Вы находитесь на странице: 1из 8

Infecciones osteoarticulares

I n f e c c i o n e s o s t e o a r t i c u l a r e s

en la infancia: revisin actual


e n l a i n f a n c i a : r e v i s i n a c t u a l

de la patologa, diagnstico y
d e l a p a t o l o g a , d i a g n s t i c o y

tratamiento
t r a t a m i e n t o

Ivn de la Pea S., MD


Residente de Pediatra, Universidad del Norte

Laura Galln, MD
Residente de Pediatra, Universidad del Norte

Laura Mendoza, MD
Infectloga pediatra, Hospital Universodad del Norte

Introduccin enfoque diagnstico y en el manejo teraputico


desde el servicio de urgencias en sus diferentes
Las infecciones osteoarticulares (IOA) escenarios clnicos.
representan una variedad de patologas de gran
inters en la infancia, no solo por su frecuen- Definiciones
cia, sino por las importantes secuelas que un
manejo inadecuado puede generar. Algunas son Sinovitis transitoria: es una condicin auto-
de caractersticas benignas la sinovitis tran- limitada de etiologa desconocida, atribuida
sitoria, por ejemplo y otras representan una frecuentemente a una infeccin viral, especial-
verdadera urgencia la osteomielitis y la artritis mente a una infeccin respiratoria superior, la
sptica. Ante la importancia de un diagnstico cual puede ser un factor predisponente. Es una
acertado y oportuno, realizaremos una revisin de las causas ms comunes de dolor de cadera en
actualizada sobre las patologas ms represen- la infancia, que puede llegar a generar confusin
tativas en este grupo, haciendo hincapi en el con infecciones pigenas.

CCAP Volumen 15 Nmero 2 55


Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisin actual de la patologa, diagnstico y tratamiento Ivn de la Pea S., Laura Galln, Laura Mendoza

Tabla 1. Factores de riesgo asociados a IOA


Osteomielitis: la osteomielitis hace referen- para la artritis sptica. Este cambio en la fre- con inmunodeficiencias o en aquellos con
cia a la infeccin que afecta el tejido seo. Ha cuencia se podra explicar por la mejora de las enfermedad causada por Staphylococcus aureus
Inmunodeficiencias primarias
recibido diversas denominaciones a lo largo tcnicas diagnsticas. En el caso de nuestro resistente a la meticilina (SARM).
del tiempo, hasta la introduccin del trmino pas, no encontramos datos sobre la incidencia Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
osteomielitis, por Nelaton, en 1844. Comnmente de esta entidad. Las infecciones concomitantes (osteomielitis Hemoglobinopatas (drepanocitosis)
se encuentra asociada con bacterias pigenas, y artritis sptica) se pueden encontrar hasta en
Sepsis
aunque tambin puede deberse a infecciones El compromiso observado en pacientes un 30% de los nios, siendo ms frecuente en
granulomatosas como la tuberculosis (TBC) o con osteomielitis suele ser unifocal y afecta, menores de 18 meses de edad, en quienes los Traumatismos con bacteriemia (responsables del 30% de
a infecciones por hongos (blastomicosis), las generalmente, a las metfisis de huesos largos, vasos transfisiarios persisten (principalmente los casos de osteomielitis aguda)
cuales se observan en pacientes con factores en especial los que sostienen mayor peso como neonatos, en un 70%); siendo especialmente Varicela
de riesgo especficos. son: fmur (30%), tibia (22%) y hmero (12%) afectadas las articulaciones del hombro y de
Ciruga (articular, intestinal y urinaria)
(figura 1). la cadera por la existencia adems de metfisis
Artritis sptica: esta se define como un pro- intraarticular, que puede generar compromiso Heridas penetrantes
ceso inflamatorio articular agudo producido por Figura 1. Representacin grfica del compromiso en edades ms avanzadas. Infecciones cutneas
la invasin y el crecimiento de microorganismos anatmico ms frecuente en las infecciones
osteoarticulares. Hemodilisis
pigenos. Puede ser causada por bacterias, virus, Existe una serie de factores de riesgo que
hongos o micoplasmas. Su diagnstico establece Cabeza: <1% predisponen a la infeccin por agentes etiolgicos Diabetes
una urgencia quirrgica. especficos. Dichos factores son importantes a Vacunacin incompleta o ausente
Maxilar: <1%
Mandbula: <1%
tener en cuenta a la hora de iniciar el manejo
Durante el perodo neonatal
Epidemiologa Clavcula: 1%
Esternn: <1%
antibitico y se encuentran resumidos en las
Escpula: <1% tablas 1 y 2. Sin embargo, la gran mayora de Prematuridad
Costillas: <1%
Las IOA son de especial importancia en Hmero: 5% los casos se presenta en pacientes completa- Infecciones cutneas
pediatra, ya que se presentan con mayor fre- Vrtebras: 2%-3%
mente sanos.
Canalizacin umbilical o catteres venosos centrales
cuencia en la infancia, con una prevalencia, Pelvis: 9%-15%
Antebrazo: 1%-4%
Infecciones: bacteriemia o fungemia
en pases desarrollados, de 22 casos/100 000 Cadera: 30%-27% Etiologa
nios. El 50% de los casos se produce en los Mano: 1%-2% Puncin con lanceta en el taln
menores de 5 aos de edad, y de estos, la mitad El agente que por excelencia se ha asociado
Fmur: 24%-27% Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C,
en menores de 2 aos de edad. La incidencia con las IOA es el S. aureus. La tendencia a rela-
Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus
entre osteomielitis y artritis sptica vara segn Rodilla: 25%-40% Rtula: <1% cionar IOA con microorganismos Grampositivos, documento on the treatment of uncomplicated acute
la literatura revisada y las poblaciones descritas, como vemos, tiene una base establecida. Sin osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc).
Tibia/peron: 35% 2015;82(4):273.e1-273.
siendo siempre mayor la incidencia de osteomie- embargo, desde hace algunas dcadas y gracias
litis. En pases desarrollados, se describe una Tobillo: 23% a mejores tcnicas de cultivo y al avance de las
Pie: 7%-11%
incidencia para osteomielitis de 10 a 80/100 tcnicas moleculares, el panorama epidemio-
000 nios versus 4 a 10/100 000 nios en el lgico de esta patologa ha cambiado y nos de 4 aos de edad, siendo infrecuente antes de
caso de la artritis sptica. En general, hay una Fuente: modificada de: Arnold JC, Bradley JS. ha obligado a pensar en Kingella kingae como los 6 meses. Su comportamiento clnico y el
mayor frecuencia en el sexo masculino para Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North una de las primeras causas de IOA en nuestros difcil aislamiento microbiolgico constituyen
Am. 2015;29(3):557-74.
todas las IOA. pacientes. un reto mdico en la actualidad.
En la artritis sptica, el compromiso es
La sinovitis transitoria puede ocurrir en nios monoarticular hasta en un 90% de los casos, Estudios recientes sugieren, a travs del uso A pesar de los cambios epidemiolgicos,
pequeos o adolescentes, siendo ms frecuente y afecta, en orden de frecuencia: rodilla (35%- de mtodos de diagnstico molecular, que el K. en trminos generales, el microorganismo ms
entre los 3 y 8 aos de edad. Es ms comn de 40%), cadera (25%-30%), tobillo (13%-15%), kingae ha superado incluso al S. aureus como frecuentemente asociado con estas entidades
forma unilateral (especialmente derecha), aunque codo (10%) y hombro (5%). Las vrtebras se el patgeno ms comn en IOA, especialmente en todos los grupos etarios contina siendo el
tambin puede existir un compromiso bilateral. afectan solo en el 1%-2% de los casos, especial- en los nios de 1 a 2 aos de edad (figura 2). S. aureus.
mente en nios >8 aos de edad. El K. kingae es un cocobacilo Gramnegativo,
Se ha descrito un aumento del nmero de aislado por primera vez por Elizabeth O. King El S. aureus es un patgeno humano ubi-
casos de osteomielitis hasta de 2,8 veces en los Las infecciones multifocales son ms fre- en 1960. La enfermedad invasiva se encuentra cuo, que se asocia con una elevada morbilidad
ltimos 20 aos, que se mantiene constante cuentes en recin nacidos (RN) (40%), nios limitada a la infancia, principalmente menores y mortalidad. El descubrimiento y uso de la

56 Precop SCP CCAP Volumen 15 Nmero 2 57


Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisin actual de la patologa, diagnstico y tratamiento Ivn de la Pea S., Laura Galln, Laura Mendoza

Figura 2. Bacterias ms frecuentemente identificadas en IOA mediante cultivos solamente (A) y cultivo Tabla 2. Agentes etiolgicos ms frecuentes Fisiopatologa
ms reaccin en cadena de la polimerasa (B).
Edad Bacterias
Osteomielitis aguda
S. pneumoniae <3 meses S. aureus, S. agalactiae, E. coli
Otros Otros 3%
organismos 7% 3 meses a 5 aos S. aureus, K. kingae, S. pyogenes Desde su descripcin inicial en 1959 por
17% Estreptococo Trueta, son pocos los cambios descritos para
K. kingae betahemoltico >5 aos S. aureus, S. pyogenes
esta patologa. Se sigue reconociendo que la
14% 8%
Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C, va hematgena corresponde a la forma ms
Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus frecuente de infeccin. El rico aporte vascular
S. pneumoniae documento on the treatment of uncomplicated acute
10% osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). de la metfisis asociado con mala circulacin,
K. kingae 2015;82(4):273.e1-273. escasez de clulas reticuloendoteliales, poros
S. aureus 53%
S. aureus 29%
44%
Estreptococos
betahemolticos
15% Figura 3. Etapas fisiopatolgicas de la osteomielitis aguda.

A. Cultivo B. Cultivo y RCP

Resolucin:
RCP: reaccin en cadena de la polimerasa. Esta fase ocurrir
Fuente: modificada de: Arnold JC, BradleyJS. Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North Am. si el proceso es
Neoformacin interrumpido
2015;29(3):557-74.
sea: por el inicio de
A los 10-14 das, antibioticoterapia o
Necrosis: partiendo de
Resulta del drenaje quirrgico
clulas madre del periostio.
aumento progresivo mesenquimales,
penicilina, en la dcada de 1940, redujeron la sus reportes iniciales y definicin por el CDC en Supuracin: de la presin el periostio es
mortalidad en un gran porcentaje; sin embargo, el ao 2000, se gener un gran debate sobre el El pus que se forma intrasea, sumado regenerado. Esta
entre 48-72 horas al levantamiento del
en poco tiempo, el S. aureus productor de beta- inicio de antibiticos empricos, sobre todo en Inflamacin: capa densa de
es empujado hacia periostio, que lleva
Hay un aumento de neoformacin
lactamasas apareci rpidamente a mediados de pacientes comprometidos en su estado general, la superficie a lo a la formacin del
la presin intrasea sea que rodea
la dcada de 1940. pues se ha visto que la mortalidad asociada largo de los canales secuestro, el cual
por presencia al secuestro es lo
de Volkmann por es un segmento
con estos puede ser menor de 24 horas, lo que de exudado y que constituye el
aumento de la de hueso muerto
agregacin de involucro.
En dicho momento, la meticilina surgi le deja al clnico poco tiempo para instaurar polimorfonucleares.
presin intrasea, y despojado
como una respuesta atractiva y eficaz. No obs- medidas eficaces. lo que eleva el de irrigacin
Clnicamente se
periostio. Dicho pus rodeado de pus.
tante, los primeros reportes de (SARM) desde manifiesta por dolor
puede ir a tejidos Clnicamente
y sensibilidad local.
1961, con resistencia cruzada a toda la clase de Las cepas del SAMR-AC tienen caracters- circundantes como puede encontrarse
betalactmicos, fueron incrementndose rpi- ticas microbiolgicos nicas (perfiles de genes las articulaciones, necrosis avascular
la piel y los tejidos de la epfisis,
damente y se extendieron durante la dcada de de exotoxinas: leucocidina de Panton-Valentine blandos. especialmente en
1980, principalmente en entornos de atencin [PVL]) que inducen la lisis de los neutrfilos la porcin proximal
de salud. Desde entonces, el SARM no solo es por formacin de poros en sus membranas, as del fmur y
hmero.
endmico en los entornos hospitalarios, sino como patrones de resistencia particulares que
que, adems, recientemente fueron reconoci- deben tenerse en cuenta a la hora de iniciar el
dos varios casos de SARM en la comunidad manejo antibitico emprico.
(SAMR-AC) entre nios y adultos que carecen
de los factores de riesgo tradicionales, lo que La lista de los agentes patgenos se completa Original de los autores.
en la actualidad ha dado lugar a uno de los en la tabla 2, donde los podemos observar por
mayores problemas de salud mundial. Desde orden de frecuencia segn el grupo etario.

58 Precop SCP CCAP Volumen 15 Nmero 2 59


Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisin actual de la patologa, diagnstico y tratamiento Ivn de la Pea S., Laura Galln, Laura Mendoza

en el endotelio y afinidad de la pared celular Artritis sptica Tabla 4. Diferencias clnicas entre la artritis sptica y otras causas de dolor de cadera
bacteriana al cartlago, aunado a la bacteriemia
Sinovitis transitoria Artritis sptica Legg-Calv-Perthes
transitoria, facilitan el ingreso y la proliferacin La mayora de los casos se producen a partir
de microorganismos, los cuales forman gran- de la siembra hematgena de organismos en la Antecedente de trauma Usual Usual No muy frecuentes o
des colonias que ocluyen los capilares, lo que sinovia. Las endotoxinas bacterianas producen antecedente no reciente
dificulta as la fagocitosis y penetracin de los liberacin de citocinas, migracin leucocitaria y Inicio 3-5 das 3-5 das Intermitente, de semanas a
antibiticos. Estos focos iniciales en metfisis destruccin de la matriz del cartlago articular. meses
seas facilitan la diseminacin hacia la mdula El aumento de la presin intraarticular lleva a Fiebre Febrculas o ausencia de S, >38,5 C No
sea y cortical. colapso vascular, fenmeno ms frecuentemente fiebre
presente en compromiso de articulacin de Compromiso general No S No
Cinco etapas patolgicas caracterizan la cadera y hombro. La infeccin tambin puede
osteomielitis hematgena; estos cambios pue- provenir de focos contiguos, como en osteomie- Cojera Presente; en ocasiones, Importante limitacin En ocasiones presente
limitacin funcional funcional
den verse detallados en la figura 3. Pocas veces litis, o a partir de heridas penetrantes.
se pueden desarrollar todas las etapas en un ngulo de movilidad Dolor al final de los arcos de Dolor agudo durante los arcos Dolor a la flexin y rotacin
movilidad de movilidad interna
paciente, pues el inicio temprano de antibiticos Manifestaciones clnicas
altera el curso en su desarrollo. Dolor Muy variable (poco severo) Moderado a severo Poco-moderado
Las IOA pueden clasificarse segn el inicio y
Fuente: modificada de: Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calv-Perthes disease: an approach to the
Otras causas menos frecuentes las constitu- la duracin de los sntomas: aguda (menor de 2 correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.
yen las fracturas abiertas, las heridas punzantes, semanas), subaguda (mayor de 2 semanas aunque
las mordeduras de animales o las infecciones menor de 3 meses) y crnica (mayor de 3 meses).
contiguas como sinusitis, infecciones dentarias
o mastoiditis. Los sntomas iniciales son inespecficos. La Las manifestaciones clnicas asociadas con S. Yagupsky y colaboradores, en 2011, report la
irritabilidad, el malestar general, la hiporexia aureus sensible a la meticilina (SASM) y SAMR poca sensibilidad de los criterios de Kocher para
Recientemente, Labb y colaboradores ofre- o la disminucin de la actividad son algunos son ms agudas e incapacitantes y se relacionan realizar el diagnstico diferencial entre estas
cieron una nueva hiptesis a la visin fisiopato- ejemplos encontrados especialmente en neonatos con estado txico, rpida evolucin, desarrollo dos entidades, siendo el dolor y la limitacin
lgica descrita por Trueta dcadas atrs. En un y lactantes menores. La cojera, la impotencia de mbolos spticos y compromiso multifocal. funcional las caractersticas ms asociadas con
ensayo clnico, lograron reunir 450 pacientes funcional y/o la limitacin del movimiento la artritis por K. kingae.
con osteomielitis aguda entre 1985 y 2004. En constituyen los principales hallazgos y llevan La clnica de la infeccin por K. kingae es muy
el primer da de dicho ensayo, se obtuvo una a la adopcin de posturas antilgicas, la cual inespecfica y suele cursar con poca afectacin En la tabla 5 se resumen las manifestaciones
radiografa, una ecografa y una tomografa del debe investigarse, sobre todo a menor edad. del estado general; puede estar precedida de clnicas de ambas IOA.
miembro comprometido, que mostraron absce- La fiebre no siempre est presente y es ms una infeccin respiratoria superior. Se observa
sos subperisticos en una etapa temprana de la frecuentemente en la artritis sptica, en un la presencia de febrculas hasta en una cuarta Diagnstico
enfermedad. Teniendo en cuenta la fisiopatologa 62%-72% de los casos. parte de los nios; el recuento leucocitario es
basada en una lesin metafisiaria y el rpido inferior a 15 000 en el 57% de los nios afec- El diagnstico es bsicamente clnico. Es
hallazgo de compromiso cortical, estos autores Los signos y sntomas locales como calor, tados; y el 22% y 31,8% de los casos presentan vital la realizacin de una meticulosa anamnesis
proponen que el traumatismo local frecuente, tumefaccin y dolor dependen de la localizacin una protena C-reactiva (PCR) y una velocidad y un examen fsico minucioso; el resto de las
asociado con una mayor vascularizacin de esta y la profundidad de la lesin. Es fundamental de sedimentacin globular (VSG) normales. La pruebas nos ayudar a confirmar la impresin
zona, podra ser la explicacin a estos hallazgos, diferenciar las IOA pigenas de otras patologas complejidad del cuadro aumenta con los das, inicial.
e indicara que la zona inicialmente afectada es benignas como la sinovitis transitoria, las cuales sobre todo cuando no hay un manejo adecua-
el rea cortical. La repercusin clnica de estos cursan con manifestaciones similares y podran do; sin embargo, se reportan pocos casos de Hemograma y reactantes de fase
hallazgos se centra en la necesidad ms frecuente ser fcilmente confundidas. En la tabla 4 se severidad asociada.
aguda
de ciruga temprana y la asociacin de dichos comparan las principales caractersticas de los
abscesos con S. aureus con PVL positiva. diagnsticos diferenciales ms comunes. La diferencia entre artritis sptica por K. La leucocitosis es poco frecuente. La elevacin
kingae y sinovitis transitoria, sobre todo en de la VSG y de la PCR puede presentarse en la
menores de 3 aos de edad, se hace difcil de fase aguda, aunque su hallazgo es inespecfico,
establecer en las primeras 24 a 48 horas de ya que solo en etapas avanzadas su elevacin
iniciado el cuadro. Un estudio realizado por es altamente significativa; el valor predictivo

60 Precop SCP CCAP Volumen 15 Nmero 2 61


Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisin actual de la patologa, diagnstico y tratamiento Ivn de la Pea S., Laura Galln, Laura Mendoza

Tabla 5. Caractersticas de la osteomielitis versus artritis sptica e IOA causadas por abscesos subperisticos o de partes blandas, El cubrimiento antibitico emprico se ha
S. aureus versus K. kingae
aunque su normalidad no es excluyente. modificado con el paso del tiempo ante la
emergencia de cepas resistentes. De all radica
Osteomielitis (OM) Artritis sptica (AS)
La tomografa computarizada, pese a que no la importancia del conocimiento de la epide-
Presencia de fiebre >38,5 C Sugestiva Sugestiva detecta los cambios especficos de forma precoz, miologa local para la toma de conducta inicial
Malestar general Usual Usual puede objetivar el edema de partes blandas y los en nuestros pacientes. Como el S. aureus sigue
abscesos profundos extraseos. En la actualidad, desempeando un importante papel etiolgico
Inflamacin/limitacin de la Solo en presencia de AS concomitante Casi siempre
movilidad de la articulacin no suele realizarse por su excesiva radiacin, a en las infecciones osteoarticulares, la eleccin
menos que no se cuente con otras herramientas. inicial del antibitico se ve influenciado por su
Edema que rodea al hueso A veces Ausente
perfil de resistencia (tabla 6). No obstante, se
Dolor de espalda En caso de discitis Raro La resonancia magntica es probablemente debe tener presente que si la clnica es sugestiva
Cojera Presente en el miembro afectado Presente en el miembro afectado
la mejor prueba (gold standar) de imagen para de infeccin por K. kingae, la administracin de
el diagnstico de osteomielitis aguda; tiene una una penicilina o una cefalosporina es adecuada,
S. aureus K. kingae alta sensibilidad (97%) y especificidad (92%). dado que es sensible a dicho grupo de anti-
Edad Cualquier grupo etario Casi siempre en <4 aos Su costo, la necesidad de sedacin y la menor biticos; y, en pases donde la enfermedad por
Fiebre >38 C Inicialmente afebril la mayora
disponibilidad en las diferentes instituciones de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) contina
salud hacen que su uso est restringido a casos siendo un patgeno reconocido en la artritis
Protena C-reactiva Elevada Puede ser normal con evolucin trpida o complicada. sptica, deber adicionarse ampicilina al manejo.
Recuento leucocitario Elevado Puede ser normal
A pesar de su escasa especificidad, la gam- El pilar de la terapia hasta la aparicin del
Fuente: modificada de: Pkknen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36.
magrafa sea es una tcnica muy sensible SARM fueron los betalactmicos, las penicilinas
para localizar la osteomielitis, la sacroilitis o la estables a la penicilinasa (prostafilina-oxacilina)
espondilodiscitis, as como para descartar la y las cefalosporinas de primera generacin. En
negativo tiene mayor peso. Maharajan y cola- Si el paciente es llevado a ciruga para multifocalidad. Su uso puede estar relacionado la actualidad, se consideran como opciones de
boradores reportaron la procalcitonina (mayor desbridamiento en el escenario de una OA, con falsos positivos en otras enfermedades con manejo, segn la estabilidad del paciente, la
de 0,4 ng/mL) como la prueba ms sensible el material proveniente de las colecciones y/o hiperactividad osteoclstica, como las fracturas, vancomicina, la clindamicina, el trimetoprim-
(85,2%) y especfica (87,3%) para diferenciar abscesos drenados tambin debe ser procesado los tumores o los infartos seos, o en posqui- sulfametoxazol (TMP-SMX), entre otros.
una IOA pigenas de otras causas. para estudios microbiolgicos. rrgicos hasta 3 semanas despus.
Como principio general, la vancomicina es
Aislamiento microbiolgico Pruebas de imagen Tratamiento considerada como el antibitico de eleccin en
el tratamiento de las infecciones invasivas en
En todos los pacientes con sospecha de IOA La radiografa simple en la fase aguda de Existen cuatro reas de debate relacionadas pacientes con sintomatologa de moderada a
deben tomarse hemocultivos a pesar de tener una la enfermedad nos ayudar a descartar otras con el tratamiento, que siguen siendo tema de grave intensidad, en reas donde la frecuencia
tasa de positividad inferior al 50%. Es necesario patologas, como fracturas o tumores, ya que discusin actual: el inicio de la antibioticotera- de aislamiento del SARM sea superior al 10%.
garantizar la extraccin del volumen de sangre suele ser normal en los primeros 10-14 das. En pia emprica; las indicaciones quirrgicas; la La clindamicina es una opcin para el manejo
apropiado segn la edad y el peso del paciente. el caso de la artritis sptica, puede objetivarse duracin del tratamiento antibitico; y el paso emprico en aquellos casos en los que no se
un aumento del espacio articular y de las partes de manejo endovenoso a oral. sospecha la presencia de bacteriemia. Aunque
La artrocentesis o puncin del espacio arti- blandas en la fase aguda. el TMP-SMX es altamente activo contra cepas
cular permite el aislamiento del patgeno en Ante la sospecha clnica de una infeccin de SARM in vitro, muy pocos pacientes con
el 20%-80% de los casos; constituye la prueba La ecografa es de gran utilidad en la artritis osteoarticular, es obligatorio el inicio rpido IOA manejados con este medicamento han
diagnstica de referencia. Se sugiere la inoculacin sptica, por su elevada sensibilidad y accesibi- de antibiticos, as como el establecer la nece- sido reportados.
tanto en medios convencionales como en un frasco lidad; detecta el derrame articular en el 95% sidad de drenaje quirrgico; la artritis sptica
de hemocultivo; con este ltimo mtodo se podra de los casos, especialmente en articulaciones es considerada una urgencia quirrgica. Por lo Los estudios describen una mayor mortali-
incrementar la rentabilidad del aislamiento, en profundas como la cadera y el hombro. En las anterior, el abordaje integral, en conjunto con dad (37% versus 18%) en pacientes con SASM
especial ante la sospecha de K. kingae. osteomielitis agudas, es til para identificar los el servicio de ortopedia, se hace imprescindible tratados con monoterapia de vancomicina versus
en estos pacientes. betalactmicos como la oxacilina; por lo anterior,

62 Precop SCP CCAP Volumen 15 Nmero 2 63


Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisin actual de la patologa, diagnstico y tratamiento Ivn de la Pea S., Laura Galln, Laura Mendoza

Tabla 6. Tratamiento antibitico emprico de las infecciones osteoarticulares agudas teniendo en cuenta el
perfil de sensibilidad del S. aureus
(uso off-label). En la actualidad, se est desa- Si bien la duracin total del manejo debe ser
rrollando un estudio comparativo prospectivo individualizada, las GPC vigentes recomiendan
Resistencia local Antibitico Observaciones
para IOA, como se documenta en clinicaltrials. una duracin de 4 a 6 semanas de manejo en
gov (NCT01922011). nios con osteomielitis aguda y de 3 semanas
>90% de las cepas de SASM Oxaciclina 1
En pacientes con sintomatologa de en el caso de artritis sptica.
o moderada a grave intensidad con sospecha
Cefalosporina de primera generacin de bacteriemia, el antibitico de eleccin
Teniendo en cuenta toda la informacin pro-
ser la vancomicina. porcionada, diferentes guas de prctica clnica En el caso de pacientes que cumplan los
>10% de las cepas son SARM + Clindamicina (GPC) han dado respuesta en cuanto al inicio criterios de enfermedad compleja (multifocal,
resistencia a clindamicina <10%
2
En nios gravemente enfermos se debe emprico de los antibiticos. Se recalca que dicha destruccin sea significativa, aislamiento de un
>10% de las cepas son SARM + Vancomicina iniciar el cubrimiento tanto para el SASM eleccin debe tener como base la epidemiologia patgeno inusual, hospedero inmunosuprimido),
resistencia a clindamicina entre el o como para el SARM (oxacilina-cefazolina + local, el grupo etario y la presencia de factores se puede extender a ms de 6 semanas.
10% y el 25% Clindamicina vancomicina).
o de riesgo especficos para ciertos patgenos.
TMP-SMX El manejo quirrgico es necesario en un
3
En el caso de aislamiento del S. aureus En la tabla 7 vemos la dosificacin propuesta paciente con artritis sptica (artrotoma); su obje-
>10% de las cepas son SARM + Vancomicina intermedio a la vancomicina (VISA), debe
resistencia a la clindamicina >25% o usarse una alternativa de manejo diferente
en la GPC de la Sociedad de Infectologa Pedi- tivo principal es la descompresin del espacio
TMP-SMX a la vancomicina. trica Espaola. articular, sumado a la posibilidad de realizar un
diagnstico microbiolgico. En el caso puntual
SARM: S. aureus resistente a la meticilina; SASM: S. aureus sensible a la meticilina; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.
La transicin de terapia endovenosa a oral de la osteomielitis, aproximadamente el 90%
Fuente: modificada de: Pkknen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36. ha sido tambin un tema lgido a la hora de tiene buena respuesta a la antibioticoterapia,
manejar las IOA. Ya desde la dcada de 1980, por lo que el manejo quirrgico se limita a la
Syrogiannopoulos y Nelson mostraban reportes existencia de una coleccin o secuestro a nivel
con cursos combinados IV y VO en menos de seo o subperistico, cuando no se produzca
en nios gravemente enfermos, se debe indicar por va oral, aunque debe evaluarse el potencial 2 semanas, los cuales eran seguros y eficaces una mejora clnica despus de 48-72 horas de
el cubrimiento tanto del SASM (oxacilina- riesgo de compromiso hematolgico con su en el rango de 4 a 6 semanas en total. Nuevas antibioterapia y en OMA no hematgena.
cefazolina) como del SARM (vancomicina). uso crnico. investigaciones, como la realizada por Arnold y
colaboradores en el 2012, confirman resultados Conclusiones
En cuanto a las limitantes descritas del uso Cada vez ms, el TMP-SMX desempea un similares y establecen que con un descenso en
de la vancomicina, se describen: no cubrimiento papel importante en el manejo de los pacientes la PCR de al menos el 30% respecto al valor Las IOA son patologas de frecuencia varia-
de los grmenes Gramnegativos, como la K. con IOA; cubre microorganismos Gramnegativos inicial, ausencia de fiebre por 24-48 horas y ble y alta morbimortalidad en la poblacin.
kingae, y segn los factores de riesgo asociados, y Grampositivos, incluido el SARM, por lo que completa disminucin del dolor, la transicin a Representan un verdadero reto diagnstico y
H. influenzae y especies de Salmonella spp., puede ser muy til en el manejo de OA causa- la terapia oral generar resultados equivalentes manejo, en especial por la emergencia de cepas
necesidad de monitorizacin de los niveles das por K. kingae o en pacientes con cultivos con menos eventos adversos. Se espera una resistentes (Staphylococcus aureus resistente a
sanguneos para minimizar la toxicidad y negativos. El principal riesgo es la supresin normalizacin de la PCR en 7-10 das y de la la meticilina [SAMR]) o de nuevos patgenos
maximizar la eficacia. de la mdula sea temporal y el sndrome de VSG, en 3-4 semanas. (Kingella kingae). El xito del tratamiento se
Stevens-Johnson, por lo que algunos clnicos basa en el reconocimiento temprano de la pato-
La clindamicina tampoco tiene cubrimiento siguen sin considerarla como una opcin viable. Se recomienda el cambio de va intravenosa a loga y la instauracin de un manejo emprico
contra el K. kingae. Se ha observado un incre- oral en menores de 3 meses de edad despus de apropiado acorde con la edad, presencia de
mento creciente en su tasa de resistencia, del 7% En el mercado existen otras opciones de 14-21 das y mayores de 3 meses despus de 48 factores de riesgo especficos y, en especial, la
al 50% en SARM-AC asociado con el gen ERM manejo para el paciente con aislamiento de horas si se encuentran sin fiebre y sin dolor por epidemiologa local. Las secuelas pueden ser
que codifica para un mecanismo conocido como SARM; por ejemplo, la daptomicina, aunque al menos 24 horas, la PCR es menor de 20 mg/L prevenibles siempre y cuando nuestras acciones
MLS-B (macrlido, lincosamida, estreptogrami- su perfil de seguridad no est completamente o presenten una disminucin mnima del 30%. sean rpidas y eficaces.
nas-B). En esta ltima circunstancia, se podra definido en pediatra, por lo que le correspon-
considerar el uso del linezolid, que tiene como de al especialista en enfermedades infecciosas
ventaja adicional que puede ser administrado determinar la pertinencia de su administracin

64 Precop SCP CCAP Volumen 15 Nmero 2 65


Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisin actual de la patologa, diagnstico y tratamiento Ivn de la Pea S., Laura Galln, Laura Mendoza

Tabla 7. Antibiticos ms frecuentemente utilizados en IOA en pediatra Lecturas recomendadas


Dosis (mg/kg/da) y Dosis mxima 1. Arnold JC, BradleyJS. Osteoarticular infections in children. 6. Pkknen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr
Antibitico Intervalo Observaciones
va de administracin diaria Infect Dis Clin North Am. 2015;29(3):557-74. Clin North Am. 2013;60(2):425-36.

Amoxicilina 80-100 (VO) 6g c/ 6-8 horas Bacterias sensibles como el S. 2. Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calv- 7. Peltola H, Pkknen M. Acute osteomyelitis in children. N
pneumoniae Perthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pe- Engl J Med. 2014;370(4):352-60.
diatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.
Amoxicilina-cido 80-100 (VO) 4-6 g de c/ 6-8 horas 8. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIP-
clavulnico amoxicilina 3. Erturan G, Holme H, Smith R, et al. Successful use of dap- SERPE-SEOP Consensus documento on the treatment of
tomycin in Panton-Valentine leucocidin positive Staphylo- uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An
Cefadroxilo 60-90 (VO) 4g c/ 8 horas coccus aureus paediatric osteomielitis. Int J Surg Case Rep. Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273.
Cefazolina 100-150 (IV) 6g c/6-8 horas 2012;3(7):238-41.
9. Shallcross LJ, Fragaszy E, Johnson AM, et al. The role of the
Cefotaxima 150-200 (IV) 12 g c/6-8 horas 4. Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, et al. Recommenda- Panton-Valentine leucocidin toxin in staphylococcal disease:
tions for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis.
Ceftazidima 150 (IV) 6g c/8 horas Ante sospecha de infeccin por 2014;18(5):526-34. 2013;13(1):43-54.
Pseudomonas
5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice gui- 10. Yagupsky P, Dubnov-Raz G, Gen A, et al. Differentiating
Ceftriaxona 75-100 (IV/IM) 4g c/12-24 horas delines by the infectious diseases society of America for Kingella kingae septic arthritis of the hip from transient sy-
the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus au- novitis in young children. J Pediatr. 2014;165(5):985-9.
Cefuroxima 150-200 (IV) 6 g IV c/ 8 horas
reus infections in adults and children. Clin Infect Dis.
60-90 (VO) 3 g VO
2011;52(3):e18-55.
Ciprofloxacina 30 (IV/VO) 400 mg/dosis IV c/8-12 horas IV
750 mg/dosis VO c/12 horas VO
Clindamicina 30-40 (IV/VO) 2,7 g IV c/6-8 horas
1350 mg VO
Daptomicina 4-10 (IV) ND c/24 horas Lactantes y nios pequeos podran
precisar dosis mayores:
>12 aos: 4-6 mg/kg
6-12 aos: 7 mg/kg
2-6 aos: 8-10 mg/kg
Levofloxacina 10 (IV/VO) 750 mg VO c/24 horas 5 aos: 10 mg/kg/12 horas
500 mg IV
Linezolid 30 (IV/VO) 600 mg/dosis c/12-24 horas 12 aos: 600 mg/12 h
Oxacilina 150-200 (IV) 12 g c/4-6 horas No VO pues no hay adecuada
biodisponibilidad
Rifampicina 15-20 (IV/VO) 600 mg cada 24 c/12-24 horas No en monoterapia
horas
Teicoplanina 6-10 400 mg c/24 horas Primeras 3 dosis: 10 mg/kg/12 h
Se han utilizado dosis de hasta
15-20 mg/kg/da en pacientes
con trasplante de progenitores
hamatopoyticos.
Infecciones graves: niveles valle
>10 g/mL
TMP-SMX 10-15 (IV/VO) 160 mg de TMP c/12 horas VO Infecciones graves, hasta 320 mg de
6/12 horas c/6-12 horas IV TMP/6 h IV
Vancomicina 45-60 (IV) 2-4 g c/6-8 horas Importante medir valle y ajustar
segn niveles (para SARM, conviene
que est entre 15-20 g/mL)
IV: intravenoso; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; TMP-SMX: trimetorpim-sulfametoxazol; VO: va oral.
Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus documento on the
treatment of uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273.

66 Precop SCP CCAP Volumen 15 Nmero 2 67


Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisin actual de la patologa, diagnstico y tratamiento Ivn de la Pea S., Laura Galln, Laura Mendoza

17. La sinovitis transitoria como a. La poblacin neonatal 21. En relacin con la infeccin a. Afecta los pacientes menores de 6 meses
causa frecuente de dolor de cadera por K. kingae, es cierto que: de edad
b. Los adolescentes
ocurre principalmente en: b. Puede estar precedida de una infeccin
c. Los preescolares del tracto respiratorio superior
d. Los lactantes c. El cultivo por mtodos convencionales
e. No tiene un grupo etario definido permite su aislamiento
d. La vancomicina es el tratamiento de
eleccin

18. El compromiso observado en a. Metfisis de huesos largos 22. Se puede decir de las a. Son de inicio subagudo
pacientes con osteomielitis suele ser b. Vrtebras infecciones por S. aureus que: b. En pocas ocasiones se relaciona con
unifocal y afecta generalmente a: signos clnicos de toxicidad sistmica
c. Huesos planos
c. Por lo general, no se asocian con fiebre
d. Difisis
alta ni afectacin del estado general
e. Epfisis
d. Ocurren principalmente en menores de 4
aos de edad
e. Se tratan teniendo en cuenta la
epidemiologa local (perfil de sensibilidad)

19. La articulacin ms afectada en a. Hombro 23. Si en su comunidad, ms del a. Oxacilina-cefazolina


un paciente con artritis sptica es: b. Codo 10% de las cepas son SARM y la b. Clindamicina
tasa de resistencia a la clindamicina
c. Cadera es <10%, el antibitico emprico c. Vancomicina
d. Rodilla a elegir en el escenario de un d. TMP-SMX
paciente con sospecha de infeccin
e. Tobillo e. Linezolid
osteoarticular de moderada a grave
intensidad sera:

20. El agente que por excelencia a. S. aureus 24. En cuanto a los criterios a. Ausencia de fiebre por ms de 24 horas
se ha asociado con las infecciones b. K. kingae a evaluar en un paciente con b. Ausencia de dolor por ms de 24 horas
osteoarticulares es: infeccin osteoarticular para decidir
c. H. influenzae el cambio de va intravenosa a va c. Tolerancia a la va oral
d. S. pneumoniae oral, se encuentran: d. Disminucin mnima del 30% del valor de
la PCR en comparacin con el valor ms
e. Salmonella spp.
alto
e. Todas las anteriores son correctas

68 Precop SCP CCAP Volumen 15 Nmero 2 69

Вам также может понравиться