sin shock ni hipotensin
Estratificacin clnica del riesgo: EP improbable
Medicin del dmero-D (ELISA o derivados)
Dmero-D positivo

Angiotomografa pulmonar (TC multidetectores y opacificacin arterial)

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Eur Heart J 2014;35:3350.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sospecha de EP, sin shock ni hipotensin
Estratificacin clnica del riesgo: EP probable
No realizar la medicin del dmero-D (ELISA o derivados)

Angiotomografa pulmonar (TC multidetectores y opacificacin arterial)

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Eur Heart J 2014;35:3350.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sospecha de EP, sin shock ni hipotensin
Estratificacin clnica del riesgo: EP probable
Ecografa de las venas de los MI (compresin)
TVP en 30 - 50% de los enfermos con EP

Contraindicaciones para una angiotomografa pulmonar


(p. ej., insuficiencia renal, alergia a la sustancia de contraste, embarazo, mieloma,
paraproteinemia)

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Eur Heart J 2014;35:3350.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sospecha de EP, sin shock ni hipotensin
Estratificacin clnica del riesgo: EP probable
Centelleografa V/Q
Evitar radiacin innecesaria (p. ej., jvenes, especialmente mujeres)
Brenner DJ, et al. Computed tomography: an increasing source of radiation exposure.
N Engl J Med 2007;357:2277.

Contraindicaciones para una angiotomografa pulmonar

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Eur Heart J 2014;35:3350.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Sospecha de EP, con shock o hipotensin
Ecocardiografa transesofgica (sobrecarga del VD)
Diagnstico diferencial
Disfuncin valvular aguda, taponamiento cardaco, diseccin artica,
sndrome coronario agudo

Angiografa pulmonar (TC o cateterismo), inmediatamente


disponible
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Eur Heart J 2014;35:3350.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: objetivos
Reducir la mortalidad disminuyendo la recurrencia

Prevenir la EP en los pacientes con TVP

Impedir la propagacin del trombo

Evitar el sndrome posflebtico (~ 40%) y la hipertensin


pulmonar tromboemblica crnica

MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento
Tres etapas
Aguda Largo plazo Extendida

Aguda (5 - 10 das)

Largo plazo (> 10 das - 3 meses)

Extendida (> 3 meses - indefinido)

Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
MJM
06/2017
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento
Tres etapas
Aguda Largo plazo Extendida

Primer episodio vs. recurrencia

Provocado vs. no provocado

Hipotensin arterial, shock

Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
MJM
06/2017
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: etapa aguda (5 - 10 das)
Farmacolgico
Anticoagulacin parenteral
aPTT, tiempo de protrombina, hemograma y pruebas de funcin renal

Evaluar contraindicaciones para el uso de anticoagulantes

Se debe iniciar el tratamiento anticoagulante antes de confirmar el


diagnstico?

MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: etapa aguda (5 - 10 das)
Farmacolgico
Anticoagulacin parenteral
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
P. ej., enoxaparina, va subcutnea, 1 mg/kg/12 horas

Heparina no fraccionada (HNF)


Dosis de carga de 80 UI/kg de peso corporal por va intravenosa, seguido de una
infusin intravenosa continua de 18 UI/kg/hora
MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: etapa aguda (5 - 10 das)
Farmacolgico
Anticoagulacin parenteral

Fondaparinux (inhibidor selectivo de factor Xa)


Va subcutnea, 7.5 mg/da (peso corporal 50 - 100 Kg)

MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: etapa aguda (5 - 10 das)
Farmacolgico
Anticoagulacin parenteral
HBPM y fondaparinux: no requieren control rutinario de laboratorio
Contraindicaciones: depuracin de creatinina < 30 mL/min, obesidad grave,
inestabilidad hemodinmica, necesidad de procedimientos invasivos

HNF
aPTT 1,5 - 2,3 del valor basal
MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: etapa aguda (5 - 10 das)
Farmacolgico
Anticoagulacin oral
Antagonistas de la vitamina K (AVKs)

Conjuntamente con la anticoagulacin parenteral, desde el da 1 de tratamiento

Suspender heparinas o fondaparinux despus de 5 das de tratamiento


combinado, RIN de 2 - 3 (teraputico) durante dos das consecutivos

MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: etapa aguda (5 - 10 das)
Farmacolgico
Anticoagulacin oral
No antagonistas de la vitamina K (NAVKs)
Dosis fija por va oral, no necesitan controles de laboratorio, sin antdotos

Rivaroxabn (15 mg/12 horas durante 3 semanas, seguido de 20 mg/da); aprobado para el
tratamiento de la EP aguda por FDA

MJM
06/2017
New Oral Anticoagulants for Acute Venous Thromboembolism. JAMA 2014;311:731.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: etapa aguda (5 - 10 das)
Farmacolgico
Trombolticos
Sistmica o dirigida por catteres
Estreptoquinasa, uroquinasa, alteplase (t-PA), reteplase

Compromiso hemodinmico, TVP iliofemoral

Jaff MR, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism,


iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension:
MJM a scientific statement from theAmerican Heart Association. Circulation 2011;123:1788.
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: etapa aguda (5 - 10 das)
No farmacolgico
Procedimientos en la vena cava inferior

Embolectoma pulmonar quirrgica

Extraccin o fragmentacin del mbolo con catteres transvenosos

MJM
Takahashi H, et al. Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse.
06/2017 Ann Thorac Surg 2012;94:785.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: largo plazo (> 10 das - 3 meses)
Farmacolgico
Anticoagulacin oral con AVKs, NAVKs

Primer episodio de TEV, provocado (70%), factores de riesgo temporarios o


reversibles; recidiva despus de la suspensin de ACO 2,5%/ao
P. ej., ciruga, inmovilizacin, traumatismos

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
MJM
06/2017
Eur Heart J 2014;35:3350.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: extendida (> 3 meses - indefinido)
Farmacolgico
Anticoagulacin oral con AVKs, NAVKs

Primer episodio de TEV, no provocado (30%) y bajo riesgo de sangrado;


factores de riesgo irreversibles; segundo episodio TEV no provocado

Recidiva despus de la suspensin de ACO: 4,5/ao


P. ej., trombofilias hereditarias, sndrome antifosfolpido, cncer

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
MJM Eur Heart J 2014;35:3350.
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tratamiento: extendida (> 3 meses - indefinido)
Farmacolgico
Aspirina

TEV no provocado (30%), suspensin de anticoagulantes y sin


contraindicaciones

Prevencin de TEV recurrente

MJM
06/2017
Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tromboprofilaxis
No quirrgicos internados
a) Insuficiencia cardiaca congestiva

b) Insuficiencia respiratoria grave

c) Reposo en cama, duracin estimada 3 das, 1 de las siguientes:


sepsis, enfermedad neurolgica aguda, cncer en actividad, episodio previo
de TEV y/o una enfermedad inflamatoria intestinal

Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians
MJM
06/2017
Evidence Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008;133:S381.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tromboprofilaxis
Ciruga mayor ortopdica
Artroplastia total de rodilla y cadera, ciruga por fractura de cadera

Falk-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgical patients.


MJM
06/2017
ACCP Evidence Based Clinical Practice Guidelines (9th edition). Chest 2012;141:e278S.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tromboprofilaxis
Ciruga no ortopdica
General, abdominal y pelviana

Riesgo para TEV moderado (~ 3%) y alto (~ 6%)

Riesgo bajo de sangrado

Gould MK, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients.


MJM
06/2017
ACCP Evidence Based Clinical Practice Guidelines (9th edition). Chest 2012;141:e227S.
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Tromboprofilaxis
HBPM
(p. ej., enoxaparina 40 mg/24 horas, va sc, IMC 35 kg/m2)

HNF 5.000 UI/8 - 12 horas, va sc


Fondaparinux 2,5 mg/24 horas, va sc
NAVKs*
(p. ej., rivaroxabn 10 mg/24 horas, va oral)
* Ciruga ortopdica
MJM
06/2017
TROMBOEMBOLIA VENOSA
Conflictos de inters

Marcelo J. Melero ha sido investigador en estudios patrocinados por


Sanofi-Synthelabo, fabricante de nadroparina, y Aventis, fabricante de
enoxaparina

MJM
06/2017